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El mdico
y el enfermo
Biblioteca
para el Hombre
Actual
w
Biblioteca para el H o m b r e A c t u a l
Cada generacin tiene su mentalidad y su postura ante la vida.
Necesita, por lo tanto, su especial biblioteca.
Esta, que ahora iniciamos, ser la Biblioteca para los hombres
de la Era atmica. Todos los volmenes han sido escritos
para ella por especialistas con un afn vulgarizador,
para que los conocimientos ms abstractos
sean asequibles a las grandes masas.
Todos ellos irn ampliamente ilustrados
para amenizar su lectura
y facilitar al lector su comprensin.
Con esta Biblioteca tendr toda persona culta
cuanto necesite para estar al corriente
de lo que hoy ocurre en las Letras,
las Artes y la Ciencia.
Se publica en ingls, espaol, francs, alemn,
holands, italiano y sueco.
El mdico
y el enfermo
dice
Introduccin
Primera Parte:
Historia de la relacin entre el mdico
y el enfermo
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Segunda Parte:
La relacin entre el mdico y el enfermo en el
mundo actual
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Conclusin
Notas
Bibliografa
Nota de agradecimiento
ndice onomstico
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VI, 16
Introduccin
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2. El mutuo engarce real de la intencin del mdico y la intencin del enfermo determina el fundamento del acto mdico, y sobre
tal fundamento se constituyen, expresndolo y dndole realidad concreta, sus cuatro momentos principales : a) el momento cognoscitivo,
tcnicamente especificado como diagnstico; b) el momento operativo, al cual solemos dar el nombre de tratamiento; c) el momento afectivo, entindase como amistad, a la manera de los
antiguos griegos, o como transferencia, segn la doctrina de los
actuales psicoanalistas, y d) el momento tico-religioso, configurado
en cada caso por los hbitos y las creencias vigentes en el mundo a
que el mdico y el enfermo pertenecen.
3. El acto mdico posee un carcter a la vez personal y social.
Es personal, en cuanto que acontece entre dos personas. Es social,
en cuanto que la persona del enfermo y la del mdico existen en
el seno de una sociedad que en muy buena medida condiciona su
modo de serlo y de encontrarse. Sin tener en cuenta este doble
carcter, no podr ser rectamente entendida la relacin entre el
mdico y el paciente.
Veamos ahora cmo este esquema se ha ido realizando en la
historia y cmo se realiza en la actualidad \
Primera Parte:
Historia de la relacin entre el
mdico y el enfermo
1 El mdico y el enfermo en
Grecia clsica
Antes de Alcmen de Crotona e Hipcrates, la medicina en la antigua Grecia fue, como en el resto del planeta, una combinacin
de empirismo y magia helnicamente configurada. Empricos ms o
menos hbiles fueron los cirujanos militares de la Iiada y los terapeutas sedentarios o ambulantes periodeutas y rizotomas de la
medicina prehipocrtica; y en el resto de las prcticas curativas
incubacin en los templos de Asclepio, ensalmos mgicos, mntica medicinal, ritos catrticos, etc. no poda ser ms patente la
mentalidad mgica. As, hasta el siglo antes de J. C.
A lo largo de este siglo, y en virtud de razones que ahora no
importan, los hombres de las ciudades coloniales Crotona, Agrigento, Cos, Cnido, etc. van a inventar un modo nuevo de enten
der la ayuda al enfermo. La empiria consiste en repetir la prctica
que en un determinado caso se ha mostrado favorable; la magia
es la pretensin de manejar mediante determinados ritos fuerzas
superiores al poder humano. Apartndose resueltamente de una
y otra, la naciente tcnica en el caso de la medicina, la tkhne
iatrik o tcnica mdica consistir en hacer algo sabiendo con
alguna precisin cientfica qu se hace y por qu se hace aquello
que se hace. La tcnica, en suma, es un saber hacer segn el qu
y el por qu.
Con Alcmen de Crotona e Hipcrates, y desde ellos hasta hoy,
el mdico tcnico necesitar para serlo tres rdenes de saberes:
habr de saber qu es la enfermedad, y por tanto qu es el hombre
en tanto que enfermo; qu es el remedio utilizado para la curacin;
por qu tal remedio acta curativamente en tal enfermedad y no
en otras. Apoyadas intelectualmente en la physiologa o ciencia
general de la naturaleza que poco antes han elaborado los filsofos
presocrticos Pitgoras, Empdocles y Demcrito, ante todo,
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surgirn una physiologa humana (anatoma y fisiologa, en el sentido actual de estas palabras), una pharmakologa o ciencia natural
de los remedios, una pathologa o ciencia natural de los modos de
enfermar y una tkhne therapeutik o doctrina cientfica del tratamiento. Frente al emprico, al ensalmador, al catarta y al sacerdote de Asclepio aparecer aunque sin desplazarlos totalmente
el asclepada tcnico, y la medicina ser, en cierto modo para siempre, el arte de curar que ensean los diversos escritos del Corpus
Hippocraticum.
Quiere esto decir que, dentro de esa concepcin tcnica de
la medicina, la relacin entre el mdico y el enfermo tuvo en la
antigua Grecia un carcter uniforme? As parecen darlo a entender
las habituales exposiciones histricas; pero el examen detenido
de las fuentes en este caso, los dilogos platnicos muestra
una realidad muy diferente, porque el modo de esa relacin difera
mucho segn el enfermo fuese libre y rico, libre y pobre o esclavo.
Hecha tal reserva, comenzar exponiendo lo que podemos considerar el canon del acto mdico griego, cuando ste tena como protagonistas un paciente ilustrado y un asclepada tcnico.
I Imaginemos un acto mdico ejemplar. Ms all de su inters
econmico-profesional, el mdico es en tal caso movido por su
voluntad de ayuda tcnica al enfermo. El enfermo, a su vez, acude
al mdico animado en primer trmino por su voluntad de curacin.
Pues bien: pese a la evidente diferencia entre uno y otro motivo,
el genio griego tuvo el penetrante acierto de bautizarlos con un mismo nombre: a uno y a otro les llam genricamente phila, amistad. El enfermo es amigo del mdico a causa de su enfermedad,
dice Platn en el Lisis (217 a). Donde hay philanthropie (amor al
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en los cuales su autor establece una clara diferencia entre la amistad (phila) y el amor en sentido estricto (ros); pero otros ms
decisivos afirman sin rodeos la esencial conexin entre uno y otra.
Llamamos por una parte amigo dice un pasaje de las Leyes
a lo que se asemeja mutuamente en virtud, a lo que es igual a su
igual; mas tambin es posible ser amigo del rico y del pobre, aunque
stos sean de gnero contrario; y cuando uno o el otro de estos sentimientos se hace vivo, entonces le llamamos amor (837 b). El amor
ertico sera, segn esto, una amistad especialmente viva. No olvidemos la ambitendencia sexual del ros en la Grecia antigua y la
plena vigencia social de la homosexualidad viril en la Atenas de
Platn y en toda la obra platnica.
Esta esencial conexin entre la phila y el ros nos permite
entender con suficiencia la teora de la amistad expuesta en el
Lisis, uno de los dilogos juveniles de Platn. La amistad, ensea
el filsofo, tiene su fundamento en una secreta relacin de parentesco o de familia (to oikeion) que enlaza entre s a los amigos;
la cual, a su vez, se funda en la naturaleza (physei). Pero la amistad
no se realiza ntegramente en un solo amigo, ni en el conjunto de
todos ellos, porque siempre podemos tener amigos nuevos; lo cual
nos obliga a admitir que un amigo lo es en cuanto individualmente
participa de una realidad originaria y radical, el proton philon (lo
protoamistoso o protoamable, si vale decirlo as) : algo perteneciente
a la raz ltima de la naturaleza del hombre, y por tanto a la
naturaleza universal (la arkliaa physis o naturaleza originaria
de que se habla en el Banquete, 193 c).
De aqu que la relacin del alma con el proton philon tenga
un doble sentido. En su apariencia sensible, esa relacin es un
arrebato ascendente del no ser al ser, de la privacin a la pleni-
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tud; y en su realidad profunda, un retorno del alma a su naturaleza originaria. As puede entenderse que el ros engendre
phila y que la phila pueda convertirse en ros. El originario impulso hacia la perfeccin y el bien en que el ros consiste, late y
opera en la raz misma de la phila. Con otras palabras: para
Platn, la meta de la amistad es la perfeccin de la naturaleza
humana y, por tanto, de la naturaleza universal en las realizaciones individuales de esa naturaleza que son los amigos.
Tambin Aristteles comienza distinguiendo entre el ros y la
phila. El ros, nos dice, tiene su principio en el placer visual y la
phila en la benevolencia (Eth. Nic. 1167 a). Para los amantes,
el sentido ms precioso es la vista; para los amigos, en cambio, lo
preferible a todo es la convivencia (1171 b). La vista, segn esto,
sera el sentido ms propio de la theora y del ros, y el odo, el
sentido de la tica y la amistad. Pero una lectura ms atenta nos
obliga a rectificar esa primera impresin. El ros, dice por dos
veces Aristteles, es un grado extremo, una exageracin (hyperbole) de la phila (1158 a, 1172 a). El ros vendra a ser, en suma,
una amistad especialmente intensa a la que se aade un componente homo o heterosexual.
En qu consiste, pues, la amistad? La respuesta de Aristteles tiene claras resonancias platnicas. La idea de una relacin
de familiaridad o radical parentesco (oikeion) entre los amigos surge impensadamente en su apretada prosa (1155 a) y permite
entender con precisin su idea de la amistad perfecta.
En la amistad imperfecta aquella cuyo mvil es la utilidad
o el placer, uno busca lo que el amigo tiene o lo que el amigo
hace; la amistad perfecta, en cambio, se funda sobre lo que el
amigo es, sobre su individual carcter o thos. Pero, bien miradas,
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Platn mientras no le ha convencido (de la eficacia de su tratamiento); y slo entonces, tenindole ya ablandado por la persuasin, trata de llevar a trmino su obra restituyndole la salud
(Leyes, 720 d). Esto mismo haba enseado no pocos aos antes
la pgina del Crmides en que un discpulo de Zamolxis descubre
a Scrates la eficacia teraputica de los bellos discursos
(157 b). Como el prembulo de la ley justa convence al ciudadano de la justicia del texto legal e individualiza el cumplimiento
de ste (Leyes, 722 c-723 a), as el bello discurso persuade al
enfermo de que el remedio que se le va a administrar es el mejor
para l, hace mxima la eficacia sanadora de ese remedio e individualiza exquisitamente el tratamiento.
Los asclepadas hipocrticos no supieron utilizar esta fecunda intuicin mdica de Platn. Si hubiesen sabido hacerlo, acaso
hubiera sido otra la estructura de la medicina occidental, hasta
Freud '. Pero tanto el indudable aire descriptivo que tienen los
textos platnicos de las Leyes, como el fragmento del escrito
Sobre la decencia antes transcrito, permiten concluir que la persuasin verbal fue prctica habitual en la antigua Grecia frente
a los enfermos libres y ricos.
La ilustracin y la persuasin del enfermo ganaban su mxima eficacia merced a la adecuacin biogrfica del tratamiento.
Desde fuera de la medicina, tanto Platn como Aristteles postulan la necesidad de atemperar el tratamiento mdico a la biografa del enfermo y al curso temporal de la enfermedad, y segn esta regla procedieron los mdicos hipocrticos; baste recordar la importancia que en el Corpus Hippocraticum se atribuye a la oportunidad (kairs) de las intervenciones del mdico.
Pero una asistencia mdica atenta a la ms leve dolencia y a la
ms tenue peculiaridad de la constitucin y la biografa del en-
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tiempo para estar malo, ni vale la pena vivir de ese modo, dedicado a la enfermedad y sin poder ocuparse del trabajo que le
corresponde. Y muy luego mandar a paseo al mdico y se pondr a hacer su vida corriente; y entonces, una de dos: o sanar
y vivir en lo sucesivo atendiendo a sus cosas o, si su cuerpo no
puede soportar el mal, morir y quedar libre de preocupaciones
(III, 406 d-e).
Tan expeditivo proceder teraputico tiene para Platn una
evidente justificacin social: He ah dice Glaucn comentando
esas palabras el gnero de medicina que parece adecuado para
un hombre de esa clase. Cualquier griego de los siglos y iv
hubiese dicho lo mismo. La estructura social de la polis y el ge
neral sentir helnico acerca de la naturalidad de las clases sociales existentes en ella hicieron tpica esa opinin, pese al esfuerzo dialctico de quienes en Atenas discutan la relacin entre
la ley (nomos) y la naturaleza (physis). Platn, sin embargo, llega
a decir ms. A su juicio, ese modo de tratar a los enfermos es
el que conviene al bien de la polis y, por tanto, el objetivamente
preferible.
Creo no traicionar el pensamiento platnico acerca de la asistencia mdica reducindole a los siguientes puntos :
1. El tratamiento de las enfermedades agudas de los hombres libres era en la Atenas platnica aproximadamente igual en
todos los casos, y siempre resolutivo, en el sentido en que antes
us esta palabra.
2. Las enfermedades crnicas, en cuya gnesis tanta parte
tiene el rgimen de vida del paciente, exigen un mtodo teraputico ms individualizado y biogrfico. De l cabra hacer un uso
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y un abuso. Usaran rectamente de l los mdicos que saben gobernar los estados de enfermedad segn las sucintas reglas apuntadas en el Timeo. Abusaran de l, convirtindole en teraputica
pedaggica, los mdicos y los enfermos a quienes conviniera la
caricaturesca descripcin diseada en la Repblica.
3. El empleo abusivo del mtodo pedaggico es perjudicial para un enfermo que como hombre y ciudadano aspire a la
eficacia y para una polis vocada a la perfeccin.
No puede extraar, pues, la conducta de Asclepio, tan buen
mdico como buen poltico en su invencin del arte de curar.
Asclepio, dice Platn, dict las reglas de la medicina para su
aplicacin a aquellos que, teniendo sus cuerpos sanos por la accin
conjunta de la naturaleza y el rgimen de vida, han contrado
determinadas enfermedades, y quiso hacerlo nicamente para estos
hombres... En cambio, con respecto a las personas crnicamente
minadas por males internos, no se consagr a prolongar y amargar
su vida con un rgimen de paulatinas evacuaciones e infusiones
(407 c e). Ms concisamente: Asclepio ide y ense a sus hijos
Macan y Podalirio, los mdicos del ejrcito sitiador de Troya
el mtodo teraputico resolutivo; y si se abstuvo de practicar
y ensear el mtodo pedaggico que ms tarde haba de inventar Herdico de Selimbria, no fue por ignorancia, sino porque
saba dar al bien de la polis toda la importancia que realmente
tiene.
No sabemos lo que los asclepadas hipocrticos pensaron
acerca de la sociologa mdica y la medicina poltica de Platn.
