Antropologia Medica para Clinicos

ANTROPOLOGIA
MEDICA
PARA CLNICOS
ANTROPOLOGIA
MEDICA
PARA CLNICOS
PEDRO LAIN ENTRALGO
SALVAT EDITORES, S. A.
Barcelona - Madrid - Buenos Aires - Bogot - Caracas - Lima - Mxico
Quito - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
Reimpresin
1985
1984. Salvat Editores, S. A. - Mallorca, 41 - Barcelona (Espaa)

ISBN 84-345-2488-0
Depsito Legal B. 1394-1985
Composicin y compaginacin: Fotoletra - Aragn, 208-210 - Barcelona (1984)
Impresin: Henchin, S. A. - Pallars, 85-91, 2., 3.* - 08018 Barcelona (1985)
Printed in Spain
Prlogo
Ms objetivo uno, ms subjetivo el otro, dos motivos me han impulsado
conjuntamente a la confeccin de este libro.
Es el primero un hecho histrico hace tiempo denunciado por m: que si la
clnica ha sido siempre real y verdaderamente humana, no puede decirse otro
tanto de la patologa. En su relacin directa con el enfermo, nunca el clnico ha
dejado de ser un hombre, homo medendi pertus, que mdicamente est tratando a un homo paiens, a otro hombre. Mas cuando el clnico pasa a ser patlogo, cuando se afana por dar razn cientfica de lo que como tal clnico ve y
hace, no es cierto que la persona tratada suele quedar intencionalmente convertida en un objeto que slo por modo comparativo puede ser llamado
hombre? Es cierto, s, que al organismo del hombre y slo a l se refiere lo
que los libros al uso dicen de la fisiopatologa del reflejo patelar o del sndrome urmico. Pero esa fisiopatologa, es formalmente y en todos los sentidos
humana? Con mayor amplitud: es formalmente y en todos los sentidos humana la patologa que de ordinario se escribe y se ensea? Lo que como patlogo
suele hacer el mdico, no es ms bien patologa humana comparada que
patologa humana comparada e incomparable, siendo as que a la vez comparable e incomparable es, respecto de los restantes animales, el que genricamente denominamos hombre? Desde su idea puramente cientfico-natural de
la ciencia, y por tanto de cualquier patologa que pretenda ser cientfica, que
Claudio Bernard nos d la respuesta. El mdico -escribi el genial fisilogose ve con frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que
llaman influencia de lo moral sobre lo fsico, y por consiguiente... una multitud
de consideraciones que nada tienen que ver con la ciencia. Est claro: formalmente y en todos los sentidos no era humana la patologa a que Claudio
Bernard aspiraba, y sigue sin serlo la que oficial y acadmicamente desde l se
ha escrito; lo era y lo es tan slo -como la fisiologa del metabolismo o la del
corazn que habitualmente se ensea a los mdicos- por modo comparativo.
Pues bien: para que la patologa llegue a ser plenamente humana, por necesiVII
VIII
Prlogo
dad habr que fundarla sobre un conocimiento del hombre en cuanto tal, del
hombre como ente a la vez comparable e incomparable, y desde el punto de
vista de su mudable condicin de sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal;
es decir, sobre una verdadera antropologa mdica. Y en tal caso, me he preguntado ms de una vez, podra yo hacer algo aceptable para el buen logro de
ese empeo?
Ms subjetivo es el segundo de los motivos de este libro. Desde que me inici en el cultivo profesional y vocacional de la historia de la Medicina, pronto
advert que el saber histrico-mdico puede adquirir valor y sentido por muy
distintos caminos. Puede, en efecto, contribuir a la formacin intelectual del
sanador, y con tal intencin se le ha incluido en el curriculum de la Facultad de
Medicina; puede asimismo cooperar en la cabal edificacin de la historia general de un pueblo, de una cultura o de la humanidad entera; puede, en fin, servir de camino hacia una concepcin integral del saber mdico, si a l se aplica
rectamente la consigna historia como sistema, de Ortega, y por tanto hacia la
disciplina en que tal saber debe tener su fundamento propio: el conocimiento
mdico del hombre en cuanto hombre, la antropologa mdica. Tcita o expresamente, nunca desde entonces he dejado de moverme hacia esta meta.
Aunque no haya sido incluida en la formacin regular del mdico, y confundida a veces -pars pro tofo- con la antropologa mdica cultural, una de sus
ramas, no es ciertamente nueva tal disciplina. Aparte ciertas trasnochadas elucubraciones de filosofa mdica, naci a la historia cuando, tras la Primera
Guerra Mundial, una mentalidad transpositivista comenz a imponerse en el
pensamiento europeo. Los Stclce einer medizinischen Anthropologie, de V. von
Weizsacker (1928), y la Medizinische Anthropologie, de O. Schwarz (1928), fueron las primeras expresiones de ese nacimiento. No han sido desde entonces
escasas las publicaciones consagradas al tema, ms sistemticas unas, ms ensaysticas otras, y con frecuencia unilateralmente orientadas por una determinada ideologa filosfica, poltica o religiosa. Ha habido as acercamientos a la
antropologa mdica de carcter fenomenolgico-existencial (L. Binswanger,
M. Boss), antropobiolgico (A. Gehlen, A. Jores), marxista (H. Steussloff y
E. Gniosto, S. Milcu), teolgico (V. E. Fr. von Gebsattel) y cientfico-metafsico
(P. Lan Entralgo, D. Gracia Guilln). Todos ellos habrn de ser tenidos en
cuenta cuando se quiera construir por extenso una antropologa mdica a la
vez filosfica, sistemtica y omnicomprensiva.
No es ste mi caso en cuanto autor del libro que ahora aparece, aunque,
como pronto ver el lector, sea rigurosamente sistemtica la estructura de l.
En primer lugar, porque al escribirlo siempre he procurado moverme con una
intencin estrictamente descriptiva y comprensiva; con lo cual, aunque en rigor no sea posible la descripcin aspticamente pura, aunque toda descripcin
cientfica lleve en s noens volens algo de la ideologa del autor, ser mnima
la parte de ella en la construccin de la doctrina expuesta. En segundo, porque
este libro va primordialmente dirigido a los mdicos -a los mdicos reflexivos,
claro est- y no a los profesionales de la antropologa filosfica o a los aficionados a ella. ANTROPOLOGA MDICA PARA CLNICOS, reza su ttulo completo. En
Prlogo
IX
tercero, porque en aras de la sencillez he decidido que el aparato erudito fuese

en sus pginas mnimo o nulo. Slo he puesto en ellas lo que veo, recuerdo y
pienso, sabiendo muy bien, por tanto, que dejar de consignar observaciones y
pensamientos ya anteriormente impresos, y que, sin advertir que algunos lo
han dicho antes, dar por mo algo de lo que en realidad es de otros. Qu le vamos a hacer. Cuando uno escribe ya en los que, completando la cannica serie
tudesca de las edades del intelectual -Lehrjahre o aos de aprendizaje, Wanderjahre o aos de peregrinacin y Meister/ahre o aos de magisterio-, he
propuesto llamar Vermachtnis/hre o aos testamentarios, ese proceder es a
un tiempo necesidad y virtud.
A riesgo de incurrir en redundancia, otra advertencia previa debe ser hecha. He dicho que este libro va primordialmente dirigido a los clnicos, esto es,
a lectores con poco tiempo y exigentes, en consecuencia, de exposiciones concisas, claras y sinpticas; tanto ms cuando se trata de saberes todo lo fundamentales que se quiera, pero considerablemente apartados de los que la prctica mdica diaria pide. Cuando yo era mozo, La Presse Mdicale publicaba con
frecuencia el anuncio de no s qu preparado farmacutico: una pgina dividida en tres columnas, la primera totalmente impresa bajo el ttulo Para los
mdicos que tienen mucho tiempo, la segunda impresa en slo su mitad superior y titulada Para los mdicos que tienen poco tiempo, la tercera con slo
tres o cuatro lneas en letra gruesa y encabezada as: Para los mdicos que no
tienen ningn tiempo. Pues bien, este libro ha sido compuesto pensando en
los mdicos reflexivos que tienen poco tiempo; y si a ellos se aade alguno de
los que tienen mucho, los jvenes pendientes de orientacin profesional o de
destino, tanto mejor. A los que no tienen ninguno, a los atosigados por su prctica, esclavos de ella y slo menesterosos de los conocimientos tcnicos inmediatamente utilizables, sera intil que yo me dirigiera. De ah el carcter
conciso, claro y sinptico que he querido dar al contenido de este libro. Y, por
supuesto, su doblemente abierta condicin: abierta tanto a las ms distintas
doctrinas antropolgicas y psicolgicas -salvo a las que por reduccionismo
doctrinario lleguen a prescindir de ciertos hechos o a falsear la ntegra realidad de ellos-, como a la personal reflexin de los lectores que se decidan a
completar por s mismos lo que en tantas ocasiones yo no paso de apuntar o
sugerir.
Dicho lo cual, no me queda sino aplicar a mi intento la frmula usada en las
Academias al trmino de los dictmenes que ellas encargan: Con su superior
criterio, el lector decidir. En esta ocasin, acerca de la pertinencia y el acierto de la antropologa mdica que aqu le ofrezco.
Enero de 1984
PEDRO LAN ENTRALGO
Agradecimiento
Con su saber y su consejo me han ayudado en la confeccin de este libro
los profesores Albarracn Teutn [A.), Barraquer-Bordas (Ll.), Gracia Guilln
(D.), Grande Covin (F.) y Rodrguez Villanueva {].). Y con su obra entera, mi
maestro y amigo Xavier Zubiri, tan presente en estas pginas. Conste aqu mi
vivo agradecimiento a todos ellos.
Debo asimismo agradecimiento al Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social.
ndice de captulos
Parte I
LA REALIDAD DEL HOMBRE
1.
La realidad humana: estructura

I. La nocin de estructura
II. Las estructuras operativas
:
1. Las estructuras morfogenticas
2. Las estructuras sustentativas
a) Conservacin de la figura humana
b) Actividad nutricional
c) Homeostasis
d) Homeorresis
e) Actividad sexual
3. Las estructuras ejecutivas
a) Estructuras locomotoras
b) Estructuras visceromotoras
c) Estructuras psicomotoras
III. Las estructuras impulsivas
1. Las estructuras de la energa fisicoqumica
a) El potencial gravitatorio del cuerpo
b) Energas biofsicas y bioqumicas
2. Las estructuras de la energa instintiva
a) Gnesis, conservacin e integridad del organismo
b) Hambre y sed
c) Instintos sexual y fantico
d) Instinto de valimiento y podero
e) Agresin y sociabilidad
f) La mudanza vital
. .
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27
27
XIII
XIV
ndice de captulos
3. Las estructuras de la energa voluntaria
IV. Las estructuras signitivas
1. La conciencia psicolgica
2. La situacin en el espacio
a) Percepcin del mundo exterior
b) Estado espacial del cuerpo propio
3. La situacin en el tiempo
a) La memoria a corto plazo
b) La memoria a largo plazo
4. La propia identidad
5. La conciencia moral
6. La conciencia del estar, la emocin y el dolor
7. Los sueos como dato signitivo
8. La funcin signitiva de los smbolos
V. Las estructuras cognitivas
1. La esencial conexin del conocimiento con las estructuras
signitivas del ser humano
2. La unidad y la diversidad del momento psicolgico de las
estructuras cognitivas
a) La modalidad abstractiva
b) La modalidad adaptativa
c) La modalidad combinatoria
d) La modalidad discursiva
e) La modalidad inventiva
f) La modalidad creativa
3. El momento orgnico de las estructuras cognitivas . . .
VI. Las estructuras expresivas
1. La expresin voluntaria
a) El habla
b) Gnesis del habla
c) Desarrollo de las estructuras neurofisiolgicas
del habla
2. La expresin involuntaria
3. La expresin inconsciente
VIL Las estructuras pretensivas
1. Los fines ltimos
a) El seguir viviendo
b) El fruir
c) La felicidad
d) La perfeccin
2. Las metas mediatas
a) La vivencia del mero vivir
b) El placer
c) La creacin
3. Los requisitos esenciales de la actividad pretensiva . . .
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59
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ndice de captulos
2.
XV
a) La libertad
b) La imaginacin
c) La vocacin
d) La proyeccin
e) La esperanza
VIII. Las estructuras posesivas
1. La apropiacin prensil
2. La apropiacin visual
3. La apropiacin intelectiva
4. La apropiacin sentimental
5. La apropiacin verbal
6. La autoposesin
IX. Estructuras psicoorgnicas y vida personal
1. La tenencia
2. La pasin
3. El ser
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La realidad humana: dinmica

I. El cambio vital del hombre: descripcin
1. La biografa
2. La fase
. .
a) Las edades
b] Vidas sucesivas y vidas complementarias
3. Las series tpicas
a) El desarrollo
b) El proceso
4. Los ciclos y los ritmos
5. Los cambios de estado
6. Doble va para la inteleccin de un curso biogrfico . . .
II. El cambio vital del hombre: causacin
1. Causacin de la biografa
a) El destino
b) El azar
c) El carcter
2. Causacin de los cambios de estado
a) La constelacin causal
b) El motivo efector
3. Comienzo, integridad, complementariedad
y preponderancia
a) El comienzo
b) La integridad
c) La complementariedad
d) La preponderancia
4. Tipificacin de los cambios de estado
a] El doblete consecuencia-predeterminacin
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XVI
ndice de captulos
b) El doblete estimulacin-anticipacin prolptica . . .
c) El doblete apercepcin del presente-anticipacin
proyectiva
5. Conocimiento cientfico de los cambios de estado . . . .
3.
El cuerpo humano
I. El cuerpo humano en tanto que realidad objetiva
1. El cuerpo humano en la antigedad clsica
a) Cuerpo humano y physis humana
b) El orden descriptivo de Galeno
c) El cuerpo humano, microcosmos
d) Fisiologa y tica
2. El cuerpo humano en la Edad Media cristiana
a) Sacralidad del cuerpo
b) La sectio cadaveris
c) El orden descriptivo
3. El cuerpo humano en el mecanismo moderno
a) Visin arquitectural del cuerpo: Vesalio
b) El mecanismo cartesiano
c) Harvey, sabio jnico
d) Anatoma y psicologa
4. El cuerpo humano en el panvitalismo renacentista. . . .
5. El cuerpo humano en el vitalismo moderno
a) Compromiso con la ciencia moderna
b) El principio vital
c) Tres realidades en el hombre
6. El cuerpo humano en el pensamiento cientfico
del siglo XIX
a) La teora celular
b) El antivitalismo
c) La bioqumica, ciencia bsica
d) El evolucionismo biolgico
e) Visin cientfica del cuerpo humano
7. El cuerpo humano en la actualidad
a) Ampliacin del saber recibido
b) Recapitulacin de los modelos precedentes
c) Forma y funcin
d) Hominizacin de los saberes somatolgicos
e) Sacralizacin secularizada del cuerpo
II. La experiencia ntima del cuerpo propio
1. La conciencia de mi existir
2. La conciencia de mi estar
3. La conciencia del mundo, y por consiguiente de mi estar
en el mundo
a) Conciencia del aqu
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ndice de captulos
b)
c)
4. La
5. La
III.
Conciencia del ahora

Conciencia de los otros
conciencia del poder y del lmite
conciencia de vivir entre la manifestacin
y la ocultacin
6. La conciencia de la apropiacin
Hacia una teora integral del cuerpo humano
1. Coimplicacin
2. Complementarien
3. La radical opacidad del cuerpo
4. Una va hacia la teora integral del cuerpo humano
XVII
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. . .
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4.
La intimidad del hombre

I. Hbitos de la persona que hacen posible la apropiacin . . .
1. La idea de s mismo
2. La libertad
3. La vocacin
II. Mi realidad y la realidad
1. La creencia
2. El amor
3. La esperanza
- . . . .
III. Intimidad e inquietud
1. Gnesis de la inquietud
2. Expresiones de la inquietud
3. La vida de la inquietud
IV. Cuerpo e intimidad
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5.
Las determinaciones tipificadas de la realidad humana

I. La tipificacin biolgica
1. El sexo
a) Sexo y naturaleza
b) Sexo, sociedad y cultura
2. El biotipo
a) Biotipos morfolgicos
b) Biotipos funcionales
c) Biotipos infectorreactivos
d) El biotipo y el psiquismo
3. La raza
a) Raza y naturaleza
b) Raza, sociedad y cultura
II. La tipificacin social e histrica
1. La tipificacin social
a) Estructura de la sociedad
b) Incardinacin en el grupo social
2. La tipificacin histrica
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XVIII
ndice de captulos
a)
b)
c)
d)
e)
El rea cultural
La poca
La mentalidad
La nacin
La generacin
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172
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Parte II
SALUD Y ENFERMEDAD
1.
Antropologa de la salud
I. La definicin de la OMS
II. El estar sano en la historia
1. Concepciones naturalistas de la salud
a) Idea naturalista y clsica
b) Idea naturalista y romntica
2. Concepciones personalistas de la salud
a) Idea personalista y clsica
b) Idea personalista y romntica
III. Criterios para la inteleccin de la salud
1. Qu es la salud: criterios objetivos
a) El criterio morfolgico
b) El criterio etiolgico
c) El criterio funcional
d) El criterio utilitario o rgico
e) El criterio comportamental o conductal
2. Norma y rol
3. Qu es la salud: el criterio subjetivo
a) El sentimiento de estar sano
b) Fusin de los criterios subjetivos y objetivos
c) Crtica del criterio subjetivo
4. Qu es la salud: el criterio sociocultural
IV. Una concepcin integral de la salud
1. Complejidad y relatividad de la salud
a) Atenimiento a todos los criterios
b) Salud perfecta y salud relativa
2. La salud en la actualidad
a) Alta estimacin
b) Producto de una operacin tcnica
c) Objeto de derecho y deber
d) El momento social de la salud
e) Salud y ecologa
V. El diagnstico de la salud
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2.
ndice de captulos
XIX
La enfermedad como problema antropolgico

I. La enfermedad en general
1. Un concepto genrico de enfermedad
2. Orden analgico de la enfermedad
a) Enfermedades de las estructuras cristalinas
b) Enfermedades de las estructuras bioides
c) Enfermedades de las estructuras vegetales
d) Enfermedades de las estructuras animales
e) Enfermedades de la estructura humana
II. La enfermedad vegetal
1. El modo vegetal de la vida
2. Modos y modo de la enfermedad vegetal
a) Mayor resistencia a la afeccin morbosa
b) Localizacin de la accin autorreparadora
c) Carencia de ciertos modos de la respuesta
III. La enfermedad animal
1. La vida animal
a) Vida quisitiva
b) Ensayo y error
c) Automocin y sensacin
d) El todo del organismo
e) Ciclos y ritmos
f) Adaptacin dinmica al medio
, . . .
2. La enfermedad animal
a) Mayor vulnerabilidad
b) Sentimiento de la propia enfermedad
c) Reaccin del todo del organismo
d) Busca y captura y ensayo y error
e) La neurosis
3. La neurosis como enfermedad animal
a) Sintomatologa neurtica
b) Gnesis
c) Qu es una neurosis experimental
IV. La enfermedad humana
1. Filologa y conceptuacin en la enfermedad humana . . .
a) Los nombres de la enfermedad
b) Definiciones de la enfermedad
2. Los modos humanos de enfermar
3. El modo humano de enfermar
a) La enfermedad, realidad sensible y cognoscible . . .
b) La enfermedad, episodio biogrfico
c) La enfermedad, fuente de accin creadora
d) La enfermedad, objeto de apropiacin
e) Enfermedad, inteligencia y libertad
4. Las neurosis del hombre
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221
XX
ndice de captulos
a) Neurosis animal y neurosis humana: analogas . . . .
b] Neurosis animal y neurosis humana: diferencias . . .
5. Definicin de la enfermedad?
6. Estructura de la enfermedad humana
a) Momento psicoorgnico
b) Momento social
c) Momento histrico
d) Momento personal
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226
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3.
La nosognesis
I. De la salud a la enfermedad
1. La realidad psicoorgnica del cambio
a] Cambio cuantitativo o cambio cualitativo?
b) El malestar amenazante
2. La significacin vital del trnsito salud-enfermedad . . .
a) Descubrimiento de la enfermabilidad
b) La ambivalencia afliccin-iluminacin
II. Situacin y constelacin nosogenticas
1. Estructura de la situacin nosogentica
a) Orden constitucional
b) Orden ambiental
c) Orden social
d) Orden histrico
e) Orden personal
III. El vector nosogentico
1. Conceptuacin
2. Tipificacin
a) Preponderancia biofsica y bioqumica
b) Preponderancia instintiva
c) Preponderancia personal
IV. Ocasin y tiempo de la nosognesis
1. Ocasin de la enfermedad
a) Puro azar incomprensible
b) Oportunidad comprensible
2. El perodo inicial de la patocronia
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265
4.
La configuracin del cuadro morboso

I. La etapa inicial del estado de enfermedad
1. Constitucin del estado de enfermedad
a) Lesin orgnica desconocida
b] Sentimiento de enfermedad sin lesin detectada . . .
2. Consistencia del inicial estado de enfermedad
a) El punto de vista psquico
b) El punto de vista orgnico
c) Pasin y accin
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277
ndice de captulos
3. Modos de evolucin
a) Regresin al estado de salud
b) Intensificacin y especificacin
c) El paciente-problema
II. La sintomatizacin de la enfermedad
1. La constitucin real del sntoma
a) Momento biofsico y bioqumico
b) Momento instintivo
c} Momento personal
d) Recapitulacin
III. Gnesis y localizacin del sntoma
1. Gnesis del sntoma
2. Localizacin del sntoma
a) Preponderancia biofsica y bioqumica
b) Preponderancia instintiva
c) Preponderancia personal
3. Especificacin e individualizacin del sntoma
a) Especificacin del sntoma
b) Individualizacin del cuadro sintomtico
4. Clasificacin de los sntomas
IV. La reaccin personal al estado de enfermedad
1. El condicionamiento de la respuesta
a) Especie morbosa
b) Tipo biolgico
c) Situacin socioeconmica
d) Situacin sociocultural
e) Personalidad individual
2. La estructura de la respuesta
a) Momento afectivo
b) Momento interpretativo
c) Momento operativo
d) Momento moral
3. El mecanismo de la respuesta
4. Subjetividad y objetividad de la respuesta
5.
Fsica y metafsica de la enfermedad humana

I. La enfermedad desde el punto de vista de lo que es
1. La enfermedad, accidente modal
a) No es ente de razn
b) No es realidad sustancial
c) No es accidente predicamental
d) No es propiedad
e) Es accidente modal
2. Individualidad, causacin y fisopatologa
a) La individualidad del enfermar
XXI
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. . .
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XXII
ndice de captulos
b) Causacin de la enfermedad
c) Consistencia real de la enfermedad
II. La enfermedad desde el punto de vista de lo que soy . . .
1. Enfermedad y corporeidad
2. Enfermedad y coexistencialidad
3. Enfermedad y vulnerabilidad
4. Enfermedad y doloribilidad
5. Enfermedad y apropiacin
6. Enfermedad e interpretacin
7. Enfermedad y vala
8. Mi enfermedad y la enfermedad
III. Un camino hacia la integracin
1. La realidad en general
2. La realidad del hombre
3. La realidad de la enfermedad
a) Orden de la realidad
b) Enfermedad y dimensin
c) Enfermedad y estabilidad
d) Enfermedad y vulnerabilidad
e) Manifestacin del desorden morboso
f) Individualidad de la enfermedad
g) Sentido de la enfermedad
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336
Parte III
EL ACTO MEDICO Y SUS HORIZONTES
1.
La relacin mdico-enfermo y el acto mdico

I. La relacin mdico-enfermo
1. El fundamento de la relacin mdica
2. La ndole de la relacin mdica
a] Relacin entre hombre y hombre
b) Relacin de ayuda
3. Estructura y dinmica de la relacin mdica
a) Estructura y dinmica
b) Fin propio
c) Consistencia propia
d) Vnculo propio
e) Comunicacin propia
4. Modos de la relacin mdica
a) Los motivos del enfermo
b) Los motivos del mdico
c} La ndole de la enfermedad
d) El marco del encuentro
II. El acto mdico
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ndice de captulos
XXIII
2.
El momento afectivo del acto mdico

I. Modos tpicos y modos atpicos
1. La amistad mdica
2. La camaradera mdica
3. La transferencia
4. Modos viciosos de la vinculacin afectiva
a) Por exceso o por defecto
b) Vinculacin no amistosa
II. Amistad mdica y transferencia
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3.
El momento cognoscitivo del acto mdico

I. El diagnstico integral
1. La meta del diagnstico
2. La explotacin clnica
a) Exploracin de un organismo personal
b) Exploracin de una persona orgnica
3. La inferencia diagnstica
a) La inferencia tradicional
b) La inferencia informtica
c) La inferencia interpretativa
II. Formas deficientes del diagnstico
1. Deficiencia pragmtica
'
2. Deficiencia forzosa
a) Falta de tiempo
b) Falta de recursos
c) ndole de la relacin mdica
3. Deficiencia doctrinaria
III. Epistemologa del diagnstico
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4.
El momento operativo del acto mdico

I. Situacin, constelacin y vector teraputicos
1. Situacin y constelacin teraputicas
a) El mdico
b) El marco del tratamiento
c) La persona del enfermo
d) El remedio
2. El vector teraputico
a) El frmaco
b) La intervencin quirrgica
c) La palabra
II. Tres situaciones clnicas
1. La enfermedad aguda curable
2. La enfermedad crnica preponderantemente orgnica . .
a) Meta del tratamiento
b) Estructura del tratamiento
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XXIV
ndice de captulos
c)
3. La
a)
b)
c)
5.
6.
Figura del tratamiento

enfermedad crnica preponderantemente psquica
Meta del tratamiento
Estructura del tratamiento
Figura del tratamiento
El momento tico del acto mdico

I. La condicin moral del acto mdico
1. Ayuda mdica ocasional y no solicitada
2. Asistencia mdica habitual
3. La conducta del enfermo
II. Deberes respectivos del mdico y el enfermo
1. Deberes del mdico
2. Conflicto entre la persona y la sociedad
a] Discrepancia sobre el modo de la curacin
b) Dilema tratamiento o muerte
c} El secreto mdico
3. Conflicto entre la consideracin objetivo y la
consideracin personal del enfermo
4. Conflicto entre la declaracin y la ocultacin de la
enfermedad
5. Conflicto entre el deber de asiduidad y el deber de
distanciamiento
6. Conflicto entre el poder y el deber
7. Conflicto entre la moral del mdico y la del enfermo
8. Conflicto entre la apetencia del lucro mximo y la
obligacin del lucro justo
9. La regla de oro y sus tres principios
10. Deberes del enfermo
III. Etica mdica y religin
El momento social del acto mdico
I. Socialidad de la relacin mdica
1. Consistencia social de la enfermedad
a) Causa de la enfermedad
b) El sentimiento de enfermedad
c) El cuadro sintomtico
2. Socialidad del mdico
3. Sociedad de la relacin mdica
a) Socializacin desde fuera
b} Socializacin desde dentro
c} Relacin mdica y sociedad
II. La socializacin de la asistencia mdica
1. La rebelin del sujeto
2. La asistencia mdica socializada
. .
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ndice de captulos
a) Actitud del enfermo y del mdico
b) Relacin entre el enfermo y el mdico
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451
7.
La curacin: sus modos y sus grados

I. Esencia, modos y grados de la curacin
1. Del diccionario a la realidad
2. Modos y grados de la curacin
a) La curacin total
b) La curacin con defecto
II. El diagnstico de la curacin
1. Dos condiciones necesarias
2. La condicin de suficiencia
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462
8.
La muerte del enfermo

I. El hecho, el acto y el evento de la muerte
1. La muerte como hecho objetivo
a) El hecho biolgico de la muerte
b) El hecho clnico de la muerte
c) El hecho social de la muerte
2. La muerte como acto humano
3. La muerte como evento histrico y social
a) El evento de la muerte en el mundo occidental . . . .
b) El evento de la muerte en la actualidad
II. El mdico y la muerte
1. La asistencia al moribundo
a) Muerte cierta, hora incierta
b) Tcnica y tica
2. La conducta ante el cadver
a) El diagnstico de la muerte
b) La necropsia anatomopatolgica
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484
9.
La mejora de la naturaleza humana

I. Mejora de la naturaleza individual desde el soma
1. El soma como objeto de la mejora
a) Hechos
b) Expectativas
2. Mejora del germen desde el soma
a) Eugenesia clsica
b) Eugenesia
II. Mejora de la naturaleza individual desde el germen . . . .
1. Hechos
a) Ingeniera del desarrollo
b) Ingeniera gentica stricto sensu
2. Expectativas
a) Previsiones de la gentica clsica
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500
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ndice de captulos
b] Previsiones de la ingeniera gentica
c] El control del comportamiento
III. La humanidad futura
1. Entre el proyecto y la utopa
2. Salud, bienestar, felicidad y perfeccin
3. El doble rostro del progreso
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507
Introduccin
Antes de entrar de lleno en la exposicin de los saberes que integran la antropologa mdica, un mnimo rigor metdico obliga a sealar con cierta precisin su puesto dentro de esa compleja actividad cientfica y prctica llamada
medicina, y a establecer con suficiente fundamento su estructura interna.
I. MEDICINA, ANTROPOLOGIA MEDICA
Y ANTROPOLOGIA GENERAL
Dejando de lado la acepcin vulgar que le equipara a medicamento, el
trmino medicina designa en el lenguaje ordinario tres realidades distintas:
una institucin social, una actividad profesional y un conjunto de saberes. Instituciones sociales son las Facultades de Medicina, las Escuelas de Medicina y
las Academias de Medicina. Actividad profesional es la de quien dice ejercer
la Medicina o practicar la Medicina. Conjunto de saberes en fin, es el que
se aprende para dedicarse competentemente a dicha actividad, ese a que alude
quien a s mismo se llama docente de Medicina o estudiante de Medicina.
Pues bien: dentro de todos ellos, qu lugar ocupa y qu funcin desempea la
antropologa mdica?
1. El saber mdico
Puesto que comnmente son llamadas ciencias mdicas las que componen los curricula de las Facultades de Medicina -anatoma, fisiologa, farmacologa, patologa, etc.-, parece obvio pensar que el saber mdico es ante todo un
saber cientfico. Ocurre, sin embargo, que la anatoma, la fisiologa, la farmacologa e incluso la patologa son, s, verdaderas ciencias, pero no son medicina,
XXVII
XXVIII
Introduccin
y que aun entendida como saber, sta, la medicina, en modo alguno es equiparable al saber del que sabe qumica o sabe fsica; con otras palabras, que en el
rigor de los trminos no es el mdico un genuino saber cientfico. El saber
cientfico sensu strcto es un puro saber. Salvo que quiera convertir su ciencia en tcnica aplicada, el qumico sabe que la sal comn es cloruro sdico slo
por la fruicin intelectual de saber que as es; y lo mismo poseen sus respectivos conocimientos el fsico, el astrnomo, el botnico, etc. Que luego ese saber,
quiralo o no el que lo posee, spalo o no lo sepa, en alguna medida modifique
el mundo, y cumpla as el clebre mandamiento de Carlos Marx en sus tesis
contra Feuerbach, es problema distinto.
No: el saber del mdico en cuanto mdico no es un puro saber, un saber
por saber; es un saber para curar, y slo en el acto de curar -o de intentar curarse constituye y actualiza. El mdico no es mdico por conservar en su
memoria lo que acerca de las enfermedades dicen los libros de patologa, o
acerca de su tratamiento los de teraputica, sino en tanto que diagnostica y trata a un enfermo de carne y hueso.
La medicina, entonces, ser, como la ingeniera, una ciencia aplicada? Esto
es lo que suele pensarse. El ingeniero aplica a la resolucin de sus problemas
tcnicos los saberes cientficos de la fsica y la qumica. El saber mdico, consistir tambin en la recta aplicacin de una serie de saberes cientficos
-anatoma, fisiologa, farmacologa, patologa- al conocimiento y tratamiento
de las enfermedades? De nuevo hay que decir: no. Entre otras cosas, porque la
operacin del mdico sobre el enfermo comienza antes de que l aplique sus
saberes, y porque su conocimiento de la enfermedad que padece la individual
persona de su paciente no es y no puede ser conocimiento puro.
Cabe asimismo pensar que la medicina sea un saber tcnico, una tcnica, en
el sentido que para los griegos tuvo la Jchn, un saber hacer sabiendo racionalmente qu se hace y por qu se hace eso que se hace: la tkhn atrk de
los hipocrticos. Mas tampoco esta respuesta resulta admisible. Saber lo que
debe hacerse y por qu debe hacerse eso que se hace, no caracteriza plenamente al saber mdico; ste, en efecto, es un saber haciendo y un hacer
sabiendo, y precisamente en ello consiste la diferencia entre el sabedor de
medicina y el mdico en ejercicio, el sanador in acfu exercito, para decirlo al
modo escolstico.
El saber mdico, en suma, no es un saber cientfico propiamente dicho, ni
es una ciencia aplicada, ni una tcnica, en el sentido originario de este trmino.
Como dice W. Wieland, la medicina es ciencia operativa. Es ciencia, en
cuanto que la operacin del mdico -el acto mdico- debe llevar dentro de s
algunos saberes puramente cientficos. Es ciencia operativa, porque hasta
cuando ms puramente cognoscitivo parece ser el acto mdico -cuando se realiza como juicio diagnstico-, tal acto modifica en bien o en mal la realidad a
que atae, el estado del enfermo. Decir Esto es un cristal de cloruro sdico y
Este enfermo padece una estenosis mitral son dos asertos cualitativa y lgicamente distintos entre s, como tambin lo son, si tal es el caso, los respectivos errores en la formulacin del uno y del otro.
Introduccin
XXIX
Pues bien: si esto es el saber mdico, cul ser su estructura y qu lugar

ocupar en l -si ocupa alguno- la antropologa mdica? Pongmonos ante la
realidad misma. A la vista de un enfermo convenientemente diagnosticado, el
mdico sabe lo que ese enfermo tiene, conoce mdicamente su realidad en
tanto que enfermo. No olvidando, desde luego, el esencial momento operativo
del conocimiento mdico, pero ponindolo tcticamente entre parntesis, qu
estructura posee ese saber lo que tiene un determinado enfermo?
2.
Estructura d e l saber m d i c o
A mi modo de ver, en dicha estructura hay que discernir tres momentos o

niveles, el saber clnico, el saber patolgico y el saber antropolgico.
a.
EJ s a b e r
clnico
Llamo saber clnico al conjunto de conocimientos relativos a la individual

realidad del enfermo, en tanto que enfermo. Todos ellos son, pues, estrictamente empricos, directamente procedentes de la exploracin mdica de tal
realidad, aun cuando su recta utilizacin lleve consigo decisiones fundadas sobre conceptos no inmediatamente basados en la experiencia propia (por ejemplo, los que presiden la atribucin de validez diagnstica a ciertos datos
exploratorios, la deliberada pretericin de otros y la valoracin clnica de los
aceptados) y exija a veces la referencia de lo emprica e individualmente observado a construcciones doctrinales en alguna medida extraempricas (por
ejemplo, las especies morbosas en cuya conceptuacin domina la ideologa fisiopatolgica o antropolgica del nosgrafo).
Dos formas -o dos grados- puede adoptar el saber clnico. La ms elemental es la historia clnica o patografa, la narracin emprica y cronolgica de los
resultados de la exploracin; con otras palabras, la expresin del conocimiento
mdico de una realidad individual, la del enfermo, descriptiva y mensurativamente expresado. La forma superior del saber clnico es el juicio diagnstico,
entendido como referencia del saber expresado en la historia clnica a un
modo especfico o genrico de enfermar (especie morbosa, gnero morboso), o
concebido como parte del ms complejo conocimiento del caso a que hoy se da
el nombre de juicio clnico (clnica! judgement) (1). Casi ocioso parece aadir
que el saber clnico incluye saberes no estrictamente mdicos y puramente
cientficos: morfolgicos, fisiolgicos, fsicos, qumicos, etc.
(1) Sobre el problema de la inclusin del juicio diagnstico en el juicio clnico, vase mi libro
El diagnstico mdico. Historia y teora (Barcelona, 1982), y lo que luego se dir.
XXX
b.
Introduccin
El saber patolgico
Por encima del saber clnico se halla el saber patolgico o conjunto de conocimientos mdicos relativos a la enfermedad, especfica o genricamente
considerada.
Dos formas o grados reviste asimismo el saber patolgico, la patologa especial y la patologa general. Solemos dar el nombre de patologa especial a la
ordenacin y descripcin de los modos especficos de enfermar. Recibe tambin el nombre de nosografa, aunque este trmino sea ms frecuentemente
aplicado a la descripcin de una especie morbosa bien determinada: nosografa
del tifus exantemtico o de la esclerosis en placas. Tres importantes problemas
lleva dentro de s la patologa especial, prcticamente desconocidos por los tratadistas al uso: el de la verdadera realidad de la especie morbosa; consiguientemente, el de la denominacin de cada una de ellas (nosonomdsticaj; por
otro lado, el de su clasificacin [nosotaxia, taxonoma clnica). Necesariamente
habrn de aparecer estos temas en pginas ulteriores.
Llamamos patologa general al conocimiento cientfico de la enfermedad en
cuanto tal, bien genricamente, como accidente morboso de cualquier ser vivo,
bien especficamente, como accidente morboso del ser vivo que principalmente
importa al mdico: el hombre. En tanto que enfermedades de un ser vivo y en
tanto que enfermedades del ser humano, qu tienen entre s de comn la estenosis mitral, la diabetes sacarina, la fiebre tifoidea, etc.? Tal es la interrogacin
a que bsicamente debe responder la patologa general.
Con el metdico desarrollo de la respuesta surge toda una serie de disciplinas mdicas: una nosologa general o teora general de la enfermedad y su
concrecin en una nosologa humana; una etiologa patolgica general, de la
cual debe ser parte singular una etiologa de la enfermedad humana; una anatoma patolgica general, y con ella una anatoma patolgica humana; una fisiopatologa general, como marco de una fisiopatologa humana, de la cual ser
parte integral la psicopatologa; una nosognstica o arte de conocer mdicamente la enfermedad en general y la enfermedad humana en particular, con su
correspondiente semiologa.
c. El saber antropolgico
Por debajo de la patologa general del hombre, y como autntico fundamento suyo, hllase, en fin, el saber antropolgico. Veamos cmo.
Cul debe ser el fundamento intelectual y cientfico de la patologa general? La respuesta clsica o acadmica -entendiendo por tal la que se constituye
en la segunda mitad del siglo XIX; en Francia, con Claudio Bernard; en Alemania, con Helmholtz, Du Bois Reymond, Brcke, Ludwig y Naunyn- dice as: las
disciplinas bsicas o fundamentales en la formacin y en el saber del mdico
son la anatoma y la fisiologa, y bajo ellas la fsica y la qumica. La fsica y la
qumica constituiran, pues, el verdadero fundamento del saber mdico. Res-
Introduccin
XXXI
pecto de ellas, la medicina sera una ciencia natural aplicada al conocimiento y

la curacin de las enfermedades del hombre.
Tal concepcin de la medicina debe ser severamente revisada. Por importante y decisiva que haya sido, sea y deba seguir siendo la aportacin de la
fsica y la qumica al saber mdico, puede acaso decirse, como si fuese una
verdad obvia, que esas dos disciplinas son el verdadero fundamento de la medicina? El hombre, sujeto de la enfermedad humana y objeto del saber mdico,
es acaso no ms que un sistema biofsico y bioqumico especialmente complicado? A ttulo de elemental ejemplo, pensemos en el tratamiento de la hiperclorhidria mediante el bicarbonato sdico. El estmago del hiperclorhdrico,
es tan slo un recipiente que contiene un lquido con ciertos enzimas y un pH
inferior al normal? Podr decirse esto slo porque el bicarbonato sdico haga
desaparecer rpidamente la acidez gstrica, si en aquel caso tambin acaba corrigindola definitivamente, bien que a la larga, el hecho de que la suegra del
hiperclorhdrico deje de vivir en el domicilio de ste? Una fisiologa exclusivamente basada en la fsica y la qumica, como la que Helmholtz, Brcke y
Ludwig propugnaron, puede acaso explicar el trivial hecho de que el buen humor ayuda a bien digerir, y el malo perturba la digestin? No: la fsica y la qumica no son, no pueden ser el verdadero fundamento cientfico del saber
medien.
La respuesta correcta -real y cientficamente correcta- a la interrogacin
precedente, debe decir as: el fundamento de la patologa general es y debe ser
un conocimiento del hombre que comprenda y unifique metdicamente lo que
acerca de la realidad de ste nos digan tanto la anatoma y la fisiologa tradicionales -y con ellas, por supuesto, la biofsica y la bioqumica-, como las disciplinas que integran las llamadas ciencias humanas. Por tanto, una antropologa mdica, de la cual debe ser tcita base una antropologa general.
Llamo antropologa mdica al estudio y conocimiento cientfico del hombre
en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad, en cuanto que de hecho la
est padeciendo, en cuanto que puede ser tcnicamente ayudado a librarse, de
ella, si la padece, y de llegar a padecerla, si est sano, y en cuanto que puede
morir, y a veces muere, como consecuencia de haberla padecido. O bien, ms
concisamente: la antropologa mdica es un conocimiento cientfico del hombre
en tanto que sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal. Ella y slo ella
es el verdadero fundamento del saber mdico, aunque a veces no lo advierta el
prctico de la medicina; fundamento cuyo cuerpo central -el nico en que este
libro ha de ocuparse- se diversifica en todo un abanico de disciplinas: morfologa, fisiologa, psicologa, sociologa, historia, tica, antropologa cultural y esttica mdicas.
Ahora bien: el saber propio de la antropologa mdica tiene a su vez otro y
ms profundo fundamento, la antropologa general o conocimiento cientfico y
filosfico del hombre en cuanto tal. Apenas parece necesario indicar que la
morfologa, la fisiologa, la psicologa, la sociologa, la historiologa, la tica, la
antropologa cultural y la esttica antropolgicas, referidas a la vida hgida del
hombre y centradas por una antropologa filosfica, la que corresponda a la
XXXII
Introduccin
realidad misma del ser humano y a las convicciones e ideas del autor, son partes integrales de aqulla (2).
Saber clnico, saber patolgico, saber antropolgico-mdico. Apoyados en
muy diversos saberes cientficos no pertenecientes ya a la medicina stricto sensu, desde la fsica, la qumica y la morfologa biolgica hasta la sociologa, la
etnologa y la tica, tales son los niveles esenciales de aquello que en la medicina es saber. Hace aos tuvo cierta resonancia entre mdicos y profanos este
aforismo de Letamendi: El que no sabe ms que medicina, ni aun medicina
sabe. Aunque con menor agudeza expresiva, por este otro habra que sustituirlo: Saber seriamente medicina exige conocer, siquiera sea de modo sumario, todas las implicaciones reales e intelectuales de ella.
II. ESTRUCTURA DE LA ANTROPOLOGIA MEDICA

La definicin de la antropologa mdica antes propuesta nos plantea de
modo inmediato el problema de su estructura. Por tanto, la interrogacin siguiente: cmo debe ser racionalmente ordenado el conocimiento cientfico del
hombre en tanto que sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal? Pienso que la respuesta ha de ser dada desde dos distintos puntos de vista, el temtico y el respectivo.
1.
Estructura temtica de la antropologa mdica
Desde el punto de vista de su objeto propio -de su tema-, cinco deben ser
los captulos principales de la antropologa mdica:
a.
La realidad del hombre
O, con precisin mayor, un conocimiento cientfico de la realidad del hombre mediante el cual pueda ser satisfactoriamente resuelta la cuestin siguiente: cmo ha de estar constituida tal realidad para que en ella sean posibles la
salud, la enfermedad, la curacin y la muerte, y para que cada uno de tales estados y eventos tenga los caracteres que en el hombre tiene?
t> La salud humana
Es decir, un conocimiento cientfico de aquello en que humanamente consiste el estar sano. Y puesto que la salud, por muy pesimista que sea la concep(2) La antropologa filosfica ms rigurosa y ms adecuada al saber cientfico actual es, a mi juicio, la de Xavier Zubiri. En el momento de redactar esta nota se anuncia la publicacin de un
volumen que reunir todos los estudios antropolgicos del gran filsofo. En tanto llega, el lector encontrar una autorizada exposicin parcial de la antropologa zubiriana en 1. Ellacura, "Introduccin
crtica a la Antropologa filosfica de Xavier Zubiri", Realitas II (Madrid, 1976), 49-139.
Introduccin
XXXIII
cin de ella, es en la existencia humana uno de sus hbitos ms habituales, si

vale tal redundancia, nuestra meta ser el conocimiento antropolgico de ese
hbito en tanto que susceptible de prdida, conservacin y mejora.
c. La enfermedad humana
Esto es, un conocimiento cientfico del hombre en tanto que enfermo; una
antropologa de la afeccin morbosa como accidente surgido en el curso de la
vida del hombre y como hbito vital -es decir: como modo de vivir ms o menos dilatado en el tiempo- susceptible de curacin o de alivio y capaz de producir la muerte.
d.
EJ acto mdico
El estudio del hombre enfermo, en tanto que tcnicamente tratado por el

mdico; por tanto, la bsqueda y la formulacin de una antropologa de la curacin espontnea y de la actividad cognoscitivo-operativa del mdico ante el
paciente.
e. Los horizontes de a actividad del mdico
El mdico no lo es tan slo cuando como tal mdico diagnostica, trata y
previene la enfermedad; lo es tambin cuando su actividad le pone mdicamente en contacto con las penultimidades o las ultimidades de la existencia
humana. Tres son stas en la actualidad: la curacin del enfermo como reinstalacin en el mundo de los sanos; la muerte del enfermo; la mejora de la naturaleza humana, esa que como inmediata posibilidad ponen ante los ojos del hombre la ciencia y la tcnica actuales.
2.
Estructura respectiva de la antropologa mdica
En el conocimiento de una realidad cuenta ante todo lo que ella en s misma es, el tema de ese conocimiento; mas tambin importa el punto de vista o
respecto con qu se la conoce; es decir, la actitud y la orientacin de la mente
que trata de conocerla.
He aqu un cubo de sal comn. Cmo llegar a conocerlo cientficamente?
Segn respectos muy diversos: el cristalogrfico, el fsico, el qumico, el alimentario, el econmico-social. Todos ellos son, por supuesto, ms o menos unitariamente integrables; pero todos ellos son tambin distintos entre s, y as lo
mostrarn las descripciones que de la sal comn hagan el cristalgrafo puro,
el fsico puro, el qumico puro, etc. Y hasta, por aadidura, son posibles
puntos de vista no estrictamente cientficos, como el histrico (historia de los
usos de la sal comn) y el simblico (simbologia de ella).
XXXIV
Introduccin
Basta tan sencilla reflexin para advertir que adems de su estructura temtica, bien que en estrecha relacin con ella, toda ciencia tiene una estructura respectiva, es decir, dependiente del punto de vista (Ortega: teora del punto
de vista) o del respecto (Zubiri: expresin gnoseolgica de la doctrina de la
respectividad) segn el cual es considerada la parcela de la realidad que se estudia; y para descubrir a continuacin que, ms o menos coincidentes entre s,
hay dos rdenes de respectos, unos determinados por el tema mismo, ms an
cuando la realidad estudiada es tan compleja y multiforme como la humana,
y procedentes otros de la mentalidad del estudioso. La estructura de la antropologa mdica, ser la misma cuando se la quiere hacer formal y materialmente marxista y cuando se la concibe de un modo formal y materialmente
cristiano?
Pues bien: sin perjuicio de aludir, llegado el caso, a los respectos dependientes de la mentalidad del estudioso, pero dejando en suspenso tal problema,
cul debe ser, tal como yo la veo, la estructura respectiva de la antropologa
mdica, cules son, discernidos por mi propia mentalidad y por la intencin
preponderantemente descriptiva de este libro, los principales puntos de vista
que la realidad del hombre ofrece o impone a quien de manera comprensiva y
metdica quiere estudiarla? Tres veo:
a.
El hombre como persona
individual
En la consideracin cientfica de la realidad humana, la condicin de persona individual del hombre es a la vez lo ms inmediato y lo ms radical.
Es en primer trmino lo ms inmediato: aquello con que ms directa e inmediatamente me encuentro cuando percibo la realidad de un hombre. Si se
trata de otro hombre, tengo ante m un organismo perfectamente bien delimitado en el espacio, que acta en el mundo para hacer su vida; la persona de
Fulano de Tal o de Zutano de Cual, en un lenguaje a la vez cotidiano y filosfico. Y si se trata del hombre que soy yo, de m mismo, percibo en m una intimidad, la de mi propia e individual persona, en la cual y desde la cual yo hago
lo que es ms mo en mi vida; esa dimensin de mi realidad que, como ha hecho notar Zubiri, sirve de unitario y fundamental trmino de referencia a los
pronombres yo (Yo estoy hablando), m (A m me duele la cabeza) y
me (Me gusta Suiza).
Es por otra parte lo ms radical. Cuando se trata de otro hombre, de un
hombre que tengo ante m, mi conocimiento de su realidad tiene como meta la
adecuada ordenacin de todos mis saberes objetivos acerca de l -su estatura,
su modo de andar, el modo y el contenido de su habla, las variaciones de su
glucemia, etc.- y en torno a la intimidad de su persona, tal y como yo puedo
conjeturarla. Y si se trata de m mismo, del hombre que yo soy, mi propia intimidad, lo ms radical en m, es mi punto de partida para entender y ordenar
cuanto en mi vida hago y percibo.
Todo lo cual nos hace ver que el primero de los temas que deben integrar
la antropologa mdica es el estudio del hombre en tanto que sujeto sano, en-
Introduccin
XXXV
fermable, enfermo, sanable y mortal, desde el punto de vista de su condicin

de persona individual.
b.
El hombre como persona social
La persona individual es, s, una realidad, pero tambin una abstraccin. El

hombre, en efecto, existe y tiene que existir coexistiendo con las realidades
que integran su mundo, y muy en primer trmino los dems hombres. La existencia humana es constitutivamente coexistencia, nos han enseado una y mil
veces los analistas de ella; constitutivamente, porque no puede no serlo. Sin
mengua de su radical y primaria condicin de persona individual, al contrario,
para realizarse conforme a lo que como tal persona es, el hombre, quiralo o
no lo quiera, y hasta cuando se aisla para estar solo, tiene que vivir en y con
un grupo humano, familia, grupo profesional, clase, pas, etc.; en definitiva, con
la humanidad entera. Zon poJitiJtn, animal social y civil, llamaron los antiguos al hombre.
Por consiguiente, el segundo de los grandes temas respectivos de la antropologa mdica debe ser el estudio del hombre en tanto que sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal, desde el punto de vista de su condicin de
persona social. En ese estudio tendr su fundamento antropolgico la sociologa mdica.
c. El hombre como persona histrica
Adems de vivir en una y con una sociedad, el hombre, quiralo o no, advirtalo o no, vive en la historia, vive la historia y en cierto modo as historia
(Conde Yorck von Wartenburg, Dilthey, Ortega), porque histricamente se actualiza su realidad, y la historia da contenido y forma a su ser. La situacin
histrica a que el hombre pertenece -Manhattan en el siglo XX, Grecia de Percies, Florencia de Lorenzo el Magnfico, Bagdad del siglo xi, selva amaznicamodula su realidad e imprime carcter a todas las expresiones de su vida.
Lo cual quiere decir que el tercero de los principales temas respectivos de
la antropologa mdica debe ser el estudio del hombre en tanto que sujeto
sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal, desde el punto de vista de su
condicin de persona histrica. No otro habr de ser el fundamento de la antropologa cultural mdica.
d.
Oros respectos
Los restantes respectos de la realidad humana -el hombre como sujeto de

consideracin tica o como ejecutor de actos estticos- pueden ser estudiados,
aun cuando tengan su entidad propia, bajo cada una de las tres grandes rbricas antes apuntadas. El hombre es constitutivamente persona tica, desde luego, y por tanto cabe elaborar una doctrina de su eticidad subyacente a todas
las situaciones sociales e histricas en que esta esencial condicin suya se ma-
XXXVI
Introduccin
nifieste. Pero el estudio de los aspectos ticos de la antropologa mdica es

preferible hacerlo, creo, en tanto que momentos de la actividad individual, social e histrica de la persona. Siquiera sea en forma de alusin, as aparecern
en algunas de las pginas subsiguientes.
Debo, por otra parte, subrayar con toda explicitud que el discernimiento de
esos tres principales puntos de vista en la descripcin y la inteleccin de la
realidad humana no debe hacernos perder de vista la radical unidad de ella, ni
ocultarnos la esencial coimplicacin de los tres en cada uno de sus actos. Siendo persona individual se es a la vez persona social y persona histrica, y persona individual y social siendo persona histrica, y persona individual e
histrica siendo persona social. Lo cual, naturalmente, no excluye que en m
prepondere la individualidad cuando mi enfermedad me deprime o me desespera y mi socialidad cuando he llegado a padecerla por haber consumido alimentos en malas condiciones, o porque me corrompa la vida mi relacin con el
grupo social a que pertenezco, y mi historicidad cuando mi condicin de espaol del siglo xx haya tenido parte considerable en la determinacin de ella o
en mi modo de reaccionar al hecho de sufrirla (3).
Advertido lo cual, podemos pasar ya al estudio sucesivo de cada uno de los
temas que en la estructura de la antropologa mdica anteriormente hemos
discernido: la realidad del hombre, la antropologa de la salud, la antropologa
de la enfermedad, la antropologa del acto mdico y los horizontes de la actividad del mdico. Temas que por imperativo de la proporcin interna del presente libro sern ordenados en tres epgrafes: I. La realidad del hombre. II.
Salud y enfermedad. III. El acto mdico y sus horizontes.
(3) Desde el punto de vista de la metafsica de X. Zubiri, la estructura de la Antropologa mdica

ha sido muy bien estudiada por D. Gracia Guilln en La estructura de la Antropologa mdica. Realitas I (Madrid, 1974), 283-399.
PARTE I
LA REALIDAD DEL HOMBRE
Qu es en s mismo este peculiar modo de la realidad del cosmos, conocedor, ordenador y aspirante a colonizador de todo l, astros y nubes, mar y
tierra, animales y plantas, que llamamos hombre? En tanto que bien caracterizada especie del gnero zon, animal, y en tanto que persona individual a
la que llamo yo, t, o l, qu es el hombre? Vieja, viejsima interrogacin, implcita o explcitamente vivida y expresada por todas las culturas.
Tomadas al azar, he aqu unas cuantas respuestas: servidor y juguete de los
dioses (sabidura asirio-babilonia), criatura viviente hecha a imagen y semejanza de Dios (sabidura judeo-cristiana) y redimida por El (cristianismo); microcosmos, universo en miniatura (sabidura indoeuropea); bpedo implume (burlesca frmula de Platn); animal dotado de lgos, por tanto de habla y razn
(Aristteles); animal bipedestante, y por ello capaz de acciones tcnicas (Galeno); animal rationale (versin medieval de la definicin aristotlica); ente cuya
realidad es a la vez opus Dei, obra de Dios, opus alterum per alterum, alguien
que se realiza con los otros y por los otros, y opus cum creatura, cuerpo viviente en conexin dinmica con todo el cosmos (Hildegarda de Bingen); microcosmos sacral, dinmico y alqumico (Paracelso); suma unitaria de una cosa extensa y una cosa pensante (Descartes); pequeo Dios (Leibniz); organismo regido
por un principio vital y un alma espiritual (vitalismo dieciochesco); ente a un
tiempo fsico, en cuanto que fenmeno, y moral, en cuanto que nmeno (Kant);
parte individual-personal de la humanidad, entendida sta como Gott im Werden o Dios deviniente (Hegel); mquina especialmente complicada (LaMettrie y el materialismo de los siglos xvn y xix); trmino evolutivo de un phyJum
antropoide (Huxley y Haeckel); homo sapiens y homo faber (zologos y antroplogos de los siglos xvn y Xix); animal que puede prometer y capaz de superarse a s mismo (Nietzsche); animal que puede decir no a la satisfaccin del
instinto, asceta de la vida (Scheler); animal capaz de expresin y comunicacin
simblicas (Cassirer); animal al que hace enfermo el espritu (Klages); animal
hacedor de su ser y capaz de ensimismamiento (Ortega); pastor del ser (Hei3
degger); pasin intil (Sartre); sustantividad de propiedad, esencia abierta y

animal de realidades (Zubiri).
Tantas y tantas ms. Prescindiendo de las letras de todas, pero tratando de
recoger el espritu de las que a nuestro propsito convengan, intentar ofrecer,
ms que una definicin o una filosofa del hombre, una descripcin analtica y
comprensiva de su realidad propia. Creo, sin embargo, que no debo entrar en
ella sin una breve apostilla acerca del problema que hoy plantea la conceptad o n del hombre y sin una reflexin sumaria sobre el mtodo con que en mi
descripcin voy a proceder.
En la actualidad, es lcito considerar al hombre como hasta nuestro siglo
era costumbre, esto es, como una especie natural caracterizada por ciertos rasgos esenciales, y por tanto perfectamente discernibles y temporalmente inmutables? Desde dos puntos de vista, el biolgico y el histrico, ha sido controvertido ese punto de vista.
A partir de Huxley y Haeckel -dejemos de lado la cautelosa actitud de Darwin en The descent of man- son muchos los bilogos y paleontlogos para los
cuales es continuo y lineal, por tanto homogneo, el trnsito evolutivo desde
los antropoides prehomnidos hasta las especies que inequvocamente pertenecen al gnero Homo. Aunque a travs de saltos mutacionales, slo muy gradualmente se habra producido la conversin de los antropoides con habitat
arbreo, por tanto braquiadores, en los que, cada vez ms habitualmente
apoyados sobre el suelo, poco a poco se hicieron bipedestantes, dispusieron de
una mano exenta y capaz de operaciones tcnicas, entre ellas la produccin de
fuego y la talla utilitaria de guijarros, fueron desarrollando su cerebro, especialmente sus lbulos frontales, iniciaron un modo de comunicacin intraespecfica al que ya conviene el nombre de lenguaje, transmitieron de generacin
en generacin sus hallazgos y enterraron ritualmente a sus muertos. En esta
paulatina y lenta transicin de la vida antropoide a la vida humana -varios millones de aos-, dnde termina aqulla y dnde comienza sta? Cules son
las actividades a las que elemental y especficamente podemos considerar humanas? En qu consiste, pues, la naturaleza humana? Y si la evolucin biolgica contina sobre el planeta, en qu se transformar al cabo de unos miles
de aos el actual Homo sapiens sapiens?
A partir, sobre todo, de Dilthey, la efectiva realidad de una naturaleza humana esencial e inmutable ha sido tambin discutida desde la historia. La
constitutiva historicidad del hombre condiciona o prohibe considerar al gnero
Homo con arreglo a una definicin cannica de sus caracteres esenciales. El
historicismo de Dilthey no se plantea el problema de las formas originarias de
la condicin humana y todava sigue fiel a la distincin tradicional entre naturaleza e historia: La naturaleza del hombre -escribe el gran filsofo de la
vida- es siempre la misma; pero lo que de posibilidades de existencia haya
contenido en ella, nos lo trae a luz la historia; y su sagaz correspondiente el
conde Yorck von Wartenburg equipara ontolgicamente ambos trminos: Soy
historia tanto como sea naturaleza, afirma. Ms radical que Dilthey es Ortega:
El hombre nn tinne naturaleza, sino gue tiene... historia, escribi en Historia
La realidad d e l h o m b r e
como sistema. Y lo mismo sostendr diez aos ms tarde, en las Rencontres de

Ginebra: El hombre no tiene naturaleza... En vez de naturaleza tiene historia,
que es lo que no tiene ninguna otra criatura... En ello estriba su miseria y su
esplendor. Al no estar adscrito a una consistencia fija e inmutable - a una naturaleza-, est en franquicia para ser, por lo menos para intentar ser lo que
quiera. Por eso el hombre es libre... El hombre es libre... a la fuerza.
Movidos a la vez por lo que fue la gnesis de la humanidad y por la radical
historicidad de sta, habremos de renunciar para siempre a la idea de una
naturaleza humana, y en definitiva a saber de manera precisa en qu consiste la hominidad? No lo pienso. Pienso ms bien que ya en la vida y en la actividad de los primeros representantes del gnero Homo haba modos especficos de comportamiento -libertad de opcin y de creacin, modificacin racional y por consiguiente tcnica del contorno inmediato, transmisin perfectiva o
defectiva, por tanto histrica, de los hallazgos en ella obtenidos, modo del lenguaje a ella correspondiente- cuyo originario ncleo real se mantiene en los
sofisticados comportamientos de los hombres que hoy levantan rascacielos, pisan el suelo de la Luna y discuten sobre los agujeros negros del cosmos. En
qu consiste y cmo perdura en ellos ese radical y originario ncleo humano?
Nos lo mostrara, creo, un cuidadoso anlisis fenomenolgico de la conducta
del Homo habis, otro de la conducta del hombre actual y una metdica comparacin entre ambas. Y qu pas en el organismo y en la psique de los prehomnidos para que gradualmente se produjese la mnima, pero decisiva mudanza en su apariencia y su conducta que les convirti en peludos y rudimentarios, pero verdaderos nomines? Pienso que, en relacin con este problema, la
ciencia, la filosofa y la teologa, cada una a su manera, estn condenadas a no
pasar de la hiptesis y la discusin (1).
Esto supuesto, advertir que en el curso de todo este libro slo ser considerado el aspecto lato sensu actual de la realidad del hombre, y expondr con
brevedad lo que para estudiarlo metdicamente me propongo hacer.
Puedo y debo, por una parte, estudiar objetivamente -quiero decir, considerndola como objeto de conocimiento cientfico-positivo- la realidad de los
hombres que ante m tengo. El hombre es en tal caso un organismo viviente,
bipedestante y locuente, sujeto activo de una conducta individual, social e histrica especfica e individualmente propia: un objeto individual sui generis y
suae speciei que puede ser considerado filosficamente (as ha procedido, desde Aristteles, la antropologa filosfica tradicional) o cientficamente explora-
(1) No porque resuelva definitivamente el problema, sino porque a mi juicio lo plantea en los trminos que hoy coincidentemente exigen la paleontologa, la biologa humana y la fenomenologa del
comportamiento del hombre, y porque desde ellas propone una convincente solucin filosfica y teolgica, quiero mencionar aqu la concepcin zubiriana de la antropogness, parcialmente expuesta
por el propio Zubiri en su ensayo El origen del hombre, Revista de Occidente, 2.a poca, nm. 17,
pgs. 146-173, y sinpticamente presentada, dentro del conjunto del pensamiento antropolgico del filsofo, en el estudio de I. EUacura antes mencionado. La concepcin zubiriana de la ontognesis del
psicoorganismo humano a partir de su plasma germinal, no entendido ste a la manera de Weissmann, sino como sistema unitariamente orgnico y psquico, puede leerse en otro estudio de
I. EUacura, Biologa e inteligencia, Realitas II (Madrid, 1976), 49-137.
do mediante los mtodos y los conceptos propios de la ciencia natural (anatoma, fisiologa, psicologa experimental, sociologa tradicional, etnologa, etologa). No ser necesario ponderar la inmensa copia y el enorme valor de los
saberes por esta va conseguidos.
Puedo y debo, por otro lado, recurrir a mi experiencia de lo que soy y hacer
de ella punto de partida de mi pesquisa. Hombre es ahora el sujeto de lo que
yo soy y de lo que yo hago -por tanto, yo-, y, por extensin analgica o comprensiva de mi propia experiencia, el sujeto de cada uno de los otros hombres,
en tanto que otros como yo y otros que yo. Es la va introspectiva e intimista
para el conocimiento de la realidad humana; va que arranca de San Agustn
-recurdense varios de sus textos famosos: Ningn hombre sabe lo del hombre, slo sabe del hombre que es en l, En el hombre interior habita la
verdad, Me hice cuestin de m mismo-, y que tras vicisitudes diversas,
una de ellas la mstica especulativa, se manifestar en el siglo XIX y en los albores del nuestro tanto en la filosofa (Maine de Biran, Kierkegaard, Dilthey,
Unamuno) como en la literatura (Leopardi, Snancour, Baudelaire, Dostoievski,
de nuevo Unamuno), y cobrar luego cuerpo en la psicologa llamada introspectiva y en el pensamiento filosfico (Husserl, Scheler, Ortega, Heidegger,
Sartre y Merleau-Ponty, para nombrar slo filsofos difuntos}. Pidiendo un
hombre desde dentro, podramos decir, sobre la pauta de un conocido ttulo
orteguiano, si quisiramos dar un mote a ese sutil empeo.
Varias cosas hay que decir de ambos puntos de vista y de ambos mtodos.
La primera, que esos dos puntos de vista y esos dos mtodos no se excluyen entre s; que los dos son y no pueden no ser complementarios, porque
la apelacin consecuente a uno de ellos necesariamente remite al otro, implica
al otro. El estudio de un hombre como objeto fsico -como realidad viviente
que est ante m- acabar conducindome al problema de entender satisfactoriamente su conducta; y llegada mi mente a este trance, podr cumplir mi propsito sin trasponer a la observacin y la inteleccin de los otros -del objeto
humano- algo procedente de la experiencia y la inteleccin de m mismo? No
lo creo. Todo lo fecundo que se quiera, el conductismo clsico o watsoniano es
a la vez un reduccionismo gnoseolgico y, en el empeo de dar razn suficiente de la realidad del hombre, un callejn sin salida. Por su parte, la ms
depurada experiencia fenomenolgica de m mismo -si no quiero sumergirme
en un solipsismo doctrinario- me obligar a tener en cuenta mi experiencia del
otro en tanto que otro, y por tanto del otro como objeto. As lo veremos al estudiar el problema del cuerpo propio.
La segunda, que el mtodo objetivo y el mtodo fenomenolgico slo pueden darnos un conocimiento del hombre en cuanto hombre mediante un previo
aprendizaje social, cuyo punto de partida es el contacto con el mundo durante
la primera infancia; esto es, la experiencia infantil en cuya virtud aprendo a
llamar hombre al organismo bipedestante y locuente que tengo ante m y de
m se cuida, y a pensar y decir yo soy hombre, esto es, a pasar de la nocin o
prenocin de mi yo, confusa todava en el nio, a la nocin de mi condicin
humana. Metafsicamente primarias, la conciencia de mi existencia como
existencia de un hombre y la conciencia de mi coexistencia como apertura

consciente a la realidad de los otros hombres, necesitan ser aprendidas, y de
hecho lo son en los aos infantiles.
Teniendo todo esto en cuenta, nuestro mtodo -en mi opinin, el mtodo
propio de la antropologa cientfica, y por tanto de la antropologa mdicaintentar ser la combinacin metdica de los dos, partiendo, por supuesto, del
que he llamado objetivo y ha dado origen a la anatoma, la fisiologa y la patologa tradicionales o cannicas: un conductismo a la vez explicativo y comprensivo, en el sentido tcnico de estos dos trminos (2). Tal conductismo se
propone conocer, pues, al hombre que tengo ante m, mas no slo como objeto,
tambin, y al mismo tiempo, como persona individual, social e histrica; esto
es: como individuo corpreo, viviente y personal, dotado de tal figura y tal estructura, que ante m hace una vida a un tiempo susceptible de observacin y
experimentacin objetivantes y de observacin y penetracin comprensivas.
De este modo visto y entendido, qu es el hombre? En tanto que sujeto
sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal, cules son la estructura y la dinmica de su realidad? Por otra parte, cmo esa estructura y esa dinmica se
actualizan en los dos principales campos de accin y pasin que descriptivamente cabe discernir en la unitaria realidad de la persona humana, el cuerpo y
la intimidad? Y en fin: cules son las principales determinaciones tpicas que
su condicin a la vez psicoorgnica, social e histrica impone a la persona humana? Darn sucinta respuesta a estas interrogaciones los cinco captulos subsiguientes: I. La realidad humana: estructura. II. La realidad humana: dinmica.
III. El cuerpo humano. IV. La intimidad del hombre. V. Las determinaciones tipificadas de la realidad humana.
(2) Tal vez no sea inoportuno advertir desde ahora que, en este sentido tcnico, explicacin es
el conocimiento de una cosa cualquiera mediante la respuesta a preguntas por qu, y en consecuencia indagando la causacin eficiente de lo que se estudia (as proceden la fsica, la qumica, la
biologa y la psicologa experimental wundtiana); y comprensin, el conocimiento de un hombre o
de una obra humana mediante la respuesta a preguntas para qu, y por consiguiente inquiriendo la
causa final y el sentido propio de la accin estudiada (as procede la psicologa comprensiva y hermenutica).
CAPITULO 1

He aqu un hombre cualquiera, un zul o un profesor de Oxford. Como
punto de partida en mi empresa de conocerle cientficamente, y cualquiera que
sea mi orientacin filosfica, qu puedo decir de l?
Por lo pronto, que es una realidad corprea y automoviente; que le veo y
puedo tocarle, que no es un fantasma invisible, y que su figura, aunque a veces
repose transitoriamente, sin cesar est pasando de un estado a otro: en todo
momento va cambiando -movindose desde el nacimiento hasta la muerte; y
durante ese inexorable trnsito, constantemente va realizando acciones lineales (ir a or o a dar una leccin, viajar hacia tal o cual lugar, leer un libro,
asistir a un enfermo, etc.) y ejecutando actividades cclicas (pasar de la vigilia
al sueo y del sueo a la vigilia, del trabajo al descanso y del descanso al trabajo, de la ingestin a la digestin, y tras ella a una nueva ingestin, del silencio a la palabra y de la palabra al silencio, de la excitacin al sosiego y del
sosiego a la excitacin, etc.).
A lo largo de lneas rectas, meandros o ciclos, reposante o activo, lento o
apresurado, el hombre se me presenta como una realidad corprea siempre en
camino, siempre itinerante. Homo viaor, llaman los telogos al hombre sobre
la tierra. Iter es vita hominis, cabra decir, modificando levemente una conocida sentencia bblica. En tanto que objeto ante m, el hombre es ante todo ens
itinerans, ente itinerante, y lo es teniendo que elegir de cuando en cuando la
meta y el camino de su progresin.
Tomemos en serio esta esencial condicin suya y hagamos de ella punto de
partida de nuestra descripcin. Ms an: para subrayar este carcter itinerante
de la realidad humana, consideremos metafricamente el conjunto que forman
un automvil y su conductor como concreta realizacin suya, y apliqumonos a
describir con cierto mtodo la estructura que posee ese conjunto, cuando es
conducido hacia una meta determinada. Mas para ello parece necesario indicar
con cierta precisin cmo en lo sucesivo va a ser entendido el trmino estructura.
9
10
I. LA NOCIN DE ESTRUCTURA
En su sentido fuerte, y de acuerdo con la significacin arquitectural de su
etimologa, la palabra estructura es habitualmente usada para designar la ordenada composicin interna, por tanto espacial, de un cuerpo material slido:
estructura arquitectnica de un edificio, estructura cristalogrfica de un cubo
de sal comn, estructura bioqumica de la membrana celular, estructura microscpica de la clula entera, estructura anatmica del sistema nervioso o del
aparato circulatorio. Por legtima e ineludible extensin, el trmino estructura se aplica tambin a la designacin del orden con que acontecen los procesos materiales, con lo cual se le aade una dimensin temprea: estructura del
ciclo bioqumico de Krebs o del proceso de la contraccin muscular. Y por ulterior y no menos ineludible extensin, se hablar asimismo de la estructura
de los estados y actividades de la vida psquica, como el contenido de la conciencia, el pensamiento obsesivo o los procesos mnmicos, de los modos de la
relacin entre los hombres, como la sociedad y sus distintos grupos y ordenaciones, y de las diversas creaciones humanas, como el pensamiento filosfico y
la obra de arte. Es obligado recordar, hablando de la estructura de la relacin
social -mejor: histrico-social-, los conceptos de supraestructura e infraestructura que con tanta fecundidad ha creado y difundido el pensamiento de
Carlos Marx. Y viniendo hasta el pensamiento cientfico y filosfico de nuestros das, la varia elaboracin que del concepto de estructura han ofrecido la
psicologa de Dilthey (la estructura, en el caso de la realidad humana, como
conexin de sentido], el pensamiento de Ortega (la estructura segn la frmula definitria elementos + orden), la Gestaltpsychologie o psicologa de la
figura (Wertheimer, Kohler, Koffka: en las figuras psicolgicas, el todo es
ms que la suma de las partes), la filosofa de Whitehead, el estructuralismo
etnolgico de Lvy-Strauss, con su amplia proyeccin a la lingstica y a la teora de la obra literaria, y el sistema metafsico de Zubiri, en el que tan central
papel desempea ese concepto (1).
Esta ampliacin de la semntica del trmino permite descubrir en ella dos
momentos ntimamente conexos entre s, pero de distinto relieve en cada uno
de los sistemas reales a que pertenecen: la solidaridad y el dinamismo. Por el
mero hecho de existir, la estructura supone la mutua solidaridad de los elementos que se ordenan en el sistema de que son parte. Sin la solidaridad espacial existente entre los tomos de cloro y de sodio -en el caso del cristal de sal
comn, una determinada cohesin electromagntica, cbicamente ordenadano tendra su forma propia ese cristal; sin cierta solidaridad temporal entre las
distintas etapas bioqumicas del ciclo de Krebs, este proceso cclico no se producira. Ahora bien, la solidaridad espacial, la cohesin, es en definitiva la
forma ms simple del dinamismo: cierta accin duradera tienen que ejercitar
uno sobre otro el tomo de cloro y el tomo de sodio para que a lo largo del
(1) Sobre la concepcin zubiriana de la estructura, vase I. Ellacuria, La idea de estructura en la
filosofa de Zubiri, Realitas l (Madrid, 1974), 71-141, y lo que luego se dice.
11
tiempo se mantenga invariable el sistema cristalino por ellos formado. Y el dinamismo, por su parte, no sera posible si no existiera cierta solidaridad, ahora
espacio-temporal, en el originario sentido de las formae fluenes de Nicols de
Oresme, entre los elementos integrantes del proceso en cuestin.
Segn estos principios debe ser hoy resuelto, o al menos abordado, el viejo
problema biolgico de la relacin entre la estructura y la funcin. La estructur
ra es cronolgica y realmente anterior a la funcin, la peculiaridad de la forma
determina la ndole de la actividad, afirmaron los fisilogos vesalanos, como
Fabrizi d'Aquapendente, y los bilogos fixistas, como Vallisnieri y Bonet; la
funcin -ms precisamente: la fuerza que mueve y configura- es cronolgica y
realmente anterior a la estructura y la forma, respondern ms tarde, cada uno
a su manera, los bilogos romnticos, Lamarck y los morflogos darwinistas.
Orientados por el principio de complementariedad de Bohr -que l mismo propuso extender analgica y tentativamente a dominios de la realidad csmica
ms complejos que el constituido por las partculas elementales-, hoy tendemos a pensar que la forma y la funcin, ms radicalmente, la estructura y el
dinamismo, son dos aspectos complementarios de la realidad material, y que
slo del punto de vista del observador y del mtodo con que la realidad es observada depende que sea mayor, acaso exclusiva, la efectiva patencia del uno
(forma, estructura) o la del otro (dinamismo, funcin). El enigma no queda resuelto, acaso siga existiendo siempre, pero ha sido deshecho un mal camino
para acercarse a l (2).
A esta radical conexin unitaria entre la estructura y el dinamismo, perceptible cuando de la apariencia nos decidimos a pasar al fondo de la realidad, es
preciso agregar ahora la que existe entre los procesos orgnicos y los procesos
psquicos. En la realidad del hombre, todo lo orgnico transcurre psquicamente, y todo lo psquico transcurre orgnicamente, ha escrito una y otra vez
Zubiri: y as es, aun cuando el transcurso psquico de lo orgnico slo nos sea
perceptible como no discernido ingrediente sensitivo de una vaga cenestesia, y
aunque en tantos casos todava no conozcamos con precisin suficiente el
transcurso orgnico -neurofisiolgico, neuroendocrinolgico, metablico- de lo
que hacemos o vivimos psquicamente; lo cual, por supuesto, no tiene por qu
impedirnos seguir llamando psquicos a los movimientos de la psique, sea
cualquiera el modo de entenderla, y orgnicos a los procesos del cuerpo. El
punto de vista del observador y el mtodo por l empleado decidirn que su
saber y su lenguaje se inclinen en un sentido o en otro.
Todo ello pide la formulacin de varias advertencias preliminares al estudio de la estructura propia de la realidad humana:
1 ,a En cuanto que pertenecientes a una totalidad unitariamente configurada
y ejecutora de actividades tambin unitarias, entre ellas la bsica de vivir
(2) Un fundamental paso filosfico hacia la concepcin unitaria de la estructura y el dinamismo
ha sido dado por la metafsica de Zubiri, a partir de su primera exposicin formal en Sobre la esencia.
Vase lo que sobre el tema se dice en las pginas subsiguientes.
12
como persona individual, los elementos estructurales de la realidad humana

-elementos, respecto del conjunto de la estructura; en s mismos pueden tener
y tienen de ordinario una composicin muy compleja- forman un sistema, integrado a su vez por varios subsistemas. El sistema bsico es el constituido por
la unidad psicoorgnica de cada persona; sistema compuesto por los dos subsistemas primarios, el orgnico (organismo) y el psquico (psique], metdicamente discernibles entre s, sin mengua de la unidad real que constituyen, y
conjuntamente realizados en los subsistemas secundarios o unidades operativas que a continuacin estudiaremos. Que por comodidad de la expresin
stos sean llamados simplemente sistemas, no supone desconocimiento u olvido de su constitutiva subordinacin a dicho sistema bsico.
2.a El principio de la solidaridad espacial y dinmica de los elementos integrantes de cada uno de estos sistemas y el hecho de la radical unidad de lo
orgnico y lo psquico, obligan a dos cosas: a unir en su descripcin elementos
de carcter orgnico (quiero decir: habitualmente considerados como orgnicos] y elementos de carcter psquico (quiero decir: habitualmente considerados como psquicos], y a pensar que, no obstante tal discernimiento, todos ellos
son unitariamente orgnicos y psquicos en su constitucin real y preponderantemente orgnicos o preponderantemente psquicos en la efectiva cualidad
de su operacin. La digestin, por ejemplo, es elemento preponderantemente
orgnico de uno de los sistemas sustentativos de la realidad humana; al paso
que la eleccin de la dieta es, respecto de la actividad de tal sistema, un elemento preponderantemente psquico, tanto porque el acto electivo comporta la
ejecucin de procesos neurofisolgicos, como porque la percepcin consciente
de ese acto influye de algn modo sobre la accin de digerir. Apenas parece
necesario advertir que el psiquismo de que aqu se habla es a la vez consciente
y subconsciente. Nadie puede incurrir ya en la ingenuidad de identificar los
trminos psiquismo y conciencia, en lo tocante a la actividad psquica del
hombre.
3.a La metdica separacin de los dos captulos principales de esta primera
parte del libro, consagrado uno a la estructura de la realidad humana y otro a
su dinmica, no excluye ni desconoce la unidad real de ambas; lo cual se har
patente en la aparicin de aspectos dinmicos de dicha realidad en el captulo
dedicado a su estructura y de aspectos estructurales en el consagrado a su dinmica. Ms an: como nos han enseado los recreadores de la anatoma funcional -porque lo que Braus y Benninghof hacen, acaso sin saberlo, es recrear
el funcionalismo de Galeno conforme al saber anatmico y el pensamiento
morfolgico del siglo xx-, los sistemas estructurales de la morfologa son ordinariamente discernidos, nombrados y descritos desde el punto de vista de su
dinmica (3).
(3) Visible ya en Naturaleza, Historia Dios, (1944), el concepto zubiriano de estructura fue ampliamente elaborado por el filsofo en Sobre /o esencia (1962). Tanto por esto como por la estrecha
relacin entre lo que ahora digo y el pensamiento de Zubiri, creo conveniente exponer de modo sumario la parte de ese pensamiento que ms directamente atae a la estructura de la realidad humana.
Con la sencillez y la concisin mximas, he aqu lo esencial:
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1. Ante la realidad, el concepto bsico de la filosofa de Zubiri es el de sustantividad, radicalmente distinto del aristotlico de sustancia. La sustantividad de una cosa (un cristal de calcita, un
perro, un hombre) es el sistema clausurado y cclico de las notas constitucionales propias de ella (propiedades en sentido estricto, partes, facultades, etc.); sistema clausurado, porque las notas constituyen
una totalidad unitaria; sistema cclico, porque la funcin de cada nota en el sistema depende de su relacin con todas las dems. La sustantividad, toda sustantividad, desde la molcula hasta el individuo
humano, es, pues, una realidad estructural.
2. La sustantividad puede ser estudiada desde dos puntos de vista, el talitativo (lo que la cosa
es por ser tal cosa: cristal, perro u hombre) y el transcendental (lo que la cosa es en tanto que
cosa real, como inespecfica realidad). En el conocimiento de la estructura de cualquier cosa real hay,
en consecuencia, dos rdenes, el talitativo y el transcendental,
3. As talitativa como transcendentalmente, el sistema de las notas integrantes de la sustantividad otorga a la cosa dimensionalidad, aquello por lo cual la cosa en cuestin da la medida de su
realidad propia, constructividad, el modo como las notas confieren al sistema carcter de constructo, y respecti vi dad, el hecho de que cada cosa sea lo que es en funcin de la totalidad de las cosas
reales, del cosmos a que por esencia pertenece.
4. La dimensionalidad de la estructura de una cosa se manifiesta talitativamente en las tres dimensiones cardinales de su verdad real: la riqueza del conjunto de las notas que la constituyen, riqueza cuyo conocimiento va aumentando con el progreso de la investigacin cientfica, la solidez
del sistema que las notas forman, y por tanto la firmeza con que la cosa se nos presenta, la confianza
que nos merece, y el estar siendo, porque siendo fsicamente lo que sus notas delatan, es decir, estando ante nosotros segn todas y cada una de ellas (el agua, por ejemplo, siempre est siendo ms
o menos caliente o fra), es como las cosas se realizan,
5. La constructividad de la estructura se halla expresada en el diverso carcter de las notas, segn su pertenencia a la cosa de que son. Tres son los modos cardinales del de a que dicha pertenencia alude. Hay, en efecto, notas adventicias (por ejemplo; respecto de la sustantividad humana,
una inmunidad adquirida), notas constitucionales (aquellas en que se manifiesta la ndole propia de
la cosa en su conexin activa y pasiva con todas las dems, y que por tanto constituyen la estructura
fsica primaria de ella; por ejemplo, las virtualidades gnicas de un determinado genotipo: el movimiento coreico de un individuo afecto de corea de Huntington o la forma humana de todos los hombres) y notas constitutivas, esenciales o infundadas, no fundadas sobre ninguna otra (entre las
notas constitucionales, aquellas que integran la estructura esencial de la sustantividad, como -en el
caso de los animales- la organicidad, el hecho de poseer organismo y tal organismo especfico, y la
animacin, el hecho de poseer psiquismo y tal psiquismo especfico),
6. La respecvidad de la cosa y de su estructura se nos revela, en fin, en el modo como la constitutiva conexin funcional de ella con todas las dems afecta a la constitucin y a la actividad de su
realidad propia (por ejemplo, la espaciosidad o carcter espacioso y la caducidad o carcter perecedero de las cosas que forman el cosmos).
7. Con su dimensionalidad, su constructividad y su respectividad propias, la cosa se realiza
dando de s en el curso del dinamismo del cosmos, y por tanto contribuyendo a la promocin de estructuras nuevas. La molcula (estabilizacin de la materia), el organismo viviente (vitalizacin de la
materia estable), el psicoorgansmo animal (animacin de la materia viva) y el psicoorgansmo humano (inteligizacin de la animalidad) han sido las etapas fundamentales en el dinamismo evolutivo y
estructurante del cosmos; de tal forma, que en cada una subsiste de algn modo -en subtensin dinmica- la que gentica y evolutivamente la precede. As, las propiedades moleculares de la glucosa
subsisten de un modo estructuralmente nuevo en el metabolismo de los animales superiores, y los
mecanismos psicoorgnicos, cerebrales, de la memoria animal subsisten de un modo estructuralmente nuevo en la memoria humana.
8. Desde el punto de vista de la realidad en cuanto tal, la estructura talitativa se realiza en una
dimensionalidad, una constructividad y una respectividad transcendentales. En funcin transcendental, las dimensiones son la perfeccin, la estabilidad y la duracin, A la constructividad transcendental pertenecen la incomunicabilidad (el ser de suyo de as cosas; en el hombre, el poseerse
a s mismo), la individuidad (en el hombre, la personeidad) y la individualidad (en el hombre,
la personalidad); con lo cual la especie se realiza humanamente como sociedad. La respectividad transcendental, en fin, convierte al cosmos en mundo.
9. Como queda dicho, la estructura propia de la sustantividad animal es el psicoorgansmo, y la
del hombre, el psicoorgansmo inteligente. Tal estructura apareci filogenticamente en el cosmos
cuando una estructura psicoorgnica animal se hizo evolutivamente tan compleja, tan extremada, por
tanto, en la funcin de formalizar su relacin cognoscitiva y operativa en el medio -as aconteci
hace millones de aos en el psicoorgansmo de ciertos antropoides- que la actividad formalizadora
de su cerebro pas a ser hiperforrnalizacin. En tal situacin, la especie antropoide habra sido biolgicamente inviable si a su estructura no se hubiese aadido una nota nueva, la inteligencia; por tanto, si la formalizacin del medio no hubiera pasado a ser un hacerse cargo de la situacin ante l.
En el dinamismo evolutivo del cosmos, la hiperforrnalizacin cerebral exige la inteligencia; con lo
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Hechas estas previas observaciones, pienso que la descripcin de la realidad humana desde el punto de vista de su estructura exige discernir en ella
siete sistemas: 1. El sistema de las estructuras operativas. 2. El sistema de las
estructuras impulsivas. 3. El sistema de las estructuras signitivas. 4. El sistema
de las estructuras cognitivas. 5. El sistema de las estructuras expresivas. 6. El
sistema de las estructuras pretensivas. 7. El sistema de las estructuras posesivas.
II. LAS ESTRUCTURAS OPERATIVAS

En un sentido a la vez literal y amplio, el trmino operativo puede ser referido a todas las estructuras de la realidad humana, y hasta de cualquier realidad viviente, porque todas ellas se hallan ordenadas a ejecutar la funcin o
las funciones que a cada una corresponden; por tanto, a poner en acto una operacin biolgica, a operar. Pero un examen sumario de la serie de ellas anteriormente enumerada permite advertir que en la realizacin de los cambios en
que se manifiesta y por los que se constituye la accin primaria de la existencia humana, la de vivir, algunas, como las signitivas, las expresivas y las posesivas, poseen un carcter ms bien puntual, otras, las que he denominado pretensivas, ejecutan una actividad fundamentalmente anticipadora y proyectiva,
y otras, las impulsivas, promueven de hecho el cambio vital, impelen hacia l,
cual surge en el proceso evolutivo la primera especie del gnero Homo. El problema es: una consideracin puramente csmica y evolutiva de la antropognesis, permite explicar de modo suficiente la
aparicin de la inteligencia humana?
10. La sustantividad as constituida posee, entre otras, dos caractersticas esenciales: ser suprastante y ser esencia abierta. Es suprastante y no substante, porque el hombre actualiza lo que por
naturaleza puede ser (sus potencias) decidiendo desde arriba, entre eso que puede ser, lo que en
cada situacin quiere ser (esto es: convirtiendo sus potencias en posibilidades y sus reacciones
en proyectos). Es esencia abierta, porque, en contraste con todas las restantes del cosmos, constantemente debe realizarse de nuevo ante lo real en tanto que real, y por consiguiente en el inagotable
mundo de lo posible. Lo cual plantea una nueva interrogacin: la esencia abierta, no postula en s y
por s misma -no exige, ms bien- un destino transcsmico y transmundano?
11. El sistema psicoorgnico de la sustantividad humana se realiza en dos subsistemas esencialmente fundidos entre s, aunque metdicamente discernibles, el organismo y el psiquismo: de tal
manera, que en el hombre todo lo orgnico es humanamente psquico, y todo lo psquico es humanamente orgnico. Con otras palabras: as en su estructura como en su conducta, el hombre es intelectivamente sentiente, voluntariamente tendente y sentimentalmente afectante. Como es obvio, a esos
dos subsistemas pertenecen unitariamente las siete subunidades secundarias -las estructuras operativas, impulsivas, signitivas, cognitivas, expresivas, pretensivas y posesivas- que a continuacin discierno y describo.
En pginas ulteriores aadir perfiles y motivos nuevos a este sumarsmo esquema. El lector deseoso de ampliarlo puede consultar los estudios de I. Ellacura y D. Gracia Guilln antes mencionados, as como I. Ellacura, La idea de filosofa en Xavier Zubiri, en Homenaje a Xavier Zubir
(Madrid, 1970), vol. I, y A. Lpez Quintas, Realidad evolutiva e inteligencia sentiente en la obra de
Zubiri, tambin en Homenaje a Xavier Zubir, vol, II. Para una concepcin formalmente filosfica y
zubiriana de la antropologa mdica es altamente valioso ese estudio de Gracia Guilln.
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pero no lo realizan formalmente; al paso que, como a continuacin veremos,

existen varias cuya accin propia es ms bien cursiva, va de un estado vital a
otro, y en consecuencia dan al cambio su realidad material y formal. Por eso
he credo pertinente llamarlas, en un sentido muy estricto, operativas.
Por la ndole de la operacin que realizan las estructuras operativas pueden
ser morfogenticas, sustentativas y ejecutivas.
1.
Las estructuras morfogenticas
Llamo estructuras morfogenticas al conjunto de los mecanismos psicoorgnicos en cuya virtud el vulo fecundado adquiere la figura individual del
hombre adulto a que potencialmente tenda, y el organismo adulto es capaz de
reconquistar su forma normal, cuando de ella ha sido accidentalmente apartado, y de autorreparar o regenerar las lesiones o las prdidas que ocasionalmente haya podido sufrir.
Vista en cualquiera de sus diversificaciones, la morfognesis fue entendida
durante siglos como la ms clara expresin de la ndole especficamente vital,
por tanto suprafsica y supraqumica, de las actividades ms propias del ser
vivo. Un principio vital regira las transformaciones materiales que hacen
del vulo fecundado un embrin, luego un feto, ms tarde un nio con vida extrauterina; y una forc de situation fixe, vital asimismo, hara, segn Barthez,
que volviesen a su lugar propio los rganos a los que una violencia cualquiera
hubiese separado de l. No obstante su resuelto antivitalismo, el mismsimo
Claudio Bernard se crey obligado a formular la ambigua hiptesis de una idee
direcrice -qu consistencia real posee esa idea y cmo llega a ser efectiva la direccin por ella impresa?- para dar razn suficiente de la morfognesis ontogentica. Otro tanto cabe decir de la entelquia en que el ulterior
neovitalismo de Driesch tuvo su concepto central.
De vuelta de cualquier gnero de vitalismo, la actual biologa se esfuerza
por interpretar la morfognesis en trminos de estructura: los procesos energtico-materiales - a la postre, bioqumicos- que convierten al vulo fecundado
en animal recin nacido, y a ste en individuo adulto son, desde luego, cualitativamente biolgicos, pero tal condicin depende tan slo de la composicin y
la estructura a un tiempo genricas, especficas e individuales que en el ncleo
y en el citoplasma poseen sus componentes energtico-materiales, genes, enzimas y sustrato; estructura y procesos que cumplen modo proprio los principios
generales de la termodinmica -hoy, eso s, en fecunda ampliacin: termodinmica de las estructuras disipativas y los procesos irreversibles de I. Prigogin y
M. Eigen; teora de las catstrofes de R. Thom- y que dan su parte de razn
tanto al ingenuo y desaforado preformacionismo setecentista, porque algn papel tienen en tal estructura las diversas configuraciones espaciales de los
elementos gnicos y la interna composicin de stos, como al pensamiento epigentico, porque verdaderamente nuevas son, respecto de las originarias, las
formas que sucesivamente aparecen en la ontognesis.
16
Ahora bien: en el caso del hombre, en qu consiste esa genrica, especfica

e individual estructura del vulo fecundado, y cmo de ella van surgiendo, primero ms genricas [de animal vertebrado), luego ms especficas [de homo
sapiens sapiens) y por fin ms individuales (de este feto humano y no de otro,
de este nio y no de otro, de este hombre adulto y no de otro), la textura orgnica y la figura total del individuo de que se trate? Mltiples y arduos problemas, hoy por hoy no enteramente resueltos, que constituyen todo un desafo
para la vanguardia de la actual investigacin biolgica.
Habl antes de mecanismos psicoorgnicos; afirm, por otra parte, que,
dentro de la estructura de la realidad humana que he llamado respectiva, los
fenmenos que en ella acontecen son siempre y a la vez personales, sociales e
histricos. Toda una serie de sutiles cuestiones se nos presenta ahora. En qu
medida y de qu modo puede ser psquico, adems de ser tan ostensible y preponderantemente orgnico, el proceso de la morfognesis? Si el pensador no es
doctrinariamente monista, a la manera de Haeckel y Ostwald o a la del DIAMAT marxista-leninista, slo mediante un apurado e insatisfactorio pensamiento filosfico podr responder a la precedente interrogacin, porque la
ciencia actual no parece permitir a este respecto ni siquiera el atisbo de una
respuesta propiamente cientfica; y si lo es, se ver ante la imposibilidad de
explicar cientficamente como por la va de una creciente complicacin azarosa
de su estructura y su dinmica surgen en el embrin la inteligencia humana y
la libertad. En cuanto que tambin orgnico, slo el psiquismo de la madre,
no el inaparente, meramente pasivo psiquismo del huevo y el embrin, puede
influir, siquiera muy levemente, sobre los procesos morfogenticos de la ontognesis. Otro tanto cabe decir tambin de la condicin personal del huevo y el
embrin.
El concepto puramente metafsico de personeidad (Zubiri) -el embrin humano tendra personeidad, no personalidad- intenta dar una primera solucin a tal problema. Ms evidente parece el condicionamiento histrico-social
de la morfognesis. En primer trmino, porque, como ya percibi el genial
Demcrito -la concepcin de un descendiente, pensaba el filsofo de Abdera,
es por supuesto un fenmeno fsico, pertenece a la physis; pero no se procrea
lo mismo cuando se cree que es mejor tener muchos hijos que cuando se cree
que es mejor tener pocos, creencia que depende de un nomos, de una convencin social (Diels-Kranz, 278 A)-, algo influye la sociedad sobre el acto de la
procreacin; y en segundo, porque a la fraccin social del mundo pertenecen
varios de los factores que en bien o en mal modifican el proceso morfogentico: la herencia, los agentes capaces de producir lesiones germinales, la alimentacin de la madre, etc. Hecho ste que adquirir complejidad y relieve
mayores en las etapas de la morfognesis ulteriores al parto, desde el perodo
neonatal hasta la vida adulta (4).
(J) Acerca de los problemas filosficos que plantea la morfognesis humana -la cual, por humana, tiene que ser a la vez estructural y transestructural-, pronto podr ver el lector el estudio La gnesis humana, de X. Zubiri. indito hasta ahora. Ven entre tanto los ya mencionados de I. Ellacuna
2.
17
Las estructuras sustentativas
Doy este nombre a todas aquellas cuya actividad es necesaria para garantizar la normalidad genrica, especfica e individual de la vida -la forma, la
composicin y el dinamismo de la persona-, as como para mantener la continuidad de la especie. Deben ser distinguidas, en consecuencia, las cinco funciones y estructuras siguientes:
a.
Conservacin de Ja figura humana
Son estructuras en cuya virtud, concluido el proceso del crecimiento, Ja figura humana conserva su normalidad genrica, especfica e individua] y va declinando con la senectud. El momento orgnico de tal conservacin, bsicamente regido por la constitucin gnica del individuo, se halla principalmente
constituido por los mecanismos neurofisiolgicos, endocrinos y metablicos
que regulan el turgor vitalis y por la mayor o menor susceptibilidad al complejo proceso biolgico de la senescencia; y su ms visible momento psquico, por
la considerable influencia que el curso y el contenido de la biografa -eleccin
de un camino vital y no de otro, bienandanza o malandanza de la vida personal, crisis y conflictos de toda ndole- ejercen sobre la figura total del individuo, y principalmente sobre su rostro. Tanto biolgica como biogrfica es la
sucesiva configuracin del perfil del cuerpo en la marcha y del aspecto global
de la cara; la cual, y en cuanto que expresa lo que habitual y ocasionalmente
hay en la conciencia y la subconsciencia de la persona, es, s, espejo del alma,
pero no menos espejo de la vida entera (5). Cada uno a nuestro modo, ms benigna o ms malignamente, todos somos un poco retratos del Dorian Gray que
de nosotros vamos haciendo da tras da.
Basta lo dicho para advertir la no escasa parte que la sociedad y la historia
tienen en la integridad psicoorgnica de las estructuras que sustentan, defienden y modifican la figura de la persona. Sobre la relacin entre la clase social
y el envejecimiento somtico, bien elocuentes pginas escribi Maran en La
edad crtica; y unida a la de la clase social, la influencia de la alimentacin, la
vida familiar y la actividad laboral muestra claramente la complejidad y la eficacia del nexo que existe entre la sociedad y las vicisitudes de la figura humana. No menos real es la parte que la situacin histrica tiene en ella. La senescencia es un proceso que se estima, valora y expresa de manera diferente en
las diferentes culturas, y todos sabemos que hay situaciones y pocas ms juvenilistas y otras ms senilistas, si se me admiten estos vocablos. El fenmeno
(5) Quiero advertir muy explcitamente que cuantas veces, cediendo a una arraigada costumbre
del lenguaje psicolgico, hable en lo sucesivo de la conciencia o la subconsciencia, en modo alguno desconozco el fundamental error del pensamiento filosfico moderno que Zubiri denunci: la
sustantivacin de la conciencia, la concepcin de sta como receptculo o pantalla de lo que en nuestro interior nos es consciente. No. No hay actos de conciencia y actos de subsconsciencia; hay tan
slo actos psicoorgnicos conscientes, subconscientes o conscientes y subconscientes a la vez. Volver sobre el tema.
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histrico-social de la verte vieillesse, tan frecuente tras la Primera Guerra

Mundial, hubiese sido concebible en cualquiera de. los siglos anteriores? Y se
le entendera, por otra parte, sin tener en cuenta que esa verte vieillesse, adems de ser en ocasiones ridculo disfraz, el del viejo verde, es tambin, y con
frecuencia, efectiva realidad orgnica y psquica?
b. Actividad
nutricional
Realizan o rigen orgnicamente la actividad nutricional los rganos y aparatos de la digestin, el metabolismo, la respiracin, la circulacin, las secreciones y la excrecin, desde su anatoma macroscpica y su inervacin hasta
su textura celular y bioqumica; y constituyen el momento psquico de ellas,
ahora mucho ms notorio que en el apartado anterior, tanto las vivencias en
que se expresa la actividad de dichas funciones, como las acciones neurofisiolgicas, neuroendocrinas y humorales en cuya virtud es posible que las situaciones personales, los estados de nimo, los problemas y conflictos morales,
etc., alteren favorable o desfavorablemente la operacin de estos rganos y
aparatos. Comer teniendo apetito un manjar gustoso o sintiendo asco o desgana ante lo que va a comerse, influye notoriamente sobre los procesos digestivos; hecho que con su trivial y ostensible realidad pone en evidencia la parte
que las formaciones neurolgicas y endocrinolgicas antes aludidas tienen
siempre en el diverso conjunto psicoorgnico de nuestras estructuras nutrcionales. Otro tanto podra decirse acerca de la respiracin, el movimiento cardaco y la excrecin urinaria. La anatomo-fisiologa de todas estas actividades es
y debe ser, bien se ve, algo ms que lo que los habituales libros escolares ensean. Ms de una vez reaparecer el tema en las pginas subsiguientes.
Nada ms fcil que advertir la insercin de esas estructuras en el mundo
social e histrico de la persona. Sin ella, cmo podra entenderse la evidente
socializacin, en el primario sentido sociolgico de la palabra, de las funciones
digestiva, metablica, respiratoria, circulatoria y excretiva? Consideremos, por
otra parte, los aspectos histricos del proceso de la socializacin. La conocida
intervencin de Erasstrato en el diagnstico del enamoramiento de la bella
Estratnica muestra claramente que la existencia de un momento psquico en
las estructuras que regulan la circulacin puede darse en las situaciones histricas ms diversas; pero no menos clara es la diversa modulacin de ese momento en cada una de ellas, desde las que integraron el paleoltico hasta las
que puedan darse entre los banqueros de Wall Street, entre los scholars de Oxford o en la ms actual comunidad de drogadictos. A lo cual debe aadirse la
eficacia que en la operacin de las estructuras nutricionales puede tener y tiene a veces la significacin subconsciente y simblica de alguno de los rganos
que las constituyen. La deglucin y la respiracin meten dentro de nosotros el
mundo exterior; la defecacin exonera y limpia nuestro vientre; el vmito nos
libera de lo que nos da asco; hechos stos, y con ellos otros anlogos, que por
elaboracin simblica-subconsciente pueden alterar la actividad de los rganos
a que pertenecen y nos obligan a pensar en las estructuras orgnicas que nece-
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sanamente tienen que intervenir para que tales alteraciones efectivamente se

realicen. Nulla psychoiogia sine physioogia, escribi lohannes Muller.
c.
Homeostasis
La exigencia fisiolgica de la constancia del medio interno, genialmente

descubierta y formulada por Claudio Bernard, certeramente bautizada luego
por Cannon con el trmino de homeostasis, debe ser entendida en toda su compleja integridad psicoorgnica, y referida por tanto a todas las constantes vitales del organismo: homeostasis biofsica (temperatura, tensin arterial, electrotono, etc.), bioqumica (glucemia, pH, nivel de la concentracin hormonal, potasemia, uricemia, colesterinemia, etc.), tnica (tono de los rganos dotados de
excitabilidad, como los msculos lisos y los estriados) y psquica (mantenimiento del tono vital y afectivo del nimo, de la atencin, etc.). Es la normalidad sincrnica de la persona, psicoorgnicamente expresada; de cuyo mantenimiento son responsables varias estructuras orgnicas y psquicas, ms o menos
bien conocidas por la investigacin morfolgica y fisiolgica de nuestro tiempo. Hoy por hoy, el hipotlamo parece ser la porcin del sistema nervioso central que ms directamente influye en la regulacin neural de la homeostasis; la
cual se realiza y expresa psquicamente en la tonalidad y las oscilaciones de la
cenestesia, y por tanto, anticipando trminos, en la habitual conciencia del estar.
d.
Homeorresis
Como hay una normalidad sincrnica en el organismo -en el psicoorganismo, ms bien- no alterado por la enfermedad, hay tambin en l una normalidad diacrnica, susceptible de ser integralmente nombrada con el trmino,
ideado por Waddington, de homeorresis: el curso normal de los procesos ontognicos, fisiolgicos y psquicos en que se va realizando la vida de la persona.
A ella proveen, como siempre, las correspondientes estructuras psicoorgnicas.
e.
Actividad
sexual
Aludo ahora a las estructuras reguladoras de la actividad sexual, en tanto

que sistema ordenado a la continuidad de la especie y a la perduracin especfica de la forma individual, y no, pese a la estrecha relacin entre uno y otro,
en cuanto que sistema psicoorgnico del erotismo. La morfologa y la actividad
de los caracteres sexuales primarios y secundarios del soma, no slo, por supuesto, los visibles, son el momento orgnico de ellas, y la dinmica de los caracteres sexuales de la psique, con su ineludible correlato neurofisiolgico y
neuroendocrinolgico, su momento psquico. El hipotlamo posterior, principalmente en su regin septal, el ncleo amigdalino y el lbulo temporal del cerebro son los ms destacados factores neurolgicos del complejo fenmeno de la
20
pulsin sexual, hllese voluntariamente ordenada hacia la procreacin o hacia

el puro erotismo. Todos ellos intervienen, por tanto, en la puesta en marcha de
la actividad sexual procreadora, cuyas implicaciones sociales e histricas no
pueden ser ms evidentes. Si todas las estructuras de la realidad humana poseen un carcter a un tiempo orgnico, psquico, personal, social e histrico, en
pocas es ste tan notorio como en las que gobiernan y realizan la funcin de
procrear.
3.
Las estructuras ejecutivas
Con las morfogenticas y las sustentativas operan en tercer lugar las estructuras ejecutivas, nombre respecto del cual debo hacer la misma salvedad
que antes hice respecto del que denomina y engloba a las tres. En un sentido
lato, en efecto, todas las estructuras psicoorgnicas son ejecutivas, todas ejecutan la actividad que les es propia; pero lo son muy especialmente aquellas en
que la ejecucin atae a un proceso con principio y fin bien determinados, y
cuya finalidad inmediata est fuera de ellas. Pinsese, a ttulo de ejemplo sencillo y notorio, en el acto de flexionar el antebrazo sobre el brazo.
En tres grupos principales se diversifican las estructuras ejecutivas, si de la
ejecucin queremos tener un concepto rigurosamente psicoorgnico:
a.
Estructuras
locomotoras
Las estructuras locomotoras, desde las ms elementales, como la mencionada flexin del antebrazo sobre el brazo, hasta las ms complejas, como la locomocin sensu stricto y las distintas praxas, forman un conjunto muy amplio y
diverso. Descontando el problema que plantea su enigmtico y suprafisiolgico
instante preliminar -en definitiva, el problema a que errneamente suele darse
el nombre de accin de la mente sobre el cuerpo: cmo una decisin de la
voluntad puede poner en marcha la actividad excitadora de un determinado
grupo de clulas piramidales de la corteza motora del cerebro-, la neurologa
tradicional vea el momento psquico del acto locomotor no ms que en las
sensaciones propioceptvas correspondientes a la contraccin de los msculos
y al movimiento de las articulaciones en cada caso afectados; el bceps braquial y la articulacin del codo, en la flexin del antebrazo sobre el brazo. La
actual neurofisiologa, en cambio, ha discernido en la ejecucin de los movimientos voluntarios los siguientes momentos psicoorgnicos:
1." Coincidentemente con la decisin de practicar un determinado movimiento, antes, por tanto, de que el movimiento en cuestin haya tenido lugar,
se produce un potencial negativo en la corteza de la parte superior del cerebro,
potencial que durante unas dcimas de segundo se concentra en el grupo de
las clulas piramidales correspondientes al movimiento en cuestin (experi-
21
mentos de Kornhuber). Por tanto: cualquiera que sea el modo de entender filosficamente el problema de la relacin entre la mente y el cerebro, es de todo
punto evidente que, desde el instante mismo de decidir con entera y libre espontaneidad un movimiento voluntario, la estructura que lo ejecuta es a la vez
psquica (el acto de la volicin y la decisin) y orgnica (las modificaciones en
el potencial elctrico de la corteza cerebral motora). No a la vez, sino unitariamente, precisar Zubiri.
2." Tan pronto como la orden de ejecucin cobra esa unitaria realidad psicoorgnica, y por obra de las conexiones sinpticas que unen a la corteza motora con el cerebelo, ste acta para que el movimiento en cuestin pierda la
torpeza de los que slo dependen de la conduccin piramidal del impulso (imprecisin y tosquedad de los movimientos indicativos y prensiles de una mano
tras la lesin de un solo hemisferio cerebeloso: observaciones de Gordon Holmes) y logre la fina adaptacin de los que consideramos normales. El control
cerebeloso es, pues, simultneamente orgnico (actividad neurolgica de las
vas crtico-cerebelosas y crtico-espinales) y psquico (adaptacin inconsciente del movimiento a la intencin del sujeto).
3. Otro circuito dinmico, el que existe entre el crtex motor y los ganglios
de la base del cerebro, coadyuva muy eficazmente con el cerebelo en la configuracin final de los actos motores, hacindola rpida y adecuada. Recurdese
lo que a tal respecto sucede en la enfermedad de Parkinson y en la corea de
Huntington.
Todo ello, perceptible ya en los movimientos no preprogramados, es decir,
en los actos motores de carcter espontneo y exploratorio, se hace especialmente notorio cuando la actividad en cuestin ha sido previamente ensayada y
aprendida: abrochar un botn, encender una cerilla, tocar el piano, etc. Al tratar del proceso sensitivo-motor a que V. von Weizscker dio el nombre de
crculo figural (GestaJtltreis), de nuevo consideraremos la significacin biolgica y antropolgica de estos hechos.
b.
Estructuras
visceromotoras
Las estructuras visceromotoras se hallan ordinariamente integradas en alguna de las que antes he llamado sustentativas: estructuras psicoorgnicas de
la contraccin cardaca, de la dinmica de la respiracin, de la motilidad gstrica e intestinal, etc. Integran el momento orgnico de una estructura visceromotora la musculatura propia del rgano en cuestin, su doble inervacin
vegetativa -recurdese la accin del vago y el simptico sobre el corazn, el
tracto digestivo, etc.- y los ganglios de su inervacin autctona: y revela su
momento psquico -la parte de la psique en la gnesis de esos movimientos-la
ms o menos indiferenciada contribucin de la actividad visceral al global sentimiento del estar, a la cenestesia. No debe olvidarse la poderosa accin psicoorgnica, por igual vegetativa y voluntaria, que los cultivadores del yoga
pueden ejercer sobre el movimiento de ciertas visceras.
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c. Estructuras
psicomotoras
Llamo estructuras psicomotoras a las que ponen en marcha la actividad del

habla, la inteligencia discursiva -esto es: la resolucin de ponerse a pensar y
de seguir pensando acerca de algo concreto-, los procesos mnmicos -es decir:
la voluntad de recordar algo y de proseguir la pesquisa memorativa, cuando lo
que se quiere evocar no vjene inmediatamente a la conciencia-, los actos de
previsin anticipativa inherentes a la actividad de proyectar y el ejercicio continuado de la voluntad. Apenas parece necesario indicar que la denominacin
de psicomotoras la merecen especialmente las estructuras y las actividades
en que el trmino de la accin tiene carcter preponderantemente psquico,
como el pensamiento, la memoria y la proyeccin del futuro. La iniciacin voluntaria de los movimientos locomotores y fonadores es, s, preponderantemente psquica, pero lo ltimamente movido en ella son los msculos de la
pierna, el brazo y la laringe. En la decisin de pensar, recordar o proyectar, en
cambio, la accin tiene su trmino en los procesos psquicos, preponderantemente psquicos, que esos verbos designan.
Cumpliendo la regla antes enunciada -que en el hombre no hay actos puramente orgnicos, ni actos puramente psquicos-, la neurofisiologa actual est
descubriendo, en efecto, la actividad de las diversas formaciones cerebrales
que constituyen el momento orgnico de dichos procesos. La inteligencia discursiva requiere el concurso mancomunado de amplias zonas de la corteza de
ambos hemisferios, y probablemente del tlamo. Ms an: a nadie sorprendera saber el da de maana que en la puesta en marcha de la inteleccin intervienen alteraciones elctricas de alguna zona cortical bien determinada, a
semejanza de lo que en lo tocante a los movimientos voluntarios nos han hecho ver los hallazgos de Kornhuber. Todo ello sin contar la participacin del
sistema lmbico y el hipotlamo en la varia colaboracin emocional que en
cada caso lleve consigo la actividad de inteligir. Mucho ms patente nos es,
por mejor investigado y conocido, el momento orgnico, neurofisiolgico, de la
actividad memorativa. De esta forma lo veremos al proceder a estudiarla desde el punto de vista de su significacin en el todo de la existencia humana:
darnos seales de la continuidad y la variacin de nuestra realidad en su curso
temporal.
Basta lo dicho para advertir la esencial implicacin de la sociedad y-la historia en el ejercicio concreto de las estructuras ejecutivas, sean stas locomotoras, visceromotoras o psicomotoras. Slo mediante el ejercicio de la abstraccin puede exponerse en trminos genricamente humanos -visin del hombre
en cuanto tal- o personalmente individuales -visin del hombre como el hombre que yo soy o que t eres- lo que son nuestros movimientos locales, viscerales o psquicos; porque cuando yo me muevo, esto es, cuando pongo en actividad cualquiera de mis estructuras ejecutivas, algo ponen en mi movimiento
mi situacin social y mi situacin histrica. Como hay, valga este ejemplo, una
anatoma, una fisiologa y una psicologa del rubor, hay tambin una sociologa
y una historia de l, y otro tanto cabe decir de la locomocin, del habla y de los
23
procesos intelectivos y mnmicos. Y para que se realice socialmente una actividad psicoorgnica, como por ejemplo la de ruborizarse o la de hablar, necesariamente tienen que ponerse en juego las estructuras unitariamente orgnicas y psquicas que en la concreta realidad de la persona hacen posible tal
socializacin.
III.
LAS ESTRUCTURAS IMPULSIVAS
Materialmente fundidas con las estructuras operativas, como en los procesos morfogenticos acontece, o espacialmente separadas de ellas cuando el sistema anatmico motor se halla ms o menos distante del sistema anatmico
movido, as en la locomocin voluntaria, son impulsivas aquellas estructuras
en cuya virtud la realidad humana, siempre, por supuesto, en relacin reactivo-responsiva con su mundo, incita, pone en marcha y sostiene los varios movimientos con que esa realidad transcurre temporalmente. De modo muy genrico, pues, doy el nombre de impulso a toda energa que suave o abruptamente
saca a la realidad del hombre de un estado vital y rpida o lentamente la conduce a otro; energa en todo caso configurada como estructura, porque necesariamente tiene que pertenecer tanto a una determinada configuracin material
del organismo, sea sta bioqumica, celular, hstica o anatomofisiolgica, como
a la correspondiente actualizacin del psiquismo. Impulsos en este amplio y
vario sentido son: el consecutivo a mi decisin de levantarme de la silla en que
estoy sentado; la tensin de la libido previa a la ejecucin de tal o cual acto sexual; la del hambre, cuando sta impele a buscar e ingerir alimento; el estmulo bioqumico que pone en marcha la segmentacin celular del huevo fecundado o el que tras el contacto del bolo alimenticio con la mucosa gstrica da
lugar a la actividad secretoria de sta; el potencial gravitatorio del cuerpo,
cuando se trueca en energa cintica y le hace descender por la rampa de un
tobogn.
Subyacente a todos estos impulsos, en tanto que hbito metafsico perteneciente a toda realidad, y psicoorgnicamente expresado en ellos, cuando de la
realidad humana se trata, hllase el conamen de que habla Spinoza en una proposicin de su Etica que conmova a Unamuno: cada cosa, en cuanto que es
en s, se esfuerza (conafur) por perseverar en su ser (III, 6), esto es, por seguir
siendo; conamen o esfuerzo que necesariamente tiene que manifestarse
como una pertinaz resistencia a dejar de ser, a la muerte o a la destruccin,
y como un cambiante impulso hacia el seguir siendo, si, como en el caso del
hombre, es viviente la realidad a que pertenece. La inquieta, itinerante realidad humana, podra esforzarse por seguir siendo sin la existencia y la operacin de los diversos impulsos que a ello se concitan?
Supuesto un cambio activo hacia el futuro en el tono psicoorgnico de una
persona, y sin mengua de la unidad real de l, tres rdenes principales de impulsos pueden ser discernidos: la impulsin strcto sensu, la pulsin y la decisin. Veamos sus correspondientes estructuras.
24
1.

Las estructuras de la energa fisicoqumica
Deben ser ante todo mencionadas, entre los impulsos, las estructuras y actividades en que bajo sus distintas formas se actualiza y manifiesta la energa
fisicoqumica de cada uno de los diversos rganos, sistemas y aparatos del organismo y de ste en su conjunto. He aqu los dos modos principales de tal
manifestacin:
a.
El potencial
gravitatoro
del
cuerpo
El cuerpo humano pesa -salvo, gran novedad de nuestros das, cuando ocupa en el espacio csmico un lugar en el cual no se hace patente el campo gravitatoro de la Tierra-, y su peso acta constantemente en nuestra vida. A veces
bajo forma de pesantez corporal, cuya sensacin, sordamente diferenciada
cuando uno dice Me siento ligero o Me siento pesado, o enteramente subsumida en la habitual vivencia cenestsica del cuerpo propio, se integra siempre en el estar -bienestar, malestar, estar indiferente- de la persona a que
afecta. Otras veces bajo forma de energa cintica, como en el salto o en la cada; movimientos corporales cuya varia integracin en la vida personal del individuo agente ser ulteriormente estudiada.
b.
Energas biofsicas
bioqumicas
Las varias energas biofsicas y bioqumicas que los fsicos y los qumicos
estudian ponen en marcha y sostienen todos los procesos del organismo y de
la psique. Todos: la morfognesis, la homeostasis y la homeorresis, la actividad
neurofisiolgica y muscular de los movimientos voluntarios, la respuesta muscular y bioqumica del tubo digestivo a la ingestin del alimento, el ejercicio
de la actividad voluntaria, el proceso cerebral del pensamiento; todos. Frente a
cualquier vitalismo, hay que afirmar sin la menor reserva que slo las fuerzas
y energas que estudia la fsica, desde la mecnica y la trmica hasta la electromagntica, slo ellas son las que actan en la impulsin y en el sostenimiento de las actividades propias de la especie humana, llmense digestin,
locomocin o ideacin; y as, hablar de una energa instintiva, de la energa
mental o de la fuerza de la voluntad, slo puede hacerse concediendo un
sentido analgico a los trminos energa y fuerza, y no desconociendo que
el curso de esas actividades se halla inexorablemente sometido a los principios
de la termodinmica. Pero a la vez, y frente a todo simplismo mecanicista, con
no menor claridad es preciso decir que la pertenencia de esas varias energas
al todo de un organismo viviente, ms an cuando ese organismo es humano y
personal, modula especficamente el obligado cumplimiento de las leyes de la
termodinmica clsica y, en tanto que biolgicamente estructurada, hace que
el proceso y la actualizacin de esas energas se configuren y manifiesten segn los modos de ser fenomnica y realmente diferenciados que llamamos
vida orgnica y vida personal.
25
2. Las estructuras de la energa instintiva

Muestran en primer trmino el hecho biolgico que acabo de afirmar las
actividades impulsivas en que las fuerzas biofsicas y bioqumicas del organismo se configuran y manifiestan bajo forma de energa instintiva. Ampliando
resueltamente el sentido habitual del trmino, dar el nombre de instinto a
cualquiera de las ordenaciones operativas de la energa fsico-qumica del organismo que de modo siempre reactivo, aunque la pulsin instintiva nos parezca
a veces ser espontnea, hacen que la realidad psicoorgnica del hombre se
mueva hacia la consecucin de sus fines preponderantemente biolgicos, desde la conservacin de la vida y la integridad corporal hasta la satisfaccin de
la libido y del afn de podero. Slo de modo analgico puede ser llamado
instinto el impulso en cuya virtud el hombre se mueve hacia una meta preponderantemente psquica, la resolucin de un problema matemtico, la composicin de un poema o, ms ampliamente, el cumplimiento de la vocacin
propia. Como es obvio, a cada pulsin instintiva corresponde su propia estructura psicoorgnica, y todas se hallan condicionadas por la situacin social e
histrica de la persona en que se actualizan.
Cabe, pues, distinguir:
a.
Gnesis, conservacin e integridad del organismo
Ante todo, las estructuras que al servicio de Ja gnesis, la conservacin y la

integridad dei organismo rigen los procesos morfogenticos, inmunitarios, inflamatorios, regenerativos y cicatrizales. El momento orgnico de la estructura
es ahora, por supuesto, el dominante; tanto, que de ordinario parece ser el nico. Pero bastar recordar que el plazo de consolidacin de las fracturas seas
vara con la disposicin anmica y social del sujeto ante el hecho de padecerlas, para advertir que a esa estructura pertenecen un momento psquico y otro
social, por escaso que en tantas y tantas ocasiones sea el relieve de ambos.
b. Hambre y sed
En segundo lugar, las estructuras que bajo forma de hambre y sed mueven
a la satisfaccin del instinto nutricio. Como ya hizo notar Maran, hay una
anatoma, una fisiologa, una psicologa, una sociologa y una historia del hambre, y con harta razn se ha preguntado el filsofo Ernst Bloch por qu los
psicoanalistas no han dedicado a las manifestaciones y los desrdenes del instinto nutricio, no menos universal y no menos profundo y operante que la libido, la atencin que desde Freud han consagrado a sta. El hambre, cuyo
momento psquico consciente es -ms o menos intenso y ms o menos localizado en el estmago- el sentimiento de experimentarla, tiene la parte principal
de su momento orgnico en el hipotlamo. La excitacin del ncleo ventromediano de ste o centro de la saciedad frena el movimiento del animal hacia
el alimento, y la del rea hipotalmica lateral o sistema de puesta en marcha
26
de la alimentacin -el feeding center o centro de la alimentacin de Anand y

Brobeck- da lugar al movimiento contrario. Directamente sentida o socializada
como vida econmica, qu fuerza no tiene el hambre en la configuracin de la
vida humana, y cuntas no sern las alteraciones neurticas por ella determinadas? La sed, por su parte, sentida principalmente en la boca, es orgnica en
el estado osmtico del medio interno y en el sistema hipotalmico-hipofisario.
Recurdese la patogenia de la diabetes inspida.
c. Instintos sexual y temtico
En tercero, las estructuras que impulsan la constitucin y la manifestacin
del instinto sexual o libido sensu strico. En los animales, la coincidencia entre
ellas y las que ejecutan la conservacin de la especie es completa. En las especies zoolgicas no sometidas a domesticacin -por obra de la cual pueden ser
artificialmente seudohominizadas- existe, por supuesto, el placer sexual, pero
no el erotismo. En el hombre, en cambio, como dira el viejo Demcrito, su
physis, su naturaleza, acta siempre modulada por nmoi o convenciones sociales, y en lo tocante a la physis del instinto sexual una de ellas es el erotismo,
de tanta extensin y tan variadas formas en la actual sociedad civilizada. Al
hablar de las estructuras sustentativas correspondientes a la procreacin qued indicado el papel que la regin septal del hipotlamo posterior, por una parte, y el lbulo temporal, por otra, desempean en la puesta en marcha de la
pulsin sexual y en su culminacin bajo forma de orgasmo, as como la accin
inhibidora -censorial, en trminos psicolgico-morales- que sobre aqulla
ejerce la actividad del complejo amigdalino. Hasta ms de cuarenta veces lleg
a cubrir a su hembra un mono en el que, mediante electrodos implantados en
dichas zonas cerebrales, eran stas excitadas (Rodrguez Delgado). Naturalmente, sa es tambin la parte ms importante del momento orgnico del erotismo. La voluntad y los hbitos psicosociales de los individuos que componen
la pareja, con la consiguiente accin de amplias porciones del cerebro, determinarn que psquica y neurofisiolgicamente sea el acto sexual mero erotismo o parte inicial del proceso de la procreacin.
El anlisis y la interpretacin de la funcin que en la vida humana desempea el principio del eros, biolgicamente realizado como instinto ertico o libido, condujo a Freud al descubrimiento de otro polarmente contrapuesto a l, el
principio del hnatos, cuya actualizacin biolgica es el instinto de Ja muerte,
del que ya haba hablado Metchnikoff y hablar entre nosotros, con singular
agudeza, Nvoa Santos. Desde las ms profundas races del alma humana,
aqul afirma la potencia de la vida y ste denuncia la servidumbre a la muerte.
Con expresiones distintas y con distinta preponderancia de uno o de otro, el
juego de ambos opera en la realidad psicoorgnica del hombre desde su nacimiento hasta su muerte.
La importancia de los momentos psquico consciente, psquico inconsciente,
social e histrico en la incitacin, la estructura y la configuracin de la libido y
del instinto tantico no necesita ser subrayada; en pocos casos como en ste
27
salta a la vista el hecho de que todo lo orgnico transcurre psquicamente, y

orgnicamente todo lo psquico. El ttulo de un libro de Rof Carballo, Biologa
y psicoanlisis, nombra uno de los ms importantes campos de trabajo de la
antropologa actual.
d.
instinto d e valimiento y
podero
En cuarto, las estructuras psicoorgnicas que dan soporte e impulso al instinto de valimiento y dominio, el Geltungsrieb de la psicologa adleriana. La
esencial socialidad de todas las actividades del hombre cobra ahora mxima
patencia. Tanto el surgimiento como el ejercicio del instinto de valimiento y
dominio exigen perentoriamente, en efecto, mbito social; pero su operacin
consciente o subconsciente en el seno de la vida personal, por necesidad ha de
realizarse en la estructura psicoorgnica -cerebral, endocrina, psquica, etc.- de
la persona de que se trate; estructura que, como es obvio, acta de modo idntico cuando en la gnesis y en la configuracin de dicho instinto tiene parte
principal la constitucin biolgica del individuo, o cuando la tiene la educacin
de ste. Biologa y psicologa individual podra ser asimismo la expresin de un
importante tema antropolgico de nuestro tiempo
e.
Agresin y
socialidad
Aunque sus estructuras neurofisiolgicas sean diferentes, tal vez quepa hablar, en quinto lugar, del instinto ambivalente que juntos forman el impulso de
agresin y la tendencia a Ja socialidad. Neurofisilogos y etlogos -bastar
mencionar, entre stos, el nombre de K. Lorenz- estudian hoy con ahnco las
estructuras y las manifestaciones de la agresividad animal, en alguna medida
extrapolables a la conducta humana. En la agresividad intervienen factores
lemporolmbicos, hipotalmicos -accin excitadora del hipotlamo posterior y
accin inhibidora del ncleo ventromediano- y amigdalinos. Fernndez Molina se ha destacado, entre nosotros, en la deteccin de este papel de la amgdala y el hipotlamo, y Rof Carballo ha sealado la importancia de ambas formaciones en la configuracin psicoorgnica y psicosocial -con la relacin madrenio en primer trmino- del doblete etolgico violencia-ternura.
El instinto social de no pocas especies animales, ya atentamente estudiado por Darwin, es una de las bases de la actual sociobiologa (E. O. Wilson). No
parece impertinente considerar la biologa de la agresin y la biologa de la socialidad como reverso y anverso del nexo orgnico y psquico que relaciona al
individuo humano con el grupo social a que pertenece.
f.
La mudanza
vital
No en ltimo lugar deberan ser nombradas las estructuras orgnicas y psquicas que presiden y ejecutan la tendencia, indudablemente instintiva, a la
mudanza vital; el hecho de que el organismo animal - y como l, humanamente,
28
el organismo humano- se sienta interiormente impulsado a pasar de un estado

vital a otro, cuando el primero de ellos se prolonga durante un tiempo ms o
menos largo. Bien podra hablarse de un instinto del cambio, operante cuando
sentimos el deseo de convertir el reposo en actividad, aunque los estmulos exteriores apenas concurran a ello, o la actividad en reposo, incluso en situaciones vitales en que la fatiga no es perceptible. A partir de Olds y Milner, no son
pocos los investigadores -Schachter, Pribram, tantos ms- que vienen estudiando la neurofisiologa de la motivacin. Olds y Milner han descrito la estructura
cerebral en U -curva: neuronas comprendidas entre los cuerpos mamilares y
los ncleos interpedunculares del hipotlamo; ramas: fascculo mediano del telencfalo, hipotlamo lateral y estructuras terminales de ese fascculo en el
rea septal y en la amgdala; posible existencia de puntos positivos en el rea
prefrontal- del sistema neural que acta en la puesta en marcha de las motivaciones; a las cuales pertenece bsicamente, a mi juicio, la pulsin instintiva hacia el cambio vital. No menos explorado por los neurofisilogos -punto de
partida: los clsicos experimentos de Pavlov y su escuela acerca del condicionamiento de la respuesta refleja- est siendo el refuerzo de la motivacin y del
comportamiento mediante la accin placentera de estmulos gratificantes.
3.
Las estructuras de la energa voluntaria
Analgicamente, como en el caso anterior, cabe por fin hablar de la energa voluntaria de la persona o de la condicin ms o menos enrgica de su
carcter, como momento impulsor de los actos humanos, en el alto sentido que
a la expresin acto humano daba la vieja psicologa. Que todos nuestros actos deliberados y libres, hasta aquellos en que no pasa de ser ntimo e inexpreso el ejercicio de la libertad -por ejemplo: querer el bien o el mal de una
persona ausente- se realizan orgnicamente en el seno de nuestro cerebro, no
puede ser objeto de duda, aunque todava distemos de saber lo suficiente acerca de la neurofisiologa del ejercicio de la voluntad. Que el acto ntimo de la
decisin, como origen de toda accin verdaderamente libre, es y tiene que ser
tambin psicoorgnico, y comportar, por tanto, cierta actividad cerebral, es
para m cosa evidente. Algn da podremos hablar con suficiente conocimiento
de causa de la neurofisiologa y la neurofisiopatologa de la actividad voluntaria y de la decisin; en ese sentido se mueven las investigaciones de Pribram y
no pocos ms sobre la actividad cerebral en la motivacin y en el pensamiento.
Quiere esto decir, sin embargo, que la decisin y la libertad no sean sino actividades puramente orgnicas, y por tanto ntegramente referibles a la estructura y la dinmica del organismo? No lo creo. El cerebro co-realiza y condiciona la ejecucin del acto libre, pero ni lo causa, ni por s mismo permite
explicarlo, como tampoco puede por s mismo causar ni explicar la condicin
genuinamente personal y humana de nuestro pensamiento. Hay algo en la
realidad del hombre que no sea estructura energtico-material? Cmo lo que
no sea estructura energtico-material puede influir sobre la actividad de sta?
29
Cul es la realidad propia de lo psicoorgnico humano? Mi propsito de

moverme no ms que en un plano fenomenolgico y descriptivo me exime de
abordar el tratamiento filosfico de tan arduas y sutiles cuestiones, cuyo carcter ltimamente enigmtico envolver siempre los hallazgos de los neurofisilogos y las especulaciones de los filsofos acerca de la realidad del acto libre
(6). No ser necesario aadir que la cuestin se complica de manera notable
con la existencia de voliciones subconscientes e inconscientes.
IV.
LAS ESTRUCTURAS SIGNITIVAS
Para que el hombre cumpla adecuadamente su condicin itinerante es necesario que sepa a dnde se dirige. Luego estudiaremos cmo lo hace. Mas
tambin es preciso que en todo momento pueda tener noticia del cambiante estado de su realidad respecto de la meta haca la que camina y del no menos
cambiante estado del mundo en que existe y se mueve; tal es la funcin que
cumplen sus estructuras psicoorgnicas signtivas o sealadoras. Con ellas, el
mundo se hace signo y la vida se hace vivencia, a la cual la persona percipiente -con posibilidad de errar, por supuesto- siempre atribuye una significacin
orientadora.
En la diversa y unitaria totalidad funcional que constituyen las estructuras
signitivas deben ser discernidas las siguientes: la conciencia psicolgica en
cuanto tal; la percepcin de la situacin en el espacio; la percepcin de la situacin en el tiempo; la memoria como actividad signitiva; la conciencia de la propia identidad; la conciencia moral; la conciencia del estar, de la emocin y del
dolor; los sueos, en tanto que fenmenos signitivos; la inteligencia simblica
como actividad signitiva.
1.
La c o n c i e n c i a psicolgica
Hay que romper abiertamente con la concepcin de la conciencia psicolgica como una suerte de pantalla o mbito secreto en que se refleja o acontece la
vida psquica del sujeto. La conciencia debe ser ms bien entendida como un
modo de ser de ciertos actos psicoorgnicos (Zubiri), por obra del cual pueden
darnos noticia de lo que respectivamente son, y por tanto de cmo existimos;
modo de ser que depende de la intensidad de esos actos (un movimiento peristltico normal es inconsciente; pero si se intensifica, llegar a hacerse consciente bajo forma de molestia localizada), de su localizacin (recurdese la ley
(6) Es posible una solucin no monista y no dualista del aejo problema cuerpo y alma? hacia
ella -teniendo en cuenta, por supuesto, las connotaciones transmundanas inherentes a otro abismal
problema, ste religioso: el que expresa la frmula muerte y resurreccin- se mueve la metafsica
de Zubiri. Para lo tocante a la radical unidad real del organismo y la psique del hombre -por tanto, al
carcter sentiente de la inteligencia, tendente de la voluntad y afectante del sentimiento-, vase
Biologa e Inteligencia, de I. Ellacura.
30
de las energas especficas de los sentidos, de Joh. Miiller), de la atencin

que prestamos al acto de que se trate (inconsciencia por inadvertencia) y de su
relacin con las normas sociales y ticas que han presidido la formacin del
sujeto (procesos inconscientes por represin; inconsciente freudiano). Todo lo
cual quiere decir que el modo de ser de un acto orgnico o psquico puede actualizarse de manera plenamente consciente (conciencia psicolgica en sentido
estricto) y de manera ms o menos subconsciente o inconsciente. Que el inconsciente sea entendido como ensea la ortodoxia psicoanaltica, o segn las
ideas de Janet o las de Kohnstamm, o conforme a lo que propusieron Schilder
(concepto de la esfera de la conciencia) y Kretschmer (concepto de hiponoia), es tema que no debe ocuparnos aqu. S debemos tener presente, en
cambio, la estrecha, esencial relacin que existe entre la conciencia y el estado
vigil. La claridad de conciencia, con sus diferentes grados, desde la lucidez al
embotamiento, es el momento psquico de dicho estado; y su momento orgnico se halla principalmente constituido -aparte la operacin de ciertos elementos humorales y endocrinolgicos: pinsese en la accin de la secrecin tiroidea sobre la vigilia- por la formacin reticular bulbomesenceflica (Magoun y
Moruzzi), en relacin transaccional con amplias zonas del crtex cerebral (7).
Tal es, en lneas generales, el fundamento neurofisiolgico de la atencin intensa y de la reaccin de alerta, tan asiduamente investigada por la neurofisiologa reciente y tan bien estudiada, con intencin abarcadura y sistemtica, en
varias publicaciones de Rof Carballo.
Los llamados contenidos de conciencia son, pues, los diversos actos psicoorgnicos que han Negado a hacerse conscientes. En los apartados que subsiguen sern concisamente examinados los modos tpicos que en ellos parecen
principales.
2. La situacin en el espacio
Para hacer adecuadamente mi vida necesito saber, entre otras cosas, dnde
estoy, cmo y en qu lugar del espacio donde vivo -mi casa, mi ciudad, tal o
cual lugar del campo o del bosque- se halla mi cuerpo. Trtase de una funcin
(7) Dos son los modos cardinales de las funciones del cerebro: el especfico o de localizacin
(reas .corticales sensoriales y motoras, ncleos subcorticales) y el inespecfico o de totalidad (se
en cuya virtud el encfalo acta como un todo). Como neuropatlogos, as ensearon a ver la actividad enceflica Jackson, von Monakow y Goldstein. Tres son, segn Zubiri, las lneas en que se diversifica la actividad totalizadora del cerebro humano: abre el organismo a la actividad psquica superior (pone en la situacin de tener que inteligir, de tener que optar y de tener que interpretar la
realidad de los sentimientos), mantiene en acto esa actividad (principalmente, mediante el sistema reticular) y constituye un momento intrnseco y formal de todas las acciones psquicas: da a stas el
perfil de su mbito (mayor o menor amplitud, o mayor o menor actividad mental), un determinado
ritmo (que en casos patolgicos puede ser un pensamiento forzado), una capacidad mayor o menor de
esfuerzo, una mayor o menor facilidad, una cierta seleccin de los objetos, un cierto modo de habrnoslas con ellos, etc. Las neuronas de axn corto, tan abundantes en el cerebro del hombre (Cajal),
deben de tener importancia decisiva en la totalizacin humana de la actividad cerebral (Zubiri).
Vase Biologa e inteligencia, de I. Ellacura. Los hallazgos de Sperry, de los que se hablar luego,
abonan esta concepcin de la actividad del cerebro.
31
compleja, indisolublemente unida a la actividad memorativa, intelectual, etc.;

pero ello en modo alguno excluye la posibilidad de describir particularmente
las estructuras y las acciones psicoorgnicas que permiten su realizacin.
a.
Percepcin
del mundo
exterior
Debe ser considerada en primer trmino la percepcin del mundo exterior.

Los rganos de los sentidos constituyen ahora la va regia para nuestra orientacin en el espacio. Cuando se nos hace consciente la actividad propia de dichos rganos, cada uno de ellos nos manifiesta una determinada cualidad real
de la cosa percibida en tanto que percibida -el ojo, su presencia; el odo, su noticia; el olfato, su rastro; el gusto, su condicin fruitiva; el tacto, la nuda presentacin resistente o excitante de su realidad [Zubiri)-; pero todos coinciden
en una misma virtualidad radical, la de hacernos patente la existencia del
mundo exterior y el modo de nuestra situacin en l.
Esta experiencia bsica y, sobre ella, la correspondiente al sentido en cuestin, intensificada cuando la persona pone en la actividad perceptiva especial
atencin -paso del ver al mirar, del or al escuchar, del oler al olfatear, etc.-,
constituyen el momento psquico de la estructura signitiva sensorial. En el
caso de la vista, por ejemplo, y tras el acto consciente-inconsciente de la decisin de mirar, con el cual la mera sensacin se convierte en percepcin cabal,
psquicas son las vivencias de los distintos momentos que se integran o pueden integrarse en la visin: la percepcin de la luz y del brillo, de la forma, del
relieve, de los intervalos temporales, del movimiento, de los colores, la estimacin de la distancia. De este momento psquico son anverso orgnico las formaciones neurales que desde el ojo llevan a la corteza occipital la huella orgnica del estmulo luminoso (8). Dgase otro tanto, mutatis mutandis, en el caso
de los restantes sentidos. A la regin parieto-tmporo-occipital del hemisferio
derecho est atribuida - e n los sujetos manidextros- la coordinacin central de
todos los datos sensoriales relativos a la orientacin en el espacio. Pero la descripcin del momento orgnico de estas estructuras no quedara completa sin
la mencin de las formaciones cerebrales que hacen posible y regulan la coloracin afectiva de la percepcin misma -percepciones gratas o ingratas-, y por
tanto las vas que ponen en conexin los centros sensoriales de la corteza con
el sistema neural de la actividad afectiva: rea lmbica, crtex entorrinal, hipocampo, ncleos septales y mediodorsales del tlamo (Nauta).
Sera un error, sin embargo, considerar a la percepcin del mundo exterior como una actividad ms o menos independiente del resto de las que ejecuta nuestro psicoorganismo. Aparte la ya mencionada conexin entre ella y la
afectividad, es preciso tener en cuenta la que de tan esencial modo la vincula
(8] Todas, desde la retina hasta la corteza occipital. Sera un error pensar que es en el rea calcarina donde la estimulacin nerviosa de la retina se convierte en percepcin. El sentir y el inteligir van unitariamente juntos desde la retina. La llegada del estmulo al rea calcarina no seala el
donde de la percepcin, sino su cuando, como la ltima palabra de una frase otorga a la frase entera el sentido que quiere darle quien la escribe (Zubiri).
32
con el movimiento, descrita por V. von Weizsacker bajo el nombre de crculo

figural (Gestaltkreis). Observemos a un gato jugando con una pelota. Para ello,
como es obvio, tiene que verla. Pero su percepcin de la posicin de la pelota
depende, obviamente tambin, del movimiento a que antes la han sometido las
patas del gato; y tal movimiento, a su vez, de la anterior percepcin de aqulla.
Entre la percepcin de lo que movemos y el movimiento de lo que percibimos hay, pues, una vinculacin circular, el crculo figural, concepto que debe
ser ampliado a la general dinmica de la relacin organismo-mundo. El crculo
figural queda roto por la fatiga y el hasto (tanto en el animal como en el hombre) o por la decisin (slo en el hombre).
b.
Estado espacial
del cuerpo
propio
A la percepcin de la situacin en el espacio pertenecen asimismo como

partes esenciales las sensaciones que dan noticia del estado espacial del cuerpo propio: las sensaciones propioceptivas de los miembros y la cabeza, el sistema auditivo y cerebelar del equilibrio y el dato perceptivo, a la vez consciente
e inconsciente, que desde Schilder llamamos esquema corporal, la noticia
habitual de la existencia y de la mutua disposicin espacial de las partes no
viscerales del organismo. La correcta percepcin del esquema corporal se halla
bsicamente ligada a la integridad de la regin parietal posterior. Las lesiones
del hemisferio derecho dan frecuentemente lugar a trastornos del esquema
corporal del lado izquierdo. Las del hemisferio izquierdo los producen con frecuencia mucho menor, y en todo caso con carcter bilateral.
3.
La situacin e n el t i e m p o
Es evidente que en la percepcin de nuestra situacin en el tiempo intervienen factores pertenecientes a nuestra experiencia del mundo csmico (paso
del da a la noche y de la noche al da, marcha del reloj) y del mundo social
(aspecto y conducta de las personas que nos rodean, fechas especialmente notorias); datos todos ellos sobre los que ulteriormente opera nuestra actividad
intelectiva. Pero no menos evidente es que entre los contenidos de la conciencia y la subconsciencia -recurdese, por lo que a sta atae, cmo la obligacin
de despertarnos a determinada hora acta en nosotros durante el sueo- se
halla la noticia, imprecisa tantas veces, equivocada con frecuencia, de los tres
modos cardinales con que la fluencia del tiempo se nos presenta: el tiempo en
que se est, tiempo cronomtrico o csmico, se al cual nos referimos al preguntar En qu ao o en qu da estamos? o Qu hora es?; el tiempo en
que se vive o tiempo histrico-biogrfico, la relacin entre el tiempo cronomtrico y el curso de nuestra propia vida, por tanto el resultado de combinarse
entre s la conciencia de nuestra situacin histrica (por ejemplo: espaol de
1982) y la conciencia de nuestra instalacin temporal en ella (la oportunidad o
kairs en que biogrficamente y respecto de esa situacin uno se halle); el
33
tiempo que se vive o tiempo ntimo, el modo como para nosotros transcurre
temporalmente nuestro personal vivir, ese temps vcu que tan finamente estudi hace aos, psicologizando a su maestro Bergson, el psiquiatra E. Minkowski.
Pues bien: tan diverso conjunto de actividades signitivas, psquicas en su
apariencia ms inmediata, no podra ser ejecutado sin la oportuna intervencin
del cerebro, precisamente en su condicin de rgano trabador del tiempo
(time-binding, en expresin de Pribram], y sin la consiguiente intervencin de
tres acciones conexas entre s: la conservacin memorativa de una parte de los
eventos en que se ha ido realizando nuestra propia vida; la advertencia de
cmo se sitan en nuestro propio tiempo -en el avance de nuestra edad, en el
curso de nuestra biografa- los eventos memorativamente retenidos y conservados; la simultnea conciencia de nuestra propia y cambiante fluencia y de
nuestra propia y sucesiva identidad, esto es, el hecho de ir siendo cada uno de
nosotros dem sed aliter, en el sentido que los filsofos han dado a esta vieja
frmula. Las dos primeras acciones reciben el nombre de memoria; la tercera, sin la cual la memoria no sera lo que para el hombre es, aunque fenmenolgicamente parezca ser cosa distinta, pertenece ms bien al apartado subsiguiente.
Basta lo dicho para advertir que en la actividad memorativa pueden ser
discernidos modos muy distintos entre s. Por una parte, los concernientes a la
ndole de lo recordado: la memoria de imgenes sensoriales (el rostro de una
persona, la secuencia de una escena infantil, la meloda de una cancin); la memoria de hbitos, bien motores (la accin de encender un fsforo), bien mentales (la regla para extraer la raz cuadrada); la memoria de conceptos y significaciones (qu fueron para Aristteles la sustancia y el accidente, qu significa
el nmero n ); la siempre ms o menos vaga memoria de algunos estados emocionales (el dolor que subsigui a la recepcin de una noticia penosa). Por otro
lado, los modos relativos al proceso de la actualizacin memorativa, el reconocimiento de lo ya percibido y la evocacin voluntaria. Por otro, en fin, los
dependientes del lapso temporal transcurrido entre el momento de la percepcin o el aprendizaje de lo que se recuerda y el momento de recordarlo: la memoria a corto, medio y largo plazo.
Las mltiples posibilidades de combinacin que ofrece la tabla precedente,
a las cuales es preciso unir las que depara el hecho de que la memoracin puede ser involuntaria (de una manera aparentemente espontnea, a veces recuerdo algo que no deseo recordar), voluntaria (quiero recordar la ley de Dulong y
Petit y la recuerdo) e inconsciente (en mi cerebro conservo huellas del pretrito de cuya existencia no alcanzo a tener noticia en condiciones normales: experimentos neuroquirrgicos de Penfield, suscitacin de recuerdos pertenecientes a un pasado perdido por excitacin elctrica de la corteza temporal), as
como la existencia -tantas veces no clara y distintamente vivida- de una adscripcin de lo recordado al yo de la persona (el hecho ntimo de que lo recordado sea a un tiempo mi recuerdo y recuerdo de m), hacen extremadamente difcil el establecimiento de una teora de la memoria satisfactoriamen-
34
te fiel a los datos que ofrecen la psicologa, la neurofisiologa y la neuropatologa. Sabiendo ya tanto acerca de la actividad memorativa, todava distamos
mucho de saber lo necesario. Ello, sin embargo, no impide ordenar el amplio y
diverso saber actual en dos apartados, correspondientes a los dos principales
modos del lapso temporal entre la percepcin y el recuerdo.
a.
La memoria a coro plazo
Supuesta la atencin del sujeto hacia una determinada sensacin -hecho

que por s mismo plantea un profundo enigma: cmo la libre voluntad puede
orientar la atencin precisamente hacia ese campo perceptivo y no hacia otro-,
la posibilidad de evocar a corto plazo, esto es, al cabo de segundos o minutos,
el correspondiente dato mnmico, depende del establecimiento de circuitos
neuronales reverberantes, que parten del rea cortical ms directamente afectada por la sensacin de que se trate, se extienden en bucle hasta las reas
parasensoriales vecinas y llevan consigo alteraciones qumicas y elctricas en
las correspondientes sinapsis. Hay razones experimentales y neuroquirrgicas
para asegurar que en la conservacin inmediata de las percepciones as retenidas intervienen en cadena dos eslabones cerebrales: uno hipocmpico-mamilar, acaso extendido hasta el hipotlamo posterior, e integrado el otro por los
tubrculos mamilares, el fascculo mamilo-talmico de Vicq-d'Azyr y la parte
interna del tlamo. La lesin bilateral de cualquiera de ellos determina la imposibilidad de adquirir recuerdos nuevos. La memoria del sujeto queda limitada, pues, a su vida anterior a la lesin. Si sta recae sobre el segundo
eslabn, es frecuente la aparicin de falsos reconocimientos.
b.
La memoria a largo plazo
Ms complicados son los procesos neurofisiolgicos y psicolgicos que lleva consigo la memoria a largo plazo, tenga sta su materia en una sensacin (el
recuerdo de la casa en que el sujeto pas su infancia) o en una significacin (la
nocin mecnica de la inercia o la idea del hombre como microcosmos]. Es evidente que este tipo de memoria no sera posible sin la existencia de huellas
permanentes -engramas- en determinados lugares del cerebro; no obstante la
gnesis, la estructura, la consolidacin y la actualizacin de tales huellas todava no han podido ser objeto de una explicacin unitaria y global. De forma
muy esquemticamente considerada, la actual investigacin neurofisiolgica
parte de un aserto inicial, que la constitucin de la huella mnmica concierne
principalmente a la dinmica de las sinapsis, y se mueve segn tres lneas
principales:
1.a El aprendizaje y la consiguiente fijacin mnmica de las imgenes y los
hbitos aprendidos llevan consigo un considerable desarrollo de las dendritas
sinpticas en la regin cerebral correspondiente a la ndole de lo que se apren-
35
de. Parece asimismo probable que en este fenmeno de la proliferacin sinptica tenga la oligodendroglia alguna intervencin.
2.a La proliferacin sinptica memorativa y la actividad de las conexiones
neuronales subsiguiente a ella comportan necesariamente algunos procesos
biomoleculares. Por lo menos, dos: uno relativo a las sustancias neurotransmisoras, sin las cuales no sera posible el incremento de dicha actividad, y tocante el otro al sustrato material del engrama. El ARN, agente principal en la
sntesis de las protenas homoespecficas, cuyas oscilaciones cuantitativas son
tan notables en las zonas cerebrales afectadas por el proceso del aprendizaje,
parece ser, como dice Pribram, la molcula gentica de la memoria. En cualquier caso, si los engramas se hallan constituidos por macromolculas protenicas clonalmente determinadas, capaces, por tanto, de transmitir la habilidad
aprendida cuando se las transfunde de un animal a otro, o si el sustrato neuroqumico de la memoria tiene una complejidad mayor, es todava cuestin
abierta.
3.a La integridad de los dos principales procesos memorativos -almacenamiento y recuperacin de lo recordado- exige, en fin, la intervencin de
amplias zonas del cerebro: circuito de Papez, sistema lmbico, reas prefrontales y parietotemporales. A lo cual es preciso aadir, despus de las investigaciones de Sperry sobre las consecuencias neurales y psquicas de la seccin
quirrgica del cuerpo calloso, la actividad propia de cada uno de los hemisferios cerebrales.
La dinmica de la memoria supone, en suma, una estructura a la vez orgnica y psquica, hacia cuyo cabal conocimiento avanzan por igual la investigacin psicolgica y la investigacin neurofisiolgca. Pero aunque los progresos
en uno y otro campo hayan sido muy valiosos, no es poco lo que todava falta
para la edificacin de una teora comnmente aceptada acerca de toda 1a actividad memorativa. Sea cualquiera el resultado a que se llegue, algo, sin embargo, habr de ser tenido en cuenta: que la funcin de la memoria es bsicamente signitiva; que los signos por ella ofrecidos nos ilustran acerca de nuestra
cambiante situacin en el tiempo personal (el subyacente al curso de cada biografa) y en el tiempo de nuestro mundo (los cambios en la estructura y en el
contenido de ste); que, en cuanto que lo recordado es a la vez mi recuerdo y
recuerdo de m, la memoria est constantemente sirviendo al mantenimiento
sucesivo de la conciencia y la subconsciencia de nuestra propia identidad; que,
en consecuencia, resulta excesivamente dilemtica la dicotoma bergsoniana
entre la memoria de repeticin o fisiolgica y la memoria de duracin o
memoria pura, esta ltima considerada como la especficamente humana. En
el reconocimiento de la casa en que nac, al cabo de muchos aos de no verla,
hay a la vez repeticin y duracin.
Mas no slo orgnica, psquica y personal es la actividad memorativa; tambin es social e histrica. Hay, pues, una sociologa de la memoria, porque la
adscripcin a un determinado grupo social influye tanto en lo que se recuerda
como en la manera de recordar, y una historia de ella, porque la funcin y el
36
modo del recuerdo -tanto del individual como del colectivo- varan a lo largo
de los siglos. Muy sugestivo sera el estudio metdico de uno y otro tema.
4. La propia identidad
Necesariamente mencionada en el apartado precedente, apartado propio
exige la percepcin de nuestra propia identidad, de nuestro self personal, aun
cuando el conocimiento de su indudable realidad sea hoy por hoy ms bien
psicolgico y fenomenolgico que experimental y neurofisiolgico. Quin negar que los cuadros psiquitricos de la llamada despersonalizacin tienen
su causa en un desorden cerebral, por desconocido que ste nos sea?
Psicolgica y fenomenolgicamente, la conciencia de la propia identidad
tiene su ms simple expresin verbal en dos asertos: Yo sigo siendo el mismo
que era (declaracin de lo que en mi yo mismo es constante) y Yo sigo
siendo el mismo, pero de otro modo (declaracin de lo que en mi yo mismo
ha ido cambiando); expresiones en las cuales la realidad del que habla, su
persona, se convierte en su ser, en su realidad como yo (Zubiri). El quijotesco Yo s quien soy, ontolgicamente referible a la afirmacin, slo en apariencia tautolgica, Yo soy yo -vase el anlisis que de los dos yos del
apotegma orteguiano Yo soy yo y mi circunstancia ha hecho J. Maras en Ortega. Circunstancia y vocacin-, se concreta psicolgicamente en un Yo s
que soy as, y por tanto en el elemento de la intimidad personal a que en pginas ulteriores daremos el nombre de idea de s mismo. Corriente arriba
del tiempo histrico, la misma concrecin se produce si desde la consigna ontolgico-personalizadora de Fichte, Llega a ser el que eres, el yo como
quin, se pasa a la consigna ontolgico-objetivadora de Pndaro, Llega a ser
lo que eres, el yo como qu. Pues bien: a la serie de los actos psquicos en
que cobran realidad factual la conciencia de aquellos asertos y la ejecucin de
estas consignas tiene que corresponder, como momento orgnico, la actividad
de las diversas estructuras cerebrales cuya alteracin patolgica -destructiva,
txica, neurtica o psictica- da origen a los diversos cuadros sintomticos de
la despersonalizacin o, ms ampliamente, a las perturbaciones de la conciencia de la propia personalidad. Desde un punto de vista antropolgico, el gran
acierto literario de Stevenson en su clebre novela Dr. Jekyll and Mr. Hyde consisti en haber llevado a su lmite la psicofisiologa y la psicopatologa de las
oscilaciones que en la conciencia de su propia identidad puede experimentar
una persona. En el mismo sentido hay que interpretar no pocos textos unamunanos, muy especialmente el pattico dilogo entre el personaje-persona Augusto Prez, protagonista de Niebla, y el autor que como tal personaje le cre.
El mismo trance mstico -quiero decir: las modificaciones de la conciencia de
la propia personalidad que el trance mstico lleva consigo- sera antropolgicamente incomprensible sin tener en cuenta lo que acaece en el cerebro y en el
cuerpo entero de la persona que lo vive. En el anlisis de la experiencia religiosa, como en el de cualquier actividad humana, tan rechazables deben ser las
37
explicaciones puramente materialistas como las interpretaciones puramente espiritualistas (9).

5.
La conciencia moral
Estructura psicoorgnica de carcter signitivo es tambin la conciencia moral, en cuanto que revelacin ntima -voz de la conciencia, solemos llamarla- de la relacin existente entre la intencin y el contenido de nuestras acciones, por una parte, y el sentido de nuestras convicciones ticas, por otra. Por
debajo de su tan notoria modulacin biogrfica, social e histrica, nada ms
obvio que el carcter psicolgico, psicolgico-tico, si se quiere, de la conciencia moral; nada ms evidente, por otro lado, que la pertenencia de ella a nuestra ms rigurosa intimidad; pero sin la existencia de una determinada alteracin cerebral -aunque hoy por hoy estemos lejos de conocerla con la precisin
deseable; es probable que en ella intervengan ambos lbulos temporales- no
podran ser correctamente explicadas las modificaciones que experimenta bajo
la accin de ciertos txicos, como el alcohol, los estupefacientes y el cido lisrgico, y en personas largo tiempo maltratadas en campos de concentracin
(atroz fue, a este respecto, la experiencia de Auschwitz y Dachau), y en los enfermos de la perturbacin psquica que los anglosajones llaman moral insanity.
Tambin desde este punto de vista deben ser planteados dos arduos problemas
antropolgicos: si existe y en qu consiste una moral natural.
6.
La c o n c i e n c i a d e l estar, la e m o c i n y el dolor
Designo as la estructura psicoorgnica en cuya virtud el hombre adquiere

la conciencia de estar siendo y viviendo en una situacin y un momento determinados; por tanto, de su estar. La neta distincin semntica que los hispanohablantes hacemos entre ser y estar, por un lado, y la existencia en
nuestro idioma de las palabras bienestar y malestar, por otro, nos permiten el empleo del infinitivo sustantivado el estar para designar el sentimiento bsico de nuestra instalacin en la realidad; sentimiento que se concreta y
realiza bajo forma de bienestar, en la acepcin ms elementalmente psicoorgnica del trmino, sa a que ambiciosamente alude la definicin de la salud
propuesta por la OMS, o de malestar, cuando ste es referido a la vivencia
del cuerpo propio, o de ese indeciso estado del organismo y la psique que, dando general sentido antropolgico a un conocido concepto de la tica estoica,
bien podramos denominar adiaforia del estar; el modo indiferente o intermedio, ni franco bienestar, ni claro malestar, de vivirnos a nosotros mismos.
(9J Sobre las vicisitudes de la conciencia de la propia identidad en la actual situacin crtica del
mundo occidental, vase (. L. L. Aranguren, imagen, identidad, heterodoxia (Madrid, 1982). La condicin psicoorgnica de la realidad y la conciencia de la propia identidad aparece muy ntidamente en
la visin de la adolescencia como un pasajero proceso de despersonalizacin, que hace aos propuso
F. Marco Merenciano.
38
Desde hace siglo y medio reciben los nombres de Gemeingefiihi y cenestesia -definida sta en nuestro diccionario oficial como sensacin general de la
existencia del propio cuerpo independiente de los sentidos y resultante de la
sntesis de las sensaciones, simultneas y sin localizar, de los diferentes rganos, singularmente los abdominales y torcicos- la actividad y la percepcin
de tal estructura signitiva; la cual, como todas las humanas, posee un carcter
simultnea y unitariamente orgnico y psquico: orgnico, porque se refiere a
nuestro cuerpo y tiene neurofisiologa propia, cuya zona suprema parece estar
constituida por la circunvolucin retrorrolndica y la regin parietal colindante; psquico, porque nombra un sentimiento que de un modo o de otro ha llegado a hacerse consciente. A travs del bienestar y del malestar, la cenestesia
tiene grados y modos; grados que van desde la euforia, bienestar acusado, hasta el dolor, malestar localizado e intenso, y modos que pueden ser de orden
cualitativo (malestar nauseoso, malestar deprimente u opresivo, embotamiento,
etc.) o de orden localizatorio (malestar gstrico, intestinal, precordial, etc.).
El carcter signitivo del dolor fsico se hace especialmente manifiesto cuando es muy perceptible el trnsito desde el simple malestar a la sensacin dolorosa bien localizada. En rigor, ese trnsito es la regla, aunque en ocasiones su
casi instantnea duracin -punta de costado neumnica, angor pectoris, etc.- le
haga punto menos que imperceptible, y el dolor en cuanto tal parezca ser el
primer signo subjetivo del desorden orgnico de que procede. Debe hacerse
constar, por otra parte, que el carcter sbito, violento y grave de la sensacin
dolorosa puede convertir a sta en seal de muerte inmediata -el dolor mortal- y que hay ocasiones en que la pertinacia del dolor quita su originaria
condicin signitiva al hecho de percibirlo, y le trueca en simple carga penosa,
y hasta en tormento que es preciso combatir a toda costa. En pginas ulteriores
reaparecer el tema.
Sobre el fondo del estar -ms precisamente: sobre el fondo que ocasionalmente ofrezca un modo y un grado del estar mejor o peor determinados- se
nos hacen conscientes los movimientos del nimo habitualmente llamados
emociones. Dejemos ahora de lado los mltiples problemas psicolgicos y filosficos que hoy plantea el estudio del costado emocional de la existencia
humana: distincin psicolgica y semntica entre emocin, sentimiento, afeccin y pasin, relacin entre el mundo emocional y el mundo afectivo, esencia
y autonoma de las emociones (Scheler, Sartre), teoras para explicar la gnesis
de stas, desde la famosa de F. A. Lange y W. James (el movimiento orgnico
es anterior a la emocin: estamos furiosos porque golpeamos, no golpeamos
porque estemos furiosos) hasta las ulteriores de M. Scheler y E. Cassirer (la
expresin -dice ste- es la emocin convertida en imagen). Lo nico que aqu
importa subrayar es, por una parte, el carcter signitivo de la emocin, puesto
que en ella y con ella se nos hace patente un estado de nuestra existencia en el
curso de su autorrealizacin y en su relacin con el mundo, y por otra su condicin a un tiempo psquica y orgnica, y en consecuencia la ndole global y
particularizada de su estructura: global, porque algo hay en la realidad psicoorgnica de la persona en cuya virtud sta es constitucionalmente ms o me-
39
nos emotiva; particularizada, a la vez, porque cada emocin tiene su expresin

y su mecanismo propios: la tristeza, el llanto, la vergenza, el rubor, etc.
Desde las ya clsicas monografas de Papez y Mac Lean (1935-1950), y aun
desde los anteriores trabajos experimentales de Karplus y Kreidl, el estudio de
la emocin es uno de los temas centrales de la neurofisiologa, y ya es saber
tpico -entre nosotros, gracias, sobre todo, al libro Cerebro interno y mundo
emocional, de Rof Carballo- la participacin que en la dinmica de las emociones tiene el sistema lmbico o rinencfalo, con sus conexiones hipotalmicas,
talmicas y reticulares. Cualitativamente levantada y configurada sobre el fondo del estar, la emocin, en suma, posee una estructura a la que pertenecen
momentos psquicos (el sentimiento de ella), orgnicos (endocrinos y humorales, vegetativos, cerebrales: recurdese el libro Emoions and bodily changes,
de Fl. Dunbar) y personales (la aceptacin o el rechazo del sentimiento que la
manifiesta). Y no menos evidente es su modulacin social e histrica (relacin
cualitativa y cuantitativa entre la emotividad de una persona y el grupo social
a que pertenece; cambios cualitativos y cuantitativos de la emotividad en el
curso de los siglos y las culturas) (10).
7. Los sueos como dato signitivo

