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Atualizao

MICOBACTRIAS: EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO

Letcia Muraro Wildner, 1 Christiane Loureno Nogueira, 1 Beatriz da Silva Souza, 1


Simone Gonalves Senna, 1 Rosemeri Maurici da Silva 1 e 2 e Maria Luiza Bazzo 1
RESUMO
Estima-se que um tero da populao mundial esteja infectada com Mycobacterium tuberculosis, o
que resulta em 2 milhes de mortes anualmente. No mundo, so registrados mais de 8 milhes de
novos casos de tuberculose (TB) por ano e o Brasil ocupa o 19 lugar dentre os 23 pases detentores
da maior carga de TB. Os fatores determinantes para o controle desta doena incluem a deteco
rpida, a terapia adequada e os meios para que sejam evitadas futuras transmisses. O diagnstico
convencional (baciloscopia e cultura do microrganismo) apresenta limitaes quanto ao tempo
de execuo e operacionalidade, visto que o resultado pode levar at 60 dias para ser liberado.
Portanto, a importncia da deteco precoce do bacilo se torna fundamental para o bloqueio da
cadeia de transmisso da TB. J as micobacterioses, doenas causadas pelas micobactrias no
tuberculosas, tambm esto provocando um importante impacto em razo do aumento dos surtos
de infeces cirrgicas. A identificao rpida e especfica destes microrganismos importante
para o diagnstico e a consequente escolha do tipo de tratamento do paciente, que est diretamente
relacionada com a espcie. Portanto, o conhecimento dos agentes etiolgicos das doenas causadas
pelas micobactrias e o diagnstico sensvel e especfico permitem o tratamento adequado e,
consequentemente, o bloqueio da cadeia de transmisso da TB e o controle dos surtos relacionados
s micobactrias no tuberculosas.

DESCRITORES: Tuberculose. Micobactrias no tuberculosas.

1 Laboratrio de Biologia Molecular e Micobactrias. Universidade Federal de Santa Catarina


(UFSC), Florianpolis, Santa Catarina.
2 Universidade do Sul da Santa Catarina (UNISUL), Florianpolis, Santa Catarina..
Endereo para correspondncia: Maria Luiza Bazzo, Laboratrio de Biologia Molecular e Micobactrias
(LBMM), Departamento de Anlises Clnicas (ACL), Hospital Universitrio Polydoro Ernani de
So Thiago, Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Universitrio, s/n, Bairro Trindade,
Florianpolis, SC, Brasil. Caixa Postal 5199, CEP 88040-900. E-mail: mlbazzo@yahoo.com.br
Recebido para publicao em: 29/1/2011. Revisto em: 26/6/2011. Aceito em: 29/6/2011.
Vol. 40 (3): 207-229. jul.-set. 2011

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MICOBACTRIAS
As micobactrias so microrganismos que apresentam forma bacilar
com dimenses que variam de 0,2m a 0,6m de largura e 1m a 10m de
comprimento. So bacilos delgados, retos ou ligeiramente curvos, pleomrficos,
aerbios ou microaerfilos, imveis e incapazes de formar esporos, condeos ou
cpsulas. O tempo de multiplicao geralmente lento e apresenta grande variao
dentro do gnero, o que permite dividi-las em micobactrias de crescimento rpido
(crescimento visvel em menos de sete dias) e em micobactrias de crescimento
lento (crescimento visvel em mais de sete dias) (Leo et al., 2004; Brasil, 2005;
Barrera, 2007). As espcies, em sua maioria, so saprfitas, vivem e replicam-se
em ambientes naturais, ao passo que uma pequena parcela adapta-se ao ambiente
intracelular, tornando-se patgenos preferencialmente de vertebrados superiores
(Barrera, 2007).
Embora classificadas como Gram-positivas, as micobactrias no so
coradas pela colorao de Gram, mas pelos mtodos de Ziehl-Neelsen e de Kinyoun
usualmente. Ambas as tcnicas utilizam a carbolfucsina que confere colorao
vermelha s micobactrias. Por resistirem ao descoramento subsequente com
soluo lcool-cido, receberam a designao de bacilos lcool-cido resistentes
(BAAR) (Gutierrez et al., 2001; Rosemberg & Tarantino, 2002).
Esta caracterstica tintorial deve-se ao alto teor de lipdios cerca
de 60% que integra a sua parede celular, composta basicamente por uma
membrana citoplasmtica recoberta por espessa camada de peptidoglicano (cido
N-glicolilmurmico), o qual se encontra covalentemente ligado s cadeias de
arabinogalactano (polissacardeo) que, por sua vez, esto esterificadas na sua
extremidade com cidos graxos de cadeia longa, os cidos miclicos. H tambm
protenas e lipdios livres que no esto ligados covalentemente a este esqueleto
basal (complexo arabinogalactano-peptideoglicano). Dentre estes, o cido miclico
o principal responsvel por conferir s micobactrias resistncia descolorao
por lcool-cido, assim como a resistncia ao de diversos agentes qumicos
e antibiticos e a capacidade de formar de biofilmes (Castro & Trabulsi, 1998;
Rosemberg & Tarantino, 2002; Gumber et al.,2007).
TAXONOMIA E CLASSIFICAO
Em 1896, Lehmann e Neumann propuseram a criao do gnero
Mycobacterium, visando incluso dos bacilos da tuberculose e da hansenase, at
ento classificados como Bacterium tuberculosis e Bacterium leprae (Goodfellow
& Magee, 1997). Este gnero tem sofrido atualizaes constantes e a ele pertencem
142 espcies e 11 subespcies. Faz parte da famlia Mycobacteriaceae juntamente
com o gnero Amycolicicoccus e est posicionado taxonomicamente na subordem
Corynebacterineae, que pertence ordem Actinomycetales, da subclasse
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Actinobacteridae, da classe e do filo Actinobacteria, do domnio Bactria. Esta


taxonomia baseia-se em trs critrios: resistncia descolorao por lcool-cido,
sntese de cidos miclicos e porcentagem de citosina e guanina (C+G) do DNA
genmico compreendida entre 61mol% e 71mol% (Wang et al., 2010; Brasil, 2005;
Barrera, 2007; Euzeby, 2010).
O gnero Mycobacterium constitudo pelo M. leprae, por espcies
que compem o Complexo M. tuberculosis (CMTB) e outras micobactrias
denominadas micobactrias no tuberculosas (MNT) (Brosch et al., 2002; Ueki et
al., 2004).
As micobactrias foram classificadas por Kazda, conforme a
patogenicidade em seres humanos, em trs grupos: estritamente patognicas,
potencialmente patognicas e raramente patognicas ou saprfitas. As espcies
estritamente patognicas incluem as do CMTB e M. leprae, as classificadas como
potencialmente patognicas e patgenos raros compreendem as MNT (Tabela 1)
(Brasil, 2009b).
Tabela 1. Classificao da patogenicidade das espcies
M. leprae
M. caprae
M. avium
M. avium subsp
paratuberculosis
M. abscessus
M. asiaticum

Patognicas
M. tuberculosis
M. branderi
M. celatum

M. bovis

M. africanum

M. microti

Potencialmente patognicas
M. genavense
M. malmoense

M. simiae

M. haemophilum

M. marinum

M. szulgai

M. chelonae
M. fortuitum

M. intracellulare
M. peregrinum
M. ulcerans
M. kansasii
M. scrofulaceum
M. xenopi
Raramente patognicas
M. agri
M. cooki
M. gordonae
M. phlei
M. terrae
M. alchiense
M. diernhoferi
M. hassiacum
M. porcinum M. thermoresistible
M. alvei
M. duvalii
M. homossenze
M. pulveris
M. tokaiense
M. brumae
M. fallax
M. lepraemurium
M. rhodesiae
M. triviale
M. austroafricanum M. farcinogenes
M. mucogenicum
M senegalense
M. vaccae
M. chitae
M. flavescens M. nonchromogenicm M. shimoidei
M. gilvum
M. chubuense
M. gadium
M. neoaurum
M. smegmatis
M. aurum
M. confluentis
M. gastri
M. obuense
M. sphagni
Fonte: Brasil, 2008d.

