: Corneliu Pee LUAU BEETS a ett RY a MPMUR a THE t LL ALT ETECUPRINS Capitolul | 3.1.4, Tratamentul postextractional spe- INVESTIGATIA CLINICK ORO-MAXILO- cfc a 55 FACIALA (dr. |. Maftel) (49) | 3:2. Extractia dinjlor permanent! 56 4.4, Anamneza .. 19 3.2.1, Indicatile extraotiel dintlor per 1.1. Observaiia preliminard 20 manenti . 56 172. latoricul afectiuntl. 20 3.2.2. Pregalirl preextractionale . 62 21 3.2.3, Princlpli generale de tehnic& a 2 ‘extractiel dentare 71 i 23 3.2.4, Tehnica extractiel ou clegtele .. 73 3.3. Extracfia réidacinilor dentare ... 89 28 3.3.1. Extraciia cu clegtele .. 90 30 3.3.2. Extraciia cu elevatoarel 92 { 73.1, Examenele de laborator....... 30 | 34, Extracfia cu separarea rédacinilor .... 101 113.2. Examenele complementare wwii. 35 3.4.1, Tehnica separdiil ridacinilor mo- .4. Stablirea dlagnosticulul chirurgical farilor cu coroana Integt® wn 10 Planitcarea tratamentell ay 3.42. Tehnloa separa ridictnilor mo- Capinerantt larilor cu coroana fracturata 102 PARTICULARITATILE INTERVENTILOR Sees ee be} DE CHIRURGIE ORALA $I MAKXILO- ak mia Su os FACIAL (roP"iC” Duress a 38.5.2. Procedeul Cyrezinsky-Hénig ....| 109 ; BA. InctEl@ on ¢ up | o> Sipe steerer bc i Saat, | way Riccar eee ae 2.8. Trepandtile osoase .. 43 se de ok 2.4. Hemostaza “4 eee ene qty 25. Ingrjirea “spatiulul mort™ at 382, ara alesstipiestio os Bre: Coe: G jezare precoce 114 oe Died teeth | 937. Tratamentul postextra 114 2.8. Controlu! edemulul postoperator .. 48 SE TEFER SERVER ie toR 2G os ee rare 3.7.2. Tratamentul plégli aiveolare.in- P fectate 196 Capitolul It = 3.7.3. Tratamentul plagli_postextractio- t EXTRACTIA DENTARA (prof. dr. C. Burlibaga) nale zdrobite 198 3.1. Extractia dintilor temporari 52 | 38. Vindecarea pligil postextractionale .... 118 3.1.4. Indicatile extraciiet dinjlor tem- 3.9. Acoldentele extractiel dentare 120 porari 52 3.9.1. Lezluni dentare .. 121 3.1.2, Pregatiri preextractionale 53 3.9.2. Leziuni ale péirtior moi perima- 3.1.3. Tehnica extractie 54 xilare3.9.3. Leziuni oscase .. 3.9.4. Leziuni ale nervilor . 3.9.5. Impingerea unor fragmente den- tare sau osoase in spatille perl maxilare . 3.9.6. inghitirea unor corpi straini (frag- 127 3.9.8. Fracturarea unor instrumente utile zate pentru extractie, cu retentie de corpl strain . 3.10. Complicatiile extractiel dentare 3.10.1. Hemoragia postextractionala 3.10.2. Alveolita postextractionalA .. 3.10.3. Vindecarea .fibroasé a plagil post-extractionale 3.11. Bibliografie Capitolul Iv CHIRURGIA, ENDODONTICA (prof. dr. E. Urtita) 4.1. Osteotomia transmaxilara sau drenajul transosos juxteapical 4.2. Chiuretajul periapical 4.3. Rezectia apicalé 4.3.1. Rezectja apical cu obturatie ttre ‘operatorie anterogradé 4.3.2. Rezectia apicala cu . obturatie retrogradi 4.3.3. Rezectia apicala la anumite grupe de dinti 4.4. Amputafia radicular 4.4.1. Amputatia radacinii vestibulare la molarii superior 4.4.2. Amputatia radacinii palatinale la molarii superior Amputatia radioul feriori (premolarizarea) 4.5, Bibliogratie Capitolul Vv REPLANTARI $I TRANSPLANTARI DEN- TARE (prof. dr. C. Burlibaga si prof. dr. D. Gogailniceanu) 5.1. Replantarea dentaré 5.1.1. Replantarea posttraumatica 5.1.2. Replantarea terapeutic’ intentio- nalé sau electiva . 5.2. Transplantarea dentara 5.2.1. Autotransplantele dentare 5.2.2. Transplantele dentare alogene 5.8. Bibliografie a 163 163 166 168 al 172) Capitolul VI TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARO- DONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE (prof. dr. C. Burlibaga) 175 6.1. Pregatii preoperatoril in chirurgia paro- dontals 176 6.1.1. Factor care tehnica chirurgicalai 178 6.2. Chiuretajul gingival 179 6.2.1. Indica. 6.2.2. Tehnicd. 6.2.3. Tratament postoperator - Evo- 181 6.3. Gingivectomia 182 6.3.1. Indicati .. 182 6.3.2. Tehnica 182 6.3.3. Tratament 185 6.4. Operatile cu lambou In chirurgia paro- dontala 6.4.1. Indicati .. 6.4.2. Tehnica .. Gingivoplastia (chirurgla mucogingivala) 6.5.1. Gingivoplastia cu lambouri gi ‘givo-mucoase ... 6.5.2. Gingivoplastia cu lambou pedi culatalunecat in sens lateral... 