Investigacin original / Original research

Governana local no sistema

descentralizado de sade no Brasil
Sonia Fleury,1 Assis Luiz Mafort Ouverney,1,2
Thais Soares Kronemberger 1 e Felipe Barbosa Zani 1
Como citar

Fleury S, Ouverney ASM, Kronemberger TS, Zani FB. Governana local no sistema descentralizado de
sade no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(6):44655.

RESUMO

Objetivo. Analisar as mudanas decorrentes do processo de descentralizao do Sistema

nico de Sade na governana do setor sade no mbito do poder local entre 1996 e 2006.
Mtodos. Um questionrio foi aplicado aos gestores municipais de sade de todo o Brasil em
1996 e novamente em 2006. Foram coletadas informaes sobre as caractersticas de inovao
da gesto em trs dimenses: social, gerencial e assistencial. O presente artigo analisa resultados referentes dimenso social da gesto (relao entre a gesto municipal e os diferentes atores da sociedade) a partir de quatro atributos: elaborao do oramento (qual o grau de influncia de atores variados), estabelecimento de prioridades, prestao de contas e fluxo de
informaes para a sociedade.
Resultados. Aumentou a influncia dos secretrios e dos conselhos municipais de sade na
elaborao do oramento, em detrimento da influncia dos polticos locais. Na definio de
prioridades em sade, reduziu-se a solicitao dos polticos locais e a demanda espontnea e
fortaleceram-se o parecer do corpo tcnico e as propostas dos conselhos e das conferncias de
sade. Observa-se a institucionalizao da prtica de prestao de contas em virtude da diversificao do conjunto de atores a que se direciona (especialmente cmara de vereadores e
conselho de sade) e dos mecanismos utilizados, embora continue prevalecendo o uso de balancete peridico (que implica em conhecimento tcnico para interpretao dos resultados).
Por fim, as informaes oferecidas populao ainda se referem acima de tudo s aes e campanhas de sade e ao funcionamento de servios, embora tenha crescido a divulgao de informaes inovadoras sociedade. Esse padro se observa em todas as regies e portes populacionais, com tendncias mais progressivas na regio Sul.
Concluses. A relao entre estado e sociedade modificou-se em direo a um padro mais
democrtico de governana local, embora tenham sido mantidas prticas governamentais concentradoras de poder na tomada de deciso. O processo de descentralizao ainda encontra obstculos importantes para a concretizao de um modelo de maior participao, controle social,
responsabilizao e interao entre Estado e sociedade.

Palavras-chave

O Sistema nico de Sade (SUS), desenhado como parte do processo de de1

Fundao Getlio Vargas (FGV), Escola Brasileira

de Administrao Pblica (EBAPE), Programa de
Estudos da Esfera Pblica (PEEP), Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Correspondncia: Sonia Fleury,
sonia.fleury@fgv.br
Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP), Escola
de Governo em Sade, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

446

Sistema nico de Sade; descentralizao; governo local; poltica de sade; Brasil.

mocratizao cujo marco a Constituio

de 1988, orienta-se pelas diretrizes da
universalidade e integralidade da cobertura, do reconhecimento dos direitos sociais de cidadania, da afirmao do dever
do Estado, da subordinao das prticas
privadas regulao tendo em vista a
relevncia pblica das aes e servios
sociais, de um arranjo organizacional

descentralizado caracterizado pelo federalismo cooperativo e de uma perspectiva participativa de cogesto Estado/
sociedade (1, 2).
Entretanto, o perodo de implantao e
desenvolvimento do SUS coincidiu, nos
anos 1990, com a emergncia de uma nova
agenda de reformas, que implicou em
importantes transformaes na estrutura

Rev Panam Salud Publica 28(6), 2010

Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

econmica e poltica do Pas, envolvendo

as relaes Estado/mercado/sociedade e
as relaes intergovernamentais (35). Na
esfera econmica, predominou a agenda
de estabilizao monetria mediante emprego de regimes de metas de inflao,
cmbio flutuante, apreciao da taxa de
juros, endividamento interno e supervits
fiscais em detrimento de uma poltica de
desenvolvimento de longo prazo. No
plano federativo, as reformas impulsionaram a reconcentrao de poder na Unio,
mediante reduo da autonomia das esferas subnacionais, com concentrao de
recursos financeiros no mbito central e
fortalecimento da capacidade de coordenao federativa do gestor federal por
diversos instrumentos, como induo financeira e regulao legal, programas de
endividamento dos estados e municpios,
Lei de Responsabilidade Fiscal e emendas
de vinculao de recursos, de privatizao
dos bancos estaduais e de ampliao assimtrica da carga tributria, entre outros
(69). No mbito interno, a reforma administrativa privilegiou a formao de
ncleos estratgicos, transferindo ao mercado atividades produtivas e compartilhando funes com a sociedade civil, o
que resultou em reduo de estrutura,
composio de quadros e alcance de sua
capacidade planejadora.
Essa agenda de reformas proporcionou
um cenrio desfavorvel construo de
polticas universais, na medida em que
reduziu a capacidade do pas para formular e implementar polticas mais
democrticas e inclusivas de desenvolvimento. Isso porque ampliou a preponderncia e a valorizao ideolgica do
mercado na proviso de bens e servios
sociais, reduziu o papel da sociedade
civil nos processos de formulao e planejamento governamental, diminuiu a
base de financiamento das polticas sociais, enfraqueceu a ao do Estado na
direo dos processos socioeconmicos,
reduziu a disponibilidade de recursos na
rea social, intensificou a verticalizao
das relaes federativas com poucos estmulos ao compartilhamento de funes e
produziu incentivos individualizao
da proteo, entre outros. Mesmo em
meio a esse cenrio, o processo de construo do SUS avanou, sendo conduzido
a partir da Unio em direo descentralizao municipal com base na pactuao
de marcos normativos temporrios, associados a instrumentos de induo financeira e monitoramento gerencial, com o
objetivo de formar competncias e estru-

Rev Panam Salud Publica 28(6), 2010

turas descentralizadas de gesto e proviso de servios de sade (10, 11).

