MINISTERIO

COMISIN NACIONAL

A SPECTOS
1 - T ABLERO

DE

DE SALUD Y AMBIENTE
PROGRAMAS DE INVESTIGACIN SANITARIA
CONAPRIS

SOBRE GESTIN HOSPITALARIA

DE COMANDO DE UN HOSPITAL PBLICO

B ECA R AMN C ARRILLO -A RTURO O ATIVIA 2003

P ROGRAMAS S ANITARIOS CON A POYO I NSTITUCIONAL
B ECARIA : D RA . J OSEFA R ODRGUEZ
H OSPITAL DE P EDIATRA P ROF. D R . J UAN P. G ARRAHAN
D IRECTOR : D R . A LBERTO D AL B

2 - METODOLOGA PARA RECONVERSIN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO

B ECA R AMN C ARRILLO -A RTURO O ATIVIA 2002
A NIVEL HOSPITALARIO
H OSPITAL DE C LNICAS J OS DE S AN M ARTN
B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H )
D IRECTOR DE B ECA : D R . H ERMES P REZ

Diseo, composicin y armado:

CALIGRAFIX SERVICIOS GRFICOS INTEGRALES S. H.
Av. Pueyrredn 1440, 2
C1118AAR Buenos Aires
Telefax: 4821-6263 / Cel.: (15) 5342-7442
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Impresin:
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Humboldt 1803
C1414CTS Buenos Aires
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Buenos Aires, febrero de 2005.

 NDICE

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Tablero de comando de un hospital pblico . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Diseo y metodologa de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Caractersticas del Hospital Garrahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Indicadores del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Sistema informtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Elaboracin del tablero de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Ejemplos de tableros de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Tablero de indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Satisfaccin del personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
rea de procesos y uso de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Grupos relacionados por el diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Evaluacin de parmetros de calidad y efectividad . . . . . . . . . . . .55
Proceso ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Proceso quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Satisfaccin del cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Reconversin del modelo de gestin del hospital pblico . . . . . .83
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Documentos tcnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
1. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas
Jos de San Martn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
2. Andamiaje histrico-administrativo del Hospital Pblico
de Autogestin - Hospital de Gestin Descentralizada . . .106
Documentos de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Manual de Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

Captulo I. Generalidades y definiciones

(Manual de induccin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Captulo II. Compromiso de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Captulo III. Circuitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
Captulo IV. Liquidacin de ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . .152
Captulo V. Liquidacin de egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Captulo VI. Distribucin de resultados . . . . . . . . . . . . . . .157
Captulo VII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Documentos de capacitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Fascculo 1 - Abordaje al WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Fascculo 2 - Liderazgo, gestin y gerenciamiento . . . . . . . . .169
Fascculo 3 - Productos, costeo y estimacin
de ingresos de un UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Fascculo 4 - Estimacin de egresos y clculo de
beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Fascculo 5 - Compromiso de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Fascculo 6 - Distribucin de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Fascculo 7 - Marketing sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Fascculo 8 - Indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
ndice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
ndice de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
ndice de matrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

P RLOGO
Esta nueva oportunidad de prologar otros dos trabajos surgidos de CONAPRIS a travs de las becas de Carrillo-Oativia otorgadas por considerarlas de preferencia y de importancia estrategias, me pone muy contento.
Mi satisfaccin tiene que ver la calidad y la utilidad prctica de
los resultados que se publica en este volumen para sumar dos
enfoques de gestin hospitalaria realizados en dos establecimientos pblicos de alta especializacin pero de diferente naturaleza y
ciertas similitudes.
Surge de su lectura nutrida informacin, documentacin de
respaldo y claridad en los planteos diagnsticos y un listado de
convincentes propuestas.
No es fcil ni simple contribuir metodolgicamente al estudio
de otros establecimientos cuando se elige como objeto de estudio un hospital lder y nico en su tipo (como lo son los dos establecimientos incluidos, el Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P.
Garrahan y el Hospital de Clnicas Jos de San Martn) lo que, a
priori, sugiere que las propuestas sern difciles de aplicar y replicar, sin embargo, desde el planteo conceptual, la identificacin de
problemas y su tratamiento con alternativas, los autores, en mrito compartido con sus directores de beca y sus colaboradores
logran diagnsticos y formulan cursos de accin que hacen de
estos trabajos un documento gua para cualquier establecimiento
hospitalario de cierta magnitud.
En el trabajo realizado en el Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan
P. Garrahan, con sus solo diecisiete aos de vida iniciados con un
modelo organizacional novedoso y no comprometido con las tradicionales formas de organizacin, ofrece facilidades para incorporar modernas tecnologas de gestin.
Los autores plantean, como contribucin a mantener la dinmica innovadora que marc el Hospital desde su inicio, el Tablero de
Comando Integral (TCI), una herramienta estratgica facilitadora
del control de gestin, de la toma de decisiones y del seguimiento.
Los fundamentos generales del TCI y las recomendaciones de
lo inconveniente de enlatados propiciando la necesidad de que
cada entidad elabore el suyo no tienen desperdicio.
Los captulos dedicados a indicadores, en forma general y
agrupados por rubro se constituyen en un rea de consulta, inspiracin y ayuda memoria que har menos costosa la elaboracin
del propio tablero.

Los resultados expuestos de estadsticas y encuestas permiten

conocer al hospital y da oportunidad a quienes participan en la
administracin y gestin de hospitales para comparar, crear o
desarrollar los sistemas informativos con los que es necesario contar para una mejor y creciente calidad de gestin.
En el Hospital de Clnicas Jos de San Martn el modelo de
anlisis descriptivo aplicado va desde los orgenes del hospital
objeto, la historia de su naturaleza y cultura que impactan y persisten en el actual modelo organizacional y que se refleja en el
marco legal que le fuera impuesto y que dan significacin a las
dificultades actuales para adaptarse e integrarse en modernas
concepciones de redes y las que se generan en su desarticulacin
interna dada su fragmentacin y escasez comunicacional.
Cualquiera de los responsables de un hospital docente, y hoy
son muchos, ver reflejado en la lectura de esta publicacin sus
propias dificultades y rescatara la metodologa de anlisis e identificacin de problemas.
Los resultados del estudio de los documentos de gestin plantean lo bueno, lo malo, lo suficiente, lo escaso, lo aplicado y lo
obviado, lo conveniente y lo que no lo es y lo relaciona con la
necesidad de un progreso hacia un cambio paradigmtico que
permita una gestin muy eficiente y facilite su integracin para el
bien de lo asistencial.
El espacio destinado al presupuesto, mas bien a la escasez de
recursos, y las trabas para gestionar ingresos genuinos, reflejan
una problemtica comn a entidades pblicas similares, pero
remarca detalles que lo diferencian, en especial por su dependencia universitaria.
Rescato y destaco el material destinado al recurso humano y el
nfasis en la capacitacin como estrategia crucial para alcanzar
los cambios que la gestin del hospital necesita.
Los ocho fascculos que se proponen constituyen un material
de mucho valor para el Hospital de Clnicas Jos de San Martn y
para que sean adoptados por otros establecimientos hospitalarios
cualquiera fuere su dependencia jurisdiccional con o sin actividades docentes.
La herramienta facilitadora de la difusin agrega un detalle
mas para identificar la conviccin de los autores, y la ma propia,
de que se trata de un libro de lectura recomendable y de consulta permanente para quienes estamos seguros de la importancia
troncal de los efectores pblicos en el sistema asistencial argentino, de la necesidad de llevarlos a un ptimo nivel de gestin y de

eficacia asistencial y as lo expresamos, con intencin realizadora,

en el Plan Federal de Salud.
En este sentido, estos trabajos suman y mucho por eso mi
apreciacin del comienzo, su lectura me pone muy contento.

Dr. Gins Gonzlez Garca

Noviembre 2004

PRESENTACIN
Estas Becas Carrillo-Oativia desarrolladas en dos importantes hospitales, y que se presentan en un libro, pertenecen a un
rea temtica considerada relevante en el Ministerio, se refieren a
gestin y garanta de calidad.
Los servicios de atencin mdica, y en este caso los hospitales,
son considerados con una organizacin de personas para atender
personas. En ellos se producen actividades a travs de una estructura dnde se desarrollan procesos de atencin y dan resultados.
Sus evaluaciones miden la calidad de cada parte.
Se resolvi en CONAPRIS (Comisin que preside el Ministro de
Salud y Ambiente) Dr. Gins Gonzlez Garca, publicar estos estudios por considerrselos significativos y que servirn sin duda a
otras instituciones hospitalarias.
Nosotros consideramos que un hospital moderno tiene caractersticas de una empresa en el sentido de organizacin para brindar un producto que es la atencin de las personas, y tambin en
desarrollar acciones de promocin y prevencin de la salud para
la comunidad a la que sirve.
Todas las innovaciones y herramientas que se pueden aplicar a
un hospital estn dentro de la gestin, no ya de la antigua administracin.
En estos dos trabajos aparecen algunas herramientas e innovaciones para desarrollar, como es el trabajo de la Dra. Josefa
Rodrguez en su Beca sobre el "tablero de comando" que sirve
para la conduccin hospitalaria y permite gestionar buscando
resultados y descentralizando la toma de decisiones, y que en ltima instancia busca una mejora continua de la calidad.
El trabajo del Dr. Mauro Brangold (h) en su beca sobre
Reconversin de la Gestin de Hospital Pblico Universitario plantea los pasos a seguir para una reconversin de la gestin en un
hospital. Plantea las herramientas operativas y la descripcin de la
capacitacin para lograr el objetivo de la mejora de la gestin
hospitalaria.
Ambos trabajos confluyen en un mismo objetivo: la bsqueda
de la calidad a travs del mejoramiento de la gestin.
El hospital es una institucin que tiene mltiples funciones,
para lograr sus objetivos, no hay productos normatizados (como
una fbrica), hay personas todas distintas que se benefician con
tratamientos adecuados en la medida de las posibilidades tcnicas y del conocimiento cientfico del momento.

Los dos enfoques presentados ayudarn seguro a otros en la

aplicacin de estos nuevos mtodos. Estas investigaciones cumplen con el objetivo de investigacin para la accin.
La CONAPRIS felicita a la Dra. Josefa Rodrguez y al Dr. Mauro
Brangold (h) por los trabajos realizados.
Dr. Juan Carlos ODonnell
Coordinador de la CONAPRIS
Buenos Aires, noviembre de 2004

10

B ECA R AMN C ARRILLO - A RTURO O ATIVIA - 2003

CONAPRIS

T ABLERO

DE COMANDO

DE UN HOSPITAL PBLICO

D RA . J OSEFA R ODRGUEZ
BECA RAMN CARRILLO-ARTURO OATIVIA 2003
PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL
HOSPITAL DE PEDIATRA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN

COLABORADORES
LICS. RODRIGO ESCUDERO - MARCELO GIULIANI,
FERNANDO SANZ - GUSTAVO RODRGUEZ BUGADA,
DR. MIGUEL SAGUIER

OTROS PARTICIPANTES
LIC. LUISA PIEDRA - DRA. ISABEL MAZA - DRA. MARTHA
AGUILERA LIC. ELENA ANDINO - LIC. SUSANA QUINTANA
LIC. PABLO CAMPS - LIC. MIRTA DAZ - DR. JORGE CORREA
DRA. CRISTINA GIMNEZ - DRA. ALICIA HALAC
DRA. MARA ALTHABE - DRA. NORA DACKIEWICZ

A UTORIDADES DEL H OSPITAL

P. G ARRAHAN

DE

P EDIATRA P ROF. D R . J UAN

Director Ejecutivo: Dr. Alberto Dal B

Consejo de Administracin
Presidente:
Dr. Mauro Castelli (Ministerio de Salud y Ambiente)
Vocales
Dr. Jorge Menehem (Ministerio de Salud y Ambiente)
Dr. Pablo Bonazzola (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)
Dr. Antonio Deluca (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)

DRA. JOSEFA RODRGUEZ

Pediatra.
Especialista en Auditora y Calidad.
Mster en Salud Pblica.
Coordinadora del rea de Gestin de Calidad del Hospital J. P.
Garrahan.
Coordinadora del Comit de Calidad del Hospital J. P. Garrahan.
Directora de cursos de: Desafos para el pediatra. Medicina basada sobre
la evidencia. Calidad de atencin. Gestin clnica. Gestin de calidad.
Docente de las carreras de posgrado de Administracin de Servicios
de Salud y de Calidad de las Universidades de Buenos Aires, Favaloro
y Catlica Argentina.
Pasanta en Clnica de Barcelona y en la Virgen del Roco de Sevilla,
Barcelona Espaa, ao 2000.
Directora de Beca de Investigacin del GCBA.
Coordinadora de encuentros presenciales del PRONAP.
Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia de Programas Sanitarios con
Apoyo Institucional de 2003.
Ex Residente, Jefa e Instructora de Residentes del Hospital de Nios
Ricardo Gutirrez.
Ex becaria del Centro de Estudios Nutricionales Infantiles.
Ex Coordinadora de CIM del Hospital J. P. Garrahan.

13

I NTRODUCCIN
Desde que la Sra. Raku haca cermica en su stano y coordinaba sus
propias tareas, hasta que en la actualidad, desde el piso cincuenta y
cinco de la Torre de la Cermica dirige las actividades de divisiones y
departamentos, pasando revista cada cuatro meses y acta personalmente cuando las cifras de ganancia bajan de lo presupuestado, un
extenso camino se ha recorrido en las formas de administrar o gestionar
las organizaciones o empresas
El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos veinte
aos ha generado nuevos sistemas de control y los factores del xito no
slo estn ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a
aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora continua de la calidad.
Se debe entender a la organizacin como un conjunto de procesos
transversales donde se suceden eventos asistenciales y administrativos
Hoy est claro que en las empresas las estructuras formales e informales
estn entrelazadas y frecuentemente son indefinibles, as se funden en
la organizacin los flujos de autoridad formal y de actividad regulada,
las constelaciones de trabajo, los de proceso de decisin definidos, con
los de comunicacin informal conformando una maraa donde la gestin de calidad acta como puente de comunicacin.
La nueva gestin pblica implica pasar del concepto de administrar
(seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados). Obliga a utilizar tcnicas de control que verifiquen la consecucin de los objetivos
La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambiantes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lo
tanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollo
de indicadores que permitan un adecuado control de gestin.
Desde finales de los aos setenta tanto en los ambientes administrativos, como en los asistenciales, ha ido emergiendo un creciente cuestionamiento a la utilidad de los indicadores tradicionales de la produccin
de las empresas, tanto pblicas como privadas, de produccin como de
servicios, excesivamente centradas en los aspectos de produccin, y no
de productividad.
El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos veinte
aos, ha generado nuevos sistemas de control, y los factores del xito no
slo estn ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a
aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora continua de la calidad
Los servicios sanitarios tienen que adaptarse a las exigencias de este tiempo, a las externalidades sociales, polticas, econmicas y a los cambios de
sus estructuras bsicas,tendiendo a una modernizacin que les permita
centrarse en sus competencias esenciales, integrando el conocimiento con
la eficiencia en la utilizacin de los recursos y el aumento de la equidad.
La gestin moderna incluye: direccin participativa por objetivos,
gestin por procesos, sistema de incentivos, sistema de motivacin,
benchmarking y externalizacin.
Las polticas sanitarias giran entorno de la escasez de los recursos econmicos, dndose la paradoja de que la demanda se incre15

menta y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Por ello sin
violentar las necesidades debemos modificar las causas que limitan
la efectividad de los recursos. Es necesario trabajar ms en los procesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utilizacin de los recursos.
Entendiendo al hospital como una empresa pblica, sta gestiona:
1. La salud de las personas. Con cosas tan diferentes como el nacimiento y la muerte.
2. Interrelaciones personales. El hospital es la institucin de mxima
interrelacin social. Las personas que estn o se sienten enfermas son
ayudadas por otras que se sienten sanas.
3. Los intereses de cinco grupos humanos que lo integran: los usuarios,
los profesionales sanitarios, el personal en general, los gestores y los
polticos
4. Un gran volumen de recursos econmicos.
5. La praxis mdica y la medicina defensiva.
6. Los intereses contrapuestos a los objetivos organizacionales. La necesidad de objetivacin de dichos intereses de los distintos grupos y la
lucha por el poder
Para poder soportar este esfuerzo, es necesario apuntar a un direccionamiento estratgico slido y controlado el cual requiere de un conocimiento profundo de la propia organizacin y de esquemas de autoevaluacin que permitan a las reas de direccin tener diagnsticos en
tiempo e integrales
La gestin clnica necesita disponer de informacin para tomar decisiones. Los hospitales generan muchos datos procedentes de distintas fuentes,
pero esta informacin, aunque suele ser accesible, tiene un aprovechamiento escaso en la gestin. Varios son los motivos de esta infrautilizacin; la
informacin que ms interesa a los profesionales clnicos suele estar inmersa en un conjunto amplio de datos de escaso inters para ellos, los indicadores son complejos, se generan en tiempos diferentes y al no difundirse en
forma adecuada no llega a todas las personas implicadas en la gestin.
El anlisis conjunto de lo que podramos denominar Direccin estratgica y Evaluacin del desempeo, ha resultado definitivo en cuanto a
obtencin de adecuados resultados de la gestin. Precisamente, una de
las herramientas que conjuga perfectamente estos dos conceptos es el
conocido balanced scorecard, cuadro de mando integral o tablero de
comando integral (TCI), difundido por R. S. Kaplan y D. Norton desde
enero-febrero de 1992 y usado en la actualidad por ms del 50% de las
grandes empresas mundiales.
El TCI es en definitiva una forma integrada, balanceada y estratgica
de medir el progreso actual y suministrar la direccin futura, que permita transformar la visin en accin por medio de un conjunto coherente
de objetivos e indicadores.
La eleccin de los indicadores seala a toda la Institucin cul es el
rumbo, cules son los objetivos inmediatos y mediatos a alcanzar por el
16

conjunto de los trabajadores de la misma. Un indicador expresa cuantitativamente una relacin que permite llamar objetivamente la atencin sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresin
simblica del problema, til para su procesamiento y comparacin a travs del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporcin
o razn. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles, especficos, baratos, de fcil medicin y sustentables en el tiempo.
Esta herramienta se basa sobre la configuracin de un mapa estratgico gobernado por las relaciones causa-efecto. Lo importante es que
ninguna perspectiva funciona de forma independiente, sino que se
puede tomar la iniciativa actuando en cualquiera de ellas. En trminos
generales y a grandes rasgos, el primer paso sera la definicin de los
objetivos financieros, siendo precisos para alcanzar la visin. Debemos
indicar que estos objetivos constituiran el efecto de nuestra forma de
actuar con los clientes y, a su vez, el logro de sendos objetivos depender necesariamente de cmo hayamos programado y planificado los
procesos internos. Por ltimo, el TCI plantea que el logro unificado de
todos estos objetivos pasa lgicamente por una formacin-aprendizaje y crecimiento continuos, siendo uno de los pilares bsicos de esta
metodologa.
Recursos

Clientes
pacientes
usuarios

Visin

Procesos

Formacin del
recurso humano
En definitiva, estamos hablando de un sistema de gestin estratgica que transforma la visin en indicadores estratgicos, a travs de la
planificacin, el establecimiento de objetivos y la alineacin de las iniciativas de toda la Institucin.
Desde el momento en que el sistema de indicadores se transforma
en un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de decisiones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestin. Al
decir de James Harrington: la medicin es el primer paso para el control y la mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido,
si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, no
se puede mejorar.
17

Lo importante es que todos los componentes de la organizacin se

identifiquen y comprendan los objetivos estratgicos planteados por la
Institucin y, fundamentalmente, que la estrategia sea consensuada.
El TCI concentra su esfuerzo en determinar cules pueden ser los factores crticos que contribuyan a la creacin de valor a largo plazo. Entre
dichos factores crticos, podemos sealar entre otros: la satisfaccin del
cliente, el aprendizaje organizativo, los procesos internos, los productos
innovadores, el crecimiento organizativo, etc...
Se hace tremendamente importante que exista un justo equilibrio entre
Yperspectivas financiera
los indicadores de resultados (outcome measures)Y
y de la clientela y los inductores de dichos resultados (performance driYperspectivas de procesos internos y de aprendizaje y crecimiento.
vers)Y
El proceso de configuracin del mismo no es idntico en todas las
empresas, mantiene un componente de esfuerzo y creatividad muy
importantes y, de hecho, no expresan relacin matemtica alguna. Es
importante hacer hincapi en que las relaciones que se establecen entre
los diferentes componentes de TCI son entre objetivos, NO entre indicadores, stos ltimos nos sirven para la medicin de los objetivos.
Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en
la preparacin del mapa estratgico, proporciona un aprendizaje para el
equipo que est intentando implantar el TCI, y ello favorece que todos
se alien y enfoquen hacia la estrategia de la Institucin.
A la hora de configurar el TCI, debemos considerar la infraestructura
organizativa es un elemento clave para un correcto diseo, de ah lo necesario que es emplear adecuadamente los medios tecnolgicos con los que
las organizaciones pueden contar, el mantenimiento de un clima organizativo ptimo, la propuesta de programas formativos para el personal con
el objeto de solidificar sus funciones y tareas y, en definitiva, una gestin
de RR. HH. adaptada y acorde con los objetivos de la Institucin.
Los TCI no son intercambiables entre empresas, cada una debe elaborar
el propio, teniendo en cuenta su organizacin, planificacin y recursos, en
definitiva su mapa estratgico , que es uno de los elementos bsicos sobre
los que se asienta el TCI. La configuracin del mismo no es fcil, requiere
un buen anlisis por parte de la Direccin de los objetivos que se pretenden alcanzar y que, verdaderamente, estn en sintona con la estrategia.
Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en la preparacin del mapa estratgico, proporciona un aprendizaje
para el equipo que est intentando implantar el TCI, y ello favorece que
todos se alineen y enfoquen hacia la estrategia de la Institucin. Genera
una visin unificada de la organizacin. Brinda informacin de gestin
para reas claves. Permite evaluacin continua de los objetivos planteados. Establece un idioma homogneo entre las diferentes reas. Facilita
las tomas de decisiones a travs de indicadores claves de gestin
No se deben usar ms de siete por perspectiva y entre quince y veinticinco indicadores en total.
El TCI aplicado al sector pblico tiene como caractersticas: a) enfoque en perspectiva no financiera (en trminos de lucro), b) mayor impor18

tancia de la medicin de desempeo, c) reduccin de los costos operativos ineficientes. Se mide el xito en funcin de la eficiencia y efectividad en la satisfaccin de los usuarios.
Encontramos los datos necesarios para asegurar el correcto desarrollo de la estrategia. Permite monitorear con inmediatez el desempeo de
los diferentes sectores y la gestin de la empresa. El conjunto de indicadores ayudan a la toma de decisiones, facilita el control, planeamiento
y conduccin. Es til para comunicar.
ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE EL CMI Y
EL CUADRO DE MANDO TRADICIONAL
Utilizacin de los indicadores no financieros.
Eliminacin de la obsesin por el corto plazo.
El anlisis de las relaciones causa-efecto entre los indicadores.
Significa romper con la planificacin determinista.
Vincula los programas institucionales a la consecucin de objetivos..
Cambio cultural en lo que respecta a la informacin.
Es una herramienta til de comunicacin y motivacin.
Implica desarrollar una cultura de mejora continua.
Mejora de procesos, menor duracin.
Eficiencia costes inversin.
Mejora productividad empleados.
ESTRATEGIA PARA LA ELABORACIN DE TCI
Garantizar que los objetivos estn definidos claramente antes de
implantar el TCI.
Realizar experiencias piloto antes de implantarlo en toda la organizacin.
Reforzar los factores e indicadores relacionados con la perspectiva de
aprendizaje organizacional.
No olvidar que el TCI debe ser especfico de la organizacin.
No subestimar el volumen de formacin y comunicacin necesario
para implantar el CMI.
No intentar muchas medidas o muy complejas y no buscar la perfeccin absoluta.
No subestimar los esfuerzos y costes de administracin requeridos
para mantener los informes del TCI.
PASOS EN LA CONSTRUCCIN DEL CUADRO DE MANDO
1. Definir la visin de la organizacin.
2. Formular los objetivos generales y por rea (financiera, RRHH, procesos, satisfaccin del usuario).
3. Seleccionar los indicadores.
4. Factibilidad de la captura de la informacin.
5. Fijar metas.
6 Identificar responsables del seguimiento.
7. Objetivar desviaciones.
8. Graficar.
19

ARQUITECTURA DEL TCI

1. Formulario de recoleccin de datos
2. Tabla de datos (Excel)
3. Ficha detalle indicadores (Excel), contiene los puntos crticos y metas.
TRATAMIENTO TRADICIONAL DE LA INFORMACIN DEL TCI
Anlisis de series temporales: anlisis de la tendencia, supresin de la
componente estacional o irregular.
Clculo de nmeros ndices: clculo de los valores porcentuales.
Correlaciones: signo e intensidad de la relacin entre indicadores.

D IMENSIONES
1- Financiera
Son conclusiones con un alto simbolismo, el de los nmeros, pero no son
suficientes, para expresarnos porque no son tiles para indicar como podemos llegar a los objetivos y que tenemos que hacer para mejorar la situacin.
stos son algunos de los indicadores usados en los diferentes
cuadro de mandos:
Cuenta de resultados. Ingresos, orgenes y secuencia. Egresos, imputaciones. Intereses.
Previsiones. Imposiciones. Imponderables.
Pago de crditos.
Cumplimiento presupuestario.
Salarios y cargas sociales.
Razones de liquidez o capacidad de endeudamiento a corto plazo.
Flujos de caja mensuales.
Estado de deudas salariales, aportes, proveedores, honorarios, juicios.
Estado de resultados.
Costos y gastos. Correcciones.
Costos por centros de costos.
Imputacin de los gastos a los servicios
Costos o uso de recursos por algunos procesos.
Relacin entre produccin, gasto, venta y resultados operativos.
Punto de equilibrio. Resultado operativo. Contribucin marginal
2- Satisfaccin del usuario
El paciente necesita que lo atiendan, lo escuchen, no demoren. le
expliquen y resuelvan el problema y que el mdico tenga un comportamiento humanitario
stos son algunos de los indicadores usados en los diferentes
cuadros de mandos:
Encuestas de satisfaccin
Nmero de quejas, motivos de quejas
Hora de llegada del profesional y cumplimiento de los turnos,
Resultante por profesional y por actividad.
Demora en los turnos constatada desde el turno asignado al ingreso
consultorio.
20

 Primer turno disponible por especialidad, laboratorio, radiologa.

Tiempo de entrega de informes, etc.
3- Procesos internos
Evaluacin de todos los indicadores que nos sirvan para evaluar produccin, resultados, efectividad y calidad.
Algunos indicadores usados para evaluar el proceso de internacin:
Cantidad de ingresos y egresos.
Correlacin diagnstica..
Giro cama.
Estancias medias.
Estancias medias ajustadas por GRD.
Mortalidad por servicio.
Reinternaciones reingresos.
Infeccin nosocomial, etc.
Algunos indicadores usados para evaluar el proceso ambulatorio:
Cantidad de consultas de primera vez y ulteriores.
Consultas por especialidad, por horario, turnos solicitados.
Estudios de laboratorio, ecografas radiografas.
Cumplimiento de los horarios de citaciones.
Espera de turnos por especialidad, etc
4- Recursos humanos
Algunos indicadores usados en los diferentes cuadros de mando:
Satisfaccin del cliente interno.
Medicin del desempeo.
Creatividad del recurso humano.
Asistencia y participacin en los cursos.
Identificacin del personal que cumple estudios fuera de la institucin.
Formacin en gerencia media.
Evaluacin de los resultados de la capacitacin.
Procesos de capacitacin especficos de enfermera y otros profesionales.
Ausentismo y enfermedad.
Desarrollo de nuevos equipos.
Antigedad por reas.
Ejemplos de indicadores usados en el tablero de control integral
de los hospitales
Cantidad mensual de egresos discriminados.
Giro cama.
Mortalidad global, especfica y ajustada a riesgo.
Cantidad de cirugas generales.
Procedimientos no invasivos en quirfano.
Cantidad de estudios complementarios diarios.
Kinesioterapia por da.
Pacientes atendidos en emergencia en el da.
Consultas de primera vez y ulteriores
21

Cantidad de egresos por mes.

Porcentaje de ocupacin.
Cantidad de ingresos.
Origen de las internaciones.
Ateneo conjunto hospitalario.
Tasa de anatoma-patologa.
Concordancia diagnostico clnico.
Altas y bajas.
Ausentismo. Llegadas tarde.
Incumplimiento de consignas.
Sanciones. Sumarios.
Reunin de supervisores.
Cursos de capacitacin: concurrencia y evaluaciones.
Incentivos.
Nmero de determinaciones de laboratorio ambulatorios e internados.
Recuperacin de obras sociales.
Stock proyectado.

EL HOSPITAL GARRAHAN
Desde su fundacin a mantenido un inters permanente en el desarrollo de nuevas estrategias de gestin, que permitan mejorar la calidad de la atencin de los pacientes y optimizar la utilizacin de los
recursos.
Hasta el momento se han desarrollado
Boletn mensual donde se encuentra la informacin sobre la produccin asistencial.
Informacin on line sobre el movimiento de los pacientes, los diagnsticos de ingreso y egreso, los partes quirrgicos y los resultados
de laboratorio.
Informes financieros semanales.
Informes sobre situaciones emergentes a pedido de la conduccin.
Seguimiento de diferentes tasas, eventos adversos, etc., elaborados por diferentes servicios.
Clasificacin de los pacientes por grupos de isoconsumos (GRD).
Todos ellos constituyen antecedentes vlidos y tiles para el desarrollo de un TCI. El objetivo fundamental de este proyecto no fue desarrollar un nuevo conjunto de indicadores, sino crear una herramienta de
motivacin, comunicacin, asignacin de responsabilidades y evaluacin, que permita generar un nuevo sistema de gestin ms gil, comprometida y eficiente. La cultura organizacional y el desarrollo informtico alcanzado por la Institucin, nos permite en la actualidad encarar el
desarrollo de un TCI.

22

O BJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Desarrollar el tablero de control de un hospital pblico (Hospital de
Pediatra J. P. Garrahan)
OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Impulsar y estimular la participacin de los diferentes niveles de conduccin en la planificacin de los objetivos Institucionales para la
consiguiente elaboracin de los indicadores.
2. Formacin del recurso humano en su manejo y su sostenimiento.
3. Crear en forma conjunta con los Jefes de Servicio o reas, tableros
de control individuales que contengan indicadores del Servicio,
que incluyan comparaciones pertinentes y que sirvan para la evaluacin y el seguimiento de los objetivos de gestin de cada uno
de ellos que suponga una herramienta til de trabajo para ayudar
a la toma de decisiones.
4. Documentar toda la experiencia, para que pueda difundirse y ser utilizada por otros centros asistenciales.

23

D ISEO

Y METODOLOGA DEL ESTUDIO

Se definieron visin, misin y valores de la Institucin.

Evaluacin de la institucin y de los datos existentes en ella.
Se realizaron una serie de reuniones de trabajo, con el Directores,
Coordinadores y Jefes con el objeto de conocer los procesos hospitalarios que en su opinin eran prioritarios, o necesitaban monitoreo.
Se estimul la reflexin sobre los objetivos, necesidades y uso de la
informacin.
Una vez conocido los procesos prioritarios, se trabaj en los servicios
ms motivados para conocer sus necesidades.
Se fijaron objetivos e indicadores de los servicios y los sintetizadores
para la Institucin.
Se seleccionaron los indicadores teniendo en cuenta la viabilidad
informtica, factibilidad y costo.
Se acord con la Direccin del tablero de control definitivo.
Se previeron cambios futuros en el tablero, por mejoras en el sistema
de informatizacin y documentacin de la informacin.
Los datos se procesaron en planilla Excel, las variables se analizaron
con clculos porcentuales, media y desvo estndar.

25

R ESULTADOS
CARACTERSTICAS DEL HOSPITAL GARRAHAN
Inaugurado el 25 de agosto de 1987, es un hospital descentralizado,
creado y financiado por la Nacin y el Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires. Centro pblico de referencia para la atencin de la alta complejidad peditrica de todo el pas. Su organizacin asistencial se basa
sobre cuidados progresivos, jerarquizando la actividad interdisciplinaria, coordinada por clnicos pediatras para realizar un abordaje integrador de los pacientes.
Atiende nios desde el nacimiento hasta los diecisis aos. Orientado
preferentemente hacia la atencin de patologas que requieren diagnsticos o tratamientos complejos.
Con visin interdisciplinaria se considera a cada nio desde mltiples
perspectivas que confluyen en una opinin de equipo.
Trabaja con la modalidad de cuidados progresivos, tanto en el rea
ambulatoria como de internacin, con el objetivo de ofrecer a los
pacientes la atencin que requieren en cada momento de la evolucin
de las enfermedades.
Sus recursos humanos estn formados por 397 mdicos, 702 enfermeras, 290 residentes y becarios, 449 administrativos, 283 operarios de
mantenimiento y servicios generales y 151 profesionales.
Sus pacientes proceden el 14% de Capital, 58% del Conurbano,
28% del resto de las provincias. La distribucin etaria muestra una desviacin hacia edades mayores, caracterstica de los hospitales de alta
complejidad: el 24% es menor de un ao, el 30% tiene entre uno y cuatro aos, el 17% entre cinco y nueve aos y el 29% ms de diez aos.
Slo el 35% de los pacientes tienen obra social. Se atienden alrededor del 30% de los pacientes oncolgicos del pas.
Posee diferentes modalidades de atencin: ambulatoria: cuando los
pacientes ingresan al hospital, los recibe un mdico orientador que, guiado por criterios de riesgo, gravedad y urgencia, define el rea de atencin: emergencia, mediano y bajo riesgos, consultorio de especialidades.
La atencin programada se realiza en consultorios externos de clnica y
especialidades (314.850 consultas anuales, el 19% de emergencia).
El tratamiento por hospital de da evita la internacin de los pacientes
con infecciones severas o que necesitan intervenciones quirrgicas, estudios diagnsticos o tratamiento de quimioterapia (28.121 pacientes/ao).
En internacin, el hospital cuenta con 444 camas, 107 de ellas son
de terapia intensiva y 337 de cuidados intermedios.
El hospital produce 16.913 egresos, 8.429 cirugas (565 cardiovasculares y 957 neurocirugas), realiza 1.147.095 determinaciones de laboratorio, 108.890 estudios por imgenes, 2.661 sesiones de hemodilisis,
164.000 preparaciones estriles para uso endovenoso, etc.
Cuando los pacientes padecen enfermedades crnicas o incurables,
los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida, a travs del alivio de
sntomas y acompaamiento familiar (2.540 consultas/ao).
27

El servicio social evala los problemas de los nios y sus familias,

orientndolos en su resolucin (21.348 entrevista/ao)
La Oficina de Comunicacin a Distancia permite a los hospitales de
las provincias acceder a consultas y resolver el seguimiento de sus
pacientes en los lugares de origen, evitando los traslados innecesarios.
Es centro de trasplantes de rin, hgado, mdula sea, corazn y
pulmn. En total se llevan realizados alrededor de 900 intervenciones,
con resultados comparables a los estndares internacionales.
Cuenta con bancos de homoinjertos valvuloarteriales, de membrana amnitica, de huesos, as como banco de cordn umbilical de
donantes familiares.
El intervencionismo guiado por imgenes evita el tratamiento
quirrgico convencional, llevndose realizados alrededor de 600 procedimientos.
El hospital alienta la investigacin y el desarrollo de programas de
posgrado. Anualmente impulsa alrededor de treinta proyectos de investigacin y se publican alrededor de ciento veinte trabajos cientficos.
Completan su formacin ms de mil residentes, rotantes, pasantes y
becarios argentinos y extranjeros.
Cuida los aspectos sanos de los nios enfermos a travs de la Escuela
Hospitalaria, la Sala Teraputica de Juegos, el Taller Prequirrgico, el de
expresin del hospital de da oncolgico y la Casa Garrahan
INDICADORES DEL HOSPITAL
El Hospital Garrahan desde su fundacin ha mantenido un
inters permanente en el desarrollo de indicadores de gestin,
cuenta con:
Boletines Mensual y Anual
Informacin estadstica bsica elaborada por la Oficina de
Estadstica del hospital.
Ao 2003
Consultorios externos
Consultas segn tipo, por especialidad y de emergencia, atencin en
consultorios interdisciplinarios, consultas segn zona de residencia habitual y grupo etario, consultas con y sin cobertura social
Origen de la consulta
Consultas externas
Consultas emergencia
Clnica peditrica
Consultas ortopedia
Consultas neurologa
Consultas oftalmologa
Consultas hemato-oncologa
Consultorios interdisciplinarios
28

Consultas/ao Consultas/da
262.536
1.058
66.490
182
69.854
282
23.584
95
18.238
73
16.276
65
14.552
58
7.190
29

Residencia
Capital Federal
Conurbano
Resto Buenos Aires
Dems provincias
Extranjeros

16,5%
62,7%
7,2%
13,4%
0,15%

Grupo etario
< 1 ao
1 ao
2 - 4 aos
5 - 9 aos
10 - 14 aos
15 - 19 aos
20 y ms

11,6%
9,5%
21,6%
27,5%
21,7%
7,3 %
0,6%

Cobertura social: 34%

Hospital de da
Produccin, participacin de las especialidades, cobertura social
Hospital da polivalente
Hospital da clnico-oncolgico
Quimioterapia
Tratamiento ambulatorio infecciones severas
Oficina de Comunicacin a Distancia

8.251 pacientes
18.577 pacientes
4.651 pacientes
2.495 pacientes
1.675 comunicaciones

Cobertura social: 39.6%

Internacin
Indicadores de movimiento del sector segn nivel de atencin
Sector

Camas Egresos+pases
Terapia intensiva
44
1.456
Trasplantes
16
264
Neonatologa intensiva
41
597
Neonatologa recuperacin
28
540
Quemados
14
321
Cuidados intermedios
272
12.228
Unidad Administradora de Citostticos (UAC) 18
1.464
Unidad metablica
3
453
Observacin
11
9.550
Internacin breve*
6
535
*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre.
29

Indicadores de rendimiento del recurso cama

% ocu- Por das
pacin estancia
UTI
96
10,4
Trasplante renal
51
7,1
Trasplante mdula sea
92
19,6
Trasplante heptico
66,4
13
Neo UTI
90,8
16,8
Cuidados intermedios
96
6,9
Quemados
75,7
14,7
UAC
60
2,8
Unidad metablica
70
1
Observacin
161,8
1,2
Internacin breve*
95
1,6
Sector

Giro
cama
33,5
26
17,2
18,6
19,6
50,6
18,8
76,3
145,8
467,8
51

Mortalidad
<48 h >48 h total
2,2
10,5 12,7
18,9 18,9
1,1
5,7
6,9
0,07 0,44 0,51
2,65
5,3
7,9
0,21
0,19

*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre.