Nada nos dicen de una y otra los escritos del Corpus Hippocraticum. Puede afirmarse, sin embargo, que la sociologa mdica
implcita en ellos es ms bien fsica, y la de Platn ms bien
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rativo religioso y tico el respeto a la limitacin del arte; en definitiva, su abstencin como terapeuta frente a lo que la necesidad
de la naturaleza (la annke physeos) no le permita alcanzar.
Nada ms significativo a este respecto que la definicin de la
tkhne iatrk en el escrito de arte: Pienso que la medicina tiene
por objeto librar a los enfermos de sus dolencias, aliviar los accesos
graves de la enfermedad y abstenerse de tratar aquellos enfermos
que ya estn dominados por la enfermedad, puesto que en tal
caso se sabe que el arte no es capaz de nada (L. VI, 4-6). La
frecuencia y la severidad con que este imperativo de la abstencin
teraputica es formulado en el Corpus Hippocraticum (Lex. L. IV,
638-640; de morbis I, L. VII, 640; Prorrtico II, L. IX, 26), indican muy claramente que no se trata de un simple consejo tcnico, sino de un mandamiento religioso y tico. Regido por sus
creencias acerca de la naturaleza, el hombre y el arte, el mdico
griego entendi como un deber suyo abstenerse de tratar a los
incurables y a los desahuciados; mejor dicho, a los enfermos que
su discriminacin tcnica entre enfermedad forzosa (nosos
kat'anahken) y enfermedad por azar (nosos kata tykhen) haca
considerar incurables o desahuciados por un inexorable mandato
de la divina Naturaleza. Todava en el siglo m de nuestra era
poda hablar Orgenes, polemizando contra Celso, de enfermos
tan corrompidos ya y con tan mal sesgo en su dolencia, que un
mdico entendido esto es, uno de los asclepadas de la Grecia
pagana tendra escrpulo en tratarlos (contra Celsum, III, 25).
Trtase, en fin de cuentas, de una actitud tica comn a todo
el pueblo griego. Ella es la que determina el elogio platnico de
la medicina resolutiva que ya conocemos. En ella se funda asimismo el juicio de Pausanias en el Banquete a propsito de la
prestacin de favores (Es bello hacer favores a los hombres vir-
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2 El mdico y el enfermo en
Edad Media
Desde la antigua Grecia hasta hoy mismo, la relacin ideal entre
el mdico y el enfermo tiene como fundamento la amistad entre
ellos; ms precisamente, la especificacin mdica del modo de la
relacin interhumana a que damos el hermoso nombre de amistad. Prescindamos otra vez de los numerosos casos en que ese
ideal no se cumple o se cumple deficientemente, y veamos lo que
con la amistad mdica acontece durante la Edad Media.
I Algo es preciso decir, antes de entrar en el tema. Entre la
Grecia hipocrtica y la Edad Media europea se ha producido una
novedad de enorme importancia, el nacimiento y la difusin del
cristianismo, y con ella un cambio radical en la idea y en la prctica de la relacin entre hombre y hombre; por tanto, en la idea y
en la prctica de la amistad. Cuatro me parecen ser los motivos
principales de la nueva actitud :
1 En la relacin de benevolencia entre hombre y hombre
hay que distinguir dos modos bsicos, la projimidad y la amistad.
La projimidad, la condicin de ser prjimo de otro hombre,
consiste en procurar su bien slo por el hecho de que l es hombre;
por tanto, sin necesidad de conocerle y tratarle como persona
individual. As procedi el Samaritano con el herido 5 . La amistad,
en cambio, consiste en procurar el bien del amigo por ser l la
persona que es. El prjimo atiende a su prjimo en cuanto la
persona de ste se realiza como naturaleza humana; el amigo,
en cambio, atiende a su amigo por lo que la persona de ste es
en s misma, por ser l quien es. De ah que la amistad exija la
acepcin de personas y que la projimidad la excluya del modo
ms radical. El otro, en suma, puede ser amigo, pero debe ser
prjimo.
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moral un mandamiento slo condicionado por la delicadeza; en definitiva, por la condicin ltimamente misteriosa y
respetable de la persona del otro.
Estos cuatro motivos de la nueva actitud frente a la relacin interhumana vlidos, en cuanto principios, para todas y
cada una de las situaciones histricas del cristianismo llevan necesariamente consigo un cambio importante en la concepcin y
en el ejercicio de la amistad mdica. En torno al ao 350, Basilio de Cesrea escriba a su mdico Eustacio: En ti la ciencia
es ambidextra, y dilatas los trminos de la philanthropa, no circunscribiendo a los cuerpos el beneficio del arte, sino atendiendo
tambin a la curacin de los espritus (Epist. 189, n. 1). Como
si su autor hubiese ledo los Praecepta hipocrticos, ese texto revela
que el cristiano antiguo tena la clara conviccin de haber rebasado
muy fundamentalmente la idea griega de la amistad mdica.
Tanto el amor al hombre (la philanthropa) como el amor al arte
(la philotekhna) cobran ahora una realidad nueva: aqul, por
las razones dichas; ste, porque el arte la tcnica del mdico debe llevar consigo y sobre s, bajo forma de consuelo, en el
peor de los casos, la atencin al bien espiritual del paciente. Lo
cual determina la aparicin de las siguientes novedades en la
estructura de la relacin entre el mdico y el enfermo:
1.a La condicin igualitaria del tratamiento. Respecto de la asistencia mdica ya no hay diferencia entre griegos y brbaros, ni
entre hombres libres y esclavos. Nada ms elocuente, para mostrar esta novedad, que las palabras con que Juliano el Apstata
elogia el modo cristiano de asistir a los enfermos y trata de incorporarlo a su proyecto de neopaganismo : Vemos lo que hace tan
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Variedad de amapola,
de un manuscrito del siglo
del herbario de Dioscrides.
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vez a los clrigos la prctica de la medicina, y la insistente reiteracin del mandato concilios de Clermont (1130), Reims (1131),
Londres (1138), Letrn (1139), Montpellier (1162 y 1195), Tours
(1163), Pars (1212) prueba con claridad insuperable esa honda
vigencia popular de la medicina sacerdotal.
Prescindamos, como de costumbre, de las corruptelas no fueron escasas, y tratemos de conocer lo que en su forma ideal fue,
dentro de la prctica monstica de la medicina, la relacin entre
el mdico y el enfermo.
El fundamento de esa relacin era, como sabemos, una philanthropa cristianamente entendida. El sacerdote mdico realiz la
idea cristiana del amor al hombre o no la realiz segn los
quilates de su virtud personal y a travs de los hbitos mentales y operativos que su formacin y su mundo impriman en l.
En no pocos casos, el sanador se acercaba al enfermo movido por
el ms puro amor cristiano. Recurdese el texto de la Regla de
San Benito que antes cit. El cellerarium, dice en otro lugar la
misma Regla, debe tratar a los enfermos con todo cuidado, como
si fuese su padre. Masona, el obispo de Mrida, quera que los
mdicos de su hospital tratasen a cada uno de sus pacientes preparndoles alimentos delicados y limpios, hasta que, con la ayuda
de Dios, recobre el enfermo la salud primitiva; y es seguro que
con este espritu fueron atendidos muchos enfermos en los monasterios medievales. El tratamiento mdico era ante todo un acto
de amor, y con textos genuinamente cristianos fue defendida por
los clrigos de la Alta Edad Media su frecuente dedicacin a la
medicina. Tan hermosa actitud debi de corromperse con frecuencia; as lo demuestra la tan reiterada prohibicin eclesistica
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No pudo, pues, existir, y no existi socialmente una mentalidad tcnica en la Edad Media europea hasta bien entrado el
siglo xii, acaso hasta comienzos del siglo xni. Es cierto que, en
el seno de ese mundo violento y supersticioso, un hilito de luz va
a transmitir de mente a mente los restos del pensamiento antiguo
que ms tarde permitirn la conversin del oficio de curar en
arte de curar. Es igualmente cierto que fueron casi exclusivamente clrigos regulares o seculares Casiodoro (490-583), San
Isidoro (570-636), Benedicto Crispo (t 725), Beda el Venerable
(674-735), Alcuino (735-804), Rbano Mauro (780-856), Walahfrid
Strabo (f 849), Notker (siglo x), Gerberto de Aurillac (f 1003),
Heribrando (f 1028), el scriptorium monstico de Ripoll, la escuela de Chartres quienes de hecho cumplieron ese importantsimo menester. Pero, con todo, no puede afirmarse que la medicina medieval fuese deliberada y suficientemente tcnica hasta
el orto del siglo xm.
Como cristiano oficio de curar fue practicada la medicina en
los monasterios medievales. El monje mdico sola atender al paciente en la enfermera del monasterio o excepcionalmente en
su propio domicilio; y en uno o en otro sitio, tal atencin llevaba
consigo un rudimentario diagnstico y un tratamiento.
Cmo se hizo juicio diagnstico esa cristiana voluntad de
ayuda? En el perodo pretcnico de la medicina medieval, cuando
la asistencia al enfermo era un oficio caritativo o profesional
apenas vestido con los pobres restos del saber antiguo que sobrevivieron a la invasin germnica, ese juicio no pasaba de ser un
nombre helnico brbaramente latinizado o un incipiente nombre
latino, con los que se designaba el sntoma dominante en el cuadro
morboso. Bastar mencionar, a ttulo de ejemplo, la pestilentia,
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enfermo) y cortan con sus afiladas lancetas, ms bien hacen aparecer ante ese ojo los tormentos de la muerte, que le ayudan a
ver... Nuestro amado santo, en cambio, slo un instrumento de
acero posee, su voluntad, y slo una pomada, su virtud sanadora. El mismo sentido tiene la narracin del encuentro entre
Donnolo (el mdico judo Sabbatai ben Abraham) y el que luego
haba de ser San Nilo. Donnolo (913-965), que ejerci su profesin
con gran prestigio en distintos lugares de la Italia meridional, fue
en su juventud buen amigo del santo. He aqu lo que los Acta
sanctorum nos cuentan del nuevo encuentro entre ambos: Cuando el santo varn entraba en la ciudad, se le acerc cierto judo
llamado Donnolo, al que conoca desde joven, hombre muy estudioso y de pericia no comn en el arte de curar. El cual comenz
a decir al padre: He odo hablar del spero gnero de vida que
practicas y de tus grandes abstinencias, y no me sorprender, conociendo como conozco la complexin de tu cuerpo, que llegues
a padecer epilepsia. As, pues, si te parece bien, te dar un remedio adecuado a tu temperamento, para que durante todo el
tiempo de tu vida no padezcas enfermedad. A lo cual el padre
respondi: Uno de vosotros, los judos, me dijo: Mejor es confiar en Dios que confiar en el hombre. Por tanto, nosotros, que
confiamos en Dios, nuestro mdico, y en Nuestro Seor Jesucristo, no necesitamos de los remedios que t preparas, no sea
que luego te jactes de haberlos dado a Nilo. Odas estas cosas, el
mdico no respondi. La mentalidad del autor del relato es evidente.
Y en pleno siglo xn, el propio San Bernardo, movida su
alma por el deseo de alabar a Dios a travs de la enfermedad, se
muestra resueltamente hostil contra las confecciones de los m-
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dicos y cree ser cosa de mayor perfeccin el dejar que Dios obre
a travs de la naturaleza.
El gusto por la stira, la mentalidad feudal y ordlica, la relacin contractual y la tendencia popular a contraponer el remedio
natural y la ayuda sobrenatural, en detrimento de aqul, condicionaron durante la Edad Media la amistad del enfermo con el
mdico. Mas ya hemos visto que, a pesar de todo, esa amistad
existi.
IV Examinemos ahora, en la concreta realidad de la amistad
mdica medieval, el movimiento recproco del anterior: el que
va del mdico hacia el enfermo.
En el perodo pretcnico de la medicina medieval antes,
por tanto, de que en los siglos xn y xm vaya el mdico europeo
haciendo suyas las nociones helnicas de natura (physis) y ars
(tkhne) el sanador era amigo del paciente en cuanto lo era de
su oficio; lo cual hizo que en la estructura de tal amistad se mezclasen con frecuencia la voluntad de ayuda al enfermo y otros
motivos harto menos nobles que ella. Con su cambiante contenido, as lo indican los sucesivos escritos que los mdicos de la
Edad Media consagraron a la poltica de su ejercicio profesional.
El primero de ellos el fragmento Quomodo visitare debes injirmum de una breve Summa medicinalis de fines del siglo ix
da reglas prcticas para la recta ejecucin de la visita mdica. El
mdico debe visitar al enfermo ms de una vez, interrogarle acerca de su enfermedad y de las opiniones sobre sta que otros mdicos hubiesen expuesto, explorarle el pulso, examinar la orina,
preguntar por el curso del vientre y del sueo. Pero no slo
reglas pertinentes al oficio de curar deba conocer el mdico; eran-
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tan a ste todo mrito, diciendo: Qu hizo el mdico? Con jarabes, unciones y fomentos, parezcamos lograr (en tales casos)
la salud que da la naturaleza... diciendo luego que un nuevo ataque hubiese agravado la enfermedad, de no ser por la ayuda de la
medicina, y as se atribuir al mdico lo que la naturaleza por s
misma hizo. Esto, en una leccin de instructione medid que comienza diciendo: Cum igitur, o medice, ad aegrotum vocaberis
adiutorium sit in nomine Domini!
Con la paulatina maduracin intelectual y poltica de la sociedad medieval, tan esencialmente ayudada por la rpida penetracin de la ciencia y la medicina greco-arbigas, va crendose
en ella el clima que har posible la resuelta conversin del oficio
de curar en arte de curar, y por tanto en medicina cientfica.
Durante el siglo xn, crece el nivel intelectual de los autores y se
hacen ms densas e influyentes las instituciones cientficas. Bastar recordar los nombres de San Anselmo, Lanfranco y Abelardo,
o los escritos mdicos de Santa Hildegarda y de los maestros de
Salerno. La inteligencia medieval est llegando a su cima: esa
que en el siglo XIII forman las nacientes Universidades, San Alberto Magno, Santo Toms de Aquino, San Buenaventura, Duns
Escoto, Rogerio Bacon y Vicente de Beauvais. Puede ya nacer
una genuina ciencia natural, y la medicina de Occidente, en posesin casi plenaria del legado antiguo y de su elaboracin arbiga,
logra ser, en la plenitud de sentido del trmino, ars medica, arte
de curar. Taddeo Alderotti, Arnaldo de Vilanova, los grandes
cirujanos del siglo xiv, Pietro d'Abano, Gentile da Foligno, Bartolomeo Montagnana, Mondino de Luzzi y tantos -eis lo proclamarn con su prctica y con su pluma.