Desde o incio da dcada de 1990, a
adeso paulatina de estados e municpios a condies negociadas de forma
tripartite (municpios, estados e unio),
em nvel nacional, permitiu a construo
de bases institucionais federativas consistentes (12, 13), com a transferncia
progressiva de responsabilidades sanitrias a estados e municpios. A expanso
da oferta de servios (14) ocorreu juntamente com a introduo de mudanas
nos modelos e prticas de cuidado (15).
Consolidaram-se, no perodo, o estabelecimento de processos estveis de formulao, implementao e monitoramento
(16) e a ampliao da base de financiamento tripartite (17, 18).
No modelo descentralizado, os municpios passaram a gerenciar a grande
maioria das unidades pblicas de proviso de servios de sade, alm de assumir tambm a responsabilidade formal pela contratao, monitoramento e
avaliao (gesto) de amplo conjunto
de unidades privadas. Segundo informaes disponveis para o ano de 2010
no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), administrado pelo
Ministrio da Sade, de um total de
221 056 estabelecimentos de sade,
59 663 (27%) eram municipais, o que corresponde a aproximadamente 95,6% da
oferta pblica de estabelecimentos de
sade que, incluindo as unidades estaduais e federais, totalizavam 62 437 unidades em 2010. Da mesma forma, uma
expressiva parcela da oferta privada de
unidades contratadas junto ao mercado
tambm est sob gesto municipal. De
25 471 estabelecimentos contratados ou
conveniados que prestam servios de diversas naturezas (ambulatorial, internao, apoio diagnstico teraputico,
urgncia, vigilncia e farmcia), cerca de
15 170, ou seja, 59,6%, esto sob gesto
da esfera municipal (19). Em termos de
produo de servios de sade, mesmo
considerando os estabelecimentos apenas por sua propriedade, a participao
da oferta municipal extremamente significativa, sendo majoritria na ateno
bsica e na mdia complexidade.
A anlise da produo do SUS em 2009
mostra que, de um total de aproximadamente 3,246 bilhes de procedimentos
ambulatoriais, a esfera local foi diretamente responsvel pela produo de
96,4% na ateno bsica e 43,4% na mdia
complexidade. No total da oferta de ser-

Investigacin original

vios ambulatoriais, a esfera local realiza

61,3% dos procedimentos (19). Na oferta
de servios hospitalares, de um montante
de 11,5 milhes de internaes ofertadas
pelo SUS, aproximadamente 55,32% (6,37
milhes) foram realizadas sob gesto
municipal. Nesse conjunto, os municpios foram responsveis por 61,9% das
internaes de psiquiatria, 60,3% das internaes de obstetrcia, 60,1% das internaes de clnica mdica, 59,7% das internaes de pneumonologia e 54,2% das
internaes de pediatria.
Informaes relativas ao financiamento
do setor sade para o ano de 2006 demonstram que, de um total de R$ 84,033
bilhes (correntes), os municpios foram
responsveis por R$ 23,484 bilhes, considerando apenas os gastos com recursos
prprios, o que representa 27,9% dos gastos pblicos com sade no Brasil. Entretanto, se considerarmos o gasto total executado pela esfera local em sade (gastos
com recursos prprios + transferncias setoriais), o valor chega a R$ 40,682 bilhes.
Isso significa que os municpios geriram
quase metade (48,4%) de todos os recursos
disponveis ao SUS em 2006 (20).
Alm do elevado domnio de recursos
e das amplas competncias de gesto, os
municpios ainda possuem significativa
influncia na definio das polticas regionais e nacionais de sade, por meio
das entidades corporativas que possuem
representao nas instncias federativas
de governana do SUS: as comisses
intergestores bipartite (entre estado e
municpios) e a comisso intergestores
tripartite (entre Unio, estados e municpios). Nessas instncias so negociadas
prioridades e recursos, bem como definidas estratgias de descentralizao e
transferncia de recursos e os instrumentos de planejamento e gesto compartilhada. Alm da participao constante
nas decises regionais e nacionais, a esfera local ainda atua na formao da poltica de mdio prazo por meio da convocao peridica das conferncias de
sade, nas quais ocorre um processo de
debate de temas selecionados como estratgicos para a poltica de sade.
Diversos desafios, antigos e novos,
compem a fronteira de consolidao
institucional do SUS, exigindo no s o
aperfeioamento das competncias tcnicas e gerenciais, mas tambm o enfrentamento de dilemas polticos estruturantes. Esses desafios envolvem a definio
das responsabilidades federativas (11,
21), a relao com outras polticas sociais

447

Investigacin original

Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

TABELA 1. Distribuio por regio e porte populacional dos questionrios sobre governana local do setor sade respondidos por secretrios de
sade, Brasil, 1996 e 2006
Regioa
N

NE

CO

SE

< 5 000

398
78
19,6

1 558
238
15,3

426
114
26,8

1 533
563
36,7

1 058
429
40,5

1 067
271
25,4

2 544
661
26,0

449
43
9,6

1 793
251
14,0

465
90
19,4

1 668
420
25,2

1 188
279
23,5

2 672
440
16,5

1 298
232
17,9

Ano
1996
Nmero de municpios
Nmero de respondentes
% de resposta
2006
Nmero de municpios
Nmero de respondentes
% resposta
a CO

20 000 a
50 000

50 000 a
200 000

> 200 000

903
300
33,2

376
153
40,7

83
37
44,6

1 026
208
20,3

443
126
28,4

124
77
62,1

= Centro-Oeste; N = Norte; NE = Nordeste; S = Sul; SE = Sudeste.

(22), o acesso e a utilizao de servios

especializados (23), a ampliao da equidade tanto no acesso quanto na qualidade dos servios (24), a regulao
contratual e gerencial sobre o setor complementar (25), o fortalecimento do controle social (26, 27) e a construo de
bases consistentes de planejamento regional (28), entre outros.
Sejam quais forem as estratgias a
serem adotadas, a atual configurao
institucional do SUS, se mantida, torna a
esfera local um lcus privilegiado de
resoluo desses desafios e dilemas.
Torna-se, pois, fundamental para o sucesso dessas estratgias a construo de
bases slidas de governana local, capazes de fornecer suporte tcnico, gerencial
e poltico s polticas de sade.
O objetivo deste artigo analisar os
impactos do processo de descentralizao na configurao da governana no
mbito do poder local, tendo como foco
a democratizao da relao Estadosociedade no perodo compreendido
entre 1996 e 2006 no Brasil.

MATERIAIS E MTODOS
Os dados analisados neste estudo
foram coletados por meio de um questionrio enviado por correio aos secretrios municipais de sade em mbito
nacional, contando com o apoio dos
Conselhos de Secretrios Municipais de
Sade na divulgao da pesquisa. Os
questionrios foram aplicados em 1996 e
posteriormente em 2006. Em ambas as
ocasies, foram distribudos a todos os
municpios do Pas. Em 1996, o retorno
foi de 28%, variando de 15,3 a 40,5%
entre as regies. Em 2006, o retorno total
foi 19,5%, com variao regional de 9,6 a
25,2%. Enquanto em 1996 optou-se por
considerar a amostra de questionrios
recebidos como autorrepresentativa, em

