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Artigo de Reviso

Urticria*
Urticaria*
Paulo Ricardo Criado 1
Jose Eduardo Costa Martins 4

Roberta Fachini Jardim Criado 2

Evandro A. Rivitti 5

Celina W. Maruta 3

Resumo: A urticria apresenta-se com diversas formas clnicas e causas distintas. Constitui uma das
dermatoses mais freqentes: 15% a 20% da populao tm pelo menos um episdio agudo da doena em sua vida, resultando em percentual que varia de um a 2% dos atendimentos nas especialidades de Dermatologia e Alergologia. A urticria classificada do ponto de vista de durao da evoluo temporal em aguda (inferior a seis semanas) ou crnica (superior a seis semanas). O tratamento da urticria pode compreender medidas no farmacolgicas e intervenes medicamentosas, as
quais so agrupadas em tratamentos de primeira (anti-histamnicos), segunda (corticosterides e
antileucotrienos) e terceira linha (medicamentos imunomoduladores). As medidas teraputicas de
segunda e terceira linha apresentam maiores efeitos adversos, devendo ser reservadas aos doentes
que no apresentaram controle da doena com os de primeira linha, ou queles a respeito dos quais
no possvel estabelecer uma etiologia, tal como nas urticrias auto-imunes.
Palavras-chave: Antagonistas de Histamina; Antagonistas dos receptores H1 de histamina;
Antagonistas dos receptores H2 de histamina; Corticosterides; Ciclosporina; Histamina;
Mastcitos; Prostaglandinas; Urticria
Abstract: Urticaria has diverse clinical presentations and causes. It is one of the most frequent
dermatological conditions: 15% to 20% of population has at least one acute eruption during their
lifetime, resulting in 1% to 2% of dermatological and allergological visits. Urticaria is classified
based on its temporal evolution as acute (less than 6 weeks) or chronic (more than 6 weeks).
Management strategies may involve non-pharmacological measures and drug interventions,
which are grouped into first- (antihistamines), second- (corticosteroids and anti-leukotrienes) and
third-line therapies (immunomodulators). Stronger, but potentially riskier, second- and third-line
management may be justified for patients who do not respond to first-line therapy, or whenever a
specific etiology cannot be determined, such as in autoimmune urticaria.
Keywords: Histamine antagonists; Histamine; Histamine H1 antagonists; Histamine H2 antagonists; Adrenal cortex hormones; Cyclosporine; Mast cells; Prostaglandins; Urticaria
INTRODUO
A urticria foi descrita por Hipcrates como
uma entidade distinta. Com o aumento da compreenso dos mecanismos moleculares envolvidos
na patognese dessa afeco, h evidncias crescentes de sua heterogeneidade.1 Estudos demonstram
que cerca de 0,1% da populao apresenta urticria
e que as taxas de prevalncia acumulativas variam

entre 15% e 20%.2,3 Entre os doentes com urticria,

50% continuaro a apresentar a doena um ano aps
a visita inicial ao mdico, e 20% continuaro a experimentar episdios da doena por mais de 20 anos.24
Em 2003, o Consenso da Sociedade Francesa de
Dermatologia para o Manejo da Urticria Crnica
avaliou a literatura pertinente ao tema sob um siste-

Recebido em 24.10.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 31.10.2005.
*
Trabalho realizado na Diviso de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil, Ambulatrio de
Alergia Dermatolgica - So Paulo (SP), Brasil.
1

2
3

4
5

Mestre em Medicina. Mdico dermatologista da Diviso de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - e Hospital
do Servidor Pblico Estadual de So Paulo - HSPE - So Paulo (SP), Brasil.
Alergologista. Mestre em Medicina. Professora colaboradora da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC - Santo Andr (SP), Brasil.
Dermatologista. Doutora em Medicina. Professora do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - So Paulo (SP),
Brasil.
Professor Associado do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil.
Professor Titular do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil.

2005 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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ma de graduao de recomendaes5 (Quadro 1),

aqui adaptado a esta reviso.
DEFINIES
A urticria caracterizada pelo rpido aparecimento de urticas, as quais podem ser acompanhadas
pelo angioedema.1,2 O edema da derme superficial
denominado urticria, enquanto o edema da derme
profunda, do subcutneo e do trato gastrointestinal
chamado de angioedema.1,2 A urtica leso elementar
dermatolgica constituda por trs caractersticas tpicas: (I) edema central de tamanho variado, circundado por eritema reflexo; (II) prurido associado; (III)
natureza efmera, com a pele retornando ao aspecto
normal geralmente em perodo que varia de uma a 24
horas.1,2 O angioedema definido por: (I) edema sbito e acentuado da derme profunda e subcutneo; (II)
maior freqncia do sintoma de dor em relao ao
prurido; (III) acometimento freqente das membranas mucosas, e (IV) resoluo do quadro em torno de
72 horas, de forma mais lenta em relao s urticas.1
CLASSIFICAO DA URTICRIA
A urticria e o angioedema podem ser classificados sob o ponto de vista dos mecanismos etiopatognicos, como se observa no quadro 2, proposto por
Grattan e cols.6
Outra forma de classificao da urticria e
angioedema baseia-se no espectro das manifestaes
clnicas dos diferentes subtipos de urticria e est
representada no quadro 3.1
Outro fator importante nas urticrias classifi-

car a intensidade da doena. Zuberbier e cols. propuseram um sistema de escore simples (Quadro 4).1
Avaliaes clnicas seqenciais devem ser realizadas em horrios estabelecidos do dia para certificarse da acurcia do escore obtido. Em geral, urticas
grandes indicam doena mais grave e mais refratria
ao tratamento.1
Outro aspecto relevante a cor da urtica. As
urticas induzidas pela histamina so de cor clara, circundadas por um eritema rseo secundrio dilatao dos vasos cutneos (Figura 1). As urticas de eritema vermelho acentuado, purpricas ou violceas,
como por exemplo, na urticria vasculite, indicam
dano vascular intenso e extravasamento de plasma
formando a leso.1 O angioedema produz palidez
cutnea e aumento de volume (Figura 2).
MECANISMOS ETIOPATOGNICOS
De forma sinttica o quadro 5 discrimina os
possveis mecanismos envolvidos na etiopatogenia
das urticrias.1
A. O papel dos mastcitos e outros elementos
celulares
O mecanismo bsico de formao das urticas
reside na trplice reao de Lewis: eritema inicial
pela dilatao capilar; resposta secundria produzida
por uma dilatao arteriolar mediada por reflexos
nervosos axonais; e formao da urtica causada pelo
extravasamento de fluido do intravascular para o
extravascular, secundrio ao aumento da permeabilidade vascular.7 Essas reaes podem ser reproduzi-

QUADRO 1: Sistema de graduao de recomendaes para estudos clnicos

Nveis de prova cientfica encontrada na literatura

Grau de recomendao

Nvel I
 Estudos comparativos randomizados com grande casustica
 Metaanlise de estudos randomizados comparativos
 Anlise de decises baseadas em estudos bem conduzidos

A
(prova cientfica estabelecida)

Nvel II
 Estudos comparativos randomizados com pequena casustica
 Estudos bem conduzidos, porm no randomizados
 Estudos de coorte

B
(prova cientfica presumida)

Nvel III
 Estudos de caso-controle

C
(baixo nvel de fundamentao cientfica)

Nvel IV
 Estudos comparativos contendo vis
 Estudos retrospectivos
 Sries de casos
 Estudos epidemiolgicos descritivos (longitudinais, transversais)

D
(baixo nvel de fundamentao cientfica)

Adaptado e traduzido de: Socit Franaise de Dermatologie.5

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QUADRO 2: Etiopatogenia da urticria e angioedema