Entre tantos otros de significacin anloga, dos sucesos per-
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problema. Dentro de una prctica ideal, cmo en la amistad tcnica entre el galenista medieval y el enfermo se articularon el
amor a la persona a la singular persona del paciente y el
amor al arte? En cuanto helenizacin del pensamiento cristiano, la medicina tcnica medieval resolvi ese problema del nico
modo en que poda resolverlo: mediante una simple yuxtaposicin de las prcticas derivadas del amor cristiano al hombre
(consuelo del paciente, atencin a su vida espiritual) y las prcticas correspondientes al amor cristiano al arte (diagnstico y
tratamiento como cooperacin tcnica del mdico en la potencia ordenada de Dios). Algo trae a estas ltimas, sin embargo,
la despierta atencin a las primeras.
As lo muestran, si la lectura es atenta, los escritos patolgicos
y las reglas de poltica mdica ulteriores a la primera mitad del
siglo xiii. Destacan entre stas las de Guillermo de Saliceto y las
de Arnaldo de Vilanova. En su Summa conservationis et curationis, Saliceto ilustra al mdico acerca de su relacin con el enfermo
y con quienes rodean a ste. Tomar el pulso con seriedad y atencin le granjear la confianza de uno y otros, lo cual es sobremanera til para una prctica conveniente de la medicina. Con fina
intuicin psicolgica y clnica, nuestro autor atribuye al interrogatorio gran importancia teraputica: Por l queda confortado el
espritu del enfermo... y llega a ser ms eminente la operacin de
los medicamentos...; y el alma del enfermo cobra tal vigor por
la virtud de esta fe y esta imaginacin, que acta sobre la enfermedad ms intensa, noble y sutilmente que el mdico con sus
instrumentos y sus medicinas. Igualmente agudas y cautas son
las indicaciones del cirujano placentino acerca de la relacin del
mdico con sus colegas y con los profanos en medicina. Ms em-
paque retrico y moral, y acaso ms alta conciencia de la dignidad del mdico tienen los preceptos de Arnaldo de Vilanova en
sus Cautelae medicorum: Debe el mdico ser estudioso en el conocimiento, cauto y ordenado en la prescripcin, circunspecto y
prudente en la respuesta, ambiguo en el pronstico, justo en la
promesa; y no prometa (por s mismo) la salud, porque entonces
usurpar el oficio divino y har ofensa a Dios. Antes prometa
fidelidad y diligencia, y sea discreto en el visitar, diligente en el
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ahora, siquiera sea brevemente, algunos detalles acerca de la yuxtaposicin entre el amor al hombre y el amor al arte que antes
he mencionado.
La conducta del mdico medieval no fue, en efecto, un tardo
calco latino de la que haban seguido sus maestros en el arte de
curar, Galeno y Sorano en la Grecia helenstica y Ali-Abbas o
Avicena en el Islam asitico. Movido por su conciencia de cristiano, por el cuidado de su prestigio profesional o, como pronto veremos, por el severo imperativo de la ley, el terapeuta de la Edad
Media tuvo muy en cuenta la condicin personal del paciente y
los deberes religiosos en ella radicados. Pero, naturalmente, esta
consideracin religiosa de la personal individualidad del sujeto
enfermo era rigurosamente extratcnica, y salvo el caso en que
el mdico fuese clrigo tena que correr a cargo de un sacerdote.
La individuatio naturalis del tratamiento era exclusivamente tcnica y se hallaba regida por las reglas de la ars medica grecoarbiga; la individuatio personalis sive spiritualis de la ayuda al
enfermo era, en cambio, casi exclusivamente moral y religiosa.
Casi exclusivamente. Como antes dije, algo hizo el mdico de
la Edad Media para dar alguna unidad interna a esa simple yuxtaposicin. Conducido por su propia experiencia no creo que el
Crmides y las Leyes de Platn influyeran gran cosa sobre los
mdicos medievales, supo valorar la eficacia teraputica de la
comunicacin verbal con el enfermo. Recurdense los textos de
Saliceto. Con este proceder el clnico iniciaba la va para una
individualizacin del tratamiento ms satisfactoria y coherente
que una simple yuxtaposisin de la ndeixis galnica y la piedad
cristiana. No pas de ah, sin embargo, y la empresa de persona-
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el enfermo primero pensar en su alma que de melezinar su cuerpo; e qu pena meresce el fsico que de otra manera le melezina,
dice el ttulo de una ley de la Primera Partida. Cuando un mdico visita a un enfermo, su primer deber consiste en que ste
piense en su alma y se confiese. E despus que esto oubiere
hecho, deue el fsico melezinarle el cuerpo e non ante: ca muchas
vegadas acaesce que agravan las enfermedades a los ornes ms
afincadamente o se empeoran por los pecados en que estn. La
mala conciencia del enfermo puede agravar su enfermedad. Y si
el mdico hiciese otra cosa, tuvo por bien la Santa Eglesia... que
fuese echado de la Eglesia, porque face contra su defendimiento.
Cuando el poder del Estado se robustezca, la pena cannica
se convertir en pena civil. Si el mdico hiciere dos visitas a un
paciente de enfermedad aguda sin haberle indicado la obligacin
de confesarse dice una ordenanza de los Reyes Catlicos,
deber pagar multa de diez mil maraveds. La confusin entre la
religin y la poltica tuvo as una de sus consecuencias previsibles.
El deber religioso se hizo deber poltico y, con detrimento de la
libertad inherente al acto religioso, la penitencia se convirti a
veces en prisin o en multa.
No pocos fueron en la Edad Media los deberes civiles del mdico. Bien curiosa es, por ejemplo, la pugna que se establece entre
la ley, que intenta tasar de manera uniforme los honorarios del
mdico, y el inters de ste, que en cada caso aspira a la retribucin mxima. La ya mencionada ordenanza de Federico II (1240)
es sumamente explcita a este respecto: El mdico jurar... prestar asistencia gratuita a los pobres, y visitar a los enfermos por
lo menos dos veces al da, y si el enfermo lo pide, cada noche; y
de ste no recibir por da, si no se ve obligado a salir de la ciudad
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o del castro, ms all de medio tarreno de oro... El mdico medieval acepta de buen grado la cristiana obligacin de asistir gratuitamente a los pobres. Pero el que nada en la abundancia, por
qu ha de pagar una tasa fija? Acaso no es penoso el ejercicio
de la medicina? No ser cosa mala escribe por todos Saliceto pedir honorarios mximos por la asistencia mdica, dando
como causa el examen de las heces y de la orina. Ms crudo y
expeditivo en sus consejos es Lanfranco, otro cirujano de la segunda
mitad del siglo xni : Ayude el mdico a los pobres cuanto pueda,
pero no se asuste de pedir buenos honorarios a los ricos. Algo
muy constante hay en la vida de Occidente, desde las ciudades
griegas hasta hoy mismo.
La autoridad civil de la Edad Media dict medidas que regulaban no pocas de las actividades del mdico: ordenanzas de carcter higinico, responsabilidad mdica, honorarios, dictmenes
mdico-legales, confeccin y precio de los medicamentos, etc. La
sociedad y el Estado iban configurando ms y ms la relacin
personal entre el mdico y el paciente.
3 El mdico y el enfermo en
sociedad burguesa del siglo XIX
El ms importante suceso religioso de la historia moderna ulterior
a la Reforma es, sin duda, la progresiva secularizacin de la sociedad y la cultura occidentales. Nunca los cristianos han dejado
de ser numerosos en la sociedad de Occidente; pero a partir del
siglo xvn esa sociedad ya no se llama a s misma cristiana, se
ha secularizado.
Llamo aqu secularizacin, como es obvio, a la aventura histrica del hombre occidental moderno, cuando para hacer su vida
ha querido atenerse exclusivamente a las posibilidades y los recursos de su propia naturaleza: a su propia razn, a su propia
imaginacin, a su propia voluntad. Con otras palabras: cuando ha
querido eliminar de su existencia histrica todo lo que sea o pretenda ser sobrenatural o revelado.
El proceso de secularizacin se inicia a fines del siglo xvn y
progresa rpidamente durante los siglos xvn y xix. Es bien conocida la historia de sus formas sucesivas. Librepensador en su
origen, el hombre secularizado hcese desta o materialista en el
siglo xvm y positivista, agnstico, anarquista o marxista en los
dos siglos subsiguientes. El suceso comienza afectando a los crculos intelectuales de la aristocracia y la alta burguesa; slo bien
avanzado el siglo xix llegarn a secularizarse las masas populares.
Vengamos ahora a nuestro problema. He aqu la sociedad
burguesa de la segunda mitad del siglo xix. En ella conviven cristianos catlicos, cristianos protestantes y hombres secularizados;
stos son, sin embargo, los que dan a la vida colectiva su tono
dominante. En su relacin con el enfermo, cul ser la actitud
y el proceder del mdico slo atenido a su condicin de fils du
sicle?
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diagnstico clnicamente logrado. No es difcil imaginar la disposicin del enfermo frente al mdico, si toda su esperanza consista
en ser muy bien diagnosticado por l y muy bien autopsiado por
el prosector del hospital. Algo anlogo puede decirse si la patologa
del clnico se hallaba orientada por una mentalidad fisiopatolgica.
Ms que en el cadver, la intencin del mdico tiene ahora su
trmino en el laboratorio. Yo considero el hospital deca Claude
Bernard slo como el vestbulo de la medicina cientfica, como
el primer campo de observacin en que debe entrar el mdico; pero
el verdadero santuario de la ciencia mdica es el laboratorio. Y
recordando lo que era la vida en un hospital alemn a comienzos
del siglo xx, escribir aos ms tarde Viktor von Weizscker: La
visita hospitalaria del asistente joven no duraba mucho; pero su
trabajo en el laboratorio consuma horas y horas del da y de
la noche. Lo que el mdico realmente miraba cuando en la sala
del hospital vea al enfermo no era la realidad somtica y psquica
de ste, sino el kimgrafo o el alambique que en el laboratorio le
estaban esperando.
Pero en la sociedad burguesa del siglo xix no todos los mdicos
del hospital fueron a la manera de Skoda. Hubo junto a ellos, y
acaso en mayor nmero, los pertenecientes al tipo San Martn.
Alejandro San Martn fue un eminente profesor de ciruga en el
Madrid de fines del siglo xix. Pasando visita en su sala de mujeres
del Hospital de San Carlos, vio que una de ellas, casi nia, lloraba
en soledad sobre su lecho; y acercndose a ella, le dijo suavemente:
Por qu lloras, nia? Es que no tienes nadie que llore por ti?
Poca cosa: unas cuantas palabras delicadas y compasivas. Las
suficientes, en todo caso, para demostrarnos que en el siglo xix y
a comienzos del xx es posible ser mdico del hospital y secuaz de
la concepcin cientfico-natural de la medicina sin ser ciego para
121
la condicin humana y personal del pobre enfermo a quien se atiende; pensando, en suma, que el consolar siempre de la conocida
mxima de Brard y Gubler gurir parfois, soulager souvent, consoler toujours debe ser para el clnico algo ms que una bella
frase. As considerado por el mdico, el enfermo hospitalario viene
a ser la suma de un objeto cientficamente cognoscible y modificable y una persona doliente y compasible. Lo cual, visto desde la
teraputica actual, no es ciertamente un desideratum, pero s bastante ms que la divina rudeza de un Schnlein, la escptica
sequedad de un Skoda y los olvidos teraputicos de un Addison.
Al enfermo de hospital sola decir el gran mdico Gregorio
Maran hay que tratarle como si fuese un caballero de la
Tabla Redonda.
2 Debemos estudiar ahora la asistencia domiciliaria, la relacin entre el enfermo y el mdico de cabecera o de familia.
La literatura del siglo xix Balzac, Flaubert, Galds, etc., nos
ha legado la simptica estampa de este pequeo hroe de la lucha
contra la enfermedad. El mdico de familia conoce bien, acaso
desde el nacimiento, al enfermo que ha solicitado su ayuda. El
paciente, por su parte, suele considerar al doctor como amigo
de la casa. Lo cual hace que la realidad de ese enfermo aparezca
ante los ojos del clnico como la suma de un objeto cientficamente
cognoscible y modificable y una persona conocida y amiga. Las
exigencias de la prctica le llevarn con frecuencia a poner en
conexin los dos trminos de esa frmula. Nadie lo ha expresado
ms clara y elocuentemente que CI. Bernard: El mdico se ve con
frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que
llaman influencia de lo moral sobre lo fsico y, por consiguiente,
una multitud de consideraciones de familia o de posicin social
122
que nada tienen que ver con la ciencia. Pero este texto de CI. Bernard no slo declara una verdad de hecho; declara tambin la
limitacin de la patologa del genial fisilogo y de toda la patologa
de su poca. Los tratados de Patologa general entonces ms en
boga a uno y otro lado del Rhin, el alemn de Cohnheim y el
francs de Bouchard, dicen algo que permita poner en conexin
cientfica lo que el mdico hace cuando considera al enfermo como
un objeto cognoscible y lo que se siente obligado a hacer cuando
le trata como a persona conocida o amiga? La prctica mdica
vena a ser la hbil combinacin de la verdadera ciencia la
patologa que entonces enseaban los libros y una gramtica
parda entre bondadosa y astuta. Quien lo dude, lea en la autobiografa de Freud la receta off the record que el gineclogo vienes
Chrobak crea ms adecuada y eficaz para el tratamiento de las
histricas.
3 Contemplemos, en fin, la asistencia mdica en el interior
de un consultorio privado. Un magnate de la medicina Charcot
o Dieulafoy en Francia, Naunyn o Friedrich von Mller en Alemania, Billroth o Nothnagel en Austria, Baccelli y Murri en Italia,
Rubio o Madinaveitia en Espaa recibe en su domicilio a cualquiera de los pacientes que aguardan su turno en la sala de espera.
Mdico y enfermo no se conocen entre s. Qu ser ahora el enfermo para el mdico?
Tres me parecen ser las principales posibilidades: 1." El inters
dominante en el alma del clnico es el cientfico; antes que el inters de lucro, lo que para l cuenta es el conocimiento cientfico
de la naturaleza. En tal caso, el enfermo ser para el mdico la
suma de un objeto cognoscible y modificable y una persona desconocida. 2.a El principal inters del mdico es el econmico, el
123
125
buen orden de la naturaleza, como bien de la sociedad o como instrumento al servicio del Estado, la salud es en tal caso un bien
objetivo por cuyo logro tienen que luchar juntos el mdico y el
enfermo. Pero la realidad es ms fuerte que las tesis doctrinarias,
y la realidad del hombre impone que el mdico por vocacin y el
enfermo que en l confa sean mdicamente amigos, y no simples camaradas en la empresa de reconquistar la salud; con
lo cual la escisin entre objeto y persona se producir de hecho cualquiera que sea el nombre que se quiera dar a la condicin
personal del paciente. Y el enfermo, cualquiera que sea su ideologa poltica y social, llegar a sentir de veras que su salud no
es sino buen orden de la naturaleza, bien de la sociedad o
instrumento al servicio del Estado?
