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Brucelosis
M. Rodrguez Zapataa y J. Solera Santosb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa. Gerencia de rea Integrada de
Guadalajara. SESCAM. Departamento de Medicina y Especialidades Mdicas. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal.
Alcal de Henares. Madrid. Espaa. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Facultad de Medicina. Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Brucelosis
La brucelosis es una de las zoonosis ms frecuentes y est producida por microorganismos del genero Brucella del que se reconocen 9 especies distintas. El antgeno inmunodominante es el lipopolisacrido en fase lisa, responsable de la reaccin antgeno anticuerpo utilizada en las pruebas
de diagnstico serolgico en la prctica clnica. Se transmite al hombre a partir del animal infectado. Tiene una distribucin universal y afecta aproximadamente a 500.000 personas anualmente.
Brucella es un bacilo intracelular facultativo dotado de ciertas caractersticas que le permiten evadir los mecanismos de defensa del husped y sobrevivir y proliferar en el interior de las clulas fagocticas.
Puede afectar a cualquier rgano o sistema y cursa con un amplio espectro de manifestaciones
clnicas. El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre, mdula sea u otros especmenes es el mtodo diagnstico definitivo. Los objetivos primarios del tratamiento de la brucelosis
son mejorar los sntomas, reducir complicaciones y prevenir recidivas. La prevencin depende en
gran medida de la erradicacin de la enfermedad en el ganado y la pasteurizacin de la leche y
otros productos lcteos.
- Brucella sp.
- Aglutinacin
- Rosa de Bengala
- Doxiciclina
- Rifampicina
- Aminoglucsidos
Keywords:
Abstract
- Brucellosis
Brucellosis
- Brucella sp.
- Agglutination
- Rose Bengal
- Doxycycline
- Rifampin
- Aminoglycosides
Brucellosis is one of the most common zoonoses and is produced by microorganisms of the genus
Brucella, of which 9 different species are recognized. The immunodominant antigen is the smoothphase lipopolysaccharide, which is responsible for the antigen-antibody reaction used in
serological diagnostic tests in clinical practice. Brucellosis is transmitted to humans through
infected animals. It has worldwide distribution and affects approximately 500,000 people annually.
Brucella is a facultative intracellular bacillus with certain characteristics that allow it to evade the
hosts defense mechanisms and survive and proliferate within phagocytes.
It can affect any organ or system and progresses with a broad spectrum of clinical
manifestations. The definitive diagnostic method is the isolation and identification of the germ in
blood, bone marrow or other specimens. The main treatment objectives for brucellosis are the
improvement of symptoms, reductions in complications and the prevention of recurrences.
Prevention depends in large part on the eradication of the disease in livestock and the
pasteurization of milk and milk products.
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Introduccin
La brucelosis es una de las zoonosis ms frecuentes, producida en el hombre y en los animales por microorganismos del
genero Brucella. Actualmente se considera una enfermedad
reemergente y desatendida (neglected disease), constituye una
causa importante de prdidas econmicas y representa un
problema de salud pblica en muchos pases en vas de desarrollo, especialmente en pases del sur de Europa, Sudamrica y Asia. No obstante, despierta un gran inters cientfico
por los nuevos conocimientos sobre su epidemiologa y su
taxonoma, su patogenia y la posibilidad de producir infecciones latentes y crnicas, como la tuberculosis1-5.
Brucella es un germen intracelular facultativo que sobrevive en el interior de los macrfagos, lo que explica el curso
recidivante de la enfermedad, la tendencia a la focalizacin,
especialmente en el aparato locomotor, y la dificultad del
tratamiento antibitico para erradicar completamente la infeccin. En la prctica clnica, la enfermedad se presenta,
habitualmente, como un sndrome febril, con sntomas inespecficos, por lo que su diagnstico se realiza mediante el
aislamiento del germen y/o la ayuda de las pruebas serolgicas.
Etiologa
Los microorganismos del gnero Brucella son cocobacilos
gramnegativos, pequeos y aerbicos que no tienen cpsula,
flagelos, endoesporas ni plsmidos nativos. Pertenecen al gnero de las Protebacterias, a la subdivisin alfa-2, adems de
Ochrobactrum, Rhizobium, Rhodobacter, Agrobacterium, Bartonella y Rickettsia6.