6.5.3. Ginglvoplastia ‘cu grefé de mu coasa liber . Osteoplastia . . Tratamentul postoperator, evolutia $i re- Zultatele chirurgie! parodontale Bibllogratie Capitolul vil CHIRURGIA PROPROTETICA (prof. dr. C. Burlibaga) 7A, Pregatirea chirurgicalé a cémpulul.pro- tetic edentat total 7.44. Deficiente ale parjior moi care ecesit& interventii_chirurgicale 65: 191 191 195 197 proprotetice, 7.4.2, Deformari care necesita interventiichirurgk cale proprotetice 209 7.2. Pregatirea chirurgicala a_cémpulu! ie tetie edentat partial 218 7.2.1, Osteotomille segmentare ~ 219 7.2.2.’ Gingivectomia_proprotetica 219 7.8. Elongerea dirjatt (Bone distraction) In atrofile de’ creasté alveolardi 7.4, Bibliogratie Bt J1 Investigatia clinica oro-maxilofaciala DR |. MAFTEL A doptarea celei mai potrivite atitudini fati de bolnayul cu o afectiune oro-maxilo-facialé este conditionati de o coréct evaluare a starii sale: Scopurile esentiale ale cercetiirii anamnezei si semnelor clinice, paraclinice gi de laborator ale pacientilor sunt: 4a) descoperirea tuturér manifestirilor patolo- gice dentoparodontale si maxilofaciale, care vor trebui diagnosticate si tratate; b) depistarea tuturor semnelor orale determi- nate de boli generale, care vor trebui tratate in prealabil; c) recunoasterea pacientului pentru care o in- terventie chirurgicald poate prezenta un tise; d) identificarea unor eventuale boli contagioase si protejarea medicului, a celorlalti pacienti si a personalului auxitiar; ¢) gisirea metodelor optime de obtinere a colaboriirii pacientului, care si permit claborarea unui plan terapeutic adecvat. Pentru corecta evaluare preterapeutic& este ne- ‘cesar sii se {ind seama de faptul ci regiunea oro- ‘maxilofaciali nu poate fi rupti de contextul bio- Jogic general al organismului, patologia acesteia ind strns corelati cu patologia generala. Astfel, pe de o parte, leziunile oro-maxilofaciale sunt ade- ‘sea simptome ale unor boli generale (boli meta- bollice, de singe, lues, tuberculozii etc.), iar pe de ‘aisi parte, leziunile ofo-maxilofaciale pot determi- na manifestiri patologice ale intregului organism (septicemii, bacteriemii, boala de focar etc.). De asemenea, interventiile terapeutice buco- dentare si maxilofaciale pot provoca accidente si ‘complicatii diverse — locale si generale — 1a bol- navi al eliror teren patologic contraindic& astfel de tratamente fir o pregitire prealabild corespunzi- toare (diabet, afectiuni cardiace, diateze hemoragi- ce, afectiuni hepatice etc.). Examinarea unui bolnav cu 0 afectiune oro- maxilofacialti urmeazi etapele examenului clinic clasic, ineluzand: I. Anamneza 2. Examenul loco-regional 3. Examenul general, pe aparate coroborate cu: 4, Examenele paraclinice (de laborator si com- plementare) Uneori sunt necesare, pentru corecta diagnos- ticare a pacientul ‘5. Consultarea confratilor de alte specialitti 6. Cercetarea bibliografics. it ANAMNEZA ‘Anamneza reprezint’ ansamblul antecedentelor medicale gi stomatologice raportate de pacient in cursul unui interogatoriu sistematic. 9Pentru obfinerea elementelor anamnestice nece- sare exist trei posibilititi: © Interogatoriul © Chestionarul simplu la care rispunde pa- cientul © Asocierea celor dou metode Interogatoriul se face cu ajutorul unor intrebiiri-cheie asupra stiri de siiniitate 1a care pacientul rispunde in timpul consultatiei. Metoda dX rezultate excelente in cazul unui practician experimentat, permitand si stabilirea unor relati interumane corespunziitoare intre pacient si medic, dar prezint& si 0 serie de dezavantaje: = depinde prea mult de felul de a fi si expe- rienta medicului, find evident dezavantajayi incepi- torii, intrueat obtinerea unui antrenament eficient in facultate este dificil’; - clinicianul poate omite si pun’ uncle intre- iri importante; = consumul de timp pentru acest metodi este relatiy mare. Chestionarul reprezintit o list de intrebari simple Ia care pacientul este chemat si rispundi in seris. Avantajele acestui sistem sunt: ~ economia de timp; = compensarea lipsei de experienti a practici- anului; guran{a acoperirii tuturor domeniilor de in- teres. ‘Aceste avantaje sunt, in parte, anulate