MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA

REALIZAR EL TRIAGE EN
HOSPITALES DE LA RIISS

San Salvador, diciembre de 2012

Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Direccin Nacional de Hospitales

"LINEAMIENTOS TCNICOS PARA

REALIZAR EL TRIAGE EN
HOSPITALES DE LA RIISS"

San Salvador, El Salvador 2012

AUTORIDADES

Dra. Mara Isabel Rodrguez

Ministra de Salud

Dr. Eduardo Espinoza Fiallos

Viceministro de Polticas de Salud

Dra. Elvia Violeta Menjvar

Viceministra de Servicios de Salud

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de
esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de
carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido
como los cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada en:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Normas, Manuales y Lineamientos.
Tiraje: N de ejemplares.
Edicin y Distribucin
Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2205-7000.
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv

Diseo de Proyecto Grfico:

Diagramacin:
Impreso por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de
Polticas de Salud.
Viceministerio de Servicios de Salud. Direccin Nacional de Hospitales. Direccin
de Regulacin y Legislacin en Salud. Lineamientos tcnicos para realizar el
triage en Hospitales de la RIISS. San Salvador, El Salvador. C.A.
1a. Edicin. San Salvador. El Salvador, C.A.
51 Pg. Normas, Manuales y Lineamientos

EQUIPO TCNICO
1. Dr. Jos Roberto Centeno

Subdirector Hospital Nacional San Juan de Dios

de San Miguel

2. Dr. Lus Enrique Fuentes

Subdirector Hospital Nacional Dr. Jorge Mazzini

de Sonsonate

3. Dr. Mauricio Gonzlez

Hospital Nacional Rosales

4. Dr. Carlos Manzano Basil

Hospital Nacional Psiquitrico Dr. Jos Molina

Martinez

5. Dr. Igor Castro Ramirios

Tcnico Direccin Nacional de Hospitales

6. Dra. Zonia Trigueros

Monitora de Hospitales Regin Paracentral

7. Dr. Angel Hernndez

Monitor de Hospitales Regin Oriental

8. Dra. Evangelina de Ventura

Tcnica Direccin Primer Nivel de Atencin

9. Dr. Vctor Odmaro Rivera Martinez

Director de Regulacin y Legislacin en salud

10. Dr. Carlos Torres Bonilla

Tcnico de Direccin de Regulacin y Legislacin

en Salud

11. Licda. Carmen Elena Moreno

Tcnica de Direccin de Regulacin y Legislacin

en Salud

12. Licda. Yolanda Arvalo

Asesora tcnica, Subsecretaria de Gobernabilidad y

Modernizacin CAPRES

COMIT CONSULTIVO
1. Personal mdico

Hospitales: San Rafael, Nacional de Maternidad,

San Juan de Dios San Miguel y Psiquitrico.

2. Personal de enfermera

Hospitales: Psiquitrico, San Bartolo, Zacamil,

Benjamn Bloom, Rosales, Saldaa y Maternidad.

3. Licda. Alba Armida de Segura

Monitora Regin Central de Salud.

4. Lic. Rubn Antonio Deodanes

5. Licda. Norma Estela Hernndez
6. Licda. Elizabeth del Carmen Barrera

Hospital de Maternidad.
Hospital Benjamn Bloom.
Hospital San Rafael.

INDICE

INTRODUCCIN

I. BASE LEGAL

II. OBJETIVOS

III. AMBITO DE APLICACIN

IV. CONTENIDO

V. DISPOSICIONES FINALES

35

VI. VIGENCIA

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VII. ANEXOS

38

INTRODUCCIN
Actualmente la atencin de pacientes en las Unidades de Emergencia que brindan
los Hospitales del Ministerio de Salud, en adelante MINSAL, se realiza a libre
demanda, sin tomar en cuenta los niveles de complejidad de los diferentes
establecimientos de atencin de la Red integral e integrada de servicios de salud,
en adelante RIISS, ni la gravedad de los pacientes que a ellas se presentan. El
origen de este problema es complejo y multifactorial en su esencia, pero sus
resultados redundan en prolongados tiempos de espera, debido a la
sobresaturacin de estas Unidades, retrasando el manejo de problemas
emergentes o urgentes por atender solicitudes que muchas veces pueden ser
resueltas en la consulta externa del Primer nivel de atencin.
Existen factores de mayor frecuencia identificados por el personal mdico que
coordina las Unidades de emergencias, entre los que se encuentran, demanda
espontnea de pacientes de consulta general a Unidades de emergencia de
Hospitales categorizados como de tercer nivel, por problemas que pueden ser
manejados en Unidades de emergencia o de consulta externa de los Hospitales
de segundo nivel o en el Primer Nivel de Atencin, a travs de los Ecos
Familiares, Ecos Especializados y Unidades Comunitarias de Salud Familiar en
adelante UCSF; falta de orientacin a los pacientes sobre el buen uso de los
servicios hospitalarios y de la totalidad de la red de salud, incluyendo los servicios
de ambulancia, cuerpos de socorro y de asistencia clnica de emergencia.
Los contenidos en los presentes Lineamientos tcnicos para realizar el triage
en Hospitales de la RIISS, estructurados para la clasificacin de emergencias
en los Hospitales del MINSAL, tienen como objetivo ordenar la atencin clnica de
emergencias que se proporciona a los pacientes, de acuerdo a los niveles de
atencin de la red de servicios del MINSAL, de forma coherente con los niveles
de gravedad de cada caso en particular, este Lineamiento tcnico no aplica para
situaciones de desastres.

BASE LEGAL
Cdigo de Salud
Art. 40.- El Ministerio de Salud, es el organismo encargado de determinar, planificar y
ejecutar la poltica nacional en materia de Salud; dictar las normas pertinentes, organizar,
coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la Salud.
Art. 41.- Corresponden al Ministerio:
Numeral 4: Organizar, reglamentar y coordinar el funcionamiento y las atribuciones de
todos los servicios tcnicos y administrativos de sus dependencias.
Art. 195, El Ministerio establecer las normas generales para coordinar y unificar los
procedimientos que han de seguir todos los establecimientos pblicos de asistencia
mdica a fin de evitar duplicidad y dispersin de esfuerzos.
Poltica Nacional de Salud.
Estrategia 9: Poltica Hospitalaria: Regular e incrementar la eficacia, eficiencia y calidad
de los niveles secundario y terciario (hospitales) como componente relevante de la red
integrada de servicios del Sistema Nacional de Salud.
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Establecer los criterios para la atencin en las Unidades de emergencia de los Hospitales
de la Redes integrales e integradas de servicios de salud, de acuerdo a los niveles de
complejidad de la atencin mdica y el riesgo vital que afecta a los pacientes al momento
que consultan.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
a) Definir el proceso de seleccin de pacientes segn su riesgo vital, en la Unidad de
emergencia de los hospitales de la RIISS, utilizando los instrumentos de apoyo
para la clasificacin clnica, tanto en la edad adulta, como en la peditrica.
b) Estandarizar la ruta de atencin del paciente de acuerdo a su prioridad clnica, en
hospitales de la RIISS.
c) Establecer el plan de manejo, en relacin a tiempos de atencin de acuerdo a la
clasificacin de prioridad.