Idioptica
Imune
 IgE-dependente (hipersensibilidade tipo I de Gel e Coombs)
 Auto-imune [autoanticorpos contra o receptor de alta afinidade da IgE nos mastcitos (FcRI) ou contra a IgE]
 Imunocomplexos (urticria vasculite)
 Dependente do complemento (deficincia do inibidor da C1 esterase)
No imune
 Agentes liberadores diretos dos mediadores dos mastcitos (ex. opiides e outros)
 cido acetil-saliclico, antiinflamatrios no hormonais e pseudoalrgenos alimentares
 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA)
Adaptado de Grattan C, et al.6

das pela injeo intradrmica de vrios mediadores

vasoativos, comuns aos mastcitos, que so considerados os protagonistas na maioria dos casos de urticria e angioedema.7
A estimulao dos mastcitos na pele humana
pode ocorrer: (I) por estmulo antignico da IgE ligada ao receptor de alta afinidade para IgE (FcRI);
(II) pela ativao do complemento (fraes C3a e
C5a); (III) por estmulos diretos como a acetilcolina;
(IV) liberadores diretos da histamina (qumicos denominados secretagogos), os quais provocam mobilizao do clcio, tais como a codena, morfina, meperi-

dina, succinilcolina, d-tubocurarina, polimixina B,

cido acetil-saliclico, quinina, tiamina, dextram,
meios de contraste iodados, composto 48/80, iontofros do clcio; (V) por outros compostos como os
crustceos, morangos e corantes; (VI) estmulos fsicos (calor, frio, vibrao, luz, presso, gua); (VII)
neuropeptdeos (substncia P); (VIII) protena bsica
principal (MBP) do eosinfilo e (IX) citocinas (IL-1,
IL-3, IL-8, GM-CSF, Fator 4 plaquetrio) (Figura 3).8
O estmulo imune melhor caracterizado aos
mastcitos a ligao de antgenos divalentes especficos aos seus receptores FceRI.8 Todos os mastcitos

QUADRO 3: Classificao da urticria com base em sua durao, freqncia e causas

Tipo de urticria
I. Urticria espontnea
1. Urticria aguda
2. Urticria crnica
2.a Urticria crnica contnua
2.b Urticria crnica recorrente
II. Urticrias fsicas
(I) dermografismo
(II) urticria de presso tardia
(III) urticria de contato ao frio
(IV) urticria de contato ao calor
(V) urticria solar
(VI) urticria/angioedema vibratrio

Durao
1.
2.
2.a
2.b

Inferior a seis semanas

Superior a seis semanas
Diria ou quase diariamente durante a semana
Perodos livres de sintomas variando em dias a semanas

Fatores desencadeantes
(I) aplicao de foras mecnicas na pele (urticas surgem
em 1 a 5 minutos).
(II) presso vertical (urticas surgem entre trs e oito horas
aps perodo de latncia)
(III) ar frio/gua/vento
(IV) calor localizado
(V) ultravioleta (UV) e/ou luz visvel
(VI) foras vibratrias, em geral, dispositivos pneumticos

III. Tipos especiais de urticria

(I) Urticria colinrgica
(II) Urticria adrenrgica
(III) Urticria de contato (alrgica ou pseudoalrgica)
(IV) Urticria aquagnica
IV. Doenas distintas relacionadas urticria por aspectos histricos
(I) Urticria pigmentosa (mastocitose)
(II) Urticria vasculite
(III) Urticria ao frio familiar
Adaptado de Zuberbier T, et al.1
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QUADRO 4: Avaliao da intensidade da urticria

Escore*
0
1
2
3

URTICAS
Nenhuma
Leve (< 20 urticas /24 horas)
Moderada (21-50 urticas/24 horas)
Grave (> 50 urticas /24 horas ou
grandes reas confluentes de urticas)

PRURIDO
Nenhum
Leve
Moderado
Intenso

*Soma de escores (urticas+prurido)=(0-6). Adaptado de Zuberbier T, et al.1

teciduais expressam FceRI em sua superfcie, os quais

se ligam poro Fc dos anticorpos IgE.9,10 Aps o
estmulo imune os mastcitos atravessam um perodo
refratrio, o que permite a regenerao dos mediadores associados a seus grnulos.8
O processo de degranulao pode ser inibido
pela adrenalina, teofilina e AMP dibutil cclico
(AMPc), que atuam nos nucleotdeos cclicos, bem
como pela citocalasina B e colchicina, por sua vez
interferentes no funcionamento dos microtbulos e
com a formao da protena tubulina.7 A histamina
liberada pode inibir uma futura degranulao por
mecanismo de retroalimentao negativa, envolvendo os receptores H2 e elevando os nveis da AMPc.7 A
acetilcolina, por sua vez, aumenta a liberao da histamina pelo fato de elevar os nveis do monofosfato
de guanosina cclico (GMPc).7
A degranulao dos mastcitos promove a liberao de mediadores pr-formados e gerao de
novos metablitos derivados de lipdeos.8 Os mediadores pr-formados so compostos pela histamina
(determinando prurido, vasodilatao, permeabilidade vascular, contrao da musculatura lisa, secreo
mucosa, quimiocinese de leuccitos, produo de
prostaglandinas, secreo cida gstrica e imunorregulao), proteases naturais (triptase, a qual pode
causar clivagem do C3 e fibrinlise; quimase e carbo-

xipeptidase A), heparina (anticoagulao local, inibio da ativao do complemento e neutralizao da

protena bsica maior), fator quimiottico de eosinfilos, fator quimiottico de neutrfilos e hidrolases
cidas (arilsulfatase, beta-glucoronidase, beta-hexosaminidase, responsveis pela degradao enzimtica).8
Os metablitos derivados de lipdeos gerados
pela degranulao dos mastcitos compreendem as
seguintes substncias: prostaglandina D2 (PGD2) (propriedades de vasodilatao, inibio da agregao de
plaquetas, vasopermeabilidade, contrao de msculos lisos), leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4 (vasopermeabilidade, contrao de msculos lisos e secreo mucosa) e LTB4 (vasopermeabilidade, quimiotaxia, aderncia, ativao e degranulao dos neutrfilos), fator ativador de plaquetas (vasopermeabilidade, contrao de
msculos lisos, secreo mucosa, agregao de plaquetas, quimiotaxia e ativao de neutrfilos e eosinfilos), tromboxano A2 (contrao de msculos lisos,
agregao de plaquetas), metablitos oxignio (citotoxicidade celular) e adenosina (vasopermeabilidade,
contrao de msculos lisos).8 Provavelmente a histamina a principal mediadora, uma vez que apresenta
maiores concentraes teciduais aps a degranulao.8
A sucesso de mediadores secretados pelos
mastcitos ativados inicia uma resposta imediata na
urticria e pode ser capaz de desencadear estado

FIGURA 1: Urticria. Leses eritmato-edematosas

de contornos geogrficos

FIGURA 2: Angioedema. Aumento de volume do lbio

superior e palidez

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QUADRO 5: Mecanismos possveis nas urticrias

Mecanismos
a. Imunes
a.1) induzida por antgenos
a.2) mediada por imunoglobulina; antgeno
desconhecido
a.3) auto-imune
b. Infeces
b.1) doenas virais
b.2) doenas bacterianas
b.3) infeces fngicas
b.4) parasitas
c. Pseudo-alrgico
c.1) mediado pelo complemento
c.2) desconhecido
d. Outros
d.1) qumicos liberadores da histamina
d.2) doenas internas

Exemplos
a.1) alergia a drogas, alergia a insetos e alergia alimentar
a.2) algumas urticrias fsicas (frio, dermografismo e solar)
a.3) urticria crnica idioptica com auto-anticorpos
anti-receptor da IgE, antiIgE, antitireide, lupo eritematoso
sistmico ou febre reumtica
b.1) Hepatite A ou B, citomegalovrus, Coxsackie vrus
b.2) Helicobacter pylori, estreptococo
b.3) Trichophyton sp., Candida sp.
b.4) Giardia lamblia, Ascaris, estrongilides, entamoeba e
trichinella
c.1) urticria ao calor, angioedema hereditrio, reaes
a hemoderivados
c.2) antiinflamatrios no hormonais e alimentos
Polictions, codena, polimixina B
Tumores, sarcoidose

