Hiperplasia atpica .

Los antecedentes de biopsias de mama previas, sobre todo si

revelan hiperplasia atpica, aumenta el riesgo de carcinoma invasivo. Existe un
aumento menor del riesgo relacionado con cambios mamarios proliferativos sin atipia
(v. tabla 23-1 ).
Raza/etnia . Las mujeres blancas no hispanas tienen las tasas ms altas de cncer de
mama. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasivo dentro de los 20 aos siguientes
a la edad de 50 aos, es de 1:15 en ese grupo, 1:20 en las mujeres afroamericanas,
1:26 en las asiticas/de las islas del Pacfico y 1:27 en las hispanas.. 2 0 Las mujeres
afroamericanas e hispanas tienden a desarrollar cncer a una edad ms joven, antes
de la menopausia, y sus neoplasias tienen ms probabilidad de ser poco diferenciadas
y RE negativas. Las mutaciones del gen p53 son ms frecuentes en las afroamericanas
y menos en las hispanas, comparadas con las blancas no hispanas. Se sospecha que la
variacin de los genes de riesgo de cncer de mama en los diferentes grupos tnicos
es responsable, al menos en parte, de esas diferencias. Un ejemplo conocido es la
incidencia de mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 , que ocurren con frecuencias
distintas en los diferentes grupos tnicos. 21 Se conocen factores de riesgo adicionales
(enumerados ms abajo), pero no han sido incorporados en el modelo BCRAT debido a
su rareza o a las incertidumbres para cuantificar la magnitud del riesgo.
Exposicin a los estrgenos . El tratamiento hormonal sustitutorio posmenopusico
aumenta el riesgo de cncer de mama entre 1,2 y 1,7 veces, y la adicin de
progesterona aumenta todava ms el riesgo. La mayora de los cnceres en exceso
son RE positivos, entre ellos los carcinomas lobulillares invasivos que tienden a ser de
pequeo tamao cuando se detectan. Despus de la publicacin en 2002 del ensayo
Womens Health Initiative, el nmero de mujeres posmenopusicas que reciban
tratamiento hormonal sustitutorio disminuy aproximadamente del 17 al 7%, un
cambio que se sigui de una disminucin sustancial de los cnceres de mama invasivos
RE positivos en 2003 y 2004 (v. fi g. 23-13 ). No se ha demostrado de forma
convincente que los anticonceptivos
orales modifi quen el riesgo de cncer de mama, pero disminuyen el riesgo de
carcinoma de endometrio y de ovario. La reduccin de los estrgenos endgenos
mediante ovariectoma disminuye el riesgo de desarrollo de cncer de mama hasta en
un 75%. Los frmacos que bloquean los efectos estrognicos (p. ej., el tamoxifeno) o la
formacin de estrgenos (p. ej., los inhibidores de la aromatasa) tambin disminuyen el
riesgo de cncer de mama RE positivo.
Densidad mamaria . Una densidad radiolgica mamaria alta es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de cncer. La densidad alta guarda relacin con la edad
joven y la exposicin a hormonas y se agrupa en familias. La densidad mamaria alta
puede guardar relacin con una involucin menos completa de los lobulillos al final de
cada ciclo menstrual, lo que a su vez puede aumentar el nmero de clulas
potencialmente susceptibles a la transformacin neoplsica.
Las mamas densas tambin dificultan la deteccin del cncer en la mamografa. Otras
pruebas, como la RM, pueden ser tiles en estas mujeres.
Exposicin a la radiacin . La irradiacin del trax, en el contexto de tratamientos
contra el cncer, exposicin a una bomba atmica o accidente nuclear, determina una
tasa ms alta de cncer mamario. El riesgo es mayor cuando la exposicin se produce
a edad joven y con dosis ms altas de radiacin. Por ejemplo, las adolescentes y las
mujeres muy jvenes que reciben radiacin en el trax por linfoma de Hodgkin tienen
un riesgo del 20 al 30% de desarrollar cncer de mama al cabo
de 10 a 30 aos. El reconocimiento de esa complicacin yatrgena ha conducido a un
uso mucho ms juicioso de la radioterapia en adolescentes y mujeres jvenes
sometidas a tratamiento contra el cncer. El riesgo de la exposicin a la radiacin es
sustancialmente menor en las mujeres con ms de 25 aos de edad. La deteccin
selectiva mamogrfica actual usa dosis bajas de radiacin y es improbable que tenga
un efecto sobre el riesgo de cncer de mama.

Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio . Aproximadamente el 1%

de las mujeres con cncer de mama desarrollan un segundo carcinoma en la mama
contralateral por ao. El riesgo
es ms alto en las mujeres con mutaciones de la lnea germinal como BRCA1 y BRCA2,
que desarrollan con frecuencia mltiples cnceres. Los carcinomas de mama y de
endometrio comparten varios factores de riesgo, el ms importante de los cuales es la
exposicin a una estimulacin estrognica prolongada.
Influencia geogrfica . Las tasas de incidencia del cncer de mama en EE. UU. y
Europa son cuatro a siete veces ms altas que las de otros pases. Por desgracia, las
tasas estn aumentando en todo
el mundo y se estima que hacia el 2020 el 70% de los casos se producirn en pases
subdesarrollados.
El riesgo de cncer de mama aumenta en las mujeres inmigrantes a EE. UU. con cada
generacin. Los factores responsables de ese aumento tienen inters considerable,
puesto que probablemente
incluyan factores de riesgo modifi cables. Es probable que interpreten un papel la
historia de reproduccin (nmero de embarazos y su cronologa), la lactancia, la dieta,
la obesidad, la actividad fsica y los factores medioambientales.
Dieta . Amplios estudios no han encontrado una relacin importante entre el riesgo de
cncer de mama y la ingesta diettica de cualquier tipo especfi co de alimentos. Las
adictas al caf se sentirn complacidas al saber que el consumo de cafena puede
disminuir el riesgo de cncer de mama. Por otra parte, el consumo moderado o intenso
de alcohol aumenta el riesgo. Esa asociacin puede guardar relacin con
concentraciones ms altas de estrgenos y ms bajas de folatos.
Obesidad . El riesgo est disminuido en las mujeres obesas menores de 40 aos,
como resultado de la relacin con ciclos anovulatorios y concentraciones ms bajas de
progesterona al fi nal del ciclo.
En contraste, el riesgo aumenta en las mujeres obesas posmenopusicas, lo que se
atribuye a la sntesis de estrgenos en los depsitos grasos.
Ejercicio . La actividad fsica tiene probablemente un pequeo efecto protector. La
disminucin del riesgo es mayor en las mujeres premenopusicas, en las que no son
obesas y en las que han tenido
embarazos a trmino.
Lactancia . Cuanto ms tiempo cran al pecho las mujeres, m yor la reduccin del
riesgo. La lactancia suprime la ovulacin y puede desencadenar una diferenciacin
terminal de las clulas luminales. 4
La menor incidencia de cncer de mama en los pases subdesarrollados se puede
explicar en gran parte por la crianza al pecho ms frecuente y prolongada de los hijos.
22

Toxinas medioambientales . Preocupa la posibilidad de que ciertos contaminantes

medioambientales, como los pesticidas organoclorados, tengan efectos estrognicos en
los humanos. Las posibles relaciones con el riesgo de cncer de mama estn siendo
objeto de investigacin intensa, pero todava no se han establecido asociaciones
definitivas.
Tabaco . El consumo de cigarrillos no se ha asociado de forma clara al cncer de
mama, pero guarda relacin con el desarrollo de mastitis periductal (absceso
subaerolar, ya estudiado). El cncer de
mama era la causa principal de muertes por cncer en las mujeres hasta principios de
la dcada de los noventa, cuando los fallecimientos por cncer de pulmn se hicieron
ms frecuentes (una buena
razn para evitar el consumo de tabaco).