COMPLEXO Mycobacterium tuberculosis


O Complexo Mycobacterium tuberculosis (CMTB) composto por M.
tuberculosis, que causa a tuberculose (TB) humana; M. bovis, responsvel pela
TB bovina; M. bovis-Bacille CalmetteGurin (BCG) derivado de M. bovis que,
por cultivos sucessivos em meio de batata glicerinada com bile de boi perdeu sua
virulncia conservando, porm, a propriedade de proteo imunolgica contra
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M. tuberculosis e M. bovis, sendo utilizado na vacinao; M. bovis subsp caprae,


causador da doena em caprinos; M. africanum, detectado em casos de TB humana
no continente Africano; M. microti, que causa TB em roedores; M. pinnipedii,
causador da TB em lees marinhos e em humanos; e M. canettii, variante de M.
tuberculosis encontrada na regio da Somlia (Haddad et al., 2005).
As espcies descritas acima apresentam 99,9% de identidade gentica,
portanto esto includas em um mesmo complexo. Esta semelhana genotpica
pode ser identificada pela hibridizao do DNA, pela identidade de enzimas, por
elementos comuns existentes no DNA, como a sequncia 16S, a insero IS6110 e
uma sequncia de bases repetitivas de DR (direct repeated). No entanto, apresenta
diferenas quanto a reservatrios naturais, patogenicidade e caractersticas
fenotpicas e epidemiolgicas, como a transmissibilidade (Niemann et al., 2000;
Brosch et al., 2002; Rosemberg & Tarantino, 2002; Cousins et al., 2003).
As espcies deste complexo so consideradas estritamente parasitrias,
portanto no conseguem sobreviver no meio ambiente por longo perodo e, assim,
causam TB no homem e/ou animais (Rosemberg & Tarantino, 2002).
TUBERCULOSE
A TB uma doena infectocontagiosa de evoluo crnica que acomete
principalmente os pulmes (TB pulmonar), podendo tambm atingir outros stios
anatmicos (TB extrapulmonar) ou ocorrer de maneira disseminada (TB miliar)
(Pandolfi et al., 2007).
A transmisso d-se por via area pela inalao de aerossis produzidos
pela pessoa infectada e portadora da TB pulmonar ativa, por meio de tosse,
espirro ou fala. Os bacilos presentes nestas secrees so atomizados em gotculas
microscpicas que, aps sofrerem evaporao, permanecem em suspenso no ar,
na forma de um ncleo infeccioso, de 2 a 10 micra de dimetro, composto de 1
ou 2 bacilos. Aps a inalao, as gotculas so levadas at a rvore brnquica e
atingem os alvolos, onde os bacilos iniciaro o processo patolgico da doena, caso
consigam ultrapassar os mecanismos de defesa inespecficos e multiplicar-se dentro
do macrfago alveolar (Mello, 2001; Pandolfi et al., 2007). Se isso ocorrer, ser
gerada uma reao inflamatria local que leva formao de um foco pulmonar.
A partir deste foco ocorrer a disseminao linftica at o gnglio satlite (foco
ganglionar) e, em seguida, a disseminao hematognica para todo o organismo,
podendo resultar em TB disseminada ou em formas pulmonares e extrapulmonares
da doena. Portanto, o pulmo o primeiro rgo a ser atingido pelos bacilos,
alm de possibilitar condies ideais para o seu crescimento; assim, em 90% das
vezes a doena a se localiza. Este processo infeccioso evolui com os bacilos que
conseguiram passar pelas defesas inespecficas do trato respiratrio. Nos primeiros
dias aps a infeco, o organismo ainda no desenvolve a resposta imunolgica
especfica importante para o bloqueio da multiplicao celular, chegando a 105
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bacilos em cada foco de inoculao da infeco ao final de 15 dias (Campos,


2006). importante ressaltar que a transmissibilidade inter-humana ocorre apenas
na forma pulmonar, portanto as formas extrapulmonares no so transmissveis
(Gutierrez et al., 2001; Rosemberg & Tarantino, 2002; Campos, 2006).
A instalao de uma leso progressiva est diretamente ligada ao grau da
leso pulmonar que, por sua vez, proporcional quantidade do inculo do bacilo
e virulncia da cepa e inversamente proporcional resistncia natural e adquirida
do hospedeiro. Neste caso, aproximadamente 5% dos indivduos infectados pela
TB desenvolvero a doena num perodo de dois a cinco anos e, no restante da
populao infectada, o bacilo ficar dormente, podendo reativar-se tardiamente
conforme as condies imunitrias do prprio hospedeiro (Mello, 2001; Campos,
2006; Lopes et al., 2006).
A epidemia pelo HIV favoreceu o aumento de novos casos de TB.
Isso ocorreu porque a imunidade na TB mediada pelo sistema imunolgico
celular, o qual est comprometido na infeco pelo HIV. Portanto, esta pandemia
causa impacto no controle da TB e no aumento da frequncia das formas graves,
extrapulmonares e disseminadas na manifestao da Aids (Mello, 2001; Lopes et
al., 2006). Em virtude das elevadas taxas de morbidade e mortalidade por TB em
indivduos HIV positivos, a deteco, o tratamento e a preveno da TB tornaram-se
prioridades nos programas nacionais de controle da sndrome da imunodeficincia
adquirida (Aids) (WHO, 2009).
Epidemiologia da TB
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou, em 2007, a ocorrncia
de 9,27 milhes de novos casos de TB (uma mdia de 139 casos por 100.000
habitantes), dos quais 14,8% eram HIV positivos. A OMS classifica os pases com
alta carga de TB pelo nmero absoluto de novos casos da doena, sendo ndia,
China, Indonsia, Nigria e frica do Sul os cinco primeiros da lista. O Brasil ocupa
o 19 lugar entre os 22 pases responsveis por 80% do total de casos de TB no
mundo, com uma mdia de 48 casos por 100.000 habitantes (WHO, 2009), sendo
acometidos, principalmente, os homens em idade produtiva. Embora o tratamento
da TB seja praticamente ambulatorial, a doena a nona causa de hospitalizao
e a quarta de mortalidade no caso de doenas infecciosas, cuja taxa de
aproximadamente 5 mil mortes ao ano. Somente o estado de So Paulo notifica 18
mil casos anualmente, representando o maior nmero do Brasil (Bombarda, 2009).
Manifestaes clnicas da TB
Alguns pacientes com TB pulmonar no demonstram nenhum indcio
da doena, outros apresentam sintomas aparentemente simples que so ignorados
durante alguns meses ou anos. Contudo, na maioria dos casos, os sinais e sintomas
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mais frequentes so tosse seca e contnua no incio e, em seguida, com a presena de