III. MBITO DE APLICACIN

Estn sujetos al cumplimiento de los presentes Lineamientos tcnicos, todo el personal
tcnico y administrativo que brinda atencin de emergencias en los hospitales de RIISS.
IV. CONTENIDO
La puerta de entrada a las Redes integrales e integradas de servicios de salud, en
adelante RIISS es el Primer Nivel de Atencin, a travs de los Ecos Familiares, Ecos
Especializados o de la UCSF, pero en el caso de Urgencias y dependiendo de la
naturaleza de la misma, pueden acudir espontneamente al hospital ms cercano a su
domicilio.
Niveles de priorizacin
A efectos de los contenidos definidos para cada una de las fases descritas es necesario
que se presente la conceptualizacin de la priorizacin de la atencin del paciente en
cualquiera de los establecimientos de RIISS, sta
comprender tres criterios,
categorizados de mayor a menor complejidad:
PRIORIDAD I: paciente que presenta una situacin que amenaza la vida o un riesgo de
prdida de una extremidad u rgano si no recibe una atencin mdica inmediata; tambin
se incluye en esta categora el paciente con dolor intenso. Para el caso de paciente
peditrico se tomar a aquellos con SIGNOS DE EMERGENCIA que requieren
tratamiento inmediato.
Sinnimos: extrema urgencia, mxima urgencia o emergencia (paciente peditrico),
debiendo ser identificado con etiqueta ROJA. Amerita atencin inmediata (De cero a
diez minutos).
PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica, cuyo
problema representa un riesgo de inestabilidad o complicacin. Para el caso de paciente
peditrico aquellos con SIGNOS DE PRIORIDAD, lo que indica que se les debe dar
prioridad en la fila para que puedan ser evaluados y tratados sin demora.
Sinnimos: urgentes, prioridad (paciente peditrico) debiendo ser identificado con
etiqueta AMARILLA. Atencin de sesenta a ciento veinte minutos.
PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica sin
riesgo evidente de inestabilidad o complicacin inmediata. Para el caso de paciente
peditrico aquellos que no tienen signos de emergencia o de prioridad y, por lo tanto, NO
SON CASOS URGENTES.
Sinnimos: no urgentes, debiendo ser identificados con etiqueta VERDE. El paciente
puede referirse a consulta externa o Primer Nivel de atencin segn sea el caso, de
acuerdo a los Lineamientos tcnicos para la referencia, retorno e interconsulta.

PROCEDIMIENTOS GENERALES
1. Debe existir un flujo ordenado de pacientes, que permita el funcionamiento
eficiente y eficaz, adems de correlacionar la complejidad de cada caso clnico
con el respectivo nivel de atencin.
2. Las UCSF en casos excepcionales pueden proporcionar cuidados de soporte para
estabilizar al paciente antes de referirlo al nivel correspondiente.
3. A cada paciente que se le proporcione atencin en la Unidad de emergencia, se le
debe elaborar un expediente clnico de acuerdo a lo establecido por los
instrumentos tcnicos jurdicos respectivos.
4. Los pacientes que se presenten al servicio de emergencia, dada la naturaleza de
las atenciones que se ofrecen, deben ser atendidos en base a la prioridad del
estado clnico por el que consulten. En caso de que en un momento determinado
un grupo de pacientes se presentare a consultar por problemas de prioridades
equiparables se les atender por orden de llegada, el cual ser interrumpido las
veces que se presenten pacientes con padecimientos que ocasionen un riesgo
vital que amerite atencin inmediata.
5. En los establecimientos de atencin que cuentan con servicio de observacin, los
pacientes se deben ingresar por perodo de hasta cuarenta y ocho horas mientras
se estabilizan y se decide la conducta a seguir, salvo los casos y situaciones
mdicas especiales que prolonguen la estancia y que deben ser documentados en
el expediente clnico por el personal mdico responsable del caso, este servicio no
aplica para pacientes obsttricas, ni peditricos.
6. Todo paciente que por el grado de compromiso del estado general requiera
atencin hospitalaria, se debe derivar a los hospitales de segundo y tercer nivel
haciendo uso del formulario de referencia, retorno e interconsulta, despus de
haber recibido atenciones preliminares para estabilizar su condicin general.
7. En condiciones de riesgo vital que amerite atencin inmediata, los pacientes
podrn ser tratados con las dosis de medicamento que sean necesarias en
emergencia, sala de reanimacin, seleccin u otro servicio, apegado a las Guas
Clnicas, antes de ser trasladado a la dependencia o establecimiento de atencin
donde recibir su manejo definitivo, lo que debe consignarse en la hoja de
atencin de emergencia, as como en el formulario de referencia, retorno e
interconsulta y el personal mdico responsable, debe asegurarse de haber
elaborado las indicaciones mdicas y las recetas respectivas de esos
medicamentos. De persistir el compromiso hemodinmico del paciente, debe
establecerse comunicacin directa de carcter obligatorio, entre el Hospital que
refiere y el establecimiento de destino final del paciente referido; haciendo nfasis
en el soporte requerido con bombas de infusin, ventilador mecnico, monitoreo
no invasivo, entre otros.

10

8. Cuando se refiera un paciente, al cual se le hubiese efectuado algn

procedimiento invasivo en sala de operaciones, o segn la gravedad del caso, se
requiere toda la informacin del paciente, y todos los exmenes de gabinete o
laboratorio plasmados en la referencia, para evitar retraso en la atencin al llegar
al establecimiento de mayor complejidad.
9. Todo acto mdico, debe registrarse en los formularios diseados para ello, entre
los que estn:
a. Hoja de atencin de emergencia.
b. Formulario de referencia, retorno e interconsulta.
c. Hoja de consentimiento informado de procedimientos
e. Recetas.
f. Otros que se requieran en cada caso particular.
A) ASIGNACION DE FUNCIONES Y MECANISMO DE REFERENCIA, RETORNO E
INTERCONSULTA
1. La Direccin del Hospital o la Jefatura de la Unidad de Emergencia, deben
asignar personal mdico y de enfermera, para que efecten la clasificacin de
los pacientes segn riesgo en el rea de seleccin designada por la institucin
para tal fin, esta funcin debe ser desempeada por el personal de mayor
experiencia, previamente capacitado, con habilidades y competencias
desarrolladas, la cobertura debe ser en las veinticuatro horas en turnos
rotativos.
2. El paciente debe presentarse al rea de espera de seleccin para ser llamado
por el personal mdico o de enfermera asignado con su referencia mdica si la
posee.
3. El mdico(a) o enfermera(o) de seleccin deben evaluar a los pacientes de
forma continua, dinmica y peridica cuantas veces sea necesario y de acuerdo
a lo que le sea solicitado por el personal asignado al servicio, quienes al notar la
presencia de un paciente con signos evidentes de compromiso vital deben
informar de inmediato y definir el manejo y priorizar segn la gravedad. Adems,
al conocer por los medios utilizados por el Hospital de la presencia de pacientes
en espera, debe proceder a atenderlos segn orden de prioridades, para evaluar
a cada uno de ellos, utilizando los criterios que se describen en el presente
instrumento tcnico jurdico, si una condicin no est detallada se debe utilizar
los criterios de conocimiento profesional. Debe asignar el nivel de prioridad y
entregar a cada paciente una ficha roja, amarilla o verde, segn el estado
hemodinmico del paciente.
4. El mdico(a) de seleccin o el mdico(a) tratante son los responsables de referir
o retornar al paciente al establecimiento de atencin correspondiente, segn la
complejidad de cada caso individual.

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B) REGISTRO DE LA ATENCION DEL PACIENTE.

1. El personal de salud debe informar a los(as) usuarios(as) en todas las Unidades
de emergencias del MINSAL, colocando un cartel explicativo sobre la
clasificacin de las emergencias segn gravedad, utilizando los colores de
triage.
2. El personal mdico debe registrar la atencin de pacientes en el rea de
seleccin, por utilizando los formularios siguientes:
Formulario de atencin de seleccin con evaluacin rpida (anexo 1
para adultos y anexo 2 para nios-as-), para los pacientes que sean referidos desde otras instituciones. El comprobante debe ser anexado a la Hoja
de atencin de emergencia donde se deben consignar los servicios prestados al paciente, entregndole la ficha de triage que corresponda a su nivel
de gravedad en el momento y por el personal que remita al paciente a donde corresponde.
Formulario de atencin de seleccin con evaluacin rpida, para documentar la atencin brindada, anexndolo a la copia respectiva del Formulario de referencia, retorno e interconsulta (anexos 4 y 5), para los pacientes que ameriten una atencin de menor o mayor complejidad.
Registro diario de Triage estructurado, para documentar toda atencin
proporcionada (anexo 8).
3. En los casos en que debido a una patologa aguda o crnica agudizada, mdica
o quirrgica, fuese necesario que el mdico(a) de seleccin prescriba
medicamentos, esto slo debe realizarlo para manejo sintomtico o continuar
tratamientos indicados, por un lapso no mayor de tres das, lo cual debe tener
siempre el respaldo documental en la Hoja de atencin de emergencia y en los
casos necesarios en el formulario de Referencia, retorno e interconsulta as
como de las recetas respectivas.

4. El personal mdico o de enfermera del rea de seleccin deben explicar al

paciente, al momento de entregar la tarjeta del color correspondiente, que de
acuerdo a la clasificacin, le corresponder un tiempo de espera proporcional al
riesgo vital definido segn los padecimientos que le aquejan, en base a la
prioridad, segn el detalle siguiente:
Prioridad I: de cero a diez minutos.
Prioridad II: de sesenta a ciento cincuenta minutos.
Prioridad III: ms de dos horas.
Para el paciente prioridad III o verde se le debe dar la opcin de ser referido al
establecimiento de atencin del nivel correspondiente, segn la procedencia de su
domicilio, tomando en cuenta riesgo social y los grupos vulnerables.