448

Habitantes
5 000 a
20 000

2006 foi feito um trabalho estatstico de

ponderao por expanso da amostra
para torn-la representativa. Essa ponderao foi feita em funo do volume
menor de questionrios respondidos, o
que motivou o apoio de anlises estatsticas de representatividade durante a coleta de informaes. A partir dessas anlise, foram enviados novos conjuntos de
questionrios para regies e portes especficos. A tabela 1 discrimina o total de
municpios e o nmero de questionrios
respondidos em cada ano, por regio e
porte populacional.
O questionrio, elaborado especialmente para o presente estudo, foi formado por dois blocos de questes. O primeiro bloco referiu-se ao perfil do gestor
e o segundo s caractersticas de inovao da gesto em trs dimenses: social, gerencial e assistencial. Este artigo
abrange apenas os resultados da dimenso social, que compreende questes
referentes relao estabelecida entre a
gesto municipal e os diferentes setores
da sociedade. No foram abordadas outras questes relativas governana
local, como a forma de proviso de servios, a regulao do sistema ou seu financiamento, que foram desenvolvidas
nas demais dimenses do estudo. O
questionrio aplicado em 1996 e 2006 seguiu o mesmo desenho, ainda que algumas atualizaes tenham sido realizadas, com acrscimo de perguntas no
questionrio de 2006. O objetivo dessa
atualizao foi captar as tendncias mais
recentes da descentralizao do SUS.
Para anlise das caractersticas da relao Estado-sociedade subjacentes governana local foram selecionados, a
partir da anlise da literatura e da consulta a especialistas do setor sade convidados, quatro atributos da dimenso
social, com variveis correspondentes,
como mostra a tabela 2: elaborao do

oramento anual, definio de prioridades, prestao de contas e fluxos de informao para a sociedade. As respostas
foram reunidas em uma base de dados
eletrnica e tabuladas por grande regio
geogrfica e por porte populacional.

RESULTADOS
Influncia de atores na elaborao
do oramento
Em 2006, os prefeitos (82,0%) e os secretrios de sade (49,5%) foram os atores que mais exerceram influncia na elaborao do oramento municipal (tabela
3). Por outro lado, o Conselho Municipal
de Sade, instncia de participao e deliberao da poltica de sade pela sociedade civil, foi considerado por 28,3% dos
secretrios como um ator de alta influncia na definio dos recursos municipais.
Na anlise por regio, o conselho municipal de sade destacou-se como mais influente no Sul (35,5%), sendo menos expressivo no Sudeste (20,6%) e no Norte
(20,7%). Em relao ao porte populacional, a maioria dos prefeitos e dos secretrios de sade exerceu alta influncia na
elaborao do oramento em municpios
acima de 200 000 habitantes (76,6% e
66,9%, respectivamente). O judicirio
no foi considerado um ator expressivo
na definio dos recursos municipais,
nem os consultores ou empresas de consultoria externa, embora a influncia
desses ltimos tenha crescido, principalmente em municpios de 50 000 a 200 000
habitantes (1,3 para 10,9%).
Na dcada de 1996 a 2006, aumentou a
influncia do secretrio de sade e do conselho municipal de sade na elaborao
do oramento municipal. Nesse mesmo
perodo, diminuiu de forma expressiva o
percentual de localidades onde os polticos locais exerciam alta influncia na ela-

Rev Panam Salud Publica 28(6), 2010

Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

Investigacin original

TABELA 2. Caractersticas de inovao da gesto local do setor sade na dimenso social, Brasil, 1996 e 2006
Atributos
Elaborao do
oramento

Varivel

Pergunta do questionrio

Tendncias esperadas de inovao

Grau de influncia dos

atores na elaborao do
oramento municipal

Atores: prefeito, secretrio de sade, outros

secretrios, conselho municipal de sade, poder
judicirio, associaes da sociedade civil, polticos
locais, consultores ou empresas de consultoria
externa, mais dois itens de livre escolha do gestor

Ampliao do escopo de atores com

influncia significativa na elaborao
Incorporao de interesses plurais
Reduo do peso de atores tradicionais
(prefeito, polticos locais) e expanso
da influncia de novos atores

Estabelecimento Importncia dos

de prioridades
itens (itens
relevantes)

Grau de importncia do
item no estabelecimento
de prioridades em
sade

Itens considerados: parecer do corpo tcnico,

propostas de conselhos ou conferncias de
sade, solicitao de polticos locais, sugestes
de outras esferas (comisso bipartite, estado ou
Unio), presso dos meios de comunicao de
massa, incentivos financeiros do Ministrio da
Sade, decises do Judicirio, presso de
associaes da sociedade civil, mais dois itens de
livre escolha do gestor

Reduo da influncia de formas

incrementais e fragmentadas de
estabelecimento de prioridades
Ampliao das formas organizadas e
tecnicamente fundamentadas de
incorporao de interesses

Prestao de
contas

A quem a secretaria de
sade presta contas

Atores: associaes da sociedade civil, cmara de

vereadores, conselho de sade, prefeito,
comisses intergestores, outras secretarias, outro
rgo municipal (livre escolha), no presta contas,
mais um item de livre escolha do gestor

Institucionalizao da prtica de
prestao de contas
Ampliao do escopo de atores e
instncias aos quais os gestores
prestam contas

Mecanismos utilizados
pela secretaria para a
prestao de contas

Mecanismos: balancetes peridicos, audincia

pblica, meios de comunicao (rdio, TV,
jornais), Internet, locais pblicos, nenhum, mais
um item de livre escolha do gestor

Diversificao e ampliao dos

mecanismos de prestao de contas

Informaes regularmente
oferecidas populao
atravs dos meios de
comunicao
disponveis

Informaes: divulgao de aes e campanhas,

funcionamento de servios, informaes
especficas para os conselhos ou semelhante,
resultados da gesto, nenhuma, mais um item de
livre escolha do gestor

Institucionalizao da prtica de
divulgao de informaes
populao
Diversificao do tipo de informao
oferecida populao

Fluxo de
informaes

Influncia dos
atores na
elaborao

Opes de resposta

Interlocutores/
instrumentos e
mecanismos

Tipo de informao
oferecida

TABELA 3. Influncia dos atores envolvidos na elaborao do oramento conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de sade, Brasil,
1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Atores
Prefeito
Secretrio
de sade
Outros
secretrios
CMSc
Judiciriod
Associaes
civisd
Polticos
locais
Consultores
a
b
c
d

