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Abordaje de la tos persistente

Raquel del Peso de Marcoa y Eduardo Calvo Corbellab,*
aResidente

4. ao de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario Pozuelo Estacin. Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria
rea Noroeste. Universidad Autnoma de Madrid. Pozuelo de Alarcn. Madrid. Espaa.
bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario Pozuelo Estacin. Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria rea
Noroeste. Universidad Autnoma de Madrid. Pozuelo de Alarcn. Madrid. Espaa.
*Correo electrnico: eduardo.calvo@gmail.com

Puntos clave
La tos como sntoma se ha clasificado, de forma arbitraria,

en aguda si su duracin es inferior a 3 semanas, subaguda

cuando se mantiene entre 3 y 8 semanas (tpica de la tos
posinfecciosa) y crnica cuando se prolonga ms de 8
semanas.
El sndrome de va area superior o goteo posnasal, el asma

y el reflujo gastroesofgico son causas muy frecuentes de

tos persistente en atencin primaria si se excluye el hbito
tabquico.
En pacientes que toman inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina, la tos seca e irritativa aparece

en el 10-15% de los pacientes en algn momento de la
evolucin. Parece estar relacionada con un aumento en la
sensibilidad del reflejo tusgeno.

Un protocolo estndar de diagnstico realizado por el

mdico de familia puede orientar correctamente al 90% de

los pacientes con tos crnica. La anamnesis y la
exploracin fsica son los pilares y no requieren muchas
pruebas complementarias.
La tos crnica en la edad peditrica presenta unas

caractersticas diferenciales. En primer lugar, se considera

tos crnica a partir de 4 semanas de evolucin; su causa
ms frecuente es el asma.
A diferencia de los adultos, en la edad peditrica hay

caractersticas de la tos tpica de ciertos cuadros, como

ocurre con la tos pertusoide (accesos de 5-10 toses
secas, irritativas, seguidas de inspiracin y gallo final).

Palabras clave: Tos Asma Tabaco Reflujo gastroesofgico Sndrome de la va area superior IECA.

a tos es el resultado de un mecanismo reflejo en ocasiones, provocado de forma voluntaria, desencadenado

por estmulos en la va respiratoria que tiene como objetivo
eliminar elementos que le son extraos1. Se produce tras la
estimulacin por va inflamatoria, mecnica, qumica o trmica de los receptores de la tos ubicados en las vas respiratorias. As, es un mecanismo de defensa que en determinadas situaciones podra indicar una enfermedad grave. Es un
acto motor de 3 fases, con la emisin de un sonido tpico.
Caracterizado por una inspiracin forzada seguida de un esfuerzo espiratorio contra una glotis cerrada y, finalmente,
con una apertura gltica y un rpido flujo areo expulsivo2.
La va neurgena involucra a los nervios trigmino, glosofarngeo, larngeo superior y vago, el nervio larngeo recurrente y los nervios espinales. El centro de la tos se sita en el
bulbo raqudeo, debajo del centro respiratorio.