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5. En caso de referir al paciente a otro establecimiento de atencin, el personal

mdico de seleccin debe completar el Formulario de referencia, retorno e
interconsulta, para seguir el proceso de atencin del paciente, debiendo
anexarse el Formulario de atencin de seleccin con evaluacin rpida, con la
finalidad de agilizar la atencin.
6. Cuando la atencin del paciente deba ser proporcionada en otra rea del mismo
establecimiento, el personal de enfermera de seleccin, debe instruir y orientar
al paciente acerca del rea donde debe presentarse para ser atendido,
entregndole la respectiva tarjeta que identifica su riesgo vital (roja, amarilla o
verde) y el Formulario de atencin de seleccin con evaluacin rpida.
7. Cuando el paciente fallece dentro del rea de reanimacin, se le debe llenar la
documentacin establecida por el instrumento tcnico jurdico respectivo. Para
los casos en que la persona fallece previo a su llegada al hospital, se debe
registrar nicamente en el Formulario de defuncin extrahospitalaria (anexo 6) y
este se resguardar en el departamento de ESDOMED.
C) RUTA DE ATENCIN
La ruta de atencin de los(as) pacientes debe ser de acuerdo a la prioridad que se
obtuvo posterior a su clasificacin inicial y posteriormente seguir el recorrido
dependiendo de la categora hospitalaria dnde el(la) paciente se presente, segn
los criterios siguientes:
1. En el Segundo nivel de atencin el paciente podr ser derivado a:
a) Unidad de emergencia del propio establecimiento segn prioridad: al rea de
clnicas, para atencin de urgencias de ciruga, medicina, ginecologa y obstetricia, pediatra u otras con las que disponga el hospital, de acuerdo a su catego ra.
b) Reanimacin (mxima urgencia).
c) Centros quirrgicos o partos.
d) Consulta externa del propio establecimiento.
e) Consulta externa de otro establecimiento de atencin donde se ofrezcan las
atenciones requeridas para el manejo del paciente.
f) Retornado al Primer nivel, referido al Tercer nivel, a otros establecimientos de
las RIISS o dado de alta.
2. En el Tercer nivel de atencin, el paciente podr ser derivado a:
a) Emergencia del propio establecimiento segn prioridad al rea de clnicas,
para atencin de urgencias de ciruga, medicina, ginecologa y obstetricia,
pediatra u otras con las que disponga el hospital.
b) Reanimacin (mxima urgencia).
c) Centro quirrgico o partos.
d) La consulta externa del propio establecimiento.
e) La consulta externa de otro centro de atencin donde se ofrezcan las atenciones requeridas para el manejo del paciente.
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f) Retorno al Primero o Segundo nivel, de las RIISS o dado de alta.

3. Debe atenderse inmediatamente en el rea de reanimacin al paciente en
estado crtico, de acuerdo al riesgo vital que implique su padecimiento (Mxima
o Emergencia).
4. El mdico(a) que indique la referencia de un paciente a otro centro de atencin,
debe cumplir los Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta.
5. Los pacientes referidos de otro centro de atencin de la red institucional, deben
ser atendidos prioritariamente en el rea de seleccin, excepto aquellos que se
atienden directamente en el rea de reanimacin, despus de recibir la llamada
telefnica del profesional del centro referente y que este debe consignar
claramente la gravedad o grado de la urgencia en el formulario de referencia,
retorno e interconsulta, precisando el nombre del profesional que acept la
referencia.
6. El mdico(a) es el responsable de definir el centro de atencin o el rea a la cual
debe derivarse al paciente atendido en dicha jornada de trabajo, a efectos de
asegurar la resolucin oportuna de su problema.
7. La persona designada por ESDOMED, debe elaborar y proporcionar el
expediente a solicitud del mdico(a) o enfermera(o) de seleccin, el cual
trasladar posteriormente al rea de preparacin o lo entregar en la sala de
reanimacin o mxima urgencia, si fuera el caso.
8. El personal de enfermera debe preparar al paciente, para luego ser colocado en
las reas de espera de los consultorios en apego a la clasificacin establecida
en el rea de triage de acuerdo a la tarjeta otorgada y no en el orden de llegada.
D) ACTIVIDADES DEL PORTERO O VIGILANTE
1. Anotar en libro de registro, hora de entrada, de salida y nombre del o la paciente
y su acompaante.
2. Revisar previo al ingreso a las instalaciones hospitalarias que ni el paciente ni su
acompaante porten armas.
3. Debe solicitar silla de ruedas o camilla, si el o la paciente presenta dificultad para
deambular.
4. Debe informar a la enfermera(o) del servicio de la presencia del paciente.
5. Revisar la salida que el paciente y acompaante no sustraigan equipo de la institucin, as como la devolucin de sillas de ruedas proporcionada a la entrada.
E) ACTIVIDADES DEL MDICO(A) O ENFERMERA(O) DE TRIAGE:
1. Recibir al paciente en el sitio de llegada.
2. Realizar una observacin inmediata.

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3. Valorar el estado del paciente mediante el interrogatorio (nombre, edad, motivo de

consulta) valoracin de signos vitales y estado general segn instrumentos tcnico jurdicos que apliquen (Formato de Formulario de atencin de seleccin con
evaluacin rpida).
4. Asignar la prioridad de atencin.
5. Complementar la ficha de triage y la hoja de comprobante de atencin de seleccin con la evaluacin rpida o referencia mdica".
6. Documentar toda atencin en el Registro diario de triage estructurado (Anexo 7).
7. Preparar al paciente, para luego ser ubicado en las reas de espera.
F) ACTIVIDADES DEL MDICO(A) O ENFERMERA(O) DE SELECCIN:
1. Valorar el estado del paciente mediante el interrogatorio (nombre, edad, motivo de
consulta) valoracin de signos vitales y estado general segn instrumentos tcnicos
jurdicos que apliquen, asignar la prioridad de atencin.
2. Complementar la ficha de triage y la hoja de comprobante de atencin de seleccin
con evaluacin rpida o referencia mdica.
3. Valorar para definir la prioridad de atencin, realizando la interrogacin Cul es la
prioridad segn el estado del paciente?
Es prioridad I: pasarlo inmediatamente a reanimacin.
Es Prioridad II: debe explicar al paciente el tiempo promedio de espera y no perder
contacto para reevaluar posteriormente.
Es Prioridad III, se maneja segn Lineamientos de referencia, retorno e interconsulta
y si paciente desea esperar, le debe explicar que las prioridades I y II son las que se
atienden primero.
4. Las actividades de enfermera deben asignarse segn la clasificacin del paciente por
la persona responsable de la seleccin y segn la tipificacin de la prioridad del triage,
las cules se detallan en la tabla 1.
5. En los hospitales que no dispongan de reas separadas, el triage se debe realizar en
el rea de seleccin.
G) ACTIVIDADES DEL MDICO(A) DE CONSULTORIOS:
El mdico(a) tratante de los consultorios del Unidad de emergencias debe desarrollar
las siguientes actividades:
1. Elaborar historia clnica y examen fsico completos, hacer diagnstico y determinar el
tratamiento de la patologa de cada paciente, utilizando el expediente clnico en la institucin.
2. Indicar y realizar los tratamientos mdicos o quirrgicos en apego y cumplimiento de
las Guas clnicas.
3. Realizar los procedimientos mdicos o quirrgicos utilizando las Guas clnicas cuando
el paciente lo requiera.
4. En los casos que sea necesario, realizar la referencia o retorno, segn corresponda.
15

5. Dar prioridad a la atencin de pacientes en base a su riesgo vital.

H) ESTANDARIZACIN DEL PROCESO DE SELECCIN Y ATENCION EN EL AREA
DE EMERGENCIA.
La estandarizacin comprende las fases que deben seguirse para el proceso de
seleccin y atencin, y son las que se presentan en la siguiente tabla:
TABLA 1

ESTANDARIZACION DEL PROCEDIMIENTO DE SELECCIN.

RUTA DEL PACIENTE DE ACUERDO A LA PRIORIDAD DE ATENCION
PERSONAL
Paciente

Porteros u otro
personal
designado.

