ASMA INFANTIL

Actualidades en
su diagnostico y
tratamiento
Dr. Carlos J. Bez Loyola

Dr. Carlos J. Bez Loyola

Alerglogo Inmunlogo Pediatra
Profesor de Pediatra, UNAM.
Coordinador de Alergias, Hospital Mdica Sur, Cd. de
Mxico
Director de Alergias, Centro de Neumologa, Alergias
y Medicina Critica The American British Cowdray
Medical Center. Campus Santa Fe, Cd. Mxico
Ex presidente del Consejo Nacional de Certificacin
en Inmunologa Clnica y Alergia (CONICA)
Ex presidente de Colegio Mexicano de Pediatras
especialistas en Inmunologa Clnica y Alergias
(COMPEDIA)

Ex Delegado por Mxico ante la GINA

Coordinador del Comit de asma de COMPEDIA

Presidente del comit organizador local del congreso

mundial INTERASMA 14

Retos a resolver
El sub diagnstico del asma, problema
principalmente en nios.

El que los pacientes reciban educacin de su

enfermedad y el tratamiento farmacolgico
adecuado

El apego o cumplimiento del tratamiento y el

tratamiento de las co morbilidades

Avila E. et al. Epidemiology of Asthma and Allergic Diseases (Chapter 42) Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice,
7th ed. 2008 Mosby, Inc.

Caractersticas del Asma Infantil

Inicia en edades tempranas, tiene cursos y fenotipos
diversos, que pueden progresar o remitir con el tiempo.
> 50% de los sibilantes preescolares remitirn en la
adolescencia independientemente del tratamiento
En los nios esta fuertemente asociado a alergia

Aunque los nios pueden tener diferentes fenotipos no

representan diferentes padecimientos, son parte del
mismo SINDROME ASMATICO
Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma
symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007;62:758766.

Definicin de Asma
Es un padecimiento heterogneo con diversos fenotipos
usualmente caracterizado por inflamacin crnica de la va
rea.
En individuos susceptibles, la inflamacin causa episodios
recurrentes de tos, sibilancias y disnea que varan con
el tiempo y en intensidad.
Estos sntomas son asociados con una amplia y variable
limitacin del flujo areo que es (parcialmente) reversible ya
sea en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin
causa un incremento en la respuesta de las vas
respiratorias a una variedad de estmulos.
Global Initiative for Asthma GINA (2014)

Manifestaciones del Asma en nios

SINTOMATOLOGA
TOS, SIBILANCIAS Y SENSACION DE FALTA
DE AIRE.
Vmitos en nios menores de 3 aos
15% TIENEN TOS CRNICA COMO NICO
SNTOMA
EL 80% TIENEN ADEMS RINITIS ALRGICA

Manifestaciones del asma en nios

Manifestaciones Muchos
clinicas
nios sanos

tosen y Disnea (20%)

Sibilancias (50%), Tos (80%)
Cansancio
Disminucin de su
actividad
Padres
no refieren sibilancias

hasta que la funcin pulmonar esta reducida

en por
cerca
del 50%
Despertares nocturnos
tos

Bronquitis o Neumonia recurrentes

(antibioticos)
Sintomas inducidos por aire frio o actividad
Muchos de los sintomas no
son especificos de asma

Diagnstico de asma en nios

H. Clinica : Antecedentes
Sntomas
Exploracin Fsica
Pruebas FR: Espirometra
Flujometra

El diagnstico es clnico pero las pruebas de

funcin respiratoria incrementan la certeza

BRONQUIOLITIS: DEFINICION
AAP. Subcommitte on Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118(4): 1774- 1793

GRUPO DE SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

INCLUYEN A:
- UNA INFECCION VIRAL EN V. R. SUP.,
- SEGUIDO POR UN INCREMENTO EN EL
ESFUERZO RESPIRATORIO Y SIBILANCIAS
( 1er episodio)
EN UN NIO DE <2 AOS DE EDAD
LA DEFINICION MAS
COMUNMENTE USADA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
ASMA EN MENORES DE 5 AOS
Infecciones:
Infecciones respiratorias
recurrentes
Rinusinusitis crnica
Tuberculosis

Problemas mecnicos:
Aspiracin cuerpo extrao
ERGE

Problemas congnitos:
Traqueomalasia
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Malf. cong. de la va area
Disquinesia ciliar primaria
Inmunodeficiencias
Cardiopatas congnitas

Clasificacin
Edad
16

Fenotipos

Multicausal
Sin resolver

12
2

Obesidad

Inducida
por virus
Inducido
Por ejercicio
Alergeno

Edad

Severidad

Problemtica severa
Muy severa
Severa

Control

Moderada
Leve
Intermitente

Persistente
International Consensus on (ICON) Pediatric Asthma
Papadopoulos et al. Allergy 2012

