Inequidades en salud

Definicin, conceptualizacin y operativizacin

Benach, Vergara y Muntaner

Desigualdad en salud: la mayor epidemia del siglo XXI
Si cada civilizacin crea sus propias enfermedades y sus propias epidemias, la
enfermedad ms importante de nuestra poca, su epidemia ms devastadora, no
es la tuberculosis, la malaria, o el SIDA, sino la desigualdad en salud.
En un mismo pas hay regiones o barrios donde viven personas con niveles de
riqueza y riesgos de tipo social, ambiental o personal para la salud muy distintos
segn cules sean su clase social, gnero o etnia.
Entre los grupos sociales ms afectados destacan los trabajadores y trabajadoras
ms pobres, las clases sociales ms explotadas, las mujeres pobres
desempleadas que viven solas con sus hijos, los desempleados sin recursos, los
inmigrantes ilegales ms pobres a quienes se les niega el trabajo, o las personas
sin techo o en situacin grave de marginacin social.
Tres dcadas de abundante investigacin cientfica han permitido sacar a la luz
cinco elementos clave de la desigualdad en salud: las desigualdades son
enormes, graduales, crecientes, adaptativas e histricas.
La sociedad cambia, las enfermedades varian y los servicios sanitarios mejoran,
pero el gradiente en diferencias de salud injustas y evitables persiste o aumenta.
Ley inversa de atencin sanitaria. Es decir, el uso y calidad de la asistencia
sanitaria varia en sentido inverso a las necesidades de la poblacin. A mayores
necesidades, menor y peor atencin. Un ejemplo de esa ley es la exportacin del
tabaquismo desde los pases ricos hacia los pases ms pobres y el trasvase de
esa adiccin hacia los estratos ms bajos en la escala social.
Comisin de Determinantes Sociales de la Salud
A principios de 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre la Comisin
de Determinantes Sociales de la Salud (CSDH) con el propsito de recoger y
resumir la informacin cientfica disponible sobre cmo factores sociales como las
relaciones de empleo, la globalizacin, los servicios sanitarios, la exclusin social,
el gnero, el ambiente urbano o el desarrollo infantil general desigualdades de

salud en el mundo entero, y generan recomendaciones polticas para su

reduccin.

Clase social (ricos vs pobres)

Factores sociales
Condiciones de empleo
Vivienda
Agua
Recursos econmicos y educativos
El Informe de la Comisin representa una oportunidad nica para lograr que
muchos millones de personas conozcan por vez primera este tema y que salga a
la luz tres puntos esenciales: que existe un fenmeno de la salud pblica muy
importante llamado desigualdad en salud.
El informe no cubre problemas del capitalismo neoliberal, la desigualdad de clase
como motor del crecimiento capitalista, el papel del imperialismo o las alternativas
socialistas en America Latina.
La Comisin plantea oportunidades estratgicas para generar una agenda local y
global que ayude a formular, planificar y poner en marcha polticas y programas
sobre los principales determinantes sociales relacionados con la salud, a corto,
medio y largo plazo.
Aumentar la igualdad social por medio de un reparto equitativo de la riqueza
Intervenciones en condiciones de empleo y trabajo, la situacin de los inmigrantes,
las condiciones que afectan el trabajo infantil, las desigualdades de gnero, o los
problemas de vivienda y exclusin social, entre otros.
Polticas fiscales para la distribucin de la riqueza de forma igualitaria
Polticas sociales que disminuyan drsticamente el desempleo, la precariedad
laboral y la exclusin social
Polticas que incrementen el acceso y calidad de la educacin, la vivienda y los
servicios sanitarios