La clasificacin taxonmica Brucella est sometida a un
amplio debate. Las tcnicas moleculares indican que todas las
especies pertenecen a un nico gnero, B. mellitensis, con un
grado de homologa, entre ellas mayor del 95 %. Sin embargo, distintos comits de expertos recomiendan utilizar la clasificacin tradicional (tabla 1), basada en las caractersticas
TABLA 1
Regin prevalente
fenotpicas del germen y en la presencia de huspedes habituales que aporta un mayor valor epidemiolgico y clnico2.
Segn esta clasificacin, cada especie tiene un husped
preferencial y un distinto grado de virulencia. Actualmente
se reconocen 9 especies distintas de Brucella, siete de ellas
afectan a animales terrestres y son B. abortus, B. melitensis, B.
suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae y B. microti, y dos infectan a
mamferos marinos como B. ceti y B. pinnipedialis. Recientemente se ha descrito una nueva especie, denominada B. inopinata, aislada de la cicatriz de un implante mamario y otras
dos que an no estn completamente caracterizadas2. Las
tres primeras especies se denominan clsicas y se han identificado siete variedades de B. abortus, tres de B. melitensis y
cinco de B. suis. Todas ellas son patgenas para el hombre,
excepto B. ovis y B. neotomae. B. melitensis es la ms virulenta.
En general, crecen en condiciones aerbicas y en cualquier medio de cultivo, aunque lo hacen mejor en medios
selectivos. Muchas cepas de B. abortus y B. ovis requieren CO2
suplementario. El crecimiento in vitro es lento, debiendo
mantener la incubacin al menos durante 4-6 semanas. Brucella no se incluye en las bases de datos comerciales para la
identificacin de grmenes gramnegativos, por lo que en algunos casos es errneamente identificada como Psychrobacter
phenylpyruvicus (antes Moraxella phenylpyruvica) u Ochrobactrum anthropi6.
Como otras bacterias gramnegativas, la cubierta de Brucella est formada por una membrana citoplasmtica interna
rodeada de una capa de proteoglicano asociada con la membrana externa, cuya estructura antignica es compleja. En
fase lisa, el antgeno inmunodominante es el lipopolisacrido
(s-LPS) que es el responsable de la reaccin antgeno-anticuerpo utilizada en las pruebas de diagnstico serolgico
habituales en la prctica clnica. La cadena O del s-LPS contiene determinantes antignicos comunes que condicionan la
existencia de reaccin cruzada con otros grmenes gramnegativos (tabla 2). Dicha cadena modula la supervivencia del
germen in vivo, comportndose como un factor de virulencia6. Adems, se han caracterizado otros antgenos proteicos
presentes en la membrana externa (OMP) y al menos 20
antgenos proteicos de origen citoplasmticos y periplasmticos. En la actualidad se ha completado la secuenciacin del
genoma de B. mellitensis, abortus, suis, ovis y canis y se han
desarrollado tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para la identificacin de Brucella spp., pero todava no
estn disponibles para su utilizacin rutinaria en la clnica.
In vivo, Brucella es sensible a la luz del sol, la radiacin
ionizante y al calor. Es destruida por la coccin y la pasteurizacin, pero es resistente al fro y la desecacin, lo que la
permite mantenerse estable y facilitar la transmisin en for-
B. melitensis
Ganado ovino
B. abortus
Ganado bovino
Asia
B. suis
Cerdo
B. canis
Perro
B. ovis
Oveja
B. neotomae
B. ceti
Escherichia hermanni
B. pinnipedialis
Salmonella 0:30
B. microti
Zorro
Stenotrophomonas maltophilia
B. inopinata
Desconocido
Vibrio cholerae
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TABLA 2
Yersinia enterocolitica
BRUCELOSIS
Epidemiologa
La brucelosis es una zoonosis que afecta a animales domsticos como el ganado bovino, ovino, cerdos y perros, peridomsticos y salvajes. Infecta la glndula mamaria del animal y
se elimina por la leche y produce aborto contagioso. Desde
un punto de vista global, B. abortus es la especie ms frecuente, sin embargo, B. mellitensis es la especie ms virulenta.