La tos como sntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, en: 1) tos aguda, de una duracin inferior a 3 semanas;
2) subaguda, que se mantiene entre 3 y 8 semanas (tpica de
la tos posinfecciosa), y 3) crnica, cuando permanece ms
de 8 semanas3. La tos aguda es la ms frecuente y suele deberse a una infeccin respiratoria o a una reagudizacin de
una patologa crnica conocida, como asma o insuficiencia
cardaca.
La prevalencia de la tos crnica es difcil de estimar. Segn
datos recogidos del European Community Respiratory Health
Survey4 sobre 18.277 pacientes de 16 pases, la mediana de
prevalencia para tos nocturna fue del 30%, 10% para tos productiva y 10% para tos no productiva. La tos era mayor en fumadores con una relacin dosis dependiente. Tambin fue
ms frecuente en mujeres de mediana edad (posiblemente, por
una exacerbacin del reflejo tusgeno).
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Etiologa
El tabaquismo es un factor asociado frecuentemente a la tos
crnica debido al estmulo directo irritante sobre el bronquio
y, secundariamente, a cambios inflamatorios con aumento de
la produccin de moco, lo que se traduce clnicamente en
bronquitis crnica. Los irritantes ambientales tienen un papel importante en pacientes que viven en zonas urbanas industrializadas (smog pesados, dixido de azufre, xido nitroso y amonaco). La tos seca durante los meses de invierno
tambin puede estar desencadenada por sequedad de las vas
respiratorias originada por el descenso de la humedad secundaria al uso de la calefaccin en las viviendas.
En la tabla 1 se describe la epidemiologa de las causas de
tos crnica excluyendo el hbito tabquico5, y en la tabla 2
se enumeran las causas ms frecuentes segn la edad del paciente6.
El sndrome de va area superior o goteo posnasal es una
de las principales causas de tos crnica en los pacientes que
acuden a consulta. La inflamacin de cualquier parte del
tracto respiratorio superior o inferior puede producir tos, y
cuanto mayor sea el estmulo inflamatorio, ms purulento
ser el esputo. El asma es la segunda causa de tos persistente
en adultos y la ms comn en los nios. Cualquier paciente
que presenta asma puede tener tos, incluso en ausencia de sibilancias o anormalidades en las pruebas de rutina de la funcin pulmonar, aunque esto ltimo no es lo habitual. En es-

TABLA 1. Epidemiologa de las causas ms frecuentes de tos

crnica con la exclusin del hbito tabquico
Goteo nasal posterior (8-87%)
Asma (20-33%)
Reflujo gastroesofgico (10-21%)
Bronquitis eosinoflica (13%)
Bronquitis crnica y EPOC (5%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncognico (2%)
Frmacos: IECA y otros
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
Posinfecciosa
Tos psicgena
Elaborado a partir de referencias 5 y 7.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IECA: inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina.

tos casos, la presentacin tpica es el empeoramiento

nocturno, y puede exacerbarse por la exposicin a irritantes
ambientales, alrgenos, fro o ejercicio fsico3.
La relacin entre la tos y el reflujo gastroesofgico (RGE)
es debida a la existencia de receptores aferentes para el reflejo de la tos en el estmago y el esfago inferior. De hecho, es una de las 3 causas ms comunes identificadas en series de casos de pacientes con tos crnica persistente, junto

TABLA 2. Causas de tos en adultos y nios

Grupo de edad
Adultos

Causas ms frecuentes

Causas poco frecuentes

Causas raras

IECA

Bronquiectasias

Apiracin

Asma

Bronquitis eosinoflica

Carcinoma broncognico

Bronquitis

Posinfecciosa

Linfoma

RGE

Neumona persistente

Sndrome posnasal

Psicgena

Tabaco y otros irritantes

Absceso pulmonar
Sarcoidosis
Tuberculosis

Nios

Asma

Cuerpos extraos

Broncoaspiracin

RGE

Alteraciones congnitas

Infecciones del tracto respiratorio

Fibrosis qustica
Exposicin ambiental
Alteraciones inmunolgicas
Discinesia ciliar primaria
Psicgena
Sndrome de Tourette
Tuberculosis

Elaborada a partir de referencia 6.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; RGE: reflujo gastroesofgico.