Adaptado de Zuberbier T, et al.1

mais persistente de inflamao, que segundo

Schwartz (1991), denominado resposta de fase tardia da urticria (Figura 4).9
Os eosinfilos constituem clulas associadas
com as doenas alrgicas dependentes de mastcitos,
embora sejam encontrados em alguns poucos subtipos de leses urticariformes nos exames de histopatologia de rotina.10
B. Auto-imunidade na urticria
A urticria crnica idioptica constitui cerca de
70% das urticrias crnicas, sendo que percentual
que varia de 25% a 50% delas demonstram auto-anticorpos liberadores de histamina direcionados contra
os receptores FcRI ou, menos freqentemente,
IgE, ou ambos (Figura 5).11-14 A presena desses autoanticorpos caracteriza a denominada urticria crnica
auto-imune.11-14 Esses auto-anticorpos so do isotipo
IgG1 e IgG3.11-14 O diagnstico clnico da urticria
auto-imune (anticorpos antiFcRI ou antiIgE) inferido pelo teste cutneo do soro autlogo.11-14 Esse
teste realizado por meio da coleta de sangue do
doente, durante episdio de urticria, com separao
do soro por centrifugao.11-14 Posteriormente injetase por via intradrmica, na pele clinicamente no
envolvida pela urticria, volume de 0,05ml do soro.1114
A reao na pele inoculada submetida leitura
aps 30 minutos.11-14 A formao de uma urtica com
dimetro de pelo menos 1,5mm maior do que o
edema provocado pela injeo de soluo salina estril, usada como controle, considerada teste positivo
(grau de recomendao B).11-14

C. Participao do Helicobacter pylori e outras

infeces bacterianas
Hizal e cols.15 demonstraram positividade no
teste cutneo do soro autlogo e altos nveis de anticorpos IgG anti-Helicobacter pylori nos doentes com
urticria crnica, concluindo que a relao entre
auto-imunidade e infeco pelo Helicobacter pylori
merece estudos mais amplos.15,16 O Consenso Francs5
sobre Urticria realizado em 2003 sugere a ausncia
de relao entre a infeco pelo Helicobacter pylori e
o curso da urticria crnica, recomendando a pesquisa da bactria apenas quando houver sintomas digestivos (grau de recomendao B). Neste mesmo
Consenso5 no se encontraram evidncias da associao de infeces bacterianas ocultas (infeces dentrias ou sinusais, por exemplo) e urticria crnica.
D. Auto-imunidade tireide
Demonstrou-se que em at 20% dos doentes
com urticria crnica refratria ao tratamento podem
ser encontrados ttulos elevados de anticorpos antitireide (antiperoxidase e antitireoglobulina), enquanto se espera, na populao geral, encontr-los em
apenas cerca de 3% a 4% dos indivduos normais.17 O
encontro da presena simultnea de auto-anticorpos
antitireide e anticorpos antiFcRI em alguns doentes com urticria crnica parece indicar a existncia
de um estado de doena secundrio a um processo
auto-imune e/ou uma ruptura na regulao imune.17
Essa idia reforada por Rottem, que no correlacionou a direta participao dos auto-anticorpos contra
a tireide na etiopatogenia da urticria crnica, postulando que provavelmente estariam relacionados de
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FIGURA 3: Estimulao mastocitria na urticria e eventos subseqentes: uma vez que o mastcito estimulado por mecanismos imunes ou
no imunes ocorre a degranulao, liberando mediadores pr-formados (histamina, triptase e heparina) e neoformados [metablitos derivados de lpides, especialmente a prostaglandina D2, leucotrienos e fator ativador de plaquetas (PAF)]. Com a persistncia da estimulao
ocorre a produo de citocinas como a IL-1, IL-3, IL-4, IL-8, IL-13, IL-16, TNF e GM-CSF, que ativam vrios outros elementos celulares
(macrfagos, linfcitos T, eosinfilos, linfcitos B, moncitos e clulas endoteliais). Adaptado de: Huston DP, et al.8

forma paralela, como eventos auto-imunes18 (grau de

recomendao C).
E. Urticria de contato ao ltex
A urticria de contato ao ltex da borracha
natural afeta pessoas expostas rotineiramente aos
produtos feitos com esse material.19 Os grupos de
maior risco consistem nos profissionais da rea de
sade, trabalhadores da indstria da borracha e pessoas submetidas a mltiplos procedimentos cirrgicos, tais como os portadores de espinha bfida.19 A
urticria de contato ao ltex da borracha consiste em
uma reao do tipo I de Gel e Coombs, mediada pela
IgE, a qual pode levar anafilaxia e morte. As reaes ao ltex da borracha ocorrem dentro de uma
hora aps a exposio ao ltex.19
As manifestaes clnicas da alergia ao ltex
dependem da via de exposio: via cutnea (urticria,
dermatite e prurido), transportada pelo ar (rinite,
conjuntivite, asma) e via mucosa (anafilaxia, taquicardia, angioedema, nusea, vmitos, dor abdominal,
hipotenso).19 O ltex causa pelo menos 10% de todas
as reaes anafilticas intra-operatrias. Anafilaxia
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tem sido relatada aps o contato com bicos de mamadeiras, chupetas, vibradores vaginais, cateteres de
Foley, preservativos de ltex, bales inflveis (bexigas), elsticos odontolgicos, tubos endotraqueais,
adesivos de eletrocardigrafos e alimentos preparados com luvas de borracha.19
F. Outros possveis mecanismos etiopatognicos
Tharp e cols.20 sugeriram que a gastrina, um
resduo de peptdeo de 17 aminocidos, liberada
pelas clulas G do antro gstrico e duodeno proximal
imediatamente aps a alimentao, poderia estar
envolvida nas reaes anafilticas e nas urticrias relatadas aps a ingesto de certos alimentos. Reforando
essa teoria encontra-se a observao de que uma correlao direta entre os sintomas clnicos com a deteco de IgE especfica a um antgeno no sempre
possvel nos casos suspeitos de alergia alimentar.20
Esses autores demonstraram que a injeo intradrmica de gastrina ou pentagastrina provocou a liberao de mediadores dos mastcitos da pele. Sabe-se
que a ingesto de protenas provoca secreo significativamente maior da gastrina, em comparao com

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FIGURA 4: A hipersensibilidade imediata apresenta a fase imediata (dura at quatro horas) de liberao mastocitria, em que os principais
mediadores envolvidos so os pr-formados (histamina, triptase) os quais estimulam as terminaes nervosas que liberam neuropeptdeos
(substncia P, peptdeo relacionado ao gene da calcitonina e outros) que promovem vasodilatao e extravasamento capilar) e a fase tardia
incio 4 a 6 horas e durao at 24 horas) com a liberao dos mediadores neoformados (prostaglandinas e leucotrienos) e citocinas que
ativam elementos celulares (como eosinfilos, neutrfilos, linfcitos e macrfagos), os quais so responsveis pela persistncia mais
duradoura das leses urticadas EOS (eosinfilo), PMN (polimorfonuclear neutrfilo), LT (linfcito T) e Mo (macrfago).