Cuantificacin de las especialidades en los egresos
Egresos segn residencia, edad y cobertura social
Residencia
Capital Federal
Conurbano
Resto Buenos Aires
Dems provincias
Extranjeros

14,3 %
57,5 %
6,1 %
21,6 %
0,24 %

Grupo etario
< 1 ao
1 ao
2 - 4 aos
5 - 9 aos
10 - 14 aos
15 - 19 aos
20 y ms
Cobertura social: 32,7%

30

24 %
11 %
18,5 %
18 %
18,2 %
9,5 %
0,4 %

0,21
0,19

Intervenciones quirrgicas.
Nmero de intervenciones quirrgicas programadas
y de emergencia segn tipo de ciruga y especialidad
Servicio
Ciruga general
Ciruga cardiovascular
Ciruga plstica
Endoscopia
Neurociruga
Oftalmologa
Otorrinolaringologa
Quemados
Trasplante heptico
Traumatologa
Urologa
Total

Nmero
2.284
623
650
238
782
1.026
133
455
161
1.356
392
8.100

% ciruga programada
69,7%
92%
84%
99%
78%
99%
95%
100%
87%
86%
98%
84%

Nmero de trasplantes de rganos

Trasplantes
Trasplantes
Trasplantes
Trasplantes
Trasplantes

hepticos
renales
de mdula sea
cardacos
de pulmn

30
19
30
1
1

Nmero de homoinjertos: 378

Servicios centrales de diagnstico y tratamiento
Prestaciones de Anatoma patolgica
Biopsias
Autopsias
Citologas
Inmunoflorescencias
Marcaciones inmunohistoqumicas
Biologa molecular
Numero de muestras recibidas

3.980
34
323
199
2.848
41
4.210

31

Determinaciones de laboratorio
Gentica citogentica
Biologa molecular
Inmunologa laboratorio
Biologa molecular
Central
Microbiologa
Nutricin y metabolismo
Biologa celular y retrovirus
Endocrinologa
Pesquisa
Biologa molecular
Hemato-oncologa
Total

3.402
799
31.625
328
623.899
100.508
2.044
1593
54.117
42.363
222
399.921
1.260.821

Prestaciones de imgenes
Rx estndar
Estudios radiolgicos
Ecografas
Tomografa computada
Tomografa computada helicoidal
Intervencionismo
Neurointervencionismo
Total

80.748
5.479
20.014
155
9.972
660
29
117.057

Prestaciones de inmuno-hematologa y hemoterapia

Donantes atendidos
Componentes preparados
Procedimientos de afresis
Criopreservacin
Transfusiones
Irradiaciones
Hemocomponentes leucorreducidos
Pruebas serolgicas
Sesiones de kinesiologa: 121.191

32

11.087
22.787
1.114
13
21.176
32.283
7.026
16.960

Alimentacin
Raciones servidas
Formulas lcteas
Consultas

685.551
461.145
3.343

Prestaciones de servicio social

Pacientes
Entrevistas
Orientaciones
Derivaciones

13.144
14.839
10.174
11.629

Prcticas
Algunas prcticas especializadas
Anestesiologa
12.272 anestesias
Cardiologa ECO Doppler color
4.979
ECG Holter 24 horas
277
Ciruga curaciones
2.152
Odontologa
733
Estudios antropomtricos
2.382
Dermatologa
505 prcticas
Endoscopia
3.008 prcticas
Gastroenterologa
1.383 prcticas
Hematooncologa
2.170 prcticas
Hemodinamia cateterismo diagnstico
300
cateterismo intervencionista
171
1.253
Nefrologa
DPCA
hemodilisis
2.830
373
Neumonologa
difusin co
espirometras
3762
4.463
Neurofisiologa
EEG
1.264
EMG
375
PSG
PEV
961
Video EEG
85
Nutricin
2.112 prcticas
Terapia radiante
11.668 prcticas
Traumatologa
11.385 prcticas
Urologa
643 prcticas
Emergencia
28.472 prcticas
Audiologa
7.663 prcticas
Oftalmologa
59.216 prcticas
Otorrinolaringologa
8.284 prcticas
33

Si bien en el cuadro se muestra in extenso toda la produccin hospitalaria, sta no evala la utilizacin de recursos (con excepcin del recurso cama) ni la calidad de las prestaciones.
2- INFORMACIN ON LINE A TRAVS DEL SISTEMA INFORMTICO GARRAHAN
En 1991, el hospital mediante un proyecto de transferencia de tecnologa acordado a travs de los ministerios de salud de la Argentina y de
Francia, decidi la realizacin de un proyecto de sistemas de informacin, C-PAGE, implementado en el Centro Regional de Informtica
Hospitalaria en Bourgogne, Francia.
A partir de este proyecto, el Hospital Garrahan fue poniendo en marcha en forma progresiva los distintos mdulos y adaptndolos a la realidad propia operativa y de gestin de cada rea del hospital.
La estrategia fue llevar a una misma plataforma, todos los sistemas
de gestin administrativo-asistenciales del hospital, de manera de llegar
a un grado de integracin total, para, a partir de esta base, crecer con
nuevos proyectos, incorporando tecnologa y abriendo el hospital hacia
afuera, con otros hospitales, organismos e instituciones capaces de establecer una comunicacin fluida en ambas direcciones.
Tambin desde el punto de vista de la infraestructura, ya que la inversin en servidores, bases de datos, red y servicios, no slo permiti
soportar el SIG, sino otras aplicaciones, tanto especficas del sector
salud, por ejemplo el sistema de Hemoterapia, soporte de informacin
bibliogrfica y documental para dar apoyo a un proyecto de medicina
basada sobre evidencias, etc., tambin otras aplicaciones estrictamente
necesarias hoy, como el acceso a la web y el correo electrnicol y aplicaciones de oficina corporativas, como los repositorios de informacin
para planillas de clculo y texto, adems de servidor de fax, servidor de
intranet, etc.
El Sistema Informtico Garrahan (SIG) integra la informacin del hospital con todas las reas de gestin, tanto las asistenciales como las
administrativas en un entorno abierto que permite conectarse con otros
sistemas de informacin.
Est compuesto por los siguientes Mdulos de Gestin
Mdulo pacientes
Este mdulo tiene como objetivo principal la identificacin univoca
del paciente y a partir de ah la registracin de todo evento ocurrido
durante la estancia del mismo, tanto en procesos ambulatorios, de
emergencia, de internacin, estadsticos y administrativos.

34

Funciones bsicas
Identificacin y registracin del paciente
Turnos ambulatorios / Diagnstico y tratamiento / Quirrgicos
Admisin de pacientes
Manejo de camas
Seguimiento de la historia clnica.
Registracin de actos y procedimientos por especialidad.
Mdulo estadstico
Tecnologas aplicadas
Interfase en lnea con la base de datos del padrn de la ANSES
para verificacin de la cobertura del paciente.
Cdigo de barras para la identificacin y seguimiento de las historias clnicas

Central telefnica de turnos ambulatorios

GRD: a partir de 1999 se comenz a utilizar para procesar todos
los egresos de internacin. Para desarrollar esta tarea se incorpor el sistema 3M Coding System.
Mdulo de recursos humanos
El mdulo comprende la administracin de todos los aspectos relacionados con el recurso humano, abarcando la sistematizacin de las
funciones de induccin de personal, control de asistencia, planificacin
horaria, legajos, evaluacin de desempeo, estructura de puestos, seguimiento de partes mdicos y liquidacin de haberes.
Funciones bsicas

Estructuras y planteles.
Legajos (planta-contratados-locaciones-becarios-residentes).
Planificacin horaria de planta y guardia.
Docencia e investigacin.
Ausentismo.
Horas mdulos.
Partes mdicos.
Liquidacin de haberes.
Mdulo estadstico.

35

 Modulo de Laboratorio
Este mdulo tiene como objetivo principal la carga de pedidos de
anlisis, la identificacin y registracin de todas las muestras ingresadas
al laboratorio y el seguimiento de las mismas hasta la generacin del
informe de resultados. Tambin contempla la conexin de equipos al sistema para su carga y toma de resultados.
Funciones Bsicas

Gestin Centralizada de Turnos.

Recepcin e Identificacin de las muestras ingresadas.
Listas de trabajo completa para los Laboratorios.
Carga y Validacin de Resultados.
Interfase con Autoanalizadores a la Base de datos.
Emisin centralizada de resultados.

Mdulo econmico
A partir de la identificacin de los bienes y servicios a adquirir por
la Institucin, este mdulo soporta todas las transacciones de carcter econmico.
Funciones bsicas
Compras
Contratacin de proveedores
Interfase sistema presupuestario
Pedidos a proveedores
Centros de pedido
Solicitudes de compras
Recepcin de insumos
Administracin de depsitos
Seguimiento de existencias
Distribucin de insumos
Proveedores
Liquidacin a proveedores
Emisin de rdenes de pago
Cuentas corrientes de proveedores
Farmacia
Gestin de indicaciones mdicas
Dispensacin de medicamentos a pacientes
Dispensacin de material descartable a pacientes
Gestin de administracin de drogas oncolgicas
36

Centro de pedido: entendemos por Centro de Pedido al rea interna de la institucin que administra las gestiones relativas al abastecimiento de insumos. Asimismo, los insumos administrados se clasifican
conforme con el tratamiento contable / presupuestario propio del
Centro de Pedido.
Los Centros de Pedido son una figura clave en el esquema de abastecimiento del hospital. Se encargan de la administracin integral de los
materiales que el hospital adquiere, operando las siguientes gestiones,
todas resueltas sobre el Sistema Informtico Integral del Hospital (SIG):

Codificacin de los productos y su catlogo

Solicitud de compra
Solicitud de entrega
Recepcin de mercadera entregada
Gestin de distribucin por sector
Estadsticas de consumo.

Mdulo de facturacin
Este mdulo tiene como objetivo principal la validacin y toma de las
prestaciones e insumos asociados al paciente en relacin con su cobertura, con la posterior generacin, emisin y seguimiento de Facturas, Notas
de debito (internas y externas), Notas de crdito (internas y externas).
Funciones bsicas
Gestin de obras sociales.
Gestin de nomencladores.
Gestin de facturacin por prestaciones
(Cierres parciales, generacin y emisin de Facturas).
Seguimiento de Facturas.
Seguimiento de Notas de Dbito/Crdito por legajo.
Mdulo financiero
Este mdulo realiza la administracin Presupuestaria y Financiera de
la institucin. Llevando la Planificacin, Asignacin y el Control de ejecucin Presupuestaria y, en el aspecto financiero, el seguimiento de los
ingresos y egresos de valores.
Funciones bsicas

Planificacin y asignacin presupuestaria.

Control de ejecucin presupuestaria.
Gestin de pagos.
Caja, bancos.
Conciliacin bancaria.

37

3- INFORMES FINANCIEROS SEMANALES

Entre las Direcciones y el Consejo de Administracin.
4- INFORMES

SOBRE SITUACIONES EMERGENTES A PEDIDO DE LA CONDUCCIN

5-SEGUIMIENTO DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (INFECCIONES Y ACCIDENTES

LABORALES)
Por parte del Servicio de Infectologa y el rea de Medicina, Higiene
y Seguridad en el Trabajo.
6-CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS DIAGNSTICOS MAYORES
CONSUMOS (GRD)
Por parte del Departamento de Organizacin y Mtodos.

38

E ISO-

C- E LABORACIN

DEL

TCI

1- VISIN
Nuestro hospital, empresa pblica descentralizada, financiada por la
Nacin y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y con recursos obtenidos de la facturacin a Obras Sociales y Empresas de la Medicina
Prepaga, tiene como valores la solidaridad, equidad, tica, eficacia y eficiencia. Orientada a la atencin de pacientes peditricos con patologas
complejas, est organizada en base a cuidados progresivos y actividad
interdisciplinaria. Sostendr un alto desarrollo tecnolgico y nivel cientfico tcnico de todo su personal, prestigiando el desarrollo de la docencia y la investigacin, siendo pionera en avances cientficos y modelos de
gestin, manteniendo como objetivos la satisfaccin de los usuarios y
del personal, y desarrollando la gestin por procesos y objetivos
Misin
Asistir a todos los nios de cero a diecisis aos que requieran atencin peditrica, siendo centro de referencia para la atencin de la alta
complejidad peditrica de todo el pas.
Tener una organizacin asistencial basada en los cuidados progresivos con jerarquizacin de la actividad interdisciplinaria, realizando un
abordaje integrador de los pacientes por medio de la coordinacin de
clnicos pediatras, que permita considerar a cada nio desde mltiples
perspectivas, sin dejar de considerar el cuidado de sus aspectos sanos
Alentar, jerarquizar, promover y sostener las actividades de docencia
e investigacin, as como el desarrollo de avances cientficos en la distintas forma de diagnstico, tratamiento y modelos de gestin
Ser una empresa pblica descentralizada, financiada por la Nacin y
el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y con recursos obtenidos de
la facturacin a obras sociales y empresas de la medicina prepaga
2

Reuniones con Directores, Jefes de Servicio o rea

Para informar sobre TCI.
Para colaborar en la definicin de objetivos y elaboracin de indicadores.
Para formacin en el uso de Excel para los que lo necesiten.
Para colaboracin tcnica en la realizacin del tablero de control.

3- Ejemplos de tableros de control

Diseados en forma conjunta con la conduccin de cada uno de
los Servicios.
El uso de diferentes indicadores en cada uno de los tableros,
muestra la importancia de elaborarlos de acuerdo con las necesidades del Servicio.
Tablero de Control de Direccin Asociada de Enfermera 2004
Filosofa de la Direccin Asociada de Enfermera (D.A.E.): fomentar el desarrollo de la atencin integral del paciente, segura, eficiente y
eficazmente, sin discriminacin de ningn tipo, en un marco de com39

prensin que favorezca tanto el cuidado del nio como de la enfermera, elaborando, enseando y ayudando al personal profesional y no profesional en un trabajo conjunto.
Misin de la D.A.E: entender en la dotacin de recursos humanos
necesarios para el cumplimiento de las actividades de Enfermera, facilitando la designacin del personal, participando en evaluaciones peridicas de los sistemas de trabajo y promoviendo actividades docentes
que favorezcan la capacitacin permanente del cuerpo de Enfermera.

Objetivos de la D.A.E
Lograr el pleno reconocimiento a escala institucional del personal de
enfermera en sus distintas jerarquas
Delimitar las funciones y responsabilidades de cada uno de los integrantes del cuerpo de Conduccin jerarquizando las actividades
Implementar el sistema de trabajo en equipo para la atencin de
enfermera
Determinar los factores que influyen en el ausentismo buscando soluciones para revertirlo
Evaluar resultados alcanzados
Tablero de Control
Direccin Adjunta de Enfermera
Indicador
Horas enfermera / pacientes da
Porcentaje de
Lic. en Enfermera / Total
Enfermeras / Total
Auxilliar de Enfermera / Total
Enf. con un curso al mes / Ent.
Totales
Promedio de horas docentes
mensuales
Registros completos /
total de registros
Empleados satisfechos
% satisfaccin pacientes

40

rea Valor Meta

CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II

04:59 04:20
05:33 04:20
20% 22%
18% 22%
70% 75%
71% 75%
30% 25%
29% 25%
26% 50%
3%
50%
90
440
70
560

Punto
crtico
20%
20%
17%
17%
50%
50%
35%
35%
30%
30%
200
300

N de quejas / paciente
N de horas trabajadas / da
/ enfermera
N horas mdulo por mes

CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I 5.111 3.000
CIM II 6.229 3.500

5.500
6.500

Tablero de control
Unidad de cuidados especiales posquirrgicos CEP
internacin de pacientes posquirrgicos de alto riesgo

Indicadores
Punto
Meta
crtico

Descripcin

Valor

Estancia media en das

1,00

Estancia media en horas

24:00 36:00 24:00

Pases a UTI / Pases totales

0,0%

No ingresos a CEP
Complicaciones / Egresos totales
Complicaciones Clnicas /
Complicaciones totales
Ingresos del perodo
(cuatro por semana)

1,5

1,5% < 1%
3

21,4% 25,0% 12,5%

66,7% 40,0% 20,0%
14

16

41

Tablero de control
Cuidados intermedios y moderados 63
internacin de pacientes pre y posquirrgicos de corta permanencia
Indicadores
Descripcin

Valor

Pto.
Meta
crtico

Pacientes no quirrgicos / Total

4,0%

11%

6%

Estancia media en das (ciruga plstica)

2,21

3,4

3,4

Estancia media prequirrgica

0,64

1,5

Pacientes prequirrgicos crticosI /

Total pacientes prequirrgicos

9,6%

Promedio das prequirrgicos URG

0,5

Suspensiones / Total

9,4%

3%

0%

Pases de HD / Total

14,5%

16%

11%

Pases de GUA / Total

25,3% 100% 100%

Reingresos / Total

2,8%

3%

0%

Reingresos por complicicaciones infecciosas /

Total

0,0%

3%

0%

100% 100%

Tablero de Control
Cuidados intermedios moderados 32
Internacin general y preferencial de pacientes con patologa
neuroquirrgica y post-cateterismo intervencionista
Indicadores
Descripcin
RRHH
% ausentismo mdicos
% ausentismo enfermeras
Nmero de horas mdico dedicadas
a formacin
42

Valor

Punto
Meta
crtico

Nmero de horas enfermera dedicadas

a formacin
Nmero de horas mdicas dedicadas
a docencia/comits
Nmero de accidentes laborales
Nmero de trabajos de investigacin en proceso
Procesos
Pacientes neuroquirrgicos/Total de pacientes
Promedio de das de GRD en seguimiento
Pacientes con flebitis/total pacientes con VEV
% Infeccin posquirrgica
Nmero de pacientes /
da ambulatorios evaluados
Uso de recursos
Promedio das de estada
Tiempo mdico de planta / paciente
Tiempo mdico residente / paciente
Tiempo enfermera / paciente
Horas mdulo enfermera / mes
Gasto farmacia / mes
Gasto farmacia GRD seleccionados
Numero de anlisis laboratorio GRD
seleccionado
Nmero de TAC GRD seleccionado
Satisfaccin del usuario
Encuesta de satisfaccin al egreso del CIM
Nmero de quejas (buzn en el CIM)

43

3- EN

LNEA CON LA VISIN DEL HOSPITAL, SE ELABORARON OBJETIVOS E

INDICADORES PARA LAS DIFERENTES REAS:

Indicadores
En la siguiente planilla se describen los indicadores seleccionados
para las distintas dimensiones , los procesos evaluados, los responsables
de la recoleccin, elaboracin y difusin de la informacin datos y el origen de los datos.
Responsables
rea

RRHH

Proceso

Sector

Referente

Origen
datos

Comit de
satisfaccin

Lic. Quintana

Encuesta

Indicador

Encuesta
% satisfaccin
anual cliente
global
interno

RRHH

% Ausentismo (Tot.
Ausentismo / por Enf. % Lic.
Prolong + 30 das)

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

RRHH

Accidentes
laborales

Medicina
laboral

Dr. Correa

Registro
propio

OyM

Escudero

SIG

UCI 35

Dra. Althabe

Registro
propio

Lic. Andion

Registro
propio

% de accidentes
por funcin y tipo

Procesos

Internacin GRD

Procesos

Internacin

UCI35 Mortalidad
por patologa

Procesos

Internacin

Infeccin intrahosEpidemiologa
pitalaria

Procesos

% pac prog. /No

Ambulatorio prog (orient. y
s/turno)

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

Ausentismo /
Ambulatorio Consultas programadas

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

Quirfano

% utilizacin

OyM

Escudero

SIG

Procesos

Quirfano

% suspensiones
(agrupadas por
causas)

OyM

Escudero

SIG

Procesos

Promedio de das
Administrativ
entre solicitud y
o
recepcin

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

Administrativ % de dbitos /
o
facturado

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Satisfaccin Encuesta de % global de

cliente
satisfaccin satisfaccin

Comit de
satisfaccin

Lic. Quintana

Encuesta

Satisfaccin
cliente

Comit de
satisfaccin

Lic. Quintana

Buzones,
libros de
queja

44

Quejas

N de quejas

Satisfaccin del personal

Medido por medio de:
1 - Encuesta de satisfaccin anual
Encuesta de satisfaccin del personal de los servicios de apoyo
(n:189). Fue utilizada por los diferentes jefes de servicios en reuniones
conjuntas con su equipo, para evaluar los problemas presentados y consensuar mejoras.
Preguntas
1- Reconoce algn lder en su lugar de trabajo?
2- Considera que su tarea es reconocida adecuadamente de
acuerdo con su competencia?
3- Considera que en su lugar de trabajo en mismo se realiza
en equipo?
4- Considera adecuado el sistema de remuneracin de su
institucin?
5- Encuentra motivacin para su crecimiento en su lugar de
trabajo?
6- Participa en la toma de decisiones en su lugar de
trabajo?
7- Tiene deseos de venir a trabajar?
8- Cmo considera satisfaccin personal

S
60%
57%
73%
42%
59%
53%
70%
66%

9- Seale dos situaciones de estrs en su lugar de trabajo:

(354=1,87 rta/p)
* exceso de trabajo - falta de personal - cobertura de compaeros
N: 128 (68%)
* atencin al pblico - reclamos injustos
N: 68 (36%)
* pedidos fuera de horario - urgencia asistencial
N: 87 (46%)
* falta de trabajo en equipo
N: 30 (16%)
* extracciones difciles
N: 15 (8%)
* equipo que no funciona adecuadamente
N: 13 (7%)
* pacientes terminales
N: 13 (7%)
10-Seale dos situaciones de buen trato
(192=1,01 rta/p)
45

* compaerismo
N: 119 (63%)
* agradecimiento de los pacientes
N: 15 (7%)
* que te escuchen
N: 13 (7%)
* flexibilidad en los horarios
N: 13 (6%)
* reconocimiento
N: 20 (11%)
* relaciones entre colegas
N: 34 (18%)
* trato del jefe
N: 13 (7%)
* tener el material necesario
N: 34 (18%)
11-Seale dos situaciones de mal trato
(101=0,53 rta/p)
* falta de materiales
N: 3 (1.5 %)
* reclamos injustos
N: 5 (2.5%)
* falta de comunicacin
N: 13 (6 %)
* falta de compaerismo
N: 25 (25%)
* discriminacin
N: 6 (2.8%)
* agresin de los mdicos y residentes
N:6 (2.8 %)
* desigualdad en el reconocimiento
N:5 (2.5 %)
* padres de los pacientes en las extracciones
N: 4 (2 %)
* soberbia de algunos profesionales
N: 8 (4.%)
* trabajar bajo presin de la urgencia
N: 7 (3.5 %)
* oficina de personal
N: 5 (2.5%)
* fumadores
N: 12 (6 %)
* algunos compaeros
N: 8 (4%)

46

12-Cuntos das falt durante el ltimo ao por enfermedad

0= 149 (79,2%) 0-2= 28 (15%) >2= 12 (5,8)
13- Cmo considera su satisfaccin
Porqu?
MB - B: n:71
* Desarrollo profesional
N:20 (10,5%)
* Trabajo con placer en lo que me gusta
N:21 (10,5%)
* Tengo trabajo y cobro en trmino
N: 9 (4,5%)
* Ambiente cmodo
N: 9 (4,5%)
* La Institucin me permite capacitarme
N: 6 (3%)
* Estoy en el mejor lugar
N: 6 (3%)
R - M: n: 48
* Falta de consideracin o reconocimiento
N:21 (10,5%)
* Desigualdad e inequidad en el trabajo
N: 6 (3%)
* Falta de tiempo para formacin
N: 5 (2,5%)
* Ambiente desfavorable
N: 7 (3,5%)
* Falta de remuneracin adecuada
N: 4 (2%)
* Falta de motivacin N: 5 (2,5%)

Encuesta de satisfaccin del personal

Satisfaccin

SATIS
Formacin
66%
Ganas de venir
FORM
55%
Participacin
70%
GANA
Motivacin

53% Remuneracin

PART

Trab. en equipo
MOT
Reconocimiento
Liderazgo
REMU

59%

42%

73%

47

2 - Ausentismo
Se evaluaron.
Ausentismo global: ausentes por cualquier causa. Este indicador
tiene utilidad desde la organizacin de los RR. HH. Nos sirve para
saber con cuento personal contamos diariamente
Ausentismo por enfermedad: es importante evaluarlo por agente,
para ver su frecuencia, en general tiene variaciones estacionales, y
est ligado a la edad media del personal.
Ausentismo por tratamientos prolongados: est influenciado por
la edad media del personal, la seleccin al ingreso a la Institucin y
los niveles de insatisfaccin y estrs.

Ausentismo por
enfermedad

Ausentismo por
tratamiento prolongado

Ausentismo gneral

Ausentismo por
enfermedad

Ausentismo por
tratamiento prolongado

2004

Ausentismo gneral

2003

Conduccin

16,19

0,67

1,39

18,47

0,75

1,91

Enfermeras

17,16

2,79

1,82

18,50

2,37

1,54

Resto rea
asistencial

17,77

2,06

1,42

18,70

1,64

1,38

Administrativos

18,27

1,70

2,14

22,70

1,24

1,99

Mantenimiento

13,14

0,70

1,82

17,56

0,64

1,22

Servicios generales 17,76

2,48

1,60

21,67

1,62

1,70

48

Ausentismo general segn funcin (2003-2004)

25
20
15
10

Ausentismo por enfermedad segn funcin (2003-200

3
2,5
2

Au
20
Au
20

1,5
1
0,5
0

Ausentismo por tratamiento prolongado (2003-200

2,5
2

Aus. Largo
2003

1,5
1

Aus. Largo
2004

0,5

al
es
.

o
en
t

at
io
s

nc
ia
s

er
as

ci
n

49

3-ACCIDENTES LABORALES
Se evaluaron:
Accidentes corto-punzantes segn funcin
Su medicin y seguimiento permiten identificar personal en riesgo,
evaluar las causas y generar polticas de mejora. Este indicador aumenta cuando el recurso humano no est adecuadamente formado o cuando aumentan las situaciones de stress
Accidentes cortopunzantes segn funcin 2003
Funcin
Enfermera /
auxiliar
Instrumentadoras
Ayudante de
servicio
Mdicos
bioqumicos
Tcnicos de
laboratorio
Tcnicos de
hemoterapia
Tcnicos
perfusionistas

E F M A M J

J A S O N D Total %

%/
pob.

3 6 4 0 2 2 3 1 0 4 2 3

30

25 4,16%

0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1

6 10,00%

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0

2 2,08%

0 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0

5 12,77%

0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 10,00%

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 5,00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 8,33%

Kinesilogos

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

1 5,00%

Mdicos

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

Total de acc.
(in situ)

11 16 15 9 14 2 7 10 8 8 7 12 119

Tcnicos de
anatoma
patolgica
Tcnicos de
imagen
Tcnicos de
dilisis
Tcnicos de
anestesia

22,73

8,60%

Se toma como riesgo biolgico a todos los fluidos o secreciones corporales.

50

Accidentes cortopunzantes por funcin ao 2004

Funcin
Enfemera - auxiliar
Instrumentadoras
Ayudante de servicio
Mdicos bioqumicos
Tcnicos de laboratorio
Tcnico de radiologa
Tcnicos de hemoterapia
Tcnicos de dilisis
Tcnicos de anatoma patolgica
Tcnicos de anestesia
Kinesilogos
Mdicos
Accidentes in situ
Accidentes in itinere
Total

E
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
3
15

F
4
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
8
4
12

M
6
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
2
12

A
8
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
12
3
15

M Total Pob.
7 34
722
1
1
70
1
4
96
1
2
47
0
0
22
0
0
40
1
2
22
0
0
6
0
0
10
0
0
12
0
0
20
0
0
313
14 56 1.380
2 14
16 70

Accidentes laborales segn

25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%

In
En
st
ru
f/a
m
ux
A
e
yu
nt
.
a
d
M
d ant dor
as
T ico e d
e
s
cn
Bi
s
oq er v
T
T ic o
s
.
cn
cn
de u m
ic
i
c
os
i
la
o
bo cos
de s d
ra
an e h
em tor
at
om
ot io
er
a
T
a
p
cn
at pia
ol
T ic o

s
cn
de gic
ic
im a
os
ag
de

0,00%

%/Pob. 200

51

rea de procesos y uso de recursos

Proceso de internacin en cuidados intermedios y
terapia intensiva
Evaluacin de la eficiencia y efectividad
Objetivo: evaluar el uso de recursos de los sectores de internacin
por medio de patrones objetivos (GRD) que permitan identificar desvos
y generen procesos de mejora en la utilizacin de los mismos
Evaluacin a travs de los GRD (Grupos Relacionados por el
Diagnstico) ordenados por cantidad de unidades de peso relativo
(frecuencia y complejidad).
GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNSTICO
La crisis financiera de los sistemas sanitarios de los aos 70, especialmente severa para el sector hospitalario, y la consecuente exigencia de
mayor eficiencia, constituy un estmulo para la mejora de la gestin.
El gasto hospitalario y la evolucin del porcentaje del gasto en salud
sobre el PBI en los pases desarrollados ha ido en aumento. No es de extraar, pues, que el desarrollo de posibles medidas eficaces en el control del
gasto hospitalario haya sido una preocupacin de las administraciones.
El problema de la espiral del gasto hospitalario tiene en el papel del
mdico un agente clave, como proveedor que prefija la oferta de servicios y al mismo tiempo acta como agente del paciente, determinando
as mismo su consumo.
Los sistemas de medida tradicionales de la actividad hospitalaria,
basados en la estada, mostraron serias limitaciones. Dos grupos de factores contribuyeron a perfilar la necesidad de hallar sistemas ms perfeccionados de medicin: El primero provino de la preocupacin por
parte de las organizaciones mdicas independientes, encargadas de
velar por la calidad asistencial, en relacin a las grandes variaciones
observadas en el consumo de recursos entre diferentes hospitales y la
posibilidad de que ello se pudiese reflejar problemas de calidad. Tras
identificar diversos factores de estructura, aparecen otros dos elementos
de una gran trascendencia: la diversidad de los casos atendidos (Case
Mix) y la gran diversidad de las prcticas mdicas que pueden llegar a
originar planteamientos clnicos y consumos de recursos muy diferentes
frente a casos muy similares. La solucin lgica pasaba por llegar a establecer agrupaciones de pacientes con un nivel similar de servicios requeridos, con el fin de fijar normas de consumo de recursos por caso. El
segundo grupo de factores, provino del espectacular avance producido
en las ltimas dcadas en la infraestructura de gestin en los hospitales.
El hospital puede considerarse una empresa de servicios multiproducto. Sin embargo la medicin del producto hospitalario entraa gran
complejidad por la variedad y sofisticacin de los servicios que ofrece.
Todos los subproductos que el hospital genera, desde la confeccin de
dietas o la realizacin de tomografas, pasando por las intervenciones
quirrgicas o tcnicas diagnsticas, hasta los artesanales proceso de
diagnstico y tratamiento mdico, se hallan ntimamente relacionados y
52

se combinan de forma variada en cada paciente. Se puede decir que el

hospital genera tantos productos como pacientes atiende.
Medir el producto hospitalario requiere la reduccin del nmero
prcticamente infinito de casos posibles a una cifra manejable, para lo
que se han desarrollado los sistemas de clasificacin de pacientes. stos
tienen por objeto la creacin de grupos de pacientes homogneos en
relacin con distintos aspectos: complejidad, gravedad, pronstico, consumo de recursos, categoras diagnsticas, etc. El inters de dicha agrupacin radica en que permite simplificar la medicin del producto, hace
factible la evaluacin de su costo y facilita la planificacin de estrategias
de mejora de la eficiencia hospitalaria, especialmente a travs de la participacin de los mdicos en la gestin.
Estos elementos, junto a la necesidad de contener el gasto, mediante una estrategia innovadora basada en la mejora de la gestin de los
hospitales, trajo aparejada la aparicin de los Grupos Relacionados por
el Diagnstico (GRD), clasificacin de pacientes desarrollado en Estados
Unidos en la dcada de los setenta, generalizndose su uso en los
ochenta con su implantacin por parte del equipo que encabezaban
Robert Fetter y Thompson en la Universidad de Yale, como base de pago
hospitalario prospectivo de la aseguradora pblica Medicare. Evaluaron
1.000.000 historias clnicas de pacientes para discernir clnica y estadsticamente procesos homogneos de curacin identificando similitudes,
definiendo rutinas a las que aplicar procesos de control estadsticos
La herramienta bsica que emplea el sistema de GRD es el conjunto
mnimo bsico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que est definido
desde 1987 por la Comisin de Sanidad del Consejo de Europa para
todos los Estados miembros. El CMBD es un paquete bsico de datos
relacionados con el paciente y con el proceso asistencial, que incluye
datos de filiacin, edad, sexo, estada, circunstancias del alta, diagnstico principal, secundarios y procedimientos diagnsticos y teraputicos
debidamente codificados.
Los GRD constituyen un sistema de clasificacin de los episodios de
hospitalizacin en clases de: isoconsumos de recursos. El objetivo de los
GRD es la definicin de tipos de casos, caracterizados por un similar consumo de servicios hospitalarios, que deben ser mdicamente interpretables, de nmero limitado exhaustivos y mutuamente excluyentes. El
principal criterio para la agrupacin de los casos es la reduccin de la
variancia intragrupo de las distintas variables evaluadoras, principalmente de la estancia hospitalaria que es la variable que ms influye en el clculo del costo de un determinado GRD,
La utilidad de los GRD como instrumento de gestin dirigido hacia la
mejora de la eficiencia, apunta hacia que la homogeneidad del producto final en trminos de recursos consumidos Otras propiedades imprescindibles desde el punto de vista de esta finalidad son las que posibilitan la participacin de los mdicos en la gestin del producto final
hospitalario. As, debe tratarse de agrupaciones inteligibles desde la
posicin del mdico, dotadas de significacin clnica. De esta manera,
53

los futuros sistemas de informacin para la gestin permiten el desplazamiento del protagonismo gestor hacia el campo de los profesionales sanitarios y de la gestin clnica de los casos. Permiten hacer
una descripcin de la casustica de los hospitales estudiados, una aproximacin ms precisa al funcionamiento hospitalario, y una comparacin funcional entre los centros, eliminando las diferencias de casustica
como elemento de confusin.
El sistema de clasificacin ms aceptado es el de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE), que tuvo su origen a
finales del siglo pasado. Sucesivas conferencias actualizaron esta lista, siendo responsabilidad exclusiva de la OMS a partir de su sexta versin 1946.
La asignacin de GRD se realiza a partir de un procedimiento relativamene sencillo, con alto requerimiento informtico: 1- Clasificacin,
a partir del diagnstico principal, en categoras diagnsticas mayores
(CDM). 2 - Estas categoras, veinticinco en la versin 10.0 de los GRD,
recogen de forma exhaustiva todos los diagnsticos de la CIE-9-MC,
agrupndolos con criterios de localizacin y rgano. 3 - Una vez asignada la CDM, los pacientes se dividen en subgrupos mdicos o quirrgicos segn la ausencia o presencia de procedimeintos quirrgicos. 4
- Cada subgrupo quirrgico se clasifica a su vez en subclases segn
una jerarqua quirrgica preestablecida y cada subgrupo mdico segn
el tipo de diagnstico principal. 5 - Por ltimo se considera la edad, el
sexo y la presencia de complicaciones o comorbilidades para asignar
los GRD definitivos
Aunque los GRD no resuelven todos los problemas, son un eficaz instrumento de gestin clnica, ya que manejan unidades homogneas de
costo, dotadas de significacin clnica, especialmente adecuadas para el
establecimiento de estrategias de mejora de la eficiencia, mediante la
implicacin de los profesionales sanitarios en las funciones gestoras, con
el reconocimiento de la responsabilidad mdica en el consumo de recursos hospitalarios. Mejora de calidad por protocolizacin de algunos procedimientos, reduccin de utilizacin de camas/ao y reduccin de los
tiempos de atencin de pacientes por protocolizacin y liberacin
de recursos.
Reduccin de costos sanitarios por control va GRDs de la financiacin de los servicios.
Los pases que utilizan los GRD en la gestin de salud son: Estados
Unidos, Portugal, Espaa, Italia, Irlanda, Australia, Reino Unido,
Blgica, Suiza, Noruega, Suecia, Francia, Repblica Checa, Hungra,
Alemania y Japn
Tradicionalmente se evala el consumo de estancias por GRD,
porque el da cama constituye el gasto mayor.
Para optimizar la evaluacin del consumo de recursos por GRD,
se evaluaron tambin los consumos de farmacia, laboratorio, imgenes y das de internacin en UTI, as como la mortalidad y las reinternaciones por GRD.
Estas mediciones se realizaron para cada unidad de internacin.
54

Este tablero de control, permite evaluar la variabilidad interna

entre los distintos lugares de internacin, la variacin temporal, y
esperamos en el futuro la comparacin con otras Instituciones.
Consumos
* Estancias medias
Se us como meta el estndar Garrahan, y para las diferentes Unidades
de Internacin la media alcanzada por el sector en ese perodo.
* Imgenes
Para su evaluacin se usarn: las prcticas, tomografa y ecografa
utilizadas en promedio para cada GRD. Se usar como estndar inicial para las unidades de internacin, la media alcanzada por la
sumatoria aqullas.
* Laboratorio
Para su evaluacin se usarn las unidades de laboratorio utilizadas en
promedio para cada GRD. Se usar como estndar inicial para las unidades de internacin, la media alcanzada por la sumatoria de aqullas.
* Farmacia
Para su evaluacin se usarn el gasto total en farmacia y los consumos de carbapenen, gammaglobulina, vancomicina y anfotericina,
utilizadas en promedio para cada GRD. Se usar como estndar inicial para las unidades de internacin, la media alcanzada por la
sumatoria de aqullas.
Evaluacin de parmetros de calidad y efectividad
1. Reingresos: a las cuarenta y ocho horas y siete das con el mismo
GRD y treinta das por igual categora diagnstica mayor (CMD).
2. Mortalidad: por GRD.
Observamos en el grfico de Excel de la pgina siguiente, cmo se
pueden ver los diferentes indicadores de consumos por GRD y por unidad de internacin.
3. Evaluacin de las Historias Clnicas
La evaluacin de las historias clnicas es realizada por el Comit de
Historias Clnicas, ste realiza un corte mensual, evaluando las historias
de todos los pacientes egresados durante un da elegido al azar.
Para su adecuada evaluacin se realiz un baremo, jerarquizando
variables que no deben estar ausentes en la historia.

55

Evaluacin de historia clnica en pacientes hospitalizados

N=29 - Mayo de 2004
Baremo de evaluacin
Variable Nmero %

Antec. SocioEconm. Cult.

Antecedentes
familiares

Antecedentes
personales

Filiacin

56

86

25

15

15

0,5

28/29 96

28

135

4,6

27/29 93

10

27

10

250

8,6

25/29 53

18

11

54

1,8

13/29 38

13

16

39

1,39

8/29

30

21

24

0,8

10/29 38

10

19

30

1,0

4/19

21

15

0,4

Antec.
patolgicos

19/29 61

19

10

45

1,5

Estr.
familiar

16/29 57

16

13

48

1,6

Antec.
patolgicos

28/29 93

28

56

1,9

18/29 61

18

11

36

1,2

12/29 41

12

17

36

1,2

Nivel
instruccin

10/29 36

10

19

30

1,0

Vivienda

10/29 36

10

19

30

1,0

Examen
fsico

23/29 79

10

23

15

140

4,8

Mot.
intern.
Enferm.
actual.
Perinatales
Madurativos
Alimentarios
Inmunizacin
Escolaridad

Convivientes
Sostn
familiar

25/29

Suma Suma Resta Resta

Prom.
Final
terica real terica real
H.C.

25/29 85

10

25

250

8,6

28/29 96

10

28

275

9,4

28/29 96

10

28

275

9,4

28/29 96

28

140

4,8

24/29 82

10

24

15

165

5,6

25/29 87

25

125

4,3

27/29 96

27

135

4,6

23/29 81

23

115

3,94

23/29 80

23

115

3,9

20/29 71

15

20

15

165

5,6

1/13

14

12

-46

-3,5

8/29

26

15

10

21

-90

-3,1

12/29 43

10

12

17

120

4,1

20/29 68

20

60

2,0

16/17 94

10

16

160

9,4

25/29 89

25

125

4,3

-100

Valor prom.
baremo HC

Promedio

Evolucin diaria
Alta

Probl.
detectado
Diagn.
presuntivo
Diagn.
presuntivo
Plan
teraputico
Datos
objetivos
Examen
complement.
Interconsultas
Estudios
especiales
Plan
Enfermera
Resumen
peridico
Sntesis
final
Plan
seguimiento
Lugar
seguimiento
Parte Qx
Legibilidad

75

200

106,5

57

58

Mortalidad en UCI ajustada a tipo de ciruga cardiovascular 2003

Cirugas

%
Estndar
mortalidad

abiertas

326

7,4

cerradas

132

5,3

totales

458

6,8

Comunicacin Interventricular

58

1,7

<3%*

Transposicin completa de grandes

vasos con tcnica de switch arterial

12

<5%*

Tetraloga de Fallot (correctora)

50

3 a 5%*

* Fuente: Heart Disease in infants, children and adolescents, Moss and Adams
Lippincott Williams & Wikins, 2001.
Pediatrics Cardiac Intensive Care A Cahng et al. Williams & Wikins, 1998.

Infeccin intrahospitalaria (IH)

No hay estndares internacionales para pediatra. Se define como el
nmero de infecciones cada mil pacientes / da.
IAC: bacteriemia asociada a catter. Nmero de bacteriemias asociadas a catter cada mil das de uso de catter.
IAR: infeccin asociada a respirador. Nmero de infecciones cada mil
das de uso de respirador.
IASV: infeccin asociada a sonda vesical. Nmero de infecciones cada
mil das de uso de sonda vesical.
Se usaron como estndares los del CDC.
Epidemia IRAB 2003: nmero de pacientes con virolgico positivo y
porcentaje de IH.