La reflexin mtica o racional acerca del ensueo es, desde luego, sumamente antigua. Aquel a quien interese el tema, comience leyendo la documentada historia de la onirologa cientfica que en su interpretacin de ios sueos
(1900) ofrece Freud. Pero slo con la publicacin de este decisivo libro alcanzar verdadera importancia psicolgica y mdica la ciencia de los sueos, y slo
desde entonces -sea uno o no sea seguidor fiel del psicoanlisis freudiano- ha
adquirido carta de naturaleza en psicologa la idea de que el contenido manifiesto del ensueo, esto es, lo que acerca de l cuenta el que ha soado, significa algo relativo a la vida consciente e inconsciente de ste. Las imgenes que
integran el contenido del ensueo son, pues, signos de los engramas que en el
seno cerebral del subconsciente del sujeto ha ido dejando su vida.
Por razones puramente metdicas, puesto que entonces nada serio ofreca
la neurofisiologa acerca del correlato cerebral de los procesos psquicos,
Freud construy una onirologa exclusivamente basada en la exploracin psicolgica de sus pacientes. Hoy ha cambiado radicalmente el planteamiento del
problema. La electroencefalografa y la experimentacin -baste la mencin de
este nico dato- han permitido descubrir que los sueos se presentan de ordinario en la fase de la inconsciencia hpnica denominada sueo paradjico, en
cuya determinacin tienen importancia central el ocus ceruleus y -dentro de
la masa neuronal de ste- la secuencia bioqumica que constituyen la serotoni(10) Despus de Scheler, la realidad y la psicologa de los sentimientos han sido estudiadas por
I- P. Sartre (Esquisse d'une thorie des motions, 1939), y entre nosotros, con especial penetracin y finura, por C. Gurmndez (7'eora de los sentimientos. Mxico, 1981).
40
na, la acetilcolina y las catecolaminas. Lo cual, independientemente de la doctrina psicolgica que se profese, nos hace ver que la actividad onrica es un
proceso a la par psquico y orgnico, mediante el cual la persona recibe signos
acerca de su propia oculta realidad. Signos, apenas parece necesario indicarlo,
que slo mediante ulterior interpretacin -del propio sujeto o del analistapueden dar a conocer lo que realmente significan.
8.
La funcin signitiva d e l o s s m b o l o s
No poco se ha escrito acerca de la relacin y la diferencia entre signo y

smbolo. Del todo impertinente sera aqu una exposicin de las distintas opiniones acerca del tema. Para mis fines, bastar con afirmar que, si bien algunos autores utilizan indistintamente ambos trminos, conviene sin embargo
reservar el nombre de smbolo para la denominacin de cualquier dato sensorial -una figura, un color, un sonido- cuya relacin con la realidad por l
simbolizada sea el resultado de una convencin admitida como tal por un grupo humano ms o menos amplio, y en consecuencia previamente establecida
por la inteligencia y la voluntad de alguien. As, la bandera roja y gualda es el
smbolo de la patria espaola, la palabra nieve, el smbolo del agua que e,n
forma de copos blancos cae sobre las montaas, y la letra griega K , el de la relacin entre la longitud de la circunferencia y la del dimetro.
Para muchos autores, con el filsofo Cassirer y el neurofisilogo Pribram a
la cabeza, la capacidad de inventar y utilizar smbolos para el conocimiento y
el gobierno de la realidad del mundo sera la nota ms definitria de la condicin humana. En cuanto que creadora de smbolos, la inteligencia cumple as
una funcin genuinamente signitiva. Signitiva, respecto de qu? Por supuesto,
respecto de la realidad a que el smbolo nos refiere: una cosa determinada (los
nombres sustantivos), una opinin o un estado de nimo (los adjetivos y los adverbios], un proceso (los verbos, ciertas frmulas matemticas y fsicas) o datos
del mundo real que, aislados y conocidos mediante el artificio de la observacin y la experimentacin cientficas (por ejemplo, las letras E, m y c en la
ecuacin E = me2, o las que intervienen en el anlisis factorial de la inteligencia), nos permiten conocer y predecir cmo es y cmo ser una parcela de ese
mundo. Enumeracin sta que -siguiendo una pauta genricamente propuesta
para clasificar los signos- autoriza a ordenar las relaciones entre los smbolos
segn tres posibilidades. El smbolo, en efecto, puede relacionarse con otro
smbolo (relacin sintctica: entre palabras o entre signos matemticos o lgico-matemticos), con el objeto por l simbolizado (relacin semntica: la existente entre la cruz y la vida cristiana) o con el sujeto que lo emplea (relacin
pragmtica: la sealizacin de una carretera).
El smbolo, en suma, es una seal situada a medio camino entre la significacin y la expresin; muy claramente nos lo hace ver el lenguaje, mxima
obra simblica del ser humano, por l creada para entender racionalmente el
mundo y para racionalmente moverse hacia el logro de ciertos fines. Gracias
41
a las manos y a las letras -escribi lcidamente Galeno- puede el hombre conversar con Hipcrates, Platn, Aristteles y otros antiguos. Gracias a los smbolos, aadiremos nosotros, puede el hombre dialogar con sus semejantes y ha
podido desintegrar la materia, descifrar la estructura de los genes y pasearse
sobre la superficie de la Luna.
Aun cuando el acto de creacin, sea su contenido el smbolo, la teora o la
obra de arte, no pueda ser cabalmente entendido en trminos de estructura, es
decir, aun cuando el hecho de su existencia obligue a admitir en la realidad
del hombre la operacin de un principio supraorgnico, cualquiera que sea el
modo de concebirlo, no menos cierto es que su promocin y su ejecucin llevan y tienen que llevar consigo la actividad de una estructura unitaria y simultneamente psquica y orgnica. No poco se ha escrito acerca de la psicologa
de la creacin cientfica y artstica; en cuanto a la primera, especial valor para
el bilogo y el mdico tienen las reflexiones o confesiones de Cl. Bernard acerca de la gnesis de la idea a priori como punto de partida de los descubrimientos experimentales. Menos se ha publicado, y slo desde hace varias
dcadas, sobre la neurofisiologa de los actos de creacin, entre ellos los conducentes a la invencin de smbolos capaces de mostrarse tiles y eficaces. El
problema -nuestro problema- es: existe una estructura neuropsquica cuya
actividad sea imprescindible para el logro de tal invencin? La respuesta es tarea ardua; pero gracias al reciente trabajo de varios neurofisilogos (Lashley,
Pribram y otros; aquel a quien interese el tema, vea la monografa What maces
man human?, Qu hace humano al hombre?, de Pribram) empieza a perfilarse el papel que el crtex del cerebro frontal y varias formaciones subcorticales
desempean en el ejercicio de estas importantsimas estructuras signitivas.
Y gracias a las resonantes investigaciones de Sperry en sujetos quirrgicamente comisurotomizados, la importancia especial que en ese ejercicio tiene el
hemisferio dominante. No ser ocioso recordar a este respecto la ya aeja y
antes mencionada idea de Zubiri acerca de la significacin de las neuronas de
axn corto en la hominizacin funcional del cerebro.
V.
LAS ESTRUCTURAS COGNITIVAS
En tanto que percibido por el sujeto, todo signo lleva consigo cierto conocimiento intelectual de la realidad por l significada. Contra la tesis tradicional
de la existencia de dos actos sucesivos, uno sensorial y otro intelectual, en la
actividad de inteligir, es preciso afirmar rotundamente, con X. Zubiri, que la
inteligencia del hombre es en s misma sentiente, y que en^consecuencia es
slo un acto, a la vez sensible e intelectivo, el que otorga al hombre el conocimiento de cualquier realidad, la del mundo o la suya propia. Hay, s, actos cognoscitivos en que prepondera su momento sensorial, como la percepcin del
color verde de una hoja o del carcter fro del hielo, y actos cognoscitivos en
que es preponderante su momento intelectivo, como el de entender la verdad
del teorema de Pitgoras ante cualquier objeto cuya figura sea un tringulo
42
La realidad d e l h o m b r e
rectngulo. Lo cual quiere decir que todos los signos estudiados en el apartado
precedente -los que otorgan los rganos de los sentidos y las sensaciones propioceptivas, los que nos ofrece la memoria, los indicadores de nuestro concreto
estar, las emociones, el dolor, la buena y la mala conciencia, los sueos, las
creaciones simblicas- no sern tales signos sin una actividad intelectiva del
sujeto percipiente; actividad, quiero repetirlo, inherente a la percepcin
del signo y existente desde el momento mismo en que, a travs de cualquiera
de esas vas, se nos hace significativa la realidad de que se trate.
Ello no obsta para que la operacin de inteligir, ms sentiente en unos casos, ms intelectiva en otros, sea estudiada en s misma como una estructura
psicoorgnica que, en esencial e indisoluble unidad con cada una de las estructuras signitivas antes diseadas, constituye y revela lo que el signo tiene de
conocimiento. Con otras palabras, cmo nuestro sentir es a la vez inteligir (11).
As entendida, qu es operativamente la inteligencia, en tanto que actividad psicoorgnica del hombre? Con intencin meramente descriptiva y sugeri(11). Despus de redactadas estas pginas han aparecido los volmenes segundo y tercero, Inteligencia y logos (Madrid, 1982) e /neligencia y razn (Madrid, 1983), de la magna triloga de Zubiri
acerca de la inteligencia, cuyo primer volumen, inteligencia sentiente, haba sido publicado en 1980.
A ella deber acudir el lector a quien interese la visin filosfica del problema de la inteligencia que
yo considero ms actual y ms certera. La concepcin zubiriana de la relacin entre la inteligencia y
la subestructura orgnica de la realidad del hombre ha sido especialmente estudiada por I. Ellacura
en su artculo Biologa e inteligencia. Vea el lector tambin, acerca del tema, D. Gracia Guillen,
Materia y sensibilidad, flealitas II (1976), 203-244, y Xavier Zubiri, en flazn y fe (nm. 1.023, diciembre de 1983), 362-373.
Desde el punto de vista de este libro, e incurriendo, por supuesto, en el pecado que es siempre la
esquematizacin, en la rica y honda teora zubiriana de la inteligencia pueden ser destacados los siguientes puntos: 1. La inteleccin humana es una actividad unitariamente psicoorgnica, a la que en
la realidad del hombre corresponde la habitud de la inteligencia sentiente. Todo inteligir es sentir y
todo sentir es inteligir. As, la inteligencia visiva est tambin en la actividad de la retina, y el sentir
ptico tambin en la corteza occipital del cerebro. 2, En el curso de la evolucin csmica, la inteligencia humana es una radical novedad cualitativa, que aparece tras los niveles estabilizacin de la materia (molculas), vitalizacin de la materia estable (primeros organismos vivientes) y animalizacin del ser vivo (animales inferiores y superiores). Genticamente, la inteligencia es la inteligizacin de la animalidad. 3. Con su ya consignada novedad radical, la inteligencia surge en la animalidad cuando la actividad formalizadora del cerebro (esto es: la capacidad para ordenar los estmulos
del medio en reas distintas, cada una dotada de significacin biolgica propia) se hace hiperformalizacin, y el animal (un antropoide, en el facum de la evolucin de nuestra biosfera) acabara sucumbiendo si en su conducta no apareciese una actividad nueva: el hacerse cargo de la situacin. Las estructuras animales no producen la inteligencia humana, pero, llegado este trance, la exigen. Con
lo cual la animalidad queda incorporada a la inteligencia en subtensin dinmica. 4. El cerebro es
la parte decisiva y principal del momento orgnico de la inteligencia. Su desarrollo filogentico es
precisamente lo que coloca al animal en la situacin de tener que inteligir. Por tanto, abre la va al
psiquismo humano, mantiene la actividad intelectiva y modula en forma varia su ejercicio (por ejemplo, orientando la inteleccin de la realidad segn la peculiaridad propia de cada sentido: representacin en el caso de la vista, notificacin en el del odo, etc.). 5. La inteligencia sentiente rebasa cualitativamente el nivel del estmulo, ms all del cual no puede ir el animal, e instala al hombre en la
realidad. Por obra de la inteligencia y de la impresin de realidad que ella ofrece, el hombre es
un animal de realidades. Ante cada cosa, sin necesidad de ser filosficamente consciente de ella, el
hombre percibe por va de impresin tanto lo que especfica e individualmente es ella (este caballo
real) como lo que inespecficamente es (cosa real, porcin del mundo que posee realidad), 6.
Vive el hombre, en suma, no en un medio suscitador de estmulos, sino en un mundo integrado
por realidades estimulantes: y de un modo u otro, muy rudimentariamente casi siempre, descubre
que la realidad le fuerza a ser; que, operando bajo forma de instancia, recurso, resistencia o amenaza,
la realidad es para l ltima, posibilitante e impelente, le hace existir en religacin, cualquiera que
sea el modo de sta (religin stricto sensu, atesmo o agnosticismo).
43
dora escribe M. Yela: Usaremos el trmino inteligencia para designar el nivel,

psicobiolgicamente comprobable, al que se desarrolla la conducta de los seres
vivos, tanto ms alto y expresivo de una mayor inteligencia cuanto la conducta
se hace menos automtica y ms flexible; menos inmediata a la estimulacin
presente y ms mediata; menos repetitiva y ms innovadora; menos directamente estructurada en forma de actividades sensomotoras y ms dependiente
de procesos representativos y cognoscitivos; menos limitada a la resolucin de
problemas particuJares y a la obtencin de resultados meramente vlidos de
hecho y ms cercana al razonamiento formal, a la necesidad lgica y a la validez universal, y, en fin, menos enfocada hacia respuestas elementales y soluciones consabidas y ms dirigida hacia integraciones y coordinaciones originales y
creadoras.
Inequvocamente alude este texto a la existencia en el animal de modos de
comportamiento a los que pueda y deba darse el nombre de inteligentes.
Desde el esquema operativo del ensayo y error, tan evidente en los infusorios de los viejos experimentos de Jennings, y ms an desde las clebres
hazaas inventivas de los chimpancs de Kohler, inteligencia es por todos
llamada, bien que con expresa o tcita intencin analgica, una conducta en la
cual el individuo sabe hacer lo que conviene a la situacin en que biolgicamente se encuentra. Pero no menos inequvocamente deja advertir el texto
transcrito, y eso es lo que ahora importa, que slo cuando en el trnsito de ese
menos a ese ms se produce un salto cualitativo, es decir, slo cuando el
comportamiento llega a hacerse tan flexible que puede saltar sobre cualquier
automatismo y enderezarse hacia la consecucin de objetivos no inmediatos y
resueltamente innovadores, y cuando la innovacin lograda se hace verdaderamente generalizable, por tanto transmisible por tradicin y mediante enseanza, y en definitiva susceptible de mejora -progreso- o de deterioro -regresin-, y cuando la invencin de soluciones ocasionales se trueca en genuina
creacin de obras y recursos que trascienden los datos de la experiencia sensorial en aquel instante vivida, slo entonces la inteligencia adquiere autntico y
real carcter humano.
El conocimiento intelectual del hombre -dicho de otro modo: lo que es humana inteleccin en la percepcin de un signo- lleva siempre consigo, en
mayor o menor grado, y por modo consciente y claro o semiconsciente y oscuro, abstraccin, adaptacin vital a la situacin vivida, raciocinio discursivo ms
o menos referible a los esquemas de la lgica, universalidad y creacin. Poco
importa que el acto intelectivo, sensointelectivo, ms bien, adopte el modo de
la explicacin (conocimiento cientfico-natural de las causas eficientes, de
cmo y por qu ha llegado a ser y debe ser entendida la realidad de que
se trate) o el modo de la comprensin (conocimiento cientfico-personal de las
causas finales, del para qu y del sentido de la realidad estudiada, cuando
tal realidad es el hombre o alguna de sus obras). En uno como en otro caso, la
inteligencia sentiente del hombre conoce segn las notas ms arriba apuntadas
y hace que su titular, como dice Zubiri, se haga cargo de su situacin y pueda
vivir en el mundo de lo real en tanto que real.
44
Pero al hombre no le es posible inteligir sin poner en acto las actividades

psicoorgnicas a que damos los nombres de creer y dudar. Desde William
James hasta Ortega -y aun desde antes; recurdese el estudio del Cardenal
Newman sobre el asentimiento de la mente humana-, la reflexin filosfica
de nuestro siglo ha puesto de relieve el importantsimo papel de la creencia en
la vida cotidiana del hombre. Para conocer, para tener ciertas ideas, es necesario estar en ciertas creencias, escribe Ortega. Dos ejemplos: cuando salgo
de mi casa para ir al teatro, doy por cierto -en definitiva, creo- que al llegar yo
no se estar hundiendo el edificio hacia el que me dirijo; si un hombre al que
considero amigo mo viene hacia m sonriendo, doy por seguro -esto es, creo
que su sonrisa est expresando esa amistosa disposicin suya respecto a mi
persona. Pero no se entendera la conviccin de realidad que concede la creencia, y por consiguiente su papel sustentador y envolvente en nuestra actividad
de conocer, sin tener en cuenta el grande o pequeo coeficiente de duda que el
acto de creer lleva siempre consigo. La sentencia de Santo Toms de Aquino
acerca de la realidad psicolgica del acto de fe -que ste en alguna medida y
de algn modo se parece a los actos de dudar, sospechar y opinar (S. Th. II-II,
q.2 a.l]- debe ser igualmente referida a las creencias de carcter cismundano.
Conocer humanamente es alcanzar cierta verdad mediante nuestra inteligencia
-mediante una inteligencia por esencia sentiente-, en el seno del doblete psicolgico que forman la creencia y la duda (12).
Dos asertos y un problema suscita, en consecuencia, este rpido examen de
las estructuras cognitivas de nuestra realidad:
1. La esencial conexin del conocimiento
con las estructuras signitivas del ser humano
Para que el hombre pueda moverse humana y adecuadamente en el mundo,
deca yo antes, es preciso que reciba signos de la realidad del mundo y de su
propia realidad. Ahora bien: el sentir como signo un aspecto o una nota de
cualquiera de ambas realidades es a la vez entenderlas intelectualmente, inteligirlas, cualquiera que sea el modo y el grado de tal inteleccin, porque el
sentir del hombre es por esencia inteligente y porque la inteligencia humana
es por esencia sentiente. Ver un rbol como tal rbol y escuchar una meloda
como tal meloda es, de algn modo y en alguna medida, entender y conocer el
mundo; y pensar en la verdad del teorema de Pitgoras es asimismo sentir, siquiera sea tcita y memorativamente, la figura lineal de cualquier tringulo
rectngulo. Lo cual no es bice, como ya indiqu, para -con un criterio puramenta metdico- estudiar aisladamente las estructuras cognitivas de nuestra
realidad.
(12) Sobre la conversin de la impresin de realidad que primariamente concede la inteligencia
en conviccin de realidad, y sobre el papel que en este acto desempean la creencia, la esperanza y
el amor, vase mi ensayo Creencia, esperanza y amor, en el nmero de la revista Cuenta y razn
(nm. 11. 1983) dedicado a conmemorar el Centenario de Ortega y Gasset. Al tratar de la intimidad
humana y del momento tico del acto mdico reaparecer el tema.
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2. La unidad y la diversidad del momento

psicolgico de las estructuras cognitivas
Bsicamente, inteligir es hacerse cargo de la situacin en que se vive, en
tanto que real. Conocer como manzano el rbol que tengo ante m es hacerme
cargo de que la situacin en que me encuentro no me sera inteligible sin tener
en cuenta que es un manzano ese rbol y sin saber que el manzano por m visto y nombrado es una parte del todo real a que pertenece (Ortega). Ahora bien:
el acto de conocer inteligiendo, y por tanto la inteligencia con que conozco, cobra de hecho modalidades muy distintas entre s. Por lo menos, las siguientes:
a. La modalidad abstractiva
Mediante la abstraccin, la inteligencia segrega del sentir las notas que a
juicio del sujeto son esenciales para la cabal inteleccin de lo sentido. Todo saber abstracto es - o pretende ser- un saber a un tiempo sentido y esencial. Tal
es el caso en cualquier definicin no meramente descriptiva.
b.
La modalidad
adaptativa
Cuando se atiene a ella, la inteligencia conoce el mundo -o una parcela del

mundo- mostrando al sujeto las vas por las cuales puede adaptar ventajosamente su existencia a la situacin por l vivida. As entendi el hombre del
paleoltico la realidad que nosotros denominamos caverna.
c.
La modalidad
combinatoria
Actuando segn ella, la inteligencia combina de un modo o de otro datos

procedentes de la observacin del mundo exterior y los ordena hacia la consecucin de un determinado objetivo. As proceden el jugador de ajedrez, el ingeniero que regula la circulacin rodada de una ciudad y el mdico que diagnostica especies morbosas mediante la adecuada combinacin de los sntomas
y los signos fsicos recogidos en la exploracin.
d.
La modalidad
discursiva
Mediante el discurso intelectivo o razonamiento, el hombre establece relaciones entre los contenidos de sus diversas experiencias -o entre los elementos de una de ellas- para, por va deductiva o inductiva, entender ms acabadamente la realidad que la experiencia le ofrece. No de otro modo procedi
lulius Robert Mayer cuando descubri la razn por la cual es en los trpicos
ms roja la sangre venosa, y con ella el segundo principio de la termodinmica. O Serveto, cuando concibi la idea de la circulacin menor.
46
e. La modalidad
inventiva
Hacerse cargo de la situacin es en tal caso descubrir que slo se puede salir satisfactoriamente de ella combinando de manera indita y umversalmente
vlida algunos de los elementos que la componen. Inventar soluciones ocasionalmente vlidas a determinadas situaciones apremiantes, los chimpancs de
Kohler supieron hacerlo. Inventar soluciones con la conciencia de que son permanente y umversalmente vlidas, por tanto fundadas en la realidad, y en consecuencia susceptibles de transmisin y enseanza, slo la inteligencia del
hombre es capaz de alcanzarlo. La conversin de guijarros en instrumentos
mediante la talla, la obtencin del fuego y la invencin de la rueda, ese origen
tuvieron.
f.
La modalidad
creativa
La invencin alcanza su grado supremo cuando llega a ser genuina creacin; esto es, cuando la novedad de lo inventado trasciende formalmente todas
las posibilidades de combinacin de los elementos integrantes de la situacin
en que se vive. As crean el artista y el filsofo originales, y as los hombres
de ciencia cuando llegan al conocimiento de verdades nuevas, a la obtencin
de realidades o de procesos que no existan en la naturaleza o al descubrimiento de algo -por ejemplo, la doble hlice del ADN- que en la naturaleza
estaba secretamente oculto. Recurdese, por otra parte, lo que en el apartado
precedente se dijo acerca de la invencin de smbolos para el conocimiento y
el gobierno de la realidad.
Estos diversos modos de la actividad intelectiva, tan lcitamente discernibles, pueden darse por separado y con particular eminencia. Hay as hombres
que son inteligentes de un modo ms abstractivo, o ms adaptativo, o ms discursivo, o ms inventivo. Pero ello no excluye la existencia de una inteligencia general, capaz de moverse con eficacia por todas y cada una de esas diferentes vas. Cualquiera puede comprobarlo, observando cmo son inteligentes
las personas en verdad inteligentes que le rodean.
3.
El momento orgnico de las estructuras cognitivas
El carcter sentiente de la inteligencia humana lleva necesariamente consigo que el conocer intelectualmente, el inteligir, sea una actividad psicoorgnica. El hombre intelige con su cuerpo. Slo con su cuerpo? Seguramente, no; no
parece admisible que la invencin de la idea relativista del universo y la composicin del Quijote o de la Crtica de la razn pura puedan ser cabalmente
explicadas mediante los recursos de la neurofisiologa y la biologa molecular.
Pero, desde luego, con su cuerpo.
Nada ms obvio. El crecimiento de la inteligencia humana desde los primeros homnidos hasta el Homo sapiens sapiens tiene como base el progresivo
incremento de la capacidad craneal y del volumen del encfalo. Determinadas
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lesiones cerebrales, sobre todo las sufridas en la vida intrauterina y durante la

infancia, dan lugar a deficiencias irreparables de la capacidad intelectual. Una
determinada trisoma cromosmica engendra el mongolismo, y ciertos desrdenes metablicos dan lugar a la idiocia fenilpirvica. Estos hechos conducen
necesariamente a una pregunta ms ardua y sutil: en la actividad cognoscitiva
del hombre sano y adulto, cules son las estructuras de su organismo
-cerebrales, endocrinas, metablicas- que especficamente entran en juego?
Todava no es posible dar a esta interrogacin una respuesta que podamos
considerar satisfactoria. Amplias zonas del crtex de la convexidad, el tlamo
ptico, determinados dominios del metabolismo y algunas increciones -baste
recordar la afeccin de la inteligencia en el bocio endmico y en el mixedema- intervienen en el proceso psicoorgnico de la inteleccin, y por tanto en la
configuracin formalmente humana de los signos. En lo tocante a la neurofisiologa de ese proceso, los importantes hallazgos de R. W. Sperry y sus colaboradores han abierto todo un mundo nuevo. La sutil, amplia y metdica
exploracin de pacientes a los que con fines teraputicos se haba practicado
una seccin total del cuerpo calloso ha demostrado, en efecto, que de la actividad del hemisferio cerebral dominante -el izquierdo, en los individuos diestros- dependen la autoconciencia y la ejecucin de los actos intelectuales que
exigen conceptualizacin, simbolizacin, clculo, expresin verbal, anlisis de
las secuencias temporales y ordenacin lgica de lo percibido; mientras que el
hemisferio menor interviene en la percepcin y la ejecucin de figuras geomtricas de configuracin unitaria -es el hemisferio holstico-, en la captacin
preintelectiva de los aspectos pictrico y musical del mundo exterior y en el
sentimiento de emociones puras, esto es, no referidas por el sujeto al objeto
o a la situacin que las ha determinado. En el individuo sano, ambas funciones
se suman y complementan, pero en los pacientes comisurotomizados son ejecutadas separadamente. Por lo que a la autoconciencia atae, no resisto la
tentacin de copiar el siguiente experimento mental de Eccles: La mano izquierda [de un sujeto comisurotomizado) empua inadvertidamente una pistola, dispara y mata a un hombre. Se trata de un asesinato o slo de un homicidio? Y en cualquier caso, quin lo ha cometido? Tales cuestiones no se
plantean si es la mano derecha la que dispara y mata. La fundamental diferencia entre los hemisferios dominante y menor (de lo que por s solo hace ste,
no hay conciencia) se pone de manifiesto a travs de un delicado problema
moral y legal. Un fascinante campo de posibilidades y promesas se ofrece a
los neurofisilogos sensibles a la psicologa y la etologa y a los psiclogos y
etlogos que sepan no conformarse con la mera descripcin de los procesos
psquicos y las conductas.
VI.
LAS ESTRUCTURAS EXPRESIVAS
Puesto que la existencia del hombre es coexistencia, y en sta tiene parte

tan principal la relacin con las restantes personas, no sera imaginable una
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vida humana si su titular no pudiese comunicar a los dems -u ocultarlescmo siente l su propia vida y qu necesita de ellos para con ellos estar en el
mundo. El vivir humanamente exige tanto percibir seales y entenderlas (estructuras signitivas y cognitivas), como poder emitirlas (estructuras expresivas). En rigor, la vida lleva esencialmente consigo la expresin, y a este radical
hecho biolgico se refera el ttulo del brillante ensayo orteguino La expresin, fenmeno csmico. Pero el vastsimo fenmeno de la expresin cobra en
el hombre un modo a un tiempo especfico, el correspondiente a la especie
Homo sapiens, y personal, el dependiente de la individual personalidad de
quien se expresa. Al modo especficamente humano de la expresin, personalizado desde la libre intimidad consciente y subconsciente del sujeto en cuestin, modulado por su peculiaridad psicoorgnica (edad, sexo, raza, biotipo),
por su ocasional situacin en el curso de su biografa, esto es, por la oportunidad vital del movimiento expresivo, y -obviamente- por los condicionamientos que imponga o depare la situacin social e histrica en que ese sujeto
exista, pertenecen tres grandes rdenes de estructuras, segn la expresin sea
voluntaria, involuntaria o inconsciente.
1. La expresin voluntaria
Base estructural de ella -ms ac del hondo enigma filosfico inherente a
la realizacin corporal de la libertades el conjunto de los mecanismos psquicos y orgnicos que intervienen en todos los movimientos expresivos consecuentes a una volicin libre; o, mejor dicho, en el permanente y cambiante juego entre la expresin querida, la indiferencia expresiva y la ocultacin, puesto
que en el ejercicio de l vive el hombre cuantas veces se realiza como actor social de s mismo. La expresin humana voluntaria se actualiza principalmente
a travs de dos cauces: el habla, cuando la funcin de sta es principalmente apelativa (llamar a alguien), notificadora (decir algo a alguien) o sugestiva
(persuadir a alguien), porque, cuando su funcin es nominativa (nombrar una
cosa), lo que ante todo hace el habla es simbolizar, y el gesto facial (la mirada,
la sonrisa, el fruncimiento de cejas, el guio, etc.). Pero, en rigor, todas las partes visibles del organismo susceptibles de ser voluntariamente movidas, como
el brazo y la mano, la pierna y el pie, los hombros, etc., pueden ser vehculos
de expresin.
Tan enorme diversidad en los rganos efectores de la expresin voluntaria
confiere al momento orgnico de su estructura la multiplicidad anatmica y
motora correspondiente. Ahora bien: esto exige que la volicin previa al movimiento expresivo -el acto de querer expresar tal cosa mediante tal parte anatmica; por tanto, la decisin entre el empleo de un vehculo motor o de otro, suponiendo que ambos sean aptos para hacer comprensible lo que se desea
expresar- posea por s misma un carcter central y unitario, as en el orden
psquico como en el orgnico. En el orden psquico, la cosa es evidente: vivida
o no de manera clara y distinta, carcter unitario tiene la decisin de querer
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expresar tal cosa. En el orden orgnico, el mecanismo central del acto expresivo se halla integrado por dos momentos, uno volitivo, la va crtico-nuclear,
paralela al sistema piramidal, y otro emocional, constituido por los ganglios
bsales y el rea motora suplementaria de Penfield. La lesin de esos ganglios (sndrome parkinsoniano) y de dicha rea determina una parlisis facial
inferior contralateral, con disminucin de la mmica emocional y conservacin
de la voluntaria. En cambio, la lesin de la corteza motora o de la cpsula interna puede producir, junto a una paresia facial inferior en la motilidad voluntaria, una exaltacin de la mmica emocional. De ah la existencia de alteraciones globales de la expresividad en la sintomatologa de ciertas lesiones del
cerebro, y la necesidad de pensar en ellas cuando en un cuadro clnico cualquiera se hacen notar desrdenes en la mmica, en la modulacin afectiva del
habla, etctera.
La descollante importancia del lenguaje en el ejercicio de la expresin voluntaria obliga a dedicar prrafo aparte a lo que en la compleja realidad del
habla posee un carcter netamente expresivo. No todo en ella es, en efecto,
pura expresin, y no todo en la expresin verbal es habla o escritura. Husserl
habla de las expresiones en la vida solitaria del alma; y, por aadidura, ni es
principalmente expresiva la intencin del habla nominativa (la DarstelJungsfunJttion o funcin representativa del lenguaje, en el clsico anlisis de
Bhler), ni primariamente lo es la del habla persuasiva o seductora.
Aparte la diversidad en las posibilidades de su intencin, el acto de hablar
es psicolgica y neurofisiolgicamente harto complejo. Intervienen en l la relacin perceptiva y afectiva con el mundo prximo (aprendizaje del habla
durante la infancia], la memoria (almacenamiento y reactualizacin de los engramas mnmicos correspondientes a palabras y frases], la vida emocional
(modulacin emotiva de la expresin oral] y, por supuesto, la actividad intelectiva; no contando la ineludible decisin de hablar previa al ejercicio del lenguaje. Ahora bien: suponiendo que tal decisin haya puesto en marcha una
elocucin intencionalmente expresiva, cul es y cmo se constituye la estructura psicoorgnica de sta? Acaso lo ms esencial de la respuesta se halle recogido en los siguientes puntos:
a. El habla
La definicin aristotlica del hombre como animal dotado de habla no
puede ser hoy admitida sin considerables reservas; y no slo por el tan obvio
hecho de que al lactante no le excluye del gnero humano su condicin de infante o no-hablante, tambin, y muy en primer trmino, porque, segn todas
las apariencias, el uso de un lenguaje humano propiamente dicho -verbal, no
slo fnico- no comenz hasta la aparicin del Homo sapiens, hace como
40.000 aos. Desde el orto de los primeros homnidos y durante dos o tres millones de aos, los individuos del gnero humano -dominadores ya de varias
tcnicas de caza, conocedores del fuego y practicantes de ritos funerarios- se
han comunicado entre s mediante fonemas inarticulados, acaso no muy distin-
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tos de los que emiten los antropoides superiores. El problema, por tanto, es: la
ms primitiva hominizacin de los prehomnidos, ya desde la conquista de la
posicin erecta, llevaba consigo disposiciones neurofisiolgicas aptas para
que ese pre-lenguaje humano se elevase a niveles semnticos esencialmente
superiores al de la comunicacin meramente fnica de los antropoides? El grito y el gruido del Homo erectus y el Homo heidelbergensis, expresaban intenciones y contenidos anmicos a los que ningn antropoide podra llegar?
b.
Gnesis del habla
Desde poco despus de su nacimiento, el nio es capaz de emitir fonemas

significativos en nmero considerablemente superior al del conjunto que forman los propios del sistema fnico de la lengua materna. Esta -y, por tanto, la
originaria socializacin cultural del infante- es aprendida olvidando las posibilidades fnicas que no pertenecen a ella. Quiere esto decir que, como sugiere el lingista Chomsky, todos los seres humanos nacen con una estructura
cerebral potencialmente panlingstica, que luego va simplificndose y afirmndose por obra de la socializacin y la cultura.
c.
Desarrollo
de las estructuras
neurofisiolgicas
del habla
Los rasgos fundamentales en el desarrollo de las estructuras neurofisiolgicas correspondientes al habla adulta son la lateralizacin, la especializacin y
la multiconexin.
Desde los tiempos de Broca y Wernicke es bien conocido el relevante papel
del hemisferio izquierdo en el gobierno y la ejecucin de la expresin verbal.
La experimentacin neuroquirrgica ha confirmado ampliamente los resultados de la vieja neurologa anatomoclnica: la inactivacin del hemisferio izquierdo en los individuos diestros, mediante la inyeccin de un barbitrico de
accin fugaz en la cartida izquierda, deja transitoriamente afsicos a ms del
98 % de ellos; mientras que en los individuos zurdos, la inyeccin de este barbitrico en la cartida derecha provoca la afasia transitoria en ms del 71 % de
los casos.
Este carcter dominante del hemisferio izquierdo en los sujetos diestros ha
sido muy original e innovadoramente ilustrado por los ya mencionados hallazgos de Sperry y su equipo. En lo tocante al habla, cabe decir que el hemisferio
dominante rige la expresin consciente, ideativa, conceptual, semntica, matemtica y lgica del locuente; mientras que el hemisferio menor o hemisferio
mudo slo es competente en la produccin de los aspectos rtmicos, meldicos y emocionales de la expresin verbal. Naturalmente, en el habla del sujeto
normal se combinan completamente ambas capacidades, y en pequea medida
eso mismo sucede, por modo vicariante, en los sujetos comisurotomizados;
pero mediante el artificio de la exploracin es posible conseguir en tales pacientes el funcionamiento aislado de cada uno de los dos hemisferios, y en tal
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caso el hemisferio menor -el derecho, en las personas diestras- siente emociones que el paciente no puede decir.
A la vez que se Iateralizan, las estructuras neurofisiolgicas del habla se especializan. Slo durante los primeros aos de la vida se inician ambos procesos, la lateralizacin y la especializacin; entre su primero y su segundo ao, el
nio habla con sus dos hemisferios, y sus centros del lenguaje no se hallan
tan bien delimitados en su cerebro como en el cerebro del adulto. De ah la
considerable plasticidad del encfalo infantil -nunca enteramente extinguida
en el curso de las edades- ante las lesiones que parcialmente le destruyen. La
neurologa clsica, con Broca, Wernicke y Pierre Marie, inici el conocimiento
de la especializacin del sistema nervioso central en lo relativo a la capacidad
para el lenguaje; conocimiento que la observacin neuroquirrgica y la experimentacin neurofisiolgica de las ltimas dcadas (Geschwind, Penfield y
otros) vienen ampliando notablemente.
Pero tal especializacin sera fisiolgica y psicolgicamente comprensible
sin la interconexin anatomicofuncional de todas las partes del cerebro que
intervienen en el fenmeno del lenguaje humano? Tngase en cuenta que,
cuando habla, el hombre dice, y esta actividad de decir -fugazmente
mencionada ya, y ms directamente estudiada en pginas ulteriores- exige la
intervencin de la inteligencia. Lenguaje, cerebro e inteligencia se hallan en
tan estrecha conexin, que el aislamiento verbal de un nio durante 12 14
aos daa el normal desarrollo del hemisferio dominante y de la capacidad intelectual. Dramticamente lo demostr as el caso de la nia Genie, aislada por
sus padres y privada de toda experiencia lingstica hasta que a los 13 aos y
medio pudo ser rescatada (Curtiss y colaboradores). Con todo, el aprendizaje
pudo reparar algo el inicial dficit lingstico, intelectual y cerebral.
2.
La e x p r e s i n involuntaria
Conexo con el anterior o coincidente con l, otro conjunto de mecanismos

psicoorgnicos rige los actos propios de la expresin involuntaria. En su fino
anlisis lgico del signo (Zeichen), Husserl niega carcter expresivo, en un sentido riguroso del trmino, a todos los movimientos carentes de intencin significativa, por tanto incomprensibles, como los gestos que a veces, y sin que la
persona se lo proponga, acompaan a los estados emotivos internos: la aceleracin del pulso o la del ritmo respiratorio, la emisin de lgrimas, etc. Mas,
como ya hizo notar R. Allers, tal restriccin lgica no tiene por qu ser admitida desde un punto de vista psicolgico y mdico. Aislada del resto de la conducta del sujeto, la aceleracin emocional del pulso es, por supuesto, un fenmeno involuntario e incomprensible; pero considerada dentro de la situacin
global en que la persona vive y de su total respuesta a ella, la comprensibilidad de ese fenmeno circulatorio no puede ser negada. El movimiento somtico acompaante de la emocin se hace as signo de ella, y por tanto expresin
involuntaria de su realidad psquica. El carcter a un tiempo orgnico y psqui-
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co del acto emocional queda bien patente. No puede afirmarse, en cambio, que
al momento orgnico de este modo de la expresin corresponda una estructura
neurofisiolgica central, especficamente propia de la actividad expresiva; la
estructura psicoorgnica que se pone en juego no es ahora sino la de la correspondiente emocin. Ante la mirada del observador quedar, eso s, el problema
de entender comprensivamente qu sentido biolgico y antropolgico puede
poseer el hecho de que tales fenmenos acompaantes (circulatorios, respiratorios, secretorios, excretorios, etc.) se den en el cuadro global de la emocin de
que se trate.
Algo semejante debe decirse de los movimientos expresivos que se producen de modo forzoso; por ejemplo, la risa de quien se re sin el menor deseo de
rer, e incluso, a veces, contra la firme voluntad de no rerse. Aunque en el sujeto no haya intencin de comunicar a otros el estado hilarante de su nimo,
cmo puede negarse que su risa involuntaria expresa una situacin vital de
su persona, y que en la inteleccin de ella han de ser unitariamente integrados
el contenido de su psiquismo y el momento orgnico -central y perifrico de
su conducta?
3.
La expresin inconsciente
Deben ser en tercer lugar considerados los mecanismos psicoorgnicos por

los que se pone en acto la expresin inconsciente que en la vida normal, pero
sobre todo en la vida patolgica, baste recordar el amplio campo de las rganoneurosis, hacen simblicamente expresivo el movimiento de determinados rganos: los fenmenos de conversin que describi Freud, el dialecto de los
rganos, de que Adler habla. Que la localizacin visceral de una neurosis se
halle en unos casos determinada por la existencia de espinas orgnicas o
meiopragias, y sea en otros la consecuencia de una relacin inconsciente y
simblica entre el conflicto originario y la funcin del rgano o aparato que
como dolencia le manifiesta, no es cosa que ahora deba ocuparnos. Importa
aqu nicamente el hecho de que en el conjunto de las estructuras expresivas
de la realidad humana, con sus respectivos momentos orgnico y psquico, es
parte nada balad la que en el hombre da expresin inconsciente y a veces
simblica a no pocas de las situaciones a que su vida le arrastra. Un nuevo
tema para la investigacin de los neurofisilogos del psiquismo y de los psiclogos resueltos a ver la actividad psquica dentro de la total realidad a que pertenece.
VII.
LAS ESTRUCTURAS PRETENSIVAS
Llamo pretensivas a las estructuras psicoorgnicas en cuya virtud el hombre puede proponerse y se propone de hecho los fines hacia los cuales quiere
orientar su vida. Pretensivas son, en efecto, porque la pretensin, la tensin
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desiderativa y proyectiva en que el futuro deseable pone a la existencia humana -ms radicalmente: el modo humano y personal de la tensin hacia del
dinamismo csmico (Zubiri)-, es lo que en ellas cobra realidad concreta.
Hay en la vida del hombre muchos cambios ante los cuales resulta absurdo
preguntarse por su para qu: resbalar accidentalmente y caerse, salir despedido de un automvil a causa de un choque, ser herido por una bala perdida.
Es cierto, s, que luego de producidos, todos esos cambios orgnicos pueden
personalizarse, incorporarse al contenido y a la dinmica de la vida personal
de quien los experimenta; ya veremos cmo; pero en la estructura de su determinacin factual no es posible descubrir una finalidad, un para qu. Tienen,
por supuesto, fin o terminacin, mas no finalidad. En cualquier caso, la inmensa mayora de nuestros cambios, unas veces de modo consciente y deliberado
(el paseo que doy para desentumecer mis piernas], otras de modo inconsciente
y automtico (el movimiento con que mi mano se aparta de algo que quema],
otras, en fin, de modo inconsciente y elaborado (los procesos psicoorgnicos en
cuya virtud llega a producirse una organoneurosis], tienen su para qu, son
ejecutados hacia una meta determinada: su fin propio.
Pues bien: como todos los actos a que formalmente llamaba humanos la
psicologa antigua, la autoproposicin consciente o inconsciente de fines personales es una actividad a un tiempo psquica y orgnica, aun cuando tradicionalmente slo haya sido estudiada como acto psicolgico; se trata, en efecto, de
un movimiento personal especificado a la vez por la ndole del fin autopropuesto -tal proyecto concreto, tal plan de vida- y por la estructura psicoorgnica que en el proceso de la autoproposicin intervenga. La neurofisiologa no es,
no puede ser ajena al estudio y la inteleccin de la autoproposicin de fines, y
as han comenzado a demostrarlo los numerosos estudios recientes sobre los
aspectos neurofisiolgicos de la motivacin.
Cules son esos fines? A mi modo de ver y teniendo primariamente en
cuenta la mayor o menor ultimidad del trmino a que tienden, hay que comenzar distinguiendo los fines ltimos y las metas mediatas de la accin humana.
Dentro de stas se inscriben los mltiples propsitos particulares que espordica o cotidianamente orientan la accin y la conducta del hombre.
1.
Los fines ltimos
En su apariencia particular, acabo de decirlo, muchos y muy diversos son

los fines cuyo logro se propone el hombre en el curso de su vida: estudiar una
carrera o ejercer una profesin, conversar con unos amigos, trabajar en un laboratorio, divertirse en un cine o en una discoteca, leer un libro, comer un plato suculento, componer un poema o una sonata, pintar un cuadro, realizar un
acto sexual, inyectarse una droga, recluirse en un convento... Mil y mil son posibles. Pero ms all del trmino intencional de todos ellos y envolvindolos
de manera visible o invisible, dndoles, pues, verdadero fundamento y sentido
definitivo, cuatro son -ms o menos conexos entre s en la concreta realidad
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de cada hombre y de cada acto- los fines ltimos de la existencia humana: el

no morir, el fruir, la felicidad y la perfeccin.
a.
El seguir viviendo
Salvo los suicidas que aspiran a la aniquilacin metafsica -esos que pretenden reducir a la nada su realidad propia; e incluso ante ellos habra que
hacerse cuestin de lo que cada uno entiende por la nada a que, al parecer,
aspira-, el hombre se mueve siempre y bsicamente para no morir, para vivir,
para seguir viviendo. No quiero morirme, no; no lo quiero, ni quiero quererlo;
quiero vivir siempre, siempre, siempre, y vivir yo, este pobre yo que me soy y
que me siento ser aqu y ahora, clama el hombre Miguel de Unamuno en Del
sentimiento trgico de la vida. Bajo el notorio nfasis expresivo y la apasionada
condicin personal del autor de esas lneas, la afirmacin en ellas contenida
-que el seguir viviendo, incluso admitiendo la realidad del impulso tantico, es
un ansia constante del alma humana, y por tanto una constante meta oculta en
la base de todas nuestras acciones personales- me parece enteramente innegable; y tratndose de la vida, en el sentido fuerte de la palabra, no menos innegable resulta ser la estructura por igual psquica y orgnica, consciente e
inconsciente, de la accin de autoproponrsela. El momento orgnico de tal autoproposicin, tiene una localizacin neurolgica -no, por supuesto, un centro, en la acepcin clsica y tpica del trmino- ms o menos compleja y ms
o menos bien determinada? En mi opinin, s, y as quedar patente, creo,
cuando se llegue a conocer con alguna precisin la neurofisiologa de la aceda
y el taedium vitae, el conjunto de las alteraciones orgnicas que necesariamente tienen que producirse para que, cualesquiera que sean sus causas externas y
ocasionales -sociales, histricas, biogrficas- cobren efectiva realidad tales estados anmicos.
Como es obvio, el fin de seguir viviendo tiene como presupuesto -y de
ah el tcito o expreso patetismo con que el hombre se lo propone- la certidumbre de tener que morir, la seguridad, implcita o explcitamente sentida,
de que un da le llegar la muerte. Ms an: la posibilidad de que la muerte le
sobrevenga en cualquier momento, y la consiguiente necesidad de contar con
ella en la concepcin de cualquier proyecto, aunque el bro vital o la vida en la
pura cotidianidad tantas veces nos lleven a desconocer ese tan ineludible e invencible horizonte de nuestro existir. Veremos cmo.
b.
El fruir
Dentro de la finalidad bsica y general de vivir, de seguir viviendo, y sobre

ella configurada, hllase la de fruir. Fruir es gozar tanto del bien deseado como
del movimiento conducente hacia l. La actividad de fruir, la fruicin, comprende desde luego el goce del placer, pero es mucho ms amplia que l.
Coincide la fruicin con el placer cuando la accin de la persona consiste
en vivir el adecuado acabamiento de un proceso psicoorgnico, sea ste pre-
55
ponderantemente orgnico, como el orgasmo sexual y la degustacin de un alimento agradable, o preponderantemente psquico, como la contemplacin de
un paisaje estticamente grato o la correcta resolucin de un problema matemtico. Rebasa la fruicin el mbito del puro placer en no pocos casos ms,
entre ellos los siguientes:
1." La actividad de moverse hacia el logro de un fin deseado con la esperanza de conseguirlo. El camino es preferible a la posada, escribi Cervantes. Es
la fruicin de que se habla en el Nathan der Weise, de Lessing -Entre el camino hacia la verdad y la posesin de la verdad, prefiero aqul-, y la que late en
el ttulo de un penetrante libro potico de Pedro Salinas, Vspera del gozo. La
fruicin es en estos casos previa al placer, suponiendo, claro est, que la bsqueda se consume con xito y el placer llegue.
2. El gozo inherente a la posesin del bien que se persigue, cuando ste no
es la mera satisfaccin de un impulso instintivo. La meta de la accin es ahora,
por tanto, la correspondiente al ejercicio de las estructuras que pronto conoceremos como posesivas.
3. La experiencia de autorrealizarse en un acto de donacin amorosa o -si
tal es el caso; recurdese el Abel Snchez, de Unamuno- en el ejercicio de una
detraccin odiosa. La voluntaria efusin de uno mismo hacia otro, cuando es el
amor el que la determina, lleva consigo una peculiar fruicin, a la cual en
modo alguno conviene el nombre de placer. De ella y de la consiguiente autorrealizacin que con ella se logra es fino testimonio verbal un poemilla aforstico de Antonio Machado:
Moneda que est en ia mano
quiz se deba guardar,
a monedita del alma
se pierde si no se da.
Ganar transfiguradamente lo que se da y tener de veras lo que en el alma
se tiene, es causa de fruicin y puede convertirse en fin ltimo de las acciones
particulares de la persona. A la estructura psicoorgnica de la virtud a que
Descartes reserv el nombre de gnrosi -para l, la ms alta de las naturales- pertenece el hbito de dar a los dems la monedita del alma; hbito
cuya expresin suma es la efusin amorosa hacia el prjimo.
c.
La
felicidad
Asociada a veces con el placer, pero esencialmente distinta de l, la felicidad constituye el verdadero fin ltimo de todas las acciones humanas. Aunque
no se crea en la posibilidad de lograrla. Aunque se la confunda, como en tantas
ocasiones acontece, con la experiencia placentera de la vida. No creer posible
la felicidad, no considerarla absurda y seguir viviendo es hacer de la vida - a
travs de las acciones particulares que da a da se emprendan- la aproxima-
56
cin asinttica a un trmino deseable que nunca ha de alcanzarse, a una utopa; y buscar el placer como meta constante no es sino vivir la conquista de
ste y la tristeza a l subsiguiente -post coitum omne animal triste, decan los
antiguos, y algo semejante puede decirse de cualquier placer sensible- con la
esperanza de que, ms all del velo de Isis que uno y otra constituyen, estar
definitivamente la felicidad. O con el temor o la angustia de que definitivamente no est. El doblete esperanza-temor -con mayor radicalidad; el doblete
esperanza-angustia- pertenece constitutivamente a la expectacin de la felicidad. En el captulo subsiguiente y en las ltimas pginas del libro habr de
volver sobre esta inexorable nota de la condicin humana.
Pero, a todo esto, qu es la felicidad? Es, por una parte, el sentimiento de
poseer totalmente, siquiera durante un instante, la propia realidad, y a travs
de ella la realidad entera. La tan repetida definicin que de la bienaventuranza
eterna formul Boecio -simultnea y total posesin de una vida interminable- viene en definitiva a ser una declaracin conceptual de la creencia en
que dicha posesin es posible, y por modo imperecedero, dentro de una situacin supraterrena de la existencia humana; y en un orden pura y exclusivamente cismundano, tal es asimismo, mufafis mutandis, el trmino de la esperanza de cuantos creen en un irrebasable y plenificante estado final de la
historia del hombre; Hegel, Comte y Marx, a la cabeza de ellos. Por otra parte,
la felicidad es el sentimiento de la propia existencia cuando en la lnea de la
vocacin personal se ha llegado a hacer o a producir algo en que ella momentneamente parece haberse realizado. As han vivido la conclusin de alguna
de sus obras no pocos de los grandes creadores -lucimos un instante alegres
de oro, dice por todos Juan Ramn Jimnez, para expresar la experiencia de
una afortunada recreacin potica de la belleza del mundo-, y as, cada uno a
su modo y en su medida, los hombres, comprendidos los ms humildes, en
cuya vida opere eficazmente una verdadera vocacin. En principio, todos los
hombres (13). La felicidad, en fin, es -o esperamos que sea- el logro de todo
aquello por lo cual somos capaces de sufrir o, a joior, de morir. En el seno de
tantas vidas oscuras, no slo en la eminente existencia del hroe y el santo, acta calladamente esta profunda verdad del existir humano.
Transparece en lo dicho que, de tejas abajo, la experiencia de la felicidad
no puede ser ms que instantnea, o a lo sumo brevsima. A ella se refiere el
levantado instante (hoher Augenblick) y el presente eterno (ewige Gegen wart] de que en su Phiiosophie habla Jaspers, y tantas expresiones semejantes de quienes a travs de experiencias muy distintas -intelectuales, estticas,
amorosas, msticas- desde Platn han vivido y nombrado la significacin excepcional que el motus instantaneus puede tener y tiene a veces en la existencia terrena del hombre. A la par que el carcter instantneo de la experiencia
de la felicidad, la breve descripcin precedente nos hace descubrir su condi(13) La ejecucin sin trabas de la vocacin personal brinda al hombre un regusto, como estelar,
de eternidad, escribe sugestivamente Ortega (Prlogo a Veinte aos de caza mayor [Obras Completas], VI, 425).
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cin utpica, porque dentro del curso temporal e itinerante de nuestra vida
slo utopa puede ser la imaginacin de la felicidad como un estado permanente. Entre el nacimiento y la muerte, tan slo cabe gritar en alguna ocasin,
como el Fausto goethiano, ante el instante feliz que pasa: Oh, permanece t,
que tan hermoso eres!. Y pensar a la vez que por obra del carcter esencialmente coexistencial de la realidad del hombre, slo en una comunicacin efusiva, real o intencional, con los otros, de la cual el xtasis amoroso de la diada
parece ser la forma terrenal suprema, slo en ella puede lograr suma actualidad plenificante esa felicidad fugitiva.
Alguien se preguntar si todo esto tiene que ver con el momento orgnico
de las estructuras de la realidad humana, en este caso las pretensivas, y las posesivas, y a travs de ellas con la antropologa mdica. En los dos casos tiene
que ser rotundamente afirmativa la respuesta. Debo repetir una vez ms lo que
nunca debiera olvidarse: que todas las actividades del hombre, incluidas aquellas que pasan por ser ms espirituales, son simultnea y unitariamente
orgnicas y psquicas. Y quiero adelantar, por otra parte, que no podr ser cabalmente entendida la enfermedad humana -el estado de enfermedad en general y la individual enfermedad de cada paciente, por lo menos cuando sea
crnica o neurtica la dolencia- sin alguna idea acerca de lo que la felicidad es
para el sujeto que la padece, y en consecuencia para el hombre en general.
Cuando conozcamos mejor la neurofisiologa de la felicidad, podremos dar
ms cabal razn de todo ello.
d. La perfeccin
Que la perfeccin propia pueda ser y sea en ocasiones la meta constante de
la existencia humana -entendiendo por perfeccin, etimolgica y genricamente, el mximo y ptimo acabamiento que la vida y la obra de una persona
llegan a alcanzar, cuando esta persona acta en la lnea de su vocacin-, no
parece cosa dudable; pero que la meta de la perfeccin no se halle subsumida
en una de las dos anteriormente consignadas, la fruicin y la felicidad, especialmente en esta ltima, a ms de uno le parecer cuestin discutible. Quien
se esfuerza por lograr, en el campo que sea, su propia perfeccin, qu es lo
que hace, sino moverse hacia la consecucin de su propia felicidad, la del creador al trmino de una obra plenamente lograda o la del santo cristiano en su
vida transmortal, aunque tal felicidad no le llegue o slo precariamente le sea
dada?
La objecin est por completo justificada en muchos casos, pero no en todos. Hay hombres, en efecto, que se afanan por la perfeccin en s, incluso
sabiendo que ellos no podrn llamar felicidad a la complacencia de haberse
acercado a ella; virtuosos de la perfeccin podramos llamarles. Orgullosa y
despectivamente encerrados en s mismos, viven entre los dems como apasionados, framente apasionados escultores de su vida y su obra. No ser difcil
encontrarlos entre los individuos que el socilogo D. Riesman llam innerdirected men, hombres intradirigidos, sujetos que slo por s y desde dentro
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de s quieren hacer su vida; y desconcertados por el sufrimiento de alguna enfermedad no dominable, es seguro que ms de una vez los descubrir entre
sus clientes el mdico para quien cada paciente sea, en todas las acepciones
del trmino, autntica persona (14).
2. Las metas mediatas
Hacia uno o varios de estos fines ltimos se enderezan las mltiples y multiformes acciones particulares de cada persona; pero entre ellos y los de cada
accin particular -por ejemplo, leer un libro- consciente o inconscientemente
se interponen las varias instancias intermedias que antes llam meas mediatas; esas en las cuales se tipifican las mltiples y multiformes operaciones
particulares con que el hombre va realizando y edificando su vida. Tres me parecen cardinales: la vivencia del mero vivir, el logro del placer y el acto de
crear.
a.
La vivencia del mero vivir
Habl antes del vivir -del no morir- como del ms primario y bsico de los
fines ltimos del hombre. Haciendo algo, y piense o no piense en ello, toda
persona se propone dos cosas; conseguir el objetivo de su accin y seguir viviendo. Pero aunque necesariamente se apoye, como esencial presupuesto
suyo, en este fin ltimo de la existencia humana, no es a l al que por modo inmediato me refiero con la expresin vivencia del mero vivir. Doy este nombre,
en efecto, a la experiencia de, sin hacer otra cosa que vivir en mi intimidad el
curso de mi propia vida, ir percibiendo que mi vida es en m una accin y una
pasin reales actuales. Vaca de otros contenidos, mi actividad consciente me
hace entonces percibir el presente sucesivo de mi ntimo caminar hacia el futuro, y por tanto la accin que por s solas designan las expresiones gerundiales estar viviendo y estar siendo. Dos formas cardinales adopta tal experiencia: una penosa, que a veces ser simple tedio y a veces, ato sensu, dolor
-la angustia o la nusea de los existencialistas, la personal experiencia de
Ed. von Hartmann cuando deca que el existir lleva consigo dolor-, y otra
gozosa, esa que, entendida como fundamento de todos los goces concretos y
ocasionales que sobre ella se levanten, los franceses llaman joie de vivre, gozo
de vivir. Es la meta suprema que, como luego veremos, para todos los hombres
quiere la optimista definicin de la salud propuesta por la OMS.
Pues bien: cmo desconocer que a la vivencia penosa o gozosa del mero
vivir, y por tanto a la consciente o inconsciente autoproposicin de ella como
meta, le pertenece una determinada estructura psicoorgnca, de la cual, naturalmente, es parte la cenestesia del bienestar? Una fisiologa, una psicologa,
(14) El modo como en la vida real de un hombre se articulan entre s la pretensin, la voluntad
de perfeccin, la utopa, el drama de vivir autnticamente y la realidad personal, puede verse en la
esplndida inteleccin del hroe y el herosmo expuesta por Ortega en Meditaciones del Quijote.
59
una patologa, una sociologa y una historia de la vivencia del mero vivir darn
expresin emprica y cientfica a su indudable y no infrecuente realidad.
b.
El placer
Uno de los contenidos deseables del mero vivir, y por tanto una de las metas mediatas de la existencia humana, es el placer. Llamo genricamente placer
al goce de sentir que de manera adecuada y satisfactoria ha llegado a su trmino una accin personal en que prepondera la condicin orgnica: comer un alimento gustoso, realizar un acto sexual, coronar la cima de un monte, cuando
por necesidad o por deporte eso nos proponamos, triunfar en una competicin
que exija esfuerzo, etc. Compartamos o no la tesis de Sartre acerca de lo que
ontolgicamente sea el placer -quien bebe porque tiene sed, dice Sartre, pretende que coincidan la conciencia de una plenitud, la saciedad, y la conciencia
de la satisfaccin de una carencia, la fruicin de beber, lo cual es imposible-,
parece evidente que, por ineludible exigencia del vivir biolgico, y a la postre
por un bsico imperativo de la dinmica de nuestro cuerpo, la meta del placer
es y no puede no ser provisional. Buscar como meta el placer es tanto como
comprometerse a seguir y seguir buscndolo. Lo cual no impide que algunos
hombres intenten hacer de esa bsqueda sucesiva la razn de su vida, y justamente el ejercicio habitual de tal empeo es a lo que solemos llamar hedonismo. Pocos han confesado tan sincera y rotundamente como Osear Wilde, cuando en la crcel de Reading recordaba sus aos de triunfo y descubra el
sentido salvfico del dolor, la entrega a este modo de entender y planear la
condicin itinerante y pesquisitiva de nuestra existencia.
Una interrogacin debe surgir, en consecuencia, dentro de quien conciba
psicoorgnicamente la realidad y la dinmica de la persona humana: qu estructuras orgnicas, principalmente cerebrales, deben ponerse en actividad
para que el hedonismo se constituya en hbito y en meta mediata de la vida?
Ai posten l'ardua sentenza. Mientras sta llega, afirmemos sin reservas que la
consideracin de este hbito como un problema slo psicolgico y tico equivale a cometer un flagrante reduccionismo de cuo psicologista y eticista,
porque nada puede hacer el hombre sin que en su accin intervengan las estructuras corporales a ella correspondientes. Repitamos, pues, amplindola, la
consigna de Johannes Mller: NuJia psychoJogia atque nulla tnica sine physioogia. Y sine sociologia, habra que aadir. Nada ms evidente en la actualidad.
c.
La
creacin
Toda accin verdaderamente personal es constitutivamente creadora. Genial o adocenada, rebelde o prosecutiva, la personalidad de su autor necesariamente se manifiesta en ella. Pero la originalidad as conseguida, y por tanto el
carcter creador de la accin ejecutada, puede adoptar en la realidad dos modos bien distintos entre s, la simple modulacin y la creacin propiamente
dicha.
60
Llamo simple modulacin a la novedad que aparece en la configuracin o

en el resultado de una accin concreta, cuando sta' no pasa de repetir la que
originalmente otro ejecut antes. Mi personal exposicin del pensamiento biolgico de Darwin tendr, por supuesto, algo mo; pero tan parva originalidad
no pasar de modular, acaso defectivamente, la doctrina que Darwin supo genialmente crear. Es la ineludible, pero humildsima hazaa creadora del repetidor y el copista. Frente a ella, la creacin propiamente dicha consiste en
producir una obra sin modelo previo: un concepto filosfico, un poema, un cuadro, una institucin, una teora cientfica, un experimento, un artefacto nunca
visto o una modificacin original de teoras o artefactos que ya existieran con
anterioridad.
No slo los genios pueden ser creadores. Modulando personalmente lo que
otros hicieron antes, el hombre ms modesto -el alfarero que acierta a dar una
aceptable curva nueva a la panza de la olla que est modelando, el escritor mediocre que por azar emplee con sentido indito tal o cual adjetivo, el manguero
municipal que inventa un estilo personal para regar las esquinas de las callespuede hacer suya la tantas veces penosa aventura de crear. Para todos los
hombres, por tanto, puede ser meta de la vida -dentro, por supuesto, de los
que antes llam fines ltimos de ella- la bsqueda y el logro de la accin creadora. En una u otra medida, de uno u otro modo, afirm Ortega, todo hombre
autntico es hroe.
La obra de creacin parece ser en ocasiones el trmino de la pauta de conducta que los bilogos llaman ensayo y error; y cuando esto acontezca, no
pocos sentirn la tentacin de asimilar a ella el proceso de la creacin humana,
y en consecuencia se aplicarn a equiparar las invenciones humanas a las de
aquellos chimpancs de Kohler que acertaron a empalmar entre s dos caas
para alcanzar un pltano de otro modo inaccesible. Pero incluso descartando
las invenciones no puramente materiales y tcnicas, es decir, las creaciones artsticas, filosficas, cientficas o religiosas, es preciso afirmar de manera rotunda que la accin inventiva y creadora del hombre, y dentro de ella, muy singularmente, la inicial concepcin de la idea que la pone en marcha y la final
evidencia de su novedad y su vala, poseen un carcter esencialmente transzoolgico, y por consiguiente trans-estructural, puesto que slo como un modo
y un nivel peculiares en la estructura de la materia csmica debe verse la
esencia de la vida animal. Entre los chimpancs de Kohler y el primitivo inventor de la rueda hay una diferencia netamente esencial, no meramente gradual. Lo que no es bice para que esa inicial concepcin y esa final evidencia
exijan necesariamente la existencia y la actividad de ciertas estructuras orgnicas y el concurso de ciertos requisitos sociales e histricos, y que unas y
otros condicionen y modulen de facto la accin creadora a que tal concepcin
y tal evidencia pertenecen. No creo que la investigacin histolgica llegue a tipificar como una variedad biolgica de la especie la textura del cerebro del
genio; pero es evidente que algo habra en el cerebro de Newton y en el de
Einstein para que sus respectivas obras creadoras fuesen lo que de hecho fueron. No poco nos dir sobre el tema la neurofisiologa del futuro.
3.
61
Los requisitos e s e n c i a l e s de la actividad p r e t e n s i v a
Desde el objetivo de una accin particular hasta los fines ltimos de la

existencia humana, pasando por las metas de nuestra actuacin que acabo de
llamar mediatas, las estructuras pretensivas de la realidad del hombre van
dando orientacin y sentido al camino de su vida. Todo lo que el hombre es, su
personal intimidad, su cuerpo propio y cuanto en su intimidad y en su cuerpo
hayan ido acuando las vicisitudes de su biografa, todo se pone en juego para
que tales estructuras -unitariamente, lo dir una vez ms, orgnicas y psquicas- entren en actividad. A reserva de lo que a este respecto se expondr en el
captulo subsiguiente, no ser inoportuno apuntar desde ahora los varios requisitos esenciales que para su recto ejercicio son necesarios.
Operan de consuno en la autoproposicin y en la conquista factual de fines
personales:
a.
La
libertad
Me refiero, por supuesto, a la libertad efectiva -no slo a la libertad intimade la persona que se lo propone. Intimamente, el esclavo puede imaginar para
su vida todo cuanto quiera; pero en qu medida podr aspirar al logro de metas por l realmente alcanzables? Libertad efectiva, pues, y con un margen de
operacin suficientemente amplio. Libertad, en suma, que, como los analistas
de ella nos ensean, sea a la vez de, es decir, de todo lo que en nuestra propia realidad y en el mundo propio impida o coarte la accin hacia el logro del
fin autopropuesto, y para, esto es, para la eleccin entre dos o ms posibilidades, para la inclinacin hacia el ofrecimiento de uno mismo a los otros o
hacia la retraccin de uno en s mismo, para la opcin entre la activa creacin
de un fin rigurosamente personal o la aceptacin ms o menos pasiva de alguno de los que el mundo en torno constantemente nos ofrece (15).
b.
La imaginacin
Necesaria es tambin la imaginacin, entendida ahora como capacidad psicoorgnica para inventar fines propios o modos de aceptar y hacer propios los
ajenos. Sin imaginacin ms o menos creadora no puede haber autoproposicin
de fines, ni verdadera personalidad. Que sta sea fuerte o dbil, bien acusada o
slo anodina, es ahora cuestin secundaria. Veremos ms adelante qu relacin existe entre la imaginacin y la biografa.
c.
La
vocacin
No todos los fines que el hombre se propone son realmente vocacionales;

todos nos movemos con harta frecuencia hacia metas que coinciden con nues(15) Transcribir la apretada y completa frmula de Zubiri: libertad de la naturaleza (es decir,
respecto de ella), pero en y desde ella en subtensin dinmica, para ser lo que personalmente
se quiere ser.
62
tro deseo y no con nuestra vocacin. Pero es evidente que el cauce vocacional
-el camino para ser lo que, ms all de nuestros gustos y deseos, autnticamente somos- es el ms idneo para el ejercicio de las estructuras pretensivas
de nuestro psicoorganismo.
d.
La proyeccin
Concrtase la imaginacin en la proyeccin, en la aptitud, por supuesto que

tambin psicoorgnica, para reducir a proyectos concretos y ejecutables los fines autopropuestos por la imaginacin dentro del campo de la libertad efectiva. Volver sobre el tema.
e. La esperanza
La esperanza de conseguir el fin que uno se propone -ms exactamente:
una actitud ambivalente ante el futuro propio, en la cual unas veces predomine
la esperanza y otras el temor al fracaso o a la muerte- es condicin necesaria
para que la proyeccin se ejercite. La esperanza envuelve y da fundamento al
proyecto. Ni siquiera la seguridad del fracaso -nadie logra todo lo que quiere;
a la autenticidad de la existencia le es coesencial el fracaso, escribe Jasperslogra matar la esperanza. Adems de hacernos fracasar, el fracaso nos eterniza, aade el propio Jaspers, siempre pensando en la experiencia de los que
son capaces de vivir desde el fondo de s mismos.
Libertad, imaginacin, vocacin, proyeccin y esperanza. Cada uno con su
momento orgnico y su momento psquico, los cinco son requisitos esenciales
para la normal actividad de nuestras estructuras pretensivas.
VIII.
LAS ESTRUCTURAS POSESIVAS
El verdadero trmino de toda accin personal consiste en poseer como propio aquello a que la accin conduce -aunque sta consista en darse efusivamente a los dems, en ab-negarse-, y por tanto en poseerse a s mismo a travs
de tal resultado. Sustantividad de propiedad, llama Zubiri a la realidad de la
persona; sustantividad que desde la infancia hasta la muerte se va constituyendo por obra de una continuada y discontinua serie de actos de apropiacin.
Y aade: la vida humana es, en su ms esencial nervio, autoposesin como
realidad.
En un orden puramente descriptivo, esto quiere decir que el hombre no sera hombre si en su realidad psicoorgnica no existiese un conjunto de estructuras posesivas o apropiadoras, esas en cuya virtud son posibles y llegan a ser
efectivos los actos de apropiacin. Tanto por su formalidad como por su contenido, tales actos pueden ser enormemente diversos. Pienso, sin embargo, que a
tan copiosa diversidad es posible ordenarla segn seis lneas cardinales: la
apropiacin prensil, la apropiacin visual, la apropiacin intelectiva, la apro-
63
piacin sentimental, la apropiacin verbal y la autoposesin o apropiacin de

la realidad propia.
1.
La apropiacin prensil
Llamo apropiacin prensil a la que psicoorgnicamente se realiza y se vive

cuando nuestra mano se aduea de un objeto apresado por ella. Lo tengo en
la mano, Le tengo en un puo, dice a veces nuestro pueblo, metafrica e inconscientemente apoyado sobre la base real que esa experiencia confiere, para
expresar el dominio personal sobre algo: un determinado saber o la posibilidad
de gobernar frreamente la conducta de otro hombre.
La concepcin aristotlica de la mano del hombre como instrumento de
instrumentos y la idea que rige el orden descriptivo de la anatoma galnica
-que la diferencia especfica entre el cuerpo humano y el cuerpo animal consiste ante todo en la posesin por parte de aqul de una mano exenta y captadora, porque slo as puede el hombre modificar el mundo en torno mediante
acciones racionales planeadas, tkhnai-, llevan en su seno la vivencia de la
apropiacin prensil como acto con que primariamente nos hacemos dueos de
lo que nos rodea. Vivencia a la cual corresponde una estructura a la par somtica, la mano misma, con todas las formaciones anatmicas que permiten ejecutar y sentir su movimiento propio, y psquica, el sentimiento de estar
poseyendo que despierta la sensacin tctil de la prensin, y de la cual proceden las expresiones metafricas antes mencionadas. Cuando alguien piensa o
dice enrgicamente, ante una persona determinada, La tengo en un puo
-quien logra constituirse en seor en la dialctica seor-siervo, segn el tan
conocido esquema psicosociolgico de Hegel-, es seguro que un anlisis electromiogrfico de los msculos flexores de su mano mostrara en ellos la existencia de alteraciones de carcter involuntariamente expresivo.
2.
La apropiacin visual
Dirigida hacia un objeto inanimado, un trozo de campo, por ejemplo, la mirada nos da'la impresin de la simple presencia de ese objeto. Antes lo hice
notar. Pero tan pronto como el sujeto percipiente refiere esa presencia a su individual y ocasional personalidad -a su sensibilidad, a sus ideas y creencias, a
su estado de nimo, etc.-, tan pronto, pues, como uno ve en ese trozo de naturaleza su circunstancia [Ortega] o un campo-para-m (Sartre), la simple
presencia queda por l consciente e inconscientemente organizada en paisaje,
y pasa eo ipso a ser objeto de apropiacin visual. Pertenzcame o no me pertenezca jurdicamente, ese objeto es vivido por m como mo, porque en mi
intimidad yo me he apropiado de l; apropiacin que puede ser compartida
cuando son dos o ms las personas que miran y la relacin entre ellas es de
cooperacin o de comunin. As acaece cuando dos enamorados se citan en el
64
que ellos conocen como nuestro jardn. Con evidente exageracin belicista, a
este fenmeno de la apropiacin visual se refera Ernst Jnger cuando deca
que toda mirada es un acto de agresin.
La bien conocida doctrina sartriana acerca del acto recproco de mirar y ser
mirado, del cual la mutua mirada a los ojos sera forma suprema -es decir: la
concepcin de ese acto como la pugna de dos libertades que mutuamente tratan de convertirse en naturaleza -, constituye, por supuesto, una simplificacin
abusiva de la mirada al otro, porque hay modos de la mirada interpersonal -la
mirada efusiva, la mirada pesquisitiva, etc.- no determinados por una intencin imperativa y posesiva (16); pero cuando esa indudable posibilidad se realiza, ella es la expresin ms dramtica y punzante del fenmeno de la apropiacin visual.
Apenas parece necesario consignar que el ejercicio de la apropiacin visual
es el resultado de la actividad de una estructura a un tiempo orgnica y psquica, de la cual son parte, adems de las vas pticas que estudian los tratados de
fisiologa, desde la retina hasta la corteza occipital, las formaciones cerebrales
que la hacen orgnicamente posible.
3.
La apropiacin intelectiva
No slo metafricamente se habla de fenmenos psquicos -y por consiguiente, tambin orgnicos- de apropiacin intelectiva; esos de que son tpica
y popular expresin frases como Fulano domina el ingls o Zutano posee
una buena formacin matemtica. El saber aprendido llega a ser verdaderamente propio, en efecto, cuando la persona en cuestin lo domina o lo posee;
esto es, cuando con soltura y sin error puede disponer de l -manejarlo, suele
tambin decirse, como para hacer patente la existencia de una conexin subconsciente con el acto de la apropiacin prensil- cuantas veces y en cuantas
ocasiones esa persona lo desee. La neurofisiologa de la actividad mnmica y
los mecanismos de ecforiacin de lo recordado intervienen, como es obvio, en
el sentimiento y en la realidad del modo intelectivo de la apropiacin; pero
algo nuevo aade al fenmeno bsico de poder recordar este otro de poder hacerlo dominando psquicamente aquello que se sabe y recuerda.
4.
La apropiacin sentimental
Parece asimismo lcito el discernimiento de un cuarto modo en la operacin

de las estructuras posesivas, la apropiacin sentimental. Esta exige, por supuesto, el previo contacto sensorial o memorativo con la cosa psquicamente
apropiada; pero tal contacto no sera suficiente para que una apropiacin subjetiva de ella se produjese, si entre la persona y la cosa en cuestin no se
(16) Vase mi libro Teora y realidad del oiro, 3." ed. (Madrid, 1983), y lo que acerca de la exploracin clnica luego se dir.
65
hubiera poco a poco establecido el penetrante conocimiento que W. James llam de frecuentacin o de familiaridad (knowledge by acquaintance), por
oposicin al meramente externo conocimiento acerca de (cnowiedge aboutj.
Es la condicin de mo, la meidad, si se quiere admitir tal palabra, la que a
uno le llega a conceder el dilatado uso familiar de un objeto -Te quiero ms
que a unos zapatos viejos, rezaba hace aos un dicho coloquial-, y en cierto
modo la que en ocasiones promueve el trato asiduo con una persona, sea sta
humilde o eminente. Si humilde, como resultado de la conjuncin entre nuestra amorosa concesin y su inocente desvalimiento; as llamaran mi Blasillo
a la pobre criatura de ese nombre los protagonistas del San Manuel Bueno unamuniano. Si eminente, como ntima y delicada gxanjera personal del locuente
en su trato con la personalidad de todos y para todos propia de la persona
eminente; tal es el sentido, valga este solo ejemplo, del ttulo Mi don Francisco
Giner que J. Pijoan antepuso al recuerdo escrito de quien haba sido su mejor
maestro.
En estos casos y en tantos ms, preponderantemente sentimental, adems
de visual e intelectiva, es nuestra ntima apropiacin de la realidad exterior a
nosotros. Su derecho a figurar entre las que vengo llamando estructuras posesivas no me parece discutible; la posibilidad de discernirla desde un punto de
vista descriptivo -por igual psicolgico, objetivo y social-, la veo evidente. Mas
para completar su conocimiento cientfico, la ulterior pregunta debe ser: qu
deben decirnos el mdico y el neurofisilogo acerca de lo que pasa en el cuerpo del hombre cuando realiza un acto de apropiacin sentimental? Otro captulo para la neurofisologa del futuro.
5. La apropiacin verbal
Llamo apropiacin verbal a la que nos procura la palabra en dos de las actividades o funciones cardinales del habla: la nominativa y la sugestiva. Nombrar una cosa con la certidumbre ntima de haber empleado el trmino adecuado a lo que la cosa en s misma es y a lo que habitualmente significa dentro del
grupo social a que uno pertenece, nos hace -de algn modo, en alguna medida- poseerla. Tal es la raz psicolgica de la vieja creencia mgica en el
poder que confiere el acto de llamar a una cosa por su verdadero nombre: el
Ssamo, brete, de los cuentos rabes, el empleo de frmulas y ritos equivalentes a sta en tantas culturas primitivas y arcaicas. Toda palabra es sacra
para quien la pronuncia, dice una sutil y sibilina frase de Jean-Paul Sartre.
Conseguir mediante palabras la persuasin o, yendo todava ms lejos, la seduccin de quien la escucha, nos convierte -de algn modo, en alguna medida- en dueos de esa persona. Y mgica para quien la oye, termina diciendo,
no menos sutil y sibilinamente, la anterior frase sartriana. No es un azar que
los antiguos griegos, creadores de la retrica, hiciesen una divinidad de Peitho,
la persuasin, ni que los sofistas pusiesen al servicio del poder poltico el arte
de lograrla. De nuevo, pues, aunque con otro contenido, las preguntas tantas
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veces formuladas: qu pasa en el psiquismo y en el cuerpo de quien nominativa o sugestivamente se siente un poco dueo de la realidad, se apropia de
ella?; cul es la sociologa y cul la historia de la nominacin y la persuasin?
6. La autoposesin
Las cinco formas de la apropiacin hasta ahora descritas -la prensil, la visual, la intelectiva, la sentimental, la verbal- no pasan de dar material a la casi
suprema actividad de la persona en la cual toda concreta apropiacin de lo
otro cobra realidad y sentido definitivo: la posesin de s mismo o autoposesin; casi suprema, digo, porque la actividad verdaderamente suprema de la
persona es -tras la autoposesin, y fundada en ella- el autoofrecimiento. La
apropiacin prensil de un objeto corpreo, la apropiacin visual de un fragmento del mundo en torno, qu ltimo sentido tienen, sino el de enriquecer
con algo nuevo la actividad de poseerse uno a s mismo? Bien por la va de la
noche oscura a que, para atravesarla, conduce la abnegacin ascticomstica, bien por el camino de la ambicin metafsica de quienes no se conforman sino con una agnica aspiracin a serlo todo -Ms, y ms cada vez ms;
quiero ser yo y, sin dejar de serlo, ser adems los otros, adentrarme en la totalidad de las cosas visibles e invisibles, extenderme a lo ilimitado del espacio y
prolongarme a lo inacabable del tiempo. De no serlo todo y por siempre, es
como si no fuera...,.escribe por todos ellos Unamuno en Del sentimiento trgico de la vida-, bien en fin, por la senda tranquila de los que investigan para
saber ms y ms cada da -en definitiva, para intentar saber todo de algo, aunque con la cotidiana e irrebasable conviccin de quedarse siempre en el camino; as un Newton, un Kant, un Darwin, un Cajal-, tenerlo ntimamente todo
para ser ntegramente yo mismo es la meta comn de cuantos consciente e inconscientemente viven en s mismos la realidad, la utopa y el drama de autoposeerse. Entendida de un modo o de otro, tal es la meta del conjunto de actos
personales que ya en sus escritos juveniles llam Ortega reabsorcin de la
circunstancia.
Pues bien: sean geniales y relampagueantes o adocenadas y cotidianas la
actividad y la experiencia de la autoposesin, cul es, en tanto que estructura
posesiva de una persona orgnica, el momento neurofisiolgico de la apropiacin de uno mismo? Algo tiene que haber en el cerebro y en la formacin de la
personalidad para que unos hombres sean ms dueos y otros menos dueos
de s; algo tienen que decirnos a tal respecto los investigadores que seriamente
se decidan a aunar la psicologa, la psiquiatra, la sociologa y la neurofisiologa.
IX.
ESTRUCTURAS PSICOORGANICAS Y VIDA PERSONAL
Han desfilado ante nuestros ojos las varias estructuras psicoorgnicas que
pueden ser discernidas en la realidad del hombre: estructuras operativas, im-
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pulsivas, signitiyas, cognitivas, expresivas, pretensivas y posesivas. Demos

ahora un paso ms, y -adelantando en cierta medida lo que acerca de su dinmica pronto se dir- preguntmonos por los modos de su integracin en la
vida de la persona a que pertenecen. Mas no debemos hacerlo sin ampliar lo
que se dijo al acotar el contenido de la antropologa mdica.
Hay que reiterarlo con toda energa: este metdico discernimiento de las
estructuras que integran la realidad del hombre exige no olvidar en ningn
momento la radical unidad de todas ellas, en tanto que partes integrales de la
persona y en tanto que modos complementarios de realizarse la vida personal.
Basta lo expuesto en los apartados precedentes para advertir que el ejercicio
de cada una incluye y presupone la realidad y el ejercicio de todas o casi todas
las restantes; y no slo por motivos de orden funcional, tambin por razones de
carcter fundamental y gentico, porque todas esas estructuras resultan del
desarrollo onto y filogentico de la primaria y unitaria realidad del psicoorganismo humano. Un solo ejemplo: la actividad de proponerse el logro de un fin
determinado, acaso no incluye y presupone la realidad y el ejercicio de estructuras operativas, impulsivas, signitivas, cognitivas y expresivas? Y sin la
tcita seguridad previa de llegar a poseer ntimamente aquello que de tal autoproposicin resulte, llegara uno a poner en acto, aunque en l de hecho existiesen, las estructuras que he llamado pretensivas?
Debe asimismo subrayarse que como ejecutora de actos genuinamente personales -aquellos que de uno u otro modo llevan consigo la libertad efectiva, la
inteligencia no meramente combinatoria y la capacidad de apropiacin ntima;
en definitiva, todos los que engloba o sugiere la expresin fuero interno-, la
actividad de cualquier estructura psicoorgnica exige la intervencin de un
principio esencialmente transestructural, por tanto transorgnico y transpsquico, cualquiera que sea el nombre que se le d y la manera de concebirlo. La
libre decisin inherente a un acto voluntario, la inteleccin de la realidad mediante smbolos matemticos, la creacin de una obra de arte o de un concepto
filosfico y la posibilidad de enfrentarse desde el centro de la propia intimidad
con todo lo que no sea uno mismo, o de decir dentro de uno mismo el omnia
mea mecum porto de los estoicos, son acciones cuya cabal inteleccin en trminos meramente orgnicos y estructurales me parece imposible. Cmo, pues,
debe ser filosficamente entendida la total realidad del hombre? Una antropologa filosfica puramente atenida al organismo y al psiquismo, por tanto a lo
que en el hombre es estructura psicoorgnica, puede explicarse satisfactoriamente la realidad de ese vario conjunto de acciones? Y si tal explicacin exige
la existencia y la operacin de un principio formalmente supraestructural,
qu decir filosficamente de l y de su relacin con las diversas estructuras
de la realidad humana, puesto que esa tarea rebasa por naturaleza las posibilidades del conocimiento cientfico? Responda cada cual segn sus creencias y
sus ideas. Yo debo contentarme con decir que un conocimiento acabado de las
estructuras psicoorgnicas del hombre y de su operacin exige a mi juicio la
expresa apelacin a la existencia de un quid supraestructural en la total realidad del hombre; pero este problema, ineludible en la construccin de una an-
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tropologa filosfica, no tiene por qu ser formalmente planteado en la edificacin de una antropologa mdica realmente satisfactoria.
El estudio de la estructura y la dinmica de la realidad humana desde un
punto de vista mdico, y no otra es la meta de este libro, obliga a considerarla
en tanto que sana, enfermable, enferma, sanable y mortal. Algo, pues, debe decirse desde ahora acerca de cada una de las estructuras psicoorgnicas antes
descritas y del conjunto unitario que forman. Por lo menos, estas dos cosas:
que, en tanto que estructuras, son vulnerables, y que, una vez vulneradas, en
alguna medida pueden reparar por s mismas el dao sufrido. La vulnerabilidad y autorreparacin son, en efecto, notas esenciales de las estructuras csmicas, desde los cristales hasta el organismo -psicoorganismo- del hombre. Por
el momento, baste tan sumaria indicacin.
Ms detenidamente debe aqu ocuparnos, como prembulo de lo que en el
captulo siguiente se dir, el problema que plantea la personalizacin de las diversas estructuras ahora descritas. Ms clara y precisamente: el problema de
cmo la varia actividad de esas estructuras se integra en la vida personal de
quien la ejecuta. De qu modo se hacen real y verdaderamente personales
la locomocin, la ejecucin de una accin instintiva o expresiva, la percepcin
de un signo, la autoproposicin de una meta y el efectivo ir hacia ella? Descriptivamente, en qu consiste la apropiacin personal de estas actividades?
Todas ellas tienen, por supuesto, modos distintos de integrarse en la intimidad de la persona. No son descriptivamente iguales, por ejemplo, la personalizacin de la actividad operativa de digerir o de pasear y la personalizacin de
la actividad pretensiva de proponerse la creacin de una obra de arte. Pero,
envolviendo y fundamentando todos esos modos particulares de la personalizacin, pienso que en ella pueden ser discernidos tres realmente cardinales y
genricos, la tenencia, la pasin y el ser. Estudimoslos por separado.
1. La tenencia
El modo de la tenencia se pone en acto cuando la persona se recluye en s
misma y desde el centro de su intimidad considera como objeto cognoscible y
manejable el ejercicio de la actividad en cuestin. En tal situacin, yo tengo
-y, en consecuencia, yo dispongo de ella- la estructura de que se trate: mis rganos de locomocin, mi inteligencia discursiva, mi vista, mi capacidad de ejecutar un gesto expresivo o de proyectar una determinada accin. Las estructuras psicoorgnicas de nuestra realidad nunca son instrumentos, y de ah la
radical falsedad inherente al ttulo que Popper y Eccles han dado a su clebre
y valioso libro The Seif and its Brain, El yo y su cerebro; pero hay situaciones
psquicas en las cuales parece existir un hiato a la vez real y transitable entre
el yo y lo por el yo conocido o hecho, y entonces esas estructuras se muestran
(17) Sobre la nocin de yo ejecutivo, vase el anlisis del orteguiano Yo soy yo y mi circunstancia que hace J. Maras en su libro Ortega: circunstancia y vocacin (Madrid, 1960).
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como instrumentos de un yo ejecutivo (17). As vive su cuerpo -as piensa vivirlo- el hombre intradirigido de Riesman. Que esta vivida tenencia de las
propias estructuras psicoorgnicas pueda ser gozosa -cuando uno siente con
fuerza ser dueo de s mismo- o azorante -cuando uno no sabe qu hacer
con eso que tiene: Yo s que mi mano puede escribir, pero no s qu escribir
con ella, y por tanto no me resuelvo a poner en acto tal capacidad ma-, es
cuestin secundaria. Tener y tenerse, dos de las mximas ambiciones del hombre occidental moderno.
2. La pasin
El modo de la pasin -palabra que debe ser entendida ahora en el general
sentido originario del pdthos griego y la passi latina: ser afectado, experimentar pasivamente- se hace dominante y notorio cuando la actividad de la estructura es vivida como la imposicin grata, ingrata o indiferente de algo recibido.
Grata y pasivamente se vive la accin de saborear un alimento gustoso, la de
sentir la adecuada realizacin de un acto sexual o la de percibir como bienestar la cenestesia (18). Ingratamente, y tambin por modo pasivo, son vividas
una cenestesia molesta, un malestar, y la accin de tener que pensar o tener que recordar, durante la hiriente lucidez de ciertos insomnios. Indiferentemente, en fin, bien que con cierto azoramiento ntimo, cuando percibo mi
mano, un determinado sentimiento o cuajquier otra parte de mi organismo o
de mi psique, como si en realidad no me pertenecieran y para m fuesen puro
objeto. Las que por oposicin a las tradicionales categoras nticas V. von
Weizsacker denomin categoras pticas de la existencia humana -el querer (wollen), el poder (konnen), el deber [solien], el ser lcito (diirfenj y el
tener que o estar obligado a (miissenj-, no son pura y exclusivamente pticas, no pertenecen en exclusiva al pdhein, pero tienen de ste una parte esencial. Queriendo, pudiendo y debiendo hacer algo, viviendo la licitud o la necesidad de hacerlo yo, en efecto, hago algo, acto, pero a la vez, y de modo
ineludible, quedo pasivamente afectado por eso que hago, lo padezco con
gozo, con pena en mi realidad personal. Toda situacin personal es para quien
la vive prueba, probado (Zubri), y no hay posibilidad de prueba -de un metal
o de una persona- sin la previa afeccin pasiva por aquello con que se es probado.
3.
El ser
El modo del ser (19), en fin, se hace patente cuando la vida personal se realiza ntegramente en la ejecucin de una actividad psicoorgnica determinada;
o, como habitualmente se dice, cuando la persona se halla por completo ab(18) Teniendo muy en cuenta, eso s, que la pasividad psicoorgnica es ambin actividad.
(19) Modo de la eseyencia podra decirse, si uno se decidiese a extraer ese sustantivo abstracto del anticuado participio activo eseyente.
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sorbida por lo que en un determinado momento est haciendo. En los instantes mximamente creadores de su vida, el pintor es personalmente su accin
de pintar, y el msico su accin de imaginar y componer una obra musical, y el
filsofo su accin de concebir y formular lo ms suyo de su pensamiento. Otro
tanto puede decirse de las fruiciones instintivas, como el orgasmo sexual o el
gozo del atleta cuando todo l se realiza en el acto de batir su propia marca:
Yo soy estar corriendo los cien metros lisos, hubiera podido decir de s mismo Cari Lewis -si para l haba entonces un s mismo vivido- durante su
hazaa de Sacramento en 1981. Y mutatis mutandis, eso mismo acontece cuando una relacin amorosa didica hace vivir sbita y simultneamente a los
amantes ese modo de la existencia que Binswanger llam transparencia del
ser en el t. Ambos podran entonces decir: Yo soy estar amndote. No parece desmesurado ni ilcito afirmar que el acto de ser sin resquicios lo que se
est haciendo es la utopa felicitaria de quien por aficin y vocacin est poniendo en juego una de sus estructuras psicoorgnicas -o todo un conjunto de
ellas.
Tenencia, pasin, ser o eseyencia. Mezcladas entre s, bien que con predominio de una u otra, tales son las vas por las que primariamente se personaliza la actividad de nuestras estructuras psicoorgnicas. Pero el tema de la
personalizacin de la vida individual no queda as agotado. Bajo nueva forma,
en los captulos siguientes volver a presentarse ante nosotros.
CAPITULO 2

Debo comenzar repitiendo algo ya dicho: que slo por modo de convencin
metdica pueden ser separadamente tratadas la estructura y la dinmica de
una realidad material. Hasta en las de ms firme y fija configuracin, un mineral cristalino, por ejemplo, se hallan una y otra esencialmente conexas entre s;
de tal modo, que la forma de un objeto visible no es sino la apariencia que en
el momento de la observacin ofrece una realidad sometida a cambio. Todo
se mueve, discurre, corre o gira, -cambian el mar, el monte y el ojo que los
mira, dice, castellanizando a Herclito y a Lyell, un poemilla de Antonio Machado. El carbonato calcico cristalizado est siendo cristal dentro de un continuo proceso de transformacin, en el cual la estructura y la dinmica no son
sino dos momentos de la visible realidad mineral de la calcita, discernibles el
uno de otro slo cuando difiere el punto de vista del observador; y as, un cristalgrafo al modo de Bravais y Hay ver en primer trmino -o exclusivamente- la estructura cristalina del mineral, y un gelogo a la manera de Lyell o de
Wegener considerar ante todo -o exclusivamente- el dinamismo geolgico a
que ese mineral est sometido en la lenta e incesante evolucin de la corteza
terrestre. Tanto ms podr decirse esto de la realidad material viviente; pnganse unas al lado de las otras, para advertirlo, las descripciones morfolgicas
de Vesalio y las de Haeckel y Gegenbaur.
La inicial y metdica fijacin del observador en uno de estos dos puntos de
vista, el morfolgico-estructural y el dinmico-funcional, ha dado lugar a que
durante los cuatro siglos del mundo moderno -rompiendo, acaso sin saberlo, la
radical unidad que para un griego antiguo, Aristteles o Galeno, haba entre
los modos de la realidad por ellos llamados eidos (aspecto), dynamis (fuerza,
potencia), knesis (movimiento), khrea (utilidad, funcin) y rgon (obra, operacin)- se haya planteado errneamente en biologa el problema de la relacin
entre la forma y la funcin. A tal estructura anatmica tiene que corresponder
tal funcin, pensaron, con la ulterior disconformidad de Cl. Bernard, que argumentaba con el ejemplo de la actividad de las glndulas, Vesalio, Valverde de
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Amusco, Fabrizi d'Acquapendente, Harvey -hasta cierto punto- y Vallisnieri.

La forma sera lo primario y lo decisivo en la realidad del ser viviente. Una radical fuerza configurativa -una fuerza-funcin, si se quiere- determina la forma del rgano individual, replicarn los paracelsistas; y tambin las sucesivas
formas del phyum evolutivo, aadirn los evolucionistas romnticos y posromnticos. En la configuracin del ser viviente, la fuerza sera lo decisivo y primario. Y as, con las modulaciones de rigor, hasta bien entrado nuestro siglo.
Forma y funcin, todo es funcin, escribi Letamendi. Funciones demoradas, ha llamado a los rganos el bilogo von Bertalanffy.
En el captulo precedente puse de manifiesto cmo la extensin del principio de complementariedad de Bohr a niveles de la realidad csmica ms elevados y complejos que el de las partculas elementales y las ondas electromagnticas ha permitido presentar la cuestin -aun no resolvindola de raz- de un
modo ms certero y fecundo. Estructura y dinamismo, forma y funcin, en el
caso de la materia viva, no son sino dos aspectos de la unitaria realidad de
sta, artificialmente desgajados por el punto de vista y el mtodo de observacin con que el hombre de ciencia la examina. He aqu una membrana celular.
Qu es, cientficamente considerada? Ante los ojos de un morflogo puro, una
envoltura del cuerpo de la clula formada por una capa fosfolipdica y otra
protenica, susceptible de ser observada bajo tales o cuales aspectos cuando se
la explora con los microscopios ptico y electrnico. En la mente de un histofisilogo puro ser, en cambio, la estructura idnea para que determinadas funciones de la clula en su relacin con el medio puedan ser cumplidas con
perfecta idoneidad biofsica y bioqumica. Mas para un bilogo cabal, la membrana celular es una realidad' biolgica que aparecer como estructura cuando
se la estudie mediante el microscopio, y, como conjunto de propiedades biofsicas y bioqumicas -a la postre, fisiolgicas, funcionales- cuando con los mtodos propios de la biofsica y la bioqumica sea estudiada. As es contemplada
la realidad de la materia viva -al menos, en sus configuraciones ms sencillas:
la membrana celular, los ribosomas, las mitocondrias, la clula procaritica, los
cromosomas- por la actual biologa molecular.
Ahora bien: esta obvia extensin del principio de complementariedad,
puede ser tan expeditivamente llevada a niveles de la configuracin biolgica
ms elevados que el de la membrana celular, el ribosoma, la mitocondria y el
cromosoma, esto es, al nivel del rgano y el aparato y al del organismo en su
totalidad, y ms cuando el organismo en cuestin sea el del hombre? A ttulo
de ejemplo, consideremos el caso del bceps braquial. Ante l, ese cabal bilogo de que acabo de hablar ver sin duda una formacin biolgica poseedora de
la forma y la textura que la diseccin anatmica y el examen microscpico nos
permiten contemplar y dotada de las propiedades biofsicas y bioqumicas en
cuya virtud puede el bceps flexionar el antebrazo sobre el brazo. Estructura
(inserciones seas, composicin miofibrilar) y dinmica (flexin del antebrazo
sobre el brazo) aparecen as como las dos caras de una misma moneda. Pero
adems de realizarse en el acto de la contraccin y en la funcin de la flexin,
la actividad flexiva del bceps braquial puede hallarse inserta en las ms di-
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versas acciones, desde el abrazo del amante hasta el gancho del boxeador, y
stas pertenecer a los ms distintos proyectos vitales, y cada proyecto ser parte
de conductas y planes de vida muy diferentes entre s; con lo cual el principio
de complementariedad queda roto por la introduccin de un elemento nuevo y
transestructural, la libertad. No ser necesario decir que las cosas se complican todava ms -o, desde otro punto de vista, se hacen ms y ms patentescuando se trata de la totalidad del organismo humano. La visin de la estructura y la funcin de un virus segn ese principio puede ser hacedera, y as lo
est demostrando el estudio biolgico-molecular de tales protoorganismos.
Cuando el nivel biolgico y el mbito de la operacin del organismo van elevndose, la relacin complementaria estructura-funcin debe ser referida a un
nmero de parmetros punto menos que inabarcable. Y cuando en dicha relacin interviene la libertad, el problema tiene que ser planteado de un modo
esencialmente distinto.
Volvamos a nuestro punto de partida: el hombre como ente itinerante, como
homo viaor. Objetivamente considerado, se me presenta como un organismo
bipedestante y ambulante, locuente, sexuado, perteneciente a una raza y a un
determinado biotipo, dotado de cierta constitucin individual, existente en el
nivel biolgico-biogrfico de una edad determinada e instalado en tal o cual situacin social e histrica, que constantemente va cambiando desde su nacimiento hasta su muerte -movindose, en el ms originario sentido de la mocin- a travs de mltiples y sucesivos estados vitales. Desde la bipedestacin
y la marcha erecta hasta la serie de las estructuras antes descritas, la configuracin psicoorgnica de la realidad humana determina ciertos aspectos de su
dinmica y es por ellos determinada [el poder enfermar y el tener que morir,
la capacidad del hombre para ser omnvoro, la posibilidad de instalarse en
cualquier lugar del planeta, el privilegio de poder pensar antes de actuar y la
carga de tener que hacerlo, etc.) y condiciona otros o es por ellos condicionada
[la ejecucin real de los actos voluntarios, e incluso de los instintivos: teniendo
hambre y alimentos, por ejemplo, la decisin de comerlos o de no comerlos depender, en buena parte, de la libertad del hambriento, pero el hecho y el
modo de comerlos o de no comerlos sern condicionados y modulados por la
total estructura psicoorgnica y por la situacin biogrfica e histrico-social
del ente humano). En el caso del hombre, la estructura y la dinmica, la forma
y la funcin, son, pues, a la vez complementarias y no complementarias entre s.
Sobre estos presupuestos, a un tiempo reales y conceptuales, vamos a estudiar la dinmica propia de la realidad humana.
I. EL CAMBIO VITAL DEL HOMBRE: DESCRIPCIN

Entendiendo por cambio vital del hombre el constante e inexorable caminar de su realidad desde su nacimiento hasta su muerte, cabe discernir en l
su unidad total, la biografa, y las varias subunidades o modos parciales de su
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mudanza, la fase, las vidas sucesivas y complementarias, la serie tpica, el ciclo

y el cambio de estado.
1. La biografa
Con estricta fidelidad a la etimologa del vocablo, suele darse el nombre de
biografa a la descripcin literaria del curso de una vida humana; pero ms
que para nombrar la descripcin misma -aun cuando sin hacer caso omiso de
ella, porque la realidad y el conocimiento de la realidad se condicionan esencialmente entre s-, yo lo emplear para designar la cambiante y sucesiva totalidad real de ese curso desde el nacimiento de la persona en cuestin hasta su
muerte: el sucesivo bos que la biografa literaria describe. Desde el nacimiento y aun desde antes de l, porque no poco dependen el curso y el modo de la
vida entera de un hombre, su bos, del material gentico con que se le concibi
y de las vicisitudes sufridas por el embrin y el feto en el interior del claustro
materno (1).
Cabe preguntarse si tiene verdadero fundamento emprico la consideracin
de la biografa como un todo unitario. Desde el punto de vista de la identidad
personal del sujeto, y salvados los casos en que se haga patente un desdoblamiento de la personalidad, una amnesia intensa o una demencia profunda, la
continuidad real de la biografa es evidente. Desde que en la infancia comienza
una persona a adquirir conciencia de su mismidad -desde que expresa o tcitamente acta segn el aserto yo soy yo mismo-, y durante la perduracin
de ella a travs de las varias y aun contrapuestas vicisitudes de su vida
-mientras el nio y el adulto pueden sentir, pensar y decir yo sigo siendo yo
mismo-, su vida es continuamente la suya y slo la suya.. Pero por encima y
por fuera de ese fundamental hilo constante y unitivo de la vida del hombre,
en la diversa, sucesiva y a veces contradictoria floresta de las acciones, las
obras, las conductas, los sentimientos y los pensamientos que constituyen la
materia y la apariencia concretas del vivir individual, puede decirse que el
conjunto de la biografa sea en medida suficiente una unidad descriptiva? Varia, multimoda e immensa vehementer llamaba San Agustn a la vida del hombre. Yo no soy un libro hecho con reflexin- yo soy un hombre con su contra(1) El bos del hombre, el curso y el modo de su vida personal, se realiza asumiendo lo que en su
realidad es z, animalidad, y tal es la razn por la cual la vida humana, que en su esencia es autoposesin de la propia realidad, sea autoposesin en decurrencia (Zubiri). Es precisamente por esta radicacin del bos en la z -escribe Ellacura- por lo que la vida humana es constitutivamente cursiva
y la autoposesin es argumental. Y lo es segn un triple aspecto: continuidad conexa de accin, concatenacin de proyecto, trama transindividual de destinacin. Por ello, el hombre es agente, ejecutor
de la continuidad del hacer, autor, decididor de proyectos, y actor, cumplidor del curso destinacional.
Todo ello en estructura temprea. Frente al tiempo como duracin sucesiva (antes, ahora, despus), el
hombre es agente natural de sus acciones; frente al tiempo como futuricin (pasado, presente, futuro),
el hombre es autor biogrfico, y hasta cierto punto histrico; frente al tiempo como emplazamiento
(comienzo, camino, fin), el hombre es actor personal. El hombre est as tensado de manera durante,
esforzado en lo que va a hacer de l y abocado al trmino de la muerte (en Introduccin crtica a la
antropologa filosfica de Zubiri, pg. 130).
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diccin, se dice, castellanizado el dstico por Ortega, en el drama neorromntico alemn Ubico de Hutten.
Con frecuencia bajo forma de veleidad, nuestra libertad, ms o menos indiscerniblemente mezclada con el azar, rompe y rectifica la continuidad factual de nuestra vida. Podr afirmarse, pues, que en su expresin emprica y
descriptiva sea un todo unitario el curso de la biografa? A la vista de sus internas discrepancias, puede un hombre sostener en redondo que de algn
modo y en alguna medida no es l una discontinua sucesin de varios Dr. Jekyll y Mr. Hyde?
En mi opinin, s, y tanto desde el punto de vista del sujeto viviente como
desde el punto de vista de quien le observa. En todo momento, pero sobre todo
cuando, por la razn que sea, se siente obligado un hombre a mirar y juzgar el
conjunto de su vida pasada y a otear las posibilidades de su vida por venir, la
diversidad de sus acciones personales adquiere para l figura coherente y sentido unitario. Podr ocurrir, s, que el arrepentimiento le haga considerar
rechazable -mas no como no-suya, sino precisamente como suya; y tampoco
como inexistente, sino precisamente como recordada y operante- alguna parte
de ellas; podr igualmente acontecer que un cambio ms o menos sbito en sus
creencias y esperanzas bsicas le mueva a emprender una vida nueva; pero
por obra de mecanismos muy diversos, la aceptacin, la reinterpretacin y el
rechazo, el conjunto de lo que l hizo deja de ser a sus ojos una adicin fortuita
o caprichosa de actos y eventos, y se trueca en unitaria autobiografa. No soy
como aqul, pero aqul era yo; ms an, slo ahora, bien que por la va del
arrepentimiento, llegan a tener pleno sentido como mas mis acciones de antao, viene a decirnos el San Agustn de las Confesiones. Los versos con que
Unamuno expresa su recuerdo de s mismo, cuando, ya varn maduro, recorre
la casa en que haba transcurrido su mocedad -miro como se mira a los extraos, al que fui yo a los veinticinco aos-slo verdad penltima tienen, y tal
penultimidad es justamente lo que les confiere la vena ms sutil de su dramatismo.
Ms patente todava se hace el carcter de conjunto unitario que posee la
propia vida cuando en los instantes postreros de ella se sabe y se quiere hacer
de la muerte -no siempre acontece as- un acto personal; cuando, de uno u
otro modo situada la persona ante el curso entero de su existencia y ante lo
que para ella haya sido el sentido ltimo de sus acciones ms personales
-haber salido de las manos de Dios e ir hacia ellas, haber participado en la lucha de la humanidad hacia una sociedad ntegra y definitivamente socialista,
haberse debatido con la idea de que es irrebasablemente absurdo el hecho de
vivir- tcitamente se dice en su intimidad: As he sido yo y as entrego mi
vida. Por la triple va antes sealada, la aceptacin, la reinterpretacin y el rechazo de lo hecho, el camino que como homo viator haba recorrido el moribundo llega a tener a sus ojos figura coherente.
Mas no slo para el autor y actor de ella puede ser un conjunto unitario la
biografa; tambin, y esto es ahora lo importante, para quien como observador
la contempla. Cuando el aspirante a bigrafo pasa de la mera recoleccin de
Fig. 1. Esquema del curso de una vida, tal y como el bigrafo llega a verlo. N, Nacimiento. M, Muerte. A, Intimidad del biografiado. B, Superficie receptiva, expresiva y ejecutiva de la vida personal; en ella se hace perceptible el contacto reactivo y creador de la
persona con su mundo. C, Mundo del biografiado. P, Puntos representativos de los documentos que nos informan acerca de su vida personal (testimonios, acciones, sucesos,
obras). ND, DE, EN, Fases de la biografia. F, G, H, Centros interpretativos de cada una de
las fases; en ellos reciben stas su sentido unitario. I, Clave interpretativa de la biografa
entera; lo que para el bigrafo fue la persona de su biografiado. RC, Relaciones -pasivas,
reactivas, creadoras- de la persona con su mundo. RA, Doble relacin -de creacin y de
apropiacin o de rechazo- de la intimidad del biografiado con cada una de sus acciones
y sus obras.
documentos y su adecuada ordenacin cronolgica a lo que segn la frmula
de Dilthey debe ser su verdadera meta, entender la vida de su biografiado mejor que ste la entendiera, lo que hace es descubrir o adivinar los varios centros interpretativos haca los que pueda ser referida y desde los que pueda ser
entendida la diversidad o la disparidad de las mltiples acciones particulares.
Mentalmente instalado en ellos, y mediante un segundo y superior esfuerzo interpretativo, intentar comprender como un conjunto descriptiva e intelectivamente unitario el curso total de la biografa por l estudiada. Un esquema
geomtrico nos har ver esto con entera claridad (fig. 1).
Librmonos de pensar, sin embargo, que el conjunto de la biografa constituye un todo unitariamente comprensible, compuesto por etapas susceptibles
tambin, una por una, de particular e ntegra comprensin. Una persona no es
simplemente el caso individual de un determinado modo de ser hombre
-gobernante de la Grecia antigua, pintor italiano del Renacimiento, funcionario de la Tercera Repblica Francesa, etc.-, ni la ms o menos unitaria composicin de modos tpicos de hacer la vida humana -alumno de tal o cual colegio,
cirujano, padre de familia, deportista, etc.-. Por otra parte, tampoco el curso de
la vida personal es una meloda sin notas y fragmentos discordantes. Soy por
77
naturaleza opuesto a toda ley, y estoy hecho para las excepciones, afirm de
s mismo Osear Wilde. Exageraba, sin duda, porque lo que todos tenemos de
naturaleza -nuestro organismo, nuestra psique, la ordenacin social de nuestra
vida- noJens voJens nos somete a ley; pero acertaba, a la vez, porque lo que
cada uno tiene de persona -su libertad, su capacidad de apropiacin y de rechazo- slo trueca en ley efectiva aquello que l libremente acepta, y porque la
posibilidad de constituirnos en excepcin, no slo a la ley general, tambin a
cuanto en nosotros mismos parezca ser regla, pertenece esencialmente a nuestra naturaleza personaJ; a la vida personal, dir Ortega. Toda persona es por
esencia un ente atpico, y la comprensin unitaria e integral de una biografa
nunca pasar de ser un ambicioso ideal. Pero esta irrebasable realidad no quita
licitud al empeo de comprender y no meramente describir la biografa como
unidad total de la vida humana, ni exime del esfuerzo de indagar el sentido
biogrfico que respecto de la biografa en su conjunto pueda tener cada una de
las acciones y vicisitudes que la componen. Entre ellas, por supuesto, la que
denominamos enfermedad.
2.
La fase
Dentro de la total unidad de la biografa, y cualquiera que sea el nmero y

la importancia de sus fragmentos atpicos, el curso vital de una persona presenta fases, lapsos temporales ms o menos largos y ms o menos regulares, en
los que el modo de vivir difiere del que les precede y del que les subsigue y se
mantiene relativamente constante. Ahora bien, un examen mnimamente detenido de tales lapsos permite discernir en ellos dos rdenes muy bien diferenciados: las fases preponderantemente biolgicas, las edades, y las fases preponderantemente biogrficas, las vidas sucesivas, y dentro de ellas las vidas
complementarias.
a.
Las e d a d e s
La distincin de edades en la vida del hombre es seguramente tan antigua

como el hombre mismo. Cmo no advertir que la realidad del nio es ostensiblemente distinta de la realidad del adulto y el viejo, y que por tanto requiere
una palabra especial para nombrarla? Sera aqu impertinente una exposicin
detallada de las diversas ordenaciones cronolgicas de la edad en las distintas
culturas y una historia de los modos con que sus distintas etapas han sido consideradas. Debo limitarme a esbozar cmo desde un punto de vista antropolgico y biogrfico, no meramente biolgico, deben ser entendidas las que para
todos parecen ser esenciales.
1." Infancia. Viene el nio al mundo con el material gentico que sus progenitores le transmitieron, del cual sern consecuencia fenotpica su biotipo y no
pocas de sus disposiciones individuales de carcter intelectual y afectivo, y
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con las secuelas que a su organismo y a su psique hayan impuesto las vicisitudes de su existencia intrauterina: buen o mal desarrollo embrionario y fetal,
posibles lesiones germinales. Sobre este fundamento psicoorgnico ir asentndose todo lo que el mundo inmediato del infante -alimentacin, posibles
enfermedades e inmunidades, atencin afectiva por parte de las personas que
le rodean, hbitos sociales, a la cabeza de ellos el lenguaje- vaya aportando a
su individual realidad. Recibiendo segn su peculiaridad somtica y su peculiaridad psquica lo que el mundo le da, el nio va a la vez constituyndose
como persona en acto, personalizndose, y convirtindose en incipiente sujeto
social, socializndose. Su esencial personeidad, dira Zubiri, va realizndose
como concreta personalidad. Todo su entorno contribuye a ello; pero acaso no
sea inoportuno subrayar la especial importancia que en ese doble y simultneo
proceso tienen la adquisicin del idioma materno, en tanto que momento expresivo de un determinado modo de estar en la vida y en el mundo, y la
relacin afectiva del infante con las personas ms prximas a l. Desde los trabajos de Spitz sobre el hospitalismo, a los que tan amplio desarrollo antropolgico ha dado Rof Carballo con su doctrina de la urdimbre afectiva, es bien
conocida y ha sido mil veces comentada la influencia que sobre el desarrollo
psquico y orgnico del nio tiene el ambiente afectivo en que se form durante los primeros aos de su vida. No parece excesivo decir que el amor es uno
de los ms importantes componentes de la dieta infantil; y en recuerdo de los
inmortales versos de Virgilio en su gloga IV -ncipe, parve puer, risu cognoscere matrem...-, tal es la razn por la cual llam hace tiempo sonrisa virgiliana a aquella con que a partir del segundo mes de su vida responde el
nio a las caricias maternas (2).
Con esa su primera sonrisa convivencial -antes suele haber otra, puramente vegetativa; en mi terminologa, la sonrisa rabelesiana-, el lactante est
demostrando que no es slo acepcin pasiva la paulatina incorporacin de lo
que su mundo le va dando. Adems de tal acepcin, en el nio hay verdadera
respuesta. El nebuloso despertar progresivo de su conciencia personal es muy
temprano, y as lo ha demostrado, desde que Freud y Bleuler la pusieron en
evidencia, la importancia de las primeras vivencias del infante en la configuracin de su ulterior vida psquica. Aunque el yo del nio, muchas veces actualizado como un nebuloso y tcito nosotros, no sea todava lo que ser en la
adolescencia, su desarrollo va haciendo incipientemente personal la vida infantil (3).
2.a Adolescencia. Paulatinamente, la infancia va convirtindose en adolescencia. Toda una serie de notas somticas hacen patente el trnsito; muy en
primer trmino, las de carcter sexual. Lo cual quiere decir que la condicin
primariamente sexuada de la vida humana, sobre lo que tanto han insistido
Maran y Maras, es ahora cuando empieza a cobrar patencia, y esto explica
(2) Vanse las pginas que en Teora y realidad de otro (Madrid, 1961), vol. II, dedico a la primera sonrisa del lactante.
(3) Ms datos y algunas reflexiones sobre este proceso, en mi libro Medicina e Historia (Madrid,
1941).
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que suelan usarse como sinnimos los trminos adolescencia (de adolescere,
crecer) y pubertad (de pber, el vello viril). En su sentido ms estricto, la pubertad, en efecto, es el lapso temporal de la vida en que el nio llega a ser
pber, individuo apto para la reproduccin. Volver sobre el tema al estudiar
la determinacin sexual y sexuada de la realidad humana.
En el orden psquico, el rasgo principal de la adolescencia, fase biogrfica
que en algunas personas puede prolongarse muy notablemente, consiste en la
plena actualizacin del yo y en las varias consecuencias que de ello se derivan.
La conciencia que de su propio yo tiene el infante es, como he dicho, vaga, nebulosa, oscilante, y slo muy lentamente se desarrolla y acenta. Con la pubertad, en cambio, el desarrollo de esa conciencia se hace rpido, casi explosivo, y
el pber descubre su propia realidad y la realidad del mundo -dentro de ste,
los otros- con una suerte de ntima extraeza, cuando no de ntimo malestar.
Charlotte Bhler, cuyos estudios acerca de la psicologa del joven todos tienen
por clsicos, distingue en la pubertad, considerada como fase de la vida, dos
subfases sucesivas, una primera negativa (desasosiego, disgusto, excitabilidad,
torpeza en los movimientos, rechazo del mundo en torno) y otra ulterior positiva, la adolescencia propiamente dicha (afirmacin del mundo y de la vida,
visin esperanzada del futuro, entusiasmo generoso). Con ella, la pubertad se
convierte resueltamente en juventud.
3.a Juventud. Solemos llamar juventud a la etapa de la vida que transcurre
desde la adolescencia hasta esa no bien caracterizada edad que denominamos
madurez. Y si no hay solucin de continuidad entre la adolescencia y la juventud propiamente dicha, menos an la hay entre la edad juvenil y la edad
madura. Cundo un joven y una joven dejan de ser jvenes stricto sensu y se
convierten en varn y mujer incipientemente maduros? Cundo en la relacin social se comienza a distinguir entre el ser joven y el estar joven?
Pese a la imprecisin de sus lmites, la juventud puede ser definida y descrita desde los cuatro principales puntos de vista -quedan aparte el metafsico
y el religioso- con que es posible considerar descriptivamente la realidad concreta de un hombre.
Somticamente, a la juventud la caracteriza el pleno desarrollo de todas las
funciones orgnicas: crecimiento, actividad sexual, capacidad digestiva, mecanismos de la resistencia a la fatiga, turgencia vital, actividades neurofisiolgicas; mas no debe olvidarse que la involucin de la columna vertebral comienza
poco despus de los veinte aos y que la plasticidad morfolgico-funcional del
sistema nervioso -capacidad de adaptacin, creacin de actividades vcariantes
tras una lesin local-, se halla en notoria regresin desde la infancia. Cierta
heterocrona existe, pues, en el curso biolgico de los distintos aparatos y sistemas.
Cambian tambin la estructura y el contenido del psiquismo. Este, tras la
adolescencia, se hace ms normalmente propio. Las emociones estn mejor
integradas en la totalidad de la psique, y vistas desde fuera parecen ser ms
razonables. Se asienta y normaliza la conciencia del propio yo y del yo de los
otros. En la memoria disminuye algo la capacidad para la retencin, tan alta en
80
el infante, y va aumentando la capacidad para el recuerdo de la significacin.

Tras la crisis de la adolescencia, el pensamiento, regido en el nio por una lgica de lo subjetivo y lo concreto, pasa a ser ms y ms orientado por una
lgica de lo objetivo y lo abstracto. Cambia asimismo la instalacin de la
persona en la existencia y en su biografa. Sola decir de viejo el gran arquitecto Frank Lloyd Wright, con una elegante mezcla de irona y optimismo, que la
juventud no es ms que un estado de nimo (4). Cul? Yo me atrevera a definirlo as: la conciencia explcita o implcita de poder serlo todo y de poder
comenzar de nuevo maana, si el camino elegido se ha revelado inviable, y un
habitual reposar ciegamente, inconscientemente, sobre el suelo de esas dos
convicciones vitales. Recuerde el lector su juventud, si ya pas de ella, y mire
la conducta de los jvenes en torno.
La importancia de la juventud en la sociedad aument a ojos vistas a partir
de la Primera Guerra Mundial y ha crecido espectacularmente a raz de la Segunda. El arrollador prestigio de lo nuevo y lo vigoroso, la consiguiente
juvenilizacin en los modos de la vida social y la permanente conciencia de
crisis en el vivir colectivo -por tanto: la evidencia del continuado fracaso histrico de los mayores- han sido las causas principales del fenpmeno.
Freud mostr la normalidad que dentro de la concepcin psicoanaltica de
la biografa tienen el complejo de Edipo y la rebelin del hijo contra el padre.
Sin apoyarse en la doctrina freudiana, ms an, con graves reservas respecto
de ella, Maran subray luego el papel central de la rebelin entre los deberes de la juventud. Y poco ms tarde, tras el enorme trauma histrico de la
Segunda Guerra Mundial, el Occidente entero ha asistido -junto a la progresiva juvenilizacin de la vida antes mencionada- a las mltiples formas, unas
pacficas y meramente evasivas, como la adiccin a la droga, otras cuasiviolentas, como el mayo parisiense del 68 y el auge de la delincuencia, que ha adoptado el levantamiento de los jvenes contra el mundo de sus padres. No ser
necesario recordar el inmenso y fugaz prestigio de Herbert Marcusse y la significativa conducta de Jean-Paul Sartre en la famosa rvolte del mayo parisiense. Al iniciarse la dcada de los 80, se estar produciendo entre los jvenes,
como apunta J. L. L. Aranguren, un nuevo y distinto reencantamiento del
mundo? (5).
4.a Madurez. Durante siglos y siglos, el nio, el adolescente y el individuo
en su primera juventud han sido considerados como aprendices de adulto; no,
por tanto, segn lo que por s mismos eran, sino segn lo que an no eran; ms
concisamente, como un todava no. Comenzaron a cambiar las cosas en los
ltimos decenios del siglo xvm. Al sentimentalismo de los ilustrados, y luego
a Rousseau y a Pestalozzi, se debe el descubrimiento y la consideracin del
nio como un ente humano sui generis y sui iuris. El movimiento prerromntico
(4) Cierto, si de esa frmula se suprime el no ms que. Lo malo es que cuando uno descubre
esa verdad ya no es joven.
(5) La descripcin de ese fenmeno -dentro de una esquemtica, pero bien documentada y penetrante exposicin del actual problema de la juventud- puede leerse en J. L. L. Aranguren, Bajo el
signo de la juventud (Aula Abierta, Salvat, Madrid, 1982).
81
Sturm unc Drang (Tempestad y empuje) fue, entre otras cosas, una primera
afirmacin de la peculiaridad y el derecho del joven. Juvenil fue asimismo la
vida romntica. Con todo, como acabo de apuntar, slo tras la Primera Guerra
Mundial cobrar amplia vigencia social el hecho de la desmitificacin de la
madurez. Si durante siglos han sido el nio y el joven un todava no, durante
los ltimos decenios ha parecido ser el adulto un ya no, es decir, el primero
y ms directo titular de lo pasado.
Ha parecido ser, he dicho, porque, ms o menos juvenilizado en su apariencia y en sus usos, el adulto es quien de hecho gobierna el mundo; y con l, aun
cuando en menor medida que en otros tiempos, el snior, el viejo. No ser necesario recordar el papel de Churchill, Adenauer, de Gasperi, Golda Meir y
otros polticos durante la Segunda Guerra Mundial y en los aos subsiguientes
a ella. Por qu? Por dos principales razones concurrentes. La primera, que el
mundo es ante todo real, y, en consecuencia, que las posibilidades de accin
sobre l, abundantes o escasas, fciles o arduas, slo desde el punto de vista de
la realidad del mundo pueden ser eficazmente manejadas. La imaginacin al
poder, gritaron los jvenes del mayo parisiense; pero es el caso que la imaginacin slo puede ser poderosa cuando se funda slidamente en lo real. La
segunda, que, por razones a un tiempo biolgicas y psicolgicas, con la iniciacin de la madurez va creciendo en el hombre y hacindose ms y ms patente
el haber vital que Maras ha llamado riqueza de realidad, la posesin de una
experiencia de lo que es cada vez ms copiosa; esa sin la cual la imaginacin, necesaria siempre, si lo que se quiere es vivir originalmente, nunca podra modificar la realidad del mundo. As lo demuestra, pienso, un examen
atento del campo y el modo de la genialidad humana cuando sta se manifiesta
en la juventud (poetas, matemticos, msicos) y cuando se consolida en la madurez. En suma: ser existencialmente adulto es sentir y saber que algo de lo
que uno podra ser ya no podr serlo, y poseer de manera ms personal y real
-ms profunda, lcida y degustadoramente- aquello que todava se puede ser
o se est siendo. La edad del ya y el todava, podra llamrsela.
5." Senectud. Pese al carcter de altiplanicie vital que, mirados en su conjunto, son los aos de la madurez, ya durante sta comienza la declinacin
orgnica del sujeto: primeras arrugas, primeras canas, con todo el cortejo de
hechos morfolgicos y funcionales que piel adentro del adulto pueden ser detectados. Llegan a su cima, en cambio, la capacidad discursiva, la memoria
semntica, el vigor para el pensamiento abstracto y el talento para la visin
sinttica y fundamental de los problemas.
Todo ello va decayendo en la senectud, y tal prdida comienza a adquirir
tinte ms o menos patolgico cuando el viejo se hace decrpito. La piel y las
uas, el ojo y el odo, los aparatos respiratorio y cardiovascular, las glndulas
excretoras e incretoras, el peso, la textura celular y el quimismo del cerebro;
todo en el organismo acusa el trnsito de la madurez a la senectud y el progresivo avance de sta. El psiquismo, por su parte, tambin se altera: decrece la
memoria, sobre todo de lo reciente, y son frecuentes las fugas en el recuerdo
de nombres propios y detalles concretos, disminuye la capacidad de adapta-
82
cin a los cambios sociales, se hace reiterativa el habla, aumenta la fatigabilidad de la mente. El recuerdo aorante de lo pasado y la aceptacin resignada
de lo actual -poseer lcida y aceptadoramente los restos grandiosos o miserables de lo que se ha sido- seran, pues, las principales reglas de vida que
caracterizarn a la senectud.
Dos rdenes de hechos obligan, sin embargo, a revisar o matizar la validez
de ese clis, vigente, por lo menos, desde el senectus ipsa morbus, de Terencio.
Por un lado, el rol que la vejez tan largo tiempo ha tenido en la vida de muy
diversos pueblos: la funcin de mando y el halo de prestigio del anciano. En
las sociedades patriarcales, recuerda Simone de Beauvoir, la longevidad es
considerada como la suprema recompensa de la virtud. Por otra parte, los
resultados a que la investigacin gerontolgica, tan poderosamente suscitada
por el actual auge demogrfico de la tercera edad, da tras da est llegando.
Un autor reciente, N. Butler, ha enumerado toda una serie de mitos que es necesario destruir: el mito del envejecimiento cronolgico, es decir, la idea de
que la edad vital de un individuo se mide por la cifra de sus aos; el mito de la
improductividad; el mito de la falta de inters por las cosas; el mito de la inadaptabilidad; el mito de la senilidad (prdida de memoria, disminucin de la
capacidad de atencin, aparicin de episodios confusionales); el mito de la serenidad. Los nombres antes citados, y con ellos los de Sfocles, Kant, Goethe,
Goya, Menndez Pidal, Gmez Moreno, Picasso, Mir, Carande, Galo Leoz y
tantos ms acreditan egregiamente, desde sus respectivos tiempos, lo que entre bromas y veras ms de una vez he dicho yo del nuestro: Vivimos en un
nivel de la historia y en un modo de la sociedad tales, que ya no hay jvenes y
viejos; hay tan slo jvenes y enfermos (6).
b.
Vidas sucesivas y vidas complementarias
En el curso de la biografa, las edades son fases preponderantemente biolgicas. Junto a ellas, solapadas con ellas, es posible observar la existencia de
fases preponderantemente biogrficas: las que desde hace tiempo vengo denominando vidas sucesivas.
Raros son los hombres cuya biografa aparece como realizacin lineal de
un solo proyecto vital a lo largo de las diversas edades. No: ni transversal, ni
longitudinalmente son frecuentes, si es que hay algunos, los hombres de una
pieza. Con oscilante y desigual atencin hacia una o hacia otra, innumerables
(6) Es de rigor recordar aqu la esplndida caracterizacin de las tres principales edades
-juventud, madurez, senectud- que contiene la Retrica de Aristteles (1389 a 2-1390 b 15). El carcter (thosj de cada una de esas edades depende de lo que en ellas es el hombre por naturaleza (ka tu
physin) y por experiencia (peiraj. Tal es la razn de la plenitud o culminacin (aknie) en que vive el
varn maduro; plenitud que el cuerpo goza entre los 30 y los 35 aos, y el alma alrededor de os 49.
Zubiri ha distinguido muy sutilmente entre edad, refluencia de la posicin de un hombre en la
altura procesual sobre su realidad individual y etaneidad, nivel histrico del yo de un individuo
humano. Platn joven y un esquimal joven del siglo v a. de C. coincidan en ser ambos sincrnicos y
jvenes, pero en modo alguno eran coetneos. Vase La dimensin histrica del ser humano, en
Realitas I (Madrid, 1974), 11-69.
83
personas llevan adelante todo un haz de vidas complementarias, y parte de la

inquietud a que siempre est sometida la intimidad humana consiste en tener
que pasar con frecuencia de una a otra. Einstein, por ejemplo, fue a la vez, saltando a veces de uno a otro registro vital, fsico terico, luchador por la libertad y la paz, hombre fiel a su condicin de judo, violinista de aficin y varn
familiar.
Sin tener en cuenta en absoluto la simultaneidad complementaria de este
manojo de vidas, en modo alguno podran entenderse la personalidad y la persona de Alberto Einstein. Docenas de casos anlogos podrn ser fcilmente
aadidos por el lector. Pues bien: como segn una seccin de su fluente realidad transversal no hay o apenas hay hombres de una pieza, tampoco los hay
segn una seccin longitudinal de sus respectivas biografas; y las principales
fases que en el curso de su existir as pueden ser discernidas, son las vidas sucesivas de su titular.
Entre tantos posibles, un nico ejemplo: el de Miguel de Unamuno. La comprensin de la vida personal de ste no sera posible sin distinguir en su curso
las siguientes fases biogrficas: su juventud, hasta la crisis religiosa que le
condujo a una suerte de mentalidad -es su palabra- spenceriana; los aos
transcurridos entre aqulla y una segunda crisis religiosa, la que engendr en
l su tan personal cristianismo agnico; la etapa que va desde entonces hasta
su cese como Rector de la Universidad de Salamanca; el amplio y accidentado
lapso temporal -Salamanca, Fuerteventura, Pars, Hendaya- que hay entre dicho cese y el regreso a la patria en 1930; su renovado y renovador contacto con
Espaa desde 1930 hasta el clebre episodio del 12 de octubre de 1936 y, en el
centro de esa nueva experiencia de la patria, la muerte de la esposa; las siete
semanas que separan ese 12 de octubre del da de su muerte, al trmino de
1936. Mil veces se ha dicho que a lo largo de su vida es el hombre idem sed alier, el mismo, pero de otro modo; mejor an: de otros modos. Los otros
modos como el hombre Miguel de Unamuno fue quien fue y lo que fue, esa
serie de vidas sucesivas los jalonan y constituyen.
Basta lo dicho para advertir que la aparicin de una vida sucesiva en la serie de todas ellas puede ser determinada por el trnsito de una edad a otra; y
en cualquier caso, siempre el vivir propio de cada edad matizar el contenido
y la apariencia de la vida sucesiva a que corresponda. Alguna diferencia hay
entre el Unamuno de Del sentimiento trgico de la vida y el Unamuno de San
Manuel Bueno, mrtir; diferencia que ante todo depende de pertenecer esas
obras a vidas sucesivas distintas entre s, pero a la cual no es ajeno el hecho de
que la primera fuese compuesta en plensima madurez y la segunda fuera escrita en incipiente, aunque vigorosa senectud. Sin embargo, el nacimiento de
las vidas sucesivas es principalmente debido al advenimiento de vicisitudes
biogrficas fuertemente incisivas y renovadoras -conversiones religiosas, enamoramientos, crisis de diversa ndole, descubrimiento de nuevas vocaciones,
muerte de personas amadas, enfermedades graves-, al surgimiento de cambios
importantes y rpidos en el mundo de que se es parte -guerras, revoluciones,
exilios- o a la conjuncin de una y otra causa. Por esto dije que si las edades
84
son fases de la existencia personal preponderantemente biolgicas, las vidas

sucesivas son fases vitales preponderantemente biogrficas (7).
3. Las series tpicas

Desde que las describi Jaspers, es frecuente, sobre todo entre psiquiatras,
distinguir las dos series tpicas del curso de la biografa que l denomin desarrollo y proceso,
a.
El desarrollo
Llama Jaspers desarrollo a toda accin y a todo acontecer psquicos

-psicoorgnicos, diremos nosotros- susceptibles de ser comprendidos por
quien desde fuera los contempla, en el sentido tcnico o diltheyano del verbo
comprender: conjeturar de manera plausible, puesto que nunca puede ser evidente el conocimiento del otro, el sentido que esa accin y ese acontecer poseen en la total existencia de su autor.
Habitualmente, el desarrollo pertenece a la vida normal. En el andn de
una estacin veo cmo se va acercando un tren militar. Llegan una mujer ya
entrada en aos y un soldado joven, se detienen los dos ante un vagn, se
abrazan, sube el soldado al tren, y ste arranca; luego la mujer se sienta en un
banco y llora en soledad. Puedo yo comprender la conducta de esa mujer? Sin
duda: se trata de la madre que despide a un soldado, con el temor de no volverle a ver; se es el sentido de todas sus acciones. Y yo lo comprendo, tanto
por haber visto antes escenas semejantes, como porque sin esfuerzo puedo ponerme imaginativamente en el trance vital de esa persona.
No slo en la vida normal; tambin en la vida patolgica pueden existir los
desarrollos, en la acepcin jaspersiana de esta palabra. Una muchacha de servir cae al suelo sin sentido despus de haber roto por descuido un jarrn que
su ama tiene en mucha estima. Qu ha sucedido all? No es necesario poseer
gran experiencia psiquitrica para adivinar -para conjeturar, ms bien- que la
cada de la muchacha en la inconsciencia es una reaccin histrica defensivoevasiva ante una situacin que rebasa sus posibilidades normales ante la
vida. Mediante una sencilla clave interpretativa, freudiano-kretschmeriana en
este caso, he logrado comprender la anormal, en cierto modo patolgica conducta de la muchacha en cuestin. Adems de las reacciones histricas, cuntas reacciones morbosas son desarrollos? Y las que lo sean, en qu medida
(7) En das libros de J. Maras, Antropologa metafsica (Obras, X) y Ortega. Las trayectorias (Madrid, 1983), el concepto de trayectoria vital es temticamente introducido en la teora y la descripcin de la biografa. Pienso que las vidas complementarias y las vidas sucesivas de que se habla
en este apartado coinciden con las trayectorias efectivamente realizadas entre todas las meramente
posibles, y slo como tales posibilidades incorporadas a la vida real de quien las concibi, de que
en esos libros habla Maras. Naturalmente, toda trayectoria realizada -toda vida complementaria y
toda vida sucesiva- tiene el curso dramtico que a la vida humana es esencial. El tema de la edad y
las edades es tratado en el primero de esos libros.
85
y de qu modo lo sern? Forzosamente habr que plantearse este tema en pginas subsiguientes.
b.
El
proceso
Frente al desarrollo, el proceso: la accin y el acontecer psicoorgnicos no

susceptibles de comprensin psicolgica, slo accesibles a la explicacin cientfico-natural. Qu sentido tiene la aparicin de un cuadro confusional y delirante en una reaccin exgena de Bonhoefer? La respuesta tiene que ser sta:
No lo s y no puedo saberlo. Mi inteleccin cientfica del caso no podr ser
sino la que me ofrezca la exploracin neuropatolgica y psiquitrica del sujeto
y la pesquisa de las posibles relaciones entre su vida premorbosa y el contenido del delirio. Procesos son asimismo, en este sentido, el acceso de mana y el
brote esquizofrnico.
Por supuesto, tambin en la vida normal hay procesos. Por qu, sin causa
exterior aparente, han surgido en una persona sana tal estado de tristeza o tal
estado de euforia? Si esa persona niega en redondo haber vivido en su interior
recuerdos que la hayan puesto triste o alegre, por fuerza habra que hacer con
ella, si se quisiera entender este acontecer de su vida anmica, lo que se hizo
ante el delirante de que acabo de hablar.
La distincin jaspersiana entre el desarrollo y proceso es sin duda vlida y
til. Una atenta reflexin sobre ella pronto har ver, sin embargo, que tanto
uno como otro son conceptos-lmite; relativos, por tanto, a modos de conducta
que en forma totalmente pura no pueden presentarse en la vida real. Algo
comprensible tienen los delirios y los brotes esquizofrnicos si se les estudia
con paciencia y sensibilidad, y as viene demostrndolo la psicopatologa actual. Del mismo modo, algo incomprensible -entre otras cosas, eso por lo cual
la comprensin del otro no puede pasar de la conjetura- hay en las acciones y
en las conductas ajenas, y hasta en las acciones y la conducta propias, cuando
nuestro anlisis de ellas es de veras exigente.
Desarrollo y proceso. Dentro de las fases que componen la biografa,'edades o vidas sucesivas, ambas series tpicas van sucedindose en el curso de
nuestra experiencia.
4. Los ciclos y los ritmos

En el transcurso de las fases vitales se presentan ciclos y ritmos. En lo
que tiene de ms personal, la vida humana transcurre linealmente, sean la recta o el zigzag la forma de tal linealidad. Desde un punto de partida, la persona
se dirige con su accin a un punto de llegada, de ste hacia otro, y as sucesivamente. En lo que de ms biolgica tiene, nuestra vida avanza hacia el futuro,
en cambio, sometida a la ley del ciclo y el ritmo.
No es ciertamente nueva la observacin de ciclos en el curso de la vida humana. La nocin fisiolgica del Icyidos est ya en los escritos hipocrticos, y a
ella recurri muchos siglos ms tarde la especulacin de la Naturphilosophie
86
romntica; baste recordar la distincin de Kieser entre la vida telrica o nocturna y la vida solar o diurna. A comienzos de nuestra centuria, Otto Weininger lleg a contraponer ticamente la austera linealidad rectilnea de las acciones intelectualmente morales y la voluptuosa circularidad recurrente de las
acciones sensualmente inmorales; a la cabeza de stas, el vals, al que Weininger llam Dirnentanz, danza de rameras.
Acptese o no la concepcin weinngeriana del ciclo vital, el hecho es que
ste existe, y hasta que constituye el esquema temporal de las acciones biolgicas: sueo y vigilia, ingestin y deyeccin, inspiracin y espiracin, sstole y
distole, actividad y reposo, ciclo menstrual, ciclo efemeral o circadiano, ciclos
bioqumicos, como el de Krebs y el de la urea. La irrealidad de un eterno retorno macrocsmico se hace microcsmica realidad en los ciclos y en los
ritmos biolgicos de nuestra vida.
Desde hace varios decenios, la cronobiologa cientfica se ha desarrollado
considerablemente y empieza a dar frutos en el campo de la fisiologa y de la
clnica. A ttulo de ejemplo, reproducir el diagrama de un ciclo circadiano, en
el que son consignadas algunas de las variaciones biolgicas que durante l
acontecen (fig. 2).
Los biorritmos dependen principalmente, como he dicho, de lo que en la
unitaria realidad psicoorgnica del hombre tiene carcter ms biolgico. Erra-
Oscuridad-reposo
Medianoche
Medioda
Luz-actividad
Fig. 2. Representacin esquemtica de los mximos de actividad circadiana de varias

funciones fisiolgicas que siguen la periodicidad luz-oscuridad y actividad-reposo. Obsrvese la preponderancia alternante de los sistemas ortosimptico y parasimptico.
(Tomado de M. Meulders y N. Boisacq-Schepens: Manual de neuropsicofisiologa, II.
Toray-Masson, Barcelona, 1981.]
87
ra, sin embargo, quien desconociese en su estructura la existencia de un momento psquico y personal, no exclusivamente limitado a la vigencia de ellos.
Cualquier conmocin psquica grave y la prctica voluntaria del yoga pueden
alterarlos muy considerablemente. Acaso no hay profesiones, valga este nico
ejemplo, que obligan a dormir de da y a trabajar de noche?
5.
Los cambios de estado
Llegamos por fin en nuestro anlisis al cambio de estado, entendido

como paso de un estado vital a otro. Llamo ahora estado vital a la seccin
transversal de la entera realidad personal de un hombre en su curso continuo
desde el nacimiento hasta la muerte y dentro de algunos de sus lapsos temporales vitalmente homogneos. Por ejemplo, el de estar sentado y escribiendo
en que ahora me encuentro (8). A la estructura del cambio de estado pertenecen, pues, un momento orgnico, otro psquico, otro social e histrico y otro
estrictamente personal, y a su dinmica una decisin ms o menos deliberada
y voluntaria, un go, como dicen los neurofisilogos anglosajones, y un stop, la
llegada al trmino en que cierta estabilidad fisiolgica se instala u otro cambio
de estado comienza. Entre uno y otro transcurre la ejecucin del cambio, siempre a cargo de las pertinentes estructuras psicoorgnicas.
Los cambios de estado pueden clasificarse por su contenido (cambios locomotores, digestivos, mentales, etc.), por su origen (cambios de carcter ms
personal o de condicin ms social, cambios espontneos y cambios pasivos) y
por su comprensibilidad (mayor o menor proximidad al desarrollo o al proceso). Pero sea cualquiera su ndole, el lapso mnimo entre dos cambios de estado es la unidad cronobiogrfica por excelencia: el elemento temporal y vital a
que se llega en el anlisis cientfico de la biografa. De cambios de estado estn
compuestos las fases, los ciclos biolgicos de duracin superior a la de las recurrencias electroencefalogrfica y electrocardiogrfica y los desarrollos y los
procesos no limitados a una nica accin vital. Allende todo carcter genuinamente biogrfico, a la estructura del cambio de estado pertenecen, en fin, los
elementos procesales que las tcnicas de la exploracin cientfica permiten detectar: actividades orgnicas rpidas, procesos biomoleculares y bioqumicos,
procesos psquicos elementales. A todos ellos presta configuracin biogrfica
propiamente dicha su integracin en el cambio de estado a que dan estructura.
6.
D o b l e va para la i n t e l e c c i n de un curso biogrfico
Cmo entender con pleno rigor cientfico una biografa? A la vista de la

descripcin precedente, dos vas aparecen como posibles.
(8) No ser ocioso advertir que el estado vital no supone inmovilidad; en cuanto que perteneciente a una vida, es y no puede no ser un proceso cuya expresin formal apenas cambia. Tngase
esto en cuenta para entender correctamente los que ms adelante denominar estado de salud y
estado de enfermedad.
88
La primera y ms obvia consiste en partir de la biografa misma, por tanto

de la unidad de sentido a que el conocimiento biogrfico de una persona debe
conducir -Juliano el Apstata: un emperador romano que en el siglo iv se propuso restaurar la concepcin pagana del mundo y de su imperio sobre l; Teresa de Jess: una cristiana espaola del siglo xvi, de ascendencia juda, que
emple su vida en la bsqueda de Dios dentro de su intimidad personal y en la
creacin de un nuevo estilo de la religiosidad conventual; Osear Wilde: un britnico de fines del siglo xix, cuyo vivir fue la oscilante y heterognea suma de
los siguientes elementos: hedonismo homosexual, creacin de una brillante
obra literaria, sed de fama y prestigio, ntima exigencia de un elevado ideal
tico-esttico fundado sobre el amor-, para luego estudiar cmo esa unidad
global se resuelve cronolgicamente en edades, vidas sucesivas, vidas complementarias, desarrollos, procesos y, si ello fuera documentalmente posible, en
cambios de estado y hasta en elementos procesales orgnicos y psquicos. En
conjunto, un ideal prcticamente inalcanzable, al cual, sin embargo, debe el
bigrafo acercarse cuanto pueda.
Ms que el entendimiento global y cabal de una biografa, la segunda va es
la inteleccin biogrfica de un fragmento de realidad humana. Sin tal modo de
la inteleccin, nunca ser verdaderamente antropolgico nuestro conocimiento
de lo que al hombre atae. La funcin gstrica de un determinado sujeto no
ser bien conocida si el explorador, adems de entenderla organolgica y bioqumicamente, no sabe referirla a la psicologa y a la biografa del sujeto en
cuestin; por tanto, si el fisilogo no sabe pasar metdicamente de la funcin
orgnica a la accin del organismo, de sta al proyecto vital en que se halle
inscrita y del proyecto al plan de vida que el proyecto trate de realizar, y sin
indagar luego, con el necesario rigor cientfico, cmo ese plan de vida ha ido
realizndose. La fisiologa humana, adems de organolgica y bioqumica,
debe ser tambin psicolgica, social y biogrfica; como la psicologa, adems
de ser psicolgica, valga la redundancia, tambin debe ser fisiolgica, biogrfica y social. El subsiguiente estudio de la causacin de los cambios vitales, y
ms adelante la consideracin antropolgica de la salud y la enfermedad, ineludiblemente van a ponernos ante estos exigentes problemas.
II.
EL CAMBIO VITAL DEL HOMBRE: CAUSACIN
Repetir lo dicho: llamo cambio vital de un hombre al constante e inexorable caminar de su realidad desde su nacimiento hasta su muerte. En l he
discernido metdicamente la biografa en su conjunto y las varias subunidades
que la integran: las edades, las vidas sucesivas y las vidas complementarias,
los desarrollos y los procesos, los ciclos biolgicos, los cambios de estado. Ahora nuestro problema es: por qu un hombre pasa de una situacin vital a
otra?; cmo a la luz del conductismo comprensivo que antes propuse puede
ser entendido el trnsito de un estado vital al que le sigue, comenzando por el
que a todos envuelve y determina, la biografa misma?
89
Dando por suficientes las breves indicaciones que acerca de la gnesis de

las edades y de los ciclos vitales quedaron hechas y subsumiendo en el problema de la biografa la inteleccin causal de las vidas sucesivas y las vidas
complementarias, examinar tan slo ese problema y el que por su parte ofrece el cambio de estado.
1.
Causacin d e la biografa
Por qu el hombre existe biogrficamente, por qu se halla forzado a tener

una biografa y por qu sta es precisamente la que l llama suya? En una
aproximacin inicial, las dos primeras interrogaciones tienen una respuesta comn, susceptible de ser ordenada en dos trminos complementarios. Se halla
el hombre forzado a existir biogrficamente porque, en tanto que ser viviente,
por necesidad ha de vivir de modo tempreo desde su nacimiento hasta su
muerte y porque, en tanto que ser inteligente y libre, necesariamente ha de
realizar como biografa -esto es: como curso vital que en cierta medida l decide y configura, como dramtico hacimiento de uno mismo en su mundo (Ortega)- ese inexorable trnsito biolgico. Juntos ambos momentos determinan el
modo propio de la temporeidad del hombre: la constante tendencia de su vida
hacia el futuro -el carcter futurizo de ella, segn el feliz neologismo de
J. Maras- y la ineludible apelacin al proyecto y al recuerdo para ir cumpliendo la faena de realizarla.
Pero si no nos contentamos con esta primera aproximacin y si queremos
pasar del orden de la mera descripcin al orden de la nuda realidad, por necesidad tambin habremos de movernos con lucidez o con turbiedad, ambas
posibilidades pueden darse, en el tremedal de la especulacin metafsica. Por
qu el hombre tiene que nacer, vivir y morir, y no existir de otro modo?
Por qu yo he llegado a ser real y no qued en pura nada la posibilidad de
serlo? Por qu unos piensan que la cooperacin de un acto creador de Dios y
un acto procreador de mis padres me han hecho existir para algo - u n algo
que da sentido a mi existencia: servir y amar a Dios, colaborar en la empresa
de perfeccionar la humanidad o de dominar el cosmos, etc.-, y otros afirman
que mi existencia y la de todos mis congneres no pasa de ser hecho absurdo y pasin intil? Por qu estoy condenado a morir sin saber de veras lo
que el morir sea? Preguntas y preguntas, cuya respuesta, cuyas varias posibles
respuestas, ms bien, se hallan fuera del marco y el propsito de este libro (9).
(9) Por qu hay ser y no ms bien nada?, se pregunta Heidegger. A mi modo de ver, una respuesta a esa interrogacin slo puede ser dada por va transfilosfica y creencial: la filosofa y la
ciencia se limitarn a hacer ms o menos razonable la creencia desde la cual se responda: as procedi Haeckel, y as ha procedido Teilhard de Chardin. Pero admitiendo como hecho y como punto de
partida que hay realidad y ser, pienso que la ms satisfactoria doctrina filosfica acerca del por
qu y el cmo de la realidad con que el hombre se encuentra -el cosmos, la biosfera, la humanidad misma- es la expuesta por Zubiri en el curso, indito hasta hoy, Estructura dinmica de la realidad, culminacin de la metafsica zubiriana. En espera de su publicacin, vea el lector el apartado
El dinamismo de la realidad humana en el estudio de I. Ellacura varias veces mencionado, y
A. Lpez Quintas, La metafsica de Xavier Zubiri y su proyeccin al futuro, en Eealitas I (1974),
457-476.
90
Pero si en mis interrogaciones me decido a pasar del por qu al cmo,

entonces el examen del problema puede ofrecerme nociones por completo pertinentes a la antropologa mdica.
Cmo el hombre es procreado y nace? La gentica y la embriologa nos dicen sobre ello multitud de cosas. Cmo el hombre crece y vive? Ah estn la
fisiologa, la psicologa, la ecologa, la sociologa y la etologa para responder
largamente. Cmo el hombre muere? La tanatologa actual empieza a ser, a tal
respecto, una verdadera mina de saberes. O bien, ya en el meollo de nuestro
tema: cmo queda factualmente determinado el contenido de una biografa?
Una sentencia de Dilthey, ampliamente difundida entre nosotros por Ortega, puede servirnos como punto de partida para la respuesta. La vida del hombre, escribi el filsofo germano, es una misteriosa mezcla de destino (SchiclsaJJ, azar (Zufail) y carcter fCharaker). Examinemos uno a uno los tres
trminos de la proposicin.
a.
El destino
La vocacin de un hombre es lo que en su intimidad ese hombre se siente

llamado a ser. Su destino, en cambio, es lo que de hecho est llamado a ser y
efectivamente va siendo y ha sido. Dos llamadas de la persona al ser, a su ser
propio, notoriamente distintas entre s. La de la vocacin es interiormente vivida, y quien dentro de s la oye puede seguirla o no seguirla. Ha traicionado a
su vocacin, decimos de quien la desoye o se opone a ella. La secreta llamada
del destino, por el contrario, no puede orse y no puede ser traicionada, porque
el destino de una persona no es lo que ella pens o crey que estaba destinada
a ser, ni lo que los dems creyeron o pensaron acerca de su posible porvenir
-contra lo que pudiera pensarse o creerse, este hombre estaba llamado a ser
tal o cual cosa, decimos a veces-, sino lo que al fin y de hecho ha sido de ella.
Al margen de cualquier interpretacin mitolgica o supersticiosa de la
suerte o la fortuna; por debajo de la concepcin positivista de una y otra
como puro mito, como si lo que un hombre hace y a un hombre le acontece no
pasara de ser la consecuencia de una cadena de eventos positivamente analizables; sin desconocer, por otra parte, la fuerza coactiva que sobre la conducta
tienen las leyes csmicas y las convenciones sociales; dando todo su valor, en
fin, al papel de la libertad, la energa y la constancia en la orientacin de la
vida personal y en la serie de decisiones que la realizacin de sta lleva consigo, es preciso reconocer que, en relacin con la total configuracin de la biografa, las expresiones buena suerte y mala suerte o buena fortuna y
mala fortuna distan mucho de carecer en absoluto de sentido. Pues bien: a
este ltimo y oculto sentido real que posee la apelacin a la buena o la mala
fortuna como instancias parcialmente decisorias de lo que entre nuestro nacimiento y nuestra muerte va siendo y al fin es de nosotros, a eso aluden las
palabras destino y sino. Tal es la razn por la cual hay que contar con l
-con una idea precisa acerca de l- cuando se quiere entender en su integridad el todo de una biografa.
91
En lo que de analizable tiene el destino de un hombre, cuatro momentos es

posible discernir en su estructura:
1. Un momento biolgico: la constitucin del sujeto, en cuanto que gentica y ambientalmente condicionada -cariotipo, lesiones germinales, alimentacin, influencias del medio, enfermedades, etc.- y fenotpicamente manifiesta.
En su manifestacin psicolgica, el temperamento, la inclinacin y la aptitud
son los modos principales de expresarse. Verbrechen ais SchicksaJ, Crimen
como destino -como sino, ms bien-, fue el ttulo de una monografa del
psiquiatra J. Lange acerca del coincidente comportamiento criminoso de ciertos gemelos univitelinos.
2. Un momento psquico o, mejor dicho, psquico-personal: el papel que en
la configuracin del destino tengan la vocacin personal, la idea de s mismo y
la fuerza de voluntad.
3. Un momento social. La pertenencia del individuo a un determinado grupo o a una determinada clase en el seno de una sociedad muy rgidamente
constituida, se impondr en ocasiones como un destino punto menos que invencible: la buena fortuna o la mala fortuna de quienes desde su nacimiento pertenecieron a tal grupo o tal clase. Pinsese en el duro y casi inmodificable destino del proletario que denunciaron los primeros crticos de la
sociedad industrial.
4. Un momento histrico: la situacin histrica, en tanto que determinante
o condicionante de las biografas de cuantos en ella existen. Para muchos hombres, ser espaol, o francs, o ingls, o ateniense del siglo v, es o ha sido un
tener que ser espaol, o francs, o ingls, o ateniense de ese siglo.
A favor o en contra de ese cudruple condicionamiento y con buena o mala
fortuna, cada hombre va empleando su libertad, su decisin y sus talentos en
la tarea de dar cumplimiento a sus proyectos o de satisfacer sus caprichos y
veleidades. El resultado final del empeo ser, en el rigor de los trminos, el
destino del biografiado (10).
(10) Es ineludible una rpida mencin del comentado SchicJsalana/yse (anlisis del destino)
de L. Szondi y del test con el que este autor lo realiza. La gentica humana, la psiquiatra y el psicoanlisis son el fundamento de la doctrina de Szondi, y el estudio de la estirpe, el mtodo de las asociaciones libres, la interpretacin de los sueos y el que llama test de las pulsiones (Trieb-TesJ, sus
recursos metdicos.
Entiende Szondi el destino como el resultado visible de la cooperacin de factores endgenos y
exgenos. Factores configuradores del destino son la exigencia de los antepasados (el inconsciente
familiar), la naturaleza pulsional del individuo (el inconsciente personal), el mundo social y mental, el
yo consciente y el espritu. As, la teora de Szondi se halla entre la doctrina del inconsciente
personal (Freud) y la del inconsciente colectivo (Jung), y las formas de las manifestaciones del inconsciente son el sntoma (Freud), el smbolo (Jung) y los actos de eleccin (Szondi), estos referidos a la
eleccin de pareja (genotropismo), de profesin (operotropismo), de modo de enfermar (morbotropismo) y, si se produce el suicidio, del modo de morir (tanatotropismo). Los actos de eleccin emergen,
segn Szondi, en virtud de una exigencia radicada en el inconsciente familiar, oculto en la estructura
del genoma (actividad orientadora de los genes latentes). Psicologa profunda del inconsciente familiar puede ser llamado este anlisis de la personalidad, cuya misin prctica es conocer y socializar
las acciones perturbadoras a que da lugar la exigencia pulsional del inconsciente familiar. Una descripcin pormenorizada del test de Szondi (mostracin de 48 imgenes de personas pulsionalmente
enfermas y metdica eleccin entre ellas) no sera pertinente aqu.
92
b. El azar
Hablo ahora de l, en tanto que ingrediente de la vida humana. Escribi el
matemtico Borel que el azar no es sino un nombre que damos a nuestra ignorancia. De acuerdo. Mas para que esa ignorancia nuestra respecto de lo que
llamamos azar desapareciese por completo, sera necesaria la posesin de una
inteligencia infinita. Dios no puede estar jugando a los dados con todos los
electrones del universo, dijo ms de una vez Einstein para mostrar su desacuerdo con el puro probabilismo de la mecnica cuntica; no podra hacerlo
porque, entre otras cosas, para Dios no hay azar. Habra que poseer la inteligencia infinita y omnisciente de este Dios para deshacer la limitacin que Borel quiso denunciar.
Hay para nosotros azar -mera probabilidad- en el conocimiento de los procesos del mundo csmico, y azar hay, aunque de otro gnero, en la aparicin
de los eventos que constituyen el curso de la vida humana: lo que en ella sucede pudiendo no haber sucedido y lo que no sucede cuando estbamos seguros
de que sucedera; la tykh que los antiguos griegos opusieron a la annke o fatalidad, el casus que los romanos y los medievales pusieron frente al fatum.
Apenas parece necesario decir que los azares biogrficos pueden ser favorables o desfavorables. Un azar favorable le permiti... y Un desgraciado
azar le impidi... son expresiones que con frecuencia se repiten en el lenguaje
coloquial y en el literario. Como hay tambin azares verdaderos o absolutamente incomprensibles -que un hombre determinado sea vctima de un terremoto, del descarrilamiento de un tren o de una bala perdida- y seudoazares o
azares aparentes, aquellos cuya gnesis puede ser parcialmente comprendida
por un anlisis de la situacin y de la personalidad consciente e inconsciente
del sujeto; por ejemplo, ciertos accidentes morbosos. El estudio de la nosognesis nos colocar ante el delicado problema diagnstico y tico que tales seudoazares ofrecen.
El azar, en suma, es la ndole y la trama de los eventos aleatorios, favorables unos, desfavorables otros, que cada cual se ve obligado a digerir biogrficamente (Maras], y en los que se desgrana y concreta la fuerza del destino.
Mire cada cual su propia biografa, y pronto descubrir toda una serie de azares que la han determinado o condicionado.
c. El carcter
La peculiaridad de la persona se va constituyendo y concretando en su personalidad. Pues bien: en un sentido tcnico del trmino, el carcter es a la vez
la contextura real y la expresin visible de la personalidad, el rostro con que la
personalidad, al proyectarse y realizarse en el mundo, se muestra al mundo; y
en el uso coloquial de la palabra, el mayor o menor vigor -fuerza de carcter, persona de mucho o de poco carcter, suele decirse- que dicha realizacin posee. O bien, en trminos biogrficos: aquello que a un hombre, a travs
de los azares favorables o desfavorables de su vida, le permite hacer que su
93
destino efectivo se acerque todo lo posible a ser lo que como destino suyo quiere y proyecta l.
Frmase un talento en el silencio,
pero un carcter en el fragor del mundo,
dicen, vertidos a nuestro romance, unos muy citados versos de Goethe. Porque
en el mundo, en la diaria y cambiante brega de la persona con el mundo, es
donde lo que en ella es biolgicamente ingnito -caudal gentico: hay genotipos que disponen a la fortaleza del carcter, como otros a su debilidad- y
biolgicamente adquirido -troquelamiento biolgico por obra de los primeros
cuidados, la educacin, la alimentacin, las enfermedades, etc.- se va configurando como personalidad y carcter. Por obra de ste, a favor de la buena
fortuna y en pugna con la mala, la inteligencia y la voluntad del hombre, su
virt, dira un italiano del Renacimiento, van dando figura ostensible a su biografa y a las subunidades de ella de condicin ms acusadamente biogrfica,
las vidas sucesivas, las vidas paralelas y los desarrollos, y modulan de manera
personal las de naturaleza ms acusadamente biolgica, las edades, los ciclos
vitales y los procesos.
Ha escrito Zubiri -recurdese- que el hombre es simultneamente agente,
actor y autor de su vida: agente, en tanto que titular de sus funciones y acciones psicoorgnicas, como el digerir, el andar o el pensar; actor, en tanto que
miembro de una sociedad y cooperador de lo que en ella sucede; autor, en la
medida en que es capaz de proponerse libremente proyectos originales y de
realizarse a s mismo al realizarlos; capaz, en suma, de llegar a ser el que uno
es, segn la clebre sentencia de Fichte. Yo he completado ese brillante esquema zubiriano aadiendo a l el reverso pasivo de cada una de esas tres
actividades; porque el hombre, adems de agente, es paciente de su propia
vida, vive con dolor o con gozo la experiencia de sentir sus propias acciones
vitales; y espectador, adems de actor, porque como tal se ve y como tal sabe
que le ven en el teatro de mundo; e intrprete, hermeneuta de s mismo, adems de autor, porque oscura o claramente se pregunta por el sentido que para
l tienen sus proyectos, sus acciones y sus obras, y alguna respuesta llega a
darse, aunque sta haya sido en ocasiones el absurdo. A travs del azar, fiel
o infiel a su vocacin, ayudado por su mundo o en pugna con l, movido y configurado por su carcter, cada hombre cumple su destino siendo da tras da
agente y paciente, actor y espectador, autor y hermeneuta de s mismo, y todo
ello por modo a la vez consciente y subconsciente. Tal es, en sumarsima cifra,
la estructura emprica de la biografa; la pauta general del proceso -del drama,
ms bien- que Ortega llam reabsorcin de la circunstancia.
2.
Causacin de los cambios d e estado
Sea el cambio de estado deliberado y consciente, como el que pronto me sacar de mi situacin sedente y me llevar a dar un paseo, o indeliberado y
94
azaroso, como el de quien por inadvertencia resbala y cae, de lo que ahora se

trata es de saber por qu y cmo desde un estado vital cualquiera, llammosle
A, se pasa a otro estado vital distinto, llammosle B.
Ello nos obliga a distinguir dos modos en el instante vivido: el presente arbitrario o convencional (aquel que pertenece a un lapso biogrfico uniformemente continuo: un instante cualquiera durante el tiempo en que, sin cambiar
de estado, uno est haciendo o padeciendo algo, leer un libro o soportar una
fiebre) y el presente singular o inflexivo (aquel en el cual termina un estado y
se inicia otro, la decisin de levantarme y ponerme a pasear o el escalofro que
me hace pasar de no sentir fiebre a sentirla y sufrirla). Pues bien, elijamos un
presente singular o inflexivo, sea de carcter pasivo, como el que manifiesta
el escalofro febril, o de carcter voluntario, como el que determina mi decisin de pasear, y tratemos de entender cmo en l se pone en marcha un cambio de estado.
Dos conceptos son a este respecto fundamentales: la constelacin causal y
el motivo efector o vector desencadenante.
a.
La constelacin
causal
Llamo constelacin causal al conjunto de los momentos que, integrados entre s, constituyen el estado A de la persona en el momento en que va a pasar
al estado B. Y es causal esta constelacin tanto porque ella es la que determina
el trnsito, como porque, con eficacia mayor o menor de uno u otro, todos los
elementos que la integran intervienen en la accin de producirlo.
A cinco rdenes de la realidad humana pueden pertenecer tales elementos:
1." El orden constitucional: genotipo y su expresin biotpica, sexo, raza,
edad, componentes de la realidad psicoorgnica que el decurso vital haya hecho arraigar en la constitucin (una inmunidad o un hbito metablico, pOr
ejemplo). Es la fraccin constitucional de lo que con lenguaje y conceptos zubirianos he denominado subjetualidad substante de la persona (11), tal y como
sta se realiza en su ocasional estado A.
2. El orden ambiental: todos los componentes del ambiente fsico del sujeto
-ms precisamente: de la fraccin ambiental de su mundo- que de hecho est
actuando sobre l en ese su estado A: temperatura, pureza o polucin atmosfrica, radiaciones, aguas, acciones mecnicas, grmenes vivientes.
3. El orden social: los diversos modos de pertenencia del sujeto a la fraccin social de su mundo: familia, profesin, clase, grupos sociales en que se
halle integrado. En una medida o en otra, todos esos hbitos contribuyen a dotar de contenido al estado A.
4. El orden histrico, la fraccin histrica del mundo del sujeto: los hbitos
que su situacin en la historia -mundo romano, Renacimiento, Romanticismo,
condicin espaola o inglesa, mentalidad, generacin, etc.- hayan contribuido
(11) Vase mi ensayo Subjetualidad, subjetividad y enfermedad, en Realitas III-IV (1976-1979),
45-78.
95
a configurarle y de un modo u otro se hallen actualizados en ese estado A de

su vida.
5. El orden personal, a la vez consciente y subconsciente: ocasional estado
afectivo, conciencia moral, proyectos, vocacin personal, idea de s mismo, carcter, creencias, dudas y descreencias, amores, gustos y odios, esperanzas y
desesperanzas; cuanto el sujeto lleva en su alma y en su intimidad al vivir el
estado de su vida inmediatamente anterior al cambio.
Aun cuando metdicamente discernibles, todos esos elementos se hallan
unitariamente integrados en el estado vital de que son parte. El mo en este
instante consiste en estar escribiendo. En tanto que yo-escribiente, qu hay
ahora en m? Hay mi cuerpo, con su posicin en el espacio y su peculiaridad
individual, por tanto con sus capacidades, habilidades y torpezas; con su edad,
su condicin sexuada y sus caracteres raciales; con las secuelas de todas las
vicisitudes por l sufridas a lo largo de mi vida; en suma, con todos los componentes que integran el orden constitucional de este estado presente de mi persona. Unitariamente real con mi cuerpo, hay el ocasional estado de mi psiquismo. Hay tambin, en mi cuerpo y en mi psique, lo que el ambiente pone en m;
la composicin y la temperatura del aire que respiro, la luz del sol y el trozo de
mar que veo, el zumbido del mosquito que oigo, quin sabe si un oculto enjambre de grmenes patgenos. Hay asimismo cuanto haya grabado en m, bajo
forma de hbitos de la ms diversa ndole, mi modo de pertenecer a la sociedad: profesor universitario, escritor, etc. Hay, adems, lo que de espaol,
europeo y hombre de mi tiempo tenga yo en mi persona y en mi conducta.
Hay, en fin, mi ocasional estado afectivo y mental, mi conciencia moral, el
proyecto de terminar sin gran demora el libro que ahora escribo, mis creencias
y mis descreencias, mis amores, mis gustos y los secretos odios que se hayan
escapado a mi habitual voluntad de no tenerlos, mi carcter propio. Pues bien:
todo eso que hay en m -que soy y o - de algn modo se actualiza integradamente en mi estar escribiendo esta pgina; as lo advierto si por un momento
interrumpo la escritura y me analizo con atencin. Y todo ello se pondr en
juego cuando decida cambiar de estado y dar un breve paseo. Porque la realidad determinante del trnsito del estado vital A al estado vital B es la unitaria
totalidad del estado A, considerada desde un punto de vista etiolgico.
Quiere esto decir, sin embargo, que todos los elementos que integran el estado vital A desempean igual papel en el cambio de estado? De ningn modo.
Por la razn que sea, uno se constituye en causa eficiente del cambio: su motivo efector.
b.
EJ motivo efector
Doy el nombre de motivo efector a aquel de los elementos integrantes de la

constelacin causal que de modo ms eficaz y patente impulsa hacia el cambio
de estado y, en cooperacin armoniosa o discordante con los dems, de hecho
lo desencadena. En el caso del trnsito de mi estar escribiendo a mi estar
96
paseando, el acto de decidirme a l y de obrar en consecuencia. En el del escalofro febril, si ste es el propio de una terciana paldica, la accin nosogentica del Plasmodium vivax que haba en mi sangre.
Como las estructuras psicoorgnicas impulsivas a que el motivo efector
puede pertenecer, tres pueden ser los modos cardinales de ste:
1." La impulsin preponderantemente fisicoqumica o impulsin sensu strico: un temblor de tierra, un golpe de viento que me derriba, una sbita insolacin que me altera, el contacto del bolo alimenticio ingerido con la mucosa
gstrica, etc.
2. La impulsin preponderantemente instintiva o pulsin biolgica, siempre
reactiva y a la vez consciente e inconsciente: mi cuerpo hambriento que me
pide comer, la ocasional tensin tnica de l que me incita a pasear o a desperezarme, mi libido que me mueve a tales o cuales acciones o represiones de
orden sexual, mi sistema filctico puesto en marcha por una infeccin microbiana, etc.
3. La impulsin preponderantemente voluntaria, la decisin propia del acto
de voluntad: quiero dar un paseo y lo doy, quiero comer y si tengo alimento
como, aunque en ocasiones no tenga apetito instintivo de una y otra cosa. Conocemos la sentencia de Scheler: el hombre es el animal que puede decir no
a lo que instintivamente apetece, y capaz de decir s a lo que instintivamente
no apetece. No ser necesario repetir que la deliberacin consciente y la motivacin subconsciente se funden en la decisin de los actos que parecen ms
puramente voluntarios.
A estos tres modos cardinales del motivo efector corresponden efectivamente otros tantos en la actualizacin y la formalizacin de su eficacia: la
reaccin, la respuesta instintiva y la respuesta decisiva.
1." En el sentido tcnico y restrictivo en que ahora quiero emplear esta palabra -en un sentido genrico tambin es aplicada para designar las respuestas
de ndole ms personal, y as se habla de la reaccin a la conducta de un amigo-, llamar reaccin a la actuacin reactiva propia de los sistemas mecnicos
y fisicoqumicos, y por extensin al momento mecnico o fisicoqumico de los
cambios de estado en la vida de la persona. Hablase as del principio mecnico de la accin y la reaccin, de la reaccin de Fehling, etc., y puede hablarse asimismo del momento reactivo de la secrecin de jugo gstrico por la
mucosa del estmago, cuando con ella se pone en contacto el bolo alimenticio.
Teniendo muy en cuenta, eso s, que los cambios de estado en el animal, y mucho ms en el hombre, no son nunca reacciones mecnicas o fisicoqumicas
puras. La reaccin del animal se halla asumida en la respuesta instintiva; la del
hombre, en la respuesta y la decisin personales.
2. Con la misma intencin restrictiva y tcnica, llamo respuesta instintiva a
la actuacin reactiva propia de los sistemas biolgicos animales, y por extensin al momento instintivo de los cambios de estado del hombre. Pura respues-
97
ta instintiva es la conducta que podemos observar en el perro hambriento que

se lanza a devorar la pitanza que se le ofrece, y un momento responsivoinstintivo hay en el acto consciente del hombre que con apetito se pone a
comer un alimento gustoso. Aun cuando, eso s, los cambios de estado de una
persona no sean nunca respuestas instintivas puras. Lo que de instintivo tenga
una respuesta humana se halla en todo momento asumido en las decisiones y
los proyectos de su autor.
3. Llamo respuesta decisiva, en fin, al cambio de estado de la persona humana: aquel en que con deliberacin y energa mayores o menores, con tal o
cual participacin de la vida inconsciente y, por supuesto, asumiendo unitariamente en el nivel de la realidad humana el momento reactivo y el momento
instintivo que en l siempre existen -recurdese el concepto zubiriano de
subtensin dinmica-, un hombre decide pasar de su estado vital A a su estado vital B, y de hecho pasa.
Quiere esto decir que, en principio, y cualquiera que sea la particular
ndole del motivo efector, todos los componentes del estado vital A
-constitucionales y psicoorgnicos, ambientales, sociales, histricos, psquicopersonales- intervienen en la causacin del cambio que conducir de ese
estado al estado vital B; pero, naturalmente, no del mismo modo. Generalizando la clasificacin de los factores de l enfermedad psquica que hace ms de
medio siglo propuso el psiquiatra K. Birnbaum -l hablaba de factores patogenticos y factores patoplsticos-, llamar ergogentica {rgon, la obra) a
la accin desencadenante del motivo efector y, ergopJdstica a la operacin configuradora que, a manera de cohorte suya, ejecutan los restantes elementos del
estado vital previo al cambio. Por eso pude dar el nombre de constelacin causal al conjunto de todos ellos y decir que la realidad determinante del paso del
estado A al estado B es la unitaria totalidad de aqul, considerada desde un
punto de vista etiolgico.
Vuelvo al ejemplo anterior. Estoy sentado escribiendo, decido levantarme
para dar un paseo, y lo hago, En la accin psicoorgnica de levantarme y ponerme a pasear -accin libremente decidida y ejecutada por m, con esa libre
decisin ma como motivo ergogentico-, no estn acaso todos los elementos
integrantes del estado vital de que part? Mi ingnita habilidad o mi ingnita
torpeza para los movimientos corporales, el aspecto del cielo que estoy viendo,
los mecanismos neurofisiolgicos, musculares y bioqumicos correspondientes
al movimiento que ejecuto, el grado de mi fatiga, mi edad, porque no se levantan y pasean de igual modo el joven y el viejo, mi educacin y mi situacin
social, porque mi manera de levantarme y pasear en alguna medida se hallan
condicionadas por mi relacin con las personas en torno, mi condicin de espaol, mi ocasional humor, las perspectivas vitales que este paseo me ofrezca...,
todo ello acta ergoplsticamente sobre la figura del estado a que por mi decisin he querido ir y de hecho voy. Tema ste que por necesidad se presentar
de nuevo ante nosotros al estudiar la estructura y la dinmica de la nosognesis.
98
3.

Comienzo, integridad, complementariedad y preponderancia
Estimo ahora pertinente un breve excurso acerca de los cuatro conceptos

que acabo de consignar. Algo debe decirse, en efecto, sobre cada uno de ellos.
a. El comienzo
Llamamos comienzo de un proceso tanto al momento en que empezamos a
detectar su puesta en marcha -el comienzo de la neumona, decimos-, como
al estado en que se encuentra el sistema en cuestin: la penetracin del espermatozoide en el vulo, afirmamos, es el comienzo de la embriognesis.
Nada ms obvio. Pero en los procesos biolgicos, humanos o no, conviene
afinar algo ms la visin y distinguir -de V. von Weizsacker fue la propuestaentre el comienzo aparente e inmediato (Beginn), comienzo en sentido estricto, y la iniciacin oculta y remota del proceso que vemos comenzar (Anfang),
iniciacin en sentido estricto. Muy anterior a su comienzo aparente, la iniciacin de muchos cambios vitales -entre ellos el que aqu ms nos importa, el
paso del estado de salud al estado de enfermedad- echa sus ocultas races en
pocas biogrficas de la persona afecta sobremanera tempranas: un desorden
gnico que slo tardamente se hace fnotpico, una experiencia infantil que
patogenticamente aflora a los ojos del clnico con ocasin de una neurosis de
la madurez. Tengmoslo en cuenta desde ahora.
b.
La integridad
El carcter de totalidad que siempre poseen las acciones biolgicas

-recurdese el concepto de la unidad funcional del organismo, tan brillantemente estudiado hace aos por Augusto Pi y Suer- obliga a no perder nunca
de vista la relacin de integridad a que los tan diversos elementos de cualquier
estado vital se hallan constantemente sometidos. El cuerpo, subraya Zubiri,
tiene una esencial funcin configuradora, y a toda figura, sea esttica o dinmica, pertenece esencialmente su integridad. No entendida sta, por supuesto,
en su habitual sentido de no deterioro del conjunto, sino como resultado de
la integracin de los elementos de ese conjunto. De ah que la o disyuntiva,
el aut latino del o esto o lo otro, deba ser con tanta frecuencia sustituida en
biologa animal y en biologa humana por la o de equivalencia, el vel latino
del o sea, o por una y copulativa, esto y lo otro. El problema del hombre
de ciencia consistir en determinar la estructura que esa y posee en cada
caso: mente y cuerpo, forma y funcin, pensamiento y afectividad, etc. Ahora
bien, la integridad de los sistemas fsicos se hace experimentalmente patente
como complementariedad y como preponderancia.
c. La complementariedad
En pginas anteriores qued expuesto en sus rasgos esenciales el principio
de complementariedad, de Bohr, as como la posibilidad de aplicarlo a sistemas
99
fsicos ms complejos que el constituido por las ondas electromagnticas y las

partculas elementales -por ejemplo, al sistema biolgico estructura-funcin-,
y los escollos con que tal ampliacin tiene que chocar. As lo impone el nmero de los parmetros que entonces entran en juego. Con todo, la pauta de Bohr
ha sido aplicada al conocimiento de los sistemas biolgicos y antropolgicos; el
principio de la puerta giratoria de V. von Weizsacker -ante la realidad de
una persona, mi atencin a lo orgnico me impide ver lo psquico, y mi atencin a lo psquico me oculta la visin de lo orgnico- es evidente prueba de
ello. La integracin del organismo y la psique en la realidad del individuo humano se presenta ahora como complementariedad.
d.
La preponderancia
Ms adecuado a esa realidad y ms frecuente en la experiencia de contemplarla y estudiarla es el hecho de la preponderancia. Habl antes de la frecuente conveniencia de sustituir en biologa animal y en biologa humana la o
disyuntiva por la y copulativa. Pues bien: la forma en que de modo concreto
cobra realidad esa y es la preponderancia de uno de los trminos de la copulacin sobre el otro. El acto de pensar es a la vez psquico y orgnico, pero
preponderantemente psquico, como es preponderantemente orgnico el acto
-tambin psquico- de levantar un brazo. Siendo a la vez instintivos y personales el erotismo y el orgasmo venreo, aqul es un hbito preponderantemente
personal y ste un acto preponderantemente instintivo. La frecuencia con que
ese adverbio ha sido empleado en las pginas que anteceden y con que lo ser
en las subsiguientes haca necesaria esa breve precisin (12).
4.
Tipificacin de los cambios de estado
No slo a los cambios de estado, tambin a los restantes cambios vitales del
hombre -desde la biografa hasta los ciclos biolgicos, pasando por las edades
y las vidas sucesivas y complementarias- cabe, naturalmente, ordenarlos en
tipos. Volver sobre el tema al estudiar las determinaciones tipificadas de la
realidad humana. Aqu me limitar a exponer cmo veo yo la tipificacin de
los cambios de estado.
Mltiples pueden ser los puntos de vista para dar cumplimiento a este empeo: el biotipolgico (diferencias de los cambios de estado en el leptosomtico
(12) Despus de escritas estas pginas veo en Zubiri, Inteligencia y iogos (Madrid, 1982), la metdica utilizacin de la palabra preponderancia para designar el modo de inteligir una cosa real
cuando, sin dejar de ser ambigua para el cognoscente, se halla ms prxima a uno de los trminos de
la ambigedad que al otro. Es una etapa en los modos de la afirmacin entre la ignorancia, no concebida como carencia de inteleccin, sino como privacin de inteleccin, y la certeza. Evidentemente, esa preponderancia en el inteligir y la preponderancia en la realidad misma de que yo hablo
son cosas distintas, pero no incompatibles. Un acto humano que en su realidad misma es preponderantemente orgnico puede ser inteligido con preponderancia o con certeza en el modo de afirmarlo.
Tngalo en cuenta el lector.
100
y en el pcnico, en el varn y en la mujer, en el joven y en el viejo], el social

(ordenacin de los cambios de estado segn niveles, grupos y roles sociales], el
histrico (variaciones tpicas de los cambios de estado segn la situacin histrica; el acto de saludar, era igual, acaso, en la Grecia clsica y en la Edad
Media?], la ndole de su contenido (cambios de estado locomotores, alimentarios, psquicos, etc.]. La distincin escolstica entre actos primo primi, actos de
hombre y actos humanos podra ser utilizada con provecho. Teniendo en cuenta lo que sobre la estructura del motivo efector ha sido dicho, creo preferible,
sin embargo, discernir en la gran variedad de los cambios de estado los tres siguientes modos tpicos:
a.
El doblete
consecuencia-predeterminacin
Hay cambios de estado preponderantemente regidos por el doblete cronobiolgico consecuencia-predeterminacin; aquellos en cuya determinacin predomina la impulsin mecnica o fisicoqumica. El cambio de estado es ahora la
consecuencia necesaria o cuasinecesaria del motivo efector, y la naturaleza de
ste -cualidad, intensidad, momento de la accin, etc.- predetermina la estructura y el curso del proceso de cambio. Si yo resbalo sobre el suelo y me caigo,
la produccin, la figura y el curso de mi cada se hallan total o casi totalmente
determinadas por la estructura mecnica del resbaln y son susceptibles de un
convincente y casi exhaustivo anlisis mecnico-racional. As suelen estudiar
los cirujanos la etiologa y el mecanismo de las fracturas seas. Y si yo ingiero
una pequea cantidad de bicarbonato sdico, lo que acaece en el interior de mi
estmago se halla total o casi totalmente determinado por los procesos reactivos de ndole fisicoqumica que subsiguen al contacto entre el bicarbonato sdico y mi jugo gstrico.
Quiere esto decir que en este modo tpico del cambio de estado pueden ser
sealadas -mejor: parece que pueden ser sealadas- dos notas esenciales, la
pura factualidad y la necesidad.
Por modo preponderante, el cambio de estado se nos muestra ahora como
puro factum, como hecho regido por las leyes de la naturaleza csmica, no
como un evento cuyo conocimiento requiera, adems de alguna informacin
acerca de esas leyes, saberes y mtodos distintos de ellas. Muy prximos a los
que en sus laboratorios estudian el fsico y el qumico, estos cambios de estado
de nuestro organismo son casi, slo casi, pura factualidad. Poco importa que su
puesta en marcha se deba a una decisin -por ejemplo: la de ingerir bicarbonato sdico- o a un azar -por ejemplo: que, sin preverlo ni quererlo yo, mi cuerpo
resbale sobre el hielo-; tanto en uno como en otro caso, el cambio de estado se
presenta ante la gran mayora de los hombres de ciencia como puro hecho,
slo susceptible de conocimiento cientfico mediante preguntas por qu y
cmo (las que llevan al conocimiento de la explicacin] y enteramente mudo
frente a las preguntas para qu (las que ponen en camino hacia la comprensin]. Por qu y cmo se produce la cada del que resbala? Por qu y cmo
reacciona el bicarbonato sdico con el jugo gstrico? La mecnica y la qumica
La realidad h u m a n a : d i n m i c a
101
darn amplia respuesta a estas interrogaciones. Para qu cae el que por azar
se resbala y para qu el bicarbonato sdico y el jugo gstrico reaccionan qumicamente entre s? La ciencia al uso no quiere y no puede responder a estas
interrogaciones: ms an, las considera en absoluto carentes de sentido (13).
Pero cuando el presunto hecho pertenece al sistema psicoorgnico del
hombre, es decir, cuando de un modo o de otro no es puro hecho, sino genuino evento, puede en rigor decirse que la explicacin segn el por qu y el
cmo sea suficiente para una inteleccin cabal del cambio de estado? En
modo alguno. Volvamos al caso de la cada. Mi resbaln sobre el hielo me hace
caer mecnicamente. Cierto; y si el tal resbaln ha sido puro azar, la mecnica
ser la va regia para entender la gnesis del cambio de estado y de las posibles fracturas seas que l me produzca. Podr decir lo mismo del curso efectivo e integral del cambio de estado y de sus consecuencias lesivas? De ningn
modo. Pese a la rapidez de mi cada, yo puedo caer abandonndome pasivamente a ella o luchando instintiva y conscientemente -movimientos de los
brazos, del tronco, etc.- contra ella. Y si se produce en mi esqueleto alguna
fractura, lo que a continuacin acontezca en mi organismo y en mi vida jams
podr conocerse adecuada y cabalmente slo mediante los mtodos propios de
la fsica y la qumica, por mucho que sea lo que una y otra a tal respecto nos
enseen.
Ms an: en la gnesis de la cada puede influir la accin oculta de ciertos
fenmenos psquicos ocasionales -por ejemplo: que uno se halle distrado por
una preocupacin intelectual o moral- y de ciertos invisibles hbitos de la persona. Flanders Dunbar demostr estadsticamente en Nueva York que las fracturas seas son ms frecuentes entre los catlicos que entre los protestantes.
Por qu sucede eso? Dejemos por el momento la respuesta. Conformmonos
con afirmar que hasta los hechos en apariencia ms puros son de uno u otro
modo eventos cuando acontecen en la realidad del hombre, y que por tanto
slo empleando el doblete cronobiolgico consecuencia-predeterminacin
como concepto-lmite y como convencin metdicamente til, slo as podrn
ser parcialmente entendidos tales hechos mediante l, incluso cuando la impulsin mecnica sea el nico motivo efector del cambio de estado. De nuevo
se impone recurrir al adverbio preponderantemente.
Otro tanto cabe decir respecto de la segunda de las notas antes sealadas,
la necesidad. Prodzcase de un modo deliberado o azaroso la impulsin mecnica o fisicoqumica, puede afirmarse que el cambio de estado transcurre
segn una determinacin necesaria? Tal fue el ideal epistemolgico de Cl. Bernard -su clebre determinismo fisiolgico: si el fisilogo, mediante un correcto anlisis, ha logrado conocer con precisin iodos los momentos determinantes de una actividad fisiolgica, podr predecir con exactitud su curso-, y
(13) La pregunta por el para qu de la cada de quien se resbala y de la accin qumica de bicarbonato sobre el jugo gstrico tendr sentido cuando el resbaln sobre el hielo y la ingestin del
bicarbonato hayan sido deliberados. Pero la ciencia cannica prescinde de considerar esa deliberacin, hace caso omiso de ella, y estudia uno y otro hecho slo mediante preguntas por qu y
cmo. La intencin es un dato que no cuenta para las ciencias de la naturaleza.
102
con arreglo a l procede el bilogo experimental en su laboratorio y son extrapolados a la fisiologa humana los resultados de la experimentacin in anima
vili. Y en el caso de que ese anlisis cientfico del motivo efector y de la
constelacin etiolgica no permita una previsin exacta del cambio de estado y
de su curso, entonces habr que admitir la existencia de un factor hasta entonces desconocido en la realidad del sistema que cambia. As pudo Le Verrier
predecir el descubrimiento del planeta Urano.
La fecundidad de esta epistemologa del conocimiento biolgico ha sido inmensa. Necio y aun suicida sera desconocerlo. Pero en el caso de los cambios
de estado del hombre, puede acaso sostenerse que se cumpla necesariamente
la exacta predeterminacin de su curso? En la vida humana hay, s, cambios de
estado que se producen por necesidad invencible, kat'annkn, decan los antiguos griegos, como la muerte por necesidad tras un tiro en la nuca o el descenso hacia el suelo de quien se arroja a la calle por la ventana de un quinto
piso (14]. Pero la mayor parte de ellos no son puros hechos, sino -en una y otra
medida- eventos, y no slo porque la reaccin del cuerpo humano a la cada,
volvamos a este ejemplo, sea en rigor una respuesta biolgico-personal, tambin porque la constelacin causal de los cambios de estado humanos lleva
siempre en su seno momentos constitutivos -libertad personal, hbitos psquicos y sociales diversos, contenidos de la intimidad- que en manera alguna
pueden ser sometidos a un anlisis cientfico more bernardiano. Como vimos,
el destino que en cierto modo determina la final configuracin de la biografa
de un hombre no es y no puede ser necesidad csmica. Todo lo cual, claro est,
no impide hablar de cambios de estado humanos preponderantemente regidos
por el doblete consecuencia-predeterminacin.
A la no pura factualidad y a la no absoluta necesidad de los cambios de
estado de nuestra realidad pertenece tambin la personalizacin a que ya durante su curso o a posteriori son sometidos por el hombre que los vive. Doy ese
nombre a la incorporacin de la realidad y la vivencia del cambio de estado a
la vida personal del sujeto; por tanto, a su plena actualizacin como evento.
Sea la aceptacin o el rechazo su forma, la personalizacin de un cambio de estado tiene un momento ptico y otro interpretativo: es vivida de manera fruitiva o desplaciente -a veces, de manera fruitiva y desplaciente a la vez, segn
ese sesgo de la afectividad que los alemanes llaman Leidenslust, placer del
sufrimiento o sufrimiento placentero- y es intelectualmente interpretada,
esto es, dotada de sentido en la existencia del que como suya la personaliza.
En todo caso, el proceso de la personalizacin va ahora de abajo arriba, si se
quiere admitir la tpica metfora espacial: desde lo que en el hombre es cuerpo hacia lo que en el hombre es yo. Ich-bdung, formacin de yo, egognesis,
llam von Weizsacker a este tipo de fenmenos.
(14) Por razones mecnico-estadsticas, no biolgicas ni antropolgicas, la necesidad de tal descenso tampoco es la necessitas absoluta de que hablaban los medievales. Ms que de necesidad, los
fsicos hablan en este caso de una altsima probabilidad respecto del acaecimiento en cuestin. Un
improbabilsimo, pero no imposible movimiento en remolino de las molculas del aire podra impedirlo. As se explicara la aparente entropa negativa de los procesos biolgicos. Recurdese lo
dicho acerca de la termodinmica de los sistemas abiertos.
b.
EJ doblete estimulacin-anticipacin
103
prolptica
Junto a los anteriores hllanse los cambios de estado preponderantemente

regidos por el doblete cronobiolgico estimulacin-anticipacin prolptica;
aquellos en cuya determinacin predomina la impulsin instintiva, en el amplio sentido que a esta expresin di en pginas anteriores. Prinz Auersperg
tuvo el acierto de otorgar una significacin biolgica al viejo concepto filosfico -epicreo y estoico- de la prlpsis o anticipacin. Pues bien: la anticipacin es prolptica cuando un organismo animal reacciona a un estmulo con
una respuesta que de algn modo anticipa lo que posiblemente va a ser su resultado, para adaptarse a l. Es el caso del gato que durante su cada se va
moviendo para caer de pie, y el del hombre que resbala sobre el hielo y contorsiona su cuerpo para que el riesgo de un accidente sea mnimo. Lo que puede
ocurrir (el trmino probable del cambio de estado) determina en alguna medida la figura de lo que est ocurriendo (el curso mismo del cambio de estado).
Con notoria fecundidad metdica e intelectual, la ciencia de nuestro siglo
ha puesto sobre el pavs la nocin de feed-baok o retroalimentacin: la peculiaridad dinmica de los sistemas en que el estado ulterior condiciona de algn
modo el estado anterior. Pero, a mi modo de ver, en la retroalimentacin es
preciso distinguir tres gneros o niveles netamente diferentes entre s: el mecnico o fisicoqumico (por ejemplo, el mecanismo de regulacin de un termostato), el biolgico-instintivo (la previsin inconsciente, genticamente programada o reflexolgicamente condicionada, nsita en las respuestas biolgicas; la teleologa propia de las estructuras vivientes) y el biolgico-personal (la
previsin deliberada o genuina previsin de las iniciativas y las respuestas rigurosamente personales, la teleologa de las acciones personales). La anticipacin prolptica es el modo biolgico-instintivo de la retroalimentacin;
modo cualitativamente distinto del feed-baclt mecnico o fisicoqumico, y estructuralmente -slo estructuralmente- superior a l.
Limitmonos ahora a la anticipacin prolptica o biolgico-instintiva, y sealemos en su gnesis dos posibilidades. En una, el motivo efector del cambio
de estado es preponderantemente deliberado. Yo como porque quiero, pero la
respuesta de mi organismo a la ingestin de alimento -con los relieves personales de que luego hablar- tiene en lo fundamental un carcter prolptico, y
as lo revelar el curso factual de mi digestin. En la otra, en cambio, la prolepsis es consecutiva a un suceso indeliberado y azaroso, por ejemplo, que yo
resbale inadvertidamente, o que algo exterior a m me alarme, o que dentro de
m, de manera aparentemente espontnea, se produzca una sobrecarga de
energa que d lugar a un movimiento instintivo, llanto involuntario o excitacin inmotivada de la libido. No resisto la tentacin de mencionar las finas
investigaciones endocrinolgicas de J. W. Masn y sus colaboradores -una
nueva endocrinologa, las ha llamado Rof Carballo- acerca de la reaccin de
alarma. En la pauta de la respuesta endocrina al estmulo psicolgico, Masn
discierne dos fases: una inmediata o de urgencia, en la cual predominan los
corticoesteroides, la noradrenalina, la adrenalina, la hormona del crecimiento
104
y la tiroxina (correspondientes al sistema ergotropo de Hess], y otra tarda o

de recuperacin, con predominio de la insulina, la testosterona, el estradiol, el
estriol, la androsterona, la etiocolanolona, la dehidroepiandrosterona y la aldosterona (pertenecientes al sistema trofotropo de Hess). El carcter prolptico de esta ordenacin bifsica de la respuesta en bien evidente.
Cuatro notas esenciales caracterizan a los cambios de estado de ndole prolptica: la totalidad, la convertibilidad de la energa instintiva, la factualidad
parcialmente comprensible y la necesidad parcialmente gobernable.
Entiendo por totalidad del cambio de estado el hecho de que en principio, y
aunque el motivo efector tenga una localizacin muy precisa -por ejemplo: el
contacto del alimento masticado con la mucosa bucal-, la respuesta afecta a
todo el organismo. As lo impone la funcin configuradora del cuerpo, y con
toda evidencia lo mostraron los ms antiguos reflejos condicionados de la investigacin pavloviana: el animal no digiere slo con su estmago, tambin con
su cerebro y con su piel.
Llamo convertibilidad de la energa instintiva al hecho de que la actividad
de uno cualquiera de los instintos puede absorber ntegra o parcialmente la
tendencia a la satisfaccin de los restantes, cuando aqulla se actualiza con notoria vehemencia o con notoria reiteracin. Llmese o no se llame libido al
fondo comn y originario de la energa instintiva, la realidad de l parece evidente. Comiendo a su gusto, el glotn no vive o vive tenuemente las pulsiones
erticas y los envites del ansia de podero. Lo que entonces hubiera podido ser
tal actividad instintiva cede su energa en favor a otra.
Por otro lado, la factualidad parcialmente comprensible. Del movimiento
instintivo cabe, por supuesto, un conocimiento explicativo; ante l, mediante
un estudio experimental y analtico, yo puedo hacerme cuestin de su por
qu y de su cmo (biofsica, bioqumica, endocrinologa, neurofisiologa,
etologa del instinto], pero tambin, en alguna medida, cabe un conocimiento
comprensivo de l, una respuesta parcialmente satisfactoria a la cuestin de su
para qu. Desde su nacimiento mismo, el hecho biolgico va mostrndose
como evento personal.
Ante m hay un hombre comiendo. Para qu come? Varias pueden ser las
respuestas: come ese hombre para no morir de inanicin, para vivir; come
por el gusto de comer, porque le que come le agrada, en suma para vivir as;
come para seguir existiendo como tal hombre, y por tanto para poder ser en el
futuro un sujeto dotado de identidad personal, para seguir siendo l; respuestas todas ellas que presuponen la comprensin del acto instintivo que veo,
cierta interpretacin ma de lo que en el interior del sujeto que come hay o
(15) A favor de una consciente o inconsciente proyeccin de lo que ante los hombres pensamos;
proyeccin que -indeliberadamente- solemos extender a nuestra actitud ante los animales. Todos hablamos del animal, en efecto, como si en alguna medida comprendisemos su conducta. No de otra
manera puede ser entendida la relacin hombre-perro, hombre-gato u hombre-caballo. Tanto es as,
que algunos, como Martin Buber, no han vacilado en admitir cierta precomprensin biolgica en el
acto de mirar a los ojos de un animal siendo mirado por l. En subtensin dinmica, la animalidad
sigue operando en la realidad psicoorgnica del hombre.
105
puede haber. Comprensin total? De ningn modo, porque mi interpretacin

nunca podr rebasar el nivel de la conjetura (15).
El cambio de estado prolptico se caracteriza, en fin, por su necesidad parcialmente gobernable. En cierta medida, la respuesta instintiva es necesaria,
se impone al sujeto con alguna necesidad. Ante un alimento gustoso, yo puedo
renunciar a comerlo; el hombre, repetir de nuevo la sentencia de Max Scheler, es el animal capaz de decir no a los estmulos de su ambiente. No podr
evitar, sin embargo, que en mi aparato digestivo se produzca alguna actividad
secretoria y muscular. Nada ms fcil que aadir a ste tantos ejemplos anlogos. Necesidad, pues. Pero necesidad parcialmente gobernable, como de tan
notable manera lo demuestra el autocontrol que sobre las ms diversas funciones viscerales permiten alcanzar las tcnicas del yoga. El hombre, en suma, es
a un tiempo siervo y seor de sus movimientos instintivos.
La total personalizacin de los cambios de estado de carcter instintivo
acaece en dos sentidos, la somatizacin y la personalizacin propiamente dicha. Hacia abajo, la vivencia instintiva se resuelve en la serie de procesos
biofsicos y bioqumicos correspondientes a su estructura y a su dinmica fisiolgica. Hacia arriba, la pulsin vivida se hace formalmente personal de un
modo a la vez ptico (sentimientos, afectos) e interpretativo (elaboracin intelectual del sentido que para el sujeto posea). Hay, pues, formacin de ello
[Es-bildung) y formacin de yo (Ich-biJdung), ekeinognesis y egognesis, en
el sentido psicoanaltico y weizsackeriano de ambos trminos. Comprubelo el
lector analizando con algn cuidado cualquiera de sus actos instintivos.
c. El doblete apercepcin
del presente-anticipacin proyectiva
Vienen en tercero y ltimo lugar los cambios de estado preponderantemente regidos por el doblete cronobiolgico apercepcin del presente-anticipacin
proyectiva; aquellos en cuya determinacin, por modo a la vez consciente e inconsciente, predomina la impulsin voluntaria. En una situacin determinada,
la persona, mediante su percepcin, su inteligencia y su memoria, se hace cargo de su presente, imagina y forja un proyecto de accin, decide realizarlo y de
hecho lo realiza. El cambio de estado es entonces plenamente evento personal; del modo para m ms evidente, si soy yo quien lo ejecuta, o con la satisfactoria o precaria evidencia que otorga la comprensin de la vida ajena, si el
ejecutante es otro, cumple los tres modos del sentido que antes seal, el vivir o seguir viviendo, el vivir as y el seguir siendo yo (o l). El feedback, en fin, se hace previsin deliberada: con cierto riesgo de equivocarme,
con menor seguridad de acierto que en el caso de las anticipaciones instintivas
-la inteligencia, busca; el instinto, encuentra, escribi Bergson-, yo acto
previendo lo que en el curso de una accin puede acontecer. As me dispongo
a dar un paseo, a leer un libro o a escribir una carta.
Tres son las notas distintivas del cambio de estado proyectivo: la deliberacin, el mayor grado de la gobernabilidad y el modo de la personalizacin.
106
La elaboracin y la puesta en marcha del proyecto son siempre objeto de

deliberacin: la persona piensa, elige y sabe lo que va a hacer, y de ah la mxima comprensibilidad y la mxima transparencia del sentido -del para qudel cambio de estado. Si la accin es ma, si soy yo quien ha proyectado y
decidido dar el paseo, leer el libro o escribir la carta, nada ms obvio. Y si la
accin es de otro, puedo, desde luego, considerarla como puro hecho csmico,
tal es el habitual proceder del fisilogo y del socilogo, mas tambin captar por
comprensin el sentido que tiene en la intimidad y en la vida de su protagonista, y conjeturar plausiblemente el para qu de esa accin suya. En la deliberacin y la decisin, las ferencias del sujeto se convierten en preferencias
(Zubir) mediante un acto de libertad optativa o creadora; y de un modo o de
otro, a veces para ser vulneradas, intervienen en ellas la idea de s mismo y la
vocacin de su autor. Todo lo cual no es bice para que en la iniciacin y en la
figura del cambio de estado tengan su parte, a manera de constelacin causal,
motivos secundarios de ndole azarosa e incomprensible. El pre de la preferencia, de toda preferencia, posee una estructura a la vez fisiolgica, psicolgica, social y tica.
En el famoso 18 Brumario, Napolen Bonaparte tom la decisin de realizar
el proyecto que haba de llevarle a su entronizacin como emperador de Francia. Hubo en su conducta deliberacin consciente y libertad. Para l y para los
dems, su proyecto y su decisin fueron a posteriori altamente comprensibles.
Entera, absolutamente comprensibles? Imaginemos una posibilidad: que por
azar se hubiese producido ese da en el organismo de Bonaparte una hiperadrenalinemia capaz de condicionar eficazmente la gnesis de esa decisin.
Esta reaccin azarosa, podra ser considerada como comprensible? Hasta en
las interpretaciones de la conducta humana que nos parecen ms transparentes hay siempre -siempre- momentos psicolgicamente opacos.
Tambin la gobernabiiidad del cambio de estado es ahora mxima. Si me
decido a dar un paseo, lo doy porque quiero, como quiero y por donde quiero;
y mientras lo doy, en todo momento puedo cambiar su curso. Pero esa indudable gobernabiiidad de mi paseo, puede acaso ser absoluta? De ningn modo.
Toda una serie de condicionamientos -orgnicos, como el estado de mis piernas y de mi capacidad respiratoria; psquicos, como el estado de mi conciencia
y de mi capacidad de atencin; sociales, como la existencia de tales o cuales
ordenanzas municipales; econmicos, si mi trabajo es retribuido y me deja
poco tiempo libre- limitarn mi capacidad para gobernar mi cambio de estado.
La personalizacin de ste, en fin, adopta un modo peculiar. Fundamentalmente se hace hacia abajo en forma de sucesiva y creciente somatizacin (Esbildung, formacin de ello o ekeinognesis; ekeinon es ello en griego), tanto
al concretarse un previo y tcito plan de vida en el proyecto de que se trate,
como en la ulterior realizacin de ste en acciones psicoorgnicas (la de pasear], de las acciones en funciones fisiolgicas (flexiones y extensiones de los
miembros) y de stas en actos elementales (contracciones musculares). El sujeto asume as todos los posibles modos de la relacin entre la accin y la persona: es a un tiempo agente-paciente, actor-espectador y autor-intrprete de s
107
mismo, y puede vivir lo que hace segn los tres modos de la personalizacin
antes descritos, la tenencia, la pasin y el ser.
5.
Conocimiento cientfico de los cambios de estado
Todo lo dicho pone de manifiesto que la inteleccin de un cambio de estado

slo podr ser satisfactoria cuando en su intencin, en su estructura y en su
mtodo acierte a reunir unitariamente los conceptos y las pautas del conocimiento explicativo y los del conocimiento comprensivo: descripcin del cambio de estado [observacin, tipificacin, cuantificacin mensurativa y estadstica, examen sociolgico); indagacin de su mecanismo, en sus momentos orgnico (fisiologa clsica, biologa molecular) y psquico (psicologa clsica); integracin de todos los elementos del cambio en una explicacin global de la
conducta del sujeto; comprensin del cambio segn las formas elementales y
segn las formas superiores (Dilthey) de la actividad comprensiva.
Al estudiar el cambio de estado que ms directamente nos interesa, la nosognesis, tratar de exponer cmo todas estas exigencias pueden ser integradas
y cumplidas mediante el conductismo comprensivo que como mtodo me propuse.
CAPITULO 3
El cuerpo humano
Desde un punto de vista puramente descriptivo, la realidad humana se nos
presenta de manera inmediata bajo dos aspectos complementarios, ms an,
exigentes el uno del otro, pero sobremanera distintos entre s: el cuerpo y la
intimidad. El cuerpo de los otros hombres y mi propio cuerpo; mi propia intimidad y la intimidad que, de uno u otro modo inferida, necesariamente tengo
que atribuir a los hombres con quienes trato, si en verdad quiero entender satisfactoriamente mi experiencia de ellos y nuestra mutua relacin; en definitiva, su reiterada condicin de serme individualmente otro yo y otro que yo.
Cada uno a su manera, ambos aspectos de la realidad humana unifican las
diversas estructuras psicoorgnicas de esa realidad y los diversos modos de
ser que en su curso temporal y en su dinmica han quedado descritos. El cuerpo, en forma a la vez material (la materia orgnica de que est hecho todo
hombre) y vivencial (la experiencia sensorial que de su propio cuerpo tiene
cada hombre); la intimidad, en forma slo vivencial (en cuanto que slo como
vivencia de m mismo se me ofrece ntimamente la unidad de tales estructuras
y tales sucesivos modos de ser). Parece conveniente, pues, completar los dos
captulos precedentes con otros dos, uno consagrado al cuerpo humano y otro
dedicado a su intimidad, la nica intimidad de que nos es dado hablar por experiencia, la de cada uno, en tanto que aspectos unificantes de las estructuras
psicoorgnicas y de los sucesivos modos de ser estudiados en las pginas que
anteceden.
*
A reserva de ulteriores precisiones y desarrollos, as podra ser definido el

cuerpo humano, y ms para lectores mdicos: es la organizacin material por
obra de la cual el hombre puede vivir, enferma, sana y tiene que morir; vivir,
enfermar, sanar y morir, acptese la redundancia, humanamente. Mas para en109
110
tender cmo el cuerpo es aquello por lo que el hombre puede humanamente

vivir, enfermar y sanar -quede para partes ulteriores del libro el examen de la
esencial relacin entre la corporalidad y la mortalidad del hombre-, es preciso
tomar como punto de partida la distincin que acabo de apuntar -la percepcin
del cuerpo de los otros hombres, la percepcin de mi propio cuerpo- e indagar
metdicamente, segn cada una de esas dos vas, de qu modo el cuerpo hace
viviente la realidad humana.
Una previa salvedad se impone, porque yo puedo tener una experiencia de
mi propio cuerpo de alguna manera equiparable a la experiencia que tengo del
cuerpo de los dems. Acaso no tienen mucho de comn, aunque en rigor algo
esencial difiera entre ellas, la percepcin de mi propia mano y la percepcin de
la mano de otro hombre? La cuestin debe quedar relegada, sin embargo, al segundo apartado de este captulo. Slo del cuerpo de los dems hombres -por
tanto: slo del conocimiento objetivo del cuerpo humano- voy a ocuparme en
el que subsigue.
I.
EL CUERPO HUMANO EN TANTO QUE REALIDAD OBJETIVA
Es el cuerpo desde fuera de que habl Ortega, el cuerpo-para-otro de la

reflexin de Sartre, el cuerpo objetivo de Merleau-Ponty, el cuerpo en que la
vida humana se instala de Maras. Ms breve y directamente, el cuerpo
como objeto.
Ante m hay un hombre. Cmo percibo su cuerpo? Puesto al lado de otros
cuerpos vivientes, el de un chimpanc o el de un perro, veo en l una masa
material automoviente, bipedestante, menos peluda que la de los cuadrpedos,
con manos cuyo pulgar puede oponerse a los restantes dedos, capaz de emitir
por su boca sonidos articulados y dotado de una denticin, un arco superciliar,
un ngulo facial y un volumen craneal especficamente peculiares. Slo eso?
Algo ms veo en ese cuerpo, si no me contento con las notas descriptivas antes
sealadas. Quiero decir: si atiendo a sus movimientos y a su conducta, si miro
su rostro y cruzo con l mi mirada y si por aadidura oigo las palabras que su
boca emite, respondo a ellas y escucho su respuesta a las mas. Esto es: si cediendo a un movimiento espontneo e inmediato de mi nimo, lo contemplo
como visible expresin de alguien semejante a m. El cuerpo de ese otro hombre es a la vez lo que morfolgica y fisiolgicamente veo en l y el cuerpo de
un semejante.
En tanto que propio de un semejante, ese cuerpo se me ofrece inmediatamente a travs de dos notas simultneas y contrapuestas: la transparencia y la
opacidad. Me es en alguna medida transparente, porque sus gestos y sus palabras -los gestos y las palabras de un semejante- me permiten saber, en cierto
modo ver, algo de lo que hay dentro de l, en esa intimidad suya que desde la ma siento e infiero. Me es en ltimo trmino opaco, porque nunca me
ser posible llegar hasta el fondo de ese dentro y, todava ms, porque ni siquiera de aquello que parece transparentarse en sus gestos y sus palabras pue-
El cuerpo humano
111
do estar absolutamente seguro. A travs de transparencias y de opacidades

algo, sin embargo, me es objetivamente cierto: que con el titular de ese cuerpo
y con los titulares d los cuerpos que son semejantes al suyo y el mo, vivo en
relacin, convivo, y que de esta convivencia, unas veces concorde, otras discorde, resultan grupos a los que he aprendido a llamar sociales.
De la contemplacin del cuerpo humano como objeto van a surgir en consecuencia -aparte la nuda y comn experiencia de percibirlo tal y como a una
mirada ingenua aparece- hasta cinco disciplinas cientficas: una morfologa,
una fisiologa, una psicologa, una etologa y una sociologa a un tiempo comparativas y humanas: comparativas, porque es posible e instructivo comparar
la forma y la dinmica del cuerpo del hombre con las de los restantes cuerpos
vivientes; humanas, porque especficamente humanas son la forma y la dinmica en ese cuerpo. La morfologa estudia su forma y su estructura orgnica;
la fisiologa, sus diversas funciones somticas; la psicologa y la etologa, cada
una a su modo, su conducta; la sociologa, la relacin de los cuerpos humanos
entre s y las formas y grupos que de ella resultan.
A nadie debe extraar que reduzca a un conocimiento del cuerpo humano
viviente la psicologa, la etologa y la sociologa humanas. Todo lo que podemos saber con certidumbre cientfica acerca del hombre -no slo su forma
anatmica y sus funciones fisiolgicas, tambin su conducta, la expresin de
su psiquismo y la actualizacin de su socialidad-, a travs de lo que nos dice
su cuerpo hemos de saberlo. Es cierto, s, que hay una psicologa introspectiva;
ser el ltimo en negar su importancia; pero no menos cierto es que si el psiclogo introspectivo no quiere caer en un puro y artificioso solipsismo, si en
verdad quiere hacer una psicologa humana y no una psicologa de su propio yo, necesariamente habr de tener en cuenta la experiencia de su propio
cuerpo y lo que acerca de sus respectivos psiquismos le digan los cuerpos de
los dems. Conscientes, pues, de la mutua e inexcusable referencia de las dos
vas para conocer cientficamente la realidad del hombre, y sin hacernos todava cuestin de su necesaria complementariedad y del modo de mostrarla con
mentalidad cientfica, estudiemos tan slo cmo las principales de estas disciplinas dan razn de lo que en cuanto objeto es el cuerpo humano.
De nuevo, he aqu el cuerpo de un hombre ante m. Se trata, como es obvio,
de un cuerpo realmente humano, por tanto viviente, no de uno de aquellos refinadsimos autmatas que Descartes imagin para demostrar su modo de entender la condicin humana de los cuerpos de los dems (1). Pues bien: cmo
las ciencias de la visin objetivante han entendido esa realidad y cmo la entienden en nuestro tiempo? Sera impertinente aqu una visin pormenorizada
de cmo todas esas ciencias han ido expresando, desde su origen, sus respectivos modos de concebir lo que constituye su comn fundamento: el cuerpo
(1) Si por azar miro desde una ventana los hombres que pasan por la calle, a la vista de ellos no
dejo de decir que son hombres...; y no obstante, qu veo yo desde mi ventana, sino sombreros y capas, que pueden cubrir espectros u hombres fingidos que no se mueven sino por resortes? Pero yo
juzgo que son verdaderos nombres, y as comprendo, por la sola capacidad de juicio de mi espritu, lo
que con mis ojos crea ver (Mditation sconde, Oeuvres, Adam-Tannery, IX, 25).
112
humano como objeto. Debo conformarme estudiando sumariamente las principales situaciones histricas de esa concepcin, y slo en lo que atae a las
disciplinas ms directamente relacionadas con el saber mdico.
Siete son, a mi modo de ver, tales situaciones: la Antigedad clsica, la
Edad Media cristiana, el mundo moderno mecanicista, el Renacimiento panvitalista, el vitalismo moderno, el evolucionismo y la actualidad. Desde nuestro
punto de vista, examinmoslas una a una.
1. 1 cuerpo humano en la Antigedad clsica

