PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolos de prctica asistencial

de las eosinofilias pulmonares
S. Snchez-Cullar, E. Vzquez Espinosa, E. Garca Castillo y J. Ancochea Bermdez
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria La Princesa. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Eosinofilia pulmonar

Las eosinofilias pulmonares son un grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan por
la presencia de eosinofilia perifrica y/o en el tejido pulmonar asociadas a infiltrados pulmonares.
El diagnstico se basar en la historia clnica y el cuadro clnico-radiolgico compatible; siendo el
lavado broncoalveolar una de las pruebas ms tiles para llegar al diagnstico sin necesidad de
confirmacin histopatolgica en la mayora de los casos. Los corticosteroides permanecen como
tratamiento estndar en la mayora de ellas.

- Eosinfilos
- Neumona eosinfila

Keywords:
- Pulmonary eosinophilia

Abstract

- Eosinophils

Protocol clinical practice of pulmonary eosinophilia

- Eosinophilic pneumonia
Pulmonary eosinophilia are a heterogeneous group of diseases characterized by the presence of
peripheral eosinophilia and / or lung tissue associated with pulmonary infiltrates. Diagnosis is
based on clinical history, compatible clinical-radiological picture bronchoalveolar being one of the
most useful tests for the diagnosis wash without histopathological confirmation in most cases.
Corticosteroids remain the standard treatment in most of them.

Introduccin
Las eosinofilias pulmonares (EP) son un grupo heterogneo
de enfermedades que se caracterizan por la presencia de eosinofilia perifrica y/o en el tejido pulmonar asociadas a infiltrados pulmonares. El diagnstico se basar en la historia
clnica y el cuadro clnico-radiolgico compatible, siendo el
lavado broncoalveolar (LBA) una de las pruebas ms tiles
para llegar al diagnstico sin necesidad de confirmacin
histopatolgica en la mayora de los casos. Los corticoesteroides permanecen como el tratamiento estndar en la
mayora de ellas.

Diagnstico de las eosinofilias

pulmonares
Infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre
perifrica
La eosinofilia en sangre perifrica (SP) se define por un aumento del valor absoluto, ms que por el porcentaje, y se
considera patolgica cuando se encuentra por encima de
350/ul.

Eosinofilia en el lavado broncoalveolar

El porcentaje normal de eosinfilos en el LBA no supera el
5 % e incluso, en sujetos sanos, est por debajo del 1 %. Por
encima del 5 % se considera patolgico.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

Presencia de eosinofilia en el tejido pulmonar

obtenido por biopsia transbronquial o biopsia
pulmonar
Aunque la biopsia pulmonar (BP) abierta sigue siendo la
prueba de oro para el diagnstico de estas enfermedades, no
suele ser necesaria en la mayora de los casos, en los que el
diagnstico se basa en los criterios clnicos.
Una historia clnica detallada debe incluir las caractersticas de la sintomatologa y el tratamiento actual, aadiendo
la medicacin prescrita anteriormente. Hay que interrogar
sobre la toma de suplementos dietticos y el consumo de
drogas ilegales. La historia ocupacional y los antecedentes
de viajes, as como la historia de enfermedades previas autoinmunes o de enfermedades crnicas sistmicas deben estar expuestos en la anamnesis y se debe investigar por signos
y sntomas extrapulmonares.
En estos enfermos, con frecuencia podemos observar alteraciones analticas como anemia, afectacin renal, hematuria
microscpica, alteracin del perfil heptico, hipergammaglobulinemia, una elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular (VSG) o de la protena C reactiva (PCR) o un incremento de la inmunoglobulina E (IgE) son anomalas muy comunes, aunque no especficas de estas patologas.
La exploracin radiolgica desempea un papel crucial
en la evaluacin de las EP. Si la radiografa (Rx) de trax es
anormal, puede ser que sta sea la nica exploracin que se
necesite, sin embargo, la tomografa computadorizada de alta
resolucin (TCAR) es ms sensible y permite caracterizar
mejor las anomalas del parnquima pulmonar, adems de
identificar la zona ptima para realizar el LBA o la biopsia.
Las imgenes radiolgicas de otros rganos potencialmente
afectos en estas enfermedades como son el corazn, los senos
paranasales o el abdomen pueden ser de gran utilidad en algunos casos para confirmar el diagnstico.
Las tcnicas invasivas como la broncoscopia con LBA
son a menudo esenciales en la evaluacin de las EP. La recogida del LBA permite procesar parte de la muestra para evaluar procesos infecciosos, y otra parte se utiliza para realizar
un recuento celular de los leucocitos incluyendo los eosinfilos (un porcentaje de estos mayor del 25 % del recuento
total puede diagnosticar una EP). La biopsia transbronquial
(BTB) es til en el diagnstico de otras enfermedades como
la sarcoidosis, las enfermedades malignas, las granulomatosis
o las vasculitis. La videotoracoscopia asistida es un procedimiento quirrgico, y est indicada cuando el diagnstico no
se ha obtenido por medios no invasivos.
La clasificacin de las EP se resume en la figura 1 y el
algoritmo diagnstico se muestra en la figura 2.