de nu- meroasele dezavantaje, din care eitim: = metoda este oarecum mecanicisté gi last mai pufin loc raporturilor interumanes = unii pacienti subapreciazi chestionarul si rispund incomplet la intrebiri = chestionarul, find standardizat, nu. se adap- teazX intotdeauna la nivelul intelectual al fiec&rui pacient; = este destul de dificil stabilirea unui ches- tionar simplu, care s& acopere mai multe posibili- titi de rispuns Asocierea chestionarului cu intero- gatoriul imbini avantajele celor doud procedee. Metoda consti in completarea, de caitre pacient, in seris, a unui chestionar, dupa care urmeazi 0 discutie axatd pe problemele mai importante. Indiferent de metoda utilizati, pentru obfinerea datelor anamnestice este necesard parcurgerea anu- mitor etape: 20 tt. ‘OBSERVATIA PRELIMINARA Aceasti etapi permite obtinerea unor infor- ‘minore despre bolnav inaintea examintcii propriu-zise si consti in notarea: 4) motivelor consultatiei solicitate; 5) numelui, varstei, adresei si numirului de telefon al pacientului; (Se va preciza cu aceasti ocazie ocupafia, care poate fi de multe ori cauda unor imbolnaviri, cum ar fi bolile profesionale, accidentele de munefi etc.; de asemenea, prezinti interes mediul geografic si ‘mediul social din care provine bolnavul, stiind ci acestea pot influenta manifestirile patologice, cit si evolutia clinic’). ¢) datelor anamnestice generale, dintre care vom refine printre altele: — data aproximativi a ultimelor tratamente oro-maxilofaciale; = complicatiile medicale sau chirurgicale sur- venite in cursul acestor tratamente; = numirul, data gi fipul examenelor radiologi- ce gi sedinfelor de radioterapic efectuate pani la data prezentirii Ia consultatie; in functie de aces- te date, vom aprecia oportunitatea si tipul unor radiografii suplimentare; = faptului dact pacientul este trimis de un confrate, caz in care se va consemna numele gi adresa acestuia, pentru a-I fine la curent cu evo- Tugia botnavului, 11.2. ISTORICUL AFECTIUNIT ‘Una dintre cele mai importante parti ale anam- nezei — istoricul afectiunii - furnizeazi date deosebit de utile pentru conducerea in continuare ‘a cxamenului clinic gi stabilirea diagnosticului pre- Timinar. Din relatirile bolnavului, dirijate prin intrebari judicios selectate, vom clarifica 0 serie de aspecte deosebit de importante, si anume: — momentul debutului; = modul in care a debutat afectiunea: = tratamentele aplicate; = evolutia afectiunii de 1a debut pani in mo- mentul prezentirii la consultatie;= factorii care produc ameliorarea sau agra- varea simptometor relatate. Tn general, pacientii se adreseazi_medicului pentru una din urmiitoarele cau = durere; = aparitia unor deformatii - tumefactii sau formatiuni anormale; = tulburiti funetionale; = tulburlri_ generale. ‘Anamneza va fi astfel condust, incét si ne ofere cat’ mai multe elemente teferitoare Ia aceste ‘acuze principale ale pacientului Durerea. in legiturs cu durerea se vor preciza urmitoarele elemente: momentul declansirii, loca- lizarea, iradierea, dac& este spontan’ sau provocatl; factorii care o declangeaz, exacerbeazi sau cal- meazii; intensitatea gi felul in cate este perceputi (pulsatila, fulgurant’ ete); caracterul ef (perma- enti sau intermitenti); dact apare in erize, in ce conditii se declangeazi si ce duratii au; dact se asociazi cu alte fenomene (hipersalivatie, licri- ‘mare, congestia fefei, tumefactie trectitoare). Deformatiile. Vom stabili, inci de Ia inceput, ‘eand si in ce conditii au apirut aceste deformatii = spontan sau provocate (de exemplu cele post- traumatice), dact au fost precedate de alte simp- tome (de exemplu dureri dentare). Se vor preciza caracterul deformatiilor ~ unice sau multiple, bine delimitate sau difuze ~ gir porturile cu elementele anatomice din vecindtat ‘Trebuie subliniat ci in aceasti faz a examiniii pacientului ne intereseazi etapele parcurse de aces- te fenomene din momentul debutului pind in mo- mentul consultatiei. Evolutia deformatiei (care poate fi un exces ‘sau o lips& de substan) prezinté un deosebit in- teres: erestere rapid, in citeva ore saw zile (evo- lugie de tip acut), sau