Fernando Reyes Tarrag

Gastroenterologa 6C

Encefalitis heptica
Sx neuropsiquiatrico reversible o
progresivo, caracterizado por
alteraciones de la conciencia y la
conducta, cambios de la
personalidad, signos neurolgicos
fluctuantes y alteraciones
electroencefalicas caractersticas
que se presenta tanto en
hepatopatas agudas como crnicas.
Este Sx de EH se presenta en 5070% de los pacientes con cirrosis
heptica.
ES un marcado de mal pronstico:
sobrevida a un ao de 42% y
sobrevida a tres aos de 23%.
Clasificacin:
-

Encefalopata aguda:
disminucin brusca del nivel
de conciencia manifestada
por un Sx confusional o coma.
Suele tener un inicio y
finalizacin brusca.
Encefalopata crnica: baja
reserva funcional heptica
predispone al desarrollo de
EH. SE manifiesta como:
episodios frecuentes de EH
aguda (Crnica recurrente) o
manifestaciones neurolgicas
persistentes (crnicapersistente).
Crnica recurrente: factor
precipitante, desarrollo
espontaneo, puede deberse
al abandono de Tx o terapia

media insuficiente (dosis

insuficiente de disacridos no
absorbibles).
Crnica persistente: sntomas
continuos.
Tipo A: encefalitis heptica asociad
a falla heptica aguda.
Tipo B: encefalitis heptica en
pacientes con shunt portosistemico
y sin enfermedad hepatocelular.
Tipo C: encefalitis heptica asociada
a cirrosis o hipertensin portal o
shunts portosistemicos, se divide
en: episdico, persistente o mnimo.
Factores precipitantes:
-

Enfermedad heptica crnica:

hepatitis crnica y cirrosis
Insuficiencia heptica
fulminante: hepatitis viral
aguda, frmacos sedantes
(antipsicticos e intoxicacin
alcohlica), toxinas y enf de
Wilson
Otros: infeccion, hipocalemia,
constipacin, aumento de la
ingesta de protenas,
sangrado de tubo digestivo,
drogas y frmacos,
deshidratacin, trauma.

En si la fisiopatogenia se basa en la
llegada de NH3 al cerebro donde
ejerce un efecto toxico, adems de
que existen teoras que dicen que
genera pseudo-neurotransmisores
similares a GABA.

El amonio no entra al ciclo de la

urea (por el dao heptico) por lo
que pasa a la circulacin sistmica y
de ah se deposita en distintos
rganos. Se generan alteraciones
osmticas que causan edema en
astrocitos, alteraciones en
comunicacin axonal por la
reduccin de actividad d elos
transportadores y el incremento de
la produccin de benzodiacepinas.
El amonio dentro del astrocito
provoca hiponatremia, elevacin de
citosinas y aumento de expresin
de ligandos.
Al final se produce: edema cerebral,
edema de astrocito, alteraciones en
la neurotransmisin (GABA) y
alteracin en el metabolismo de la
glucosa.

SE realiza por exclusin: clnica +

elevacin de los niveles de amonio
Pueden existir cambios en el
electroencefalograma.
No suelen encontrarse alteraciones
en las pruebas de funcin heptica.
TAC: atrofia o edema cerebral
Pruebas neurolgicas: prueba de
conexin numrica, pruebas de
dibujo de lneas, pruebas de
smbolos digitales y de seguimiento
de puntos. Se debe evaluar rapidez,
alteracin visual, concentracin,
atencin y memoria.

Cuadro clnico

Alteraciones en el patrn del sueo

Hipersomnia
Progreso de la inversin del patrn
de sueo

Ascitis
D: Acumulacin de lquido libre en el
interior de la cavidad peritoneal.
Factores precipitantes:
-

Mirada fija
Deterioro de la memoria
Confusin mental

Apata
Somnolencia
Coma
-

Tremor y Asterixis
Hiporreflexia
Reflejo extensor plantar
bilateral
DX

Signos neurolgicos
fluctuantes:
Dificultad para hablar
Hipertona

Aumento de la presin
hidrosttica: cirrosis, sx de
Budd Chiari, obstruccin de la
VCI, pericarditis constrictiva.
Disminucin de la presin
oncotica: sntesis de
protenas, Sx nefrtico,
desnutricin
Aumento de permeabilidad
capilar: peritonitis
tuberculosa, infeccin
bacteriana

Clasificacin:

No complicada: no infectada,
asociada a sx hepatorrenal
Refractaria: difcil tx.

Grado I: solo detectable por US.

Tambin llamada leve.
Grado II: deteccin clnica, hay
distensin moderada. Moderada
Grado III: Marcada distensin.
Severa.
Grado IV: a tensin.
Ascitis resistente a diurticos
Ascitis no tratable con diurticos.

Etiologa

Intrahepatica o primaria: cirrosis

heptica, hepatitis aguda alcohlica,
hepatitis crnica activa, fallo
heptico fulminante, enfermedad
ven oclusiva heptica, hgado
tumoral
Extrahepatico: hgado de estasis,
obstruccin o trombosis de vena
porta, Sx budd chiari.
Procesos sin Hipertension portal:
procesos tumorales e infecciosos
peritoneales, procesos ginecolgicos
(Sx de meigs, rotura de quiste
folicular, rotura de embarazo
ectpico), procesos que cursan con
hipoalbuminemia (sx nefrtico,
desnutricin, enteropata pierde
protenas) y otros (mixedema,
ascitis pancretica, ascitis biliar,
ascitis quilosa, ascitis nefrogena).
Cirrosis 80%, Neoplasia 10%,
Cardiaca 3%, TB 2%, nefrogena 1%
otros 4%.

1.
2.
3.
4.

Dx:
Sospecha
Anamnesis
EF
Pruebas complementarias

Anamnesis: antecedentes de
enfermedad heptica crnica,
cardiopata, nefropata Preguntar
factores de riesgo (Consumo de
alcohol, mala calidad sanitaria,
visita a zonas endmicas).
Cuadro clnico: distensin
abdominal, dolor (no caracterstico),
disnea cuando es a tensin, venas
colaterales, matidez en flancos
(desplazable), hgado no palpable,
signo de la ola.
EF: abdomen voluminoso, matidez,
oleada asctica (en ascitis
>1000ml), estado nutricional
deficiente, edema perifrico, disnea,
signos de hepatopata crnica.

LAB

Hemograma, QS, estudios de

coagulacin

Imagen

Rx trax: derrame pleural,

cardiomegalia, calcificaciones
pericrdicas, ensanchamiento
mediastinico
Rx simple de abdomen
Ecografa abdominal: tcnica de
eleccin.
TAC abdominal

Otros estudios

Paracentesis: permite identificar si

es trasudado o exudado.

Laparoscopia: permite inspeccin

directa de superficie heptica y
cavidad abdominal, adems de
toma de biopsias.
Tratamiento:
1. Ascitis grado I: no requiere tx
especfico, restriccin de Na.
2. Ascitis grado II: reposo en
cama, decbito activa SRAA,
disminuyendo el flujo renal y
comprometiendo la excrecin
de Na.

Restriccin de Agua y NA:

perdida de lquido del 1015%.
Diurticos: de eleccin la
espironolactona debido al
hiper aldosteronismo
secundario que genera la
retencin renal de NA.
Corto circuito peritoneo
venoso: til en px con ascitis
refractaria.
Corto circuito porto
sistmicos transyugulres
Trasplante heptico: permite
alargar la vida de un px
refractario a los shunts.