Dos razones concurrentes iban a hacer insostenible este sesgo
de la relacin entre el mdico y el enfermo. Una, de carcter clnico; otra, de ndole social. Fue aqulla la colisin entre una patologa que postulaba la metdica reduccin del enfermo a la
condicin de puro objeto natural y una prctica lase de
nuevo el texto de CI. Bernard antes transcrito que exiga la utilizacin de datos psicolgicos y sociales tocantes a la realidad del
enfermo como persona. Tal colisin haba de esperarse ms
visiblemente en los modos de enfermar que mejor revelan la condicin personal del enfermo: las neurosis. La concepcin de la
histeria como desorden anatmico fugaz (Charcot, Sollier) o como
alteracin funcional susceptible de estudio mediante la bioqumica
o los registros grficos (Empereur, Gilles de la Tourette, Cathelineau, Sticker, Riegel), poda resolver diagnstica y teraputicamente el problema del trastorno neurtico? '
Junto a estas razones de carcter clnico haba otras de ndole
social. La tradicional distincin entre una medicina para ricos
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Chabolas y su alcantarilla
en Preston, Lancashire, en 1884.
De un informe de la poca.
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Sigmund Freud
poco despus
de 1901.
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que admira es un hombre genial. Charcot, cuya poderosa inteligencia tiene una indudable condicin visiva .Je ne suis qu'un
visuel, sola decir a sus discpulos, y que, por aadidura, ha
sido formado en la ms pura concepcin anatomoclnica del saber
mdico, acaba de elaborar una teora de la histeria enteramente
fiel a la mentalidad que de consuno le imponen la ndole de
su talento y el estilo de su formacin cientfica. Nosogrfica y
patogenticamente la histeria vendra a ser, mutatis mutandis, una
entidad morbosa semejante a la esclerosis lateral amiotrfica o a
la tabes dorsal.
En efecto. Desde un punto de vista nosogrfico, la gran
histeria es para Charcot un cuadro clnico compuesto por una
serie de sntomas movimientos tnicos, movimientos clnicos,
actitudes pasionales, delirio susceptibles de observacin visual
y tpicamente repetidos en todas las enfermas. La descripcin charcotiana es como el relato visual de una secuencia cinematogrfica
idntica en cada paciente. Formalmente, la especie morbosa histeria sera equivalente a la especie morbosa neumona.
A esta tipicidad sintomtica correspondera una determinada
lesin, todo lo breve, fugaz y reversible que se quiera, en el
sistema nervioso central. Sabe Charcot muy bien que la autopsia
del cadver de una histrica no permitir descubrir lesiones anatmicas semejantes, en cuanto a visibilidad, a las tan perceptibles
de la esclerosis lateral amiotrfica o de la tabes dorsal. Ms an,
est bien seguro de no encontrar lesin alguna en la necropsia de
las histricas. Pero si una paraplejia histrica reproduce el cuadro
clnico de la paraplejia espstica por lesin orgnica espinal, esto
debe hacer pensar que en la mdula espinal del histrico se ha
producido una lesin pasajera y capaz de total e inmediata
regresin; mas no por ello menos material y menos exquisitamente
140
de un estudio comparativo de las parlisis histricas con las parlisis orgnicas. El maestro le oye con atencin benvola, pero no sigue la fina indicacin del discpulo. No era difcil adivinar comentar ste en su Selbstdarstellung aos ms tarde que, en el
fondo, no se senta inclinado a profundizar en la psicologa de las
neurosis. Y con penetrante claridad, aade: Ciertamente, proceda de la anatoma patolgica.
Es patente el sentido de esta leve, pero reveladora discrepancia. Como investigador y como clnico, Charcot se enfrenta con
la histeria, y ve en esta afeccin un desorden objetivo y tpico de
la realidad psicosomtica del enfermo. Freud, en cambio, quiere
enfrentarse, ms que con la histeria como enfermedad objetiva y
tpica, con lo que para el paciente, aunque ste no tenga clara
conciencia de ello, es su histeria. Para Charcot, la localizacin de
las parlisis histricas tiene que ajustarse a la anatoma que ensean los libros, esto es, a la objetiva y permanente realidad del
cuerpo humano. Para Freud, esa localizacin debe acomodarse a
la idea que el histrico tenga de su propio cuerpo: Me propona
demostrar escribe que las parlisis y las anestesias histricas
de las diversas regiones del cuerpo se delimitan conforme a la
representacin vulgar (no anatmica) del hombre. El cuadro clnico del histrico no estara determinado por la anatoma objetiva
que ensean los libros, sino por la anatoma subjetiva, si vale decirlo as, que como cambiante y acaso caprichoso saber vulgar hay
siempre, a modo de conviccin tcita, en el alma del enfermo.
Dos concepciones de la histeria, dos modos contrapuestos de
referir el sntoma histrico al cuerpo del individuo que lo hace
y padece. El pensamiento filosfico actual nos permite nombrarlos con toda la precisin deseable. Buen anatomapatlogo, Charcot
apela, para dar cuenta cientfica de la histeria, al cuerpo desde
141
Planche XXII
CATALEPSIE
PROVOQUEE PAR UNE LUMIERE VIVE
143
y tendr ante los ojos, hecha plstica imagen, la gran novedad sociolgica y psicolgica del psicoanalista.
El fenmeno neurtico, deca yo antes, es el signo clnico de
la rebelin del sujeto que ha precedido a la introduccin de
ste en la medicina. Ahora vemos que tal rebelin tuvo una
estructura psicolgica aparentemente contradictoria. Frente a la
objetivacin sistemtica y exclusiva a que le someta la clnica
vigente a fines del siglo xix, el neurtico, en efecto, se rebel obedeciendo y desobedeciendo. La espectacular docilidad de las histricas de Charcot a la sugestin, qu era, sino una suerte de obediencia imitativa y morbosa al mdico que las estudiaba? Y su
resistencia a la curacin, el contraste entre la facilidad con que
sugestivamente hacan su enfermedad y la pertinacia con que
resistan a la voluntad sanadora del terapeuta, cmo puede interpretarse psicolgicamente, sino como desobediencia inconsciente
a una teraputica que desconoca la ndole subjetiva y personal
del desorden morboso tratado? Obedeciendo a lo que las haca
enfermar, desobedeciendo lo que no poda curarlas, las histricas
de la Salptrire son un expresivo signo colectivo de la rebelin
del sujeto contra la medicina slo objetivadora del siglo xix.
Es cierto que la medicina de Occidente ha sido objetivadora
desde su nacimiento. No menos cierto es que enfermedades neurticas fuese ste u otro el nombre que se les diera las ha habido siempre: vanse las cifras que da Sydenham en su disertacin
sobre la histeria. Pero slo a fines del siglo xix ha podido decirse
con total seriedad cientfica lo que entonces deca un clnico tan
distinguido como Leube: que el tiempo empleado por el mdico
para hacer un buen interrogatorio es tiempo perdido para hacer un
buen diagnstico8. Y, por otra parte, las causas de orden
histrico y social antes apuntadas "hicieron que la frecuencia de
145
Segunda Parte:
La relacin entre el mdico y el
enfermo en el mundo actual
4 Fundamento de la relacin
entre el mdico y el enfermo
Contemplada desde fuera, la relacin entre el mdico y el enfermo adopta en el mundo actual formas muy distintas: el consultorio privado, la sala del hospital, el consultorio pblico de una
institucin asistencial socializada, el campo de batalla, tantas ms.
El enfermo, por otra parte, puede haber elegido libremente al mdico o ser atendido por el que le haya asignado la organizacin
poltica, administrativa o laboral a que pertenece. Por debajo de
tales diferencias, posee aquella relacin un fundamento comn?
Yo creo que s, y pienso que la vieja leccin helnica no ha perdido su vigencia. En efecto; sea personalista o socialista el modo
de entenderla, hllese regulada por el libre contrato entre dos personas o por las ordenanzas de una organizacin asistencial, la
vinculacin entre el mdico y el paciente tiene como fundamento,
cuando es correcta, la amistad entre ellos; ms precisamente, un
modo de la amistad la amistad mdica en el cual uno de
los amigos, el mdico, pone su voluntad de ayuda tcnica, y el
otro, el enfermo, su menesterosa confianza en la medicina y en el
mdico que le atiende. Cuando no es as, algo va mal en el ejercicio pblico o en el ejercicio privado del arte de curar. El problema consiste en saber cmo debe ser entendida hoy esa amistad
mdica.
I La asistencia al enfermo suele tener hoy como protagonista
el equipo; as lo requiere la complejidad tcnica de la medicina
actual. Pero esa asistencia ha de realizarse necesariamente en una
serie de actos mdicos diagnsticos unos, teraputicos otros,
en los cuales uno de los miembros del equipo, sea internista, cirujano, fisioterapeuta o psicoterapeuta, se pone en relacin personal
y directa con el paciente. Lo cual quiere decir que la medicina en
equipo no ha hecho desaparecer una realidad tan vieja como la
150
medicina misma: que la asistencia tcnica al enfermo es en definitiva ayuda de un hombre a otro hombre.
Ahora bien, en la relacin de ayuda puede haber modos muy
distintos entre s. Hay, por una parte, la mutua ayuda de los cantaradas y la de los amigos y los amantes. Aqulla, como sabemos,
tiene su razn de ser en el logro de un bien objetivo, exterior, en
principio, a cada una de las dos personas que mutuamente se ayudan; al paso que esta otra persigue, en definitiva, la comunin del
amigo y el amigo o del amante y el amado en el ente unitario que
solemos llamar la pareja. Dando a estas dos palabras una significacin precisa y especfica, diremos que la relacin de mutua
ayuda se realiza en aquel caso como do, y en ste como diada
amistosa o ertica. Mas tambin hay la ayuda unilateral; sa en
la cual uno es puro donador de la ayuda en cuestin y el otro
puro receptor de ella. Tres me parecen ser sus especies ms caracterizadas: el consejo, la educacin y la asistencia mdica.
En la relacin de consejo, un hombre ayuda a otro para que
ste tome en su vida una decisin. Es la forma superior de la
procura (Frsorge) de Heidegger, la procura preventiva de
quien, conociendo lo que el otro es y conjeturando lo que en el
futuro puede ser, le muestra un camino hacia ese futuro y le deja
en libertad para emprenderlo o no. A ste, al aconsejado, es a
quien corresponde la decisin personal de seguir o no seguir el
consejo recibido. Apenas ser necesario decir que, aun siendo formalmente distinta de la amistad en sentido estricto, la relacin
de consejo es la ms prxima, entre las tres nombradas, a la puramente didica de la amistad y el amor. Es perfectamente posible, en efecto, una genuina amistad en que ninguno de los dos
amigos aconseje al otro, y tambin puede acaecer que el consejero
no sea amigo personal del aconsejado; pero no es menos cierto
151
que la verdadera amistad tiene que expresarse en no pocas ocasiones bajo forma de consejo, y que ste, en tal caso, viene a ser
la realizacin ocasional de una relacin didica.
En la relacin de educacin, el maestro ayuda al discpulo a que
ste adquiera un hbito mental, que esto es, en definitiva, aprender y saber algo. El acto pedaggico requiere para su perfeccin
cierta amistad: desde Scrates y Platn sabemos que sin un eras
paidagogiks, psicolgica y socialmente realizado como philia paidagogik, no sera posible el arte de educar. Pero esa amistad
pedaggica no es amistad interpersonal pura, porque en cuanto amigo, y sin mengua de su buena voluntad para con el otro el
amigo respeta y acepta de buen grado lo que el otro es, al paso
que el educador lo es en cuanto que no acepta lo que en aquel
momento est siendo su educando y se esfuerza por modificar
con su enseanza ese ser provisional y deficiente. La educacin,
segn esto, se halla ms lejos de la relacin didica que el consejo.
Viene en tercer lugar la asistencia mdica. Quien como mdico ayuda a un enfermo, trata de que ste adquiera un hbito psicosomtico; no otra cosa es la salud. Lo cual, como paulatinamente
iremos viendo, exigir de aqul la prctica de operaciones resueltamente objetivadoras, puesto que la enfermedad, hasta la llamada
mental, es siempre un estado del cuerpo, y primariamente somticos son los sentimientos que en el alma del enfermo la revelan. La amistad del mdico hacia el enfermo la amistad mdica se halla as todava ms lejos de la pura amistad interpersonal que la amistad pedaggica.
Situadas entre el do de la camaradera y la diada de la amistad genuina y el amor, la relacin de consejo, la relacin educativa y la asistencia mdica realizan, cada una a su manera, un
modo de la vinculacin bipersonal que he propuesto llamar cuasi-
Garibaldi, herido en la
batalla de Aspromonte
en agosto de 1862,
con su mdico
el doctor Nlaton.
154
cidad tcnica y en la honestidad moral de la persona que le atiende. En la mencionada estructura deben ser aislados, a mi juicio,
cuatro momentos principales : el fin propio de tal relacin, el modo
propio de la convivencia que en ella se establece, el vnculo en que
esa convivencia tiene su nervio y, por fin, la comunicacin propia
entre el mdico y el enfermo.
1 El fin propio de la relacin mdica es la salud del enfermo;
nada ms obvio. Pero acaso sea conveniente subrayar con energa
esta aparente obviedad, porque la medicina actual, embriagada a
veces por la incipiente y ya fascinante eficacia de sus tcnicas para
gobernar la naturaleza humana, ha llegado a veces a pensar que
el fin ltimo del mdico en cuanto tal puede ser, ms all de la
salud fsica del enfermo, la bondad moral del hombre (hacer hombres buenos) o la felicidad del ser humano (hacer hombres felices). La utopa del brave new world huxleyano perdura y rebrota
con fuerza en Occidente, pese a existencialismos y angustias, despus de la Segunda Guerra Mundial. Estimo en mucho la ciencia
y la tcnica, pero discrepo radicalmente de esa ilusin. Lo propio
del mdico en cuanto tal no es hacer hombres buenos ni hombres
felices, sino hombres sanos. Como mdico, no puede ni debe pasar
de ah. Y siendo muy cierto que el hombre sano se halla en ms favorables condiciones que el enfermizo y el enfermo para ser bueno
y feliz, es preciso pensar, porque as lo impone la condicin humana: a), que la bondad y la felicidad del hombre no son consecuencia necesaria de su salud, y dependen ante todo de dos instancias, el uso que la persona en cuestin haga de su libertad en
la tarea de edificar- su propia existencia y esa misteriosa determinacin de la vida humana que los antiguos llamaron fortuna y
hoy solemos llamar, segn sean nuestras creencias religiosas, azar
155
158
en la vida del enfermo? Y tal conocimiento, que en ltima instancia habr de ser imaginativo y conjetural, no requiere acaso por
modo ineludible una actividad netamente coejecutiva?
Bien distinto es el caso de la enfermedad neurtica. Imaginemos, para mayor claridad, que se trata de una neurosis obsesiva.
El mdico comienza por or al enfermo el relato de su dolencia;
y oyndole, le comprende y coejecuta de algn modo en su alma
las dudas y obsesiones que el enfermo est viviendo en la suya.