crestere lenta, progresiva, in uni sau ani (evolutie de tip cronic). Atat in aceasti etapa anamnezei, eft si in cursul examenului fizic, va trebui st identifica despre care din urmitoarele tipuri de deformatie este vorba, in raport cu etiologia: Anomalii de cregtere, si anume: = lipsuri tisulare (de exemplu, despicituri ale fefei, anodontii, hipoplazii); © excese tisulare, formand sau nu organe cu strecturs fundamental, care poate fi normala (de ‘exemple odontoizi, dingi supranumerari, torus’ pala- tin sau mandibular, hemangioame). In unele cazuri, aceste dezvoltari tisulare in exces reprezinti{ locali- ziti ectopice de tesuturi embrionare, alcatuind aga- numitele "disembrioplazii". Deformafii dobandite, incluzind: Atrofiile: reducerea. de volum a unei structuri tisulare sau a unui organ (de exemplu atrofia cres- telor alveolare 1a edentati, atrofii ale glandelor sali- vare, atrofia hemifefei ete. Hipenrofiile: mfrirea de volum a unui organ sau fesut, irk cregterea numiirului de celule care Je compun. Hiperplaziile: cresterea de yolum a unor organe sau fesuturi, legatt de cresterea numirului de celule care le alettuiese. Tumefactiile: de regul, consecinta unor reactii de aptirare si reparatie ale organismului. Din punct de vedere histologic se caracterizeaziprintr-un infiltrat leucocitar, vasodilatatie, edem si prolifera- re endoteliald $i fibroblastic. Uneori, se poate pro- duce necroz’, urmati de regenerarea {esuturilor respective. Tumorile, care, conform defini lui Willis, reprezinti “masa anormal de fesuturi a ctiror crestere o deptigeste pe aceea a tesuturilor normale, niu este coordonatt cu aceasta si persist in acelasi ANTECEDENTELE PACIENTULUI Culegerea antecedentelor pacientului are ca scop att evaluarea unor elemente loco-regionale ~ care pot fi importante in evolutia afectiunilor regiunii -, cat si aprecierea stirii generale. Antecedentele eredocolaterale sunt deoscbit de importante, in special in cazul malformaiilor congenitale si al bolilor cu component genetic’. ‘Analiza datelor obtinute va permite incadrarea afectiunilor genetice intr-una din urmatoarele trei categorii: © boli monogenice, determinate de o singurt a ‘© boli cu caracter poligenic, in determinismul elrora sunt implicate mai multe gene © boli determinate de 0 alterare important in numirul sau structura cromozomilor aAntecedentele personale, Culegerea datelor privind antecedentele personale fiziologice si pato- logice ale pacientilor prezinti interes din dous puncte de vedere: pe de o parte, ne permite si apreciem starea generali a pacientului — esential& in stabilirea conduitei terapeutice -, iar pe de alti parte constituie o garantie pentru evaluarea corec- th a anumitor manifestiri patologice locale, deter- minate de fapt de cauze generale. Jn plus, cunoasterea tuturor datelor patologice = prezente si trecute — ale pacientului este pentru medic o obligatie legala. Modul de culegere a datelor este deosebit de important, pentru ci adesea pacientul. minima- lizeaz elemente importante din trecutul siu pato- logic sau, pur si simplu, le ignori. Pentru a evita acest neajuns, nu vom uita si-i adresim, bolnavu- lui cteva intrebiiri foarte importante: = daca fost sau se afl in ingrijirea unui medic; = daci foloseste vreun medicament; daci a prezentat vreo reactie adversi. dup administrarea unui anumit medicament; = daci este alergic; = dac& este pensionat pentru motive medicale, Principalele afectiuni din antecedente, de care va trebui si tinem cont in evaluarea stirii pacien- tului, sunt urmitoarele: Afectiunile cardiovasculare: se depis- teazi pe baza tulburirilor respiratorii, in special la efort, cu retentie hidrict, cresterea presiunii venoa- se, hepatomegalie. in cazul acestor pacienti vom acorda 0 atentie deosebiti 1a stabilirea indicatiei chirurgicale si alegerea anestezicului. Vom fine cont, de asemenea, de riscul unor manifestiri he- motagice. Infarctul miocardic in. antecedente con- traindic& orice interventie chirurgicali, cel putin gase luni. Afectiunile respiratorii ~cum sunt di- fetitele infectii, bronsitele (in special tabagice), ast- mul, tuberculoza - pot restrange capacitatea respi- ratorie, determinind tulburiri de ventilatie intra— sau. postoperatorii, Afectiunile hepatice ridick probleme di- ferite, in functie de forma clinic’. in hepatita epi demic’, in convalescen{i, vom {ine seama de aner- gia organismului si de riscul contagiunii. In hepati- ta cronic& si mai ales in ciroza hepatici esentiald sunt de mengionat tulburirile metabolice i riscul perturbitrii hemostazei. 