Norte

Nordeste

CentroOeste

Habitantes (%)
Sudeste

Sul

< 5 000

5 000 a
20 000

20 000 a
50 000

50 000 a
200 000

> 200 000

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

76,7

82,0

69,3

81,7

75,2

82,7

76,1

77,4

79,3

83,9

75,8

80,1

79,0

81,6

75,4

81,6

74,7

85,9

80,4

77,9

86,5

76,6

24,8

49,5

25,6

51,0

18,9

46,6

25,7

51,4

23,4

44,5

29,3

59,7

27,7

54,1

22,4

43,1

19,7

57,2

36,5

56,6

37,8

66,9

15,2
15,3
NA

21,5
28,3
12,3

15,4
25,6
NA

21,4
20,7
12,0

10,5
14,7
NA

20,7
30,7
9,3

16,8
12,4
NA

17,0
36,0
9,2

13,9
14,6
NA

20,0
20,6
11,9

19,1
15,6
NA

26,5
35,5
18,6

19,2
19,2
NA

25,6
37,8
18,6

12,3
15,1
NA

18,6
25,6
13,1

12,3
11,7
NA

19,4
27,8
7,0

22,9
15,0
NA

32,8
25,5
5,5

29,7
21,6
NA

26,6
19,5
5,5

NA

10,4

NA

7,8

NA

10,2

NA

8,2

NA

8,8

NA

14,8

NA

13,1

NA

8,6

NA

11,3

NA

11,4

NA

15,1

19,0
5,9

10,4
9,6

23,1
9,0

7,3
11,4

21,4
9,2

8,9
12,0

26,5
10,6

12,5
11,4

19,4
5,0

11,4
9,5

14,4
3,5

11,6
4,5

19,9
7,7

15,5
8,2

19,2
6,1

8,6
10,7

22,0
6,3

10,4
8,2

9,8
1,3

8,6
10,9

21,6
5,4

11,1
2,4

Q1 = questionrio aplicado em 1996. Q2 = questionrio aplicado em 2006.

NA: no se aplica itens inexistentes no questionrio aplicado em 1996.
CMS = conselho municipal de sade.
Itens acrescentados ao questionrio de 2006.

borao do oramento nas regies Norte,

Nordeste e Centro-Oeste, bem como nos
municpios com 5 000 at 20 000 habitantes, 20 000 at 50 000 habitantes e nos municpios acima de 200 000 habitantes.

Rev Panam Salud Publica 28(6), 2010

Definio de prioridades em sade

Em 2006, na percepo dos secretrios
de sade, o parecer do corpo tcnico
(62,8%), as propostas de conselhos ou

conferncias de sade (58,3%) e os incentivos financeiros do Ministrio da Sade

(50,3%) constituram os itens mais relevantes para o estabelecimento de prioridades em sade nos municpios (tabela 4).

449

Investigacin original

Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

TABELA 4. Importncia de cada item considerado no estabelecimento de prioridades em sade conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Item

Q1

Demanda
espontnea 69,5
Propostas
de conselhos
de sade
62,7
Parecer
de corpo
tcnico
49,2
Sugestes
de outras
esferas
34,1
Solicitaes
de polticos
locais
24,0
Presso
meios de
comunicaod NA
Incentivos
financeiros
do MSc,d
NA
Decises
do judiciriod NA
Presso
de associaes
da sociedade
civild
NA
a
b
c
d

Norte

Nordeste

CentroOeste

Habitantes (%)
Sudeste

Sul

< 5 000

5 000 a
20 000

20 000 a
50 000

50 000 a
200 000

> 200 000

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

26,0

62,8

37,9

65,5

25,9

72,6

23,2

70,9

23,6

70,5

26,1

72,3

32,9

71,9

26,3

70,7

24,1

58,8

17,0

43,2

5,6

58,3

59,0

50,1

66,4

56

55,8

54,2

59,5

59,0

67,2

66

53,9

59,0

61,1

56,1

61,7

62,7

80,4

62,7

89,2

52,8

62,8

52,6

77,0

44,5

56,3

37,2

62,9

51,7

63,1

50,9

66,9

39,5

60,8

46,4

58,8

49,7

68,6

66,0

76,9

94,6

76,3

33,2

34,6

34,4

29,8

34,5

39,8

38,6

37,1

33,0

30,9

28,9

34,7

31,8

33,3

32,1

35,3

39,4

36,6

32,8

24,3

22,0

9,0

24,4

12,9

27,7

10,3

28,3

1,3

21,8

8,5

23,5

9,3

28,4

8,3

25,7

11,6

21,3

5,6

17,6

3,4

8,1

3,1

7,0

NA

6,9

NA

7,9

NA

6,2

NA

6,8

NA

6,1

NA

9.3

NA

5,6

NA

8,5

NA

6,2

NA

6,3

50,3

NA

73,1

NA

55,0

NA

46,6

NA

47,1

NA

40,8

NA

42,6

NA

49,5

NA

58,2

NA

56,7

NA

53,

14,9

NA

5,1

NA

17,7

NA

13,5

NA

15,8

NA

13,5

NA

13,4

NA

14,3

NA

19,3

NA

13,2

NA

12,6

9,8

NA

11,8

NA

13,2

NA

7,5

NA

9,2

NA

5,8

NA

8,9

NA

9,0

NA

12,5

NA

11,6

NA

10,2

Q1 = questionrio aplicado em 1996. Q2 = questionrio aplicado em 2006.

NA: no se aplica itens inexistentes no questionrio aplicado em 1996.
MS = Ministrio da Sade.
Itens acrescentados ao questionrio de 2006.

Na dcada de 1996 a 2006 houve mudana nos critrios adotados para alocao de prioridades, com reduo da
demanda espontnea (69,5 para 26,0%) e
das solicitaes de polticos locais (24,0
para 9,0%), cuja importncia diminuiu
em todas as regies, principalmente no
Centro-Oeste. Essa tendncia declinante
foi observada em todas as faixas populacionais, sendo que o atendimento a solicitaes de polticos locais caiu de forma
expressiva nos municpios de at 5 000
habitantes, o que indica um fortalecimento tcnico dos menores municpios.
Por outro lado, durante a dcada estudada, o parecer do corpo tcnico ganhou
fora na definio de prioridades de
sade nos municpios, principalmente
nas regies Norte e Centro-Oeste. Em relao s propostas de conselhos ou conferncias de sade, nas regies Nordeste
e Norte, ou seja, nas regies menos desenvolvidas, reduziu-se substancialmente a importncia desses critrios no
estabelecimento de prioridades em
sade. Quanto ao porte populacional,
verificamos que, em todas as faixas po-

450

pulacionais, exceto nos municpios

acima de 200 000 habitantes, o parecer
do corpo tcnico aumentou significativamente sua importncia no estabelecimento de prioridades em sade, principalmente nos municpios de at 5 000
habitantes (tabela 4).

Prestao de contas das secretarias

de sade
Em 2006, a maioria das secretarias de
sade prestava contas ao conselho municipal de sade (92,7%), ao prefeito
(78,8%) e cmara de vereadores (74,7%)
(tabela 5). Somente 0,9% declararam que
no prestavam contas. Na dcada, houve
um aumento no percentual de secretarias de sade que prestam contas a todos
os atores, sobretudo s cmara de vereadores e aos conselho de sade.
Assim como em 1996, em 2006 a Regio
Sul apresentou os maiores percentuais de
secretarias que prestavam contas. As secretarias de sade dos municpios com
mais de 200 000 habitantes foram as que
mais prestaram contas.

