ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Bp. P DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG

DI IGD RSUD WATES KULON PROGO

Di susun oleh :
RATNA WISMAWATI : 02. 000
DEDDI MARSUDI
: 02. 000
SUSANTI
: 02. 000

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2007

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Bp. P DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG
DI IGD RSUD WATES KULON PROGO

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Bp. P

Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Jenis kelamin

: Laki-laki

Diagnosa medis

: CKS, vulnus laceratum

Tanggal MRS

: 01 oktober 2007, jam 09.00 wib

Tanggal pengkajian

: 01 oktober 2007

Nama penanggung jawab

: Kepolisian

B. DATA FOKUS
1. keluhan utama :
Pasien kecelakaan lalu lintas, saat datang ke UGD pasien sadar, pasien
mengatakan merasa pusing, mual dan dada sesak, pasien tidak dapat
mengingat kejadian saat kecelakaan, muntah (-), nyeri (+).
a. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas.
b. Breathing :

Inspeksi : RR=32x/menit, bentuk dada simetris, nafas cepat

(takipneu).

Palpasi : krepitasi (-), terdapat vulnus di dada, ada nyeri tekan di

dada.

Perkusi : suara paru resonan.

Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi).

c. Circulation :
Kesadaran umum : sedang, compos mentis.
TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C

 Perdarahan : luka dibagian dagu dan dada.

d. Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : 13
e. Eksposure :
Di kepala : vulnus didagu sebelah kanan
Di dada : vulnus didada sebelah kanan dan dipundak kanan lecet
Di ekstermitas : lecet-lecet
f. Terapi definitif : foto rontgen cervical dan thorak, masuk ke bangsal
wijaya kusuma.
2. Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala sedang dan vulnus laceratum
3. Riwayat penyakit dahulu : tak terkaji
C. PENGKAJIAN
1.

blood

: tidak dilakukan pemeriksaan darah (laboratorium)

2.

breathing : sesak, takipneu, RR = 32x/menit

3.

blader

: BAK 4-5 x/hari

4.

bowel

: Bab 1 x/hari

5.

bone

: (-) tunggu hasil foto rontgen cervical dan thorak

D. TERAPI MEDIS
1. Oksigen : 4L/menit
2. Infus RL : 16 tpm/menit
3. Injeksi :

ATS 1500 (IV)

Piracetam 3 gr (IV)

Brainact 1 amp (IV)

Dexametason 1 amp (IV)

Ranitidin 1 amp (IV)

4. obat oral :

amoxicillin 3x500mg

asam mefenamat 3x500 mg

5. pasang collar

E.

ANALISA DATA
DATA
MASALAH
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90Pola nafas tak efektif
mmHg, N : 90x/menit, S : 36
0
C, takipneu, inspirasi>ekspirasi
DS : pasien mengatakan dadanya
sesak
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90Nyeri akut
mmHg, N : 90x/menit, S : 36
0
C, terdapat vulnus laceratum
didada, dagu, serta ekstermitas
DS : pasien mengatakan nyeri di
dada, dagu, serta tangan, skala
nyeri : 7 (1-10)
DO : terdapat vulnus laceratum diResiko infeksi
dada, dagu serta ekstermitas,
pasien terpasang infus
DS : F.

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tak efektif b/d nyeri vulnus didada
2. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)

PENYEBAB
Nyeri vulnus didada

Agen injuri fisik (vulnus

laceratum)

Vulnus laceratum

G. Resiko infeksi b/d vulnus laceratumRENCANA KEPERAWATAN

NO
1

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Keperawatan
Pola nafas tak efektifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama
b/d nyeri vulnus didada 1 jam pola nafas pasien efektif dengan kriteria
hasil :
1. klien dapat bernafas dengan mudah (efektif)
2. menunjukkan jalan nafas yang paten (irama
nafas, frekuensi nafas dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. tanda-tanda vital dalam batas normal

Nyeri akut b/d agenSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

injuri fisik (vulnus1 nyeri berkurang dengan kriteria hasil :

laceratum)
1. tanda vital dalam rentang normal

2. tidak ada ekspresi nyeri verbal atau non

verbal

3. tidak ada kegelisahan dan ketegangan otot

Resiko
infeksi
b/dSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama
vulnus laceratum
1 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan
kriteria hasil :

1. pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi

(tumor, rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)

2. mendapatkan imunisasi yang tepat

H. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
Hari,tgl,jam

implementasi

Intervensi (NIC)
bersihkan hidung dan mulut
atur peralatan oksigen dan monitor
aliran oksigen pada pasien
monitor
frekuensi
dan
irama
pernafasan
observasi
adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
ukur vital sign
kaji skala nyeri (1-10)
ajarkan pasien tekhnik relaksasi
observasi reaksi non verbal
kolaborasi pemberian analgetik
ukur tanda-tanda vital
pertahankan
lingkungan
aseptik
selama penanganan perawatan luka
skintest ATS
kolaborasi pemberian ATS
kolaborasi pemberian antibiotik

evaluasi

paraf

keperawatan
1
Senin, 01-10-2007
Jam 09. 05 wib

Senin, 01-10-2007
Jam 09.10 wib

membersihkan hidung dan mulutS : pasien mengatakan masih sesak

O : - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N :
pasien dengan NACL
90x/menit, S : 36 0C,
memberikan oksigen kanul nasal
- terpasang Oksigen kanul nasal 4L/mnt,
4L/menit
takipneus
memonitor frekuensi dan irama
A : jalan nafas belum paten
pernafasan
P : lanjutkan intervensi
mengobservasi adanya tanda-tanda
- pertahankan oksigen
hipoventilasi
- observasi frekuensi dan irama nafas,
mengukur vital sign (TD, N, RR, S)
tanda-tanda hipoventilasi

Senin, 01-10-2007
Jam 09.15 wib

- monitor vital sign

S
: pasien mengatakan nyeri berkurang
mengkaji skala nyeri (1-10)
O : - pasien tampak rileks
mengobservasi reaksi non verbal
- RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N :
mengajarkan pasien tekhnik relaksasi
90x/menit, S : 36 0C
(tarik nafas panjang)
A : nyeri berkurang
berkolaborasi pemberian analgetik
P : pertahankan intervensi
(asam mefenamat)
mengukur tanda-tanda vital
melakukan penanganan luka (lukaS : dibersihkan dengan NaCl danO : - heating didahi : 3
- heating didada : 4
melakukan heting vulnus)
- heating di tangan kanan : 1
melakukan skintest Ats
A : tidak ada tanda-tanda infeksi
memberikan injeksi ATS 1500 IV
P : pertahankan intervensi
memberikan antibiotik (amoxicillin)