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con el goteo posnatal y el asma. El mecanismo que lo explica combina la irritacin del esfago por los jugos gstricos y
la aspiracin refleja nocturna esfago-traqueo-bronquial. La
tos puede ser el nico sntoma1,3,8.
Respecto a la bronquitis eosinoflica en ausencia de asma,
se ha asociado a tos crnica entre 10-15% de los pacientes,
sin un claro mecanismo responsable.
Las bronquiectasias son otra posible causa de tos, que difieren de la bronquitis por la presencia de hemoptisis y el
aumento de neumonas asociadas.
El carcinoma de pulmn, ms frecuente entre los fumadores, puede producir un cambio en el patrn de la tos, sobre
todo cuando existe una lesin endobronquial. La hemoptisis
aparece inicialmente en el 5-10% de los casos; en etapas
posteriores, la tos se asocia con sndrome constitucional.
En pacientes que toman inhibidores de la enzima con
vertidora de la angiotensina (IECA), la tos seca e irritativa
aparece en el 10-15% de los tratados en algn momento de
la evolucin. Parece estar relacionada con un aumento en la
sensibilidad del reflejo tusgeno. En general, no desaparece
con el cambio de frmaco del mismo grupo, y es ms frecuente en mujeres. Hasta en el 50% de los casos es necesaria
la retirada del frmaco por interferir en la calidad de vida de
los pacientes3.
La patologa intersticial, como la fibrosis y el edema de
pulmn, puede producir tos no productiva nocturna por aumento del retorno venoso. Cuando la situacin se agrava, o la
etiologa de la tos es otro proceso intersticicial diferente, el
esputo podra cambiar a color rosado o aparecer hemoptisis.
La compresin extraluminal de los bronquios (adenopatas
hiliares, aneurisma de aorta y neoplasias) puede causar tos.
Debido a que los receptores de la rama aferente del reflejo de la tos se encuentran en la nariz, la faringe, los senos
paranasales y los conductos auditivos, la patologa comn en
estas zonas pueden originar tos (por ejemplo, cerumen impactado y otitis externa).
La tos psicgena se ha descrito ms frecuentemente en nios y adolescentes, pero puede ocurrir en adultos. Se caracteriza por no ser productiva, aparecer en momentos de estrs
emocional y cesar durante la noche.

Diagnstico diferencial
y actitud diagnstica
La bibliografa que hace referencia a las causas ms frecuentes de la tos crnica y su diagnstico diferencial es extensa,
con resultados variables1,3,7,8.
Holmes6 considera que un protocolo estndar de diagnstico y tratamiento realizado por el mdico de familia puede
orientar correctamente al 90% de los pacientes con tos crnica, realizando la interconsulta con el neumlogo en el
10% restante de los casos.

En un estudio acerca del diagnstico diferencial de la tos

crnica9, se encontr que el valor predictivo positivo de la
historia clnica fue del 70%, mientras que la exploracin fsica y las pruebas complementarias fueron del 49 y 22%,
respectivamente.
Pratter10 revis en Medline artculos en ingls entre
1980 y 2004 con las palabras clave tos, causas de tos y
etiologa de la tos, analizando finalmente 11 estudios. Conclua que, en ausencia de evidencias objetivas a favor de otra
entidad, se debera realizar una aproximacin diagnstica
inicial dirigida a excluir causas rinosinusales, asma, bronquitis eosinoflica y RGE.
A continuacin, repasamos algunos aspectos clave necesarios para evaluar la tos crnica y orientar su manejo y tratamiento.

Historia clnica
La historia debe reflejar el hbito de fumar, la exposicin
ambiental y ocupacional, el uso de IECA, la existencia de
alergias, asma, sinusitis, infeccin respiratoria reciente, o la
existencia de afectacin sistmica, tuberculosis (TB) o virus
de la inmunodeficiencia humana.
Se considera que la descripcin de las caractersticas de la
tos tiene escaso valor predictivo para realizar el diagnstico11. Sin embargo, una historia cuidadosa y una descripcin
detallada de la tos, junto con un examen de las circunstancias agravantes, factores que la alivian y los sntomas asociados, pueden proporcionar informacin que orienten al diagnstico, a pesar de que, en muchas ocasiones, no haya una
nica causa.
La tos que empeora cuando el paciente se acuesta sugiere
goteo posnasal, reflujo esofgico, bronquiectasias, bronquitis e insuficiencia cardaca. Una tos acompaada por la produccin de esputo claro apunta hacia un mecanismo de hipersensibilidad, mientras que el esputo purulento persistente
sugiere infeccin crnica (por ejemplo, sinusitis crnica,
bronquiectasias o TB); el esputo sanguinolento nos hace
pensar en cncer de pulmn, TB y bronquiectasias.
La disnea puede reflejar procesos tan dispares como neumona o asma. La disnea paroxstica nocturna es un criterio
mayor de Framingham de insuficiencia cardaca, siendo la tos
nocturna, la disnea de esfuerzo, los edemas o la taquicardia
criterios menores (para su diagnstico, se precisan 2 criterios
mayores o 1 mayor y otro menor)12. La bronquitis crnica se
diagnostica mediante la historia de una tos crnica productiva
de al menos 3 meses al ao durante 2 aos consecutivos. El
diagnstico se ve reforzado por una reduccin de la tos con el
abandono del hbito de fumar o al evitar los irritantes ambientales. La carraspera y la secrecin nasal son caractersticas de
un sndrome de va area superior, aunque tambin pueden
ocurrir en pacientes con asma o RGE. La ronquera puede indicar enfermedad traqueobronquial y larngea debida a un tumor que afecte al nervio recurrente.
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Hay mtodos para cuantificar la repercusin de la tos en el