secreo por mais de trs semanas, a qual se transforma, na maioria das vezes, em uma
tosse produtiva purulenta ou hemoptise; astenia; febre baixa, geralmente vespertina;
sudorese noturna; inapetncia; palidez; emagrecimento acentuado; rouquido e
prostrao. Nos casos graves, os pacientes podem apresentar dispneia; hemoptise
macia; colapso do pulmo e empiema pleural, se houver comprometimento dessa
membrana, e pode ocorrer ainda dor torcica (Brasil, 2009a).
Dentre as formas extrapulmonares da doena, as mais frequentes so:
pleural, linftica, osteoarticular, peritoneal, pericrdica, ganglionar, geniturinria,
menngea, oftlmica, cutnea e intestinal, embora praticamente qualquer local
do organismo possa ser afetado pela doena. Dessas, a TB pleural a forma
mais comum no adulto imunocompetente e, em cerca de 20% dos casos, est
associada com leso pulmonar ativa. Deve-se considerar tambm a importncia da
neurotuberculose, que apresenta quadro clnico de meningite ou meningoencefalite
(Rosemberg & Tarantino, 2002; Lopes et al., 2006).
Tratamento da TB
O tratamento da TB baseado em quimioterapia e visa eliminar o foco
da infeco e interromper a cadeia de transmisso. A associao medicamentosa
adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente so os meios para
evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia aos frmacos
(Brasil, 2002).
O Ministrio da Sade preconizava esquemas de tratamento divididos em
fase inicial e de continuao. O Esquema I, de primeira linha, era indicado para os
casos novos sem tratamento prvio ou com tratamento anterior e cura h mais de cinco
anos; consistia na associao de rifampicina, isoniazida e pirazinamida por dois meses,
seguida de rifampicina e isoniazida por mais quatro meses. Em caso de retorno positivo
aps abandono do tratamento, adicionava-se o frmaco etambutol (Esquema IR).
Se houvesse falncia desses esquemas, utilizava-se a associao de estreptomicina,
pirazinamida, etambutol e etionamida por trs meses, seguida da combinao de
etambutol e etionamida por mais nove meses (Esquema III) (Brasil, 2002).
Em outubro de 2010, foi implementado um novo esquema de
tratamento, chamado DFC (dose fixa combinada), que combina quatro frmacos
antituberculosos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) em um
nico comprimido. Este comprimido, que possui doses reduzidas de isoniazida,
pirazinamida e etambutol, agora compe o primeiro esquema de tratamento e
elimina as etapas de tratamento IR e EIII. O uso desta medicao est preconizado
para os primeiros 60 dias de terapia; o restante do tratamento (quatro meses) feito
com rifampicina e isoniazida, tambm em um nico comprimido. Este tratamento
reduz a quantidade de doses dirias, o que deve aumentar a adeso dos pacientes ao
tratamento e elevar os ndices de cura (Brasil, 2010).
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MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS (MNT)


O grupo das MNT inclui aquelas espcies de micobactrias que no
so membros do CMTB. Inicialmente chamadas de micobactrias atpicas, elas
receberam vrias denominaes: ambientais, oportunistas, micobactrias outras
que no o bacilo da tuberculose (Mycobacteria other than tubercle bacilli MOTT)
e no tuberculosas (MNT), sendo esta denominao a mais utilizada e aceita na
atualidade (Falkinham III, 1996; Dalcomo, 2001; Katoch, 2004).
As MNT esto amplamente distribudas na natureza, sendo encontradas
principalmente na gua de reservatrios naturais (mananciais, lagoas, mares), de
torneira, de piscinas e destilada (utilizada em dilise e solues cirrgicas); no
solo, em pedras, aerossis, vegetais, protozorios e em muitas espcies animais
(Martin-Casabona et al., 2004; Katoch, 2004; Groote & Huitt, 2006; Primm et al.,
2004). As MNT colonizam o corpo humano na forma saprfita de vida, podendo
causar infeces ou doenas. So isoladas a partir de diversas partes do corpo como
a pele, ouvido externo, narinas, orofaringe, gengivas, vagina, genitlia externa tanto
masculina como feminina, saliva, fezes, urina, alm do escarro (Lopes et al., 2005;
Lopes et al., 2006).
A maioria das MNT capaz de multiplicar-se mesmo em condies de
escassez nutricional, temperaturas extremas e pH baixo. Alm disso, algumas
espcies mostram-se resistentes ao glutaraldedo e aos processos de clorao
utilizados para o tratamento de gua de piscinas ou para o consumo humano e, ainda,
possuem a capacidade de formar biofilme como um mecanismo de sobrevivncia,
caractersticas que favorecem o desenvolvimento de infeco (Dantec et al., 2002;
Groote & Huitt, 2006).
Algumas das MNT encontram-se agrupadas no Complexo M. avium
(MAC) (M. avium, M. avium subespcie paratuberculosis, M. intracellulare e M.
scrofulaceum) e no Complexo M. terrae (M. terrae, M. nonchromogenicum e M.
triviale). Determinadas espcies de crescimento rpido foram reunidas em trs
grupos: Grupo M. fortuitum, Grupo M. smegmatis e Grupo M. chelonae-abscessus.
Neste caso, o termo grupo mais bem aceito do que o termo complexo em virtude
dos fatores considerados para esta classificao: os aspectos clnicos da doena
causada e a sensibilidade aos antimicrobianos (Brasil, 2008a).
O Grupo M. fortuitum compreende as espcies M. fortuitum, M.
peregrinum, M. mucogenicum, M. senegalense, M. margeritense, M. septicum, M.
houstonense, M. boenickei e M. conceptionense, espcies usualmente sensveis a
fluorquinolonas, doxiciclina, amicacina, imipenem, linezolida e sulfametoxazol.
O Grupo M. smegmatis inclui as espcies M. smegmatis, M. goodii e M. wolinskyi,
resistentes claritromicina e sensveis a quinolonas, amicacina, imipenem,
linezolida e sulfametoxazol. O Grupo M. chelonae-abscessus abrange as espcies
M. chelonae, M. abscessus, M. immunogenum, M. bolletii e M. massiliense,
frequentemente resistentes a fluorquinolonas, sulfametoxazol, doxiciclina e
sensveis a claritromicina, amicacina, tigeciclina e imipenem (Brasil, 2009b).
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Runyon, em 1954, foi o primeiro a propor uma classificao para as