59

Tablero de Control (vigilancia epidemiolgica)

Infeccin intra hospitalaria
Ao
97
98
99
00
01
02
03
Est.
Pc 50

UCI 35
IAC IAR
15,4 4,4
6,2 2,9
4,5 0

IH
12,6
7,8
4,1
4,9
3,5 4
4,2 5,6
6,8 6,8
7,3
5,9

0,6
1,3
0
2,9
2,2

IASV IH
6,2 11,4
3,6 14,8
0,9 12,8
9,8
1,5 11,7
0 8,5
0 6,9
4,7
4,3

UCI 44
IAC IAR
6,9 5,6
5 6,4
8,6 4,2
6 5,1
8 1,6
6,4 2,6
5,3 1,3
7,3 2,9
5,9 2,2

IASV IH
4,9 13,9
10,6 12,1
8,8 9,5
2,5 10,3
6,8 11,1
4 7,2
2,7 7,5
4,7
4,3

UCI 45
IAC IAR
9,5 7,6
7,4 5,6
5 3,7
5,5 2,5
7 3,3
5,7 3,3
5,3 2,7
7,3 2,9
5,9 2,2

IASV
1,3
5,1
5,2
6,6
6,1
5,8
3,5
4,7
4,3

Epidemia IRAB 2003

Virus Feb Mar Abr
Influ
4
ADV
12 3
2
VSR
1
1
7
Total
13 4 13

May
94
11
39
144

Jun
59
18
330
407

Jul Ago Sep Oct Nov Total % IH

2
158 20,6
32 28 26
4
2 138 22,5
226 34 12
1
0 651 7,9
260 62 38
5
2 947 12,1

6. Evaluacin de procesos asistenciales

Se evalu el proceso de bronquiolitis por ser el ms frecuente y
poseer norma consensuada
Con el objetivo de evaluar el proceso de atencin, se seleccion el de
bronquiolitis, por ser el ms frecuente del hospital, con estada media
que se aleja de los estndares internacionales, la causa ms frecuente de
insuficiencia respiratoria aguda en la infancia, y la primera de morbimortalidad peditrica en la Argentina. Por otro lado existen criterios de atencin del hospital consensuados y ampliamente difundidos y una gua clnica realizada bajo Medicina Basada sobre Evidencias, por lo que el proceso de atencin de esta patologa es una excelente enfermedad trazadora de la calidad de atencin en internacin.
Los pacientes con diagnstico de bronquiolitis se agrupan en tres
GRD; 775: bronquioliits sin comorbilidades; 774, bronquiolitis con
comorbilidades (cardiopata congnita, enfermedad pulmonar crnica,
displasia pulmonar, inmunodeficencias, enfermedades congnitas del
metabolismo, neuromusculares y desnutricin severa) y 475: patologa
respiratoria con asistencia respiratoria mecnica.
Objetivos
Evaluar la eficiencia y la variabilidad intrahospitalaria del proceso de
atencin de estos pacientes.
60

 Evaluar la mejora en la eficiencia a partir de acciones consensuadas

por el grupo tratante.
Material y mtodos
Se realiz un trabajo de investigacin observacional, analtico, retrospectivo y transversal.
Se usaron para la comparacin de la estada media, tres estndares:
ISALUD, Ministerio de Salud y Consumo espaol, y un mix de hospitales
espaoles y americanos.
La poblacin fue estratificada en: bronquiolitis enfermedad (GRD 775):
primer episodio de bronquiolitis en pacientes menores de 24 meses, sin
patologas asociadas o enfermedad de base y bronquiolitis con enfermedad de base o comorbilidades (GRD 774): pacientes con bronquiolitis y
antecedentes de otra enfermedad respiratoria o con patologas asociadas.
Variables estudiadas: independiente: estada media, dependientes: sala
de internacin, ao y tratamiento corticoterapia, Esta evaluacin, sirvi
como punto de partida para el anlisis del proceso por parte de los integrantes del equipo de salud, que generaron programas de mejora: reuniones conjunta analizando los resultados de las evaluaciones realizadas, revisin de la bibliografa, creacin de una historia clnica cerrada para esta
patologa, actualizaciones peridicas de los criterios de atencin, etc.
Anlisis estadstico: variables continuas: diferencia de medias por
anlisis de la varianza (Kruskal Wallis) nivel de significacin p<0,05.
Resultados
La evolucin de la estancia media de los GRD 775 y 774 puede observase en la tabla N 1.
Tabla N 1
GRD

EM
est.

1997
Altas x

1999
Altas x

2001
Altas x

2002
Altas x

775
116 11,4 339 10,1 358 9,3 531 7,5
s/g
*4,52
775
537 8,6 828 4,96 983 4,8
c/g
774
58 14,9 146 11,1 86 13,4 94 9,7
s/g
6,98
775
106 11,3 101 8,64
c/g

***2003
Altas x
563

7,6

971

5,6

126

9,1

149

8,1

* s/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios.

c/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios ms los pacientes internados en observacin (emergencia) por
ms de veinticuatro horas.
***Los datos corresponden al perodo enero-julio 2003.
61

La distribucin de la estada media en los diferentes lugares de internacin, y su evolucin en el tiempo puede observar en la tabla n2,
encontrando diferencias significativas entre las salas III y VII para el GRD
775 y las V y VII para el 774.
Tabla N 2 - Distribucin de las estancias medias
segn el lugar de internacin y GRD

GRD 774

GRD 775

GRD

ao
99
01
02
03
99
01
02
03

I
9,6
8,3
6,7
6,3
11,6

II
III
IV
V
VI
12,2 *13,6 8,4 10,4 0,8
11 *11,1 8,7
8,6
8,4
7,6
8,4
7,5
7
9,3
8
8,9
9,1
8,8
7,5
9,6 14,4 13,6 *17,3 10,5

VII
*8,2
*7,7
8
8,8
*9,5

10,9

12,3

*9,5

10,2

11,2 *15,3 10,8

Total
10,2
9,3
7,5
7,6
11,1
13,4
9,7
9,1

* p<0,05
Recibi corticoterapia el 42% de la poblacin. Como se puede observar en las Tablas Nos.3 y 4 no hubo correlacin entre indicacin de corticoides y gravedad del paciente. Por otro lado a igual Score de Tal y saturometra, el tratamiento con corticoides no redujo la estada media.
Tabla N 3 - Relacin entre estada media,
score de tal y corticoterapia
Score de Tal
4a7
Estancia
7a9
Estancia
>9
Estancia

62

GRD 774 Corticoides

S
No
83%
17%
10,78,4
7,55,3
84,4%
15,6%
11,87
7,93
85,7%
14,3%
13,88,7
82,8

GRD 775 Corticoides

S
No
40%
60%
9,45,6
8,352,5
52%
48%
95,3
8,64
57%
43%
9,96
8,8 4,5

Tabla N 4 - Relacin entre estada media,

saturometra y corticoterapia
Saturometra
<80%
Estancia
80-85%
Estancia
85-90%
Estancia
90-95%
Estancia

GRD 774
Corticoterapia
S
No
75%
25%
15,87
10,96,8
77%
23%
11,353,3
115,4
96%
4%
11,69,2
6,84
75%
25%
54,3*
7,332,5

GRD 775
Corticoterapia
S
No
30%
70%
13,36,7
10,8 2
41%
59%
13,36,7
8,151,72
42%
58%
11,19,7
9,042,7
33%
67%
6,53,7
6,83

C ONCLUSIONES
Observamos anualmente el aumento paulatino del nmero de
pacientes. Durante 2003, hubo una epidemia de insuficiencia respiratoria aguda baja por virus de la influenza y VSR que gener una demanda
desconocida hasta ese momento por el hospital Por otro lado, es posible que el deterioro de las condiciones socioeconmicas haya facilitado
la propagacin de la epidemia y la necesidad de su resolucin en el
mbito pblico.
La variabilidad en la eficiencia en las distintas salas de internacin
requiere profundizar sus causas, porque stas no estn dadas por las
caractersticas de los pacientes, ya que stos se distribuyen al azar. A
medida que se fue trabajando en la mejora del proceso de atencin, las
diferencias fueron disminuyendo. Actualmente no slo podemos evaluar
las diferencias en el uso del recurso cama, sino tambin de anlisis complementarios y medicamentos.
Al evaluar la eficacia en la atencin, observamos gran variabilidad en
la indicacin de corticoides. Se observa que aqulla no estuvo asociada
con la gravedad del paciente y, tal cual como lo seala la literatura, sta
no contribuy a disminuir el tiempo de la internacin. La tendencia al
uso de corticoides en estos pacientes ha disminuido levemente, del 43%
es este estudio al 38%. Las diferencias significativas en la indicacin de
corticoterapia segn la presencia de comorbillidades o no, se ajusta a la
norma y a la bibliografa.
El mayor tiempo de internacin en nuestra poblacin es posible que
se deba a mayor gravedad de nuestros pacientes (85% saturaban menos
del 90%) teniendo en cuenta las diferencias en la estada segn saturometra al ingreso.
Esta investigacin fue presentada al equipo de salud del hospital que
decidi: revisin de la bibliografa, cambios en las condiciones de egreso, monitoreo y control ambulatorio, realizacin de talleres con el equi63

po de salud durante marzo y abril, elaboracin de un protocolo de evaluacin durante la internacin, que permita sacar conclusiones peridicas y realizar correcciones.
Si bien el hospital en este proceso de atencin es poco eficiente y
tiene elevada variabilidad interna, a partir de acciones de mejoras encaradas por el grupo tratante, ha disminuido su estada media y variaciones, acercndola a los estndares.
PROCESO
Se

AMBULATORIO

tomaron como indicadores:

Nmero de consultas anuales.
Porcentaje de consultas programadas.
Ausentismo.
Total de consultas
Programadas
No programadas orientacin
No programadas resto

Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total

64

Programados
12.091
11.112
15.254
15.696
16.056
15.155
15.256
14.824
16.529
16.384
15.118
14.413
177.888

401.341
177.888
79.246
144.207

Ausentes
2.632
2.845
4.076
4.133
4.386
4.206
3.164
3.169
3.689
4.005
3.733
3.431
43.469

% ausentes
21,8%
25,6%
26,7%
26,3%
27,3%
27,8%
20,7%
21,4%
22,3%
24,4%
24,7%
23,8%
24,4%

C o n s u l tas 2 0 0 3

No Prog.
Resto
36%
Programadas
44%

No Prog.
Orientacin
20%

Programados

br
em

ci

ov
N

Di

ie

br

re
ub

ct
O

br

to
ie

os
Se

pt

lio

Ag

Ju

ni

o
Ju

ay
M

ril
Ab

zo
ar
M

Fe

br

er

er

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
En

Miles de pacientes

Ausentes 2003

Ausentes

65

PROCESO

QUIRRGICO

Se tomaron como indicadores:

% de utilizacin (horas usadas / horas disponibles).
% suspensiones y causas.
2001
2002
2003*
Horas utilizadas
17.680 15.163 12.166
Cantidad intervenciones 5.945
5.640
5.223
Utilizacin
Horas disponibles
19.104 19.088 16.025
% Utilizacin
92,55% 79,44% 75,92%
Causa organizativa
713
481
476
Causa mdica
414
393
456
No concurri
538
430
375
Suspensiones
No determinada
73
113
134
Total
1.738
1.417
1.441
% suspendidas
22,62% 20,08% 21,62%
* enero-septiembre 2003 (epidemia IRAB).
PROCESO ADMINISTRATIVO
Se tomaron como indicadores:
Tiempo promedio transcurrido desde la solicitud hasta la recepcin del
insumo segn Centro de Pedido y tipo de trmite (habitual o FONFE).
% de dbitos sobre lo facturado.
Causas de dbitos.

REA

DE SATISFACCIN DEL CLIENTE

ENCUESTA DE SATISFACCIN
Las encuestas de satisfaccin arrojan resultados altamente positivos.
Su objetividad se ve afectada por la metodologa (se toma al egreso del
paciente), idealmente se debera realizar luego de transcurridos por lo
menos 15 das y por las bajas expectativas de nuestra poblacin

66

67

N=174
(86,1%)

N=3
(1,5%)

N=158
(78,3%)

N=43
(21,3%)

MB

N=187

N=162
(80,2%)

N=195
(96,5%)
N=160
(79,2)

No

N=198

Camillero

N=8
(4%)

N=198

N=1
(0,5%)

N=2
(1%)

N=9
(4,5%)

N=128
(64,6%)

Rayos

N=6
(3,5%)

N=198

N=2
(1%)

N=67
(33,8%)

N=3
(1,5%)
N=12
(6,1%)

N=9
(4,5%)

N=134
(67,7%)

Laboratorio

N=12
(5,9%)

N=199

N=3
(1,6%)

N=2
1,1%)

N=6
(3,2%)

N=137
(72,9%)

Higiene

N=201

Total

N=202

N=13
(6,4%)

N=2
(1%)

N=143
(70,4%)

Atencin
Alimentaci Alimentaci
Informacin
especialistas
n nio
n madre

N=1
(0,5%)

Atencin
mdica

Atencin
administrativa

Encuesta de satisfaccin del paciente internado

68

Rayos

100%

120%

Laboratorio

Camilleros

Encuesta de satisfaccin de pacientes egresad

Problema s

Problema no

69

rm

f
In

i
ac

m
Ad

is
in

at
tr

o
iv
M

ic

A
RM
FO
IN

100%
90%
80%
70%
60%
a
50% list
a
i
40%
ec
p
30%
Es
20%
10%
0%
N
O
CI

DM

T
IS
IN

en
im
Al

ta

V
TI
A
R

P
n/

ci

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M

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P
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Hi

A
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I
L

ci
ta
i
b
ha

M
LI

/P
N
O
CI
A
T
EN

Mala

Regular

Buena

M
LI

Muy buena

/M
N
O
CI
TA
EN

Satisfaccin del paciente internado al alta de

Encuesta de satisfaccin de ambulatorio. Servicio de Ortopedia

1) Gnero

F (1) M (2)
80%
20%
2) Es la primera vez que viene al hospital?
S (1)
15%

No
85%

(2)

4) Tiene turno? S
No

3) Cuntas veces concurri a este servicio?

1 vez 9%
2 vez 91%

(1)

82%

(2)

18%

5) Para qu hora tena turno en

ortopedia?

8) Ingres por
Mdico orientador 85%
Guadia 15%

6) Cmo consigui el turno?

Por telfono 20%
Por ventanilla 75%
Por fax (3)
Otro medio 5% (4)

7) Considera que tuvo dificultades

para obtener turno?
22,6%

(1)

No

Por qu?

43% por telefono

10% espera central de turnos
30% turnos muy lejanos
77,4%

No

(2)

10) Cmo considera que fue el tiempo que tuvo que esperar?
fue realmente poco (1) 19%
estuvo bien
60%
(2)
fue mucho
(3) 15,4%
No tuve que esperar (4) 5,9%
11) Cul es el nombre del medico que lo atendi?
S

70

86,4%

No 13,6%

12) Cmo calificara el trato recibido?

(Mostrar tarjeta N 1) M y MM Preguntar por qu.

13)
14)
15)
16)

Personal
Administrativos
Enfermera
Mdicos
Yeseros

MB
95%
98%
97%
98%

BB
3%
2%
3%
2%

RR
1%

M
1%

MM

Por qu?

Cmo le resulto la informacin recibida por parte del personal?

(Mostrar tarjeta N 1)
Muy
Muy
No tuve
Buena Regular Mala
buena
mala oportunidad
(2)
(3)
(6)
17) Administrativos 86,5%
5,3% (5)
(2)
(3)
(4)
(5)
18) Enfermera
59%
41%
(2)
(3)
(4)
(5)
19) Mdicos
97%
(6)
Personal

20) Le solucionaron el problema por el que vino al hospital?

S

No

(1)

(2)

Todava no lo s

(3)

78%
2%
20%
21) Volvera a consultar por otro problema?
S

No

(1)

99%

(2)

Por qu?

1%

22) Le han anulado alguna

consulta? S (1)
16,5%
No

25) Considera haber recibido

explicaciones suficientes del motivo de la suspensin?
S

(2)

74%

No

26%

82,5%

23) Cmo le resulta orientarse dentro del hospital?

Fcil

65,5%

Difcil 16%

Ms o menos 18%

71

24) Recibi orientacin?

S 74% (1)
No

26%

25) De quin?

(2)

Informes 46%
Administrativos 18,2%
Vigilancia 12,1%

26) Tuvo que preguntar a alguien para llegar a ortopedia

S

38,5%

No 61,5%

27) Con un puntaje del 1 al 10, siendo el 1 lo ms malo y 10 lo mejor,

cmo calificara la sala de espera?
1

28) Utiliz el bao?

6,5

10

29)... y con la misma escala del 1 al 10,

cmo considera que eran sus condiciones higinicas?

No

9 10

30) Podra decirme en pocas palabras cules son a su criterio los mayores problemas que le encuentra al hospital?
35% Ninguno

65% Alguno

11%
12,3%
8,3%
11%
6,5%

Turnos
Otros
Sala de espera
Higiene
Edificio

31) Podra sealarme cul de estos problemas tuvo?

(mostrar tarjeta N 2)
1. Largas colas de espera:

56

2. Hay estudios que no se

10
realizan en el hospital:
3. Malos tratos:

4. Turnos muy lejanos:

58

72

5. Falta de personal:

10

6. No haba turnos:

19

7. Le dieron informacin
errnea:

32) Cul considera ms grave?

1

33) Encontr alguna otra dificultad que quiera sealarnos?

ninguna: 61 - no contesta: 23
34) Con un numero del 1 al 10, cmo calificara a los mdicos que la
atendieron?
71%
15%

6%
8
8 % otros

10
9

35) Y qu es lo mejor?
29% Atencin mdica
14% Todo

25,4% Atencin en general

7% Trato

36) Cul es su escolaridad?

Nivel escolaridad
Primario
Secundario
Terciario / universitario

Completo
32,5%
28,4%
9%

Incompleto
4,7%
17%
8%

37) Cul es su edad?

38) De quin depende econmicamente su familia?
66% Padre

14% Madre

17% Ambos

39) Cul es su vinculo con el paciente?

hijo 92%

nieto

(2)

sobrino

41) Por ltimo, tiene obra social?

(3)

amigo

(4)

No

(2)

S 56,5%

otro

(5)

73

 Buzones de quejas y sugerencias

Se encuentran ubicados en las reas de Internacin y Ambulatoria.
Se evaluaron nmero y motivos.

Agradecimientos
Sugerencias
Observaciones

2002
31
33
91

2003
21
27
68

2002

Solicitudes
12%

Agrade
1

Observaciones
51%

Su

2003

Observaciones
56%

Sol

Agradeci
18

Sugere
23

74

Motivos de quejas
Motivo

2002

2003

Tiempo de espera
Turnos lejanos
Informacin
Oferta horaria
Relaciones interpersonales
Organizacin hospitalaria
Recurso ambientales
Recursos materiales
Servicios no prestados
Varios
Vigilancia
Limpieza
Animales e insectos
Normas y procedimientos
Buena atencin
Fumar
Total

16
1
1
1
17
6
3
3
8

11
1

3
23
1
2
1
3
89

1
6
1
3
4
2
3
21
3
5
4
65

1er cuatrimestre
Total
2004
30
57
2
4
1
2
2
4
25
48
7
14
7
13
7
14
15
25
3
6
3
3
47
91
4
8
9
16
1
2
7
14
170

Anlisis del libro de quejas

El estudio comparativo se realiz sobre la base de tres trabajos:
El punto de vista del usuario: anlisis del libro de quejas del Hospital
J. P. Garrahan, 1988 - 1991.
Anlisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatra Juan P.
Garrahan, Septiembre 1994 - Abril 1996.
Anlisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatra Juan P.
Garrahan, Enero 1997 - Abril 2001.
En el primer trabajo asentaron sus quejas 238 personas, 115 en el
segundo y 340 en el tercero.
Al ser analizados los tres con la misma metodologa se pudo comparar directamente, es decir sin realizar ninguna adecuacin para equilibrar los datos.
Los datos evaluados fueron los siguientes:
Fecha.
Hecho que motiva la queja.
rea, sector o servicio involucrado.
Persona mencionada como causante directa.
Se clasificaron los hechos que motivan las quejas en las siguientes
categoras y subcategoras:
75

1. Maltrato: se incluyeron las quejas que mencionaban trato descorts, deshumanizado, agraviante, etc.
2. Problemas de oportunidad en los servicios, debidos a:
Listas de espera: otorgamiento muy diferido del turno
Postergaciones: no cumplimiento de fechas para atenciones programadas, en general sin aviso y pase a fecha posterior.
Demoras: esperas prolongadas en el lugar para recibir la prestacin,
programada o no
3. Deficiencias tcnico-asistenciales de mdicos, enfermeras o tcnicos.
Se encuadraron aqu aquellas quejas que podran relacionarse con la
mala praxis.
4. Fallas organizacionales.
Se incluyeron en este item las quejas relacionadas claramente con
aspectos de organizacin de los servicios y de atencin al pblico.
5. Negligencias no mdicas.
Se incluyeron en esta categora problemas relacionados con negligencias no encuadradas en el item 3 ej.: registro errneo de informacin en historias clnicas, prdidas de documentacin, etc.

Distribucin segn servicios

Consultorios externos
Internacin
Emergencia/Guardia
Laboratorio
Otros
Imgenes
Centro quirrgico
Hemoterapia
Farmacia
Archivo de historias clnicas
Bonos
Orientacin
Sin especificar

Perodo 1988-1991
%
46,70
13,90
13,60
11,00
6,20
5,00
2,30
1,00
0,30

100,00

76

Valores
absolutos

Distribucin de las quejas por servicio pero

50,00
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n

Int
er
n

Em
er

Distribucin segn servicios

Consultorios externos
Laboratorio
Emergencia/Guardia
Otros
Internacin
Imgenes
Sin especificar
Archivo de hHistorias clnicas
Orientacin
Centro quirrgico
Bonos
Hemoterapia
Farmacia

La
bo

Ot
ro

Im
g

Ce
nt
r

Perodo 1994-1996
%
33,31
16,06
10,95
8,30
6,60
5,84
5,84
3,65
3,65
2,90
2,90

100,00

77

Distribucin de las quejas por servicio perod

Valores
absolutos
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n

su
lto
rio

Int
Sin
Or
Em
ien
er
es
erg
n
tac
pe
aci
en
c if
in
n
cia
i

Distribucin segn servicios

Consultorios externos
Sin especificar
Otros
Registros mdicos
Laboratorio
Internacin
Imgenes
Emergencia/Guardia
Hemoterapia
Centro Quirrgico
Orientacin
Archivo de historias clnicas
Farmacia

Perodo 1997-2001
%
45,29
10,00
9,12
7,94
7,35
6,18
5,29
4,41
2,06
1,76
0,59

100,00

78

Valores
absolutos

Distribucin de las quejas por servicio perodo

50,00
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n

Sin
La
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mo
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n
r
r

C ONCLUSIONES
En la actualidad entendemos por gestin, la administracin de recursos, arriesgar y tomar decisiones, conseguir objetivos y metas a travs de
otros y responsabilizarse de lo que otros han hecho. Compatibilizar la
calidad con el aumento de la productividad y la satisfaccin de la gente
y sobre todo conseguir resultados.
Los resultados son el final del camino, que deben estar en consonancia con la visin de la Institucin, su misin, planificacin estratgica y
operativa. Para realizar un adecuado seguimiento del cumplimiento de
objetivos, metas y resultados, necesitamos elaborar indicadores
Tradicionalmente los hospitales usan indicadores de produccin, sin
tener en cuenta los recursos utilizados, con la excepcin del recurso
cama que es adecuadamente evaluado y que es prcticamente el nico
indicador de eficiencia de las Instituciones de Salud.
Si tenemos en cuenta que al gestionar utilizamos recursos humanos
y fsicos, y que los objetivos de nuestra tarea son aumentar la productividad con calidad, satisfaciendo al cliente interno y externo y consiguiendo adecuados resultados, nuestros indicadores debern medir estas
dimensiones: recurso humano, fsico, financiero, procesos que permiten
mejorar la productividad y la opinin del usuario.
A priori el tablero de control de un hospital pblico puede aparecer
como una estructura compleja y de difcil realizacin. Sin embargo, las
experiencias internacionales y la propia, muestran que si el mismo responde a las necesidades de la Organizacin y se siguen los pasos para
su realizacin la misma puede concretarse con relativo esfuerzo.
El conjunto de indicadores debe responder a las necesidades de la
Institucin, es por eso que carecen de valor, los tableros enlatados, en
79

que el conjunto de indicadores no refleja la realidad de la Institucin. Es

clave en la eleccin de los indicadores tener claro que estamos midiendo, su importancia, costo y factibilidad de su recoleccin y mantenimiento en el tiempo.
Teniendo en cuenta estas premisas, para medir la dimensin recursos
humanos, elegimos ausentismo y accidentes laborales, por ser indicadores que permiten medir indirectamente niveles de satisfaccin y stress
laboral, y ser de fcil recoleccin. La encuesta de satisfaccin tomada ha
sido re-diseada, manteniendo variables semejantes para permitir su
comparacin en el tiempo. Si bien las opiniones sobre la validez de las
mismas es controvertida, por el momento aparece como la mejor herramienta de evaluacin.
Se prestigiaron en este tablero los indicadores de proceso, entendiendo que su monitoreo, permite realizar tareas de prevencin y de mejora
continua.
Para evaluar la satisfaccin de los pacientes-usuarios-clientes las
herramientas usadas fueron el anlisis de los buzones de quejas y sugerencias, los libros de quejas y la encuesta de satisfaccin. Ms all de los
grupos focales y las entrevistas en profundidad, no aparecen validadas
y difundas otras estrategias de medicin.
La elaboracin de tableros de control en diferentes Servicios y
Direcciones, resulta una excelente experiencia, por el trabajo de reflexin
y anlisis previo, que su confeccin requiere. En la actualidad, se han
sumado varios servicios a esta experiencia.
En definitiva este conjunto de indicadores no resuelve los problemas,
pero permite rpidamente conocer desviaciones en las metas propuestas. Por otro lado la evaluacin de la variabilidad intrainstitucional, se
constituye en una excelente herramienta de gestin de calidad.
tradicionalmente los resultados de las Organizaciones

80

R EFERENCIAS
Tableros de Control de Servicios de Salud
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Hospital Sabadell
UVITA- Centro Diagnstico
Corporacin Parc-Tauli
Hospital Zumarraga
Sick Children de Toronto
Indicadores referenciales PICAN - Ministerio de Salud y Ambiente,
Direccin de Calidad.
Hospital Gregorio Maran
Indicadores de calidad asistencial
HEDIS 2004
International-Quality Indicator Proyect
BIBLIOGRAFA

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1997 1 ed., Ediciones Gestin 2000.
2. Rimar S., Strategic planning and the balanced scorecard for faculty
practice plans. Academic Medicine (2000)75:1186.
3. Pineno C J.; The balanced scorecard: an incremental approach model
to health care management. J Health Care Finance 2002 Summer
(2002)28:69.
4. Inamdar N, Kaplan RS, Bower M. Applying the balanced scorecard in
healthcare provider organizations. J Healyhc Manag (2002)47:179.
5. Griffith JR, Alexander JA, Jelinek RC. Measuring comparative hospital performance. Healthc Manag (2002)47:41.
6. Curtright JW, Stolp-Smith SC, Edell ES. Strategic performance management: development of a performance measurement system at the
Mayo Clinic. J Healthc Manag (2000)45:58.
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8. www.ee-iese.com/75/75pdf/afondo4.pdf.
9. www.geocities.com/wallstreet/floor/9269/htm.
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hospitalisations. Pediuatrics 2003. 6,111.
11. Zhan C. Miller. Excess length of stay changes and mortality attributable
to medical injuries during hospitalisation. JAMA 2003. Oct 8,290:1917.
12. AHRQ quality indicators of UCSF Stanford Evidence based Practice
Center. www.qualityindicators.ahrq.gov/data/hcup/ginext.htm.
13. Demostracin de tablero de control de un hospital espaol.
www.iasist.com/demoEGestion/pdf/General/Listado.htm.
14. Indicadores del Programa de Calidad INSALUD.
www.msc-es/insalud/docpub/memycat/memorias/calidad.
15. Modelo de tablero de control.
www.qpr.com.

81

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for academic health centers to consider before implementing a
balanced-scorecard effort Acad Med. 1999 Dec;74(12):1269-77.
17. The use of the Balanced ScoreCard (BSC) in the model for investment
and evaluation of medical information systems. Stud Health Technol
Inform. 1999;68:110-4.
18. Rimar S, Garstka SJ. The Balanced Scorecard: development and
implementation in an academic clinical department. Acad Med.
1999 Feb;74(2):114-22.

82

B ECA R AMN C ARRILLO - A RTURO O ATIVIA - 2002

CONAPRIS

R ECONVERSIN

DEL MODELO

DE GESTIN DEL HOSPITAL PBLICO

P ROPUESTA

DE REFORMA PARA UN

HOSPITAL UNIVERSITARIO

B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H )

D IRECTOR DE BECA : D R . H ERMES P REZ

D R . M AURO B RANGOLD ( H )
Mdico, con Diploma de Honor, Universidad de Buenos Aires, 1984.
Especialista en ciruga general. AAC. Ministerio de Salud.
Especialista universitario en ciruga plstica. UBA. Ministerio de
Salud.
Especialista en medicina del trabajo. AMM.
Especialista en medicina legal. Univ. Nacional de San Martn. AMM.
MSN
Magster en gerenciamiento y administracin en sistemas y servicios
de salud. Universidad Favaloro.
Asesor Secretara de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Subsecretara de Servicios de Salud y Direccin General de Regulacin
y Ficalizacin
Gerente del rea Mdica de Provincia ART y del rea de Calidad y
Utilizacin de AETNA-AMSA.
Consultor de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Fundacin
de la Hemofilia y otros.
Mdico Auditor: Obra Social para la Actividad Docente O.S.P.L.A.D.,
Obra Social para el Personal de la Construccin, OSPECON;
Direccin de Ayuda Social para el personal del Congreso de la
Nacin, DAS y otras.
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, UBA.
Subgerente de Gestin Estratgica y Coordinador del Primer nivel de
atencin
Hospital Gral. de Agudos Juan A. Fernndez, GCBA
Residencia Completa y Jefatura de Residentes en Ciruga General.
Jefe de Unidad Quemados.
Cargos docentes
Jefe de Trabajos Prcticos. Escuela de Salud Pblica, Facultad de
Medicina - UBA
Profesor Asociado. Departamento de Ciruga Universidad Favaloro.
Disertante, coordinador e integrante de mesas redondas, conferencistas y relator en varias jornadas y congresos mdicos.
Jurado de Tesis: Maestra en Administracin y Gerenciamiento de
Sistemas y Servicios de Salud, Universidad Favaloro y Universidad
Maimnides.
Premio Cientfico Anual Asociacin de Profesionales del Hospital J.
A.Fernndez. Tema: Cncer gstrico.
Premio Estimulo a la investigacin cientfica Dr. Juan A. Fernndez.
Tema: Tumores del mediastino anterior.
Premio Cientfico anual. Asociacin de Profesionales del Hospital J. A.
Fernndez. Tema: Atencin inicial de los traumatismos mxilo faciales en un centro de medicina y ciruga de urgencia.
Premio Cientfico Anual Dr. Miguel ngel Gmez. Soc. Arg. de
Patologa de Urgencia. AMA. Tema: Traumatismos mxilo facialesatencin inicial y definitiva, criterios diagnsticos y teraputicos.
85

 Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia 2002 - Reconversin del Modelo

de Gestin de un Hospital Universitario.
Autor del libro Politraumatismo - Evaluacin y Manejo de los
Traumatismos Sectoriales. Captulos: Traumatismos de Cuello,
Traumatismos Maxilofaciales y Quemados. Ed. Corrales. 2002.
Autor del libro: Equidad y Cobertura en las prestaciones a las personas con discapacidad - Implicancias econmico financieras del cumplimiento de la ley 24.901, 2004.

86

Introduccin
El Hospital de Clnicas Jos de San Martn es el paradigma de los hospitales universitarios, por su historia institucional, por su importancia en la
formacin del recurso humano, por el rol que juega y ha jugado en el
Sistema de Salud, por ser el espacio en el cual se valida la comprobacin
cientfica de investigaciones bsicas, clnicas aplicadas y farmacolgicas de
manera permanente; pero por sobre todo por ser una organizacin observada como un modelo de docencia, de investigacin y de asistencia.
Quizs aqu es de donde surge el proyecto de investigacin elaborado por el autor, elevado y enmarcado en la Beca Carrillo-Oativia,
por entender que una de las reas en el hospital con menor desarrollo
es la gestin.
Este proyecto estableca en su presentacin original como objetivos
principales de la investigacin dos insignias:
La evaluacin de las condiciones de factibilidad de implementacin
de un proyecto de reconversin del modelo de gestin.
La sistematizacin de los pasos de implementacin, con la posibilidad de contar con herramientas que permitan en el futuro extrapolar esta experiencia a otros Hospitales del Sector.
Para su desarrollo se planific una matriz de marco lgico que sirvi
de gua a para la investigacin, la cual se present en cuatro tipos de
resultados:
I. Documentos tcnicos:
a. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas Jos de San
Martn
b. Andamiaje jurdico administrativo del hospital pblico de autogestin-hospital de gestin descentralizada
II. Documentos de gestin:
a. Manual de procedimientos: que resume los principios y describe las
herramientas operativas
III. Documentos de capacitacin:
a. Manual de induccin: que sintetiza los objetivos del proyecto como
el marco conceptual
b. Una serie de ocho fascculos: que establece el marco bsico de capacitacin para los integrantes del hospital.
IV. Documentos didcticos:
a. Una presentacin en formato power point como una herramienta de
difusin.
Se resalta que la presente publicacin es una sntesis del trabajo original elevado a las autoridades de la CONAPRIS y solamente se ha preparado un resumen del contenido de la totalidad de los documentos.

87

Documentos tcnicos
1. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas Jos de San
Martn
La historia y los antecedentes del hospital se han resumido y abordado a travs de cinco aspectos, denominados Pilares organizacionales
para el cambio (esquema N 1).
La historia.
La cultura.
El modelo de organizacin.
El Sistema de Informacin.
Los procesos y procedimientos operativos.

Modelo
Operativo
Sist. de informac.
Organizativo
Cultural
Histrico
Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio
La historia institucional
Como surge de los documentos analizados, el actual Hospital de
Clnicas se ubica en la manzana limitada por las calles Paraguay, Uriburu,
Azcunaga y la avenida Crdoba; es el segundo edificio que albergara
esta institucin, ya que el primero y reconocido como el viejo Hospital
de Clnicas se ubic enfrente de la actual Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires1. Ese viejo hospital, naci con el nombre
de Hospital de Buenos Aires y bajo la tutela y conduccin de la Facultad
de Ciencias Mdicas.
El propsito de su creacin, dar una mejor atencin medica a la
poblacin civil, ante el inadecuado y antihiginico Hospital de Hombres,
se desvirtu all por junio de 18802, debido a la necesidad de dar asistencia a los heridos del conflicto blico por la federalizacin de Buenos
Aires, siendo un hospital destinado a la cobertura para los heridos de
guerra (combates de Alsina, Corrales y Barracas).

Cabe mencionar que el primer edificio de la Facultad de Medicina se ubicaba

en la calle Comercio.
El hospital fue construido por el ingeniero Schwarz y segn datos histricos,
la obra fue finalizada en noviembre de 1879.

88

Una vez concluida la batalla se logra retomar el proyecto original y el

21 de agosto de 1883 se hace entrega del Hospital de Clnicas a la
Facultad de Medicina.
La construccin obedeca a los principios arquitectnicos de los finales
del siglo XIX. Segn la cita del Dr. Sanguinetti la construccin se haba inspirado en el Hospital Friedrichsheim de Berln y en el Lazareto de Karlsruhe.
Este hospital sirvi para la atencin de la poblacin relacionada con
las comunidades circundantes, los italianos del Abasto, los espaoles de
la Avenida de Mayo y los judos del Once.
No es menos cierto que la excelencia de sus profesionales y la imagen del Hospital creca da a da, sin pensar en la inmensa cantidad de
mdicos que se formaban en sus salas3 y volvan a sus provincias, convirtindose en fuertes derivadores de pacientes con patologas poco
frecuentes o muy complejas.
Esta conjuncin de la sala pabellonada, la ctedra y por ende la
figura del Profesor, dieron al hospital los lineamientos, sin proponrselo, de un modelo sumamente rgido basado en la enseanza, en la
docencia, en la investigacin y en la figura unipersonal del Maestro,
quienes definen como eje primario de la atencin medica a la docencia,
sin incluir a la asistencia y a la gestin sanitaria.
Quizs de la lectura de algunos documentos de poca, como por
ejemplo el Reglamento de los servicios de Pensionistas del Hospital de
Clnicas y de la Maternidad, es posible extraer algunos componentes de
la tendencia institucional:
Del articulo primero, la determinacin que los enfermos sirven para
la enseanza clnica.
El rgimen de visitas de los familiares: establecindolo para los jueves
y domingos
El arancelamiento de la pensin hospitalaria, indicando que se pagar cien pesos como derecho de entrada y diez para cada da que permanezca el paciente internado en una habitacin sola y el 50 % para el caso
de habitaciones comunes.
De esta observacin es muy importante destacar la relacin que mantenan los Jefes de Servicio y Profesores (con renombre), con la comunidad, para la bsqueda de fondos y donaciones que embelleciera el
Hospital y dotarlo de los recursos necesarios.
La falta de presupuesto, fue seguramente una constante en la historia del Hospital, (Sanguinetti y Pergla, sobre una editorial del diario La
Prensa del 31 de marzo de 1930). Este dato da lugar a uno de los principales errores en la creacin del Hospital, de acuerdo con la posicin del
autor, ya que la casi totalidad de los fondos fueron, y actualmente es as,
son destinados a los salarios de los integrantes del equipo de salud y no
para otros fines, servicios pblicos, medicamentos, descartables, etc.
3

No es menos importante resaltar que el paso por el Hospital era como una etapa
previa a muchos profesionales que luego se perfeccionaban en Europa, debido
a la elevada e importante instruccin que reciban en las ctedras del hospital.

89

Esta forma de subvencin y la debida escasez de recursos hizo indispensable arancelar las prestaciones, generando un conflicto esencial
entre el rol social que tiene un hospital universitario en la esfera pblica, la formacin, el sentir y el pensar del equipo de salud, los intereses
polticos de los actores a cargo de la institucin Universidad, la comunidad hospitalaria y la poblacin que demanda atencin medica.
Estas decisiones no hicieron ms que repercutir en el sustento de la
institucin, solicitndoles al paciente (o a sus familiares) la provisin de
medicamentos, materiales descartables, alimentos, etc.
Tal vez esta forma de financiamiento de la atencin mdica hizo prevalecer de la figura del ms poderoso, y por ende fortaleci la imagen del
prestigio de los Jefes de Servicio, con ms posibilidades de otorgar atencin medica. La falta de recursos hizo cada vez ms difcil pensar en rentar a los profesionales, estableciendo en la institucin de manera permanente la figura del profesional honorario como un personal estable,
basado en el prestigio de pertenecer, sin detenerse a pensar en el dao en
trminos de organizacin que este principio le ha hecho al nosocomio.4
El desarrollo de varios hospitales dentro de un solo hospital, muestran a la clara la elevada fragmentacin interna de la institucin.
No es posible referirnos al Hospital de Clnicas, sin citar al Dr. Eliseo
Cantn5, por su participacin e impulso, a travs de la ley 6.026; y al Dr.
Jos Arce, como continuador de aqul y propulsor de la ley 11.333
(conocida como la Ley Arce).
El 20 de junio de 1927 se coloca la piedra fundamental del Policlnico
General Jos de San Martn.
El proyecto del nuevo hospital se diseo sobre la base de un monobloque de quince plantas, tres de ellas subsuelos. Se plane para 800
900 camas, la realidad indica que slo fue posible contar con menos del
50% de lo planificado.
El 6 de noviembre de 1972 mediante un acta de transferencia de edificios y bienes, el actual hospital comienza a ser una realidad tangible
para la salud pblica de la Republica Argentina, ya haban pasado casi
dos aos del cierre e inicio de la demolicin del viejo hospital.
Numerosas personalidades del quehacer mdico de la Argentina fueron
integrantes del Hospital, clnicos, cirujanos, ortopedistas, pediatras, y tantos otros; quizs citar a algunos pocos no sera justo con la totalidad de
ellos. Investigadores, maestros de la medicina, docentes y excelentes profesionales del arte de curar han conformado la historia del Hospital, pero a
su vez sus enseanzas y conductas han determinado algunas circunstancias
estructurales de la institucin que lo anclan a otras pocas (tabla 1).
4

La pertenencia y la dedicacin se fueron diluyendo en el tiempo, aumentando

la cantidad de recursos humanos y disminuyendo las horas por profesional
dedicadas al hospital.
Decano de la Facultad de Medicina, diputado por la provincia de Tucumn y por la
Capital Federal, fue el impulsor de los proyectos de ley y ms fuerte promotor de
dotar a la Republica Argentina de una moderna facultad de medicina. De sus acciones, la promulgacin de la ley 6.026 es el mejor ejemplo de su tenaz conviccin.

90

Viejo hospital
Nuevo hospital
Director
Perodo
Director
Perodo
Melitn Gonzlez
1883-1896
Luis Corach
1964-1966
del Solar
Jos A. Gorostiza
1896-1898 Marcelo H. Daz Cano 1966-1972
Pascual Palma
1900-1904
Osvaldo Fustinoni
1972-1973
Jos T. Baca
1904-1905 Albero Ozores Soler 1973-1973
Juvencio Z. Arce
1905-1908
Francisco Maglio
1973-1973
Pedro Lacvera
1910-1921
Rodolfo Camps
1974-1974
Joaqun Lpez Figueroa 1921-1926
Juan E. Tour
1974-1975
Mamerto Acua
1926-1935
Demetrio J. Jaritos
1975-1976
Ral Nicolini
1935-1944
Enrique M. Villa
1976-1976
Adolfo L. Landvar
1945-1947
Jurez
1976-1976
Anbal DAngelo
1948-1950
Emilio F. Gauna
1976-1983
Rodrguez
Oscar A. Itoiz
1950-1952 Florentino Sanguinetti 1984-1986
Roque Ancarola
1952-1952
Roberto J. Soto
1986-1990
Armando J. Rafaelle 1952-1955 Florentino Sanguinetti 1990-1998
Antonio R. Bergara 1955-1959
Luis N. Ferreira
1999-1999
Eduardo E. Castern 1959-1963
Juan A. Mazzei
1998-2000
Augusto Casagrande 1963-1966
Hermes Prez
2000-2004
Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clnicas
La cultura organizacional
Cultura, es todo lo que el hombre crea y perdura. En una organizacin el paso de las personas por la institucin va dejando huellas que
definen los modos y determinan los modelos de relacin entre sus
integrantes; mucho ms all de la presencia fsica de estas personas,
por tal el diagnostico y el anlisis de esta variable es central para cualquier plan de cambio.
En el sector pblico la prestacin de servicios se resume en: Puestos
Sanitarios, Consultorios de Mdicos de Cabecera, Centros de Salud,
Centros Barriales y Hospitales, que perciben fondos de financiamiento a
travs del presupuesto pblico.6
Aqu cabe detener el relato y reflexionar al respecto: hay un solo
tipo de hospital pblico?; existen diferencias entre los hospitales pblicos dependientes de la Nacin, de las provincias, de los municipios y de

Esta afirmacin es parcial ya que a partir del rgimen de hospitales pblicos

de autogestin, o de gestin descentralizada, sustentado en los decretos
578/1993 y 939/2000, se adiciona al presupuesto publico la facturacin a los
agentes del seguro de salud, es decir a las obra sociales.