Mecanismos de prestao de contas

Como mostra a tabela 6, o mecanismo
mais utilizado para a prestao de contas
das secretarias de sade foi o balancete
peridico (76,9% em 2006 e 75,0% em
1996), modalidade que, alm de obrigatria, essencialmente tcnica, o que pode
representar um obstculo ao avano da
transparncia se no for combinada com
outras formas de prestao de contas,
dada a dificuldade no entendimento das
informaes ofertadas (tabela 6). Por
outro lado, 45,3% das secretarias realizavam audincia pblica para prestao de
contas, forma considerada mais democrtica e que possibilita a ampliao do
debate na esfera pblica. Vale destacar o
aumento da utilizao dos meios de comunicao de massa (rdio, TV, jornais)
no perodo de 1996 a 2006.
As secretarias de sade da Regio Sul
utilizavam fortemente a audincia pblica para prestao de contas. Alm
disso, foram as que mais utilizaram os
demais instrumentos alternativos ao balancete peridico, quais sejam, locais p-

Rev Panam Salud Publica 28(6), 2010

Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

Investigacin original

TABELA 5. Instituies s quais prestam contas as secretarias municipais de sade conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de
sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Instituies
Conselho
de sade
Prefeito
Cmara de
vereadores
Associaes
civis
Outras
secretariasc
Comisses
intergestoresc
Outro rgo
municipal
Outros
No presta
contas
No
respondeu
a
b
c
d

Norte

Nordeste

CentroOeste

Habitantes (%)
Sudeste

Sul

< 5 000

5 000 a
20 000

20 000 a
50 000

50 000 a
200 000

> 200 000

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

64,3
65,5

92,7
78,8

60,3
55,1

90,1
78,8

68,5
57,1

90,3
74,7

52,2
67,3

92,0
76,2

61,6
67,3

94,1
80,7

69,5
69,3

95,7
83,1

53,9
70,8

91,7
78,5

61,9
62,5

92,6
77,3

68,3
67,3

94,2
81,2

81
66,0

91,4
81,5

91,9
64,9

96,7
82,8

26,2

74,7

28,2

74,2

22,7

72,8

22,1

74,3

23,4

72,5

32,6

81,0

28,0

75,6

24,4

72,8

25,7

76,2

28,8

76,7

40,5

90,8

2,3

23,9

1,3

25,5

2,1

16,2

1,8

23,6

2,0

25,1

3,0

33,6

2,6

26,3

1,4

22,3

2,7

23,7

4,6

26,2

2,7

32,0

NA

15,4

NA

20,5

NA

11,6

NA

13,4

NA

12,9

NA

23,5

NA

20,1

NA

13,3

NA

12,9

NA

20,2

NA

25,

NA

10,9

NA

10,5

NA

7,2

NA

14,6

NA

15

NA

9,5

NA

10,1

NA

8,9

NA

13,5

NA

16,4

NA

24,0

7,0
6,3

6,5
11,5

11,5
10,3

7,2
16,9

7,6
8,0

6,7
12,6

8,0
3,5

2,4
8,4

6,7
6,6

6,6
9,5

5,8
5,1

7,5
12,0

3,3
4,4

5,7
11,6

7,1
6,1

6,2
11,1

4,7
5,0

8,6
11,4

11,8
9,2

5,7
13,2

29,7
24,3

5,9
16,4

6,6

0,9

14,1

9,7

1,4

8,0

2,7

6,2

0,8

3,7

7,7

0,6

7,7

1,0

5,7

0,9

2,6

1,8

2,7

0,7

0,9

1,3

0,4

0,9

3,5

0,2

0,4

0,9

0,5

1,3

1,1

0,9

0,9

0,6

0,3

0,4

2,9

3,3

Q1 = questionrio aplicado em 1996. Q2 = questionrio aplicado em 2006.

NA: no se aplica itens inexistentes no questionrio aplicado em 1996.
Itens acrescentados ao questionrio de 2006.
Magnitude menor do que 0,1.

blicos, meios de comunicao e internet.

J as secretarias do Nordeste pouco utilizavam os meios de comunicao e a
audincia pblica, e as secretarias do
Norte, por sua vez, raramente utilizam
os meios de comunicao. Porm, houve
uma elevao no percentual de secretarias que passaram a utilizar meios de comunicao de massa no Sul, no Sudeste e
no Centro-Oeste. Na anlise por porte
populacional, verificou-se que, em geral,
quanto maior o porte do municpio,
maior a utilizao de audincia pblica e
Internet para prestao de contas. Em relao a 1996, houve reduo de balancetes peridicos nos municpios de 50 000 a
200 000 habitantes e com mais de 200 000
habitantes. A utilizao dos meios de comunicao s diminuiu nos municpios
com mais de 200 000 habitantes.

Informaes oferecidas populao

Para alm da prestao de contas,
assim como em 1996, as informaes mais
oferecidas populao em 2006 foram referentes s aes e campanhas (95,7%) e
ao funcionamento dos servios (72,9%)
(tabela 7). Contudo, a dcada de 1996 a
2006 foi marcada por considervel aumento no percentual de secretarias que
divulgavam informaes inovadoras
sociedade, principalmente referentes aos
resultados da gesto (18,6% para 37,9%).

Rev Panam Salud Publica 28(6), 2010

Enquanto a Regio Norte apresentou

os menores percentuais de secretarias
que divulgavam regularmente informaes sobre o funcionamento dos servios e os resultados da gesto, alm de
informaes especficas para os conselhos ou semelhantes (32,6%), a Regio
Sul apresentou os maiores percentuais
para a divulgao dessas informaes.

DISCUSSO
Diferentes estudos tm mostrado que as
relaes entre governana, accountability e
responsividade nas novas democracias
dependem, fundamentalmente, do desenho institucional a elas conferido e de
sua adequao s condies da sociedade
(29). Se a responsividade diz respeito a
fazer as coisas certas do modo certo, pode
ser apreendida atravs das dimenses gerenciais e assistenciais consideradas em
nosso estudo. Por outro lado, a responsabilidade pelo bom governo deve ser compreendida como apenas um dos componentes da governana, j que as relaes
mtuas entre governo e sociedade constituem-se na dimenso social da governana. Portanto, consideramos que a governana, para alm de um atributo do
Estado, tambm uma caracterstica relacional que envolve a sociedade a ser governada (30), devendo, pois, ser apreendida dentro dessa perspectiva relacional,

envolvendo tanto os modos de exerccio

da autoridade como tambm os processos
de insero dos interesses sociais na
agenda governamental.
No presente estudo, observamos que,
na dcada de 1996 a 2006, aumentou o
percentual de gestores que atribuam
alta influncia ao secretrio de sade e
ao conselho municipal de sade na elaborao do oramento municipal. Esses
dados refletem a institucionalizao do
modelo de governana local como parte
do processo de descentralizao, como
tambm sugerem a inverso da posio
de influncia dos atores polticos locais e
dos atores polticos setoriais (secretrio
de sade e conselhos). Com exceo do
Sudeste, onde no houve variao significativa, e do Norte, em que o conselho
municipal de sade diminuiu a sua influncia (25,6 para 20,7%), observamos
que nas demais regies geogrficas do
Pas aumentou a influncia do conselho
municipal de sade e do secretrio de
sade na elaborao do oramento.
De forma geral, podemos afirmar que,
durante a dcada de 1996 a 2006, houve
maior participao e diversificao de atores polticos com influncia na elaborao
do oramento, indicando maior permeabilidade insero de interesses plurais, representados pelos conselhos, e tambm o
fortalecimento do poder tcnico poltico
setorial, representado pelo prprio secre-

451

Investigacin original

Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

TABELA 6. Mecanismos utilizados para a prestao de contas pelas secretarias municipais de sade conforme questionrio aplicado a secretrios
municipais de sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Mecanismo

Q1

Balancetes
peridicos
75,0
Audincia
c
pblica
NA
Locais
pblicosc
NA
Meios de
comunicao 9,8
Internetc
NA
Outros
13,2
Nenhum
10,8
No respondeu 2,6
a
b
c
d

Norte

Nordeste

CentroOeste

Habitantes (%)
Sudeste

Sul

< 5 000

5 000 a
20 000

20 000 a
50 000

50 000 a
200 000

> 200 000

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

76,9

73,1

68,8

69,3

78,2

68,1

88,7

77,1

76,6

77,7

73,8

66,4

80,3

71,9

73,5

80,3

81,4

90,2

77,8

89,2

81,4

45,3

NA

40,6

NA

24,2

NA

46,2

NA

49,1

NA

73,5

NA

43,8

NA

41,5

NA

46,8

NA

61

NA

23,7

NA

27,6

NA

20,0

NA

22,5

NA

20,6

NA

32,9

NA

27,8

NA

22,9

NA

21,7

NA

25,6

NA

17,6

19,6
11,4
10,6
2,1
1,8

5,1
NA
9,0
16,7
3,8

6,2
6,4
12,6
d
1,2

8,8
NA
13,4
13,9
2,9

10,8
11,0
14,6
3,6
2,6

3,5
NA
9,7
19,5
2,7

24,6
8,5
11,3
3,8
0,2

8,0
NA
13
10,5
2,1

23,2
11,9
9,4
2,1
1,8

15,1
NA
14,9
6,3
2,8

30,9
14,6
5,3
d
1,3

7,4
NA
12,9
15,9
3,3

17,6
11,1
12,5
1,5
0,9

9,2
NA
12,7
12,0
3,2

18,8
9,2
9,2
2,5
1,8

10,3
NA
11,3
9,3
1,7

21,3
11,9
13,1
1,7
1,4

13,7
NA
15,7
2,6
0,7

28,0
22,1
9,5
2,6
4,1

16,2
NA
27
d
2,7

13,8
23,6
9,3
d
3,3

Q1 = questionrio aplicado em 1996. Q2 = questionrio aplicado em 2006.

NA: no se aplica itens inexistentes no questionrio aplicado em 1996.
Itens acrescentados ao questionrio de 2006.
Magnitude menor do que 0,1.

TABELA 7. Tipo de informao oferecida populao pelas secretarias municipais de sade conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Informao
Aes e
campanhas
Funcionamento
servios
Para CMSc
Resultados
da gesto
Outros
Nenhuma
No respondeu
a
b
c
d

Norte

Nordeste

CentroOeste

Habitantes (%)
Sudeste

Sul

< 5 000

5 000 a
20 000

20 000 a
50 000

50 000 a
200 000

> 200 000

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

Q1

Q2

85,0

95,7

76,9

95,1

83,6

95,9

80,5

94,2

83,3

95,1

90,5

97,2

80,8

95,8

81,7

96,1

89,7

94,0

94,1

99,4

97,3

87,3

58,4
39,1

72,9
48,1

39,7
43,6

61,2
32,6

55,9
40,8

77,1
45,4

52,2
35,4

71,4
50,3

57,0
40,1

71,1
50,0

66,7
37

74,0
54,4

54,2
27,7

76,4
45,7

55,7
36,6

69,3
46,1

59,7
46,0

73,0
51,4

70,6
51,6

84,9
58,3

78,4
59,5

78,9
51,9

18,6
3,7
3,1
0,7

37,9
4,6
0,6
1,3

11,5
5,1
6,4
1,3

29,7
4
d
1,9

16,0
2,5
2,1
0,8

36,5
4,4
0,5
1,1

15,0
4,4
4,4
1,8

31,8
3,1
d
3,6

17,9
4,1
4,6
0,2

37,2
4,5
1,2
0,9

23,3
3,3
0,7
0,9

46,4
5,6
0,4
1,3

13,7
2,6
4,8
0,7

30,1
5,4
0,5
1,6

16,5
3,6
3,6
1,2

35,4
4,8
1,0
1,1

19,0
2,3
1,7
d

43,6
2,9
d
2,0

28,8
5,9
0,7
d

55,7
5,2
d
0,6

48,6
13,5
2,7
d

54,9
1,9
d
0,8

Q1 = questionrio aplicado em 1996. Q2 = questionrio aplicado em 2006.

NA: no se aplica itens inexistentes no questionrio aplicado em 1996.
CMS = conselho municipal de sade.
Magnitude menor do que 0,1.

trio e por consultores. O crescimento da

influncia do prefeito mostra que o fortalecimento da autoridade local no um
fenmeno especfico do setor sade, devendo ser explicado no contexto geral da
descentralizao e consolidao do poder
local ocorridas no Pas.
A responsabilidade da autoridade local
no desenvolvimento e gesto da poltica
de sade envolve atribuies legais relativas a gerncia e gesto das unidades de
servios de sade, alm do pagamento a
prestadores privados. A autoridade legal
responsvel por construir a relao
direta com o cidado na prestao de servios, sendo majoritariamente responsvel pela organizao e gesto de unidades, especialmente na ateno primria.
Responsabiliza-se ademais pela cele-