El paradigma de la teora helnica del cuerpo humano alcanza su culminacin en las descripciones y las estimaciones de Galeno. Cmo entendi el
mdico de Prgamo la realidad somtica del hombre? En aras de la brevedad y
la precisin, reducir mi respuesta a unas cuantas proposiciones:
a.
Cuerpo humano y physis humana
Galeno no vio nunca en el cuerpo humano un cadver, una masa material

inanimada, dotada de cierta figura y de tal estructura interior; y no slo por la
razn puramente externa de que slo pudo disecar cuerpos animales, sino por
otra mucho ms fundamental: que para l, como para todos los griegos ilustrados, el cuerpo del hombre era una expresin concreta de la divina y viviente
physis, en tanto que cuerpo natural, y la suma expresin de ella, en tanto que
cuerpo humano. En la naturaleza del hombre alcanza la physis, en efecto, su
ms alta y admirable realizacin visible. A los ojos de Galeno, el cuerpo del
hombre era la epifana o mostracin de su physis propia, y en consecuencia la
epifana suprema de la physis universal. Y puesto que la vida es una de las
ms esenciales notas de la physis, Galeno -hasta en sus escritos que a primera
vista parecen ser puramente anatmicos, como el titulado De anatomicis administratonibus, per anatomikn enkheirsen- describe el cuerpo del animal
humano como el cuerpo de un hombre en la plenitud de su movimiento vital,
tal como ste fue entendido por los griegos.
b.
El orden descriptivo de Galeno
Visto desde fuera, el movimiento vital del hombre se expresa ante todo en
el gobierno racional del mundo, en el ejercicio de las diversas tkhnai o artes con que el hombre seorea la naturaleza que no es l: la tkhn de fabricar naves e instrumentos, la de levantar casas y templos, la de escribir palabras, la de curar cuerpos enfermos, etc. Ahora bien: esto lo puede hacer el
cuerpo del hombre por ser bipedestante, es decir, por poseer una mano exenta
e instrumentfica, y de ah el orden de las descripciones anatomofisiolgicas
-Galeno no hubiese admitido la escisin de la ciencia del cuerpo animal en dos
disciplinas, la anatoma y la fisiologa- en los pertinentes escritos del opus ga-
El cuerpo humano
113
lnico. Comienzan esas descripciones por la mano, en tanto que rgano principal para el ejercicio de las tkhnai. El hombre es inteligente porque tiene
manos, haba dicho Anaxgoras. El hombre tiene manos porque es inteligente, le replic Aristteles. Ms cerca de ste que de aqul, Galeno ve en las
manos la expresin operativa de la condicin racional de la physis humana, y
de acuerdo con esa idea procede como antroplogo. Tras la mano, el brazo, soporte de ella y agente de sus movimientos en el espacio. A continuacin, el pie
y la pierna, sin los cuales ni seran posibles la bipedestacin y la condicin
exenta de la mano, ni el cuerpo del hombre podra alcanzar la verticalidad que
tan egregiamente le distingue de las bestias irracionales y le permite -como
haba dicho el romano Ovidio- contemplar con sus ojos el cielo, la regin del
mundo en que la divinidad de la physis ms inmediatamente se manifiesta. Y
tras el pie y la pierna, la cubierta osteomuscul'ar de las cavidades -vientre, trax, cabeza- en que se alojan los rganos de cuya actividad depende el movimiento vital, humanamente vital, de todo el cuerpo.
La descripcin de cada una de las partes del organismo, un msculo, el hgado o el corazn, sigue en buena parte la serie de los modos de realizacin de
las cosas sensibles a que Aristteles haba dado el nombre de symbbio, accidentes -forma, tamao, posicin, nmero, etc.-; en este caso, accidentes de
la sustancia viviente que es la physis humana individual, realizada y diversificada en los mltiples rganos que la componen. Ya dije que la somatologa de
Galeno es a la vez anatmica y fisiolgica; y, como pronto veremos, tambin
psicolgica y tica.
c. El cuerpo humano, microcosmos
Entendida o no fisiolgicamente -esto es: desde el punto de vista de una
teora de la physis-, la dignidad sacral del cuerpo humano es una constante en
la cultura griega clsica. Recurdese la actitud de Antgona ante la suerte del
cadver de su hermano. Slo los secularizados mdicos alejandrinos -Herfilo, Erasstrato- pusieron la soberana de su lgos y su enorme afn de saber e investigar sobre la conciencia de esa dignidad; mas no para negarla, sino para
mostrar, mediante la diseccin, el poder de la razn del sabio y las maravillas
morfolgicas en que se realiza la physis del hombre. En el orden del pensamiento fisiolgico, por tanto filosfico y cientfico, la ms evidente expresin de esa
estimacin del cuerpo humano fue la versin helnica de la visin del hombre
como microcosmos, idea probablemente comn a todas las culturas indoeuropeas (literatura vdica en la India antigua, Gran Bundahisn persa, escrito hipocrtico Sobre as semanas). Como es sabido, de un fragmento de Demcrito
nthrpos mikrs ksmos, el hombre, mundo en pequeo, procede la palabra
microcosmos, luego universal.
Es el cuerpo humano microcosmos porque en l se reproduce la forma del
universo, o los ciclos de su movimiento, o los nmeros que rigen su curso incesante. Mas tambin, y sta es la idea menos arcaica y ms filosfica de la concepcin microcsmica del hombre, porque en l se renen y compendian unita-
114
riamente todos los modos de ser del cosmos. As vio al hombre Aristteles, y
as, desde su condicin de mdico antroplogo, el ya helenstico Galeno. El
cuerpo humano pesa como las piedras, ejecuta mediante la actualizacin de su
dynams physik o potencia genricamente natural las actividades de las plantas, pone en acto las funciones vitales inferiores de los animales a favor de su
dynamis zotik o potencia vital y realiza las funciones animales superiores,
sentir y automoverse, especficamente orientadas en su caso hacia lo ms propio de la naturaleza humana, actuar racionalmente y hablar, por obra de su dynamis psykhik o potencia psquica. Para Galeno, repetir lo dicho, la forma y
las funciones del cuerpo no son sino aspectos diferentes de lo que respecto de
una y otras es determinante y radical, la physis humana, esa anhrpou physis
de que haban hablado los escritos hipocrticos.
d. Fisiologa y tica
No slo por ser microcosmos se pone en evidencia la dignidad a un tiempo
csmica y sacral del cuerpo humano; tambin porque ste es el agente de la
vida psquica y moral del hombre. Dos escritos de Galeno, los titulados Quod
animi mores corporis temperamento sequantur, Que los hbitos del alma son
consecuencia de las complexiones humorales del cuerpo, y De cuiuslibet animi peccatorum dignotione et medela, Sobre el diagnstico y el tratamiento de
los pecados del alma- de cada cual, ntidamente demuestran esa resuelta condicin somatolgica de la psicologa y la tica. Como las enfermedades del
cuerpo, los pecados del alma seran en ltimo trmino directa incumbencia del
mdico. No parece ilcito hablar de un lombrosianismo a la griega.
Asimismo, con sus capacidades y sus diversidades, el cuerpo del hombre es
la razn y el fundamento de su vida poltica y social, por tanto de la posibilidad de definirlo como zon politikn. A causa de su cuerpo vive colectivamente el hombre en ciudades, y por exigencia y obra de l realiza acciones tcnicas
que le obligan a existir en comunidad con los dems. Epifana de la physis humana en la plenitud de su movimiento vital; sacralidad, racionalidad, moralidad y socialidad de nuestra realidad somtica; tal es, en suma, la ms ceida
expresin del modo helnico de entender el cuerpo humano.
2. El cuerpo humano en la Edad Media cristiana

Tomando convencionalmente como unidad histrica el dilatadsimo lapso
temporal que solemos denominar Edad Media -esto es: forzando considerablemente la realidad, porque no es chica la diferencia entre la vida monstica y
feudal del siglo XI y la vida incipientemente secularizada y burguesa de las
ciudades del siglo xiv-, dos son los rasgos esenciales, en parte contrapuestos y
en parte complementarios entre s, que en la concepcin y estimacin del cuerpo humano pueden distinguirse.
El cuerpo humano
a.
115
S a c r a l i d a d deJ cuerpo
Por una parte, la sacralidad de ese cuerpo, su esencial condicin de sacramentum, ahora cristianamente entendido. El cuerpo del hombre es el vaso de
su espritu, y el espritu -ste, en un sentido muy alejado del que tuvieron los
pnemata o spiritus de la fisiologa antigua; el espritu como principio y fundamento inmaterial de la persona humana- es aquello por lo que ms directamente brilla el hombre como imagen y semejanza de Dios, su creador. Ms
an: un cuerpo humano es precisamente lo que el Verbo, la Segunda Persona
de la Trinidad eligi para encarnarse y redimir a la humanidad entera. No pocos motivos de la vida y la antropologa de la Edad Media tienen en su base
estas dos profundas creencias. Por ejemplo, la visin formalmente cristiana de
la concepcin microcsmica del hombre, con su pice en la obra de Santa Hildegarda de Bingen, y en definitiva la interpretacin del cuerpo humano como
smbolo de la divinidad encarnada. Para el griego antiguo, nuestro cuerpo
realiza humanamente la divinidad natural de la physis universal; para el
cristiano de la Edad Media, el cuerpo del hombre simboliza la divinidad personal del Verbo. Desde un punto de vista jurdico, en esa lnea hay que situar
la sentencia Ecclesia abhorret a sanguine y la prohibicin eclesistica de enterrar more teutnico, esto es, descuartizados y trasladados en barriles a su lugar
de origen, los cadveres de los europeos que haban cado en las Cruzadas. O
la vieja costumbre de situar los cementerios en las inmediaciones de las iglesias y llamarlos camposantos. Inhumar en ellos el cadver de un cristiano
-es decir: de un hombre cuyo cuerpo haba realizado del modo ms explcito
y eminente esa condicin simblica- era enterrarle en sagrado. Mutatis
mutandis, el mismo sentido sacral tuvo entre los antiguos griegos la cremacin
del cadver, esa por la cual luch y se sacrific Antgona, porque el fuego sera el modo supremo de poder llevar a cabo la restitucin del cuerpo a la divina y primigenia physis.
b.
La sectio c a d a v e r i s
Frente a esa concepcin sacral del cuerpo, mas no contra ella oper, a partir
de los ltimos decenios del siglo xm, el ansia de experiencia propia y saber
indito que bajo distintas formas -la autopsia mdico-legal, la autopsia anatomopatolgica, la pura diseccin anatmica- condujo otra vez a la prctica de la
sectio cadaveris. El mdico cirujano Henri de Mondeville y los mdicos anatomistas Mondino d Luzzi y Bertuccio fueron los mximos paladines de ese
empeo.
La mentalidad nominalista, con su imperativo de buscar el saber cientfico
y filosfico en la experiencia de lo individual-concreto, y la creciente importancia de la mano como instrumento de conocimiento y accin, frente a la tradicional preeminencia del discurso raciocinante (Farrington), habran sido los
dos principales impulsos de este renacimiento de la diseccin anatmica.
116
c. El orden descriptivo
Para un docto de la Baja Edad Media, el cuerpo viviente del hombre era,
pues, la unitaria mixtura de esa condicin sacral antes mencionada y lo que el
progresivo, pero todava incipiente saber anatmico -desde las toscas e ingenuas series de cinco lminas hasta los hallazgos de los disectores prevesalianos, pasando por la Anatoma de Mondino- iba enseando; saber ste simultneamente atenido a lo muy poco que del opus galenicum se conoca entonces y
a lo que ante los ojos iban mostrando aquellas rudimentarias disecciones, y ordenado segn las sucesivas etapas que en la prctica de la diseccin impona
el curso de la corrupcin del cadver -vener inferior o abdomen, vener medius
o trax, vener superior o cabeza-, o mediante una sistematizacin escolstica
de la anatomofisiologa de Galeno: membra prncipalia (hgado, corazn, cerebro) y, para cada uno de esos miembros principales, los correspondientes membra adiuvantia, expurgantia y defendentia.
Esa misma condicin unitaria y dual tuvieron la psicologa y la sociologa
de la Edad Media. Aqulla, la psicologa, con la idea de una armoniosa cooperacin entre los sentidos corporales y la mente espiritual. Esta, la sociologa,
con la distincin entre la civitas terrena, preponderantemente integrada por
cuerpos humanos vivientes, con los apetitos, las pasiones y las actividades que
a ellos corresponden, y la civitas Dei, el corpus mysticum que constituyen, encarnados en sus respectivos cuerpos, los espritus rectamente creyentes y actuantes.
3. El cuerpo humano en el mecanicismo moderno
Con la obra de Vesalio se inicia una nueva concepcin del cuerpo humano.
Al cosmos empieza a vrsele y a entendrsele como una inmensa estructura
material, y al microcosmos se le ve y se le entiende desde el punto de vista del
cadver. La taciturna mors ensea al mdico ms que la loquax vita, dir, extremando al mximo el programa de esta actitud mental, la inscripcin que
preside una sala de autopsias dieciochesca (2). He aqu los rasgos principales y
las ms importantes etapas histricas de tan influyente orientacin de la somatologa cientfica.
a.
Visin arquitectural del cuerpo: Vesalio
El cuerpo humano viviente no es, por supuesto, un cadver, pero puede ser
entendido desde el punto de vista de lo que en el cadver ve el disector.
Cmo? Por lo pronto, considerando su estructura como la de un cadver bipedestante apoyado sobre el suelo; por tanto, como edificacin arquitectnica que
[2) Sobre la visin cadavrica del cuerpo humano, vase el sugestivo libro de ]. H. Van der Berg
El cuerpo humano, trad. esp. (Buenos Aires, 1964).
El cuerpo humano
117
ante todo necesita sostenerse y que ha de cumplir esta bsica exigencia esttica mediante los recursos materiales de que el cuerpo humano est compuesto.
Tal es la razn principal de la ms notoria de las novedades que en su orden
descriptivo ofrece la anatoma de Vesalio, respecto del que rigi la anatomofisiologa de Galeno.
Vesalio comienza a exponer su visin del cuerpo, en efecto, con la descripcin del esqueleto; ms precisamente, con la del esqueleto de un cuerpo humano en pie; y dice hacerlo, esto es lo ms significativo, porque, como las carenas
de los barcos y los palos de sustentacin de las tiendas de campaa, el esqueleto es lo que otorga su primaria estabilidad a la edificacin arquitectnica, a la
fbrica de nuestro cuerpo. De humani corporis fabrica es, como todos saben, el
elocuente ttulo del magno libro con que se inicia la anatoma moderna. El orden de la descripcin del esqueleto desde la cabeza hasta los pies y las lminas
que tan bellamente ilustran la Fabrica vesaliana, ponen en evidencia esa tcita
consideracin del cuerpo humano como un cadver erecto. Tras el esqueleto,
los msculos; y no slo porque son ellos las partes del organismo que actuando
mecnicamente sobre el esqueleto le hacen pasar de la inmovilidad al movimiento local, tambin porque es su conjunto lo que da primer aspecto humano
al edificio que en el esqueleto tiene su armazn. Para advertirlo as, basta mirar los hombres musculares de la Fabrica. Vienen a continuacin los sistemas arterial, venoso y nervioso perifrico: los rganos que, como las tuberas
de los edificios, ponen en comunicacin las distintas partes del cuerpo. Por fin
es descrito el contenido visceral de las tres cavidades principales, el abdomen,
el trax y el crneo. Puede afirmarse, pues, que los siete libros de la Fabrica
vesaliana vienen a ser la sucesiva descripcin de tres grandes sistemas orgnicos, el sistema de las estructuras edificativas (esqueleto, ligamentos y msculos), el de las estructuras unitivas (arterias, venas y nervios) y el de las estructuras impulsivas (visceras diversas).
En el estilo con que Vesalio describe cada una de las partes anatmicas, el
hmero o el corazn, hay, por supuesto, rasgos comunes; a la cabeza de ellos,
la prevalente atencin a la forma de la parte descrita; pero la intencin arquitectural-mecnica -como unos decenios antes suceda en los clebres dibujos
osteomusculares de Leonardo, que as hizo anatmicamente patente su modo
de entender la regla del saper vedere se evidencia sobre todo en los primeros
libros de la Fabrica. Arquitecturales y mecnicas son en ellos no slo las descripciones morfolgicas, tambin las ineludibles alusiones a la funcin de la
parte considerada. Muy notoriamente cambian las cosas en la descripcin de
las visceras. Pese a su declarado y vehemente antigalenismo, Vesalio se muestra fiel seguidor del Pergameno cuando menciona la respectiva funcin de
cada una de ellas, muy galnicamente referida a la actualizacin de su dynamis propia por obra de los correspondientes pnumata (potencias y espritus
naturales, vitales y animales). Como para Galeno, la viscera, estimulada a ello
por el spiritus que en cada caso convenga, se mueve especficamente desde
dentro, por la virtud ejecutiva y cualificadora de su propia dynamis o potentia, a diferencia de lo que acontece en los movimientos mecnicos del sistema
118
osteoartieular; con lo cual Vesalio viene a constituirse en una de las primeras y

ms caracterizadas figuras del tipo histrico que ms de una vez he llamado
sabio fnico: moderno por una de sus caras y antiguo por la otra. A sus ojos,
el cuerpo humano sera una edificacin arquitectnica, cuyo interior es movido
conforme a la doctrina aristotlico-galnica acerca del movimiento de la
physis.
b. El mecanicismo
cartesiano
Quien llevar a su ms pura versin la idea mecnico-moderna del cuerpo

ser el filsofo Descartes. No slo por su tan conocida concepcin del individuo humano como la unitaria y armoniosa conjuncin de una res cogitans y
una res extensa, sino, sobre todo, por su manera de entender la anatoma y la
fisiologa de sta. Lanse dos de sus ms expresivos textos: Yo me consideraba ante todo como poseedor de un rostro, de manos y brazos, de toda esa
mquina compuesta de huesos y carne, tal como aparece en un cadver, a la
cual designaba con el nombre de cuerpo escribe en la segunda de sus Mditations. El cuerpo de un hombre vivo difiere del cuerpo de un hombre muerto
tanto como un reloj o cualquier autmata... cuando tiene cuerda... difiere de dicho reloj u otra mquina cualquiera cuando por estar rota ha dejado de actuar
el principio de sus movimientos, dice en Passions de i'me (3). Recurdese,
por otra parte, el artificio mental con que tan cmodamente trata de explicar el
filsofo la atribucin de la condicin humana a los dems hombres.
Por supuesto que Descartes no desconoce la existencia y las modalidades
de la experiencia del cuerpo propio. Ms de una observacin sutil consigna a
tal respecto. Pero cuando se trata de explicar con deliberada objetividad -por
tanto, cientficamente- la estructura y la funcin del cuerpo humano, slo al
modelo mecnico recurre. Piense el lector a ttulo de ejemplo en la cartesiana
concepcin termomecnica del movimiento cardaco, tan crasamente distinta
de la entre moderna, antigua y vitalista que propone William Harvey.
Con pureza cartesiana, y hasta con notoria exageracin de esa pureza, tal es
el caso en el homme-machine de La Mettrie, o recurriendo a tales o cuales
compromisos con un galenismo residual o con el vitalismo de los siglos xvn y
xvm, como estructura arquitectnica de rganos fisiolgicamente concebidos
(3) Todava es ms demostrativo a este respecto el comienzo del Traite de l'homme: Es preciso
que yo os descubra en primer lugar, y aparte, el cuerpo, y despus, tambin aparte, el alma, y que por
fin os muestre cmo estas dos naturalezas deben estar (untas y unidas, para componer los hombres
que se nos asemejan.
Yo supongo que el cuerpo no es sino una estatua o mquina de tierra que Dios ha formado adrede para hacerla lo ms parecida a nosotros que sea posible; de suerte que no slo le ha dado, por fuera, el color y la figura de todos nuestros miembros, mas tambin ha puesto dentro todas las piezas
exigibles para hacer que ande, coma, respire y, en fin, que imite todas aquellas de nuestras funciones
que pueden imaginarse como procedentes de la materia y no dependen ms que de la disposicin de
los rganos.
Vemos relojes, fuentes artificiales, molinos y otras mquinas semejantes que, no siendo hechas
ms que por los hombres, no dejan de tener fuerza para moverse por s mismas de varias diversas
maneras... Pues qu no har la mquina del cuerpo, construida por las manos de Dios (Oeuvres,
Adam-Tannery, XI, 119-120).
El cuerpo humano
119
(Vicq d'Azyr, Sommerring) y como objeto mecnicamente construido y actan^

te (miologa de Fabrizi d'Acquapendente, Borelli y Stensen, medicina ltromecnica, embriologa preformacionista de Vallisnieri y Bonet) es entendido el
cuerpo humano por no pocos mdicos y filsofos de la Europa moderna. Pese a
la indudable originalidad de cada uno de ellos, no creo que Hobbes y los eftipiristas ingleses puedan ser comprendidos sin tener en cuenta esta orientacin
de la somatologa.
Llgase con ella a una profunda modificacin de la concepcin instrumental del cuerpo. Para Aristteles y Galeno, las partes del cuerpo son orgcma,
instrumentos. Pero, cmo y por qu lo son? Y sobre todo, de qu lo son? Lo
son de la physis propia del hombre; por tanto, de lo que en la entera realidad
de ste es principio y fundamento generante y configurador; en definitiva, de
lo que desde el seno y la raz de ellos mismos les hace ser como son y actuar
como actan. De modo bien distinto son instrumentos los rganos en la antropologa cartesiana. En ella lo son de una realidad allende el cuerpo mismo, la
res cogitans; por lo cual, la concepcin pragmtica de ste, tan excelentemente
puesta de manifiesto por J. A. Mainetti en ciertos textos de Aristteles -cuando
el Estagirita compara la relacin entre la psique y el soma con la existente entre el piloto y su navio o entre el amo y el esclavo, o cuando llama instrumento de instrumentos a la mano-, cobra indita radicalidad y cariz tpicamente
moderno cuando, a la manera de Descartes, se piense que los rganos no son
sino partes especializadas de la general mquina del cuerpo. De una objetivacin y una instrumentalizacin fsicas, basadas en la viviente physis de lo
que se objetiva, se ha pasado as a una objetivacin y una instrumentalizacin
mecnicas, basadas en la consideracin maquinal de lo que como objeto se
contempla. Con ella el movimiento de las partes orgnicas viene a ser, no,
como en la fisiologa de Galeno, la actualizacin de una potencia o dynamis nsita en la sustancia de ellas, en su physis, sino la consecuencia de una impulsin externa, a la postre mecnica. Tal es el sentido de la dynamis en la
dinmica moderna -la potentia como vis, como fuerza-, y no otra es la clave
central, tantas veces meramente imaginaria, de la fisiologa iatromecnica.
c.
Harvey, sabio jnico
Apunt antes la considerable diferencia que existe entre las concepciones

cartesiana y harveyana del cuerpo del hombre. No porque Harvey no sepa ser
moderno y mecanicista: el corazn y sus vlvulas se mueven como lo hacen
porque mecnicamente lo determina as la peculiaridad de su forma; la dynamis sphygmik o vis puisifica de las arterias de la fisiologa de Galeno queda
reducida a la vis a fronte de la sangre impulsada por el corazn. Mas cuando al
fin de su vida -cartas a Riolano, Exercitationes de generatione animalium- hace
el balance de su pensamiento biolgico, se siente obligado a atribuir una espontaneidad supramecnica a la causa originaria del movimiento cardaco, y a
interpretarla de un modo que a la vez puede ser llamado aristotlico y previtalista, en cuanto que anticipa o inicia lo que pronto ser el inicial vitalismo de
120
Glisson y, ya ms explcito, el vitalismo sistemtico del siglo xvm. Una muy

personal manera de ser, como Vesalio, sabio jnico (4).
d.
Anatoma y psicologa
Para Descartes, el cuerpo no siente, ni piensa; piensa y siente -el sentir pertenece tambin al cogito cartesiano- la res cogitans del hombre. Cuenta Ortega
que el cartesiano Malebranche, con ocasin de expulsar a palos una perrita
preada que perturbaba cierto apacible coloquio, l, tan bondadoso por naturaleza y oficio, respondi a los reproches de los amigos diciendo: No es ms
que una mquina, no es ms que una mquina! El cuerpo animal no siente,
pensaba Malebranche, aunque parezca hacerlo cuando maquinalmente responde al golpe con la queja. Por s mismo, el cuerpo humano tampoco sentira,
pero sus afecciones ponen al alma en situacin de tener que sentir. El dolor y
muchos otros sentimientos -escribe Descartes en sus Principes (II, 2, 63}- nos
llegan sin que los hayamos previsto, y nuestra alma, por un conocimiento que
le es natural, juzga que esos sentimientos no proceden propiamente de ella en
tanto que es una cosa que piensa, sino en tanto que ella est unida a una cosa
externa que se mueve por la disposicin de sus rganos. Nace as una psicologa por una parte idealista e introspectiva -armchair psychology, psicologa de
silln de brazos, la llamarn tres siglos ms tarde los anglosajones-, e indagadora, por otra, de las alteraciones del cuerpo que dan lugar a las percepciones
y los sentimientos corporalmente localizados. Bien notoria es la gran influencia que, bajo distintas formas, ha tenido este dualismo antropolgico en la
historia del pensamiento occidental (5).
4. El cuerpo humano en el panvitalismo renacentista
Frente a la visin del cosmos como un inmenso mecanismo y del microcosmos como una composicin mecnica de estructuras materiales, otra lnea del
pensamiento renacentista, a la que dan cima antropolgica los mdicos Paracelso y Van Helmont, afirmar que el universo es un inmenso organismo
viviente -panvitalismo- y que el microcosmos, antes que una1 edificacin arquitectnica de formas disecables, es un armonioso conjunto de fuerzas cualitativamente distintas entre s, generadoras de los procesos y funciones en que
se realiza la vida, orgnica y capaces, en consecuencia, de dar lugar a las formas orgnicas en que esa vida se nos hace visible.
(4) El carcter selectivo y esquemtico de mi exposicin no me permite mostrar con detalle la
concepcin del cuerpo humano -en parte mecanicista, en parte aristotlica, en parte previtalista- que
sirve de base a la fisiologa de Harvey. Vea el lector el captulo dedicado al genial fisilogo en m libro Grandes mdicos (Barcelona, 1961).
(5) La sociologa de Hobbes -valga este ejemplo- se apoya muy claramente en la antropologa de
Descartes y en la mecnica de Galileo. Hobbes, en efecto, quiere elaborar una filosofa de los cuerpos
y de los movimientos -en definitiva mecnicos- de tales cuerpos. Estos pueden ser naturales (cuerpo humano, filosofa natural) y sociales (cuerpo social, filosofa civil). La dinmica de la sociedad es
as reducida a la combinacin de dos fenmenos elementales, el choque y la competencia.
El cuerpo humano
121
Ante la noticia de lo que entonces estn haciendo en Italia y en otros pases

los disectores, y como caricaturizando por desmesura su personal concepcin
de la antropologa, dir Paracelso que ese afn de despedazar cadveres no
pasa de ser un juego de nios. El ansia de ver y saber que incita a la diseccin
anatmica sera equiparable a la curiosidad del nio cuando rompe una mueca para descubrir lo que tiene dentro. No, la anatoma no puede ser a los ojos
de Paracelso la disciplina fundamental de los saberes mdicos; esa misin
debe cumplirla la alquimia, el conocimiento -prequmico, precientfico, pensamos nosotros- de las transformaciones cualitativas de la materia. El cuerpo
humano es, s, microcosmos, mas no entendido como un compendio de modos
de ser ontolgicamente concebidos, a la manera de Aristteles y Galeno, sino
como un organismo de todos los modos de operar existentes en el cosmos; desde el peso, en el que se ve el resultado de una viviente atraccin mutua entre
los cuerpos naturales, hasta los procesos alqumico-vitales en que consisten la
digestin, la respiracin o la secrecin urinaria (6). Platn llam al universo
kosmos zn, cosmos dotado de zo, de vida (Tim. 30 b), para expresar con su
peculiar bro estilstico la condicin a un tiempo viviente y sacral que atribua
al cosmos. Como cristianizando a su modo esa vieja doctrina helnica, el panvitalista Paracelso ver en el cosmos un gigantesco organismo viviente, porque
as quiso crearlo el Dios vivo, y en el microcosmos, imagen y semejanza de ese
Dios, una viviente miniatura de todas las operaciones, a la postre alqumicas,
que en el universo acontecen. El carcter sacral del cuerpo humano, perdido,
por lo menos a primera vista, en la somatologa mecnico-maquinal de los cartesianos y los iatromecnicos, aparece bajo forma nueva en la antropologa de
Paracelso. Slo desde este punto de vista puede ser bien entendida la tica mdica del paracelsismo.
Tomado a la letra, muy lejos de nosotros parece hallarse el pensamiento antropolgico de Paracelso; ms exactamente, muy lejos nos hallamos nosotros
de l, Pero una visin histrica de sus vicisitudes nos har ver que, en virtud
de un paulatino proceso de secularizacin y racionalizacin, no pocas de las intuiciones bsicas de ese pensamiento, y por tanto de su concepcin del cuerpo
humano, son el origen primero de la bioqumica actual. Comprubelo el lector
mirando desde este punto de vista lo que dicen o sugieren los manuales de historia de la Medicina.
5. El cuerpo humano en el vitalismo moderno

El espectacular triunfo de la scienza nuova durante los siglos xvi y xvn
-astronoma de Coprnico, Kepler, Galileo y Newton, fsica de Galileo, Descartes, Huygens; Newton y Leibniz, naciente qumica racional de Boyle- iba a
hacer histricamente imposible la perduracin del enterizo panvitalismo de
Paracelso y Van Helmont. En lo tocante al movimiento de los cuerpos materiafe) Apartndose en esto de su predecesor y maestro, el piadoso Van Helmont rechazar por pagana la concepcin microcsmica de la naturaleza humana.
122
les, comprendidos entre ellos los cuerpos vivientes, cmo resistir a la evidencia y a la seduccin de la mecnica terrestre galileana y de la mecnica celeste
newtoniana? Bajo tan irresistible presin intelectual y social, porque hasta los
salones lleg el prestigio de estos gigantes de la ciencia, muchos sabios de la
poca, mdicos en su mayora, idearon y construyeron un compromiso intelectual que de algn modo preservase la irreductible peculiaridad aparente de los
fenmenos biolgicos -a la cabeza de ellos, la generacin, el desarrollo embrionario y la teleologa de los procesos de restauracin y curacin-, y permitiese
afirmar la autonoma de los seres vivos en el cuadro general de los saberes
cientficos. Dicho compromiso, iniciado ya por los iatroqumicos y por Glisson
en la segunda mitad del siglo xvn, recibir en el siglo xviil el nombre de vitalismo. Por debajo de los varios modos de concebirlo -desde Haller y Medicus
hasta Bichat, Liebig, Joh. Mller y Henle, e incluso hasta Grasset-, veamos las
lneas generales de la concepcin vitalista del cuerpo humano.
Estudian el cuerpo del hombre dos disciplinas cientficas principales: la
anatoma, que en el siglo xvm empieza a ser comparada, adems de descriptiva, y la fisiologa, a la que Haller, bien que entendindola cmo anatomia animata -la anatoma de un cadver al que se infundiera vida- acaba de conceder
carcter autnomo. Cada vez con ms neta distincin entre ellos, desde entonces habr anatomistas y fisilogos. Prosiguiendo y perfeccionando la lnea vesaliana y disectiva, los anatomistas -Vicq d'Azyr, Scarpa, Morgagni, Smmerring- describirn el cuerpo humano como un conjunto estructural de formaciones particulares,- rganos y aparatos, estos ltimos concebidos y nombrados con criterio funcional: aparato digestivo, respiratorio, circulatorio, etc.
Ahora bien: tanto ellos como los fisilogos sensu stricto, y pronto los embrilogos de orientacin epigentica, como C. Fr. Wolff, cmo interpretarn la formacin y las funciones de esos rganos y aparatos, en definitiva su movimiento vital? Mediante dos recursos bsicos y una tesis conclusiva:
a.
Compromiso con la ciencia moderna
Admitiendo que los procesos elementales del organismo -cmo el alimento

se transforma en quilo, cmo la sangre pasa de ser arterial a ser venosa, cmo
el msculo se contrae, etc.- en cierto modo obedecen a los esquemas descriptivos y a las leyes que los novatores de la ciencia del cosmos cada da estn
descubriendo. En tanto que entes materiales, algo y aun mucho tienen el cuerpo de los animales y el cuerpo del hombre a lo cual puedan y deban ser aplicados los mtodos y los conceptos de la fsica y de la naciente qumica. As, valga
su ejemplo, pudo Wolff construir su embriologa, Bichat investigar la composicin tisular del cuerpo humano y hacer bioqumica Liebig.
b.
El principio vital
Afirmando a la vez que el gobierno y la orientacin de esos procesos elementales, y por tanto su orientacin global en el curso de la morfognesis, en
El cuerpo humano
123
el adecuado cumplimiento de las funciones orgnicas y en los fenmenos de la

autorreparacin y la curacin espontnea, se hallan a cargo de un principio vital tambin llamado fuerza vital, cuya consistencia real no aparece bien definida, pero al que se atribuye una naturaleza constitutivamente superior a la que
poseen las fuerzas que estudian la fsica y la qumica, y cuya actividad rectora
dara lugar en las partes orgnicas a las llamadas propiedades vitales. Esa
fuerza no podra ser sometida a medida y a manejo experimental, como en
el laboratorio lo son las fuerzas fsicas y qumicas, pero de ella dependera que
los experimentos en el animal muestren el sentido genuinamente biolgico
propio de las actividades vitales.
c.
Tres reaJidades en ei hombre
Concluyendo, en suma, que el individuo humano se halla compuesto por

tres rdenes de realidades: la materia organizada, entendida segn las ideas
estequiolgicas y qumicas del autor de que se trate, el principio vital -el
cuerpo viviente sera el resultado de la conjuncin de aqulla y ste- y el espritu inmaterial y libre de que desde su origen viene hablando la antropologa
cristiana. Porque el vitalismo, fenmeno histrica y socialmente conservador,
slo muy excepcionalmente cobr entre sus adeptos una versin crasamente
materialista.
6,
El cuerpo humano en el pensamiento cientfico del siglo XIX
Slo con graves salvedades puede hablarse del pensamiento cientfico

del siglo xix, como si tal pensamiento fuese un todo uniforme, o al menos coherente. Ciamos nuestra mirada al tema que nos ocupa. La manera de entender el cuerpo humano los paladines de la Naturphilosophie romntica, los fisilogos experimentales en cuya mente perdura el vitalismo, los anatomistas que
se resisten a aceptar el evolucionismo biolgico, los doctrinarios de un materialismo radical, marxistas o no, y los morflogos que hacen suya la doctrina
darwiniana, puede acaso ser unitariamente descrita? Pienso, sin embargo, que
en la ciencia del siglo pasado lleg a constituirse un torso central y que, en el
captulo correspondiente al conocimiento del cuerpo humano, pueden ser en l
discernidas cuatro notas principales:
a.
La teora celular
Sucesivamente jalonada por los nombres egregios de Schleiden, Schwann,

Virchow y Cajal, admitida por todos, la teora celular har ver el cuerpo animal, y por consiguiente el cuerpo humano, como una agregacin de clulas
morfolgica y fisiolgicamente distintas entre s y organizadas en tejidos que
difieren uno de otro por la ndole de las clulas que los componen. Enriquecida con nuevos hallazgos, la organologa morfolgica sigue siendo la misma de
124
Vicq d'Azyr y Sommerring; pero el conocimiento de la composicin anatmica

de las partes del organismo cambia radicalmente con el triunfo incontestado
de la teora celular. En cuanto fundamento de una doctrina biolgica del organismo en su conjunto, esa teora se orientar, sin embargo, en dos direcciones
contrapuestas: la de quienes, como Virchow, acentan al mximo la individualidad morfolgica y funcional de la clula -das sogenannte Individuum, el llamado individuo, escribe una vez Virchow para designar el todo del cuerpo
animal- y la de quienes, como Heitzmann y Rauber, se resisten a ver fraccionada en millones y millones de corpsculos celulares ms o menos autnomos
la unidad funcional de cada cuerpo viviente (7).
b.
El antivitalismo
La vigencia del vitalismo no se agota al terminar el siglo xviii; reiteradamente lo he apuntado. Con matices distintos, vitalistas son Lebig, Johannes
Mller y Henle. Acrrimo enemigo de cualquier fuerza vital, Cl. Bernard
pensar que la morfognesis animal no podra ser entendida sin admitir la
existencia de una idee directrce capaz de orientar el arrangemen de los procesos fisicoqumicos a que analticamente puede y debe ser reducida. El propio
Virchow llam una vez neuer Vitalismus, vitalismo nuevo, al meollo de su
pensamiento biolgico. Al siglo XIX pertenecen, en fin, las primeras formulaciones del neovitalismo de Driesch y las expresiones postreras del vitalismo
de Montpellier. En medio de esta dilatada y vacilante perduracin de la mentalidad vitalista o cuasivitalista, la victoria estaba reservada, sin embargo, al
enrgico frente contra el vitalismo que al iniciarse la segunda mitad del siglo XIX formaron en Alemania Helmholtz, Brcke, Ludwig y Du Bois-Reymond. Nada hay en los seres vivos al margen de las fuerzas que estudian la
fsica y la qumica, se afirma: slo mediante los mtodos y los conceptos propios de esas dos ciencias podr construirse, en consecuencia, una biologa
verdaderamente cientfica. Y desde entonces, pese a los brotes de aquella mentalidad que surgieron a fines del siglo pasado y en los primeros decenios del
nuestro, tal ha sido la regla de oro de la investigacin biolgica. Lo cual, como
veremos, no equivale a decir que la ciencia del cuerpo animal y del cuerpo humano haya sido no ms que la sucesiva y progresiva realizacin del ideal epistemolgico proclamado por Helmholtz, Brcke, Ludwig y Du Bois-Reymond.
c. La bioqumica, ciencia bsica
Vitalistas o no, a los hombres de la generacin de Liebig -integrada no slo
por alemanes, tambin por franceses y britnicos- corresponde el mrito insigne de haber iniciado la bioqumica moderna. Desde el propio Liebig hasta los
sabios que a fins del siglo XIX y comienzos del siglo xx continuaron su obra,
baste nombrar a Hoppe-Seyler, Emil Fischer y Kossel, el auge de la explicacin
(7) Vase la excelente monografa de A. Albarracn Teutn, La teora celular (Madrid, 1983).
El cuerpo humano
125
qumica de los procesos materiales y energticos de la vida animal va a ser tan

continuado como brillante. No debe extraar, pues, que la somatologa vaya
apoyndose ms y ms sobre la fisiologa bioqumica, aunque sta nada ensee
todava acerca de la forma del cuerpo humano y de sus rganos. Ahora bien:
puede ser slo saber bioqumico la fisiologa animal y -sobre todo- la fisiologa humana? Hace ya muchos decenios que tan fundamental interrogacin est
operando, por modo expreso o por modo tcito, entre los fisilogos de mirada
ms abarcadura.
d.
El evolucionismo biolgico
Desde los autores hipocrticos, el conocimiento cientfico del cuerpo humano tiene en la embriologa una de sus disciplinas esenciales; pero hasta el siglo Xix, el saber morfogentico de los mdicos y los bilogos no se refera ms
que al cuerpo individual del hombre, no a su cuerpo especfico. Espectacularmente van a cambiar las cosas durante ese siglo; no slo porque la embriologa
comparada, ya mayor de edad desde von Baer, Pander y Remak, exige planteamientos nuevos, tambin, y sobre todo, porque, tras la decisiva obra de Darwin, ser el pensamiento evolucionista el que oriente e informe la mente de
los anatomistas y los morflogos.
Haeckel y Gegenbaur, aqul como zologo y bilogo general, ste como
morflogo y anatomista, fueron los protagonistas del cambio. La anatoma y la
embriologa comparadas y la concepcin de la ontognesis como una recapitulacin especfica de la filognesis conducirn a entender el cuerpo humano
como el trmino de un proceso evolutivo por obra del cual se ha hecho bipedestante el cuerpo de los mamferos. Para Haeckel y Gegenbaur, el hombre es
un mamfero al que la evolucin biolgica ha puesto en pie. Esta y no otra es la
razn por la cual, aun siendo la bipedestacin nota caracterstica del gnero
Homo, sea la distincin zoolgica entre plano dorsal y plano ventral la
que, desplazando a la vesaliana entre arriba y abajo, rija las denominaciones topogrficas de los anatomistas cientficos. En esa idea rectora tiene su
fundamento la aparicin de un nuevo orden descriptivo en los tratados de anatoma.
Gegenbaur inicia el suyo, como Vesalio, con la descripcin del esqueleto.
Pronto, sin embargo, se aparta de la arquitectnica pauta vesaliana, porque su
personal exposicin de la osteologa comienza con la anatoma general de la
vrtebra. Por qu? Los morflogos idealistas de comienzos de siglo -Goethe,
Oken- construyeron la famosa teora vertebral del crneo, y el propio Goethe
vio en la vrtebra lo que para l es la hoja en los organismos vegetales: Urform,
protoforma ideal de la morfologa de los vertebrados. Con sus investigaciones
sobre el esqueleto de los selacios, Gegenbaur haba demolido la hasta entonces
tan subyugante y prestigiosa concepcin vertebral del crneo; pero dando un
resuelto giro haeckeliano a la general idea goethiana de la vrtebra, con la de
ella iniciar su descripcin evolucionista del cuerpo del hombre. Porque la
vrtebra es a sus ojos -y desde entonces a los de todos- el resto ms slido y
126
el signo ms claro de la originaria organizacin metamrica del embrin del

vertebrado, y en consecuencia el ms claro y fehaciente testimonio de la doctrina morfolgica antes expuesta: que nuestro cuerpo es el de un vertebrado
mamfero al que la evolucin biolgica ha hecho bipedestante. Toda la ulterior
descripcin de la anatoma humana -en la cual, por supuesto, tambin estn
operando los criterios morfolgico-figural y fisiolgico- se halla ms o menos
visiblemente informada por ese inicial y bsico punto de vista.
e.
Visin cientfica del cuerpo humano
En los primeros decenios del siglo XX, qu era el cuerpo humano para un
hombre de ciencia ntelectualmente al da? Esto: el cuerpo de un mamfero
evolutivamente puesto en pie, externa e internamente configurado por ese fundamental proceso filogentico, compuesto por clulas morfolgica y fisiolgicamente organizadas en tejidos, y ltimamente resoluble en las molculas y
los procesos energtico-materiales -en ellos se ve el grado postrero del anlisis biolgico- que la bioqumica y la biofsica estn dando a conocer. Es el
sexto de los grandes modelos en la historia de la somatologa occidental. El
primero, el de Galeno: microcosmos de los modos csmicos de ser y epifana
de la physis humana en la plenitud de su movimiento vital. El segundo, el cristiano-medieval: microcosmos a un tiempo sacral y disectivo. El tercero, el que
inician Leonardo da Vinci y Vesalio y alcanza extremosa culminacin con Descartes y los cartesianos: arquitectura de formas materiales mecnicamente relacionadas entre s. El cuarto, el de Paracelso: microcosmos, otra vez sacral, de
fuerzas vivientes, alqumicamente concebidas. El quinto, el vitalista: resultado
de la accin rectora de una fuerza vital sobre la materia y las fuerzas que estudian la fsica y la qumica. Superando y desplazando a todos ellos, la operacin
conjunta de la teora celular, el evolucionismo biolgico y la bioqumica darn
lugar al que sumariamente acabo de describir.
La desacralizacin del cuerpo humano, tan patente y radical en la somatologa cartesiana, no es menos patente y menos radical en esta concepcin zoolgico-evolutiva, celular y bioqumica de su realidad. Por una u otra va, la mecanicista o la evolucionista-celular-boqumica, tal desacralizacin del cuerpo
trae a la vez consigo -muy bien ha sabido verlo J. A. Mainetti- una tajante y
decisiva ruptura con la axiologa cuasimaniquea de la antropologa platnica
(el cuerpo, prisin del alma) y de una parte de la asctica cristiana (el cuerpo,
causa inmediata de la tentacin, enemigo al que constantemente hay que vencer para lograr la perfeccin espiritual). Al cuerpo se refieren los muchos y
grandes bienes que el buen uso de la razn conceder al hombre, segn el Discurso del mtodo, y en la vigorosa afirmacin de l tiene uno de sus ms importantes rasgos fundamentales muy buena parte de la cultura del siglo XIX. El
radical naturalismo de la ciencia ochocentista -bien distinto del tambin radical naturalismo griego, porque la naturaleza de que habla tal ciencia dista
mucho de ser la physis helnica- no slo se manifiesta, en efecto, como conocimiento cientfico del cosmos y del cuerpo humano. En las hoy llamadas cien-
El cuerpo humano
127
cias humanas, varias son, aparte sa, las principales expresiones del naturalismo del siglo xix. Por lo menos, las siguientes: 1." Expresin morai. Baste
pensar en el contraste que existe entre la moral kantiana (sujeto y trmino de
atribucin de los actos morales: lo que en la realidad del hombre es noumenon
transfsico, y por tanto intimidad moral) y la moral lombrosiana (sujeto y trmino de atribucin de los actos morales: la suma de la naturaleza somtica del
individuo y la sociedad). En un orden meramente social y no cientfico, a la naturalizacin y la somatizacin de la moral debe ser asimismo referida la pacata
actitud burguesa ante el cuerpo: ste como realidad que socialmente debe ocultarse, como lo vitando. 2.a Expresin psicolgica. Wundt llama psicologa a
la ciencia que construye; pero la condicin metdicamente experimental de
ella y la concepcin del experimento a ella inherente hacen de la psicologa
wundtiana, a la postre, una somatologa cientfico-natural del psiquismo. Otro
tanto debe decirse de la psicologa conductista de Watson. 3.a Expresin sociolgica y antropolgico-filosfica. La antropologa y la sociologa de Marx, con
su radical materialismo corporalista, la sociologa de Durkheim, con la contrainte sociale como idea bsica y el propsito metdico de proceder intelectualmente como el fsico y el qumico, y la de Tarde, con su bsica referencia a
la imitation, la antropologa de Nietzsche, tan temticamente atenida a la corporalidad (Leiblichkeit), en una comn exaltacin del valor del cuerpo humano
tienen su fundamento. Es el punto de partida de la resurreccin de la carne
que como fenmeno histrico percibir pocos decenios ms tarde el Ortega
joven.
7. El cuerpo humano en la actualidad

Llamando genricamente actualidad a todo lo que -modificando la herencia del pasado o introduciendo en la vida colectiva novedades ms o menos
revolucionarias- histricamente viene sucediendo desde la Primera Guerra
Mundial, en la visin cientfica del cuerpo humano a ella correspondiente pueden ser discernidos varios rasgos principales:
a.
Ampliacin del saber recibido
Prosiguiendo el estudio de la clula, el microscopio electrnico y la citoqu^

mica han dado realidad a no poco de lo que slo como ensueo podan entrever los citlogos del siglo pasado. Continuando perfectivamente la obra de
Emil Fischer, Kossel y sus coetneos, la bioqumica y la biologa molecular de
Pauling, Krebs, Watson y Crick, Ochoa, Kornberg y tantos otros han logrado
que la visin analtica de los procesos vitales diese un subyugante salto cualitativo. Pinsese tan slo en la fundamental y universal significacin biolgica
que posee el descubrimiento de la doble hlice del ADN. Desde la morfognesis y la embriologa hasta la ciencia de la nutricin, la neurofisiologa, la neu-
128
robioqumica y la paleontologa -entre el hallazgo del pitecntropo de Java y

de los restos seos de Neanderthal y Heidelberg, por un lado, y lo que sobre el
origen del hombre han revelado los descubrimientos del matrimonio Leakey,
qu enorme avance-, todas las disciplinas que integran la somatologa cientfico-natural han progresado esplndidamente.
b.
Recapitulacin de los modelos
precedentes
Con mayor precisin: la ms o menos consciente y deliberada recapitulacin de cuanto en los procedentes modelos somatolgicos parece ser valioso.
La anatoma de Braus y la de Benninghof son tal vez el ms claro ejemplo de
esa actitud recapitulatoria de la somatologa actual. Braus, por ejemplo, trata
de asumir unitariamente -en ciertos aspectos de su obra, tal vez sin proponrselo- las visiones procesal-funcional, estructural-tectnica y embriolgicoevolutiva del cuerpo humano. Algo de Galeno tienen, en efecto, la idea de
comenzar su anatoma con el estudio morfolgico-funcional del aparato locomotor y el estilo de otros captulos de su libro. Vesalianas son, por otra parte,
no pocas de sus descripciones morfolgicas y la idea de comparar la totalidad
viviente del cuerpo humano a una fbrica en plena actividad. Evolucionista,
en fin, es la eleccin de la embriologa del segmento metamrico como punto de partida de su empeo: componer una anatoma de carcter causal, no
meramente descriptiva y en todo momento atenida al hombre viviente y
actuante, no a su cadver. Algo semejante puede decirse de la anatoma de
Benninghof.
c. Forma y funcin
Una tendencia ms o menos deliberada a romper y superar la dicotoma entre la forma y la funcin, que tan tpica se haba hecho en el mundo moderno;
porque o bien se pensaba que la funcin es consecuencia directa de la forma, o
bien se admita que el impulso biolgico subyacente a la funcin -una fuerza, vitalista o no vitalistamente entendida- tiene poder morfogentico. Recurdese lo que acerca de la extensin del principio de complementariedad a
la biologa y sobre la nocin cientfica y filosfica de estructura qued dicho
en pginas anteriores.
d.
Hominizacin de los saberes
somatolgicos
Sin renunciar, por supuesto, a todo cuanto la consideracin anatmicocomparada y fisiolgico-comparada del cuerpo humano ense en el siglo pasado y viene enseando en ste, aceptando, en consecuencia, lo mucho que
intelectual y tcnicamente nos ha enriquecido la visin del hombre como organismo susceptible de comparacin con el de los restantes seres vivos, desde la
Escherichia hasta los antropoides superiores, la antropologa cientfica actual
El cuerpo humano
129
procura descubrir y subrayar lo que en la realidad somtica del hombre es, si

vale as decirlo, comparativamente incomparable (8).
e.
Sacraiizacin secularizada del cuerpo

Viene en nuestro siglo producindose una progresiva sacraiizacin secularizada, si se me admite tal expresin, en la estimacin general del cuerpo. La
conversin del deporte en hbito social, el creciente aprecio de la salud individual y colectiva, tan abrumadoramente manifiesto en lo que gastan los pueblos
para conservarla y mejorarla, la consideracin a un tiempo esttica y tica de
la alimentacin, el rpido desarrollo de la tanatologa cientfica, el fondo antropolgico de los movimientos ecolgicos, la amplia difusin del yoga, la varia y
viva preocupacin por las tcnicas de la expresin corporal, no llevan acaso
en su seno una actitud ante el cuerpo humano que de modo por completo secularizado tiende a sacralizarlo?
II.
LA EXPERIENCIA INTIMA DEL CUERPO PROPIO
No slo cuando veo mis manos o cuando me miro en el espejo tengo experiencia de mi propio cuerpo, tambin cuando desde dentro de l lo siento. Mi
(8) Qu tiene de especficamente humana la dinmica del cuerpo del hombre? Tal especificidad,
incuestionable cuando entre s se comparan la conducta humana y la de los animales superiores, supone la existencia de un salto cualitativo desde la realidad del psicoorganismo animal a la del psicoorganismo del hombre, o es el resultado de una evolucin continua y homognea desde los prehomnidos hasta el actual Homo sapiens sapiens, segn la serie australopitcidos-pitecantrpidos-Homo
habilis-Homo erectus-Homo sapiens-Homo sapiens sapiens? En cinco campos del saber se ha planteado la cuestin, y en los cinco se vienen dando respuestas positivas y negativas a la segunda de esas
dos interrogaciones: 1." La neurofisiologa. Hay una diferencia irreductible, allende todo legtimo
comparatismo, entre el funcionamiento del cerebro del hombre y el de los antropoides? Tres monografas ya mencionadas, Biologa y psicoanlisis, de Rof Carballo, What makes man human de
Pribram. The Self and its Brain, de Popper y Eccles, y junto a ellas Languages of the brain, tambin de
Pribram, Brain mechanisms and behavior, de Smythies, los Prolegmeno zu einer anlhropologischen
Physiologie, de Buytendijk, The human mystery, de Eccles, y los trabajos experimentales de Rodrguez
Delgado, son testimonio elocuente de la cada vez ms difundida bsqueda de cuanto en el cerebro
humano es biolgicamente incomparable, 2. La paleontologa. El paso de la braquiacin a la bipedestacin, con la consiguiente liberacin de la mano, y el sucesivo desarrollo filogentico del cerebro,
con su progresiva telencefalizacin, permiten explicar satisfactoriamente y en su integridad el proceso de la hominizacin? Entre la copiosa bibliografa sobre el tema, el lector espaol puede leer la
bien informada monografa de J. Lorite Mena El animal paradjico (Madrid, 1982). 3. La ciencia de la
conduela. El estudio experimental del comportamiento de los animales superiores, imprescindible,
desde luego, para conocer cientficamente el comportamiento humano, permite explicar de manera
satisfactoria la peculiaridad de ste? 4. La sociologa. La sociobiologa de E. O. Wilson, mximo esfuerzo, desde Spencer y Darwin, para entender slo biolgicamente la estructura y la dinmica de la
sociedad humana, logra por completo su propsito? 5. La tica. El comportamiento tico -con sus
tres condiciones necesarias: capacidad para anticipar las consecuencias de las acciones propias, capacidad para hacer juicios de valor y clasificar los objetos y las acciones en buenos y malos, capacidad para elegir entre modos alternativos de accin, tiene precedentes estrictamente vlidos en el
modo animal de preferir, o es una rigurosa novedad cualitativa? El sereno y documentado examen a
que el genetista F. J. Ayala (De la biologa a la tica, Revista de Occidente, 3." etapa, nms. 18-19,
pgs. 163-186) ha sometido la cuestin, parece autorizar una respuesta afirmativa al segundo trmino
del dilema.
En relacin con todos estos problemas, es la antropologa filosfica de Zubiri la que, a mi modo
de ver, mejor los plantea y -en la medida de lo cientficamente posible- ms apuradamente los resuelve. De nuevo debo remitir al estudio de I. Ellacura antes mencionado.
130
cuerpo es ahora el intracuerpo de Ortega, el cuerpo-para-m de Sartre, el

cuerpo vivido de Marcel, el cuerpo fenomnico de Merleau-Ponty, el aspecto ms subjetivo de la instalacin corprea de la vida humana, de que
habla Maras. Pues bien, tambin respecto de l se ha hecho patente en nuestro siglo la resurreccin de la carne que Ortega detect.
En la fenomenologa de Husserl y en la general difusin de una mentalidad
fenomenolgica ha tenido causa instrumental y mtodo idneo el anlisis de la
experiencia ntima del cuerpo propio. Poniendo entre parntesis todo lo que en
ella sea accidental, qu tiene de esencial esa experiencia? Por modo expreso o
por modo tcito, con mayor o menor fidelidad a Husserl, tal ha sido la interrogacin que se han hecho los descubridores y analistas del intracuerpo (9).
Unindome yo a la empresa comn, y teniendo en cuenta lo que en ella se ha
logrado, expondr a mi manera los rasgos ms importantes de lo que el cuerpo
humano es y significa para quien como suyo lo vive. A m, qu me dice mi
cuerpo, en tanto que vivido por m y mo?
1. La conciencia de mi existir
Mi cuerpo me dice en primer trmino, como fundamento de todos sus ulteriores decires, que yo existo. No como resultado de un razonamiento more cartesiano -yo pienso, luego yo existo-, sino como una evidencia anterior a
cualquier acto mental. Yo no s y no puedo saber si en m hay algo que, privado de mi cuerpo por la muerte de ste, tendr de algn modo conciencia de su
incorprea realidad. S de manera inmediata, en cambio, que la certidumbre
de mi personal existencia tiene en mi cuerpo, en mi primaria experiencia de lo
que yo llamo mi cuerpo -el cuerpo que por cierto derecho particular yo llamo mo me pertenece ms propiamente y ms estrechamente que ningn otro
[Md. VI), se ve obligado a decir, y no por va de razonamiento, el existente
Descartes-, ms an que la condicin necesaria, la causa y el fundamento de la
conciencia de mi existir. Bien lejos de cualquier materialismo antropolgico
-porque decir yo soy tal cosa en modo alguno equivale a afirmar yo no soy
ms que tal cosa-, ha escrito Gabriel Marcel: yo soy mi cuerpo. Yo tengo
un cuerpo que pertenece a mi ser, escrib hace aos para unir en una sola frmula la experiencia de tener, propia de la concepcin objetivante del cuerpo
humano, y la experiencia de ser, caracterstica de la visin fenomnica de l.
El cuerpo no pasa de ser un subsistema en la unidad estructural y sistemtica
del psicoorganismo, y como tal slo puede existir y actuar unitaria e indisolublemente unido al otro subsistema de ella, el psiquismo, afirma una y otra vez
Zubiri. De ah que la conciencia inmediata de mi propio cuerpo sea eo ipso
conciencia de mi propio existir, y que la primaria concrecin de sta sea
-perfectiva o defectivamente- el seguir viviendo y el estar realizndose.
(9) Una excelente y original exposicin de la actual teora filosfica del cuerpo puede leerse en
f. A. Mainetti, Realidad, fenmeno y misterio de) cuerpo humano (La Plata, 1970).
El cuerpo humano
2.
131
La conciencia de mi estar
Entendido el trmino en su sentido ms general, neutro y bsico, el mero

estar es, como vimos, el fundamento vivencial de todos los mltiples modos de
hallarse somticamente afectado el sujeto humano: malestar, bienestar, sentimientos y emociones, estados de salud y enfermedad, relajacin y tensin,
hambre, sed, fatiga, etc. Pues bien, a la experiencia ntima de mi propio cuerpo
pertenece mi constitutiva necesidad de estar en mi existencia, y por tanto el
fundamento de todos los posibles modos concretos de realizarse esa necesidad.
Sin cuerpo humano, ni yo podra afirmar que me siento alegre, que estoy alegre, o que me siento triste, que estoy triste, ni Cristo hubiera podido decir
Triste est mi alma hasta mi muerte. El cuerpo -mi cuerpo- se me revela as
como fuente de sentimientos.
3. La conciencia del mundo, y por consiguiente
de mi estar en el mundo
Que el mundo sea verdaderamente real, que exista por s mismo, y que yo
tenga que existir y estar en l -tal es la forma objetivante del estar, la correspondiente a yo estoy en el mundo, complementaria de sus formas subjetivas,
yo estoy alegre o yo estoy triste-, no es la conclusin de un razonamiento
mo a la vista de lo que ante m percibo, sino una experiencia primaria e inmediata que debo a mi cuerpo; porque sin mundo, el que sea, yo no puedo existir
humanamente, y porque es mi cuerpo el que me impone esa constitutiva necesidad de mundo.
Algo me resiste fuera de m y en m mismo, algo me modifica desde fuera
de m y en m mismo, y ese algo depende de la esencial, ineludible conexin
entre mi cuerpo y el mundo. Me resiste el mundo cuando lo miro, porque slo
en cuanto que no me es transparente puedo verlo, y esa no-transparencia suya
tiene causa y fundamento en que slo corpreamente, con mis propios ojos,
como suele decirse, puedo yo ver. Me resiste asimismo el mundo cuando lo
toco, y precisamente porque resiste a mi tactacin puedo tocarlo. Me resiste mi
propia realidad, en fin, porque nunca me es y nunca me ser por completo
transparente el fondo insobornable (Ortega) de mi propia intimidad; con
otras palabras, porque la vieja prescripcin oracular Concete a ti mismo es
tanto un deber como un imposible. Me modifica el mundo cuando lo siento caliente o fro, cuando mete dentro de m sonidos y cuando me enva efluvios
olorosos o me hace sentir su sabor dulce o amargo; y algo me modifica tambin desde dentro de m mismo, cuando desde dentro me siento movido a cambiar de estado. Pues bien: todo esto acontece porque soy corpreo, y porque
siendo corpreo tengo que estar en el mundo, y porque, por debajo de los diversos modos en que concretamente se realiza mi radical conciencia del estar
en el mundo -concepto que en los textos de su primer formulador alemn,
Heidegger, apenas aparece referido a la condicin corprea de nuestra existencia-, en mi propia corporeidad tiene presupuesto y fundamento.
132
El hecho primario y radical de estar en el mundo se realiza segn tres modos bsicos, la conciencia del aqu, la conciencia del ahora y la conciencia
de los otros.
a.
Conciencia del aqu
El cuerpo, realidad csmica y espacial, me espacializa, y la expresin concreta de mi especialidad es el hecho ineludible de hallarme yo en un aqu,
respecto del cual las restantes determinaciones espaciales del mundo son el
ah, el all, el en tal parte y el yo no s donde. En cuanto que vividas,
todas ellas sirven de presupuesto y materia a la nocin de espacio y a la concepcin cientfica de ste.
Dos modos cardinales pueden ser distinguidos en el aqu. Por una parte,
el aqu del espacio extracorpreo: esta habitacin, esta casa, esta ciudad, esta
parte de mi planeta o de la galaxia a que mi planeta pertenece. De l me dan
noticia mis sentidos y los instrumentos de que mis sentidos puedan servirse;
pero sin la referencia de esa noticia a la vivencia de mi propio cuerpo, nada de
lo que siento tendra que ver conmigo, y en modo alguno constituira un
aqu. Sin el real hipottico aqu de alguien -que con su condicin real o su
condicin hipottica siempre quedar tcitamente referido a mi vivencia de mi
propio cuerpo-, la espacialidad del mundo no sera imaginable, aunque a veces
pueda parecemos un concepto abstracto. Frente al aqu del espacio extracorpreo, y complementariamente conexo con l, se halla el aqu del espacio
intracorpreo, cuyas ms inmediatas experiencias son el esquema corporal de
Schilder y la localizacin somtica de los sentimientos relativos al cuerpo propo. Es cierto, s, pginas atrs hice mencin de ello, que puede haber sensaciones vagas, no localizadas en un determinado lugar del cuerpo, y que los sujetos
en quienes slo funciona el hemisferio menor pueden decir me duele en alguna parte, sin que sean capaces de nombrar ni sealar la parte en cuestin;
pero el aqu del cuerpo propio, la vivencia primaria de que tal sensacin y
tal dolor, en tanto que mos y en m, son en mi cuerpo y no en cualquier
otro sitio, ni falta, ni puede faltar. Dir, pues, complementando el aserto anterior: sin el aqu de mi cuerpo, sin la primaria y envolvente localizacin que
mi cuerpo ofrece e impone a lo que en l acontece, no sera concebible la existencia de emociones y sentimientos a los que yo pudiera llamar mos.
b.
Conciencia del ahora
En tanto que realidad csmica y temporal, el cuerpo me temporaliza, y la

concreta expresin de mi temporalidad es el no menos ineludible hecho de hallarme en todo instante en un ahora, al que por referencia pertenecen las
determinaciones de la temporalidad a que damos los nombres de antes,
despus, en aquel tiempo y no s cundo. En ellas se basa primariamente la accin del tiempo, y a todas ellas sirve de presupuesto y fundamento mi
experiencia del cuerpo propio.
El cuerpo humano
133
Distinguan los antiguos entre el movimiento instantneo y el movimiento continuo. Aqul podra darse en las realidades inmateriales, y de l
seran ejemplos el paso de la oscuridad a la luz y la sbita inteleccin de algo
que antes no se entenda. Las realidades materiales, en cambio, slo con movimiento continuo podran moverse, y as lo hacen los astros, las piedras y los
organismos vegetales y animales. Existan o no existan realidades inmateriales
y movimientos instantneos propiamente dichos, la constitutiva condicin corprea del hombre hace que todos sus movimientos sean y tengan que ser continuos, esto es, temporales. La ms rpida de las intelecciones y ocurrencias y
el ms rpido de los reconocimientos son verdaderos procesos, aunque como
actos instantneos sean vividos. Lo cual vale tanto como decir que lo que llamamos ahora no es ms que una ocasional pretensin de instantaneidad en
el curso de un proceso corpreo: ese con que nuestro cuerpo constantemente
va cambiando y nos hace vivir el tiempo.
Como en el caso del aqu, dos modos cardinales pueden ser distinguidos
en el ahora: el ahora de mi tiempo csmico y el ahora de mi tiempo vital. El antes y el despus de aqul expresan as el sentido fuerte de ambos
trminos, y son los que sealan los almanaques, los relojes, los ritmos y ciclos
orgnicos (sueo y vigilia, da y noche, etc.) y los cambios en la apariencia del
mundo, y a la noticia procedente de uno de tales indicadores queda inmediatamente referido el acto de establecerlos. El antes y el despus del tiempo
vital se cualifican como pronto y tarde, y su ahondad, si se me admite tal
palabra, consiste en oportunidad, sazn o kairs dentro de la biografa de
quien los vive. Pero bajo la indudable diferencia cualitativa entre uno y otro,
en ambos se expresa la experiencia del cuerpo propio, en tanto que realidad
cambiante. Recurdese lo ya dicho acerca de las estructuras psicoorgnicas de
carcter signitivo (10).
c.
Conciencia de Jos otros
Slo existiendo con los otros, slo coexistiendo me es posible existir. Tal
coexistencia puede realizarse con el hombre o los hombres que estn ante m,
hecho existencial tan agudo, pero tan insuficientemente analizado por Sartre, o
con hombres que no estn ante m, la coexistencia por modo de ausencia querida o de ausencia sufrida, o con entes posibles a los que nunca se ha conocido
y a los que no se puede llamar hombres, la coexistencia meramente intencional de un hipottico solitario a nativitate -porque, como Scheler mostr en su
anlisis de la existencia solitaria de Robinson, el vaco terminal de ciertos
actos intencionales, los expresivos, por ejemplo, es en el fondo un coexistir con
(10) El lector a quien interese el problema del tiempo en general, del tiempo biolgico y del tiempo humano, vea, entre la muy amplia bibliografa sobre el tema, X. Zubiri, El concepto descriptivo
del tiempo, en Ftealitas II (Madrid, 1978), y J. A. Mainetti, El tiempo biolgico y el hombre, en Quirn, 12 (1981), 139-155. Slo porque es corprea -psicoorgnica- la realidad del hombre, puede mostrrsele el tiempo segn las tres dimensiones que Zubiri ha discernido: el tiempo como duracin,
como futuricin y como emplazamiento.
134
otros que no se sabe lo que son ni cmo son. La habitud de coexistir, en

suma, es lo que los escolsticos llaman un constitutivo formal de. la existencia
humana.
Pues bien, todas las formas de la coexistencia, incluidas la que se vive por
modo de ausencia y la meramente intencional o robinsoniana, tienen su presupuesto en la vivencia del cuerpo propio. Slo porque tengo cuerpo y soy mi
cuerpo puedo estar acompaado y estar solo. La percepcin directa de otros
cuerpos dar primer cumplimiento a ese primario momento coexistencial de la
vivencia de mi cuerpo propio; pero el carcter coexistencial de mi vida en
modo alguno es el mero resultado de una inferencia consecutiva a la experiencia de percibir sensorialmente otros cuerpos.
Tal experiencia otorga su primera parte al cumplimiento del acto coexistencial, cuyo presupuesto, quiero repetirlo, se halla en la vivencia del cuerpo
propio. Porque la plenitud de la coexistencia humana, nunca lograda en la soledad o en el robinsonismo, slo se logra cuando el que ve a otro hombre desarrolla cuanto en el sentir es intelectivo -recurdese la doctrina zubiriana del
sentir y el inteligir-, mediante los actos de conocimiento que le permiten tanto
ver otro cuerpo como el estar con tal hombre. Reaparecer el tema al estudiar la relacin entre el mdico y el enfermo.
4.
La conciencia del poder y del lmite
Con otras palabras, la vivencia simultnea de los dos trminos del doblete
yo puedo-yo no puedo. En todo momento estoy viviendo en mi interior que
yo puedo andar, ver, comer, pensar, y que no puedo ver directamente mi propia boca, ni atravesar las compactas paredes de la estancia en que escribo, ni
dar por m mismo un salto de cinco metros de altura. Hay por otra parte situaciones patolgicas en que me parece que todo es posible, que yo lo puedo
todo, as la de ciertos paralticos generales, o en que yo no puedo andar, tal
la del parapljico orgnico o histrico. Ms an debe decirse: que toda vivencia normal de un yo puedo se halla como esfumadamente envuelta por la oscura, inexpresa vivencia del yo no puedo correspondiente a la accin de que
se trate (yo puedo subir de un tirn la cuesta que est ante m; pero a qu velocidad de mi cuerpo ya no me ser posible?}, y que no pocas vivencias del
yo no puedo llevan implcitamente consigo un yo podra. A la advertencia
prejudicativa de tal ambigedad es a lo que he llamado conciencia del poder
y el lmite, y a ella hay que referir la existencia de tres modos cardinales en
la vivencia del yo puedo;
1." La conciencia de lo que actualmente me es posible. En este momento y a
travs de las acciones que como posibles contemplo, por ejemplo, levantarme
de la silla en que estoy sentado, yo puedo autorrealizarme, y el mundo exterior
se me ofrece como instancia y recurso (Zubiri], por tanto como estmulo y
fuente de operacin.
El cuerpo humano
135
2. La conciencia de mi dificultad actual: puedo hacer algo, pero ese algo

me es difcil. Adems de ofrecrseme como instancia y recurso, el mundo exterior se me presenta entonces, muy en primer trmino, como ardua resistencia.
3. La conciencia de la imposibilidad: por ser yo como soy o simplemente
por ser hombre, algo me es imposible. Adquiero as la experiencia de mi lmite
y de mi constitutiva fragilidad. Por modo inexorable, mi existencia es limitada
y frgil, y as lo vivo. De todo lo cual dimana que mi radical vivencia del doblete yo puedo-yo no puedo lleve ambivalente y simultneamente dentro de
s, con predominio mayor o menor de uno de los dos trminos, el doblete esperanza-temor o, si se quiere, esperanza-angustia (11).
Pues bien: todo ello tiene presupuesto y condicin en mi experiencia inmediata de mi cuerpo propio. Sin ella -por tanto, sin cuerpo- no habra yo puedo y yo no puedo, ni facilidad o resistencia en la relacin con el mundo
exterior, ni esperanza o temor ante la efectividad de mi propio poder. No todo
en la esperanza y en el temor y la angustia es cuerpo, pero sin cuerpo no habra esperanza, ni temor, ni angustia (12). El cuerpo -mi cuerpo- se manifiesta
ahora como conjunto de instrumentos, fuente de impulsos y hacedor de lmites; ms precisamente, de mi propio lmite. De modo simultneo, el cuerpo vivido vuela y pesa.
5. La conciencia de vivir entre la manifestacin y la ocultacin
El cuerpo ahora es -me es- carne expresiva. Mediante el habla o el gesto,
estando yo junto a otros hombres o en soledad -en la vida solitaria del alma,
dice Husserl de ciertas expresiones, aun cuando nunca sea el alma la que
est sola-, mi existencia personal se mueve constantemente entre la manifestacin y la ocultacin. Como el que forman el yo puedo y el yo no puedo, el
doblete yo me manifiesto-yo me oculto pertenece esencialmente a la experiencia inmediata de m mismo, y a su realizacin proveen las estructuras expresivas de que anteriormente habl.
En tanto que mo, mi propio cuerpo es el que impone o me permite ese permanente juego, pero conviene indicar cmo. Me expresa sin plena y total
transparencia, no slo porque yo quiera en mayor o menor medida ocultarme,
tambin, y aun primariamente, porque la opacidad, cierta ltima opacidad, es
inherente a la vivencia de mi cuerpo. Me oculta asimismo sin plena y total
ocultacin, aunque ste sea mi principal propsito, porque la tendencia a la
manifestacin es ms radical en m que la tendencia al velamiento, y por tanto
anterior a ella. Escribi Marco Aurelio que el habla nos fue dada para ocultar
nuestros pensamientos; y aunque la frase diste mucho de ser una maligna in(11) Sobre el problema antropolgico de la esperanza, vanse mis libros La espera y la esperanza
(4.a ed Madrid, 1984) y Antropologa de la esperanza (Madrid, 1978).
(12) Por eso puede darse en ciertas enfermedades una diselpidia patolgica, un desorden morboso en el ejercicio de enfrentarse con el futuro. Volver sobre el tema.
136
geniosidad, lo cierto es que no declara lo que ltimamente sea el habla -ms

ampliamente, la expresin- en la corprea y viviente existencia del hombre.
6. La conciencia de la apropiacin
Entre las varias formas de la realizacin del yo puedo, una destaca por su
radicalidad: la correspondiente a la frmula verbal yo puedo poseer de la
cual es trmino impletivo el yo estoy poseyendo. Esto es: la vivencia comn
a todos los actos de apropiacin, bsica respecto de todos ellos; vivencia que,
como cualquier otra, slo porque yo soy corpreo -porque tengo un cuerpo que
pertenece a mi ser, a la esencia misma de mi realidad- puede darse en m. No
slo la posesin prensil del objeto que tengo en mi mano, tambin las variedades modales de la apropiacin que llam intelectiva y sentimental, en el cuerpo tienen su presupuesto, y esto es lo que nos hace patente la experiencia
ntima de l.
En tanto que mo -es decir: en tanto que intracuerpo, cuerpo-para m,
cuerpo fenomnico o instalacin corporal de mi vida-, mi cuerpo pertenece a mi realidad dndome conciencia de mi existir, de mi nudo estar, de mi
estar en el mundo, de los dobletes poder-limitacin y manifestacin-ocultacin,
de mi realizacin personal en actos de apropiacin ntima. Mi cuerpo se me revela as como conjunto de instrumentos, fuente de impulsos y de sentimientos,
carne expresiva, motor de expansin y vuelo, causa de lmite y peso. Se trata
ahora de ver si es posible una teora del cuerpo humano que englobe y unifique lo que l es como objeto y lo que es como experiencia ntima.
III. HACIA UNA TEORIA INTEGRAL DEL CUERPO HUMANO

Si es cierto lo que acerca del conductismo comprensivo qued dicho, la
visin objetivante y la visin fenomnica del cuerpo humano pueden o deben
ser unificadas, porque una y otra se coimplican, ms an, se exigen mutuamente. Vemoslo.
1. Coimplicacin
Si mi deseo de saber es serio y consecuente, la consideracin objetivante
del cuerpo -la morfologa y la fisiologa tradicionales, la psicologa experimental wundtiana o pavloviana, el conductismo watsoniano, la sociologa de cuo
cientificonatural- llevar de alguna manera consigo, proyectado desde m mismo e inferido comprensivamente en el conocimiento del cuerpo viviente ajeno,
algo de mi experiencia fenomnica o subjetiva acerca de mi cuerpo propio.
Una exigente doctrina cientfica de la cenestesia o del esquema corporal, una
descripcin mnimamente acabada de la conducta humana -spalo o no lo sepa
El cuerpo humano
137
el descriptor, dgalo o no lo diga-, necesariamente incluirn una parte de la experiencia que ste tiene de s mismo, y por tanto de su propio cuerpo. Examine
atentamente el lector cualquier estudio ambicioso del comportamiento humano, y vea si no pueden ser en l discernidas las tres siguientes fuentes de
informacin: la observacin cientfica de la conducta de los dems, los resultados de la experimentacin neurofisiolgica, es decir, la extrapolacin a la antropologa de los datos obtenidos observando la conducta animal e investigando su gnesis, y, acaso entre lneas, lo que el autor sabe de su propia conducta
y ha aprendido comprendiendo de hecho -comprendiendo, no slo explicandola conducta de los dems.
Del mismo modo, el anlisis riguroso de la experiencia fenomnica del
cuerpo propio llevar dentro de s -o deber llevar- algo de lo que al autor le
han enseado los libros sobre el cuerpo humano que durante su formacin
aprendi. No es imaginable un fenomenlogo adnico respecto de lo que la experiencia objetiva y la ciencia natural le hayan enseado acerca del mundo y
del hombre, y aspticamente atenido, en consecuencia, no ms que al fenmeno de su propia conciencia. Ms an cuando ese fenmeno, como el asco, el
dolor fsico o la percepcin sensorial, directamente se refiera a algo que acontece en el cuerpo y a causa del cuerpo.
2.
Complementacin
La ciencia objetivante del cuerpo ajeno y el saber subjetivo acerca del cuerpo propio de alguna manera son -deben ser- entre s complementarios, y con
arreglo a esta regla opera, aunque no se haga cuestin de ello, la varia investigacin antropolgica actual.
El filsofo y el psiclogo del cuerpo humano se sienten obligados a hacerse,
entre otras, las interrogaciones siguientes: cmo tiene que estar constituida la
realidad de mi cuerpo para que mi ntima experiencia de l sea la que realmente es?; y por consiguiente: cul es la neurofisiologa de la actividad consciente, de la espacialidad, la temporalidad y la expresividad de mi existencia,
de la gnesis de mis sentimientos, de mis actos de decisin, de mis motivaciones, etc.? Tales son varios de los temas que se echan de menos en Husserl,
Heidegger, Sartre y Marcel, que empezaron a aparecer en la inacabada obra de
Merleau-Ponty y que, como mdico que su autor es, claramente apuntan en los
estudios de J. A. Mainetti.
Por su parte, el neurofisilogo actual trata de completar su saber propio
preguntndose: cmo tiene que estar constituida la realidad del hombre para
que, siendo como son la anatoma y la fisiologa de su cerebro, las peculiaridades de sus increciones, etc., tan esencialmente pertenezca a su vida la apercepcin de s mismo que describen los filsofos y los psiclogos? Con mayor o
menor explicitud en la formulacin de esta pregunta, as proceden hoy Pribram, Smythies, Eccles, Barraquer-Bordas y tantos autores ms. El hecho de
que el hombre pueda ser contemplador objetivante de su propio cuerpo -la
138
compleja experiencia del que mira y toca sus propias manos o ve en un espejo
la imagen viva de su rostro- debera ser suficiente para que se produjera esa
complementaria aproximacin entre los sabios del laboratorio y los sabios de
la meditacin.
3,
La radical opacidad del cuerpo
Me es ltimamente opaco el cuerpo de los dems hombres, porque nunca

puede serme del todo transparente la expresividad con que se abre hacia m;
tanto, que slo por va de creencia -Creo que es real y verdaderamente amistosa la sonrisa con que me recibes, y por esto trato contigo como efectivamente
trato- puedo yo establecer con ellos una relacin humana mnimamente satisfactoria. Me es ltimamente opaco mi propio cuerpo, porque mi vivencia de l,
y por consiguiente el conocimiento y la capacidad de utilizacin que de m
mismo logro, siempre lleva en s un resto radicalmente incomprensible; baste
pensar no slo en la experiencia de la fatiga y el dolor, tambin en la del bienestar y el gozo.
Diversamente nombrada o aludida por los analistas de la existencia humana, esa opacidad, doble en su apariencia, una en su realidad, hace descubrir un
profundo enigma en el seno de lo que la ciencia y la filosofa nos dicen acerca
de ella, en tanto que existencia constitutivamente encarnada. Noche del mundo, le llam el Hegel joven en un texto estremecedor: cuando uno mira los
ojos de otro hombre -escribe Hegel- su mirada se sumerge en una noche terrible; es la noche del mundo lo que entonces se presenta ante nosotros. A la
fusin personal de la naturaleza y la libertad, que en eso consiste el fondo de
la realidad humana, es a lo que en mi opinin esas palabras aluden, y tal es el
enigma de que la doble opacidad del cuerpo se hace signo. Enigma al cual,
como Marcel y Mainetti proponen, seguramente procede llamar, en la plenitud
semntica del trmino, misterio.
4.
Una va hacia la teora integral del cuerpo humano
En su breve estudio El hombre y su cuerpo -ttulo en el cual podra verse

una rplica y una rectificacin avant la lettre al que lleva el libro de Popper y
Eccles: El yo y su cerebro-, X. Zubiri ha discernido en el cuerpo tres funciones
principales, cada una de las cuales presupone la anterior y se apoya en ella: la
funcin organizadora, la funcin configuradora y la funcin somtica.
Segn la /uncin organizadora, el cuerpo acta como organismo; esto es,
como conjunto de los actos y procesos fisiolgicos -mecnicos, trmicos, bioqumicos, elctricos; metablicos, neurales, endocrinos- que, en unidad funcional con los actos y procesos de orden psquico -percepciones, sentimientos,
emociones, recuerdos, pensamientos, voliciones, etc.-, dan lugar a que el sistema de ellos posea la propiedad que desde hace tiempo llamamos unidad fun-
El cuerpo humano
139
cional. Ejecutando esta funcin, el sistema psicoorgnico que somos queda

idneamente organizado.
Apoyada en la funcin organizadora, la funcin configuradora hace que el
organismo tenga figura y estructura a un tiempo estticas y dinmicas. A travs de los ms diversos procesos biolgicos (crecimiento, adaptacin, involucin) y de las situaciones vitales ms dispares (vigilia, sueo, estrs, reposo,
etc.), una y otra se mantienen relativamente constantes, tanto desde el punto
de vista de la especificidad como desde el punto de vista de la individualidad.
Con el ejercicio de las dos anteriores como presupuesto, la funcin somtica, en fin, hace que el organismo configurado se haga formalmente cuerpo,
soma, en el pleno sentido helnico de esta palabra: fundamento material de
la activa y sucesiva presencia del sistema psicoorgnico en el mundo y en la
realidad. Con otras palabras, que ese organismo pueda ser y sea agente y paciente de las acciones vitales con que el hombre se constituye en actor-espectador y en autor-intrprete de su propia vida; que, en definitiva, otorgue
consistencia mundanal y material a su plena realizacin como persona.
No podra ser adecuadamente entendida y descrita esta funcin somtica
sin tener en cuenta tanto el contenido y la estructura de las funciones organizadora y configuradora, a las que por definicin asume, como todo lo que la
fenomenologa del cuerpo propio nos ha enseado. Por esto dije que el esquema de Zubiri puede ser una buena pauta para la acabada construccin de una
teora integral del cuerpo humano, y as nos lo har ver ms adelante su aplicacin al tratamiento de varios problemas de la antropologa mdica.
Qu es, pues, el cuerpo humano? Trasladando a nuestro tema la nocin
matemtica de lugar geomtrico, esta frmula propongo: el cuerpo humano
es el lugar morfolgico-funcional de todas las estructuras psicoorgnicas
-operativas, impulsivas, signitivas, cognitivas, expresivas, pretensivas y posesivas- que integran la realidad del hombre; por lo cual objetiva y subjetivamente se nos manifiesta como conjunto de instrumentos, fuente de impulsos,
causa de sentimientos, carne expresiva, apariencia simblica y hacedor de
mundo, limite y peso. As nos lo harn ver, creo, las pginas subsiguientes.
CAPITULO 4

Como el cuerpo del hombre es el lugar morfolgico-funcional de sus estructuras psicoorgnicas, la intimidad es el modo en que la operacin de esas
estructuras se le revela al hombre - a cada hombre- como personal y propia,
como real y verdaderamente suya. Partiendo de nuestra existencia cotidiana
y de los comunes usos del lenguaje, indaguemos el sentido y la estructura de
esta concisa frmula.
Vivimos cotidianamente tratando con otros hombres. Hombres presentes,
en los duros o rutinarios momentos de nuestra vida negociosa y en los momentos gratos e ingratos de nuestra vida amistosa y familiar. Hombres ausentes y
hombres del pasado, en nuestras lecturas histricas y recreativas, comenzando
por la que todas las maanas nos deparan -o nos disparan- las pginas del diario. Hombres del futuro, si por una razn o por otra esperamos a una persona
que ha de llegar y acaso no llegue. Cuando no dormimos sin soar, buena parte de nuestra vida consiste en tratar con otros hombres. Hasta en el caso de los
filsofos que quieren recluirse y vivir -como si esto fuese posible- en metafsica soledad.
Bien. Pero cmo tratamos con ellos? La mayor parte de las veces, y as tiene que ser, sin preocuparnos de lo que esos hombres real y verdaderamente
son, y atenidos tan slo a lo que en relacin con nosotros pueden hacer y hacen: vender un libro, servir un almuerzo, despachar una diligencia administrativa, pronunciar una frase trivial, docta o ingeniosa. Hay ocasiones, sin embargo, en que nos interesa o acaso nos apasiona saber qu son y cmo son en
verdad las personas a quienes tratamos. No slo en su figura y en su atuendo,
tambin en ese secreto dominio interior de su realidad de que proceden sus
palabras, sus gestos y sus acciones, y hacia el que entonces tratan de llegar,
salvo excepciones, nuestras acciones, nuestras palabras y nuestros gestos. Ms
breve y directamente, en su intimidad. Pues bien: qu es la intimidad del
hombre que trato y cmo puedo conocerla, si por ventura es posible tal conocimiento?
141
142
Mi vida personal, o lo que as suelo llamar, consiste por otra parte en hacer
mil y mil cosas sin que yo, al hacerlas, me detenga a pensar lo que real y verdaderamente soy: leer un peridico o una novela, ver una pelcula o un partido
de ftbol, pronunciar o escuchar una leccin, conversar con amigos. Hay momentos, sin embargo, en que, aliada a tal o cual vicisitud de mi vida, la soledad
me incita o me fuerza a volver mi mirada sobre m mismo y a escudriar
quin soy, qu soy y cmo soy; a conocer por m mismo mi propia intimidad.
Pues bien: qu es la intimidad del hombre que soy yo y cmo puedo lograr un
conocimiento cierto de ella?
Pienso que las diversas respuestas tpicas a las dos interrogaciones precedentes pueden ser ordenadas segn las tres principales metforas a que los
hombres han solido recurrir para describir o para nombrar su intimidad propia: una metfora espacial o arquitectural, otra vital y dinmica y otra jurdicomoral.
La intimidad personal ha sido a veces concebida como un recinto, como el
ms secreto y escondido recinto de nuestra vida anmica. Ciertas metforas de
San Agustn en sus Confesiones, la idea teresiana de las sucesivas moradas
que pueden ser distinguidas en el alma, la interior bodega y el hondn del
alma de San Juan de la Cruz, son otras tantas expresiones de esa visin espacial y arquitectural de la intimidad. Esta sera la cmara que alberga lo ms
recoleto y escondido de cada uno de nosotros.
Otras veces, la intimidad ha sido vista como un surtidor, como un punto a la
vez central y profundo de nuestra conciencia -y de nuestra subconsciencia-del
cual brotasen y en el cual se ejecutasen nuestras acciones ms personales: el
centro emergente de nuestra vida en acto. De mi alma en el ms profundo
centro, dice el mismo San Juan de la Cruz en su LJama de amor viva. Surgi
en m -en mi intimidad- la idea de... es expresin del habla coloquial. Y la
concepcin de la persona como centro de actos que Max Scheler propuso,
forma filosfica de esta segunda metfora de la intimidad viene a ser (1).
Una tercera debe ser aadida. Cuando los hispanohablantes mencionamos
nuestro fuero interno y cuando Kant piensa que lo ms radical de la persona
humana es ser homo noumenon y sujeto de actos morales, Kant y nosotros confesamos una concepcin jurdico-moral de la intimidad. Fuero interno es el
mbito de la vida en que al hombre le es dado existir sui iuris, conforme a su
propio derecho, segn su propio fuero: el mbito de la accin en el cual l es
verdaderamente libre, y por tanto ltimamente responsable. En este fuero interno consiste asimismo lo ms propio del homo noumenon kantiano.
Recinto secreto del alma, surtidor de la vida ms genuinamente personal,
mbito de libertad y centro de imputacin de los actos morales. S, todo esto es
(1) Ya en sus ms juveniles escritos Ortega haba corregido y radicalizado la concepcin scheleriana de la intimidad, entendiendo sta -al margen de toda metfora- como la conciencia del carcter
ejecutivo de los actos personales. Ms all de la intimidad sensu strico est para Ortega, recurdese,
el fondo insobornable de la persona. Vase f. Maras, Ortega. Circunstancia y vocacin (2.a ed., Madrid, 1983), 382-396, y Ortega. Las trayectorias (Madrid, 1983), 267-314. Especialmente importantes son
a este respecto las ideas orteguianas de soledad como sustancia e intimidad consigo y con las
cosas.
143
la intimidad. Pero acaso sea ms radical otra visin, y por consiguiente otra
concepcin de la vida ntima. Acaso sea preferible ver primariamente la intimidad, no como un recinto, un surtidor o un fuero interno, sino, zubirianamente, como el modo de ser de los actos psicoorgnicos en el cual y con el cual mi
vida se me hace real y verdaderamente propia. O, con otras palabras, como el
peculiar modo de ser y el sucesivo conjunto de los actos en los que y con los
que mi vida llega a ser real y verdaderamente ma.
Hay actos psquicos, en efecto, que ocurren en m, ms an, que son ejecutados por m, pero a los que yo no considero enteramente mos, bien por desagrado, bien por indiferencia. Pertenecen a la zona de mi vida anmica que
ms de una vez he llamado yo esfera de lo-en-m. Recordemos la respuestapregunta de Cristo a su madre en las bodas de Cana: Mujer, qu nos va en
ello a ti y a m?. Con indiferencia y apartamiento unas veces, como desagrado
y rechazo otras, no son pocas las ocasiones en que, ante un evento que nos sucede y ha llegado a penetrar en nuestra vida interior, todos nos decimos algo
semejante. Lo que nos mueve a esa actitud no es considerado por nosotros
como real y verdaderamente nuestro, aunque de hecho acontezca en nosotros.
Frente a tales actos -si se quiere, dentro de tales actos- hllanse los que yo
considero enteramente mos o propios, y ellos son los que constituyen la esfera de lo-mo: mis creencias y mis dudas, mis saberes y mis ignorancias, mis
creaciones y mis copias, mis amores y mis odios, mis esperanzas y mis desesperaciones, mis gozos y mis tristezas. Son los actos y hbitos en que va mi
propia identidad, mi propio ser, aquellos sin los cuales yo no podra sentirme
yo mismo, ni hablar de m mismo.
Nuestro problema, por tanto, es: cmo tiene que estar constituida mi realidad para que en ella pueda haber y haya efectivamente lo mo? Adems de ser
animal bipedestante, locuente, pensante e instrumentfico, es decir, adems de
poseer las notas y propiedades con que desde fuera de m suele ser descrita mi
naturaleza y describo yo la naturaleza de los dems hombres, qu soy yo y
cmo soy yo para que una parte de la percepcin de esa naturaleza sea vivida
en mi interior como personalmente ma? La respuesta a estas interrogaciones debe ser, si se me admite utilizar como modelo el ttulo del famoso libro
de Robert Burton, una anatoma de la intimidad. Intentar disearlo con el
requerido mtodo.
Para que de hecho acontezca un acto personal de apropiacin y yo viva
como mo lo que de l resulte, es necesaria la cooperacin de dos series de instancias, una relativa a los hbitos que constituyen mi ser ntimo, y tocante la
otra a los modos y las vas de la relacin entre mi realidad, esa que por apropiada yo considero ma, y la realidad que posee todo lo que para m es real.
I. HBITOS DE LA PERSONA QUE HACEN
POSIBLE LA APROPIACIN
Tres me parecen principales: la idea de s mismo, la libertad y la vocacin.
144
1.

La idea de s mismo
Para que yo pueda tener como mos el curso y el resultado de un acto

psquico, es preciso que yo disponga en m mismo de un centro de apropiacin
(algo a lo cual yo pueda asimilar e incorporar eso a que voy a llamar mo) y
de un criterio vivencial o existencial acerca de ese carcter de mo o meidad que posee lo asimilado e incorporado (algo que mediante un saber prerracional y prediscursivo me permita afirmar que ese acto psquico y su resultado
me pertenecen en propiedad). Con otras palabras: que yo, en cuanto que tambin hacia dentro de m soy inteligencia sentiente y sentir inteligente, de alguna manera y en alguna medida sepa quin soy yo, qu soy yo y cmo soy yo.
Tal es la funcin que en la ntima realidad de cada cual cumple la idea de s
mismo.
Vaga y confusa en la infancia, eruptiva y hasta dramtica en la adolescencia y la primera juventud, tcita o expresa en la madurez, desde su infancia
existe en el hombre la idea de s mismo. Acertando o equivocndonos, todos
sabemos, en efecto, qu nos gusta de veras y qu de veras no nos gusta, a quines admiramos, envidiamos o despreciamos, en qu creemos, en qu no creemos y de qu dudamos, qu y a quines amamos u odiamos, qu esperamos y
qu, en el fondo, no sabemos o no podemos esperar, cules son nuestros talentos y nuestras limitaciones, por qu causas somos capaces de sufrir, o si no
somos capaces de sufrir por ninguna causa. Con esta idea -compleja siempre,
como hace ver cierto sutil anlisis del mdico y humorista Oliver Wendell
Holmes: en todo Toms hay tres Tomases, el Toms que l cree ser, el que los
dems creen que es y el que realmente es y slo Dios conoce; y an podra
aadirse un cuarto Toms: el que l piensa que los dems creen que es-, con
esta idea, digo, todo hombre va por el mundo siendo actor de s mismo, tomando o rechazando del mundo algo de lo que ste le brinda y, en la medida en
que puede, hacindose personalmente a s mismo, siendo l lo que nadie es o
como nadie parece ser.
Desde cuatro principales puntos de vista puede ser considerada la idea de
s mismo, el metafsico, el psicolgico, el neurofisiolgico y el sociolgico.
Cmo tiene que estar constituida la realidad del hombre -la concrecin humana de la realidad en general- para que ella pueda ser un yo de alguna manera consciente de s mismo? Una teora metafsica de la autoconciencia ser la
respuesta a esta interrogacin. Porque en el seno mismo de la realidad autoconsciente de un hombre que est diciendo yo -yo estoy leyendo, o paseando, o mirando un paisaje- late siempre, explcita o implcita, la idea de s
mismo. As constituida, la idea de s mismo puede ser psicolgicamente analizada. Una descripcin fenomnica y causal de lo que son el autoconocimiento,
sus modos y sus grados y un esquema de su total estructura -qu es en ella
consciente y qu subconsciente: instancias de la represin psquica, ideal del
yo, etc.- sern el resultado de ese anlisis. Por su parte, la neurofisiologa y la
neuropatologa actuales han empezado a conocer con cierta precisin el momento orgnico, neural, de la idea de s mismo. Recurdese lo dicho al estudiar
145
las estructuras signitivas de nuestra realidad. De ella cabe, en fin, un examen

sociolgico: cmo de modo general se expresa en la vida social -dicho de otra
manera, cmo ella es un componente esencial del homo socialis- y cules son
los principales modos con que se manifiesta, segn el rol y el status del individuo y el grupo social a que ste pertenezca.
Ceida la mirada al punto de vista psicolgico, stas parecen ser las principales lneas de la exploracin y los resultados principales del anlisis: 1.a La
idea de s mismo puede ser clara o turbia. Clara la tuvieron las mximas figuras del gnero literario confesional, San Agustn, Rousseau, Goethe, Amiel, y
clarsima Don Quijote, cuando pronunci su famoso Yo s quien soy. Turbia
la tienen tantos y tantos hombres que, procediendo segn ella, porque constitutivamente pertenece ella a la realidad humana, en modo alguno son capaces de
vivirla y expresarla con claridad. 2.a Puede asimismo ser directa o interpretativa. Es directa cuando el que la describe lo hace con expresiones inmediatamente procedentes de su modo de vivirla: Yo s - o yo creo- que soy as. Es
interpretativa, en cambio, cuando su titular acta como novelista de s mismo o cuando hace teatro para s mismo; posibilidades ambas bastante ms
frecuentes de lo que se piensa. 3.a Puede ser certera o errnea. Por puro desconocimiento, por autocomplacencia o por autodetraccin, errnea es con frecuencia la idea de s mismo, sobre todo cuando su titular la declara a los
dems. Pero por debajo de lo que a tal respecto digamos creer o pensar, casi
siempre late en nosotros un hondo sentimiento de lo que real y verdaderamente somos. Algo suele hacer del vanidoso un simulador, hasta cuando ms sinceramente -ms vanamente- parece sentir su vanidad. 4." La idea de s mismo,
en fin, es a la vez consciente e inconsciente. Amplias zonas de la vida subyacente a la conciencia, en parte genricamente humanas, procedentes en parte
del pasado biogrfico del sujeto, condicionan su contenido y sin cesar estn
operando en ella.
Concete a ti mismo, se viene diciendo en Occidente, primero en griego y
en latn, luego en todas las lenguas, desde los orgenes de la Antigedad clsica. Esto es: Ten una idea de ti mismo que corresponda a lo que realmente
eres. Es posible cumplir acabadamente esta regla? No lo creo. Un escollo psicolgico y social, el autoengao, y otro antropolgico, la opacidad ltima de
nuestra realidad a que ms de una vez me he referido, pondrn siempre un
hiato entre el Toms que l cree ser y el Toms que es y slo Dios conoce.
2.
La libertad
Para que yo pueda tener como mos el curso y el resultado de un acto psquico, es preciso que ese acto no me sea impuesto -salvo que yo termine aceptando resignadamente la imposicin-; es decir, que de un modo u otro sea
libre. La libertad, el hbito y el ejercicio de la libertad, es condicin inexcusable para que se produzca y exista una vida psquica real y verdaderamente
apropiada. Cundo, por ejemplo, hace el hombre suyo el cumplimiento de
146
una ley que se le ha prescrito? Platn dio para siempre la respuesta: cuando el
prembulo de esa ley, exposicin de motivos suele llamrsele, le persuada
ntimamente de que es justa, y por tanto de que, all en el fondo insobornable
de su persona, libremente debe l hacerla suya. Mil formas distintas puede
adoptar esta elemental regla platnica.
Desde Kant nos ensean los filsofos que la libertad del hombre puede y
debe ser de y para: libertad de todos los obstculos externos e internos
que impidan o dificulten ser efectivamente libre; libertad para moverse hacia las metas cuyo logro uno se haya propuesto. Libertad de la naturaleza,
desde la situacin y para ser lo que se quiere ser, precisa Zubiri. Pues
bien: concebido el acto libre segn su momento para, por tanto en su integridad, cuatro me parecen ser los modos cardinales de la libertad:
1. La libertad de opcin o de preferencia, la facultas electiva de que habla
la definicin clsica. Yo soy libre eligiendo entre moverme o no moverme, entre comer o no comer, entre leer tal libro o tal otro.
2." La libertad de aceptacin o de rechazo. Yo acto libremente cuando ante
la presin de un determinado uso social o bajo la sugestin de tal o cual ofrecimiento, por m mismo puedo aceptarlos o rechazarlos. Animal capaz de decir
no ante los estmulos llam Scheler al hombre; y capaz tambin de decir s
ante ellos, habra que aadir, cuando ese s sea el trmino de un acto de decisin.
3. La libertad de imaginacin y creacin. La opcin puede adoptar a veces
un modo muy singular: cuando el sujeto decide ser libre no optando entre las
diversas posibilidades que se le ofrecen, sino saliendo del trance mediante la
invencin de una posibilidad nueva: idear un artefacto indito, resolver de manera original un problema matemtico, crear un concepto filosfico, escribir o
pintar con estilo personal, y no segn alguno de los que la tradicin ofrezca. La
creacin es consecuencia, pues, de un supremo acto de libertad y pone al creador ante otro acto libre ulterior y distinto: aceptar como propia la obra creada
o renegar tajantemente de ella y del acto que a ella condujo. Quemando sus
versos juveniles, Virgilio quiso libremente demostrar y demostrarse que no los
quera tener por suyos, que deseaba darlos por no escritos.
4. La libertad de ofrecimiento y donacin. Ofreciendo y donando amorosamente lo mo -a una persona determinada, a una causa, a la humanidad entera, a Dios- yo acto libremente y afirmo mi propia realidad apropindome lo
que ofrezco por una va muy sutil, y a veces sublime: la va de la generosidad,
la abnegacin o el sacrificio. Porque de manera muy sutil y sublimada sigue
siendo nuestro lo que amorosamente ofrecemos y damos.
Prefiriendo, aceptando, creando y ofreciendo, yo hago mi vida en tanto que
ma, me la apropio en mi intimidad, aunque jurdicamente yo sea siervo o esclavo. No slo soy agente y paciente de ella, soy tambin su actor y -esto es lo
decisivo su autor. En la medida, claro est, en que el hombre puede ser autor
de s mismo.
La i n t i m i d a d d e l h o m b r e
3.
147
La v o c a c i n
Para que yo pueda, en fin, tener como mos el curso y el resultado de un

acto psquico, es asimismo preciso que de algn modo pertenezca ese acto al
mbito de lo que yo me siento llamado a ser, a mi vocacin. Porque, cuando
me examino a m mismo en mi intimidad, adems de saber quin soy yo, qu
soy yo y cmo soy yo, yo s qu es lo que debo ser y hacer para ser real y verdaderamente yo. Con las salvedades, por supuesto, que respecto del cabal cumplimiento del Concete a ti mismo antes quedaron hechas.
Para que un acto psquico sea mo, es necesario que pertenezca al campo
de mi vocacin? Slo puede ser ntimamente mo aquello para lo cual yo estoy vocado? Acaso no ejecuto diariamente como muy mos actos poco o
nada vocacionales? Para responder con alguna precisin a estas leves interrogaciones, varias salvedades deben ser hechas.
La primera concierne a la comn manera de entender la palabra vocacin. Suele emplersela, en efecto, para designar la interior llamada hacia el
ejercicio de una determinada actividad: vocacin para el sacerdocio o para la
milicia, vocacin de matemtico, de pintor o de mdico; mas procediendo as
se olvida que como fundamento de todas las posibles vocaciones particulares
hay otra previa y general, la vocacin de hombre, consistente en la libre aceptacin de la condicin humana, con todas las consecuencias que esa aceptacin
lleva consigo. El hombre no slo es hombre por naturaleza, tambin lo es por
vocacin, y esta vocacin de hombre es la ms radical y bsica de todas las humanas. Para ejemplificar los dos sentidos que puede poseer el ablativo volntate -ser mera concomitancia o ser principio de operacin-, Toms de Aquino
usa una vez esta expresin: ego sum homo mea volntate (Summa Theol. I, q.41,
a.2); y con ella ensea que, hablando sinceramente as, el hombre es hombre
por su voluntad -por ejemplo: no suicidndose, aceptando las limitaciones y
los usos propios de la condicin humana, etc.-, y no slo por su naturaleza.
Aunque la vocacin es siempre individual, se compone de no pocos elementos
genricos, advirti lcidamente Ortega. Pues bien, yo propongo dar un paso
ms y afirmar que el fundamento real de todos esos ingredientes genricos
de cada vocacin individual es pura y simplemente la condicin humana de
quien como suya la vive (2). Para m, toda vocacin personal autntica es la especificacin, la tipificacin y, en ltimo extremo, la personalizacin de una
genrica y fundamental vocacin de hombre.
Debe tambin tenerse en cuenta que una misma persona puede sentir y vivir en s misma ms de una vocacin, sin mengua de la respectiva autenticidad
d todas ellas. Con muy buenas razones habl Maran de la posibilidad de
[2] A diferencia de los dems seres del universo -escribe Ortega en El hombre y la gene-, el
hombre no es nunca seguramente hombre, sino que ser hombre significa, precisamente, estar siempre
a punto de no serlo, ser viviente problema, absoluta y azarosa aventura. El suicidio y el deshombrecimiento, feliz trmino de la prosa quevedesca, son la consecuencia de no querer cumplir la radical
vocacin de hombre. Un dstico de Goethe dice as: El la llama razn, mas tan slo la emplea-para
ser ms bestial que cualquier bestia sea. Para Goethe, el deshombrecimiento quevedesco equivale a
hiperbestializacin. No pocos sucesos de la historia reciente estn confirmndolo.
148
una segunda vocacin. Pero no dos, sino varias, y a veces no fcilmente compatibles entre s, puede sentir un alma; por ejemplo, las de mdico, escritor,
moralista, historiador, espaol, hombre de su tiempo y padre de familia, para
no salir de las que el propio Maran sinti dentro de s y tan egregiamente
supo realizar en su vida.
Es preciso no olvidar, en fin, que esa no fcil compatibilidad entre las distintas vocaciones de un mismo hombre puede hacerse verdadera contradiccin. Tal es una de las principales razones del drama patente o latente que es
la vida humana. Dos almas, ay, habitan en mi pecho, exclama su protagonista en un conocido verso del Fausto; Yo no soy un libro hecho con reflexin, yo
soy un hombre con su contradiccin, reza el dstico germano antes transcrito;
y desde hace siglos vienen repitiendo los moralistas el video meliora, proboque,
deteriora sequor.
La mayora de nosotros, casi todos podramos hacer nuestras esas tres sentencias. Lo cual demuestra que junto a las vocaciones nobles o perfectivas
-ser dignamente hombre, ser entregadamente matemtico, filsofo o poeta-, en
virtud de querencia ingnita o como consecuencia de razones biogrficas hay a
veces en nosotros, bien de manera constante, bien de modo espordico o recurrente, vocaciones innobles o defectivas, y tambin ellas pueden ser cauce
de apropiacin ntima. Como muy suya vivi Nern, estoy seguro, la provocacin del incendio de Roma, y para afirmarse a s mismo social e ntimamente
iba cometiendo Don Juan sus conocidas tropelas.
No pretendo con lo que antecede enunciar todos los motivos de reflexin
que el tema de la vocacin suscita: vocacin y vocante (qu, quin me llama a
ser cuando me siento vocado a algo?), vocacin y condicin humana (qu clase
de realidad es la nuestra, que desde su mismo fondo necesita ser llamada a ser
algo para ser autnticamente?), vocacin y felicidad (por qu y cmo es la vocacin el camino ms corto hacia la felicidad?), vocacin y constitucin (qu
ponen la constitucin psicoorgnica y la aptitud en el nacimiento de las distintas vocaciones?), vocacin y educacin (en qu medida y de qu modo la
educacin puede ayudar a que una vocacin nazca y se consolide?) Tantos ms.
Basta lo dicho, sin embargo, para lo que ahora me propona: mostrar que la vocacin, ingrediente constitutivo de la intimidad humana, es la va regia para
que los actos psquicos y los resultados de ellos puedan ser ntimamente vividos como propios, sean efectivamente apropiados por la persona que los
ejecuta.
II.
MI REALIDAD Y LA REALIDAD
Mi idea de m mismo, mi libertad y mi vocacin hacen

por tanto real y verdaderamente mos, los actos que yo
resultados son, pues, mi ms autntica realidad; tanto, que
ta realidad que me otorgan puedo sentir como realmente
po. Mi cuerpo me hace y se me hace real en cuanto que en
que sean ntimos, y

ejecuto. Ellos y sus
slo desde la secrema la de mi cuermi intimidad siento
149
que yo soy mi cuerpo. De otro modo, ste sera algo semejante a un cadver
manejable o el resultado ideal de como tal cadver imaginarlo.
Ahora bien: esa realidad personal que posee mi intimidad, de qu modo es
para m, genricamente, realidad? Qu relacin existe entre mi realidad y
la realidad, para que -en la medida que sea- tenga yo la certidumbre de no
ser en mi fuero interno una etrea creacin de mi autosentir y mi autopensar?
Cmo puedo yo afirmar que, viviendo en m lo mo, vivo tambin en la realidad? En mi experiencia del mundo y de m mismo, cmo paso de la impresin de realidad a la conviccin de realidad?
A mi modo de ver, mediante tres recursos principales: la creencia, el amor
y la esperanza. Examinmoslos uno a uno.
1. La creencia
Llamamos creencia a la aceptacin prerracional y transracional de que es
totalmente real aquello que vemos y una parte de aquello que sentimos y en
que pensamos, y de que lo ser -si llega a cumplirse- aquello que esperamos.
En nuestro caso, la ntima aceptacin de que son ciertamente reales, no imaginarios o hipotticos, los resultados derivados de los actos psquicos que yo
considero mos.
La creencia es, en efecto, el momento ltimo y decisivo de aquella fonction
du rel que para describir la vida anmica de los psicastnicos hace tantos aos
describi Pierre Janet. El fsico terico puede estar muy cierto de la correccin
y la adecuacin de sus clculos; mas para estar seguro de que stos no son aegri somnia o simples construcciones de su mente, necesita creer -saber creyentemente- que hay un mundo real al que tales clculos podrn ser convincentemente aplicados. Otro tanto sucede cuando damos por real y verdaderamente
reales, valga la redundancia, las cosas que diariamente vemos y tocamos; porque lo que entonces sucede en nosotros es que creemos que la opacidad y la
dureza del muro que nuestros ojos ven y nuestras manos tocan no son arbitrarias creaciones de nuestra sensibilidad. Cuidado: no se trata de una gnoseologa fidesta. La experiencia y la razn son, por supuesto, condicin necesaria
para la formacin de nuestro juicio de realidad. Pero la primaria impresin de
realidad que otorga al hombre su relacin sensorial con el mundo (Zubiri) no
podra convertirse en plena conviccin de realidad sin creer que efectivamente es real lo que impresiona nuestros sentidos.
Otro tanto sucede, a mi entender, con los contenidos de nuestra intimidad.
Esos contenidos son para nosotros reales y no meramente imaginarios, porque
creemos -sabemos experiencial y creyentemente- que expresan nuestra propia
realidad y la realidad del mundo en que vivimos. Mi ntimo disgusto por la
mala conducta de alguien que yo consideraba amigo es real porque s y creo
que es real mi propio sentimiento y porque s y creo que son reales la intencin y la conducta que me ha disgustado; y lo mismo, mutatis mutandis, el
ntimo deleite de contemplar uno de mis cuadros preferidos, el ntimo gozo de
150
asistir al triunfo de un hijo y todos los posibles contenidos de mi intimidad. La

creencia es siempre lo que.vincula mi realidad con la realidad.
Pginas atrs alud a la abundante bibliografa sobre la creencia que desde
Kant hasta Ortega ha venido acumulndose. No es ste lugar idneo para glosarla (3). El propsito de este libro hace suficiente, pienso, lo que tan sumariamente acabo de exponer.
2.
El amor
Llamamos genricamente amor a nuestra vinculacin personal con una parcela de la realidad -otra persona, un animal, una cosa, un pas, una institucin,
etc.-, ntimamente movidos por la intencin de procurar su bien y su perfeccin y por la conviccin de que, conseguidos ese bien y esa perfeccin, sern
vividos por nosotros como si fuesen nuestros. Pues bien: la relacin existente
entre el amante y lo amado, que nace de la realidad y en ella se fundamenta,
garantiza y refuerza nuestra conviccin de ser efectivamente real la cosa
amada.
Desde Aristteles hasta Einstein se nos viene enseando que sin cierto previo amor al cosmos no habra ciencia del cosmos, y la tan repetida frase agustiniana sobre la relacin entre el amor y la verdad -non intraur in vertatem msi
per cartatem- no debe ser entendida slo en su sentido religioso. La certidumbre de que una verdad es verdad real, en el sentido que Zubiri da a esta expresin, y no slo verdad de razn o verdad lgica, slo el amor creyente la
concede (4). Muy bien supo sentirlo el poeta Antonio Machado:
En mi soledad
he visto cosas muy claras,
que no son verdad.
Apliquemos estas reflexiones a nuestro problema, y veamos en la conjuncin del amor propio -no entendido como aficin al propio lucimiento o a la
eminencia personal, sino como amor a la realidad y a la perfeccin de uno mismo- y del amor al mundo, esto es, a las personas, a las obras, las acciones y las
cosas que nos rodean, la segunda de las vas por las cuales queda convincentemente referida a la realidad en general la realidad de lo mo, mi realidad
ntima.
(3) Algo ms he dicho sobre ella en el captulo Creencia y esperanza de mi libro La espera y a
esperanza y en el antes mencionado artculo Creencia, esperanza y amor.
(4) Aplicado a la relacin interpersonal, el concepto del amor creyente como superacin del
amor distante y el amor instante ha sido elaborado por m en Teora y realidad del otro. Pienso,
sin embargo, que, entendido como amorosa creencia en la realidad propia de la cosa amada y como
amorosa procura de su perfeccin, tambin puede ser aplicado a la relacin con los entes no personales, un animal, un jardn o una institucin.
3.
151
La e s p e r a n z a
Psicolgicamente considerada, la esperanza es la razonable confianza en

que, mediante mi esfuerzo, llegar a cumplirse aquello que yo proyecto y espero. Si esa razonable confianza no fuese acompaada y sustentada por algn
esfuerzo mo, entonces no debera hablarse de esperanza, sino de ilusin vana.
Y si yo estoy totalmente seguro de que con slo mi esfuerzo y mi previsin racional lograr lo que proyecto, mi confianza en el xito ser calculadora presuncin, no esperanza verdadera. Como de la teologal dicen los telogos, la
esperanza del hombre, cualquier esperanza, puede ser firme, pero no cierta. El fruto cierto que una vez dice esperar fray Luis de Len no pasa de ser
una animosa exageracin potica (5).
Mas tambin es posible hablar de la esperanza en trminos de realidad y
no slo en trminos de psicologa; y procediendo as, el esperar se nos muestra
como un razonable confiar realmente vivido en m y por m, e instalado de manera asimismo razonable en la realidad de mi mundo, en que mediante mi esfuerzo y con la cooperacin de algo que trasciende a mi esfuerzo, llegar al
futuro estado de mi realidad que yo proyecto y espero. Esperar es, en suma, el
hbito de confiar en el futuro de lo real; hbito cuyo necesario presupuesto
existe en la naturaleza de todos los hombres y cuya efectiva constitucin puede ser favorecida o coartada por la disposicin individual, la situacin histrica, la educacin y la buena o la mala fortuna de cada uno. As se entiende que
haya personas propicias a la esperanza, por tanto fcilmente esperanzadas, y
personas proclives a la desesperanza, por tanto habitual o frecuentemente desesperanzadas.
Ahora bien, el hbito de confiar en lo real reobra sobre la intimidad de la
persona que lo posee, y entonces coadyuva a vivir creyentemente -qu es lo
primero, la creencia o la esperanza?; se espera porque se cree o se cree porque se espera?; con gran ahnco se plante Unamuno y se plantea Moltmann
ese sutil problema- la efectiva realidad de nuestro mundo ntimo.
III.
INTIMIDAD E INQUIETUD
Al modo propio de vivir nuestra intimidad personal pertenece esencialmente -aunque no excluyentemente- la inquietud. Vemoslo estudiando la razn
de su gnesis, los varios modos con que de hecho se presenta y el alcance de
su presencia en la vida real del hombre.
1.
G n e s i s de la inquietud
La idea de s mismo, la libertad y la vocacin, hbitos de la persona que hacen posibles sus actos de apropiacin personal y por consiguiente su intimidad.
(5) De nuevo debo remitir a mis libros La espera y la esperanza y Antropologa de la esperanza.
152
La creencia, el amor y la esperanza, vas regias para la recta y satisfactoria conexin entre mi realidad ntima y la realidad en general. Tales son los elementos principales de la anatoma de la intimidad. Gracias a ellos puedo hacer
efectivamente mos mis actos psquicos y sus respectivos resultados; por
tanto, todo lo que en m va poniendo cuanto en mi vida es experiencia y cuanto en mi actividad es creacin.
Bien. Lo mo es mo. Pero en qu medida y de qu modo es real y verdaderamente mo lo mo? En qu medida y de qu modo estoy yo real y verdaderamente seguro de que lo mo es real? De qu manera se halla implantado en la realidad lo que yo tengo por mo, y con ello mi propio yo, yo
mismo? En qu forma puedo yo poseer lo mo? Veamos.
La creencia, deca yo, es una aceptacin prerracional y transracional de que
es real aquello que veo y una parte de aquello en que pienso. La creencia me
permite referir con seguridad mi realidad ntima a la realidad en general
y al fundamento de sta. Para decirlo con el ya acuado trmino de Zubiri, ella
es la que me hace vivir y sentir como fiable la constitutiva religacin de mi
persona a ese fundamento de toda posible realidad. Pero cmo lo hace? No,
desde luego, por modo de evidencia, no con la entera certidumbre sensorial
con que digo Esa pared es blanca, ni con la inconmovible evidencia intelectual con que afirmo que Dos y dos son cuatro. Antes record una sentencia
de Santo Toms, segn la cual el acto del que cree es en alguna medida comparable al acto del que duda, del que opina y del que sospecha. Por muy firme
que mi creencia sea, siempre se hallar veteada por la duda. Lo cual vale tanto
como afirmar que a la creencia le pertenece constitutivamente la inquietud.
Irn mejor las cosas en lo tocante al amor? Si el panfilismo, el mutuo amor
entre todos los hombres, fuese la regla de la existencia humana, si la agresividad, la competicin hostil y la lucha por la vida no existiesen en la naturaleza,
si mi amorosa atencin hacia el otro y la del otro hacia m nos garantizasen a
los dos nuestra mutua transparencia, si mi amor de m mismo no pudiese ser
objeto de descarro, tal vez. Pero junto al amor, fundidos a veces con l, por extrao que esto parezca, estn el odio, la hostilidad, la envidia, el menosprecio,
la indiferencia, o por lo menos la permanente tentacin hacia estos sentimientos; y aunque por m sean cumplidos todos los requisitos que en la precedente
definicin del amor se consignan, puedo yo estar seguro respecto de la perduracin y la verdadera realidad de lo amado, sea persona, institucin o cosa?
Recurdese, por otra parte, lo que parcial y penltimamente tiene de cierto el
implacable anlisis sartriano de la relacin amorosa. No; tampoco el amor -el
amor ms puro e intenso- puede quedar exento de inquietud, ni deja de estar
traspasado por ella.
No ser otra nuestra conclusin en el caso de la esperanza. La esperanza
humana puede ser firme, pero no cierta, recordaba yo antes. El proyecto mejor
calculado puede fracasar. Cabe incluso decir, con Jaspers, que el fracaso es
compaero inevitable de toda existencia autntica, porque nadie, incluido el
ms esforzado y vocacional de los creadores, hace todo lo que quiere o querra
hacer, ni siquiera todo lo que puede y podra hacer. Pocas obras lo demuestran
153
con tanto patetismo como la realidad y la gnesis de la Piet Rondanini de Miguel ngel. Bajo forma de temor o de angustia, tambin la esperanza se halla
empapada por la inquietud.
Desde los orgenes de la lrica y la tragedia griegas se halla expresado este
radical, inexorable ingrediente de la condicin humana; pero referido, como en
l haba de suceder, al ansia constante de un definitivo y trascendente reposo
en el Dios cristiano, nadie lo ha expresado con tanta contundencia y tanta resonancia como el San Agustn de las Confesiones: nquietum est cor meum...
Ante la esperanza de un plenificante estado final de la humanidad, pero sometido de hecho a los speros vaivenes de la dialctica de la historia, no dira lo
mismo Carlos Marx? Y si mira hacia el fondo de s mismo, haya sido brillante
o adecuado el quehacer de cada da, no ser se el sentir del ms empedernido agnstico? Animal insecurum llam al hombre el fino filsofo Peter Wust.
La cura o Sorge, el cuidado, es una esencial determinacin ntica de la existencia, afirmar Heidegger. Ortega ver en la figura del nufrago la metfora
ms adecuada a la condicin insegura del hombre y difundir entre nosotros el
elegante y penetrante tornasol confesional de una vieja divisa borgoona: Rien
ne m'es sur que la chose inceraine. Seguro azar, dice un sugestivo ttulo de
Pedro Salinas. Zubiri, por su parte, ha construido una original y rigurosa doctrina metafsica de la inquietud. S; como San Agustn, y seamos creyentes,
ateos o agnsticos, todos podemos decir con sinceridad, si no vivimos encallados en el negocio y la diversin de la existencia cotidiana, que en el elemento
de la inquietud tenemos que movernos para hacer nuestra vida. Radical e inexorablemente, nuestra intimidad se nos presenta como un continuo y cambiante proceso de autorreazacin y autoposesin en la inquietud (Zubiri) (6).
2.
E x p r e s i o n e s de la inquietud
Varios son los modos de expresarse la ineludible realidad ntima de esta

condicin de la existencia humana. Por lo menos, los siguientes:
1. La inquietud de si es real y verdaderamente preferible lo que en cada
momento yo prefiero. O bien, pasando del orden tico al orden notico, la inquietud de si ser o no ser cierta la interpretacin con que en el mbito de mi
intimidad yo personalizo para m mi experiencia de tantos y tantos eventos.
Cabra decir, radicalizando a Popper, que la falsabilidad es un momento constitutivo de la actividad ntima del hombre. En uno como en otro caso se trata de
la inquietud ante la posibilidad del error.
(6) Exponiendo el pensamiento antropolgico de Zubiri, escribe I. Ellacura: Yo no soy mi vida,
sino que mi vida es la yoizacin de mi realidad, la personalizacin de mi personeidad, el efectivo autoposeerse de aquella realidad que es de suyo suya. En esta personalizacin, en esta constitucin
de mi propia figura de ser. va en juego lo que va a ser de mi, lo cual plantea el carcter metafisico de
mi constitutiva in-quietud. Junto a la intimidad metafsica, que remite mi ser a la realidad, est la inquietud metafsica de mi realidad, que ha de configurar lo que va a ser de ella, su propio ser en la
vida que transcurre (loe. cit., pg. 130).
154
2. La inquietud respecto de mi suerte en la consecucin de lo preferido o

proyectado, aunque yo haya sabido optar por lo que real y verdaderamente
fuera preferible y calcular del modo ms cuidadoso el avance hacia lo por m
proyectado. Ehrlich fracas 605 veces en el intento de preparar el salvarsn
-que, por lo dems, tampoco result ser lo que l quera- y la NASA dista mucho de acertar siempre. Es la inquietud por la posibilidad del fracaso.
3. La inquietud relativa a si yo puedo o no puedo llamar verdaderamente
mo -baste pensar en la posibilidad de arrepentirme de cualquiera de mis
juicios al da siguiente de habrmelo formulado- a lo que como mo pueda
tener yo en mi intimidad. No s si muchos lo habrn enunciado tan sugestiva y
sentenciosamente como l poeta Manuel Machado, cuando con evidente y penetrante irona revisa la cuestionable certidumbre de los tres trminos que
componen la expresin grabada en el alma ma:
Grabada? Lugar comn.
Alma? Palabra gastada.
Ma? No sabemos nada.
Todo es conforme y segn.
Es la inquietud por la posibilidad de la no-posesin.
4. La inquietud respecto de si yo seguir siendo yo -el yo que soy ahoracuando, si en verdad, llega, llegue a realizarse lo por m proyectado. El curso o
las secuelas de una enfermedad orgnica o psquica, me impedirn vivir como
mo ese logro? Es la inquietud por ia posibilidad de ia muerte biogrfica.
5. La inquietud respecto de si yo seguir viviendo o ya no vivir cuando lo
que ahora proyecto o lo que ahora ejecuto llegue a cumplirse. No hay joven
que no pueda morir al da siguiente, ni viejo que no pueda vivir un ao ms,
dicen que dijo Cicern y sola repetir, pasados sus noventa aos, don Ramn
Menndez Pidal. El ser-para-la-muerte, ms an, para una muerte en tantos
casos imprevista, pertenece a nuestra existencia, se ha repetido mil y mil veces
desde la difusin del Sein und Zeit de Heidegger. La inquietud por a posibilidad de la muerte biolgica es la que con esa expresin nos traspasa.
6. La inquietud, en fin, respecto de si yo seguir existiendo allende mi
muerte, o si con ella quedar reducido, como persona, a la pura nada; si el
destino de mi realidad personal ser tan slo que mi cuerpo pase a ser pura
materia csmica. Cuentan que al final de su vida sola preguntarse San Alberto
Magno: numquid durabo?, es que voy a perdurar?; expresin que no parece
violento interpretar en dos sentidos, uno religioso, el de la perseverancia, y
otro metafsico, el de la perduracin. Es la inquietud por la posibilidad de la
muerte metafsica, la angustia ante la propia aniquilacin.
3.
La vida en la inquietud
Inquietud por la posibilidad de error, de fracaso, de no-posesin, de muerte

biogrfica, de muerte biolgica, de muerte metafsica. Inquietud, en suma, por
155
nuestra falibilidad y nuestra fragilidad constitutivas. Desde el fondo de nosotros mismos, con toda seguridad todos podemos decir, mirando ntimamente
nuestra realidad propia: inquietum est cor meum, mi corazn vive en la inquietud.
Pero, aunque radicalmente inquieto e inseguro, nufrago, si se quiere, lo
cierto es que mientras vivo no me hundo, ms an, que navego. A la manera
como, segn la conocida leyenda de su escudo, sigue existiendo la ciudad de
Pars, de la vida del hombre se puede constantemente decir fluctuat nec mergitur, flucta y no se hunde. Ms all va la valoracin kierkegaardiana de la
inquietud, si uno se decide a entenderla en su sentido ms radical: Todo conocimiento cristiano es inquietud, y debe serlo, pero esta misma inquietud edifica, escribe Kierkegaard en su Tratado de la desesperacin. Pero cuando es
la pasin de la verdad lo que desde dentro nos mueve a conocer, no es cierto
que de todo conocimiento, no slo del conocimiento cristiano, podr decirse
eso? Flucto amenazadamente en lo real, pero en lo real existo ltimamente, y
a travs de la inquietud de esa constante fluctuacin me edifico. As va creciendo mi vida; y aunque en ella no lleguen a ser enteramente seguros, por
muy firmes que sean, mis creencias, mis amores y mis esperanzas no son de
raz trampa y falsedad. Sigo siendo hombre por mi voluntad, no me suicido
ni, pese a lo que a veces pueda dedir, renuncio a mi condicin humana. Mi
vida no es puro error, puro fracaso, pura no-posesin y puro poder morir biogrfica o biolgicamente, ni es, tampoco, contra lo que Sartre dijo y luego dej
de decir, una pasin intil. Gracias en muy buena parte a mi inquietud voy
haciendo mi vida; gracias a que real y verdaderamente soy real, y a que lo s,
mi vida no es pura inquietud. As lo siento y lo pienso en mi intimidad y
-mediante los recursos que ms tarde examinaremos- as lo siento y lo pienso
en los dems, cuando con ellos trato. La vida -escribe Ortega- es precisamente la unidad radical y antagnica de esas dos dimensiones entitativas (Muerte
y Vida): muerte y constante resurreccin o voluntad de existir malgr tout, peligro y jocundo desafo al peligro, desesperacin y fiesta, en suma, angustia y
deporte. Nadie lo sabe mejor que el enfermo, cuando siente en s la amenaza
de la muerte y la esperanza de seguir viviendo.
IV. CUERPO E INTIMIDAD

Repetir lo dicho: en tanto que cuerpo humanamente viviente, nuestro
cuerpo es el lugar morfolgico-funcional de las varias estructuras psicoorgnicas en que y con que se realiza y manifiesta nuestra realidad; y en tanto que
corporalmente encarnada y corporalmente suscitada, la intimidad es el modo
en que y con que la actividad de esas estructuras se le revela a cada hombre
como personal y propia. Descriptivamente considerados, el cuerpo y la intimidad se hallan entre s en complementariedad polar; ellos son, en efecto, los dos
polos en que operativamente se expresa la unitaria realidad psicoorgnica de
la persona.
156
Desde el nacimiento mismo, la consideracin no meramente analtica de la

dinmica del cuerpo -la que le contempla conforme a la unidad viviente que l
y la psique forman, no la que exponen los habituales tratados de fisiologanecesariamente debe remitir a la intimidad que en l opera, sea sta la incipiente e imprecisa del nio, sea la ya reflexiva y bien constituida del adulto.
Bellos estudios recientes de J. de Ajuriaguerra y sus colaboradores acerca de la
postura de los nios, del modo ms claro lo demuestran: postura corporal e incipiente y preconsciente intimidad se corresponden finamente entre s. La intimidad del adulto, por otra parte, no es un modo de vivir resultante de abstraer
del yo la sensacin del cuerpo y la del mundo. Bastara, para advertirlo, considerar cmo a cada modo de ejercitar la vida ntima de la persona -la que se lleva
a cabo cuando uno, estando solo, quiere cerrar los ojos e ntimamente concentrarse en algo que entonces le interesa de veras- le corresponde como actitud
especialmente favorable una determinada posicin del cuerpo. En Le penseur
de Rodin, la ms honda genialidad del escultor consisti en patentizar vigorosamente la relacin entre la posicin del cuerpo esculpido y la actividad ntima de pensar intensamente. En sus trabajos iniciales, cuando la impronta de la
Naturphilosophie todava era fuerte en l, foh. Mller seal la correspondencia entre los movimientos de extensin y los movimientos de flexin con las
actitudes psquicas de entregarse al mundo y encerrarse en la intimidad.
A la misma conclusin nos llevara, en fin, un estudio detenido y sensible de
las posiciones corporales con que los distintos pueblos han expresado ritualmente la entrega de la persona a lo que en verdad es ntimo en la vida religiosa.
Cmo, desde un punto de vista filosfico, a la postre metafsico, deben ser
concebidas la unidad real y la complementariedad polar entre el cuerpo y la
intimidad? Cmo puede entenderse satisfactoriamente que el cuerpo del hombre sea impensable sin intimidad y que a la vida ntima le sea inherente el
cuerpo? Dejemos la tarea a los filsofos versados en neurofisiologa y a los
neurofisilogos para quienes la meditacin filosfica sea, desde dentro de su
oficio, verdadera necesidad intelectual. Aun cuando el presupuesto filosfico y
los resultados de sus dilogos no hayan sido enteramente satisfactorios, sa es
la excelente va que Popper y Eccles iniciaron en el libro The Self and its Brain.
Por mi parte, metdicamente ceido a los lmites y a las exigencias de la antropologa mdica, debo contentarme con dejar consignado ese grave, controvertido y acaso nunca enteramente resoluble problema.
Cuerpo e intimidad en complementariedad polar, sin mengua de la real
unidad psicoorgnica de la persona humana. En pginas ulteriores veremos
cmo una y otra se conducen en los estados de nuestra vida que denominamos
salud y enfermedad.
CAPITULO 5
Las determinaciones tipificadas

de la realidad humana
Hablar del hombre o de la persona humana in genere es incurrir en abstraccin, La realidad personal del hombre slo existe in individuo, en este hombre,
en el otro y en el otro. Lo cual no excluye la posibilidad de estudiar tanto lo
que a todos los hombres es comn -esto es lo que he tratado de hacer hasta
ahora-, como lo que tipifica la comn realidad del gnero humano, lo que hace
que sta se nos presente como un conjunto de tipos distintos entre s. O, viceversa, la posibilidad de hacer de la individualidad punto de partida para describir inductivamente modos tpicos de ser hombre, intermedios entre el individuo y el gnero.
Desde tres principales puntos de vista puede ser tipificada la realidad del
hombre: el biolgico, el sociolgico y el histrico. Segn el primero, lo que primariamente decide y orienta la tipificacin humana es la figura y la actividad
del cuerpo. Segn el segundo, el comportamiento, el rol y el status del individuo en la sociedad a que pertenece son a este respecto las instancias decisivas.
Segn el tercero, la situacin histrica en que el individuo se ha formado y
hace su vida. Veamos sumariamente lo que resulta de adoptar cada uno de
ellos.
I.
LA TIPIFICACIN BIOLGICA
A causa de su biologa, el individuo humano es varn o mujer, joven o viejo, blanco o negro, astnico o pcnico, rubio y linftico o moreno y melanclico.
El sexo, la edad, la raza y el biotipo son, en efecto, los principales modos tpicos de configurarse biolgicamente la realidad humana. Puesto que la edad fue
estudiada al describir las fases de la biografa, limitmonos ahora a considerar
esquemticamente los modos restantes.
157
158
1. El sexo
Ante todo, el sexo. En tanto que momento tipificante y tipificado, qu es el
sexo? Obviamente, un modo de ser hombre, por esencia inherente a lo que en
su realidad emprica el hombre es y genticamente determinado por la constitucin de su plasma germinal. Como es sabido, todos los vulos de la especie
humana poseen el cromosoma X. Los espermatozoides, en cambio, pueden ser
de dos tipos: los que tienen un cromosoma X y los que tienen un cromosoma Y.
Si el espermatozoide fecundante es uno de aqullos, el genoma del cigoto ser
XX, esto es, femenino; si es uno de stos, el cigoto ser XY, es decir, masculino.
Desde las primersimas etapas de su vida biolgica, el individuo humano es,
pues, varn o mujer. Dejar por ello de ser especficamente hombre: homo sapiens, animal rationale, animal historicum, animal de realidades, animal que
hace una vida humana, todo lo que hombre como tal hombre nos han dicho
que es? En modo alguno: tanto del varn como de la mujer pueden y deben ser
predicadas todas esas propiedades especficas. Cmo? Este es nuestro problema. Para resolverlo, distingamos metdicamente lo que en el sexo es naturaleza y lo que en su concrecin y expresin reales hayan puesto la sociedad y la
cultura. O, como dira un filsofo tradicional, la primera y la segunda naturaleza de los sexos en la especie humana.
a.
Sexo y
naturaleza
La relacin entre el sexo y la naturaleza en el caso del hombre se ha hecho

problema importante e incitante en la cultura de Occidente, tras la Primera
Guerra Mundial.
Desde el Homo erectus hasta los ms actuales ejemplares del Homo sapiens
sapiens, el varn y la mujer han ostentado por naturaleza peculiaridades sexuales netamente distintas entre s. Por una parte, los caracteres morfolgicos
primarios y secundarios: rganos sexuales, mamas, cabellera, vello y su distribucin, talla, aparato osteomuscular, aparato fonador, cartlago larngeo, etc.
Por otro lado, los amplios y contrapuestos conjuntos de las hormonas masculinas y las hormonas femeninas, con los correspondientes mecanismos bioqumicos. En el orden de la pura biologa, la neta diferenciacin morfolgica y
funcional entre los dos sexos no puede ser ms evidente. Que biolgicamente
no existan varones puros y mujeres puras, que la intersexualidad, con predominio mayor del- uno o del otro sexo, ms an, con exaltacin de la femineidad en el organismo de los varones adolescentes y de la masculinidad en el de
las mujeres climatricas, sea en nuestra especie regla general, como tan enrgicamente subray Maran, en modo alguno invalida el precedente aserto.
Salvo los artificios del travestismo y ciertas excepcionales anomalas morfolgicas, el aspecto y la dinmica funcional de la inmensa mayora de los individuos de nuestra especie nos permiten afirmar sin vacilacin ante un individuo
humano: Este es un varn, sta es una mujer. Nos ser posible decir lo mismo respecto de otros momentos de la realidad humana? En nuestra especie, y
159
en lo tocante a la diferenciacin de los sexos, hasta dnde llega lo natural,

lo verdaderamente impuesto por la naturaleza?
Vengamos a los hechos. Hay actividades del hombre en las que el carcter
genricamente humano y sexualmente no diferenciado resulta innegable.
Quin podra atribuir estilo femenino a las investigaciones qumicas de Mme.
Curie, a la fsica atmica de Lisa Meitner, a la antropologa cultural de Margaret Mead y Ruth Benedict, a la especulacin filosfica de Edith Stein y a la
lexicografa espaola de Mara Moliner? La pesquisa cientfica e intelectual y
la conceptuacin ulterior a ella slo dependen de lo que por ser hombres -por
ser personas humanas, Menschen, dira un alemn- tienen en su diversa realidad el varn y la mujer. La resolucin de una ecuacin diferencial, la sntesis
artificial de una sustancia qumica, la crtica de la lgica aristotlica y la definicin de serventesio, de ninguna manera permiten discernir si ha sido varn o mujer la persona que las ha realizado.
Entre esa tan neta diferencia anatmico-funcional y sta no menos evidente
indiferenciacin intelectual, hay en la realidad del varn y en la realidad de
la mujer algo que entre s vitalmente las distinga? Maran desde la observacin clnica, Maras desde la reflexin antropolgico-filosfica, han afirmado
resueltamente que en su realidad concreta el hombre es un ente no slo sexual, poseedor de un sexo y capaz, por tanto, de actos sexuales, mas tambin
sexuado, esto es, un individuo totalmente informado -corporal y anmicamente empapado, si quiere decirse as- por el sexo que posee. Maran atribua al varn menor sensibilidad para los estmulos afectivos y mayor capacidad para la labor abstracta y creadora, frente los opuestos caracteres de la
mujer. No negara l, como es obvio, la antes sealada indiferenciacin sexual
en el cultivo de la qumica o de la matemtica; pero a tal observacin respondera sin duda con un dato de orden biolgico: que en la realidad concreta del
individuo humano no hay varones puros y mujeres puras -salvo que en
nuestra especie se den los supermachos y las superhembras que genticamente han sido descritos en ciertos insectos-, y con un argumento de orden
estadstico, que el tanto por ciento de los varones menos sensibles para los estmulos afectivos y ms capaces de creacin y de abstraccin es mucho ms
alto que el de las mujeres dotadas de esos caracteres psquicos.
Especial y penetrante atencin ha dedicado Maras al anlisis y la conceptuacin de la condicin sexuada del individuo humano y al deslinde de las
notas esenciales -entendidas no como lo que se es en sentido estricto, sino
como lo que se tiene que ser, lo que se necesita ser- del varn y de la mujer.
Entre los dos sexos hay una disyuncin polarmente complementaria. Por
obra de ella, cada individuo humano se halla instalado en su sexo, y segn
tal instalacin, que es a un tiempo biolgica, biogrfica, social e histrica, ve la
realidad y hace y vive su vida. Hasta la comprensin de un teorema matemtico, dice Maras, se vive desde la instalacin en el sexo.
Biolgica, psquica y socialmente, el varn tiene que ser fuerte, poderoso y
seguro, y de ah la cualidad que de modo primario ha de hacerse patente en el
rostro viril: la gravedad, la interior aceptacin de la pesadumbre de la vida;
160
gravedad que, por supuesto, no debe ser incompatible con la jovialidad y la

alegra. La mujer, a su vez, tiene que ostentar belleza -no entendida sta, naturalmente, como pura belleza fsica- y gracia, levedad e inters, ese inters que
posee aquello cuya realidad por dentro verdaderamente interesa. La razn
es masculina o femenina. No, por* supuesto, la razn abstracta de que habla
Kant, cuando considera al hombre in genere como ente racional fverniinftiges
Wesen), ni la que acta en el ejercicio de la lgica pura de Husserl, sino la
concreta razn vital, esa con que la vida del hombre da razn de la realidad y la aprehende en su conexin. Polarmente distintas entre s, referidas
complementariamente la una a la otra, histrica y socialmente moduladas en
sus respectivas actividades, la razn vital masculina y la razn vital femenina
son los motores de la vida humana desde que sta comenz a existir sobre el
planeta.
Aceptando, por supuesto, este modo de concebir el sexo del individuo humano, y por tanto la necesaria y omnmoda proyeccin biogrfica, social e histrica de su condicin sexuada, dos cuestiones bsicas se presentan: 1.a No en
el orden del hacer, sino en el orden de lo hecho, hay en la cultura -en el
mundo- obras y acciones en las cuales no sea posible establecer diferencia y
de algn modo dependan del sexo de su autor? 2.a En qu medida y de qu
modo es naturaleza la condicin sexuada del varn y de la mujer?
1.a Como acabo de decir, se trata de saber si hay obras humanas cuyo contenido y cuyo estilo se hallen ms all -o ms ac- de la diferenciacin sexual de
nuestra especie. Volvamos a los ejemplos anteriormente aducidos. Leyendo un
trabajo cientfico firmado por Mara Curie o Lisa Meitner, un estudio fenomenolgico de Edith Stein o el relato de una investigacin etnolgico-antropolgica de Margaret Mead o Ruth Benedict, es posible diagnosticar la condicin
femenina de sus respectivas autoras? No lo creo. Y, por otra parte, puede negarse que tanto en el momento sentiente de la aprehensin de realidad que
esos estudios y trabajos exigen, como en la ejecucin de lo as concebido, necesariamente tiene que influir la constitucin sexuada de quienes los ejecutaron?
Ms concretamente: en cuanto que por esencia es sentiente, la inteleccin del
teorema de Pitgoras tiene que diferir en el varn y en la mujer, y lo mismo
deber acontecer, en tanto que acto psicoorgnico, y por consiguiente biogrfico, social e histrico, en el proceso que requiere la formulacin expresa de ese
teorema. Pues bien: cmo puede entenderse la terminal indiferenciacin sexual de las obras antes mencionadas?
A mi modo de ver, es preciso distinguir entre la obra y la operacin. La
operacin, el proceso que conduce a la produccin de una obra, se halla siempre matizada por el sexo del ejecutante. Todo lo sutilmente que se quiera, el
proceso psicoorgnico que tiene su trmino en la inteleccin del teorema de
Pitgoras y el proceso, psicoorgnico tambin, que ineludiblemente requiere la
operacin de formularlo en un aula o sobre una cuartilla, algo tienen de masculino cuando es varn su autor, y de femenino, cuando es mujer quien los
ejecuta. La obra, en cambio, puede ser sexualmente indiferenciable. Dejando
161
aparte el delicado problema que plantean la obra de arte y el hbito social

-por ejemplo: la feminidad de la obra literaria de Emilia Pardo Bazn y la de
Rosala de Castro, la masculinidad de la poesa de Fray Luis de Len o de Rainer Mara Rilke; la masculinidad o la feminidad de hbitos sociales como el
saludo, la jardinera o el tipo de letra-, las obras que se nos muestran como razn objetivada, sea mental o sea sensible su objetividad -el concepto de la justicia o del tringulo rectngulo en el primer caso, el relato de un experimento
fsico o la resolucin de un problema matemtico, en el segundo-, dependen de
la razn humana en cuanto tal, sea sta entendida al modo aristotlico, al cartesiano, al kantiano, al husserliano o a otro distinto. Por su condicin sexuada,
el varn y la mujer son tipos humanos polarmente complementarios entre s;
por su condicin humana -por ser hombres, en el sentido genrico del trmino- la mujer y el varn son entes entre s especficamente coincidentes, y esto
es lo que en ltimo trmino hace posible su mutuo, real y completo entendimiento en la verdad. Tal es uno de los hechos centrales de la convivencia
entre hombres y uno de los problemas bsicos de la antropologa filosfica.
2.a Puede hablarse, segn esto, de una naturaleza masculina y una naturaleza femenina respectivamente constituidas por las notas inherentes a la
radical e ineludible condicin sexuada del individuo humano? Segn lo que se
entienda por naturaleza humana. Porque, a mi juicio, slo es admisible hablar de ella -como ya sumariamente advert en las pginas iniciales de este
libro- reducindola a las notas que por modo invariante perduren desde el
prehistrico Homo erectus al Homo sapiens sapiens de la segunda mitad del siglo XX; o dicho de otro modo: describindola segn lo que entre uno y otro
haya de comn. Naturaleza masculina ser, por tanto, lo que tengan de comn, en tanto que varones, los individuos varones de ambas especies de la
genrica hominidad; y mutatis mufandis, lo mismo habr que decir de la naturaleza femenina. Orgnica, psquica y socialmente en qu coinciden esos dos
extremos modos de ser varn y de ser mujer? Pregunta sta que nos conduce
directamente al problema de la relacin entre el sexo, la sociedad y la cultura.
b.
Sexo, sociedad
y cultura
Orgnica, psquica y socialmente, algo se parecen entre s los remotos homines erecti varones y los actuales nomines sapientes sapientes varones tambin, y asimismo sus correspondientes mujeres. En qu? En algo ms, sin
duda, que en la posesin de caracteres sexuales primarios y secundarios; pero
acaso en poco ms. Baste imaginar la diferencia que desde el punto de vista de
su rol social tiene que existir entre el varn de nuestro siglo y el que no conoca la relacin entre el ayuntamiento sexual y la procreacin; relacin que, por
extrao que parezca, slo en el curso de la historia ha sido descubierta por el
llamado hombre primitivo. Parcialmente apoyado en D. Morris, E. Morgan,
S. L. Washburn, L. H. Morgan, F. Engels y otros autores, el anatomista P. Amat
ha especulado muy plausiblemente acerca de la conversin del trinomio madre-hijo-varn protector en el trinomio madre-hijo-padre; pero, sea cualquiera
162
Le realidad del hombre
la actitud ante esa hiptesis, lo que a nosotros nos importa ahora es el riesgo
de considerar caracteres invariantes de la virilidad los obtenidos observando no ms que la biologa,'el psiquismo y la conducta del varn durante el
lapso temporal estudiado en los manuales de historia al uso. Otro tanto habr
que decir de la condicin femenina, si in mente son comparadas las mujeres
que en el neoltico inventaron la agricultura y las que en las cortes provenales eran objeto del amour courtois.
Como hombres que son, el varn y la mujer tienen una radical naturaleza
de carcter psicoorgnico y personal, a la que pertenece su condicin sexuada;
pero la expresin de ella vara orgnica, psicolgica y socialmente a lo largo
del tiempo. Considerando en toda su extensin temporal la historia del gnero
humano, no limitndonos, por tanto, a los periodos de que poseemos documentacin escrita, y teniendo por otra parte en cuenta la profundidad y la rapidez
de los cambios histricos y sociales que desde la primera revolucin industrial
-y ms an desde la segunda- est experimentando la vida del hombre, podemos admitir como definitivamente vlidas las actuales descripciones de la condicin sexuada del varn y la mujer? Cul ser la psicologa de sta y cul su
papel en la sociedad dentro de un milenio, s es que para entonces la humanidad sobrevive? La resuelta y creciente incorporacin de la fmina al trabajo
extradomstico, su masiva concurrencia a centros de formacin intelectual y
tcnica hasta hace un siglo reservados a los varones, su participacin, creciente tambin, en la investigacin cientfica y en el gobierno de la sociedad, la tal
vez irreversible disociacin entre la cpula ertica y la cpula procreadora, la
no menos creciente tecnificacin del cuidado del nio, tantas y tantas notas
ms del enorme cambio histrico a que estamos asistiendo, cmo van a configurar en los prximos siglos la expresin orgnica, psquica y social de su
condicin sexuada? La mujeres que se dedican a ser madres, de qu modo
realizarn su maternidad, la ms radical y al parecer ms invariable de las actividades en que la naturaleza femenina se realiza?
Hay autores para los cuales este proceso de virilizacin psicolgica y social
de la mujer -quin sabe si tambin biolgica?- dar lugar, para bien de la universal cultura, a una nueva y ms alta figura de la pareja humana, y por tanto
a un nuevo modo de complementarse los dos polos de la condicin sexuada de
nuestra especie. Tal vez s, tal vez no. De algo, sin embargo, podemos estar seguros: de que entre el modo de enfermar el varn y el modo de enfermar la
mujer siempre habr diferencias o solamente atribubles a los caracteres anatomofisiolgicos de cada uno de los dos sexos. Por lo que hace a la patologa
actual, as lo veremos en pginas ulteriores.
2. El biotipo
Desde que la precisin en la observacin sensorial se hizo regla para el conocimiento racional del mundo -por tanto: desde la Grecia clsica-, nunca en
la cultura occidental ha cesado el intento de clasificar en tipos biolgicos
163
sensorialmente discernibles la ingente variedad individual de la especie humana; tipos cuya consistencia biolgica ha sido siempre entendida con arreglo a
las ideas anatomo-fisiolgicas vigentes en cada situacin. Los mdicos hipocrticos y Galeno, ste sobre todo, crearon la tan influyente clasificacin humoral
de los temperamentos: el sanguneo, el flemtico o pituitoso, el bilioso o colrico y el melanclico o atrabiliario. Casi dos milenios han vivido de este esquema mdicos y profanos. Con la nunca completa sustitucin de la estequiologa
humoral por la fibrilar, en los siglos xvi-xviii, fibrilar se hizo asimismo la biotipologa, y los individuos de fibra dura fueron opuestos a los de fibra blanda. La biotipologa entr en un nuevo periodo cuando en el siglo xix se elev
a regla metdica el atenimiento del hombre de ciencia al hecho positivo y a la
mensuracin. Tras los insuficientes ensayos de dos clnicos franceses, L. L. Rostan y Th. de Trois-Vvre (Lpez Pinero), la constitucin biotpica del hombre,
ya cientficamente estudiada, fue recobrando la vigencia de antao entre mdicos y antroplogos, y en modo alguno fue un azar que la investigacin siguiese
desde entonces las tres lneas principales en que se diversific el saber de los
clnicos y los patlogos: las mentalidades que desde hace tantos aos vengo
llamando anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica.
a.
Biotipos
morfolgicos
Consciente e inconscientemente, los secuaces de la mentalidad anatomoclnica tienden a ver en la forma anatmica la expresin inmediata del modo de
ser que llamamos vida. Comprndese, pues, que cuando el investigador acta
mentalmente regido por ella, vea en el biotipo anatmico la realidad en que la
constitucin biolgica primariamente se expresa y diversifica. Tal fue el caso
de A. de Giovanni, pionero (desde 1870-1875) en el establecimiento de una tabla de biotipos puramente morfolgicos y fundador de la brillante escuela
constitucionalista italiana (G. Viola, N. Pende y otros). Con un nombre o con
otro, los biotipos descritos por los autores italianos (longuitipo microsplcnico,
normotipo normosplcnico y braquitipo braquisplcnico en la clasificacin de
Viola, longuilneo catablico e hipovegetativo, mesolneo y brevilneo, anablico e hipervegetativo en la de Pende) han sido muy ampliamente aceptados.
Tambin la orientacin morfolgica presidi en Alemania la tipologa del anatomopatlogo W. Beneke (dos tipos cardinales: el habitus scrofuloso-phthisicus
y el habiius carcinomatosus) y la del internista B. Stiller (hbito astnico y hbito artrtico); y ms tarde, con resonancia que ha trascendido el saber mdico,
la del psiquiatra E. Kretschmer (hbitos leptosomtico o astnico, pcnico, atltico y displsico). Otro tanto cabe decir de la biotipologa francesa de nuestro
siglo (C. Sigaud, L. Mac Auliffe), aunque los nombres de los biotipos que estos
autores deslindan (tipos respiratorio, digestivo, muscular y cerebral) no sean
puramente morfolgicos. Morfolgica y embriolgica a la vez fue, en fin, la
biotipologa que entre nosotros propuso Letamendi, y lo es hoy la tan influyente del norteamericano Sheldon, con su distincin de las lneas principales de
coincidencia y variacin que l llama endomorfia, mesomorfia y ectomorfia.
164
b.

Biotipos
funcionales
Cabe tambin pensar que la constitucin humana se tipifica, antes que en

una determinada forma somtica, en el modo como las funciones vitales son
ejecutadas, y por tanto en el comportamiento del organismo cuando se le somete a determinadas exigencias biolgicas. Nacen as los biotipos funcionales.
Tal fue el punto de partida de Fr. Kraus en su monografa Die Ermdung ais
Mass der Konstitution (1897) y, poco ms tarde, el presupuesto doctrinal de las
investigaciones de E. Eppinger y W. R. Hess acerca de la vagotona y la simpaticotona, en tanto que diversificaciones cardinales de la constitucin orgnica.
Constitucionalmente, el individuo humano es vagotnico, simpaticotnico o
normotnico, y esto condiciona, en principio, su modo de reaccionar a los estmulos exteriores. No es preciso subrayar la importancia de estos conceptos en
la medicina del siglo xx.
c.
Biotipos
infectorreactivos
El vigoroso auge que la patologa de la infeccin conoci en los ltimos lustros del siglo xix dio lugar a un tercer modo de concebir la constitucin del
organismo: la visin de sta como fundamento de la mayor o menor resistencia
del individuo a la accin de los grmenes patgenos. Desde este punto de vista
entendieron la constitucin individual el bacterilogo F. Hueppe y el clnico
A. Gottstein, y segn l trataron de distinguir biotipos infectorreactivos. Gottstein introdujo una frmula matemtica, ampliada luego por Martius y Strmpell, para expresar la variable disposicin del individuo al padecimiento de
una enfermedad infecciosa: C/p, en la cual C indica la resistencia constitucional del organismo infectado y p la virulencia del germen infectante. Sin el
propsito de alcanzar una cuantificacin tan precisa, esa misma es la actitud
mental de los clnicos cuando hablan de la relacin entre el papel del germen y el del terreno.
d.
El biotipo y el
psiquismo
Cualquiera que sea el punto de vista desde el cual haya sido establecido el
biotipo, la regla Todo lo orgnico es tambin psquico, y todo lo psquico, orgnico, no deja de cumplirse. Desde los biotipos humorales de la antigua Grecia hasta los que en la antropologa y la patologa actuales se hallan vigentes,
la atribucin de caracteres psquicos al tipo biolgico ha sido constante. Nada
lo demuestra mejor que la evolucin semntica de los trminos flemtico,
colrico y melanclico, de significacin tan preponderantemente orgnica
durante tantos siglos y tan preponderantemente psquica en los dos ltimos.
Fieles a esa bsica regla, asimismo lo hacen ver la tipologa de Kretschmer y la
de Sheldon, para no citar sino las dos que en la actualidad han logrado mayor
vigencia. Ni siquiera a las dimensiones orgnica y psquica de la persona se limita la manifestacin del biotipo. Kretschmer, al menos, la extendi resueltamente al orden de la cultura, poniendo en contraste la mayor tendencia de los
165
pcnicos a las ciencias de la naturaleza y la mayor inclinacin de los leptosomticos a la abstraccin filosfica, matemtica y teolgica.
3.
La raza
No es preciso ser racista, en el sentido peyorativo -justamente peyorativoque a esta palabra se ha dado desde que el conde de Gobineau y Houston Stewart Chamberlain contrapusieron las razas superiores a las inferiores,
para admitir que la raza no es una cualidad del ser humano que slo afecte al
color de la piel y al aspecto de la cabellera. Hasta qu punto y de qu modo es
la raza un modo de ser hombre? Para responder con cierta precisin a esta pregunta, examinemos sumariamente los diversos componentes de la realidad
biolgica, psquica y social que la raza es.
a. Raza y naturaleza
En primer trmino, el que a todas luces parece bsico, la relacin entre raza
y naturaleza. Por tanto, el esencial momento psicoorgnico de aqulla.
La realidad orgnica de las razas se hace ante todo patente en el color de la
piel. Tpica y escolarmente se habla de cinco razas principales, la blanca, la
amarilla, la negra, la cobriza y la aceitunada. Ms sutiles deben ser las clasificaciones que aspiran al rigor cientfico. A modo de ejemplo mencionar la de
H. Weinert (1965), que distingue una lnea media, una lnea negra y una
lnea amarilla. A la parte oscura de la lnea media pertenecen australianos, weddas, sakai, drvidas, tasmanios, papes, pigmeos y negritos. A su parte clara, los ainu, los polinesios, los hindes y los eurpidos. La lnea negra se
halla integrada por los pigmeos africanos, los bosquimanos, los hotentotes, los
hereros, los negros stricto sensu y los malgaches. La lnea amarilla, en fin, por
los malayos, los mongoles, los esquimales y varios grupos de indios americanos. Al color de la piel se aaden diversos caracteres morfolgicos y fisiolgicos -a la postre, bioqumicos-, que sera impertinente estudiar aqu. Otro tanto
debo decir en lo tocante al origen de las razas. Baste consignar que en l han
debido tener parte la gentica y la ecologa, la mutacin intraespecfica del genoma -sobre la cual tan sutilmente empieza a informarnos la gentica molecular- y la varia influencia del medio.
Ms delicado es el problema de la diferenciacin psquica de las distintas
razas. Tiene cada grupo de ellas un psiquismo propio? Hay, como el lenguaje
popular y cierta literatura parecen indicar, un alma blanca, un alma negra,
una psicologa amarilla, etc.? No es fcil dar respuesta cientfica a tal interrogacin. Ante todo, porque la inteligencia, la imaginacin, la inventiva, la
industriosidad, el talento artstico, etc., son momentos de la vida humana difciles de medir y comparar, por muy tiles que respecto de ellos sean los diversos tests hoy en uso. Y, por otra parte, porque la modulacin y el rendimiento de cada una de esas capacidades se hallan poderosamente condicionados
166
por la educacin, y en consecuencia por la situacin histrica y social del sujeto. Cabe decir, es cierto, que la invencin de la ciencia y la filosofa strcto
sensu, la tcnica moderna y la racionalizacin de la vida social y poltica, han
sido obra casi exclusiva de los pueblos indoeuropeos, desde la Grecia antigua
al Occidente actual; pero a continuacin debe aadirse que los japoneses hacen
hoy ciencia y tcnica de vanguardia, y que de la India han salido cientficos en
nmero suficiente para que varios de ellos hayan obtenido el Premio Nobel.
Cabe asimismo afirmar que los negros han sido los inventores de cierta msica
y ciertas danzas; mas no sin advertir acto seguido que los blancos pronto supieron hacerlas suyas y han destacado en ellas. Todo lo cual nos impele a
considerar el problema de la tipificacin racial desde un punto de vista en el
que se integren la peculiaridad psicoorgnica, la sociedad y la cultura.
b.
Raza, s o c i e d a d y cultura
Qu pueda diferenciar tpicamente al negro del blanco, al blanco del amarillo, al amarillo del negro, etc., allende los obvios caracteres somticos de cada
uno de ellos, es un problema que slo es posible resolver mediante la simultnea consideracin de tres parmetros: peculiaridad racial, medio geogrficosocial y situacin histrica.
En tanto que modo psicoorgnico de ser hombre, el hecho de pertenecer a
determinada raza o subespecie, como va siendo hbito decir, no pasa de imprimir en la conducta ciertas tendencias ms o menos acusadas y eficaces. Pese a
la impresionante semejanza en la biografa de ciertos gemelos univitelinos
-recurdense, entre otros, los estudiados en el libro Verbrechen ais Schicksal,
Crimen como sino, del psiquiatra J. Lange-, se es el modo de la eficacia que
la constitucin gnica ejerce sobre la conducta humana. Lo que en el caso de la
herencia patolgica bien especificada, en la corea de Huntington, por ejemplo,
es repeticin tactual, no pasa de ser tendencia en el caso del comportamiento. Fenotipizadas por la accin del medio fsico y social, las tendencias
nsitas en el genotipo racial se realizan y expresan en creaciones histricas,
importantes unas veces, minsculas otras, que los dems hombres pueden luego copiar y hacer suyas. Los griegos de la costa jnica, y a continuacin los
griegos insulares y peninsulares, sobre todo los establecidos junto al mar Egeo,
crearon la mentalidad filosfica, cientfica y poltica que luego, tras muy considerables enriquecimientos e innovaciones, hemos acabado llamando europea
y occidental. Por qu? Indudablemente, por obra de la conjuncin de tres
momentos causales: uno tnico, la ndole indoeuropea de los agonistas de esa
creacin; otro geofsico, la peculiaridad de las costas y las islas del Egeo; otro,
en fin, histrico-social, la condicin colonial de la vida de los ribereos jnicos,
que les forzaba a realizar su existencia y su convivencia de griegos desde el
punto cero en que les haba puesto la emigracin hacia parajes no habitados
y en casi inmediato contacto con el amenazador mundo persa. Mutatis mutandis, otro tanto cabra decir acerca de lo que los distintos grupos raciales
creadora o imitativamente han hecho en el curso de su historia.
167
Las tendencias biolgico-constitucionales de cada individuo -raciales, en

este caso- se actualizan en primer trmino de manera social, la propia del grupo humano que la raza en cuestin haya creado por s misma o la que en virtud de tal o cual vicisitud histrica -un solo ejemplo: la importacin y la subsiguiente esclavitud de colectividades negras en varios pases americanos- sirva
de marco obligado a la vida de ese grupo racial. En tales casos, tres instancias,
el status impuesto a la raza por la sociedad envolvente y dominante, la educacin que en el seno de sta reciba la colectividad tnica dominada y la mayor o
menor extensin del mestizaje, determinarn el modo como dichas tendencias
se manifiesten. Paradigmticamente, tal ha sido y est siendo el destino cultural de la minora negra residente en los Estados Unidos.
Con el relieve y la influencia que sea, la obra de una sociedad tiene siempre carcter histrico; si se quiere, histrico-cultural. Habitual u ocasionalmente, como conjunto de hbitos ms o menos estables o como coyuntura ms o
menos nueva e imprevista, la situacin histrica es la tercera de las grandes
instancias que orientan la expresin fenotpica y cultural de las tendencias psicoorgnicas de un grupo racial; unas veces en virtud de decisiones autnomamente tomadas por l, as se inici la occidentalizacin del Japn en la segunda
mitad del siglo xix, y otras por obra de instancias y presiones impuestas desde
fuera, como ha sido el caso en la colonizacin de tantos pueblos americanos,
africanos y asiticos. Constitucin biolgica, medio geogrfico, mundo social,
situacin histrica y respuesta acomodativa o creadora a las exigencias de la
geografa, la sociedad y la historia, tales son, en suma, los momentos que determinan la contribucin de las distintas razas a la cultura universal. Comprubelo el lector examinando por su cuenta la obra cultural de toda una raza
o de un grupo racial bien determinado.
El creciente carcter planetario que la vida del hombre est adquiriendo
desde hace ms de un siglo -bajo la diversidad de razas y naciones, cunto no
tienen hoy de comn, en toda la extensin del orbe, la ciencia, la tcnica, la
educacin, la administracin pblica y las formas de la actividad poltica y
econmica?- da lugar a una tambin creciente homogeneizacin de las razas y
los pueblos. Algunos autores, como el filsofo Jos Vasconcelos, han pensado
que en el curso de los prximos siglos se ir produciendo sobre el planeta la
unificacin de las distintas razas actuales en una ms o menos uniforme raza
csmica; pero aunque no se llegue a tal extremo, esa homogeneizacin de la
cultura universal va a continuar progresando. Cada grupo a su modo y en su
medida, blancos, amarillos, hindes y negros aportarn sus creaciones a la
cada vez ms comn obra de la humanidad. Qu se pensar entonces de los
caracteres raciales? Tal vez lo que desiderativa y programticamente ha escrito el genetista R. C. King: Los hombres no deben juzgarse por los xitos de
sus antepasados, ni por los conceptos estereotipados y llenos de prejuicios respecto a la raza en que han nacido, sino por sus propias realizaciones. La gran
sociedad del futuro ser aquella que no impida a nadie utilizar sus potencialidades genticas y que d a los hombres de todos los fenotipos igual proteccin
ante la ley.
168
Entre tanto, algo parece seguro: que as psicoorgnica como socialmente, la

condicin tnica tiene cierta influencia sobre el hecho y el modo de enfermar.
Necesariamente habr que tenerlo en cuenta en pginas ulteriores.
II. LA TIPIFICACIN SOCIAL E HISTRICA

No slo por su condicin psicoorgnica -es decir, por su edad, su sexo, su
biotipo y su raza- difieren tpicamente entre s los individuos de la especie humana; tambin por su modo de vivir socialmente, por el pas donde se han formado y residen y por la poca o la situacin histrica en que existen. Puesto
que todo ello influye en mayor o menor medida sobre el modo y el hecho de
enfermar, estudiemos sumariamente cmo la realidad humana se tipifica por
obra de tales instancias.
1. La tipificacin social
Desde que la sociologa, con Augusto Comte, naci como ciencia independiente - d e manera precientfica y emprica, desde antes-, sucesivamente han
sido discernidos modos del comportamiento humano dependientes del grupo
social a que el individuo pertenece. El hecho de nacer y formarse en un grupo
social crea, en efecto, hbitos de segunda naturaleza, no slo tocantes a la actuacin en el mundo, como el modo de hablar o de saludarse, tambin relativos
a la configuracin y el contenido del psiquismo; y en cuanto que psique y organismo son dos subsistemas de una misma realidad, la persona humana, tambin en alguna medida concernientes a lo que en la realidad personal tiene
carcter orgnico. La condicin especficamente social del hombre, el hecho de
ser zon politikn o animal civite, se realiza tipificndose en los distintos modos de serlo. Muchos modos tpicos pueden ser distinguidos, por tanto, en la
socializacin del hombre; pero los ms importantes, a mi juicio, son los que
pueden discernirse segn dos principales puntos de vista: la contextura de la
sociedad misma y la disposicin del sujeto -en ltimo trmino: de la personaante su necesaria incardinacin en el grupo social de que es parte.
a.
Estructura d e la
sociedad
Es ya tpico entre socilogos distinguir entre el status y el rol del individuo

en la sociedad. El trmino status alude ahora al puesto y al nivel de la actividad social del individuo en cuestin; el trmino rol, a la funcin que en aqulla
desempea. Pero si conceptualmente pueden ser deslindados uno y otro, en la
realidad tienen que ser poco o mucho intersecantes: algo funcional hay siempre en el status y algo situacional en el rol.
La determinacin ms importante del status social de un individuo es la
case. Paulatinamente introducidas por varios autores, desde que la cuestin
169
social surge en Europa, las nociones de clase y de conciencia de clase desempearn un papel de primer orden en el movimiento obrero del siglo xix y
arraigarn de modo firme tanto en la consideracin tcnica como en la consideracin profana de la sociedad. Expresiones como clases altas, clase
media y clases bajas, clase proletaria y clase burguesa, clases menesterosas y clases acomodadas, se han hecho tpicas desde hace ciento cincuenta aos, y la discusin en torno a la lucha de clases -si existe espontneamente o no en una sociedad sana, si, en el caso de existir, puede revestir
formas diversas y cules sean stas, si puede o no puede llegarse a una sociedad sin clases- ha consumido pasin y papel en enormes cantidades. Haya de
ser o no ser ortodoxamente marxista el modo de entenderla, yo pienso que la
lucha de clases es una constante realidad social, y que bajo el nombre de clase o bajo otro cualquiera, una diferencia de niveles sociales, con la consiguiente acuacin de los modos de ser hombre a ella inherente -imperantes e
imperados, privilegiados y hombres de la calle, planificadores y planificados,
etc.- existir siempre. Por el momento, basta examinar con alguna atencin lo
que internamente es la sociedad en la Unin Sovitica y lo que realmente
acontece en el seno de las sociedades ms prsperas y al parecer menos conflictivas.
De la clase en que uno se haya formado y vive, puede, desde luego, salirse,
especialmente en los pases social y econmicamente fluidos. Ms an cabe
decir: as en las sociedades capitalistas como en las socialistas, uno de los rasgos del progreso social consiste en e\ incremento de tal fluidez, y as lo viene
demostrando -por lo menos, en los pases capitalistas- la historia de nuestro
siglo. Pero en tanto en cuanto se pertenece a una clase determinada, sta crea
hbitos vitales en la doble direccin antes sealada, y de alguna manera influye en el hecho y en el modo de enfermar. Con cuantas salvedades se quiera,
la patologa de las clases sociales debe ser uno de los temas de la patologa
humana, si sta aspira realmente a serlo.
Las dos ms importantes concreciones del ro social de una persona son la
familia y la profesin. El hecho de pertenecer habitualmente a una familia o el
hbito de vivir solo, el puesto que en ella se ocupe, en el primero de estos dos
casos -dentro, como es obvio, de lo que la institucin familiar sea en la sociedad a que se pertenezca-, tipifican de modo notorio la vida personal. Y con la
familia, la profesin. Uno es en cierta medida lo que su profesin le hace ser, y
lo es en cuanto que ella crea hbitos sociales y psquicos - a la postre psicoorgnicos- en la persona que la practica. Hay, pues, una patologa de las profesiones, y el advertirlo fue sealado mrito de Ramazzini, el autor de De
morbis artificum. El problema descubierto por Ramazzini se hizo ms y ms
acuciante apenas iniciada la Revolucin Industrial, con la obra sucesiva de una
serie de mdicos: Turner Thackrah, Villerm, Chadwick, Salomon, Grotjahn,
Teleky, etc.; pero, como veremos ms adelante, una visin formalmente antropolgica de su planteamiento debe situar en un nivel cientficamente superior
las exigencias, los resultados y los mtodos de este importante captulo de la
patologa social.
170
b.