91

las universidades? A la primera pregunta la respuesta es no y por ende,

a la segunda es s.
Para poder ampliar estos conceptos se ha analizado el tema sobre la
base de esta pregunta: qu elementos se pueden observar de la cultura interna que tengan intimo contacto con la gestin hospitalaria?
La falta de identidad propia como hospital universitario.
Un inadecuado presupuesto pblico
Un confuso modelo de financiamiento
El vector de poder sustentado en la figura del jefe de servicio.
El escaso e inadecuado desarrollo de los sistemas de informacin.
La reserva de la decisin en la asignacin de los recursos al nivel central.
LA

FALTA DE IDENTIDAD PROPIA COMO HOSPITAL UNIVERSITARIO

Del anlisis y observacin se puede asegurar que el Hospital de

Clnicas no puede ser considerado por igual que un hospital nacional o
que los hospitales dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires; ya que mientras el primero recibe presupuesto de la Universidad
de Buenos Aires, es decir con fines docentes-educativos; los otros dos
reciben partidas econmicas destinadas a garantizar la atencin de la
poblacin en concordancia con un marco legal (constitucin, ley, etc.).
Adems ms all del origen de los fondos, los montos percibidos por
la va presupuestaria solamente permitan cubrir una parte de los salarios
del personal, de la planta permanente; en cambio en los otros la obligacin y responsabilidad emanadas de las normas legales, los obliga abonar los salarios del personal casi por completo, a proveer los insumos y
hacerse cargo de todos los gastos que la atencin requiera.
Sobre esta base, el autor define la necesidad de determinar una nueva
clasificacin de hospitales7, dando lugar a cinco categoras: Hospitales
Pblicos para la Salud Pblica, Hospitales Pblicos para la Salud y la
Defensa Interior (Hospitales de las Fuerzas de Armadas y de Seguridad:
Ejrcito, Armada, Aeronutica, Polica Federal, etc.), Hospitales Pblicos
Universitarios, Hospitales Privados de Comunidad y Hospitales Privados
(ver esquema 2). Esta propuesta no se relaciona con la categorizacin ni
con normas de acreditacin, es slo un abordaje superador.
Estos datos permitan afirmar la ambivalencia a la cual est expuesto
el hospital, entre el ideario de los integrantes del hospital y de la comunidad que cree que el hospital tiene la obligacin de una atencin gratuita, en contraposicin con el escaso presupuesto percibido, cuyo destino y origen no tiene su esencia en la prestacin asistencial sino en el
financiamiento de los recursos para educacin superior.
UN

INADECUADO PRESUPUESTO PBLICO

Los fondos presupuestarios para el Hospital de Clnicas tienen su

destino en el financiamiento de los salarios del personal, pero su origen universitario hace presuponer y afirmar que son para garantizar
7

Basados sobre su rendimiento, presupuesto pblico y fuentes de financiamiento.

92

las funciones de educacin superior y no para la funcin asistencial de

la salud de la poblacin.
El segundo contenido que sustenta a este ttulo es el monto destinado
al Hospital de Clnicas, que para el ejercicio 2002 fue aproximadamente de
treinta y dos millones de pesos, sobre un presupuesto en gastos de recursos humanos cercano a los treinta y tres millones, lo que pone en evidencia que esta partida solamente alcanza para cubrir el 90% de tal gasto.
Otro aspecto relacionado surge de la interpretacin de la constitucin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, de la cual la responsabilidad de la garanta de atencin de salud de la poblacin es del
Gobierno Jurisdiccional, para lo cual es necesario resaltar que este posee
treinta y tres hospitales, con un presupuesto de 820 a 1.000 millones
anuales, destinados a cumplir con estas obligaciones.
En resumidas cuentas la relacin errnea entre la imagen de gratuidad
en la comunidad, la falta de recursos presupuestarios econmicos acordes al
gasto, el bajo nivel salarial, como as el elevado numero de profesionales no
rentados con una dedicacin parcial, son indicadores que determinan la elevada ineficiencia interna frente a una demanda cada vez ms importante y
ms exigente, que ocasiona innumerables reclamos y niveles de insatisfaccin.
Con fines de lucro.
El rendimiento se mide
en custiones de impacto
econmico.

Sin fines de lucro.

El rendimiento se mide en cuestiones de impacto social

Presupuesto pblico para garantizar

la atencin de la
poblacin

Presupuesto
pblico para
Salud y Defensa
Interior

Presupuesto
pblico para
educacin
superior

Presupuesto
de gobiernos
extranjeros
de manera
complementaria

No recibe
presupuesto

No se cubre ningn gasto, ni fijo

ni variable
Presupuesto pblico
cubre gastos en
personal,
bioinsumos, otros
costos fijos
y variables

Hospitales
Pblicos para la
Salud Pblica
(Nacionales, provinciales, municipales)

Complementaria

Presupuesto
pblico cubre la
casi totalidad de
los gastos

Hospitales
Pblicos de las
Fuerzas Armadas y
de Seguridad
(Ejrcito, Armada,
Polica, etc.)

Presupuesto pblico cubre slo los

gastos en una
parte del personal
(el salario promedio
es un 40% inferior al
similar de los hospitales del GCBA)

Hospitales
Pblicos
Universitarios

Indispensable

Los aportes presupuestarios (no pblicos) en

general son para remodelacin edilicia o mejoramiento tecnolgico)

Hospitales
Privados
de Comunidad

No

Hospitales
Privados

Vital

Necesidad de fuentes de arancelamiento no presupuestarias sobre la base de una propuesta de

clasificacin de hospitales

Esquema 2 - Nuevas categoras de hospitales

93

UN

CONFUSO MODELO DE FINANCIAMIENTO

El tema del arancelamiento siempre fue un tema de agenda y de

demostracin de posiciones polticas, sin la correlacin con las necesidades econmicas reales del hospital.
Para el clculo de los costos fijos se analiz el gasto por rubros enumerados en la tabla 2 obteniendo un monto promedio mensual de $ 303.080.
Para calcular los costos variables por la internacin de pacientes se
dise un escenario terico (denominado como escenario A: el hospital cuenta con 450 camas de dotacin habilitadas, de los cuales 70 son
de alta complejidad (UTI/UCO/NEO); se toma como base un porcentaje
ocupacional promedio segn ao 2002:camas comunes 75% y camas de
alta complejidad: 90%; teniendo como base un costo promedio en insumos por da de internacin de $ 50 para la cama comn y de $ 150 para
la cama de alta complejidad (tabla 4), se arrib a la cifra de
$ 9.690.750,00 (tabla 3).
Monto mensual Monto mensual
promedio ($)
calculado ($)
Luz
37.341,14
448,093.68
Gas
47.897,61
574.771,32
Telfono
47.300,03
567.600,6
Agua
Servicio Limpieza
46.182,00
554.184,00
Servicio de seguridad
22.384,86
268.618,32
Servicio de residuos patognicos
23.705,00
284.460,00
Servicio de provisin de ropa
21.496,22
257.954,64
estril
Servicio de lavado y planchado
3.563,90
42.766,80
ropa de cama
Mantenimiento ascensores
9.412,02
112.944,24
Gastos por mantenimiento del
10.000,00
120.000,00
edificio
Provisin de gases medicinales
33.797,90
405.574,80
Total
303.080,68
3.636.968,16
Rubro

Tabla 2 - Calculo de los costos fijos por rubros

94

tem
Camas
comunes
Camas alta
complejidad
Total

Cifra
% de
Das
corregiTotal ocucama
da
pacin
anuales
($)

Valor
da
cama
($)

Cifra final
($)

380

75

285

104.025

60,00

6.241.500,00

70

90

63

22.995

150,00 3.449.250,00

348

127.020

9.690.750,00

450

Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internacin

sobre un escenario virtual.
Con el fin de corroborar con mayor fidelidad el anlisis anteriormente citado para el escenario A, se obtuvieron las estadsticas del movimiento de internacin 2001 y se calcularon los costos por da de internacin valorizando el da de internacin, de acuerdo con lo trascripto en
la tabla 5, obteniendo una cifra total de pesos once millones cuatrocientos cincuenta y seis mil cincuenta ($ 11.456.050), estableciendo as el
escenario B, como dato control.
Departamento
Medicina
Salud mental
Ciruga
Tocoginecolgico

Pediatra

rea crtica

Ginecologa
Obstetricia
Sala general.
UTIP
Neonatologa normal
Neonatologa patolgica

Costo da cama ($)

50
25
200
200
100
50
150
100
150
150

Tabla 4 - Valores del costo da cama por departamento

95

Das de
estada

Servicios

Ingresos

Dto. Medicina
Piso 10 Sala 2
Piso 10 Sala 4
Piso 10 Sala 6
Piso 11 Sala 1
Piso 11 Sala 2
Piso 11 Sala 4
Piso 11 Sala 5
Piso 11 Sala 6
Trasplante renal
Trasplante mdula sea
Neurologa
Cuidados paliativos
Dto. Salud mental
rea crtica
Unidad coronaria
Terapia intensiva
Terapia intermedia
Divisin urgencias
Dto. de ciruga
O. R. L.
Oftalmologa
Ortopedia y traumatologa
Urologa
Gastroenterologa
Ciruga vascular
Ciruga torcica
Ciruga plstica
Ciruga oncolgica
Neurociruga
Dto. Tocoginecologa
Ginecologa
Obstetricia

2.249
333
256
222
123
340
291
383
239
14
43
3
2
81
1.030
171
2

34.366
4.187
4.048
4.527
2.220
4.848
4.676
5.253
3.838
166
592
11

857
4.655
826
518
783
664
883
192
124
85
346
234
2.164
1.362
802

86
31.050
2.744
817
6.803
4.670
6.743
2.332
580
333
2.781
3.247
9.194
4.185
5.009

96

2.248
7.119
2.877
4.156

Valor
da
cama
($)
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
25,00
150,00
150,00
150,00
150,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
100,00

Total
($)
1.718.300,00
209.350,00
202.400,00
226.350,00
111.000,00
242.400,00
233.800,00
262.650,00
191.900,00
8.300,00
29.600,00
550,00

56.200,00
1.067.850,00
431.550,00
623.400,00
12.900,00
6.210.000,00
548.800,00
163.400,00
1.360.600,00
934.000,00
1.348.600,00
466.400,00
116.000,00
66.600,00
556.200,00
649.400,00
1.337.900,00
837.000,00
500.900,00

Dto. Pediatra
Pediatra
U. C. I. P.
Neonatologa normal
Neonatologa patolgica
Total general

1.634
977
109
515
33
11.813

11.591
5.796
924
1.865
3.006
95.568

50,00
150,00
100,00
150,00

1.065.800,00
289.800,00
138.600,00
186.500,00
450.900,00
1.456.050,00

Tabla 5 - Valorizacin de costo variable de los DE8 por departamento,

(2001)
Resta solamente calcular el gasto por la atencin ambulatoria, para
lo cual se le imputo un gasto variable de un peso por consulta y de cinco
pesos promedio por prctica; sobre la base de las estadsticas de produccin del ao 2001 se calcularon ambos tem (tabla 6); para calcular el
costo de las prcticas se tom la base de una prctica promedio por consulta, obteniendo entonces los montos de $ 325.100 y $ 1.625.553
anuales, respectivamente.
Una vez obtenidos todos los costos estimados se confeccion una
matriz global (tabla 7), la cual deja claramente expuesto que el dficit
econmico mensual que el hospital necesita es cercano a un milln y
medio de pesos.
Servicios
Dto. de Medicina
Alergia
Clnica mdica
Cardiologa
Dermatologa
Diabetes
Endocrinologa
Gastroenterologa
Gentica
Hematologa
Nefrologa
Neurologa
Neumonologa
Nutricin
Oncologa

Total
121.119,00
7.737,33
6.105,33
15.289,33
27.044,00
3.640,00
6.096,00
6.014,67
212,00
7.952,00
1.764,00
10.397,33
3.746,67
12.404,00
1.721,33

Total x consulta
121.118,67
7.737,33
6.105,33
15.289,33
27.044,00
3.640,00
6.096,00
6.014,67
212,00
7.952,00
1.764,00
10.397,33
3.746,67
12.404,00
1.721,33

Tabla 6 - Clculo del costo fijo por el rubro consultas

8

DE: Das de estada.

97

Osteopata
Reumatologa
Trasplante renal
Toxicologa
Infectologa
Dto. de Salud mental
Dto. de Ciruga
Gastroenterologa
Oncologa
Plstica
Torcica
Vascular
Neurociruga
Oftalmologa
Ortopedia
Otorrinolaringologa
Urologa
Flebologa
Dto. Tocoginecologa
Ginecologa
Obstetricia
Dto. de Pediatra
Pediatra y puericultura
Neumonologa infantil
Psicologa
infanto-juvenil
Programas
Enfermedades de
transmisin sexual
Adolescencia
Medicina interna
Hipertensin arterial
Cuidados paliativos
Medicina nuclear
Radio-cobaltoterapia
Divisin urgencias
Totales

98

2.001,33
6.230,67
129,33
22,67
2.610,67
15.454,67
101101,33
3.044,00
3.017,33
3.064,00
408,00
993,33
254,67
32.532,00
15.256,00
27.664,00
11.606,67
3.261,33
20.352,00
16.909,33
3.442,67
19.700,00
12.222,67
3.760,00

2.001,33
6.230,67
129,33
22,67
2.610,67
15.454,67
101.101,33
3.044,00
3.017,33
3.064,00
408,00
993,33
254,67
32.532,00
15.256,00
27.664,00
11.606,67
3.261,33
20.352,00
16.909,33
3.442,67
19.700,00
12.222,67
3.760,00

3.717,33

3.717,33

20.406,67

20.406,67

3.201,33

3.201,33

4.293,33
11.089,33
1.181,33
641,33
202,67
92,00
26.682,67
325.110,67

4.293,33
11.089,33
1.181,33
641,33
202,67
92,00
26.682,67
325.110,67

Rubro
Recursos
humanos
Gastos fijos
Gastos variables
internacin
Gastos variables
ambulatorios
(consultas)
Gastos variables
ambulatorios
(prcticas)
Total anual
Total promedio
mensual

Monto anual
($)

Presupuesto
($)

Diferencia
($)

33.000.000,00

32.000.000,00

-1.000.000,00

3.600.000,00

-3.600.000,00

11.456.050,00

-$11.456.050,00

325.110,67

-325.110,67

1.625.553,35

-1.625.553,35

50.006.714,02

32.000.000,00

-18.006.714,02

4.167.226,17

2.666.666,67

-1.500.559,50

Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario A

Rubro

Monto anual
($)

Presupuesto
($)

Diferencia
($)

Recursos humanos

33.000.000,00

32.000.000,00

-1.000.000,00

3.600.000,00

-3.600.000,00

9.690.750,00

-9.690.750,00

325.110,67

-325.110,67

1.625.553,35

-1.625.553,35

48.241.414,02

32.000.000,00

-16.241.414,02

4.020.117,84

2.666.666,67

-1.353.451,17

Gastos fijos
Gastos variables
internacin
Gastos variables
ambulatorios
(consultas)
Gastos variables
ambulatorios
(prcticas)
Total anual
Total promedio
mensual

Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario B

99

EL

VECTOR DE PODER SUSTENTADO EN LA FIGURA DEL JEFE DE SERVICIO

En varios prrafos del documento se cit la relevancia de la figura del

Jefe/Profesor Titular; ciertamente el modelo clsico de hospital con salas
de internacin propias y los servicios auxiliares (laboratorio, rayos, etc.)
exclusivos, son indicios de la fuerte concentracin, girando en torno de
las ctedras.
Este formato a travs de los aos condicion que todas las actividades de la gestin fueran subestimadas y las actividades acadmicas,
docentes y asistenciales sobredimensionadas.
Un dato extrado de la realidad es la transformacin de la figura de la
secretara de servicio; sobre los fundamentos anteriormente citados, este
recurso fue absorbido por el jefe de Servicio, pero con la tarea de asistirlo de
manera exclusiva, dejando de lado las misiones que deba cumplir que hacen
a la funcin de una secretaria perifrica: censo, revisin de la documentacin
administrativa de la historia clnica (cobertura, documento, etc.), etc.
Estos aspectos no hacen ms que resaltar la figura del Jefe en forma
individual, por sobre la organizacin; como consecuencia los servicios
manejan y disponen sus pautas de admisin; definen a quin y cmo se
debe determinar la cobertura o gratuidad de la atencin de un paciente; no cumplen en tiempo y forma con la presentacin de las estadsticas; as se determina una incoherencia sustancial entre las fuentes de
produccin, de recoleccin y el anlisis de la informacin.
SISTEMAS DE INFORMACIN
Ya se ha explicitado una de las causas de la situacin del hospital en lo
concerniente a la falta de cumplimiento del rol de las secretaras perifricas
El segundo aspecto a considerar es la incorrecta estructuracin de los
datos del hospital, basados sobre una metodologa antigua; que observ al hospital por separado y que nunca trat a los resultados estadsticos con algn tipo de anlisis funcional o con un criterio de codificacin
uniforme e integracin total de la organizacin.
Algunas observaciones a resaltar: la ausencia de registro de los servicios que solicitan estudios; la falta de uniformidad en los catlogos prestacionales del hospital, el uso de ms de un nomenclador; la duplicidad de
prestaciones en varios servicios; la superposicin del concepto de servicio
sin criterio uniforme de complejidad o estatus intraorganizacional, etc.
La edicin del anuario estadstico cuya publicacin se realiza de
manera tarda termina siendo un instrumento inoportuno para tomar
alguna decisin correctiva.
EL

ESCASO E INADECUADO DESARROLLO DE LOS

LA

RESERVA DE LA DECISIN EN LA ASIGNACIN DE LOS RECURSOS AL NIVEL CENTRAL.

De manera opuesta al punto anterior las distintas direcciones del hospital, seguramente basados sobre la fuerte posicin de los Jefes de
Servicio, se reservaron todos los actos administrativos que permitan la
asignacin de recursos generando una doble imposicin operativa. La
Direccin decida, sobre una triple ecuacin de existencia de los recursos, grado de la necesidad de los servicios y cercana a los jefes.
100

En resumen los aspectos que hacen a la cultura organizacional como

conclusiones esenciales para el eje de cambio son:
La falta de una identidad definida y vigente como hospital universitario, que permita dejar en claro su misin y compromiso con la
sociedad, de manera transparente.
La ausencia de una visin comn para todos los integrantes del
hospital.
Un conocimiento errneo acerca de la forma y resultado del la forma
que se financia el hospital.
Un encuentro ideolgico entre la posicin a favor de la gratuidad y
la posibilidad fctica de mantener abierto y vivo el hospital.
Un pobre inters por las acciones y actividades de la gestin por
parte del conjunto del hospital.
Un sistema de informacin vetusto que no se basa en tiempo real, ni
se adecuada a la realidad.
La fuerte centralizacin en la direccin del hospital con respecto al
poder en la asignacin de los recursos versus la poderosa imagen de
los jefes de servicio, que priorizan las funciones asistenciales, docentes
y de investigacin sin comprometerse e involucrarse con la gestin.
El modelo de organizacin
Como surge de algunos prrafos anteriores los cimientos para el
modelo de organizacin han sido conformados a partir de la historia y
la cultura descriptas, no siendo azarosos, son la conclusin tcita de las
acciones, oportunidades y decisiones de los actores.
En este sentido este tem se ha subdividido en: el anlisis de los recursos humanos, por un lado, los recursos fsicos, y los recursos organizacionales, por el otro.
Recursos humanos.
Recursos fsicos.
Recursos organizacionales.
Recursos humanos
Con respecto a este tem su desarrollo se ha dispuesto en tres vas de
abordaje, por un lado el organigrama, en segundo lugar la matriz que
conforma in toto los recursos humanos del hospital y por ltimo algunos indicadores comparativos entre esta organizacin y otros hospitales,
de similar caracterstica de oferta y complejidad prestacional.
La tabla N 9 agrupa el recurso humano total del hospital y la tabla
N 10 desagrega dicha informacin.
Disponibilidad de personal
Mdicos
Enfermeras diplomadas
Enfermeras no diplomadas

Horas contratadas
anuales
1.542
1.603.680
254
462.280
Incluidas con diplomadas

N de agentes

101

Auxiliar de enfermera
Tcnico (1)
Farmacutico
Asistente social
Psiclogo
Fisioterapeuta
Nutricionista
Tcnico de laboratorio
Tcnico de radiologa
Otro profesional de apoyo
tcnico (2)
Personal administrativo
Personal de servicios
generales (3)
Personal de mantenimiento (4)
Auxiliar tcnico (5)
Personal alimentacin (6)
Varios (7)
Total

310
211
14
11
29
5
7
63
53

564.200
333.020
25.480
20.020
48.720
9.100
12.740
114.660
66.144

136

192.324

531

966.420

273

497.260

119
36
79
26
3.699

217.660
65.520
144.320
45.500
5.389.048

Tabla 9 - Detalle de las categoras de RRHH9, cantidad de agentes y de

horas contratadas anuales

Disponibilidad de personal
(1) Tcnicos
Residente tcnico
Tcnico anestesista
Tcnico electrocardiograma
Tcnico hemoterapia
Tcnico neumonologa
Tcnico patlogo
Tcnico psicologa
Otros tcnicos
Instrumentadora
Esterilizacin (Jefes)
Total

RRHH: Recursos humanos.

102

N de agentes

Horas contratadas
anuales

22
6
11
34
6
26
13
25
65
3
211

40.040
10.920
20.020
10.880
10.920
47.320
23.660
45.500
118.300
5.460
333.020

(2) Otros profesionales de apoyo tcnico

Abogado
3
Arquitecto
1
Bioingeniero
1
Bilogo
1
Bioqumico
83
Fonoaudiloga
31
Ingeniero
1
Obstetra
12
Odontlogo
2
Qumico
1
Total
136
(3) Personal de servicios generales
Ascensorista
6
Camillero
30
Chofer
1
Mozo
5
Mucama
213
Pen de limpieza
15
Servicios generales
3
Total
273
(4) Personal de mantenimiento
Albail
8
Biomecnico
2
Calderista
6
Carpintero
1
Central de fro
2
Cerrajero
3
CIMMEE
3
Costurera
12
Electricista
9
Foguista
1
Herrero
4
Lavadores
6
Oficial de mantenimiento
3
Overloquista
1
Pintor
4
Planchadora
12

5.460
1.820
1.820
1.820
151.060
5.208
1.820
17.856
3.640
1.820
192.324
10.920
54.600
1.820
9.500
387.660
27.300
5.460
497.260
14.560
3.640
10.920
1.820
3.640
5.460
5.460
21.840
16.380
1.820
7.820
10.920
5.460
1.820
7.820
21.840

103

Plomero
Refrigeracin
Tablero central
Tapicero
Tcnico mantenimiento
Telefonista
Termomecnico
Vidriero
Total
(5) Auxiliar tcnico
Auxiliar de
esterilizacin
Auxiliar tcnico de
laboratorio
Auxiliar tcnico
Total
(6) Personal de alimentacin
Carnicero
Cocinero
Despensero
Pastelero
Auxiliar de alimentacin
Pen de cocinero
Total
(7) Varios
Fotgrafo
Maestra jardinera
Auxiliar maestra
jardinera
Clero
Total

15
1
7
2
2
9
5
1
119

27.300
1.820
12.740
3.640
3.640
16.380
9.100
1.820
217.660

21

38.220

13

23.660

2
36

3.640
65.520

1
17
3
1

1.820
30.940
5.460
1.820

53

96.460

4
79

7.820
144.320

1
17

1.820
30.940

12.740

1
26

45.500

Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y marcadas en la tabla 9

Recursos fsicos
Definir un cambio en el modelo de gestin y no dar lugar a los recursos fsico-espaciales en su conjunto sera un grave error tctico.
El Hospital de Clnicas estuvo considerado en la sociedad como uno
de los establecimientos ms avanzados para su poca de construccin,
como numerosos artculos periodsticos y cientficos de poca lo evocan.
104

Siguiendo la clasificacin propuesta por Hugo E. Arce10 deberamos

decir que se trata de un hospital de segunda generacin.
Se trata de un edifico vertical con ms de catorce pisos funcionales
en el cual conviven principios de centralizacin de algunos servicios
intermedios, como por ejemplo un quirfano central, pero conservando
algunas salas de operaciones en otros, como por ejemplo oftalmologa,
otorrinolaringologa, urologa, etc.
Como el resto de los hospitales de su poca su arquitectura fue concebida para ser un edificio vertical con servicios centrales, en un modelo de organizacin departamentalizado.
En sus inicios se conform como un hospital cerrado, sin servicio de
guardia externa a la comunidad; a los fines del siglo XX se concluy una
obra muy importante con el aporte de fondos de empresas privadas y se
construy un departamento de urgencia, que oblig a modificar espacios
fsicos y el modelo de atencin de la emergencia. Algunos convenios con
financiadores como el I.N.S.S.J. y P. (Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubikados y Pensionados), conocido como PAMI, fueron
otro de los argumentos que impulsaron y condicionaron estos cambios
Recursos organizacionales
Quizs el capitulo de la organizacin hospitalaria es el espacio de
mayor recreacin del trmino propuesto por el autor como La paradoja universitaria.
En primer lugar, y siendo la cuna de la formacin medica, todo aquello relacionado con la gestin no tiene la jerarqua que se merece y
corresponde, motivo por el cual, por ejemplo, no existen condiciones
que regulen las misiones y funciones, y por ende los perfiles y requerimientos en trminos de administracin y gerenciamiento a los postulantes a los niveles de Jefatura de servicio incluido el del Director
El segundo aspecto es el lugar y representatividad que poseen los servicios asistenciales universitarios, incluidos los institutos11, en el mbito de
la decisin de la universidad. Mientras todas las Unidades Acadmicas
(Facultades) tienen su lugar y participan de la discusin y decisin en trminos del Gobierno y Polticas Universitarios, los efectores asistenciales no.
En tal sentido la jerarqua asistencial queda relegada a una condicin acadmica, muy lejos de una moderna realidad de gestin hospitalaria.
Por ltimo, y solo a modo de ejemplo porque se podran seguir citando mayores cantidad y variedad de situaciones, siendo la Universidad de
Buenos Aires un espacio de educacin superior y disponiendo de todas
las ramas del conocimiento, es inaudita la falta de integracin con
Facultades de Ingeniera, Sistemas e Informtica, etc. para el desarrollo
de circuitos y aplicaciones informticas.
Como conclusin el modelo de gestin es un conjunto de acciones dispersas, con un alto nivel de atomizacin con poco o nulo compromiso glo10
11

El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Hctor A. Macchi, 1993.

Lase Instituto Roffo, Lanari y Vacarezza.

105

bal, a partir de un inexistente modelo uniforme y nico, con duplicidades

e ineficiencias internas muy manifiestas que se expresan en los elevados
coptos operativos y los niveles de insatisfaccin del cliente interno.
EL

SISTEMA DE INFORMACIN

La gestin moderna de cualquier organizacin de servicios requiere

como insumo esencial una determinada cualidad y cantidad de datos,
que transformada en informacin, permiten un proceso racional en la
toma de decisin.
La estructura, flujo, procesamiento, archivo, seguridad, y confiabilidad de los datos del hospital se basa en la estabilidad de sus Sistemas
de Informacin.
El anlisis de situacin del hospital llev a verificar la falta de una
poltica nica en trminos de informacin, con la produccin de informes y reportes de cliz estadsticos, pero provistos a los niveles decisorios de manera tarda.
Asimismo la ausencia de un programa nico de Sistemas de
Informacin de Salud junto a un numeroso parque tecnolgico desactualizado condicionan la ausencia de datos bsicos para la construccin
de tablero de mando.
Como corolario podemos citar el diagnostico de situacin actual de
los mdulos que funcionan en el Hospital y su dependencia (tabla 11).

Sistema

Denominacin

Econmico financiero
Recursos humanos
Admisin
Turnos
Informes
(en desarrollo)
Administracin de
camas
Farmacia
(en implementacin)

SIPEFCO
PAMPA
Mdulo externo
Mdulo externo
Mdulo de desarrollo
propio
Mdulo de desarrollo
propio
Mdulo de desarrollo
propio

Dependencia /
Mantenimiento
Universidad
Universidad
Mindware
Mindware
Hospital de Clnicas.
Centro de Cmputos
Hospital de Clnicas.
Centro de Cmputos
Hospital de Clnicas.
Centro de Cmputos

Tabla 11 - Mdulos informticos y de mantenimiento

2. Andamiaje jurdico administrativo del Hospital Pblico de
Autogestin - Hospital de Gestin Descentralizada
Establecer el encuadre e individualizacin para los establecimientos
de salud ha sido, es y seguramente ser, un desafo constante para los
especialistas; pero quizs uno de los aportes ms ricos de la propuesta
del autor es analizar la evolucin del concepto de hospital en ocasin a
su historia y evolucin, con el objeto de plantear un horizonte, una
106

visin estratgica y un curso de accin para un Hospital Universitario

como el que se est investigando
Siguiendo los conceptos del Dr. Hugo E. Arce12 y luego ampliados por
la publicacin difundida por el Ministerio de Salud de la Nacin en el
ao 199913, en su Capitulo I; se ha tomado esta base como preliminar
debida a su simplicidad, exactitud y empata intelectual.
Es cierto que los comienzos de los hospitales, tal como los concebimos en la actualidad no tienen ni punto de similitud, ya que los templos
de Asclepio, de la antigua Grecia, eran templos religiosos emparentados
con una medicina mgico-sacerdotal.
Ciertamente, y citando a los Dres. Federico Prgola y Florentino
Sanguinetti en su obra Historia del Hospital de Clnicas, el primer hospital data del siglo VI d. c., dando origen a los antecesores de la primera
generacin de hospitales.
La palabra hospital proviene del vocablo hospedare, es decir dar, y
ciertamente esta primera generacin tena como objeto ofrecer a indigentes, dementes y enfermos infectados, un hbitat con el fin de aislarlos de la sociedad, ms que una finalidad diagnstico-teraputica en s
misma. Como tales estaban atendidos por hermanas de la caridad y su
financiamiento era sobre la base de la beneficencia. El mdico era un
invitado a emitir opinin, que en muchos casos y debido a los avances
de la poca (finales del siglo XIX, periodo definido por Ocampo y
Quaglia entre 1880-1925) se trataba de consejos y sugerencias de tipo
higinico y de acompaamiento al buen morir.
La concepcin del recurso fsico, entonces arquitectura hospitalaria,
se estableca en edificios de pocas plantas, distribuidos de manera horizontal en un extenso predio parquizado, denominados Pabellones,
que expresaban la Unidad Funcional con una conduccin autnoma y
remedaba un pequeo hospital dentro de un gran hospital. En lneas
generales no exista atencin ambulatoria de ninguna ndole
Los pacientes acudan o eran derivados al hospital en estado grave,
critico o terminal. Los profesionales que intervenan no perciban honorarios ni salario. En general se destacaba un figura predominante, el Jefe
de Sala, quien determinaba las conductas, dando lugar a las escuelas y
tendencias. Al finalizar este periodo y como consecuencia de la ley 4.953
se dispone en la Argentina unas 12.000 nuevas camas y surgen en ese
entonces hospitales como el Rawson, Pirovano, Alvear, Roffo, Torn, etc.
Los avances mdico-tecnolgicos dan lugar a otro encuadre de la
atencin mdica, la posibilidad de mejorar la etapa diagnostica, el alcance de antibiticos y otras formas de tratamiento, la modificacin en la
formacin del recurso humano mdico, dan lugar a un replanteo concomitante de los recursos fsicos estableciendo una nueva concepcin de
hospitales, la segunda generacin. Del pabelln a los edificios vertica12
13

El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Hctor A. Macchi, 1993.

Hospital pblico de autogestin, marco conceptual, estrategias e instrumentos operativos.

107

les; de la descentralizacin a la departamentalizacin y centralizacin de

servicios intermedios; del cuidado de la salud a un exhaustivo plan de
estudios diagnsticos, pruebas teraputicos y largos periodos de internacin con fines no solo asistenciales para con el paciente sino tambin
docentes e investigativos; de la simpleza de recursos tecnolgicos a la
sofisticacin y alta complejidad; de la beneficencia a un modelo de
financiamiento estatal ms importante; de una baja asignacin de gastos a un incremento desmesurado en los costos de la atencin de la
salud; de un recurso humano ad honorem a un recurso asalariado; etc.
El periodo comprende a los aos 1926-1955, pocas de guerras mundiales, cadas de grandes potencias y de periodos de recesin econmica,
que dan lugar a la necesidad de estados con gran presencia y defensa
de derechos primordiales como la salud. Al final del periodo se contaban con ms 120.000 camas, un crecimiento exponencial. Aqu se construyeron y levantaron los cimientos de los hospitales Fernndez,
Argerich, Clnicas14, etc.
Y por ltimo debemos dar lugar a la tercera generacin, haciendo
la salvedad de cierto grado de dificultad para establecer una ubicacin
temporal con exactitud. Quizs los elementos ms importantes de este
tipo son la heterogeneidad, la integracin de los establecimientos a
redes de servicios y de complejidad creciente; la apertura a la comunidad; la determinacin de reas de poblacin cubiertas (reas programticas), la introduccin de nuevos modelos de atencin en convivencia y
a veces colisin con el hospital tradicional (hospital de da, cuidados progresivos, ciruga ambulatoria, etc.); el desarrollo de herramientas de
control del gasto; etc. Con respecto a los recursos fsicos observamos el
desarrollo de construcciones ms funcionales, de extensin horizontal,
bajas, de pocas plantas, tal vez y modo de citar a Vera Ocampo y Quaglia
el Hospital Multiestratgico, como resumiendo la integracin del
recurso fsico, con el humano, tecnolgico y organizativo.
En resumidas cuentas se trata del hospital de la atencin medica integral, integrada, concentrada y continua de una determinada poblacin
asignada, llamada rea programtica.
A modo de sntesis confeccionamos la tabla N 12, uniendo la propuesta del libro de Hugo E. Arce y la correspondiente de la publicacin
del Ministerio de Salud, y como corolario una propuesta de una cuarta
generacin de hospitales. Citado como hospital moderno, hospital
empresa, o de cuarta generacin, ms que una modificacin estructural es un cambio cultural y organizativo. Deberamos citarlo a fines del
siglo XX, pero al igual que su antecesor esta definicin es una necesidad
de encuadre y de identidad.
En tal sentido esta generacin es un hospital abierto a la comunidad, fuertemente comprometido con la poblacin que va a asistir pero

14

Cabe mencionar que su inauguracin fue durante el perodo de la tercera

generacin, pero fue concebido y proyectado como de segunda generacin.

108

tambin con la problemtica de su recurso humano, y en sintona con

la necesidad de profesionalizar y jerarquizar la gestin sanitaria, con
un profundo conocimiento de sus costos internos, consumos y produccin; pero tambin de su entorno competitivo; dispuesto a disponer e
imponer todas las herramientas de una administracin y gerenciamiento modernos que le permita ser eficiente, pero a su vez garantizar prestaciones de calidad y excelencia; dispuesto a implementar aplicaciones informticas y sistemas de informacin de salud que le suministren la informacin en tiempo real oportuna e indispensable para
construir tableros de mando o cuadro de decisin integral que racionalizacin la distribucin de los recursos; fuertemente legitimados e
identificados con una poltica sanitarias sectorial que d lugar a un
acceso irrestricto, una equidad tica, una distribucin justa y una asignacin efectiva de los recursos; seriamente comprometido con el control del gasto y el reconocimiento a su cliente interno, estableciendo
un compromiso full time de aqul.
En este marco hablamos del hospital como una empresa de produccin de triple comportamiento:
a. produccin clnica: egresos y consultas;
b. produccin tcnico-mdica: determinaciones bioqumicas, placas
radiogrficas, prcticas diagnosticas, etc. y
c. produccin industrial: raciones, kilogramos de ropa sucia-limpia, unidades esterilizadas, medicamentos, etc. Autogestionada y
autofinanciada con puntos de equilibro econmico y financiero
estables.
Conducidos por profesionales de la administracin y gestin de
salud, altamente capacitados y formados en el tema, de manera exclusiva debern ser mdicos.
Con programas de desconcentracin interna, poderosos, que
garanticen el compromiso de los servicios pero que a su vez determinen equidad distributiva y asignacin presupuestaria, basada en la
produccin y rendimiento, destacndose reas de mejora y de desarrollo permanentes. Seriamente involucrados en la calidad, su planificacin, gestin y control permanente. Sustentados en vigorosos sistemas
de informacin y aplicaciones informticas. Integrados a la comunidad
y con representantes de esta en la planificacin de polticas sanitarias.
Dispuestos a ser medidos y comparados con estndares, nacionales e
internacionales, e indicadores de todo tipo. Sin perder esta visin integradora de las cuatro funciones del hospital moderno: investigacin,
docencia, asistencia y gestin.
Siguiendo esta lnea de pensamiento se da lugar entonces que no
hubo, ni hay ni existir, un solo tipo hospital y que la reserva de esta
palabra hospital al sector pblico es errnea e inadecuada. Asimismo
agregar el termino pblico al de hospital es el segundo error de forma,
ya que la correlacin de este trmino con la gratuidad genera mayor
nivel de confusin en la comunidad y por ltimo el vaco jurdico determina an ms circunstancias de encuadre inoportuno.
109

Caractersticas

Generacin
1

415

Empricomgico

Tcnicoprofesional

Econmico
social

Global

Aislamiento,
beneficencia

Atencin gratuita, estudio del

enfermo
(disponibilidad),
docencia

Atencin
integral,
integrada
y continua

Atencin
eficiente, calidad
total, estrategia
competitiva

Sostn
institucional

Caridad,
mutuales

Presupuesto
estatal,
ayuda social
(poder poltico)

Financiacin
multicntrica,
participacin
comunitaria

Financiacin
multicntrica,
autogestin,
autofinanciamiento

Organizacin
asistencial

Humanitaria,
mdico
ad honorem

Cuerpo
profesional,
mdico
asalariado

Cuidado
progresivo
con camas
indiferenciadas

Gestin de casos,
internacin breve,
externacin
precoz

Servicios
Servicios de
Organizacin
intermedios y
apoyo
administrativa
de apoyo
descentralizados
centralizados

Servicios
intermedios y
de apoyo
centralizados,
tecnificacin,
racionalizacin

Profesionalizacin,
tablero de mando,
matriz de costos,
arancelamiento,
SIS

Atencin
mdica

Promocin,
recuperacin de
la salud

Alta especificidad,
alta complejidad,
integracin de red

Enfoque

Objetivos
programticos

Atencin
ambulatoria

Estructura
edilicia

Hitos
histricos

Aislamiento

Reparacin del
dao

Consultorio
privado del
mdico (fuera
del hospital)

Consultorios
Centros de salud externos
o dispensario,
hospitalarios,
consultorios
efectores
externos
perifricos,
hospitalarios
centros barriales,
centros de salud

Pabellones,
jardines

Vertical,
monobloque
en peine

1880-1925

1926-1955

Superficie
hospitalaria
extendida
flexible
y modular
1956-1985

Consultorios
externos fuera del
hospital, centros
de diagnstico y
tratamiento por
complejidad,
fortalecimiento
de la formacin
de redes
Hospital
inteligente.
red eficiente,
integracin
tecnolgica
2005

Tabla 12 - Comparacin de las generaciones de hospitales

15

Propuesta del autor.

110

Marco conceptual
Es necesario describir el marco conceptual del rgimen de hospital
pblico de autogestin16 para abordar el modelo de gestin del Hospital
de Clnicas, en trminos de su reconversin.
Retrotraer el marco jurdico de la descentralizacin hospitalaria a la
dcada de los 90 (sobre la base del decreto 578/1993) no es cierto, ya que
la ley 19.337 publicada en el Boletn Oficial del 18 de noviembre de 1971
estableca en su articulo 1 lo siguiente: Artculo 1.- Transfrmanse a partir del 1 de enero de 1972, los establecimientos hospitalarios que se detallan en anexo I que se agrega a la presente ley en organismos de carcter
descentralizado, cuya relacin con el Poder Ejecutivo Nacional ser a travs del Ministerio de Bienestar Social (tabla), por lo tanto es necesario
destacar este hito como un antecesor muy importante.
El abordaje propuesto para el anlisis del andamiaje se centraliz en
tres grandes temas: los principios y fundamentos del rgimen, los aspectos normativos con respecto a los aranceles y por ltimo el desarrollo de
las normas operativas de facturacin y mecanismo de reclamo ante la
Superintendencia de Servicios de Salud.
Sin lugar a duda tres son los decretos del PEN que son centrales para
entender los principios, los objetivos, la estrategia y el modelo propuesto para el Hospital Pblico de Autogestin (HPA) u Hospitales Pblicos
de Gestin Descentralizada17 (HPGD): el Decreto PEN 9/1993, el Decreto
PEN 578/1993 y el Decreto 939/2000, punto de partida de un proceso
transformador, por lo tanto es muy importante tomar algunos conceptos que surgen de estos documentos.
Decreto 9/1993
Su Visto se basa sobre las leyes 23.660 y 23.661. Posee diez considerandos, de los cuales se pueden resumir los siguientes conceptos:
La salud como valor de la comunidad y la necesidad de dar al
tema un tratamiento solidario.
La importancia del Sistema de la Seguridad Social como herramienta de progreso social.
La oportunidad de la libertad de eleccin de obras sociales como
factor de eficiencia al sistema.
La virtud de dar mayor protagonismo activo al trabajador y al estado fortalecerlo en su rol fiscalizador.
La necesidad de diferenciar el rol prestador de las organizaciones
profesionales.
La necesidad de garantizar el financiamiento del hospital pblico
y un trato igualitario.