2 —_—_ ss Bolile de nutritie influenjeazi att capa- citatea pacientului de a suporta stresul operator, cit si evolutia postoperatoric. Dintre afectiunile dismetabolice, 0 atentie deosebiti se va acorda diabetului zaharat gi dis- lipemiilor, care influenjeazi semnificativ diagnos- ticul, pregitirea preoperatorie i evolufia postoper- atorie, crescind riscul complicatiilor hemoragice si septice Tot in acest capitol al anamnezei, trebuie investigati cu atentie utilizarea unor medi- camente. Din acest punct de vedere, va trebui si finem seama de urmatoarele situatii = tiscul producerii, unor reactii adverse (in special alergii) 1a administrarea anumitor substanje; posibilitatea unor interferente, cu efect defa- Vorabil, intre medicamentele administrate pentru afectiunea curenti si alte medicamente pe care bol- navul le utilizeaz& deja pentru alte boli de care sufer; = in cazul dependenjei bolnavului de anumite medicamente (corticoizi, imunosupresoare, anticoa- gulante, antiaritmice etc.), intreruperea.brusci a tratamentului obignuit poate avea consecinfe impre- vizibile, In aceste conditii, se apreciazi ci este mai degrabé justificat menfinerea dozelor uzuale. WZ EXAMENUL CLINIC Este partea cea’ mai important a cercetarii unui bolnav, esentiali pentru: stabilirea diagnosticu- lui. Din punct de vedere tehnic, cuprinde mai multe etape: © Examenu! clinic loco-regional © Examenul clinic general pe aparate coroborate cu: ¢ Examenele de laborator ¢ Examenele:complementare (Acestea din urm& ‘sunt cunoscute sub ‘denu- mirea generic de examene paraclinice). In esengi, scopul principal al examenului cli- nic este ciutarea anomaliilor, acestea putand fi a) morfologice: cresterea sau diminuarea volu- mului sau modificarea formei unei regiuni; 4) perturbiiti ale coloratiei normale: a tegu- mentelor: hiperpigmentiiri, depigmenttiri, modifictiri de culoare;¢) modificarea consistentei d) anomalii de mobilizare: perturbiri in-mis clrile mandibulei sau limbii, mobilitate dentar ¢) modificari functionale (ex. hiperseeretia sau hiposecretia glandelor salivare); ‘f) modifictri ale temperaturii: cresterea tem- peraturii (de exemplu in inflamatii) sau sc&derea temperaturii (ischemia unei regiuni); 'g) duretea, care poate fi spontani, sau provo- cat, localizati sau. generalizati etc. 1.2.1. EXAMENUL LOCO-REGIONAL Examenul loco-regional bucodentar si maxilo- facial cuprinde: ‘© examenul fefei si al regiunilor invecinate, eunoscut sub denumirea de cxamen exooral ‘© examenul dintilor si al conginutului cavithtii bucale, denumit examen endooral. ‘tit examenul exooral, cit si examenul endooral se yor executa cu ajutorul organclor, de simt ale medicului (prin inspectie, palpare etc.), utilizand instrumente corespunzitoare gi in bune conditii de vizibilitate si iluminare. Important pentru castigarea increderii pacien- tului este ca instrumentele s& fie scoase din cutia sterili, in fata. acestuia, Examenul exooral consti in examinarea fejei si a regiunilor invecinate (regiunea submandibular’, Tegiunea cervical) prin. inspectie si. palpare Celelalte metode - ca percutia, auscultajia ~ sunt mai rar utilizate, Inspectia cerceteazi: simetria fefei, reliefu- rile si santurile naturale, migcirile mimice, rapor- furile buzelor, ocluzia palpebral etc.; modificarile de coloratie a pielii; deformagiile evidente; semnele de inflamatie, prezenga de fistule, uleerafii, exco- Sati, pli ete. Palparea se face intotdeauna prin compara- Ge cu partea opust: = se urmlirese contururile osoase ale maxi- 4, nasului, marginile orbitei, ale osului si ar- si Zigomatice, peretele sinusului maxilar, relie- ‘mandibulei, in special marginea sa bazilari, — se cerceteazi daci exist vreo, mobilitate ‘a eventualelor fragmente osoase in cazul Cand se constaté formagiuni tumorale sau de- formatii ale pariilor moi sau osoase, se cerceteazs: —'micimea, care se va aprecia in centimetri, ind regiunile interesate (fig. 1-1);, pr Fig. 1-1 — Regioiletopoprafice le capa i gat: efipraotehaliy 3 parca: 4~ temporal suborills, & — zigomalick 0% genank, 1J ~ pooliomascierint, 12 fugetla, 13 — mistoldlant, 14 — parti seingiant, 28 ~ walt; 29 ~ toidint. ~ forma (regulatt, boselatl, infiltrativa); = consistenfa (dur, pistoasi, depresibili, reni- tentd, fluctuent’) (fig. 1-2); ~ dac& formatiunea este sau nu dureroast, spontan sau la presiune; = ellldura local; — raporturile cu pielea gi osul (pielea este interesati sau_nu, formatiunea este aderenti 1a picle sau la 08), dact formatiunea poate fi mobi- lizatt pe planurile profunde; — starea fesuturilor tnvecinate (induratie, im- pistare, edem). Prin palpare se pot percepe crepitafii gazoase, jn cazul supurafiilor gangrenoase sau in emfizemul pirtilor moi: De asemenea, se vor cerceta tulburirile de sensibilitate in teritoriul ramurilor trigeminale, prin {infepatea superficial cu o sondit, comparativ in ambele parti. 2BWee SAS Fig. 1-2 ~ Cercetarea. consistenjei unei formajioni situate in regiunea submandibular. Examenul limfonodulilor. Tot prin pal- pare se cont xeazA grupele limfonodulilor tributari oro-maxilofaciale, si anume (fig. 1-3 Fig. 1-3 ~ Palparea limfonodulilor submandibulari din dreapta, - limfonodulii preauriculari, imediat inaintea ‘tragusului; ~ limfonodulii retroauriculari, = Timfonodulii_genieni, in obraz, de-a lungul vaselor faciale; ~ limfonodulii. submandibulari, in. loja sub- mandibular’, dedesubtul i infuntrul corpului mandibulei, precum i limfonodulii sub~ gi retro- angulomandibulari; ~ limfonodulii: submentonieri, in regiunea sub- ‘mentonier’ 24 erficiali, inaintea ian gi de-a Tungul = limfonodulii cervicali s muschiului’ stemo-cleido-mastoi vaselor mari ale gatului ~ limfonodulii cervicali profunzi, de-a lungul marginii posterioare a sterno-cleido-mastoidianului; limfonodulii supraclaviculari, in fosa supra- claviculara. Acesti limfonoduli pot fi marigi, izolagi sau "in bloc"; se vor aprecia dimensiunile, consistenta, mobilitatea, procesul de periadeniti, durerea Ia pre- siune etc, Examenul exobucal este completat prin exame- nul regiunilor submandibular, submentonier’, parotideomaseterin’, temporal, nazali, auriculard $i, mastoidiant Examenul articulatiei temporo-man- dibulare trebuie ficut sistematic, procedindu-se astfel: in conductele auditive, de ambele pirti, se introduce pulpa indexului, iar policele se va apl ca pe regiunea preauriculari, cerind bolnavului si finchida si si deschid& gura. Astfel, se controleazi migearile condilului mandibular i se percep even- tualele cracmente sau se constati prezenta defor- ‘matiilor traumatice, tumorale sau inflamatorii; une- ori, migettile nu se percep in articulatia temporo- mandibularé. Se apreciazi durerile declangate de presiunea pe articulatie, ca si eventualele contrac- ‘uri ale muschilor inchizitori ai mandibulei (tem- poral, maseter, pterigoidian). Examenul endooral. Pentru examenul: endo- oral sunt necesare o bun expunere si iluminare a cavititii orale. Bolnavul este pus tn pozitie sezinda, de refering pe fotoliul dentar, cu capul bine fixat in tetiert, medicul stind in partea dreapti. Cind se examineazi arcada superioari, vesti bulul superior si bolta palatin’, fotoliul va fi ridi- ‘eat, iar eapul in extensie, iar cand se examineazi arcada inferioara, sanful vestibular inferior, limba si plangeul bucal, fotoliul va fi coborat, iar capul bolnavului agezat vertical. © lumin& bund este indispensabili. Lumina natural’ nu este tntotdeauna suficientii, ca de alt- fel si lumina dati de proiectorul obignuit de la ‘unitul dentar, in anumite cazuri find necesard Proiectia unui fascicul care si se concentreze pe 0 anumit zon& (lampa frontal’) Instrumentarul pentru examenul oro- dentar. Pentru efectuarea acestui examen, sunt indispensabile:~ oglinda bucala, care serveste pentru a se pu- tea face examenul mai comod, prin imaginea indi- eet’, si