Gua de Referencia Rpida

Manejo de Cefalea Tensional y

Migraa en el Adulto

Julio de 2009

Gua de Referencia Rpida

G43 Migraa
G44 Otros Sndromes de Cefalea

GPC
Manejo de Cefalea Tensional
y Migraa en el Adulto
ISBN en Trmite

DEFINICIN
Cefalea tensional: subtipo de cefalea que se presenta por episodios asociado a estrs,
de calidad opresiva no pulstil, intensidad leve a moderada, bilateral, sin fotofobia ni
agravamiento por los esfuerzos.
Migraa: subtipo de cefalea que se presenta en ataques agudos que duran de 4 a 72
horas unilaterales, pulstil, intensidad moderada a grave, que aumenta con los esfuerzos
y estmulos, acompaada de nuseas y/o vmitos, fotofobia y fonofobia

FACTORES DE RIESGO
1.- Se han identificado alimentos que son factores de riesgo para la presentacin de
ataques de migraa:
Dieta con grasas insaturadas
Quesos, embutidos y enlatados
Ctricos
Vino tinto
Cafena y chocolate
2.- El consumo de alcohol y tabaco representa un factor de riesgo para la presentacin de
los ataques de migraa.
3.- El estrs o estado de ansiedad representan factores de riesgo para la presentacin de
los ataques de migraa.
4.- Los cambios hormonales en peri-menopausia, peri-ovulatorios y peri-menstruales se
han relacionado con los ataques de migraa

EDUCACIN PARA LA SALUD

Modificacin de estilo de vida, evitar consumo de alimentos con grasas insaturadas,
quesos, ctricos, cafena, chocolate, bebidas alcohlicas, tabaco.
Orientacin al paciente y familia sobre perodo de sueo reparador de 6 8 horas.
Disminuir exposicin a estmulos luminosos y auditivos
Manejo de estrs y ansiedad a travs de terapias de relajacin y consejos posturales as
como terapia cognitiva

INTERROGATORIO
MIGRAA SIN AURA

MIGRAA CON AURA

Realizar historia clnica completa y si

presenta al menos 5 ataques que
cumplan los siguientes criterios:
1.- Cada ataque sin tratar dura de 4 a
72 hrs.
2.- El ataque tiene al menos dos de las
siguientes caractersticas:
Unilateral
Pulstil
Moderado a severo
Se agrava con la actividad fsica
3.- Durante el ataque hay uno de los
siguientes sntomas:
Nusea o vmito
Fotofobia,
fonofobia
y
osmofobia

Realizar historia clnica completa y los criterios

diagnsticos son los mismos que para la migraa
sin aura pero incluyen sntomas de disfuncin
neurolgica (como problemas visuales) durante
el ataque. Se sugieren estas preguntas
adicionales:
Patrn de tiempo de los ataques o si son
peri-menstruales o peri-ovulatorios
Aparicin gradual despus de un esfuerzo
sostenido
Desaparicin con el sueo
Presencia de sntomas prodrmicos
estereotipados tales como irritabilidad o
variaciones en el estado de nimo
hiperactividad, incapacidad para pensar o
concentrarse, antojos de comida e
hiperosmia
Historia familiar de migraa
Desencadenamiento por alimentos,
olores, cambios de clima o estrs
Presentacin en etapa de relajacin
despus de un nivel alto de actividad
fsica o estrs
Alivio con ingesta de AINES o
ergotamnicos
Presencia de hipertensin, infeccin o
endocrinopata
3

EXPLORACIN
Realizar exploracin fsica de lo siguiente:
Tensin arterial
Frecuencia cardiaca
Senos paranasales
Arterias del cuero cabelludo (temporal)
Msculos para-espinales cervicales
Articulacin temporo-mandibular
Alteraciones en columna cervical
Dirigir el examen neurolgico:
Flexin del cuello (irritacin menngea)
Lesiones en crneo orbitas y cuello
Fondo de ojo, campos visuales, reflejos oculares
Exploracin de nervios craneales (oculomotores y porcin sensorial del nervio
trigmino)
Funcin motora cara y extremidades
Reflejos de estiramiento muscular

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Acetaminofn es el medicamento de primera lnea para cefaleas leves a

moderadas. Para la remisin del dolor, no se debe suspender su uso hasta que se
logre su efecto mximo (650 - 1300 mg/cada 4 hrs en mximo 2 dosis en las crisis
agudas de cefalea)

Ibuprofeno es uno de los medicamentos de primera lnea para cefaleas en casos

moderados (400 a 1200 mg cada 6 hrs sin exceder 10 das)

Prescribir cido acetilsaliclico de 650 a 1300 mg/cada 4 horas en 2 tomas al da

en las crisis agudas de cefalea

Naproxeno es uno de los medicamentos de primera lnea para ataques de

migraa leves o moderados (500 mg/da)

Amitriptilina tratamiento de segunda eleccin en los ataques de migraa (25 a

150 mg/da)

Amitriptilina para profilaxis de ataques de migraa (10 a 150 mg por las noches de
4

3 a 6 meses, mximo 9 meses)

Fluoxetina es de segunda eleccin en caso de respuesta inadecuada a AINES (20

a 40 mg/da)

Metoprolol es til para la profilaxis de ataques de migraa (100 a 200 mg/da)

Propranolol es til para la profilaxis de ataques de migraa (40 mg/da e

incrementar a dosis respuesta)

Verapamilo es til para la profilaxis de ataques de migraa (240 a 320 mg/da)

Sumatriptn es til en el alivio de los ataques de migraa en el transcurso de una

hora (50-100 mg va oral o 6 mg va subcutnea. Si hay recurrencia repetir en 24
hrs una vez si es subcutnea o dos veces si es oral)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se han reportado alivio de sntomas con compresas fras en cabeza y cuello (3

veces al da, por 10 minutos en los das que presente el ataque agudo)

Se ha reportado alivio de sntomas como fotofobia y / o fonofobia cuando se asla

el paciente y se evitan estos estmulos

Otorgar incapacidad temporal para el trabajo de 1 a 3 das, slo en los cuadros

severos

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

La cefalea con nivel de estatus (severa y mayor de 72 hrs.) se considera

incapacitante y requiere manejo inmediato en urgencias.

Enviar al servicio de urgencias cuando:

a) Sea la primera cefalea o la peor en la vida del paciente,
particularmente si es de inicio sbito.
b) Un cambio en frecuencia, severidad o caractersticas clnicas del
ataque al que el paciente est acostumbrado comnmente
c) Un nuevo ataque de cefalea en pacientes de edad media o mayores
de 55 aos o un cambio significativo en la cefalea de larga duracin
d) Cambios en la agudeza visual, campo visual o diplopia
e) La ocurrencia de una cefalea nueva progresiva que persiste durante
das
f) La precipitacin del dolor de cabeza con las maniobras de Valsalva
(tos, estornudo o agacharse)

La presencia de los siguientes sntomas y signos son motivo de envo a otro

servicio:
a) Sntomas sistmicos; tales como: mialgias, fiebre, malestar general, prdida de
peso, claudicacin mandibular.
b) Sntomas y signos neurolgicos focales o confusin, convulsiones o cualquier
alteracin de la conciencia.

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Son criterios de envo a la consulta de segundo nivel : Envi a medicina interna o

neurologa (con Rx crneo-cervical y estudios de laboratorio bsico : biometra y
qumica sangunea)
Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas crnicas primarias
(migraa o cefalea de tensin).
Presencia de sntomas anormales en la exploracin neurolgicas o presencia de
sntomas deficitarios neurolgicos asociados a cefalea
Persistencia de cefalea tras la administracin de tratamientos sintomticos y
preventivos adecuados.
Modificaciones no aclaradas de las caractersticas clnicas de la cefalea.
Sospecha clnica de cefalea secundaria.
Cefalea complicada con abuso de frmacos.

INCAPACIDAD

Expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo de 1 a 3 das

dependiendo de la severidad

Revalorar la continuidad de incapacidad y valorar envo a segundo nivel. Los das

dependern de la severidad y de la proximidad de su cita al segundo nivel (cita
preferente/urgente).