El hombre se infecta por el contacto con el animal enfermo o sus productos a travs de diferentes vas.
Ingestin
Los vehculos son la leche, el queso y los derivados lcteos
sin pasteurizar.
Contacto
El germen penetra en el organismo a travs de la piel traumatizada, de la mucosa nasal o de la conjuntiva. Este es el
mecanismo ms frecuente en el medio rural, se produce en
pastores, ganaderos, matarifes, veterinarios y labradores y es
una de las vas principales de transmisin de la enfermedad.
Puede llegar a ser el responsable del 60-70 % de todos los
casos registrados.
Inhalacin
Se ha descrito en trabajadores de la lana y de laboratorios
clnicos, a partir de polvo procedente de excretas secas o de
lana de animales infectados.
Inoculacin
La inoculacin de material infectado por Brucella afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. La transmisin persona a persona es extremadamente rara y los datos existentes no son concluyentes7,8.
La brucelosis humana tiene una distribucin universal,
pero su prevalencia global es desconocida debido a la imprecisin del diagnstico y a la inadecuada comunicacin a los
sistemas de vigilancia epidemiolgica en muchos pases. Est
ntimamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad en animales domsticos, y afecta aproximadamente a
500.000 personas anualmente, especialmente en pases del
rea mediterrnea, la pennsula de Arabia, el subcontinente
indio, Mxico, Amrica Central y Sudamrica7.
En los ltimos 15 aos, se ha detectado un aumento llamativo del nmero de casos en los pases de la antigua Unin
Sovitica y de la pennsula de los Balcanes, as como en pases
de Asia Central, Sudeste Asitico y frica subsahariana. Los
cambios de las fronteras, la emigracin, los viajes internacionales y la importacin ilegal de animales y sus productos son
algunas de las razones que explican este cambio2,9. B. mellitensis, abortus y suis figuran en las listas de potenciales armas
biolgicas de los Centers for Disease Control (CDC) mediante
la contaminacin de animales y alimentos10.
En zonas endmicas, la brucelosis humana se asocia, en
el medio rural, a la exposicin domstica o profesional a los
animales infectados o a sus productos, y en el medio urbano
a travs del consumo de productos lcteos contaminados.
Esta es la va de contagio habitual en los viajeros que proceden de pases donde la infeccin es endmica8. Aunque es
una infeccin intracelular crnica, no es una infeccin oportunista y no existe evidencia de un aumento de la prevalencia
o gravedad entre individuos con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) u otras formas de inmunodeficiencia o inmunosupresin11.
En Espaa es una enfermedad de declaracin obligatoria desde 1943 y se produce en ciclos epidmicos de 10-14 aos de
duracin. Desde 1996 se ha producido un declinar en el nmero de casos comunicados, la tasa de incidencia ha pasado
de 5,3 casos/100.000 habitantes en 1996 a 0,22 casos/100.000
habitantes en 201112. Este cambio de tendencia de la enfermedad humana debe explicarse por el cambio en el patrn
del comportamiento de la enfermedad por B. mellitensis en el
reservorio animal, el ganado ovino y caprino debido a las
campaas de saneamiento. La distribucin geogrfica no ha
variado apreciablemente en los ltimos aos, siendo las comunidades de Extremadura, Andaluca y Castilla La Mancha
las que presentan unas tasas ms elevadas12.
Patogenia
Brucella es un bacilo intracelular facultativo capaz de sobrevivir y proliferar en el interior de las clulas fagocticas. No
tiene factores de virulencia clsicos como exotoxinas, endotoxinas, fimbrias o cpsula. Sin embargo, la composicin inusual de la cadena O del LPS y ciertas protenas involucradas
en los procesos de sealizacin, regulacin de algunos genes
y transporte transmembrana evitan su degradacin y muerte
en los lisosomas y permiten la supervivencia y su replicacin
intracelular1.