16

17

Hospital pblico de autogestin HPA: a partir del Decreto 939/2000 se modific

la denominacin de HPA por Hospital pblico de gestin descentralizada, termino que se usar con su sigla, HPGD, de aqu en adelante en el documento.
A partir del Decreto 939/200.

111

 La optimizacin de los procedimientos de las obras sociales a fin de

mejorar las prestaciones.
El anlisis de los once artculos del decreto se ha resumido en la
tabla 13.
Art.

Resumen

Libertad de eleccin de obra social p/

los beneficiarios comprendidos en los
arts. 8 y 9 de la ley 23.660, dentro de
las comprendidas en los incisos a) b), c),
d) y f) del articulo 1.

La eleccin es por una sola obra social,

una vez al ao.

Modalidad de deposito de los aportes y

contribuciones se determinan por
Resolucin
conjunta entre los Ministerios de Salud
y Accin Social y de Trabajo y Seguridad
Social.
Indicacin del men prestacional y
Ministerio de Salud y Accin Social y
quin lo determina.
ANSSAL.

Imposibilidad de contrato de las obras

sociales con organismos que directa o
indirectamente guarden relacin en el
control de la matricula.

Liberacin de las restricciones para que

las obras sociales contraten con prestadores. Liberacin de aranceles.

Imposibilidad de cobro centralizado

(excepto matriculas).

Obligacin de incluir en los contratos

entre las obras sociales y los prestadores criterios de acreditacin y categorizacin (calidad de atencin).

Observaciones

Obligacin de los agentes del seguro de

pagar a los hospitales publicas las prestaciones que demandan los beneficiarios cubiertos.

10

Posibilidad de fusin,
federacin u otra forma de
unificacin parcial o total.

11

De forma

Lase Colegios Profesionales.

Los agentes del Sistema Nacional de

Seguro de Salud estarn obligados a
pagar las prestaciones que sus beneficiarios demanden de los hospitales pblicos
que cumplan con la normativa que oportunamente dicte el P.E.N.

Tabla 13 - Anlisis del decreto 9/1993

112

Decreto 578/1993
Su Visto (y como tal la base jurdico-conceptual ms importante relacionada), es el decreto 1.269 conocido como Polticas Sustantivas de
julio de 1992.
Tiene seis considerandos, que debido a su relevancia se han trascripto en su texto original:
que una de las polticas sustantivas establece el mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atencin medica mediante la efectiva
extensin de cobertura a toda la poblacin
que para ello corresponde disear un sistema de atencin medica
que garantice la equidad, eficacia y eficiencia poniendo especial
nfasis en la optimizacin de los recursos disponibles.
que consecuentemente se hace necesario definir el rol del Hospital
Pblico, dentro del sistema de atencin medica, a los efectos de que
a travs; de su recuperacin cumpla acabadamente con las funciones
de promocin, prevencin, asistencia, docencia e investigacin que le
son propias.
que se hace necesario tambin, promover, desarrollar y apoyar la
estrategia de la atencin primaria como componente fundamental
de extensin de cobertura y de accesibilidad al sistema;
que para ello se entiende necesario establecer mecanismos que permitan la Financiacin y Transformacin del Hospital Pblico .
De estos prrafos deberamos extraer los siguientes conceptos:
- Los principios del HPA: accesibilidad, eficiencia y calidad de
atencin.
- Los objetivos del HPA (para asegurar la garanta de): equidad,
eficiencia y eficacia.
- La estrategia del HPA (para extender la cobertura): redefinir el
rol del hospital pblico y apoyo a la estrategia de atencin
primaria.
- El modelo del HPA: transformacin y financiacin del HPA.
Este decreto est conformado por veinte artculos.
Decreto 939/2000
Tiene siete considerandos (dos de forma); debido a su importancia se
han resumido en:
Refuerza la necesidad de la implementacin de Polticas Sustantivas
e Instrumentales.18
La necesidad de adecuar el marco estratgico que surge del decreto
578/1993.
La necesidad de corregir dificultades luego de siete aos de instalado el rgimen del Hospital Pblico de Autogestin.
El respeto nacional por las autonomas provincial y municipal.

18

Cabe mencionar que estas polticas surgen del decreto 1.269/1995 que no
fuera citado en los Vistos.

113

 La reiteracin del mdico de cabecera y la estrategia de atencin primaria como ejes centrales del Sistema de Salud.
El uso racional de recursos por el hospital pblico.
Tiene veintids artculos.
Art.
1

114

Resumen
Se crea el Rgimen de Hospitales Pblicos
de Gestin Descentralizada (HPGD).
Objetivos del rgimen: promover acciones tendientes a incrementar los presupuestos hospitalarios a travs de los ingresos obtenidos por
el cobro de las prestaciones efectuadas a
beneficiarios de otros subsistemas de salud.
Fomentar una gestin eficiente y racional de
la salud. Mejorar los actuales niveles de accesibilidad de la poblacin sin cobertura. Respetar
las particularidades regionales y locales de los
establecimientos bajo el sostenimiento y consolidacin de una concepcin federal de la
salud. Aumentar el compromiso del personal
con el establecimiento a partir de la distribucin de un porcentual de los ingresos obtenidos como resultado de la actividad de cobranza de la facturacin presentada.
Reemplazo del Registro Nacional de
Hospitales Pblicos de Autogestin (Dto.
578/93) por el Registro Nacional de
Hospitales Pblicos de Gestin descentralizada (RNHPGD).

Observaciones

Incremento presupuestario.
Cobro de prestaciones.
Gestin racional y eficiente.
Mejorar la accesibilidad.
Respeto regional.
Aumento del compromiso del
recurso humano.

Posibilidad de inscripcin de los hospitales en las Si cumplen con los requisitos.

jurisdicciones nacional provincial o municipal.
Garanta de accesibilidad y gratuidad.
Texto completo: Los Hospitales
Eliminacin de todo tipo de arancelamiento.
Pblicos de Gestin descentralizada debern garantizar la gratuidad del acceso a la atencin
de la salud, eliminando todo tipo
de arancelamiento por la utilizacin de los servicios que brinda a
la poblacin.
Obligacin de cumplir con las normas jurisdiccionales vigentes.
Guas de accin del HPGD:
a) Realizar convenios, a travs de la autoridad
jurisdiccional correspondiente, o por s, en
caso de poseer personera jurdica, con entidades de la seguridad social comprendidas en la
ley N 23.660 y sus modificatorias, en relacin
con las prestaciones que estn obligadas a
brindar a sus beneficiarios.
b) Cobrar a terceros pagadores los servicios que
brinde a usuarios de obras sociales, mutuales,
empresas de medicina prepaga, de seguros de
accidentes, de medicina laboral u otras similares
dentro de los lmites de la cobertura oportunamente contratada por el usuario y de acuerdo
con las obligaciones en materia prestacional que
fije la normativa vigente.

10

11

c) Complementar los servicios prestacionales

que brinda a la poblacin, a travs de la integracin de redes de servicios de salud con
otros establecimientos asistenciales pblicos o
privados, debidamente habilitados por autoridad competente. d) Disponer sobre la ejecucin del presupuesto y sobre los recursos generados por el propio hospital de acuerdo con el
marco normativo de su propia jurisdiccin.
Obligaciones del HPGD:
a) Cumplir con los requisitos bsicos que establezca el Programa Nacional de Garanta de
Calidad de la Atencin Mdica.
b) Contar con habilitacin y categorizacin por
la autoridad competente en la jurisdiccin.
c) Elaborar y elevar a la autoridad jurisdiccional, para su aprobacin, el programa anual
operativo y el clculo de gastos y recursos.
d) Contar con manuales de funcionamiento y
normas y procedimientos tcnicos y administrativos acordes a su nivel de complejidad y
perfil asistencial.
e) Ejercer la administracin de personal, en el
marco de las polticas y normativas jurisdiccionales vigentes.
f) Contar con su propio reglamento interno
y constituir comisiones o comits tcnicos
asesores.
g) Extender los horarios de atencin, brindando asistencia ambulatoria y programada ente
las 8:00 y las 20:00.
Requisitos:: contar con personal con capacitacin y experiencia en administracin sanitaria.
Deber integrar a representantes comunitarios,
bajo la forma de Consejos Locales de Salud,
para cumplimentar lo expresado en el artculo
7, inciso e) del presente. En los establecimientos de mediana y alta complejidad deber contarse con un Consejo Asesor TcnicoAdministrativo. La autoridad jurisdiccional competente fijar la composicin, funciones, atribuciones y obligaciones tanto de la direccin
como de los consejos que la integran.

Garanta Presupuestaria

Texto completo:
El Hospital Pblico de Gestin
Descentralizada continuar recibiendo las transferencias presupuestarias del mbito jurisdiccional correspondiente, a las que se
agregarn los recursos generados
a partir de la puesta en marcha
del presente Rgimen.

115

12

Garanta de funcionamiento
y asignacin de recursos.

13

Destino de los Ingresos percibidos por la gestin descentralizada:

Un Fondo de Redistribucin Solidaria que
deber privilegiar, al momento de la asignacin de los recursos, el desarrollo de acciones o programas de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad que tomen
como referencia lo establecido en el Decreto
N 455/00.
Un Fondo para Inversiones, Funcionamiento
y Mantenimiento del hospital administrado
por las autoridades del establecimiento.
Un Fondo para Distribucin mensual entre
todo el personal del hospital sin distincin de
categoras y funciones, de acuerdo con las
pautas y en los porcentajes que la autoridad
jurisdiccional determine en base a criterios de
productividad y eficiencia del establecimiento.

14

Objetivos del
Fondo de Redistribucin Solidaria:

15

Libertad de contrato entre el HPGD y los

agentes del seguro de salud.
Aranceles regulados por eles cuando coexiste
convenio.

16

116

Normas de facturacin y cobro automtico a

travs de la SSS.

Texto completo:
El Hospital Pblico de Gestin
Descentralizada no podr destinar al proceso administrativo de la
facturacin, en cualquiera de sus
instancias, un monto que comprometa el adecuado financiamiento
de las actividades hospitalarias.

Texto completo:
El Fondo de Redistribucin
Solidaria deber privilegiar al
momento de la asignacin de los
recursos el desarrollo de acciones
y/o programas de promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad, todo ello sobre la base de
la atencin primaria de la salud y
la estrategia de mdicos de cabecera. La base geogrfica del servicio deber fundamentarse en el
concepto de rea programa.

Texto completo:
Art 16 Los agentes del Sistema
Nacional de Seguro de Salud a
que hace referencia el artculo
1 del decreto N 9/93 estn
obligados a pagar, segn el sistema automtico establecido en
el mismo, las prestaciones que
sus beneficiarios demanden a
los Hospitales Pblicos que
cumplan con lo prescrito en la
presente norma.

16

Normas de facturacin y cobro automtico a

travs de la SSS

19

Funciones complementarias del Ministerio

de Salud quien podr:
Incluir en el Registro Nacional de Hospitales
Pblicos de Gestin Descentralizada a los establecimientos asistenciales que no cumplieran
en su totalidad con las condiciones previstas
en el presente, acordando para ello un
Programa de transicin y reforma, bajo monitoreo conjunto, que as lo justifique.
Brindar asistencia tcnica y financiera a travs
de programas especficos para el desarrollo
del Hospital Pblico de Gestin
Descentralizada, as como para la formacin y
capacitacin del recurso humano.
El Compendio Normativo III - Captulo II 3
orientar los programas de asistencia financiera multilateral, al fortalecimiento y desarrollo
del modelo propuesto.

20

Ministerio de Salud: autoridad de aplicacin

del decreto

21

Deroga el decreto 578/1993

22

De forma

Art. 17. - Los agentes del Sistema

Nacional de Seguro de Salud
estn obligados a saldar el pago
de lo facturado por el Hospital
Pblico de Gestin
Descentralizada dentro de los
sesenta (60) das corridos de presentada la facturacin mensual.
Art. 18. - Vencido dicho plazo y
de no mediar acuerdo entre las
partes, el Hospital Pblico de
Gestin Descentralizada podr
reclamar el pago a la
Superintendencia de Servicios
de Salud, la que proceder
Automticamente al dbito de lo
facturado de la cuenta del agente del Sistema Nacional del
Seguro de Salud correspondiente
y al pago de la misma dentro de
los quince (15) das hbiles de
efectuada dicha retencin. En el
caso de discrepancias en los
montos de la facturacin entre el
Hospital Pblico de Gestin
Descentralizada y el agente del
Sistema Nacional de Seguro de
Salud, la Superintendencia de
Servicios de Salud elevar su
opinin al Ministerio de Salud,
cuya decisin ser definitoria.

Se acaba el rgimen de
Hospitales Pblicos de
Autogestin

117

Sobre esta base el autor ha definido Los 12 principios bsicos

del Hospital Pblico Descentralizado (Rgimen de Autogestin o
Rgimen Gestin Descentralizada) como:
1. Continuar percibiendo los fondos presupuestarios pblicos
2. Incrementar los recursos econmicos a partir de nuevas fuentes de
financiamiento
3. Garantizar la accesibilidad de la Poblacin con criterios de equidad
4. Brindar prestaciones de las ms alta excelencia sobre la base de
estndares de calidad de atencin medica y de toda la gama de
complejidades.
5. Funcionar de manera eficaz y eficiente efectuando mtodos de control y monitoreo permanente del desempeo y atencin al usuario.
6. Profesionalizar la conduccin y la gestin hospitalaria
7. Asumir mayor nivel de autonoma y responsabilidad en la generacin de nuevas fuentes de financiamiento
8. Extender su nivel de cobertura mediante la conformacin redes de
servicios
9. Mantener y modernizar la infraestructura hospitalaria
10. Integrar las acciones de atencin primaria con las correspondientes
a la atencin de II y III nivel
11. Generar mecanismos de incentivos y motivacin del recurso humano propio adecundolo a niveles de produccin y rendimiento.
12. Poseer un rea poblacional de influencia (rea programtica) en la
cual se debern desarrollar las acciones concretas de prevencin,
promocin, prestacin y rehabilitacin, midiendo luego el impacto
sobre aqulla.
El segundo aspecto a considerar es el tema del arancelamiento hospitalario y su anlisis normativo; para lo cual se ha confeccionado el
esquema 3 que pone en evidencia las normas que se ponen articulan y
actualizan desde la vigencia del rgimen hasta la fecha.
Sera imprudente remarcar que el arancelamiento del Hospital de
Clnicas tiene antecedentes normativos a este rgimen, ya que en realidad se ha comprobado que en agosto de 1932 se edit un documento
al respecto.

118

Esquema 3 - Articulacin de las normas relacionadas

con el arancelamiento de los HPGD19

19

Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada.

119

Dto. PEN 939/2000

Dto. PEN 578/1993

Visto

Visto

Deroga

Deroga

Res. MS 798/2002

Suspende

Res. MS 488/2002

Visto

Res. MS 372/2001

Visto

Res. MS 855/2000

Res. SS 432/1997

Res. SS 282/1993

Visto

Limita el reclamo de lo
facturado.
Autoriza a facturar
s/855 las prestaciones
pendientes de pago

Se crea la UHP (Unidad

Hospital Pblico)
1 UHP = 1 Peso

Se aprueban normas y
mdulos

Modifica Cd. 4.03 Anexo I

Res. MS 855/2000
Se publica la
Res. MS 855/2000

Nuevos aranceles

(Unidad Hospitales Pblicos

de Autogestin)
1 UHPA = 1 Peso

Nuevos aranceles UHPA

Aranceles modulares
p/HPA

Es muy importante resaltar lo siguiente:

El formato de aranceles propuesto se bas sobre un sistema de
mdulos, pero las dos normas base, Resoluciones MS 282/1993 y
855/2000, no comparten iguales criterios ni formatos y por supuesto
tampoco aranceles, lo que hace difcil el anlisis comparativo.
La resolucin MS 855/2000 se public en una Resolucin posterior
del MS, N 372/2001.
No existe una correlacin entre ambos modelos de nomenclador y lo
pautado en el Nomenclador Nacional (instrumento de uso habitual, incluso en la actualidad por las obras sociales y muchas de las aplicaciones informticas de liquidacin, control y facturacin de estas organizaciones).
No se pudo constatar ni establecer los lineamientos lgicos del mtodo para listar las prestaciones (mdulos) en el primer nomenclador ni en
el segundo (orden alfabtico, agrupamiento por tipo o especificidad
prestacional, nivel de complejidad, requerimiento o no de determinada
tecnologa, niveles de aranceles creciente o decreciente, etc.)
En el nomenclador de la Res. 855/2000 se incorporan determinaciones de laboratorio.
Res. MS.
282/1993

Res. 432/1997

Res.
MS855/2000

Res. MS
488/2002
(suspendida)

Cantidad de
mdulos

29

Difcil de
contabilizar ya
que no todos
los cdigos
responden a un
concepto de
modulo

dem

dem anterior

Cdigos
no modulados

No

Sistema de
codificacin

Numrico.
Correlativo
del 1 al 22:
uno o dos caracteres para el titulo
y un carcter precedido por un
punto para el subtipo.

Numrico.
Correlativo
cinco
caracteres: uno
o dos primarios
para el titulo.
Dos secundarios
precedidos por
un punto.

Numrico.
Correlativo
cinco
caracteres: uno
o dos primarios
para el titulo.
Dos secundarios
precedidos por
un punto.

dem anterior

Construccin

a. Se han tomado
con componentes
prestaciones
incluidas y
codificadas por el
Nomenclador
Nacional INOS o
b. se han
construido sobre
la base de
complejidades.

Se han
agrupado por
grandes
captulos que se
subdividen de
acuerdo con los
dos caracteres
secundarios

dem

dem

120

Derogada por la
Deroga la Res.
Res. MS 855/2000 MS 282/1993

Actualizacin
de la norma

No, en algunos
mdulos se desNormas
complementa- criben normas
rias generales particulares.

S, en numero
de veinticinco
se listan en la
resolucin.

Modificada por
la Res. MS
372/01, el
Cdigo 4.03 se
redacta de la
siguiente forma
Cdigo 4.03
Mdulo Clnico
del 13er da en
adelante, arancel: $ 60.
S, en numero
de 28 se listan
en la resolucin
y se publican s/
Res 372/01.

Suspendida por
la Res. M.S.
798/2002

S, en numero
de veintinueve.

Por ltimo el tercer tema importante es el marco regulatorio del procedimiento de determinacin de cobertura (elegibilidad), mecanismo de
facturacin y de pago automtico a los Hospitales.
Tal como se describe en el esquema 4 las normas involucradas sobre
la base del Decreto PEN 578/ 1993 se sintetizan en tres; el decreto citado, la Resolucin Conjunta ME-MS 320/1993 y la Resolucin ANSSAL 325/1994.
Res. ANSSAL
327/1994

Dto. PEN 578/1993

Res. MS y AS
897/1999

Res. SSS
515/1999

Res. SSS 74/2000

Contenido
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Obligaciones de los beneficiarios.

Anexo II.
Prestaciones Res. 432/1997 y 698/1997.
Norma de elevacin.
4.1. Nota a la S.S.S.
4.2. Fotocopia de inscripcin en el registro.
4.3. Fotocopia de facturas impagas.
4.4. Cumplimiento del Anexo A.
Solucin de discrepancias.
Documentacin complementaria en resguardo del H.P.A.
Orden de la presentacin segn artculo 6.
Montos mnimos $ 500 y una sola obra sociaL por presentacin.
Deroga las resoluciones 325/1994 ANSSAL 515/1999 SSSalud.

Esquema 4 - Contenidos Resolucin SSS 74/2000

121

Doc

Acceso
Obligacin de acreditacin
1. ltimo recibo de sueldo.
2. DNI

HPA/HPGD

Beneficiario
Seguridad Social
Res. ANSSAL
327/1994
Pertenencia

Pago
Depsito en la cuenta
informada por el HPA

Obligacin de
atencin
Anexo 2

Convenios directos.
Aranceles Res. MS 282/1993.
Discrepancias HPA-OS interviene SSS e informa al MS.
Formulario tipo de
Declaracin Jurada
Mecanismo de Facturacin

Obra social

Res. MS y AS a. Cumplir Anexo II.

897/1999
b. Cita las Resoluciones
Res. SSS
515/1999

432/1977 y 698/1977.
c. Norma la elevacin para el
pago automtico.

Facturacin

DNI
ANSSAL

Res. conjunta
320/1993

Incumplimiento de pago.
Posibilidad de reclamo.

Decreto 578/1993
Art. 15 Obligacin de pago dentro de los 30 das
corridos de presentada la liquidacin mensual
del 1 al 5 da del mes siguiente.
Art. 16 Posibilidad de reclamo.
Dbito en la cuenta de la obra social

Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios

A posteriori y sobre lo normado por el decreto del Poder Ejecutivo
Nacional N 939/2000 se modifica el rgimen, pasando a denominarse
Rgimen de Hospital Pblico de Gestin Descentralizada y en este sentido se actualizan los procedimientos (Esquema 5), a partir de la Res.
Salud 074/2000, la cual se basa sobre tres resoluciones ya citadas anteriormente (325/1994 ANSSAL, 897/1999 MS y AS y 515/1999 SSSalud).
En este mismo sentido se complementaron estos procedimientos con
la Resolucin 303/2001 MS, la cual normaliza el procedimientos para los
beneficiarios jubilados y pensionados cubiertos por el Instituto Nacional
de Servicio Sociales para Jubilados y Pensionados. Estas normas fueron
derogadas a posteriori por la Resolucin del Ministerio de Salud 486/2002.
Por ltimo la resolucin 897/1999 ANSSAL fue derogada por la
Resolucin MS 487/2002 quedando establecido los nuevos mecanismos
para la presentacin y cobro de las facturaciones por parte de los
Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada:
Documentacin a requerir a los beneficiarios20, documento de identidad (DNI, LC o LE), ltimo recibo de sueldo u Orden de Pago
Provisional y credencial de la Obra Social.
Los HPGD debern cumplir con el Anexo II (Compromiso de Atencin
de Beneficiarios de la Obras Sociales).
Habilita la contratacin directa entre el agente del seguro (AGSS) y el
HPGD e indica que si en el convenio suscripto existe una clusula para
gestionar ante la SSS el cobro de una factura no abonada se podr
20

De un agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud (leyes 23.660 y

23.661), del I.N.S.S.J.y P. o de una Obra Social inscripta para dar cobertura a
jubilados y pensionados.

122

21

iniciar el tramite correspondiente, ante la ausencia de esta el HPGD

no podr efectuar esta gestin.
Refiere el marco prestacional a la norma presente y a los artculos 15;
16 y 17 del decreto PEN 939/2000 y norma el siguiente procedimiento Obligacin del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS
de todo caso de internacin o procedimiento quirrgico o prcticas
de alta complejidad.
Obligacin del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS
de prorrogas de internacin cada diez das, en el caso de mdulo
da clnico.
Obligacin del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS
por carta documento o telegrama colacionado, internaciones prolongadas de ms de seis meses.
Posibilidad del HPGD de notificar de manera conjunta la internacin
y las prcticas (quirrgicas o de alta complejidad) en los casos de
urgencia debidamente justificadas.
No existe obligacin por parte del HPGD de notificar consultas y prcticas ambulatorias de diagnstico y tratamiento de baja o mediana
complejidades.
En los casos de prcticas ambulatorias de diagnstico y tratamiento
de alta complejidad el HPGD deber requerir del agente del seguro la
autorizacin previa.
Los HPGD debern brindar las prestaciones establecidas en el PMO21
para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. No
se le reconocern prcticas no incluidas en aqul, excepto que medie
notificacin y autorizacin previa.
Los agentes del S.N.S.S. estn obligados a saldar el pago a los sesenta das corridos de presentada la facturacin mensual en los trminos
del articulo 17 del Decreto PEN 939/00.
Vencido el plazo los HPGD debern intimar al agente mediante carta
documento o telegrama colacionado, para que cumpla en los
siguientes diez das.
Vencido este plazo los HPGD podrn reclamar ante la SSS. Se tendr
en cuenta hasta un ao aniversario para efectuar tal reclamo.
Vencido este plazo no se podr efectuar reclamo alguno.
En el caso de discrepancia se deber solicitar una auditoria conjunta
(HPGD-SNSS), dentro de los quince das de recibida la factura (Art.
10, Res 487/2002 SSS).
No se podrn reclamar importes menores a 500 pesos. Ni expedientes que superen las 200 hojas de documentacin respaldatoria, constituyendo a cada entidad deudora en una sola presentacin.
Los HPGD debern cumplir con los requisitos bsicos del Programa
Nacional de Garanta de Calidad de Atencin Medica.
Se deroga la resolucin 897/2002 del Ministerio de Salud y Accin
Social de la Nacin.

PMO: Programa Mdico Obligatorio.

123

Meses

Objeto

Misin

Enero

Febrero

Marzo

Prestacin

Presentacin
facturacin

Prestacin

Si no se
Reclamo ante
Perodo para cumpli con
la SSS,
efectivizar el
el pago
(dentro de los
pago
reclamo ante 180 das de
el agente
facturada)

Objeto

Si hay
discrepancias

Misin

Solicitud de
auditoria
conjunta

Resolucin de
la
discrepancia

Das

15

15

Abril

Mayo

Notificacin
fehaciente

Vencido el
plazo

Mximo
(prestacin
da 1)

90

100

220

Mnimo
(prestacin
da 30)

30

60

70

100

Das

Das 0 -30

60

10

30

Esquema 6 - Relacin de los tiempos de prestacin, facturacin,

reclamo y reclamo para pago automtico ante la SSS

124

125

Dto.
1.269/
1992

Dto. 9/
1993

Res. 432/1997
(MS y AS)

Res. 348/1993
(MS y AS)

Res. 282/1993
(MS y AS)

Dto.
576/
1993

Ley 23.660

Dto.
578/
1993

Ley 23.661

Res. 368/2001
(SSS)

Res. 565/
(MT y SS)

Res. 322/2002
(SSS)
Res. 487/2002
(MS)

Res. 247/2000
(SSS)

Res. 246/2000
(SSS)

Res. 149/1993
(MS y AS)

Res. 432/1992
(SS)

Dto.
446/
2000

Res. 282/2002
(SSS)

Res. 897/1999
(MS y AS)

Dto.
455/
2000

Res. 303/2001
(MS)

Res. 074/2000
(SSS)

Res. 325/1994
(ANSSAL)

Res. 131
1993 (SS)

Res. 4/1993
(SS)

Dto.
1424/
1997

Res. 486/2002
(MS)

Res. 515/1999
(ANSSAL)

Dto.
492/
1995

Res. 753/(ME)

Res. 320/1993
(conjunta)

Res. 449/2001
(MS)

Dto.
357/
1995

Dto.
486/
2002

Res. 798/2002
(MS)

Res. 201/2001
(MS)

Dto.
2.724/
2002

Res. 488/2002
(MS)

Res. 45/2001
(MS)

Res. 372/2001
(MS)

Res. 855/2000
(MS)

Res. 939/2000
(MS)

Res. 247/1996
(MS y AS)

Res. 01/2001
(MS)

Dto.
939/
2000

Marco jurdico reglamentario del Rgimen de Hospitales Pblicos

de Autogestin / de Gestin Descentralizada
OBJETIVOS - PRINCIPIOS - ANDAMIAJE OPERATIVO

ANEXO: RECIPIENDIARIO LEGISLATIVO DEL RGIMEN DE HOSPITALES PBLICOS

AUTOGESTIN (HPA) - GESTIN DESCENTRALIZADA (HPGD)
Tipo de
norma

Leyes

Nmero
ao
organismo

Ttulo orientativo

19.337

Transformacin de establecimientos hospitalarios y

psiquitricos en organismos
de carcter descentralizado.

20.022

Facultades del M. B. S.22

23.660

Ley de Obras Sociales

23.661
1269/1992

9/1993

576/1993

Decretos

578/1993

703/1993

357/1995

22

Posibilidad de disponer de los

ingresos percibidos por el
cobro de las prestaciones
como HPA.

Obras Sociales:
aportes patronales.

M. B. S.: Ministerio de Bienestar Social.

126

Comentarios articulados
con el tema del HPGD

Creacin del Sistema Nacional

de Salud
Aprobacin de las Polticas
Sustantivas e Instrumentales
Los beneficiarios
comprendidos en los arts. 8 y
9 de la ley N 23.660,
tendrn libre eleccin de su
Obra Social dentro de las
comprendidas en los incs. a),
b), c), d) y f) del art. 1 de la
mencionada ley.
Reglamentacin del sistema
de Obras Sociales y del
Sistema Nacional de Seguro
de Salud
Crase el Registro Nacional de
Hospitales Pblicos de
Autogestin
Registro Nacional de
Hospitales Pblicos de
Autogestin - Servicio
Nacional de Rehabilitacin y
Promocin de Personas con
Discapacidad

Seguridad social:
Sistema Nacional del Seguro
de Salud.
492/1995

DE

Modifica el decreto nacional

292/95: Art. 3 sustituido por
Art. 3; Anexo I sustituido por
Art. 5; Anexo II sustituido por
Art. 5; Art. 10 sustituido por
Art. 12; Art. 14 sustituido por
Art. 13 (B.O. 26/9/95).
Deroga el decreto nacional
282/95: por Art. 15 (B.O.
26/9/95)

1424/1997

Programa Nacional de
Garanta de Calidad de la
Atencin Mdica

Obligatorio para los

establecimientos incorporados
en el Registro Nacional de HPA

455/2000
446/2000
939/2000
449/2001
486/2002

2724/2002

432/1992
4/1993 S.S.
131/1993 S.S.

Opcin de Obra Social.

Libertad de eleccin
Crase el Rgimen de
Hospitales Pblicos de
Gestin Descentralizada.
Solucin de discrepancias
Declarase la Emergencia
Sanitaria
Prorrganse:
la Emergencia Sanitaria
el Programa Mdico
Obligatorio de Emergencia
(PMOE),
la obligatoriedad de
prescripcin y dispensa por
nombre genrico del
medicamento o denominacin .
comn internacional,
el procedimiento de
facturacin y cobro de
prestaciones efectuadas por
H.P.G.D.
Cranse el Seguro de Salud
Materno-Infantil y el Consejo
Nacional Consultivo de Salud
Programa Nacional de
Garanta de Calidad de
Atencin Medica
Ubicacin del Registro de HPA
Normas para la inscripcin
como HPA

149/1993 S.S. Implementacin del PNGCAM

Resoluciones

282/ 1993
M.S. y A.S.
320/1993
Conjunta

Normas del reclamo de los

HPA por facturas no saldadas
por las OSs.

348/1993 M.S. Inscripcin de los Hospitales

y A.S.
Universitarios como HPA
857/1993
325/1994
ANSSAL
565/
M.T. y S.S.

Clnicas: 02.34.0024.
Roffo: 02.34.0025.
Lanari: 02.34.0026

Reglamentacin del pago

automtico a HPA

753 M.E.
247/1996
M.S. y A.S.
432/1997
M.S. y A.,S.

Programa Mdico Obligatorio

Aprubense aranceles
para el H.P.A.

127

515/1999
S.S.S.

897/1999
M.S. y A.S.
074/2000
S.S.S.
246/2000
SSS

247/2000
S.S.S.

Modificacin de la Resolucin
325/1994.
Procedimiento para la
presentacin de facturas por
parte de los HPA para ser
cobradas por dbito
automtico
Normas de elegibilidad,
ANEXO II, Documentacin, etc.
Creacin del registro de
Entidades Adheridas al
Sistema Nacional del Seguro
de Salud
Aprobacin del convenio tipo
para las Entidades Adheridas
al Sistema Nacional del
Seguro de Salud

855/2000M.S. Aranceles HPGD

Resoluciones

939/2000 M.S. Programa Mdico Obligatorio

01/2001 M.S.

Modificacin PMO (939/2000)

45/2001 M.S.

Modificacin PMO (939/2000)

303/2001 MS

368/2001
M.S. y A.S.

372/2001 MS

Aprubanse las normas para

las prestaciones mdico
asistenciales que los
Hospitales Pblicos de
Gestin descentralizada
brinden a los beneficiarios del
Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y
Pensionados.
Procedimiento para la facturacin de dichas prestaciones.
Modificacin de la Resolucin
303/2001
Aranceles de los Hospitales
Pblicos de Gestin
Descentralizada. Modifcase el
Cdigo 4.03 del Anexo I de la
Resolucin N 855/2000 y dispnese su publicacin.

449/2001 M.S.
201/2002 M.S. PMOE

128

282/2002
S.S.S.

Prestaciones brindadas por los

Hospitales Pblicos de
Gestin Descentralizada a los
beneficiarios del Instituto
Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados.

322/2002
S.S.S.23

Deroga la Res. 074/ 2002

S.S.S.

Notificacin a los mencionados Hospitales sobre los

expedientes cuya facturacin
se encuentra comprendida en
los alcances del Decreto N
486/2002.

Resoluciones

320/1993
M.E.O.y S.P.24,
M.S. y A.S.25,
M.T. y S.S.26

Normatza el reclamo de los

H.P.A. cuyas facturas no son
saldadas por las Obras
Sociales.

486/2002
M.S.27

Derganse las Resoluciones

del Ministerio de Salud Nos.
303/01 y 368/01

Normas Operativas para la

atencin de los Beneficiarios
487/2002 M.S.
de los Agentes del Seguro de
salud, incluido los del PAMI
Normas y Mdulos actualiza488/2002 M.S. dos para las facturacin de las
prestaciones de los HPGD
798/2002
Deroga la Resolucin
SSS
488/2002 SSS

23
24
25
26
27

S.S.S.: Superintendencia de Servicios de Salud.

M.E.O. y S.P.: Ministerio de Economa, Obras y Servicios Pblicos.
M.S. y A.S.: Ministerio de Salud y Accin Social.
M.T. y S.S.: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
M.S.: Ministerio de Salud.

129

Documentos de gestin
Manual de Procedimientos
Este documento se prepar con el fin de inducir a los integrantes de
las Unidades de Gestin en el proceso del proyecto de reconversin.
Su formato y el contenido responden a una gran cantidad de conceptos y establece una serie de normas operativas que traducen el corazn
del proyecto, en tal sentido su trascripcin resumida resulta muy importante para la comprensin del proyecto de investigacin.
Se presenta de igual forma como se hiciera en la elevacin del informe final a la CONAPRIS.
INTRODUCCIN
Definicin
El cuerpo del manual tiene por objeto consolidar toda la informacin
operativa que se establece entre las Unidades de Gestin y el nivel central del Hospital.
Est subdivido en captulos:
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo

I
II
III
IV
V
VI
VII

Generalidades y definiciones (Manual de induccin).

Compromiso de gestin.
Circuitos.
Liquidacin de ingresos.
Calculo de egresos.
Resumen de distribucin de resultados.
Anexos.

Captulo I. Generalidades y definiciones (Manual de induccin)

La reconversin de la gestin en el subsector pblico tradicionalmente se aborda desde la visin del Sistema, pero en menor medida desde
el prestador de servicios de salud, es decir el hospital pblico.
Con referencia a la temtica propuesta en este documento el desarrollo e instrumentacin del Modelo de Hospital Pblico de Autogestin es, quizs, un elemento demostrativo en la Republica Argentina, de
la modificacin en la forma de gestin.
El modelo del Hospital Pblico de Autogestin tiene sus orgenes jurdicos ms cercanos en el ao 1993 y sobre el decreto 578/93 y a posteriori en 2000 a partir del decreto 939/00, cambia por el nombre de
Hospital Pblico de Gestin Descentralizada.
El abordaje acadmico al tema debe entonces empezar por definir y
desarrollar el concepto de descentralizacin.
Podemos afirmar que hay dos acepciones con relacin a la descentralizacin. Por un lado la propuesta por la literatura anglosajona y por el
otro la francesa.
Pero en ambas hay tres conceptos a diferenciar:
Descentralizacin: acto poltico, jurdico y administrativo en donde
el nivel central transfiere atribuciones, funciones, facultades y recursos a
los niveles perifricos.
130

Desconcentracin: acto administrativo en el cual se transfieren

facultades, programas y recursos, sin sostn jurdico. Esta transferencia
implica un mayor grado de autonoma en las funciones tcnicas y operativas. Asimismo determina un cambio en la toma de decisin, atenundose la jerarqua en la relacin central - descentralizado.
Delegacin: acto administrativo en el cual se concede a los niveles
locales ciertas facultades. No implica mayor poder decisorio en el nivel
descentralizado, prevalece la relacin de subordinacin.
Como se puede observar y se han diagramado en el Esquema 7 las acciones llegan al hospital como un todo pero consideramos que el proceso,
sobre todo de desconcentracin y delegacin, debe profundizarse continuando hasta los niveles de servicios asistenciales.