Pero este diagnstico coejecutivo o comprensivo no sera realmente un diagnstico mdico si el clnico no llevase a trmino una
triple faena de objetivacin: la contemplacin de las ideas obsesivas del enfermo como verdaderos objetos mentales, el descubrimiento del mecanismo psicolgico por el cual esas ideas han
llegado a producirse y puesto que la enfermedad es siempre del
cuerpo, aunque a veces su concreto desorden somtico se nos
escapa el hallazgo de la alteracin corporal u objeto fsico
en que tal neurosis tenga su causa inmediata.
Entre la enfermedad aguda y la enfermedad neurtica hllase
la enfermedad crnica, aquella con la cual el enfermo se ve obligado a contar para planear y hacer su vida. Es frente a ella, pues,
cuando la convivencia entre el mdico y el paciente ms imperativamente tiene que ser trnsito sistemtico de la objetivacin a
la coejecucin y de la coejecucin a la objetivacin; por tanto,
cuando la asistencia mdica alcanza su mxima complejidad. Ocasin habr de verlo.
3 Llamo vnculo propio de la relacin mdica a aquel en cuya
virtud cobran realidad concreta los actos de convivencia objetivante y coejecutiva antes mencionados. Qu ndole especfica
posee la vinculacin de que esos actos nacen y que con ellos ma-
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166
167
Esta fotografa
(Apagndose)
muestra a una joven
mundose de una
enfermedad incurable
e ilustra claramente
muchos elementos
y sensaciones propias
del estar enfermo.
En 1850 era sta
una escandalosa idealizacin
de un asunto trgico.
En realidad la fotografa
est compuesta a base
de cinco negativos
diferentes y la enferma
era una chica perfectamente
sana y maquillada
como una moribunda.
tro propio cuerpo: receptores extero y propioceptivos, sistema vegetativo, sustrato anatmico del esquema corporal, sustancia
reticular, hipotlamo, centros mesenceflicos. Tal es, en sus grandes rasgos, el mecanismo neurofisiolgico del sentimiento de enfermedad.
Psicolgicamente considerada, la gnesis del sentimiento de enfermedad es el trnsito del bienestar propio del estado de salud consistente, por lo pronto, en no sentir penosamente el pro-
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ser mdico. Pero esto no excluye que para ser buen mdico sean
necesarias ciertas dotes temperamentales, intelectuales y ticas.
Entre aqullas, la simpata vital, esa suerte de halo caliente y acogedor, dentro del cual todos o casi todos llegan a sentirse inmediatamente cmodos. De los hombres que la posean con intensidad podra decirse, dando un giro a la conocida expresin de
Tertuliano, que son naturalmente mdicos. Entre las dotes intelectuales, la capacidad para la observacin comparativa y la
imaginacin para el conocimiento de la vida anmica ajena. Entre
las virtudes ticas, la buena disposicin constante para la prctica
de lo beneficioso y la prontitud, tantas veces elogiada por Maran, para la invencin del deber no escrito. Mucho puede hacer
la buena y firme voluntad para el logro de todos estos rasgos caracterolgicos del buen mdico. Quod natura non dat, Salmantica
non praestat, dice un viejo refrn acadmico. Cierto. Pero tambin
es posible decir, complementariamente: Quod natura non dat,
bona voluntas praestat. Basta tender la vista en torno para convencerse de ello.
Tercera cuestin: cmo el mdico se halla dispuesto frente al
enfermo a que va a asistir. Cuando el mdico conoce previamente
al paciente, su previa disposicin vendr decidida por su experiencia. Vaya, otra vez el pelma de Fulano, piensa en ocasiones. Otras veces, en cambio, nada sabe acerca del enfermo
a quien va a tratar. Ser ste un buen enfermo? Ser,
como suele decirse, un hueso? La situacin, la idea de s mismo y la ocasin son ahora las instancias que determinan la disposicin del mdico. La situacin: que el clnico se halle cmoda o
incmodamente instalado en el modo de su ejercicio profesional. La idea de s mismo: que ntimamente est o no est
convencido de su suficiencia tcnica. La ocasin: el singular mo-
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ment de la vida del clnico en que el encuentro mdico va a celebrarse. Cuntas veces es defectuosa la relacin entre el mdico
y el paciente porque aqul valga este ejemplo est a punto
de salir de vacaciones?
Cada uno con sus respectivos motivos, el mdico y el enfermo
van a encontrarse entre s. Los personajes estn ya dispuestos, y
va a levantarse el teln. Qu comedia feliz o qu drama resultarn de tal encuentro? Cmo el fundamento de su mutua relacin
la amistad mdica, en el mejor de los casos va a hacerse
exploracin, diagnstico y tratamiento? Vemoslo.
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cipales: 1.a Una intencin envolvente. Con ella, la mirada procura un mbito de refugio a la existencia menesterosa del paciente.
Como hay una mirada-prisin, hay tambin una mirada-regazo,
y as debe ser la del mdico. 2.* Una intencin inquisitiva, dirigida
tanto al conjunto y a los detalles del cuerpo del enfermo como
a travs de los signos expresivos de ste al interior de su alma,
al mundo invisible de sus pensamientos y sus intenciones conscientes o inconscientes. 3.a Una intencin objetivante. Cuando el
mdico encuentra lo que busca o halla algo que no buscaba, su
mirada debe objetivar el hallazgo; aunque para ser verdaderamente mdica la objetivacin haya de quedar ordenada en el
amplio seno de la intencin que antes he llamado envolvente. Nunca el clnico debe mirar al enfermo como el entomlogo mira al
insecto. El mdico, en suma, percibe algo con su mirada en la realidad objetiva del enfermo, y a travs de su mirada da algo a la
persona de ste.
No me parece cosa impertinente postular la necesidad de una
opsitcnica clnica. Al mdico se le ensea a percutir y auscultar,
a explorar los reflejos, etc. No menos debe ensersele a mirar al
enfermo: un mirar que no sea tan slo la inspeccin que describen
los manuales de semiologa y tenga en cuenta, adems, la condicin humana y personal de la realidad por l mirada.
2 Adems de mirarse, el enfermo y el mdico se hablan entre s. Conviene tener en cuenta que el dilogo entre el mdico y el
enfermo es siempre y a la vez diagnstico y teraputico. Pero esto
no es bice para que tcnicamente convenga separar la anamnesis
(el dilogo en que predomina la intencin diagnstica) y la psicoterapia verbal o logoterapia (el coloquio de intencin preponde-
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clnica; hay tambin silencios, tanto por parte del enfermo como
por parte del mdico. Difcilmente podra exagerarse la importancia del silencio en la vida del hombre; y, por supuesto, en la relacin del enfermo con el mdico. Calla a veces el paciente por razones negativas: porque no sabe, no puede o no quiere decir algo
que en aquel momento hay en su conciencia. Mas tambin, en otros
casos, por razones genuinamente positivas. Hay en el enfermo silencios significativos, cuando calla para decir sin palabras sucesos
o realidades que le es penoso manifestar abiertamente, y silencios
transignificativos, cuando la experiencia de su enfermedad le lleva
a enfrentarse con las ultimidades de su propia existencia, por
tanto, con su propia muerte. Grave, importante tema el del silencio del enfermo ante el mdico.
La participacin del mdico en la anamnesis comprende tambin, formalmente considerada, sonidos paraverbales, palabras y
silencios. Debe el mdico limitar al mximo las expresiones paraverbales involuntarias, hacer tenues las de carcter voluntario, sean
sonoras o gestuales, y elegir aquellas inflexiones y cadencias de
la voz, pausas, etc. que hagan patente su voluntad de ofrecer
un mbito de refugio al menester del enfermo. Con sus palabras
cumplir ante todo las cuatro funciones activas del lenguaje antes
mencionadas (vocativa, notificadora, nominativa y suasiva), y a
travs de ellas, interrogando, indicando y orientando suave y discretamente, gobernar su coloquio con el enfermo. Pero, adems,
el mdico debe saber callar. Callando ante el enfermo, oyndole
con atencin y benevolencia, el mdico conoce y cura, porque slo
en el silencio se descubre plenamente el sentido de las palabras
dichas u odas y sobre todo porque nada alivia tanto como el
regazo de un silencio abierto por la persona que calla a la persona
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que habla. El buen clnico sabe evitar la digresin intil del paciente y nunca olvida esta doble y sutil funcin del buen or.
Hemos estudiado hasta aqu la anamnesis desde el punto de
vista de su formalidad, en cuanto ella es dilogo; vamos a contemplarla ahora desde el punto de vista del contenido de ese dilogo. Qu es lo que el mdico y el enfermo se dicen entre s en
el coloquio anamnstico? Qu significa eso que se dicen, respecto de la relacin que entre ellos se establece?
Veamos ante todo lo que con sus palabras y sus silencios
dice el enfermo. Cuando no divaga abusivamente, el enfermo habla
de s mismo, en cuanto tal enfermo, y de todo cuanto en su
vida tiene relacin con la dolencia que padece. Pero este decir
puede adoptar y adopta de hecho dos modos distintos y complementarios: uno testifical y otro interpretativo. En el primero, el
paciente acta como testigo de s mismo y de su vida; en el segundo, como intrprete de su enfermedad.
Cuando su habla es notificacin testifical, el enfermo contempla objetivamente su propia realidad, y con precisin mayor o
menor habla de ella en la medida en que tal cosa es posible
como si fuese la de otro. Tal es el caso del que dice al mdico
Se me hinchan los tobillos, o De nio tuve escarlatina. Tres
son los mbitos a que puede referirse esta operacin testifical. El
paciente, en efecto, es a la vez testigo de su mundo exterior (cuando dice al mdico, para explicar la gnesis de una fractura. Se
me ech encima un camin), testigo de su propio cuerpo (contemplndolo desde fuera, Me salieron unas manchas rojas, o
sintindolo desde dentro, Me duele el estmago) y testigo de
su intimidad (cuando comunica al mdico su tristeza, su temor,
su esperanza o su desesperacin).
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A partir, sobre todo, de Freud, la anamnesis clnica es tambin notificacin interpretativa. El enfermo no dice solamente al
mdico lo que en s mismo y en su mundo ve y siente (o vio y
sinti); dcele tambin lo que para l significa eso que en s mismo
y en su mundo siente y ve. Lase, a ttulo de ejemplo, cmo la
seora Emmy de N. explic a Freud el sentido de sus expresiones
anamnsticas: Estse quieto! No me hable! No me toque!
Puesto que en las neurosis el diagnstico tiene que ser interpretativo, el mdico debe comenzar teniendo en cuenta las interpretaciones del paciente acerca de su propia enfermedad, aunque stas
sean errneas o caprichosas. Y qu enfermedad, hasta las ms
rudamente somticas, no tiene en su cuadro clnico un componente
ms o menos neurtico? La interpretacin del enfermo puede
ser constructiva o simblica. En aqulla, el paciente explica
al mdico su personal modo de entender la significacin que para
su vida tiene la dolencia que padece. En esta otra, compendia
consciente o inconscientemente en una expresin-smbolo su personal actitud frente a su enfermedad o frente a alguno de los sntomas. Freud, Jung y Adler nos han enseado a reconocer y
valorar las expresiones simblicas de los enfermos.
Si tenemos en cuenta que la notificacin del enfermo, sea testifical o interpretativa, puede tener como objeto la realidad presente (autoinspeccin) o la realidad pretrita (autorretrospeccin),
creo que esa actividad notificadora puede ser reducida a los dos
siguientes esquemas:
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) .
/ introspectivamente
>
\ retrospectivamente
[ de su intimidad j
mediante expresiones paraverbales
mediante la palabra
mediante el silencio
)
I introspectivamente
>
\ retrospectivamente
! de su intimidad ;
( a travs de interpretaciones construct
tivas
de su cuerpo
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sin, la tactacin y la palpacin. Los tratados de semiologa explican cmo el mdico debe realizar esas tres tcnicas exploratorias
y los hallazgos que con ellas pueden ser obtenidos. No debo yo
entrar en ese tema; pero s debo estudiar con algn detalle lo
que el contacto manual entre el explorador y el enfermo significa
en la total estructura de la relacin mdica.
Examinemos en primer trmino la experiencia tctil del mdico.
Cuando ste pone sus manos sobre el cuerpo del paciente, qu
es lo que con ese contacto manual obtiene, adems de recibir
alguna noticia acerca del estado fsico del cuerpo que explora?
Un hombre puede tocar el cuerpo de otro haciendo de ese cuerpo
un puro objeto o considerndole como la realidad somtica de
una persona. En el primer caso, percibe alguna de sus notas
objetivas (duro o blando, suave o spero, etc.), le fija o le desplaza en el espacio y vive un sentimiento de agrado (caricia-param, podramos llamarla) o de desagrado. En el segundo, y suponiendo que a la sensacin tctil no se sumen otras visuales y auditivas,
percibe vagamente la condicin humana de la realidad tocada, la fija o la desplaza en el espacio con una intencin personal (el amor, el odio, el desprecio, etc.) y, adems de vivir un
sentimiento de agrado o desagrado, procura que tambin el otro
lo experimente (la caricia-para-otro) o, cuando su intencin es el
odio, que el otro sufra. Lo cual quiere decir que la tactacin y
la palpacin deben ser para el mdico dos cosas: la operacin
objetivante y cognoscitiva que describen los tratados de semiologa y, complementariamente, un acto interpersonal amoroso, una
verdadera caricia-para-otro. Y esto, por dos razones: porque la
tactacin y la palpacin, que casi siempre molestan, deben comen-
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que el instrumento tcnico puede y debe ser mucho para el mdico y para el enfermo, pero no puede ni debe ser todo. En tal
caso, el aparato deja de ser recurso tcnico y se convierte resueltamente en recurso mgico. 2.a Es tambin un objeto simblico. Esto
es: significa o simboliza una realidad distinta de la suya, por razn de su forma (E. Jones describi hace tiempo la interpretacin flica del estetoscopio) o de su funcin (por ejemplo, la opresin del brazo por el manguito del esfgmomanmetro). J. P. Valabrega ha introducido metdicamente este elemento significativo
en el estudio de la relacin mdica. 3.a Puede ser, en fin, un muro
de separacin entre el clnico y el enfermo. Hay enfermos especialmente menesterosos de contacto personal con el terapeuta; y
si ste, en tales casos, fa todo en el aparato o escuda tras l su
insuficiencia tcnica, no ser infrecuente que el aparato se convierta
en causa de incomunicacin.
II La comunicacin entre el mdico y el enfermo cumple, respecto de la relacin entre ambos, una doble funcin : por una parte,
expresa la ndole del vnculo que entre ellos ha creado la conjuncin de sus respectivas intenciones; por otra, reobra sobre la
inicial realidad de ese vnculo y va constituyendo su concreta y
peculiar consistencia psicolgica. En este pargrafo vamos a estudiar, ya constituido, el aspecto afectivo del vnculo que definitivamente se establece entre el terapeuta y el paciente, cuando
la relacin de uno y otro es mdicamente correcta.
