I.

HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: Paciente en decbito dorsal activo,. Lucido, orientado en tiempo, espacio
y persona. Lenguaje coherente, colaborador con el examen,.

II.

ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Directa.

Tipo de informacin: Confiable.

1.

FILIACIN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Nombre: Santos Nequen Tineo

Fecha de Nacimiento: 28/01/1963
Edad 51 aos
Sexo: masculino
Raza: Mestiza
Religin:catolico
Ocupacin: electricista
Lugar de nacimiento:huarmaca
Procedencia: J..L.O
Fecha de ingreso: 25/08/2014 a emergencia y el 28/08/14 al servicio de
traumatologia
k.
Fecha de realizacin de HC: 08/09/2014
l.
Direccin: Jorgue Chavez 745-urbanizacion Campodonico
2.

ENFERMEDAD ACTUAL
A.
B.
C.
D.

3.

Motivo de consulta: fractura por cada de una altura de 4 m.aprox

Tiempo de enfermedadactual: 15 dias
Sntomas principales: dolor
Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente refiere que hace 15 dias .se encontaba pintando a una altura aproximadamente
de 4 metros la cual resbalo ,en el acto el pie izquierdo doblo generando una palanca con
la escalera .la cual luego de unos minutos presento dolor localizado sitio del golpe en
una escala de EVA 8/10 .que agravaba al tratar de asentar del pie ;ese mismo dia es
traido de emergencia al hospital REGIONAL de esta localidad .el mismo que fue
tratado sintomticamente .y pidi su alta voluntaria .refiere luego de unas horas de
permanecer en este nosocomio pidio su alta voluntaria , es traido al servicio de
emergencia del hospital docente las mercedes .
Hace doce das es referido al rea de traumatologa para su estudio y tratamiento
especifico .a la fecha paciente refiere tener una fractura en los metatarsianos la misma
que se ha colocado clavos ,actualmente se halla en espera para un injerto de hueso .
E.
Funciones biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sueo: conservado
Miccin: amarillo claro 2-3veces por dia
Defecacin: deposiciones normales en consistencia y cantidad
ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior: huarmaca
Aspecto Socioeconmico
1.
Grado de instruccin:superior .

2.
3.

Ocupaciones: electricista
Vivienda: Material noble. Presenta servicio de luz, agua potable y
desage.
4.
Vestimenta: Aseada, de acuerdo a sexo, edad y estacin.
5.
Alimentacin: Variada
6.
Hbitos nocivos: niega
FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
o Prenatales: No refiere
o Natales: natural
o Post-Natales: No refiere.
Desarrollo psquico
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.No refiere problemas personales
con otras personas, desarrollo psicomotor conservado.
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas. No Refiere
Inmunizaciones.incompletas no refiere cuales la presenta
Enfermedades anteriores: niega
Enfermedades actuales. Niega.
Medicacin habitual. Niega.
Enfermedades venreas: No.
Traumatismos anteriores .niega
Hospitalizaciones previas: niega
Alergias niega
4.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.

.REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

Cabeza: Paciente no refiere molestias, u otras patologas.
Ojos: ubicacin normal
Odos: Escucha bien en ambos odos.
Nariz: No refiere molestias.
Boca: buena higiene y piezas dentarias completas
Faringe y laringe: No refiere molestia alguna
Cuello: No refiere molestia alguna
Aparato respiratorio: No refiere molestias.
Aparato cardiovascular: No refiere sufrir de hipertensin o alguna enfermedad
relacionada.
Aparato gastrointestinal: no molestias
Aparato gnito-urinario: normal
Sistema nervioso:OTPE .
Aparato locomotor: Dolor muscular en piernas. Dolor pie derecho
Piel y anexos:no refiere dolor en la herida de la zona de la fractura .
Sistema linftico: No refiere molestias.

III. EXAMEN FISICO.

1.
EXAMEN GENERAL
A.
Control de signos vitales
Presin arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia del pulso: 80 pul/min
Frecuencia respiratoria: 22 res/min
Temperatura: 36.5 C
B.

Apreciacin general
Facies: anicctrica

C.

Tipo constitucional: no caracterstica

Actitud: Decbito dorsal activo.
Estado de nutricin: bueno
Estado de hidratacin: hidratado
Estado de conciencia: Despierto, orientado en tiempo espacio y persona.
Piel y faneras
Piel:palidez +/+++, normotrmica, elstica.
Uas: Rosadas de forma redondeada y consistencia dura. Tiempo llenado capilar
menor a 3 segundos.
Sistema piloso:delgado de buena consistencia, implantacin adecuada para sexo y
edad,adecuado aseo .