ca departitor de buze, limba, obraz (este recomandat oglinda plana, care di o imagine ne- modificatl); = pensa dentara; = sonda dentard, care serveste pentru explo- rarea palpatorie a suprafefelor dingilor si a fun- durilor de sac gingivodentare. Este utila pentru detectarea cariilor, explorarea pungilor parodontale explorarea fistulelor congenitale sau dobandite $i comunicérilor orosinuzale; = aspiratorul de saliva si, secret; stiletele butonate, subjiri, pentru. explorarea ~ traiectelor fistuloase; = apisitorul de limba: Fig. 3-42 ~ La {inte ridicini: a dicinile uriradicular, pintenii clegtelui se insinveazt la arcada superioart se insinucazi intre r8- ‘are; b — la arcada inferioard se insinueaZi ‘nize ridicinile mezialé i distal. Fig. 3-43 ~ Derapaten clestelui tn caz de prizi incoreets. Luxajia dintelui ccalizeazd o lirgire progresiva a alveolei, urmat& de ruperea.fibrelor ligamentare dentoalveolare gi mobilizarea acestuia. Luxatia se face prin migctri de basculare vestibu- lo-orale si, eventual, prin migciri de rotatie. Bascularea, vestibulo-orald se face progres amplitudinea migcitilor crescdnd pe misurd ce din- tele se mobilizeazi. In functie de grosimea tablei osoase alveolare gi deci de rezistenfa opusi de 05; se va insista in partea in care corticala este mai subfire gi alveola se dilatS mai ugor, Astfel, ampli- tudinea migelirilor de basculare va fi mai mare vestibular la dinjii arcadei superioare, cu exceptiaprimului molar, gi 1a cei ai arcadei inferioare, cu exceptia molarilor; pentru extractia primului' molar superior, migelrile de basculare vor fi mai ample litre oral; pentru extractia molarilor inferiori, migetirile de basculare vor avea aceeagi amplitu’ dine, atat vestibular, cat si lingual, tablele osoase avind 0 grosime sensibil egald, Manoperele de basculare este necesar si fie lente, bine dozate, pentru a preveni fracturarea ridaicinilor sau a peretitor alyeolari. Migetirile de rotatie se fac prin risucirea din- telui in axul stu de implantare; sunt indicate la monoradicularii cu ridicini drepte si contraindicate Ja pluriradiculari si la monoradicularii care prezin- 1 nidicini recurbate. Prin migcdrile de rotayie se lrgese peretii al- veolati, rezistenta ridicinii dintelui fiind superioart celei osoase. Aceste migctri vor fi la Inceput de amplitudine mict, apoi, pe misuri ce dintele se mobilizeazi, amplitudinea lor va fi crescuti pro- aresiv. Pentru a nu solicita prea mult’rezistenta ri- diicinii gi a peretilor alveolari, este de preferat ca, ‘in cazurile indicate, rotatia si fie asociatt cu migetrile de basculare. Combinarea acestor dout forme de migcare se face in raport cu forma gi dispozitia ridacinilor, pe m&suri ce operatorul capiti experienti, datele clinice si radiologice ti ofert posibilitatea de a asocia migeirile de bascu- lare cu cele de rotatie, pint la mobilizarea dintelui din alveolt, Extracfia propriu-zisd. Dupi mo- bilizarea sa prin Iuxatie, dintele capil un joc liber in alveoli, auzindu-se chiar un zgomot caracteris- tic. Clestele va fi aplicat cu atentie, urmfrindu-se © priz cit mai bunt la coletul dintelui, pentru a au derapa, Apoi, migctirilor de -basculare si de rotatie lise adaugt 0 tractiune tn ax, pand cfind dintele este scos din alveoll. Migcarea de tractiune {n ax este necesar sii fie lent, progresivi, combi- nati cu migctiri de basculare gi eventual de rotatie, insistndu-se tn directia in. care amplitudinea mo- bilitiyii dintelui este mai accentuatl, respectiv tn sensul in care osul cedeaz mai ugor. Operatorul va controla foarte bine tractiunea tn ax, pentru © putea stipini in momentul in care ridicina a iesit din alveoli. Uneori, ridicina iese din alveoli pe neasteptate i, dact! forta de tractiune este pu- temic gi necontrolatt in ace! moment, ‘clestele poate izbi puternic dinfii vecini sau dingii arcadei antagoniste. a241 ‘ERTRACTIA INCEIVILOR CENTRALT SUPERUOR Anatomie: sidécina incisivului central su- perior are o lungime de 12-13 si 0 forma conici-rotunjits. Este de obicei dreapti, fri cur- buri sau deformari. La colet, diametrul mezio-dis- tal este de aproximativ 6,3 mm, iar cel vestibulo- oral, de