1 Veamos en primer trmino las varias formas cardinales de
la vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo. Suponiendo
que tal vinculacin se haya efectivamente establecido no siempre ocurre as; pinsese en el cirujano que opera a un enfermo
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Primera cuestin: puede existir una buena camaradera mdica que en alguna medida no sea verdadera amistad? Por mi
parte, no lo creo. Si la salud por la cual el mdico se esfuerza es
ante todo un bien para la persona del enfermo, podr no verlo
as quien practique la medicina sin un fanatismo poltico cerrado
e invencible? Aunque doctrinariamente piense el mdico que su
vinculacin con el paciente puede y debe ser pura camaradera
mdica, la realidad misma de la naturaleza humana har que esa
relacin sea ms o menos amistosa : el mdico ejecutar su actividad tcnica para el paciente para l ante todo, aunque no slo
para l y el paciente confiar en la persona que para l ha
puesto en ejercicio su saber y su buena voluntad.
Segunda cuestin: qu relacin existe entre la amistad mdica y la transferencia? La realidad y la teora de la relacin transferencial han sido tema frecuentsimo en la investigacin ulterior
a la obra de Freud; la bibliografa acerca de l es literalmente
abrumadora. No puedo, pues, exponerla aqu en su pormenor8.
Debo contentarme consignando sucintamente mi respuesta a la
interrogacin precedente.
He aqu, por un lado, la relacin transferencia 1 entre un neurtico y su analista. He aqu, por otro, la amistad mdica entre un
cardipata y el clnico que le trata. La amistad mdica, es acaso
la sublimacin de la mnima transferencia que al comienzo de su
relacin se estableci entre mdico y paciente? La transferencia,
ser tal vez la conmocin instintiva del individuo humano, cuando la amistad alcanza en l intensidad suficiente? No dijo Platn
que cuando la phila se hace vehemente se convierte en eros, y
Aristteles que el eros es una exageracin de la phila? Reducir
mi respuesta a las cuatro siguientes tesis:
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cicio? Evidentemente que acabar resolvindose en actos de amistad; una amistad ms o menos armoniosamente fundida con la
operacin tcnica y especificada por la ndole propia de la vocacin misma: amistad mdica en el caso del terapeuta, amistad
pedaggica en el del pedagogo. Por eso dije antes que la actividad
teraputica vocacional es a la vez ros, agpe y phila, amor de
aspiracin, amor de efusin y amistad.
3 Me he referido hasta ahora a las formas correctas de la
vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo. No se trata de
un ideal inalcanzable. Pero es forzoso reconocer que en la realidad
de la asistencia mdica no son infrecuentes las formas viciosas o
incorrectas, y algo hay que decir acerca de ellas.
La relacin mdica puede ser incorrecta, en primer trmino,
por exceso o defecto en la afectividad de la vinculacin amistosa.
He aqu unos cuantos modos tpicos de tal incorreccin: la intensificacin abusiva de los fenmenos de transferencia y contratransferencia, y la coincidente incapacidad tcnica o moral del mdico
para hacerlos pasar del dominio del ello a la esfera de la libertad; la excesiva frialdad del mdico sea sta cientfica o funcionarial, cuando el enfermo exige consciente o inconscientemente ser algo ms que mero objeto de una operacin tcnica;
la tentacin de transformar la superioridad tcnica sobre el enfermo en el tipo de conducta que M. Blint ha llamado funcin
apostlica, esto es, la idea de que la medicina no puede alcanzar
perfeccin si el mdico no procura convertir al enfermo a la visin
del mundo que l considera ptima; la seduccin mutua, no
necesariamente sexual, en que a veces caen mdico y enfermo;
aqul, aceptando con credulidad excesiva lo que acerca de su dolencia le dice un enfermo lisonjero, y ste, halagando ms o menos
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somtica, psquica y personal del enfermo; esto es, su entera realidad individual y social. Lo cual exige, como sabemos, la doble
y complementaria tarea de personalizar los hallazgos a que haya
conducido la objetivacin somtica y psquica del enfermo y de
objetivar, en cuanto ello sea posible, los que haya brindado la
coejecucin de los actos personales del enfermo en relacin con
su enfermedad.
Tres son, aunque el mdico no lo advierta, los modos principales de la intencin diagnstica:
I o El diagnstico genrico; por tanto, la respuesta a la interrogacin: Este hombre, est real y verdaderamente enfermo?.
En la mayor parte de los casos reales, la respuesta afirmativa se
impondr de manera objetiva (coma, hemorragia, rostro vultuoso,
ictericia, etc.); pero un clnico atento tendr que juzgar entonces
si la actitud personal del enfermo ante el hecho objetivo de su
enfermedad (quejas, depresin, etc.) est o no real y verdaderamente justificada por la enfermedad misma, y esto exigir de l
una actividad anmica a la vez objetivante y coejecutiva. Tanto
ms necesaria ser sta cuando la respuesta a la precedente interrogacin haya de considerar como posibilidades la neurosis y la
simulacin.
2 o El diagnstico especfico, la adecuada respuesta a la interrogacin: Qu especie morbosa padece este hombre?. La realidad misma de la especie morbosa exige que el diagnstico tenga
que ser ahora objetivo y no personal. Los mtodos que describen
los tratados clsicos de semiologa alcanzan plena vigencia.
Aunque siempre podr presentarse el sutil problema de la reac-
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dos son las respuestas principales: una clsica o cientfico-natural y otra integral o cientfico-personal.
La concepcin cientfico-natural del tratamiento se apoya en
tres principios bsicos: 1. La accin teraputica del remedio debe
estar objetiva y experimentalmente comprobada. 2. El empleo teraputico del remedio debe ser la consecuencia de una indicacin
clnica y cientficamente correcta. 3. El remedio debe ser correctamente administrado al paciente. El tratamiento en que se cumplan estos tres requisitos habra de ser, en principio, un tratamiento eficaz.
Sera a la vez injusto y necio cerrar los ojos ante la grandeza
y la eficacia de los resultados obtenidos por obra de esta concepcin de la teraputica; pero no menos injusto y necio sera desconocer que la realidad del tratamiento mdico no es slo eso.
Cinco incuestionables razones lo demuestran: 1.a El tratamiento
comienza antes de que formalmente haya sido instituido. El mdico empieza a tratar al enfermo sola decir E. von Leyden a
sus discpulos en el momento de darle la mano. 2.a El enfermo
suele intervenir en su tratamiento; no slo como sujeto pasivo de
la accin sugestiva del mdico, sino con plena deliberacin, porque de ordinario sabe algo acerca del tratamiento de las enfermedades. 3.a A lo largo de su relacin con el enfermo, el mdico, que
por s mismo es un medicamento (Maeder, Blint), acta favorable
o desfavorablemente sobre la enfermedad que trata. 4.a La indicacin teraputica vara en no escasa medida con la persona del
que la prescribe; bastar recordar que hay mdicos muy recetadores y poco recetadores. 5.a En el contenido y en la forma
del tratamiento suelen influir, dentro de cada sociedad, el grupo
y la clase a que pertenezca el enfermo.
Para entender lo que en realidad sucede es preciso, pues, re-
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que las limitaciones que la enfermedad imponga y las posibilidades que ella ofrezca sean ptimamente incorporadas. No parece
exagerado decir que, como terapeuta, debe ser a la vez novelista
y escultor de una vida ajena: novelista, en cuanto que la inventa;
escultor, en cuanto que realiza su invento modificando segn arte
la naturaleza del enfermo y enseando a ste la ejecucin habitual
de dicho modo de vivir.
Algo anlogo cabe decir de la estructura interna del tratamiento. Qu papel desempean ahora el mdico, el remedio y el enfermo? En cuanto inventor y escultor de la vita nuova del enfermo, el mdico es a la vez su camarada, su educador o pedagogo
y su amigo; un hombre mdicamente amigo suyo, porque la actividad teraputica lleva entonces consigo la confianza del paciente;
sin ella nunca podran ser adecuadas la invencin del personaje
posible y la coejecucin benevolente de sus actos personales. El
remedio, por su parte, alcanza ahora su mxima complejidad. No
creo extremado afirmar que el tratamiento de una enfermedad crnica suele exigir el empleo de todos los recursos de la teraputica
actual: farmacolgicos, dietticos, fisioterpicos, quirrgicos lato
sensu y psicoterpicos. Y el enfermo, puede acaso no ser ms
que el sujeto pasivo de la accin biolgica de esos remedios? Evidentemente, no, porque debe haber en l una verdadera voluntad
de curacin y de cooperacin con el mdico, tanto aceptando de
buen grado el plan que ste le propone Obedecer al mdico es
empezar a curarse, escribi Maran como recreando personalmente lo que le aconseja y ensea.
Todo lo cual no ser posible si el tratamiento no cobra la figura de una verdadera relacin amistosa. En definitiva, si la
vinculacin entre el terapeuta y el paciente no llega a ser estrictamente interpersonal. Quien sea mdico por vocacin, ser
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y debe cultivarla por s mismo. Nada ms inconveniente e incorrecto que la veleidad en la eleccin de mdico y en la vinculacin
a l. La distancia, una afectuosa distancia, evitar, en fin, que la
confianza y la amistad dejen de ser transferencia til y se truequen en transferencia viciosa.
Modulados y radicalizados por sus respectivas creencias acerca del sentido ltimo de la vida, tales son, a mi juicio, los principales deberes del mdico y el enfermo en su relacin mutua.
VI Cuando yo veo a un enfermo, l y yo estamos como en una
isla desierta, sola decir Schweninger, uno de los clnicos ms
solicitados en el Berln de Bismarck. Nada ms representativo del
individualismo del siglo pasado. Nada, por otra parte, ms falso.
Spanlo ellos o no, sobre el mdico y el enfermo est operando
la sociedad a que uno y otro pertenecen, y as lo ha sabido ver la
medicina actual. En los ltimos decenios ha nacido, en efecto, una
disciplina mdica nueva, la sociologa mdica (Medical Sociology
de los autores anglosajones, soziologische Medizin de Th. von
Uexkll, Medizin-Soziologie de R. Knig, etc.), que si no es y no
puede ser toda la medicina, constituye una parte esencial de su
cuerpo.
Quiere esto decir que no poco de lo que he expuesto en las
pginas anteriores es en cierto modo una convencional abstraccin metdica, porque la relacin entre el mdico y el enfermo
posee por esencia un carcter social. Vamos a verlo examinando
sucesivamente la consistencia social de la enfermedad individual,
la condicin social del mdico en tanto que mdico y la realidad
social de la relacin entre l y el enfermo.
1 Salvo lo que en ella es experiencia ntima, todo en la en-
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Desde un punto de vista sociolgico, qu es la relacin mdico-enfermo? En todo conjunto social, dice el socilogo Talcott
Parsons, cada individuo se halla enlazado con los dems a travs
de una multitud de relaciones de interaccin y tiene en el sistema
una parte funcional que puede ser descrita distinguiendo la posicin que l ocupa en la sociedad (su status) y el papel que en esa
posicin desempea (su rol). Pues bien: cada rol viene determinado por las expectativas institucionalizadas que le son propias;
esto es, por lo que el sistema social en cuestin espera de quien lo
cumple. He aqu, segn T. Parsons, las expectativas institucionalizadas del rol del enfermo en la sociedad civilizada actual: 1.a El
enfermo queda libre, mientras lo est, de las obligaciones sociales
inherentes a las funciones que en estado normal desempeaba.
2.a Por mucho que en ello se esfuerce, el enfermo no puede por
s mismo quedar libre de su enfermedad. Por tanto, se halla exento
de responsabilidad social en lo tocante a su rol de enfermo. 3.a El
enfermo est obligado a querer curarse. 4.a El enfermo est
obligado a solicitar ayuda mdica y a cooperar con el mdico que
se la presta. De ah, por va de reciprocidad, las expectativas de
la sociedad respecto del mdico. Esto debe contribuir, si llega el
caso, a la liberacin del enfermo de sus responsabilidades sociales (tal es la funcin del certificado de enfermedad), aceptar la
irresponsabilidad del paciente respecto a su condicin de tal, acoger la voluntad de salud del enfermo, colaborar tcnicamente con
l en la empresa de curarle y no admitir cualquier tentativa suya
para obtener de su enfermedad ventajas de carcter antisocial ".
No debo estudiar aqu la acogida de los mdicos favorable
en general a este esquema sociolgico de Talcott Parsons. Me
limitar a decir que, segn l, la relacin mdica ser en principio el resultado del mutuo engarce entre las expectativas institu-
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cionalizadas del enfermo y las del mdico. Si ambas son las vigentes en la sociedad a que uno y otro pertenecen, la relacin entre ellos ser sociolgicamente correcta; en otro caso, se constituir en fuente de conflictos sociales, y tal vez de desrdenes
morbosos. No parece difcil la tarea de establecer una tipologa
sociolgica de las formas defectuosas de la relacin mdica, segn
el modo como el mdico y el enfermo realicen las expectativas
sociales que a uno y otro corresponden.
Por otra parte, la sociologa de la relacin mdica debe ser estudiada desde dentro de sta; no slo desde la sociedad en
cuanto a tal, tambin desde el conjunto bipersonal que constituyen el mdico y el paciente. Llmesela comunicacin afectvovegetativa, con von Diffurth, o urdimbre afectiva, con Rof
Carballo, la vinculacin con los otros que empez a constituirse
en los primeros das de la vida extrauterina es de algn modo
necesaria para el buen desarrollo del individuo humano; antes
lo hice notar. Cuando ha sido deficiente o anmala, puede ser
causa de enfermedad (hospitalismo infantil, tuberculosis pulmonar,
ulcus gstrico, desrdenes psicticos y neurticos, etc.). Pues bien:
la relacin del paciente con el mdico, sobre todo en las enfermedades crnicas y en las neurticas, cumple en la vida de aqul un
papel protector diatrfico, en la nomenclatura de Ren
Spitz que slo mediante un atento anlisis social de su biografa podr ser bien entendido.
Condicionada a la vez desde fuera (desde la sociedad en
cuanto tal) y desde dentro (desde su condicin bipersonal o
cuasi-didica), la relacin mdica es en s misma social. Y lo es,
como por s mismo podr advertirlo cualquiera recordando su experiencia personal, en todos y cada uno de los momentos que la
integran; el encuentro entre el mdico y el enfermo, la exploracin
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Motivos sociales
Relativos al enfermo
1 Motivacin de la llamada al mdico (papel de la sociedad en cuanto tal y de las personas prximas).
2 Motivos sociales en el sentimiento de enfermedad.
3 Motivos sociales en la respuesta a la enfermedad.
Relativos al mdico
1 Formacin tcnica.
2 Mentalidad social.
3 Modo social de ejercer la profesin.
Relativos a la relacin mdica en cuanto tal
1 Marco social en que se realiza.
2 Expectativas institucionalizadas del medio social.
3 Momentos sociales de la cuasi-dada mdico-enfermo.
224
siglo, por tanto, una personalizacin intimista y una personalizacin social de la prctica mdica.