Incardinacin
en el grupo
social
Vara tambin el tipo social del hombre, antes lo indiqu, con el modo de su
incardinacin en el grupo a que pertenece y, a travs de ste, en el todo de la
sociedad. Con un propsito ms antropolgico que sociolgico, Bergson distingui entre un homme cJos, el hombre cerradamente vertido hacia sus intereses
y fines, y un homme ouvert, el propenso a la apertura hacia los dems. El burgus -lanse los anlisis de Sombart, Scheler, Vierkandt, etc.- habra sido la
realizacin arquetpica del primero de esos dos modos de vivir en sociedad.
Algo coincide con esa dicotoma y algo se separa de ella la que el socilogo
americano D. Riesman estableci hace pocos aos entre el hombre intradirigido o autodirigido finner-directed man), aquel que para hacer su vida en
sociedad slo a sus personales estimaciones y decisiones quiere atenerse, y el
hombre heterodirigido fother-directed man), cuya conducta social depende en
primer trmino de los otros hombres. Se trata, por supuesto, de tipos ideales,
segn la terminologa de Max Weber, que de hecho nunca llegan a realizarse
en toda su pureza. El puritano de Nueva Inglaterra sera la ms acabada realizacin del primero de esos modos tpicos de convivir. Salta a la vista la semejanza entre los dos tipos de Riesman y el introvertido y el extravertido de
la tan conocida tipologa psicolgica de Jung; aun cuando la extraversin yunguiana vaya ms bien de dentro a fuera (el extravertido se vierte hacia lo que
no es l) y la heterpdireccin riesmaniana venga al individuo desde los otros
(al heterodirigido le orientan los dems). Veremos ms adelante cmo estos sociales -psicosociales- modos de ser del hombre se hacen patentes en el hecho
y el modo de enfermar.
2.
La tipificacin histrica
Desde que la historia escrita, sin dejar de ser relato, se hizo tambin inteleccin reflexiva y comprensiva, expresiones como el hombre medieval, el
hombre del Renacimiento, el hombre romntico, etc., se han hecho frecuentes en la produccin historiogrfica y literaria. Alguna cautela hay que poner,
desde luego, en la aceptacin y en el empleo de tales denominaciones. Siendo
ambos hombres medievales, hasta qu punto pueden ser entre s equiparados un seor feudal del siglo xi y un comerciante florentino o flamenco del
siglo xiv? Pero hechas las oportunas salvedades, comenzando, desde luego, por
las que el gran cajn de sastre de la Edad Media tan imperiosamente exige, es
indudable que la pertenencia a una misma situacin histrica impone cierto
parecido -cierto modo de ser- a las vidas humanas.
La idea de situacin ha tomado carta de naturaleza en el pensamiento de
los siglos xix y xx; as en Kierkegaard, Ortega, Heidegger, Jaspers, Zubiri, Sartre, Dewey, Nicol, Maras y en no pocos ms. La situacin -escribe Zubiri- no
es algo aadido al hombre y a las cosas, sino la radical condicin para que pueda haber cosas para el hombre, y para que aqullas descubran a ste sus poten-
171
cias y le ofrezcan sus posibilidades. Quien vive histricamente, por necesidad

vive en situacin. Ahora bien: la situacin, y con ella los parecidos de orden
histrico entre los individuos humanos, puede adoptar modos que difieren entre s tanto por su contenido como por su extensin. Cinco parecen ser los ms
importantes: el rea cultural, la poca, la mentalidad, la nacin y la generacin.
a.
El rea
cultural
Adems de su obvia significacin espacial, la palabra rea tiene en la expresin rea cultural un notorio sentido histrico. El rea cultural del vaso
campaniforme es, por supuesto, la zona geogrfica en que el vaso campaniforme fue construido, mas tambin lo que dentro de esa zona aconteci mientras
en el vaso campaniforme tuvo ella su obra distintiva. En su acepcin cultural,
Occidente es tanto el conjunto de Europa y Amrica como la cambiante historia de lo que en Occidente han hecho y vienen haciendo sus hombres, desde que la unidad cultural de Europa y Amrica qued constituida.
Dos problemas principales plantea la adopcin de este concepto, a un tiempo historiogrfico y antropolgico. 1. Admitiendo que la cultura strico sensu
occidental se iniciase durante los siglos xvi y xvn, qu tienen de comn los
occidentales de esos siglos y los del nuestro? 2. En un determinado momento histrico -por ejemplo, el ao en que escribo-, en qu se parecen entre s
los occidentales de Francia, Polonia, los Estados Unidos y la Repblica Argentina? Naturalmente, no puedo entrar ahora en la formulacin de una respuesta precisa a esas dos interrogaciones. Debo no obstante decir que a mi
juicio la tienen, y positiva: algo hay de comn en los occidentales del siglo XVII y del siglo xx, y en algo se parecen hoy entre s los de Francia, Polonia,
los Estados Unidos y la Repblica Argentina. En consecuencia, hechas las reducciones que la multiforme realidad imponga, cabe afirmar que dentro del
rea cultural Occidente -y dentro de todas- existen hbitos operativos, estimativos y mentales comunes a una grandsima parte de los hombres que en
ella han vivido y viven. Con otras palabras, que el rea cultural determina y
define un modo de ser hombre estadsticamente frecuente en su mbito geogrfico. Nuestro problema es: pueden, deben tener alguna proyeccin en la
patologa esta realidad y este concepto? Algo habr que decir acerca del tema.
b.
La poca
Ms evidente y ms tpica es la nocin de poca, en su estricto sentido historiogrfico: el Renacimiento o el Romanticismo, pocas de la historia europea;
el siglo de Pericles, poca de la historia de la Grecia antigua, y as tantas ms.
Acptese o no se acepte la tipificacin psicohistrica de Burckhardt, en algo
se asemejaron entre s, cualquiera que fuese su nacionalidad, los hombres del
Renacimiento europeo, y a la formalidad y al contenido de sus hbitos operativos, estimativos y mentales -con la salvedad antes indicada: el carcter estadstico del aserto, la ineludible posibilidad de la excepcin- debe ser referida
172
tal semejanza. Con alguna consecuencia notoria, en cuanto al hecho y al modo

del enfermar? La respuesta tiene que ser afirmativa.
c.
La
mentalidad
Con precisin y consecuencia diversas, la idea de mentalidad es frecuentemente usada en la historiologa y la historiografa actuales. En Espaa, el filsofo X. Zubiri y el historiador J. A. Maravall se han distinguido a este respecto.
Ser burgus, por ejemplo, es una mentalidad que puede manifestarse en pocas y pases distintos; hubo burgueses medievales, burgueses renacentistas y
burgueses romnticos, como los hay franceses, suecos y norteamericanos. Otro
tanto habra que decir de la mentalidad puritana, tomada esta palabra en un
sentido amplio, o de la mentalidad liberal. Debe haber, pues, una historia de
las mentalidades, como la hay de las naciones, los pueblos, las culturas y las
pocas.
Qu es, segn esto, una mentalidad? He aqu mi frmula: un modo de pensar, sentir, estimar y actuar ante las cuestiones fundamentales de la vida histrica y social -sentido y dedicacin de la existencia humana, valor de las cosas
que el hombre conoce, hace y maneja, estimacin de los diversos rdenes de la
accin, modos de la convivencia, etc.- vigente en grupos social e histricamente muy amplios y ms o menos clara, distinta y sistemticamente vivido por
cada una de las personas a que afecta. En pginas ulteriores estudiaremos, siquiera sea sucintamente, cmo la mentalidad se manifiesta en la configuracin
de los procesos morbosos.
d.
La
nacin
En su acepcin histrica y poltica, la idea de nacin es reciente. Si por vez

primera la expres el Vive la nation! de los republicanos franceses en la batalla
de Valmy, o si larvadamente exista ya antes de la Revolucin Francesa, como
la historiografa reciente afirma, no es problema que deba ocuparnos aqu. Renn defini la nacin como un plebiscito cotidiano, y Ortega, ms preciso,
como un sugestivo proyecto de vida en comn. Aludiendo a la sacralizacin
del sentimiento nacional durante el siglo XIX, Ziegler escribi que a partir de la
Revolucin Francesa se produjo en Europa un politesmo de naciones; por
sus naciones respectivas han sufrido o han muerto, en efecto, millones y millones de hombres. La actual crisis histrica, afecta tambin a la vigencia de la
idea nacional?
Sea cualquiera la respuesta a este haz de nociones y cuestiones, y volviendo a la bella frmula orteguiana, lo que s me importa subrayar es que la tcita y cotidiana aceptacin del sugestivo proyecto de vida en comn que es la
nacin, supone y crea en los ciudadanos de cada una de ellas un conjunto de
hbitos estimativos, mentales y operativos, tocantes a la entidad histrica y social de su nacin respectiva -la conciencia tcita o expresa de ser espaol,
ser francs, etc.- y determinantes del peculiar modo de ser hombre que cada
173
una de estas expresiones designa. Modo de ser que no consiste en el cuasisustancial espritu del pueblo o Volksgeisf de que hablaron los romnticos
alemanes, sino, como acabo de decir, en un conjunto de hbitos de segunda naturaleza, y que por consiguiente puede ser adquirido, variar considerablemente e incluso perderse por completo en el curso de la historia. Vividura, le
llam A. Castro en su anlisis de la realidad histrica de Espaa.
Nuestro problema es: tal idea de la nacin, debe o no debe tener puesto en
una antropologa mdica? En cuanto que espaoles, franceses o ingleses, enferman igual los ciudadanos de Espaa, Francia e Inglaterra? Influye de algn
modo la nacionalidad en el hecho y en la configuracin del enfermar humano?
Acaso no mucho y acaso no esencialmente, salvo en las afecciones netamente
neurticas, y tal vez en las psicticas; pero cuando se escriban tratados de patologa desde un punto de vista formalmente planetario, tal vez la patologa
de las naciones haya de ser uno de sus captulos.
e.
La
generacin
Con el rea cultural, la poca, la mentalidad y la nacin, la generacin es el

quinto y ltimo de los modos principales en que la situacin histrica se concreta.
Con un sentido resuelta y conscientemente historiolgico e historiogrfico,
la idea de generacin se ha abierto paso en el pensamiento de nuestro siglo.
La historia de tal proceso no es de este lugar; quien desee conocerla, vea mi libro Las generaciones en la historia y el de J. Maras EJ mtodo histrico de as
generaciones.
Partiendo de ideas de Ortega, Maras ha elaborado muy amplia y sistemticamente tanto el concepto orteguiano de generacin como el modo de su aplicacin a la historiografa. Para Ortega y Maras, la generacin es la unidad
elemental del cambio histrico. Aproximadamente cada quince aos, zona de
fechas de cada generacin, se produce una mutacin cualitativa en el acontecer histrico; mutacin que en principio afecta a la vida de una nacin, pero
que puede extenderse a varias naciones de una misma rea cultural, y que as
lo ha hecho, al menos en el mbito europeo, e incluso en el euroamericano, a
medida que la comunicacin entre sus pases ha sido ms frecuente e intensa.
La consecuencia es un cambio de contenido o de estilo ms o menos acusado
en la vida histrica y social del pas o los pases en cuestin -en su mundo-,
muy especialmente visible en sus lites intelectuales, literarias, artsticas y polticas. La generacin del 98 y, quince aos despus, la generacin de Ortega -designada sta por el nombre del ms ilustre de sus miembros- son dos
bien caracterizados ejemplos espaoles.
Aceptando, por supuesto, la realidad histrica de la generacin, pienso que
el lapso temporal entre ellas, sobre todo en pocas de crisis y cuando sta es
duradera -es decir: cuando los hombres se ven obligados a inventar con frecuencia nuevos modos de vivir, porque pronto todos ellos se muestran ineficaces- puede hacerse bastante menor de quince aos; y creo que, por obra de
174
tales o cuales circunstancias biogrficas, pueden ser miembros de una generacin personas no estrictamente pertenecientes a su zona de fechas. Considero, por otra parte, que es posible y conveniente discernir los varios modos
tpicos con que las generaciones pueden surgir a la vida histrica. Tres son, a
mi modo de ver, los principales: las generaciones convencionales (aquellas
que el historiador distingue cuando es llano y sosegado el curso de la historia
por l contemplada), las generaciones sobrevenidas (las consecutivas a un
evento importante e inesperado: as las que suscit en Europa la resonancia de
la Revolucin Francesa; as, en Espaa, la que determin la rpida prdida de
vigencia de la vida poltico-social nacida con la Restauracin, proceso que culmina en el desastre de 1898) y las generaciones planeadas (las promovidas
por una llamada a la toma de conciencia y al cambio, emanada de un hombre o un grupo de hombres; por ejemplo, la que en Alemania engendraron los
Discursos a la nacin aiemana, de Fichte). En el libro antes mencionado -en el
cual hoy considero poco fundadas algunas de las crticas a la doctrina orteguiana de la generacin- pueden leerse pormenores y desarrollos que aqu
seran impertinentes.
En cualquier cas, el conjunto de los hbitos estimativos, mentales y operativos que constituyen la esencia y la novedad de las generaciones histricas
apenas tiene importancia para la patologa humana y la antropologa mdica.
Con el relieve que sea, una patologa diferencial de las naciones, una patologa diferencial de las mentalidades y, por supuesto, una patologa diferencial de las pocas -el estudio metdico de las diferencias en el hecho y en el
modo de enfermar, segn la nacin, la mentalidad y la poca a que pertenece
el enfermo-, tiene su razn de ser; una patologa diferencial de las generaciones, en cambio, slo en contadsimos, excepcionales casos sera posible
esbozarla.
PARTE II
SALUD Y ENFERMEDAD
Con su compleja estructura psicoorgnica, la realidad del hombre se nos ha

mostrado totalizada en una biografa y resuelta en las unidades cronolgicas y
vitales que delimitan los cambios de estado: lapsos de vida ms o menos largos, nunca de una duracin superior a algunas horas -el estado vital que
llamamos sueo es el ms largo de todos ellos, si no se cuentan los estados de
coma artificialmente prolongados-, en los que el contenido del vivir se mantiene en una situacin ms o menos uniforme: leer, escribir, comer, escuchar una
leccin o un concierto, contemplar un paisaje. No parece inadecuado llamar
ocasionales a tales estados de la vida: son, en efecto, las mltiples y pasajeras
ocasiones en que, partiendo de la decisin y la vivencia que les da origen, vamos construyendo nuestra personalidad.
Junto a los estados ocasionales de la vida existen otros, a los que conviene
el nombre de habituales: hbitos del vivir ms o menos dilatados, en los que se
inscriben las siempre ms breves y cambiantes actividades de aqullos. El vivir soltero o casado, la condicin sacerdotal son, hasta en el lenguaje coloquial,
estados habituales de la vida humana; o la riqueza y la pobreza; o la jubilacin
administrativa; o la suciedad, en los sujetos habitualmente sucios: No s cmo
pueden vivir en ese estado, se dice de ellos; o el embarazo; o el estado de necesidad y el estado de guerra, en cuanto que vividos por una persona o un
pas determinados; o, en fin, los dos que ms directamente interesan al mdico,
la salud y la enfermedad.
La tendencia a la dicotoma y a la aplicacin irreflexiva o precipitada del
principio lgico del tercio excluso, tan fuertes en el pensamiento occidental,
han hecho a veces malentender la expresin estado de enfermedad, como si
ste no fuese, segn su ms inmediato y obvio sentido, el modo de vivir propio
de quien est enfermo. Se contrapone el trmino proceso al trmino estado, se concibe a ste como un mero estar esttico y se concluye que la
enfermedad, como reaccin vital que es, tiene que ser proceso y no puede ser
estado. Como si no hubiese estados a lo largo de los cuales acontecen pro177
13
178
Salud y enfermedad
cesos. As el estado de guerra, en el que pueden darse batallas y retiradas a

los cuarteles de invierno. O la soltera, en tanto que estado civil, tan llena, a
veces, de las ms agitadas vicisitudes dinmicas. O el estado gaseoso y el
estado lquido, dentro de los cuales tantas mudanzas procesuales pueden
acontecer. O, viniendo a lo nuestro, el estado de enfermedad, que dura desde
que el sujeto afecto cae enfermo hasta que recobra la salud y de nuevo est
sano -si es que tras la enfermedad llega a estarlo-, y en cuyo curso hay, por
supuesto, procesos, recesos y estabilizaciones; que es un estado procesual,
por tanto. Estado de salud y estado de enfermedad: los modos de vivir respectivamente correspondientes al estar sano y al estar enfermo. Que el estar
enfermo sea a la vez estado y proceso, como la vida misma de quien est
vivo, no impide llamar estado de enfermedad a un modo de vivir que dura
en el tiempo y que cualitativamente, no slo cuantitativamente, se distingue
tanto del estado vital que le precede como del que le sigue. En cuanto que
reaccin y respuesta ms o menos vivas, la enfermedad es, por supuesto, proceso; pero la vida del sujeto a lo largo de ese proceso es a la vez un genuino
estado vital, el estado de enfermedad.
La segunda parte del libro va a ser dedicada al estudio del estado de salud
y del estado de enfermedad, desde el punto de vista que en primer trmino importa a la antropologa mdica. Qu es el hombre, en cuanto que sujeto personal sano, y por tanto enfermable? Qu es el hombre, en cuanto que sujeto
personal enfermo, y por tanto sanable y mortal? Y dentro de cada una de estas
dos interrogaciones, qu son la salud y la enfermedad, en cuanto que respectivos estados habituales en la vida del hombre sano y del hombre enfermo? Pregunta sta cuya respuesta establece el trnsito ascendente de la antropologa
mdica hacia la patologa general.
En cinco captulos sern expuestas las precedentes cuestiones: I. Antropologa de la salud. II. La enfermedad como problema antropolgico. III. La nosognesis. IV. La configuracin del cuadro morboso. V. Fsica y metafsica de la
enfermedad.
CAPITULO 1
Por completo inseparables entre s, dos interrogaciones se adelantan:
cundo afirmamos tcnicamente que un hombre est sano?; en qu consiste
la salud, como estado habitual del hombre que est sano?
Del estar sano y de la salud podra decirse algo semejante a lo que del
tiempo dice la famosa sentencia de San Agustn: Si no me preguntan por lo
que es, s lo que es; si me preguntan por lo que es, no s lo que es. En efecto,
las expresiones Ahora estoy (o me encuentro) sano o Fulano tiene una salud de hierro son pronunciadas en nuestra vida coloquial del modo ms natural y aproblemtico, como si el conocimiento subjetivo y objetivo de la salud
-la ma en el primer caso, la de otro hombre en el segundo- fuese tan directo e
intuitivo como el de saber que uno est alegre o que luce el sol. Pero si seriamente nos preguntamos por las razones de nuestro juicio, seguramente nos veremos en cierta perplejidad, aunque sea mdico el que hablando de s mismo o
de otro haya de darlas. Porque, bien examinadas esas razones, podremos realmente decir que para la certidumbre y la seguridad del juicio emitido sean a la
vez necesarias y suficientes?
I.
LA DEFINICIN DE LA OMS
Como para no ser tildada de cicatera o pusilnime, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propuso hace aos una definicin que desde entonces
ha corrido como cannica por todos los pases: La salud (del hombre) es un
estado de perfecto bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad. Hermoso desidertum. Pero ms que definicin de un estado de la
vida real del hombre, no son acaso esas palabras la formulacin de una falsedad y la proclamacin de una utopa?
En primer trmino, la formulacin de una falsedad. Si durante algn tiempo me veo obligado a residir en un lugar excesivamente clido o excesivamen179
180
Salud y enfermedad
te ftido, mi malestar fsico ser evidente. Podr decir, sin embargo, que no
estoy sano? No menos evidente es el malestar social de los que sufren en s
mismos las consecuencias de vivir en una sociedad social y polticamente injusta, o el malestar mental del examinando que ante el profesor no acierta a
resolver el problema que le han propuesto. Del obrero injustamente tratado y
del examinando en apuros, me ser lcito afirmar, slo por eso, que no estn
sanos?
Por otra parte, la proclamacin de una utopa. Una vida humana en que el
malestar fsico, social y mental haya sido totalmente eliminado -y a fortiori
una sociedad entera- son, sin duda, metas a las que es posible aproximarse,
ms an, a las que es deber aproximarse con empeo; pero no parece que tal
aproximacin, ni siquiera suponindola creciente, acabe siendo real y efectiva
llegada. Lase lo que de la sociedad norteamericana dicen los novelistas y narradores de la iost generation o los dramas de Arthur Miller y de Edward Albee, y dgase cuntos hombres sanos hay en ella, si nos decidimos a aplicar
metdicamente los criterios de la OMS. No: Sangri-la es y ser siempre un pas
utpico, no un pas real.
Para resolver el problema de saber cundo un hombre est sano, es necesario apurar el anlisis y recurrir a criterios ms prximos a la verdadera realidad de nuestra vida y, por supuesto, al real proceder del mdico.
II.
EL ESTAR S A N O EN LA HISTORIA
Algo nos ayudar en ese empeo un breve examen sinptico de los distintos modos como el estar sano ha sido entendido a lo largo de la historia.
Los filsofos medievales distinguieron en la realidad del hombre dos momentos constitutivos: la natura ut quo, aquello por lo que se es, el conjunto y el
fundamento de las operaciones en que el ser del hombre se realiza fsicamente
(su naturaleza), y el suppositum ut quod, aquello que se es, el supuesto y principio de los actos libres e inteligentes que le constituyen como ser personal (su
persona). Si yo digiero, siento y pienso, es porque la capacidad, la necesidad y
la operacin de digerir, sentir y pensar pertenecen a mi naturaleza; que yo
digiera, sienta y piense esto o lo otro, es cosa dependiente del supuesto o
centro personal que libremente rige y orienta las operaciones de esa naturaleza ma.
Pues bien: aceptando a ttulo de esquema ordenador esa distincin, sin entrar, por tanto, en la discusin del arduo problema metafsico que plantea la
conjuncin de la naturaleza y la persona en la realidad del hombre, resulta claro que en la historia de la antropologa occidental pueden ser deslindadas dos
lneas cardinales: la de aquellos para quienes el hombre es todo y slo naturaleza, el naturalismo antropolgico, y la de aquellos otros para quienes el hombre es una realidad a la vez natural y personal, el personalismo antropolgico.
Lneas u orientaciones a las que corresponden otros tantos modos contrapuestos - o acaso complementarios- de entender lo que sea estar sano.
1.
181
C o n c e p c i o n e s naturalistas de la salud
Para los secuaces del puro naturalismo antropolgico, la realidad del hombre se agotara en sus operaciones fsicas. La mirada del antroplogo es entonces ciega para la intimidad personal del sujeto, o sta es a lo sumo considerada
simple epifenmeno de la naturaleza humana. La libertad, la responsabilidad y
la moralidad son vistas como simples propiedades y afecciones de una naturaleza humana csmicamente concebida; de lo cual se desprende que la libertad,
la responsabilidad y la moralidad pertenecen constitutiva y totalmente, tanto
en el orden metafsico como en el psicolgico, a los dos estados de la naturaleza humana que llamamos salud y enfermedad. El ejercicio maligno de la libertad sera una actividad fenomnicamente distinta de la fiebre y el vmito, pero
metafsicamente equiparable a una y otro. La buena voluntad, a su vez, pertenecera por esencia a la buena salud tanto como los sentimientos de bienestar somtico.
Ahora bien, esta idea naturalista de la salud humana se ha realizado histricamente con arreglo a los dos cnones de la perfeccin que solemos denominar clsico y romntico. Veamos cmo.
a.
Idea naturalista
y clsica
La mentalidad naturalista y clsica ha concebido a la salud como normalidad, equilibrio y armona. La isonoma o igualdad de derechos de las potencias de que habl Alcmen de Crotona, primera concepcin cientfico-natural
de la salud del hombre, es tal vez el ejemplo ms antiguo, puro y sencillo de
una concepcin a un tiempo naturalista y clsica de la higidez humana. Est
sano, segn Alcmen, el hombre en cuya naturaleza se hallan armoniosamente
equilibradas entre s las diversas contraposiciones (enantiseis) que forman lo
caliente y lo fro, lo hmedo y lo seco, lo dulce y lo amargo, y las restantes
potencias (dynmeisj de la naturaleza animal. Igual significacin antropolgica que la isonoma de Alcmen tiene la eukrasa o buena mezcla de que
hablan los escritos hipocrticos de orientacin humoralista; aunque en este
caso el equilibrio sea referido, ms que a las potencias, cualidades o propiedades naturales (lo caliente, lo fro, etc.), a los humores que materialmente las soportan. Durante ms de veinte siglos, los mdicos de Occidente
seguirn concibiendo la salud -la perfeccin natural- como la recta y armnica
complexin de los humores del individuo.
Platn pretende moverse ms all de Hipcrates (Fedro, 270c), y en efecto
lo hace, porque considera que sin el buen orden del alma -la sphrosyn- no es
posible la salud del hombre; virtud, salud y sphrosyn constituyen un complejo unitario, viene a decirnos un bello texto del Filebo (63e). Sin emmetra, buena proporcin o buen orden entre los diversos componentes del alma
(creencias, impulsos, sentimientos, saberes) no sera posible la salud del individuo humano. Pero movindose ms all de Hipcrates, Platn, el Platn del
Fiebo, se limita a completar con el buen orden anmico -el alma, componente
182
Salud y enfermedad
asomtico de la naturaleza humana- la idea alcmenica e hipocrtica de la salud. Esta es, en definitiva, equilibrio, armona, recta y bien mesurada proporcin. No sera difcil mostrar que tambin en Aristteles hay una estrecha relacin entre la idea de la salud y la doctrina tica del justo medio (mesots),
segn la cual la virtud sera un hbito operativo bien centrado entre los extremos viciosos, desmesurados, del exceso y el defecto (Eth. Nic. II, 9, 1109
a 20].
Si la concepcin naturalista de la realidad del hombre es pura y consecuente, se terminar afirmando que la libertad, la responsabilidad y la moralidad
deben quedar subsumidas en la idea de salud, y en consecuencia que los desrdenes morales de la vida humana son a la postre desrdenes humorales
ms o menos morbosos. Con toda conviccin lo proclamar Galeno en dos escritos antes mencionados, Quod animi mores corporis temperamento sequantur
y De cuiusJibet animi peccatorum dignotione et medela. Cuantos piensan que
los hombres son capaces de virtud, como los que piensan que ningn hombre
podra ser justo por propia eleccin -dice el primero-..., no han visto sino la
mitad de la naturaleza del hombre. Los hombres no nacen todos enemigos, ni
todos amigos de la justicia; unos y otros llegan a ser lo que son a causa de la
complexin humoral (krsis) de su cuerpo. La fiebre y la conducta injusta no
seran sino formas distintas, especies de una misma perturbacin genrica: el
desorden morboso de la crasis humoral, la ruptura patolgica de la eukrasa.
En cuanto que experto en el conocimiento y en la correccin de los desrdenes
de la naturaleza humana, el mdico es quien en principio debe tratar tcnicamente la injusticia y la pecaminosidad de los hombres;, con entera claridad
lo declara as, desde su ttulo mismo, el segundo de esos dos escritos.
El pensamiento arcaico de la antigua Grecia haba enseado que el hombre
naturalmente sano y socialmente valioso es a la vez dkaios (justo, capaz de
proceder con justeza o ajustamiento csmico en sus acciones), kahars
(limpio somtica y moralmente), kals (bello, de naturaleza interna y externamente armoniosa; eso exige y patentiza su recta pertenencia al ksmos, en
el sentido originario de esta palabra) y metros (bien medido). Desde Alcmen hasta Galeno, el cambiante pensamiento mdico griego ha sido un desarrollo de estas profundas convicciones originarias.
No morir con los griegos la idea naturalista y clsica de la salud. La estequiologa fibrilarista de los siglos xvi al xvm ver la salud en una bien medida
tensin de las fibras, entre los extremos morbosos del status strictus y el status
Jaxus. En conceptos cientficos y antropolgicos ulteriores, como la normalidad de los patlogos mensuradores de los dos ltimos siglos y el centramiento del organismo de Kurt Goldstein, la nocin de la salud como buena
medida perdurar bajo formas nuevas. Y el radical naturalismo tico de Lombroso en L'uomo denquente, no viene a ser una expresin decimonnica de
la fisiologizacin de la moral que a su helnico modo propuso Galeno?
Consciente o no de ese pasado, el mdico del siglo xx ve entre sus posibilidades la fabricacin de hombres de buena voluntad. No resisto la tentacin
de copiar un texto -entre serio e irnico- del bilogo Jean Rostand: Prolonga-
183
cin de la existencia, eleccin del sexo del hijo, fecundacin postuma, generacin sin padre, transformacin del sexo, embarazo en matraz, modificacin de
los caracteres orgnicos antes o despus del nacimiento, regulacin qumica
del humor y del carcter, genio o virtud por encargo..,; todo esto aparece desde
ahora como hazaa debida o como hazaa posible de la ciencia de maana.
En esa direccin se mueven la neurofisiologa, la neurociruga, la endocrinologa, la psicofarmacologa y la ingeniera gentica de nuestro tiempo.
b.
Idea naturalista y romntica
Junto a la concepcin naturalista y clsica, con frecuencia frente a ella, hllase la idea naturalista y romntica de la salud. Designo con este nombre no
slo la actitud anmica que dio fundamento al Romanticismo de la Europa y la
Amrica del siglo xix, tambin, genricamente, a la que, sea cualquiera su localizacin geogrfica y su cronologa histrica, concibe la perfeccin del hombre
como desequilibrio creador o arrebato perfectivo, y no como proporcin equilibrada y armnica. Entendida como simple equilibrio, la normalidad sera vulgaridad o adocenamiento. El individuo humano alcanzara su mxima perfeccin exaltndose, hacindose, en la medida de sus talentos, sobrenatural,
genial o heroico.
Platn -el Platn romntico- distingue netamente dos gneros de mana:
la mana morbosa o locura exaltada (Tim. 86b) y una mana creadora, diversificada en las cuatro especies que l llama proftica, telstica o ritual, potica y
ertica [Fedro, 244a-265b). Aqulla es enfermedad; esta otra otorga perfeccin a
la naturaleza humana. Frente a la doctrina del Crmides y el Febo, segn la
cual la perfeccin del hombre es equilibrio y armona, esas pginas del Fedro
ensean claramente que el hombre no puede ser perfecto si no se desequilibra
y arrebata. Lo mismo viene a decir Schelling, pese a la enorme distancia entre
su antropologa y la de Platn. La operacin suma de la mente humana, la desvelacin de la identidad metafsica de la naturaleza y el espritu, es para Schelling la obra propia del genio; y slo siendo genial -slo desequilibrndose en
un acto de esforzada creacin- lograra el hombre acercarse a la suma perfeccin de que su naturaleza es capaz.
Para quien as entiende la perfeccin del hombre, qu ser la salud? Dos
actitudes parecen posibles. Cabe pensar, en efecto, que la perfeccin de la naturaleza humana individual exige e incluye la salud, con lo cual sta vendr a
ser concebida como capacidad para el desequilibrio o la distensin; y as, ser
llamado sano el hombre que pueda distenderse o desequilibrarse, sin alteracin morbosa, todo lo que requiere el esforzado arrebato creador que la perfeccin exige. Cuando en el Fedn platnico dice Scrates que su acuciosa
investigacin de la realidad le dej extenuado (Fed. 99d), no de otro modo parece entender la salud de su individual naturaleza. Lo mismo vendra a afirmar Nietzsche, ste pensando en el futuro del hombre, con su idea de la salud
humana como naturaleza transfigurada (verkiarte Physis). Mas tambin puede pensarse que la perfeccin del hombre -el acto genial, en el sistema de
184
Salud y enfermedad
Schelling- no es posible sin que su naturaleza pierda el equilibrio que solemos

llamar salud; con otras palabras, sin que ella enferme. La vivencia romntica
de la enfermedad (el hroe romntico suele ser un hombre febril y enfermizo;
hasta Sherlock Holmes, positivista en sus mtodos, romntico en el estilo de su
vida, se nos muestra as), la teora del genio que elabor el naturalismo posromntico (la tesis antropolgica subyacente a la frmula lombrosiana genio y
locura) y la visin del muante evolutivo como resultado de un descentramiento perfectivo de virtualidad mutacional (Goldschmidt, J. Rostand) son tres
claros ejemplos de esa extremada idea de la relacin entre la salud y la perfeccin.
Mas no slo en los hombres arrebatados, idealistas y pasionales -romnticos, en el sentido popular del trmino- opera tal idea. Aristteles sostiene que
sin cierto exceso de melancola o bilis negra en la krsis del individuo -por
tanto, sin cierto desequilibrio humoral, sin cierta dys-krasa- no sera posible la
excelencia humana (Probiem. 954ab). Y el olmpico y serensimo Goethe, secuaz
esta vez del Estagirita, dir siglos ms tarde:
Conviene al genio de la poesa
este elemento: la melancola.
La perfeccin sin desequilibrio, ser a la postre una perfeccin rigurosamente sobrehumana, como la belleza de los ngeles en los poemas de Rilke?
2.
Concepciones personalistas de la salud
Desde que el cristianismo se realiz histricamente, nunca la filosofa occidental ha dejado de ver en el hombre algo ms que pura naturaleza csmica;
siempre ha pensado que lo propio de la naturaleza humana consiste en ser
personal, vase en la persona un supuesto racional (filosofa escolstica),
un homo noumenon (Kant), un centro de actos (Scheler) o una sustantividad
de propiedad, capaz, por tanto, de ejercitar la ntima actividad de la apropiacin (Zubiri). De aqu que para el personalismo, entendida esta palabra en su
ms amplio sentido, la libertad, la responsabilidad, la moralidad y la apropiacin, ejecutadas, por supuesto, por lo que en el hombre es naturaleza, no sean
ltima y formalmente imputables a esa naturaleza suya; y as, la indudable dependencia en que respecto a la salud y la enfermedad se hallan las actividades
de actuar libremente, sentirse responsable y ejercitar la apropiacin, no pasa
de ser parcial y accidental. La mala conciencia no es en s misma enfermedad,
como vena a pensar Galeno, aunque puede engendrarla, y los impulsos criminales son perfectamente posibles con la mejor salud y la ms acabada belleza
del cuerpo. Nada ms antilombrosiano que la idea del hombre y del criminal
implcita en la actual novela policiaca. Viceversa: la perfeccin espiritual ms
sublime, as en el orden moral como en el intelectual y el artstico, puede coincidir con la ms detestable salud de la naturaleza. Para demostrarlo, ah estn
185
Teresa de Jess, Teresa de Lisieux, Pascal, Novalis, Kant y el doliente Nietzsche de la Engadina.
Pero, como en el caso del puro naturalismo, no entenderamos acabadamente la idea personalista de la salud si no distinguiramos en ella un modo
clsico y un modo romntico.
a.
Idea personalista
y clsica
Hay, en efecto, una concepcin a la vez personalista y clsica de la relacin

entre la salud y la perfeccin. Una y otra son en tal caso modos de la realidad
humana esencialmente distintos entre s, aunque no entre s independientes.
Juntas las dos, consistiran en la armoniosa composicin de dos elementos: el
equilibrio psquico y somtico de la naturaleza individual, por un lado, y una
bien ordenada moderacin en el ejercicio de la propia libertad, por otro. La
perfeccin del hombre sera el resultado de sumarse entre s la salud y la
ecuanimidad, no entendida sta como la emmetra de que habla Platn en el Filebo, sino como sereno y bien medido ejercicio de la libertad personal. Dgalo
poticamente un cantor del clasicismo cristiano tan alto como fray Luis de
Len:
Despirtenme Jas aves
con su cantar sabroso, no aprendido,
no los cuidados graves
de que es siempre seguido
quien al ajeno arbitrio est atenido (1).
Quiere fray Luis ser cristianamente perfecto, y quiere serlo a travs de la
salud de su cuerpo y la ecuanimidad de su alma. El mismo sentido tiene la
Aequanimitas con que el gran clnico William Osler dio ttulo a uno de sus
ms conocidos ensayos.
b.
Idea personalista
romntica
Junto a la concepcin personalista y clsica de la salud, la idea personalista

y romntica de ella. Mas tambin ahora son dos los modos de concebir la relacin entre la perfeccin y la salud, y por tanto la salud misma. Para algunos, el
arrebato creador y perfectivo en el ejercicio de la libertad personal y el desequilibrio o descentramiento de la naturaleza individual que ese ejercicio necesariamente lleva consigo, no tienen por qu romper el estado de salud. Aun
esforzado, el logro de la perfeccin es y debe ser compatible con un ltimo respeto al buen orden de la naturaleza; ms an, lo exige. Tal es la actitud espiri(1) Fray Luis de Len fue clsico y sereno en su poesa (y no siempre, como tan cumplidamente
demostr Dmaso Alonso), pero a la vez fue melanclico y bilioso en su nada fcil vida. La verdad es
que sus conflictos con la Inquisicin no le permitieron otra cosa.
186
Salud y enfermedad
tual de muchos de los msticos y ascetas cristianos; con toda evidencia lo

demostr Schipperges en el caso de Hildegarda de Bingen. Con el cuerpo
sano podris hacer mucho, con l enfermo no s qu podris, escribi San Ignacio a una monja que le haba pedido consejo acerca de su perfeccin espiritual. Es ahora perfecto - o se aproxima a la perfeccin- quien sin enfermedad
emplea su salud en el cumplimiento de una alta empresa, y est sano aquel
cuya naturaleza es capaz de desequilibrarse y descentrarse sin afeccin morbosa todo lo que la esforzada dedicacin a tal empresa -santidad, herosmo,
creacin intelectual, artstica o poltica- vaya de l exigiendo. La perfeccin, en
suma, es ahora el resultado de sumarse entre s la salud y la magnanimidad, la
obediente elasticidad de la naturaleza y la voluntaria ordenacin de la vida hacia fines nobles y arduos.
No todos han pensado as. Novalis, creyente en el espritu personal y sumo
romntico avan Ja lettre, tuvo por cierto que en este mundo no puede haber
para el hombre perfeccin sin enfermedad. Para descollar espiritualmente, el
hombre ha de sentir de algn modo quebrado el inestable equilibrio natural en
que la salud consiste. El ejercicio de la vida humana sedienta de eminencia sera una suerte de enfermedad de la relacin entre el espritu y la naturaleza;
vivir con designio de perfeccin es saberse enfermo y saber utilizar rectamente la propia enfermedad. Conocemos todava muy poco el arte de utilizar las
enfermedades -escribi Novalis- Verosmilmente, ellas son el acicate y la
materia ms interesantes de nuestra meditacin y nuestra actividad. No parece ilcito afirmar qu para Novalis y una considerable parte de los romnticos,
la enfermedad, cierto modo de enfermedad, es la suma salud del hombre: aegrotatio suprema salus, en el doble sentido de esta ltima palabra. Mas ya he
dicho que el romanticismo es tanto una actitud del espritu como una concreta
etapa histrica del mundo occidental. Cuando V. von Weizscker, ya en pleno
siglo xx, sostenga que la enfermedad humana es un suspirar de la criatura y
un desarrollo de la conciencia producido por un suceso corporal, a la vez
que un suceso corporal producido por un desarrollo de la conciencia, sus palabras concedern nueva vida y nueva vigencia al pensamiento personalista y
romntico de Novalis.
Ms clsico o ms romntico en su orientacin, el personalismo ha ido ganando fuerza y actualidad en la antropologa y en la medicina de nuestro siglo.
Hoy no son pocos los que creen y piensan que la medicina, en lo qu de ciencia tiene, debe ser desde su fundamento mismo ciencia de la naturaleza
humana, por tanto de una naturaleza especificada y personalizada por su pertenencia al ente que llamamos hombre.
Dentro del personalismo se inscribe en buena parte la actual idea de la salud. A veces, de manera resueltamente religiosa, tal vez ingenuamente religiosa. En un Congreso dedicado a la medicina de la persona (Bossey, 1948),
cuarenta mdicos pertenecientes a nueve pases y a cuatro confesiones religiosas suscribieron este concepto de la salud humana: Salud significa algo ms
que un mero no-estar-enfermo; consiste en una versin del cuerpo, el alma y el
espritu hacia Dios. Por ello exige de nosotros una actitud de responsabilidad,
187
honestidad, desprendimiento, libertad interna y amor; en una palabra, una instalacin sin condiciones en el orden legislado por Dios. En cierto modo, una
versin devotamente religiosa de la utpica definicin de la salud que propuso
la OMS. En otros casos, la referencia de la salud a la persona ha quedado ms
cauta y reflexivamente expresada. No hay salud cumplida -escribi el gran
internista R. Siebeck- sin una respuesta satisfactoria a la pregunta: Salud,
para qu? No vivimos para estar sanos, sino que estamos y queremos estar sanos para vivir y obrar. A la salud humana pertenece constitutivamente un
para qu, cuyo qu no est incluido en ella misma. En la estructura fsica
y metafsica de la salud humana va inscrita de modo esencial, y por tanto ineludible, la aspiracin a un fin que la trasciende; fin que da a da debe ser
propuesto o suscitado, dentro de los que sugieren o permiten la sociedad y la
situacin histrica a que se pertenece, por la libertad creadora y la vocacin
ntima de la persona titular de esa salud. Pero de tal manera es esencial la conexin entre la salud y el fin, que slo rectamente ordenada hacia ste adquiere aqulla acabamiento y valor, y tal es la razn por la cual -tan lejos de lo que
hoy entendemos por personalismo- pudo decir Platn que la salud y la sphrosyn siguen a la virtud, a la arete, como a una diosa la sigue su cortejo [FU.
63e). La salud, concepto esencialmente perteneciente al orden de la naturaleza,
y por consiguiente a lo que en realidad del hombre es naturaleza, se especifica e individualiza real y humanamente en cuanto que el hombre es persona.
III. CRITERIOS PARA LA INTELECCIN DE LA SALUD

Ilustrados por esta breve sinopsis de lo que en la historia de la humanidad
occidental ha sido la salud humana, volvamos los ojos a la integridad de nuestro tiempo y preguntmonos de nuevo: en la actual situacin de la medicina,
cundo el mdico afirma tcnicamente que un hombre est sano?; para el mdico actual, en qu consiste y - sobre todo- en qu debe consistir la salud
humana? Para responder con cierta suficiencia a estas interrogaciones, distingamos metdicamente los varios criterios, los objetivos, el subjetivo y el sociocultural, con que a tal respecto puede procederse.
1.
Q u e s la salud: criterios objetivos
Ante quien de l ha solicitado su dictamen -alguien que ha querido someterse a un chequeo, cualquier persona aprensiva que por azar ha sentido una
molestia pasajera-, el mdico termina su actuacin diciendo: Usted no tiene
nada; usted no debe preocuparse por su salud, porque est sano. Dejemos
aparte los delicados problemas tcnicos y ticos que esta afirmacin, al parecer
trivial, puede llevar consigo. Atengmonos tan slo a su pura y habitual factualidad, y preguntmonos: si ese mdico ha procedido metdica y tcnicamente,
a qu criterios se ha atenido para formular su juicio; si se quiere, para diagnosticar la salud de quien en su opinin est sano? Varias respuestas son posi-
188
Salud y enfermedad
bles, a todas puede recurrir y -combinndolas de uno u otro modo entre s- a

ellas recurre de ordinario el mdico. Hasta cinco veo yo:
a.
El criterio
morfolgico
Fiel y estricto cumplidor del precepto contenido en el escrito hipocrtico de

prisco medicina -que la norma rectora del saber del asclepada debe ante todo
ser la sensacin del cuerpo, lo que en el cuerpo percibe el que tcnicamente
lo explora-, el mdico tiene por sano al individuo en cuyo organismo no puede
descubrir una deformacin directa o indirectamente perceptible; es decir, una
alteracin de su estructura anatmica a la que pueda considerarse morbosa. La
salud, segn esto, queda tcnicamente entendida como ausencia de malformaciones (un pie equino, una espina bfida) o de lesiones (la lesin anatmica
de Morgagni, la lesin celular de Virchow, la lesin subcelular o de los orgnulos intracelulares y la lesin bioqumica de Peters, alteracin patolgica
de la constitucin molecular y de los procesos bioqumicos de un rgano]. Los
exmenes radiogrficos en serie (reclutas, estudiantes, etc.) son tal vez el ejemplo ms demostrativo de este modo de entender la salud. Sano, en tal caso,
es equivalente a ileso, carente de lesin.
b.
El criterio
etiolgico
La salud consiste ahora en la no existencia de taras genticas y de agentes

patgenos -grmenes microbianos, parsitos, sustancias qumicas, cuerpos extraos- en el organismo del sujeto. La inspeccin visual, la exploracin radiolgica y endoscpica y la prctica de ciertas pruebas diagnsticas, como la
intradermorreaccin de von Pirquet o la reaccin de Wassermann, por una
parte, y la indagacin de la posible heredopatologa de la estirpe, por otra, son
los recursos para establecer esa doble no existencia. Sano, entonces, equivale a limpio, exento de todas las causas -externas o internas- que impiden la
vida normal o provocan enfermedad.
c.
El criterio
funcional
Sano es en tal caso el hombre cuyas constantes vitales muestran un valor

que se reputa normal y cuyas diversas actividades orgnicas se hallan cualitativa y cuantitativamente dentro de los lmites que definen la norma funcional
de la especie. Las cifras mensurativas y los trazados grficos a que conducen
los registros inscriptores y las pruebas funcionales (circulatorias, respiratorias,
renales, neurolgicas, metablicas, etc.) constituyen ahora la materia del juicio.
Sano vale, pues, tanto como normorreactivo.
d.
El criterio utilitario o rgico
El rendimiento vital -un rendimiento vital especficamente determinado:

trabajo profesional, servicio militar, creacin intelectual o artstica- puede asi-
189
mismo ser criterio objetivo de salud. Quien lo adopte, juzgar sano al individuo capaz de cumplir sin fatiga excesiva y sin dao aparente lo que la sociedad a que pertenece espera de su vida, su rgon propio. As vista la salud,
sano es sinnimo de til; til para el buen cumplimiento de alguna actividad social.
e.
El criterio comportamental
conductal
Sin una conducta normal -sin un comportamiento efectivamente atenido a

las pautas que se estiman normales en la sociedad a que se pertenece- no
puede hablarse de salud, aunque la morfologa, la exploracin etiolgica, la actividad funcional y hasta el rendimiento til del individuo ofrezcan datos que
no parezcan ser anormales. Sano significa as integrado; est sano quien
se halla socialmente bien integrado.
2.
N o r m a y rol
Ileso, limpio, normorreactivo, til e integrado. Juntas estas cinco notas, el

mdico considera objetivamente sano al hombre respecto de cuya salud se le
haya pedido dictamen; y llegado el caso, tufa conscientia lo certificar. Puede
afirmarse, sin embargo, que ese hombre se halle real y verdaderamente sano?
Habr que examinar con cuidado esta interrogacin como problema real, tanto
clnico como antropolgico. Antes, sin embargo, se impone una breve reflexin
sobre dos nociones que explcita o implcitamente han aparecido en el apartado anterior: la norma y el rol, ambas en relacin con la idea de salud.
Estar sano -estar socialmente sano- es, aparte los datos morfolgicos, etiolgicos y funcionales objetivamente obtenidos por el mdico, cumplir correctamente un determinado rol, en el sentido sociolgico de este trmino; rol que,
como es obvio y luego comprobaremos, vara con la sociedad de que el sujeto
sea parte. Pues bien: considerando al rol, con Talcott Parsons, como un conjunto de expectativas institucionalizadas, esto es, como la suma de los hbitos que
la sociedad de que se trate espera normalmente de cuantos dentro de ella ejecutan una determinada actividad social -mdico, padre de familia, concejal,
etc.-, y siguiendo el modelo del propio Talcott Parsons en relacin con el mdico y el enfermo, cabe preguntarse por el rol del sano en la sociedad occidental de nuestro tiempo. Respecto de la sanidad individual, cuatro son en ella, a
mi juicio, las expectativas institucionalizadas:
1.a Vivir socialmente. Del individuo se espera que conviva. Un sujeto que
por iniciativa propia jams saliera de su casa, no sera tenido por sano.
2.a Trabajar y vacar dentro de las normas que respecto del trabajo y la vacacin tengan vigencia en el grupo social a que se pertenezca.
3.a Cumplir las reglas que para una convivencia normal rijan en la sociedad
en cuestin. A una persona que hoy se empease en vivir en lo alto de una co-
190
Salud y enfermedad
lumna, como en tiempos hizo San Simen Estilita, ms que extravagante se la

considerara anormal.
4." Acudir al mdico tan pronto como uno sienta en s mismo alguna anomala morbosa. Quien no lo haga, aparte la enfermedad que efectivamente
pueda padecer, no sera para los dems, si vale decirlo as, un buen sano.
Cumple bien el rol de sano, por tanto, quien en su conducta social se atiene
correctamente a ciertas normas; en este caso, normas sociales, reglas para
una ordenada vida en el seno de una sociedad. Pero adems del buen ajuste individual a tales reglas, la salud se atribuye objetivamente, como hemos visto,
al organismo cuya exploracin morfolgica y funcional ofrezca datos ajustados
a la norma biolgica de la especie; es decir, resultados estadsticamente normales. Junto a la norma social aparece, pues, la norma estadstica; a las
cuales habra que aadir, conforme a lo que ensean los diccionarios de filosofa, la norma moral (un conjunto de imperativos ticos presuntamente situados ms all de las reglas sociales) y la norma biolgica (aquella a que deben
obedecer las acciones exteriores sobre un individuo para no poner en peligro
su adaptacin al medio y su vida). Dejando aparte la norma moral, porque, contra lo que el ms radical naturalismo afirma, puede haber y hay de hecho
hombres malvados perfectamente sanos y hombres enfermos sumamente virtuosos, las tres restantes tienen que ver con la salud; y como varios autores
(Hollingworth, Kinsey, Eysenck, etc.) han demostrado, las tres puede ser objeto
de tratamiento cuantificador y estadstico: lo anormal viene a ser as una
desviacin ms o menos acentuada respecto del valor numrico medio de un
dato de exploracin o respecto de la tendencia general de un grupo social. Sin
una aceptable adecuacin a tal valor y a tal tendencia, no podra ser considerado sano un individuo. Objetivamente, la salud equivaldra a normalidad,
entendida sta conforme a esas tres lneas de la observacin y de la cuantificacin estadstica. Ahora bien: tal normalidad y tal adecuacin, pueden constituir un criterio necesario y suficiente para formular de manera satisfactoria el
juicio Este hombre est sano? Un hombre sano es, sin ms, el hombre medio de un serie de comportamientos biolgicos, psicolgicos y sociales estadsticamente cuantificados?
Debo prescindir aqu de exponer los temas tratados por la abundante e importante literatura acerca de la relacin entre norma y valor medio, desde
el dieciochesco Qutelet hasta los actuales Cnguilhem, Kinsey y tantos ms:
discusin de los presupuestos absolutos o metafsicos de la doctrina del hombre medio de Qutelet, sustitucin de la nocin de norma por la de normatividad, ms positiva y ms relativa que aqulla (Cnguilhem), distincin
entre los procesos que estadsticamente obedecen a la curva en campana de
Gauss y los que se ordenan segn la curva en U de Allport, etc. Vengamos directamente a nuestro problema, y examinemos cmo el concepto abstracto de
salud y el juicio concreto Este hombre est sano se configuran cuando objetiva y estadsticamente son entendidos. En tal caso, qu es la salud, qu es
estar sano?
191
Dos condiciones han de ser simultneamente cumplidas para que real y

efectivamente se d en un individuo la salud: que cada uno de los datos cuantificados -temperatura, nivel de la glucemia, frecuencia de tal tipo de conducta
en la sociedad de que se trate, cuanta del rendimiento en la actividad considerada, etc.- se halle dentro del margen de los valores comnmente aceptados
como normales; que todos los parmetros elegidos para establecer el juicio de
buena salud formen un conjunto coherente y asimismo normal. Demos por
cierto que estas dos condiciones han sido efectivamente cumplidas. Ms an:
admitamos que las dos causas de error en toda posible medicin -la interobserver varaion o variacin segn los distintos observadores y la intraobserver
variation o variacin procedente de cada observador, segn la ocasin de la
medida- no han influido sensiblemente. Y puesto que ahora no se trata de mediciones de orden atmico, hagamos caso omiso de lo que la microfsica
-efecto Compton, principio de Heisenberg- ha enseado acerca de la esencial
no exactitud de ellas. Con todo, y aun cuando el cumplimiento de dichas dos
condiciones sea estimado como condicin necesaria para la plena validez del
juicio Este hombre est sano, ese cumplimiento no puede ser condicin suficiente. Varias razones obligan a pensarlo as:
1.a El valor normal de cada variable es el situado dentro de una franja
gaussianamente intermedia entre los valores anormales hper e hipo: hipertermia e hipotermia, hiperreflexia e hiporreflexia, etc. Es cierto que cuando
no se trata de datos numricamente simples, como la temperatura o la glucemia, se introduce el prefijo dis (disfagia, disquinesia, disbasia, etc.); pero la
realidad de ese dis (del griego dys, lo que va mal) acaba siendo reducida por
el patlogo a una combinacin de elementos hiper y elementos hipo. Ahora bien: la anomala, el dis vital propio de la enfermedad, no nombra simplemente una anormalidad hiper o hipo, sino un estado cualitativamente distinto de la salud. Estar enfermo difiere esencialmente de tener poca - o
demasiada- salud. As lo veremos ms adelante.
2.a El nmero de los parmetros a que el mdico se atiene para juzgar acerca del estado de salud es siempre limitado. Qu pasara si, para lograr plena
seguridad acerca de lo que se afirma, se fuesen aadiendo otros nuevos? Un
buen terico de la medicina, el norteamericano E. A. Murphy, ha dicho ingeniosamente que un individuo sano es un individuo no suficientemente explorado.
3.a La determinacin de una variable biolgica es siempre la medicin del
resultado de una respuesta del organismo, aunque a veces no parezca serlo; y
en el conocimiento de toda reaccin hay que considerar tanto lo que reacciona
como las condiciones en que la reaccin misma ha tenido lugar. Un negro africano, hace notar Canguilhem, soporta sin trastorno hipoglucemias que para un
europeo seran graves o mortales, porque posee recursos fisiolgicos a la medida de la vida que lleva.
4.a En el conjunto de las determinaciones elegidas para establecer el juicio
Este hombre est sano -por ejemplo, las que se practican en un chequeo mi-
192
Salud y enfermedad
nucioso-, puede suceder que unas sean normales y otras anormales. En

muchos casos, la decisin de adoptar aqullas o stas para la formulacin de
ese juicio, no ofrecer duda; en algunos, en cambio, ser motivo de cierta perplejidad.
5.a Debe tenerse por fin en cuenta que el organismo reagente no es el de un
animal de experimentacin, sino el de un individuo dotado de psiquismo personal. La cuanta del dato exploratorio puede en consecuencia hallarse afecta
por motivos dependientes de la condicin personal y biogrfica del sujeto explorado. R. Siebeck advierte, valga este nico ejemplo, que la glucemia tiene
un valor ms elevado cuando la sangre ha sido extrada en un momento de excitacin o de tensin interna del paciente. Lo cual nos lleva de la mano a la
consideracin de la segunda de las vas a que puede y debe recurrirse para
juzgar acerca de la salud de un hombre: el sentido del estar sano.
3.
Q u e s la salud: el criterio subjetivo
Cundo un hombre goza de buena salud? Por lo pronto, cuando con verdad puede decir: Yo estoy -yo me siento sano. Sin tomar en consideracin
esta aparente obviedad, podra el mdico dar por sano al hombre que tiene
ante l? Hay acaso un solo mdico que, para formar juicio acerca de quien
como tal mdico le busca, pueda desconocer lo que de s mismo ese hombre le
dice?
a.
El sentimiento
de estar
sano
Se trata de analizar con alguna precisin la estructura del sentimiento de

estar sano. Es ste un sentimiento complejo, en el cual, a mi modo de ver, se
funden los siguientes motivos psicolgicos:
1. La tcita conciencia de la propia validez. Estar sano es poder decir con
fundamento real, y dentro de los lmites que la existencia corprea y el cuerpo
propio imponen, yo puedo. Si estoy sano y quiero, yo puedo comer, o pasear,
o leer un libro, o conversar con un amigo. La vivencia de validez hgida no
puede ser ajena, acabo de decirlo, a la clara u oscura conciencia del propio lmite. Pginas atrs quedaron sumariamente expuestas las formas cardinales
del doblete yo puedo-yo no puedo, en que tiene uno de sus momentos constitutivos la experiencia ntima del cuerpo propio. Pues bien: el lmite y el yo no
puedo propios del estado de salud van interiormente acompaados por la
confianza deportiva de poder ponerlos a prueba, incluso ya avanzada la edad
senil. Lope de Vega dijo en un verso memorable: Hacedor de mi lmite, Dios
mo. Sustituyendo la palabra Dios por la palabra naturaleza, lo mismo hubieran podido decir un pantesta, un ateo o un agnstico sanos. Y todos, stos y
Lope, daran vida a sus respectivas frases con este inexpreso sentimiento en el
fondo de su alma: T -Dios o naturaleza-, que hiciste mi lmite, me permites
193
a la vez que yo, con mi esfuerzo, pueda ampliarlo. Porque el lmite de una
persona no es en rigor dato previo, sino resultado final. Con palabras distintas,
desde Esquilo se viene afirmando as.
2." Un sentimiento de bienestar psicoorgnico. Total y absoluto? De ningn modo. El bienestar de la salud puede limitarse a un simple silencio del
cuerpo o silencio de los rganos -digerir o respirar sin sentirlo, no saber
por experiencia que se tiene hgado, etc.-, e incluso hacerse vidrioso y lindar
con el malestar corporal. Respecto del sentimiento del cuerpo propio, dnde
termina la salud y comienza la enfermedad? Recurdese lo dicho al criticar la
definicin de la salud que propuso la OMS. Un libro clebre de Freud lleva por
ttulo Psicopatologa de Ja vida cotidiana. No sera difcil completarlo con una
Somatopatologa de la vida cotidiana, en cuyas pginas fuesen recogidos y descritos los leves y fugaces malestares psicoorgnicos que de cuando en cuando
y sin detrimento de nuestra salud todos los hombres padecemos. Con todo,
puede lcitamente afirmarse que un relativo bienestar psquico y somtico es
signo casi constante de la buena salud.
3. Cierta sorda y bsica seguridad de poder seguir viviendo. En trminos
negativos, cierto vago y tcito sentimiento de no amenaza vital. Siempre unido, eso s, a una tambin vaga y tcita conciencia de fragilidad, porque el
doblete seguridad-fragilidad pertenece constitutivamente a la existencia humana. Yo s que en cualquier momento puedo enfermar gravemente y morir, se dice a s mismo el hombre desde que adquiere clara conciencia de lo
que es su vida, aunque la juventud y el vigor fsico tantas veces le muevan a
olvidarlo. Pues bien: ese sufrimiento de no amenaza vital es parte esencial
en la experiencia ntima de la propia salud.
4. Una notoria libertad respecto del cuerpo propio. En estado de salud,
nuestro cuerpo no nos obliga a actuar en un determinado sentido -el temblor
del parkinsoniano, la inquietud intestinal del eoltico-, ni fuerza a fijar constantemente la atencin en su existencia y su actividad. El hombre sano es
libre, ampliamente libre para desentenderse de su cuerpo. Poder contar con el
cuerpo y poder no emplearlo conscientemente -para pensar, para recordar,
para imaginar, para soar- son dos posibilidades simultneas que nicamente
pueden darse en la salud.
5. En la relacin con los dems hombres, un sentimiento inmediato de bsica semejanza vital con ellos, de no ser anmalo respecto de ellos. Si se me
permite el trmino, cabra hablar de un sentimiento de la omala (rnalos, en
griego, es lo no desigual, lo liso y regular; lo opuesto a an-malos), entendida
sta como reverso subjetivo de la normalidad biolgica y social. Slo un
hombre sano puede llamar semejante, sin dolida reserva y sin reflexin previa, a los hombres con quienes convive o puede convivir.
6. Por tanto, y tambin en la cotidiana relacin de convivencia, la posibilidad de gobernar sueltamente el juego vital de la soledad y la compaa. El
enfermo, como veremos, no es ntimamente dueo de hacerlo; en cierta medida, se encuentra forzado a vivir en soledad. El sano, no; en todo momento puede quedarse solo o buscar compaa.
194
Salud y enfermedad
Naturalmente, la edad, el sexo, la raza, el biotipo, la situacin histrica y

social, la personalidad y la ocasin biogrfica modulan notablemente la concreta realizacin de todos es-tos elementos del sentimiento de estar sano. Bastar recordar que la sensibilidad al dolor fsico no es igual en la mujer que en el
varn y que, en general, los viejos son ms sufridos a este respecto que los jvenes y los adultos. Pero, a mi juicio, todos ellos pertenecen a la compleja
vivencia en que subjetivamente se nos patentiza la salud propia.
b.
Fusin d e Jos criterios subjetivo
objetivo
El sentimiento subjetivo de la salud puede a veces combinarse, sobre todo

en los aficionados a examinar y a gobernar objetivamente su propio cuerpo,
con lo que de esta doble actividad resulte. Nada lo demuestra con tanta evidencia como un texto autobiogrfico de Kant en La contienda de as Facultades: A causa de mi trax aplastado y angosto, que deja poco espacio para el
movimiento del corazn y los pulmones -escribe el filsofo-, tengo una disposicin natural a la hipocondra, que en aos anteriores lleg hasta el tedio de la
vida. Pero la consideracin de que la causa de esta opresin cardaca era acaso
slo mecnica y de que, por tanto, no poda suprimirse, me llev a no preocuparme de ella; y as, mientras senta opresin en el pecho, en mi cabeza reinaban la serenidad y la alegra. En sociedad, en lugar de mostrar el humor tornadizo que caracteriza a los hipocondracos, poda manifestarme libremente y
con naturalidad. Y como en la vida nos sentimos ms alegres por lo que hacemos usando libremente de ella que por lo que en ella gozamos, el trabajo espiritual puede oponer un estimulante sentimiento de vida a los impedimentos
que slo al cuerpo ataen. La opresin ha seguido, porque su causa radica en
mi constitucin corporal; pero, en cambio, apartando mi atencin de esos sentimientos, como si no fuesen conmigo, he llegado a impedir su influjo sobre mis
pensamientos y mis acciones.
Importante y sugestivo texto. Dejando ahora su comentario -cuntas nociones y reflexiones antropolgicas podran salir de l-, limitmonos a preguntar:
cuando Kant escriba estas lneas, estaba sano o enfermo? La respuesta depender del punto de vista en que se coloque el considerador, porque en la individual realidad del hombre Immanuel Kant coincidan sentimientos de salud
(alegra, libertad ntima) con sentimientos de enfermedad (opresin del trax),
y una evidente anomala de su cuerpo (deformacin del trax, deficiencia en el
rendimiento funcional de los aparatos respiratorio y circulatorio) se una a la
excelencia, no menos evidente, de lo que bien podramos denominar el rendimiento biogrfico de su persona (obra y longevidad de Kant). Indudablemente, la realidad del estado vital que llamamos salud y la idea que de esa realidad nos formamos poseen una estructura harto compleja. Pronto reaparecer
este tema. Por el momento, conformmonos advirtiendo que en la formulacin
del juicio estoy sano se mezclan momentos subjetivos y momentos objetivos.
Mxime si, como en el caso de Kant y en el de casi todos los hombres modernos, se concede importancia sobresaliente a la posesin del bien de la salud.
c.
Crtica del criterio
195
subjetivo
Para establecer una teora de la salud y conocer en un hombre el estado de

ella, el atenimiento al criterio subjetivo podr ser - e s - condicin necesaria,
mas no puede ser condicin suficiente. Nada ms obvio, y son varias las razones que lo demuestran. Tres principales veo yo:
1.a La existencia de lesiones orgnicas o funcionales que no den lugar a ningn sentimiento de enfermedad; desrdenes morbosos lantnicos (del griego
anhnein, estar oculto), como los denomina el clnico Feinstein. Cmo podra
reputarse sano a un hombre en cuyo organismo hubiese una lesin tuberculosa
o un carcinoma incipiente? Pero acaso tambin aqu haya casos-lmite. Un portador de grmenes patgenos, qu es realmente, un hombre sano o un hombre
enfermo?
2.a La neurosis; ms precisamente, ciertas formas leves de neurosis. Dnde
est el lmite entre la neurosis y la normalidad? No puede extraar -pronto
volveremos sobre este hecho- que en ciertos crculos puritanos de Nueva Inglaterra sean tenidas por responsables de sus dolencias personas a las que en
otro medio se considerara enfermas y neurticas (Hollingshead y. Redlich).
3.a La simulacin. Respecto a ella cabe formular una interrogacin semejante a la anterior. Dnde est el lmite entre la simulacin y la enfermedad? Un
simulador habitual, no puede acaso ser un tpico ejemplar de ese anmalo estado de la vida y la conducta que los psiquiatras llaman personalidad psicoptica? Y, por otra parte, hay una estricta solucin de continuidad entre ciertas
formas de simulacin y ciertas neurosis leves? Los puritanos de Nueva Inglaterra han respondido muy tajantemente a esta interrogacin. Sin necesidad de
atravesar el Atlntico, cualquier clnico experimentado y atento sabe que en
muchos enfermos nada neurticos y nada irresponsables puede producir
cierta simulaio minor: una leve distorsin subjetiva -para ser mejor atendidos
por quienes les rodean, para tener como enfermos ms importancia, etc.- de
los muy objetivos trastornos que padecen.
Por todas partes, minucias y matices que muestran la complejidad y la problematicidad del sentimiento de estar sano.
4.
Q u e s la salud: el criterio sociocultural
La precedente mencin del juicio que en los medios ms burgueses de Nueva Inglaterra merecen las enfermedades neurticas muestra con evidencia
cmo el rol social del sano y, consiguientemente, el del enfermo, puede sufrir
variaciones considerables, incluso en medios que parecen ser culturalmente
homogneos. A veces, por razones de tica individual y social; en este caso, la
tica derivada del protestantismo puritano. En otros casos, por motivos socio-
196
Salud y enfermedad
econmicos. En los Estados Unidos, Koos ha investigado estadsticamente la

relacin entre la clase social a que el sujeto pertenece y la atribucin de carcter morboso a determinados sntomas. He aqu algunos de sus resultados: en
las clases econmicamente elevadas, la prdida de apetito es considerada morbosa en un 57 por 100 de los casos; en las clases medias, la cifra se reduce a un
50 por 100, y en las clases econmicamente bajas desciende hasta un 20 por
100 (curioso: cuanto menos se tiene para comer, menos importancia se da a la
prdida de las ganas de comer); y todava ms significativas son las cifras relativas a la tos pertinaz [77 por 100 en las clases altas, 23 por 100 en las bajas), a
los dolores articulares y musculares (80 por 100, 19 por 100) y a otros sntomas
subjetivos y objetivos. Bien patente es entre nosotros la estoica resignacin con
que los campesinos de las comarcas pobres no dan importancia a los dolores
fsicos habituales. Las causas son en otras ocasiones de ndole histricocultural. Los tongas de frica consideran que los vermes intestinales son necesarios para la digestin humana, y en ciertas tribus de Amrica del Sur no se
atribuye carcter morboso, sin duda por su frecuencia y su levedad, al pinto,
una espiroquetosis discrmica (Ackerknecht). Hasta hace pocos aos, entre los
aldeanos griegos no eran tenidas por morbosas, sino consideradas como accidentes de la vida normal, ciertas afecciones indudablemente patolgicas (el
tracoma, por ejemplo), y se tena por favorable para el buen curso de la vida
individual la aparicin de algunas enfermedades leves, como el acn puberal
(Lawson). No menos influencia moduladora poseen, unidos entre s, el grupo
social y la sensibilidad personal. Cmo comparar, a este respecto, al hombre
de la gran ciudad y al campesino, al francs o al italiano cultos y al yogui del
Indostn, a la prima donna y a Teresa de Lisieux?
La variable estimacin de la salud, tan alta hoy, est operando siempre sobre el modo de sentirse sano. Pese a cualquier extremosidad romntica, la
salud ha sido siempre considerada como un bien. No en vano Hygieia, la salud,
fue una deidad entre los griegos. Contigo, Salud bienaventurada, todo florece
y brilla en coloquio con las Gracias. Sin ti nadie es feliz, dice un viejo himno
helnico; y no por azar hay una patente conexin semntica entre los vocablos
salud y salvacin. Sin esa altsima, a la postre sacral estimacin de la salud humana, no sera comprensible la polmica entre Orgenes y el retor Celso,
cuando el cristianismo comenzaba a difundirse, acerca de si es Cristo o es
Asclepio quien devuelve la salud a quienes la han perdido. Mas no todas las situaciones histricas han estimado en la misma medida el bien de la salud. No
saliendo de la cultura occidental, cmo comparar a este respecto la Edad Media y nuestro siglo?
No parece excesivo afirmar, en efecto, que la estimacin de ese bien ha llegado a ser mxima en el siglo xx. Ninguna dicha te iguala, oh Salud, poda
leerse en el frontispicio de la magna exposicin que el ao 1912 se dedic a la
higiene en Dresde. El cultivo masivo de la educacin fsica y el deporte, el
prestigio creciente del aire libre y el sol, la difusin del ideal de la limpieza del
cuerpo por toda el rea de nuestra cultura y, las but not least, las enormes sumas que las sociedades y los Estados gastan en la evitacin de la enfermedad y
197
en el fomento de la salud muestran al ms ciego que ese retrico ditirambo de

1912 se ha hecho sentencia universal. La droga y el deliberado descuido de la
atencin higinica al cuerpo, tan evidente entre los drogadictos y en los grupos
hippies, llevarn dentro de s una larvada rebelin contra esa sacralizacin de
la limpieza, en nombre de otro modo de entender la sacralizacin del cuerpo?
IV. UNA CONCEPCIN INTEGRAL DE LA SALUD

Pienso que una inteleccin de la salud humana adecuada tanto a lo que el
hombre es como al nivel histrico de nuestro tiempo, puede ser desglosada en
los dos siguientes puntos:
1. Complejidad y relatividad de la salud

Para entender rectamente la salud humana han de ser ante todo tenidos en
cuenta el complejo carcter de su realidad y la relatividad con que debe ser
juzgada para entenderla con adecuacin a esa compleja realidad suya.
a.
Atenimiento
a todos los
criterios
De ninguno de los criterios anteriormente deslindados y descritos puede

hacerse caso omiso, si se quiere tener de la salud humana un concepto integral.
La exploracin morfolgica, etiolgica, funcional, rgica y conductal es rigurosamente imprescindible para un correcto diagnstico de la salud. Poco
importa que los resultados as obtenidos no puedan rebasar el rea de una doble negatividad, la negatividad en cuanto al hallazgo, No descubro lesiones
orgnicas, o la negatividad respecto a la norma, No hay anormalidad en las
cifras y los trazados que en usted encuentro. Es cierto que con la sola posesin de ellos las palabras del mdico nunca debern rebasar la formulacin de
un juicio negativo -Todo lo que encuentro en usted es normal-, ni lanzarse
al establecimiento de un juicio positivo -Usted est sano-; pero en modo alguno la no suficiencia de lo logrado puede argir contra su no necesidad.
Ese doble juicio negativo debe ser siempre la base de toda la ulterior conducta
del mdico.
Ms insuficiente, desde luego, pero no menos necesario es el atenimiento
del mdico al criterio que he llamado subjetivo. Sin que el individuo explorado
diga Me siento sano, no es posible tenerlo por tal; y, por supuesto, sin una
aceptacin creyente, por parte del mdico, de eso que le dicen. No cumplidos
uno y otro requisito, no podran ser excluidas la simulacin y la neurosis, ni el
juicio tcnico acerca del estado de salud podra alcanzar carcter positivo.
Algo anlogo debe decirse del criterio sociocultural. Todo juicio acerca de
la salud debe ser referido al sistema de creencias y convenciones propio del
198
Salud y enfermedad
grupo a que pertenece el sujeto cuyo estado se juzga. En la mayor parte de los
casos, aquellos en que el mdico y enfermo pertenecen al mismo grupo social,
tal referencia ser tcita: ninguno de los mdicos ejercientes en Madrid, Pars
o Nueva York necesita pensar en las expectativas institucionalizadas correspondientes al rol del sano en sus respectivas ciudades. Muy otro ser el caso
entre quienes acten en el seno de culturas alejadas de la occidental; recurdense los ejemplos antes aducidos; e incluso, como ha demostrado el fino estudio de D. Garca-Sabell acerca de la antropologa del hombre gallego enfermo,
cuando el medio de la prctica sea el campesino y no el urbano.
Habr de ser tenida en cuenta, por fin, la modulacin que el biotipo y, sobre todo, la peculiaridad personal del sujeto imprimen en el sentimiento y la
realidad del estar sano. La buena salud no se mide tan slo, como afirm
Goldstein, por el grado de centramiento del organismo en cuestin, tambin,
y en ocasiones muy en primer trmino, por la capacidad de descentramiento
de la persona; esto es, por su posibilidad de salir ampliamente de su habitual
estado de equilibrio cuando lo exijan el azar o un esforzado cumplimiento de
su vocacin.
El hombre sano no slo debe poder responder satisfactoriamente a la pregunta de R. Siebeck antes recordada -Salud, para qu?-, debe asimismo ser
en todo momento capaz de que ese para qu alcance la mxima altura a que
las dotes y la voluntad del interesado puedan llegar. Lo dir con palabras antes
usadas: el hombre sano debe serlo tanto al modo clsico como al modo romntico.
b.
Salud perfecta y salud
relativa
A la vez que compleja, puesto que compleja es la existencia del hombre, la

salud humana en su realidad concreta es y no puede no ser relativa. Complejidad y relatividad se exigen ahora mutuamente.
Puede llamarse salud perfecta a aquella en que coinciden armoniosamente
un sentimiento de bienestar con una morfologa, una limpieza etiolgica, una
actividad funcional, un rendimiento vital a la vez utilitario y biogrfico y una
conducta social manifiestamente normales, as como con la extrema y no lesiva capacidad de descentramiento antes descrita. Trtase, como se comprende,
de un estado-lmite -mejor: de una utopa-, al cual pueden aproximarse ms o
menos, sin alcanzarlo nunca, los diversos estados reales de la vida humana.
No hay una salud en s, escribi con razn Nietzsche. Toda salud es por
esencia relativa a lo que se encuentra en el cuerpo del sujeto sano, al modo
como ste lo vive y a lo que con l quiere y puede hacer.
Lo que habitualmente llamamos buena salud es, pues, una salud relativa.
Esta relatividad depende:
1. De los hallazgos objetivos observados en su organismo, que en alguna
exploracin siempre estarn situados en una de las dos franjas de la zona incerta que presentan las curvas gaussianas.
99
2. De la constante posibilidad de un desplazamiento subjetivo u objetivo de

la vida hacia el estado de enfermedad, y por tanto hacia el estado que los galnistas latinos llamaron corpus neurum, ni sano, ni enfermo.
3. Del punto de vista en que, querindolo o no, se haya situado el considerador, puesto que es posible que un mismo individuo parezca sano mirado desde un determinado punto de vista, y enfermo si se le mira desde otro.
4. De la mayor o menor resistencia del individuo a perder, alterado su organismo por una causa externa (un microbio, un veneno, una situacin social,
un disgusto, un problema moral) o por una motivacin interna (el propsito o
el hbito de vivir peligrosamente de que habl el propio Nietzsche, la voluntad de existir quemando la vida al servicio de tal o cual causa), la pauta funcional, la seguridad y el equilibrio elstico con que transcurre la vida del
hombre sano.
Precisamente por su esencial carcter relativo, a la salud pertenece de manera esencial la enfermabilidad. Estar sano es, aparte todo lo dicho, poder en
cualquier momento caer enfermo; sin tener en cuenta esta obvia y profunda
verdad no podra entenderse en su integridad la misin del mdico. Nasci hic
in corpore mortali, incipere aegrotare est, escribi, entre la razn y la hiprbole,
el penetrante San Agustn. Si en lugar de decir incipere aegrotare hubiese dicho posse aegrotare, su acierto hubiese sido completo. Con este poder enfermar, unas veces como posibilidad habitual, aunque ms o menos remota (la
enfermabilidad), otras como incipiente peligro real (las afecciones que estudiaran una psicopatologa y una somatopatologa de la vida cotidiana), va el hombre haciendo su vida sana sobre la tierra.
Tanto como una normalidad objetiva y una omala subjetiva de la naturaleza individual, la salud es, en suma, un hbito psicoorgnico al servicio de
la vida y la libertad de la persona, y consiste tanto en la posesin de esa normalidad y esa omala, como en la capacidad fsica para realizar con la mnima
molestia, con el dao mnimo y, si fuese posible, con bienestar o gozo verdaderos, los proyectos vitales de la persona en cuestin. Contra lo que afirma el
naturalismo a ultranza como doctrina antropolgica, la salud del hombre no es,
sin ms, su perfeccin -incluso el tpico mens sana in corpore sano procede de
una lectura parcial y errnea del originario texto de Tuvenal-, pero s es favorabilsima condicin para el logro de ella. En el orden religioso, recurdese la
antes citada sentencia de Ignacio de Loyola; y en el orden profano, a sensu
contrario, la antes mencionada experiencia de Kant acerca de s mismo.
2.
La salud e n la actualidad
Esta genrica idea de la salud se realiza en nuestro tiempo segn una serie
de rasgos que conviene ahora consignar. Sea el hombre cristiano, ateo o agnstico, y entienda de modo clsico o de modo romntico la posesin de la
salud, tal posesin presenta hoy los siguientes motivos genricos:
200
a.
Salud y enfermedad
Alta
estimacin
Para advertirla, debo conformarme remitiendo al lector a lo que en pginas

anteriores ha sido dicho.
b.
Producto d e una operacin tcnica
La concepcin de la buena salud no slo como un don de la naturaleza,

tambin como el producto de una operacin tcnica. Para el que la posee, la salud es una realidad que est ah, un estado de la vida propia con el que uno
se encuentra como se encuentra con que unos das hace calor y otros fro. Uno
est bien. Pero desde Aristteles sabemos que hay dos modos cardinales de
estar bien, el de las cosas naturales, como un caballo bien hecho o la brisa marina un da de agosto, y el de los artefactos, tales como los prismticos con que
miro al mar y la pluma con que escribo. Cul de los dos modos del estar ah
y el estar bien es el propio de la buena salud? Esta, es un simple regalo o es
el resultado de una accin tcnica?
Desde que Grecia transform la medicina en khn, en arte de curar,
siempre ha credo el hombre que l puede y debe hacer algo tcnicamente
para estar sano. Por lo que a la Grecia clsica atae, lase el tratado hipocrtico Sobre la dieta. Pero la verdad es que hasta el siglo xix -hasta que la higiene
se hizo verdadera ciencia y cobr suficiente vigencia social- la buena salud ha
solido ser para el hombre un don de la naturaleza o de Dios, algo con que algunos han tenido la suerte de encontrarse y otros no. Y as, slo desde el siglo XIX ir prevaleciendo en los hombres la conciencia de que el estar sano es
y debe ser ante todo el objetivo de una accin tcnica; con lo cual la salud ha
venido a ser, si se me permite la expresin, un artefacto natural, algo que
pertenece, desde luego, a la naturaleza del hombre que la disfruta, pero que en
buena medida ha debido ser producido por el arte, mediante la tcnica. La higiene privada y la higiene pblica (saneamiento urbano, vacunaciones diversas, regulacin de la dieta, deporte, etc.) son las dos grandes vas hacia esa
preciada obra de arte que es la salud.
c.
Objeto de derecho y deber
La salud se ha convertido en objeto de derecho y deber. Si la buena salud

del hombre es algo que en cierta medida puede fabricarse, cul deber ser la
relacin social y jurdica con el producto que ella es? Respondiendo a esta pregunta con claridad y energa, nuestro siglo ha afirmado que la salud es a la vez
objeto de derecho y objeto de deber. En cuanto simple hombre, todo individuo tiene en principio el derecho a estar sano; utopas aparte, la buena salud
ha pasado a ser uno de los llamados derechos humanos. Como contrapartida,
todo individuo tiene el deber de estar sano, y de ah la existencia de un rol
del hombre sano en la sociedad. La Sanidad pblica es la expresin directa de
este doble juego de derechos y deberes.
201
d. El momento social de Ja saJud

Una valoracin indita del momento social de la salud. Nuestro siglo ha
descubierto -o, al menos, ha subrayado con indita energa- que la buena salud individual depende en muy amplia medida de modos de vivir y de ordenaciones de la vida de carcter estrictamente social. La salud se ha convertido as
en bien comunitario, tanto desde el punto de vista de su disfrute como desde
el punto de vista de su gnesis.
Dos son los recursos principales para la produccin social de la salud: la
tcnica y el amor. En cuanto a la tcnica, baste recordar lo que a tal respecto es
la vida en una gran ciudad moderna. Pero, por s sola, la tcnica no es suficiente. Si el individuo humano no ha crecido desde su nacimiento rodeado por el
afecto de las personas que le rodean, comenzando, claro est, por el de su madre, ser deficiente su desarrollo biolgico y se har ms vulnerable su salud.
El zologo Ad. Portmann, que ha estudiado con gran agudeza la inmaturidad
natal del individuo humano, ha propuesto dar el nombre de tero social al
entorno protector y conformador que rodea al nio durante los primeros meses
de su existencia extrauterina; y hoy son ya sobremanera copiosos los estudios
clnicos, psicolgicos y sociolgicos (R. Spitz, Sylvia Brody, A. J. Sullivan,
J. Bowlby, J. Rof Carballo, etc.) que demuestran la realidad de ese aserto. Junto
a las inexcusables medidas de orden tcnico, el amor -una adecuada vinculacin afectiva con la porcin de la sociedad ms prxima a cada individuo
humano- es recurso de primera importancia para la suscitacin y la conservacin de la buena salud.
e. Salud y ecologa
Una renovada consideracin -ahora plenamente cientfica- de la concepcin ecolgica de la salud implcita en la idea del hombre como microcosmos y
en la vieja doctrina de las sex res non naturales: luz y aire, alimento y bebida,
movimiento y reposo, vigilia y sueo, excreciones, movimientos del nimo. Nadie como H. Schipperges ha sabido mostrar la actual validez de ese esquema
ecolgico y antropolgico.
Al estudiar ms adelante las metas hacia las cuales tiende actualmente el
acto mdico, reaparecern todos estos temas.
V. EL DIAGNOSTICO DE LA SALUD
Dedcese de lo expuesto que cuando el mdico se vea en el trance de diagnosticar la posesin de salud, y no slo la carencia de enfermedad, dos habrn
de ser sus reglas supremas: percibir lo perceptible y creer lo razonable.
Llamo percepcin de lo perceptible a la recta observacin de cuanto en el
organismo, en la psique y en la conducta del sujeto permita afirmar su normalidad, entendida ahora como no enfermedad; por tanto, los datos morfolgi-
202
Salud y enfermedad
eos, etiolgicos, funcionales, rgicos y comportamentales en que esa normalidad suya se patentice.
Esto, sin embargo, no basta. A la percepcin de lo perceptible debe unirse
complementariamente la creencia en lo razonable. Esto es: en lo que el sujeto
diga acerca de su buena salud -a la postre, su personal Yo me siento sano-,
siempre que este aserto sea juzgado aceptable, razonablemente aceptable por
parte del mdico. Tema ste que necesariamente nos conduce a un problema
ms amplio y bsico, que habr de ser estudiado al examinar cul debe ser la
conducta del mdico ante lo que le diga quien, sano o enfermo, como a tal mdico le haya requerido.
CAPITULO 2
La enfermedad como
problema antropolgico
Si, como decan los viejos escolsticos, la propiedad -lo propio de un gnero o una especie y de todos los individuos que los componen- es un accidente
no esencial del sujeto, pero derivado de la esencia de ste, de lo que l esencialmente es, la enfermabilidad, el poder en cualquier momento enfermar,
debe ser considerada como una propiedad defectiva de los seres vivos. Hay
propiedades que podemos llamar efectivas, como el poder hacer algo determinado: la rsibitas o capacidad de rer sera, ejemplo clsico, una propiedad
efectiva de la especie humana. En tanto que hombre, el hombre puede rer;
ms an, no puede no poder rer. Pero aunque un hombre no ra desde su nacimiento hasta su muerte, no por eso deja de ser hombre. Hay por otra parte
propiedades a las que conviene el nombre de defectivas, aquellas en cuya virtud el sujeto, por esencia, por ser lo que es, puede padecer algo, aun cuando de
hecho no llegue a padecerlo nunca. A tal gnero pertenece la posibilidad de
enfermar. Con las salvedades que en pginas precedentes fueron hechas, cabe
pensar que un ser viviente, planta, animal u hombre, puede no enfermar de hecho hasta su muerte; mas por obra de una esencial, inexorable condicin de
todo lo que vive -existir bajo la constante amenaza de una muerte accidental,
y ser la enfermedad una de las posibles y ms frecuentes causas de esa muerte-, un ser viviente no puede sustraerse al riesgo de enfermar. En la realidad
del ser vivo ms sano, la enfermabilidad es una genuina propiedad defectiva.
La tan conocida ingeniosidad respecto de la permanente fragilidad de la salud
-la salud, un estado transitorio que no conduce a nada bueno- no pasa de
ser una verdad de Pero Grullo; verdad que sera aterradora si ese estado transitorio, bien que bajo forma de salud relativa, no pudiese durar aos y aos.
Suponiendo, naturalmente, que el sujeto procure mantenerlo.
Toda una serie de interrogaciones se derivan de las lneas que anteceden.
En qu consiste el paso desde la enfermabilidad, y por tanto desde la salud,
203
204
Salud y enfermedad
hacia la franca enfermedad? Genrica y umversalmente considerada, es decir,

como accidente en la existencia de todo ser vivo, planta, animal u hombre,
qu es la enfermedad? Y si la realidad y la vida del hombre son especficamente distintas de la realidad y la vida de los restantes seres vivos, cmo
debemos entender la enfermedad humana, en tanto que humana? Tales van a
ser los temas de este captulo.
I.
LA ENFERMEDAD E N GENERAL
Un examen mnimamente detenido del estado vital a que de modo genrico

llamamos enfermedad permite discernir en l dos momentos esenciales, real
y cronolgicamente conexos entre s. En primer trmino, un desorden en la estructura y en la dinmica del individuo que consideramos enfermo. Desorden
morfolgico y desorden funcional, suele decir el habitual lenguaje cientfico.
Una realidad material carente de estructura espacial especfica e individualmente configurada y de una determinada ordenacin temporal en su dinmica
-un enjambre de electrones, una agregacin informe de molculas- no podra
ser sujeto del accidente a que damos el nombre de enfermedad. Y junto al
desorden en la estructura y en la dinmica, dentro de l, si se quiere, una reaccin de carcter autorreparador, consecutiva a ese desorden y adecuada a l.
En una primera y genrica instancia, la enfermedad es un proceso autorreparador del desorden que ocasionalmente, y en virtud de causas externas a su propia naturaleza, padece una estructura material especfica e individualmente
configurada; proceso que puede terminar en el buen xito (curacin) o en un
fracaso parcial (cicatriz) o total (destruccin de la estructura, muerte).
Ahora bien: slo las estructuras vivientes, los organismos mono o pluricelulares, son capaces de tal reaccin autorreparadora? En los cristales, por
ejemplo, es posible observar procesos de autorreparacin. Una estructura cristalina levemente alterada por una accin exterior, tiende a restaurar su primitivo orden, aunque slo sea parcialmente; suponiendo, como es obvio, que el
medio lo permita. Muy probable es asimismo que esto ocurra en las estructuras materiales bioides (virus y formaciones afines); estructuras que, como es
sabido, son en ciertos casos simples macromolculas cristalizables (virus de
mosaico del tabaco: Stanley, 1935). Adems de ser capaces de producir enfermedad, son los virus susceptibles de enfermar? La microfotografa permite
observar la penetracin de un bacterifago en el interior del cuerpo de una
bacteria a travs de su membrana. Cmo no pensar que algunos bacterifagos
quedan estructuralmente daados en el curso de este proceso de agresin, y
que la capacidad del fago para la autosntesis adquiere en tal caso un carcter
autorreparador?
A mi juicio, no podramos entender plenamente lo que es la enfermedad sin
construir lo que un escolstico llamara analoga morbi: una gradacin analgica de todos los sentidos reales y no metafricos que puede llevar consigo el
empleo del trmino enfermedad. Empeo ste que comprende dos tareas,
205
una relativa a lo que ese trmino dice en todos los casos posibles y tocante la
otra a lo que en cada uno de tales casos significa.
1.
Un c o n c e p t o g e n r i c o de enfermedad
Debo reiterar lo dicho: genricamente considerada, la enfermedad es un accidente lesivo de una estructura energtico-material; accidente cuyas consecuencias trata de reparar desde dentro de s misma la estructura en cuestin.
Tan pronto como en el cosmos aparece una estructura especfica y la consiguiente capacidad para la autorreparacin, hay enfermedad, siquiera sea por
modo analgico y rudimentario. Y puesto que en su evolucin desde el big
bcmg originario tiende el cosmos a producir estructuras, debe afirmarse que a
su realidad misma pertenecen la enfermabilidad y la enfermedad; aqulla
como propiedad defectiva y sta como accidente modal. Ya en etapas anteriores
a la biognesis, la evolucin del universo no es un proceso que siempre y necesariamente transcurra in meJius, hacia lo mejor; ms precisamente, hacia lo que
nosotros, los hombres, consideramos mejor.
Junto a las acepciones analgicas del trmino enfermedad se hallan sus
acepciones metafricas. Por ejemplo, esa a que comnmente recurren San
Agustn, Unamuno y Klages cuando, cada uno a su manera, afirman que el
hombre es un animal enfermo. Llamar enfermedad a la peculiaridad de la
especie humana respecto a las restantes especies animales no pasa de ser una
metfora sugestiva. La enfermabilidad es, s, una propiedad, en cuanto que
esencialmente pertenece a la naturaleza del hombre; la enfermedad, no. A la
realidad integral del hombre pertenecen esencialmente, como vimos, la inquietud y la inseguridad, la esencial necesidad de ir cambiando y el hecho de que
el cambio y la ineludible posibilidad de su fracaso sean y no puedan no ser
problema ms o menos angustioso; inquietud e inseguridad que sin duda tienen algo que ver con la enfermedad, as lo veremos, pero que en s mismas no
son enfermedad. Por ser realidad csmica, el hombre es enfermable y con frecuencia enferma. Por ser humana esa realidad suya, su enfermabilidad y su
enfermedad presentan caracteres especficamente propios.
2.
Orden analgico de la enfermedad
As entendida, la enfermedad puede ser un accidente de todas las estructuras energtico-materiales del cosmos. Atenindonos tan slo a las que se dan
en nuestro planeta, hasta cinco niveles especficos cabe discernir en ella:
a.
Enfermedades d e Jas estructuras cristaJinas
La autorreparacin tiene ahora como meta la reconstruccin de la estructura material del cristal, con las propiedades fsicas y qumicas a ella inherentes.
206
Salud y enfermedad
El proceso destructivo de los monumentos arquitectnicos y escultricos que

llaman enfermedad de la piedra slo lo es en sentido metafrico, porque en
ella hay, s, destruccin, pero no autorreparacin.
b.
Enfermedades de Jas estructuras bioides
Suponiendo que en la colisin clula-virus se produzca dao en el organismo o cuasi-organismo de algn virus asaltante, y que ese dao vaya seguido
de un intento de autorreparacin, la reaccin morbosa consistir en un movimiento hacia la reconquista de las propiedades biolgicas de aqul, entre ellas
su temible capacidad de reemplazar con el suyo el ADN de la clula que ha
sido agredida.
c. Enfermedades de las estructuras
vegetales
Son el objeto de estudio de la fitopatologa.

d.
Enfermedades de las estructuras animales

Son el objeto de estudio de la zoopatologa.
e. Enfermedades de la estructura humana

Son el objeto de estudio de la antropopatologa.
En las pginas subsiguientes dejar de lado la patologa de las estructuras cristalinas y bioides, examinar sumariamente los modos vegetal y animal
de enfermar y estudiar con mayor detenimiento el tema que ms directamente nos importa, el desorden morboso antropopatolgico.
II.
LA ENFERMEDAD VEGETAL
Desde la bacteria hasta el hombre, todo ser viviente, vegetal o animal, realiza en cuanto tal ser viviente tres funciones bsicas: la auoconservacin, as
morfolgica (nutricin, conservacin de la forma especfica e individual) como
energtica (respiracin, mantenimiento de un nivel trmico adecuado), la autorreproduccin o capacidad de engendrar, sexualmente o no, individuos de la
misma especie y la autorregulacin o control autnomo del conjunto de los movimientos y reacciones vitales de su propio cuerpo, con el consiguiente control
funcional del medio en que el ser en cuestin vive; medio que as se convierte
en Umwelt o mundo circundante propio, segn la ya tpica expresin de J. von
Uexkll. Del modo como estas tres funciones bsicas sean cumplidas depender que el organismo sea vegetal, animal o humano.

1.
207
El m o d o v e g e t a l de la vida
Desde un punto de vista meramente descriptivo, el modo vegetal de la vida

se halla integrado por los siguientes actos y hbitos: el nacimiento, el crecimiento, la nutricin, la homeostasis y la homeorresis, los ritmos vitales, la
reproduccin, la senescencia y la muerte. El modo de vivir propio del vegetal
es, pues, la vida aceptiva y reproductiva. El vegetal no busca; capta hacia s o
encuentra lo que necesita para vivir y perpetuarse (alimento o individuo de
otro sexo, en las plantas dioicas} y lo incorpora a su organismo. Lo cual no excluye que en los orgenes del modo vegetal de vivir - y por tanto en las formas
vegetales ms elementales y primitivas- pueda observarse cierta ambigedad
respecto del modo animal de realizar la vida. As lo hacen ver las algas flageladas del gnero ChJamydomonas, en las cuales el movimiento dentro del medio
se halla orientado por determinados tropismos.
2.
M o d o s y m o d o de la e n f e r m e d a d v e g e t a l
De ah la existencia de tres modos fundamentales en el enfermar del,vegetal: traumatismos, enfermedades de la nutricin y del crecimiento (deficiencia
de ste, tumores) y afecciones consecutivas a la accin de agentes externos (infecciones, intoxicaciones, afecciones parasitarias, desecacin, accin patgena
de la energa radiante).
Dentro de este cuadro general, y por contraste con los correspondientes
modos de la enfermedad animal, es posible sealar en el enfermar vegetal
ciertas peculiaridades:
a.
M a y o r resistencia a la afeccin morbosa
Es ms acusada la refractariedad o la resistencia a la afeccin morbosa.

Puede en lneas generales decirse que la vulnerabilidad de una estructura, y
por consiguiente su enfermabilidad, va creciendo a medida que aumenta su nivel evolutivo.
b.
Locaiizacin d e Ja accin
auorreparadora
La reaccin autorreparadora se halla habitualmente limitada a la zona sobre que la agresin acta. En el vegetal es muy escasa o nula la reaccin de la
totalidad del organismo. El principio virchowiano de la locaiizacin de la lesin queda en l cumplido con entero rigor.
c.
Carencia
d e ciertos m o d o s d e Ja respuesta
En esa reaccin faltan ciertas respuestas genricamente propias del organismo animal. En la afeccin morbosa del vegetal se producen anticuerpos (li-
208
Salud y enfermedad
sinas, aglutininas, etc.), pero no hay fagocitosis. Pronto descubriremos el sentido biolgico de este hecho.
III.
LA ENFERMEDAD ANIMAL
Los antiguos, los medievales y los NaturphiJosophen romnticos afirmaron

que la existencia animal asume en s y en un nivel ms alto la existencia vegetativa: el vegetal nace, crece y se reproduce; el animal nace, crece, se reproduce y siente. Esto es parcialmente verdadero, en cuanto que el animal es un ser
viviente de algn modo superior al vegetal, y parcialmente falso, en cuanto que
de algn modo es divergente de l. En efecto: a un nivel fsico que nosotros,
antropocntricamente, consideramos superior, en la existencia animal se repiten de manera ms o menos semejante los actos y los hbitos de la existencia
vegetal antes nombrados: nacimiento, crecimiento, nutricin, homeostasis y
homeorresis, ritmos vitales, reproduccin, senescencia y muerte. Pero en el
modo de realizar todos ellos -especialmente la nutricin, la homeostasis y la
homeorresis, el ritmo vital y la reproduccin- aparecen divergentemente varias notas nuevas. Partiendo de un origen ms o menos comn, el phylum animal asume los modos de vivir del phylum vegetal y se aparta de l cada
vez ms.
1.
La vida animal
Entre las caractersticas propias de la vida animal, he aqu las que parecen
ms importantes:
a.
Vida
quisitiva
Desde la ameba hasta el hombre, el animal, para vivir, busca y captura: la

presa para su nutricin; la hembra o el macho, si la reproduccin es sexual,
para la procreacin; el objeto de la actividad ldica, para satisfacer el sentido
del juego; un espacio vitalmente idneo, para el movimiento y el descanso.
Para vivir, el animal necesita salir de s, y esto otorga a su vida una apariencia
de espontaneidad. La espontaneidad del animal, en efecto, es slo aparente; en
realidad, siempre es reactiva a un estmulo del medio. Pero tambin es cierto
que los estmulos slo llegan a ser funcionalmente eficaces cuando as lo permite o lo favorece, dentro de un estado vital del organismo reagente, un determinado tono especfico respecto del estmulo en cuestin (hambre en el caso
de los estmulos alimentarios, apetito sexual en el de los estmulos sexuales,
etc.). Slo en virtud de una adecuada conjuncin entre el estmulo y el tono vital -nutricio, sexual, competitivo, asociativo, ldico, cintico o hpnico, segn
el estado y la situacin del organismo reagente- se produce en el animal la
busca de lo que para vivir necesita.

b.
209
Ensayo y error
Cuando la captura de la presa no es lograda en un primer intento, el animal

se conduce conforme a la pauta conocida con el nombre de ensayo y error; esto
es, repite su tentativa rectificando la trayectoria que inicialmente sigui. Opera
por tanto con una memoria del pasado inmediato, sea meramente bioqumico o
formalmente neurofisiolgico el mecanismo de ella.
c.
Automocin y sensacin
Para buscar y capturar, el animal -ameba, chimpanc u hombre- necesita

moverse orientadamente; ms exactamente, automoverse. Y para automoverse
orientadamente en su medio, debe sentir ste y sentirse a s mismo. La automocin, la sensibilidad y el autosentimiento -bajo forma de sentiscencia y autosentiscencia en los niveles biolgicamente inferiores (Zubiri)- son as notas
esenciales de la existencia animal.
d.
El todo del
organismo
Para automoverse saliendo de s y para sentir, el animal necesita adems

que su organismo funcione integrada y coordinadamente como un todo. As
acontece en toda la escala animal, desde los rudimentarios mecanismos biofsicos y bioqumicos de la ameba hasta el complicado conjunto funcional que en
los animales superiores forman el sistema nervioso, las hormonas, los mediadores qumicos y los electrlitos.
e.
Ciclos y ritmos
Todo ello determina que la existencia animal, dentro del bsico proceso vital que constituyen el nacimiento, el crecimiento, la reproduccin, la senescencia y la muerte, se realice en los cicios y ritmos propios de ella: la vigilia y el
sueo, el reposo y la bsqueda o el juego, el hambre y la saciedad, la indiferencia sexual y el celo, la agresin y la fuga. Joven o viejo, todo animal vive en
cada momento realizando conforme a una pauta especfica e individual uno o
varios de esos ritmos bsicos.
f.
A d a p t a c i n dinmica ai medio
La relacin entre el animal y su medio cobra forma de adaptacin dinmica; la cual, en las edades tempranas y cuando en los niveles superiores de la
escala zoolgica va siendo muy acusado el papel configurador de la madre, se
realiza como urdimbre afectiva (Rof Carballo).
En suma: as como la vida aceptiva y reproductiva es el modo de vivir propio del organismo vegetal, el del organismo animal es la vida aceptiva, reproductiva y quisiiva, en un sentido a la vez etimolgico y amplio de este ltimo
trmino. El animal, a veces, se limita a aceptar lo que por azar encuentra y
210
Salud y enfermedad
conviene a su vida; pero lo propio de l -para nutrirse, para reproducirse, para

ejercitarse, para descansar, para jugar- es vivir buscando y encontrando.
A ello proveen de modo conjunto sus instintos, los diversos sistemas de su automocin y su sentir.
2.
La e n f e r m e d a d animal
Todo lo precedente quiere decir que el enfermar animal va a presentar, respecto del enfermar vegetal, ciertas peculiaridades originales. Por lo menos, las
siguientes:
a.
Mayor
vulnerabilidad
Una es de orden cuantitativo: el mayor nmero de las enfermedades que el

animal padece, como consecuencia de la mayor vulnerabilidad de su organismo.
Como el vegetal, el animal enferma padeciendo y haciendo desrdenes en su
crecimiento y en su nutricin, tumores, afecciones traumticas o consecutivas
a otras agresiones fsicas del ambiente, infecciones, intoxicaciones y parasitosis; pero en nmero considerablemente mayor.
b.
Sentimiento d e la propia
enfermedad
El animal siente su enfermedad y manifiesta este sentimiento mediante las

actividades motoras y expresivas de su conducta que nosotros, antropomrficamente, solemos llamar dolor, tristeza, miedo, irritacin, etc.
c.
Reaccin
del todo del
organismo
El organismo animal reacciona a la agresin morbgena como un todo. La

patologa animal es por tanto holstica, en el amplio sentido biolgico que esta
palabra posee desde hace varios decenios. Con su respectiva peculiaridad, las
construcciones fisiolgicas y fisiopatolgicas de Jackson, von Monakow, Sherrington, Bechterew, Speransky, Kraus y von Bertalanffy pueden ser aplicadas,
mutais mutandis, a toda enfermedad animal. Y si se sustituye el concepto de
sistema nervioso por el de integracin bioqumica, incluso a las enfermedades de las amebas y los paramecios pueden aplicarse.
d.
Busca y captura y ensayo y error
El animal reacciona a la agresin morbgena segn los esquemas busca y

captura y ensayo y error, propios ambos de la vida quisitiva. La fagocitosis,
reaccin defensiva especficamente animal, y la busca instintiva de hierbas sanadoras, tan notoria en los animales superiores, son los modos concretos de
realizarse esa genrica peculiaridad de la conducta animal.
211
e. La neurosis
La posibilidad de error a que acabo de referirme aade a los mencionados
un modo de enfermar genricamente nuevo, respecto de los observados en el
reino animal: la neurosis, que en determinadas ocasiones puede convertirse en
verdadera psicosis. Pero tal novedad requiere prrafo aparte.
3. La neurosis como enfermedad animal

La elaboracin experimental y teortica de la doctrina del reflejo condicionado condujo, ya en el periodo inicial de la escuela de Pavlov, al descubrimiento de las llamadas neurosis experimentales. A ttulo de ejemplo, y por
su carcter en cierto modo clsico, recordar tan slo un experimento de Shenger y Krestovnikova (1921).
Se comienza por crear en un perro un reflejo condicionado mediante la visin de figuras geomtricas circulares. Al cabo de algn tiempo, se consigue
que la simple presentacin de un crculo provoque la salivacin del animal.
A continuacin, se instaura una novedad en la provocacin de la respuesta: la
exhibicin del crculo es reforzada con la administracin simultnea de carne;
y si en lugar del crculo es mostrada al perro una elipse, la salivacin no se
produce. Cuando el reflejo condicionado y el ejercicio de su diferenciacin han
sido bien establecidos, se van mostrando al perro elipses cada vez ms prximas al crculo, cada vez ms redondas. Aunque el esfuerzo de discriminacin debe ser cada vez mayor, el perro va resolviendo satisfactoriamente las
nuevas situaciones. Pero al llegar a una elipse en que la relacin de los ejes
mayor y menor sea de 9 a 8, muy prxima, por tanto, al crculo, la discriminacin se le hace imposible, y el animal cae en un estado neurtico: pierde los
reflejos condicionados que haba adquirido y manifiesta prolongadamente irritabilidad y agitacin motora.
Procedentes de escuelas cientficas rusas o norteamericanas, el nmero y la
variedad de los cuadros neurticos producidos experimentalmente es muy
considerable. Tanto, que es posible disear una descripcin sistemtica del
modo animal de vivir al que ya es tpico llamar neurosis experimental.
a. Sntoma tologa neurtica

La sintomatoioga del trastorno se halla integrada por dos rdenes de fenmenos diversamente mezclados entre s, segn los casos: las alteraciones de la
conducta individual y social -entre ellas, la desesperanza (hopelessnessj de
las ratas condenadas a no alcanzar lo que buscan (C. P. Richter)-, que cuando
se intensifican y se hacen irreversibles pueden convertirse en verdaderas psicosis, y los cuadros sintomticos de carcter visceral. Susceptible de produccin experimental, surge as una patologa corticovisceral -tal es el nombre
que dan los pavlovianos a la patologa psicosomtica de los anglosajones-,
212
Salud y enfermedad
que en principio puede afectar a todos los rganos y aparatos (Petrova, Bykov].
Por otra parte, la expresin fenomnica de las neurosis experimentales permite aislar en el perro distintos tipos neurticos de carcter constitucional
(Pavlov).
b.
Gnesis
Cabe tambin distinguir diversos tipos en la gnesis de a accin neurotizante. Hllanse en primer trmino las neurosis consecutivas a un aprendizaje
difcil. Existen en segundo lugar las neurosis provocadas por un aprendizaje
que termina siendo imposible o inadecuado. Vienen, en fin, las determinadas,
no por el aprendizaje conflictivo, sino por la recepcin de estmulos sensoriales de intensidad especialmente fuerte.
c.
Q u es una neurosis
experimental
A la vista de todo lo expuesto, qu es, en qu consiste una neurosis experimental? Dos partes y una nueva pregunta debe tener la respuesta:
1.a La neurosis experimental es un desorden patolgico en la conducta o en
las funciones viscerales del animal, producido por una situacin vital que, sin
ser formalmente destructiva, rebasa la capacidad de control sobre el medio especfica e individualmente propia del organismo en cuestin.
2.a Es, por tanto, un modo de enfermar slo posible en seres vivientes en los
cuales la vida sea busca y captura, con la consiguiente posibilidad de error, y
cuyo organismo posea capacidad para sentir y automoverse. Con otras palabras: la neurosis experimental es a la vez una verdadera neurosis -aunque el
organismo que la padece no posea un sistema nervioso sensu strico- y un desorden morboso genricamente propio de la vida animal.
3.a En el animal, puede haber neurosis espontneas, como las hay experimentales? La vida del animal en la selva o en domesticidad no sometida al violento artificio del experimento, lleva consigo la posibilidad de un enfermar
propiamente neurtico? Con su orientacin cada vez ms etolgica, ms atenida, por tanto, a las normales condiciones de vida del animal de experimentacin, la investigacin norteamericana ulterior a Thorndike y Skinner parece
autorizar una respuesta afirmativa a estas interrogaciones.
Es ahora cuando podemos plantearnos de frente el problema de la enfermedad humana.
IV. LA ENFERMEDAD HUMANA

En tanto que humana, qu es la enfermedad? Para un hombre, en qu
consiste el estar enfermo? Cmo desde la salud, y por tanto desde la enfermabilidad, pasa el hombre a la enfermedad propiamente dicha?
213
Para responder a estas interrogaciones, partamos, como metdicamente

nos hemos propuesto, de una observacin tan obvia como desconocida en los
tratados de patologa: que de la enfermedad humana es posible hablar desde
dos puntos de vista muy distintos entre s, bien que entre s complementarios.
Por una parte, el punto de vista de la enfermedad: la enfermedad humana en
cuanto que padecida por alguien que est ante m, la enfermedad como realidad objetivamente considerada. Por otro lado, el punto de vista de mi enfermedad: la enfermedad humana en cuanto que padecida por uno mismo, la enfermedad como realidad subjetivamente vivida.
En un apartado ulterior veremos cmo esa complementariedad puede ser
unitaria y sistemticamente estudiada. Ahora, y aun sabiendo muy bien que
hablando de la enfermedad -si es de su verdadera realidad de lo que hablo, y
no de abstracciones tipificadoras o patolgico-comparativas- no puedo dejar
de considerar mi enfermedad, tratar de ella tal y como en su prctica clnica
la ve el mdico: como un accidente, en este caso morboso, en la vida de un
hombre que est ante m; de un sujeto, por tanto, al que slo falseando intelectualmente su realidad propia puedo considerar mero objeto.
Pienso, sin embargo, que no ser improcedente iniciar mi empeo con una
breve introduccin filolgica e histrica.
1. Filologa y conceptuacin de la enfermedad humana

Pueden decirnos algo til los nombres que los distintos pueblos han dado
a la enfermedad y las mltiples definiciones de que ese pasado del vivir humano ha sido objeto a lo largo de los siglos? Vemoslo.
a. Los nombres de Ja enfermedad

Aplicando al tema su idea de la prenocin vulgar -esto es: que antes de
reflexionar racional y cientficamente sobre un determinado aspecto de la realidad, los hombres le han dado diversos nombres, y que en stos laten intuiciones tiles para el filsofo y el cientfico-, Letamendi trat de ver lo que significan las palabras con que muy diversos pueblos han nombrado el enfermar.
Existe un modo de vivir -escriba el sutil y discutido patlogo- que ya no es
la salud y an no es la muerte, y que por lo que influye, as en los individuos
como en los pueblos, no deja de tener nombre en toda lengua definida.
Dice Letamendi haber estudiado el problema en ms de ciento veinte lenguas. He aqu algunos datos. En griego se nombra el estado de enfermedad con
varias palabras: nsos (dao), pthos (padecimiento, pasin, afeccin, dolencia),
asthneia y arrosta (debilidad, desvalimiento). El latn, por su parte, dice morbus (lo que hace morir), passi (padecimiento, pasin), aegrotatio (aeger: el que
gime o est de mal talante) e infirmias (debilidad, falta de firmeza). En castellano usamos casi indistintamente los trminos enfermedad, mal, dolencia,
padecimiento y afeccin. En francs la enfermedad se llama maladie (malade
214
Salud y enfermedad
es maie aptus, segn Littr), infirmit y affection. En ingls, ilJness, sicJtness y

disease. En alemn, enfermo es kranl y siech. Nada ms fcil que aumentar la
relacin.
Qu nos dice esta general y casi coincidente diversidad acerca de lo que,
previamente a toda reflexin filosfica o cientfica, la enfermedad ha sido
para el hombre? Dejemos la palabra al propio Letamendi: Tres predicados
universales del fenmeno enfermedad vienen sugeridos por la observacin y
experiencia de los pueblos: a) deficiencia (asthneia, infirmitasj; b) dao positivo
(nasos, morbusj; c) dao sentido (pthos, aegrotatio, dolentia). Obtenido este residuo gltico, o sea, esta explicacin del trmino enfermedad como un modo de
vivir deficiente, malo y aflictivo, sujetrnoslo -sigue diciendo Letamendi- a la
contraprueba de su consideracin dinmica, y, si la resiste, podremos estar seguros de que estamos en posesin de un verdadero principio de ciencia, inmutable y fecundo.
Dejemos a nuestro patlogo enfrascarse en sus cavilaciones acerca de la
frmula de la vida y la aplicacin de sta a la conceptuacin cientfica de
la enfermedad, y antes de iniciar nuestra propia reflexin examinemos sumariamente algunas de las definiciones, comprendida la del propio Letamendi,
que para dar razn de aqulla han sido propuestas.
b. Definiciones de Ja enfermedad
Es bien sabido que la primera conceptuacin cientfica -fisiolgica, en el
primitivo sentido de esta palabra- de la enfermedad humana es la contenida
en el famoso fragmento en que el bizantino Aecio transmiti la doctrina, muy
probablemente pitagrica, de Alcmen de Crotona: La salud -ense Alcmen- es mantenida por el equilibrio (igualdad de derechos, isonoma) de las
potencias (dynmeisj: lo hmedo, lo seco, lo fro, lo caliente, lo amargo, lo dulce
y las dems. El predominio (monarihaj de alguna de ellas produce, por el contrario, enfermedad (Diels-Kranz, B 4). La enfermedad sera en primer trmino
un desequilibrio del buen orden de las potencias -lo caliente predomina sobre
lo fro, lo seco sobre lo hmedo, etc.- en que fisiolgicamente consiste la salud.
Dos conceptos expresarn en el Corpus Hippocraticum la resonancia de esa
fecunda idea alcmenica: el de dysicrasa (mala mezcla de los humores, por
predominio morboso de alguno de ellos), en los muchos escritos de orientacin
humoral, y el de dysrroia (mal flujo del pneuma por los canales que le conducen) en los pocos de orientacin neumtica. Las enfermedades seran los distintos aspectos feid) que de hecho adopta, al manifestarse sintomticamente, ese bsico desequilibrio en la physis del individuo enfermo.
Pero una lectura atenta de los escritos hipocrticos permite ampliar con datos nuevos, ms o menos relacionados con el pensamiento griego arcaico, esa
concepcin ya fisiolgica de la enfermedad. Esta sera un estado de la physis
del individuo afecto caracterizado por las cinco siguientes notas: la injusticia
(adika, en un sentido fsico-tico de esta palabra: el desajuste csmico, la falta
de justeza o ajustamiento en el orden de la physis], la impureza (akatharsa: el
215
enfermo es un hombre sucio o impuro, tambin en un sentido a la vez fsico y

tico; de ah la expresin materia pecante de la medicina tradicional), la fealdad (aiskhrots: en el enfermo se halla alterada la primaria, radical belleza que
posee la ordenacin de la physis en forma de ksmos; la enfermedad lleva consigo akosma, desorden del ksmos), la desproporcin (ametra, concepto ms
abstracto y ms riguroso que los de monarkha y dyskrasa) y la pena o afliccin flyp). A travs de los primeros filsofos presocrticos, la visin arcaica
del universo se hace, con los sanadores hipocrticos, mdica y racional.
Esta idea alcmenico-hipocrtica del enfermar no alcanz la forma concreta
de una definicin tcnica. Las definiciones de la enfermedad comenzarn ms
tarde; ni siquiera Galeno ofrece una formulacin unitaria. No obstante lo cual,
por l comenzaremos nuestro sinptico examen de las que en la historia del
saber mdico merecen ser destacadas:
1.a Definicin galnica. El pensamiento nosolgico del Pergameno queda
bien expresado, a mi modo de ver, por la siguiente frmula: la enfermedad es
una disposicin preternatural del cuerpo, por obra de la cual padecen inmediatamente las acciones vitales. Vale la pena explicar sumarsimamente el sentido
de todos los trminos que Galeno emplea.
Didthesis o disposicin habitual. Para que haya enfermedad propiamente
dicha, el desorden de la naturaleza individual debe durar algn tiempo. Una
perturbacin instantnea de ella no sera, en rigor, verdadera enfermedad.
Preternatural, par physin. La disposicin habitual en que la enfermedad
consiste se aparta del orden natural o kat physin que en estado de salud posee la vida de quien la padece.
Del cuerpo. La enfermedad es siempre del cuerpo. Fuera del cuerpo,
piensa Galeno, puede haber causas de enfermedad (el fro, por ejemplo) o consecuencias de ella (por ejemplo, la tristeza del enfermo), pero no enfermedad.
Por obra de la cual. La disposicin preternatural del cuerpo es la causa
inmediata de lo que en l realiza y manifiesta su estado morboso (los sntomas)
y de lo que respecto a su enfermedad siente el enfermo.
Padecen inmediatamente. La enfermedad sera fundamentalmente pthos, pasin, afeccin pasiva; la cual afecta de modo inmediato a las acciones
vitales, es decir, a las operaciones en que la physis humana se realiza: la digestin, la respiracin, el pulso, el movimiento, la sensacin, el pensamiento, etc.
Siglos y siglos va a vivir la medicina occidental de esta concepcin galnica
de la enfermedad.
2.a Los antiglenicos de los siglos xvi y XVII -Paracelso y Van Helmont, iatromecnicos, iatroqumicos- se apartan de uno u otro modo, ms en la forma
que en el fondo, a veces, de la nosologa galnica, y por tanto de la definicin
de la enfermedad en que ella se concreta. Ser, sin embargo, Sydenham, el mdico que a ese respecto inicie una etapa nueva, porque l es quien resueltamente rompe con la al parecer obvia identificacin entre nsos y pthos. La
enfermedad -afirma, en efecto, Sydenham- es un esfuerzo de la naturaleza (co-
216
Salud y enfermedad
amen naturaej, que con el fin de sanar-al enfermo trabaja con todas sus fuerzas para eliminar la materia morbfica. Tanto como pthos, afeccin pasiva, la
enfermedad es rgon, resultado de una actividad enrgicamente enderezada a
un fin: la reconquista de la salud. El carcter activo del proceso morboso y su
primario sentido biolgico, la reconquista de la salud mediante la exterminatio
de lo que la ha producido, quedan resueltamente incorporados a la tradicin
mdica, aunque, acaso por considerarlo demasiado obvio, parezcan olvidarlo
algunos tratadistas. Enfermedad -escribir dos siglos ms tarde, valga este
ejemplo, A. M E. Chauffard- es una evolucin de actos anmalos, causados
por una impresin vital morbfica, que supera la resistencia de la actividad
sana y provoca una tendencia activa al restablecimiento.
3.a En el ltimo tercio del siglo xix, una de las figuras ms importantes de
la patologa general europea, si no la que ms, fue J. Fr. Cohnheim. Suya es la
definicin que sigue: Enfermedad es una desviacin del proceso normal de la
vida, producida por una accin perturbadora de las condiciones externas y de
los poderes internos del organismo. La frmula de Cohnheim, como otras de
la poca, introduce formalmente en la definicin la idea de anormalidad, que
presupone el concepto de norma y la utilizacin tcnica de ste por el pensamiento cientfico-natural del siglo xix. Alude de modo bien claro, por otra
parte, a las causas internas o dispositivas del proceso morboso. No menciona expresamente, en cambio, el carcter reactivo de este proceso y su sentido biolgico, la reconquista de la salud. Ser responsable de tal omisin la
general actitud antiteleolgica de la ciencia natural ochocentista? Pero poda
desconocer ese sentido biolgico de la reaccin morbosa el hombre que haba
entendido como l lo hizo la anatoma patolgica de la inflamacin?
No puede decirse lo mismo de Ch. G. Bouchard, el autor que desde la medicina francesa comparta con Cohnheim el cetro europeo de la patologa general. Enfermedad -escribi el patlogo parisiense- es el conjunto de los actos
funcionales, y secundariamente de las lesiones anatmicas, que se producen en
la economa, la cual sufre a la vez las causas morbficas y reacciona contra
ellas. Curiosa sustitucin de los trminos organismo, individuo o persona por la palabra economa.
4.a Aadir a las anteriores dos definiciones espaolas, ampliamente difundidas en las ctedras de nuestro pas durante los ltimos lustros de la centuria
pasada y los primeros de la actual. Son las de Letamendi y Corral y Maestro.
Dice la de Letamendi: Enfermedad es una perturbacin vital relativa, ocasionada por causa csmica, determinada por aberracin fsica de la energa
individual y caracterizada por trastornos plstico-dinmicos. Me pregunto si
la definicin letamendiana aporta novedades esenciales a las que histricamente la anteceden; y tambin si esa causa csmica no desconoce la existencia de enfermedades de etiologa endgena o constitucional; y, en fin, si el
concepto de aberracin fsica de la energa individual es suficientemente explcito y acertado.
Ms satisfactoria encuentro, pese a su deliberada concisin, la que propone
Corral y Maestro: Enfermedad es un modo de vivir anormal, en que el orga-
217
nismo reacciona contra algn dao. Aparte la vaguedad y la imprecisin del

trmino dao -cuntos daos sufre la vida de un hombre sin que su reaccin contra ellos merezca el nombre de enfermedad?-, encuentro sumamente
valiosa la introduccin del modo de vivir como gnero prximo de la definicin. Modo de vivir es primariamente el accidente morboso, y a esta idea
habremos de volver en las pginas subsiguientes.
5.a La patologa acadmica o cientfico-natural del siglo xx ha aadido a las
consignadas varias definiciones ms que a mi modo de ver, salvo el empleo de
expresiones procedentes de la ciencia al da, no enriquecen sustancialmente
las que anteriormente he transcrito. Me conformar, pues, con recoger con
cierto orden el conjunto de las ideas que stas nos han legado: la enfermedad
es a la vez afeccin pasiva y accin reactiva: esa afeccin y esta reaccin, que
son consecuencia de causas csmicas o de causas internas, mustrense claramente anormales; poseen, por otra parte, un sentido biolgico: su tendencia, no
siempre suficientemente eficaz, al restablecimiento de la salud; tienen como
origen inmediato una alteracin anatmica y funcional del organismo; se manifiestan como perturbaciones de las actividades que constituyen la vida normal
o hgida del individuo.
Hasta aqu, la historia. Desde aqu, lo que en esa historia ha puesto la patologa de nuestro tiempo y lo que nuestra reflexin -basada en la idea central
de este libro: que por su misma esencia puede el hombre ser, entre otras cosas,
un sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal- sobre el tema nos vaya
diciendo.
2. Los modos humanos de enfermar

Hay modos de enfermar propios del hombre, enfermedades que l padece
y no llegan a padecer los restantes animales? Teniendo en cuenta no ms que
la patologa espontnea del animal -excluyendo, por tanto, las enfermedades
que experimentalmente puedan ser en ste producidas-, parece que no pocos
de los modos de enfermar del hombre son, por as decirlo, exclusivas suyas.
Segn los anatomopatlogos C. Krause y Dobberstein -tomo el dato del libro
Der Mensch und seine KranJheit, de Jores-, las especies animales no llegan a
padecer espontneamente la arteriosclerosis, el asma, la hipertensin, las enfermedades reumticas y las alrgicas, la obesidad, la lcera pptica (como no
sea por erosin mecnica natural o experimental de la mucosa gstrica: Konjetzny) y algunas dolencias ms, tan frecuentes como stas en la especie
humana.
Por qu sucede esto? Por razones exclusivamente orgnicas y estructurales? La mayor vulnerabilidad del hombre a las causas de enfermedad y el
hecho de que en su vida puedan aparecer enfermedades nuevas, se hallan
nicamente condicionados por la mayor complejidad y la peculiar estructura
de su organismo? A ste y a todos los respectos esa estructura es, por supues-
218
Salud y enfermedad
to, condicin necesaria. Digamos con Hildegard de Bingen: homo corpus es

ubique, dondequiera es cuerpo el hombre. Sin la posesin de un pulgar oponente, el organismo humano no podra padecer una inflamacin o una neurosis
del msculo oponente del pulgar. Sin la telencefalizacin propia del cerebro
humano, no seran posibles ciertas enfermedades neurolgicas y algunos desrdenes de la conducta. Lo mismo cabra decir respecto de varias peculiaridades del metabolismo, de la dinmica respiratoria, etc. De ah que por razones
puramente orgnicas pueda haber una patologa comparada -homologa de la
anatoma comparada que han elaborado los morflogos- de todo el mundo
viviente, de todo el reino animal, de los vertebrados o de los mamferos; como
por las mismas razones hay dentro de ese marco cientfico una patologa diferencial de la especie perro o de la especie hombre. Esta ltima es la que
exponen los habituales tratados de patologa mdica. Pero en la determinacin
especfica e individual del animal humano hay algo ms, porque, respecto de
las restantes especies del reino animal, la humana es a un tiempo comparable
e incomparable, y con un modo de la incomparablidad distinto del que separa
al perro del caballo o al tigre del chimpanc. En ella no slo son distintos, respecto de los observables en los restantes animales, los modos de enfermar,
es tambin diferente algo ms radical y decisivo, el modo de enfermar. Vemoslo.
3.
El m o d o h u m a n o d e enfermar
A la especificidad propia de la especie humana pertenecen las estructuras

psicoorgnicas (operativas, impulsivas, signitivas, expresivas, cognitivas, pretensivas y posesivas) antes estudiadas, la realizacin dinmica de su vida y su
conducta como biografa y la resolucin de sta en vidas sucesivas y vidas
complementarias, en desarrollos y procesos, en cambios elementales de estado.
Adems de ser cuerpo-para-otro o cuerpo objetivo, el cuerpo humano es
tambin, complementariamente, cuerpo-para-m o cuerpo fenomnico, y
esto aade a su consideracin cientfica un elemento especficamente nuevo.
El examen de la realidad humana, en el cual necesariamente habrn de combinarse mi experiencia de m mismo y mi experiencia de los otros, permite describir en ella el modo de ser que llamamos intimidad, a la que pertenecen
como momentos integrantes la idea de s mismo, la libertad en sus distintas
formas y la vocacin. Por todo lo cual las actividades en que genrica y caractersticamente se realiza la vida animal -la aceptiva, la reproductiva, la sensitiva y la quisitiva- adoptan ahora una forma cualitativa y esencialmente nueva:
la acepcin se convierte en apropiacin personal; la reproduccin - o la actividad sexual en que se ha renunciado a ella- es ejecutada dentro de un marco
formado a un tiempo por convenciones sociales, los nmoi de la procreacin de
que habl Demcrito, y por decisiones personales; la sensacin se eleva a inteleccin sentiente, y el estmulo a impresin de realidad; la busca y captura, en
fin, se trueca en proyecto, y el esquema ensayo y error se modifica esencial-
219
mente por obra de la reflexin intelectiva que en una u otra forma acompaa a
los dos trminos de l. As el hombre puede actuar como verdadero hombre o,
para decirlo con la expresin de Goethe antes transcrita, ser ms bestial que
cualquier bestia. Lo que el hombre no puede ser es superhombre, ni ngel, ni
simple bestia. Todo lo cual determina que el ser humano adquiera y padezca la
enfermedad de un modo especficamente propio. No slo porque de hecho padezca ms enfermedades, tambin porque sus enfermedades, cualquiera que
sea su nombre, y por el decisivo hecho de ser humanas, son otras. Trtase,
pues, de bosquejar con alguna precisin esta radical peculiaridad especfica
del modo humano de enfermar.
En cuanto que proyectadas sobre el enfermar las notas diferenciales de la
vida humana antes consignadas, la enfermedad del hombre presenta los siguientes rasgos caractersticos:
a. La enfermedad, reaJidad sensibie y cognoscibie

El animal se limita a sentir su enfermedad. Juzgando por lo que nos dice la
contemplacin de su conducta, la enfermedad, para l, es tan slo un estmulo
y un sentimiento, el estmulo y el sentimiento a que en su organismo y en su
conducta da lugar el hecho de estar enfermo. Para el hombre, en cambio, la enfermedad es una realidad sensible y cognoscible. Sintindola de uno u otro
modo, la vive afectiva y cognoscitivamente como algo real.
Muy poco tiene que ver este aserto con el viejo y caduco ontologismo nosolgico de los Paracelso, los Van Helmont y los Jahn. En modo alguno trato
ahora de afirmar que la enfermedad tenga en s y por s misma realidad sustantiva, el ens ver subsistens in corpore de la aquilatada frmula helmontiana;
digo tan slo que para el hombre, y por el hecho de poseer ste la inteligencia
que especficamente posee, el estado de enfermedad es un estado real de su
existencia, frente al cual tiene que situarse segn tres distintos respectos: el intelectivo, el afectivo y el operativo. Sintiendo su propia enfermedad o la impresin de la enfermedad ajena, el hombre la entiende de un modo o de otro, la
padece con un afecto o con otro y de una u otra manera acta sobre ella; pero
siempre segn lo que ella es, vindola y entendindola como algo que tiene su
realidad propia, aunque sta se halle esencialmente referida a la realidad del
sujeto que la padece. Mi enfermedad y su enfermedad son concreciones
particulares de la enfermedad.
En el caso de mi enfermedad, la expresin verbal de ese juicio de realidad es el aserto Yo estoy enfermo; juicio en el cual el estado de enfermedad
es en mi conciencia un objeto frente al cual yo me sito. Gracias a este carcter real y objetivable de su estado de enfermedad puede el enfermo acudir al
mdico. Aqu le traigo mi enfermedad, viene a decir el paciente en tal situacin.
En el caso de su enfermedad, el juicio de realidad se expresa en el Este
hombre est enfermo del profano o del mdico; juicio en el cual el estado de
enfermedad es el desorden morboso -anatmico, funcional y psquico- que el
220
Salud y enfermedad
mdico llega a objetivar mediante los recursos de su arte. He aqu la enfermedad, se dice ante los resultados de su exploracin y su conclusin diagnstica.
Gracias, pues, a que la enfermedad es real para el hombre, y puede as hacerse objeto de su inteligencia y su operacin, han podido existir el cuerpo de
saberes y tcnicas y la institucin social a que damos el nombre de Medicina.
b. La enfermedad, episodio biogrfico

Para el animal, la enfermedad es una vicisitud biolgica en el curso de su
existencia; un doloroso hallazgo no buscado que puede producirle la muerte o
del que pueden quedar como secuelas insensibles o sensibles la inmunidad y
la cicatriz. Para el hombre, en cambio, y en cuanto que la padece, es un ms o
menos grave y azaroso episodio en el curso de su autorreaiizacin, por tanto de
su biografa, que puede adquirir significaciones distintas y del que siempre le
queda -adems de la inmunidad o la cicatriz- cierta experiencia vital. En la
vida del animal, el hecho de la enfermedad es un mal biolgico puro y simple.
En la vida del hombre, el evento de enfermar es un mal a la vez biolgico y
biogrfico, del cual es posible obtener algn bien.
c. La enfermedad, fuente de accin creadora

Para el animal, y en tanto que estmulo de su medio, la enfermedad de otro
animal de su grupo es tan slo la causa de una alteracin ms o menos grave
de su socialidad instintiva, de un desorden en la relacin de liderazgo y subordinacin, en la cooperacin con los compaeros de manada del mismo rango,
en el acoplamiento sexual, etc. Para el hombre, y en cuanto que realidad de su
mundo, la enfermedad de otro hombre, e incluso la de cualquier ser viviente,
es motivo para una modificacin de ese mundo dotada de carcter creador; es
decir, causa y ocasin de una accin emprica, mgica o tcnica susceptible de
tradicin. Si la enfermedad ajena no fuese para el hombre algo esencialmente
distinto de lo que es para el animal, no habran podido aparecer sobre el planeta ni la medicina emprica, ni la medicina mgica, ni la tkhn iaril o arte
de curar.
d. La enfermedad, objeto de apropiacin

El animal se limita a estar enfermo reaccionando en una forma o en otra,
pero siempre de un modo puramente instintivo, a la enfermedad que padece.
Para el hombre, en cambio, unas veces por va de aceptacin, otras por va de
rechazo, la enfermedad es siempre una experiencia que se constituye en objeto
de apropiacin personal. Adems de estar enfermo, yo, en cuanto hombre, hago
y padezco mi enfermedad, y sta es ma segn un modo de afeccin a mi
persona en cuyo seno se mezclan, con predominio mayor de uno o de otra, el
rechazo y la aceptacin. El hombre, en suma, se sita y no puede no situarse
ntima y personalmente ante la realidad de su enfermedad; sta tiene para l
221
un sentido, el que sea, y es ocasin de actos morales. Adems de ser una vicisitud fsica, la enfermedad humana es para el enfermo un problema moral.
e.
Enfermedad, inteligencia y Jibertad
En cuanto que reaccin de un puro organismo, la enfermedad del animal

tiene como nico motor la energa de los distintos mecanismos fisicoqumicos
en que y con que se realizan los instintos del individuo enfermo y su relacin
con el medio. En cuanto que respuesta de un organismo esencialmente dotado
de inteligencia y libertad, la enfermedad del hombre lleva siempre en su seno,
ms o menos claramente expresadas, la inteJigencia y la libertad del sujeto enfermo, tanto respecto de la gnesis del estado morboso, como respecto de la
configuracin sintomtica de ste. Puede decirse que entre la simulacin, en la
cual casi todo es consecuencia de un acto de voluntad, hasta las enfermedades
ms acusadamente orgnicas, como una fiebre tifoidea o un cncer de estmago, en las que casi todo es consecuencia de una reaccin biolgica y no voluntaria al agente causal, no deja de haber una transicin continua. El hecho de
que en ocasiones sea un problema delicado el diagnstico entre la simulacin
y la neurosis lo demuestra del modo ms evidente.
En suma: como realidad constitutivamente suprastante (Zubiri), el hombre
tiene que hacer su vida estando sobre s, lo cual da lugar, en lo tocante a
nuestro tema, a tres distintas consecuencias:
1.a La mayor enfermabilidad de la especie humana en relacin con las restantes especies animales.
2.a La aparicin de un modo de enfermar -cualesquiera que sean la ndole y el nombre de la dolencia padecida- especfica y esencialmente nuevo.
3.a La existencia de modos particulares de enfermar -las llamadas enfermedades de la civilizacin, las afecciones morbosas en cuya gnesis tienen
parte importante los sentimientos de culpa, las dolencias ms acusadamente
psicosomticas y sociosomticas (Schaefer y Blohmke), etc.- rigurosamente propios de la especie humana.
4. Las neurosis del hombre

No ser inoportuno comparar brevemente las neurosis experimentales del
animal y las neurosis de la patologa humana. He aqu una neurosis experimental: el desorden de la conducta de los perros de Shenger y Krestovnikova
cuando no logran discernir si lo que se les presenta es un crculo o una elipse.
He aqu, por otra parte, una neurosis humana: la duda patolgica de un sujeto
acerca del estado de limpieza de sus manos. El uso del mismo trmino
-neurosis- en los dos casos, qu es, univocidad, equivocidad o analoga? Respecto de las neurosis humanas, qu son las neurosis experimentales del animal: desrdenes absolutamente incomparables con ellas, trastornos de igual
222
Salud y enfermedad
naturaleza, slo distintos en complejidad, o estados vitales entre los cuales

puede y debe establecerse algn parangn?
a.
Neurosis animal y neurosis h u m a n a : analogas
Las tres opiniones han sido sostenidas; pero la que parece imponerse es la
que afirma la relacin analgica entre ambos estados. Muy cauta, pero muy
significativamente, ya el propio Pavlov supo enunciarla: Establecer seriamente una analoga entre los estados neurticos de nuestros perros y las diferentes
neurosis de los hombres es una tarea verosmilmente fuera del alcance de nosotros, los fisilogos, que no conocemos a fondo la neurologa humana... No
obstante, yo estoy convencido de que la solucin o lo esencial de la solucin de
un gran nmero de problemas importantes concernientes a la etiologa, la sistematizacin natural, el mecanismo y el tratamiento de las neurosis de los
seres humanos est en las manos del que experimenta con animales. Postulaba Pavlov, en definitiva, un esfuerzo de los expertos en neurosis experimentales para elevarse analgicamente hacia la interpretacin y el tratamiento de las
neurosis humanas, y otro complementario y concurrente de los psiquiatras y
neurlogos para referir su experiencia clnica, tambin analgicamente, a lo
que ensea la experimentacin en el animal. Una patologa a la vez comparada
y diferencial de las neurosis sera la meta comn de este doble esfuerzo.
Por su parte, los autores anglosajones ulteriores a Pavlov han ido ms all
que ste, y admiten sin la menor reserva la analoga entre las neurosis experimentales y las humanas. Vara tan slo la interpretacin de la gnesis del
trastorno neurtico. Para los conductistas (Watson, Eysenck, Wolpe, Broadhurst, etc.), uno y otro gnero de neurosis, las experimentales y las humanas,
seran el resultado de un proceso de aprendizaje morbosamente alterado. Los
secuaces de la psicologa dinmica (Masserman, Cain, etc.) piensan, en cambio,
que con el aprendizaje colaboran otros momentos, como la motivacin y la
frustracin. Sea cualquiera la actitud interpretativa, algo, sin embargo, parece
claro: que la idea de una analoga entre las neurosis experimentales y las humanas es hoy la dominante.
b.
Neurosis
animal y neurosis humana:
diferencias
Ahora bien: en qu consiste tal analoga, cul es su fundamento real? La

diferencia entre las neurosis experimentales y las humanas, depender tan slo
de una mayor complejidad en el mecanismo de stas, con la intervencin del
segundo sistema de seales de que hablan los reflexlogos ulteriores a Pavlov? Esa diferencia, ser en definitiva slo un problema de mecanismo? A mi
juicio, no. Yo pienso que la neurosis humana, sin dejar de hallarse en relacin
de analoga con la neurosis animal, difiere de sta por su fundamento, y no
slo por su mecanismo. En tres breves tesis resumir mi opinin:
1.a Por el hecho de ser humana, la neurosis del hombre difiere de la neurosis del animal como cualquier otra enfermedad de las que ambos comnmente
223
padecen; por tanto, segn los cinco rasgos descritos en el apartado anterior.
Para el hombre, la neurosis, estado real de su vida o de la vida de otro, puede ser y es objeto de apropiacin, de experiencia y de tcnica.
2.a Los mecanismos humanos de la respuesta neurtica son muchas veces
analgicamente comparables a los observables en el animal; en un orden puramente descriptivo, baste recordar la tempestad de movimientos y el reflejo
de inmovilizacin de los viejos anlisis de Kretschmer. Pero la totalidad del
cuadro clnico de una neurosis humana mostrar siempre rasgos esenciales dependientes de la condicin personal -por tanto, ntima, inteligente, libre y moral- del sujeto que la hace y padece.
3.a En el animal y en el hombre, la neurosis es un desorden patolgico producido por una situacin vital que, sin ser formalmente destructiva, rebasa la
capacidad especfica o la capacidad individual de control sobre el medio del
individuo en cuestin. Ahora bien; esa deficiencia en la capacidad de control
slo podr ser entendida teniendo en cuenta que en el caso del hombre el medio se hace mundo -con los tres momentos constitutivos de ste: el csmico, el social y el histrico- y que el individuo es persona. Lo cual
determina que en las neurosis humanas haya cuadros sintomticos y modos
genticos -por ejemplo, las neurosis obsesivas y las de culpa- especficamente
distintos de los observables en el animal.
En suma: el modo de enfermar propio de las neurosis humanas - y mutatis
mutandis el de las psicosis, tambin analgicamente posibles en el animales
el correspondiente al de cualquier otra de las enfermedades que el hombre padece.
5. Definicin de la enfermedad?
Es posible definir con suficiente rigor la enfermedad humana, genricamente considerada, o no cabe otra cosa que describirla? Puesto que la definicin, como su nombre indica, presupone la existencia de un lmite neto entre
lo que se define y todo lo dems -por ejemplo: el que existe entre la idea del
bien y la del mal, o entre la idea de la especie zoolgica perro y la de cualquier
otra especie viviente-, y puesto que aparentemente hay una transicin continua entre el estado de salud y el estado de enfermedad, parece que, en el rigor
de los trminos, no es posible formular una definicin precisa y correcta de la
enfermedad. No puede extraar, pues, que algn patlogo, como V. von Weizsacker, haya expresamente renunciado a ella y se conforme con alguna indicacin metafrico-metafsica en torno a la esencia del proceso morboso -la
enfermedad, un suspirar de la criatura- o con una discriminacin de carcter pragmtico: enfermo est el que acude al mdico. Y tampoco debe sorprender que en la reiterada discusin de la Geselischaft Deutscher Naturforscher und Aerzte acerca del concepto de enfermedad (1907-1910, 1917), el
consenso no fuese mucho ms all de afirmar que sta es un trastorno del
224
Salud y enfermedad
equilibrio vital, tanto intraorgnico (homeostasis, homeorresis) como orgnico-ambiental (tocante a la relacin entre el organismo y su medio).
Pero, pese a la aparente transicin continua, as subjetiva como objetiva,
entre el estado de salud y el estado de enfermedad, lo cierto es que ambos son
cualitativamente diferentes -luego tratar del tema-, y esto permite intentar
dos definiciones del segundo, simultneamente fieles a lo que en s mismo es
el enfermar humano y a lo que sobre l se sabe hoy.
He aqu mi primera frmula: la enfermedad humana es un modo aflictivo y
anmalo del vivir personal, reactivo a una alteracin del cuerpo psico-orgnicamene determinada; alteracin por obra de la cual padecen las funciones y
acciones vitaJes deJ individuo afecto y reaccin en cuya virtud eJ enfermo vueJve aJ estado de saJud (enfermedad curable], muere (enfermedad morfaJJ o queda
en deficiencia vital permanente (enfermedad cicatrizaJ).
Trmino a trmino, analizar sumarsimamente la definicin precedente.
Segn ella, la enfermedad humana es:
un modo de vivir; no una lesin anatmica, ni un desorden funcional, sino el
modo de vivir a que en el individuo enfermo dan lugar una y otra; el modo
morboso de vivir es as el fundamento real del gnero prximo de la definicin de la enfermedad;
aflictivo; aunque la enfermedad pueda ser utilizada para obtener de ella
algn bien (neurosis de renta, ideas de Pascal y Novalis sobre el buen uso de
las enfermedades, concepcin nietzscheana de la enfermedad y el dolor), nunca el hecho de padecerla deja de afligir o molestar;
anmalo; esto es, alterante del curso llano y normal de la vida del individuo
(anmalos en griego, recurdese, es lo irregular, lo desigual, lo spero) y del
modo como lo siente el individuo sano;
deJ vivir personaJ y no slo del vivir biolgico; porque todo lo que acontece
en la vida del hombre slo llega a ser realidad verdaderamente humana cuando -aunque tenga su origen en causas mecnicas- se formaliza en l como
vida personal;
reactivo a una alteracin deJ cuerpo; porque la enfermedad es siempre reaccin -en rigor, respuesta-, y sta tiene siempre como causa inmediata, conocida ya o an no conocida, una alteracin del cuerpo: aunque la enfermedad
pueda tener causa remota o efecto sintomtico en la psique, su causa inmediata, sea cncer o neurosis obsesiva el proceso morboso, en el cuerpo est
siempre;
psicoorgnicamente determinada; todo el organismo y toda la psique del sujeto, y por tanto la personal instalacin de ste en su mundo -a un tiempo csmica, social e histrica-, pueden contribuir, en efecto, a determinarla;
alteracin por obra de Ja cual padecen Jas funciones y acciones vitales; reactiva siempre a una alteracin del cuerpo, la enfermedad humana lleva siempre
consigo un padecimiento objetivo y subjetivo de todas o algunas de las actividades orgnicas, psquicas y sociales en que se realiza la vida del hombre, o
acaso de todas ellas;
225
reaccin en cuya virtud el enfermo; porque, en efecto, la enfermedad acta

causalmente para llevar al que la padece a un estado vital distinto del anterior
a ella;
vuelve al estado de salud; lo cual puede acontecer espontneamente o con
ayuda de alguna intervencin sanadora;
muere; porque, salvo en ciertas muertes violentas, como las producidas por
un accidente traumtico o por la ejecucin de la pena capital, la muerte es
siempre consecuencia de una enfermedad y constante amenaza para el que
est enfermo, hasta en las habitualmente llamadas sbitas o por consuncin;
o queda en deficiencia vital permanente; lo cual, en pequeo o en grande, es
lo que habitualmente ocurre: nuestra vida, en efecto, es una diversa y sucesiva
actividad orgnica y psquica cumplida a travs de las reliquias y cicatrices
que las enfermedades han ido dejando en nosotros.
Junto a la definicin precedente, y en relacin de complementariedad con
ella, puede ser formulada esta otra: la enfermedad humana es un modo aflictivo
y anmalo de la realizacin hacia de la vida del hombre, en tanto que consciente e inconscientemente determinado o condicionado por una alteracin patolgica del cuerpo y alguna peculiaridad nosgena del entorno csmico y
social. Frmula sta que, como la anterior, debe ser analizada trmino a trmino. La enfermedad humana es:
un modo aflictivo y anmalo; expresin respecto de la cual cabe repetir lo
antes dicho;
de la realizacin hacia de la vida del hombre; porque vivir humanamente
es ir dando continuada realidad temporal a lo que cada uno, siendo quien es y
lo que es, aspira a ser hacia su futuro; y en este sentido la enfermedad constituye un accidente, a veces mortal, de ese inexorable proceso futurizador de la
existencia humana;
consciente e inconscientemente determinado o condicionado por una alteracin patolgica del cuerpo; porque la causa inmediata de la enfermedad es
siempre una alteracin del cuerpo que cuantitativa y cualitativamente llega a
ser patolgica, y porque tal alteracin impide el ejercicio de ciertas actividades
(por ejemplo: la de hablar en el afsico), permite el de muchas (por ejemplo: el
febricitante puede digerir, andar, pensar, etc.), perturba el de otras (por ejemplo:
el temblor en el parkinsoniano) y modula el de todas o casi todas (por ejemplo: la fiebre altera y modula el pensar, el digerir, el sentir, el respirar, etc.):
y alguna peculiaridad del entorno csmico y social; porque la alteracin del
cuerpo en que consiste la causa inmediata de la enfermedad (desorden gnico,
foco infeccioso primario, lesin neurofisiolgica, etc.) tiene su causa externa en
una perturbacin del ambiente csmico, del medio social o de ambos a la vez.
Ahora bien: por debajo de todas las posibles definiciones y como fundamento real de ellas, qu es en s misma la enfermedad humana? Ms preci-
226
Salud y enfermedad
smente: qu realidad tiene la enfermedad, ocasional modo de vivir, en la

realidad a que como tal modo de vivir pertenece, la del sujeto que la padece?
Por tanto: cmo tiene que estar constituida la realidad del hombre para que la
enfermedad humana sea posible y se presente al estudioso como de hecho lo
hace? En definitiva: cmo tienen que estar constituidas la realidad en general
y, dentro de ella, la realidad humana en particular, para que el hombre pueda
enfermar y de hecho enferme? Tales son las interrogaciones a que habremos
de responder despus de haber estudiado antropolgicamente los dos problemas bsicos de la patologa: la nosognesis y la configuracin del cuadro
morboso. Pero no creo que debamos abordarlos sin antes examinar, siquiera
sea brevemente, cul es en su integridad la estructura real del modo de vivir a
que damos el nombre de enfermedad.
6. Estructura de la enfermedad humana

Como el estado de salud, y conforme a lo que en pginas precedentes denominamos estructura respectiva de la antropologa mdica, el estado de enfermedad resulta de integrarse mutuamente la alteracin de cuatro rdenes de la
realidad del hombre, el psicoorgnico, el social, el histrico y el personal. Slo
considerada desde estos cuatro puntos de vista y slo sabiendo unificar lo que
todos ellos nos ofrezcan, slo entonces podr ser cabalmente entendida la concreta y singular realidad de un hombre enfermo.
a. Momento psicoorgnico
Desde el punto de vista de su momento psicoorgnico -el ms importante
de los cuatro, desde luego, y el nico que suelen tener en cuenta, aunque no de
manera completa, los tratados de patologa-, la enfermedad es el conjunto de
las alteraciones del organismo y de la psique del enfermo que integran la causa inmediata de la enfermedad y la reaccin a ella, tan pronto como se ha
constituido: lesiones bioqumicas, celulares, hsticas y anatmicas, desrdenes
funcionales, sntomas y signos -siempre psicoorgnicos, siempre a la vez orgnicos y psquicos- que constituyen el cuadro clnico del proceso morboso.
Salvo en lo tocante a los aspectos psquicos de la enfermedad -que, como es
obvio, no se limitan a los que estudia la psiquiatra-, la formacin acadmica
del mdico le ilustra ampliamente respecto de este esencial momento del enfermar humano.
b. Momento social
Desde que la Revolucin Industrial influy sobre la frecuencia y el modo
de enfermar y Bismarck cre las Kranltenitassen, pero, sobre todo, desde que
A. Grotjahn public su Soziale Pathologie (1911), el estudio del momento social
de la enfermedad no ha dejado de crecer en importancia. Los tratados y las re-
227
vistas de sociologa mdica constituyen una fraccin considerable de la actual

bibliografa, y varias disciplinas nuevas, como la patologa sociosomtica de
H. Schaefer y M. Blohmke, han aparecido ante los mdicos verdaderamente
deseosos de un saber patolgico integral.
Cuatro lneas principales veo yo en esta viva preocupacin por el nexo entre la enfermedad y la sociedad:
1." La necesidad de replantear el problema de la asistencia mdica -no slo
desde un punto de vista econmico-organizativo- con motivo de su irreversible y creciente colectivizacin o socializacin, tan completa en ciertos pases, a
la vez que no menos irreversiblemente se extenda la medicina en equipo y se
incrementaba la atencin a la estructura y la dinmica del hospital.
2.a El paulatino descubrimiento -desde la primera revolucin industrial:
Turner Thackrah, Chadwick, Villerm, etc.- de la importancia etiolgica del
trabajo industrial y del grupo social en la gnesis de determinadas enfermedades y el rpido auge de ese aspecto de la patologa social -Grotjahn, Teleky,
etc.- en el curso de nuestro siglo.
3.a Consecutivamente, el cada vez ms profundo anlisis del papel de los
factores sociales -no slo laborales, tambin psquicos- en la configuracin del
cuadro clnico. Enfermar de un modo y no de otro depende, por supuesto, de la
ndole del agente causal y de la constitucin biolgica del individuo, mas tambin de su modo social de vivir. Mostrarlo as es el fin principal de la patologa sociosomtica antes mencionada.
4.a La investigacin sociolgica del rol de enfermo en el seno del grupo humano a que pertenece. Especial vigencia ha conseguido el estudio de Talcott
Parsons acerca de las expectativas institucionalizadas -lo que una sociedad
espera de quien se conduzca normalmente en el cumplimiento de su rol dentro de ella- que en el mundo occidental conciernen al enfermo. Cuatro son las
principales: a) El enfermo queda libre, mientras lo est, de las obligaciones sociales inherentes a su actividad propia, faj El enfermo no puede, por mucho que
se esfuerce en ello, quedar por s mismo libre de su enfermedad. Se halla por
tanto exento de responsabilidad social en lo tocante a su rol como tal enfermo,
c) El enfermo est obligado a querer curarse, d) El enfermo est obligado a solicitar ayuda mdica y a cooperar, al servicio de su salud, con el mdico que se
la presta.
c.
Momento
histrico
Con el momento psicoorgnico de la enfermedad y su momento social se

funde su momento histrico o sociocultural. No me refiero con esta expresin al
hecho de que tales o cuales modos de enfermar aparezcan y desaparezcan en
el curso del tiempo, y tampoco a la posible relacin entre el estilo de ciertas
especies morbosas y el de la poca en que prevalecen -Sigerist, por ejemplo,
contrapuso ingeniosamente el estilo medieval de la peste (colectiva y annima) y el estilo renacentista de la sfilis (individual y de ordinario adquirida
228
Salud y enfermedad
en virtud de un acto libre)-, sino a la influencia que la situacin histrica o sociocultural ejerce sobre la gnesis y la configuracin del cuadro morboso, cualquiera que sea la entidad clnica a que ste pertenezca. Existan o no enfermedades cuyo estilo concuerde ms o menos con el de su poca, s han existido y
existen modos de estar enfermo ms o menos acusadamente influidos por la
situacin histrica del paciente. En no poco se parecen, desde luego, los modos
de estar enfermo del griego de la Atenas de Pericles, del habitante de un castillo feudal, del europeo romntico y del ciudadano de una gran ciudad de nuestro siglo; y dentro del mundo moderno, el padecer la enfermedad el catlico, el
protestante, el judo y el agnstico; pero, a la vez, en algo se distinguen entre
s. Con algn ejemplo concreto, as nos lo harn ver las pginas subsiguientes.
d. Momento personal
En tanto que persona, el individuo humano puede estar, debe estar y con
gran frecuencia est sobre sus vicisitudes psicoorgnicas y sobre las situaciones histricas y sociales en que de hecho vive. As lo exige la esencial
condicin suprastante de su realidad, a la que luego habremos de referirnos.
Lo cual pone en la estructura real de la enfermedad -gnesis, cuadro clnicoun abarcante momeno personal. No slo por ser individual nuestro psicoorganismo queda individualizada la enfermedad humana; tambin, y, como acabo
de decir, de un modo abarcante, por ser, en el sentido estricto del trmino, personal.
Tres son las lneas principales por las que en este estricto sentido se personaliza la enfermedad: la proyeccin, la apropiacin y la interpretacin. Tres
ineludibles cuestiones, por tanto, para quien cabalmente pretenda conocer la
estructura de ella:
1.a Subconscientemente antes de su comienzo clnico, subconsciente o conscientemente despus de constituida la enfermedad, de qu modo y en qu
medida la proyeccin -el acto de proyectar lo que uno va a ser- tiene un papel
en su estructura?
2.a Consciente o subconscientemente, de qu modo y en qu medida ha hecho suya el enfermo -la ha incorporado a su vida personal- la enfermedad
que hace y padece?
3.a En la vivencia de la propia enfermedad, hay slo mero sentimiento pasivo del hecho de experimentarla -sentir dolor, palpitaciones cardacas o vrtigo sin que el paciente se haya hecho cuestin de lo que para l significan- o
hay tambin una interpretacin ms o menos elaborada del significado que
para l tienen o pueden tener?
Slo con este esquema intelectivo en la mente podemos entrar en la exposicin de lo que en la enfermedad humana son, antropolgicamente consideradas, la nosognesis y la configuracin del cuadro morboso.
CAPITULO 3
La nosognesis
Vista su aparicin del modo ms general, la enfermedad es la consecuencia

de un cambio de estado instaurado en la vida del sujeto que la padece.'Alguien
que est sano pasa a estar enfermo. Cmo se produce este cambio? A partir
del estado de salud, cmo la enfermedad surge y se constituye en la vida del
hombre?
Los tratados escolares de patologa responden a estas interrogaciones con
los captulos consagrados a la etiologa y la patogenia. Con mirada ampliamente histrica, consideremos el esquema conceptual que preside esa respuesta.
Sin que sus autores lo adviertan, las lneas fundamentales de la nosologa
galnica -inmarcesibles, si se las entiende segn lo que en ellas es esencialsiguen orientndoles el pensamiento. Ense Galeno, en efecto, que en la
causacin de la enfermedad hay que distinguir tres momentos distintos y concurrentes: la causa externa (aita prokatarktik), el conjunto de los agentes
exteriores, fro o calor excesivos, venenos, violencias, etc., que en el enfermo
en cuestin hayan dado lugar al proceso morboso; la causa interna o dispositiva (aita proegumen), la disposicin habitual u ocasional del individuo, en
cuya virtud ste es sensible a la accin de los agentes nosgenos en tal caso
eficaces; la causa conjunta o continente (aita synekfik), el inicial desorden anatomofisiolgico que engendra la conjuncin de la causa externa y la
causa dispositiva. Causa prxima o causa inmediata de la enfermedad, solemos llamar nosotros a la causa sinctica de la patologa galnica. Ella es la
que produce la afeccin pasiva de las funciones vitales (pthos) que dan su realidad concreta a la enfermedad propiamente dicha, y por tanto a los sntomas
(symptmata) y los signos (smeia) en que el proceso morboso definitivamente
se realiza y manifiesta.
No es difcil descubrir cmo este esquema orienta el pensamiento etiopatognico de la medicina del siglo xx, y no slo en su versin oficial o acadmica.
Segn sta, la enfermedad es la consecuencia de conjugarse una causa externa (agente fsico o qumico, germen patgeno, emocin intensa, situacin
229
230
Salud y enfermedad
social) con una causa interna o dispositiva (disposicin gentica, constitucin tpica e individual, deficiencia del sistema inmunitario, ocasional debilidad del organismo). La accin conjugada de ambas causas, con predominio de
una o de otra, segn los casos, constituye la etiologa del proceso morboso; y el
mecanismo anatomofisiolgico en cuya virtud esa conjuncin cobra eficacia, la
patogenia de dicho proceso. El hecho de que la significacin usual de este ltimo trmino englobe la aita synektik y el pdhos de la patologa galnica,
no excluye la subterrnea y sostenida vigencia del esquema nosogentico que
Galeno ofreci. Nuestra fisiopatologa, en fin, corresponde a lo que en tal
esquema era la realizacin orgnica y psquica del pthos morboso. Hasta el
habitual modo de entender la etiologa y la patogenia de las dolencias que no
pocos autores llaman enfermedades psicosomticas -como si no lo fueran todas; como si en la ms orgnica o somtica de las enfermedades no tuviese
alguna parte la psique- es entendido con arreglo a esa tradicional idea de la
nosognesis.
Pienso que una concepcin formalmente antropolgica de la patologa puede muy bien heredar dicho esquema; pero con la condicin de ofrecer al mdico una versin integralmente humana, por tanto simultneamente orgnica,
psquica y personal, en definitiva biogrfica, de cada uno de los momentos en
l contenidos. Eso voy a intentar, desglosando el problema de la nosognesis
en los siguientes apartados: I. El trnsito del estado de salud al estado de enfermedad. II. Situacin y constelacin nosogenticas. III. El vector nosogentico. IV. Ocasin y tiempo de la nosognesis.
I.
DE LA SALUD A LA ENFERMEDAD
Lentamente unas veces, sbitamente otras, un hombre pasa del estado de

salud al estado de enfermedad, enferma. Los modos particulares en que tal
cambio de estado se realiza son, por supuesto, enormemente dispares. Lo son
por el tiempo de tal realizacin: desde el sbito, casi instantneo del angor pectoris, hasta el lento, insidioso comienzo de los cnceres cuya expresin premonitoria es un leve estado depresivo, todas las posibilidades pueden darse. Lo
son asimismo por su localizacin: muy precisa, como en el chancro sifiltico,
vagamente extendida a todo el cuerpo, como en no pocos procesos febriles -no
en vano las fiebres fueron mucho tiempo llamadas morbi totius corporis- o
carentes de localizacin somtica subjetiva, como las depresiones aparentemente puras y muchas ideas obsesivas. Lo son, en fin, por la ndole del sntoma o el signo que inicialmente hace patente el cambio: la cefalalgia, el vmito,
la tristeza o una anmala coloracin de la piel. Pero sea cualquiera el modo
como acontezca el trnsito del estado de salud al estado de enfermedad, cabe
decir algo general acerca de l; algo, en consecuencia, que afecte a todas las
enfermedades? A mi juicio, s, y tanto en lo tocante a la realidad psicoorgnica
del cambio mismo, como en todo lo concerniente a su significacin vital.
Vemoslo.
La nosognesis
231
1. La realidad psicoorgnica del cambio

En el sentido con que solemos emplear el trmino ciencia, la patologa comenz a ser cientfica con la definitiva instauracin del mtodo anatomoclnico por Bichat, Corvisart, Bayle y Laennec; por tanto, desde que el mdico
adquiri los recursos exploratorios y mentales necesarios para referir la enfermedad a la existencia de una lesin anatmica -celular, se dir ms tarde- en
tal o cual parte del organismo. El trnsito del estado de salud al estado de enfermedad, la nosognesis, sera el proceso de constitucin de dicha lesin en el
rgano a que afecte. Pero, qu ha pasado en el cuerpo del enfermo antes de
que en l se constituyera una lesin macroscpica o microscpicamente perceptible? Desde Rokitansky, cuya doctrina de las crasis pretendi ser la respuesta cientfica a esa pregunta, tal ha sido para el patlogo uno de los problemas fundamentales. Examinmoslo con alguna atencin.
a.
Cambio cuantitativo
o cambio
cualitativo?
Primer punto de este problema: si el trnsito del estado de salud al estado

de enfermedad es un cambio continuo y meramente cuantitativo (la enfermedad como un pius o un minus, paulatinamente establecidos, respecto del estado
de salud) o un cambio netamente cualitativo (la enfermedad como estado vital
no nicamente referible a un plus o a un minus en la cuanta de los datos exploratorios).
No desde la anatoma patolgica, sino desde la fisiologa, y por extensin
desde la concepcin fisiopatolgica de la enfermedad, Cl. Bernard ofreci una
frmula que para muchos sigue siendo vlida: La enfermedad -afirm- es
fisiologa en condiciones alteradas. El trnsito de la salud a la enfermedad sera, en consecuencia, la inicial alteracin de unas funciones fisiolgicas hasta
entonces normales, como consecuencia de la agresin que para el organismo
constituye la causa externa del proceso morboso. Ahora bien: en qu consiste
realmente tal alteracin?
Para los clnicos orientados por una fisiopatologa analtica y mensurativa,
las funciones orgnicas comienzan a ser anormales y patolgicas cuando las cifras biomtricas y los trazados grficos en que dichas funciones se manifiestan
al observador alcanzan valores o configuraciones que en un grado clnicamente significativo se apartan de las magnitudes y los trazados a los que en cada
caso quepa considerar normales: una temperatura por encima de los 37 C, una
cifra de urea en la sangre muy superior a 0,5 g/1 o una deformacin de la curva
electrocardiogrfica que rebase determinados lmites. Dos importantes consecuencias, una conceptual y otra diagnstica, van a derivarse de este modo de
entender la alteracin de las funciones.
Advirtindolo o no con la suficiente claridad, el mdico pensar, por una
parte, que entre la salud y la enfermedad existe una transicin continua y
cuantitativa; y salvo en los casos en que el apartamiento de la normalidad sea
muy grande, una temperatura de 39 C o una cifra de uremia de 2 g/1, se ver,
232
Salud y enfermedad
por otra, en la dificultad de atribuir o no atribuir carcter morboso al dato

ofrecido por la exploracin. Decan los galenistas latinizados que entre la salud
y la enfermedad hay un corpus neufrum. Pues bien: para los mdicos que tienen a la normalidad y a la mensuracin como conceptos fundamentales de su
prctica, el corpus neutrum galnico se convierte en corpus dubium, en organismo de cuya salud o cuya enfermedad hay que juzgar convencionalmente o
mediante la apelacin a datos no mensurativos; con lo cual, como es obvio, se
pone en tela de juicio la exclusiva validez de este modo de entender en su total
realidad la iniciacin del proceso nosogentico.
Aunque no de manera deliberada y sistemtica, la actual bioqumica fsopatolgica y la todava ms actual patologa molecular han introducido un criterio cualitativo, al lado del cuantitativo, en la concepcin de la nosognesis.
Bioqumica y biofsicamente, el comienzo de la enfermedad consiste a veces,
s, en la intensificacin o en la atenuacin de los procesos biofsicos y bioqumicos correspondientes a la vida normal. Por ejemplo: la termognesis de la
fiebre no es sino una intensificacin de la termognesis del estado de salud.
Contra lo que en tiempos afirmaron algunos tratadistas, el calor preternatural
de la fiebre no difiere en su esencia, slo difiere en su intensidad del calor natural o fisiolgico. En el caso de la alteracin biofsica que llamamos hipertermia febril -ms precisamente: en aquello que en el total fenmeno de la
fiebre es alteracin biofsica y bioqumica-, la sentencia de Cl. Bernard parece
cumplirse muy claramente. Pero desde que A. E. Garrod (1909) atribuy a un
desorden gentico un grupo de enfermedades metablicas -el albinismo, la alcaptonuria, la cistinuria y la pentosuria-, toda una serie de conceptos y realidades, error congnito del metabolismo (el propio Garrod, Dent, Beadle,
Tatum), rareza metablica (Le Duc), lesin bioqumica y sntesis letal
(R. A. Peters), enfermedad molecular (L. Pauling), han puesto en evidencia
que en gran nmero de enfermedades, si no en todas, el proceso morboso se
inicia con una alteracin inequvocamente cualitativa de carcter bioqumico:
reacciones qumicas distintas de las observables en el individuo sano, aparicin de enzimas nuevos, produccin ex novo de ciertas sustancias txicas. Con
lo cual, y siempre en el orden bioqumico, la nosognesis aparece a los ojos del
patlogo como un cambio no meramente cuantitativo, no reducible sin ms al
pius o al minus de tal mensuracin o de tal trazado grfico. Desde un punto de
vista bioqumico, estar enfermo es algo que difiere cualitativamente de estar sano. La fisiopatologa, en suma, no sera tan slo fisiologa en condiciones alteradas, es tambin -si no siempre, muchas veces- fisiologa en s
misma alterada. Con especial dramatismo lo hacen ver las enfermedades por
autoagresin.
Pauling y Zuckerkandl advierten cauta y sagazmente que la expresin patologa molecular no lleva consigo la afirmacin de que haya molculas enfermas. Hay enfermedades moleculares, no molculas enfermas, dicen textualmente. Nada ms obvio. El sujeto de la enfermedad no es un conjunto de
molculas alteradas respecto de las normales (caso de las hemoglobinas de la
anemia falciforme, estudiadas por Pauling), ni la suma de los procesos bioqu-
La nosognesis
233
micos cuyo curso se halle patolgicamente alterado (lesin del ciclo de Krebs
en la intoxicacin por el cido fluoroactico y el fluorcitrato), sino el individuo
afecto por la dolencia en cuestin, y slo en funcin de lo que l sea puede ser
rectamente planteado el problema de la transicin del estado de salud al estado de enfermedad. Tener en el organismo un enzima anormal o no tener uno
normal ser, a lo sumo, la causa inmediata de la enfermedad misma. Lo cual
nos obliga a volver a la provisional definicin de la enfermedad humana anteriormente consignada.
b. El malestar amenazante
La enfermedad, veamos, es en su esencia un modo del vivir personal reactivo a una alteracin del cuerpo. De lo cual se deduce que la iniciacin de la
nosognesis -el primer paso desde la salud hacia la enfermedad- se hallar
determinada por la conjuncin de la inicial alteracin del cuerpo y de la psique
y la inicial alteracin del modo de vivir que en el enfermo se delata. Tajante,
pero muy significativamente, escribi V. von Weizsacker: Est enfermo el
hombre que acude al mdico. No se trata de una boutade de carcter pragmtico. Est enfermo, quera decir Weizsacker, aquel en cuyo sentimiento de la
propia vida -una cenestesia molesta, un vmito sbito o la desazn de descubrir manchas rojas en su piel- hay una reaccin-respuesta a la incipiente alteracin orgnica percibida, que le mueve a solicitar ayuda tcnica. Aunque
acaso la frmula ganara en precisin diciendo: Est enfermo el hombre que
va o debe ir al mdico.
Las actuales tcnicas exploratorias y la cada vez ms sutil patologa molecular nos estn mostrando cul es la inicial realidad objetiva de la causa
inmediata de la enfermedad. Ms adelante estudiaremos desde un punto de
vista formalmente antropolgico el problema general de la formacin todava
premrbida de dicha causa, sea ya o no sea todava molecular nuestro actual
conocimiento de ella. Ahora no se trata sino de saber cmo se inicia el momento psquico de este primer paso de la patognesis: el sentimiento que constituye la respuesta-reaccin del sujeto a la constitucin de tal causa inmediata
en su organismo.
En el hombre que va a estar enfermo, cmo aparecen el sentimiento y luego la conviccin de estarlo? Por supuesto, de mil modos distintos, segn el
tiempo, la localizacin y la ndole de ese sentimiento; antes indiqu algunas de
las formas particulares de dicho comienzo: dolor ms o menos intenso o localizado, vmito, embotamiento, hormigueo, vrtigo, desorden en el habla, descubrimiento de una deformacin o de un cambio de coloracin en la superficie
del cuerpo, etc., cuando tal sentimiento ha llegado a concretarse y especificarse. Reiterando la interrogacin antes hecha, ahora desde el punto de vista del
psiquismo, cabe, sin embargo, preguntar: hay un modo de sentirse enfermo
anterior a esa concrecin y esa especificacin e inmediatamente posterior, por
tanto, al previo estado de salud? Si el paso del estar sano al estar enfermo no
es paulatino y cuantitativo; si en el decurso de la vida personal de quien lo ex-
234
Salud y enfermedad
perimenta hay un instante ms o menos preciso que cualitativamente separa al

estar enfermo del estar sano; en suma: si, como propuso decir V. von Weizscker, la mutacin funcional (Funktionswandel), el paso del sujeto hacia un
global modo de vivir nuevo y distinto del inmediatamente anterior, es el primario carcter formal del estar enfermo (1), existe algn signo psicolgico
que lo haga consciente, d tcitamente lugar al aserto Yo estoy enfermo o
Yo debo de estar enfermo, y en definitiva conduzca a la decisin Tengo que
acudir al mdico o Debera ir al mdico?
Como es sabido, Selye describi un sndrome general de adaptacin, que
orgnicamente sera la primera vicisitud del enfermar; luego volver sobre
esta idea. Pero no es de ese sndrome de lo que ahora se trata. En primer trmino, porque, pese a lo que el adjetivo general parece ahora indicar, no se
da en todas las enfermedades; en segundo, porque, incluso cuando se produce,
no es l lo que descubre al enfermo su incipiente estado de enfermedad, y no
constituye, por tanto, esa perentoria seal de estar enfermo que Feinstein llama estmulo iatrotrpico. A mi modo de ver, lo ms general, indiferenciado
y precoz de todos los posibles estmulos iatrotrpicos es un sentimiento de malestar anmalo y amenazante, sea en apariencia espontneo, como el que tenue
y lentamente surge en las enfermedades que se inician con un trastorno cenestsico, sea visiblemente reactivo, como el que nace al descubrir una arritmia
en el pulso de la propia arteria radial, la aparicin de un chancro sifiltico en el
glande o la reiteracin obsesiva de ciertos movimientos o ciertos pensamientos. Malestar, porque es un desorden aflictivo del estar en la propia existencia
y en el mundo; malestar anmalo, porque difiere de los que la vida normal tan
frecuentemente nos depara; malestar amenazante, porque insidiosa o abiertamente nos hace vivir la posibilidad de una muerte biogrfica -ms adelante
volver sobre lo que esta expresin significa- o la inminencia de la muerte
biolgica.
Tan pronto como tal sentimiento se instaura en el alma de un hombre, ese
hombre est subjetivamente enfermo y se halla ante la decisin de tener que
ir al mdico o deber ir al mdico, y ms an si tal vivencia se intensifica,
especifica y localiza. Si el mdico detecta la causa inmediata de ella, el estado
de enfermedad ser a la vez subjetivo y objetivo; si se quiere, completo. Si la
intervencin del mdico logra disipar rpidamente el inicial sentimiento del
enfermo, la enfermedad subjetiva de ste quedar en muchos casos reducida a
ese mnimo grado de desorden morboso que el lenguaje coloquial designa con
el nombre de aprensin. El aprensivo puede ser, en efecto, un protoenfermo o acaso un enfermo lantnico, en la terminologa de Feinstein. Y si la
simple intervencin exploratoria y disuasiva del mdico no es capaz de pqner
(1) El punto de partida de esta idea fue la consideracin de los cuadros clnicos consecutivos a
una lesin destructiva y parcial del sistema nervioso: tal cuadro clnico no es el que resultara de restar de la normalidad la funcin correspondiente a la parte destruida, sino una vida neurolgica
nuevo, resultante de la acomodacin de iodo el sistema nervioso restante a la prdida sufrida. La actividad neurolgica experimenta as una mutacin funcional (Funiionswandel), concepto perfectamente extensible a toda la patologa.
La nosognesis
235
rpido trmino a la presunta aprensin, entonces se impondr la sospecha o el

diagnstico de neurosis, en el sentido habitual de este trmino.
Como para demostrar el carcter constitutivamente psicoorgnico de todas
las afecciones y todos los estados del sujeto humano, dos autores, V. von Weizsacker y J. Schotte, han tratado de acotar nosogrficamente esta primera etapa
del estado de enfermedad, y por consiguiente de la nosognesis. Piensa Weizsacker que, si la curacin o la muerte no alteran su curso, la enfermedad pasa
por tres etapas, la neurosis, la biosis y la esclerosis. En pginas ulteriores me
ocupar de las dos ltimas. Como inicial manifestacin de todo proceso morboso, la neurosis -trmino cuyo significado es ahora mucho ms amplio que el
habitual- consiste en alteraciones funcionales en el ritmo, la direccin y la
proporcin de los fenmenos de absorcin, secrecin, quimismo, sensacin y
movimiento. Tales alteraciones son tenues, mviles y susceptibles de desaparicin de un momento a otro; zeitJose, intempreas, las llama von Weizsacker.
A su iniciacin cronolgica correspondera, en el orden psquico, el malestar
anmalo y amenazante de que antes habl. Por su parte, el psiquiatra Schotte
ha iniciado la elaboracin de una nosotaxia psiquitrica en la cual la perturbacin del humor (Stimmung, mood, disposicin afectiva) sera el modo de
enfermar previo a las psicosis y las neurosis -stas, en el sentido habitual y
psiquitrico de la palabra-, como la alteracin no morbosa de l es el primer
grado de la afeccin que en nosotros determinan las cosas y los eventos que
llegan a conmovernos. No parece ilcito extender a toda la patologa esta concepcin psicologicoexistencial y psiquitrica, y relacionarla tanto con la neurosis weizsackeriana como con el malestar anmalo y amenazante de mi personal descripcin.
Todo ello nos permite establecer, creo, las siguientes conclusiones:
1.a La etapa inicial de la nosognesis es la reaccin-respuesta del sujeto a la
constitucin de la causa inmediata de la enfermedad; la cual, aunque en su determinacin intervengan momentos psquicos y sociales, es -como ya ense
Galeno- siempre orgnica. Ser cuerpo -no meramente tener cuerpo- es lo
que nos hace poder enfermar y enfermar de hecho.
2.a Esa reaccin-respuesta es y no puede no ser psicoorgnica, y su momento psquico primario -por tanto, el primero de los estmulos iatrotrpicos experimentados por el enfermo- es la vivencia de un malestar anmalo y amenazante.
3.a El trnsito del estar sano al estar enfermo no es meramente cuantitativo, una alteracin paulatinamente creciente en el sentido de un pJus, un minus
o un dis interpretado como combinacin abigarrada de ambos; es tambin, y
esencialmente, alteracin cualitativa, llegese a ella de modo tenue y lento o
de modo rpido y violento. Durante unos segundos o una fraccin de segundo,
la ms sbita de las dolencias comienza por este trnsito de la salud a la enfermedad.
4.a Tal alteracin cualitativa consiste: subjetivamente, en un malestar anmalo y amenazante de aparicin aparentemente espontnea o visiblemente
236
Salud y enfermedad
reactiva; objetivamente, en lo que en el organismo est aconteciendo -hyanlo

o no lo hayan dicho todava la anatoma patolgica y la patologa molecularpara que se constituya la causa inmediata del proceso morboso en cuestin.
5." Adems de ser psicoorgnico, este primer paso de la salud a la enfermedad es social y personal: da lugar a una conducta del incipiente enfermo respecto a los que le rodean (decisin de ir al mdico, comunicacin a la familia,
actitud frente al trabajo, etc.) y provoca una respuesta genuinamente personal
al hecho de sentirlo (preocupacin mayor o menor, examen de las posibles
consecuencias de esa mudanza en el futuro prximo, etc.).
2.
La significacin vital d e l trnsito s a l u d - e n f e r m e d a d
Puesto que constitutivamente es persona el individuo humano y es biogrfico el curso de su vida, la aparicin del sentimiento de estar enfermo necesariamente habr de tener significacin transbiolgica y personal; sentido, en la
plena acepcin antropolgica de esta palabra: Esto que a m me sucede -se
dice sin palabras el paciente-, qu sentido tiene, si tiene alguno, en la realidad y en el curso de mi propia existencia? Y si el sujeto de ese sentimiento es
meditabundo y tiene el hbito de extrapolar lo individual-personal a lo especfico-humano; la interrogacin ser: Qu sentido tiene lo que en m sucede, si
tiene alguno, en la existencia del hombre en cuanto tal?. Tales son las preguntas que larvada o patentemente aparecen en el alma del sujeto que empieza a
enfermar.
El contenido y la ndole de la respuesta variarn segn la condicin del paciente y el punto de vista en que su nimo se coloque. En pginas ulteriores
estudiar las que se producen cuando la realidad y la experiencia del estado
de enfermedad han adquirido, tanto para el enfermo como para el mdico,
cierta firmeza y cierto acabamiento. Ahora voy a examinar brevemente las dos
que parecen iniciar el descubrimiento -tan oscuro e inexpresivo a veces- de
esa significacin.
a.
Descubrimiento
de la
enfermabilidad
Ante todo, y reiterando ideas ya expuestas, la esencial enfermabilidad de la

propia vida. Mi existencia es morbosamente vulnerable, y en todo momento
puede caer enferma. Estar sano es, entre otras cosas, un constante poder enfermar. Una larga serie de testimonios literarios, filosficos y religiosos acerca de
la actitud del hombre ante su propia vida, desde las tabletas cuneiformes asiras, la lrica griega arcaica y el Antiguo Testamento hasta los que la actual
crisis histrica est engendrando, late en la ms ruda de las almas cuando la
experiencia de estar sano es sustituida por la experiencia de estar enfermo;
aunque a la costra vital que es la cotidianidad del vivir -por ella suele quedar
envuelta y condicionada la expresin ntima del sentimiento de estar enfermo apenas llegue a quebrantarla la vivencia de una enfermedad incipiente.
La nosognesis
237
Bajo toda posible cotidianidad, ese sentimiento es, en efecto, la incoacin de

una situacin-lmite de la existencia, en el sentido que Jaspers dio a esta expresin: un trance en el que, con lucidez mayor o menor, el hombre tiene que
hacerse cuestin de s mismo. El trnsito de la salud a la enfermedad adquiere
as una de las posibles concreciones de su sentido en la vida de quien lo experimenta.
b. La ambivalencia afliccin-iluminacin
La lenta o sbita aparicin del estado de enfermedad cobra asimismo sentido en la vida de quien la sufre, en cuanto que le descubre la ambivalencia
afliccin-iluminacin que trae consigo toda vicisitud penosa, y -con cuantas
modalidades se quiera: la lucidez o la turbiedad, la fugacidad o la perduracin- ocasionalmente le instala en ella. El descubrimiento subjetivo de nuestra
propia enfermabilidad, y consiguientemente de la constitutiva enfermabilidad
de la existencia humana, no es el nico modo como la transicin saludenfermedad se hace patente a quien la vive. Conexo con l, ese otro debe
mencionarse.
Toda llegada a una situacin personal nueva sita a la persona en un punto
de vista indito para el ejercicio de la autocomprensin; y desde l -suponiendo, claro est, que el peso de la cotidianidad del existir no obture u
oculte este acceso hacia la ms propia realidad- puede descubrirle modos de
ser no advertidos durante el estado de salud. El sentimiento de enfermedad es
una de las vas, no por aflictiva menos transitable, que el cumplimiento del
oracular Nosce te ipsum abre al alma de quien lo padece. Todo ello, naturalmente, si la violencia del dolor inicial (caso del infarto de miocardio) o la
subitaneidad de la prdida de conciencia (caso del ictus apoplctico) no impiden por completo la atencin del enfermo hacia lo que acontece en su propia
intimidad.
En pginas ulteriores estudiaremos con mayor detalle el problema que el
sentido de la enfermedad propone al enfermo y al mdico; problema que, cualesquiera que sean su forma y su respuesta, slo quedar plenamente planteado cuando el estado de enfermedad se haya establecido de manera inequvoca
y haya durado algn tiempo. Pero su incoacin acontece con frecuencia tan
pronto como la dolencia se ha hecho sentir al paciente, y tal es la razn por el
cual aparecen aqu estas breves notas acerca de su posible comienzo.
II. SITUACIN Y CONSTELACIN NOSOGENETICAS

El trnsito de la salud a la enfermedad puede durar y dura de hecho ms o
menos tiempo; pero, aun no siendo instantneo, no parece ilcito considerarle
como un presente de los que antes llam inflexivos: aquellos en los cuales
termina un estado vital y comienza otro. En este caso, aquel en que se extingue
el estado de salud y se inicia el de enfermedad. Establecido el carcter a la vez
238
Salud y enfermedad
cualitativo y cuantitativo de la naturaleza de ste, demos un paso ms y tratemos de penetrar en la total estructura de la nosognesis. Dos conceptos van a
servirnos de pauta: el de constelacin nosogentica y el de vector nosogentico. El presente pargrafo va a ser consagrado al primero de ellos.
Metdicamente discernidos en el continuum temporal que es el curso de
toda biografa, tres sucesivos presentes vitales se ofrecen al considerador de la
nosognesis: aquel en que el sujeto todava est sano (I); aquel en el cual el sujeto comienza a estar enfermo (II); aquel, en fin, en que el sujeto ya est francamente enfermo (III).
No ser ocioso mostrar en un ejemplo concreto la realidad de esta distincin. Un varn adulto, funcionario administrativo de una empresa, sale de su
casa y ocupa su puesto de trabajo. En aquel momento se halla perfectamente
sano; pero en el curso de su labor comienza a sentir cierto malestar general, leves escalofros y cefalalgia. Estar enfermo? Acaso. Vuelve a su casa, toma
una tableta de aspirina y siente alivio. No duerme bien. Al da siguiente, se levanta y trata de ir de nuevo a su oficina. No puede. El malestar general se ha
hecho ms intenso. Tose. Un fuerte escalofro le sobreviene, le duele un costado y su temperatura se eleva rpidamente. Sin dudarlo ya, llama al mdico, el
cual establece al punto un diagnstico de neumona lobar. En el curso de veinticuatro horas, tres sucesivos presentes vitales en este sujeto: el primero, la
salud; el segundo, la incoacin de un estado de enfermedad; el tercero, la intensificacin, la localizacin y la especificacin del malestar inicial, y por tanto
la resuelta instauracin del estado de enfermedad poco antes iniciado.
Qu estaba pasando en la estructura del presente vital I para que su continuacin inmediata fuese el presente vital II, esto es, para que en l tuviese su
punto de partida la nosognesis? Tratar de exponerlo con detalle en el pargrafo subsiguiente. En ste debo limitarme a indicar lo que un presente vital,
el que sea, es en la biografa de quien como suyo lo vive, y a sealar lo que le
constituye en constelacin nosogentica.
Cualquier presente vital es ante todo una situacin de la persona a cuya
vida pertenece. Lo es respecto de la total biografa de esa persona: Mi situacin en este momento..., solemos decir. Lo es asimismo respecto de su mundo:
La situacin en que me ha puesto la subida del dlar.... Debe decirse, pues,
que, en relacin con el presente vital II, el presente vital I es una situacin nosogentica. Pero, pudiendo en principio hacerlo, no todos los momentos integrantes de ella actan nosogenticamente en cada caso. En la gnesis de la
neumona lobar antes mencionada no habr influido gran cosa, por ejemplo, el
hecho de que el sujeto en cuestin hubiese estrenado un traje ese da. Pues
bien, la constelacin nosogentica es el conjunto de los diversos momentos del
presente vital I que de un modo o de otro son eficaces en la gnesis del proceso de que se trate. En suma: llamo situacin nosogentica a la totalidad de
los momentos que integran el presente vital de una persona al pasar del estado
de salud al estado de enfermedad, y constelacin nosogentica al conjunto
de los que, entre todos ellos, muestran poseer alguna eficacia real, la que sea,
sobre la gnesis y la figura de la enfermedad en cuestin. Distincin que
La nosognesis
239
-reiterando nociones ya expuestas- nos obliga a exponer de modo general la

estructura de la situacin nosogentica, en tanto que fondo sobre el cual van a
dibujarse la iniciacin y el inmediato curso del proceso morboso.
1. Estructura de la situacin nosogentica

En tanto que presente vital, la situacin nosogentica se halla integrada por
todo cuanto en ella nos hace ser lo que en aquel instante somos y como en
aquel instante somos. El hecho de pertenecer a la biografa de la persona que
activa y pasivamente lo vive, otorga a todo presente vital su radical unidad.
Pero la indudable realidad de sta no es bice para que en su estructura puedan ser metdicamente discernidos momentos constitutivos harto distintos entre s, susceptibles de ordenacin conforme al esquema general que en pginas
precedentes qued consignado. Trasladmoslo aqu, segn lo que la realidad
de la nosognesis exige. Cinco rdenes de tales momentos deben ser considerados:
a.
Orden
constitucional
Desde que en la segunda mitad del siglo pasado comenzaron los mdicos a
redescubrir la importancia del temperamento y el biotipo en la patologa y la
clnica, y ms an desde que la gentica posmendeliana permiti estudiar cientficamente el carcter genotpico de uno y otro -baste citar el clsico libro de
Fr. Martius iConsituion und Vererbung (1914]-, la expresin patologa constitucional ha sido habitualmente entendida como si la acepcin biolgico-mdica de la palabra constitucin slo se refiriese a los caracteres estrictamente hereditarios del individuo. Complementaria de ella, la condicin sera el
conjunto y la peculiaridad de los caracteres suscitados por la accin de los
agentes externos sobre el organismo; accin que en mayor o menor medida y
de uno u otro modo modifica la expresin de las capacidades potenciales del
genotipo o aade a ellas alguna nota nueva. Pero la pretendida oposicin complementaria entre la constitucin y la condicin, as como las distintas opiniones acerca de su naturaleza (Martius, Bauer, Rossle, Kretschmer), obligan a
revisar con cierto cuidado la conceptuacin del primero de esos trminos.
En su sentido biolgico, y ms cuando de la biologa del hombre se trata,
debe a mi juicio llamarse constitucin al conjunto de los hbitos psicoorgnicos que, por obra de la dotacin gnica y de las vicisitudes subsiguientes a la
concepcin, se han constituido en modos de ser que de manera permanente
afectan a todas las actividades del sujeto, y muy especialmente aquellas en que
el organismo se realiza como un todo. Una inmunidad o una hipersensibilidad
alrgica que duran de por vida deben ser consideradas como caracteres constitucionales, aunque en su adquisicin parezca remota la intervencin del genotipo y no sea observable la transmisin hereditaria. Y si la alimentacin y la
educacin fsica dan apariencia atltica a un astnico constitucional, dejaremos de pensar que esa apariencia ha llegado a pertenecer a la constitucin
240
Salud y enfermedad
individual del sujeto? Por otra parte, carcter constitucional poseen la raza,
el sexo y, en alguna medida -mientras claramente se mantiene en uno de los
niveles que en ella se distinguen, infancia,' juventud, madurez, etc.-, la edad.
Admitiendo, pues, la ndole complementaria y polar de la constitucin y la
condicin, pienso que los caracteres constitucionales deben ser clasificados segn el siguiente esquema dual:
1. Caracteres constitucionales preponderantemente genotpicos: la raza, el
sexo, el hbito pcnico en una familia de pcnicos, ciertas taras psicopticas, la
hemofilia, las llamadas ditesis, la proclividad al correspondiente desorden
metablico en una familia de diabticos.
2." Caracteres constitucionales preponderantemente adquiridos o, si se
quiere, condicionales: la inmunidad permanente, un hbito metablico muy
arraigado, las distintas formas de troquelado psicoorgnico (imprintingj consecutivas a las vicisitudes de los primeros meses de la vida. La transicin continua entre uno y otro modo de la constitucionalidad psicoorgnica queda as
bien patente.
Preponderantemente genotpicos o preponderantemente adquiridos, todos
los caracteres constitucionales son parte de la situacin nosogentica y todos,
en principio, pueden destacarse como momentos integrantes de la constelacin
causal de la enfermedad.
b.
Orden
ambiental
Reservo el nombre de ambiente al conjunto de los componentes de carcter fsico (temperatura, radiaciones, humedad, etc.), qumico (sustancias txicas
inhaladas, ingeridas o en contacto, polucin atmosfrica) o biolgico (grmenes
patgenos que ocasionalmente penetren en el organismo o grmenes ocasionalmente patogenizados, entre los que de modo habitual habitan en sus cavidades o sobre su piel) pertenecientes al mundo de un individuo; y no es difcil
advertir que todos ellos pueden integrarse en la situacin nosogentica de dos
modos distintos:
1." En cuanto que dan a veces lugar a los caracteres constitucionales que
acabo de llamar preponderantemente adquiridos. Los ejemplos antes citados
lo muestran con entera claridad.
2. En cuanto que ocasionalmente irrumpen en el organismo y producen en
l desrdenes susceptibles o no susceptibles de reordenacin por va fisiolgica o normal. As modifican el presente vital y le convierten en situacin nosogentica la inhalacin de un gas txico o la ingestin de un alimento averiado.
c.
Orden social
El orden social. En estrecha conexin con los momentos de orden ambiental, los de carcter social constituyen el segundo de los ingredientes del mundo
La nosognesis
241
propio de un individuo. La clase, la familia y la profesin son, como vimos,

los modos principales en que se tipifican el status y el rol de la pertenencia a la
sociedad. Y actuando sobre lo que psicosocialmente sea el sujeto afecto
-intradirigido o heterodirigido, introvertido o extrovertido, abierto o cerrado-,
esos modos de la incardinacin en la sociedad dan lugar a notas psicoorgnicas, habituales u ocasionales, conscientes o subconscientes, que llegado el caso
se constituyen en momentos integrantes de una situacin nosogentica. Que el
mecanismo por el cual se realiza psicoorgnicamente dicha incardinacin sea
comprendido segn las pautas hermenuticas de una u otra escuela de la psicologa profunda -la freudiana, la adleriana, la yunguiana o cualquiera de las
que de esas tres han salido-, no es cuestin que ahora importe. Lo realmente
importante ahora queda compuesto por un hecho y una posibilidad: el hecho
de que el presente de un hombre no pueda ser rectamente entendido sin tener
en cuenta antes la dimensin social de su vida y la posibilidad -tan frecuente;
ms an, tan constante- de que los momentos psicosociales de su existencia se
destaquen como partes de una constelacin nosogentica. Pronto veremos
cmo.
d.
Orden
histrico
Aunque una vida sea intrahistrica, en el sentido que Unamuno dio a esta
palabra, su presente vital queda de alguna manera afectado por su situacin en
la historia; en la situacin histrica tiene su tercer ingrediente, en efecto, el
mundo de la persona. El rea cultural, la poca, la mentalidad, la nacin y la
generacin a que se pertenece tipifican, como vimos, la vida personal; y con
patencia y eficacia mayores o menores, los hbitos psquicos y corporales creados por esas determinaciones de la existencia histrica impregnan y condicionan la concreta realidad de quienes, por haber nacido y haberse formado en
ellas, desde su nacimiento y con su formacin los han adquirido. Ser espaol
de la segunda mitad del siglo xx, hablar como lengua materna el idioma que
hablo y vivir mi condicin de espaol y de europeo como yo la vivo, han creado en m modos de ser que en todo momento me informan, y que en consecuencia modulan por completo todo lo que mi constitucin individual, la
composicin del ambiente fsico que me rodea y mi varia insercin en la sociedad de que soy parte, han puesto y vayan poniendo en mi realidad psicoorgnica y en mi conducta. Mutatis mutandis, lo mismo podr decirse de cualquier
hombre.
El ocasional estado que ese haz de hbitos histricos adopte en el decurso
psicoorgnico de la persona, podr convertirse en momento integrante de una
situacin nosogentica? Pertenecer a tal nacin y a tal poca, vivir tal o cual
coyuntura de la historia propia, puede influir en el hecho y en el modo de pasar de la salud a la enfermedad? Dije antes que la situacin nosogentica se
halla integrada por todo lo que en aquel instante nos hace ser lo que somos y
como en aquel instante somos. La personal pertenencia a la historia no es excepcin a esta regla, y pronto veremos en qu forma la cumple.
242
e.
Salud y enfermedad
Orden personal
Por modo a la vez consciente e inconsciente, pagando constante tributo a la

inquietud de existir, el hombre va haciendo y padeciendo da a da su vida
propia y adquiriendo en su intimidad y en su cuerpo - a travs de las diversas
estructuras psicoorgnicas que ms atrs quedaron descritas- su propia, su
personal experiencia de ella. Todo contribuye a tal experiencia, todo se personaliza al hacerse vida de cada cual: la constitucin biolgica, la accin del
medio ambiente, la relacin con la sociedad en torno, la cambiante eficacia de
la situacin histrica. Cmo?
El examen de lo que en su esencia y en su estructura es la intimidad del
hombre nos llev a descubrir tanto los hbitos de la realidad humana que hacen posible la vida personal (la idea de s mismo, la vocacin, la libertad de
opcin y de creacin, la conciencia moral), como los recursos operativos mediante los cuales cobra verdadera realidad, realidad para m y realidad a secas,
todo lo que en mi personal intimidad acontece y en ella me otorga la seguridad
de ser yo mismo (la creencia, el amor y la esperanza, o acaso sus respectivos
reversos, la duda, el odio y la desesperanza o la desesperacin). Pues bien: operando sobre los contenidos que la constitucin biolgica, el ambiente, la sociedad y la historia constantemente le ofrecen, la persona va ntima y somticamente realizando sus actos ms formalmente personales y experimentando en
su psique y en su cuerpo la impresin afectiva que de cada uno de ellos sea
consecuencia. As el presente vital, y por consiguiente la situacin nosogentica, es a la vez constitucional, ambiental, social, histrico y personal.
Se trata ahora de saber cmo la situacin nosogentica, la unitaria totalidad
de los momentos integrantes del presente vital de una persona, cuando sta va
a pasar del estado de salud al estado de enfermedad, se convierte en constelacin nosogentica, en el conjunto de los factores que realmente llegan a ser
eficaces para la causacin de la enfermedad.
III.
EL VECTOR NOSOGENETICO
No es preciso recurrir a William James y a Bergson para advertir que el

presente vital no es otra cosa que un instante artificiosamente discernido por
el arbitrio del observador, en el constante flujo de la vida humana desde su pasado hacia su futuro. El carcter futurizo (Maras) de la vida, cuya expresin
en la del hombre es su configuracin como biografa, hace que el presente vital
sea siempre presente-desde (desde todo lo que la vida del sujeto ha sido hasta
entonces) (2) y presente-hacia (hacia lo que los proyectos, el azar, el destino y
el carcter de la persona vayan estableciendo como meta del vivir).
Las estructuras impulsivas y operativas de nuestra realidad, auxiliadas por
las estructuras signitivas, cognitivas y expresivas de ella, van llevndonos en
(2) Muy especialmente, como es obvio, desde las situaciones conexas con la que entonces se
vive.
La nosognesis
243
todo instante hacia la posesin de lo que nuestras estructuras pretensivas

hayan previsto, o hacia lo que, al margen de nuestras pretensiones, el azar o el
destino nos traigan, o hacia la frustracin y el fracaso de no lograr lo que ilusionadamente habamos pretendido.
Conexas entre s en la unidad del acto personal go, adelante!, para decirlo con el lenguaje de los neurofisilogos americanos, tres son, como vimos, las
energas que concurren en la marcha del presente vital del hombre hacia su
futuro: la impulsin que llevan consigo los procesos preponderantemente mecnicos y fisicoqumicos (energa en el estricto sentido que la fsica da a esta
palabra), la puisin de los conatos y los movimientos preponderantemente instintivos (energa biolgica, configuracin preponderantemente pulsiva e
instintiva de las bsicas energas fsicas y qumicas del organismo) y la decisin de los actos preponderantemente personales (la energa psquico-caracterolgica, fuerte en unos casos, dbil en otros, de ese nervio del carcter que
metafricamente llamamos fuerza de voluntad). Movida por impulsiones,
pulsiones y decisiones, y mediante actos en que unas u otras preponderan, la
persona camina en cada instante desde su pasado hacia su futuro a travs de
su presente.
1. Conceptuacin
Vengamos ahora al caso de la situacin nosogenetica. En ella, una persona
todava sana va a pasar o est pasando de la salud a la enfermedad. Sobre los
restantes como fondo, rpida o lentamente se destacan unos cuantos momentos
nosogenticamente eficaces, los que constituyen la constelacin nosogenetica,
y la enfermedad propiamente dicha comienza: aparece en el cuerpo -siempre
en el cuerpo- la primera configuracin de la causa inmediata del proceso morboso, y se inicia en la forma antes indicada -malestar anmalo y amenazante,
perturbaciones bioqumicas, tenues y lbiles reacciones defensivas o compensadoras del organismo- la respuesta psicoorgnica a ella. Con intervencin del
mdico casi siempre, de modo espontneo a veces, la ya instaurada enfermedad sigue su curso hacia la curacin, la cicatriz o la muerte.
Cmo y por qu la situacin nosogenetica se convierte en constelacin nosogenetica? Extendiendo a toda la patologa dos conceptos que para entender
la gnesis de la enfermedad mental propuso el psiquiatra K. Birnbaum, muchos patlogos distinguen en la constelacin nosogenetica los factores patogenticos propiamente dichos (los que ponen en marcha el proceso morboso:
una tara gentica especialmente intensa, un trauma mecnico o psquico, una
insolacin, una masiva invasin microbiana) y los factores patoplsticos (los
que de una manera o de otra modulan la configuracin del cuadro clnico: la
edad, el sexo, el biotipo, el carcter, la condicin social del enfermo, etc.). Tal
distincin es, desde luego, tan vlida como til; pero, en realidad, todos los factores de la nosognesis -todos los momentos integrantes de la constelacin
nosogenetica- son a la vez patogenticos y patoplsticos: en una intoxicacin
244
Salud y enfermedad
por monxido de carbono, la inhalacin de ste pone en marcha la enfermedad

y modula en gran medida su expresin sintomtica; y, por otra parte, la constitucin individual del sujeto no slo modula la configuracin del cuadro clnico,
tambin -por la va de la hipersensibilidad o la hiposensibilidad al txico que
puede llevar consigo- contribuye a la efectiva puesta en marcha de la intoxicacin, por tanto a la nosognesis.
De nuevo es preciso recurrir a la nocin de preponderancia. Entre los momentos integrantes de una constelacin nosogentica, unos son preponderantemente patogenticos y otros preponderantemente patoplsticos. Pues bien:
para designar el reducido conjunto de aqullos -o, en tantos y tantos casos,
para mencionar no ms que uno solo, aquel cuya efectividad patogentica sea
mximamente decisiva- creo conveniente emplear el nombre de vector nosogentico. El motivo efector de la teora general del cambio de estado se
especifica ahora como vector nosogentico. Este, en suma, es el momento
singular o el pequeo conjunto de momentos de la constelacin nosogentica a
que el conocimiento clnico del caso permite atribuir por excelencia la puesta
en marcha de la enfermedad.
Repitamos ahora la pregunta anterior: cmo y por qu una situacin nosogentica da lugar a la constelacin que inician, rigen y centran el momento o
los momentos de ella constituidos en vector nosogentico? Respecto de aqulla, la constelacin nosogentica consiste formal y genricamente en un desequilibrio estructural y dinmico de la realidad del sujeto, no compensable por
los mecanismos reguladores propios de la vida hgida o normal y determinante
de un modo de vivir cualitativa y cuantitativamente nuevo. Cmo y por qu,
pues, un determinado vector nosogentico da lugar a tal desequilibrio psicoorgnico y a tal modo de vivir? Para acercarnos a la respuesta, veamos previamente cmo se tipifican los entre s tan diversos agentes de la nosognesis.
2. Tipificacin
Se trata de ordenar esa multiplicidad factual de los vectores nosogenticos
segn los tipos cardinales que su contenido propio (txico ingerido, germen
patgeno, situacin social, trauma psquico, etc.) y el modo de la correspondiente respuesta psicoorgnica permitan discernir. A mi juicio, tres se destacan
resueltamente.
a. Preponderancia biofsica y bioqumica