Ayudante
de
enfermeraropera.

Mdico o
Enfermera/o de
Seleccin

Enfermera

ACTIVIDAD
Se presenta a consultar a la Unidad de Emergencias.
Anotar en Libro de registro, hora de entrada y salida, nombre del o la paciente y su acom paante.
Registra en la entrada que paciente y acompaante no porten armas (manual o con detector de metales).
Orienta al paciente/acompaante para la valoracin inicial.
Si paciente no puede caminar, proporciona una silla de ruedas o camilla.
informa a la enfermera del servicio de la presencia del paciente.
Proporciona el trptico de bienvenida.
Revisa en la salida que paciente y acompaante no sustraigan equipo de la institucin, as
como la devolucin de sillas de ruedas prestadas en la entrada.
Ser responsable de resguardar pertenecas de paciente, si fuera acompaado por familiar
las entregar de inmediato o al presentarse a la institucin, utilizando un libro de registro,
en casilleros con llave
Valora el estado del paciente mediante el interrogatorio (nombre, edad, motivo de consulta) y valoracin de signos vitales y estado general segn instrumentos tcnicos jurdicos
que apliquen. Asigna una prioridad de atencin.
Complementa la ficha de triage y la hoja de comprobante de atencin de seleccin con
evaluacin rpida y/o referencia mdica.
El estado del paciente es prioridad I?

S:
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PRIORIDAD I
El paciente prioridad I pasa a ser atendido inmediatamente en el rea de reanimacin o
Mxima.
La enfermera traslada al paciente al rea de tratamiento realizando las siguientes intervenciones de acuerdo a su condicin:
1. Vigilar estado de conciencia.
2. Mantener vas areas permeables.
3. Tomar y registrar signos vitales y monitorizarlo.
4. Cumplir medicamentos indicados.

5. Canalizar accesos venosos perifricos para: cumplimiento de lquidos, hemoderivados

y medicamentos de urgencia.
6. Proporcionar oxigeno humidificado segn prescripcin mdica.
7. Colocar respaldo segn condicin del paciente.
8. Tomar y reportar exmenes de laboratorio.

9. Asistir al usuario en: exmenes de gabinete indicados y procedimientos especiales

(colocacin de tubo orotraqueal, catter venoso central, sonda nasogstrica u
orogstrica, sonda transuretral y otros)
posteriormente lleva al acompaante con
documentos del paciente a la oficina de admisiones para el ingreso administrativo o el
tcnico de ESDOMED se desplaza al rea de reanimacin a tomar datos.
10. Brindar soporte emocional al usuario y familia de acuerdo a su condicin.

16

Mdico/a

Para Prioridad I, se activar el equipo de reanimacin. ste equivale a clasificacin

color rojo y debe resolver entre cero a diez minutos.
Mantener contacto con familiares.
Obtener expediente clnico.
Se lleva a cabo la reanimacin avanzada con medidas de soporte vital ABCDE.
Toma de muestras de estudio de laboratorio, gabinete y otros servicios de apoyo.

S:

Mdico tratante

Solicitar valoracin integral especializada o multiespecializada.

Se informa detalladamente a familiares.
Se establece el destino del paciente, segn Guas clnicas y tablas de signos y sntomas.
Si paciente fallece, cumplir con normativa de ESDOMED.
El paciente es prioridad II?
Realiza el procedimiento mdico y valora la derivacin del paciente.
El rea de tratamiento requerida se encuentra disponible?
Si no hay consultorio disponible, esperar turno segn tiempo establecido.
Mantener contacto con paciente y familiares.

No (Prioridad III)
Mdico

de

seleccin.
Medico tratante y
personal
de
enfermera.

El paciente espera un turno de llamada. El mdico de seleccin reevala peridicamente los pacientes que se encuentran en sala de espera.

Los pacientes prioridad II reciben atencin mdica antes que los pacientes prioridad
III.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PRIORIDAD II

Aplicar instrumentos tcnicos jurdicos de atencin de enfermera segn Nivel de

atencin.
1. Valorar estado general del usuario(a).

2. Orientar al usuario(a) y acompaante sobre tratamientos y procedimientos a rea3.

4.
5.
6.

lizar.
Tomar y registrar signos vitales (temperatura, pulso, respiracin y tensin arterial).
Cumplir indicaciones mdicas.
Canalizar acceso venoso perifrico.
Reportar cambios segn condicin de paciente.

7. Educar al usuario(a) y acompaante sobre la importancia de :

Autocuidado.

Importancia del control subsecuente.

Importancia del cumplimiento de tratamiento indicado.

8. Dar apoyo emocional a usuario(a) y acompaante.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PRIORIDAD III

1. Orientar a usuario y acompaante sobre posible retorno con especialista en Primer nivel de atencin o referencia a consulta externa del Hospital.
2. Orientar sobre:

Acudir al establecimiento de salud o Ecos Familiar ms cercano ante

cualquier signo de alarma.
Impartir charla educativa segn la demanda de paciente.

17

INTERVENCIONES DE MDICOS/AS EN PRIORIDAD III

1. Se confirma que no es prioridad I II,
2. Se le solicita amablemente esperar turno y se le explica que los pacientes I y II
tienen mayor prioridad que el III.
3. Informar sobre el uso racional sobre los servicios de urgencia.

4. Mdico o enfermera del rea de triage mantiene contacto con el paciente.

5. Manejo de acuerdo a Lineamientos de referencia, retorno e interconsulta.
6. Brindar atencin mdica o referir a la atencin ambulatoria de Primero o
Segundo nivel de acuerdo a la capacidad de dar el servicio.
Jos Lpez Resendiz,*, **Mara Dolores V. Montiel Estrada,*, ***Raymundo Licona Quezada*, ***, TRIAGE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS, Med Int Mex 2006; 22:310-8.
Arturo G. Reyes Flores, Triage en la Sala de Urgencias, Hospital General Dr. Norberto Trevio Zapata, ao 2010.

El Flujograma de las fases del proceso se presenta en el anexo 7.

I) CRITERIOS DE CLASIFICACIN DEL RIESGO.
El procedimiento de seleccin o clasificacin debe ser realizado por el mdico(a) de
seleccin y se iniciar con una evaluacin rpida del paciente en el momento de su
llegada a la Unidad de emergencias, y se debe determinar su estado general para
su referencia o el traslado inmediato al rea de tratamiento. Los criterios a tomar en
cuenta permiten estandarizar el procedimiento de seleccin, stos se listan a
continuacin:
1. Signos vitales.
2. Signos y sntomas cardiovasculares.
3. Signos y sntomas respiratorios.
4. Signos y sntomas neurolgicos
5. Signos y sntomas abdominales y gastrointestinales.
6. Signos y sntomas msculo esquelticos.
7. Signos y sntomas oculares.
8. Signos y sntomas genitales masculinos.
9. Signos y sntomas del odo.
10. Signos y sntomas de nariz, boca y garganta.
11. Signos y sntomas urinarios.
12. Signos y sntomas de los genitales y del sistema reproductor femenino.
13. Signos y sntomas psiquitricos.
14. Signos y sntomas del sistema tegumentario.
15. Signos y sntomas del sistema endocrino.
16. Clasificacin peditrica.

18

Las tablas con criterios de signos y sntomas para priorizar la condicin del paciente,
descritos a continuacin, son un recuento de las condiciones ms frecuentes, por lo que
en la prctica algunas condiciones no tendrn asignada la prioridad, pero el profesional
de la salud debe establecer en base a sus conocimientos y a los instrumentos tcnico
jurdicos correspondientes, el manejo de cada caso individual. Los criterios de
clasificacin estn organizados de acuerdo con la severidad y la prioridad de atencin, y
deben cumplirse tal como estn descritos en las siguientes tablas:
TABLA 2.
CRITERIOS DE SIGNOS VITALES PARA PERSONAS ADULTAS

PRESION
ARTERIAL

PULSO

FRECUENCIA
RESPIRATORIA

TEMPERATURA

< 40 >150

< 12 >30

< 35 C >40 C

SISTOLICA
< 70 > 200
DIASTOLICA
< 40 > 110

Jos Lpez Resendiz,*, **Mara Dolores V. Montiel Estrada,*, ***Raymundo Licona Quezada*, ***, TRIAGE EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS, Med Int Mex 2006; 22:310-8.
Arturo G. Reyes Flores, Triage en la Sala de Urgencias, Hospital General Dr. Norberto Trevio Zapata, ao 2010.