Desigualdades sociales y enfermedades infecciosas emergentes

Paul Farmer (2000)
Como toda categora nueva, la de enfermedades infecciosas emergentes tiene a
la vez ventajas y limitaciones. Las primeras son bien conocidas: se ha instituido
un sentido de urgencia, notoriamente difcil de despertar en las granes
burocracias; se han canalizado fondos, convocando conferencias, escrito artculos
y se ha fundado una revista dedicada a su estudio.
El estudio detallado de las mutaciones microbiales suele mostrar, otra vez, que las
acciones humanas han desempeado un importante papel en la ampliacin de la
patogenecidad o el incremento de la resistencia a agentes antimicrobianos.
Una tarea clave para ese enfoque crtico es empezar por los marcos conceptuales
existentes, incluyendo los del surgimiento de las enfermedades y preguntar: qu
queda oculto en esta manera de conceptualizar la enfermedad?, y qu resalta?.
Transiciones en salud
El modelo en cuestin de salud sugiere que, a lo largo de su desarrollo, los
Estados nacionales atraviesan por transformaciones epidemiolgicas previsibles:
las muertes ocasionadas por de infecciones se ven reemplazadas por las que
ocasionan las enfermedades degenerativas y las complicaciones de
enfermedades coronarias que ocurren en edades avanzadas, reflejando as el
progreso.
El concepto define patrones de validez general y encubre, al mismo tiempo, otras
realidades, como la de las diferencias internacionales de morbilidad y mortalidad
que se encuentran ms vinculadas a las desigualdades locales que a la
nacionalidad.
Al igual que con muchas otras enfermedades infecciosas, la distribucin de las
epidemias de bola se relaciona con las redes regionales de comercio y otros
sistemas sociales en proceso de cambio.
Los medios de comunicacin modernos, incluyendo medios impresos y
transmisiones radiales y televisivos, han tenido un papel importante en la
construccin del bola el cual, segn las estadsticas, ha sido un factor
secundario en la larga lista de infecciones mortales de Zaire como una EIE.
El estudio de la percepcin de las enfermedades
Tuberculosis, la gran plaga blanca Cmo se explica la invisibilidad de este
asesino en la dcada de 1970 y 1980?

Murray Quizs la contribucin ms importante a esa situacin de descuido fuera

la reducida importancia, tanto clnica como epidemiolgica, de la tuberculosis en
los pases ricos.
La tuberculosis emergi desde las filas de los pobres. Esto implica, con toda
claridad, que el mundo de los pobres constituye un escondite adecuado para las
enfermedades, en especial cuando ellos son segregados social y medicamente de
aquellos cuyas muertes podran ser consideradas como ms importantes.
A comienzos de la dcada de los ochenta funcionarios de salud informaron al
pblico que el sida haba emergido probablemente de Hait.
Sospechamos que esto puede ser una epidemia Haitiana que se trajo a la
poblacin homosexual de los Estados Unidos
Un estudio cuidadoso de los mecanismos de difusin de argumentos poco
modestos (en este caso incluan la exotizacin de Hait, racismo, la existencia de
estereotipos influyentes sobre haitianos y africanos, y la combinacin de pobreza y
diferencia cultural) constituye una parte importante, aunque descuidada, de la
epistemologa critica de las enfermedades infecciosas.
Un estudio crtico de la epidemia del sida en el Caribe revel que la distribucin
del VIH no se ajusta a las fronteras nacionales, sino a los contornos de un orden
socioeconmico transnacional.
El Instituto de Medicina menciona varios factores que facilitan la emergencia del
VIH: urbanizacin; cambios en el estilo de vida y en las costumbres;
incremento en el abuso de drogas intravenosas; viajes internacionales; tecnologa
medica.
Los medios a travs de los cuales fuerzas sociales convergentes, como la
desigualdad entre los sexos y la pobreza, se combinan considerados por los
estudios mdicos, epidemiolgicos, o aun de ciencias sociales sobre el sida.
Desigualdades sociales
Cules son los mecanismos exactos mediante los cuales esas enfermedades
afectan a algunos organismos, pero no a otros?
Qu efectos propagatorios podran tener esas desigualdades sociales por si
mismas?
Vivimos en un mundo en que las infecciones cruzan con facilidad las fronteras
sociales o geogrficas, mientras los recursos, incluyendo el conocimiento cientfico
o acumulativo, se ven bloqueados en la aduana.

America Latina: la acumulacin de capital, la salud y el papel de las

instituciones internacionales

1948 El derecho a la salud es reconocido por primera vez en la Declaracin

Universal de los Derechos Humanos
Todos los seres humanos tienen derecho a un nivel de vida adecuado que les
asegure () la salud y el bienestar () la asistencia mdica y () el derecho a los
seguros en caso de () enfermedad, invalidez
El Estado debe garantizar
Una vivienda digna y saludable
Alimentacin
Agua potable
Drenaje
Velas que las actividades industriales no pongan en riesgo a la salud de la
poblacin
Condiciones laborales adecuadas
Recibir servicios de salud

La oferta de servicios pblicos de salud depende tanto de la ideologa poltica del

gobierno como de los recursos econmicos, humanos y tecnolgicos de cada
pas.
Se ha promovido la industrializacin y el desarrollo agrcola incluso cuando
produca degradacin medioambiental, contaminaba el aire y el agua, y tena
consecuencias negativas para la salud.
La exportacin ha beneficiado a las grandes empresas agrcolas, a los
intermediarios, ha creado grandes latifundios, y ha emprobrecido aun ms a la
poblacin rural que ha tenido que salir masivamente en busca de empleo a los
centros urbanos.
Reformas promovidas por las organizaciones internacionales para ayudar a los
pases pobres a solucionar sus problemas de la pobreza, no lo han conseguido.