Vectores nosogenticos de naturaleza preponderantemente biofsica y bioqumica: traumas mecnicos, radiaciones, txicos strico sensu, antgenos de
carcter infeccioso, etc. Referida a ellos, repitamos la pregunta anterior: cmo
y por qu un vector nosogentico de carcter preponderantemente biofsico y
bioqumico da lugar al desequilibrio psicoorgnico y al modo de vivir con que
la enfermedad se inicia? Lo que en pginas anteriores se dijo acerca de la cau-
La nosognesis
245
sacin de los cambios de estado permite responder a esa interrogacin y describir la iniciacin del proceso morboso en los siguientes trminos:
1." Siendo en su integridad verdadera respuesta, la gnesis de la causa
inmediata de la enfermedad se aproxima notablemente a ser pura reaccin,
en el sentido que la dinmica de los sistemas fisicoqumicos da a esta palabra.
El proceso de la nosognesis se halla ahora muy preponderantemente regido
por el doblete consecuencia-predeterminacin. Vemoslo a travs de tres ejemplos de complejidad creciente.
Una sustancia custica -por ejemplo, cido sulfrico- cae sobre el antebrazo de un individuo. En este caso, cul ser la causa inmediata de la enfermedad resultante? Evidentemente, la lesin producida por la accin del cido
sobre la piel de la zona afectada; lesin satisfactoriamente explicable teniendo
en cuenta la textura anatmica y la composicin qumica de la epidermis, la
dermis y el tejido celular subcutneo de dicha zona. Bichat dira que en este
caso la alteracin custica depende exclusivamente -casi exclusivamente, diremos nosotros- de las propris du tissu de la epidermis, la dermis y el tejido
celular subcutneo; y, por supuesto, de ser cido sulfrico y no cido ntrico o
sosa custica la sustancia nosgena. Tanto es as, que una hbil preparacin in
vitro podra reproducir casi exactamente la lesin nosogentica observada
in vivo: sta, en definitiva, quedara explicada por la reaccin fsica y qumica
de tales y tales sustancias, espacialmente ordenadas en tales y tales estructuras, bajo la actuacin destructora del cido sulfrico. Con otras palabras: la
lesin custica sera una consecuencia rigurosamente predeterminada por lo
que qumicamente es el cido sulfrico y lo que estructural y qumicamente
son la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutneo del antebrazo humano.
Segundo ejemplo. Lentamente sometido a la ingestin de sales de plomo,
un sujeto padece una enfermedad de apariencia nefrtica: una nefritis saturnina. Cul ha sido la causa inmediata de ella? Nada ms obvio: el paulatino
depsito del plomo ingerido -ms precisamente, del catin plomo ingerido- en
el parnquima renal. Claramente lo hace ver el anlisis qumico de ese parnquima, cuando por bipsia o post mortem se le extrae del organismo que as
haba enfermado; y, como contraprueba, con toda evidencia lo demostraron los
experimentos de Heubel, clsicos en la patologa experimental desde que Ehrlich los declar antecedente inmediato de su clebre corpora non agunt nisi
fixata (3). Esta conclusin se impone: la condicin de emunctorio que el rion
posee, unida a cierta peculiaridad fsica y qumica de su constitucin, hace que
el plomo sea retenido en su parnquima y d en l lugar a la causa inmediata
de la nefritis saturnina. Lo que en la gnesis de las lesiones custicas era accin directa, trucase ahora en accin terminal de un proceso metablico; pero,
evidentemente, la aplicacin del doblete consecuencia-predeterminacin no se
(3) Heubel demostr que, sumergiendo finas lminas de parnquima renal sano -procedente, claro est, de animales de experimentacin- en una solucin de acetato de plomo, este catin llega a depositarse en dicho parnquima como en la nefritis saturnina lo hace el plomo ingerido.
246
Salud y enfermedad
halla ahora menos justificada. Esto, sin embargo, quiere decir que la nosognesis de la enfermedad nefritis saturnina puede ser ntegramente explicada
mediante los recursos intelectivos de la fsica y la qumica? Habr que verlo.
Tercer ejemplo. En una regin donde la fiebre tifoidea es endmica, un sujeto la contrae. El bacilo de Eberth ha penetrado en el medio interno del paciente, y con sus antgenos especficos da lugar a la formacin de los respectivos anticuerpos y a la constitucin de las primeras lesiones bioqumicas y
celulares en que la fiebre tifoidea tiene su causa inmediata. Cmo? La inmunoqumica actual ha dado muy importantes pasos para explicar en trminos de
patologa molecular -esto es, en trminos de biofsica y bioqumica- el proceso
nosogentico de la infeccin. No es ste lugar idneo para exponer con detalle
lo mucho que a tal respecto se ha logrado, desde las ya histricas y slo hipotticas cadenas laterales de Ehrlich hasta los actuales trabajos acerca de la
estructura bioqumica de las inmunoglobulinas y sobre la ndole y la accin de
los genes que regulan su formacin. Pero acaso baste tan somera indicacin
para advertir que el esquema explicativo consecuencia-predeterminacin rige
tambin la concepcin patolgico-molecular de la nosognesis en el caso de las
enfermedades infecciosas. Dicha de otro modo: para no pocos patlogos actuales, la gnesis orgnica de una enfermedad infecciosa puede y debe ser explicada pensando que depende de la conjuncin entre la estructura y la composicin qumica de las sustancias antignicas y la estructura y la composicin
qumica de los sistemas inmunorreactivos y de las zonas especficamente vulnerables del organismo infectado. La realidad de tal mecanismo es, desde
luego, cientficamente innegable; pero si mediante l se intenta explicar ntegramente el proceso nosogentico de las enfermedades infecciosas - y ms en
el caso de las enfermedades infecciosas humanas-, no se est cometiendo un
perturbador reduccionismo patolgico-molecular, ese vicio epistemolgico consistente en pensar segn la pauta del esto no es ms que?
2. Consecuentemente, la constitucin de la causa inmediata del proceso
morboso es considerada en trminos de pura actualidad. Sean la consecuencia
de una accin directa del agente nosgeno, como en el caso de las lesiones
custicas, o el trmino lesivo de un proceso metablico ms o menos complicado, como en el caso de la nefritis saturnina, o el resultado de la accin de ciertos anticuerpos sobre ciertos antgenos, como en el de la fiebre tifoidea, la
gnesis del vector nosogentico y el proceso de su accin inmediata son habitualmente vistos por los patlogos como puros hechos de un mundo exterior
slo regido por las leyes de la fsica y la qumica, no como eventos de una
vida personal en una u otra forma dotados de sentido; por tanto, como alteraciones de la realidad slo accesibles a las preguntas por qu y cmo de la
explicacin y en modo alguno idneas para formular ante ellas las preguntas
para qu de la comprensin. Mas ya vimos que, aun en el caso de ser tan
prximas a la pura reaccin como las ahora citadas, nunca las modificaciones de un organismo humano por obra de un agente exterior a l dejan de ser
verdaderas respuestas. Conformmonos, pues, con decir que la constitucin
y la accin inmediata de un vector nosogentico preponderantemente fsico-
La nosoghesis
247
qumico tiene un carcter preponderantemente tactual -por tanto mnimamente eventual o evenemencial, como a la francesa suelen decir los historilogos
actuales-, y adquiramos el compromiso de mostrar cmo y por qu es as.
3. La prevalencia del doblete consecuencia-predeterminacin y del carcter tactual hace ver el proceso nosogentico como resultado de una causacin
en cuya estructura se mezclan el azar y la necesidad.
Salvo que sea intencionada, la cada de cido sulfrico sobre la piel es un
hecho azaroso. No es puro azar, ciertamente, la intoxicacin saturnina en un
sujeto que trabaje con objetos de plomo; pero, bajo forma de dato estadstico, al
azar se recurre cuando se dice que slo tal o cual tanto por ciento de los trabajadores de tal o cual industria llegaron a sufrir trastornos txicos de carcter
saturnino. Apelacin al azar que en el pensamiento del patlogo no desaparecer por completo, incluso cuando una parte de la incidencia de la intoxicacin
sea referida a la constitucin biolgica de los sujetos intoxicados. Otro tanto
habr que decir ante el hecho de que en el curso de una epidemia unos individuos lleguen a enfermar y otros no. En suma: paliado o no por la consideracin
de las causas dispositivas de la enfermedad, el atenimiento al azar es la regla
en el trance de explicar la aparicin de una dolencia cuando la pura factualidad de ella es carcter preponderante.
Azar en cuanto a la aparicin de la enfermedad; necesidad en cuanto al mecanismo de la nosognesis. Dado el azar de que la enfermedad se haya producido, la gnesis de la causa inmediata del desorden morboso se ve como un
proceso necesario. Ms necesario, desde luego, en la formacin de la lesin
custica, tan prxima a las reacciones qumicas observables en el tubo de ensayo, que en la seriacin de los fenmenos biolgico-moleculares propios de las
reacciones inmunitarias; recurdese el orden creciente de la contingencia, tan
bellamente descrito por Boutroux, desde el grado nulo o mnimo de ella en las
leyes matemticas y mecnicas, hasta su grado mximo en las leyes sociolgicas, pasando por el que alcanza en las leyes biolgicas y psicolgicas. Pero
siempre sometido a cierta necesidad, porque necesariamente tienen que producirse aJes anticuerpos cuando a un individuo sensible a tales antgenos stos
le son inyectados (4); y precisamente a tal necesidad se debe el hecho de que
los resultados de la investigacin inmunolgica puedan ser repetidos por cualquiera que sepa cumplir las reglas de sta. El determinismo bernardiano rige
tanto la epistemologa de la experimentacin biolgica como el pensamiento
patolgico sobre ella fundado, y la inmunologa no es excepcin.
4. En suma: la constitucin y la accin inmediata de un vector nosogentico de naturaleza preponderantemente fisicoqumica se hallan preponderantemente regidas por el doblete consecuencia-predeterminacin y poseen un
carcter preponderantemente factual, azaroso y necesario. Frmula sta que
nos plantea el problema de saber qu sentido tiene esa montona repeticin de
adverbios de modo. Por qu tanto preponderantemente? Pienso que la res(4) Que la reaccin inmunitaria pueda ser artificialmente modulada por obra de determinados
reflejos condicionados -experimentalmente ha podido comprobarse este hecho- no altera de modo
esencial lo que sobre la necesidad de tales reacciones acaba de decirse.
248
Salud y enfermedad
puesta nos ser dada examinando con alguna atencin la singularizacin, la

integracin y la personalizacin de dicho vector.
Llamo singularizacin del vector nosogentico al hecho de que uno de los
momentos que integran la situacin nosgena descuelle manifiestamente sobre
los restantes y se convierta en verdadero y decisivo agente morboso: el catin plomo en la nefritis saturnina y el bacilo de Eberth con sus correspondientes antgenos en la fiebre tifoidea. Cmo sucede esto? La respuesta tradicional
y cannica dice as: esto sucede porque la accin de ese momento se intensifica, bien por obra del azar (traumatismos, epidemias], bien como consecuencia
de un determinado rgimen de vida (enfermedades profesionales), y porque
concurrentemente con tal intensificacin se hace ms vulnerable en su totalidad o en una de sus partes el organismo del sujeto. Que el proceso de la
intensificacin sea muy rpido (intoxicaciones masivas, infecciones por acumulacin sbita de grmenes) o se extienda en el tiempo (intoxicaciones profesionales, infecciones en lugares donde su presentacin sea endmica), es
circunstancia que modula dicha singularizacin, pero que no modifica sustancialmente el modo de entenderla. De una manera formal, el cociente entre la
intensidad de la agresin y la capacidad defensiva respecto de ella sera, para
cada factor, el ndice de su potencia nosogentica (Hueppe y Gottstein).
En lneas generales, esto es formalmente cierto; pero la eficacia nosogentica de un agente determinado no ser bien entendida si en ella no son distinguidos tres modos y tres niveles.
En primer lugar, el modo y el nivel de las intensidades umversalmente eficaces. Cuando la dosis y la capacidad agresiva del agente patgeno son, como
suele decirse, de caballo, no hay hombre capaz de soportarlo sin enfermar.
La idea helnica de una determinacin inexorable o kat' annken (subyacente
en expresiones como mortal de necesidad o patgeno por necesidad) surge
as en toda su pureza; aunque en ocasiones, recurdese la enorme resistencia
de Rasputin al cianuro potsico, haya de ser muy alta la dosis de un txico
para producir efectos verdaderamente necesarios.
Vienen a continuacin las intensidades tpicamente eficaces. Cada tipo biolgico -sexo, edad, raza, biotipo stricto sensu- posee susceptibilidades y resistencias peculiares: a un determinado agente patgeno el nio puede ser ms
sensible que el adulto, la mujer ms que el varn, etc. La razn habr que buscarla en la constitucin biolgica del tipo en cuestin; por tanto, en sus
caracteres inmunitarios, endocrinolgicos, metablicos, neurofisiolgicos, etc.
Aparecen, en fin, las intensidades individualmente eficaces. Dentro de las
susceptibilidades propias de la especie y de las privativas del tipo biolgico,
mustrase la enorme variedad de las susceptibilidades individuales. Por qu,
respecto a un factor virtualmente nosogentico, un individuo es ms o menos
susceptible que otro, y por qu, en consecuencia, ese factor se trueca ms o
menos fcilmente en vector nosogentico? La respuesta tradicional y cannica
dice as: por obra conjunta de lo que en el estado del individuo en cuestin es
constitucional y es condicional. Mas ya sabemos que entre la constitucin
y la condicin no hay una lnea tajante; y as, junto a las peculiaridades consti-
La nosognesis
249
tucionales de carcter estrictamente gnico (estirpes estadsticamente ms sensibles o menos sensibles a ciertas noxas o a ciertos desrdenes), hay otras
lentamente adquiridas (inmunidades o alergias duraderas de por vida, idiosincrasias o meiopragias adquiridas por troquelado biolgico-ambiental). No menos bien sabemos que las modificaciones condicionales nosogenticamente
eficaces pueden tener su origen en determinadas crisis biogrficas, consciente
o inconscientemente vividas por el sujeto. Por lo que a esta ltima posibilidad
se refiere, bastar recordar las clebres anginas psicosomticas de von
Weizsacker o lo que acerca de la frecuencia de las periodontitis en trances
preoposicionales y prematrimoniales me deca hace algn tjempo un odontlogo documentado y observador. Qu sucede en tales casos? Por supuesto,
nadie negar carcter de agente patgeno al germen bacteriano productor de
la tonsilitis o la periodontitis. Pero el total vector nosogentico se halla en estos casos constituido por la unitaria conjuncin de dos motivos: la accin
agresiva de ese germen bacteriano y la creacin de un ocus minoris resistentiae, con o sin la participacin coadyuvante de desrdenes locales latentes, por
la accin consciente y subconsciente de la crisis biogrfica de que se trate.
Asumiendo las permanentes instancias que imponen la especie y el tipo, la individualizacin del vector nosogentico se hace ahora -bien que por va subconsciente- ocasional, biogrfica y personal.
Repitamos la interrogacin anterior: cuando su naturaleza es preponderantemente fisicoqumica, cmo en el seno de la constelacin nosogentica llega
a constituirse el vector nosogentico? He aqu la respuesta: eso acontece porque en virtud de un puro azar (el descarrilamiento de un tren, la ingestin
casual de un alimento averiado, el trato indeliberado con portadores de grmenes patgenos), de una intencin subconsciente (la angina psicosomtica, la
periodontitis esponsalicia y, en general, todos los casos en que la enfermedad
sea refugio subconsciente) o de una intencin deliberada (la intoxicacin o la
infeccin por asesinato o por suicidio), crece de un modo anmalo la intensidad con que acta un determinado agente (inspiracin prolongada de monxido de carbono), disminuye excesivamente la resistencia frente a l (por causas
preponderantemente constitucionales o preponderantemente condicionales, y
stas ambientales o psquico-biogrficas) o se combinan diversamente entre s
uno y otro evento. La pauta consecuencia-predeterminacin, la factualidad, la
azarosidad y la necesidad quedan as biolgica y personalmente moduladas en
la estructura real del vector nosogentico.
A la efectiva humanizacin de ste, cuando su naturaleza es preponderantemente fisicoqumica, contribuye asimismo el hecho que antes llam integracin. Bien patentemente lo ha puesto de manifiesto el precedente anlisis de
las intensificaciones individuales de su accin. Por rutina o por comodidad, la
causacin de un proceso morboso es con harta frecuencia referida a un solo
agente patgeno: el bacilo de Koch en la tuberculosis, el arsnico en la intoxicacin arsenical, el correspondiente desorden gnico en la corea de Huntington, cierta situacin social en la neurosis de los escribientes. La justificacin
pragmtica de tal proceder no puede ser negada. El hecho de que en determi-
250
Salud y enfermedad
nada situacin de la vida de un hombre sean muy abundantes los bacilos de

Koch en el aire inspirado es sin duda lo que determina la conversin de su estado de salud en el estado de enfermedad llamado tuberculosis pulmonar.
Nada ms cierto, nada ms obvio. Pero incluso en los casos aparentemente ms
puros, ese modo de pensar es una simplificacin pragmtica de la realidad; en
definitiva, un reduccionismo etiolgico. La verdad es que al momento principal
se asocian siempre en el vector nosogentico otros de importancia subordinada
u ocasional, pertenecientes a veces a lo que en la constelacin nosogentica es
causa externa (los txicos que, asociados, se potencian entre s, las infecciones concomitantes con la principal, la situacin social: recurdese el concepto
de etiologa social que metdicamente introdujo Grotjahn en la patologa] y
correspondientes otros a lo que en esa constelacin es causa interna o dispositiva (una anergia constitucional o condicional y ocasional, y en este caso
de origen preponderantemente orgnico o preponderantemente psquico y biogrfico). Ni siquiera a la poderosa perturbacin psicoorgnica que acarrean las
crisis biogrficas es preciso recurrir para advertir cmo puede integrarse y de
hecho se integra la accin de varios momentos nosogenticos. Basta recordar,
en efecto, cmo la motilidad de un rgano es modificada cuando el sujeto se
representa consciente e imaginativamente el mecanismo inconsciente de ella,
para tener a la vista uno de los modos de producirse la integracin de motivos
psquicos en la complejidad de un vector nosogentico. No nos ensean los
epidemilogos que un ejrcito derrotado es ms sensible a las infecciones que
un ejrcito victorioso? Sin tener en cuenta la posibilidad de tales procesos pscoorgnicos no sera hacedero un diagnstico integral.
Debe ser considerada, en fin, la personalizacin del vector nosogentico;
ms explcitamente, la incorporacin de su realidad y su vivencia a la vida
personal del sujeto. Salvo los producidos en plena inconsciencia, como el vmito de un comatoso, todos los cambios de estado, incluso los de apariencia ms
automtica, acaban personalizndose, y la nosognesis no es excepcin a esta
regla. Ahora bien; la personalizacin puede ser ms consciente o ms inconsciente, y previa al cambio de estado, personalizacin a priori, o posterior a l,
personalizacin a posteriori. Conscientemente y a priori quedan personalizados
los cambios de estado subsiguientes a una decisin deliberada, la de dar un paseo o leer un libro. Inconscientemente y a priori, la indeliberada evitacin de
una tarea por el temor subconsciente a que su ejecucin resulte intil o enojosa. Conscientemente y a posteriori, cuando el sujeto valora o interpreta lo que
para su vida personal ha sido el cambio de estado de que se trate. Inconscientemente y a posteriori, en fin, cuando de modo oscuro y sin saber por qu, la
persona vive por modo subconsciente lo que para ella significa la mudanza experimentada. En todo caso, y como ya sabemos, la personalizacin de un cambio de estado lleva siempre en s un momento ptico (la vivencia de lo deliberada o indeliberadamente hecho) y un momento interpretativo (la percatacin
de lo que esa vivencia significa para quien la experimenta).
Al estudiar la configuracin del cuadro clnico, examinaremos con la atencin necesaria y segn todas estas posibilidades el problema de la personali-
La nosognesis
251
zacin de la enfermedad. Pero no quedara completa esta sumaria descripcin

comprensiva de la nosognesis sin indicar que desde sus ms tempranos instantes, bien por la va consciente del malestar anmalo y amenazante y de la
vivencia de afliccin-iluminacin, bien por la va subconsciente de los arrangeniens etiolgicos y adaptativos que han descubierto la psicologa profunda y la
medicina antropolgica, quedan incipientemente personalizadas la constitucin y la accin del vector nosogentico, y sin poner por otra parte de relieve
que, en el caso de los vectores nosogenticos de naturaleza preponderantemente fisicoqumica, la personalizacin del cambio de estado tiene lugar de abajo
arriba, desde lo que en el hombre es sensacin cenestsica de su propio cuerpo
hasta lo que en l es yo consciente e inteligente; por tanto, segn un proceso
de Ich-bildung o egognesis, porque en l se yoifica, si se me admite el trmino, la oscura vivencia de lo que en el seno del organismo acontece. Apenas
parece necesario consignar que, conexas entre s, todas las estructuras de la
realidad humana anteriormente descritas -estructuras operativas, impulsivas,
signitivas, cognitivas, expresivas, pretensivas y posesivas- entran en juego en
el proceso de la personalizacin.
5. Aun en el caso de hallarse muy prximas a ser pura reaccin fisicoqumica, como sucede en las alteraciones nosogenticas que ahora consideramos, nunca los cambios de estado de un organismo humano -deca yo antesdejan de ser verdaderas respuestas. No constituye una excepcin a esta
regla, valga de nuevo tal ejemplo, la gnesis de las lesiones subsiguientes al
contacto del cido sulfrico con la piel. Algo, mucho de ella puede y debe ser
aproximadamente explicado en trminos de reaccin fsica y qumica; pero un
examen atento y minucioso de lo que ella es dentro del organismo y de la vida
a que pertenece, comenzando por la respuesta inflamatoria que provoca, obligar a ver que ese algo y ese mucho cobran realidad, figura y sentido totales en tanto que integrados en una anticipacin prolptica y en una anticipacin proyectiva. Paulatinamente veremos cmo.
b. Preponderancia instintiva
Vectores nosogenticos de naturaleza preponderanemenfe instintiva; no
slo aquellos en que la libido, el hambre, la sed, el ansia de valimiento social,
los impulsos hacia la agresin y la socialidad y el instinto tantico tienen importancia descollante, tambin aquellos otros en que se realizan las formas
ms primitivas o biolgicas del instinto de conservacin, el urgor viaJis y
las reacciones-respuestas de carcter defensivo, como la inflamacin. Que el
nivel de la conciencia psicolgica y el de la gobernabilidad psquica sean muy
distintos en un cambio de estado de ndole sexual y en un proceso inflamatorio no debe impedir la consideracin de ambos procesos bajo una misma
rbrica.
El anlisis cientfico-natural de cualquier cambio de estado, sea ms reactivo o ms responsivo su carcter, y dominen en l la pulsin psicoorgnica o la
pasividad ante la impulsin externa, siempre nos mostrar un proceso biolgi-
252
Salud y enfermedad
co-molecular; patolgico-molecular, en el caso de la nosognesis. Inmensa es

la suma de saberes que a este respecto han acumulado y siguen acumulando la
bioqumica, la endocrinologa, la inmunologa y la neurofisiologa. Pero los
cada vez ms finos resultados de ese anlisis no deben dejarnos ciegos ante la
realidad de las estructuras biolgicas a que tales resultados pertenecen y, en
consecuencia, ante las actividades pscoorgnicas estructuralmente determinadas por su conjunto. Pues bien: una de tales actividades es la que ejercitan las
estructuras impulsivas -impulsos, pulsiones e instintos- de nuestra realidad y
nuestra vida. A la configuracin patolgica de tal actividad pertenecen la inmensa mayora de las enfermedades que solemos llamar orgnicas; bajo forma de sndrome general de adaptacin, fiebre, disnea, vmito, temblor, depresin, delirio, inflamacin, proceso inmunitario, etc., todas ellas se hallan
determinadas por la inicial accin de un vector nosogentico de naturaleza
preponderantemente instintiva y por la constitucin de una causa inmediata
-siempre orgnica- directamente relacionada con l.
Como en el caso precedente, preguntmonos: cmo y por qu un vector de
carcter preponderantemente instintivo da lugar al desequilibrio psicoorgnico
y al modo de vivir con que la enfermedad se inicia? Los trminos de la respuesta deben ser ahora los siguientes:
1." La pauta rectora del proceso nosogentico se halla preponderantemente
regida en este caso por el doblete estimulacin-anticipacin prolptica. La base
energtico-material de la actividad instintiva est constituida, lo repetir una
vez ms, por las sustancias, los fenmenos fsicos y las reacciones qumicas
que elementalmente componen la dinmica del organismo en tanto que organismo. Por otra parte, el sentido biolgico-personal de tal actividad -su para
qu, dentro de la vida del sujeto- viene en ltima instancia determinado por
lo que en el hombre es persona: su inteligencia, su libertad, su capacidad de
proyeccin y de apropiacin, su aptitud para sentir y entender las impulsiones,
las pulsiones instintivas y los estmulos como realidades. Pues bien: sin mengua de la indeclinable y bsica unidad con que se funden, dentro de la realidad
de cada hombre, esos tres modos de la afeccin y la actividad, la impulsin fisicoqumica, la pulsin estimulada y la operacin proyectiva e intelectiva, hay
afecciones y actividades en que la instancia determinante es preponderantemente un estmulo, y la accin determinada es preponderantemente la satisfaccin de un instinto, y la pauta orientadora del proceso es preponderantemente
la anticipacin prolptica. En lo tocante a la nosognesis, dos ejemplos lo pondrn de manifiesto.
Accidentalmente, la picadura con una aguja infectada da lugar a la formacin de un absceso estafiloccico. En este caso, cul ha sido la estructura de la
nosognesis? Nada ms claro, si la mente se atiene al reduccionismo propio de
la anatoma patolgica y la fisiopatologa tradicionales y cannicas; o si, para
ponerse al da, se decide a hablar en los trminos de la actual patologa molecular. En virtud de su peculiar estructura biofsica y bioqumica, las toxinas
del estafilococo actan sobre las estructuras de la regin afectada que les son
La nosognesis
253
especficamente sensibles, y sucesivamente, como regida por la pauta consecuencia-predeterminacin, se produce la serie de los fenmenos vasculares,
humorales y celulares que como causa inmediata de la enfermedad dan origen
al rubor, el calor, el tumor y el dolor -la famosa tetrada de Celso- propios de
la inflamacin, y el absceso se constituye.
No hace falta mucha sutileza intelectual, sin embargo, para advertir que esa
serie de procesos fisicoqumicos y celulares se halla ordenada dentro de una
ms amplia estructura morfolgica y funcional, el organismo en su conjunto;
estructura a la cual pertenece la actividad habitualmente denominada instinto
de conservacin, y en consecuencia la propiedad de ejecutar movimientos
que de algn modo -incluso con riesgo de error, porque, contra lo que algunos
hipocrticos pensaron, la naturaleza no hace siempre lo mejor- anticipan un
trmino favorable de la situacin vital creada por el estmulo desencadenante
y la consiguiente causa inmediata; en este caso, la picadura con una aguja infectada y los desrdenes locales subsiguientes. La hiperemia, la hipertermia, la
exudacin y la diapedesis leucocitaria producidas en el foco inflamatorio se
hallan, en efecto, estructuralmente ordenadas a la resiuio ad integrum; y en
su sucesin, sin la menor mengua de su carcter fisicoqumico, no se hallan ltimamente regidas por el doblete consecuencia-predeterminacin, sino por la
pauta estimulacin-anticipacin prolptica: el feed-back biolgico-instintivo de
que habl en pginas anteriores. No se trata, pues, de la accin de un principio vital supramecnico y supraqumico, como pensaban los mdicos vitalistas, sino de una propiedad estructural de la materia, correspondiente al nivel
de las estructuras de ella que tcnicamente llamamos organismo. Quiere
esto decir que una inflamacin humana -ms precisamente: una enfermedad
inflamatoria humana- sea por completo explicable en trminos de estructura
psicoorgnica, como si la psique humana slo fuere gradualmente distinta de
la psique animal? No lo creo. Me limito a pensar que la inflamacin es en el
hombre un proceso de ndole preponderantemente estructural e instintiva.
Considerada en su integridad y en su esencia, la enfermedad humana es siempre respuesta personal, por mucho que en ella prepondere el carcter de
reaccin instintiva y por mnimos y sutiles que en su realidad sean los momentos strcto sensu personales.
Acaso sea la inflamacin el proceso morboso de la patologa humana de
contextura ms prxima a la pura estructuralidad material de la vida zoolgica; ms idneo, por tanto, para un estudio patolgico-comparado de la enfermedad. Por el otro extremo, pensemos en una neurosis orgnica cualquiera;
por ejemplo, una hiperemesis psicogenticamente determinada. En el trnsito
desde el estado de salud hacia el estado de enfermedad, cul ha sido ahora el
vector nosogentico? A los ojos de un freudiano, un desorden en la economa
de la libido, determinado por tal o cual trauma psquico durante la infancia del
sujeto. A los ojos de un adleriano, un desorden en la dinmica de la exigencia
de valimiento y dominio, engendrado por tales o cuales situaciones y vicisitudes en el seno del grupo social a que el enfermo pertenece. No entremos ahora
en la posible discusin entre ambas interpretaciones o en el problema de su
254
Salud y enfermedad
posible conciliacin. Limitmonos a consignar que el vector nosogentico no

tiene ahora su momento principal en una accin txica o en una infeccin microbiana, sino en una perturbacin de lo que en la constelacin nosogentica
es vida instintiva, instinto. Y. si con esta clave interpretativa estudiamos el mecanismo y el proceso de la nosognesis, comenzando por la constitucin de la
causa inmediata de la enfermedad -esto es: por el desorden orgnico, tal vez
endocrino y neurofisiolgico, a que ese vector ha dado lugar, del cual los sntomas son consecuencia reactivo-responsiva-, es seguro que descubriremos el
importante papel que la anticipacin prolptica -eso s, morbosamente alterad a - ha tenido en la seriacin de esos sntomas. En el caso de la inflamacin, la
ordenacin de la prolepsis tiene lugar en el inconsciente orgnico; es, pues,
una de las expresiones de la que Cannon llam sabidura del cuerpo. En el
caso de la hiperemesis neurtica, la anticipacin prolptica -lo que de prolepsis tiene la anticipacin en los desarrollos neurticos- acontece en el inconsciente psquico. Mas no por ello se quiebra la continuidad entre ambos modos
de la reaccin-respuesta, porque, como bien sabemos, en el hombre es orgnico
todo lo psquico y psquico todo lo orgnico; su realidad es en todo momento
simultneamente orgnica, psquica y personal. Cmo? Tal es, debo repetirlo,
el problema central de la antropologa filosfica y -desde nuestro particular
punto de vista- con l habremos de encontrarnos una y otra vez,
2." A los cambios de estado de naturaleza preponderantemente instintiva
pertenece como nota esencial, junto a la prolepsis, la totalidad, el hecho de que
la mudanza ocasionada por la reaccin-respuesta no se halle somticamente
bien localizada y afecte a todo el organismo. Aunque su causa inmediata parezca limitarse a primera vista a una porcin bien circunscrita del cuerpo -el
absceso en la infeccin local, el estmago en la hiperemesis-, la inflamacin y
la neurosis orgnica alteran el cuerpo entero. La unidad funcional que tan
bien y tan tempranamente describi Augusto Pi y Suer, el holismo de que
tanto se ha hablado en los ltimos decenios (hlon, el todo], son modos de
ser inherentes al organismo viviente en cuanto tal, y se expresan tanto en la fisiologa normal como en la nosognesis. En cuanto que se forma en el seno de
un organismo vivo y sobre l acta, todo vector nosogentico, y ms los de carcter instintivo, lleva en s -si as vale decirlo- un designio de totalidad.
3. La constitucin y la operacin de los vectores nosogenticos de carcter
preponderantemente instintivo hacen asimismo patente el fenmeno, pginas
atrs mencionado, de la convertibilidad de la energa instintiva, especialmente
en el caso de los instintos en que ms sobresaliente es la importancia de su
momento psquico; el sexual y el de valimiento, por ejemplo. Pienso que as lo
demostrar en muchos neurticos un detenido examen diacrnico de su dolencia. Y en cuanto a los instintos en que predomina muy notoriamente su momento orgnico -el de conservacin, muy en primer plano- no nos dice algo, a
este respecto, la experiencia de los yoguis? Todava distamos mucho de conocer satisfactoriamente la considerable plasticidad de nuestro cuerpo.
4. Todo lo que acontece ante nuestros ojos puede ser tratado como puro
hecho: la cada de una piedra, o la conducta de un hombre; no de otro modo
La nosognesis
255
procedi, respecto de sta, el conductismo clsico. Pero hay realidades y procesos cuya simple contemplacin pide que los consideremos como eventos. Esto
es imposible, desde luego, en el caso de la cada de una piedra (5); pero es mnimamente posible en la produccin de una lesin custica o de una fractura,
porque la gnesis de una y otra, por eficaz que llegue a ser su explicacin bioqumica y mecnica, afecta intrnsecamente a un organismo vivo, y ms cuando ste es personal; y es netamente hacedero, ms an, se hace ineludible, en
el caso de la nosognesis en que visiblemente prepondera la condicin instintiva. Sin tener en cuenta cualquier interpretacin a posteriori, slo por ser prolptica su estructura temporal, la constitucin y la accin inmediata de un
vector nosogentico de naturaleza instintiva tienen un carcter a la vez factual
y eventual. Antes habl de la factualidad parcialmente comprensible de los
cambios de estado instintivos; con el mismo sentido podemos decir que el vector nosognico en que la instintividad prepondera posee una factualidad incoativamente eventual. Si no se la atribuysemos, no podramos entender adecuadamente su realidad propia.
5. Sobre el azar y la necesidad que de modo no absoluto rigen la causacin
del proceso nosogentico, cuando es preponderantemente fisicoqumico el vector que lo determina, se imponen ahora la azarosidad parcialmente interpretable y la necesidad parcialmente gobernable antes mencionadas. El azar en la
aparicin del vector nosognico es tanto menor cuanto menos orgnica y
ms neurtica es la enfermedad resultante: el cuando del comienzo de la
dolencia, su oportunidad en el tiempo biogrfico, su kairs, como decan los hipocrticos, puede ser en alguna medida entendido por el clnico. Con lo cual se
hace asimismo posible que el paciente, orientado y ayudado por el mdico,
tambin en alguna medida pueda gobernar la mayor contingencia de las acciones psicoorgnicas de ese vector. Para ejemplificar ambas posibilidades de la
nosognesis, contrapongamos la casi total imposibilidad de modificar la aparicin y el curso de una enfermedad inflamatoria -como no sea mediante la
accin desde fuera que permiten las tcnicas farmacoterpicas y quirrgicas- y la relativa facilidad con que la aparicin y el curso de ciertas afecciones
neurticas pueden ser desde dentro gobernadas. Tal es el fundamento psicolgico de la ya mencionada actitud que la sociedad puritana de Nueva Inglaterra adopta ante el enfermo neurtico (Hollingshead y Redlich).
6. Resumamos el resultado de nuestro anlisis. La constitucin y la accin
inmediata de un vector nosogentico de naturaleza preponderantemente instintiva se hallan preponderantemente regidas por el doblete estimulacinanticipacin prolptica, poseen un carcter ms o menos convertible, ms o
menos eventual, adems de factual, y ms o menos comprensible, dentro de su
radical azarosidad, y en alguna medida, mnima en ciertos casos, notoria en
otros,, son gobernables desde dentro. Lo cual, como en el caso anterior, nos
(5) La cada de una piedra, puro hecho en s misma, puede convertirse accidentalmente en evento
cuando por azar hiere a una persona. Se eventualiza, por decirlo as, a travs de esa consecuencia
vulnerante. Ello sin contar la posible interpretacin alegrica, mtica o providencialista que alguien,
movido por alguna creencia, pueda dar al sentido de dicha cada.
256
Salud y enfermedad
obliga a examinar con algn detenimiento el triple problema de la singularizacin, la integracin y la personalizacin de dicho vector.
Cmo el vector instintivo se singulariza; cmo un momento instintivo descuella con eficacia sobre los restantes de la constelacin nosogentica y se convierte en agente morboso? Slo por su intensificacin? Y en tal caso, de qu
modo la intensificacin del estmulo y la de la pulsin por l estimulada se hacen nosgenas?
La respuesta no puede ser uniforme. En el caso del instinto de conservacin -propiedad estructural del organismo viviente, cualitativamente personalizada en el organismo humano-, la intensificacin del estmulo, una agresin
bacteriana, por ejemplo, y la consiguiente intensificacin de la respuesta, por s
mismas pueden adquirir carcter morboso. Estimulaciones poco intensas del
instinto de conservacin permiten al psicoorganismo conservarse indemne sin
enfermedad; estmulos ms enrgicos le obligan a defender su integridad mediante el riesgo de una respuesta morbosa. Ms extremadamente deben intensificarse el hambre y la sed para que el hecho de padecerlas las convierta en
centro de un vector nosogentico (6). En cambio, no parece que la castidad, voluntaria o forzosa, y por consiguiente la intensificacin del instinto sexual,
produzca por s sola desrdenes patolgicos (7). Slo asociada a otros factores
-caracterolgicos, biogrficos, teratolgicos, infectivos, etc.- puede manifestarse sub specie morbi la exaltacin de la libido. Por lo dems, la eficacia nosogentica atribuible a la intensificacin de un estmulo instintivo debe ser
ordenada -aunque con ms cautela- segn los tres niveles que en el caso de
la agresin de carcter fisicoqumico fueron discernidos: las intensidades umversalmente eficaces, las tpicamente eficaces y las individualmente eficaces.
No ser ocioso advertir que el papel de la individualidad, y por tanto de la biografa, tiene ahora mucho mayor relieve. Toda la experiencia clnica que dio
lugar al psicoanlisis freudiano -lanse las historias clnicas del propio Freudlo demuestra con evidencia.
Complcanse las cosas en el caso de los estmulos de carcter instintivo,
porque a la intensificacin pueden unirse ahora otros motivos, principalmente
la perversin, la frustracin y la represin anmala.
Los estmulos de naturaleza instintiva pueden hacerse nosogenticos, en
efecto, por perversin. La bulimia y la anorexia nerviosa en el caso del hambre
-porque una y otra no son simples intensificaciones o debilitaciones del instinto nutricio-, las perversiones del instinto sexual, del instinto tantico, de la
agresividad y la socialidad, lo hacen ver con claridad suma. Ms que la intensificacin del estmulo instintivo, su perversin es lo que ahora le convierte en
vector nosogentico.
(6) Lo cual no excluye, como ya apuntaron Gregorio Maran y Ernst Bloch, que la investigacin
de las consecuencias patolgicas del hambre -entre ellas, las de carcter neurtico no ofrezca amplias perspectivas inditas. Dnde est el Freud del hambre?
(7) Ni tampoco la intensificacin deliberada de dicho instinto, sea por estimulacin somtica (el
onanismo, la ingerencia de un frmaco afrodisiaco], por estimulacin situacional (el strip-tease, por
ejemplo] o por estimulacin puramente psquica (la imaginacin voluntaria de carcter ertico).
La nosognesis
257
Asociada o no a ella, la frustracin contribuye con frecuencia a la conversin del movimiento instintivo en causa morbi. No parece desmedido afirmar
que la frustracin reiterada de un apetito instintivo suficientemente intenso
suele acabar produciendo un desorden funcional, e incluso -en el amplio sentido que debe darse a esta expresin- una lesin orgnica. En cualquier caso,
nunca deberemos perder de vista que la energa instintiva es interconvertible
y polarizable. La experiencia de los campos de concentracin ha mostrado con
terrible evidencia hasta dnde puede llegar, cuando la situacin es extrema,
esa convertibilidad de la energa instintiva. Respecto a la eficacia nosogentica
de la represin anmala, la literatura psicoanaltica da testimonio sobreabundante; y tanto en lo relativo a la etiologa y la patogenia de las psiconeurosis
como, a travs del fenmeno que Freud llam conversin, en lo tocante a la
gnesis de las neurosis orgnicas; y con ese mismo fenmeno como eslabn intermedio -estudios iniciales de Groddeck, Ferenczi y Deutsch, medicina antropolgica de von Weizsacker, patologa psicosomtica-, en cuanto a la nosognesis de no pocas de las enfermedades que estudia la medicina interna.
Salvo cuando es inmediatamente sensible (8), la singularizacin intraorgnica de los vectores nosogenticos de ndole fisicoqumica tiene lugar en el
inconsciente somtico, en el seno mudo y oscuro de los procesos celulares y
metablicos. Hasta que sobrevienen la salivacin y los restantes sntomas digestivos, nadie siente cmo el mercurio va fijndose en la mucosa y en las
glndulas de su boca y su estmago. La singularizacin de los vectores nosogenticos de naturaleza instintiva, en cambio, suele ir acompaada de tempranas
manifestaciones psquicas subconscientes y conscientes. La experiencia clnica que da fundamento a la psicologa profunda lo ha demostrado hasta la
saciedad.
La singularizacin nosogentica de un movimiento instintivo no excluye,
antes incluye su integracin con otros momentos de la constelacin causal a
que pertenezca. La eficacia desencadenante y el mecanismo de la operacin
lesiva del vector en cuestin quedan as sensiblemente modificados. Integrndose con l, e integrados todos en la situacin y en la realidad de la persona,
esos factores subordinados incrementan, inhiben o modulan la accin nosogentica del factor principal.
Apenas ser necesario decir que tales factores constelativos pueden ser fisicoqumicos, instintivos, sociales y personales srcto sensu. Tradicionalmente
viene admitindose que la infeccin tuberculosa produce cierta exaltacin de
la libido. La dama de as camelias y La montaa mgica son los ms eminentes
y conocidos testimonios literarios de esa conviccin (9). Suponiendo que tenga
suficiente fundamento real cmo desconocer que el papel etiolgico de la libido en una neurosis sexual se hallar potenciado o modulado por las toxinas
del bacilo de Koch, si el sujeto que hace y padece esa neurosis es tuberculoso?
(8) Sirva como ejemplo el dolor gastrointestinal de ciertas intoxicaciones.
(9) Leopoldo Cortejoso ha estudiado muy bien este problema de la expresin literaria de la tuberculosis padecida y la tuberculosis contemplada.
258
Salud y enfermedad
Otras veces sern de carcter instintivo los factores coadyuvantes. Para no salir del campo de las neurosis sexuales, pinsese en la posible asociacin del
hambre o del afn de podero a la accin nosogentica del motivo ertico. Y no
hace falta aguzar mucho la mirada para descubrir cmo motivos de ndole social y personal -situacin en la sociedad y en la historia, creencias, intereses,
proyectos, etc.- se combinan ecolgicamente con las intensificaciones morbosas, las perversiones, las frustraciones y las represiones anmalas de la vida
instintiva.
Singularizados e integrados, el vector nosogentico instintivo y su inmediata accin nosgena se personalizan en el paciente desde el momento mismo de
su aparicin. En doble sentido: hacia abajo y hacia arriba, si queremos rendir
tributo al discutible tpico de situar abajo el cuerpo y arriba la actividad
consciente y el yo. Hacia abajo, por somatizacin, porque los movimientos instintivos -orgnicos en su esencia, en cuanto que el instinto pertenece a las actividades estructurales del organismo- se somatizan reduplicativamente cuando,
al pasar de la pulsin a la ejecucin, se resuelven normal o patolgicamente en
los procesos biofsicos y bioqumicos que les sean propios; y esto, tanto en el
caso del instinto sexual, como en el del instinto nutricio y en el de conservacin. Hacia arriba, por yoificacin, porque la vivencia del movimiento instintivo, sea ste normal o patolgico, consciente e inconscientemente se incorpora
a lo que en la persona es yo. En la personalizacin de los desrdenes de carcter instintivo hay pues, egognesis y ekeinognesis, formacin de yo y formacin de ello. Quede aqu el tema, que habr de reaparecer cuando, no slo en
su periodo nosogentico, estudiemos de frente la personalizacin de la enfermedad.
c.
Preponderancia
personal
Vectores nosogenticos de naturaleza preponderanemene personal. Momentos de la realidad humana pertenecientes a lo que en sentido estricto llamamos vida personal -los que de un modo o de otro tienen que ver con la inteligencia, la libertad, la responsabilidad y la conciencia moral, la idea de s
mismo, la vocacin, las creencias y las dudas, las esperanzas y las desesperanzas, los amores y los odios- los hemos visto aparecer, con eficacia ms o menos acusada, al estudiar la integracin de los vectores de naturaleza preponderantemente fisicoqumica o instintiva. As tena que ser, porque la realidad de
la persona es unitaria, pese al relieve que ocasionalmente pueden tener en su
dinmica las impulsiones mecnicas o fisicoqumicas y las pulsiones instintivas. No se trata, pues, de reconocer y afirmar que la vida personal tiene parte
en la nosognesis, incluida la de los procesos morbosos de apariencia ms puraramente orgnica o csmica, sino de indagar si hay enfermedades en las cuales
esos momentos de la vida personal desempean un papel preponderante.
Los casos ms extremados de esta posibilidad, aquellos en que la anomala
psicoorgnica tiene su causa en un acto libre -con todos los condicionamientos
que siempre, hasta en la vida ms normal, limitan y modulan el ejercicio del li-
La nosognesis
259
bre albedro-, se hallan muy cerca o caen dentro de las alteraciones somticas
deliberadamente producidas, como las consecuentes a la simulacin y a la voluntad habitual de quemar la propia vida; muy cerca o dentro ya, por tanto, de
la no-enfermedad. Pero dnde est el lmite entre la simulacin y la huida semiconsciente a la enfermedad, sea sta neurtica u orgnica, o entre la psicopata o la depresin y la sorda inclinacin al suicidio del hombre que desesperadamente est quemando su vida? No ser fcil decidirlo en bastantes casos.
Al margen de ellos, la existencia de enfermedades engendradas por vectores nosogenticos de carcter vaga y subconscientemente proyectivo, y no slo
entre las que la medicina oficial llama neurticas, parece hoy indudable. No
slo el psicoanlisis, tambin la medicina antropolgica y la patologa psicosomtica -en su ncleo cientficamente ms fiable, al menos- han hecho evidente esta realidad; aunque slo por extensin pueda ser llamada proyecto la
larvada y subconsciente intencin morbosa en que el vector nosogentico tiene
ahora su nervio. Vemoslo, segn la serie de puntos seguida en los dos apartados anteriores.
1. Al estudiar la causacin de los cambios de estado, discern entre ellos
los preponderantemente regidos por el doblete cronobiolgico apercepcin del
presente-anticipacin proyectiva. La prolepsis de los cambios de estado de carcter instintivo se convierte ahora en genuino proyecto; y, resueltamente
elevada desde el nivel del mero hecho al nivel del verdadero evento, la mudanza vital cumple los tres modos del sentido biogrfico que llam seguir
viviendo, vivir as y seguir siendo yo. La deliberacin, una azarosidad
mnima, un grado mximo de la comprensibilidad y de la gobernabilidad desde dentro y una personalizacin principalmente dirigida hacia abajo, hacia
la plena somatizacin o formacin de ello, son las notas esenciales de los cambios de estado preponderantemente personales, en el ms estricto sentido de
esta palabra.
Es posible la fiel aplicacin de ese esquema a la inteleccin de la nosognesis, cuando en el vector que la determina preponderan motivos pertenecientes a la vida personal? Pienso que s; al menos, si se tiene en cuenta que tambin son personales a su manera los actos subconscientes, y si no se olvida
que en la realidad del hombre, y por tanto en la enfermedad humana, todo lo
psquico es a la vez orgnico y todo lo orgnico es a la vez psquico; por tanto,
que siempre son simultneamente orgnicos y psquicos el vector nosogentico
y la causa inmediata de la enfermedad. Poco importa, a tal respecto, que la enfermedad sea una neurosis obsesiva o una cardiopata isqumica; tan orgnica
es la causa inmediata de aqulla como la de sta, aunque hoy conozcamos con
precisin mucho mayor la segunda.
Esto sentado, vengamos a las formas de la nosognesis en que son preponderantes los momentos pertenecientes a la vida personal. He aqu, a ttulo de
ejemplo, la neurosis que padeca la Sra. Emmy de N., primera de las pacientes
que Freud trat mediante la hipnosis. El anlisis a que metdicamente fue sometida la paciente permiti conocer los traumas psquicos que dieron origen a
260
Salud y enfermedad
su dolencia, y en consecuencia el lapso temporal -nada instantneo, por supuesto- en que esa mujer pas del estado de salud al estado de enfermedad.
Podemos decir que el doblete apercepcin del presente-anticipacin proyectiva rigi la orientacin de su vida hacia la nosognesis, y luego hacia la dolencia neurtica que Freud describe? Evidentemente, no; la Sra. Emmy de N. era
una verdadera enferma, no una simuladora. Pero en la vivencia y en la interpretacin ms o menos consciente del presente por ella vivido tuvo su punto
de partida la nosognesis, y de la subconsciente inclinacin hacia un refugio
en la enfermedad -esto es: en un vago proyecto anticipativo oscuramente vivido- recibi su impulso primario el vector nosogentico de dicha dolencia. Muatis mutandis, lo mismo podra decirse de cualquiera de las anginas psicosomticas que von Weizsacker describi: la vivencia consciente-inconsciente de
una crisis vital, la subconsciente pulsin hacia la enfermedad como refugio y
una crnica u ocasional debilidad filctica de las amgdalas dieron lugar a un
vector nosogentico en cuya estructura se mezclaban ex aequo un momento
personal, otro social y otro bacteriano.
A la luz de estos ejemplos, no ser difcil advertir cmo las restantes notas
de los cambios de estado preponderantemente personales se cumplen en este
tercer tipo de la nosognesis. Azarosidad mnima: la aparicin de la neurosis
de la Sra. Emmy de N. y de la angina psicosomtica del paciente X. no fueron
puro azar. Comprensibilidad mxima: en ambos casos fue posible percibir el
sentido de la enfermedad. Gobernabilidad tambin mxima. Todo lo que realmente sucede, con cierta necesidad ha llegado a suceder, y la enfermedad
neurtica no es excepcin a esta regla; pero no tienen el mismo grado la necesidad con que se ha producido la muerte tras la ingestin de una dosis mortal
de cianuro potsico y la necesidad con que ha tenido lugar una crisis vital tras
la experiencia de un trauma psquico; de lo cual se desprende que el hecho de
esa muerte es, supuesta tal ingestin, absolutamente ingobernable, y que es relativamente gobernable, as desde fuera (accin preventiva de un posible
psicoterapeuta) como desde dentro (autocontrol del sujeto], el evento de esta
crisis vital. Lo cual no implica la total ausencia de azar, la total comprensibilidad y, por supuesto, la total gobernabilidad desde dentro de la ms tenue y
lbil reaccin neurtica; tal es, quiero repetirlo, el lmite real entre la enfermedad y la simulacin.
2. Presenta tambin peculiaridades la singularizacin del vector nosogentico. Por qu en un sujeto ha llegado a ser morbosamente conflictiva su vida
personal? Por qu, dentro de una situacin personal morbosamente conflictiva, es tal conflicto y no tal otro el que en ese sujeto acta como principal
momento psicogentico? Si un conflicto psquico -moral, social- por azar se intensifica explosivamente, ese azaroso evento siempre tendr parte importante
en la respuesta a tales interrogaciones. Si el azar no hubiese hecho sufrir a la
Sra. Emmy de N. los intensos traumas psquicos que haba en la prehistoria inmediata de su dolencia, la muerte de su marido y. la persecucin a que acto
seguido la someti la familia de ste, acaso esa seora no hubiera llegado a padecer su neurosis; o, por lo menos, aquella neurosis. Pero sin un anlisis dte-
La nosognesis
261
nido de la personalidad del sujeto y sin un atento examen de la total situacin

nosogentica -comprendido en ella, por supuesto, el estado orgnico del/paciente-, nunca podra entenderse la eficacia real que un determinado conflicto
y una determinada intensidad del mismo han llegado a alcanzar en cada caso.
Intensidad vivida del conflicto, personalidad del enfermo -el llamado carcter neurtico-, ndole de la situacin social en que el enfermo viva; he aqu
los tres momentos que determinan la singularizacin del vector nosogentico,
cuando el carcter de ste es preponderantemente personal.
Pongamos en serie ascendente los vectores fisicoqumicos, -instintivos y
personales de la nosognesis. Pues bien: observada sta en su conjunto, no es
difcil advertir que el proceso nosogentico va hacindose ms consciente y
menos azaroso a lo largo de esa serie. Sin llegar nunca a ser enteramente consciente, porque hasta en las neurosis psquicamente ms elaboradas hay siempre para el enfermo un ncleo por completo incomprensible, y sin dejar de ser
en alguna medida azaroso, porque siempre el accidente neurtico podra no
haberse presentado o haber aparecido en otro momento, ese proceso va ganando transparencia mental para quien en s mismo lo hace y padece, el enfermo,
y sentido comprensible para quien desde fuera lo observa y trata, el mdico.
Mdase desde este punto de vista el contraste entre la aparicin de un cuadro
infeccioso azarosamente sobrevenido y la instauracin de un proceso neurtico
satisfactoriamente interpretable por el anlisis. Nunca, sin embargo, perder
por completo su vigencia nuestro preponderantemente; nunca la gnesis del
cuadro infeccioso ser un hecho enteramente opaco y azaroso, si en ese cuadro
se quiere ver lo que l realmente es, un modo morboso de vivir la persona que
lo est sufriendo, y si se sabe estudiarlo desde los cuatro puntos de vista a tal
respecto esenciales -el somtico, el psquico, el social y el biogrfico-, y nunca
la aparicin de la neurosis psicogentica llegar a ser un evento por completo
transparente y comprensible, si el mdico no se contenta con ser puro tcnico
y se decide a bucear hasta el fondo enigmtico -misterioso, ms bien- que late
en toda enfermedad humana.
En su anlisis de la estructura y la esencia de la nosognesis, nunca el clnico y el antroplogo exigentes, aqul frente a un paciente particular, este otro
ante la genrica realidad del enfermar humano, podrn eludir, en efecto, las siguientes interrogaciones: por qu, entre todos los posibles, ha sido ste y no
otro el factor de la constelacin causal que ha llegado a convertirse en vector
nosogentico?; y ms radicalmente: por qu este hombre, pudiendo no haber
enfermado, ha llegado a enfermar?; y ms radicalmente todava: por qu los
hombres enferman? Y en la respuesta, individual y concreta la del clnico, universal y teortica la del antroplogo, siempre se mezclarn de manera ms o
menos discernible los tres momentos que Dilthey seal en la determinacin
del curso vital del hombre: el azar, el destino y el carcter: lo que en la vida
del hombre acaece pudiendo no haber acaecido, lo que como conjunto de todas
las vicisitudes en ella acaecidas, las azarosas y las no azarosas, aparece a posteriori como un faum ms o menos necesario, y.lo que, decidido o modulado
por la propia personalidad, emerge como acto ms o menos libre del fondo de
262
Salud y enfermedad
sta. Pero por qu el azar?; y por qu el hombre est sometido a un destino, y

en qu consiste la realidad de ste?; y por qu la libertad y sus lmites? La nosognesis pone ante nuestros ojos la abismal herida de la existencia humana
que he llamado yo mysterum dolors. Ms de una vez volveremos a encontrarla.
3. Como en los dos modos tpicos precedentes, la integracin es en ste
nota constante de la nosognesis: al momento o nervio principal del vector nosogentico se asocian otros, pertenecientes tambin a la constelacin etiolgica, que coadyuvan a su accin, la inhiben o la modulan. En una neurosis traumtica, por ejemplo, lo decisivo desde el punto de vista de la nosognesis es
mucho ms la vivencia del trauma que la lesin orgnica directamente producida por el accidente; pero ello no es bice para que dicha lesin tenga alguna
eficacia, en cuanto tal lesin orgnica, sobre la totalidad del cuadro clnico ulterior a ella. Algo anlogo podra decirse del papel que los oci minoris resistentiae, las meiopragias y las llamadas espinas orgnicas o espinas irritativas
desempean en la gnesis de ciertas neurosis; y pasando de la lesin orgnica
al desorden de la vida instintiva y a la influencia de la situacin social, de todos los variadsimos factores que en la constelacin nosogentica pueden cooperar con el principal. Hasta en las neurosis ms psquicas, el cuerpo facilita o dificulta tanto la gnesis de la causa inmediata como la aparicin del
cuadro clnico.
4. Todo lo dicho nos est enseando que la personalizacin del vector nosogentico tiene ahora un rasgo dominante: la somatizacin. Esta comienza con
la constitucin de la causa inmediata de la enfermedad, que hasta en las llamadas psiconeurosis es y no puede no ser orgnica, y prosigue en la ulterior
configuracin del cuadro clnico, porque a la vez es y no puede no ser orgnica
y psquica la realizacin de los sntomas, comprendidos los de apariencia ms
puramente psquica. Slo somatizndose por va neurofisiolgica y endocrina
llega a personalizarse, en efecto, una neurosis obsesiva. Para no hablar de las
organoneurosis y de las neurosis de conversin, procesos neurticos en que la
somatizacin de la nosognesis es por completo evidente.
IV. OCASIN Y TEMPO DE LA NOSOGNESIS

Si no se cuentan los excepcionales momentos de la vida en que su actualizacin ms se aproxima a ser la mudanza que los filsofos medievales llamaron motus insfananeus -ciertos trances msticos, ciertas ocurrencias mentales,
los arrebatos de diversa ndole a que Jaspers dio el nombre comn de hoher
Augenblicl, instante excelso- (10), la realizacin de ella se halla ineludiblemente afectada por el tiempo (11). Obviamente, los cambios de estado, entre
(10) Qu relacin tienen esos instantes con el tiempo de la existencia humana? Importante
cuestin antropolgica y metafsica, que aqu no puede ser discutida.
(11) El tema de la relacin entre el tiempo, la vida biolgica y la vida humana ha sido excelentemente tratado por J. A. Mainetti en su estudio El tiempo biolgico y el hombre, Quirn 12 (1981),
139-155.
La nosognesis
263
ellos la nosognesis, no pueden ser excepciones a esa regla. Ahora bien; en el

caso de la nosognesis, dos son los modos principales de tal afeccin: uno tocante a la ocasin de la enfermedad y relativo el otro a la patocronia.
1. La ocasin de la enfermedad
Sealado en el tiempo por su comienzo, toda enfermedad tiene un cuando en la vida del enfermo. Con las reflexiones precedentes he intentado dar
alguna razn del qu, el cmo y el por qu de la nosognesis: qu es,
cmo tiene lugar, por qu adopta un modo u otro. En el captulo subsiguiente
surgir el problema de su dnde: por qu la enfermedad se localiza en tal o
cual parte del organismo. Sin perjuicio de volver sobre el tema, expondr ahora en sus lneas generales otro problema, el de su cundo: por qu el proceso
morboso se inicia en el momento del curso vital del paciente en que realmente
lo hace.
Pensando ms en la intervencin del mdico que en el comienzo de la enfermedad, los hipocrticos mostraron una viva preocupacin por el kairs
(oportunidad, ocasin) de aqulla. Occasio praeceps, la ocasin es fugaz, se
lee en la traduccin latina del primero y ms clebre de los Aforismos. Teniendo ms en cuenta el comienzo de la dolencia que la accin del terapeuta, y movindonos, como es obvio, dentro del pensamiento antropolgico actual, examinaremos sumariamente la ocasin, el kairs de la iniciacin del proceso
morboso, la posible respuesta a la pregunta: esta enfermedad, por qu precisamente ahora?.
Para ello es preciso, ante todo, recordar la distincin de von Weizsacker
entre el comienzo (Beginn) y la iniciacin (Anfang) de dicho proceso; esto
es, entre la aparicin de los sentimientos y los sntomas con que el estado de
enfermedad empieza a hacerse patente y el insensible, oculto y acaso remoto
orto de los desrdenes orgnicos correspondientes a la enfermedad de que se
trate. El lapso temporal entre uno y otra puede ser muy variable. Meses, aos
pueden transcurrir desde que en un organismo se iniciaron las alteraciones
metablicas propias de la gota hasta que esas alteraciones comenzaron a hacerse subjetivamente sensibles. En cambio, slo horas o slo minutos separan
la agresin nosogentica de la aparicin del sntoma delator en el caso de ciertas intoxicaciones alimentarias. En virtud de qu concausas va lentamente
fragundose en el seno de las clulas, en el medio interno y en los sistemas intersticiales el desorden que llegado su momento ser un vector nosogentico
formalmente constituido? De enfermedad en enfermedad y de enfermo en enfermo ser distinta la respuesta. En cualquier caso, el cuando de que ahora
se trata se refiere exclusivamente al comienzo de la enfermedad, no a su iniciacin, porque slo con aqul empieza a estar real y verdaderamente enfermo
el enfermo.
Mas no debo pasar adelante sin examinar con cierta voluntad de precisin
la cuestin a un tiempo terica y prctica -puesto que,- como veremos, afecta al
264
Salud y enfermedad
ejercicio del diagnstico- que suscita la cuestin del sentirse enfermo y el

estar enfermo. Tres posibilidades pueden darse:
1." La alteracin orgnica previa al comienzo de la enfermedad es slo presumible, porque los recursos de la tcnica exploratoria todava no permiten
objetivarla. As se inician, por ejemplo, algunos cnceres viscerales. Con las actuales tcnicas diagnsticas, quin podra descubrir que un mnimo grupo de
clulas comienza a multiplicarse morbosamente?
2.a Esa insensible y previa alteracin orgnica puede ser tcnicamente detectable por el mdico, y efectivamente llega a serlo -por azar, durante un
chequeo, con ocasin de una exploracin en serie- en un determinado momento.
3.a El descubrimiento de tal alteracin es ulterior al momento en que el sujeto ha comenzado a sentirse enfermo: el caso de la cefalalgia que permite al mdico descubrir la existencia de un tumor cerebral.
Pues bien: a la vista de estas tres posibilidades de la experiencia clnica,
cundo podr decirse que ha comenzado la enfermedad? En mi opinin slo
cuando el me siento enfermo del paciente sea confirmable por el esta persona est enferma del mdico. Quede aqu el tema, en espera de su contexto
propio.
Rpido en muchos casos (la crisis estenocrdica, el ictus apoplctico, la
punta de costado, el escalofro solemne), lento en tantos otros (el tumor cerebral, la tuberculosis pulmonar, el cncer de estmago, la fiebre tifoidea), la
enfermedad tiene siempre su comienzo, y ste acontece en una determinada
ocasin de la vida del enfermo. Por qu precisamente entonces? Por qu,
dentro del curso vital del sujeto, la enfermedad ha comenzado en tal momento
y no en otro? Dos pueden ser las respuestas.
a.
Puro azar
incomprensible
Hay casos en que el comienzo de la enfermedad se aproxima mucho a ser

puro azar incomprensible. A los ojos del considerador ms sensible y atento, tal
comienzo es un simple factum, un hecho csmico del cual ese considerador
puede conocer el mecanismo, mas no el sentido. Por qu en un determinado
instante de mi vida cae sobre m la teja que va a lesionarme? Por qu tal enfermedad epidmica ha llegado tal ao y no tal otro al pas en que vivo, y por
qu, en consecuencia, voy a padecerla en tal edad y en tal trance de mi vida, y
no en otros? Matizada con precisin mayor o menor por una explicacin cientfica de carcter causal -por ejemplo: la epidemia lleg entonces porque el
barco A, procedente del pas B, toc en el puerto C un da de ese ao, y porque
casualmente yo trat entonces con tales o cuales personas-, siempre la respuesta tendr como nervio estas dos palabras: por azar. Esas enfermedades
podrn ser tcnicamente evitadas, si se conoce el mecanismo de su aparicin;
pero si de hecho se producen, su comienzo nunca dejar de mostrarse ms o
menos azaroso.
La nosognesis
265
Tal azarosidad de su comienzo, podr llegar a ser verdaderamente pura?

Tal vez no. Si yo vivo en una parte de la ciudad en donde por la vejez de las techumbres las tejas se desprenden con frecuencia, y si atravieso una situacin
vital en que por descuido o por jactancia no quiero tomar precauciones frente
a ese peligro, la contusin de mi crneo producida por la cada de una teja tendr un comienzo en alguna medida comprensible -no solamente explicablemediante un anlisis atento de ese descuido o esa jactancia. Y si por una razn
o por otra yo estoy atravesando un trance de depresin vital, y sta es notoriamente reactiva, mi depresin har de algn modo comprensible que esa enfermedad epidmica comience en mi vida cuando realmente ha comenzado. De
algn modo, en alguna medida, la mera aparicin de un hecho explicable y no
comprensible se convierte as en el drama de un evento ms o menos comprensible, adems de explicable. De cuntas enfermedades aparentemente
slo azarosas y slo tactuales podr decirse esto? De tantas como el optimismo gnoseolgico de von Weizsacker y los subsiguientes cultivadores de la
medicina antropolgica con frecuencia han afirmado? Slo un riguroso examen
crtico de la realidad de cada enfermo podr decidirlo.
b.
Oportunidad comprensible
En transicin continua con esos casos -y siempre con la necesidad de apelar al adverbio preponderantemente- hay otros en los cuales el comienzo de
la enfermedad se aproxima a ser oportunidad comprensible. El arkh de la enfermedad, dira un griego, tiene tambin su kairs. La existencia de situaciones
vitales especialmente crticas o conflictivas hace que en ellas el enfermar
-visible o larvadamente neurtico; recurdese el caso de las periodontitis oposicionales o esponsalicias- sea de alguna manera oportuno. Flanders Dunbar
mostr con fehacientes datos estadsticos que, en Nueva York, al menos, las
fracturas seas son ms frecuentes entre los catlicos que entre los protestantes, y las afecciones coronarias ms frecuentes entre los protestantes que entre
los catlicos. En otra parte he expuesto las razones de orden antropolgicoreligioso que a mi juicio presiden ese doble hecho: inconscientemente regido
por su manera de entender y valorar la conducta moral, el protestante vive
ms sobre s que el catlico; lo cual le hace ser ms exigente en el control
de sus reacciones emocionales y ms atento al gobierno de los movimientos de
su cuerpo, comprendidos los que comportan riesgo. Sea o no enteramente
aceptable esta explicacin, no hay en ella una posible va para responder al
por qu precisamente ahora en el caso de una fractura sea y en el de un accidente coronario? Todo clnico exigente debera preguntarse siempre, por la
razn del cundo de las enfermedades a que asiste.
2.
El perodo inicial d e la patocronia
La realidad nombrada por el trmino patocronia -el curso temporal del

proceso morboso, y con l su conceptuacin cientfica- atae, como es obvio, a
266
Salud y enfermedad
la totalidad de ese proceso. En el captulo prximo habr de ser estudiada, por

consiguiente. Pero el hecho de que ya en el momento inicial de la nosognesis
empiece a manifestarse la peculiaridad patocrnica de la enfermedad que entonces est comenzando, obliga a terminar el presente captulo con un breve
examen de los dos modos cardinales de tal peculiaridad.
Ya los hipocrticos distinguieron neta y reiteradamente esos dos modos: la
enfermedad aguda y la enfermedad crnica. La enfermedad aguda se caracteriza clnicamente por su relativa brevedad, por la considerable violencia de su
comienzo y por la rapidez del tempo con que se presentan sus sntomas. Sin
una tajante separacin de ella, porque a este respecto no son infrecuentes los
casos dudosos o ambiguos, la enfermedad crnica se define ante el mdico por
las tres notas contrapuestas: relativa duracin del proceso, intensidad moderada de los sntomas y tempo lento en la sucesiva presentacin de stos. Adems
de tener una explicacin biolgica, posee algn sentido antropolgico el contraste entre la enfermedad aguda y la crnica? En ulteriores pginas intentar
dar mi respuesta.
No quiero poner trmino a este captulo sin recapitular brevemente algunas

de las intenciones que en l operan. A lo largo de l he pretendido romper y
superar descriptiva y conceptualmente varios dilemas que con su aparente claridad vienen perturbando la recta inteleccin del proceso morboso:
1. La habitual oposicin entre los trminos somatognesis y psicognesis. Lo que suele llamarse etiopatogenia de un proceso morboso no es nunca un proceso puramente somtico o puramente psquico; la etiopatogenia es
siempre preponderantemente somtica o preponderantemente psquica.
2. La no menos habitual contradistincin entre enfermedad orgnica y
enfermedad psquica. En rigor, toda enfermedad orgnica (un cncer, una
gripe o una estenosis mitral) siempre es en alguna medida psquica, si por enfermedad se entiende lo que en pginas anteriores qued dicho; y, complementariamente, toda enfermedad psquica (desde la esquizofrenia hasta las
ms psquicas de las psiconeurosis) siempre en alguna medida es orgnica.
3. La frecuentsima contraposicin entre la enfermedad orgnica y la
enfermedad funcional. El desorden funcional es por definicin orgnico,
afecta a uno o varios rganos, aunque la funcin alterada sea psquica, y no
hay lesin orgnica -bioqumica o celular- que no haya sido precedida y
no vaya acompaada por desrdenes funcionales.
4. La idea de que a lo fsico se opone lo psquico. No. Lo psquico
es parte de lo fsico, y lo que en el lenguaje habitual se opone a lo fsico es
lo moral o -en trminos metafsicos y no forzosamente religiosos- lo espiritual. La psicopatologa pertenece, pues, a la fisiopatologa.
Ms an: la causa sinctica de la enfermedad, en cuya formacin tiene su
trmino inmediato la nosognesis, es siempre, aunque a veces no sepamos ob-
La nosognesis
267
jetivarla con seguridad, el desorden iesional de cuerpo que por simple manifestacin (los sntomas y signos que directamente le manifiestan) o por verdadera reaccin [los sntomas y signos en que se realiza la respuesta orgnica y
psquica a tal desorden) da lugar a la enfermedad propiamente dicha. Poco importa que ese desorden lesional sea una lesin celular o una lesin bioqumica,
y que sta consista en la presencia de una sustancia anormal, en la ausencia de
una sustancia necesaria o en la alteracin de un proceso biofsico y bioqumico. La naturaleza del desorden lesional del cuerpo puede ser muy diversa; pero
sin l como causa inmediata, esto es lo decisivo, no puede haber verdadera
enfermedad.
CAPITULO 4

Enfermar es pasar del estado de salud al estado de enfermedad. En este
trnsito, la verdadera causa de la enfermedad es la total situacin del sujeto
inmediatamente anterior al comienzo del proceso morboso. Dentro de tal situacin, y de un modo ms azaroso o ms comprensible, uno de los factores que la
componen se singulariza como vector nosogentico. A l se asocian otros que
incrementan su accin, la inhiben o la modulan; y juntos todos forman la causa
externa de la afeccin morbosa. Actuando sobre un sujeto individualmente
sensible a ella -conjugndose, pues, con la causa interna o dispositiva-, la
causa externa da lugar a una alteracin celular y humoral ms o menos bien
localizada en el organismo y ms o menos reversible: es la causa inmediata de
la enfermedad, la aita syneJttik o causa conjunta de Galeno, la primersima
lesin local en la quemadura o el leve y general desorden infeccioso -inmunitario, bioqumico, celular- en los prdromos de la fiebre tifoidea. No ser necesario repetir que la gnesis de la causa inmediata es un proceso preponderantemente consecuencial, prolptico o proyectivo, segn los casos; ni que en
esa gnesis operan los diversos modos de la retroalimentacin o feed-bacJt antes sealados; ni, en fin, que tal causa inmediata no es todava enfermedad
en sentido estricto, aunque sea ya desorden orgnico.
La accin de la causa inmediata pone en marcha la enfermedad propiamente dicha, y lo hace de dos modos distintos y complementarios entre s, uno
consecutivo y otro reactivo-responsivo. Por la va del primero, aqulla se realiza y expresa segn lo que por s misma es. Un ejemplo: en la intoxicacin por
monxido de carbono, la formacin de carboxihemoglobina es, entre otros desrdenes bioqumicos menos relevantes, la causa inmediata de la enfermedad.
Pues bien, la carboxihemoglobina hace notar su presencia en los hemates realizndose y expresndose conforme a sus propiedades fsicas y qumicas. Por
la va del segundo, la causa inmediata opera suscitando una reaccin-respuesta, sanadora o deletrea, a su manifiesta condicin nociva; reaccin-respuesta
que es a la vez y siempre instintiva y personal, prolptica y proyectiva, cons269
270
Salud y enfermedad
ciente e inconsciente. El cuadro clnico de una inflamacin, en cuya integridad

se mezclan la acaso compleja estructura de su nosognesis -no olvidemos las
anginas psicosomticas y las periodontitis esponsalicias-, la inflamacin misma y la reaccin personal ante ella, puede servir como ejemplo.
Unitariamente fundidos entre s, estos dos modos de operar la causa inmediata determinan la formal instauracin del estado de enfermedad. Vamos a
estudiar sucesivamente la etapa inicial de ese estado, la configuracin del cuadro sintomtico que la patentiza y la reaccin personal a la experiencia de la
enfermedad as constituida y manifiesta.
I. LA ETAPA INICIAL DEL ESTADO DE ENFERMEDAD

He aqu un individuo poco antes sano y al cual sin la menor reserva ya podemos llamar enfermo. A travs de las cambiantes vicisitudes que desde entonces experimente el proceso morboso, vivir es para l estar enfermo,
existir en estado de enfermedad. Cmo se inicia formalmente tal estado?
Cmo la nosognesis da lugar a la nsos? Siguiendo paso a paso la marcha
real de ese evento, examinaremos con criterio antropolgico, no slo cientficonatural, cmo se constituye el estado de enfermedad, en qu consiste ste y
cules son los modos principales de su evolucin inmediata.
1. Constitucin del estado de enfermedad

Veamos en primer trmino cmo se constituye el estado de enfermedad.
Y para hacerlo con el necesario fundamento, es preciso reiterar algo ya dicho:
que el estado vital de la enfermedad es cualitativamente distinto del estado vital de la salud. Desde un punto de vista objetivo, porque, en tanto que momentos integrantes de un estado vital, los desrdenes anatomopatolgicos y fisopatolgicos que por afn de simplificacin solemos llamar hiper o hipo
son en rigor desrdenes dis, en el genuino sentido de este prefijo. Lo que por
reduccin analtica y mensurativa parece ser simple alteracin de la cantidad
es siempre, referida sta al todo real a que pertenece, una alteracin de la cualidad; la fiebre no es slo hipertermia, ni la enfermedad de Basedow es slo
hipertireosis. O bien, en trminos ms generales: desde un punto de vista objetivo, todo desorden morboso es mutacin funcional; y ms an desde un
punto de vista subjetivo, porque el sentimiento de estar enfermo difiere cualitativamente del sentimiento de estar sano. Lo cual no es bice para que tanto
objetiva como subjetivamente, tanto, pues, en el aparato exploratorio como en
el sentimiento del enfermo, parezca haber una transicin continua entre uno y
otro estado, porque la alteracin cualitativa de la vida orgnica y psquica que
trae consigo la nosognesis comienza siendo mnima; y aunque la intensificacin de aqulla sea muy rpida, como sucede en la crisis estenocrdica y en el
271
ictus apoplctico, jams deja de ser proceso temporal, nunca llega a ser, en
el sentido ms riguroso del trmino, motus nstantcmeus.
Cundo, pues, comienza formalmente el estado de enfermedad? Ya lo sabemos: cuando se ha constituido la alteracin orgnica en que la enfermedad
tiene siempre su causa inmediata, cuando el sujeto la siente y, apurando las cosas al mximo, cuando el mdico ha podido decir Esta persona est enferma.
Triple exigencia que de nuevo pone ante nosotros las dos posibilidades extremas anteriormente apuntadas.
a.
Lesin orgnica
desconocida
Hay una lesin orgnica totalmente desconocida, porque el sujeto portador

de ella no experimenta el menor sentimiento de enfermedad y nunca ha sido
mdicamente explorado. Un da, por la razn que sea, tal lesin es descubierta.
Diremos que antes de ese hallazgo dicho sujeto estaba enfermo sin saberlo?
A mi juicio, no, porque la lesin no haba llegado a producir en l un modo de
vivir aflictivo y anmalo. Para en rigor estar enfermo, en el sujeto se da entonces una condicin necesaria, mas no la condicin a la vez necesaria y suficiente. Y si despus de detectada la lesin sigue inexistente el sentimiento de
enfermedad, diremos que el individuo en cuestin no est formalmente enfermo? A mi juicio, tampoco, porque desde entonces, en la cotidiana realizacin
de su vida, ese individuo no podr no tener presente la existencia de tal anomala en su organismo. Aun cuando quiera olvidarse y a veces se olvide de
ello, estar formalmente enfermo.
b. Sentimiento de enfermedad sin lesin detectada

Son en ocasiones expresados sentimientos de enfermedad sin que el mdico pueda hallar en el organismo del paciente lesiones que a su juicio los justifiquen. Qu har entonces? Una de estas dos cosas: o pensar que el sentimiento de enfermedad de que habla el sujeto no es real, y tendr a ste por
simulador, es decir, por no-enfermo, o creer que es real ese sentimiento y, con
un diagnstico de neurosis o sin l, tendr por realmente enfermo a su
paciente. Ms adelante estudiaremos el proceso mental que da lugar a esa
creencia.
En esquema, he aqu, pues, cmo se constituye el estado de enfermedad.
El vector nosogentico da consecuencial y reactivamente lugar a la formacin
de la causa inmediata de la afeccin de que se trate; causa que suscita la reaccin-respuesta, a la vez psquica y orgnica, del organismo afecto, y con ella la
condicin necesaria para el estar enfermo; condicin, en fin, que se har necesaria y suficiente cuando el enfermo mismo, movido por su experiencia,
pueda decir con conviccin Yo estoy enfermo, y ms an cuando el mdico
emita su diagnstico con fundamento tcnico, diciendo Esta persona est enferma.
272
2.
Salud y enfermedad
Consistencia d e l inicial estado d e e n f e r m e d a d
Tratemos ahora de conocer con rigor suficiente en qu consiste el estado de

enfermedad, ya desde su etapa inicial. Para lo cual habremos de preguntarnos
si con anterioridad a la aparicin de sntomas bien caracterizados y a la constitucin real de los mltiples modos de enfermar que son las especies morbosas -la fiebre tifoidea, la lcera gstrica, la esquizofrenia, la diabetes- hay
realmente un inicial y previo estado de enfermedad, a un tiempo psquico y
orgnico, que luego se especifica en las diversas enfermedades. Sin olvidar
nunca la radical unidad entre ambos, examinemos la cuestin desde los dos
puntos de vista implcitos en lo dicho, el psquico y el orgnico.
a.
El punto de vista
psquico
El enfermo siente que est enfermo. Hay en todos los posibles modos
particulares de sentir inicialmente la enfermedad -dolor, vrtigo, vmito, embotamiento, escalofro, depresin psquica, astenia, impotencia motora, angustia, ansiedad, amnesia, anopsia- un sentimiento bsico, comn a todos ellos?
Pienso que s: es ese malestar anmalo y amenazante de que habl en el captulo precedente. En cuanto sentimientos empricos, todos esos modos de sentir
la enfermedad son, ciertamente, irreductibles entre s; pero en el fenmeno
de la enfermedad, en el sentido que un secuaz de Husserl dara a esta expresin, fenmeno cuya raz es el malestar anmalo y amenazante, se funden
varias vivencias elementales. Por lo menos, las siete siguientes:
1." La invalidez. Al sentimiento del cuerpo en estado de salud pertenece
esencialmente, como vimos, la tcita o expresa vivencia del yo puedo; estando sano, y dentro de los lmites impuestos por la condicin especfica, tpica e
individual de mi cuerpo, yo puedo ver, andar, comer, pensar, hablar, etc. Pues
bien: al fenmeno de la enfermedad pertenece, entre otras cosas, la vivencia
tcita o expresa de un yo no puedo parcial. La muerte es un no-poder-hacer
de carcter total; la enfermedad, un no-poder-hacer de carcter parcial: no poder trabajar, ver, andar, hablar, recordar, digerir bien, levantar un brazo,
anudarse el zapato, tratar con tales o cuales personas, exhibir sin molestia ntima una regin de la piel, etc. En mayor o menor grado, en una forma o en otra,
el enfermo es ante todo un invlido, un des-valido. Recurdese el comn sentido de las palabras infirmitas, asthneia, maladie, disease y otras semejantes.
2.a La molestia, el dolor fsico latissimo sensu. La vivencia primaria del estado de salud es el bienestar; la de la enfermedad, el malestar, un malestar
incomprensiblemente surgido en la conciencia y del que en su comienzo no sabemos decir nada muy preciso, ni respecto de su cualidad sentimental (ansiedad, depresin, dolorimiento, apata, desgana, desvalimiento, obtusin, desesperanza, etc.), ni respecto de su localizacin somtica. La molestia producida
por la enfermedad es, en principio, impreciso, difuso, inmediato e incomprensible malestar.
273
3. La amenaza. Cierto vago sentimiento del riesgo de morir pertenece

como hbito a la constitucin de la existencia humana -no ser necesario recordar el ontolgico Sein-zum-Tode, ser-para-la-muerte o ser-a-muerte
heideggeriano-, aunque tantas veces no llegue a manifestarse como vivencia
expresa. Pues bien: por ella misma, como en la angina de pecho sucede, o a travs de la experiencia de ver morir a los enfermos, como en el caso de tantas
enfermedades infecciosas, la enfermedad es uno de los ms comunes y ms
poderosos agentes para la cristalizacin vivencial de este radical ingrediente
de nuestra existencia. Sentirse enfermo es vivir con intensidad mayor o menor
el riesgo de morir. El enfermo siente amenazada desde dentro de s mismo la
posibilidad de realizar ciertos proyectos de vida anteriores a su enfermedad
(muerte biogrfica, aniquilamiento de un poder-hacer parcial] o, si la dolencia se hace ms grave, la posibilidad de seguir existiendo en el mundo (muerte biolgica, advenimiento de un no-poder-hacer total).
4.a La succin por el cuerpo. Se ha dicho muchas veces que la salud consiste en no sentir el cuerpo propio y la enfermedad en sentirlo penosamente.
El cuerpo sano est mudo para su titular; el cuerpo enfermo le habla sin palabras, le hace notar aflictivamente que existe. La verdad es que el cuerpo sano
tambin habla a su titular; recurdese lo que pginas atrs se dijo acerca de la
experiencia ntima del cuerpo propio. Pero este decir del cuerpo sano, sobre
ser algo as como una casi silenciosa msica de fondo en el sentimiento de la
existencia propia, mueve secretamente al hombre al cumplimiento de su vida
personal en el cosmos, con los otros hombres y dentro del mundo que solemos
llamar del espritu o de la cultura; por tanto, a trascender su propia corporalidad. La salud, en suma, nos permite contar con nuestro cuerpo para, desentendindonos de l, trascenderlo, ir ms all de sus lmites.
Normalmente, la vivencia del cuerpo cobra localizacin y cualidad a favor,
sobre todo, de la intencin. Si me propongo mover un brazo o si pongo atencin en una determinada zona de mi organismo, mi brazo o esa regin se me
hacen subjetivamente presentes y se me muestran como mos. Dirase que el
intracuerpo llega a serme patente desde arriba, como el suelo de una habitacin oscura bajo el cono de luz de una linterna sorda. Bien distintas son las cosas en el estado de enfermedad. Mi cuerpo, en tal caso, se me hace localizada y
cualitativamente patente desde l mismo, de un modo aflictivo y como consecuencia de un proceso psicoorgnico que para m resulta forzoso e incomprensible. Quiralo yo o no, se me enajena sin dejar de ser mo, me llama hacia s
mismo con voz inslita y doliente, se subleva contra m como un personaje en
busca de autor. No es ahora un suelo oscuro parcialmente iluminado por la
lumbre de mi intencin, sino esa inesperada presin o ese vaco insospechado
que un temblor de tierra en la oscuridad pone sobre m o dentro de m. Tengo
que vivir entonces pendiente de la sensacin de mi cuerpo, como sorbido por
ste, como obligado a verterme psquicamente hacia l. La succin por el
cuerpo se hace as una de las vivencias elementales de la enfermedad.
5.a La soledad. Hay, por supuesto, muchos y muy diversos modos de la soledad; entre ellos, con caractersticas bien peculiares, el propio del enfermo: la
274
Salud y enfermedad
soledad no querida en que la enfermedad fsicamente nos sume. Scheler y Ortega han subrayado la total incomunicabilidad de los sentimientos vitales
relativos a nuestro cuerpo. A diferencia de lo que con el dolor moral y la alegra acontece, el sentimiento gustoso de saciar la sed y el sentimiento penoso
del dolor de muelas son de quien los experimenta y de nadie ms. El dolor
corporal es el dolor de cada uno, segn una fina expresin de Osvaldo Loudet. La enfermedad, por tanto, aisla; y no slo porque impide al enfermo el
trato normal con los otros hombres, tambin porque clava su atencin sobre
sentimientos penosos que l y solo l puede padecer; en definitiva, porque le
fuerza a vivir sorbido por su cuerpo.
6.a La anomala, el correlato subjetivo de la anormalidad que en su descripcin de la enfermedad consigna la patologa objetiva. A la omala de
la salud -recurdese la significacin del adjetivo griego rnalos- se opone la
anomala de la enfermedad. Pues bien: en este subjetivo y elemental sentido,
el enfermo se siente anmalo, tanto respecto de la fcil regularidad de su vida
antes de enfermar, como respecto de la apariencia no anmala de los no enfermos que le rodean.
7.a El recurso. En cuanto que la vida es siempre vida hacia, toda situacin
nueva puede ser un recurso -o una remora- para movernos hacia aquello a
que ese hacia apunta. As, de varios modos, el estado de enfermedad. El enfermo siente oscuramente que su dolencia, adems de invalidarle, afligirle,
amenazarle y aislarle, puede servirle para algo. A veces, del modo ms primario y elemental, porque la enfermedad puede ser secretamente placentera,
como un misterioso episodio nupcial del vivir humano en que el rs thanatiks -en el cual abismalmente se funden el instinto de la muerte y el ansia de
inmortalidad- fuese invisible protagonista. En ocasiones, por la va del doblete
afliccin-iluminacin antes mencionado. Slo segn l podran entenderse
ciertos estremecedores textos de Nietzsche. En otros casos, de manera harto
ms mediata y elaborada. Puesto que la salud no es slo bienestar y facilidad,
es tambin responsabilidad y quehacer, la enfermedad puede servir para
evadirse de los quehaceres y las responsabilidades que la salud impone, y entonces es vivida como refugio, subconscientemente buscado en las enfermedades histricas y subconsciente o conscientemente descubierto y utilizado en
las enfermedades ms orgnicas y azarosas. Mas no slo para todo lo dicho
sirve la enfermedad. Hay tambin pacientes en los que el estar enfermo llega a ser ocasin e instrumento para la creacin de una vida nueva. Pascal
compuso una prire pour demander Dieu le bon usage des maladies; Novalis
propugn el cultivo del arte de utilizar las enfermedades. Cuntos no son
los intelectuales y los artistas a quienes la inmovilidad y el aislamiento impuestos por una afeccin morbosa han permitido ampliar y perfeccionar su
obra? En tales casos, como en los que la enfermedad es refugio, es seguro que
en el fenmeno de ella hubo una primaria y elemental vivencia de recurso.
Una reflexin final. La invalidez, la molestia, la amenaza, la succin por el
cuerpo, la soledad, la anomala y el recurso son las vivencias integrantes del
275
fenmeno de la enfermedad. Con predominio ms o menos perceptible de unas

u otras, todo enfermo las lleva en su alma. Ms exactamente, en su alma y en
su cuerpo, porque slo por modo preponderante son psquicas. Todas las estructuras psicoorgnicas de la realidad humana -operativas, impulsivas, signitivas, cognitivas, expresivas, pretensivas, posesivas- se ponen en juego para
que el fenmeno de la enfermedad sea el que efectivamente es. NuJlum phaenomenon sine corpore, hay que decir a ios fenomenlogos; porque en su bsqueda de esencias puras y modos de ser, no pocas veces han olvidado o preterido la realidad del cuerpo.
En el fenmeno de la enfermedad, el organismo parece limitarse a imponer
a la psique la experiencia de registrar pasivamente, bajo forma de cenestesia
anmala, perturbacin del esquema corporal o desorden de la sensibilidad propioceptiva de alguna de sus partes, la alteracin humoral, celular y dinmica
que en l ha introducido la ms inicial etapa del estado de enfermedad; no otra
cosa significaran las vivencias de invalidez, molestia, amenaza, succin por el
cuerpo y soledad. Pero un examen ms detenido de cada una de ellas pronto
hace ver la diversa actividad orgnica nsita en su estructura. El no puedo
de la invalidez no es la mera carencia del poder propio de la parte afectada;
como en relacin con los sntomas neurolgicos de dficit nos hicieron ver von
Monakow, Goldstein y von Weizsacker, aquellos dos con mentalidad ms biopatolgica, ste con mentalidad ms antropopatolgica, el no poder del estado de enfermedad es siempre el resultado de una adaptacin activa del todo
del organismo a la situacin creada por una deficiencia local. En la vivencia de
la molestia y la amenaza hay por esencia reaccin-respuesta, y sta es siempre
psicoorgnica. La posibilidad de recurso no podra ser vivida sin la actividad
neurofisiolgica de las estructuras go (adelante!], y as en los dems casos.
Ms an: hasta lo que en la realidad del hombre ms visiblemente depende de
su instalacin en la sociedad y ms estrictamejite procede de su condicin personal -la libertad, la responsabilidad, la apropiacin- tiene siempre parte en el
fenmeno de la enfermedad. As nos lo mostrar ms adelante el anlisis de
los modos de vivir psquica y orgnicamente en que esas vivencias elementales cristalizan: los sntomas.
b.
El punto d e vista
orgnico
Desde l considerado el estado de enfermedad, hay en su curso una etapa

inicial, previa a su concrecin en especies morbosas y comn por tanto a todas
ellas? El organismo humano, comienza a estar orgnicamente enfermo de un
modo preespecfico e indiferenciado?
Varios patlogos de los ltimos decenios han sugerido la posibilidad de dar
una respuesta afirmativa a estas interrogaciones. Hans Eppinger sostuvo que
la enfermedad comienza en muchsimos casos, si no en todos, por un desorden
en la permeabilidad de los endotelios; ms precisamente, por una alteracin dinmica del que l llam sistema tricameral -plasma sanguneo, interior de la
clula y espacios intersticiales-, con produccin de cierta albuminuria celu-
276
Salud y enfermedad
lar. En su etapa inicial, la accin nociva de agentes patgenos tan distintos

entre s como la histamina, varias sustancias txicas y la fatiga excesiva coincidira en lo que sumarsimamente acabo de exponer.
Mayor resonancia ha tenido y sigue teniendo la doctrina a que su creador,
Hans Selye, dio el nombre de sndrome general de adaptacin, ya mencionado en pginas anteriores; resonancia a la cual no poco ha contribuido, aparte la
total o parcial confirmacin de su contenido, la expresa referencia de su autor
a uno de los rasgos ms notorios e hirientes de la vida actual, el estrs, el hecho de que la Ufe under stress, la vida y la figura del hombre a prueba, segn
la certera expresin de Rof Carballo, tantas y tantas veces se nos imponga
como ineludible. El sndrome general de adaptacin sera una respuesta inmediata, genrica y adecuada -anticipativa, prolptica- a la accin de los ms
diversos agentes morbgenos (txicos, traumas somticos y psquicos, estrs,
fro y calor, rayos X, etc.), y se hallara integrado por una hipertrofia funcional
y reversible de la corteza suprarrenal (consecutiva a la descarga de las hormonas corticotrpicas y somatotrpicas de la hipfisis, y por tanto a un desorden
hipotalmico), cierta involucin tmico-Iinftica (linfopenia, eosinopenia) y leves trastornos intestinales. Dentro del marco creado por esta doctrina de Selye
deben ser situadas, a mi juicio, las investigaciones de J. W. Masn a que anteriormente alud, relativas a la diacronia de la reaccin endocrinolgica
-reaccin-respuesta, ms bien- al estrs psicoorgnico.
Ms formal y teortica es la tipificacin del curso general del enfermar - d e
la patocronia in genere- segn las etapas que Viktor von Weizsacker denomin
neurosis, biosis y esclerosis. Recurdese lo ya apuntado acerca de ella.
La mutacin funcional (Funktionswandel) en que la enfermedad consiste empezara siendo neurosis, en la muy amplia acepcin que von Weizsacker ha
dado a esta palabra: conjunto de tenues y lbiles alteraciones funcionales en el
ritmo, la direccin y la proporcin de los procesos de absorcin, secrecin, quimismo, sensacin y movimiento; alteraciones que por el hecho de poder desaparecer de un momento a otro son por l llamadas zeitlose, intempreas, a
mi juicio con error, porque nada hay en la dinmica del organismo que sea ajeno al tiempo; lbilmente tempreas habra que llamarlas. Si el estado de enfermedad se prolonga, la neurosis se convierte en biosis; situacin en la
que se producen modificaciones todava reversibles en las estructuras hsticas
y celulares: inflamaciones, neoformaciones, degeneraciones, etc. Su curso en el
tiempo, menos fluido, ms lento, impide el restablecimiento sbito; el desorden
es resueltamente procesal, y por tanto tempreo (zeitgebunden), viscosamente
tempreo, cabra decir. Vienen por fin las esclerosis. Las alteraciones estructurales son ahora irreversibles, y desde el punto de vista del tiempo biolgico representaran lo histrico (das Geschichtliche) de la enfermedad; lo
testificativo, lo que el anatomoclnico y el anatomopatlogo ven como resto
documental del proceso que las constituy, sera preferible decir. En la misma lnea debe ser situada la ordenacin cronobiolgica de los procesos morbosos segn los tipos patocrnicos que W. Doerr, V. Becker y K. Goertler
denominan ortobiosis, alobiosis, patobiosis, necrobiosis y necrosis.
277
La etapa inicial comn del enfermar correspondera a la neurosis y a su conversin en biosis, dentro del esquema de von Weizsacker, y a la ortobiosis, la alobiosis y la transicin de sta hacia la patobiosis, en el de Doerr.
Cualquiera que sea el rea de validez de estas doctrinas, no parece que todos los distintos modos de enfermar comiencen con un mismo desorden orgnico. No es fcil imaginar, por ejemplo, que en una neumona, en un tumor
cerebral, en una diabetes sacarina y en una neurosis obsesiva pueda ser observado, como primera reaccin a sus respectivas y bien diferentes causas inmediatas, un cuadro orgnico comn. Ms bien debe pensarse que en la fase
inicial del estado de enfermedad haya, eso s, unos cuantos modos tpicos
-distintos por su contenido, aunque tal vez unificables desde un punto de vista
formal, a la manera de von Weizsacker o a la de Doerr-, capaces cada uno de
englobar dentro de s, como simples posibilidades evolutivas, especies morbosas que se definirn lesional y clnicamente, si el proceso contina. Existe,
desde luego, el estado de enfermedad, y en l coinciden, por distintas que entre s sean, todas las posibles enfermedades. Pero tal estado -aunque susceptible de reduccin al fenmeno de la enfermedad antes expuesto- no puede ser
el bien acotado conjunto de una serie de notas de carcter emprico, objetivas
unas y subjetivas otras.
c.
Pasin y accin
Unificando ahora los dos puntos de vista, el orgnico y el psquico, hay que
subrayar que, ya desde sus etapas iniciales, el estado de enfermedad, como el
vector nosogentico que lo pone en marcha, es un modo de vivir a la vez padecido y hecho. Ms o menos directamente apoyado en la cosmologa estoica,
sostuvo Galeno que de los dos principios de la realidad en que esa cosmologa
se funda, el activo fo poiounj y el pasivo fo pslhonj, slo el segundo podra
ser afectado por la enfermedad; sta, en consecuencia, sera siempre pthos,
afeccin pasiva. Lo cual, como demostrar el curso de la patologa moderna, no
pasa de ser una parte de la verdad. Con su idea del conamen naurae, Sydenham afirmar taxativamente que, adems de pthos, la enfermedad es rgon,
operacin activa y obra de esa operacin. Idea que, a lo largo de un proceso de
creciente antropologizacin, von Monakow, Freud, Goldstein, von Weizsacker
y los tericos de la patologa psicosomtica incorporarn al pensamiento mdico de nuestro siglo. Desde su oscura iniciacin remota, y por supuesto desde
su comienzo ostensible, la enfermedad humana es a la vez afeccin pasiva y
activa creacin, inconscientes y conscientes ambas, del sujeto enfermo; aun
cuando esta ltima tenga en tantas ocasiones muy escasa importancia prctica.
Ocasin habr de verlo en las pginas subsiguientes.
3. Modos de evolucin
Debemos por fin examinar las disinas posibilidades de evolucin del inicial estado de enfermedad. Tres parecen ser las principales.
278
Salud y enfermedad
a. Regresin ai estado de salud

Con gran frecuencia se produce una regresin ai estado de salud. Antes de
manifestarse como neumona o como intoxicacin alimentaria -por tanto:
antes de saber que el incipiente y vago estado de enfermedad es debido al
neumococo o a un txico ingerido con los alimentos; ms an, antes de constituirse clnicamente segn el cuadro de la neumona o el de la gastroenteritis-,
tal estado desaparece sin dejar rastro. En su forma ms leve y ms pura, es la
resiutio ad integrum de que hablaban los viejos clnicos. Ms que tal enfermedad, lo que el sujeto ha padecido y hecho en tal caso es, muy levemente,
enfermedad a secas, desorden morboso que no ha pasado de ser una neurosis, en el sentido patocrnico antes consignado, o la alobiosis de Doerr y
sus colaboradores.
Cuntas veces no acontece esto en la vida de cada da? Cuntos y cuntos
malestares fugaces no son en rigor sino iniciales estados de enfermedad que
desaparecen sin intensificacin y especificacin ulteriores? En un libro famoso, Freud habl de la psicopatologa de la vida cotidiana. Con mayor razn
cabra escribir otro acerca de la somatopatologa de la vida diaria. Una somatopatologa en la cual, apenas aparece necesario decirlo, lo psquico tendra
tanta importancia como lo somtico.
b. intensificacin y especificacin
No son menos frecuentes la intensificacin y la especificacin del inicial
estado de enfermedad, de ese mero estar enfermo. Hacindose ms intensa
y cobrando perfiles objetivos y subjetivos, la enfermedad va convirtindose
en tal enfermedad; el mero estar enfermo se trueca en un bien definido
cuadro sintomtico. Acto seguido vamos a ver en qu consiste ese proceso.
c.
EJ
paciente-problema
La enfermedad se sintomatiza, pero no se especifica; esto es lo que acontece

en los enfermos que Earley y von Mering han denominado problem-paients,
pacientes-problema, y que en las clnicas norteamericanas suelen ser llamados fat file, protocolo grueso, por lo abundantes que suelen ser sus historias
clnicas en datos exploratorios de toda especie. Se trata de pacientes en los
cuales, por obra de condicionamientos en cuya estructura la peculiaridad biolgica, la peculiaridad biogrfica y personal y la situacin en la sociedad se
mezclan atpicamente, apenas es posible establecer un diagnstico especfico
convencional. No es pequeo su nmero. En ciertas policlnicas llega hasta el
30 por ciento de los casos atendidos.
II. LA SINTOMATIZACION DE LA ENFERMEDAD

La palabra castellana sntoma, como sus homologas en las restantes lenguas cultas, proviene del sustantivo griego symptma (acontecimiento fortuito,
279
coincidencia, caso), y ste del verbo sympipt (caer sobre, encontrarse). Etimolgicamente, pues, sntoma es lo que cae o se precipita desde el seno del organismo al plano de la realidad emprica, cuando se actualiza como realmente
nosgena la causa inmediata de la enfermedad. Galeno us indistintamente las
palabras symptma y symbebks, trmino este ltimo con el que Aristteles
haba designado el modo de ser que los aristotlicos medievales llamaran accidens, accidente, por oposicin a substantia: todo lo que para ser realmente
necesita, a modo de soporte, la realidad sustancial a que afecta, como la blancura respecto de la nieve o del mrmol. Y puesto que, como veremos, para los
aristotlicos y para Galeno la enfermedad no es sustancia, habremos de concluir que en la vieja patologa el sntoma es accidens accidentis, accidente de
un accidente.
En conexin remota con esa etimologa, dos pueden ser los conceptos del
sntoma. Si nuestro punto de vista es el gentico, llamaremos sntoma a cada
uno de los modos parciales de realizarse y mostrarse orgnica y psquicamente
-psicoorgnicamente, ms bien- el estado de enfermedad: el vmito, la fiebre,
el temblor, la tristeza patolgica, la afasia, la idea obsesiva, etc. Y si consideramos el sntoma en s mismo, esto es, fisiopatolgicamente, daremos ese nombre a cada uno de los modos particulares del desorden de las acciones y las
funciones vitales del individuo enfermo; desorden que, como sabemos, es
siempre pasivo y activo, ptico y rgico o ptico y potico, si a esta ltima palabra se la quiere entender segn su etimologa (posis, en griego, significa
produccin de algo).
Basta lo dicho para advertir que la realidad del sntoma es siempre psicoorgnica; a la realidad del vmito pertenecen simultneamente lo que en l es
movimiento epigstrico diafragmtico y gstrico, el ms o menos perceptible
condicionamiento psquico de su gnesis y la vivencia que ese triple movimiento determina. Los sntomas que solemos llamar orgnicos, somticos o
corporales -fiebre, tumoracin, ictericia, disnea, etc.- tienen siempre en su estructura un momento psquico, y en los sntomas que solemos llamar psquicos
-idea obsesiva, delirio, tristeza patolgica, hipertimia morbosa- nunca falta un
momento orgnico. Otro caso en que se impone el empleo del adverbio preponderantemente.
Afirmado lo cual, estudiaremos sucesivamente la constitucin real del sntoma, el proceso de su gnesis, el problema de su especificacin y los criterios
para clasificar su copiosa diversidad.
1. La constitucin real del sntoma

He aqu un sntoma cualquiera: la fiebre, la disnea, la ictericia, la ansiedad
patolgica, una alucinacin visual. En lo que de sntomas tienen, qu son en
comn, bajo tan diferente apariencia, todas esas alteraciones morbosas? A travs de su enorme diversidad, poseen los sntomas que el mdico contempla
una estructura formalmente equiparable? En mi opinin, s. Pienso, en efecto,
280
Salud y enfermedad
que en todos y cada uno de ellos se integran de vario modo y en proporcin

distinta tres momentos, correspondientes a los tres modos cardinales con que
se muestra la causacin de los cambios de estado.
a.
Momento biofsico y
bioqumico
Incluidos los que, como la idea obsesiva y la idea delirante, parecen ser puramente psquicos, todos los sntomas poseen en su estructura un ms o menos
patente factor biofsico y bioqumico, y por tanto anatomofisiolgico. En la ictericia, por ejemplo, ese momento se halla visiblemente constituido por el color amarillo o verdoso de la piel, el cual es mera consecuencia fisicoqumica de
la existencia de pigmentos biliares en el espesor de la dermis. En los vmitos
llamados centrales -tumores cerebrales, accin de la apomorfina, etc.-, "el
factor orgnico del sntoma est compuesto por el anormal movimiento del
diafragma y el estmago y por el desorden neurofisiolgico de las formaciones
enceflicas que regulan la motilidad diafragmtica y gstrica; desorden que
por modo ms tenue y fugaz tiene que existir tambin en la estructura de los
vmitos llamados psquicos o psicgenos. Mucho menos patentes son las
cosas en la idea obsesiva o en la idea delirante; pero es seguro que, en cuanto
que sntomas slo preponderantemente psquicos, una y otra son expresin
subconsciente y consciente de una sutil y reversible alteracin neurofisiolgica que algn da llegar a conocerse con precisin, y que hoy, casi a ciegas,
puede ser y es parcialmente gobernada mediante los psicofrmacos y las lobotomas. Bien recientemente ha comenzado Pauling a hablar de la patologa
molecular de la esquizofrenia. Y es de justicia sealar que alguna razn asista a Charcot y a Sollier cuando -imaginativamente, por supuesto-, explicaban
con mentalidad anatomoclnica la patogenia de los sntomas histricos.
En el momento biofsico y bioqumico del sntoma -en todo lo que en l es,
dicho con lengua actual, patologa molecular- se integran y funden la causa inmediata de la enfermedad de que se trate {la lesin ms primitiva), la expresin consecuencial de dicha causa (recurdese lo dicho acerca de la carboxihemoglobina y de la ictericia) y la expresin molecular, todo lo tenue que se
quiera, de la respuesta orgnica y personal a ella [la manifestacin orgnica, fisicoqumica a la postre, de lo que de actos reactivos a una situacin tengan el
vmito o la disnea). Aunque parezca bizantino, no por eso deja de tener fundamento real este metdico discernimiento. El hecho de que la realidad biofsica
y bioqumica del sntoma sea resultativamente una no quiere decir que tal
realidad no posea genticamente estructura compleja.
El momento biofsico y bioqumico del sntoma puede ser, en fin, patente o
latente. El sucesivo enriquecimiento y el afinamiento creciente de la exploracin clnica han ido haciendo patentes momentos fisicoqumicos del enfermar
humano que antes quedaban latentes o insospechados a los ojos del mdico: la
hiperglucemia, la uricemia, la potasemia, las diversas disproteinemias, las alteraciones anatmicas que hacen ver la gammagrafa y el escangrafo, etc. Pues
bien: cuando a favor de la percepcin sensorial e inmediata o mediata y tcni-
281
ca de su momento fsico y qumico un sntoma llega a ser patente y conocido,

se trueca eo ipso en signo del correspondiente estado de enfermedad o de la
entidad morbosa a que corresponda. Signos son, segn esto, la tos (en cuanto
que la veo y la oigo), el oscurecimiento drmico del addisoniano, una alteracin del electrocardiograma, un estertor crepitante y la conducta visible (no el
simple relato de lo que le pasa) del neurtico obsesivo. Precisin inicial que
nos invita a considerar brevemente lo que acerca del signo dicen quienes sobre l han pensado. A la cabeza de ellos, el filsofo Husserl.
De un modo muy general, signo (Zeichen en la terminologa de Husserl)
es todo dato perceptivo que directa o indirectamente denuncia la existencia de
una determinada realidad: el humo es signo del fuego; la bandera, signo de la
nacin a que pertenece; la risa, de la alegra del alma; la expresin verbal Srvame una cerveza, de un sentimiento de sed. Basta un examen atento de esta
enumeracin para descubrir que hay dos rdenes de signos:* el signo indicativo
o seal (Anzeige) y el signo expresivo o expresin (Ausdruck). La seal se
limita a indicar la realidad por ella anunciada o denunciada. Podemos sin duda
entender el mecanismo, unas veces arbitrario y convencional (convencionalmente son elegidos, por ejemplo, los colores de una bandera) y otras natural y
necesario (la produccin fsica y qumica del humo, respecto del fuego de que
es signo), por obra del cual el signo existe como tal seal; pero no podemos
descubrir una conexin de sentido entre sta y la realidad por ella denunciada.
En la acepcin rigurosa y tcnica de la palabra, qu sentido tiene el hecho de
que el rojo, el blanco y el azul, y no otros, sean los colores de la nacin francesa? La expresin, en cambio, nos permite percibir, adems de un mecanismo,
del por qu y el cmo de su produccin, su sentido propio, el para qu
de su existencia significativa. El gesto de salutacin, por ejemplo, es expresivo
porque ante l me es posible e incluso obligado responder a una pregunta
para qu: ese gesto sirve, en efecto, para que los que se saludan se muestren
mutuamente la intencin de relacionarse pacfica o amistosamente entre s.
Rudolf Allers aplic hace aos a la semiologa clnica las precisiones fenomenolgicas de Husserl. El color verde del ictrico, el exantema del sarampin
y el estertor crepitante de la neumona lobar son simples seales -naturales y
necesarias, eso s- del desorden orgnico respectivamente subyacente a ellas.
Ms generalmente: el momento inmediata y sensorialmente perceptible de un
sntoma, siempre resoluble en procesos fisiopatolgicos, y stos en procesos
biofsicos y bioqumicos, por tanto moleculares, es mero signo indicativo, simple seal de la interna realidad morbosa de aqul: la tos, respecto de la irritacin de la mucosa bronquial; la hematuria, respecto de la efraccin de algn
vaso en tal o cual nivel del aparato urinario; la hiperglucemia, respecto de una
determinada perturbacin del metabolismo de los hidratos de carbono. Limtase la seal, por tanto, a denotar ms o menos ciertamente la interna existencia
de tal realidad. Slo el ulterior descubrimiento de la realidad as sealada
-mediante la necropsia o la intervencin quirrgica, en el caso de las lesiones
anatmicas- convertir en cierta una indicacin que antes no pasaba de ser
probable. Antes de hacer patente que un tumor de la cabeza del pncreas
282
Salud y enfermedad
oprime el conducto coldoco, el color verde de la piel del sujeto se limitaba a

indicar que ste era un ictrico por obstruccin, y no un hbil simulador que
se haba teido de verde la piel.
Tres rdenes de sntomas pueden ser distinguidos, desde el punto de vista
de su momento biofsico y bioqumico. En el primero predomina ese momento,
y la aparicin del signo tiene un carcter preponderantemente consecuencial;
tal es el caso en los traumas mecnicos, en las quemaduras, en las acciones
custicas, en las intoxicaciones. Por va meramente consecuencial pueden ser
explicados, valgan estos dos ejemplos, la crepitacin sea del foco de una fractura y el espectro ptico revelador de la carboxihemoglobina en la intoxicacin
por monxido de carbono. En el segundo prepondera la configuracin estructural e instintiva de los procesos biofsicos y bioqumicos a que conduce el
anlisis cientificonatural del sntoma. Esto es lo que acontece en la tos, la disnea, el vmito, el temblor, la arritmia cardaca; en la inmensa mayora de los
que pertenecen a alguna de las llamadas enfermedades internas. En el tercero,
en fin, el momento biofsico y bioqumico desempea dentro de la total figura
del sntoma, un papel notoriamente subordinado. As lo ponen de manifiesto,
entre otras, las neurosis traumticas en que la lesin desencadenante no pasa
de ser un pretexto subconsciente para el refugio en la enfermedad. Necesariamente habr de reaparecer el tema.
b.
Momento
instintivo
Cuando en la produccin del sntoma prepondera su momento biofsico y

bioqumico, los procesos materiales que le dan su figura tienen, preponderantemente tambin, un visible carcter consecuencial; considere el lector los
ejemplos mencionados. Otro es el caso cuando es el momento instintivo el que
predomina. En s mismo considerado, el instinto biolgico es, como sabemos,
una propiedad estructural del organismo, la pulsin resultante de configurarse
de un determinado modo -por tanto: conforme a cierta estructura- los procesos biofsicos y bioqumicos a que siempre conduce el anlisis cientfico del organismo y de que ste recibe su energa bsica; actividad que muestra una
energa de apariencia cualitativamente nueva, la propia de cada instinto, se halla regida por el doblete estimulacin-anticipacin prolptica y ofrece, al
menos como problema, la posibilidad de su comprensin, porque todo movimiento instintivo, animal o humano, tiene un para qu a los ojos de quien lo
contempla.
Sntomas en que prepondera el momento instintivo de su estructura son,
como acabo de decir, casi todos los que se presentan en las enfermedades internas; y con ellos no pocos de los que dan manifestacin somtica a muchas
neurosis, sea organoneurtico o psiconeurtico su carcter. Todos los instintos
pueden ponerse en juego en la sintomatizacin de la enfermedad. Las distintas
formas del instinto de conservacin, en las enfermedades internas; l es, en
efecto, el que en su, base tienen, cuando con mente biolgica y totalizadora se
las entiende, la disnea, la hiperemesis, la parlisis, la afasia y la apraxia, la fie-
283
bre, la inflamacin, etc. El instinto sexual, en las dolencias en que, por modo
patente o latente, morbosamente est operando la libido. El de podero y el de
agresin, en los casos en que uno u otro sean protagonistas. Esta diversidad no
impide, sin embargo, la consideracin general de todos los sntomas en que
sea una actividad instintiva lo que predomina.
Dos observaciones se imponen ahora. La primera atae al sujeto de tal actividad. En el animal, ese sujeto es pura y simplemente un organismo; por tanto,
una estructura energtico-material pura y simple. En el hombre, en cambio, la
consideracin meramente orgnica y estructural de la actividad instintiva -sea
sta normal o patolgica- no basta para explicarla, porque dos instancias extraestructurales la condicionan: desde fuera, la vinculacin del sujeto a la
sociedad (recurdense los nmoi, las convenciones sociales que respecto al
ejercicio de la procreacin ya mencion Demcrito, y las fuertes implicaciones
sociolgicas del erotismo actual; adanse a ellas las que afectan al instinto de
conservacin y a todos los restantes); desde dentro, la pertenencia del instinto
a una vida que por esencia es a un tiempo biolgica y personal (pinsese cmo
la inteligencia, la libertad, la conciencia moral, la capacidad de apropiacin y,
en definitiva, la conversin del estmulo en realidad, modifican en el hombre cualquier actividad instintiva). Obvia a estas alturas, una segunda observacin debe ser hecha: que, mucho ms visiblemente que cuando en l prepondera su momento biofsico y bioqumico, en la constitucin del sntoma debe
tenerse en cuenta, junto a su cara orgnica, su costado psquico.
Sin olvidar nunca la primera de estas dos observaciones, examinemos sucesivamente la cara orgnica y el costado psquico del momento instintivo del
sntoma.
1. Metdica -artificiosamente- deslindado del todo unitario a que pertenece, y aparte las notas descriptivas poco antes recordadas, el aspecto orgnico
deJ sntoma plantea el problema de la relacin entre seal y expresin.
Convertido en signo, qu es el momento instintivo de la realizacin sintomtica de la enfermedad, seal o expresin? Husserl negara esta segunda posibilidad. Para l, a la expresin le es esencial una funcin comunicativa, y por
consiguiente la intencin de lograrla: la funcin que cumplen y la intencin
que manifiestan el lenguaje de quien me habla y la sonrisa de quien me sonre.
Comprender una expresin sera, por tanto, entender la intencin que la ha determinado, percibir lo que con el percepto expresivo se quiere manifestar; y en
el cumplimiento de esta tcita intencin -en el caso de la sonrisa: Quiero que
sepas que me complace verte- alcanzara la expresin su significacin y su
sentido propios. No seran genuinas expresiones, en cambio, aunque a veces se
las llame as, los gestos carentes de funcin significativa, como el de rascarse
la cabeza en soledad, y los fenmenos concomitantes de los estados de nimo,
como las lgrimas no voluntarias. Ni, por supuesto, los sntomas en que predomina su momento instintivo.
Allers no admite esta ltima distincin. Expresin, para l, es la proyeccin
hacia fuera, bajo forma sensorialmente perceptible, de todo lo que por modo
284
Salud y enfermedad
consciente o inconsciente acontece en la psique, sea en forma deliberada o en

forma indeliberada; y en este segundo caso, relativa a la actividad mental (la
postura y el gesto del Penseur de Rodin) o tocante a la vida efectiva (los fenmenos somticos concomitantes de los estados de nimo). La tajante oposicin
husserliana entre signo-seal y signo-expresin no puede ser admitida por el
psiclogo y el mdico.
Los signos en que recta o morbosamente se patentiza una accin instintiva
son, pues, expresiones sui generis de esa accin. Junto a la expresin personal de quien habla a otro -por debajo de ella, si se quiere- hllase la expresin instintiva de los movimientos visibles en que terminativamente se
resuelven tantas acciones vitales de cualquier organismo. He aqu, por ejemplo, el vmito. Fisiopatolgicamente considerado, el vmito es la puesta en
marcha de una determinada estructura neural, muscular y gstrica, propia de
los organismos que poseen estmago. Mas cuando se le contempla como movimiento integrado en la vida del organismo en que surge, el vmito es la expresin no intencional -en el caso del animal- o dotada en ocasiones de intencin
consciente o subconsciente -en el caso del hombre- de un instinto de conservacin y defensa que, esto es lo azorante, y en ocasiones lo grave, puede
equivocarse; porque, quiero repetirlo, en la dinmica de la naturaleza existe a
veces el error, la reaccin biolgicamente inadecuada y nociva. Sydenham en
relacin con los modos de enfermar, Darwin respecto de las formas biolgicas,
hablaron de los Jusus naturae o sports of the natura La realidad de los procesos
morbosos hace ver que en ellos puede haber, no slo juegos o deportes de
la naturaleza, tambin errores de sta, y en tal hecho tiene una de sus ms
firmes razones biolgicas y ticas el arte de curar. Quede aqu el tema, en espera de su ocasin.
En cuanto que respuesta del organismo a la situacin nosogentica que lo
determina -respuesta modulada en el hombre, subconscientemente a veces,
por motivos de orden social y de orden personal-, el vmito es un movimiento
en cuya estructura est operando por modo preponderante un factor instintivo
de carcter a un tiempo consciente e inconsciente; factor que condiciona la
aparicin y la dinmica de la reaccin emtica y sin cuya consideracin quedaran mancas las explicaciones ofrecidas por los habituales tratados de fisiopatologa. Y lo que se dice del vmito, dgase de todos los sntomas en que la
configuracin biolgica sea patente. Toda la persona -el organismo, el psiquismo consciente y subconsciente, la situacin social, la intimidad ms propiamente personal- est hablando en cada sntoma determinado, y no ser buen
clnico quien no tenga odo sensible para percibir lo que el sntoma dice.
Apenas ser necesario advertir que, como en el caso anterior, es posible
discernir los sntomas en que es preponderante el momento instintivo y aquellos otros en los cuales ste, siendo real, es poco perceptible y posee importancia escasa. El vmito de origen alimentario, la disnea del asmtico y la polidipsia del diabtico son ejemplos claros del primer grupo; la parlisis muscular de
la intoxicacin por el curare y la peculiar anestesia de la siringomielia, muestras evidentes del segundo.
285
2. Existente siempre, hasta en la realidad de los sntomas y signos que parecen constituirse sin que el sujeto lo advierta -por ejemplo, una hipertensin
arterial bien tolerada; una alteracin subliminal de la cenestesia es seguro que
se produce en ella-, el aspecto psquico dei sntoma se hace especialmente notorio en las respuestas orgnicas con predominio instintivo. Puede mostrarse
de muy distintos modos: el dolor, la tristeza, la ansiedad, el embotamiento cerebral, la astenia, etc., y cada uno de ellos puede corresponder a los sntomas
ms diversos y a las especies morbosas ms diferentes: el dolor, a la neuralgia
del trigmino, a la miccin dolorosa y al angor pectoris; la tristeza, a una depresin endgena o reactiva o a un cncer incipiente; la ansiedad, a una neurosis
cardaca o al sndrome de Basedow, y as los restantes. Pero bajo tanta diversidad no es imposible advertir que el momento psquico - o subjetivo- de los sntomas tiene una estructura comn y una gnesis equiparable.
Cuando el estado de enfermedad deja de ser molestia indiferenciada e incipiente y adquiere realidad plenria, deca yo antes, el sentimiento de estar
enfermo se convierte en sentimiento de tal enfermedad. A veces, en el curso de pocos segundos; recurdense el angor pectoris y el ictus apoplctico.
En ocasiones, al cabo de un lapso de horas o das; pinsese en la fiebre tifoidea
y en tantos tumores cerebrales. El paciente, que haba comenzado diciendo
Tengo mal cuerpo o Me siento mal, acaba enunciando con precisin lo que
le sucede: Me duele en tal parte o Siento vrtigo, y con frecuencia percibe
tales sensaciones como aspectos subjetivos de un sntoma ya objetivamente
constituido.
Cmo ha sucedido esto? Mezclando la consideracin estructural y la gentica, creo que en esa modificacin del sentimiento de enfermedad pueden ser
discernidos tres componentes esenciales y cuatro accesorios y moduladores.
Los tres esenciales son:
1." La intensificacin. Al instaurarse en su plenitud el estado de enfermedad, el vago y casi indeciso sentimiento de estar enfermo se hace por lo pronto
ms acusado, ms intenso: la molestia y el dolorimiento llegan a ser dolor, el
leve embotamiento se trueca en bien perceptible obtusin, etc.; intensificacin
que psquicamente delata la que psicoorgnicamente se ha producido en la
constitucin de la causa inmediata de la enfermedad y en la subsiguiente reaccin a ella. Porque -no me cansar de repetirlo- hasta el ms sbito comienzo
de una enfermedad es siempre una reaccin-respuesta a su causa inmediata.
Cuando el proceso de la intensificacin no es muy rpido, ste es el momento
en que el enfermo empieza a plantearse el problema de ir al mdico. Basado
en su experiencia de enfermo o de mdico, que el lector examine alguno de los
casos particulares en que eso sucede.
2. La especificacin vivencial A la vez que el sentimiento de estar enfermo se hace ms intenso, va adquiriendo clara determinacin cualitativa: lo
vago e indeciso se concreta, y el puro malestar sin nombre se convierte en bien
nombrable vivencia de dolor, de ansiedad, de nusea, de vrtigo, de tristeza,
286
Salud y enfermedad
de obsesin, etc. Ms an: el dolor adopta alguna de las formas tpicas

-punzante, lancinante, transfictivo, urente, etc.- que enumeran los tratados de
semiologa. La localizacin somtica de la causa inmediata de la enfermedad y
de los sntomas reactivos a ella son los motivos principales, no los nicos, de
esta inicial especificacin vivencial del sentimiento de estar enfermo.
Es preciso, segn esto, modificar desde su base misma la habitual distincin entre la psicopatologa y la fisiopatologa. Es lcito y acaso sea conveniente que el psicopatlogo dedique hoy por hoy mayor atencin a los
sntomas preponderantemente psquicos (alucinacin, idea obsesiva, idea delirante, depresin, etc.); pero ni debe desconocer que, aunque poco conocida en
ocasiones, a todos ellos es inherente su respectiva alteracin orgnica, ni debe
olvidar o preterir el estudio de otros, como el dolor visceral, la nusea o la
opresin precordial, slo porque en su estructura y en su apariencia sea ms
perceptible la dimensin somtica. El fisiopatlogo, a su vez, no puede dejar de
lado, si aspira a ser completo, la atenta consideracin del aspecto orgnico
de la idea delirante y la idea obsesiva, aunque hoy por hoy no sea conclusivo ni
satisfactorio lo que acerca del tema es posible decir. Como con profunda razn
dira un griego antiguo, fisiopatologa y psicopatologa, todo es fisiopatologa.
3. La loccm'zaci'n. A la vez que adquiere especificidad vivencial, el sentimiento de estar enfermo se localiza; y as especificado y localizado, deja de ser
autosentimiento (mero sentimiento de la propia realidad y de su ocasional estado) y se convierte en noticia articulada (dato vivencial concreto acerca del
propio estar) (1). A ttulo de ejemplo, pinsese en el trnsito subjetivo de que
son expresin, sucedindose una a otra, las frases Me siento mal (vago malestar inicial), Me duele en tal sitio (dolor no suficientemente localizado),
Me duele tal parte (dolor ya bien localizado; el enfermo no slo sabe por
donde le duele, sabe tambin lo que le duele) y El dolor me va de tal a tal
parte (dolor procesalmente localizado). Espacialmente dibujado por los sentimientos que determina, el intracuerpo se hace entonces consciente como un
accidentado paisaje cenestsico.
Volveremos sobre el tema al estudiar con mayor atencin el problema del
donde, del por qu precisamente aqu? del sntoma. Mas no sin advertir
desde ahora que cuando en la enfermedad se hace muy notorio su momento
neurtico, el aqu de la molestia o del dolor puede muy bien no coincidir con
el aqu de la lesin.
A estos tres componentes esenciales de la modificacin que experimenta el
aspecto psquico del sntoma hay que aadir los cuatro que accesoriamente lo
modulan:
1." La especificacin nosogrfica. Tambin por obra de la especie morbosa a
que pertenece el sntoma se concreta y especifica el sentimiento de estar en(1) Ms detalles acerca del autosentimiento y la noticia articulada -y de la vivencia intermedia
entre ellos que he llamado autovislumbre-, en mis libros La historia clnica y La relacin mdicoenfermo.
287
fermo. A cada especie morbosa -luego estudiaremos cmo debe ser entendida
esta vieja nocin- corresponde una sintomatologa subjetiva ms o menos
bien circunscrita y constante, y as se comprende que un buen clnico, el viejo
Ortner, propusiese una pauta diagnstica basada sobre ella. Oyendo del enfermo lo que como tal siente, es posible en muchos casos establecer con cierta
precisin el diagnstico especfico. Cul ha sido el invento que ms ha hecho
progresar a la medicina?, preguntaron una vez a Maran. Ingeniosamente,
respondi el gran mdico: La silla.
2." La tipificacin biolgica. Como todos sabemos, el aspecto psquico del
estado de enfermedad se halla parcialmente determinado, as en su intensidad
como en su contenido y su figura, por el tipo biolgico del enfermo; su sexo, su
edad, su raza, su biotipo. El dolor y la ansiedad no son idnticamente sentidos
por el varn y la mujer, por el nio y el viejo, por el blanco y el negro, por el
leptosomtico y el pcnico. Cuando los tratados de semiologa sean menos abstractos y se adapten ms a la cambiante realidad del enfermo, por fuerza habr
de ser tenido en cuenta y metdicamente investigado este conjunto de hechos.
3." La tipificacin socioculfural. En el apartado prximo mostrar la parte
que la situacin social del paciente y el rea cultural en que se ha formado tienen en su reaccin personal al estado de enfermedad. Mas no slo en la ndole
de esa reaccin influyen uno y otro factor; tambin en la realidad misma del
aspecto subjetivo del sntoma. La pertenencia a ciertos grupos sociales y a ciertas culturas, con la consiguiente formacin de hbitos psicoorgnicos que lleva
consigo, hace que sea mayor o menor la intensidad reai del dolor, del sentimiento de nusea, de la ansiedad, etc. Nunca podr haber una algometra objetivamente precisa, como hay una termometra y una fonometra; pero no me
parece disparatado sostener que el yogui no slo es ms resistente al dolor fsico, sino que a la vez lo siente menos. A la luz de este ejemplo, obsrvese la
necesidad de una aproximacin sociocultural al conocimiento de los aspectos
subjetivos del enfermar.
4. La individualidad. Es tpico afirmar que no hay enfermedades, sino enfermos. Ms correcto sera decir que hay enfermedades -pronto veremos lo
que por una enfermedad debe entenderse- individualmente realizadas en
cada enfermo, tanto por obra de la peculiar constitucin biolgica de ste como
por la personalidad que las decisiones y las vicisitudes de su biografa, asentadas sobre esa peculiaridad constitucional, paulatinamente le hayan conferido.
Pues bien: no slo en el modo de sobrellevar la enfermedad y sus sntomas,
tambin en la realidad orgnica y psquica de una y otros tiene alguna influencia lo que como individuo es el paciente. Cualquier mdico observador y cualquier profano atento saben muy bien cmo la sensibilidad al dolor, y en general a cualquier molestia orgnica, vara considerablemente de individuo a
individuo, desde los que sienten todo en carne viva hasta los que tienen
piel de elefante.
La breve exposicin precedente dista mucho de ser el estudio que el tema
requiere. Slo pretende ser una pauta, til acaso, para ordenar con cierto fun-
288
Salud y enfermedad
damento el disperso material bibliogrfico acerca del tema y para promover

una investigacin metdica de su rica y compleja realidad.
c.
Momento
personal
En la constitucin real del sntoma hay, en fin, un momento personal, que

afecta tanto al aspecto orgnico como al aspecto psquico de su configuracin.
Algo que depende, no ya de que el animal humano sea una realidad orgnica y
psquica, que esto tambin lo son los animales no humanos, sino de que su realidad psicoorgnica es sustantivamente -por tanto, desde la raz de ella misma,
no como un modo de ser a ella sobrepuesto- realidad personal. Tal es el verdadero fundamento del momento personal del sntoma.
No me refiero con ello -a fortior debo ampliar ahora lo que acerca del momento instintivo del sntoma acabo de apuntar- a la existencia de una respuesta personal a la vivencia del sntoma, sino al hecho de que la realidad misma
de l se halla esencialmente modulada por la condicin personal del hombre,
por ser persona el animal humano.
De modo ms subconsciente que consciente -puesto que tambin subconscientemente realiza el hombre su condicin de persona-, el enfermo padece y
hace personalmente sus sntomas. Los padece personalmente porque para l
los sntomas no son meros estmulos penosos, sino realidades aflictivas;
recurdese lo dicho acerca de la diferencia entre la enfermedad animal y la
enfermedad humana. Los hace personalmente, por otra parte, porque en la enfermedad humana los sntomas son siempre respuestas, no simples reacciones
biolgicas; y lo son porque -fundido imperceptiblemente en la gnesis del sntoma, por tanto en la total realidad de ste- algo hay en que se manifiesta la
condicin personal del sujeto que lo hace.
Consideremos a ttulo de ejemplo el temblor de los dedos de un basedowiano. Cmo ese temblor pertenece a la realidad del enfermo? Slo como una
reaccin biolgica de su organismo ante la cual l, como persona, puede responder con resignacin o con rebelda, con desesperacin o con esperanza? De
ningn modo. Bastar observar cmo los dedos del basedowiano, sin que l lo
advierta ni pense en ello, tiemblan ms o menos segn las situaciones en que
su persona se encuentre -situaciones, por tanto, sociales y morales, no meramente biolgicas-, para descubrir que en la gnesis y en la realidad misma del
sntoma, fundido con los mecanismos ncretorios y neurofisiolgicos que en
ese temblor necesariamente intervienen, est secretamente operando la condicin personal, el ser persona del enfermo. El temblor del basedowiano no es
simple reaccin biolgica, es respuesta personal; y no simple seal, en el sentido de Husserl, sino verdadera expresin, aunque en su determinacin no exista intencin deliberada y consciente. Lo mismo podramos decir de la disnea y
el vmito, entre los sntomas preponderantemente orgnicos, y de la idea obsesiva y la alucinacin auditiva, entre los preponderantemente psquicos.
Mutatis mutandis, necesariamente debe ser repetida la apostilla precedente.
Hay sntomas en cuya constitucin prepondera el momento personal; tal es el
289
caso de las organoneurosis y de los sntomas histricos de conversin. Hay

otros en los que ese momento es apenas perceptible, como la ceguera consecutiva a una lesin del nervio ptico. Y en el punto medio entre unos y otros, las
enfermedades internas que real y verdaderamente sean psicosomticas, en el
sentido restrictivo que habitualmente se da a este trmino: aqullas en cuya
gnesis est operando la intencin subconsciente de hallar en la enfermedad la
solucin de un conflicto vital.
d. Recapitulacin
Cuanto acerca de la constitucin real del sntoma ha sido hasta ahora
expuesto, est dicindonos que, sea bioqumico, instintivo o personal el momento que predomina en su estructura, iodo sntoma es a Jo vez seal, expresin instintiva y -por modo subconsciente- expresin personal Con otras palabras: que desde el punto de vista de su inteleccin, todo sntoma es en alguna
medida comprensible (transparente a la indagacin de su sentido vital) y en alguna medida incomprensible (opaco a la comprensin, slo accesible a la explicacin); y que desde el punto de vista de su gnesis, todo sntoma es a la vez
un accidente vital padecido por el sujeto (determinante de un pfios) y hecho
por l (emergente, como un rgon, de una poisis subconsciente); hecho, pues,
por un sujeto que activa y reactivamente es agente, actor y autor de s mismo,
y padecido por l en cuanto que paciente, espectador e intrprete de lo que en
su vida acontece.
Basta tan sumario esquema para advertir que en la consideracin intelectiva del enfermo por parte del mdico son posibles dos extremos contrapuestos:
el exceso imaginativo de los interpretadores a ultranza y la ceguera de los doctrinarios -o rutinarios- de la pura objetividad. Concebir la disfagia consecutiva
a un tumor mediastnico como smbolo expresivo de que el enfermo no puede
tragar la situacin en que vive, valga tan abultado dislate, sera, por supuesto,
un intolerable abuso interpretativo; pero no ver que una disfagia puede hallarse subconscientemente determinada o modulada por motivos personales y situacionales, podra ser en ciertos casos una miopa no menos intolerable.
A la evitacin de uno y otro extremo debe servir, en lo que de disciplina
pragmtica tenga, toda antropologa mdica que pretenda ser cientfica.
III.
G N E S I S Y L O C A L I Z A C I O N DEL S N T O M A
Puesto que en tan ntima relacin mutua se hallan, estudiaremos juntos el

problema de la gnesis de los sntomas y el de su localizacin.
1 Gnesis del sntoma

Volvamos a nuestro punto de partida. Un vector nosogentico siempre de
naturaleza psicoorgnica, aunque en su estructura puedan predominar de ma-
290
Salud y enfermedad
era ms o menos intensa su momento orgnico (traumas, infecciones, intoxicaciones) o su momento psquico (neurosis de todo gnero), da lugar, actuando
sobre un individuo sensible a l, a la causa inmediata de la enfermedad, esto
es, a la primera alteracin lesional (sea bioqumica o celular la lesin) del ya
inminente estado de enfermedad; el cual consiste en la reaccin-respuesta,
tambin a un tiempo psquica y orgnica, por parte del organismo afecto. El
sentimiento de estar enfermo -el fenmeno de la enfermedad, si apelamos al
resultado de su reduccin fenomenolgica y segn l nos expresamos- y la
paulatina constitucin de los sntomas, son la manifestacin fehaciente de que
el estado de enfermedad se ha instaurado ya.
Preponderantemente orgnicos (sntomas objetivos) o preponderantemente
psquicos (sntomas subjetivos), los sntomas son siempre psicoorgnicos, y en
su estructura es posible deslindar un momento biofsico y bioqumico, otro instintivo y otro -a la vez consciente y subconsciente- personal; lo cual hace que
el proceso de su gnesis sea a un tiempo consecuencial, prolptico y
-subconscientemente- proyectivo. Cuando de manera muy intensa predomina
el modo consecuencial de la sucesin, la produccin del sntoma se acerca a la
total forzosidad, al gnero de la causacin que los griegos llamaron kat' annkn y los escolsticos necessitas absoluta; ese segn el cual la destruccin del
nervio ptico produce ceguera. Cuando, por el contrario, es el modo subconscientemente proyectivo de la sucesin el que predomina, la gnesis del sntoma gana en contingencia -acontece kat tykhn, diran los griegos, con necessitas conditionata, en trminos escolsticos-; pero, esto es lo decisivo, tal tykh y
tal conditionatio no son ahora las inherentes al azar csmico, a la sors o fortuna
de que hablaba el pensamiento antiguo, porque dependen del oscuro, subconsciente, lbil y gobernable designio que como arrangemenf frente a una situacin vitalmente conflictiva surge en la psique del sujeto; teniendo por supuesto
en cuenta que la actividad psquica es siempre, en todo momento y a la vez actividad orgnica.
Como ha escrito un autor, la conciencia moral no est slo en la intimidad,
entendida como un privadsimo mbito secreto de la conciencia psicolgica,
est tambin en los protoplasmas, en los lquidos intersticiales y en los mecanismos neurofisiolgicos del sujeto, y con ellos y sobre ellos opera. Cmo?
Dejemos a los metafsicos la ardua respuesta. Lo que el mdico debe saber es
que as se constituyen en su integridad la disnea, el vmito y la inflamacin de
cualquier enfermo, la ansiedad cardial del neurtico y la idea delirante del enfermo mental.
Todo lo que el paciente es -su constitucin individual gentica y adquirida,
su personalidad, su situacin en la vida social, el curso de su biografa; y, por
supuesto, su constitucin especfica, el hecho de que su organismo sea el de un
homo sapiens y su estructura la antes descrita- interviene en la gnesis del
sntoma, y as lo advertir el mdico que como tal mdico sepa ver al hombre
segn lo que el hombre realmente es.
A ttulo de ejemplo, consideremos la estructura del ms general y ms sensible de los sntomas subjetivos, el dolor orgnico. Cuando alguien siente que
281
le duele una regin de su cuerpo, qu est sucediendo en l? Muy esquemticamente, lo que sigue:
1. Que todo un conjunto de estructuras neurolgicas y bioqumicas -las estructuras correspondientes a la zona orgnica sobre la cual ha actuado el estmulo alggeno y las que en el sistema nervioso central hayan sido movilizadas
para el control interno de la sensacin dolorosa (receptores opiceos, pptidos
opiceos endgenos: Hughes, 1975)- se ha puesto en accin para conseguir lo
antes posible que se adapte biolgicamente la respuesta del organismo a dicho
estmulo.
2. Que la constitucin biolgica del organismo afectado -edad, sexo, raza,
biotipo- est modificando en un sentido o en otro la intensidad y la percepcin
consciente del proceso neurofisiolgico antes mencionado.
3. Que los hbitos socioculturales impresos en el individuo en cuestin
-etnia, grupo social, modo de la educacin, creencias y estimaciones- modulan
tanto el contenido del sentimiento lgico como la reaccin a l.
4. Que el carcter y la biografa de la persona, as como la particular situacin vital en que la estimulacin dolorosa se ha producido, intervienen eficazmente en la cuanta y la figura terminales de esta modulacin. Organismo,
psique, constitucin biolgica, situacin social, situacin histrica, ocasin biogrfica y peculiaridad de la persona tienen parte as en la gnesis como en la
configuracin del sntoma dolor orgnico. Otro tanto podra decirse de cualquier otro.
No ser inoportuno recordar, ahora con la especial claridad que dan las exposiciones sinpticas, que en el momento personal de la apariencia y la estructura del sntoma se articulan o se funden tres modos de la actividad de la persona: uno no intencional, ese en cuya virtud el temblor de los dedos del
basedowiano y la frecuencia, el ritmo y la intensidad de los movimientos respiratorios del disneco se hallan condicionados por las varias situaciones en
que como persona viva el enfermo -situaciones, por tanto, sociales, afectivas y
morales-; otro subconscientemente intencional, ms directamente relacionado
con su iniciacin y su gnesis, ese en cuya virtud el sntoma, incluso cuando
ha sido orgnicamente determinado, en alguna medida est inconscientemente
sirviendo a los intereses vitales del paciente, la mica neurtica que la ms orgnica de las enfermedades puede llevar dentro de s; otro, en fin, conscientemente intencional, sobreaadido a los dos anteriores, que se pone en juego en
las exageraciones o las atenuaciones de la intensidad visible del sntoma a que
en pginas ulteriores daremos el nombre de simulatio minor. Nunca se sabe
todo lo que hay dentro de un minu, dicen que dijo la genial clavecinista
Wanda Landowska. En contacto con el barro y la miseria de la condicin humana, a la vez que con la sutileza y la hondura de ella, el mdico puede, por su
parte, decir: Nunca se sabe todo lo que hay dentro de un dolor de muelas.
Pero su deber como mdico consiste en tratar de saberlo; ms an, de saberlo
cientficamente.
292
2.
Salud y enfermedad
Localizacin d e l sntoma
Late en todo lo precedente el complejo problema de la localizacin del sntoma; el hecho de que el mdico intelectual y tcnicamente exigente deba proponerse siempre la pregunta por el dnde de la enfermedad individual:
Por qu precisamente aqu? Por qu no en otro lugar del organismo?.
Un sujeto queda contagiado por el bacilo de Koch. Por qu ste da lugar
en un caso a una tuberculosis pulmonar, en otro a una meningitis tuberculosa
y en otro a una coxalgia? Un enfermo padece una neurosis orgnica. Por qu
sta se expresa en l como anorexia nerviosa y no como desorden funcional
del ritmo cardaco? La deliberada yuxtaposicin de estos dos ejemplos muestra
que las explicaciones a que el mdico de formacin oficial suele recurrir
-va de entrada del agente nosgeno, debilidad constitucional u ocasional de
tal o cual rgano o aparato- distan mucho de resolver totalmente el problema,
y aun de plantearlo adecuadamente.
Tratar de hacerlo yo. Para lo cual, a riesgo de incurrir en la monotona, de
nuevo debo recurrir al esquema acostumbrado y distinguir en consecuencia
tres posibilidades cardinales:
a.
Preponderancia
biofsica
bioqumica
Determinacin preponderanfemente biofsica y bioqumica de la localizacin

del sntoma. Razones de ndole fsica y qumica imponen necesaria o cuasinecesariamente que el sntoma se localice en tal parte y no en tal otra. El hecho de que una bala atraviese la porcin posterior del crneo determina que
los sntomas consecutivos y reactivos a la lesin -fractura sea, dolor, hemorragia, ceguera calcarina, etc.- se hallen localizados donde precisamente lo
estn. Menos mecnico y ms sutil es en otras ocasiones el mecanismo de la
localizacin. La ndole neurolgica y psquica de los sntomas en que se realiza
y manifiesta la accin de los narcticos y del alcohol son las que son porque el
coeficiente de particin del narctico y el alcohol entre el plasma y las grasas
(Overton y Meyer) hace que ambos, una vez incorporados a la sangre, se fijen
de preferencia en determinados lugares del sistema nervioso central. Motivos
de orden biofsico y bioqumico son tambin los que llevan hacia la mucosa del
estmago y de la boca el mercurio ingerido en la intoxicacin hidrargrica, y
hacia el rion el plomo activo en la intoxicacin saturnina. Y en las infecciones
en que es muy constante el cuadro anatomopatolgico, necesariamente habr
de existir una peculiar razn bioqumica para que el corpora non agunt nis fixata de Ehrlich se realice, en relacin con las correspondientes toxinas, tal y
como regularmente lo hace. Entre tantos posibles, basten estos ejemplos.
Acabo de decir que la localizacin del sntoma queda en tales casos determinada de un modo necesario o cuasinecesario por la especfica conjuncin
entre dos estructuras qumicas, la del agente y la del lugar orgnico por l
afectado. Pero en ningn caso ser esa necesidad la necessitas absoluta con
que la piedra cae hacia la tierra o con que el Sol sale por oriente y se pone por
293
occidente. La existencia de reacciones y retroalimentaciones de carcter instintivo y prolptico puede alterar o modular esa necesidad. De otro modo no podran ser explicadas las variaciones individuales que todos los cuadros txicos
presentan, por muy fija y uniforme que parezca ser la accin del agente. No todas las borracheras son iguales, y algo pone en ello la constitucin somtica,
en ltimo trmino biofsica y bioqumica, del sujeto que se embriaga.
b.
Preponderancia instintiva
Determinacin prepon d eran tem en te instintiva del sntoma. En tal caso, la situacin anatmica del locus affecfus se hallar ms o menos necesariamente
determinada segn sean ms orgnicas y azarosas o ms psquicas y dotadas
de sentido la constitucin de la causa inmediata de la enfermedad y la consiguiente reaccin a la misma. La produccin de un foco inflamatorio en el lugar
donde una aguja infectada ha herido la superficie del cuerpo es un hecho obviamente explicable: el instinto de conservacin se actualiza por modo inconsciente all donde tiene que actualizarse; aunque, eso s, no puedan ser exhaustivamente explicadas como pura reaccin instintiva dos eventualidades: que el
foco inflamatorio llegue o no llegue de hecho a producirse y que el modo de
realizarse clnica y fisiopatolgicamente la inflamacin sea como de hecho es.
Bien distinto ser el caso cuando, fundido, por supuesto, con el momento instintivo de ella, en la reaccin-respuesta opere con mayor intensidad su momento subconscientemente intencional; as en las anginas psicosomticas de
von Weizsacker y en otras afecciones semejantes. Porque en la resolucin
morbosa de una situacin vital conflictiva, ser bastante ms aleatorio -ms
dependiente, por ejemplo, del ocasional estado biolgico de tal o cual regin
orgnica, pero no solamente de dicho estado- el hecho de que se oriente hacia
un lugar o hacia otro la gnesis de la causa inmediata de la enfermedad. Con
lo cual la necesidad de la localizacin del sntoma se har harto ms compleja
y laxa.
He aqu varios de los momentos que la modulan:
l.La reaccin general -diasqutica, no en el sentido estrictamente neurolgico de la disquisis monakowiana (2)- a la causa inmediata de la enfermedad. Sana o morbosa, una respuesta orgnica preponderantemente instintiva
es siempre ms total que otra preponderantemente biofsica y bioqumica.
Baste recordar la significacin de la fiebre en la dinmica del proceso inflamatorio. O, desde un punto de vista puramente anatomopatolgico, el triunfo de
la doctrina de Cohnheim (ms totalista) sobre la doctrina de Virchow (ms
localista), en lo tocante a la gnesis de dicho proceso. Sin mengua de las exigencias de la anatoma y la fisiologa, y cualquiera que sea el instinto, el locus
de una respuesta instintiva es siempre el entero organismo.
(2) Ms precisiones acerca de la disquisis de von Monakow, en mi libro La historia clnica.
294
Salud y enfermedad
2. La mayor influencia de las espinas orgnicas -lesiones y cicatrices, malformaciones, meiopragias, alteraciones ocasionales- en la constitucin de la
causa inmediata de la enfermedad, y por tanto en la localizacin y la fijacin
del sntoma. Una mnima malformacin congnita de la pelvis renal puede canalizar lentamente hacia la calculosis urinaria una respuesta metablica
-constitucional y ocasionalmente determinada-, que sin aqulla tal vez hubiese tenido un cauce orgnico distinto (Puigvert).
3. La posibilidad de una transmutacin subconsciente de la energa instintiva. Como ya indiqu, la radical unidad de las distintas pulsiones instintivas
puede realizarse segn una determinada direccin, en detrimento de las restantes. Una fuerte inclinacin del sujeto haca un determinado cauce de la vida
instintiva es capaz de producir una verdadera transmutacin en la dinmica de
sta, y por tanto una absorcin hacia su campo, si vale decirlo as, del sntoma
que patolgicamente la realice. Cuando es vitalmente intenso, el inters por
algo convierte a este algo en va terminal dominante. Todo o casi todo se resuelve en hambre en el glotn; todo o casi todo se hace libido ertica en el erotmano; todo o casi todo engendra sed en el dipsmano. Lo cual, como es obvio, puede influir decisivamente sobre la localizacin de los sntomas en que
descuelle el carcter instintivo.
c.
Preponderancia
personal
Determinacin preponderantemente personal de la localizacin del sntoma.

El lugar del sntoma viene ahora determinado por obra de un proceso subconsciente de la vida psquica del sujeto. Nunca, sin embargo, dejar de afectar a la
conciencia -por modo hiponoico e hipoblico, en el sentido que a estas palabras dio Kretschmer- el proceso psquico en cuestin.
Trtase, bien se advierte, de la localizacin o eleccin del rgano del sntoma neurtico. Sin llegar nunca a la libre deliberacin, sin que tal localizacin
se deba al arbitrio o al capricho, porque el neurtico y el simulador son cuaJitativamente distintos entre s, la necesidad de la localizacin es ahora mnima,
y mximas son, por consiguiente, su contingencia y su variabilidad. Tanto, que
en el orden de los hechos -no, por supuesto, en el orden de las ideas y de los
principios morales- no ser siempre fcil distinguir la neurosis de la simulacin.
Varias son las pautas segn las cuales quedan determinados el lugar y la
ndole de un sntoma organoneurtico. He aqu algunas:
1." El contagio psquico. Subconscientemente, el neurtico hace como enfermo algo que en torno a s est viendo hacer. El bostezo en la vida normal y
las histerias de la Salptrire de Charcot en la vida patolgica, son dos claros
ejemplos de esta posibilidad.
2.a La relacin entre la causa del conflicto y su correlato anatomofisiolgico. Que una neurosis viril consecutiva a la frustracin sexual se manifieste
como impotentia coeundi ser eventualidad ms frecuente que la manifesta-
295
cin cardiovascular de ella; pero en la eleccin del rgano nunca quedar

totalmente excluida esta segunda va de la patognesis.
3.a La influencia de ciertas ideas vulgares -restos acaso de viejas creencias
mticas- acerca de la realidad anatmica del cuerpo. Si, como lo hicieron algunos mdicos hipocrticos, un neurtico cree que hay una comunicacin directa
entre el tubo digestivo y las vas urinarias, esta creencia podr expresarse en
la localizacin de sus sntomas orgnicos; y en el mismo sentido puede actuar
la tan difundida creencia en la influencia del onanismo sobre la mdula espinal. Recurdese, por otra parte, la significativa discrepancia entre el joven
Freud y su maestro Charcot acerca de la localizacin de las parlisis y las
anestesias histricas (3).
4.a Los temores hipocondracos: el temor excesivo al cncer de estmago
como concausa de una neurosis gstrica. El sujeto padece ahora en la parte de
su cuerpo en que tema padecer. Lo cual, sea dicho como apostilla, plantear
el problema de por qu esa persona tema enfermar de tal modo y no
de otro.
5.a El refugio en un hbito vital. El sntoma se localiza en una regin funcionalmente requerida por la actividad habitual del sujeto, y ms cuando la
motivacin del trastorno neurtico tiene que ver con tal actividad. Tal es el
caso del conocido calambre de los escribientes.
6.a El refugio en lo inmediato. As acontece en el sujeto que hace una parlisis histrica del brazo sobre el cual se ha cado, o -de modo ms sutil-en
quien ha fijado neurticamente las palpitaciones cardacas que ocasionalmente
experiment un da y en quien vomita por el recuerdo ms o menos consciente
de lo que le sucedi antao tras la ingestin de alimentos averiados.
7.a La utilizacin neurtica de movimientos expresivos ms o menos conexos con la situacin conflictiva: temblores, nuseas, etc.
8.a La aparicin de los sntomas slo en determinadas ocasiones, y muy especialmente por la contemplacin de escenas que de un modo o de otro evocan
el suceso traumatizante.
9.a La expresin simblica del conflicto neurtico. Una disfagia neurtica
puede ser la inconsciente expresin simblica de que el enfermo no puede
tragar tal situacin o a tal persona. Una parapleja histrica puede manifestar
simblicamente que el paciente teme andar o avanzar por el camino de la
vida. El asma y el estreimiento ms de una vez han sido as interpretados por
los psicoanalistas. Sin ser un poco novelista y un poco mitlogo -slo un poco-,
el mdico no podr a veces interpretar adecuadamente lo que en la enfermedad de su paciente sea neurtico.
La neurosis camina hacia el rgano, escribi Freud para expresar la tendencia de los conflictos psquicos hacia su somatizacin. Mas tambin, en ocasiones, el rgano camina haca la neurosis. En ese doble y contrapuesto
caminar est la clave de la localizacin del sntoma neurtico. Subconsciente(3) Vase m libro La relacin
mdico-enfermo.
296
Salud y enfermedad
mente, todas las estructuras de la realidad humana se ponen en juego para que
as acontezca.
3. Especificacin e individualizacin del sntoma

Segn la nosografa oficial, los diversos sntomas se renen entre s en
cada enfermo para dar lugar a sndromes y a cuadros sintomticos. Aplicado a la realidad del conjunto de los sntomas, el trmino cuadro puede ser
causa de confusin. En primer lugar, porque de algn modo induce a desconocer que los diversos sntomas que presenta un enfermo pueden aparecer y desaparecer en momentos temporales distintos; por lo cual el conjunto de ellos
debe ser diacrnicamente estudiado -cosa que, por cierto, no escap a Sydenham, creador de la nosografa moderna-, y no slo sincrnicamente. En segundo trmino, porque esa palabra puede ocultar un hecho, ste no adecuadamente valorado por Sydenham: que la individualidad del conjunto sintomtico es
un dato no menos importante y fundamental que su no tan constante regularidad.
Estudiemos sucesivamente, pues, la regularidad y la individualidad del
conjunto sincrnico y diacrnico de los sntomas en que el estado de enfermedad factualmente se realiza.
a. Especificacin del sntoma

Con rapidez mayor o menor, segn los casos, el indiferenciado desorden
psicoorgnico con que se inicia el estado de enfermedad va adquiriendo figura
sintomtica, y cada uno de los sntomas as constituidos es susceptible de consideracin especfica. Es decir: puede ser agrupado con otros, de modo que la
reunin de todos ellos constituya una especie. Ahora bien, tal especificacin
puede seguir cuatro vas diferentes:
1.a La va vivencia!. El criterio para la especificacin es en tal caso la vivencia a que el sntoma da lugar. Todos los casos individuales de dolor precordial
constituyen la especie sintomtica dolor precordial; todos los de vrtigo rotatorio, la de vrtigo rotatorio, y as en los restantes sntomas subjetivos.
2.a La va emprico-descripfiva. El agrupamiento de los sntomas tiene ahora
como motivo principal o exclusivo la apariencia objetiva de ellos. Surgen as
como conceptos especficos el vmito, la disnea, el temblor intencional,
la tos, etc.
3.a La va fisiopatolgica. La especificacin se hace entonces desde el punto
de vista del mecanismo anatomofisiolgico en cuya virtud puede presentarse
en un mismo enfermo un grupo de sntomas y signos subjetiva y objetivamente distintos entre s; y a la unidad colectiva as formada suele drsele el nombre de sndrome: sndrome piramidal, sndrome de hipertensin portal, sndrome cerebeloso, sndrome de Basedow. La comunidad entre los sntomas
constitutivos de un sndrome -necesaria para que los individuos formen espe-
297
cies-, la da en este caso el hecho de que todos ellos coinciden en ser partes
integrales de tal conjunto unitario.
4.a La va nosografica. Descriptiva y fisiopatolgicamente distintos entre s,
los sntomas forman conjuntos que con enorme parecido mutuo se repiten en
un gran nmero de individuos enfermos. Cada uno de dichos conjuntos recibe
el nombre de especie morbosa, nocin procedente de la medicina antigua,
pero cuya conceptuacin desde un punto de vista puramente sintomtico tiene
su origen en Sydenham. La especie morbosa que los antiguos llamaron pneumona nota -la neumona lobar o pulmona- se halla compuesta por varios sntomas y signos, la punta de costado, el escalofro, la fiebre alta, la tos con
expectoracin herrumbrosa, el estertor crepitante, etc., que se repiten con notable regularidad en todos los pulmonacos o neumnicos. Este cuarto modo de
agruparse los sntomas es el que muy en primer trmino consideran los tratados de patologa especial, y a l principalmente alude la palabra especificacin, aplicada a la configuracin de los sntomas y a los modos de enfermar.
Tcito presupuesto de la nosografa moderna y de buena parte de la nosografa actual ha sido, desde Sydenham, pensar que todo enfermar individual es
la realizacin in individuo de una determinada especie morbosa, descrita desde
hace siglos, como la neumona o el tifus exantemtico, o descriptible en el futuro, cuando el mdico llegue a reunir un suficiente nmero de casos clnicamente semejantes al que por el momento se muestra raro o atpico. Y es
justo reconocer que desde el siglo xvm, es decir, desde que al criterio descriptivo de la pura clnica sucesivamente se unieron el criterio anatomopatolgico,
el fisiopatolgico y el microbiolgico, el nmero de especies morbosas descritas y las consiguientes posibilidades del diagnstico especfico y diferencial
han crecido fabulosamente (4).
Pero, qu consistencia real posee, en rigor, la especie morbosa? Y sobre
todo, es cierto que cada enfermedad individual -quiero decir, el modo de enfermar cada paciente- es la realizacin individualmente modulada de una determinada especie morbosa? No acontecer ms bien lo contrario, a saber, que
todo enfermar es primaria y radicalmente individual, y que, en virtud de ciertas necesidades ms o menos acusadas y decisivas, cada enfermar individual
tiene que parecerse ms o menos a otros?
Varios mdicos del siglo XX han tenido la clarividencia y la osada de pensar
que el concepto de especie morbosa deba ser profundamente revisado: el dermatlogo L. Brocq, el historiador y terico de la medicina R. Koch, los clnicos
A. R. Feinstein y R. N. Braun, el internista y patlogo general W. Wieland, varios ms. Puesto que el tema es ms patolgico-general que antropolgicomdico, no tengo por qu tratarlo aqu. Me limitar a exponer con la concisin
mxima la idea central de la crtica de Richard Koch. Piensa ste que la reduccin de las enfermedades individuales a especies morbosas o modos especficos de enfermar slo es cientficamente posible cuando el nosgrafo considera
(4) Vase mi libro La historia clnica.
298
Salud y enfermedad
la total expresin orgnica de la enfermedad desde un punto de vista limitado

y parcial: el lesional, tenga la lesin carcter anatomopatolgico o fisiopatolgico (la cirrosis heptica, por ejemplo, en tanto que lesin anatomopatolgica
de carcter especfico, o la cistinuria, como desorden de naturaleza fisiopatolgica), el microbiolgico (la brucelosis, la tripanosomiasis, la bacilosis eberthiana, etc., como conjuntos, clnicamente diversos, de los cuadros morbosos
producidos por los respectivos grmenes y slo por tal razn unificados) y, con
precisin objetiva mucho menor, el puramente clnico o sydenhamiano. En
cambio, las especies morbosas que describen los tratados de patologa especial,
en las cuales el descriptor se apoya implcitamente sobre la conviccin de que
los cuadros sintomticos, las lesiones anatmicas, los desrdenes fisiopatolgicos y los agentes etiolgicos pueden ser entre s metdicamente reunidos para
formar entidades especficas, que tendran una suerte de realidad supraindividual, tales especies morbosas no pasaran de ser convenciones del tipo como
si -esto es: susceptibles de utilizacin pragmtica como si fuesen realessemejantes a las que defini el filsofo Vaihinger en su Als-ob-Phosophie (5).
Mas ya he dicho que el tema de la realidad de la especie morbosa no debe
ser tratado en estas pginas. He de limitarme en consecuencia a decir que, tomada en su conjunto, la crtica de Brocq, Koch, Feinstein, Wieland y Braun
debe ser aceptada, al menos como base de discusin, por todo clnico observador y reflexivo. Tanto ms cuanto que la tipificacin de carcter patocrnico
propuesta por algunos patlogos recientes -Goldstein: clasificacin de los sntomas en consecuencias directas del trastorno fundamental, operaciones de
rodeo y fenmenos secundarios, discernimiento de una actitud de entrega y
otra de rebelin frente a la agresin nosgena, modos ordenado, catastrfico
y sealado del comportamiento biolgico del organismo enfermo: von Weizsacker: ordenacin de la patocronia en las tres etapas antes mencionadas,
neurosis, biosis y esclerosis; Doerr: conceptos a un tiempo biolgicos y patocrnicos de ortobiosis, alobiosis, patobiosis, necrobiosis y necrosis- necesariamente obliga a una profunda modificacin de la nosografa tradicional (6).
Pero, a mi modo de ver, la va ms idnea para, sin proscribirla, situar en
su lugar propio la nocin de especie morbosa, se halla en una recta consideracin de la individualizacin del enfermo. Vemosla.
b.
Individualizacin
del cuadro
sintomtico
La clnica moderna ha oscilado -sin suficiente reflexin, casi siempreentre dos tesis contrapuestas y an entre s excluyentes. La primera, de tipo
sydenhamiano, afirma que todo enfermar individual, no contando los excepcionales que el propio Sydenham llamaba lusus naturae, juegos o caprichos de
la naturaleza, es la realizacin n individuo de una bien determinada especie
morbosa. La segunda, entre emprica, ingeniosa y doctrinal, sostiene que no
(5) Aquel a quien este tema interese, vea mi libro El diagnstico mdico. Historia y teora.
(6) Vanse mis libros La historia clnica y El diagnstico mdico.
299
hay enfermedades, sino enfermos. Qu pensar hoy acerca de tan radical discrepancia?
Punto de partida para una respuesta a la vez clnica y antropolgica debe
ser la tesis siguiente: en s y por s misma, toda enfermedad es a radice individual; no slo porque en biologa lo verdaderamente real es el individuo (este
gato) y no la especie (el grupo taxonmico Felis catus), y ms cuando, como en
el proceso morboso acontece, no se trata sino de una modificacin accidental
de la realidad del individuo; tambin, y sobre todo, porque el peculiar modo de
vivir en que toda enfermedad consiste pertenece primariamente a la individual e intransferible biografa de quien lo hace y padece. Desde su raz misma,
toda enfermedad humana es un unicum.
Ahora bien: en cuanto que la realidad del individuo humano es a un tiempo
orgnica y psquica, personal y social, y en cuanto que la enfermedad es una
respuesta de la total realidad del enfermo a una situacin nosogentica en la
cual motivos orgnicos, psquicos, personales y sociales se combinan entre s,
es forzoso, fsicamente forzoso, que la realizacin factual de esa radical individualidad presente semejanzas ms o menos estrechas con las que tengan lugar
en otros individuos humanos. El hecho biolgico de que el organismo humano
tenga estmago determina que en algo se asemejen entre s las respuestas
morbosas que notoriamente afecten a ese rgano. El hecho psicolgico de que
todos los individuos humanos puedan reaccionar con tristeza a la alteracin de
ciertas estructuras neurofisiolgicas y a ciertas situaciones anmicas y sociales
lleva consigo que algn parecido tengan las afecciones morbosas relacionadas
con tales estructuras y tales situaciones. El hecho microbiolgico-inmunolgico
de que el neumococo pueda ser lesivo para el organismo humano en general y
para ciertos rganos de l en particular, da lugar a que en ser neumoccicos o
en serlo de tal rgano o aparato se parezcan entre s los correspondientes procesos patolgicos. El hecho, en fin, de que tales o cuales conflictos psicosociales puedan ser lesivos para ciertos individuos, tendr como consecuencia que
todos ellos muestren analogas entre s.
Pues bien: movido el clnico por ese mltiple sistema de parecidos, establecer tipos o especies en la realizacin y la apariencia del enfermar, unas
veces con muy netos caracteres comunes (por ejemplo, los microbiolgicos y
clnicos de la terciana paldica, los anatomopatolgicos y clnicos de la esclerosis lateral amiotrfica, los fisiopatolgicos, genticos y clnicos de la diabetes
sacarina), otras con cuadros sintomticos y datos etiolgicos no bien dibujados
y fijos (por ejemplo, los correspondientes a las llamadas bronconeumonas),
otras slo mediante la referencia a una determinada circunstancia etiolgica
(cuando, por ejemplo, se habla de neurosis traumticas), a la unitaria apariencia formal de un solo sntoma (as en el caso de la neurosis obsesiva) o a
la peculiaridad patocrnica de los sntomas (enfermedades agudas y enfermedades crnicas). Lo primario, pues, as en la realidad como en la doctrina, es la
individualidad del enfermar; lo secundario, y en no pocas ocasiones lo convencional, la tipificacin y la especificacin de esa individualidad primaria. Con la
antropologa actual como fundamento, no con la helnica, he aqu un modo
300
Salud y enfermedad
neohipocrtico de abordar y resolver el problema de la individualizacin del

cuadro sintomtico.
4.
Clasificacin d e l o s s n t o m a s
Todo lo expuesto nos est diciendo que slo con la previa adopcin de un
determinado punto de vista pueden ser racionalmente clasificados los sntomas. Galeno recurri al discernimiento de las dyndmeis o potencias principalmente afectadas por el sntoma en cuestin, y orden los accidentes sintomticos segn la diversa relacin de cada uno con la dynamis physik
(sntomas de la vida vegetativa), la dynamis ztik (sntomas de la vida animal
inferior: los cardiorrespiratorios) y la dynamis psyJhiJt (sntomas de la vida
animal superior: los tocantes a la sensacin, el movimiento y el psiquismo). Los
semilogos actuales se atienen a un criterio anatomofisiolgico (ordenacin de
los sntomas por rganos, aparatos y sistemas) o descriptivo-funcional (sntomas somticos, fisiopatologa, y sntomas psquicos, psicopatologa).
Sobre la posibilidad de clasificar los sntomas segn el pensamiento patolgico de Goldstein, von Weizscker, Selye y Doerr, dicho queda lo suficiente.
Pero si el clnico quiere ser verdaderamente fundamental y completo, acaso
sea conveniente aadir a todos esos criterios de clasificacin otro nuevo, ms
directamente atenido a la general estructura antropolgica del accidente sintomtico y a los modos tpicos de ella derivados: sntomas en que es preponderante su momento biofsico y bioqumico (aquellos que ante todo se nos manifiestan como seal), sntomas en que predomina su momento instintivo
(aquellos que se nos muestran como expresin instintiva) y sntomas, en fin,
en cuya estructura es su momento personal, consciente e inconsciente, el que
visiblemente prepondera (aquellos que exigen verlos como expresin personal). Tal vez fuese ste el mejor camino para dar un carcter plenamente
humano -no slo patolgico-comparativo- a la semiologa que exponen los manuales al uso.
IV. LA REACCIN PERSONAL AL E S T A D O
DE ENFERMEDAD
Debo repetir lo que tantas veces vengo diciendo: que la enfermedad humana es siempre y a la vez reaccin biolgica y respuesta personal al vector nosogentco que la produce: ms precisamente, reaccin-respuesta del organismo
y la psique de un individuo -de un psicoorganismo-, cuyo bi'os es el propio de
una persona y de tal persona. Siempre, porque no hay enfermedades humanas en las cuales no se haga patente la condicin personal de nuestro organismo. Contraponer en el hombre su biologa y su psicologa o distinguir en
su realidad, como es tan frecuente, estratos nticamente distintos entre s, es
un grueso error de principio. A la vez, porque en la respuesta patolgica,
aunque el trmino ms visible de sta sea una lesin anatmica, se realiza uni-
301
tariamente lo que en cada hombre es cuerpo y lo que es persona. Spalo o

no lo sepa el enfermo de colelitiasis, en el proceso y en la expresin de su litognesis estn secretamente operando su inteligencia y su libertad.
Ahora bien: la condicin de persona de un hombre se manifiesta en el hecho-evento de la enfermedad en dos formas distintas, bien que complementarias entre s, una ms constitutiva y otra ms reactiva y responsiva. A la primera pertenecen principalmente los modos de actividad de la persona que
antes llam no intencional y subconscientemente intencional. Uno y otro,
en efecto, tienen parte en la constitucin del cuadro sintomtico, as en lo relativo a su gnesis como en lo tocante a su configuracin. Que en un sujeto se
produzca una lcera gstrica, que sta le duela y que el dolor que sufre sea
como es, son hechos que dependen de que ese sujeto tenga el estmago y el
sistema nervioso que efectivamente tiene, por tanto de su condicin de individuo de la especie homo sapiens; pero tambin de ser persona, de ser la persona
que l es y de la situacin en que biolgica y biogrficamente se encontrase
cuando empez a padecer su lcera y se encuentra en el momento en que le
duele; recurdese lo que acerca del problema de la nosognesis y de la constitucin de los sntomas qued expuesto en pginas anteriores. La segunda forma de manifestarse la condicin personal del hombre en el hecho-evento de la
enfermedad se halla principalmente determinada por el modo conscientemente intencional de la actividad de la persona, y a ella es a la que se refiere
el epgrafe del presente apartado: la reaccin personal -reaccin-respuesta,
ms bien- al estado de enfermedad. Aunque, como veremos, este ingrediente
del cuadro morboso reobre sobre el estado de enfermedad y en cierto modo se
funda con l. Algo influye en el dolor mismo del ulceroso de estmago, valga
este ejemplo, el hecho de que el enfermo responda a l con resignacin o con
rebelda.
Apenas parece necesario advertir que en la reaccin personal de un enfermo a su enfermedad son ms o menos discernibles dos momentos: la respuesta
de ese enfermo al simple hecho de estarlo, por tanto a la enfermedad, y la
respuesta a la certidumbre de padecer tal enfermedad. Hay personas a las
que, si la dolencia es leve, no disgusta mucho estar enfermas; pero pueden sentirse enormemente molestas si la leve dolencia que sufren es un acn facial.
En el extremo opuesto se hallan aquellas a las que, cualquiera que sea la enfermedad que padecen, y supuesta una gravedad semejante, lo que realmente
contrara es el estar enfermas.
Esto sentado, pienso que en el estudio de la reaccin personal al estado de
enfermedad deben ser desglosadas tres cuestiones principales: el condicionamiento de la respuesta, la estructura de sta y su mecanismo psicoorgnico.
El condicionamiento de la respuesta
Frente al sentimiento subjetivo de la neumona, la lcera gstrica o la obsesin que l hace y padece, el enfermo responde de algn modo. Cmo est
302
Salud y enfermedad
condicionado ese personal modo de responder? Cules son las primeras

instancias que intervienen en tal condicionamiento? A mi juicio, las cinco
siguientes:
a.
Especie
morbosa
Adems de dar lugar a un conjunto de sntomas subjetivos en alguna medida caractersticos, cada especie morbosa, bien por s misma, bien por el grupo a
que genricamente pertenezca, suscita en quien la sufre una respuesta personal ms o menos atribuible a lo que ella es. A travs de la abigarrada diversidad de las respuestas individuales, algo tiene de especfica la actitud frente a
la certidumbre de padecer una tuberculosis pulmonar, la lepra o una enfermedad venrea. Pienso que los clnicos no han dicho sobre el tema todo lo que
sobre l puede y debe decirse.
b.
Tipo
biolgico
El tipo biolgico del paciente. El sexo, la raza, la edad y el biotipo influyen

de alguna manera en el modo de responder a la enfermedad y a tal enfermedad. Frente al dolor fsico, valga este nico ejemplo, se conducen de modo
bien distinto el varn y la mujer. He aqu otro campo de investigacin para
quienes quisieran hacer una medicina verdaderamente humana.
c.
Situacin
socioeconmica
No slo sobre la frecuencia y el modo de enfermar influye la clase social,

tambin sobre la conducta ante los sentimientos que la enfermedad determina.
Recordemos los ya mencionados hallazgos de E. L. Koos acerca de la relacin
entre el nivel socioeconmico en que el paciente vive y la atribucin de carcter morboso a determinados sntomas. No es nuevo, ciertamente, este hecho.
Entre irnicos y realistas, varios pasajes de Platn -en la Repblica, en las
Leyes- dibujan magistralmente el contraste entre el modo de responder a la
enfermedad los menestrales que, pese a ella, se ven forzados a seguir trabajando, y los opulentos ciudadanos que pueden recurrir a la que el filsofo llama
medicina pedaggica y con motivo del ms leve trastorno deciden llamar al
mdico (7). Tengo por seguro que una investigacin semejante a la de Koos y
relativa a cada una de las vivencias integrantes del fenmeno de la enfermedad -la invalidez, la molestia, la amenaza, la soledad, etc.- conducira a resultados equiparables a los suyos. Muy sugestiva sera una monografa titulada
Clase social y sentimiento de enfermedad.
d.
Situacin
sociocultural
El medio cultural en que se ha formado y a que pertenece el enfermo influye poderosamente sobre su modo de sobrellevar e interpretar la enfer(7) Vase mi libro La relacin mdico-enfermo.
303
medad. Desde las llamadas culturas primitivas hasta hoy, nada ms obvio.
He aqu el sentimiento del dolor. De qu modo responde a l quien lo padece?
M. Zborowski ha estudiado en los hospitales de los Estados Unidos cmo se
conducen frente al dolor los miembros de varios de los grupos culturales de la
poblacin norteamericana: italianos, judos, irlandeses y od americans, americanos de cepa o viejos americanos. Los italianos y los judos exageran la
expresin de su dolor; para ellos, quejarse no es cosa que socialmente descalifique. Los irlandeses suelen sufrirlo ms estoicamente, y soportan bien no ser
compadecidos: manifestar aparatosamente el dolor no les parece decoroso.
Los viejos americanos, en fin, tratan de conducirse de manera objetiva:
ante el dolor hacen lo que pragmticamente parece ser ms adecuado.
Los hbitos, las estimaciones ticas y estticas y las creencias del grupo
cultural a que se pertenece constituyen ahora la instancia decisiva en la modulacin de la respuesta personal a la enfermedad. Por tanto, todos los conceptos
elaborados por la psicologa sociolgica, la psicologa profunda y la ciencia de
la educacin para dar razn de la conducta humana -sistemas del prestigio social, tabes, mitos, inconsciente colectivo, arquetipos, etc.-, habrn de ser tenidos en cuenta a la hora de entender con suficiencia este ingrediente del cuadro
sintomtico. Como se ve, un tema de grandes posibilidades para la investigacin clnico-antropolgica.
e.
Personalidad
individual
Sobre el modo de responder personalmente al padecimiento de la enfermedad operan, por supuesto, todos los motivos especficos y tpicos que acabo de
apuntar. Pero en el seno de ellos siempre actuarn, tenues o vigorosas, ms
conscientes o ms subconscientes, pero casi siempre decisivas, la actitud y la
voluntad de la personalidad del enfermo y el consiguiente modo de vivir la situacin biogrfica y social en que se encuentra. Siendo yo varn, blanco, adulto de tal talla y tal peso, espaol del siglo xx, profesor universitario y titular de
las apetencias y las frustraciones subconscientes que quieran atriburseme,
siempre resultara que -salvo en el caso de que el dolor, a fuerza de intensidad, me venza- yo me quejar si quiero y como quiera. O soportar la sensacin de invalidez, o capear el sentimiento de amenaza. Cada uno es cada
uno, suele decir nuestro pueblo, y no constituye excepcin el caso de la enfermedad.
Aludiendo sin duda a la conducta del varn estoico, Horacio nos dej dos
versos mil veces repetidos: Si el universo, roto, se desmorona, -sus ruinas herirn al hombre impvido. Entre este modo de vivir la adversidad y el de
quien hace de la queja su ms frecuente hbito, todos los casos son posibles.
2. La estructura de la respuesta
En tanto que personal, la respuesta del enfermo a su dolencia expresa el
modo de la apropiacin con que la ha incorporado o est incorporndola a su
304
Salud y enfermedad
vida; por tanto, el hecho de que bajo forma de aceptacin o de repulsa pueda
hablar de su enfermedad. Pues bien, en la estructura de esa respuesta es posible distinguir cuatro ingredientes cardinales:
a.
Momento
afectivo
A travs de un sentimiento determinado, simple en unos casos, complejo en

otros, el paciente expresa cmo afecta a su persona la enfermedad que padece.
La rebelda, la aceptacin resignada, el temor, la depresin, la apata, la ansiedad, la desesperanza, el gozo larvado, la atencin cognoscitiva, la infantilizacin...; he aqu algunas de las mltiples posibilidades de la afeccin personal
ante el hecho somtico y psquico del accidente morboso. Todo clnico sensible
y observador conocer por experiencia estos posibles modos de la conducta
psquica ante el padecimiento de la enfermedad.
Apenas parece necesario aadir que las varias instancias del condicionamiento de la respuesta antes enunciadas tienen parte alcuota en la orientacin
y en la configuracin de su momento afectivo.
b.
Momento
interpretativo
De modo tosco o sutil, simple o elaborado, el hombre es siempre animal

hermeneutcum, animal capaz de interpretar el sentido de lo que ve, hace y padece, e incluso exigente de ello, cuando no se ve forzado por la urgencia inapelable de la accin inmediata. As en el caso de la enfermedad. Adems de
responder afectivamente a su dolencia, el enfermo la interpreta, atribuye determinado sentido vital, explcito y complejo unas veces, vago y simple
otras, a la aflictiva vicisitud de padecerla.
Cuatro han sido a lo largo de la historia, a mi modo de ver, las ms importantes interpretaciones tpicas que el hombre ha dado al hecho de caer enfermo: el castigo, el azar y el reto, la prueba y el recurso.
1.a En el primer caso, piensa y cree el hombre que est enfermo para expiar una culpa contrada en su relacin con los poderes que de modo supremo
rigen su vida. Cuando llegan al nivel evolutivo que los etnlogos denominan
cultura primitiva superior, todos los grupos humanos interpretan la enfermedad y el dolor como castigo de un pecado contra la divinidad, y as contina
sucediendo durante el periodo arcaico de las culturas que han llegado a ms
elevados niveles intelectuales y ticos. No de otro modo procedieron los griegos de que nos habla el canto I de la llada ante la peste que les azot, y as
entendieron los asirios y babilonios cualquier enfermedad. Huella evidente de
tal creencia hay en la pregunta que los discpulos dirigen a Cristo, ante el ciego de nacimiento: Maestro, quin ha pecado para que este hombre est enfermo, l o sus padres?. Desde el sentimiento de su enfermedad, el paciente
se ve entonces movido al examen de conciencia, al arrepentimiento y al sacrificio expiatorio. Muy claramente lo expresan, en relacin con los males de
305
toda ndole que afligen a Job, los amigos que se constituyen en conciencia suya
y con l dialogan.
Errara, sin embargo, quien pensase que slo en el miedo del hombre arcaico a la accin rectora y punitiva de los poderes que le envuelven y dominan
tiene su causa esa interpretacin de la enfermedad y el dolor; y que, por consiguiente, tal interpretacin desaparece tan pronto como la visin del mundo se
desmitifica y racionaliza. Los anlisis de la psicologa profunda muestran que,
conscientes o subconscientes, los sentimientos de culpa pueden tener accin
nosgena. En el ejercicio de la conciencia moral intervienen, como sabemos,
diversas estructuras orgnicas -neurofisiolgicas, endocrinolgicas; a la postre
biolgico-moleculares-, y esto hace que sus perturbaciones den a veces lugar a
desrdenes orgnicos, y en ltimo trmino a enfermedades propiamente dichas. Con lo cual el mdico y el enfermo ms racionalizados pueden llegar a la
conclusin de que la mala conciencia -el sentimiento de culpa, la vertiente
subjetiva de la mancha moral que la tica religiosa llama pecado- es causa
o concausa de enfermedad. Lo que el hombre arcaico consider castigo,
aparece como mera consecuencia comprensible ante la mentalidad cientfica
del hombre actual. No todo era desmesura naturalista y mdica en el escrito
galnico Sobre eJ diagnstico y el tratamiento de los pecados propios de cada
alma (8).
2." La racionalizacin caracterstica de la mente helnica llev a considerar
la enfermedad como la expresin de una forzosidad de la naturaleza (enfermedades por necesidad invencible o kat' annken) o de un azar tcnicamente
dominable (enfermedades kat tykhn; la vicisitud morbosa como in-fortunio o
a-tykha).
La enfermedad kat' annln podra ser el castigo de un pecado de hybris
(desmesura contra los lmites que impone la ley de los dioses, dentro de la religiosidad olmpica, o contra los decretos inexorables de la divina physis, cuando
la religiosidad griega se hizo filosfica e ilustrada); mas tambin sin culpa previa era posible para los griegos, y no slo durante la poca arcaica, enfermar
por obra de la andnk physes o forzosidad de la naturaleza. En tal caso,
podra tener la enfermedad algn sentido para quien la padeciera? Si era
grande la sumisin del paciente a la religiosidad tradicional, slo ste de bajar
resignadamente la cabeza ante los designios inexcrutables de la divina y
mayesttica physis, y acaso pensar filosfica y trgicamente, con Anaximandro,
que en aquello de que las cosas tienen su origen, hacia ello acontece tambin
su destruccin, segn lo debido; porque las cosas pagan unas a otras por su injusticia, segn el orden del tiempo (D.-K. Bl). Pero si, sin renegar formalmente de la religiosidad tradicional, era ms laxa la sumisin a ella, entonces
surga en el paciente, con explicitud mayor o menor, el pattico problema del
dolor no merecido, la pregunta desazonante Por qu yo, que no he transgredido la ley, como si fuera uno de los transgresores de ella estoy padeciendo
{8] Vanse mis libros Ocio y trabajo (cap. La enfermedad como experiencia) y La relacin mdico-enfermo.
306
Salud y enfermedad
este dolor inexorable?. Tal fue uno de los ms hondos y reiterados motivos de
la tragedia griega -recordemos las desgracias de Orestes, de Antgona, de Filoctetes, de Ingenia-, y en l tienen su nervio el Poema del justo doliente, en
la cultura asiriobabilnica, el planteamiento inicial del Libro de Job, en la de
Israel, y la moderna consideracin del dolor humano como un evento ltimamente absurdo (Sartre, Camus).
Bien distinto era el caso de las enfermedades kat tykhn o por azar. Tales
dolencias, pensaba el griego, surgen pudiendo no haber surgido, no son la consecuencia de un inexorable decreto de la naturaleza; por tanto, el mdico puede evitarlas, si conoce el mecanismo de su produccin, y curarlas mediante su
saber tcnico, si ste le permite establecer un diagnstico correcto. Cambia radicalmente, pues, la actitud del paciente y del mdico ante el problema del
sentido del enfermar. La enfermedad, en efecto, es vista ahora como un reto a
la capacidad de la inteligencia humana para ordenar satisfactoriamente la vida
de la humanidad. As la consider el autor del escrito hipocrtico De prisco
medicina, y no es otra, bien mirada, la actitud del mdico actual cuando desde
dentro le anima el ethos del hombre de ciencia. En tanto que acontecimiento
azaroso, la enfermedad puede ser cientficamente explicable, aunque a primera vista no sea teleolgicamente comprensible; pero en el proceso de la realizacin histrica del gnero humano, la pregunta por el para qu del accidente
morboso tiene la respuesta que sumariamente acabo de indicar. Reaparecer el
tema en pginas ulteriores.
La tan general y tan justificada atribucin de eficacia nosgena al estrs
que impone la vida actual, principalmente en la gran ciudad, est matizando de
modo nuevo la vivencia del carcter azaroso del enfermar: ms o menos conscientemente, no pocos hombres sienten la enfermedad como el reato de pertenecer a una sociedad que tan duramente exige el esfuerzo cotidiano -con lo
cual cobrara forma indita el concepto zubiriano del pecado histrico- o
como el precio que debe pagarse por la entrega apasionada al goce de vivir o a
la conquista del xito. El infortunio de padecer enfermedad queda as social
e histricamente racionalizado. No sera ilcito hablar de una versin histrica
y social del texto de Anaximandro antes citado.
3.a No pocos hombres y grupos humanos han visto en la enfermedad una
prueba, a travs de la cual puede el paciente alcanzar mrito o caer en demrito.
Mrito o demrito para el creyente en una vida transmortal ha tenido con
frecuencia el enfermar. A veces, en forma desmesurada, como en San Bernardo, que en su comentario al Salmo Yo estoy en El en el dolor llega a escribir:
Seor, reglame perpetuamente el sacrificio para que T siempre ests conmigo. De modo menos extremoso, y frente a la enfermedad que por azar se
padece, en otros casos: por ejemplo, el que ilustra Pascal con su Prire pour demcmder Dieu le bon usage des maladies. Nada ms fcil que encontrar expresiones semejantes a stas en los textos ascticos cristianos y musulmanes.
E incluso en el Antiguo Testamento, si a esta luz se considera cmo es resuelto
el problema moral de Job.
307
Mas no slo entre los creyentes en una vida ultraterrena es posible la consideracin de la enfermedad como prueba; tambin entre personas de mente
por completo secularizada, como el estoico o el dandy que ven en el enfermar
un trance en que mostrar su capacidad para soportar la adversidad con fortaleza o con elegancia. Cabe incluso decir que son incontables los enfermos para
los cuales, sin mengua de su voluntad de sanar, es causa de distincin moral la
dolencia que sufren.
4.a Toda situacin nueva, deca yo pginas atrs, puede ser y es con frecuencia ocasin para hacer algo en que la novedad sea utilizable por el sujeto;
hasta cuando tal novedad es bsicamente aflictiva y perjudicial. No hay mal
que por bien no venga, dice el optimismo socarrn de nuestro pueblo. La enfermedad, por supuesto, no es excepcin a esta regla.
No me refiero ahora a las neurosis y a las enfermedades en las cuales un
arrangement subconsciente hace de la dolencia refugio, sino a la utilizacin
consciente e intencionada de ella; en ocasiones con propsito ruin, como acontece en quienes aprovechan el accidente morboso para quedar exentos del
cumplimiento de un deber; a veces con miras harto ms elevadas, como sucede
en los que cumpliendo, sabindolo o no, la consigna de Novalis -conocer y
practicar el arte de utilizar las enfermedades-, logran convertir la enfermedad en motivo para una vida creadora. Hablen por todos ellos el propio Novalis, Nietzsche y Teresa de Lisieux.
Debo aadir que estas interpretaciones tpicas de la experiencia del enfermar pueden recibir versiones distintas; no slo por el contenido que cada biografa y cada situacin pongan en ellas, tambin por su formalidad y su sentido. Tres son, a mi juicio, las formas cardinales que en el curso de la historia ha
revestido cada una de tales interpretaciones: la mgica, la religiosa stricto sensu y la cientfica; y apenas parece necesario decir que las tres pueden combinarse entre s del modo ms variado y pintoresco. Describiendo lo que en una
aldea china es -o era- una epidemia de clera, el antroplogo Hsu ha escrito
que el chino tradicional acepta la ciencia, cuando la ciencia se disfraza de magia, y el occidental la magia, cuando la magia se disfraza de ciencia; lo cual
indica que en las ideas cientficas del chino iletrado y del occidental inculto
tienen que mezclarse con frecuencia, bajo uno u otro ropaje, la ciencia y la magia. Smese a esto la parte que en el proceso mental pongan las creencias religiosas del sujeto en cuestin, segn sea cristiano, musulmn, budista, etc., y se
tendr la clave de las incontables versiones populares que aquellas cuatro interpretaciones cardinales de la enfermedad reciben en el alma del enfermo.
c.
Momento operativo
El enfermo comunica o no comunica su estado a los dems, decide guardar

cama o seguir en pie, emprende tal o cual prctica mgica, religiosa o cientfica, resuelve llamar o no llamar al mdico, etc. Basta tan rpida enumeracin
para mostrar la compleja estructura de motivos y mecanismos que late en el
seno de cada una de esas respuestas.
308
d.
Salud y enfermedad
M o m e n t o moral
Va implcita en todo lo dicho la afirmacin de que en la respuesta personal

a la enfermedad -aunque tal respuesta no pase de ser una quieta y callada actitud- hay siempre un ingrediente de carcter moral. De modo tenue en unos
casos, de modo dramtico en otros, padecer y hacer humanamente una enfermedad y responder personalmente a ella es siempre, en el ms estricto sentido
de la expresin, una prueba moral, un problema de conciencia. Tambin el estar enfermo tiene su tica, y tal es la razn por la cual ha habido y habr siempre -dentro de las pautas morales y sociales de cada grupo humano- buenos
enfermos y malos enfermos.
3.
El m e c a n i s m o de la r e s p u e s t a
Siente el enfermo su enfermedad, y de manera ms o menos consciente y

deliberada responde a ella. Cmo? Qu pasa en l psicoorgnicamente cuando se produce esa respuesta?
Por modo a la vez consciente y subconsciente, todas las estructuras de la
realidad humana -muy en especial las impulsivas, las signitivas, las expresivas
y las pretensivas- y todos los momentos estructurales de la intimidad -idea de
s mismo, ejercicio de la libertad, vocacin personal, creencias vivas, proyectos
y esperanzas, amores y odios-, todo, en suma, lo que el paciente ha sido y est
siendo, interviene coordinada y unitariamente en su respuesta al sentimiento
de su enfermedad. El estudio de lo que antropolgicamente es la relacin entre
el enfermo y el mdico nos dar ocasin para conocer con precisin mayor lo
que ahora no puede pasar del mero esbozo indicativo.
4.
Subjetividad y objetividad de la respuesta
El sentimiento de la enfermedad es el aspecto fenomnico y subjetivo de la

percepcin del cuerpo propio, cuando ste se halla enfermo. El mecanismo psicoorgnico de ese sentimiento y de la respuesta a l es el aspecto objetivo y
cientfico-natural de tal percepcin. Ambos modos de conocer el estado de enfermedad, deben ser considerados como saberes meramente contrapuestos, en
cuanto que pertenecientes a dos mundos incomunicables entre s? El dilogo
entre los neurofisilogos y los psiclogos conductistas, por un lado, y los fenomenlogos y los psiclogos de la comprensin, por otro, ser no ms que el
imposible entendimiento mutuo de quienes para comunicarse entre s se ven
forzados a hablar lenguas distintas? No lo creo. Frente a Heidegger, que como
filsofo parece ciego para la realidad del cuerpo humano, y frente a los fisilogos y patlogos que en el pensamiento de los filsofos slo saben ver un juego
verbal obvio o artificioso, pienso que, en la medida de lo posible, ambos dominios y ambos modos del saber deben ser unitariamente integrados. Tal ha sido
La configuracin dei cuadro morboso
309
el proceder de Bergson, Merleau-Ponty, Popper y Zubiri, entre los filsofos, y

el de vori Weizsacker y sus seguidores, Thure von Uexkll, Buytendijk, Eccles,
Rof Carballo, Garca-Sabell y Barraquer-Bordas, entre los fisilogos y patlogos, y tal es el propsito central de este libro mo.
Como resumen de todo lo expuesto, y con todas las reservas que a la esquematizacin excesiva deben oponerse, tal vez no sea intil reducir grficamente
la estructura de la enfermedad humana al tringulo adjunto (fig, 1). El vrtice
superior, CI, representa la causa inmediata de la enfermedad, el resultado de
conjugarse, bajo forma de alteracin anatmico-funcional, la situacin causal
externa (agente microbiano o txico, golpe de calor, puesto en la sociedad,
trauma psquico, etc.) y la causa dispositiva o interna (constitucin orgnica,
estado ocasional, psquico y somtico, del organismo). Uno de los vrtices inferiores R P-O, es la reaccin a esa causa inmediata; reaccin orgnica y psquica a la vez, cuya figura queda bsicamente determinada por la constitucin especfica, tpica e individual del paciente; esto es, por su condicin genrica de
hombre y por su edad, raza, sexo, biotipo y pasado biolgico (inmunidad, hipersensibilidad alrgica, etc.). El otro vrtice, RP, es la reaccin personal,
constituida y expresada como queda dicho y determinada por las estructuras
anmicas en que se realiza la condicin de persona del ser humano: conciencia
psicolgica, inconsciente personal, creencias vivas, idea de s mismo y de la
propia situacin en el mundo, proyectos y dilecciones personales, estructura
biogrfica del curso vital, contenido de la propia biografa. Las flechas adosadas a los lados del tringulo indican la mutua relacin operativa entre estos
tres momentos dinmicos de la enfermedad. La causa inmediata (CI) determina
310
Salud y enfermedad
a la vez una reaccin orgnica de ndole psicosomtica (R P-O) y una reaccin

personal (RP), las cuales actan una sobre otra y -en cierta medida- reobran
sobre la causa inmediata. El organismo, la psique y la condicin personal del
enfermo configuran as el contenido y la apariencia del cuadro clnico.
Dos preguntas complementarias se imponen ahora. Cmo tiene que estar
constituida la realidad de mi cuerpo para que yo la viva como realmente la
vivo? Cmo puede llegar y efectivamente llega a ser conocimiento subjetivo,
conciencia psicolgica, el proceso neurofisiolgico por el cual los animales superiores y el hombre, aqullos de modo slo sensitivo, ste de modo a un tiempo sensitivo e intelectivo, perciben su propia realidad corporal? Para todos los
participantes en el dilogo de que antes hablaba, dos cuestiones estrictamente
ineludibles. Pero la respuesta a ellas nunca podr ser meramente cientfica, habr de ser tambin filosfica. Lo cual nos conduce directamente a un nuevo
tema: la metafsica de la enfermedad.
CAPITULO 5
Fsica y metafsica
de la enfermedad humana
El empleo de los trminos fsica y metafsica en el precedente ttulo

exige ciertas precisiones conceptuales para que el lector mdico, movido por el
significado que muchas veces se les atribuye, no malentienda el ms tcnico
con que yo quiero usarlos.
En el sentido etimolgico y tradicional de la palabra fsica -t physik,
las cosas concernientes a la naturaleza-, fsica de la enfermedad humana no
es un conocimiento de ella puramente atenido a los principios y los mtodos
de la ciencia a que desde el siglo xvm damos ese nombre, sino el saber que
acerca del enfermar nos concede su estudio segn las diversas ciencias que
tienen como objeto la naturaleza humana; por tanto, las ciencias naturales en
sentido estricto (fsica, qumica, biologa) y las llamadas ciencias del hombre
(psicologa, sociologa, historia, filologa, etc.). La fsica de la enfermedad humana viene a ser, pues, la respuesta a la interrogacin siguiente: Directamente observado y cientficamente estudiado, cmo es y qu es ese estado de la
vida del hombre que denominamos enfermedad?.
Mayor cautela pide la aproximacin al trmino metafsica. Es sabido que
su primer sentido fue meramente clasificatorio y espacial. Andrnico de Rodas, compilador de la obra de Aristteles para un bien ordenado manejo de
toda ella, llam met t physik, los libros que vienen despus de los de tema
fsico, al tratado entonces sin nombre y hoy conocido con el de Metafsica.
No puede as extraar que desde la primera mitad del siglo xix, bajo la poderosa influencia del positivismo, con frecuencia haya sido usada esa palabra para
designar -despectivamente, tantas veces- la condicin y el conocimiento de las
hipotticas y cientficamente inaprensibles realidades situadas ms all de
las que la ciencia puede estudiar: el espritu, en su acepcin de realidad inmaterial. No es sta la significacin con que los filsofos no positivistas la emplean. Y aunque los modos de concebir tal significacin hayan sido muy va311
312
Salud y enfermedad
rios, acaso no sea ilcito reducirlos todos a la frmula siguiente: Metafsica es

la respuesta filosfica a esta interrogacin: Cmo tiene que estar constituida
la realidad en cuanto tal para que la parcela de ella que yo estudio se presente
a mis sentidos y a mi mente como la experiencia y la ciencia me dicen?. No se
trata, pues, de la especulacin acerca de algo situado ms all de la fsica,
sino del nunca acabado conocimiento -la ciencia que se busca, llam Aristteles a la que nosotros llamamos metafsica- de las realidades que la ciencia estudia, pero desde el punto de vista de su realidad, y por tanto de la
realidad en cuanto tal. He aqu, pues, la forma particular que en nuestro caso
adopta la interrogacin anterior: Cmo tienen que estar constituidas la realidad en general y la realidad del hombre para que la enfermedad se me presente como directamente lo hace y segn lo que de ella me ensea la ciencia?.
En los tres captulos precedentes he expuesto mi idea de lo que es esa fsica de la enfermedad. En las pginas que subsiguen mostrar cmo la metafsica de la enfermedad puede ser entendida hoy.
I. LA ENFERMEDAD DESDE EL PUNTO

DE VISTA DE LO QUE ES
Como en ocasiones anteriores, debo comenzar distinguiendo las dos vas
cardinales que puede seguir el estudio de cualquier materia tocante a la realidad y la conducta del hombre: la va de lo que es y la va de lo que soy.
Por una parte, lo que es: lo que est ah, lo que como objeto del mundo en que
vivo veo con mis ojos y toco con mis manos. La realidad, en tal caso, se me
muestra como un objeto, por tanto objetivamente; as la han estudiado la ciencia natural de todos los tiempos, la metafsica helnico-medieval y, no obstante
su idealismo, la metafsica moderna; y en consecuencia as ha visto al hombre
y a la enfermedad la medicina acadmica o tradicional. Por otro lado, lo que
soy: lo que mi conciencia me dice acerca de mi realidad y, por extensin, de la
realidad de los dems hombres. Aparte los importantes matices individuales,
tal es el punto de vista genrico de la filosofa husserliana y post-husserliana:
el propio Husserl, Scheler, Heidegger, Jaspers, Sartre y Merleau-Ponty han
sido sus ms destacadas figuras. Por las razones que dir, deben quedar aparte
la filosofa de la razn vital de Ortega y la metafsica realista de Zubiri. A la
visin del hombre propia de esta segunda va pertenece no poco de lo que contienen las pginas precedentes; y a lo que sobre la enfermedad puede segn
ella decirse ser consagrado el subsiguiente pargrafo.
Examinemos ahora la enfermedad humana desde el punto de vista de lo
que es. Ante m hay un hombre enfermo. En tanto que objeto de mi conocimiento, qu puedo decir yo acerca de su realidad como tal enfermo, y cmo
mi idea de la realidad en general puede ser marco teortico de lo que a tal respecto diga?
El ms elemental conocimiento de la historia del pensamiento filosfico
hace ver que son posibles muchas respuestas: la aristotlica, la cartesiana, la
313
leibniziana, la kantiana, la hegeliana, la comtiana, la bergsoniana, la marxiana.