Fenotipos de Sibilancias en lactantes

y pre-escolares
Prevalencia de sibilancias

Funcin pulmonar
disminuida al nacer

Persistentes
Atopicos

Tardios
No-atopicos

Tempranos
transitorios
Transitorios
tempranos

HRB en asmticos
atpicos

HRB Post Virales

11

Edad en aos
Martnez F. et al. NEJM 1995,332:133
Martinez F . Castro J, Holberg C, Wright A,
A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. AJRCCM
2000;162:1403-1406

Fenotipos de Asma en Nios

FUNCIN
PULMONAR
INICIAL (1)

FUNCIN
PULMONAR
INICIAL (2)

ATOPA
FAM.

IgE (3)

FENOTIPO

EDAD DE
INICIO

Sibilancias
transitorias
tempranas
No atpicos

<3 aos

Antes de
los 3 aos

Disminuida

Disminuida
o normal

(-)

(-) R

Sibilancias
transitorias
No atpicas

<3 aos

Antes de
los 13 aos

Normal

Normal o
Disminuida

(-)

(-) R

Sibilancias
tempranas
Atpicos

<3 aos

Persiste

Normal

Disminuida

(+)

(+)

Sibilancias
tardas
Atpicos

3 aos

Persiste

Normal

Disminuida

(+)

(+)

EDAD DE
DESAPARICIN

Centro de Salud de Moreda- Servicio de Salud de Asturias- Espaa

http://www.respirar.org/ - http://www.tobreathe.org

Edad de Inicio del Asma

Nmero de Pacientes

1400
1200
2499 residentes
Rochester Minnesota

1000

800
600
400

200
0
0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Edad de inicio (aos)

Silverstein, M. D. et al. N Engl. J Med 1994;331:1537-1541

Casos nuevos de asma

25%

25%
22%

20%

18%

15%

15%

10%

10%

5%

0%

<1

1-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-44

45-49

50-59

60-64

>65

El 51% de casos nuevos se presentan entre 1 a 14 aos.

Fuente: SUIVE/DGE/Secretaria de Salud/Estados Unidos Mexicanos-2011.

Edad al Diagnstico
Francia

1%

Alemania

1%

Italia

1%

Espaa

1%

RU

4%

EUA

2%

16%

40%

19%

23%

11%

57%
40%

10%

43%

48%
47%

22%

42%

35%

17%

39%

33%

20

40

48%

60

80

100

Porcentaje de pacientes con asma

01 ao

25 aos

611 aos

1217 aos

Programa Adelphi Especfico de Enfermedades Respiratorias, 2000

Edad en que se diagnostic el asma

inicialmente (media y mediana)
50

40

Mediana de edad al momento del diagnstico

10

15

10

12

19

16

18

Brasil
(N=400)

Mxico
(N=532)

30

20

18

11

15

10

Am. Latina
(N=2,169)

Argentina
(N=436)

Puerto Rico
(N=401)

Venezuela
(N=400)

P7. A qu edad le diagnosticaron (a usted/a su hijo) inicialmente el asma?

Base: Todos los que respondieron.
3

Encuesta AIM, Amrica latina 2011

Nios de 5 Aos de Edad y Menores

Diagnstico de Asma en Guas GINA

Considerar asma si se presentan cualquiera de los siguientes signos o sntomas
Sibilancias

Episodios frecuentes ms de 1 vez al mes

Inducidas por actividad
Sin variacin estacional

Tos

Inducida por actividad

Especialmente nocturna, durante perodos sin infeccin
viral

Resfriados

Repetidamente se bajan al pecho

Tardan ms de 10 das en desaparecer

Sntomas

Ocurren o empeoran en presencia de

Aeroalergenos
Ejercicio
Polen

Infeccin respiratoria (viral)

Expresin emotiva
Tabaquismo

Persisten despus de los 3 aos

Mejoran con medicamentos para asma

Diferentes fenotipos de asma

(sibilancias en nios
*Algoritmo Predictor de
Asma

Funcin pulmonar
disminuda nacer

Non atopic
wheezers

IgE- associated
wheeze / asthma

Obesas
Menarca
precoz

Wheezing prevalence

Transient early
wheezers

HRB post
viral

Asmticos
Sibilancias con
Atopia - IgE

Edad en aos
Castro-Rodrguez JA

Algoritmo Clnico en Lactantes para

predecir asma persistente
Sibilancias recurrentes +
1 criterio mayor 2 criterios menores
Criterios mayores:
Dermatitis Atpica
Antecedentes atpicos (Asma en Padres)

Criterios menores:
Rinitis Alrgica
Sibilancias no asociada a resfros
Eosinofilia 4% o IgE alta

Castro-Rodriguez, JA, AJRCCM 2000

Indice Predictivo de Asma Persistente

modificado

IPA: Indice Predictivo de Asma

Nios 3 aos con 4

o ms episodios de
sibilancias en el
ltimo ao,
>1 da duracin, y
con alteracin
sueo.