Brucella penetra en el organismo a travs de las superficies mucosas, donde es fagocitada por los leucocitos polimorfonucleares y/o por los macrfagos residentes en los tejidos, desde donde son vehiculados a los ganglios linfticos
regionales y a los rganos del sistema mononuclear fagoctico, especialmente la mdula sea. Despus de la fagocitosis,
sobreviven en el retculo endoplsmico celular donde proliferan, infectan nuevos macrfagos y dan lugar a la produccin de bacteriemia. La forma en que se desarrolla este microambiente favorable al germen es desconocida, pero es la
responsable de la limitada accin de los antibiticos en los
estudios in vitro e in vivo. Ciertos componentes genticos de
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Brucella, como el sistema BvrR/BvrS, y un sistema de secrecin tipo IV (VirB) pueden ser factores esenciales en la supervivencia intracelular del germen13.
La proteccin del ser humano frente a la infeccin por
Brucella depende del desarrollo de una adecuada respuesta de
la inmunidad celular tipo Th114 que implica principalmente
a clulas presentadoras de antgeno (macrfagos y clulas
dendrticas), a las clulas natural killer (NK) y a los linfocitos
T CD4+ y CD8+. La capacidad del germen de sobrevivir,
replicarse y remodelar el espacio intracelular mediada por
sus factores de virulencia interfiere con distintas acciones del
propio sistema inmune innato como la capacidad fagoctica,
la presentacin antignica, la maduracin celular, la produccin de citoquinas, la actividad de las clulas NK y la apoptosis15,16. Esta modulacin de los mecanismos de la respuesta
inmune conducen a una respuesta defectuosa tipo Th1 que
permite la supervivencia del germen17, la gnesis de la enfermedad y sus manifestaciones inflamatorias.
Manifestaciones clnicas
La brucelosis tiene un periodo de incubacin variable que
oscila entre una semana y varios meses. Puede afectar a cualquier rgano o sistema y cursar con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas. La forma de presentacin ms frecuente es la enfermedad febril aguda, que puede ir acompaada de signos de focalizacin. La enfermedad en los nios
suele ser ms benigna, tanto en sus manifestaciones clnicas
como en las complicaciones y en la respuesta al tratamiento.
Durante el embarazo se asocia a riesgo de aborto espontneo
y parto prematuro.
Brucelosis aguda
El comienzo puede ser abrupto o insidioso. La fiebre es el
sntoma ms frecuente y se acompaa de sudoracin, astenia,
cefalea y artromialgias que ocurren en la mayora de los pacientes. La anorexia, el malestar general, el estreimiento, el
insomnio o la prdida de peso se producen con menos frecuencia1. Los signos fsicos ms habituales son la presencia
de adenopatas en un 12-20 % de los casos y la esplenomegalia
en un 30-50 %, frecuentemente acompaada de hepatomegalia. En los pacientes que no reciben tratamiento, la fiebre,
inicialmente descrita como ondulante puede prolongarse durante das o semanas y puede ser una de las causas de fiebre
en el viajero y fiebre de origen desconocido.
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Afectacin osteoarticular
La afectacin osteoarticular-sacroiletis, artritis perifrica
y/o espondilitis son las ms frecuentes (20-85 %) en la infeccin por B. mellitensis. La sacroiletis es habitualmente unilateral y sigue un curso agudo o subagudo. Se caracteriza por
dolor de localizacin lumbosacra o gltea que puede llegar a
ser invalidante. Las alteraciones en la radiologa convencional tardan en aparecer de 2 a 4 semanas y pueden ser inespecficas. La resonancia magntica (RM) y la gammagrafa con
tecnecio o galio se consideran tcnicas ms sensibles para el
diagnstico. La artritis brucelar afecta a la rodilla, el tobillo
y la cadera, aunque puede localizarse en cualquier articulacin perifrica. El examen del lquido sinovial muestra una
celularidad que oscila entre 200 y 19.000 cel/ml de predominio linfocitario y se puede aislar el germen hasta en un 50 %
de los casos. La localizacin ms destructiva suele ser la cadera. La espondilitis puede afectar a cualquier segmento vertebral, aunque el ms frecuente es el lumbosacro y puede ser
mltiple19. El 20 % se acompaa de absceso epidural y paravertebral que puede requerir un drenaje quirrgico. Desde el
punto de vista del diagnstico por imagen, la radiografa
convencional, la tomografa computadorizada y la gammagrafa son inferiores a la RM.
Complicaciones genitourinarias
Se producen en el 2-10 % de los pacientes. La manifestacin
ms frecuente es la orquiepididimitis unilateral, habindose
descrito la presencia asociada de absceso testicular. La orquiepididimitis necrotizante es una complicacin infrecuente que puede no responder al tratamiento antibitico y requerir orquiectoma.
Afectacin del sistema nervioso central
Ocurre en el 2-5 % de los pacientes y habitualmente se presenta como meningoencefalitis, polirradiculopata o afectacin difusa. Se ha descrito la presencia de absceso cerebral,
subdural y epidural, encefalitis, accidente cerebrovascular
agudo (ACVA), afectacin de pares craneales, mielitis, trombosis de los senos venosos, hidrocefalia y trastorno psiquitrico grave20. En la mayora de los casos el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra un lquido claro, con
predominio mononuclear, hiperproteinorraquia y glucorraquia disminuida o normal. La adenosn deaminasa (ADA)
puede estar elevada como en la meningitis tuberculosa. El
aislamiento del germen en el LCR es infrecuente (15-30%),
pero en la mayora de los casos se detectan anticuerpos especficos, tipo IgG, mediante ELISA.
Endocarditis
Es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis,
aunque es una complicacin poco habitual (menos del 2 %
de los casos). Se afectan tanto las vlvulas sanas como las
previamente daadas y la vlvula artica con mayor frecuencia que la mitral y puede producir su destruccin y ocasionalmente la formacin de abscesos.
Alteraciones hepticas
Es frecuente la elevacin de las enzimas hepticas en los primeros estadios de la enfermedad que se observa en el 30-60%
BRUCELOSIS
de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un porcentaje inferior. Menos frecuentemente se pueden producir
autnticas complicaciones focales hepticas como la hepatitis
granulomatosa, la colecistitis acalculosa o el absceso heptico
o esplnico denominado bruceloma que representa una forma crnica de la enfermedad21,22.
Recidivas
Un porcentaje variable de enfermos con brucelosis sufre recidiva de la enfermedad a pesar de haber recibido un tratamiento correcto. Estos episodios cursan con un cuadro similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden
asociarse a manifestaciones focalizadas. Son ms frecuentes
en los primeros 6 meses de la infeccin inicial, pero pueden
aparecer hasta 12-18 meses despus de un tratamiento aparentemente efectivo. Las pruebas de diagnstico serolgico
no son tiles para el diagnstico de recidiva, por lo que se
debe intentar siempre el aislamiento del germen en el hemocultivo o en otros especmenes. Los factores que se han
asociado con un riesgo elevado de recidiva figuran en la tabla 323.
Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmunidad duradera, es posible observar la presencia de episodios
de reinfeccin en aquellas personas que permanecen en una
situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es
el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos
y de pastores sobre todo en nuestro medio.
Brucelosis crnica
El trmino brucelosis crnica se ha utilizado abundantemente en la literatura, sin embargo, no se ha establecido an una
definicin uniforme de este cuadro. En los aos 50, se acu
el trmino de brucelosis crnica para referirse a aquellos enfermos en los que los sntomas persistan ms de un ao despus del comienzo de la enfermedad, en la mayora de los
casos debido a un tratamiento inadecuado o a complicaciones supuradas focales seas, hepticas o esplnicas. Sin embargo, algunos pacientes diagnosticados de brucelosis crnica referan sntomas como astenia, malestar general y
depresin que no se acompaaban de ninguna evidencia clnica, microbiolgica o serolgica de infeccin activa y no se
beneficiaban de sucesivos tratamientos. Este sndrome, similar al sndrome de fatiga crnica, se observa frecuentemente
TABLA 3
Laboratorio
Hemocultivos positivos
LDH elevada
Recuento de plaquetas < 150 x 103/mm3
Tratamiento
LDH: lactatodeshidrogenasa.
LAdaptada de Solis Garca del Pozo J, et al28.
en pacientes con alteraciones de la personalidad y en ocasiones se acompaa de una verdadera neurosis de renta.
Diagnstico
La presencia de un cuadro clnico sugerente, aunque inespecfico, unido al antecedente epidemiolgico de exposicin al
germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las
pruebas de laboratorio habituales no ayudan a establecer el
diagnstico, que se basa en el aislamiento del germen y la
demostracin de anticuerpos especficos en el suero de los
pacientes.
El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre, la mdula sea u otros especmenes es el mtodo diagnstico definitivo y permite la determinacin de la especie24,25. La muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo y
alternativamente el cultivo de mdula sea. La bacteriemia
en pacientes con brucelosis aguda de menos de 2 semanas es
continua y es relativamente fcil aislar el germen (80-90 %),
en especial en el periodo febril. En cualquier caso, siempre se
deben extraer hemocultivos antes de comenzar el tratamiento antibitico. En las formas ms prolongadas en el tiempo,
las fases de bacteriemia son ms intermitentes y dan lugar a
un menor porcentaje de aislamientos en el hemocultivo, en
estos casos, el espcimen ms indicado es la mdula sea.
Brucella es un germen de crecimiento lento. Clsicamente
se recomienda el cultivo en medios bifsicos como el de RuizCastaeda o similares. Utilizando estas tcnicas, los cultivos
son positivos entre 7 y 21 das, pero pueden tardar hasta
6 semanas. Sin embargo, en muchos laboratorios clnicos han
sido reemplazadas por la tcnica de lisis-centrifugacin y
por mtodos automatizados de aislamiento rpido, como
BACTEC o BacT/Alert. No obstante, todava, se recomienda
mantener los cultivos durante un periodo de al menos 4 semanas
antes de excluir la infeccin por Brucella. Adems del hemocultivo y del cultivo de mdula sea se pueden utilizar otros especmenes como biopsia heptica, LCR, lquido sinovial o pleural o aspiracin de reas de enfermedad focalizada.
El desarrollo de la PCR ofrece una nueva dimensin en
el diagnstico microbiolgico por su especificidad, rapidez y
menor riesgo para el personal de laboratorio. En las ltimas
dos dcadas se han desarrollado procedimientos para detectar el ADN de Brucella basados en PCR cualitativa o PCR en
tiempo real cuantitativa26. Estas tcnicas han demostrado
mayor sensibilidad que los cultivos en el diagnstico inicial,
en el de las recidivas y en las muestras biolgicas como el
LCR, y es ms especfica que los mtodos serolgicos en
el diagnstico de las recidivas. Sin embargo, su sensibilidad y
especificidad vara entre distintos laboratorios y no existe todava un procedimiento estndar. Por otro lado, la PCR
cuantitativa en tiempo real permite monitorizar la evolucin
de la carga bacteriana para valorar la respuesta al tratamiento
y la negativizacin del ADN de Brucella al finalizar el mismo.
La PCR puede ser un instrumento para valorar la cronicidad
de la infeccin cuando otros procedimientos como los cultivos y la serologa son insuficientes.
El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de
la presencia de anticuerpos dirigidos frente a la cadena O
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siendo el criterio diagnstico de certeza. Sin embargo, debido al crecimiento lento del microorganismo, esperar a un
resultado positivo puede retrasar la iniciacin del tratamiento antibitico.
La serologa ofrece resultados ms rpidamente, pero
tiene limitaciones. No existe una prueba estandarizada aceptada internacionalmente. En zonas endmicas, la elevada
prevalencia de anticuerpos anti-brucela, conlleva la ausencia
de un ttulo diagnstico de infeccin aguda. La persistencia de ttulos elevados de anticuerpos despus de un tratamiento eficaz impide monitorizar la respuesta al tratamiento
e identificar claramente las recidivas. Por ltimo, la existencia de reacciones cruzadas con otros microorganismos puede
suponer otro problema aadido del diagnstico serolgico.
En un futuro, las tcnicas moleculares como la PCR en
tiempo real pueden aportar un diagnstico rpido, especialmente en las formas ms graves de brucelosis como la endocarditis o la neurobrucelosis. Sin embargo, su coste y la ausencia de criterios claros que indiquen infeccin activa o curacin
definitiva pueden ser una limitacin. En la figura 1 se muestra
una aproximacin al diagnstico de un paciente con brucelosis. Debemos considerar el diagnstico de brucelosis en un
paciente con sntomas y signos compatibles, con historia de
exposicin potencial y en el que o bien se asle Brucella en la
sangre o de otro espcimen, o el ttulo de la aglutinacin estndar exceda de 1/160, o se produzca seroconversin o se
detecte ADN de Brucella en un espcimen clnico.
Sospecha clnica
Hallazgos: fiebre, afectacin focal, hepato/esplenomegalia
Contexto epidemiolgico: exposicin potencial
Positivo
Diagnstico serolgico
SAT/RB + TC
SAT/RB + Brucellacapt
IgM + IgG ELISA
Negativo
Diagnstico molecular
PCR
Positivo
SAT > 1/160
RB positivo
TC/Brucellacapt positivo
IgM + IgG ELISA positivo
Tratamiento
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la brucelosis humana. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RB: Rosa de Bengala; SAT: aglutinacin estndar; TC:
test de Coombs anti-Brucella.
BRUCELOSIS
TABLA 4
Tratamiento recomendado
Tratamiento alternativo
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ciruga de sustitucin valvular. La decisin de suspender el tratamiento antimicrobiano debe determinarse en cada paciente
tras una minuciosa observacin clnica, incluyendo pruebas de
laboratorio y ecocardiografa. Los hallazgos clnicos que sugieren necesidad de ciruga incluyen insuficiencia cardiaca, abscesos o extensin perianular de la infeccin y persistencia de
bacteriemia o fiebre a pesar de un tratamiento antimicrobiano
adecuado. La endocarditis sobre vlvula protsica causada por
Brucella es una indicacin primaria de ciruga.
En la neurobrucelosis el tratamiento debe ser mantenido
hasta que el paciente se recupere y la glucosa y las protenas
en el LCR vuelvan a ser normales. Si se diagnostican abscesos subdurales, epidurales u otros puede ser necesario el drenaje. Los pacientes con neurobrucelosis generalmente responden bien al tratamiento sin dejar secuelas, especialmente
aquellos con meningitis. Sin embargo, algunos pacientes
pueden tener dficits residuales permanentes. El reconocimiento temprano de esta complicacin y un tratamiento
efectivo son esenciales para evitar las secuelas. Los antibiticos de eleccin son rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclinas
en general en combinacin.
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Prevencin
La prevalencia de la brucelosis humana en cualquier pas se
correlaciona con la extensin de la infeccin en los animales.
Por tanto, la prevencin depende en gran medida de la erra-
TABLA 5
Grupo de riesgo
Riesgo de
recada (%)
Tratamiento
Bajo riesgo
0-1
4,5
Riesgo medio
32
Tratamiento combinado
(doxiciclina + gentamicina/
estreptomicina o rifampicina)
Riesgo elevado
67
Predictores independientes de recada: temperatura > 38,3 C a nivel basal, duracin de los
sntomas < 10 das antes de iniciar el tratamiento y hemocultivo positivo a nivel basal.
Modificada de Solera J, et al23.
BRUCELOSIS
dicacin de la enfermedad en el ganado, mediante la vacunacin sistemtica y la deteccin y eliminacin de los animales
infectados. La utilizacin de guantes, mascarillas y batas son
medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre
y secreciones de animales potencialmente infectados. Adems, la pasteurizacin de la leche y otros productos lcteos,
especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en
el ganado, es un medio importante para la prevencin.
La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3
de bioseguridad. Debido al riesgo potencial para desarrollar
brucelosis tras una exposicin significativa, es prudente dar
un curso completo de tratamiento antibitico durante seis
semanas como profilaxis posexposicin. El clnico debe tener
en cuenta en el momento de indicar un tratamiento tras una
exposicin accidental que la bacteria de la B. mellitensis vacuna Rev1 que se utiliza para vacunar el ganado ovino y caprino es resistente a la estreptomicina y que la vacuna Rb51 es
resistente a la rifampicina. Se aconseja la administracin durante al menos tres semanas de doxiciclina y rifampicina en
caso de exposicin a cepas vacunales Rev1 y B19 y doxiciclina al menos durante 3 semanas si la exposicin es a una cepa
vacunal RB51.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Discov. 2013;1:13-7.
7. rr Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, Christou L, Tsianos E.
burden of human brucellosis: a systematic review of disease frequency. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1865.
10. Doganay GD, Doganay M. Brucella as a potential agent of bioterrorism.
Recent Pat AntiInfect Drug Discov. 2013;8:27-33.
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