MNT, baseando-se na velocidade do crescimento colonial in vitro e na produo de
pigmento dependente ou no de exposio luz. Com base nesses critrios, foram
criados quatro grupos: trs de crescimento lento (Grupos I, II e III, que requerem de
duas a seis semanas de incubao para apresentarem crescimento colonial visvel)
e um de crescimento rpido (Grupo IV). O Grupo I engloba as micobactrias
fotocromgenas, que produzem pigmento somente aps a exposio luz. So
exemplos deste grupo M. kansasii e M. marinum. No Grupo II, encontram-se
as micobactrias escotocromgenas, que produzem pigmento tanto na presena
quanto na ausncia de luz, como M. scrofulaceum, M. gordonae e M. szulgai.
No Grupo III, esto as micobactrias acromgenas, que geralmente apresentam
crescimento extremamente lento, como M. avium, M. malmoense e M. terrae. O
Grupo IV abrange as espcies que possuem a capacidade de crescer em dois a
sete dias. Suas colnias so geralmente lisas e podem ser pigmentadas, como M.
vaccae e M. parafortuitum, ou no pigmentadas, como M. fortuitum, M. abscessus
e M. chelonae (Fontana, 2008; Jarzembowski & Young, 2008). Esta classificao,
entretanto, alm de complexa, no facilmente aplicvel clnica e, por este motivo,
a classificao de Kazda mais utilizada.
Micobacterioses
As micobacterioses so doenas causadas pelas MNT. Este grupo
responsvel por infeces de pele e tecidos moles, infeces pulmonares
crnicas e progressivas, linfadenite cervical peditrica e infeces disseminadas,
especialmente em casos avanados de Aids. A imunossupresso um fator de risco
para sua disseminao, embora muitos pacientes com micobacterioses no sejam
imunossuprimidos (Rosemberg & Tarantino, 2002).
Diversos estudos sugerem que a transmisso interpessoal das MNT rara.
O homem no o hospedeiro de escolha das MNT as infeces ocorrem de forma
oportunista , j que estas so ubquas no ambiente. Assim, as fontes ambientais,
como inoculao por meio de traumas e inalao de aerossis, e instrumentos
contaminados so as formas mais importantes da sua transmisso, o que gera surtos
hospitalares importantes (Marinho et al., 2008; Pedro et al., 2008).
A habilidade das MNT de crescimento rpido para sobreviver e
multiplicar-se em fluidos aquosos e em alguns desinfectantes (como o glutaraldedo)
as torna em potencial risco hospitalar (Duarte et al., 2009). Falhas nos procedimentos
de limpeza, desinfeco e esterilizao de instrumentos ou equipamentos tm sido
apontadas como principais fatores desencadeantes do processo infeccioso. Com
isso, pode ocorrer contaminao por quebra da barreira corneana, cutnea ou
mucosa, decorrente de procedimentos mdicos para fins teraputicos (cirurgias
laparoscpicas e endoscopia, por exemplo) ou para fins estticos (cirurgias plsticas
e implantes) (Martinez et al., 2007; Brasil, 2008b).
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Epidemiologia das MNT


O aumento na prevalncia do HIV contribuiu para o incremento das
infeces por MNT. Essas infeces passaram a ter uma maior importncia, o que
levou melhora no conhecimento desses microrganismos e ao desenvolvimento
de tcnicas de diagnstico mais sensveis. Tais fatores, somados a uma maior
notificao, deram visibilidade a uma incidncia mais alta dessas infeces
(Dalcomo, 2001; Henry et al., 2004; Field & Cowie, 2006). No Brasil, a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) determinou a notificao compulsria
das infeces causadas por micobactrias de crescimento rpido (MCR) em 2009
(Brasil, 2009b).
No perodo de 2000 a 2008, foram notificados, no Brasil, 2.139 casos
de infeco por MCR, sendo 1.105 casos relatados no estado do Rio de Janeiro,
321 no Par, 293 no Esprito Santo, 101 no Rio Grande do Sul, 70 em Gois,
64 no Paran, 47 no Mato Grosso, 37 em Minas Gerais, 23 em So Paulo, 23
no Distrito Federal, 9 na Bahia, 9 no Piau, 9 no Mato Grosso do Sul, 5 em
Sergipe, 5 em Santa Catarina, 3 em Alagoas, 2 em Pernambuco, 1 no Acre, 1 no
Amazonas, 1 no Cear, 1 no Maranho, 1 em Rondnia e 1 no Tocantins (Reniss,
2009). O agente etiolgico prevalente na maioria das cidades brasileiras foi
M. massiliense, exceto nas infeces secundrias a mamoplastias de aumento,
nas quais a maior prevalncia foi de M. fortuitum. Outras espcies de MCR
foram identificadas: M. abscessus, M. bolletii, M. chelonae, M. smegmatis e M.
wolinskyi (Anvisa, 2009).
Embora seja elevado o nmero de casos notificados de infeco por
MCR, entre as espcies potencialmente patognicas, as pertencentes ao MAC e
M. kansasii (micobactrias de crescimento lento) so as mais comumente isoladas,
ambas causam principalmente infeco pulmonar (Ueki et al., 2004; Field &
Cowie, 2006; Marinho et al., 2008; Pedro et al., 2008). Alm disso, o MAC
frequentemente responsvel pela doena disseminada e pelo bito em pacientes
com Aids (Pedro et al., 2008). No Brasil, o tratamento depende de medicamentos
fornecidos pelo Ministrio da Sade, portanto o registro do caso se torna obrigatrio
(Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, 2005; Brasil, 2008d).
Manifestaes clnicas das MNT
As MNT podem causar uma variedade de doenas em humanos e
animais que diferem em gravidade e importncia para a sade pblica de acordo
com sua virulncia. Geralmente as doenas disseminadas em pacientes com
Aids esto associadas s espcies de crescimento lento, ao passo que as infeces
ps-traumticas so causadas por espcies de crescimento rpido. A Tabela 2 mostra
as principais MNT e seus stios mais e menos comuns de acometimento (Gentry,
2005; Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, 2005).
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O pulmo o principal rgo acometido pelas MNT. A doena pulmonar


ocorre pela inalao de aerossis contendo os bacilos, geralmente em pacientes
com doena pulmonar preexistente. Nestes casos a avaliao clnica complexa,
pois os sinais e os sintomas so variveis, inespecficos e similares aos da TB. Os
pacientes geralmente apresentam sintomas como tosse crnica com expectorao,
fadiga, febre, hemoptise e perda de peso. Estas micobacterioses infectam pacientes
imunodeprimidos e portadores de doenas linfoproliferativas ou que fazem uso de
drogas imunodepressoras. As espcies associadas doena pulmonar no Brasil so
M. kansasii e M. avium e, ocasionalmente, so identificadas as espcies M. xenopi,
M. malmoense, M. lentiflavum, M. abscessus e M. szulgai (Koh et al., 2002; Gentry,
2005; Haddad et al., 2005).
Tabela 2. Principais espcies de MNT e seus stios de acometimento
MNT
(crescimento lento)

Stios mais comuns

M. kansasii
M. leprae

Pulmes, linfonodos, infeco


disseminada
Gastrintestinal, infeco
disseminada
Linfonodos (cervicais), pele,
pulmes, ossos, articulaes,
infeco disseminada
Pulmes, infeco disseminada
Pele, linfonodos

M. malmoense

Pulmes

Complexo M. avium
M. genavense
M. haemophilum

M. marinum

Pele

M. scrofulaceum
M. ulcerans

Linfonodos (cervicais)
Pele

M. xenopi

Pulmes

MNT
(crescimento rpido)
M. chelonae
M. abscessus

Stios de mais comuns


Pulmes
Pele, ossos, articulaes, cateter,
infeco disseminada

M. fortuitum

Pele, cateter

M. massiliense

Pele, articulaes

Stios menos comuns


Pele
Pulmes
Intraocular
Pele, linfonodos
Linfonodos, pele, ossos, articulaes,
infeco disseminada
Linfonodos, espao articular,
infeco disseminada
Pulmes, pele, infeco disseminada
Infeco disseminada
Linfonodos, espao articular,
infeco disseminada
Stios menos comuns
Pele, cateter, infeco disseminada
Pulmes
Pulmes, linfonodos, ossos,
articulaes, olhos
Pulmes

Fonte: Gentry, 2005; Duarte et al., 2009.