Neumona eosinfila crnica

Es una enfermedad rara de etiologa desconocida, sin claro
componente hereditario, que predomina en mujeres con una
proporcin de 2:1. Puede afectar a cualquier grupo de edad
y aparece habitualmente en pacientes no fumadores. El antecedente de asma est presente en las dos terceras partes de
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los afectados, y la mitad de los pacientes presentan atopia,

historia de alergias medicamentosas, poliposis nasal, urticaria
y/o eczema. El asma puede preceder previamente, coexistir o
incluso aparecer despus del diagnstico de la neumona eosinfila crnica (NEC). El inicio de los sntomas suele ser
subagudo o crnico, con un tiempo medio hasta el diagnstico que va de unas semanas hasta 7 meses. La presentacin
habitual es disnea, rinitis y/o sinusitis, dolor costal o hemoptisis. A nivel radiolgico existen infiltrados alveolares bilaterales de predominio en los lbulos superiores y reas
subpleurales, y que algunos autores han denominado el negativo fotogrfico del edema pulmonar. Esta imagen no es
patognomnico de la NEC, ya que se ha descrito en otras
enfermedades respiratorias como la sarcoidosis, o en la neumona organizativa criptogentica (NOC). La exploracin
funcional respiratoria no es especfica y se puede observar
una alteracin ventilatoria mixta, obstructiva, restrictiva o
incluso normal. Los eosinfilos en SP se encuentran elevados en la mayora de los pacientes, con un valor entre 5.0006.000 /mm3 en la mayora de las series, que suele corresponder a un 20-30 % de los leucocitos totales, con una IgE
elevada inferior a 1.000 KU/l. El porcentaje de eosinfilos
en el LBA es mayor del 40 %. El cuadro clnico-radiolgico,
junto con las alteraciones analticas, son suficientes para el
diagnstico de la NEC, sin necesidad de una confirmacin
histolgica que se reservar para los casos atpicos o dudosos.
La NEC responde claramente a los corticosteroides sistmicos, y la duracin del tratamiento vara entre 6 y 12 meses,
observando una mejora clnica y/o radiolgica a los pocos
das de iniciar el tratamiento. La historia natural de la enfermedad es impredecible, y hay enfermos que presentan recadas, sobre todo aquellos que han sido tratados durante menos de 6 meses. Se ha postulado que dichas recadas pueden
ser menos frecuentes en pacientes que reciben corticoides
inhalados despus de suspender los sistmicos.