Para un terico de la medicina sensible a la historia, nada ms atrayente que
examinar esa sugestiva serie de respuestas, mediante la adecuada conexin
entre los textos de los respectivos filsofos y la obra escrita de los mdicos
que ms o menos deliberadamente han aplicado a la patologa el pensamiento
de aqullos: los mdicos medievales, el del Aristteles que les ofrece la filosofa escolstica del siglo xm; los iatromecnicos, el de Descartes; Stahl y Hoffmann, el de Leibniz; los patlogos de la Neue Wiener Schule, el de Kant; los
secuaces de la Naturphilosophie, el de Hegel y el de Schelling; los mdicos positivistas, el de Comte; von Monakow, el de Bergson; los patlogos de los
pases socialistas, el de Marx.
No es ste lugar idneo para el cumplimiento de tan extenso programa.
A ttulo de ejemplo, me limitar a exponer los rasgos principales de la metafsica aristotlico-escolstica de la enfermedad. Toms de Aquino, por el lado
filosfico, Arnau de Vilanova y Pietro d'Abano, por el mdico, son las fuentes
de que mi exposicin procede y los fundamentos sobre que descansa.
1. La enfermedad, accidente modal

Para Aristteles y los escolsticos, la metafsica o prima phiiosophia es pura
y exclusivamente ontologia, teora del ser. Se trata, pues, de conocer lo que
para aqullos fue el ser de la enfermedad; ms precisamente, de sealar las lneas principales de la ontologia arstotlico-tomista de Ja afeccin morbosa.
En cuanto ente, qu es la enfermedad? Punto de partida para la respuesta
fue, como es obvio, la idea aristotlico-escolstica de lo que antes he llamado
fsica de la enfermedad, el modo como los mdicos escolsticos entendieron
cientficamente la afeccin morbosa; y puesto que, con cuantas novedades se
quiera, hay mentes en las cuales ese pensamiento perdura, tambin el modo
como la patologa cientfico-natural o acadmica hoy vigente concibe dicha
afeccin. En suma: la enfermedad como modo de ser de todo posible enfermo
-morbus in genere, concepto universal de la enfermedad- y en tanto que realidad objetiva susceptible de observacin inmediata (experimentum) y de inteleccin cientfica (ratio).
La observacin inmediata nos hace ver un hombre enfermo. La inteleccin
cientfica nos lleva a entender la realidad individual de ese hombre segn los
diversos modos tpicos con que la afeccin morbosa se presenta y conforme a
un concepto de ella que umversalmente englobe todos esos modos tpicos de
enfermar. Bajo las enormes novedades que trae el progreso cientfico, as viene
aconteciendo desde el siglo XIII hasta hoy. Arnau de Vilanova, por ejemplo,
pensar que el genus supremum de la enfermedad, entendido segn la definicin galnica antes expuesta, se realiza en los genera subalterna que l llama
morbi consimiles, morbi officiales, morbi communes y morbi compositi, stos en
las diversas species morbosae que l conoci, y por fin en cada uno de los individuos que la padecen: este neumnico, este leproso. Por su parte, un mdico
314
Salud y enfermedad
de nuestro siglo entender el gnero supremo de la enfermedad con arreglo a

cualquiera de las definiciones antes consignadas (ms prxima a nosotros, la
de P. Rossle, en la Pathologis.che Anatomie que dirigi L. Aschoff: la serie de
manifestaciones vitales anormales que se origina como consecuencia de una
lesin y por la imposibilidad de una adaptacin del organismo suficientemente
rpida), ver como gneros subalternos de ella los grandes captulos en que
ordenan su materia los tratados de patologa especial (enfermedades del aparato digestivo, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades infecciosas, enfermedades del metabolismo, etc.) y concebir como especies de
estos gneros las entidades nosogrficas que dichos tratados describen (cncer
de estmago, esclerosis lateral, fiebre tifoidea, diabetes sacarina, etc.); entidades especficas individualmente realizadas en cada uno de los enfermos que l
contempla en su prctica y con esos nombres diagnostica: ese canceroso de estmago, ese tfico o ese diabtico.
En esa fsica de la enfermedad tiene su fundamento emprico y cientfico la
metafsica de ella correspondiente al pensamiento aristotlico; pensamiento
cuya ontologia asienta, como se sabe, sobre la concepcin de la realidad segn
las bsicas nociones de sustancia y accidente. El problema, por tanto, es
ste: admitiendo que la realidad tiene que ser sustancia o accidente, qu cabe
decir en la alteracin que en el individuo enfermo pone la enfermedad? En
tanto que ente, qu es el ens morbi
Creo que la respuesta puede ser ordenada en los siguientes puntos:
a.
No es ente de razn
La enfermedad, por lo pronto, es ente real, no ente de razn; existe fuera del entendimiento que lo piensa, no slo en l, como los conceptos de la lgica. Para un escolstico nominalista -o para un patlogo actual que piensa ser
consecuente con la tan difundida sentencia No hay enfermedades, sino enfermos- seran entes de razn las especies morbosas, como la neumona o la
fiebre tifoidea, mas no la afeccin morbosa del enfermo individual; tesis de la
cual no dista mucho el realismo moderado de Santo Toms, para quien los gneros y las especies se hallan ms en la intencin de la mente razonadora que
en la naturaleza misma de las casas. En cualquier caso, tanto para el pensador
escolstico como para el patlogo actual que sabindolo no siga tal filosofa, la
alteracin que en su ser muestra el individuo enfermo es cosa real, existe
objetivamente ante los ojos y la mente de quien la contempla y estudia.
b.
No es realidad
sustancial
Exclusivamente atenido a la alteracin morbosa del sujeto que ante l tiene, qu dir el mdico cuya inteligencia se halle as orientada? Dir que
la realidad propia del ente real a que llamamos enfermedad individual no
es la de la sustancia, la que poseen los entes que existen por s mismos, sino
la del accidente. La enfermedad no es sustancia primera (la propia del indi-
315
viduo natural: este caballo), ni es sustancia segunda (la que para los filsofos
no nominalistas poseen los gneros y las especies: el caballo). En trminos actuales: la enfermedad, el ens morbi en cuanto tal, no su causa externa o su
causa inmediata, no es un parsito del sujeto que la padece, como de una u
otra manera afirmaron el ontologismo nosolgico de Paracelso y van Helmont
y la NaturphiJosophie de Jahn. Ni siquiera cuando la causa inmediata de la
afeccin morbosa parece hallarse muy bien localizada. La enfermedad de un
canceroso de estmago sin metstasis tumorales no es el cncer mismo, actuando como parsito morboso del resto del organismo, sino la alteracin que
en la totalidad del enfermo produce, en tanto que causa inmediata de su trastorno, el cncer localizado en su estmago.
c. No es accidente predicamento!
La realidad propia de la enfermedad individual es, pues, la del accidente,
es decir, la de los entes reales que slo la poseen en tanto que modos de realizarse una sustancia. Estar sentado un hombre es, desde luego, algo real; pero
la realidad del estar sentado no pasa de ser un modo de realizarse la sustancia
primera del sujeto sedente. A este gnero de entes reales les llam Aristteles
categoras, las nueve de su clsica enumeracin: cantidad, cualidad, relacin,
hbito, tiempo, posicin, estado, accin y pasin. Son los accidentes prdicamentales de los aristotlicos de la Edad Media.
Accidentes predicamentales: los distintos modos de ser que necesariamente
han de predicarse de una sustancia. En tanto que sustancia, un individuo humano tiene que ser ms o menos alto (cantidad), moreno o rubio (cualidad),
estar sentado, acostado o en pie (posicin), etc. Puede decirse esto de la enfermedad? Es la enfermedad algo que del individuo humano necesariamente
tenga que predicarse? En modo alguno. Pobre del hombre, si as fuera. Slo
metafricamente, recurdese, puede decirse que el hombre es un animal enfermo. No: entendida como afeccin morbosa individual, la enfermedad no es un
accidente predicamental de la sustancia de un individuo humano.
d. No es propiedad
Al lado de los accidentes predicamentales se hallan los accidentes predicables, modos de la sustancia que pueden ser, pero que no tienen que ser
predicados de ella; o, con otras palabras, que se derivan necesariamente de lo
que es aquello de que se habla, de su esencia, pero que en su realizacin concreta no pertenecen necesariamente a ella. Son la propiedad, en el sentido
escolstico del proprium y la proprietas, y el accidente modal.
Llamaron los pensadores medievales proprietas, propiedad, a lo que un
ente individual o especfico -este hombre o ei hombre- puede por esencia poseer o hacer, aunque el hecho de poseerlo o hacerlo en un determinado momento no le sea estrictamente esencial. La realidad del hecho de rerse -que
este hombre de hecho se ra- no consiste en que el hombre, por imperativo de
316
Salud y enfermedad
su esencia, tenga que rerse, en que no pueda existir como tal hombre ms que
rindose, sino en que est en aquel momjento rindose porque a la esencia del
hombre, a lo que por esencia el hombre es, pertenece la propiedad de poder
rerse, la risibilitas. Esta es, pues, accidente predicable, propiedad -en el sentido escolstico del trmino- de la naturaleza especfica del hombre. Es hombre el hombre en cuanto que tiene que ser alto o bajo y en cuanto que puede
rerse; aparte, claro est, los restantes predicamentos y las propiedades especficas distintas de la risibilitas (1).
En cuanto que accidente predicable de ella, ser la enfermedad una propiedad de la naturaleza humana? Evidentemente, no. El hombre puede rerse,
ms an, no puede no poder rerse, pero no tiene que rerse. Del mismo modo,
el hombre puede enfermar, ms an, no puede no poder enfermar, pero en
modo alguno tiene que enfermar, y as lo demuestran los que en todo el curso
de su vida no han estado enfermos. Lo que s se deriva esencialmente de la
condicin humana -y no en tanto que humana, sino en tanto que viviente- es,
como sabemos, la enfermabilidad, propiedad defectiva de algo que el hombre por esencia es: un ser vivo.
e. Es accidente modal
No siendo propiedad de la sustancia individual y especfica del sujeto que
la padece, la enfermedad tiene que ser accidente modal, segundo de los modos del accidente predicable. Por tanto, una alteracin accidental de la naturaleza del enfermo que no constituye propiedad, pero que manifiesta de manera
concreta y ms o menos duradera una propiedad suya -la enfermabilidad-, y
se constituye y revela a travs de los diversos accidentes predicamentales o
categoras aristotlicas: cantidad, cualidad, relacin, hbito, etc. En la terminologa escolstica, un accidens accidentium, un accidente modal de los distintos
accidentes predicamentales. Lo cual hace que los sntomas, a los que los mdicos medievales llamaban accidentia, accidentes, traduciendo al latn el trmino aristotlico y galnico symbeblts, sean reduplicativamente, accidentia
accidentis accidentium, accidentes del accidente modal, el estado morboso, que
es la enfermedad individual.
Pasemos ahora de la especulacin ontolgica a la realidad emprica que el
mdico contempla y conoce. Para expresar ontolgicamente que la realidad individual de Juan se halla morbosamente alterada, empleamos el verbo ser y
decimos Juan es diabtico, expresin formalmente equiparable a Juan es
msico; en ambas nombra el verbo ser un accidente modal de la sustancia
de Juan. Otro es el significado de ese verbo en los asertos Juan es extenso y
(1) El concepto de la proprieas como accidente predicable de la sustancia no coincide, por supuesto, con el que con el nombre de propiedad designa la ciencia actual. El cloruro sdico tiene la
propiedad de ser blanco y la de cristalizar en cubos, notas stas que pertenecen a la esencia de dicha
sal. En tal caso y en todos los a l semejantes, la propiedad es -dentro de una ontologia aristotlicoescolstica- el modo especfico de realizarse uno o ms accidentes predicamentales: cantidad, cualidad, etc. No es ste el caso de la proprieas como accidente predicable.
317
Juan es racional; en estos dos casos el verbo ser nombra, en efecto, no accidentes modales, sino accidentes predicamentales, predicamentos, porque
Juan, que puede no ser enfermo o no ser msico, no puede no ser extenso y racional. El enfermo puede curarse enteramente de su enfermedad y el msico
olvidar por completo su msica; pero, gigante o enano, todo hombre ser por
esencia extenso, como por esencia es racional, unas veces como genio de la inteligencia y otras como oligofrnico. El uso del verbo estar (ms que ser,
se est -se est siendo- enfermo o msico) permite muy bien advertir la
diferencia entre la realizacin de la sustancia en el predicamento y en el accidente modal.
2.
Individualidad, causacin y fisiopatologa
A la ontologia aristotlico-escolstica de la enfermedad pertenece tambin

una determinada idea de ia individualidad, la causacin y la fisiopatologa de
la afeccin morbosa. Unas palabras acerca de cada uno de estos puntos.
a.
La individualidad deJ enfermar
Fuese o no fuese nominalista, la ontologia medieval -y, a su modo, la que

implcitamente rige el pensamiento nosolgico de muchos patlogos actualesentendi la individualidad del enfermar con arreglo a la frmula escolstica del
principio de individuacin: materia signata quantitate, analgicamente trasladada al caso del accidente modal. La realidad de una sustancia primera, un caballo, por ejemplo, se individualiza por la cuanta con que en el caballo en
cuestin se hacen reales los distintos predicamentos: cantidad (el caballo es
ms o menos grande), cualidad (siendo castao, el caballo lo es ms o menos
intensamente), tiempo (este caballo ha nacido antes o despus), etc. Asimismo,
la realidad del accidente modal enfermedad se individualiza en el sujeto que
la padece por la cuanta o la intensidad con que tal accidente se hace concretamente real a travs de la peculiaridad de cada uno de los predicamentos en la
constitucin de la especie humana: hgado ms o menos dilatado (afeccin de
la cantidad del sujeto), fiebre ms o menos alta (afeccin de su cualidad), ocasin y orden cronolgico de los sntomas en que se expresa (afeccin del predicamento tiempo), etc. Concebido como soporte sustancial de sus accidentes
predicamentales (cantidad, cualidad, etc.) y predicables (en este caso, la enfermabilidad y la enfermedad, ambas en tanto que individualizadas), el enfermo
es el subiectum de la inhesin de unos sntomas configurados en genera y species e individualmente distintos entre s por la cuanta de su intensidad, por la
ocasin en que se presentan y por la velocidad con que transcurren. Pero, y si
el problema metafsico de la individuacin careciese de sentido, porque en el
mundo real no existen sino entes individuales y singulares? Y si, por otra parte, la materia a que la individuacin se refiere no fuese slo signata, pasivamente afectada por su cuantificacin, y fuese tambin, y aun por modo prepon-
316
Salud y enfermedad
derante, signans, activamente creadora de muchas de sus determinaciones

cuantitativas? Puesto que tal es el caso del hombre, necesariamente hay que
examinar esta posibilidad. As lo hicimos al estudiar el problema de la nosognesis y el de la configuracin del cuadro clnico.
b.
Causacin
de la
enfermedad
Naturalmente, tambin el problema de la causacin de la enfermedad tiene

su versin metafsica. La fsica de tal causacin es la que bajo el epgrafe de
etiologa y patogenia se estudia en los tratados de patologa general: causas de la enfermedad externas e internas y prximas o remotas, agentes etiolgicos diversos, mecanismos de accin de las causas prximas. Por su parte, la
filosofa aristotlica vio la causa en general como principio de la produccin de
un ser sustancial o de un movimiento, en las distintas formas de ste (el movimiento cualitativo, como la maduracin de un fruto; el cuantitativo, como el
crecimiento; el local o traslacin en el espacio; el sustancial, paso del no ser al
ser, gnesis, y del ser al no ser, corrupcin) y la entendi como integracin de
los cuatro modos en que se diversifica; causa eficiente (la que da origen al ser
o pone en marcha el movimiento, en cualquiera de las cuatro formas antes
consignadas), causa material (aquello de que est hecho lo que se mueve o llega a ser), causa formal (la configuracin externa e interna de lo que del movimiento resulta) y causa final (el fin a que el movimiento o el cambio de ser
tienden). El golpe del cincel del escultor es la causa eficiente de la estatua; el
mrmol, su causa material; la figura de ella, su causa formal; la funcin que la
estatua cumple, su causa final.
Dos conceptos cardinales permiten relacionar entre s el movimiento y la
causa, el de potencia, lo que puede ser en tanto que est pudiendo ser, y el
de acto, lo que efectivamente est siendo. La bellota, por ejemplo, es encina
en potencia, y la encina ya crecida, encina en acto. El movimiento es as la actualidad de la potencia en tanto que potencia, el estar llegando a ser algo pudiendo llegar a serlo; y el fin del movimiento, el acto en que ste se consuma.
La germinacin y el crecimiento de la bellota son el movimiento desde la encina en potencia que ella es hacia la encina en acto. Ser en potencia y ser en
acto se han convertido en expresiones tpicas y aun coloquiales, despus de
haberlo sido puramente ontolgicas.
Modos del movimiento, modos de la causa, ser en potencia, ser en acto. Sobre el fundamento de este entramado de conceptos se construy en la Antigedad clsica, sobre todo ya al final de ella, por obra de Galeno, y en la Edad
Media, durante la cual se latiniz y escolastiz el pensamiento galnico, el esquema conceptual de la etiologa mdica: causas externas o ambientales, internas o dispositivas y conjuntas o inmediatas de la enfermedad, produccin de
los desrdenes fisiopatolgicos y de los sntomas en que la enfermedad se realiza y expresa. La influencia de esta doctrina etiolgico-ontolgica ha sido
enorme, incluso entre los patlogos abiertamente antigalnicos y posgalnicos;
y si el lector quiere tomarse la molestia de comparar el esquema conceptual de
319
la etiologa galnica y el que exponen los tratados de patologa hoy vigentes

-pasando, como es obvio, de los nombres originarios a lo que esos nombres
hoy significan-, no le ser difcil descubrir la ontologia que tcitamente subyace en el segundo.
c. Consistencia real de Ja enfermedad

Dos disciplinas, complementariamente relacionadas entre s, estudian hoy
la consistencia reai del desorden morboso: la anatoma patolgica y la fisiopatologa; y mientras tuvo vigencia expresa la ontologia aristotlico-escolstica
-vigencia tcita la sigue teniendo en la mente de no pocos patlogos-, de las
dos dio razn filosfica esa ontologia. Veamos cmo.
Desde tal punto de vista, la enfermedad individual es, recordmoslo, un accidente modal de la sustancia primera del individuo que la padece. Ahora bien:
cmo esa transitoria y accidental realidad de la afeccin morbosa se constituye y expresa en la de la sustancia a que afecta? Muy en esquema, la respuesta puede ser ordenada en los siguientes pasos:
1. El ser real de la enfermedad -el ser del accidente modal cuyo sujeto
es el individuo enfermo- es entendido como una alteracin de la naturaleza
de ste. Herclito y Parmnides pusieron en marcha la concepcin ontolgica
de la filosofa diciendo ser (einai) donde los ms antiguos pensadores presocrticos haban dicho naturaleza (physis); y como asumiendo unitariamente
las dos primeras etapas de ese originario proceso de la inteligencia occidental,
los tericos more heiienico de la enfermedad -sucesivamente: los mdicos hipocrticos, Galeno, Avicena, Arnau de Vilanova, Pietro d'Abano- referirn el
ser de sta a la naturaleza del sujeto paciente. En consecuencia, la ontologia de
la afeccin morbosa se expresar en trminos de physiologia, en el ms antiguo
sentido de esta palabra, y ser una physiopathologia a la vez anatmica (nuestra anatoma patolgica) y funcional (nuestra fisiopatologa).
2. La alteracin de la naturaleza del enfermo en tanto que enfermo se
aparta cualitativa y cuantitativamente de los lmites de todas las que en el
sujeto sano acontecen secundum naturam (kat physinj, y en consecuencia reviste un carcter formalmente praeter naturam (par physin). La preternaturalidad, el hecho de oponerse al buen orden de la naturaleza especfica e individual de quien la padece - o de apartarse habitualmente de l, al menos-, es
nota esencial de la enfermedad, y as lo declara la antes transcrita definicin
galnica.
3. La preternaturalidad del desorden morboso es por esencia lesiva, daa a
la naturaleza del sujeto paciente. Lo cual quiere decir que, en tanto que perteneciente a un ser vivo, la naturaleza del hombre es constitutivamente vulnerable, y que una de las formas en que se manifiesta tal propiedad defectiva es la
enfermabilidad o ingnita disposicin fsica del ser humano al padecimiento
de enfermedad. Cmo puede ser filosficamente entendida la enfermabilidad
de la naturaleza humana? Para responder a esta interrogacin, el pensador es-
320
Salud y enfermedad
colstico se sinti obligado a pasar de la patologa a la tica, y de la tica a la

religin y la teologa. La enfermedad, en efecto, es un mal fsico, y la consideracin de ste plantea el problema de su sentido en la dinmica de la naturaleza. Pues bien: la respuesta tpica del aristotelismo medieval o escolstico
consisti en atribuir la enfermabilidad del hombre a la vulneraio que el pecado original produjo en la naturaleza humana (2).
4. La alteracin morbosa de la naturaleza del paciente dura cierto tiempo,
no es instantnea. El desorden morboso, piensa un escolstico, no puede ser
motus insfancmeus, tiene que pertenecer al dominio del movimiento material o
csmico, al motus caeli; y necesariamente ha de ser as, porque la enfermedad
pertenece por esencia a lo que en el hombre es naturaleza corporal, cuerpo. Es
lo que Galeno quiso afirmar llamando didthesis, la dispositio del galenismo latinizado, al gnero prximo de la enfermedad.
5." El accidente modal que es la enfermedad cobra entidad real a travs de
los predicamentos en que se realiza la sustancia primera del individuo humano. Las lneas cardinales de la fisiopatologa aristotlico-escolstica sern,
segn esto, las diversas alteraciones de la naturaleza del enfermo segn la cantidad (nmero y volumen patolgicos de los rganos afectos), la cualidad (fiebre, color de la piel, modificaciones cualitativas, de la parte enferma), la relacin (metstasis, simpatas morbosas), el hbito (modos de ser patolgicos ms
o menos duraderos), el tiempo (ocasin de la enfermedad, ritmos anmalos, heterocronias en el curso de los procesos biolgicos), la posicin (heterotopias
diversas), el estado (el donde y la defectuosa ordenacin de la parte enferma),
la accin (el trastorno de las actividades vitales: el vmito, por ejemplo) y la
pasin (la afeccin pasiva de esas actividades, como el dolor o la parlisis).
Naturalmente, el saber anatomopatolgico y fisiopatolgico de cada situacin
histrica (el tratado galnico de ocis affectis, la patologa celular de Virchow,
la fisiopatologa de Frerichs y Traube, etc.) dar contenido cientfico diverso a
cada una de esas determinaciones predicamentales del accidente modal que en
cuanto ente es la enfermedad.
II. LA ENFERMEDAD DESDE EL P U N T O

DE VISTA DE LO QUE SOY
Desde Alcmen de Crotona hasta nuestro siglo, la medicina cientfica ha
considerado al enfermo como objeto de conocimiento (patologa) y de tratamiento (teraputica). As lo siguen haciendo los actuales tratados de patologa
general y especial. Pero tanto en el orden del conocimiento como en el de la
operacin, podra entenderse la medicina actual sin la consideracin del estado morboso desde el punto de vista de lo que ste es para el sujeto paciente?
Claramente nos dieron la respuesta los anteriores captulos. Con ellos como
(2) Sobre las vicisitudes de este problema en el pensamiento teolgico ulterior a la Edad Media,
vase mi libro Enfermedad y pecado (Barcelona, 1961),
321
presupuesto, examinar en ste lo que en s mismo es el fenmeno de la enfermedad, en el sentido que el pensamiento fenomenolgico permite dar a tal
expresin; es decir: lo que de la vivencia de la enfermedad queda despus de
haber puesto entre parntesis cuanto en ella no es esencial. La nosologa
cientfico-natural trata de conocer la esencia de la enfermedad a partir de la
vivencia de lo que sta es en el enfermo que uno ve; vivencia que, como es obvio, procede de la observacin y la experimentacin objetivas. Junto a ella,
complementariamente con ella, la nosologa fenomenolgica intenta conocer
esa esencia desde la vivencia de la enfermedad en el enfermo que uno es; por
tanto, en la conciencia del sujeto que la padece. He aqu, pues, las interrogaciones a que sucesivamente habr que responder;
1." En la vivencia de la enfermedad propia, cules son las notas que deben
considerarse esenciales y cul es, segn ellas, la esencia de la enfermedad?
2.a Esas notas, qu dicen al enfermo acerca de su propia realidad, en tanto
que enfermo?
3.a Cmo tiene que estar constituida la realidad del hombre en cuanto tal
-en trminos existencialistas: la existencia humana- para que el fenmeno de
la enfermedad sea el que efectivamente es?
Al estudiar el momento subjetivo del cuadro sintomtico expuse cules
son, a mi modo de ver, las notas esenciales de la vivencia subjetiva de la enfermedad: invalidez, molestia, amenaza, succin por el cuerpo, soledad, anomala
y recurso. Esencialmente considerada, la enfermedad es un modo de vivir en
el cual -de una manera o de otra, con tal o cual intensidad- el sujeto afecto se
siente invlido, molesto, amenazado, absorbido por su cuerpo, solo, anmalo y
capaz de utilizar su situacin para el logro de algn fin. Pues bien: qu le dicen tales notas acerca de su realidad de hombre y, a travs de ella, acerca de la
realidad en general? A mi juicio, le dicen que la realidad del hombre es corprea, coexistencial, vulnerable, susceptible al dolor, capaz de apropiacin, interpretable y valiosa. Examinaremos uno a uno estos varios momentos de la existencia enferma.
1. Enfermedad y corporeidad
Por dos vas distintas puede ser resuelto el problema que plantea este ttulo. Objetivamente estudiada, la enfermedad denota la esencial corporeidad de
quien la padece, porque todo lo que como tal enfermo siente y dice el paciente
remite a un desorden anatomopatolgico y fisiopatolgico de su organismo; desorden bien conocido en algunos casos y mal conocido en otros. Mirado el enfermo como objeto, en la enfermedad hay siempre una alteracin del cuerpo
objetivo. Fenomenolgicamente considerada, la enfermedad, por otra parte, remite al cuerpo fenomnico, y lo hace a travs de las notas antes discernidas en
la vivencia de ella. Aunque la materia de tal vivencia sea una idea obsesiva
322
Salud y enfermedad
-por ejemplo: un no poder dejar de lavarse las manos o de comprobar el cierre de una puerta-, el no puedo de la invalidez morbosa siempre afecta al
cuerpo propio, y otro tanto sucede en los restantes casos: al cuerpo se refiere el
dolor morboso, el cuerpo es el que absorbe la atencin del enfermo, del cuerpo
procede lo que en la enfermedad amenaza, etc. La vivencia de la enfermedad
lleva implcitamente en s un aqu y un ahora, y slo por obra de la esencial corporeidad de quien la experimenta puede esto acontecer. Me siento
enfermo, luego soy cuerpo; tal podra ser el primero de los asertos de una metafsica fenomenolgica de la enfermedad, si el enfermo quisiera y supiera dar
forma cartesiana a la experiencia de s mismo.
A la misma conclusin lleva la radical opacidad del evento morboso. La
medicina antropolgica de los ltimos decenios ha mostrado que la gnesis y
la configuracin de no pocas enfermedades pueden ser en alguna medida comprensibles, segn el sentido que el trmino comprensin posee en la psicologa contempornea; pero, como acabo de decir, slo en alguna medida pueden
serlo. Sometida cualquier enfermedad, hasta las aparentemente ms comprensibles, al ms fino y riguroso de los anlisis psicolgicos, siempre quedarn en
el enfermo y en el mdico una honda perplejidad y una radical ignorancia ante
estas dos inexorables preguntas: por qu esta enfermedad?; por qu la enfermedad? Es decir: por qu en este caso, incluso suponiendo que el proceso
morboso sea subconscientemente un refugio en la enfermedad, se ha visto
sometido el enfermo -o me he visto yo, si es el paciente mismo el que interroga- al dolor de padecerla?; por qu la enfermedad existe en el cosmos y en la
existencia humana? Frente a tales cuestiones dos actitudes son posibles: quedar en la ignorancia y caer, por tanto, en una patente o larvada desesperacin
o, por la va de la creencia, no por la va de la ciencia, darse a s mismo alguna
respuesta. Pero la causa que en todos los casos da lugar a esas dos preguntas
es la opacidad ltima -la radical misteriosidad, dirn muchos- que el hecho de
ser corprea la existencia humana impone a la inteleccin de todas sus vicisitudes; entre ellas, muy en primer plano, la enfermedad.
En suma: cualesquiera que sean su forma particular y la profundidad del
anlisis a que se la someta, la vivencia de la enfermedad revela la esencial corporeidad de quien la experimenta.
2. Enfermedad y coexistencialidad
Continuando los primitivos anlisis fenomenolgicos de Husserl y Scheler,
la ulterior analtica de la existencia {Heidegger, Sartre) ha afirmado una y otra
vez que la existencia humana, por un radical imperativo de su constitucin
propia, es coexistencia. Scheler nos hizo ver que un Robinsn puro, un Hombre que jams hubiese visto a un semejante ni hubiese percibido jams
vestigio de vida humana, en cierto modo llegara a adquirir la nocin de la
existencia de una comunidad de hombres. La conciencia de vaco que en l
producira la ejecucin solitaria de los actos psquicos que tienen su presu-
323
puesto o su trmino en la realidad de otro hombre -ciertas intenciones y ciertos actos de responsabilidad e insuficiencia- le llevara a una tcita y vaga
conclusin, susceptible de expresin en palabras ms o menos semejantes a estas: Yo s que hay una comunidad humana y que pertenezco a ella; pero no
conozco los individuos que la constituyen, y tampoco los grupos empricos de
que tal comunidad se halla compuesta. Ese hipottico Robinsn puro poseera, pues, la oscura evidencia de un t o un nosotros en general y desconocera
la existencia de tus concretos y particulares. En un orden emprico, no meramente especulativo, lo mismo podra decirse de Caspar Hauser y de los nioslobos de Midnapore antes de que uno y otros comenzaran a relacionarse con
otros hombres (3).
Pues bien, la vivencia de la enfermedad pone de manifiesto -acaso con
mayor intensidad que cualquier otra experiencia humana- nuestra menesterosidad o nuestro rechazo de otros, y por tanto nuestra constitutiva apertura a
la coexistencia. El no puedo de la invalidez revela en primer trmino la incapacidad del enfermo para realizar alguna de las actividades de que estando
sano era capaz, pero tambin, y con radicalidad no menor, la esencial necesidad que su existencia tiene de los otros. La succin por el cuerpo y la ambivalente disposicin que respecto a la compaa trae consigo el sentimiento de
la enfermedad -en definitiva, una secreta soledad-de- delatan la esencial
vinculacin a los otros de que uno se aisla o que uno rechaza. La enfermedad, en suma, nos hace vivir de modo exacerbado y aflictivo nuestra constitutiva condicin de sujetos coexistentes. Tcitamente, nebulosamente, esta conclusin -complementaria de la anterior- se impone al paciente: Me siento
enfermo, luego coexisto.
3. Enfermedad y vulnerabilidad
En cuanto que realizada estructuralmente, a nuestra existencia pertenece
una permanente, esencial susceptibilidad a la destruccin; en cuanto que humana, nuestra existencia posee una no menos permanente y esencial capacidad para vivirla como propia. Todas las culturas con expresin sapiencial, y
por modo eminente la de Israel y la helnica, han expresado patticamente
esta profunda realidad. Como agua derramada soy, clama el Salmista, contemplando la deleznable condicin de su ser. Cual la generacin de las hojas,
as la de los hombres. Esparce el viento las hojas por el suelo..., dicen unos inmortales versos de la Ilada. Ya en nuestros das, ahora filosficamente, Dilthey hablar de un radical sentimiento de fragilidad de la existencia humana, describir Freud un instinto tantico, afirmar reiteradamente Ortega la
condicin de nufrago en la realidad del hombre y Heidegger ver en el hecho de hallarse arrojada al mundo y a la muerte -en la esencial Geworfenheit
(3) Sobre la coexistencialidad de Caspar Hauser y los nios-lobos, vase mi libro Teora y realidad del otro.
324
Salud y enfermedad
que la afecta- una radical condicin de nuestra existencia: al mundo y a la

muerte se hallara lanzada sta, en virtud de su propia constitucin. Pero tal
condicin es algo ms que un mero hallarse arrojado, porque lleva consigo
la vulnerabilidad de aquello sobre que pesa, y de muy especial modo nos lo
hace patente la enfermedad. Por leve que sta sea, la vivencia de padecerla
nos descubre -descubre a quien sensiblemente la analiza- que nuestra realidad es vulnerable, que desde dentro de s misma est constantemente sometida al riesgo de la destruccin. Aunque no me hiera un pual, aunque no me
invada un germen nocivo, soy y no puedo no ser vulnerable y mortal.
Ahora bien: el arrojamiento y la vulnerabilidad de nuestra existencia pueden ser entendidos de dos modos cardinales y en alguna forma entre s contrapuestos. El primero consiste en pensar que una y otra poseen un carcter puramente derrelictivo (4): arrojado a existir en el mundo, el hombre quedara
abandonado en ste, sin otro horizonte para su autenticidad existencial -para
ser l mismo- que el atenimiento a la indefectible certidumbre de su muerte.
Consiste el otro en atribuir a la existencia humana un radical carcter misivo:
Suponiendo que sea vivida -ha dicho Zubiri-, la vida tiene evidentemente
una misin y un destino. Pero no es sta la cuestin: la cuestin afecta al sujeto
mismo (al hombre que vive, aado yo). No es que la vida tenga misin, sino
que es misin. Arraigada o desarraigadamente sentida, vivida ms clara o
ms oscuramente, la misin que es la vida envuelve y da fundamento a lo que
en la vida de cada hombre es spera derreliccin y severo atenimiento a la
muerte.
Una consideracin mnimamente atenta de la vivencia de la enfermedad,
sobre todo en lo que sta tiene de riesgo y amenaza, permite advertir que a
esos dos contrapuestos y complementarios modos de concebir la derreliccin y
la vulnerabilidad de la existencia humana nos abren con especial fuerza la posibilidad y el hecho de padecerla. Imaginemos el caso de una grave enfermedad, gravemente vivida por el paciente. En ella, la ms desesperada conciencia
de derreliccin y vulnerabilidad llevar en su seno -cualquiera que sea la manera de vivirla e interpretarla- una conciencia de misin: el sentido cis o
transmortal que pese a todo posea para el enfermo el hecho de estarlo. Nunca
deja de latir cierto secreto sentido en el seno de lo que en nuestra vida se nos
muestra absurdo. Y en el polo opuesto, la conciencia de misin ms acusada y
explcita -la del hombre que creyentemente, en aras de la causa que sea, haya
sabido ofrecer la vida y el dolor- nunca podr quitar del alma la sombra de
una inquietud derrelectiva; esa que bsicamente subyace a la interrogacin
Qu est siendo, qu va a ser de m? En cualquier caso, la conclusin ontolgica Me siento enfermo, luego soy vulnerable debe ser aadida a las dos
anteriores.
Esta cuestin surge ahora: hasta qu punto la experiencia de la vulnerabilidad de la existencia lleva consigo la idea de que constantemente es posible y
(4) Hago aqu uso de un neologismo de origen latino -derreliccin- que el filsofo belga A. de
Waehlens introdujo para traducir la Geworfenheit heideggeriana.
325
amenazante la muerte propia? La idea de que uno es mortal, procede tan slo
de la experiencia de la propia vulnerabilidad o es una nocin determinada por
la reiterada experiencia de ver morir a los dems? Cmo un Robinsn puro
llegara al conocimiento o a la sospecha de su propia mortalidad? No puedo
discutir aqu este sutil problema. Me limitar a decir que, a mi juicio, las dos
experiencias son necesarias y las dos se implican mutuamente: la visin de la
muerte de los dems alumbra o confirma en nosotros el sentimiento de nuestra vulnerabilidad y desvela su carcter potencialmente letal, y la vivencia de
esa esencial vulnerabilidad nuestra lleva in nuce cierta adivinacin de nuestra
siempre amenazante mortalidad.
4. Enfermedad y doloribilidad
Introduzco el trmino doloribilidad para designar la constitutiva, esencial
susceptibilidad humana al dolor, sea ste fsico o moral. Si se da el nombre de
amabilidad a la expresin de la apertura al amor, a la activa disposicin para
ser amado, no parece improcedente llamar doloribilidad a la apertura al dolor,
a la tcita disposicin para ser doliente.
La percepcin inmediata de estar enfermo lleva necesariamente consigo
una afliccin que procede del cuerpo y que de un modo o de otro es referida a
l; en definitiva, un dolor fsico, aunque la sensacin en que ste concretamente se manifiesta, el embotamiento febril, la nusea o el vrtigo, no sea, en el
sentido ms habitual del trmino, dolorosa. A esta aflictiva sensacin se aadir en no pocas ocasiones cierto dolor moral; por ejemplo, el determinado por la
consideracin de lo que uno hara si no estuviese enfermo, y por el hecho de
estarlo no puede hacer. La enfermedad nos revela que existimos expuestos al
dolor fsico y al dolor moral, y que no podemos no existir as. Me siento enfermo, luego soy susceptible al dolor. La existencia humana no es slo vulnerable, es tambin dolorible.
En el caso de la enfermedad, la condicin ontolgica de la doloribilidad se
manifiesta vivencialmente bajo forma de molestia o de dolor, en el ms amplio
sentido de esta palabra. Es cierto. Pero se cometera un grave error si en el dolor de estar enfermo se viese slo el aspecto aflictivo a que acabo de referirme,
(unto a l, tenue y oculto casi siempre, patente a veces, cuando no es muy intenso el sufrimiento, hay otro de carcter fruitivo -el Leidenslust o placentero
dolor de los romnticos alemanes-, y quien as no lo vea, no acabar de entender lo que el dolor es en la vida del hombre.
5. Enfermedad y apropiacin
Como en nuestro anlisis de la intimidad humana descubrimos, la apropiacin de lo que a nosotros llega o en nosotros surge -el gozo de contemplar un
paisaje hermoso, la pena de ver el sufrimiento ajeno, la ocurrencia que sin saber cmo brota en nuestra alma- es una de las notas esenciales, acaso la ms
326
Salud y enfermedad
esencial, de nuestra existencia como persona. Ser persona consiste, entre otras
cosas, en apropiarse ntimamente el propio vivir y los ocasionales contenidos
de l; en poder decir -al margen, claro est, de cualquier posesin jurdicami cuerpo, mi alegra, mi dolor o mi idea de la evolucin biolgica.
No es ajena a esta regla la experiencia de la enfermedad. Ahora bien: ante
ella, el paciente puede decir mi en dos sentidos distintos, uno trivial y a la
postre espreo, otro adecuado y profundo. En el primer caso, el paciente llama
mi enfermedad al hecho de que la dolencia que le afecta ha aparecido y est
en su vida, aunque cordialmente la aborrezca. No otra es la significacin del
mi cuando decimos mi dolor de muelas y ste, por aadidura, nos impide
hacer algo vivamente deseado. Ms que ma, la enfermedad est en m,
pertenece a la esfera de lo-en-m. En el segundo caso, el mi de mi enfermedad designa la incorporacin de sta, en tanto que modo de vivir, a la realizacin habitual de la existencia propia, y as acontece no pocas veces en la
primero forzosa y luego acostumbrada aceptacin de las dolencias crnicas.
Pascal compuso una plegaria para pedir a Dios el buen uso de las enfermedades. Novalis propuso ensear a los hombres el arte de utilizar las enfermedades. Y desde el fondo de s mismo, Nietzsche escriba as a su amigo Blow: Durante aos he vivido demasiado cerca de la muerte y, lo que es peor,
demasiado cerca del dolor... Nada digo de la peligrosidad de mis afectos, pero
esto debo decir: tal alteracin en el modo de pensar y de sentir... me ha sostenido en la existencia y casi me ha hecho sano... Bien, acaso esto sea una segunda
naturaleza; pero lo que yo quiero hacer patente es que slo con esta segunda
naturaleza he llegado a una autntica posesin de mi naturaleza primera.
Pinsese lo que el mi de mi enfermedad -la conciencia expresa de la apropiacin de sta- signific para Pascal, Novalis y Nietzsche, y en lo que significa para cuantos as lleguen a vivir su condicin de enfermos.
No debo repetir aqu cuanto acerca del proceso psicolgico de la apropiacin personal qued dicho en pginas anteriores. Me limitar a recordar que
tal empeo es obra coincidente de un acto de afeccin (aquel con que la persona padece la enfermedad: la enfermedad como pthos o passi], un acto de
creacin (aquel por el cual la persona en alguna medida crea el proceso morboso: la enfermedad como rgon o labor) y un acto de interpretacin (aquel en
cuya virtud el enfermo interpreta el sentido de su violencia en la trama de su
vida: la enfermedad como materia de hermenea o interpretatio). Lo que ahora
importa es el hecho de que nuestra existencia es capaz de hacer suya la experiencia de la enfermedad; o, en sentido inverso, que la vivencia de la enfermedad pone de manifiesto la esencial condicin apropiativa de la existencia
humana. Me siento enfermo, luego puedo ser mo.
6. Enfermedad e interpretacin
La autointerpretacin, acabo de indicarlo, es uno de los momentos constitutivos de la plena apropiacin de la vida propia. Ens hermeneuticum, podr Ha-
327
marse a s mismo quien sensible y minuciosamente sea capaz de analizar su

vida interior. Anima] hermeneuticum, podra llamarse al hombre, tras la experiencia de atribuir a todos los dems, por extrapolacin, esta capacidad para la
actividad interpretativa que uno en s mismo descubre.
En el captulo precedente estudiamos con algn pormenor el proceso de la
interpretacin y su mnima o considerable influencia en la total configuracin
del cuadro morboso. Pasando del orden ntico (el conocimiento de cmo efectivamente sucede y cmo efectivamente es la realidad] y del orden ptico (segn
el sentido de este trmino en el pensamiento de von Weizscker) al orden ontolgico (al conocimiento de lo que es la realidad que se estudia; al paso del
orden ptico al orden patosfico, dira von Weizscker), ahora debo ceirme al
enunciado de lo que acerca de la existencia propia y de la existencia humana
en general revela, desde este punto de vista, la experiencia de vivir la enfermedad; a saber, que nuestra realidad personal es interpretable, ms an, que
tiene que ser interpretada, si de veras ha de ser nuestra. La conclusin, por
tanto, ser: Me siento enfermo, luego soy interpretable. Por la va de la enfermedad -siendo, en cuanto enfermo, intrprete e interpretado- lleg Nietzsche a un ms cabal conocimiento de s mismo; y con su respectivo talento y
a su personal manera, lo mismo podran decir todos los enfermos para quienes
su dolencia sea algo con lo que penosamente tienen que contar en la tarea de
hacer su vida.
7. Enfermedad y vala
Llamo vala -aun cuando tal vez fuese ms adecuado llamarle valiosidad- a la condicin esencialmente valiosa de la existencia humana. Vulnerable, mortal, invlida para cuanto est ms all de su lmite, permanentemente
abierta al dolor, radicalmente incomprensible, nuestra existencia posee valor,
es valiosa. Siempre: hasta cuando la enfermedad tan sensiblemente nos la
muestra vulnerada, amenazada de muerte, desmedidamente invlida, punzantemente dolorosa y hasta desesperadamente incomprensible.
Debe incluso decirse que, tanto como la experiencia de la felicidad y del
xito, tanto como ella nos ata a la vida la experiencia de la enfermedad. Y de
varios modos. Ante todo, porque la afliccin de padecerla pone en evidencia
lo que con ella perdemos; en definitiva, que el estar sano es un valioso bien.
En segundo trmino, porque nos ensea que individual y colectivamente es posible luchar contra ella y en tantas ocasiones vencerla; lo cual no podra suceder si ser hombre no fuese algo radicalmente valioso. Validus llamaban los
romanos a quien puede, a quien es poderoso. Poder es valer. Y en tercer lugar,
bien que de manera accesoria, porque estar enfermo es a veces ser capaz de
algo -recurdese el texto de Nietzsche antes citado- a que sin estarlo no podra uno llegar. Si la enfermedad puede ser recurso, es porque quien la padece
posee, en todas las acepciones del trmino, valor. Por tanto: Me siento enfermo, luego valgo.
328
Salud y enfermedad
8. Mi enfermedad y la enfermedad
El fenmeno de la enfermedad, la enfermedad-para-m, dira Sartre, me
hace estudiarla desde el punto-de vista de lo que soy y me permite llegar a
varias conclusiones acerca de mi existencia. Por lo menos, a las siguientes:
me siento enfermo, luego soy cuerpo; me siento enfermo, luego coexisto;
me siento enfermo, luego soy vulnerable; me siento enfermo, luego soy susceptible al dolor; me siento enfermo, luego puedo ser mo; me siento enfermo, luego soy interpretable; me siento enfermo, luego valgo. Pero todos
estos asertos, seran otra cosa que declaraciones de carcter puramente subjetivo y confesional, si del me, el mi y el yo, los tres modos en que puede
expresarse mi personal realidad (Zubiri), no fusemos intelectualmente capaces de pasar a la realidad genrica de todos los que pueden sentir y hablar as,
por tanto al hombre en cuanto tal? Esta es la va por la cual el saber fenomenolgico acerca de mi existencia propia puede convertirse en saber acerca de
la existencia humana en general, por tanto en saber antropolgico. Pienso que
esa va existe y puede ser vlidamente recorrida, aunque no sea este lugar idneo para estudiarla. Me limitar a decir, por tanto, que, desde este punto de
vista considerada, la metafsica de la enfermedad -la respuesta a la pregunta
Cmo tiene que estar constituida la realidad del hombre para que su enfermedad sea lo que de hecho es?- tiene uno de sus momentos esenciales en la
afirmacin siguiente: Porque el hombre puede sentirse enfermo, y en cuanto
que se siente enfermo, cuando de hecho llega a estarlo, la realidad del hombre
es corprea, coexistente, vulnerable, dolorible, apropiadora, interpretable y
valiosa. Veremos ms adelante cmo todo esto se hace patente en el acto
mdico.
III.
U N C A M I N O HACIA LA INTEGRACIN
Ante la realidad de la enfermedad humana, la sucesiva instalacin de la

mente en el punto de vista de lo que es y en el punto de vista de lo que
soy nos ha conducido a conclusiones distintas entre s, aunque en cierto modo
entre s complementarias. Significa esto que hayamos de limitarnos a yuxtaponer unas y otras? Ser intelectualmente imposible elaborar una filosofa de
la enfermedad en la cual queden sistemticamente integrados el saber objetivo
y el saber fenomnico acerca de ella? Pienso que no. Dos concepciones del
pensamiento filosfico nacidas en Espaa, la filosofa orteguiana de la razn
vital y la metafsica zubiriana de la realidad, permiten, a mi juicio, abordar con
buenas perspectivas esa deseable integracin de lo que segn lo que es y segn lo que soy podemos pensar acerca de la enfermedad humana. A la zubiriana metafsica de lo real voy a atenerme en este ensayo mo.
Contra lo que con ligereza y miopa algunos han dicho, la filosofa de Zubiri no es una hbil aristotelizacin del existencialismo, ni una simple reforma
actualizadora del aristotelismo. Nacida de un severo enfrentamiento con Aris-
329
tteles, Descartes, Leibniz, Kant, Hegel, Comte, Husserl, Bergson y Heidegger,

esa filosofa es una teora de la realidad en situacin, en nuestra situacin.
Tras el realismo tradicional y el idealismo moderno, en la salvacin metafsica
de la realidad a travs de la historia, la ciencia positiva y la experiencia de la
vida personal veo yo su intencin primaria.
Sera improcedente aqu y ahora una exposicin acabada de esa amplia y
sistemtica teora. Me limitar, pues, a tomar de ella lo imprescindible para
conjeturar cmo segn sus conceptos puede ser entendida la enfermedad humana. He aqu mi problema: dentro del pensamiento filosfico de Zubiri,
cmo es posible entender la alteracin que en la realidad del hombre introduce el hecho y el evento de estar enfermo? Dividir mi exposicin en tres apartados, respectivamente consagrados a la realidad en general, a la realidad del
hombre y a la realidad de la enfermedad.
1. La realidad en general
Cmo debe ser filosficamente entendida la realidad? Movido por un pensamiento inmediatamente causal, Aristteles trata de responder a esta interrogacin mediante su esquema conceptual sustancia-accidentes. Animado por
un pensamiento inicialmente funcional -el que concordantemente piden la
contemplacin directa de la realidad del mundo y el saber cientfico acerca de
ella-, Zubiri propone el esquema sustantividad-dimensiones.
Conocemos las cosas reales por las notas con que se nos presentan. Algunas
son constitutivas respecto de la realidad en cuestin; sin ellas, tal realidad no
sera lo que es. Pues bien, hay notas constitutivas que no son manifestacin de
un sujeto subyacente, sino que dependen unas de otras; son las propiedades
sistemticas. Basta comprobar las propiedades actuales o funcionales de la
glucosa en un tubo de ensayo y en el seno de un organismo animal para advertir el carcter sistemtico de no pocas de stas, su dependencia de la posicin
u ordenacin fsica en que se hallan dentro del sistema a que pertenecen; en
este caso, un organismo animal. Partiendo de este hecho, Zubiri llama sustanividad a un sistema de notas constitutivas cclicamente clausurado, en el que
tales notas se determinan posicionalmente entre s; y dimensin al modo de la
proyeccin de cada realidad en las notas que la manifiestan. Toda cosa real tiene un inus, una interioridad, con lo cual la dimensin viene a ser el modo
como la interioridad de una cosa real se acusa en la multitud de las notas que
funcionalmente la constituyen.
Esto lleva consigo un cambio fundamental en la conceptuacin de las realidades que el aristotelismo llama sustancias compuestas, un organismo vivo
o el hombre. El aristotelismo habla de sustancias compuestas por unin sustancial. Consecuente con su personal revisin de la vieja idea de sustancia,
Zubiri hablar de sustantividad como combinacin funcional. Se trata, pues,
de realidades que se unen estructuralmente y de estructuras que se determinan entre s. La nocin de estructura, tan central en el pensamiento y la
330
Salud y enfermedad
ciencia de nuestro tiempo, adquiere as un riguroso sentido metafsico. Recurdese lo dicho al estudiar la estructura de la realidad humana.
Tres son los modos principales de la sustantividad, y tres, por tanto, las formalidades bsicas en la estructura de la realidad intramundana:
1.a La simple estabilidad: la molcula.
2." La independencia respecto del medio y el control especfico sobre l: el
organismo vivo.
3." El enfrentamiento con las cosas como realidades: el organismo humano.
Tratemos de entender ste con mayor precisin.
2. La realidad del hombre

El examen de la conducta humana pone de manifiesto que la independencia del hombre respecto del medio posee, comparada con la de todos los
restantes seres vivos, una peculiaridad esencial: las cosas no son para l simples estmulos, sino, en el sentido ms riguroso del trmino, realidades. La
manzana que estimula mi vista y mi olfato es, por supuesto, el centro de origen
de esa estimulacin, pero tambin, como fundamento de sta, el objeto real que
llamo manzana. La manzana no es cosa-estmulo, sino cosa-realidad. El hombre es ante todo un animal de realidades.
A la vez, y concardantemente, el control especfico del hombre sobre el medio se hace -en mayor o menor medida- creacin; mejor dicho, cuasi-creacin,
porque el hombre no es capaz de crear desde la nada. Contemplado y entendido como realidad, modificado y enriquecido por cuasi-creacin, el medio se
convierte as en mundo.
Y para que esto suceda, el modo de ser ms propio de la realidad del hombre se halla constituido por la actividad unitaria de una inteligencia seniente
[inteligir y sentir constituyen un acto unitario, aunque unos actos sean preponderantemente intelectivos y otros preponderantemente sensitivos) y una voluntad tendente (en la cual se funden unitariamente la libertad y la tendencia).
As concebida la sustantividad del hombre, la descripcin cientfica y filosfica de su realidad propia puede ser ordenada en la siguiente serie de
puntos:
1." Para el hombre, el poder ser de la realidad adopta dos modos distintos,
la potencia y la posibilidad. Las realidades del mundo pueden hacer algo por s
mismas; llegan entonces a ser segn sus potencias, como la bellota llega a ser
encina. Pero el hombre puede ordenar las potencias naturales de las cosas segn las posibilidades que descubre o suscita en ellas, y crea as cosas nuevas,
sean artefactos o modos de inteleccin y de accin. Combinando una propiedad natural del aire, su resistencia, y otra de los cuerpos planos, el poder ser
desplazados, el hombre cre la posibilidad llamada vuelo artificial. El hombre es, pues, creador de posibilidades nuevas y, como consecuencia, poseedor
de nuevas capacidades.
331
2. Las cosas tienen para el hombre, en consecuencia, realidad y sentido.

En s y por s misma, una caverna es cosa-realidad. Utilizada como habitculo,
esa misma caverna es cosa-sentido. La capacidad de una realidad para constituirse en sentido es la condicin.
3. Lo propio de la esencia del hombre consiste en ser esencia abierta
-abierta a la insondable realidad de las cosas y de su propia realidad-, y por
tanto en tener que comportarse proyectiva y creadoramente frente a una y
otra. Reaccionando a su medio, el animal hace su vida. Frente a su mundo
y ante s mismo, el hombre tiene que proyectar la suya.
4. En la vida del hombre hay a la vez hechos (aquello en que se actualiza
una potencia: el hecho de que su estmago segregue jugo gstrico cuando ha
ingerido alimentos) y eventos (aquello en que se actualiza una posibilidad: el
evento de cruzar el Atlntico a bordo de un avin). Ahora bien: dentro de la integridad de la vida a que pertenece, todo hecho es en alguna medida evento.
5. En el hombre hay dos rdenes de propiedades: las propiedades por
emergencia (las que emergen de su naturaleza: ser rubio o moreno, tener ms o
menos talento} y las propiedades por apropiacin (las que proceden de haber
hecho suyo lo que como ocurrencia, por aprendizaje o por azar entre en su
vida). En todo caso, las propiedades por emergencia slo llegan a ser verdaderas propiedades de un hombre cuando ste se las ha apropiado, cuando las ha
hecho real y verdaderamente suyas.
6. Para que esto sea as, es preciso que el hombre se halle por encima de
sus propiedades y sus situaciones. El hombre es por esencia super-stante o
supra-stante. A la sub-stantia aristotlica se opone en el caso del hombre la
supra-stania de su especfica y personal sustantividad,
7.a La suprastancia de la sustantividad humana puede actualizarse en tres
formas de distinta profundidad: el yo (cuando uno dice yo ando o yo soy libre), el me (el modo de referirse uno a s mismo cuando dice me duele o
me gusta) y el mi (la referencia a que dan expresin frases como de m no
se dispone o de m nadie se re). As expresada, la interioridad del hombre
muestra ser interioridad superlativa, intimidad; el modo de ser de los actos
en cuya virtud son personalmente mos el yo, el me y el mi.
8. Hacia fuera, el hombre es un animal cuasi-creador. Hacia dentro, una
intimidad capaz de apropiarse su propia vida y los contenidos de ella, y esto es
lo que formalmente le constituye como persona. Por esto dice Zubiri que el
hombre es sustantividad de propiedad, adems de ser animal de realidades. Mi condicin de persona es el modo propio de mi realidad sustantiva;
la cual se constituye en ser sustantivo y como tal se manifiesta cuando se
expresa en forma de yo. Diciendo yo soy, convierto mi realidad en mi ser.
9. Para el hombre, en consecuencia, vivir es ir haciendo su vida; la cual, en
cuanto que la realidad humana es corprea y sensible, es y no puede no ser
fluente y discurrente. Vivir humana y personalmente es hacerse y poseerse a
s mismo en el decurso de una vida a ia vez somtica y psquica.
10. El cuerpo del hombre es y no puede no ser cuerpo de una psique, y la
psique del hombre es y no puede no ser psique de un cuerpo. En consecuencia,
332
Salud y enfermedad
todo lo mental es en el hombre biolgico, y todo lo biolgico, mental. De ah las

tres funciones cardinales del cuerpo humano: la organizadora, la configuradora
y la somtica, en el sentido ms originario y abarcante del trmino soma.
11. Por ser como es, apoyado en las cosas, que para l son instancias y recursos, el hombre tiene que forjar por s mismo el sistema de sus propias posibilidades, y lo hace siendo a un tiempo agente, actor y autor de s mismo.
No puede desentenderse de ello; lo cual se manifiesta en dos formas, la inquietud y la moralidad. Hay que decidir y preferir, y esto inquieta; por otra parte,
lo preferido puede ser bueno o malo, y esto responsabiliza.
12. El hecho de estar abierto a la realidad obliga al hombre a preguntarse
de algn modo por el fundamento de la realidad misma -la del mundo y la
suya-, y esto hace de l un ente religado a lo que le fundamenta. La religacin es, pues, la implantacin metafsica del hombre en el fundamento de la
realidad y su personal modo de vivirla. Por tanto, el sustrato metafsico y existencial de toda actitud explcita o implcitamente religiosa (5).
3. La realidad de la enfermedad
Basta lo expuesto para advertir que en la construccin de la antropologa
de Zubiri se articulan unitariamente la consideracin de lo que el hombre es
y el anlisis de el hombre que yo soy. Los dos puntos de vista antes deslindados quedan integrados en ella. Pues bien: qu puede ser la enfermedad
humana dentro de esa concepcin filosfica? (6). Expondr mi respuesta deslindando sucesivamente siete cuestiones principales y tratando de resolverlas.
a. Orden d e la
realidad
A qu orden de la realidad pertenece el desorden morboso? Dentro del esquema sustantividad-dimensiones, la enfermedad humana ser, por lo pronto,
uno de los modos de acusarse la integridad del hombre -su intimidad- en las
notas orgnicas y psquicas, ahora morbosamente alteradas, en que la sustantividad del enfermo se constituye. Es, pues, un modo del vivir personal y pertenece al orden de la dimensin; por tanto, al orden de los grados de ser,
porque tal es la verdadera consistencia metafsica de la dimensin. Ahora bien:
cmo pertenece?
b. Enfermedad y dimensin
Para determinar e modo como la enfermedad afecta a la dimensin hay que
tener en cuenta que sta puede adoptar tres formas bsicas, la patentizacin, la
(5) De nuevo remito a la Introduccin crtica a la Antropologa filosfica de Xavier Zubiri, de
I. Ellacura. citada en la Parte I.
(6) D. Gracia Guilln ha dado nuevos y muy valiosos pasos en el empeo de entender la realidad
propia de la enfermedad humana desde la metafsica de Zubiri. Vea el lector su ya mencionado estudio La estructura de la Antropologa mdica.
333
seguridad y la constatacin. En la patentizacin se manifiesta la riqueza de la

realidad; esto es, la relacin entre la patencia de las notas con que la cosa real
se nos presenta y la insondabilidad de las que en ella todava no conocemos.
En el orden trascendental, la riqueza de la realidad debe recibir el nombre de
perfeccin; lo cual quiere decir que hay realidades sustantivas ms o menos
perfectas. Desde el punto de vista de su seguridad, la realidad se nos muestra
ms o menos merecedora de la confianza que suscitan las notas en ella percibidas. En un sentido a la vez fsico y metafsico, la cosa real posee as su solidez,
su firmeza, y sta es la expresin del momento trascendental de la estabilidad.
La realidad puede ser ms o menos estable. La constatacin, en fin, es la ratificacin de la realidad propia de la cosa como algo realizado en las notas que la
denuncian; por tanto, su estar siendo. La constatacin se constituye trascendentalmente como duracin; la cosa real es siempre ms o menos duradera.
Pues bien: sin desconocer el carcter congnere y simultneo de estos tres
modos bsicos de la dimensin, porque todos ellos se implican mutuamente en
la unidad fsica de la cosa real, puede afirmarse que la enfermedad es una alteracin a la vez factual (hecho) y eventual (evento) de la sustantividad del sujeto enfermo, que denuncia el modo de ser estable su estructura y hace patente
el carcter relativo de tal estabilidad, la radical inestabilidad de ella.
c. Enfermedad y estabilidad
En la prdida de la estabilidad que es la afeccin morbosa pueden ser discernidos dos mecanismos genticos y dos modos.
Esos mecanismos son la impulsin interna y la impulsin externa. Llamo
impulsin interna a la que determina que ciertas realidades sustantivas se desequilibren desde dentro de s mismas, por obra de una tendencia nsita en
ellas y reactivamente actualizada. En lo tocante a las realidades sustantivas de
esencia cerrada -los organismos vivos no humanos-, as se ponen en marcha
los procesos de crecimiento y reproduccin, de juego, caza y lucha, de mutacin gnica. A ellos se une, en el caso del hombre, la resolucin operativa de la
inquietud, mediante la ejecucin de un acto libre. Cooperando funcionalmente
con la impulsin interna est la impulsin externa, la que desde fuera del organismo da lugar al desequilibrio de la estructura. En las realidades de esencia
cerrada, los modos principales de la impulsin externa desequilibrante son el
choque, la lucha y la infeccin. Y en el hombre, junto a ellos, las acciones desequilibrantes promovidas por la ordenacin social de la vida y por la instancia
amorosa u odiosa de sus semejantes.
Advirtese, segn esto, que en la puesta en juego de ambos mecanismos
puede haber dos modos cualitativa y cuantitativamente distintos entre s: el
modo ordenado y el desordenado. En el modo ordenado de la alteracin de
la estructura, el desequilibrio de la estabilidad no impide la conservacin de la
integridad funcional de aqulla, el buen orden natural que los antiguos griegos
llamaran taxis kat physin. Son las vicisitudes propias del estado de salud.
El modo desordenado de la alteracin de la estructura lleva consigo, por el
334
Salud y enfermedad
contrario, una lesin de la integridad funcional de sta, ms o menos eficazmente compensada, combatida o reparada por las fuerzas fsicas que mantienen la estabilidad. A esa alteracin y a esta reaccin es a lo que damos el
nombre de enfermedad; Lo cual nos revela que en tales realidades la estabilidad de la dimensin es en s misma vulnerable.
d. Enfermedad y vulnerabilidad
Aparece as ante nosotros una nueva cuestin: la realidad y el sentido de la
vulnerabilidad de las estructuras de nuestro mundo. Y como la lesin en que
esta vulnerabilidad se actualiza es objetivamente un mal, esa cuestin nos conduce a otra: la relacin entre la enfermedad y el mal.
Tres formas principales puede revestir el mal, segn Zubiri: el maleficio, la
malicia y la malignidad. En el maleficio -el mal fsico de la tica tradicionalhay una alteracin defectiva de la estructura fsica de la sustantividad. La malicia produce una alteracin en el orden moral de la sustantividad propia, en el
sentido del mal; supone, por tanto, una mala intencin respecto de la propia
vida. La malignidad, en fin, es causa.de alteracin lesiva del orden moral de
otra persona, y lleva consigo mala intencin respecto de la vida de sta.
Esto supuesto, qu relacin puede haber entre la enfermedad humana y el
mal? La enfermedad es, por lo pronto, maleficio, alteracin lesiva del orden
fsico -orgnico y psquico- de la persona que la padece; y en cuanto tal maleficio, un mal no absoluto, un hecho-evento de la vida personal del que, sin
mengua de su condicin fsica de mal, puede sacarse algn bien. Pero con el
maleficio pueden implicarse en ocasiones la malicia y la malignidad: la malicia, porque hay enfermedades por autolesin ms o menos deliberada y porque toda enfermedad puede ser motivo de desorden moral culposo en el enfermo; la malignidad, cuando el desorden moral culposo es inducido por alguna
persona prxima al enfermo o por estructuras de la vida pblica tras las cuales
haya un directo responsable.
e. Manifestacin del desorden morboso
En virtud del carcter congnere y simultneo de los tres modos de la dimensin, el desorden de la estabilidad - e n nuestro caso, el accidente morbosoUevar siempre consigo otros en la perfeccin y en la duracin. La enfermedad
altera la perfeccin de la realidad sustantiva humana: perturba su expresin
en las notas que la constituyen (cegando algunas, exaltando morbosamente
otras) y degrada fsicamente su vala, la hace imperfecta. La enfermedad, por
otra parte, altera la duracin de la realidad a que afecta, la hace -de manera
bien terminante y dramtica, a veces- menos duradera.
Pero el problema de la relacin entre enfermedad y perfeccin -siempre
entendida sta en el sentido metafsico que le da Zubiri- puede ser considerado desde otro punto de vista: el que nos lleva a descubrir las diferencias en la
335
manifestacin del desorden morboso, segn el grado de perfeccin de la sustantividad. Dejando ahora aparte la cuestin de si ciertas alteraciones estructurales de los cristales, las macromolculas y los virus pueden ser analgicamente
llamadas enfermedades, es evidente que en la realizacin de la enfermedad
deben ser discernidos dos modos cardinales: el correspondiente a las realidades sustantivas de esencia cerrada, los organismos vivos no humanos, y el propio de las realidades sustantivas de esencia abierta, los organismos humanos.
Pues bien, en este segundo caso es preciso distinguir dos rdenes de manifestaciones: las relativas a las notas orgnicas y psquicas de la sustantividad del
hombre (fiebre, parlisis, dolor, ansiedad, idea delirante, etc.) y las tocantes a
lo que en el hombre es, en el sentido ms riguroso de la palabra, intimidad.
Y una consideracin atenta de estas ltimas nos permitir ordenarlas en dos
grupos: aquellas en que se hace patente el modo como la persona enferma se
apropia su enfermedad (incorporndola de un modo u otro a su vida o aborrecindola, negndose ntimamente a tenerla por suya) y aquellas otras en que
por modo ms derrelictivo o ms misivo, con un dominante sentimiento ntimo
de arrojamiento o de misin, se concreta y expresa la relacin entre la vivencia del dolor de estar enfermo y el modo personal de vivir la religacin con el
fundamento ltimo de la realidad.
f. Individualidad de la enfermedad
La metafsica de Zubir permite dar una respuesta filosfica original al problema de la individualidad de la enfermedad humana. Llamando individualidad al carcter de toda realidad, segn el cual esta realidad no es fsicamente
otra, la individuacin no es un principio especial dentro de la realidad de la
cosa, sino un momento de ella, ese segn el cual la cosa es una unidad fsica
irreductible. Esto no excluye, sin embargo, que haya dos modos de ser individuo: el de las realidades que slo numeralmente difieren entre s (la individualidad singular de los individuos entre s exactamente iguales: un electrn y otro electrn, segn lo que sabemos de ellos) y el de las realidades
determinadas como individuos por su propia e interna constitucin (la individualidad estricta de este caballo o de este hombre). Ahora bien: en estas
ltimas debe ser distinguida su realidad metafsica en cuanto tales individuos
(su individuidad) y la concrecin de esa individuidad a lo largo de su duracin
y en las notas que la constituyen y realizan (su individualidad}. En el orden de
la talidad -ser tal cosa-, las notas ulteriores tienen dos caracteres distintos.
Unas dimanan de lo que en la cosa es constitutivo: son las notas constitucionales; otras proceden de las vicisitudes por las que ha atravesado la cosa: son las
notas adventicias. Aqullas manifiestan lo constitutivo (el fenotipo, por ejemplo, es la manifestacin del genotipo); stas concretan al individuo (la inmunidad a la fiebre tifoidea, por ejemplo, individualiza al que la ha padecido). Pero
en el orden trascendental -ser cosa-, la situacin se invierte: la esencia es de
suyo un individuo, y esta individuidad confiere a las notas concretivas su carcter de individuales.
336
Salud y enfermedad
En la lnea de estas ideas, veamos ahora el problema de la individualidad

del enfermar humano. Cmo puede entenderse que los modos de enfermar
sean individualmente distintos entre s? Por dos razones complementarias, correspondientes a los modos de ser individuales las notas integrantes de la sustantividad humana: en primer trmino, porque en el hecho-evento de la enfermedad se manifiesta reactivamente todo lo que el individuo enfermo, tanto por
su constitucin genotpica como por las notas adventicias a ella incorporadas,
era ya en el momento de enfermar; en segundo lugar, porque el psicoorganismo del enfermo individualiza orgnica, psquica y personalmente, desde el momento mismo en que ellas nacen, las notas ocasionales en que el
hecho-evento de su enfermedad se manifiesta. As, valga este ejemplo, la dolencia de un enfermo de fiebre tifoidea es a radice constitucional, tfica y personalmente individual. Sin necesidad de apelar a un principium individuaionis,
la realidad del paciente es reeditas consitutione, typho et creatione individuaiiter signata. El problema no consiste, pues, en explicar la originaria individualidad de su proceso morboso, sino en dar razn del parecido especfico entre
ste y los que en otros individuos puedan observarse o hayan sido observados.
g. Sentido de Ja enfermedad
Otra cuestin queda por examinar: el sentido de la enfermedad humana en
la realidad del hombre y en la realidad en general.
Qu sentido tiene el enfermar del hombre? La realidad que para el paciente y para el mdico es el estado de enfermedad -la alteracin dimensional de
la sustantividad de aqul- cmo se hace cosa-sentido? Las cosas reales, escriba hace aos Zubiri, son a la vez instancias y recursos, mueven a actuar y permiten actuar. Pues bien: como alteracin de la sustantividad propia o de la
sustantividad ajena, la enfermedad es instancia y recurso. Como instancia,
mueve al enfermo a actuar intelectiva, afectiva y operativamente ante ella
y mueve al mdico a ejercitar en el enfermo su saber y su poder, en tanto,que
mdico. La psicologa, la patologa y la teraputica habrn de decir de
qu modo se hace efectiva esa doble instancia. Como recurso, la enfermedad
puede servir al paciente para el logro de algn fin y sirve al mdico -ayudado
y condicionado por la ciencia, la tcnica, la economa, la ordenacin polticosocial y la tica del mundo en que opera- a procurar la curacin del enfermo y
a seguir edificando esa realidad y esa posibilidad a que damos el nombre de
medicina.
Pero todo esto no agota el sentido de la enfermedad. Sea o no sea sanable,
como simple experiencia de la vida, qu significa la enfermedad? En el caso
de las realidades intramundanas, la perfeccin no pasa de ser un modo de la
pre-tensin nsita en su realidad. Tener realidad finita e intramundana es
ser en pretensin, mostrar en un determinado nivel estructural -la molcula,
el organismo animal o el organismo humano- el rs o impulso ascensional
que toda cosa real y el conjunto de todas ellas llevan en su seno; tal es el fundamento metafsico del magno fenmeno de la evolucin del cosmos. He aqu,
337
pues, un nuevo punto de vista para aprehender el sentido de la enfermedad

humana: la visin de sta como un hecho-evento en el proceso evolutivo de la
realidad. A medio camino entre la poesa, la metafsica y la teologa, Viktor
von Weizsacker afirm que la enfermedad es un suspirar de la criatura. Enlazando esta sibilina expresin con el pensamiento filosfico de Zubiri, cabra
decir que la enfermedad humana es un suspiro de la creatureidad del homo sapiens -alteracin perturbadora de su estructura, s, mas tambin iluminadora
de su destino en su pretensin csmica y personal de autoposeerse en plenitud. Por tanto, uno de los modos de la probacin del hombre, una de las vas
por las cuales el hombre prueba si su realidad es como l se la haba figurado y es probado respecto de su personal instalacin en la realidad.
Pero la enfermedad es siempre aflictiva; hasta cuando el enfermo se ha refugiado subconscientemente en ella. Entonces, por qu la criatura se ve obligada a suspirar, no slo a causa de su deficiencia, tambin a causa de su dolor?
Por qu ha de probar doloridamente, y dolorosamente ser probada? Mirada
desde el punto de vista de su sentido en el todo de la realidad, la enfermedad
nos abre la mente a un nuevo problema: el hondo, ltimo problema de saber si
la realidad intramundana puede o no puede ser entendida sin de algn modo
trascenderla. A la insondable raz, de l es a lo que yo, poniendo en trminos
de dolor la conocida expresin de San Pablo acerca de la iniquidad, me he
atrevido a llamar myserium dolors. Porque misterio es, adems de problema,
el hecho inexorable de la existencia de dolor en el mundo (7).
{?) Si llamamos misterio, con el comn de los telogos, a una verdad que excede a nuestra inteligencia -modo de ser real cuya total inteleccin rebasa las posibilidades de nuestra inteligencia, sera preferible decir-, la atribucin de misteriosidad a determinadas realidades puede y debe
ser hecha desde cualquier sistema de ideas y creencias. Ortega, por ejemplo, no vacila en afirmar que
ms all de nuestras creencias hay algo a que ellas no pueden llegar. Esto, sin embargo, no excluye
la posibilidad de pensar acerca de lo que una realidad misteriosa realmente sea; ejercicio que ser intelectualmente lcito cuando aquello a que se da el nombre de misterio lo sea en verdad y cuando
la actividad de nuestra inteligencia se mueva dentro del mbito de lo razonable, esto es, se apoye sin
contradiccin y con verosimilitud en lo que acerca de tal realidad la experiencia y la ciencia nos
digan.
Apliquemos estos principios al myserium doioris, en el caso de que el dolor revista el modo de la
enfermedad. Por qu el poder enfermar y el consiguiente enfermar de hecho pertenecen por modo
inexorable a la condicin humana? Por qu la enfermedad y el dolor? No lo sabemos con evidencia y
-en mi opinin, al menos- nunca lo sabremos. La existencia csmica del dolor humano no merecido
ser siempre un misterio, cualquiera que sea el nombre que a la misteriosidad queramos dar. Pues
bien: ante ese inexorable e incomprensible hecho de nuestra existencia, cuatro actitudes bsicas es
posible adoptar:
1." Constatar tal inexorabilidad y tal incomprensibilidad, declararlas absurdas e intentar hacer la
vida desde la desesperacin y la desesperanza que de tal constatacin son ineludible consecuencia.
Nacen as el nihilismo y el progresismo de los desesperados.
2.a Pensar que la existencia del dolor no merecido y de la enfermedad debe ser atribuida a una
determinada situacin histrica y social de la humanidad, y creer que nuestra inteligencia y nuestra
voluntad son capaces de lograr para ella un estado en que el dolor no merecido y la enfermedad desaparezcan. Tal es la base del optimismo y el progresismo de los utopistas.
3.a Aceptar creyentemente una explicacin sobrerracional, dogmtica, de dicha realidad -por
ejemplo: que la existencia del dolor no merecido y de la enfermedad tienen como fundamento y primer origen la herida que un pecado original de los primeros hombres infligi a la naturaleza humana in genere-, y conformarse buscando soluciones sobrenaturales a la situacin terrenal as causada.
Tal es la raz de la vida histrica de los resignados.
338
Salud y enfermedad
4." Admitir la radical inexorabilidad y la ltima incomprensibilidad de la existencia del dolor no

merecido y la enfermedad y -cualquiera que sea la explicacin sobrerracional acerca de ellastomarlas como estmulo positivo para pensar sobre ellas y sobre ellas edificar la vida. Es la base del
progresismo de los posbilistas.
Pues bien: vital y metdicamente adoptada esta cuarta actitud, el pensador no tarda en descubrir
que el misterio as entendido, a la vez que se hace verosmil, da alguna luz acerca de la realidad
cuyo ncleo forma. En el caso de la enfermedad, y tomando como pauta mental la metafsica de Zubiri, lo siguiente:
1. La experiencia de la enfermedad y la constitutiva sobrerracionalidad del hecho de no poder
no enfermar ponen a la existencia ante el fondo ltimo de lo real, y le permiten descubrir que ese
misterioso fondo es para l poderoso, le impone un modo de ser al cual el no poder no enfermar
pertenece esencialmente.
2. Pero ese fondo, a la vez que se le impone bajo forma de enfermabilidad inevitable y de enfermedad factualmente no evitada -la que de hecho est padeciendo el que as piensa- se le muestra
impelente, le impulsa desde la raz de s mismo a luchar contra la presentacin y contra la fuerza
tantica de las enfermedades factualmente padecidas, tal es la razn histrica del arte de curar, y a
entender a esa luz el hecho y la estructura metafsica del enfermar propio y del enfermar humano.
3. As entendida, la enfermedad puede iluminar dolorosamente la realidad fsica y metafsica de
la religacin de uno mismo y del hombre in genere y, en consecuencia, conceder luces nuevas acerca
de uno mismo y de quienes son como uno mismo. Este es el fundamento metafsico del carcter de
recurso que la enfermedad tiene, y sa es la va por la cual Pascal, Novais y tantos ms han podido
hablar de su utilizacin en la tarea de edificar la vida propia. La constitutiva probacin que es la
enfermedad se convierte as en iluminacin de la existencia.
Acerca del tema, vase mi libro Enfermedad y pecado (Barcelona, 1961) y el antes citado estudio
de D. Gracia Guilln La estructura de la Antropologa mdica.
PARTE III
EL ACTO MEDICO
Y SUS HORIZONTES
Buena parte de lo que acerca de la enfermedad he dicho hasta ahora no se

ajusta con suficiente exactitud a lo que efectivamente es -o suele ser- la constitucin del accidente morboso. Mi reflexin ha sido hecha, en efecto, como si
el proceso de la enfermedad, desde que el vector nosogentico toma cuerpo
hasta que formalmente se configura el cuadro sintomtico, no quedase sometido a ninguna influencia externa; lo cual puede suceder, sin duda, pero de ordinario no sucede. Dos razones, con frecuencia mutuamente implicadas, obligan
a replantear el problema. La primera, que el enfermo responde operativamente
al sentimiento de su enfermedad, casi siempre bajo forma de automedicacin,
con las correspondientes consecuencias, favorables unas veces, perturbadoras
otras, sobre la evolucin de su dolencia. La segunda, que, con previa automedicacin o sin ella, la presencia y la actuacin del mdico operan siempre, y en
ocasiones decisivamente, sobre el modo de hacerse sentir y de realizarse la
afeccin morbosa. Estar enfermo no es una vicisitud de la existencia humana
cuya realidad quede limitada a lo que espontneamente acontece en el organismo y en la psique del paciente. Como sabemos, lo que acontece en el organismo y en la psique del enfermo se halla tambin e ineludiblemente codeterminado por su entera biografa, su entorno social y su situacin histrica, y
muy en primer trmino por la persona de ese entorno a la que directamente
conviene el cuidado tcnico de la enfermedad: el mdico; ms an, aJ mdico.
Que la persona del mdico suela presentarse hoy ante el enfermo bajo forma
de equipo y dentro del marco de una institucin asistencial, de ordinario el
hospital, complica, s, el planteamiento del problema, pero no lo modifica esencialmente.
Creo que no ha sido suficientemente estudiada la variacin histrica de los
modos de realizarse y manifestarse las enfermedades. Llmeseles o no especies morbosas o entidades nosogrficas, la existencia de modos tpicos de
enfermar es incuestionable. Pues bien: cmo no advertir -valgan, entre tantos
posibles, estos dos ejemplos- que la sfilis del Renacimiento revisti formas
341
342
El acto mdico y sus horizontes
clnicas muy distintas de las que ostenta la sfilis actual, y que la tuberculosis
pulmonar, el modo de enfermar as llamado hoy, no se ha manifestado de igual
manera en la Grecia hipocrtica, en la Inglaterra de Morton, en el Pars de La
dama de las camelias y en la Europa y la Amrica actuales?
Aparte la indudable influencia de la individualidad del enfermo, tres son, a
mi modo de ver, los concurrentes y coimplicados motivos de tal variacin. Uno
de naturaleza biolgica, las modificaciones mutacionales que, en el caso de las
enfermedades infecciosas, hayan podido experimentar los grmenes patgenos, y acaso haya experimentado la constitucin del organismo afecto. Cmo
no admitir que la constitucin biolgica del hombre de Neanderthal, y por tanto su modo de reaccin a los agentes patgenos, difera de la constitucin
biolgica de los europeos actuales? Otro motivo de carcter histrico; porque
la peculiaridad de cada situacin histrica -India vdica, Cos y Cnido, el Londres de Sydenham, la Viena de Stoll, el Pars de Trousseau, la Norteamrica de
Osler- es la que determina los recursos y los modos con que, actuando sobre el
enfermo, modifica el mdico la apariencia y el curso de la enfermedad. Un tercer motivo, en fin, de ndole social; porque del nivel y del grupo a que socialmente pertenece el paciente dependen a una la asistencia que ste recibe, la
configuracin del vector nosogentic y la peculiaridad de la respuesta a l.
Ahora bien, buena parte de todo ello cobra concreta y definitiva realidad en la
actuacin del mdico cuando atiende al enfermo: en ella, en efecto, se actualizan y operan tanto lo que la situacin histrica ofrece para el logro de dicha
modificacin -un solo ejemplo: la obra de Ehrlich, Fleming y Waksman permite al terapeuta de nuestros das alterar tcnicamente la gnesis y la figura de
las afecciones sensibles a la quimioterapia y los antibiticos-, como lo que a tal
respecto impone la situacin social en que el acto teraputico se realiza.
Conocer lo que en su realidad efectiva es la enfermedad -y, por supuesto,
lo que en su esencia misma es la medicina- exige tener una clara idea de lo
que son el acto mdico, allende las variadsimas formas histricas, sociales y
ocasionales con que de hecho se presenta, y la relacin interpersonal de que
ese acto surge. Qu es, antropolgicamente considerada, la relacin entre el
mdico y el enfermo? Qu es el acto mdico, cul su estructura, cules los
modos principales que al realizarse adopta? Hacia qu horizontes se mueve la
actividad del mdico en estos ltimos lustros del siglo xx? Tales son las cuestiones que ahora van a ocuparnos.
En nueve captulos se ordenar mi reflexin: I. La relacin mdico-enfermo
y el acto mdico. II. El momento afectivo del acto mdico. III. El momento cognoscitivo del acto mdico. IV. El momento operativo del acto mdico. V. El momento tico del acto mdico. VI. El momento social del acto mdico. VII. La curacin: sus modos y sus grados. VIII. La muerte del enfermo. IX. La mejora de
la naturaleza humana.
CAPITULO 1
La relacin mdico-enfermo
y el acto mdico
Sean empricas, mgicas o tcnicas la mentalidad y la prctica del sanador

cuando ste se acerca al enfermo, entre ambos se establece un modo peculiar
de la relacin interpersonal, determinado por la situacin vital de una de las
dos personas (un hombre que a consecuencia de su enfermedad necesita ayuda) y las capacidades que se atribuyen a la otra (un hombre dispuesto a prestar
esa ayuda conforme a lo que de l se espera). Bajo tan enormes diferencias en
el contenido y en la forma, algo comn tiene, en efecto, la relacin sanadorpaciente en estos tres casos: la operacin del curandero que empricamente reduce una fractura sea, el rito del chamn o el hechicero en cuya virtud mgica creen tanto l como el enfermo y la asistencia del mdico que segn los
recursos del diagnstico y la teraputica actuales trata una insuficiencia coronaria. No puedo pensar que para este ltimo sea motivo de deshonor la existencia de una radical comunidad, a la postre humana, entre l y un ocasional
sanador del paleoltico o el medicine-man de una tribu primitiva.
En qu consiste tan radical comunidad? Intentar decirlo en las pginas
que subsiguen. En ellas, es cierto, no voy a examinar aisladamente la conducta
emprica, la conducta mgica y la conducta tcnico-cientfica del sanador, para
inferir luego lo que de comn tengan las tres. Mi reflexin se atendr exclusivamente a la ltima, tal como en el mdico actual se realiza. Pero en la descripcin y la comprensin de lo que hoy es la relacin mdico-enfermo podr
advertir el lector atento la razn de tal parecido, y por tanto la coincidente y
bsica condicin humana del acto emprico, el acto mgico y el acto tcnicocientfico, en cuanto que modos de prestar ayuda al menester de un semejante
enfermo. Expuesta la peculiaridad de dicha relacin, estudiar la estructura y
los modos de los diversos actos en que se concreta; ms precisamente, la estructura y los modos del acto mdico (1).
(1) El lector que desee ms amplia informacin sobre el contenido de este captulo, vea mis libros La relacin mdico-enfermo, Teora y realidad del otro, Sobre la amistad y Ocio y trabajo (captulo La enfermedad como experiencia).
343
344
I. LA RELACIN MEDICO-ENFERMO
Muchas pueden ser en su realidad factual las formas en que se realiza la
relacin entre el mdico y el enfermo: la visita domiciliaria, el encuentro en un
ambulatorio, la intervencin quirrgica, la recepcin en el consultorio privado,
la asistencia al comatoso, la cura en el campo de batalla, etc. A la vista de tan
variado elenco, cabe afirmar que en dicha relacin es esencial, y por tanto
ineludible, el contacto directo entre sus dos miembros? Si aqulla ha de ser
acabada -porque no puede desconocerse la posibilidad de que el mdico evacu una consulta por carta o por telfono-, la respuesta debe ser afirmativa. Es
cierto que la mentalidad tcnica ha imaginado o soado la utopa de un diagnstico logrado mediante signos puramente objetivos (cifras analticas, trazados grficos) y un tratamiento limitado a la ejecucin de prescripciones escritas y automticamente derivado de aqul; en definitiva, la existencia futura de
una medicina sine medico. Pero aunque la automatizacin de la prctica mdica ha de lograr maravillas, especialmente en los casos que ms adelante sern
considerados, tengo por seguro que la asistencia al enfermo nunca podr alcanzar la perfeccin deseable sin que el mdico reciba directamente de l la
informacin que como tal enfermo debe darle, y sin que la operacin teraputica lleve consigo la parte que la persona del sanador ineludiblemente pone en
ella.
Puede tambin objetarse que, sin necesidad de llegar a los extremos de tal
utopa, la actual medicina en equipo fracciona la relacin mdico-enfermo en
tantas porciones como mdicos intervienen en el proceso del diagnstico y el
tratamiento, y por consiguiente hace de ella algo sobremanera distinto de lo
que desde los tiempos hipocrticos hasta hoy ha venido siendo. Lo cual slo en
alguna medida es cierto, por dos razones. La primera, que, aunque no se lo propongan sus miembros, es el equipo mismo el que ante el enfermo aparece
como persona mdica: en l pone su confianza y a l, si llega el caso, hace
responsable de su desconfianza. La segunda, que de ordinario es uno de los
componentes del equipo, bien por su funcin, bien por su calificacin, el que
ante el paciente asume y personaliza cuanto acerca de la relacin mdica dir
en las subsiguientes pginas.
Esto expuesto, estudiar sucesivamente el fundamento, la ndole, la estructura y los modos principales de dicha relacin.
i.
El fundamento de la relacin mdica
Como en lo dicho se habr advertido, llamo reJacin mdico-enfermo o, ms

sencillamente, relacin mdica, a la vinculacin que entre ellos se establece
por el hecho de haberse encontrado, uno como tal enfermo, otro como tal mdico; vinculacin cuya ndole propia depende ante todo del menester que sufre
aqul y de la capacidad de ayuda tcnica que posee ste. La relacin mdica
tiene, pues, un fundamento genrico, especificado segn lneas diversas.
La relacin mdico-enfermo y ei acto mdico
345
Que un hombre preste ayuda al menester de otro; tal es el fundamento genrico de la relacin mdica. Clnica autntica -escribi, con certera concisin, Jimnez Daz- es la que ejercita un hombre frente a otro hombre. Es el
hombre un ser constitutivamente menesteroso; ens indigens, ser indigente, cabra llamarle. Necesita del cosmos energtico-material, y por esto respira aire
e ingiere alimentos; necesita de los otros hombres, tanto como mediadores
para dar pbulo a las exigencias de su vida orgnica (alimentos, habitacin,
vestido), como para satisfacer las apetencias de su vida personal (compaa,
ayuda, amor); necesita, en fin, aunque a veces no lo advierta, de una realidad
fundamentante a que referir el sentido de su existencia, Dios o un sucedneo
de Dios. Esta compleja menesterosidad radical pide desde su seno mismo actos
de ayuda, muy especialmente en ciertas situaciones, entre ellas la enfermedad;
ayuda que no sera completa si quedase limitada al afn de lucro o al cumplimiento de una relacin contractual, si no fuese donacin amorosa de otro u
otros hombres. Lo cual no podra acaecer si el hombre, adems de ser ens indigens, no fuese a la vez ens offerens, ser oferente. En el binomio menester-amor
tiene la relacin mdica, pues, su verdadero fundamento; al menos, cuando en
la asistencia al enfermo no predominan excesivamente intereses mucho menos
nobles.
Tal fundamento genrico se especifica segn dos lneas principales, tocante
una a la realizacin histrica y social de la existencia humana (piis griega,
monasterio medieval o ciudad moderna, con sus correspondientes niveles sociales) y relativa la otra a la ejecucin de la asistencia al enfermo (modo emprico, modo mgico y modo tcnico de ella). Como ya advert, slo al modo tcnico de la asistencia mdica voy a referirme en mi descripcin; el vigente en el
mundo occidental desde Alcmen de Crotona y los hipocrticos hasta hoy; ese
que, segn lo que para los griegos fue la ihn, exige del mdico saber racionalmente, en definitiva cientficamente, lo que por naturaleza son la enfermedad, el enfermo, el remedio y el empleo curativo de ste. En consecuencia, la
actual situacin de la relacin tcnica entre el mdico y el enfermo ser el fundamento especfico de la realidad a que nuestra reflexin va a referirse.
2. La ndole de la relacin mdica

Tres planos deben ser metdicamente discernidos, segn lo dicho, en la
unitaria realidad de la relacin mdica; sta es, en efecto, relacin interhumana, relacin de ayuda y relacin tcnica. Veamos, pues, en primer trmino, cul
es la situacin de la relacin mdico-enfermo en el cuadro de las relaciones interhumanas.
a. Relacin entre hombre y hombre

Por su intencin, su contenido y su forma, la relacin de un hombre con otro
hombre puede adoptar un grandsimo nmero de modalidades factuales, desde
346
el abrazo amistoso y la conversacin efusiva hasta el silencio hostil y la mutua

agresin homicida; pero ese casi inagotable caudal de posibilidades puede ser
ordenado segn los dos modos cardinales de la relacin interhumana, la relacin objetivante y la relacin interpersonal.
Llamo relacin objetivante a aquella en que uno o los dos hombres que la
integran intentan convertir al otro en puro objeto. Intencionalmente, el otro
queda entonces reducido a ser realidad carente de libertad personal y fines
propios; en definitiva, cosa. As acontece en las conocidas descripciones de
Hegel (la relacin seor-siervo] y de Sartre (el encuentro a travs de la mirada
objetivante).
Ahora bien: la intencin del encuentro objetivante, y por tanto la objetivacin del otro, se realiza en dos formas principales, la reduccin del otro a
espectculo y su utilizacin como instrumento. En tanto que espectculo,
el otro est ante m mostrando a los ocasionales fines de mi persona (la fruicin esttica, la curiosidad cientfica, la voluntad de burla o de menosprecio, el
inters profesional) la sucesin de los aspectos sensibles de su realidad. En
tanto que instrumento, el otro me es objeto brindndome la posibilidad de modificarle y utilizarle al servicio de mis intenciones. Mas tampoco as queda
completo el cuadro, porque tanto la contemplacin como la utilizacin instrumental pueden ser amorosas y odiosas. Al otro puedo contemplarle con amor
(con alguna de las mltiples formas del amor) o con odio (con alguna de las
mltiples formas del odio); la absoluta indiferencia que postularon los estoicos
no parece posible ante el prjimo. Del mismo modo, al otro puedo manejarle
instrumentalmente de modo amoroso (para favorecerle: el manejo del cuerpo
del lactante por su madre) o de modo odioso (para daarle: la tortura). Contemplacin amorosa, contemplacin odiosa, manipulacin amorosa, manipulacin
odiosa; tales son las cuatro formas cardinales de la relacin objetivante. No
ser ocioso aadir que el amor adopta en este caso la forma que he propuesto
llamar amor distante y que, simtricamente, el odio es ahora odio distante.
Objetivando intencionalmente al otro, reducindole hipottica y operativamente a la condicin de objeto o cosa, no le trato segn lo que en s mismo l
es, porque, en tanto que hombre, el otro no es cosa, sino persona; no objeto,
sino -en el sentido moderno del trmino- sujeto. Si yo quiero tratar a otro
hombre conforme a lo que l realmente es, habr de entablar con l, por tanto
una relacin inerpersonal. En qu consiste sta?
Ser interpersonal mi relacin con otro hombre, perogrullesca verdad,
cuando l y yo nos consideremos y tratemos como personas. Esto es: cuando,
cualquiera que sea la idea filosfica que del ser personal se tenga -la de Boecio, la de Descartes, la de Kant, la de Scheler, la de Ortega, la de Zubiri-, l y
yo nos consideremos y tratemos como seres a cuya realidad individual pertenecen la vida, la intimidad, la inteligencia, la libertad y la capacidad de
apropiacin. Uno es persona en cuanto que para vivir ejecuta actos inteligentes, libres y apropiadores, esto es, suyos y -si vale decirlo as- suificantes,
hacedores de l mismo, y como tales los vive en su fuero ntimo. Lo cual equivale a decir que la actividad constitutiva y distintiva de la relacin personal
347
tiene que ser la coejecucin de los actos con que el otro ejecuta su condicin
de persona; y de modo ms inmediato y psicolgico, las vivencias en que tales
actos se hacen ms o menos conscientes. La relacin interpersonal, en suma, es
una convivencia que se realiza mediante una sucesiva coejecucin de vivencias y actos.
Dos sern, segn esto, los modos principales de la relacin interpersonal: la
convivencia amorosa, en la cual la intencin unitiva emerge de una forma particular del amor (amistad, relacin materno-filial, amor ertico, etc.), y la
convivencia odiosa. Quien, por ejemplo, visita a un amigo que ha sufrido una
desgracia para compartir -convivir- su dolor, no se limita a contemplarle; le
contempla, desde luego, pero adems intenta coejecutar en su intimidad la
pena que el amigo est sufriendo en la suya; porque sufrir como persona es
ejecutar ntimamente los actos de afliccin, desvalimiento y gravativa prdida
de la integridad vital -la incompletud de que a otro respecto habl Pierre Janet- en que la pena consiste. Y quien personalmente odia a otro hombre
-como, por ejemplo, Joaqun Monegro a Abel Snchez en la conocida novela
unamuniana-, aspira a una coejecucin dominadora de lo que el otro pretende
libremente hacer y sentir en la intimidad de su alma; en ltimo extremo, a matar en su raz misma la libertad ajena.
Cuando la relacin interhumana es verdaderamente interpersonal, el amor
y el odio nos mueven a penetrar en el interior del otro, en el seno de su vida
anmica; aqul es, pues, amor instante, y este otro odio instante, en el sentido etimolgico del adjetivo y del verbo de que se derivan (in-stare, estar en).
El odio slo puede pasar de ah moviendo al acto de matar fsicamente a la
persona odiada. El amor, en cambio, puede trocarse en amor constante o
amor de coefusin (esto es: amor que efectivamente consta) cuando las dos
personas que se aman creen en el amor del otro y dan fundamento a tal creencia efundindose hacia l en obras de donacin de s mismo. El conjunto que
en tal caso forman las dos personas deja de ser el simple do de aquellos a
quienes entre s vincula la conquista de una determinada meta, un negocio,
una investigacin cientfica o la composicin de una comedia, y se convierte
en diada; la unin dual se trueca en unin didica.
b.
Relacin
de
ayuda
Objetivante o interpersonal, la relacin interhumana puede adoptar muchas

formas; entre ellas, aquella a que genricamente pertenece la asistencia mdica: la relacin de ayuda. Y en cuanto que relacin de ayuda, es objetivante o
es interpersonal la relacin mdica? Para el mdico, es el enfermo puro objeto -es decir: realidad objetivamente contemplada y modificada- de una ayuda mdicamente tcnica?
Cabe pensar que la relacin mdica es una relacin interhumana pura y exclusivamente objetivante. Por lo menos, as ha venido concibindola la patologa de Occidente, desde Alcmen de Crotona hasta nuestro siglo. Segn ella, el
enfermo ha de ser para el mdico puro objeto de contemplacin cognoscitiva (a
348
la postre, espectculo, en el ms amplio y noble sentido de la palabra; esto

sera el diagnstico) y puro objeto de manejo teraputico (en definitiva, instrumento de la accin tcnica sanadora que el terapeuta ejecuta, aunque en
este caso el instrumento se beneficie del resultado favorable de tal accin).
Para el mdico, el paciente debe ser, a la vez, lo que la planta es para el botnico que la identifica y lo que es el motor averiado para el ingeniero que lo repara. Pero, por grande que haya sido y siga siendo la eficacia de tal mentalidad,
puede ser satisfactoria una medicina que programticamente desconoce la ndole personal de la realidad sobre que acta? Tanto los enfermos como los mdicos de este siglo -algunos sin saberlo ni pretenderlo- han dado una rotunda
negativa a esta interrogacin. Ya que el paciente es hombre y el hombre es
persona, la relacin entre l y el mdico debe ser, en principio, interpersonal.
Pero la relacin mdico-enfermo, puede ser pura y exclusivamente relacin interpersonal? Para quien est haciendo una visita de psame a un amigo
afligido es cosa relativamente secundaria el estado del cuerpo de ste; lo importante, lo decisivo para l es la afliccin que en aquel momento traspasa la
intimidad de la persona con quien est. El mdico, en cambio, no puede serlo
sin convertir en objeto contemplable el cuerpo del enfermo. Percutir un trax,
qu es, sino hacer de ese trax un objeto sonoro? El amigo, por otra parte, se
conduce como tal coejecutando en su intimidad y en su expresin la pena de
su amigo; al paso que el mdico, que no puede coejecutar y vivir como suyo,
aunque compasivamente lo quiera, el dolor clico o el vrtigo de su paciente,
debe operar mediante frmacos e intervenciones manuales sobre la realidad
somtica de aquel a quien ayuda, y por tanto manejar esa realidad, hacerla
instrumento pasivo de su intencin teraputica. No: la relacin mdica no puede y no debe ser relacin pura y exclusivamente interpersonal.
Entonces, cul es -mejor: cul debe ser- su ndole propia? Nos dar una
primera respuesta la consideracin de que entre la pura relacin objetivante y
la pura relacin interpersonal hay en la vinculacin interhumana varios modos
intermedios; no porque en ellos se establezca entre hombre y hombre un tipo
de comunicacin distinto de la objetivacin contemplativa o instrumental y de
la coejecucin de actos psquicos, sino porque ambas se combinan de manera
diversa en la peculiar estructura de cada uno. El conjunto humano de la relacin puramente objetivante se halla constituido por un sujeto, el individuo que
objetiva, y un objeto, el individuo objetivado; el conjunto humano de la relacin puramente interpersonal es la diada, el nosotros a que da lugar la mutua efusin amorosa de dos personas. Pues bien: entre el sujeto-objeto de la objetivacin y la diada de la comunin interpersonal hay por lo menos dos realidades tpicas intermedias, el do y la cuasi-dada.
El do, deca yo antes, es el conjunto de dos personas que se asocian y
cooperan en el logro de una meta comn. Desde hace un siglo, un nombre se
ha impuesto para designar este modo de la vinculacin interhumana: camaradera. La relacin mdica, ser un caso particular de tal relacin dual? Tal
parece ser el pensamiento de von Weizscker cuando llama Weggenossenschaft, camaradera itinerante, a la relacin teraputica (2). Yo pienso, en cam-
349
bio, que el conjunto formado por el mdico y el enfermo -dejando aparte su

ineludible dimensin social- pertenece a otra especie distinta, la cuasi-dada
que se constituye en la relacin de ayuda; de la cual son principales formas
particulares el consejo, la educacin y la asistencia mdica.
En la relacin de consejo, un hombre ayuda a otro para que ste tome en su
vida una decisin. Conociendo lo que el otro es y conjeturando lo que en el futuro puede ser, el aconsejante muestra al aconsejado un camino hacia ese futuro y le deja en libertad para emprenderlo o no. La objetivacin y la ejecucin
son, pues, partes integrables del acto de dar consejo; el cual, entre las tres
mencionadas formas de la relacin de ayuda, es la ms prxima a la puramente didica de la amistad y el amor.
Cuasi-didica es tambin la relacin educativa. En ella, el maestro ayuda al
discpulo para que ste adquiera un determinado saber, bien cognoscitivo (saber latn o geometra), bien operativo (saber nadar o bailar). Tambin el acto
pedaggico requiere la objetivacin y la coejecucin -mal pedagogo ser quien
no conozca en cierta medida a su discpulo y no trate de coejecutar en su propia alma, por va conjetural y adivinatoria, lo que pasa en el alma de aquel a
quien ensea- y, por supuesto, cierta peculiar forma de amistad, la pha paidagogik de que hablaran Scrates y Platn. Pero esta amistad pedaggica
no es amistad interpersonal pura, porque en cuanto amigo, y sin mengua de su
buena voluntad respecto del otro, el amigo respeta y acepta lo que el otro es, al
paso que el educador lo es no aceptando lo que entonces es su discpulo
-delicadamente- y esforzndose por modificar segn arte el ser provisional y
deficiente de ste. Modalidad tpica de la relacin causi-didica de ayuda, la
relacin educativa est ms lejos de la pura diada que la relacin de consejo.
Viene en tercer lugar, ms objetivante y menos didica, la relacin a que da
lugar la asistencia mdica. Quien como mdico ayuda a un enfermo, trata de
que ste reconquiste para su vida el hbito psicoorgnico que llamamos salud.
Lo cual, como iremos viendo, exigir de aqul la prctica de actos psquicos
coejecutivos, pero en ms amplia medida la apelacin a operaciones objetivadoras, puesto que la enfermedad es siempre y primariamente un estado del
cuerpo, y primariamente corporales son, en consecuencia, los sentimientos que
en el alma del enfermo la revelan. As, la peculiar amistad entre el mdico y el
enfermo -la amistad mdica de que ms adelante se hablarse halla todava ms lejos de la pura amistad interpersonal que la amistad pedaggica; y
teniendo que ser de algn modo y en alguna medida amor instante, e incluso
amor constante, porque el enfermo debe sentir como efusivas ciertas acciones
del mdico, est muy prxima ya al amor distante de la objetivacin benevolente que antes describ (3).
(2) En rigor, y para hacer justicia a von Weizsacker, hay que decir que en alemn hay una diferencia de matiz entre Genossenschaff y Kameradschaft.
[3] El psicoanalista norteamericano Th. S. Szasz se ha esforzado en demostrar que la teraputica
psicoanaltica debe ser entendida como educacin. En trminos absolutos, no creo que sea as. Pero
es indudable que ese modo de la accin teraputica es el ms cercano a la accin educativa. Volver
sobre el tema.
350
Dos precisiones son necesarias antes de avanzar en nuestro anlisis. Atae

la primera al papel de la objetivacin en la diada y en la cuasi-dada y al nexo
que debe existir entre ella y la coejecucin. En la relacin didica la objetivacin es desde luego necesaria (4), pero slo con necesidad de medio, porque lo
decisivo y terminal en ella es la comunin, la coejecucin unitiva. A ttulo de
ejemplo, pinsese en la contemplacin de la persona amada por la persona
amante. En la relacin cuasi-didica de ayuda, en cambio, se invierten los trminos: la coejecucin es en ella necesaria con necesidad de medio, y, bajo forma de contemplacin o de manejo instrumental, la objetivacin se constituye
en verdadero fin, porque lo que con ella se pretende, aun en el caso del consejo ms delicado y respetuoso, es una modificacin efectiva de la realidad del
otro. De ah que de la pura amistad haya una asctica y no pueda haber una
tcnica; y recprocamente, que la actividad de aconsejar, la de educar y la de
curar deban hallarse regidas, si han de ser plenamente eficaces, por sus tcnicas respectivas, y que stas sean tanto ms acusadas y rigurosas cuanto ms
prximas a la pura objetivacin se halle la actividad respectiva.
Concierne la segunda precisin al carcter social de la relacin cuasididica. En tanto que fundamentalmente interpersonal, la relacin didica es,
si vale decirlo as, sobresocial: slo para el amigo y el amigo es en principio el
acto de amistad, cuando verdaderamente se realiza. En medida creciente desde
la asistencia mdica hasta el consejo, algo sobresocial hay en la relacin cuasididica; no en vano pudo decir Schweninger, aunque errase sin saberlo, que
cuando atenda a un enfermo ambos estaban como en una isla desierta (5).
Pero las cuasi-dadas que forman el aconsejante y el aconsejado, el maestro y
el discpulo y el mdico y el enfermo, sta sobre todo, slo socialmente pueden
construirse; y as, actos sociales son el diagnstico y el tratamiento, y preponderantemente sociales son las obligaciones ticas a que uno y otro se hallan
sometidos.
En suma: la relacin mdica es una cooperacin cuasi-didica de ayuda, enderezada hacia la reconquista por parte del enfermo del hbito psicoorgnico a
que damos el nombre de salud.
3.
Estructura y dinmica d e la relacin m d i c a
As entendida la peculiar ndole de la relacin mdica, cabe discernir en

ella su estructura y su dinmica. Acerqumonos a ella definiendo previamente
el modo ideal y cannico de dicha relacin.
Tanto en el orden formal como en el orden material, la relacin mdica
muestra los ms diversos aspectos. Su marco social puede ser una policlnica,
un consultorio privado, el domicilio del enfermo o una sala hospitalaria. Su
(4) Podra no serlo, si slo a travs del cuerpo puede establecerse?
(5) La tpica atribucin de esta frase a Schweninger, mdico muy prestigioso en el Berln birmarckiano, ha sido recientemente corregida por K. Rotshuh. No fue Schweninger su autor, sino un
discpulo suyo que en determinada ocasin hubo de representarle.
351
contenido es distinto en la visita del internista, en la intervencin del cirujano

y en el tratamiento del psicoterapeuta. Al mdico, por otra parte, pueden moverle las ms dispares intenciones: una genuina vocacin, el inters cientfico,
el deber profesional, un dominante apetito de lucro o prestigio. El enfermo, a
su vez, puede acudir al mdico movido por muy diferentes propsitos (la reconquista de la salud, el deseo de saber lo que tiene, el logro de una baja en el
trabajo), configurado por muy distintas mentalidades (supersticiosa o cientfica, religiosa o descreda) y dominado por los ms variados afectos anmicos
(confianza o desconfianza en el mdico, esperanza o desesperacin, voluntad
de lucha contra la enfermedad o total postracin ante ella). Tratar de mostrar
cmo de la mutua implicacin de tan polimorfa gama de motivos surgen los diversos modos tpicos de la relacin mdica. Mas para proseguir con fruto nuestro estudio, parece inexcusable referirla de antemano a la forma ideal y cannica de esa relacin: la que se establece entre un mdico que acta con vocacin de tal y tiempo suficiente y un enfermo con autntica voluntad de
curacin, sin una mentalidad mgica o supersticiosa especialmente acusada y
con alguna confianza en la capacidad tcnica y en la persona de quien le atiende. Cules sern en tal caso la estructura y la dinmica de la vinculacin entre ambos?
a. Estructura y dinmica
Actualizndose y manifestndose en cada uno de los actos en que la asistencia al enfermo se realiza, la esfructura de la relacin entre ste y el mdico
se halla compuesta por la mutua integracin de cinco momentos principales:
uno afectivo, la amistad mdica a que acabo de referirme y de que luego ms
ampliamente tratar; otro cognoscitivo, el conocimiento diagnstico; otro operativo, el tratamiento; y condicionando el modo de los tres, otro tico, constituido por el cumplimiento de las normas morales a que los tres deben someterse, y otro histrico-social, del que son parte los motivos situacionales (polis
griega, ciudad medieval o moderna), polticos (prctica en una sociedad liberal
o en una sociedad socialista) y genuinamente sociales (clase y grupo humano a
que mdico y enfermo pertenezcan) de dicha relacin. En los captulos subsiguientes los estudiar ms detenidamente. Ahora quiero limitarme a una escueta afirmacin: que en todo acto mdico se dan todos simultneamente. El
diagnstico es, desde luego, un acto cognoscitivo; pero, cuando lo busca, el mdico, spalo o no, quiralo o no, est tratando al enfermo y se halla afectiva,
tica, histrica y socialmente condicionado; y mutats mutandis, otro tanto cabe
decir del tratamiento o del acto social.
As estructuralmente constituida, la relacin mdica muestra una dinmica,
cuyo estudio obliga a considerar separadamente el fin, la consistencia, el
vnculo y la comunicacin propios de aqulla. Ms precisamente: cmo la consistencia, el vnculo y la comunicacin propios de la relacin mdica, e inherentes a ella, se mueven hacia el fin a que ocasionalmente se halle sta ordenada.
352
b.

Fin propio
El fin propio de la relacin medicarla meta a que aspira la conjuncin cuasi-didica entre el mdico y el paciente, es en principio la curacin de ste, la
reconquista de la salud que ha perdido; pero cuando la enfermedad es incurable, tal fin tendr que limitarse a ser el logro del mejor o menos malo modo de
vivir entre todos los que la enfermedad hace posibles, y deber ser en algunos
casos, cuando ya la muerte del enfermo parece inevitable, la simple ayuda al
mejor morir que la persona del moribundo permita. Tales son los horizontes
del acto mdico cuando se halla determinado por la asistencia a un enfermo.
Los captulos consagrados a estudiar el tratamiento, la curacin y la muerte
desarrollarn este sumario apunte.
c.
Consistencia
propia
Al examinar cmo se especifica la relacin de ayuda en la asistencia mdica y la diversa conexin entre la actividad objetivante y la actividad coejecutiva, algo se dijo acerca de la consistencia propia de la relacin mdica. En
espera de lo que sobre el tema habr que aadir al examinar temticamente la
realidad del diagnstico y la del tratamiento, tal vez sean oportunas algunas
precisiones sobre la mutua articulacin de la actividad objetivante y la actividad coejecutiva en dicha relacin, en tanto que componentes esenciales de ella.
Que la objetivacin de la realidad del enfermo sea condicin absolutamente
necesaria en la relacin mdica, es cosa por todo extremo obvia. Percibiendo el
tinte ictrico de su piel, auscultando en su trax un soplo mitral o constatando
una hiperglucemia en su sangre -por tanto: percibiendo objetos de carcter somtico-, el mdico objetiva lo que en la realidad del enfermo es organismo.
Detectando tcnicamente la existencia de una alucinacin o de una idea delirante -esto es: percibiendo objetos de carcter mental-, objetiva asimismo lo
que en la realidad del enfermo es psique. Pero, adems de ser condicin absolutamente necesaria para la relacin mdica, puede ser la objetivacin condicin suficiente? Slo los fanticos del organicismo se han atrevido a dar una
respuesta afirmativa. El tiempo empleado para hacer un buen interrogatorio
es tiempo perdido para hacer un buen diagnstico deca a sus alumnos el internista W. Leube, a fines del siglo xix. No creo que en la actualidad tenga
muchos secuaces esta sentencia. Ahora bien: sin coejecucin -esto es: sin que
el mdico coejecute en su intimidad los actos psquicos del enfermo, cuando
cree que ste le responde sinceramente-, no es posible un interrogatorio cabal.
La coejecucin, en consecuencia, es tambin condicin necesaria para el establecimiento de la relacin mdica.
No pocos mdicos seguirn pensando, sin embargo, que la satisfaccin de
tal necesidad no aade nada verdaderamente esencial al diagnstico y al tratamiento. Saben que tratando con el enfermo tienen ante s una persona que sufre, y ellos no son tan duros y crudos doctrinarios del organicismo como para
desconocer metdicamente esta realidad. Ms an: saben tambin que sin la
353
efectiva y manifiesta consideracin de ese sufrimiento -por tanto: sin la coejecucin de los actos psquicos que en el alma del enfermo a ese sufrimiento
correspondan- no sera posible una relacin mdica enteramente satisfactoria.
Pero a la vez piensan que en verdad, en verdad, un diagnstico y un tratamiento autnticamente cientficos slo en una rigurosa prctica de las tcnicas objetivantes puede basarse. El mdico debe tener en cuenta en sus tratamientos
consideraciones de orden familiar y moral que nada tienen que ver con la ciencia, dijo por todos ellos Cl. Bernard. Porque para el genial fisilogo y para estos
clnicos, ciencia es tan slo la que se atiene al conocimiento objetivo de la realidad segn el modelo de la fsica y la qumica, la Nafuiwissensahaft de los alemanes, sea tal realidad la de una estrella, la de la sal comn o la del hombre.
Pese a la inmensa autoridad de Cl. Bernard, en modo alguno es as, si ha de
ser doble y acabadamente cientfica -cientfica segn las ciencias de la naturaleza y segn las ciencias del hombre- la relacin entre el mdico y el enfermo.
La particin de ella en una fraccin, la verdaderamente cientfica e importante,
derivada de la objetivacin, y otra slo tctica y accesoria, procedente de una
coejecucin compasiva, de ningn modo corresponde a la vinculacin entre el
mdico y el enfermo que antes llam ideal o cannica, aunque en muchos casos pueda pragmticamente resolver los problemas inmediatos del clnico. La
coejecucin y, por consiguiente, la realidad de lo coejecutado, pertenecen esencialmente a la consistencia de la relacin mdica ideal, porque tanto el diagnstico como el tratamiento llevan consigo la necesidad de practicar actos psquicos coejecutivos; los cuales deben ser regidos por una tcnica tan rigurosa,
a su modo, como las que presiden la objetivacin, y descansar sobre un saber,
el correspondiente a la realidad psquica y personal del hombre, no menos
cientfico que el correspondiente a las ciencias de la naturaleza.
Debe ser as porque, de muy varios modos, la enfermedad puede pertenecer a la mismidad personal del enfermo, a la realidad a que un hombre se refiere cuando dice yo mismo; con otras palabras, porque a la enfermedad
-quiero decir: al sentimiento y a la interpretacin de la enfermedad procedentes del hecho de padecerla- el enfermo puede en no pocos casos y con toda
propiedad llamarla ma.
Llam Husserl das Mir-Eigene, lo para-m-propio, a la esfera de las vivencias pertenecientes a la realidad propia del sujeto. La vivencia de mi actividad
de pensar y los sentimientos que mi cuerpo suscita en mi conciencia son momentos integrantes de lo para-m-propio; al paso que la sensacin de la mesa
que tengo ante m y la vivencia de ser mirado por quien con impertinencia me
contempla tienen en m su sujeto, desde luego, pero no pertenecen a la esfera
de lo para-m-propio, sino a la esfera de lo para-m-ajeno, al das MirFremde. Nada ms evidente. Pero, a mi modo de ver, estos valiosos conceptos
husserlianos no son suficientes, porque la esfera de lo para-m-propio se halla integrada por otras dos, fenomenolgica y psicolgicamente deslindables
entre s: la esfera de lo en-m y la esfera de lo mo.
En este momento me asalta un dolor de muelas. Tal dolor procede inequvocamente de mi cuerpo, y no menos inequvocamente est en m, en mi con-
3S4
ciencia: puedo, sin embargo, decir que real y verdaderamente es mo, aunque
para hablar coloquialmente de l diga yo mi dolor de muelas? En modo alguno. Yo lo vivo como algo brutal e incomprensiblemente surgido en m; para m
es algo que me sobreviene, que me asalta desde fuera. Ms an: no lo acepto, me sublevo contra l, trato de eliminarlo de mi conciencia y de mi vida
ingiriendo un analgsico o, ms radicalmente, suprimiendo de mi cuerpo la
parte de que procede y en que asienta. Mientras dura, el dolor de muelas est
en m, pero no es mo. Pertenece a la esfera de lo en-m.
Qu es entonces, en un sentido riguroso, lo mo? Evidentemente, lo que
yo vivo como parte integrante de mi mismidad; lo que en autntica propiedad
pertenece a mi persona; lo que en mi ms personal intimidad me es necesario
para ser y seguir siendo yo mismo. Lo mo puede serme en principio grato o
ingrato, aunque siempre me sea ms fcil o ms tentador considerar mos
los ingredientes gratos -actos, sentimientos- de mi propia vida. Para afirmar
de algo su meidad, su carcter de mo, lo decisivo, pues, no es la ndole
grata o ingrata de su afeccin a mi persona, ni los ttulos biolgicos o jurdicos
de su adscripcin a mi vida, sino la autenticidad y la ntima certidumbre de su
pertenencia a ese ncleo de mi personal realidad en que verdaderamente yo
soy yo mismo y puedo hablar de m mismo.
Idea o creencia, volicin o sentimiento, de cuatro modos cardinales puede
ser mo un acto psquico; cuatro son, por tanto, las vas principales por las que
llega a constituirse la verdadera propiedad de mi persona, la que yo propiamente soy: la asuncin, la creacin y la aceptacin y la donacin. Es mo por
asuncin lo que, viniendo a mi vida desde fuera de m, por m es incorporado
a mi realidad personal y asumido en ella. As ha llegado a ser mo, parte integral de mi yo mismo, el amor a mis hijos; y de igual modo puede llegar a ser
mo lo que ocurre en mi cuerpo, aunque eso que ocurre sea una enfermedad
(6). Es mo por creacin lo que, habiendo surgido en mi vida por obra de mi
libertad creadora -poco importa para el caso que la importancia del acto creador sea mnima-, no es repudiado por m y queda en m como parte irrenunciable de mi realidad y mi vida. Es mo por aceptacin lo que entra en mi
vida desde fuera de ella y yo recibo en mi intimidad como destinado a m. Mediante la asuncin conquisto como mo lo que en principio no era para m; por
obra de la aceptacin recibo como mo lo que un acto de creencia me hace ver
dedicado a m, algo que una instancia exterior a m -otra persona, la naturaleza, la providencia divina- me presenta y ofrece. Es mo por donacin, en fin,
y de modo singular y paradjico, lo que por amor doy a otra persona, esa monedita del alma que se pierde si no se da del poemilla de Antonio Machado
antes transcrito. Noble, abnegada, delicada manera de edificar la propiedad
de uno mismo.
[6) Mi cuerpo pertenece a mi realidad por naturaleza, y en este sentido puedo y debo decir yo
soy mi cuerpo; pero a la vez es parte de m ser personal por asuncin -hay ocasiones en que a travs
de l, porque sin l no me es posible hacer nada, yo me encuentro con m cuerpo-, y esto es lo que
me permite llamarle mo, en el pleno sentido de esta palabra, o sentir frente a l las diversas vivencias que puede suscitar en m lo incomprensible y ajeno: la extraeza, el asombro o, sartrianamente,
la nusea.
355
Todo esto, tiene acaso alguna conexin con la consistencia de la relacin

mdica? Cuando tal relacin es como debe ser y cuando se la examina con
atencin y sensibilidad, sin duda. La enfermedad, en efecto, puede ser parte de
lo mo, bien por su realidad misma, bien por sus posibles consecuencias, y el
mdico se ve obligado en tal caso, si quiere y puede serlo de modo cabal, a
coejecutar los actos psquicos por los que tal meidad -tal suidad, en el
caso del enfermo que tiene ante l- se constituye y manifiesta.
Consideremos un caso lmite: la actividad del cirujano cuando en el quirfano opera un cuerpo anestesiado. Ante l hay -o as lo parece- un simple objeto viviente, slo por su forma distinto del caballo o el perro que el veterinario opera; un puro objeto, que l palpa, incide y maneja. Pero, incluso en este
caso, puede ser mera objetivacin la asistencia mdica? En modo alguno, porque el cirujano tiene la obligacin de imaginar lo que para el paciente ser la
cicatriz que la operacin deje en su cuerpo; lo cual exige conocer la personalidad del operado, prever su vida futura y conjeturar cmo reaccionar ante las
diversas eventualidades de ella. Por tanto, coejecutar adivinatoriamente las posibles actitudes y respuestas de la persona cuyo cuerpo insensible e inconsciente est incidiendo su bistur. Una intervencin quirrgica es ante todo una
relacin objetivante; nada ms obvio; mas tambin, todo lo tenue y sutilmente
que se quiera, la manifestacin visible de una relacin interhumana coejecutiva e interpersonal.
Dejando de lado el singular caso de la asistencia al enfermo en coma, con
creciente razn puede y debe afirmarse otro tanto de la enfermedad aguda, la
enfermedad crnica y la enfermedad neurtica. Ms de una vez habremos de
ver cmo la objetivacin y la coejecucin han de combinarse ante ellas, para
que la relacin mdica llegue a ser todo lo que en esencia debe ser. Por el momento, me limitar a decir que, desde el punto de vista de su consistencia, la
dinmica de esa relacin se realiza -debe realizarse- como un constante avance hacia el tratamiento ptimo, en el cual el mdico, en sus sucesivos contactos
con el enfermo, convive con l completando metdicamente la objetivacin con
la coejecucin y la coejecucin con la objetivacin. Regla que, dentro de una
medicina formalmente antropolgica, constituye a mi juicio el correlato de lo
que para la patologa puramente cosmolgica, tradicional en Occidente, ha sido
la sensacin del cuerpo que como canon del conocimiento mdico prescribi
el tratadito hipocrtico de prisco medicina.
d. Vnculo propio
Lo dicho hasta ahora permite afirmar que el vnculo propio de la relacin
mdica ideal, esa hacia la cual, pese a los obstculos que a ella se oponen, debe
moverse el mdico, es una particular forma del amor, a la que desde ahora llamar amistad mdica. A lo largo de la historia, una y otra vez lo han afirmado los mdicos que han visto su prctica como el ejercicio simultneo de una
profesin y una vocacin. A travs de Platn (El enfermo es amigo del mdico
a causa de su enfermedad, Lisis, 217a) y de los Praecepta hipocrticos (Don-
356
de hay amor al hombre hay amor al arte), los griegos ensearon para siempre
que el nexo primario entre el mdico y el enfermo debe ser la amistad, la phila, especificada como amistad mdica. El cristianismo hered esta enseanza, pero entendindola desde la idea cristiana de la amistad y el amor; trascendiendo, por tanto, el radical naturalismo del pensamiento helnico. Entre el terapeuta y el paciente el vnculo unitivo debe ser, se piensa ahora, caridad tcnica, efusin de amor del mdico hacia el hombre menesteroso que es el enfermo, tcnica y profesionalmente realizada como diagnstico y tratamiento.
El ms hondo fundamento de la medicina es el amor, dir Paracelso, ya en
pleno Renacimiento. La tradicin de ver ese fundamento como amistad mdica no se quiebra en el secularizado mundo moderno, aunque la manera de entenderla haya seguido lneas distintas. Cuando el mdico ha permanecido fiel a
la concepcin del hombre como persona - a la manera de Descartes o a la de
Kant-, el nervio de la vinculacin ideal entre el terapeuta y el enfermo sigue
siendo, bien que secularizada en cuanto a sus principios y a sus perspectivas,
la amistad tcnica, una relacin diagnstica y teraputicamente amistosa con
un ser capaz de proponerse fines autnomos. Cuando, por el contrario, el mdico ha confesado tcita o expresamente una antropologa naturalista -por supuesto, conforme a una idea de la naturaleza distinta de la physis helnica-, la
relacin mdico-enfermo ha sido concebida como una forma particular de la
camaradera; sin menoscabo de sus intereses profesionales y cientficos y de
los varios modos individuales de su afectividad, al relacionarse con el paciente, el terapeuta le ayuda en tal caso para que, dentro de la sociedad a que ambos pertenecen, contribuya con su salud a la realizacin histrica de la naturaleza humana.
La amistad mdica, en suma, es el vnculo propio de la relacin mdica
ideal; vnculo que debe constituirse a partir del encuentro del mdico con el
enfermo y que dinmicamente va modulndose desde entonces hasta que
el alta o la muerte ponen trmino a la actuacin de aqul.
e. Comunicacin propia
Hacia los diversos horizontes del acto mdico -la curacin, la asistencia del
enfermo crnico e incurable, la muerte- tiene que moverse, en fin, la comunicacin propia entre el terapeuta y el paciente. La mirada, la palabra y el silencio, el contacto manual y la relacin instrumental son los principales recursos
tcnicos para el establecimiento de esa comunicacin. En captulos ulteriores
estudiaremos cmo se ponen en juego y cmo deben ir modulndose, desde
que el mdico y el enfermo se encuentran.
4. Modos de la relacin mdica

Ms de una vez he indicado en las pginas precedentes que el modo ideal o
cannico de la relacin mdica -la que se establece entre un mdico con voca-
357
cin de tal y tiempo suficiente y un enfermo con autntica voluntad de curacin, sin una mentalidad mgica o supersticiosa especialmente acusada y con
alguna confianza en la capacidad tcnica y en la persona de quien le atiendedista mucho de darse en todos los casos. No es preciso pecar de pesimismo
para reconocer que en la realidad emprica no son pocos los modos de la relacin mdica ms o menos distantes de esa pauta ideal. Indagaciones estadsticas relativas a muy distintos lugares de los Estados Unidos (E. Koos, R. H.
Blum) conducen a los siguientes resultados: el 64 % de los pacientes urbanos
adultos critica con notorio descontento el modo como el mdico se conduce en
su relacin con el enfermo; el 71 % de la totalidad de los pacientes adultos critica, a veces de modo virulento, el trato que en los hospitales han recibido; el
70 % de la poblacin aprueba la existencia de sanadores no mdicos; el 50 % de
la totalidad de los pacientes ha cambiado alguna vez el mdico, y el 15 % ha
dejado de pagar al mdico sus honorarios, casi siempre a causa de una ruptura
de la relacin mdica con l. Tal vez no fuesen muy diferentes los resultados
obtenidos en otros medios sociales.
Por qu todo esto? Por qu la relacin mdica se aparta en tantos casos
de la que, ms o menos prxima a la ideal, sera mdica y socialmente aceptable? Indudablemente, porque el modo de producirse y configurarse esa relacin depende de combinarse entre s muy diversos motivos, y porque el trmino de la combinacin no es con frecuencia el que la perfeccin de la prctica
mdica y el inters de la sociedad conjuntamente requieren. Segn cuatro ttulos puede ser ordenada y descrita esa gran diversidad: los motivos dependientes del enfermo, los imputables al mdico, los determinados por la ndole de la
enfermedad y los derivados de la circunstancia en que tiene lugar el encuentro
entre el enfermo y el mdico. Vemoslos sucesivamente.
a. Los motivos dei enfermo

Ante todo, los motivos del enfermo. Movido un hombre por el sentimiento
del estado vital que todos llamamos enfermedad -recurdese lo que acerca
de l qued dicho-, decide por s o por otros buscar asistencia mdica. Tres
cuestiones principales plantea esa decisin.
1.a Qu fin ha movido al enfermo a buscar asistencia mdica? Interrogacin cuya respuesta obliga a deslindar dos rdenes de motivos: los tocantes al
enfermo mismo y los concernientes a su contorno. Con unos y otros se implican los relativos a la eleccin de mdico.
Cuando el enfermo acude al mdico por decisin propia, varios son los propsitos que pueden moverle: con la mxima frecuencia, el deseo de recuperar
la salud, en el cual, cualquier observador atento lo sabe, existen grados y modos, desde la vehemencia de los que quieren curarse cuanto antes hasta el larvado taedium vitae de algunos; en ciertos casos, el prevalente deseo de diagnstico, de saber lo que tengo, bajo el cual laten por igual la ntima
necesidad de dar precisin a la idea de s mismo y el no menos ntimo afn de
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saber qu va a ser de m; en otros, ese inconsciente propsito de buscar refugio en la enfermedad de quienes con la asistencia mdica aspiran a ser
reconocidos como tales enfermos y a seguir estndolo con cierta seguridad vital; en bastantes enfermos incurables, ms o menos conscientes de su condicin de tales, cierta necesidad de lo que bien podramos denominar refugio
en el mdico, la solicitud del alivio y el apoyo que la asistencia mdica concede; en no pocos, en fin, la confirmacin de que el estado de su salud no est
amenazado por una dolencia oculta, la prctica del ya tpicamente denominado chequeo.
Ocurre, sin embargo, que el hombre vive socialmente, no est solo, y esto
da lugar a que en ocasiones sean los otros quienes promueven la iniciacin
de la asistencia mdica: los otros prximos (familia, deudos) o los otros remotos e innominados (la sociedad, a travs de alguna de las instituciones que la
integran: una empresa en el caso del trabajador, una entidad aseguradora en el
de quienes con ella contratan, el entorno poltico en el de un jefe de Estado o
un ejerciente del poder]. Eventualidades ambas que, como es obvio, necesariamente condicionan el modo de realizarse la relacin mdica.
Surge de manera ineludible, en relacin con este tema, el tan discutido de
la eleccin del mdico. Porque el enfermo puede requerir o recibir ayuda tcnica segn muy diversas posibilidades: de tal mdico, cuando libremente le
es posible elegirlo entre todos cuantos actan en torno a l; del mdico con
nombre y apellidos a que, por la razn que sea, un contrato de iguala o un reglamento societario,- tiene obligacin de recurrir, ese a que alude la expresin
Habr de llamar al mdico; de un mdico que le ofrecen y al que en principio no conoce, como tantas veces acontece entre beneficiarios de seguros sociales, soldados, funcionarios, etc.; o de un mdico cualquiera, el que est
ms a mano en el momento de necesitarlo. Todo ello da lugar a situaciones adversas al establecimiento de una relacin mdica realmente satisfactoria, pero
no llega a ser obstculo invencible para el logro de la meta constantemente deseable: que, al trmino de su experiencia, el paciente pueda llamar mi mdico al que le ha atendido.
2.a Cmo el paciente ha llegado a sentirse enfermo? Ampliamente fueron
estudiadas en pginas anteriores la gnesis y la estructura del sentimiento de
enfermedad, considerado in genere. Los componentes de l entonces descritos
-invalidez, molestia, etc.- adquieren configuracin ms o menos especfica en
las distintas entidades morbosas que la nosografa delimita: lcera gstrica,
fiebre de Malta, diabetes sacarina o tumor del lbulo frontal; y con ellos, como
tambin vimos, la varia modulacin que a tal configuracin imprimen la constitucin biolgica, la situacin histrico-social y la individualidad del enfermo.
Lo cual por necesidad influye en la determinacin del modo que definitivamente adopte la relacin mdica, cuando la solicitud del paciente d lugar a
ella.
3. Cmo el paciente responde al hecho de sentirse enfermo? Sabemos que
en la respuesta al sentimiento de enfermedad se articulan tres componentes:
uno afectivo (rebelin, aceptacin, depresin, apata, ansiedad, miedo, desespe-
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ranza, gozo larvado), otro interpretativo (la enfermedad como castigo, como
azar, como reto o como prueba) y otro operativo (comunicacin de su estado o
silencio respecto de l, automedicacin, prctica mgica o supersticiosa, llamada al mdico). Cuando esta ltima decisin es la que se impone, con ellos coopera la inicial actitud del paciente ante el mdico que ha de atenderle y ante la
institucin en que el mdico preste sus servicios, si tal es el caso. La orientacin de la respuesta del enfermo hacia una u otra de estas mltiples posibilidades, por fuerza habr de influir en el modo de la relacin mdica que a la postre se establezca.
b. Los motivos del mdico

Vienen en segundo lugar, pero con no desdeable importancia, los motivos
del mdico, las varias formas de la influencia de ste sobre la figura y el contenido de su relacin con el. paciente. Otras tres cuestiones principales plantea el
tema:
1.a La relativa al modo de ser mdico. La vocacin, la formacin y la profesin son los ms decisivos ingredientes en la determinacin y la estructura del
modo de ser mdico. Con predominio mayor o menor de una o de otra, segn
los casos, dos instancias bsicas se integran en la vocacin mdica, cuando sta
efectivamente llega a existir: una inclinacin del nimo, espontnea o adquirida, a la ayuda al menesteroso, por tanto al enfermo, y la aficin, si se quiere
deportiva, en el ms noble sentido de esta palabra, a vencer cognoscitiva y
operativamente las dificultades y los problemas que la naturaleza presenta o
impone. Posea o no tal vocacin, el mdico lo es poniendo en prctica una formacin tcnica ms o menos acabada. De ella dependen en buena medida tanto la eficacia real del sanador como su prestigio en la sociedad o el grupo
social a que pertenece, y en consecuencia uno de los principales motivos para
la buena calidad de la relacin mdica. La eficacia que sobre la configuracin
de sta posee la profesin, quiero decir, el modo como el mdico practica la
suya, merece prrafo aparte.
Cuatro son, a mi modo de ver, los ms importantes de los diversos intereses que en las sociedades civilizadas orientan el ejercicio mdico: el conocimiento cientfico, el afn de lucro, el deber de funcionario y la voluntad de
ayuda. Hay mdicos cuyo inters dominante es el conocimiento cientfico de la
naturaleza. Instalados ante el enfermo en su yo cognoscitivo, casi reducidos, en
consecuencia, a ser un ego sapiens, se afanan ante todo por lograr un diagnstico riguroso, puesto al servicio, si son investigadores, de una determinada pesquisa cientfica. En tal caso, el enfermo es en primer trmino objeto de conocimiento racional. Hay por otra parte mdicos cuyo inters primero es un mejor o peor disimulado apetito de lucro y prestigio. Donde no hay recompensa,
no hay arte dice un personaje de Aristfanes ante la prctica de los asclepadas atenienses. El mdico acta en tal caso desde un ego cupiens, y el enfermo
es para l, antes que cualquier otra cosa, objeto de lucro. Buena parte de las
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diatribas literarias contra los mdicos,, desde Juan de Salisbury, en la Alta

Edad Media, hasta las pginas de La ciudadela, tienen como objetivo esta corruptela del arte de curar. Arrolladoramente frecuente se ha hecho en la sociedad de nuestros das el mdico al servicio de una institucin asistencial;
funcionario de ella, por tanto. El yo desde el que acta el terapeuta es en tal
caso un ego fungens [fungor: desempear un cargo, ejecutar una funcin); y si
no median intereses ms profundos y personales, en el enfermo se ve ante
todo su condicin de objeto operante en la sociedad, su papel de pieza eficaz
en la mquina social. Sobre todos ellos se alza ticamente el mdico movido en
primer trmino por una sincera voluntad de ayuda tcnica al paciente que ha
recurrido a l. El yo desde el cual ese mdico practica su profesin es un ego
adiuvans; y si su vocacin y su voluntad de ayudar al enfermo son profundas y
consecuentes, no le tratar ltimamente como a un objeto ms o menos valioso, aun cuando en su relacin con l se vea obligado a objetivarle, sino como a
persona doliente y menesterosa. Desde los hipocrticos hasta hoy, tal es el
modo ms noble de ejercer la medicina.
Apenas parece necesario indicar que en la individual realidad de cada mdico se entraman siempre dos o tres de esos motivos, acaso los cuatro, aunque
de ordinario prevalezca sobre los restantes uno solo, y l sea el que otorgue al
ejercicio de la profesin su ms visible estilo. Como no hay hombres de una
pieza, tampoco puede haber mdicos de una pieza; ni tan inhumanos que todo
sea para ellos conocimiento cientfico, servicio al Estado u ocasin de lucro, ni
tan anglicos que slo ejerzan su arte por amor a ste o a los hombres. Para
que la prctica de la medicina sea tcnica y ticamente admisible, y supuesta
una mnima competencia en quien la ejerce, bastar que no sean la sed de lucro, el afn de prestigio o el fro apetito de saber los mviles decisivos de la
conducta ante el enfermo.
2.a La tocante al modo de ser persona. La prctica de la medicina, es cierto,
no requiere una determinada personalidad en quien la ejerce; slo exige la posesin de ciertas aptitudes mnimas de inteligencia, capacidad de accin y
habilidad manual, posedas las cuales cualquier hombre -leptosomtico o pcnico, introvertido o extravertido, jovial o melanclico, seco o afectuoso, taciturno o locuaz- podr ser, a su modo, excelente mdico. Ahora bien: esto no excluye la existencia de un peculiar modo de ser hombre en el mdico ideal;
modo de ser a un tiempo fsico y moral, en el que tienen su fundamento la perfeccin de la eficacia del terapeuta y el xito social de ste.
Un rasgo temperamental, otro mental y otro tico definen la personalidad
del buen mdico. Hay personas temperamentalmente dotadas para ser buenos
mdicos, aquellas que en el trato irradian simpata vital, ese halo caliente y
acogedor, benfico, dentro del cual todos se sienten inmediatamente cmodos.
Si a este don ingnito se aade otro, ingnito tambin, el bro en la lucha contra las dificultades exteriores, el no saber rendirse ante los embates y las resistencias del mundo, se tendr el temperamento ptimo del mdico. Junto a
las dotes vtales, las dotes mentales: capacidad para la observacin comparativa y para la induccin sobre ella fundada, sutileza para la penetracin en el
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alma de los dems y para la coejecucin de la vida anmica ajena. Y en tercer

lugar, varios rasgos ticos de la personalidad: la constante disponibilidad ante
el menester ajeno, la aversin hacia lo ilcito y daino, la prontitud -tan certera y reiteradamente sealada por Maran- para la invencin del deber no escrito. Rasgos ticos que pueden adquirirse por la doble va de la educacin
adecuada y la diaria voluntad.
3.a La derivada de la disposicin del mdico ante el enfermo a que va a.
asistir; desde la abierta y benvola a que conduce la disponibilidad antes mencionada, hasta la viscosa, casi renuente de quien ante el requerimiento de un
enfermo conocido se dice a s mismo: Vaya, otra vez el pesadsimo de Fulano. La situacin y la ocasin son las instancias que condicionan la previa disposicin del mdico ante el enfermo. La situacin: que el mdico se halle cmoda o incmodamente instalado en el modo de su ejercicio profesional (consulta privada, institucin asistencial, hospital de beneficencia, etc.) y ante su
propia competencia tcnica (mdicos seguros o inseguros de lo que como mdicos saben). La ocasin: el singular momento de la vida del mdico en que
su encuentro con el enfermo tenga lugar.
c. La ndole de la
enfermedad
Considerable importancia tienen a este respecto los motivos dependientes

de la ndole de la enfermedad, porque tambin sta tiene su parte en la conformacin de la relacin mdica. El enfermo, la enfermedad y el mdico componen el ejercicio de la medicina, rezaba una sentencia hipocrtica.
Cuatro tipos de la relacin mdica pueden ser a este respecto discernidos,
correspondientes a otros tantos modos de realizarse la enfermedad: el muy diverso que en la prctica engloba el auxilio de urgencia, la enfermedad aguda,
la enfermedad crnica no neurtica y la enfermedad neurtica. En todos ellos,
en efecto, deben articularse de manera distinta la objetivacin y la coejecucin,
y as lo veremos ms adelante al estudiar el proceso del diagnstico y el del
tratamiento.
d. El marco del
encuentro
Influye en la modulacin de la relacin mdica, en fin, la circunstancia en

que tiene Jugar el encuentro dei mdico con e enfermo: domicilio de ste, consultorio privado, ambulatorio de una institucin asistencial, sala hospitalaria,
policlnica universitaria, campo de batalla.
Cuatro rdenes de motivos, en suma, se conjugan en la configuracin de la
relacin mdica: los dependientes del enfermo, los imputables al mdico, los
determinados por la ndole de la enfermedad y los derivados de la circunstancia en que esa relacin tiene lugar. No ser difcil al lector indagar cmo las
varias concreciones de los cuatro pueden combinarse entre s y de hecho se
combinan.
362
II.

EL ACTO MEDICO
La relacin entre el mdico y el enfermo se realiza factualmente en el acto

mdico. Utilizando una expresin que en la regulacin de los honorarios profesionales se ha hecho tpica, llamo as al contenido de cada uno de los lapsos
temporales en que la inmediata relacin entre el mdico y el enfermo no sufre
interrupcin: el tiempo dedicado a cada paciente en el consultorio privado, en
el ambulatorio de la asistencia social o en la policlnica universitaria, el que
dura la detencin del clnico ante la cama durante la visita hospitalaria, etc. En
este sentido, no son verdaderos actos mdicos -slo son prcticas auxiliares de
ellos- la obtencin de una radiografa, la prctica de una bipsia o la toma de
sangre para un anlisis inmunolgico o bioqumico.
Desde la poca hipocrtica se sabe que el adecuado fraccionamiento de la
asistencia al enfermo en actos temporalmente distancales es conveniente para
la perfeccin de la eficacia teraputica del mdico. Slo burla merecan de Platn los enfermos que, porque sus medios de fortuna les permitan tener continuamente junto a s a un mdico, continuamente eran asistidos por l; medicina pedaggica llama a este modo de ejercerla, con clara alusin a la continua
vigilancia del nio pudiente por el ayo o pedagogo que le acompaaba. Cabra
decir que, para que un tratamiento sea verdaderamente eficaz, conviene que el
enfermo descanse del mdico y el mdico del enfermo. Daadores de s mismos son, a la postre, quienes por la mnima molestia corporal acuden al mdico, o por la menor contrariedad psquica recurren al psicoanalista.
Como ya indiqu, en cada acto mdico cobran concreta y complementaria
realidad tactual los cinco momentos que constituyen e integran la relacin mdica: el afectivo, el cognoscitivo, el operativo, el tico y el histrico-social.
Cuando el mdico se halla junto al enfermo, que etimolgicamente no otra
cosa es la asistencia (ad-sisere, estar junto a), simultneamente est vinculndose afectivamente con l, conociendo - o intentado conocer- su enfermedad, tratndole de uno u otro modo, aunque no sea sino con su persona, cumpliendo o infringiendo las normas ticas que regulan su conducta y expresando, spalo o no lo sepa, la peculiaridad de su situacin histrica y social. La
habitual y esquemtica divisin de la prctica mdica en actos diagnsticos y
actos teraputicos no se ajusta a lo que en su verdadera realidad es la asistencia al enfermo. Hay, s, actos mdicos preponderantemente diagnsticos y actos mdicos preponderantemente teraputicos; pero nunca el todo de la relacin mdica deja de actualizarse en cada uno de los lapsos temporales en que
factualmente se realiza. As lo veremos en los captulos subsiguientes.
CAPITULO 2
El momento afectivo
del acto mdico
Llamo momento afectivo del acto mdico al sentimiento por el cual, de

manera ms o menos consciente, entre s se hallan vinculados el enfermo y el
mdico que le atiende; sentimiento que slo por convencin metdica puede
ser deslindado del conocimiento y la accin que, como en toda actividad humana acontece, ineludiblemente le acompaan. En l tiene su contenido principal,
como vimos, el vnculo propio de dicho acto.
Requerido o buscado, un mdico se encuentra con el enfermo a que ha de
atender: ste franquea la puerta del consultorio privado o del ambulatorio donde aqul acta, o bien, yacente en su lecho, le ve acercarse a l. El enfermo,
con el sentimiento de su enfermedad, con su inicial reaccin ante el hecho de
padecerla y, por supuesto, con su personalidad individual. El mdico, por su
parte, tambin con su individual personalidad y con su particular modo de vivir y ejercer su profesin. Realizada en el primero de sus actos, la relacin mdica comienza. La percepcin del uno por el otro, la accin de saludarse entre
s y el afecto de ellas resultante -un incipiente vnculo afectivo, el que sea- se
integran en la iniciacin de ese su primer acto. Qu suerte correr tal relacin
mdica? Cmo se configurar, cuando definitivamente se establezca? En la
prosecucin del acto mdico que ese encuentro ha iniciado y en el curso de todos los que le subsigan, de qu modo cobrar consistencia, bien mantenindose igual a s mismo, bien modificado por lo que ms tarde acontezca, el vnculo
afectivo que as ha comenzado a existir?
Varias veces he dicho, obvia verdad, que la cualidad vivencial de este ltimo puede ser muy diversa, desde la instantnea sintona entre el secreto menester del enfermo y la expresa voluntad de ayuda del mdico, hasta el mutuo
recelo larvado de ambos o de uno de ellos. Dos lneas cardinales es posible discernir en la evolucin de ese primer germen afectivo de la relacin mdica:
que termine en el afecto correspondiente a uno de los modos tpicos y correc363
364
tos de la correcta vinculacin mdico-enfermo o que conduzca a una modalidad atpica e incorrecta de ella. Comencemos, pues, estudiando estas dos posibilidades.
I. MODOS TPICOS Y MODOS ATIPICOS

Desde los hipocrticos hasta la actualidad, la correcta relacin entre el mdico y el enfermo ha adoptado dos modos tpicos, la amistad mdica y la camaradera mdica; a los cuales la prctica psicoanaltica ha aadido otro, ms o
menos fundido con ellos: la transferencia no viciosa.
1. La amistad mdica
Dndole uno u otro nombre, entendiendo como pura naturaleza o como
autntica persona la realidad del enfermo, como amistad mdica han visto la
vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo los mejores clnicos de Occidente. Muy claramente lo expresan los textos antes transcritos. Pero acaso sea
uno de Sneca, que no renuncio a copiar, el que mejor ha expresado el carcter
amistoso, mdicamente amistoso, de la afeccin correspondiente a la relacin
mdica, cuando sta es de veras correcta: Por qu al mdico y al preceptor
les soy deudor de algo ms, por qu no cumplo con ellos con el simple salario?
Porque el mdico y el preceptor se convierten en amigos nuestros, y no nos
obligan por el oficio que venden, sino por su benigna y familiar buena voluntad. As, al mdico que no pasa de tocarme la mano y me pone entre aquellos a
quienes apresuradamente visita, prescribindoles sin el menor afecto lo que
deben hacer y lo que deben evitar, nada ms le debo, porque no ve en m al
amigo, sino al cliente... Por qu, pues, debemos mucho a estos hombres? No
porque lo que nos vendieran valga ms de lo que les pagamos, sino porque hicieron algo por nosotros mismos. Aqul dio ms de lo necesario en un mdico:
temi por m, no por el prestigio de su arte; no se content con indicarme los
remedios, sino que me los administr; se sent entre los ms solcitos para
conmigo y acudi a m en los momentos de peligro; ningn quehacer le fue
oneroso, ninguno enojoso; le conmovan mis gemidos; entre la multitud de
quienes como enfermos le requeran, fui para l primersima preocupacin;
atendi a los otros en cuanto mi salud se lo permiti. Para con se estoy obligado, no tanto porque es mi mdico, como porque es mi amigo (de beneficis.
VI, 18). Cualquiera que fuese la eficacia real de los remedios que el mdico romano empleaba, y teniendo muy en cuenta que esa impresin debe darla el terapeuta a todos los pacientes a, no slo a Sneca o a quien, leyendo ese texto,
por Sneca se sienta hoy representado, apenas es posible describir de mejor
modo el ideal de la relacin mdica.
Pero la vinculacin entre el mdico y el enfermo, es real y verdaderamente amistad? Es en rigor amistosa la cuasi-dada de la asistencia mdica, cuan-
365
do sta es correcta? Ms an: la vinculacin que la asistencia mdica por s

misma pide, es en verdad la cuasi-dada que anteriormente describ: una relacin interhumana de algn modo equiparable a las que establecen el consejo y
la educacin? En mi opinin, s.
Cinco son las actividades en que esencialmente se realiza y manifiesta la
amistad: la benevolencia, querer el bien del amigo; la benedicencia, decir bien
de l; la beneficencia, hacer el bien con l y para l; la benefidencia -si se me
admite este vocablo-, hacerle partcipe de alguna confidencia, comunicndole
confiadamente algo de uno mismo mediante palabras o acciones, de modo que
slo para l sea; la cooperacin, procurar el logro de un bien objetivo, un bien
para todos o para muchos. Y por aadidura, ejecutar estas actividades, no slo
la cuarta, por el amigo mismo, no porque genricamente sea hombre, como, segn lo que de ella nos dice el Evangelio, en la relacin de projimidad acontece.
Yo soy prjimo de mi prjimo en cuanto que ste es un hombre que necesita
algo de otro. Yo soy amigo de mi amigo por ser ste quien para m es. De lo
cual se desprende que la amistad en acto es y tiene que ser genuinamente didica, slo entre una persona y otra persona puede realizarse, aunque una y
otra tengan varios amigos (1).
Pues bien: mdicamente, desde luego, todas esas actividades son ejecutadas
en la relacin entre el sanador y el paciente, cuando de veras es correcta.
El mdico quiere el bien del enfermo, en este caso su salud; habla bien de l,
porque al secreto profesional debe pertenecer, en principio, lo malo que de
l pueda decir; procura su bien, porque hacia la salud de l se ordenan sus actos; coopera en el logro de un bien general; y si no le hace confidencias personales, porque esto es formalmente ajeno a la buena relacin mdica, ms an,
inconveniente para ella, coejecuta en su intimidad las confidencias que a l,
precisamente a l, no meramente al mdico, alguna vez le har el enfermo.
Y si el mdico llega a conseguir, como es deseable, que el enfermo le llame
mi mdico, es seguro que, sin haber ledo a Platn y a Sneca, por amigo
suyo le tendr y amigo suyo se sentir; mdicamente amigo suyo, si quiere hablarse con entera precisin: querr su bien, especialmente en tanto que mdico; hablar bien de l; procurar su bien -tal es el sentido de los regalos
navideos que hacen a los mdicos espaoles muchos de sus clientes-, tendrn
en l confianza y le har gustoso las confidencias personales que el diagnstico y el tratamiento requieran.
A mi juicio, en suma, la relacin mdica correcta es en su realidad misma
amistosa, mdicamente amistosa: amistosa, porque de ella son componentes
esenciales la benevolencia, la benedicencia, la beneficencia, la benefidencia, en
su doble dimensin de confidencia y confianza, y la cooperacin, y porque entre tal hombre y tal hombre se establece; mdicamente, porque slo con
las limitaciones en el contenido y en la forma antes sealadas es admisible la
amistad entre el mdico y el enfermo. Por ello es cuasi-dada el sujeto de
tal amistad, no la diada en que se actualiza la amistad a secas.
(1) Vase mi libro Sobre a amistad.
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Ciencia de las cosas pertinentes al amor al cuerpo, llam Platn a la medicina. Pero esa ciencia, esa epism, tiene como presupuesto la posesin
del arte de curar, la tkhn del mdico; y ese cuerpo no sera rectamente entendido sin tener muy en cuenta la psique que en unidad con l constituye la
realidad de cada hombre. Nada ms platnico que este modo de leer el texto
de Platn. Ciencia, tcnica y amor -amor al hombre n genere, amor al conjunto
que forman el cuerpo y la psique de este hombre- se articulan en la actividad del mdico cabal. Pero tal amor, es rs, amor de aspiracin hacia lo
perfecto, agp, amor de efusin hacia lo menesteroso, o phiia, relacin de
amistad con otro hombre?
En un brillante ensayo, Amor y psicoerapia, C. A. Seguin refiri la vinculacin entre el psicoterapeuta y su paciente a un modo especfico del amor interhumano, el eros psicoteraputico, cualitativamente distinto, a su juicio, de la
amistad in genere. Puesto que la psicoterapia no es sino una de las formas en
que se diversifica la actividad teraputica del mdico -no hay somatoterapia
sin psicoterapia, valo o no lo vea el terapeuta, ni hay psicoterapia sin somatoterapia-, yo dira, completando y perfilando la hermosa descripcin de Seguin,
que la asistencia mdica debe ser siempre y a la vez eros, agp y phiia. Como
toda accin humana basada en la vocacin, la accin del terapeuta por vocacin es rs en acto: amor a la propia perfeccin y a la perfeccin del mundo
que resulte de ella. No sera difcil referir a la faena del mdico la doctrina de
Platn en las pginas finales del Banquete. Pero, a la vez, la accin teraputica
lleva consigo la conversin del rs en agp, en amor de efusin hacia lo deficiente y menesteroso, en este caso la realidad del enfermo, para que as pueda
pasar de la deficiencia y el menester hacia la gozosa plenitud de la salud; lo
cual conduce en definitiva a que ese amor, a un tiempo ertico y agaptico, se
realice en actos creadores de phiia, de amistad entre el dador y el receptor de
la donacin. Por eso dije antes que la accin teraputica, y por tanto la relacin
mdica, es siempre y a la vez rs, agp y phiia.
Algo debe ser aadido a la precedente exposicin de las notas por las cuales es especficamente mdica la relacin mdico-enfermo. Porque en ella -a
diferencia de lo que en la amistad a secas acontece: que, como ya indic Aristteles, los actos en que se actualiza llevan consigo la igualdad entre los dos
amigos- debe existir cierta preeminencia funcional del terapeuta sobre el
paciente. En tanto que enfermo, el paciente es un desvalido, y el mdico el
hombre que puede sacarle de su desvalimiento. Poco importa que ese poder
sea interpretado por el enfermo con criterio racional (el mdico como poseedor
de saberes cientficos, como tcnico sabio), desde una actitud anmica bsicamente vital (el mdico como realizador de una funcin diatrfica, en el sentido
de Spitz; en definitiva, como padre-madre), con mentalidad mgica (el mdico
como representante o sucedneo de un poder sobrehumano, como cuasi-Dios),
o que esas tres lneas de la interpretacin se combinen en su alma. Lo decisivo
es que el mdico, por su simple condicin de tal, debe estar en preeminencia
respecto del enfermo. De otro modo su relacin tcnica con ste ser defectuosa y difcil. Mas tambin lo ser, por otra parte, si olvida que el enfermo,
367
adems de enfermo, es persona, y que en cuanto persona no es inferior a l,

aunque de l necesite.
2. La camaradera mdica
Convencidos, cada uno a su modo, de que la plena realizacin social de la
justicia iba a hacer intil el modo de la relacin interhumana tradicionalmente
llamada amor, Hegel y Marx entendieron la amistad como la relacin cooperativa que se establece entre dos hombres para el mejor logro de un bien objetivo; por tanto, como camaradera. La vieja concepcin homrica de la amistad
-dos marchando juntos- adquira as nueva forma.
La camaradera mdica ser en consecuencia la vinculacin entre el terapeuta y el paciente, en tanto que uno y otro persiguen juntos la salud de este
ltimo, y en tanto que la salud, desde fuera de ambos, sea de algn modo un
bien objetivo. A este respecto, dos posibilidades pueden darse.
Para ilustrar la primera de ellas, supongamos que un representante tpico
del modo de ser hombre por Riesman llamado hombre intradirigido padece
una enfermedad cualquiera. El enfermo quiere ser -en alguna medida, e s - un
hombre consciente de s mismo y seguro de su propia persona: conoce perfectamente sus fines, se siente dueo de los recursos que le permitirn alcanzarlos, gobierna con lucidez y firmeza su conducta, no comparte ntegramente con
nadie el secreto de su intimidad personal. Qu ser para ese hombre la salud?
Evidentemente, la libre y cmoda disposicin de su propio cuerpo para alcanzar las metas que l se ha propuesto en su vida; por consiguiente, un bien
instrumental y objetivo, no muy distinto de lo que para el automovilista es la
integridad funcional del automvil que conduce. Qu ser en consecuencia
la enfermedad? Antes que cualquier otra cosa, un desorden del ms central y
ms indispensable de los instrumentos que exige el logro de sus fines vitales:
su propio cuerpo. Pues bien: si as siente y hace su vida y si esto es para l la
enfermedad, el mdico ser en principio un tcnico en la reparacin de los desrdenes del cuerpo; y la relacin con el mdico, una leal cooperacin para el
rpido logro de la salud perdida. Si el terapeuta es lo que de l espera, nuestro
hombre quedar, sin duda, afectivamente vinculado a su persona; pero tal vinculacin -la propia de la camaradera mdica- no pasar ordinariamente de
ser la afectuosidad externa y conmutable que nos une con quien est prestndonos un servicio eficaz y oportuno.
Por otra parte, la camaradera mdica puede tambin ser un ideal poltico y
social. Imaginemos una sociedad en cuyo seno el individuo debe ajustar ntegramente su vida a los fines que le propone el Estado. Dentro de ella, la salud
ser tan slo un bien y una capacidad al servicio de esos fines, el mdico, el
funcionario encargado de cuidarla, y la relacin entre el terapeuta y el enfermo, la que existe entre quienes deben atenerse a los imperativos ideales de la
sociedad y el Estado a que uno y otro pertenecen. Ambos habrn de vincularse
entre s como colaboradores en la tarea de reconquistar una salud que por
368
igual interesa al individuo y a la colectividad; en definitiva, como puros camaradas. No creo que se aparte mucho de este esquema la doctrina mdico-social
de cualquier partido poltico totalitario. La Alemania nazi, por ejemplo, mostr
con terrible claridad hasta dnde puede llegar un Estado para el cual la salud
y la pureza racial de sus miembros no son otra cosa que bienes pblicos. Pero,
por extrao que parezca, no difiere gran cosa de tal esquema el pensamiento
de los socilogos liberales, cuando ante la prctica mdica se deciden a pensar
como socilogos puros: un Talcott Parsons, con su postulado -correcto, sin
duda, pero necesitado de modulacin- de la neutralidad afectiva del mdico;
un Schelsky, en su crtica del tradicional modo de concebir -idlico e irrealista, a sus ojos- la relacin entre el mdico y el enfermo.
En cuanto tipos abstractos y puros, la camaradera mdica y la amistad mdica son modos de la relacin mdico-enfermo netamente distintos entre s;
tipos ideales de ella, dira Max Weber. Pero el caso real, emprico y no abstracto, puede ser simple realizacin individual de un tipo puro? En trminos
generales, no parece imposible la existencia de una camaradera pura. No otra
cosa es la mutua relacin de buena voluntad entre dos miembros fanticos de
un partido totalitario. A esos hombres slo les vincula algo que para ellos es
un deber y un bien, la conquista de los fines polticos de su partido; por tanto,
la cooperacin para el logro de una meta estrictamente objetiva. Igualmente
posible ser, apurando las cosas, la existencia de una pura camaradera mdica. Si el mdico y el enfermo son, como en el ejemplo precedente, miembros
fanticos de un partido poltico totalitario, la relacin diagnstica y teraputica
quedar en principio informada por la idea que de la salud humana posea la
doctrina de ese partido, y ambos se vern a s mismos como cooperadores en
el empeo de realizarla.
Pero si todo esto es posible, puede ser frecuente? No lo creo. Algo hay en
la realidad del hombre que relega esa posibilidad al dominio de la excepcin.
Cuando el fin de la cooperacin sea estrictamente poltico, la camaradera pura
entre los miembros de un partido totalitario podr darse con alguna frecuencia, porque el bien objetivo a que esa cooperacin tiende es en s mismo -o
pretende ser- un bien para todos. La salud individual, en cambio, es ante todo
un bien para un hombre, la persona que como suya la disfruta y usa, y slo una
aberracin mental y tica llevar a pensar que ese ante todo puede aplicarse
a las exigencias de la sociedad o del Estado. Recaudador de contribuciones
puedo y debo serlo ante todo para la sociedad y el Estado; hombre sano lo
soy y debo serlo ante todo -sin mengua, por supuesto de las obligaciones sociales y polticas que mi salud me imponga- para m mismo. Y si la salud es
ante todo un bien para la persona del enfermo, podr no verlo as quien practique la medicina sin someterse a un invencible fanatismo poltico? No lo creo,
y as lo ratifica la realidad de la asistencia mdica en los pases socialistas.
He aqu, pues, la conclusin: aunque doctrinariamente piense el mdico que su
vinculacin con el paciente puede y debe ser camaradera pura, la realidad
misma del hombre -su inalienable condicin de persona- har que esa relacin sea ms o menos amistosa: el mdico ejecutar su actividad tcnica ante
369
todo para el paciente y ste confiar en la persona que para l est poniendo
en prctica sus saberes tcnicos y su buena voluntad. Cuando el mdico, en
suma, es lo que debe ser, su relacin con el enfermo siempre ser en mayor
medida amistad mdica.
3. La transferencia
La creciente vigencia del psicoanlisis ha conducido a bautizar con un nombre nuevo -Ueberfragung, transferencia- y a entender de manera indita la ndole del nexo que vincula entre s al terapeuta y al enfermo. He aqu el texto
de Freud en que por vez primera {Sudien iiber Hysterie, 1895) se alude a ella:
En los enfermos que se deciden a entregarse al mdico y a poner en l su
confianza, por supuesto que voluntariamente y sin ser requeridos a ello, no
puede evitarse que por lo menos durante algn tiempo aparezca inconvenientemente en primer plano una relacin personal con el mdico, y hasta parece
que tal influjo del mdico sea condicin indispensable para la resolucin del
problema. La confianza del enfermo en el mdico es ahora concebida como
una transferencia de carcter ltimamente ertico, a la vez inevitable, conveniente y perturbadora; y la voluntad de ayuda del mdico, como la respuesta
tcnica a la relacin transferencial que con l, sin quererlo uno ni otro, ha entablado el paciente.
Tanto Breuer, cuyo rapport sugestivo era muy acusado, como Freud, observaron ese hecho. Perturbado por l, el honrado y pacato Breuer cort sus tratamientos psicoterpicos y abandon para siempre el camino hacia el psicoanlisis. Freud, en cambio, supo aliar el decoro moral con la curiosidad cientfica,
advirti la importancia del fenmeno y logr hacer de l uno de los ms importantes sillares de la teraputica y la doctrina psicoanalticas.
A cuatro puntos principales pueden ser reducidas las primitivas expresiones de Freud acerca de la transferencia:
1. La relacin analtica determina en las pacientes la aparicin de sentimientos de carcter ertico, orientados hacia la persona del mdico y vividos
unas veces bajo forma de atraccin y otras bajo forma de hostilidad. En ocasiones, la enferma es presa del temor a quedar ligada con exceso a la persona
del mdico, perder su independencia con respecto a l o incluso llegar a depender sexualmente de l; y en otros casos se atemoriza al ver que transfiere a la persona del mdico representaciones desplacientes emergidas durante
el anlisis.
2. La transferencia presupone en el enfermo honda confianza en el mdico,
y el buen observador lograr descubrirla en toda actividad mdica que exija
una estrecha colaboracin con el enfermo y tienda a una modificacin de su
estado psquico.
3. La aparicin de la transferencia depende en gran medida del inters del
mdico por el enfermo, de la simpata que el caso le inspire y de su autoridad
respecto del paciente. Operando sobre la situacin que el anlisis por s mismo
370
crea, la accin conjunta de esas tres instancias da lugar al fenmeno de la

transferencia. El mdico en tal caso debe ser esclarecedor de la conciencia
del paciente (cuando la ignorancia ha engendrado en ste un error), maestro de su vida (representante de una conciencia universal ms libre y reflexiva) y confesor de sus problemas ntimos (porque con la perduracin de
su inters y su respeto despus de la confesin del enfermo, ofrece a ste algo
semejante a una absolucin),
4. La significacin y el mecanismo de los fenmenos de transferencia deben entenderse segn la siguiente pauta: a) Esos fenmenos son para el paciente una compensacin: la colaboracin con el analista exige confidencias ntimas y de ordinario se convierte en un sacrificio personal, que ha de ser compensado con un sustitutivo cualquiera de carcter personal. Y Freud, cautamente, aade: el inters teraputico y la paciente amabilidad del mdico
bastan como tal sustitutivo. b) Psicolgicamente, la transferencia consiste en
la proyeccin de antiguas y ms o menos olvidadas experiencias erticas, casi
siempre infantiles, sobre la persona del mdico, cj La transferencia comienza
siendo perturbadora y -si el terapeuta se conduce adecuadamente-acaba siendo favorable.
La ulterior obra de Freud ampliar, confirmar e interpretar ms acabadamente sus iniciales hallazgos. No puedo seguir aqu el desarrollo del pensamiento freudiano. Dir tan slo que la transferencia ha llegado a convertirse
en la pieza central del tratamiento psicoanaltico, y que junto a ella ha sido
descrito el fenmeno complementario de la contratransferencia o transferencia recproca (Gegenbertragung), la reviviscencia de situaciones transferenciales en el alma del terapeuta, como consecuencia de la cura analtica y la
ulterior proyeccin de ella sobre la persona del paciente. No debe creerse
-escribir Freud- que el anlisis crea la transferencia y que sta slo aparece
en l. El anlisis se limita a revelar la transferencia y a aislarla. Trtase de un
fenmeno genricamente humano, que decide el xito de toda influencia mdica y que rige, en general, las relaciones de la persona con las que le rodean.
Como era de esperar, la bibliografa sobre el tema de la transferencia se ha
hecho sobremanera copiosa y, con bsica fidelidad a su interpretacin ertica,
entre los psicoanalistas ortodoxos, las ideas de Freud han sido elaboradas o
modificadas en varios sentidos (2). Algo, sin embargo, parece indudable: la pertenencia de la relacin transferencia! al nervio mismo de la relacin mdica.
Como la camaradera mdica, la transferencia no viciosa es sin duda una de
las formas correctas de la vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo.
4. Modos viciosos de la vinculacin afectiva

Me he referido hasta ahora al modo ideal y a los modos correctos de la vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo. No se trata de metas difciles
(2) De nuevo remito a mi libro La relacin
mdico-enfermo.
371
de alcanzar, si en el mdico coinciden la suficiente formacin tcnica y una estimable dosis de buena voluntad. Pero es preciso reconocer que en la realidad
de la asistencia mdica distan mucho de ser infrecuentes sus formas viciosas o
incorrectas, con el consiguiente detrimento en el acierto diagnstico y en la
eficacia teraputica. No ser inoportuno, pues, enunciar y describir de manera
concisa las que, desde el punto de vista de la vinculacin afectiva, parecen ser
ms notorias en el ejercicio actual de la medicina.
a. Por exceso o por defecto

La relacin mdica puede ser incorrecta por exceso o por defecto en la afectividad propia de la vinculacin amistosa. He aqu los tipos principales de este
contrapuesto descarro:
1." Intensificacin de la transferencia. La intensificacin abusiva de los fenmenos de transferencia y contratransferencia, y con ella la incapacidad tcnica o la incapacidad moral del mdico para hacerlos pasar del dominio del
ello al dominio de la libertad. No es preciso que la relacin con el enfermo sea
formalmente una cura psicoterpica para que se produzca esta viciosa y perturbadora alteracin de su dinmica.
2. Frialdad del mdico. La excesiva frialdad sentimental o el ocasional destemple del humor del mdico cuando el enfermo exige consciente o inconscientemente ser algo ms que mero objeto de una operacin tcnica. Esa frialdad ser en unos casos temperamental (la de los mdicos de cartn piedra),
en otros funcionarial (la del mdico voluntariamente limitado a ser mero funcionario de la asistencia al enfermo) y en otros cientfica (la del investigador
para quien el paciente sea simple objeto de conocimiento). Todos los grados
son posibles con los tres casos.
3. La funcin apostlica. La tentacin de transformar la preeminencia
funcional que, como vimos, lleva consigo el ejercicio tcnico de la medicina, en
el tipo de conducta que Blint ha llamado funcin apostlica: la idea de que
la medicina no puede alcanzar suficiente perfeccin si el mdico no procura
imbuir en el paciente la visin del mundo que como mdico y como hombre l
considera ptima.
4. La mutua seduccin. La seduccin mutua, no necesariamente sexual, en
que a veces caen el mdico y el enfermo (Blint); aqul aceptando con credulidad excesiva lo que acerca de su dolencia le dice un paciente lisonjero, ste
halagando ms o menos abiertamente el amor propio o la vanidad del mdico.
b. Vinculacin no amistosa
Puede viciarse o corromperse tambin la relacin mdica cuando ei afecto
que vincula ai sanador y al enfermo no es mdicamente amistoso, o no lo es en
medida suficiente. Las posibilidades ms frecuentes son:
372
1.a El apetito de lucro. Un excesivo apetito de lucro en el alma del mdico.

El arte de curar y la profesin en que se realiza han venido a ser para no pocos
mdicos mera tcnica lucrativa; con lo cual la amistad hacia el enfermo se
trueca en simple amabilidad tctica, en amabilidad de vendedor.
2." El derecho del enfermo. Una desmedida o viciosa conciencia de derecho
en el alma del enfermo, bien respecto del mdico mismo, en el que slo ve una
persona expendedora de tcnicas, bien respecto de la sociedad obligada a proporcionar asistencia mdica, tcnicamente representada a sus ojos por la persona del terapeuta.
3.a Prisa del mdico. El excesivo nmero de los enfermos a que por una razn o por otra deba el mdico asistir, con la consiguiente y tambin excesiva
reduccin del tiempo dedicado a cada uno. En tres o cinco minutos puede iniciarse una amistad mdica, mas no constituirse.
Con su conocimiento de la realidad en torno, el lector, sea o no sea mdico,
hllese o no se halle enfermo, con facilidad llenar de contenido vivo y palpitante este sumario esquema.
II. AMISTAD MEDICA Y TRANSFERENCIA

La considerable importancia que el tema de la transferencia ha adquirido
en la prctica y en la literatura mdicas, hace oportuno un examen mnimamente detenido y suficientemente riguroso de la relacin entre ella y la amistad mdica, entendida sta como queda dicho.
Debo consignar en primer trmino que los disidentes de la ortodoxia freudiana han interpretado el fenmeno de la transferencia al margen de la concepcin ertica propuesta por Freud. Adler y los adlerianos, desde el punto de
vista del instinto de podero. Jung y los yunguianos, conforme a su idea del inconsciente colectivo y las expresiones mtico-simblicas de ste; por ejemplo,
la coniunctio de los alquimistas. Especial importancia tiene la tesis de quienes
ven el origen de la transferencia en la infantilizacin artificial que el divn
del psicoanalista produce en el paciente, y por tanto en el regreso del enfermo
a etapas de la vida previas a la constitucin de relaciones objetuales (Ida
Macalpine, P. Greenacre, R. A. Spitz). Pero lo ms importante en esta varia y
prolija elaboracin de los conceptos de transferencia y contratransferencia ha
sido, a mi modo de ver, la extensin de ambos a la interpretacin de todas las
formas de la relacin mdica, e incluso de toda relacin amistosa.
Es preciso volver a los textos del propio Freud. La transferencia fue para l
un fenmeno genricamente humano, que decide el xito de toda influencia teraputica y que, en general, rige las relaciones interpersonales. Entre ellas, por
supuesto, la amistad. Ya en su incipiente senectud (Das Unbehagen in der Kuur, 1930), escribir: El amor genital conduce a la formacin de nuevas familias; el amor inhibido en su objeto lleva a la creacin de amisades, que son
culturalmente valiosas porque no tienen las limitaciones del amor genital; por
373
ejemplo, su exclusividad. A la luz de estos textos pongamos una junto a otra

la relacin transferencial entre un neurtico y su analista y la amistad mdica
entre un cardipata o un ulceroso y el clnico que les trata. Qu relacin hay
entre una y otra? La amistad mdica, es acaso la sublimacin de la mnima
transferencia que se estableci entre el enfermo y el mdico tan pronto como
aqul, adems de ser un corazn o un estmago lesionados, fue visto como un
hombre menesteroso y doliente? O bien la transferencia es la conmocin instintiva que en su realidad psicoorgnica experimenta el individuo humano
cuando la amistad alcanza intensidad suficiente? No dijo Platn que cuando la
phila se hace vehemente se convierte en rs, y Aristteles que el rs es una
hiprbole de la phiJa?
Expondr mi respuesta en cuatro sucintas tesis:
1.a Conceptualmente consideradas, la relacin transferencial y la relacin
amistosa strico sensu son dos modos de la vinculacin interhumana cualitativamente distintos entre s. La transferencia es un fenmeno instintivo que tiene su objeto en una realidad genrica: el agua, en el caso de la sed; la hembra,
en el del instinto ertico del varn; el hijo o quien haga sus veces, en el del impulso diatrfico. La amistad, en cambio, es un fenmeno personal, cuyo trmino no puede ser un objeto, una realidad genrica, porque tiene que ser una
persona, ms an, tal persona.
Lo mismo cabe decir de la relacin mdica. En tanto que transferencia, su
realidad se halla constituida por un psicoterapeuta, para el paciente, y por
un paciente, para el psicoterapeuta. El paciente -tal es la tesis del propio
Freud- transfiere su tensin instintiva ms al mdico como personaje (el psicoterapeuta en cuanto que individualizacin de un modo tpico de ser hombre:
ser a un tiempo mdico y psicoterapeuta) que no como persona (el psicoterapeuta como tal persona y no como tal otra). Por el contrario, la amistad
mdica stricto sensu tiene como trmino un mdico y tal mdico, para el
paciente, y un paciente y tal paciente para el mdico. El personaje tpico
(el mdico en tanto que mdico, el paciente en tanto que paciente) es asumido
ahora por la singular e intransferible persona en que cada uno tiene su supuesto real.
2.a Distintas conceptualmente entre s, la relacin transferencial y la relacin amistosa se funden unitariamente, con preponderancia mayor de una o de
otra, en la concreta realidad de la vinculacin interhumana, en lo que efectivamente es cada una de las relaciones entre un hombre y los dems. Como la inteligencia humana es inteligencia sentiente, la voluntad del hombre, ensea
Zubiri, es voluntad tendente, actividad volitiva unitariamente fundida con
las tendencias en que se manifiesta la condicin orgnica e instintiva del sujeto que quiere y ama. De lo cual resulta que la vinculacin dilectiva entre hombre y hombre ser en unos casos preponderantemente amistosa (interpersonal)
y preponderantemente transferencial (instintiva) en otros.
3.a Cuando una relacin preponderantemente interpersonal se intensifica,
se intensifica tambin la actividad de lo que en la realidad psicoorgnica de la
374
persona es instinto; con lo cual los fenmenos transferenciales ganan fuerza y

visibilidad. As acontece en la relacin teraputica, y tal es la razn de la cautela de ciertas escuelas de la asctica cristiana ante la intensificacin de amistades particulares.
4.a Cuando una relacin preponderantemente transferencial se depura y
personaliza -cuando la formacin de ello se convierte en formacin de yo,
dira von Weizsacker-, su trmino pasa de ser objeto a ser sujeto; ms exactamente, persona. No otra cosa es el trnsito del stendhaliano amour-passion al
verdadero amor personal, y esto es lo que sucede cuando, en su relacin con el
paciente, el psicoterapeuta sabe utilizar adecuadamente, sublimndolos, los fenmenos de transferencia y contratransferencia. Como dira Freud, cuando el
inters teraputico y la paciente amabilidad del mdico aciertan a compensar
el sacrificio que exige la cura psicoanaltica; o, ms tcnicamente, cuando el terapeuta deja de emplear el divn y recurre al coloquio cara a cara.
CAPITULO 3
El momento cognoscitivo
del acto mdico
Puesto que diagnosticar es conocer, y puesto que para el hombre no hay situacin ni experiencia sin actividad cognoscitiva, la faena diagnstica del mdico comienza tan pronto como se encuentra con el enfermo. Nada ms errneo, por tanto, que concebir la relacin mdica como la sucesin de un encuentro, una comunicacin tcnica y transferencial, un diagnstico y un tratamiento, o pensar que el mdico explora a sus enfermos de modo pautado y uniforme, para razonar luego sobre los resultados obtenidos. Cada exploracin clnica tiene figura y contenido propios, y esta singularidad viene determinada por
las varias presunciones diagnsticas que la anteceden. Si al encontrarse con el
enfermo descubre el mdico exoftalmos y temblor de manos, automticamente
pensar en un sndrome, de Basedow, y esta inicial presuncin suya determinar la lnea de su conducta exploratoria. As en cualquier otro caso.
A partir del momento mismo del encuentro mdico, diagnosticar es, por lo
pronto, detenerse en la experiencia que hasta aquel momento haya brindado la
relacin con el enfermo, conjeturar una hiptesis que parezca explicarla tcnicamente, tratar de confirmar esa hiptesis mediante un determinado recurso
exploratorio, sustituirla por otra, si tal confirmacin no se produce, y proseguir
hasta que el conocimiento del enfermo permita entender de manera satisfactoria toda la experiencia obtenida. Como dira un hipocrtico, tal es el mtodo.
Mediante l, la faena diagnstica cumple los dos requisitos que la etimologa del trmino diagnstico lleva consigo: conocer distinguiendo [di como
entre] y conocer penetrando (dio como a travs de). Pero este esquema formal, procedente de aislar metdicamente lo que en el acto mdico es conocimiento de lo que en l es sentimiento y operacin, puede ser entendido de maneras muy distintas. Es preciso, en consecuencia, discernir con cuidado los diversos modos tpicos de diagnosticar. Yo distinguir dos: uno al cual dar el
nombre de diagnstico integral, en el que son observados todos los requisi375
376
tos que exige la condicin personal del enfermo, y tres formas deficientes del
juicio diagnstico, respectivamente derivadas de las deficiencias en la conceptuarien y en el proceder del clnico que llamar forzosa, pragmtica y
doctrinaria (1).
I. EL DIAGNOSTICO INTEGRAL
Para que nuestro punto de partida sea la ms concreta realidad, imaginemos la relacin entre un mdico con voluntad y posibilidades de perfeccin en
el ejercicio de su arte y un enfermo que padece una dolencia a la que al trmino de la tarea diagnstica le ser dado el nombre de lcera gstrica, asma
bronquial, neurosis cardaca o neurosis obsesiva, o que a la postre haya
de ser catalogado entre los que un clnico norteamericano, Earley, y otro alemn, von Mering, han propuesto denominar pacientes-problema [problempatients). Ms adelante dir la razn por la cual han sido sos los ejemplos
elegidos. Por el momento, me limitar a preguntar: cul ser el proceder diagnstico de un mdico con voluntad de perfeccin en el ejercicio de su arte
(esto es: decidido a lograr un juicio clnico real y verdaderamente acabado;
real y verdaderamente adecuado, por tanto, a lo que en s mismo es el enfermo
de que se trate) y con posibilidades para alcanzarla (es decir: con formacin
tcnica y tiempo suficientes)? La respuesta a esta interrogacin va a ser el
tema del presente apartado. Respuesta que ser dividida en tres pargrafos: la
meta del diagnstico integral, la exploracin clnica, como va para lograrlo, y
la inferencia diagnstica, como ineludible ejercicio entre la exploracin y la
formulacin de aqulla.
1. La m e t a del diagnstico
La palabra diagnstico tiene entre nosotros dos significados, correspondientes a los trminos alemanes Diagnose y Diagnostk: el diagnstico como expresin de lo que el mdico ha conocido en el enfermo, el juicio clnico, y el
diagnstico como tcnica para llegar a esa expresin, el arte de diagnosticar.
Deslindando metdicamente los dos, estudiar en primer lugar el contenido de
tal conocimiento, por tanto la meta del diagnstico, y a continuacin la exploracin clnica y la inferencia diagnstica, partes esenciales las dos del arte de
diagnosticar.
En el primero de esos dos sentidos, debemos llamar diagnstico a la formulacin del conocimiento mdico de un enfermo en tanto que tal enfermo. Definicin sencilla y clara, que nadie vacilar en aceptar. Ocurre, sin embargo, que
ni su desarrollo intelectual ni su puesta en prctica son entendidos del mismo
modo por los clnicos.
(1) Para todo lo concerniente a este captulo, vanse mis libros La relacin mdico-enfermo y El
diagnstico mdico. Historia y teora (Barcelona, 1982), especialmente este ltimo.
377
Los mdicos de mentalidad tradicional o acadmica -porque, al menos entre nosotros, sa es la mentalidad en que tiene su trmino la formacin universitaria del sanador- piensan, o actan como si as pensaran, que el objeto de
dicho conocimiento debe ser la especie morbosa a que hay que adscribir la
individual dolencia del paciente -asma bronquial, diabetes sacarina, fiebre de
Malta o esclerosis en placas-, y por consiguiente el cuadro clnico especfico,
la lesin anatmica, el desorden funcional y el agente nosgeno que haya dado
fundamento a la descripcin y la conceptuacin de tal especie. Si al nombre
de sta se aaden su ocasional forma clnica -las formas clnicas de la neumona lobar, de la fiebre tifoidea, etc., que suelen describir los tratados de patologa mdica- y una alusin a la parte del cuadro sintomtico determinada
por la constitucin individual del paciente, se habrn colmado las medidas de
lo que la mentalidad tradicional o acadmica considera meta del diagnstico.
Por til que haya sido y siga siendo este proceder, varias observaciones
hay que hacerle:
1.a Que ante todo y primariamente enfermedad es un estado vital y un
modo de vivir. El hbito y la economa de la expresin verbal nos hacen llamar enfermedades al asma bronquial, la diabetes sacarina o la fiebre de
Malta; pero, en rigor, tales entidades morbosas no pasan de ser modos tpicos
de estar enfermo (2).
2.a Que la constitucin individual y la individualidad del proceso morboso de que habitualmente hablan los clnicos no pasan de ser el resultado de
combinar entre s la influencia de las varias determinaciones tpicas de la realidad y la vida del hombre, la edad, el sexo, la raza, el biotipo y las variantes
individuales de ste; y como es obvio y ya sabemos, de ningn modo puede as
ser recta y enteramente captada la personal individualidad de un ser humano,
sano o enfermo. Un buen retrato pictrico y la estampa de una situacin vital
son algo ms que el resultado de sumar los factores viejo, varn, blanco,
leptosomtico y pelirrojo.
3.a Que, en consecuencia, el conocimiento de la enfermedad de un hombre
debe tener en cuenta, adems de la especie morbosa y de lo que en la realizacin individual de ella hayan puesto la edad, el sexo, la raza, el biotipo y sus
variantes individuales, el personal modo de vivir que ante todo es la enfermedad humana, y por consiguiente la incardinacin de aqul en la biografa del
enfermo.
Precisando la anterior definicin segn lo que estas observaciones exigen,
dir, pues, que la meta de un diagnstico integral es el conocimiento mdico
de un enfermo en tanto que persona enferma. El idiograma clnico de un determinado sujeto, segn la frmula de Sadegh-zadeh. Veamos cmo puede
ser obtenido.
(2) Como ya advert en pginas anteriores, no puedo exponer aqu la crtica a que ha sido sometido el concepto de especie morbosa. De nuevo remito a mi libro El diagnstico mdico.
378
2.