As micobacterioses extrapulmonares podem ocorrer na forma de


adenopatias, ndulos, abscessos, ulceraes, bursites, leses geniturinrias,
meningite e leses disseminadas (Rosemberg & Tarantino, 2002).
216

REVISTA DE PATOLOGIA TROPICAL

Na pele, normalmente, a infeco ocorre por inoculao traumtica,


cirrgica ou no. O perodo de incubao pode variar de 2 semanas a 12 meses. A
infeco manifesta-se por leses nodulares prximas ao local do trauma ou pelo
aparecimento de secreo serosa na deiscncia ou na cicatriz. Geralmente no h
febre, sendo a queixa mais comum o aparecimento da secreo no local da inciso.
A leso poder estar restrita epiderme e derme, estar presente em todo o trajeto
cirrgico, inclusive com implantao em parede abdominal, articulaes ou em
outras cavidades e, em casos de baixa imunidade, acometer tecidos mais profundos.
A infeco evolui com aspecto inflamatrio crnico e granulomatoso, podendo
formar abscessos (Gutierrez et al., 2001; Rosemberg & Tarantino, 2002).
Tratamento das MNT
O tratamento das micobacterioses bastante complexo, uma vez
que elas so naturalmente resistentes ou tm pouca sensibilidade aos frmacos
tuberculostticos. Esta sensibilidade difere entre as espcies e entre cepas de uma
mesma espcie. Por esta razo, muitos so os esquemas utilizados para o tratamento.
Em um tratamento eficiente, necessria inicialmente a identificao do agente
causal, para que, de acordo com a sua sensibilidade, sejam escolhidos os frmacos
a serem utilizados. Assim como no tratamento da TB, devem ser combinados pelo
menos dois frmacos, visando evitar a seleo de cepas resistentes. Entretanto, na
micobacteriose, o nmero de frmacos utilizados deve ser mantido por todo o tempo
de tratamento, o qual no deve ser inferior a 18 meses. Dentre as micobactrias
mais resistentes esto as do MAC, M. fortuitum e M. chelonae, que exigem, com
frequncia, poliquimioterapia com quatro a cinco frmacos (Gutierrez et al., 2001;
Rosemberg & Tarantino, 2002; Pedro et al., 2008; ATS, 2007).
DIAGNSTICO LABORATORIAL DE MICOBACTRIAS
No Brasil, o diagnstico laboratorial das micobactrias da competncia
do servio pblico de sade, sendo coordenado em cada estado pelos Laboratrios
de Referncia Estadual Laboratrios Centrais (LACENs) (Brasil, 2008d).
Diagnstico Convencional
Baciloscopia
A baciloscopia, exame bsico para o achado laboratorial das micobactrias
em espcimes biolgicos, consiste na pesquisa direta de BAAR, geralmente pela
colorao de Ziehl-Neelsen. Por ser uma metodologia de execuo rpida, fcil,
de baixo custo e que permite estimar o nmero de bacilos presentes na amostra
clnica, favorece a ampla cobertura diagnstica. Assim, identifica, no caso da TB, a
principal fonte de infeco (pacientes bacilferos), permitindo a pronta atuao na
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interrupo da cadeia de transmisso. Alm disso, a baciloscopia muito importante


para o acompanhamento do tratamento e para determinar se a terapia est sendo
eficiente (Ganguly, 2002; Garg et al., 2003; Ramachadran & Paramasivan, 2003;
Brasil, 2008a).
Nesta tcnica o material clnico a ser selecionado depende da localizao
da infeco. A amostra , primeiramente, fixada em uma lmina e submetida
ao da fucsina a quente, etapa na qual todas as estruturas absorvem o corante.
Em seguida, a lmina submetida ao do lcool-cido, que descora todas as
estruturas celulares, exceto os BAAR. Para facilitar a microscopia, faz-se uma
colorao de fundo com azul de metileno (Brasil, 2008d).
A baciloscopia apresenta como principal desvantagem a sensibilidade
limitada, sendo necessrios pelo menos 5.000 bacilos por mL de amostra para
obter-se um resultado positivo e, alm disso, requer habilidade e experincia
do microscopista (Menon et al., 2000; Ganguly, 2002; Ramachadran &
Paramasivan, 2003).
Cultura

A cultura o mtodo bacteriolgico disponvel mais sensvel para o


diagnstico das infeces por micobactrias, detectando a partir de 10 bacilos/mL
de amostra. Ela realizada quando o paciente apresenta sintomatologia sugestiva,
porm baciloscopia negativa. Assim, esta a tcnica que permite o diagnstico de
novos casos da forma pulmonar da doena quando a eliminao do bacilo ainda no
suficiente para apresentar resultado positivo na baciloscopia. tambm realizada
quando, aps incio do tratamento, o paciente no apresentar resposta teraputica
adequada ou para acompanhamento do tratamento quando o paciente apresentar
resistncia a mltiplas drogas (MDR). A partir da cultura, tambm possvel a
identificao da micobactria isolada e a realizao do teste de sensibilidade a
antimicrobianos (Ganguly, 2002; Kanufre, 2007; Brasil, 2008d).
Os espcimes utilizados para o isolamento de micobactrias podem ser
provenientes de cavidades fechadas, como o lquor, sendo considerados amostras no
contaminadas, ou apresentar flora microbiana associada, como o escarro, lavados,
aspirados, urina e material de cavidade aberta. Os microrganismos contaminantes,
por se desenvolverem muito mais rapidamente do que as micobactrias, impedem
sua multiplicao. Por isso, devem ser eliminados dos espcimes contaminados pelo
tratamento com agentes qumicos, aos quais as micobactrias so conhecidamente
mais resistentes. J nos espcimes no contaminados, este tratamento no
necessrio, desde que os mesmos tenham sido colhidos assepticamente e colocados
em frasco estril (Brasil, 2008d).
Para a maioria das micobactrias, a temperatura tima de crescimento
varia de 35 a 37C. Para seu crescimento, podem ser utilizados os meios slidos,
como Lwenstein-Jensen (LJ) e o Middlebrook 7H10 e 7H11, e os meios lquidos,
como Kirchner e o caldo Middlebrook 7H9 (Menon et al., 2000; Ganguly, 2002;
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REVISTA DE PATOLOGIA TROPICAL

Kanufre, 2007; Brasil, 2008d). Nos meios slidos, a morfologia colonial varivel,
podendo ser lisa ou rugosa mesmo em isolados da mesma espcie , pigmentada
ou no pigmentada. Esse pigmento, usualmente no difusvel, pode variar do
amarelo ao alaranjado, sendo normalmente decorrncia da sntese de -carotenos
(Leo et. al, 2004). As leituras devem ser realizadas 48 horas aps a semeadura e a
incubao (para verificar se houve contaminao) e, posteriormente, de sete em sete
dias at completar oito semanas (Brasil, 2008d).
Como o tempo de crescimento bacilar varia de duas a seis semanas,
a cultura apresenta como desvantagem o tempo necessrio para a liberao
do resultado. Por isso, foram desenvolvidos sistemas semiautomticos e
automatizados que reduzem o tempo de emisso do resultado para uma a quatro
semanas. Esses sistemas utilizam ensaios radiomtricos e/ou colorimtricos para
a deteco de CO2 produzido e O2 consumido durante o crescimento bacilar
(Ganguly, 2002; Kanufre, 2007).
Identificao Fenotpica
A identificao fenotpica da espcie de micobactrias baseada em testes
bioqumicos e caractersticas de crescimento. Ela feita a partir do primo-cultivo,
que deve estar em crescimento ativo de trs a quatro semanas. , tambm, necessria
a verificao da ausncia de contaminao e um nmero de colnias superior a 20,
exceto em lquidos estreis, como lquor. A sequncia de mtodos para identificao
composta de testes para separao do CMTB das MNT, diferenciao das espcies
do CMTB e identificao das MNT (Brasil, 2008d).
A separao das espcies do CMTB das MNT feita pelos seguintes
testes: anlise microscpica e macroscpica da cultura, inibio do crescimento em
meio com cido p-nitrobenzico (PNB) e teste da niacina. A anlise microscpica
til na avaliao da pureza da cultura, da presena de BAAR e da formao de corda
(as espcies do CMTB apresentam a formao de corda, ao contrrio da maioria dos
MNT). Em relao anlise macroscpica, as colnias do CMTB so acromgenas,
geralmente de cor creme e rugosas; as colnias de MNT so pigmentadas ou
acromgenas, lisas ou rugosas. O teste de inibio de crescimento em meio
com PNB separa os membros do CMTB, que so sensveis, das MNT, que so
resistentes, excetuando-se algumas cepas de M. kansasii, M. gastri, M. gordonae e
M. marinum. O teste da niacina baseia-se na deteco visual da produo de niacina
pela bactria. Embora seja produzida por todas as micobactrias, somente algumas
espcies do CMTB, como o M. tuberculosis e M. africanum e raras espcies de
MNT, produzem quantidades detectveis por meio deste teste (Brasil, 2008d).
Para a diferenciao das espcies do CMTB, podem ser realizados os
seguintes testes: crescimento em meio LJ com glicerol e LJ com piruvato de sdio,
inibio de crescimento em meio com hidrazida do cido tiofeno 2-carboxlico
(TCH), estreptomicina e cicloserina, preferncia pelo oxignio, pirazinamidase,
teste de reduo de nitrato, urease e niacina (Brasil, 2008d).
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A identificao das espcies das MNT pode ser feita pelos testes de
produo de pigmento, crescimento a 45oC e a 25oC, determinao do tempo de
crescimento em LJ, meio Sauton com cido pcrico e em gar comum, inibio
de crescimento em meio com NaCl 5%, arilsulfatase, hidrlise do Tween 20,
-galactosidase, reduo do telurito de potssio (Brasil, 2008d).
As principais limitaes do mtodo fenotpico consistem na demora para
obteno de resultados, na dificuldade de diferenciao de diversas espcies e nos
resultados duvidosos que podem ser apresentados por alguns testes bioqumicos,
alm de serem trabalhosos. Considerando estes aspectos, os LACENs realizam
apenas os testes para diferenciao entre o CMTB e as MNT (PNB e niacina) e o
TCH para diferenciar M. tuberculosis (resistente) dos outros membros do CMTB
(sensveis). Quando os resultados diferem dos esperados para CMTB, a cultura
em LJ encaminhada, para identificao da espcie, ao Laboratrio de Referncia
Nacional, o Centro de Referncia Professor Hlio Fraga no Rio de Janeiro (Brasil,
2008d). No caso das MNT, deve-se ter cautela em atribuir-lhes a responsabilidade
pela etiologia da doena, visto que podem significar uma contaminao ambiental e
no uma infeco real. Assim, o Centro de Referncia Professor Hlio Fraga emitiu,
em 2009, uma nota tcnica regulamentando o envio de cepas para identificao,
com o propsito de confirmar os casos de micobacterioses. So consideradas
infeces por MNT casos que apresentarem uma amostra com cultura positiva
proveniente de stio estril ou duas ou mais amostras com cultura positiva, com mais
de dez colnias, proveniente de stio no estril (Brasil, 2009b).
Diagnstico molecular
A necessidade de um teste rpido para o diagnstico laboratorial das
micobactrias levou ao desenvolvimento dos mtodos moleculares para a deteco
e identificao das espcies, diretamente de amostras clnicas ou a partir das
colnias isoladas em cultivo (Mello et al., 2005). Entre as tcnicas utilizadas para
o diagnstico, encontram-se aquelas que promovem a amplificao do material
gentico, como a Reao em Cadeia da Polimerase (PCR Polymerase Chain
Reaction) e suas variaes (Nested-PCR e Multiplex-PCR, por exemplo). E, para a
identificao das espcies, h as tcnicas que empregam sondas genticas (Sistema
AccuProbe, por exemplo), sequenciamento de DNA a partir de produtos de PCR,
anlises com enzima de restrio (como o PRA-hsp65) e o HMA (Heteroduplex
Mobility Assay Ensaio de mobilidade eletrofortica de fitas heteroduplas).
Reao em Cadeia da Polimerase ( PCR)
A tcnica da PCR baseia-se na amplificao enzimtica de uma sequncia
especfica de DNA. Esta reao ocorre em ciclos, que so compostos por trs
etapas: desnaturao, pareamento e extenso. A desnaturao do DNA requer uma
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REVISTA DE PATOLOGIA TROPICAL

temperatura suficientemente alta (90C - 95C) para desfazer as ligaes do tipo


ponte de hidrognio que mantm as fitas unidas. Nesta etapa, as fitas simples serviro
como molde de DNA, as quais iro se ligar (hibridizar) aos oligonucleotdeos
iniciadores (primers) na etapa denominada pareamento, em temperatura em torno
de 50C a 65C. Em seguida, ocorre a extenso da fita de DNA por meio da adio
de desoxirribonucleosdeos trifosfatados (dNTP) pela enzima Taq DNA polimerase.
Esta adio ocorre a partir da regio de pareamento de cada inciador, no sentido
5-3, em temperatura de, aproximadamente, 72C. medida que os ciclos se
repetem, os primers e os dNTP vo sendo consumidos e o nmero de novas fitas de
DNA se expande de modo exponencial (Sambrook & Russel, 2001).
A escolha do DNA alvo e a definio dos primers dentro da sequncia
do DNA so fatores determinantes para a especificidade da PCR. No caso das
micobactrias, a sequncia de DNA amplificada pode ser comum a todas as
bactrias do gnero ou ser especfica para uma espcie ou complexo. Um exemplo
deste ltimo caso a insero IS6110, sequncia mais comumente utilizada para
amplificao especfica do DNA do CMTB.
A maioria dos protocolos utiliza a sequncia repetitiva de insero IS6110,
de 1.350 pares de bases, presente nas espcies do Complexo M. tuberculosis
com diferentes nmeros de cpias e integradas em vrios stios cromossmicos
(Hermans et al., 1990; van Soolingen et al., 1991, Assis et al., 2007). Por estar
presente em vrias cpias no genoma, este alvo molecular promove um aumento
na sensibilidade da tcnica, o que representa uma vantagem sobre os demais alvos.
Entretanto, a desvantagem est na existncia de isolados de M. tuberculosis que
perderam as sequncias IS6110, o que tem sido observado principalmente na sia
(Yuen et al., 1993).
Quando a sequncia amplificada comum ao gnero, o diagnstico
Mycobacterium sp. Neste caso, a regio 16S do DNA ribossmico (rDNA) um
importante alvo de identificao por ser altamente conservada e conter diferenas na
sequncia de nucleotdeos especficas de um grupo ou espcie. Por esta razo, este
produto amplificado tambm pode ser utilizado para uma posterior identificao
molecular da espcie da micobactria (Hughes et al., 1993; Katoch, 2004; Assis et
al., 2007; Botinelly et al., 2007; Wu et al., 2008; Macente & Ribeiro, 2009).
Em relao s tcnicas convencionais, a PCR apresenta algumas
vantagens como a reduo do tempo de liberao do resultado (o tempo
necessrio para a realizao da PCR , em mdia, de um dia e o das tcnicas
convencionais varia entre quatro e oito semanas) e mnima a manipulao das
bactrias, pois no h necessidade de cultivo e crescimento de microrganismos,
o que proporciona maior segurana ao laboratrio (Macente & Ribeiro, 2009).
Por outro lado, apesar desta metodologia ser rpida e especfica, sua sensibilidade
ainda inferior da cultura e a possibilidade de amplificar material gentico de
microorganismo no vivel desfavorece a sua utilizao no acompanhamento
teraputico (Kanufre, 2007).
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PCR seguida de anlise de restrio PCR-PRA hsp65 (Polymerase Chain Reaction