Criterio Mayor (1)

Criterio Menor (2)

Historia de asma en
los padres

Sibilancias aparte de
resfriados

Dermatitis atpica dx Eosinofilia 4%

por mdico
(IgE elevada)
Sensibilizacin a
aeroalergenos

Sensibilizacin a
alimentos

Castro-Rodriguez J et al, AJRCCM 2000; 162:1403-06

Guilbert T et al, JACI 2004; 114:1282-7

GINA 2014 Nios de 5 aos y menores

Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporcin de
nios, tpicamente con una infeccin del tracto respiratorio
superior. Decidir cuando es la presentacin (debut) inicial del
asma es difcil.

Un diagnostico de asma en nios pequeos con historia de

sibilancias recurrentes es mas probable si presenta:
Tos o sibilancias con el ejercicio, la risa o el llanto sin la presencia
de una infeccin respiratoria aparente
Antecedentes familiares de asma (1er grado) o la presencia de
otras enfermedades alrgicas ( Rinitis, Dermatitis atpica )
Mejora clnica durante 2 a 3 meses con el tratamiento de control y
recada al retirar el tratamiento

S. Pedersen, WCA 2014

Asma persistente, se inicia precozmente en la vida:

Genes Aeroalergenos Teoria de la higiene

Los cambios en la Funcin Pulmonar

parecen ocurrir antes de la edad escolar.

Asma Transitoria es muy frecuente.

N Engl. J Med 349:1475 ; October 9, 2003

Funcin Pulmonar en la
cohorte de Tucson

Historia Natural del Asma y las

Sibilancias
Inicio

Progresin

< 3 aos
Sibilantes no
atpicos

90%

Sibilantes
atpicos
Exposicin

13 aos
No sibilancias
Asma transitoria

Prdida
Asmade
funcin
persistente
pulmonar

Sensibilizacin temprana
(caros, gato, polen)

Illi S, von Mutius E, Wahn U; Multicentre Allergy Study (MAS) group. Lancet. 2006 30;368(9542):1154.

Tratamiento Farmacologico de
Control a largo Plazo
La meta es controlar los sntomas y prevenir las
exacerbaciones con un mnimo o nulos efectos
secundarios. Evitar o reducir riesgos futuros
El tratamiento debe de ser escalonado tomando en
cuenta la frecuencia o persistencia de los sntomas,
la severidad, el fenotipo y el apego al tratamiento
En un futuro el genotipo
Notar que algunos nios no responden a
terapias especficas
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Manejo del Asma

Retraso al tratamiento anti-inflamatorio
Persistencia de sntomas
Deterioro funcional
respiratorio

Cambios estructurales
anatmicos
(Remodelacin)

Manejo del Asma

Tratamiento Farmacolgico
Medicamentos de control a largo plazo
Esteroides inhalados
Antileucotrienos
Teofilina
Agonistas 2 de A.P. + Esteroides (combos)*

Anti IgE. Omalizumab*

Inmunoterapia
* Solo para mayores de 4 y 6 aos

Nios de 5 Aos de Edad y Menores

Manejo de acuerdo a GINA

Basado en el Control1
Educacin de Asma, Control Ambiental,
y Beta2-Agonistas de Accin Corta PRN
Controlado con
beta2-agonistas de
accin corta PRN

Parcialmente controlado
No controlado o
con
parcialmente controlado
beta2-agonistas PRN
con dosis bajas de ICSa
Opciones Controladoras

Continuar beta2-agonists
PRN

CSI a dosis baja

Duplicar dosis baja de

CSI

Modificador de
Leucotrienos

CSI a dosis baja +

Modificador de
leucotrieno

Corticosteroides orales slo deben ser utilizados en el tratamiento de exacerbaciones agudas graves de asma.
CSI = corticosteroides inhalados.

1.