carboidratos e lpides.20 Os referidos autores especularam que sndromes ps-prandiais de hipersensibilidade imediata-smile, tais como a anafilaxia induzida
pelo exerccio apenas aps a alimentao, a hipotenso ps-prandial nos idosos e a urticria inexplicada
aps a alimentao poderiam ter como substrato a
atuao da gastrina, influenciando a expresso clnica
da liberao dos mediadores dos mastcitos nesses
pacientes20 (grau de recomendao C).
Nas urticrias recorrentes e crnicas postula-se
que possa estar envolvida uma intolerncia histamina, determinada pela sobrecarga de histamina contida na dieta e/ou no metabolismo anormal da histamina (deficincia da diamino oxidase).21 A diamino oxidase a principal enzima envolvida na degradao da
histamina, com atividade predominante na mucosa
intestinal.21 O lcool e alguns medicamentos [imipenem, dobutamina, pancurnio, pentamidina, verapamil, isoniazida, cido clavulnico, diidralazina, cloroquina, acetilcistena, metoclopramida e cefuroxime]
podem diminuir a atividade dessa enzima e determinar maior sensibilidade a alimentos ricos em histamina ou alimentos geradores de histamina [peixes
(atum, sardinha, anchova), queijos (parmeso, emental, Gouda), salame, lingia, certos vegetais (tomate), vinhos e cervejas].21 Diversos experimentos tm
demonstrado deficincia da diamino oxidase nos
entercitos dos doentes com urticria crnica ou
recorrente21 (grau de recomendao C).
O mecanismo de associao entre as infeces

dentrias e a urticria crnica permanece indefinido.22

H relatos de exacerbaes transitrias da urticria
que ocorreram com febre alta, aps tratamento dentrio, sugerindo que a bacteremia e/ou toxemia decorrente do tratamento odontolgico resultaria na induo da urticria, tanto via imune como por mecanismos no imunes.22 A liberao da histamina pelos mastcitos, por meio dos lipopolissacarides de bactrias
gram-negativas da flora bucal, como exemplo a
Veilonella sp, poderia ser relevante como fator patognico na urticria nos doentes com infeco odontognica, alm de essas anafilotoxinas terem um possvel
efeito vasodilatador agudo direto determinando exarcebaes da urticria22 (grau de recomendao C).
Em 2001, Kozel e cols.23 avaliaram 220 doentes
adultos com urticria. Destes, 72 (33,2%) apresentavam urticria fsica, 24 (10,9%) associao de urticria
fsica e crnica idioptica, 78 (36%) urticria crnica
idioptica, 20 (9%) devido a medicamentos, 15 (6,8%)
por alimentos, quatro (1,8%) por infeces, trs
(1,4%) devido a doenas internas e dois (0,9%) com
urticria de contato. Uma causa pde ser identificada
em 53,1% dos pacientes. Trinta e cinco por cento dos
doentes estavam curados aps um ano, e nesse perodo os sintomas diminuram em 28,9% deles.23
Remisso espontnea ocorreu em 47,4% dos doentes
nos quais no se identificou causa para a doena, e em
apenas 16,4% daqueles com urticria fsica.23 Nesse
estudo os doentes com urticria fsica apresentaram o
pior prognstico em relao durao da doena:
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Criado PR, Criado RFJ, Maruta CW, Martins JEC, Rivitti EA.

FIGURA 5: Urticrias auto-imunes. Postula-se a existncia de um subgrupo de doentes com urticria crnica, no qual h anticorpos da classe
IgG secretados em resposta a trs possveis antgenos: (I) frao do receptor de alta afinidade da IgE (FCRI), (II) prpria IgE e (III)
ao complexo formado pela IgG antiIgE. Esses auto-anticorpos so da subclasse IgG1 e IgG3 os quais fixam complemento intensificando mais
ainda a degranulao mastocitria. Adaptado de: Greaves MW.14

84% deles tinham sintomas aps um ano.23

ASPECTOS HISTOPATOLGICOS
O exame histopatolgico da urtica clssica
demonstra edema da epiderme e da derme superficial
e mdia, com dilatao das vnulas ps-capilares e
vasos linfticos da derme superficial.7 No angioedema
alteraes similares ocorrem na derme profunda e no
subcutneo.1 Dependendo da durao da urtica, h
infiltrado inflamatrio misto perivascular de intensidade varivel, constitudo por neutrfilos e/ou eosinfilos, macrfagos e linfcitos do tipo T-auxiliares.1
Na urticria de presso tardia o infiltrado localiza-se
preferencialmente na derme mdia e na profunda.1
QUADRO CLNICO
Urticria aguda
As leses so placas eritmato-edematosas grandes, pruriginosas, de incio sbito e durao efmera,
acompanhadas, com freqncia, de fenmenos gerais.
O episdio de urticria aguda pode persistir por horas
e at dias.24 No difcil encontrar o fator desencadeante, estando, em geral, relacionado s causas listadas no quadro 6.24 Em geral, no requer investigao,
a no ser aquela sugerida pelos dados da anamnese.24
As reaes mediadas pela IgE a alrgenos ambientais
(tais como o ltex, castanhas ou peixe), quando causas
da urticria aguda ou urticria de contato, podem ser
investigadas pelo teste cutneo de leitura imediata
An Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30.

(prick test) ou ento pelo RAST (radioallergosorbent

test) no sangue.24 H que ressaltar o fato de que, para
ser valorizado, o resultado de ambos deve ser correlacionado com o contexto clnico.
Urticria crnica comum
A urticria considerada crnica quando persiste por mais de seis semanas25 Cerca de 30% dos doentes com urticria apresentam urticria crnica.25 De
evoluo recorrente, pode prolongar-se at mesmo
por anos; h tendncia cura espontnea.26
Raramente, apesar de investigao adequada, se
encontra a etiologia.26 Em geral, atinge o sexo feminino
de idade adulta, de tratamento difcil e apenas sintomtico. Segundo o Guideline da British Association of
Dermatologists de 2001, no se recomendam investigaes para a maioria dos doentes com urticria crnica leve que responda ao uso de anti-histamnicos.26
Para aqueles com doena mais grave e que no obtm
melhora com o tratamento convencional, um guia til
de investigao consiste em solicitar hemograma completo (o que auxilia na deteco de neoplasias hematolgicas ou eosinofilia indicativa de infees helmnticas
intestinais), velocidade de hemossedimentao (normal na urticria crnica idioptica e geralmente elevada na urticria vasculite e na sndrome de Schnitzler).26
A pesquisa de auto-anticorpos da tireide e testes da
funo tireoideana podem ser indicados na suspeita de
doena dessa glndula26 (Quadro 7). No h atualmen-

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Urticria

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QUADRO 6: Causas da urticria aguda









Origem idioptica
Alimentos: frutas (por exemplo, morango), frutos do mar, castanhas, condimentos, ch, chocolate
e produtos de laticnios
Medicamentos: antibiticos (por exemplo, penicilinas e sulfonamidas), cido acetil-saliclico e
antiinflamatrios no hormonais, morfina e codena
Hemoderivados
Radiocontrastes
Infeces virais e doenas febris
Picadas de abelha e vespa

te um teste laboratorial padronizado que avalie a presena dos auto-anticorpos liberadores de histamina,
porm, em centros com experincia, o teste intradrmico com o soro autlogo oferece uma razovel sensibilidade e especificidade.27
A urticria crnica ou a urticria vasculite pode
ser associada a um grande nmero de doenas imunes sistmicas ou sndromes raras, alm de doenas
auto-imunes do tecido conectivo (Quadro 8).28
Urticrias fsicas
As urticrias fsicas formam um grupo heterogneo de doenas devido ampla variabilidade de estmulos desencadeantes ou formas clnicas variveis,
bem como a sua associao com outros tipos de urticria.29 Isso sugere que nas formas tradicionais participam mecanismos no especficos, como um menor
limiar de ativao mastocitria ou maior reatividade
das clulas-alvo.29 Isso tem sido observado em doentes
com dermografismo, que tambm podem sofrer de

hiperreatividade brnquica histamina ou metacolina.29 Por outro lado, mecanismos mais especficos
podem ser relevantes na urticria solar e naquela que
se relaciona ao calor. Contudo muitos questionamentos em relao aos mecanismos patognicos das urticrias fsicas permanecem no elucidados.29
A seguir sintetiza-se a padronizao internacional para investigao das urticrias fsicas.30
Dermografismo sintomtico imediato (Urticria factcia): aplicao de uma presso de menos
de 36g/mm2. O teste realizado no dorso, com um
instrumento denominado dermografmetro ou objeto de ponta romba.
Urticria de contato ao frio adquirida: aplicao de cubo de gelo envolvido em saco plstico sobre
a pele por um perodo de cinco minutos. A resposta
ocorre 10 minutos depois. Caso o teste do cubo do
gelo for negativo, pode-se imergir o brao em gua
fria (5 a 10oC) por 10 minutos.