Neumona eosinfila aguda

Es la neumona ms grave dentro de las EP y de etiologa
desconocida. A diferencia de la NEC, la presentacin es aguda, aparece con ms frecuencia en fumadores sin antecedentes de asma y en gente joven, con predominio en los varones.
Los sntomas habituales son disnea, fiebre, tos o dolor torcico tipo pleurtico (50-70 %) de menos de una semana de
evolucin y, a menudo, es frecuente observar insuficiencia
respiratoria hipoxmica aguda, precisando, en ocasiones, el
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. Los sntomas son indistinguibles de un proceso infeccioso agudo o del
sndrome de distrs respiratorio (SDRA). A nivel radiolgico
existen infiltrados bilaterales mixtos con un patrn alveolar y
opacidades intersticiales, acompaado a menudo de lneas B
de Kerley. El nmero de eosinfilos en SP es normal en la
mayora de los casos; sin embargo, el porcentaje de eosinfilos en el LBA es mayor del 25 % del recuento celular total.
La exploracin funcional puede mostrar un trastorno ventilatorio restrictivo, con una disminucin de la capacidad de
transferencia de CO, y un incremento del gradiente alvoloarterial de oxgeno. El diagnstico de la neumona eosinfila

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL DE LAS EOSINOFILIAS PULMONARES

Eosinofilias pulmonares
Etiologa primaria

Infeccin

Otras

Etiologa secundaria

Tumores

Drogas y/o
medicamentos

Enfermedades
de la
va area central

Otras

Parsitos

Leucemia / Linfoma

ABPA

Otras

Sarcoidosis
Limitada al pulmn

Sistmica
Enfermedades
autoinmunes

NEC

NEA

Sndrome de Churg-Strauss

Sndrome hipereosinoflico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Clasificacin de las eosinofilias pulmonares.

ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica; NEA: neumona eosinfila aguda; NEC: neumona eosinfila crnica.

aguda (NEA) es de exclusin. Se deben descartar previamente las infecciones, los parsitos o los frmacos como desencadenantes de la NEA. Es clave para el diagnstico la gran
eosinofilia en el LBA, obviando la necesidad de BP en la mayora de los casos. El tratamiento de eleccin son los corticosteroides de 2 a 4 semanas comenzando con dosis altas,
observando una respuesta rpida y una mejora clnica, radiolgica y funcional en menos de un mes, sin que existan recadas.

Sndrome de Churg-Strauss
Es una entidad rara de etiologa desconocida que afecta a
ambos sexos por igual, y es ms frecuente en individuos en la
cuarta o quinta dcada de la vida. La American Collegue of
Rheumatology propuso unos criterios diagnsticos que son los
siguientes: a) asma; b) eosinofilia mayor del 10 % en SP; c)
mononeuropata o polineruropata; d) infiltrados pulmonares no fijos, transitorios o migratorios; e) anomalas de los
senos paranasales y f) biopsia con la presencia de eosinfilos
extravasculares. La presencia de 4 o ms de estos 6 criterios
diagnostica este sndrome con una sensibilidad del 85 % y
una especificidad del 99,7 %. El 40 % de los pacientes presentan anticuerpos citoplasmticos antineutrfilo (ANCA),

principalmente perinucleares (p-ANCA), con especificidad

antimieloperoxidasa (MPO). El 70 % de los pacientes presentan una alteracin ventilatoria obstructiva. El tratamiento
de eleccin son los corticoides sistmicos, asociados a inmunosupresores (azatioprina o ciclofosfamida) en aquellos pacientes que presentan una gran morbilidad, o una importante afectacin que pueda resultar mortal, con factores de mal
pronstico al inicio de la enfermedad y en aquellos con recadas frecuentes. Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede representar una alternativa en estos pacientes. El pronstico ha ido mejorando en los ltimos aos, con
una supervivencia del 79 % a los 5 aos.