Manifestacin principal de la primera ha sido la progresiva
introduccin de la psicoterapia en la actividad del mdico. Es
cierto que muchos mdicos, acaso la mayora, no practican ni
prescriben todava curas psicoterpicas stricto sensu. Por qu?
A mi juicio por dos razones: el tiempo y la paciencia que el tratamiento psicoterpico suele exigir del mdico y del enfermo, y
la habitual falta de adecuacin al menos, en no pocos pases
europeos entre la medicina que acadmicamente se ensea y la
medicina que socialmente se hace. As lo demuestra, entre tantos otros, el hecho de que los futuros psicoterapeutas tengan que
aprender casi siempre sus tcnicas fuera de las Facultades de
Medicina. Pero, con todo, la importancia real de la psicoterapia
en la prctica y en el pensamiento del mdico ha ido creciendo
sin cesar desde los aos en que Freud era el solitario de la
Berggasse.
La personalizacin de la medicina la introduccin del sujeto en ella, segn la frmula de von Weizsacker ha tenido tambin una expresin social. Con esta ltima palabra no aludo a la
mayor o menor socializacin de la prctica mdica que en todos
los pases se ha producido. Pronto habr de referirme a ella. Ahora
slo quiero poner de relieve la evidente socializacin interna que
durante los ltimos lustros se ha venido produciendo, desde dentro de la relacin entre el mdico y el enfermo, en no pocos aspectos del arte mdico; es decir, el hecho de que el diagnstico y
el tratamiento, bajo la sutil presin de lo que suelen llamar el
espritu del tiempo, vayan cobrando un carcter a la vez ms
personal y ms social.
Para no pocos autores (Koch, Mainzer, Braun, Szasz, Lippross),
la expresin del juicio diagnstico vendra a ser, en ltimo trmino,
una frmula operacional, un recurso comunicativo variable en su
forma y adaptado en cada caso a la persona del enfermo y al
fin social que ese juicio deba cumplir (ante el enfermo mismo y
su familia, ante el Estado, ante una organizacin o una empresa,
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tenido adems un aspecto social, en el sentido ms fuerte y habitual de la expresin. Un imperativo rigurosamente social el de
suprimir de hecho la intolerable diferencia tradicional entre la medicina para ricos y la medicina para pobres ha obligado a
socializar en una u otra medida la asistencia mdica: la socializacin externa de la medicina a que antes me refer. Desde la ley
de Bismarck que en 1883 cre en Alemania las Krankenkassen,
hasta los Seguros Obligatorios de Enfermedad de la Gran Bretaa y Espaa, pasando por la total socializacin de la asistencia
mdica en la Unin Sovitica y en otros pases socialistas, apenas
existe un pas civilizado en el que de un modo o de otro no se
haya producido un cambio fundamental en la estructura social
de la ayuda tcnica al enfermo.
He aqu, segn la certera enumeracin de Cano Daz, las varias
razones que explican y justifican esa parcial o total socializacin
de la medicina: 1.a La gran eficacia y la enorme caresta de la
medicina actual. Los recursos diagnsticos y teraputicos son a
la vez muy eficaces y muy caros. El mdico, por otra parte, es
mucho ms frecuentemente requerido que en pocas anteriores.
2.a El deficiente estado sanitario de la poblacin, principalmente
entre las clases proletarias. 3.a La general conciencia del derecho
del hombre a la salud. El goce del mximo grado de salud que
se pueda lograr dice una declaracin de la O. M. S. es uno
de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distincin
de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica y social. 4.a La general tendencia actual a la socializacin de las profesiones y las tcnicas. 5.a La creciente intervencin del Estado
en la vida social.
Cinco han sido tambin, en mi opinin, las manifestaciones
principales de este decisivo suceso:
1 , La conciencia tica del actual hombre de la calle no slo,
por tanto, la exigencia de los revolucionarios sociales y de las personas de ms fina sensibilidad moral rechaza con toda energa
227
228
229
cenca. Salvo en las zonas de la sociedad de mayor holgura econmica o ms alto nivel poltico, el enfermo suele ser atendido
por algn Seguro de Enfermedad. Tal es el marco en que hoy
con ms frecuencia se establece la relacin mdica. Dentro de ese
marco, cmo el mdico y el enfermo se relacionan entre s?
Antes de dar una respuesta es preciso considerar rpidamente
otra nota de la vida y la medicina de nuestro tiempo; el hbito
social que L. Albert ha llamado autonoma de las tcnicas.
Muchas de las necesidades vitales del hombre pueden ser hoy satisfechas, en efecto, utilizando productos fabricados en serie o
mediante operaciones que no exigen la intervencin de un tcnico
especialmente calificado. Basta medir, para advertirlo, el contraste
entre la preparacin de una frmula magistral por un farmacutico de hace cien aos y la adquisicin de unas tabletas de aspirina en cualquier farmacia actual. No parece exagerado hablar de
una medicacin sin mdico ni farmacutico. Los analgsicos, los
hipnticos y tranquihzantes, los antibiticos, los laxantes, mil y
mil productos de la industria farmacutica pueden ser adquiridos
hoy sin intervencin visible del tcnico que los ha preparado y
sin la menor participacin de los que conocen su indicacin y
debieran prescribirlos. El medicamento, en suma, se ha convertido
en un bien social al alcance de cualquiera que pueda pagarlo.
Personalizacin y socializacin de la medicina, complejidad
y autonoma creciente de las tcnicas diagnsticas y teraputicas:
he aqu las condiciones internas y externas que en el mundo actual
determinan la figura de la relacin entre el mdico y el enfermo.
Pero la concrecin ltima de esa figura difiere en los dos grandes
mbitos poltico-sociales que hoy integran el mundo occidental: Ja
sociedad capitalista y la sociedad socialista. Vemoslo.
III Lo primero que debe decirse, si uno quiere describir con
objetividad y rigor la asistencia mdica en la sociedad capitalista, es que la realidad econmica y social correspondiente a este
adjetivo dista mucho de ser la correspondiente a la concepcin
clsica anticuada ya del capitalismo liberal. Aun no siendo
230
formalmente socialistas, todos los pases occidentales han socializado en mayor o menor medida no pocos de sus servicios y actividades, y acaso la asistencia mdica sea la ms clara prueba de
ello. Es cierto que en los pases no socialistas entre ellos incluyo
los escandinavos y el Reino Unido, cualesquiera que hayan sido
en ellos los avances de la colectivizacin y la nacionalizacin
puede ser directamente contratada por el individuo la asistencia
mdica y existen muy distintos niveles en los honorarios profesionales de los mdicos; pero coincidiendo con la prctica
burguesa y privada de la medicina, ms an, dominando
abiertamente sobre ella, existe otra que muy bien podemos llamar socializada: la que reciben las clases trabajadoras y,
232
en general, las personas que han de vivir de su salario. Hasta en los Estados Unidos, el pas donde los mdicos ms empeadamente defienden el ejercicio libre de su profesin, viene
ocurriendo as. Aunque el seguro mdico tiene all, en general,
carcter voluntario, un seguro obligatorio de enfermedad ya ha
sido establecido en varios Estados de la Unin Rhode Island,
Nueva Jersey, California y Nueva York, y la sucesin de varios
proyectos legislativos en el Senado el National Health Bill de
1939, el Capper Bill de 1940, el Wagner-Murray-Dingell Bill de
1945, el National Health Bill de 1947 muestra muy elocuentemente el continuo avance de la conciencia mdico-social del pueblo
norteamericano.
En la socializacin parcial de la asistencia mdica pueden variar, no contando otros factores de menor importancia, el campo
de aplicacin del seguro y el modo de prestacin de la asistencia.
Se denomina campo de aplicacin del seguro de enfermedad al
conjunto de las personas a que la ley concede esa proteccin. Tres
son, a este respecto, las posibilidades fundamentales. El seguro de
enfermedad puede ser voluntario; y en tal caso da la opcin de
acogerse a l a todos los ciudadanos, como sucede en Suecia, o
a los trabajadores autnomos o por cuenta de otra persona, como
acaece en Israel. En otros pases, el seguro se establece con carcter obligatorio para la totalidad de los ciudadanos; esto es lo que
ocurre en Gran Bretaa y en Nueva Zelanda. El seguro puede ser
establecido, en fin, slo para los trabajadores autnomos o por
cuenta ajena, a condicin de que sus ingresos no rebasen un nivel
determinado por la ley. Tal es el caso en la Repblica Federal
Alemana, en Francia y en Espaa.
En relacin con el modo de prestacin de la asistencia mdica,
dos parecen ser los sistemas bsicos. Esa prestacin puede ser
atendida directamente por la institucin aseguradora; as se procede en Alemania, Austria, Dinamarca, Espaa, Gran Bretaa,
Grecia, India, Israel, Portugal, Suecia y Turqua. O bien, en otros
casos, el asegurado percibe un reintegro, como acontece en Francia, Blgica y Suecia, y en cierto modo en Italia y Nueva Zelan-
233
da. Difieren tambin, a este respecto, las posibilidades del enfermo para la eleccin de mdico. En Francia, por ejemplo, el asegurado puede elegir libremente a cualquiera de los inscritos en la
lista de la Orden de Mdicos. En la Gran Bretaa, nicamente a
los que figuran en la lista del Consejo ejecutivo para la zona de
residencia del paciente. En Espaa, el enfermo tiene que recurrir,
sin posibilidad de opcin, al mdico de la zona a que pertenece.
Sera improcedente aqu un examen detenido de los distintos
sistemas de asistencia mdica vigentes hoy en los pases no socialistas. Considerados stos en su conjunto, cabe decir: 1. Que en
todos ellos se mezclan de manera diversa y nunca muy armoniosa
la asistencia libre el ejercicio de la medicina sin previo contrato
entre el mdico y el enfermo y la asistencia asegurada. 2. Que
en la mayor parte de ellos rige, aunque sea con restricciones, el
principio de la libre eleccin del mdico por el enfermo. 3. Que la
asistencia socializada, pese a las numerosas crticas, muchas veces
justificadas, que de ella se hacen, ha supuesto un formidable progreso en el cuidado mdico de las clases proletarias. 4. Que, con
todo, no parece que se haya llegado a abolir por completo la tradicional diferencia entre la medicina para ricos y la medicina
para pobres. Pnganse juntas, a ttulo de ejemplo, la asistencia
mdica que consigue el banquero y la que recibe el estibador.
IV Comparada con la de los pases no socialistas, la asistencia
mdica de los pases socialistas a la cabeza de ellos la Unin
Sovitica12 presenta dos diferencias muy acusadas. Por una parte, la socializacin de la medicina es total. La prctica mdica y
la sanidad pblica constituyen un bloque monoltico, poltica y
administrativamente dirigido por el Ministerio de la Salud. El
ejercicio libre de la medicina, por tanto, no existe. Por otra parte,
la concepcin totalitaria del Estado el marxismo como doctrina
oficial, obligatoria y nica tie polticamente la organizacin
tcnica de la medicina. Aunque, justo es reconocerlo, las interferencias derivadas de este hecho, graves en tiempos y enojosas
siempre, van remitiendo en la Rusia posterior a Stalin.
234
235
2 Los mdicos, por lo general, estn descontentos de la consideracin social y econmica que se les concede. No resisto la tentacin de transcribir una ancdota, procedente de fuente sovitica:
Un ingeniero dice un mdico se burla de lo poco que
yo gano, comparado con lo que gana l.
/.Por qu se os paga tan poco?
En nuestro pas le respondo las gentes cobran segn
los materiales con que trabajan; y usted trabaja con oro.
Yo no trabajo con oro replica el ingeniero, sino con
mquinas.
S, pero el gobierno compra esas mquinas con oro.
Es verdad.
Entonces, ya lo ve, usted trabaja con oro, y yo con usted
o con personas como usted. Esto quiere decir que su calidad es
mucho ms baja que la de la maquinaria. Si una mquina se estropea, hace falta oro para comprar otra; pero si usted muere, hay
dos millones como usted para ocupar el puesto que deja libre. El
coste de usted es menor.
Y luego aad:
Yo no trabajo por dinero, sino por la gratitud que obtendr
si usted est enfermo, no tanto de usted mismo, como de su esposa.
En lo sucesivo termina diciendo el relato cambi mucho
la actitud de ese ingeniero frente a m.
3 El mdico vive de ordinario sometido al no siempre fcil problema moral del certificado. En una sociedad donde el rendimiento laboral del individuo domina tan imperiosamente sobre
todos los restantes intereses, el mdico se ve muchas veces en el
trance de ser tenido por saboteador, si es blando o compasivo
en la expedicin de certificados de enfermedad, o por despiadado, si cumple con celo y rigidez las rdenes, con frecuencia
duras, de las autoridades polticas15.
4 Aunque por razones distintas que en los pases no socialistas,
236
la calidad de la asistencia mdica presenta distintos niveles sociales. En aqullos, las causas son por lo general de orden econmico; en la Unin Sovitica, de orden poltico. La diferencia entre
los hospitales comunes y los hospitales cerrados estos ltimos, exclusivos para jefes polticos o militares es, por lo que
dicen, tan visible como demostrativa.
V Total o parcialmente realizada, la socializacin de la asistencia al enfermo es hoy, sin duda alguna, el rasgo ms importante
de la prctica mdica.
Para terminar nuestro examen de la relacin entre el mdico
y el paciente en el mundo actual, veamos sinpticamente las posibilidades que ha abierto y los problemas que ha suscitado esa
socializacin de la medicina. Admitamos, para simplificar las cosas, que la formacin tcnica del mdico y la capacidad funcional
de la organizacin asistencial (orden administrativo, recursos diagnsticos y teraputicos, etc.) son suficientes. Dentro de esa organizacin, cmo ser y cmo podr ser la relacin mdica? Contemplando a la vez la realidad emprica (lo que realmente sucede),
la realidad posible (lo que podra suceder, utilizando rectamente
las posibilidades de que se dispone) y la realidad ideal (lo que la
realidad sera si las posibilidades fuesen ptimas), tres rdenes de
problemas surgen ante nosotros:
1 Problemas de carcter afectivo. Sin una eleccin totalmente libre del mdico por parte del enfermo, es posible que entre uno
y otro se establezca una verdadera amistad mdica? Una consideracin leal del tema nos fuerza a descomponer esa interrogacin en otras ms elementales y precisas.
La confianza del enfermo en el mdico, conveniente siempre,
es siempre condicin necesaria para la certidumbre del diagnstico y para la eficacia del tratamiento? Si los recursos diagnsticos
y teraputicos empleados son objetivamente eficaces y si el paciente es persona psquicamente sana y robusta, la respuesta debe ser
negativa. Una bronconeumona y una fractura sea pueden ser
238
239
240
241
El funcionario administrativo, en fin, debe sustraerse a la tentacin de confundir la gestin con la posesin. El fin principal de la organizacin asistencial es la ayuda mdica, y los protagonistas de sta son el enfermo y el mdico. Pocas cosas tan
perturbadoras de la asistencia mdica socializada como esa viciosa conversin de los administradores de un servicio pblico en
propietarios de l.