QUADRO 7: Investigao das urticrias

Tipo

HMG

VHS

Anticorpos
Tireide/TSH

C4

AP

Provocao

Urticria
Aguda e
Episdica

()

()

()

()

()

()

Urticria
Crnica

(+)

(+)

(+)

()

()

()

Urticria
Fsica

()

()

()

()

()

(+)

Angioede mas
sem Urticas

()

()

()

(+)

()

()

Urticria
Contato

()

()

()

()

()

(+)

Urticria
Vasculite

(+)

(+)

()

(+)

(+)

()

Adaptado de Grattan C, et al.6

AP: exame anatopatolgico; HMG: hemograma; VHS: velocidade de hemossedimentao; (-): sem indicao do exame/ teste; (+): indicase a execuo do exame /teste
An Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30.

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QUADRO 8: Urticria crnica e leses urticariformes como manifestao cutnea de doenas

sistmicas e sndromes raras
I. Doenas genticas






Sndrome de Muckle-Wells (OMIM* 191900)

Sndrome familiar auto-imune ao frio (OMIM 120100)
Febre familiar do Mediterrneo (OMIM 249100)
Sndrome hiper IgD (OMIM 251170)
Sndrome infantil crnica neurolgica, cutnea e articular Cinca (Chronic Infantile Neurologic , Cutaneous, and
Articular syndrome) ou doena inflamatria multisistmica de incio neonatal Nomid (Neonatal-Onset Multisystem
Inflammatory Disease)
 Sndrome de Prier e Gricelli (OMIM 251170)
II) Doenas imunes








Lupo eritematoso sistmico

Sndrome de Sjgren
Doena de Still do adulto
Artrite reumatide juvenil (doena de Still)
Doena do soro
Crioglobulinemia (como precursora da prpura palpvel)
Presena de auto-anticorpos contra a tireide

III) Doenas hematolgicas







Hemoglobinria paroxstica
Policitemia Vera (doena de Vasquez)
Sndrome hipereosinoflica
Angioedema episdico com eosinofilia
Sndrome de Schnitzler

Adaptado de: Hauser C.28

*OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), disponvel em HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/"

Urticria ao frio reflexa: apenas a exposio do

corpo ao frio induz a urtica, sendo o teste do cubo do
gelo negativo. As urticas podem ser provocadas pelo
resfriamento do corpo em sala a 4C, por 30 minutos.
A urticria ao frio (UF) entidade clnica distinta
caracterizada por eritema, prurido e urticas na pele
exposta ao frio. As leses podem ser exclusivamente
limitadas rea de contato com o frio ou podem ser
generalizadas com maior risco de sintomas sistmicos
tais como cefalia, calafrios, taquicardia e diarria. As
mucosas orais podem ser atingidas. Diferentes manifestaes clnicas da UF tm sido descritas, incluindo dermografismo induzido pelo frio, UF localizada, UF perifolicular, UF colinrgica, UF tardia familiar autossmica
dominante. A UF tardia tem latncia de trs a 24 horas
aps a exposio ao frio e dura cerca de 24 horas.
Na UF familiar sistmica h uma erupo maculopapular, diferente da urticria clssica, que pode
ser desencadeada por ventos frios.31 O diagnstico
pode ser estabelecido pelo teste do cubo do gelo ou
gua fria (15 minutos, 8C).31 Por sua vez a UF pode
preceder a presena de crioglobulinas ou mieloma
mltiplo por vrios anos e desaparecer com a reduo das crioglobulinas. A UF tem sido descrita em
associao com mononucleose infecciosa, hepatite,
sarampo, HIV, borreliose, sfilis e infeces bacteriaAn Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30.

nas.31 Exames subsidirios indicados incluem hemograma, reaes sorolgicas para sfilis, hepatite, HIV,
vrus de Epstein-Baar, pesquisa de crioglobulinas,
aglutininas ao frio e criofibrinognio.31
Urticria de presso tardia: aplica-se uma
roda perpendicularmente sobre o dorso ou a coxa do
paciente, de 1,5cm de dimetro, com um peso de 2,5
a 4,5kg, por 20 ou 15 minutos, respectivamente.
Surgimento de urtica na rea do teste no perodo de
seis horas indica resultado positivo.
Urticria solar: pode ser testada por provocao com luz solar natural, luz monocromtica ou
ainda simulador solar artificial, por perodo de 10
minutos, quando se espera o surgimento de urticas.
Urticria aquagnica: aplica-se gaze embebida em gua a 37oC, por 20 minutos, ou banha-se o
doente em gua na temperatura corporal.
Urticria de contato ao calor adquirida: aplicase um frasco contendo gua aquecida entre 38oC e
50oC por um a cinco minutos. As urticas surgem em
poucos minutos no local da aplicao.
Angioedema vibratrio: aplicao de um est-

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Urticria

mulo vibratrio (de preferncia um vibrador de vrtex laboratorial) sobre o antebrao do doente por 15
minutos. Surgem urticas no local da aplicao at 10
minutos aps o teste.
Urticria colinrgica: submete-se o doente a
exerccio fsico (ex. corrida) at o ponto de sudorese,
ou ento, imerso parcial do corpo em gua aquecida a 42oC por 10 minutos. O teste provoca rpido
aparecimento de urticas. Caso o teste seja negativo
deve ser repetido em outro dia, para confirmao.
Angioedema
A urticria ocorre freqentemente com angioedema.2 Quando isso observado, o prognstico
pior, com 75% dos doentes apresentando episdios
recorrentes por mais de cinco anos.2,4 A abordagem
para os doentes com angioedema pode ser similar
quela para os doentes com urticria.2,4 Entretanto,
vrias possibilidades diagnsticas podem estar envolvidas e devem ser lembradas: por exemplo, no
angioedema hereditrio, causado pela deficincia do
inibidor da C1 esterase, o uso de esterides anablicos efetivo.2,32 O quadro 9 demonstra um algoritmo
de procedimento na investigao do angioedema.2,32
O primeiro passo consiste em cuidadosa anamnese sobre a existncia de histria familiar da afeco
e exame fsico minucioso.2 Se os nveis do quarto
componente do complemento (C4) so normais,
pode-se proceder mesma investigao orientada
para as urticrias. 2 Caso os nveis do C4 sejam diminudos, deve-se proceder dosagem da protena inibidora da C1 esterase (C1-INH). Se a quantidade da
protena normal e ainda os nveis de C4 so baixos,
um teste funcional do inibidor da C1 esterase deve
ser obtido, uma vez que um subgrupo de doentes
com angioedema hereditrio produz quantidades
normais do C1-INH, porm com funo anormal.
Caso um resultado normal seja novamente obtido,
conclui-se que o paciente no possui angioedema
hereditrio. 2
Nveis diminudos do C2 ou C4 conjuntamente com nveis normais do C1-INH podem resultar da
exposio a contrastes radiolgicos, bem como de
sndromes com formao de imunocomplexos.2 Caso
os resultados das provas funcionais ou da dosagem
do C1-INH resultem em valores reduzidos, os nveis
sricos do C1q devem ser medidos, para distinguir-se
o angioedema hereditrio, mais facilmente tratvel,
da associao rara do angioedema adquirido com
neoplasias, tais como linfomas de clulas B2.
Um nvel reduzido do C1q pode derivar de
uma sndrome paraneoplsica que consome o C1q e
assim depleta secundariamente o C1-INH.32 Assim,
nveis baixos do C1q devem conduzir a uma investi-

