ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICU

I.

PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Suku
Alamat
Rekam Medis
Tanggal MRS
Diagnosa Medis
Sumber Informasi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II.

RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit :
B. Riwayat penyakit sekarang :
C. Riwayat penyakit dahulu :
D. Riwayat penyakit keluarga :

III.

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (GORDON)

A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
B. Pola Nutrisi dan Metabolic
Program diit RS
Intake makanan
Intake cairan
C. Pola Eliminasi
Buang air besar
Buang air kecil
D. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri

Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0

: Mandiri

: Bantuan alat minimal

: Bantuan manusia minimal

: Bantuan alat dan manusia

: Bantuan total

Oksigenasi.

................................................................................................................................
E.

Pola Persepsi Diri

(Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

F.

Pola Istirahat dan Tidur

(Lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)

G. Pola Perseptual
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
H. Pola Peran dan Hubungan
(Komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
I.

Pola Reproduksi dan Seksualitas

(Fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

J.

Pola Pertahanan Diri/Koping-stres

(Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

K. Pola Keyakinan dan Nilai

(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

V.

Keadaan Umum :
Kesadaran
:
Tanda-tanda vital :
TD :
N :
R :
S :
Pemeriksaan Persistem :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
:
EKG
:
Laboratorium :
No.

VI.

Pemeriksaan

Hasil

Pemeriksaan

PROGRAM THERAPI

No.

VII.

Tanggal

Tanggal

LAIN-LAIN

Therapi

Dosis

Hasil

VIII. ANALISA DATA

No

Data

Masalah

Etiologi

IX.

X.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

NURSING CARE PLANNING

No.

Diagnosa
Keperawatan

NOC
(Nursing Outcome)

NIC
(Nursing Intervention
Classication )

1.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama x jam,
diharapkan dapat
teratasi.
Kriteria Hasil :
Indikator
1.
2.
3.
4.
5.

IR

ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim.
2. Keluhan berat.
3. Keluhan sedang.
4. Keluhan ringan.
5. Tidak ada keluhan.

2.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama x jam,
diharapkan dapat
teratasi.
Kriteria Hasil :
Indikator
IR ER
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim.
2. Keluhan berat.
3. Keluhan sedang.
4. Keluhan ringan.
5. Tidak ada keluhan.

3.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama x jam,
diharapkan dapat
teratasi.
Kriteria Hasil :
Indikator
IR ER
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim.
2. Keluhan berat.
3. Keluhan sedang.
4. Keluhan ringan.
5. Tidak ada keluhan.

XI.

CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx

Waktu
Tgl/Jam

Implementasi

Waktu
Tgl/Jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)
S:
O:
A:
Indikator
1.
2.
3.
4.
5.
P:

II

S:
O:

IR

ER

Paraf

A:
Indikator
1.
2.
3.
4.
5.

IR

ER

IR

ER

P:

III

S:
O:

A:
Indikator
1.
2.
3.
4.
5.
P: