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ETAPAS EN EL TRATAMIENTO DEL NIO(A) ENFERMO


La presente Gua describe un proceso secuencial para el tratamiento de nios(as) enfermos tan pronto
llegan al hospital, cuya primera etapa es el tamizaje rpido o clasificacin rpida o captacin rpida
(Triage) para identificar a los que necesitan tratamiento de emergencia y a los que estn en riesgo
especial y deben recibir atencin prioritaria, como los lactantes muy pequeos y los nios(as)
gravemente desnutridos.
Cada nio(a) que acude al hospital debe ser examinado cuidadosamente y valorarse en l los siguientes
aspectos:
o El interrogatorio clnico o anamnesis y la exploracin fsica deben consistir en un interrogatorio
general y tambin de carcter peditrico esencial, seguido de una exploracin fsica dirigida para
detectar los sntomas y signos relacionados con los problemas que han obligado a llevar al nio(a)
a acudir al hospital.
o Deben determinarse el estado nutricional y los antecedentes de vacunacin
o La alimentacin debe evaluarse en todo nio y nia menor de 2 aos y en los nios(as) que tienen
un peso demasiado bajo para su edad.
o La Gua se centra en la evaluacin dirigida, que debe incluir estudios de laboratorio apropiados, y
destaca los sntomas y signos que estn relacionados con las principales causas de morbilidad y
mortalidad en la niez.
o Este proceso se esquematiza en el grfico 1. No abarca la evaluacin peditrica de rigor, cuya
enseanza corresponde a las escuelas de medicina.
o Antes de llegar a un diagnstico, todos los diagnsticos diferenciales deben tenerse en cuenta.
La Gua presenta cuadros de los principales diagnsticos diferenciales y datos clnicos que son
indicio de un diagnstico especfico.
o Despus de determinar el diagnstico principal y cualquier diagnstico o problema secundario, el
tratamiento debe planificarse y comenzarse. Si hay ms de un diagnstico o problema, es
necesario tratarlos en conjunto.
o Si los diagnsticos o los problemas requieren el ingreso a un hospital, el progreso del nio(a)
como resultado del tratamiento hospitalario debe vigilarse. Si hay poca mejora, deben
considerarse otros diagnsticos o tratamientos. Cuando el estado del nio(a) ha mejorado, es
preciso decidir cundo darlo de alta, paso que exige planificacin.
o

La atencin o el seguimiento despus del egreso debe organizarse en coordinacin con los
trabajadores de salud de nivel primario o comunitario.

o Si los diagnsticos o problemas del nio(a) pueden ser tratados en forma ambulatoria, es
importante ensearle a la madre como administrar todos los tratamientos en casa e indicarle
cundo volver con el nio(a) en caso de urgencia y para el seguimiento.
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CMO USAR ESTA GUA?


Esta Gua puede usarse para el tratamiento de nios(as) que consultan por problemas que exigen el
ingreso a un hospital.
En ella se abordan los siguientes aspectos:
Triage de todo nio(a) enfermo, Tratamiento de urgencias peditricas comunes (Captulo 1)
Administracin del tratamiento recomendado para los problemas de intoxicaciones ms comunes
en los nios y nias. (Captulo 2)
Administracin del tratamiento recomendado para los problemas peditricos ms importantes
(Captulos 3 al 8)
Abordaje de la Malnutricin. (Captulo 9)
Evaluacin del Maltrato Infantil (Captulo 10)
Vigilancia del Desarrollo Infantil (Captulo 11)
Procedimientos Prcticos (Captulo 12)
Anexos: Determinacin de las dosis peditricas de los medicamentos.

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CAPTULO 1.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA, TRIAGE (ETAT)
Definicin
Es un proceso en el cual se realiza un examen clnico rpido a todos los pacientes para la captacin y
clasificacin rpida de los signos de peligro; la evaluacin debe aplicarse en cuanto el nio llega al hospital
y, antes de cualquier registro o procedimiento administrativo. Esta evaluacin inicial permite clasificarlo en
alguna de las siguientes categoras:
y Signos de Emergencia: Requieren atencin de emergencia porque est comprometida la vida del
nio o nia.
y Signos Prioritarios: Deben ser atendidos y tratados sin retraso, es decir priorizados entre todos los
nios y nias que estn esperando atencin.
y No Emergencia: Estos pacientes pueden esperar su turno para ser asistidos y tratados.
Muchas muertes en el hospital ocurren en las primeras 24 horas de admisin, algunas de esas muertes
pueden ser prevenidas si se identifican rpidamente los nios muy enfermos y, el tratamiento se inicia sin
demora.
Objetivos
1. Brindar las herramientas bsicas para la aplicacin del Triage.
2. Facilitar la identificacin y tratamiento de los signos de emergencia y prioritarios.
3. Proporcionar las tcnicas y procedimientos para la atencin de emergencia.
Clasificacin del nio o nia segn los signos identificados al aplicar el Triage
Signos de Emergencia
Signos de Prioridad
No Emergencia
LOS SIGNOS DE EMERGENCIA SON:

Obstruccin respiratoria
Dificultad respiratoria grave
Cianosis central
Signos de choque (llenado capilar lento de ms de tres segundos y pulso dbil o acelerado)
Coma
Convulsiones
Deshidratacin grave
Politraumatismo
Hemorragias
Quemaduras Graves
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LOS SIGNOS PRIORITARIOS SON:

Emaciacin grave visible


Edema miembros Inferiores
Palidez de piel y mucosas
Todo nio o nia menor de 2 meses de edad que est enfermo
Letargia, somnolencia, inconsciencia
Irritabilidad e inquietud
Quemadura leve a moderada
Dificultad respiratoria leve o moderada
Nio(a) con nota de referencia de otro establecimiento de salud.

ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN RPIDA Y DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA


Aspectos Importantes a tener en cuenta durante la aplicacin del Triage
y
y
y
y

No debe tomar mucho tiempo.


En el nio sin signos de emergencia el proceso dura aprox. 20 segundos.
El personal de salud debe aprender a evaluar varios signos a la vez.
El nio que est rindose o llorando no est ni en shock, ni en coma ni con dificultad respiratoria
severa.

CUNDO Y DNDE DEBE APLICARSE EL TRIAGE?


y En cuanto el nio enfermo llega al hospital y, antes de cualquier registro o procedimiento
administrativo.
y Puede ser aplicado en cualquier lugar: en la fila, en la sala de espera, en el cuarto de emergencia.
QUIN DEBE APLICAR EL TRIAGE?
y El personal clnico que atiende nios.
y Las personas que tienen rpidamente contacto con el paciente tales como: admisionistas, CPF,
personal de limpieza (todos ellos deben entrenarse en Triage).

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SIGNOS DE EMERGENCIA
CMO EVALUAR LOS SIGNOS DE EMERGENCIA?
El examen clnico para buscar signos de emergencia en un paciente, debe enfocarse a lo siguiente:
A Va area
B Respiracin
C irculacin
C oma
C onvulsin
D eshidratacin severa
AB Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de la respiracin o de la va area preguntarse lo siguiente:
1. Est el nio(a) respirando?
2. Tiene la va area obstruida?
3. Tiene cianosis central?
A -VA AREA: Proceder a revisar rpidamente la va area para verificar que no haya obstruccin por
algn cuerpo extrao, edema, absceso o por la misma lengua.
B-RESPIRACIN:
y Observar los movimientos del trax
y Escuchar el sonido de la respiracin para detectar estridor, sibilancias.
y El nio(a) con dificultad respiratoria importante no puede amamantarse, comer ni hablar.
En resumen para evaluar la respiracin en un Nio, el personal de la salud debe:
1. Observar el trax para identificar si hay respiracin rpida o uso de msculos accesorios durante
la respiracin.
2. Observar las extremidades para identificar cianosis, palidez o edema.
3. Escuchar la respiracin para detectar sonidos anormales tales como estridor o gruidos.
C-CIRCULACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de circulacin se necesita revisar lo
siguiente:
1. Tiene las manos calientes? Si no estn calientes determinar el llenado capilar.
2. Es el llenado capilar mayor de 2 segundos?
3. El pulso es dbil y rpido? En el nio mayor de un ao puede palparse el pulso radial, en el
lactante palpar el braquial o el femoral.

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ABORDAJE DEL ESTADO DE CONCIENCIA


C-COMA: Para evaluar si un nio(a) est en coma hay que determinar el nivel de conciencia, para ello
puede auxiliarse de las siguientes categoras:
A Alerta
V el nio(a) que no est alerta pero responde a la voz, est letrgico.
D Si el nio(a) no responde a la voz y solamente responde al dolor.
N- No responde, si el nio(a) no responde a ningn estmulo, est inconsciente.
Si identifica algn problema en el estado de conciencia, proceda a aplicar la escala de Glasgow (Ver
pgina 30).
C- CONVULSIONES:
Tiene convulsiones el nio(a)? Hay movimientos espasmdicos repetidos en un nio(a) que no responde
a los estmulos?
D-DESHIDRATACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de deshidratacin se necesita revisar
lo siguiente:
1. Est el nio(a) letrgico o inconsciente?
2. Tiene el nio(a) los ojos hundidos?
3. Signo del pliegue: al retraer la piel del abdomen sta se retorna muy lentamente?
9 SI ENCUENTRA ALGN SIGNO DE EMERGENCIA ESTE DEBE TRATARSE DE INMEDIATO.
9 SI EL NIO(A) NO TIENE SIGNOS DE EMERGENCIA AL TERMINAR DE APLICAR EL ABCCCD,
DEBE CONTINUAR REVISNDOSE EN BUSCA DE SIGNO PRIORITARIOS, LO QUE DEBE
TOMAR UNOS POCOS SEGUNDOS.
CMO TRATAR LOS SIGNOS DE EMERGENCIA?
1. El nio debe ser llevado rpidamente a un cuarto de atencin o a cualquier rea que haya sido
acondicionada para brindar atencin de emergencia.
2. El rea para la atencin de emergencia debe estar equipada con los insumos bsicos necesarios
(medicamentos, equipos y materiales de reposicin).
3. El personal clnico debe estar preparado para asistir y brindar rpidamente el tratamiento inicial a
un nio(a) con signos de emergencia.
4. Una vez que ha iniciado el tratamiento de emergencia recuerde:
o Llamar al personal de la salud con ms experiencia o al de mayor jerarqua.
o Tener muy en cuenta el estado nutricional del nio.
o Preguntar acerca de trauma de la cabeza o el cuello
o La persona encargada de la emergencia debe dirigir el proceso de atencin y la asignacin de
tareas al equipo.
o El equipo debe mantener la calma y trabajar juntos de manera eficiente
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o Tomar muestras de sangre para procesar exmenes de laboratorio de urgencia tales como
BHC, Glucosa, en caso de tratarse de un politraumatismo incluir Tipo y Rh.
o Durante la atencin de emergencia usted debe estar revalorando los signos de emergencia
mediante el ABCCCD, ya que el curso de la enfermedad es dinmico y puede desarrollar
nuevos signos en un corto tiempo.

SIGNOS PRIORITARIOS
CMO EVALUAR LOS SIGNOS PRIORITARIOS?
Si no encuentra signos de emergencia, aplicar rpidamente las 3 DPT- QEI en busca de signos prioritarios.
3DPT + QEI
y D olor severo
y D ificultad respiratoria Leve
y D esnutricin Severa
y P alidez marcada
y P rdida de la conciencia, inquieto, irritable o letrgico.
y P equeo o recin nacido (menor de 2 meses)
y T rasladado (paciente referido de otra unidad)
y T emperatura-fiebre elevada mayor de 38.5 C
y T rauma o cualquier condicin quirrgica (no politraumatismo)
y Q uemaduras
y E dema
y I ntoxicaciones
La valoracin de los signos prioritarios debe tomar unos pocos segundos.

Dolor Severo: Un nio con dolor severo debe ser priorizado en la atencin y recibir asistencia mdica

inmediata ya que puede ser secundario a:


1. Trauma agudo de abdomen, apendicitis.
2. Meningitis
3. Dengue
4. Quemaduras

Dificultad respiratoria:
1. Puede encontrar discretas retracciones en la pared torcica.
2. Si tiene duda en establecer la diferencia entre una dificultad respiratoria severa y leve, trate al nio
inmediatamente como una emergencia.

Desnutricin Severa:
1. Debe observar si se trata de un marasmo o un kwashiorkor.
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2. Si es kwashiorkor busque la presencia de edema y de otros signos como cambios en la piel y el


cabello.

Palidez severa:
y La palidez de la piel generalmente es inusual.
y Puede detectarse comparando la palma de la mano del nio con la del examinador, si esta se
observa muy plida puede tratarse de un nio con anemia severa que puede requerir exmenes
complementarios y, transfusiones sanguneas.

Prdida de la conciencia, letargia, irritabilidad o inquietud: Evaluar el estado de conciencia utilizando


la escala del AVDN:
1. Un nio letrgico responde a la voz pero est somnoliento y sin inters al medio externo.
2. Nio irritable e inquieto est consciente pero llora constantemente.

Pequeo, el lactante menor de 2 meses siempre es una prioridad porque:


1. Son ms propensos a infecciones.
2. Suelen deteriorarse muy rpidamente

Traslado, nio referido de otra unidad de salud:


1. Lea cuidadosamente la nota de referencia y determine si el nio tiene un problema que amerita
atencin de emergencia.
2. Luego proceda a realizar la valoracin clnica rpida, en caso necesario solicite valoracin por el
personal clnico especializado.

Temperatura, fiebre: Si siente caliente o muy caliente al nio tmele rpidamente la temperatura e
indquele un antipirtico y medios fsicos si fuese necesario y, si lo considera sospechoso de dengue o
malaria indique una muestra de sangre para BHC con plaquetas y gota gruesa.

Trauma severo u otra condicin quirrgica de urgencia: usualmente este es un caso obvio, usted debe
pensar en:
1. Abdomen agudo
2. Fracturas
3. Trauma craneoenceflico

Quemadura mayor:
1. Las quemaduras son extremadamente dolorosas y el nio puede deteriorarse rpidamente.
2. Si la quemadura es reciente y no es severa colocar al nio en la baera con agua.
3. Cuando la quemadura es grave necesita ser atendido de emergencia, pida ayuda al especialista
para estabilizar al nio y luego trasladar a un centro especializado.

Intoxicaciones: Nio con historia de haber ingerido drogas o sustancias peligrosas necesita asistencia
inmediata:

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1. Puede deteriorarse muy rpidamente.


2. Necesitar tratamientos especficos (antdotos) dependiendo de la sustancia que haya ingerido.
CMO TRATAR LOS SIGNOS PRIORITARIOS?
y Administre a los nios con signos prioritarios que se encuentran en la fila esperando atencin
algn tratamiento de soporte mientras se les brinda su atencin definitiva tales como: antipirticos
o analgsicos.

NO EMERGENCIAS
Si durante la aplicacin del Triage no identifica signos de emergencia ni de prioridad, usted debe:
9 Felicitarlo por buscar atencin mdica en forma oportuna.
9 Explicarle que tendr que esperar para ser atendido.
9 Motivarlo a utilizar los servicios de salud de las unidades cercanas a su domicilio.
GRFICO 2.EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE TODOS LOS NIOS Y NIAS ENFERMOS
1. Evale AB
Va area y
respiracin

2. Evale C
Circulacin

3. Evale CC
Coma
Convulsiones

4. Evale D
Deshidratacin
(Slo en
nios(as) con
diarrea)

Respiracin
obstruida, o
Cianosis central, o
Dificultad
respiratoria grave

Manos fras con:


Llenado capilar
lento (ms de 2
segundos)
Pulso dbil y rpido
Hipotensin arterial

Coma, o
Convulsiones

Diarrea con cualquiera


de los siguientes
signos:
Letargia
Ojos hundidos
Signo de pliegue
cutneo

Cualquier signo
positivo

Si hay aspiracin de cuerpo extrao:


Trate las vas areas en el nio(a) que se atraganta (Grfico 3)
Si no hay aspiracin de cuerpo extrao:
Trate las vas areas (grfico 4)
Administre oxgeno (grfico 5)
Asegrese que el nio (a) est abrigado.

Cualquier signo
positivo

Cualquier signo
positivo

Cualquier signo
positivo

Detenga cualquier hemorragia


Administre oxgeno (grfico 5)
Asegrese que el nio(a) est abrigado
Inserte venoclisis y comience a administrar lquidos rpidamente (grfico
7), Si no puede insertar la venoclisis en una Vena perifrica, coloque un
catter en la yugular externa o Intraseo
Si hay Desnutricin Grave:
Si se encuentra letrgico o inconsciente
Administre solucin glucosada IV (grfico 10)
Inserte venoclisis y administre lquidos (grfico 8)
Si no hay letargia ni inconsciencia
Administre glucosa por va oral o por sonda nasogstrica
Proceda a realizar de inmediato la evaluacin y el tratamiento completo.
Limpie las vas areas (grfico 3)
Si hay convulsiones, administre diazepn por va IV o rectal (grfico 9)
Coloque al nio (a) inconsciente en la posicin adecuada o (si presume
que hay traumatismo de cabeza o del cuello primero estabilice el cuello,
grfico 6)
Administre solucin glucosada IV (grfico 10)
Asegrese que el nio (a) est abrigado
Coloque venoclisis y comience a administrar lquidos rpidamente segn
lo indicado en el grfico 11 y el plan C para el tratamiento de la diarrea en
el hospital (grfico 12)
Si hay Desnutricin Grave:
Valore cuidadosamente la necesidad de venoclisis
Proceda a realizar de inmediato la evaluacin y el tratamiento completo.

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Manejo de la Va Area
Para asistir a un nio con problemas de la respiracin y va area usted necesita saber:

Tiene obstruccin de la va area?


Est el nio respirando?
Est con cianosis central?
Tiene dificultad respiratoria severa?

Asistencia de la va area
AB
Va area y
respiracin

o No Respira
o Cianosis Central
o Dificultad
Respiratoria
severa
Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores est con
obstruccin de la va area?

Trate las vas areas


Administre oxigeno
Asegrese que el
nio est abrigado.

Est el nio con obstruccin de la va area? La obstruccin puede ocurrir a diferentes niveles:
9 La lengua puede obstruir la faringe.
9 Cuerpo extrao que se aloja en la va area superior.
9 Monedas o semillas pueden ser aspiradas y causar ahogo.
Recomendaciones
o
o
o
o

Investigue muy bien la causa del ahogo.


Forzar la salida inmediata del cuerpo extrao antes de que obstruya por completo la va area.
Utilizar las tcnicas recomendadas para la expulsin inmediata del cuerpo extrao (no dude).
No introducir los dedos para la extraccin del cuerpo extrao ya que provocar sangrados
severos.

El tratamiento de la obstruccin de la va area, depende de la edad del nio


En los lactantes
1. Coloque al lactante sobre el brazo o el muslo con la cabeza para abajo.
2. D 5 golpecitos en la espalda al lactante con el taln de la mano.
3. Si la obstruccin persiste cambie de posicin, dndole vuelta y con dos dedos colocados a nivel de
la lnea media del trax empuje cinco veces, a la altura por debajo del pezn.
4. Si la obstruccin persiste, revise la boca por alguna obstruccin que pueda ser removida.
5. Si fuese necesario repita esta secuencia con nuevos golpes en la espalda.

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En los nios (as) mayores


1. Con el nio(a) arrodillado, o acostado, dle 5 golpecitos en la espalda con el taln de la mano.
2. Si la obstruccin persiste sitese detrs del nio(a) y coloque los brazos alrededor de su cuerpo;
cierre una mano formando un puo y ubquela debajo del esternn y ponga la otra mano encima
del puo y empuje con fuerza hacia arriba del abdomen (repetirla hasta 5 veces).
3. Si la obstruccin persiste, revise la boca por alguna obstruccin que pueda ser removida.
4. Si fuese necesario repita esta secuencia con golpes en la espalda.

Despus de aplicar la tcnica recomendada usted debe:


o
o
o
o

Revisar adentro de la boca


Remover el cuerpo extrao.
Limpiar las secreciones
Verificar la respiracin

Si identifica algn problema de la respiracin o de la va area, que compromete la vida del nio
usted debe:
o Tratar inmediatamente la va area para mejorar o restaurar la respiracin incluso antes de
continuar con la valoracin de los signos de emergencia.
o Abrir la va area
o Administrar oxgeno

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Posicionando para mejorar la va area Qu debe saber antes de posicionar al nio?


o Si existe el antecedente de Traumatismo de Cuello.
o La edad del nio.
La tcnica es la siguiente:
1. Ponga la mano en la frente del nio y aplique un poco de presin para lograr la inclinacin.
2. Use la otra mano para alzar la barbilla suavemente.
3. Si hay antecedente de trauma no incline el cuello.

Cmo posicionar y estabilizar el cuello del nio (a) con Trauma de cuello?
1. Estabilice el cuello, coloque a ambos lados una tabla firme o
bolsas de lquidos IV o un collar cervical para inmovilizar.
2. Coloque una correa encima de la barbilla.
3. Ubquese detrs de la cabeza del nio (a).
4. Abra la va area sin mover la cabeza (esto aplica para
cualquier edad).
5. Coloque 2 3 dedos por debajo del ngulo de la mandbula,
a ambos lados de la cara alzando la mandbula.
Cmo movilizar al nio con trauma de cuello?
1. El recurso de mayor experiencia debe responsabilizarse del cuello, colocando los dedos debajo del
ngulo de la mandbula con la palma debajo de las orejas y la regin parietal manteniendo una
gentil traccin para mantener la alineacin del cuello con el resto del cuerpo.
2. Evite la rotacin, flexin y extensin extrema.
3. Si el nio vomita, trate de lateralizarlo de manera alineada con el resto del cuerpo

Lactante
Nio(a)

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MANEJO DE LA RESPIRACIN
Cmo evaluar la respiracin?
Observe: a) Si est activo, hablando o llorando, b) Los movimientos del trax.
Escuche los sonidos de la respiracin: Son Normales?
Perciba la respiracin: Por la nariz o por la boca
Cmo evaluar la Cianosis Central?
Observe: la lengua, boca y la piel. Cianosis Central es la coloracin azulada o purprea que se
observa en la lengua y a nivel peri bucal.
Aspectos a tener en cuenta:
o La Cianosis ocurre cuando hay niveles bajos de oxgeno en sangre.
o Esto signos pueden estar ausentes en el nio(a) con anemia severa.
Cmo evaluar la Dificultad Respiratoria Severa?

o
o
o
o
o
o

Observe:
Respiracin muy rpida (cansado)
Uso de msculos accesorios.
Cabeceo (nios (as) grandecitos, movimiento de la cabeza en cada inspiracin).
Tiraje
Incapacidad para hablar, beber o comer.
Sonidos anormales (estridor)

Silverman Andersen
La puntuacin de Silverman Andersen basndose en parmetros clnicos mide la dificultad respiratoria.
Signos

Cianosis

No

Distal

Universal

Tiros Intercostales

No

Discreto

Intenso

Retraccin Xifoidea

No

Discreto

Intenso

Aleteo Nasal

No

Discreto

Intenso

Quejido Espiratorio

No

Leve e inconstante

Intenso

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Interpretacin del Silverman Andersen

SA
SA
SA
SA

0
1-3
4-5
5

Normal
Insuficiencia Respiratoria Leve
Insuficiencia Respiratoria Moderada
Insuficiencia Respiratoria Severa

Si el nio (a) no est respirando inicie la ventilacin con bolsa y mscara.


9
9
9
9

Inicie la ventilacin con bolsa y mscara.


Revise previamente la funcin de la bolsa.
Seleccione el tamao apropiado de la mscara
Conecte la bolsa a la fuente de oxgeno.

Los tipos y tamaos de las Mascarillas


9 Bordes
o Almohadillado
o No-Almohadillado
9 Forma
o Redonda
o Forma anatmica
9 Tamao
o Pequea
o Grande
Uso de Cnula en un nio inconsciente?
La cnula se utiliza para mejorar la apertura de la va area.
Recuerde que existen cnulas de diferentes tamaos (40 mm, 50 mm, 60 mm, 70 mm).
Nunca la utilice en un nio que est consciente porque puede inducir al ahogo y provocar vmitos.

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Tcnica para colocar la cnula


Lactantes
9
9
9
9
9
9
9

Seleccione la cnula de tamao apropiado.


Posicione la cabeza para abrir la va area.
No mueva el cuello si sospecha de trauma.
Use un depresor de lengua para colocar la cnula.
Inserte la cnula con el lado convexo hacia arriba.
Reposicione la cabeza.
Administre oxgeno.

Nios
Seleccione la cnula de tamao apropiado.
Posicione la cabeza para abrir la va area.
No mueva el cuello si sospecha de trauma.
Use un depresor de lengua para colocar la cnula.
Inserte la cnula con el lado cncavo hacia
arriba.
9 Una vez la cnula dentro de la boca grela a 180 C
9 Reposicione la cabeza.
9 Administre oxgeno.
9
9
9
9
9

Lado cncavo
arriba

Girar la cnula

Fuentes de Oxgeno
Recuerde que:
o Todo nio con problemas de la va area o de la respiracin, la primera asistencia ser administrar
oxgeno mientras contina asistiendo otros signos de peligro.
o Existen 2 fuentes de oxgeno:
1. Concentrador de oxgeno.
2. Cilindros de oxgeno.
Fuentes de oxgeno
Concentrador de oxgeno
o Trabaja bombeando el aire ambiente el cual pasa por un
aparato que remueve el nitrgeno.
o Tiene un costo moderado.
o Requiere de un pequeo mantenimiento y conexin elctrica.
o Produce oxgeno continuamente a bajo costo.

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Cilindro de oxgeno
o Es de fcil uso.
o Requiere un flujmetro y un manmetro y una apropiada gua
de oxgeno.
o Es relativamente costoso y requiere de cambios constantes
de los cilindros.
o No requiere de fuente elctrica.

Cmo administrar el oxgeno? Existen 2 mtodos recomendados para la entrega de oxgeno:


Puntas Nasales:
o Mantener los orificios nasales limpios de moco y secreciones.
o Administre una proporcin de flujo de 0.5-1 litro por minuto en nios lactantes y de 1-2 litros por
minuto en nios mayores para entregar una concentracin de oxgeno de 30-35% en el aire
inspirado.
o Hay tallas de adultos y nios.

Catter Nasal:
o Cortar una sonda nasogstrica o un tubo de succin.
o El tubo es insertado a una distancia del orificio nasal o al
ngulo interno de la ceja.
o Fijar firmemente el catter con cinta adhesiva.
o La punta del catter no debe ser visible debajo de la vula.
o Administre una proporcin de flujo de 0.5-1 litro por minuto
en nios lactantes y de 1-2 litros por minuto en nios
mayores para entregar una concentracin de oxgeno 4560% en el aire inspirado.

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MANEJO DE LA CIRCULACIN
Leccin 3: Circulacin
Cmo evaluar la CIRCULACIN?

C
Circulacin

Cmo evaluar el llenado capilar?


o Aplique presin sobre la ua durante 3 segundos.
o Cheque el tiempo que tarda en retornar a su coloracin
rosada despus que libera la presin aplicada.

Cmo evaluar el Pulso?


o Palpando el pulso braquial.
o Es el mejor lugar en menores de un ao.

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Otros pulsos a palpar para determinar si es dbil y rpido:


o Pulso radial (en la mueca)
o Pulso femoral (a nivel de la ingle en el nio acostado)
o Pulso carotdeo (a nivel del cuello en nios mayores).
Recomendaciones Generales
o La evaluacin del pulso es subjetivo, por lo que se recomienda practicar este procedimiento con
amigos, familiares, nios sanos y finalmente con pacientes reales.
o Tome la presin arterial siempre que pueda, sin embargo tenga en cuenta dos aspectos
importantes:
9 La hipotensin es un signo tardo del shock.
9 El valor normal de la PA vara segn la edad por lo que necesita tener disponible las tablas de PA
por grupos etreos.

Cmo detener una hemorragia?


o La mejor manera y la ms segura para detener
un sangrado es aplicando presin directa y
firme en el sitio del sangrado.
o No es recomendable usar torniquete.

Shock Hipovolmico
La causa ms comn del shock hipovolmico en nios es por prdida de lquidos en el torrente sanguneo
secundaria a:
o Diarrea
o Fuga capilar como en el shock por Dengue.
o Sangrados
En todos los casos la intervencin ms importante es la administracin rpida de lquidos IV.

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Tratamiento General del Shock


Si un nio tiene las manos fras, el llenado capilar es mayor de 2 segundos y el pulso es dbil y rpido, este
nio est en Shock.
Intervencin:
o
o
o
o
o

Si hay evidencia de sangrado, presionar rpidamente el sitio de sangrado.


Administrar Oxgeno
Asegurar una temperatura adecuada (abrigarlo).
Establecer una va para la administracin rpida de lquidos (IV o Intraseo)
Administrar lquidos rpidamente (SSN o Sol. Hartman).

Manejo del Coma y Convulsin


Para evaluar el estado neurolgico del nio usted necesita preguntarse:

El nio (a) est en coma?


El nio (a) ha convulsionado o est convulsionando?

Asistencia del Coma y la Convulsin


C2

Coma

C3
Convulsin

Coma
Convulsin actual

Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores

Limpie la va area
Administre oxigeno
Si est convulsionando
administre diazepn IV o
rectal
Posicione al nio (si
sospecha traumatismo de
cabeza o cuello, primero
estabilice el cuello)
Administrar bolo IV de
glucosa al 10%

Evalu al nio (a) en Coma


o Si el nio est despierto obviamente est consciente y usted debe continuar evaluando el resto de
los signos de peligro.
o Si el nio est dormido pregunte a la madre si el nio realmente est dormido. Si tiene duda evale
el nivel de conciencia:
9 Intente despertar al nio hablndole, llmelo con voz fuerte por su nombre.
9 Si no responde al hablarle agtelo suavemente. Agitar el brazo o una pierna es suficiente para
despertarlo.
9 Si despus de agitarlo no logra despertarlo, presione fuertemente una ua para causar un poco de
dolor. El nio que no responde al hablarle, al agitarlo y al dolor, est inconsciente.
9 Para ayudar a evaluar el nivel de consciencia de un nio puede utilizar una escala simple AVDN.

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Evale al nio que llega convulsionando


o La evaluacin depende de la observacin del nio y no de la historia de los padres.
o El nio con historia de convulsin pero lo observa alerta durante el Triage, usted necesita
completar la historia e investigar.
o El nio puede llegar convulsionando o convulsionar mientras espera atencin.
Convulsin: Es toda contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo, de apariencia tnica o clnica,
puede acompaarse de relajacin de esfnteres y/o con prdida de la conciencia. En el lactante las
convulsiones son de predominio unilaterales, parciales y menos frecuentes las generalizadas.
Convulsin febril: Son crisis convulsivas clnicas, tnico-clnicas o atnicas que acontecen en el lactante
o nio, entre los 3 meses y 5 aos de edad, con fiebre, sin evidencia de infeccin intracraneal; se excluyen
los casos de convulsiones febriles en nios que han presentado previamente una convulsin afebril. Se
presentan en el 2-5% de los nios y constituyen el 30% de todas las convulsiones de la infancia, afectando
a ambos sexos, aunque con predominio en el masculino.
TRATAMIENTO DEL COMA Y LA CONVULSIN
Coma Si el nio es inconsciente usted debe de:

Manejar la va area
Posicionar al nio (si hay historia de trauma, estabilice el cuello primero)
Verifique los niveles de glucosa en sangre.
Administre glucosa IV.

Convulsin Si el nio est convulsionando, usted debe de:

Manejar la va area
Posicionar al nio
Verifique los niveles de glucosa en sangre
Administre glucosa IV
Administre anticonvulsivante

Posicin del nio en Coma


o Todo nio inconsciente que est respirando y tiene la va area abierta debe ser colocado en
posicin de recuperacin.
o Reduce el riesgo de broncoaspiracin.
o Debe ser usada solamente en nios sin antecedente de trauma de cuello.

32

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En el nio Sin antecedente de trauma de cuello:


o Girar al nio a un lado para reducir el riesgo de aspiracin.
o Mantener el cuello ligeramente extendido y estabilizarlo poniendo la mejilla en una mano.
o Doble una pierna para estabilizar el cuerpo.
En el nio Con antecedente de trauma de cuello:
o Estabilice al nio por la parte posterior.
o Use la tcnica de rollo para la movilizacin del nio en caso de que est vomitando
Para valorar el nivel de conciencia en que se encuentra el nio (a) en estado de coma, se debe
utilizar la escala de Glasgow.

Interpretacin de la Escala de Glasgow


La puntuacin mxima es 15 puntos y la mnima es 3.
Si la escala es menor o igual a 8, hacer lo siguiente:
Requiere hospitalizacin en un rea de mayor vigilancia
Estabilizacin del paciente y prestar atencin de la va rea y respiracin, valorar intubacin.

33

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Investigar si hay antecedentes de trauma cervical (estabilizarlo y colocar sonda para evitar
broncoaspiracin).
Oxigenacin y ventilacin adecuada.
Mantener y asegurar acceso vascular.
Monitoreo constante de signos vitales y pulsioximetra.
Mantener volemia
Buscar signos de hipertensin intracraneana
Convulsin:

No intente insertar nada en la boca para mantener la va area abierta.


Si no hay cianosis central no intente abrir la va area alzando la barbilla.

PARA EVALUAR SI UN NIO(A) TIENE PROBLEMAS DE CIRCULACIN SE NECESITA


REVISAR LO SIGUIENTE:

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MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO EN UN NIO(A) QUE NO ES DESNUTRIDO


SEVERO

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MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO EN UN NIO(A) QUE ES DESNUTRIDO


SEVERO

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Grfico 3. Cmo administrar lquidos intravenosos rpidamente para combatir la deshidratacin


severa y el choque en un nio(a) que NO est gravemente desnutrido?
Compruebe que el nio(a) no est gravemente desnutrido
Coloque una venoclisis y administre oxgeno
Coloque en el aparato de venoclisis el lactato de Ringer o la solucin salina normal;
verifique que la infusin fluya bien.
Infunda 50 mL/kg en la primera hora.
Edad / peso
2 meses (<4 kg)
3 - 4 meses (4-6 kg)
5 - 11 meses (6-10 kg)
1 - 3 aos (10-14 kg)
4 - 5 aos (14 19 kg)

Volumen de Lactato de Ringer o de la Solucin Salina


Normal (50 mL/kg/dosis)
200 ml
250 ml
450 ml
550 ml
600 ml

Reevale al nio(a) despus que haya recibido el volumen apropiado


Reevale despus de la primera infusin: Si no hay mejora, administrar 25mL/Kg en la
segunda hora.
Reevale despus de la segunda infusin: Si no hay mejora, repetir 25mL/Kg en la tercera
hora.
Reevale despus de la tercera infusin: Si no hay mejora, repetir la infusin a razn de
25mL/kg en la cuarta hora
Despus de producida una mejora en cualquiera etapa (desaceleracin del pulso, llenado
capilar ms rpido), valorar el inicio de la rehidratacin oral y/o la indicacin de lquidos de
requerimiento.
Nota: Si el nio(a) est gravemente desnutrido, el volumen del lquido y la velocidad del
goteo son diferentes; ver cuadro manejo de lquidos en el desnutrido severo.

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Grfico 4. Cmo administrar lquidos intravenosos para combatir el choque en un nio(a) CON
desnutricin grave (Kwashiorkor)?
Administre este tratamiento slo si el nio(a) tiene signos de choque y est letrgico o ha
perdido la conciencia:
Coloque una venoclisis y administre oxgeno
Pese al nio(a) (o estime el peso) para calcular el volumen de lquido que se le debe
administrar.
Administre lquido intravenoso a razn de 20 ml/kg en 30 minutos, Use una de las
siguientes soluciones (en orden de preferencia)
o Lactato de Ringer
o Solucin salina normal
o Solucin 90
Peso
4 kg
6 kg
8 kg
10 kg
12kg
14 kg
16 kg
18 kg

Volumen de lquido intravenoso para administrar en


una hora 10-15 mL/kg/dosis
40-60 mL
60-90 mL
80-120 mL
100-150 mL
120-180 mL
140-210 mL
160- 240mL
180-270 mL

Tome el pulso y mida la frecuencia respiratoria al comienzo y cada 5 a 10 minutos


Administre un bolo de glucosa al 10% a razn de 2-3 mL/kg/dosis
Repita 10-15 mL/kg/dosis una hora despus de la primera dosis hasta sacarlo del shock
Si sale del shock y no hay vmitos iniciar Plan B, 10mL/kg/h fraccionando cada 30 20
minutos hasta hidratar.
Comience la alimentacin tan pronto como se estabiliza el nio(a).
En caso de administrar SSN, se debe de agregar Potasio a 4 mEq Kg/100 mL
Si el nio(a) no mejora despus de la segunda carga a de lquidos, busque datos de
infeccin, piense en la posibilidad de que se trata de un choque sptico.
Si el nio(a) empeora durante la rehidratacin (la respiracin aumenta a razn de 5
respiraciones/min, el pulso se acelera 25 latidos/min), detenga la infusin y revalore,
busque signos de sobrehidratacin que pudieran estar conduciendo a una insuficiencia
cardiaca.

38

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Grfico 5. Cmo administrar diazepn por va rectal para tratar las convulsiones?
Administre diazepn por va rectal:
Extraiga la dosis de una ampolla de diazepn con una jeringa de tuberculina (1 ml)
Base la dosis en el peso del nio(a), siempre que sea posible.
Luego coloque una sonda de aspiracin o nasogstrica No 8 a nivel rectal e inserte la
misma 4 a 5 cm en el recto e inyecte la solucin de diazepn.
Sostenga las nalgas juntas durante algunos minutos.
Diazepn por va rectal
Solucin de 10 mg/2 mL
1 a 2 meses (<4 kg)
3-4 meses (4-6 kg)
5-11 meses (6 - 10kg)
1- 3 aos (10-14 kg)
4- 5 aos (14-19 kg)
* Dosis Mxima 10 mg

Edad / Peso (dosis 0.3 mg/kg/dosis)*


1.2 mg = 0.2 mL
1.5 mg = 0.3 mL
2.4 mg = 0.4 mL
3.5 mg = 0.7 mL
5.4 mg = 1 mL

Si las convulsiones continan despus de 5 minutos, administre una segunda dosis de


diazepn por va rectal (o administre diazepn por va intravenosa si se ha colocado una
venoclisis)
Durante la administracin del diazepn vigile siempre al nio(a) y tenga disponible el
equipo necesario para una ventilacin asistida, ya que puede causar depresin
respiratoria.
Si las convulsiones siguen despus de administrar las 2 dosis de Diazepan, administre
difenilhidantona a 15 20 mg/kg/dosis IV en suero fisiolgico durante 20 minutos, su
accin comienza al cabo de 20 40 minutos, y es necesario la monitorizacin cardiaca
ya que puede producir arritmia e hipotensin. (Vigile presin arterial y frecuencia
cardiaca)
Si el tratamiento anterior no ha interrumpido la actividad convulsiva considere traslado a
una unidad de mayor resolucin
Si hay fiebre alta:
Controle la fiebre con medios fsicos
No administre ningn medicamento oral hasta que se hayan controlado las convulsiones
(peligro de aspiracin).

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Grfico 6. Cmo administrar glucosa por va intravenosa?


Coloque una venoclisis y extraiga sangre rpidamente para las pruebas de laboratorio de
urgencia.
Compruebe la glucemia. Si es baja (<2.5 mmol/litro (45 mg/dL) en un nio(a) bien nutrido
o <3 mmol/litro (55 mg/dL) en un nio(a) gravemente desnutrido)
Si no se consigue realizar prueba de dextrostix:
Administre 2-3 mL/kg/dosis de solucin de glucosa al 10% rpidamente por inyeccin
intravenosa.
Edad / peso
1- 2 meses (<4 Kg.)
3-4 meses (4-6 Kg.)
5-11 meses (6-10kg)
1-3 aos (10- 14 Kg)
4-5 aos (14- 19 Kg)

Volumen de solucin de glucosa al 10% para


administrar como bolo (2-4 mL/kg)
15 mL
20 mL
32 mL
48 mL
64 mL

Vuelve a verificar la glucemia despus de 30 minutos. Si todava es baja, repita 2-3


mL/kg/ dosis de solucin de glucosa al 10%.
Alimente al nio(a) tan pronto como est consciente.
Si no est en condiciones de alimentarse y no hay peligro de aspiracin, administre:
glucosa al 5-10% (dextrosa) por inyeccin intravenosa, o leche o solucin azucarada por
sonda nasogstrica.
Para preparar la solucin azucarada, disuelve 4 cucharaditas rasas de azcar (20 g) en
una taza de 200 mL de agua limpia.
Para preparar glucosa al 10%: Diluya 1 mL de glucosa al 50% en 4 mL de agua estril.
Nota: Para obtener resultados fiables, tenga sumo cuidado con la prueba de dextrostix. La tira
debe guardarse en su caja, a 2-3C, evitando el contacto con la luz solar y la humedad elevada.
Debe colocarse una gota de sangre en la tira (es necesario cubrir toda la superficie del reactivo).
Despus de 60 segundos, la sangre debe lavarse suavemente con gotas de agua fra y el color
se comprar con el muestrario de la botella o se leer en el lector de glucemia.(El procedimiento
exacto variar segn las diferentes tiras).

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Organizacin Mundial de la Salud. Emergency Triage, Assessment and Treatment (ETAT) 2005 pag.
3-77. Manual for participants

2.

Organizacin Mundial de la Salud. Emergency Triage, Assessment and Treatment (ETAT) 2005 pag.
1-82. Facilitator Guide

3.

Jason Robertson, Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatra. Dcima sptima Edicin. Pg.
3-16

4.

M. Cruz. Tratado de Pediatra. Vol. 2, reimpresin edicin 2006, Pgs. 1812-1816.

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CAPTULO 2.
QUEMADURAS
Definicin
Son las lesiones producidas en un tejido vivo, por la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o
eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde un simple cambio de coloracin,
hasta la destruccin de estructuras afectadas.
Tipos de quemaduras segn el agente causante

Quemadura Incandescente: provocada por contacto con metal incandescente (PLANCHA, mofle)
Escaldaduras: provocadas por lquidos calientes
Quemaduras gneas: por la accin directa del fuego
Quemaduras Elctricas: provocadas por la electricidad
Quemaduras Qumicas: como consecuencia de cidos o lcalis
Quemaduras por fro: congelamiento.
Quemaduras por friccin: provocadas por arrastre de la piel sobre pavimento, tierra, etc.
Quemadura por plvora: provocadas por agentes que contenga plvora (mano bomba).

Etiologa
I. Agentes FISICOS
a) Trmicos (slidos, lquidos, gases, vapores)
b) Elctricos (electricidad industrial, mdica, atmosfrica)
c) Radiantes (sol, rayos x, energa atmica)
II. Agente Qumico (custicos: cidos y lcalis)
III. Agente Biolgico(insectos, medusas, peces)
Diagnstico
Los conceptos bsicos para el diagnstico de una quemadura infantil son:
Etiologa
Profundidad
Extensin
Localizacin
Edad
Patologa agregada
Trauma concurrente
Profundidad: La clasificacin ms usada en la actualidad en el paciente peditrico:
I
II Superficial y profundo
III

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Criterio Clnico
Aspecto clnico

TIPO I
(superficial)
Flictenas
Color rojo

TIPO II
( Superficial y Profundo)
Flictenas color rosado

TIPO III
(Profunda)
Sin Flictenas
Color Blanco grisceo

Dolor

Intenso

Intenso

Indoloro

Evolucin

Regeneracin

Regeneracin

Escara

Curacin

Espontnea una
semana

15 das

Cicatrizacin o Injerto

Resultado Esttico

Excelente

Bueno

Deficiente

Extensin: De la extensin depende en gran parte la posibilidad de shock del paciente. Si se sobre estima,
se corre el riesgo de sobrehidratacin. Por otra parte, si se subestimas, el nio se deshidratar. Todas las
frmulas de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la extensin.
Para el clculo de la extensin de Quemaduras en los nios(as) hasta 15 aos de edad es la Tabla de
Lund y Browder.
En los casos de no tener disponible la tabla de Lund y Brawder se puede utilizar para el calculo de
quemaduras la palma extendida de la mano con los dedos cerrados entre si, del paciente que corresponde
a un 1%, puede ser utilizada como un instrumento de evaluacin rpida de la extensin de quemaduras
pequeas en salas de urgencia y para triage en la escena del accidente.

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TABLA DE LUND Y BROWDER


PORCENTAJES RELATIVOS DE REAS CORPORALES SEGN EDAD
AREA
Nac. - 1 ao
EDAD EN AOS
CORPORAL
1a4
5-9
10-14
15
Cabeza
Cuello
Tronco ant.
Tronco post.
Glteo der.
Glteo izq.
Genitales
Antebrazo der
Antebrazo izq.
Brazo der.
Brazo izq.
Mano der.
Mano izq.
Muslo der.
Muslo izq.
Pierna der.
Pierna izq.
Pie der.
Pie izq.

19
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
2.5
5.5
5.5
5
5
3.5
3.5

17
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
2.5
6.5
6.5
5
5
3.5
3.5

13
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
2.5
8
8
5.5
5.5
3.5
3.5

11
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
2.5
8.5
8.5
6
6
3.5
3.5

9
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
2.5
9
9
6.5
6.5
3.5
3.5

Adulto
7
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
2.5
9.5
9.5
7
7
3.5
3.5

Localizacin: La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As una lesin
profunda que afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas funcionales con toda
probabilidad. Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los
pliegues de flexin, cara, manos y pies.
Edad: El nio tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no
suelen ser coincidentes a las de un adulto menudo. De ah que presenten respuestas diferentes ante una
misma agresin.
MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS
1. Detener dao mayor:
a) Extinguir o eliminar ropa quemada
b) En quemaduras qumicas
a. Lavado copioso agua
b. Irrigacin ocular prolongada
c. Remover ropa contaminada
d. Lavado con agua al tiempo.

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2. Mantener ventilacin (ABC)


a) Administrar oxigeno humidificado por mscara
b) Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin
a. pelos de fosas nasales chamuscados
b. Material carbonizado va area superior
c. Edema o signos inflamatorios en va area superior
3. Mantener va area
a) Intubacin endotraqueal en:
a. trauma cervical asociado
b. trauma torcico severo asociado
c. edema agudo de va area: dao por inhalacin grave
b) Si se intuba ventilacin mecnica
4. Resucitacin cardiopulmonar (ABC)
a) Si no se detecta pulso o actividad cardiaca
5. Reposicin de volumen Intravenoso: Prevencin del shock y alteraciones hidroelectrolticas.
Es el plan teraputico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48
horas.
a)
b)
c)
d)

Pacientes con quemaduras ms de un 14% de superficie corporal


Instalacin cnula IV en vena adecuada
Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado
Volumen de reposicin: existen dos frmulas ampliamente difundidas:
i.

Frmula de Parkland:
Ringer lactato Hartman 4 mL x Kg-peso x % superficie quemada +
lquidos basales en nios.

ii.

Lquidos basales:
Nios menores de 10 Kg: 120 ml -140 ml /kg/da
Nios mayores de 10 Kg: 1500 ml 2000 ml msc da
o puede ser calculado segn el (sistema de Holliday Segar)
0 a 10 kg:
10 a 20 kg:
> 20 kg:

100 ml/kg da
50 ml/kg da
20ml/kg da

Administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50% restante en las
siguientes 16 horas. En casos en que el paciente llegue con varias horas de quemado y que necesite de
formula Parklan los lquidos deben de ser administrados en las horas restante, por ejemplo:
45

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El paciente llega con 3 horas posterior; los lquidos calculados para las 8 horas sern pasados en las 5
horas restantes y si ya llega con datos de deshidratacin importante este ser manejado como tal a travs
de cargas volumtricas, restando al Parklan el total de lquidos administrados.
Ajustar el goteo para obtener 1 mL diuresis/kg peso/hora, 30 - 50 mL diuresis horaria en pacientes sobre 30
kg.
En una situacin determinada el nio puede requerir volmenes mayores o menores dependiendo de su
respuesta clnica. Las quemaduras ms profundas y las lesiones por inhalacin pueden aumentar los
requerimientos lquidos de manera considerable.
En las quemaduras de moderada y gran extensin es imprescindible el uso de albmina humana.
Generalmente se efecta despus de las primeras 24 horas (12,5 g/lt de solucin calculada).
Excepcionalmente en nios se podra agregar Dextran (10 mL x kg en 24 horas).
Mantener circulacin perifrica en pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades.
a) Signos clnicos de dificultad circulatoria. Incluyen:
i.
Cianosis
ii.
Llenado capilar lento > de 2 segundos
iii.
Frialdad del miembro
b) Escarotoma
i.
No es necesaria anestesia, ni Sala de Operaciones, puede hacerse en el
servicio de emergencia.
ii.
Incisin en cara medio - lateral o medio - medial de la extremidad
iii.
Incisin a travs de articulaciones comprometidas
iv.
Incisin slo hasta permitir que se separen bordes de la escara
c) Fasciotoma: Slo cuando la lesin comprometa tejidos subfasciales.
6. Intubacin Nasogstrica
a) En quemaduras extensas (ms de 20%) o en presencia de distensin abdominal.
b) En quemados extensos, prevencin de la lcera gstrica con ranitidina 5 mg/kg/da.

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7. Analgesia
Segn necesidad.
Dipirona
Paracetamol
Morfina

Ketarolaco

10 - 30 mg/kg/dosis oral o IM
0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin
continua
15 mg/kg/dosis
0.2 a 0.5 mg/kg/dosis oral cada 4 -6
horas
0.1 a 0,2 mg/kg/dosis IM ,IV cada 2 a 4
horas dosis mxima 15mg /dosis
Recin nacidos: 0.01 a 0.02 mg/kg/hora
en infusin continua
Lactantes y nios0.01 a 0.04 mg/kg/hora
en infusin continua
0.5 mg/kg/dosis IV o im. c/6 horas
mximo 30 mg dosis
Nios mayores de 50 kg: 10 mg c/6
horas mximo 40 mg en 24 horas,
administrar un protector de la mucosa
gstrica.

8. Tratamiento local inicial para aplicar en cualquier Nivel de atencin:


a) Limpiar y debridar con suero fisiolgico todo tejido desprendido y desvitalizado
b) Cubrir quemaduras con apsito estril seco + sulfadiazina de plata.
c) Terapia local
Criterios de hospitalizacin en nios
1. Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal
2. Quemaduras por inhalacin
3. Quemaduras elctricas 24 horas monitoreo en UCIP.
4. Quemaduras faciales o periorificiales
5. Quemaduras qumicas
6. Quemaduras en rea genital
7. quemaduras en manos y pies
8. Condiciones inadecuadas en el propio hogar del paciente
9. Sospecha de maltrato o abandono de menores
10. Lesin asociada seria o enfermedad preexistente

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Criterios de Traslado
El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Una vez
realizado el aseo quirrgico, la nica ciruga de urgencia a considerar es la escarotoma en quemaduras
profundas circulares.
Para el traslado se requiere:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

48

Paciente reanimado y estabilizado


Va venosa permeable
Quemadura cubierta
Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas
Momento oportuno, traslado rpido: Paciente acompaado personal mdico.
Centro de referencia informado previamente y comunicando con jefe de turno mdico
para verificar reanimacin.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Vega J, Contreras A, Agurto M. "Mortalidad por lesiones en accidentes y violencias en menores de
20 aos". Rev. Chil Ped 1990; 61:277-280.
2. Sharp RJ. "Quemaduras" en Aschcraft KW; Holder TM (eds) Ciruga Peditrica, 2 Ed. Mxico,
Interamericana, Mc Graw Hill, 1995.
3. Garcs M, Tapia L, Hoecher F et al. "Clasificacin y pronstico de los quemados" Asistencia
Pblica. 1971; 1:5-9.
4. Carvajal HF. "A physiologic approach to fluid therapy in severely burned children. Surg Gynecol
Obst. 1980; 150:379-384.
5. Schiller WR. Burn management in children". Pediatr Ann 1996; 25:431-8.
6. Ayala R. "Tratamiento de urgencia del nio quemado agudo grave". Pediatr al Da 1991; 7:234-8.
7. Artigas R (Ed.) "Normas mdico quirrgicas para el tratamiento de las quemaduras". Santiago. Ed.
Andrs Bello, 1984.
8. Morrow SE, Smith DI et al. "Etiology and outcome of pediatric burns". J Pediatr Surg 1996; 31:329333.
9. Hansbrough JF et al." Pediatric burn". Pediatr in Rev. 1999; 20:117-123.
10. Nelson 16 Edicin. Tratado de Pediatra. Vol. 1.315-322
11. Jason Robertson, Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatra. Decimosptima Edicin,
Pgs. 114-115.
12. De lo Santos- Tratado de quemaduras. Gua Bsica del tratamiento de las quemaduras.

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CAPTULO 3.
INTOXICACIONES
En Nicaragua las intoxicaciones ms frecuentes son: por ingesta de hidrocarburos, por plaguicidas, por
medicamentos, por productos de higiene personal y las mordeduras de serpiente.
Se debe sospechar una intoxicacin cuando el nio estando sano, sbitamente enferma y durante el
interrogatorio se encuentra antecedentes de exposicin a cualquiera de ellos y sntomas que no se
relacionan con un cuadro clnico especfico.
En este captulo se establecen las pautas para tratar las intoxicaciones ms importantes en nios(as)
menores de cinco aos.
Objetivos
1. Identificar parmetros clnicos, de laboratorio y gabinete que permitan hacer un diagnstico
temprano.
2. Establecer conductas diagnsticas y teraputicas adecuadas.
3. Disminuir las complicaciones.
4. Reducir la mortalidad en los nios menores de cinco aos
Diagnstico
Aspectos Generales:
1. Realizar un buen interrogatorio a fin de obtener informacin acerca de:
o
o
o
o

Identificar la sustancia
Tipo de exposicin: ingestin, inhalacin
Tiempo de exposicin
Cantidad ingerida.

2. El manejo de toda intoxicacin debe ir orientado a:


o
o
o
o
o

50

Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin


Evitar la absorcin del txico.
Facilitar la eliminacin del txico
Antagonizar el txico
Manejo sintomtico

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GRFICO 7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA CON INTOXICACIN


DIAGNOSTICO
Ingesta de kerosn

Plaguicidas

Medicamentos

Cloro

A FAVOR
Antecedentes de exposicin
Olor a kerosn
Tos
Sofocacin
Aumento de frecuencia respiratoria
Puede haber cianosis peribucal
Dificultad respiratoria
Toma de conciencia
Estertores hmedos
Cianosis central en aspiraciones masivas al pulmn
Coma o convulsiones
Miosis
Broncorrea, sudoracin, diarrea
Fasciculaciones
Alteraciones de la coagulacin
Hipotensin o shock, arritmias
Quemaduras locales
Olor aliceo (ajo o pescado en descomposicin)
Alteraciones renales
Alteraciones hepticas
Alteraciones pulmonares
Manifestaciones alrgicas
Vive en zona rural
Miosis o midriasis
Acidosis metablica
Ictericia
Coma
Convulsiones
Distonas musculares
culo giros
Hipotensin
Ataxia
Hablar enredado
Bradipnea o taquipnea
Olor caracterstico
Nuseas
Epigastralgia

51

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DIAGNOSTICO
Serpiente viperidae

Serpiente elapidae

A FAVOR
Dolor
edema
marcas de colmillo
Pruebas de coagulacin alteradas
Evidencia de sangrado
Palidez piel y mucosas
Alteraciones renales
Poco dolor
Ptosis palpebral
Parlisis de msculos respiratorios
Diplopa
No edema
No alteraciones de coagulacin ni sangrado

NEUMONITIS QUMICA POR INGESTA DE KEROSN


Definicin
La neumonitis qumica es un proceso inflamatorio pulmonar agudo secundario a la aspiracin pulmonar de
hidrocarburo kerosene. La causa ms frecuente de la ingesta accidental es debido a que el kerosene es
almacenado en botellas de bebidas, y colocados frecuentemente al nivel del piso al alcance de los nios.
Etiologa
Intencional (intento de suicidio, suicidio, intento de homicidio y homicidio consumado)
No intencional (accidental, laboral, mal uso). En el caso de los nios (as) menores de cinco
aos la causas es accidental (no intencionales).
Clasificacin
La neumonitis se clasifica de acuerdo a la gravedad y grado de afectacin pulmonar dado por el tipo de
hidrocarburo ingerido:
o Severa
o Moderada
o Leve

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Cuadro. Clasificacin de la gravedad de la neumonitis


Clasificacin
Neumonitis severa

Signo o Sntoma
Cianosis central
Dificultad respiratoria grave
Incapacidad para beber
Coma
Convulsiones
Neumonitis moderada Tos ruidosa
Letargia
Flacidez
Broncoespasmo
Neumonitis leve
Tos
Dificultad respiratoria leve
Estertores hmedos
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
o Casi inmediatamente despus de la aspiracin, hay signos de irritacin de mucosa oral y
traqueo bronquial, consistiendo en tos constante y sofocante.
o Dificultad respiratoria: retracciones subcostales e intercostales
o Cianosis inicial la cual frecuentemente se nota en los primeros momentos y puede ser debido al
desplazamiento del gas alveolar por la vaporizacin del kerosn.
o Broncoespasmo por el desplazamiento del kerosene hacia las partes inferiores del rbol
bronquial, lo que causa anormalidades de la ventilacin perfusin, ocasionando hipoxia y
depresin del Sistema Nervioso Central.
o Atelectasia por destruccin directa del epitelio de va area, septo alveolar y capilares
pulmonares puede desarrollarse inflamacin intersticial, bronconeumona necrotizante con
exudado de clulas polimorfonucleares y formacin de membrana hialina. El efecto tardo es la
solubilizacin de la capa lipdica del surfactante.
o La hemoptisis puede estar presente en los casos severos.
o Hemorragia pulmonar con edema y exudado rosado, puede progresar a shock y arresto
cardiorrespiratorio. El cuadro clnico progresa en las primeras 24 horas.
o La fiebre puede estar presente en cerca del 30% de los casos de neumonitis. En algunos
pacientes el inicio de fiebre ocurre dentro de las primeras 24 horas o inclusive en la primera
hora, sugiriendo que puede haber una relacin al menos parcial relacionada a la toxicidad
tisular directa. Siempre debe considerarse la etiologa infecciosa, principalmente en aquellos
casos en que ya el paciente cursaba un cuadro respiratorio previo.
o A nivel digestivo, se puede presentar nausea, vmito, dolor abdominal y en menor grado
diarrea.
o En casos de ingesta mayores, puede observarse cefalea, ataxia, visin borrosa, mareos,
letargia o estupor.

53

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Exmenes complementarios
1) Radiografa de trax: para confirmar y caracterizar el infiltrado. Los hallazgos radiolgicos
pueden estar presentes tan pronto como a los 20 minutos posteriores a la ingesta o tan tardos
como a las 24 horas despus. El hallazgo ms comn es incremento de trama broncovascular e
infiltrados basales bilaterales, seguidos de infiltrado perihiliares.
o El infiltrado puede ser estrecho, moteado, floculento u homogneo.
o Puede observarse atelectasias segmentarias y atrapamiento de aire localizado.
o Las consolidaciones lobares son poco comunes (menos del 5%). El rea de menor
incidencia es la pulmonar superior.
o Neumotrax y neumomediastino es muy raro.
o En una serie de casos en Irak se observ 3% de derrame pleural, apareciendo en un tercio
en las primeras 24 horas.
o Muchos pacientes (40-50%), que tienen sntomas inmediatos pero presentan rpida
resolucin clnica tuvieron hallazgos radiogrficos tpicos de aspiracin. Sin embargo un
paciente puede presentarse al hospital sin sntomas o signos pero puede tener alteraciones
radiolgicas. Muchos pacientes que se presentan con sntomas sin embargo, tienden a tener
una radiografa de trax inicial anormal (90%) y todos la tienen anormal al cabo de 6 horas,
si ellos todava se mantienen sintomticos.
o Los parmetros clnicos son ms predictivos de la evolucin de lo que es la radiografa de
trax.
o La progresin de los hallazgos radiogrficos puede ocurrir en un perodo de 5-15 das. La
resolucin ocurre usualmente dentro de 2-4 semanas.

2) Gases sanguneos: puede revelar hipoxemia sin hipercapnia.


3) BHC: en las primeras horas, puede presentarse leucocitosis.
Diagnstico diferencial
o Neumonas Infecciosas
Criterios de hospitalizacin
9
9
9
9
9
9
54

Todos los nios deben ser observados durante 6 horas.


Tos sofocante
Dificultad respiratoria
Toma del estado de conciencia o con alteraciones de conciencia
Presencia de Cianosis
Paciente con una radiografa de trax anormal (muy alterada)

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Criterios de hospitalizacin despus del perodo de 6 horas de observacin:


o Nio asintomtico con radiografa anormal.
o Nios con sintomatologa leve que tienen una radiografa normal pero que no mejoran los
sntomas.
o Todos aquellos pacientes que no pueden ser seguidos ambulatoriamente por razones de
distancia a la unidad de salud.
Tratamiento
o Despejar la va respiratoria superior, quitando cualquier cuerpo extrao o retirando secreciones.
o Administrar oxigeno nebulizado a los pacientes con dificultad respiratoria. Se realiza
nebulizacin con solucin salina.
o Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria debe manejarse con ventilacin
mecnica de acuerdo a parmetros estndar, algunos reportes de casos refieren evolucin
satisfactoria en casos donde se utilizo ventilacin de alta frecuencia.
o Mantener adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento.
o En estudios controlados, el uso de esteroides no ha demostrado mejora en la evolucin de los
casos.
o Los datos actuales no sustentan el uso de antibiticos profilcticos. Deben ser utilizados en
aquellos casos de neumonas bacterianas, aumento de infiltrado, leucocitos y fiebre que se
presenta 24 a 48 horas despus de ingesta.
Todo nio con el diagnstico de neumonitis grave debe ser ingresado en unidad de cuidados
intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
Nada por va oral.
Lquidos parenterales de mantenimiento (Solucin 50)
Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5 C) administre acetaminofn.
Si existen sibilancias, dle un broncodilatador de accin rpida.
Mediante succin suave, extraiga de las fosas nasales cualquier secrecin espesa.
Cercirese de que el nio(a) reciba diariamente las soluciones de sostn apropiadas para su
edad pero evite la sobrehidratacin.
o Estimule la lactancia materna y las soluciones por va oral, tan pronto como pueda hacerlo.
o Aliente al nio(a) a que coma tan pronto est en condiciones de tomar alimentos.
o Valorar el uso de antibiticos.
o
o
o
o
o
o

Descontaminacin
o No debe inducirse el vmito, por que incrementa el riesgo de aspiracin pulmonar.
o Si la ingesta fue en cantidades grandes y est mezclada con otras sustancias ms txicas como
plaguicidas, debe colocarse sonda gstrica y aspirar el contenido. Debe asegurarse la
proteccin de la va area.
o Si hay ropa contaminada debe ser retirada y lavar la piel con agua y jabn.
o No es til el carbn activado.
o No hay mtodos que incrementen eliminacin de kerosn, debido a que la absorcin es casi
nula.

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Antdoto
o No existe antdoto para la intoxicacin por kerosn.
Control y seguimiento
o El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras cada 3 horas y por un mdico, tres veces al
da.
o Vigilancia de los signos de dificultad respiratoria.
o Signos vitales cada 6 horas.
Consejera:
o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin clnica del paciente.
o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando
dejar al alcance de los nios y no almacenarlos en botellas de bebidas.
Complicaciones
o Procesos infecciosos agregados.
o Neumatoceles, los cuales se produciran por la confluencia de reas de necrosis bronquiolar,
sumado al efecto de vlvula que produce el engrosamiento de la pared bronquial (pueden
persistir por meses).
o Derrame pleural de tipo inflamatorio.
o Abscesos pulmonares.
o Fstulas broncopleurales.
o Neumotrax.
o Shock
o Falla multiorgnica.
Criterios de referencia
Los criterios de referencia de un nio con neumonitis grave hacia una unidad de mayor resolucin, estarn
dados por:
1. Necesidad de ventilacin mecnica.
2. Cuando no se cuenta con tratamiento mdico en la unidad que refiere.
Criterios de alta mdica
Despus del perodo de observacin de seis horas a los nios:
o Asintomticos con radiografa normal.
o Asintomtico con una radiografa ligeramente anormal pero que no desarroll sntomas
en el perodo de observacin.
Despus de la hospitalizacin:
o Mejora de la dificultad respiratoria: respiracin es menos acelerada, menos tiraje de la
pared torcica inferior, disminucin del estridor espiratorio y del aleteo nasal.
Frecuencia respiratoria en rangos normales para la edad.
o Alimentacin adecuada.
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o Buen estado general e hidratacin.


o No proceso infeccioso agregado.
PRODUCTOS DE USO DOMSTICO: CLORO
Definicin
La exposicin a cloro ocurre en el hogar al ser ingerido por los nios. Presentan muy poca sintomatologa.
Existe un peligro adicional cuando los nios se encuentran en los lugares donde usan el hipoclorito de
sodio (domstico, concentraciones bajas de cloro), mezclados con otras sustancias para la limpieza dentro
del hogar, formando sustancias irritativas.
Etiologa
En la mayora de los casos son accidentales, al considerar los nios que se trata de un lquido para beber.
o Ingerido
o Inhalado
Clasificacin
o Leve
o Moderada
Cuadro 3. Clasificacin de la gravedad de la exposicin por ingestin y por inhalacin
Clasificacin

Signo o Sntoma

Ingestin Leve

Olor a cloro
Nuseas
Dolor abdominal leve
Coma
Inhalacin Moderada Edema pulmonar
Dificultad respiratoria
Cianosis
Coma
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
o
o
o
o

Nuseas
Dolor abdominal.
Irritacin del rbol traqueo bronquial
Edema pulmonar hasta 24 horas despus de exposicin, el edema pulmonar induce a la
presencia de hipoxemia y dificultad respiratoria.

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Exmenes complementarios
1. Radiografa de Trax
En caso de ingestin no es necesario realizar ningn estudio imagenolgico.
En caso de exposicin por inhalacin con sintomatologa respiratoria, es de utilidad la
radiografa de trax con la presencia de infiltrado pulmonar difuso bilateral.
2. Gases sanguneos: Puede revelar hipoxemia.
Diagnostico diferencial
o El diagnstico se debe hacer en el caso de edema pulmonar con otras entidades que lo
provoquen sean estas mdicas o por otras sustancias txicas.
Criterios de hospitalizacin
9
9
9
9
9
9

Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.


Vmitos incontrolados
Deshidratacin
Dificultad respiratoria secundaria a inhalacin de gas cloro.
Pacientes hipxicos o con alteraciones de conciencia
Paciente con una radiografa de trax muy alterada.

Tratamiento
Todo nio debe ser observado al menos las primeras dos horas despus de ingesta de
cloro.
o Despejarse la va respiratoria superior, quitando cualquier cuerpo extrao o retirando
secreciones.
o Administrarse oxigeno nebulizado a los pacientes con dificultad respiratoria, posterior a
inhalacin de gas cloro.
o Nebulizacin con solucin salina.
o Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria debe manejarse con ventilacin
mecnica de acuerdo a parmetros estndar.
o Dimenhidrinato a en caso de vmitos 5 mg/Kg/da dividida en 4 dosis IM o IV.
o Mantener adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento. En el caso de edema pulmonar
los lquidos intravenosos deben manejarse cuidadosamente, para evitar empeoramiento por
sobrecarga de lquidos. Si es necesario utilizar furosemida.
o En el caso de edema pulmonar no se ha evidenciado el beneficio de corticoides.
o Valorar uso de ranitidina en caso de irritacin gstrica a dosis de 1 mg/kg/dosis IV.
En caso de inhalacin y con afectacin pulmonar debe ser ingresado a cuidados
intermedios o cuidados intensivos segn gravedad, debe cumplir con el siguiente plan
mdico:
o Nada por va oral.
o Lquidos parenterales de mantenimiento (Solucin 50)
o Mediante succin suave, extraiga de las fosas nasales cualquier secrecin espesa.

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o Cercirese de que el nio(a) reciba diariamente las soluciones de sostn apropiadas para su
edad pero evite la sobrehidratacin.
o Aliente al nio(a) a que coma tan pronto est en condiciones de tomar alimentos.
Descontaminacin
o En la mayora de los casos son por ingestin y en pequeas cantidades por lo que No est
indicado inducir el vmito o realizar lavado gstrico.
o Si hay ropa contaminada debe ser retirada y lavar la piel con agua y jabn.
o No es til el carbn activado.
Antdoto
No existe antdoto para la intoxicacin por cloro.
Control y seguimiento
o El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras cada 3 horas y por un mdico, tres veces al
da.
o Vigilancia de los signos de dificultad respiratoria.
o Signos vitales cada 6 horas.
Consejera:
o Informar las consecuencias a la salud que puede provocar la sustancia.
o Educar a padres para evitar se repita el episodio de intoxicacin. Debe orientarse sobre la
seguridad en el almacenamiento de los productos.
Complicaciones
o Por ingestin no se presentan complicaciones.
o Por inhalacin la complicacin mayor es la presencia de edema pulmonar.
o El uso de ventilador que puede favorecer una infeccin pulmonar sobre agregada.
Criterios de referencia
1. Necesidad de ventilacin mecnica.
2. Cuando no se cuenta con tratamiento mdico en la unidad que refiere.
Criterios de alta medica
Despus del perodo de observacin de dos horas:
o Nios asintomticos.
Despus de la hospitalizacin:
o Haya desaparecido la dificultad respiratoria, en caso de inhalacin y no presenta
sintomatologa digestiva.
o Alimentacin adecuada.
o Buen estado general e hidratacin.

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INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS


Definicin
Se refiere a los efectos perjudiciales que puede provocar sobre la salud la exposicin a estos agentes
qumicos. Su toxicidad vara desde ligeramente peligroso hasta productos altamente peligrosos.
Etiologa
o Intencional (intento de suicidio, suicidio, intento de homicidio y homicidio consumado).
o No intencional (accidental, laboral, mal uso). En el caso de los nios (as) menores de cinco
aos los casos son no intencionales accidentales.
Clasificacin
o Severa
o Moderada
o Leve
Grfico 8. Clasificacin de la gravedad de la intoxicacin por plaguicidas
Clasificacin
Severa

Moderada

Leve

Signo o Sntoma
Insuficiencia respiratoria
Choque
Alteraciones neurolgicas como Coma o convulsiones
Insuficiencia renal
Arritmias
Sangrado
Hipotensin
Alteraciones de pruebas heptica
Dificultad respiratoria
Alteraciones neurolgicas
Trastornos de coagulacin o sangrado
Broncoespasmo
Cefalea, nauseas, vmito
Mareos
Diarrea
Deshidratacin
Prurito

Diagnstico
Manifestaciones Clnicas de plaguicidas inhibidores de colinesterasa (organosfosforados y
carbamatos)
o Los plaguicidas inhibidores de colinesterasa son insecticidas.
o La sintomatologa de la intoxicacin aguda es dada por la sobreestimulacin de la acetilcolina
sobre los sitios de accin, secundaria a la inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa por unin
al plaguicida. La unin a la enzima en el caso de rganos fosforados es irreversible mientras
60

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que para los carbamatos esta inhibicin es reversible. El cuadro clnico se caracteriza por un
sndrome colinrgico con estimulacin de receptores muscarnicos, nicotnicos y del Sistema
Nervioso Central.
o En general los plaguicidas rgano fosforados son ms txicos que los carbamatos, aunque
existen carbamatos de alta toxicidad. Para conocer la toxicidad y letalidad del producto
recuerde comunicarse al centro Nacional de Toxicologa.
Grfico 9. Manifestaciones clnicas intoxicacin aguda por carbamatos y rganos fosforados.
Clasificacin
Signo o Sntoma
Severa

Moderada

Leve

Paro cardiorrespiratorio por depresin central.


Convulsiones tnico clnicas generalizadas
Cianosis generalizada
Hipersecrecin bronquial e insuficiencia respiratoria
Incontinencia de esfnteres
Midriasis (si el paciente est hipxico)
Edema pulmonar no cardiognico
Coma
Bradicardia
Miosis
Sudoracin profusa
Broncorrea
Sialorrea
Diarrea.
Rinorrea
Lagrimeo
Cefalea
Miosis
Visin borrosa
Fasciculaciones
Bradicardia
Dificultad respiratoria moderada
Broncoconstriccin
Dolor abdominal
Mareos
Nuseas
Cefalea
Vmito
Dolor abdominal

En el caso de intoxicaciones severas por organofosforados, se pueden presentar dos cuadros clnicos
adicionales: a) el sndrome intermedio y, b) la polineuropata retardada.

61

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SNDROME INTERMEDIO

POLI NEUROPATA RETARDADA

Inicia de 1 a 3 semanas despus de exposicin, con


Aparece sbitamente 24 a 96 horas despus de
o sin cuadro previo de intoxicacin aguda.
intoxicacin aguda.
Se presentan calambres, sensacin de quemadura y
Hay debilidad y parlisis de nervios craneales.
dolor sordo o punzante simtrico en peroneos y
Debilidad de msculos proximales de extremidades y
menos frecuente en tobillos y pies; parestesias en
flexores del cuello. Debilidad y parlisis de msculos
pies y piernas, luego debilidad de msculos
respiratorios.
peroneos, con cada del pie, seguida de disminucin
de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura en
extremidades inferiores y en menor grado, en
extremidades superiores y atrofia muscular. Signo de
Romberg (+), prdida de reflejos aquilianos y de
contractura de tobillo.

Exmenes complementarios
Colinesterasa: en general tiene que estar disminuida en relacin al valor normal de referencia. El que
se utiliza en el Ministerio de Salud, es el de consumo de hidrxido de sodio, cuyo valor es 0.35 a
0.45, o sea, un valor menor a eso es diagnstico de exposicin o intoxicacin por inhibidores
de colinesterasa.
FOSFURO DE ALUMINIO-FOSFINA (plaguicida fulminante)
La fosfina es un compuesto gaseoso, formado al reaccionar los fosfuros de aluminio o zinc con la humedad.
Normalmente se le conoce con nombres comerciales tales como: Phostoxin, Gastoxin, Celfos, Detia Gas,
Delicia. Es un producto de alta toxicidad y letalidad. La mayora de las intoxicaciones con este producto son
intencionales. Los nios menores de 5 aos se han intoxicado de manera accidental al colocar el producto
con alimentos para matar ratones o tambin de manera intencional (homicidio). Se caracteriza el olor sui
generis, las alteraciones digestivas, la vasopleja que lleva al shock rpidamente y las arritmias secundarias a
miocarditis.
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas:
o No alteracin de la conciencia en los primeros momentos.
o Olor a pescado en descomposicin
o Nuseas
o Vmito
o Sensacin quemante
o Frialdad generalizada
o Hipotensin
o Shock
o Opresin torcica
62

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o
o
o
o
o
o
o

Disnea
Estupor
Angustia extrema
Oliguria
Edema pulmonar agudo
Arritmias
Puede presentarse ictericia hemoltica y tos con esputo de un color verde, fluorescente.
PARAQUAT

Definicin
Es un herbicida de contacto, producto de alta toxicidad y letalidad para el ser humano. Es una sustancia
corrosiva, que interacta con oxgeno produciendo radicales libres, perioxidacin lipdica y dao celular. Su
rgano blanco fundamental es el pulmn, aunque provoca dao heptico y renal. Su toxicidad principalmente
al ser ingerido el producto, no se absorbe por va pulmonar y por piel la absorcin es casi nula.
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas por exposicin drmica
o Deja la piel de las manos secas y fisuradas.
o Puede ocasionar deformidades y estriaciones blanquecinas de las uas y cada de ellas.
o El contacto prolongado con la piel produce ampollas y ulceraciones con la subsecuente
absorcin de la sustancia en cantidades suficientes como para causar una intoxicacin sistmica.
o La inhalacin de gotitas puede irritar las vas respiratorias superiores y producir sangrado nasal.
o El contacto del paraquat con los ojos causa conjuntivitis y si no se retira de inmediato, puede traer
como consecuencia la opacidad tarda de la crnea.
Manifestaciones Clnicas por ingestin

Por ingestin se presentan 3 fases, una fase local en el rea de contacto, una segunda fase de
afectacin heptica y renal y, finalmente la etapa terminal con afectacin pulmonar que se caracteriza
por fibrosis pulmonar.

Primera fase:

Se provoca por el efecto local a nivel del tracto digestivo


Inflamacin, edema y ulceracin de las mucosas de la boca, faringe, esfago, estmago e intestino.
Vmitos reiterados, ardor y dolor orofarngeo, retroesternal, epigstrico y abdominal; disfagia,
sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva.
Enfisema subcutneo secundario a perforacin esofgica.
La pancreatitis, si se presenta, produce intenso dolor abdominal. Estas manifestaciones tempranas
no necesariamente son inmediatas, sino que pueden aparecer hasta despus de 24 horas. Ha
habido casos fatales de intoxicacin que haban sido dados de alta por no presentar lesiones orales
al momento de la consulta inicial.
63

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Segunda fase:
o Dao heptico y de los tbulos renales proximales, el miocardio y el msculo esqueltico,
incluyendo necrosis focal algunas veces. Aparece a las 24 48 horas (hepatitis txica e
insuficiencia renal aguda), se manifiesta aumento de transaminasas, bilirrubinas, creatinina,
acompaado de oliguria. Algunos autores reportan afectacin cardiaca.
Tercera fase o de lesin pulmonar:
o Generalmente se evidencia despus de 2 a 14 das de la ingestin del txico, aunque en algunos
casos, el edema pulmonar se ha presentado solo unas horas despus de la exposicin. Los
espacios alveolares son infiltrados por hemorragia, lquidos y leucocitos, despus de lo cual hay
una rpida proliferacin de fibroblastos provocando fibrosis. La muerte sobreviene como
consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce anoxemia y anoxia
tisular. Clnicamente lo que se presenta es un incremento en la frecuencia respiratoria inicialmente
y posteriormente insuficiencia respiratoria secundario a fibrosis pulmonar evolucionando a la
muerte.
RODENTICIDAS (Warfarnicos y Superwarfarnicos)
Son plaguicidas utilizados para el exterminio de roedores. Se presentan en forma de cebos de colores
llamativos rosado o azul, lo que hace propicio que el nio lo confunda con dulces (cajetas). Su mecanismo
de accin es interferir con sntesis de factores de coagulacin dependientes de vitamina K. En el caso de
los superwarfarnicos (brodifacum o difenacum) la caracterstica es que son productos que ocasionan
toxicidad a muy pequeas dosis, las manifestaciones no son inmediatas y al presentarse stas pueden
durar incluso varios meses.
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
Los sntomas y signos que aparecen pocos das o semanas despus de la ingestin repetida de la
sustancia son los siguientes:
o
o
o
o
o
o

Epistaxis
Hemorragia gingival
Palidez
Algunas veces petequias y hematomas alrededor de las articulaciones y los glteos
Sangre en la orina y las heces.
En casos ms graves, aparecen signos de parlisis secundaria a hemorragia cerebral, choque
hemorrgico y muerte.

Exmenes Complementarios
o Tiempo de protrombina: prolongado (VN 11-15 seg.)
o Tiempo de coagulacin: prolongado (VN 3-7 minutos)
o Citoqumico de orina: hematuria
o Heces: melenas
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o
o

Determinacin de sustancias anticoagulantes o sus metabolitos en sangre


Para la warfarina se puede utilizar la cromatografa de capa delgada

Tratamiento
o

Vitamina K1 (fitomenadiona) (Konakion, Aquamephyton, Mephyton).


o Nios menores de 12 aos:
Oral 5-10 mg/kg/da dividida en 3 dosis, cada 8 horas
Subcutnea 1- 5 mg/kg
Intramuscular o Intravenosa 0.6 mg/kg/da
Intravenosa en casos severos de intoxicacin

Transfusiones de sangre fresca o plasma fresco.


Observe cuidadosamente al paciente durante 4 5 das despus de la ingestin, especialmente
si se trata de nios y si la ingesta ha sido de superwarfarnicos.
PIRETROIDES
Son insecticidas de menor toxicidad, sus principales sntomas son alrgicos al contacto con la piel y alergia
respiratoria con tos y broncoespasmo. A dosis altas afectan el sistema nervioso central.
Manifestaciones Clnicas
o La dermatitis de contacto, caracterizada por irritacin, sensacin de quemazn, inflamacin y
eritema maculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alrgicas (rinitis, hiperreactividad
bronquial), son las manifestaciones ms frecuentes, luego de exposiciones a estas sustancias.
o Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinacin, temblor, sialorrea, rinitis, vmito,
diarrea, hiperexcitabilidad a estmulos externos, debilidad general, parestesias y prurito en reas
descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por ms de
24 horas, hipotensin, bradicardia y neumonitis alrgica.
Diagnostico diferencial
Deben considerarse otras entidades clnicas que tengan sntomas o signos similares.
Criterios de hospitalizacin
9 Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin al plaguicida.
9 Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.
Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin por al
menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de intoxicaciones son:

65

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a.
b.
c.
d.

ABC
Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de eliminacin.
Antdoto
Manejo sintomtico.

ABC
Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va area permeable, una
adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de intoxicacin por Paraquat est
contraindicado administrar Oxgeno en las primeras fases de intoxicacin, dado que favorece la toxicidad
por produccin de radicales superxidos. En el caso de intoxicacin por fosfina, dada la vasopleja severa
que se presenta los lquidos a utilizar de preferencia deben ser hartman, ringer o expansores de volumen.
Administrar vasopresores como dopamina cuando la presin arterial sistlica sea menor de 90 mmHg con
control estricto de la presin venosa central. La dosis inicial de dopamina es de 5 a 10 g/kg/minuto, que
se puede aumentar en forma gradual.
DESCONTAMINACIN
Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del vmito, el lavado
gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado o tierra de Fuller.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 4 horas posterior a la ingesta,
colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado
con solucin salina isotnica o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos a 15 ml /
kg en cada irrigacin, concluido el lavado gstrico, se debe administrar una dosis de carbn
activado, en casos severo puede repetirse la dosis cada 4 horas.
o Carbn activado a 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
o En el caso de paraquat, suministrar inmediatamente adsorbentes como la tierra de Fuller al
30% a razn de 2 g/kg de peso.
o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con
abundante agua y jabn, haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las
uas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la
manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.
El aumento de eliminacin se consigue con una buena diuresis manteniendo un adecuado aporte de
lquidos. Paraquat puede ser removido por hemodilis, y los organosfosforados aumentan su eliminacin
administrando carbn activado cada 4 horas por 24 horas, en este caso recuerde usar un catrtico, dado
que el carbn activado es un astringente. Como catrtico podemos utilizar manitol por va oral de 1-3 cc/kg.

66

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ANTDOTO
De los plaguicidas utilizados slo los inhibidores de colinesterasa y los rodenticidas tienen antdoto.
Inhibidor de colinesterasa.
o Atropina: 0.01 0.05 mg/kg /de peso administrar muy lentamente por la va IV. Aplicarse
cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinizacin (rubor facial, sequedad de las mucosas,
sequedad de secreciones, taquicardia, midriasis).
Rodenticidas
Vitamina K1 (Fitonadiona):
o Nios menores de 12 aos: Oral 5-10 mg/kg dividida en tres dosis c/8horas.
Subcutnea 1- 5 mg/kg
Intramuscular o Intravenosa 0.6 mg/kg/da
(IV solo en casos severos de intoxicacin)
Debe administrarse vitamina K1 hasta que el Tiempo de protrombina tenga un valor de 80%.
SINTOMTICO
De acuerdo a lo que el paciente presente.
o En caso de sangrado en intoxicacin por rodenticidas valorar transfusin con sangre fresca o
plasma fresco congelado.
o En caso de convulsiones utilizar diazepan a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg.
Complicaciones: segn el tipo de plaguicida, se pueden observar las siguientes:

Neumona aspirativa
Sepsis
Neuropatas
Insuficiencia renal
Enfermedad pulmonar restrictiva
Choque
Miocarditis

Criterios de referencia
o Necesidad de ventilacin mecnica.
o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico.
Criterios de alta medica
9 Dar de alta a nios hospitalizados, cuando

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o Haya mejora de su cuadro clnico y tenga adecuada hemodinamia, estado de


conciencia adecuado, no afectacin orgnica.
o Alimentacin adecuada.
o Buen estado general e hidratacin.
o No hayan datos de reintoxicacin.
Consejera
o Orientar a la familia sobre la evolucin segn sea el plaguicida.
o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes,
evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente.
MORDEDURA DE SERPIENTE ACCIDENTE OFDICO.
Definicin
Es un proceso que se presenta cuando al ser mordido por serpiente venenosa, hay inoculacin de veneno
y sintomatologa derivada de esa inoculacin.
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
Viperidaes:
Las manifestaciones clnicas de mordedura por serpientes viperidaes podemos resumirlas en
manifestaciones locales como edema, dolor, equimosis, marcas de colmillos, y sistmicas con alteraciones
de coagulacin con prolongacin de tiempo de coagulacin, TP y TPT.
Elapidaes:
Podemos resumirlas como alteraciones neurolgicas, con ptosis palpebral, disfona, disfagia, diplopa,
debilidad o parlisis de msculos respiratorios. Poca o ninguna manifestacin local.
Exmenes complementarios
En las mordeduras por serpiente viperidae los exmenes a realizar son:
o
o
o
o

Tiempo de protrombina: prolongado (VN 11-15 seg.)


Tiempo de coagulacin: prolongado (VN 3-7 minutos)
Tiempo Parcial de Tromboplastina: prolongado (VN 35-45 seg.)
Fibringeno (VN 200-400 mg/dl)

Criterios de hospitalizacin
9 Presencia de signos o sntomas de envenenamiento.
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9 Los casos moderados y severos deben ser ingresados en Unidad de Terapia Intensiva.
Tratamiento
o Administracin de suero antiofdico especfico:
Para las mordeduras por serpiente viperidaes se utiliza el suero polivalente.
Para las mordeduras por serpiente elapidae se usa el suero especfico anticoral.
Ambos sueros son fabricados en el Instituto Clodomiro Picado. Se debe tener la precaucin de
revisar fecha de caducidad antes de aplicar el suero y asegurarse que se aplique el suero
especfico segn tipo de familia venenosa.
Las dosis a indicar son: Ver anexo para clasificacin de la severidad
Envenenamiento leve: 5 frascos
Envenenamiento moderado: 10 frascos.
Envenenamiento severo: 15 frascos.
o

La cantidad de suero calculada se diluye en 100 200 mL de Solucin Salina Normal, se inicia a
goteo lento en 15 minutos, si no se presentan reacciones alrgicas, se pasa el resto de la infusin
completando una hora.

Si se presenta rash, prurito o escalofros, se detiene el paso de la infusin y se trata con:

Difenhidramina: 1-3 mg/kg dosis y,


Hidrocortisona: 10 mg/kg dosis.

Posterior a la aplicacin de medicamentos se reinicia la infusin a un goteo ms lento, completndolo en


dos horas.
o

o
o
o
o

En el caso de mordedura por viperidae el paciente debe ser reevaluado a las 8, 12 y 24 horas en
base a las pruebas de coagulacin. Se indicar una dosis adicional de suero antiofdico solamente
si no hay mejora de las pruebas de coagulacin.
El cuadro local tarda un poco ms en resolver y debe buscarse infecciones agregadas que
expliquen la no mejora.
Limpieza de la zona con agua y jabn.
Debe aplicarse una dosis de dPT (la boca de serpiente tiene bacterias, incluidas Clostridium).
Si hubo manipulacin de la zona de mordedura como colocacin de emplastos de cualquier tipo,
debe agregarse al manejo antibiticos tales como penicilina cristalina a 50,000 UI/kg cada 6 horas
y gentamicina a 5 mg/kg dividida en tres dosis.
Si hay dolor insoportable utilizar analgsico.

Consejera
o

Explicar la evolucin de la patologa.

Complicaciones
o Infeccin del sitio de inoculacin.
o Insuficiencia renal aguda
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o
o
o
o
o

Necrosis de tejidos
Falla respiratoria
CID
Sndrome compartimental
Enfermedad del suero: la enfermedad se puede presentar entre 5-15 das despus de
aplicacin del suero antiofdico, se caracteriza por urticaria, prurito, edema, artralgia, fiebre y
linfadenopata. Se debe manejar con antihistamnicos y corticoides.

Criterios de referencia
o Necesidad de ventilacin mecnica.
o Cuando no se cuenta con suero antiofdico.
Criterios de alta mdica
o
o
o
o

Nios asintomticos con pruebas de coagulacin normal.


Nios asintomticos con una adecuada respiracin.
Nios con tolerancia adecuada de los alimentos.
Buen estado general e hidratacin.
TIPOS DE SERPIENTES

Barba Amarilla

Mata buey
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Cascabel

Coral Dos anillos

Coral Tres anillos

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GRFICO 10. MORDEDURA DE SERPIENTE O ACCIDENTE OFDICO


TIPO DE SERPIENTE
VIPERIDAES
(Causante del 90% de los
accidentes ofdicos)
a. Botrops Asper
(Terciopelo o barba amarilla)
b. Crotalus durissus
(segunda ms
frecuentemente:
Cascabel, vbora de
chischil)
c. Lachesis muta
(son poco frecuentes:
Mata buey, cascabel
mudo, verrugoso,
mazacuata)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor e inflamacin en el
lugar de la mordedura.
Equimosis (morados).
Orificios sangrantes y
sangrado en otros lugares
del cuerpo (encas, orina,
heces, estmago, pulmn y
cerebro).
El lugar de la mordedura
puede infectarse y haber
muerte del tejido.
En ocasiones hay falla de
riones.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Grado 0: No envenenamiento:
Antecedente de mordedura sin sntomas ni
signos clnicos despus de la mordedura.
Grado I: Envenenamiento Leve:
Marca de colmillos.
Sangrado en el lugar de los orificios de los
colmillos,
Edema local
Eritema perilesional.
Dolor local tolerable,
Puede estar sudoroso,
Necrosis y equimosis en el lugar de mordedura.
No hay sntomas sistmicos
No hay alteracin en los exmenes de
laboratorio.
Grado III: Envenenamiento Severo:
Sntomas locales y sistmicos marcados.
Dolor intenso.
Eritema y edema se extiende hasta tronco,
Necrosis muscular
Cefalea, vrtigo, vmito, diarrea.
Hipotensin,
Hemorragia sistmica (gingivorragia,
hematemesis, melena, sangrado pulmonar,
sangrado cerebral y hematuria, petequias,
equimosis).
Shock.
Sangre incoagulable
Alteraciones progresivas de las pruebas de
funcin renal, con insuficiencia renal.
Puede haber convulsiones y coma.
Sndrome compartimental (disminucin de
pulsos perifricos, frialdad, palidez, mal llenado
capilar en lugar afectado, cambios de
coloracin).

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MORDEDURA DE SERPIENTE ACCIDENTE OFDICO


TIPO DE SERPIENTE
ELAPIDAES
(Coral de 2 3 anillos)

MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor
Edema
Parestesia
Debilidad muscular
Ptosis palpebral
Prdida del equilibrio
Debilidad de msculos
respiratorios
Disfonia
Disfagia

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Grado 0: No envenenamiento:
Antecedente de mordedura sin sntomas ni
signos clnicos despus de la mordedura.
Grado I: Envenenamiento Leve:
Muy poco dolor.
Leve edema.
Grado II: Envenenamiento Moderado:
Dolor local tipo neurtico en rfaga, de
moderado a severo.
Parestesias en el lugar de la lesin.
Grado III: Envenenamiento Severo:
Sensacin de fatiga,
Debilidad muscular
Ptosis palbebral
Oftalmopleja con visin borrosa y diplopa,
Disminucin de expansibilidad torcica,
Debilidad de msculos respiratorios hasta
parlisis.
Prdida del equilibrio, disfona, disfagia,
dificultad para deambular.

INTOXICACIN POR MEDICAMENTOS


Definicin
Es la entidad clnica que se presenta cuando al ingerir medicamentos en dosis superiores a las
teraputicas, se desarrolla sintomatologa derivada de esa sobredosis o dosis txica. Los medicamentos
ms frecuentemente involucrados son acetaminofn, carbamazepina y benzodiacepinas.
En general la sintomatologa en las intoxicaciones por medicamentos es incrementar el efecto clnico para
lo cual se administran y, su dosis txica se presenta cuando se incrementa 10 veces la dosis teraputica.
Dosis Txica
o Acetaminofn: 140 mg/kg.
o Carbamazepina: > 12 mg/L en sangre.
o Benzodiazepinas accin intermedia: 5 8 mg/kg.

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Grfico 11. Clasificacin de la gravedad de la intoxicacin por medicamento


Frmaco

Intoxicacin Severa

Intoxicacin Leve

Acetaminofn

Encefalopata heptica
Insuficiencia heptica

Alteraciones de funcin heptica

Benzodiazepinas

Coma y bradipnea

Somnolencia

Carbamazepina

Convulsiones, coma y arritmias

Somnolencia, nistagmos

Diagnostico
Manifestaciones Clnicas
1. Acetaminofn
Perodo inicial o 1ra fase: inicia rpidamente despus de la ingestin y puede durar de 12 a 24
horas. Pueden aparecer nuseas, vmitos, siendo stos ms frecuentes en nios. Este perodo
precoz puede ser totalmente asintomtico.
Perodo intermedio: 24 a 48 horas posteriores a la ingestin, este es un perodo subclnico en
el cual aparecen las primeras alteraciones de enzimas hepticas con aumento de las
transaminasas, pero sin manifestaciones clnicas. Puede haber dolor en cuadrante superior
derecho y hepatomegalia. En casos severos la hepatotoxicidad inicia entre 12 -16 horas. Muchos
casos no progresan y la funcin heptica vuelve a lo normal. Si hay desarrollo de dao heptico se
pasa a la siguiente etapa.
Perodo de alteraciones hepticas: 3 a 4 das posteriores a la ingestin, en l aparece las
manifestaciones de una insuficiencia heptica, ictericia, confusin, somnolencia, coma,
manifestaciones de una encefalopata de origen heptico (o se presenta oligoanuria con necrosis
tubular aguda que debe ser distinguida de la alteracin renal que puede observarse en los casos
de insuficiencia hepatocelular grave). Con dosis de 800 ug/mL se han observado alteraciones en el
Sistema Nervioso Central y alteraciones metablicas.
Fase 4ta: Resolucin completa de disfuncin heptica que puede presentarse del cuarto da
hasta 2 semanas despus.
2. Carbamazepina
o Estupor o coma, irritabilidad, convulsiones.
o Depresin respiratoria, respiracin irregular o apnea puede ocurrir dentro de las primeras 24
horas de la intoxicacin.
o Arritmias: taquicardia sinusal, bradiarritmias o conduccin atrial retardada
o Visin borrosa
o Midriasis
o Pulso rpido, lento e irregular
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o
o
o
o
o

Vrtigo
Boca seca
Nuseas y vmitos
Tendencia a la hipotermia.
Efectos neurolgicos: el estudio de una serie de pacientes sugiere cuatro estados clnicos:
Coma y convulsin con nivel de carbamazepina mayor de 25 mcg/ mL
Alucinacin y movimientos coreiformes con nivel entre 15- 25 mcg/ mL
Ataxia con nivel de carbamazepina de 11- 15 mcg/ mL
Nistagmos con niveles de 10 mcg/ mL

3. Benzodiazepinas
o Depresin del SNC puede ser observada entre 20 120 minutos despus de la ingestin,
dependiendo del tipo de compuesto.
o Letargia
o Ataxia
o Hipotona, hiporreflexia
o Somnolencia, estupor hasta llegar al coma el cual es superficial y tranquilo.
o Puede haber paro cardiorrespiratorio (ha ocurrido con las triazolobenzodiacepinas tales como
triazolan, alprazoln y midazolan).
o Pupilas pequeas
o Hipotermia.
o Las complicaciones severas se observan con las benzodiacepinas de accin corta o cuando se
ha asociado la ingesta de otros depresores del SNC.
Exmenes complementarios
o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de carbamazepina, benzodiacepinas y
acetaminofn.
o Aumento de las transaminasas (VN: TGO hasta 37 UI/Lt, TGP hasta 37 UI/Lt)
o Aumento de la bilirrubina (VN Bilirrubinas totales menor de 1 mg/dL, Directa 0-0.2 mg/dL)
o Tiempo de protrombina: prolongado (VN 11-15 seg)
o Aumento de creatinina srica (Lactantes 0.2-0.4 mg/dL; Nios mayores 0.3-0.7 mg/dL)
Diagnostico diferencial
o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central en el caso de
carbamazepina y benzodiacepinas.
o En el caso de intoxicacin por acetaminofn, se deben diferenciar de aquellas patologas que
cursen con afectacin heptica.
Criterios de hospitalizacin
9
9
9
9
9
74

Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa.


Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.
Coma o convulsiones
Depresin respiratoria.
Depresin neurolgica

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Tratamiento
Todo nio con ingesta de dosis txica de cualquiera de los medicamentos debe ser ingresado para
observacin.
ABC

o Proteccin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.


o La hipotensin generalmente responde con la administracin de lquidos.

DESCONTAMINACIN
Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente este consciente y ha ingerido una dosis
txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va respiratoria con intubacin
y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a razn de 0.5 gr-1 gr/kg
diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas cada 4 horas a
razn de 0.25 gr/kg, (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un catrtico a partir de
segunda dosis para garantizar que sea expulsado el carbn activado del intestino. Ver cuador
anexo al final de este captulo.
Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario
o Adecuado aporte de lquidos.
o No son tiles ni la alcalinizacin ni acidificacin de la orina, ni la hemoperfusin, hemodilisis o
dilisis peritoneal.
ANTDOTO
o N-Acetilcisteina en intoxicacin por Acetaminofn:
a) Dosis inicial por va oral es de 140 mg/kg seguidas de 70 mg/kg cada 4 horas en 17 dosis,
la solucin se diluye con jugos de frutas o agua hasta llegar al 5% y debe consumirse
dentro de la primera hora de preparada. Tener en cuenta que la Acetilcisteina viene en
solucin estril al 10 20% en frasquitos que contienen 4, 10 y 30 ml.
b) La dosis por va intravenosa de carga inicial es de 150 mg/kg administrada en 30 minutos,
luego se pasarn 50 mg/kg diluidos en 500 ml de glucosa en 4 horas y luego en perfusin
continua por 16 horas a dosis de 100 mg/kg.
c) En sobredosis crnica, si hay alteracin de pruebas hepticas debe administrarse el
antdoto.

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o Flumazenil en intoxicacin por benzodiacepinas.


a) Este se debe administrar lentamente en la vena a dosis de 0.1-0.2 mg que se pueden
repetir de ser necesario hasta no ms de 0.3 mg, sin embargo deben tenerse algunas
consideraciones antes de administrar flumazenil:
Puede inducir convulsiones si el paciente adems asoci una sobre dosis de
antidepresivos.
Puede desencadenarse un efecto de rebote incluyendo convulsiones e
inestabilidad autonmica en pacientes que son adictos a las benzodiacepinas.
La sedacin se presenta nuevamente despus de 1 a 2 horas de haber retirado el
medicamento por lo que puede ser necesario administrar nuevamente.
SINTOMTICO
o En el caso de prolongacin de QT es til el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg.
Control y seguimiento
Todo nio con el diagnstico de intoxicacin moderada o grave debe ser ingresado en unidad de cuidados
intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
Nada por va oral.
Lquidos parenterales de mantenimiento segn necesidades y edad.
Oxigenacin adecuada por catter o mascarilla, segn necesidad.
Si se usa antdoto, garantizar administracin y vigilar por reacciones adversas.
Monitorizar los signos vitales, electrolitos, pruebas hepticas y hacer EKG peridicamente en
busca de alteraciones cardacas durante hospitalizacin del paciente.
o Si hay convulsin tratar con diazepn a dosis convencionales (0.25 mg/kg).
o
o
o
o
o

Consejera:
o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin clnica del paciente.
o La mayora de los casos son accidentales por lo se debe insistir con padres o tutores de las
medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones en los nios pequeos.
Complicaciones
o Sepsis (neumona asociada a ventilador)
Criterios de referencia
o Necesidad de asistencia ventilatoria.
o Necesidad de cuidados intensivos.
Criterios de alta medica
9 Dar de alta en emergencia

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o Nios asintomticos.
o Nios sin ingesta txica.
o Pruebas hepticas normales en el perodo de 24-48 horas posterior a ingesta de
acetaminofn.
9 Dar de alta a nios hospitalizados, cuando
o Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal.
o Nios alimentndose adecuadamente.
MEDICAMENTOS CATRTICOS
Catrtico

Dosis

Sulfato de Magnesio o de
Sodio

Menores de 12 aos: 250 mg/kg de


peso corporal.

Sorbitol
Manitol
Jarabe de Ipeca

Nios 0.5 g/kg de peso corporal.


3 4 mL/kg. De peso corporal.
6 a 12 meses-10 mL /kg
13 meses a 5 aos-15 mL / kg
6 a 12 aos-120 240 mL

Observaciones
Tener precaucin con los pacientes que
presentan alteracin de la funcin renal y
cardaca)

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Williams&Wilkins. 1997.
2. Tratamiento de las intoxicaciones. Manual para agents de atencin sanitaria. Programa
Internacional de Seguridad qumica. Organizacin Mundial de la Salud. 1998.
3. Thomas A. Gossel, J. Douglas Bricker. Principles of clinical toxicology. Third edition. Raven
Press. 1994.
4. Daro Crdoba. Toxicologa. Manual Moderno. Cuarta edicin. 2000
5. Goldfranks. Toxicology Emergencias. Appleton&Lange. Fifth Edition. 1994.
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Toxicologa.
7. J. Pak Med Assoc. Aspiration pneumonia in pediatric age group: etiology, predisposin factors
and clinical outcome. 1999 Apr; 49(4):105-8.
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study. Wilderness Environ Med 2003. Summer; 14(2): 78-82.
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Rahmat Teaching Hospital. Neuro Endocrinol Lett. 2005 Dec; 26(6):835-8. Links.
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11. Position Paper: Gastric lavage. Clinical Toxicology. Vol 42, No. 7, pp. 933-943, 2004
12. Position Paper: Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology. Vol 43, pp. 61-87, 2005.
13. Position Paper: Mulltiple-dose activated charcoal. Clinical Toxicology. Vol 37 (6) pp. 731-755,
1999.
14. Diagnstico, tratamiento y Prevencin de Intoxicaciones Agudas causadas por plaguicidas.
Segunda edicin. 1999. Instituto de Nutricin de Centroamrica y Panam. (INCAP/OPS).

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CAPTULO 4.
NEUMONA
Definicin
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, caracterizada por la consolidacin alveolar
debida a la presencia de microorganismos patgenos, que pueden ser virus o bacterias. La mayora de los
episodios graves son producidos por bacterias. Sin embargo no es posible determinar la causa especfica
de los mismos mediante la exploracin clnica o una radiografa del trax.
Objetivo
1. Contribuir a la reduccin de la mortalidad por neumona en los nios menores de cinco aos.
2. Identificar parmetros clnicos, de laboratorio y gabinete que permitan un diagnstico temprano.
3. Disminuir complicaciones de las Neumonas, a travs de diagnstico precoz, tratamiento eficaz y
uso racional de antibiticos.
Etiologa
Edad
1 a 3 meses

4 meses a 4 aos

Bacterias
Bacilos Gram Negativos
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus agalactiae
Haemophilus influenzae tipo B
Bordetella pertusis
Chlamydia trachomatis
Listeria
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo B
Staphylococcus aureus

Virus
Virus sincitial respiratorio
Adenovirus (ADV)
Citomegalovirus (CMV)
Parainfluenza
Influenza
Virus sincitial respiratorio
Influenza

Factores de riesgo

Edad menor de un ao
Prematurez
Peso menor de 2,500 gr.
Antecedentes maternos de infeccin.
La existencia de patologas crnicas que acten como factor debilitante.
Falta de respuesta al tratamiento emprico correctamente utilizado, transcurridas 48-72 horas
del inicio.
Imgenes radiolgicas sospechosas de un germen no habitual.
Presentacin inicial muy grave.
Retraso psicomotor.
Tiempo de evolucin de la enfermedad.
Complicaciones a otros sistemas u rganos.
Caractersticas inmunolgicas del paciente.
Estado nutricional.
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poca del ao
Nivel socioeconmico.
Infecciones respiratorias recurrentes en el ao previo.
Esquema de vacunacin incompleto.

Clasificacin
La neumona tiene varias clasificaciones, de acuerdo a gravedad, momento de presentacin, patolgica y
segn el agente etiolgico. Para este documento solo abordaremos dos:
a) Por momento de presentacin:
o Adquirida en la comunidad: cuando aparece en sujetos que conviven en la comunidad y
que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das.
o Nosocomial: cuando aparece en sujetos 48 horas posterior a su ingreso a un centro
hospitalario.
b) Por gravedad: La neumona de acuerdo con sus caractersticas clnicas se clasifica en:
o Muy grave
o Grave
o No grave
Cada una de ellas tiene un tratamiento especfico con antibiticos, para el caso de la neumona grave y la
neumona muy grave requiere adems del suministro de oxgeno y lquidos parenterales.
GRFICO 12. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONA
Signo o Sntoma

Clasificacin

Cianosis central
Dificultad respiratoria grave
(Por ejemplo, cabeceo)
Incapacidad para beber

Neumona muy grave

Uso de msculos accesorios:


Retraccin de la pared
Torcica o tiraje subcostal

Neumona grave

Respiracin rpida
60 ms RPM en el < 2 meses
50 ms RPM en nios de 2 11 meses
40 ms RPM en nios de 1 4 aos

Neumona

Ningn signo de neumona

Tos o resfriado

80

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Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
Son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistmica y local a la infeccin puede caracterizarse por lo
siguiente:
a. Un sndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vmito, prdida de peso y ataque al estado
general.
b. Sntomas y signos respiratorios como tos, inicialmente seca y despus productiva, y signos
variables de insuficiencia respiratoria con aleteo nasal, tiros supraesternales, inter y subcostales,
retraccin xifoidea, disnea y cianosis.
c. Sndromes clnicos fsicos de condensacin, rarefaccin, atelectasia, de derrame pleural o mixto,
segn el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar, y la presencia de estertores bronquio
alveolares.
d. Otros sntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, leo paraltico,
sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base (mucoviscidosis, diabetes mellitus, cncer,
neumopata crnica obstructiva, etc.) tambin de grado variable y todo ello en relacin con la edad
del paciente.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax:
o Esta debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad hospitalaria por neumona grave o
muy grave, para confirmar y caracterizar el infiltrado.
o An cuando ninguna imagen radiolgica es patognomnica de algn agente en particular, en
ocasiones el cuadro clnico radiolgico puede orientar hacia algn agente etiolgico.
o Las imgenes radiolgicas por s solas no son sensibles ni especficas para establecer el
microorganismo responsable de la infeccin pero valoradas en un contexto clnico ayudan a
orientar el diagnstico etiolgico.
o Las neumonas vricas tambin tienden a presentar un infiltrado parahiliar peribronquial, ms o
menos difuso, a veces acompaado de atelectasias. La presencia de una condensacin
homognea asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una coinfeccin de bacteria y
virus o de bacterias tpicas y atpicas.
Radiografas Tipo de imagen y posibles grmenes etiolgicos
1y2
Neumona posiblemente bacteriana, con compromiso pleural
3y4
Neumona condensante (unifocal o multifocal) posiblemente bacteriana
5y6
Neumona intersticio-alveolar, posiblemente bacteriana o viral
7y8
Neumona posiblemente viral
9
Bronquiolitis

81

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1. Se observan imgenes de
relleno alveolar que
comprometen el lbulo
inferior izquierdo. El
mediastino se presenta
levemente desplazado hacia
la derecha.

2. Se identifican imgenes
de relleno alveolar que
comprometen parcialmente
el lbulo inferor derecho,
asociadas a derrame
pleural ipsilateral que no
produce desviacin del
mediastino.

3. Se aprecia un foco denso


de relleno alveolar, con
broncograma areo, que
compromete parcialmente el
lbulo superior derecho. No
se obserrva derrame
pleural.

4. Se observan focos de
relleno alveolar que
comprometen en forma
parcial los lbulos superior
e inferior derechos. No se
aprecia derrame pleural
asociado.

5. Extensas imgenes
intersticiales bilaterales, de
predominio central, con
tendencia a confluir en la
regin paratraqueal
derecha.

6. Abundantes imgenes
intersticiales bilaterales de
predominio central,
confluentes a nivel
paratraqueal derecho y en
base izquierda, donde se
aprecia un foco de relleno
alveolar asociado.

7. Imgenes intersticiales
bilaterales de predominio
central, ligeramente
confluentes hacia el lbulo
superior derecho. No se
observan focos de relleno
alveolar.

82

8. Pulmones
hiperinsuflados, con
imgenes intersticiales a
nivel perihiliar derecho y
basal interno bilateral. No
existen focos de relleno
alveolar.

9. Marcada hiperinsuflacin
pulmonar bilateral y
presencia de escasas
imgenes intersticiales en
a base pulmonar derecha.

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Pruebas de laboratorio:
Microbiolgico
Los cultivos de expectoracin son difciles de obtener en nios y son de poca utilidad, el porcentaje de
hemocultivos positivos es bajo (5-10%), el anlisis de estas muestras debe ser preferentemente
cuantitativo (se considera positivo si se encuentran ms de 105 UFC/mL o a la que desarrolla cultivo puro).
El lquido pleural en caso de derrame, constituye una buena fuente para el aislamiento bacteriolgico;
rutinariamente se deben realizar cultivos para aerobios y anaerobios.
Hemograma
La Biometra Hemtica Completa debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad hospitalaria por
neumona grave o muy grave. Esta orienta a la etiologa del proceso. En caso de predominar los neutrfilos
se habla a favor de un proceso bacteriano.
Los reactantes de fase aguda (protena C reactiva) y velocidad de sedimentacin globular (VSG) aportan
poca informacin complementaria, excepto cuando son normales o estn muy alterados
Diagnostico diferencial
Fundamentalmente se debe realizar entre las distintas etiologas genricas de neumona: bacterias tpicas,
bacterias atpicas y virus, ya que el tratamiento es distinto.
Tambin se debe considerar:
o Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmtica), en el contexto de un cuadro
febril: sospecha por antecedentes y semiologa respiratoria. Muy frecuente.
o Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastnicos.
o Condensaciones debidas a la aspiracin de un cuerpo extrao: sospecha por la anamnesis y la
posible presencia de de un enfisema obstructivo.
o Malformaciones congnitas broncopulmonares.
o Neoplasias con afectacin pulmonar o mediastnica.
Criterios de hospitalizacin
o Lactantes menores tres meses.
o Uno de los siguientes signos generales de peligro en general: incapacidad para mamar o beber,
vmito de todo lo ingerido, convulsiones, letargia o prdida de la conciencia.
o Saturacin de oxgeno 92 % o cianosis.
o Dificultad respiratoria moderada o severa: tiraje subcostal, aleteo nasal, quejido espiratorio,
retraccin de la pared torcica inferior.
o Apnea intermitente.
o Signos de deshidratacin.
o Signos evidentes de gravedad.
o Sospecha de sepsis.
o Complicaciones pulmonares
o Neumona recurrente, al menos tres episodios en un ao.
83

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o Signos neurolgicos: convulsiones, cianosis, irritabilidad.


o Paciente con enfermedad de base crnica: inmunocomprometido, cardipata, trastornos
neurolgicos, enfermedad reumatolgica, trastornos espirativos y desnutricin severa.
o Paciente referido del primer nivel de atencin con clasificacin de neumona grave o enfermedad
muy grave.
o Familia no es capaz de proveer observacin o supervisin apropiada, as como falta de recursos
econmicos para la administracin de tratamiento.
o Paciente proveniente de comunidades muy lejanas.
NEUMONA MUY GRAVE Y NEUMONA GRAVE
Manifestaciones clnicas
o
o
o
o
o

o
o
o
o

o
o
o
o
o

Tos y dificultad respiratoria


Cianosis central
Incapacidad para mamar o beber, o vmito de todo lo ingerido.
Convulsiones, letargia o prdida de la conciencia.
Adems, tambin deben estar presentes algunos o todos los dems signos de la neumona o la
neumona grave, tales como:
Respiracin rpida: < 2 meses de edad: > 60 respiraciones por minuto
2 11 meses de edad: > 50 respiraciones por minuto
1 a 4 aos: > 40 respiraciones por minuto
Cabeceo
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Retraccin de la pared torcica inferior (la pared torcica inferior se retrae cuando el nio(a)
inspira), si slo se retrae el tejido blando entre las costillas o encima de la clavcula cuando el
nio(a) respira, esto no es retraccin de la pared torcica inferior)
Disminucin de la entrada de aire
Sonidos de respiracin bronquial
Estertores crepitantes
Resonancia vocal anormal (disminuida sobre un derrame pleural y aumentada sobre una
consolidacin pulmonar)
Frote pleural.

Diagnstico
Si es posible, saque una radiografa de trax para detectar la presencia de derrame pleural, neumotrax,
neumatoceles, o un absceso pulmonar.
Tratamiento
Tratamiento mdico: Ingrese al nio(a) con neumona muy grave a la unidad de cuidados intensivos o
cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
o Nada por va oral.
o Lquidos parenterales de mantenimiento (Solucin 50).
o Posicin semisentado.
o Terapia e higiene respiratoria.
84

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Antibioticoterapia: Duracin del tratamiento: 10 das


1-3 meses:
o Primera lnea: Ampicilina 100 mg/kg/da dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas, ms
Gentamicina a 7.5 mg/kg/da una vez al da.
o Segunda lnea: Cefotaxima 150mg/kg/da, dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas.
o Si hay sospecha de neumona por Clamidia tracomatis (lactante afebril, conjuntivitis), tratar con un
macrlido: Eritromicina Oral 40mg/kg/da, dividida en 4 dosis, administrar cada 6 horas,
completando el esquema por 14 das.
4 meses 4 aos:
o
o
o
o

Primera lnea: Penicilina Cristalina 150.000-200.000 UI/kg/da IV dividida en 4 dosis.


Segunda lnea: Ampicilina 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
Si existiera alergia, iniciar con Cloranfenicol 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
Si hay cuadro clnico de Neumona Atpica indicar:
Primera lnea: Eritromicina 40mg/kg/da VO dividida en 4 dosis.
Segunda lnea: Claritorimicina 15mg/kg/da VO dividida en 2 dosis, por 14 das.

Valorar los siguientes casos:


o El paciente que ha recibido al menos 3 das de Amoxicilina, con dosis e intervalos correctos
(confirmado por la madre o tutor(a)) y, no hay datos de mejora, iniciar tratamiento con Cloxacilina
a 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis, ms Cloranfenicol a 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
o En pacientes desnutridos severos tratar con Cloxacilina ms Cloranfenicol, segn dosis anteriores.
o En pacientes inmunocomprometidos el manejo ser individualizado, procurando identificar el
agente etiolgico, su correlacin clnica radiolgica o grmenes ms comunes asociados a esa
entidad inmunosupresora, utilizando al menos dos antibiticos de amplio espectro.
o En el paciente que persiste febril, con mal estado general, decado y sin mejora de la dificultad
respiratoria despus de 72 horas, se podr hacer cambio de antibitico, teniendo como referencia:
o Germen resistente modificar a Ceftriaxone 75-100mg/kg/da IV dividida en 2 dosis, tener en cuenta
neumococo resistente, el cual puede requerir Vancomicina IV 40mg/kg/da dividida en 4 dosis.
o Probable aspiracin, sepsis dental o gingivoestomatitis, administrar Clindamicina a 40 mg/kg/da IV
dividida en 4 dosis, ms Ceftriaxone a 50 mg/kg/da IV una vez al da. Si no se cuenta con
Clindamicina utilizar altas dosis de Penicilina Cristalina 200.000 UI/kg/da IV dividida en 4 dosis.
o Sospecha de Stafilococcus aureus, Cloxacilina a 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis o
Vancomicina 40mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
o En ocasiones existen condiciones clnicas en donde se indica doble antimicrobiano (cardiopata,
retraso psicomotor, Sndrome de Down) y radiogrficas (mltiples focos). En estos casos se
recomienda Dicloxacilina 200mg/kg/da + Cloranfenicol 50-75 mg/kg/da IV cada 6 horas.
o Si no se cuenta con Cloranfenicol, administrar Penicilina Cristalina a 200,000 UI/kg/da dividida en
4 dosis, administrar IV cada 6 horas + Gentamicina a 7.5 mg/Kg/da, administrar IV en una sola
dosis al da. Si a las 48 horas no se observa mejora, omitir Penicilina y agregar Dicloxacilina
200mg/kg/da, dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas. Cuando el nio(a) mejore, seguir
con Amoxicilina + Acido Clavulnico a dosis de 40 mg/kg/da VO, cada 12 horas, hasta completar
un total de 10 das.

85

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Oxgeno
o Suministre oxgeno a todos los nios(as) con neumona muy grave y con saturacin de oxigeno
92%, mediante puntas nasales o catter nasofarngeo. El uso de puntas nasales es el mejor
mtodo para suministrar oxgeno a los lactantes menores. Otra opcin es el uso de mascarillas.
o En todo momento debe haber oxgeno disponible en forma ininterrumpida.
o Contine administrando oxgeno hasta que los signos de hipoxia (tales como tiraje grave de la
pared torcica inferior, frecuencia respiratoria de > 70/minuto, cabeceo, o cianosis) hayan
desaparecido. Continuar con el oxgeno despus de este momento no produce ningn beneficio.
Cuidados de Enfermera
o Canalizar vena perifrica para administrar medicamento, segn indicacin medica.
o Las enfermeras deben verificar cada 3 horas que el catter o las cnulas no estn obstruidos con
mucosidad, que estn colocadas en la posicin correcta y que todas las conexiones estn
debidamente aseguradas, vigilando el contenido del tanque de oxgeno.
o Asegurar la permeabilidad de las vas areas, extraer mediante succin suave, secreciones de las
fosas nasales.
o Colocar al nio en un Ventilador en caso de indicacin mdica.
o Mantener en posicin semi-sentado.
o Tomar y registrar signos vitales cada 2 horas.
o Vigilar el estado general cada 3 horas y reportar al mdico cualquier alteracin.
o Realizar cambios de posicin cada 4 horas.
o Registrar y medir ingeridos y eliminados.
o Observar el estado de conciencia y su capacidad de succin.
o Vigilar por fiebre y si presenta aplicar medios fsicos.
o Ensear a la madre los signos generales de peligro: La presencia de cianosis, dificultad respiratoria
e incapacidad para beber.
o En los servicios en que se cuente con oxmetro de pulso, se deber monitorear la saturacin de
oxgeno de forma permanente y registrarse en el expediente.
Control y seguimiento
Todo nio con el diagnstico de neumona muy grave debe ser ingresado en unidad de cuidados intensivos
o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

86

Si el nio(a) tiene fiebre (> 38.5 C) administre acetaminofn.


Si existen sibilancias, dele un broncodilatador de accin rpida.
Mediante succin suave, extraiga de las fosas nasales cualquier secrecin espesa.
Cercirese de que el nio(a) reciba diariamente las soluciones de sostn apropiadas para su edad
pero evite la sobrehidratacin.
Estimule la lactancia materna y las soluciones por va oral, tan pronto como pueda hacerlo.
Aliente al nio(a) a que coma tan pronto est en condiciones de tomar alimentos.
El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras cada 3 horas y por un mdico, tres veces al da.
En los servicios en que se cuente con oxmetro de pulso, se deber monitorear la saturacin de
oxgeno de forma permanente a los nios con dificultad respiratoria y reportarse en el expediente.
El personal de enfermera deber vigilar los siguientes aspectos: estado de conciencia, presencia
de vmitos, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxigeno y

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oxigenoterapia (litros/ Por minuto); estos aspectos debern evaluarse en cada pase de visita por el
equipo mdico y de enfermera.
o En ausencia de complicaciones, en dos das debe haber signos de mejora (respiracin menos
acelerada, menos tiraje de la pared torcica inferior, menos fiebre y mejor capacidad para comer y
beber).
Consejera
Un nio con diagnstico de neumona muy grave es un paciente que est en condicin muy delicada, por lo
que la consejera debe ir orientada a brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y
evolucin clnica del paciente. Indicar a la madre como alimentar a su nio en caso de inicio de la va oral.
Complicaciones
o
o
o
o
o

Neumona complicada (neumatoceles, neumotrax, derrame pleural, abscesos pulmonares, bulas)


Tuberculosis
Neumona por Pneumocystis jeroveci.
Derrame pleural y empiema.
Insuficiencia respiratoria: Se deber vigilar la funcin respiratoria de forma cuidadosa, y ante la
aparicin de datos de insuficiencia respiratoria, realizar intubacin y asistencia ventilatoria, y luego
trasladarlo a unidad de cuidados crticos (UTI UCI). Para identificar la insuficiencia respiratoria se
utilizar el score de Silverman Andersen. Todo nio con puntaje de 5 o ms requiere asistencia
ventilatoria. Tambin recibirn asistencia ventilatoria los nios con: cianosis, apnea, que respondan
pobremente a estmulos, con hipotensin, arritmias, bradicardia o prdida del estado de
conciencia.
SILVERMAN -- ANDERSEN MODIFICADO PARA LACTANTES

SIGNOS
Cianosis
Tiros
Intercostales
Retraccin
Xifoidea
Aleteo nasal
Quejido
Espiratorio

0
No
No

1
Distal
Discreto

2
Universal
Intenso

No

Discreto

Intenso

No
No

Discreto
leve
inconstante

Intenso
Intenso

Tratamiento quirrgico:
Se abordar quirrgicamente al paciente de acuerdo a las complicaciones presentadas, las que se
describen posteriormente.
Criterios de referencia
Los criterios de referencia de un nio con neumona grave hacia una unidad de mayor resolucin, estarn
dados por:
o Necesidad de ventilacin mecnica.
o Cuando no hay disponibilidad del tratamiento mdico o quirrgico en la unidad que refiere.
87

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Criterios de alta medica


o Mejora de la dificultad respiratoria, es decir respiracin menos acelerada, menos tiraje de la pared
torcica inferior, disminucin del estridor espiratorio y del aleteo nasal. Frecuencia respiratoria en
rangos normales para la edad.
o Alimentacin adecuada.
o Buen estado general e hidratacin.
B) Neumona No Grave:
Manifestaciones clnicas
o Tos o dificultad respiratoria y respiracin rpida.
o Respiracin acelerada.
o Adems, pueden estar presentes otros signos de neumona a la auscultacin: estertores
crepitantes y disminucin de la entrada de aire.
Tratamiento mdico:
o Trate al nio(a) como paciente ambulatorio.
o Administre Amoxicilina 50 mg/kg/da VO dividido en 2 dosis, durante 5 das.
o En caso de no haber Amoxicilina administre Penicilina Procanica a 50,000 UI/kg/da IM diario,
durante 5 das y recomiende a la madre que regrese nuevamente en 2 das.
o Administre la primera dosis en el hospital y ensele a la madre cmo administrar las dems dosis
en casa.
Control y seguimiento
o Aliente a la madre para que alimente al nio(a).
o Recomindele que el nio(a) acuda a su centro de salud despus de dos das. Si el nio(a)
empeora o no puede beber o mamar, acudir antes al centro de salud o al hospital.
o Oriente a la madre que si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la ingesta de alimentos no mejoran,
acuda de inmediato al hospital.
o Si el nio(a) no ha mejorado, modifique el antibitico e indique un frmaco de segunda lnea como
la Amoxicilina + cido Clavulnico 40 mg/kg/da VO dividido en 2 dosis por 5 das y recomiende a
la madre que regrese en 2 das.
o Si hay signos de neumona grave o muy grave, ingrese al nio(a) en el hospital y trtelo de
acuerdo a lo orientado en esta Gua.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Alberta Medical Association. Guideline for the Diagnosis and Management of Community Acquired
Pneumonia: Pediatric. 2006.

2.

American Family Physician volumen 70, Number 5 September 1, 2004.902-904.

3.

An Pediatr 2003; 58 (Supl 1): 35-42.

4.

Fernndez Castro. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, y Len, 2004: 290291.

5.

Gastn, Benjamn MD. Neumona. En: Pediatrics in review, en espaol. Vol. 23, No. 8. Oct. 2002.

6.

Gonzalo de Liria, Carlos y Aristegui, Javier. Neumona adquirida en la comunidad. En: Protocolos
diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Sf.

7.

Knoderer, Chad A. PD, Everett, Julie A. PD, Buss, William F. PD. Clinical Issues Surrounding
Once Daily Aminoglycoside. Dosing in Children. In: Pharmacotherapy. 2003.

8.

Miller, Sue. Once Daily Aminoglycosides in Pediatric Patients: To Dose or not To Dose. In:
Contagious Comments. Department of Epidemiology. The Childrens Hospital. Vol. XV, Number 3.
April 2000.

9.

Ministerio de Salud, Gua para el abordaje de las enfermedades infecciosas ms comunes de la


infancia y la desnutricin. Pag. 45 74. Managua - Nicaragua 2,004.

10. Ministerio de Salud. Propuesta tcnica. Sustitucin del tratamiento antimicrobiano para neumona
adquirida en la comunidad, shigellosis e infeccin del tracto urinario no complicada adquirida en la
comunidad. Septiembre 2005.
11. Rev. Mex. Pediatr 2004; 71(4): 191-198

89

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CAPTULO 5.
NEUMONA NOSOCOMIAL ASOCIADA A VENTILADOR MECNICO
Epidemiologa
La neumona asociada a ventilador mecnico es la infeccin nosocomial ms frecuente de las infecciones
nosocomiales que se presentan en las unidades de cuidados intensivos (UCIs). Los pacientes que tienen
perodos de estancia mas prolongados son los que tienen mayor riesgo de adquirirla (1). La incidencia va
de 4.7 casos por cada 1000 das ventilador en EEUU a 43-63 casos por cada 1000 das ventilador en
varios pases incluyendo 5 pases de Latinoamrica (Mxico, Colombia, Per, Brasil y Argentina). La
mortalidad es de 20-45%. La estancia en las UCIs suele prolongarse 4-15 das y los costos suelen ser USD
2,000-40,000 por paciente.
Clasificacin
Las neumonas asociadas a ventilador mecnico se dividen en:
1. Neumonas de aparecimiento temprano: cuando aparecen < 96 horas de instalado el ventilador.
2. Neumonas de aparecimiento tardo: cuando aparecen despus de 96 horas de instalado el ventilador
mecnico.
Etiologa bacteriana
El tipo de microorganismo causal tiene relacin directa con el momento del inicio de la neumona.
Los principales agentes causales son bacterias:
1. Neumona de aparecimiento temprano (EOP por sus siglas ingls):
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus spp
Streptococcus penumoniae
Heamophilus influenzae
Staphylococcus aureus sensibles a la oxacilina

2. Neumona de aparecimiento tardo (LOP por sus siglas en ingls):


a. Pseudomonas aeruginosa
b. Staphylococcus aureus resistentes a la oxacilina
c. Acinetobacter spp
En las neumonas de aparecimiento tardo es comn la multiresistencia a los antimicrobianos en los bacilos
gramnegativos aislados, principalmente con la presencia de betalactamasas de espectro extendido
(BLEEs) incluyendo carbapenemasas, lo cual limita el empleo de esquemas de tratamiento emprico
basados en monoterapia o doble terapia inicial si no se cuenta con una muestra que pueda aislar la
bacteria para posterior correccin del esquema teraputico basado en los resultados del cultivo.

90

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Definicin de neumona asociada a ventilador mecnico:


Las definiciones de neumona nosocomial se basan universalmente en las definiciones del CDC y Sistema
Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales (NISS) de EEUU.
CRITERIOS

MANIFESTACIONES

Criterio 1

Paciente con estertores o matidez


a la percusin

Criterio 2

Paciente con rayos X de trax en


la que se observa nuevos o
progresivos infiltrados,
consolidacin, cavitacin o
derrame pleural.

Criterio 3

Pacientes de menos de 1 ao de
edad y al menos DOS de las
siguientes manifestaciones
clnicas:
1. Apnea
2. Taquipnea
3. Bradicardia
4. Jadeo
5. Estertores
6. Tos

Criterio 4

Paciente menor de 1 ao con


rayos X de trax en la que se
observa nuevos o progresivos
infiltrados, consolidacin,
cavitacin o derrame pleural

MAS UNO DE LOS SIGUIENTES


1. Esputo purulento o cambio de las caractersticas del esputo en el
catter
2. Hemocultivo positivo
3. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT),
broncoscopa con cepillo protegido o biopsia
1.Esputo purulento o cambio de las caractersticas del esputo en el
catter
2.Hemocultivo positivo
3. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT),
broncoscopa con cepillo protegido o biopsia
4. Aislamiento de virus por medio de deteccin de antgenos virales en
excresiones respiratorias
5. Una prueba de anticuerpos IgM para un microorganismo especfico o
incremento de cuatro veces el ttulo inicial basado de IgG
6. Evidencia histopatolgica de neumona
1. Incremento de la produccin de las excresiones respiratorias
2. Esputo purulento o cambio de las caractersticas del esputo en el
catter
3. Hemocultivo positivo o una prueba de anticuerpos IgM para un
microorganismo especfico o incremento de cuatro veces el ttulo inicial
basado de IgG
4. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT),
broncoscopa con cepillo protegido o biopsia
5. Evidencia histopatolgica de neumona
1. Incremento de la produccin de las excresiones respiratorias
2. Esputo purulento o cambio de las caractersticas del esputo en el
catter
3. Hemocultivo positivo o una prueba de anticuerpos IgM para un
microorganismo especfico o incremento de cuatro veces el ttulo inicial
basado de IgG
4. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT),
broncoscopa con cepillo protegido o biopsia
5. Aislamiento de virus por medio de deteccin de antgenos virales en
excresiones respiratorias
5. Evidencia histopatolgica de neumona.

Vigilancia de la neumona asociada a ventilador mecnico


Para realizar vigilancia de neumona nosocomial relacionada con ventilador mecnico se tiene que partir de
una definicin adoptada en base a las posibilidades anteriormente anotadas. Las definiciones de la tabla
son posibilidades pero la vigilancia se basa en la adaptacin de una basada en las posibilidades del
sistema o la unidad de salud que realizar la vigilancia tomando en consideracin sus posibilidades
diagnsticas con un laboratorio de bacteriologa.

91

AIN/AIEPI Hospitalario

En los adultos, los factores de riesgo asociados son: trauma, enfermedades debilitantes o estado
inmunitario profundamente alterado. En los neonatos: bajo peso al nacer, edad gestacional al momento de
nacer, ruptura prematura de membranas y malformaciones congnitas.
Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano de los casos comprobados de neumona debe basarse en los anlisis
peridicos de los aislamientos obtenidos en la unidad de salud en relacin a los diagnsticos. No deben
utilizarse protocolos de tratamiento basados en los resultados de otros pases o de otras unidades de salud
en vista que el comportamiento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos est relacionado con
patrones de tratamiento emprico no actualizado y principalmente a la ausencia de programas de uso
racional de los mismos.
Principales medidas de prevencin y control
La forma mas eficaz de prevenir el aparecimiento de neumona asociada a ventilador mecnico se basa en
la aplicacin de un protocolo basado en medidas preventivas probadas que aumenten la seguridad de los
pacientes. Las ms importantes son:
1. Medidas preventivas para impedir la transmisin horizontal (paciente a paciente)
a. Uso de alcohol gel con glicerina para la antisepsia de manos: Consulte la Gua para el uso
racional de antispticos, desinfectantes e higiene de manos del MINSA en relacin a las
indicaciones de alcohol gel. Sin embargo, selo antes y despus de ponerse los guantes o
previa y posteriormente a la manipulacin de los objetos y dispositivos conectados al
paciente.
b. Uso de guantes al entrar en contacto con el paciente, manipular secreciones o los
dispositivos directos de la ventilacin (catter, guas, tubo endotraqueal). Dado que los
guantes se colonizan deben descartarse al momento de finalizar los procedimientos o
atencin a ese paciente.
2. Medidas racionales relacionadas con los pacientes
a. Evite al mximo la asistencia por medio de ventilador mecnico y utilcela en aquellos
casos que estn estrictamente indicados. No la utilice para aquellos casos en que
pueda brindar oxigenoterapia por medio de dispositivos no invasivos.
b. El procedimiento de succin de las secreciones debe realizarse por personal mdico o de
enfermera previamente adiestrado por personal competente. Es usual el paso de
microorganismos a la trquea durante la intubacin o debido a la manipulacin de los
catteres para succionar las secreciones. El crecimiento de algunos bacilos gramnegativos
productores de glicoclix en la trquea o en el tubo endotraqueal condiciona el
aparecimiento de una pelcula (biofilm) que no permite su eliminacin por medio de
antimicrobianos o por los mecanismos de defensa natural del husped.
c. Mantenga elevada la cabeza de los pacientes 30-45 en relacin a la lnea horizontal de la
cama, en todos aquellos casos con alto riesgo de neumona por aspiracin
d. Mantenga procedimientos de higiene oral en los pacientes de las UCIs que tienen alto
riesgo de desarrollar neumona asociada a ventilador mecnico. Utilice clorhexidina al
0.12% para higiene bucal en esos casos. No la utilice en forma rutinaria.
92

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e. Reduzca al mnimo el uso profilctico de antimicrobianos y en caso de administrarlos,


emplee los de menos espectro de accin.
3. Medidas relacionadas con la organizacin y conocimiento
a. La UCI debe elaborar un plan en relacin a las medidas preventivas y organizar al
personal en relacin al cumplimiento efectivo de las mismas. La sola transmisin del
conocimiento acerca de estas medidas no cambia la realidad ni hace que el personal
acte para cambiar sus hbitos o malas prcticas. Es responsabilidad del jefe de la
unidad velar por el cumplimiento de un plan preventivo y correctivo de medidas que
requiere constante monitoreo e involucramiento de todo el personal de la unidad en cuanto
a los resultados obtenidos.
4. Medidas relacionadas con los dispositivos
a. Los dispositivos de asistencia respiratoria son descartables y debe utilizar uno por
paciente. La incidencia de neumona nosocomial por ventilador mecnico NO disminuye si
cambia las guas peridicamente. Un paciente puede utilizar las mismas guas cuando en
stas no se ha acumulado secreciones.
b. Limpie la acumulacin de agua condensada en las guas. La condensacin de la humedad
aumenta las posibilidades de contaminacin cuando los dispositivos se manipulan.
c. Desinfeccin de alto nivel para los dispositivos rehusables, partiendo del principio de
realizar una limpieza vigorosa. No se requiere esterilizar guas rehusables ni tubos
endotraqueales. Aplique la Gua para el Uso Racional de Antispticos, Desinfectantes e
Higiene de Manos del MINSA para conocer los fundamentos, procedimientos e
indicaciones de desinfeccin de alto nivel para dispositivos utilizados en la asistencia
respiratoria.

93

AIN/AIEPI Hospitalario

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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95

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CAPTULO 6.
ASMA
Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, que predispone a la hiperreactividad
bronquial y provoca episodios recurrentes de obstruccin reversible de las vas areas. Se caracteriza por
episodios recurrentes de sibilancias, a menudo con tos, que responden al tratamiento con
broncodilatadores y medicamentos antiinflamatorios. Los antibiticos deben administrarse slo cuando hay
signos de neumona.
Objetivo
1. Estandarizar los criterios clnicos, clasificacin y manejo adecuado del asma bronquial.
2. Disminuir las complicaciones y la morbimortalidad infantil por esta causa.
3. Facilitar la identificacin de los criterios de severidad.
Factores de riesgo
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Exposicin a alrgenos (caros en el polvo casero, animales, cucarachas, plenes y moho).


Irritantes ocupacionales.
Infecciones respiratorias virales.
Ejercicio.
Humo de tabaco, lea.
Cambios de clima.
Irritantes qumicos y medicamentos (tales como aspirina, diclofenac y beta bloqueadores).
Atopia en la madre.
Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicacin.
Otros factores (reflujo gastro-esofgico, factores psicolgicos).

Clasificacin
Existen varias formas de clasificar la gravedad de las crisis de asma. En esta gua se har uso de la escala
Modificada de SIGN-GINA

96

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Grfico 13. Evaluacin inicial de la gravedad de la crisis. Modificada de SIGN-GINA


Parmetros

Leve

Moderada

Grave

Inminencia de paro
respiratorio

Disnea

Mientras
camina

Hablando.
Lactante:llanto
corto,dificultad para
alimentarse.

En reposo.
Lactante: no come.

Frecuencia
Respiratoria

Normal o
aumentada

Incrementada
< 2 meses: > 60 / minuto
2-11 meses: > 50 / minuto
1-4 aos: > 40 / minuto

Incrementada
< 2 meses: > 60 / minuto
2-11 meses: > 50 / minuto
1-4 aos: > 40 / minuto

Frecuencia cardiaca

<100

100 120

>120

Bradicardia

Uso de musculos
accesorios
(retracciones
supraesternales)

No hay

Comnmente

Habitual

Movimiento paradojico
toraco - abdominal

Sibilancias

Moderadas

Importantes

Importantes o ausentes

Ausencia de sibilancias.

SaO2% (con niveles


aire ambiente)

>95%

91%95%

<91%

Diagnstico
o Antecedentes familiares: de asma y alergia y antecedentes personales de atopia (alergia a alimentos
y medicinas, dermatitis) y episodios recurrentes de sibilancias, a menudo con tos.
Manifestaciones clnicas:
o
o
o
o
o
o
o

Taquipnea, aleteo nasal


Tiraje de la pared torcica inferior
Espiracin prolongada
Sibilancias audibles
Disminucin de la entrada de aire, cuando la obstruccin es grave
Buena respuesta al tratamiento con broncodilatador
La presencia de fiebre puede estar en relacin a la infeccin viral que sirvi como desencadenante

Es fundamental una valoracin rpida y precisa de:

Auscultacin respiratoria.
Dificultad en el habla.
Grado de agitacin.
Nivel de conciencia.
Frecuencia respiratoria y cardiaca.
Dificultad respiratoria.
Coloracin de piel y mucosas.

97

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Exmenes Complementarios:
Oximetra de pulso: til para valorar la severidad de la crisis de asma aguda (saturacin de 97% y
ms se considera asma leve, de 92-97% asma moderada y < de 92% asma severa).
El hemograma completo: por lo general los pacientes con asma tienen un recuento ligeramente
elevado de eosinfilos, el cual puede servir para reafirmar el diagnstico. Tambin puede confirmar
presencia de infeccin bacteriana, al encontrar neutrofilia.
Radiografa de trax PA valorar presencia de hiperinflacin, engrosamiento peribronquial, expansin
de la caja torcica. Su utilidad es ante la sospecha de complicaciones como atelectasias,
neumotrax, neumomediastino o neumona.
PPD, si existen factores de riesgo de tuberculosis pulmonar.
Gases arteriales, en caso de disponer en el hospital para evaluar la PaCo2 en pacientes con
sospecha de hipoventilacin (hipercapnia), dificultad respiratoria severa. No es necesaria en nios
con Saturacin de oxgeno de 90%. Nios con PaCO2 normal (35-40 mmHg) pero con dificultad
respiratoria severa estn en alto riesgo de insuficiencia de falla respiratoria. Una PaO2 menor de 60
mmHg y una PaCO2 normal o aumentada indican la posibilidad de insuficiencia respiratoria y la
necesidad de monitorizar al paciente.
Diagnstico Diferencial
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Estenosis trqueo-bonquial adquirida


Tuberculosis
Granulomas
Parlisis de las cuerdas vocales
Fibrosis Qustica
Enfisema lobar
Quiste broncognico
Anillo vascular
Absceso pulmonar
Linfadenopatas
Masas mediastinales
Hemangiomas
Tumores
Broncoaspiracin

Tratamiento de la Crisis de Asma


Grfico 14. Manejo segn la Clasificacin SIGN-GINA

98

LEVE

MODERADA

SEVERA

ALTA Y TRATAMIENTO
AMBULATORIO

TRATAMIENTO EN
URGENCIAS Y
HOSPITALIZACIN

UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA

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Tratamiento mdico
Crisis de asma bronquial leve: Se debe administrar terapia beta agonistas inhalados y determinar la
respuesta del paciente. Antes de decidirse una terapia adicional es necesaria:

Administrar salbutamol mediante un inhalador o un nebulizador. Si no dispone de Salbutamol,


aplique epinefrina subcutnea.
Si la dificultad respiratoria se ha resuelto y el nio(a) no tiene respiracin acelerada, asesore a la
madre sobre la atencin domiciliaria con jarabe o comprimidos de salbutamol por va oral.
Si persiste la dificultad respiratoria, ingrese al nio(a) en el hospital para tratarlo con oxgeno,
broncodilatadores de accin rpida, esteroides y otros medicamentos, segn se indica ms
adelante.

Broncodilatadores de accin rpida


o Salbutamol administrado por nebulizacin:
Solucin nebulizador presentacin de 5mg/mL: Nebulizar con salbutamol a 0.1 mg/kg/dosis
completar con 2-3 mL SSN cada 20 minutos hasta 3 dosis en una hora.
Mantenimiento: nebulizacin intermitente 0.1-0.3 mg/kg/dosis cada 4 horas.
o Salbutamol administrado por espaciador 1:
Ofrecer 1 puff cada 15 minutos hasta 3 dosis en una hora.
Mantenimiento: 2 puffs cada 4-6 horas.
Adrenalina subcutnea: en caso de no contar con salbutamol, usar adrenalina por va subcutnea a 0.01
mL/kg/dosis (mximo 0.3 mL/dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. Se recomienda vigilar la frecuencia
cardiaca.
Crisis de asma bronquial moderada o severa: A los nios(as) ingresados en el hospital, adminstreles de
inmediato oxgeno, broncodilatador de accin rpida de forma continua y continuar con dosis de esteroides
(por va oral o IV). En 60 minutos debe observarse una respuesta positiva, es decir, menos dificultad
respiratoria y mejor ingreso de aire en la auscultacin, si no mejora ubicarlo en sala de cuidados
intermedios o terapia intensiva.
Oxgeno
Suministre oxgeno a todos los nios(as) con asma y dificultad respiratoria severa (palidez, jadeos,
agitacin, tiros subcostales severos, pobre entrada de aire, dificultad para alimentarse o para tomar el
pecho).
En caso de no contar con un medidor de SaO2 se administrar oxgeno en todas las crisis clasificadas
como moderadas o graves. Se recomienda utilizar inicialmente concentraciones de oxgeno inspirado
alrededor de 40-60% y flujos altos de 6-8 l/min, ajustando para obtener una SaO2 > 92%-94%.
Broncodilatadores de accin rpida: Nebulizaciones con salbutamol de la manera siguiente:

1 El uso de MDI + cmara espaciadora en nios mayores de dos aos con crisis leve a moderada es tan eficaz como la nebulizacin en cuanto a duracin de los
sntomas, consultas repetidas e ingresos. Cubra la nariz y la boca del nio(a) con la abertura ms grande que presente el espaciador, introduzca el inhalador en
la abertura ms pequea del aparato (justo para que quepa el inhalador) y luego presione el inhalador para obtener un puff de 100 microgramos, cuente hasta 10
segundos para permitir que el nio(a) inhale ese puff, luego repita este procedimiento hasta 3 veces. Algunos lactantes y los nios(as) pequeos cooperan mejor
cuando se acopla una mscara al espaciador en vez de la boquilla.

99

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Peso Kg

Salbutamol (mL)

SSN (mL)

< 10

0.3 mL

3.7 mL

10 15

0.4 mL

3.6 mL

16 20

0.5 mL

3.5 mL

21 24

0.6 mL

3.4 mL

> 25

0.7 1mL

En caso de crisis severa de asma (status asmtico): puede utilizarse nebulizacin continua de salbutamol a
0.5 mg/kg/hora (max 15 mg/hora).
Ejemplo: nio(a) de 20 kg.
Dosis: 0.5mg/kg/hora = 10 mg/hora.
Presentacin del salbutamol para nebulizacin: 1mL = 5 mg
Se necesita 10 mg/hora es igual a 2mL
Estos 2 mL de salbutamol se deben de pasar en una hora. Cada sesin es de 15 minutos, por lo tanto,
sern 4 sesiones, cada una de 0.5 mL de solucin de salbutamol.
Ahora bien, la cantidad mxima de solucin para Nebulizar (salbutamol ms solucin salina normal) es de
4 mL. Por lo que se debe de distribuir las dosis (usando el ejemplo anterior) de la siguiente manera:
o
0.5 mL de salbutamol ms 3.5 mL de solucin salina cada 15 minutos por 4 dosis (una hora).
Las nebulizaciones inhaladas usualmente son ms efectivas que la terapia parenteral u oral. La accin
inicial de los -agonista es en pocos minutos, y su duracin de la accin es de 3 a 6 horas. Dosis repetidas
produce incremento de la broncodilatacin.
Anticolinrgicos: Los anticolinrgicos bloquean los receptores muscarnicos del msculo liso de la va
area, inhibiendo el tono vagal y por lo tanto causan broncodilatacin.
o En nios con crisis de asma moderada a grave, al aadir bromuro de ipratropio (mltiples dosis) se
reduce la frecuencia de hospitalizaciones. El beneficio es mayor en nios con asma. Se
recomiendan aadir ipratropio a los beta-adrenrgicos de corta duracin nebulizados, sobre todo
cuando la respuesta inicial al tratamiento no es satisfactoria, o inicialmente si la crisis es grave.
o Usar bromuro de ipatropio 250 - 500 microgramos en nebulizacin con albuterol. Puede agregarse
a los -agonista nebulizado y aplicar cada 20 minutos por tres dosis y luego cada 2 a 4 horas.
Corticoides: Los corticoides (prednisona, prednisolona y metilprednisolona) por va sistmica (oral o
parenteral) aceleran la resolucin de la crisis, disminuyen la posibilidad de recada precoz y reducen la
necesidad de hospitalizacin, estando indicado en las crisis moderada y severa que no responde a los
broncodilatadores. Cuando el paciente manifieste estar usando ste medicamento recientemente,
administrar prednisona 1mg/kg/da, en una dosis diaria (max 60 mg) durante 5 das, a todo nio(a) con
crisis aguda de asma bronquial.

100

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o Los pacientes con dificultad respiratoria severa se les debe indicar terapia parenteral:
metilpredinosolona a dosis inicial de 2mg/kg/dosis (mximo de 80 mg), continuando con 1
mg/kg/dosis cada 6 horas. En caso de no contar con metilprednisolona puede indicarse
hidrocortisona 5 10 mg/kg/dosis cada 6 horas.
o El inicio de la accin se alcanza a las 3 horas y el pico se alcanza en 6 a 12 horas. En cuanto sea
posible se debe pasar a va oral el corticoide y completar 5 das de tratamiento para luego evaluar
terapia a seguir.
Aminofilina: Si un nio(a) no mejora despus de 3 dosis de un broncodilatador de accin rpida ms
prednisona oral o parenteral, administre por va IV una dosis inicial de aminofilina de 5-6 mg/kg/dosis
(hasta un mximo de 300 mg)
o Dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/dosis cada 6 horas. Pese al nio(a) cuidadosamente y
administre la dosis IV durante al menos 1 hora ms.
o La aminofilina intravenosa puede ser peligroso en una sobredosis o cuando se inyecta con
excesiva rapidez. Omita la dosis inicial si el nio(a) ya ha recibido aminofilina bajo cualquier forma
durante las 24 horas previas. Interrumpa la administracin de inmediato si el nio(a) comienza a
vomitar, tiene una frecuencia de pulso > 180/min, desarrolla cefalea, o presenta agitacin o crisis
convulsiva.
Sulfato de magnesio: puede utilizarse en el tratamiento de asma severa que no revierte con la terapia
inicial. La dosis usada es de 40 a 50 mg/kg IV en 20 minutos, con vigilancia estrecha de las constantes
vitales. Su uso puede evitar la entubacin.
Broncodilatadores orales: Una vez que el nio(a) ha mejorado lo suficiente para que se le d el alta, puede
administrarse salbutamol oral (jarabe o comprimidos), si no se dispone de salbutamol inhalado. Dosis de
salbutamol oral: 0.3 mg/kg/da dividido en 3 4 dosis
Antibiticos: Los antibiticos no deben administrarse de manera sistemtica para el asma, ni a un nio(a)
con asma que tiene respiracin acelerada sin fiebre. Sin embargo, el tratamiento antimicrobiano est
indicado cuando hay fiebre persistente y signos de neumona.
Complicaciones
o Neumotrax
o Atelectasia.
o Insuficiencia respiratoria
o Neumona
Tratamiento quirrgico
En caso de Neumotrax puede requerir de sonda pleural as como en caso de presencia de que Crisis de
Asma est complicada con Derrame pleural por Neumona.
Criterios de hospitalizacin
o Frecuencia de visitas ao a emergencia (ms de 3 visitas)
o Frecuencia de hospitalizaciones en un ao (ms de 2)
o Prolongada estancia en su ltima hospitalizacin.
101

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o
o
o
o
o
o

Estancia previa en cuidados intensivos en una unidad de salud.


Dificultad respiratoria moderada a severa (asma severa o status asmtico)
Enfermedad asociada (cardiopata, reflujo gastroesofgico, etc.)
Incapacidad econmica para conseguir tratamiento.
Si el paciente no mejora despus de 3-4 horas de estancia en emergencia.
Inaccesibilidad a una unidad de salud.

Control y seguimiento
o Verifique que el nio(a) reciba diariamente soluciones de sostn apropiadas para su edad.
o Estimule la lactancia materna y la administracin de lquidos por va oral.
o Promueva la alimentacin complementaria adecuada para el nio(a) pequeo tan pronto como este
pueda ingerir alimentos.
o Un nio(a) hospitalizado debe ser evaluado por una enfermera cada 3 horas o cada 6 horas
dependiendo de la gravedad.
o Un mdico debe evaluar por lo menos dos veces al da al nio o nia.
Cuidados de enfermera
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias.


Asegurar el aporte de oxigeno Humidificado
Mantener al nio/a en posicin semi-sentada
Fisioterapia respiratoria cuatro veces al da y por razones necesarias.
Medir y registrar signos vitales, haciendo nfasis en la frecuencia respiratoria.
Evitar corrientes de aire y material que pueden desencadenar alteraciones de las funciones
respiratorias.
Brindar consejera a la madre parar que continu lactancia materna.
Ensear a la madre a que reconozca y evite ambientes fros desencadenantes de crisis.
Ensear a la madre estilos de vida saludables, sustituyendo alimentos preservados por naturales.
Ensear a la madre tcnicas para facilitar las expectoraciones y evitar la formacin de tapones
mucosos

Criterios de referencia
o Se debe considerar la referencia de un paciente a una unidad de mayor resolucin cuando
evolucione a insuficiencia respiratoria de difcil manejo en la unidad tratante, que requiera
ventilacin mecnica.
o Que el nio o nia requiera tratamiento mdico o quirrgico que no puede ofrecer la unidad
hospitalaria.
Criterios de alta mdica
o
o
o
o
o

102

Paciente sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria en valores normales.


Alimentacin adecuada.
Buen estado general
Que pueda completar tratamiento en casa.
Complicaciones resueltas

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103

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CAPTULO 7.
TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
Definicin
La Tos y la dificultad respiratoria son problemas comunes en los nios(as) pequeos. Las causas varan
desde una rinofaringitis viral leve hasta una enfermedad grave, potencialmente mortal. Este captulo
establece las pautas para tratar las afecciones ms importantes que causan tos, dificultad respiratoria o
ambas en nios(as) menores de cinco aos.
Objetivo:
1. Detectar tempranamente los casos de tos o dificultad respiratoria para su tratamiento oportuno.
2. Reducir los casos de enfermedades de transmisin por va respiratoria tales como: la tuberculosis y
la difteria.
Clasificacin
La atencin de todo nio con tos o dificultad respiratoria se realizar en base a la siguiente clasificacin:
1.
2.
3.
4.

Neumona
Afecciones que cursan con sibilancias
Afecciones que cursan con estridor
Tos crnica

Sin embargo, por la incidencia de la neumona y el asma en los nios menores de cinco aos, estas se
abordarn en captulos separados.
Diagnostico diferencial
El diagnstico diferencial de estas afecciones se presenta a continuacin.
GRFICO 15. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA CON TOS O DIFICULTAD
RESPIRATORIA
DIAGNOSTICO
Neumona

Malaria Cerebral

104

A favor
_____ Tos con respiracin rpida
_____ Retraccin de la pared torcica inferior
_____ Tiros Intercostales
_____ Fiebre
_____ Estertores crepitantes audibles en la auscultacin
_____ Aleteo nasal
_____ Quejido espiratorio
_____ Fiebre
_____ Anemia
_____ Ictericia
_____ Hepatoesplenomegalia
_____ Cabeceo
_____ Respiracin rpida en el nio(a) con fiebre
_____ Vive o viaj a una zona de alto riesgo de malaria

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Anemia grave
Insuficiencia cardiaca

Cardiopata congnita

Tuberculosis

Tos ferina

Cuerpo extrao
Empiema
Neumotrax
Neumona por
Pneumocystis jiroveci

_____ En malaria grave: respiracin profunda, (acidtica)/retraccin de pared torcica inferior


_____ Trax despejado en la auscultacin
_____ Frotis sanguneo: parasitemia alta
_____ Palidez piel y mucosas
_____ Hemoglobina < 6 g/dl
_____ Ritmo de galope
_____ Ingurgitacin yugular
_____ Estertores crepitantes basales finos
_____ Latido del pice desplazado
_____ Hgado agrandado y palpable
_____ Soplo cardaco / Cardiomegalia
_____ Cianosis central
_____ Dificultad para la alimentacin o lactancia materna
_____ Hgado agrandado
_____ Soplo cardaco
_____ Tos crnica (21 das o ms)
_____ Dficit de crecimiento, emaciacin o prdida de peso
_____ Antecedentes de contacto positivo con pacientes con tuberculosis (estudio de Combe)
_____ Radiografa diagnstica de trax como tuberculosis primaria compleja o miliar
_____ Paroxismos de tos seguidos de estridor
_____ Vmitos
_____ Cianosis o apneas
_____ Sin fiebre
_____ Ningn antecedente de vacunacin con DPT
_____ Antecedente de atragantamiento sbito
_____ Aparicin sbita de estridor o dificultad respiratoria
_____ Zonas focales de sibilancias o sonidos respiratorios apagados
_____ Sonido mate a la percusin, matidez
_____ Aparicin sbita
_____ Hiperresonancia a la percusin de un lado del trax
_____ Desplazamiento del mediastino
_____ Nio(a) de 2 a 6 meses de edad con cianosis central
_____ Trax hiperinsuflado
_____ Respiracin rpida
_____ Dedos en palillo de tambor
_____ Cambios en radiografa de trax, pero trax despejado a la auscultacin
_____ Hgado, bazo y ganglios linfticos agrandados
_____ Emaciacin
_____ VIH positivo

AFECCIONES QUE CURSAN CON SIBILANCIAS


Definicin
Las sibilancias son un sonido de silbido de tono agudo casi al finalizar cada espiracin. Son causadas por
un estrechamiento espasmdico o una inflamacin de las vas respiratorias distales. Para oir las
sibilancias, an en los casos leves, coloque el odo al lado de la boca del nio(a) y escuche la respiracin
mientras el nio(a) est tranquilo o utilice un estetoscopio para or las sibilancias.
Objetivo
1. Identificar las patologas asociadas a sibilancia.
2. Clasificar la severidad de los cuadros clnicos.
3. Tratar adecuadamente segn cuadro de sibilancia.
105

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Etiologa
Puede ser variable desde virus, bacterias o por efecto mecnico en la va area.
Diagnostico
GRFICO 16. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA CON TOS O
SIBILANCIAS
DIAGNSTICO
Asma

Bronquiolitis

Hiperreactividad
Bronquial

Cuerpo extrao

A favor
______Antecedentes de sibilancias recurrentes, algunos no relacionados con tos y resfriados.
______Hiperinsuflacin del trax
______Espiracin prolongada
______Entrada reducida de aire (si es muy grave, obstruccin de las vas respiratorias)
______Buena respuesta a los broncodilatadores
______Primer episodio de sibilancias en un nio(a) menor de 2 aos
______Sibilancias
______Hiperinsuflacin del trax
______Espiracin prolongada
______Entrada reducida de aire (si es muy grave, obstruccin de las vas respiratorias)
______Poca o ninguna respuesta a los broncodilatadores
______Sibilancias siempre relacionadas con tos y resfriados
______Ningn antecedente familiar o personal de asma/eccema/fiebre de heno
______Espiracin prolongada
______Entrada de aire reducida (si es grave)
______Cuadros agudos de sibilancias
______Buena respuesta a los broncodilatadores
______Tienden a ser menos graves que las sibilancias relacionadas con el asma.
______Antecedentes de aparicin sbita de atragantamiento o sibilancias
______Sibilancias pueden ser unilaterales
______Atrapamiento de aire con hiperresonancia y desplazamiento mediastnico.
______Signos de colapso del pulmn; entrada de aire reducida y percusin mate
______Ninguna respuesta a los broncodilatadores

A) BRONQUIOLITIS
Definicin
Es una infeccin respiratoria aguda, vrica que afecta principalmente los bronquiolos o vas areas
terminales; por lo general es sumamente grave en los lactantes menores. Aparece en epidemias anuales.
Afecta principalmente a los menores de 24 meses. Puede haber infeccin bacteriana secundaria y es
comn en algunos ambientes.
Etiologa
o
o
o
o
o

106

Virus Sincitial respiratorio


Vrus Parainfluenzae
Vrus de influenzae
Adenovirus
Micoplasma pneumonia.

AIN/AIEPI Hospitalario

Factores de riesgo:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Edad menor de 2 aos


Prematurez
Bajo peso al nacer
Falta de lactancia materna
Hbito de fumar de los padres, humo de lea.
Displasia broncopulmonar.
Asistencia a guardera, hacinamiento.
Enfermedad cardaca congnita.
Enfermedades respiratorias crnicas como Fibrosis qustica.
Inmunodeficiencias (quimioterapia, defecto de inmunidad celular).
Enfermedades neurolgicas y metablicas.
Estaciones fras y en pases tropicales durante pocas lluviosas.

Diagnstico
Manifestaciones Clnicas:
El cuadro puede comenzar con rinorrea, congestin nasal, tos leve y fiebre. Las caractersticas habituales
de la bronquiolitis en la exploracin clnica son:
o
o
o
o
o
o

Taquipnea
Sibilancias
Hiperinsuflacin del trax, con resonancia aumentada en la percusin
Tiraje de la pared torcica inferior
Puede haber estertores crepitantes finos en la auscultacin del trax
Dificultad para alimentarse, mamar o beber a causa del problema respiratorio.

Exmenes complementarios
El diagnstico por lo general de bronquiolitis es clnico, pero pueden realizarse los siguientes exmenes
complementarios:
o Biometra hemtica completa: la presencia de leucocitosis puede diferenciarla de etiologa
bacteriana.
o Oximetra de pulso: La saturacin de oxgeno medida a travs de la oximetra de pulso debe ser
realizada entonos los nios con bronquiolitis y puede utilizarse como criterio de hospitalizacin.
o Radiografa de trax: No es necesario enviarla de manera rutinaria pero puede observarse
atrapamiento de aire, el hallazgo ms frecuente pudindose encontrar tambin infiltrados
peribronquiales y atelectasias.
o Los gases arteriales son de utilidad en caso de la presencia de insuficiencia respiratoria y deba
evaluarse la necesidad de ventilacin mecnica donde exista.
Diagnstico diferencial
o Asma bronquial
o Hiperreactividad bronquial
o Crup viral
107

AIN/AIEPI Hospitalario

o
o
o
o
o
o

Tos ferina
Difteria
Cuerpo extrao
Inhalacin txica
Fstula traqueo esofgica
Displasia broncopulmonar

Tratamiento mdico. La mayora de los nios(as) pueden ser tratados en el hogar. Ingrese al hospital al
nio(a) que tenga alguno de los criterios de hospitalizacin abajo detallados y cumpla con el siguiente plan
mdico:
o Nada por va oral, en nios(a) con dificultad respiratoria moderada a severa, FR > de 80 por min,
en los que han presentado apnea y los que presentan evidencia clnica de trastornos de la
deglucin. En estos casos administre alimentacin enteral por sonda orogstrica y en casos
excepcionales alimentacin parenteral hasta lograr su estabilizacin.
o Lquidos intravenosos de requerimientos (Solucin 50), en nios con dificultad respiratoria
moderada a severa.
Oxgeno
o Suministre oxgeno a todos los nios(as) con sibilancias, dificultad respiratoria grave y saturacin
de oxgeno menor de 90%.
o Para el suministro de oxgeno se recomienda el uso de puntas nasales o catter nasal. Tambin se
puede usar mascarilla adecuada a la edad del nio(a). Las puntas nasales son la mejor forma de
suministrar oxgeno a nios(as) pequeos.
o Siga con la oxigenoterapia hasta que desaparezcan los signos de hipoxia. Una vez logrado esto,
continuar con la administracin de oxgeno no produce ningn beneficio.
o La enfermera debe verificar cada 3 horas que el catter o la cnula estn en la posicin correcta,
que no estn obstruidos con mucosidad y que todas las conexiones estn firmemente aseguradas.
Broncodilatadores
Salbutamol, solucin para nebulizador, presentacin de 5mg/mL: Nebulizar con salbutamol a 0.03 mL/kg
(max 1 mL), completar con 2 3 mL SSN, por 10 15 minutos hasta completar 3 dosis en una hora. Se
deben ajustar las dosis de acuerdo al seguimiento clnico.
Antibiticos, Corticoesteroides y Xantinas: no son eficaces y no deben administrarse, no son
recomendados.
Complicaciones
o Si el nio(a) no responde a la oxigenoterapia, o si su estado empeora sbitamente, tome una
radiografa de trax para investigar la existencia de un neumotrax.
o Insuficiencia respiratoria
o Apnea
o Infeccin bacteriana secundaria
108

AIN/AIEPI Hospitalario

Tratamiento quirrgico:
En la tensin causada por el neumotrax, relacionada con una dificultad respiratoria grave y una desviacin
del corazn, requiere alivio inmediato mediante la colocacin de una aguja en la zona afectada para dar
salida al aire que est bajo presin. Despus de esto, hay que asegurar la salida continua de aire
colocando una sonda torcica con un sello impermeable, hasta que la fuga de aire cese espontneamente
y el pulmn se expanda.
Criterios de hospitalizacin
o
o
o
o
o
o
o
o

Paciente menor de 2 meses


Signos de dificultad respiratoria severa: tiraje grave de la pared torcica inferior, aleteo nasal,
quejido espiratorio (en lactantes menores).
Cianosis central, apnea
Incapacidad para beber o mamar, o vmitos de todo lo ingerido.
Convulsiones, letargia o inconsciencia
Saturacin de oxgeno menor de 90%
Nio(a) de cualquier edad con algn grado de deshidratacin.
Falta de acceso de unidad de salud

Control y seguimiento
o
o
o
o
o

Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5C) adminstrele Acetaminofn a 10-15 mg/kg/dosis.


Verifique que el nio(a) hospitalizado reciba diariamente soluciones de sostn apropiados para su
edad y peso, pero evite la sobrehidratacin.
Aliente la lactancia materna y la administracin de lquidos orales.
Estimule al nio(a) para que coma, tan pronto como pueda ingerir alimentos.
Un nio(a) hospitalizado debe ser evaluado por una enfermera cada 6 horas (o cada 3 horas, si
hay signos de gravedad) y por un mdico dos veces al da. Preste especial atencin a los signos
de insuficiencia respiratoria, es decir, una disminucin de la saturacin de oxgeno y aumento de la
dificultad respiratoria que lleven al agotamiento.

Criterios de alta mdica


1. Paciente sin dificultad respiratoria, con frecuencia respiratoria en valores normales, saturacin de
oxgeno mayor de 92%.
2. Buen estado general.
3. Alimentacin adecuada.
B) SIBILANCIAS EN CASO DE TOS O RESFRIADO
La mayora de los primeros episodios de sibilancias en nios(as) menores de 2 aos de edad estn
relacionados con tos y resfriados. Probablemente estos nios(as) no tienen antecedentes familiares de
atopia o asma (por ejemplo, eczema o rinitis alrgica) y los episodios de sibilancias se tornarn menos
frecuentes a medida que crezca. Est indicado el uso de broncodilatadores.

109

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AFECCIONES QUE CURSAN CON ESTRIDOR


Definicin
El estridor es un ruido spero durante la inspiracin, causado por un estrechamiento del paso de aire en la
orofaringe, la subglotis o la trquea. Si la obstruccin es grave, el estridor tambin puede aparecer durante
la espiracin.
Diagnostico diferencial
GRFICO 17. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA POR ESTRIDOR

Diagnstico
Crup viral

Epiglotitis

Cuerpo extrao
Difteria

Anomala congnita

A favor
___Tos perruna
___6 meses a 3 aos
___Dificultad respiratoria
___Frecuente en invierno
___Fiebre ligera
___Voz ronca
___Inicio progresivo (infeccin respiratoria previa)
___Si se debe al sarampin, signos de sarampin
___Fiebre alta
___Cualquier edad
___Cualquier estacin
___Babeo
___Voz apagada
___Inicio rpido
___Es raro el antecedente de infeccin respiratoria previa)
___Antecedentes sbito de atragantamiento
___Dificultad respiratoria
___Apariencia de cuello de toro por ndulos cervicales agrandados y edema
___Garganta enrojecida
___Membrana faringe
___Exudado nasal manchado con sangre
___Ningn antecedente de vacunacin con DPT
___Estridor presente desde el nacimiento

A) CRUP VIRAL
Definicin
Proceso infeccioso viral agudo que compromete el rea subgltica. Es un sndrome clnico caracterizado
por estridor inspiratorio, tos perruna, disfona y grados variables de dificultad respiratoria.
El crup causa una obstruccin de las vas respiratorias superiores que, cuando es grave, puede ser
potencialmente mortal. La mayor parte de los episodios graves ocurren en los lactantes. Esta seccin trata
del crup causado por diversos virus respiratorios.
Etiologa
o
o
o
o
110

Virus Parainfluenza tipo 1, 2 y 3


Adenovirus
Influenza A y B
Rinovirus,

AIN/AIEPI Hospitalario

o Virus Sincitial respiratorio


o Menos frecuentes causa bacteriana como H. influenzae, estreptococo del grupo A hemoltico,
Corynebacterium diphteriae, estreptococo neumoniae, estafilococus aureus y Micoplasma
pneumoniae.
Factores de riesgo
o Pacientes inmunocomprometidos
o En pocas del ao como verano o poca de lluvia.
o Nios menores de 5 aos
Clasificacin
1. Crup leve:
o Fiebre
o Voz ronca
o Tos perruna o entrecortada
o Estridor, que se oye slo cuando el nio(a) est agitado.
2. Crup grave:
o Estridor cuando el nio(a) est en reposo
o Respiracin acelerada
o Retraccin de la pared torcica inferior.
Puntaje de severidad del Crup
Signos y sntomas

Grado

Estridor inspiratorio No
Audible con estetoscopio
Cuando se agita
En reposo
Severo
Tos
No
Cuando se agita
Tos perruna en reposo
Tos perruna intensa en reposo
Retracciones
No
Leve
Moderada
Severa
Disnea
No
Leve
Moderada
Muy evidente
Color
Normal
Cianosis en aire
Cianosis con oxgeno

Valor
0
1
2
3
4
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
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AIN/AIEPI Hospitalario

Interpretacin:

0-6 puntos-Crup Leve


7-8 puntos-Crup Moderado
Mayor de 9-Crup Severo

Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Tos perruna, usualmente nocturna


Disfona
Estridor inspiratorio y espiratorio
Voz ronca
Dificultad respiratoria con retraccin supraclaviculares y esternal, taquipnea.
Taquicardia.
Fiebre leve a moderada.
Se aprecia txico.
A la exploracin por laringoscopia se observa epiglotis normal y a nivel subgltico se observa
edema, hiperemia y en ocasiones exudado fibrinoso.

Exmenes Complementarios
o El diagnstico se realiza con la historia clnica y el examen fsico.
o Radiografa lateral de cuello muestra una epiglotis normal y una hipofaringe dilatada, con
estrechamiento a nivel subgltico.
o Radiografa anteroposterior de cuello muestra el estrechamiento subgltico, observndose la
imagen clsica en reloj de arena o aguja.
o Radiografa de trax es til cuando se sospecha de neumona concurrente.
Diagnstico Diferencial
1. Congnitas:
o Por malformaciones crneo faciales (sndrome de Pierre Robn, Mobius, Delange, Treacher,
Collins, entre otros).
o Asociados a macroglosia (sndrome de Beckwith, hipotiroidismo congnito, sndrome de Down,
enfermedades de depsito de glicgeno, hipertrofia muscular difusa).
o Laringomalasia.
o Estenosis subgltica congnita
o Membrana larngea congnita
o Hendidura laringotraqueoesofgica
o Parlisis congnita de las cuerdas vocales
o Anillos vasculares
o Tumores y quistes congnitos
o Hemangioma subgltico congnito, higroma qustico, linfangioma larngeo.

112

AIN/AIEPI Hospitalario

2. Adquiridas:
o De causa infecciosa: epiglotitis, crup, laringitis espasmdica aguda, difteria, absceso retrofarngeo
y periamigdaliano, traquetis bacteriana.
o De causa inmunolgica: edema angioneurtico.
o Otras: cuerpo extrao, neoplasias (papilomatosis larngea, causa neurolgica (sndrome Arnold
Chiari, malformacin de Dandy Walker), d) Postraumtica (post-intubacin, postoperatorio, trauma
trmico y qumico) y reflujo gastroesofgico.
o Bajo el trmino de Crup se incluyen varios cuadros patolgicos los cuales son: epglotitis, laringitis
aguda, laringotraquetis aguda, laringotraqueobronquitis, y traquetis bacteriana o purulenta.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Crup leve
Puede vigilarse en el hogar mediante atencin de sostn, incluida la estimulacin de la lactancia materna,
la ingestin de lquidos o de alimentos orales, segn sea apropiado y administrar esteroides orales.
Crup grave
El nio(a) debe ser ingresado en el hospital para que se le administre el tratamiento siguiente:
1. Oxgeno. Dar oxgeno a todos los nios(as) con retraccin de la pared torcica inferior utilizando
nicamente las puntas nasales. No usar una sonda nasofarngea o nasal porque pueden provocar
paroxismos de tos. Continuar con la oxigenoterapia hasta que la retraccin de la pared torcica inferior
desaparezca; despus, continuar con el oxgeno no produce ningn beneficio. Cada 3 horas la
enfermera debe verificar que las puntas estn en el lugar correcto, que no se hayan obstruido con
mucosidad y que todas las conexiones estn bien aseguradas.
2. Tratamiento esteroide. Administrar una dosis de dexametasona oral 0.6 mg/kg/dosis, o una dosis
equivalente de algn otro esteroide.
3. Adrenalina nebulizada: Su accin es mxima a los 10-30 minutos y se prolonga hasta 2 horas, pudiendo
observarse un efecto de rebote. La L-epinefrina 1/1,000 a dosis de 0.5mL/kg (max 5 mL), diluida hasta
en 10 mL de SSN. La dosis puede repetirse cada 30-60 minutos.
4. Antibiticos. Estos no son eficaces y no deben administrarse.
5. Intubacin y traqueotoma. Si hay signos de obstruccin severa de las vas respiratorias, tales como
retraccin grave de la pared torcica inferior e inquietud, intube al nio(a) de inmediato. Si esto no es
posible, transfiera al nio(a) urgentemente a un hospital de mayor resolucin donde puedan practicarle
la traqueotoma de urgencia. Si esto no es posible, vigile al nio(a) atentamente y cercirese de que se
pueda disponer en forma inmediata de los medios necesarios para una traqueotoma de urgencia
puesto que la obstruccin de las vas respiratorias puede producirse sbitamente. La traqueotoma slo
debe ser practicada por personal experimentado.

113

AIN/AIEPI Hospitalario

Control y seguimiento
o
o
o
o
o
o
o

Si el nio(a) tiene fiebre (> 38.5C), administre Acetaminofn a 10-15 mg/kg/dosis


Estimule la lactancia materna y los lquidos orales, si est en condiciones de hacerlo.
Evite las soluciones parenterales, que por lo general no son necesarias.
Aliente al nio(a) para que coma tan pronto como pueda ingerir alimentos
Evite usar las tiendas de nebulizacin porque no son eficaces. Separan al nio(a) de los padres y
dificultan mucho la observacin del estado del nio(a).
El estado patolgico del nio(a), especialmente su estado respiratorio, debe ser evaluado por las
enfermeras cada 3 horas y por los mdicos dos o tres veces al da.
El nio(a) debe ocupar una cama cerca de la estacin de enfermera para que cualquier signo de
obstruccin incipiente de las vas respiratorias pueda detectarse tan pronto como se presente.

Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria por obstruccin de la va area.
Criterios de hospitalizacin:
o Crup Moderado
o Crup Severo
Tratamiento quirrgico
Se realizar traqueotoma a los pacientes que presentan obstruccin de la va area severa.
B) DIFTERIA
Definicin
La difteria es una infeccin bacteriana prevenible mediante vacunacin. La infeccin de las vas
respiratorias superiores, o nasofaringe, produce una membrana gris que, cuando est presente en la
laringe o la trquea, puede causar estridor y obstruccin. Si hay compromiso nasal, se produce una
secrecin sanguinolenta. La toxina de la difteria causa parlisis muscular y miocarditis, que son causa de
una mayor mortalidad.
Etiologa
Producida por el Bacilo Gram Positivo Corynebacterium diphteriae.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o Inicialmente, la difteria nasal se parece a un resfriado comn, se caracteriza por ligera rinorrea y
escasos sntomas generales. Gradualmente, la secrecin nasal se vuelve serosanguinolenta y
posteriormente mucopurulenta, apareciendo excoriaciones en los orificios nasales y en el labio
superior.
o La Difteria amigdalar y farngea comienzan insidiosamente se caracterizan por anorexia, malestar
general, febrcula y faringitis. Con aparicin de membranas en 1 das fina y gris desde la
114

AIN/AIEPI Hospitalario

amgdala al paladar duro o blando contiguo. Puede progresar al interior de la laringe y la trquea.
Un nio(a) con difteria farngea puede tener el cuello ostensiblemente hinchado, denominado
cuello de toro.
o Examine cuidadosamente la nariz y la garganta del nio(a) en busca de una membrana gris,
adherente, que no se puede retirar con un hisopo. Deben extremarse las precauciones cuando se
examina la garganta, ya que se puede precipitar la obstruccin completa de las vas respiratorias.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Oxgeno. Iniciar de forma temprana.
Antibiticos. Ante una presunta difteria, administre al nio(a) Penicilina Procanica 50,000 unidades/kg da,
IM una vez al da, durante 7 das.
Antitoxina. Aplique 40,000 unidades de la antitoxina diftrica por va IM o IV de inmediato, porque cualquier
demora puede conducir a una mayor mortalidad; como existe cierto riesgo de que el suero equino que
contiene este producto pueda producir una reaccin alrgica grave, debe llevarse a cabo una prueba
intradrmica inicial para detectar hipersensibilidad, segn se indica en la instrucciones.
Control y seguimiento
o Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5C), administre acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis.
o Aliente al nio(a) a que coma y beba. Si tiene dificultades para tragar, ser necesario recurrir a la
alimentacin nasogstrica.
o El estado patolgico del nio(a), especialmente su estado respiratorio, debe ser evaluado por las
enfermeras cada 3 horas y por los mdicos dos veces al da.
o El nio(a) debe ocupar una cama cerca de la estacin de enfermera para que cualquier signo
Complicaciones:
o Obstruccin respiratoria
o Miocarditis puede presentarse 2-7 semanas despus de la aparicin de la enfermedad igual que la
parlisis incluye pulso dbil e irregular as como evidencia de insuficiencia cardaca.
o Complicaciones neurolgicas como parlisis del paladar blando y de los msculos farngeos.
o Neuritis del nervio frnico.
Criterios de hospitalizacin:
o Datos de dificultad respiratoria moderada a severa
o Crisis severa de tos
o Crisis severas de cianosis
Tratamiento quirrgico
Si se produce la obstruccin, debe efectuarse una traqueotoma de urgencia. La traqueotoma debe ser
realizada slo por personal experimentado, si hay signos de obstruccin incipiente de las vas respiratorias,
tales como el tiraje de la pared torcica inferior e inquietud. La intubacin orotraqueal es una opcin, pero
puede desalojar la membrana sin suprimir la obstruccin.

115

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Medidas de Salud Pblica


o Trate al nio(a) en una habitacin separada a cargo de personal que est plenamente inmunizado
contra la difteria.
o Administre a todos los contactos de la familia vacunados un toxoide de refuerzo contra la difteria.
o Administre a todos los contactos familiares no vacunados una dosis de penicilina benzatnica IM:
o Menores de 5 aos:
600 000 unidades
o Mayores de 5 aos:
1, 200 000 unidades
o Inmuncelos con toxoide antidiftrico y contrlelos a diario durante 5 das por si aparece cualquier
signo de difteria.
C) TOS FERINA
Definicin
La tos ferina es una infeccin respiratoria caracterizada por una bronquitis de resolucin lenta, es de
mxima gravedad en los lactantes que todava no han sido vacunados.
Los episodios de tos pueden continuar durante 3 meses o ms. El nio(a) es infeccioso durante un perodo
de 2 semanas a 3 meses despus de la aparicin de la enfermedad.
Etiologa
Producida por el bacilo Gram negativo Bordetella Pertusis
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o Despus de un perodo de incubacin de 7 - 10 das, el nio(a) desarrolla tos y rinorrea, sin
fiebre o con fiebre muy leve, que desde el punto de vista clnico no se pueden distinguir de una
tos y un resfro comunes.
o En la segunda semana aparece la tos paroxstica. Presuma tos ferina si el nio(a) ha tenido tos
grave durante ms de dos semanas, especialmente si se sabe que hay casos de la enfermedad
en el lugar. Los signos diagnsticos ms tiles son:
Tos paroxstica seguida de un estridor al inhalar, a menudo con vmitos.
Hemorragias subconjuntivales prominentes sobre la esclertica blanca.
El nio(a) no est vacunado contra la tos ferina.
o En los lactantes menores puede no aparecer el estridor, en cambio, a la tos puede seguir una
suspensin de la respiracin (apnea) o cianosis, o puede haber apnea sin tos. Tambin es
necesario que examine al nio(a) en busca de signos de neumona y que pregunte si ha habido
convulsiones.
Tratamiento
o Los casos leves en nios(as) mayores de 6 meses de edad se tratan en el hogar con atencin
de sostn.
o Los nios ingresados administrar lo siguiente:

116

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o Oxgeno. Administre oxgeno a los nios(as) que tengan accesos de apnea o cianosis, o
paroxismos de tos grave. Use punta nasal (no una sonda nasofarngea o un catter nasal), ya
que pueden provocar tos. Coloque las puntas nasales, apenas dentro de los orificios nasales y
asegrela con un trozo de cinta adhesiva inmediatamente por encima del labio superior.
o Se tendr cuidado de mantener los orificios nasales despejados de mucosidad, ya que
obstruira el flujo del oxgeno. Establezca una velocidad de flujo de 1-2 litros/min (0.5 litro/min
para los lactantes menores). Siga con la oxigenoterapia hasta que desaparezcan los signos
descritos anteriormente; despus, continuar con el oxgeno no produce ningn beneficio.
o Antibiticos. Administre Eritromicina VO a 40 mg/kg/da, dividido en 4 dosis durante 14 das.
Este medicamento no acorta la enfermedad pero reduce el perodo de infectividad.
o Si hay fiebre, administre cloranfenicol 50mg/kg/da VO dividido en 4 dosis, durante 7- 10 das
para tratar una posible neumona secundaria. Si no se dispone de cloranfenicol, administre
Amoxicilina 50 mg/kg/da VO dividido en 2 dosis por 7-10 das.
Control y seguimiento
o Durante los paroxismos de tos, coloque la cabeza del nio(a) hacia abajo y en prono o de costado,
para prevenir la aspiracin de vmito y ayudarlo a expectorar las secreciones. Si el nio(a) tiene
episodios cianticos, despeje las secreciones de la nariz y la garganta con una succin breve y
suave. Si se produce apnea, despeje las vas areas de inmediato con una succin suave,
proporcione estimulacin, respiracin manual o con una bolsa de ventilacin y administre oxgeno.
o La enfermera debe verificar cada 3 horas que las puntas o el catter estn en posicin correcta, que
no estn obstruidos por mucosidad y que todas las conexiones estn bien aseguradas.
o Evite, en la medida de lo posible, todo procedimiento que pueda desencadenar la tos, como la
aplicacin de succin, el examen de garganta y el uso de una sonda nasogstrica.
o No administre sedantes, agentes mucolticos ni antihistamnicos.
o Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5C), que parece causarle malestar, administre acetaminofn a 10-15
mg/kg/dosis.
o Si hay dificultad respiratoria, d las soluciones de sostn por va intravenosa para evitar el riesgo de
aspiracin y reducir el desencadenamiento de tos.
o Nebulizar con 4 mL de SSN cada 2 4 horas
o Valorar antitusivos por tos incesante con peligro de paro respiratorio: dextrometorfano 0.2 mg/kg/
dosis VO cada 8 horas o codena 1-1.5 mg/kg/da VO dividido en 4 dosis.
o El nio(a) debe ser evaluado por las enfermeras cada 3 horas y por el mdico al menos dos veces al
da.
o Para facilitar las observaciones a fin de detectar y tratar precozmente accesos de apnea o cianosis,
o de episodios graves de tos, el nio(a) debe ocupar una cama en un lugar cercano a la estacin de
enfermera donde se disponga de oxgeno.
o Adems, ensele a la madre del nio(a) a reconocer los episodios de apnea para que est alerta.
o Estimule la lactancia materna o la toma de lquidos por va oral. Si el nio(a) no puede beber,
administre mediante una sonda nasogstrica cantidades pequeas y frecuentes de lquido para
satisfacer las necesidades de sostn del nio(a).
o Asegure una nutricin adecuada suministrando alimentos en cantidades ms pequeas y ms
frecuentes. Si hay prdida de peso, a pesar de estas medidas, alimente al nio(a) mediante sonda
nasogstrica.
117

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Complicaciones
o
o
o
o

Neumona
Convulsiones
Desnutricin
Hemorragias y hernias: La hemorragia subconjuntival y la epistaxis son comunes en el curso de la
tos ferina. No requieren tratamiento especfico. La tos violenta puede incrementar hernias
umbilicales o inguinales. No deben tratarse, a menos que haya signos de obstruccin intestinal,
pero despus de la urgencia refiera al nio(a) para que se le evale quirrgicamente.

Criterios de hospitalizacin
o Lactantes menores de 6 meses de edad
o Cualquier nio(a) con algunas de las siguientes complicaciones: neumona, convulsiones,
deshidratacin, desnutricin grave, apnea prolongada o cianosis despus de la tos.
Medidas de Salud Pblica
o Administre la vacuna DPT a todo nio(a) en la familia que no haya recibido la vacunacin completa
y al nio(a) con tos ferina y, adminstrele un refuerzo de DPT a los nios(as) vacunados
anteriormente.
o D eritromicina 40 mg/kg/da por va oral dividida en 4 dosis durante 5 das, a los lactantes
menores de 6 meses de edad que tengan fiebre u otros signos de infeccin respiratoria.
TOS CRNICA
Definicin
Se define como tos crnica a la que se presenta por ms de 14 das, asociada o no a otros signos y
sintomas.
Diagnstico diferencial
GRFICO 18. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA POR TOS
CRNICA
DIAGNSTICO
Tuberculosis

Asma

Cuerpo extrao
Tos ferina

118

A favor
_____Prdida de peso
_____Anorexia, sudores nocturnos
_____Hgado y bazo agrandados
_____Fiebre crnica e intermitente
_____Antecedentes de exposicin a tuberculosis infecciosa
_____Signos de lquido en el trax (mate a la percusin/sonidos de respiracin disminuidos)
_____Antecedentes de sibilancias recurrentes, no relacionadas con la tos y resfriados
_____Hiperinsuflacin del trax
_____Espiracin prolongada
_____Entrada de aire reducida (en obstruccin muy grave de las vas areas)
_____Buena respuesta a los broncodilatadores
_____Aparicin sbita de atragantamiento
_____Dificultad respiratoria
_____Paroxismos de tos seguidos de estridor, vmitos, cianosis o apnea.
_____Hemorragias subconjuntivales
_____Sin antecedentes de inmunizacin con DPT

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VIH

Bronquiectasia

Absceso pulmonar

_____Infeccin por el VIH comprobada o sospechada de la madre o los hermanos.


_____Antecedentes de transfusin de sangre
_____Crecimiento estacionario
_____Candidiasis oral
_____Parotiditis crnica
_____Infeccin cutnea por Herpes Zster (en el pasado o en el presente)
_____Linfadenopata generalizada
_____Fiebre crnica
_____Diarrea persistente
_____Dedos en palillo de tambor
_____Antecedentes de tuberculosis o cuerpo extrao aspirado
_____Aumento de peso insuficiente
_____Esputo purulento, mal aliento
_____Dedos en palillo de tambor
_____Sonidos de respiracin disminuidos sobre absceso
_____Aumento de peso insuficiente /el nio(a) es enfermo crnico
_____Radiografa de trax de patrones caractersticos

A) TUBERCULOSIS
Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, causada por el Mycobacterium
tuberculosis (bacilo de Koch).
Etiologa
Es producida por la micobacteria Mycobacterium tuberculosis
Factores de riesgo
o Presencia de adultos en el hogar con tuberculosis diagnosticada.
o Estados de inmunosupresin como desnutricin, sarampin, tos ferina o infeccin por VIH.
o Edad.
o No aplicacin de la vacuna BCG
Clasificacin
o Tuberculosis inaparente
o Primoinfeccin simple
o Primoinfeccin progresiva y diseminaciones precoces.
o Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares.
Diagnstico
Antecedentes epidemiolgicos
o Aplicacin de la vacuna BCG, sobre todo para las formas muy graves como la tuberculosis miliar y
meningitis tuberculosa.
o Antecedentes de tuberculosis en la familia o cercanos al hogar de la familia.

119

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Manifestaciones clnicas
o Prdida de peso inexplicable o detencin del crecimiento.
o Lquido en un lado del trax (entrada reducida de aire, matidez ptrea en la percusin)
o Ganglios linfticos agrandados no dolorosos, o un absceso en un ganglio linftico, especialmente
en el cuello.
o Fiebre inexplicable, especialmente cuando dura ms de 2 semanas.
o Tos crnica (tos de 14 das o ms, con o sin sibilancias)
o Signos de meningitis, especialmente cuando se desarrollan a lo largo de varios das y el LCR
contiene linfocitos y protenas elevadas.
o Edema abdominal, con o sin masas palpables.
o Edema o deformidad progresiva de los huesos o articulaciones, incluida la columna vertebral
Exmenes complementarios
Microbiologa. El nico diagnstico de certeza para la TB es el aislamiento del Micobacterium Tuberculosis
mediante cultivo, lo que hace necesario que siempre se considere el cultivo para realizar el diagnstico.
Trate de obtener especmenes para preparar frotis para el examen microscpico de bacilos
acidorresistentes (tincin de Ziehl-Neelsen) y para el cultivo de bacilos tuberculosos. Los especmenes
posibles incluyen tres aspirados gstricos consecutivos tomados por la maana temprano, estando el
paciente en ayunas, lquido cefalorraqudeo (si est clnicamente indicado), lquido pleural y lquido de
ascitis.
Debido a las tasas bajas de deteccin por estos mtodos, un resultado positivo confirmara la tuberculosis,
pero un resultado negativo no excluye la enfermedad.
Radiografa de trax. Con frecuencia, una radiografa de trax que muestre una imagen miliar de infiltrados,
o una zona persistente de infiltrado o consolidacin a menudo con derrame en la pleura, o atelectasia,
apoyan el diagnstico de tuberculosis.
Prueba cutnea de PPD (tuberculina). Por lo general, la prueba es positiva en los nios(as) con
tuberculosis pulmonar
Una reaccin de ms de 8 mm aumenta la sospecha de que una persona tenga tuberculosis si no ha
sido vacunado con BCG.
Una reaccin > 5 mm es indicativa de tuberculosis
Una reaccin < 10 mm en un nio(a) anteriormente vacunado con BCG es dudosa. Sin embargo, la
prueba de PPD puede ser negativa en nios(as) con tuberculosis que tienen infeccin por el
VIH/SIDA, o cuando hay enfermedad miliar, desnutricin grave o sarampin reciente.
Pronstico
El pronstico de la primoinfeccin es habitualmente bueno en el nio. La gran mayora de los casos hace
una forma de tuberculosis inaparente, o un complejo primario simple, de curso evolutivo bastante benigno
aun sin tratamiento. El complejo primario, tanto si sigue un curso subclnico, como cuando es
diagnosticado, tiende a la regresin completa en el curso de pocos meses, dejando frecuentemente
calcificaciones parenquimatosas, hiliares o paratraqueales, como una rbrica indeleble del paso de la
enfermedad. Las calcificaciones empiezan a ser visibles a los rayos X generalmente despus de
transcurrido el ao de la primoinfeccin.
120

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La quimioterapia acorta notablemente estas distintas evoluciones y disminuye significativamente la cuanta


y gravedad de las lesiones residuales.
Tratamiento
Tratamiento mdico
o A los nios bacilferos se les administra el tratamiento acortado igual que a los adultos.
o Los nios con tuberculosis pulmonar diagnosticados por clnica, contacto epidemiolgico, PPD
positiva y radiografa sugestiva, o con tuberculosis extrapulmonar, o bien que no responde al
tratamiento para otros diagnsticos probables, se les administra un tratamiento acortado modificado
eliminando el Etambutol en la primera fase, mientras que la segunda fase se reduce a cuatro meses
administrando Rifampicina/Isoniacida estrictamente supervisado al igual que en la primera fase de
tratamiento.
o Informe al Programa para el Control de la Tuberculosis y organice una vigilancia adecuada.
Esquema Peditrico Nacional (2RHZ / 4R)

Peso antes del


Tratamiento
21-30 kg
11-20 kg
5-10 Kg

I Fase Supervisada Diario


2 meses (60 dosis)
Rifampicina /
Pirazinamida
Isoniacida
Tab 400 mg
150/100 mg
grageas compuestas
2
2
1
1
1/2
1/2

II Fase Supervisado
Diario 4 meses
Rifampicina con
Isoniacida
(150/100 mg)
2
1
1/2

Precauciones:
o Siempre que sea posible, evtese la estreptomicina en los nios(as) porque las inyecciones son
dolorosas, pueden causar un dao irreversible del nervio auditivo, y hay riesgo de propagacin del
VIH por un manejo inadecuado de agujas y jeringas.
o Evtese la tioacetazona en un nio(a) que se sabe est infectado por el VIH, o cuando la
probabilidad de una infeccin por el VIH es alta, porque pueden ocurrir graves reacciones cutneas
(a veces mortales).
Cuidados de enfermera
o
o
o
o
o
o
o
o

Durante la hospitalizacin pesar diariamente al nio


Controlar y registrar la temperatura las veces que sea necesario.
Cumplir tratamiento y medicamento prescrito por el mdico.
Garantizar dieta hiperproteica, verificando la tolerancia de la dieta.
Ofrecer alimentos balanceados protenicos.
Enviar muestras de Laboratorio, e informar resultados al mdico.
Acompaar al mdico en los procedimientos especiales.
Cuando el nio es dado de alta hay que establecer mecanismos de coordinacin con el Primer
nivel de atencin para el seguimiento y, el control de foco.
121

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o Brindar consejera a la madre que continu lactancia materna.


o Brindar apoyo psicolgico a la familia y afecto al nio durante el cuidado del nio(a)
Complicaciones
o Un 10 % o ms de los nios pueden hacer una meningitis tuberculosa o una diseminacin miliar. El
peligro de desarrollar formas hematgenas graves sigue siendo significativo durante los primeros 2
4 aos de vida, dependiendo de las condiciones nutritivas. De hecho las tasas ms altas de
mortalidad por tuberculosis infantil ocurren entre los 0 y 4 aos de edad.
o La primoinfeccin tuberculosa puede diseminarse en cualquier edad, produciendo siembras
hematgenas posprimarias precoces, que van desde la tuberculosis de las serosas o de los
ganglios, hasta las diseminaciones miliares y la meningitis tuberculosa.
Tratamiento quirrgico
Se realiza intervencin quirrgica solamente en los casos de presentarse complicaciones.
Criterios de hospitalizacin
En la actualidad tal solo son cinco las condiciones en las que est indicado el ingreso hospitalario:
o
o
o
o
o

Criterio de Gravedad del enfermo. Ingresa por la gravedad en s, no por la TB.


Complicaciones de la enfermedad o de sus secuelas. Tambin ingresa por estas complicaciones, no
por la TB.
Manejo de las reacciones adversas a frmacos de segunda lnea
Retratamiento de la TB con frmacos de segunda lnea.
Ocasionalmente por causas sociales.

Por lo tanto, la TB inicial no complicada no debe ser criterio de ingreso hospitalario.


Control y seguimiento
o Verifique que la medicacin se toma de acuerdo con las indicaciones mediante la observacin
directa de cada dosis.
o Vigile el aumento de peso del nio(a) diariamente y la temperatura dos veces al da para verificar la
resolucin de la fiebre. Estos son signos de respuesta a la terapia.
o Cuando el tratamiento se ha indicado para una presunta tuberculosis, la mejora debe advertirse
despus de un mes. Si esto no sucede, es poco probable que se trate de una tuberculosis y el
tratamiento debe suspenderse.
o La alimentacin del nio debe estar orientada a mantener el aporte calrico apropiado segn el
estado nutricional del nio. Tomar el tipo de alimentos que acompaarn la ingestin de los
frmacos, favoreciendo una absorcin adecuada de los mismos.
Criterios de referencia
Se referir a los pacientes de una unidad hospitalaria a otra de mayor resolucin, en los siguientes casos:
o Pacientes con sospecha clnica o epidemiolgica, pero que no se cuenta con medios diagnsticos
para confirmar el mismo, como broncoscopa o biopsia.
o Pacientes con complicaciones que requieran de atencin especializada.
122

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Criterios de alta medica


o Alta hospitalaria: una vez que el paciente ha controlado el cuadro agudo, puede ser egresado del
hospital para continuar el esquema de tratamiento supervisado en la unidad de salud que le
corresponda.
o Alta del programa: segn los criterios definidos en el Programa de Control de la Tuberculosis.
Consejera
Cuando el paciente cumple con los criterios de alta hospitalaria, se la consejera a la madre o al
acompaante debe de enfocarse en los siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.

Continuar con la lactancia materna.


Continuar con la alimentacin apropiada para la edad y estado nutricional del nio.
Cumplir con el tratamiento indicado.
Asistir estrictamente a la unidad de salud que le corresponda segn indicacin mdica.
Acudir inmediatamente a la unidad de salud en caso de presentar: alergia, nauseas, vmitos,
visin borrosa, ictericia, dolor abdominal, principalmente.

Contrarreferencia
o Una vez controlado el problema agudo, se debe contrarreferir a la unidad de salud que le
corresponda para darle seguimiento al tratamiento instaurado.
Medidas de Salud Pblica
o
o
o

Notifique el caso a las autoridades sanitarias a cargo.


Cercirese de que se lleve a cabo la vigilancia del tratamiento, de acuerdo con lo recomendado en
el Programa Nacional contra la Tuberculosis
Estudie a todos los miembros de la familia del nio(a) y, si fuera necesario, a sus contactos de
escuela, para comprobar si hay casos no detectados de tuberculosis y organice el tratamiento para
los que se detecten

B) INHALACIN DE CUERPO EXTRAO


Los nios(as) menores de 4 aos de edad pueden inhalar, con frecuencia tuercas, semillas u otros objetos
pequeos. El cuerpo extrao se aloja generalmente en un bronquio (ms a menudo en el derecho) y puede
causar el colapso o la consolidacin de la parte distal del pulmn con respecto al sitio de la obstruccin. Un
sntoma inicial frecuente es el atragantamiento. A este hecho puede seguir un intervalo asintomtico de
das o semanas antes que el nio(a) presente sibilancia persistente, tos crnica o neumona, que no
responden a ningn tratamiento. Los objetos agudos pequeos pueden alojarse en la laringe y causar
estridor o sibilancias. En contadas ocasiones un objeto grande alojado en la laringe puede causar la muerte
sbita por asfixia a menos que se practique una traqueotoma de urgencia.
Diagnstico
Debe considerar la inhalacin de un cuerpo extrao en un nio(a) con los signos siguientes:
o Aparicin sbita de atragantamiento, tos o sibilancias
o Neumona segmentaria o lobular que no responde a la antibioticoterapia (tngase en cuenta tambin
el diagnstico diferencial de la tuberculosis)
123

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Examine al nio(a) para detectar:


o
o
o
o

Sibilancias unilaterales
Zona de sonidos respiratorios disminuidos que es mate o hiperresonante en la percusin
Desviacin de la trquea o del latido del pice del corazn.
Obtenga una radiografa de trax durante la espiracin mxima para detectar una zona de
hiperinsuflacin o colapso, una desviacin mediastnica (opuesta al lado afectado) o un cuerpo
extrao si es opaco a las radiaciones.

Tratamiento
Primeros auxilios de urgencia. Intente desalojar y expulsar el cuerpo extrao. El tratamiento depende de la
edad del nio(a). Ver el Captulo de Triage de sta Gua.
Tratamiento posterior: Si se presume la presencia de un cuerpo extrao, refiera al nio(a) a un hospital
donde se pueda hacer el diagnstico y se puede eliminar el objeto mediante una broncoscopa. Si hay
indicios de neumona, empiece el tratamiento con cloranfenicol 100 mg/kg/da IV dividido en 4 dosis,
durante 7-10 das, antes de intentar extraer el cuerpo extrao.
Cuidados de enfermera
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

124

Valore la permeabilidad de la va area.


Mantener posicin semifowler en lateral de seguridad.
Administre oxigenoterapia, si lo requiere el nio.
Realice preparacin psicolgica necesaria ante cualquier procedimiento.
Registre el cuerpo extrao caractersticas (dimensiones y lesiones).
Identifique caractersticas del cuerpo extrao a travs de la informacin.
Vigile signos de compromiso respiratorio.
Facilite la permanencia de una persona significativa para el nio/a.
Brinde educacin sanitaria a la familia.
Apoyo emocional al nio y familia.

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GRFICO 19. ABORDAJE DE LA TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA


TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA MS:
Fiebre,
Secrecin y
obstruccin nasal

RESFRIADO

Respiracin rpida
Crepitantes

NEUMONIA
NO GRAVE

Limpieza fosas nasales


Solucin salina nasal
Acetaminofen
Antibiticos
Acetaminofen
Lquidos orales
Alimentacin
Cita 48 horas
No mejora

Mejora
Completar tratamiento.

Respiracin rpida
Retraccin de pared inf.
Tiraje subcostal
Aleteo nasal

NEUMONIA
GRAVE

Hospitalizar
NPO si no tolera va oral o si
FR es > 70'
Antibiticos
Oxigeno
No mejora

Mejora

Valorar cambio de antibiticos

Signos de neumona grave ms


Cianosis central
Cabeceo
Quejido espiratorio

NEUMONIA
MUY GRAVE

Alta
Completar
Tratamiento

Hospitalizar en UCI o UTI


NPO
Antibiticos
Oxigeno
No mejora

Valorar intubacin
Valorar cambio de antibiticos

Mejora
. Alta
Completar tratamiento

125

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Acute bronchiolitis. In: Gershon: Krugmans Infectious Diseases of Children. 11th ed. 2004.
2. Cattaneo, Laura A. and Edwards, Hathryn M. Bordetella pertusis (Whoopging cough).
3. Las crisis asmticas en atencin primaria. En: Gua de Practica de Asma. 2001.
4. McCarthy, Carol A. MD and Hall, Caroline Breese. Virus Sinsccial respiratorio: preocupaciones y
control. En: Pediatrics in review, en espaol. Vol. 25, No. 4. Jun. 2004.
5. Ministerio de Salud. Gua para el abordaje de las enfermedades infecciosas ms comunes de la
infancia y la desnutricin. Pag. 45 74. Managua - Nicaragua 2004.
6. Ministerio de Salud. Normas del Programa de Control de la Tuberculosis. 2007.
7. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil.
Sf.

126

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CAPTULO 8.
DIARREA
Definicin
Diarrea es el aumento de la frecuencia y el volumen de las deposiciones, aparecen ms de tres
deposiciones al da y por encima de los 200 grs presentando prdidas de agua y electrolitos. Esto se
excepta en el recin nacido y lactantes alimentado al seno materno que presentan evacuaciones ms
frecuentes y que esto no se considera como diarrea.
Objetivo
o Orientar el manejo adecuado del paciente peditrico con diarrea aguda, diarrea persistente y la
disentera.
o Facilitar la identificacin y abordaje de los signos de deshidratacin.
o Proporcionar informacin para el abordaje nutricional del nio(a) con diarrea.
Etiologa
Existen tres grupos etiolgicos de la diarrea aguda en la infancia.
1. Infecciones enterales son producidas por virus en el 80% de los casos ocupando el primer lugar
el rotavirus, el norwalk y adenovirus enterales, las bacterias como Salmonella, Echerichia Coli,
Clostridium Difficile, Shigella y Campylobacter y los parsitos principalmente la Entamoeba
Histolytica, Giardia Lamblia que se manifiesta en un 15 al 30%.
2. Infecciones parentereles: Se producen en los primeros meses de vida, asocindose a
infecciones respiratorias, urinarias y generalizadas como la sepsis. Aunque tambin estn
involucrados las infecciones del tracto urinario e intrabdominales.
3. Causas no infecciosas. Comprende el uso de exagerado de algunas dietas con alto contenidos
calricos, hiperosmolares, intolerancia a la protena de la leche de la vaca. Procesos inflamatorios
intestinales (colitis, enfermedad de crohn y ulcerosas) y factores txicos como los laxantes u
antimetabolitos.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo se encuentran:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

El nio no alimentado con lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de edad.
Desnutricin
El bajo peso al nacer
Enfermedades por dficit inmunolgico (enfermedades respiratorias previas)
Falta de agua potable o de agua aptas para el consumo humano.
Fecalismo al aire libre
Disposicin inadecuada de las aguas residuales
La falta de higiene en la preparacin de los alimentos y lavado de manos adecuadamente.
Uso indiscriminado de antibiticos y/o medicamentos purgantes.
La falta de vacunaciones especficamente contra el rotavirus y el sarampin.
127

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o
o
o
o
o

Antecedentes de diarrea en la familia y la comunidad


Madres adolescentes
Nivel de escolaridad bajo.
Hacinamiento
Comidas fras

Clasificacin de la diarrea
La diarrea se puede clasificar por:
Por tiempo de inicio o presentacin:
Diarrea Aguda: es cuando la duracin de la diarrea es menor de 14 das; la disminucin de la
consistencia es ms importante que la frecuencia.
Diarrea persistente o prolongada: es cuando la diarrea es mayor de 14 das; casi siempre est
relacionada con problemas nutricionales que llevan a la muerte.
La diarrea crnica siendo esta aquella que dura ms de 30 das y que no tienen causa infecciosa,
aunque puede iniciarse por una infeccin. La diarrea crnica es de tipo recurrente; ejemplos:
aquellas causadas por sensibilidad al gluten o desrdenes metablicos hereditarios.
Disentera: si hay presencia de sangre en las heces.
Segn el grado de deshidratacin:
Durante la diarrea hay una mayor prdida de agua y de electrlitos (sodio, potasio y bicarbonato) en las
heces lquidas. Tambin se pierden agua y electrlitos a travs del vmito, el sudor, la orina y la
respiracin. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y se
produce un dficit de agua y electrlitos.
El grado de deshidratacin se clasifica segn los signos y sntomas que reflejan la cantidad de lquido
perdido:
o Deshidratacin grave: cuando hay dos o ms de signos o sntomas presente:
9
9
9
9

Letargia/inconsciencia
Ojos hundidos,
Incapacidad para beber o bebe menos de lo necesario
Persistencia del pliegue cutneo, regresa MUY LENTAMENTE (> de 2 segundos).

o Algn grado de deshidratacin: cuando hay dos o ms de signos o sntomas presente:


9
9
9
9

Inquietud, irritabilidad
Ojos hundidos
Bebe con avidez, sediento
Persistencia del pliegue cutneo, regresa LENTAMENTE.

o Sin deshidratacin: No hay ninguno de los sntomas o signos anteriores.

128

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Diagnsticos diferenciales
o
o
o
o
o
o
o

Diarrea aguda
Diarrea Persistente
Disentera
Diarrea relacionada con el uso reciente de antibiticos.
Invaginacin intestinal
Diarrea Crnica
Intolerancia a la lactosa

DIARREA AGUDA CON O SIN DESHIDRATACIN


Diagnstico
La diarrea aguda es un proceso autolimitado que en la mayora de los casos solamente es adecuada la
historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica.
Manifestaciones clnicas
Preguntar
o
o
o
o
o
o
o
o

Caractersticas de las evacuaciones (liquidas o acuosas y la consistencia est disminuida)


Frecuencia de las deposiciones (3 ms en 24 horas)
Presencia de sangre en las heces
Presencia de vmitos
Fiebre, dolor abdominal,
Presencia de Pujo, tenesmo
Alteraciones en el estado de conciencia y/o presencia de convulsiones
Presencia de signos de deshidratacin

Evale
Valorar el estado general del nio(a), incluyendo el estado de conciencia.
El estado de hidratacin, haciendo nfasis en los signos y sntomas de deshidratacin
Investigar si ha habido prdida de peso.
Investigar si hay signos de complicacin abdominal como: presencia de masas palpables en
abdomen, abolicin o disminucin de la peristalsis intestinal o distensin abdominal.
o Revisar si hay presencia de patologas asociadas como: otitis, neumona, infeccin de vas
urinarias entre otras.
o
o
o
o

Exmenes de laboratorio
Habitualmente no suelen estar indicados y solo deben solicitarse cuando sean necesarios para valorar el
grado de afectacin del nio o nia.
o

El hemograma, hemocultivo y general de orina contribuye muy poco con el diagnostico de la


diarrea aguda, solo debe indicarse en caso de: alteraciones del estado general o signos de
bacteriemia.

129

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El frotis de material fecal y examen microscpico no son muy recomendados a menos que
pensemos que hay grmenes penetrante donde buscara la presencia de sangre, moco y
leucocitos en las heces que nos indicara afectacin del colon.

El pH y sustancia reductoras fecales, con la presencia de pH acido (menor de 5.5) es un signo de


dficit de lactosa y mayormente se da en la infecciones por rotavirus.

Coprocultivo, no est recomendado en forma habitual, solamente est recomendado en casos que
tengan alteracin del estado general y diarrea prolongada.

Criterios de hospitalizacin
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Intolerancia a la rehidratacin oral o fracaso de la terapia de rehidratacin oral


Deshidratacin grave
Reingreso por deshidratacin
Necesidad de tratamiento de un foco extradigestivo
Sospecha de enfermedad susceptible de tratamiento quirrgico
Desnutricin Grave
Prdida del apetito y/o vmitos
Diarrea a repeticin
Persistencia del cuadro clnico que obliga a realizar estudios diagnsticos.
Afecciones neurolgica (convulsin)
Presencia de sangre en las heces
Fiebre alta
Distensin abdominal
Sndrome hemoltico urmico
Nio con historia de sufrir maltrato
Enfermedad diarreica persistente grave

Tratamiento mdico
Los antibiticos no se deben usar en forma sistemtica. Al ser la diarrea aguda en el nio un proceso
infeccioso autolimitado en la mayora de los casos, slo estaran justificados los antibiticos en:
Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.
Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayora de los producidos por E. coli
enteroinvasiva y enteropatgena, Clostridium difficile , E. Histolytica, Giardia Lamblia o Vibrio
Cholerae;
Algunos casos de infeccin por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por
Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes menores de 3 meses con
bacteriemia.
Los medicamentos antiprotozoarios son indicados con alguna frecuencia (diarrea persistente con
signos y sntomas sugestivos de una etiologa por protozoos).
Los medicamentos antidiarreicos y antiemticos no deben administrarse ya que no
previenen la deshidratacin ni mejoran el estado nutricional y algunos tienen efectos colaterales
peligrosos, a veces mortales
Inicie el tratamiento con zinc a una dosis de 10mg una vez al da si el nio(a) tiene menos de 6
meses y si es mayor de 6 meses administre 20 mg por da.
130

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ABORDAJE DE LA DESHIDRATACIN SEVERA


o Evale el estado de hidratacin. Recuerde que en el nio(a) con deshidratacin grave y
acompaado de desnutricin severa la evaluacin basada nicamente en los signos clnicos,
resulta difcil. Por consiguiente todos los nios con diarrea acuosa pueden estar deshidratados.
o Comience las soluciones intravenosas (solucin Hartman o solucin salina normal) de inmediato
(Plan C. Ver cuadro). Si el nio (a) est siendo acompaado de un proceso de desnutricin severa,
administre los lquidos con precaucin, en infusin lenta para no sobrecargar la circulacin y el
corazn.
o Mientras se instala el goteo, administre al nio(a) las SRO de baja osmolaridad, si est en
condiciones de beber.
Control y seguimiento
1. Est alerta para identificar los signos de sobre hidratacin (respiracin rpida y un pulso
acelerado), esto puede conducir a insuficiencia cardiaca, verifique: frecuencia respiratoria,
frecuencia del pulso, frecuencia de la orina, frecuencia de evacuaciones lquidas y vmitos.
2. Si usted observa signos de sobre hidratacin detenga de inmediato la administracin de lquidos y
reevale al nio(a) una hora despus.
3. Despus, reevale al nio(a) verificando el pliegue cutneo, el estado de conciencia y la capacidad
de beber para confirmar que la hidratacin mejora.
4. El retorno de las lgrimas, la boca hmeda, los ojos y la fontanela menos hundidos, y una mejor
turgencia de la piel son tambin signos de que la rehidratacin progresa, pero muchos nios(as)
que estn severamente desnutridos, no mostrarn todos estos cambios an cuando estn
totalmente rehidratados.
5. En los nios desnutridos el volumen sanguneo bajo puede coexistir con la presencia de edema,
inclusive puede presentar hipovolemia y edema al mismo tiempo.
6. Es comn que los nios(as) desnutridos evacuen heces en pequeas cantidades, no formadas,
estas no deben confundirse con las heces acuosas profusas.
7. Si el nio(a) mejora pero todava muestra signos de algn grado de deshidratacin, interrumpa el
tratamiento intravenoso y dele las SRO durante 4 horas segn el Plan B.
8. Si no hay ningn signo de deshidratacin, contine con el Plan A.
9. Observe al nio(a) durante al menos 6 horas antes de darle el alta a fin de confirmar que la madre
est preparada para continuar la hidratacin del nio dndole la solucin de SRO de baja
osmolaridad.
10. Todos los nios(as) deben comenzar a recibir las SRO de baja osmolaridad (cerca de
5mL/kg/hora) por taza cuando puedan beber sin dificultad (generalmente dentro de las 3-4 horas
en el caso de los lactantes, o 1-2 horas, en los nios(as) mayores). Esta solucin les proporciona
lcalis y potasio adicionales, que la solucin intravenosa no les puede suministrar en cantidades
adecuadas.
11. Si el nio(a) es amamantado, debe continuarse animando a la madre que continu dndole el
pecho materno.
12. Explquele a la madre la importancia de completar el tratamiento con zinc por 14 das.

131

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Grfico 20. Plan de rehidratacin Plan C


Tratar la deshidratacin grave y el shock tanto en nios CON o SIN desnutricin severa
Importante valorar si el nio solamente tiene diarrea ms deshidratacin o presenta diarrea con deshidratacin y
adems se acompaa de desnutricin severa; RECUERDE el manejo de los lquidos es diferente.
Para ambos casos realice lo siguiente:
a) Canalizar una vena perifrica inmediatamente.
b) Si el nio(a) puede beber, administrar SRO de baja osmolaridad por va oral, mientras se canaliza la vena,
si no se logra canalizar realice osteoclisis o inicie gastroclisis.
c) Administre oxigeno por catter nasal
d) Vigilar balance hdrico: gasto fecal, diuresis.
e) Si no puede canalizar luego de dos a tres intentos, realice una osteoclisis, si es imposible realizar este
procedimiento colocar sonda nasogstrica, administrar SRO a 15 mL/kg/hr (5 gotas/kg/minuto), e
incrementar cada 30 minutos hasta 15 gotas/kg/minuto (45mL/kg/hora) durante 4 horas. Reevale al
nio(a) si presenta vmitos o distensin abdominal disminuir el goteo a 3 gotas/kg/minuto.
NIO CON DESHIDRATACIN SEVERA SIN
DESNUTRICIN
o Lquidos IV: Administrar Lactato de Ringer o
SSN de la siguiente forma:
Primera hora: 50 ml/Kg/dosis
Segunda hora: 25 ml/kg/dosis
Tercera hora: 25 ml/kg/dosis
o Dejar lquidos de mantenimiento con solucin
77 a 120 ml/kg/da.

NIO CON DESHIDRATACIN SEVERA CON


DESNUTRICIN
Primera Hora
o Administrar un bolo de glucosa 2 4
mL/kg/dosis
o Lquidos IV Hartman o SSN a 10 a 15
ml/Kg/dosis a pasar en 1 hora, aplique una
segunda carga a igual dosis una hora despus
de la primera. Revale a) si el nio(a) continua
con signos de deshidratacin b) si puede
tolerar la va oral pselo al plan B, si no puede
tolerarla pasar otra carga a 15 ml/kg/dosis.
o Si el paciente no mejora despus de 3 cargas
volumtricas, valorar el uso de plasma
corriente a dosis de 10 ml/Kg/dosis o sangre.
Siguientes Horas
Dejarlo con lquidos de mantenimiento (solucin 77)
calculados a 100 a 120 ml/kg/da.

Vigile constantemente el estado de hidratacin del


nio(a), cada 15 a 30 minutos durante las 2 primeras
horas, hasta que presente un pulso humeral fuerte, y
luego una vez por hora.

132

La vigilancia se debe de continuar por un perodo de 6 a


12 horas siguientes (la hidratacin debe ser dinmica).

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DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN


Tratamiento
o En general, todo nios(as) con algn grado de deshidratacin, debe suministrrsele lquidos
adicionales y alimentos. Administrarle SRO8 de baja osmolaridad durante las 4 primeras horas,
utilizando el Plan B.
o Si el nio(a) tiene otra enfermedad que no es grave adems de la diarrea, comience el
tratamiento para la deshidratacin antes de comenzar a tratar la otra enfermedad.
o Sin embargo, si el nio(a) tiene una enfermedad grave adems de la diarrea, evale y trate esta
enfermedad primero.
o Si el nio(a) adems de la diarrea presenta un cuadro de desnutricin severa revise el plan de
tratamiento a seguir.
o Inicie el tratamiento con zinc a una dosis de 10mg PO una vez al da si el nio(a) tiene menos de 6
meses y si es mayor de 6 meses administre 20 mg PO por da.
Control y seguimiento
o Ensee a la madre cmo dar al nio(a) las SRO de baja osmolaridad: una cucharadita (5
mL) cada 1-2 minutos si el nio(a) tiene menos de 2 aos; o una cucharada (15mL) si el
nio(a) es mayor de 2 aos.
o Vigile regularmente signos de deshidratacin.
o Vigile la tolerancia del SRO y, si el nio(a) vomita, espere 15 minutos; luego, contine
dando la solucin de SRO ms lentamente (por ejemplo una cucharadita cada 2-3
minutos)
o Si los prpados del nio(a) se hinchan, deje de administrarle SRO, y dele agua limpia o
leche de la madre (preferiblemente). Puede considerarse que este nio(a) est rehidratado
y corresponde ensearle a la madre las reglas del tratamiento en casa.
o Reevale al nio(a) despus de 4 horas para comprobar si presenta los signos de
deshidratacin y reclasifquelo, seleccione el plan de rehidratacin a utilizar y motive a la
madre a seguir alimentndolo.
o Ensele a la madre las cuatro reglas bsicas del tratamiento en el hogar. (ver la tabla de
las reglas bsicas).
o Explquele a la madre la importancia de completar el tratamiento con zinc por 14 das.
o Si el nio(a) es menor de 6 meses y est siendo amamantado, orientarle que contine
lactndolo.
o Si el nio(a) es menor de 6 meses y no est siendo amamantado, inducir la relactacin.
o Dar alimentos suaves fciles de digerir, en poca cantidad y con mayor frecuencia, segn
tolerancia, adems de F-75 si el nio(a) presenta signos de desnutricin.
o Reforzar la recuperacin nutricional despus de haber hidratado.
o Si el nio(a) presenta signos de desnutricin registrar consumo diario de lquidos y
alimentos en el cuadro para control de ingesta de nutrientes y alimentos.

133

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Grfico 21. Plan de rehidratacin Plan B


Tratar la deshidratacin
Importante valorar si el nio solamente tiene diarrea ms deshidratacin o presenta diarrea con deshidratacin y
adems se acompaa de desnutricin severa, RECUERDE el manejo de los lquidos es diferente.
Si se trata de un nio(a) que tiene diarrea ms algn grado de deshidratacin y NO se acompaa de desnutricin
severa hgalo lo siguiente:
1. Calcule la cantidad a administrar de SRO de baja osmolaridad para hidratar en 4 horas en la URO:
a) Pese al nio(a) y calcule los lquidos a 100 ml/Kg de peso a pasar en 4 horas.
b) Si el nio(a) quiere ms SRO que la cantidad indicada no lo limite puede darle ms.
c) Reevaluar al nio(a) 4 horas despus y clasificar la deshidratacin.
d) Seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento.
e) Si la madre tiene que irse antes que se termine de administrar el tratamiento, ensele a la madre las 4
reglas de tratamiento en casa.
2. Si se trata de un nio(a) que tiene algn grado de deshidratacin y SI se acompaa de desnutricin severa
hgalo lo siguiente:
a) Calcule las SRO a 70 100 ml/Kg para hidratar en 6 a 10 horas.
b) Iniciar 10 ml/Kg/hr fraccionando cada 30 20 minutos continuar hasta hidratar.
c) Usar cucharita, vaso o gotero despus de cada evacuacin ofrecer SRO a 5 10 ml/Kg.
d) Si no tolera va oral o la rehsa, valorar gastroclisis.
e) Si se hidrata continuar dndole SRO de baja osmolaridad para reponer prdidas.
f) Despus de haber hidratado inicie la recuperacin nutricional, alimentarlo inmediatamente.
g) Si despus de 6 horas no se ha hidratado revisar esquema de hidratacin y balance hdrico (gasto fecal,
diuresis).
Para ambos casos:
a) Si el nio(a) vomita esperar 15 minutos y despus continuar, pero ms lentamente (menos cantidad, pero
ms frecuente).
b) Muestre a la madre como darle las SRO, dar con una taza con frecuencia, en sorbos pequeos.
c) Continuar dndole el pecho si el nio(a) lo desea.
d) Comenzar a alimentar al nio(a).
e) Vigile la diuresis, gasto fecal y el estado de hidratacin.
f) Explicar los signos de peligro al acompaante del paciente.
g) Si el nio(a) contina vomitando o la diarrea es muy frecuente o el gasto fecal es alto, deber de
hospitalizar.

NO HAY SIGNOS DE DESHIDRATACIN


En estos nios(a) no hay ningn signo de deshidratacin, sin embargo, es necesario orientarles sobre la
importancia de administrar lquidos adicionales para prevenir la deshidratacin.
Aproveche el momento para brindar CONSEJERIA utilizando el mtodo recomendado por OMS para
favorecer la COMUNICACIN con las madres:
o 1er paso Pregunte.
Que ha estado haciendo para tratar la diarrea en casa?
Refuerce aquellos aspectos que necesitan ser mejorados.
134

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o 2do paso Felicite a la madre por: llevar a su nio(a) a la unidad de salud!, tratar la diarrea en
casa! y por el cuidado realizado a su hijo(a)!
o 3er paso Oriente a la madre. Ensele a la madre a preparar las SRO de baja osmolaridad y la
cantidad que le deber administrar al nio(a) as como las ventajas de usar las SRO de baja
osmolaridad.
Si es menor de 2 aos: debe darle 50-100mL despus de cada evacuacin.
Si es mayor de 2 aos: le corresponden entre 100 - 200mL despus de cada evacuacin.
Explique a la madre cmo debe administrarle la tableta de zinc? Cules son las ventajas si cumple con
el tratamiento completo? Explique qu hacer si el nio vomita la tableta?
Si es menor de 6 meses: darle 10mg diario por va oral durante 14 das.
Si es mayor de 6 meses: darle 20 mg diario por va oral durante 14 das.
o 4to paso Verifique si la madre comprendi los consejos que usted le dio, aclarare dudas o
confusin sobre el tratamiento de la diarrea en su casa.
o Motive a la madre a cumplir con las cuatro reglas del tratamiento de la diarrea en casa. (ver tabla)

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Grfico 22. Cuatro Reglas bsicas del tratamiento de la Diarrea en el hogar


Regla N 1.
Darle ms lquidos

Regla N 2.
Continelo alimentndolo

Oriente a la madre a continuarle dando


ms liquido a su nio(a).
o Explquele la importancia de utilizar las
SRO de baja osmolaridad, ayudan a
reducir: la duracin de la diarrea, el
vmito y la necesidad de utilizar lquidos
IV.
o Puede tambin darle los lquidos
caseros recomendados como: agua de
arroz, agua de coco, refrescos naturales
con muy poca azcar o yogur bebibles.
o Si el beb recibe lactancia materna
exclusivamente, d SRO en forma
adicional a la leche materna con una
cucharita.
o Si el beb o nio recibe lactancia
materna, contine dndola, pero con
mayor frecuencia y por mayor tiempo
en cada toma.
o Si el nio(a) no recibe lactancia
materna, dar SRO y los lquidos
recomendados anteriormente.
o Si el nio(a) estuvo recibiendo Plan B,
en la unidad de salud, recurdele que
es importante que en su casa le siga
administrando las SRO.
o Para prevenir la deshidratacin,
recomiende a la madre que le d SRO
al nio(a) aproximadamente 5-10 mL/
Kg. despus de cada deposicin.
Si tiene menos de 2 aos: darle a 1
taza (50 a 100mL) despus de cada
evacuacin.
Si es mayor de 2 aos: 1 a 2 taza (100
a 200mL) despus de cada evacuacin.
o El nio debe tomar ms o menos la
cantidad que elimine en la diarrea.
o Darle las SRO o los lquidos caseros
adicionales hasta que la diarrea cese o
termine. Esto puede durar varios das.
o Ensearle a la madre cmo preparar y
administrar las SRO.
o Darle a la madre 2 paquetes de SRO
para usarlas en la casa y recomendarle
que le d al nio(a) en una taza o utilice
cucharaditas.
o Si el nio(a) vomita, esperar 15min, y
continuar, pero ms lentamente.
Oriente a la madre sobre qu lquidos
NO debe dar:
o Refrescos enlatados, Gaseosas, T con
azcar, Sopas, Jugos de frutas con
azcar, Caf, Cola Shaler y Algunas
infusiones y te medicinales locales,
otras sales de rehidratacin oral.

Oriente a la madre a continuar


alimentando a su nio(a).
o Si es menor de 6 meses, y el nio
recibe lactancia materna, continu
dndole pero ms seguido y por
ms tiempo en cada toma.
o Si el nio(a) no es amamantado
normalmente considere la
factibilidad de la relactacin
(recomenzar el amamantamiento
despus de haberlo interrumpido)
o Prepare las comidas cocinndolas
bien, amasndolas o molindolas.
Esto har que la digestin sea ms
fcil.
o Para nios mayores de 6 meses,
Ofrezca siempre el pecho materno.
Dar comidas con mayor valor
nutritivo de acuerdo a la edad del
nio, estas comidas deben ser
mezclas de cereales y granos
disponibles en la localidad (arroz,
maz, frijoles, o mezclas de
cereales y carne de res, pollo o
pescado). Aada aceite a estas
comidas para hacerlas ms
energticas.
o Los productos lcteos y los huevos
son adecuados (yogurt natural o
leche agria).
o Los jugos naturales de frutas sin
azcar, los pltanos maduros o
bananos, son tiles por su
contenido de potasio.
o Anime al nio a comer todo lo que
desee. Ofrzcale la comida en
pequeas porciones y ms
frecuentemente. Por ejemplo cada
3 a 4 horas (seis veces por da).
o Despus de que la diarrea haya
cesado, d al nio una comida
extra diario por 2 semanas, para
recuperar el peso perdido.
Oriente a la madre que tipo de
comidas NO debe darle:
o Frijoles sin machacar o majados,
frutas con cscara. Son ms
difciles de digerir
o Sopas muy diluidas o ralas, ya que
llenan al nio sin proveer ningn
nutrientes.
o Comidas con demasiada azcar o
sal pueden empeorar la diarrea.
o Comidas enlatadas.
o Comidas fras o preparadas de
varios das puede aumentar el
riesgo de mayor infeccin.

136

Regla N 3.
Darle suplementos de zinc
Oriente a la madre como
debe de administrar el zinc y
por cuantos das.
o Explicarle a la madre que es
importante darle las tabletas
de zinc, porque:
a) Disminuye la duracin y
la severidad de la diarrea.
b) Refuerza el sistema
inmunolgico del nio(a).
c) Ayudar a prevenir
futuros episodios de diarrea
en los 2 a 3 meses siguientes,
d) Mejora el apetito y el
crecimiento.
La dosis recomendada es:
Si tiene menos de 6 meses
es: 10mg. una vez al da por
14 das.
Si es mayor de 6 meses: 20
mg. por da durante 14 das.
o Ensele cmo
administrarlo y realice una
demostracin con la primera
tableta ya sea en el
consultorio o en la sala de
URO.
o Nios pequeos: Disuelva
la tableta en (5 mL) de leche
materna, SRO, o agua
limpia en una cucharita.
o Nios mayores: Las
tabletas pueden ser
masticadas o disueltas en
un volumen pequeo de
agua limpia, en una
cucharita.
o Explquele a la madre que
es importante dar a su nio
la dosis completa de 14
das, aunque la diarrea haya
terminado.
o Recordarle las ventajas de
darle el tratamiento
completo por 14 das.
(mejora el apetito, el
crecimiento y estado general
del nio).
o Haga nfasis en la
importancia de dar la dosis
completa del zinc y no
guardarla para otro caso
posterior en otro nio.
o Recordarle que en la unidad
de salud se le darn las
tabletas cuando ella las
necesite para su nio.

Regla N 4.
Cuando regresar a
la Unidad de Salud
Oriente a la madre
a cuando regresar
a la unidad de
salud ms cercana.
Si el nio(a)
presenta cualquiera
de los siguientes
signos:
1. Anormalmente
somnoliento
2. Dejo de comer o
beber
3. Ha empeorado
(por ejemplo, ha
aumentado la
frecuencia o la
cantidad de las
deposiciones,
presencia de
vmito)
4. Tiene fiebre
5. Sangre en las
heces
o Si el nio(a) no
muestra ninguno
de estos signos
pero contina sin
mejorar,
recomiende a la
madre que debe
regrese a la unidad
para el
seguimiento.
o Tambin
explquele que si
se presenta de
nuevo otro
episodio de diarrea
debe administrar
este mismo
tratamiento, tan
pronto como sea
posible.
SRO de baja
osmolaridad.
Mantener la
lactancia
materna.
Continuar
alimentndolo.
Visitar la unidad
de salud.

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Complicaciones ms frecuentes.
o
o
o
o
o
o
o
o

Deshidratacin
Alteraciones hidrometablicas
leo
Enterocolitis necrotizante
Obstruccin Intestinal
Septicemia
Malnutricin
Invaginacin Intestinal

DIARREA PERSISTENTE
Definicin
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, que empieza en forma aguda, dura 14 ms das y
de presunta etiologa infecciosa, se excluye a aquellos desordenes diarreicos crnicos como la enteropata
sensible al gluten, el sprue tropical, colon irritable y el sndrome de asa ciega, la diarrea persistente afecta
el estado nutricional y pone al paciente en riesgo sustancial de muerte.
Clasificacin
o

Diarrea persistente grave: cuando hay algn grado de deshidratacin o desnutricin grave.

Diarrea persistente NO grave: es cuando no hay signos de deshidratacin ni desnutricin grave. Sin
embargo requieren de orientaciones adecuadas sobre la alimentacin y continuar dndole una
mayor cantidad de lquidos.

Diarrea Persistente Grave


Los lactantes o los nios(as) con diarrea que dura ms de 14 das, con signos de deshidratacin, padecen
diarrea persistente grave y requieren tratamiento en el hospital. La diarrea persistente grave est
relacionada generalmente con signos de desnutricin y a menudo con serias infecciones no intestinales,
como la neumona, HIV/SIDA. Estos nios(as) requieren tratamiento en el hospital hasta que haya
disminuido la diarrea, su estado sea estable y comiencen a aumentar de peso.
Factores de riesgo
Edad principalmente el menor de tres meses
Estado de malnutricin por exceso o deficiencia
Tiempo de lactancia materna menor de 1 mes
Uso de metronidazol y otros antibiticos
Infecciones mixtas
Episodios previos de enfermedad diarreica aguda.
Deficiencia de inmunidad celular
Higiene personal y domestica (abastecimiento de agua, las prcticas defecatorias, nivel
educacional, almacenamiento y preparacin de los alimentos).
o La introduccin precoz de la leche de vaca (disminuye los factores protectores de la leche
materna), contaminacin de la leche de vaca, intolerancia a las protenas de la leche de vaca o
lactosa principalmente en los lactantes.
o Estado deficitario de vitamina A y zinc
o
o
o
o
o
o
o
o

137

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Etiologa
Entre las bacterias se encuentran:
E. Coli entero invasiva, enteropatgena,
Campylobacter
Salmonellas
Shigella
Clostridium difficile y Klebsiella.
Los parsitos comprometidos en diarrea prolongada son las: Giardia Lamblia, la Entamoeba
histolytica, el blastocystis hominis y el Crytosporidium spp, en estos ltimos se asocia
especialmente con infeccin por VIH/SIDA.
o Entre los virus causantes de diarrea prolongada estn el: VIH/SIDA, el enterovirus, el picornavirus
y el astrovirus humano.

o
o
o
o
o
o

Diagnstico
o Historia clnica lo ms completa posible, identificando si se trata de una situacin aguda o de un
proceso ya conocido.
o Tipo de alimentacin si es alimentado con leche de origen animal, uso de catrticos o laxantes,
antibiticos u otros frmacos.
o Utilizacin de comidas rpidas o enlatados con preservantes.
o Identificar las caractersticas de la diarrea: momento y forma de comienzo, color, olor, consistencia
y aspectos de las deposiciones, presencia de sangre, moco o pus.
o Cronologa de los sntomas acompaantes sean estas digestivas (apetito, vmitos, hemorragias
digestivas, abdominales como la distensin abdominal) o extradigestivos (fiebre, artralgias o bien
problemas respiratorios).
o Antecedentes precisos de: intervenciones quirrgicas, gastroenteritis agudas, administracin de
frmacos o enfermedades generales.
o En la exploracin fsica, debe valorar las alteraciones de carcter general y exploracin por
aparatos relacionados con el estado nutricional valorando: prdida de peso, desaparicin del
panculo adiposa, atrofia de la masa muscular y distensin abdominal. La exploracin abdominal
debe ser cuidadosa as como la inspeccin anal y el tacto rectal.
Exmenes complementarios
o Examen de heces valorando macroscpicamente olor, consistencia y presencia de sangre, moco
o pus y microscpicamente se buscaran clulas inflamatorias y leucocitos, bacterias, parsitos,
quiste o huevo. Azcares reductores en heces.
o Examen general de orina, hemograma mas plaquetas, velocidad de sedimentacin globular y
glucosa en sangre.
Tratamiento
La diarrea persistente grave, con frecuencia se acompaa de signos de desnutricin, y a veces con
proceso infeccioso que lo lleva a un cuadro agudo de deshidratacin si no es abordado adecuadamente,
o como consecuencia de su mismo problema nutricional que la convierte en un proceso crnico con
tendencia a agudizarse en cualquier momento.
138

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o Evale en el nio(a) los signos de deshidratacin y clasifique.


o Adminstrele lquidos de acuerdo a los planes de rehidratacin segn corresponda B o C.
o Las SRO de baja osmolaridad son eficaces para la mayora de los nios(as) con diarrea
persistente. En unos pocos, sin embargo, la absorcin de glucosa est disminuida y las SRO no es
eficaz. Cuando a estos nios(as) se les administra las SRO, el volumen de sus heces aumenta
considerablemente, se incrementa la sed, aparecen o empeoran los signos de deshidratacin y las
heces contienen una cantidad importante de glucosa no absorbida. Estos nios(as) requieren
rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar las SRO sin que cause un empeoramiento de la
diarrea.
o Se considera que el zinc es decisivo para que los nios desnutridos se recuperen de la
enfermedad diarreica, al demostrarse relacin entre diarrea y reduccin de sus niveles
plasmticos. Los mecanismos que benefician el uso de zinc en nios con enfermedad diarreica
son:
Favorecimiento de la absorcin de agua y electrlitos por el intestino.
Regeneracin del epitelio intestinal y restauracin de sus funciones.
Incremento de los niveles de las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos.
Mejoramiento de los mecanismos inmunolgicos locales contra la infeccin, que incluyen
inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora
el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes. La dosis recomendada es para el menor de 6
meses 10 miligramos diario por 14 das y 20 miligramos para el nio(a) mayor de 6 meses.
Reduce los episodios y la duracin de la diarrea
o El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antibiticos no es eficaz y no debe
prescribirse. Algunos nios(as), sin embargo, padecen infecciones intestinales o no intestinales
que requieren antibiticoterapia especfica.
o Examine a cada nio(a) con diarrea persistente para detectar infecciones no intestinales tales
como: neumona, septicemia, infeccin de vas urinarias, candidiasis bucal y otitis media y,
proporcione el tratamiento adecuado.
o Trate la diarrea persistente con presencia de sangre en las heces con un antibitico oral eficaz
contra Shigella, como Furazolidona 8 mg/kg/da dividido en 3 dosis por 5 das o Acido Nalidxico 15
mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 das.
o Igualmente indicar tambin Furazolidona cuando el cuadro clnico es sugestivo de un proceso
amebiano y/o el examen microscpico de heces frescas llevado a cabo en un laboratorio donde
revela Trofozoitos de Entamoeba histolytica con eritrocitos en el interior; o en aquellos casos, en
los cuales se han administrado dos antibiticos diferentes, que generalmente son eficaces contra
Shigella sin conseguir mejora clnica.
o Debido a que la diarrea persistente es una manifestacin clnica de VIH/SIDA a estos nios(as)
debe tomrseles la muestra segn protocolo definido en el (ver captulo de VIH/SIDA).
o Ofrecerles multivitamnicos peditricos.

139

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Aspectos importantes a vigilar:


o Frecuencia de las evacuaciones diarreicas
o Presencia de fiebre
o Ingesta de alimentos (a los nios que han respondido bien se les dar adems frutas fresca y
hortalizas bien cocidas).
o Peso corporal uno de los criterios ms importante es el aumento de peso. Muchos de los nios(as)
perdern peso durante 1-2 das, y luego aumentarn en forma sostenida, a medida que se
controlen las infecciones, vaya desapareciendo la diarrea y manejo alimentario sea abordado
adecuadamente. Se considera que si hay aumento de peso cuando la curva muestra un
incremento sostenido durante tres das sucesivos, de manera que la mayora de los nios(as) para
el da 7 su peso ser mayor que en el da de su ingreso.
Diarrea Persistente NO Grave
Es todo nios(as) con diarrea que dura 14 das o ms. Sin embargo, no tienen ningn signo de
deshidratacin ni desnutricin grave.
Tratamiento
Estos nios no requieren ser ingresados al hospital. Sin embargo, el personal de salud deber brindar
informacin a la madre o tutor (a) sobre alimentacin y lquidos adecuados.
o Considere al nio(a) como un paciente ambulatorio.
o Prevenir la deshidratacin: administre lquidos segn lo indicado en el Plan A para el tratamiento
de la diarrea, las SRO de baja osmolaridad son eficaces para la mayora de los nios(as) con
diarrea persistente. En unos pocos, sin embargo, la absorcin de glucosa est disminuida y
cuando se les administra las SRO hay un incremento considerable del volumen de heces, aumento
de la sed, aparecen o empeoran los signos de deshidratacin y las heces contienen una gran
cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios(as) necesitan ser hospitalizados para la
rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar las SRO sin que se agrave la diarrea.
o Detectar y tratar infecciones especficas
o No utilice sistemticamente antibiticos para el tratamiento puesto que no son eficaces. Sin
embargo, administre el tratamiento con antibiticos a los nios(as) con infecciones especficas no
intestinales o intestinales. Hasta que estas infecciones sean tratadas correctamente la diarrea
persistente mejorar.
o No se debe utilizar antiparasitarios de forma rutinaria.
o Si hay Infecciones no intestinales: Examine a cada nio(a) con diarrea persistente para detectar
infecciones no intestinales, tales como neumona, septicemia, infeccin de vas urinarias,
candidiasis bucal y otitis media. Trate con antibiticos segn lo establecido en esta gua.
o Si hay Infecciones Intestinales: Trate la diarrea persistente con sangre en las heces con un
antibitico oral que sea eficaz contra Shigella, como Furazolidona 8 mg/kg/da VO dividido en 3
dosis por 5 das, Acido Nalidxico 15 mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 das.

140

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Control y seguimiento
o Es importante valorar si hay tolerancia a la alimentacin, llevar el registro de lo consumido o
rechazado tanto lquidos como de slidos.
o En el caso de que el paciente se haya complicado con insuficiencia cardaca, la ingesta de lquidos
debe estar restringida estrictamente al criterio mdico.
o Una vez corregida la deshidratacin, continuar la lactancia materna y en el caso de que no est
siendo amamantado se deber insistir en la relactacin principalmente en menores de 1 ao.
o La lactancia materna debe continuar durante tanto tiempo y con tanta frecuencia como desee el
nio(a). En el caso que el nio(a) con deshidratacin grave se le est rehidratando de acuerdo al
plan C se deber suspender otros alimentos durante el perodo de 4 a 6 horas.
o Si al lactante se le diagnstica diarrea persistente, ingrselo al hospital, busque signos de
deshidratacin, investigue la causa, trate la deshidratacin de acuerdo al plan que le corresponde.
o Si el nio(a) no es amamantado, dele un sucedneo de la leche materna que sea bajo en lactosa,
o que no contenga lactosa. Use una cuchara o taza, no use bibern. Cuando el nio(a) haya
mejorado, aydele a la madre a restablecer la lactancia.
o Si el nio(a) toma leche de origen animal, considerar la posibilidad de reemplazar con productos
lcteos fermentados (por ejemplo yogur), que contienen menos lactosa y son mejor tolerados.
o Si no es posible reemplazar la leche de origen animal, limitar esta leche a 50 mL/kg/da. Mezclar la
leche sin diluirla con el cereal del nio(a).
o Si la madre no amamanta al nio(a) porque es VIH positiva, debe recibir orientacin adecuada
acerca del uso correcto de los sucedneos de leche materna.(ver capitulo de VIH/SIDA)
o Si el nio(a) tiene ms de 6 meses la alimentacin debe reiniciarse tan pronto pueda comer el
nio(a). Debe drsele alimentos 6 veces al da para lograr una ingesta total de al menos 110
kcal/kg/da. Sin embargo, muchos nios(as) no comern bien hasta tanto no se haya tratado
cualquier infeccin grave durante 24 48 horas.
o Si la diarrea no mejora en una semana, plantear otros esquemas nutricionales que bien puede ser
la Frmula 75 con o sin cereal. (ver capitulo de malnutricin)
o Antes de dar el alta al nio, se deben administrar de nuevo alimentos lcteos para comprobar si se
ha resuelto la intolerancia.
o Los cuadros diarreicos prolongados o crnicos donde el nio contina perdiendo peso y ya han
sido tratadas las posibles causas (infecciosas o parasitarias), el manejo bsico es diettico.
o No olvidar que el desnutrido severo tarda en producir heces formadas, por lo tanto la persistencia
de evacuaciones lquidas y frecuentes pero que no alteran el equilibrio hidroelectroltico y que no
provocan disminucin de peso no nos deben de obligar a realizar un cambio de frmula.
o Recurdele a madre que si la diarrea empeora o se presentan otros problemas, despus de 5 das
o antes, dgale que traiga al nio(a) para reevaluacin.

141

AIN/AIEPI Hospitalario

o Al reevaluar al nios (a) valore si ha aumentado de peso o cuya diarrea no ha mejorado, para
detectar cualquier problema, por ejemplo, deshidratacin o infeccin, que requieren atencin
inmediata o ingreso en el hospital.
o Los que han aumentado de peso y que tienen menos de tres deposiciones por da, pueden
reanudar un rgimen alimentario normal para su edad.
o En el caso de haberse demostrado una intolerancia a la lactosa se deber ofrecer frmula libre de
lactosa. En los nios malnutridos es rara una intolerancia a la leche con significancia clnica. Este
diagnstico debe establecerse slo si se produce una diarrea acuosa profusa justo despus de
haber consumido comidas lcteas (por ej., F-100), la diarrea mejora con claridad cuando se reduce
o se interrumpe el aporte de leche y reaparece cuando se da leche de nuevo. Otros signos son las
heces cidas (pH < 5,0) y la presencia de mayores niveles de sustancias reductoras en las heces.
En tales casos, la leche debe sustituirse parcial o totalmente por yogur o una frmula comercial sin
lactosa. Antes de dar el alta al nio, se deben administrar de nuevo alimentos lcteos para
comprobar si se ha resuelto la intolerancia.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
En el caso de nios desnutridos, con diarrea persistente y con deshidratacin el abordaje teraputico y
alimentario difiere en relacin al nio bien nutrido por lo que el equipo mdico tratante, deber involucrar
al recurso que estar a cargo de la alimentacin del paciente durante este momento para apoyar la
ingesta, rechazo y tolerancia de los lquidos.
La alimentacin no solo proporciona al nio energa y nutricin, si no que ayuda a que los intestino se
recuperen. El rgimen alimentario habitual de un nio(a) con diarrea persistente a menudo es inadecuado,
de manera que al iniciar la alimentacin ofrece una oportunidad importante de ensearle a la madre como
mejorar la nutricin en su hijo(a).
En el siguiente cuadro se describe el abordaje alimentario a realizar segn el plan de rehidratacin al cual
sea sometido el nio(a).
Las frmulas utilizadas en caso de diarreas crnicas que no mejoran con el plan indicado inicial de
recuperacin nutricional son:
Frmula 75 con cereal de arroz. Usada principalmente en diarrea persistente, las que debern
suministrarse al nio con vaso o taza y nunca utilizando bibern, ni siquiera en los lactantes ms
pequeos pues constituye una fuente importante de contaminacin. Si el nio estuviese recibiendo
lactancia materna, debe estimularse su continuidad y en este caso se prescribir la frmula bsica sin
tomar en cuenta las mamadas.
Frmula de soya: Est indicada en casos de intolerancia a la lactosa y en casos de alergia a las
protenas de la leche de vaca. En el primer caso se usa por un tiempo mnimo de 2 semanas y en el
segundo caso por un ao, siempre y cuando se administren otros alimentos.

142

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Frmula de pollo: Est indicada en casos de alergia a protenas de leche de vaca y de soya e intolerancia
a disacridos. Debe de darse por corto tiempo (2 a 3 semanas) y adems administrar suplementos
vitamnicos A, B y C. Tener presente al administrar esta frmula el aporte de electrolitos y caloras.
Si se detecta que hay deficiencia de potasio, recomindele los siguientes productos.
GRFICO 23. CONTENIDO DE POTASIO EN ALIMENTOS
Alimento
Leche humana:
Leche de vaca ntegra, fluida
Leche de vaca descremada, en polvo
Pechuga de pollo, sin piel, cocida
Carne de cerdo, asada
Carne de res, asada
Carne de res, cocida
Frjol rojo, en crudo
Granola
Banano, maduro
Guayaba madura
Guineo cuadrado
Meln
Papaya
Pltano maduro

mg
51
152
1,705
187
383
403
313
1,359
538
396
284
396
309
257
396

Alimento
Aguacate
Ajo
Ayote
Coliflor, cocida, escurrida
Brculi, cocido escurrido
Espinaca, cruda
ame cocido, sin sal
amp
Papa, cocida
Remolacha cocida
Tomate
Zanahoria cocida
Zanahoria, cruda
Naranja dulce
Jugo de naranja dulce

mg
599
529
347
303
292
558
670
484
328
305
222
227
323
181
200

Miligramos en 100 gramos de porcin comestible


Fuente: Valor Nutritivo de los Alimentos de Centroamrica, INCAP, 1996

Micronutrientes complementarios
o Todos los nios(as) con diarrea persistente deben recibir diariamente preparados multivitamnicos
y minerales complementarios durante dos semanas. Estos preparados deben proporcionar una
variedad de vitaminas y minerales tan amplia como sea posible, incluido al menos el doble de la
cantidad diaria recomendada (CDR) de folato, vitamina A, hierro, zinc, magnesio y cobre.
o Se ha visto que el uso de micronutrientes ayuda a reducir la duracin de los episodios, reduccin
en las estadas hospitalarias, prdidas fecales, prdidas de peso y acelera la recuperacin.
DISENTERA
Definicin
La disentera es la presencia de expulsiones de excrementos acuosos o laxos acompaados de sangre,
que puede o no presentar sntomas generales mnimos.
Etiologa
La ms frecuente son las Shigella spp (dysenteriae, sonnei, boydii y flexneri), Salmonellas, Campylobacter
jejuni, Escherichia coli (Enteroinvasiva y Enterohemorrgica) entre los parsitos la Entamoeba histolytica y
Giardia lamblia.
Factores de riesgo
o Paciente desnutrido
o Menor de 12 meses de edad
143

AIN/AIEPI Hospitalario

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

No lactancia materna
Paciente inmunodeprimido
Infecciones
Presencia de diarrea persistente con sangre
Presencia de masas a nivel abdominal
Falta de agua potable o sin cloracin
Preparacin y almacenamiento inadecuada de los alimentos
Alimentos precocidos
Hacinamiento (CDI)
Fecalismo al aire libre
Falta de higiene y el lavado de manos

Manifestaciones clnicas
Esta enfermedad puede conllevar a un cuadro ms grave que incluye:
o
o
o
o
o
o

Fiebre
Clicos o dolores abdominales
Tenesmo
Convulsiones, letargia
Deshidratacin
Prolapso rectal.

Exmenes de laboratorio
o
o
o
o

Amebas al fresco con la finalidad de detectar la presencia de Trofozotos de Entamoeba histolytica.


Coprocultivo
Hemocultivo si es necesario
Hemograma mas plaquetas sobre todo si se sospecha de anemia o proceso infeccioso.

Criterios de hospitalizacin
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Presencia de signos generales de peligro


Diarrea persistente grave
Deshidratacin
Desnutrido
Prolapso rectal
Fiebre elevada
Mal estado general
Menor de 12 meses de edad
Diarrea con sangre en las heces

Tratamiento
o Los nios(as) de 12 meses a 4 aos de edad sin deshidratacin, pueden ser tratados en el hogar y
regresar para la reevaluacin dos das despus, o antes si fuese necesario. Siempre y cuando
haya un familiar que garantice la administracin del medicamento y que identifique los signos de
peligro y que pueda oportunamente traerlo a la unidad de salud.

144

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o Dado que la shigella leve a moderada es autolimitada. Se recomienda tratar solamente los casos
severos de disentera con antibitico.
o Tngase en cuenta que el metronidazol, la estreptomicina, el cloranfenicol, las sulfonamidas, los
aminoglucsidos como la gentamicina y la kanamicina, las cefalosporinas de primera y segunda
generacin como cefalexina y cefamandol al igual que la amoxicilina no son eficaces en el
tratamiento de Shigella.
o Adminstrele furazolidona 8 mg/kg/da VO dividido en 3 dosis por 5 das. Primera o segunda lnea
o En la mayora de los pases, el antimicrobiano de segunda o tercera lnea para los nios(as) de 2
meses a 5 aos ser el cido nalidxico VO a 15 mg/kg/dosis, 4 dosis diaria por 5 das, o
ceftriaxona 50-75 mg/kg/da IV en una sola dosis diaria por 5 das.
o Si en 48 hrs de tratamiento con cido nalidixico o furazolidona NO muestra mejora clnica, inicie el
uso de ceftriaxona a 50-75 mg/kg/da IV, una vez al da durante 5 das. Tenga pendiente que si el
nio(a) no estaba ingresada por favor converse con la madre y hgale ver la importancia de
ingresarla(o) al hospital.
Complicaciones
o Invaginacin intestinal. Todo nio menor de dos aos con presencia de heces con sangre, masa
a nivel de abdomen y sin la presencia de fiebre hay que descartar una invaginacin intestinal por lo
tanto amerita hospitalizacin y valoracin por cirujano si fuese necesario.
o Infecciones asociadas. Si no hay ningn mejoramiento despus de dos das, verifique la
presencia de otras infecciones, interrumpa el primer antibitico y administre al nio(a) un antibitico
de segunda lnea cuya eficacia sea contra Shigella si el paciente presenta alteracin de estado
general es necesario hospitalizarlo si no tiene signos que requieran de hospitalizacin trate al nio
como paciente ambulatorio con una posible amebiasis, si es posible mande unas amebas al fresco.
Si en el resultado de examen general de heces muestra que hay evidencia de trofozotos agregar
al tratamiento con furazolidona 8 mg/kg/da VO dividido en 3 dosis por 5 das.
o Convulsiones. Si el nio convulsiona trate con anticonvulsivante diazepan 0.3 mg/kg/dosis previa
canalizacin para pasarse por va IV, descartar la presencia de neuroinfeccin por medio de una
puncin lumbar y/o toma de glucemia en sangre para verificar si hay hipoglucemia.
o Otras Complicaciones
Deplecin de potasio
Prolapso rectal
Megacolon txico
Perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri)
Convulsiones
Sndrome Urmico Hemoltico
Deshidratacin
Aspecto a vigilar en el nio(a) ingresado
o Diuresis horaria
o Signos de peligro
o Mejora en el apetito
145

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o Disminucin o ausencia de plaquetas


o Signos indicativos de insuficiencia renal
En la visita de seguimiento 2 se debe buscar los siguientes signos de mejora:
o
o
o
o
o

Desaparicin de la fiebre
Menos sangre en las heces
Evacuacin de menos heces
Mejor apetito
Normalizacin de la actividad

Control y seguimiento
1. La atencin de sostn incluye la prevencin o correccin de la deshidratacin y la alimentacin
ininterrumpida.
2. Nunca administre medicamentos para el alivio sintomtico del dolor abdominal y el dolor rectal, o
para reducir la frecuencia de heces, puesto que pueden aumentar la gravedad de la enfermedad.
3. Tratamiento de la deshidratacin: evale al nio(a) para detectar los signos de deshidratacin y
dele lquidos segn los Planes B o C para el tratamiento de la diarrea, segn corresponda.
4. Tratamiento nutricional: asegurar un buen rgimen alimentario es muy importante puesto que la
disentera tiene un efecto adverso muy marcado sobre el estado nutricional. Sin embargo, con
frecuencia la falta de apetito dificulta la alimentacin. El retorno del apetito es un signo importante
de mejora.
5. La lactancia materna debe continuarse durante todo el curso de la enfermedad, si fuera posible
con mayor frecuencia que normalmente, porque es probable que el lactante no tome la cantidad
habitual en cada mamada.
6. Los nios(as) de 6 meses de edad o ms, deben recibir los alimentos complementarios que
normalmente reciben. Estimule a que coma y permtale elegir los alimentos de su preferencia.
NUEVAS INTERVENCIONES PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA DIARREA
Los ltimos progresos cientficos han servido de base a estas nuevas recomendaciones para el abordaje
integral de la diarrea. Los avances recientes en el tratamiento de las enfermedades diarreicas como son:
El desarrollo de una frmula mejorada de las SRO con niveles inferiores de glucosa y sal, lo que
acorta la duracin y la necesidad de administrar lquidos no programados por va intravenosa. 23.
La demostracin que tomar suplemento de zinc durante episodios agudos de diarrea disminuye su
duracin y gravedad 24.
La administracin de la vacuna contra el rotavirus. Induce a una buena respuesta inmune.
Adems de la prevencin y el tratamiento de la deshidratacin con lquidos apropiados, la lactancia
materna, alimentacin constante y administracin selectiva de antibiticos son los aspectos claves a
considerar por los trabajadores de la salud. De hecho que la participacin de las familias y las
comunidades es decisivo para el xito de estas intervenciones.
2

146

Dos (2) das despus en la unidad de salud ms cercana. (centro de salud, puesto u hospital).

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COMPARACIN DE LA SRO ESTNDARES vs LAS SRO DE BAJA OSMOLARIDAD.


COMPOSICIN DE LA SOLUCIN DE SRO DE BAJA OSMOLARIDAD Y SRO ESTNDAR OMS.
Frmula Standard
Nueva frmula
Componentes
(milimoles por litro)
(milimoles por litro)
Glucosa
111
75
Sodio (Na)
90
75
Cloro (Cl)
80
65
Potasio (K)
20
20
Citrato
30
10
mOsm
331
245

Resultados de ensayos controlados para abordar los efectos comparativos de las SRO de osmolaridad
reducida con las SRO estndar de la OMS, son las siguientes: 26,27
Redujo la necesidad de terapia intravenosa suplementaria y no programada en nios y nias
Las deposiciones durante la hidratacin disminuy cerca de un 20%
El vmito se redujo en un 30%.
La duracin media de la enfermedad se redujo en 18%
No se detect riesgo adicional de desarrollar hiponatremia.
Suplementacin con Zinc: Ventajas de su uso en los nios con diarrea. , 28, 29, 30,31
o
o
o
o

La duracin de la diarrea persistente y disentera se acorta.


Disminuye la severidad.
Disminuye la incidencia de episodios futuros en los siguientes 2-3 meses.
Hay menor probabilidad de morir por diarrea, neumona, incluyendo la malaria

Las fuentes dietticas ms importantes y que favorece a la absorcin del zinc se da cuando se consume:
carnes rojas, hgado de pollo, huevo, pescados y mariscos, leche y leguminosas. Las menores cantidades
se encuentran en las grasas, aceites, azcares, alcoholes, vegetales de hojas verdes y frutas.
En la mayora de nuestra poblacin, es muy limitado el consumo de alimentos ricos en zinc, a lo que se
agrega un ingesta alta en fitato y en calcio proveniente de las tortillas y de una dieta principalmente
vegetariana; de lo anterior resulta un estado deficitario debido tanto a una disminucin en la ingesta como a
una inhibicin en la biodisponibilidad del zinc de los alimentos.
El aporte nutricional recomendado de zinc, 32,33
Es de 5 mg/da para los lactantes,
10 mg/da para los nios menores de 10 aos

Tabla Suplementacin de zinc de acuerdo a la edad


Edad
Dosis*
Duracin
Lactantes de 1 a 6 meses
10 mg/dirio, via oral
14 dias
Nios mayores de 6 meses
20 mg/dirio, via oral
14 dias
* Tabletas dispersables de 10 mg; solucin oral con suplementos vitamnicos.

147

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Instrucciones para la administracin de la tableta de zinc:


o Esta tableta debe disolverse en un poquito (una o dos cucharadas 5 mL) de leche materna, SRO
o agua limpia, cuando lo haga, tendr una especie de jarabe para su beb. A ellos les gusta el
sabor, especialmente cuando se usa leche materna.
o Los nios mayorcitos pueden adems masticarla. Aunque la diarrea haya cesado o terminado, el
zinc ayudar a remplazar los nutrientes perdidos y deber recomendar que se cumpla en
tratamiento por 14 das completos.
Efectos adversos del zinc
Las reacciones adversas ms frecuentes a las sales de zinc (gluconato y sulfato) cuando se administran
por va oral generalmente son gastrointestinales, e incluyen: dolor abdominal, dispepsia, nusea, vmitos,
diarrea, irritacin gstrica y gastritis. Estas son particularmente comunes cuando las sales de zinc se toman
con el estmago vaco, por lo que pueden reducirse al administrarse con las comidas. La administracin
prolongada y a altas dosis por va oral o parenteral puede conllevar a deficiencia de cobre como la anemia
sideroblstica y neutropenia asociadas.
GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS
La gastroenteritis es producida por cuatro grandes categoras de virus dentro de ellos (rotavirus,
adenovirus entricos, calicivirus humanos y astrovirus. En nuestro medio se conoce con mayor importancia
como agentes de diarrea aguda en la infancia a los rotavirus quienes han sido los responsables de
morbimortalidad infantil en todo el mundo, es una enfermedad prevenible
Caractersticas clnicas de la infeccin por Rotavirus:
o
o
o
o
o

Perodo de Incubacin: 13 das


Inicio agudo: Fiebre (30% 50%), Vmitos (80% 90%),
Eliminacin viral masiva, diarrea aguada (510 evacuaciones/da)
Enfermedad auto-limitante, duracin de 39 das
Mayora de las primeras infecciones son severas; las infecciones subsecuentes son menos
severas o pueden ser asintomticas

Vacuna oral atenuada de microorganismos vivos contra rotavirus: en Nicaragua, a partir del octubre
del 2006.
La vacuna contra rotavirus seleccionada en Nicaragua fue la RotaTeq, es una vacuna pentavalente oral, a
base de 5 organismos vivos, reagrupados a partir de cepas de rotavirus de origen humano y bovino. La
administracin de la vacuna, acta como una rplica en el intestino delgado del lactante, para inducir una
buena respuesta inmune y conferir proteccin. Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el cual
genera inmunidad, se han encontrado niveles sricos de inmunoglobulina A antirotavirus, despus de la
aplicacin de un esquema de 3 dosis de la vacuna

148

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Indicaciones
Infantes a partir de las 6 semanas de vida, con el propsito de prevenir la gastroenteritis por infeccin
causada por las cepas de rotavirus G1P1A[8], G2P1B[4], G3P1A[8], G4P1A[8], G9P1A[8].
Contraindicaciones
o Demostrada historia de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna despus de
haber recibido una dosis.
o No debe ser aplicada despus de los 8 meses de edad. El beb debe completar su esquema a ms
tardar, en el 8vo mes de vida.
o Infantes que desarrollen sntomas sugestivos de hipersensibilidad despus de recibir la primera dosis
de vacuna, no deben recibir dosis adicionales.
o En relacin a las interacciones medicamentosas, se deber tener cuidado principalmente en pacientes
que hayan o estn recibiendo terapias inmunosupresoras, incluyendo irradiacin, antimetabolitos,
agentes alquilantes, drogas citotxicas y corticosteroides, pueden reducir la respuesta inmune a las
vacunas.
Los resultados obtenidos en los estudios realizados de la vacuna contra el rotavirus muestran una
reduccin:
o En el nmero de hospitalizaciones y de visitas al servicio de urgencias, relacionadas con
gastroenteritis por los serotipos G1, G2, G3 o G4 del rotavirus, se reduce en un 96%.
o La vacuna redujo las consultas clnicas por gastroenteritis por rotavirus G1, G2, G3 o G4 en un
86,0%
o Protege contra 74% de las diarreas de cualquier gravedad y el 98% de las diarreas severas

149

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GRFICO 24. ALGORITMO NIO (A) QUE INGRESA CON DIARREA


Pregunte:
El nio(a) tiene
diarrea ms
deshidratacin?

SI

Clasifique?

Diarrea con
deshidratacin
GRAVE ms
desnutricin?

SI

Puede aplicar
lquido por
va
Intravenosa

NO

NO

Administre Hartman o SSN.


10-15 ml/kg/dosis pasar en
1 hora, luego la segunda y
tercer carga hasta
completar 50 ml.

Administre Hartman o SSN.


Plan A
Diarrea con
ALGUN grado de
deshidratacin
ms

SI

desnutricin?

Peso al nio(a)
Calcule la cantidad de SRO a 70100 ml/kg para hidratar en 6 a 10
horas.
Iniciar a 10ml/kg/h fraccionado cada
30 minutos hasta sacarlo del shock.
Administrar plasma corriente a
dosis de 10ml/kg/dosis o sangre.

SI

Primera hora. 50 ml/kg/dosis


Segunda hora. 25
ml/kg/dosis
Tercera hora. 25 ml/kg/dosis

Administre un bolo de
glucosa 2-4 ml/kg/dosis.
En caso de administrar
SSN debe agregar Potasio
a 4 mEq/kg/100 ml

En caso de administrar SSN


debe agregar Potasio a 4

NO
NO
Peso al nio(a)
Le ensearon
a realizar
Osteoclisis?

Calcule las SRO a 100 ml x kg para 4


horas y administre.
Si vomita esperar 15 minutos y
despus continuar ms lentamente

Iniciar la rehidratacin con solucin de SRO


a 5 gotas/kg/minuto (15cc/Kg/hora) e
incrementar cada 30 minutos hasta 15
gotas/Kg/minuto (45 cc/Kg/hora) durante 4
horas.
Si vomita varias veces o si presenta
aumento de la distensin abdominal, dar el
lquido ms lentamente (3 gotas/Kg/min).

SI

NO

SI

Le ensearon a
usar la sonda
nasogstrica
para la
rehidratacin?

NO
El nio(a) puede
beber?
NO
Referir URGENTEMENTE al hospital
para un tratamiento IV u Osteoclisis
o por Sonda Nasogstrica
RECUERDE. Tanto el mdico como el personal de enfermera debern vigilar.
1. Vigile constantemente el estado de hidratacin del nio (a) este debe ser
dinmico.
2. Reevaluar al nio(a) cada hora si se trata de Plan C
3. Controlar y registra el gasto fecal y diuresis
4. Vigilar si la hidratacin no mejora y presenta distensin abdominal

150

5. Reevaluar al nio(a) cada 4 horas si se trata de Plan B.


6. Clasificar el estado de hidratacin y seleccionar el plan a seguir.
7. Ensearle a madre como darle SRO si el nio puede beber mientras le
encuentra una va permeable.

AIN/AIEPI Hospitalario

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152

AIN/AIEPI Hospitalario

CAPTULO 9.
FIEBRE
Definicin
Es la Temperatura rectal mayor o igual a 37.5C, o la temperatura axilar mayor o igual a 38C.
La fiebre es el signo ms comn de enfermedad en los nios(as) pequeos, en este captulo se dan las
guas de tratamiento para el manejo de las afecciones ms frecuentes en los nios(as) de 2 meses a 4
aos de edad. Existen evidencias clnicas que demuestran que la fiebre moderada facilita los mecanismos
de defensa del organismo.
Objetivo
1. Establecer las pautas diagnsticas y teraputicas de las principales causas de fiebre en el menor
de 5 aos.
2. Orientar los diagnsticos clnicos diferenciales.
3. Facilitar el establecimiento oportuno de los diagnsticos clnicos.
4. Estandarizar los abordajes teraputicos.
Clasificacin
Esta clasificacin utilizada en la estrategia de AIEPI sirve para orientar al clnico acerca de los diagnsticos
diferenciales a establecer, reduciendo el espectro de posibles causas segn los signos clnicos que
acompaen a la fiebre.
SIN signos localizados.
CON signos localizados.
CON erupcin Cutnea.
Diagnsticos Diferenciales
Fiebre SIN signos localizados:

Sepsis
Infeccin de vas Urinarias
Malaria
Fiebre asociada a VIH.

Fiebre CON signos localizados

Meningitis
Otitis Media aguda
Mastoiditis
Osteomielits
Artritis Sptica
153

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Infecciones cutneas y del tejido blando


Neumona
Infeccin Vrica de las vas areas superiores
Faringitis y/o amigdalitis
Sinusitis.
Diarrea

Fiebre CON erupcin Cutnea

Sarampin
Infecciones Vricas
Infeccin Meningoccica
Dengue
Rubola
Varicela
Exantemas sbito
Otras enfermedades eruptivas febriles

1. FIEBRE SIN SIGNOS LOCALIZADOS


Definicin
En este grupo se han seleccionado las entidades clnicas que ms frecuentemente causan fiebre en el
menor de 5 aos y, en las que suele encontrarse durante su evaluacin, manifestaciones clnicas
generales de infeccin.
Diagnstico diferencial de la fiebre SIN signos localizados
DIAGNSTICO
Sepsis
Infeccin de las vas urinarias

Malaria
(Slo en nios(as) expuestos a la Malaria)
Tifoidea

Fiebre asociada con infeccin por el VIH

154

A favor
____Grave y evidentemente enfermo sin causa aparente.
____Prpura, petequias
____Choque o hipotermia en el lactante menor
____Sensibilidad suprapbica
____Llanto al orinar
____Orina con mayor frecuencia que lo habitual
____Incontinencia en un nio(a) anteriormente continente
____Anemia grave
____Bazo agrandado
____Ictericia, diarrea, vmitos
____Frotis sanguneo positivo
____Grave y evidentemente enfermo sin causa aparente
____Sensibilidad abdominal
____Choque
____Confusin
____Signos de infeccin por el VIH

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A. SEPSIS
Definiciones
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en el hemocultivo puede ser un fenmeno transitorio no
asociado a ninguna enfermedad o bien tratarse de una extensin grave de una infeccin bacteriana
invasora con diferentes orgenes (meningitis, osteomielitis, endocarditis, neumona, celulitis facial).
La bacteriemia transitoria puede producirse tras la instrumentacin de los aparatos: respiratorio, digestivo o
genitourinaria que cuando los mecanismos de defensa del husped no eliminan de forma eficaz a las
bacterias se pone en marcha una respuesta inflamatoria sistmica que puede progresar
independientemente de la infeccin original.
Sepsis sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la infeccin (taquicardia,
taquipnea, hiper o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, aumento de los neutrfilos y de los reactantes de
fase aguda en sangre).
Sepsis Grave: Sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica manifestada por uno de los
siguientes sntomas: alteracin de la conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento del acido lctico e
hipotensin o mal llenado capilar que responde rpidamente (menos de una hora) al tratamiento con fluidos
endovenosos.
Shock Sptico: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no responde al
tratamiento con fluidos endovenosos y que requiere de drogas vasoactivas.
Etiologa
Lugar de adquisicin de la infeccin, foco
probable y caractersticas del husped
Extrahospitalaria sin foco y en nio previamente
sano
Extrahospitalaria con foco:
a) Urinario
b) Intrabdominal

Microorganismo
S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae b

c) Respiratorio

E. Coli, Klebsiella spp, Proteus spp.


E. Coli, Klebsiella spp, anaerobios, Streptococcus
spp. enterococos
S. pneumoniae, H. influenzae b, Micoplasma

Intrahospitalaria con foco


a) Respiratorio
b) Endovascular

Klebsiella spp, Acinetobacter sp, Enterobacter spp


Staphylococcus spp y bacilos gram negativos

Nio inmunocomprometido (pacientes


hematooncolgicos, infectados por el VIH, con
enfermedades inmunolgicas congnitas o
adquiridas o con inmunosupresin medicamentosa)

S. aureus, S. coagulasa negativo, K. pneumoniae,


P. aeruginosa, Candida spp, E. coli

155

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Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Fiebre (inicio sbito, a menudo con picos)
Escalofros
Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible, comatoso.
Shock: fro, pegajoso, plido, ciantico, inconsciencia.
Signos cutneos asociados con las anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis,
sangrados por sitios de venopuncin.
o Disminucin o ausencia del gasto urinario
o En la exploracin fsica, busque lo siguiente:

o
o
o
o
o
o

Siempre desvista por completo al nio(a) y examine minuciosamente, para


determinar la presencia de signos de infeccin local.
Pulsos dbiles, llenado capilar mayor de 2 seg
Presin sangunea baja
Temperatura corporal baja o fiebre
Signos de enfermedades asociadas tales como: meningitis, epiglotitis, neumona,
celulitis u otras.

Exmenes Complementarios:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR.


Cultivo de cualquier lesin cutnea sospechosa
Biometra hemtica completa
Plaquetas
Pruebas de coagulacin: TP, TPT y Fibringeno.
VSG
Protena C reactiva
Procalcitonina
Gases Sanguneos.
Radiografa de trax

Tratamiento
Esta enfermedad debe ser tratada en un hospital, normalmente en una unidad de cuidados intensivos.
Antibiticos
o Antes de la identificacin del organismo causante de la infeccin, debe iniciarse el
tratamiento emprico con antibiticos, basados en los grmenes ms comnmente
descritos los focos infecciosos.
o Una vez que los cultivos identifican el organismo responsable de la infeccin debe
modificarse el manejo con los antibiticos especficos para el germen aislado segn
sensibilidad antimicrobiana.
o El tratamiento antimicrobiano se recomienda por un perodo no menor de 10 das.
156

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Lugar de adquisicin de la infeccin,


foco probable y caractersticas del
husped
Extrahospitalaria sin foco y en nio
previamente sano

Microorganismo
S. aureus, S. pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae b

Tratamiento Antibitico Emprico


Cefotaxima 150 -200 mg/kg/da IV
dividida en 4 dosis ,
Ceftriaxona 100 mg/kg/da IV dividido
en 2 dosis

Extrahospitalaria con foco:


d) Urinario

E. Coli, Klebsiella spp, Proteus spp.

Ceftriaxona 100 mg/kg/da IV dividido


en 2 dosis

e)

E. Coli, Klebsiella spp, anaerobios,


Streptococcus spp. enterococos

Primera Lnea: Ampicilina 100 mg/kg/


da IV dividido en 4 dosis, ms
Clindamicina 40-60 mg/kg/da IV
dividida en 4 dosis ms gentamicina 7.5
mg/kg/da IV dividido en 3 dosis.

Intrabdominal

Segunda lnea Ceftriaxona 100


mg/kg/da IV dividido en 2 dosis ms
metronidazol 30-50 mg/kg/da IV
dividido en 3 dosis
f)

Respiratorio

Intrahospitalaria con foco


c)

Respiratorio

S. pneumoniae, H.influenzae b
Micoplasma pneumoniae

Ampicilina 100 mg/kg/ da IV dividido en


4 dosis, o cefuroxima 75-100 mg/kg/da

P. aureginosa

De acuerdo a la epidemiologa del lugar:


ceftazidima 50-100 mg/kg/da IV
dividido en 3 dosis y oxacilina 100
mg/kg/da IV dividido en 4 dosis y
amikacina 15 mg/kg/da dividido en 2
dosis.

Klebsiella spp, Acinetobacter spp,


Enterobacter spp, staphylococcos aureus

Carbapenen en dependencia de patrn


de susceptibilidad
d) Endovascular
Nio inmunocomprometido (pacientes
hematooncolgicos, infectados por el
VIH, con enfermedades
inmunolgicas congnitas o
adquiridas o con inmunosupresin
medicamentosa)

Staphylococcus spp y bacilos gram


negativos

S. aureus, S.coagulasa negativo,


K.pneumoniae, P.aeruginosa, Candida
spp.

Oxacilina y cefalosporinas de tercera


generacin.
1. Una cefalosporina de tercera
generacin con accin
antipseudomonas o un carbapenem.
2. Uno de los dos ms un
aminoglucsido.
3. Un antifngico en forma emprica se
recomienda en los nios con sepsis
con neutropenia y fiebre.

Lquidos intravenosos (IV) para mantener la presin sangunea


o Soluciones isotnicas como SSN o Lactato de Ringer en goteos rpidos a 20mL/kg/dosis.

157

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Agentes Inotrpicos
o Se utilizan cuando la administracin de lquidos no consigue restablecer la estabilidad
hemodinmica y, su objetivo es restaurar la presin de perfusin de los tejidos y aumentar
la contractibilidad cardiaca.
o Puede usarse dopamina, dobutamina, amrinona o milrinona.
Oxigenoterapia para mantener la saturacin del oxgeno.
o Administrar oxgeno suplementario an cuando la saturacin de oxgeno sea normal ya
que el aporte de oxgeno a los tejidos puede estar comprometido.
o Puede ser necesario realizar una intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica a
pesar de que las cifras de CO2 sean normales y la oxigenacin aceptable, debido al
aumento del trabajo respiratorio, con la siguiente elevacin del consumo de oxgeno por
los msculos respiratorios.
En ocasiones, se puede necesitar la transfusin de plasma fresco congelado, crioprecipitados o
plaquetas.
Drenaje precoz de los focos spticos (abscesos, catteres).
Si el nio(a) tiene fiebre alta de 38.5C o ms que le cause inquietud o malestar, administre
acetaminofn 10-15mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
Control y seguimiento
Signos vitales cada hora.
Control de ingeridos y eliminados
Medidas para evitar la hipotermia.
El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras al menos cada 2 horas y por un mdico
continuamente.
o Vigile la aparicin de complicaciones como: choque, disminucin de la produccin de orina, signos
de sangrado (petequias, prpura, hemorragia de los sitios de puncin venosa) o ulceracin de la
piel.
o
o
o
o

Complicaciones
o Shock sptico
o Sndrome de Disfuncin Multiorgnica (SDMO).
Criterios de egreso hospitalario
o
o
o
o
o
o
o
158

Nio afebril por ms de 48 horas


Signos vitales normales
Hemodinmicamente estable.
Alimentndose adecuadamente.
Buena tolerancia oral
Haber cumplido el esquema de antibitico de 10 das en el hospital.
Valor de BHC dentro de lmites normales

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B. INFECCION DE VIAS URINARIAS


Definicin
El tracto urinario normal es estril, una infeccin se define como la presencia de bacterias en uretra, vejiga,
urteres y riones ms comnmente causada por bacterias aerbicas gram negativas. La infeccin de vas
urinarias (IVU) es comn, en particular en los lactantes menores del sexo femenino.
El cultivo de orina no contaminada mostrar bacterias en ms de 105 colonias/mL, recogida de un nio(a)
con sntomas.
Factores de Riesgo
o
o
o
o
o
o

Antecedentes de uso de antibiticos de amplio espectro.


Constipacin
Nios no circuncidados
Malformaciones congnitas de vas urinarias.
Espina bfida (vejiga neurognica).
Sinequias

Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Depender de la edad en que se presente esta afeccin:
o Lactantes (1 mes a los 24 meses): Este grupo de edad presenta sntomas generales y se
encuentran signos de enfermedad sistmica, fiebre alta, vmitos, dolor abdominal y peso
estacionario.
No siempre es fcil encontrar una causa demostrable de un cuadro o sndrome febril, se requiere
por lo tanto un alto nivel de sospecha para pesquisarla.
o Preescolares y nios mayores: habitualmente presentan sntomas referidos a la va urinaria
como disuria o dolor al orinar, poliaquiuria o aumento de la frecuencia de miccin, urgencia es
decir, entre querer y hacer es solo cosa de segundos, no pueden retener, ocasionalmente enuresis
o emisin de orina nocturno despus de haber controlado.
Exmenes Complementarios
o Microscopia de una orina de toma limpia (muestra tomada del chorro medio es satisfactoria, en el
nio retraer el prepucio).
Toma de la muestra para el Examen General de Orina
o Los resultados son mejores si la muestra se evala antes de transcurrida 1 hora desde la miccin,
si esto no es posible debe ser mantenida en refrigeracin a 4C hasta el momento de su
procesamiento en el laboratorio (mximo por un perodo de 24 horas).
o Para tomar la muestra de orina, la persona recoge una cantidad limpia ("de la mitad de la miccin").
Para esto, los nios deben tener limpia la cabeza del pene, mientras las nias deben lavar el rea
que hay entre los labios de la vagina con agua y jabn y enjuagar muy bien.
159

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o Lo ideal sera tomar la muestra con la primera orina de la maana.


o Si se usa bolsa recolectora de orina, esta no debe permanecer colocada ms de 30 minutos, se
recomienda cambiarla cada hora hasta que se recolecte la muestra, de no hacerlo la muestra
pueden contaminarse.
Interpretacin del resultado del Examen General de Orina (EGO)
Turbidez: Una orina turbia puede ser normal y, la mayora de veces es el resultado de la formacin
de cristales a temperatura ambiente.
Densidad: los valores normales se sitan entre 1005 y 1018.
Clulas epiteliales: Las clulas del epitelio escamoso (mayor de 10 por campo de bajo aumento)
indican una posible contaminacin por secreciones vaginales en las nias o por la piel en los nios
no circuncidados.
Hemates: La orina centrifugada suele contener menos de 5 hemates por campo de gran
aumento. Una hematuria significativa es la que cuenta con 5-10 hemates por campo.
Protenas: Presencia de cruces de protena.
Leucocitos: La presencia de ms de 10 leucocitos por campo de gran aumento es altamente
sugestiva de infeccin del tracto urinario. Normalmente puede presentarse un cilindro hialino.
Bacterias: La existencia de un microorganismo por campo de gran aumento en una muestra de
orina centrifugada representa al menos de 105 colonias por mL.
Nitritos: Son producidos por la reduccin de los nitratos de la dieta por las bacterias gran
negativas especialmente E.Coli y especies de Klebsiella y Proteus. Un resultado positivo es
virtualmente diagnstico de infeccin del tracto urinario. Pueden producirse falsos positivos por las
siguientes causas: a) ingesta inadecuada de nitratos b) incapacidad de las bacterias de reducir los
nitratos a nitritos (bacterias gram positivas) c) produccin de grandes volmenes de orina diluida.
Diagnstico Presuntivo: Presencia de Bacterias, Leucocitos, Nitritos positivos, pH alcalino y
disminucin de la concentracin de orina.
Diagnstico Definitivo: aislamiento bacteriano con ms de 100,000 UFC (unidades formadoras de
Colonias por mL). En el varoncito cuya muestra fue tomada de acuerdo a las recomendaciones
para la toma de muestra por miccin la presencia de ms de 10,000 colonias en un urocultivo es
indicativo de probable infeccin.
Tratamiento mdico
Trate al nio(a) como paciente ambulatorio, excepto cuando tenga fiebre alta y trastornos generales (como
vomita todo lo que ingiere o no poder beber ni mamar).
o Esquema de antibiticos recomendados en orden de uso (o de acuerdo a la sensibilidad
antimicrobiana segn resultado de urocultivo)
Amoxicilina ms cido clavulnico 20-40 mg/kg/da por va oral dividido en 2 dosis durante 7 das.
Cefalexina 20-50 mg/kg/da por va oral dividido en 3 dosis durante 7 das.
Cefixime 8 mg/kg/da por va oral dividido en una o dos dosis diarias durante 7 das.

160

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Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da por va oral dividido en 4 dosis durante 7 das (por su limitada
penetracin a los tejidos no se recomienda en infecciones renales solamente en infecciones de
vas urinarias bajas.
o Si la respuesta al antibitico por va oral no es satisfactoria o si el estado del nio(a) empeora,
administre tratamiento parenteral con una cefalosporina de tercera generacin como: ceftriaxona a
50-75 mg/kg/da IV o IM dividida 2 dosis por 10-14 das, o cefotaxima 150 mg/kg/da IV o IM
dividida en 3 4 dosis, por 10-14 das.
o Si se presenta alergias a las cefalosporinas administre gentamicina 7.5 mg/kg/da IM una vez al da
por 10-14 das.
Agregar ampicilina 100 mg/kg/da IV dividido en 3 dosis en caso de de aislarse un coco gram
positivo.
Control y Seguimiento
o Todo nio que presente una infeccin urinaria bien documentada, sea alta o baja, independiente de
su sexo y edad, debe ser sometido a un estudio de imgenes radiolgica inicial con ecografa o
ultrasonografa renal y vesical y con uretrocistografa miccional.
o Debe estudiarse con ultrasonido renal a: a) todos los nios con una primera infeccin del tracto
urinario b) todas las nias menores de 5 aos y todos los nios y nias con infecciones del tracto
urinario recurrente para descartar malformacin de vas urinarias (patologa obstructiva, reflujo
vesicoureteral o valvas uretrales).
o Puede ser necesario referir al nio(a) a un hospital de mayor complejidad que cuente con los
equipos necesarios para realizar los estudios radiolgicos (cistograma miccional) o de ultrasonido
apropiados.
o Debe estimularse al nio(a) para que beba o mame regularmente de modo de mantener una buena
ingesta de lquidos, la que contribuir a poner fin a la infeccin.
o Educacin a los padres sobre los hbitos miccionales, corregir higiene perigenital, y el manejo de
la constipacin cuando existe.
Criterios de hospitalizacin
o
o
o
o
o
o

Recin nacidos y lactante menor de seis meses.


Infeccin urinaria febril a cualquier edad con compromiso del estado general.
Sospecha de urosepsis o generalizacin de la infeccin
Excesos de vmitos.
Deshidratacin.
Riesgo social.

Criterios de Egreso
o
o
o
o

Afebril
Sin vmitos
Buen estado general
Mejor apetito

161

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C. MALARIA
Definicin
Es una enfermedad producida por protozoos intracelulares del gnero Plasmodium transmitidos a los seres
humanos por la hembra de los mosquitos Anopheles que se caracteriza por escalofros, fiebre, sudoracin,
astenia, anemia, dolor en los huesos, cefalea y hepato-esplenomegalia.
En Nicaragua la malaria es endmica ocupando el primer lugar la malaria ocasionada por plasmodium
vivax y en segundo lugar la ocasionada por plasmodium falciparum (esta ltima es la causante de la
malaria de tipo cerebral por lo que se considera como malaria grave).
En esta gua para facilitar el abordaje de la malaria se le ha clasificado en 2 grupos:
Malaria No Grave (ms frecuentemente)
Malaria Grave
Factores de riesgo

Lactante menores 2 meses


Desnutricin
Inmunocomprometido
Ciruga previa por esplenectomia
Proceder de una zona de alto riesgo para malaria
Antecedente de haber visitado una zona endmica en los ltimos 2 meses
Haber recibidos mltiples esquemas de tratamiento antimalricos
Hacinamientos
Concentracin de aguas servidas no tratadas
Transfusiones
Municipios con IPA > 10 X 1,000 habitantes, segn los datos epidemiolgicos.

Malaria Grave
La malaria grave es causada por el Plasmodium Falciparum y comienza con fiebre, vmitos y signos
generales de peligro. Puede empeorar rpidamente en 1-2 das, entrar en coma (malaria cerebral) o estado
de choque, o manifestar convulsiones, anemia grave, alteraciones de la coagulacin, hematuria, acidosis
metablica, sndrome urmico hemoltico e ictericia.
Diagnstico
Presuma que se trata de malaria grave si el nio(a) ha estado expuesto a la transmisin de P. Falciparum y
se presenta con cualquiera de los sntomas o signos y que adems procede de una zona de alto riesgo
para malaria (IPA > 10 X 1,000 habitantes). O bien con resultados de laboratorio donde el frotis de sangre
perifrica da positivo para Plasmodium falciparum.
Manifestaciones Clnicas:
Cambio de comportamiento
Confusin
Somnolencia
162

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Coma profundo
Convulsiones generalizadas
Signos de hipertensin intracraneal: Pupilas desiguales, Postura rgida, Parlisis local de
cualquiera de los miembros o el tronco.
Acidosis (que se presenta con una respiracin profunda y trabajosa).
Debilidad generalizada, que impide que el nio(a) pueda caminar o sentarse sin asistencia
Ictericia
Dificultad respiratoria, edema pulmonar
Deshidratacin
Choque hipovolmico.
Tendencia al sangrado.
Hipoglucemia
Anemia Severa.
Hepato-esplenomegalia
Exmenes complementarios:
Frotis sanguneos gruesos y delgados: Si existe presuncin clnica de malaria grave y el
frotis de sangre es normal, reptalo urgentemente.
Glucemia.
Hematocrito.
BHC ms plaquetas
Puncin Lumbar (en nios(as) con un coma profundo sin causa aparente para excluir la
meningitis bacteriana siempre y cuando no haya presencia de signos de aumento de la
presin intracraneal).
Nitrgeno de urea y creatinina srica
Electrolitos (sodio y potasio).
Gasometra arterial
Examen general de orina
Diagnsticos Diferenciales

Sepsis
Neumona
Meningitis
Encefalitis
Absceso heptico amebiano
Leptospirosis.
Dengue

Tratamiento
Si la confirmacin de la malaria mediante un frotis sanguneo puede requerir ms de una hora, comience el
tratamiento antimalrico antes de confirmar el diagnstico.

163

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Antimalricos: la Cloroquina y la Quinina son los dos nicos frmacos adecuados para la va
intravenosa, los cuales deben administrarse diluidos y lentamente por goteo intravenoso continuo
en solucin fisiolgica.
Primer esquema:
o Cloroquina por va intravenosa es de 5 mg/kg/dosis y se repite entre 6-8 horas despus si
es necesario, hasta que el paciente pueda recibirla por va oral, la duracin del tratamiento
es de 7 a 10 das.
Segundo esquema:
o La dosis de Quinina es de 5-10 mg/kg/dosis, esta dosis puede repetirse entre 6 y 12 horas
ms tarde, pero la dosis total en 24 horas no debe superar los 20 mg/kg de peso, diluir la
dosis en 500mL de solucin salina normal o dextrosa al 5% y administrarla en 3 4 horas.
La duracin del tratamiento es de 7-10 das. La inyeccin intramuscular es eficaz pero en
los lactantes y nios(as) puede provocar convulsiones.
o Es esencial que la dosis de carga de quinina solo se administre si se vigila minuciosamente
la venoclisis y la velocidad de goteo. Si esto no es posible, la administracin de la quinina
IM ofrece menos riesgos.
Lquidos Intravenosos
o Verifique el grado de deshidratacin y trtela adecuadamente.
o Durante la rehidratacin, vigile frecuentemente la aparicin de signos de sobrecarga de
lquido. El signo ms confiable es un hgado agrandado. Otros signos son: ritmo de galope,
estertores crepitantes finos en las bases de los pulmones, ingurgitacin de las venas del
cuello en posicin vertical.
o Si despus de una rehidratacin cuidadosa, la produccin de orina durante 24 horas es
inferior a 4 mL/kg de peso corporal, administre furosemida IV, inicialmente a 2 mg/kg/dosis.
Si no hay ninguna respuesta, duplique la dosis a intervalo de una hora. Si no hay
respuesta diurtica, consulte con nefrologa y realice pruebas de funcionamiento renal
(nitrgeno de urea y creatinina srica).
o En los nios(as) sin deshidratacin, asegrese que reciban los lquidos requeridos
diariamente, pero est atento a no exceder los lmites recomendados. Sea particularmente
minucioso al vigilar las soluciones intravenosas.
Tratamiento de la anemia grave
Algunos nios(as) pueden tener la piel fra, pegajosa, otros pueden estar en estado de choque. Por
lo general, estas caractersticas no se deben exclusivamente a la malaria. Presuma una
bacteremia adicional y administre un tratamiento con antibiticos por va parenteral, adems del
antimalrico.
Criterios de transfusin:
Hematocrito menor de 12% o Hb menor de 4g/dl
Hematocrito 13-18%; Hb 4-6 g/dl) con cualquiera de los siguientes signos:
Choque
Prdida de conciencia
164

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Respiracin profunda y trabajosa


Insuficiencia cardaca
Parasitemia muy alta (>10% glbulos rojos parasitados)
o Si se dispone de concentrado de eritrocitos, administre a 10 mL/kg/dosis durante 3-4
horas, de preferencia a la sangre entera. Si no hay concentrado de eritrocitos, administre
sangre entera fresca a 20 mL/kg/dosis a lo largo de 3-4 horas. Por lo general, los diurticos
no estn indicados porque muchos de estos nios(as) tienen un volumen total de sangre
bajo (hipovolemia)
o Durante la transfusin sangunea verifique: la frecuencia respiratoria y la frecuencia del
pulso cada 15 minutos, si aumenta una de ellas, transfunda ms lentamente. Si hay
indicios de sobrecarga de lquido debido a la transfusin, administre furosemida IV a razn
de 1-2 mg/kg/dosis, un mximo total de 20 mg.
o Si despus de la transfusin, la Hb permanece baja, repita la transfusin.
o En los nios(as) que estn gravemente desnutridos, la sobrecarga de lquido es una
complicacin comn y seria. Administre sangre entera a 10 mL/kg/dosis en lugar de 20
mL/kg/dosis, en una sola vez, y no repita la transfusin.
Tratamiento de la hipoglicemia
o La hipoglucemia (glucemia <2,5 mmol/litro o <45 mg/dl) es especialmente comn en los
nios(as) menores de 3 aos de edad, en los nios(as) con convulsiones o hiperparasitemia y
en los pacientes comatosos. Es fcil que pase inadvertida porque los signos clnicos pueden
asemejarse a los de la malaria cerebral.
o En caso de hipoglucemia administre de 2-4 mL/kg/dosis de solucin de glucosa al 10% IV
rpidamente, vuelva a comprobar la glucemia en 30 minutos y repita la solucin de glucosa al
10%, si persiste baja, deje lquidos de mantenimiento.
o Alimente al nio(a) tan pronto como no haya ningn riesgo.
o Indique amamantamiento lo ms frecuente que se pueda, si es posible, o d raciones lcteas de
15 mL/kg si el nio(a) puede tragar.
o Si no es capaz de alimentarse sin riesgo de aspiracin, dele solucin azucarada por sonda
nasogstrica. Siga vigilando el nivel de glucosa en la sangre y trate de acuerdo con los
resultados.
Medidas de sostn
o Reduzca al mnimo el riesgo de una neumona por aspiracin colocando una sonda
nasogstrica y eliminando el contenido gstrico.
o Trate las convulsiones con diazepn va rectal, agregar la dosis si va a trasladar al nio(a) a
otro establecimiento, administre un anticonvulsivo profilctico (difenilhidantona o fenobarbital)
igual la dosis y va para el trayecto.
o Oxgeno si hay cianosis central, retraccin de la pared torcica inferior o una frecuencia
respiratoria > 70 por minuto.
o Restablezca el volumen de la circulacin sangunea.
o Trate la anemia grave.
o Si la temperatura es mayor o igual a 38.5C, administre acetaminofn.

165

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o Si la meningitis es un diagnstico posible y no se puede excluir mediante una puncin lumbar,


administre antibiticos parenterales de inmediato.
o Evite medicamentos auxiliares intiles o nocivos, como los corticoesteroides y otros
medicamentos antiinflamatorios, as como el dextrn de bajo peso molecular, la heparina, la
adrenalina (epinefrina), la prostaciclina y la ciclosporina.
Criterios de gravedad:
Anemia grave (hematocrito <18%; hemoglobina <6 g/dl)
Hipoglucemia (glucemia < 2,5 mmol/litro o <45 mg/dl).
Malaria Cerebral
Control y seguimiento
o El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras al menos cada 3 horas y por un mdico al menos
dos veces al da.
o La velocidad de la venoclisis debe ser controlada cada hora.
o Vigile cualquier cambio en la escala de conciencia, la aparicin de convulsiones o los cambios en
el comportamiento del nio(a) e informe sobre ellos de inmediato.
o Vigile la temperatura, la frecuencia de pulso, la frecuencia respiratoria (y, si es posible, la presin
arterial) cada 4 horas, al menos durante las primeras 48 horas.
o Vigile el nivel de glucosa en la sangre cada 3 horas hasta que el nio(a) est plenamente
consciente.
o Control estricto de ingeridos y eliminados.
o Voltee al paciente cada 2 horas, preste atencin a los puntos de presin.
o No permita que el nio(a) permanezca en una cama hmeda
o Evale el estado de conciencia segn la escala de Glasgow.
o Alrededor del 10% de los nios(as) que sobreviven a la malaria cerebral tendrn secuelas
neurolgicas que persistirn durante el perodo de convalecencia, entre ellas inseguridad en la
marcha, parlisis de los miembros, trastornos del habla, ceguera, trastornos de la conducta y tono
muscular disminuido o aumentado en los miembros y el tronco. La recuperacin de muchas de
estas deficiencias puede llevar hasta un ao.
Complicaciones
Anemia Grave
Hipoglucemia
Acidosis (respiracin profunda, trabajosa) puede desarrollarse en un nio(a) plenamente
consciente, pero ocurre ms a menudo en los nios(as) con malaria cerebral o anemia grave.
Sndrome hemoltico urmico
Sndrome nefrtico
Alteraciones electrolticas
Neumona por aspiracin: indique Penicilina cristalina a razn de 100.000 UI/kg/da IV dividido en 4
dosis por 10 das o cloranfenicol IV a 100 mg/kg/da dividido en 4 dosis, hasta que el nio(a) pueda
tomar el medicamento por va oral, durante un total de 10 das.
Choque

166

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Criterios de hospitalizacin

Lactantes menores de 2 meses con malaria por falciparum


Paciente con signos generales de peligro
Con alteraciones hematolgicas,
Paciente en coma
Signos de hipertensin intracraneal
Paciente inmunocomprometido

Criterios de Egreso
o
o
o
o
o
o
o
o

Nio afebril por ms de 48 horas


Nio consciente
Signos vitales normales
Hemodinmicamente estable.
Alimentndose adecuadamente.
Buena tolerancia oral
Haber cumplido el esquema antimalrico y de antibitico.
Mejorada la anemia

Malaria No Grave
El nio(a) puede presentar fiebre, escalofros, dolores articulares, cefalea, anemia leve, generalmente
causada por el plasmodium vivax y menos frecuentemente por un P. falciparum sin complicaciones.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas

Fiebre con escalofros


Cefalea
Vmitos
Dolores articulares
Anemia Leve

Exmenes Complementarios
BHC ms plaquetas
Frotis Sanguneo.
Tratamiento
Antimalrico: Trate en el hogar con un antimalrico de primera lnea, segn se recomienda en las normas
nacionales.

167

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CLOROQUINA
Dar durante 3 dias

EDAD

COMPRIMIDOS
(150mg de cloroquina base)
DIA 1
DIA 2
DIA3
1/4
1/4
1/4
1/2
1/2
1/2
1
1/2
1/2
1
1
1

< 6 MESES
6 A 11 MESES
1 A 2 AOS
3 a 4 AOS

PRIMAQUINA
Dar durante 7 das

DIA 1
1
2
3

COMPRIMIDO
(5mg)
DIA 3 DIA 4 DIA 5

DIA 2
1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
2
3

DIA 6
1
2
3

DIA 7
1
2
3

Tratamiento de la Anemia no grave


La hemoglobina entre 6 g/dl y 9.3 g/dl (equivalente a un hematocrito de aproximadamente entre 18% y
27%) indica una anemia no grave. Empiece el tratamiento del siguiente modo:
o D al nio(a) en forma ambulatoria una dosis oral diaria de hierro y folato en comprimidos o jarabe
de hierro, de 3-6 mg/kg/da de hierro elemental, durante 14 das.
o Si el nio(a) est tomando sulfadoxina pirimetamina para la malaria, no le d comprimidos de hierro
que contengan folatos hasta una visita de seguimiento 2 semanas ms tarde. Los folatos pueden
interferir con la accin del medicamento antimalrico. Pdale a la madre o al acompaante que
regrese con el nio(a) despus de 14 das.
o Contine el tratamiento durante 3 meses, siempre que sea posible (se requieren 2-4 semanas para
corregir la anemia y 1-3 meses para acumular reservas de hierro)
o Si el nio(a) no ha recibido mebendazol en los 6 meses anteriores, administre por va oral
mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 das, para una posible uncinariasis o infestacin de
tricocfalos.
o Omita el hierro en cualquier nio(a) con desnutricin grave en la fase aguda.
Complicaciones

Anemia Grave
Anemia No Grave
Sndrome Nefrtico
Prpura trombocitopnica

Control y seguimiento
o Seguimiento a la unidad de salud ms cercana a las 72 horas
o Oriente a la madre sobre las prcticas adecuadas de alimentacin.
o Dgale a la madre que regrese si la fiebre persiste durante dos das despus de comenzar el
tratamiento o antes si la afeccin del nio(a) empeora. Si esto sucede verifique si el nio(a) en
realidad sigui el tratamiento y repita un frotis sanguneo. Si no se sigui el tratamiento, haga que
lo repita. Si se sigui, pero el frotis sanguneo sigue siendo positivo a los 14 das, administre un
antimalrico de segunda lnea. Evale de nuevo al nio(a) para excluir la posibilidad de otras
causas de fiebre.
168

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o Si la fiebre persiste despus de dos das de tratamiento con el antimalrico de segunda lnea
(expuesto en malaria grave), pdale a la madre que regrese con el nio(a) para volver a evaluarlo
en busca de otras causas de fiebre.
Criterios de hospitalizacin
o Presencia de signos generales de peligro: Vomita todo, alteraciones del estado de conciencia, no
quiere comer ni beber.
Criterios de Egreso
o Nio afebril por ms de 48 horas
o Alimentndose adecuadamente.
o Buena tolerancia oral
FIEBRE CON SIGNOS LOCALIZADOS
Definicin
En este grupo se han seleccionado las entidades clnicas que ms frecuentemente causan fiebre en el
menor de 5 aos y, en los que suele encontrarse durante su evaluacin, signos clnicos focalizados y
presencia de un sitio evidente de infeccin.
Diagnstico diferencial de fiebre CON signos localizados
DIAGNSTICO
Meningitis

Otitis Media aguda


Mastoiditis
Osteomielitis
Artritis Sptica
Infeccin cutnea y del tejido blando

Infeccin vrica de las vas areas


superiores
Dengue
Faringitis y/o Amigdalitis
Sinusitis

A favor
____ Llanto e irritabilidad
____ Sindrome menngeo: Rigidez de nuca, signo de babinsky, Bruzinsky
____ Sndrome de hipertensin endocraneana: Abombamiento de fontanela
____ Cefalea
____ Sndrome infeccioso: Fiebre, aspecto toxico, Erupcin cutnea (petequial o purprica)
____ Puncin lumbar positiva
____ Tmpano inmvil y enrojecido en la otoscopa
____ Dolor de odo
____ Edema doloroso al tacto encima o detrs del odo
____ Sensibilidad localizada
____ Se niega a mover el miembro afectado
____ Se niega a soportar el peso sobre la pierna
____ Articulacin caliente, dolorosa a la palpacin
____ Tumefacta
____ Celulitis
____ Furnculos
____ Pstulas cutneas
____ Piomiositis (infeccin purulenta de msculo)
____ Sntomas de tos/resfro
____ Ningn trastorno sistmico
____ Dolores articulares en el nio(a) mayor, mialgias artralgia, cefalea dolor retroocular
____ Erupcin maculo - papular
____ Dolor de garganta en el nio(a) mayor
____ Dificultad para tragar/salivacin excesiva
____ Ndulos cervicales sensibles
____ Sensibilidad facial a la percusin sobre el seno afectado
____ Descarga retronasal purulenta
____ Halitosis

169

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A. MENINGITIS BACTERIANA
Definicin
Infeccin bacteriana aguda de las meninges y el lquido cefalorraqudeo que ocasiona:
Inflamacin menngea
Obstruccin de la circulacin del lquido cefalorraqudeo causada por el exudado purulento.
Edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales.
Etiologa
Nio (a) de 1 3 meses

S. agalactiae
E. coli
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
Tipo B
Neisseria meningitides
Streptococo pneumoniae

Nio(a) mayor de 3 meses

Neisseria meningitides
Haemophilus influenzae
tipo b
Streptococo pneumoniae

Factores de Riesgo
o Derivacin ventriculoperitoneal.
o Trauma craneoenceflico
o Sinusitis a repeticin
Diagnstico
Manifestaciones clnicas:

Vmitos
Incapacidad para beber o mamar
Cefalea o dolor en la parte posterior del cuello
Traumatismo craneoenceflico reciente
Convulsiones
Irritabilidad

En la exploracin fsica, busque:

170

Rigidez de nuca, Kerning, Bruzinsky


Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada:
1. Pupilas de tamao desigual
2. Postura rgida
3. Parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco
4. Respiracin irregular

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Exmenes Complementarios:
Puncin lumbar y un examen del lquido cefalorraqudeo: Al inicio los leucocitos pueden ser
normales y pudiera haber un predominio de linfocitos. Los polimorfonucleares aumentan
despus de 48 horas del diagnstico y luego disminuyen. (En cuadro adjunto se detallan
los diferentes valores de las clulas en LCR de acuerdo a la edad).
En meningitis bacteriana: Pleocitosis mayor de 1,000 c/s xmm3 y el predominio de
polimorfonucleares.
Si el lquido cefalorraqudeo es obviamente turbio, trate de inmediato con antibiticos antes
de recibir los resultados de las pruebas de laboratorio. Si el nio(a) tiene signos de
meningitis y no es posible realizar una puncin lumbar, comience de inmediato el
tratamiento.
La concentracin de glucosa generalmente est disminuida, puede existir una relacin de
Glucosa sangre a LCR de 0.6 menos en neonatos y 0.4 menos en nios mayores de 2
meses de edad, mientras la concentracin de protena generalmente est elevada.
Caractersticas del LCR en Nios(as) Sanos y en Nios(as) con Diagnstico de Meningitis
Clulas
Leucocitos
Neutrfilos
Glucosa
(mg/dl)
Protenas
(mg/dl)
Eritrocitos

Normal

Recin Nacidos
0-30
2-3
32-121

Meningitis
Bacteriana
>1000
>50
<30

Meningitis
Viral
10-10,000
<40
>30

0-6
0
40-80
20-30

19-149

>100

50-100

0-2

0-2

0-10

0-2

Nota. No haga una puncin lumbar si hay signos de presin intracraneal elevada o infeccin local en el
sitio de la puncin lumbar.
La tincin de Gram del LCR: tiene un bajo lmite de deteccin, cuando existe menos de 105
unidades formadoras de colonias /mL. De los pacientes que cursan con meningitis
bacteriana no tratada, el 80% a 90% tienen una tincin de Gram positiva.
Cultivo del LCR: con la excepcin de bacterias entricas gram negativas, la cantidad de
bacterias en cultivos disminuye pronto despus del inicio de la terapia antimicrobiana.
En los nios(as) de los que se sabe o presume que son VIH positivos, tambin se debe
tener en cuenta la meningitis tuberculosa o fngica. (ver los pormenores en un libro de
texto estndar de pediatra).
La meningitis tuberculosa es tambin ms comn en nios(as) que estn gravemente
desnutridos, y debe sospecharse en aquellos con presunta meningitis bacteriana que
responden mal al tratamiento con antibiticos.

171

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Tratamiento mdico
Antibiticos
De 1 a 3 meses de edad
Ampicilina 200 mg/kg/da administrar IV dividido en 4 dosis ms cefotaxima 200 mg/kg/da
IV dividido en 4 dosis, la durante del tratamiento es de 10-14 das.
Mayores de 3 meses
Ceftriaxone 100mg/kg/da IV dividido en 2 dosis, o cefotaxima 200 mg/kg/da IV dividido en
4 dosis, la duracin del tratamiento es de 10 das.
Si a las 48 horas no observa mejora, modifique la terapia de acuerdo al patrn de
susceptibilidad del microorganismo.
Corticoides
La dexametasona se recomienda en nios mayores de 6 semanas de vida con meningitis por
H.Influenza tipo b. Debe indicarse en aquellos nios que no han recibido la vacuna pentavalente
y/o el esquema recibido es incompleto para su edad.
Dexametazona 0.6 mg/kg/da en 4 dosis, 30 minutos previos a la administracin de antibitico,
luego cada 6 horas, por va intravenosa durante 2 das.
No administre esteroides en los siguientes casos:
a)
b)
c)

Recin nacidos
Presunta malaria cerebral
Zonas con una alta prevalencia de enfermedades neumoccicas invasoras
resistentes a la penicilina.

Lquidos intravenosos
No hay ningn indicio convincente para restringirlos en los nios(as) con meningitis bacteriana.
Suminstreles la cantidad diaria necesaria de lquidos, pero no ms debido al riesgo de edema
cerebral.
Controle la fiebre alta (>38.5C) con acetaminofn.
El oxgeno no est indicado, a menos que el nio(a) tenga convulsiones o neumona grave
asociada con signos de hipoxia (cianosis central, tiraje grave de la pared torcica inferior,
frecuencia respiratoria > 70/minuto).
Complicaciones
o Derrames subdurales
o Absceso cerebral
o Hidrocefalia
o Higromas

172

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Control y Seguimiento
La fiebre puede persistir durante 5-7 das: Si el nio(a) est respondiendo bien al tratamiento, es
decir, con resolucin de los signos clnicos de la meningitis y una mejora del estado de conciencia,
no hay ninguna necesidad de cambiar el tratamiento. Sin embargo, verifique la presencia de un
segundo foco de infeccin extracraneal, Ej. neumona, artritis sptica, infecciones intrahospitalrias.
Busque otros sitios de infeccin que puedan ser la causa de la fiebre, como celulitis en los sitios de
inyeccin, artritis u osteomielitis.
Repita la puncin lumbar despus de 48 horas o ms en caso de que la fiebre todava persista y el
estado general del nio(a) no haya mejorado, y busque pruebas de una mejora (por ejemplo,
cada del recuento de leucocitos y ascenso del nivel de glucosa).
Si la fiebre persiste por ms de 14 das considere la posibilidad de una meningitis tuberculosa o
bien algn miembro de la familia con historia de presentar tuberculosis o VIH/SIDA.
Las enfermeras deben vigilar el estado de conciencia del nio(a), su frecuencia respiratoria y el
tamao de las pupilas cada 3 horas durante las primeras 24 horas (posteriormente, cada 6 horas) y
un mdico debe vigilar al nio(a) al menos dos veces al da en dependencia del estado clnico y el
glasgow.
De ser posible solicitar una valoracin neurolgica
Si el nio(a) est inconsciente se recomienda lo siguiente:
o Mantenga despejadas las vas respiratorias.
o Alimente al nio(a) en posicin de costado para evitar la aspiracin de lquidos.
o Cambio de posicin al paciente cada 2 horas.
o No permita que el nio(a) permanezca en una cama hmeda.
o Preste atencin a los puntos de presin.
En el momento del egreso, evale a todos los nios(as) en busca de:
1. Problemas neurolgicos, especialmente la prdida de audicin.
2. En los lactantes mida y registre la circunferencia de la cabeza.
3. Si hay dao neurolgico, refiera al nio(a) para que reciba fisioterapia, si fuera posible
indquele a la madre en forma sencilla los ejercicios pasivos pertinentes.
Despus de la meningitis es comn una sordera sensorioneural. Tome las medidas necesarias
para que se evale la capacidad auditiva en todos los nios(as) despus de su egreso del hospital.
Durante una epidemia confirmada de meningitis meningoccica:
a) No es necesario realizar una puncin lumbar en los nios(as) que tienen petequias o
prpura, caractersticos de la infeccin meningoccica.
b) Informe a las familias de la posibilidad de que se produzcan casos secundarios dentro del
hogar con el fin de que se presenten rpidamente a la unidad de salud ms cercana para
recibir el tratamiento.
Criterios de Hospitalizacin
o Todo paciente con diagnstico de meningitis debe permanecer hospitalizado hasta cumplir su
esquema de tratamiento.
Criterios de Egreso
o Haber cumplido el esquema de antibiticos
o Afebril por ms de 48 horas.
173

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o
o
o
o

BHC y LCR de control dentro de valores normales.


Alimentndose adecuadamente
Buena tolerancia oral
Signos vitales normales.

Meningitis Tuberculosa
Considere la posibilidad de una meningitis tuberculosa en los siguientes casos:
La fiebre persiste durante 14 das o si un miembro de la familia tiene tuberculosis.
Si se presume infeccin por el VIH.
Si el paciente permanece inconsciente y los recuentos leucocitarios del lquido cefalorraqudeo
siguen siendo moderadamente altos (por regla general, menor de 500 leucocitos por mL,
principalmente linfocitos), los niveles proteicos se mantienen elevados (0.8-4 g/litro) y los de la
glucosa, bajos (menor de 1.5 mmol/litro), y si la radiografa de trax es indicativa de tuberculosis.
Si se presume meningitis tuberculosa, consulte un libro de texto estndar de pediatra para ms
pormenores. El diagnstico se hace generalmente sobre la base de los hallazgos clnicos antes
mencionados y los resultados del examen del lquido cefalorraqudeo adems el antecedente
epidemiolgico es de soporte importante.
Ocasionalmente, cuando el diagnstico no est bien definido, se le suma un tratamiento para la
meningitis tuberculosa.
El tratamiento se divide en dos fases:
Primera fase: pirazinamida 30mgkg da, estreptomicina 20mgkg da, rifampicina 15 mg kg da,
tabletas de 150 mg/ isoniacida 10mgkg da tableta 75 mg por 2 meses.
Segunda fase: INH y rifampicina por 10 meses.
Total 1 ao
En los casos de meningitis tuberculosa, administrar prednisona 1 mg kg da por 4-6 semanas con
disminucin progresiva.
B. INFECCIONES DEL OIDO
Otitis Media Aguda
Definicin
Es una inflamacin de la cavidad del odo medio detrs del tmpano, que dura menos de 14 das. El lquido
se acumula y causa dolor por el aumento de la presin dentro de la cavidad. Cuando el tmpano se rompe,
se elimina pus por el odo. Toda vez que sea posible, confirme la otitis media mediante una otoscopia.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o Antecedentes de dolor de odo.
o En la exploracin fsica, confirme la otitis media aguda mediante una otoscopia. El tmpano
estar enrojecido, inflamado e inmvil.

174

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Tratamiento mdico

Trate al nio(a) como paciente ambulatorio. Puede observarse por 48 hrs sin antibiticos, si el dolor
y fiebre persisten iniciar Amoxicilina 80 mg/kg/da VO dividido en 3 dosis, cada 8 hrs por 7 das.
Si tiene dolor de odo o fiebre mayor o igual a 38.5C) que le causan malestar, administre
acetaminofn.

Control y Seguimiento
o Si el dolor de odo o la secrecin persisten, trate al nio(a) durante 5 das ms con el mismo
antibitico y continu secando el odo con la tela. Vuelva a ver al paciente en 5 das.
o Mantener la limpieza externa del odo en caso de salida de pus, ensee a la madre cmo secar el
odo con una tela limpia.
o No permita que el nio(a) se introduzca a piscina, mar, ro o lago para evitar que se introduzca
agua en el odo.
o Si el nio(a) tiene un edema doloroso detrs del odo y la fiebre es alta, puede haber desarrollado
una mastoiditis. Ingrese al nio(a) en el hospital y trtelo segn las recomendaciones que
aparecen en el captulo de mastoiditis
Complicaciones
o Mastoiditis
o Meningitis
Otitis Crnica
Definicin
Cuando se haya drenado pus del odo de un nio(a) durante 2 semanas o ms.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o Presencia de pus en el odo.
o Fetidez
Tratamiento
o Trate al nio(a) como paciente ambulatorio.
o Antibiticos: tpicos
o El tratamiento con antibiticos orales puede no ser eficaz contra las infecciones crnicas. No
administre antibiticos orales para un odo que drena.
Control y Seguimiento
o Pdale a la madre que regrese despus de 5 das.
o Mantenga el odo seco mediante la limpieza externa.
o Si la secrecin del odo persiste, refiera al nio(a) a un especialista.

175

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C. MASTOIDITIS
Definicin
Es una infeccin bacteriana de las clulas mastoideas detrs del odo. Sin tratamiento, puede conducir a
una meningitis y a un absceso cerebral.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o Fiebre alta
o Edema doloroso detrs del odo (Palpar en busca de un edema doloroso detrs de las orejas).
Tratamiento mdico
Dependiendo si es Mastoiditis Aguda o crnica.
Si tiene fiebre mayor o igual a 38.5 C que le causa inquietud o malestar, administre acetaminofn 10-15
mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
Si hay signos de meningitis o absceso cerebral, administre el tratamiento con antibiticos como se indica
en este captulo.
Tratamiento quirrgico
o Si no hay ninguna respuesta al tratamiento en un plazo de 48 horas o el estado del nio(a)
empeora, refiera al nio(a), a un especialista para que considere realizar una incisin y el drenaje
de los abscesos mastoideos o una mastoidectoma. El tratamiento intravenoso en estos casos debe
seguir por 4 semanas.
D. OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SEPTICA
Definicin
La osteomielitis aguda es una infeccin del hueso, causada generalmente por la propagacin de bacterias
a travs de la sangre. Sin embargo algunas infecciones de huesos o articulaciones se originan en un foco
de infeccin adyacente o en una lesin penetrante. Ocasionalmente, puede haber afectacin de varios
huesos o articulaciones pero hay predileccin por los huesos largos (fmur y tibia).
No son frecuentes pero s importantes porque pueden generar una discapacidad permanente, la frecuencia
de las infecciones esquelticas es mayor en los lactantes y en los nios pequeos.
Etiologa
o En los nios(as) menores, las causas ms comunes son Haemophilus influenzae tipo b.(ha
disminuido su incidencia desde la introduccin de la vacuna contra este germen)
o Staphylococcus aureus es la causa habitual de la enfermedad en nios(as) para todas las edades
seguido del Streptococcus Pneumoniae, o Streptococcus pyogenes grupo A.
o Las salmonellas con una causa comn en los nios(as) con anemia de clulas falciformes.

176

AIN/AIEPI Hospitalario

Factores de riesgos
o Son indicativos de la osteomielitis tuberculosa los antecedentes de aparicin lenta de la hinchazn
y un curso crnico, que no responde bien al tratamiento anterior. Trate segn las normas
nacionales del programa de control de la tuberculosis. Casi nunca es necesario el tratamiento
quirrgico porque los abscesos cedern con el tratamiento antituberculoso.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o Fiebre
o Signos de localizacin a excepcin de la artritis sptica de la cadera: tumefaccin,
enrojecimiento.
o Pseudoparlisis de una extremidad o un dolor evidente al mover la extremidad (Ms frecuente
en lactantes).
o En la osteomielitis la tumefaccin y el enrojecimiento local significan que la infeccin se ha
diseminado fuera de la metfisis hacia el espacio subperistico y denotan una respuesta
inflamatoria secundaria de los tejidos blandos.
o Los signos generales no son caractersticas sobresalientes de este tipo de infecciones si se
presentan debe sospecharse un sndrome infeccioso diseminado.
.
Exmenes Complementarios
o Las radiografas no son tiles para el diagnstico en las primeras etapas de la enfermedad.
o Ultrasonido es de gran valor en el estudio de la artritis sptica de la cadera.
o Resonancia magntica es muy sensible y detecta los signos de la osteomielitis reflejados en la
mdula sea y en los tejidos blandos.
o Aspiracin con aguja del material infectado para su examen y cultivo. (mediante gua por
ultrasonido).
o BHC, VSG y Protena C reactiva son inespecficos y no ayudan a distinguir entre una infeccin
esqueltica y otros procesos inflamatorios.
Tratamiento
Nios(as) (Staphylococcus, estreptococos)
o Primer Esquema: dicloxacilina 150-200 mg/kg/da IV dividido en 4 dosis por 2 semanas, o
cefuroxima 100-150 mg/kg/da IV dividida en 3 dosis por 2 semanas.
o Segundo esquema: Una cefalosporina de tercera generacin: cefotaxima 150 mg/kg/ da dividido
en 3 dosis por 2 semanas o ceftriaxone 50-100 mg/kg/da IV una dosis diaria por 2 semanas.
o Vancomicina o clindamicina 40 mg/kg/da, IV dividido en 4 dosis en estafilococos resistentes a la
meticilina.
o Trate el dolor o la fiebre alta con acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
Control y seguimiento
o El miembro o la articulacin afectada requieren reposo. Si es una pierna, no se le debe permitir al
nio(a) que se apoye en ella hasta que no cese el dolor.
177

AIN/AIEPI Hospitalario

Criterios de hospitalizacin:

Todo nio en el que exista la sospecha clnica de artritis sptica debe ser hospitalizado siempre
hasta que se confirme o descarte el diagnstico.

Criterios de egreso:

Afebril
Haber cumplido el esquema de antibitico completo de 14 das.
Remisin de los signos locales de tumefaccin y enrojecimiento.

3. FIEBRE CON ERUPCIN CUTNEA


Definicin
En este grupo se han seleccionado las entidades clnicas que ms frecuentemente causan fiebre en el
menor de 5 aos y en las que suele encontrarse durante su evaluacin, manifestaciones clnicas generales
y localizadas de infeccin pero que suelen acompaarse de un exantema.
Cuadro. Diagnstico diferencial de fiebre con Erupcin Cutnea
DIAGNSTICO
Sarampin

Rubeola

Varicela

Dengue hemorrgico

A favor
____Erupcin cutnea caracterstica
____Tos, rinorrea, ojos enrojecidos
____lceras en la boca
____Opacidad corneal
____Exposicin reciente a un caso de sarampin
____Sin vacunacin antisarampionosa documentada
____Sntomas catarrales leves
____Adenopatas dolorosas retroauriculares
____Fiebre escasa o malestar general
____Exantema
____Fiebre mayor o igual a 38.5C
____Malestar general
____Anorexia
____Cefalea
____Exantema vesicular
____Sangrado de nariz o encas, o en el vmito
____Hemorragia en las heces o heces negras
____Petequias cutneas
____Hgado y bazo agrandados
____Choque
____Sensibilidad abdominal

A. SARAMPION
Definicin
Enfermedad vrica sumamente contagiosa con graves complicaciones y de elevada mortalidad. Es poco
comn en los lactantes de menos de 3 meses de edad.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas

178

AIN/AIEPI Hospitalario

Despus de 1-2 semanas de incubacin, la infeccin cursa con:

Tos
Conjuntivitis leve
Fiebre
Exudado nasal.
Lesiones pequeas de color blanco grisceo (manchas de Koplick) en la parte posterior de la
mucosa bucal.
Erupcin maculopapular fina que inicia detrs de los odos y a lo largo de la lnea del cabello la que
se propaga hasta generalizarse en forma de manchas, con una duracin de aproximadamente 4
das. A la erupcin cutnea puede seguir la descamacin de la piel.

A menudo ocurre en forma epidmica; la existencia de episodios recientes en el lugar debe llevar a
presumir la enfermedad.
En los nios(as) con infeccin por el VIH, estos signos pueden no estar presentes y el diagnstico del
sarampin puede dificultarse.
El sarampin se ha clasificado en 2 grupos:
Sarampin Complicado grave
Sarampin No grave
Sarampin Complicado Grave
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Se considerar que un nio(a) cursa con sarampin complicado grave cuando adems de
presentar los signos y sntomas ya descritos, curse al menos con uno de cualquiera de los signos o
sntomas siguientes:
o Incapacidad para beber o mamar
o Vmito de todo lo ingerido
o Convulsiones.
Tratamiento
Los nios(as) con sarampin complicado grave requieren tratamiento en el hospital.
Administracin de Vitamina A:
La terapia con vitamina A se suministra a todos los nios(as) con sarampin, excepto:
a)
b)
c)

que el nio(a) ya hubiese recibido como paciente ambulatorio tratamiento adecuado con
vitamina A,
el nio haya recibido un suplemento preventivo de vitamina A en el curso del mes anterior
el nio sea menor de 6 meses.

Administre 2 dosis de vitamina A


o La primera inmediatamente despus de hacer el diagnstico y la segunda, al da siguiente.
179

AIN/AIEPI Hospitalario

o La dosis variar de acuerdo con la edad del nio(a):


6 11 meses
12 meses a 5 aos

100, 000 UI
200, 000 UI

o Si el nio(a) muestra signos oculares de carencia de vitamina A, o est gravemente


desnutrido, es necesaria una tercera dosis 2-4 semanas despus de la segunda dosis,
cuando el nio(a) regresa al consultorio para el seguimiento.
Apoyo nutricional
o Evale el estado nutricional pesando al nio(a) y registrando el peso en un grfico de
crecimiento.
o Estimule la lactancia materna ininterrumpida.
o Estimule al nio(a) para que tome comidas ligeras frecuentes.
o Verifique la existencia de lceras en la boca y si las hay, trtelas.
Atencin de sostn
o Si la temperatura es mayor o igual a 38.5C, y el nio(a) se siente molesto, dele acetaminofn.
o Si la fiebre persiste durante ms de 3-4 das, puede ser indicacin de una infeccin secundaria,
vuelva a evaluar al nio(a) para determinar si hay otra causa que provoque la fiebre.
Complicaciones

Neumona
Otitis media
Diarrea
Crup del sarampin.
Problemas oculares: Pueden producirse conjuntivitis, dao corneal y retiniano debido a la infeccin,
a la carencia de vitamina A, o a remedios locales nocivos. Adems de administrar vitamina A
(segn se indic antes), trate cualquier infeccin.
Si hay secrecin de pus, limpie los ojos con algodn absorbente o una tela limpia humedecida en
agua limpia. Aplique ungento oftlmico de tetraciclina, 3 veces al da durante 7 das. Nunca use
ungentos con esteroides. Utilice una compresa ocular protectora para prevenir otras infecciones.
Si no hay ninguna mejora, refiera al nio(a) a un oftalmlogo.

lceras en la boca: Si el nio(a) puede beber y comer, limpie la boca con agua limpia salada (una
pizca de sal en una taza de agua) al menos 4 veces al da. Aplique violeta de genciana al 0.25% en
las heridas de la boca, despus de la limpieza.
Si las lceras de la boca son graves o huelen mal, administre Penicilina Cristalina 100,000
und/kg/da IV dividida en 4 dosis ms metronidazol oral 15 mg/kg/da dividido en 3 dosis durante 5
das.
Si las heridas de la boca son causa de un menor consumo de alimentos, alimentar al nio(a)
mediante una sonda nasogstrica.
180

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Complicaciones neurolgicas: Las convulsiones, el sueo excesivo, la somnolencia o el coma


pueden ser sntomas de encefalitis o de una deshidratacin grave. Evale al nio(a) para
establecer una posible deshidratacin y trtelo en consecuencia.
Desnutricin Grave: Ver la norma para el tratamiento del nio desnutrido severo.
Control y seguimiento
o Tome la temperatura al nio(a) dos veces al da.
En los nios(as) con sarampin sin complicaciones, la temperatura se normaliza por lo general
alrededor de 4 das despus de la aparicin de la erupcin cutnea. Una temperatura que no
desciende, o que sube despus de haberse mantenido normal durante 24 horas o ms, indica una
infeccin secundaria.
o Verifique una vez al da la posible aparicin de las complicaciones descritas anteriormente.
A menudo la recuperacin despus del sarampin agudo se demora muchas semanas y an
meses, especialmente en los nios(as) que estn desnutridos. La recuperacin puede complicarse
por detencin del crecimiento, infecciones recurrentes, neumona y diarrea persistente. Durante
esta fase, la tasa de mortalidad aumenta significativamente.
o Pese al nio(a) diariamente para vigilar su estado nutricional.
o Despus del alta, es necesario asesorar a las madres sobre los problemas que podran ocurrir y
pedirles que regresen si se presentan.
o Tome las medidas del caso para que se le administre al nio(a), la tercera dosis de vitamina A
antes de su egreso, si no la ha recibido ya.
Medidas de Salud Pblica
o Si es posible, asle a los nios(as) que han ingresado al hospital con sarampin durante al menos 4
das despus del comienzo de la erupcin cutnea. En condiciones ideales, deben mantenerlos en
un pabelln separado de los dems nios(as). En los nios(as) que estn desnutridos y tienen el
sistema inmunitario comprometido, el aislamiento debe mantenerse durante todo el curso de la
enfermedad.
o Cuando haya casos de sarampin en el hospital, vacune a todos los otros nios(as) de ms de 9
meses (incluso todos los nios(as) atendidos en consulta externa, los ingresados al hospital en la
semana siguiente a un caso de sarampin y los nios(as) VIH positivos). Si los lactantes de 9
meses de edad reciben la vacuna contra el sarampin, es esencial que se administre una segunda
dosis a los 12 meses de edad.
o Verifique el estado de vacunacin del personal del hospital y vacune cuando sea necesario.
Criterios de hospitalizacin

La presencia de cualquier complicacin clnica como neumona, diarrea, crup.


Fiebre elevada asociada a convulsin.
Intolerancia a la va oral por vmitos.
Ingesta inadecuada de alimentos por lceras en la boca

181

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Criterios de egreso

Afebril
Ingesta adecuada de alimentos
Buena tolerancia de la va oral
Foco infeccioso de neumona y/o diarrea resuelto.

Sarampin No Grave
Diagnstico
Manifestaciones clnicas:
Diagnostique el sarampin no grave en un nio(a) cuya madre informa de manera que no deja
lugar a ninguna duda que el nio(a) ha tenido una erupcin cutnea tpica de sarampin, o si el
nio(a) tiene:
o
o
o
o

Fiebre
Erupcin cutnea generalizada
Tos, catarro nasal u ojos enrojecidos,
Ninguna de las caractersticas del sarampin grave (ver seccin 5.3.1)

Tratamiento
Trate como paciente ambulatorio.
Atencin de sostn
o Fiebre: Si el nio(a) tiene fiebre mayor o igual a 38.5C y esto le causa inquietud o malestar,
administre acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
o No use antibiticos en forma sistemtica.
Apoyo nutricional
o Evale el estado nutricional pesando al nio(a) y registre su peso en un grfico de
crecimiento.
o Aliente a la madre para que siga amamantndolo y para que le d al nio(a) comidas
ligeras frecuentes.
o Verifique la presencia de lceras en la boca
o Cuidado de los ojos: Para la conjuntivitis leve con secrecin acuosa clara, no se necesita
ningn tratamiento. Si hay pus, limpie los ojos con algodn limpio absorbente previamente
mojado en agua limpia o con una tela limpia humedecida en agua limpia. Aplique
ungento oftlmico de tetracilina, 3 veces al da durante 7 das. Nunca use ungentos con
esteroides.
o Cuidado de la boca: Si el nio(a) tiene la boca dolorida, pdale a la madre que lave con
agua limpia salada (una pizca de sal en una taza de agua) como se explic
anteriormente, por lo menos 4 veces al da.
182

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Tratamiento con vitamina A:


o La primera inmediatamente despus de hacer el diagnstico y la segunda, al da siguiente.
o La dosis variar de acuerdo con la edad del nio(a):
6 11 meses
12 meses a 5 aos

100, 000 UI
200, 000 UI

Control y Seguimiento
o Recomiende a la madre que evite darle al nio(a) alimentos salados, picantes o calientes.
o Indique a la madre que regrese con el nio(a) dos das despus para verificar si los problemas de
la boca o de los ojos se estn resolviendo y para excluir cualquiera de las complicaciones graves
del sarampin.
B. VARICELA
Definicin
Es la manifestacin clnica de la primoinfeccin del virus de la varicela zoster y tiene como
consecuencia el establecimiento de una infeccin latente de por vida en las neuronas de los ganglios
sensitivos espinales, su reactivacin causa el herpes zoster.
Se caracteriza por ser una enfermedad aguda que cursa con fiebre comn en los nios que no han sido
vacunados, tiene una gravedad variable y generalmente resuelve de manera espontnea.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Prdromos (24 a 48 horas antes del exantema)
o Fiebre mayor o igual a 38.5 C
o Malestar general
o Anorexia
o Cefalea
o Dolor abdominal leve (menos frecuente)
Exantema
o Exantema inicial est conformado por mculas eritematosas intensamente pruriginosas
que evolucionan hacia vesculas transparentes llenas de lquido.
o Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo, la cara o el tronco.
o La opacificacin y umbilicacin de las lesiones se inicia a las 24-48 horas.
o Mientras las primeras lesiones desarrollan costras aparecen otras nuevas en el tronco y
luego en las extremidades.
o La presencia simultnea de lesiones en distintos estadios evolutivos es caracterstico de la
varicela.

183

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Exmenes Complementarios
o BHC: Leucopenia con linfocitosis relativa y absoluta.
o No son necesarios excepto en los pacientes de alto riesgo (inmunocomprometidos) o que
presenten complicaciones de la enfermedad.
Tratamiento mdico
Trate como paciente ambulatorio.
Si tiene fiebre mayor o igual a 38.5C y esto le causa inquietud o malestar, administre
acetaminofn.
Las Drogas antivirales: como el Aciclovir oral tienen una accin limitada en la evolucin clnica de
la infeccin y no est recomendado su uso en nios sanos con varicela no complicada, Las drogas
antivirales se recomiendan nicamente para paciente inmunocomprometidos o de alto riesgo o con
varicela complicada.
Complicaciones
o Infecciones bacterianas secundaria de piel.
o Encefalitis y Ataxia cerebelosa
o Neumona
Control y Seguimiento
Indique a la madre que regrese con el nio(a) dos das despus para verificar si los problemas de la
boca o de los ojos se estn resolviendo y para excluir cualquiera de las complicaciones graves del
sarampin. Apoyo nutricional
Aliente a la madre para que siga amamantndolo y para que le d al nio(a) comidas ligeras
frecuentes.
Criterios de hospitalizacin
Presencia de complicaciones infecciosas (celulitis, encefalitis, neumona)
Intolerancia a la va oral por vmitos
Ingesta inadecuada de alimentos por lesiones en la boca.
Criterios de egreso

184

Afebril
Ingesta adecuada de alimentos
Buena tolerancia de la va oral
Focos infecciosos de celulitis, neumona o encefalitis resueltos.

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C. RUBEOLA
Definicin
Es una infeccin vrica aguda producida por un virus ARN del gnero Rubivirus y de la familia Togaviridae,
el hombre es el nico husped natural y se propaga por las gotitas orales o por va transplacentaria en los
casos de infeccin congnita.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas

Prdromos (Puede pasar inadvertida)


o Sntomas catarrales leves
o Adenopatas dolorosas retroauriculares, cervicales posteriores y retrooccipitales (24 horas antes
del exantema y pueden permanecer durante una semana o ms).
o Enantema (manchas rosadas en el paladar blando) suele presentarse en el 20% de los casos.
o Fiebre escasa o malestar general

Exantema
o Comienza en la cara y se propaga rpidamente al resto del cuerpo de tal manera que puede
estar desapareciendo en la cara cuando an est apareciendo en el tronco.
o Maculoppulas separadas junto con grandes reas de eritema que se extienden rpidamente
sobre todo el cuerpo generalmente en 24 horas, el exantema puede ser confluente sobre todo
en la cara, puede adoptar un aspecto puntiforme en especial sobre el tronco y durante el
segundo da que lo hace similar al de la escarlatina y suele asociarse a un ligero prurito.
o El exantema suele desaparecer hacia el tercer da y la descamacin es mnima.

Exmenes Complementarios
o BHC: Leucocitos normales o disminuidos.
Tratamiento
Trate como paciente ambulatorio.
Si tiene fiebre mayor o igual a 38.5C y esto le causa inquietud o malestar, administre
acetaminofn.
Agregar la importancia de cumplir con las vacunas de acuerdo a la edad (MMR)
No hay terapia antiviral especfica.
Control y seguimiento
Apoyo nutricional: No es frecuente la anorexia pero hay que alentar a la madre para que siga
amamantndolo y para que le d al nio(a) comidas ligeras frecuentes.

185

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D. DENGUE
Definicin
El dengue es una enfermedad infecciosa de causa viral transmitida por la picadura del Mosquito Aedes
aegypti, el espectro de la enfermedad incluye desde formas clnicamente inaparentes hasta cuadros graves
de hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del paciente.
Fiebre hemorrgica por dengue:
El Dengue hemorrgico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un
aumento del hematocrito (hemoconcentracin) mayor del 20% del valor basal.
Los sntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clsico, pero las manifestaciones
hemorrgicas evolucionan rpidamente. Son leves en la mayora de los casos (prueba del lazo positiva,
petequias, epistaxis), pudiendo llegar a sufusiones hemorrgicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso,
aparato urinario, o incluso serosas, con derrame pleural.
En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los sntomas y signos
retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan espontneamente o luego de la terapia de reposicin
hidroelectroltica.
En los casos graves, rpidamente o despus de un descenso de la fiebre entre el 3 y el 7 da, el estado
del paciente empeora repentinamente, presentndose cianosis, taquipnea, hipotensin, hepatomegalia,
hemorragias mltiples y falla circulatoria.
La situacin es de corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a
la rpida recuperacin luego del tratamiento antishock.
Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentracin, trombocitopenia, y deplecin del
fibringeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con concentracin elevada de sus productos de degradacin.
Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albmina srica est disminuida, y
se presentan albuminuria y leve ascenso de TGO y TGP. Las lesiones viscerales son de edema,
extravasacin sangunea, necrosis e infiltracin leucocitaria mononuclear.
Clasificacin:
De acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud de la Organizacin Mundial de la Salud en su Dcima Revisin, el Dengue se codifica como:

Fiebres Virales transmitidas por artrpodos y Fiebres Virales Hemorrgicas


Fiebre del dengue (dengue clsico)
Fiebre del dengue hemorrgico

Etiologa
El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne) similar al de la fiebre
Amarilla. Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes fsicos y qumicos),
186

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de 40-50 nm de dimetro, con cpside icosahdrica y genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de


polaridad positiva. Este opera directamente como RNA mensajero policistrnico.
El virus se adhiere a las clulas eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se
ensambla en el retculo endoplsmico. Su genoma codifica una poliprotena que es luego procesada en 10
polipptidos: 3 estructurales (una protena de nucleocpside C, una membranosa prM y una glicoprotena
de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia) y 7 no estructurales, de los cuales destacamos NS1, que
puede inducir, como E, una respuesta inmune protectora. Se reconocen por variacin de la protena E4
tipos antignicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de neutralizacin del
efecto citoptico
Factores de Riesgo del Dengue y Dengue Hemorrgico
Un factor de riesgo puede ser interpretado como un elemento o conjunto de elementos que incrementan la
probabilidad de ocurrencia de un resultado negativo hacia un individuo o poblacin en general, como es el
caso de la infeccin por dengue o un brote de dengue. Esta probabilidad depende de la presencia de una o
ms caractersticas o factores determinantes del problema.
Macrofactores determinantes en la transmisin del dengue:
Ambientales
Sociales
Microfactores determinantes en la transmisin del dengue:
Factores de riesgo del husped:
- Sexo
- Edad
- Estado inmunitario (infecciones previas). El antecedente de dengue clsico aumenta la probabilidad de
dengue hemorrgico
- Condiciones de salud especfica (asma, diabetes, alrgicos, embarazo anemia)
Factores de riesgo del agente (virus de dengue):
- Nivel de viremia
- Serotipo
Factores de los vectores (Aedes aegypti)
Factores emergentes del dengue
Diagnstico del Dengue
Definicin de caso
o Caso sospechoso: Nio(a) con fiebre de 2 a 7 das de evolucin con cefalea (dolor de cabeza),
dolor retroorbitario (detrs de los ojos), mialgias (dolor muscular) y artralgias (dolor articular) y
prdida del apetito.
o

Caso confirmado: Todo nio(a) con datos clnicos de dengue y en quien una prueba serolgica o
de reaccin en cadena de la polimerasa para el diagnstico de dengue resulte positiva.

187

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Formas de Presentacin: actualmente puede definirse como una sola enfermedad


o Dengue Clsico o Fiebre de Dengue (FD)
o Dengue Hemorrgico (FDH)
o Sndrome de choque por Dengue (SSD)
Diagnstico Clnico
A) Probable Dengue Clsico (FD)
Paciente con fiebre alta con 2 ms de los siguientes criterios:
Cefalea
Dolor retro-orbital
Dolor seo-muscular
Exantema
Manifestaciones hemorrgicas (prueba del torniquete (PT)(+), petequias, cualquier sangrado)
Fase Febril
Fiebre, cefalea, dolor retrocular, artralgia, exantema (30-50%), discreto dolor
abdominal, diarrea, nauseas

Fase Inicial
(menor de 3 das, muy sintomtico)
Curso Clnico

Mejora clnica

Manifestaciones hemorrgicas leve


Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vmitos con estrillas de sangre
Hematuria
Prueba del torniquete positivo
Sangrado vaginal

Fiebre hemorragica por


Dengue
(FHD)-Shock por Dengue
(SCD)

Prueba del torniquete positiva: Se considera positiva cuando en un dimetro de 2.5 cm2, se cuentan ms
de 20 petequias en el sitio de realizacin de la prueba. La prueba se realiza usando la presin arterial
media (Presin arterial diastlica + presin arterial sistlica, este resultado se divide entre 2) y se realiza
inflando el brazalete de tamao adecuado para la edad del paciente (debe cubrir 2/3 del brazo), pinzar
durante 3 minutos en donde se establezca la presin arterial media y esperar durante un minuto.
B)

Probable Dengue Hemorrgico (FDH)

Deben estar presentes los siguientes 4 criterios:


Fiebre o historia reciente de fiebre aguda (2-7 das, alta, continua)
188

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Manifestaciones hemorrgicas:
o Prueba del torniquete positiva
o Hemorragias cutneas:
o Petequias, prpura, equimosis
o Sangrado gingival
o Sangrado nasal
o Sangrado gastrointestinal (hematemesis, hematoquecia o
melena)
o Hematuria
o Aumento del flujo menstrual
o Bajo recuento de plaquetas menor o igual que 100.000/mm3
o Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:
- Hemoconcentracin o Hematocrito inicial elevado (20% o ms sobre lo usual) con descenso
posterior
Hematocrito mximo-hematocrito mnimo
X 100= tasa hemoconcentracin %
Hematocrito mnimo
- Derrames pleural u otras efusiones o hipoproteinemia
Definicin de Dengue Hemorrgico
Paciente con dos criterios clnicos y dos criterios de laboratorio
-

Fiebre aguda de 2-7 das


Manifestaciones hemorrgicas al menos torniquete
Plaquetas <100,000 cel/mm3
Hemoconcentracion mayor 20%, otras evidencias de perdida de plasma Ej.: ascitis, efusin
pleural protenas bajas (albmina /colesterol
Edad
Menor de 2 aos
2 aos a 10 aos
Mayor de 10 aos

Hematocrito
30-35 %
35-40%
40-45%

Albmina<3.5 gm% o colesterol<100mg% en nios eutrficos debe ser considerado evidencia indirecta de
prdida de plasma.
Confirmacin por laboratorio

C)

Sndrome de choque por Dengue (SSD)

Los 4 criterios arriba descritos para Dengue Hemorrgico ms evidencia de:


Insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos las siguientes manifestaciones clnicas:
o Aceleracin y debilitamiento del pulso
o Estrechamiento de la tensin diferencial (menor o igual 20 mmHg) o hipotensin para la edad (Ver
cuadro de valores normales de presin arterial).
o Piel fra y hmeda,
o Estado mental alterado
189

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En el dengue se consideran datos de alarma:


Dolor abdominal intenso y sostenido.
Distensin abdominal.
Dolor de trax
Hepatomegalia
Vmito frecuente -- no tolera suero oral
Dificultad para respirar
Sangrado de cualquier parte del cuerpo incluyendo nariz y encas, vmitos, heces. Si el paciente
solamente presenta petequias sin otra manifestacin hemorrgica no necesitara hospitalizacin.
Trombocitopenia <100,000 mm3
Valores Normales de Presin Arterial
Edad Peso
Term
3m
6m
1a
3a
7a
10 a
12 a
14 a
21 a
21 a

3.5 kg
6.0 kg
6.5 kg
10 kg
14 kg
22 kg
30 kg
38 kg
50 kg
60 kg
70 kg

rea
Rango de pulso 95% Rango 95% de presin arterial
superficie
0.23m2
95.145
40-60
0.31 m2
110-175
45-75
0.38 m2
110-175
50-90
0.47 m2
015-170
50-100
0.61 m2
80-140
50-100
0.86 m2
70-120
60-90
2
1.10 m
60-110
60-90
1.30 m2
60-110
65-95
1.50 m2
60-110
65-95
1.65 m2
65-115
65-105
1.80 m2
65-115
70-110

Adems existen datos de laboratorio que durante la evolucin deben ser considerados como signos de
alarma
Descenso progresivo de las plaquetas
Recuento plaquetario <70,000/mm3
Hemoconcentracin
Laboratorio Clnico:
1.

Exmenes solicitados al ingreso de la presentacin de la enfermedad.


Aislamiento del virus del dengue a partir de muestreas serolgicas,
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR primeros 5 das)
Serologas Ig G, Ig M (primeros 5 das)
El momento de la recoleccin es al primer contacto del paciente con el hospital

2.

Otros exmenes que debern tomarse al ingreso del paciente


BHC
Plaquetas.
Extendido perifrico.
Hematocrito
Protenas totales y fraccionadas.

190

AIN/AIEPI Hospitalario

Colesterol
TP, TPT
Creatinina (de acuerdo a estado clnico del paciente)
Glicemia.
Transaminasas GP/GO
Ultrasonido abdominal
Bilirrubinas (de acuerdo a clnica y evolucin clnica del paciente)

Fase febril sin otra manifestacin clnica, repetir


BHC cada 24 horas
Plaquetas cada 24 horas
Velocidad de sedimentacin globular
Fase crtica o prdida de plasma y/o historia de sangrados
En esta fase se debern realizar todos los exmenes que se le hicieron a su ingreso, pero el hematocrito
se har entre cada 2 4 horas, segn evolucin del paciente.
3.
Exmenes de acuerdo aL grado de severidad del paciente y en los que se sospeche
Alteracin Acido Base.
Sodio (Na+), Cloro (Cl-), Potasio (K+)
Gasometra arterial
4.
Otros datos de apoyo diagnsticos
Rayos X de trax: puede revelar derrame pleural uni o bilateral
Ultrasonidos: evidencian derrames pleurales, ascitis, coleccin de lquidos pararrenal, coleccin de
lquidos subcapsular heptica y esplnica, hepatomegalia, esplenomegalia, engrosamiento de la pared
vesicular.
Diagnstico Diferencial del Dengue:

Leptospirosis
Malaria
Enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, escarlatina)
Mononucleosis infecciosa
Faringoamigdalitis aguda
Enfermedad meningocccica
Influenza
Hepatitis
Sepsis bacteriana
Fiebre tifoidea
Reacciones adversa a medicamentos
Hantavirus
Enfermedad de Chagas
Encefalitis por Virus del Nilo Occidental
Enfermedad hematologicas (prpura, Leucemia)
191

AIN/AIEPI Hospitalario

Procedimientos
1.
2.
3.

4.

Todo manejo mdico de los casos de dengue en las unidades de salud se debe de realizar
notificacin inmediata, llenado de ficha epidemiolgica y toma de muestra para serologa a todo
paciente que cumpla con la definicin de caso de dengue.
Toda/o paciente con dengue y otra morbilidad se debe de ingresar, as como dengue y
complicacin debe ser de manejo multidisciplinario.
Al inicio de la enfermedad realizar una historia clnica completa, realizando el diagnstico
diferencial. Dentro de la Evaluacin clnica debemos tener presente:

Signos Vitales

Prueba de Lazo o del torniquete

Revisin de piel y tejidos blandos en busca de: Rash, Petequias, Equimosis, otros sangrado.

Estado de Hidratacin

Llenado capilar (normal: menor o igual a 2 segundos)

Auscultacin pulmonar estricta

Hgado (tamao medido en cm)


Si el paciente muestra alguna de las manifestaciones clnicas de hospitalizacin o condicin
preexistente descrita en el inciso 3, enfermedad subyacente, datos de alarma debe ser
hospitalizado inmediatamente.

Los Criterios de Hospitalizacin son:


Menores de 1 ao de vida
Pacientes con FDH
Obesidad
No-tolerancia de la va oral
Asociado con morbilidad u otras patologas crnicas
Deshidratacin; cualquier tipo de dengue (clsico y hemorrgico)
Signos de Choque:
o Descenso de temperatura por debajo de lo normal.
o Sudoracin abundante.
o Piel fra y hmeda
o Palidez exagerada.
o Oliguria
o Taquicardia
o Acortamiento de presin de pulso (TA diferencial <20 mm Hg)
o Hipotensin
Inquietud o decaimiento
Evidencia de Fuga Capilar
o Hemoconcentracin
o Derrame pleural,
o Ascitis
o Disminucin marcada de la frecuencia y cantidad de orina.
Presencia de datos de alarma
5.

192

El curso clnico de la enfermedad tiene 3 fases, el manejo teraputico debe estar de acuerdo a
estas fases. Estas fases son: febril, defervescencia/ perdida de plasma y fase de convalecencia.

AIN/AIEPI Hospitalario

Fase febril

Manifestaciones clnicas
o Con duracin de 2-7 das, fiebre continua de 39 C
o No hay manifestaciones hemorrgicas
o No hay seales de hipotensin ni deshidratacin
o Paciente estable y alimentndose
Si no presenta ningn dato de alarma o criterios de hospitalizacin: debe ir a casa. La fase febril no
representa el perodo de mayor peligro y su manejo es similar en casa o en hospital. Las medidas
generales para pacientes que sern tratados en el hogar son:
o Reposo
o Aislamiento con mosquitero (hasta que fiebre desaparezca)
o Instrucciones con respecto a las seales de peligro (datos de alarma)
o Antipirtico
o La Alimentacin debe ser balanceada y abundantes lquidos (jugos naturales, ofrecer leche si
paciente esta rechazando dieta); no lquidos rojos o negros su administracin puede confundirse
con sangrado; electrolitos orales, la administracin solo de agua puede favorecer alteraciones
hidroelectroliticas
Si presenta dato de alarma o criterios de hospitalizacin; su abordaje es el siguiente:
o Aislamiento con mosquitero (hasta que fiebre desaparezca)
o Instrucciones a sus familiares con respecto a las seales de peligro (datos de alarma)
o Antipirtico
o La Alimentacin debe ser balanceada y abundantes lquidos (jugos naturales, ofrecer leche si
paciente esta rechazando dieta); no lquidos rojos o negros su administracin puede confundirse
con sangrado; electrolitos orales, la administracin solo de agua puede favorecer alteraciones
hidroelectroliticas
o Ver la seccin de manejo de lquidos orales y parenterales
Indicacin lquidos parenterales
o Intolerancia a la va oral o vmito.
o Deshidratacin
En esta fase debe evitarse la sobrehidratacin y reiniciarse la va oral lo ms pronto posible.

Seguimiento:
o Evaluar cada 24 hrs el estado clnico (datos de alarma)
o Omitir antipirtico a la normalizacin de curva trmica
o Biometra hemtica completa cada 24 hrs.

Fase de defervescencia /prdida de plasma:

La fase de defervescencia inicia con la cada de la temperatura corporal al cuarto o quinto da de


evolucin de la enfermedad. Durante esta fase el 25 al 40% de los pacientes pueden presentar choque
por dengue en las primeras 24 -48 hrs, por lo que debe haber mayor vigilancia.

193

AIN/AIEPI Hospitalario

Seales iniciales de
alerta:
Desaparicin de la
fiebre
Dismnucin del
nmero de plaquetas
Aumento de
hematocrito

Seales de alarma:
Dolor abdominal intenso
y mantenido
Vmitos persistentes
Cambio abrupto de
fiebre a hipotermia
Cambio en el nivel de
Conciencia (agitacin o
somnolencia)

Abordaje durante hospitalizacin:


o Medidas Generales en el hospital

Mosquitero si el paciente se encuentra febril

Vigilancia estrecha

Signos vitales cada 1 a 2 horas

Hematocrito cada 4 a 6 hrs.

Anotar egresos e ingreso

Electrolitos orales de acuerdo cantidad de lquidos a utilizar

Manifestaciones clnicas que pueden presentarse


o Rechazo de la va oral
o Vmito muy frecuente
o Dolor abdominal intenso y sostenido
o Somnolencia y /o irritabilidad
o Hipotermia
o Piel con tinte marmreo
o Deterioro clnico
o Sangrado
o Dificultad respiratoria
o Estrechamiento de la tensin diferencial
o Hipotensin/ hipotensin ortosttica
o Lipotimia
o Llenado capilar lento >2 seg.
o Disminucin de excrecin urinario o anuria por 4-6
hrs
o Confusin letrgica bradilalia.
o Extravasacin de lquidos (ascitis , efusin
pulmonar, colecistitis)

Puede evolucionar a:
o Recuperacin espontnea
o Presentacin de los estadios III y IV de severidad para dengue hemorrgico
o Sndrome de choque por dengue Grado III, Grado IV. Si la condicin persiste, evaluacin clnica y
de laboratorio del paciente, debe efectuarse y deber buscarse efusin y/o sangrado.

194

AIN/AIEPI Hospitalario

El manejo del sndrome de choque por dengue Grado III, Grado IV


o Paciente con derrame pleural se debe medir saturacin de oxigeno:

Paciente con saturacin mayor del 90% observar

Paciente con saturacin menor del 90% administrar oxigeno por catter nasal (2-3 lts/min.)
o Choque con prdida masiva de sangre: reponer de acuerdo al volumen perdido con glbulos rojos
empaquetados 5 cc/Kg/dosis. Evitar procedimientos invasivos (colocacin de catter)
o Plaquetopenia severa menor de 20,000 con sangrado importante: No existe criterio unnime
respecto a la utilidad de la transfusin de plaquetas, ya que no son inocuas y su destruccin en
periferia por los mecanismos inmunolgicos incrementan la liberacin de aminas vaso activas que
pueden contribuir o agravar el choque.

Transfundir una unidad plaquetaria (60 cc/Kg) en 1-2 hrs

Puede sustituirse por glbulos rojos empaquetados

Clasificar y manejar las hemorragias


o Leve: el paciente presenta prpura, epistaxis o gingivorragia. El tratamiento es brindar medidas de
compresin.
o Moderada: hematemesis, enterorragia sin que se altere el hematocrito (Hto). Considerar
transfusin de acuerdo al Hto.
o Grave: sangrado de tubo digestivo con choque hipovolmico. El tratamiento es la transfusin con
glbulos rojos empaquetados.

Fase de Convalescencia

La fase de convalecencia se presenta inmediatamente despus de 24-48 hrs de la perdida de plasma


o Manifestaciones clnicas frecuentes

Signos vitales estables

Recuperacin del apetito

Incremento de diuresis

Persistencia de rash/ exantema

Petequias confluentes

Bradicardia es un hallazgo comn

El manejo de la fase de convalecencia consiste en:


o Omitir lquidos IV
o No indicar procedimientos invasivos
o Dieta a tolerancia
o Asegurarse de balance hidroelectroltico dentro de lo normal
o Deber vigilarse datos de sobre hidratacin
o Reposo en casa das
o Vigilar datos clnicos que sugieran infeccin bacteriana sobre-agregada.

Los criterios de egreso son:


o Afebril en las ltimas 24 hrs, sin antipirticos
o Buen apetito
o Buen estado general
o Diuresis adecuada para la edad
195

AIN/AIEPI Hospitalario

o Hematocrito normal o aceptable para su edad


o Hemodinamicamente estable (frecuencia cardiaca, presin arterial, pulso, llenado capilar
temperatura normal)
o No dificultad respiratoria por efusin pleural
o Conteo plaquetario mayor de 300,000
o Sin enfermedades concomitantes (con morbilidad) que ameritan hospitalizacin

Los exmenes que deben ser solicitados al egreso del hospital son:
o Prueba Ig M ELISA para el diagnstico serolgico.
o Demostracin de que se han cuadriplicado o aun mas los ttulos de anticuerpos recprocos de Ig G
o Ig M en pares de muestras de suero para uno o mas antgenos del virus del dengue) ms de 5
das y muestra convaleciente 14 das).
o El momento de recoleccin es al egreso del hospital

Complicaciones y sus Tratamientos:


Las complicaciones son consecuencia del manejo inadecuado de los hidroelectrolitos o por la prdida de
albmina.

Hiponatremia:
o Asintomtico conducta conservadora
o Sintomtica SSN o Hartman de acuerdo a correccin ver anexo
Hipocalcemia: calcio 10% a 1 mg/Kg/dosis.
Sobrehidratacin: es consecuencia del manejo con soluciones hipotnicas, lquidos IV de forma
temprana o el no uso de soluciones coloides cuando estn indicadas. El tratamiento consiste en
furosemida 1 mg/Kg./dosis
Manifestaciones inusuales
o Encefalopata, encefalitis
o Falla heptica
o Falla renal
o Infecciones concomitantes
o Miocardiopata

Tratamiento
1.

Fase Febril

A.
El tratamiento en el hogar es:
Reposo
Lquidos orales con SRO en abundante cantidad en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena
tolerancia de la va oral.
Acetaminofn en dosis de 10 mg/kg/dosis, cuando temperatura corporal sea de 38 C ms, mximo 5
veces en 24 hrs, adems utilizar medios fsicos, bao con agua al tiempo durante 15 minutos.
No administrar aspirina, ibuprofeno, naproxeno, metamizol, ni diclofenac.
Control clnico y de laboratorio diariamente en la unidad de salud correspondiente al menos durante los
primeros 5 das de evolucin de la enfermedad.
196

AIN/AIEPI Hospitalario

Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque.


No administrar antivirales, ni esteroides.

B.
Tratamiento en el hospital:
En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxigeno
o Paciente con saturacin mayor del 95% se observa solamente
o Paciente con saturacin menor del 95% administrar oxgeno por catter nasal (2 3 lts)

Acetaminofn 15 mg/kg/dosis de acuerdo a valoracin mdica

Antiemtico: Dimenhidrinato a 5 mg/kg/dia 150 mg/ASC/da dividido en 4 dosis (max.300 mg/da), en


nios mayores de 12 aos y adultos 50 100 mg cada 4 6 hrs (mx. 400 mgs da).
o Administracin:

Por va oral administrar con alimentos o con agua

Por va parenteral diluido para una concentracin mxima 5 mgs/ml en solucin salina
normal (SSN) a pasar en 2 minutos.

Puede administrarse intramuscular.

Antimicrobiano: en pacientes si hay sospecha de infeccin secundaria.

Anticidos: bloqueadores H2 (ranitidina o cimetidina) o inhibidores de bomba (omeprazol) en caso de


que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera pptica
o Ranitidina: en nios mayores de 1 mes hasta 15 aos.

Por va intravenosa: Dosis 1 mg/Kg/dosis cada 8 hrs (mximo 150 mg da)

Por va oral: Dosis 2 4 mg/Kg/dosis, cada 12 hrs (mximo 300 mg/da).


o Cimetidina:

15 mg/kg/dosis, mximo 200 mg dosis cada 12 hrs en los recin nacidos (RN); en los no RN
cada 6 hrs por via IV u oral.
o Omeprazol:

0.7 3.5 mg/kg/da (mximo 80 mg por da) por va oral

Anticonvulsivo: profilaxis en pacientes convulsionados por fiebre.


o Diazepan 1 mg/Kg/da cada 8 hrs. Oral

2.

Fase de Defervescencia/ Perdida de Plasma

A.

Indicacin de lquidos parenterales:

El manejo de los lquidos en el paciente con dengue es dinmico y para el clculo de estos, se utiliza
parmetros totalmente diferentes a los convencionales y se describen a continuacin:
Al Inicio de periodo crtico, si el paciente muestra inestabilidad hemodinmica.
Intolerancia a la va oral
Incremento progresivo en un perodo corto del hematocrito (con relacin al hematocrito previo.
P.ejemplo: 35% a 45%)

197

AIN/AIEPI Hospitalario

El total de lquidos a administrarse tanto por va oral como por va intravenosa siempre debe calcularse
para 24 horas, restando siempre de los lquidos totales el volumen de lquidos administrados como carga
rpida.
B.

Los lquidos recomendados a administrar en los pacientes con dengue son los siguientes:
Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena tolerancia de la va
oral.
Solucin salina isotnica
Hartman
Sol mixta 77 (Dw 5% + NaCl 7,7 mEq por cada 100 ml)
Coloide Dextrn 40 70

Indicaciones del Coloide Dextrn:


Pacientes con distress respiratorio y derrame pleural masivo o tensin abdominal por ascitis.
Pacientes que a pesar de habrseles administrado un adecuado volumen de cristaloides persisten con
signos vitales inestables e incremento del hematocrito.
C.

Cantidad de lquidos a utilizar por via oral o intravenoso


El clculo de lquidos para las 24 horas del da se realiza de la siguiente manera:
o Lquidos de requerimiento ms el 5% de dficit.
o En los pacientes con sobrepeso y obesos debe utilizarse el peso ideal (Peso/Edad) para el
clculos de sus lquidos.
o Calcular el dficit del 5%, ste se calcula multiplicando el peso del nio por una constante de 50. El
peso mximo utilizado como referencia es el de 50 Kg.
o La administracin de lquidos IV es dinmica por lo que debe ajustarse frecuentemente.
Peso en Kg Mantenimiento de lquidos IV +dficit de 5%
10
100 ml/kg + 50 ml /Kg.
10 20
1,000 + 50 ml/kg en > 10 kg + 50 ml/kg
1,500 + 20 ml/kg en > 20 kg + 50 ml/kg
20

Al total obtenido sumarle el resultado de multiplicar el peso en Kilogramos por 50 (estos 50 son el dficit del
5%). Aplique en pacientes menores de 50 Kg.
Ejemplo: Clculo de lquidos totales para 24 horas, de un paciente hemodinmicamente estable y
tolerando la va oral, el cual pesa 28 kgs. Lquidos de mantenimiento + dficit del 5% en pacientes
de 28Kg:

198

Para los primeros 10 kg de peso, el clculo de lquidos se hace a 100 ml/kg; para los siguientes 10 kg
de peso el clculo se hace a 50 ml/kg.
El clculo de lquidos de la diferencia de peso (el peso que falta para completar el peso total del
paciente) se multiplica x 20 y,

AIN/AIEPI Hospitalario

Finalmente se hace el clculo del dficit de lquidos de un 5%, lo que equivale a multiplicar el peso total
del paciente x 50, este ltimo paso aplica para todos los pacientes, siempre y cuando no se
exceda de los 50 kg. El 50 es una constante.
Paso
1
2
3

Peso
10
10
8

Clculo de lquido
100
50
20
50 (constante para calcular El
4
28
dficit de lquidos)
Total de lquidos a administrar en las 24 horas del da

Procedimiento
10 x 100
10 x 50
8 x 20

Total
1000
500
160

28 x 50

1400
3060 mL

Tiempo de administracin:
La cantidad total de lquidos calculados debe ser administrada durante las 24 hrs de tal manera que
permita una absorcin adecuada. El paciente debe recibir lquidos cada hora por va oral o parenteral,
depender si el paciente tolera o no la va oral. En algunos casos deber evaluarse la combinacin de las
dos vas. Siempre preferir la va oral.
Recuerde: El proceso de clculo de lquidos intravenosos u orales es dinmico, si en algn otro momento
del da este mismo paciente vuelve a necesitar de la administracin de cargas rpidas, al final de la
administracin de las mismas deber recalcularse no solo el total de lquidos sino tambin las horas
restantes del da en que deben administrarse.

Transfusin de paquete globular


o Sangrado masivo con disminucin del hematocrito con relacin al previo.

Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de Fiebre de Dengue hemorrgico debe ser hospitalizado simpre.
Control y Seguimiento
Monitoreo de signos vitales cada 2 horas.
Realizar hemograma completo y recuento de plaquetas cada 24 horas, si hay cuenta de plaquetas
inferior a 20,000 mm realizar control en 12 horas y evaluar datos de sangrado moderados a severos.
Visitas mdicas cada 2 3 horas con el objetivo de buscar datos de alarma o fuga.
SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE (SSD):
Es importante no olvidar el ABC de la reanimacin y mantener oxigenacin del paciente. Se debe de
considerar intubacin en caso necesario, medir saturacin de oxigeno y monitoreo constante de
signos vitales.

Manejo de lquidos es igual al descrito para la Fiebre hemorrgica por Dengue.

Manejo del FHD grado I y II

Los pacientes FHD grado I y II con pobre apetito, intolerancia a va oral, nauseas o vmitos, indicar
solucin 77 a 5 ml/kg/hr por 1 2 horas.
199

AIN/AIEPI Hospitalario

o Si mejora (disminucin del hematocrito, signos vitales estables, gasto urinario 2 ml/kg/hr en las
ultimas 4 horas) reducir a 3 ml/kg/hr para las siguientes 6 18 horas, evaluando la tolerancia de la
va oral cada 3 6 horas. Hasta restablecer completamente la va oral.
o Si no mejora (aumento del hematrocrito, pulso rapido, presin del pulso disminuida, y diuresis < 0.5
ml/kg/hr), despus de recibir Solucin 77 a 5 ml/kg/h por 1 2 horas, incrementar de 5 10
ml/kg/hr por 1 2 horas y luego hacer reduccin gradual de acuerdo al esquema anterior.
A todo paciente con FHD I y II:

Ingresar a todos los pacientes

Ofrecer a los pacientes sales de rehidratacin oral cada hora.

Iniciar lquidos Intravenosos en los pacientes con pobre tolerancia de la va oral


Si el paciente se clasifica grado III (Estrechamiento de la presin del pulso >10 mmhg 20 mmHg)

Administrar carga de volumen: Solucin Salina Normal 0.9% a 10 15 ml/Kg/dosis a pasar en 1 hora y
modificar de acuerdo a evolucin clnica y hematocrito del paciente.

Si mejora
o Reducir rpidamente a Solucin 77 a 7 ml/kg/hr a pasar en 1 2 hrs si continua con mejora clnica
(signos vitales estables, disminucin del Hematocrito, gasto urinario adecuado)*
o Continuar disminuyendo los lquidos con Solucin 77 a 5 ml/Kg/hr en 1 2 horas, si contina con
mejora clnica (signos vitales estables, disminucin del Hematocrito, gasto urinario adecuado).
o Continuar disminuyendo los lquidos con solucin 77 a 3 ml/Kg/hr para las siguientes 6 18 hrs o
hasta completar 24 hrs con disminucin del Hematocrito, signos vitales estables, y el gasto urinario
adecuado (2 ml/Kg en 4 horas).
o Si el paciente tolera la va oral despus de cada evaluacin, no es necesario continuar
administrando lquidos intravenosos y puede continuar el manejo con electrolitos orales.
o Si el paciente recibe la solucin 77 a 3 ml/kg/hr y presenta signos vitales inestables, disminucin
del gasto urinario, indicar incremento de Solucin 77 a 5 10 ml/kg/hr por 1 2 horas.
Si no mejora, considerar los siguientes escenarios:
A: Despus de la primera carga de volumen cristaloide y persiste con datos de mala perfusin tisular (con
signos vitales inestables, gasto urinario disminuido o ausente) y hematocrito elevado considerar perdida de
plasma (derrame pleural, ascitis):
o Iniciar solucin coloide Dextrn 40 70, a 10 ml/Kg/dosis para 1 2 hrs, si el paciente mejora
continuar con solucin 77 con reduccin gradual de acuerdo al esquema inicial.
B: Despus de la primera carga de volumen cristaloide, persiste con datos de mala perfusin tisular (con
signos vitales inestables, gasto urinario disminuido o ausente) y el Hematocrito disminuye considerar
sangrado
o Indicar paquete globular 10 ml/kg/dosis en 1 hora, si el paciente mejora continuar con solucin 77
con reduccin gradual segn el esquema anterior inicial.
200

AIN/AIEPI Hospitalario

C: Si el paciente no mejora despus de la carga de Dextran o despus del paquete globular considerar
perdida de sangre, acidosis metablica, o disfuncin cardiaca e ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva.
El paciente se clasifica grado IV (Estrechamiento de la presin del pulso 10mmhg) o presin no
detectable.

Administrar carga de volumen: Solucin Salina Normal 0.9% a 10 ml/Kg/dosis a pasar en 15 minutos,
evaluar datos de mala perfusion e indicar 2da carga con Solucin Salina Normal a 10 ml/Kg/dosis en
10 15 minutos.

Si mejora
o Indicar solucin 77 a 10 ml/Kg/hr para 1 2 hrs, luego reducir gradualmente a 7 ml/kg/hr por 1 2
horas, y posteriormente a 5 ml/kg/hr por 1 2 hrs, si el paciente continua sin datos de mala
perfusion (signos vitales estables, diuresis al menos de 2 ml/kg/hr en las ultimas 4 hrs y
disminucin del Hematocrito) continuar con Solucin a 3 ml/kg/hr para 6 18 hrs o completar 24
hrs a 48 hrs despus del estado de choque.
Si no mejora, considerar los siguientes escenarios:
A: Si el paciente no mejora (Hematocrito aumenta, signos vitales inestables, pulso rpido, presin del pulso
disminuido y gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hr) despus de 2 cargas de soluciones cristaloides:
o Indicar Dextran 40 70 a 10 ml/kg/hr para 1 2 hrs y evaluar respuesta. Si es necesario evaluar la
segunda carga de Dextran 40 70 a 5 10 ml/Kg/hr.

Si el paciente mejora posterior a la administracin del Dextran, indicar solucin 77 a 7


ml/kg/hr por 1 2 horas, posteriormente a 5 ml/kg/hr por 1 2 hrs, si el paciente contina sin
datos de mala perfusin (signos vitales estables, diuresis al menos de 2 ml/kg/hr en las
ultimas 4 hrs y disminucin del Hematocrito), continuar con Solucin 77 a 3 ml/Kg/hr para 6
18 hrs o completar 24 48 hrs despus del estado de choque.
o Si el paciente tolera la va oral despus de cada evaluacin, no es necesario continuar
administrando lquidos intravenosos y puede continuar el manejo con electrolitos orales.
B: Si el paciente no mejora (Hematocrito disminuye, signos vitales inestables, pulso rpido, presin del
pulso disminuido, y gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hr) despus de 2 cargas de soluciones cristaloides
evaluar datos de sangrado e indicar paquete globular a 10 ml/Kg/hr para 1 hr.
o Si el paciente mejora despus de las 2 cargas de cristaloides y el paquete globular, indicar
solucin 77 a 7 ml/kg/hrs por 1 2 horas, posteriormente a 5 ml/kg/hr por 1 2 hrs, si el paciente
continua sin datos de mala perfusin (signos vitales estables diuresis al menos 2 ml/kg/hr en las
ultimas 4 hrs y disminucin del Hematocrito), continuar con Solucin 77 a 3 ml/Kg/hr para 6 18
hrs o completar 24 48 hrs despus del estado de choque.
o Si el paciente no mejora a la reanimacin con lquidos cristaloides, coloides e incluso con la
administracin de paquete globular considerar acidosis metablica, o disfuncin cardiaca e
ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva.

201

AIN/AIEPI Hospitalario

Se considera choque persistente: cuando el paciente contina con datos de mala perfusin tisular a
pesar de recibir dos cargas de soluciones cristaloides y una carga de solucin coloide.
Se considera choque prolongado: despus de haber recibido 60 ml/kg de lquidos intravenosos o
si persiste en choque despus de 6 horas de lquidos intravenosos.

Administracin de oxgeno e ingresar a la sala de UCI/UTI o trasladar a una unidad hospitalaria de


mayor resolucin segn el caso.
Considerar la ventilacin mecnica en los siguientes casos:
o Choque prolongado
o Encefalopata por dengue
o Sangrado gastrointestinal severo
o Coinfeccin con neumona
o Saturacin de oxgeno < 95% con suplemento de oxgeno.

Est contraindicado el uso de esteroides, heparina, aspirina, y diclofenac.

Antiemtico: Dimenhidrinato 5 mg/kg/da 150 mg/m2sc dividido en 4 dosis (dosis mxima


en el da 300 mg). Por va oral administrar con alimentos o agua, por va intravenosa diluirlo
con solucin salina normal a razn de 5 mg/ml pasar en 2 minutos.

Bloqueadores H2 (ranitidina o cimetidina) o inhibidores de bomba (omeprazol), en caso de


que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera pptica
Ranitidina (en nios mayores de 1 mes hasta 15 aos): a) Por va intravenosa: Dosis 1
mg/Kg/dosis cada 8 hrs (mximo 150 mg da); b) Por va oral: Dosis 2 4 mg/Kg/dosis,
cada 12 hrs (mximo 300 mg/da).
Cimetidina: 15 mg/kg/dosis, mximo 200 mg dosis cada 6 hrs por via IV u oral.
Omeprazol: 0.7 3.5 mg/kg/da (mximo 80 mg por da) por va oral

Anticonvulsivo: profilaxis en pacientes convulsionadores por fiebre.


Diazepan 1 mg/Kg/da cada 8 hr, por va oral.

Control y seguimiento
o Monitoreo de los signos vitales del paciente cada hora.
o Control de ingeridos y eliminados con cierre de balance hdrico y diuresis horaria cada 4 horas.
o Hematcrito cada 4 a 6 horas
Complicaciones
o
o
o
o
o
o
o
o

202

Hiponatremia
Hipocalcemia
Sobrehidratacin
Encefalopata o encefalitis
Falla heptica
Falla renal
Infecciones concomitantes
Miocardiopatias

AIN/AIEPI Hospitalario

Pronstico
Existen factores de mal pronstico ya establecidos en nios(as) con dengue hemorrgico o sndrome de
choque por dengue relacionados con mayor mortalidad:
o
o
o
o
o

Choque duradero (> de 1 hora)


Choque refractario (ausencia de respuesta a la administracin de volumen)
Choque recurrente
Insuficiencia respiratoria
Leucocitosis en ausencia de infeccin bacteriana secundaria.

Criterios de egreso
o
o
o
o
o
o
o
o

Afebril por ms de 24 horas.


Mejora evidente del cuadro clnico
72 horas posteriores a la recuperacin del choque.
Ausencia de derrame pleural y/o ascitis.
Plaquetas mayores de 100,000/mm3
Hematocrito dentro de parmetros aceptables para su edad
Buena tolerancia de la va oral.
Ausencia de foco infeccioso agregado.

203

AIN/AIEPI Hospitalario

MANEJO DEL DENGUE HEMORRGICO


Estable

Grado I, II (FHD)

Grado III (SSD)

Grado IV (SSD)

Pobre apetito.
Nausea/vomito

Solucin 77 a
5 ml/Kg/hr por 1 2 hrs

Solucin salina a
10 ml/Kg en 10 15 minutos

7 ml/Kg/hr 1
2 hrs

Signos vitales, Hto,


Diuresis
Solucin 77 a
10 ml/Kg/hr por 1 2 hrs

Si NO mejora
Hto
Signos vitales estables
Adecuada diuresis
(al menos 2 ml/Kg/ 4 horas)
Si mejora
Hto
Signos vitales estables.
Adecuada diuresis (al
menos 2 ml/Kg/ 4 horas)

Solucin 77 a
3 ml/Kg/hr por
6 18 hrs

Solucin salina a
10 ml/Kg en 10 15 minutos

NO mejora en 30 minutos

Signos vitales inestables, no


micciona

Solucin 77

Hto

5 10 m/Kg/hr por 1 2 hr
Solucin 77

Hto

Coloides 10 ml/kg/hr por


1 2 hrs

7 ml/Kg/hr por 1 2 hr

Considerar paquete
globular a 10 ml/Kg/da

Paciente con dos criterios clni


-

Simbologa:

204

Fiebre aguda de
Manifestaciones

Mejora

Mejora

No Mejora

No Mejora

Monitoreo en UCI

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LEPTOSPIROSIS
Definicin
Es una enfermedad infecciosa aguda, febril, producida por varios serotipos de la leptospira interrogans. El
cuadro clnico que provoca es muy variado, y se divide en diversos sndromes, algunos severos, los cuales
no estn relacionados con los serotipos.
Es una zooantroponosis de distribucin universal, cuyo reservorio lo constituyen animales de especies
salvajes y domsticos, en especial ratas y perros. La infeccin en el hombre se produce como
consecuencia del contacto directo con aguas o productos biolgicos que contengan las espiroquetas en
dilucin (aguas estancadas, arrozales, tanques) o con el contacto con el reservorio animal. Penetra en el
hombre a travs de la piel erosionada o mucosas sanas, difunde rpidamente y despus de 48 horas se la
encuentra en todos los humores y tejidos.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas dependen de la serovariedad invasora, generalmente el curso de la infeccin
es leve y asintomtico pero puede llegar a ser grave y mortal si afecta rganos vitales. Se distinguen dos
tipos clnicos de la enfermedad:
o Anictrico (85 a 90% de los casos): Clnicamente presenta dos fases: Fase I (Infecciosa) dura de
4 a 9 das y coincide con la presencia de la Leptospira en el LCR y en la sangre. Fase II (Inmune)
aparece despus de un perodo corto de dos a tres das y hay una disminucin importante de los
sntomas, se encuentran mialgias severas que comprometen en especial los gastronemios, regin
paraespinal, abdomen y cuello.
o Ictrico o Sndrome de Weil (5 a 10% de los casos): Es la forma ms severa de la enfermedad,
su curso clnico es continuo. Las hemorragias generalizadas constituyen una de las
manifestaciones clnicas ms notorias de esta forma de la enfermedad.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Escalofros
Fiebre elevada
Mialgias (predominantemente en msculos de pantorrillas, paravertebrales y, abdomen)
Cefalea intensa
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Postracin
Ocasionalmente disturbios mentales
Congestin conjuntival acompaada de fotofobia, dolor ocular y hemorragia conjuntival.
Lesiones cutneas variables: exantema eritematopapuloso, urticariforme, petequial o hemorrgico.
Hepatomegalia

205

AIN/AIEPI Hospitalario

Clasificacin
CASO LEVE
Cefalea
Fiebre
Mialgias

CASO MODERADO
Cefalea
Fiebre
Mialgias
Dolor abdominal
Ictericia

CASO GRAVE
Cefalea
Fiebre
Mialgias
Dolor abdominal
Hipotensin arterial
Insuficiencia respiratoria
Hemorragia pulmonar
Choque
Insuficiencia renal aguda
Trastorno de la conciencia
Sangrado
Otras manifestaciones

Exmenes Complementarios
o BHC: Hiperleucocitosis con aumento de polimorfonucleares, la hemoglobina se mantiene en
valores normales, salvo que haya hemorragias. La trombocitopenia es frecuente, pero la serie
megacaroctica no est alterada a nivel medular.
o Examen General de Orina: Hay glbulos rojos, leucocitos, cilindros granulosos as como
hemoglobina y cilindros hialinos. Proteinuria y mioglobinuria son frecuentes.
o Cultivos de sangre, orina y LCR para el aislamiento del germen.
o Toma de muestra para serologa (sueros pares)
Primera muestra: Tomar 5 ml de muestra de sangre en tubo de ensayo durante la primera
semana de la enfermedad y durante el estado febril del paciente. Centrifugar la sangre y una
vez obtenido el suero, guardar ste en refrigeradora a temperatura de 2-8C.
o La muestra debe ser enviada antes de las 72 horas en termo con refrigerante, a temperatura
de 2 8 C al C.N.D.R. y/o Sitio Centinelas ubicados en los SILAIS, junto con la ficha
epidemiolgica completa.
o Los laboratorios de SILAIS que tienen condiciones tcnicas para realizar el diagnstico
serolgico de la leptospirosis, deben realizarlo por ELISA u otra tcnica rpida de diagnstico
que dispongan.
Segunda muestra: Tomar 5 ml de muestra de sangre en tubo de ensayo para parear sueros
entre la segunda y tercera semana de haber tomado la primera muestra. Centrifugar la sangre,
y una vez obtenido el suero, guardar ste en refrigeradora a temperatura de 2-8 C y enviar al
C.N.D.R y/o Sitio Centinelas ubicados en los SILAIS, con refrigerante antes de las 72 horas.
o Los laboratorios de SILAIS que tienen condiciones tcnicas para realizar el diagnstico
serolgico de la leptospirosis, deben realizarlo por ELISA u otra tcnica rpida de diagnstico
que dispongan.
SANGRE PARA HEMOCULTIVO
o En un tubo de ensayo tipo Vacutainer, que contiene 5 ml de solucin de oxalato de sodio al
1%, tomar 5 ml de sangre total aspticamente, lavndose las manos, usar guantes estriles,
realizar desinfeccin de la piel, primero con alcohol yodado al 2% y seguidamente con alcohol
206

AIN/AIEPI Hospitalario

al 70%. Esta debe ser tomada, antes de suministrar antibiticos y durante el estado febril del
paciente.
o Poner la muestra a temperatura de refrigeracin de 2-8 C y enviarla al CNDR en termo con
refrigerantes antes de 72 horas.
LCR PARA CULTIVO
o Antes de suministrar antibitico y durante el estado febril del paciente, tomar 2mL de muestra
de LCR en tubo de ensayo estril, en los primeros 10 das de la enfermedad, guardar en
refrigeracin de 2-8C y enviar la muestra al C.N.D.R. antes de las 24 horas.
ORINA
Orientar al paciente diluir 1 cucharada de bicarbonato en medio vaso de agua y tomarlo al
acostarse. Por la maana lavar correctamente los genitales con agua hervida (fra) y jabn. No
secarse. Recolectar en un frasco estril aproximadamente 200 mL de orina a medio chorro,
teniendo cuidado que los genitales no toquen el borde del frasco y cerrarlo hermticamente.
Una vez tomada la muestra, mantenerla a temperatura de 2-8C y enviarla al CNDR en termo
refrigerado en un tiempo no mayor de las 6 horas.
Diagnsticos Diferenciales
Dengue
Meningitis asptica
Encefalitis
Hepatitis anictrica
Brucelosis
Malaria
Toxoplasmosis
Fiebre Tifoidea

o
o
o
o
o
o
o
o

Tratamiento
LEPTOSPIROSIS LEVE
Se debe interrogar al paciente si presenta cefalea, fiebre y mialgias; anotar secuencia cronolgica de los
eventos y realizar examen fsico completo haciendo nfasis en:
o
o
o
o
o

Tomar presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.


Evaluar: ictericia, evidencia de sangrado,
Palidez mucocutnea, examen fsico de abdomen.
Auscultar corazn y campos pulmonares.
Tomar muestra para serologa.

Si no hay evidencia de otros signos y sntomas maneje ambulatoriamente con:


Dieta General.
Lquidos por va oral.
Reposo.
Antibiticos y analgsicos (ver tablas).
207

AIN/AIEPI Hospitalario

Instruir a la madre que regrese a la unidad de salud en caso de presentarse los siguientes signos
de alarma:
9 Dolor abdominal
9 Manifestaciones respiratorias
9 Ictericia
9 Oliguria
9 Sangrado
9 Cuando el paciente vive en comunidades distantes a la unidad de salud, dejarlo en
observacin.
Tratamiento antibitico
PACIENTE
Menores de 2
aos
De 2 a 5 aos

TRATAMIENTO
Amoxicilina 30 mg/kg/da en cuatro dosis por 7das
Penicilina Procanica 50,000 UI Kg/da IM por 7das
Penicilina Procainica 400,000 Unid. IM ID por 7 das

ALERGIA A PENICILINA
Eritromicina
30 50 mg/kg/da por 4 dosis por
7 das.

o Si el paciente queda en observacin administrar Penicilina Cristalina a razn de 250,000 unidades por
Kg/da dividida en 6 dosis (cada 4 horas) en nios.
o Acetaminofen administrar cada 8 horas (10 15 mg/kg/dosis)
LEPTOSPIROSIS MODERADA
El paciente que presente Leptospirosis moderada debe ser manejado en el segundo nivel de atencin.
Investigar en el paciente:
o Cronologa y caracterstica del dolor abdominal,
o Lipotimia
o Manifestaciones del sangrado,
o Diuresis, vmito y diarrea,
o Disnea y tos.
Evaluar en el paciente:
o
o
o
o
o
o
o

Presin arterial, frecuencia cardaca, y frecuencia respiratoria.


Palpe abdomen suavemente especialmente en hipocondrio derecho.
Busque reflujo hepato yugular.
Valorar hidratacin.
Otras causas de abdomen agudo.
Realizar si es posible: amilasa, CPK, DHL, TGO, TGP.
Realizar radiografa de trax PA y abdomen de pie.

Manejo de base:
o Ingreso para observacin al menos por 48 horas.
o Canalizar vena perifrica.
o Lquidos endovenosos (ver tabla).
o Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla).
o Administrar Acetaminofen
208

AIN/AIEPI Hospitalario

o Administrar oxgeno a todo paciente hospitalizado si se dispone de este en la unidad.


o Si hay aumento de Frecuencia respiratoria u otra complicacin pasa a otra categora y debe
trasladarse a otro centro de mayor resolucin (hospital) en las mejores condiciones.
o Vigilar signos vitales cada 4 horas.
o Examen fsico de abdomen y trax cada 8 horas.
o Vigilar por ictericia, oliguria, distrss respiratorio, u otros signos de complicacin.
o Cuidados de enfermera.
Si resuelve el dolor abdominal y existe mejora clnica, maneje como ambulatorio.
Tratamiento
Paciente
Menores de 2
aos
De 2 a 5 aos

Tratamiento
Amoxicilina 30 mg/kg/da PO en cuatro dosis por 7das
Penicilina Procanica 50,000 Un kg/da IM por 7das
Penicilina Procainica 400,000 Unid. IM ID por 7 das

Alergia a penicilina
Eritromicina
30-50 mg/kg/da PO 4 dosis por 7
das

Si el dolor abdominal no resuelve en 48 horas o presenta manifestacin de complicaciones como:


o Deterioro de su estado general.
o Inquietud o somnolencia severa.
o Palidez generalizada o cianosis
o Frialdad y/o sudoracin de extremidades.
o Taquipnea.
o Distrss respiratorio.
o Ictericia.
o Hipotensin arterial.
o Evidencia de sangrado.
o Oliguria en ausencia de deshidratacin.
o Referir a UCI previa estabilizacin hemodinmica y en las mejores condiciones posibles.
LEPTOSPIROSIS GRAVE
El paciente que presente Leptospirosis grave debe ser manejado en el segundo nivel de atencin.
Investigar en el paciente:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Deterioro de su estado general.


Inquietud o somnolencia severa.
Palidez generalizada o cianosis.
Frialdad y/o sudoracin de extremidades.
Taquipnea.
Distrss respiratorio.
Ictericia.
Hipotensin arterial.
Evidencia de sangrado.
Oliguria en ausencia de deshidratacin.

209

AIN/AIEPI Hospitalario

Realizar:
o
o
o
o
o
o
o
o

Ingresar a UCI
Mientras se realiza el traslado aplicar manejo de base.
Exploracin de los niveles de conciencia.
Examen fsico completo de trax.
Examen fsico completo de abdomen.
Puncin lumbar.
Considerar hipoxemia.
Vigilar funciones vitales, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria.

Si se dispone de los elementos realizar:


o
o
o
o

Radiografa de trax PA.


Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, DGO, TGP, Amilasa, Creatinina y Bilirrubinas, BHC ms
plaquetas, pruebas de coagulacin.
Oximetra.
Electrolitos, gasometra.

Manejo de base:
o
o
o
o
o
o
o
o

Permeabilizacin de la va area.
Administracin de oxgeno.
Canalizar vena perifrica.
Lquidos endovenosos (ver tabla).
Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla de antibiticos).
Colocacin de sonda nasogstrica abierta.
Control de signos vitales cada 4 horas.
Cuidados de enfermera.

Manifestaciones de gravedad posibles en casos de Leptospirosis


o
o
o
o
o
o
o

Sangrado pulmonar
Aspiracin de vas areas.
Asistencia ventilatoria:
Entubacin endotraqueal.
CPAP (Presin Positiva Continua de Aire).
Ventilacin con presin positiva.
Transfusin sangunea: Mantener hematocrito no menor de 30%.

Edema agudo pulmonar no cardiognico


o
o
o
o

210

Restriccin de lquidos.
Oxigenoterapia.
Ventiloterapia.
Diurticos.

AIN/AIEPI Hospitalario

Edema agudo pulmonar cardiognico


o
o
o
o
o

Digitalizacin.
Oxigenoterapia
Diurtico.
Restriccin de lquidos.
Manejo etiolgico.

Insuficiencia renal aguda


o Mantener hidratacin adecuada.
o Investigar acidosis metablica, hiperkalemia e hipervolemia.
o Manejo dialtico.
Sangrado de tubo digestivo.
o
o
o
o

Sonda Nasogstrica abierta.


Cimetidina o ranitidina.
Hidrxido de aluminio.
Reponer Volumen Sanguneo.

Miocarditis sin trastornos pulmonares.


o Manejo de trastornos del ritmo.
o Valorar el uso de esteroides.
o Manejo de insuficiencia cardaca.
Trastornos de coagulacin.
o
o
o
o
o

Manejo de plaquetopenia: Mantener plaquetas por encima de 50,000.


Si el tiempo de Protombina es prolongado administrar Vitamina K.
Si el tiempo de Protombina y tiempo de Tromboplastina estn alterados valorar el uso de plasma.
Manejo de Coagulacin Intravascular Diseminada (C.I.D.)
Reposicin de volumen sanguneo.

Manejo de lquidos endovenosos.


o Tratar choque hipovlemico con SSN o Hartman IV
Primera hora 50 ml/Kg.
Segunda hora 25 ml/Kg.
Tercera hora 25 ml/Kg.
o Evaluar presin arterial, frecuencia cardaca, llenado capilar y amplitud de los pulsos.
o Si el paciente est hidratado y continua hipotenso usar aminas vasoactivas (dopamina).
o Lquidos de mantenimiento:

211

AIN/AIEPI Hospitalario

Paciente
Menores de 10 Kg.
Mayores de 10 Kg.

Lquido y electrolito
Dextrosa 5%.
Sodio
Potasio
Dextrosa 5%
Sodio
Potasio

Dosis
100 ml/Kg/da
3 meq/Kg./da.
2 meq/Kg/da
1,000 ml/mt2/da
30 meq/mt2/da.
20 meq/mt2/da

Control y seguimiento
o Dependiendo de la clasificacin de la gravedad de la enfermedad
Complicaciones:
o
o
o
o

Hemorragias
Distrs respiratorio
Insuficiencia renal
Complicaciones cardiovasculares

Criterios de Ingreso
o Todo nio con signos clnicos de Leptospirosis moderada
o Todo nio con signos clnicos de Leptospirosis severa

212

AIN/AIEPI Hospitalario

GRFICO 25. DIAGNSTICO SEROLGICO DE LA LEPTOSPIROSIS


Lab. Ref. Leptospirosis
CNDR /MINSA
NICARAGUA

LAB. REGIONALES DE SILAIS Y HOSPITALES


Tamizaje de Muestra x ELISA (Kit lepto -CNDR/MINSA)
ELISA (-)

Nuevo anlisis

ELISA (+)
Sospechoso

Tomar 2da muestra


7 das despus
ELISA (-)
Descartar
Lepstospirosis

100% muestras

Lab. Referencia para Leptospirosis - CNDR/MINSA


Kit Leptospirosis - CNDR/MINSA
MAT o Cultivo (Confirmacin)

Laboratorios enviar el 10%


muestras neg. C.Calidad
ELISA (+)
MAT (-)

FALSO POSITIVO

ELISA (+)
MAT (+)

POSITIVO
CONFIRMADO

213

AIN/AIEPI Hospitalario

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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28. M. Cruz. Tratado de Pediatra
214

AIN/AIEPI Hospitalario

CAPTULO 10.
VIH/SIDA
Definicin
VIH
Infeccin por el virus que se reproduce en clulas humanas creando una deficiencia en el sistema
inmunolgico.
SIDA
Persona VIH positiva con recuento de clulas CD4 menores a los criterios establecidos segn la edad y
una o ms infecciones oportunistas (ver categoras inmunolgicas y criterios diagnsticos).
La insuficiencia progresiva del sistema inmunitario conduce a infecciones frecuentes, y a que el nio(a) no
crezca normalmente. Los nios y nias pueden ser ms difciles de diagnosticar y tratar para el VIH que los
adultos. Sin tratamiento, la mitad de nios y nios con VIH fallecern antes de haber cumplido dos aos de
edad. Afortunadamente esta situacin puede mejorar drsticamente con el acceso a los ARV.
Etiologa
Es causada por el virus de la inmunodeficiencia humana que ataca las clulas del sistema inmunitario,
predominantement a los linfocitos T.
La mayora de los/las nios(as) adquiere el VIH por transmisin vertical, sin embargo no todos los nios(as)
nacidos de madres con VIH contraen la infeccin. La tasa de transmisin vara entre un 25% y un 45%; en
los pases industrializados puede descender notablemente a menos del 5% por lo que la atencin de una
mujer embarazada con VIH, representa el inicio de la atencin de un nio(a).
La atencin de una mujer embarazada VIH positiva, representa el inicio de la atencin de un nio(a)
expuesto al VIH. Los riesgos de la infeccin del nio(a) son variables de acuerdo al estado de la infeccin
de la madre, carga viral, cuenta de CD4, infeccin aguda durante la gestacin, infecciones concomitantes,
procedimientos invasivos, administracin del tratamiento antirretroviral durante el embarazo.
Diagnstico Clnico
Existe un listado de situaciones clnicas que estructur el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta
en 1994, avalado por la Academia Americana de Pediatra, y por la Organizacin Mundial de la Salud que
se presenta a continuacin:
CLASIFICACIN DE LA OMS PARA INMUNODEFICIENCIA ASOCIADA A VIH EN LACTANTES Y
NIOS/NIAS. La clasificacin de la infeccin por VIH utiliza un sistema alfanumrico, basndose en
parmetros clnicos e inmunolgicos conforme se describe a continuacin:
1. Categoras Clnicas
o Categora N: Asintomtico: ausencia de seales o sntomas, o con apenas uno de la categora A.

215

AIN/AIEPI Hospitalario

o Categora A: Seales y o sntomas leves: presencia de 2 ms de las condiciones descritas


abajo, pero sin ninguna de las condiciones de las categoras B y C:
Linfadenopata (mayor a 0.5 cm en ms de 2 cadenas diferentes)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Parotiditis
Infecciones persistentes o recurrentes de vas areas superiores (otitis media, sinusitis).
o Categora B: Seales y o sntomas moderados: presencia de una sola condicin de la categora B
Anemia (Hb < 8 gr dl), neutropenia (< 1,000 mm3) o trombocitopenia (< 100,000 mm3),
por un perodo de ms de 30 das.
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis.
Tuberculosis pulmonar (Criterios del CDC).
Candidiasis oral persistiendo por ms de 2 meses.
Miocardiopata.
Infeccin por Citomegalovirus (CMV) antes de 1 mes de vida.
Diarrea recurrente o crnica.
Hepatitis.
Estomatitis por el virus del herpes simple, (HSV) recurrente (ms que dos episodios ao).
Neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de 1 mes de vida.
Herpes zoster con dos episodios o mas de un dermatomo
Neumona intersticial linfoctica (NIL).
Neuropata.
Nocardiosis
Fiebre persistente por ms de 1 mes.
Toxoplasmosis antes de 1 mes de vida.
Varicela diseminada o complicada.
o Categora C: Seales y o sntomas graves: presencia de una sola condicin de la categora C.
Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (2 episodios en intervalos de 1 ao
confirmados por cultivo): sepsis, neumona, meningitis, infecciones osteoarticulares,
abscesos de rganos internos.
Candidiasis esofgica y pulmonar.
Coccidiodomicosis diseminada.
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea (>1 mes).
Infeccin por CMV a partir de 1 mes vida en lugares ms all del hgado, bazo o
linfonodos.
Encefalopata por el VIH (hallazgos que persisten por ms de 2 meses) a razn de:
a) Dficit del desarrollo psicomotor.
b) Evidencia de dficit de crecimiento cerebral o microcefalia adquirida identificada por
medidas de permetro ceflico o atrofia cortical mantenida en tomografas
computadas o resonancias magnticas sucesivas de crneo.

216

AIN/AIEPI Hospitalario

c) Dficit motor simtrico con dos o ms de los siguientes hallazgos: paresias, reflejos
patolgicos, ataxia y otros.
Infeccin por HSV, lceras muco cutneas con una duracin mayor de 1 mes o neumonitis
o esofagitis (nios > 1 mes de vida).
Histoplamosis diseminada.
Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar
Mycobacterium, otras especies no identificadas, diseminadas.
Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminados.
Neumona por Pneumocistis jiroveci.
Salmonelosis diseminada recurrente.
Toxoplasmosis cerebral con inicio posterior al primer mes de vida.
Sndrome de la caquexia manifestada por:
a) prdida de peso > 10% del peso anterior
b) cada de dos o ms porcentuales en las tablas de peso para la edad.
c) peso por abajo del percentil 5 en dos mediciones.
d) diarrea crnica.
e) fiebre 30 o ms das, documentada.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sarcoma de Kapposi
Linfoma primario del cerebro u otros linfomas.
Con la presentacin de ms de 2 eventos clnicos en cualquiera de los estadios clnicos al mismo tiempo,
se deber clasificar en el estadio clnico siguiente.
2. Categoras inmunolgicas.
El conteo absoluto de CD4 vara mucho en los primeros 5 aos de vida, en cambio los valores
porcentuales son ms estables, por lo tanto este parmetro es ms til sobre todo en los/las nios(as) de
ste grupo de edad. Las interpretaciones del conteo deben ser cuidadosas teniendo en cuenta que pueden
haber fluctuaciones transitorias debido a enfermedades interrecurrentes leves, inmunizaciones y mtodos
laboratoriales. Mediciones repetidas en 2 3 ocasiones son ms informativas que un solo valor individual.
Las categoras inmunolgicas estn basadas en el conteo de Linfocitos T CD4 de acuerdo a la edad,
conforme la siguiente tabla:
CLASIFICACIN DE VALORES DE CD4 POR EDAD
No significativa
Leve
Moderada
Grave

< 11 Meses (%)


> 35
30 -35
25 30
< 25

12 35 Meses (%)
> 30
25 - 30
20 - 25
< 20

36 59 Meses (%)
> 25
20 - 25
15 - 20
< 15

> 5 Aos (cels/mm3 )


> 500
350 499
200 349
< 200 < 15%

217

AIN/AIEPI Hospitalario

Factores de riesgo de infeccin por VIH


De los padres:
Conducta de riesgo (relaciones sexuales sin proteccin, cambio de pareja sexual uso de drogas
ilcitas)
Antecedentes de contacto sexual vaginal, oral o anal con pareja con diagnstico de SIDA o VIH.
Abuso sexual.
Transfusiones sanguneas.
Padres fallecidos por causa desconocida.
Compaero sexual con conducta de riesgo.
Madre o padre con diagnstico confirmado de VIH/SIDA sin conocimiento antes del nacimiento.
De los nios:
Exposicin perinatal.
Lactancia materna sin conocimiento de portar VIH/SIDA.
Abuso sexual.
Uso de drogas.
Transfusin de sangre o hemoderivados
Pruebas de deteccin del VIH y orientacin al respeto
La estrategia ms utilizada para determinar la seropositividad al VIH consiste en un examen inicial de
muestra de suero (prueba de tamizaje). Los resultados positivos son sometidos a una prueba
suplementaria (prueba confirmativa). Se utiliza como prueba inicial el ELISA y como prueba suplementaria
el Western Blot o inmunofluorescencia directa.
Si hay razones para presumir una infeccin por el VIH (basndose en signos clnicos o diagnstico en la
familia), y no se conoce el estado serolgico del nio(a), se le deben realizar las pruebas del VIH, siempre
que sea posible. Un resultado positivo de una prueba en un lactante menor de 18 meses de edad, puede
significar dos cosas:
El beb es portador de anticuerpos maternos contra el VIH, es decir, hay persistencia de
anticuerpos maternos IgG por transferencia placentaria, o
El beb est infectado por el VIH y los resultados de las pruebas continuarn siendo positivos.
Diagnstico en nios(as) menores de 18 meses.
La deteccin del ADN proviral se convierte en el la prueba estndar de oro para el diagnostico de infeccin
en los/las nios(as) en este grupo de edad, de acuerdo a los siguientes algoritmos diagnstico:

218

AIN/AIEPI Hospitalario

GRFICO 26. ALGORITMO N 1


ALGORITMO PARA UTILIZACIN DE DNA PCR EN NIOS y NIAS MENORES DE 18 MESES.
DNA (4 semanas)

Negativo

Positivo

Repetir a los 12 meses

Repetir inmediatamente

Negativo

Positivo

Posiblemente No
Infectado

CV y CD4

No Tratamiento

Evaluar Tratamiento

ELISA
12 a 15 meses

En caso de no disponer de ADN proviral se recomienda utilizar la cuantificacin de ARN viral, es decir
Carga Viral plasmtica (CV), realizando la primera cuantificacin a las 4 semanas de vida de acuerdo al
siguiente algoritmo diagnstico:

219

AIN/AIEPI Hospitalario

GRFICO 27. ALGORITMO N 2


ALGORITMO DIAGNOSTICO CON RNA (Carga Viral) PARA NIOS Y NIAS MENORES DE 18
MESES.
RNA (30 das)

Negativo, < 50 copias

Positivo, > 50 copias


Repetir inmediatamente

Repetir a
los 2
meses
Detectable, Repetir ARN
< 50 copias

< 50 copias

> 50 copias
Repetir en 2
meses
Probablemente No
Infectado

Infectado
< 50 copias
Realizar CD4

ELISA

Evaluar Tratamiento

12 a 15 meses

Probablemente No
Infectado
(3 a 4 meses)

Los niveles de CV debajo de 10,000 cps debern ser analizadas con precaucin ya que pueden ser
resultados falsos positivos, siendo necesario evaluar individualmente la condicin clnica del paciente.
Diagnstico en nios(as) mayores de 18 meses
El diagnstico ser por medio de la realizacin de dos pruebas rpidas de diferentes principios y una
prueba confirmatoria, Western blot de acuerdo al siguiente algoritmo diagnstico:

220

AIN/AIEPI Hospitalario

GRFICO 28.ALGORITMO 3
ALGORITMO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA DETECTAR ANTICUERPOS ANTI VIH EN
NIOS Y NIAS MAYORES DE 18 MESES
A1
Negativa

Positiva

A2
A2
Negativa

Negativa

Positiva

Realizar Western blot Proceder con


CV y CD4
Western blot
Evaluacin clnica

Evaluacin del tratamiento


Situaciones especficas del diagnstico
En lactantes amamantados
Los hijos (as) de madres positivas que reciben leche materna estn en riesgo de contraer la infeccin por el
VIH durante todo el perodo que dure el amamantamiento. En los/las nios(as) que toman leche materna,
una prueba virolgica negativa no descarta la infeccin por VIH. (10)
La consejera est dirigida a la recomendacin de ofrecer sustitutos de leche materna al recin nacido(a)
desde su nacimiento. En los/las nios(as) que reciben leche materna las pruebas virolgicas deben
realizarse al menos un mes despus de la interrupcin de la lactancia materna.
Lactantes y nios/nias sintomticos expuestos al VIH
Los/las nios(as) menores de 12 meses expuestos al VIH que son captados despus de las 48 horas de
nacimiento y con presencia de signos y sntomas de infeccin debern ser remitidos para la realizacin de
pruebas virolgicas de acuerdo al algoritmo diagnstico para su manejo y seguimiento
221

AIN/AIEPI Hospitalario

Lactantes y nios/nias asintomticos expuestos al VIH


A los 12 meses de vida la serorreversin es del 94.5%. (13), por lo que estos resultados deben ser
confirmados por pruebas repetidas de determinacin de Acs a partir de los 18 meses.
Tratamiento
i. Profilaxis Post Exposicin.

ESCENARIO N 1 : El/la nio(a) cuya madre haya sido detectada con VIH entre la 14 a 22
semana de embarazo que haya recibido zidovudina durante el embarazo, zidovudina
intravenosa durante la cesrea; deber de recibir 6 semanas de Zidovudina (AZT) por va oral,
segn el protocolo ACTG 076.

ESCENARIO N 2: El/la nio(a) nacido de madre con VIH detectada en el embarazo despus
de la 22 semana de gestacin, cuya madre haya recibido Zidovudina como parte de su
esquema antirretroviral, deber de recibir Zidovudina (AZT) ms Lamivudina (3TC) durante 6
semanas habiendo nacido por cesrea o por parto.

ESCENARIO N 3: El/la nio(a) nacido(a) de madre con VIH que es detectada al momento del
parto o al momento de la cesrea o despus del nacimiento, debe recibir Zidovudina (AZT)
ms Lamivudina (3TC) por 6 semanas con posibilidad de prolongarlo hasta recibir el resultado
de DNA proviral.
Si a la madre de este nio(a) se le administra una dosis de Nevirapina el nio(a) deber
recibir una dosis de Nevirapina en las primeras 48 hrs despues del nacimiento.

ESCENARIO N 4: El/la nio(a) nacido(a) de madre con VIH que se detecta despus del
nacimiento y con lactancia materna debe recibir un esquema de antirretrovirales con
Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC), en las primeras 48 horas de vida despus del nacimiento
por 6 semanas hasta recibir el primer resultado de DNA PCR. No hay evidencia del beneficio
de la terapia antirretroviral si se inicia despus de transcurrida las 48 horas de vida.

ii. Criterios de inicio de TARV


El criterio clnico es dominante para la decisin de inicio de tratamiento, en pacientes con
manifestaciones clnicas y/o antecedentes epidemiolgicos de los padres, principalmente el materno an
sin contar con pruebas confirmatorias.
o Menor de 1 ao: independientemente de su estado clnico, inmunolgico y virolgico, se debe
iniciar tratamiento tan pronto se confirme el diagnstico de infeccin.
o De 1 a 5 aos: Cuando se cuenta con dos pruebas rpidas positivas y con manifestaciones
clnicas de acuerdo a como se detalla en los siguientes acpites se deber iniciar tratamiento.
En todo(a) nio(a) sintomtico(a), independiente del estado virolgico e inmunolgico.
Con sntomas leves Categora A o Asintomtico categora N, o las siguientes condiciones
de la Categora B: un solo episodio de una infeccin bacteriana seria o neumonitis
intersticial linfoidea con CD4+ mayor del 25 % (> 5 aos) con CV plasmtica 100,000
copias.
222

AIN/AIEPI Hospitalario

Con CD4 + < de 25% independiente de sntomas o CV.


En nios(as) con sintomatologa leve o asintomtico (Categora A o N), con estado inmune
normal CD4 > 25% y carga viral < 100,000 copias.
o Mayores de 5 aos:
En todo nio(a) con sida o sntomas clnicos significativos relacionados a la infeccin por
VIH.
Nios(as) con CD4 + < 350 cel /mm 3 independiente de sntomas o CV.
En nios(as) con sintomatologa leve o asintomtico (Categora A o N), o categora B con
un solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea con CD4
> 350 cel /mm3 y carga viral > 100,000 copias.
El tratamiento podra ser diferido para los/las nios(as) asintomtico(as) o con
sintomatologa leve con CD4 > 350 cel /mm3 y carga viral < 100,000 copias, pero es
indispensable un seguimiento clnico y determinacin de CD4 y carga viral cada 3 meses.
iii.

Esquemas recomendados

Menores de 1 ao, se sugiere iniciar con alguna


de las siguientes combinaciones
Recomendado: Lopinavir/ritonavir + 2 ITRAN. No
utilizar Lopinavir/ritonavir en < 6 meses
Alternativo: Nelfinavir + 2 ITRAN

Mayores de 1 ao, se sugiere iniciar con alguna


de las siguientes combinaciones
Recomendado: 1 IP + 2 ITRAN
Alternativos:
2 ITRAN + 1 ITRANN
3 ITRAN (ZDV + ABC + 3TC) esta ltima
combinacin solamente si no es posible utilizar las 2
primeras combinaciones.

Inhibidores de Proteasa IP son:


Preferencia:
Lopinavir/ ritonavir.
Alternativa:
Nelfinavir (< 2 aos).
Cirscuntancias especiales:
Amprenavir > 4 aos.
Indinavir, Ritonavir (ver dosis).
Nelfinavir + Efavirenz en > de 3 aos.
Las combinaciones recomendadas de ITRAN son:
AZT + 3TC.
ddI + 3TC.
AZT + ddI.
ddI + FTC.
AZT + FTC.
d4T + 3TC.
Las combinaciones alternativas de ITRAN son:
ABC + AZT o 3TC o FTC o d4T.
d4T + 3TC o FTC.
Contraindicados:
ddc + ddi
Monoterapia
ddc + d4T
d4T + AZT
ddc + 3TC
d4T + ddI
ddc + AZT
No es recomendada la combinacin de 2 inhibidores de proteasas (Darunavir, Tripanavir o Atazanavir), por
no tener dosis apropiadas en pediatra.

223

AIN/AIEPI Hospitalario

No se recomienda Amprenavir en < de 4 aos combinado con ritonavir por el alto nivel de propylen glicol y
Vitamina E.
No dar Saquinavir por pobre biodisponibilidad por va oral.
Para nios(as) que pueden deglutir cpsulas los esquemas recomendados pueden considerarse de
primera eleccin, tambin se puede utilizar un esquema que incluye a un ITRANN (Efavirenz).
Este ltimo esquema ha sido propuesto como terapia inicial en nios(as) con CV <10,000 copias / ml < 4
log10, sin repercusin clnica e inmunolgica. Con el objetivo de preservar los IP para esquemas futuros.
Regimenes recomendados para terapia inicial:
Basado en Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucletido.
Preferido:
Nios 3 aos de vida: 2 ITRAN + efavirenz
Nios < 3 aos o que no pueden deglutir capsulas : 2 ITRAN + nevirapine
Alternativo: 2 ITRAN + nevirapine en nios(as) mayores de 3 aos.
Basado en inhibidores de proteasa.
Preferido:
2 ITRAN + lopinavir ritonavir
Alternativo: 2 ITRAN + fosamprenavir + bajas dosis de ritonavir en > de 6 aos
Opciones de 2 ITRAN + ARV adicional (Abacabir, Lamivudina o Emtricitabina)
Preferido:
Abacabir + lamivudina o emtricitabina
Didanosina + emtricitabina
Tenofovir + (lamivudina o emtricitabina) Para Tanner 4 o pospuberes adolescentes
Zidovudina + (lamivudina o emtricitabina)
Alternativo: Abacabir + zidovudina
Zidovudina + didanosina
Uso en circunstancias especiales: Estavudina + (lamivudina o emtricitabina)

224

AIN/AIEPI Hospitalario

iv. Tratamiento de las afecciones ms frecuentes relacionadas al VIH en nios y nias.


Patgeno

Indicacin

Regimen
1 Eleccin

Alternativo

SMX TMP 750mg.


SMX/m2/da, 2 dosis, 3
por semana, das
consecutivos o
alternados (A)
Sulfadiazina
75mg/kg/da, C/12h +
pirimetamina 1mg/kg/da
ms cido folnico 510mg/da, 3 por semana
(A).

En > 5aos pentamidina aerosol 300mg a


cada 2-4 semanas; o
dapsona 2 mg/kg/da, indefinidamente;o
pentamidina 4mg/kg, IV cada 2-4 semanas
(A).
Clindamicina 20-30mg/kg/da, 4 dosis +
pirimetamina + cido folnico (A).

I. Por tiempo Indeterminado


Pneumocystis Jiroveci Pneumositosis
Previa

Toxoplasma Gondii

Encefalitis previa
por toxoplasma.

Micobacteriosis
Atpica (MAI).

Enfermedad previa

Azitromicina 5 mg/kg/da VO (max: 250mg)


Claritromicina
15mg/kg/da C/12h ms ms etambutol 15mg/kg/da VO (max:
etambutol 15 mg/kg/da 900mg) (B).
(B).

Cryptococcus
Neoformans

Enfermedad previa.

Fluconazol 5mg/kg/da
(B).

Histoplasma
Capsulatum

Enfermedad previa.

Citomegalovirus

Enfermedad previa

Itraconazol 5mg/kg/da 3x semana (B),


Anfotericina B 1mg/kg/da IV, 3x semana
(B).
Itraconazol 5mg/kg/da a Anfotericina B: 1mg/kg, IV, 3x semana (D).
cada 24 48 h (B)
Ganciclovir 6mg/kg/da
IV, 5 por semana:
10mg/kg/da, IV,
3xsemana (A).

Foscarnet 80 a 120mg/kg/da. (A)

II. Solamente en caso de Episodios recurrentes Frecuentes y graves


Infecciones Bacterianas. Ver nota
explicativa.

IVIG 400 mg/kg/mes (B). SMX-TMP Diariamente (B).

Herpes Simples.

Recurrente /
grave.

Aciclovir 80 mg/kg/da,
VO, 4 dosis/da (B).

Candidiasis

Recurrente /
grave.

Ketoconazol 5mg/kg/da
(D); o Fluconazol
5mg/kg/da (B).

Nota explciativa: IVIG indicada para nios(as) con infecciones bacterianas graves definidas en las
categoras B y C de la clasificacin CDC/94 (meningitis, pneumonia, septicemia, infecciones seas o
articulares).

225

AIN/AIEPI Hospitalario

v.

Profilaxis primaria para infecciones oportunistas en nios/nias con VIH.


Patgeno

Regimen
1 Eleccion
Alternativo
SMX TMP 750 mg
Pneumocystis. Jiroveci
De 4 a 6 semanas a 12
En > 5 aos:
SMX/m2/da, 2 dosis,
meses de edad.
Pentamidina aerosol
De 1 5 aos.
3 por semanas, en das.
300 mg, 1x/mes
Consecutivos; u otros
CD4<500 (15%).
dapsona.2 mg/kg/da; o
pentamidina 4 mg/kg, IV,
De 6 12 aos CD4 <200 esquemas de administracin
(A).
cada 2-4 semanas (A).
(15%).
Mycobacterim
Mantoux > 5 mm, o contato Isoniacida 10 a 15 mg/kg/da,
tuberculosis
por 9 meses (B).
intradomiciliar con
enfermedad activa.
Aciclovir 20 mg/kg/dosis,
Varicela Zoster / Herpes Exposicin, sin historia de VZIG2 1,25 ml (1 amp) 10 kg
VO, 6/6 h, del 9 al 14 da
Zoster
varicela.
IM, antes de 96 horas del
de exposicin (D).
contagio, mejor en las
primeras 48 horas, si es
posible, max Max 5 ampollas
(D).
Sarampin.
Exposicin, paciente
IMIG a 16% 0,5 mL/kg IM,
susceptible.
antes 6 das del contacto (D).
Sulfadiazina 75mg/kg/da,
Toxoplasma gondii
Serologa positiva (IgG)
SMX-TMP 750 mg
VO, 2 pordia.
para toxoplasmosis
SMX/m2/da, C/12 h,
Pirimetamina 1 mg/kg/da,
diariamente
(D).
CD4 < 100
1 por da +
cido folinico 5-10mg/da, 3
por semana (B).
Dapsona 2mg/kg/da, 1 por
da,
pirimetamina 1mg/kg/da, 1
por da ms cido folnico
5-10 mg/da, 3 por semana
(B).
Enfermedad bacteriana Hipogamaglobulinemia por IVIG 400mg/kg/mes (B).
SMX-TMP 750 mg
dficit funcional de
invasiva (diversos
SMX/m2/da, dos dosis
produccin de anticuerpos.
agentes)
diariamente (B).
Micobacteriosis atpica
(MAI)

Indicadores

< 12 meses:
1-2 aos:
2-6 aos:
> 6 aos:

CD4 < 750


CD4 < 500
CD4 < 75
CD4 < 50

Claritromicina 15mg/kg/da, 2
por da; o
azitromicina 20mg/kg/da, 1
por semana (B)

o Nios(as) con exposicin vertical deben recibir profilaxis para infecciones oportunistas antes de los
12 meses de edad. Independiente de los niveles de LTCD4, excepto aquellas de los cuales la
infeccin sea descartada definitivamente.
o VZIG: Imunoglubulina hiperinmune para varicela-zoster no esta disponible en Nicaragua pero esta
es la recomendacin de la Academia Americana de Pediatra.
o Sin evidencia conclusiva de eficacia.
o IMIG: Imunoglobulina humana intramuscular.
o IVIG: Imunoglubulina humana intravenosa.
226

AIN/AIEPI Hospitalario

INMUNIZACIONES
Se analizar la situacin clnica e inmunolgica para la aplicacin de las vacunas segn el esquema
establecido para nios(as) con VIH que se a continuacin se presenta.
INMUNIZACIONES A NIOS y NIAS EXPUESTOS y CON VIH
Vacuna

RN

Hep B
Hepatitis B

BCG ID

CALENDARIO VACUNAS DE NIOS(AS) CON VIH (1) (2)


Edades en meses
Edades aos
2
4
6
7 12 15 18 24 4-6 14-16

DTP o DPT
Difteria, ttano
y pertusis

Hib
Haemphilus
influenzae tipo
b

VIP o OPV
VIP vacuna IM
contra plio
VOP vacuna
oral contra plio

Consideraciones
Se inicia a los 2 meses de edad,
de acuerdo al esquema nacional
de vacunacin inicia la
inmunizacin con la aplicacin de
pentavalente. En caso de
nios(as) con VIH, aplicar una
cuarta dsis de 6 a 12 meses
despus de la tercera, lo mismo
que a madres que no sean
HbsAg positivas. En los casos
con evidencia clnica o
laboratorial de inmunodeficiencia,
se recomienda utilizar el doble de
la dosis de rutina.
Debe administrarse al nacimiento
lo ms precozmente posible y
antes del egreso. La vacuna solo
debe ser indicada para nios(as)
asintomticas y sin
inmunodepresin. No se indica
revacunacin de rutina.
En caso de estar disponible,
preferiblemente se utiliza DTPa
(componente pertussis acelular),
por ser menos reactognica.
DTPa = difteria, ttano y
pertussis acelular.
Debe ser indicada una cuarta
dosis de Hib a partir de 12 meses
de edad. Los/las nios(as)
mayores de 12 meses y menores
de 19 aos, nunca vacunados,
deben recibir doble dosis con
intervalo de 2 meses.
Se debe de administrar de
preferencia para vacuna
inactivada (IPV), con dsis a
intrvalos de 2 meses, iniciando a
los 2 meses de edad, con
refuerzos a los 15 meses, y entre
4 a 5 aos.
Las dsis de la serie primaria (3
dsis en el primer ao de vida y
una cuarta dsis a los 15 meses)
pueden ser hechas con la vacuna
227

AIN/AIEPI Hospitalario

Vacuna

Pnc 7
vacuna contra
neumococo
conjugada 7valente

RN

CALENDARIO VACUNAS DE NIOS(AS) CON VIH (1) (2)


Edades en meses
Edades aos
2
4
6
7 12 15 18 24 4-6 14-16

RTV
vacuna oral
contra rotavirus

InfI
vacuna
influenza
X

SRC 0 MMR
vacuna contra
sarampin,
228

Consideraciones
oral (OPV), en caso que no este
disponible la vacuna inactivada.
En mayores o aquellos que
presentaran signos de
inmunodeficiencia deben usar
vacuna inactivada (IPV),
completndose cuatro dsis.
Los/las nios(as) que conviven
con personas con
inmunodeficiencia deben recibir a
vacuna inactivada.
Los/las nios(as) entre 12 a 23
meses no vacunados o con
esquema vacunal incompleto en
el 1er ao de vida debern recibir
dos dosis de la vacuna conjugada
7-Valente (Pnc7, heptavalente),
con ocho semanas de intervalo.
Los(as) nios(as) entre dos y 10
aos de edad debern recibir dos
dosis de la vacuna polisacrida
(Pn23), con intrvalo de tres
meses, aunque hayan recibido la
vacuna Pnc7.
La segunda vacuna se aplicar
cinco aos o ms despus de la
primera. No se debe aplicar ms
de dos dosis de vacuna
polisacrida Pn23.
Vacuna oral contra rotavirus: la
primera dsis debe ser aplicada a
los 2 meses, la segunda dsis a
los 4 meses, la tercera dsis a los
6 meses. Posterior a esta edad
no debe mas ser aplicada por no
haber estudios concluidos.
Los/las nios(as) expuestos
verticalmente al VIH y los
asintomticos y sin
imunosupresin pueden recibir la
vacuna.
Debe ser aplicada a partir de los
seis meses de edad y repetida en
dsis nica anual. Los menores
de nueve aos de edad, que
recibirn la vacuna por primera
vez, requerirn dos dsis con
intervalo de cuatro a seis
semanas
No debe ser aplicada en los/las
nios(as) con sintomatologa
grave (categora clnica C), o

AIN/AIEPI Hospitalario

Vacuna

RN

CALENDARIO VACUNAS DE NIOS(AS) CON VIH (1) (2)


Edades en meses
Edades aos
2
4
6
7 12 15 18 24 4-6 14-16

parotiditis y
rubola
VZ
vacuna varicela
zoster

Hep A
hepatitis A

inmunodepresin grave
(categora inmunolgica 3). Si se
administra debe recibir dos dsis.
Debe ser aplicada en nios(as)
de la categora N1 y A1.
Recomendada en caso
disponible, una segunda dsis,
con un intrvalo mnimo de un
mes y mximo de tres meses.
Indicada a partir de los 12 meses
de edad, en dos dsis con
intervalo entre seis a 12 meses.

Pn 23
vacuna
polisacrica
contra
neumococo 23valente
DT o dT (15)

Consideraciones

Como alternativa a vacuna dT,


puede ser administrada a vacuna
DPTa (trplica acelular tipo
adulto) 10 aos posteriores o
ltimo refuerzo de DTP o dT.

Nota:
o Los/las nios expuestos verticalmente deben recibir las vacunas indicadas hasta los 18 meses de
edad, seguido despus con calendario oficial del Ministerio de Salud.
o Puede utilizar vacunas combinadas como a DTP/Hib, DTPa + Hib + IPV e DTPa + Hib + IPV +
HepB, con indicacin en potencial en casos de discrasias sanguneas como plaquetopenia. Debe
resaltarse, la inexistencia de estudios de inmunogenicidad de este esquema en nios(as) con VIH.
o Hasta el momento no hay evidencia cientfica documentada para recomendar la revacunacin en
nios(as) con VIH despus del llamado Sndrome da reconstitucin inmunolgica.
o Los/las nios(as) nacidos antes del ao 1999 deben recibir vacunas de Hepatitis B, Haemophilus
influenza tipo b por separado, ya que no estn incluidos en la cohorte de nios(as) vacunados, la
vacuna fue incluida en el esquema nacional de vacunas en el ao 2000.
Seguimiento
PRIMERA VISITA: 3 semanas despus de iniciado el tratamiento.
o
o
o
o
o
o

Evaluacin clnica completa.


Evaluacin del apego a la TARV
Efectos adversos y tolerancia.
Tratamientos concomitantes.
Exmenes de Laboratorio.
BHC, PFH en caso de haber iniciado Nevirapine.

229

AIN/AIEPI Hospitalario

SEGUNDA VISITA: 8 semanas despus de iniciado el tratamiento.


o
o
o
o
o
o
o
o

Evaluacin clnica completa.


Evaluacin del apego a la TARV
Efectos adversos y tolerancia.
Tratamientos concomitantes.
Exmenes de laboratorio.
Subpoblacin de linfocitos CD4 CD8.
CV del VIH.
Seguimiento de apoyo psicolgico al nio(a), a la madre y la familia.

TERCERA VISITA: al 6to mes de tratamiento


o
o
o
o
o
o
o
o

Evaluacin clnica completa.


Evaluacin del apego a la TARV
Efectos adversos y tolerancia.
Tratamientos concomitantes.
Exmenes de laboratorio.
Subpoblacin de linfocitos CD4 CD8.
CV del VIH.
Seguimiento de apoyo psicolgico al nio(a), a la madre y la familia.
SEGUIMIENTO DE LABORATORIO A LA NIEZ EXPUESTA VERTICALMENTE A VIH

Exmenes

Al nacer

1-2 m

Prueba de F. heptica

Glucemia
ELISA VIH.

Carga Viral

TORCH
Sfilis
Ag de superficie VHB
Acs totales HCV

12-18 m

X
X

TGO, TGP, Fosfatasa alcalina por


alteraciones metablicas que
presentan los/las nios(as)
expuestos a los ARV in tero.
Se realizara para evaluar
diagnostico en menores de 18
meses y adems para
seguimiento en nios(as) en
TARV.

X
X

ADN-PCR

230

6-12m

X
X

CD4 / CD8

BHC

4m

Se utilizarn tambin en el
seguimiento en nios(as) en
TARV.
Se realizar anualmente en
nios(as) en seguimiento posterior
a los 18 meses.

AIN/AIEPI Hospitalario

Todo nio(a) en el que se detecte exposicin al VIH y presente sntomas y signos de infeccin debe ser
remitido al nivel correspondiente para la realizacin de las pruebas virolgicas.
Nutricin
La transmisin del VIH de madre a hijo(a), puede producirse por la lactancia materna. Al decidir el tipo de
alimentacin que el nio(a) recibir, se deber de realizar evaluacin de cada caso y brindar consejera
dirigida a la recomendacin de ofrecer sucedneos de leche materna al recin nacido(a) desde su
nacimiento siempre y cuando sta sea aceptable, segura, sostenible y disponible.
Si la decisin informada es ofrecer lactancia materna, sta debe suspenderse a los 4 meses, no deber de
prolongarse ms de 4 meses. NUNCA se recomendar la alimentacin mixta.
ARV DE USO PEDITRICO
Inhibidores de Transcriptasa Reversa Anlogo de Nuclesido/nucletido para uso peditrico
Nombre Genrico
Presentacin.
ABACAVIR (ABC)
Comprimido 300 mg solucion
oral 20 mg/ml fr. 240 ml.

Dosis
Neonato: 2 mg/kg c/12
horas.
Nios entre 1 a 3
meses; 8 mg/kg c/12
horas en estudio.
Nios >3 meses a
Adolescentes:
8 mg/kg c/12 h (dosis
mxima 300 mg c/12h).

Efectos Adversos

Frecuentes: Nauseas,
vmitos, cefalea, erupcin
cutnea, fiebre, anorexia y
fafita.
Infrecuentes (por ejm
graves): 1 a 3% dos
pacientes desarrollan
reacciones de
hipersensibilidad,
potencialmente fatal (1),
mas comn en ls
primeras 6 semanas de
uso.
Toxicidad mitocondrial.
DIDANOSINA (ddI)
Frecuentes:
Neonato y Nios < 3
Diarrea, dolor abdominal,
meses: 60 mg/m2
Comprimidos 25 y 100 mg.
nuseas, vmito.
c/12h o 100 mg/m2
Cpsulas 250 mg EC y 400 dosis nica.
Infrequentes:
mg EC Po p/ solucin oral
Nios: 240 mg/m2 en 1 Pancreatitis (menos
10mg/ml fr. 400 ml,
comn en nios),
2 dosis. (Dosis
(administrar 1h antes o 2 h
mxima 200 mg c/12h toxicidades hepticas,
despus de alimentacin, 2 h 400 mg/dosis nica).
toxicidades mitocondrial.
antes o despus de
Dosis usual (SC): 1,1 a Raros: Neuropata
refracciones la forma EC).
perifrica, disturbios de
1,4m2: 100 mg c/12h.
2
electrlitos y elevacin de
0,8 a 1,0m : 75 mg
Observacin: No administrar c/12h.
cido rico e enzimas
junto con otros
hepticas,
0,5 a 0,7m2: 50 mg
medicamentos, excepto una c/12h.
despigmentacin
forma EC.
retiniana.
<0,5 m2: 25 mg c/12h
Adolescentes /
Adultos
>60 kg: 200 mg c/12h
< 60 kg: 125 mg c/12h
250 mg dosis nica.

Interacciones
Nota: Usar solamente asociado a AZT y/o
3TC.
Etanol disminuye la eliminacin del
abacavir.

RITONAVIR o DELAVIRDINA.
(Absorcin), Administrar con intervalo
mnimo 2h.
Indinavir (absorcin). Administrar con
intervalo mnimo 1h.
Nota: La combinacin de ddI + d4T, a
pesar de potencial para neurotoxicidad
auditiva, tambin se ha mostrado segura y
eficaz.
Dapsona, Ketoconazol, Itraconazol,
Tetraciclina o Fluoroquinolonas (la
absorcin). Administrar 2 h antes o
despus de ddI.
Medicamentos asociados con pancreatitis
tales como Etambutol y pentamidina,
deben ser evitados o administrados con
precauciones.
Medicamentos asociados con neuropata
perifrica, tales como Etambutol,
Etionamida, fenitoina, Hidralazina,
glutetimida, isoniazida, vincristina e
cisplatina deben ser evitados o
administrados con precaucin.
231

AIN/AIEPI Hospitalario

(1)
(2)

Siempre que haya la sospecha de reacciones (fiebre asociada a uno o mas de los siguientes sntomas: rash cutneo,
astenia, nuseas/vmitos, diarreas, dolor abdominal, prurito, cefalea, fatiga, mialgia, fiebre, escalofros, sntomas
respiratorios, linfadenopatia), la droga debe ser suspendida inmediatamente y no deber ser reintroducida.
Ese cuadro ocurre, en general, en las primeras 6 semanas de terapia. Considerar que una reaccin adversa de
hipersensibilidad pude ocurrir en ausencia de rash cutneo.

Considerando la informacin divulgada respecto de muertes ocurridas en pacientes despus de la introduccin de Abacabir, sin
que los mismos hayan presentado sntomas relacionados con reaccin de hipersensibilidad, se recomienda que inclusive en los
casos de recomendacin de interrupcin del uso de la droga por cualquier motivo no relacionado con la reaccin de
hipersensibilidad, el Abacabir solamente sea reintroducido, bajo vigilancia medica y con equipamiento y medicamentos de
soporte.

Inibidores de transcriptasa reversa anlogos de necleosido o nucleotido* para uso peditrico


Nombre Generico
presentacin.
ESTAVUDINA (d4t)
Cpsulas 30 y 40 mg Po
p/solucin oral 1mg/ml
fr. 200 ml.

LAMIVUDINA (3 TC).
Comprimido 150 mg
comprimido combinado
3TC 150 mg + AZT 300
mg solucin oral 10
mg/ml fr. 240 ml.

TENOFOVIR * (TDF)
Comprimidos 300 mg.

232

Dosis

Efectos Adversos

Interacciones

Neonato: Dosis sobre


estudio en ensayo
clnico (1 mg/kg c/12 h).
Nios hasta 30 kg:
1 mg/kg c/12h
Nios hasta 60 kg:
30 mg de c/12h.
Adolescentes:
< 60 kg: 30 mg c/12
>60 kg: 40 mg c/12h.

Frecuentes:
Cefalea, disturbios GI e exantema.
Infrequentes:
Lipoatrofia perifrica como parte de
sndromelipodistrfica, neuropata
perifrica, pancreatitis y toxicidad
mitocondrial.
Raros:
Aumento de enzimas hepticas.

Neonato: 2 mg/kg cada


12 hrs.
Nios: 4 mg/kg cada 12
hrs. u 8 mg/kg dosis
nica. (Dosis mxima
300 mg/da).
Adolescentes:
(Tanner 4 a 5): 150 mg
c/12h 300 mg dosis
nica.
Neonatos, Nios y
Adolescentes < 18
aos. Dosis en estudio.
2 8 aos: 8 mg/kg
dosis nica.
> 8 aos: 6 mg/kg y 175
mg/m2.
Mximo 300 mg/da en
dosis nica.
Adolescentes <18 aos:
300 mg c/24 horas.

Frecuentes:
Cefalea, fatiga, nuseas, diarrea,
exantema y dolor abdominal.
Infrequentes:
Pancreatitis (ms en nios en fases
avanzadas usando otras medicinas),
neuropata perifrica, potencializa la
anemia por AZT, enzimas hepticas
elevadas, neutropenia y toxicidad
mitocondrial.
Frequentes:
Nauseas, vmitos, cefalea y
flatulencia. Toxicidad renal,
Hipofostatemia en > 10%. Pacientes
con riesgo de comprometimiento
renal deben ser monitorizados con
ms rigor.
Infrequentes:
Aproximadamente 1% dejan de usar
por efectos adversos
gastrointestinales.
Raros:
Toxicidad sea en altas dosis
(osteomalacia y diminucion de

ZIDOVUDINA (Potencial para


reduccin de actividades antiretroviral). Evitar uso concomitante.
Nota:
La combinacin de ddI + d4T, a
pesar del potencial para
neurotoxididad aditiva, tem se
mostrado segura e eficaz.
Medicamentos asociados con
neuropata perifrica, tales como
Etambutol, Etionamida, Fenitona,
hidralazina, glutetimida, isoniazida,
vincristina y cisplatina deben ser
evitados o administrados con
precaucin.
Riesgo de pancreatitis con d4T, INH
y fenitona.
Riesgo de neuropata con d4T y ddI
SMX TMP. No ha hay necesidad
de ajuste de dosis.

Aumenta el nivel srico de ddI, debe


monitorizarse la toxicidad.
Administrar Tenofovir 2 horas antes o
1 hora antes de ddI
Administrar con alimentos para
mejorar absocin.

AIN/AIEPI Hospitalario

Nombre Generico
presentacin.

Dosis

Efectos Adversos

densidad sea). Acidosis latica


grave, hepatomegalia con
esteatosis.
ZIDOVUDINA (AZT)
Neonatos y Nios < 90 Frequentes:
Cpsulas 100 mg
Anemia, Neutropenia, Intolerancia,
Das.
comprimidos
GI, cefalea.
Va Oral:
combinados AZT 300
Trmino: 4 mg/kg dosis Infrequentes:
mg + AZT 150 mg.
Miopatia, Miositis, toxicida heptica,
cada 12 horas o 2
Solucin Oral 10 mg/ml mg/kg VO cada 6hrs.
acidosis lctica, insuficiencia
fr. 200 ml frasco
(Protocolo ACTG076). heptica fulminante.
ampolla 10 mg/ml 20 ml. Prematuros:
Raro:
30 semanas: 2 mg/kg Toxicidad mitocondrial.
c/12 h durante 2
semanas y despues 2
mg/kg de 8 en 8 horas.
30 semanas:
2 mg/kg c/12 horas
durante 4 semanas y
despues 2 mg/kg cada
8 horas.
Va Intravenosa:
Trmino: 1,5 mg/kg IV
6/6h.
Prematuro: 1,5 mg/kg IV
cada 12 horas.

Interacciones

ESTAVUDINA, Ribavirina (potencial


para reduccin de actividad
antiretroviral). Evitar uso
concomitante.
Ganciclovir, interferon alfa,
Anfotericina B, Flucotosina, SMX
TMP, dapsona, Pirimetamina,
Citostticos, sulfadiazina (riesgo de
toxicidad hematolgica).
Monitorizar anemia y neutropenia.
Probenecid, fluconazol, atovaquona,
metadona o cido valprico (niveles
sricos de AZT). Monitorizar
toxicidad del AZT.
Claritromicina (probable absorcin).
Administrar con intervalo mnimo de
4 horas.

Nios:
Va Oral:
Desde 1 mes hasta 3
meses: 4 mg/kg dosis
c/12 horas o 2 mg/kg
dosis cada 6 horas.
Arriba de 3 meses o
Tanner 1-3: 360
mg/m2/da en dos dosis
c/12h (dosis mxima:
600 mg/da).
Va Intravenosa:
Infusin Intermitente:
120 mg/m2 dosis cada 6
horas, o Infusin
continua: 20 mg/m2/h.
Adolescentes: Tanner 4
a 5 y Adultos: 250 a 300
mg cada 12h. mg/kg
c/12 h durante 2

233

AIN/AIEPI Hospitalario

Inhibidores de Transcriptasa reversa no-anlogos de Nuclesido para uso peditrico.


Nombre Genrico y
Presentacin.
EFAVIRENZ.
Cpsula 200 mg
Comprimido 600 mg.
Solucin Oral 30 mg/ml
fr. 180 ml (administrar
preferencialmente en la
noche una hora antes
de dormir en las
primeras 2 a 4
semanas)
Observacin:
La biodisponibilidad de
solucin oral es menor
que comprimidos y
cpsulas.
Las cpsulas pueden
ser abiesrtas en su
contenido adicionando a
los alimentos.
Evitar su uso en casos
de disturbios
psicolgicos.

NEVIRAPINA.
Comprimidos 200 mg
Suspensin Oral 10
mg/ml fr. 240 ml.

234

Dosis

Efectos Adversos

Interacciones.

Nios < 3 aos: Datos no


disponibles.
Nios > 3 Aos:
Solucin oral:
13 a < 15kg: 270 mg 9 ml 1x/d.
15 a < 20 kg: 300 mg 10 ml 1
x/d.
20 a < 25 kg: 360 mg 12 ml
1x/d.
25 a 32,5 kg: 450 mg 15 ml
1x/d.
32,5 a < 40 kg: 510 mg 17 ml
1x/d.
40 kg: 720 mg o 24 ml 1x/d.
Cpsula:
13 a < kg: 200 mg 1x/d.
15 a < kg: 250 mg 1x/d.
20 a < kg: 300 mg 1x/d.
25 a 32,5 kg: 350 mg1x/d.
32,5 a < 40 kg: 400 mg1x/d.
12 aos o 40 kg: 600 mg
1x/d.
Adolescentes: 600 mg (3
cpsulas de 200 mg) 1x/d.
Neonatos: (datos limitados) 2 a 5
mg/kg dosis nica al da.
Nios: 150 - 200 mg/m2 dosis
nica al da durante 14 das y
despus (ausencia de erupcin
cutneo u otros efectos adversos)
aumentar dosis para 300 400
mg/m2/da en dos dosis (dosis
mxima: 200 mg 12/12h).
Adolescentes: 200 mg 12/12
(iniciar 200 mg 1x/d por 14 das
aumentar para dosis usual, en
ausencia de erupciones cutneas
u otros efectos adversos).

Frecuentes:
Erupcin cutnea,
sntomas neurolgicos,
pesadillas, alucinaciones,
elevacin de las
transaminasas.
Raro:
Contra indicado en
gestantes (teratogenicidad
en humanos).

INDINAVIR (niveles sricos de IDV


en 31%). Considerar ajuste de dosis.
NELFINAVIR: (los niveles sricos de
NFV en 20%). No hay necesidades
de ajuste de dosis).
RITONAVIR: (Niveles sericos de RTV
e EFZ). Monitorear toxicidad.
SAQUINAVIR: (Niveles sericos de
SQV). Evitar uso como nico IP.
Evitar uso concomitante con otros
ITRNN.
EFAVIRENZ: No debe ser coadministrado con: Astemizol,
Terfenadina, Midazolan, Triazolan,
Cisaprida o Alcaloides de ergot.
Otras interacciones significativas:
warfarina, claritromicina, rifabutina,
rifampicina, etinilestradiol,
fenobarbital o fenitona.

Frecuentes:
Erupcin cutneo (10%)
que pueden ser leves,
moderados y graves,
(Stevens Johnson),
sedaccin, cefalea,
disturbios, gastro-intestinal.
Infrecuentes:
Aumento de enzimas
hepticas hepatitis,
reacciones de
hipersensibilidad.
Raros: Hepatoxicidad de
mayor grado con dao
heptico, mayor riesgo en
las primeras 6 semanas de
uso.

Nevirapina: Evitar uso concomitante


con Amprenavir, saquinavir u otros
ITRNN.
Pocos dados de uso con IP, en
esteos casos son sugeridos
aumentar niveles de IP en 30%.
Nevirapina: No debe ser coadministrada con Rifampicina o
Ketoconazol. Medicamentos con
potencial de interacciones que
requieren estricto monitoreo amento:
rifabutina, contraceptivos orales,
midazolam, triazolam,
anticoagulantes orales, digoxina,
fenitona y teofilina. Hepatotoxidad.

AIN/AIEPI Hospitalario

Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Nombre Genrico
Presentacin
AMPRENAVIR. (APV).
Cpsulas 150 mg
solucin oral 15 mg/ml fr.
240 ml.
Observacin:

Dosis

Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Efectos Adversos
Interacciones
Frecuentes:
Vmitos, nuseas,
diarrea, parestesia
perioral y erupcin
cutnea.
Infrecuente (grave):
Hipersensibilidad grave
con riesgo de evolucin
para Sndrome Stevens
Johnson (1%).
Sndrome Lipodistrfica.
Raros:
Hiperglicemia, inicio o
exacerbacin de diabetes
mellitus, anemia
hemoltica, sangrado
espontneo en
hemoflicos.

DIDANOSINA: O anti-cidos diminuye


absorcin de APV). Administrar con intervalo
mnimo de 1 h.
La co-administracin de Efavirenz o APV
diminuye los niveles de APV en 39%.
Evitar su uso concomitante con delavirdina,
nevirapina, indinavir, saquinavir o nelfinavir.
Rifabutina (aumenta los niveles sricos de
rifabutina). Reducir dosis de rifabutina por la
mitad cuando se usa con APV. APV no debe
ser co-administrado con: astemizol, beperidil,
cisaprida, derivados de ergotamina,
midazolan, rifampicina, triazolan o vitamina
E.
Pueden ocurrir interacciones con
amiodarona, lidocana, anti-depresivos,
tricclicos, quinidina warfarina, y la
administracin de estos frmacos debe ser
monitorizada.
APV debe ser usado con cautela en
pacientes con alergia a las sulfonamidas
(potencial reaccin cruzada).

Frecuentes:
Aumento asintomtico de
bilirrubinas (30%),
ictericia (10%), cefalea,
fiebre, artralgia,
depresin, insomnio,
mareos, nauseas,
vmitos, diarrea,
parestesias.
Infrecuentes:
Aumento de intervalo PR
no ECG.
Raros:
Sangrado en hemoflicos,
pancreatitis,
hiperglicemia,
cetoacidosis, diabetes y
hepatitis.
Frecuentes:
Neonatos: Riesgo de
Nusea, dolor abdominal,
Kernicterus.
cefalea, sabor metlico,
Nios:
>3 meses a 17 aos: 500 mareos e
mg/m2 c/8h. En nios con hiperbilirrubenemia.
(10%).
pequea superficie
2
corporal (< 0.6 m ), dosis Infrecuentes. (graves)

No co-administrar con antihistamnicos,


antagonistas do calcio, ergotamnicos,
estatinas, cisaprida, omeprazol, midozolan,
triazolam, rifampicina.
Anticidos e antagonistas H2 reducen la
concentracin srica por diminuirse la
absorcin srica.
Al administrarse con Efavirenz, debe ser usar
dosis de refuerzo de Ritonavir (300 mg
ATV/100 mg rtv).
Evitar co-adminsitracin con IDV aumenta las
bilirrubinas, aumenta la concentracin de
contraceptivos orales.
Aumenta la concentracin de Claritromicina
(reducir dosis de Claritromicina en 50% o
usar droga alternativa).
Tenofovir: diminuye la concentracao srica
de ATV. Evitar co-administracin.
DIDANOSINA (disminuye la absorcin de
IDV). Administrar con intervalo mnimo de 1h.
La co-administracin de NVP puede disminuir
los niveles de IDV.
La co-administracin con NFV aumenta la
concentracin de ambos frmacos.
Evitar uso concomitante con Amprenavir o

Nios < 4 aos: No


recomendado.
Nios > 4 aos /
adolescentes (< 50kg).
Solucin Oral
(> 4 aos y adultos):
La biodisponibilidad de la 22,5 mg/kg c/12h 17
solucin oral es 14%
mg/kg c/8h (dosis
menor que la de las
maxima: 2.400 mg/da.
cpsulas.
Cpsula:
> 4 aos y > 12 aos y <
50 kg: 20 mg/kg c/12h
15 mg/kg c/8h (dosis
mxima: 2.400 mg/da)
Adolescentes: (> 12 aos
y > 50 kg):
1.200 mg (8 cpsulas de
150 mg) c /12 h.
Asociado con RTV en
dosis baja.
> 12 aos y > 50 kg:
APV 600 mg + RTV 100200 mg dos veces al da
o APV 1.200 mg + RTV
200 mg en dosis nica al
da.
ATAZANAVIR (ATZ).
< 3 Meses. Riesgo de
Cpsula 150 y 200 mg
Kernicterus.
administrar con
4 a 13 aos: Ha sido
alimentos.
usado ATZ 400 mg con
RTV 100 mg x/da.
Adolescentes:
> 13 aos:
ATZ hasta 600 mg 1x/da
ha sido usado.
16 aos y Adultos:
400 mg + RTV 100 mg
24/24h 300 mg ATV +
RTV 100 mg.

INDINAVIR (IDV)
Cpsulas 150 y 200 mg.
Administrar con
Alimentos.

235

AIN/AIEPI Hospitalario

Nombre Genrico
Presentacin

Dosis

Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Efectos Adversos
Interacciones

puede ser menor 300


400 mg/m2 c/8h.
Con dosis baja de
Ritonavir: 350 mg/m2 dos
veces al da con RTV 125
mg/m2 dos veces al da.
Adolescentes: (Tanner
4 a 5) y Adultos: 800 mg
c/8h con dosis baja de
RTV.
IDV 400 mg + RTV.
IDV 800 mg + RTV 100 a
200 mg das veces al da.
LOPINAVIR/RITONAVIR Neonatos y Nios < 6
(LPV/r).
meses: datos no
Cpsulas 133,3/33,3 Mg disponibles.
Solucin oral 80/20
Nios de 6 meses a 12
mg/ml fr. 160 ml
aos: (dos veces al da
(administrar con
con alimentos).
alimentos).
Sin NVP o EFV:
Observacin. Dosis ms LPV/r 230/57
elevadas en caso de uso 5 mg/m2 c/12h (dosis
de ITRNN o uso previo
mxima 400 mg LPV
de IP.
c/12h).
O de acuerdo con peso
7 a 14 kg: LPV/r 12/3
mg/kg 2x/da.
15 a 40 kg: LPV/r 10/2,5
mg/kg/2x/dia
> 40 mg: 3 cpsulas
(LPV/r 400/100 mg.
Equivalente a 230/57,5
mg/m2 2x/da).

NELFINAVIR (NLF)
Comprimidos 250 y 625
mg (pueden ser
amasados, disueltos en
agua y adicionados a
236

Con NVP o EFV:


7 a 14 kg: LPV/r 13/3
mg/kg 2x/da.
15 a 40 kg: LPV/r 11/2,75
mg/kg 2x/da.
> 40 kg: 4 cpsulas
(LPV/r 533/133,3
equivalente a 300/133,3
mg/m2 2x/da.
Adolescentes y
Adultos: 400 mg LPV
c/12h 533 mg LPV c/12
horas con NVP o EFV o
susceptibilidad.
Neonatos: Dosis en
estudio.
Nios < 1 ao: 75mg/kg
2x/da.
Nios > 1 ao: 60 mg/kg

Nefrolitiasis/nefritis (4%)
y exacerbaccin de
enfermedad heptica
crnica. Sndrome
lipodistrfico.
Raros:
Sangrado espontneo en
hemolticos,
hiperglicemia,
cetoacidosis, diabetes
anemia hemoltica

Saquinavir.
El IDV no debe ser co-administrado con:
Rifampicina, astemizol, terfenadina,
cisaprida, derivados de ergot, midazolan o
triazolan.
Aumenta los niveles sricos de Rifabutina.
Reducir dosis de rifabutina a la mitad cuando
se usa con IDV.
Ketoconazol o Itraconazol aumentan los
niveles de IDV.

Frecuentes:
Diarrea, cefalea, astenia,
nauseas y vmito,
erupcin cutnea en
pacientes uso LPV/r con
otros ARV.
Infrecuentes:
Sndrome lipodistrfica.
Raros:
Sangramiento
espontneo en
hemoflicos, pancreatitis,
hipeglicemia,
cetoacidose, diabetes y
hepatitis.

Efavirenz o Nevirapina (disminuye los niveles


sricos de LPV).
Aumentar la dosis de LPV para 300 mg/m2
c/12.
Evitar su uso concomitante con Amprenavir,
Saquinavir, Indinavir o adicional Ritonavir.
Didanosina (disminuye absorcin).
Administrar con intervalo mnimo de 1h o
LPV/r no debe ser co-administrado con
rifampicina, flecainida, propafenona,
astemizol, terfenadina, cisaprida, derivados
de ergotamina, pimozida, midazolam,
triazolam, lovastatina o simvastatina.
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital o
dexametasona (disminuye los niveles sricos
de LPV). Usar con precaucin.
Atorvastatina o cerivastatina (niveles sricos
de inhibidores HMG-CoA reductasa).
Considerar uso de drogas alternativas.
Rifabutina: aumenta los niveles sricos de
rifabutina). Reducir dosis de rifabutina a 75%
de la dosis usual recomendada.
Medicamento con potencial interaccin que
requiere estricto monitoreo o ajuste de dosis:
Amiodarona, biperidil, lidocaina (sistemica),
quinidina, ciclosporina, rapamicina,
fenlodipina, nifedipina, nicardipina,
metadona, sildenafil, ketoconazol,
itraconazol, etinestradiol.
Metronidazol o dissulfiram (efecto antabuse
con el contenido de alcohol etlico de la
preparacin de Ritonavir).

Frecuentes:
Diarrea leve a moderada.
Infrecuentes:
Astenia, dolor abdominal,
exantema y exacerbacin

DIDANOSINA (disminuye la absorcin del


NFV) Administracin con intervalo mnimo de
2h antes o 1h despus.
Saquinavir: (aumenta los niveles sericos de
SQV). No ha necessida de de ajuste de

AIN/AIEPI Hospitalario

Nombre Genrico
Presentacin
leche achocolatada y
otros alimentos).
Polvo p/ solucin 50 mg/g
(1 medida = 50 mg).
Observacin:
La administracin, con
alimentos mejora la
absorcin, evitar
alimentos cidos).

Dosis

Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Efectos Adversos
Interacciones

2x/da,
30 mg/kg c/8h (dosis
mxima: 750 mg 8/8h).
Adolescentes (Tanner 4
a 5) y Adultos: 750 mg
c/8h 1,250 mg c/12h.

de enfermedad heptica
crnica Sndrome
lipodistrfica.
Raros:
Sangrado espontneo en
hemoflicos,
hiperglicemia,
cetoacidosis e diabetes.

dosis.
Nevirapina (disminuye los niveles sericos de
NFV). No hay necesidad de ajuste de dosis.
Evitar uso concomitante con Delavirdina o
Amprenavir o Nelfinavir no debe ser coadministrado con: rifampicina, fenobarbital,
fenitona, carbanazepina, derivados de
ergotamina astemizol, quinidina, amiodarona,
terfenadina, cisaprinda, midazolam o
triazolam, Rifabutina (niveles sricos de
rifabutina).
Reducir dosis de rifabutina a la mitad cuando
NFV. Bloqueadores de clcio (possibilidad de
aumento de los niveles sricos de
bloqueadores). Monitorizar toxicidad.
NELFINAVIR.
Neonatos: Dosis en
Frequentes:
Didanosina (Absorcin de RTV). Administrar
Cpsula 100 mg solucin estudio.
Nuseas, vmitos,
con intervalo mnimo de 1h.
oral 80 mg/ml fr. 240 ml
Nios: 400 mg/m2
diarrea, cefalea, dolor
Sanquinavir (niveles srico de SQV). Ajustar
12/12h (dosis mxima
(no mezclar con agua).
abdominal y anorexia.
dosis de SQV (cpsulas duras o suaves),
Observacin: Administrar 600 mg 12/12h). (Iniciar Infrecuentes:
para 400 mg 2x/da.
con 250 mg/m2 y
con alimentos para
Parestesias perioral e
Ritonavir: No debe ser co-administrado con:
aumentar 50 mg/m2 de
mejorar absorcin e
perifrica, aumento de
Meperidina, piroxicam, propoxifeno,
c/3 das, hasta llegar a la enzimas hepticas y de
disminuir efectos
amiodarona, encainida, flecainida,
dosis usual).
adversos).
la enfermedad heptica
propafenona, quinidina, beperidil, rifabutina,
Adolescentes (Taner 4 previa. Sndrome
rifampicina, derivados del ergot, astemizol,
a 5) y Adultos: 600 mg lipodistrfico.
terfenadina, cisaprida, clozapina, pimozida,
c/12h (iniciar con 300 mg Raros:
clorazepato, alprazolam, diazepan,
c/12h, a cada 3 4 das, Sangrado espontneo en estazolam, flurazepam, midazolam,
hasta a la dosis usual).
hemoflicos, pancreatitis triazolam, zolpidem.
En dosis bajas para
hiperglicemia,
Desipramina (niveles sricos de
reforzar el efecto de otros cetoacidosis diabetes y
desipramina). Considerar la reducin de la
IP: 100 a 400 mg/dosis.
hepatitis.
dosis desipramida.
Teofilina (niveles sricos de teofilina).
Considerar aumento de dosis de teofilina.
Carbamazepina, dexametasona, fenobarbital,
fenitoina y digoxina, (alteraciones de los
niveles sricos). Monitorizar las drogas:
Metronidazol y dissulfiram (efecto antabuse
con el contenido de alcohol etlico de la
preparacin de Ritonavir.

237

AIN/AIEPI Hospitalario

Inhibidores de fusin para uso peditrico.


Nombre Genrico
Presentaciones
ENFUVIRTIDE (T20,
FUSION).
FA: Con 108 mg de
Enfuvirtide en polvo para
inyeccin despus de
reconstitucin con 1.1 mL
de agua que permite la
retirada de 1 mL
conteniendo 90 mg) puede
llevar hasta 45 minutos,
para disolver una vez
reconstituido permanece
vlido hasta 24 horas en
refrigerador.
Inyecciones subcutaneas
SC en el brazo, parte
superior, parte anterior de
los muslos y abdomen).

238

Dosis
Nios < 6 aos: Dosis
en estudio.
Nios 6 aos a 16
aos (PACTG 1005): 2
mg/kg 2 por da, SC
mximo de 90 mg/dosis
(1mL), o de acuerdo con
la franja de peso.
11 15.5 kg 0.3 mL
15.6 - 20 kg 0.4 mL
20.1 24.5 kg 0,5 mL
24.6 - 29 kg 0.6 ml.
29.1 33.5 kg 0.7 mL
33.6 - 38 kg 0.8 mL
38.1 a 42.5 0.9 mL
42.6 1.0 mL
Adolescentes 16
aos y adultos: 90
mg/m2 /da SC

Efectos Adversos

Interacciones

Frecuentes:
No descritas
Reaciones en el lugar de las
No tiene interacciones con
inyecciones en hasta 90% de los
SQV/r, RTV o Rifampicina.
pacientes generalmente leves a
moderadas
Infrecuentes:
Asociado con riesgo de desarrolllo
de neumona bacteriana todava sin
explicacin
Raros:
Reacciones de hipersensibilidad
incluyendo fiebre, nauseas y
vmitos, escalofrios, hipotensin,
aumento de enzimas hepticas.
Reacciones Inmunolgicas.
Reaciones de imunocomplejo
molestias respiratorias,
glomerulonefritis y sndrome de
Guillain Barr.
No se deben reintroducir las
aplicaciones despus de signos y
sntomas sugestivos de reaciones de
hipersensibilidad.

AIN/AIEPI Hospitalario

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infected adults and adolescents. MMWR. Last up date October 10,2006:URL:http://www.AIDS
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244

AIN/AIEPI Hospitalario

CAPTULO 11.
MALNUTRICIN
Definicin
El trmino malnutricin se refiere a las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energa,
protenas y/o otros nutrientes. Su significado incluye en realidad tanto la desnutricin como la
sobrealimentacin.
o Desnutricin es el resultado de una ingesta de alimentos de forma continuada, insuficiente para
satisfacer las necesidades de energa alimentara, de una absorcin deficiente y/o de un uso
biolgico deficiente de los nutrientes consumidos. Habitualmente, genera una prdida de peso
corporal.
o Sobrealimentacin estado crnico en el que la ingesta de alimentos es superior a las
necesidades de energa alimentara, generando sobrepeso u obesidad.
Se describirn las pautas para clasificacin del estado nutricional de los nios(as) hasta cinco
aos de edad, basado en los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS. Una
caracterstica clave de los nuevos patrones de crecimiento infantil es que establece la
lactancia materna como la "norma" biolgica y al lactante alimentado con leche materna como
patrn de referencia para determinar el crecimiento saludable. Lo cual nos compromete a
continuar desarrollando y fortaleciendo la Iniciativa de Hospitales amigos de la Madre y la
Niez en todas las unidades de salud.
En las unidades de salud donde labora un profesional de la nutricin, ste deber realizar
evaluacin nutricional integral e individualizada en coordinacin con el equipo
multidisciplinario.
Todo nio o nia diagnosticada con desnutricin moderada se abordar con el tratamiento
alimentario descrito en la presente Gua.
Todo nio o nia diagnosticado con desnutricin leve se abordar haciendo uso de la
consejera en alimentacin, a fin de identificar los problemas de alimentacin, sugerir cambios
de comportamientos, negociar compromisos de mejora de prcticas de alimentacin con la
madre por medio del control y seguimiento en consulta externa.
Objetivo
1. Reducir las tasas de mortalidad con un tratamiento nutricional adaptado a las modificaciones
fisiolgicas y metablicas de la malnutricin.
2. Unificar criterios y procedimientos en el cuidado y tratamiento alimentario nutricional del nio(a)
con desnutricin severa que requiere hospitalizacin.

245

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Etiologa / Factores de riesgo


1. Factores biolgicos y dietticos
o
o
o
o
o

Desnutricin materna.
Bajo peso al nacer.
Ingesta insuficiente de alimentos.
Infecciones frecuentes.
Enfermedades crnicas (VIH, Tuberculosis, cardipatas, etc.)

2. Factores sociales y econmicos


o
o
o
o
o
o

Pobreza.
Analfabetismo.
Reduccin en la prctica y duracin de la lactancia materna.
Prcticas inadecuadas del destete.
Problemas sociales: tales como el abuso fsico y emocional de los nios.
Prcticas culturales y sociales que imponen tabes o prohibicin de algunos alimentos.

3. Factores ambientales
o El hacinamiento
o Las condiciones no higinicas de la vivienda
o Desastres naturales como sequas o inundaciones, producen escasez sbita, prolongada o
cclica de alimentos.
Clasificacin del estado nutricional
Los indicadores antropomtricos que se usarn para establecer la clasificacin nutricional son:
o Peso para talla y/o longitud como indicador del estado nutricional actual
o Talla para edad y/o longitud para la edad como un ndice de historia nutricional. Utilizando las
grficas de crecimiento por edad y sexo (Ver anexo 10)
o Peso para la edad es til con fines epidemiolgicos, pero inadecuado para fines Clnicos, ya
que no permite diferenciar entre un nio(a) que actualmente tiene desnutricin severa y un nio(a)
con peso y estado nutricional adecuado pero con baja estatura.
o IMC la frmula para determinar ndice de Masa Corporal es: Peso (Kg.) / Talla en metros al
cuadrado, el resultado se ubica en la lnea vertical de la grfica IMC para la edad segn sexo
Longitud: Medicin de la talla en posicin acostada en edades de 0 a 23 meses
Talla: Medicin de la talla en posicin supina en edades 2 aos

246

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GRFICO 29. TOMANDO COMO BASE ESTOS INDICADORES ANTROPOMTRICOS LA


MALNUTRICIN SE CLASIFICAR EN:
INTERPRETACIN DE LAS CURVAS DE CRECIMIENTO EN NIOS

Edad

Parmetro
Peso para la edad

Nacimiento a 6 meses

Peso para la longitud

IMC
6 meses a 2 aos

Peso para la edad

Nacimiento a 2 aos

Peso para la longitud

Peso para la edad

Peso para la talla


2 a 5 aos
Talla para la edad
IMC

Ubicacin en la curva
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Encima de 3
Encima de 2
Encima de 1
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Encima de 3
Encima de 2
Encima de 1
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Encima de 3
Encima de 2
Encima de 1
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1

Interpretacin
Bajo Peso
Bajo Peso severo
Obeso
Sobrepeso
Posible riesgo de sobrepeso
Emaciado
Emaciacin severa
Obeso
Sobrepeso
Posible riesgo de sobrepeso
Bajo Peso
Bajo Peso severo
Obeso
Sobrepeso
Posible riesgo de sobrepeso
Emaciado
Emaciacin severa
Bajo Peso
Bajo Peso severo
Obeso
Sobrepeso
Posible riesgo de sobrepeso
Emaciado
Emaciacin severa
Baja Talla
Baja Talla severa
Obeso
Sobrepeso
Posible riesgo de sobrepeso

247

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Edad

INTERPRETACIN DE LAS CURVAS DE CRECIMIENTO EN NIAS


Parmetro
Ubicacin en la curva
Interpretacin
Peso para la edad

Peso para la longitud


Nacimiento a 6 meses
Longitud para la edad
IMC
Longitud para la edad
6 meses a 2 aos
IMC

Nacimiento a 2 aos

Peso para la longitud

Peso para la edad

Peso para la Talla


2 a 5 aos
Talla para la edad
IMC

Por debajo de la lnea de -2


Por debajo de la lnea de -3
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de -3
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de la lnea de -3
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1
Por debajo de la lnea de-2
Por debajo de la lnea de -3
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de -3
Por debajo de la lnea -2
Por debajo de la lnea -3
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1
Por debajo de la lnea -2
Por debajo de -3
Por debajo de la lnea de -2
Por debajo de -3
Por encima de 3
Por encima de 2
Por encima de 1

Bajo Peso
Bajo Peso Severo
Obesa
Sobrepeso
Posible Riesgo de Sobrepeso
Emaciada
Emaciacin Severa
Baja Talla
Baja Talla Severa
Obesa
Sobrepeso
Posible Riesgo de Sobrepeso
Baja Talla
Baja Talla Severa
Obesa
Sobrepeso
Posible riesgo de sobrepeso
Obesa
Sobrepeso
Posible Riesgo de Sobrepeso
Emaciada
Emaciacin Severa
Bajo Peso
Bajo Peso Severo
Obesa
Sobrepeso
Posible riesgo de Sobrepeso
Emaciada
Emaciacin Severa
Baja Talla
Baja Talla Severa
Obesa
Sobrepeso
Posible riesgo de Sobrepeso

Si el peso para la talla o el peso para la altura no se pueden medir, se usaran los signos clnicos y
establecer la clasificacin de la siguiente manera:
o Marasmo
o Kwashiorkor
o Marasmo-Kwashiorkor
Cuando no hay registros exactos de la edad se puede tratar de obtener informacin mediante la
construccin de un calendario de eventos locales; por ejemplo, relacionando la fecha de nacimiento

248

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del nio o de la nia con fechas histricas, religiosas o la ocurrencia de eventos importantes en su
localidad.
Adicionalmente, en menores de 3 aos se evala el permetro craneal, que mide indirectamente
crecimiento de masa enceflica. Se considera normal un valor de permetro ceflico entre 2 y + 2 DE
segn sexo y edad. (Ver anexo 9)
DESNUTRICIN SEVERA
Definicin
Por desnutricin severa, se entiende en esta Gua cuando el peso para la longitud/talla o IMC para la edad
se encuentra por debajo de la lnea de puntuacin Z 3 ( - 3 DE), con presencia de emaciacin severa
y/o edema en ambos pies.
Diagnstico
Para el diagnstico es importante una historia clnica exhaustiva para ello es conveniente considerar lo
siguiente:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Ingesta reciente de alimentos y lquidos


Rgimen alimentario habitual (antes de la enfermedad actual)
Lactancia materna
Duracin y frecuencia de diarrea y vmitos
Tipo de diarrea (acuosa, sanguinolenta)
Prdida del apetito
Circunstancias familiares (para comprender las circunstancias sociales del nio(a))
Tos crnica
Contacto con enfermos de tuberculosis, sarampin, infeccin por VIH

Manifestaciones Clnicas
Marasmo (forma no edematosa)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Marcada emaciacin muscular y la reduccin extrema de grasa subcutnea.


< 60% del peso esperado para talla y muestran una talla baja.
Cabello seco, delgado, sin brillo y algunas veces escaso.
Piel seca, delgada con poca elasticidad y se arruga fcilmente al pellizcarla.
Apata, pero generalmente consiente a su alrededor, con mirada de ansiedad y tristeza.
Aspecto de cara de anciano.
Raras veces toleran grandes cantidades de alimentos y vomitan con facilidad.
Debilidad marcada.
Hipotensin, hipoglucemia e hipotermia, con pulso normal o elevado.
Distensin abdominal con ganglios linfticos fcilmente palpables.
Vsceras usualmente pequeas a la palpacin.

249

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Kwashiorkor (forma edematosa)


o Edema suave, depresible sin dolor, generalmente en pies, tobillos y piernas, pero en casos
severos se puede extender a perineo, extremidades superiores y cara.
o Cabello seco, quebradizo, sin brillo y fcilmente desprendible, con cambios en la Pigmentacin.
o Lesiones cutneas pelagroides en sitios de edema y reas de presin (nalgas y espalda) o
irritacin frecuente (perineo y cara interna de los muslos).
o Piel eritematosa o brillosa en las regiones del edema alternada con zonas de resequedad,
hiperqueratosis e hiperpigmentacin.
o Epidermis fcilmente desprendible con exposicin de tejidos que se infectan fcilmente.
o La deficiencia de peso no es tan severa, una vez corregido el peso del edema, los nios(as)
pueden tener una talla baja o normal, dependiendo de la duracin del episodio actual y su historia
nutricional.
o Puede observarse palidez, extremidades fras o cianticas.
o Apticos e irritables, lloran fcilmente con una expresin de tristeza o malestar.
o Anorexia, vmitos postprandiales y diarrea.
o A menudo presentan hepatomegalia con un hgado suave a la palpacin, debido a la infiltracin
grasa marcada.
o Abdomen prominente debido a asas intestinales y abdomen distendidos.
o Peristalsis irregular y lenta.
o Tono y fuerza muscular reducidos.
o Frecuentemente presentan taquicardia.
o Pueden tener hipotermia e hipoglucemia despus de periodos cortos de ayuno.
Exmenes complementarios
o Protenas totales y fraccionadas: la concentracin srica de protenas y especialmente de de
albmina srica est marcadamente reducida en la desnutricin proteico energtica edematosa y
puede ser normal o ligeramente baja en el marasmo.
o La concentracin de hemoglobina y el volumen de glbulos rojos estn generalmente bajos.
o La concentracin de glucosa en sangre es normal pero puede bajar marcadamente despus de 6
o ms horas de ayuno.
o Electrolitos sricos: dficit de potasio y magnesio, hipofosfatemia grave (menor de 0.32 mmol/L)
o Colesterol srico es bajo pero vuelve a la normalidad a los pocos das de tratamiento.
o Disminucin de los valores sricos de amilasa, esterasa, transaminasa, lipasa y fosfatasa
alcalina.
o En caso de presencia de infecciones realizar estudios bacteriolgicos segn foco (hemocultivo,
cultivo de orina, LCR)
o Radiografa trax para descartar neumona, tuberculosis.
Tratamiento
Para el tratamiento de la desnutricin severa se requiere lo siguiente:
o
o
o
o
o
250

Abordaje multidisciplinario para el manejo exitoso e integral de los casos.


Evaluacin clnica frecuente y cuidadosa.
Separar a los nios(as) desnutridos severos de los nios con infecciones.
La madre debe permanecer con el nio(a).
El tratamiento es similar tanto para las formas edematosas como para las no edematosas

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Fases del tratamiento:


A. Estabilizar las condiciones que amenazan la vida.
B. Iniciar el tratamiento alimentario sin causar alteraciones metablicas.
C. Alcanzar una rehabilitacin nutricional completa.
A. ESTABILIZAR LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA
o
o
o
o
o

Hipoglucemia (Ver captulo Triage).


Hipotermia (temperatura corporal baja menor de 35.9C). Colocar al nios cerca de una
Lmpara, no directamente, o ponga al nio(a) en contacto con el trax o el abdomen desnudo de
la madre (contacto de piel con piel) y cubra a ambos con una frazada calentada o ropa de abrigo.
Tratar la infeccin asociada al problema nutricional de acuerdo a las patologas descritas en los
captulos de esta gua de manejo hospitalario.
Trastornos de electrolitos graves: Todos los nios(as) severamente desnutridos tienen
deficiencias de potasio y magnesio cuya correccin puede requerir 2 semanas o ms.
Existe un exceso de sodio corporal aunque el sodio plasmtico puede ser bajo, las cargas
altas de sodio agrava la situacin del nio(a), e incluso causa la muerte.
No trate el edema con un diurtico.
Administrar potasio suplementario 3-4 mmol/Kg/da
Administrar magnesio suplementario 0.4 a 0.6 mmol/kg/da
Prepare los alimentos sin el agregado de sal.
Carencia de micronutrientes: La anemia es comn, no administre hierro inicialmente, espere a
que el nio(a) tenga buen apetito y comience la ganancia de peso (generalmente en la segunda
semana), la administracin de hierro puede agravar las infecciones.

Dar diariamente, durante al menos 2 semanas un suplemento multivitamnico de uso peditrico:


a)
b)
c)
d)
e)

cido flico:
Zinc:
Cobre:
Sulfato ferroso:
Administre vitamina A:

5 mg el primer da; luego 1 mg/da


2mg/kg/da
0.3 mg/kg/da
3 mg /kg/da
De 6 a 12 meses:
100 000 UI
Mayores de 12 meses: 200 000 UI

La vitamina A se administrar el primero y segundo da de hospitalizacin y se repetir al 14avo da de


hospitalizacin.
B. INICIAR EL TRATAMIENTO ALIMENTARIO SIN CAUSAR ALTERACIONES METABLICAS
o

o
o

Los fundamentos del tratamiento de la desnutricin son conocimiento, educacin, paciencia,


cautela y seguimiento, lo mismo que una cuidadosa evaluacin, incluyendo la clasificacin
nutricional.
Valorar siempre la tolerancia de alimentos, y aprovechar el inicio temprano de la ingesta de
alimentos.
En el caso de los nios menores de 6 meses, se debe valorar la continuidad de la lactancia
materna o la relactacin, esto ayudar a evitar complicaciones metablicas y electrolticas en el
paciente.
251

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C. ALCANZAR UNA REHABILITACIN NUTRICIONAL COMPLETA


Esta a su vez se clasifica en 3 etapas:
a) Inicio de la Recuperacin Nutricional: el objetivo es adaptar al nio a una ingesta gradual de
nutrientes compatible con el estado fisiolgico frgil y la capacidad homeosttica reducida del
nio(a).
o Debe iniciarse a partir del primer da o lo ms pronto posible.
o Promoverse la lactancia materna exclusiva en los menores de seis meses.
o La alimentacin del nio(a) durante la noche es fundamental, es necesario espaciar
proporcionalmente su administracin para evitar que los nios(as) transcurran perodos
prolongados de ayuno (con el riesgo de una mayor mortalidad por hipoglucemia e hipotermia)
o Si la ingesta del nio(a) no llega a 80 kcal/kg/da, a pesar de las tomas frecuentes, de la
persuasin y los ofrecimientos repetidos, deber valorarse la indicacin de la va de alimentacin
por sonda nasogstrica.
o En esta fase inicial no deben excederse las 100 kcal/kg/da.
o Brindar diariamente consejera en alimentacin, nutricin e higiene y manipulacin de los
alimentos a la madre con el objetivo de que al egreso del nio de la unidad de salud, la madre
pueda continuar el tratamiento alimentario en el ambiente comunitario y con los alimentos
disponibles en su casa. (Ver anexo 1 y 7)
Requerimientos de energa, lquidos y protenas: Durante los primeros dos das, las recomendaciones
de caloras son de 80-100 kcal/Kg/da y de protenas 0.8-1g/kg/da, y de 100 mL/kg/da de lquidos, los que
se incrementarn a partir del tercer da, segn evolucin (Ver anexo 2).
o En el caso de nios(as) edematosos las recomendaciones de protenas son de de 0.8 g/Kg/d para
el primero y segundo da.
o La administracin de volumen de frmula bsica en 24 horas depender del clculo de las
necesidades de energa y protena segn peso en kilogramos. La cantidad que le corresponde a
cada da se distribuir en forma fraccionada (8-12 tomas en 24 horas) para evitar la hipoglucemia y
la hipotermia. (Ver anexo 3 y 6)
o Si el nio estuviese recibiendo lactancia materna, debe estimularse su continuidad y en este caso,
se prescribir la frmula bsica sin tomar en cuenta las mamadas.
o En diarrea persistente utilizar frmula de inicio FB-75 o, FB-75 con cereal de osmolalidad baja y
con poco contenido de lactosa (Ver anexo 3), las que debern suministrarse al nio con vaso, taza
o cuchara y nunca utilizando el bibern, ni siquiera en los lactantes ms pequeos pues constituye
una fuente importante de infeccin.
b) Fortalecimiento de la Recuperacin Nutricional: el objetivo es incrementar el aporte de
nutrientes gradualmente.
o Una vez que el nio recupera el apetito, lo que puede ocurrir al cabo de 2 a 7 das, es el momento
para utilizar la frmula FB-100, que aporta 100 Kcal/100mL y 2.9 g de protenas. Algunos nios con
complicaciones tardan ms tiempo, mientras que otros tienen hambre desde el principio y pueden
tomar enseguida el rgimen F-100. No obstante, la transicin debe ser gradual para evitar el riesgo
de insuficiencia cardiaca congestiva, de manera que durante los primeros dos das se deber dar
al nio la FB-100, pero manteniendo el mismo volumen que la FB- 75. Luego, se podr aumentar
el volumen de cada toma en 10 mL sucesivamente, hasta que el nio se niegue a terminar la toma.

252

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o Vigilar durante la introduccin de la FB-100 la presencia de datos clnicos de insuficiencia cardiaca.


En caso de presentarse datos de insuficiencia cardiaca, reduzca la cantidad de volumen en cada
toma.
o Es importante sealar que el apetito y el estado general del nio son los que determinan la fase de
tratamiento y NO el periodo transcurrido desde el ingreso hospitalario.
o Es necesario registrar las cantidades ofrecidas y consumidas de cada comida en la grfica de
alimentacin debiendo desechar cualquier alimento no consumido; nunca reutilizarlo. (Ver anexo
4).
o En el transcurso de la rehabilitacin, la mayora de los nios toman entre 150 y 220 kcal/kg/da. Si
la ingesta es inferior a 130 kcal/kg/da, ello indica que el nio no est respondiendo.
o Durante los primeros das de la rehabilitacin, es posible que los nios con edema no ganen peso
an con una ingesta adecuada. Ello se debe a la prdida de lquido del edema mientras se
restablece el tejido. As pues, los progresos en estos nios se reflejan en una disminucin del
edema en lugar de un rpido aumento de peso. Si el nio no gana peso ni experimenta una
disminucin del edema, o ste aumenta, entonces es que no est respondiendo al tratamiento
nutricional.
o Durante esta fase pueden iniciarse alimentos slidos variados en los nios mayores de 6 meses
(Ver anexo 1), manteniendo la densidad calrica de la frmula bsica, la introduccin de alimentos
slidos debe hacerse en forma progresiva, utilizando los alimentos tradicionales que acostumbra a
comer en su hogar.
o Si el nio tolera el alimento slido, ste puede sustituir una toma de FB-100.
o El aumento habitual de peso es de 10-15 g/kg/da. Un nio que no gane como mnimo 10 g/kg al
da durante tres das seguidos no est respondiendo al tratamiento.
o Con una alimentacin adecuada, la mayora de los nios desnutridos consiguen este objetivo
despus de 2-4 semanas.
o Si el aumento de peso es deficiente determinar:
Si esto ocurri en todos los casos bajo tratamiento, ser necesario realizar una revisin de
manejo de casos.
Si esto ocurri en casos especficos, reevaluar a los nios(as) como si se tratara de
ingresos nuevos.
Alimentacin inadecuada (aportes de nutrientes, horarios recomendados, presentacin y
sabor de los alimentos, frmulas de realimentacin, alimentos complementarios, aporte de
multivitamnicos)
Infeccin no tratada (vas urinarias, otitis media, tuberculosis, giardiasis, VIH)
Problemas Psicolgicos (comportamientos anormales como, por ejemplo, movimientos
estereotipados, mecerse, la rumiacin, autoestimulacin)
c) Consolidacin de la recuperacin nutricional
Esta fase cuando el nio ha alcanzado el 90% de adecuacin del Peso para longitud/talla o al nivel de Z - 1
del peso para longitud/talla o IMC para la edad, as como tambin cuando ha recuperado el apetito.
Las principales tareas durante esta fase son:
o Animar al nio a que consuma todo lo posible: La alimentacin dentro del hospital debe hacerse
con comida corriente, introduciendo en forma progresiva otros alimentos de acuerdo a su edad
de preferencia que estn disponibles en el hogar.
o Reiniciar o fomentar la lactancia materna segn sea necesario.
253

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o Estimular el desarrollo emocional y fsico.


o Brindar conserjera en alimentacin y nutricin.
o El nio debe permanecer en el hospital durante la primera parte de esta fase, generalmente 2 a
3 semanas despus del ingreso.
o Referir al centro de salud de su localidad para mayor seguimiento institucional y domiciliar.
Criterios de alta
o Ganando adecuada de peso
o No tiene vmito ni diarrea
o Sin edema
o El nio est ms integrado al ambiente externo (responde a estmulos, sonre).
o Regula la temperatura corporal
o Ha completado su esquema de tratamiento con antibiticos
o La madre o cuidadora ha recibido consejera en alimentacin nutricin y estimulacin oportuna y
los signos de peligro que le orienten la urgencia de asistir a la unidad de salud.
Control y seguimiento
o Control de signos vitales cada 6 horas, con nfasis en la temperatura rectal para confirmar
hipotermia.
o Visita mdica cada 8 horas.
o Vigilar signos de deshidratacin.
o Alimentar al nio(a) cada 2 horas de da y de noche.
o Abrigar al nio(a), incluyendo hasta la cabeza con una manta.
o Asegrese que el nio(a) est cubierto en todo momento, incluyendo la cabeza, preferentemente
con una gorra abrigada para reducir la prdida de calor.
o Mantener al nio(a) en un ambiente clido a 25-30C.
o Control de ingeridos y eliminados durante el da cada 8 horas.
o Evite exponer al nio(a) al fro (al baarlo, durante los exmenes mdicos, evitando corrientes de
aire, cambio frecuente de paales y vestimenta hmeda).
o Conformacin de un equipo multidisciplinario (trabajador social, personal de enfermera, psicloga,
nutricionista, mdicos y fisioterapeutas) para el manejo exitoso e integral del nio(a) con
emaciacin severa.
o Pesar al nio(a) cada maana antes de alimentarlo y graficar el peso.
o Vigilancia de la ganancia de peso: pesar al nio diariamente.
o Registro diario del peso utilizando el cuadro Control de Recuperacin Nutricional. (Ver anexo 5).
Pronstico
o Longitud/talla para edad deficiente, an despus de alcanzar un adecuado estado nutricional: un
tratamiento adecuado produce rpidamente un aumento de peso y masa magra, los nios pueden
alcanzar un peso para talla normal. Sin embargo, no se llega a alcanzar una talla normal para la
edad.
o Problemas residuales mentales y conductuales en trminos de creatividad, aptitud para el
aprendizaje e interaccin social: estos nios no han sufrido nicamente de una deprivacin de
alimentos, sino tambin de la falta de estmulos fsicos y emocionales para un desarrollo adecuado,
por lo que pueden haber perdido oportunidades para una armnica maduracin fsica, mental y
social durante periodos crticos de su vida, a pesar de ello los daos pueden ser corregidos con
cuidado, cario y estmulos adecuados.
254

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Contrarreferencia
La contrarreferencia debe contener la siguiente informacin:
o Tratamiento recibido durante su hospitalizacin
o Tratamiento a continuar en la unidad de salud correspondiente, encargada del seguimiento
ambulatorio.
o El peso de egreso y recomendaciones sobre el control de la ganancia de peso.
o Criterios para reenviarlo al hospital.
o Promover la asistencia a las sesiones de pesaje del Programa Comunitario de Salud y Nutricin
(PROCOSAN), en las comunidades en el cual se implementa el programa.
Cuidados de Enfermera
Todo nio que ingresa por la va hospitalaria, su tratamiento debe estar bien organizado y a cargo del

personal de salud calificado e individualizado. Es necesario coordinar, controlar y evaluar la alimentacin


de los nios/as con desnutricin y en especial aquellos:

Que sean menores de 2 aos y no estn recibiendo lactancia materna.


Que sean menores de 6 meses y estn recibiendo otros alimentos diferentes a la leche materna.
Que presenten desnutricin moderada o severa.

Si el nio o nia ha perdido ms del 10% de su peso al nacer en la primera semana de su vida, se
considera un problema severo de nutricin, otro signo es el agarre del pecho deficiente.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Al ingresar al hospital se le debe separar de nios/a con infecciones, para evitar complicaciones
Tomar signos vitales y registro de los mismos
Realizar ejercicios de estimulacin temprana y apoyo emocional
Orientar a la madre que proporcione atencin afectuosa
Brindar conserjera en alimentacin y nutricin a la madre, en todas las formas de desnutricin
(leve, moderada o severa)
Registrar peso, la ingesta de frmulas y alimentos a diario para vigilar el progreso.
Vigilar y coordinar el cumplimiento en tiempo-forma, consumo y tolerancia a la va oral de frmulas
y alimentacin complementaria.
Fomentar y proteger la prctica de lactancia materna.
Realizar practica de relactacin en menores de 4 meses
Brinda apoyo psicolgico a la madre y al nio durante los procedimientos de enfermera realizados.

OBESIDAD
Definicin
Es el peso para la longitud/talla o IMC para la edad por encima de la lnea de puntuacin Z 3.
Caracterizada por una acumulacin excesiva de grasa corporal, como consecuencia de un ingreso calrico
superior al gasto energtico.
Etiologa
El 95% de los casos de obesidad infantil es debido por una ingesta energtica excesiva con un gasto
calrico reducido y un 5% corresponde a sndromes dismrficos, endocrinopatas, lesiones del sistema
255

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nervioso central o causas iatrognicas causadas por glucocorticoides, anti histamnicos, antidepresivos,
etc.
El 75% de los adolescentes obesos ser obeso de adultos y la obesidad es factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Puede considerarse como un sndrome de etiologa multifactorial, en la que se han implicado mltiples
factores:

Genticos: Influyen en el tamao y nmero de adipositos; en menores de 15 aos, especialmente


en el primer ao de vida se desarrolla mayor nmeros de adipositos (hiperplasia), junto con un
aumento del tamao de las clulas adiposas (hipertrofia).
Socioculturales: Hbitos alimentarios, estilos de vida, ambiente (alteran la regulacin fisiolgica
del hambre-saciedad).
Factores psquicos: Experiencias vividas en la infancia determinan significado emocional a los
alimentos.
Regulacin del apetito: Ajustando la ingestin y el gasto de energa.
Disminucin de la actividad fsica: Ligada a un estilo de vida sedentario.
Termognesis reducida: La reduccin de la actividad simptica, disminuye la eficacia energtica,
ocasionando mayor facilidad de almacenamiento energtico corporal.
Hormonales: Intervienen en la patogenia de la obesidad, de manera menos importante.

Factores de riesgo
1. Sociodemogrficos:
Obesidad en los padres
Nivel socioeconmico bajo
Habitar en un medio rural versus urbano
2. Antecedentes en la infancia:
Precocidad del rebote adiposo antes de los cinco aos
Peso elevado al nacimiento
Proteccin de la lactancia materna
Maduracin puberal precoz
3. Estilos de vida:
Inactividad fsica
Duracin del sueo
Caractersticas de la alimentacin
Diagnstico
Las caractersticas fundamentales del diagnstico son el peso para la longitud/talla o IMC para la edad por
encima de la lnea de puntuacin Z 3.
Exmenes complementarios:
o Aumenta la incidencia de la diabetes mellitus y el riesgo de la intolerancia a la glucosa.
o Alteraciones de los lpidos (aumento de colesterol y triglicridos).
256

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL
o Las opciones disponibles para el tratamiento de la obesidad infantil en nios(as) son limitadas, los
pilares fundamentales de la terapia incluyen dieta y ejercicio, ambos importantes para que el
control de peso sea exitoso.
o Los requerimientos de caloras, macro y micronutrientes, calculo de intercambios de alimentos y
men patrones pueden ser efectivamente estimados con un experto en nutricin, si es el caso
solicite la interconsulta con el servicio de nutricin.
o El tratamiento debe ser individualizado y para ello debe efectuarse un buen diagnstico, tomando
en consideracin la aplicacin correcta de las tcnicas de mediciones antropomtricas.
o Tratamiento multidisciplinario con psicologa, nutricin, pediatra, etc.
Consejera

Apoyar, proteger y fomentar la prctica saludable de la lactancia materna exclusiva durante los
seis primeros meses de vida ms alimentacin complementaria hasta los dos aos con alimentos
inocuos, saludables y nutricionalmente adecuados.
Educacin a los nios(as) y sus familias, centradas en estilos de vida respecto a alimentacin y
actividad fsica.
Vigilar la tendencia del peso y del ndice de masa corporal (I.M.C)
En nios(as) en crecimiento el objetivo es mantener el peso actual mientras el nio crece en
estatura hasta alcanzar un ndice de masa corporal (IMC) apropiado.
Recomendar dietas normocalricas para evitar el riesgo de desequilibrios nutricionales que
conlleven a retardo en el crecimiento lineal y daos orgnicos irreversibles. Es desaconsejable
someter a prdida de peso a los menores de 18 aos.
Brindar conserjera en alimentacin y nutricin, haciendo uso de las lminas de consejera durante
la estancia hospitalaria, al egreso y durante el seguimiento por consulta externa (Anexo 8).
Indicar la cantidad, frecuencia y consistencia de los alimentos por grupos etreos, con el propsito
de mantener el peso actual mientras el nio crece en estatura hasta alcanzar un ndice de masa
corporal (IMC) apropiado (Ver anexo 7).

Complicaciones
1. Existen dos mayores consecuencias de la obesidad infantil, la primera est relacionada con cambios
psicolgicos que ocurren a edad temprana de la vida que incluye:
Baja autoestima.
Bajo rendimiento escolar
Insatisfaccin con su imagen corporal, particularmente durante la adolescencia.
Trastornos depresivos y ansiosos.
Introversin, seguida de rechazo social
2. La segunda est relacionada con el aumento del riesgo de desarrollar enfermedades o condiciones
patolgicas en la edad adulta tales como:
a) Endocrinos
Hiperinsulinismo/ resistencia a la insulina
257

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Diabetes mellitus no dependiente de insulina


Acantosis nigricans
Pubertad y menarca precoz
Disminucin de la testosterona
Sndrome de Cushing
Hipotiroidismo

b)

Cardiovascular
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Aumento de los LDL y VDL
Disminucin de los HDL

c)

Gastrointestinal
Colecistitis
Esteatosis, hepatitis.
Reflujo gastroesofgico
Dolor abdominal
Litiasis biliar

d)

Pulmonar
Sndrome de Pickwick
Apnea obstructiva de sueo
Hipoventilacin alveolar primaria

e)

Msculo Esqueltico
Luxacin de la epfisis de la cabeza femoral
Enfermedad de Blount
Osteoartritis

f) Neurolgica
Cefaleas recurrentes
Pseudo tumor cerebri
g)

258

Psicolgicos
Depresin
Auto imagen pobre
Rechazo de compaeros

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Grfico 30. Contenido y Aporte Nutricional de Papillas


INGREDIENTES
No. PAPILLA

Cantidad (cocida)
Peso (g)

Aporte Nutricional

Medida Casera

1. Frijoles majados

Cantidad
1

Unidad
cucharadita

Arroz cocido

10

cucharadita

Aceite

2.5

1/2

cucharadita

2. Frijoles majados

cucharadita

Pltano maduro

30

onza

Aceite

2.5

1/2

cucharadita

3. Frijoles majados

cucharadita

Pur de quequisque

25

onza

Aceite

2.5

1/2

cucharadita

4. Frijoles majados

cucharadita

Papa cocida

40

2 1/2

cucharadas

Crema espesa

1 1/2

cucharadita

5. Frijoles molidos

cucharadita

Arroz cocido

cucharadita

Tortilla

10

cucharada

Aceite

1/2

cucharadita

6. Frijoles molidos

cucharadita

Guiso de Papa

40

2 1/4

cucharadas

Crema

1 1/2

cucharaditas

7. Frijoles molidos

cucharaditas

Guiso de Ayote

40

2 1/2

cucharadas

Pltano Maduro

20

Crema

1 1/2

cucharaditas

8. Frijoles molidos

cucharadita

30 mL

onza

Tortilla

20

cucharaditas

Huevo
Aceite

5
2

1
1/2

cucharadita
cucharadita

Caldo de frijol

Energa
(kcal)

Protena (g)

75.3

1.82

75.9

1.46

72.3

1.59

72.3

2.48

72.7

1.75

72.2

2.48

71.4

2.08

74.28

3.87

259

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GFICO 31. REQUERIMIENTOS DE ENERGIA-LIQUIDOS Y PROTEINAS


DURANTE LA FASE DE RECUPERACIN NUTRICIONAL
Das de
hospitalizacin
12
34
56
7 11
12 y ms

Energa-Lquidos
Kcal/ml/Kg/da
80 100
105 112
125 135
145 175
175 y ms

Protena
g/kg/da
0.8 1
1.5 2
2.5 3
3.5 4.5
3.5 4.5

GRFICO 32. RECETAS DE LAS FRMULAS BSICAS PARA ALIMENTACIN FB-75


Y FB-100
Ingredientes

FB-75 de
Leche Entera

Leche Entera (g.)


*Leche de Soya (g.)
Azcar (g.)
**Harina Cereal (arroz)
Aceite Vegetal (mL.)
Agua a completar (mL.)
Contenido de Nutrientes por
100 mL.
Energa/Kcal.
Protenas (g.)
Osmolaridad (mOsmol/l)

FB-75 con
Cereal de
Leche Entera
35
0
47
35
30
853

35
0
80
0
30
855
75
0.9
413

FB-100 de
Leche Entera

75
1.1
334

FB-75 Leche de
Soya

FB-100 Leche
de soya

113
0
50
0
27
810

0
66
50
0
25
859

0
146
54
0
10
800

100
2.9
419

75
0.9
400

100
2.0
410

* Leche de Soya Industrializada


** Elaborado artesanalmente
FORMULA DE POLLO
Ingredientes
Dextromalto
Gluconato de Calcio
Pur de Pollo
Aceite de maz
Agua

Cantidad
75
35
190
10 mL
Completar hasta 900 mL
con agua esterilizada

GRFICO 33. CONTROL DE INGESTA DE NUTRIENTES Y ALIMENTOS


Das de
hospitalizacin

Peso
(kg)

Protena/da.

* Deber llevarse en el expediente

260

Kcal/da

FB-75

FB-75
con
cereal

FB100

Otros
lquidos

Slidos

Volumen
total de
ingesta

AIN/AIEPI Hospitalario

GRFICO 34. GRFICO DE CONTROL DE PESO


Peso a la admisin:
Peso durante la estancia:

__________________________

.5

.0

.5

.0

.5

.0

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

Das

261

AIN/AIEPI Hospitalario

GRFICO 35. PRESCRIPCIN Y CLCULO DE FRMULA BSICA


Para el clculo de frmula bsica debe utilizar el anexo 2 y 3 conteniendo los requerimientos de
energa, lquidos y protenas durante la fase de recuperacin nutricional y conteniendo las recetas de
realimentacin FB-75 y FB-100.
Nombre
Das
de
Hospitalizacin
1. Luis Ral Toruo

Peso
Kg.

Clasificacin
Estado Nutricional

5.0

Desnutricin
Severa

Da 1-2
Da 3-4
Da 5-6
Da 7-11
Da 12 +

Aporte
Kcal/Kg./d.

Aporte
Protenas
g./Kg./d

Frecuencia
de
Consumo

Tipo de Frmula
Bsica

83
102
114
145
155

1
1.5
3.3
4.2
4.5

C /2 h
C /3 h
C /3 h
C/4 h
C/6 h

FB 75
FB75**
FB 100
FB 100
FB 100

FB 75**: FB 75 con cereal de leche entera


1. Luis Ral Toruo - Da 1 2 / FB 75
Primer Paso: Determinar valor calrico total (VCT) y aporte de protenas por da en gramos.
VCT= 83 Kcal X 5Kg. = 415 Kcal.
1g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 5 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular volumen FB75 para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB75 ------------ 0.9 g. CHON
X
------------- 5.0 g. CHON
X = 555 mL. FB75
Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 555 mL. FB75 y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB75 ------------ 75 Kcal.
555 mL. FB75 ------------ X
X = 416 Kcal. / 5 Kg. = 83 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: volumen por toma de FB75
555 mL. / 12 tomas = 46 mL. FB75
Frmula Bsica FB75, 46 mL. Cada /2 horas

262

AIN/AIEPI Hospitalario

Prescripcin
Servicio de Pediatra
Lus Ral Toruo, 555 mL de FB 75 de leche entera, 46 mL. C/2h
2. Lus Ral Toruo - Da 3 4 / FB75**
Primer Paso: Determinar el aporte de protenas por da en gramos.
VCT= 102 Kcal X 5Kg. = 510 Kcal.
1.5g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 7.5 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular volumen FB75** para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB75* ------------ 1.1 g. CHON
X
------------- 7.5 g. CHON
X = 681 mL. FB75**
Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 681 mL. FB75** y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB75** ------------ 75 Kcal.
681 mL. FB7** ------------ X
X = 510 Kcal. / 5 Kg. = 102 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: volumen por toma de FB75**
681 mL. / 8 tomas = 85 mL. FB75**
Frmula Bsica FB75**, 85 mL. Cada /3 horas
Prescripcin
Servicio de Pediatra
Lus Ral Toruo, 681 mL de FB 75** de leche entera, 85 mL. C/3h
** FB 75 con cereal de leche entera
3. Lus Ral Toruo - Da 5 6 / FB 100
Primer Paso: Determinar el aporte de protenas por da en gramos.
VCT= 114 Kcal X 5Kg. = 570 Kcal.
3.3g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 16.5 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular volumen FB 100 para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB100 ------------ 2.9 g. CHON
X
------------- 16.5 g. CHON
X = 569 mL. FB 100

263

AIN/AIEPI Hospitalario

Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 569 mL. FB 100 y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB100 ------------ 100 Kcal.
569 mL. FB100 ------------ X
X = 569 Kcal. / 5 Kg. = 114 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: Volumen por toma de FB 100
569 mL. / 8 tomas = 46 mL. FB 100
Frmula Bsica FB 100, 71 mL. cada /3 horas
Prescripcin
Servicio de Pediatra
Lus Ral Toruo, 569 mL de FB 100 de leche entera, 71 mL. C/3h
4. Lus Ral Toruo - Da 7 11 / FB 100
Primer Paso: Determinar el aporte de protenas por da en gramos.
VCT= 145 Kcal X 5Kg. = 725 Kcal.
4.2 g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 21 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular volumen FB 100 para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB 100 ------------ 2.9 g. CHON
X
-------------- 21 g. CHON
X = 724 mL. FB 100
Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 724 mL. FB 100 y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB 100 ------------ 100 Kcal.
724 mL. FB 100 ------------ X
X = 724 Kcal. / 5 Kg. = 145 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: Volumen por toma de FB 100
724 mL. / 6 tomas = 121 mL. FB 100
Frmula Bsica FB 100, 121 mL. cada /4 horas
Prescripcin
Servicio de Pediatra
Lus Ral Toruo, 724 mL de FB 100 de leche entera, 121 mL. C/4h
5. Luis Ral Toruo - Da 12 + / FB 100
Primer Paso: Determinar el aporte de protenas por da en gramos.
264

AIN/AIEPI Hospitalario

VCT= 155 Kcal X 5Kg. = 775 Kcal.


4.5 g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 22.5 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular volumen FB 100 para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB 100 ------------ 2.9 g. CHON
X
-------------- 22.5 g. CHON
X = 776 mL. FB 100
Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 776 mL. FB 100 y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB 100 ------------ 100 Kcal.
776 mL. FB 100 ------------ X
X = 776 Kcal. / 5 Kg. = 155 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: Volumen por toma de FB 100
776 mL. / 4 tomas = 194 mL. FB 100
Frmula Bsica FB 100, 194 mL. cada /6 horas
Prescripcin
Servicio de Pediatra
Luis Ral Toruo, 776 mL de FB 100 de leche entera, 194 mL. C/6 h

GRFICO 36. CANTIDAD, FRECUENCIA Y CONSISTENCIA DE ALIMENTOS POR GRUPO ETAREO


EDAD : Expresada en
meses, condiciona el tipo de
alimento, la frecuencia,
cantidad y consistencia de
los alimentos
0-6

FRECUENCIA: Nmero
de veces que debe ser
alimentado en 24 horas

CANTIDAD: Nmero de
cucharadas soperas (15 g.) en
cada tiempo de comida

CONSISTENCIA: Forma de
presentacin del alimento

Usar ambos pechos cada vez


que amamante y hasta que los
pechos se sientan vacos

Lquida.

68
9 -11

Leche materna a libre


demanda, amantar al
menos ocho veces de da o
de noche
2
3

8 cucharadas
12 cucharadas

12 - 23

16 cucharadas (1 taza)

24 59

3 comidas ms dos
meriendas

24 a 32 cucharadas (1 taza)

Al inicio del perodo


semislidos y al finalizar
picado, desmenuzados y al
finalizar igual al del adulto.
Al inicio del perodo picado,
desmenuzados, cortado en
trozos y al finalizar igual al
del adulto.
Igual al del adulto.

265

AIN/AIEPI Hospitalario

GRFICO 37. COMPORTAMIENTOS ADECUADOS Y MOTIVACIONES POR GRUPO DE EDAD A


PROMOVER DURANTE LA CONSEJERIA EN ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE LA
ESTANCIA HOSPITALARIA Y AL EGRESO
Edad
0 5 MESES

6 8 MESES

9 11 MESES

12 23 MESES

266

Comportamientos Adecuados
o Dar pecho materno exclusivamente. No
introducir bocados, ni pacha, ni agua, ni otra
leche.
o Amamantar 8 veces o ms, de da y de
noche.
o Usar ambos pechos cada vez que
amamante y amamantar hasta que los
pechos se sientan vacos.
o Sacarse la leche manualmente para que se
la den al nio cuando la madre no est en la
casa.
o Continuar dando el pecho 6 veces o ms,
de da y de noche.
o Iniciar la alimentacin a partir de los 6
meses.
o Comenzar a dar de comer el frijol de forma
machacada o sopa espesa.
o Dar de comer al nio la cantidad adecuada
segn su edad (8 cucharadas).
o Dar de comer al nio comida espesa.
o Dar de comer al nio 2 veces al da.
o Animar al nio a que se coma toda la
comida que le sirve en el plato.
o Usar plato y vaso para darle los alimentos al
nio.
o Continuar dando el pecho materno.
o Dar de comer al nio la cantidad adecuada
segn su edad (12 cucharadas).
o Dar de comer al nio comida desbaratada.
o Dar de comer al nio 3 veces al da.
o Acompaar al nio a comer y animarlo a
que se coma toda la comida que le sirven en
el plato.
o
Continuar dando el pecho materno.
o
Dar de comer al nio la cantidad adecuada
segn su edad (16 cucharadas).
o
Dar de comer al nio en trocitos.
o
Dar de comer al nio 4 veces al da.
o
Acompaar al nio a comer, y animarlo a
que se coma toda la comida que le sirven
en el plato.
o
Dar de comer al nio todo lo que hay
disponible en el hogar (aguacate, cuajada,
papas, maz, frijoles, huevo, maduro,
guineo, ayote, tortilla, yuca, mangos,
bananos, naranja y limn entre otros). En
cada comida, combinar varios alimentos
para una buena nutricin. Por ejemplo,
arroz, frijol y fruta; frijoles, tortilla y
aguacate; huevo, arroz y fruta; arroz,
cuajada y banano.

Motivaciones que puede ofrecer a la madre


Los nios alimentados al pecho crecen mejor.
Los nios alimentados al pecho se enferman
menos.
o Si el nio mama ms, le baja ms leche y la
mam se siente bien.

o
o

o
o
o
o
o
o

Si le da ms comida, el nio sube ms de


peso y se ve ms hermoso.
Si le da ms comida, el nio se acostumbra a
comer ms.
Si el nio come ms, tiene ms energa y est
ms sano.
Si le da en vaso se acostumbrar a usarlo
bien rpido.
El vaso se lava ms fcil y rpido.
Si le da en vaso no gastar tiempo y dinero en
hervir las pachas y comprar las chupetas.

o
o
o
o

Los nios quedan llenos.


Lo nios suben de peso.
Los nios estn contentos.
Las mams se sienten mejor mam por
esforzarse a que los nios comas ms.

El nio sigue creciendo y necesita ms


comida a medida que va ms grande.
Si l sube de peso, se va a enfermar menos.

AIN/AIEPI Hospitalario

Edad
24 59 MESES:

o
o
o

Comportamientos Adecuados
Dar de comer al nio la cantidad adecuada
segn su edad 24 a 32 cucharadas (1
taza).
Ofrecer la comida que consume la familia.
Dar de comer al nio 3 comidas ms dos
meriendas
Acompaar al nio a comer, y animarlo a
que se coma toda la comida que le sirven
en el plato.
Dar de comer al nio todo lo que hay
disponible en el hogar (aguacate, cuajada,
papas, maz, frijoles, huevo, maduro,
guineo, ayote, tortilla, yuca, mangos,
bananos, naranja y limn entre otros). En
cada comida, combinar varios alimentos
para una buena nutricin. Por ejemplo,
arroz, frijol y fruta; frijoles, tortilla y
aguacate; huevo, arroz y fruta; arroz,
cuajada y banano.

Motivaciones que puede ofrecer a la madre


o El nio sigue creciendo y necesita ms
comida a medida que va ms grande.

ALIMENTACIN DEL NIO(A) ENFERMO Y DESGANADO


Tambin es importante explicarle a la madre que cuando su nio se recupera, es bueno que le ofrezca ms comida
de lo normal, para que se recupere.

NIO ENFERMO
Aumentar la frecuencia del pecho materno.
Animarlo a comer.
Darle comida desbaratada o sopas espesas
Mucho lquido

NIO DESGANADO
Prepararle la comida que ms le gusta.
Ofrecerle comida ms veces en el da.
Ofrecer alimentos fritos.
Agregarle gotas de limn a la comida para abrir el apetito.

267

AIN/AIEPI Hospitalario

Grfico 38. Permetro ceflico para la edad Nias. Puntuacin z (Nacimiento a 3 aos)
Ao: Mes

Puntuacin z (permetro ceflico en cm)


Mes
-3 SD
-2 SD

0: 0
0: 1
0: 2
0: 3
0: 4
0: 5
0: 6
0: 7
0: 8
0: 9
0:10
0:11
1: 0
1: 1
1: 2
1: 3
1: 4
1: 5
1: 6
1: 7
1: 8
1: 9
1:10
1:11
2: 0

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

30.3
33.0
34.6
35.8
36.8
37.6
38.3
38.9
39.4
39.8
40.2
40.5
40.8
41.1
41.3
41.5
41.7
41.9
42.1
42.3
42.4
42.6
42.7
42.9
43.0

31.5
34.2
35.8
37.1
38.1
38.9
39.6
40.2
40.7
41.2
41.5
41.9
42.2
42.4
42.7
42.9
43.1
43.3
43.5
43.6
43.8
44.0
44.1
44.3
44.4

Mediana

2 SD

3 SD

33.9
36.5
38.3
39.5
40.6
41.5
42.2
42.8
43.4
43.8
44.2
44.6
44.9
45.2
45.4
45.7
45.9
46.1
46.2
46.4
46.6
46.7
46.9
47.0
47.2

36.2
38.9
40.7
42.0
43.1
44.0
44.8
45.5
46.0
46.5
46.9
47.3
47.6
47.9
48.2
48.4
48.6
48.8
49.0
49.2
49.4
49.5
49.7
49.8
50.0

37.4
40.1
41.9
43.3
44.4
45.3
46.1
46.8
47.4
47.8
48.3
48.6
49.0
49.3
49.5
49.8
50.0
50.2
50.4
50.6
50.7
50.9
51.1
51.2
51.4

Patrones de crecimiento infantil de la OMS


Permetro ceflico para la edad Nias. Puntuacin z (Nacimiento a 3 aos)
Puntuacin z (permetro ceflico en cm)
Ao: Mes

Mes

2: 1
2: 2
2: 3
2: 4
2: 5
2: 6
2: 7
2: 8
2: 9
2:10
2:11
3: 0

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Patrones de crecimiento infantil de la OMS

268

-3 SD

-2 SD

Mediana

2 SD

3 SD

43.1
43.3
43.4
43.5
43.6
43.7
43.8
43.9
44.0
44.1
44.2
44.3

44.5
44.7
44.8
44.9
45.0
45.1
45.2
45.3
45.4
45.5
45.6
45.7

47.3
47.5
47.6
47.7
47.8
47.9
48.0
48.1
48.2
48.3
48.4
48.5

50.1
50.3
50.4
50.5
50.6
50.7
50.9
51.0
51.1
51.2
51.2
51.3

51.5
51.7
51.8
51.9
52.0
52.2
52.3
52.4
52.5
52.6
52.7
52.7

AIN/AIEPI Hospitalario

Grfico 39. Permetro ceflico para la edad Nios. Puntuacin z (Nacimiento a 3 aos)
Puntuacin z (permetro ceflico en cm)
Ao: Mes

Mes

0: 0
0: 1
0: 2
0: 3
0: 4
0: 5
0: 6
0: 7
0: 8
0: 9
0:10
0:11
1: 0
1: 1
1: 2
1: 3
1: 4
1: 5
1: 6
1: 7
1: 8
1: 9
1:10
1:11
2: 0

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

-3 SD

-2 SD

Mediana

2 SD

3 SD

30.7
33.8
35.6
37.0
38.0
38.9
39.7
40.3
40.8
41.2
41.6
41.9
42.2
42.5
42.7
42.9
43.1
43.2
43.4
43.5
43.7
43.8
43.9
44.1
44.2

31.9
34.9
36.8
38.1
39.2
40.1
40.9
41.5
42.0
42.5
42.9
43.2
43.5
43.8
44.0
44.2
44.4
44.6
44.7
44.9
45.0
45.2
45.3
45.4
45.5

34.5
37.3
39.1
40.5
41.6
42.6
43.3
44.0
44.5
45.0
45.4
45.8
46.1
46.3
46.6
46.8
47.0
47.2
47.4
47.5
47.7
47.8
48.0
48.1
48.3

37.0
39.6
41.5
42.9
44.0
45.0
45.8
46.4
47.0
47.5
47.9
48.3
48.6
48.9
49.2
49.4
49.6
49.8
50.0
50.2
50.4
50.5
50.7
50.8
51.0

38.3
40.8
42.6
44.1
45.2
46.2
47.0
47.7
48.3
48.8
49.2
49.6
49.9
50.2
50.5
50.7
51.0
51.2
51.4
51.5
51.7
51.9
52.0
52.2
52.3

Patrones de crecimiento infantil de la OMS


Permetro ceflico para la edad Nios. Puntuacin z (Nacimiento a 3 aos)
Puntuacin z (permetro ceflico en cm)
Ao: Mes

Mes

2: 1
2: 2
2: 3
2: 4
2: 5
2: 6
2: 7
2: 8
2: 9
2:10
2:11
3: 0

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

-3 SD

-2 SD

Mediana

2 SD

3 SD

44.3
44.4
44.5
44.6
44.7
44.8
44.8
44.9
45.0
45.1
45.1
45.2

45.6
45.8
45.9
46.0
46.1
46.1
46.2
46.3
46.4
46.5
46.6
46.6

48.4
48.5
48.6
48.7
48.8
48.9
49.0
49.1
49.2
49.3
49.4
49.5

51.1
51.2
51.4
51.5
51.6
51.7
51.8
51.9
52.0
52.1
52.2
52.3

52.5
52.6
52.7
52.9
53.0
53.1
53.2
53.3
53.4
53.5
53.6
53.7

Patrones de crecimiento infantil de la OMS

269

AIN/AIEPI Hospitalario

Grfico 40.Grficas de crecimiento

270

AIN/AIEPI Hospitalario

272

AIN/AIEPI Hospitalario

273

AIN/AIEPI Hospitalario

274

AIN/AIEPI Hospitalario

275

AIN/AIEPI Hospitalario

276

AIN/AIEPI Hospitalario

277

AIN/AIEPI Hospitalario

278

AIN/AIEPI Hospitalario

279

AIN/AIEPI Hospitalario

280

AIN/AIEPI Hospitalario

281

AIN/AIEPI Hospitalario

282

AIN/AIEPI Hospitalario

283

AIN/AIEPI Hospitalario

284

AIN/AIEPI Hospitalario

285

AIN/AIEPI Hospitalario

286

AIN/AIEPI Hospitalario

287

AIN/AIEPI Hospitalario

288

AIN/AIEPI Hospitalario

289

AIN/AIEPI Hospitalario

290

AIN/AIEPI Hospitalario

291

AIN/AIEPI Hospitalario

292

AIN/AIEPI Hospitalario

293

AIN/AIEPI Hospitalario

294

AIN/AIEPI Hospitalario

295

AIN/AIEPI Hospitalario

296

AIN/AIEPI Hospitalario

297

AIN/AIEPI Hospitalario

298

AIN/AIEPI Hospitalario

299

AIN/AIEPI Hospitalario

300

AIN/AIEPI Hospitalario

301

AIN/AIEPI Hospitalario

302

AIN/AIEPI Hospitalario

303

AIN/AIEPI Hospitalario

304

REFRENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. MINSA, Programa Comunitario de Salud y Nutricin, Manual del Brigadista, Febrero, 2007.
2. OMS/OPS, Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS, Mtodos y Desarrollo, organizacin
Mundial de la Salud, Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, 2006.
3. OMS/OPS, Curso de capacitacin sobre la Evaluacin del Crecimiento del Nio, Mdulos de
Enseanza A -E, 2006.
4. U.S. Department of Healty And Human Services, National Institutes of Healt, Ways to Enhance
Children is Activity & Nutrition, Junio, 2,005.
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AIN/AIEPI Hospitalario

CAPTULO 12.
MALTRATO INFANTIL
Definicin
El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual,
abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o potencial
para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el contexto de una relacin de
responsabilidad, confianza o poder 3.
Objetivo
Prevenir, captar y colaborar en rehabilitar nios y nias que sufren una o varias formas de maltrato infantil
Factores de Riesgo
Factores inherentes al nio:
o Nios/ as no deseados, prematuros, bajo peso, con enfermedades crnicas, hiperactivos,
personalidad difcil, llorar inconsolablemente, alteracin en el sueo, falta de control de diuresis o
defecacin a la edad en que se debe de haber controlado.
o El nio discapacitado es de mucho riesgo para ser maltratado por lo tanto se debe ser
extremadamente cuidadoso en buscar signos en ellos, usualmente estos nios son irritables o por su
discapacidad no realizan la funcin que el adulto espera y son causa de frustracin culpabilidad en
muchos padres o cuidadores, lo que lleva a maltratarlos. Si los nios son indefensos frente a los
adultos, estos nios lo son ms y por lo tanto debe alertarse al personal de salud, para detectar
maltrato en ellos.
Factores inherentes a la familia:
o Padres jvenes, familia monoparental, infancia infeliz, estado de duelo, embarazo no deseado,
exposicin precoz a la violencia, abuso de substancias, atencin prenatal inapropiada, enfermedad
fsica o mental, problemas relacionales, tamao y densidad de la familia, aislamiento social, situacin
de estrs, etc.
Factores inherentes a la comunidad y sociedad:
o Leyes de proteccin al nio inexistente o incumplidas, disminucin del valor de los hijos
(discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia organizada, alta aceptabilidad social de la
violencia, normas culturales, etc.
Clasificacin del Maltrato Infantil y sus manifestaciones clnicas
El maltrato puede ser clasificado como:
o Fsico
o Psicolgico o emocional
o Sexual
o Explotacin
o Negligencia/abandono.

306

OMS Informe de la reunin consultiva sobre el maltrato de menores, 2000. Ginebra.

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SIGNOS PROBABLES DE ABUSO FSICO


o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Lesiones y quemaduras inexplicables, especialmente si son recurrentes.


Excusas improbables para explicar las lesiones
Rechazo para discutir las lesiones
Lesiones no atendidas
Temor de parte del nio/a de que los padres sean notificados o contactados
Parches de calvicie
Rechazo al contacto fsico
Brazos y piernas permanecen cubiertas an en pocas calientes
Temor a regresar al hogar
Tendencias autodestructivas
Agresin hacia otros

MALTRATO FSICO
Es toda forma de agresin no accidental infligida al menor producido por el uso de la fuerza fsica,
incluyendo dos categoras:
Traumas fsicos que producen lesiones severas en los que se incluyen quemaduras, hematomas,
fracturas, envenenamientos y otros daos que pueden llegar a causar la muerte
Traumas fsicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o prcticas similares que a pesar
del dao psicolgico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del nio.
ABUSO SEXUAL
El abuso sexual de menores consiste en la participacin de un nio/a en una actividad sexual que no
comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que por su desarrollo no
est preparado y no puede expresar su consentimiento, o bien que infringe las leyes o los tabes sociales.
El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un nio/a y un adulto, o
bien entre un nio y otro nio/adolescente que por su edad o desarrollo tiene una relacin de
responsabilidad, confianza o poder; la actividad tiene como finalidad la satisfaccin de las necesidades de
la otra persona.
Se incluyen diversas prcticas sexuales con o sin contacto fsico tales como: exhibicionismo, tocamientos,
manipulacin, corrupcin, sexo anal, vaginal u oral, prostitucin y pornografa.
La dinmica de la agresin sexual:
o La agresin sexual rara vez se trata de un acto pasional, ms bien se trata de un acto violento,
agresivo y hostil que se usa como un instrumento para degradar, dominar, humillar, aterrorizar y
controlar a las mujeres, nias, nios y adolescentes. El sexo es meramente el medio para expresar
varios tipos de sentimientos que no son de ndole sexual.
o Es importante que los proveedores de servicios de salud puedan comprender la dinmica de la
agresin sexual para ofrecer una atencin ptima, objetiva y emptica.

307

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INDICADORES DE ABUSO SEXUAL QUE PRESENTAN NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES:


FSICOS
1. Dificultad al sentarse.
2. Incapacidad de controlar los esfnteres (enuresis o
encopresis).
3. Contusiones o sangrados en reas externas.
4. Manchas de sangre en la ropa interior.
5. Flujo o secrecin vaginal o del pene
6. Pruritos, dolor o inflamacin anal o vaginal.
7. Dolor al orinar o infecciones urinarias repetitivas.
8. Infecciones de trasmisin sexual y/o VIH.
9. Embarazos.
10. Ingresos o consultas frecuentes por cualquiera de
las anteriores.
11. Suicidio u homicidio.

EMOCIONALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Aislamiento, miedo.
Cambios repentinos en la conducta o negarse sistemticamente a
hacer actividades cotidianas.
Sienten temor, ansiedad o rechazo a otras personas.
Prdida del apetito.
Temores nocturnos, insomnio y pesadillas.
Ausencia de cario.
Baja autoestima, desconfianza
Solicitud de proteccin.
Bajo rendimiento escolar.
Agresividad, se irrita con facilidad.
Intranquilidad.
Llanto fcil y continuo.
Episodios de depresin severa
Fugas constantes del hogar o la escuela.
Auto agresiones, heridas, quemaduras
Riesgo suicida y riesgo homicida.

Efectos del Abuso Sexual Infantil: Entre las secuelas o huellas del incesto encontramos:
o Disparadores: Son smbolos o situaciones que remiten al momento de la agresin como la oscuridad, un
ruido, un olor, tapar la boca etc.
o Memorias intrusivas: Son recuerdos que invaden repentinamente, se pueden presentar de flash fotogrfico
o imgenes que cruzan rpidamente.
o Emociones negativas: Pesimismo, tristeza, temores, miedos etc.
o Ataque de pnico: Miedos excesivos y se puede dar de manera incontrolable.
o Depresin severa: tristeza, llanto espontneo, no le dan ganas de salir, de comer, de hablar con nadie, ni
hacer nada.
o Acciones autodestructivas: Provocarse heridas (se explic que la persona vctima de abuso puede hacerse
gradillas, que son heridas en forma de grada como una forma de auto mutilarse), quemaduras, riesgo
suicida o riesgo homicida.
NORMAS CULTURALES QUE AMENAZAN LA SEGURIDAD DE NIAS Y NIAS
Los estereotipos, mitos y tabes sealan una serie de manifestaciones cotidianas en nuestra sociedad que
vulnerabilizan a los nios y nias al abuso. Estas son sustentadas en algunos casos, por patrones
culturales que homogenizan a los individuos en la sociedad y que son aplicados vulnerando a grupos
sociales considerados ms dbiles, en este caso las personas menores de edad.

308

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De los nios se espera que sean


De las nias se espera que sean
Gritones, mandones y agresivos
Quietas, pasivas y sumisas
Resistentes a expresar sentimientos de ternura,
Sensibles, tiernas, hogareas y obedientes
Dependientes y serviles
temor, tristeza, dolor, etc.
Independientes
Poco intelectuales
Intelectuales, racionales
Ingenuas, inhibidas y dramticas
Interesados por temas sexuales y/o sexualmente
Desinformadas sobre temas sexuales
activos.
Limitadas en su interaccin social.
CONSECUENCIAS EN CASO DE SER VCTIMAS DE ABUSO SEXUAL
Nios
Nias
No demuestran dolor
Aprenden a obedecer a su agresor
Se resisten a declararse vctimas
Aprenden a ser vctimas
Aprenden a herir antes de ser heridos
Asumen la culpa
Asumen el abuso y lo reproducen como expresin
Temen herir los sentimientos del agresor
de poder y sexualizan las expresiones de afecto.

MALTRATO PSICOLGICO O EMOCIONAL


Es el dao que de manera intencional se hace contra las actitudes y habilidades de un nio, daando su
autoestima, su capacidad de relacionarse, la habilidad para expresarse y sentir, deterioro de su
personalidad, en su socializacin y en general en el desarrollo armnico de sus emociones y habilidades.
Existen diversas categoras:
o Ignorar al nio/a: hace referencia al nio fantasma donde sus emociones, ansiedades, miedos y
necesidades afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o cuidadores.
o Rechazo: es el rechazo por los adultos de las necesidades, valores y solicitudes del nio.
o Aislamiento: el nio/a es privado de su familia y/o comunidad, negando la necesidad de contacto
humano.
o Terrorismo: el nio/a est expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos, creando un clima
de miedo, hostilidad y ansiedad.
o Corrupcin: el nio/a est expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas
destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo adecuado de conductas
sociales.
o Agresin verbal: es el uso continuo de una forma de llamar al nio/a de manera spera y
sarcstica, que da a da va disminuyendo su autoestima.
o Presin: es la constante exigencia para lograr un desarrollo rpido esperando logros y
aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurolgico ni mental, de tal forma
que este nio/a sentir que nunca ser lo suficientemente bueno.
Abandono y trato negligente
Se produce abandono cuando no se proporciona lo necesario para el desarrollo del nio en todas las
esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, en el
contexto de los recursos razonablemente disponibles de la familia, o los cuidadores y como consecuencia
de ello se perjudica o se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio/a o su desarrollo fsico, mental,
espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los nios y no protegerlos de daos en
la medida de lo posible.

309

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Explotacin
La explotacin comercial o de otro tipo se refiere a la utilizacin de menores en el trabajo o en otras
actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque no se limite a ello, el trabajo infantil y la
prostitucin infantil. Estas actividades van en detrimento de la salud fsica y mental del nio, de su
educacin o de su desarrollo espiritual, moral o socioemocional.
Lesiones accidentales
o Considere la edad del nio/a, estadio de su desarrollo y actividad propia de su edad. Si la
explicacin encaja con la lesin. Si ha habido tardanza para buscar atencin.
o Contusiones o moretones: suelen ser pocas y expansibles, es decir, no tienen forma limitada como
podra ser una lesin por quemadura o cigarro. No tienen un patrn definido y todas las
contusiones tienen el mismo color y perodo
o Quemaduras y escaldaduras: por estas lesiones las familias buscan atencin inmediata. Son
lesiones de fcil manejo, explicables, superficiales y en forma de salpicadura.
o Fracturas: tienden a ser de brazos y piernas, rara vez de las costillas, excepto por accidentes
automovilstico. Muy raro en nios/as menores de 2 aos de edad.
o rea genital: enrojecimiento debido a lesiones por uso de paal, irritacin por uso de jabn de
bao, irritacin y molestia debido a estreimiento o infestacin por enterobios.

Lesiones no accidentales
o Lesiones en sitio anmalo: tejidos blandos, cara, trax, espalda, abdomen. No acorde con la edad.
Inconsistencia con la historia que trata de explicar la causa de las lesiones. Demasiados morados
o equimosis.
o Moretones cardenales: mltiples, hay un patrn definido, ejemplo: marca de dedos y pulgares,
lesiones viejas y nuevas en un mismo sitio (note la coloracin) y en posicin inusual. Cualquier
equimosis en un menor de 6 meses de edad.
o Quemaduras y escaldaduras: hay un claro borde, posicin inusual, ejemplo: detrs de la mano,
formas que sugieren causas como por cigarro, electricidad.
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o Fracturas: numerosas, han curado en diferentes perodos. Muy sospechosas en menores de 2


aos de edad. Cualquier fractura en un lactante sin una explicacin satisfactoria.

Examen fsico
o Valore el estado emocional del nio/a. Comente el nivel de desarrollo (progreso escolar)
o Desvestirlo completamente, lo que permitir evaluar todas las reas del cuerpo. Recuerde que
siempre debe pedir compaa para examinar a un nio/a
o Describa exactamente todas las lesiones as como las equimosis. Si es posible, dibuje las lesiones.
o Recuerde revisar cuero cabelludo, espaldas y partes internas de los muslos. Planta de los pies
o Revise la boca. Levante la lengua y observe el frenillo, busque en el paladar lesiones que sugieran
sexo oral.
o Fondo de ojo en busca de hemorragias.
o Valoracin general del estado de salud. Relacione edad, peso, talla, longitud. Permetro ceflico.
SIGNOS PROBABLES DE ABUSO SEXUAL
o Los nio/as llegan ser temerosos. Rehsan ver a determinada persona
o Tienen un comportamiento sexual no acorde con su edad. Ser obsesivos en materia sexual y
opuesto a exploracin fsica
o Molestia o sangrado en rea genital y/o anal, o en la garganta. Presenta molestia al caminar
o Llega a ser tmido, deja de comer, pesadillas crnicas, tiene miedo a la oscuridad. Comienza a
defecarse o a orinarse sin control cuando previamente permaneca seco y limpio.
o Llora histricamente cuando la ropa le es removida, particularmente ropa interior. Rechaza estar
con poca ropa.
o Repite frases obscenas que pudieron haber sido dichas durante el abuso
o Cambia de nio/a feliz y activo a comportamiento tmido y temeroso

311

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o Mira fijamente al infinito, se ve infeliz, confundido, triste. Nios/as mayores de 5 aos de edad
llegan a ser severamente deprimidos
o Dibujan rganos sexuales. Juegos explcitos de sexo con muecas
o Regresin a conductas de cuando era ms joven, tal como chuparse el dedo, jugar con juguetes
que ya haba descartado
o Repetidamente mencionan que ellas/os estn sucias, que son malas, nios/as mayores
demuestran situaciones de baja auto estima. Hay cambios sbitos en su rendimiento escolar.
Tendencia al llanto fcil.
o Desconfa de un pariente o de un adulto o muestra ansiedad cuando se le va a dejar solo/a con un
adulto especfico.
o Muestra regalos o dinero inesperados.
Examen fsico
o Para examinar genitales, la nia debe situarse en posicin supina con las piernas en posicin de
rana sobre una camilla. Puede ser sobre las piernas de los padres si el nio/a es pequeo y se
debe de buscar la cooperacin de los padres para flexionar y abducir la cadera.
o Cuando los labios son separados, el himen puede ser claramente visible, pero a menudo
impresiona estar cerrado y para poder valorarlas mrgenes del himen se hace necesario aplicar
una presin gentil hacia abajo y lateralmente o levantar el labio y presionarlos hacia abajo por unos
segundos. Ocasionalmente se mejora la visin del himen posterior con la posicin rodilla-trax.
Examen digital casi nunca est indicado.
o Para examinar el ano, el nio/a, se debe de acostar lateralmente, dirigir sus piernas hacia el trax.
Si se va a valorar dilatacin anal, las nalgas son separadas gentilmente por 30 segundos. Hasta
2.5 cm de dilatacin anal han sido observados en abuso por va anal.
o No olvide que para todo examen fsico debe de hacerse acompaar de otro personal de salud.
Hallazgos asociados con abuso genital
o Moretones, abrasiones, enrojecimiento, edema de genitales internos y externos
o Laceraciones recientes o ya curadas del labio o de la horquilla posterior
o Laceracin o cicatrices en el himen que puede extenderse a la pared vaginal posterior
o Apertura vaginal dilatada
o Prdida de himen
o Mltiples rasgaduras del himen
o Enfermedad venrea. Vulvovaginitis
o Uretra dilatada o traumatizada
Hallazgos asociados con abuso anal
o Laxitud anal
o Dilatacin anal mayor de un centmetro. Mayor de 2 cm. Indica trauma penetrante. Causas
mdicas deben de ser consideradas
o Fisuras, eritema, inflamacin, congestin venosa.
o Verrugas, infeccin de transmisin sexual
o Hemorroides (muy raro)
Signos probables de maltrato psicolgico o emocional
o Retraso en el desarrollo fsico, mental y emocional
o Admitir castigos, an cuando estos sean excesivos
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o
o
o
o
o
o
o
o
o

Continua auto censura


Sbitamente presentan trastornos del lenguaje
Inapropiada respuesta emocional
Conducta neurtica (chuparse el dedo, mecerse constantemente, enrollarse el pelo)
Auto mutilacin
Temor de interactuar con sus padres
Extrema pasividad o agresividad
Abuso de drogas
Robos compulsivos

Signos probables de abandono y trato negligente


o Constante hambre
o Pobre higiene personal
o Constante fatiga
o Pobre estado de sus ropas
o Delgadez
o Frecuentes llegadas tardas al colegio
o Problemas mdicos no atendidos
o Tendencias autodestructivas
o Baja auto estima
o Conducta neurtica
o Falta de relaciones sociales
o Robos compulsivos
Exmenes complementarios
En caso de sospecha de abuso fsico, indique estudio seo en menores de 2 aos de edad (crneo, trax,
extremidades). Pruebas de coagulacin
Abordaje para la atencin de nios y nias sometidos a maltrato infantil.
o Todos los nios/as que presentan lesin fsica sugestiva de maltrato o lesiones en genitales o ano
o expresa espontneamente que es vctima de maltrato fsico o abuso sexual debe clasificarse
como COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL.
o Recuerde que usted est clasificando y no haciendo un diagnostico. No todos estos nios/as sern
realmente maltratados, sin embargo usted no debe manejar solo ninguno de estos casos y debe
siempre referirlos.
o Al nio/a que presenta lesiones o dolor debe garantizarse el tratamiento de las mismas si
corresponde, su referencia y la notificacin a la autoridad competente de acuerdo a la legislacin
nacional.
o La urgencia de esta referencia se sustenta en razn a que los nios maltratados que no son
atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares sin las mnimas garantas, en un 50% son
vueltos a maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir a manos de sus agresores.
o Adems es una forma de proteger al menor, ya que mientras se analiza el caso y al agresor, el
nio/a se asla temporalmente del escenario donde es violentado.
Actitud del profesional de salud ante casos de sospecha de maltrato infantil
En caso de sospecha de maltrato infantil es importante tener las siguientes actitudes:
o S accesible y receptivo
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o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Escucha cuidadosamente
Tmalo con seriedad.
Asegrale que l o ella tiene derecho a contarlo.
Ofrcele ayuda y encuntrala rpidamente.
De manera cuidadosa registra inmediatamente todo lo que te confa.
Mantn la calma.
Crele.
Elogia su actitud
No desestimes sus sentimientos.
Date apoyo a ti mismo
Psalo a la autoridad competente, una vez revisado y registrado sus lesiones y tratadas las
mismas, segn sea el caso.

No hagas lo siguiente:
o Ir directamente a conclusiones.
o Tratar de que el nio/a lo divulgue.
o Especular o acusar a cualquiera
o Hacer promesas que no se pueden mantener.
CLASIFICAR AL NIO/A BUSCANDO MALTRATO
Lesin fsica sugestiva de
maltrato o
Lesiones en genitales o ano o
El nio expresa
espontneamente que es vctima
de maltrato fsico o abuso sexual
Dos o ms tems:
Lesiones fsicas inespecficas
Comportamiento alterado del
nio
Comportamiento alterado de
los cuidadores
Nio descuidado en su higiene
Nio descuidado en su salud
El nio expresa
espontneamente que es
vctima de maltrato emocional
o negligencia.

314

COMPATIBLE CON
MALTRATO FISICO Y/O ABUSO
SEXUAL

SOSPECHA DE MALTRATO

Tratar lesiones y dolor.


Referir al nivel superior
Notificacin a la autoridad
competente. MIFAMILIA, Polica
Nacional

Referir a un profesional de
trabajo social o psicologa y si
existen fundamentos contactar
con la autoridad competente del
MIFAMILIA
Reforzar comportamientos
positivos de buen trato
Promover medidas preventivas
Reforzar el respeto y garanta
de los derechos de la niez
Control en 14 das

Uno solo de los tems descritos en


la fila anterior.

FALLA EN LA CRIANZA

No tiene tems anteriores

NO HAY SOSPECHA DE
MALTRATO

Reforzar comportamientos positivos


de buen trato
Promover medidas preventivas
Reforzar el respeto y garanta de los
derechos de la niez
Asegurar consulta de crecimiento y
desarrollo
Felicitar a la madre
Reforzar comportamientos
positivos de buen trato
Promover medidas preventivas

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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15. Child Sexual Abuse No. 9; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Updated July
2004

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CAPTULO 13.
VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL
Definicin
El Desarrollo es un proceso continuo e integral, comienza antes del nacimiento y continua a lo largo de
toda la vida, donde todas las capacidades del nio estn relacionadas entre s, los cambios que se
producen en una influyen en la otra, por tanto tambin es un proceso de mejoramiento de estas
capacidades como son, la capacidad para moverse y coordinar los movimientos, la de pensar y razonar, la
capacidad de sentir y de relacionarse con los dems.
Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros aos de vida sentar las bases para la
formacin de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un ciudadano con mayor
poder de resolucin. El seguimiento del desarrollo, con nfasis en los dos primeros aos de vida
extrauterina es fundamental ya que es en esta etapa que el tejido nervioso crece y madura, por tanto est
ms expuesto a sufrir dao. Debido a su gran plasticidad es tambin en esta poca que el nio/a responde
ms a las terapias y estmulos del medio ambiente.
La vigilancia del desarrollo comprende todas las actividades relacionadas a la promocin del
desarrollo normal y a la deteccin de alteraciones durante la atencin integral de la niez, como un
proceso continuo y flexible que incluye informacin de los profesionales de salud, profesores,
familia y otros.
Objetivo
1. Detectar alteraciones del desarrollo de forma temprana en nios hospitalizados por cualquier causa
medica.
2. Brindar el abordaje multidisciplinario a nios detectados con alteraciones del desarrollo en la
unidad hospitalaria.
3. Referir de forma oportuna a un nivel de mayor resolucin aquellos casos que ameriten una mayor
evaluacin de las alteraciones del desarrollo, una vez controlada la patologa por la cual ingreso el
paciente.
Factores de riesgo
Las alteraciones del desarrollo infantil pueden tener causas diferentes. En la mayora existe una asociacin
de diversas etiologas posiblemente asociadas. La mayora de los estudios clasifica los riesgos de
ocurrencia de alteraciones del desarrollo como:
Riesgos biolgicos: son eventos pre, peri y postnatales que resultan en daos biolgicos y que
pueden aumentar la probabilidad de dao. Ej. La Prematurez, hipoxia cerebral grave, kernicterus,
meningitis, encefalitis etc.
Riesgos ambientales: Son experiencias adversas ligadas a la familia, al medio ambiente y a la
sociedad, entre estas; las condiciones precarias de salud, falta de recursos sociales y
educacionales, prcticas inadecuadas de cuido, violencia en el hogar, etc.

319

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Diagnstico de las alteraciones del desarrollo infantil


o Alteraciones del desarrollo motor son ms fciles de identificar.
o Alteraciones del lenguaje
o Alteraciones cognitivas.
o Alteraciones del desarrollo social
Manifestacin clnica
o Pueden presentarse como alteraciones en una sola rea del desarrollo: motor, el lenguaje, en la
interaccin personal- social, en lo cognitivo, etc.
o La mayora de las veces existen compromisos que afectan a ms de una funcin, (alteraciones
funcionales mixtas del desarrollo). Ej. un nio/a con parlisis cerebral presenta principalmente
alteraciones motoras, pudiendo tener tambin alteraciones del lenguaje y de la cognicin.
Modelos para el seguimiento del desarrollo:
Screenings de desarrollo: proceso de control metodolgico del desarrollo en la niez
aparentemente normal, con el objetivo de identificar aquellos nios/as con alto riesgo de sufrir
alteraciones utilizando pruebas o escalas, exmenes y otros procedimientos.
Vigilancia del desarrollo: Comprende todas las actividades relacionadas con la promocin del
desarrollo normal y la deteccin oportuna de alteraciones en la atencin primaria, siendo un
proceso continuo y flexible que entrega informacin a los profesionales de la salud, a la familia u
otros. Es ms efectivo para hacer un seguimiento individual.
Evaluacin del desarrollo: investigacin ms detallada con los nios/as con sospecha de
alteraciones del desarrollo, generalmente es multidisciplinaria y basada en un diagnstico.
Monitoreo o acompaamiento del desarrollo: es el procedimiento de asistir en forma cercana el
desarrollo del nio/a sin que esto signifique la aplicacin de una tcnica o proceso especfico.
Puede ser peridico o continuo, sistemtico o informal e involucrar o no un proceso de Screening,
vigilancia o evaluacin.
PARA EFECTOS DE LA PRESENTE GUA, TRABAJAREMOS CON LA VIGILANCIA Y EVALUACIN
DEL DESARROLLO.
1. Evaluacin del desarrollo infantil es necesario investigar sobre factores de riesgo, la opinin de la
madre sobre el desarrollo de su hijo/a, la verificacin del permetro ceflico y la presencia de tres o ms
alteraciones fenotpicas, as como la observacin de algunas posturas, comportamientos y reflejos
presentes en determinados grupos etreos.
Grupo de edad de 0 a 2 meses: se utiliza la observacin de algunos reflejos primarios, posturas y
habilidades observadas en los primeros dos meses de vida. El nmero de Reflejos/posturas/habilidades es
relativamente pequeo, la ausencia de apenas uno de ellos ya es considerada como significativa para
tomar alguna decisin.
Grupo de edad mayor de 2 meses: se utilizan 32 marcos o comportamientos de desarrollo de fcil
observacin dividido en 8 grupos de edad y presente en el 90% (percentil 90) de los nios/as de cada uno
de esos grupos Los marcos escogidos para cada edad fueron cuatro:
o rea motora gruesa.
320

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o rea motora fina


o Lenguaje
o Interaccin personal social.
Como punto corte se utiliz el percentil 90 y el nmero de comportamientos a ser observados fue pequeo
apenas cuatro para cada grupo de edad determinando que la ausencia en el cumplimiento de uno solo de
esos marcos es considerada significativa para tomar alguna decisin.
2. Evalu la condicin de desarrollo del nio
Una vez que el nio es ingresado a la unidad hospitalaria, debe ser controlada la patologa mdica por la
cual ingreso. Hasta ese momento debe hacerse la evaluacin del desarrollo, iniciando por preguntar a la
madre o acompaante sobre hechos asociados al desarrollo y observar al nio/a en la realizacin de
comportamientos esperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la madre en su interaccin
(vnculo madre-hijo) por ser este un importante factor de proteccin para el desarrollo humano.
Observe la forma como la madre sostiene al nio/a y si existe contacto visual y verbal afectuoso entre
ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio/a, si presenta inters por objetos prximos a l
o por el ambiente en que se encuentra. Es importante verificar los cuidados de la madre o el cuidador,
observando su higiene y la atencin de stos a lo que el nio/a est haciendo o deseando, todo esto auxilia
la evaluacin.
Pregunte sobre desarrollo infantil: Utilice palabras sencillas que ella pueda entender.
Cmo fue el embarazo de este nio/a?
Cuanto tiempo dur, controles o atenciones prenatales, infeccin durante el embarazo, medicamentos
utilizados, problemas durante el embarazo, si el embarazo fue deseado u otra informacin que se juzgue
importante. Si hubiese sospecha de infecciones como rubola, toxoplamosis, sfilis, citomegalovirus, VIH,
etc. Pregunte a la madre si se hizo algn examen, si es posible solictelos.
Cmo fue el parto, peso al nacer, problemas del nacimiento, antecedentes de problema de salud del
nio/a, parentesco con el padre, antecedentes familiares de problema mental o fsico, Con quin
acostumbra a jugar el nio/a? Quin lo cuida?
Tambin es importante investigar: Escolaridad materna, convivencia familiar hacinamiento, violencia
domstica, existencia de usuarios de droga o alcohol en convivencia con el nio/a.
ANTES DE INICIAR LA OBSERVACIN DE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO, PREGUNTE:
Cmo ve el desarrollo de su hijo/a?
Generalmente, la madre es la que convive ms tiempo con el nio/a, por lo tanto es la persona que ms lo
observa. Si ella dice que no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si
existen problemas del desarrollo.

321

AIN/AIEPI Hospitalario

9 Observe y examine al nio/a


o Verifique la forma de la cabeza y mida permetro ceflico.
o Verifique si existen alteraciones fenotpicas, como implantacin baja de las orejas, ojos separados,
etc.
o El nio/a debe estar en un ambiente de evaluacin tranquilo y l tambin en buenas condiciones
emocionales y de salud para iniciar el examen. Si por algn motivo no se puede evaluar el
desarrollo en esa consulta o hay dudas en cuanto algn comportamiento o tem, cite lo ms pronto
posible para una nueva evaluacin y mayor seguridad.
9 Verifique la condicin de desarrollo del nio/a
o Siga las pautas propuestas para la evaluacin del desarrollo en los nios/as. Observe y verifique si
el menor cumple con el conjunto de comportamientos o hitos que servirn para clasificar su
desarrollo.
I. VIGILANCIA DE DESARROLLO DEL NIO (A) DE 1 SEMANA HASTA 2 MESES DE EDAD.
EN EL MENOR DE UN MES:

Reflejo de moro
Reflejo Ccleo-palpebral
Reflejo de succin
Brazos y piernas flexionadas
Manos cerradas

Tipo de
Reflejo

Posicin para
evaluarlo

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Reflejo de
Moro

Acostado en
decbito dorsal
(boca arriba).

Extensin, abduccin y elevacin de ambos


miembros superiores seguida de retorno a la
habitual actitud flexora en educacin. Debe ser
simtrica y completa. De otra forma, consiste en
estirar vivamente los brazos a la vez que abre las
manos, en posicin de ir a abrazar. Por lo general
las piernas se flexionan y el BB grita.

Reflejo
Ccleopalpebral

Acostado (a) en
decbito dorsal
(boca arriba).

Reflejo de
succin

Pida a la madre
que le d el pecho
y observe.
Acostado en
decbito dorsal
(boca arriba).
En cualquier
posicin observe
sus manos.

1. Se levanta al BEBE un poco


del lecho o rea de examinacin
tomndolo de las manitas y
despus se suelta bruscamente.
2. Se levanta la cabeza del BEBE
2 - 4 cms. Por encima del lecho y
se suelta sbitamente.
3. Otra manera es aplaudiendo
sobre la cabeza del nio/a.
Aplauda a 30 cms. de la oreja
DERECHA del nio/a y verifique
la respuesta. Repita en la oreja
IZQUIERDA. Debe ser obtenido
en un mximo de 2 o 3 tentativas
estimule sus labios rozando el
pezn

Brazos y
piernas
flexionadas
Manos
cerradas

322

Pestaeo de los ojos.

El nio/a deber succionar el pecho o realizar


movimientos de succin con los labios y lengua.
Debido al predominio del tono flexor en esta edad,
los brazos y las extremidades del nio/a debern
estar flexionados.
Las manos en esta edad debern estar cerradas.

AIN/AIEPI Hospitalario

EN EL NIO DE UN MES:

Vocaliza
Movimiento de piernas alternado
Sonrisa social
Abre las manos

Tipo de Reflejo
Vocaliza

Posicin para evaluarlo


Cualquier posicin

Cmo evaluarlo
Observe si emite sonido,
como guturales o sonidos
cortos de las vocales. No
debe ser llanto.
Si no los escucha, pregunte si
los hace en la casa.
Observe los movimientos de
sus piernas.

Movimiento de piernas
alternado

Acostado en decbito dorsal,


sobre la camilla o colchoneta

Sonrisa social

Acostado en decbito dorsal,


sobre la camilla o colchoneta,

Sonra y converse con l. No


le haga cosquillas ni toque su
cara

Abre las manos

Acostado en decbito dorsal,


sobre la camilla o colchoneta

Observe sus manos.

Respuesta esperada
Emite sonido o bien lo hace
en casa, l ha alcanzado esta
condicin.

Movimientos de flexin y
extensin de miembros
inferiores, en forma de
pedaleo, o, entrecruzamiento
algunas veces con descargas
en extensin.
Sonre en respuesta.
El objetivo es obtener ms
una respuesta social que
fsica.
En algn momento deber
abrir sus manos de manera
espontnea.

CLASIFICACIN DEL DESARROLLO DEL NIO/A MENORES 2 MESES DE EDAD.


o DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO:
a) Reflejos normales, posturas y habilidades estn presentes de acuerdo a su grupo de edad.
b) Permetro ceflico entre el percentilo 10 y 90.
c) No tiene alteraciones fenotpicas ni factores de riesgo.
o DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO:
a)
b)
c)
d)

Reflejos normales, posturas y habilidades segn grupo de edad.


Permetro ceflico entre el percentilo 10 y 90.
No tiene alteraciones fenotpicas.
Uno o ms factores de riesgo.

o PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR:


a) Ausencia o alteracin de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para su grupo de edad.
b) Permetro ceflico menor del percentilo 10 o mayor que 90.
c) Tres o ms alteraciones fenotpicas.

323

AIN/AIEPI Hospitalario

Tratamiento:
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO:
a) Felicite a la madre por su dedicacin al cuido y estimulacin.
b) Aconseje para que contine estimulando.
c) Indique los signos de alarma para regresar, entre estas destaque las convulsiones o si la madre
nota que est extremadamente irritado, duerme en exceso o no se alimenta adecuadamente.
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO:
a) Aconseje a la madre sobre como estimular el desarrollo.
b) Explique que tendr que regresar para una consulta de seguimiento.
c) Indquele los signos de alarma para regresar inmediatamente.
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
a) Interconsulte oportunamente para una evaluacin neuropsicomotora por un equipo
multidisciplinario organizado y que est disponible en la unidad de salud o bien a otro nivel o
servicio especializado para continuar la atencin.
b) Explique a la madre que realiza la interconsulta para una mejor evaluacin por un equipo
especializado, que luego de un examen minucioso determinar su situacin y que no quiere decir
que necesariamente tenga retraso del desarrollo. Si el nio/a presenta un retraso la madre o
familia recibir orientacin precoz y la atencin necesaria para su mximo desarrollo.
II.VIGILANCIA DE DESARROLLO DE NIOS/AS DE 2 MESES A 2 AOS DE EDAD
Una vez investigados los factores de riesgo y la opinin de la madre o acompaante sobre el desarrollo del
nio/a, observe y verifique seales de alerta en el examen fsico.
Despus, verifique la edad del nio/a:

1.

Siempre evalelo en el grupo etreo de su edad. Siga los comportamientos para cada grupo etreo.
Si usted encuentra que no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale
con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo
VERIFICAR

OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO EN EL NIO/A DE 2 A 3 MESES DE EDAD.


2 - 3 MESES
Mira el rostro de la madre o del examinador
Sigue con la mirada un objeto en la lnea media
Reacciona al sonido (mueve la cabeza y ojos)
Eleva la cabeza

324

AIN/AIEPI Hospitalario

Tipo de
Reflejo

Posicin para
evaluarlo

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Mira al rostro
de la madre o
del
observador
Sigue los
objetos en la
lnea media

Decbito dorsal
(boca arriba).

Coloque su rostro frente al rostro del nio/a a una


distancia aproximada de 30 cm. y observe si fija la
mirada. Si no mira su rostro, pida a la madre o familiar
que repita el procedimiento.
Colquese detrs o al lado, con un objeto de color
vistoso mostrando en su rostro a 20 o 30 cms. Muestre
el objeto para atraer su atencin. Cuando lo est
mirando, muvalo lentamente para el lado derecho. Si
pierde de vista el objeto, reinicie el procedimiento hasta
3 veces. Registre si l lo hizo. Repita del lado izquierdo.
Recuerde que en caso que pierda de vista el objeto,
debe repetir el procedimiento hasta 3 veces.

Mira la cara del examinador,


de la madre o familiar de
forma evidente.

Reacciona a
los sonidos

Acostado, boca
arriba, en una
camilla o
colchoneta

Colquese detrs y sostenga un sonajero o chischil al


lado y cerca de la oreja DERECHA (20 a 30 cm), de
modo que el no pueda verlo. Sacdalo suavemente y
pare (primera tentativa). Repita la prueba en la oreja
IZQUIERDA. Recuerde que si no responde, puede
estimular hasta tres veces.

El nio/a muestra cambio de


comportamiento, como
movimiento de los ojos,
cambio de expresin o de
frecuencia respiratoria.

Eleva la
cabeza

Decbito ventral
(boca abajo) en
una camilla o
colchoneta.

Dorsal (boca
arriba)

Si el nio/a acompaa el
objeto, solamente con los ojos
o con los ojos y la cabeza
hacia los dos lados.

Levanta la cabeza en la lnea


media, elevando el mentn
momentneamente de la
superficie sin girar para uno
de los lados.

OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 4 A 5 MESES DE EDAD.


4 - 5 MESES
Responde al examinar
Agarra objetos
Emite sonidos
Sostiene la cabeza

Tipo de
Reflejo
Responde
al examinar

Posicin para
evaluarlo

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Acostado en decbito
dorsal (boca arriba) en
una camilla o colchoneta

Mira el rostro del examinador o


de la madre, sonre o emite
sonidos intentando conversar.

Agarra
objetos
Emite
sonidos

Acostado o en el regazo
de la madre.
En decbito dorsal (boca
arriba) sobre la camilla o
una colchoneta.

Colquese de frente de manera que l pueda


ver su rostro. Converse as: Oh, que lindo beb
o algo semejante. Observe la reaccin (sonrisa,
vocalizacin o llanto). Si no responde pida a la
madre o acompaante que se posicione frente a
l y le hable. Observe la respuesta.
Toque el dorso o la punta de los dedos de las
manos con un objeto que puede ser un juguete.
Colquese al frente para que l pueda ver su
rostro. Converse por ejemplo: Oh, qu beb
tan lindo! o cosas semejantes. Observe si
responde a su conservacin con vocalizaciones.

Agarra el objeto por algunos


segundos.
Emite sonidos (gugu, aaa, eee,
etc.). En el caso de que no lo
observe, pregunte a la madre si
lo hace en casa, si lo hace,
acepte pero no registre como
realizado.

325

AIN/AIEPI Hospitalario

Tipo de
Reflejo
Sostiene la
cabeza

Posicin para
evaluarlo

Cmo evaluarlo

Colquelo sentado
manteniendo sus manos
como apoyo en los
costados del nio/a o
pdale a la madre que lo
haga.

Respuesta esperada
Mantiene la cabeza firme, sin
movimientos oscilatorios,
durante algunos segundos.

OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 6 A 8 MESES DE EDAD


6 8 MESES
Intenta alcanzar un juguete
Lleva objetos a la boca
Localiza hacia el sonido
Gira
Tipo de
Reflejo

Posicin para
evaluarlo

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Intenta
alcanzar un
juguete

Sentado en el regazo
de la madre de frente
al examinador.

Lleva
objetos a la
boca

Sentado en el regazo
de la madre de frente
al examinador.

Intenta agarrar el cubo


extendiendo su brazo o
adelantando su cuerpo. l no
precisa agarrar el cubo.
Lleva el cubo a la boca.

Localiza el
sonido

Sentado en el regazo
de la madre, de
frente al examinador.

Gira

Decbito dorsal (boca


arriba).

Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance (sobre la


mesa o en la palma de la mano de su madre). Llame
la atencin hacia el cubo tocando al lado del mismo,
no debe darle el cubo.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance. Llame la
atencin hacia el cubo, tocando al lado del mismo. En
caso que no lo agarre, usted debe colocarlo en su
mano.
D un juguete para distraerlo, colquese detrs, fuera
de la lnea de su visin y balancee un sonajero
suavemente cerca de su oreja DERECHA. Observe la
respuesta y registre. Repita el estmulo en la oreja
IZQUIERDA.
Coloque al lado un juguete llamando su atencin.
Observe si gira slo para agarrar el juguete (pasando
de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de
boca arriba a boca abajo).

Responde girando la cabeza


hacia el sonido en ambos
lados.
Consigue cambiar de
posicin, girando totalmente.

OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 9 A 11 MESES DE EDAD.


9 - 11 MESES

326

Juega a taparse y descubrirse


Transfiere objetos entre un mano y otra
Duplica slabas
Se sienta sin apoyo

AIN/AIEPI Hospitalario

Tipo de Reflejo
Juega a taparse y
descubrirse
Transfiere
objetos entre una
mano y la otra
Duplica slabas

Se sienta sin
apoyo

Posicin para
evaluarlo
Sentado en una
colchoneta o en el
regazo de la madre.
Sentado.

Sentado en una
colchoneta o en los
regazos de la
madre.
Coloque en una
colchoneta o
camilla.

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Colquese al frente y juegue a desaparecer y


aparecer usando un pao o detrs de la madre.

Intenta mover el pao de


su cara o mirar detrs de
la madre.
Transfiere el primer cubo
para la otra mano.

Dle un cubo para agarrar. Observe si transfiere de


una mano a la otra. Caso contrario, ofrezca otro cubo
extendiendo su mano en direccin de la lnea media y
observe.
Observe si dice papa, dada, mama. Si no lo hace,
intente hablar con l o diga a la madre que hable con
l, sino pregunte si lo hace en casa. Las palabras no
precisan necesariamente tener algn significado.
Entrgale un sonajero, chischil o una taza en las
manos y verifique si consigue quedarse sentado sin
apoyarse en sus manos.

Duplica slabas o bien si


la madre o el
acompaante le
menciona que lo hace
Se mantiene sentado con
el objeto en sus manos
sin ningn apoyo.

OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 12 A 14 MESES DE EDAD.


12 14 MESES
Imita gestos
Pinzas superior
Jerga
Camina con apoyo
Tipo de
Reflejo
Imita
gestos

Posicin para evaluarlo

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Sentado en una colchoneta


o en los regazos de la
madre

Imita el gesto. Si la
madre dice que lo hace
en casa, registre.

Pinza
Superior

Sentado en una colchoneta


o en los regazos de la
madre.

Pregunte a la madre o acompaante que tipo de gestos


hace su nio/a. Como por ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir adis.
Frente a l haga algunos de esos movimientos y verifique
si lo imita. En caso que no quiera, pdale a la madre que
lo estimule. Si as no lo hace, pregunte a la madre si lo
hace en casa.
Coloque en una mesa o en la palma del examinador un
objeto pequeo, del tamao de una semilla y estimule
para que lo agarre. Observe y verifique cmo agarra el
objeto.

Jerga

Sentado o en una
colchoneta, en los regazos
de la madre o
acompaante o bien
acostado(a) en la camilla.

Camina
con
apoyo

De pie con apoyo.

Observe si el nio/a produce una conservacin


ininteligible consigo mismo utilizando pausas e
inflexiones (esto es una jerga, en el cual el patrn de
voz vara y pocas o ninguna palabra es distinguible). Si
no fuera posible observar, pregunte a la madre si emite
este tipo de sonidos en la casa y registre.
Pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una
mano, una silla, etc.) y que lo estimule a caminar.

Agarra el objeto
pequeo haciendo un
movimiento de pinza
empleando su pulgar e
ndice
Emite estos sonidos o
si la madre informa
que lo hace en casa.

Si da algunos pasos
con este apoyo.

327

AIN/AIEPI Hospitalario

OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 15-17 MESES DE EDAD.


15 17 MESES

Ejecuta gestos a pedidos

Coloca cubos en un recipiente

Dice una palabra

Camina sin apoyo


Tipo de
Reflejo
Ejecuta
gestos a
pedido

Posicin para
evaluarlo
Sentado.

Coloca
cubos en un
recipiente

Sentado.

Dice una
palabra

Sentado en una
colchoneta o en
los regazos de
la madre.

Camina sin
apoyo.

De pie.

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Pregunte a la madre o acompaante que tipo de gestos


hace. Como por ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir
adis.
Solictele verbalmente para que los realice y verifique si lo
hace. En caso que no quiera hacerlo, Pdale a la madre
que lo intente. Si incluso as no lo hace, pregunte si lo hace
en casa. Cuidado: usted o la madre no debe demostrar el
gesto.
Coloque tres cubos y una taza sobre una mesa o
colchoneta. Asegrese que est atento a su realizacin.
Agarre los cubos y colquelos dentro de la taza,
demostrando cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los
cubos y pida que lo realice indicando con el dedo ndice el
interior de la taza. La demostracin puede repetirse tres
veces.
Observe si durante la consulta produce palabras
espontneamente, registre. En caso que no lo haga,
pregntele a la madre cuntas palabras dice y cules son.

Hace el gesto. Si la madre


refiere que lo hace en casa
registre

Pdale a la madre que le estimule a caminar. Obsrvelo


caminar. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso que lo
necesite.

Coloca por lo menos un cubo


dentro del recipiente y lo
suelta.

Dice al menos una palabra


que no sea pap, mam o
el nombre de algn miembro
de la familia o de animales
que convivan con l/ella
Camina bien, con buen
equilibrio, sin apoyarse.

OBSERVE LAS CONDICIONES DEL DESARROLLO DEL NIO/A DE 18 A 23 MESES DE EDAD.


18 23 MESES

Identifica dos objetos

Garabatea espontneamente

Dice tres palabras

Camina para atrs

328

AIN/AIEPI Hospitalario

Tipo de Reflejo

Posicin para
evaluarlo

Cmo evaluarlo

Respuesta
esperada

Identifica dos objetos

Sentado.

Alcanza o seala
correctamente dos o
tres objetos o si la
madre dice que lo hace
en casa, registre.

Garabatea
espontneamente.

Sentado.

Coloque objetos sobre la colchoneta o mesa, una


pelota, un lpiz, taza y del otro lado cerca. Solicite,
ensame la pelota. Registre. Si apunta o agarra otro
objeto, agarre sin demostrar aire de reprobacin y
coloque el objeto en el lugar inicial.
Solicite nuevamente ensame, el lpiz. Registre la
respuesta. Acepte el objeto sin mostrar aire de
reprobacin y recoloque en el lugar inicial. Solicite
nuevamente, mostrame la taza. Registre. Acepte el
objeto sin mostrar aire de reprobacin y recoloque en
el lugar inicial.
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre
la mesa. Puede colocar el lpiz en la mano y estimule
a garabatear, pero no demuestre cmo hacerlo.

Dice tres palabras

Sentado.

Observe si durante la consulta produce palabras


espontneamente.
Si no lo hace, pregntele a la madre cuntas palabras
dice y cules son.

Camina para atrs

De pie.

Observe si durante la consulta, camina para atrs o en


caso que esto no ocurra pdale que abra la puerta de la
sala de examen y verifique si camina para atrs.

Hace garabatos en el
papel,
espontneamente. No
considere garabatos
aquellos causados por
golpear el papel con el
lpiz.

Dice tres palabras que


no sean pap,
mam, o el nombre
de alguien de la familia
o de animales que
convivan con l, o si la
madre informa que lo
hace en casa.
Hace dos pasos para
atrs sin caerse o si la
madre refiere que lo
hace en su casa.

OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO EN LOS NIOS/AS DE 24 MESES DE EDAD


24 MESES

Se quita la ropa

Construye una torre de tres cubos

Seala dos figuras

Patea una pelota

329

AIN/AIEPI Hospitalario

Tipo de Reflejo

Posicin para
evaluarlo

Cmo evaluarlo

Respuesta esperada

Se quita la ropa.

Cualquier posicin

Es capaz de quitarse una


de sus prendas, como
zapatos, pantaln, camisa,
camiseta, vestido, etc., o se
refiere que lo hace en casa,
cumple con esta condicin.

Construye una torre


de tres cubos

Sentado.

Seala dos figuras

Sentado.

Patea una pelota.

De pie.

Durante el examen, solicite que se quite


cualquier pieza de ropa excepto las
medias, sandalias que son fciles de
quitar. El objetivo de esta condicin es
verificar la independencia. Si no quisiera
una de las prendas de vestir, pregunte a
la madre si lo hace en la casa.
Coloque tres cubos sobre la mesa o el
piso frente al nio/a. Agarre otros tres
cubos para usted y haga una torre con
ellos, dgale; haz una torre como la
ma. Reforzando construye una torre
como la ma. Son permitidas tres
tentativas.
Muestre al nio/a una hoja de papel con
cinco figuras de elementos con los que
l convive, como una mueca, un perro,
un gato, una flor, etc. (cuadro de
figuras). Pregunte: Cul es la mueca?
O Dnde est el gato? Repita el mismo
procedimiento para todas las figuras.
Registre la respuesta.
Ponga una pelota a ms o menos 15
centmetros o empuje la pelota hacia l.
Verifique si patea la pelota. Puede
demostrarle cmo hacerlo

Coloca por lo menos tres


cubos, uno sobre otro y
estos no se caen cuando l
retira la mano.

Seala correctamente por lo


menos dos de las 5 figuras

Patea la pelota sin apoyarse


en otros objetos.

2. CLASIFIQUE Y TRATE SEGN LA CONDICIN DE DESARROLLO DEL NIO/A.


Si cumple con todos los comportamientos de su grupo de edad y adems no est presente ningn factor de
riesgo entonces clasifica como: Desarrollo psicomotor adecuado.
Si todos los comportamientos para su grupo de edad estn presentes pero existen factores de riesgo,
clasifica como: Desarrollo Adecuado con Factores de Riesgo.
Si presenta ausencia de uno o ms comportamientos para su grupo de edad o signos de alerta al examen
fsico (tres o ms alteraciones fenotpicas, o permetro ceflico con alteracin de 2 ms desvos standard
por arriba o debajo de la media normal, clasifique como: Probable Alteracin de Desarrollo.
Toma de decisiones para el tratamiento:
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO: felicite a la madre por su dedicacin al cuido y estimulacin,
aconseje para que contine estimulando e indique los signos de alarma para regresar. Entre estas
destaque las convulsiones o si la madre nota que est extremadamente irritado, duerme en exceso o no se
alimenta adecuadamente.
330

AIN/AIEPI Hospitalario

DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO: aconseje a la madre sobre


como estimular el desarrollo. Una vez dado de alta explique que tendr que acudir a su unidad de salud
para el seguimiento correspondiente en 30 das. Indquele los signos de alarma para regresar
inmediatamente.
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: interconsulte oportunamente para una
evaluacin neuropsicomotora por un equipo multidisciplinario organizado y que est disponible en la unidad
de salud o bien a otro nivel o servicio especializado para continuar la atencin.
Explique a la madre que realiza la interconsulta para una mejor evaluacin por un equipo especializado,
que luego de un examen minucioso determinar su situacin y que no quiere decir que necesariamente
tenga retraso del desarrollo. Si el nio/a presenta un retraso la madre o familia recibir orientacin precoz y
la atencin necesaria para su mximo desarrollo.
CONSEJERA
Para un buen desarrollo es necesario ante todo, que el nio/a sea amado y deseado por su familia, que en
la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de salud debe conocer es el de resilencia, que es la
capacidad de enfrentar o superar adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y constructiva,
trabajando las races de la violencia. Se debe considerar que la resilencia no es una capacidad que ya
nace con las personas, sino que es construida a lo largo de su formacin, la construccin de su
personalidad a travs de su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.
El nio/a precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle toda su potencialidad.
Estas condiciones pueden ser humanas o sea personas que promuevan en forma positiva esa interaccin y
fsicas como casa, parques, guarderas y escuelas, que le permitan vivir experiencias diferentes y
sumatorias que le den proteccin, estmulo y sanciones de conquistas y realizaciones. No siempre es
posible construir ambientes con estas caractersticas, lo que tampoco significa que es imposible de hacer.
El primer paso es por tanto, acreditar que los cambios sean posibles.
Adems de las caractersticas externas citadas, estn tambin las internas; aspectos relacionados a las
caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente: autoestima, autonoma, creatividad
y humor, las cuales, estn ntimamente relacionadas.
A continuacin sern presentadas algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los
nios(as) y sus familias teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida, como
tambin aspectos que deben ser evitados para que se tornen resilentes.

331

AIN/AIEPI Hospitalario

CARACTERSTICAS INDIVIDUALES
Lo que hay que hacer
-Siempre apoyar y amar al nio/a (incondicionalmente).
-Felicitar al nio/a siempre que haga algo correcto o se
esfuerce en hacerlo.
-Dejar al nio/a que exprese su voluntad, deseos y
respetarlos.
-Darle oportunidad de hacer cosas slo.
-Realizar actividades con placer y alegra.
-Ambiente alegre y festivo
-Dejar que cree y juegue libremente.
-Ofrecer materiales seguros para que juegue.

Lo que se debe evitar


-Falta de atencin, cario, amor y cuidados.
-Ser autoritario
-Sobreproteccin.
-No dejar que experimente cosas nuevas
-Falta de espacio para jugar
-Valorizar situaciones negativas y trgicas
-No estimular al nio/a.
-Reglas rgidas o severas

CARACTERSTICAS FAMILIARES
Lo que hay que hacer
-Valorizar un ambiente familiar armonioso y de confianza
-Saber escuchar al nio/a y observar su bienestar

Lo que se debe evitar


-Conflictos familiares constantes
-Violencia y/o maltratos
-Abandonar al nio/a en caso de muerte o separacin de
seres queridos.

CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD
Lo que hay que hacer
-Importancia de rescatar y valorizar la cultura local.
-Gestores y comunidades con intereses por el nio/a

Lo que se debe evitar


-Falta de espacios para jugar y descansos del nio/a.
-Falta de conexin y solidaridad en la comunidad.

DE ACUERDO CON EL GRUPO DE EDAD DEL NIO/A, USTED PODR AHORA ORIENTAR.
Para nios y nias menores de 2 meses de edad
Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia o convivientes
mantengan un dilogo con el nio/a buscando un contacto visual (ojo con ojo)
Estimular visualmente al nio/a con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros,
realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
Colocar al nio/a en posicin decbito ventral, para estmulo cervical llamando la atencin,
ponindose al frente y haciendo tambin una estimulacin visual y auditiva.
Para nios y nias de 2 a 3 meses de edad
Interactuar estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).
Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo para que pueda ejercitar el
control de la cabeza.
Tocar las manos con pequeos objetos, estimulando que l o ella lo tome.
Para nios y nias de 4 a 5 meses de edad
Poner juguetes a pequea distancia, para que intente alcanzarlos.
Darle objetos limpios y seguros en la mano, estimulndolo para que los lleva a la boca.
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Hacer estmulos auditivos, fuera de su alcance visual para localizar el sonido.


Estimular haciendo palmas o jugando para cambios de posicin supina a pronacin

Para nios y nias de 6 a 8 meses de edad


Jugar a taparse y descubrirse, con paos para cubrir el rostro del adulto y descubrirlo.
Dar al nio/a juegos fciles de ser manejados, para pasarlos de una mano a otra.
Mantener un dilogo constante, con palabras de fcil sonorizacin (d d p p).
Dejar al nio/a jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarla en decbito ventral,
estimulando que ella se arrastre y posteriormente gatee.
Para nios y nias de 9 a 11 meses de edad
Jugar con msica o gestos (palmas, adis con la mano) solicitando que responda.
Promover el contacto con objetos pequeos (semillas de maz, frijoles, cuentas etc.) para tomarlos
con los dedos utilizndolos como una pinza (Que no los lleve a la boca).
Conversar estimulando que domine nombres de las personas y objetos que lo rodean.
Dejar al nio/a en un sitio donde pueda cambiar de posicin: De sentado a estar de pie con apoyo;
por ej. al lado de una mesa, sof o cama y donde pueda desplazarse tomndose de estos objetos.
Para nios y nias de 12 a 14 meses de edad
Estimular para que salude con la mano (diga adis), tire besos, aplauda, atienda al telfono, etc.
Dar recipientes y objetos de varios tamaos, para que desarrolle la funcin de encajar un objeto en
un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
Ensearle palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente hablados (palabras
completas).
Posibilitar su desplazamiento a pequeas distancias tomndose de objetos para promover que
camine sin apoyo.
Para nios y nias de 15 a 16 meses de edad
Solicitar al nio/a objetos diversos pidindoselos por el nombre ayudando de este modo a aumenta
su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer, soltar y siempre que
sea posible demostrarle cmo hacerlo.
Darle papel y crayones para fomentar su autoexpresin (garabateo espontneo).
Jugar pidindole que camine para adelante y para atrs inicialmente con ayuda.
Para nios y nias de 18 a 23 meses de edad
Estimular al nio/a a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente
con ayuda.
Jugar con objetos que puedan ser aplicados, demostrando cmo hacerlo.
Solicitar que seale figuras de revistas y jugos que ya conoce.
Jugar a patear la pelota (hacer gol).

333

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TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL DESARROLLO INFANTIL


El tratamiento de la niez con alteraciones del desarrollo depender de la causa. Si presenta un retraso
debido a problemas ambientales o por falta de estmulo de quien lo cuida, el tratamiento consistir en
orientaciones a padres o familia sobre la manera como se relacionan e interactan con los nios/as.
Muchas veces es necesario tratar a una madre depresiva, que no consigue interactuar con su hijo/a.
Si hay una patologa provocando el retraso como la toxoplasmosis, hipertiroidismo congnito u otra es
necesario un tratamiento con medicamentos, lo ms precozmente posible, adems del tratamiento
funcional con el equipo multidisciplinario (pediatra, neurlogo, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, fonoaudilogo, etc.).
Si el retraso es una secuela de algo que ya ocurri como la hipoxia neonatal, kernicterus o una infeccin
del sistema nervioso central, el tratamiento consistir en tratar las alteraciones presentes. Nunca se debe
esperar aclarar la etiologa de un retraso en el desarrollo para iniciar un tratamiento funcional, pues muchas
veces dependiendo de los recursos disponibles, se invierte mucho tiempo y no se consigue llegar a
determinar la etiologa.
Son numerosas las experiencias que demuestran que la estimulacin durante los tres primeros aos de
vida mejora el desempeo, por lo que se debe promover la estimulacin lo ms tempranamente posible.

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FICHA DE EVALUACION DEL DESARROLLO INFANTIL. No. 1


VERIFICAR EL DESARROLLO DE LA NIEZ MENOR DE 2 MESES DE EDAD
Nombre: _____________________________________ Edad: __________ Peso: ______ kg. Temp: _____
Preguntar:
Cules son los problemas de su nio/a? ____________________________________________________
Primera consulta? _____________________ Consulta de seguimiento? _________________________
EVALUAR
Evaluar el desarrollo del nio/a menor de 2 meses de edad
PREGUNTE
OBSERVE
Observe los marcos del
Hubo algn problema en el embarazo,
desarrollo:
parto, al nacer? _______________________
Fue prematuro? ______________________ Alteraciones del permetro ceflico
Peso al nacer? _______________________ Si ____________ No ____________
Tuvo alguna enfermedad grave: meningitis,
traumatismo de crneo o Convulsiones,
Presencia de 3 ms alteraciones
etc.? ________________________________ fenotpicas:
Usted y el padre son parientes? _________ Si ____________ No ____________
Existe alguna enfermedad fsica o mental en
la familia? ____________________________ Alteraciones de reflejos, posturas o
Cmo encuentra usted el desarrollo del
habilidades:
nio/a? ______________________________
Si ____________ No ____________
VERIFIQUE:
Si hay factores de riesgo sociales
(escolaridad materna, hacinamiento, droga,
violencia, depresin materna, etc.) ________
____________________________________

CLASIFICAR

RECUERDE:
Si la madre dice que el nio/a tiene algn
problema de desarrollo o que existe algn
factor de riesgo, est ms atento a la
evaluacin de su desarrollo.
R:___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

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FICHA DE EVALUACION DEL DESARROLLO INFANTIL. No. 2


VERIFICAR EL DESARROLLO DE LA NIEZ DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD
Nombre: _____________________________________ Edad: __________ Peso: ______ kg. Temp: _____
Preguntar:
Cules son los problemas de su nio/a? ____________________________________________________
Primera consulta? _____________________ Consulta de seguimiento? _________________________
EVALUAR
Evaluar el desarrollo del nio/a de 2 meses a 5 aos de edad
PREGUNTE
OBSERVE
Observe los marcos del
Hubo algn problema en el embarazo, parto, desarrollo:
al nacer? _______________________
Fue prematuro? ______________________ Alteraciones del permetro ceflico
Peso al nacer? _______________________ Si ____________ No ___________
Tuvo alguna enfermedad grave: meningitis,
traumatismo de crneo o convulsiones, etc.?
Presencia de 3 ms alteraciones
_____________________________________ fenotpicas:
Usted y el padre son parientes? __________ Si ____________ No ___________
Existe alguna enfermedad fsica o mental en
la familia? ____________________________ Alteraciones de reflejos, posturas o
Cmo encuentra usted el desarrollo del
habilidades:
nio/a? ______________________________ Si ____________ No ___________
VERIFIQUE:
Si hay factores de riesgo sociales
(escolaridad materna, hacinamiento, droga,
violencia, depresin materna, etc.) _________
_____________________________________

CLASIFICAR

Observe los marcos del


desarrollo para el grupo de edad
al que pertenece el nio/a:
Todos estn presentes __________
Por lo menos uno est ausente ___

RECUERDE:
Si la madre dice que el nio/a tiene algn
problema de desarrollo o que existe algn
factor de riesgo, est ms atento a la
evaluacin de su desarrollo.

En caso de ausencia de uno de los


marcos para su grupo de edad,
observe los marcos del grupo
anterior:
Todos estn presentes __________
Por lo menos uno est ausente ___

R:___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bayley N. Bayley scales of infant development. New York: Psychological Corporation;1993
2. Frankenburg WK,Dodds JB.The denver developmental screening test.J Pediatr 1967;181-91
3. Gesell A, Amatruda C. Diagnstico del desarrollo normal y anormal del nio/a: mtodos clnicos y
aplicaciones prcticas. Traducido por Bernardo Serebrinsky. Buenos Aires: Mdico Quirrgico;1945
4. Lefvre BL, Diament A. Examen neurolgico do recem nascido de termo. Neurologa infantil, Ro
de Janeiro 1990.
5. NELHAUS, G., PEDIATRICS, 41, 106, 1968.
6. OPS/OMS. Promocin del desarrollo de la niez de 0 a 5 aos.2002
7. Pinto EB, Vilanova LCP, Vieira RM. O desenvolvimiento do comportamiento da crianza no primeiro
ano de vida. So Paulo: FAPESP/Casa do Psiclogo; 1997.

337

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CAPTULO 14.
LACTANCIA MATERNA
En este captulo se dan orientaciones ms detalladas sobre aspectos importantes de la atencin de apoyo
para muchos de los problemas de los nios(as) enfermos descritos en los captulos de sta Gua. Para
proporcionar atencin hospitalaria de calidad, las polticas y las prcticas de trabajo del hospital deben
promover los principios bsicos de la atencin infantil como, por ejemplo:
o La comunicacin con los padres.
o La disposicin fsica del servicio peditrico de modo que los nios(as) enfermos de mayor
gravedad reciban una atencin mucho ms estrecha.
o Permitir la permanencia de la madre junto al nio(a).
o Mantener al nio(a) cmodo.
o Prevenir la propagacin de las infecciones hospitalarias fomentando en el personal el uso
sistemtico de alcogel.
o Mantener un ambiente clido, en las salas en las que se atiende a los lactantes menores y a los
nios(as) con desnutricin grave, para prevenir la hipotermia.
Apoyo de la Lactancia Materna
La lactancia materna es de importancia primordial, para proteger a los lactantes de enfermedades y para
favorecer su recuperacin cuando se enferman. Proporciona los nutrientes necesarios para recobrar la
salud. Se recomienda la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los 6 meses. La lactancia
materna ininterrumpida, se recomienda hasta los 2 aos de edad o ms.
Es funcin de los trabajadores de salud que tratan a los nios(as) pequeos, enfermos alentar a las
madres para que los amamantes y ayudarlas a superar las dificultades que se les presenten. Factores
psicolgicos como por ejemplo la preocupacin, el estrs, el dolor y las dudas pueden impedir que acte
temporalmente el reflejo que controla el flujo de la leche. Es necesario transmitir confianza a las madres en
su capacidad para amamantar. Los trabajadores de salud deben orientarlas al tiempo que les brinda apoyo.
Evaluacin de una mamada
o Obtengan una historia clnica de la lactancia basndose en preguntas acerca de la alimentacin y
el comportamiento del beb.
o Observe a la madre mientras amamanta para decidir si necesita ayuda. Fjese en lo siguiente:
Cmo se prende el beb al pecho? Debe haber ms areola por encima de la boca del
beb que por debajo. La boca del beb debe estar bien abierta con el labio inferior vuelto
hacia fuera y el mentn debe tocar el pecho la madre no debe sentir ningn dolor en la
mama. Si uno o ms de estos signos no estn presentes, el beb se prende mal.
Cmo sostiene la madre a su beb? La madre debe sostener al beb cerca de ella, de
frente a su pecho, el cuerpo del beb debe estar en lnea recta con su cabeza. Todo el
cuerpo del beb debe estar apoyado en el brazo de la madre o en su falda o sostenido con
cojines o ropa.
Cmo la madre se sostiene el pecho? No debera sostener el pecho demasiado cerca del
pezn; por el contrari, debe apoyar los dedos en el trax y el dedo ndice debe servir de
apoyo a la base del pecho.
338

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SUPERACIN DE LAS DIFICULTADES


No tengo suficiente leche
Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para alimentar a uno o an a dos bebs.
Generalmente a pesar de que una madre crea que no tiene bastante leche, su beb mama lo suficiente.
Sin embargo, a veces el beb no obtiene la cantidad de leche materna necesaria. Los signos son:
o Escasos aumento de peso (menos de 500 g por mes, o menos de 124 g por semana, o menos que
el peso al nacer despus de transcurridas dos semanas).
o Eliminacin de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de 6 veces al da, amarilla y de
olor fuerte).
Cmo ayudar a una madre a sostener al beb en la posicin adecuada?
o
o
o
o

Explquele que podra servirle de ayuda y pregntele si le gustara que le ensee.


Asegrese que la madre est cmoda y relajada.
Sintese usted mismo en una posicin cmoda y conveniente.
Explquele como sostener al beb y mustrele como hacerlo, si fuera necesario.

Los cuatro puntos clave son:


1.
2.
3.
4.

La cabeza y el cuerpo del beb deben estar alineados.


La cara del beb debe estar de frente al pecho y su nariz opuesta al pezn.
El cuerpo del beb debe estar muy cerca del de la madre.
Todo el cuerpo del beb debe estar apoyado.

Mustrele como sostener su pecho:


o
o
o
o

Los dedos contra la pared torcica debajo del pecho.


El dedo ndice sosteniendo el pecho.
El pulgar arriba del pecho.
Los dedos no deben quedar muy cerca del pecho.

Explique o mustrele como ayudar al beb a agarrar el pecho


o
o
o
o
o
o

Toque los labios del beb con el pezn.


Espere hasta que la boca del beb este bien abierta.
Mueva al beb rpidamente hacia el pecho con el labio inferior apuntando hacia debajo del pezn.
Observe como responde la madre y pregntele como siente ahora la succin del beb.
Busque los signos de un agarre efectivo.
Si el beb no se ha agarrado bien, haga un nuevo intento.

339

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Las razones habituales por las que un beb puede no obtener suficiente leche materna son:
Prcticas de lactancia incorrectas: agarre deficiente, comienzo tardo de la lactancia, mamadas
a horas fijas, no amamantar de noche, mamadas cortas, uso de biberones y chupetas y de
otros alimentos y lquidos.
Factores psicolgicos de la madre: falta de confianza en s misma, preocupaciones, estrs,
aversin a dar el pecho, rechazo del beb, cansancio.
Estado fsico de la madre: pastillas anticonceptivas, diurticos, embarazo, desnutricin grave,
alcoholismo, tabaquismo, retencin de un trozo de placenta (poco comn), desarrollo
insuficiente de las mamas (excepcional).
Estado del beb: enfermedad, o malformacin congnita que interfieren con el
amamantamiento.
Una madre cuya produccin de leche es reducida necesita aumentarla, mientras que una madre que ha
dejado de amamantar puede tener que relactar. Se aplican los mismos mtodos tanto para aumentar la
produccin reducida como para la relactacin. Sin embargo, la relactacin es ms difcil y ms lenta; por lo
tanto, la madre debe estar muy motivada y necesita de mucho apoyo para tener xito.
Ayuda a una madre a que vuelva a amamantar con estas medidas:
Manteniendo al beb cerca de ella y no entregndolo a otras cuidadoras.
Manteniendo en todo momento el contacto de piel con piel.
Ofrecindole el pecho al beb cada vez que se muestra dispuesto a succionar.
Ayudando al beb a que agarre el pecho, y sostenindole de modo tal que le resulte fcil agarrarse
al pecho.
o Evitando el uso de biberones, tetillas y chupetas, si es necesario dar al beb alimentos artificiales
hasta que se establezca una produccin de leche adecuada, debe ser alimentado con una taza.

o
o
o
o

Cmo aumentar la produccin de leche?


o La mejor manera de aumentar o reiniciar la produccin de leche materna es que el beb succione
con frecuencia para estimular la mama. Si en el lugar existe la creencia de que determinadas
hierbas, bebidas o alimentos son lactgenos, aliente a la madre para que recurra a ellos, siempre
que sean inocuos, con el propsito de reforzar su confianza.
o Deje que el beb succione al menos 10 veces en 24 horas, o ms si se muestra con ganas. La
madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione durante
todo el tiempo que el beb quiera. Debe mantener al beb en contacto de piel con piel y
amamantarlo de noche. A la espera de que vuelva la leche materna (en el caso de relactacin),
dle al beb otros alimentos utilizando una taza.
o No use biberones ni chupetas. Vaya reduciendo la otra leche en 30 a 60 mL por da a medida que
comienza a aumentar la leche materna. Vigile el aumento de peso del beb.
o Si el beb se rehsa a succionar un pecho vaco encuentre la manera de darle leche mientras
esta succionando, por ejemplo, mediante un cuentagotas o una cnula adherida al pecho de la
madre y con una taza de leche en el otro extremo. El tiempo necesario para que aumente la
produccin de leche de una mujer vara notablemente, desde algunos das hasta unas semanas. Si
la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente prescribir a la madre
metoclopramida 10 mg por va oral, cada 8 horas o clorpromazina 25 mg por va oral, cada 8
340

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horas, durante una semana para estimular la produccin. Sin embargo, esta medicacin no tendr
ningn efecto a menos que se cumplan todos los dems pasos y que el beb succione con
frecuencia.
Negativa o renuencia a mamar
La negativa o la renuencia de un lactante menor a mamar adecuadamente es una razn comn para
suspender la lactancia. A menudo sta dificultad se puede superar. Las razones principales por las que un
beb podra negarse a mamar son:
o El beb esta enfermo, con dolor o sedado. Trate la enfermedad del beb. Si el beb no est en
condiciones de succionar, la madre puede tener que extraerse manualmente la leche y alimentarlo
por medio de una taza o una sonda hasta el beb pueda mamar de nuevo. Ver la orientacin sobre
cmo extraer la leche y alimentar al beb usando una taza.
o Ayude a la madre a encontrar una manera de sostener a su beb sin hacer presin sobre una zona
dolorosa.
o Explique a la madre cmo despejar una nariz obstruida. Propngale que durante algunos das las
mamadas sean cortas y ms frecuentes que lo habitual.
o Una boca dolorida puede deberse a una infeccin por Candida (candidiasis oral) o a la denticin.
Trate la infeccin con suspensin de nistatina 100.000 unidades/mL. Deje caer 2-4 mL en la boca,
4 veces al da durante 7 das.
o Aliente a la madre de un beb en denticin para que sea paciente y contine ofrecindole el pecho.
o Si la madre esta bajo sedacin regular, trate de reducir la dosis, o suspenda la medicacin o
busque otra opcin de menor efecto sedante.
Hay dificultades con la tcnica de la lactancia
Las causas posibles podran ser:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

La alimentacin con bibern o la succin de una chupeta interfieren con la lactancia del beb.
El beb no obtiene suficiente leche debido a un agarre deficiente o a los pechos pletricos.
La presin sobre la parte posterior de la cabeza del beb debido a una posicin incorrecta.
La madre se sostiene o sacude el pecho, lo que interfiere con el agarre del beb.
Restriccin del nmero de mamadas, por ejemplo, slo a horas fijas.
Una produccin excesiva de leche, lo que hace que esta fluya muy rpido y que el beb se
atragante.
Dificultad inicial del beb para aprender a succionar con eficacia.
Ayude a la madre con esta tcnica: cercirese de que el beb est bien colocado y agarrando sin
apretarle la cabeza, ni sacudir el pecho.
Recomindele que no use un bibern ni un chupete; si es necesario que use una taza.
Es conveniente que la madre se extraiga algo de leche antes de dar el pecho, o que sostenga la
mama con los dedos en forma de tijera para disminuir la velocidad del flujo.

Un cambio ha incomodado al beb


Cambios tales como la separacin de la madre, una nueva cuidadora, una enfermedad de la madre o una
modificacin en la vida habitual de la familia y hasta el olor de la madre (debido al uso de un jabn
341

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diferente o al consumo de otros alimentos, o a la menstruacin), puede incomodar al beb y llevarlo a


negarse a mamar. Hable con la madre acerca de la necesidad de reducir al mnimo estos cambios y de
continuar pacientemente con la lactancia materna.
A veces, los bebs se comportan de forma tal que hacen que sus madres piensen que se rehsan a
mamar, cuando no es as. Un recin nacido puede buscar el pecho, moviendo la cabeza de un lado al otro.
Entre los 4 y los 8 meses de edad, los bebs se distraen fcilmente y pueden dejar de mamar sbitamente.
Este es un signo de que estn ms activos. Despus de cumplido el primer ao, un beb puede destetarse
por iniciativa propia. Tranquilice a las madres respecto de la normalidad de estos comportamientos.
Bebs de Bajo Peso al Nacer y Bebs Enfermos
Los bebs de bajo peso al nacer (<2,5 kg al nacer) necesitan la leche materna an ms que los bebs de
ms peso; sin embargo, a menudo no estn en condiciones de mamar inmediatamente despus del
nacimiento. Durante los primeros das, es posible que el beb no pueda tomar los alimentos por boca y que
sea necesario alimentarlo por va intravenosa. Empiece la alimentacin por va oral tan pronto como el
beb pueda tolerarla. Los bebs de 30 32 (o menos) semanas de edad gestacional, necesitan por lo
general que se les alimente por sonda nasogstrica. Mediante una sonda dele leche materna extrada. La
madre puede dejar que el beb chupe el dedo mientras se lo alimenta por sonda. Esto puede estimular el
aparato digestivo del beb y contribuir a que aumente el peso.
Los bebs de 32 (o ms) semanas de edad gestacional pueden comenzar a succionar la mama. Deje que
la madre ponga a su beb al pecho tan pronto como el beb est suficientemente bien. Contine dndole
con una taza o sonda leche materna extrada para asegurarse de que el beb obtiene toda la nutricin que
necesita. Los bebs de 34 - 46 (o ms) semanas de edad gestacional por lo general pueden tomar todo lo
que necesitan directamente de la mama.
Cmo ensearle a una madre a extraer su leche?
No le extraiga usted la leche. Tquela solamente para mostrarle lo que debe hacer y sea muy delicado al
hacerlo. Ensela a:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

342

Lavarse las manos cuidadosamente.


Preparar un recipiente para la Leche Materna Extrada.
Elegir una taza, vaso, jarra o jarro de boca ancha. Lavar la taza con agua y jabn.
Verter agua hirviendo en el recipiente y dejarla durante unos pocos minutos. Cuando est lista
para extraer la leche, tirar el agua del recipiente.
Pararse o sentarse cmodamente y sostener el envase cerca del pecho.
Colocar el dedo ndice y el pulgar a cada lado de la areola. Presionar el pulgar y el dedo ndice
hacia la pared torcica. Presionar y soltar el pecho entre el pulgar y el dedo ndice.
Hacer presin de la misma manera alrededor de todo el pecho para asegurarse que la leche fluye
desde todos los conductos.
Extraer leche de un pecho durante por lo menos 2-4 minutos hasta que el flujo disminuya, luego
extraer del otro lado repetir de uno y otro lado continuando hasta que la leche deje de fluir.
Explquele a la madre que la extraccin adecuada de leche requiere entre 20 y 30 minutos,
especialmente en los primeros das, cuando es posible que slo se produzca un poco de calostro o
de leche. Es importante que no se quiera extraer la leche en menos tiempo. Una madre debe

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extraerse la leche al menos cada tres horas, incluso durante la noche, para acumular y mantener
su produccin de leche.
o Para mantener la produccin de leche para un beb que no puede mamar, hay que extraer la
leche con la misma frecuencia con que se amamantara el beb. Si la madre slo se extrae leche 2
3 veces al da, la produccin de leche de su mama disminuir.
o Utilice una taza para alimentar al beb, en lugar de un bibern. Una taza es fcil de limpiar y no
interfiere con la succin de la mamada.
o Alimentacin del lactante con leche materna extrada utilizando una taza.
Tratamiento nutricional de los nios(as) enfermos
Las enfermedades pueden comprometer el estado nutricional de los nios(as) porque producen una
disminucin del apetito, un aumento de sus necesidades de nutrientes y componentes energticos
especficos, una mayor prdida de nutrientes por las heces y una reduccin de la ingesta de alimentos
debido a la presencia de lesiones dolorosas.
Los principios para alimentar a los lactantes y nios(as) pequeos enfermos son:
o
o
o
o
o
o

Seguir amamantando.
No restringir los alimentos.
Dar comidas pequeas y frecuentes, cada 2-3 horas.
Persuadir, alentar y ser paciente.
Alimentar por sonda nasogstrica si el nio(a) tiene anorexia grave.
Alentar el crecimiento de recuperacin despus de la del apetito.

343

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Breastfeeding counselling: a training course. WHO/CDR/93.5 (WHO/UNICEF/NUT/93.3) Geneva,
World Healt Organization, 1998.
2. UNICEF. Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo, 2003.
3. OPS/OMS. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for
care at the first-referral level in developing countries, 2000.
4. OPS/OMS. Relactation: Review of experience and recommendations for practice.
HWO/CHS/CAH/98.14.Geneva, 1998.
5. UNICEF. Iniciativa de Unidades de Salud Amigas de la Niez y la Madre en Nicaragua: Factores
influyentes para el xito y sostenibilidad, 2006.
6. MINSA. Manual de alimentacin y nutricin: para menores de 5 aos de edad, 2da edicin, 2003.
7. MINSA. Manual de lactancia materna para atencin primaria, 5ta edicin, 2003, Pg. 33-92.
8. MINSA. Manual para el abordaje de las enfermedades infecciosas ms comunes de la infancia y la
desnutricin, 1ra edicin, 2004.
9. MINSA. Normas tcnicas de promocin, proteccin y mantenimiento de lactancia materna. 4ta
edicin, 2003.
10. UNICEF. Lactancia maternal en Nicaragua; mucho ha hecho, mucho queda por hacer, 1997.
11. OPS/OMS. Cuantificacin de los beneficios de la lactancia materna: resea de la evidencia, 2002.

344

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CAPTULO 15.
PROCEDIMIENTOS PRCTICOS
Recomendaciones Generales
A. Consentimiento
Es crucial obtener el consentimiento informado de los padres o tutores antes de llevar a cabo cualquier
procedimiento, explicando la tcnica, indicaciones, cualquier riesgo relacionado y las alternativas posibles.
No es necesario obtener el consentimiento informado en aquellos casos que requieren de procedimientos
de urgencia con riesgo vital.
A los nios(as) mayores tambin se les debe informar sobre lo que va a ocurrir. Los padres pueden ayudar
infundindole tranquilidad al nio(a) durante un procedimiento menor, pero no debe pedrseles que se
hagan cargo de sujetarlo ni de tomar participacin activa en un procedimiento importante.
B. Riesgo
1. Todos los procedimientos invasivos implican dolor y riesgo de infeccin y hemorragia. En cada
procedimiento se citan las complicaciones especficas asociadas.
2. La sedacin y la analgesia deben planificarse de antemano, y sus riesgos deben explicarse a los
padres, tutores y/o paciente segn convenga. En general la asociacin de lidocana al 1% es
adecuada para conseguir analgesia local.
3. Deben seguirse las precauciones universales sobre cualquier contacto con el paciente que
exponga al personal sanitario al contacto con sangre, lquido amnitico, pericrdico o pleural,
sinovial, cefalorraqudeo, semen o secreciones vaginales.
4. Es crucial aplicar una tcnica estril adecuada para conseguir el cierre satisfactorio de heridas,
reducir el riesgo de enfermedades transmisibles y evitar la contaminacin de las heridas.
C. Forma de sujetar al nio(a)
1. Pasar por debajo de ambos brazos de uno a otro lado, segn se observa en la figura A y B, el
extremo de una sbana doblada. El otro extremo se lleva hacia delante por encima del pecho y se
envuelve alrededor del nio(a) observa la figura C y D. En estos casos, debe estar presente otro
miembro del personal para prestar ayuda, si fuera necesario.
2. Preparar el material y el medicamento.
3. Lavarse las manos con agua y jabn antes de realizar cualquier procedimiento.
4. Colocar alcogel en las manos, luego
5. Colocarse los guantes
6. Limpiar la piel sobre el sitio y alrededor de l con solucin de yodo povidona al 1% o de alcohol al
70%.
7. Los procedimientos en lactantes menores deben realizarse en un ambiente clido.
8. La buena luz es fundamental.

345

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Forma de envolver al nio o la nia para mantenerlo


sujeto durante un procedimiento
Pasar por debajo de ambos brazos de uno a otro lado (A y
B) el extremo de una sbana doblada. El otro extremo se
lleva hacia adelante por encima del pecho y se envuelve
alrededor del nio (C y D).

Sujetando al nio
o nia para el
examen de ojos,
odos o boca

Recomendaciones par la aplicacin de inyecciones


Realice lo siguiente:
a) Antes de aplicar de una inyeccin lvese las manos con agua y jabn, todas las veces que sea
necesario y, luego aplquese alcohol gel.
b) Use agujas y jeringas desechables.
c) Verifique minuciosamente el medicamento (dosis, va y paciente correcto).
d) Introduzca el medicamento exacto en la jeringa.
e) Expulse el aire de la jeringa antes de inyectar.
f) Limpie el sitio elegido con una solucin de alcohol al 70%.
g) Siempre registre el nombre, la cantidad de medicamento administrado, hora y la va.
h) Deshgase de las jeringas desechables en un envase hermtico.
i) Observe al nio(a) durante 20 minutos despus de administrarle la inyeccin.

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Explquele a la madre:
a) En que consiste la aplicacin de una inyeccin y pdale que tranquilice al nio(a).
b) Explquele la importancia de cumplir con el medicamento prescrito por el mdico, para evitar
empeore el problema.
c) Orientarle a la madre la importancia de su colaboracin en este procedimiento, permaneciendo
cerca del nio(a), para que est tranquilo y que tambin puede ayudar a sostener suavemente al
nio, si fuese necesario.
d) Averigue, si el nio(a) ha tenido anteriormente reacciones adversas a algn medicamento, antes
de administrar el medicamento.
INTRAMUSCULAR
o Inmunizaciones
o Medicamentos
Procedimiento
Elija el lugar donde se va administrar el medicamento de forma intramuscular: Al momento de puncionar el
lugar se debe tomar en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad del medicamento a
inyectar. Las zonas donde se puede administrar intramuscularmente el medicamento son:
a) La dorsogltea se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga no se afecta el nervio
citico, se puede administrar hasta 7mL y se recomienda evitar su uso en menores de 3 aos.
b) La deltoidea, cara externa del deltoides el nervio radial pasa cerca de ah y se puede
administrar hasta 2mL.
c) La ventrogltea, es la ms segura no tiene ningn punto conflictivo, aqu se puede administrar
hasta 5mL y es la de eleccin junto a la dorso gltea para los nios mayores de 3 aos.
d) La cara externa del muslo, admite hasta 5 mL, es la zona elegida para los menores de 3 aos
de igual manera para los nios desnutridos severos.
Pasos para la administracin del medicamento:
o Desinfecte la zona puede ser utilizando una torunda de algodn con alcohol o antisptico, de
adentro hacia afuera.
o Tome el msculo del sitio de inyeccin entre los dedos pulgar e ndice.
o Introduzca la aguja dentro del msculo a un ngulo de 90 (en el muslo a 45).
o Retire el mbolo para cerciorarse que no penetra sangre en la jeringa (si hubiere, retire levemente
la aguja e intente de nuevo).
o Administre el medicamento empujando el mbolo lentamente hasta el final.
o Retire la aguja y presione firmemente sobre el sitio de la inyeccin con algodn absorbente.
Precauciones
a) Evitar las inyecciones intramusculares en nios con trastornos hemorrgicos o con
trombocitopenia.

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b) El volumen mximo que se puede inyectar es 0.5 mL en un lactante pequeo, 1 mL en un lactante


mayor, 2 mL en nios en edad escolar y 3 mL en adolescentes.
Complicaciones
o
o
o
o

Hemorragia
Infeccin
Reaccin alrgica
Lesin nerviosa.

SUBCUTNEA
Indicaciones
o Inmunizaciones
o Otras medicaciones
Procedimiento
Elija el lugar donde se va administrar el medicamento de forma subcutnea. Las zonas donde se pueden
administrar son: tercio medio de la cara externa del muslo, tercio medio de la cara externa del brazo, cara
anterior del abdomen y zona superior de la espalda.
Pasos para la administracin del medicamento:
o Desinfecte la zona puede ser utilizando una torunda de algodn con alcohol o antisptico, de
adentro hacia afuera.
o Con los dedos ndice y pulgar formar un pliegue de 2 cms, coger con el ndice y el pulgar de la otra
mano.
o Colocar la aguja formando un ngulo de de 45 grados con la base del pliegue que hemos
formados, introduzca unos 3-4 mm.
o Aspirar, para ver si hemos pinchado un vaso sanguneo. En caso afirmativo, debemos extraer la
aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.
o Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento.
o No se debe masajear la zona, se puede dejar una gasa o algodn absorbente en el lugar de
puncin, para evitar el reflujo de sangre.
o Administre el medicamento empujando el mbolo lentamente hasta el final.
Complicaciones
o
o
o
o

Hemorragia
Infeccin
Reaccin alrgica
Lipohipertrofia despus de inyecciones repetidas.

INTRADRMICA
Indicaciones
o Inmunizaciones
o Otras medicaciones
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Procedimiento
o Seleccione para la inyeccin una zona de la piel que no tenga ninguna infeccin o lesin (por
ejemplo sobre el msculo deltoides en el brazo).
o Estire la piel entre el pulgar y el ndice de una mano; con la otra, introduzca lentamente la aguja
(calibre 25) con el bisel hacia arriba cerca de 2 mm justo debajo de la superficie de la piel y casi en
forma paralela.
o Al inyectar intradrmicamente se percibe una resistencia considerable.
o La aparicin de una vescula blanquecina (ampolla cutnea) que muestra la superficie de los
folculos del vello es un signo de que la inyeccin se administr correctamente.
CANALIZACIN DE UNA VENA PERIFRICA
Indicaciones
o Medicamentos
o Lquidos Intravenosos
o Sangre y derivados
Procedimiento
o Prepare el material necesario
o Preparacin del medicamento a administrar.
o Elegir el lugar para la venopuncin es importante tomar en cuenta: la duracin del medicamento, el
tipo de solucin. Trate de dejar libre la movilidad del miembro.
o Insercin del catter: realizar la venopuncin en un ngulo de 30 a 40 grados, conectar el catter al
sistema de perfusin.
o Coloque un tapn de heparina, o inyecte 0.5 mL de solucin de heparina (10 100 unidades de
heparina sdica por mL).
o Fije el catter a la piel con una cinta adhesiva y aplique una tablilla.
o Mantenga la piel suprayacente limpia y seca.
o Limpie diariamente con una solucin de alcohol al 70%.
Complicaciones Comunes:
o Infeccin
o Tromboflebitis que ocluir la vena y provocar fiebre. La piel circundante se presenta enrojecida y
sensible y la vena subyacente ser sensible en un comienzo y posteriormente puede tornarse dura
debido a la formacin de trombos.
Accin:
a) Quite la brnula para reducir el riesgo de que contine propagndose la infeccin.
b) Aplique una compresa hmeda caliente en el sitio de infeccin durante 30 minutos cada 6 horas.
c) Si la fiebre persiste durante ms de 24 horas, debe administrarse un tratamiento con antibiticos
eficaz contra estafilococos, por ejemplo dicloxacilina.
d) Reportar y registrar la flebitis.

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CANALIZACIN VENAS CENTRALES


Estas venas no deben usarse habitualmente y slo debe recurrirse a ellas cuando el acceso intravenoso es
urgente. Retire la brnula de una vena central lo antes posible (es decir, cuando el lquido intravenoso ya
no sea indispensable o cuando se pueda canalizar una vena perifrica con xito).
Indicaciones
o Administracin de grandes volmenes de lquidos en poco tiempo.
o Obtencin de una muestra de sangre en pacientes con acceso vascular perifrico inadecuado
Vena Yugular Externa
Procedimiento
o Inmovilizar al nio (a) de forma segura.
o Colocarse con la cabeza vuelta hacia el lado opuesto del sitio de la puncin y algo ms baja que el
cuerpo (cabeza hacia abajo a 15-30 grados).
o Colocar una toalla enrollada bajo sus hombros o ponerle la cabeza sobre el lado de la camilla para
extender el cuello y acentuar el borde del esternocleidomastoideo en el lado de la puncin. (En
esta posicin la vena se llenar y ser visible cuando pasa hacia la clavcula en la fosa
supraclavicular).
o Identifique la vena yugular externa en su paso por el msculo esternocleidomastoideo entre el
empalme de sus tercios medio e inferior de arriba abajo y de dentro afuera.
o Un asistente debe ocluir la vena para mantenerla distendida y en una posicin estable ejerciendo
presin en el extremo inferior de la parte visible de la vena, justo encima de la clavcula.
o Perfore la piel encima de la vena, apuntando en la direccin de la clavcula. Con una presin
negativa sostenida de la jeringa, inserte la aguja formando un ngulo de aproximadamente 30
grados con la piel.
o Contine con la canalizacin de la vena, en la forma descrita anteriormente, para la canalizacin
de la vena perifrica.
o Aplique un vendaje estril, presionar en el lugar de la puncin durante 5 minutos.
Inconvenientes

Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo el lado izquierdo.


La angulacin de la a unin a la subclavia, puede dificultar su ajuste.
El movimiento de la cabeza o cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones traumticas por
la punta y dificulta los cuidados de enfermera.

Vena Femoral
Tenga en cuenta que el lado derecho es ms fcil de canalizar para los operadores diestros. No intente
este procedimiento en los lactantes menores.
Procedimiento
o El nio(a) debe estar en posicin supina con las nalgas elevadas 5 cm, mediante la colocacin de
una toalla arrollada para que la cadera est algo extendida.
350

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o Puntos de referencias: espina iliaca anterosuperior por fuera y snfisis del pubis por dentro, traza
una lnea imaginaria que una a ambos puntos podemos palpar la vena femoral a 1cm del arco
crural aproximadamente a 1cm por dentro de ella se encuentra la vena o bien abduzca y gire hacia
fuera la articulacin de la cadera y flexione la rodilla.
o Un asistente debe sostener la pierna en esta posicin y la otra pierna fuera del campo de trabajo.
o Infiltre la zona con lidocana al 1%.
o Introduzca la aguja en un ngulo de 30 grados con respecto a la piel y, en una direccin ceflica, 12 cm distal del ligamento inguinal 0.5-1 cm, medial con respecto a la arteria femoral.
o La sangre venosa fluir en la jeringa cuando la aguja est en la vena femoral.
o Prosiga con la canalizacin de la vena avanzando la aguja en un ngulo de 10 grados con respecto
a la piel. A veces es necesario aspirar sangre con la jeringa en el momento de colocacin y luego
infundir la sangre a medida que la brnula se hace avanzar dentro de la vena para abrirla.
o Suture la brnula implantada y coloque un apsito oclusivo estril en la piel debajo de la brnula y
otro en la parte superior de la brnula.
o Coloque cinta adhesiva sobre los bordes del apsito para que quede firmemente adherido a la piel.
o Puede ser necesario entablillar la pierna para impedir la flexin de la cadera (la que podra aflojar
la brnula).
o Vigile el sitio con mucha atencin mientras est colocada la brnula, cuidando de mantener la
pierna inmvil durante la infusin.
o Una venoclisis femoral puede mantenerse hasta 5 das con una atencin correcta.
o Retire la brnula despus que se haya terminado la infusin intravenosa, y aplique presin firme
durante 5 minutos sobre el sitio.
Precaucin
o Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y rtmicamente, coincidiendo con el latido
cardaco, se tratara de la arteria femoral en cuyo caso, habr que retirar la aguja y hacer
compresin hasta que deje de sangrar.
Contraindicaciones
o La puncin femoral es especialmente peligrosa en neonatos y no se recomienda en este grupo.
o Tambin es peligrosa en nios por el riesgo de traumatismo sobre la cabeza femoral y la capsula
articular.
o Hay que evitar la puncin femoral en nios con trombocitopenia o trastornos de la coagulacin o en
quienes tiene programado un cateterismo cardiaco.
Complicaciones
o
o
o
o
o
o
o

Perforacin arterial
Infeccin
Hemorragia
Hematoma del triangulo femoral
Trombosis vascular
Osteomelitis
Artritis sptica de la cadera

351

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Sitios para el acceso intravenoso


en lactantes y nios pequeos

piel

tejido subcutneo
msculo o hueso

Inyeccin intradrmica (por ejemplo, para la


prueba de Mantoux)

Inyeccin intramuscular en el muslo

VENODISECCIN
Este procedimiento es menos apropiado si la velocidad es esencial. La va intrasea brinda un acceso
intravenoso ms inmediato.

352

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Indicaciones
o Infusin de hemoderivados
o Infusin de grandes volmenes de lquidos
o Necesidad de obtencin de acceso a la circulacin venosa central.
Procedimiento
o Identifique la vena safena larga. En el lactante se la puede encontrar a la mitad del ancho de un
dedo por arriba y por delante del malolo interno; en el nio(a) mayor, a una distancia del ancho de
un dedo ms arriba y delante del malolo interno.
o Infiltre la piel con lidocana al 1%
o Haga una incisin a travs de la piel, perpendicular al curso de la vena.
o Realice una diseccin roma del tejido subcutneo con frceps hemosttico.
o Identifique la vena y libere una longitud de 1-2 cm.
o Pase una ligadura proximal y una distal.
o Ate el extremo distal de la vena manteniendo la ligadura lo ms larga posible.
o Haga un orificio pequeo en la parte superior de la vena expuesta e introduzca en ella el catter,
mientras sostiene el extremo distal atado para estabilizar la posicin de la vena.
o Asegure el catter en el lugar con la ligadura superior.
o Adose una jeringa llena de solucin salina normal al catter y cercirese de que el lquido fluya
libremente por la vena. Si as no ocurre, verifique que el catter est en la vena o intente retirarla
un poco para mejorar el flujo.
o Ate la ligadura distal alrededor del catter.
o Cierre la incisin de la piel con suturas interrumpidas.
o Fije el catter en la piel y cbrala con un apsito estril.
INFUSIN INTRASEA (OSTEOCLISIS)
Definicin
Es la puncin de hueso largo del nio (habitualmente tibia), llegando hasta cavidad medular.
Indicaciones
o Infundir lquidos y medicamentos en situacin de emergencia, por no poder obtenerse va venosa.
Contraindicaciones
o Infeccin en el sitio que se haba previsto para la puncin o quemaduras.
o Fractura del hueso por riesgo de pseudoartrosis o sndrome compartimental; la osteognesis
imperfecta que junto a la osteoporosis pueden asociarse a fractura en su colocacin.
o Puncin intrasea mltiples en la extremidad.
o Presencia en la zona de tumoracin seos.
Sitio de la puncin
o Tuberosidad tibial anterior (TTA ms frecuentemente utilizada, recomendada en menores de ao 6
aos aunque tambin se utiliza en adultos. Se localiza a 2 cm distal a la TTA, en la cara antero
medial de la tibia; zona de fcil penetracin gracias a la delgadez del periostio. Se aconseja una
penetracin de la aguja de aproximadamente 1 cm en nios.
353

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o Tibia distal: a partir de los 6 aos de edad, ubicada en el malolo tibial medial, proximal al cartlago
de crecimiento y dorsal a la vena safena.
o Fmur distal: sitio alternativo para la colocacin de las agujas, 2 cm encima del cndilo externo.
Materiales a utilizar
1. Agujas para aspiracin de mdula sea o agujas intraseas (calibre 15-18 o, si no se tienen,
de calibre 21). Si no se cuenta con ninguna aguja especial se pueden usar agujas
hipodrmicas o mariposas de calibre grande en los nios(as) pequeos).
2. Solucin de yodo povidona al 1% en alcohol al 70%.
3. Gasa estril para limpiar el sitio.
4. Jeringas estriles de 5 mL (una de ellas llena de solucin salina normal).
5. Equipo de osteoclisis
6. Suero fisiolgico
7. Esparadrapo
8. Guantes estriles.
9. Troquer de puncin sea, 13G-16G
Procedimiento
o Coloque una almohadilla debajo de la rodilla del nio(a) para que quede flexionada a 30 de la
posicin recta (180) con el taln apoyado en la mesa.
o Seleccione el sitio para la puncin
o Palpe la tuberosidad tibial donde ser colocada la va intrasea.
o Luego, ubique el sitio a una distancia del ancho de un dedo, y medial a la tuberosidad (en este sitio
se puede sentir el hueso debajo de la piel)
o Estabilice la tibia proximal con la mano izquierda (esta mano ya no est estril) aferrando el muslo
y la rodilla encima del sitio de puncin y lateral a l, rodeando la rodilla con los dedos y el pulgar
pero no directamente detrs del sitio de la puncin.
o Palpe los puntos de referencia nuevamente con el guante estril (mano derecha).
o Con el mismo fin es til tomar el troquer con los dedos ndice y pulgar a una distancia no mayor de
2 cm de la punta, empujndolo con la palma de la mano a travs del botn que tiene el troquer.
o Introduzca la aguja a un ngulo 90 con el bisel hacia el pie. Haga avanzar la aguja mediante un
movimiento suave pero firme, de rotacin o perforacin.
o Retire el mandril o estilete.
o Utilice una jeringa de 5 mL, aspire 1 mL del contenido de mdula sea. Cese de hacer avanzar la
aguja cuando sienta una disminucin sbita de la resistencia y logre aspirar el material medular,
solo es positivo en 1/3 de enclavamiento correcto. La aguja debe quedar fija en el hueso.
o Cambie la jeringa por la otra de 5 mL llena de solucin salina normal. Estabilice la aguja e inyecte
lentamente 3 mL.
o Palpe la zona en busca de alguna fuga bajo la piel. Si no se ve ninguna infiltracin, comience la
venoclisis. El hecho de que no se aspire contenido de mdula sea no significa que la aguja no
est colocada correctamente. Puede comenzar la infusin del lquido.
o Aplique los apsitos y asegure la aguja en su lugar.
o Vigile la venoclisis basndose en la facilidad con la que fluye el lquido y en la respuesta clnica del
paciente.
o Verifique que la pantorrilla no se hinche durante la venoclisis.
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o Detenga la infusin intrasea tan pronto haya acceso a las venas. En todo caso, no mantenerse
durante ms de 6 horas.
Complicaciones
o Celulitis local
o Osteomielitis, se relaciona con infusiones prolongadas (ms de 24 horas).
o Extravasacin de los medicamentos y lquidos administrados (produce edema y
vasoconstriccin de los vasos mayores de la pierna).
o Sndrome compartimental por extravasacin, infusin de sustancias irritantes, infecciones
locales y osteoclisis prolongada (ms de 24 horas).
o La necrosis y el esfacelamiento por extravasacin de sustancias agresivas infundidas por
esta va (adrenalina, bicarbonato entre otras).
o Embolia grasa y dao a la epfisis sea.
o Penetracin de la corteza sea posterior (ms comn, la pantorrilla se pone tensa)
o Obstruccin de la aguja por mdula sea (poco comn, se detiene la venoclisis)
ADMINISTRACIN DE UNA TRANSFUSIN DE SANGRE
Indicaciones
o Prdida sangunea aguda, cuando se ha perdido 20-30% del volumen de sangre total y la
hemorragia persiste.
o Anemia grave con datos de descompensacin hemodinmica.
o Necesidad de plasma y plaquetas para factores de coagulacin.
Recomendaciones
Generales
o Utilice sangre fresca segura. No use sangre que se ha guardado a 2-6 C durante ms de 35 das
antes de la transfusin y de 48 horas con heparina.
o No comience a transfundir sangre de una bolsa que ha estado fuera del refrigerador durante ms
de 2 horas. Debido al riesgo de contaminacin bacteriana el tiempo de expiracin se reduce a 24
horas si en cualquier momento su envase o sistema plstico es abierto.
o Las transfusiones de gran cantidad de sangre almacenada a 4C pueden causar hipotermia,
especialmente en los bebs pequeos. Si el tiempo de que se dispone lo permite, deje que la
sangre se caliente lentamente a temperatura ambiente durante 30 minutos.
Antes de la transfusin
o Extraer una muestra de sangre para comprobar la identidad del paciente, as como conocer su
historia clnica.
o Identificar el producto sanguneo o del paciente. La sangre es del grupo correcto y el nombre y
nmero del nio(a).
o Obtener la historia si ya antes se ha transfundido sangre o es la primera vez, explicarle las
reacciones adversas, cefaleas y escalofros etc. Es muy importante contar con el consentimiento
informado a la madre o tutor(a).
o La lnea intravenosa est clara y la aguja usada es lo suficientemente grande calibre 22 en bebs,
para que la sangre no se coagule en ella mientras se realiza la transfusin.
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o La bolsa de transfusin de sangre no ha sido abierta y no tiene ninguna fuga.


o La bolsa de sangre no ha estado fuera del refrigerador durante ms de 2 horas, el plasma no es
rosado y los glbulos rojos no se ven de color prpura o negro.
o Ninguna unidad de sangre debe dejarse colgada durante un lapso mayor de 4 horas. Pasado este
tiempo aumenta la probabilidad de contaminacin.
Durante la Transfusin:
o Use un dispositivo para controlar la velocidad de la transfusin.
o Inicie la transfusin lentamente. El volumen transfundido inicialmente debe ser 10 mL/kg de peso
corporal de sangre entera administrado en 3-4 horas, unidad de plasma 30 minutos y unidad de
plaquetas 5 y 15 minutos.
o Verifique que la sangre fluya a la velocidad correcta.
o Lleve un registro de comparacin de datos de la temperatura, la frecuencia respiratoria y la
frecuencia del pulso del nio(a) cada 30 minutos.
o Vigilar signos de insuficiencia cardiaca. Si estn presente administre 1 mg/kg/dosis de furosemida
intravenosa al comienzo de la transfusin en los nios(as) cuyo volumen sanguneo circulante es
normal. No la inyecte en la bolsa de sangre.
o Est atento a los signos de una reaccin a la transfusin (ver ms adelante), vigile con especial
cuidado durante los 15 primeros minutos de la transfusin para detectar signos y sntomas
tempranos de efecto adversos.
o Registre en el expediente clnico la hora en que se inici y finaliz la transfusin, el volumen de
sangre y la presencia de cualquier reaccin.
Despus de la transfusin
o Reevale al nio(a) si se necesita ms sangre.
o Reevale al nio(a) 4 horas despus de completada la transfusin.
Complicaciones
o Infecciones: puede ser el vehculo de transmisin de agentes de infecciones (por ejemplo, malaria,
sfilis, hepatitis B y C, VIH.
o Erupcin cutnea que produce picazn: administre por va intravenosa 10 mg/Kg/dosis de
hidrocortisona, o bien 0.1 mg/kg/dosis de clorfeniramina IM, si se dispone de ella.
o Reacciones no hemolticas, pirgenos o contaminacin bacteriana: los signos se presentan
generalmente 30 60 minutos despus de iniciada la transfusin (erupcin cutnea,
enrojecimiento, fiebre, rigidez, inquietud, aumento de la frecuencia cardaca): Detenga la
transfusin, reemplace el equipo dador y mantenga la lnea intravenosa con solucin salina normal
y administre 10 mg/kg/dosis de hidrocortisona por va intravenosa 0.1 mg/kg/dosis de
clorfeniramina IM, si se dispone de ella.
o Sobrecarga de lquido.
o Choque anafilctico.

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COLOCACIN DE UNA SONDA NASOGSTRICA


Indicaciones
o Nutricin enteral.
o Deshidratacin Grave (nio(a) inconsciente y no puede ser canalizado por la gravedad de la
deshidratacin).
o Lavado gstrico.
o Reanimacin avanzada por la distencin abdominal.
Materiales a utilizar
o
o
o
o
o
o

Sonda nasogstrica
Lubricante
Guantes no necesariamente estriles
Esparadrapos
Jeringa
Gasas

Procedimiento
o Explicarle al nio (a) o al familiar en que consiste la tcnica y que adems es necesaria la
colaboracin.
o Colocar al nio (a) en posicin semifowler.
o Examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad.
o Determine la cantidad de tubo que debemos introducir: Sosteniendo la punta de la sonda contra la
nariz del nio(a), mida la distancia desde la nariz hasta lbulo de la oreja, luego hasta el apndice
xifoides del esternn (epigastrio). Marque la sonda a esta altura.
o Sostenga al nio(a) firmemente. Lubrique la punta del catter con agua y hgalo entrar
directamente en uno de los orificios nasales, empujndolo lentamente. Debe pasar fcilmente
hasta el estmago sin resistencia. Cuando se llega a la distancia medida, fije la sonda en la nariz
con cinta adhesiva.
o Con una jeringa aspire una cantidad pequea del contenido del estmago para confirmar que la
sonda est en su sitio.
o Si le queda alguna duda acerca de la ubicacin de la sonda, retrela y comience nuevamente.
o Cuando la sonda est en su sitio, fije una jeringa de 20 mL (sin el mbolo) en el extremo de la
sonda y vierta alimentos o lquidos en ella dejando que fluyan por accin de la gravedad.
o La sonda nasogstrica puede mantenerse en posicin durante varios das. Si tiene dudas acerca
de la posicin de la sonda, verifique que est correctamente colocada antes de dar el alimento.
o La obstruccin de la respiracin nasal puede causar malestar en algunos lactantes menores. Si al
mismo tiempo se le administra oxgeno por el catter nasofarngeo, haga pasar ambas sondas por
el mismo orificio nasal y trate de mantener abierto el otro orificio nasal limpindolo de costras y
secreciones.
Pasos para retirar la Sonda Nasogstrica
o Lavarse las manos y colocarse los guantes
o Aplicar alcogel en sus manos
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Colocar al nio(a) en posicin de fowler


Pinzar o taponar la sonda.
Quitar el esparadrapo de fijacin.
Solicitar al nio(a) si es mayor de 4 aos que haga una inspiracin profunda y una espiracin
lenta.
o Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderamente rpido.
o Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

o
o
o
o

Contraindicaciones
Para la nutricin enteral:
o Presencia de vmitos persistentes.
o Hemorragia gastrointestinal aguda.
o leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Para el lavado gstrico:
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o derivados
del petrleo.
o La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin relativa por el incremento del riesgo de
aspiracin. Si es necesario, se puede hacer con intubacin endotraqueal, lo que aconseja su
derivacin al medio hospitalario.

o
o
o
o
o

Complicaciones
o
o
o
o
o

Traumatismo y/o hemorragia nasal, farngea o larngea


Obstruccin o intubacin laringotraqueal
Aspiracin del contenido gstrico
Traumatismo o perforacin esofgica o gstrica
Complicaciones irritativas

PUNCIN LUMBAR
Definicin
Es un procedimiento sencillo y seguro que consiste en la extraccin de lquido cefalorraqudeo (LCR)
mediante la puncin con una aguja en la columna lumbar.
Indicaciones
o Para diagnostico de posibles procesos infecciosos (meningitis, encefalitis, convulsiones febriles
atpicas y estudio de bacteriemia) sndrome de Guillain-Barre, lupus eritematoso sistmico,
tumores y metstasis del SNC, hemorragia subaracnoidea.
o Medicin de la presin intracraneal (PIC).
358

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o Teraputica para instalacin intratecal de diferentes frmacos y reduccin de la presin


intracerebral.
Materiales a utilizar
Gorro, mascarilla, bata estril.
Guantes estriles
Gasas estriles y campos quirrgicos.
Material para la aplicacin de la anestesia local: jeringas, agujas subcutneas, lidocana al 1%.
Troqueres de PL, agujas atraumticas para lactantes y nios No. 22G, nios mayores No. 22G y
20G y en neonatologa No. 22G.
o Tubos de recoleccin de la muestra, etiquetas para las muestra.
o
o
o
o
o

Para la realizacin de este procedimiento hay 2 posiciones posibles:


1. El nio(a) est acostado sobre el lado derecho o izquierdo depender de la preferencia del mdico,
con flexin de cadera, rodilla y cuello (especialmente cuando se trata de lactantes menores), o
2. El nio(a) permanece sentado, los miembros quedan colgando en el borde lateral de la cama,
flexin de la columna lumbar y la cabeza apoyndose sobre el ayudante o bien la enfermera quien
estar al frente del paciente brindndole apoyo fsico, f(especialmente para los nios(as) mayores).

Sosteniendo a un nio mayor


en posicin sentada para
efectuar puncin lumbar

Procedimiento
o Colocar al nio(a) en la posicin adecuada, esto es muy importante para el buen xito del
procedimiento. Un asistente experimentado que sostenga al nio(a) correctamente, facilita
notablemente la ejecucin del procedimiento.
o Siempre a todo paciente consciente con edad para comprender se explicara el procedimiento, la
postura que deber mantener y, muy importante que no deber moverse durante la puncin.
o Debe usarse una superficie dura donde colocar en la posicin adecuada para la realizacin de la
PL.
o Sostenga al nio(a) firmemente en la posicin seleccionada y asegrese de que el nio(a) pueda
respirar normalmente.
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o Use tcnica asptica. Lvese bien las manos y use guantes estriles, adems pngase ropa estril
(mascarilla, gorro, bata).
o Ubique los puntos anatmicos trazando una lnea imaginaria entre el borde superior de las espinas
iliacas (L3-L4 o L4-L5).
o Prepare la piel alrededor del sitio con una solucin de yodo povidona o alcohol al 70% y luego
coloque campos estriles.
o Colocar si fuese posible el anestsico local en crema si no se dispone lidocana al 1% sobre todo
en los nios mayores.
o Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar.
Con la otra mano se da direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar).
o Una aguja de menor tamao disminuye la incidencia de cefalea espinal y la prdida de liquido LCR.
o Avanzar varios milmetros a la vez que se retira el mandril con frecuencia para detectar el flujo del
LCR. La aguja se puede introducir sin mandril despus de haber atravesado completamente la piel.
En los nios pequeos a veces no se aprecia un cambio de resistencia al atravesar la duramadre.
o Si se encuentra resistencia inicialmente (se ha pinchado el hueso), retirar la aguja hasta la
superficie de la piel y rectificar ligeramente el ngulo de entrada.
o Cuando el liquido asoma a nivel del cono del trocar se puede aprovechar y medir la presin o para
recolectar la muestra. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extraccin esta
debe ser gota a gota.
o El volumen de LCR, depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2 mL
y en nios mayores 3-6 mL y colquelo en un envase estril.
o Enviar el LCR al laboratorio para realizar los anlisis apropiados: el primer tubo para cultivo y
tincin de gran, el segundo para determinacin de las cifras de glucosa y protenas y el tercero
para el recuento celular y diferencial.
o Retire la aguja por completo y aplique presin sobre el sitio durante unos pocos segundos.
Coloque un apsito estril sobre el sitio de puncin de la aguja.
o Si la aguja se hace penetrar demasiado se puede puncionar una vena lumbar. Esto originar una
puncin traumtica y el lquido cefalorraqudeo ser sanguinolento. Habr que retirar la aguja y
repetir el procedimiento en otro espacio intervertebral.
Contraindicaciones
o Presencia de aumento de la presin intracraneana: antes de la puncin lumbar (PL), realizar un
examen de fondo de ojo. La presencia de papiledema, hemorragia retiniana o sospecha clnica de
aumento de la presin intracraneal aumentada (pupilas desiguales, postura rgida o parlisis
en cualquiera de los miembros o en el tronco, respiracin irregular). Pueden ser
contraindicaciones del procedimiento.
o La infeccin en la piel subyacente al lugar de la puncin puede dar lugar a la inoculacin de LCR
con microorganismos. Si existen dudas o bien es un paciente inestable, puede ser ms
conveniente comenzar el tratamiento adecuado incluyendo antibitico si es necesario y demorar la
realizacin de una puncin lumbar.
Complicaciones
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Dolor local
Infeccin
Hemorragia
Prdida del LCR

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o Hematoma
o Cefalea espinal o tumor epidmico de mdula espinal adquirido (causado por la implantacin de
material epidmico en el canal medular si no se emplea el mandril para la entrada en la piel).
COLOCACIN DE DRENO PLEURAL
Indicaciones
o Evacuacin de hemotrax, neumotrax, derrame pleural, o empiemas con fines diagnsticos o
teraputicos.
Procedimiento
o Coloque al nio en decbito supino o con el lado afectado en la parte superior y el brazo apoyado
sobre la cabeza.
o El paciente puede necesitar sedacin.
o Anestesia local con lidocana al 1%.
o El punto de entrada es la interseccin entre el tercer o el quinto espacio intercostal y la lnea axilar
media o anterior, generalmente a nivel del pezn.
o Haga una incisin en la piel de 1-3 cm a lo largo de la lnea del espacio intercostal.
o Penetre con una pinza de diseccin por encima de la costilla a travs de la pleura, en el interior del
espacio pleural, entrar con cuidado y no ms de 1 cm, se abre la pinza y se coloca el tubo torcico
en el interior mientras se dirige a travs del punto de entrada hasta la distancia deseada.
o Si no utiliza pinza de diseccin pase un dedo enguantado a travs de la incisin y despeje una va
hacia la pleura (esto no es posible en los lactantes).
o Dirija la sonda pleural hacia el vrtice pulmonar en caso de neumotrax o hacia abajo y atrs en
caso de derrame pleural. Cercirese de que todos los orificios de drenaje del catter estn dentro del
trax.
o Conecte la sonda pleural a una botella recolectora con un sello impermeable.
o Suture la sonda pleural implantada, asegrela con cinta adhesiva y coloque una compresa de gasa.
o Verifique la situacin del tubo mediante una radiografa de trax.
Complicaciones
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o

Infeccin
Hemorragia
Laceracin del pulmn
Puncin del diafragma, bazo o el hgado.

COLOCACIN DE SONDA FOLEY


Definicin
Introduccin de un catter en la vejiga a travs del orificio uretral de manera temporal permanente.
Indicaciones
o Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria.
o Obtener una muestra estril con fines diagnsticos.
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o Preparar al paciente para una intervencin quirrgica.


o Mantener seco a pacientes inconscientes o con incontinencia urinaria.
o Irrigar la vejiga con fines teraputico.
Material a utilizar
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Rionera estril
Guantes estriles
Sonda Foley
Frasco estril
Lmpara de pie
Pinza estril

Nota. Si se trata de sonda permanente, agregar (jeringas, agua estril, esparadrapos, tubo conector,
recolector bolsa o botella)
Procedimiento
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Explique a la madre o tutor(a) la importancia y el objetivo de colocar la sonda.


Prepare el equipo y llvelo al cubculo asignado.
Proteja la intimidad del nio(a) haciendo uso de mamparas, cortinas o bien sabanas.
Lvese las manos con agua y jabn
Aplquese alcohol gel
Coloque al nio(a) en posicin adecuada.
Coloque campo estril entre las piernas del nio(a).
Abra la bandeja estril, aada la sonda, jeringa y solucin antisptica a las motas.
Colquese los guantes.
Cargue la jeringa con 3 a 5 mL de agua estril y verifique la integridad del globo de la sonda.
Aplique lubricante a la punta de la sonda

En las nias
o Separe los labios mayores en las nias ampliando con el dedo pulgar, ndice y medio de la mano
dominante.
o Limpie el meato urinario con una mota de algodn impregnado en solucin antisptica utilizando
pinza estril y realizando con un solo movimiento descendente, descarte la mota y repita el
procedimiento al otro lado del meato urinario.
o Con otra mota frote directamente sobre el meato.
o En nias sostenga separados y avance el catter 5 a 7 cm hasta que comience a fluir orina.
En los nios
o En los nios tome el pene con la mano dominante y retraiga el prepucio.
o Con la mano libre tome una mota de algodn con solucin antisptica utilizando la pinza estril y
limpie el glande con movimientos circulares comenzando con el meato urinario y siga en direccin
externa, repita la accin.
o Tome el catter e inserte con cuidado la punta de la sonda en el meato urinario.
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o Enderece y estire el pene con suavidad en un ngulo de 60 a 90 grados.


o Avance el catter aproximadamente 5 a 10 cm hasta que comience a fluir orina.
o Tome la jeringa con agua estril e infle el globo del catter, coloque la bolsa del drenaje por debajo
del nivel de la vejiga, cerciorndose que est bien fijada.
Complicaciones
o Infeccin de Vas Urinarias.
o Edema de urter.
Precauciones
o Mantenga medidas estrictas de asepsia y antisepsia
o Use sonda de un calibre menor que el meato urinario.
o Cambio de sonda uretral cada seis das, si tiene bolsa hermtica en caso contrario, realizar cambios
cada tres das.
SUCCIN DE SECRECIONES ENDOTRAQUEALES:
Definicin
Es la extraccin de secreciones del rbol bronquial a travs del tubo endotraqueal.
Indicaciones
En nios (as) conectados a un ventilador mecnico y con tubo de traqueotoma.
Equipos:
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Unidad de aspiracin (porttil o empotrada a la pared)


Catter de aspiracin calibre 5 -14
Bolsa de Jackson o amb
Jeringa de 10 mL con solucin salina estril
Rionera estril con agua estril
Bolsa de solucin salina estril rotular con fecha
Dos pares de guantes estriles

Procedimiento
Lavarse las manos con agua y jabn
Aplicar alcogel en sus manos
Conectar todo el equipo y colocarse guantes
Desconectar al paciente del ventilador
Hiperoxigenar al paciente aumentando la fraccin inspirada de oxigeno hasta un 100%.
La presin de aspiracin deber adecuada utilizando un manmetro para calibrar la presin de
manera que en los neonatos de 60 a 100 mmHg, en nios mayorcitos 100 a 120 mmHg.
o Instilar solucin de 1 a 3 mL en nios mayorcitos y en neonatos y lactantes hasta un 1 mL.
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o Despus de cada instilacin, se debe hiperoxigenar con dos ventilaciones.


o Humedecer la porcin distal de la sonda.
o Retirar la bolsa de ventilacin para introducir el catter del aspirador mecnico.
Precauciones
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o

Observar que el tubo est bien fijado.


La persona que realice este procedimiento debe poseer habilidades tcnicas.
Despus de cada aspiracin, oxigenar al paciente.
Vigilar el registro del oxmetro del pulso (85 -100%).
Cada vez que instile al paciente con SSN oxigenar dos veces y luego aspire.

Complicaciones
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Hipoxemia: Cuando no se oxigena bien durante los periodos de intervalos.


Laringoespasmo: Durante la introduccin del catter o en el momento de la instalacin de SSN.
Trauma tisular: Cuando se realiza una aspiracin demasiado vigorosa.
Atelectasia: Cuando la aspiracin se prolonga por ms de 15 minutos.
Contaminacin de las vas areas bajas: Cuando no se cumplen las medidas de asepsia y
antisepsia.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Pgs. 73-98.
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Neurology 1,993; 43: 625-27.
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22(5): 257-260.
6. Castillo Bel sabe matute et al manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera, 2da Edicin
Tomo II UNAN- Managua.
7. Sociedad Mdica Finlandesa Duodecin Transfusiones Sanguneas, agosto 2006, Finlandia.

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