La exploracin clnica
En el marco y en la forma que sea -ambulatorio, consultorio privado, e t c mdico y enfermo se encuentran entre s; y producido el encuentro, ante aqul
se halla la personal realidad de ste. Qu sucede entre ellos? Primero, que se
miran y se saludan; luego, que hablan entre s; poco despus, que el mdico
procede a la exploracin visual, manual e instrumental del paciente. La total
realidad del enfermo, su unitaria condicin de persona, psique y organismo, se
ofrece al mdico en cada uno de esos tiempos de su relacin con l; pero, sin
olvidar nunca ese doble modo de presentarse la persona humana, enferma o
no, ante quien como tal trata de conocerla, el mdico puede y debe considerarla desde dos complementarios puntos de vista: el que le hace verla como organismo personal y el que le conduce a poder entenderla como persona orgnica.
Metdicamente situado en el primero, el explorador percibe un organismo
que de algn modo, casi imperceptiblemente, con frecuencia, manifiesta su
condicin de persona. Deliberadamente instalado en el segundo, el explorador
contempla una conducta personal, a veces de modo directo, en ciertos gestos o
en determinadas reacciones, con mayor frecuencia a travs del habla del paciente, conducta que por necesidad tiene que ser orgnicamente realizada. Ello
nos invita a discernir dos modos principales -complementarios entre s, quiero
repetirlo- en la exploracin clnica: la exploracin del organismo personal y la
exploracin de la persona orgnica.
a.
Exploracin
de un organismo
personal
En la exploracin del organismo personal, el mdico trata fundamentalmente de detectar una lesin orgnica y la ndole del agente csmico que ms haya
contribuido a producirla. La lesin diferir segn su localizacin (hgado, cerebro, etc.], segn el nivel estructural de su realizacin orgnica (lesin macroscpica, lesin hstica o celular, lesin bioqumica) y segn el modo de la alteracin nsita en ella (inflamacin, degeneracin, hiperplasia, error metablico,
etc.). Por su parte, el agente causal podr ser un microorganismo, una sustancia txica, una accin trmica o una radiacin. En cualquier caso, el clnico llegar a esa deteccin medante una serie de recursos exploratorios (inspeccin,
anamnesis testifical, exploracin manual, examen instrumental, anlisis diversos); y si ha de ser verdaderamente integral el diagnstico a que aspira, slo
tras la exploracin del enfermo como persona orgnica, esto es, de cuanto en l
es modo de vivir y conducta, slo entonces decidir acerca del verdadero valor
diagnstico que en aquel caso poseen la lesin orgnica y el agente causal. O
bien, en los trminos que nos son conocidos: slo entonces podr establecer la
verdadera estructura del vector nosogentico que en aquel caso oper.
Sentado lo cual, estudiemos con mente antropolgica lo que en su realidad
es - o debe ser- cada uno de esos recursos exploratorios.
379
1." La mirada del mdico puede percibir dos rdenes de realidades. La actividad de ver pertenece, como sabemos, a las estructuras signitivas de nuestra
realidad; viendo, el sujeto percibe como objeto la presencia de lo que ve. Pero
la actividad de mirar es algo ms; no slo porque el mirar intensifica y precisa
la condicin de objeto de lo que se percibe, tambin porque esa actividad es
expresiva (3), adems de ser signitiva; y as al cruzar la mirada con otro hombre yo percibo a un tiempo su presencia y la intencin con que me mira, como,
a su vez, l percibe mi presencia y la intencin con que le miro. Tal es la razn
por la cual no puede ser aceptada, no por falsa, sino por incompleta y penltima, la concepcin sartriana de la mirada, exclusivamente atenida a lo que en
sta es intencin objetivante.
El acto de mirar a otro puede expresar muy diversas intenciones y dirigirse
hacia muy distintos niveles de su realidad. Por su intencin, hay miradas objetivantes, fascinantes, envolventes, inquisitivas, abiertas o receptivas, retadoras,
irnicas, recelosas, despectivas, petitivas, efusivas. Por la profundidad a que en
la realidad del otro intentan llegar, pueden asimismo ser discernidas la mirada
a los ojos (Mrame a la mirada y no a m!, dice un personaje a otro en un
drama de Unamuno), la mirada al alma (la que busca los sentimientos y pensamientos del otro) y la mirada al fondo del alma (la que en el otro trata de percibir sus intenciones).
Cmo es de ordinario la mirada del enfermo, cmo debe ser la mirada del
mdico?
Mirando al mdico, el enfermo expresa por lo general su necesidad de ayuda; pero hay ocasiones, especialmente cuando ve la asistencia mdica como la
satisfaccin de un derecho, en que su mirada se hace exigente o retadora, y
otras, cuando desconfa de la suficiencia o de la buena voluntad de quien le
atiende, en que se muestra recelosa.
Frente a ella, la mirada del buen mdico debe ser a la vez envolvente, inquisitiva y objetivante. A travs de su mirada, la expresin del mdico debe
ofrecer al enfermo un mbito en que ste se sienta envuelto y protegido. Con
su mirada, el mdico no slo acoge, tambin busca; y debe buscar tanto lo que
los tratados de semiologa prescriben (color o tumefaccin de la piel, temblor
de las manos, emaciacin, etc.) como lo que en el alma del enfermo entonces
acontece. Si es el explorador diagnsticamente exigente, el cotejo entre lo que
en la inspeccin inquisitiva cree ver y lo que en la anamnesis oye se le har
enteramente ineludible. Su mirada, en fin, debe ser objetivante. El distanciamiento mental respecto de la cosa mirada y la atencin perceptiva y distintiva
hacia ella darn a la objetivacin del explorador toda la perfeccin deseable.
As entendidas la inspeccin y la objetivacin, el cuerpo del enfermo se muestra al mdico segn las tres lneas cardinales en que se realiza: su funcin
organizadora, su funcin configuradora y su funcin somtica.
Mirando as la mirada y el cuerpo del enfermo, el mdico percibe datos
pertinentes a la exploracin de su modo de vivir, a su realidad como persona
(3) Lo es, naturalmente, dentro de la totalidad del rostro a que pertenece.
380
orgnica, y datos tocantes al estado de su organismo, a su realidad como organismo personal. Acerca de aqullos volver a hablarse al estudiar la exploracin del paciente en tanto que persona orgnica. Acerca de stos, una esencial
distincin debe hacerse. Hay algunos, en efecto, cuya significacin clnica queda agotada por la mera apariencia objetiva del dato mismo (as la ictericia o la
parlisis facial], y otros (un temblor, un tic, un rubor, una alteracin en la marcha) que significan algo ms, y que, en consecuencia, slo referidos al todo psicoorgnico del sujeto y a su situacin vital podrn ser adecuadamente entendidos. La inteleccin tiene que ser en el primer caso la simple explicacin del
dato exploratorio (el conocimiento del mecanismo fisiopatolgico de su gnesis), y debe ser en el segundo, adems, comprensin psquica y biogrfica de l
(conocimiento de lo que el dato exploratorio significa en la vida del enfermo);
otro ejemplo de cmo se implican mutuamente la exploracin del organismo
personal y la de la persona orgnica. No parece desmedido postular la elaboracin de una opsitcnica clnica integral: un captulo de la semiologa en el
que -ms all de la tradicional y limitada idea de la inspeccin exploratoriase ensee a los mdicos a mirar objetivadora y personalmente la total realidad
del enfermo.
2. Adems de mirar al enfermo, el mdico habla con l; anamnesis o interrogatorio llamamos a esta parte de la exploracin clnica. En ella puede percibir el explorador expresiones paraverbales, palabras y silencios.
Las expresiones paraverbales del enfermo -suspiros o conatos de suspiro,
respiraciones profundas, exclamaciones ms o menos reprimidas, arrastre de
consonantes, nasalizacin de alguna slaba, interrupcin sbita y breve de una
palabra, etc.- revelan estados emocionales, y en ciertos casos poseen considerable importancia clnica, especialmente cuando se producen durante los primeros minutos de la relacin mdica (R. E. Pittenger, J. Danehy, Ch. F. Kockett). No poco de lo que luego ser la vinculacin afectiva entre el mdico y el
paciente se inicia, en efecto, en esos primeros minutos.
Ello, naturalmente, no rebaja la preponderante importancia de la expresin
plenamente verbal, la palabra, en la configuracin de la anamnesis. Mas para
determinar lo que clnicamente significa la comunicacin verbal entre mdico
y enfermo, es preciso estudiar antes la funcin que el habla tiene en la vida individual y social del hombre.
Es ya clsica la descripcin de Karl Bhler. Tres funciones principales son
por l atribuidas a la expresin verbal: la funcin vocativa, apelativa o de llamada, la funcin estrictamente expresiva o notificadora y la funcin nominativa o representativa. Quien habla a otro le llama, le notifica algo y nombra eso
que le notifica, y en ocasiones llama, notifica y nombra a la vez. Nada ms evidente y orientador. Pero yo entiendo que el esquema de Bhler debe ser completado en dos sentidos. En primer trmino, porque a esas tres funciones del
lenguaje es preciso aadir otra, su funcin suasiva o seductora. Quien habla a
otro, y slo por el hecho de hablarle, le persuade o seduce, con una eficacia
que puede llegar hasta la fascinacin, o le antisuade o antiseduce, cuando su
accin consiste en disponerle aversivamente contra l. En segundo lugar, por-
381
que Bhler considera tan slo la accin intramundana o social del habla -la
funcin que la palabra cumple en la realidad de quien la escucha-, y esa accin tiene como complemento otra de carcter intraanmico, la que el hecho de
hablar ejerce en la intimidad del hablante. Junto a cada una de esas cuatro funciones cardinales del habla hay que poner, pues, la que correlativamente cumple, a modo de reverso pasivo, en el alma del locuente. La funcin vocativa tiene como correlato ntimo otra, que he propuesto llamar sodalicia (sodaJis, el
compaero]: el hecho de llamar a alguien nos hace vivir indiferenciada e incipientemente, bajo forma de ausencia, a veces, la compaa del llamado. El envs psicolgico de la funcin notificadora se halla constituido por una funcin
catrtica o liberadora: quien comunica algo a otro siente que, poco o mucho, su alma se desembaraza y aquieta. El que nombra adecuadamente un contenido de su conciencia percibe adems que su mundo ntimo se esclarece,
porque a la funcin nominativa del habla corresponde, alma adentro, otra ordenadora o esclarecedora. Y a la funcin suasoria o del lenguaje corresponde, en fin, otra de autoafirmacin: quien persuade o disuade a otro se afirma a
s mismo, vive en su persona la funcin autoafirmadora de la palabra socialmente eficaz. No ser difcil trasladar todo esto a la peculiar realidad de la
anamnesis clnica, y as habr de hacerlo al estudiar los varios modos de la inferencia diagnstica.
Ahora debo distinguir las dos lneas bsicas en que la funcin notificadora
y la funcin nominativa se realizan, segn su contenido, a lo largo del coloquio
anamnstico: la anamnesis testifical y la anamnesis interpretativa.
En la anamnesis testifical el enfermo comunica al mdico lo que como enfermo siente o ha sentido (una parte de lo que en su propia vida ha hecho o ha
padecido), lo que en relacin con su enfermedad hubo o aconteci en su entorno social y en su ambiente csmico, lo que puede relacionar la enfermedad
que padece con la estirpe a que pertenece. No puede negarse, por supuesto,
que tales declaraciones ataen al modo de vivir del paciente; pero ste habla
en todas ellas de lo que en su cuerpo, en su intimidad o en su ambiente objetivamente ha percibido; de algo, en suma, de lo cual ha sido interesado testigo.
Por eso he llamado testifical a este modo de la anamnesis.
En la anamnesis interpretativa, en cambio, el enfermo no se limita a ser testigo de s mismo; adems de serlo, ofrece al mdico una interpretacin personal -clara o confusa, certera o errnea, conceptual o metafrica- de lo que para
l son la enfermedad que padece y el trance por que atraviesa. Iniciada por
Freud, la prctica de la anamnesis interpretativa se ha hecho imprescindible
cuando quiere verse al enfermo como persona orgnica. Veremos cmo.
En la anamnesis clnica hay, por fin, silencios, tanto porque no puede ser
continuo el curso del habla como porque el hombre es por esencia animal taciturnum, adems de ser animal oquax. Cuando no es simple descanso de hablar, o voluntad de no decir nada, o signo de autismo patolgico, o consecuencia del sueo, la afasia o el coma, el silencio puede ser presignificativo, el
fondo silencioso de que emergen las palabras,- significativo, cuando con l se
quiere expresar algo -por ejemplo, el correspondiente al refrn El que calla,
382
1 acto mdico y sus horizontes
otorga-, y transignifcativo, ese en que muere la palabra cuando lo que se

vive llega a ser, por su gravedad, definitiva u ocasionalmente inefable: el sanctum sentium de la asctica cristiana, el silencio profundo como la eternidad
de que hablaron Carlyle y Emerson, el que prescribe Ortega cuando dice que
si de veras se quiere hacer algo en serio, lo primero que hay que hacer es callarse. Con l deben expresarse el mdico y el enfermo cuando la amenazadora certidumbre de una muerte inevitable y prxima surge de golpe en el curso
de la relacin mdica; esto es: cuando la enfermedad, despus de haber sido
morbus ante verbum (en las imperceptibles etapas inicales de la constitucin
orgnica de su causa inmediata) y morbus in verbo (desde que el enfermo y el
mdico pueden hablar de lo que ella es), se trueca, si inexorablemente va a
conducir a la muerte, en morbus ultra verbum. Al hablar de la muerte como horizonte de esta relacin, reaparecer el tema. Entre tanto, que todo lo dicho sirva para promover entre los semilogos la necesidad de una bien elaborada logotcnica en la formacin del mdico.
3." A lo largo de la exploracin, el mdico pone sus manos sobre el cuerpo
del enfermo para tocar su superficie (tactacin) o para detectar lo que hay debajo de ella (palpacin). Entre el mdico y el enfermo se ha producido as un
contacto manual. En tal caso, qu hace y qu percibe el explorador, qu siente
el enfermo?
Tocar algo es percibir su realidad como resistencia grata o ingrata - a ello
pueden ser reducidas las sensaciones de dureza o blandura, de lisura o aspereza, de frialdad o calidez-, y en consecuencia ejercitar incipientemente las varias funciones del rgano tctil por excelencia, la mano. Esta, en efecto, puede
ser funconalmente un rgano prensil y posesivo (instrumento para coger), tcnico (instrumento para manejar racionalmente las cosas tangibles), simplemente modificador (de manera nociva en el estrangulador, de manera benfica
en la madre que aprieta el cuerpo del nio contra su pecho), notico o cognoscitivo (instrumento para explorar cmo es la realidad) y fruitivo (cuando se
toca algo para la propia fruicin, caricia-para-m, o para la funcin ajena, caricia-para-otro). Sentado lo cual, veamos lo que en la palpacin deben ser la experiencia del mdico y la experiencia del enfermo.
La palpacin exploratoria debe ser para el mdico, ante todo, experiencia
cognoscitiva. Ahora bien, tal experiencia puede ser consecutiva a dos intenciones diferentes: una objetivante e impersonalizadora y otra formalmente personalizadora. Slo objetivante es la palpacin cuando el mdico se limita a percibir las cualidades puramente materiales de la regin palpada: dureza o blandura, aspereza o suavidad, redondez o angulosidad, calidez o frialdad; pero llega
a ser tambin personalizadora, y por tanto motivo de coejecucin anmica,
cuando el cuerpo es considerado por el explorador como realidad humana y
morada de una intimidad; esto es, cuando sabe percibir y valorar la reaccin
personal del enfermo a la accin de tocarle. Apenas ser necesario decir que el
momento fruitivo del contacto manual debe quedar reducido, si ello resulta posible, a pura caricia-para-otro; en esto tiene uno de sus fundamentos la regla
de palpar con toda la suavidad que el caso permita, y una de sus manifestaci-
383
nes la neutralidad afectiva (Talcott Parsons), que la sociedad occidental exige y

espera del mdico correcto.
El enfermo, por su parte, experimenta la palpacin exploratoria, cuando
sta es diestramente ejecutada, como un trance en el que se funden hasta cuatro vivencias elementales: una de autoafirmacin, reducible a las frmulas
verbales Resisto, luego existo y Me acarician, luego valgo; otra de relajacin, cuya ms visible manifestacin orgnica es la desaparicin de las defensas musculares en la regin palpada (segundo fundamento de la regla que antes mencion), y cuya expresin psquica consiste (Schutz, Jacobson, Ajuriaguerra, Cahen) en un vago sentimiento de regresin a la infancia -el masaje, dice
agudamente Nacht, concede vacaciones al hombre adulto que, sin saberlo,
tanto lucha por hacer callar al nio que llora en l- y cierta fusin exttica
con el mundo, ese existir como fuera de la duracin que han descrito Ajuriaguerra y Cahen; otra vivencia de alivio y compaa, conexa con la anterior,
en la cual tiene su base psicoorgnica el rito religioso o mgico de la imposicin de manos; otra, en fin, de placer, la inherente a la palpacin cuando sta
es verdadera caricia-para-otro. El recto cumplimiento de un bello precepto hipocrtico, que el mdico llegue a poseer eurritmia de las manos, todo esto
exige de l, sea cirujano o simple explorador manual. Ejercitando esa eurritmia con la debida destreza, el cuerpo se le ofrece segn las tres funciones cardinales del organismo humano, la organizadora, la configuradora y la somtica, y conforme a las seis lneas modales que en la operacin de ese organismo
pueden ser discernidas: causa de sentimientos, fuente de impulsos, carne expresiva, realidad simblica, limitacin espacio-temporal y pesadumbre. Parece
pertinente, pues, pedir que los manuales de semiologa enseen una quirotcnica o arte de usar las manos y una haptotnica o arte de tocar, ambas
antropolgicamente concebidas.
4. Un conjunto de tcnicas no instrumentales, como la percusin, el examen
de la sensibilidad y de los reflejos, algunas ms, se agrega al que constituyen
la inspeccin, la anamnesis, la tactacin y la palpacin. No ser difcil aplicar a
ellas todo lo anteriormente dicho. Algo nuevo aaden, en cambio, las tcnicas
exploratorias instrumentales, desde la termometria y la auscultacin mediata
hasta las actuales endoscopias y el casi omnividente escner. Es as, porque el
instrumento exploratorio puede ser, adems de recurso tcnico, aparato que
permite ver lo que escapa a la visin directa y al tacto, y que en tantas ocasiones aumenta la confianza del enfermo en el mdico que le explora; o un artilugio mgico, porque mgico parece ser con frecuencia, a los ojos del pueblo inculto, el poder de la ciencia y la tcnica (Barcia Goyanes); o un objeto simblico (interpretacin flica del estetoscopio, actitud subconsciente frente a la
constriccin del brazo por el manguito del esfigmomanmetro), segn ciertos
psicoanalistas, como E. Jones y J. P. Valabrega; o, en fin, un muro de separacin
entre el mdico y el enfermo.
5. Quiere decir lo expuesto que en el dato exploratorio no debe ver el clnico, si de veras aspira a hacer un diagnstico integral, el resultado de la pura
constatacin objetiva, como un soplo mitral, ni una simple reaccin material,
384
como la de la caverna pulmonar o el derrame pleural al dedo percutorio, ni siquiera una reaccin orgnica ms o menos compleja, como la del infusorio al
aumento de temperatura del medio o la de un corazn viviente de rana a la digital, sino verdadera respuesta psicoorgnica de una persona humana a la situacin en que la enfermedad y el acto exploratorio le hayan puesto. Tal condicin del dato ser a veces mnima y apenas merecedora de la atencin del
mdico, as en el caso del soplo mitral o en el de la caverna pulmonar, pero en
otras, el temblor del basedowiano, por ejemplo, necesariamente habr de ser
tenida en cuenta. Porque el sujeto de la respuesta nunca es una cavidad pleural anegada o una vlvula mitral deforme, sino la viviente unidad psicoorgnica de un hombre que tiene una biografa del todo intransferible, vive personalmente, de modo a la vez consciente e inconsciente, las diversas situaciones por
que atraviesa, y como tal persona, sabindolo unas veces, sin saberlo otras, a
ellas responde.
b. Exploracin de una persona orgnica
Cuando el explorador ve en el enfermo un organismo personal -ms precisamente: un psicoorganismo personal-, las alteraciones del organismo y de la
psique son en primer trmino el objeto de su pesquisa; mas cuando el mdico
se propone la exploracin de una persona orgnica, la meta de su indagacin
habr de ser el modo de vivir del enfermo y por consiguiente su conducta en
tanto que tal enfermo. Dos recursos principales se le ofrecen para el cumplimiento de tal empeo: la anamnesis interpretativa y la exploracin del medio
social.
l.u La anamnesis testifical puede ofrecer datos que ayuden eficazmente a
componer la biografa mdica del enfermo, marco y suelo de la situacin vital
en que la enfermedad le ha puesto, y por consiguiente de su personal modo de
vivirla; pero slo una correcta anamnesis interpretativa permitir conocer ese
personal modo de vivir la afeccin morbosa y la significacin que para el paciente posee el hecho de padecerla. La lectura de los textos de Freud acerca de
la anamnesis y de las historias clnicas que su obra ofrece, las que contienen
los libros de von Weizscker ms directamente apoyados en su inmediato contacto con el enfermo, las pautas que para la prctica del coloquio anamnstico
proponen Allers, Deutsch, Fl. Dunbar, Barilari y Grasso, Dahmer, Gross, R. Adler y otros, permitirn acercarse a lo que en su figura concreta deben ser la
anamnesis interpretativa y su interconexin con la anamnesis testifical. Pero
sea cualquiera el modelo adoptado, siempre su nervio ser la pesquisa de una
idea de s mismo, la del enfermo, expresada a travs de su experiencia de la
enfermedad que padece y de las vicisitudes de su personal biografa.
2. Complemento de la anamnesis es en la actualidad, y de modo cada vez
ms necesario, la exploracin del medio social. El vigoroso y creciente desarrollo de la mentalidad social entre los mdicos reflexivos de las ltimas dcadas
ha conducido a complementar la ya compleja estructura del hospital de co-
385
mienzos de siglo -enfermeras, ambulatorios, farmacias, quirfanos, instalaciones radiolgicas, sala de autopsias, escuela de enfermeras, laboratorios de
diversa ndole, archivos- con un servicio nuevo, especialmente consagrado a
conocer la instalacin del paciente en el medio social de que procede, por una
parte, y a su adecuada integracin en la complejidad de la existencia hospitalaria, por otra. De ello debe encargarse el asistente mdico-social (medical social
worker). El estado mental del paciente, su situacin econmica, domstica y laboral, la de su familia y todo cuanto de manera prxima le relacione con centros de enseanza, de trabajo, de diversin y de vida religiosa, son, segn
D. Goldstein, los temas, a que la actividad informativa del asistente social debe
aplicarse. La biografa mdica del enfermo queda as notablemente enriquecida.
3. El apartado subsiguiente nos har ver cmo desde los resultados de la
exploracin objetiva y de la anamnesis puede ser alcanzada la meta propia del
diagnstico integral. Antes, sin embargo, debo aadir a lo expuesto dos breves
observaciones. La primera, que las declaraciones del enfermo acerca de su
vida suelen dar una imagen incompleta y falsa, especialmente cuando la enfermedad es neurtica. No existe entre los sucesos relatados la debida conexin,
y el orden de su sucesin aparece inseguro, dice Freud. Y aade: La incapacidad de los enfermos para desarrollar una exposicin de la historia de su
vida, en cuanto se relaciona con la de su enfermedad, no slo es caracterstica
de las neurosis, sino que posee adems gran importancia terica... Slo hacia el
final de la cura se ofrecer a nuestra vista una historia patolgica consecuente,
inteligible y sin soluciones de continuidad. La segunda, que la prctica de la
anamnesis testifical slo debe ser preceptiva en las enfermedades que, por haber arraigado profundamente en la vida personal -por haber pasado el sentimiento de padecerlas de la esfera de lo-en-m a la esfera de lo mo-,
necesariamente han de ser tenidas en cuenta por el sujeto en el empeo de hacer su vida. Ms concisamente: en las enfermedades crnicas, sean preponderantemente orgnicas, como la lcera gstrica, o preponderantemente psquicas, como la neurosis obsesiva. La deficiencia pragmtica del diagnstico debe
ser regla general, por el contrario, en las enfermedades agudas. Pronto veremos la razn de tal proceder.
3. La inferencia diagnstica
Desde que inicia su contacto con el enfermo est haciendo el mdico constataciones o inferencias diagnsticas. Visin inmediata de la especie morbosa a
que pertenece el caso contemplado, por tanto mera constatacin, hay para el
clnico avezado en la mera inspeccin de un cuadro de enfermedad de Parkinson o, ya avanzada la exploracin, en la auscultacin de un soplo mitral netamente perceptible. Lo ordinario, sin embargo, es que la consecucin de un juicio diagnstico suficientemente fiable y preciso exija la prctica de una ms o
menos trabajosa inferencia diagnstica. Es decir: la ejecucin del conjunto de
386
operaciones mentales en cuya virtud el mdico convierte en verdadero juicio

clnico los datos obtenidos mediante la exploracin del enfermo. En s mismo,
el dato de exploracin -fiebre, matidez torcica, leucocitosis, alucinacin visual- no pasa de ser hecho bruto, segn la expresiva denominacin de Cl,
Bernard: conocimiento emprico que pocas veces basta para establecer la lnea
de una conducta teraputica, y en ninguna el nivel correspondiente al modo de
conocer que todos llamamos ciencia. Cierto que el saber a que da expresin
el juicio diagnstico no es puro saber cientfico; esencialmente es otra cosa;
pero la ciencia -ciencia del organismo, ciencia de la psique, ciencia de la sociedad- constituye su fundamento intelectual, y a lo que ella clnicamente ensea
y propone slo puede llegarse mediante una bien fundada inferencia de lo que
en el momento de la exploracin est siendo la enfermedad del paciente. Vamos a estudiarla ordenando la materia en tres apartados, correspondientes a
las tres vas por las que la medicina actual se realiza: la tradicional, la informtica y la interpretativa.
a. La inferencia tradicional
Doy el nombre de inferencia tradicional a la que slo apoyado en los datos
clnicos y paraclnicos que en su exploracin haya recogido, ajeno, por tanto, a
la ayuda mental que hoy ofrece la informtica y a la exigencia que respecto
del diagnstico inici la obra de Freud, ejercita el mdico para establecer la
naturaleza y la etiologa de la lesin anatmica o bioqumica a que-debe ser referido el cuadro clnico que observa, o al menos la especie morbosa en que
debe ser incardinado. Ante un paciente en cuya exploracin hayan sido detectado tales y tales datos inspectivos, anamnsticos, auscultatorios y electrocardiogrficos, la mente del clnico se mueve desde ellos hacia el desorden orgnico y el agente causal que los ha determinado y, valga este ejemplo, concluye:
Estenosis mitral bien compensada de origen reumtico en un sujeto joven y
astnico. Es el modo de la inferencia que por tradicin continua y perfectiva
haba llegado a constituirse en los decenios iniciales de nuestro siglo.
Cmo, procediendo as, ha pasado la mente del clnico del sntoma a la
enfermedad, para decirlo con una frmula mil veces repetida desde hace ms
de cien aos; al conocimiento de una enfermedad diagnsticamente concebida como especie morbosa? A riesgo de esquematizar y unificar en exceso el
vario proceder del clnico, me atrevo a describir una pauta inferencal cannicamente ordenada en cuatro tiempos: constatacin, seleccin, induccin tipificadora e individuacin.
1. Llamo constatacin del dato al acto con que el mdico da por objetivamente cierta la existencia de hechos clnicos, sntomas y signos, que de modo
fiable le permitan juzgar acerca del estado de salud de la persona explorada.
En la constatacin se formaliza prediagnsticamente la recogida de los datos
[coliection of data de los autores anglosajones) que la exploracin ha suministrado.
387
Descartados los casos en que la exploracin no haya ofrecido datos objetivos verdaderamente anormales y, en el extremo opuesto, el descubrimiento de
cuadros sintomticos en que el diagnstico especfico -psoriasis circinada,
neumona lobar, estrechez mitral, etc.- se haya impuesto de manera evidente e
inmediata, la primera tarea del clnico consistir en lograr la mxima certidumbre acerca de la realidad y la objetividad de los datos obtenidos. Cinco
son, a mi modo de ver, los principales problemas que a este respecto pueden
presentarse: a) Realidad del dato. La coloracin de la piel que me ha parecido
ser un tinte ictrico, lo es en realidad? b) Intensidad del dato. Es posible sustituir la cuantificacin subjetiva -muy intenso, poco intenso- por una adecuada cuantificacin mensurativa? c) Denominacin tcnica del dato. Es unvoca la relacin entre una alteracin morbosa y el nombre con que se la designa? d) Modalidad del dato. Cuando ste es una respuesta del organismo, es
lcita su reduccin al esquema respuesta positiva o respuesta negativa, sin
consideracin de grados y modos intermedios? Y, por otra parte, pertenece el
dato al grupo de los duros, los que pueden ser objetiva y exactamente enunciados (peso, temperatura), al de los blandos, de carcter ms bien subjetivo
(muchos de los obtenidos por anamnesis y todos los enunciados con un Me
parece que...), o al de los relativamente duros, como el electrocardiograma,
el fonocardiograma y muchos de los procedentes del laboratorio? e) Fiabilidad
del dato. Cuando el dato es mensurativo, hay en la medida precisin y garanta suficientes? Y sea mensurativo o no, predomina en l la especificidad (slo
se presenta en una enfermedad, aunque no en todos los casos de ella) o la sensibilidad (el dato es sensible respecto de la alteracin que revela, pero puede
presentarse en varias enfermedades)?
2. Ms o menos implicado en el proceso sensorial o intelectivo de la constatacin, e incluso en el de la obtencin, un proceso mental de seleccin tiene
lugar en el curso de la inferencia diagnstica tradicional. Si la mera exploracin del enfermo no ha impuesto la certidumbre de un determinado diagnstico especfico, entonces el mdico selecciona in mente los datos exploratorios
que en principio le parezcan ms significativos para el establecimiento de un
juicio diagnstico satisfactorio.
Varios son los problemas que suscita la realidad de este proceso de seleccin: a) Su mecanismo psquico y lgico. Tal seleccin no es una idea a
priori, en el sentido que Cl. Bernard dio a esta expresin: la sbita y nueva
explicacin hipottica de algo que sorprende y resulta inexplicable con lo que
antes se saba; es el tambin sbito aislamiento mental de un dato de observacin desde el cual podr explicarse cientficamente el conjunto a que pertenece; acto para cuyo acierto ayuda, junto a la experiencia y el saber, el ingnito
talento combinatorio subyacente al llamado ojo clnico, b) Su contenido concreto. En la decisin de seleccionar, a qu sntoma debe concederse principalidad, al clnicamente ms llamativo o al que principalmente (chief complaint)
ha movido al paciente a buscar ayuda clnica? c) Su frecuencia en el cuadro clnico propio de la enfermedad en que se ha pensado; por tanto, un bien documentado atenimiento a estos asertos: En tal afeccin, tal tanto por ciento de
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los casos presenta tal desorden como sntoma inicial; En el curso de tal afeccin, tal sntoma aparece en tal tanto por ciento de los casos, d) La posibilidad
del fracaso. Bien porque el sntoma-piloto no ha sido bien elegido, bien porque
el enfermo sea un neurtico o un paciente-problema, la decisin selectiva puede fracasar; con lo cual el mdico se ver obligado a elegir otra hiptesis diagnstica o a plantearse el problema al margen de la inferencia que vengo llamando tradicional.
3. Si la induccin es la ascensin de la mente desde un saber particular
hasta un saber general, induccin clnica ser un razonamiento formulable as:
este sntoma particular de este cuadro clnico pertenece a la nocin universal
que es tal especie morbosa; nocin efectivamente universal, sta, porque puede realizarse en un universo de individuos. Cul es el mecanismo psicolgico
y cul la estructura lgica de este proceso inductivo?
He aqu los puntos principales que veo en la respuesta: a) Contra lo que
afirman algunos (Richard Koch, Berne, Meehl, Hegglin], yo no creo en la existencia de diagnsticos intuitivos. El acceso al juicio diagnstico es siempre
el resultado de un razonamiento, y la presunta intuicin diagnstica, un razonamiento especialmente rpido, en cuya determinacin se aunan la experiencia clnica, el saber y el singular talento combinatorio del llamado ojo
clnico. Slo as deben ser explicados los Blitzdiagnosen o diagnsticorelmpago que Skoda hizo famosos en Viena, bj El modelo que de ordinario
ha servido para entender el proceso de la induccin clnica tipificadora ha sido
el correspondiente al diagnstico diferencial: un metdico cotejo entre las
distintas especies morbosas a que puede pertenecer el sntoma-piloto y el cuadro clnico que presenta el paciente, hasta encontrar la que de modo ms completo y exacto se ajuste a l. Pero, ms que la expresin directa de lo que
realmente hace el clnico cuando diagnostica, ese modelo es una elaboracin a
posteriori de lo que en la leccin clnica o en el manual diagnstico didcticamente suele hacerse para ensear a moverse del sntoma a la enfermedad.
De ah la necesidad de revisar lo que -sin romper formalmente con la inferencia tradicional- han sentido muchos. Unos, como Gross, Murphy y Wieland,
directamente apoyados en la experiencia clnica. Otros, entre los que descuellan Meehl, Sarbin, Westemeyer y Sadegh-zadeh, mediante la aplicacin metdica de la actual lgica del conocimiento cientfico al caso particular del diagnstico mdico (4). c) Una visin actual del problema del diagnstico debe
contar necesariamente con este amplio y valioso conjunto de investigaciones,
si el clnico aspira a que sea de veras integral su conocimiento diagnstico;
pero en tanto que tcitamente limitado a los presupuestos mentales de la inferencia tradicional -consideracin de la especie morbosa como meta esencial
del proceso diagnstico, abierta o larvada hostilidad contra el conocimiento
comprensivo, en aras de la explicacin pura, etc.-, ese enriquecimiento de
la gnoseologa mdica slo podr ser ltimamente vlido, si el clnico aspira a
(4) En mi libro El diagnstico mdico puede leerse una exposicin del tema suficientemente
amplia.
389
la real integridad de su juicio diagnstico, cuando haya sabido asumirlo en el

marco de una inferencia autnticamente interpretativa. Pronto veremos cmo.
4. Ms o menos implicada en la inferencia de la especie morbosa de que
se trate, la individuacin del juicio diagnstico es, dentro del pensamiento clnico tradicional, la ltima etapa del conocimiento clnico de la enfermedad.
Con ella, en efecto, la referencia de la especie morbosa diagnosticada al cuadro
sintomtico que presenta el individuo enfermo (El individuo X padece la enfermedad A) deja de ser meramente formal y adquiere contenido real. La frmula con que Sadegh-zadeh define el juicio diagnstico -recurdese: El idiograma clnico de un determinado individuo- queda perfectamente satisfecha.
La clnica tradicional ve la individualidad del cuadro sintomtico en la
suma de los siguientes elementos descriptivos: a) La mayor o menor intensidad
de los sntomas caractersticos de la especie morbosa diagnosticada (fiebre
ms o menos alta, tinte ictrico ms o menos intenso, glucemia de tal o cual
cuanta), b) La peculiar distribucin en el tiempo de dichos sntomas (proceso
morboso ms o menos prolongado, frecuencia mayor o menor del vmito o del
acceso de tos, adelanto o retraso en la presentacin de un sntoma), c) La presencia de sntomas anmalos, respecto de los que a la especie morbosa diagnosticada suelen atribuir los libros, d) La ausencia o la atipicidad de los que
son tenidos por caractersticos de ella. Y a esa individualidad descriptiva se la
entiende como el resultado de la operacin de varios factores patoplsticos: la
edad, el sexo, la raza, el biotipo y la capacidad de defensa del sujeto, la localizacin de la lesin, la mayor o menor virulencia del agente causal.
La realidad clnica de todos esos datos descriptivos y la eficacia patoplstica de estos factores configurativos no pueden ser puestas en duda. Pero la visin de la individualidad del caso como remate del diagnstico y no como punto de partida de cualquier reflexin sobre cualquier proceso morboso individual, por una parte, y la concepcin cientfica de ella como resultado de
combinarse la accin de varios factores de condicin tpica, por otra, puede
ser el recto camino hacia la individuacin del conocimiento mdico de un enfermo? Habr que verlo.
5. Lo que respecto de la individuacin del juicio diagnstico acabo de
apuntar, puede y debe decirse de la inferencia tradicional in foto. Si el clnico
se propone llegar a un diagnstico autnticamente integral, ese modo de la inferencia es, s, condicin necesaria para el logro de su empeo, mas no condicin suficiente. Ni lo es como camino hacia el cabal conocimiento de la verdadera realidad de la enfermedad humana, ni como fundamento idneo de un
tratamiento verdaderamente correcto, y por tanto verdaderamente apartado de
la rutina teraputica con que tantas veces debe proceder el mdico.
Varias razones concurrentes obligan a afirmar con toda decisin que, contra lo que de ordinario se piensa, a inferencia tradicional es intrnsecamente
insuficiente: a) La enfermedad humana es en primer trmino un modo de vivir,
y la inferencia diagnstica tradicional lo desconoce por completo. Si el diagnstico mdico debe hallarse ordenado a la prctica del tratamiento, y si ste,
como certeramente dijo el propio Cl. Bernard, exige tener en cuenta eso que
390
llaman influencia de lo moral sobre lo fsico, y por consiguiente una multitud

de consideraciones de familia y de posicin social que nada tienen que ver con
la ciencia, el diagnstico, contra lo que errneamente pens el genial fisilogo, slo ser de veras cientfico considerando cientficamente -ciencia de las
relaciones organismo-psique, ciencia de la conducta humana, ciencia de la realidad social- esos y otros momentos de la realidad del enfermo. Muy especialmente, ms de una vez lo he dicho, cuando la afeccin de ste sea preponderantemente neurtica o constituya el desorden causal de uno de los pacientesproblema de Earley y von Mering. b) La inferencia tradicional se basa exclusivamente en el conocimiento objetivante de la realidad del enfermo y en la explicacin cientfico-natural de lo que objetivamente ve y oye en ella el clnico,
siendo as que un conocimiento cabal de cualquier estado y cualquier actividad
del hombre, no excluida, naturalmente, la enfermedad, exige del observador
tanto la coejecucin como la objetivacin y tanto la comprensin psicolgica
como la explicacin cientfico-natural, cj La condicin personal del enfermo
(La misma lcera de estmago es una enfermedad distinta en un segador y en
un profesor de Filosofa, escribi Maran) y su personal actitud frente al
mdico (posible accin modificadora de la presencia de ste, posible ocultacin
de sntomas), influyen en alguna medida sobre la figura del cuadro clnico, d)
Incluso cuando es un resuelto doctrinario de la concepcin puramente cientfico-natural de la medicina, el mdico objetiva y diagnostica desde su personal
modo de practicarla (no se ve lo mismo en el enfermo desde los distintos modos de instalarse en la profesin que antes tipifiquen como ego sapiens, ego cupiens, ego fungens y ego adiuvans) y conforme a su personal mentalidad. Ante
un caso de colitis ulcerosa, en qu medida no diferiran entre s los juicios
diagnsticos de un Mathieu, un Boas, un Osler y un Thannhauser?
El diagnstico mdico no es y no puede limitarse a ser conocimiento puramente objetivo e impersonal. Entonces, cmo frente al enfermo puede y debe
el mdico completar y trascender esa abstraccin reductiva que es la pretensin de una objetividad pura? Lo veremos al estudiar la inferencia interpretativa. Antes es preciso examinar brevemente, desde un punto de vista antropolgico, el cada vez ms extenso campo de la inferencia informtica.
b.
La inferencia
informtica
La pretensin de lograr una inferencia informtica del juicio diagnstico se

inici en torno a 1950, cuando el arrollador auge de la ciberntica y del empleo
de computadores u ordenadores despert en algunos (Ledley, Lusted, Warner
y Jacquez en los Estados Unidos, Proppe en Alemania, varios ms) la idea de
utilizar en la prctica diagnstica la fabulosa capacidad de esas mquinas para
el clculo matemtico. Naci as una nueva e incitante disciplina, la informtica mdica, de cuya importancia da elocuente testimonio la copia fabulosa de la
bibliografa por ella suscitada. Un texto de Proppe expresa bien las ventajas -o
las esperanzas- que ofrece la prctica del diagnstico automatizado: Una actualidad (de la informacin sobre el saber mdico) permanentemente asegura-
391
da; la disponibilidad inmediata de los conocimientos y la experiencia !de .los

mejores expertos en la materia; la constante e ilimitada asistencia de la memoria; un servicio que trabaja sin apenas prdida de tiempo para remedio de las
lagunas en el recuerdo y de las posibles deficiencias en el manejo de libros y
revistas. Mediante un centro de datos con el que se halle conectado un computador idneo, al mdico geogrficamente ms distante le ser posible el acceso
inmediato a todo este cmulo de ventajas. No ser inoportuno examinar brevemente, dentro del marco de la antropologa mdica, cules son realmente las
que hasta hoy ha ofrecido y promete el ordenador (5).
1. Debe ante todo decirse que, rectamente manejado, el ordenador presta
al mdico muy variados y muy importantes servicios. En relacin con la actividad diagnstica, stos parecen ser los ms valiosos: rapidez, y por tanto economa de tiempo, en la obtencin del juicio diagnstico; mayor porcentaje de
aciertos, incluso comparado su rendimiento con el de un clnico bien formado;
posibilidad de estar al da en la informacin mdica, si se procura mantener
en forma su programacin. A todo lo cual debe aadirse el afinamiento y el
progreso que da a da logran la taxonoma mdica, la conceptuacin y la cualificacin del dato exploratorio y el estudio estadstico de la relacin enfermedad-sntoma (por ejemplo: la frecuencia real del exoftalmos en el hipertiroidismo), merced a la exigencia del ordenador. No hay duda: los computadores estn transformando la medicina (F. H. Roger, M. Gall], aun cuando todava un
clnico diestro y experimentado pueda trabajar en los casos corrientes, en torno a un 70 % de los que se le presentan, ms econmicamente, con fiabilidad
comparable y casi con igual rapidez que el computador (Gross).
2. Esencial limitacin del ordenador es que sus respuestas slo pueden referirse al repertorio para que la mquina ha sido programada, y ste, aun extendido a cuanto contiene la ICD (Internationa] Classification of Diseases, de la
OMS], dista no poco de abarcar todas las posibilidades tpicas de enfermar que
hoy ofrece la patologa humana (unas 30.000].
3. Aun siendo acertado, el dictamen del ordenador no es un diagnstico
propiamente dicho, y mucho menos un verdadero juicio clnico, sino el predicado nosogrfico de un aserto diagnstico (por ejemplo: Esto es una estenosis mitral), al cual slo la previa y la ulterior intervencin del mdico pueden
dar un sentido clnico satisfactorio. Lo probable es que la prctica mdica del
futuro -un futuro ms prximo de lo que muchos piensan- se halle regida por
la frmula de Lusted, uno de los mximos introductores del computador en la
vida hospitalaria: la simbiosis mdico-mquina.
4. La intervencin del mdico se hace todava ms imprescindible en las
neurosis, en las llamadas enfermedades psicosomticas y, en general, en todas las dolencias en que predominan los datos blandos. Esto es: cuando la
enfermedad echa sus races en la biografa del enfermo, son necesarias para el
diagnstico la actividad coejecutiva y la interpretacin, y el escueto predicado
(5) De nuevo remito a mi libro El diagnstico mdico.
392
del juicio diagnstico debe ser sustituido por un relato formalmente comprensivo y no meramente descriptivo; con otras palabras, cuando el diagnstico
haya de ser integral. Lo cual hace que las limitaciones antes imputadas a la inferencia tradicional afecten tambin, y por las mismas razones, a la inferencia
informtica.
c.
La inferencia
interpretativa
Doy el nombre de inferencia interpretativa a la que se hace necesaria en la

actividad diagnstica cuando sta haya de tener en cuenta lo que la enfermedad es en tanto que modo de vivir del hombre que la padece y hace, y en consecuencia como afeccin de un sujeto en cuya realidad se funden el organismo
personal y la persona orgnica. Slo mediante ella, en efecto, puede ser conocida la condicin personal de la vida humana. De ah que el empeo de describir
adecuadamente el diagnstico integral exija un breve examen de lo que son la
interpretacin en general y la interpretacin mdica en particular.
1. Comienza la historia de la interpretacin o hermenutica con el tratado
aristotlico peri hermnelas, que con su sola pertenencia al Organon muestra lo
que en s mismo es: una reflexin de carcter lgico acerca de lo que significan
las expresiones verbales. Siglos ms tarde, los intrpretes cristianos de los textos bblicos se aplicarn a discernir los varios sentidos con que esos textos
pueden ser entendidos: el literal, el espiritual y el histrico. La hermenutica
antigua se hace exegesis. Con Schleiermacher, los hermanos Schlegel, Dilthey
y el Conde Yorck von Wartenburg se inicia, en fin, la etapa actual de esa historia: la comprensin (Versfehen, Versdndnis], meta cognoscitiva a que aspira
la interpretacin, pasa a ser, por oposicin a la explicacin cientfico-natural
[Erklaren, Erklarung), el mtodo propio de las ciencias del espritu, y constituye, por tanto, la va regia para un conocimiento de lo humano verdaderamente adecuado a lo que el hombre es. Poco ms tarde, Husserl y Heidegger,
ste sobre todo, injertarn la hermenutica en la fenomenologa y elaborarn
una ontologia de la comprensin: qu es la existencia humana en tanto que capaz de comprender y en tanto que susceptible de ser comprendida.
Sin conexin aparente con este secular proceso histrico, Freud public en
1900 un libro cuyo solo ttulo, Traumdeuung, Interpretacin de los sueos, mostraba a las claras que, por lo menos en lo tocante a la neurosis, la interpretacin, la Deuung, haba penetrado en el dominio de la medicina: para diagnosticar, el mdico necesita ahora no slo explicar, tambin interpretar, comprender. Poco ms tarde, Groddeck, Deutsch, Ferenczi, Allers y el crculo mdico
de Viena, von Weizscker y la escuela de Heidelberg, y por fin los paladines de la medicina psicosomtica, lograrn introducir la interpretacin
-entendida sta al modo de Freud, al de Adler, al de Jung o de manera eclctica- en la actividad diagnstica general, y harn esta interpretacin la clave
metdica de una de las lneas rectoras del pensamiento mdico de nuestro siglo.
393
Interpretacin, comprensin, desvelamiento del sentido que posee lo directamente percibido: el trabajo del pensamiento que consiste en descifrar el
sentido oculto en el aparente, en explicitar los niveles de significacin implicados en la significacin literal, segn la definicin del filsofo P. Ricoeur. Refirese sta, como su texto obviamente indica, a la inteleccin comprensiva de
los textos escritos, tema al que tradicionalmente se haba aplicado la hermenutica; pero el desarrollo de la actitud de Dilthey ante los modos del conocimiento cientfico -su bien conocida contraposicin entre ciencias del espritu (historia, psicologa, filosofa, ciencia de la literatura) y ciencias de la
naturaleza {fsica, qumica, biologa)-, haba de conducir a la ruptura con esa
dicotoma y al descubrimiento de un nuevo campo de la hermenutica: la realidad del hombre mismo, en tanto que expresada bajo forma de conducta.
Explicacin: conocimiento del mecanismo de la causacin de un fenmeno
objetivamente observado, respuesta a las preguntas cmo y por qu. Comprensin: conocimiento de la significacin y el sentido de lo que se percibe,
respuesta a la pregunta para qu. Entre una y otra, tiene que haber siempre
una oposicin mutuamente excluyente? Es cierto que para el conocimiento
cientfico de las realidades y los procesos del mundo csmico (la cada de una
piedra, la sntesis de una molcula, la formacin de una galaxia) slo la explicacin es posible (6). Menos cierto parece que el conocimiento riguroso del
sentido de una obra humana (una novela, un tratado diplomtico, un artefacto)
haya de ser pura comprensin; porque la inteleccin cientfica del vehculo
material de ese sentido (el manuscrito o el libro y su elaboracin, la pauta gramatical y la estructura lingstica del texto escrito, las piezas y el ensamblaje
del artefacto estudiado), har estrictamente imprescindible la apelacin al
modo explicativo de conocer. Y totalmente cierto es que un conocimiento preciso del sentido que poseen la expresin y la conducta del hombre exigir, de
modo todava ms ineludible, informacin suficiente acerca de las estructuras
psicoorgnicas -neurofisiolgicas, hormonales, musculares, metablicas- que
dan lugar a la expresin y a la conducta estudiadas; informacin que slo mediante los recursos explicativos de la ciencia natural puede ser obtenida. Sin
asociar metdicamente la explicacin y la comprensin, no es posible conocer
de manera cientfica la actividad del hombre y las vicisitudes de su vida; una
de las cuales es la que ahora nos ocupa, la enfermedad.
Pues bien: cundo debe practicarse y cmo se practica la interpretacin en
el caso de la enfermedad? En qu consiste y cules son las indicaciones de
una indiferencia diagnstica integralmente humana?
2. Hay que estudiar en primer trmino la oportunidad de la inferencia interpretativa. Cundo sta debe ser practicada?
He aqu un mdico que tiene clara idea de lo que debe ser el diagnstico
integral, en el sentido que a esta expresin vengo dando, y que dispone de
(6) Slo cuando la realidad csmica, por servir a los fines del hombre, se haga cosa-sentido, en el
sentido que Zubiri ha dado a esta expresin, slo entonces dar lugar a un conocimiento cientfico de
carcter comprensivo. Por ejemplo, cuando haya que estudiar la historia de la sal comn como alimento.
394
tiempo suficiente para llevarlo a cabo. Ante un enfermo, y cualquiera que sea
la dolencia de que se trate, durante su exploracin clnica -inspeccin, anamnesis, palpacin, etc.- sabr aunar la objetivacin con la coejecucin, ms
precisamente, percibir como actividad coejecutiva una parte de lo que en ella
hace, y en consecuencia procurar entender como verdaderas respuestas personales, no como simples reacciones biolgicas, los diversos datos obtenidos.
Recurdese cmo la percepcin objetivante y la coejecucin personalizadora se
juntan en toda posible maniobra exploratoria, cuando sta es correctamente
ejecutada. Mas para decidir su ulterior conducta respecto de la inferencia diagnstica, su proceder depender de la situacin clnica en que se encuentre. Dos
son las ms importantes:
a) Se trata de una enfermedad aguda. La violencia de su comienzo y la rapidez del tempo con que se presentan los sntomas as hacen verlo. Qu har
entonces el clnico? Reduciendo las cosas a tajante esquema, dos podrn ser
las lneas de su proceder.
La primera, abstenerse de continuar dando pasos hacia la inferencia interpretativa y actuar conforme a la pauta de la inferencia tradicional. Tal ser la
regla en la inmensa'mayora de los casos. La enfermedad aguda, en efecto, no
pasa de ser un parntesis fugaz en la vida de quien la padece; y as, el sentimiento de padecerla -sobre todo, si la molestia propia del estar enfermo se
hace intensa y penosa- queda en la esfera psicolgica de lo-en-m, no llega a
penetrar, y menos a implantarse, en la ms interior y personal esfera de lo
mo. El paciente interpreta entonces su dolencia como un azar ms o menos
penoso, ve en ella un evento que moralmente le prueba, si cree que el sufrimiento es ocasin de mrito, o que le hace pensar en la condicin absurda del
sufrir, si es agnstico, y, suponiendo que una evolucin del cuadro clnico hacia la gravedad y la muerte no sea previsible, se dispone a reanudar su vida
normal tan pronto como la oportuna teraputica ponga fin al accidente morboso. Sera aceptable en tal caso que, mediante una anamnesis a la vez testifical
e interpretativa, tratase el mdico de escudriar un posible y oculto sentido de
la enfermedad en la intimidad subconsciente y en la vida del enfermo? Evidentemente, no. Esta indagacin molestara al paciente, no proporcionara hallazgos diagnsticamente valiosos, no modificara en nada la pauta del tratamiento y, si tal fuese el caso, no alterara la evolucin del proceso hacia la
muerte.
Hay, sin embargo, enfermedades agudas en las cuales, si la mente del mdico est lcidamente abierta a la percepcin de tal posibilidad, una inspeccin
y una anamnesis atentas permitirn sospechar que la dolencia tiene un sentido
ms o menos inconsciente en la vida personal del enfermo; as acontece en los
accidentes neurticos (por ejemplo, una crisis histrica, cualquiera que sea su
apariencia clnica) y en ciertas afecciones orgnicas (por ejemplo, las anginas
psicosomticas de von Weizsacker). Son los accidentes morbosos en que el
momento personal del vector nosogentico se hace especialmente eficaz; o,
desde un punto de vista psicolgico, aquellos en que la anamnesis permite atis-
395
bar que la dolencia no es para el paciente mero azar, sino recurso o castigo.
Cul ser entonces la conducta del clnico? No descuidar, por supuesto, el
tratamiento orgnico del caso, segn lo que su peculiaridad aconseje (por
ejemplo: la administracin de antibiticos en las amigdalitis antes mencionadas); pero, adems de iniciar, complementariamente, una psicoterapia de urgencia, se mover hacia un diagnstico integral mediante la oportuna anamnesis, y tendr en cuenta lo que de ella obtenga para lograr que la curacin del
paciente sea la adecuada reinstalacin de ste en la vida y en su vida. Respecto de los accidentes agudos preponderantemente neurticos, la aquiescencia de
los clnicos ante esta regla ser punto menos que unnime. Respecto de los accidentes agudos preponderantemente orgnicos, las actitudes, en cambio, sern
discrepantes. Muchos se preguntarn: Aun admitiendo el condicionamiento
psquico e inconsciente de la nosognesis en ciertos pacientes de algunas enfermedades agudas, cuntos son y cuntos pueden ser en la prctica los casos
en que de hecho ese condicionamiento realmente se produzca? La observacin clnica y la estadstica deben decidirlo. Entre tanto, bueno ser atenerse a
las prudentes observaciones de R. Siebeck, ms de una vez transcritas por m
(7).
b) Se trata de una enfermedad crnica; de una dolencia, por tanto, que no
suele comenzar violentamente, se instaura con un tempo lento, dura mucho y,
por consiguiente, ha de ser tenida en cuenta por el enfermo para hacer su vida
habitual. Siendo por esencia aflictiva, porque hasta en las enfermedadesrefugio hay afliccin psquica y orgnica, la experiencia de padecerla echa
races en la existencia del paciente y noens volens pasa de la esfera de lo-enm a la esfera de lo mo: la expresin mi enfermedad cobra entonces su
ms fuerte sentido. Son las enfermedades que, como tan agudamente hizo notar Sydenham hace tres siglos, tienen su autor en nosotros mismos (8). En
ellas, precisara Zubiri, el sujeto es a la vez agente (en cuanto que su organismo las realiza), actor (en cuanto que socialmente las sufre y ejecuta) y autor
(en cuanto que en buena medida dependen de la vida que l eligi y lleva). En
ellas, cabe aadir, completando esa certera descripcin con el reverso pasivo
de cada uno de sus elementos, el sujeto es a un tiempo agente-paciente, actorautoespectador y autor-autointrprete o autohermeneuta. Qu deber hacer
en tal caso el clnico, si pretende que su tratamiento alcance eficacia mxima?
Slo esta respuesta cabe: sea la enfermedad preponderantemente orgnica
(asma, lcera gstrica, cardiopata) o preponderantemente neurtica (neurosis
cronificada), tratar de hacer integral su diagnstico. Esto es: mediante la oportuna anamnesis y los informes que de los asistentes sociales pueda recibir, si
de ellos dispone, y a la vez que por la va de la inferencia tradicional va estableciendo un diagnstico especfico, indagar el sentido que la enfermedad tiene en la vida del enfermo y establecer el que para su plena curacin debe te(7) Valas el lector en El diagnstico mdico.
(8) Por su carcter sbito e imprevisible, puramente azaroso, las enfermedades agudas tienen
su autor en Dios, deca Sydenham. Por su estrecha dependencia del modo de vivir que el paciente
ha elegido, las enfermedades crnicas tendran su autor en nosotros mismos.
396
ner; actividad, esta ltima, esencial en el tratamiento psicoterpico de las

neurosis e importante en el de cualquier enfermedad crnica.
3. Debemos dar ahora un paso ms, y plantearnos de frente o que realmente es el sentido de la enfermedad, meta propia de la inferencia interpretativa. Ms an: lo que realmente es esa duplicacin de sentidos a que acabo de
referirme.
Frente a todo lo que le acontece, unas veces con plena advertencia, otras de
modo tcito o inadvertido, el hombre se ve en la situacin de preguntarse por
el sentido que para l tiene tal acontecer. Que en ocasiones le sea inaccesible
la respuesta y se vea obligado a concluir que es absurdo o que es misterioso
eso que le ha acontecido -esto es: que tal evento no tiene ningn sentido o que
el empeo de conocerlo rebasa las posibilidades de su inteligencia-, no quita
validez a la regla. Ahora bien: el sentido que para nosotros posee un acontecimiento dentro de la totalidad de nuestra vida, el acontecimiento de la enfermedad, por ejemplo, puede ser posterior al hecho de su aparicin, post factum, y
anterior a l, ante factum. Y tanto en uno como en otro caso puede ser aparente, perceptible mediante la exploracin directa, u oculto, slo detectable a favor de un recurso tcnico.
Para quien lo padece, el evento de la enfermedad puede ser post factum
castigo, azar que golpea (Me toc la china) o que desafa (Puesto que lo que
me sucede es azaroso, tratar de dominarlo con mi inteligencia y mi tcnica),
prueba y recurso; y en cada uno de estos casos, vivencia que fcil y claramente
queda expresada en el interrogatorio o secreto y oscuro contenido del subconsciente. Ambas posibilidades habr de tenerlas en cuenta el aspirante al logro
de un diagnstico integral, y en ambas deber obtener, mediante la oportuna
anamnesis, el resultado que brinden.
Ms delicados son los problemas que plantea el sentido ante factum de la
enfermedad. A los eventos en que un proyecto mo tiene su trmino les otorga
sentido ante factum la intencin de que son consecuencia y lo que ella significa en la vida de quien la concibi. Pero el padecimiento de una enfermedad,
es acaso un evento intencional y proyectado? Conscientemente, slo en los casos de autolesin, porque el simulador no fabrica una enfermedad real, sino
una enfermedad fingida, una apariencia de enfermedad. Subconscientemente,
en cambio, y en la medida en que pueda hablarse de proyectos inconscientes, son distintas las cosas.
Hay por un lado enfermedades surgidas como un recurso ms o menos inconsciente -arrangemenf, dicen los adlerianos- para salir de un trance vital crtico, ante el cual el sujeto afecto no es capaz de lograr una solucin compatible
con la salud. Son las histerias y neurosis tradicionales, muchas de las actuales
depresiones y las no escasas dolencias orgnicas, preponderantemente orgnicas, que estudia la llamada medicina psicosomtica; por ejemplo, las diversas organoneurosis y las anginas psicosomticas antes mencionadas. El enfermo padece por supuesto su enfermedad y sufre con ella; nunca el accidente
morboso deja de ser pthos o pthema. Pero a la vez, bien que por modo sub-
397
consciente, la hace; con lo cual el accidente morboso es tambin rgon y

poma, obra en cuya gnesis se funden la reaccin biolgica y el cumplimiento de la intencin subconsciente (9). Tal intencin, que slo podr ser detectada
a merced de una inferencia interpretativa resueltamente tcnica, psicoanaltica
o no, es ahora la que confiere a la enfermedad el sentido vital y biogrfico que
para el enfermo posee; sentido ane facfum, desde el cual deber ser entendida
la integridad sintomtica y fisiopatolgica del cuadro clnico y podr ser formulado un diagnstico integral. Spalo o no lo sepa, el enfermo es a un tiempo
agente-paciente, actor-autoespectador y autor-autohermeneuta de su enfermedad.
Hay por otra parte enfermedades en las que la intencin subconsciente no
posee tal prevalencia nosogentica o desencadenante y no pasa de ejercitar
una subordinada accin nosoplstica o moduladora. As acaece en las enfermedades crnicas de cuyo cuadro sintomtico es parte ms o menos importante
un componente neurtico; no pocas, si el clnico es verdaderamente sagaz
(10). El enfermo sigue siendo agente-paciente, actor-autoespectador y autorautohermeneuta de su enfermedad; pero, en lo tocante al ltimo doblete, de
modo menos acusado e influyente: el rgon o poma de la dolencia es menos
obra suya. Esto, sin embargo, no excluye la necesidad de apelar a una inferencia de carcter tcnico -repito: psicoanaltica o n o - para poner en evidencia lo
que de intencin subconsciente haya en el vector nosogentico y, por consiguiente, el sentido vital que para el enfermo tenga su enfermedad.
Hay enfermedades, en fin, en que la ms atenta exploracin no permite
sospechar la existencia de una intencin subconsciente y un sentido ante facum. La dolencia es entonces para el enfermo puro azar, aunque haya sido codeterminada por el rgimen de vida -profesin, alimentacin, ejercicio corporal o sedencia habitual, etc.- que l haba elegido. El sentido de ella, por tanto,
no pasar de ser el que post factum -interpretacin del accidente morboso
como ocasin de prueba y mrito, como evento absurdo y desesperante o como
reto a su inteligencia y su voluntad- establezca el personal modo de la respuesta del enfermo al hecho de haber enfermado; respuesta en cuya gnesis
apenas tendr importancia el factor subconsciente. Con lo cual el sujeto viene
a ser agente-paciente y actor-autoespectador de su enfermedad, porque su organismo y su psique la hacen y la padecen, y porque l la muestra a su mundo
y como suya la siente y contempla; pero slo ser autor de ella en la medida en
que esa respuesta suya influya sobre la configuracin del cuadro clnico, y slo
autohermeneuta, en cuanto que de manera consciente se detenga a pensar en
(9) La intencin subconsciente slo se har nosgena -recurdese la inmarcersible doctrina galnica: la enfermedad es siempre del cuerpo cuando haya producido en el organismo una lesin funcional o bioqumica -con el tiempo anatmica-, que actuar como causa inmediata de la dolencia, o
cuando en alguna parte del cuerpo haya encontrado, si vale decirlo as, una previa espina orgnica.
Por eso he dicho que en la gnesis de la dolencia, ahora entendida como respuesta, se funden la intencin subconsciente y la reaccin biolgica.
(10) Naturalmente, ese componente neurtico de carcter ms modulador que desencadenante
tambin puede darse en las enfermedades agudas; pero su importancia diagnstica y teraputica es
en ellas menor que en las crnicas.
398
la significacin que para l tiene o pueda tener el azar de estar sufriendo la enfermedad que sufre.
Cualquiera que entre los .tres sealados sea el caso, el sentido que la enfermedad tiene para el enfermo ser confirmado o rectificado por el que, ya con
pleno conocimiento de la enfermedad y del enfermo, para el mdico debe tener, si quiere que su tratamiento sea de veras eficaz; confirmacin o rectificacin que se impondr con especial urgencia en las afecciones resuelta o preponderantemente neurticas. Pues bien: confirmado o rectificado por el mdico, en qu consiste ese sentido a cuyo conocimiento se halla ordenada la inferencia interpretativa? Nada ms evidente: tal sentido es aquello en cuya virtud
puede quedar cientficamente referido a la individual realidad de la persona
enferma, y en tanto que persona, todo lo que objetiva y coejecutivamente haya
descubierto el mdico en ella. Todo: biologa y biografa, intimidad y cuerpo,
fisiopatologa y psicopatologa, constitucin individual, ambiente crnico y ambiente social. Slo detectndolo y valorndolo podr ser verdaderamente integral el diagnstico.
4. Hemos de examinar, en fin, la tcnica idnea para conocer mdicamente
el sentido de a enfermedad; o, ms concretamente, el modus operandi de la inferencia interpretativa. Esquemticamente, dos frmulas conclusivas y dos situaciones clnicas pueden ser a este respecto discernidas.
La primera de esas frmulas concierne a las enfermedades en las cuales
slo un sentido pos factum es posible descubrir. Dice as: Por ser su personalidad la que de hecho es, y como consecuencia de haber sufrido azarosamente
en tal situacin de su vida la agresin de un vector nosogentco en el cual se
combinaron tal momento orgnico, tal momento ambiental y social y ai gnero
de vida, este hombre padece un proceso morboso en cuya configuracin patogentica, sintomtica y patocrnica, designable con el nombre de tal especie
morbosa, operan conjunta y unitariamente la accin psicoorgnica de ese vector (mecanismos biofsicos, bioqumicos, inmunolgicos, morfogenticos, psquicos y sociales de la patogenia], la paulatina respuesta personal al hecho de
sufrir dicha afeccin (respuesta a la vez consciente e inconsciente] y las vicisitudes sobrevenidas en su biografa desde que comenz a sentirse enfermo.
Refirese la segunda frmula a las dolencias en las que ha sido posible poner
de manifiesto un sentido ante factum, y su texto podra ser ste: Por ser su
personalidad la que de hecho es, por hallarse biogrficamente en tal situacin
vital, por la concurrencia consciente-inconsciente del sistema de sus fines e intereses y de la ocasional agresin de tal agente orgnico y externo, este enfermo padece y hace un proceso morboso ms o menos remotamente iniciado, en
cuya configuracin patogentica, sintomtica y patocrnica, designable con el
nombre de tal especie morbosa, operan conjunta y unitariamente motivos dependientes de ese personal sistema de fines e intereses, de la conjunta y unitaria accin psicoorgnica de un vector nosogentco mximamente complejo
(mecanismos biofsicos, inmunolgicos, morfogenticos, psquicos y sociales de
la patogenia], de la situacin vital inmediatamente anterior al comienzo de la
afeccin y de los incidentes sobrevenidos en su biografa desde que empez a
399
sentirse enfermo (adaptacin mejor o peor a la nueva situacin, crisis vitales,

etc.). Ms conscientemente en aqul, ms inconscientemente en ste, en los
dos casos va realizndose hacia su futuro una vida personal mediante acciones
condicionadas por lo que la alteracin del cuerpo le impone (la amarillez del
ictrico, la hipertona muscular del sndrome piramidal), le impide (el no poder
andar del parapljico) y le permite (el poder comer del febricitante), o en una u
otra forma moduladas por ella (la vida del cardipata con una lesin mal compensada).
Ambas posibilidades pueden ofrecerse al mdico en dos situaciones clnicas: que durante la exploracin se le haya impuesto como obvia una determinada especie morbosa (una dermatopata, un sndrome parkinsoniano, una enfermedad de Basedow), o que la exploracin no le permita establecer de manera inmediata un diagnstico especfico, y en consecuencia le obligue a realizar
la inferencia inductivo-deductiva de que antes se habl.
Punto de partida de la primera de esas dos situaciones es la posesin de
uno de los diagnsticos llamados intuitivos; expresin bsicamente errnea,
porque el acto diagnstico no es en tal caso una intuicin ajena al razonamiento, sino un reconocimiento in individuo de algo que in genere o in specie
ya se saba, como sucede en la inmediata identificacin de cualquier gato
cuando quien lo percibe ya saba lo que un gato es; y la actual psicologa ha enseado que el reconocimiento de una cosa es el resultado de un rapidsimo,
casi instantneo proceso de rememoracin. Punto de partida de la segunda es
un no poder pasar adelante sin resolver, mediante la inferencia tradicional, el
problema del diagnstico especfico. Qu har el clnico, si de veras aspira al
logro de un diagnstico integral, y ste es necesario para la perfeccin del tratamiento? En la primera situacin, poner en prctica las actividades exploratorias que a continuacin indicar. En la segunda, concluir la operacin inductiva-deductiva que exige la inferencia tradicional, con lo cual se encontrar en
la situacin precedente, o -como entre psicoanalistas y psicosomatlogos es
habitual- simultanear la exploracin encaminada hacia la identificacin de la
especie morbosa, contando, eso s, con la existencia de enfermos, los pacientesproblema, en los cuales tal determinacin ser difcil o imposible, y la exploracin encaminada hacia la deteccin del sentido de la enfermedad. Veamos,
pues, en qu consiste sta.
A mi modo de ver, la inferencia del sentido de la enfermedad, entendida
sta como enfermar individual y no como especie morbosa, posee una estructura en la que pueden ser discernidos los dos siguientes puntos:
a] Deteccin anamnstica y mdico-social del sentido que la enfermedad
tiene para el enfermo; sentido post factum en todos los casos, sentido ane factum cuando fundadamente se sospeche que tal sentido existe. En tanto que animal hermeneuticum -modo particular de ser animal raionaie-, el enfermo interpreta el sentimiento de su enfermedad y trueca la sensacin y la percepcin
de s mismo en construccin interpretativa o en smbolo, a travs de un proceso a la vez consciente e inconsciente en cuya dinmica coopera toda una plya-
400
de de instancias determinantes y configuradoras: la realidad psicoorgnica que

trate de expresar (el dolor y la ansiedad no sern interpretados de igual modo);
el grado de claridad de la conciencia (conciencia lcida del estado vigil, conciencia turbia de la fatiga o la obnubilacin precomatosa); la constitucin
psicoorgnica del sujeto (edad, sexo, raza, biotipo, modulacin individual de
ste, desrdenes constitucionales de la personalidad); el grupo social a que el
sujeto pertenezca (clase, profesin, rea cultural, tipo intradirigido o extradirigdo); la instalacin vital en el tiempo biogrfico (presencia del pasado: hbitos
adquiridos, recuerdos consciente o inconscientemente conservados; adscripcin al presente: vida entrega a l o huida de l, nostlgica en unos casos y
futurista en otros; disposicin frente al futuro: deseos, proyectos, esperanzas o
desesperanzas, temores), contenidos habituales de la intimidad (conciencia moral, creencias realmente vivas, vocacin personal, amores y odios personales,
idea de s mismo, hbitos de la imaginacin). Trmino de tal proceso autointerpretativo podr ser una construccin ms o menos coherente y ms o menos
susceptible de relato (el caso de los neurticos que a su modo cuentan la gnesis y el curso de su dolencia) o un smbolo, el sentido indirecto y figurado de
una percepcin, sobreaadido al directo y primario propio de ella (cualquiera
de los que la psicologa profunda -por ejemplo, el bastn, smbolo del miembro
viril- y la comprensin psicolgico-cultural de los mitos -por ejemplo, la significacin simblica del fuego o de un animal totmico- tan copiosamente ha
descrito).
bj Reinterpretacin del mdico. Viendo y oyendo al enfermo, el mdico
coejecuta sin deliberacin especial los actos perceptivo-interpretativos subyacentes a lo que ve en el enfermo y oye de l; y poniendo en relacin el contenido de esa actividad con todo lo que la exploracin del paciente le haya revelado, juzgar acerca de la sinceridad de ste en cuanto acerca de s mismo le ha
dicho, construir su propia interpretacin, la correspondiente a lo que el enfermo realmente es, ms all de lo que al enfermo vivencialmente le parece
ser -con palabras de von Weizsacker: inferir conjeturalmente la verdad de
la existencia hgida del enfermo, allende la no verdad de su existencia morbosa-, y desde ella idear la pauta de su tratamiento. Apenas parece necesario
decir que la interpretacin del mdico ser de ordinario rectificacin de la interpretacin del enfermo; rectificacin (rectum facer) en el sentido etimolgico de la palabra.
Especialmente valioso ser para l, en esta definitiva etapa de su inferencia, el planteamiento de cuatro interrogaciones de contenido patogentico: una
relativa a la localizacin de la afeccin morbosa (Por qu precisamente
aqu?), otra a su ocasin biogrfica (Por qu precisamente ahora?), otra a
su expresin sintomtica (Por qu precisamente as?), y otra a su posible intencin subconsciente (Hay en la total apariencia de esta afeccin morbosa
algo a lo cual pueda ser atribuido un para qu?).
Los lmites de la explicacin y las posibilidades de la comprensin aparecern con evidencia mayor o menor al tratar de dar respuesta a estas cuatro interrogaciones.
401
5. El acto mental del mdico en cuya virtud queda establecida su personal

comprensin del sentido que realmente posee la enfermedad puede ser llamado salto hermenuico. En l es posible describir las siguientes caractersticas:
a] Es un acto de imaginacin creadora, y por tanto transinductivo. No es la
visin intuitiva de una realidad hasta entonces invisible; y con la singularidad
que le confiere su meta propia, el conocimiento estructural del unicum que es
una persona, de algn modo resulta equiparable a la empatia en los objetos
de experiencia de que respecto de las creaciones de la fsica terica habla
Einstein, y a la idea a priori de que en relacin con el conocimiento biolgico
y experimental habl Cl. Bernard.
bj Es un acto conjetural, porque slo conjetural puede ser nuestra idea
acerca de la realidad de una persona; la ms plausible conjetura acerca de lo
que esa persona puede ser, a juzgar por lo que en ella vemos.
c) En consecuencia, es un acto creencia! Mientras no se vea obligado a
sustituirla por otra, el mdico cree -razonablemente, eso s- en la verdad de su
interpretacin; como, a la vista de la sonrisa con que se le acerca un amigo, el
amigo cree que hay real y verdadera complacencia en la intimidad de aqul.
d) En ese acto cobran cuasi-instantnea realidad las varias formas superiores de la comprensin del otro que Dilthey describi: la transposicin en
el otro, la copia vivencial o revivencia, y la reproduccin o recreacin.
ej Con ese acto, y conforme a la bsica distincin establecida por Zubiri, la
cosa-realidad que es o se pretende que sea la enfermedad cuando se la ve
como concrecin individual de una especie morbosa (la cosa, cuando slo se ve
en ella el conjunto de las notas que la constituyen), pasa a ser verdadera cosasentido (la cosa, cuando se la ve como posibilidad de vida; en este caso, la posibilidad de curar eficazmente, para el mdico, y la posibilidad de alcanzar la
salud, para el enfermo).
f) La realizacin del salto hermenutico y el contenido de ste varan, por
supuesto, con la doctrina interpretativa -freudiana, adleriana, yunguiana,
eclctica, innovadora- que el mdico profese. Esto, sin embargo, no excluye la
posibilidad de que en todas ellas exista una comn estructura bsica.
gj Haciendo del salto hermenutico la cima de la inferencia diagnstica, la
individualidad del caso clnico no aparece como resultado de combinarse unitariamente entre s varias instancias tpicas, edad, sexo, biotipo, etc., sino como
punto de partida para un cabal conocimiento mdico del enfermo. Fiel al hecho
radical de que en toda cosa real, y todava ms cuando no se trata de una cosa
inanimada, sino de una persona, la individualidad es radical y primaria, no la
obra de un artificioso principium individuationis, el mdico concibe su diagnstico desde lo que en la persona es primario, su radical e intransferible impulso
a vivir hacia el futuro y a seguir siendo ella misma, y lo expresa entendiendo
cientficamente, todo lo cientficamente que le sea posible, cmo el estado del
cuerpo del paciente condiciona -impidiendo, imponiendo, permitiendo, modulando- la realizacin de su vida personal. Tal es la funcin que desempean la
402
especie morbosa, la causa inmediata de la enfermedad y la fisiopatologa en la

estructura del diagnstico integral.
h) Consiguientemente, la expresin verbal del diagnstico no es un rtulo (el nombre de una especie morbosa, con tales o cuales datos relativos a la
individualidad biolgica del paciente), sino un relato (la narracin mdica de
una conducta), dentro del cual van adecuadamente mencionados la especie
morbosa de que se trate, cuando sta haya sido realmente diagnosticada, y
todo lo que a radice individualiza y personaliza el proceso morboso en
cuestin.
II. FORMAS DEFICIENTES DEL DIAGNOSTICO

Llam ideal y cannico al modo del diagnstico que en las pginas precedentes he descrito como integral. Quiere esto decir, sin embargo, que lo
ideal sera diagnosticar siempre as? En modo alguno. Porque en muchos casos
no debe ser as y porque con notoria frecuencia no puede ser as, junto a la
forma integral de la actividad diagnstica del mdico estn sus formas deficientes, y aqulla debe quedar limitada en la prctica a los casos en que, disponiendo el mdico de tiempo y saber suficientes, puede ser razonablemente
sospechada una importancia especial de los motivos biogrficos y sociales en
la estructura del vector nosogentico. El saber propio de la medicina no es un
puro saber, como el del fsico terico, sino un saber esencialmente operativo, y
la operacin a l inherente es el tratamiento de la enfermedad y del enfermo,
con sus posibilidades, sus limitaciones y sus riesgos; por lo cual habr ocasiones en que la urgencia de la intervencin teraputica obligue a tratar al paciente sin grandes precisiones diagnsticas, y otras en que la posesin de remedios rpida y seguramente eficaces imponga el deber de emplearlos sin demora.
Tres son, como dije, las principales formas deficientes del diagnstico, la
consecutiva a una deficiencia pragmtica, la impuesta por una deficiencia forzosa y la derivada de una deficiencia doctrinaria. Vemoslas.
1.
Deficiencia pragmtica
Llamamos pragmtica a la conducta slidamente atenida a lo que ocasional y funcionalmente exige el manejo eficaz de las cosas y los asuntos (prdgmata, en griego). Pues bien: existen modos de enfermar -hoy, muchos-en los
que el imperativo de la eficacia, en definitiva el bien del enfermo, exige del
mdico la renuncia al diagnstico integral, e incluso al metdico atenimiento a
la inferencia tradicional. He aqu un enfermo presa de dolor agudo en la fosa
ilaca derecha que se agudiza a la presin en el punto de Mac Burney, a cuyo
cuadro clnico pertenecen asimismo los vmitos, la fiebre y la leucocitosis. Sin
ms averiguaciones, el diagnstico de apendicitis aguda se impone. El paciente
es rpidamente operado y a los pocos das, casi enteramente desconocido, en
403
tanto que persona, por el mdico que le atendi, vuelve a su vida normal. He
aqu otro con un violento acceso febril iniciado por un gran escalofro, en el
que una tincin de sangre en gota gruesa confirma inequvocamente la inmediata sospecha diagnstica: se trata de un caso de paludismo. Sin necesidad de
otros datos, una correcta medicacin antipaldica permitir obtener la deseable resiutio ad integrum. Nada ms fcil que aadir a stos tantos y tantos
ejemplos ms y nada ms obvio que deducir de ellos la siguiente regla: ante
una enfermedad en la cual sea fcil el diagnstico de la especie morbosa y
contra la cual exista un tratamiento eficaz, el deber del mdico en tanto que
mdico ser prescindir del diagnstico integral y limitarse al diagnstico tradicional.
No por capricho he empleado la expresin del mdico en tanto que mdico. He querido decir con ello que, siendo mdicamente suficiente un diagnstico tradicional, nunca lo ser cientficamente. La perfeccin del conocimiento
cientfico puro exige penetrar todo cuanto sea posible en la realidad que se intenta conocer, un cubo de sal comn, una galaxia o la biosntesis de las protenas. Por supuesto, tambin el diagnstico mdico debe ser penetrante; incluso
etimolgicamente, as lo impone la significacin del prefijo dio como a travs
de; pero la penetracin cognoscitiva debe detenerse cuando el clnico ya sabe
todo lo que en la realidad del enfermo debe saber para la instauracin de un
tratamiento mximamente eficaz. Con lo cual, su saber acerca del enfermo
ser suficiente en tanto que saber mdico e insuficiente en tanto que saber
cientfico.
Significa esto que, incluso en los casos antes considerados, deba el clnico
contentarse con las posibilidades -enormes hoy, sin duda- que la concepcin
cientfico-natural de la medicina le brinda? De ningn modo. Basta pensar en
la existencia del efecto placebo en la administracin de cualquier remedio
para advertir que la inteleccin diagnstica nunca ser completa si, mediante
ella, no sabe el mdico dar razn de lo que en aquel caso puede hacer y no
puede hacer el efecto placebo del frmaco empleado. Por eso afirm antes que
la inferencia tradicional es en s misma insuficiente, aun cuando pragmticamente en tantos casos permita alcanzar muy suficiente eficacia teraputica.
2. Deficiencia forzosa
Por varias razones puede verse el mdico, aun cuando su formacin antropolgica sea la deseable, en la forzosidad de renunciar a la consecucin de un
diagnstico integral, e incluso de un diagnstico tradicional realmente satisfactorio. Tres parecen ser las principales:
a. Falta de tiempo
Pueden ser para l satisfactorios los diagnsticos que el mejor formado y
mejor dispuesto de los mdicos pueda establecer en un ambulatorio del Seguro
404
Obligatorio de Enfermedad, cuando en un par de horas tiene que atender a varias docenas de enfermos? Diagnstica y teraputicamente, ese mdico har lo
que pueda. En cualquier caso, siempre le ayudar a salir airoso del trance su
voluntad de ver en el paciente, a todos los efectos, un hombre que sufre y una
persona enferma.
b.
Falta de
recursos
La prctica rural y la prctica urbana no hospitalaria obligan muchas veces

al mdico a tratar a sus enfermos sin haber alcanzado un diagnstico cientficamente satisfactorio; slo atenidos, en consecuencia, al conocimiento clnico
que R. N. Braun ha llamado enjuiciamiento de la situacin (Situationsbeurteiung). Es cierto que mediante las reglas de la praxis mdica general (drzJiche Allgemeinpraxis) que el propio Braun ha formulado (11), es posible en muchos casos obtener un diagnstico pragmticamente suficiente; pero tambin
es obvio que, procediendo as, el conocimiento mdico del enfermo distar
siempre de ser el correspondiente al diagnstico integral.
c.
ndole d e la relacin
mdica
No me refiero slo a la que necesariamente impone la asistencia a un comatoso o a un enfermo menesteroso de tratamiento urgente; aludo tambin a
la situacin en que puede verse el mdico cuando el paciente, por la razn que
sea, se resiste o se niega a cualquier penetracin diagnstica en su intimidad.
Especial mencin merecen los sujetos pertenecientes al tipo intradirigido de
Riesman, cuya actitud ante el mdico puede ser formulada as: Le traigo mi
cuerpo para que lo examine y me lo haga otra vez plenamente til; pero de m
mismo (esto es: de mi psique y de mi persona), no debe usted ocuparse. Ahora
bien: el desvalimiento no slo somtico, tambin psquico y personal que la enfermedad siempre trae consigo, no ser en tantos y tantos casos, pese al paciente mismo, un dato que el clnico habr de tener en cuenta, y por consiguiente algo que obligue -todo lo limitadamente que quiera- a la prctica de
una inferencia diagnstica interpretativa?
3.
Deficiencia doctrinaria
Todo conocimiento humano es insuficiente, y no slo porque la inteligencia

del hombre es en s misma limitada y porque toda situacin histrica impide
saber lo que en situaciones ulteriores llegar a saberse -un mdico de 1880,
poda saber acerca de una lesin pulmonar lo que mediante sus tomografas
sabe el mdico de hoy?-; lo es tambin porque el examen de.la realidad desde
un determinado punto de vista no deja ver, mientras el observador a l se atie(11) De nuevo remito a mi libro El diagnstico
mdico.
405
ne, lo que desde otro punto de vista sera visible. Principio de la puerta giratoria ha llamado von Weizsacker a esta forzosa limitacin de nuestra mente.
En suma: ante la realidad, y en virtud de una ineludible exigencia de lo que
psicolgicamente son el conocimiento y la atencin del hombre, ste slo ve
una parte mayor o menor de ella; por lo menos, mientras no se decida a adoptar complementariamente los diversos puntos de vista, acaso muy legtimos,
que al elegir el suyo dej de lado.
Padece as el observador lo que he propuesto denominar escotoma notico, una disminucin ms o menos grande y ms o menos importante del campo de su visin cognoscitiva, respecto de la visin integral, aunque siempre
insuficiente, que en su situacin histrica permitira la sucesiva adopcin de
todos los puntos de vista entonces posibles. Pero, esto sentado, es preciso reconocer la existencia de tres rdenes de escotomas noticos: los inadvertidos,
aquellos que involuntariamente padece el observador cuando ignora la existencia de puntos de vista distintos del suyo; los tcticos, los producidos cuando
el observador, aun sabiendo que existen otros puntos de vista, quiere atenerse
solamente al suyo, porque sabe que ve ms quien slo en uno concentra su
atencin; y en tercer lugar los viciosos, los derivados de la adopcin doctrinariamente exclusiva de un determinado punto de vista y de la consiguiente cada en el reduccionismo de pensar segn la viciosa regla del no es ms que;
Esto no es ms que lo que mi punto de vista permite ver y conocer.
Vicioso es, a mi juicio, el escotoma notico de quienes slo desde el punto
de vista de la ciencia natural, y ms o menos seducidos por las enormes, fabulosas conquistas que mediante ella se han logrado y se logran, slo desde l
tratan de entender y practicar la medicina. A veces, con un doctrinarismo cerrado; as el de Leube cuando deca a sus discpulos que el tiempo empleado
en hacer un buen interrogatorio es tiempo perdido para hacer un buen diagnstico. Para Leube, slo el atenimiento del mdico a los datos objetivos de su
exploracin -los derivados de una concepcin puramente cientfico-natural de
sta- le permitira lograr diagnsticos cientficamente correctos. Ms frecuentemente, con un doctrinarismo concesivo: el de Cl. Bernard cuando escriba
que el mdico se ve con frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que llaman influencia de lo moral sobre lo fsico, y por consiguiente multitud de consideraciones de familia o de posicin social que nada
tienen que ver con la ciencia. Lo que tiene que ver con la ciencia -con las
ciencias de la naturaleza-, eso es lo que da rigor cientfico al diagnstico; para
quienes en verdad quieren que la medicina sea cientfica, el resto slo debe ser
una aadidura prctica que concesiva y despectivamente es preciso soportar.
Pero al mdico verdaderamente deseoso de saber y entender, al buen mdico,
puede bastarle una frmula que le condena a desconocer las ciencias del
hombre y, en consecuencia, a no saber ni entender lo que cotidianamente
hace? Bien s que hoy existen tericos de la medicina para los cuales la explicacin puede dar perfecta cuenta de todo lo que la comprensin pretende conocer. Cuanto hasta ahora he dicho permite afirmar, sin embargo, que esa pretensin es por completo inadmisible. Pobre teora de la medicina y pobre prc-
406
tica de la convivencia humana, si en ellas, spalo o no quien la practica, la

comprensin no tuviese parte esencial. Mi frmula es: La renuncia al diagnstico integral, tantas veces pragmticamente justificada, debe ser siempre la
consecuencia de una decisin razonable, nunca del desconocimiento o de la incuria.
III. EPISTEMOLOGIA DEL DIAGNOSTICO

Tres cuestiones principales se articulan en la epistemologa de cualquier
conocimiento cientfico: qu zona de la realidad es en l conocida; cmo mediante l se la conoce; qu es, en su caso, conocer cientficamente la realidad.
Puesto que, aun no siendo ciencia, en la ciencia tiene que apoyarse el saber
diagnstico para que sus resultados sean verdaderamente vlidos, no ser impertinente terminar este captulo exponiendo de modo sumario los puntos fundamentales de su epistemologa. Estos veo yo:
1. El saber diagnstico, momento cognoscitivo de la relacin mdica, debe
conocer la realidad de un enfermo en tanto que persona enferma; aun cuando
quien lo persigue se vea tcnica y ticamente obligado en determinados casos
a no pasar de un conocimiento del enfermo en tanto que organismo enfermo.
2. De acuerdo con su etimologa, el diagnstico debe ser en todo caso el
resultado de un conocimiento distintivo (di como entre: recta distincin del
modo de enfermar que se diagnostica entre todos los a l semejantes) y de un
conocimiento penetrante (di como a travs de: penetracin cognoscitiva en
el seno de la realidad que se diagnostica). En todo caso, tal penetracin debe
detenerse cuando lo que mediante ella se conoce basta para instaurar un tratamiento eficaz.
3. El conocimiento diagnstico no es cientficamente puro, porque intencional y realmente lleva consigo la operacin teraputica sobre la realidad a
que se refiere: intencionalmente, porque slo para intentar curar debe diagnosticar el mdico; realmente, porque toda intervencin diagnstica modifica para
bien o para mal la realidad del enfermo. Diagnosticar es a la vez conocer y
actuar.
4." El conocer y el actuar del diagnstico deben tener como punto de partida y como punto de trmino la individual persona del enfermo. Como punto de
partida, porque la expresin verbal del diagnstico debe ser el relato segn
arte de una vida personal que se realiza hacia el futuro a travs de la enfermedad. Como punto de trmino, porque el saber que en l se expresa slo adquiere su sentido propio en el tratamiento de la persona del enfermo. El conocimiento de la especie morbosa a que el caso pertenezca slo debe ser un til
eslabn intermedio entre tal punto de partida y tal punto de trmino.
5." El conocimiento de las realidades exteriores al sujeto que conoce puede
ser distante e instante; distante cuando, como sucede en la mera observacin,
lo conocido queda como puro objeto delante del observador; instante, cuando,
407
para conocer, el observador modifica metdicamente la realidad conocida, la

insta a mostrrsele de un modo nuevo. Ahora bien, tal instancia puede revestir
tres formas distintas: frente al mundo csmico, la medicin, en tanto que modificadora de la realidad medida (efecto Compton, Heisenberg, Bohr); frente a los
procesos biolgicos, la metdica consideracin de ellos como reacciones regidas por la pauta dinmica del crculo figural (GestaJtlreis) de von Weizsacker; frente a la realidad humana, la metdica concepcin de su actividad reactiva no como mera reaccin, sino como genuina respuesta, y la tambin
metdica consideracin de su constante posibilidad de mostrarse como espontaneidad verdadera (actos de libertad creadora).
6. En tanto que consecutivo a una sucesin de estmulos y preguntas, que
esto es en esencia la exploracin clnica, el saber diagnstico tiene como materia inmediata una serie de respuestas, cuyo carcter personal y no meramente
reactivo va creciendo desde el signo fsico hasta la respuesta anamnstica interpretativa, pasando por la prueba funcional y la respuesta anamnstica testifical.
7. En el caso del saber diagnstico, la modificacin de la realidad conocida
por el sujeto cognoscente (conocimiento de un sujeto por otro sujeto) tiene,
pues, cuatro caractersticas esenciales: es tcnica (porque debe ser obtenida sabiendo racionalmente qu se hace y por qu se hace aquello que se hace), cooperativa (porque la exploracin requiere actuar sobre una realidad que tambin acta), responsiva (porque provoca una respuesta y no una reaccin) y
pesquisitiva (porque debe penetrar con nimo de pesquisa en la realidad del
enfermo).
8. En la obtencin de un diagnstico integral, conocer cientficamente es
explicar lo explicable, comprender lo comprensible y referir finalmente todo lo
as conocido, mediante un acto de imaginacin creadora, el salto hermenutico,
al verdadero sentido que la enfermedad posee en la vida personal de quien la
hace y padece.
9. Si todo conocimiento cientfico presupone cierto amor a la realidad conocida -en el amor al cosmos, un amor en el que l se senta hermanado con
Demcrito, Francisco de Ass y Spinoza, vio Einstein la raz de su religiosidad como investigador-, el conocimiento propio del diagnstico mdico integral no sera posible sin la vinculacin entre el mdico y el enfermo que antes
llam amistad mdica. De un modo cientficamente fro puede diagnosticarse, s, una especie morbosa, mas no la dolencia de una persona enferma.
CAPITULO 4
El momento operativo
del acto mdico
A comienzos de siglo, el gran internista berlins Ernst von Leyden sola decir a sus discpulos: El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano
al enfermo; expresin que en alemn tiene una significacin redoblada, porque la palabra BehandJung, tratamiento, procede del sustantivo Hand,
mano (1). Tres decenios ms tarde, Ludolf von Krehl, otro de los grandes de
la reciente medicina alemana, escriba: Era mi plan originario exponer el tratamiento de las enfermedades internas segn los principios de la fisiologa patolgica. So lo mismo que cien aos antes haba soado el gran Magendie...
Pero hube de descubrir con dolor que tal exposicin no es posible... Contra lo
que he deseado y esperado durante la mitad de mi vida, no es la teraputica
una consecuencia, sino un complemento de la fisiopatologa.
Poniendo en conexin uno y otro texto, no parece ilcito decir que el fracaso de la ilusin de von Krehl tena una de sus causas en la pequea verdad de
esa aguda advertencia de von Leyden. La fisiopatologa clsica, puede acaso
dar razn del mnimo alivio de un enfermo cuando le saluda el mdico en
quien confa? Pero tal mnima verdad se halla envuelta y determinada por una
verdad mucho ms amplia, y en sta tena ese fracaso su causa fundamental.
El planteamiento inicial del propsito de von Krehl podra ser formulado
as: La medicina ha llegado a ser ciencia natural aplicada. Para el clnico, en
consecuencia, existe la posibilidad de instaurar tratamientos tan adecuados y
tan eficaces como las reparaciones que en un motor averiado realiza un ingeniero experto. La visin anatomoclnica de la enfermedad conduce a la eliminacin farmacolgica, quirrgica o fisioterpica de la causa inmediata del proceso morboso; la visin fisiopatolgica de ste, al empleo de remedios capaces
de actuar en forma calculable sobre los desrdenes de las diversas funciones
(1) No olvidemos, por lo que a nuestro idioma atae, que el'verbo latino tractar, del cual procede la palabra tratamiento, significa tocar, palpar, manosear y manejar.
409
410
orgnicas; la visin etiopatolgica de la afeccin morbosa, a la eliminacin o la

destruccin de su causa externa, microbio o veneno. El saber teraputico permitira al fin dar actualidad y eficacia cientficas a dos viejos anhelos del mdico, los subyacentes a las expresiones sublata causa tolltur effectus y restitutio ad integrum.
Aun cuando la certidumbre acerca de las operaciones teraputicas siga
siendo y tenga que ser slo estadstica, y aunque, en consecuencia, el grado
real de tal eficacia nunca pueda ser exactamente previsible, no es posible negar que en no pocos casos el mdico, bien como farmacoterapeuta, bien como
cirujano, logra actuar sobre el organismo de sus pacientes casi con la seguridad de un ingeniero sobre el mecanismo de sus motores. Pero esto no es bice
para que en la mente de todo mdico reflexivo surjan y perduren las tres interrogaciones siguientes:
1.a Por qu es y tiene que ser slo estadstica la certidumbre del mdico
acerca de la accin sanadora de sus recursos teraputicos?
2.a Por qu el grado de la accin de un remedio no puede ser previsto con
esa entera exactitud del astrnomo cuando predice la aparicin de un eclipse?
3.a Por qu pudo escribir Ludolf von Krehl, aunque la precisin ltima de
sus palabras sea discutible, que la teraputica no es una consecuencia, sino un
complemento de la fisiopatologa?
Con nimo de orientar e iniciar la adecuada respuesta a esas tres interrogaciones expondr las lneas fundamentales de una concepcin antropolgica del
tratamiento mdico, tal como yo la entiendo.
I. SITUACIN, CONSTELACIN Y VECTOR TERAPUTICOS

La situacin teraputica se inicia tan pronto como el enfermo entra en contacto con el mdico; recurdese la frase de von Leyden antes mencionada.
Como toda situacin humana, la que ahora denomino teraputica se halla compuesta por multitud de factores; en principio, por todos los que se integran en
las acciones plenamente humanas del hombre. De ellos, varios son los que se
muestran eficaces en el caso del enfermo tratado; juntos forman la constelacin teraputica. Y entre stos, uno se destaca como principal agente de la accin curativa, y hace que los restantes no pasen de ser coadyuvantes o moduladores de su particular eficacia; es el vector teraputico. Estudiemos con algn
detalle la realidad que nombran estas tres expresiones.
1.
Situacin y c o n s t e l a c i n teraputicas
La situacin teraputica se inicia, s, tan pronto como el enfermo se encuentra con su mdico; pero hasta que a aqul le ha sido aplicada la oportuna pres-
411
cripcin no se constituye formalmente. Cuatro son entonces sus momentos

principales:
a.
El m d i c o
Primer momento, eJ mdico mismo, en tanto que tcnico en cuya actuacin

confa o de cuya accin desconfa al enfermo, y en tanto que organizador principal del tratamiento.
1. Como tcnico ms o menos favorecido por la confianza del paciente, el
mdico es, en expresin de A. Maeder, el primer agente teraputico. M. Blint ha desarrollado y difundido ampliamente esta idea del mdico como medicamento. Ms adelante examinar el posible mecanismo de la accin curativa de la persona del terapeuta. Por el momento, me limitar a consignar que
en ella se aunan dos factores, el prestigio profesional y la peculiaridad del carcter de su protagonista. Que el prestigio del mdico engendra confianza en
l, es cosa sobremanera evidente. Y en cuanto a la influencia de su carcter sobre su eficacia teraputica, nada ms ilustrativo que la siguiente ancdota. Preguntaba una vez Osler a sus discpulos: Cmo se las arreglaran ustedes para
que un canceroso engorde un par de kilos? Y ante la muda perplejidad de sus
oyentes, aada: Naturalmente, haciendo que le trate un mdico optimista.
Viceversa: con su desprestigio o con su tosquedad -ni siquiera en un Schonlein
es aceptable la divina rudeza que se le atribua-, el mdico puede hacer menos eficaz su ulterior accin teraputica.
Suele darse el nombre de iatrogenia a la accin nociva del tratamiento,
cuando el responsable de ella es el mdico. Pero el carcter neutro de la palabra -iatrogenia: lo engendrado por el mdico- induce a distinguir una iatrogenia positiva, la potenciacin de la eficacia del tratamiento, y una iatrogenia
negativa, contraria a la anterior. Ambas posibilidades se dan en la influencia
teraputica de la persona del mdico, desde el momento en que aparece ante el
enfermo; y, por supuesto, en toda su ulterior conducta clnica.
2. No slo en cuanto persona sanadora influye el mdico en la calidad del
tratamiento; tambin, y ya como tcnico en accin, en tanto que organizador
de l.
Frente a la realidad psicoorgnica del enfermo, cul es la funcin propia
del mdico? Contemplada la historia de la medicina occidental a vista de pjaro, tres actitudes tpicas cabe discernir en la respuesta, expresivas de la creciente importancia del terapeuta. Segn la primera, la hipocrtica y galnica, el
mdico es servidor de la naturaleza; sta sera la que en realidad promueve
y orienta la curacin, cuando la curacin es posible. Segn la segunda, la moderna, el mdico es gobernador de la naturaleza, rector -potencindolos, inhibindolos o modulndolos- de los movimientos que la enfermedad ha suscitado o pueda suscitar en ella. Segn la tercera, la actual, iniciada ya en el siglo XIX, el mdico, adems de gobernador de la naturaleza, se siente escultor
suyo, cuasicreador de modos de ser a los que la naturaleza nunca por s misma
412
podra llegar; con lo cual, acaso sin proponrselo, contribuye al actualsimo

empeo intelectual de revisar el concepto de naturaleza humana. No parece
necesario indicar que los diversos modos de la instalacin del mdico en su
prctica -sapiens, cupiens, fungens, adiuvans- de algn modo modulan la idea
de lo que con ella hace.
Pues bien: al margen de sus saberes concretos, y por tanto con anterioridad
a la expresin teraputica de ellos, el hecho de que el mdico se vea a s mismo como servidor, gobernador o escultor de la naturaleza, o acte como si as
se viese, influye decisivamente sobre la configuracin de sus tratamientos, y
considerablemente sobre la definitiva eficacia de ellos.
b.
El marco del
tratamiento
Segundo momento de la situacin teraputica es e] marco del tratamiento:

sala hospitalaria, consultorio privado, ambulatorio social, etc. La personal actitud del enfermo ante cada uno de ellos y, en el caso del marco institucional, el
prestigio pblico de ste, darn lugar en su nimo a una inclinacin hacia la
confianza o hacia la desconfianza, con el consiguiente efecto previo sobre la
eficacia de la cura. En los hospitales modernos, una de las misiones de los asistentes sociales consiste en suscitar en los enfermos una buena disposicin
frente a la ayuda tcnica que van a recibir.
c.
La persona
del
enfermo
Muestra todo lo dicho la considerable importancia de la persona del enfermo en la estructura de la situacin teraputica; en ella tiene sta su tercer momento principal. El enfermo, en efecto, acta decisivamente en el proceso teraputico, y lo hace como organismo, como titular de actitudes anmicas e intereses personales y como participante en el tratamiento.
1. Como mero organismo -por supuesto, en la medida en que un hombre
puede actuar como mero organismo; recordemos que en la vida humana
todo lo psquico es orgnico, y psquico todo lo orgnico-, el enfermo es la individual realidad somtica sobre que ineludiblemente ha de operar el remedio:
regin operada en la intervencin quirrgica, rgano farmacodinmicamente
afectado en la administracin del medicamento, estructuras auditivas y visuales en la operacin de la palabra psicoterpica. En la definitiva accin teraputica de cada uno de estos agentes teraputicos, y cooperando, desde luego, con
su respectiva eficacia modificadora, qu es lo que pone el organismo del enfermo?
La respuesta tradicional tiene un nombre prestigioso, procedente del hipocratismo latinizado: en el proceso de la curacin, el organismo enfermo pone la
vis medicatrix naturae que corresponde a su especfica condicin humana, esto
es, a su naturaleza de hombre, y a su individual condicin biolgica, es decir, a
su naturaleza de tal hombre. La naturaleza, que por s misma tiende a lo me-
413
jor, y por consiguiente a su restauracin anatmica y funcional, cuando patolgicamente ha sido modificada, por s misma procura la curacin, si sta es posible.
Cul es la consistencia real de esa vis, de esa fuerza? Desde un punto de
vista meramente descriptivo, dos principales respuestas se han dado desde que
la idea de la vis medicatrix se moderniz. El vitalismo de los siglos xvm y xix
la concibi como la consecuencia operativa de un hipottico principio vital,
superior a las fuerzas fisicoqumicas que descubre y estudia la experimentacin en el laboratorio y rector de sus diversas operaciones. Al margen de todo
vitalismo, la biologa de nuestro siglo interpreta la natural tendencia del organismo lesionado a su curacin como una operacin, genticamente programada, de la estructura energtico-material del organismo mismo. La explicacin
cientfica no es ya ontolgica o sustancial, sino estructural; en la vis medicatrix
no se ve una fuerza cualitativamente distinta de las dems, que desde arriba las ordena y dirige, sino el resultado de la peculiar estructura que el cdigo gentico ha dado a la constitucin morfolgico-funcional del organismo reagente; estructura en la cual se cumplira la sentencia metafsica de Spinoza antes glosada: que, desde dentro de s misma, cada cosa se esfuerza por perseverar en su ser.
Cualquiera que sea el modo de entender filosficamente esa activa y bien
ordenada resistencia del organismo a la destruccin o al menoscabo de su estructura morfolgico-funcional, dos importantes observaciones es preciso hacer, relativa una al trmino de su indudable actividad filctica y sanadora, y
tocante la otra a su propia realidad. Lejos de la optimista teleologa de los antiguos, segn la cual la naturaleza hace siempre lo mejor, hasta cuando decreta
el curso inexorable de una enfermedad hacia la muerte del enfermo, el mdico
actual sabe muy bien que la naturaleza puede equivocarse, incluso cuando es
la curacin y no la muerte -el comportamiento catastrfico de que habla
Kurt Goldstein- la meta hacia que se encamina. No resisto la tentacin de
transcribir un elocuente texto de H. Gintrac, distinguido clnico francs de mediados del pasado siglo: Entregada a s misma {la naturaleza, con su vis medicatrix), las ms de las veces slo producira cicatrices deformes, callos defectuosos, adherencias viciosas, coartaciones perjudiciales, supuraciones interminables y funestas degeneraciones. Y Gintrac se hallaba muy lejos de sospechar la existencia de enfermedades por autoagresin! Debe asimismo recordarse que la estructura de la realidad humana es a un tiempo orgnica y psquica,
psicoorgnica. Sera absurdo, por supuesto, tener en cuenta la psique al estudiar la biologa molecular de un gen humano; pero sera no menos absurdo
querer entender la actividad filctica y sanadora de la estructura orgnica resultante del desarrollo de ese gen, sin considerar que tal estructura es tambin
y siempre psquica. Cualquiera que sea la idea que de la vis medicatrix se tenga, sin la consideracin del psiquismo del individuo en que se manifiesta no
podra ser rectamente entendida.
2. Es el enfermo parte esencial de la situacin teraputica, en segundo lugar, en cuanto titular de actitudes anmicas y de intereses personales. Son el
414
mdico y el marco del tratamiento, cierto, quienes suscitan confianza o desconfianza, pero es el enfermo quien en su realidad las vive. Charcot habl de a foi
qui gurit; la fe, claro est, del propio enfermo. Por qu la fe del paciente en la
eficacia del remedio con que se le trata y en la capacidad del mdico que lo
prescribe posee cierta virtualidad teraputica? Qu hay en la estructura de
esa doble confianza para que la mejora se produzca?
En un tono larvadamente irnico, Cl. Bernard habl de eso que llaman influencia de lo moral sobre lo fsico; frase en la cual es presumible la referencia irnica a una tradicin mdica e intelectual vigente en Francia desde Cabanis y otros. Sin irona ninguna, multitud de fisilogos, psiclogos y mdicos de
nuestro siglo, fieles, acaso sin quererlo, al radical dualismo de la antropologa
cartesiana, preferirn hablar de la accin orgnica o corporal de las emociones
(Cannon, Maran, Heyer, Wittkower, Flanders Dunbar, tantos ms). Por mi
parte, pienso que esa plyade de hechos experimentales y clnicos no debe ser
explicada como una consecuencia de la accin de la psique sobre el cuerpo, y
por tanto como expresin de una presunta psicogenia, sino como trnsito
desde una determinada situacin psicoorgnica, la de la entera realidad del
sujeto cuando penetra en ella el estmulo emocional, hacia otra ulterior, psicoorgnica tambin, en la cual se hacen patentes las notas somticas en que la
emocin se realiza y expresa; notas correspondientes a las estructuras signitivas y expresivas que puso en juego el estmulo en cuestin.
Tal es el caso en la mayor o menor eficacia teraputica de la persona del
mdico. La confianza que el enfermo pone en l -la creyente y esperanzada entrega del paciente a la operacin sanadora de quien le trata; el hombre cree y
espera con su entera realidad, con su psique y con su cuerpo- se actualiza con
la presencia del sanador y pone en juego las varias estructuras psicoorgnicas,
psquicas sensu sricto, neurofisiolgicas, hormonales, etc., correspondientes al
acto de creer con fe intensa y de esperar con honda confianza; estructuras
cuya funcin es parte integral de la vis medicatrix naturae, y a la cual en alguna medida pone en actividad. Verle a usted, doctor, y sentirme bueno, ha sido
todo uno, dicen algunos enfermos; exagerando, tal vez, pero exagerando algo
que en ellos es psquica y orgnicamente real.
3. Con la accin meliorativa de la confianza y la accin peyorativa de la
desconfianza cooperan las varias actitudes del enfermo ante su enfermedad y
su hoy tan frecuente participacin en el tratamiento; recurdese lo que al tratar de la reaccin personal a la enfermedad se dijo en pginas anteriores. La
voluntad de sanar ayuda a la curacin; la apata frente a sta, y ms an el refugio en la enfermedad, la cohiben. Un solo ejemplo: el examen radiolgico
muestra que, entre los enfermos asegurados, las fracturas costales tardan tres
semanas en consolidarse cuando el obrero no conoce la ndole de su lesin, y
ocho semanas cuando la conoce (Troescherj. Por otra parte, el enfermo actual
suele saber algo acerca del tratamiento de su enfermedad -el que no es mdico colabora con el mdico, escriba Maran, ya en 1925-, y practica la automedicacin con desmedida frecuencia. Cuntos medicamentos antipirticos,
analgsicos y antibiticos son hoy administrados antes de que el mdico nter-
415
venga? A lo cual debe aadirse que, sobre todo cuando la asistencia corre a
cargo de una entidad aseguradora, los enfermos, adems de saber o creer saber sobre medicamentos, los exigen. Todo un conjunto de actitudes y prcticas,
que en uno o en otro sentido modifican la estructura y el contenido de la situacin teraputica.
d. El remedio
Cuarto momento principal de sta es, naturalmente, el remedio, cualquiera
que sea su ndole. Un conocido aforismo hipocrtico, del que luego ser ampliacin la clasificacin de los recursos teraputicos propuesta por Celso
-dieta, frmaco y ciruga-, ensea que lo que no cura el frmaco, lo cura el
hierro, lo que no cura el hierro, lo cura el fuego, y lo que no cura el fuego no lo
cura nada. Tras la decisiva influencia que sobre ella ha ejercido la obra de
Freud, la medicina actual exige ampliar con otro agente teraputico, la palabra,
esa vieja ordenacin de los remedios curativos. La palabra, la dieta, el frmaco
y la intervencin quirrgica constituyen hoy el elenco de ellos, y acaso no fuera impertinente modificar el mencionado aforismo hipocrtico diciendo: Lo
que no cura la palabra, lo cura la dieta; lo que la dieta y la palabra no curan, lo
cura el frmaco; lo que no curan el frmaco, la dieta y la palabra, lo cura la intervencin quirrgica; y lo que ni la intervencin quirrgica ni el frmaco pueden hoy curar, deber esperar lo que la investigacin de maana nos ofrezca.
Actuando el remedio prescrito sobre los restantes momentos de la situacin
teraputica, sta se hace constelacin teraputica, en la cual uno de aqullos
adquiere la condicin de vector teraputico. Estudiemos con mente antropolgica lo que el vector teraputico puede ser, y cmo acta segn sus distintas
posibilidades.
2. El vector teraputico
Como el nosogentico, el vector teraputico puede ser preponderantemente
orgnico o preponderantemente psquico. Sea aqul frmaco o intervencin
quirrgica, en l no para de ser coadyuvante el momento psquico de la situacin teraputica. Sea verbal o situacional este otro, el frmaco es en l quien
coadyuva a la accin curativa. Veamos cmo.
a. EJ frmaco
Acta el frmaco modificando biofsica y bioqumicamente la estructura y
la dinmica del rgano alterado por la enfermedad: la digital, sobre la estructura y la dinmica del corazn; el medicamento diurtico sobre la estructura y
la dinmica de la nefrona, etc. Nada ms obvio y ms cierto. Pero slo as acta el frmaco?
416
Las clebres investigaciones de Cl. Bernard acerca de la accin del curare,

el no menos clebre principio corpora non agunt nisi fixata, de Ehrlich, y su resonante aplicacin a la inmunologa, los brillantes resultados cientficos de la
farmacologa experimental, desde Magendie, Buchheim, Binz y Schmiedeberg,
y, por supuesto, la fuerza arrolladura de la mentalidad cientfico-natural, condujeron a pensar con total y absoluta firmeza que toda la farmacodinamia y
todo en la farmacodinamia -indicacin clnica, absorcin y transporte del medicamento, accin farmacolgica, oscilaciones en la intensidad del efecto teraputico, relacin de ste con los ritmos biolgicos del organismo, etc.- podran
explicarse sin fisuras segn el principio antes enunciado. No hay un texto escolar de farmacologa que no exprese esta conviccin; y ningn argumento
ms eficaz para robustecerla que la tan sugestiva y tan bien fundada doctrina
de la correlacin entre la estructura molecular del principio activo del medicamento y la ndole de su accin sobre el organismo. Como sutilsimas y bien
orientadas manos, las molculas del principio activo llegaran a la parte sanable y modificaran su daada estructura biofsica, bioqumica, celular y humoral. No parece ilcito entender como teraputica manual -si quiere darse a la
palabra mano ese claro sentido metafrico- la que as se llevara a cabo.
Dos hechos, uno de carcter organicobiolgico, otro de ndole psicobiolgica, rompieron tan simple y sugestivo esquema. Aqul, la posibilidad de que no
pocos medicamentos acten promoviendo en el organismo la formacin de las
sustancias real y definitivamente eficaces; excitado por el frmaco, es el organismo el que a s mismo se medica y cura. Expuesta por T. Hernando, tal posibilidad ha sido brillantemente confirmada por el descubrimiento de las endorfinas como sustancias intermedias en la accin antidolorosa de los opiceos. El hecho de ndole psicobiolgca, el efecto placebo de los medicamentos, merece prrafo aparte.
Procedente de un texto litrgico latino, el salmo Placebo Domino in regione
vivorum (114, 9, Vulg.), la palabra placebo viene siendo usada con sentido
mdico desde fines del siglo xvm. Un siglo despus, y para estudiar las propiedades hipnticas del sulfonal, Bernheim administr a dos enfermas afectas de
insomnio, bajo la etiqueta de dicho frmaco, simple agua mentolada, y las dos
lograron dormir normalmente. Pero habr que esperar hasta 1937 para que se
emprenda un bien reglado ensayo teraputico con administracin simultnea
de placebos (H. Gold: empleo de xantinas en el tratamiento de la insuficiencia
coronaria), y hasta 1946 para que O. H. P. Pepper d vigencia universal al
tema. Desde entonces, la bibliografa sobre l es abundante. Nadie, sin embargo, parece haber reparado que el primer descriptor del efecto placebo de los
frmacos fue Platn, cuando en un famoso pasaje del Crmides advierte, travs de Scrates, que un remedio teraputico slo puede ser plenamente eficaz
si antes de su administracin es sometido el enfermo a la accin de un determinado ensalmo [epd], entendido como discurso persuasivo y no como rito
mgico, o cuando en la Repblica ensea que la indocilidad del enfermo puede
hacer intiles los medicamentos y las epda, los discursos teraputicos capaces de persuadir.
417
Qu es un placebo? Kissel y Barrucand lo definen as: Medida teraputica

de intensidad intrnseca nula o dbil, sin relacin lgica con la enfermedad,
pero que acta, si el individuo cree recibir un tratamiento activo, en virtud de
un mecanismo psicolgico o psicofisiolgico. Cuatro tesis lleva en su seno esa
definicin:
1.a Sin poseer por s misma una propiedad teraputica farmacolgicamente
comprobada, cualquier sustancia puede en alguna medida ejercitarla, si el enfermo a quien se le administra cree firmemente que en realidad la posee.
2.a Cualquier frmaco dotado de una determinada propiedad teraputica la
ejercita en alguna medida potenciada cuando el paciente lo recibe creyendo
firmemente en su eficacia.
3.a Tal creencia puede ser producida por el prestigio social del medicamento, por la confianza del enfermo en su mdico o por la conjuncin de ambas
causas.
4. Por modo inverso, una actitud desconfiada o renuente del enfermo ante
un frmaco objetivamente eficaz, puede disminuir o perturbar la accin sanadora de ste.
Es obvio que el tanto por ciento y la intensidad del efecto placebo varan
muy considerablemente con la afeccin morbosa y con la personalidad del sujeto tratado.
Se debe tener en cuenta que ni la realidad de dicho efecto, ni la objetividad
de sus acciones metablicas y bioqumicas (Rinzler, valga este ejemplo, ha
comprobado la eficacia de los placebos sobre el nivel de las lipoprotenas sricas) ni su extensin a todos los campos de la teraputica, sin excluir el quirrgico (observacin de S. Wolf), pueden ser hoy cientficamente negadas. Dentro
de los lmites reales de su eficacia, el efecto placebo ha convertido en principio
teraputico general la famosa frmula de Charcot antes mencionada, por l
slo referida a los trastornos histricos: la foi qui gurit, la fe que cura.
Es ahora cuando podemos entender antropolgicamente la accin teraputica del frmaco y cuando queda patente la pertinencia del adverbio preponderantemente en la denominacin de sta. En efecto; cuando un frmaco acta
sobre el organismo, no se limita a modificar segn su composicin qumica la
estructura y la dinmica del rgano sobre el que especficamente acta. Este
es, desde luego, el momento ms central y decisivo del vector teraputico que
la administracin del frmaco promueve. Pero de ese vector es tambin parte,
bien que slo por modo coadyuvante, la inespecfica y ms amplia accin psicoorgnica que ejercita la confianza del enfermo en el medicamento y en el
mdico; confianza orgnicamente eficaz a travs de las estructuras neurofisiolgicas y hormonales en que como evento integralmente humano ella se realiza. La eficacia farmacodinmica de un medicamento no puede ser explicada
slo como la bien localizada consecuencia de la modificacin manual que
sus molculas producen, sino como la fusin psicoorgnica de esa modificacin y la que visual y auditivamente, por obra conjunta de lo que el enfermo
ve y oye, de modo inespecfico engendra la confianza de ste en el medica-
418
mento y en el mdico. La operacin del frmaco es, pues, slo preponderantemente orgnica.
b.
La intervencin
quirrgica
Tambin lo es la de la intervencin quirrgica, aun cuando en ella parezca

ser tan literal y tan exclusivamente manual -incluso por la etimologa de la palabra ciruga, kheirourga, obra de manos- la eficacia teraputica.
La eurritmia de las manos debe ser, segn los hipocrticos, una de las destrezas tcnicas del mdico; de todo mdico, porque todos deben percutir y palpar correctamente el cuerpo del enfermo. Pero, como es obvio, el cirujano es el
ms obligado a poseerla. Pienso que cuando tal eurritmia quirrgica alcanza
perfeccin, en ella se articulan tres factores: la eucinesia (la mano del cirujano
debe moverse hbilmente), la eunoia (la mano debe proceder conociendo aquello a que se aplica) y la eubulia (la mano debe hallarse constantemente regida
por la buena voluntad de quien la mueve). Ahora bien: la eunoia y la eubulia
de la mano quirrgica, podran ser efectivas si, con deliberacin mayor o menor, no tuviese en cuenta el cirujano que es el cuerpo de un hombre y de tal
hombre lo que opera, aunque la total inconsciencia del operado parezca haber
puesto en transitoria suspensin su plenria condicin humana y personal?
Evidentemente, no; todo acto quirrgico, desde la anestesia hasta la sutura final, ha de estar orientado por lo que como persona es el enfermo operado. Tan
to ms, y sobre ello no habr discusin, en el tratamiento preoperatorio y postoperatorio del enfermo. Y esta necesaria atencin a la condicin personal del
operado tiene su verdadero fundamento en el carcter slo preponderantemente orgnico -nunca exclusivamente orgnico- de la intervencin quirrgica.
La ciruga actual ha hecho especialmente ineludible la atencin hacia el carcter psicoorgnico de la teraputica operatoria. Hasta hace algunos decenios,
la ciruga era exertica o ablativa (la extirpacin de un tumor o la amputacin
de un miembro), evacuante (el vaciamiento de un empiema) y restauradora,
tanto de la forma anatmica (las plastias de Tagliacozzi y sus sucesores) como
de la forma y la funcin (la reduccin de una fractura o la ligadura de un
vaso). Pero desde Jaboulay y Billroth, ya en el siglo xix, hasta la cardiocirugia
y la neurociruga ms actuales, la actividad del cirujano ha comenzado a perseguir una meta nueva: adems de exertica, evacuante y restauradora, con frecuencia es resueltamente innovadora, aspira a crear en el paciente un orden
funcional nuevo, el que a juicio del cirujano sea ms adecuado para remediar
al mximo el dao de la enfermedad; modo bien evidente de patentizar la voluntad de escultor de la naturaleza que tantas veces opera en el alma del
mdico actual. Ahora bien: sin la deliberada y expresa intencin de ver la intervencin quirrgica como una modificacin slo preponderantemente orgnica de la realidad del enfermo, sera posible esta ciruga funcionalmente
innovadora?

c.
La
419
palabra
Por modo coadyuvante, la palabra sugestiva debe ser parte integral del vector teraputico cuando es preponderantemente orgnico su momento central;
sin buenas palabras, ni el internista ni el cirujano llegarn a ser correctos terapeutas. Hace ms de un siglo, los clnicos franceses Brard y Gubler ensearon que la misin del buen mdico consiste en curar a veces, aliviar con frecuencia y consolar siempre; mxima en la cual el verbo consolar no debe
ser hoy entendido como pura accin humanitaria, sino como operacin en alguna medida tcnica, puesto que el consuelo del mdico, si no cura, al menos
alivia. Pero hay una tcnica curativa, la psicoterapia verbal, en la cual a palabra se convierte en componente central del vector teraputico, y ella es entonces la que esencialmente cualifica la operacin del terapeuta. Junto a los dos
casos precedentes, en los que el vector teraputico es preponderantemente orgnico, aparece ahora otro, en el cual es preponderantemente psquico ese vector.
Sabemos que quien habla a otro le llama, le notifica algo, nombra aquello
que le notifica y mueve su nimo en el sentido de la persuasin o, si se me admite la palabra, de la antisuasin; y que a la vez vive en su alma un sentimiento en el cual se mezclan un conato de compaa - o de soledad, si el llamado no
responde al llamamiento-, otro de liberacin y ordenacin interiores y otro de
autoafirmacin. De un modo en el enfermo, de modo distinto en el mdico,
todo esto ocurre en el curso del coloquio psicoterpico. Veamos con mayor detalle el caso de aqul.
Con las palabras que dice y con las palabras que oye, el paciente -en este
caso, un neurtico- advierte que el recto sentido de su conflicto y de su existencia se le esclarecen -va conociendo la verdad real y la verdad posible de su
vida personal, ms all de la ocasional no-verdad de su neurosis- y siente que
nace en l fuerza para por s mismo dar viviente realidad a esa profunda verdad suya. Las palabras son para m -escribi el poeta Fernando Pessoacuerpos tangibles, sirenas visibles, sensualidades incorporadas. El filsofo
Sartre dir, por su parte, que toda palabra es sacral para quien la pronuncia y
mgica para quien la escucha. Entindase: toda palabra autntica, esa que
otro poeta, Joan Maragall, haba llamado paraula viva. Nunca son tan certeros
estos juicios como cuando la palabra se convierte en medicamento, que no otra
cosa sucede en el caso de una cura psicoterpica bien conducida. Esto es: cuando las palabras, aunque el oyente de ellas no lo perciba de manera clara y distinta, se aproximan a ser manos benficas que le desvelan la estructura y el
sentido reales de su vida, van ordenando las varias hebras de sta, hasta entonces morbosamente enmaraadas, y avivan en su alma y en su cuerpo el impulso a vivir de manera personal segn esa para l indita posibilidad. Es
ahora cuando el psicoterapeuta autntico -Freud ante la Sra. Emmy de N. o
Miss Lucy R - vive la condicin sacral de su palabra, y cuando el paciente
siente como cuerpos tangibles y sirenas visibles las que teraputicamente
van operando sobre l.
420
Cmo acta la palabra-medicamento? Acta sobre el alma y el cuerpo del

paciente; acabo de decirlo. Ms exactamente, sobre la psique y el organismo.
Bien est el trmino psicoterapia, si su empleo tiene por causa la economa
verbal, adems del hbito; pero el caso teraputico de la palabra es en rigor
psicoorganoterapia. La palabra curativa opera de modo inmediato sobre las
estructuras auditivas -psicoorgnicas, por supuesto- del enfermo que la escucha, y, a travs de ellas, sobre la ocasional disposicin de ste -psquica y
orgnica tambin- ante su propia enfermedad y ante el mdico; de lo cual resulta la configuracin de un vector teraputico preponderantemente psquico,
ms o menos modificador del desorden neurofisiolgico en que la dolencia tiene ahora su causa inmediata. As tiene que ser, y tal es el mecanismo de la
psicoterapia verbal; porque, como en varias ocasiones he dicho, sin una lesin
del cuerpo -slo bioqumica y enteramente reversible, en este caso-, en la vida
del sujeto habr conflictos y tribulaciones, mas no enfermedad, en el estricto
sentido del trmino. Con su palabra, el mdico, escultor de la naturaleza personal del enfermo, suscita y orienta en l una vis medicatrx -una vis medicatrx
naturae personalis, si se quiere mayor precisin- que de otro modo no habra
entrado en juego. La adicin de frmacos a la cura psicoterpica o la prescripcin de tal o cual rgimen diettico no harn otra cosa que subrayar el carcter
slo preponderantemente psquico del vector teraputico que en ella opera.
II. TRES SITUACIONES CLNICAS

Estudiemos ahora cmo todo lo dicho cobra realidad concreta en las tres
principales situaciones en que a este respecto puede verse el clnico: la enfermedad aguda curable, la enfermedad crnica preponderantemente orgnica y
la enfermedad crnica preponderantemente psquica.
1.
La e n f e r m e d a d aguda curable
Pese a la enorme potencia sanadora de la teraputica actual, hay enfermedades agudas que rpidamente conducen a la muerte. No es de ellas de las que
quiero hablar ahora; el tema de la conducta del mdico ante el enfermo cuya
defuncin parece inminente ser tratado en pginas ulteriores. Frente a ellas, y
junto a las no pocas en que la vis medicatrx de la naturaleza especfica e individual del enfermo conduce con presteza a la curacin espontnea, hay muchas en la actualidad que el mdico puede curar tcnicamente con un altsimo
grado de probabilidad: la del buen xito en el tratamiento penicilnico de una
neumona lobar por neumococos o en el tratamiento quirrgico de una apendicitis aguda carente de complicaciones.
En tales situaciones, qu debe hacer un mdico seriamente reflexivo y
mentalmente abierto a la consideracin del enfermo como persona doliente?
Ante todo, pensar en la posibilidad -todo lo remota y tenue que se quiera,
pero siempre real- de un fracaso teraputico. Por qu en este caso puede fra-
421
casar mi intervencin? Si de veras quiero entender lo que ante m sucede o

puede suceder, podr contentarme con pensar que segn las estadsticas de
los libros slo en 1 en un 0,5 % de los casos es ineficaz el recurso teraputico
empleado? A priori, antes de instaurar el tratamiento, algo me ayudar esa reflexin a precisar mi juicio diagnstico. A posteriori, producido el fracaso, tendr ocasin de mostrar la razn de una sensata regla gnoseolgica de
Cl. Bernard: que el atento examen de un caso singular puede dar a la mente
ms luz que el manejo de cualquier estadstica. Es seguro que la visin del enfermo como persona psicoorgnica y no como simple organismo ayudar eficazmente a entender lo que entonces puede suceder o haya sucedido.
Bien. Descartado en principio el lejano riesgo del fracaso, el mdico se dispone a ordenar su tratamiento. Cul deber ser su conducta? En mi opinin,
sta:
1." Administrar discreta y oportunamente la eficacia teraputica de su simple presencia. El sentimiento de enfermedad desvalida, aisla, en cierto modo
infantiliza; y nada ayuda tanto a sobrellevar o vencer estos estados vitales
como la compaa roborante y esperanzadora del mdico, si sta es, insisto en
ello, discreta y oportunamente administrada.
2. Teniendo en cuenta la mayor o menor, pero casi general eficacia del
efecto placebo, procurar que ste acte positivamente en el tratamiento que va
a instaurar. La accin de los frmacos sabe hacerla el buen mdico nobilior,
ms noble, deca, siglos antes de que el efecto placebo fuera descrito, el medieval Saliceto.
3." Emplear sin demora el tratamiento que objetiva y estadsticamente sea
ms eficaz, frmaco o intervencin quirrgica.
Tal vez se diga que esta tercera regla es la nica que importa; que ante una
enfermedad aguda correctamente diagnosticada, contra la cual se dispone de
un recurso teraputico verdaderamente eficaz, lo nicamente sensato es administrarlo y dejar que opere. Pragmticamente, esto ser eff muchos casos lo correcto; pero acaso en otros, y tambin por razones pragmticas, no sea inoportuno cumplir las dos reglas anteriores. Ni siquiera cuando est en coma llega a
ser puro organismo el individuo enfermo. Lo que con un comatoso haya de hacerse, una vez cumplidas las ineludibles e impersonales prescripciones de urgencia, no deber tener muy en cuenta lo que ha sido y lo que puede ser la
persona a que pertenece el cuerpo tratado? Nunca el enfermo deja de ser organismo personal, y segn esta esencial condicin suya debe ser atendido por el
mdico.
2.
La e n f e r m e d a d crnica p r e p o n d e r a n t e m e n t e orgnica
Por tanto; un caso de hipertensin arterial, de gota, de lcera pptica recidivante, de esclerosis en placas. Una enfermedad se hace crnica porque nues-
422
tros actuales recursos teraputicos no logran curarla y porque la vis medicatrix

de la naturaleza personal del enfermo tampoco es capaz de ello. No es que sea
incurable por necesidad -la mente del hombre actual no admite este concepto-, pero s es, acptese la expresin, situacionalmente incurable. A diferencia
de lo que en las enfermedades agudas es la regla, la enfermedad crnica, por
otro lado, no suele ser puramente azarosa; en su gnesis tiene con frecuencia
parte considerable la vida que el paciente ha querido adoptar. Con la conocida
terminologa de Jaspers cabe decir que el accidente morboso no es ahora puro
proceso, que en alguna medida es tambin desarrollo. La enfermedad crnica, en fin, debe ser incorporada por el paciente al ncleo de su vida personal;
la dolencia que ella comporta pasa en la existencia del enfermo de la esfera de
lo-en-m a la esfera de lo-mo, es por l en alguna forma apropiada, bien por
asuncin simple, bien por asuncin interpretativa, bien por asuncin creativa,
cuando, movido por lo que para l es la enfermedad, quien la padece inventa
modos de vivir que sin ella no hubiesen sido posibles. Un cantar popular de
Manuel Machado.
Todo es hasta acostumbrarse;
cario le toma el preso
a las rejas de la crcel,
y una bien conocida, ms profunda estrofa de su hermano Antonio,
En el corazn tena
la espina de una pasinLogr arrancrmela un da:
ya no siento el corazn,
expresan poticamente algo de lo que a muchos enfermos crmeos acontece.
Y si, cualesquiera que sean su etiologa, su patogenia y su fisiopatologa, as es
biogrficamente la enfermedad crnica, qu deber hacer el mdico para tratarla, adems de prescribir los recursos teraputicos -tales frmacos, tal dieta- que su especificidad requiera? Obligado a acompaar durante tiempo y
tiempo al enfermo que trata, cmo el mdico ser su compaero de camino?
Para responder, distingamos metdicamente la meta, la estructura y la figura
temporal del tratamiento.
a. Meta del tratamiento

Obviamente, la meta del tratamiento mdico debe ser siempre la entera curacin del enfermo, la restituio ad integrum de que los mdicos antiguos hablaban; pero si tal curacin no es posible, el terapeuta habr de proponerse como
objetivo el logro de la mejor -la menos malade las vidas que la enfermedad
haga posibles. Deber, por tanto, inventar para el enfermo un bos o modo de
vivir en que las forzosidades impuestas por la enfermedad y las posibilidades
423
por ella alumbradas sean ptimamente incorporadas en su vida. El mdico, en

suma, se ve en el trance de recrear o remodelar una vida humana; con lo cual
la daita o rgimen de vida de los antiguos griegos se eleva desde el plano
csmico en que el asclepada helnico se mova hasta un plano genuinamente
biogrfico y personal, y l, como terapeuta, pasa a ser escultor y novelista de
una vida ajena. Novelista, en tanto que la inventa; escultor, en tanto que realiza su invento modificando o modelando segn arte la vida del enfermo.
Obsrvese que para inventar un plan de vida as concebido, el mdico debe
llevar a trmino una operacin anmica integrada por tres actos;
1. Un acto de invencin imaginativa, necesariamente suscitado y condicionado por la realidad del proceso morboso.
2. Un acto de proyeccin modificativa o reformadora. Para que ese personaje sea real, el mdico, mediante los recursos a su alcance -farmacolgicos,
dietticos, quirrgicos, psicoterpicos- debe modificar la naturaleza del paciente.
3. Un acto de proyeccin coejecutiva. El mdico debe proponerse, en efecto, la adivinacin de las posibles actitudes personales del paciente frente a los
sucesivos estados de su naturaleza en el curso del tratamiento. No es tarea fcil y rutinaria ser novelista y escultor de otro hombre.
b.
Estructura deJ tratamiento
Esto nos pone ante un nuevo tema: la estructura interna dei tratamiento. En
la cura integral de un enfermo crnico, qu papel desempean el mdico, el
remedio y el enfermo? Muy sumariamente formulada, he aqu mi respuesta:
1." Adems de inventor y escultor, el mdico debe ser unitariamente camarada del paciente (puesto que le ayuda cooperativamente en la empresa de
conquistar una meta susceptible de objetivacin: la vida nueva que la enfermedad haga posible), educador (porque debe ensear al enfermo la recta ejecucin de los hbitos somticos y psquicos que el ejercicio de esa vida exija) y
amigo, mdicamente amigo del enfermo (en cuanto que la relacin teraputica
lleva consigo, mdicamente entendidas y realizadas, las actividades que mejor
caracterizan a la amistad). Completando a von Weizsacker diremos, pues, que
la relacin teraputica con el enfermo crnico no es slo Weggenossenschaft,
camaradera itinerante, que es tambin drztJiche Wegfreundschaft, itinerante
amistad mdica.
2. El remedio ser el que en cada caso parezca adecuado: por tanto, la
oportuna combinacin de todos o varios de los recursos que la teraputica actual ofrece: farmacolgicos, dietticos, fisioterpicos, quirrgicos y psicoterpicos.
3. El enfermo, en fin, habr de ser animoso colaborador del mdico en la
ejecucin de la vida nueva por ste inventada. Nunca un plan teraputico puede quedar en el puro consejo, mas tampoco llega a ser pura tutela. La procura
424
El acto medico y sus horizontes
del mdico, y ms ante el enfermo crnico, debe hallarse entre la prevencin

que ejecuta el consejero y la sustitucin que es oficio del tutor.
c. Figura del tratamiento
Queda por considerar la figura del tratamiento. Hace casi nueve lustros, cediendo blandamente al gusto por la metfora, compar el tratamiento mdico a
la navegacin por bordadas del velero, cuando el viento es contrario. Deca yo:
He aqu el hombre en su destino. Como barco bien arbolado, pero falible, va
camino de su puerto vocacional. El timn es un tesoro de proyectos, de rumbos
posibles; pero cada da, previa consulta con los astros, se elige slo el que sirve
para navegar hacia el puerto invisible y remoto. Si no hubiese tempestades!
Un da viene un rudo viento contrario, y esto es la enfermedad. Como la galerna para el navegante, la enfermedad, para el enfermo, suele nacer de no sabe
l donde; simplemente, de que se est en la mar, en la vida, y la mar y la vida
son inciertas e inseguras. El viento es duro y contrario. Qu hacer entonces?
Cmo navegar contra el viento en esa ardua y azarosa situacin? Hay que poner a prueba todas las posibilidades de la propia existencia. Quantum potes,
tanum aude, tal es la divisa del barco bajo viento contrario y del hombre enfermo. Alguien hay que conoce el arte de navegar contra el viento; en el caso
de la enfermedad, el mdico. El mdico inquiere rumbo y posicin, comprueba
atento el estado del velamen y prescribe la maniobra. Comienza una penosa
navegacin por bordadas. Al terminar cada una, ordena el mdico nueva maniobra; el barco sale de su ruta en una comba osada e incierta, y vuelve luego a
ella. Ha ganado unos metros. Otra comba sigue, y as hasta que sopla de nuevo
favorable el viento, o hasta el trance decisivo y final del naufragio. Y as tambin en cada visita del mdico al enfermo: un nuevo acto de coexistencia objetivante e interpersonal que le revela el estado del paciente y da lugar a una
confirmacin o a una renovacin del tratamiento... Qutese a esta descripcin
metafrica el exceso de retrica marinera, y se tendr, creo, una aceptable
imagen del tratamiento de una enfermedad crnica.
3. La enfermedad crnica preponderantemente psquica

Las enfermedades pueden ser o preponderantemente orgnicas o preponderantemente psquicas, y stas, a su vez, psicosis, las ms orgnicas de las enfermedades psquicas -en el sentido que los clnicos suelen dar a la expresin
enfermedad, orgnica: la enfermedad consecutiva a lesiones hsticas o celulares relativamente estables o fijas-, o neurosis, las que a la vez son psconeurosis u organoneuross, enfermedades funcionales, tambin en el sentido
que de ordinario suele darse a esta ltima palabra. No quiere esto decir que
una neurosis no sea una enfermedad lesional; quiere decir tan slo que la lesin propia de las enfermedades neurticas es lbil y puede ser en todo momento definitivamente resuelta hacia la normalidad; y as, lo que los psicotera-
425
peutas llaman somatizacin de una neurosis no consiste en que sta pase de

ser puramente psquica a ser simultneamente psquica y orgnica, sino en
que, por la razn que sea, se ha intensificado y cronificado su lbil lesin originaria y se han hecho patentes algunos sntomas de carcter ms somtico.
Cmo negar que una neurosis obsesiva pertinaz tiene en su base una pertinaz
lesin bioqumica de cierta regin enceflica? Repetir una vez ms mi frmula: slo preponderantemente son y pueden ser psquicas las enfermedades neurticas.
Qu es, pues, una neurosis? Responder con dos frmulas, una ms pragmtica y otra ms teortica. Es neurtico -psiconeurtico u organoneurticoun desorden morboso en cuyo vector nosogentico predominan los factores de
carcter psquico (emocionales, psicosociales, biogrficos) y cuya desaparicin
puede lograrse mediante una psicoterapia ms o menos tcnica; aunque, eso s,
los frmacos hayan de ser con frecuencia recursos teraputicos coadyuvantes.
Es por otra parte neurtico -psiconeurtico u organoneurticoun desorden
morboso en el cual, como en el caso de la enfermedad crnica preponderantemente orgnica, el enfermo no sabe hacer la vida que mejor le permita conllevar su dolencia o salir de ella; pero en el que ese no saber depende ms
de un no ver o un no acertar que del no poder inherente a las enfermedades crnicas ms acusadamente orgnicas, una insuficiencia cardaca, una
esclerosis en placas o una tuberculosis pulmonar. Tal es el no saber del enfermo neurtico ante el empeo de encontrar por sus propios medios una vida
a la que en el rigor de los trminos l pueda llamar sana y suya.
Con estas sumarias nociones bsicas como presupuesto, examinemos la
meta, la estructura interna y la figura temporal del tratamiento de una enfermedad preponderantemente neurtica.
a.
Meta del tratamiento
La meta del tratamiento ser la salud del paciente, en el mejor de los casos,
y la menos mala entre todas las vidas que la enfermedad haga posibles, en el
peor. Ahora bien: esa conquista de la mejor o la menos mala de las vidas posibles puede ser en unos casos la consecuencia de un aprendizaje y debe ser
en otros el resultado de una verdadera reforma de la existencia, lindante a
veces -por supuesto, en un sentido enteramente laico de la palabra- con lo que
la asctica religiosa llama conversin. El neurtico se ve forzado a vivir no
pudiendo vivir como realmente vive y no sabiendo vivir como debera hacerlo
para que su vida pase de su ocasional no-verdad a su posible verdad. Y
cmo se puede lograr que la vida llegue a ser para l verdadera, es decir,
sana y propia? Slo mediante una psicoterapia cuya meta sea la adecuada
reinstalacin del paciente en su realidad y en la realidad; lo cual obligar a
entender lo que para l es verdadera realidad y en consecuencia - W . James,
Ortega- a descubrir en l o a recrearle creencias vivas, convicciones sobre que
apoyar con firmeza su existencia. En modo alguno es un azar que los dos grandes iniciadores de la actual psicologa profunda, Pierre Janet y Sigmund Freud,
426
hayan descubierto, no como filsofos, sino como mdicos y psiclogos, la nocin y el problema de la realidad: Janet con su idea de la fonction du rei y la
alteracin de ella en la psicastenia; Freud con la contraposicin entre el principio del placer y el principio de la realidad, aqul como impulso originario,
ste como conjunto de las funciones -percepcin sensorial, pensamiento consciente, atencin deliberada- que hacen vivir la limitacin de la propia persona
y la resistencia del mundo. As, la curacin del neurtico tiene que ser una recta y nueva instalacin del paciente en la realidad; en un sentido ms radical
que en la enfermedad crnica preponderantemente orgnica, una vida nueva.
Esta vida, puede ser tipificable, debe ajustarse a un tipo humano bien determinado? Freud y Kretschmer piensan que s. Para aqul, la cura psicoanaltica debe aspirar a la creacin de un hombre sexualmente maduro; para ste,
la meta debe ser la configuracin de un hombre dieciochesco, tan alejado del
cinismo moral como del pacato encogimiento. No lo pienso as. A mi juicio, la
regla debe ser sta: Que el enfermo llegue a ser el mejor personaje que su
persona le permite ser. No tanto la realizacin del fichteano llega a ser el
que eres, como la consecuencia de un llega a ser el que puedes ser, porque
el poder ser del hombre no es mera explicitacin, sino genuina innovacin;
no simple actualizacin de potencias, dira Zubiri, sino verdadera creacin de
posibilidades y capacidades.
b.
Estructura
del
tratamiento
En cuanto a la estructura del tratamiento, distingamos de nuevo lo tocante

al mdico, al remedio y al enfermo.
1." Hemos visto que el mdico debe ser a un tiempo inventor, reformador,
camarada, educador y amigo -mdicamente amigo- de su paciente. Nunca
como en el tratamiento psicoteraputico se hacen patentes el carcter de consaber o saber compartido que por esencia posee la relacin mdica y la radical
condicin amistosa de sta. Seguin ha hablado con brillantez y acierto de un
eros psicoteraputico; doctrina a la cual debe aadirse que adems de ser
rs o amor de aspiracin, el amor del buen mdico a su paciente es tambin
agdp, amor de efusin, y que ambos cobran figura psicolgica y social como
phila; como amistad mdica, en nuestro caso.
2. Ayudado o no por el frmaco y la dieta, el principal recurso teraputico
en el tratamiento del enfermo neurtico debe ser la psicoterapia. En qu forma, entre las veintiocho que contiene la documentada enumeracin propuesta
por D. Gracia Guilln? Puesto el mdico a optar, acaso le sea til la clasificacin de los mtodos psicoteraputicos sugerida por A. Maeder y M. Boss. A
primera vista, el criterio ordenador es externo y aun pintoresco: a un lado, los
mtodos en que se usa el divn; al otro, los mtodos en que el divn no se usa.
En los primeros, el paciente apenas ve al mdico; con lo cual decrece la intensidad del encuentro teraputico, es menos autoafirmadora la actitud del enfermo y se hace ms llana y desembarazada la accin de la vis medicatrix de su
427
personal naturaleza. Tal es el caso en la cura psicoanaltica tradicional: esclarecida por el mdico -Szasz, recurdese, ha extremado esta concepcin educacional de la psicoterapia-, la psique del paciente se reordena desde dentro
de s misma. Muy otras son las cosas cuando el paciente, sentado ante el psicoterapeuta, ve directamente a ste y se siente mirado por l. Antes el enfermo
era ms naturaleza, ahora es ms persona; partner, compaero, dice Maeder. El encuentro mdico-enfermo es as ms directo e intenso, se hace ms
formalmente dialgica la relacin teraputica y debe ser ms acusada, para
que el tratamiento resulte eficaz, la preeminencia existencial del mdico que
mencion al hablar de la transferencia. Desde la utilizacin teraputica de la
contra-transferencia, por Ferenczi, son hoy legin los mdicos que han adoptado este segundo proceder.
3." El papel del enfermo queda esbozado en cuanto acabo de decir. Slo si
acepta esa activa participacin suya en la cura podr ser sta verdaderamente
eficaz; aceptacin tanto de la tcnica psicoterpica elegida por el mdico, como
del efecto que, si es correcta la ejecucin, debe esa tcnica producir en su realidad personal. Cuatro parecen ser los modos principales de ese efecto: el consuelo, el esclarecimiento, la roboracin y la conduccin. Todo enfermo, incluso
los que inconscientemente buscan refugio en la enfermedad, vive sta como
soledad aflictiva. Tanto ms el neurtico, porque la dolencia que aisla su existir no le impide vivir en sociedad. Acompaando al paciente desde la raz misma del penoso aislamiento en que habitualmente vive, le brinda -bajo reacciones de molestia y desagrado, a veces- alivio y consuelo. Todo psicoterapeuta
sabe que el or con abierta atencin es la primera regla de su oficio. As, antes
de ser formalmente psicoanaltica, la eficacia de la psicoterapia es notoriamente psico-acstica. Al consuelo que ofrece la cura psicoterpica eficaz se une, de
manera esencial, el esclarecimiento: el enfermo se ve y se siente a s mismo
con claridad y verdad crecientes. Ms all de la torcida interpretacin de s
mismo en que viva, borrndola casi siempre, la recta interpretacin se le va
imponiendo desde dentro; de vivir en su no-verdad va pasando a vivir en su
verdad. Lo cual no sera posible si a ese consuelo y a este esclarecimiento no
les acompaasen la roboracin y la conduccin. Llamo roboracin -palabra que
en este caso presupone una concepcin no meramente biolgica sino ntegramente personal del robur vtale- al incremento del vigor con que el sujeto puede por s mismo hacer su vida y sentirse capaz de ello. Sin l, la curacin del
neurtico difcilmente sera posible; ms difcilmente an que en el caso de las
enfermedades crnicas preponderantemente orgnicas. Ahora bien: tanto el esclarecimiento como la roboracin deben ser objeto de conduccin por parte del
terapeuta. Con la cooperacin del paciente, el mdico, en efecto, debe conducirle hacia la vida nueva en que la curacin consiste; a veces, contra la resistencia o la superficial rebelin del paciente mismo. Tres parecen ser los recursos principales para vencerlas: la capacidad sugestiva, la verdad y el amor. En
parte congnita y en parte adquirida, aqulla suscita en el enfermo la decisin
y el impulso hacia su reforma vital e intensifica la accin psicoorgnica de la
verdad. Conocer una verdad nueva y haber adquirido una perfeccin nos mu-
428
ven desde dentro de nosotros mismos a aceptarlas y a ejercitarlas. Despus de

haber aprendido que 2 por 5 es igual a 10) slo falsendome podr decir otra
cosa. Despus de haber aprendido a leer, aunque no quiera leer los rtulos comerciales que a mi paso encuentre. Es lo que el psicoterapeuta Schultz denomin compulsin adquirida a la ejecucin. Pero el neurtico debe ser sugestiva y educacionalmente ayudado a esa no siempre fcil instalacin vital en la
verdad propia. La amistad mdica para con el paciente -la realizacin flica del
amor de aspiracin y el amor de efusin- ser el gran motor en la empresa de
conducirle psicoteraputicamente a la salud.
c. Figura del tratamiento
Poco debe aadirse a lo que respecto de la figura temporal del tratamiento
se dijo al hablar de la enfermedad crnica preponderantemente orgnica. Tambin ahora debe ser regla el contacto intermitente con el enfermo. Contacto al
cual, como es obvio, prestar su peculiaridad la que en relacin con la visita al
enfermo orgnico tan notoriamente posee la cura psicoterpica.
CAPITULO 5

Enmascarado tantas veces por la rutina profesional -cuando el sujeto de la
accin, dira Heidegger, no es un existente autntico, sino das Man, el mostrenco se del se hace y el se dice-, un momento tico pertenece esencialmente a la relacin entre el mdico y el enfermo y a todos los actos en que
se realiza. Que esta esencial eticidad sea entendida segn la piedad fisiolgica de la Grecia ilustrada, la moral supramundana del cristianismo o la moral
secularizada del mundo moderno, no quita vigencia a esa radical verdad. Como
tampoco el que la constitutiva moralidad del hombre sea, segn los casos, moralidad stricto sensu, inmoralidad o amoralidad; porque sta no pasa de ser una actitud defectiva o privativa como, por ejemplo, la acinesia es el no-movimiento
de un ser a cuya esencia pertenece el moverse. La realidad misma del hombre
es constitutivamente moral (Zubiri y Aranguren). A diferencia del animal,
cuya programacin instintiva le hace vivir ajustado a su medio, el hombre se
ve constantemente obligado a ajustar su comportamiento a su realidad y a la
realidad en que vive mediante actos inteligentes y libres; con lo cual las ferencias, deben constituirse en pre-ferencias y el ajustamiento csmico se
trueca en justificacin personal (Zubiri) (1).
(1) El comportamiento tico es, por supuesto, especficamente humano; ningn animal prefiere, como no llamemos preferir a la accin de inclinarse, frente a dos estmulos simultneos, hacia
aqul que la programacin instintiva de la especie o la previa existencia de un reflejo condicionado
hagan ms apetecible. Errara, sin embargo, quien pensase que la actividad de preferir y la consiguiente responsabilidad tica tienen como titular y agente un estrato de la realidad humana o un
centro de actos situados por encima de lo que en el hombre es animalidad. Tanto la inteleccin
como la volicin son acciones biolgicas, humanamente biolgicas; y as como nuestra inteligencia es
por esencia sentiente, es decir, se halla unitariamente fundida con la sensacin, la voluntad es por
esencia tendente, se halla unitariamente fundida con la tendencia (Zubiri). Si el hombre puede comportarse como asceta de la vida, segn la conocida sentencia de Scheler, tal comportamiento, fundado sobre la formalizacin del estmulo como impresin de realidad, en ningn momento deja de
ser psicoorgnico. Tambin el libre ejercicio de la volicin tiene su neurofisiologa.
La capacidad para el comportamiento tico -escribe el genetista F. J. Ayala- es un atributo de la
constitucin biolgica humana, y por ello resulta de la evolucin; mas no porque tal capacidad haya
sido promovida por la seleccin natural, en tanto que por s misma adaptativa, sino porque se deriva
429
430
En tanto que plenariamente humano, el acto mdico es y no puede no ser

moral. Veamos ahora cmo su moralidad se constituye, cmo se manifiesta en
un deber concreto y cul es, si existe, su relacin con el modo de la conducta
del hombre a que damos el nombre de religiosidad.
I. LA CONDICIN MORAL DEL ACTO MEDICO

Examinemos por separado las dos principales situaciones en que la actividad del mdico es ejercitada, cuando se la considera desde un punto de vista
tico: la ayuda ocasional no solicitada al enfermo y la asistencia habitual en el
ejercicio de la medicina.
1.
A y u d a m d i c a ocasional y n o solicitada
Imaginemos un caso tpico de lo que he llamado ayuda ocasional y no solicitada. Un mdico ve que alguien, un viandante cualquiera, da unos traspis y
cae al suelo sin sentido. Se trata sin duda de un enfermo. Qu har ese mdico? Si se conduce como tal, en su conducta podrn ser discernidos tres tiempos
sucesivos:
1." Aceptacin personal de la tendencia a la ayuda al semejante enfermo.
La contemplacin inmediata de la enfermedad produce en el hombre, mdico o
no, un sentimiento ambivalente, en cuya trama se mezclan y contienden la repulsin y la atraccin. Por lo general, el espectculo de la enfermedad repele, y
nunca es grato, por otra parte, el abandono del proyecto cuya realizacin nos
ocupa. Pero la visin de la desgracia ajena suscita tambin en el alma humana,
egosta y altruista a la vez, un movimiento de ayuda al desgraciado. Ms o menos impulsado el nimo por la segunda naturaleza que crean la educacin y los
hbitos sociales, quien se encuentra con un enfermo acepta unas veces la ferencia de la atraccin, y ayuda al menesteroso, y cede otras a la ferencia de la
repulsa, y se aparta de l. Opcin sta que obviamente constituye un acto tico.
de una capacidad intelectual avanzada (respecto de la inteligencia meramente animal). Aunque tal
vez fuera preferible decir que el hecho biolgico de tener que hacerse cargo de la situacin lleva
consigo, no por derivacin, sino por obra de la unidad estructural del psicoorganismo humano, el tener que optar en situacin, y posee en consecuencia carcter tico. Desde el punto de vista de la filognesis, las notas descriptivas mano liberada, cerebro hiperformalizador, tener que inteligir y
tener que optar son conjuntamente momentos estructurales del salto cualitativo que trueca el psicoorganismo animal en psicoorganismo humano, y por consiguiente notas constitutivas de la estructura de ste. Con otras palabras: como la hiperformalizacin de la actividad cerebral exige y no
produce la inteleccin, as mismo exige y no produce la volicin. Ahora bien: en su ms propia
realidad, en qu consiste ese sutil salto cualitativo? Tal es y seguir siendo el enigma antropolgico-metafsico de la hominizacin.
431
2. Decisin de ayudar tcnicamente al enfermo y conversin de la voluntad de ayuda en proyecto de accin. Puede el mdico optar por prestar una
ayuda genricamente humana -por ejemplo: llevar al enfermo a la casa de socorro ms prxima-, o por llevar a cabo el responsable ejercicio de su profesin. Despus de todo, aqulla es menos incmoda que ste. En definitiva, un
nuevo acto tico.
3. Ejecucin ms o menos cuidadosa de ese proyecto de accin. Caben, en
efecto, una atencin mayor o menor en el ejercicio del diagnstico, una diligencia mayor o menor en la prctica del tratamiento y una mayor o menor
adecuacin de la conducta a las normas que socialmente la regulan. En todo lo
cual, como en las dos decisiones anteriores, la eticidad de la conducta no puede ser ms evidente.
2. Asistencia mdica habitual

Aunque menos ostensible, no es menos real el carcter tico de la asistencia mdica habituai, tenga su marco en un consultorio privado, en un ambulatorio o en una sala hospitalaria. Cinco modos cabe discernir en ella, desde
nuestro actual punto de vista:
1. La aceptacin personal de la condicin de mdico. Ser mdico es algo
ms que hallarse en posesin de un ttulo acadmico; debe ser tambin la posesin de una segunda naturaleza, constituida por los hbitos mentales, estimativos y operativos que requiere el ejercicio decoroso de la medicina. Pues
bien: esta segunda naturaleza puede ser asumida por su titular en muy diversas formas, y en consecuencia realizando moral o inmoralmente el modo de
ser hombre que la palabra mdico designa.
2. La acogida amistosa del enfermo a quien se va a atender. Cuando sea
grata la primera impresin que produce el paciente, ser preciso ajustara con
deliberacin mayor o menor a las exigencias tcnicas y morales de la exploracin y el tratamiento; cuando es ingrata, habr que vencerla, si se pretende que
el acto asistencial sea la afable prestacin de ayuda tcnica en que, como en
otro lugar he dicho, debe tener su clave el ejercicio de la medicina.
3. La ejecucin cuidadosa o descuidada, correcta o incorrecta, de las diversas acciones exploratorias y teraputicas.
4. La fijacin de unos honorarios que ni social, ni personalmente sean abusivos.
5. La atencin al enfermo segn el imperativo nietzscheano del amor al
lejano. Ms cristianamente, la consideracin del lejano como si fuese prjimo. En las sociedades tcnicamente desarrolladas y opulentas, la universal
solidaridad humana -descubrimiento tico de nuestro siglo- obliga a tener en
cuenta la deficiencia tcnica y econmica de las sociedades del llamado tercer
mundo. Y no es la enfermedad el menester de esas sociedades en el que la
ayuda requiere menor urgencia.
432
Quin negar que todos estos actos llevan consigo decisiones y comportamientos de orden moral? No cabe la duda: como toda accin integralmente humana, la relacin mdica posee una estructura y un contenido de carcter formalmente tico.
3. La conducta del enfermo
Hemos examinado la constitutiva eticidad de la conducta del mdico. No
menos indudable es la condicin moral de la conducta del enfermo. Estar personalmente enfermo -vivir la enfermedad de un modo o de otro, reaccionar
de uno u otro modo al hecho de padecerla- es por s mismo un acto moral; tanto ms lo ser cuando haya conducido al sujeto a buscar ayuda mdica. Como
hay buenos y malos mdicos, hay tambin buenos y malos enfermos. Y hoy no
se es buen enfermo porque sea pasiva y ciega la entrega a lo que el terapeuta dice, sino porque, sin mengua de aceptar de buen grado esa superioridad
existencial del mdico a que ms de una vez me he referido, se sabe colaborar
responsablemente con l en la empresa de la curacin; cada cual, por supuesto,
segn las posibilidades de su talento y de su formacin. Tanto por el lado del
mdico como por el lado del enfermo, la relacin mdica lleva la moralidad en
su esencia misma.
II. DEBERES RESPECTIVOS DEL MEDICO Y EL ENFERMO

Veamos ahora cmo en el curso de la relacin mdica se muestran los deberes del mdico respecto del enfermo y del enfermo respecto del mdico. Con
ello no trato de bosquejar una deontologia mdica general. Me propongo tan
slo presentar los principales problemas ticos que plantea la vinculacin afectiva, diagnstica y teraputica entre el sanador y el paciente.
1. Deberes del mdico
Todos los deberes del mdico respecto del enfermo no son sino expresiones
concretas del esencial mandamiento en que el arte de curar tiene su regla de
oro: el bien del paciente. En el escrito hipocrtico de prisca medicina se afirma
que el mtwn del saber mdico, el bsico criterio rector a que el mdico ha de
atenerse para valorar su experiencia, debe ser la sensacin del cuerpo, lo
que se percibe observando tcnicamente el cuerpo del enfermo. Los captulos
precedentes nos han mostrado la necesidad de ampliar tan venerable y fecunda sentencia: el mron del saber mdico debe ser el conocimiento cientfico de
la total realidad del enfermo, no slo la sensacin del cuerpo de ste. Pues
bien: el mron de la tica mdica, la regla cardinal a que el terapeuta debe en
todo momento atenerse, es esa misma total realidad; mas no slo en tanto que
realidad cognoscible, sino como realidad cognoscible, modificable y valiosa.
433
El bien del enfermo segn lo que como hombre vale; tal debe ser el norte del
mdico.
Como todas las reglas muy esenciales, sta que acabo de proponer pide mucho y dice poco. Qu es, en rigor, el bien del enfermo? En una situacin histrica y social determinada -Grecia clsica, Europa medieval, mundo moderno-,
en qu deber o podr consistir ese bien? El bien del enfermo que el mdico
ha de tener ante sus ojos, debe ser, sin ms, lo que el enfermo mismo considere su bien, o lo que sobre el caso dictaminen las normas sociales, los preceptos cientficos o los mandamientos religiosos a que mdico y enfermo se hallen
sometidos? Si el acto virtuoso debe buscar, salvo en las situaciones-lmite, ese
trmino medio que desde Aristteles viene prescribiendo la tica tradicional, a qu normas habr de sujetarse su ejecutor para conseguirlo? Procurar
el bien del enfermo es, pues, empresa ms fcil de formular que de ejecutar.
Sin el menor propsito de agotar el tema y sabiendo muy bien que, como
tantas veces dijo Maran, la ptima moral consiste ms en inventar deberes
que en cumplir reglas, describir de manera sumaria los principales campos
conflictivos en que se hace patente el carcter tico de la relacin entre el mdico y el enfermo.
2.
Conflicto entre la persona y la sociedad
Hay ocasiones en que la conexin entre el bien de la persona y el bien de la

sociedad no se presenta bajo forma de conflicto. En el tratamiento de una neumona, por ejemplo, la armona entre el bien personal (el pronto restablecimiento) y el bien social (el pronto retorno al trabajo de quien se vio obligado a
abandonarlo) no puede ser ms evidente.
Pero las cosas no son siempre tan llanas. He aqu, tal como yo las veo, las
principales formas en que la situacin conflictiva puede presentarse:
a.
Discrepancia sobre eJ m o d o d e Ja curacin
La sociedad exige el pronto restablecimiento del enfermo, o al menos el rpido retorno a su tarea social, al paso que el enfermo no quiere reintegrarse a
su funcin sin hallarse totalmente restablecido. Pensemos en el jefe de Estado
urgido por una situacin poltica grave, en el general en campaa, en un insustituible capitn de empresa. En tales casos, qu deber hacer el mdico: buscar el alivio pasajero del enfermo por la va ms expeditiva, aunque sta sea
peligrosa, o hacer caso omiso de la conveniencia de la sociedad?
b. Dilema tratamiento o muerte

La sociedad o el Estado exigen o desean que el enfermo o se restablezca, o
incluso que muera; frente a uno y otra, el enfermo desea la salud. Platn quera para su ciudad ideal un cuerpo mdico que cuide de los ciudadanos de
buena salud anmica y corporal, pero que deje morir a aquellos cuya deficien-
434
cia radique en sus cuerpos y condene a muerte a quienes tengan un alma naturalmente mala e incorregible (Rep. III, 409e-410a). Ms cerca y ms lejos de
nosotros que Platn, el Estado nazi decret un da, invocando el bien del pueblo, que murieran manu medica millares de enfermos mentales. No es preciso
llegar a tan monstruosas aberraciones. Si un mdico atiende la neumona de
un gngster y sabe que la prolongacin de la enfermedad puede evitar la muerte de una persona, emplear la penicilina para curar en veinticuatro horas al
paciente?
c. El secreto mdico
La sociedad o el Estado exigen conocer con precisin lo que el enfermo tiene, y en consecuencia que el mdico expida el correspondiente certificado.
El enfermo, por su parte, pide al mdico sigilo sobre su enfermedad. Ser
siempre fcil resolver el problema moral que plantea esa colisin de derechos?
3. Conflicto entre la consideracin objetiva

y la consideracin personal del enfermo
Hagamos abstraccin de los deberes sociales a que mdico y enfermo se
hallen sometidos, y consideremos tan slo la relacin cuasi-didica entre uno y
otro. En el diagnstico y en el tratamiento, a qu dar el mdico mayor importancia: a lo que en el paciente es objetividad somtica o a lo que en l es subjetividad psquica? En la inmensa mayora de las enfermedades se impondr de
manera incuestionable el primer trmino del dilema; en algunos casos deber
prevalecer el segundo. Pero en todos habr que establecer -problema a un
tiempo tcnico y tico- la proporcin respectiva de uno y otro. Prescindir de la
psicoterapia por negligencia o por prisa puede en ciertos casos ser ticamente
tan grave como olvidar en otros la exploracin de los reflejos pupilares o la
pesquisa de hemorragias ocultas en las heces.
4. Conflicto entre la declaracin y la ocultacin de la enfermedad

No slo en relacin con la sociedad y el Estado puede hacerse problema el
secreto mdico; tambin en no pocos casos ms. Sabemos, en efecto, que el juicio diagnstico adquiere su acabamiento cuando se hace saber compartido; la
declaracin del estado de enfermedad -al paciente mismo, a su familia, a su
empresa, a la administracin pblica- pertenece constitutivamente a la relacin mdica. Mas, por otra parte, hay ocasiones en que un conocimiento preciso de su situacin puede perjudicar al enfermo, va contra su bien. En mi opinin, el mdico debe decir al paciente toda la verdad que convenga a su bien
natural (el logro de la salud) y a su bien personal (el destino ltimo de su existencia, tal como sus creencias lo entiendan); no debe pasar de ah. Cmo?
Hasta dnde llega la tolerancia de un enfermo respecto de la verdad acerca
435
de su estado? Qu verdades pueden favorecerle, cules le pueden daar? De

qu modo pueden ser mutuamente armonizados el bien de su naturaleza, para
el cual acaso le convenga no or hablar de su muerte, y el bien de su persona,
que en determinados casos exigir la clara conciencia del riesgo de morir?
5. Conflicto entre el deber de asiduidad

y el deber de distanciamiento
La buena relacin teraputica exige cierta asiduidad por parte del mdico,
tanto para advertir a tiempo las mudanzas espontneas en el curso de la enfermedad, como para vigilar el efecto de las prescripciones y para aprovechar la
favorable accin de su presencia ante el enfermo. Mas, por otra parte, esa asiduidad debe estar regulada por cierto distanciamiento. As lo exigen de consuno la conveniencia de que el enfermo, una vez ayudado por el mdico, por s
mismo contribuya a la reconquista de su salud, la necesidad -no slo econmica, tambin social- en que el mdico se ve de atender a otros enfermos y el deber de no suscitar y no cultivar viciosamente fenmenos de transferencia.
Todo lo cual posee un evidente carcter conflictivo y tico.
6. Conflicto entre el poder y el deber

La tcnica es tanto un saber hacer como un poder hacer, y la del mdico no
es excepcin a esta regla. Mucho es lo que hoy puede el mdico, en cuanto tcnico de la medicina: mediante ciertas drogas o slo con recursos psicoanalticos, puede penetrar en la intimidad del paciente, y en cierta medida gobernarla; sin riesgo excesivo, puede acceder quirrgicamente a los ms recnditos
parajes del cuerpo humano; puede paralizar el sistema nervioso central o agitarlo convulsivamente; en ciertos casos, puede prolongar casi ad ibitum la
existencia de quienes slo vegetativamente viven. Deber hacer en cada caso
todo lo que en l puede hacer? Las posibilidades exploratorias o teraputicas
de una determinada tcnica ms o menos peligrosa, hasta qu punto llegan a
justificar realmente su aplicacin en el caso de que se trate? De nuevo la respuesta deja de ser puramente tcnica, de nuevo se hace, adems de tcnica,
moral. Porque el mdico actual -glorioso reverso de lo que el progreso cientfico concede- puede bastante ms de lo que debe.
7. Conflicto entre la moral del mdico y la del enfermo

Para el enfermo puede ser enteramente lcito recurrir a la eutanasia, y para
el mdico, no. Una mujer, plenamente convencida de que tiene derecho a ello,
pide que la haga abortar a un mdico para quien el embrin o el feto tienen
derecho a la vida. Ante tales situaciones, no sern infrecuentes los casos en
que la concreta realidad plantee delicados problemas deontolgicos.
436
8. Conflicto e n t r e la a p e t e n c i a d e l lucro
m x i m o y la obligacin del lucro justo
Hay ocasiones en que el mdico acta de buen grado sin afn de lucro; as
atiende a los miembros de su familia y a sus amigos, y as debe atender a los
enfermos pobres. Pero tan pronto como su actividad se hace tcnica social,
profesin, en ella tiene que ser parte un aspecto econmico. Cmo regularlo,
cmo el mdico deber establecer la cuanta de sus honorarios? Y sobre todo,
cmo la percepcin de honorarios y la relacin contractual inherente a ella
-Yo te atiendo y t me pagas; yo te pago y t me atiendes- pueden compaginarse con la regla antropolgica tan constantemente repetida por m: que,
cuando es lo que debe ser, la relacin mdica tiene su fundamento en la
amistad? (2).
Dos normas ticas deben presidir tan vidrioso empeo, una tocante a la decisin del mdico y relativa la otra a su moderacin.
Demostrar el mdico que procede en su prctica movido en ltima instancia por una razn de amor y vocacin cuando, puesto en el trance de decidir,
sepa renunciar a sus honorarios. Tal ser el caso:
1." Cuando por la dignidad de una profesin que ama y respeta y por su
propia dignidad desista de pleitear con el paciente en defensa de la remuneracin a que tiene derecho.
2." Cuando, requerido por alguien que no puede pagar lo que l habitualmente percibe, sepa no rehusar su ayuda tcnica.
3. En cualquier evento, cuando su conducta mdica no sea diferente ante
el enfermo que le paga y ante el que no le paga.
Mas para la adecuada calificacin de su comportamiento moral no basta la
consideracin de los casos-lmite. Hay personas, en efecto, que con su espordica abnegacin en un caso extremo tratan de justificar todo lo que habitualmente hacen, incluidos los abusos. Sin la observancia habitual de una decorosa
moderacin en la fijacin de honorarios -moderacin regida por muy diversos
motivos: nivel tcnico del mdico, nivel econmico del paciente, hbitos imperantes en la sociedad a que se pertenece, modo de la asistencia prestada-, el
comportamiento generoso en los casos de excepcin no tendr suficiente valor
justificativo.
9.
La regla de oro y sus tres principios
Los apartados precedentes muestran algunos de los ms importantes conflictos que plantea al mdico su relacin con el enfermo. Cmo resolverlos?
(2) El problema de los honorarios del mdico cuando su prctica tiene como marco la asistencia
social, ser examinado en el captulo subsiguiente.
437
La aplicacin de la regla de oro de la deontologia mdica -el servicio al' bien

del enfermo- puede presentar en la prctica muy delicadas complicaciones,
que no debo tratar aqu. Pero acaso no sea inoportuno indicar que la procura
del bien del enfermo slo ser moralmente satisfactoria cuando se ajuste a estos tres principios:
1. Principio de la mxima capacidad tcnica: alcanzar sta, dentro de las
dotes personales del mdico y de las posibilidades que ofrezca su medio.
2. Principio de la obra bien hecha: hacer del mejor modo posible lo que
tcnicamente se debe hacer.
3. Principio de la autenticidad del bien: cuidadoso atenimiento al bien natural y al bien personal del paciente.
Un mdico celoso de su capacidad tcnica, exigente respecto a la calidad de
su asistencia y exquisitamente atento al bien de la persona que trata ser
siempre, en el ms genuino sentido del trmino, un mdico moral.
10. Deberes del enfermo

A los deberes del mdico respecto del enfermo corresponden los deberes
del enfermo respecto del mdico. En tres sencillas palabras pueden cifrarse:
lealtad, confianza y distancia. Lealtad para declarar al mdico todo lo concerniente a la enfermedad, aun cuando no haya sido expresamente interrogado
acerca de ella. Confianza o, de modo ms preciso, voluntad de confianza, que
en primer trmino se manifestar, cuando la eleccin de mdico sea posible,
no convirtiendo en veleidad el paso de un mdico a otro; y su mejor expresin
ser la obediencia participativa de que antes habl. El enfermo que no sabe
ser paciente -escribi Maran- disminuye sus posibilidades de curarse...
Obedecer al mdico es empezar a curarse. Distancia, en fin: una afectuosa
distancia, que en los tratamientos prolongados evitar la conversin de la
transferencia til en transferencia viciosa.
III.
ETICA MEDICA Y RELIGIN
S el mdico es verdaderamente reflexivo, una u otra vez habr de preguntarse por la fuente de donde nacen sus deberes profesionales. Se plantear, por
tanto, tres graves problemas: si su saber tcnico puede o no puede ser el fundamento de su deber moral; si ste no depende ms que de una convencin social, variable con el tipo de sociedad y con el tiempo, o si se funda en principios trascendentes a cualquier situacin; en definitiva, si existe o si no existe
alguna relacin entre la tica mdica y la religin.
Existe, puede existir una tica mdica puramente natural, exclusivamente emanada, por tanto, de lo que por naturaleza son el mdico, el enfer-
438
mo y la relacin entre ellos? El imperativo moral de procurar el bien del enfermo, puede ser reducido a mandamientos pura y exclusivamente fundados en
las exigencias de la naturaleza humana, vlidos, en consecuencia, para todos
los tiempos y todos los hombres? A primera vista, s. Tratar al enfermo con los
mejores recursos de que se disponga, favorecer y no perjudicar, segn el famoso precepto hipocrtico, es una norma tcnica y tica de validez intemporal.
Pero, como hemos visto, esa norma se problematiza tan pronto como el mdico
reflexivo tiene que preguntarse en concreto por el contenido real de su accin
favorecedora. No. Pese a lo que en ocasiones parezca indicar su primera apariencia, los deberes del hombre no son nunca puramente naturales, cualquiera que sea la idea que de la naturaleza humana se tenga.
Los ms radicalmente naturalistas de todos los pensadores, los antiguos
griegos, as tuvieron que advertirlo al estudiar la relacin entre physis (naturaleza] y nomos (convencin). Pocos lo vieron ms clara y profundamente que
Demcrito. Como en todos los seres vivientes, en el hombre actan los impulsos de la naturaleza; pero un impulso -ensea el filsofo de Abdera- no es verdaderamente humano si su naturalidad no ha sido configurada por nmoi o
convenciones sociales, como la de pensar, si del impulso sexual se trata, que la
descendencia es ventajosa o, por el contrario, que conviene no tener hijos. De
ah la necesidad de distinguir unas de otras las varias tendencias de la naturaleza, porque las hay profundas e inexorables y superficiales y aparentes, y entre stas unas que convienen y otras que daan. Tal sera el fundamento de la
necesaria reforma de la naturaleza propia -educacin, vencimiento de s mism o - que a una exigen la prudencia y la virtud. En suma: la concepcin nmica del deber indica que ni siquiera para los griegos -al menos, para los pensadores griegos ms profundos- pudo ser pura physiologa el saber tico. Habr
en el nomos, entonces, algo constitutivamente trans-natural? Tal fue una de las
aporas del radical naturalismo helnico.
Muy lejos de l, pero con el firme propsito de no rebasar los lmites de la
mera razn, Kant afirmar que el hombre debe ser lo que naturalmente no es y
no tiende a ser. El deber puede coincidir materialmente con la tendencia natural, pero es formalmente distinto de ella, y no son pocos los casos en que la
contrara. En tanto que ente moral, el hombre sera de alguna manera innatural o trans-natural. La tica se funda en la libertad y en la responsabilidad,
y no puede ser reducida a la fsica. El pre de la preferencia trasciende el
mbito de la ferenca, dir Zubiri.
Basta tan sumario apuntamiento para advertir que la tica mdica es y no
puede no ser trans-natural, que sus preceptos no pueden surgir exclusivamente de la naturaleza de las cosas. Cierto: algo natural tiene que haber en
esos preceptos, porque el bien del enfermo, la salud, es bsicamente un hbito
de la naturaleza del sujeto; pero no todo puede ser natural en ellos. En el
caso de la salud, el hecho de que sta no sea plenamente humana sin la respuesta a un para qu.
En tal caso, de dnde procede lo que convierte ese algo en este todo?
Qu es lo que da fundamento y acabamiento trans-naturales a los preceptos
439
de la tica mdica? Ese fundamento y ese acabamiento se hallan en las convenciones sociales que modulan las tendencias naturales del hombre, diran a
una Demcrito y Durkheim. Ms radical que ellos, sin negar, por tanto, la eficacia de tales convenciones, yo me atrevo a proponer otra respuesta: lo que da
su ltimo fundamento y su primera fuente a la tica mdica son las creencias
del mdico y el enfermo acerca de la realidad y el sentido de la existencia
humana; en definitiva, las creencias religiosas de uno y otro, llmense cristianismo, judaismo, mahometismo, budismo, desmo o atesmo. Tesis sta
que suscita muchos y graves problemas, en cuyo examen no puedo entrar
aqu (3).
{3) Siquiera sea muy concisamente, debo exponer aqu el perfil y la estructura del que entre tales problemas me parece bsico y central, el relativo al fundamento comn de todas las ticas mdicas -formalmente religiosas, destas, ateas o agnsticas- que en la historia han sido formuladas y
puedan formularse.
La instalacin del hombre en la realidad puede ser y es con frecuencia no ms que penltima;
hllase en consecuencia slo atenida a lo que emprica y cotidianamente la realidad ofrece e impone:
trabajo, diversin, vida familiar, vida poltica, etc. Mas tan pronto como el hombre, cualquier hombre,
vive en su existencia una vicisitud que le obliga a situarse ante lo que en ella es ltimo, y por tanto a
considerar el sentido de toda ella -riesgo de muerte, mudanza en las creencias bsicas, nacimiento o
extincin de una vocacin hondamente sentida, meditacin filosfica o religiosa acerca de la vida humana y de la vida propia-, inmediatamente descubre en s mismo el radical poder de la realidad, la
secreta fuerza que sin cesar le impele a tomar posicin ante lo que el todo de la realidad es para l o,
ms radicalmente, ante lo que la realidad en s misma es; en definitiva, ante el fundamento ltimo de
lo real. A esta constitutiva radicacin de mi realidad en la realidad, surgida en la evolucin del
cosmos con la conversin del animal de estmulos en animal de realidades, que esto fueron desde su origen los primeros hombres, ha llamado Zubiri religacin. El hombre puede ser ciego para
ella, como en su vida cotidiana lo es para las notas esenciales de su realidad propia, y puede vivir habitual o reflexivamente instalado en algunos de los modos histricos y sociales -religiones positivas,
atesmo, agnosticismo- de realizarse el atenimiento a la ultimidad de lo real; pero desde cualquiera
de tales actitudes puede penetrar reflexivamente en s mismo y descubrir su esencial condicin de
ens reJigatum, el hecho de que existir en la realidad lleva esencialmente consigo la religacin a lo que
da a sta ltimo fundamento.
Los hbitos psicolgicos de nuestra tcita o expresa conviccin de vivir en la realidad, de ser
para nosotros realmente real, valga la redundancia, lo que nuestra experiencia nos ofrece -cosas,
personas- y nuestro menester de fundamento exige -la firme o vacilante conciencia de hallarnos implantados en algo real y efectivamente ltimo, cualquiera que sea el modo de entender tal ultimidad- son, recurdese, la creencia, la esperanza y el amor. Es para m real la amistad de un amigo, valga este ejemplo, porque, apoyado en lo que de mi amigo veo y oigo, creo en ella, espero de ella, y amo
lo que para m ella es. Otro tanto debe decirse del atenimiento a la ultimidad de lo real y de las varias actitudes -creencia, duda o descreencia, esperanza, temor o desesperanza, amor, desamor u
odio-, que ante ella han adoptado los hombres. Slo sobre este fundamento antropolgico y metafsico puede ser rectamente planteado el problema que un viejo epgrafe cristiano, de vera religione, necesariamente suscita.
Todo lo cual nos permite entender con alguna precisin lo que sumarsimamente queda apuntado en las pginas precedentes: 1." Que, en cuanto acto humano, el acto mdico es constitutivamente
moral, y como tal aparecer ante los ojos del mdico cuantas veces lo practique de manera i.o rutinaria e irreflexiva. 2. Que la cabal inteleccin de dicha moralidad exige la referencia del acto mdico al
modo como viva su realidad el hombre quien lo ejecuta, y desde ella entienda su esencial religacin
con el fundamento de todo lo real. 3. Que la estimacin moral de un acto mdico obliga a tener en
cuenta, ante todo, la relacin acorde o conflictiva entre el modo como el mdico entiende la moral de
su profesin, y por tanto su personal religacin al fundamento de lo real, y el modo como el enfermo
conciba la realidad y el sentido de su vida. 4. Que, en consecuencia, slo elaborados desde este punto de vista pueden alcanzar verdadero arraigo social los cdigos en que la deontologia mdica cobra
expresin concreta.
Como un espejo de la multiplicidad y la gravedad de los problemas morales que la medicina actual viene planteando, la bibliografa de la tica mdica es hoy punto menos que inabarcable. Como
punto de referencia, vase la EncycJopedia of Bioehics publicada por la Georgetown University, de
Washington (The Free Press, New York, 1978).
CAPITULO 6

La atribucin de un bsico carcter social a la relacin mdica ha sido un
suceso determinado por la ndole del mundo en que desde hace ms de un siglo vivimos los hombres de Occidente; mundo en el cual el hegeliano espritu
objetivo -en definitiva, la socializacin y la organizacin racional de la vidatan enorme vigencia real ha logrado. Por supuesto que en la gnesis de ese suceso ha tenido parte muy eficaz la percepcin de aquel carcter; pero la condicin social del acto mdico pertenece por esencia a su estructura y ha existido,
en consecuencia, en todas las situaciones histricas. Cmo?
Para responder adecuadamente, no ser inoportuno reiterar una interrogacin implcita en pginas anteriores: en qu medida es y no es social la relacin entre el mdico y el enfermo? Dos actitudes pueden ser discernidas ante
esta pregunta. Los individualistas, en efecto, tendern a destacar la condicin
relativamente privada que en ocasiones reviste esa relacin. No pocas veces he
glosado yo, como ejemplo sumo de esta actitud, una frase atribuida a Schweninger, prestigioso internista en el Berln bismarckiano: Cuando veo a un enfermo, l y yo estamos como en una isla desierta. Movidos por la acusada
contextura social que en tantas otras ostenta, especialmente desde hace un siglo, los socilogos a ultranza, en cambio, subrayarn lo que de social tiene, e
incluso vern esa relacin slo como un captulo de la sociologa mdica. Dos
extremos, entre los cuales se halla la verdad. Porque la relacin mdica, que es
siempre social, no es toda ella social; o al menos puede no serlo.
Entre el do de la relacin de camaradera y la diada de la relacin de
amor hllase, veamos, la cuasi-dada del consejo, la educacin y la relacin
mdica. La relacin del do es por completo social. Cuando plenamente se actualiza -cuando entre s se comunican amorosamente la madre y el hijo, el
amante y la amada, el amigo y el amigo-, la relacin de la diada es interpersonal, por tanto trans-social o sobre-social, en definitiva slo entre t y yo. Es
cierto que el lenguaje que hablan y el indumento que visten socializan a la madre y el hijo, al amante y la amada, al amigo y el amigo; pero la mirada coefusiva con que en ciertos momentos se comunican uno y otro trasciende esen441
442
cialmente toda socialidad. La relacin cuasi-didica, en fin, alcanza su mxima

socialidad en la asistencia mdica. Esto, sin embargo, en modo alguno excluye
la existencia de momentos excepcionales -en la anamnesis, cuando el enfermo
confa algo al mdico que es slo para l y slo por la confianza que su
persona le merece, y en ciertas situaciones de la cura psicoterpica- en los cuales la relacin entre mdico y enfermo pierde su habitual socialidad y se hace
estrictamente interpersonal. Slo entonces se cumple realmente el desidertum
de Schweninger antes mencionado. Por esto y slo por esto puede ser llamada
cuasi-didica dicha relacin.
Haciendo caso omiso de tales momentos, veamos ahora cmo se constituye
la condicin social de la vinculacin entre el mdico y el enfermo.
I.
SOCIALIDAD DE LA RELACIN MEDICA
Resueltamente afirmado por Salomn y Virchow, ya en los decenios centrales del siglo pasado, el carcter social de la medicina ha sido cada vez ms estudiado desde entonces, hasta dar lugar a la constitucin de una nueva disciplina en el corpus de los saberes mdicos: la Sociologa mdica [medical
Sociology y Sociology of Medicine de los autores americanos, soziologische Medizin de Th. von Uexkll, Medzin-SozioJogie de R. Konig). Dos son sus principios bsicos: primero, que toda la medicina, no slo su prctica asistencial, tiene una estructura social, y que por consiguiente debe ser estudiada desde varios puntos de vista, el puramente sociolgico, el econmico-social, el
poltico-social y el tico-social; y segundo, que el conocimiento de esa estructura puede y debe ser cientfico, aunque segn un tipo de ciencia distinto del que
rige en los laboratorios de bioqumica o de medicina experimental. Es de justicia reconocer la decisiva parte que en esta breve y reciente historia ha tenido
la Soziale Pathologie de Grotjahn.
Sera aqu impertinente una exposicin sumaria del contenido de esa nueva
disciplina mdica. No lo es, en cambio, un breve examen de las razones por las
cuales es social, humanamente social, la relacin del mdico con el enfermo.
Tres puntos deben ser discernidos: la consistencia social de la enfermedad en
su realidad concreta, la condicin social del mdico en tanto que mdico y la
formalidad social de su vinculacin con el paciente.
1. Consistencia social de la enfermedad

Son en s mismos sociales la causa de enfermedad, el sentimiento de ella y
la configuracin del cuadro sintomtico.
a. Causa de la enfermedad
Como si todo lo que acabo de apuntar no hubiese sucedido, buena parte de
los tratados de patologa especial siguen describiendo la etiologa de las enti-
443
dades morbosas como si todo en ella fuese agente externo (germen patgeno, veneno, agente fsico) y terreno (receptividad mayor o menor del individuo, segn su edad, su sexo, su raza y su constitucin individual). Contra esa
limitacin es preciso afirmar enrgicamente que por ser el hombre en su realidad misma ente social, humanamente social, todas Jas determinaciones causales de la enfermedad humana se hallan esencialmente afectadas por tal condicin.
Contemplemos con cierta atencin la causa externa del proceso morboso.
Cmo no advertir la constante frecuencia de un factor social en la etiologa de
las ms diversas enfermedades: infecciosas, alrgicas, por desgaste, traumticas, tumorales, hereditarias o neurticas? Un solo dato, relativo a las neoplasias. La gnesis de un tumor maligno, es un evento de ndole puramente individual? As lo hacen pensar ciertas descripciones didcticas. Pero la investigacin estadstica de los ltimos decenios ha demostrado una y otra vez la
existencia de una secreta relacin entre la frecuencia de la morbilidad tumoral
y la clase social a que el sujeto pertenece: el cncer de estmago es ms frecuente en las clases econmicamente bajas; los cnceres de colon y recto, en
las clases econmicamente elevadas; el cncer de pulmn y el de cuello uterino, en las clases inferiores; el de mama, en las altas. Por qu todo esto? La
investigacin de maana lo ir diciendo. Por el momento, algo es seguro: que
en la causa externa de la enfermedad, incluso cuando menos lo parece, opera
un componente inequvocamente social.
La causa dispositiva o interna de toda enfermedad reside en la constitucin
individual del sujeto y en las modificaciones que sobre ella hayan impreso las
vicisitudes de su biografa. Pues bien: todo en dicha causa posee carcter social, aunque no todo en ella sea social.
Tres momentos integran la causa dispositiva: uno gnico, otro gestativo y
otro educacional.
Aunque primariamente biolgico, el momento gnico, lo que en el sujeto
hay por haber recibido el legado gentico de las estirpes paterna y materna, no
deja de ser social. Acaso no es tambin social el concepto de estirpe? Un genealogista ingenioso ha puesto de relieve que todos los europeos actuales tenemos en nuestro organismo una partecita de Carlomagno. Por otra parte, a la
vez ambiental y social tuvo que ser el impulso que cuando fuera dio origen a
la mutacin gnica determinante de las anomalas y las peculiaridades estrictamente hereditarias.
Doy el nombre de momento gestativo de la constitucin individual al que
pone en ella la doble gestacin por que atraviesa el ser humano, la uterina y la
social. Los nueve meses de tero materno -durante los cuales pueden producirse en el embrin lesiones germinales capaces de afectar a lo que lato sensu venimos denominando constitucin individual- no son suficientes para dar
al recin nacido la inicial madurez exigida por la realidad del mundo a que
nace. El zologo Ad. Portmann ha estudiado la inmaturidad natal del individuo
humano y ha propuesto dar el nombre de tero social al entorno protector y
conformador que rodea al nio durante los primeros meses de su existencia
444
extrauterina. Bien conocidos por todos son los resultados a que ha conducido
la investigacin clnica, biolgica, psicolgica y antropolgico-cultural que sobre este hecho (Spitz, Silvia Brody, Sullivan, Bowlby, Ruth Benedict, Rof Carbailo).
Pero el troquelado de la constitucin individual prosigue por obra de su
momento educacional, constituido por las vicisitudes biolgicas y biogrficas
(educacin en sentido estricto, alimentacin, enfermedades, vida familiar) a
que el individuo humano se halle sometido en su constante relacin con el
mundo que le rodea. La educacin es por esencia fisiopotica, engendra naturaleza, escribi Demcrito.
En definitiva: aunque sea terminativamente individual la constitucin psicoorgnica, no por eso deja de ser gentica y estructuralmente social; y como
ella, la causa dispositiva de la enfermedad.
b.
El sentimiento
de
enfermedad
No menos evidentes son las cosas en la gnesis y en la estructura del sentimiento de enfermedad. Su acusado carcter social, tan claramente perceptible
en lo que pginas atrs qued dicho, viene confirmado por el examen estadstico de la llamada al mdico. Freedman y Hollingshead y Hollingshead y Redlich han demostrado que la frecuencia de esa llamada vara en cada especie
morbosa con la situacin social del paciente. El tambin norteamericano Braun
encontr que por cada defuncin hay 1.200 alteraciones triviales de la salud, y
que de los sujetos que las padecen slo un centenar acuden al mdico. Y estudiando la llamada al mdico por causa de enfriamiento, Summerskill y Darling
han visto que, entre los estudiantes de la Corneli University, los judos y los
alumnos de la Facultad de Economa son quienes ms frecuentemente lo hacen.
Por razones distintas pues, hemos podido observar que la relatividad sociocultural de los conceptos de salud y enfermedad, tan patente entre los pueblos
primitivos, perdura en nuestras sociedades ms civilizadas.
c.
El cuadro
sintomtico
No slo la causacin de la enfermedad y el sentimiento de padecerla se hallan socialmente condicionados; tambin lo est la configuracin del cuadro
sintomtico. La tesis de Maran, segn la cual la lcera de estmago no es la
misma enfermedad en un segador y en un profesor de filosofa, debe ser ampliada a toda posible dolencia y a todo gnero de contrastes sociales. Los estudios de Hollingshead y Redlich (enfermedades psiquitricas), Ruesch y Bowman (enfermedades crnicas no psiquitricas) y Garca-Sabell (modo de enfermar el hombre gallego) pueden ser citados como ejemplos fehacientes. El grupo social, la clase, la profesin y la cultura tienen parte, muy considerable a
veces, en la configuracin del cuadro clnico.

