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Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del nio:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Estado civil de los padres:
Del padre
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
Ocupacin:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
Religin:
De la madre
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estrado civil:
Estado general de salud:
Ocupacin:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
Religin:
Enfermedades en la familia
Epilepsia Si ( ) No ( )/ Drogas Si ( ) No ( )/ Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )/
Enfermedad mental Si ( ) No ( )/ Suicidio o intento del mismo Si ( ) No ( )/
Diabetes Si ( ) No ( )/ Deficiencia mental Si ( ) No ( ) / Problemas de algn miembro
Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros:
Historia socioeconmica
Tipo de casa
Tipo de construccin
La casa tiene Habitaciones Baos
Servicios con que cuenta Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
Nivel socioeconmico:
Personas que componen el grupo familiar
nombre
parentesco
Edad
ocupacin
Cuidados adicionales: Si ( ) No ( )
Especificar
Nivel verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Verbalizacin excesiva ( )
Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
Nivel fsico
Apariencia personal Aseado ( ) No aseado ( ) /Malformaciones fsicas Si ( ) No ( )
/Posturas inadecuadas Si ( ) No ( ) / Lateralidad: Zurdo ( ) Diestro ( )
Otros:
HISTORIA CLNICA
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:
HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente
Asisti al knder Si ( ) No ( ) a que edad:
Ha perdido el nio algn grado escolar Si ( ) No ( )
Porque:
Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase