MINI CEX

SEORANG ANAK DENGAN SERANGAN ASMA

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD dr. H. Soewondo, Kendal

Disusun oleh :
Bayu Panji Nurcahyo 01.208.5618
Pembimbing :
dr. Sri Mulyani , Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012

1. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama penderita

: An. N

Umur

: 10 tahun

Alamat

: Desa Sureman Pegandon Kendal

Jenis kelamin

: Laki - laki

No. CM

: 244027

Ruang

: Dahlia / Ruang Anak

Tanggal Masuk Ruang

: 11/10/12 ( Jam 22:14 )

1.2. Identitas Orang Tua Penderita

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 35 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Sureman Pegandon Kendal

Nama Ibu

: Ny. I

Umur

: 32 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Sureman Pegandon Kendal

2. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan 12 Oktober 2012 pukul 11.00 WIB terhadap
ayah penderita.
2.1. Keluhan utama : Sesak Nafas

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang kiriman puskesmas dengan keluhan sesak nafas sejak
kemarin siang setelah pulang sekolah. Sesak nafas ini disertai dengan nyeri
dada. Selain sesak pasien juga mengeluh batuk berdahak dan muntah cair dan
berbuih putih sudah 3x dalam sehari setelah batuk. Keluhan sesak tersebut
dirasakan semakin berat pada malam hari dan pada saat keadaan dingin. Saat
keluhan berlangsung pasien tidak dapat tidur dan terdengar suara ngik-ngik.
Keluhan lain seperti demam disangkal, nafsu makan menurun (+), penurunan
berat badan disangkal dan minum masih banyak. BAB (-) dan BAK (+).

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita pernah sakit seperti ini sebelumnya dan mondok 5x

Riwayat alergi (-),

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal, riwayat

berkeringat pada malam hari disangkal.

Riwayat penyakit lain disangkal

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu, kakak dan keluarga dari ayah penderita mempunyai riwayat

asma (+)

Riwayat TBC dalam keluarga (-)

2.5. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah bekerja buruh
dan ibu sebagai ibu seorang ibu rumah tangga. Penderita tinggal bersama
ayah, ibu, dan kakaknya. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi KURANG.

2.5. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan

: 1x /bulan selama hamil di bidan

Penyakit kehamilan

: Disangkal

Perdarahan selama kehamilan

: Disangkal

Obat selama kehamilan

: Vitamin

Imunisasi selama kehamilan

: 2 kali suntik TT

Kesan : Riwayat Pemeliharaan prenatal BAIK

2.6. Riwayat Kelahiran
Persalinan

: Lahir ditolong bidan

Jenis Persalinan

: Spontan

Usia dalam kandungan

: 9 bulan

Berat badan lahir

: 2900 gram

Panjang badan

: 48 cm

Kesan : Riwayat kelahiran NORMAL

2.7. Riwayat Imunisasi Dasar
BCG

: 1x, umur 1 bulan

Polio

: 4x, umur 0,2,4,6 bulan

DPT

: 3x, umur 2,4,6 bulan

Campak

: 1x, umur 9 bulan

Hepatitis B

: 3x, umur 0,1,4 bulan

Kesan : Riwayat imunisasi dasar LENGKAP, dan TEPAT BULAN

2.8. Riwayat Gizi
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahun. Sejak usia 6
bulan pasien mulai diajarkan untuk makan. Makan pendamping asal
diberikan bubur susu, kadang diberikan makan nasi yang dihaluskan
serta pisang yang dihaluskan. Penderita mulai makan makanan keluarga
saat usia 2 tahun.

Status Gizi (Z-score)

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Berat Badan

: 27 kg

Panjang Badan

: 117 cm

Usia

: 10 tahun

Status gizi menurut Z-score

= nilai real nilai median

SD upper SD lower

SD upper jika nilai real > nilai median

SD lower jika nilai real < nilai median
WAZ (BB/U)

= 27 31,4

= - 0,95 (Gizi Normal)

4,60
HAZ (TB/U)

= 117 137,5

= - 1,36 (Normal)

6,10
WHZ (BB/TB)

= 27 21,1

= 3,2 (Normal)