452

brao de contratos e convnios, pela

compra de insumos e equipamentos, pela
contratao de profissionais e pela implantao de programas nacionais em
diversas polticas setoriais. Esto sob responsabilidade local a construo de sistemas de vigilncia, avaliao, controle e
monitoramento dos servios e a gesto
dos recursos financeiros prprios e recebidos por transferncias intergovernamentais, entre outros (31, 32).
O desenho da descentralizao no Brasil impulsionou um duplo movimento de
democratizao, representado pela transferncia de competncias e recursos esfera local e pelo compartilhamento decisrio com a sociedade civil organizada
(33). Como resultado, o conjunto de atores formalmente habilitados a influenciar

a formulao de estratgias, a elaborao

de polticas e programas e a gesto de
aes e servios de sade foi significativamente ampliado, assim como foram
institucionalizadas instncias e processos
de participao e negociao. A concretizao da participao da sociedade no
processo de cogesto da poltica de sade
se deu com a institucionalizao da participao de membros do governo e da sociedade nos conselhos de sade, em mbito local, regional e nacional. O modelo
local de governana da sade pode ser
entendido como o conjunto de atores
sociais, instituies e instncias que
compem os processos decisrios, de responsabilizao e prestao de contas subjacentes formulao e execuo da poltica municipal de sade. Isso representa

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Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

no s gerenciar a maior parte dos recursos do setor, como tambm possuir espao privilegiado no processo de construo da poltica de sade em mbito
regional e nacional.
O presente estudo baseou-se na hiptese de que o processo de descentralizao de recursos e atribuies legais
para a gesto municipal contribui tanto
para a democratizao do sistema de
poder quanto para o aperfeioamento da
capacidade de gesto da esfera local. Os
dados apresentados mostraram uma
tendncia de consolidao do modelo de
governana local em sade com o processo de descentralizao, no qual o parecer do corpo tcnico valorizado pelos
secretrios no estabelecimento das prioridades em sade nos municpios, o que
evidencia uma gesto de poltica de
sade voltada para a eficincia e a eficcia dessa poltica pblica.
O parecer do corpo tcnico, que em
tese concorre com as propostas dos conselhos ou conferncias de sade, com a
demanda espontnea e principalmente
com as solicitaes de polticos locais,
destaca-se como um critrio emergente.
Isso sugere um aumento na base tcnica
da poltica local de sade, ou na mediao tcnica das relaes polticas.
Outro critrio relevante, ao analisarmos
o processo de descentralizao do SUS
e seu impacto na gesto local, a importncia dos recursos do Ministrio da
Sade no estabelecimento das prioridades em sade, o que indica uma induo
das polticas municipais por parte do governo federal, compatvel com o desenho
da descentralizao, mas que poderia,
por outro lado, em virtude do emprego
de transferncias financeiras vinculadas
a polticas especficas, levar fragmentao do planejamento dos municpios e
reduo de sua autonomia de gesto.
De modo geral, a prtica de prestao
de contas cada vez mais institucionalizada na relao das secretarias de sade
com as instncias de participao e de representao da cidadania, especialmente
para o conselho municipal de sade e
para a cmara de vereadores. Mesmo
outros atores que no so destinatrios
legais da prestao de contas do poder
executivo esto sendo considerados
como relevantes para a prestao de contas, embora os percentuais ainda sejam
reduzidos se comparados com prefeito,
cmara de vereadores e conselho de
sade. Cabe destacar que a nfase da
prestao de contas nos pequenos muni-

Rev Panam Salud Publica 28(6), 2010

cpios se deslocou do prefeito para o conselho municipal de sade, enquanto que

os municpios de grande porte j prestavam contas ao conselho municipal, de
maneira generalizada, desde 1996. De
todas as maneiras, confirma-se a consolidao do novo modelo de governana
local, mesmo que em diferentes etapas
em relao aos instrumentos utilizados.
Quanto ao fornecimento de informaes em sade, ainda que a diferenciao regional na cultura poltica e desenvolvimento institucional seja uma
manifestao geral da polarizao e desigualdades regionais no Pas, chama
ateno a existncia de tendncias
opostas entre as regies: na Regio Sul
observou-se um aumento relevante nos
percentuais de secretarias que divulgavam informaes especficas para os
conselhos ou semelhantes e que informavam os resultados da gesto; enquanto
isso, o Norte apresentou diminuio no
percentual de secretarias que divulgavam informao especfica para os conselhos ou semelhantes. Essa regio tambm apresentou o maior aumento no
percentual de secretarias que divulgavam populao informaes tradicionais, relativas s aes e campanhas e ao
funcionamento de servios. A anlise
por porte populacional revelou que em
2006, assim como em 1996, quanto maior
o porte do municpio, maior o percentual
de secretarias que informavam populao os resultados de sua gesto.
As relaes Estado-sociedade que fundamentam a governana local em sade
compreendem um conjunto de estruturas, desenvolvidas a partir da institucionalizao do SUS, que viabilizam a
existncia de uma arena pblica para a
qual so canalizados os interesses dos
diferentes atores envolvidos. No interior
dessas estruturas, os interesses sociais
devem ser reconhecidos e confrontados,
permitindo sua circulao e a construo
de alianas entre atores sociais e tambm a
intermediao de interesses entre esses
atores e a burocracia estatal. Por ser um espao pblico, esse processo de incluso e
de participao permitiria a democratizao da poltica de sade. Esse desenho
est fundamentado na concepo de que o
Estado deve conter mecanismos institucionais de controle e de incorporao de interesses plurais que possam viabilizar sua
insero e evitar, ao mesmo tempo, a captura do Estado por grupos particulares.
A existncia de canais de insero de
demandas e interesses em uma arena

Investigacin original

pblica busca transformar o processo decisrio em termos do aumento de pluralidade, transparncia e incidncia da sociedade na formulao e execuo das
polticas, alm de funcionar como um processo pedaggico para a sociedade civil
organizada. A construo de processos
consistentes de governana para esse
complexo local envolve estratgias adequadas para a intermediao das relaes
entre os gestores e os diversos atores presentes na arena sanitria dos municpios.
Assim, a atitude e as competncias de
gesto necessrias para a produo de resultados coletivos no campo sanitrio
local, a partir de interesses possivelmente
divergentes, envolvem a construo de
processos de articulao poltica e de mediao de conflitos, o que exige que os gestores atuem permanentemente na construo de agendas de compartilhamento
de percepes e ajustes de interesses.
Esse processo envolve ainda o desenvolvimento de relaes de complementaridade entre burocracia e a sociedade civil
organizada, visando a construir suporte
poltico para a elaborao e a implementao de polticas e programas. Da mesma
forma, tais relaes permitem e impulsionam a ao organizada no sentido de ampliar a capacidade de monitoramento e
fiscalizao de metas e resultados, o que
contribui significativamente para ampliar
tanto o grau de accountability da gesto
quanto a eficincia da ao estatal.
Embora seja evidente a institucionalizao da participao da sociedade organizada via conferncias e conselhos de
sade na definio de prioridades, estratgias e metas da poltica de sade nas
trs esferas da federao, permanece
ainda por se consolidar a capacidade efetiva de influncia e controle social no
processo decisrio e de implementao
das polticas de sade (34). Diversos fatores influem nesse processo, tais como a
disponibilidade de recursos para a operao dos conselhos, a cultura poltica de
cada municpio, o nvel de instruo da
populao, as relaes do executivo com
o legislativo, a ao de lideranas, a origem social dos membros dos prprios
conselhos, entre outros.
Pesquisas com conselheiros apontaram
o predomnio do carter apenas consultivo dessas instncias, em detrimento de
seu papel decisrio, enfatizando que, em
algumas situaes, os canais de participao operam somente na legitimao de
decises previamente definidas pelo executivo (35, 36). Ou, ainda, assinalaram o