Restriction Enzyme Pattern Analysis do gene Heat Shock Protein de 65 kDa)
Telenti e colaboradores descreveram, em 1993, o mtodo PRA
hsp65, o qual diferencia a maioria das espcies de MNT, mas no as do
CMTB. Este mtodo baseia-se na amplificao, pela PCR, de um fragmento
de 439 pares de base (pb) do gene Heat Shock Protein de 65 kDa (hsp65), que
contm eptopos especficos comuns a vrias espcies de micobactrias. Os
iniciadores utilizados so Tb11 (5-ACCAACGATGGTGTGTCCAT) e Tb12
(5-CTTGTCGAACCGCATACCCT). O produto amplificado digerido com duas
enzimas de restrio, BstE II e Hae III, e os fragmentos obtidos so visualizados por
eletroforese em gel de agarose. As diferentes espcies de micobactrias apresentam
padres de restrio diferentes e a definio da espcie possvel comparando-se
esses padres com um algoritmo (Telenti et al., 1993; Chimara et al., 2008).
Este mtodo apresenta como principais vantagens sua alta especificidade,
a obteno do resultado em poucas horas e o fato de requerer somente equipamentos
bsicos de PCR e de eletroforese em gel de agarose. Entretanto, algumas vezes so
observadas espcies que apresentam perfil de PRA ainda no descrito na literatura,
outras apresentam um perfil compartilhado por mais de uma espcie ou, ainda,
possvel verificar que uma mesma espcie pode apresentar mais de um perfil de
restrio, fatos que constituem limitaes (Brasil, 2008d; Chimara et al., 2008).
No estudo realizado no Rio de Janeiro, foram analisadas 177 amostras
clnicas e ambientais para validar o mtodo PRA-hsp65 como mtodo de
identificao e diagnstico de MNT. Este mtodo molecular complementar de
diagnstico foi escolhido justamente pela eficcia que tem demonstrado em outros
laboratrios de rotina do pas e em diversos estudos publicados no mundo (Rocha
et al., 2002). Silva e colaboradores (2001) utilizaram o mtodo na identificao de
amostras clnicas de MNT no Instituto Adolfo Lutz. Foram analisadas 83 amostras
da rotina do laboratrio de micobactrias e o PRA-hsp65 mostrou-se concordante
em 91,5% com os mtodos bioqumicos. Em 2002, o PRA-hsp65 foi utilizado para
identificar MNT de amostras clnicas de vrios estados do Brasil, com o objetivo
de avaliar o desempenho do mtodo nos diversos laboratrios do pas. No estudo,
foram utilizadas mais de 50 espcies e este mtodo de identificao obteve melhores
resultados que os mtodos tradicionais e os kits comerciais (Rocha et al., 2002).
Este um dos mtodos utilizados pelo Laboratrio de Referncia Nacional para
identificao das MNT a partir das culturas enviadas pelos LACENs, previamente
identificadas como no pertencentes ao CMTB (Brasil, 2008d).
MMSA Ensaio de Mobilidade Eletrofortica de Fitas Heteroduplas de
Micobactrias ou Micobacteria Mobility Shifty Assay
O ensaio de mobilidade eletrofortica de fitas heteroduplas (HMA)
baseia-se na deteco da micro-heterogeneidade de sequncias nucleotdicas, pelo
222

REVISTA DE PATOLOGIA TROPICAL

fato de que sequncias de DNA com divergncia de pares de bases podem, em


gel de poliacrilamida, apresentar diferenas de migrao por causa das diferenas
conformacionais. Para sua realizao, o fragmento de DNA, amplificado pela
PCR, misturado ao DNA amplificado de uma amostra padro e submetido
desnaturao para separao das fitas. Dois segmentos de DNA, idnticos ou no,
so reunidos e, aps a desnaturao, so submetidos a um processo para que ocorra
hibridizao. Quando os fragmentos possurem a mesma sequncia nucleotdica,
o pareamento ocorrer com 100% de complementariedade e haver a revelao
de apenas uma banda na corrida eletrofortica. J no caso de dois fragmentos
no idnticos, a hibridizao no ser totalmente complementar, produzindo,
assim, trs diferentes fitas duplas: duas formadas por fitas 100% complementares
(homoduplex), que representam apenas o repareamento das fitas de cada fragmento,
e um par de fitas no idnticas, chamado heteroduplex. Este par heteroduplex, em
razo da ala formada no local onde ocorre a no complementariedade da(s) base(s),
dever apresentar mobilidade eletrofortica mais lenta. A revelao da reao feita
em gel de poliacrilamida (PAGE) em condies desnaturantes. Pode-se observar
a presena de quatro tipos de banda: uma, na base do gel, correspondente a fitas
homoduplas; uma ou mais, no meio do gel, representando a(s) fita(s) heterodupla
(s) especfica(s); acima destas, fitas simples e, no pice do gel, fitas heteroduplas
inespecficas (Delwart et al., 1994; Walria-Aleixo et al., 2000; Bazzo, 2006,
Carvalho et al., 2007).
No HMA para identificao de espcies de micobactrias (MMSA),
amplificada, por PCR, uma regio gnica comum a todas as micobactrias, o
16S rDNA. Para a realizao desta tcnica, necessria tambm a amplificao
do DNA de cepas padro de diferentes espcies de micobactrias. Cada padro
misturado separadamente com a amostra teste a ser identificada e esta mistura
desnaturada e hibridizada. Aps a corrida eletrofortica em PAGE, a formao de fitas
homoduplas indica a complementariedade da amostra teste com a amostra padro
com a qual foi testada. Por outro lado, fitas heteroduplas so formadas quando no
h complementariedade entre as fitas pareadas, o que significa que a amostra teste
e o padro no tm a mesma sequncia de nucleotdeos. Para controle da reao,
a amostra teste deve ser submetida ao MMSA isoladamente, sem a mistura com o
padro, devendo apresentar fita homodupla (Walria-Aleixo et al., 2000, Bazzo, 2006).
Este mtodo capaz de revelar divergncias de 5% a 25% na sequncia de
nucleotdeos amplificada. Isto , em sequncias com menos de 5% de divergncia
no possvel observar a separao das bandas e, consequentemente, a formao de
heteroduplex; j naquelas com mais de 25% de divergncia no h hibridizao das
fitas (Delwart et al., 1994; Walria-Aleixo et al., 2000, Bazzo, 2006).
O MMSA apresenta como desvantagens a necessidade de ter espcies de
micobactrias para serem utilizadas como padro e o fato de que as amostras devem
ser testadas com cada padro separadamente. Quando a infeco causada por mais
de uma espcie de micobactrias, a identificao no possvel, visto que haver
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formao de fitas heteroduplas em todas as reaes, inclusive na amostra testada