Global Initiative for Asthma. 2010

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAs

como Controladores Iniciales para Asma Persistente
CSI
(equivalente a 200 g BUD)

LTRA
(Dosis de acuerdo a la Edad)

Como primera lnea de tratamiento para asma

persistente

Tratamiento alternativo de primera lnea para

asma persistente

Debe iniciarse como tratamiento de

mantenimiento cuando el control de asma no
es adecuado

Evidencia apoya su uso como controlador inicial en

asma leve en pediatra

Atopia y PFP predicen respuesta favorable

En caso de control inadecuado, identificar las

razones. En caso indicado, considerar
incrementar la dosis de CSI o agregar LTRAs
o bAAP

Los <10 aos de edad y niveles altos de

leucotrienos en orina predicen una buena respuesta
al tratamiento

Terapia para pacientes que no pueden o no quieren

usar CSI

til como terapia concomitante de CSI:

mecanismos de accin diferentes y
complementarios

Sugerido en sibilancias inducidas por virus en nios

menores

Beneficio evidente desde los 6 meses de edad

LTRA particularmente tiles en pacientes con rinitis

concomitante

El beneficio observado en nios mayores

desaparece al descontinuar la terapia

Nueva evidencia no apoya un rol

modificador en la enfermedad al
suspender el tratamiento en preescolares

Adaptado from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008; 63(1):534.

p = 0.006

N.S.

0.95

Fluticasona
(n=143)

0.90

Placebo
(n=142)

0.85

0.80

32

28

24

20

16

12

Fase
Observacin

FaseTratamiento

0.75
-

% de das sin exacerbaciones

1.00

36

Meses

NAEPP* (< 5 aos)

Asma
Intermitente

Asma Persistente: Tratamiento diario

Consultar un subespecialista en Asma si se trata de un paso 3 ms
Considerar visita al consultorio en el paso 2

*NAEPP:
Programa del panel nacional
de expertos de EEUU

Paso 6
Paso 4
Recomendado:

Paso 2

Paso 3

Recomendado Recomendado:
:
CSI
CSI dosis baja
dosis media
Recomendado:
Alternativa:

Paso 1
ABAC PRN

Montelukast

CSI
dosis media
+

Montelukast
o
ABAP

Paso 5
Recomendado:

(Verificar
adherencia y
control
ambiental)

Recomendado:
CSI
dosis alta
+

CSI
dosis alta
+

Paso arriba
si es
Necesario

Montelukast
o
ABAP

Montelukast
o
ABAP

+
Esteroides
orales

Educacin al paciente y control ambiental en cada paso

Confirmar
el control
Paso abajo
si es
Posible
(Si el
Asma
est bien
controlada
al menos
3 meses)

Dispositivo para la mejor administracin en nios

Edad

Dispositivo
preferido

Dispositivo
Alterno

Menor a 4 aos

IDMp con espaciador

con mscara facial

Nebulizador
con mscara facial

4 6 aos

IDMp con inhalador

con pieza bucal

Nebulizador
con pieza bucal

Mayores a 6 aos

IDMp con espaciador

y pieza bucal

Nebulizador
con pieza bucal

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Inmunoterapia
La inmunoterapia especfica previene la sensibilizacin a otros
alrgenos.

Mejora el asma y previene la progresin de rinitis alrgica a asma.

nica en modificar la historia natural de la enfermedad.
Su eficacia depende de la calidad de los extractos usados y las dosis.
Se puede administrar por va SC, Sublingual (Gotas o tabletas)
La seleccin del paciente y el tratamiento integral es importante.

Su uso temprano puede ser recomendado no solo como medida

teraputica, sino tambin como medida profilctica para prevenir
ms que reducir la inflamacin bronquial.

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

MANDAMIENTOS EN ASMA
1.Debers dar
tratamiento
farmacolgico
por pasos.

2. Solo usars
a los b2
agonistas de
accin corta
(PRN)
Como
rescatadores

6. Agregars
otro
medicamento a
la Terapia
Sinrgica solo
en los casos
severos y de
difcil control.

7. Sabrs que
la mejor
combinacin de
medicamentos
con la terapia
combinada
CEI/LABA

3. Debers
recetar
antiinflamatorios
como base del
tratamiento anti
asmtico en
todos los casos

8. Nunca
usars los
LABA como
mono terapia

4. En casos
leves
persistente
solo escogers
UNO de los
medicamentos
recomendados
(CEI o anti
leucotrieno)

9. En los casos
severos
aumentars la
dosis del CEI

5. Los
antileucotrienos
son
especialmente
tiles en nios
con Asma y RA
y como
monoterapia
solo en nios
con asma leve

10. Referirs al
Alerglogo los
casos de difcil
control

Mdicos famosos en el
tratamiento del asma

LOOK AT THE 2014 NEW GINA REPORT !

Available on MAY 6th 2014

www.ginasthma.org

Dr. Carlos J. Bez Loyola

cabaez@prodigy.net.mx