1,8
Kesan : Status gizi baik,perawakan normal
2.9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2900 gram , panjang badan lahir 48 cm, berat badan
sekarang 27 kg, panjang badan sekarang 117 cm.
Perkembangan :
Senyum
Miring
Tengkurap
Duduk dengan dibantu
Merangkak
Berdiri
Berjalan
Bicara
Naik turun tangga
Naik sepeda roda tiga , koordinasi
Menggambar, mengenal angka

: Usia 2 bulan
: Usia 3 bulan
: Usia 4 bulan
: Usia 5 bulan
: Usia 6 bulan
: Usia 7 bulan
: 15 bulan
: 18 bulan
: 24 bulan
: 36 bulan
: 42 bulan

Mengenal alphabet,beraktifitas fisk dg baik: 4 tahun

Pandai menghitung dari 1-10
: 5 tahun
Masuk sekolah SD
:6 tahun
Sudah kelar 4 SD, bisa mengikuti pelajaran dg baik : 8 tahun
Kesan : Riwayat pertumbuhan perkembangan dalam batas NORMAL.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 12 Oktober 2012 jam 11.00 WIB di Poli Anak RSUD Dr. H.
Soewondo Kendal.
Status Present
Jenis Kelamin

: Laki

Usia

: 10 tahun

Berat Badan

: 27 kg

Panjang Badan

: 117 cm

Tanda Vital
Nadi

: 80 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas

sama pada keempat ekstremitas.

Suhu

: 36,5 C (aksila)

Frekuensi Nafas

: 32 x / menit

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Sadar, lemah, status gizi baik.

Kepala

: Mesocephal

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata

: Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 2mm,
reflek cahaya pupil (N).

Telinga

: Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.

Hidung

: Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Lidah kotor (-), tonsil bengkak (-), bibir kering

(-), sianosis (-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)

Thorax
Paru-paru
Inspeksi

:Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi

(+) intercosta, dangkal

Palpasi

: Stem fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan : wheezing (+/+)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea

midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar.

Perkusi

: Redup
Batas atas

: ICS II linea parasternalis kiri

Pinggang

: ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri

: ICS V linea midclavicularis kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi

: Reguler, Suara jantung murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-) , turgor normal, massa (-),

hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Auskultasi

: Peristaltic (+) normal

Genitalia

: Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas
Pemeriksaan
Akral dingin
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Sianosis
Petekhie

Superior
-/+/+ N
-/-/-/-

Inferior
-/+/+ N
-/-/-/-

4. DIAGNOSIS BANDING
A. OBSERVASI SESAK NAFAS
-

BRONKITIS

BRONKHIOLITIS

BRONKOPNEUMONIA

TB PARU

ASMA BRONKHIAL

B. STATUS GIZI
STATUS GIZI BAIK
5. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. ASMA BRONKHIAL
2. STATUS GIZI BAIK
Dasar diagnosis :
1. Anamnesis :
-

Pasien mengeluh sesak, saat bernafas terdengar suara mengi (ngik

ngik)

batuk kering kurang lebih sudah 2 minggu ini.

Keluhan tersebut dirasakan semakin berat pada malam hari dan pada
saat keadaan dingin

Pada pasien tidak didapatkan panas. Status gizi pasien baik.

Riwayat alergi (+), yaitu alergi makanan (coklat) ,cuaca dingin,

Riwayat sering pilek berulang tiap kali terkena cuaca dingin dan
makan coklat ATOPI

2. Pemeriksaan Fisik :
RR: 36 x/menit (N= ,30x/mnt)
Inspeksi : retraksi (+) intercosta, dangkal
Auskultasi terdengar suara Wheezing (+/+) dan Ronki kering (+/+)
6. PENATALAKSANAAN
Terapi Farmakologi :
I

: - O2 2lt / menit
- Nebulizer ventolin

II : - Inf D5% + aminophilin 80mg dalam 500cc 15tpm

III : - Inj dexamethasone 3 x 1 mg
IV : - P/O salbutamol 3x2 cth (Bronkodilator agonis beta 2) Tiap 6 jam.
Terapi Non Medikamentosa :
-

3 x diet lunak
Fisioterapi
Menghindari alergen pencetus
Istirahat Cukup

dan olahraga secara teratur (spt: berenang)secara bertahap dengan

melihat kondisi pasien

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin)
b. Pemeriksaan spirometri
c. Pemeriksaan foto thoraks (AP)
8. PROGNOSIS
Qua ad vitam

= ad bonam

Qua ad sanam

= ad bonam

Qua ad fungsional

= ad bonam