Abordaje
propuesto

Abordaje
tradicional
Sistema de Salud

Central

Sistema de Salud
Subsectores

Subsectores

Regin
Regin
Jurisdiccin
Jurisdiccin
Institucin

Institucin

Descentralizado

Unidad de Gestin

Esquema 7 - Profundizacin de las estrategias de desconcentracin y

delegacin en una institucin de servicios de salud.
Sobre esta plataforma se ha diseando el Programa de
Reconversin del Modelo de Gestin del Hospital de Clnicas.
Los objetivos generales del programa son:
El fortalecimiento del hospital pblico
El enunciado de polticas desde el nivel central
La desconcentracin de la gestin
La modificacin en la forma de asignacin de los recursos
La transferencia en la toma de decisin.
El fortalecimiento del Hospital Pblico de Autogestin
En este punto es necesario remarcar que se pretende desarrollar un
modelo con herramientas de gestin, que le permitan al Hospital seguir
cumpliendo su rol social sin excluir a la poblacin carente de recursos;
pero diferenciando claramente la figura del financiador de la condi131

cin de cobertura del paciente; es decir la propuesta es establecer mecanismos de elegibilidad, que haga ms eficaz la identificacin de los
beneficiarios y formas de contratacin en los cuales se establezcan las
obligaciones de los terceros pagadores y no que el Hospital subsidie o
financie las prestaciones.
En este sentido este objetivo se centra en los siguientes principios
El hospital seguir cumpliendo su rol social.
La poblacin carente de recursos seguir siendo asistida.
Detectar los terceros responsables pagadores del financiamiento.
Incrementar las fuentes de financiamiento del hospital.
El enunciado de polticas desde el nivel central.
Toda organizacin tiene una misin, una razn de ser y, en el caso del
hospital pblico, adems, su historia lo obliga a ejecutar acciones que
garanticen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones, como ejes
directrices de las acciones sanitarias.
En este sentido la definicin y enunciado de Polticas de Salud son
consideraciones ineludibles, desde lo social hacen que esta misin se
construye sobre la base de la equidad, la solidaridad, la universalidad, la
eficiencia y la calidad.
Por tal motivo el proyecto resalta que las Polticas de Salud enumeradas
deben respetar los principios anteriormente citados y que estas se compatibilicen y se articulen en un todo con el modelo de gestin a instrumentar.
El mecanismo deber ser consensuado con los niveles inferiores con
el fin de homogenizar las metas socio-prestacionales y en concordancia
con las herramientas operativas que cada Unidad de Gestin utilice.
La desconcentracin de la gestin
Por la historia y la cultura organizacional del hospital es importante
establecer que la propuesta del presente modelo es un cambio estructural en uno de los paradigmas centrales de la institucin. En tal sentido
la iniciativa tiene por objetivo conformar unidades de gestin que de
manera funcional, no modifiquen la organizacin tradicional de la
estructura y organigrama y de manera institucional no se confunda con
privatizaciones o delegaciones a terceros actores; pretende delegar
desde el nivel central una determinada cantidad y calidad de responsabilidades para que la decisin en la asignacin de recursos quede circunscripta y correlacionada de forma proporcional a la produccin y al
rendimiento de cada unidad.
Por otro lado es tambin importante generar nuevas formas de marketing sanitario, desde las unidades de gestin, con el fin de mejorar la
segmentacin de la clientela y los niveles de rendimiento, por entender
que los integrantes, conductores y ejecutores, son los promotores ms
aptos de los productos por ellos generados.
La base terica del modelo determina los siguientes principios:
La asignacin de los recursos se establecer de manera desconcentrada.
La existencia de recursos se basar sobre la produccin y el rendimiento de cada U. G.
132

 La promocin y generacin de marketing sanitario directo desde las

unidades de gestin.
La modificacin en la forma de asignacin de los recursos.
En el tem anterior se estableci que la decisin de la asignacin de
los recursos se delegar en mbito descentralizado, pero tambin es
necesario dejar asentado que se establecern mecanismos de compensacin para acompaar de manera solidaria el ingreso de recursos a unidades de gestin en formacin y crecimiento.
Es central entender que esta asignacin es mediante la certificacin
de compromisos de gestin, de tipo bilaterales, en donde el nivel central (Direccin) cumplir lo solicitado por el nivel descentralizado
(Unidades de Gestin), si este ltimo ejecuta las acciones necesarias dispuestas en el documento referido.
Sobre este punto los principios son:
La garanta de una asignacin solidaria.
La contencin de las Unidades de menor rendimiento.
Equidad en la distribucin y en la asignacin de los recursos.
La transferencia en la toma de decisin
Como surge de los puntos anteriores el tema de forma en la toma de
decisin ser uno de los cambios organizacionales ms importantes, dentro de los atributos del modelo. Debido a la responsabilidad delegada y
a la importancia que este punto le imprime a las obligaciones asumidas
deben ser tomadas sobre la base de informacin fiel y en tiempo real.
Asimismo se deber disponer de mecanismos preestablecidos, transparentes y en sintona con las metas comunes y globales para toda la
institucin.
Obligacin en la toma de decisin sobre informacin fiel y real.
Responsabilidad de la asignacin de recursos en el nivel descentralizado.
Transparencia en la toma de decisin.
UG
UG

UG
Nivel
central

UG

UG

UG

UG
UG

Esquema 8 - Representacin de la estructura de UG y modelo

133

Nivel
central

Servicios

Servicios

Servicios

Esquema 9 - Representacin de la estructura convencional

El Manual de induccin
El presente documento de sntesis tiene por finalidad poner a disposicin de las unidades de gestin un resumen de los lineamientos bsicos que dan sustento al modelo y facilitar la apertura inicial a los pasos,
etapas y requerimientos que cada Unidad de Servicio tendr que planificar para poner en marcha el proceso de reconversin.
Se deja establecido que es una gua, un conjunto de ideas y expresiones, que permiten comunicar a los actores las virtudes y atributos del
programa.
Ciertamente debe ser complementado con otra serie de documentos
que surgirn de las experiencias, de las vivencias, de los errores y de los
aciertos de cada unidad gestin, que oportunamente se irn editando y
adjuntando, para fomentar a las Unidades de Servicios en el transito de
la transformacin a Unidades de gestin.
Est construido a partir de una pregunta y de su debida respuesta.
Un apartado especial se le dedicar a la aplicacin WIN SIG, herramienta que le facilitar a las UG su implementacin.
Al final del mismo se anexarn una serie de herramientas e instrumentos complementarios, mediante fascculos.
Contenido:
Fascculo 1 - Abordaje al WIN SIG
Fascculo 2 - Liderazgo, gestin y gerenciamiento
Fascculo 3 - Estimacin de Ingresos de una UG
Fascculo 4 - Estimacin de egresos y clculo de beneficios
Fascculo 5 - Compromiso de gestin
Fascculo 6 - Distribucin y asignacin de recursos
Fascculo 7 - Marketing sanitario
Fascculo 8 - Indicadores de calidad
Qu es una Unidad de Gestin (UG)?
Es una unidad definida de produccin, dentro de una organizacin
de mayor envergadura que las engloba, que decide gestionar sus

134

recursos a partir de disponer de una metodologa basada en la desconcentracin y en la delegacin de facultades, misiones, funciones tcnicas y operativas, responsabilidades, programas y sobre todo de la
toma de decisin.
Otra forma de expresarla es: aquel servicio o conjunto de servicios
asistenciales, docentes y de investigacin que sustentando en un fuerte
plataforma de administracin e informacin real gestionan sus recursos,
analizan sus costos, evalan sus gastos y calculan sus beneficios.
Teniendo como base estos conceptos resulta claro que hay cierta sintona entre la asistencia (inclyase a la docencia y a la investigacin
como pilares de apuntalamiento a la atencin profesional), como expresin de la produccin, y la gestin como profesionalizacin de la administracin y gerenciamiento de los recursos. En este sentido es muy
importante establecer que la bsqueda de una mesa hipottica sostenida por cuatro patas permite ser la plataforma de la efectividad clnica,
la eficiencia y la equidad con un rumbo hacia la Calidad Total en
Servicios de Salud.
Relacionando las estructuras convencionales con el modelo funcional
propuesto es posible considerar tres tipos de UG:
Tipo I: Unidad de Gestin uniservicio.
Tipo II: Unidad de Gestin multiservicio unidepartamento.
Tipo III: Unidad de Gestin multiservicio multidepartamento.
Unidad de Gestin uniservicio
Existe una coincidencia total entre el servicio asistencial tal cual se
conoce y se concibe actualmente y la UG..
Ejemplos son UG dermatologa, UG ginecologa, UG ciruga plstica,
UG otorrinolaringologa,
Unidad de Gestin multiservicio unidepartamento
En este caso la coincidencia se encuentra en un punto ms alto de la
estructura, a nivel del departamento. En tal sentido se construye sobre
la homogeneidad del tipo de paciente y sus necesidades.
Ejemplos: UG salud mental.
Unidad de Gestin multiservicio multidepartamento.
ste es el caso en el cual ms se transversaliza la estructura convencional priorizando, por sobre la forma, el proceso de atencin y las necesidades del paciente, con el objeto de recrear una forma matricial de
ndole funcional y no estructural.
Ejemplos: UG del corazn, que nuclea a cardiologa, hemodinamia,
ciruga cardiaca, ciruga vascular perifrica y la unidad de cuidados
Intensivos cardiolgicos (unidad coronaria).
UG pediatra conformada por pediatra clnica, especialidades clnicas
y quirrgicas infantiles, y Unidad de Terapia Intensiva Peditrica.
UG neurociencias que incluye a neurologa, neurofisiologa, neurociruga, movimientos anormales y los sectores de Alzheimer y Parkinson.
135

Historias
clnicas

Direccin
General
Direcciones
Asociadas
Departamento 1

Departamento 2

Divisin

Divisin

Divisin

Divisin

Biotica

Departamento 3
Divisin

Divisin

Unidad

Seccin

Farmacia y
farmacovigilancia

Comits

Unidad

Seccin

Seccin

Esquema 10 - Representacin de una estructura clsica de hospital

Historias
clnicas

Direccin
General
Direcciones
Asociadas
Departamento 2

Departamento 1
Divisin

Divisin

Divisin

Divisin

Unidad

Seccin

Divisin

Biotica

Farmacia y
farmacovigilancia

Comits

Departamento 3
Divisin

Divisin
Unidad

Seccin

Seccin

UG Unidepartamento uniservicio

Departamento

UG Unidepartamento multiservicio

Departamento

UG Multidepartamento multiservicio

Esquema 11 - Representacin sobre una estructura

convencional de las UG28

28

Detalle del tipo matricial-funcional, propuesto para las Unidades de Gestin.

136

Cmo se constituye una Unidad de Gestin (UG)?

Las UG se conforman a partir del cumplimiento de lo establecido en
la denominada regla de las cinco i:
Inters.
Integracin.
Informacin.
Instrumentos.
Implementacin.
Inters: la modelizacin sobre los principios de una Unidad de
Gestin debe surgir de la inquietud de la unidad de produccin en si
misma y no debe ser impuesta ni ordenada desde los niveles centrales.
El propsito es sostener el espritu del cambio que representa la propuesta. En tal sentido la transformacin a la cual se apunta debe ser
contextualizada sobre cinco estamentos:
La historia.
La cultura.
El modelo de organizacin.
El Sistema de Informacin.
Los procesos y procedimientos operativos.

Modelo
Operativo
Sist. de informac.
Organizativo
Cultural
Histrico

Esquema 12 - Representacin de los niveles que determinan

un modelo institucional
Integracin: una UG se puede constituir a partir de la reconversin de
un servicio el cual conformar una unidad tipo I; pero en el caso de las
UG tipo III es muy importante definir que servicios van a componer la UG.
Con respecto a este punto se ha sugerido recrear en el mbito de las
UG un consejo de planificacin que sea representativo de los integrantes y que permita coordinar las actividades planificadas.
Informacin: uno de los objetivos principales es mejorar la gestin y
para cumplir es imprescindible disponer de datos que representen a la
realidad. En tal sentido las UG deben programar sus actividades a partir
de la delimitacin e identificacin de sus productos, su nivel de pro137

duccin, la desagregacin por la clientela asistida, la valorizacin y el

calculo de sus ingresos econmicos reales e ideales; adems de este tipo
de informacin las UG tendrn que establecer matrices con el fin de
objetivos de calcular y estimar sus egresos, gastos, ya que de la ecuacin ingresos-egresos, se obtendr el nivel de rendimientos. Tal vez esta
es una de las llaves ms importantes del modelo, ya que una vez establecido este beneficio referenciado al nivel de produccin se estar en
condiciones de convalidar el rendimiento real de la UG y a partir de aqu
delinear la asignacin de recursos desde el nivel descentralizado.
Instrumentos: en forma de herramientas o tecnologas, toda UG requiere de una serie de tiles que la facilitaran la ejecucin de sus acciones. A
modo de ejemplo
Tabla de productos.
Tabla de segmentacin de la clientela.
Matriz de costeo de productos.
La tabla de productos: es una matriz que identifica y establece que
productos genera la UG. Un producto es un bien o un servicio que surge
de la unidad de gestin a partir de su produccin, debe ser claramente
identificable y mensurable Todo producto debe tener como mnimo los
siguientes atributos.
Cdigo
Ttulo o rtulo
Descripcin
Normas complementarias o requisitos
Costo
Arancel
Cdigo: es la asignacin de una secuencia numrica o alfa numrica
nica para cada producto. En trminos de organizacin debe ser asignado desde el nivel central y forma sistmica para toda la institucin.
Responde a una poltica comn.
Ttulo o rtulo: es el nombre con el cual se identificar al producto.
Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su funcionalidad y los extremadamente sinttico para evitar nombres muy largos.
Descripcin: es el detalle de las caractersticas del producto. Es el
valor agregado.
Normas complementarias y/ o requisitos: es la descripcin de condiciones necesarias para llevar poder cumplir con la oferta del producto.
Pueden ser normas de aplicacin, de uso, de utilizacin, etc.
Costo: es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para
la generar el producto. Es el Valor de Produccin.
Arancel: es la suma del costo ms el beneficio pretendido. Es el valor
de venta.
Tabla de segmentacin de los clientes: observando a los clientes
externos de la organizacin, y por consiguiente tambin de la UG, se
ha propuesto agrupar por cualidades similares en siete grupos. Como
se puede inferir de esta informacin se obtendr el nivel de ingresos
de una UG.
138

Forma de agrupamiento de la clientela

Beneficiarios del PAMI.
Beneficiarios de DOSUBA.
Beneficiarios de un tercero pagador responsable: obra social, prepaga, gerenciadora, mutual, casa de provincia, etc.
Beneficiarios particulares o privados.
Beneficiarios de los servicios sociales sin cobertura alguna carente
de recursos.
Beneficiarios bajo financiamiento de programas o protocolos de
investigacin.
Ingresos globales por donaciones.
Los clientes se han agrupado de acuerdo con las formas de convenio
y modo de pago que los individualiza.
Cliente
PAMI
DOSUBA

Tipo de
convenio
Contrato sobre
licitacin
Convenio directo

Modo de pago

Riesgo

Cpita

Alto

Monto fijo

Alto

Prestacin.
Tercero pagador Convenio directo
Mdulo arancel
responsable
HPA o PDG
globalizado

1. Bajo
2. Medio

Particular

Sin convenio

Por acto mdico

Bajo

Servicio social

Sin convenio

Sin cobro

Alto

Fondos de
investigacin

Directo nico

Por arancel
convenido

Variable de
acuerdo con el
protocolo

Fondos de
donacin

Sin convenio

Sin arancel

Sin riesgo

Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo de pago y riesgo

Matriz de costeo de productos
Sin detallar con profundidad las formas y modelos de costeo es posible resumir que en el costo de cualquier producto tiene cinco rubros:
Recursos humanos: profesionales mdicos, no mdicos, enfermera,
tcnicos, etc.
Insumos valorados: medicamentos, materiales descartables, gases
medicinales.
Equipamiento: amortizacin, alquiler, accesorios, repuestos, etc.
Servicios de terceros: services, servicios profesionales, etc.
139

 Gastos comunes: energa elctrica, gas, telfono, gastos administrativos centrales, etc.
As mismo en este punto es central establecer otros instrumentos de
gestin como son los indicadores, herramientas imprescindibles para planificar de la poltica de control de gestin y de calidad de la institucin.
Implementacin: para pasar de la etapa de preparacin a la ejecucin la UG habr de transitar por las fases y etapas previamente delineadas. En este sentido se ha desarrollado una gua sugerida para las UG
sobre la base de una planificacin estratgica. El detalle se describir en
el apartado que contina.
Qu condiciones se requieren para funcionar como Unidad de
Gestin (UG)?
Como se anticipara las condiciones surgirn de cada una de las fases
que se delinean a partir de la siguiente planificacin estratgica:
1. Identificar al Coordinador de Gestin.
2. Definir los integrantes de la Unidad de Gestin (UG).
3. Decidir el Consejo de Planificacin.
4. Enunciar un plan de accin.
5. Establecer los productos y subproductos de la UG.
6 Determinar el nivel de ingresos de la UG.
7. Cuantificar los productos establecidos.
8. Desagregarlo por clientela.
9. Estimar el nivel real de ingresos.
10. Calcular el nivel ideal de ingresos.
11. Determinar el nivel de egresos de la UG.
12. Establecer los egresos por rubros.
13. Recursos humanos.
14. Insumos.
15. Gastos comunes.
16. Estimar el nivel de egresos reales.
17. Calcular el nivel de egresos ideales.
18. Calcular el rendimiento de la UG.
19. Proponer un proyecto de UG como base del convenio o acuerdo de
gestin.
20. Disponer de la Cuenta nica de Gestin.
21. Establecer el Consejo de Administracin.
22. Conformar el convenio o acuerdo de gestin.
23. Desarrollar un plan de marketing.
El coordinador de gestin es un integrante de la Unidad que por formacin o motivacin se interese por los temas de la administracin y
gerenciamiento.
Debe ser designado por la mxima autoridad de la Unidad o por el
Consejo de Planificacin y mantener una fluida y permanente comunicacin
con este nivel de responsabilidad y con la coordinacin central del programa.
A modo de resumen se han resumido los atributos a fortalecer en el
coordinador de gestin, mediante la regla de las C, de cualidades.
140

 Conduccin liderazgo.
Comunicacin.
Compromiso.
Se propone que en este proceso de transformacin este coordinador
de gestin se convierte en el Gerente de la Unidad de Gestin una vez
puesta en funcionamiento. A su vez se equiparar a la modificacin de
acciones y niveles de responsabilidad del Consejo de Planificacin que se
convertir en un Consejo de Administracin.
El otro elemento a desarrollar es el compromiso de gestin.
Un compromiso de gestin es un documento en donde dos actores
involucrados con un mismo objetivo y relacionados con la misma dependencia institucional, sellan mediante este convenio un determinado tipo
de obligaciones bilaterales.
Este documento es el instrumento pensado por el cual el nivel central
se comprometer a delegar al nivel de la UG la asignacin de los recursos resurgentes de los beneficios obtenidos por su nivel de produccin,
en la medida que la UG cumpla con las metas indicadas e invocadas.
En este sentido estos objetivos debern responder a los lineamientos
generales de las polticas enunciadas, a los mecanismos de ejecucin
operativa, a la eficiencia de las actividades, a mantener el tipo y las cualidades de la informacin, a respetar al cliente interno y externo, a incrementar los niveles productivos, a generar nuevos productos innovadores, a maximizar los recursos y a mejorar la clientela, sobre todo en trminos de diferenciacin, a travs de estrategias de comercializacin
directas desde la Unidad de Gestin, teniendo como objetivo final una
gestin de calidad total y permanente.

Coordinador
Coordinador
de
de Gestin
Gestin

Gerente
delala
Gerente de
Unidad
de
Unidad de
Gestin
Gestin

Consejo de
de
Consejo
Planificacin
Planificacin

Consejo
de
Consejo de
Administracin
Administracin

Unidad de
de
Unidad
Servicios
Servicios

Unidad
de
Unidad de
Gestin
Gestin

Escala
temporal
Escala
Temporal

Planificacion
Planificacin
Modelo
Modelo
Centralizado
centralizado

Construccin
Construccin

Ejecucin
Ejecucin
Modelo
Modelo
Desconcentrado
desconcentrado

Esquema 13 - Evolucin de los actores de acuerdo con el modelo

141

Captulo II. Compromiso de Gestin

Conceptos preliminares
Un compromiso o acuerdo de gestin es la expresin de un principio
de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento nico, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organizacin.
Son instrumentos diseados y desarrollados en el Sector de la Salud.
Este vnculo es una relacin negociable, escrita y firmada por la partes en la cual se establecen indicadores, estndares y metas con especificaciones de calidad.
Estos actores actan por un lado como comprador o financiador de
servicios y por el otro como proveedor de servicios.
En lneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempear un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador;
definiendo polticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonoma en la toma de decisin y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestin, a travs de ser el responsable directo y primario de
las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docencia, la investigacin, la asistencia y la gestin.
Estos instrumentos han sido elaborados en el sector pblico como
una estrategia central de promocin y fortalecimiento de la transparencia y de la calidad de atencin.
La firma del Compromiso de Gestin es el paso obligado para afirmar
el inicio de las actividades en este sentido.
Los objetivos del Compromiso de Gestin son:
Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios.
Incrementar la confianza de la poblacin.
Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de mejorar la gestin y las condiciones de trabajo.
Fortalecer la inclusin de los clientes internos e incrementar su responsabilidad.
Reducir las iniquidades.
Desarrollar y disear los servicios acordes a las necesidades de la
poblacin y as poder responder a sus expectativas.
Obtener la satisfaccin de la poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales.
Equilibrar la gestin presupuestaria.
Dotar de instrumentos de comparacin de la mejor prctica y aprender de ella.
Est conformado con una serie de ttulos contenidos que se resumen en:
Objeto del compromiso.
Actores incluidos.
Informacin preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos
(descripcin de los procedimientos) y resultados del servicio (produccin).
142

Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes.

Circuitos y procedimientos administrativos.
Especificaciones de calidad (indicadores).
Detalle de los mecanismos y mtodos de evaluacin, monitoreo y de
control.
Plazo de vigencia.
En resumen todo compromiso de gestin incluye a los actores y sus
obligaciones; el modelo de atencin y por ende los productos asistenciales ofrecidos; el modelo de gestin y administracin, con sus instrumentos y medios para cumplir con los objetivos y por ltimo las metas y
objetivos a lograr
Para confeccionar un acuerdo o compromiso de gestin es esencial
tener en cuenta los siguientes aspectos:
Una descripcin de los servicios, siendo precisos en el detalle de la
lista completa, sus caractersticas, complejidades, especificaciones, los
flujogramas de acceso, los circuitos administrativos, los costos, los aranceles y toda otro atributo relacionado con los productos asistenciales
hospitalarios. Este listado de elementos que formara del acuerdo como
anexo, debe incluir un listado de los productos hospitalarios generados
por el servicio.
Por cada producto
Cdigo (si lo tuviera aprobado por resolucin e incluido en el nomenclador HC)
Descripcin del producto con una sugerencia de leyenda o rtulo
para su inclusin al nomenclador HC.
Detalle de las inclusiones y exclusiones.
Das de internacin.
Bienes y servicios.
Derechos y gastos.
Costo.
Arancel.
Normas complementarias.
Cdigo Descripcin

Leyenda Bienes y Bienes y

para el servicios servicios
HC
incluidos excluidos

Costo

Arancel

Normas
complementarias

Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del compromiso de gestin29

Una descripcin de la capacidad de oferta, en este sentido es
importante establecer todos los recursos (humanos, tecnolgicos, fsicos,
espaciales, organizacionales, econmicos, etc.) existentes y necesarios

29

En el tem productos asistenciales por Unidad de Gestin.

143

Horas de dedicacin mensual

Asistencial

CE QX PI DT

Doc.

Inv

JAG

Horas extras
/Horas pasivas

Total horas

Subrogancia

Categora

Funcin

Condicin

Profesin

Apellido y nombre

Mat. (Tipo y N)

Legajo

para cumplir con los servicios enunciados. En este sentido se adjuntara

como anexo al compromiso de gestin los recursos discriminados en
Recursos humanos: es el conjunto de personas que forman parte
del equipo de salud y que estn incluidas dentro de la Unidad de
Gestin (tabla 16).
Recursos espaciales: se trata de la ocupacin de metros cuadrados
dentro del hospital asignados a cada unidad de gestin, este dato asimismo aporta el porcentaje de la Unidad de Gestin con respecto a
las otras y define el porcentaje sobre los gastos comunes que se le
aplicar. (tabla 17).
Recursos tecnolgicos: es el detalle de equipamiento biomdico e
informtico que posee la unidad de gestin (tabla 5).
Especificaciones de Calidad, sobre esta base se establecern los
estndares alcanzables y relevantes acordes a los recursos disponibles, al
servicio y sus caractersticas.
Un detalle de las metas y objetivos, asumidos en el tiempo de
vigencia del acuerdo. Para cumplir con este tem se deber informar el
nivel de produccin actual y la meta alcanzada en la unidad de tiempo
dispuesta [en general 1 ao/12 meses (tabla 19)].
Una descripcin de los mecanismos de evaluacin y monitoreo,
as se establecern las formas de seguimiento, los perodos y los instrumentos de apoyo. El objetivo de stos ser detectar conclusiones que
permitan generar acciones correctivas e incentivos, asegurando la calidad como un proceso continuo y dinmico.
Remuneracin

Costo
Bruto
empleador

Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH30 asignados e imputados a la

Unidad de Gestin
Legajo: segn registro Direccin de Recursos Humanos / Personal.
Matrcula profesional: habilitante, expedida por autoridad competente, tipo y nmero.

30

RRHH Recursos Humanos.

144

Profesin Condicin
Mdico

Asalariado

Profesional
no mdico

Contratado

Auxiliar
Administracin

Jefatura

Horas de
dedicacin

Categora
A

CoordiB
nador/
Supervisor

Personal
universitario

Mdico bioqumico

CE

Consultorios
Externos

Personal
enfermera

Enfermera
Instr. Qx.

PI

Piso

Personal
Auxiliar
QX
Quirfano
tcnico
medicina
Personal
En
Honorario
D
DOC
Docencia
funcin
Formacin
adm.
Otra no
Personal
Servicio
Becario
E
INV Investigacin
incluida
maestranza mantenimiento
Jefatura
Otra no
W
Director General
JAG Administracin
incluida
Gestin

Enfermera Residente
Tcnico

Funcin

Staff

Camillero
Mantenimiento
Mucama
Otra no
incluida

Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Total

a
a
a
a
a
a

Espacio fsico
la sala
los despachos y salas de reuniones
consultorios externos
salas de prcticas / procedimientos
habitaciones de mdicos
pasillos y zona comunes

m2

Frecuencia

Tabla 17 - Asignacin de metros cuadrados a la Unidad de Gestin

Especificaciones
tcnicas
Tipo de Denominacin
Situacin
(descripciones,
aparato
(nombre)
patrimonial
uso, aplicaciones, etc.)

Observaciones

Tabla 18 - Recursos tecnolgicos

145

Actual

Planificada

Diferencia
porcentual

Rubro
Consultas
Prcticas ambulatorias
Prestaciones internacin
Convenios directos
Facturacin total
Cobranza total
Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio
Existe una serie de recomendaciones para la confeccin de los acuerdos de gestin que se resumen a continuacin:
Los acuerdos deben ser simples, no ambiguos y entendibles para
todos.
Los acuerdos deben estar basados en informacin real de los servicios.
Se necesita de un modelo efectivo y proactivo de gerencia del
desempeo.
Es central hacer divulgacin y orientacin previa estableciendo los
estndares asumidos en el acuerdo.
Es central la difusin y educacin permanente a todos los actores
incluidos.
Se deben cumplir las obligaciones asumidas sin demoras ni postergaciones.
Reconocer y garantizar incentivos como formas de motivacin a la
organizaciones sobre los logros alcanzados.
Debe evitarse la superposicin de funciones del nivel central con el
desconcentrado.
El nivel central no debe estar ausente en las funciones que se le asignan.
La negociacin es un espacio de discusin previa indispensable para
establecer el contenido del acuerdo.

146

MODELO

DE

COMPROMISO

DE

GESTIN

Encabezado
Se especificarn las partes que estarn firmando el
compromiso de gestin y el objeto de dicho acuerdo.
Entre la Direccin del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la
Universidad de Buenos Aires, representado en este acto por
____________________, DNI N______________________, en carcter de
________________________(en adelante EL NIVEL CENTRAL), que constituye domicilio legal en Av. Crdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires y por
otra parte, la Unidad de Gestin __________________, conformada por
los Servicios __________-,_____________-,_________ Instituto de
Neurociencias Aplicadas (en adelante LA UNIDAD DE GESTIN), representado en este acto por _____________________ DNI N_____________,
y ____________,________________, en carcter de ___________________,
con domicilio legal en Crdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires, en conjunto LAS PARTES, y teniendo en cuenta que es propsito de LAS PARTES
realizar este ACUERDO - COMPROMISO DE GESTIN, en pos del mejoramiento de la gestin interna del Hospital, el desarrollo prestacional, el
aseguramiento de la calidad de atencin para beneficio de la comunidad
y de las instituciones. En conjunto, LAS PARTES CONVIENEN:
Ttulo I - Informacin de conformacin y estructura de la
Unidad de Gestin
Artculo PRIMERO la UNIDAD DE GESTIN__________________ informa
acerca de su conformacin y foco de servicios:
La Unidad de Gestin_________________ se conforma por los siguientes
servicios: __________________, __________________ , ________________
Esta Unidad de Gestin____________________, estar conducida por un
Consejo de Administracin formado por: nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________;

Este Consejo de Administracin estar presidido por

nombre y apellido

___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________.

Esta Unidad de Gestin___________________designa como Gerente de

Gestin a nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento
___________________.

Esta Unidad de Gestin___________________establece como listado de

recursos humanos asignados a lo detallado en el anexo I.

147

Esta Unidad de Gestin_______________establece como productos asistenciales generados por ella el listado de las prcticas y las prestaciones
que se adjuntan como anexo II.
Esta Unidad de Gestin_______________acepta la distribucin de metros
cuadrados asignados segn anexo III.
Esta Unidad de Gestin_______________establece como listado de recursos tecnolgicos asignados al listado descrito en el anexo IV.
Ttulo II - Obligaciones de la Unidad de Gestin
Artculo SEGUNDO
La Unidad de Gestin _______________ se compromete a:
Aceptar lo establecido en el Manual de Procedimientos que forma parte
del presente como anexo V.
Establecer y ejecutar la totalidad de acciones que garanticen el normal
funcionamiento de la Unidad de Gestin, en los trminos de la desconcentracin de la toma de decisin.
Mantener el cumplimiento de la totalidad de normas vigentes y aquellas
que se dispusieran en el futuro.
Disponer de los mecanismos que aseguren la debida y correcta accesibilidad
de los pacientes, como as los mecanismos de derivacin eficaz y oportuna.
Informar como parte del este documento el nivel de metas y objetivos a
cumplir sobre la base de la produccin actual que formara parte como
anexo VI del presente.
Aceptar la retencin de un porcentaje del________% sobre el total del
resultado positivo calculado para la Unidad de Gestin.
Disponer de las prestaciones asistenciales en el ms estricto marco legal,
tico, de calidad y rigor cientfico como sustento del ejercicio pleno de
las buenas prcticas.
Aceptar las auditoras que el nivel central considere oportunas y necesarias.
Titulo III - Obligaciones del Nivel Central (Direccin del Hospital)
El Nivel Central se compromete a:
Otorgar la autonoma que la Unidad de Gestin requiere para cumplir
con las metas informadas en el anexo VI y sobre la base del proyecto
de reconversin.
Disponer de los mecanismos de facilitacin y acceso a la informacin
para que la Unidad de Gestin pueda cumplir con sus obligaciones.
Garantizar la reserva de fondos econmicos establecidos y asignados a
la Unidad de Gestin con relacin a su Resultado Final para su imputacin especifica.
Ttulo IV - Disposiciones de forma
Vigencia: lugar y fecha de firma, tiempo de duracin.
Controversias: delimitacin de la forma de resolucin.
Control: instancia de control
148

Anexos
Recursos humanos.
Prestaciones.
Recursos fsicos y espaciales.
Recursos tecnolgicos.
Manual de procedimientos.
Metas y objetivos planeados.
Definiciones complementarias
Nivel central: se refiere a la Direccin del Hospital y sus dependencias
funcionales directas, direcciones asociadas, gerencia y administracin.
Nivel desconcentrado: se refiere a los servicios, en la observacin clsica
de la organizacin, o a las unidades de gestin, en relacin con el proyecto de reconversin propuesto.
Proveedores: se refiere a los sujetos que prestan servicios o proveen
bienes.
Prestaciones: se refiere al servicio ofrecido por el nivel desconcentrado.
Estructura: es el conjunto de recursos humanos, tecnolgicos, fsicos,
espaciales, etc., con el que se dispone para cumplir con las prestaciones.
Procesos: es el conjunto de pasos y secuencias entre los actores y los
recursos que garanticen el cumplimiento de las prestaciones del servicio
detallado.
Resultados: es la observacin de los prestaciones brindadas.
Clientela: es la poblacin que concurre y se atiende en el hospital.
Paciente: se utiliza para ciudadano que recibe una prestacin en el hospital o en algn efector de salud, dependiente de este (mdico de cabecera, proveedor externo, etc.). Se utiliza de manera indistinta como
usuario, beneficiario, afiliado o cliente externo.
Financiador: la entidad que se hace responsable de la cobertura econmica del paciente

149

Captulo III. Circuitos

Conceptos
Con el propsito de resumir los pasos administrativos, se los han
agrupado en los siguientes ttulos:
Accesibilidad / elegibilidad.
Prestacin.
Consolidacin.
Liquidacin.
Imputacin de egresos.
Asignacin primaria.
Distribucin.
Asignacin definitiva.
Accesibilidad: es el paso mediante el cual el paciente es admitido en
el hospital para recibir la atencin solicitada, puede entenderse que existen cuatro momentos a distinguir.
La atencin de urgencia.
La atencin ambulatoria de consulta externa.
La atencin ambulatoria que amerita alguna prestacin (prctica
diagnstico/ teraputica).
La atencin en internacin.
Elegibilidad: es el procedimiento mediante el cual se identifica la
cobertura del paciente. En este aspecto hay que considerar el siguiente
agrupamiento o clientela del hospital.
Definicin

Subgrupo

No abonan las prestaciones.

Es aquel paciente
que no posee
cobertura.
Un porcentaje.
Abonan las
prestaciones.
El 100%.
Es aquel paciente
que posee cobertura
y que su financiador
paga por acto
mdico (prestacin
o mdulo).
Es aquella poblacin
cuya cobertura es
financiada mediante
un valor mensual
por persona (cpita).

Observaciones
En este caso son
exceptuados,
interviene la
Direccin o Servicio
Social.
En este caso son
exceptuados,
interviene la
Direccin o Servicio
Social
Abonan el total de
los aranceles del
Nomenclador del
hospital.

Existen dos grandes tipos de

financiadores: aquellos que tiene un
contrato directo con el hospital y otros
que sin convenio se rigen por las pautas
del rgimen de Hospital Pblico de Gestin
Descentralizada.

Ejemplos:
DOSUBA,
OSECAC,
IOMA,
PAMI extracpita

En este caso el hospital asume el riesgo

administrativo y prestacional.

Ejemplos:
PAMI,
UGP,
OSEAM.

Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definicin

150

Prestacin: es el acto profesional en s. Es el momento en el cual el

se concreta el acto de servicio. Este paso incluye cuatro dimensiones (se
trata de los productos de cada unidad de gestin):
La consulta mdica.
Las prcticas en el rea de urgencia.
Las prcticas ambulatorias
Las prcticas en internacin
Rubro

Definicin

Consultas

Se refiere al acto mdico en

consulta externa

Prcticas ambulatorias
(diagnsticas/teraputicas).

Son aquellas prestaciones

que se realizan
conjuntamente o no con la
consulta, ameritan el uso de
algn aparato
biomdico

Prcticas en internacin
(diagnsticas/teraputicas).

Captulo urgencias

Observaciones

Ejemplos: diagnsticas,
rdiografas,
ecografas,
vdeoendoscopias
teraputicas,
procesos percutneos,
dilisis .
Se refiere a las acciones des- Interconsultas,
arrolladas en los
estudios diagnsticos,
pacientes internados
procedimientos teraputicos.
Se refiere a la atencin del
paciente en la divisin de
urgencias antes de su
egreso, derivacin
o internacin

Consultas,
prcticas,
observacin.

Consolidacin
Es la etapa de concentracin de la informacin de la Unidad con el
fin de responder a tres ejes:
Estadsticas: responden a las normas internas del hospital en cuanto
a produccin. Se establecen dos dimensiones
Produccin final: consultas y egresos
Produccin por prctica: segn tipo de productos por servicio.
Liquidacin de ingresos: en este caso el nivel de detalle incorpora el
tipo de cliente y convenio que lo vincula con la Unidad de gestin.
Estudios de costos: en este caso la relacin de lo producido est vinculado con el gasto y la utilizacin de recursos por cada producto
hospitalario.
En esta etapa la Unidad de Gestin debe cumplir con estos objetivos:
El deber de informar al nivel de central la produccin en trminos
estadsticos y siguiendo el flujo de informacin establecido por la
Direccin competente.
Cumplir con los requisitos que faciliten al nivel central la facturacin de las
prestaciones efectuadas (organizacin de la historia clnica, identificacin
de la Unidad de Gestin responsable de la facturacin, complecin de los
documentos: informes, protocolos quirrgicos, partes anestsicos, etc.
Concentrar la informacin sobre la base de la recopilacin, validacin
y documentacin recolectada en el periodo.
Preparacin de los instrumentos para la liquidacin de ingresos.
151

Liquidacin
Es el paso mediante el cual la Unidad de gestin confecciona los
documentos que soportan la presentacin de su produccin en trminos
econmicos, esperando como resultado final el total de ingresos econmicos de la Unidad. En esta etapa la unidad de gestin eleva al nivel central las planillas que se han confeccionado en la etapa anterior.
Imputacin de egresos: es la etapa por la cual el nivel central establece los gastos (egresos) de la Unidad de Gestin. En el Captulo V se
desarrolla este tema.
Asignacin primaria: luego del anlisis de la liquidacin de ingresos
e imputacin de egresos por parte del nivel central se obtiene un
resultado econmico de la Unidad. Este resultado menos un monto
proporcional (Coeficiente Solidario de Gestin), que retiene el nivel
central (variable para cada Unidad de Gestin) permite establecer el
resultado final de la Unidad (rendimiento). Esta cifra, en trminos
contables es monetaria, pero en trminos administrativos son crditos para la Unidad de Gestin asignados en una cuenta propia. En
esta etapa el nivel central establece tres:
Los ingresos de la Unidad de Gestin sobre la base de las matrices
homnimas.
Los egresos en funcin de los gastos sintetizado en las matrices del
ad hoc.
El resultado de la Unidad, que surge de la ecuacin ingresos menos
egresos.
Efecta una retencin porcentual sobre el resultado (Coeficiente
Solidario de Gestin).
Le informa a la Unidad de Gestin el monto de recursos a su disponibilidad (resultados menos monto de retencin solidaria).
Distribucin (para el caso de resultados positivos): es el mecanismo por
el cual la Unidad de Gestin decide los destinos de los resultados asignados por el nivel central en el paso anterior. Para cumplir con este objetivo es su deber elaborar una estrategia y una herramienta donde se
exprese tal asignacin, la cual debe ser elevada al nivel de la Direccin
para que la valide y autorice la asignacin definitiva de los recursos.
Asignacin definitiva: una vez elevada por la Unidad de Gestin la
propuesta de distribucin sugerida la Direccin la evaluar y, en caso
favorable, autorizar al rea administrativa correspondiente la liberacin de los fondos.
Captulo IV. Liquidacin de ingresos
Conceptos preliminares
Este Captulo resume los procedimientos mediante los cuales la
Unidad de Gestin (UG) determina su nivel de ingresos econmicos.
Rubros
Para determinar el monto total de recursos econmicos en la UG se
establecen los siguientes orgenes de las fuentes econmicas
152

 Montos financiados por presupuesto pblico.

Montos obtenidos por la produccin valorada de cada UG.
Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de investigacin.
Montos financiados por actividades docentes.
Montos obtenidos por donaciones.
Otros montos.
Definiciones
Montos financiados por presupuesto pblico: se trata de la asignacin para cada UG de recursos econmicos con un fin especifico. Para
el caso del Hospital de Clnicas se trata de los salarios del recurso humano en relacin de dependencia
Montos obtenidos por la produccin valorada de cada UG: en
este caso se trata de los recursos econmicos que se generan a partir de
la produccin asistencial de cada UG en tal sentido es importante establecer dos lneas de abordaje, por un lado los productos y por el otro la
clientela (ver Captulo generalidades).
Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de
investigacin: en este caso los recursos provienen de la asignacin de los
fondos de investigacin, la cuota parte ser la estipulada por el tipo de estudio en cumplimiento por lo dispuesto por la autoridad de competencia, para
el caso del Hospital de Clnicas, la Direccin de docencia e investigacin
Montos financiados por actividades docentes: al igual que en el
punto anterior los recursos provienen de las actividades docente-educativas.
Montos obtenidos por donaciones: aquellos que provienen de
donaciones dinerarias con destino a la UG, su imputacin contable es
posterior a su validacin y registro segn normas de la institucin.
Otros montos: todos aquellos no incluidos en ninguno de los tem
anteriores.
Procedimiento
Objetivo: el objetivo principal es poder establecer el monto total de
los recursos econmicos de la UG y su detalle por fuente de financiamiento, tal como se resume en la matriz 1.
Fuente de financiamiento
Presupuesto
Produccin
Investigacin
Docencia
Donaciones
Otras
Total

Monto

Matriz 1 - Detalle de la distribucin de las fuentes de

financiamiento de la UG
153

Origen de las fuentes de financiamiento

Cada una de las fuentes de financiamiento tiene un origen distinto
en tal sentido es importante destacar la necesidad de enunciar el mecanismo por el cual la UG obtiene esta informacin que la permitir construir las matrices de soporte para la liquidacin
Fuente
Presupuesto
Produccin valorada
Investigacin
Docencia
Donaciones
Otros montos

Origen de la informacin
Direccin de Recursos Humanos.
Registros generados por la Unidad de Gestin.
Direccin de Docencia e Investigacin.
Direccin de Docencia e Investigacin.
Unidad de Gestin y organismos que reciben
estas fuentes: Asociacin Cooperadora,
Fundacin del Hospital de Clnicas, etc.
A determinar.

Tabla 21 - Origen de la informacin para determinar las fuentes de

financiamiento
Mtodo
Sobre la base de informacin que recolectar y consolidar el
Gerente de la Unidad de Gestin se dispondr de la matriz de datos
acerca de la totalidad de ingresos de dicha Unidad.
Esta informacin se confeccionar por duplicado en papel y en formato magntico (disquete, CD-ROM, etc.), la cual se elevar a la coordinacin central del Proyecto de Reconversin.
En este nivel, y luego de la debida auditora, se visar
Conjuntamente se realizar la tarea de verificacin y validacin de los
egresos y el correspondiente clculo de resultados de la Unidad de
Gestin.
Esta informacin obtenida ser remitida en primera instancia a la
Unidad de Gestin quien deber adecuarla y confeccionar la matriz de
imputacin de recursos que luego ser remitida a la Coordinacin
Central del Proyecto, en la cual se conformar la asignacin definitiva de
los recursos que sern elevados al nivel central de Direccin para su
debida ejecucin
Con el propsito de poder determinar la fuente de financiamiento por
produccin asistencial y teniendo como base conceptual los productos y
la clientela, se han construido las matrices que se adjuntan como anexo.
Anexo I
Matriz 2: resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestin
Matriz 3: detalle de los ingresos por el rubro consultas, distribuido
por cliente.
Matriz 4: detalle de ingresos por el rubro prcticas ambulatorias
(totales).
154

Matriz 5: matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales).

Matriz 6: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias
para clientes con convenios capitados.
Matriz 7: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias
para clientes terceros pagadores.
Matriz 8: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias
para clientes particulares.
Matriz 9: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias
para clientes exceptuados del pago.
Matriz 10: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes
internados para clientes con convenios capitados.
Matriz 11: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes
internados para clientes terceros pagadores.
Matriz 12: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes
internados para clientes particulares.
Matriz 13: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes
internados para clientes exceptuados del pago.
Captulo V. Liquidacin de egresos
Conceptos preliminares
Este captulo resume los procedimientos mediante los cuales la
Unidad de Gestin (UG) informa su nivel de egresos (gastos econmicos), distribuidos por tipo.
Rubros
Se han agrupado los diferentes objetos de gastos en grandes rubros
que se describen en la tabla 22.
Recursos
Humanos

Comunes y
generales

Definicin
Se trata de la asignacin de
gastos econmicos por el total de
recursos asignados.