Los valores que se encuentren por fuera de los lmites de normalidad son considerados
PRIORIDAD I. Sin embargo, los signos vitales aislados no son patrn de clasificacin; deben ser
correlacionados con el cuadro clnico del paciente.

19

TABLA 3.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS
CARDIOVASCULARES
SIGNOS Y
SNTOMAS
CARDIO
VASCULARES
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados
con las condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0 a
10 minutos
(Tarjeta roja)
Dolor torcico irradiado a
cuello o brazo, acompaado de diaforesis, disnea, nuseas o angustia.

Dolor torcico relacio-

Ausencia de pulso.

Episodio autolimitado

nado con la rotacin

del tronco o palpacin.
de palpitaciones sin
compromiso del estado general.

Cianosis.
Hipertensin o hipotensin severas.
Palpitaciones acompaadas

Dolor torcico no irradiado.

de pulso irregular, diaforesis, nuseas, alteracin

del estado de alerta o alteracin neurosensorial.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)
Cefalea con factores
de riesgo.
Dolor torcico no caracterstico, con factores de riesgo.
Dolor torcico asociado a tos y fiebre.
Lipotimias en pacientes con factores de
riesgo.

Hipertensin (mayor
de140/90 mm Hg) asociada a cefalea, alteracin
neurosensorial, alteracin
del estado de alerta, dolor
torcico o epistaxis u
otros signos indicativos
de afectacin de rgano
blanco.
Lesin penetrante en trax.
Exposicin elctrica con
pulso irregular.
Lesin penetrante en vasos sanguneos.
Taquicardia o bradicardia.
Paciente en shock.
Dolor torcico con
antecedente de enfermedad coronaria.
Dolor torcico acompaado de pulsos asimtricos.
Lipotimia en paciente con
marcapaso.
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20

TABLA 4.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS RESPIRATORIOS

SIGNOS Y
SNTOMAS

RESPIRATORIOS
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados con
las condiciones
clnicas del paciente.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0
a 10 minutos
(Tarjeta roja)
Disnea sbita posterior a inhalacin de
sustancias qumicas.
Quemadura de la va
area.
Disnea de inicio sbito.

Disnea acompaada
de cianosis, sibilancias
audibles.
Disnea con tirajes supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal
o estridor.
Hemoptisis masiva.
Trauma penetrante en
trax.
Apnea.
Obstruccin de la va
area (cuerpo extrao,
tapn de moco, trauma facial, inmersin).

Tos con expectoracin y fiebre mayor

de 38.5 C, ( de lo
contrario incluira todas las infecciones
de vas respiratorias
acompaados de tales sntomas ).
Disnea moderada
progresiva.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)

Tos seca o productiva hialina, rinorrea,

malestar general,
con o sin fiebre.
Disfona.
Tos crnica sin signos de dificulta respiratoria.

Hemoptisis moderada.
Dolor torcico relacionado con la Inspiracin profunda.
Disnea progresiva
en paciente con antecedente de EPOC.
Dolor torcico que
aumenta con la inspiracin profunda.

Trauma cerrado de trax acompaado de

dolor torcico, disnea
sbita o respiracin
asimtrica.
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21

TABLA 5.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS NEUROLGICOS

SIGNOS Y
SNTOMAS

NEUROLGICOS
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlaciona
dos con las
condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0 a 10
minutos
(Tarjeta roja)
Estado epilptico o episodio
de convulsin.
Paciente inconsciente

Prdida o deterioro progresivo del estado de conciencia

con o sin trauma.
Trauma en crneo con prdida del estado de alerta o dficit neurolgico.
Trauma en columna con dficit neurolgico.

Episodio agudo de prdida o

disminucin de la funcin motora (disartria, paresia, afasia,
debilidad parcial de extremidades o generalizada).
Episodio agudo de confusin.

Episodio agudo de cefalea y

cambio en el estado mental.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)

Historia de sncope
o lipotimia con recuperacin total sin
dficit neurolgico.

Cefalea crnica sin sntomas asociados.

Trauma en crneo
sin prdida de conciencia, sin dficit
neurolgico.

Parestesias
asociadas a ansiedad e
hiperventilacin.

Dolor crnico y parestesias en extremidades.

Cefalea intensa en
paciente con historia de migraa.
Antecedente de
convulsin con recuperacin total sin
dficit neurolgico.
Vrtigo sin vmito.
Disminucin progresiva en fuerza o
sensibilidad de una
o ms extremidades.
Cefalea asociada a
fiebre y/o vmito.

Episodio agudo de cefalea y

cifras tensionales altas.

Parlisis facial.

Episodio agudo de cefalea,

fiebre con rigidez de cuello)
Trauma penetrante en crneo.
Prdida sbita de la agudeza
visual.
Vrtigo con vmito incoercible.
Sordera sbita.

Trauma de crneo en paciente

anticoagulado o hemoflico.
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22

TABLA 6.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS
ABDOMINALES Y GASTROINTESTINALES.
SIGNOS Y
SNTOMAS

ABDOMINALES
Y
GASTROINTESTINA
LES
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados con
las condiciones
clnicas del paciente.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0
a 10 minutos
(Tarjeta roja)
Trauma abdominal
penetrante.

Enterorragia moderada.

Dolor abdominal
acompaado de diaforesis, nusea, dolor
en miembro superior
izquierdo.

Sangrado rectal
sin otro compromiso.

Dolor abdominal, vmito o diarrea con signos de deshidratacin

severa.
Trauma abdominal
cerrado (menor de 24
horas).
Dolor severo, sangrado y signos de shock.
Enterorragia masiva.
Hematemesis masiva.
Ingesta de txicos.
Dolor abdominal en
mujer embarazada sin
importar edad gestacional.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)
Gastroenteritis
aguda sin
deshidratacin o
con deshidratacin
leve.

Emsis en pozol
de caf.
Lesin abdominal
reciente. (Menor
de 24 horas) sin
dolor severo, sangrado o shock.
Dolor abdominal
intermitente, vmito, diarrea, deshidratacin leve.
Dolor abdominal,
sangrado vaginal
y fiebre.
Dolor abdominal
localizado,
constante o
intermitente
tolerable por el
paciente.

Masa inguinal dolorosa no reducible.

Dolor abdominal en
ancianos o con
comorbilidad.
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23

TABLA 7.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS MUSCULOESQUELTICOS
SIGNOS Y
SNTOMAS

MUSCULOESQUEL
TICOS
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados
con las condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0 a
10 minutos
(Tarjeta roja)
Fractura expuesta con
sangrado abundante o dolor intenso.
Fractura de huesos largos.
Amputacin traumtica.
Dolor severo en extremidad con compromiso circulatorio.
Trauma por aplastamiento
con dolor severo o compromiso vascular o neurolgico.
Deformidad en articulacin
con dolor intenso (luxacin).

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)
Trauma en
extremidad con
deformidad y dolor
tolerable sin dficit
neurolgico o
circulatorio.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)
Dolor lumbar sin sntomas asociados.

Esguince.

Contusiones.

Dolor lumbar irradiado a miembros

inferiores y parestesias.

Dolor muscular sin otros sntomas.

Dolor o inflamacin articular en

paciente hemoflico.

Trauma cerrado
de mano y pie sin
compromiso
neurovascular.

Fracturas mltiples.
Trauma en cadera o cccix con dolor intenso y limitacin para la movilizacin.
Lesiones externas por
arma de fuego en miembros.

Espasmo muscular.
Dolor en dorso localizado.

Edema sin trauma.

Limitacin funcional crnica
progresiva.
Trauma menor.
Artralgias agudas
acompaadas de fiebre.
Derrame articular en paciente
sin patologa hematolgica.

Lesiones de punta
de dedo.

Cuerpos extraos
con compromiso
intraarticular o
vascular.

Politraumatismo.
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24

TABLA 8.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS OCULARES
PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0
a 10 minutos
(Tarjeta roja)

SIGNOS Y
SNTOMAS

Trauma ocular qumico

o fsico agudo.

OJO
Los signos y
sntomas
descritos para
este sistema
deben ser
correlacionados
con las
condiciones
clnicas del
paciente.

Visin borrosa o disminucin sbita en la

agudeza visual.
Prdida sbita de visin.