623

gao de neoplasia interna. Alm dessa condio,

McDuffie em 1973 descreveu a sndrome da urticria
vasculite hipocomplementmica, em que h anticorpos (preceptinas) dirigidos contra o C1q, com ou
sem diminuio dos nveis do primeiro componente
do complemento.33 Esses anticorpos so dirigidos
contra a poro colgeno-smile do C1q e so encontrados em 100% dos doentes com essa sndrome.33 Os
nveis do C3 e C4 podem variar do indetectvel ao
normal.33
O diagnstico de angioedema hereditrio pode
ser feito se o nvel de C1q for normal e os nveis de
C2 e/ou C4 e do C1-INH encontrarem-se reduzidos.2, 32
Exceto pela idade de incio e pela histria familiar, o
angioedema adquirido e a forma hereditria so duas
sndromes clinicamente indistinguveis.32 Esse diagnstico fundamental, uma vez que constitui uma
doena potencialmente fatal e responde bem ao tratamento com esteride anablicos como o danazol e
o stanozolol.2,32 O angioedema adquirido ocorre em
percentual que varia de 0,1% a 0,5% dos doentes
usurios dos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (inibidores da ECA).34 A maior ocorrncia de angioedema entre afro-americanos parece
dever-se aos menores nveis de bradicinina endgena
nesses doentes e conseqente maior sensibilidade s
elevaes de bradicinina induzidas pelos inibidores
da ECA.34 Nos doentes cujo angioedema se deve ao
inibidor da ECA deve-se retir-lo e substitu-lo por
terapia alternativa.34
O angioedema pode representar uma das manifestaes clnicas da anafilaxia, a qual pode ser graduada de acordo com os parmetros do quadro 10.35
Diagnstico etiolgico das urticrias
A histria detalhada do doente e o exame fsico completo so fundamentais para o diagnstico
etiolgico das urticrias.1 Exames laboratoriais e testes de provocao orientados pela anamnese e exame
fsico complementam a investigao.1
Os dados a serem perguntados ao doente
devem incluir os seguintes itens:1
1. Tempo do incio da doena
2. Freqncia e durao das leses
3. Variao durante o dia/noite
4. Forma, tamanho e distribuio das leses
5. Angioedema associado
6. Sintomas associados com as leses (prurido, queimao, dor)
7. Histria familiar e pessoal de urticria e atopia
8. Histria prvia ou concomitante de alergia, infeces, doenas internas ou outras causas possveis
9. Induo por agentes fsicos ou exerccio
10. Alimentos relacionados urticria e hbitos alimentares
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QUADRO 9: Algoritmo de investigao do angioedema

Anamnese

Histria familiar
Normais

Reduzidos

Nveis do C4

Abordagem das urticrias

Nveis de C1-INH

Normais

Etiologia definida?
No

Angiodema
Idioptico

Sim

Nveis funcionais
do C1-INH

Tratamento
Normais

Uso de
radiocontraste?

No

Sim

Pesquisa de:
limunocomplexos;
lpus;
bipsia cutnea

Reduzidos

Nveis do C1q

Reduzidos

Normais

Angiodema
adquirido

- Funo C1-INH:
diminuida
- Antgeno C1

-Funo C1-INH:
diminuda
-Antgeno C1:
normal ou
elevado

Angioedema
hereditrio tipo I:
da sntese de um
C1-INH normal

Angioedema
hereditrio tipo
II: sntese de um
C1-INH no
funcional

Angiodema adquirido tipo I:

desordens linfoproliferativas

Angiodema adquirido tipo II:

auto-anticorpos

- Funo C1-INH:
diminuda
- Antgeno C1:
normal ou
elevado

Angiodema
hereditrio

Adaptado de Cooper KD.2 e Markovic SN, et al.32

11. Exposio a inalantes

12. Uso de medicamentos (antiinflamatrios no hormonais, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, imunizaes, hormnios,
laxantes, supositrios, gotas oculares e instilaes
nasais e auriculares e medicamentos de medicina
alternativa)
13. Tabagismo
14. Tipo de atividade profissional
15. Atividades recreativas
16. Ocorrncia em relao a fins de semana, frias ou
An Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30.

viagens ao exterior
17. Implantes cirrgicos
18. Reaes a picadas de inseto
19. Relao ao ciclo menstrual
20. Resposta teraputica
21. Estresse
22. Qualidade de vida em relao urticria
Os passos subseqentes dependem da natureza do subtipo de urticria e encontram-se resumidos
no quadro 11. Diversos autores reiteram a recomendao contra o uso de protocolos gerais extensos e

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Urticria

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QUADRO 10: Sinais e sintomas de gravidade da anafilaxia

Grau
1 leve (pele)

Sintomas e sinais
urticria, eritema generalizado ou angioedema

2 moderado (achados sugerindo envolvimento

respiratrio, cardiovascular ou gastrointestinal)

dispnia, estridor, sibilos, nusea, vmitos, lipotmia,

diaforese, desconforto torcico ou de laringe ou dor
abdominal

3 grave (hipxia, hipotenso ou comprometimento

neurolgico)

cianose, saturao de 02 por oximetria de pulso menor

que 92%, hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg), confuso,
colapso e perda de conscincia ou incontinncia
fecal e urinria

dispendiosos na investigao etiolgica da urticria.1

Os exames subsidirios mais recomendados para os
vrios subtipos de urticria esto resumidos no
quadro 12.1 Exames adicionais devem ser reservados
a doentes selecionados. A alergia do tipo I de Gel &
Coombs constitui causa rara de urticria crnica contnua, porm deve ser investigada na urticria crnica
intermitente, enquanto as reaes pseudo-alrgicas a
alimentos e aditivos alimentares podem ser relevantes na urticria crnica contnua1 (grau de recomendao B). A freqncia das doenas infecciosas varia
entre os diferentes grupos de doentes e em diferentes regies do planeta. Como exemplo, as infeces
pelos vrus da hepatite B e C so causas freqentes de
urticria crnica no sudeste da Europa e incomuns
no nordeste desse mesmo continente1 (grau de recomendao B). A necessidade de investigar infestaes
intestinais parece variar entre os diferentes grupos de
doentes de acordo com a endemicidade dessas doenas.1 Atualmente o nico teste disponvel para inferir
a presena de auto-anticorpos contra o receptor da
IgE o teste cutneo do soro autlogo.1
Diagnstico diferencial das urticrias
Embora identificar uma erupo cutnea como
a urticria no seja difcil, algumas condies podem
ser morfologicamente similares s da urticria, de
forma a gerar confuso (Quadro 13).2
Diagnstico diferencial do angioedema
Casos tpicos de angioedema so facilmente diagnosticados. O edema agudo dos tecidos profundos
deve ser distinguido da anafilaxia, e deve ser considerada a possibilidade de obstruo das vias areas.2
Enquanto as leses do angioedema duram tipicamente
de 48 a 96 horas, as doenas que constituem diagnsticos diferenciais (Quadro 14) so mais duradouras.2
TRATAMENTO DA URTICRIA
A abordagem teraputica das urticrias agudas
fundamentada no uso dos anti-histamnicos de
segunda gerao (no sedantes) como abordagem
padro.36,37 O uso dos anti-H1 de segunda gerao na