Fuente de
informacin
Direccin de
Personal

Se refiere a gastos organizacionales,

espaciales, fsicos, de
Coordinacin del
mantenimiento edilicio, de
Proyecto
seguridad y vigilancia, de limpieza,
de residuos, patognicos, etc.

Se refiere a los gastos

ocasionados por la amortizacin de
equipamiento, reserva
Tecnolgicos
preventiva, mantenimiento
preventivo y correctivo,
repuestos y accesorios, etc.

Unidad de gestin. Direccin de

Administracin,
Compras

155

Son aquellos gastos variables relacionados con la prestacin del rubro

de los bioinsumos o insumos
De consumo
biomdicos:: medicamentos,
materiales descartables,
implantes, prtesis y rtesis.
Se refiere al gasto que insume un
servicio en ocasin a la utilizacin
Por
de productos de otro servicio, En
proveedores
general se trata de servicios finales
internos
con relacin a los servicios
intermedios.
Todo aquel otro gasto no incluido
Otros
en ningn tem o rubro
recursos
anteriormente citado.
Total

Direccin de
Administracin,
Compras,
depsito y
farmacias.

Unidad de
Gestin.

A determinar.

La suma de ambos.

Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto segn su objeto

Recursos humanos: en este captulo cada unidad de gestin deber
imputar el gasto de recurso humano directo. Deben establecer dos
dimensiones.
Fondos asignados por la universidad por personal en relacin de
dependencia: sern restados en la misma cantidad tal como fueron asignados en el rubro ingresos.
Personal contratado: se le debitar de la cuenta el monto del convenio autorizado por la unidad de gestin.
Comunes y generales: como se describi en la tabla 10, estos gastos se calcularn a nivel de la coordinacin del proyecto y se le imputar a cada unidad gestin con relacin a su impacto proporcional y ponderado con respecto al total del hospital, como un porcentaje.
Tecnolgicos: en este rubro es importante delimitar tres componentes para su estimacin econmica.
Amortizacin y previsin de aparatologa e instrumental (incluye
tambin accesorios como bienes de capital)
Mantenimientos preventivo y correctivo (incluye repuestos e insumos)
Gastos de instalacin y remodelacin edilicia para su implementacin
De consumo: se ha descripto que en este rubro deben incluirse
medicamentos, materiales descartables, implantes (prtesis, vlvulas, filtros, etc.) y rtesis que son utilizados por la Unidad de Gestin para la
atencin de los pacientes.
Por proveedores internos: debido a la relacin que existe entre las
Unidades de Gestin finales (Servicio de ciruga) con las Unidades de
Gestin intermedias (diagnstico por imgenes) se ha tomado como
gasto de los primeras, a las prestaciones que las segundas efectan a
156

solicitud de stas y as poder establecer una matriz lgica de costos por

imputacin en cadena.
Captulo VI. Distribucin de Resultados
Sobre la base del monto total establecido para la Unidad de Gestin,
en trminos de resultados positivos se deben asignar los recursos, en
forma de crditos, en funcin de los siguientes rubros.
Renta del personal honorario.
Mejoramiento tecnolgico (aparatologa y tcnicas sanitarias).
Mejoramiento edilicio.
Mejoramiento remunerativo del personal rentado.
Educacin y capacitacin.
Otros.
De manera especifica, la distribucin del recurso econmico tiene
cuatro instancias.
La propuesta de la Unidad de Gestin de la asignacin del recurso.
La devolucin del nivel central.
La imputacin contable.
El control de gestin.
En particular la asignacin para el mejoramiento remunerativo del
personal rentado debe guardar algunos principios
Su imputacin debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en
la cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas
se encontrare rentado (relacin de dependencia o contrato).
Su distribucin debe efectivizarse sobre la base de una matriz de
asignacin en la cual se prioricen la produccin, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.

157

158

Rentado,
honorario

Jefe,
subjefe,
staff.

Nombre y
apellido

A
B
C
D
E
F
G

Categora

Cargo

Profesional

Horas
programadas

=0#X

Horas
cumplidas
efectivas

%
%
%
%
%
%
%

= h cumplidas/
h programadas

Indicador 1
cumplimiento

C. E

Prc. Qx

Asistencial

Grado

Posgrado

Docente

Investigacion

Total

Profesional

Puntos
obtenidos

% puntos

Valor
punto

Puntos
asignados

A
B
C
D
E
F
G

Total

159

160

Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestin

ST:
Subtotal
HC: Nomenclador Hospital de Clnicas
DOC.: Docencia
INV.: Investigacin

Consultas
Practicas
ambulatorias
Internados
Porcentaje

Rubro

Terceros pagadores
Cpitas
Otros
Pami
Total Porcentaje
Otros
Pres. Doc.
100% -100% ST DOSUBA Extrac IOMA OSECAC
ST PAMI OSEAM ST
Otros ST
3 Pag
UBA e Inv.
.

Particulares

Captulo VII. Anexos

Anexo I Matrices

161

Subtotal

DOSUBA

Pami EC

Terceros Pagadores

Capitados

OSECAC

IOMA

Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro consultas, distribuidas por cliente.

-100%

Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

Particulares

Cant. = se refiere a lo producido en trminos de unidades.

Valor = se refiere al monto total asignado (percibido, facturado o calculado).

Rubro
Consultas
Porcentaje

Subcategora

Cliente

162
Subtotal

DOSUBA

Pami EC

Terceros Pagadores

Capitados

-100%

IOMA

Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro

prcticas ambulatorias (totales)

OSECAC

Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

Particulares

Se debern informar por cada prctica (producto ambulatorio producido por la Unidad de Gestin).
En el caso de prcticas que se hallan moduladas, la produccin estadstica cantidad es por unidad producida y el monto
del valor asignado se adecuar al modelo de convenio. Particulares del informe de las cajas. Terceros pagadores por prestacin: Facturacin y cobranzas. capitados: se valorizarn de acuerdo con un porcentaje de la HC .

Rubro
Prcticas
ambulatorias
Porcentaje

Subcategora

Cliente

163

Rubro
Prcticas
internacin
Porcentaje

Subcategora

Cliente
Subtotal

DOSUBA

Pami EC

Terceros Pagadores

Capitados

-100%

IOMA

Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro

pacientes internados (totales)

OSECAC

Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

Particulares

Producto hospitalario
Subcategora
tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%

Pacientes capitados
PAMI

OSEAM

Otros

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 6 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias

para clientes pacientes capitados
Producto hospitalario

Pacientes terceros pagadores por prestacin

Subcategora

DOSUBA

tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%

Pami EC

IOMA

Otros

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 7 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias

para clientes terceros pagadores

Producto hospitalario
Subcategora
tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%

Particulares
100%

Menos del
100%

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 8 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias

para clientes particulares

164

Producto hospitalario
Subcategora
tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%

Exceptuados
del pago

Total

Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 9 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias

para clientes exceptuados del pago
Matrices 10; 11; 12 y 13, dem matrices 6, 7 8 y 9 pero en lugar de
prcticas ambulatorias es por pacientes internados
Documentos de capacitacin
En este apartado de la publicacin se han resumido los fascculos que
se adjuntan al manual de induccin.
Fascculo 1 - Abordaje al WIN SIG
La aplicacin WIN SIG es una propuesta de la OPS para facilitar a los
establecimientos sanitarios, en especial del sector pblico, fortalecer su
capacidad de gestin, en tal sentido el Hospital de Clnicas en el marco
del proyecto de reconversin estableci una alianza estratgica que permiti capacitar al recurso humano de los primeros servicios que aceptaron iniciar su camino hacia la transformacin.
En el documento rotulado como Manual de induccin se describieron algunos conceptos preliminares acerca de la aplicacin WIN SIG.
Los objetivos del presente fascculo son desarrollar en mayor profundidad aquella informacin que las UG requerirn para comenzar a usar
la aplicacin.31
Qu es el WIN SIG?
Es una herramienta analtica para la toma de decisin enmarcada en
los procesos de gerencia productiva de los sistemas de salud.
Es un instrumento de aplicacin gerencial y no administrativo, de instrumentacin primaria en la modernizacin estatal y procesos de reforma sectorial.
Es una aplicacin informtica desarrollada por la OPS para promover
y fortalecer la toma de decisin de las organizaciones de servicios de
salud sobre la base una informacin ordenada, real y cuasi completa de
sus niveles productivos y los recursos utilizados.

165

Quizs la mejor forma de referirnos al WIN SIG surge de la sigla PRRC.

Sistemas de Produccin, Rendimiento, Recursos y Costos.
Los reportes generados construyen un Tablero de decisin o de
Comando que le facilita a los responsables de la decisin la consolidacin en una serie de indicadores una rpida visin de la institucin y la
deteccin de las llaves de mejora y correccin.
No es el programa de reconversin, no es una unidad de gestin
ni tampoco es la solucin para producir la transformacin de la gestin de una institucin.
Esta herramienta cuenta con el auspicio y reconocimiento de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Los propsitos del WIN SIG son:
1. Favorecer al diagnstico institucional.
2. Privilegiar las estrategias de gestin, planificacin global y manejo
organizacional.
3. Facilitar al nivel gerencial la modelizacin inteligente.
4. Generar informacin para formular y ejecutar planes de mejora y
enunciar metas de cambio.
5. Fortalecer la eficiencia operativa.
6. Establecer lneas directrices de ordenamiento organizacional y desarrollo institucional.
Como toda aplicacin de decisin se basa sobre la construccin de
tablas de referencia en la cual se normalizan y unifican los criterios en
los cuales de concretar el relevamiento de los datos y su posterior proceso de anlisis.
Los productos que el WIN SIG ofrece son:
1. Informacin actualizada mes a mes.
2. Conjunto de indicadores para control por resultados mediante cuadros gerenciales (suman casi 130).
3. Un mdulo para evaluar la morbilidad atendida.
4. Un mdulo para la incorporacin de la protocolos de atencin.
5. Un mecanismo de costeo de tratamientos, costeo global y unitario.
6. Un esquema de evaluacin de la productividad y de anlisis de la eficiencia institucional.
7. Un mecanismo para conformar y comparar grupos de diagnstico
relacionados (GRD).
8. Un sistema de consulta por pantalla de los indicadores.
En resumen el WIN SIG como instrumento gerencial es una metodologa de costeo y anlisis institucional, una metodologa de programacin y presupuestacin y un generador de indicadores cuantitativos y cualitativos.
De acuerdo con la estructura propuesta por el WIN SIG se planifica
un flujo de informacin como lo muestra el esquema numero 14.

31

No pretende reemplazar al manual del taller de capacitacin provisto por la

OPS, el cual tambin deber ser ledo y aprehendido.

166

Fuente de informacin

Fuente de informacin

Fuente de informacin

Dato de produccin

Dato de recurso humano

Dato de consumo valorizado

Matriz 1

Matriz 2

Matriz 3

Farmacia: bioinsumos
Depsito: artculos generales
Nutricin: alimentos
Mantenimiento: repuestos
Direccin de administracin: prtesis
y similares

Fuentes de produccin

Unidades de gestin
Servicios no Unidades de Gestin
Servicios intermedios
Servicios de apoyo

Fuente de informacin complementaria

Direccin de Recursos Humanos
Fuente de informacin complementaria

Fuente de informacin complementaria

Direccin de Administracin
Compras

Direccin de Estadsticas

Informes generales
Base de
datos
general

Servidores del sistema

Informes especficos
a cada Unidad de Gestin

Matriz de indicadores

Estacin central de carga

Esquema 14 - Flujograma de informacin para ejecutar

la carga central al WIN SIG OPS
De acuerdo con lo expresado se describen algunos conceptos preliminares relacionados
1. Sistemas de Informacin - SI: conjunto coherente de elementos relacionados, humanos, tecnolgicos, organizativos y operativos ordenados de alguna manera natural o artificial con leyes o normas, e
interdependientes que constituyen, en una referencia temporal, una
unidad funcional o un todo orgnico orientado a una actividad a una
necesidad concreta y comn.
2. Tecnologas de Informacin - TI: conjunto de tecnologas (hardware,
software, comunicaciones, etc.) aplicadas para dar soporte a los sistemas de informacin.
La plataforma WIN SIG est diseada sobre la basa de entradas a partir de la produccin de las Unidades, desde los Servicios Finales, Servicios
Intermedios y tcnicos de apoyo.
El WIN SIG para ser implementado debe atravesar por las siguientes
etapas
I. Carga del programa.
II. Configuracin.
III. Captura y carga de datos.
IV. Evaluacin de resultados.
V. Anlisis de cuadros gerenciales.
El WIN SIG en sntesis como Sistema permite
1. Ser el soporte de polticas de descentralizacin hospitalaria.

167

2. Desarrollar una programacin de la actividad asistencial.

3. Estimular el desarrollo de metas de produccin a cumplir
4. Facilitar el monitoreo y la deteccin de desvos en el alcance de las
metas
5. Poseer mayor nivel de informacin sobre la utilizacin para establecer una mayor asignacin de recursos.
A modo de sntesis se puede decir que la construccin de indicadores
surge de la interrelacin entre las filas y columnas de la tabla siguiente.

Unidad de
apoyo

Unidad de
produccin

Unidad de
informacin

Unidad de
coordinacin
general

Rueda de gestin
de informacin

Unidad de
informacin

Esquema 15 - Estructuracin de la informacin sobre

la plataforma del WIN SIG

Produccin Finalfinal
Produccin
Egresos
Egresos
Consultas
Consultas
Unidades de
Unidades
deUrgencia
urgencia

Recursos
Rercursos
humanos
Humanos

Fuente de
informacin
Informacin
1
1

gestin
UG de Gestin

gestin
UG de Gestin

Compras

Farmacia

Depsito
Depsito

Alimentacin
Alimentacin

Fuente de
de
informacin
Informacin
2
2

Estadsticas
Estadsticas

Recursos humanos
Recursos
Humanos

Compras

Farmacia

Depsito
Depsito

Alimentacin
Alimentacin

Tipo de
de
informacin
Informacin

Carga de
datos
Datos

Consumosvalorizados
Valorados
Consumos
1.1.Insumos.
Insumos
2.2.
Gastos
generales.
Gastos
Grales.

PLATAFORMA WIN SIG OPS INSTALACIN CENTRAL Y/ O LOCAL

Plataforma WIN SIG OPS - Instalacin central o local

Esquema 16 - Flujo de informacin propuesta para

adecuar el WIN SIG a las UG
168

Fascculo 2 - Liderazgo, gestin y gerenciamiento

Liderazgo
Todo proceso de transformacin requiere de una serie de ingredientes esenciales: una sustentable y viable propuesta, una determinada cantidad y calidad de recursos, una racional y suficiente capacidad instalada, etc. Pero sin lugar a dudas existen dos condimentos que son indispensables: la decisin de la ms alta conduccin de la organizacin32 y
la presencia de una persona que pueda articular y facilitar el cambio.
Esta figura es el lder en este tipo de procesos, por lo tanto la clave del
xito seguramente pasa por la formacin y consolidacin de un actor,
que se convierta en el gran facilitador del cambio.
La propuesta es describir algunas condiciones y conocimientos que
hacen al lder y a travs de estas entender al liderazgo como el accionar
de estos.
1. La teora de Stephen Covey: se ha tomado para describir los atributos de los lideres, Los siete hbitos de la gente altamente efectiva,
tal como los define este autor, por entender que en su desarrollo se
abarcan una importante y significativa cantidad de definiciones y
posiciones.
Segn Covey, hbito es la interseccin de conocimientos, capacidad
y deseo (esquema 17).

Esquema 17 - Delimitacin del concepto de hbito

32

Se usa de manera genrica para sistema o servicio de salud.

169

El conocimiento es el paradigma terico (el qu hacer y el por qu); la

capacidad es el como hacer y el deseo es la motivacin (el querer hacer).
Sobre esta base el Dr. Covey propone los siete hbitos (esquema 2).

Esquema 18 - Los siete hbitos

1. Sea proactivo: existen tres determinismos que tratan de explicar de
manera simple los mapas de los comportamientos de un sujeto; el
gentico (la culpa es de los abuelos, de la herencia), el psquico (la
culpa es de los padres, de la educacin) y el ambiental (la culpa es del
jefe, del patrn, de la esposa, del esposo, de los otros). Los tres son
la explicacin cientfica del estimulo-respuesta, de las experiencias de
Pavlov, de la influencia de la conducta humana sin la intervencin de
la persona. Pero en la ecuacin de la libertad de eleccin, en la grandeza de la creatividad, en la capacidad de la autoconciencia y en la
imaginacin surgen los elementos que nos permitan hacer sin que el
estimulo nos anticipe una respuesta automtica. Para resumir la palabra proactivo deberamos conjugar:
a. Voluntad.
b. Conciencia moral.
c. Autoconciencia.
d. Responsabilidad (conjuga responder y habilidad).
e. Iniciativa.
f.
Creatividad.

170

Lenguaje reactivo
No puedo hacer esto.
No puedo modificar mi forma de
ser.
Me descontrolo.
Ellos no la aceptarn.
Tengo que hacer lo que ellos me
obligan.
No puedo.
Debo.
S.
Hacen por m.

Lenguaje proactivo
Analicemos las alternativas.
Tengo la posibilidad de cambiar.
Controlo mis afectos.
Estoy convencido de que puedo
lograrlo.
Tengo la chance de plantear otras
opciones.
Elijo.
Prefiero.
Pase lo que pase.
Hago por m.

Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo

Ser parte de la solucin y del problema.
2. Empiece con un fin en mente: es el inicio diario, cotidiano, con la claridad de los objetivos a donde llegar, es una clara y concisa percepcin de su destino. Los lideres de las organizaciones deben comenzar
por conocer y reconocer su misin para luego establecer la misin de
las organizaciones. Si no sabemos donde queremos ir como personas, menos podemos establecer el camino de las instituciones a las
cuales pertenecemos.
Todas las cosas se crean dos veces, una mental y la otra fsica.33
Administrar es hacer las cosas bien.
Liderar es hacer las cosas correctas.34
3. Primero lo primero: la cronologa de los hbitos no es al azar, es
secuencial y consecutiva. Este principio es el de la prioridad, de la
jerarquizacin, es la actitud de la decisin del camino a elegir o,
mejor, establecido como elegido. Es la base de la organizacin,
manejo del tiempo y de la determinacin de las prioridades. Para este
tpico es til la matriz que se describe en la tabla 2

33
34

S. Covey.
P. Drucker.

171

Urgente
I
Importante

Crisis.
Ejecuciones con
vencimientos.
III

No importante Correo.
Actividades populares.

No urgente
II
Prevencin.
Construir relaciones.
IV
Prdidas de tiempo.
Duplicaciones.
Fallas de la organizacin.

Tabla 24 - Matriz de priorizacin

4.

5.

6.

7.

El cuadrante ideal es el II, para lo cual es indispensable:

1. Identificacin de los roles.
2. Seleccin de las metas.
3. Programacin temporal.
4. Adaptacin diaria.
Piense en ganar / ganar: es la oportunidad del beneficio mutuo entre
dos actores sociales. No es el xito individual a costo del otro, es xito
de los dos para los dos.
Procure primero comprender y despus ser comprendido: en este
caso, la esencia est en la comunicacin y en el cambio del paradigma de la posicin propia a la del otro. El otro aspecto incluido es la
percepcin para luego dar lugar a la negociacin abierta.
La suma de la integracin, la comunicacin eficaz, la suma de fortalezas, la compensacin de las debilidades, el trabajo en equipo y la
confianza en los otros son los elementos que diferencian a un lder
que conduce, articula y facilita
Afile la sierra: segn Shepherd la vida sana se compone de cuatro
valores
a. La perspectiva: espiritual.
b. La autonoma: mental.
c. La conexin: social.
d. El tono: fsico.
Afilar la sierra significa regular y establecer un equilibrio entre los
cuatro valores. (tabla 3)

172

Valor

Significado

Perspectiva

Espiritual

Autonoma

Mental

Conexin

Social / emocional

Tono

Fsico

reas
Reflexin
Autoconciencia
Educacin
Organizacin
Planificacin
Seguridad personal
Comunicacin
Resistencia
Flexibilidad
Fuerza

Tabla 25 - Las reas de competencia que explican como afilar la sierra

1
2
3
4
5
6
7

Hbito
Sea proactivo
Empiece con un fin en mente
Primero lo primero
Pensar en ganar / ganar
Procure primero comprender y
despus ser comprendido
La sinergia
Afile la sierra

Principio
Visin personal
Liderazgo personal
Administracin personal
Liderazgo interpersonal
Comunicacin emptica
Cooperacin creativa
Autorenovacin equilibrada

Tabla 26 - Resumen de los 7 hbitos

8. El segundo autor seleccionado es Philip Crosby, quien aborda el liderazgo a travs de definir los principios absolutos, que son:
a. Un programa claro
b. Una filosofa personal
c. Relaciones duraderas
d. Universalidad
Sobre esta base determinan cinco estilos de lideres que se han resumido en la tabla 5

173

Tipo de lder
El destructor
El desidioso
El precavido
El preparador
El triunfador

Estigma
Un patn sin sentimientos.
Un renuente aprensivo.
Es el estereotipo de la anacrona, de la detencin en
el tiempo.
Se focaliza en el progreso planeado.
Es consistente.
Tabla 27 - Lideres segn Crosby

Gerenciamiento mdico
Concepto preliminar
Que es gerenciar?, qu es gerenciamiento mdico?, qu es una
herramienta?, quizs a partir de responder estas preguntas se resuelvan
los objetivos de capacitacin planteados en este fascculo .
Herramienta
De acuerdo con el resultado de consulta en la pgina del Diccionario
de la Real Academia Espaola (http://www.rae.es/), herramienta proviene del latn ferramenta, y significa instrumento, por lo comn de hierro
o acero, con que trabajan los artesanos. Tomando esta base etimolgica de la palabra, cuando nos referimos a herramienta, lo hacemos a los
instrumentos con que cuenta nuestro artesano de la direccin o de la
gestin, es decir el gerente (rae: persona que lleva la gestin administrativa de una empresa o institucin), el lder, el responsable de conducir
las organizaciones en el Sistema de Salud.
Gerenciar y gerenciamiento:
La palabra gerenciamiento no figura en el Diccionario de la Real
Academia Espaola y seguramente ha surgido por su uso en el intento
de adaptar la traduccin de algunos conceptos que tienen su origen en
la palabra management, de los pases de habla inglesa.
Gerenciar es el accionar del gerente y parece ser algo ms o por lo
menos distinto de gerenciamiento.
Antes de del desarrollo se entiende necesario revertir algunos conceptos paradigmticos y que le permitirn al lector interpretar el concepto por la antinomia sintctica.
A. Gerenciamiento es sinnimo de privatizar?
Falso. La accin de privatizar es la forma ms profunda de la descentralizacin, que se establece en el sector pblico al cederle al sector
privado un sector productivo o de servicio propios.
B. El gerenciamiento es exclusivo del sector privado?
Falso: Como veremos ms adelante el gerenciamiento en sistemas y
servicios de salud es una forma de gestionar los recursos y su articulacin e integracin.

174

C. Gerenciamiento es lo mismo que administrar?

Falso. Administrar es una parte, esencial e importante para el gerenciamiento, pero que no obedece ni se extiende en el campo de aqul.
D. Gerenciamiento es una funcin limitada de las gerenciadoras?
Falso. En este punto es central romper con dos paradigmas. El primero es el del enunciado, y la respuesta es que las actividades del gerenciamiento no deben ni se pueden limitar a un solo actor. El segundo
el concepto de gerenciadores, es el de actor analizado desde el
Sistema de Salud de la Repblica Argentina. Estas organizaciones se
estructuran como mecanismos de intermediacin entre financiadores
y proveedores, mediante figuras externas a las empresas (en general
obras sociales o agentes del seguro, de acuerdo con la ley 23.660)
para facilitarles la provisin de servicios y hacer ms eficiente la ecuacin econmico-prestacional, pero en la realidad y en muchos casos
no hicieron ms que incrementar un costo operativo no mejorando
los indicadores de accesibilidad, cobertura y calidad prestacional.
E. El sector pblico no puede ni debe gerenciar porque no tiene lucro
como fin o meta.
Falso. Si algn sector deber gerenciar sus sistemas y servicios de salud
es el pblico y negar esta situacin basndose sobre la ganancia econmica o lucro es faltar a la verdad. Entonces la pregunta es por qu
el sector pblico debe gerenciar sus sistemas y servicios de salud?
En primer lugar por una ser razn de impacto de escala, ya que es
el sector con mayor poblacin cubierta.
En segundo lugar por ser un factor de equidad distributiva para
garantizarle a toda la poblacin cubierta los mismos niveles de
acceso y cobertura.
En tercer lugar por ser un factor de implicancias polticas, ya que la
satisfaccin del usuario se expresa en el momento de la eleccin de
autoridades gubernamentales. Una poblacin ms satisfecha reconoce en sus gobernantes la funcin de eficacia de conduccin.
En cuarto lugar porque los recursos pblicos son de todos y por
lo tanto se debe garantizar su uso ms eficiente.
En quinto lugar por ser un factor de rendimiento social, mientras
que en el sector privado se esperan resultados econmicos para
sus dueos o inversores, en el sector pblico se esperan resultados sociales para todos. Cuantos ms recursos se destinen y mejor
se utilicen, ms impacto favorable es esperable y deseable.
Por ltimo es un factor de integracin, ya que una poblacin ms
sana trabaja mejor y por ende produce ms; y estos valores se
devuelven al sistema en su conjunto.
En resumen el uso del gerenciamiento en el sector pblico, a lo
que hemos denominado Gerencia Pblica, debera ser absoluto
por cuestiones de equidad, eficacia, eficiencia y calidad para toda
la poblacin de un pas.
Con el propsito de acercar una definicin trabajamos en un proyecto que nos permitiera arribar a una definicin acadmica y al mismo
175

tiempo mostrar una utilidad ms pragmtica, con el nico fin de compartir y uniformar el lenguaje
As fue que surgi un primer producto denominado como el
Triangulo de las C del gerenciamiento mdico (esquema ?), que nos
permiti resumir y sintetizar el concepto.
La primera C corresponde a la palabra Comunidad, para referirnos a la poblacin como un elemento central e incluido en la definicin,
indicando que sin este elemento las acciones y actividades de gestin y
administracin incorporadas a la gerencia no son factibles.
La segunda C se la atribuimos a la palabra Costos, por entender
que el gerenciamiento tiene en sus principios la obligacin de incluir
procesos que establecen los datos econmicos en un sistema o servicio
de salud.
La tercera C corresponde a la palabra Calidad, ya que consideramos que las metas de la gerencia se deben orientan siempre a ofrecer
productos (bienes o servicios), incorporando, respetando y contemplando la satisfaccin de un sujeto externo a su organizacin, definido como
cliente externo y a otro sujeto interno, cliente interno.
Revisando los actores y las tareas del gerenciamiento mdico y compatibilizndolos con los componentes de una definicin completa, y factible de transpolar a cualquier organizacin del Sistema de Salud, observamos que faltaban algunos elementos imprescindibles y necesarios; as
propusimos la estrella de las 6 C del Gerenciamiento Mdico, construido a partir de la confluencia de dos tringulos (esquema 19).
En esta Estrella los nuevos ingredientes son: La C de cobertura, la
C de continencia y la C de competencia.

Esquema 19 - Tringulo de las tres C del Gerenciamiento Mdico

Cobertura: entendemos que el tipo y extensin de la cobertura son
insumos distintivos para poder desarrollar cualquier plan de gerencia176

miento. De este concepto se extrae la distribucin de los recursos y productos y por ende la forma en la cual se instituye; es decir la ecuacin
de equidad de un Sistema de Salud.
Continencia: esta palabra est indicando los marcos de referencia en
el cual se hallan incluidas las organizaciones que son gerenciadas. Es
decir que es el entorno, el marco legal. En este sentido se refuerza la
necesidad de adecuar todas las acciones a cada regin o pas, implementndolas teniendo en cuenta las normas vigentes. En este apartado se
incluyen por un lado las obligaciones y responsabilidades de los actores
y por el otro la conformacin de instrumentos que garanticen el adecuado vinculo entre financiadores y proveedores (contratos) y entre proveedores y usuarios (carta compromiso).
Competencia: por ltimo cuando incluimos competencia incluimos
al recurso que produce, que ejecuta, que gestiona, que hace competitiva mi organizacin. Por eso en esta palabra confluyen varios conceptos
relevantes y de alta importancia en todo proceso de gerenciamiento: la
conduccin, el conocimiento y la capacitacin

Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Mdico

Concepto
En este sentido una herramienta de gerenciamiento mdico, es un instrumento con que cuenta el responsable de la gestin en una organizacin de un sistema de saludo servicio de salud, teniendo en cuenta el
entorno legal en el cual participa, el tipo de productos (bienes y servicios),
177

su forma de distribucin, los procesos productivos, el costo, y por supuesto la poblacin objeto a la que van destinadas y su grado de satisfaccin.

Cultura

Impacto
Consumo

Demografa

Marco legal

Capacitacin

Marco
contractual

Conocimiento
Conduccin

Recursos

Guas

Presupuesto

Satisfaccin

Gasto

Indicadores

Resultados

Procesos
Men
prestacional

Accesibilidad

Equidad /
distribucin

Esquema 21 - Concepto de herramientas de gerenciamiento mdico

Clasificacin
Siguiendo la definicin propuesta podemos consolidar las herramientas de gestin en una clasificacin funcional tal como se resume en la
tabla 28.
Eje
Eje econmico-financiero

Herramienta
Presupuesto.
Matrices de costeo.

Eje en la calidad

Protocolos y guas clnicas.

TQM = manejo de la calidad total.
Calidad centrada en la persona.
Carta Compromiso con el ciudadano.

Eje en la utilizacin

Profiling

Eje en los recursos humanos

Direccin por objetivos.

Capacitacin en liderazgo.

178

Prescriptivo.
Consumo.

Eje en los pacientes

Case Management.

Eje en la poblacin

Epidemiologa y vigilancia
epidemiolgica.
Managed care.
Promocin para la salud.
Educacin para la salud.

Eje en las patologas crnicas

Dissease management.

Eje en la Informacin y en la
tecnologa

Estadsticas.
Sistemas de informacin
Conectividad

Eje en la estrategia

Polticas pblicas.
Planificacin - descentralizacin regionalizacin.
Misin - Visin y valores.

Eje en el riesgo

Gerencia o administracin del riesgo.

Eje en el conocimiento

Gestin del conocimiento.

Medicina basada sobre la evidencia.

Eje en la comercializacin

Marketing sanitario.
FODA / SWOT.
Seguimiento post venta.

Tabla 28 - Clasificacin funcional de las herramientas de

Gerenciamiento Mdico
Algunas definiciones complementarias
1. Profiling o perfil: mediante este instrumento de analiza la conducta
prescriptita, por un lado de los profesionales, y por el otro, la actitud
de consumos, por el lado de la demanda. Es muy til para establecer
ranking que nos orientan hacia quien deben dirigirse acciones educativo-correctivas. Debe ser acompaada de acciones de acompaamiento y no disciplinarias. En muchas oportunidades el reflejo de la
realidad permite insinuar modificaciones.
2. Managed Care o cuidado gerenciado: ciertamente en la descripcin
a travs del tiempo de la evolucin del concepto, seguimiento y evaluacin del cuidado gerenciado se hallan las bases del modelo de
179

atencin norteamericano y muchas de los pilares del management

sanitario. Es un modo que se puede resumir en cuatro
a. Transferencia del riesgo
b. Abordaje poblacional del problema de la salud y su cobertura
c. Delegacin de la responsabilidad de gestin de los recursos
d. Sistematizacin uniforme de la forma de atencin
3. Dissease management o Gerenciamiento de patologas: los vectores
de transferencia epidemiolgica nos indican que la posibilidad de
incremento en la expectativa de vida, viene acompaado de una gran
cantidad de patologas (diabetes, hipertensin arterial, glaucoma,
E.P.O.C., etc.) que acrecientan el gasto sanitario. Las alternativas teraputicas en general terminan siendo altamente costosas. Por tal
motivo esta herramienta basa sus objetivos sobre:
a. Educacin de la demanda
b. Fortalecimiento de la prevencin primaria, secundaria y terciaria
c. Mejoramiento integral de las condiciones de salud del paciente:
estimulo de hbitos saludables: alimentacin, ejercicio fsico, erradicacin o disminucin de factores riesgos, etc.
d. Uso racional de los esquemas frmaco teraputicos: mediante
un seguimiento controlado de la patologa y sus complicaciones.
4. Case management o gerencia de casos: la posibilidad de focalizar
acciones integradas en determinados tipos de pacientes, de alto
costo, alta criticidad, alta intervencin medica o alto riego, fue una
solucin que ha demostrado la contencin del gasto. Sus ejes de
accin se basan sobre:
a. Asesorar: tanto a los pacientes y a su ncleo familiar, como a los
profesionales tratantes y a las entidades financiadotas.
b. Planificar: las necesidades de recursos con las expectativas de los
actores involucrados en un proceso de atencin medica amplio,
teniendo como objetivo la mejor ecuacin costo / beneficio.
c. Intervenir: de manera co-asistencial junto al mdico tratante y cogerencial con el responsable de las gestiones administrativas.
d. Monitorear el seguimiento del paciente desde el contacto con el
proveedor de servicios hasta el momento de la finalizacin del
proceso que origino la atencin.
e. Evaluar: el proceso de atencin, el resultado obtenido y el impacto logrado
Fascculo 3- Productos, costeo y estimacin de ingresos de una UG
Productos
En el manual de induccin se hace referencia a la necesidad de establecer por parte de las Unidades de Gestin todos los productos generados por ellas, ya que a partir de estos datos se conformar la matriz
de ingresos de la Unidad de Gestin.
Un producto (ver tabla 1) es la unidad mnima por la cual la unidad
de gestin puede y va ser medida, por lo tanto esta etapa de identificacin de los productos es la primera fase para estimar
180

Atributo

Definicin

Es la asignacin de una secuencia numrica o alfa numrica

nica para cada producto. En trminos de organizacin
Cdigo
debe ser asignado desde el nivel central y forma sistmica
para toda la institucin. Responde a una poltica comn.
Es el nombre con el cual se identificar al producto. Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su
Titulo o rtulo
funcionalidad y extremadamente sinttico para evitar nombres muy largos.
Es el detalle de las caractersticas del producto. Es el valor
Descripcin
agregado.
Es la descripcin de condiciones necesarias para llevar poder
Normas complementarias
cumplir con la oferta del producto. Pueden ser normas de
o requisitos
aplicacin, de uso, de utilizacin, etc.
Es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para
Costo
la generar el producto. Es el valor de produccin.
Es el valor resultante de la adicin del costo ms el benefiArancel
cio pretendido.

Tabla 29 - Atributos de un producto

Costeo de los productos
Para determinar el valor de venta de un producto a priori es necesario establecer el costo.
Hay diversas formas de costear un producto, la matriz propuesta es
un modelo de sencilla implementacin. La misma se descompone de
acuerdo con las reas de imputacin de gastos.
Con respecto al proceso de costeo es importante adems integrar los
conceptos de productos finales, los productos intermedios y los servicios
de apoyo tcnico. Quizs en la descripcin de un egreso queden claro
los contenidos.
Para establecer el valor de un egreso por da cama ocupado (egreso:
unidad de produccin final de servicios de internacin) los rubros a considerar son: por un lado el recurso humano que de manera directa se
relaciona con la atencin del paciente, mdicos, enfermeros de la sala,
etc.; Los insumos consumidos, descartables, medicamentos, etc. pero
tambin es necesario contabilizar el gasto ocasionado por las determinaciones de laboratorio o por una radiografa de trax; pero tambin el
gasto incurrido en el mantenimiento del edificio o en la luz y gas, como
en los recursos de la administracin general del hospital.

181

Luz
Gas
Agua
Telfono
Res. pat.
Vigilancia

Gastos comunes
edilicios

Direccin
Administracin
Compras

Gastos comunes
administrativos

y
y
y
y
y

y
y

Raciones
Raciones

Alimentacin
Alimentacin

Determinaciones
Determinaciones

Laboratorio
Diagnostico por
imgenes

Estudios
Estudios
Medicamentos
Medicamentos
Mater. descartab.
Mater. descartab.
Estudios
Estudios

Farmacia
Anatoma
patolgica

Egreso

Personal

Recursos humanos
Recursos humanos
1. Mdicos
1.
Mdicos
2. Enfermeros
2. Enfermeros
3. Mucamas
3. Mucamas

Personal

Esquema 22 - Conformacin de los egresos

Calculo de ingresos de la Unidad de Gestin
El segundo elemento para calcular los ingresos es identificar la clientela que hace uso de estos productos, con referencia a este punto se ha
decidido clasificar a la clientela como lo muestra la tabla 30.
Cliente
PAMI
DOSUBA
Tercero pagador responsable
Particular
Servicio social
Fondos de investigacin
Fondos de donacin
Tabla 30 - Segmentacin de la demanda de acuerdo
con el tipo de clientela
Es decir que una vez establecidos los productos y a qu cliente representan, la UG estar en condiciones de establecer el M.T.I. (monto total
de ingresos).

182

183

XX

WW

66

23

21

20

10

22
112

20

18

16

14

12

10

23 x WW

21 x XX

20 x J

2xW

6xZ

4xY

10 x X

22 x WW

20 x XX

18 x J

16 x W

14 x Z

12 x Y

10 x X

DOSUBA

37

11

4 x WW

3 x XX

2xJ

11 x W

0xZ

8xY

9xX

Tercero
pagador
responsable

MTI = t (es la suma de 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)

Total

Producto Valor

PAMI

56

14

12

10

14 x WW

12 x XX

10 x J

8xW

6xZ

4xY

2xX

Particular

49

13

11

13 x WW

11 x XX

9xJ

7xW

5xZ

3xY

1xX

Servicio social

Fondos de
investigacin

Fondos de
donacin

Total

El anlisis de los ingresos totales para una Unidad de Gestin tiene

dos niveles de abordaje, el real y el ideal.
Se establece que el M.T.I.r., Monto Total de Ingresos reales, es el resultante de la facturacin y cobro efectivo; mientrs el M.T.I.i., Monto Total
de Ingresos ideales, es un valor estimado a partir de determinar valores
de referencia para cada producto generado ms all del pago o cobro.

M.T.I.r. Existencia real de ingresos econmicos

M.T.I.i. Calculo potencial de la UG

Para poder estimar el monto ideal es imprescindible contar con dos

elementos, el listado de aranceles y la asignacin del valor por la prestacin de servicios, para la imputacin en el caso de los convenios de riesgo compartido, capita o monto fijo.

Produccin

Valor resultante
de la relacin
valor/producido

Cantidad de unidades
producidas

PAMI

DOSUBA

Tercero
pagador

Particular

Sin cobertura

Facturacin

Cobranza

Ingresos
reales

Esquema 23 - Representacin del flujo de ingresos reales

184

Produccin

Valor resultante
de la relacin
valor/producido

Cantidad de unidades
producidas

PAMI

DOSUBA

Opcin I
Subcpita

Opcin II
Asignacin de
monto fijo

Tercero
pagador

Particular

Sin cobertura

Facturacin

Identificacin

Cobranza

Facturacin

Opcin II
Asignacin de
monto fijo

Ingresos
ideales

Fondos de
donacin

Fondos de
investigacin

Esquema 24 - Representacin del flujo de ingresos ideales

Fascculo 4 - Estimacin de egresos y clculo de beneficios
Introduccin
Con respecto al egreso econmico de cada unidad de gestin el objetivo central es determinar el gasto total que cada unidad eroga subdividindolo en rubros mensurables.
En terminos genricos y siguiendo los lineamientos establecidos en
la matriz del WIN SIG los rubros pueden ser agrupados en el detalle
adjunto:
1. Recursos humanos
2. Insumos biomdicos
a. Medicamentos
i. Uso general
ii. Uso Anestsico
b. Materiales descartables
i. Materiales mdico-quirrgicos de uso general

185

3.

4.

5.
6.

7.

ii. Materiales mdico-quirrgicos de uso especfico

c. Implantes / prtesis / ortesis
d. Gases medicinales
e. Reactivos bioqumicos
f. Placas radiogrficas
g. Radioistopos
h. Otros
Gastos centrales por administracin
a. Direccin
b. Gestin administrativa
c. Prensa y publicidad
Servicios varios de terceros
a. Alquiler de ropa
b. Mantenimiento equipos biomdicos
c. Mantenimiento equipos no biomdicos
d. Alquiler de equipos biomdicos
e. Alquiler de equipos no biomdicos
f. Residuos Patognicos
Mantenimiento de edificio
a. Materiales de construccin y mantenimiento del edificio
Gastos comunes edificio
a. Agua
b. Luz
c. Gas
d. Telfono
e. Seguridad y vigilancia
Artculos varios
a. Alimentacin
b. Limpieza
c. Librera
d. Textiles

Observando esta lista surge claramente que hay dos niveles de gastos, por un lado aquellos que denominaremos propios y que son la
expresin de un consumo incurrido por cada unidad de gestin con
influencia directa sobre sus unidades de produccin. El consumo de
una determinada cantidad de un medicamento X para asistir a un
paciente internado es un gasto propio de la unidad de gestin. Por otro
lado existe el denominado gasto comn, que son todos los gastos
incurridos por la organizacin en un todo, para satisfacer el trnsito del
paciente por el hospital, el mantenimiento global del edificio, los
impuestos, los servicios generales (luz, gas y telfono), los gastos centrales de direccin y administracin, las actividades de facturacin y auditora mdica, etc.