Hifema (Sangre
en la cmara anterior).
Cuerpo extrao
extraocular sin ulcera corneal.

Dolor ocular.

Dolor tipo punzada asociado a cefalea.

Cuerpo extrao.

Diplopa sbita.

Intraocular.

Sndrome de ojo
rojo.

Cuerpo extrao extraocular mas lcera corneal.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)

Hemorragia
subconjuntival.
Cambios graduales de
visin no sbitos.

Secrecin ocular y
prurito.
Edema palpebral.

Trauma ocular no agudo sin sntomas.

Ardor ocular.

Fotopsias (ver luces)

agudo. *

Miodesopsias (ver
puntos) agudo.*
Lagrimeo.
Halos alrededor de
luces.

Evaluar por Medicina interna.

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25

TABLA 9.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS DE LOS GENITALES MASCULINOS
SIGNOS Y
SNTOMAS

PRIORIDAD I
Intervencin
inmediata 0 a 10
minutos
(Tarjeta roja)

GENITALES
MASCULINOS

Dolor testicular
severo, edema.

Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados con
las condiciones
clnicas del
paciente.

Trauma en pene o
escroto.
Abuso sexual.
Priapismo o
cianosis del pene.
Obstruccin
urinaria aguda
grave.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

Dolor testicular
leve, fiebre y
sensacin de
masa.
Edema del pene.
Cuerpo extrao
con molestia.
Trauma menor.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)
Secrecin
purulenta.
Cuerpo extrao sin
molestia.

Prurito o rash
perineal ms
edema o lesiones
ulcerosas (no incluir
tias).

Masa en testculo.

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SERVICIO
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26

TABLA N10
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS DEL ODO

SIGNOS Y
SNTOMAS

ODO
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados con
las condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD I
Intervencin
inmediata 0 a 10
minutos
(Tarjeta roja)
Amputacin traumtica de la aurcula.
Otorragia u
otoliquia pos
trauma.
Otorraquia.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

Hipoacusia aguda
pos trauma.
Tinitus, vrtigo y
fiebre.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)
Tinitus.
Cuerpo extrao en
odo sin molestia.
Hipoacusia.

Cuerpo extrao en
odo, sangrado o
molestia.
Otalgia, con o sin
otorrea y fiebre.

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27

TABLA 11.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS DE NARIZ, BOCA Y GARGANTA
SIGNOS Y
SNTOMAS

NARIZ, BOCA
Y
GARGANTA
Los signos y
sntomas
descritos para
este sistema
deben ser
correlacionados
con las
condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0 a
10 minutos
(Tarjeta roja)

Rinorrea con sangre o

cristalina posterior a
trauma de crneo.
Trauma facial con obstruccin de la va area o
riesgo de obstruccin.
Epistaxis asociada a presin arterial alta, cefalea.
Amputacin traumtica de
la lengua o herida de mejilla con colgajo.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)

Epistaxis intermitente con historia

de trauma o hipertensin arterial.

Alergia aguda, fiebre

y congestin nasal.

Trauma nasal asociado a dificultad

respiratoria leve.
Cuerpo extrao en
nariz, dolor o
dificultad
respiratoria leve.

Disfona con antecedente

de trauma en laringe o
quemadura.

Herida por
puncin en
paladar duro o
blando.

Disnea, disfagia e instauracin sbita de estridor.

Cuerpo extrao en
nariz sin molestia.

Sangrado activo en ciruga reciente de garganta,

boca o nariz.

Trauma nasal sin dificultad respiratoria.

Rinorrea, dolor
malar o frontal y fiebre.
Odinofagia, fiebre
mayor 38.5 C y
adenopatas.
Lesiones en mucosa
oral.
Sensacin de cuerpo
extrao en
faringe sin dificultad respiratoria.

Cuerpo extrao en faringe

asociado a disnea o no.
Trauma nasal con
obstruccin nasal
secundaria fractura del tabique nasal.
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28

TABLA 12.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS URINARIOS
SIGNOS Y
SNTOMAS

URINARIOS
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados
con las condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata
0 a 10 minutos
(Tarjeta roja)
Dolor severo en
dorso, hematuria
microscpica
(sugestivo de
urolitiasis o cistitis
hemorrgica).
Retencin urinaria
aguda.

Cuerpo extrao
uretral.
Hematuria,
disuria,
polaquiuria, fiebre,
vmito y
escalofro.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)
Historia de
dificultad para la
miccin.
Disuria o poliuria sin
fiebre, vmito o escalofro.
Disminucin en el
flujo urinario.
Incontinencia
(evaluar referencia
a consulta externa).

Anuria aguda sin

globo vesical ms
edemas.
Trauma de pelvis con
hematuria o anuria.
Sospecha de
hidronefrosis severa.

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29

TABLA 13.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS DE LOS GENITALES Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
SIGNOS Y
SNTOMAS

GENITALES Y
SISTEMA
REPRODUCTOR
FEMENINO
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados con
las condiciones
clnicas del paciente.

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0 a
10 minutos
(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)

Trabajo de parto en
curso.
Sangrado vaginal o
uretral severo con o sin
trauma.
Hemorragia vaginal
severa durante el
embarazo.
Amniorrea espontnea en
el embarazo.
Oligohidramnios severo.
Trauma en el embarazo.
Hipertensin arterial en el
embarazo.
Cardiopata en el
embarazo.
Convulsiones en paciente
embarazada o posparto
(10-15 das).
Choque en el embarazo.
Aborto sptico.
Abuso sexual con menos
de setenta y dos horas de
evolucin.
Retraso menstrual con
sangrado vaginal y dolor
abdominal severo y
signos de shock
hipovolmico.
Ausencia o disminucin
de movimientos fetales
en embarazos > 20
semanas.
Intolerancia a la va oral
con signos de
deshidratacin moderada
o severa.
Dolor abdominal con
compromiso
hemodinmico.
Trauma post coito.
Embarazo mas
coagulopata.
EGT descompensada.

Abuso sexual mayor de

72 horas.
Sangrado vaginal (ms de
10 toallas por da o pulso
mayor de 100 por
minuto).
Trauma en genitales
externos, hematoma o
laceracin.
Dehiscencia de
episiotoma con o sin
infeccin.
Abceso de glndula de
Bartholin.
Sangrado vaginal pos
aborto o pos parto sin
hipotensin o taquicardia.
Dolor severo en mamas y
fiebre.
Dolor abdominal
acompaado de fiebre y
flujo vaginal.
Dolor abdominal pos parto, fiebre y cogulos ftidos sin compromiso
hemodinmico.
Dolor abdominal pos
quirrgico.
Signos de infeccin en la
herida quirrgica.
Sintomatologa urinaria en
mujer embarazada.
Oligohidramnios
moderado.
Fibromatosis sangrante.
Quiste retorcido de
ovario.
EGT compensada.
Dismenorrea con signos
de shock.

Prurito vaginal o flujo

agudo.
Cuerpo extrao sin
molestia.
Mastalgia.
Absceso de mama.
Masas de mama
Sangrado vaginal
mayor de tres meses.
Dismenorrea sin
signos de shock.
Prolapso uterino.
Amenorrea
secundaria.

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30

TABLA 14.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS
PSIQUITRICOS
SIGNOS Y
SNTOMAS

PSIQUITRICOS
Los signos y
Sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados
con las
condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata
0 a 10 minutos
(Tarjeta roja)

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

Intento de suicidio o
ideacin suicida.
Agitacin psicomotora
de cualquier etiologa.
Alucinaciones con
riesgo de autolesin
y/o heterolesiones.
Sndrome de
abstinencia por
drogas y alcohlica.
Trastorno de pnico
Esquizofrenia con
agitacin (crisis).
Sntomas depresivos
graves.
Violencia intrafamiliar.

Sntomas
depresivos
moderados.
Reaccin a estrs
agudo
Ansiedad.
Trastornos de la
conducta
alimentaria
(anorexia y bulimia)
Abuso agudo de
substancias
Intoxicacin
alcohlica.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)
Trastornos del
sueo.
Paciente desea
evaluacin.
Trastornos de la
alimentacin.
Abuso de
sustancias.
Confusin.
Alucinaciones sin
riesgo de auto
lesin o
heterolesiones.