urticria aguda constitui a nica interveno teraputica que apresenta grau B de recomendao, devido
presena de estudos controlados randomizados.36
Um tratamento alternativo aos doentes que no respondem ao uso dos anti-H1 ou em que a apresentao da doena aguda grave com angioedema associado o uso de corticosteride oral (prednisolona)
na dose de 50mg/dia VO para adultos e 1mg/kg/dia
para crianas, por trs dias.36,38 Poon & Reid39 revisaram a literatura sob o ponto de vista da melhor evidncia cientfica do uso de corticosterides na urticria aguda e concluram que a adio da prednisolona
ao tratamento anti-H1 na urticria controla mais rapidamente os sintomas e propicia uma resoluo mais
rpida da doena (grau de recomendao B).
Se houver angioedema com sinais de evoluo
para anafilaxia (edema de laringe, edema de glote,
broncoespamo, nuseas, vmitos, hipotenso arterial):40 epinefrina (primeira medida teraputica medicamentosa a ser adotada) em soluo 1:1.000
(1mg/ml) via subcutnea ou, preferencialmente,
intramuscular na coxa anterolateral (absoro mais
rpida e nveis plasmticos melhores do que os da
injeo subcutnea ou intramuscular no brao) 0,2 a
0,5ml no adulto a cada cinco minutos; 0,01mg/kg
(mximo de 0,3mg de dose total) nas crianas. A anafilaxia pode ser graduada conforme o quadro 10.41
Dependendo da resposta epinefrina, podem ser
necessrias outras medidas como:40
 Elevar as extremidades inferiores, o que previne a hipotenso ortosttica e auxilia o desvio da circulao da periferia para a cabea e para o corao e rins.
 Manuteno da permeabilidade das vias
areas. Mscara facial unidirecional com entrada de
oxignio. A entubao endotraqueal ou cricotomia
pode ser considerada por mdicos adequadamente
treinados.
 Administrar oxignio em fluxo de 6 a
8l/minuto.
 Estabelecer acesso venoso.
Usar soluo salina intravenosa para reposio
de fluidos.40 Podem ser necessrios grandes volumes
de cristalides (um a 2l de soluo salina fisiolgica
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QUADRO 11: Passos no diagnstico das urticrias

Leso edematosa na pele

Profunda

Superficial

> 24 horas

< 24 horas

Exame histopatolgico

Vasculite

Com urticria

Sem urticria

Urticria/Angioedema

Sem vasculite

Durao
< 6 semanas

Durao
> 6 semanas

Nenhuma causa
especial
relacionada ao
Angioedema

Drogas
eg, inibidor
da ECA

Teste +
para
presso

Urticria Vasculite
Urticria Aguda

Exames subsidirios para

excluir doenas auto-imunes

Medidas diagnsticas
especficas limitadas,
tratamento sintomtico

Anamnese,
teste para
dermografismo

Urticria
fsica e
urticria
colinrgica

Testes especficos

Nveis ou
funo anormal
do inibidor da
C1 esterase

Urticria
crnica

Urticria
de presso
tardia

Deficincia
adquirida do
inibidor da C1
esterase

Angioedema
hereditrio
Exames especficos

Adaptado de Cooper KD.2

para adultos que pode ser administrada em volume

de cinco a 10ml/kg nos primeiros cinco minutos;40
crianas podem receber cerca de 30ml/kg na primeira hora.40 Caso persista a hipotenso, pode ser necessrio o uso de expansores (solues colides).40
Considerar ainda:40
 infuso de epinefrina preparada adicionando-se 1mg (1ml) de epinefrina diluda a 1:1.000 a
250ml de soluo glicosada a 5%, o que determina
uma concentrao de 4g/ml. A soluo infundida
intravenosamente na taxa de 1 a 4g/minuto (15 a 60
gotas por minuto com dispositivo de microgotas [60
An Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30.

microgotas por minuto = 1ml = 60 ml/hora]),

aumentando at o mximo de 10g/min para adultos
e adolescentes. Devido ao risco de arritmias potencialmente letais a epinefrina deveria apenas ser usada
intravenosamente durante colapso cardiovascular ou
em doentes profundamente hipotensos, que no
tenham respondido infuso de volume e a vrias
doses da epinefrina injetadas IM, e sempre sob monitorizao cardaca;
 considerar ranitidina, 1mg/kg, a qual pode
ser diluda em dextrose a 5% no volume total de 20ml
e injetada intravenosamente em cerca de cinco minu-

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Urticria

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QUADRO 12: Avaliao diagnstica dos tipos mais comuns de urticria

Tipo de urticria
I. Urticria espontnea
1. Urticria aguda
2. Urticria crnica

Avaliao
1. Nenhum teste diagnstico de rotina (a menos que fortemente sugerido
pela histria do doente)
2. Hemograma; VHS (elevada em doena sistmica); avaliar omisso de
drogas suspeitas (eg, antiinflamatrios no hormonais, inibidores da ECA);
possivelmente: teste cutneo do soro autlogo, teste para Helicobacter pylori e
endoscopia digestiva alta se houver sintomas disppticos, protoparasitolgico
seriado, hormnios tireoideanos e auto-anticorpos contra a tireide se houver
histria familiar de tireoidopatia, testes cutneos e IgE especfica se a histria
clnica indicar nexo causal; dieta livre de pseudoalrgeno por trs semanas,
se os hbitos alimentares indicarem ingesto relevante dessas substncias

II. Urticrias fsicas

Fatores desencadeantes
I Dermografismo
I - provas especficas fsicas
II Urticria de presso tardia
III Urticria de contato ao frio
III - teste do cubo do gelo ou gua fria, hemograma, VHS e crioglobulinas
IV Urticria de contato ao calor
V Urticria solar
VI Urticria/angioedema vibratrio
III. Tipos especiais de urticria
I Urticria colinrgica
II Urticria aquagnica
III Urticria adrenrgica
IV Urticria de contato
(alrgica ou pseudoalrgica)
IV. Outras doenas
I Urticria vasculite

(I e II) Exerccio ou banho de imerso de acordo com a histria do paciente

Exame histopatolgico de leso cutnea, imunofluorescncia direta,

hemograma, VHS, FAN, complemento e urina tipo I

Adaptado de Zuberbier T, et al.1

tos. Cimetidina (4mg/kg) pode ser usada intravenosamente em adultos;

 broncoespasmo resistente epinefrina: albuterol 2,5 a 5mg em 3ml de soluo salina e repetir
quando necessrio;
 hipotenso refratria infuso de volume e
injees de epinefrina, usar dopamina 400mg em
500ml de soro glicosado a 5%, que pode ser administrado intravenosamente de 2 a 20g/kg/minuto, com
rgido controle hemodinmico;
 em caso de doentes que utilizam betabloqueadores, o que complica o tratamento: glucagon 1
a 5mg (20-30g/kg [mximo de 1mg]) intravenosamente por cerca de cinco minutos seguido por uma
infuso (5-15g/minuto);
 considerar o uso de glucocorticides para
pacientes com histria de anafilaxia idioptica e asma e
em doentes que experimentam anafilaxia grave e prolongada. Os glucocorticides no atuam agudamente,
porm podem prevenir anafilaxia recorrente ou protrada. Quando usados devem ser administrados a cada
seis horas em dose equivalente metilprednisolona (1
a 2mg/kg/dia). O uso oral de prednisona 0,5mg/kg
pode ser suficiente para situaes menos crticas;

 considerar transporte unidade de terapia

intensiva.
Nas urticrias crnicas10,42 o tratamento deve
compreender as informaes gerais dadas ao doente
(orientaes) e a farmacoterapia. Vrias intervenes
farmacolgicas e no farmacolgicas so possveis,
contudo, nenhuma invariavelmente de sucesso. O
tratamento deve ser individualizado s caractersticas
do doente.
I) Orientaes gerais ao doente:
 remover a causa identificada;
 explicao sobre a doena;
 reduzir o estresse emocional, o sobreaquecimento do corpo e a ingesto alcolica;
 evitar o uso do cido acetil-saliclico, antiinflamatrios no hormonais, codena e morfina. Os
analgsicos agravam a urticria crnica em 30% dos
doentes. Aqueles que utilizam aspirina em baixa dose
com finalidades antitrombticas podem geralmente
continuar o tratamento regular, embora alternativa
aspirina, tais como o clopidogrel, esteja disponvel;
 doentes com angioedema devem evitar o
uso dos inibidores da enzima conversora da angioAn Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30.