Aspergilosis broncopulmonar
alrgica extrnseca
Aparece en el 1-2 % de los pacientes asmticos y en un 7-10 %
de los enfermos que padecen fibrosis qustica, siendo excepcional en otras patologas. La mayora de los pacientes presentan tos habitualmente productiva con expectoracin marroncea, disnea, fiebre y rinitis crnica. La Rx de trax y la
TCAR muestran infiltrados transitorios o fijos tpicamente
en los campos pulmonares superiores y medios; las bronquiectasias (BQ), presentes en el 85 % de los casos, son cenMedicine. 2014;11(64):3841-6

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

Sospecha de eosinofilia pulmonar

Historia clnica y exploracin fsica

Tratamiento habitual (drogas, frmacos)
Viajes recientes
Exposicin medioambiental y/o ocupacional
Antecedentes familiares y personales de
enfermedades respiratorias (asma) o sistmicas
(enfermedades del colgeno)

Exploracin funcional
pulmonar
Espirometra, difusin,
GAB, volmenes
pulmonares, FeNO

Exploracin radiolgica
Rx trax, TCAR

Obstruccin

Afectacin
de rganos
extrapulmonares

Laboratorio
Hemograma, RFA, funcin
renal, funcin heptica
Prict test, autoinmunidad
estudios microbiolgicos

Muestras invasivas
LBA CON BTB y/o BP,
biopsia pulmonar abierta
Biopsia de mdula sea

Restriccin

Afectacin pulmonar

Parsitos, protozoos, virus,

hongos, bacterias, tuberculosis,
clulas malignas

LBA

< 20 % eosinfilos

Sndrome de
Churg-Strauss

Rx trax
normal
IgE < 1.000

Rx trax
anormal
IgE > 1.000

Asma

ABPA
Granulomatosis
broncocntrica

> 20 % eosinfilos
Enfermedades
intersticiales
EP por txicos,
Enfermedades malignas

Eosinofilia perifrica
Leve

Moderada

NEA

NEC

Severa

Sndrome hipereosinoflico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de las eosinofilias pulmonares.

ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica; BP: biopsia pulmonar; BTB: biopsia transbronquial; FeNO: fraccin exhalada de xido ntrico; GAB: gasometra arterial basal; IgE: inmunoglobulina E;
LBA: lavado broncoalveolar; NEA: neumona eosinfila aguda; NEC: neumona eosinfila crnica; RFA: reactantes de fase aguda; Rx: radiografa; TCAR: tomografa computarizada de alta resolucin.

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL DE LAS EOSINOFILIAS PULMONARES

trales y se localizan tambin en los dos tercios superiores de

los campos pulmonares. Analticamente, existe una eosinofilia perifrica mayor de 1.000/mm3 y/o una IgE elevada que,
junto con los infiltrados y las BQ centrales en la TCAR, hacen sospechar la existencia de una aspergilosis broncopulmonar alrgica extrnseca (ABPA). Se recomienda hacer un prick
test especfico para Aspergillus y una IgE e IgG especfica
confirman el diagnstico, sin necesidad de realizar una biopsia. Los criterios diagnsticos son los siguientes; criterios
mayores: asma, eosinofilia perifrica, reactividad cutnea inmediata a Aspergillus, precipitinas frente a Aspergillus, IgE
total elevada mayor de 1.000/mm3, IgE e IgG especfica para
Aspergillus, infiltrados pulmonares transitorios y BQ centrales; criterios menores: Aspergillus en esputo, expectoracin de
moldes o tapones mucosos y reactividad cutnea retardada a
Aspergillus. La presencia de al menos 6 de los criterios mayores confirma el diagnstico de ABPA. Los corticoides sistmicos son la base del tratamiento. La asociacin de itraconazol y altas dosis de corticoides inhalados pueden estar
indicados, sobre todo, en pacientes con agudizaciones frecuentes. Omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE,
ha sido considerado como una terapia potente para estos
enfermos.

resultados. Otras modalidades teraputicas de segunda lnea

son hidroxiurea o interfern gamma. El pronstico del HES
ha mejorado en los ltimos aos, con una supervivencia de
alrededor del 70 % a los 10 aos.

Eosinofilias pulmonares producidas

por drogas, medicamentos y
toxinas
La radiacin, las drogas o hierbas medicinales, las exposiciones ocupacionales o ambientales o ms de 120 medicamentos, entre ellos antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos,
antidepresivos o frmacos biolgicos se han postulado como
causas frecuentes de las EP (ver http://www.pneumotox.
com). El diagnstico de confirmacin se realizara reintroduciendo la droga responsable del cuadro observando una recada de la neumona, pero la regresin de la EP tras el cese
del txico es una buena pista para el diagnstico. La presentacin clnica es variada, desde cuadros leves en forma de EP
simple, hasta cuadros graves de NEA. La mayora de los pacientes mejoran clnicamente al suspender el contacto con el
txico, con necesidad de utilizar los corticosteroides en los
casos graves o persistentes.

Granulomatosis broncocntrica
Esta entidad no es un sndrome clnico definido claramente,
sino que depende de criterios morfolgicos, y es un diagnstico que, a diferencia de las anteriores enfermedades, s requiere biopsia. La mitad de los pacientes tienen asma, y presentan tos, fiebre y eosinofilia perifrica, con un cultivo de
esputo positivo para Aspergillus; la mayora de estos enfermos
cumplen criterios para la ABPA y responden bien al tratamiento con esteroides. A nivel radiolgico se muestran infiltrados pulmonares alveolares de predominio en lbulos superiores y unilaterales.

Sndrome hiperesinoflico
Es una enfermedad rara de causa desconocida que afecta
normalmente a varones, en una proporcin 9:1 entre 20-50
aos, con sntomas tan generales como debilidad, astenia,
sudoracin, disnea y tos que empeora por la noche. El sndrome hipereosinoflico (HES) se caracteriza por: a) eosinofilia persistente perifrica mayor de 1.500/mm3; b) el grado de eosinofilia perifrica es documentado en ms de una
ocasin y c) exclusin de otras causas de eosinofilia. La afectacin pulmonar se presenta en el 40 % de los casos en forma
de derrame pleural e infiltrados pulmonares focales o difusos, y existe eosinofilia elevada en el LBA. Los rganos afectados con ms frecuencia son el corazn (siendo la mayor
causa de morbimortalidad), la piel, el sistema nervioso central y perifrico, el hgado, el tracto gastrointesntinal, los riones y las articulaciones. Los corticoides sistmicos son la
primera lnea de tratamiento, observando solo en el 50 % de
los pacientes una buena respuesta clnica. Recientemente se
han publicado varios casos tratados con imatinib con buenos

Neoplasias
La EP con o sin eosinofilia en SP puede aparecer en el seno
de un tumor como resultado de una infeccin oportunista,
secundario al tratamiento quimio-radioterpico, o como una
manifestacin paraneoplsica. La EP se puede observar en
los tumores hematolgicos como en leucemias, linfomas,
trastornos mielodisplsicos, mastocitosis sistmica y tumores
de rganos slidos, incluyendo el cncer de pulmn. El tratamiento, en este caso, sera de la neoplasia.

Enfermedades infecciosas
Las infecciones, y especialmente las producidas por parsitos,
representan una de las causas ms frecuentes de EP. Las enfermedades pulmonares asociadas a la eosinofilia en SP se relacionan con una amplia variedad de agentes infecciosos incluyendo bacterias, virus, micobacterias y hongos. Las infecciones
por parsitos representan la principal causa de EP en el mundo. En estos casos, el tratamiento especfico contra el agente
infeccioso concreto mejorara la patologa pulmonar.

Enfermedades pulmonares
intersticiales
En la fibrosis pulmonar, NOC, sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad o fibrosis por radiacin se ha observado
con bastante frecuencia un aumento de los eosinfilos en SP
y en el LBA, aunque habitualmente es inferior al 20 % en la
mayora de los casos.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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