453

Investigacin original

predomnio dos interesses de corporaes profissionais sobre os de usurios

e demais atores que participam das
instncias colegiadas (37). No entanto, a
maioria desses estudos trata das relaes
entre gestor e conselheiros apenas no mbito do conselho nacional ou em estudos
de casos locais. Uma caracterizao nacional da governana local como no presente estudo, a ser mais explorada em estudos futuros, fundamental para o
sucesso das estratgias de aperfeioamento institucional do SUS.

CONSIDERAES FINAIS
A anlise geral dos resultados para os
quatro atributos da governana local
elaborao e execuo do oramento, estabelecimento de prioridades, prestao de
contas e fluxo de informaes permite
afirmar que houve modificaes importantes na relao Estado-sociedade, em
direo a um padro mais democrtico de
exerccio do poder local. Observou-se a
ampliao do escopo de atores envolvidos
na definio de prioridades e na elaborao do oramento e a institucionalizao
dos canais de participao e controle social. Alm disso, cada vez mais a sociedade
recebe informaes diversas, incluindo a
prestao de contas de gesto, a partir de
diferentes mecanismos e meios. Essa
tendncia comum s diversas regies do
Pas e distintos portes populacionais. Portanto, confirmaram-se nossas hipteses de
que o novo desenho institucional descentralizado possibilitou o surgimento de formas hbridas de gesto, em especial o conselho de sade, que geraram um novo

Fleury et al. Governana e descentralizao na sade

padro de governana, caracterizado pela

maior distribuio e equalizao dos recursos de poder, participao de novos
atores e aumento do controle social e da
prestao de contas. Em outras palavras,
esse novo padro de governana local
marcado pelo aumento da accountability.
Entretanto, dentro do conjunto de atributos selecionados, cabe diferenciar
entre aqueles relativos ao processo decisrio da gesto (definio de prioridades
para a poltica de sade e influncia na
elaborao do oramento municipal) e os
que dizem respeito ao controle social
estrito (interlocutores e instrumentos da
prestao de contas e tipo de informaes oferecidas). Era esperado que o processo de descentralizao conduzisse
democratizao a partir de uma relao
sinrgica entre esses dois processos:
quanto mais acesso informao sobre a
gesto governamental tiver a sociedade,
maior a sua capacidade de interferir nos
rumos da poltica setorial.
Porm, os resultados apresentados demonstram tendncias diferenciadas. Em
relao aos atributos referentes ao controle social, houve institucionalizao da
prtica de prestao de contas, acompanhada da diversificao e ampliao dos
mecanismos utilizados. O mesmo pode
ser verificado em relao ao tipo de informaes oferecidas sociedade.
J no que se refere ao processo decisrio, apesar dos avanos no controle social,
e apesar de a definio de prioridades ser
cada vez mais fundamentada em critrios
tcnicos e demandas institucionalizadas
vindas do conselho municipal de sade,
verifica-se, na elaborao do oramento,

um espao limitado para a insero de

outros atores alm do prefeito e do secretrio municipal de sade. Portanto, verificamos dficits ainda acentuados de responsividade na governana local.
Deve-se considerar a tradio cultural
brasileira de escassa participao e o
pouco tempo de implantao do SUS
para explicar essas tendncias divergentes, com um aumento da prestao de
contas que no encontra correspondncia na responsabilizao das autoridades
governamentais. O prprio fato de a elaborao da lei oramentria ser uma prerrogativa do poder executivo uma expresso dessa cultura poltica.
Ainda que os resultados analisados
neste artigo tomem como base apenas a
percepo dos gestores, o que limitado
para comprovar as mudanas, sendo necessrio o cotejamento com as percepes
de usurios e sociedade civil organizada,
fica claro que as limitaes no novo padro
de governana no apenas existem, como
foram explicitas pelo gestor local. O processo de descentralizao, apesar de produzir impactos positivos na democratizao da governana local em sade, ainda
encontra obstculos importantes para a
concretizao de expectativas referentes
transformao da participao em um processo efetivo de alocao de recursos. Essa
disjuntiva entre participao e controle social e poder de alocao efetivo poder
gerar tenses no desenho e dinmica da
governana local em sade. Em outras palavras, torna-se necessrio que o novo
padro de governana seja capaz de avanar simultaneamente nos seus dois componentes, accountability e responsividade.

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ABSTRACT

Local governance in the

decentralized health care
system in Brazil

Key words

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26.

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Pp. 10228.
Manuscrito recebido em 15 de dezembro de 2009. Aceito
em verso revisada em 24 de julho de 2010.

Objective. To analyze the changes in local health care governance resulting from the
decentralization process associated with the Unified Health System (SUS) in Brazil between 1996 and 2006.
Methods. A questionnaire was answered in 1996 and again in 2006 by all city officials
involved in health care management in Brazil. Information was collected on the innovative characteristics of administrative practices in terms of three dimensions: social,
management, and care. The present article analyzes the results relating to the social dimension (relationship between municipal officials and the various community actors)
according to four attributes: preparing the budget (degree of influence of various actors), establishing priorities, accountability, and flow of information to the community.
Results. The influence of municipal secretaries of health and health councils on budget preparation has increased, with a decrease of local politician influence. In prioritizing health issues, local politicians and spontaneous demands have also become less
influential, with strengthening of the influence of technical opinions and proposals by
health councils and conferences. Public disclosure of results has become institutionalized as a result of the diversification of stakeholders (especially municipal secretaries
and health councils) and of the methods available for disclosure, even though balance
sheets are still the most common type of information disclosed (which imply technical knowledge for interpretation of results). Finally, the information conveyed to the
community still mainly refers to health actions and campaigns and functioning of
health services, even though a larger amount of innovative information is being communicated. This was observed in all regions and in cities of all sizes, with a more progressive trend in the South of Brazil.
Conclusions. The relationship between government and society has changed toward
a more democratic standard of local governance, despite the maintenance of centralized government decision-making practices. The process of decentralization still faces
important obstacles to the establishment of a more participative model, with enhanced
social control, accountability and interaction between government and society.
Unified Health System; decentralization; local government; health policy; Brazil.

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