2.
445
Socialidad del m d i c o
Basta una rpida mirada a lo que en su realidad concreta es la prctica de

la medicina, para advertir cmo la configuran dos motivos pertinentes a lo que
es social en el modo de ser mdico. Por un lado, la formacin tcnica, tan distinta en virtud de razones estrictamente sociales (lugar de la formacin, nivel
cientfico del centro, etc.). Por otro, la manera de encarar y entender el ejercicio profesional, tan dependiente de la mentalidad (mdicos de ideologa burguesa y de ideologa proletaria; actitudes ms o menos cientficas, econmicas,
funcionariales y vocacionales ante ese ejercicio) y de las condiciones en que lo
realiza (consultorio privado, seguro de enfermedad, etc.).
3.
Socialidad d e la relacin m d i c a
La cuasi-dada que es la relacin entre el mdico y el enfermo se realiza

necesariamente dentro de un contexto social. Todo lo que en el curso de esa
relacin acontece (vinculacin afectiva, diagnstico, tratamiento) se halla fuertemente condicionado, en consecuencia, por lo que tal contexto sea, y de ah la
necesidad de estudiarla desde un punto de vista formalmente sociolgico.
Puestos en l, veamos cmo la relacin mdico-enfermo se socializa desde fuera y desde dentro de ella.
a.
Socializacin d e s d e fuera
Varios socilogos y mdicos han elaborado esquemas conceptuales para entender la socializacin desde fuera, esto es, desde la sociedad que la rodea, de
la relacin entre el mdico y el enfermo. Descuella entre ellos el propuesto por
Talcott Parsons, ya mencionado en pginas anteriores.
En el sistema social, cada proceso de interaccin se halla relacionado con
los dems segn el status (lugar de instalacin en la sociedad, posicin en ella)
y el rol (papel desempeado en esa instalacin) de los que lo ejecutan; y el rol
debe ser referido al conjunto de expectativas institucionalizadas que frente
al sujeto operan dentro de la sociedad en cuestin (esto es: a lo que la sociedad
normalmente espera de l para no considerarle anmalo). Pues bien: cules
son las expectativas institucionalizadas que en nuestra sociedad corresponden
al enfermo y al mdico?
Cuatro componen, segn Parsons, el rol del enfermo:
1.a Este queda libre, mientras lo est, de las obligaciones sociales inherentes a los varios roles que en estado normal desempeaba dentro del sistema.
2.a No puede librarse por s mismo de la enfermedad.
3.a Est obligado a querer curarse,
4.a Est asimismo obligado a solicitar ayuda mdica y a cooperar, al servicio de su salud, con el mdico que la presta.
446
De ah, por va de reciprocidad, las expectativas de la sociedad respecto del

mdico: ste debe liberar al enfermo de sus responsabilidades sociales, aceptar
la no responsabilidad del paciente respecto a su condicin de tal, acoger la voluntad de curacin del enfermo y dirigir tcnicamente la empresa de curarle.
Ahora bien: el cumplimiento de todas estas obligaciones sociales del mdico se halla factualmente regido por su modo de situarse en su prctica ante varios dilemas. El mdico, en efecto, debe elegir:
1. Entre la orientacin hacia la colectividad y la orientacin hacia s
mismo.
2. Entre el universalismo y el particularismo.
3. Entre el atenimiento a condiciones previas (por ejemplo: las dependientes de la familia a que el enfermo pertenece) y la exclusiva consideracin del
rendimiento social.
4. Entre una orientacin de su prctica funcionalmente difusa (generalismo) y otra funcionalmente especfica (especialismoj. Dentro de la sociedad civilizada actual, el mdico debe ser efectivamente neutro, orientarse hacia la
colectividad, optar por el universalismo, atenerse al rendimiento y actuar con
especificidad funcional.
Con observaciones y crticas de detalle (1), el esquema de Parsons ha sido
en general bien acogido. Segn l, qu deber ser, sociolgicamente considerada, la relacin mdica? Evidentemente, el resultado del mutuo engarce entre
las expectativas institucionalizadas del enfermo y las del mdico. Si unas y
otras son las vigentes en la sociedad a que ambos pertenecen, la relacin entre
ellos ser sociolgicamente adecuada; en otro caso ser defectuosa y se constituir en fuente de conflictos sociales y hasta de desrdenes iatrognicos. Evidente. Pero las exigencias que descubre el anlisis sociolgico de la relacin
mdica, agotan realmente lo que sta es, cuando plenamente se constituye?
b. Socializacin desde dentro

No slo desde fuera, desde la sociedad misma, es social la relacin mdica;
tambin lo es desde dentro de eJJa, desde el conjunto bipersonal que forman el
mdico y el enfermo. Qu significacin social posee el hecho de ser mdica la
cuasi-dada en que tal relacin cobra realidad concreta? El conjunto unitario
que forman un yo y un t -la bipersonalidad, en el sentido de P. Christian; la
relacin dual, didica o cuasi-didica entre dos hombres, segn mis propias
precisiones- tiene su fisiologa, su psicologa y su patologa. Llmesela comunicacin afectivo-vegetativa, con von Ditfurth, o urdimbre afectiva, con Rof
Carballo, la vinculacin con los otros que empez a constituirse en los primeros das de la vida extrauterina es de algn modo necesaria para la normalidad
del individuo humano. Cuando falta o es muy escasa, puede ser causa coadyu(1) Una exposicin de ellas puede verse en La relacin mdico-enfermo.
447
vante de enfermedad (hospitalismo infantil, tuberculosis pulmonar, ulcus gstrico, desrdenes neurticos o psicticos). Cuando existe con normalidad, acta
de modo protector y roborante. Pues bien: la relacin con el mdico, sobre todo
en las enfermedades crnicas y en las neurosis, cumple en la vida del paciente
un papel que slo mediante un atento anlisis de su biografia podr ser ntegramente entendido. Otro modo de ser social, adems de amistosa, la cuasidada que forman el mdico y el enfermo.
c.
Relacin m d i c a y s o c i e d a d
Condicionada desde fuera y desde dentro de ella, la relacin mdica es en

s misma social; cuasi-dada social puede ser llamada. No ser intil mostrarlo
examinando cada uno de los momentos que la integran.
El encuentro entre el mdico y el enfermo y la subsiguiente exploracin clnica son siempre actos sociales. La ndole del ambiente que da marco al encuentro y a la exploracin, la intervencin visible o invisible de los otros, el
carcter lcito o ilcito que tcnica, tica y socialmente posee toda maniobra exploratoria, los recursos con que sta haya de ser ejecutada, ciertas expectativas
ms o menos institucionalizadas en el medio social (por ejemplo, el prestigio
de los rayos X); he aqu algunos de los principales modos de la presencia de la
sociedad en la constitucin de la relacin mdica.
El condicionamiento social de la vinculacin afectiva entre mdico y enfermo qued patente en el captulo a ella dedicada. Otro tanto cabe decir respecto del diagnstico, que siempre es con-saber cuando plenariamente se
realiza; con de cuya estructura en alguna medida forma parte la sociedad:
el enfermo mismo, en tanto que ente social y no slo como persona a la que
amistosamente se hacen confidencias, los otros prximos al enfermo, los
otros remotos e innominados (una empresa, el Estado, una institucin administrativa).
Tambin han sido indicados los motivos que hacen social la ejecucin del
tratamiento mdico, tanto por la intervencin de los otros prximos que tcnica o familiarmente colaboran en la ejecucin de las prescripciones teraputicas, como por la callada eficacia de los otros remotos e innominados, de la
sociedad. Esta, en efecto, condiciona real y efectivamente la teraputica de
muy varios modos: porque el enfermo pertenece a una clase social determinada (pese a todo lo que consigo ha trado la socializacin de la asistencia mdica, todava perdura algo de la vieja distincin entre la medicina para ricos y
la medicina para pobres); por la eficaz presin que la propaganda de las casas productoras de medicamentos ejercen sobre el mdico y sobre el paciente;
porque bajo forma de institucin asistencial (hospital, grupo teraputico) la sociedad misma ejerce una accin favorable o nociva sobre la eficacia del tratamiento; porque todo remedio suele ser placebo, a la vez que recurso objetivamente eficaz, y el prestigio del remedio posee carcter social; porque la ms o
menos complicada rehabilitacin que la definitiva curacin exige, siempre tiene como meta la. reinstalacin del sujeto en la sociedad.
448
En suma: la relacin mdica es constitutivamente social. Junto a instancias

de ndole personal, en el sentido ms propio de esta palabra, operan en ella
instancias de carcter social. Juntas ambas determinan el tipo y la concreta
realidad de esa relacin.
Tal vez no sea intil mostrar ahora, en forma de cuadro sinptico, los principales motivos que intervienen en la socializacin de acto mdico:
A. Relativos al enfermo:
1. Motivacin de la llamada al mdico:
a) Intervencin de los otros prximos.
b) Intervencin de los otros remotos.
2. Factores sociales en la gnesis del sentimiento de enfermedad.
3. Factores sociales en la respuesta a la enfermedad.
B. Relativos al mdico:
1. Formacin tcnica.
2. Mentalidad social.
3. Modo social de entender y ejercer la profesin.
C. Relativos a la relacin mdica en cuanto tal:
1. Marco social del encuentro.
2. Expectativas institucionalizadas del medio social.
3. Momentos sociales de la cuasi-dada mdico-enfermo.
II. LA SOCIALIZACIN DE LA ASISTENCIA MEDICA

Varios rasgos dan su peculiaridad a la medicina actual: la molecularizacin
del saber cientfico-natural del mdico, la personalizacin diagnstica y teraputica del enfermo, la socializacin de la asistencia mdica, la creciente automatizacin del diagnstico, la lucha por la prevencin de la enfermedad, la esperanza de mejorar tcnicamente la naturaleza humana y la concepcin ecolgica del papel del mdico (2). Ms o menos acusadamente, en todos ellos -o en
su correspondiente aplicacin clnica- es perceptible un aspecto social; pero de
modo eminente, como es obvio, en la socializacin de la asistencia mdica. No
ser inoportuno, pues, estudiar sumariamente cmo tal socializacin se ha
constituido y cmo se expresa, antropolgicamente considerada, en la configuracin de la relacin mdica.
1. La rebelin del sujeto

En la introduccin del sujeto en la medicina -la personalizacin del enfermo, en mi enumeracin precedente- vio von Weizsacker el rasgo ms ca(2) Sobre la peculiaridad histrica de la medicina actual, vase mi libro La medicina actual (Madrid. 1973), del cual es complemento el estudio que sirve de prlogo a Estudio sociobiogrdfico de a
Medicina. Pasado, presente y futuro (Madrid. 1982).
449
racterstico de la medicina del siglo xx. Que junto a l haya otros, y ms a los
cincuenta aos de haber sido formulado ese aserto, dicha enumeracin lo
muestra. Pero lo que ahora nos importa no es tanto completar el juicio weizsckeriano como entender histrica y antropolgicamente la gnesis y las consecuencias clnicas y sociales del evento a que se refiere.
A mi modo de ver, la introduccin del sujeto fue parte de una no deliberada respuesta al hecho histrico-social que yo he propuesto llamar rebelin
del sujeto. En efecto: durante la segunda mitad del siglo XIX, y sin que en ello
hubiese especial deliberacin, el sujeto -es decir: el individuo enfermo y el
individuo sano, ste en tanto que enfermo posible- se rebel clnica y socialmente contra la expresin diagnstica y teraputica de una medicina que slo
en la ciencia natural vea su fundamento (la cosificacin del enfermo) y contra la realizacin mdica de la mentalidad social a que tal concepcin de la medicina tcitamente perteneca (el hospital del siglo xix, y por tanto la asistencia
mdica al proletario).
El primero de estos dos motivos se manifest ante todo clnicamente y en
relacin estrecha con la concepcin patolgica y el tratamiento de las neurosis,
cuya frecuencia, tambin por razones histrico-sociales, tan notoriamente creci en los ltimos decenios del siglo xix. Consideradas in genere, las neurosis
intimistas del consultorio de Freud tenan una bsica etiologa psicosocial, la
pacata y conflictiva moral burguesa de la Viena de Francisco Jos. Antes que
un suceso estrictamente cientfico, el nacimiento del psicoanlisis fue un suceso histrico-social, que tuvo en Freud su genial protagonista. Y, por su parte,
etiologa social tuvieron asimismo las neurosis hospitalarias de la Salptrire, aunque Charcot no lo advirtiese; porque, mirada in genere, su causa externa
era la situacin vital del incipiente proletariado inmigratorio a que en Pars
dieron lugar las reformas urbansticas del Barn Haussmann.
Ms evidentes fueron la causa y la manifestacin del segundo de esos dos
componentes. No es preciso leer a Foucault para advertir que el hospital del siglo XIX, a la vez que haca patente de modo escandaloso la diferencia entre la
medicina para pobres y la medicina para ricos, indeliberada y secretamente impuesta por la sociedad industrial y burguesa, acentuaba brutalmente con
la consideracin del paciente como caso annimo y como objeto de investigacin estadstica -anatomoclnica, fisiopatolgica o etiopatolgicamente
orientada-, la cosificacin inherente a la concepcin cientfico-natural de la
enfermedad. Lo que en relacin con las neurosis podan dar de s la rutina anatomoclnica de los hospitales franceses, con la SaJptrire a su cabeza, y la
rutina fisiopatolgica de las clnicas universitarias alemanas, valo el lector en
mi libro La historia clnica. Y lo que desde un punto de vista asistencial eran,
frente a cualquier enfermedad, los hospitales del siglo xix -Hotel Dieu parisiense, Allgemeines Krankenhaus vienes, Guy's Hospital londinense, Hospital
General madrileo, tantos ms- lalo en cualquiera de las descripciones que
de ellos hicieron sus crticos (3). No puede extraar, pues, que el movimiento
(3) Alguna recojo yo, tomada de A. Albarracn, en mi libro La medicina actual.
450
obrero del siglo xix tuviese uno de sus objetivos en la reforma de la asistencia
mdica al proletariado, y que tal reforma llevase consigo no slo la mejora de
las tan lamentables condiciones humanas y tcnicas del tratamiento, tambin
una consideracin personal del enfermo no limitada a la que por su bondad
o por su simpata pudiese prestarle el mdico.
En resumen: de modo ms clnico o ms asistencial, la rebelin del sujeto
da lugar a que desde la segunda mitad del siglo XIX vaya producindose su introduccin en la medicina, y que sta haya sido preferentemente clnica en
unos casos (desde Freud hasta von Weizsacker, la medicina psicosomtica y
Blint) y predominantemente social en otros (la asistencia mdica al proletariado). Veamos con algn pormenor los aspectos antropolgicos de esta segunda
forma de la introduccin del sujeto en medicina.
2. La asistencia mdica socializada

Es hoy saber tpico que la socializacin o colectivizacin de la asistencia
mdica se inici de dos modos y por dos razones bien distintas entre s: el sistema zemstvo de la Rusia zarista y las KranJtenJtassen de la Alemania bismarckiana. En aqul no actu, es cierto, la rebelin del sujeto; pero s la posibilidad
de ella, porque el zemstvo fue ideado para paliar el reverso de malestar (el
abandono a la propia suerte) que junto al anverso de alivio (la vida en relativa
libertad) produjo la liberacin de los siervos, cuando sta fue decretada en
1864. En la creacin de las Kxanltenkassen o Cajas para enfermos (ley de
1883) s fue decisiva esa rebelin, porque Bismarck ide dicha ley para calmar
la tensin revolucionaria de los sindicatos obreros, tras la represin a que dio
lugar un atentado contra el Jaiser. Desde entonces hasta el National Health
Service britnico y el Seguro Obligatorio de Enfermedad espaol, pasando por
la total socializacin de la asistencia mdica en la Unin Sovitica, apenas
existe un pas en el que de un modo u otro y con una extensin mayor o menor
no se haya producido una reforma socializadora de la atencin al enfermo
menesteroso.
No debo estudiar aqu cmo ha sido organizada en los distintos pases, ni
los mltiples problemas sociolgicos, polticos, econmicos, administrativos y
sanitarios que plantea (4). La materia de este libro me obliga a tratar un solo
tema: la expresin antropolgica de la novedad que el enfermo ha trado a la
relacin mdica.
a. Actitud del enfermo y del mdico

Ha cambiado, en primer trmino, la actitud del enfermo y del mdico ante
el hecho de su mutua relacin.
(4) Vea el lector mi libro La relacin mdico-enfermo y los artculos Medicina social, sociologa
mdica y sociologa de la salud de P. de la Quintana, y Asistencia mdica, de P. Cano Daz, en Historia Universal de la Medicina, vol. VII (Barcelona, 1975).
451
1." Varios son los modos en que se ha manifestado la mudanza en la actitud

del enfermo. Por lo menos, los cuatro siguientes: a) Es radicalmente distinta la
consideracin de la asistencia mdica por parte del enfermo menesteroso. Desde la Edad Media hasta nuestro siglo, el paciente hospitalario ha visto la ayuda
tcnica a su enfermedad como un acto de pura beneficencia. Durante los ltimos decenios, ha surgido en l la conciencia de un ineludible derecho al cuidado de su enfermedad, b) Desde la Grecia clsica hasta nuestro siglo se ha venido admitiendo como un hecho social inevitable - e n cierto modo, natural- la
existencia de una medicina para ricos y una medicina para pobres. Hoy, es
verdad, subsisten restos de esa discriminacin; pero la conciencia del hombre
actual no la admite, y en todas partes se lucha contra ella, c) Antao, la asistencia gratuita al enfermo menesteroso quedaba ordinariamente limitada a las enfermedades orgnicas de cierta gravedad. Hoy todo enfermo se siente con derecho a solicitar asistencia facultativa para sus ms leves enfermedades. Uase
a esto la creciente tendencia a la automedicacin, sea cualquiera la posicin
social del sujeto, d) Hasta el siglo xx, la enfermedad era para el individuo menesteroso pura y simple calamidad. Desde hace bastantes aos, y sin dejar de
ser infortunio leve o grave, la enfermedad es fuente de un derecho extramdico, de orden econmico, porque el enfermo -con toda razn, sin duda- estima
que la sociedad le es deudora de cierta indemnizacin.
2. Es tambin evidente la existencia de un cambio en la actitud del mdico. Dos rasgos principales cabe sealar en l: a) Por una parte, la condicin de
funcionario pblico que el mdico adquiere; hecho ste que le obliga a adquirir
un hbito moral nuevo, el correspondiente a la moral del funcionario -noble
y aun excelsa, si se la entiende con la exigencia y con el sentido que le dio Hegel-, y le somete en tantas ocasiones a la necia vejacin de quienes en torno a
l no la sienten y no la entienden, bj Por otro lado, el terapeuta se ve con ms
frecuencia y ms fuerza sometido a un riesgo que sobre todos los mdicos,
funcionarios o no, desde hace tiempo pesa: verse considerados como simples
dispensadores de tcnicas, porque stas, incluso cuando sirven al diagnstico
-un examen radiolgico, la prctica de una reaccin de Wassermann-, parecen
haber adquirido cierta autonoma (L. Alberti), riesgo tanto mayor cuando las
tcnicas conciernen al tratamiento. Ya en 1925 denunciaba Maran el peligro
de que el mdico pase a ser un burcrata que propone, casi mecnicamente,
sus recetas.
b.
Relacin entre ei enfermo y ei m d i c o
Juntos ambos sucesos, la relacin entre el enfermo y el mdico, mucho ms

acusadamente social hoy que en cualquier otra situacin, ofrece posibilidades
nuevas y plantea problemas inditos. Para simplificar las cosas, admitamos
que la formacin profesional del mdico y la capacidad funcional de la entidad
aseguradora -con todos sus insoslayables presupuestos: suficiencia econmica
de la sociedad, recta organizacin de su estructura y su dinmica- son totalmente satisfactorias. Pues bien: incluso en tal caso, tres rdenes de problemas
452
habrn de ser aceptablemente resueltos para que el avance social que ha trado consigo la asistencia socializada se manifieste tambin como avance tcnico:
1. Problemas de carcter afectivo. Sin la libre eleccin del mdico por el
enfermo, es posible que entre uno y otro se establezca una verdadera amistad
mdica? Puede en consecuencia ser satisfactoria la relacin entre el terapeuta
y el paciente? Debe responderse diciendo: a) Que, como en pginas anteriores
hemos visto, la confianza del enfermo en el mdico no es en muchos casos
condicin necesaria para la correccin del diagnstico y para la eficacia del
tratamiento. Una apendicitis aguda, una neumona y una fractura sea pueden
ser muy concretamente diagnosticadas y muy eficazmente tratadas sin que esa
confianza haya llegado a producirse. Lo cual, claro est, no niega que cierta eficacia de ella -iatrogenia positiva del mdico, efecto placebo del remediopueda existir en todos los casos, b) Que la libertad de eleccin del mdico por
el enfermo no es condicin necesaria, y mucho menos condicin suficiente,
para la gnesis de la confianza de ste en aqul. Un mdico no elegido por el
enfermo podr casi siempre, si su formacin tcnica es aceptable y seriamente
se lo propone, conquistar la confianza de sus pacientes. Podr lograrla y, por
lo tanto, deber lograrla, c) Que la libertad de eleccin del mdico por el enfermo no puede tener plena realidad social, porque todos querran que les
atendiesen los mdicos ms prestigiosos. En consecuencia, slo los enfermos
econmicamente poderosos podran acercarse a poseerla. He aqu mi tesis: la
perfeccin del ejercicio clnico exige confianza del enfermo en el mdico, y
sta puede ser ms fcilmente conseguida cuando rige el principio de la libre
eleccin; pero, supuestas determinadas condiciones -suficiencia tcnica y buena voluntad por parte del mdico, suficiencia funcional de la organizacin
asistencal-, puede conseguirse, incluso sin libertad de eleccin, una muy aceptable asistencia mdica.
2. Problemas de carcter tcnico-econmico. Sin dinero, sin mucho dinero
-instalaciones asistenciales, organizacin administrativa, nmero de mdicos,
retribucin de stos-, nunca la asistencia mdica socializada llegar a ser digna del ansia de justicia que la hizo nacer. Pensemos tan slo en el tiempo que
el mdico de un ambulatorio debe dedicar a cada paciente, y admitamos que
para l se establece -como en la Unin Sovitica sucede- una duracin media
de diez minutos. Teniendo en cuenta que en muchos casos seran necesarios
bastantes ms, e incluso sin pensar, por casi utpica, en la prctica socializada
de la psicoterapia, cuntos mdicos haran falta para atender a los que hoy
comparecen en demanda de asistencia?
3. Problemas de carcter moral. Sin la existencia de una vigorosa moral
social -sin que el nietzscheano principio del amor al remoto, al no visible, al
desconocido, opere en las almas-, jams ser satisfactoria la asistencia mdica
socializada. En relacin con ella, tres tienen que ser los poseedores de esa moral: a) El asegurado, que ha de sentirse en la obligacin de corresponder con
deberes a los derechos que se le reconocen. Recurdese el esquema de
453
Parsons acerca del rol social del enfermo, b) El mdico, que en todo momento
debe vencer la tentacin de la rutina ante la dura carga que casi siempre es la
prctica en un ambulatorio social, c] El funcionario administrativo, tantas veces propenso a confundir la gestin y la gerencia con la posesin. El fin de la
organizacin asistencial es la ayuda mdica, y los protagonistas de sta deben
ser el enfermo y el mdico. Al servicio de un fin ms veces invocado que respetado, el bien comn, y de otro fin menos abstracto, el bien de la persona enferma, deben cooperar los mdicos, los pacientes y los funcionarios administrativos.
Suelen decir los norteamericanos que vivimos en un changing World, en un
mundo cambiante; no para expresar que el mundo cambia, lo cual sera una
perogrullada, sino para indicar la enorme rapidez con que cambia nuestro
mundo. Muy rpidamente estn cambiando, en efecto, los parmetros polticos
y sociales que han dado lugar al modelo de la asistencia mdica propio del
Estado de bienestar; y tambin, aunque esto sea menos perceptible, al modelo que ha creado el Estado socialista. Sobre todo, en el orden econmico. Si los
gastos que exigen la sanidad pblica y la asistencia al enfermo siguen creciendo como en los ltimos decenios, habr sociedad que pueda soportarlos? La
sorprendente profeca de Goethe, llegar al fin a cumplirse? Durante su viaje
a Italia, el futuro autor del Fausto comentaba epistolarmente a su amiga Carlota von Stein el optimismo progresista de Herder, y le deca; tambin yo comparto ese amor al progreso; pero a la vez temo que la humanidad llegue a una
situacin en la cual cada hombre tenga que ser el enfermero de otro hombre.
En trminos sociales y econmicos: que para cuidar de la enfermedad y atender a la salud del gnero humano, acaso sea necesario que todos los hombres
dediquen a ello la mitad de lo que su trabajo produce. Y ante esta perspectiva,
qu debern hacer las sociedades y los Estados?
No s hasta qu punto llegar a ser realidad lo que Goethe tema, y no me
atrevo a predecir lo que las sociedades y los Estados del siglo XXI harn ante
ese agobiante desafo. Pienso, sin embargo, que el imperativo de lograr que la
asistencia al enfermo se base en la amistad mdica -o de intentarlo, al menosno habr entonces prescrito.
CAPITULO 7
Todo acto humano tiene un horizonte, aquel en el cual se inscribe el fin a

que tiende; toda accin del hombre es pretensin, y a ello proveen las estructuras psicoorgnicas que he llamado pretensivas. No puede ser excepcin el acto
mdico, en tanto que humano.
Dos son los horizontes esenciales del acto mdico. Uno pretensivo y permanente, la curacin o el alivio del enfermo; hacia l se mueve siempre el terapeuta, hasta en las enfermedades que pasan por incurables. Otro espordico e
impuesto, la muerte del paciente, cuando sta se muestra inevitable e inminente. El mdico acta ante el enfermo para sanar o aliviar -ya sabemos que, mdicamente considerado, aliviar es tambin el consoler toujours de Brard y Gubler- o para dar cumplimiento a lo que como mdico deba hacer cuando el enfermo se trueca en moribundo. Tertium non datur, si slo como asistencia al
enfermo es entendido el acto mdico. Pero, desde que la medicina se hizo tcnica cientfica, por tanto desde la Grecia antigua, el mdico viene aplicando su
saber al tratamiento del individuo sano, bien para que conserve la salud, bien,
ms ambiciosamente, para mejorar su naturaleza. No otra cosa pretendi el autor del escrito hipocrtico Sobre la dieta, y al mismo fin tendan los abundantes regimina sanitatis de la Edad Media. Ampliando el rea semntica de la expresin acto mdico, puede afirmarse, pues, que, junto a la asistencia al enfermo y al moribundo, la actividad del mdico se abre a un tercer horizonte,
hoy integrado por cuatro metas principales: aumentar la resistencia del individuo sano a una determinada enfermedad (prevencin especfica] o a toda posible causa morbosa (elevacin de la diettica antigua a tcnica cientfica: higiene y sanidad privadas y pblicas de los siglos xix y xx), modificar o suprimir
tcnicamente la manifestacin fenotpica del genotipo, cuando ste es anormal
o pertenece a una estirpe genticamente daada (eugenesia y eufenesia), corregir las lesiones sufridas por el embrin y el feto durante el embarazo (esas a
que se da el nombre de lesiones germinales) y producir mutaciones gnicas
de carcter constitucional y meliorativo (proyectos de ingeniera gentica aplicados a la especie humana).
455
456
En sendos captulos vamos a estudiar estos tres modos cardinales del acto
mdico: la curacin del paciente, su muerte y la mejora tcnica de la naturaleza humana.
Momento gozoso para l y para el terapeuta ese en que el paciente dice a

su mdico: Doctor, ya me siento bien, o en que ste le dice a aqul: Desde
maana, ya podr usted levantarse. La enfermedad ha dado paso a la curacin. Ahora bien: en qu consiste sta? Parece ser tan obvia e inmediata la nocin de estar otra vez sano, que son muy pocos los que piensan que requiere
explicacin, y as deben considerarlo los autores de tratados mdicos, cuando
ni una sola lnea dedican al tema. No pienso yo as, y as lo mostrarn los dos
apartados subsiguientes.
I. ESENCIA, MODOS Y GRADOS DE LA CURACIN

Una elemental y necesaria reflexin terminolgica nos permitir penetrar
en la esencia de la curacin, como trnsito del estado de enfermedad al estado
de salud. Se trata de advertir con alguna precisin el sentido mdico y la conexin mutua de los verbos tratar, curar y sanar.
1. Del diccionario a la realidad

Segn nuestro diccionario oficial, tratar es manejar una cosa, traerla entre las manos y usar materialmente de ella. La relacin etimolgica entre el
tratamiento mdico y la actividad manual, patente en la terminologa mdica
de la antigua Grecia, donde a la operacin teraputica se la llam a veces, genricamente, enJheirein, poner la mano sobre el enfermo, y no menos patente en la palabra alemana BehandJung, directamente derivada de Hand,
mano, se halla implcita en esa definicin. Pero, curiosamente, el diccionario
no recoge explcitamente la tan acuada acepcin mdica del verbo as definido. En cualquier caso, tratar a un enfermo es cuidarle mdicamente. Para conseguir la curacin o el alivio del enfermo, el mdico le trata con arreglo a su
saber.
Quiere decir esto que el mdico cura al enfermo? No lo pensaba as Ambrosio Par cuando escribi su famosa sentencia /e le pansay ei Dieu le guarist,
yo practiqu la cura (que requera su herida: panser es colocar apositos), y
Dios le cur, esto es, le san. Segn las definiciones que ofrece nuestro diccionario, el mdico cura cuando aplica al enfermo los remedios correspondientes a su enfermedad, esto es, mdicamente le trata (forma transitiva del
verbo curar), y el enfermo se cura cuando con tratamiento o sin l recobra
la salud (forma pronominal de dicho verbo); por tanto, cuando sana.
457
Sanar, en fin, puede ser verbo transitivo, y entonces significa restituir a

uno la salud que haba perdido (el mdico y el remedio sanan al paciente), o
intransitivo, con el significado de recobrar el enfermo la salud (el paciente
sana). Lo cual hace ver la sinonimia entre la forma pronominal de curar (curarse) y la forma intransitiva de sanar (el enfermo se cura o sana) y la
relacin de medio a fin entre las formas transitivas de curar y sanar (el
mdico cura al enfermo para que ste sane, logre su curacin).
Como se ve, tanto el uso coloquial como el uso literario del idioma han establecido cierto entrecruzamiento semntico entre curar y sanar, que ineludiblemente tiene que afectar al significado del sustantivo curacin; accin
y efecto de curar o curarse, segn el diccionario. Lo cual, si uno quiere expresarse con univocidad tcnica, obliga a recortar el rea de tal significado y a
emplear este conjunto de palabras con arreglo a las definiciones siguientes;
tratar a un enfermo es cuidarle mdicamente (el enfermo se medica o automedica, no se trata a s mismo; el curandero puede lograr la curacin del enfermo, curarle o sanarle, pero no le trata mdicamente); curar mdicamente
es aplicar al enfermo los remedios correspondientes a su enfermedad, y curarse el enfermo, sanar, mas parece deseable que ambos trminos no sean
parte del lenguaje tcnico del mdico; sanar, en este lenguaje, slo en su forma intransitiva (el enfermo san) debera ser usado; curacin, en fin, debe
referirse exclusivamente al efecto de curarse, esto es, al proceso en cuya virtud la salud es recobrada (en este sentido, una curacin puede ser lenta o rpida) y al estado a que al sanar o curarse llega el enfermo (la curacin como resultado: curacin total o curacin con defecto, suele decirse). En consecuencia: el mdico trata, el enfermo sana (o no sana) y la curacin es el proceso
o el estado final de la recuperacin de la salud. Orientada y ayudada por el
tratamiento que el mdico prescribe, lo que transitivamente sana al enfermo es
la tendencia autorreparadora, limitada siempre, falible a veces, nsita en la estructura viviente de su organismo. A esa tendencia llam vis medicatrix naturae el hipocratismo latinizado.
En tanto que proceso y considerada en su esencia, la curacin es la actualizacin de una de las tendencias propias del dinamismo de las estructuras materiales vivientes, sean vegetales o animales y monocelulares o pluricelulares:
un movimiento autorreparador puramente espontneo, como la cicatrizacin
de una herida no tratada tcnicamente y el restablecimiento de un enfermo
que sana sin haber recurrido al mdico, o, como habitualmente acontece, favorecido en su orientacin y en su curso por el saber tcnico del terapeuta; saber
que cuando el caso lo requiera -en principio, siempre- pondr en juego cuantas posibilidades brinda la condicin personal del organismo humano. La curacin espontnea del perro que ha sufrido una enfermedad es un proceso exclusivamente estructural, ltimamente equiparable a la' autorreparacin de una
estructura cristalina; la curacin de un hombre cuya enfermedad infecciosa
haya sido tcnicamente tratada es un proceso a la vez estructural y personal,
dependiente tanto de la accin autorreparadora de su organismo y de la accin
farmacolgica de los remedios empleados como de la ocasional psicoterapia y
458
de la frecuentsima accin iatrognica, favorable en unos casos (iatrogenia positiva) y nociva en otros (iatrogenia negativa), del mdico rector del tratamiento.
El trnsito desde el diccionario hasta la realidad nos permite, en suma, establecer dos conclusiones:
1.a En el caso de la enfermedad, la tendencia autorreparadora del organismo humano es siempre limitada, porque nunca lograr vencer el fatum de la
muerte (un organismo no puede no ser mortal), y es con frecuencia falible, porque puede dar lugar a movimientos o comportamientos desfavorables y hasta
gravemente peligrosos (el comportamiento desordenado o catastrfico de
que habl el neurlogo K. Goldstein; concepto que debe pasar de la neurologa
a la patologa general).
2.a El proceso de la curacin exige casi siempre la intervencin del mdico,
tanto para orientarlo (el terapeuta en cuanto timonel de la reaccin del organismo enfermo a la causa morbi), como para potenciarlo (el terapeuta en cuanto impulsor de esa reaccin mediante recursos farmacolgicos, fisioteraputicos, quirrgicos y psicoterpicos).
2.
M o d o s y grados de la curacin
Considerada como proceso, la curacin puede ser espontnea o provocada.

Acabamos de verlo. Ahora bien: sea uno u otro su modo, en ella, y en tanto que
resultado de dicho proceso, caben dos grados distintos, la curacin total y la
curacin con defecto.
a.
La curacin
total
Restitutio ad integrum, restablecimiento integral, viene llamando la ms tradicional medicina a la curacin, cuando la vida del que la consigue parece ser
mera continuacin de la que el paciente haca antes de su enfermedad. Pero
puede ser absolutamente integral la curacin de un enfermo? La respuesta
debe ser diferente, segn el punto de vista que se adopte.
Cabe la respuesta afirmativa, en efecto, cuando la curacin es juzgada desde el punto de vista del rendimiento vital de la persona. La curacin subsiguiente a una neumona neumoccica o una apendicitis aguda bien tratadas
permitir siempre que, cualesquiera que sean su actividad y profesin, obrero
manual, arquitecto, poeta o director de orquesta, el ex-enfermo rinda exactamente lo mismo que antes de padecer la enfermedad. Nada ms obvio.
Podra afirmarse lo mismo cuando la integridad del restablecimiento sea
juzgada desde un punto de vista puramente morfolgico o exigentemente fisiopatolgico? Con otras palabras: hay alguna enfermedad que no deje tras de s,
chica o grande, una cicatriz anatmica o funcional? La respuesta debe ser doble: s, en el caso de que el curso del proceso morboso no haya rebasado la eta-
459
pa -brevsima en tantas ocasiones- a que en su esquema patocrnico da V. von

Weizscker el nombre de neurosis; no, cuando dicho proceso ha alcanzado
la etapa de la biosis y, a fortiori, cuando su realizacin orgnica llega a hacerse esclerosis. No es preciso ser un anatomopatlogo muy experto para saber que, desde su misma infancia, el hombre va haciendo su vida a travs de
cicatrices ms o menos visibles, cuyo nmero crece con la edad. Acaso sea mnima la huella pulmonar de una neumona; pero podr ser absolutamente ntegra la restitutio morfolgica del pulmn que la ha padecido? Algo semejante
deber decirse, si el punto de vista adoptado es el fisiopatolgico y es de veras
exigente el criterio del juzgador. Bajo formas muy diversas (inmunidad, hipersensibilidad, alteraciones metablicas permanentes) y con intensidades muy
distintas (patentes hasta para el profano, como la inmunidad especfica del antiguo varioloso, o subliminales para los actuales medios de observacin), la dinmica bioqumica del organismo guarda siempre vestigios de las enfermedades que ha ido padeciendo.
E incluso cuando sea ntegra la recuperacin de la capacidad para el rendimiento vital, no es cierto que la experiencia de haber padecido una enfermedad -por lo menos, mientras conservamos recuerdo de ella- queda incorporada como algo nuevo al contenido de nuestra biografa? Restitutio ad integrum,
s, pero con un ingrediente indito en la textura de tal integridad. Muchas veces habr de comprobarlo el mdico para quien la medicina no quede limitada
a la exploracin fsica y la prescripcin de frmacos.
b.
La curacin con defecto
Los escritos hipocrticos de contenido quirrgico ensearon a distinguir

entre la curacin total y la curacin suficiente. Sanar suficientemente
(hygianein ikans) es lograr que el paciente, pese a la deformidad o a la limitacin funcional que la enfermedad deje en su cuerpo, pueda seguir haciendo su
vida habitual despus de haberla padecido. Tal sera, paradigmticamente, el
caso de aquel a quien una leve cojera residual no impide hacer todo lo que de
l exija su vida.
Equiparables entre s, los conceptos de curacin suficiente y curacin
con defecto no deben quedar reducidos al campo de las enfermedades llamadas quirrgicas. Nada ms obvio. Tras un episodio inicial de carditis reumtica
aguda, una leve y bien compensada estenosis mitral no impide llamar curacin al estado en que queda la persona que lo padeci. Y no menos obvio es
advertir la continua gradacin existente en tal estado, desde la curacin total
hasta la franca invalidez. Basta con mirar en torno a uno para descubrir los
ms diversos ejemplos de esta regla, explcita o implcita en todos los captulos
que los viejos tratados de Teraputica y de Patologa general -clos disciplinas a
las que no han logrado sustituir los actuales tratados de Farmacologa y de Semiologa y Fisiopatologa- consagraban al estudio de la curacin.
Algo nuevo debe aadirse, sin embargo, a lo que sobre sta solan ensear
los maestros de antao; algo que conjuntamente nos han hecho ver el desarro-
460
lio de la medicina y el curso general de la historia, a partir del segundo decenio de nuestro siglo: la necesidad de entender la suficiencia de la curacin
suficiente conforme a tres criterios complementarios entre s, pero netamente
discernibles uno de otro.
A los ojos del mdico -ms precisamente: a los ojos de un mdico con la genuina vocacin de serlo-, aparece en primer trmino la su/iciencia funcional, la
capacidad del sujeto para ejecutar de manera suficiente las funciones psicoorgnicas de su propia realidad, y por tanto para poner en ejercicio las distintas
estructuras de la realidad humana que ms atrs fueron descritas: moverse en
el espacio, digerir, hablar, recordar, pensar, etc. Cuando el mdico da de alta a
un enfermo, a la estimacin de dicha capacidad es a lo que ante todo se atiene.
Pronto veremos cmo.
El juicio acerca de la suficiencia funcional lleva siempre consigo, aunque el
mdico explcitamente no lo advierta, otro tocante a la suficiencia social, porque el ejercicio humano de cualquier funcin psicoorgnica implica la existencia de un para qu -no hay funcin sin finalidad, cualquiera que sea el modo
de entender o de no entender la teleologa-, y entre los fines propios de las
funciones humanas se hallan necesariamente las actividades a que solemos
dar el nombre de sociales. Ahora bien: de manera creciente desde el siglo
pasado, al que no por azar pertenece el concepto hegeliano del espritu objetivo, la realizacin de la esencial socialidad del hombre ha cobrado extensin e
importancia inditas hasta entonces; tanto que al secreto ideal de los Estados
totalitarios, sonrojante creacin de nuestro siglo, pertenece la existencia de
mdicos para los cuales haya de ser preeminente o exclusiva, a la hora de dar
el alta a un enfermo, la consideracin social -por tanto, tambin poltica y econmica- de su suficiencia funcional. Lo cual, en mi opinin, en modo alguno
casa con un ejercicio de la medicina vocacionalmente atenido a lo que la medicina debe ser. La suficiencia social de la curacin debe ser tenida en cuenta
por el mdico, desde luego, mas no de manera preeminente, y mucho menos
exclusiva.
Es as, porque el criterio a que el verdadero mdico debe atenerse cuando
da de alta a un enfermo -y por consiguiente cuando quiera reflexionar acerca
de la curacin, si adems de ser mdico ejerciente aspira a ser patlogo cabales el de la suficiencia personal: la capacidad del sujeto para cumplir suficientemente los distintos fines de su existencia en el mundo, tenga o no tenga nocin
clara y distinta de ellos; fines, por tanto, explcitamente vocacionales (querer
ser algo: hombre de ciencia, abogado en ejercicio o industrial), escuetamente
profesionales (tener que ser algo: obrero asalariado, mdico de la asistencia social o ingeniero de tal o cual empresa) y diversamente poltico-sociales (ser socialmente algo, adems de practicar una profesin: ciudadano de un Estado,
padre de familia o miembro de sta o la otra institucin). Si el diagnstico integral, recurdese, consiste en conocer con rigor tcnico la enfermedad de un paciente segn lo que l por esencia es, organismo personal y persona orgnica,
integral asimismo deber ser el modo de entender su curacin. La suficiencia
funcional y la suficiencia social del ex-enfermo son as plenamente consideradas por el mdico, pero asumidas en la personal suficiencia para hacer y vivir
461
una existencia a la cual, todo lo relativamente que se quiera, sea posible llamar
hgida o sana; dotada por tanto de una salud cuyo esencial para qu sea
satisfactoriamente vivido por su titular y por la sociedad de que ste forma
parte.
II.
EL DIAGNOSTICO DE LA CURACIN
El ejercicio de la medicina obliga a la prctica de tres gneros del diagnstico: el diagnstico de la enfermedad, el de la salud y el de la muerte. Los dos
primeros pueden ser expresos y formales (cuando el mdico tiene que certificar la ndole de una enfermedad, la causa de una defuncin o la capacidad
para la vuelta al trabajo) o inexpresos e informales (cuando el mdico prescribe sin que nadie le pregunte por su juicio acerca de la afeccin tratada, o cuando al margen de toda formalidad se resuelve a dar de alta al enfermo a que
atiende). Como ineludible complemento de la visin antropolgica del diagnstico de la enfermedad, veamos ahora lo que, antropolgicamente considerado,
debe ser el diagnstico de la salud, en sus dos modalidades bsicas, el chequeo
-aceptemos el ya ineludible trmino y el acto de dar de alta.
Una persona preocupada por el estado de su salud, pero no obligada por el
sentimiento de estar enferma, acude al mdico en demanda de su dictamen, y
la exploracin no permite descubrir el menor indicio de una anormalidad patolgica. Ante el convaleciente de una enfermedad aguda, el mismo mdico estima que ya es posible la reincorporacin a la vida normal, y le da de alta. En los
dos casos, el clnico ha llevado a cabo un diagnstico de salud; de una salud
conservada en el primero y de una salud recobrada en el segundo. Cul ha
sido en ambos el proceder de su mente?
Suponiendo que tal proceder haya sido correcto, los asertos que dan conclusin a uno y otro acto diagnstico, el No le encuentro a usted nada del
chequeo y el Haga usted su vida normal del alta, son el resultado de un proceso mental en el que han sido cumplidas dos condiciones necesarias, pero por
s mismas insuficientes, y otra ulterior, a la vez necesaria y suficiente. Vemoslas.
1.
D o s c o n d i c i o n e s necesarias
Para ser enteramente correcto, el diagnstico de la salud debe apoyarse en

un juicio objetivo y un aserto testimonial.
El juicio objetivo es tarea exclusiva del mdico. No debe un clnico certificar la salud de un sujeto sin haberse formulado a s mismo el juicio siguiente:
Las funciones orgnicas y psquicas de este hombre pueden ser cumplidas sin
desviaciones patolgicas de su normalidad individual; en consecuencia, este
hombre es capaz de realizar satisfactoriamente todas las actividades que de l
exijan su vocacin, su profesin y el resto de sus deberes sociales. Trtase de
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una conclusin basada sobre datos objetivos, procedentes unos de la exploracin orgnica y psquica del sujeto y relativos otros a su personal instalacin
en la sociedad. Slo teniendo en cuenta el para qu inherente a la realidad
humana de la salud, slo as podrn ser rectamente utilizados, a la hora de dar
el alta, los datos que la exploracin fsica y la prospeccin social ofrezcan al
mdico. A esta exigencia metdica llam percepcin de lo perceptible en el
breve apunte que sobre el diagnstico de la salud adelant pginas atrs.
El aserto testimonial procede del sujeto explorado. Para que el diagnstico
de la salud sea vlido es tambin condicin necesaria que el sujeto, actuando
como testigo de s mismo -en este caso: del sentimiento de su propia vida, y
por consiguiente de la actividad de su organismo y de su psique-, de una u
otra manera haya dicho al mdico: Me siento bien, doctor. Salvo la opinin
contraria de usted, yo creo que estoy sano. De no ser as, si a la normalidad
objetiva de los datos procedentes de la exploracin opusiese el explorado alguna objecin -por ejemplo: Doctor, aunque usted no me encuentre nada, yo no
me siento bien, no creo que est sano-, el mdico se vera en el trance de escoger entre los tres siguientes recursos: practicar exploraciones complementarias, establecer un diagnstico previo de neurosis o pensar que el sujeto en
cuestin es un simulador. Pues bien: la mera posibilidad de que el mdico se
vea obligado a tal decisin debe hacernos pensar que las dos condiciones necesarias ahora consignadas no bastan para diagnosticar el estado de salud; que a
ellas, por tanto, es preciso aadir un dato nuevo.
2. La condicin de suficiencia
Para que un aserto sea enteramente vlido, lo que en l se asevera debe
cumplir dos requisitos: ser necesario y ser suficiente. Constatar que un sujeto
no presenta en su organismo y en su psique anomalas realmente patolgicas y
or de l que se siente sano son, respecto del diagnstico de la salud, condiciones rigurosamente necesarias, mas no conclusivamente suficientes; y no porque el logro de tal suficiencia requiera la prctica de exploraciones complementarias, sino por otra razn ms sutil: que la simple yuxtaposicin de ambos
datos no podra alcanzar verdadero valor diagnstico sin un nuevo acto psquico del mdico, el de creer que el sujeto diagnosticado dice verdad cuando afirma sentirse sano. A este acto se refera la creencia en lo razonable que,
como apunt, debe completar la previa y necesaria percepcin de lo perceptible. Sin ella, el mdico se vera ineludiblemente en el trance de optar por uno
de los tres recursos ms arriba indicados; con ella, el mdico pasa del mero saber a la sntesis entre el saber y el creer en que se funda el conocimiento de la
realidad de otro hombre.
Para conocer en su realidad a otro hombre es preciso, en efecto, que en la
mente del cognoscente se fundan un saber (saber cmo es el hombre en cuestin) y un creer'(creer que las expresiones con que declara su intimidad manifiestan sinceramente lo que en su intimidad hay). Ahora bien: ante lo que de-
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clara la expresin oral de una persona, el acto de creer puede adoptar tres formas distintas, correspondientes a las frmulas verbales creo lo que dices, te
creo y creo en ti.
En la primera se hace patente la confianza -por tanto, la creencia- en la
posibilidad de comprobar objetivamente la verdad de lo afirmado. Si alguien
me dice Son las tres de la tarde y yo le respondo Creo lo que dices, lo que
ante todo manifiesto es mi conviccin de que si en aquel momento yo mirase
un reloj, comprobara que efectivamente son las tres.
En la segunda cobra expresin, adems de esa confianza, la que me inspira
mi creencia en la veracidad de quien habla; creencia levemente incoada en el
caso anterior y principalmente fundada sobre la experiencia de mi trato con
ese hombre. Quien oye Son las tres de la tarde y responde Te creo, est diciendo: No necesito mirar el reloj para quedar convencido de que son las
tres; y esa conviccin ma tiene ante todo su fundamento en un Creo que
eres -que me eres- veraz. A la confianza en la comprobabilidad de lo dicho se
suma as la confianza en la veracidad del dicente.
Viene en tercer lugar el Creo en ti. Expresin en la cual el que habla viene a decir: Aunque en este momento me ests mintiendo, yo creo que puedo
confiar en un fondo de ti mismo tan verdaderamente tuyo, tan perteneciente a
la autenticidad de tu persona, que me permite y aun me obliga a no tener en
cuenta si es o si no es objetivamente verdad lo que ahora me dices. As hablan la madre al hijo y la amada al amante. La confianza en la comprobabilidad de lo dicho y en la veracidad del locuente es en tal caso sustituida por la
confianza en la ntima -mejor: en la transntima- realidad personal de ste.
Para que de veras sea diagnsticamente satisfactorio el juicio acerca de la
salud, a cul de estas tres frmulas debe ser referida la aceptacin del mdico
ante el Me siento bien o el No me siento bien de la persona diagnosticada?
No, por supuesto, a la tercera, cuyo mbito de validez es por esencia ajeno a la
relacin mdica. Tampoco a la primera, y no porque el mdico no deba aspirar
a la comprobabilidad objetiva de lo que el enfermo como tal enfermo le dice,
sino porque el Me siento bien y el No me siento bien pueden ser verdaderos -subjetivamente verdaderos- sea cual sea el resultado de las posibles exploraciones objetivas a que se le someta. Slo la segunda, slo la creencia en la
veracidad de esa persona -creencia ante todo fundada, como he dicho, en la
experiencia del mdico acerca de lo que como persona y como enfermo es el
sujeto en cuestin-, es la que interviene en la formacin del juicio diagnstico
acerca de la salud, cuando el mdico es tcnicamente suficiente y ticamente
responsable. Lo cual pone una vez ms en evidencia que la percepcin de lo
perceptible y la creencia de lo razonable son los dos pilares sobre que en todo
momento, ante la enfermedad y ante la salud, deben apoyarse la inteligencia y
la operacin del clnico.
CAPITULO 8

Si la palabra arte es entendida segn lo que fueron la ars de los romanos
y la tkhn de los griegos -esto es: como un hacer algo sabiendo cientficamente qu es lo que en ese hacer interviene y por qu se hace eso que se hace-, y
si solamente es considerado el morir de los que mueren de la llamada muerte
natural -por tanto: si son excluidas las muertes violentas e instantneasbien puede decirse que la medicina es el arte de ir ganando terreno a la muerte e ir mejorando la ejecucin de la vida.
Ganar terreno a la muerte. Desde un punto de vista histrico, con el ejercicio de la medicina ha ido aumentando el nmero de las enfermedades curables
y hacindose ms y ms eficaz la accin contra las que en cada momento parecan ser incurables; baste recordar el enorme crecimiento que desde el siglo
xvni ha experimentado la esperanza de vida en los pases de Occidente; y desde un punto de vista teraputico, eso es lo que en cada enfermo intenta hacer y
muchas veces logra el mdico que le trata. Lo cual equivale a decir que el clnico, quitados los casos en que la enfermedad sea sobremanera leve y muy resolutivo el remedio, constantemente tiene que actuar contando con la posibilidad de la muerte del paciente; tanto ms, si piensa que la prdida de la vida
puede ser parcial o total. La muerte, no hay duda, es uno de los horizontes de
la relacin mdica, algo que como simple posibilidad o como desenlace inexorable una y otra vez aparece en los ojos del terapeuta.
Prdida parcial de la vida o muerte biogrfica es la cesacin patolgica y
definitiva de una funcin psicoorgnica; prdida de la cual resulta la invencible imposibilidad de ejecutar con normalidad todas las acciones en que intervenga dicha funcin: la de andar en el parapljico, la de ver en el ciego por
lesin destructiva de la va ptica, la de existir con lucidez consciente en determinadas alteraciones enceflicas. Slo mediante la accin vicariante o auxiliar de una de las que Goldstein propuso llamar actividades de rodeo o a favor de un recurso artificial puede adaptarse el individuo a la muerte parcial
as producida; a la cual llamo tambin muerte biogrfica, porque la biografa
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466
de la persona afecta queda privada de alguna de las posibilidades que para ella
existan antes de la invalidez de que se trate.
Prdida total de la vida, .muerte biolgica o muerte a secas es la cesacin
definitiva -por paulatina extincin senil, por enfermedad intercurrente o como
consecuencia de una accin exterior violenta- de las funciones en cuya virtud
es posible la vida orgnica del individuo en su conjunto. Slo de ella voy a tratar aqu, y slo en cuanto trmino absoluto e irrebasable de la relacin mdica.
I. EL HECHO, EL ACTO Y EL EVENTO DE LA MUERTE

Para quien la contempla, la muerte de un hombre es de ordinario la suma
unitaria de un hecho, un acto y un evento, y a veces slo un hecho, un simple
hecho. Examinemos sumariamente este ltimo caso, para luego estudiar aquellos en que la muerte humana muestra al observador toda su real complejidad.
1. La muerte como hecho objetivo

Hay ocasiones en que la muerte de un hombre slo como realidad objetivamente contemplable puede aparecer ante el mdico. Imaginemos la situacin
de ste cuando en un servicio hospitalario recibe un herido del cual dirn luego los peridicos: Al' llegar al hospital, la vctima del atentado era ya cadver. Otra posibilidad: requerido para que asista a una persona que ha sufrido
un ataque y se encuentra en coma, llega el mdico al domicilio del enfermo,
encuentra a ste, como le han dicho, en coma profundo, y rpidamente advierte que se trata de un ictus apoplctico. Poco despus muere el paciente. En
tales casos, qu puede y qu debe hacer el mdico? Slo esto: adquirir
la certidumbre objetiva de que la muerte se ha producido y certificarla oficialmente, si as se lo piden o se lo exigen. Que tal defuncin sea familiar o
socialmente considerada de este o el otro modo y que en los antecedentes.morbosos y sociales del difunto hubiese tal o cual vicisitud son cosas que a l le interesarn, a lo sumo, si por la razn que sea ha de practicar la autopsia del cadver. En cualquier hiptesis, la muerte de esos hombres ha sido para l un
simple hecho.
Aunque haya asistido al moribundo durante su enfermedad, y contemplado
el curso de su agona, y certificado luego su defuncin, no cambian sustancialmente las cosas cuando el mdico no sabe o no quiere apearse de su mentalidad cientfico-natural y piensa, en consecuencia, que slo a la rigurosa objetivacin de lo que ve debe atenerse en su prctica. Si es as, slo como puro hecho csmico ver, en tanto que tal mdico, la agona del paciente, y diagnosticar y certificar luego su muerte. Esta es para l, en suma, un hecho que se ha
producido en la dinmica del mundo que le rodea.
Pues bien: vista como puro y simple hecho, qu es para el mdico la muerte de un hombre? Interrogacin a la cual no puede responderse con precisin
467
si no son previamente distinguidos los tres modos cardinales con que los hechos se presentan ante el mdico: el biolgico, el clnico y el social.
a.
EJ hecho biolgico d e la muerte
En tanto que hecho biolgico, la muerte humana es por una parte el estado
a que llega el organismo de un individuo cuando por el mecanismo que sea,
una enfermedad, en el caso de la llamada muerte natural, un traumatismo
letal, en el de la muerte violenta (1), se produce la cesacin definitiva de las
funciones que mantienen la vida psicoorgnica del individuo en su conjunto
(muerte como estado; la que nombra el aserto Este hombre est muerto), y
por otra el instante final del proceso en que definitivamente se extingue la
vida (muerte del moribundo; la que da lugar a la frase Acaba de producirse
la muerte de este hombre). Atengmonos a este segundo significado, fielmente recogido por nuestro idioma en la expresin el morir, y preguntmonos:
biolgicamente considerado, en qu consiste el trance de morir? La respuesta
debe tener dos partes, estrechamente conexas entre s: ese trance consiste en
lo que se ve cuando se observa el organismo del agonizante y en lo que en el
interior de ese organismo realmente acontece.
Desde la tantas veces mencionada o transcrita descripcin original de la
facies hipocrtica hasta los tratados de Patologa general de nuestro siglo,
mil veces ha sido descrito el cuadro -el cuadro-proceso, ms bien- que la agona, rpida unas veces, prolongada otras, ofrece a los ojos del espectador atento. Y desde las Recherches physioiogiques sur la vie et la mort, de Bichat, el
concepto bichatiano del trpode vital -tres rganos, el cerebro, el corazn y
el pulmn, son los que mantienen la continuidad de la vida biolgica; la lesin
grave e irreversible de uno de ellos es siempre la causa inmediata de la muerte; la cual, segn los casos y con arreglo a las denominaciones de la medicina
clsica, sera unas veces mors per apoplexiam, otras mors per syncopam y otras
mors per asphyxiam- pronto adquiri vigencia general entre los mdicos. Por
lo menos, hasta que la observacin clnica, el incremento del saber patolgico
y el progreso de la semiologa hicieron pensar detenidamente acerca de l.
Dieulafoy, por ejemplo, entendi que slo se muere por sncope (paro cardiaco,
decimos hoy) o por asfixia, porque la lesin del bulbo raqudeo mata en cuanto
que daa letalmente los centros reguladores de las funciones respiratoria y circulatoria. Considerando esos mismos hechos desde otro punto de vista, Letamendi, en cambio, sostuvo que cualquiera que sea el factor determinante de la
(1) La contraposicin entre la muerte natural y la muerte violenta debe de proceder de la
que la fsica aristotlica estableci entre el movimiento natural (el debido a la accin espontnea de
las fuerzas de la naturaleza: el de la piedra que cae) y el movimiento forzado o violento (el producido por fuerzas no pertenecientes al orden espontneo de la naturaleza: el de la piedra lanzada
por la mano de un hombre. Pero, incluso aceptada tal distincin, existir de hecho -aunque hipotticamente sea posible- una muerte natural, llamando as a la determinada por la pura extincin senil
de la vida del individuo? Slo por convencin puede llamarse natural a la muerte por infarto de
miocardio o por septicemia, y slo como mera posibilidad fsica puede ser admitida la existencia de la
nica muerte que en rigor sera natural, la exclusivamente debida al agotamiento orgnico por senilidad.
468
muerte, la inervacin, la circulacin o la respiracin, es la parlisis del bulbo la

que en definitiva apaga la llama de la vida. La investigacin y la reflexin ulteriores han considerado principalmente estas cuatro cuestiones:
1." La determinacin precisa del primum moriens, es decir, el conocimiento
cientfico de la porcin del organismo cuya actividad vital, cuando la muerte
ha llegado a ser el trmino inmediato de un proceso irreversible, es la primera
en extinguirse. Confirmando una tesis de Ribbert, la electrofisiologa actual ha
generalizado la conviccin de que el primum moriens del organismo humano es
de ordinario el sistema nervioso central. No excluye esto que la vida vegetativa pueda prolongarse durante bastante tiempo tras la descerebracin e incluso
tras la desencefalacin experimentales o patolgicas; pero hasta en los casos
en que ms prolongada llega a ser la eficacia de la respiracin artificial, la
muerte del encfalo es el primer acto de la muerte biolgica total.
2.a Un. conocimiento verdaderamente fiable de cul sea el rgano al que
haya que considerar uJtimum moriens. En concordancia con una tesis muy tradicional, sigue admitindose que, respecto de la muerte general del organismo,
el corazn -y, dentro de l, la aurcula derecha- es lo ltimo que en nosotros
muere. Otro es el caso en lo tocante a la muerte sucesiva de las partes del organismo -tejidos, clulas- que siguen viviendo tras la total del individuo; la
metagona, segn un trmino ideado por Letamendi. A lo que parece, las clulas epiteliales y conjuntivas son las ltimas en morir; aqullas, por tanto, en
que es mayor la capacidad de regeneracin. Desde el punto de vista de la
muerte general -escribe Nvoa Santos-, puede decirse que el corazn es el uJtimum moriens, y el cerebro lo primero que sucumbe; en el proceso de la muerte elemental, el primum moriens es la clula nerviosa y el ulimum moriens la
clula epitelial.
3.a Puesto que, considerada como puro hecho de observacin y experimentacin, la vida es un proceso biofsico y bioqumico de la materia que compone
el organismo viviente, en qu consiste la alteracin de ese proceso consecutiva al momento en que se inicia la agona y que luego, tras las muertes sucesivas de los distintos territorios orgnicos, se manifestar bajo forma de degeneracin y autolisis celulares, para terminar en el conjunto de los fenmenos que
constituyen la putrefaccin cadavrica?
Comenzaron a dar respuesta a tal interrogacin las hiptesis sobre la diferencia entre las protenas aptas y las protenas no aptas para la vida: la de
Pflger (existencia del radical cinico en aqullas), la de Duclaux (diferencias
estereoqumicas entre unas y otras) y la de Loew (presencia de los grupos NH 2
y COH en las aptas y de los grupos NH y CHOH en las no aptas). La ulterior
investigacin bioqumica y biofsica (auge fabuloso de la enzimologa, bioqumica y biofsica del metabolismo basal, biosntesis y metabolismo de las protenas) obliga a considerar de otro modo el arduo problema de las alteraciones
materiales y energticas inmediatamente previas a la muerte e inmediatamente consecutivas a ella. La muerte por inanicin, por ejemplo, parece directamente relacionada con una alteracin bioqumica consecutiva a la prdida de
469
la capacidad para liberar energa mediante reacciones oxidativas y para la

puesta en juego de mecanismos no oxidativos (descarboxilacin, etc.) como
fuente de ella. Por otra parte, el proceso de la degradacin proteica (que, contra lo que afirmaba la teora clsica, no ocurre slo despus de la muerte de las
clulas] va rpidamente dominando sobre el de la resntesis de las protenas,
hasta anularlo por completo. La muerte por inanicin, en suma, se producir,
como sugiere Grande Covin, cuando sea insuficiente la sntesis de una protena enzimtica indispensable para el mecanismo bioqumico de la liberacin de
energa? Tal vez sea sta la va para descifrar el proceso energtico-material
del trnsito de la vida orgnica a la muerte del organismo.
4.a Todava dentro de la visin del morir como hecho objetivo, no considerndolo, por tanto, como acto personal, el examen de l desde el punto de vista
de la conducta del hombre que muere y de las ms primitivas actitudes humanas ante el morir ha movido a pensar en la existencia de un oscuro instinto
de la muerte. Recurdese lo dicho. En la estructura de nuestra realidad, y en
fecundo conflicto con la honda tendencia de ella a seguir viviendo -el secreto
y radical impulso hacia delante que preside los fenmenos de conservacin,
regeneracin, defensa orgnica, adaptacin, lucha por la vida y autorrealizacin perfectiva-, habra otra, consciente en ocasiones, hacia la resolucin del
organismo en el abismal cosmos de que naci; como si en la dinmica de ste
fuesen vida y muerte dos caras de una misma moneda. Tal sera el punto de
coincidencia de la realidad psicoorgnica a que aluden los conceptos de instinto de la muerte (Metchnikoff, Nvoa Santos), Todestrieb o impulso
tantico (Freud) y muerte maternal (E. Morin).
Pero la muerte no es y no puede ser para el hombre simple hecho de observacin; es tambin acto y evento. Pronto veremos cmo se combinan entre s
-mejor; cmo entre s se funden- estas tres dimensiones del morir humano.
b. EJ hecho clnico de Ja muerte

La muerte puede asimismo ser para el mdico un hecho clnico, algo con
que en su relacin con el enfermo necesariamente tiene que contar. Cmo?
Para dar la respuesta, no ser inoportuno consignar brevemente las varias
denominaciones con que en la medicina actual es designada la muerte humana: muerte a secas o muerte biolgica total (la del organismo en su conjunto), muerte biolgica parcial (la de cada uno de los rganos, tejidos o clulas
en que definitivamente, antes o despus de la muerte biolgica total, se va extinguiendo la vida), muerte parcial biogrfica (la extincin definitiva de una
funcin, cuando impide el logro de alguna meta en la vida personal del paciente), muerte fisiolgica (la que acaso llegue a producirse un da slo por la
paulatina extincin senil de la vida individual), muerte natural, muerte violenta. A ellas se ha aadido en los ltimos tiempos la llamada muerte clnica.
La eficacia de los actuales recursos para la reanimacin ha puesto al mdico en el trance, arduo tantas veces, de decidir,si tiene que apelar a ellos, o si,
470
una vez empleados, debe interrumpir su aplicacin porque sern intiles. Pues
bien: el estado del organismo entre el momento en que se les considera absolutamente necesarios, porque si el moribundo fuese abandonado a su suerte
pronto e ineludiblemente morira, hasta el instante en que se les juzga absolutamente intiles, porque ya parece haberse instaurado la muerte biolgica total, es el habitualmente denominado muerte clnica, que slo en parte coincide con la llamada muerte aparente. Huelga decir que es el estado funcional
del cerebro, detectado en primer trmino por la encefalografa, el que principalmente mueve al mdico a establecer el diagnstico provisional de muerte
clnica; mas tambin puede moverle en otros casos la detencin aparente de
las contracciones cardacas.
Doble es, por tanto, el problema tcnico y tico que plantea la apelacin a
esta conclusin diagnstica, hoy tan frecuente. Es siempre problemtico, en
primer trmino, el hecho de establecerla. Quin puede estar absolutamente
seguro de que un enfermo al que se considera clnicamente muerto, no volver espontneamente a la vida? Dnde debe ser puesto el lmite entre la
vida clnica y la muerte clnica? Es asimismo problemtica, por otra parte,
la fijacin del lmite entre la muerte clnica y la definitiva y total muerte biolgica. No es tambin posible que el mdico suspenda la prctica de la reanimacin, porque a su juicio la vida del sujeto se ha extinguido biolgicamente,
para encontrarse con que al fin vuelve a vivir el que se haba tenido por definitivamente muerto? Un leidsimo libro reciente, Life after life, Vida despus
de la vida, del psiquiatra americano R. A. Moody, as lo hace ver (2).
c. El hecho social de la muerte

Puesto que la vida del hombre es constitutivamente social, tambin tienen
que serlo la realidad y la estimacin del hecho de perderla, y as viene sucediendo -por lo menos- desde que en la llamada prehistoria comenzaron a
practicarse ritos funerarios. La socializacin de la muerte se halla, pues, a medio camino entre la consideracin de ella como mero hecho y su resuelta conversin en evento. Ms adelante estudiaremos cmo se produce y es cumplida
tal posibilidad. Ahora debo limitarme a examinar brevemente los dos modos
principales que desde el punto de vista del mdico adopta en nuestra sociedad.
Uno es la certificacin. Las disposiciones legales obligan en todos los pases
civilizados a no proceder al enterramiento de una persona sin que un mdico
haya certificado su muerte. Suele cumplirse este trmite de manera rutinaria,
porque casi siempre es sobremanera patente la realidad de la muerte biolgica
del sujeto. Pero hay casos -basta recordar lo expuesto- en los cuales se impondr la obligacin de recurrir a un diagnstico formal de ella. Tal es la razn de
(2] El carcter problemtico que hoy por hoy tiene en tantos casos la determinacin tcnica
del momento en que ya se ha producido la muerte biolgica no excluye, por supuesto, la obligacin
tica de decidir mdicamente acerca de aqul; porque puede el mdico dar por vivo a quien en
modo alguno es ya biolgicamente recuperable, y juzgar muerto no slo a quien an podra ser restituido a una vida ms o menos normal, tambin a quien la recuperacin conducira a una situacin
psicoorgnica por entero incompatible con una existencia realmente humana.
471
ser de los mdicos del Registro Civil, aunque su intervencin quede de ordinario reducida a la pura frmula.
Sea demogrfica, epidemiolgica o nosogrfica la intencin con que se la
obtiene, la estadstica convierte la muerte de una persona en un hecho rigurosamente impersonal, ms an, en la annima unidad de una cifra global.
Muerte, en este caso, equivale a pura y simple desaparicin. Si la muerte
civil fue, segn el diccionario, la mutacin de estado por la cual una persona
era considerada como no existente para la ejecucin o la ordenacin de ciertos
derechos, la muerte social que registra el conjunto estadstico es, ms radicalmente, la innominada y definitiva desaparicin de un hombre del nmero
de los que componen una sociedad. No sera impertinente sustituir filsofo
por socilogo -un socilogo: uno menos- en el tan expeditivo y antifilosfico verso de la dolora campoamorina Pobre Carolina ma.
2.
La m u e r t e c o m o acto h u m a n o
Heredando el pensamiento escolstico, nuestro diccionario llama acto humano al que procede de la voluntad libre, con advertencia del bien o el mal
que se hace. Slo la muerte por suicidio podra ser considerada acto humano,
si tal definicin fuese tomada a la letra. Pero los actos humanos no slo pueden ser productivos o por iniciativa (el acto de levantarme y pasear, cuando a
ello libre y deliberadamente me decido); pueden ser tambin receptivos o de
aceptacin (el acto de aceptar como ma una donacin que se me hace o una
sensacin que surge de mi cuerpo) y reyectivos o de repulsa (el acto de no
aceptar como personalmente mas ciertas vicisitudes de mi vida, como una enfermedad, ciertas sensaciones molestas procedentes de mi intracuerpo o ciertas deformidades de mi aspecto visible). Recurdese la antes propuesta distincin entre lo-en-m y lo mo. En tal caso, cmo no advertir que el trance
de la muerte, en tanto que modo de morir, puede ser un autntico acto humano
plenamente personal? Cabe incluso decir que por la va de la aceptacin o por
la va de la repulsa, y salvo las verdaderamente sbitas y las que sobrevienen
durante el sueo o en coma, todas las muertes son autnticos actos humanos.
Mezclada con la descripcin tactual de la agona, la visin del acto humano
que adems de hecho objetivo es la muerte del hombre, aparece como de pasada en algunos de los viejos tratados de Patologa general. No es extrao, escribi Letamendi, acaso edulcorando la realidad, que el moribundo prorrumpa
en exquisitos razonamientos sobre el trance en que se halla, lo efmero de su
vida, la conveniencia del buen obrar, la confianza en Dios, y otras especies,
trascendentales todas y edificantes, que sobrecogen el espritu de quien las
contempla y oye. Pero la consideracin mdica de la muerte como acto humano -quede aparte el tratamiento asctico o teolgico-moral del problema- no
ha cobrado vigencia general hasta la rpida y enorme difusin del libro On
Death and Dying, Sobre la muerte y los moribundos en su edicin espaola,
de la psiquiatra norteamericana E. Kbler-Ross.
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Tras haber conversado con cientos y cientos de enfermos desahuciados y

prximos a una muerte que parece irremediable, la doctora Kbler-Ross ha
descrito el proceso del morir de tales enfermos como una sucesin de cinco fases ms o menos netamente discernibles y ms o menos solapadas entre s. La
primera, de negacin y aislamiento. Ante el cabal conocimiento o la sospecha
vehemente de su estado, el enfermo se defiende diciendo No, yo no, no puede
ser verdad o algo semejante, y con arreglo a ese sentir se conduce. La segunda, de ira, rabia, envidia y resentimiento. La interrogacin Por qu yo y no
otro? expresa bien tal actitud. La tercera, ms breve, de pacto, susceptible de
ser expresada -si el enfermo es creyente- mediante estas o parecidas palabras:
Si Dios ha decidido sacarme de este mundo y no ha respondido a mi airada
protesta, tal vez se muestre ms condescendiente conmigo si se lo pido con
amabilidad. La cuarta, de depresin. Cuando el paciente desahuciado
-escribe Kbler-Ross- no puede seguir negando la enfermedad, cuando se ve
obligado a pasar por ms operaciones u hospitalizaciones, cuando empieza a
tener ms sntomas y se debilita o adelgaza..., su insensibilidad estoica, su ira y
su rabia son pronto sustituidas por una intensa sensacin de prdida; y como
consecuencia, por la depresin. La quinta, en fin, de aceptacin: es como si el
dolor hubiera desaparecido, la lucha hubiese terminado, y llegara el momento
-como un paciente dijo- del descanso final antes del gran viaje. Aceptacin
ms o menos teida de cierta esperanza residual en el milagro de seguir viviendo en este mundo o animada por la tenue o firme esperanza de una vida
personal allende la muerte. La nica cosa que generalmente persiste a lo largo de todas estas fases es la esperanza, dice nuestra autora.
Aos antes que Kbler-Ross, aunque sin la amplitud y el mtodo de la psiquiatra americana, el internista alemn H. Plgge estudi el proceso del morir
en enfermos de cncer incurable. Tras una primera fase de rebelda, y a medida que se extingue la posibilidad de la curacin, en el alma del paciente va
apareciendo, dice Plgge, una esperanza nueva, ante la cual no tienen peso alguno los juicios empricos y racionales del propio enfermo acerca de su incurabilidad. La esperanza comn est orientada hacia algo mundano, exterior,
concreto y contingente; por lo cual siempre lleva en s un coeficiente de ilusin
vana y siempre se halla sujeta al azar y a la decepcin. De la ruina total de esa
esperanza comn o mundana es precisamente de donde surge la esperanza
genuina, libre de toda ilusin referente al mundo y orientada hacia algo indeterminado, nebuloso, carente de contorno; algo que en cualquier caso se refiere
a la persona del enfermo y atae a su futuro, a su perduracin. Una sentencia
del mdico romntico Joh. Chr. Reil -Los enfermos incurables pierden la vida,
pero no la esperanza- logra confirmacin y gana detalle y estructura en las
descripciones de Plgge y Kbler-Ross, con las que en alguna medida coinciden las ulteriores de Wiesenhtter y Moody.
Volvamos a la que en la actualidad es ms ampliamente conocida y pasa
por cannica, la de Kbler-Ross. Una interrogacin suscita en el nimo del lector: la pauta de conducta que en ella se nos presenta, puede ser extrapolada
como genricamente humana a todas las situaciones histricas y a todas las
473
culturas, o slo es vlida para la sociedad americana y actual en que ha sido

establecida? En espera de lo que vaya diciendo la experiencia de los mdicos,
me aventuro a responder: primero, que la manera de vivir la muerte propia vara con el sistema de creencias que ha regido la vida del moribundo, y en consecuencia con la cultura, la situacin histrica y el grupo social a que ste
pertenece; segundo, que dicha pauta parece ajustarse bastante bien a lo que en
todo el mundo occidental son la vida y la muerte del hombre urbano, y no otra
debe de ser la causa de su amplsima difusin en todos los pases de Occidente. Pero sea cualquiera el juicio definitivo acerca de su validez universal, algo
puede decirse desde ahora; que este libro de Kbler-Ross posee el mrito de
haber introducido en medicina la consideracin de la muerte como acto humano; mrito a un tiempo teortico, antropolgico, y -como pronto veremostambin prctico.
Tal vez no sea equivocada e inoportuna, a este respecto, la clasificacin de
los hombres en dos grandes grupos; los que desearan dormir la muerte, pasar inconscientemente de la vida en el mundo a lo que para ellos sea el ms
all, y los que por una razn o por otra -creencia religiosa o secular, dandismo,
neoestoicismo- aspiran a convertir la muerte en acto personal, a despedirse de
la vida viendo venir la muerte. Quiero saber que me muero, dice por todos
ellos un verso de Jorge Guilln. A tal distincin debe atenerse la conducta del
mdico ante cada moribundo.
3.
La m u e r t e c o m o e v e n t o histrico y social
El hecho de la muerte -el proceso psicoorgnico en cuya virtud un hombre,

por modo paulatino o rpido, suave o violento, pasa a ser cadver- se hace
evento, acontecimiento histrico y social, a travs de las estimaciones, ideas y
creencias dominantes en la sociedad donde la defuncin se ha producido. Por
eso pude decir que la consideracin de la muerte humana como hecho social
se halla a medio camino entre la visin de su realidad como hecho biolgico y
la contemplacin de ella como evento histrico-cultural; y, por otra parte, que
el modo de realizacin del acto humano de la muerte depende en muy buena
medida de cmo el morir sea interpretado en la situacin histrica y en el grupo social de que el moribundo es parte.
Basta ahora un punto de reflexin para advertir que en la eventualizacin
del hecho y del acto de morir, y por tanto en el estudio y el conocimiento de la
muerte como evento, es necesario distinguir tres momentos complementarios
entre s; la conducta del moribundo y de su entorno (ritos sociales de la agona), lo que socialmente se hace con el cadver (ritos sociales del adis al difunto) y la interpretacin de lo que la muerte humana sea (ideas y creencias
acerca la realidad de esa muerte, en tanto que muerte y en tanto que humana).
Pues bien: desde hace varios decenios, el inters por los tres ha crecido arroUadoramente, as entre los sabios y los ensayistas como en el mundo annimo
de los lectores. Especialmente en Francia y en los Estados Unidos, la muerte
474
ha suscitado una enorme bibliografa, y en ella se han perfilado una antropologa cultural, una sociologa, una historia, una tica, una nueva tanatologa filosfica y hasta una literatura -bastar recordar la novela The Loved One, de
Evelyn Waugh, y la pieza teatral EJ rey se muere, de Ionesco- en torno al morir del hombre. La muerte, no hay duda, ha llegado a ser uno de los temas de
nuestro tiempo.
Sera de todo punto impertinente en estas pginas una exposicin compendiosa de lo que ofrece esa casi inabarcable masa bibliogrfica. Voy a limitarme, pues, a mostrar sucintamente cmo en el mundo occidental ha ido
transformndose la figura del evento de la muerte y cmo ste se presenta en
nuestro tiempo.
a. EJ evento de la muerte en eJ mundo occidental

Un excelente estudio de Ph. Aries, visiblemente informado por la historiografa de las mentalidades, tan floreciente en Francia desde que surgi la llamada escuela de los Anuales, ha enseado a ver en la historia de la eventualizacin europea de la muerte cuatro situaciones tpicas, respectiva e ingeniosamente denominadas la muerte domesticada, la muerte de uno mismo,
la muerte del otro y la muerte prohibida.
1.a La expresin muerte domesticada designa el modo de morir vigente en
Europa desde sus orgenes hasta la declinacin de la Baja Edad Media, y representa el canon de un adis a la vida terrenal diametralmente opuesto a la
muerte sbita e imprevista -a subitnea et improvisa morte, libera nos, Domin e - que tanto teman los autores de las Letanas de los Santos. Cuando el rito
se cumpla ntegramente, tal modo de enfrentarse con el paso al ms all era
como una sonata en la que se sucedieran los siguientes tiempos: el sentimiento
de que la muerte se halla prxima, tan elocuentemente declarado, ya en los albores del mundo moderno, por el Yo me siento, sobrina, a punto de muerte,
de nuestro Alonso Quijano; un adis del moribundo a quienes le rodean; una
splica de perdn por lo que se hizo, ms o menos semejante al futuro Confteor; la recepcin de los ltimos sacramentos, la adopcin de una postura
corporal adecuada a la dignidad suprema del trance, para que el rostro del
moribundo -dice un texto de la poca- mire hacia el cielo; la muerte, al fin.
Una muerte, escribe Aries, a la cual cabe llamar domesticada no porque antes hubiese sido salvaje, sino porque para el hombre actual ha llegado a serlo.
La naturalidad de la muerte, la familiaridad con ella, la llana convivencia entre
los vivientes y el moribundo, la proximidad de las tumbas a los templos (Kirchhof, en alemn, churchyard en ingls, significan cementerio], son los rasgos
principales de este viejo, tradicional, piadoso modo de eventualizarse el morir.
2.a A partir del siglo XII, junto a la no extinguida, pero decreciente vigencia
de la muerte domesticada, va prevaleciendo en Europa la muerte de uno mismo
(mort de soij. Toda una serie de notas la caracterizan: la representacin iconogrfica del juicio final pasa con frecuencia a ser una figuracin del juicio parti-
475
cular, en el cual son establecidos los mritos del difunto segn el balance o la
balanza de su vida personal: el lber scriptus proferetur in quo totum continetur
de que habla el Dies irae y a que aluden las artes moriendi o tratados del bien
morir de los siglos XV y XVI; la aparicin del cadver y su descomposicin -por
tanto: de lo que es el cuerpo del muerto individual- en el arte y en la literatura; la individualizacin de las sepulturas, epigrfica o iconogrficamente expresada. El hombre europeo muestra as haber descubierto la muerte de s
mismo.
3.a Una importante novedad acaece entre los siglos xvi y xvni: la representacin iconogrfica de la muerte nos la muestra a veces en asociacin ertica
con el -y ms a menudo con l a - viviente; el acto sexual y la muerte, Eros y
Thnatos, son concebidos como una ruptura con la vida cotidiana, a mil leguas
de la casi apacible continuidad con ella de que haba sido expresin la muerte
domesticada. Esta ruptura con la vida se manifestar luego bajo dos formas
distintas, la creciente vigencia social de los signos de dolor por la prdida sufrida y el descubrimiento literario -romntico- de la belleza y la voluptuosidad de la muerte. Cambia asimismo la estructura del documento con que el
moribundo dice su ltima voluntad, el testamento, cada vez ms reducido a sealar cmo los herederos habrn de recordar al testador. A la vez desaparecen
definitivamente los cementerios adosados a las iglesias y se establece el rito
religioso-laico de la visita a las sepulturas, de las que se procura hacer una
propiedad familiar. Prevalece, en suma, la visin de la muerte como la muerte del otro, mort de toi.
4." A lo largo del siglo XIX, durante el cual acontece o se inicia cuanto el prrafo anterior consigna, se hace patente un claro contraste entre el barroquismo de los cementerios de la Europa continental, con su cima en el Campo Santo de Genova, y la sencillez campestre de los cementerios ingleses y norteamericanos, tan notoria en el nacional de Arlington, junto a la capital de los Estados Unidos. Es tal vez el primer paso hacia la eventualizacin de la muerte que
desde hace medio siglo viene imponindose en las sociedades industriales de
Occidente; novedad a la que Aries dio inicialmente el nombre de muerte invertida, y ha dado luego el de muerte prohibida (mor interdite). El apartado siguiente nos har ver en qu consiste.
b. El evento de la muerte en la actualidad

Sera una simplificacin abusiva reducir a un solo epgrafe -muerte prohibida- la actitud de la sociedad actual ante la eventualizacin de la muerte. Incluso limitando al mundo occidental el rea de nuestro examen, habra que tener en cuenta la existencia de una diversidad de carcter nacional, porque no
son escasas, a este respecto, las diferencias entre los distintos pueblos, y otra
de ndole sociocultural, porque, aun dentro de un mismo pas, no poco distan
entre s las actitudes de los diversos niveles y grupos sociales. No es igual el
evento de la muerte en Inglaterra que en Mxico, ni, dentro de Espaa, en el
mundo rural de Castilla o Galicia y en.las clases ilustradas de las grandes
476
Ei acto mdico y sus horizontes
ciudades. M exposicin se limitar a describir sumariamente, segn la pauta

de Aries, la muerte que l llama prohibida, y a consignar luego las varias interpretaciones de la muerte humana que-hoy tienen vigencia en la sociedad occidental.
1." Movida por el deseo de evitar la alarma o el dolor del enfermo, la sociedad burguesa del siglo XIX comenz a ocultar a ste la gravedad de su estado,
cuando su muerte pareca hallarse ms o menos prxima. La sociedad de nuestro siglo -especialmente en los pases en que la dicha y el lucro son metas supremas; a la cabeza de ellos, los Estados Unidos- ha extendido a toda ella esa
ocultacin, hasta hacer de la muerte un hecho socialmente imperceptible o, al
menos, un evento socialmente tolerable, e incluso dulce, social, valga la redundancia, en el sentido que las clases acomodadas dan a este trmino.
El lugar de la muerte se desplaza del domicilio del difunto al hospital. La
muerte misma se medicaliza; esto es, se convierte en un evento tcnicamente
regido por el equipo hospitalario y las normas a que ste se halle sometido, y
con ello se hace aceptable, porque las emociones que suscita y los consiguientes signos externos de dolor quedan reducidos a un mnimo (el luto, por
ejemplo, desaparece). La incineracin, a la que con creciente frecuencia se recurre, evita la visita a la sepultura. Con todo lo cual el dolor de perder a un ser
querido, si efectivamente lo haba sido en vida el difunto, queda encerrado en
la intimidad, y desde ella acta sobre el organismo de quien lo sufre. La prohibicin social no supone la indiferencia ntima. Hoy, cuando los ritos del
luto estn en descenso, se ha observado que la mortalidad de los viudos y las
viudas durante el ao subsiguiente a la muerte es bastante mayor, dentro del
grupo social a que pertenecen, que la media de la misma edad.
El tab del sexo, poderoso en la pacata sociedad burguesa y aniquilado en
la sociedad actual, ha sido sustituido por el tab de la muerte, fuerte en nuestros das e inexistente antao. Ayer se ocultaba el sexo y se exhiba la muerte;
hoy se oculta la muerte, porque molesta, y se exhibe el sexo. La expresin visible de la pena es socialmente incorrecta; hay, pues, que evitarla, si no se puede
hacer placentera o cuasi-placentera a la pena misma con esa serie de prcticas
que el norteamericano G. Gores llam pornografa de la muerte. En lo tocante a ella, a esto ha conducido la sed de happiness - o al menos de confort- en
que la vida social de los Estados Unidos tiene uno de sus principios.
Pero el peso de la tradicin funeraria -tan notoria en las escenas de enterramiento de tantos y tantos filmes- no se ha extinguido en la sociedad norteamericana, en la cual tan fuerte es, por otra parte, el hbito de la benvola, amigable convivencia. La conjuncin entre ambos motivos y las posibilidades que
ofrece la tcnica del embalsamamiento ha dado lugar a la floreciente industria
funeraria de los Estados Unidos, con sus funeral homes, sus morficians y sus funeral directors. Convenientemente aderezado, el cadver es exhibido en un funeral parlar y se convierte durante unos das en centro de vida social, y el
evento de la muerte viene a ser el curioso compromiso entre una muerte socialmente medicalizada y oculta y otra socialmente aceptable y presentable.
477
2." En tanto que hecho real, y como fundamento de su emergencia a los

ojos del observador bajo forma de hecho cientfico y de evento histrico-social,
qu es la muerte? Ms precisamente: cmo la muerte es interpretada hoy por
los que acerca de ella reflexionan, hombres de ciencia, filsofos y telogos? A
mi modo de ver, en el mundo occidental de nuestros das tienen vigencia
mayor o menor todas las interpretaciones de la muerte humana que con posterioridad a las culturas primitivas y arcaicas han ideado los hombres. Recordar sumariamente las ms importantes.
Dando por cierto que el individuo humano es un compuesto unitario de
cuerpo y alma, muchos piensan que la realidad de la muerte consiste en la separacin del alma y el cuerpo. El alma deja al cuerpo, suele decirse; con su
muerte orgnica, el cuerpo deja al alma, deca hace aos Zubiri, rectificando
la sentencia tradicional. Trtase de la tesis platnica, elaborada luego por el
pensamiento cristiano (el alma del difunto es una imperfecta forma separada, dir Toms de Aquino).
Desde los filsofos materialistas del siglo xvm (3), pero, sobre todo, desde
Feuerbach y Marx, el nmero de los que creen y afirman que la muerte del individuo humano es una total y definitiva aniquilacin, la restitucin de su materia al general proceso de la materia csmica, ha ido creciendo sin cesar.
El ms all no es sino la proyeccin, en definitiva alienante, de los deseos del
hombre, sostiene Feuerbach. Despus de haber desaparecido el ms all de la
verdad, la tarea de la historia es establecer la verdad del ms ac, escribi el
Marx joven. Dejemos el cielo a los ngeles y a los gorriones, dicen dos versos de Heine. Freud, Sartre, los pensadores marxistas, Monod, tantos y tantos
ms, darn en nuestro siglo continuidad a esa tajante negacin de la existencia
de un alma inmortal en la realidad del hombre. Lo cual no ha sido bice para
que el filsofo marxista Ernst Bloch haga suya la frase de Rabelais moribundo:
Me voy a buscar un gran quizs. Lo mismo sentirn -se dispondrn a sentir- muchos de los agnsticos actuales:
No parecen ser pocos en Occidente los hombres que a su modo y sin especial conocimiento del budismo, segn la idea budista del nirvana quieren entender la realidad de la muerte: el nirvana como la realidad ltima, que no se
conoce, pero que ya se posee, aunque slo ocultamente, mientras no se llegue
al pleno conocimiento por iluminacin (H. Kng); nirvana al que E. Conze, uno
de los mejores conocedores occidentales del budismo, describe as: eterno, estable, imperecedero, invariable, no sujeto al envejecimiento ni a la muerte, sin
nacimiento ni devenir; que significa poder, bendicin y bienaventuranza; que
es autntico refugio, asilo y lugar de inexpugnable seguridad, verdad realsima
y suprema realidad; que es el bien, el ms alto fin y la nica plenitud de nuestra vida, la eterna, secreta e inconcebible paz. Dentro de este marco debe ser
(3) La idea de que la muerte del hombre es total -la negacin de la inmortalidad del alma- ya
haba sido formulada por algunos pensadores del Renacimiento, como Pomponazzi. Por todos ellos
habla el renacentista Don lun Tenorio, cuando afirma que para l no hay ms vida que sta
de ac.
478
situada la postura de los occidentales que -en el nmero que sea- viven con la
creencia en la reencarnacin.
Movidos por la actual antropologa cientfica y filosfica, algunos telogos
cristianos, tanto protestantes como catlicos, han comenzado a pensar que la
muerte del hombre es muerte del hombre entero, aniquilacin de su terrenal
realidad psicoorgnica, y por tanto que la resurreccin de que habla el Smbolo
de la Fe consistir, por obra de la omnipotencia divina, en la creacin de una
nueva realidad, en la cual ser misteriosamente asumida la vida personal del
difunto. Hacia este modo de concebir la muerte y la resurreccin se inclinaba,
durante sus ltimos aos, el pensamiento de Zubiri.
La anterior alusin a Bloch es slo una muestra de la revisin del marxismo tradicional y tpico que, en relacin con el problema filosfico de la muerte humana, han emprendido pensadores neomarxistas (el propio Bloch, Garaudy) y posmarxistas (Adorno, Horkheimer, Morin). Algo hay en el hombre
inaccesible a la muerte, afirma Garaudy. Es impensable la idea de que la
muerte sea lo absolutamente ltimo, dice Adorno. La esperanza de que la injusticia del mundo no prevalezca, de que el asesino no triunfe para siempre sobre la vctima inocente, conduce a Horkheimer al anhelo de lo absolutamente
Otro. Una empeada, apasionada reflexin sobre lo que la muerte del hombre
es, ha suscitado en Edgar Morin la esperanza de reformar la muerte y de lograr as una relativa amortalidad. El imperativo del non omnis confundar, de
Ernst Bloch, tmido y deliberado calco del horaciano non omnis moriar, opera
en muchos hombres, cuando se deciden a pensar acerca de s mismos.
As veo yo las principales interpretaciones de la realidad de la muerte -por
tanto: las principales creencias en torno a la muerte humana- vigentes en la
sociedad actual. A travs de ellas, y no slo por obra de los ritos histricosociales del morir, la muerte se hace evento, adems de ser hecho biolgico,
clnico y social. Sobre ellas deber pensar el mdico que reflexivamente contemple a sus pacientes, cuando un invencible giro de su dolencia les trueque
en moribundos.
II. EL MEDICO Y LA MUERTE

Ante el espectculo de las postrimeras de la vida -escribi Letamendi-,
quien no sufre, carece de entraas; quien no filosofa, carece de entendimiento. Cierto. El mdico que no carezca de entraas, aquel que en sus enfermos
no se limite a ver organismos bioqumica y anatomopatolgicamente alterados,
sufrir cuando vea a uno de ellos prximo a morir; y el que no carezca de entendimiento y no haya renunciado a la actividad de ejercitarlo, de uno o de
otro modo filosofar acerca de lo que la muerte humana sea. Acabo de indicar
cules son hoy las posibles pautas de tal reflexin. Pero ante el moribundo -y
luego ante el difunto- el mdico no debe limitarse a sufrir y filosofar, debe
tambin actuar. Veamos cmo.
479
1. La asistencia al moribundo
Llamamos moribundo al hombre que est muriendo o se halla muy prximo a morir; aquel en el cual, segn lo que en l vemos y de l sabemos, va a
cumplirse muy pronto nuestra universal e inexorable servidumbre a la muerte.
Pero el mdico, puede conformarse con la formulacin de tan trivial aserto y
con la distante pasividad que de l parece derivarse?
a. Muerte cierta, hora incierta

Mors certa, decan los antiguos; existir es ser-para-la-muerte, ha escrito
Heidegger y han repetido luego miles y miles. La muerte es para el hombre
una forzosidad invencible, impuesta por la naturaleza. Sin duda. Pero si el morir mismo es absolutamente forzoso, lo es acaso su cuando? Salvo el asesino
que a quemarropa dispara contra su vctima, puede alguien predecir con
exactitud el momento en que ha de morir un hombre? Mors certa, hora incerta,
reza en su integridad el viejo aforismo. No hay joven que no pueda morir al
da siguiente, ni viejo que no pueda vivir un ao ms, deca don Ramn Menndez Pidal, pasados ya sus noventa aos, para dar razn del nimo con que
iniciaba la composicin de un nuevo libro.
Contemplado desde la prctica mdica, ese obvio e indestructible contraste
entre la certidumbre del tener que morir y la incertidumbre del no saber cundo, ha suscitado un doble y grave problema: conocer de antemano cundo parece segura la inminencia del morir y luchar tcnicamente contra ella.
Desde la antigua Grecia vienen hablando los mdicos de estados morbosos
y accidentes fortuitos mortales de necesidad, expresin que traduce a nuestro idioma la frmula kat'annkn de los griegos. Qu hacer ante ellos? Entre
los mdicos hipocrticos ms tradicionales y menos osados, la respuesta fue;
predecir y acatar. Predecir ante un cuadro morboso la existencia de signos reveladores de la inminencia de la muerte -por tanto: afinar todo lo posible la
prctica del pronstico; de tal empeo naci la luego tan famosa descripcin de
la facies hipocrtica- y, puesto que la muerte era en tal caso la consecuencia
de un decreto inexorable de la divina physis, acatar sumisa y venerativamente
el fatal imperativo y abstenerse de luchar contra su cumplimiento, porque de
nada servira entonces el saber tcnico y porque la conducta del mdico podra
ser considerada pecado de hybris, ansia de rebelin y desmesura contra un
mandamiento de lo divino. El objeto de la medicina -dice el escrito hipocrtico Sobre el arte- es eliminar el sufrimiento de los enfermos, disminuir la violencia de las enfermedades y abstenerse de tratar a los que se hallan dominados por la enfermedad, porque en ellos nada puede hacer el arte. Pero si la
certidumbre del tener que morir es total e inconmovible, puede serlo acaso la
del ocasional juicio pronstico del sanador, esto es, su idea de que tales y tales
signos, cuyo discernimiento slo se apoya en la experiencia clnica, indican
con certidumbre la annk -la divina inexorable fatalidad- de la incurabilidad
o de la muerte del enfermo? Tal interrogacin determin que los hipocrticos
480
menos conformistas y ms osados -los autores de los escritos quirrgicos y el

de Sobre la enfermedad sagrada- pensaran que el mdico puede, con su arte,
curar o mejorar estados morbosos ordinariamente tenidos por incurables o
mortales kat'annkn, y de obrar en consecuencia. No parece inadecuado decir
que, desde este punto de vista, la historia de la medicina ha sido un constante
esfuerzo por reducir al mximo el rea de lo incurable o lo mortal por necesidad; con tanta eficacia realizado, que los conceptos de incurable por necesidad y mortal de necesidad casi han desaparecido de la mente del mdico.
Slo ciertos traumatismos (enceflicos, cardacos, etc.) y ciertos envenenamientos (cuando la dosis del txico es muy alta) mataran necesariamente.
La idea de un progreso indefinido en el poder del hombre sobre la naturaleza fue la cada vez ms clara consecuencia del voluntarismo y el nominalismo
de los filsofos y telogos de la Baja Edad Media. El voluntarismo engendr
esa idea afirmando que la razn formal de la semejanza del hombre con Dios
no es la inteligencia, sino la libertad; tesis que llevaba dentro de s la afirmacin de que, en principio, para el hombre no puede haber en la naturaleza csmica necesidades absolutas. A su vez, el nominalismo mostr bien pronto el
poder que para el conocimiento de la naturaleza csmica y el dominio sobre
ella tienen las previas construcciones mentales del hombre de ciencia (4). Pero
ese creciente progreso de la capacidad humana, puede acaso abolir la annk
o necessitas absoluta del morir, la al parecer inexorable mortalidad del hombre? Ms modestamente: mediante el progresivo dominio tcnico sobre la naturaleza, ser la humanidad capaz de conseguir que la vida del individuo humano se extinga en una edad hoy inimaginable, y de un modo distinto del que
hoy denominamos muerte?
No se ha arredrado ante este reto la confianza del hombre en su inteligencia y su voluntad. La naturaleza no ha puesto trmino alguno a nuestras esperanzas -escribi Condorcet-... Sin duda que el hombre no se har inmortal;
pero la distancia entre el momento en que comienza a vivir y la poca en que,
naturalmente, sin enfermedad, sin accidente, experimenta la dificultad de ser,
no puede ir creciendo sin cesar? Expresin que puede ser entendida en dos
sentidos: el crecimiento de esa distancia ser indefinido segn una ley tal que
dicha duracin de la vida se aproxime continuamente a una extensin lmite,
sin poder alcanzarla jams, o bien segn una ley tal que esa misma duracin
pueda adquirir, en la inmensidad de los siglos, una extensin mayor que una
cantidad determinada, cualquiera que fuese la que (a esa extensin) le hubiese
sido asignada como lmite. En la actual situacin -aade Condorcet-, ignoramos todava cul de esos dos sentidos del trmino indefinido puede ser aplicado a la prolongacin de la vida. Muy semejante a ste fue el optimismo progresista de los mdicos alemanes del siglo Xix. Y en nuestros mismos das,
teniendo a la vista saberes (gentica molecular, evolucionismo) y tcnicas (la
naciente bioingeniera) insospechables hace cien aos, el penetrante y avisado
(4) Vase, acerca de este tema, los ensayos Enfermedad y vida humana y El cristianismo y la
tcnica mdica en mi libro Ocio y trabajo (Madrid, 1960).
481
Edgar Morin ha escrito: En el caso de que la humanidad sobrepasara la crisis

planetaria, efectuara la mutacin que se invoca o se adivina bajo el nombre todava tmido, aproximativo y con frecuencia extraviado de Revolucin. Mutacin a un tiempo biolgica e histrica, que llevara consigo la conquista del
modo de ser hombre que E. Morin llama amortalidad (5).
Cualesquiera que lleguen a ser los progresos en la lucha contra la fatalidad,
necessitas absoluta o annk de la muerte humana, la tcnica mdica de los ltimos decenios -farmacologa, reanimacin- ha obligado a mirar de manera
indita, harto dramtica en ocasiones, la segunda parte del aforismo mors certa, hora incerta. La incertidumbre en cuanto a la hora de la muerte no se refiere slo al hecho de que nadie sabe cundo ha de morir; se refiere tambin, y
esto es lo nuevo, a la posibilidad de ir desplazando ms y ms la presentacin
de la muerte clnica y acreciendo el lapso comprendido entre ella y la total y
definitiva muerte biolgica. La unidad de vigilancia intensiva (UVI) o de cuidados intensivos (UCI) y los avances en la tcnica de la reanimacin permiten
prolongar la vida del enfermo, que de nuevo llega a ser plenamente humana
en algunos casos, y que en otros no pasa de ser mera existencia vegetativa,
dramticamente orlada, casi siempre, por la tenue o vana esperanza de un
cambio favorable en la evolucin del cuadro clnico.
Cuando el enfermo sale de la UVI para reanudar su vida personal, aunque
slo sea dentro de los lmites que su enfermedad consienta, todos, enfermo y
familia, darn por bien empleadas la tensin anmica y la penosa zozobra a
que en todos da lugar este modo extremo de la asistencia mdica. Podr decirse lo mismo cuando un paciente en coma profundo, tal vez considerado
como muerte clnica, sea sometido das y das a la respiracin artificial, la medicacin cardiotnica y la alimentacin gota a gota, para contemplar cmo va
extinguindose la actividad de su corazn y acaso para terminar cerrando la
llave de paso, quien sabe si con alguna vacilacin entre la terca esperanza y
la desesperanza total? No resisto la tentacin de copiar de Aries el relato de la
muerte del P. Franois de Dainville, jesuta: Afecto de leucemia, perfectamente consciente de su estado y viendo con valor, lucidez y serenidad que su
muerte se acercaba, colabor con el personal del centro a donde se le envi.
(5) En L'homme et la mor (segunda edicin, Pars. 1970), sugestivo y bien documentado ensayo
de antropologa-ficcin, E. Morin mezcla la irona con el entusiasmo y propone al lector el mito moriniano de la amortalidad. He aqu los dos principales fundamentos de su anuncio, puesto que
anuncio y no profeca quiere llamar Morin a su mensaje: 1. Contra lo que -hasta Metchnikofftodos los bilogos han afirmado, ni el envejecimiento ni la muerte pertenecen necesariamente a la
realidad de la vida, como lo muestran la virtual inmortalidad de los animales inferiores y la perduracin indefinida del plasma germinal en los superiores (Weissmann). Lo que ms caracteriza a los organismos vivientes es la inmortalidad y no la muerte (Metalnikov). 2. La gentica y la bioqumica celular ulteriores al descubrimiento de la doble hlice por Watson y Crick (1953) permiten advertir la
existencia de dos mecanismos distintos en el envejecimiento y la muerte de las clulas: uno relativo a
la programacin especfica del ADN (muerte especfica; la longevidad y la muerte de las clulas somticas de cada especie se hallan genticamente programadas) y otro dependiente de la acumulacin
de errores microfsicos en la dinmica del metabolismo intracelular (muerte cuntica). Pues bien:
nada impide imaginar, concluye Morin, que ambas lleguen un da a ser tcnicamente gobernables. De
este modo el hombre podra hacerse, si no inmortal, s amortal, como el cosmos a que pertenece. Volver sobre el tema en el captulo subsiguiente.
482
Teniendo en cuenta el estado desesperado del enfermo, se haba convenido

con el profesor que le atenda que no se emprendera ningn tratamiento "pesado" para hacerle sobrevivir. Durante un fin de semana, viendo agravarse su
dolencia, un interno le hizo transportar al servicio de reanimacin de otro hospital. Aquello fue terrible. La ltima vez que le vi, a travs del vidrio de una
cmara aseptizada, y sin poder hablarle ms que por el interfono, yaca sobre
una camilla, con dos tubos inhalatorios en la nariz, un tubo espiratorio que le
oclua la boca, no s qu aparato para sostenerle el corazn, un brazo bajo perfusin, el otro bajo transfusin, y en la pierna la conexin con un rion artificial. "S -le dije- que no puede hablar... Me quedo aqu para velar con usted
unos minutos..." Entonces vi que el P. de Dainville liberaba sus brazos y se
arrancaba la mscara espiratoria. Me dijo, creo, sus ltimas palabras, antes de
hundirse en el coma: "Se me priva de mi muerte". Escenas semejantes a sta,
cuntas veces se habrn repetido desde hace medio siglo en los servicios de
recuperacin?
Se me priva de mi muerte. El tantas veces repetido verso de Rainer Mara Rilke - O Herr, gib jedem seinen eigenen Tod! Seor, da a cada uno su
muerte propia!- adquiere en esa frase su ms radical sentido. Porque la
muerte propia de un hombre no es la muerte esttica que otro conocido verso, ste italiano, Un bel morir tutta una vita onora, proclama como ideal; es
aquella que el moribundo puede asumir como suya en un supremo acto personal. Lo cual obliga a repetir, dndole su ms profundo sentido, la interrogacin
anterior: cuntas veces la medicalizacin de la muerte, slo por prolongar sin
esperanza una vida punto menos que extinta, habr impedido que el moribundo muera su muerte propia?
b. Tcnica y tica
La esencial condicin tica del acto mdico alcanza gravedad y patetismo
muy especiales en el caso de la asistencia al moribundo. Acabamos de verlo, a
la luz de un solo ejemplo. Ante el amenazado de muerte prxima y ante el moribundo, el mdico no puede -ni debe- renunciar a su tcnica, porque hacer vivir y ayudar a vivir constituye el nervio de su misin y su oficio; mas tampoco
puede -ni debe- desconocer los serios problemas ticos que en tal caso le plantea su aplicacin. Cmo, pues, lograr armonizar satisfactoriamente la tcnica
y la tica?
Sabiendo muy bien que la peculiaridad del caso particular debe ser lo que
en ltima instancia decida, propondr una pauta de conducta, basada en parte
sobre la experiencia y las indicaciones de E. Kbler-Ross e integrada por los
cuatro siguientes puntos.
1. Obligatoriedad de la asistencia mdica al moribundo. Si el mdico quiere en verdad ver en el enfermo una persona doliente, no un simple organismo
daado, y si tiene en cuenta que el imperativo de favorecer, aunque no logre
curar, es, desde los hipocrticos, su ms elemental y profundo deber, no puede
483
despedirse de la familia del enfermo en trance de morir con la frmula, tan pedantesca como distante, que la visin cientfico-natural de la medicina acu:
Seores, la ciencia no es capaz de ms. Entre otras cosas, porque la ciencia
del hombre -tal es el nervio de este libro- obliga a trascender la visin del enfermo que la ciencia natural ofrece.
2. La verdad como punto de partida. Afirm en pginas anteriores que el
mdico debe decir al paciente toda la verdad que convenga a su bien natural
(el logro de la salud) y a su bien personal (el destino ltimo de su existencia,
tal como sus creencias lo entiendan); por tanto, toda la verdad que sea capaz de
soportar. Pues bien: segn la experiencia, el moribundo es el enfermo ms capaz de soportar toda la verdad; incluso la pide en tantas ocasiones, si se sabe
leer en su mirada y en sus silencios. El savoir faire y el savoir dir del mdico
harn en cada caso que su respuesta sea humana y mdicamente la adecuada.
3." Apelacin a la ayuda tcnica. La oportunidad y la eleccin de los recursos para prolongar la vida deben ser decididos, si esto es posible, entre el mdico y el enfermo o las personas ms prximas a ste. La abusiva medicalizacin de la muerte debe ser evitada.
4. Discreta psicoterapia con la palabra oportuna y con el silencio. Es el
momento en que la enfermedad, que comenz siendo morbus ante verbum (el
inicial y casi inefable sentimiento de estar enfermo) y pas a ser morbus in verbo (cuando el enfermo y el mdico, cada uno a su modo, pueden hablar de
ella), se convierte en morbus ultra verbum. Los que tienen la fortaleza y el
amor suficientes para sentarse junto a un enfermo moribundo en ei silencio
que va ms all de las palabras -escribe E. Kbler Ross-, sabrn que ese momento no es espantoso ni doloroso, sino el pacfico cesar del funcionamiento
del cuerpo... Ser terapeuta de un paciente moribundo nos hace conscientes de
la condicin de nico que posee cada individuo en este vasto mar de la humanidad. Nos hace conscientes, por otra parte, de nuestra finitud, de la limitacin
de nuestra vida. Y la autora da trmino a su reflexin y a su libro con esta estrofa de Rabindranath Tagore:
El agua en un vaso est lena de destellos;
el agua del mar es oscura.
La pequea verdad tiene palabras claras;
la gran verdad tiene un gran silencio.
2. La conducta ante el cadver

El cadver de un hombre no es, sin ms, una cosa; es el cuerpo en que y
con que una persona realiz su existencia en el mundo. As lo ha visto siempre
la humanidad -por lo menos, desde que en el paleoltico inferior comenz la
inhumacin de cadveres; lo cual no excluye que anteriormente hubiese ritos
funerarios no seguidos de inhumacin-, y as debe verlo el mdico. Dos lneas
pueden ser distinguidas en ese deber.
484
a. EJ diagnstico de Ja muerte
El mdico debe ser capaz de diagnosticar la muerte clnica, cuando sta se
presente, y en todo caso la muerte biolgica, esa a que desde hace tiempo se
refieren los mdico-legistas cuando sin mayor precisin hablan del diagnstico de la muerte.
Respecto de la muerte clnica o cerebral, la Universidad de Harvard propuso en 1968 un criterio diagnstico integrado por siete requisitos: ausencia total
y permanente de conciencia; ausencia permanente de respiracin espontnea;
ausencia de toda reaccin a los estmulos externos, y por tanto de reflejos; atona de todos los msculos; cese de la termorregulacin; tono vascular slo
mantenido mediante frmacos; extincin completa y permanente de la actividad elctrica del cerebro. Ms o menos coincidente con se ha sido, pocos aos
ms tarde, el dictamen de la conferencia de los Royai Colieges of Physicians
del Reino Unido. En lo tocante al diagnstico de la muerte biolgica o muerte
a secas, remito a lo que ensean los tratados de Medicina legal.
b. La necropsia anatomopatoigica
En modo alguno quiero afirmar que la prctica de la necropsia sea un deber del mdico; slo en determinados casos lo ser, y nunca para todos los
prcticos de la medicina. Quiero nicamente decir que el estudio anatomopatolgico del cadver puede ser tambin antropolgico, adems de ser cientficonatural, si se le practica con real integridad cientfica y con intencin
tcitamente tico-social. No hay, en efecto, necropsia bien hecha -el gran anatomopatlogo Rssle supo subrayarlo- si quien la practica no examina el cadver teniendo en cuenta el pasado patolgico del hombre al que el cuerpo perteneci, y por consiguiente tambin el contenido de la anamnesis a que con motivo de su enfermedad fuese sometido. Y en la necropsia debe verse, por otra
parte, el acto con que el donante del cadver -el difunto mismo, a travs de
quienes post mortem le representen- contribuye al progreso del saber mdico y
a la consiguiente mejora de la futura atencin al enfermo. Taciturna mors plus
quam oquax vita docet deca en Madrid, expresando la ambiciosa conciencia
cientfica de todos los anatomopatlogos, la divisa de una sala de autopsias
dieciochesca.
CAPITULO 9

En el ms estricto sentido de la palabra, slo es mdico el mdico cuando
asiste a enfermos; mas, como ya indiqu, desde que la medicina se hace tcnica y el mdico se eleva a experto en el conocimiento de la naturaleza humana,
la conservacin de la salud y el robustecimiento de la naturaleza del individuo
van a constituirse en esenciales tareas suyas. La conciencia histrica del asclepada que compuso el escrito hipocrtico Sobre la medicina antigua, para el
cual la tkhn iatrik, en tanto que inventora de una dieta adecuada a la physis
del hombre, salv a la humanidad primitiva de su extincin, y la ambicin del
que escribi Sobre la dieta, tan convencido de la capacidad de sus prescripciones para potenciar la inteligencia, son dos claros ejemplos de esa ampliacin
del horizonte del mdico. Una disciplina nacer de ella, la higiene, formalizada
ya en el tratado galnico De sanitate tuenda.
A travs de los Regimina medievales, las pautas dietticas del Renacimiento y el estudio de la relacin entre profesin y enfermedad (Paracelso, Ramazzini), la higiene ir adquiriendo dimensin social. Claramente la posee a fines
del siglo XVIII el System einer vollstdndigen medizinischen Polizey, de Johann
Peter Frank; y desde l hasta la obra de Pettenkofer y sus coetneos, que introducen en la higiene pblica los mtodos de la investigacin fsica y qumica y
la cuantificacin estadstica, y poco ms tarde hasta Grotjahn, cuya obra fue
tan decisiva para la constitucin de la patologa y la higiene sociales, esa disciplina llegar a ser una de las fundamentales del saber y la prctica del mdico.
Hasta la segunda mitad del siglo pasado, la prevencin de las enfermedades y
la mejora del potencial biolgico del individuo humano siguen siendo las metas fundamentales de la contribucin del mdico a la mejora de la naturaleza
humana. Slo a partir de Darwin y Galton comenzar a plantearse de un modo
nuevo la realizacin de este empeo.
En las pginas subsiguientes expondr de manera sinptica y desde un
punto de vista formalmente antropolgico las novedades que a este respecto
han ido apareciendo durante los ltimos decenios. Sern ordenadas en dos
48S
486
apartados: Mejora de la naturaleza individual desde el soma y Mejora de la

naturaleza individual desde el germen. Otro, titulado La humanidad futura,
pondr fin al captulo y al libro.
I. MEJORA DE LA NATURALEZA INDIVIDUAL

DESDE EL SOMA
Uso aqu el trmino soma en el peculiar sentido biolgico con que Weissmann lo emple: el conjunto de todo lo que en el organismo de un metazoo no
pasa a sus descendientes (plasma somtico, Somatoplasma); por tanto, todo l,
salvo los ncleos de sus clulas germinales (plasma germinal o germen,
Keimplasma). Genticamente considerado, el soma es la realizacin fenotpica
-en la medida, por tanto, en que lo permitan o lo favorezcan las condiciones
del medio- de las virtualidades especficas, estirpales e individuales del genotipo de un individuo viviente.
Como acabo de apuntar, la mejora de la naturaleza individual de un sujeto
-aumento de su resistencia a las enfermedades, robustecimiento de su organismo, desarrollo de su psique- ha sido tradicionalmente intentada desde el soma
mismo. Galnico o no, el mdico se propona gobernar el ejercicio de las sex
res non naturales del galenismo -actividad respiratoria, alimentacin, movimiento y descanso, sueo y vigilia, excreciones y secreciones, afectos del nim o - para mejorar la estructura anatmica, la capacidad funcional y la resistencia a las agresiones del sujeto en cuestin. La importantsima, benfica novedad que en el orden prctico aportar, desde fenner, la vacunacin preventiva,
no ha cambiado sustancialmente las cosas, miradas desde el punto de vista
adoptado por m: el mdico acta sobre el soma de un individuo para mejorar
el componente somtico de su naturaleza. Pero influyendo sobre l sin la pretensin, utpica hasta nuestros das, de modificar directamente la estructura
del germen mismo, actuando slo sobre la realidad y la conducta del soma,
puede ser mejorada la estirpe a que pertenece el individuo? Darwin y Galton
comenzaron a responder afirmativamente; y aunque la ulterior respuesta de
Weissmann fuera rotundamente negativa, porque, en su opinin, el plasma
germinal pasa sin modificacin posible de los progenitores a los descendientes,
las ideas de Galton y el nombre con que las bautiz, eugenesia, siguieron ganando vigencia a fines del siglo XIX y durante el nuestro.
En consecuencia, el estudio de la mejora de la naturaleza humana desde el
soma debe deslindar dos temas: la mejora de las capacidades biolgicas del
mismo soma y los intentos de modificar el germen actuando sobre el componente somtico de la naturaleza individual.
1. El soma como objeto de la mejora

En 1920, el higienista norteamericano Winslow defina as la sanidad pblica (PubJic Heath): es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolon-
La mejora de ia naturaleza humana
487
gar la vida y fomentar la salud y la eficacia vital. Con estas palabras resuma
lo mucho que los mdicos, los higienistas, los urbanistas y los hombres de>tstado haban hecho durante un siglo y se disponan a hacer - y a proyectar, y a
soar- en los aos subsiguientes. Vemoslo.
a. Hechos
Prevencin de la enfermedad, fomento de la salud, prolongacin de la vida;
a partir de Jenner, Johann Peter Frank, Pettenkofer y Pasteur, los progresos en
el logro de estos tres objetivos han sido realmente fabulosos.
En la Inglaterra del repor sanitario de Chadwick (1842), la expectativa media de la vida desde el nacimiento era de 35 a 40 aos para los aristcratas, de
22 a 25 para los artesanos y comerciantes y de 16 a 20 para los obreros industriales. Hoy, tomada la poblacin en su conjunto, es de 75 para los varones en
los pases desarrollados (estadsticas de Sucia, USA y Francia), de 45 a 55 en
los semidesarrollados (RAU, El Salvador) y de 35 a 40 en los subdesarrollados
(Zmbia, Gabn). Pero el progresivo aumento de la longevidad media y su relacin con la clase social aparece, mucho mejor que en cifras, en el diagrama
adjunto (fig. 1).
Concuerdan con estos datos los obtenidos examinando las tasas de mortalidad anual cada 100.000 habitantes, segn datos oficiales de la Organizacin
Mundial de la Salud:
Enfermedades agudas
Tumores malignos
Enfermedades cardiovasculares y del SNC
Infecciones del recin nacido
Suicidios
Homicidios
Francia
Guatemala
1,5
203
353
54
15,5
0,8
279
27,5
49,5
1.558
2,8
11,4
Paralelamente, la mortalidad infantil (nmero de defunciones antes del primer ao de vida por cada 1.000 nacidos vivos) ha pasado en los pases desarrollados de 150 (1870) a 17 (1965) y a 10-12 en la actualidad, y en los subdesarrollados de 225 (1965) a 180-200 en los ltimos aos.
Muestra la tabla precedente que con el desarroll crece considerablemente
la mortalidad en el caso de los tumores malignos (por el aumento de la duracin media de la vida), de las enfermedades cardiovasculares y del sistema
nervioso central (por el incremento del estrs en la vida urbana) y del suicidio
(sin duda, por razones de carcter psicosocial); pero la suma de estas diferencias queda sobreabundantemente compensada por la relativa a las enfermedades agudas y a las infecciones del recin nacido. Todo un haz de empeos y
disciplinas -epidemiologa tradicional y medicina preventiva antiinfecciosa,
medicina de los viajes o emporioiatra, higienizacin de la vida, mejora de la
488
20-
1500
900
Ao histrico
Fig. 1. Relacin entre la clase social y la expectativa de vida, desde la Edad Media hasta la actualidad. Diagrama tomado del libro The Facs of Life and Death. (Public Health
Service de los Estados Unidos, 1955.1
alimentacin y de la vivienda, etc.- viene concurriendo al logro de estas cada

vez ms satisfactorias cifras. Ms an: el mdico actual est empezando a comprender que, como hace aos adverta el psiquiatra Kretschmer, la salud pblica no es ante todo un problema de bacterias, sino de tica; problema que se
extiende desde la relacin materno-filial hasta el campo del trabajo diario. El
conjunto del planeta y sus habitantes -ha escrito, por su parte, el sanitario
Hanlon- viene a ser para el mdico actual algo as como una casa en parte ya
habitada y en parte todava por habitar, en la cual es preciso llevar a cabo una
operacin de limpieza (enfermedades infecciosas), otra de reparacin (trastornos congnitos, rehabilitacin) y otra de construccin (lucha contra las enfermedades crnicas y constitucionales, promocin de la salud y de una vida mejor). As ser, sin duda, si una guerra nuclear no da al traste con toda la parte
habitada de la casa.
489
b. Expectativas
Slo a medias explcitos en ese programa de Hanlon, tres ideales destacan
en la empresa de mejorar el soma del hombre desde el soma mismo: la eliminacin de la enfermedad, la indefinida prolongacin de la vida y la forma meliorativa de la sociedad.
1. Llegar a desaparecer del planeta la enfermedad humana? Desde que el
progreso indefinido de las posibilidades de la tcnica se ha convertido en mito
-incipiente en la RespubJica fidelium, de Rogerio Bacon; explcito en el progresismo de los siglos XVII y XVIII; arrollador desde que la fsica, la qumica y la
biologa del siglo xix dan alas y consistencia a ese progresismo-, la erradicacin total del enfermar humano por obra conjunta de 1 inteligencia, la voluntad y el trabajo viene siendo una de las metas de la esperanza histrica de la
humanidad. De manera tcita o expresa, tal esperanza fue, desde la fundacin
de la Gesellschaft deutscher Naturforscher und Aerzte (1822), uno de los motivos constantes de sus asambleas anuales; muy bien ha sabido mostrarlo
H. Schipperges en su libro Utopien der Medizin. Como Constantino (respecto
de la cruz), nosotros podemos decir (respecto de las ciencias de la naturaleza): in
hoc signo vinces, proclamaba en 1872, en la reunin de Leipzig, uno de los
portavoces de esa Gesellschaft; y entre los primeros enemigos sobre los que la
ciencia natural haba de triunfar se hallaba, por supuesto, la enfermedad. La
esperanza ha seguido vigente en nuestro siglo, aunque el temor de su expresin no sea hoy tan proftico y mesinico. Brockington, excelente historiador
ingls de los problemas sanitarios, claramente lo afirma: La simple ausencia
de enfermedad ya no est muy lejos. En los actos con que se conmemor el
sesquicentenario de la Universidad de Berln, el sovitico Kedrov, representante de la Academia de Ciencias de Mosc, fue todava ms tajante: La fortaleza de la enfermedad ha sido asaltada en un amplio frente, y ser destruida.
En el futuro no habr enfermedades. Llegarn a cumplirse estas profecas?
La enfermabilidad, deca yo en pginas precedentes, es una propiedad defectiva de la naturaleza humana; ser hombre es, entre otras cosas, poder enfermar.
Pues bien: si tal condicin pertenece a la esencia misma de nuestra naturaleza,
ser posible la existencia de una humanidad totalmente exenta de enfermedades? Pienso que la respuesta exige distinguir en la estructura de esa posibilidad dos momentos: lo que la enfermedad es hoy y lo que puede ser en el futuro.
En cuanto a las actuales enfermedades, cabe imaginar racionalmente, no
como fantasa novelesca, una humanidad por completo exenta de ellas? Perfectamente imaginable es la total desaparicin de las enfermedades infecciosas,
las neoplasias y no pocas de las degenerativas, si la investigacin cientfica de
los prximos decenios confirma lo que de ella cabe esperar. No puede ser tan
optimista el pronstico en lo tocante a las llamadas enfermedades de la civilizacin, porque slo como idlica utopa puede ser concebida una sociedad en
la cual el estrs y el conflicto se hayan extinguido para todos y por completo.
490
Respecto de las dolencias constitucionales y hereditarias, remito a lo que en el

apartado prximo se dir. Quedan, en fin, los accidentes traumticos. Movido
por lo que en la Edad Media se pensaba acerca de la naturaleza de Adn, y
para dar razn -ingenua y creyente razn- de la inmunidad de ste frente a
cualquier accidente morboso, el Santo Toms telogo se vio obligado a suponer
que una gratuita y permanente capacidad de previsin impedira al primer
hombre tropezar con las piedras y los rboles del Paraso. Los actuales utopistas de la vida histrica futura, atribuirn a la organizacin de la sociedad que
suean una capacidad semejante, ahora para los accidentes de trfico terrestres, atmosfricos y espaciales? Bien. Con las reservas apuntadas, concedamos
generosamente que las enfermedades hoy conocidas van a ser eliminadas del
planeta a lo largo del siglo xxi. Pero tal perspectiva, puede ser considerada
como inobjetablemente beneficiosa para la especie humana?
Invocando a su manera el principio darwiniano de la seleccin natural, o
trasladando a la biologa el racismo histrico-cultural del conde de Gobineau y
de Houston Stewart Chamberlain, no han faltado mdicos y bilogos que se
han atrevido a dar una respuesta negativa a la interrogacin precedente; por
ejemplo, G. K. Bowes, para el cual seran deseables las mortferas epidemias
antiguas, y A. S. Johnson, que en su panfleto Propaga tion of Poor Protoplasma
imput a la sociedad civilizada la proteccin de los dbiles y tarados, y la pertinaz malversacin de su caudal de hombres sanos, porque stos son los que
enva a la guerra. Ahora bien: en el caso de una epidemia grave, podran realmente sobrevivir los individuos ms aptos si a la vez no se protegiese a los
menos aptos? En la pgina del archivo parroquial de Stratford-on-Avon correspondiente al ao 1564 una mano escribi Hic incipit pestis. Vistas las cosas desde nuestro siglo, comenta Hanlon, no fue acaso un azar afortunado que William Shakespeare, varn luego aptsimo y entonces nio recin nacido, no
muriese entre tantos otros? Tambin los individuos ms aptos mueren en las
epidemias, y tambin los hombres enfermizos pueden dar lustre a la humanidad.
Al lado de la posibilidad, todo lo matizada que se quiera, de exterminar las
enfermedades actuales, hllase el problema de las posibles enfermedades del
futuro.
Por muy finos y poderosos que lleguen a ser los recursos tcnicos del hombre, puede afirmarse rotundamente que respecto a la evitacin de dichas enfermedades exista esta segunda posibilidad? Con otras palabras: llegarn los
hombres a ser capaces de impedir la aparicin de cualquier enfermedad? No
parece esperable una respuesta afirmativa. Siempre podr acontecer, en efecto,
que grmenes hoy inocuos o aparentemente dominados por la medicina profilctica experimentan una mutacin de carcter nosogentico, y nunca podrn
calcularse con suficiente seguridad las consecuencias de la salida del hombre
al espacio csmico y las secuelas de las tcnicas industriales del futuro. Ms
an: bajo la indudable posibilidad de tales eventos, otra razn de orden ms
esencial parece abonar la licitud de tal reserva: el peculiar carcter del enfermar de nuestra especie.
491
Por qu enferma el hombre? Lo sabemos: porque a consecuencia de un

azar no querido (contagio microbiano), de un riesgo consciente o inconscientemente deseado (afanarse por ascender al Everest o por consumir desesperadamente la propia vida), de un conflicto en la relacin con los dems hombres
(neurosis diversas) o de una situacin consciente o inconscientemente aceptada (la del trabajador mal protegido contra los accidentes laborales), su organismo se ve obligado a conducirse con arreglo a ese anormal modo de vivir a que
damos el nombre de enfermedad. Pues bien: mientras no se demuestre otra
cosa, a la esencia del hombre le pertenece como hbito permanente -o al menos como incitadora tentacin- el querer ms de lo que tiene y de lo que puede; por tanto, la decisin de arriesgarse por lograr eso que quiere, e incluso de
quemar su vida en el trance. La existencia histrica del hombre no es tan slo
una respuesta al desafo que lanza hacia l la situacin en que se encuentra,
segn la conocida frmula de Toynbee; es tambin, y con frecuencia no escasa,
el osado lanzamiento de un desafo a esa situacin o a un determinado poder
de la naturaleza. Vivir como hombre es tanto responder al guante que el mundo en torno le arroja como arrojar el guante a ese mundo. De ah el progreso
histrico del gnero humano, y de ah tambin que el hombre, pudiendo evitar
cualquiera de las enfermedades que haya llegado a padecer, porque su mente
le permite gobernar la naturaleza desde arriba, no puede escapar al destino
de padecer alguna enfermedad. Cul? Slo los accidentes traumticos, las dolencias por desgaste y las afecciones morbosas que un Kraepelin no meramente psiquiatra llamara ponopatas (enfermedades de la actividad), homilopatas (enfermedades de la relacin interhumana) y simbantopatas (enfermedades causadas por los reveses del destino)? Quien viva lo ver. Algo, sin embargo, parece seguro: que la pesadumbre de poder enfermar siempre y tener
que enfermar alguna vez, acompaar inexorablemente al hombre en su historia.
2. No menos animosa y optimista viene siendo, durante nuestro siglo, la
actitud de los hombres de ciencia y los futurlogos ante el problema de la prolongacin de la vida.
En sus Essais optimistes sur la nature humaine (1914), Metchnikoff afirmaba
que el trmino normal de los ciento cincuenta aos que l mismo haba sealado a la duracin media de la vida del hombre no debe ser considerado
como un lmite. Por otra parte, esos ciento cincuenta aos no le bastan. De
qu servira vivir cien o ciento veinte aos en lugar de setenta u ochenta
-escribe el gran bilogo-, si perdura la misma horrible perspectiva de la inevitable aniquilacin de la muerte? Pregunta a la cual responda expresando la
esperanza de una muerte aceptable al trmino de una vida apurada hasta las
heces, en el cual el hombre dira: Estoy satisfecho. Todo lo he agotado y
todo lo he superado. Quiero morir. Pero esto, a qu edad querra decirlo el
hombre?
Optimismo semejante declaraba el sovitico Kedrov, varios decenios ms
tarde, en el discurso antes citado: El objetivo prximo de la medicina actual
es la prolongacin de la vida hasta los doscientos aos, con una total conserva-
492
cin de la juventud y de la belleza (suponiendo que sta se tenga, habra que

aadir). Ms modesto y pragmtico, el bioqumico y gerontlogo de Boston F.
M. Sinex se conforma con prever que si en los Estados Unidos se hace un esfuerzo para entender cientficamente lo que es el envejecimiento -que para el
bilogo P. B. Medawar es algo sobreimpuesto al proceso biolgico de la evolucin; una vicisitud, por tanto, no implcita y automticamente incluida en el
funcionamiento del ser vivo-, es razonable esperar que el valor medio de la
vida alcanzar los cien aos al final de nuestro siglo.
Es posible ir ms lejos? El estudio de lo que biolgicamente son el envejecimiento y la muerte, permitir ir dilatando indefinidamente el trmino de la
vida y hacer del hombre un ser virtualmente amortal? Eso esperan de las tcnicas de la hibernacin muchos norteamericanos actuales, y eso afirma la imaginacin antropolgico-cientfica de E. Morin, con la que de nuevo habremos
de encontrarnos en el apartado subsiguiente.
Aliada a la confianza en la ciencia, la sed de vivir que hay en los senos de
la realidad del hombre -salvo, a lo sumo, en quienes se suicidan para aniquilarse- ha ganado en las almas de nuestro tiempo una esperanza indita. Se
realizar en el maana que para nosotros son los siglos venideros?
3. No sera posible una vida sin enfermedades e indefinidamente prolongada, si su marco no fuese una sociedad cuya estructura y cuya dinmica no la
permitiesen. La reforma de ia sociedad - y consiguientemente de la conducta
individuales el tercero de los grandes ideales a que aspira la mejora tcnica
de la condicin humana.
Desde los decenios centrales del siglo pasado viene el mdico vindose a s
mismo como pieza imprescindible en la ejecucin de tal reforma. El investigador cientfico es el adelantado de la libertad del hombre, deca el joven Virchow en 1865. Tres seran, a su juicio, las dimensiones esenciales de la medicina cientfica: es un saber teortico, y sobre ste debe, en consecuencia, descansar la antropologa; es adems una disciplina social, hasta el punto de
que la buena poltica debe ser considerada como Medizin im Grossen, medicina en gran escala; es, en fin, una instancia evolutiva, en un sentido a la vez
histrico y moral de ese trmino, porque ella es la que principalmente descubre y fomenta el gran principio de la perfectibilidad de la naturaleza. El fin
principal de la medicina -proclamar Salomon Neumann, conmilitn de Virchow por esos aos- no es tanto curar como procurar salud, y por consiguiente
lograr una situacin social y jurdica que permita a los desheredados poseer
su nico patrimonio, la salud. Suprimir todas las calamidades sociales, abolir
sus inmediatas consecuencias destructoras -la enfermedad, la debilidad, la miseria-, tanto en el individuo como en la sociedad; convertida en autoridad suprema, todo esto va a hacer la medicina del futuro, anunci solemnemente J.
Petersen, en 1877. Y esto es lo que pocos aos despus, ya en el orden de los
hechos, ver iniciarse en Europa y Amrica el historiador de la Medicina Julius Pagel.
Las dos apocalpticas guerras mundiales de nuestro siglo no han impedido
que este ambicioso enfoque de la misin del mdico perviviera en Occidente.
493
Muy bien lo hace ver el texto de Hanlon antes transcrito. Mejor an lo revelan
el proyecto de medicina ecolgica formulado por H. Schipperges, y su nietzscheana concepcin de la ciencia de la curacin (Heilkunde) como cultura de
salvacin (Heilkuitur). O, contemplado el problema desde las perspectivas que
hoy ofrece la neurofisiologa, la idea de una sociedad psicocivilizada que entre nosotros ha propuesto Rodrguez Delgado.
2. Mejora del germen desde el soma

Si los caracteres biolgicos a que da lugar la seleccin natural no pasaran
de quienes los van adquiriendo a las generaciones subsiguientes, no sera posible la gnesis de especies nuevas. Obviamente, as tuvo que pensarlo Darwin.
El cual, desconocedor, por una parte, de los decisivos hallazgos de Mendel (1),
y muerto, por otra, veinte aos antes de que Hugo de Vries descubriese el fenmeno de la mutacin, explic la transmisin hereditaria de los caracteres
adquiridos mediante una concepcin de la herencia en cuya estructura se combinaban tres nociones bsicas: la pangnesis (todas las clulas del organismo
participan en dicha transmisin), la herencia por fusin (las clulas sexuales de
los progenitores se mezclan ntegramente entre s) y la existencia de corpsculos subcelulares, vectores de los caracteres hereditarios, que pasaran de las
clulas del organismo a las clulas sexuales y se acumularan en ellas (las hipotticas gmulas). Slo con el descubrimiento de Hugo de Vries pudo ser
corregido este importante error del inicial evolucionismo darwiniano.
Seducido por la lectura de El origen de las especies, Francis Galton, primo
de Darwin, concibi la idea de aplicar el pensamiento de ste a la inteleccin
de la herencia humana y a la modificacin meliorativa de los individuos mediante un metdico gobierno de la seleccin natural. As nacieron la disciplina
y el nombre de la eugenesia (eugenics), en cuya historia deben ser discernidas dos etapas: una en la cual se intenta modificar desde el soma las virtualidades genticas del germen (la eugenesia clsica y la eufenesia) y otra en que
empieza a plantearse como objetivo la modificacin directa del germen mismo
(la nueva eugenesia). Slp la primera de ellas va a ser tenida en cuenta en este
apartado.
a.
Eugenesia clsica
Varios motivos se aunaron en la gnesis de la idea de Galton y en la acogida que le dispens el mundo occidental: el auge del darwinismo social, y con
l la conviccin de que la dinmica de la sociedad se halla fundamentalmente
regida por la seleccin natural y la supervivencia de los ms aptos; la creencia
(1) Como es bien sabido, los dos trascendentales estudios de Mendel, publicados en una revista
de Brnn, permanecieron desconocidos para los hombres de ciencia durante ms de treinta aos, hasta que en 1900, independientemente entre s, los descubrieron para el mundo cientfico de Vries,
Tschermark y Correns.
494
en la perfectibilidad de la naturaleza humana, tan extendida en Occidente desde el siglo XVIII; el temor a un deterioro biolgico de la especie, en Europa
como consecuencia del incremento de las estirpes biolgicamente inferiores
a que pareca conducir la eficacia de la higiene pblica y la medicina preventiva, en Amrica por obra de la inmigracin del subproducto social de Europa.
As condicionado, un amplio movimiento eugensico surgi en varios pases europeos, especialmente en los nrdicos, y en los Estados Unidos de Amrica. La supresin de las estirpes biolgicamente taradas (eugenesia negativa) y
el aumento del nmero de los individuos biolgicamente valiosos, ms aptos,
por tanto, para el buen xito de la seleccin natural (eugenesia positiva), fueron las dos grandes lneas en la actuacin de los eugenistas; y la poltica sanitaria, el consejo prematrimonial, la anticoncepcin orientada y la promulgacin
de leyes coactivas de carcter eugenizante, las metas inmediatas de esa actuacin.
Este sucinto bosquejo permite advertir que tanto la eugenesia negativa
como la positiva, aqulla, sobre todo, puede conducir a prcticas ticamente
muy discutibles, cuando no francamente recusables: la prohibicin de matrimonios, la discriminacin automtica y. apriorstica de grupos humanos (ley
norteamericana de inmigracin de 1924, leyes antisemticas de la Alemania
nazi), la esterilizacin forzosa (iniciada en el Estado norteamericano de Indiana, 1907) y, horror de horrores, la cremacin de enfermos mentales y de judos
que tan gravemente haba de manchar, entre 1933 y 1945, la historia de Alemania. Qu lejos esta brutal eugenesia racista de la que ide Galton, aun cuando
algn germen de lo que luego sucedi lata en ella, y de la limpia, suasoria y
humansima que entre nosotros difundi Maran con su ensayo Amor, conveniencia y eugenesia.
La suerte de las ideas eugensicas ha sido muy desigual a lo largo de nuestro siglo. Tras el inicial ascenso de su prestigio vino para ellas, entre 1930 y
1960, un periodo de franca declinacin, consecutiva a causas diversas; morales
y polticas unas (en primer trmino, la noticia de los extremos a que condujo la
eugenesia racista en manos del nacionalsocialismo alemn) y cientficas otras
(la conviccin de la no transmisibilidad hereditaria de los caracteres adquiridos y los resultados de la gentica de poblaciones). Contrariamente a lo que
pudiera pensarse, el descrdito de la gentica darwiniana y su rpida sustitucin por la gentica mendeliana no influyeron de manera significativa sobre la
vigencia social de la eugenesia clsica. En cualquier caso, la estimacin cientfica y social de dichas ideas ha aumentado con fuerza en los ltimos lustros.
Una eugenesia nueva ha nacido en Occidente, en efecto, desde que la biologa molecular y, dentro de ella, el descubrimiento de la doble hlice por
Watson y Crick (1953), han permitido un planteamiento rigurosamente gentico del problema que Galton y la eugenesia clsica trataban de resolver: la mejora de la naturaleza humana desde sus ms bsicas estructuras.
Pero la intervencin sobre el germen desde el soma haba de dar, ms all
de los recursos, tan drsticos a veces, de la eugenesia clsica, un importante
paso nuevo, la eufenesia.
b.
495
Eufenesia
Prosiguiendo la feliz contraposicin lxica de Johannsen entre genotipo y

fenotipo, J. Lederberg (1963) propuso llamar eufenesia, contrapunto y complemento de la eugenesia, al conjunto de las prcticas que impiden la expresin fenotpica y morbosa de un genotipo anormal.
La investigacin reciente ha logrado demostrar que en la especie humana
se acerca a 2.000 el nmero de las alteraciones patolgicas ms o menos condicionadas por anomalas del genotipo, y pronto ser rebasada esa cifra por los
resultados de la investigacin futura. Incluso es razonable pensar que en todo
vector nosogentico -en la porcin del vector nosogentico que solemos llamar
causa dispositiva, causa interna o momento constitucional de la enfermedad- siempre opera un factor genotpico de carcter especfico (sistema de
susceptibilidades de la especie homo sapiens), estirpal (taras y susceptibilidades propias de la estirpe) e individual (taras y susceptibilidades privativas del
individuo que enferma). Tal disposicin del genotipo, llegar a realizarse en
el fenotipo como enfermedad propiamente dicha? Evidentemente, slo si lo
permiten las condiciones del medio, y por consiguiente del soma en ese medio
formado. Lo cual nos hace ver que el oportuno control mdico del medio y del
soma ser capaz de evitar que la mera potencialidad de la anomala genotpica
llegue a realizarse como enfermedad fenotpica.
Un solo ejemplo. La galactosemia congnita es una incapacidad constitucional para utilizar metablicamente la lactosa, que conduce a la deficiencia mental; pero un diagnstico precoz de la dolencia y el empleo de los adecuados sucedneos de la leche permiten lograr un desarrollo normal del nio. Las prcticas eufensicas, hoy ya numerosas, pueden ser agrupadas en los cinco grupos
siguientes: adicin de la sustancia deficiente (insulina en la diabetes pancretica, globulina antihemoltica en la hemofilia, hormona tiroidea en el bocio hipotiroideo), restriccin diettica de la sustancia nociva (fenilalanina en la fenilcetonuria, lactosa en la galactosemia, protena en la arginosuccinemia, la citrulinemia, la hiperamonemia, etc.), farmacoterapia eufensica (alopurinol en la
gota y en el sndrome de Lesch-Nyhan, luminal en la hiperbilirrubinemia y en
el sndrome de Crigles-Najja, penicilina D en la enfermedad de Wilson), inhibicin inmunolgica (rhogam en la incompatibilidad Rh entre madre e hijo),
intervenciones quirrgicas (esplenectoma en la esferocitosis, trasplante de
mdula sea en la talasemia y en la agammaglobulinemia). Todo un nuevo horizonte, como se ve, en el campo de las indicaciones teraputicas.
La evitacin eufensica de una enfermedad no es curacin, en el sentido
fuerte del trmino; la alteracin del genotipo perdura, pronta a manifestarse
morbosamente tan pronto como cese la accin contentiva del recurso teraputico empleado. Le ser posible al mdico modificar directamente la constitucin de un genoma anmalo, de modo que sus virtualidades morfogenticas y
fisiogenticas queden definitivamente normalizadas? Interrogacin sta que
nos conduce sin rodeos e inexorablemente al segundo de los dos temas anunciados.
496
II. MEJORA DE LA NATURALEZA INDIVIDUAL

DESDE EL GERMEN
La genial concepcin darwiniana del evolucionismo biolgico qued virtualmente conclusa con el descubrimiento de las mutaciones espontneas de la
Oenothera lamarcitiana (H. de Vries); hecho biolgico que slo a una modificacin del genoma mutante poda ser referido, puesto que ya entonces era nocin
establecida que los cromosomas -los genes, se dir luego- son los portadores
de los caracteres hereditarios. Era inmediato, pues, el proyecto de conseguir
mutaciones artificiales, quin sabe si perfectivas, mediante la modificacin tcnica de un genoma normal. Pronto los resultados de la experimentacin confirmaron la hiptesis. Desde la dcada 1920-1930, toda una serie de agentes, radiaciones (H. J. Muller), sustancias qumicas (T. H. Morgan, W. Sakharof, C.
Auerbach, F. Oehlkers, J. A. Rappoport), temperatura (N. M. TimofeffRessovsky), mostraron su eficacia como inductores de la modificacin mutacional del genotipo. A partir de entonces, una nueva y fascinante disciplina, la
ingeniera gentica, ha enriquecido el saber y el poder de los bilogos con perspectivas y logros punto menos que inimaginables en la poca de Darwin y
Mendel.
Sera improcedente aqu una exposicin detallada de lo que en el curso de
pocos lustros ha llegado a ser la ingeniera gentica (2); pero no debo exponer
mi personal opinin acerca de ella sin indicar sumariamente cul ha sido su
punto de partida y cmo en la actualidad se configuran sus conquistas, sus
problemas y sus perspectivas.
1. Hechos
Tanto en el orden de los hechos como en el de los conceptos, es necesario
distinguir dos lneas en la manipulacin tcnica de la ontognesis: el gobierno
tcnico del desarrollo embrionario y la manipulacin bioqumica del genoma.
a.
ingeniera deJ
desarrollo
Suele darse este nombre al conjunto de las intervenciones tcnicas en la

formacin del huevo y en el desarrollo del embrin que no alteran la constitucin del germen de que el embrin procede. La eleccin del gameto masculino
fecundante y la clonacin por trasplante nuclear son hoy las ms importantes.
1." Desde que pudo lograrse la inseminacin artificial, la previa eleccin del
gameto fecundante, obvia como prctica en ganadera, necesariamente tuvo
(2) La bibliografa por ella suscitada es enorme. El lector espaol que desee conocer con alguna
precisin tan sugestivo tema, puede leer la Gentica de J. R. Lacadena (3." ed., Madrid. 1981), pginas
267-275 y 1.189-1.194, y las documentadas publicaciones de J. Rodrguez Villanueva. Una de ellas, La
nueva revolucin tecnolgica. La biotecnologa (Salamanca, 1983), muestra bien el cuadro de saberes y
tcnicas de que es parte la ingeniera gentica.
497
que surgir como proyecto entre los doctrinarios de la eugenesia humana; y

desde que se descubri que el esperma sometido a congelacin conserva la capacidad de fecundar, slo obstculos de carcter tico podan oponerse a la
plena realizacin de ese proyecto. En modo alguno los consider vlidos H. J.
Muller -pionero de las mutaciones experimentales, premio Nobel-, para el
cual, supuesta la aceptacin de los progenitores del futuro individuo, la eleccin del gameto masculino podra ser un acto eminentemente moral y un servicio a la sociedad. La ulterior obtencin de nios-probeta (D. Bevis, 1974; P. C.
Steptoe y R. G. Edwards, 1978) iba a convertir en prctica rutinaria lo que hace
slo unos aos no pasaba de ser mera posibilidad.
Por qu no va a tener usted un hijo con el varn que ms le guste? Por
qu no intenta que su hijo herede el valor de un hroe o la inteligencia de un
genio? Para las mujeres que prefieren guiarse por el gusto y para las que se
inclinan ante los imperativos de la moral social, tal podra ser el slogan publicitario de un banco de esperma bien provisto de existencias. Slo quedara
irresuelto un problema: que el esperma del varn apetecible o eminente llegase de hecho a transmitir las dotes del donante apetecido.
2.a Un nuevo y menos sospechable campo es el que ha descubierto la clonacin por trasplante nuclear. Hace poco ms de treinta aos, R. Briggs y T. King
lograron obtener renacuajos normalmente constituidos y capaces de ulterior
desarrollo trasplantando experimentalmente el ncleo de una clula de embrin de rana a un huevo de rana del que el ncleo haba sido extrado. Muy
poco despus, J. Gurdon logr otro tanto en el sapo trasplantando ncleos del
epitelio intestinal. Eran as obtenidos individuos en los cuales el material gentico proceda de un solo progenitor, y por tanto genticamente iguales a ste.
La investigacin ulterior ha ampliado estos resultados, y hoy la clonacin ha
adquirido carta de naturaleza en la ingeniera pecuaria y forestal.
Puede ser clonado un ser humano? En principio, desde luego. As lo presenta la sociedad norteamericana cuando tan masivamene se conmovi en
1978 leyendo el libro In His Image, del escritor D. Rosvik, que narraba con pelos y seales la obtencin y el nacimiento de un nio clnico, y as lo pensaba
en 1979 el bilogo G. H. Kiefer, de quien he tomado ese dato: El paso al primer ser humano clonal -escribe Kiefer- podra suceder pronto, incluso durante la dcada de los 80, si los problemas tcnicos pueden ser resueltos y si la
sociedad desea llevar a cabo las investigaciones pertinentes. Cuatro seran los
tiempos de la operacin: obtencin de un huevo humano maduro; extraccin
de su ncleo; insercin del ncleo que aportase el donante; implantacin del
huevo as renucleado en el tero de una mujer adecuadamente preparada. La
hazaa de los creadores de nios-probeta ha resuelto el problema en el caso
del primero y el cuarto de esos cuatro tiempos, y no parece quimrica la esperanza de que muy pronto sean tcnicamente posibles los dos restantes. Esta es
tambin la opinin de dos premios Nobel: ]. Watson -es muy probable que
dentro de 20 25 aos aparezca sobre la Tierra un ser humano nacido de reproduccin clonal, deca en 1971- y J. Lederberg, en quien el entusiasmo se
une a la prediccin. Si se identifica a un individuo superior, y presumible-
498
mente un genotipo superior -haba escrito poco antes-, por qu no copiarlo

directamente...? Por lo menos, nos ser dado observar el experimento de descubrir si un segundo Einstein puede sobrepasar al primero. Saltan a la vista
los problemas ticos que tal prctica suscitar, si un da cobra vigencia, entre
todos aquellos para quienes el hombre deber ser res sacra.
b. Ingeniera gentica stricto sensu

Como proyecto, la ingeniera gentica comenz cuando H. J. Muller y varios bilogos ms lograron producir mutaciones artificiales sometiendo huevos
de DrosophiJa melanogaster a la accin de radiaciones y otros agentes fsicos y
qumicos; y como realidad efectiva, con el descubrimiento de las ligasas (enzimas capaces de unir extremos libres de fragmentos de ADN) y la utilizacin de
ellas para el enlace de extremos monocatenarios de esos fragmentos (Khorana,
Berg). A la luz del primer gran logro de la naciente disciplina biolgica, la obtencin in vitro de molculas recombinantes de ADN biolgicamente funcionales (S. N. Cohn y colaboradores, 1973), he aqu las cinco etapas fundamentales
para la modificacin tcnica del genoma:
1." Rotura de las molculas de ADN integrantes de dos plasmidios (3), respectivamente pertenecientes a dos cepas de Escherichia coii, una resistente a la
tetraciclina y otra a la kanamicina. Una endonucleasa de restriccin -esto es:
un enzima hidroltico capaz de atacar determinados ioci de la doble hlice- es
el instrumento para la produccin de esa rotura.
2.8 Formacin de un plasmidio hbrido por unin complementaria de los dos
fragmentos, el correspondiente a la cepa resistente a la tetraciclina y el procedente de la resistente a la kanamicina.
3.a Soldadura de los fragmentos de ADN mediante la creacin de enlaces
covalentes entre sus extremos. Las ligasas son los agentes que la producen. El
resultado es la formacin de una molcula recombinante de ADN.
4." Introduccin del plasmidio hbrido as formado en el interior de clulas
de Escherichia coii, que adquieren as la informacin gentica de los dos fragmentos de ADN integrados en la molcula recombinante. Son, pues, simultneamente resistentes a la tetraciclina y a la kanamicina.
5.a Transmisin del nuevo plasmidio a las clulas bacterianas hijas. Los
fragmentos soldados no han perdido su capacidad de autorreplicacin, y el
ADN recombinante puede ejercitar plenamente su actividad biolgica.
El experimento de Cohn mostraba, en suma, la posibilidad de obtener material gentico biolgicamente eficaz a partir de estirpes genticamente distintas entre s, y en consecuencia abra el camino hacia la creacin de estirpes dotadas de virtualidades hereditarias no posedas por ninguna otra: es decir, en(3) En el cuerpo de las clulas procariticas -las bacterias, por ejemplo- hay dos apelotonamientos de ADN: uno mayor, el filamento cromosmico, y otro menor, el plasmidio. El ADN de ste ejecuta funciones especiales, como la resistencia a los antibiticos y a los anticuerpos.
499
teramente nuevas en la biosfera. Pronto la investigacin ulterior demostr, en

efecto, que la recombinacin del ADN puede extenderse a especies tan distintas entre s como la Escherichia coli y un mamfero (4). No debe extraar que
Sidney Brenner, bilogo molecular y no novelista de ciencia-ficcin, haya escrito lo que sigue: Podemos lograr combinaciones de sistemas biolgicos que
desde el amanecer de los tiempos no han tenido la oportunidad de explorar el
abanico de las posibilidades que hoy se les han abierto... En principio, podemos
hacer que sea la unidad (esto es: el ciento por ciento) la probabilidad de xito
de cualquier combinacin nueva... Podemos juntar, en efecto, ADN de pato y
ADN de naranjo con probabilidad uno. La ingente, universal significacin cosmolgica y tcnica del descubrimiento de Watson y Crick aparece en ese texto
con toda su grandeza.
En los albores de nuestra dcada, este dpble y fabuloso haz de metas a corto plazo se ofreca a la ingeniera gentica:
1.a En la investigacin bsica: clonacin de las ms diversas variedades de
ADN animal; transferencia de genes animales o vegetales desde su medio normal a bacterias, para estudiar los mecanismos de la accin gentica; anlisis de
la accin de los virus y de la produccin de ciertos cnceres; creacin de quimeras animales y vegetales; conocimiento riguroso de la nocividad y la resistencia de las bacterias.
2.a En la invencin de aplicaciones tcnicas: fabricacin de clulas bacterianas capaces de sintetizar sustancias biolgica y mdicamente valiosas, como la
insulina, el interfern y los anticuerpos; trasplante de genes para el tratamiento etiolgico de las enfermedades hereditarias; obtencin de microorganismos
para el combate contra las contaminaciones ambientales, como la producida
por los residuos del petrleo; sntesis de tejidos humanos trasplantables; beneficio de materiales de minera de titulacin baja; indita contribucin a la
guerra biolgica.
Esta ltima posibilidad pone ineludiblemente ante la mirada los graves
problemas ticos que la ingeniera gentica plantea. Despus de la explosin
de la bomba de Hiroshima, uno de sus padres, R. Oppenheimer, escribi: Los
fsicos han conocido ahora el pecado. Poco manifiesto hasta entonces, el constante problema moral de la creacin de ciencia tecnificable apareca con evidencia dramtica ante los ojos de todos los fsicos moralmente sensibles. Algo
semejante puede decirse de la ingeniera gentica. Y no slo por esa posible
contribucin suya a la destruccin blica de la humanidad, tambin por la
existencia de otros dos riesgos menos hipotticos; uno tocante a la salud: que
de la manipulacin gentica de las bacterias y los virus salgan y se propaguen
variedades inditamente patgenas, y otros relativos a la moral: que ante la
perspectiva de modificar tcnicamente la realidad del hombre, el ansia de sa(4) Un solo ejemplo. El equipo californiano de H. Bayer ha logrado introducir en el genoma de la
Escherichia la secuencia gnica que en los mamferos, incluido el hombre, rige la produccin de la somatostatina, hormona cerebral que inhibe la secrecin de la hormona hipofisaria del crecimiento.
500
ber y hacer haga en ocasiones olvidar que la ciencia puede siempre ms de

lo que debe. Muy conscientes del primero, los miembros del Comit Asesor
del Programa para el estudio de las Molculas de ADN Recombinante, destacadsimos bilogos moleculares todos ellos, no vacilaron en recomendar la suspensin de una amplia serie de experimentos hasta que el riesgo potencial de
esas molculas fuese mejor conocido y ms seguramente controlado. Tal es la
fascinante e inquietante va por la que hoy siguen avanzando sin cesar la ciencia y la tcnica del material gentico.
2. Expectativas
Partiendo de los resultados a que de hecho ha llegado la empresa de modificar y mejorar genticamente la indecisa y discutible realidad que llamamos
naturaleza humana, dnde empiezan los proyectos para llevarla adelante y
dnde los proyectos se convierten en utopas o en sueos? Cuando las predicciones de los hombres de ciencia se hallan tan prximas a las fantasas de los
autores de ciencia-ficcin, no parece fcil dar una respuesta precisa. Muy claramente lo veremos en el apartado prximo. En ste debo limitarme a consignar algunas opiniones solventes acerca de lo que a corto y a medio plazo es razonable esperar de la gentica y la bioingeniera actuales.
a.
Previsiones de la gentica clsica
Dos autorizados cultivadores de la gentica humana, el alemn Fr. Vogel

y el norteamericano A. G. Motulsky, ofrecan hace pocos meses la tabla de la
pgina siguiente:
Contra los agoreros de la degradacin gentica de la humanidad, el balance
de la tabla precedente muestra un porvenir bastante favorable. En la sociedad
occidental, que a ella se refieren las conjeturas de Vogel y Motulsky, algo va a
mejorar -no contando lo que de la ingeniera gentica pueda resultar- la composicin gentica del hombre, y por tanto su actual naturaleza.
b.
Previsiones de la ingeniera gentica
A esas conjeturas deben ser aadidas las que la ingeniera gentica de los
laboratorios -no la ciencia-ficcin sobre ella fundada- permite hoy formular.
As planteado el problema, qu cabe esperar a corto y a medio plazo de la posible clonacin de seres humanos y de la aplicacin de las tcnicas del ADN
recombinante a la mejora de la estructura gnica de nuestra especial? Entre el
entusiasmo progresista de algunos bioingenieros del genoma y la conservadora reserva de otros, pienso que la opinin ms general y ms responsable puede ser condensada en los siguientes puntos:
1." Tanto la clonacin de un ser humano como la modificacin del genoma
de nuestra especie mediante el ADN recombinante son biolgica y tcnicamen-
501
Rasgos favorables y rasgos desfavorables relativos

(sin consideracin de la ingeniera gentica)
a la composicin gentica de la poblacin humana del futuro
Rasgos desfavorables
Crecimiento de la tasa de mutaciones por
radiacin ionizante
Crecimiento de la tasa de mutaciones por
mutgenos qumicos
Mayor reproduccin de pacientes con
enfermedades hereditarias
Aumento de las enfermedades de carcter
recesivo
Deterioro de funciones normales por
relajacin de la seleccin
Rasgos favorables
Eliminacin de adaptaciones genticas con
algn efecto desfavorable (infeccin y
malnutricin)
Decrecimiento de la tasa de mutaciones
por aberracin cromosmica
y mutaciones puntuales por descenso
de la edad de los progenitores
Decrecimiento voluntario de la
reproduccin en familias con
enfermedades genticas
Consejo gentico y diagnstico antenatal
Significacin probable
No muy significativo
Significacin desconocida
Probablemente no significativa
Insignificante en los prximos siglos
Puede ser significativo a largo plazo
Significacin probable
Posiblemente significativa
Significativa
Llegar a ser ms importante en el futuro

Importante, incluso a corto plazo
te posibles; pero nuestro conocimiento del mecanismo de ambas operaciones y

nuestro control tcnico de ellas es todava harto insuficiente. Hoy por hoy, escribe Kiefer, con ellas pueden obtenerse grandes beneficios para la humanidad o, por el contrario, puede abrirse una verdadera caja de Pandora. Vogel y
tvlotulsky dicen, por su parte: Comparadas con nuestro actual conocimiento
de la biologa molecular de los organismos superiores, estas pretensiones (el
general incremento de la eficacia del cerebro humano, del estado de salud y de
la duracin de la vida, la fabricacin de esclavos por clonacin) son de algn
modo semejantes a la idea de que un muchacho que acaba de recibir como regalo de Navidad un aparatito electrnico podra manejar con xito el ltimo
computador IBM.
2. La correccin de defectos hereditarios monogicos (los producidos por
la anomala de un solo gen) aparece hoy como tcnicamente posible. En modo
alguno cabe decir esto de los defectos polignicos (aquellos en cuya gnesis intervienen muchos genes), y con mayor razn de los caracteres que integran la
personalidad de un individuo humano (temperamento, inteligencia, fuerza de
voluntad, figura somtica, etc.). El condicionamiento gnico de la inteligencia,
502
por ejemplo, depende de unos 250 genes; a lo cual debe aadirse que a cada
gen pueden corresponder varios alelos.
3. En el caso de las clulas procariticas, sabemos algo acerca del mecanismo en cuya virtud un gen extrao incorporado al genoma logra plena capacidad funcional; pero nuestro conocimiento de ese proceso en las clulas eucariticas es sumamente escaso. Cabe incluso la posibilidad de que la clula receptiva del ADN recombinante adquiera virtualidades oncognicas.
4. En la determinacin de la conducta humana, e incluso no considerando
el papel que en ella desempea la libertad del sujeto, la influencia del ambiente csmico y social es, por lo menos, tan importante como el genoma. En relacin con el comportamiento, los genes dan ms bien tendencias y potencialidades que pautas y decisiones bien definidas. Aunque se puedan tener
dentro del genoma los genes de un Einstein, no hay ninguna razn para predecir que el producto ser un Einstein, dice Kiefer. Poco antes habra escrito
Crick, el codescubridor de la doble hlice: Es mucho menos probable mejorar
seres humanos mediante nuevas tecnologas genticas que hacerlo mediante el
gobierno del ambiente y el perfeccionamiento de las tcnicas educacionales.
c.
EJ control deJ comportamiento
Al lado de las tcnicas para el gobierno y la modificacin de la estructura

gnica del ser humano (eugenesia clsica, eufenesia, clonacin, ingeniera gentica) es preciso poner, en cuanto que tambin pretenden mejorar la naturaleza del hombre, las que en mayor o menor medida permiten el control del comportamiento animal y humano: la psicociruga, la electroestimulacin del cerebro, la psicofarmacologa. Psicotecnologa, se ha llamado al conjunto de todas ellas. La inteligente y metdica aplicacin de la psicotecnologa, permitir
obtener la sociedad psicocivilizada de que habla Rodrguez Delgado? El
comportamiento del hombre, puede ser entendido y gobernado por la simple
extrapolacin de los resultados a que haya llegado la experimentacin en el
animal?
La ms reciente crtica de esta optimista actitud ante la neurofisiologa del
comportamiento (E. S. Valenstein, E. Roy John, J. Col) obliga a tener en cuenta:
primero, que los resultados de la experimentacin en animales no son tan
constantes y unvocos como a veces se afirma; segundo, que la relacin entre
cerebro y comportamiento no puede ser entendida, muy especialmente en el
caso del hombre, pensando que existe una correspondencia precisa entre centros o reas de aqul y sectores o modos de ste. Hay pocas reas del cerebro
que estn relacionadas con la regulacin de un modo particular del comportamiento y slo con l, y no hay una sola que controle totalmente un comportamiento cualquiera. Reparos cientficos a los cuales es preciso aadir los que en
nombre de la tica necesariamente plantea la extensin al hombre de los resultados y las tcnicas de la experimentacin en el animal. Ms an, como es obvio, cuando se trata de producir alteraciones en el ejercicio de la libertad y en
la conciencia de la identidad. Pueden preverse, sin embargo, lo que en un fu-
503
turo de siglos puede llegar a ser la psicotecnologa? Para un verdadero futurista, ste ser el problema.
III.
LA H U M A N I D A D FUTURA
Concebida la medicina como ciencia operativa de la salud y la enfermedad

del hombre, una visin del saber y el quehacer del mdico a un tiempo sincrnica (extensin de la idea cientfica de la salud y la enfermedad a lo que hoy
es toda la humanidad) y diacrnica (consideracin histrica, segn su pasado y
su futuro, de lo que la salud y la enfermedad sean) obliga a plantearse cuestiones como sta: dentro de algunos siglos, de un milln de aos, cmo sern los
hombres, si es que entonces sigue habiendo humanidad sobre el planeta? Si en
virtud de una evolucin a un tiempo biolgica e histrica los descendientes de
los remotsimos homnidos de Olduvai y de Kenia han llegado a ser los nomines sapientes que hoy leen a Hegel y a Rilke, hacen fsica nuclear e ingeniera
gentica, se disponen a sintetizar materia viva, han paseado sobre el suelo de
la Luna y lanzan artefactos hasta los confines del sistema solar, hasta dnde
llegarn, as en el orden de la biologa como en el de la hazaa, los remotsimos nietos de tales nomines? Apoyadas en la ciencia propiamente dicha, la
ciencia-ficcin y la antropologa-ficcin de nuestro siglo -baste mencionar dos
libros: The next millions years, de Ch. Darwin, bisnieto de su genial homnimo,
y L'homme et ia mort, de E. Morin- se han lanzado a imaginar ese incierto futuro de nuestra especie; y mezclando la imaginacin con la irona, en esa misma
lnea estn Un mundo feliz, de A. Huxley, y 1984, de G. Orwell. Habr que considerar la significacin que todo esto posee. Mas no procede hacerlo sin exponer rpidamente cmo desde hace siglo y medio ha sido visto el futuro de la
especie humana.
1. Entre el proyecto y la utopa

Desde que los cristianos comienzan a expresar bajo forma de conciencia
histrica su actitud ante el destino terrenal del hombre -desde San Agustn y
Orosio, en el cristianismo de Occidente-, la concepcin de la historia como
progreso no ha dejado de existir sobre el planeta. Cambiarn sustancialmente,
eso s, la idea acerca de lo que en la historia progresa y el modo en que la progresin se realiza. El progreso es teolgico-religioso en San Buenaventura y en
Joaqun de Fiore, religioso e intelectual-tcnico en Rogerio Bacon, intelectual y
tcnico en Descartes, incipientemente biolgico, adems de intelectual y tcnico, en los progresistas del siglo XVIII. Recurdese la optimista conjetura de
Condorcet acerca de la prolongacin de la vida humana. tropos est ya ms
ociosa - Lquesis tiene menos que hilar, haba escrito poco antes el ilustrado
Houdar de la Motte. Pero, hasta bien entrado el siglo xix, el progreso atae a lo
que el hombre piensa y hace, no a lo que el hombre fsicamente es. Ni siquiera
Condorcet se aparta gran cosa de esta regla.
504
La esperanza del hombre acerca de s mismo se incrementar fabulosamente con el progresismo del siglo xix. Varias son las concausas de la novedad.
Apoyado sobre la paleontologa y la etnologa, el pensamiento evolucionista
-Lamarck, Lyell, A. Russel Wallace, Darwin, Haeckel- descubrir el progreso
de la realidad somtica y psquica del hombre desde la ms remota prehistoria
y permitir conjeturar que esa realidad puede seguir evolucionando en el futuro. La evolucin humana no ha terminado, decan hace poco, heredando ese
pensamiento, los genetistas Vogel y Motulsky. Crece asimismo arrolladoramente, hasta hacerse absoluta e invulnerable, la confianza del hombre en la capacidad de su inteligencia y su voluntad para la total realizacin de sus propias posibilidades.
El sapere oude, el atrvete a saber que Kant ver en el nervio mismo de
la Ilustracin, se convierte en el ya s lo que soy y lo que ser de Hegel,
Comte y Marx. Con ellos -en esto coinciden los tres, ms all de aquello en
que difieren-, el hombre se habra puesto consciente y resueltamente en marcha hacia un estado final de la historia en el cual la humanidad llegar a ser
omnmodamente duea de s misma. En la ciencia se ve la va regia para el conocimiento y el gobierno de toda posible realidad, y de ah la conciencia sacerdotal que de su misin tiene el sabio que la crea. La tcnica, en fin, es la va
por la que la ciencia pasa del saber al hacer y se convierte en instrumento
de podero y dominio. Tal es el marco en que nace y prospera la esperanza del
hombre en el progreso de lo que fsicamente es, como fundamento biolgico de
lo que histricamente piensa y hace.
Unas cuantas pinceladas nos harn ver la sucesiva expresin de esa esperanza. Con evidencia y vigor extraordinarios la declaran a lo largo de un siglo
los discursos pronunciados desde 1822 en las reuniones anuales de la Gesellschaft deutscher Naturforscher und Aerzte. La salud, la perfeccin y la felicidad
del hombre son las metas hacia las cuales avanzan rpida e inconteniblemente
la ciencia natural y la medicina; tal es el motivo central de casi todos ellos. No
por la va de la ciencia natural, cuyo optimismo -optimismo filisteo, para ltan hondamente despreciaba, sino por el camino de su experiencia de enfermo
y de la radicalizacin de la conciencia existencial e histrica de s mismo, el
Nietzsche del Zaratustra y el Ecce homo llam gran salud a la que ha logrado superar la contradiccin entre los dos estados vitales que hoy denominamos salud y enfermedad, concibi como physis transfigurada la que sustentar la cultura por venir y denomin Uebermensch, Superhombre, al
hombre del futuro, aqul en cuya physis transfigurada sea plena realidad la
voluntad de podero. Tres proyectos de superacin de la vida humana actual,
que llevaban consigo la esperanza de un prximo ser ms del hombre. Hagamos una cultura higinica, y ante nosotros, el Edn, deca poco ms tarde
Al. Tille en su libro Darwin und Nietzsche (1895). Eran los aos en que Norteamrica se ofreca como tierra de regeneracin fsica y moral a los desheredados de la vieja Europa. Con el pertinente pathos lo proclama el poema que
Emma Lazarus compuso para el pedestal de la neoyorkina estatua de la Libertad. Lase, romanceada por m, una sola estrofa:
505
Dadme vuestros cansados, vuestros pobres,

las masas hacinadas que ansian aire libre,
ios desechos humanos que colman vuestras costas!
(Vengan a m los sin hogar, los azotados por las tempestades!
Tras la puerta dorada, yo levanto mi lmpara.
Sin la menor pretensin cientfica o filosfica, como simple expresin potica de un sentir colectivo, no alienta en esos versos la esperanza de una mejora fsica para las estirpes que estn pasando entonces al Nuevo Mundo? Por
el darwinismo, a la felicidad, anunciaba el qumico W. Ostwald en la Universidad de Viena (1904). Un ao despus, en-la de Berln, lulius Pagel vea a la
medicina de nuestro siglo como una ciencia de la total vida humana y un arte
capaz de garantizar vida, salud, felicidad y bienestar a la existencia del individuo y de la sociedad. Y respecto de la muerte orgnica, recurdense los ambiciosos proyectos de Metchnikoff antes mencionados.
Tras el reciente, fabuloso auge de la biologa experimental, la misma ambicin declaran no pocos cientficos y ensayistas de nuestros das. Dos nombres
aadir a los anteriormente mencionados, J. Rostand y E. Morin. Prolongacin de la existencia, eleccin del sexo del hijo, fecundacin postuma, generacin sin padre, transformacin del sexo, embarazo en matraz, modificacin de
los caracteres orgnicos antes o despus del nacimiento, regulacin qumica
del humor y el carcter, genio o virtud por encargo...; todo esto -dice un texto
de Rostand antes transcrito- aparece desde ahora como hazaa debida o hazaa posible de la ciencia de maana. Bajo su deliberada irona, esas lneas revelan una inmensa confianza en la capacidad del hombre actual para planear y
reformar la naturaleza humana. Todava va ms lejos, como vimos, el ensayista
E. Morin. El cual, tras un sumario anlisis de los dos procesos que a su juicio
se asocian en la muerte de un individuo humano o muerte sistmica -la
muerte especfica, consecutiva a la longevidad programada en el cdigo gentico de la especie, y la muerte cuntica, determinada por acumulacin de
desrdenes microfsicos en el metabolismo de las clulas del organismo individual-, imagina la posibilidad de lograr tcnicamente una relativa amortalidad
de nuestra especie. Para el neomarxista Edgar Morin, se sera uno de los ms
centrales rasgos de la sociedad metahistrica que Marx anunci. Salud, felicidad, perfeccin fsica, relativa amortalidad. La meta hacia que en las postrimeras del siglo xx avanza el gnero humano no puede ser ms prometedora. Al
menos, para esta serie de esperanzados y animosos.
No todo, en efecto, es optimismo en el seno de la humanidad actual. Pasada
la fugaz ilusin colectiva que tras la Primera Guerra Mundial vivi el mundo
occidental -el alegre talante euroamericano de los felices veintes-, la constante y nunca superada crisis econmica y social, la progresiva degradacin de
la biosfera por obra de la contaminacin del medio ambiente y el nunca despejado riesgo de una apocalptica guerra nuclear, han determinado la aparicin o
la exacerbacin del pesimismo histrico que a lo largo de los ltimos siglos
nunca ha dejado de existir en tantas almas sensibles.
506
Desde este doble punto de vista y al margen de toda futurologa, expondr

mi personal visin del futuro de nuestra especie. Mas no debo hacerlo sin consignar algunas precisiones conceptuales.
2.
Salud, bienestar, felicidad y perfeccin
Debo repetir lo que pginas atrs dije acerca de la salud humana. Esta no es
exactamente la carencia de enfermedad y el completo bienestar fsico, intelectual y social de que habla la tan difundida definicin de la OMS; es la habitual
capacidad psicoorgnica para resistir sin reaccin morbosa situaciones vitales
intensamente esforzadas o fuertemente agresivas; por tanto, una mezcla idnea
de la buena proporcin en la estructura y la funcin del organismo con la flexible resistencia de ste a los efectos de un estrs ocasional; en definitiva, un
hbito psicoorgnico en cuya estructura se aunan la normalidad, la resistencia
orgnica y psquica y la posibilidad de rendimiento ptimo.
Contra lo que sugiere la definicin de la OMS, el bienestar no es, sin ms,
el correlato psquico de la salud. Es cierto, s, que el ejercicio de la vida en estado de salud trae al titular de ella un mnimo y a veces no advertido bienestar; pero slo cuando ese ejercicio no es perturbado por circunstancias personales y sociales contrariantes. La salud es posible sin bienestar; posible y harto
frecuente, como lo demostrar el autoanlisis de la serie de malestares que estando sanos nos sobrevienen. El bienestar, en cambio, requiere la salud y reobra beneficiosamente sobre ella.
La definitiva posesin de una salud perfecta y el acceso a una definitiva
perfeccin de nuestra naturaleza coinciden en todas las utopas futuristas del
siglo xix, tanto las filosficas como las mdicas. Pero la salud y la perfeccin,
son, pueden ser conceptos entre s convertibles? Desde el punto de vista de lo
que en la actualidad y en el futuro previsible son una y otra, la respuesta tiene
que ser negativa. La perfeccin es un concepto ideal, un lmite inalcanzable en
la existencia terrena del hombre, aun cuando ste pueda esforzadamente proponrselo como meta. Por grande que sea su eminencia intelectual, artstica o
tica, a qu hombre podr llamrsele perfecto, como no sea por lisonja o
con irona? Hecha esta salvedad, dentro, por consiguiente, de los lmites de su
ineludible relatividad, slo puede llamarse perfeccin a la habitual ejecucin
eminente de alguna de las actividades en que se realiza la existencia humana;
ejecucin siempre limitada a una de ellas, incluso en el caso de los genios ms
multiformes. En ningn hombre puede coincidir la eminencia tica, la intelectual y la artstica; la suma distincin en el ejercicio del bonum, el verum y el
pulchrum, dira un escolstico. Pues bien: ni siquiera as entendida puede la
perfeccin confundirse con la salud del organismo y de la psique. Apenas ser
necesario recordar que son igualmente posibles la perfeccin sin salud (Teresa
de Jess, Mozart, Novalis, Kant, Chopin, Teresa de Lisieux, Toulouse-Lautrec.)
y la salud sin perfeccin (jayanes o criminales perfectamente sanos). Lo anormal y lo ptimo pueden coincidir en la vida del hombre (Lamb, Vega Daz).
507
Igualmente notoria es la no coincidencia entre la plena salud y la felicidad,

a poco que sobre una y otra pensemos. Qu es la felicidad? La actividad segn la virtud, dice Aristteles; cosa, aado yo, que tambin para el enfermo y
para el doliente es posible y que slo parcial y ocasionalmente puede ser alcanzada, si nuestro concepto de la virtus, de la arete, es de veras exigente. La
posesin total y acabada de nuestra propia vida, dira Boecio, si se le hubiese
puesto en el trance de adaptar a la existencia terrenal y temporal su conocida
definicin de la bienaventuranza eterna; con lo cual de nuevo habra afirmado
el carcter parcial y ocasional que el ser feliz -mejor: el estar feliz-tiene para
el hombre. En trminos ms actuales, la felicidad, el estar feliz, consiste en
la vivencia de una plena posesin y una plena fruicin de todo lo que uno es,
puede ser y quiere ser; lo cual hace bien patente que, sobre la tierra, slo en
muy fugaces ocasiones de vida sobremanera intensa (xtasis amorosos, grandes mediodas de Nietzsche, altos instantes de Jaspers) es dado al hombre
alcanzarla. Distinta esencialmente del bienestar y el placer -recurdese lo dicho-, pero no independiente de ellos, la felicidad es un estado de nuestra vida
no incompatible con la enfermedad y no indispensable para la perfeccin. La
perfeccin del hombre, la no ms que parcial y relativa perfeccin nuestra, resulta acaso posible sin el dolor y el sacrificio?
Tengamos presentes estas, hoy por hoy, elementales verdades antes de
imaginar cualquier vida humanamente posible.
3.
El doble rostro d e l progreso
Puesto que la salud y la enfermedad humanas son los temas centrales de

este libro, plantemonos desde el punto de vista de ellas el problema de la humanidad futura. En el maana prximo, no al cabo de los miles y miles de
aos que habrn de transcurrir para que una mutacin biolgica -biolgicocultural, en el caso del hombre- modifique visiblemente nuestra especie,
cmo ser, desde ese punto de vista, la naturaleza humana? Ms precisamente; qu ser, cmo ser lo que de comn haya en la biologa de todos los grupos tnicos que entonces subsistan? Dar mi personal respuesta -mejor; mi
personal y falible opinin- en una serie de concisos asertos.
1." El progresivo deterioro del medio ambiente y el continuo desgaste de
los recursos naturales -alimentos, fuentes de energa- hacen posible una grave
declinacin de la humanidad. La fabulosa potencia destructiva de las armas actuales y la demencial carrera de armamentos de que hoy somos alarmados testigos, nos impiden descartar de nuestro horizonte histrico la apocalptica posibilidad de una guerra nuclear. Lograr la tcnica futura anular el primero
de estos dos peligros? El instinto de conservacin y la conciencia moral, evitarn, aunados entre s, el estallido del segundo? Slo por obra de un acto de fe
-de fe en el hombre, en ese caso; fe razonable, no fe de carbonero- puede darse en ambos casos una respuesta afirmativa. No exenta, por supuesto, de honda inquietud, la ma lo es.
508
2," A lo largo de nuestro siglo, y muy especialmente desde la Segunda Guerra Mundial, la consideracin de la salud y de la enfermedad se ha hecho cada
vez ms sincrnica (extendida a todo el presente) y ms diacrnica (heredera
del pasado y proyectada hacia el futuro). La vacunacin de un hombre es un
acto mdico que en primer trmino afecta a la vida de la persona vacunada.
Por supuesto. Pero tambin afecta, por extensin, a la vida de las personas que
la rodean, y a travs de ellas a la vida de la humanidad entera; realidad que
necesariamente hace pensar en lo que la humanidad ha sido y en lo que de ella
puede ser. Otro tanto debe decirse de cualquier tratamiento mdico, si ste es
algo ms que un acto rutinario. La salud pblica y la medicina, en consecuencia, van siendo actividades doblemente ecolgicas, porque el oiks, la casa en
que vive, es para el hombre a un tiempo planetaria (casa csmica o espacial) e
histrica (casa temprea o cultural). De ser no ms que terapeuta y preventor,
el mdico est pasando a ser -adems- corresponsable de la vida y el destino
de toda la humanidad.
Todo hace pensar que el proceso de esta doble ecologizacin proseguir y
progresar en el futuro; que en l, por consiguiente, tanto la salud como la enfermedad sern consideradas, segn la vehemente aspiracin de Nietzsche,
desde un decir s al carcter global de la vida. Dos graves exigencias lleva
en su seno este ya iniciado futuro: una tica y antropolgica, la obligacin de
tener bien presente que la ecologizacin de la sanidad pblica y la medicina
slo por la condicin ntima y esencialmente personal del hombre ha sido
posible y se ha hecho necesaria; otra social y econmica, la pesadumbre de
afrontar el coste y la organizacin inherentes a tal empresa. Sern cumplidas
esas exigencias? Me atrevo a dar una respuesta afirmativa. En cualquier caso,
slo as llegar a ser rectamente orientada la medicalizacin de la vida que
la creciente preocupacin individual y social por la salud ha trado consigo.
3. Lleguen o no lleguen a ser realidad las figuraciones futuristas de algunos bilogos y de tantos cultivadores de la ciencia-ficcin, es igualmente previsible cierta mejora de la naturaleza humana, entendida como lo que orgnica y
psquicamente sea comn a los primitivos hombres y a los hombres actuales, y
tomando como punto inicial de tal mejora lo que orgnica y psquicamente es
hoy el hombre occidental medio. La medicina teraputica y preventiva, las tcnicas biolgicas, la mejor ordenacin y el mejor cuidado de la vida colectiva,
sern los principales agentes de ese cambio meliorativo, que tal vez sea tambin genotpico, adems de fenotpico. No es previsible, en cambio, aunque no
deje de ser imaginable, una vida humana total y definitivamente exenta de enfermedades.
Por ser viviente, el hombre no puede no poder enfermar; la enfermabilidad
es inexorable propiedad defectiva de su naturaleza. Por ser libre, el hombre no
dejar de ponerse en el trance de enfermar, y por consiguiente de padecer enfermedades, las actuales u otras distintas. Llegar la humanidad a controlar
totalmente su esencial enfermabilidad? Slo por la va de la creencia -todo lo
razonable y todo lo cientfica que se quiera- puede darse una respuesta a tal
interrogacin. Como acabo de decir, la ma es negativa.
509
4. En la medida de lo posible y lo deseable, el hombre nunca carecer de

su mximo bien y su mxima pesadumbre: la libertad. Bien, porque la libertad
nos permite ser nosotros mismos; pesadumbre, porque su ejercicio, siempre limitado por el muro de lo que nos es genrica e individualmente imposible,
nunca dejar de estar sometido al doble riesgo del error y el fracaso. Bajo la
preocupacin y la irona de sus respectivos relatos, as lo piensan y lo desean
A. Huxley y G. Orwell. Y ms expresiva y punzantemente Ira Levin, en su relato -par de Un mundo feliz y de 1984- Una dicha insoportable. Qu ser la
humanidad el ao 2200? Ocho mil millones de hombres, imagina I. Levin, sern
regidos por un computador nico, el Uni-Comp, adorarn unnimemente al
Dios trinitario Cristo-Marx-Huei y gozarn sin el menor esfuerzo de su mutuo
amor y de una dicha obligatoria y programada. Todos? No; no todos. Varios de
entre ellos, tenaces representantes de la verdadera condicin humana y redentores a la inversa de ella, al amor constante e impuesto preferirn el ejercicio
oculto del odio, aunque slo sea de cinco a siete de la tarde, y sobre la monotona de la dicha forzosa pondrn la aventura de una afliccin clandestina y fuera de la ley. La moraleja es evidente: hasta para transgredir las normas que
puedan hacernos dichosos es deseable la libertad. Ms sanos, ms inteligentes,
ms poderosos que los terrcolas actuales, los hombres del futuro seguirn
siendo libres, podrn en consecuencia moverse hacia la perfeccin o hacia la
imperfeccin y vivir dichosos o desgraciados. Es mejor ser un esclavo feliz o
un Scrates infeliz?, se pregunta Kiefer. Mi respuesta -y la del propio Kiefer,
y la de Levin- dice as: Sea uno o no sea uno Scrates, lo preferible es no ser
esclavo, no resignarse a la propia infelicidad y emplear la libertad en el doble
empeo de ser menos infeliz y dar algn sentido a la infelicidad, cuando sta
sea invencible.
5. Dos asertos parecen ineludibles: cualquiera que sea su situacin histrica, el hombre no carecer de su humana libertad; cualquiera que sea el podero
de su saber mdico, el hombre no se ver libre de enfermedad.
Nunca el hombre carecer de su limitada, pero esplndida libertad, comenzando por el modo supremo de ponerla en ejercicio: la libre creacin, la
capacidad para enriquecer su vida con posibilidades nuevas; de cuasi-crear, segn la precisin lxica y conceptual de Zubiri. La vida humana nunca ha dejado y nunca dejar de ser inquietud, curiosidad y osada; y, por consiguiente,
siempre se hallar sometida al riesgo. Desde el pecado original - h a escrito
agudamente Jacques Cau-, siempre la curiosidad ha reconciliado al hombre
con los riesgos del porvenir. De ah, como ya he dicho, que nunca pueda verse totalmente exento de la enfermedad. En tal caso, qu har el mdico del
futuro?
Si se sabe entenderlo cabalmente, tal vez la mejor respuesta sea el comentario de Azorn, varias veces glosado por m, al dolorido sentir de que en relacin con sus personales cuitas habl Garcilaso: Eternidad, insondable eternidad del dolor! Progresar maravillosamente la especie humana, se realizarn
las ms profundas transformaciones, junto a un balcn, en una ciudad, en una
510
casa, siempre habr un hombre con la cabeza, meditadora y triste, reclinada

sobre la mano. No le podrn quitar su dolorido sentir. Es cierto. Porque es libre y porque su libertad lleva consigo el riesgo del fracaso y la forzosidad del
lmite, y porque l lo sabe, el hombre no puede ser un animal alegre. Gozar
en ocasiones, es cierto, del placer, de la alegra, del entusiasmo, del xtasis, de
la felicidad; mas bajo forma de melancola o de dolor, pronto se le impondr
una y otra vez el sentimiento de su limitacin, acaso el de su ruina.
Pero del texto azoriniano son posibles dos lecturas. La primera; Progresar maravillosamente la especie humana, se realizarn las ms profundas transformaciones; pero al hombre no le podrn quitar su dolorido sentir. Es la lectura de los resignados. La segunda: Nunca podrn quitar al hombre su dolorido sentir; pero la especie humana se transformar del modo ms profundo y
progresar maravillosamente. Es la lectura de los inconformes. La perspectiva
del hambre, la guerra, la enfermedad, la polucin y la injusticia mueve hacia la
primera; la confianza en el desarrollo creciente de la ciencia y la tcnica y en
la eficacia de la libertad y de la lucha contra la injusticia inclina hacia la segunda. Pienso que por esta opcin se decidirn siempre los mdicos, aunque
en su ejercicio tantas veces les venzan el fracaso y la muerte.

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ANTROPOLOGIA

1984. Salvat Editores, S. A. - Mallorca, 41 - Barcelona (Espaa)

tercero, porque en aras de la sencillez he decidido que el aparato erudito fuese

La realidad humana: estructura

La realidad humana: dinmica

Conciencia del ahora

La intimidad del hombre

Las determinaciones tipificadas de la realidad humana

La enfermedad como problema antropolgico

La configuracin del cuadro morboso

Fsica y metafsica de la enfermedad humana

La relacin mdico-enfermo y el acto mdico

El momento afectivo del acto mdico

El momento cognoscitivo del acto mdico

El momento operativo del acto mdico

Figura del tratamiento

El momento tico del acto mdico

La curacin: sus modos y sus grados

La muerte del enfermo

La mejora de la naturaleza humana

Pues bien: si esto es el saber mdico, cul ser su estructura y qu lugar

A mi modo de ver, en dicha estructura hay que discernir tres momentos o

Llamo saber clnico al conjunto de conocimientos relativos a la individual

pecto de ellas, la medicina sera una ciencia natural aplicada al conocimiento y

II. ESTRUCTURA DE LA ANTROPOLOGIA MEDICA

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cin de ella, es en la existencia humana uno de sus hbitos ms habituales, si

El estudio del hombre enfermo, en tanto que tcnicamente tratado por el

Estructura respectiva de la antropologa mdica

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La persona individual es, s, una realidad, pero tambin una abstraccin. El

Los restantes respectos de la realidad humana -el hombre como sujeto de

nifieste. Pero el estudio de los aspectos ticos de la antropologa mdica es

(3) Desde el punto de vista de la metafsica de X. Zubiri, la estructura de la Antropologa mdica

LA REALIDAD DEL HOMBRE

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degger); pasin intil (Sartre); sustantividad de propiedad, esencia abierta y

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II. LAS ESTRUCTURAS OPERATIVAS

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pero no lo realizan formalmente; al paso que, como a continuacin veremos,

Las estructuras morfogenticas

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Ahora bien: en el caso del hombre, en qu consiste esa genrica, especfica

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Las estructuras sustentativas

Conservacin de Ja figura humana

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histrico-social de la verte vieillesse, tan frecuente tras la Primera Guerra

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