VI Tal vez nos hallemos ya en condiciones de formular, desde
el punto de vista de la relacin entre el medico y el enfermo, un
juicio estimativo acerca de este decisivo giro de la medicina.
Debe decirse en primer trmino que, mirada en su conjunto,
la socializacin de la asistencia mdica es un suceso histrico
justo, irreversible y progresivo. Muy bien podra serle aplicado
el clebre argumento teolgico de Escoto: potuit, decuit, ergo
fecit; pudo hacerse, debi hacerse, luego se hizo. Pero la necesidad
histrica y la indudable justicia del suceso no deben convertir en
intocables los modos con que tcnica y socialmente se realiza. Al
contrario. Puesto que los seguros de enfermedad, desde las Krankenkassen bismarckianas hasta los que rigen en la Gran Bretaa
y en la Unin Sovitica, no son ms que tanteos hacia un rgimen
asistencial cada vez menos insatisfactorio, la ms cmoda, pero
no la menos grave de las injusticias sera una actitud negativa
frente a la revisin. Siempre el mundo ha sido cambiante, pero
pocas veces ha merecido tanto como ahora la denominacin de
changing World.
Respecto de la relacin entre el mdico y el enfermo, la actual
medicina socializada dista mucho de ser satisfactoria. Muy concisamente expuestas, he aqu las principales causas que determinan este hecho:
1 La escasez de la dedicacin de tiempo a cada enfermo, por
parte del mdico que le atiende. Si para ste es imposible detener
su atencin diagnstica y teraputica en cada uno de sus pacientes, podrn constituirse en su prctica verdaderas amistades mdicas?
242
Conclusin
El examen de la relacin entre el mdico y el enfermo en la historia de Occidente y en la actualidad universal permite afirmar,
creo yo, el genial acierto de los antiguos griegos cuando llamaron
a esa relacin phila, amistad. Si realmente es lo que por s misma
debe ser, tal vinculacin da origen a un modo particular de la
comunicacin amistosa, la amistad mdica. Poco importa a este
respecto que la mentalidad con que se la entiende sea la griega
antigua, la cristiana o la moderna y secularizada. En cuanto el
hombre es naturaleza y la salud un hbito psicosomtico de esa
naturaleza suya, y por lo tanto un bien natural y objetivo, la relacin mdica viene a ser camaradera, asociacin para el logro
tcnico de ese bien. En cuanto el hombre es persona y la enfermedad un estado que de algn modo afecta a su ser personal, la
relacin mdica debe ser algo ms que simple camaradera, debe
consistir en amistad. Ms all de todo doctrinarismo, el buen mdico ha sido siempre amigo del enfermo, de cada enfermo. Por
encima de toda barrera psicolgica o social, el enfermo, a su vez,
tiende a ser y es con frecuencia verdadero amigo del mdico.
Pocos enfermos correctamente atendidos dejarn de hacer suyas
las palabras de Sneca que presiden las pginas de este libro.
Mas para el logro feliz de esa ideal amistad mdica hay que
vencer, dentro de cada situacin histrica y social, toda una serie
de obstculos. Algunos, montonamente repetidos desde la antigua Grecia: impericia, desmedido afn de lucro, dogmatismo deshumanizado, incuria, pereza o mal humor, en el mdico; veleidad,
intemperancia o egosmo extremado, en el enfermo. Otros, peculiares de la situacin en que la relacin mdica se constituye:
veneracin supersticiosa de Asclepio, en la Grecia antigua; supersticin seudocristiana y mentalidad ordlica, en la Edad Media;
abusiva conciencia de derecho y espritu pleitista, en nuestro
tiempo. Pero pocas veces tales obstculos llegarn a impedir que
un mdico tcnicamente bien formado y moralmente digno entable con sus pacientes una relacin mdica satisfactoria y, por lo
tanto, amistosa.
Los progresos de la tcnica, traern consigo la posibilidad
244
Notas
246
Bibliografa
248
L. Edelstein, The Hippocratic Oath (Baltimore, 1946), K. Deichgrber, Der Hippokratische Eid (Stuttgart, 1955), y F. Bchner, Der Eid
des Hippokrates (Friburgo de Brisgovia, 1945).
2
Adems de los tratados generales de Historia de la Medicina, el lector puede consultar, como ampliacin de lo que se dice en este captulo, mi ya mencionado libro La relacin mdico-enfermo (Madrid, 1964) y los siguientes libros y artculos: A. Ruiz Moreno, La
medicina en la legislacin medioeval espaola (Buenos Aires, 1946);
K. Sudhoff, Eine Verteidigung der Heilkunde aus der Zeiten der
Mnchsmedizin, Archiv. fr Geschichte der Medizin VII (1913),
223-237 ; Coluccio Salutati, De nobilitate legum et medicinae (ed. de
E. Garin, Florencia, 1947), y E. Seidler, Die Heilkunde des ausgehenden Mittelalters in Paris, Beihefte des Sudhoff s Archivs (Wiesbaden, 1967).
3
249
Health Reports, vol. 49, 1934 ; G. St. J. Perrott y S. D. Collins, Public Health Reports, vol. 50, 1935; J. M. Lpez Pinero, El testimonio de los mdicos espaoles del siglo xix acerca de la sociedad de
su tiempo: el proletariado industrial, en Medicina y sociedad en la
Espaa del siglo XIX (Madrid, 1964). El aspecto sociolgico de las
histerias de la Salptrire ha sido estudiado por G. Bally en Einfhrung in die Psychoanalyse Sigmund Freuds (Hamburgo, 1961).
4
De nuevo debo remitir al lector a mis libros La relacin mdico-enfermo y Teora y realidad del Otro.
Respecto de las diversas cuestiones tratadas en este captulo, he
aqu una bibliografa selectiva: E. Koos, Metropolis. What city
people think of their medical services, Am, J. Public Health, 45
(1955), 1551-1557; R. H. Blum, Hospitals and Patient Dissatisfaction
(Calif. Med. Assoc. 1958) y Physician-Patient Relationship, Survey
and Action (Calif. Med. Assoc. 1956).
Sobre el sentimiento de enfermedad: Th. von Uexkll, Das Problem der Befindenweisen, Psyche V (1951), 401-432; H. Pliigge,
Die Phnomenologie des Leiberlebens, en
Rencontre-EncounterBegegnung (Utrecht-Amberes, 1957); J. de Ajuriaguerra, Le corps
comme relation, Rev. Suisse de Psychologie pure et applique (1962),
137-157; H. Hfner, Psychologitische Medizin und Leibphnomenologie, en Werden und Handeln (Stuttgart, 1963); J. J. Lpez
Ibor, Anatoma del intracuerpo, Atlntida I (1963), 5-12, y, por
supuesto, la ya clsica Medizinische Psychologie, de E. Kretschmer.
Los aspectos sociales del sentimiento de enfermedad han sido estudiados, entre otros, por E. Ackerknecht, The role of medical history in medical education, Bull. Hist. Med. 21 (1947), 135-145;
J. C. Lawson, Modern Greek Folklore and Ancient Greek Religin
(Londres, 1910); . L. Koos, The Health of Region ville (Nueva York,
1954), y M. Zborowski, Cultural components in response to pain,
J. Social Issues 8 (1952), 16-30. Ms extensa bibliografa sobre el
tema, en M. Pflanz, Socialer Wandel und Krankheit
(Stuttgart,
1962), y R. H. Blum, J. Sadusk y R. Waterson, The Management of
the Doctor-Patient-Relationship (Nueva York-Toronto-Londres, 1960).
Acerca de la psicologa de la consulta mdica, vase el artculo de
250
(Stutt-
251
Urdimbre
Sobre la paulatina socializacin interna de la relacin mdica durante el siglo xx, vase: V. von Weizscker, Soziale Krankheit und
soziale Gesundung (Leipzig, 1930); H. Schelsky, Die Soziologie des
Krankenhauses im Rahmen einer Soziologie der Medizin, Krankenhausarzt 31 (1958), 169; W. Sottstaedt y cols., Sociologie, psychologie and metabolic observations in the community of a metabolic
ward', Am. J. Med. 25 (1958), 248, y Prestige and social interactions
on a metabolic ward, Psychosomat.
Med. 21 (1959), 131; W. Caudill, The psychiatric Hospital as a small society (Cambridge, Mass.,
1959); J. Rof Carballo, Idea del hombre, medicina y sociedad,
Rev. de la Universidad de Madrid X (1961), 155-206.
La socializacin externa de esa relacin la actual socializacin
de la asistencia mdica ha sido panormicamente estudiada por
P. Cano Daz en El Seguro de Enfermedad en el mundo occidental, Rev. de la Universidad de Madrid X (1961), 207-244. Para lo
relativo a la asistencia mdica en la Unin Sovitica, vase la bibliografa consignada en el texto.
Nota de agradecimiento
Debemos nuestro agradecimiento por las ilustraciones, salvo en aquellos casos en que la procedencia vaya expresada en el pie, a los siguientes (el nmero remite a la pgina en que aparece la ilustracin);
50, 80, 92, 117, 133, 161, 164, 214-5, 227 The Wellcome Trastees;
55, 68-9 Bibliothque Nationale, Pars; 50 Osterreichische NationalBibliothek; 63, 69, 72-3, 76, 85, 89, 93, 109, 110, 115, 129, 142, 230
British Museum; 84, 96 Fitzwilliam Museum; Cambridge; 104, 220
Hospital de St. Bartholemew; 116 Librairie Hachette; 136, 139, 184
Mrs. Katherine Jones y The Hogarth Press; 144 Mr. Ernst Freud;
153, 168-9, 189 Radio Times Hulton Picture Library; 174, 218 (Paul
Almasy), 237 (H. Page) Organizacin Mundial de la Salud; 200-1
The Mansell Collection.
Indice onomstico
d'Abano, Pietro, 82
Abelardo, 82
Addison, T., 121
Adler, ., 183, 223
Agustn, San, 186
Ajuriaguerra, J., 188
Alberti, L., 229
Alberto Magno, San, 82
Alcmen de Crotona, 13,
15
Alcuino, 67
Alderotti, Tadeo, 82, 90
Ali-Abbas, 94
Alejandro Magno, 50
Anglicus, Bartholomeus,
96
Anselmo, San, 82
Aristfanes, 26, 57, 108
Aristteles, 17, 19, 20,
21, 22, 36, 194
Arquimateo, 81
Arquino, 24
Aurillac, Gerberto de, 67
Austriquilda, 75
Bacelli, G., 122
Bacon, R., 82, 112
Blint, M., 10, 198, 199,
206
Balzac, H. de, 121
Barbarroja, Federico II,
62, 74, 83, 98
Baviera, Enrique de, 80
Beard, G. M., 136
Beauvais, Vicente de, 82
Beda, el Venerable, 62,
67
Benedict, R., 213
Benedicto Crispo, 62, 67
Benito, San, 64
von Bergmann, ., 165
Bergson, ., 135
Bernard, Cl., 120, 121,
125, 202
Bernardo, San, 78
Bernays, M., 137
Birck, G., 225
Bismarck, 211, 226
Blum, R. H., 186
Bonifacio VIII, 74
Bouchard, G.-J., 122
Bowman, Sir W., 216
Braun, ., 224
Breuer, J., 141, 192, 193
Britten, R. H., 28
Brody, S., 213
Browlby, 213
Bchner, K., 106
Buenaventura, San, 82
Biihler, K., 179, 180
Edelstein, L., 42
Elisen, Ch., 231
Elmadjan, 179
Empdocles, 15
Engels, F., 106, 128
Eguinardo, 74
Erixmaco, 48
Escoto, Duns, 82, 111,
241
Eustacio, 56
254
Garca-Sabell, 163
Garibaldi, 152
Gontrn, 75
Gorgias, 172
Gregorio de Tours, 61,
75,83
Gregorio Nacianceno,
San, 57
Groddeck, G. W., 144
Gubler, 121
Guidoaldo, 60
Nlaton, 152
Nicols, 75
Nietzsche, 135
Nilo, San, 78
Nothnagel, H., 137
Notker, 66, 80, 81
Ockam, 111
Ortega y Gasset, J., 141
Ostwald, W., 106
Pablo, Obispo de
Mrida, 61
Pablo, San,~7Z
Paladio, 61
Paracelso, 112, 118, 130,
159
Par, ., 118
Parmenio, 50
Parsons, T., 217, 240
Pasteur, 214, 227
Paycha, F., 190
Pettenkofer, M., 131
Prez Galds,B.,102,121
Pericles, 44
Perro tt, 128
Petrarca, 75, 108
Petrus, 61
Pierreville, R., 128
Pitgoras, 15
Pittenger, R. E., 179
Platn, 16, 17, 18, 19,
20, 22, 29, 30,31,32,
36, 37, 38, 39,40,94,
151, 186, 194, 197, 207
Pope, W., 115
Portman, Ad., 212
Quevedo, F., 108
Rbano Mauro, 67
Redlich, 213, 216
Reoval, 61
Richer de Reims, 70
255
Riegel, 125
Riesman, D., 192
RofCarballo, J.,213,219
Rogerio de Sicilia, 62
Rohde, ., 225
Rokitansky, C , 114
Rostand, J., 113,244
Rubio, 122
Ruesch, J., 216
Ruiz de Luzuriaga, 132
Salermo, Arquimateo
de, 89
Saliceto, Guillermo de,
91,94,99
Salisbury, Juan de, 74,
108
Salutati, Coloccio, 88
San Martin, ., 117, 120
Sartre, J.-P., 141, 177
Schelsky, 225
Schnlein, J. L., 121
Schultz, J. H., 188, 223
Schwarz, 0 . , 145
Schweninger, 211
Selimbria, Herdico de,
37,39
Sneca, 243
Seoane, 132
Sigel, 225
Skoda, J., 114, 116,
117, 118, 120, 121
Scrates, 17, 26, 36, 151
Sollier, 125
So rano, 94
Spitz, R., 213, 219
Stalin, J., 233
Stekel, W., 223
Steuben, 165
Sticker, 125
Stopp, 213
Strindberg, 135
Sullivan, H. S., 213
Summerskill, 213
Sydenham, T., 143
Szazs, 224
Taciano el Asirio, 66
Teodorico, 60, 74
Teresa de Jess, Santa,
54
Teresita de Lisieux,
Santa, 54
Tertuliano, 66, 175
Toms de Aquino,
Santo,82,86,90,lll
Tourette, G. de la, 125
Tralks, Alejandro de, 54
Turner Thackrah, C.,
127, 132, 133
von Uexkll, Th., 211
Unamuno, M. de, 135
Valabrega, J. P., 191
Vilanova, Arnaldo de,
74, 82, 87,91,92,95
Virchow, R., 132
Vogt, H., 106
Vyncke, 174
Walahfrid Strabo, 67
von Weizsacker, V.,
120, 126, 145, 224
Withering, W., 118
Ximnez de Lorite, 132
Zborowski, M., 171, 172
Zubiri, X., 209
El mdico y el enfermo