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QUADRO 13: Diagnsticos diferenciais da urticria

Prurigo estrfulo
Eritema polimorfo
Penfigide bolhoso
Mastocitose
Vasculites e poliartrite
Lupo eritematoso
Erupes morbiliformes droga

tensina (inibidores da ECA). O angioedema pode se

apresentar vrios meses aps o incio do tratamento;
 dietas de excluso (apenas se a anamnese
sugerir nexo causal) e excluir, quando possvel, aditivos alimentares como conservantes, salicilatos naturais e corantes, entre eles: metabissulfito de sdio,
benzoato de sdio, glutamato monossdico, nitrato
de sdio, tartrazina, eritrosina, cido srbico e hidroxianisol butilado.43 Em relao ao glutamato monossdico no se concluiu relao de causa em um estudo controlado em doentes com urticria crnica44
(grau de recomendao B). A alergia alimentar verdadeira excepcional na urticria crnica, em contraste
com a aguda, no havendo exames complementares
especficos (grau de recomendao B).
II) Tratamento medicamentoso (Quadro 15):
 Tratamento medicamentoso de primeira
linha;
Os anti-histamnicos orais so os medicamentos fundamentais no tratamento da urticria crnica,
havendo resposta boa ou razovel em percentual que
varia de 44 a 91% dos doentes, avaliando-se todos os
tipos de urticria.45 Podem ser utilizados os anti-histamnicos de segunda gerao no sedantes ou pouco
sedantes como a cetirizina, fexofenadina, loratadina,
mizolastina e, mais recentemente, levocetirizina, desloratadina e ebastina, todos por via oral (grau A de
recomendao). Pode-se iniciar o tratamento com um
desses medicamentos: cetirizina 10mg/dia, fexofenadina 180mg/dia, desloratadina 5mg/dia, loratadina
10mg/dia ou epinastina 20mg/dia. Apresentam eficcia similar. Contudo, ao reduzido metabolismo heptico, a fexofenadina e a desloratadina so indicadas
aos hepatopatas.
Caso a resposta no seja satisfatria com os
anti-H1 no sedantes, pode-se introduzir um antiH1 clssico noite, devido a suas propriedades mais
sedativas, sendo preferida pelos autores hidroxizina 25mg antes de dormir; quando h angioedema
associado optou-se tambm pelo uso do anti-H1
clssico, particularmente a hidroxizina, 25mg a
100mg/dia via oral, fracionando-se 25mg a cada oito
ou seis horas. So ainda opes a clemastina, a dexclorfeniramina e a ciproheptadina. Pode-se utilizar a
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QUADRO 14: Diagnsticos diferenciais do angioedema (2)

Anafilaxia
Sndrome de Melkersson-Rosenthal
Erisipela
Celulite infecciosa
Dermatite de contato
Fotodermatite
Linfedema

doxepina, antidepressivo tricclico, com potente

efeito anti-histamnico (no deve ser associada
cimetidina).
O uso dos anti-histamnicos de primeira gerao na gestao deve ser restrito. A clorfeniramina e a
difenidramina so considerados medicamentos de
categoria B pelo FDA (medicamentos cujos estudos
em animais no mostraram efeitos adversos, mas no
h dados disponveis em humanos).46,47 Quanto aos
anti-histamnicos de segunda gerao, so considerados tambm categoria B da FDA a cetirizina e a loratadina.46
A fexofenadina e a loratadina (e conseqentemente a desloratadina) so considerados medicamentos compatveis com o aleitamento materno.46
A associao de antagonistas dos receptores H1
e H2 (cimetidina, ranitidina) tem respaldo terico,
porm eficcia discutida na literatura (grau C de recomendao). Os receptores H2 na pele influenciam a
vasodilatao e a vasopermeabilidade, porm no
determinam prurido nem eritema.
 Tratamento medicamentoso de segunda
linha:
Os corticosterides orais podem ser necessrios sob a forma de curtos perodos de uso (sete a 14
dias) em exacerbaes importantes da urticria crnica, que no responde completamente aos anti-histamnicos. O uso por perodos prolongados deve ser
evitado.
Tedeschi e cols.42 encontraram boa resposta aos
antileucotrienos (montelucaste) em cerca de 20% a 50%
dos doentes que no respondiam teraputica, apenas
com anti-histamnicos (grau B de recomendao).
 Tratamento medicamentoso de terceira linha
(imunossupressores/imunomoduladores):
Nos portadores de doena grave e de curso
persistente, com falncia teraputica s medidas
anteriores, ou nos casos em que a investigao
demonstrou ter a urticria base auto-imune, a terapia imunossupressora tem-se tornado uma opo,
especialmente no contexto de estudos em centros
universitrios. No intuito de reduzir o uso de corticosterides sistmicos h estudos com ciclosporina,
plasmaferese e imunoglobulina endovenosa (grau C
de recomendao). A ciclosporina pode ser utilizada

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Urticria

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QUADRO 15: Passos no tratamento farmacolgico da urticria crnica

3o Passo

4o Passo
Medicamentos
imunomoduladores

Corticosteride
2o Passo
Antileucotrieno
1o Passo
Tratamento
anti-histamnico

1a Linha
Maximizar o bloqueio dos receptores
H1 e H2 com agentes anti-histamnicos, dependendo da gravidade dos
sintomas da urticria:
 Doena leve
Desloratadina 5mg/dia ou
Fexofenadina 180mg/dia ou
Cetirizina 10mg/dia, como monoterapia.
 Doena moderada
Desloradadina 5mg ou Fexofenadina
180mg pela manh e Cetirizina 10mg
na hora do almoo ou antes de
dormir.
 Doena grave
Desloradadina 5mg ou Fexofenadina
180mg pela manh, associada a
Hidroxizina 25mg, 3 a 4 vezes ao dia;
se necessrio associar Cimetidina
400mg ou Ranitidina 150mg duas
vezes ao dia. Podemos ainda utilizar
a Doxepina 10 a 30mg ao dia, porm
no deve ser
associada cimetidina

2a Linha
 Adicionar Montelucaste 10mg ao
dia (antileucotrieno).
 Em caso de persistncia dos sintomas com interferncia na qualidade de vida introduzir
corticosteride oral em regime de
dias alternados: Prednisolona 20mg
ao dia ou equivalente.
Aps o controle desejado, reduzir a
prednisolona em 2,5 a 5mg por semana, at a retirada completa

em dose inicial de 4mg/kg/dia durante quatro semanas, sendo reduzida para 3mg/kg/dia por seis semanas e finalmente para 2mg/kg/dia por mais seis
semanas.37 A imunoglobulina endovenosa administrada 0,4g/kg/dia por cinco dias, em infuso lenta.48
Outros medicamentos, com efeito imunomo-

3a Linha
 Sendo a doena refratria ao uso
de corticosteride, ou suas doses
muito elevadas para se obter controle da urticria, deve-se considerar
o uso de medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores,
especialmente quando comprovada a
existncia de urticria crnica autoimune:
 Ciclosporina por no mnimo 3
meses (4mg/kg/dia por 4 semanas,
depois 3mg/kg/dia por 4 semanas e
finalmente 2mg/kg/dia por mais 6
semanas, ou
 Methotrexate 7,5 a 15mg via oral
por semana, da mesma forma que
empregado na psorase, ou
 Imunoglobulina intravenosa na
dose de 0,4g/kg por 5 dias, ou ainda
 Outros agentes:
Hidroxicloroquina, Colchicina,
Dapsona, Sulfassalazina ou
Nifedipina

dulador, porm sem estudos controlados, de casustica pequena e de eficcia no totalmente comprovada,
so empregados de forma alternativa ao insucesso da
teraputica convencional, como sulfassalazina, hidroxicloroquina, methotrexate, warfarin, colchicina e
sulfona (grau C de recomendao).36,42


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