Jos Lpez Resendiz,*, **Mara Dolores V. Montiel Estrada,*, ***Raymundo Licona Quezada*, ***, TRIAGE EN EL SERVICIO
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31

TABLA 15.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SNTOMAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

SIGNOS Y
SNTOMAS

TEGUMENTARIO
Los signos y
sntomas
descritos para
este Sistema
deben ser
correlacionados
con las
condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0
a 10 minutos
(Tarjeta roja)
Mordeduras con
sangrado abundante.
Mordedura o picadura
con respuesta alrgica
sistmica.

Hipotermia, rash,
petequias y fiebre.
Quemadura por calor o
fro con deshidratacin
severa y compromiso
general del paciente.
Quemadura en cara,
cuello, manos, pies y
genitales.
Herida penetrante con
hemorragia
incontrolable.
Lesin en nervio,
tendn o vaso
sanguneo.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)

Mordedura de perro.
Mordedura de
serpiente o araa
asintomtica sin
reaccin alrgica.
Hipotermia, palidez o
cianosis localizada,
sin dolor.
Rash, dolor
osteomuscular
generalizado, fatiga y
fiebre.
Quemadura sin
compromiso del
estado general del
paciente y dolor
tolerable.
Dehiscencia total de
herida operatoria.

Picaduras menores
localizadas.
Lesin por fro sin
hipopigmentacin y dolor leve.
Laceracin.
Herida menor por
puncin.
Herida infectada
localizada.
Dehiscencia parcial de
herida operatoria.
Rash sin fiebre o
sntomas sistmicos.
Celulitis.
Cuerpo extrao
reciente en tejidos blandos.
Rash de aparicin
sbita, generalizado,
pruriginoso sin
compromiso
respiratorio.
Quemadura solar
grado II-III.
Adenopatas dolorosas
de reciente aparicin y
rpido crecimiento.
Descamacin,
sntomas asociados.

Reaccin alrgica con

compromiso ventilatorio
o hemodinmico.
Accidente laboral con
sospecha de
transmisin VIH.

Jos Lpez Resendiz,*, **Mara Dolores V. Montiel Estrada,*, ***Raymundo Licona Quezada*, ***, TRIAGE EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS, Med Int Mex 2006; 22:310-8.
Arturo G. Reyes Flores, Triage en la Sala de Urgencias, Hospital General Dr. Norberto Trevio Zapata, ao 2010.

32

TABLA 16.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SINTOMAS DEL
SISTEMA ENDCRINO

SIGNOS Y
SNTOMAS

ENDOCRINO
Los signos y
sntomas descritos
para este sistema
deben ser
correlacionados con
las condiciones
clnicas del
paciente.

PRIORIDAD I
Intervencin inmediata 0 a
10 minutos
(Tarjeta roja)
Deshidratacin severa,
polipnea o respiracin
de Kussmaul.

PRIORIDAD II
Tiempo 60 a 120
minutos
(Tarjeta amarilla)
Poliuria.

Hipotermia severa.
Diabtico en coma, con
convulsiones o
desorientado.

PRIORIDAD
III
Casos no urgentes
(Tarjeta verde)

Polidipsia.

Intolerancia al calor
o fro.

Diaforesis.

Prdida de peso.

Temblor.

Polifagia.
Tumoracin
palpable en el
cuello.

Tetania(espasmo
muscular fuerte sbito).
Complicaciones agudas
de diabetes mellitus.
Pacientes tiroideos descompensados.
Rabdomiolisis.

Fuente: Jos Lpez Resendiz,*, **Mara Dolores V. Montiel Estrada,*, ***Raymundo Licona Quezada*, ***, TRIAGE EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS, Med Int Mex 2006; 22:310-8.
Arturo G. Reyes Flores, Triage en la Sala de Urgencias, Hospital General Dr. Norberto Trevio Zapata, ao 2010.

33

TABLA 17. CLASIFICACION PEDIATRICA

PRIORIDAD I (Clasificacin de todos los nios con enfermedad grave)
EVALUAR
Uno de los siguientes signos:
No respira, o
Obstruccin de va area, o
Cianosis central, o
Dificultad respiratoria grave
Manos fras con:
Llenado capilar > tres
segundos
y pulso dbil y rpido,
y letrgico o inconsciente

CLASIFICAR

TRATAMIENTO

AB
VA AREA Y
RESPIRACIN

Maneje la va area
Administre oxgeno

Mantenga al paciente tibio

Controle cualquier hemorragia
Administre oxgeno
Mantenga al paciente tibio
SI NO TIENE DESNUTRICIN GRAVE:
Canalice y administrar un bolus de lactato de Ringer o
solucin salina por va intravenosa (ver Cuadro 6)
SI HAY DESNUTRICIN GRAVE:
Administre glucosa por va intravenosa
Haga la evaluacin completa y tratar inmediatamente (ver
Cuadro 7)

Cir
CIRCULACIN

Evaluar por desnutricin

grave
Inconsciente o Coma, o
Est convulsionando (en este
momento)

Diarrea y 2 o ms de stos
signos:
Letrgico o inconsciente
Bebe mal o no puede beber
Ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo

Maneje la va area
Posicione al nio (si supone trauma de crneo o cuello,
estabilice el cuello primero)
Administre oxgeno
Administre glucosa por va intravenosa
Si est convulsionando, administre diazepam por va
rectal o intravenosa o paraldehido por va rectal

Com
COMA
Con
CONVULSIN

D
DESHIDRATACIN
GRAVE
(en nio con slo
diarrea)

Mantenga al paciente tibio

SI NO HAY DESNUTRICIN GRAVE:
Establezca acceso intravenoso y comience a administrar
lquidos rpidamente siguiendo el Plan C.
SI HAY DESNUTRICIN GRAVE:
No canalice
Haga la evaluacin completa y tratar inmediatamente.

PRIORIDAD II (SIGNOS DE PRIORIDAD)

Estos nios necesitan evaluacin y tratamiento cuanto
antes

Temperatura muy alta

Trauma u otra condicin quirrgica urgente
Nota de traslado (urgente)
Intoxicacin (historia de Inquieto, continuamente
irritable o letrgico
Palidez (grave)
Dificultad respiratoria (moderada)

Dolor (grave)
Desnutricin: Emaciacin grave
Edad menor de 2 meses
Edema en ambos pies
Quemaduras (graves)

PRIORIDAD III (NO URGENTE O VERDE)

Proceda con la evaluacin y posterior tratamiento segn la prioridad del nio
Fuente: Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas (CETEP) OMS 2011.

34

V. Disposiciones finales.
A) Sanciones por el incumplimiento
Todo incumplimiento a los presentes Lineamientos tcnicos, ser sancionado de acuerdo a lo
prescrito en las normativas administrativas pertinentes.

B) De lo no previsto
Lo que no est previsto en los presentes Lineamientos tcnicos, se debe resolver a peticin de
parte, por medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn
de lo no previsto tcnica y jurdicamente.

C) De los anexos
Forman parte de los siguientes Lineamientos tcnicos los siguientes anexos:

Anexo N 1: Formulario de atencin de seleccin con evaluacin rpida.

Anexo N 2: Formulario de evaluacin y clasificacin de pacientes peditricos.
Anexo N 3: Hoja de egreso hospitalario.
Anexo N 4: Hoja de referencia e interconsulta.
Anexo N 5: Hoja de retorno y respuesta a la interconsulta.
Anexo N 6: Formulario de defuncin hospitalaria.
Anexo N 7 Flujograma de atencin.
Anexo N 8: Tabulador diario de Triage y recepcin de referidos.
Anexo N 9: Control diario de usuarios al hospital.
Anexo N 10: Control de pertenencias del paciente.
D) Terminologa
a) CODIGO 1: paciente en paro cardiorespiratorio.
b) EMERGENCIA: segn OMS es aquel caso en que la falta de asistencia conducira
a la muerte en minutos, en el que la aplicacin de primeros auxilios por cualquier
persona es de importancia vital. Segn la AMA:
Es aquella situacin que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la funcin
de un rgano, tambin se incluye en esta categora el paciente con dolor extremo.
Para el caso de paciente peditrico se tomar a aquellos con SIGNOS DE EMERGENCIA, que requieren tratamiento inmediato.