ESCALAS
CUADRO I . CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE CEFALEAS, 2DA EDICIN

Cefaleas
primarias

Cefaleas
secundarias

1. Migraa, incluyendo:
Migraa sin aura
Migraa con aura
2. Cefalea tensional, incluye:
Episdica no frecuente
Episdica frecuente
Tensional crnica
4. Cefalea atribuida a traumas
de cabeza y/o cuello, incluye:
Crnica postraumtica
6. Atribuida a desorden vascular
craneal o cervical, incluye:
6.1 Hemorragia subaracnoidea
6.2 Arteritis de clulas gigantes
7. Atribuida a desorden
intracraneal no vascular, incluye:
7.1 Hipertensin intracraneal
diomtica
7.2 Neoplasia intracraneal
8. Atribuida a una sustancia o a
su retiro, incluye:

Neuralgias y
otras
cefaleas

3. Cefalea en racimos y otras

cefaleas trigeminales
autonmicas, incluye:
Cefalea en racimos
4. Otras cefaleas primarias

8.1 Monxido de carbono

8.2 Alcohol
8.3 Abuso de medicamentos
(ergotamina, triptanos, analgsicos)
9. Atribuida a infeccin, incluye:
9.1 Infeccin intracreaneal
10. Atribuida a desorden de
homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuidos a
desorden del crneo, cuello, ojos,
odos, nariz, senos, dientes, boca u
otras estructuras faciales, incluye:
11.1 Cefalea cervicognica
11.2 Glaucoma agudo
12. Desorden psiquitrico
14. Otras cefaleas, neuralgias
craneales, dolores faciales centrales o
primarios

13. Neuralgias craneales, dolor

facial central y primario y otras
cefaleas, incluye:
13.1 Neuralgia del trigmino
Fuente: Tabla simplificada y modificada a partir de la Clasificacin IHS.
CUADRO II. CLASIFICACIN DE LA MIGRAA

1.- Migraa
1.1 Migraa sin aura
1.2 Migraa con aura
1.2.1 Migraa con aura tpica
1.2.2 Migraa con aura prolongada
1.2.3 Migraa familiar hemipljica
1.2.4 Migraa Basilar
1.2.5 Migraa aura sin cefalea
1.2.6 Migraa con aura de inicio
sbito

1.3 Migraa oftalmopljica

1.4 Migraa retinal
1.5 Sndromes peridicos infancia
precursores asociados de migraa
1.5.1 Vrtigo paroxstico benigno de la
infancia
1.6 complicaciones de la migraa
1.6.1 Status migraoso
1.6.2 Infarto migraoso

Fuente: Headache classification Committee of the International Headache Society.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial
pain. Cephalalgia 1988; 8 (supp. 7):196.

ALGORITMOS
Algoritmo 1
Diagnstico de las crisis de cefalea
Paciente que solicita atencin
mdica por cefalea
Signos de alarma:

Pasos clnicos crticos:

- Evaluacin de la
historia clnica
- Examen fsico general
- Examen neurolgico

- Cefalea subaguda o
progresiva con el paso de
los meses
- Presentacin diferente de
la cefalea habitual
- Crisis severas
- Cualquier cefalea de
intensidad mxima al inicio
de la crisis
- Inicio de los sntomas en
> de 50 aos
- Sntomas de enfermedad
sistmica
- Crisis convulsivas y
cualquiera signo neurolgico
como deterioro del estado de
alerta, confusin,
focalizacin, etc.

Historia clnica completa:

- Caractersticas de la cefalea
(inicio, desencadenantes,
evolucin, localizacin,
irradiacin, frecuencia,
discapacidad, etc.)
- Antecedentes personales
(sexo, ginecolgicos, laborales,
familiares, sociales)
- Antecedentes familiares
(historia de cefaleas)
-Uso de medicamentos
- Antecedentes de patologa
sistmica

Cefalea/migraa
- Categorice y escoja el
tratamiento de acuerdo a la
severidad de los sntomas y la
discapacidad producida
- Tratamiento agudo
- Educacin y modificacin del
estilo de vida

Considere una cefalea

secundaria
Presenta
signos de alarma?