D.

Tejido celular subcutneo:

No edemas
E.
Sistema linftico: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas
ganglionares.
F.

2.

Aparato locomotor
Columna vertebral: No presenta desviaciones.
Extremidades: Proporcional al tamao corporal. Herida operatoria,con edema y
eritema ,clavos quirrgicos .
Articulaciones: Mviles..dificulatad de movimiento a nivel del tobillo izquierdo

EXAMEN REGIONAL
A.

CABEZA
a.

Crneo: Normocefalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a palpacin.

b.

Cara: Forma ovalada, simtrica.

Frente: simtrica
Ojos: Redondos y simtricos.
Prpados: Simtricos. Capacidad de oclusin y apertura completa de los
prpados.
Esclertica:anictericas .
Conjuntivas: hmeda.color adecuado

b.
Crnea y Cristalino: Transparente, lisa.
Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotorreaccin,
responden al reflejo directo y consensual.
Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin ( presentes)

Nariz: Permeable a olores. Tabique nasal central, no secreciones. Sin

aleteo nasal.

Odos: Conducto auditivo externo permeable a voz normal bilateral, sin

secreciones. Pabelln auricular de buena implantacin. Sin alteraciones
evidentes a la audicin

Boca
Labios: Delgados simtrico, secos, no edema, no lesiones.
Lengua: mvil, central y de coloracin rojiza.
Dientes: Adecuado aseo
Encas: Rosadas, sin evidencia de lesiones.
Mucosa oral: humedd oral.


B.

C.

D.
a.
b.

E.

F.

G.

Parotidas: No palpables.
CUELLO: Cilndrico, simtrico. Sin deformidades, sin tumoraciones.
Tiroides: Palpables y movibles.
Ganglios: No palpacin de ganglios.
Trquea: Central y mvil en la deglucin.
Sistema vascular: No ingurgitacin yugular.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin
Trax esttico: Simtrico
Trax dinmico
o
FR: 22x
o
Amplitud: Amplexacin conservada.
o
Ritmo: Respiraciones rtmicas.
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas
Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin: murmullo vesicular suave y ligero,
CARDIOVASCULAR
Regin del cuello: Pulso carotideo palpable
Regin precordial
Inspeccin: Choque de punta no visible.
Palpacin: No frmitos.
Percusin: matidez cardiaca conservada en regin pectoral izquierda delimitada
entre Lnea para esternal derecha y LMCIzquierda y 3er EICI)
Auscultacin: no ruidos agregados. No soplos.
ABDOMEN
Inspeccin:,No masas visibles, no eventracin de ombligo.
Auscultacin: Ruidos hidroareos audibles (4-6/min).
Percusin: conservado
Palpacin: Hay dolor a la palpacin profunda en epigastrio. Hgado y bazo no
palpables.
GENITOURINARIO
Punto reno-ureterales: negativo
Puo-percusin-lumbar: Negativo.
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Conciente y orientado. Lenguaje coherente.
Funcin Motora
Tono muscular: Buen estado del tono muscular en segmentos no afectado , y
en rea lesionada disminuida
Trofismo muscular: Conservado.
Fuerza muscular: fuerza muscular en la pie isquierdo.
Funcin sensitiva
Conservada
Pares Craneales conservados
o I PAR: percibe olores adecuadamente .
o II PAR: Agudeza visual buena para objetos lejanos.
o IIIPAR buena de la acomodacin para la visin de objetos lejanos.
o IV PAR: Movimiento ocular conservado.
o V PAR:
Sensibilidad facial: Reconoca el tacto, dolor y presin.
Reflejo corneal: Presente.

Motora: Conservada.
VI PAR: Movimiento ocular conservado.
VII PAR:
Motricidad en ambos lados del rostro
Percepcin de sabores dulce y amargo.
o VIII PAR: conservado
o IX PAR:
Motora: Deglucin conservada y secrecin de saliva presente, movilidad
del paladar.
o X PAR: No evaluado.
o XI PAR: Fuerza muscular conservada en cuello ambos lados.
o XII PAR: Lengua mvil y buena fuerza motora.
o
o

1. LISTA DE PROBLEMAS
Dolor pie derecho
2. DIAGNSTICO PRESUNTIVO
fractura de metatarsianos
3. PLAN DIAGNOSTICO
cuadro clinico
radiografia del pie en ambas direcciones
4.TRATAMIENTO

.una ortesis o un andador rgido, con apoyo progresivo segn la tolerancia al dolor y
el edema
osteosintesis clavos de kirscher
.