Organizacin Mundial del Comercio (OMC) limita el poder legislativo de los

gobiernos para proteger y mejorar la salud de los ciudadanos
El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual
relacionados con el Comercio (ADPIC) crea barreras que impiden a los pobres
acceder a medicamentos, y beneficia claramente a las empresas farmacuticas
transnacionales.
Despus de la Segunda Guerra Mundial
Se crearon las Naciones Unidas, el FMI, el Grupo del BM, los bancos regionales
de desarrollo.

La reconstruccin de Europa tuvo un hito importante en la historia de la

humanidad. Se empez a desmantelar el sistema colonial.
La experiencia de Estados Unidos en Amrica Latina haba demostrado que era
posible explotar a los pobres de los pases del tercer mundo y acumular capital sin
necesidad de mantener un control poltico formal.

El nuevo neocolonialismo utiliza a las empresas transnacionales para la

acumulacin del capital en beneficio de la clase capitalista.
La segunda mitad del siglo XX ha presenciado, mediante fusiones y compras, la
creacin de gigantescas empresas transnacionales que han acumulado no
solamente capital sino tambin un poder extraordinario

El punto importante es que cada vez se toman ms decisiones econmicas a nivel

mundial por un numero reducido de ejecutivos que no piensan en trminos
nacionales.
Las tensiones entre lo transnacional y lo nacional no han impedido que el FMI, el
BM, los bancos regionales de desarrollo y organismos de ayuda bilaterales
contribuyeran a la acumulacin de capital transnacional, en lugar de ayudar a
erradicar la pobreza.
Las instituciones internacionales ms recientes como la OMC tienen el objetivo
especifico de promover la acumulacin del capital y defender los intereses de las
transnacionales. Los conflictos que han surgido como consecuencia del libre

comercio entre naciones son, en realidad, conflictos entre fracciones, es decir,

conflictos entre la clase capitalista transnacional.
Movimientos populares
En julio del 2005, la II Asamblea Mundial de la Salud de los Pueblos, que reuni a
1.300 delegados provenientes de 80 paises bajo el lema la salud es un derecho
humano, no una mercanca, puso de relieve el impacto del capitalismo
transnacional en todas las naciones al decir: la campaa incesante a favor de los
beneficios de las corporaciones, dirigida por la OMC, el Banco Mundial y el FMI,
ha tenido como resultado la privatizacin de la asistencia sanitaria a expensas de
la salud pblica () han sido sacrificados por ser impedimentos al derecho a las
ganancias.
Hay estudios que demuestran que la distribucin gratuita de medicinas necesarias
tiene un impacto distributivo muy elevado; por ejemplo, en Argentina, el programa
Remediar que ofrece acceso gratuito a 36 medicamentos bsicos ha mejorado la
equidad en los gastos de los hogares en medicamentos en un 60%.
La industria, con frecuencia, infringe leyes y cdigos ticos de promocin de
medicamentos y de ensayos clnicos en seres humanos, manipula los precios,
vende medicamentos para enfermedades para las cuales no fueron aprobados, e
incurre en acciones ilegales para demorar la entrada en el mercado de versiones
genricas de sus frmacos de marca.
Ha habido muchos movimientos sociales y ONG, incluyendo Mdicos Sin
Fronteras, que se han opuesto al papel de la OMC en promover el libre comercio
sin tener en cuenta el impacto en los derechos humanos. El monopolio de
medicamentos va en contra del derecho humano a la salud.
El BM tambin se opuso al programa del gobierno de Brasil de distribucin gratuita
de antirretrovirales. Este programa ha sido considerado ejemplar por la OMS y por
todas las ONG desatacadas.
Tanto el FMI como el BM fueron responsables en una buena parte del colapso. El
dao ocasionado a los servicios de salud pblica en Amrica Latina por estas dos
instituciones no acab aqu ya que exigieron a los gobiernos que ejecutaran
reformas neoliberales. Las reformas estaban guiadas por dos principios: 1) la
creencia de que el sector privado es el ms eficiente y menos corrupto que el
sector pblico, con la intencin de privatizar los servicios de salud. 2) la conviccin
de que la competencia mejora la calidad de los servicios; en base a este principio,
se promovi la participacin de seguros de salud privados para que compitieran
entre ellas y con los sistemas pblicos de seguridad social.

El Banco Mundial ha fomentado y apoyado la autonoma gerencial y fiscal de los

hospitales pblicos. Adems, para reducir la carga fiscal del gobierno nacional y
liberar fondos para pagar la deuda pblica, las reformas neoliberales han
promovido tambin la descentralizacin de los servicios nacionales de salud
pblica transfiriendo los servicios y sus gastos a los gobiernos provinciales y
municipales.