aproximativ 5,8 mm. Ridicina este orien- tat disto-palatinal, astfel incat impreun’ cu axul coroanei face un unghi obtuz. ‘Osul alveolar este spongios, cu compactd redust; tabla osoast vestibulari este mai subtire dect cea palatinal’. Cei doi incisivi centrali sunt situagi de o parte gi de alta’ suturii intermaxilare, in imediata veciniitate a glurii incisive, care este acoperiti de papila interincisiv’, bogat inervatt gi vascularizata. Pozifia bolnavului gia opera- torului: luerindu-se cu vizibilitate directi, Pennie ey igihele ral supeie, fo ul va fi it sus, capul bolnavului filnd adus roximativ = ‘nivelul umirului operatorului. Te- tiera fotoliului va fi dat pe spate, capului im- primindu-i se astfel o ugoar extensie. Bolnavul va privi drept inainte sau va rota ugor capul spre dreapta. Gura este larg deschist, pentru a expune bine regiunea frontalilor superiori, Operatorul st& in partea dreapta, putin in fata bolnavului. Anestezie: este indicati anestezia plexa: 14 prin infiltragie submucoas& depigind linia medi- anf, pentru a anestezia gi filetele anastomotice care se extind din maxilarul opus. Pentru fibromucoasa palatinala se va face szia la gaura incisiv’. in cazurile in care anestezia plexalt nu este posibilt, se va apela la anestezia tronculart periferict la ambele giuri infraorbitare, asociat cu anestezia la gaura incisivi, bilateral. Instrumentar: vor fi folosite pentru sin- desmotomie fie elevatoarele drepte “in igheab’, fie elevatoarele “in_flaciiri”, fie sindesmotoamele drepte. Pentru extractia propriu-zist se va utiliza cles- tele drept cu filei de mirime convenabilii, care si se adapteze perfect axial gi circular la coletul din- telui. 5Tehnic a: indexul dela mana sting’ inde- plirteazi buza superioari, fixind in acelagi timp vestibular creasta alveolar in dreptul dintelui care urmeazi si fie extras. Policele fixeazd creasta alveolar palatinal (fig. 3-44). Cu elevatorul sau cu sindesmotomul se vor face decolarea gingiei si sectionarea ligamentului_ circular, Decolarea va fi profunda, pani la nivelul mar- ginii ‘osoase alveolare, cread astfel posibilitatea insinuarii subgingivale a falcilor clestelui, derea unei prize cit mai bune, Se-aplicd clestele adaptnd pe gatul dintelui mai intai, falca palatinali (fig. 3-45), apoi pe cea vestibulard. Se imping fllcile clegtelui ct mai pro- fund in Licagul creat cu elevatorul sau sindesmo- tomul. Adaptarea falcilor clestelui se face in axul de implantare a ridicinii, care este distopalatinal, astfel.ineat, in cazul realiziiri unei prize. corecte, manerul care este in continuarea falcilor clestelui va avea o directie mezio-yestibulara. Fig. 3-44 Protejarea crestei alveolare’ fntte index gi police ‘penira extractia incisivilor si caninilor superior Operatorul, odatl ce percepe senzatia c& din- tele face corp comun cu clestele, va incepe mis clirile de luxatie. Luxatia se face prin migcdri lente de basculare vestibulo-palatinala, insistaind mai ‘mult vestibular, unde corticala osoast este mai subfire, Ridicina find conic& gi de cele mai multe ori fri curburi, se pot asocia si misciiri de rotatie in ax (fig. 3-46). Pe miisuri ce dintele se mobilizeazi, prin lir- girea alveolei si ruperea ligamentelor alveolo- dentare se amplificd migcirile de basculare si de 16 Figs-3-45 ~ Poriia cofects, in’ mint, a clestelui pentru extrac- {ia ineisivilor gi eaninilor superior Fig. 3-46 ~ Migcirile de loxayie cu clesiele pentru extractia Yneisivilor central superior. otatie, in final adugindu-se si migcarea de trac- fiune. Tractiunea se va exercita in axul de implantare a dintelui, adick mezio-vestibular. Dact unghiul ‘mezial al incisivului se propteste in dintele de partea opus, se va imprima clestelui o usoari migeare de rotatie, pani cand ridicina scapi din alveolt, 3242 TRTRACTIA INCISIVILOR LATERAL SUPERIOR? Anatomie: ridacina incisivilor laterali su- periori are o lungime aproximativ egal cu cea a incisivilor centrali. Este insti mai subfire, avind 0 forma ovalard mai turtiti fn sens mezio-distal, La colet, diametrul mezio-distal este de aproximativ 4,5. mm, iar diametrul vestibulo-oral, de aproxi-