186

Esquema 25 Composicin del gasto total35 en una UG

En el caso de gastos propio la imputacin total ser la sumatoria del
uso de los recursos y seguramente el detalles sobre la plataforma del
WIN SIG y los cuadros de resultados sern de un valioso aporte.
Para el caso de imputacin de gastos comunes se han agrupando, a
priori, en dos grandes reas:
tem A: gastos comunes edilicios.
tem B: gastos comunes Direccin y Administracin.
Vigilancia y seguridad: es el gasto en los rubros citados sustentados
en la matriz que se acompaa. Debe incluirse a personal profesional,
tcnico y auxiliar (ingeniero en seguridad, tcnicos, etc.).
Limpieza: es importante destacar dos niveles de anlisis. Por un lado
el gasto propio que se dispone para cada unidad de gestin en forma
propia mediante el uso de recursos del hospital o de empresas de terceros proveedores, por ejemplo la limpieza de reas cerradas como UTI,
Neonatologa, etc. Este tipo de gasto es propio de cada UG. Pero existe otro tipo de gasto, por ejemplo las entradas al hospital, los pasillos de
circulacin, las reas de espera, que son de uso comn, este gasto ser
calculado y trasladado a la matriz.

35

Confluencia de los gastos propios ms los comunes.

187

Mantenimiento edilicio: Ascensores, calderas, etc. De la misma forma

que hay gastos en limpieza es cierto que hay gastos comunes en el mantenimiento del edificio, preventivo y correctivo, y disposicin de recursos de
intendencia a tareas generales. Incluye: ascensores, calderas, radiadores,
iluminacin, ventilacin, grupo electrgeno y todo otro tem de uso comn
Una vez calculado todos los tem se efectuar la suma de los rubros,
sobre la base de la matriz final, y se determinar el gasto total comn
por el hospital.
tem

GTM36

Luz
Gas
Agua
Telefona
Vigilancia y seguridad
Limpieza
Mantenimiento edilicio: ascensores, calderas, etc.
Gasto total
Con este valor la Coordinacin del proyecto calculara el ndice de utilizacin de gastos generales comunes, que surge de relacionar el gasto
total sobre la totalidad de metros cuadrados cubiertos del hospital
(130.000 m). Su expresin es en $/m
IUGC =

suma total de gastos comunes

m2 cubiertos del hospital

Para asignar a cada unidad de gestin su parte equivalente se multiplicar este indicador por la totalidad de metros cuadrados que dispone
cada unidad de gestin. Su expresin es en $/m
Asignacin de gastos comunes = IUGGC x m2 usados por la UG
tem B Gastos Comunes Direccin y administracin
De la misma forma que se construyen los gastos comunes generales
existen otros rubros de recursos del rea de la administracin que podemos agrupar en:
Direccin General.
Direccin Mdica.
Direccin Administrativa.
Direccin de Asuntos Jurdicos.
Direccin de Compras.

36

GTM: Gasto total mensual.

188

 Direccin de Estadsticas: incluye adems admisin, prestaciones, turnos, admisin, guardia, archivo de historia clnica.
Direccin de Tesorera: incluye presupuesto, cajas y cuentas corrientes.
Direccin de Gestin Estratgica: incluye adems facturacin, servicio
social, informes.
Direccin de prensa: incluye adems marketing institucional.
Para lo cual se propone construir la matriz que sigue
Recursos Recursos
Gasto
Insumos
humanos tcnicos
total
Direccin General
Direccin Mdica
Direccin Administrativa
Direccin de Asuntos Jurdicos
Direccin de Compras
Direccin de Estadsticas
Direccin de Tesorera
Direccin de Gestin
Estratgica
Direccin de Prensa
Total
Con este valor la Coordinacin del proyecto calcular el ndice de utilizacin de gastos administrativos comunes (IGAC), que surge de relacionar el gasto total sobre la totalidad de unidades de produccin mximas
posibles y la cantidad total del recurso humano existente en el hospital
(tanto rentado como honorario).

IGAC =

Suma total de gastos administrativos comunes

[(EMP.+ CMP) + (horas de trabajo personal mes)

Para poder construir la frmula es necesario realizar los siguientes pasos:

EMP: egresos mximos posibles. Surge de multiplicar la totalidad de
camas de dotacin por los das del mes. A la fecha existen en el hospital 536 camas de dotacin por lo tanto para el mes de julio la cifra de
EMP es de 16.616.
CMP: consultas mximas posibles. Considerando quince minutos
como tiempo estndar de una consulta, es posible definir que se ofrecen cuatro consultas por hora. Para poder obtener el valor es necesario conocer: a) la totalidad de consultorios externos disponibles en el
hospital; b) los das hbiles en que se encuentran disponibles estos
consultorios. CMP = (n CE x das hbiles) 4 (por ejemplo para el mes de
julio se calculan veintids das hbiles).
189

Personal: es necesario calcular las horas totales de los recursos humano del hospital de la siguiente forma:
Grupo
Profesionales mdicos
y no mdicos
Enfermera, incluye
licenciadas
Administracin y
tcnicos
Mantenimiento

Cantidad de Promedio horas Horas de trabajo

agentes
por semana
personal mes
20
35
35
35

Residentes (incluye
40
todas las disciplinas)
Total
Al calcular la formula se obtendr el IGAC. Para asignar a cada
Unidad de gestin la utilizacin se multiplicar este ndice por un valor
resurgente de la suma de sus egresos ms las consultas ms las horas de
personal por mes utilizadas.
Fascculo 5- Compromiso de Gestin
Conceptos preliminares
Un compromiso o acuerdo de gestin es la expresin de un principio
de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento nico, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organizacin.
Son instrumentos diseados y desarrollados en el sector de la salud para
establecer las obligaciones entre los niveles de regulacin y financiamiento
y los proveedores de servicios. En general se utilizan en el sector pblico.
Estas herramientas han constituidos en muchos pases de Latinoamrica uno de los pilares de la reforma sanitaria en especial en el capitulo del modelo de atencin y en la gestin de los servicios de salud.
Este vnculo es un relacin negociable, escrita y firmada por la partes
en la cual se establecen indicadores, estndares y metas con especificaciones de calidad, no tiene jerarqua de contrato o acuerdo jurdico.
Son instrumentos enmarcados en dos ejes por un lado en los proceso de
descentralizacin eficaz y por el otro en la garanta de calidad de servicios.
En lneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempear un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador;
definiendo polticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonoma en la toma de decisin y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestin, a travs de ser el responsable directo y primario de
las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docen190

cia, la investigacin, la asistencia y la gestin. Por lo tanto los compromisos de gestin promueven la divisiones de funciones.
Estos instrumentos han sin elaborados en el Sector Pblico como una
estrategia central de promocin y fortalecimiento de la transparencia y
de la calidad de atencin
La firma del Compromiso de Gestin es el paso obligado para afirmar
el inicio de las actividades en este sentido.
Los pases que en principio publicaron sobre el uso y beneficios de los
Compromisos de Gestin en el Sistema de Salud fueron CHILE, Colombia
y el Reino Unido, y as los demuestra la postura de sus representantes en
las Jornadas de Reforma de Salud, organizada por el Banco Mundial en
Washington (1998).
Algunas definiciones de pases que utilizacin este instrumento

Uruguay

Cita http://www.presidencia.gub.uy/sic/noticias/archivo/2001/mayo/2
001052303.htm
Qu es el Compromiso de Gestin?
Es un acuerdo de partes entre la Direccin de la Administracin de
los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y el Equipo de Gestin de
cada Hospital. El nivel central (ASSE) pasa a desempear un rol planificador, definiendo objetivos y metas, es decir, el qu est dispuesto a financiar. Los objetivos del Compromiso de Gestin son los
siguientes: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los
usuarios; privilegiar el primer nivel de atencin; promover el cambio
cultural de los recursos humanos para mejorar la gestin y las condiciones de trabajo de los funcionarios; obtener la satisfaccin de la
poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales; equilibrar la gestin presupuestaria.

Costa Rica

Cita: http://www.gruposaludgtz.org/proyecto/pass-gtz/calsap/Docum
ents/CGA-I-NIVEL-2002-Costa-Rica.pdf.
... Compromiso de Gestin constituye el acuerdo entre partes (proveedor y comprador) que define y evala la relacin alcanzada en este
ejercicio entre la asignacin de recursos con la produccin en salud, bajo
criterios de calidad y oportunidad esperados de acuerdo con el estndar
191

institucional asignado por el comprador, en razn del anlisis comparativo entre unidades de similar nivel de naturaleza y complejidad. Desde
el punto de vista tcnico, constituye una herramienta de adaptacin y
adecuacin en el tiempo del modelo de atencin a la resolucin oportuna de los problemas y necesidades reales de salud de la poblacin.

Bolivia

Cita: http://www.sns.gov.bo/pilares8.htm#Convenios%20de%20gestin
Convenios de gestin
Los compromisos de gestin son instrumentos de planificacin,
administracin y control que establece los deberes y derechos entre dos
entidades pblicas. Para las entidades no pblicas, se desarrollarn instrumentos similares de contratos de gestin.
Su objetivo es el de instrumentar la descentralizacin y la delegacin
de funciones con el sector salud.
Los compromisos o contratos de gestin han sido diseados porque:
Es necesario que los servidores pblicos de salud comprendan que
los recursos que reciben estn orientados al cumplimiento de objetivos y metas.
Se requiere una cultura institucional de compromiso, en la que se respeten acuerdos y cumplan las metas planteadas.
La elaboracin de compromisos o contratos exige que los actores planifiquen sus actividades y programen el uso de sus recursos.
La estrategia es que se firmasen los compromisos o contratos de gestin entre:
El Ministerio de Salud y Previsin Social y las SE.DE.S.
Las SE.DE.S. y los distritos.
Los distritos y los municipios.
Los distritos y los servicios.

Chile.

Cita: http://www.saludyfuturo.cl/images/pdf/gestion.pdf
Para el funcionamiento operativo de la autogestin hospitalaria consideramos importantes cuatro instrumentos:
(i) El acuerdo o Compromiso de Gestin, que es documento formal de
carcter contractual, suscrito entre el equipo de gestin del sistema
y la direccin del hospital. ste debe ser un instrumento flexible, aco192

tado en el tiempo, evaluable peridicamente, con el objeto de constituirse en el plan de trabajo de la unidad en un perodo dado, con
relacin a metas de produccin, indicadores de eficiencia, calidad de
la atencin a los usuarios y de las prestaciones, y expresar los compromisos de la gerencia del sistema con la unidad hospitalaria autogestionada en el mbito de la informacin, los recursos e incentivos
y el apoyo de gestin.
(ii) El Presupuesto, con relacin a lo anterior, que defina y asigne los
recursos con que se realizarn las actividades comprometidas, como
se controlar el gasto, y como se retribuir la produccin con la definicin de sistemas de incentivos;
(iii)El Sistema de Informacin Gerencial para el control de gestin en trminos de produccin, estndares de calidad, indicadores de eficiencia y anlisis de los costos; y
(iv)Los mecanismos para transparentar los resultados de la evaluacin de
la gestin hacia los entes financiadores, reguladores y los usuarios.
Los objetivos del Compromiso de Gestin
I. Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios;
II. Incrementar la confianza de la poblacin;
III. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de
mejorar la gestin y las condiciones de trabajo;
IV. Fortalecer la inclusin de los clientes internos e incrementar su responsabilidad;
V. Reducir las iniquidades;
VI. Desarrollar y disear los servicios acordes a las necesidades de la
poblacin y as poder responder a sus expectativas;
VII. Obtener la satisfaccin de la poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales;
VIII. Equilibrar la gestin presupuestal;
IX. Dotar de instrumentos de comparacin de la mejor prctica y aprender de ella;
Los contenidos del Compromiso de Gestin:
Estn conformados con una serie de ttulos contenidos en el documento, que se resumen en:
1. Objeto del Compromiso.
2. Actores involucrados.
3. Informacin preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos (descripcin de los procedimientos) y resultados del servicio
(produccin).
4. Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes.
5. Circuitos y procedimientos administrativos.
6. Especificaciones de calidad (indicadores).
7. Detalle de los mecanismos y mtodos de evaluacin, monitoreo y de
control.
8. Plazo de vigencia.

193

Fascculo 6. Distribucin de Resultados

En los captulos anteriores se han delimitado las bases econmicas
de los ingresos y los egresos. La formula I - E , determina los resultados de la UG.
Quizs, ste es uno de los puntos ms dbiles del proyecto y a la vez
es la clave central para cambiar el paradigma de la gestin en el sector
pblico.
Por tal motivo la transparencia con que se ejecute y la posibilidad de
llevarlo a cabo son las fuerzas motivadores del proceso.
Este resultado puede ser positivo o negativo para las UG. En el caso
de resultados positivos se deben asignar los recursos, en forma de crditos37, en funcin de los siguientes rubros.
a. Renta del personal honorario
b. Mejoramiento tecnolgico (aparatologa y tcnicas sanitarias)
c. Mejoramiento edilicio
d. Mejoramiento remunerativo del personal rentado
e. Educacin y capacitacin
f. Otros
Siguiendo el esquema 26 la distribucin del recurso econmico positivo tiene cuatro instancias
a. La propuesta de la Unidad de Gestin de la asignacin del recurso
b. La devolucin del nivel central
c. La imputacin contable
d. El control de gestin

Esquema 26 - Flujo de liquidacin, distribucin, asignacin e

imputacin de los resultados positivos
37

No se pueden ni se deben implementar cuentas corrientes pro UG ya que no

se trata de una privatizacin o tercerizacin.

194

En particular la asignacin para el mejoramiento remunerativo del

personal rentado debe guardar algunos principios
Su imputacin debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en
el cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas
se encontrare rentado (relacin de dependencia o contrato).
Su distribucin debe efectivizarse sobre la base de una matriz de
asignacin en la cual se priorice la produccin, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.

195

196

Rentado,
honorario

Jefe,
subjefe,
staff.

Nombre y
apellido

A
B
C
D
E
F
G

Categora

Cargo

Profesional

Horas
programadas

=0#X

Horas
cumplidas
efectivas

%
%
%
%
%
%
%

= h cumplidas/
h programadas

Indicador 1
cumplimiento

C. E

Prc. Qx

Asistencial

Grado

Posgrado

Docente

Investigacion

Total

Profesional

Puntos
obtenidos

% puntos

Valor
punto

Puntos
asignados

A
B
C
D
E
F
G

Total

Fascculo 7- Marketing Sanitario

Este captulo persigue cuatro objetivos, el primero encuadrar en trminos acadmicos el concepto de marketing y de marketing sanitario; el
segundo poder desarrollar las diferencias sustanciales entre costo y
valor; el tercero describir los componentes del marketing sanitario y por
ltimo, el cuarto, establecer la necesidad y prioridad de incorporar
acciones de marketing desde las unidades de gestin de manera conjunta e integrada con el nivel central.
Concepto
La traduccin al castellano de marketing es mercadotecnia, sin
embargo el uso corriente en nuestro medio hace imprescindible seguir
utilizando la palabra en su idioma original.
Empezar por la negativa parecera ser inadecuado, pero es importante destacar que marketing no es sinnimo de publicidad. La publicidad
es una herramienta del marketing, seguramente una de las ms usadas,
y que ciertamente permite ejecutar acciones y tareas especificas.
Comercializacin, tampoco es marketing, y como en el caso de la
publicidad en algunas etapas del marketing es necesario introducir
herramientas de comercializacin; pero la compra y venta como ejes del
comercio no son ingredientes nucleares en el continente descriptivo del
marketing.
Entonces, qu es el marketing?, el arte y la ciencia de hacer buenos
tratos, buenos intercambios, buenas transacciones. De aqu surgen dos
actores, un canal y una serie de objetos entre ambos. Los actores podemos distinguirlos en la oferta y la demanda, en los cuales la oferta pone
a disposicin de la demanda una determinada cosa (bien o servicio), y
la demanda, denominada genricamente como cliente externo, es la
que tiene un problema necesidad que debe resolver a partir de la
cosa ofrecida. Por la adquisicin de este elemento pondr un objeto
de intercambio que resultar en compensacin a la oferta por el ofrecimiento de la cosa.
De esa descripcin es posible obtener los siguientes elementos:

197

Alguien que ofrece: oferta.

Alguien que necesita y adquiere: demanda.
Algo que se ofrece: producto - bien o servicio.
Algo que se necesita: necesidad de bien o producto.
Un canal de relacin: espacio de relacin.
Un espacio de transaccin: mercado.
Es importante tomar las palabras de una de las personalidades ms
importantes en la materia, el profesor Phillip Kotler, quien lo define
como un proceso social y empresarial mediante el cual individuos y grupos obtienen lo que necesitan y desean, a travs de la creacin, oferta e
intercambio de productos de valor con otros.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Evolucin del concepto de marketing:

Se observan distintas etapas, en general se hallan sustentadas en la
forma y mtodos de produccin de los bienes y servicios.
1. Orientacin a la produccin: demanda mayor que la oferta
Demanda Insatisfecha.
Aumenta la produccin.
No es importante preocuparse por la
venta.
Ej.: primera etapa de la industria
automotriz.

2. Orientacin al producto: aumenta la oferta en general por la existencia de un mismo producto que genera competitividad.

Competitividad.
Necesidad de diferenciarse en el producto.
Ej.: servicio sanitario.

198

3. Orientacin a la venta: existe la preocupacin o necesidad de la

empresa de incrementar su venta por lo cual ejecuta acciones de captacin de la demanda

El objetivo es vender ms.

Desarrollo de herramientas de publicidad, distribucin y comunicacin.
Ej.: laboratorios farmacuticos.

4. Orientacin al mercado / cliente: se toma como foco lo que el cliente necesita y desea y sobre esta base se genera el producto; se adapta la produccin a las necesidades concretas
Es una filosofa de la empresa.
El producto se genera a partir de las
necesidades del cliente.
Los elementos del marketing.
Hay diferentes siglas que tratan de
resumir los elementos, la ms conocida es la denominada por las cuatro
P, que se sintetizan en: Producto Plaza - Precio - Promocin.
Producto: es el bien o servicio generado. Se le deben incorporar los
atributos del diseo, la usabilidad y la mantenibilidad. Teniendo el grafico del marketing orientado al cliente, las cualidades y caractersticas
deben ejecutarse sobre las necesidades de la demanda.
Plaza: se refiere al mercado, es decir a ese espacio de relacin en
donde se concreta la transaccin. Las cualidades demogrficas, culturales, econmicas, sociales, deben ser tenidas en cuenta, ya que representan necesidades de los clientes y aditamentos diferenciales para poder
llevar a cabo el mejor trato.
Precio: es el valor monetario del producto. No es el valor agregado.
Promocin: es la sntesis de la comunicacin y publicacin, que
ponen en el mercado la informacin del producto.
A estos elementos se le debera agregar la accesibilidad y distribucin
como factores de complementariedad para llevar a cabo el intercambio
buscado.

199

Valor y precio
Es central en el desarrollo del concepto del marketing sanitario establecer la diferencia entre valor y precio, para comenzar a despejar los fantasmas en el sector sanitario de las palabras, clientes, mercado, arancel, etc.
Valor: es el conjunto de elementos en los cuales se compone un bien
o un servicio. En el concepto de valor se distinguen dos aristas, por un
lado aquello que se refiere al valor absoluto, y aqu tienen lugar adjetivos como bueno, verdadero, malo, bello, etc.; es decir son cualidades
ideales. En otro extremo existe en valor material, traducido en un precio
que refleja el gasto en recursos y los beneficios pretendidos sobre un
determinado producto. Ambos deben pensarse en trminos de valor
agregado, de sumar alguna cuota orientado a satisfacer las necesidades
de los clientes.
Precio entonces es el valor econmico del producto.
Sobre esta base se distinguen dos tipos de valor, el valor de utilidad y
el valor de intercambio; el primero, definido por Marx como valor de
uso, es la capacidad de un objeto, de una cosa, de un proceso para satisfacer una necesidad, identificada con un individuo (cliente) o un grupo de
individuos (poblacin, comunidad); por el contrario valor de intercambio
es la proporcin segn la cual los valores de uso de una especie se cambian por valores de utilidad de otra especie.
La salud es un valor de uso y no de intercambio, por lo que no se
puede realizar una transaccin, no se compra no se vende; en cambio
una consulta, un radiografa, son valores de transaccin, por lo que se
ofrecen y se adquieren, se venden y se compran.
200

Producto: bienes y servicios.

Producto es un objeto o un proceso que ha incorporado trabajo
humano, que soporta un bien de utilidad capaz de satisfacer una necesidad y que se puede intercambiar por otras cosas (valor de intercambio)
Bien es un objeto tangible, que se puede tocar. Servicio son procesos
o actividades que no se pueden tocar.
El ciclo productivo, tal como se esquematiza, es el proceso por el cual
se aade una transformacin a una determinada cualidad de input con
el objeto de obtener el bien o servicio buscado.
Todas las organizaciones de servicios de salud poseen un ciclo productivo equivalente a cualquier empresa de produccin de bienes. La
diferencia est dada por el producto final, es decir el servicio.
1.
2.
3.
4.

Factores de produccin
Capital.
Trabajo humano.
Tecnologa (conocimientos / procesos).
Instalaciones, maquinaria.
Costos de produccin.
Proceso productivo
Aade valor.
Producto terminado
Bien / servicio
Precio

Remunera costos.
Ventas (ganancias).
Ms beneficios.

Trato / intercambio
(Compra - venta)

Mercado

Consumo
(Satisfaccin)

Cliente (demanda)
1. Necesidades / problema.
2. Capacidad de acceso / compra.
3. Uso alternativo de recursos.

Capital
Capital

Presupuesto
Presupuesto

Recursos
Recursos
econmicos
econmicos

Recursos
Recursos estructurales
estructurales

Recursos
Recursos
tecnolgicos
tecnolgicos

Recursos
humanos

Recursos humanos

Recursos de
Recursos
de consumo
consumo

Producto
Producto
Consultas
Consultas

Egresos
Egresos

Atencin a clientes /
pacientes

Atencin a clientes / pacientes

201

Fascculo 8: Indicadores de Calidad

El monitoreo, evaluacin y seguimiento de los resultados e impacto
producidos es la etapa que permite el mejoramientos y aseguramiento
de cualquier proceso de transformacin y reforma.
En este sentido la eleccin de los indicadores, mediante los cuales se
analicen esos factores es una etapa imprescindibles.
Conceptos preliminares
Calidad: es la idoneidad, aptitud o adecuacin al uso, es la propiedad
de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de los
usuarios (Juran).
Calidad de la atencin medica: es asegurar que cada paciente reciba
el conjunto de servicios ms adecuados, para conseguir una atencin
sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico para lograr el mejor resultado con el mnimo resto de efecto iatrognico y la mxima satisfaccin
de las personas con el proceso (OMS).
Calidad total: es el conjunto de principios, mtodos organizados y de
estrategias globales, que intentan movilizar a la organizacin, en el
intento de lograr la mayor satisfaccin del cliente al menor costo. Es una
filosofa y un modelo de gestin que se basa en tres pilares:
a. Orientacin al cliente externo: basada sobre el conocimiento del
cliente y sus necesidades, el diseo y la produccin de productos que
lo satisfagan.
b. Liderazgo en costos: fundamentado en la correcta realizacin de
todas las actividades, siempre y desde la primera vez y en la reduccin de los costos de calidad con el objetivo de cero defecto como
estndar de la calidad.
c. Orientacin al cliente interno: cimentada en la motivacin, participacin y formacin de los trabajadores, el anlisis de sus necesidades y
el servicio a aqullos.
Satisfaccin
del cliente

Mnimo
costo

Motivacin
personal

Esquema 27 - Calidad total

202

La satisfaccin del cliente se relaciona directamente con sus necesidades y en tal sentido Maslow las ha clasificado en cinco categoras
(esquema 2) y que luego fueron ampliadas por Kalich (esquema 3).

Autorrealizacin

Amor / pertenencia / cercana

Seguridad / proteccin

Actividad / manipulacin / exploracin

Fi

si

ol

ic

So

ci

al

Estima / autoestima

Alimentos / agua / temperatura / reposo / aire

Esquema 28 - Necesidades segn Richard Kalisch

Autorrealizacin

Estima

Social

Seguridad

Fisiolgigas

Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow

203

Dimensiones de la calidad:
Eficacia: es la consecucin de una accin con el resultado esperado.
Efectividad: accin realizada en forma correcta, en las mejores condiciones, con resultados ptimos.
Eficiencia: logra el cumplimiento de un objetivo, minimizando el
empleo de los recursos.
Equidad: justicia en la distribucin de recursos y beneficios entre los
miembros de una poblacin.
Optimizacin: equilibrio entre costos y efectos de los cuidados de
la salud.
Aceptabilidad: Refiere a la participacin del paciente y su familia en
la toma de decisiones en todo el proceso asistencial.
Legitimidad: consenso entre los actores de la salud, en los principios
ticos, los valores y las normas.
Calidad cientfico tcnica: nivel de aplicacin de los conocimientos y
tecnologa disponible.
Accesibilidad: facilidad de los usuarios para conseguir la atencin
necesaria, en el momento y lugar precisos.
Continuidad: la atencin requerida est coordinada por el servicio a
travs de la organizacin y a lo largo del tiempo.
Oportunidad y adecuacin: cundo el cuidado es ofrecido, cundo se
necesita; es apropiado y acorde con las necesidades del paciente.
Seguridad: balance positivo en la relacin beneficio/riesgo
Criterio: herramienta con la cual se mide la calidad. Aspecto relevante y esencial de la atencin sanitaria, en torno al problema o dimensin
que queremos evaluar. Son las condiciones que deben cumplirse.
Cualidades de los criterios:
1. Relevantes (en relacin con el problema).
2. Pocos.
3. Especficos (para los parmetros esenciales que se quieran medir).
4. Objetivos (definidos en forma clara y detallada).
5. Universales (utilizables por cualquier persona o institucin).
6. Razonables (sobre todo en administracin de recursos).
7. Vlidos (sustentados por pruebas cientficas).
8. Fiables (aptos para evaluar en forma precisa, sin fallos y reproducibles).
9. Medibles.
Indicadores: parmetros cuantificables y objetivos que especifican las
actividades, los hechos, los incidentes y los resultados cuya calidad queremos valorar. Es la especificacin cuantitativa del criterio.
Estndar: es la medida aceptada como adecuada, se establece
por consenso.
Protocolos: son instrumentos de diseo de la calidad asistencial que
explicitan las normas de atencin y ayudan a profesionales y usuarios a
decidir la forma ms efectiva, eficiente y satisfactoria de resolver problemas especficos de la salud. Sirven adems, como guas para la evaluacin de la calidad en los casos en los que se aplique el protocolo.
204

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Caractersticas de los protocolos

Validez.
Fiabilidad / reproducibilidad.
Aplicabilidad clnica.
Flexibilidad.
Claridad.
Proceso multidisciplinario.
Documentado.
Revisin planificada.

Seleccin de indicadores para la evaluacin del proceso del modelo

de desconcentracin interna
Grupo I: Indicadores de continencia.
a. Nivel de quejas.
Grupo II: Indicadores de eficacia tcnica.
a. Incomplecin de historias clnicas.
b. Ranking de incompleciones.
c. Devolucin de liquidaciones.
d. Promedio de das de estada.
Grupo III: Indicadores de oportunidad
a. Accesibilidad a turnos de consulta externa.
b. tiempo de otorgamiento de turnos para ciruga programada.
Indicador
Nivel de quejas

Construccin
IQ = Total de quejas de la UG /
Total de quejas

Indicador

Medida
Porcentaje

Construccin

Medida

Incomplecin de ICHC = Total de HC Incompletas UG

historias clnicas / Total de HC UG
Ranking de
incompletas

RIHC = Lugar que ocupa la UG con

respecto a las otras al consolidar

Devolucin de
liquidacin

DL= Total de documentos devueltos

/ total de documentos recibidos
PDE = suma total de das de
internacin UG / total de egresos
de la UG

Promedio das
de estada

Indicador
Accesibilidad a turnos
de consultorios
Accesibilidad a turnos
de ciruga programada

Porcentaje
Ordenamiento
del indicador
anterior

Construccin
Tiempo de espera para acceder a
un turno de CE.
Tiempo de espera para acceder a
un turno de ciruga programada.

Porcentaje

Medida
Das
Das

205

Debilidades

Fortalezas

Conclusiones
Con el propsito de presentar de forma sinttica los conocimientos
arribados en esta investigacin se ha confeccionado una matriz FODA
(fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) desde dos miradas,
por un lado el hospital, en el cual se llevo a cabo el estudio, y por otro
el proyecto de investigacin en trminos de viabilidad y factibilidad.

38

Hospital

Proyecto

La Identidad institucional.
Los recursos humanos.
La calidad y la excelencia
asistencial.
La calidad y la capacidad docentes.
La capacidad instalada.
La especificidad en algunas
prestaciones cuasi exclusivas,
con una ecuacin favorable
costo/ beneficio.
Las investigaciones bsica y clnica.

Modelo innovador.
Equidad distributiva de los recursos.
Propuesta de redefinicin hacia un nuevo
paradigma de gestin en el sector pblico construido sin amenazar la identidad institucional.
La concentracin de la totalidad de las
fuentes de financiamiento.
La adecuacin de los indicadores de
produccin a los resultados y rendimiento. La
desconcentracin interna como un factor de
poder y autorresponsabilidad de los
niveles de conduccin a nivel servicios.
La propuesta de capacitacin en el saber
administrativo y en la gestin del
capital humano.

La falta de un lugar social

definido como hospital pblico
universitario (distinto a otros hospitales pblicos).
El parque tecnolgico existente y
su mantenimiento.
El sistema de informacin.
La imposibilidad de actualizacin
de la tecnologa.
La formacin y entrenamiento en
gestin de los recursos humanos.
Un abordaje fragmentado de las
funciones institucionales.
El presupuesto actual38.
El desequilibro econmicofinanciero (la deuda actual).
El Modelo de gestin.
Modelo de organizacin.
Modelo de toma de decisin.
Modelo de asignacin de recursos.
La escasa investigacin en
administracin y gestin.
La desorganizacin administrativa.
La pobre asuncin de
responsabilidades administrativas y
de gestin eficiente por los
responsables de la conduccin de los
servicios asistenciales (divorcio entre
sistencia, docencia einvestigacin con
la administracin y gestin).

La cultura de gratuidad versus el concepto

arancelamiento hospitalario que existe en
todos los actores.
Barreras culturales al cambio.
Es una propuesta de desarrollo que se basa
sobre herramientas de gestin y
gerenciamiento.
La actitud de las estructuras tradicionales del
hospital (organizaciones sindicales).
Falta de apoyo poltico de los estamentos
superiores (facultad - universidad).
La posibilidad potencial de repetir un
modelo feudal de conduccin de los
servicios si se hace un mal uso del modelo
propuesto.

Lase al momento de la investigacin.

206

Debilidades
Oportunidades
Amenazas

El nivel salarial del personal rentado.

El elevado porcentaje de recurso
humano no rentado.
La falta de generacin intermedia
para el recambio en la conduccin
de los servicios.
La falta de un organigrama
funcional y moderno.
La Imagen que tiene la sociedad de
la institucin. La crisis del sistema
de salud.
La calidad39 de prestacin de servicios ofrecida en otros efectores del
sistema de salud.
La capacidad de articulacin con
otros efectores pblicos y privados
El desequilibro econmicofinanciero, cuyo origen es
el presupuesto.
Los marcos jurdico y operativo
vigentes para el hospital pblico
de autogestin.

Las necesidades del cliente interno con una

elevada insatisfaccin La necesidad de
disponer de mayor cantidad de recursos para
satisfacer a una demanda creciente.
La necesidad de capacitacin en gestin para
los niveles de conduccin de los servicios.

La demanda no controlada.
La confusin entre gestin pblica eficiente y
privatizacin.
Las estabilidad del financiamiento basado
sobre la seguridad social o en recursos
directos no presupuestarios.

Tabla 31 - Matriz FODA

Propuestas
Tomando como base las conclusiones que surgen de la matriz FODA
es posible delinear un declogo de propuestas:
1. Disponer de un nuevo modelo de gestin que contenga acciones
innovadoras en la administracin y gerenciamiento de servicios y
prestaciones de la institucin, con el fin de garantizar transparencia
y eficiencia. En este rumbo la desconcentracin y la promocin de la
autorresponsabilidad en la gerencia de los servicios, al nivel de conduccin parece ser oportuna y pertinente.
2. Evitar la prdida de oportunidades, mediante la rejerarquizacin del
lugar que le corresponde a la gestin, introduciendo el tema de
manera integral en la agenda de prioridades del hospital, equiparando esta funcin a las otras tres restantes (asistencia, docencia e investigacin), conformando as una base de sustentacin slida de la institucin y ofreciendo prestaciones de calidad en todo momento de
contacto con la poblacin.
3. Establecer un presupuesto global del hospital basado en datos e
informacin (completa, suficiente, real y actualizada), acorde a las
necesidades y que le garantice al nosocomio cumplir con las funciones sociales que le compete como Hospital Universitario (mximo
nivel de excelencia, tica y complejidad en un sistema de salud). En
esta lnea la modernizacin de las tecnologas sanitarias y de la aparatologa es un deuda impostergable como la adquisicin de un plan
maestro del hospital en lo que respecta a los recursos espaciales.
39

Entindase como de baja calidad, de malos resultados, costosa, etc.

207

4. Reconstruir la base remunerativa del recurso humano, implementado

una poltica de optimizacin de la cantidad y perfiles en la institucin, mejorando el nivel salarial del grupo rentado y rentando al
equipo honorario que se requiera.
5. Construir un Hospital que sirva de modelo en todos los aspectos y en
especial en el uso racional de los recursos, para lo cual la capacitacin de su capital humano en el saber administrativo, con un sentido
amplio y moderno, para los niveles de conduccin y decisin es una
accin central en las propuestas. Asimismo facilitar y estimular la
investigacin en sistemas y servicios de salud es una estrategia complementaria e indispensable.
6. Recrear un lugar distinto en la sociedad asignndole un rol como
hospital pblico universitario, diferencindose de los otros hospitales
pblicos
7. Incorporar a la comunidad en el debate acerca de la realidad y el desarrollo de la institucin, mediante la apertura de mayor cantidad de
canales de comunicacin social y la estimulacin de la participacin.
Quizs la elaboracin de una Carta Compromiso con el Ciudadano en
una luz en el camino.
8. Fortalecer la articulacin del hospital con otros actores, sectores,
redes sociales y sanitarias y la comunidad, evitando perecer como
una isla.
9. Modernizar las fortalezas; remover las causas que dan lugar a las
debilidades y corregirlas; observar con una visin estratgica a las
oportunidades y desarrollar mecanismos de defensa ante las amenazas parecen ser la propuesta que asegurar la calidad de los servicios
y de la institucin.
10. Mejorar el Sistema de Informacin.

208

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53. Cerdeiro, Osvaldo, Costos mdicos en el mbito privado. 1996.
54. Castiglioni, Arturo, Historia de la medicina. 1941. Salvat Editores.
55. Berstein Pascual Horacio y Dubaldo, Hugo Oscar, Herramientas y
Salud. Aplicaciones tributarias. 2000.
56. Bartomeo, Agustn M.R., Gerenciamiento Hospitalario. 1999, Artes
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57. Bartomeo, Agustn M.R., Conceptos bsicos en polticas de salud
Argentina y MERCOSUR. 2001. Artes Grficas Yerbal.
58. Bartomeo, Agustn M.R., Conceptos Actuales de hospital pblico.
1998. Artes Grficas Yerbal.
59. Bartomeo, Agustn M.R., Proyectos para una salud humana y gerenciala. 2002. Artes Grficas El Cacique.
60. Bartomeo, Agustn M.R., Gerenciamiento Hospitalario. 1999. Artes
Grficos Yerbal.
61. Bartomeo, Agustn M.R., Conceptos de organizacin sanitaria, 2001.
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62. Asenjo, Miguel ngel, Las claves de la gestin hospitalaria. 1999.
Gestin 2000.
63. Asenjo, Miguel ngel y otros. Gestin diaria del hospital. 1998.
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64. Argyris, Cris, Cmo vencer las barreras organizativas. 1990. Daz de
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66. Arce, Hugo E., El territorio de las decisiones sanitarias. 1993. Ed.
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69. Ahuad, Alfredo, Paganelli, Alberto y Palmeyro, Alejandro,. Medicina
prepaga. Historia y futuro. 1999.Ediciones Isalud.

211

 NDICE

DE TABLAS

Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo

Hospital de Clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Tabla 2- Calculo de los costos fijos por rubros . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internacin
sobre un escenario virtual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Tabla 4 - Valores del costo da cama por departamento . . . . . . . . . . .95
Tabla 5 - Valorizacin de costo variable de los DE
por departamento, (2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Tabla 6 - Clculo del costo fijo por el rubro consultas . . . . . . . . . . . .97
Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital,
escenario A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital,
escenario B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Tabla 9 - Detalle de las categoras de RRHH, cantidad
de agentes y de horas contratadas anuales . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y
marcadas en la tabla 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Tabla 11 - Mdulos informticos y de mantenimiento . . . . . . . . . . .106
Tabla 12 - Comparacin de las generaciones de hospitales . . . . . . .110
Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo
de pago y riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del
compromiso de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH asignados
e imputados a la Unidad de Gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Tabla 17 - Asignacin de metros cuadrados a la
Unidad de Gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Tabla 18 - Recursos tecnolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio . . . . .146
Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definicin . . . . . . . . . .150
Tabla 21 - Origen de la informacin para determinar las
fuentes de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto segn su objeto . . .156
Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo . . . . . . .171
Tabla 24 - Matriz de priorizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
Tabla 25 - Las reas de competencia que explican
como afilar la sierra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Tabla 26 - Resumen de los siete hbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

213

Tabla 27 - Lideres segn Crosby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

Tabla 28 - Clasificacin funcional de las herramientas
de Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Tabla 29 - Atributos de un producto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Tabla 30 - Segmentacin de la demanda de acuerdo
con el tipo de clientela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Tabla 31 - Matriz FODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

NDICE

DE ESQUEMAS

Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio . . . . . . . . . . . . .88

Esquema 2 - Nuevas categoras de hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Tabla 13 - Anlisis del decreto 9/1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Esquema 3 - Articulacin de las normas relacionadas con
el arancelamiento de los HPGD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Esquema 4 - Contenidos Resolucin SSS 74/2000 . . . . . . . . . . . . . .121
Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios . . . . . .122
Esquema 6 - Relacin de los tiempos de prestacin, facturacin,
reclamo y reclamo para pago automtico ante la SSS . . . . . . . . .124
Esquema 7 - Profundizacin de las estrategias de
desconcentracin y delegacin en una institucin
de servicios de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Esquema 8 - Representacin de la estructura de UG y modelo . . .133
Esquema 9 - Representacin de la estructura convencional . . . . . . .134
Esquema 10 - Representacin una estructura clsica
de un Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Esquema 11 - Representacin sobre una estructura
convencional de las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Esquema 12 - Representacin de los niveles que determinan
un modelo institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Esquema 13 - Evolucin de los actores de acuerdo con
la del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Esquema 14 - Flujograma de informacin para ejecutar
la carga central al WIN SIG OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Esquema 15 - Estructuracin de la informacin sobre
la plataforma del WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Esquema 16 - Flujo de informacin propuesta para
adecuar el WIN SIG a las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Esquema 17 - Delimitacin del concepto de hbito . . . . . . . . . . . . .169
Esquema 18 - Los siete hbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

214

Esquema 19 - Tringulo de las tres C del

Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . .177
Esquema 21 - Concepto de herramientas de
Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Esquema 22 - Conformacin de los egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Esquema 23 - Representacin del flujo de ingresos reales . . . . . . . .184
Esquema 24 - Representacin del flujo de ingresos ideales . . . . . . .185
Esquema 25 Composicin del gasto total en una UG . . . . . . . . . . .187
Esquema 26 - Flujo de liquidacin, distribucin, asignacin
e imputacin de los resultados positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Esquema 27 - Calidad total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Esquema 28 - Necesidades segn Richard Kalisch . . . . . . . . . . . . . .203
Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow . . . . . . . . . . . . . . . .203

NDICE

DE MATRICES

Matriz 1 - Detalle de la distribucin de las fuentes de

financiamiento de la UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la
Unidad de Gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
consultas, distribuidas por cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
prcticas ambulatorias (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro
pacientes internados (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Matriz 6 - Detalle de produccin valorada de
prcticas ambulatorias para clientes pacientes capitados . . . . . .164
Matriz 7 - Detalle de produccin valorada de
prcticas ambulatorias para clientes terceros pagadores . . . . . . .164
Matriz 8 - Detalle de produccin valorada de
prcticas ambulatorias para clientes particulares . . . . . . . . . . . .164
Matriz 9 - Detalle de produccin valorada de
prcticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago . . . .165

215

Se termin de imprimir en
Talleres Grficos DEL S. R. L.
Humboldt 1803 - Buenos Aires
Febrero de 2005.