Envo
al segundo
Refiera
al
nivel
(valorar
especialista
urgencia)

S
S
Requiere evaluacin por
el segundo nivel?

No
Se confirm
el diagnstico
de cefalea
secundaria?

No
Cumple criterios de
cefalea primaria?

Realizar pruebas de
laboratorio y/o gabinete

SI

No

No

Evale el tipo de cefalea primaria e

inicie la evaluacin del paciente y
las modificaciones del estilo de vida

Envo al segundo nivel

(valorar urgencia)

No
S

Algorritmo cefalea
tensional

Se confirma caractersticas
de cefalea primaria ?

Algoritmo cefalea
crnica

Algorritmo cefalea
(2)

Tomado y adaptado: Tratamiento de cefalea & migraa de CCSS, 2005

Consenso de expertos IMSS Oaxtepec, 2008

10

Algoritmo 3
Tratamiento de cefalea tensional
Este Algoritmo es una herramienta para el
mdico de primer nivel de atencin

Cefalea tensional

Cefalea tensional
crnica

No

Presenta
< 15 eventos
al mes?

Cefalea tensional
episdica

Tiene sntomas
al momento
de la consulta?

Tratamiento
con AINES

Tratamiento agudo:
Acetaminofn
cido acetilsaliclico
AINES

No
Investigar
abuso de polifarmacia y
causas subyacentes
(espondiloartrosis cervical,
etc.)

No

Tratamiento
exitoso?

Considerar
exclusin
del
algoritmo

No

Candidato a
profilaxis?

Tratamiento
exitoso?

S
S
- Educacin al
paciente
No
- Retirar analgsicos
y/o ergotamnicos
paulatinamente

Fisioterapia
Manejo del estrs

Tratamiento
exitoso?

Fluoxetina
Amitriptilina
Fisioterapia
Manejo de estrs

Tratamiento
exitoso?

No

No

Amitriptilina
Fluoxetina

S
Iniciar programa de
seguimiento a demanda
segn evolucin

Considerar migraa

Tratamiento
exitoso?

No

No

Envo a segundo nivel

Ver Algoritmo de migraa

Adaptado de: Diagnosis and Treatment of Headache (ICSI), 2007

Consenso de expertos IMSS, Oaxtepec 2008

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Algoritmo 4
Tratamiento de migraa
Paciente cumple con los
criterios de migraa

Presenta cefalea
tpica?

Este algoritmo es una herramienta para el

mdico de primer nivel de atencin

No

Volver al algoritmo de
diagnstico (3)

S
Categorice la severidad de la crisis y el
tipo de cefalea (con aura y sin aura):
- Discapacidad
- Tiempo en producir discapacidad
- Duracin de los sntomas

Leve

Moderado

Tratamiento farmacolgico:

- cido acetilsaliclico
- AINES
- Antiemticos
- Ergotamina con cafena
Tratamiento no farmacolgico:

Severo

Estatus
(> de 72 hrs. de duracin)

Tratamiento farmacolgico:

Tratamiento farmacolgico:

- Ergotamina con cafena

- AINES
- Antiemticos

- Ajustar la dosis del

tratamiento Moderado

Tratamiento no farmacolgico:

- Igual a los anteriores

Tratamiento no farmacolgico:

- Igual a los anteriores

- Orientacin higinicodiettica
- Descanso en cuarto oscuro,
sin ruido
- Rehidratacin

No
Tratamiento
exitoso?

No

No

Envo a
segundo nivel

Tratamiento
exitoso?
Tratamiento
exitoso?

Candidato a
profilaxis?

No

Continuar con tratamiento agudo

y envo a segundo nivel

S
Iniciar tratamiento:
- Fluoxetina
- Amitriptilina
- Metoprolol
- Propanolol
- Verapamilo
Tomada y adaptado Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
construccin de Guas de Prctica Clnica y Gua de Actuacin Clnica en A.P. Cefaleas.

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