35

c) URGENCIA: segn OMS es: patologa cuya evolucin es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en seis horas como mximo, para evitar
complicaciones mayores. Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y
neurolgica, cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o complicacin.
Para el caso de paciente peditrico son aquellos con SIGNOS DE PRIORIDAD, lo
que indica que se les debe dar prioridad en la fila para que puedan ser evaluados y
tratados sin demora.
d) NIVELES DE PRIORIZACIN: categorizacin de la atencin que se brinda al paciente en cualquiera de los establecimientos de la red institucional de acuerdo a
tres niveles de mayor a menor complejidad.
e) TRIAGE: palabra francesa que significa seleccin o clasificacin. Su aplicacin atae tanto a las situaciones cotidianas como a las situaciones de desastre.
f) TRIAGE ESTRUCTURADO: es el procedimiento de clasificar y dar prioridad a los pacientes que acuden a los servicios de urgencias de manera cotidiana. El paciente ms
grave es atendido primero y ms rpido. Se requiere una escala de clasificacin vlida,
til y reproducible. Se requiere una estructura fsica, profesional y tecnolgica.
g) TRIAGE START: es el procedimiento estandarizado para clasificar y dar prioridad a los
pacientes en situaciones de desastres, consistente en CLASIFICACIN SIMPLE Y
TRATAMIENTO RPIDO.
h) GRUPOS VULNERABLES: personas que por su condicin especial se convierten en
grupos de riesgo o de vigilancia cercana por las complicaciones a las que se pueden ver
expuestos, tales como: mujeres embarazadas, nios y nias, personas de la tercera
edad, personas en situacin de discapacidad, entre otros.
i) RIESGO SOCIAL: personas que pueden presentar complicaciones debido a la zona
geogrfica donde residen, tal es el caso de zonas de delincuencia o inaccesibilidad geo grfica, sobre todo en horas nocturnas.

36

VI. VIGENCIA
Los presentes Lineamientos tcnicos entrarn en vigencia a partir de la fecha de su
Oficializacin por parte de la Titular.
San Salvador, a los diez das del mes de diciembre de dos mil doce.

37

ANEXOS

38

ANEXO 1
MINISTERIO DE SALUD
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS DE SALUD

FORMULARIO DE ATENCIN DE
SELECCIN CON EVALUACIN RPIDA

FECHA:
NOMBRE:
SIGNOS VITALES
RUTA DE ATENCION

HORA:
APELLIDO:
PULSO:

EDAD:

TA:

RESP:

TEMP:

HALLAZGOS SEGN TABLAS DE CLASIFICACIN O CRITERIO MEDICO

PASE A:
EVALUACION INICIAL

REANIMACIN (MAXIMA)
(OBTENER EXPEDIENTE COMPLETO)

CONSULTORIO DE
URGENCIAS DE:
(OBTENER EXPEDIENTE COMPLETO)

MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

CIRUGIA GENERAL
PEDIATRIA
OBSTETRICIA Y GINEC.
MED. FAMILIAR
OTRO_____________
_________________________
REFERIR A:

CATEGORIZACION Y RECATEGORIZACION

1. Vez

2. Vez
ROJO

ROJO

AMARILLO

AMARILLO

VERDE

VERDE

CONSULTA EXTERNA
UNIDAD DE SALUD

RETRIAGE, RECOMENDACIONES Y MEDICACION:

HOSPITAL
(LLENAR REFERENCIA AL REVERSO O
ANEXAR REFERENCIA)

ALTA CON
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO SINTOMATICO

FIRMA Y SELLO

INICIAL PARA 48 HORAS.

DEL MEDICO

FALLECIDO

39

ANEXO 2
MINISTERIO DE SALUD
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS DE SALUD

FORMULARIO DE EVALUACIN Y CLASIFICACIN DE PACIENTES PEDIATRICOS

NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA:
MARQUE () EL CASILLERO QUE CORRESPONDA AL PACIENTE.
SIGNOS DE

Evale cada categora en orden, del nmero 1 al nmero 6

Si marca () CUALQUIER casillero El nio tiene una EMERGENCIA

Solicite AYUDA y COMIENCE el

tratamiento.
1 1 Va area
El nio tiene la va area obstruida
1 1No hay ingreso de aire (jadeo/ antecedente de ahogarse) o
iii
Respiracin ruidosa (estridor)
1 1 Respiracin (grave)
El nio no respira o
El nio est gris o azul o
La frecuencia y el patrn respiratorio son:
ii
Demasiado rpido
iii
Demasiado lento
iiii Patrn anormal
El nio tiene dificultad respiratoria grave (retraccin costal / quejido / ansioso).
1 1 Circulacin
Pies o manos fros Y
ii
Llenado capilar tarda ms de 3 segundos O
iii Pulso dbil y rpido Y
iiii Letargia o inconsciencia
1 1 Coma/convulsin
Slo responde a estmulos de dolor (inconsciente)
No responde a la voz ni al dolor (coma)
Paciente con movimientos anormales (convulsin)
55 Deshidratacin (grave)
El paciente tiene diarrea ms 2 de los siguientes sntomas:
ii
Bebe mal o no puede beber
iii
Letargia o inconsciencia
iiii Ojos hundidos
ivi
El pliegue cutneo vuelve a su estado normal en ms de 2 segundos

SIGNOS DE PRIORIDAD:

Temperatura demasiado fra/caliente

Trauma
Traslado (urgente)
Inquieto/irritable/letrgico
Intoxicaciones (antecedentes)

NO URGENTE
PRIORIDAD I

Rojo

Palidez (grave)
Edad menor de 2 meses
Dolor (grave)
Edema en ambos pies
Dificultad respiratoria (moderada) Quemaduras (importantes)
Desnutricin (emaciacin grave visible)

NO HAY CASILLEROS DE EMERGENCIA O PRIORIDAD MARCADOS

CUL ES LA CATEGORA DE CLASIFICACIN DEL NIO

PRIORIDAD II
PRIORIDAD III

Amarillo

40

Verde

ANEXO 3

41

ANEXO 4
REVISAR SI

ANEXO 5

42

43

ANEXO 6

MINISTERIO DE SALUD
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS DE SALUD
FORMULARIO DE DEFUNCIN EXTRAHOSPITALARIA

No..

NOMBRE DEL HOSPITAL

FECHA

HORA

NOMBRE..
EDAD..
SEXO

NACIONALIDAD.

DOMICILIO...

MUNICIPIO

DEPARTAMENTO.

TELFONO.

DUI

REFERIDO:

SI

NO

REFERIDO POR:
TRADO POR..
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN.
NMERO PLACA VEHCULO:
VERIFICACIN DE SIGNOS VITALES:

NMERO DE VALO (TAXI)

T.A:

PULSO:.

F.R:.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO (CAUSA DE FALLECIMIENTO) .

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE ATENDI:.

PARA ESDOMED:
ENTREGADO POR:
FECHA:

HORA:.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE:..

44

ANEXO 7

FLUJOGRAMA DE ATENCIN

45

ANEXO 8
TABULADOR DIARIO DE TRIAGE Y RECEPCION DE REFERIDOS

SE ENVIA PERIODICAMENTE A DIGITACION POR ESDOMED, SE ARCHIVA POR RESPALDO DE ATENCION, PARA FUTURAS
INVESTIGACIONES O RECLAMOS.

NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO:

Mes y Ao:

IDENTIFICACION DE PACIENTES

No
.

1er
Nombre

NOMBRE
2o.
1er.
Nombre
Apellido

RECEPCIN DE PACIENTES

TRIAGE ESTRUCTURADO
DESTINO
CATEGORIA
SEGN
SELLO DEL MEDICO
POR
SELECCIN
EDAD SEXO MUNICIPIO DIAGNOSTICO ESTABLECIMIENTO FECHA HORA
COLOR

2o.
Apellido

QUE REFIERE

1
2
3
4

46

ANEXO 9
Ministerio de Salud
Viceministerio de servicios
Direccin Nacional de Hospitales

Control diario de usuarios al hospital

(a ser llenado por Portero o Vigilante)

Fecha

Hora de
entrada

Nombre

Acompaante

Referido

Si

Si

No

No

47

Placa de
Vehculo

Hora de
salida

Responsable

Observaciones

ANEXO 10
Ministerio de Salud
Viceministerio de servicios de Salud
Direccin Nacional de Hospitales
Control de
Pertenencias de paciente
Fecha

Hora

Nombre

(A ser llenado por auxiliar de enfermera o ropera )

Pertenecas
Fecha de
Hora
Nombre y Firma Nombre y
Observaciones
guardadas
entrega
de
de quien entrega Firma de
entrega
quien recibe

48