La decisin de descentralizar un sistema sanitario es una decisin poltica que

debe estar basada en el contexto histrico, cultural y poltico de cada pas, y que
no se puede imponer desde fuera por razones muy cuestionables. La
descentralizacin que se ha llevado a cabo en Amrica Latina, de una parte, no ha
resuelto problemas que ya existan antes, en algunos casos los ha agravado; y de
otra, se han gastados grandes sumas de dinero.
Inequidades sociales en salud
La equidad es un concepto tico que es tan difcil de definir con precisin como la
justicia social casi sinnimo, lo que puede significar diferentes cosas para
diferentes personas en diferentes sociedades en diferentes momentos.
Prcticamente en todas las sociedades del mundo, privilegio social vara entre
grupos de personas categorizadas no slo por los recursos econmicos, sino
tambin por gnero, por ubicacin geogrfica, por las diferencias tnicas o
religiosas, y por edad; otras dimensiones pueden ser importantes tambin, pero
estos son casi universal y que a menudo interactan entre s para que algunos
grupos --particulary desventaja con respecto a las oportunidades para estar
saludables
Durante la dcada de 1980 y desde entonces, la recesin econmica ha
experimentado en algn momento prcticamente todo el mundo, junto con los
efectos econmicos y polticos de la globalizacin de la economa mundial. Las
medidas adoptadas en los pases industrializados y no industrializados para
aumentar la competitividad en la economa global, junto con los programas de
ajuste estructural en los pases en desarrollo, han llevado a disminuido por el
gasto de capital social en la mayora de los pases. A nivel mundial, se ha
producido la reduccin del tamao del gobierno y una marcada tendencia hacia la
privatizacin de muchas funciones que antes dentro del dominio pblico.

El razonamiento es que cuando las tasas adecuadas de crecimiento se Achived

los beneficios sern "goteo" a todos; de acuerdo con este punto de vista,

demasiado nfasis en la equidad ahora pondr en peligro el crecimiento de la

economa y perpetan la pobreza y las privaciones.

Sin embargo, las pruebas se han acumulado para desacreditar la hiptesis de que
el crecimiento econmico va acompaado automticamente por beneficios para
todos.

A menos que los gobiernos tomen medidas correctivas oportunas, el crecimiento

econmico puede ser desequilibrado y viciado. Se necesitan esfuerzos decididos
para evitar el crecimiento que est sin trabajo, despiadado, sin voz, sin races y sin
futuro --en otras palabras, el crecimiento sin desarrollo humano equitativo y
sostenible.

Es difcil obtener evidencia oportuna de los efectos de los cambios econmicos y

polticos sobre la equidad en la atencin sanitaria y la salud. En primer lugar,
siempre es difcil establecer la causalidad de cualquier patrn observado o
tendencia en la salud, teniendo en cuenta las vas complejas y multifactoriales casi
invariablemente involucrados.
En segundo lugar, la informacin confiable a los patrones y tendencias de
documentos de las desigualdades sociales en salud es a menudo insuficiente o,
cuando est disponible, no presenta en una forma susceptible de poner de relieve
las implicaciones de poltica. Los mtodos tradicionales para el monitoreo de rutina
de cuidado de la salud a menudo oscuros grandes o crecientes disparidades entre
grupos.

Adems, hay una falta de consenso sobre los mejores mtodos tcnicos para la
medicin de la magnitud de las desigualdades sociales en salud.

Por otra parte, la investigacin sobre los mecanismos que explican los efectos en
la salud de las disparidades economa relativa podra contibute a una mejor
comprensin de los enfoques eficaces para mitigar los efectos perjudiciales para la
salud de la pobreza; tales enfoques deben utilizarse simultneamente con los
esfuerzos para atacar la pobreza en s en sus causas profundas, y es probable

que exija la intervencin de diversos sectores sociales, incluyendo mnimamente la

educacin, la vivienda, el trabajo y las finanzas, no slo a los servicios de salud.
Las organizaciones internacionales pueden apoyar los esfuerzos de los grupos
nacionales comprometidos con el logro de una mayor equidad, mediante la
creacin de foros para el intercambio de ideas y experiencias dentro y entre los
pases. En s misma, la articulacin de un compromiso explcito con la equidad por
otros pases y organismos internacionales puede boostthe moral de traslados
internos para una mayor justicia social.
Los organismos internacionales tambin pueden crear foros para el intercambio
internacional sobre los objetivos de equidad y sobre las opciones de poltica para
el logro de una mayor equidad, reconociendo que las nociones de lo que es justo o
equitativo, as como los enfoques preferidos para el logro de una mayor equidad o
justicia social, varan entre las diferentes sociedades.