isoladamente. Alm disso, esta tcnica no diferencia as espcies do CMTB, visto
que apresentam 99,9% de similaridade gentica e 100% de similaridade na regio
16S rDNA (Bddinghaus et al., 1990; Walria-Aleixo et al., 2000, Bazzo, 2006).
Este mtodo vem sendo pesquisado e utilizado para identificao das espcies de
micobactrias no estado de Santa Catarina, apresentando resultados comparveis
aos demais mtodos moleculares de identificao com a vantagem de ser rpido,
possibilitando a identificao de micobactrias em 24 horas a partir do escarro ou em
6 horas a partir da cultura. Quando comparado ao mtodo PRA-hsp65, demonstrou
concordncia de 91%. um mtodo de execuo rpida capaz de identificar as
principais micobactrias patognicas a partir da cultura e diretamente do escarro,
constituindo uma ferramenta molecular de triagem das espcies aplicvel na rotina
dos laboratrios clnicos (Bazzo, 2006).
Ensaio Capilia
O ensaio Capilia TB baseado na anlise das protenas secretadas do
Complexo Mycobacterium tuberculosis. Os antgenos de M. tuberculosis tm sido
utilizados para o diagnstico rpido e especfico de diferenciao das espcies do
complexo. O antgeno MPB64 utilizado no ensaio imunocromatogrfico (ICA,
Capilia) para diferenciao rpida do Complexo M. tuberculosis diretamente
de culturas lquidas em meio 7H9, incluindo as culturas do BACTEC e MGIT
com especificidade e sensibilidade superiores a 96%. Neste teste podem ocorrer
resultados falso-negativos em virtude da baixa quantidade de bactrias nas
culturas ou mutaes no gene MPB64. O antgeno 6 (ESAT-6, 6 kDa) e a protena
10 (CFP-10, 10 kDa) tambm podem ser utilizados no ensaio Capilia, pois so
antgenos especficos para o Complexo M. tuberculosis e so secretados na fase
inicial de crescimento das micobactrias. Estes antgenos so utilizados nos testes
QuantiFERON TB Gold e T-spot para o diagnstico rpido da tuberculose latente
ou ativa em amostras de sangue. Esses ensaios so rpidos, podem ser realizados
diretamente da cultura lquida de M. tuberculosis ou direto de amostras clnicas
como o sangue. So baseados num sistema composto por uma pequena membrana
e uma reao colorimtrica para visualizao dos resultados, possuem controles
negativos e positivos, contudo alcanam melhor aproveitamento quando realizados
diretamente de culturas positivas, pois o agravante dos possveis falso-negativos
pode prejudicar os resultados.
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico e o tratamento da tuberculose, assim como das
micobacterioses, fundamental para o controle da cadeia de transmisso das
doenas e a formao de biofilmes micobacterianos. A tuberculose uma doena
224

REVISTA DE PATOLOGIA TROPICAL

negligenciada que possui tratamento adequado desde que seja corretamente


diagnosticada. Os programas de controle e de tratamento da doena promovem seu
controle na populao. J as micobacterioses esto diretamente relacionadas com
as adaptaes destes microrganismos e suas interaes com o ambiente, alm da
formao de biofilmes que podem estar relacionados com os surtos hospitalares,
mas para isso preciso conhecer o comportamento destes microrganismos.
ABSTRACT
Mycobacteria: epidemiology and diagnosis
It is estimated that one third of the world population is infected with Mycobacterium
tuberculosis, resulting in 2 million deaths annually. More than 8 million new cases
of tuberculosis (TB) are registered per year worldwide, and Brazil ranks 19th among
the top 23 countries with the highest rates of TB. The determining factors for the
control of this disease include early detection, appropriate therapy and measures
for avoiding transmission. The conventional diagnoses (smear and microorganism
culture) have time limitations for implementation and operation, since the result may
take up to 60 days to be released. Therefore, early detection is critical for blocking
the chain of TB transmission. Mycobacterial diseases caused by nontuberculous
mycobacteria are also having a major impact due to increased outbreaks of surgical
infections. Thereby, the rapid and specific identification of microorganisms is
important for the diagnosis, which will determine the type of treatment (treatment
according to species). Knowledge of etiologic agents of mycobacterial diseases,
as well as sensitive and specific diagnosis allows proper treatment by blocking the
chain of TB transmission and controlling nontuberculous mycobacteria outbreaks.
KEY WORDS: Tuberculosis. Nontuberculous mycobacteria.
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Vol. 40 (3): 207-229. jul.-set. 2011

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Prximos eventos na rea de patologia tropical E


SADE PBLICA
MEETINGS TO BE HELD ON THE AREA OF TROPICAL PATHOLOGY AND
PUBLIC HEALTH

XXII Congresso Brasileiro de Parasitologia, So Paulo, SP, 25 a 27 de agosto de


2011. Informaes: www.qeeventos.com.br/cbparasito2011
XXVII Reunio Anual da Sociedade Brasileira de Protozoologia e XXXVIII Reunio
Anual sobre Pesquisa Bsica em doena de Chagas, Foz do Iguau, PR, 19 a 21 de
setembro de 2011. Informaes em: www.sbpz.org.br
XX Congreso de la FLAP (Federacin Latino Americana de Parasitologia) y XV
Congreso Colombiano de Parasitologia y Medicina Tropical, Bogot, Colombia,
27 de septiembre a 1 de octubre de 2011. Informaciones: xxcongresoflap2011@
uniandes.edu.co
XXVI Congresso Brasileiro de Microbiologia, 02 a 06 de outubro de 2011, Foz do
Iguau, Paran. Informaes: http://www.sbmicrobiologia.org.br/26cbm
27a Reunio de Pesquisa Aplicada em doena de Chagas e 15a Reunio de
Pesquisa Aplicada em Leishmanioses, Uberaba, MG, 26 a 28 de outubro de 2011.
Informaes em: www.chagasleish2011.com.br/home.html
38 Congresso Brasileiro de Medicina Veterinria (Conbravet 2011), 01 a 04
de novembro de 2011, Florianpolis, Santa Catarina. Informaes: http://www.
conbravet2011.com.br
VIII Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 12 a 16 de novembro de 2011, So
Paulo. Informaes: http://www.epi2011.com.br/
60th Annual meeting of the American Society of Tropical Medicine and Hygiene,
Philadelphia, USA, 4rd to 8th December, 2011. Information: www.astmh.org/
meetings
XVIII International Congress for Tropical Medicine and malaria and XLVIII
Congress of the Brazilian Society for Tropical Medicine, Rio de Janeiro, 23 to 28th
September 2012. Informaes: http://ictmm2012.ioc.fiocruz.br/index.html
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