estado de salud general del paciente. As, se han diseado
diarios de la tos, escalas analgicas visuales y cuestionarios
de calidad de vida. En estudios donde se aplicaron escalas13
para medir la calidad de vida de pacientes con tos crnica,
hasta un 7% de los pacientes padecan interferencias en su
actividad diaria. Existen test especficos, como el Cough Specific Quality of Life Questionnaire, el Leicester Cough Questionnaire y el Chronic Cough Impact Questionnaire. Actualmente, no existen escalas validadas en Espaa para la
medicin del impacto de la tos sobre la calidad de vida.

Exploracin fsica
Debe incluir coloracin de la piel, palpacin cervical, rinoscopia anterior y faringoscopia simple con auscultacin cardiopulmonar. Buscaremos la presencia de adenopatas laterocervicales o supraclaviculares, ingurgitacin yugular,
descarga nasal posterior, edema de la mucosa, hipertrofia
amigdalar, plipos nasales, secrecin u obstruccin nasal,
dolor a la presin en los senos, cerumen impactado u otitis,
sibilancias, crepitaciones, signos de consolidacin o derrame. Las sibilancias generalizadas se asocian a obstruccin,
pero localizadas pueden ser un signo de tumor.

Pruebas complementarias
En la mayora de los casos de tos crnica, solo son necesarias
para un pequeo nmero de pacientes. La radiografa (Rx) de
trax es esencial cuando se plantea la posibilidad de carcinoma, neumonitis, TB, insuficiencia cardaca o bronquiectasias.
No sera necesaria en el paciente fumador con tos persistente
despus de una infeccin respiratoria superior reciente con exploracin fsica normal. La Rx de trax puede ser utilizada
para tranquilizar al paciente, pero una explicacin cuidadosa y
el seguimiento en 4 a 6 semanas deberan ser suficientes.
La bsqueda de neumonitis debe reservarse para los pacientes con antecedentes de enfermedad relacionada con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana o hallazgos
sugestivos de infeccin activa (produccin de esputo purulento
persistente, sudoracin nocturna, fiebre, frecuencia respiratoria
mayor de 25/min, estertores, respiracin asimtrica...).
La tomografa computarizada puede identificar alteraciones del parnquima que no se ven en la Rx de trax, como
las bronquiectasias, pero no se debe utilizar en la evaluacin
rutinaria de la tos. La Rx de senos es, generalmente, innecesaria cuando se objetiva la presencia de moco en cavum en
la exploracin fsica. De hecho, la correlacin entre la aparicin de signos radiogrficos (engrosamiento de la mucosa
ms de 6 mm u ocupacin de senos) y los sntomas tpicos
de sinusitis es baja.
Si la tos va acompaada de esputo, hay que recoger 3
muestras en das consecutivos para estudio mediante gram,
cultivo y citologa, ya que dar informacin sobre la existencia de TB, bronquitis eosinoflica (mayor del 3% de eosin-

filos) y presencia de clulas tumorales. Aunque esta prueba

es poco rentable para detectar neoplasia, su utilidad aumenta
con la presencia de antecedentes de tabaquismo, hemoptisis
o ndulos en la Rx de trax. Pero si se tiene una alta sospecha de cncer de pulmn en el diagnstico diferencial, el estudio celular se puede realizar a travs del lavado broncoalveolar mediante fibrobroncoscopia3,14.

Algoritmo diagnstico
El algoritmo propuesto por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica1, cuya eficacia ha sido demostrada en
estudios posteriores15, se ha distribuido en 3 fases en funcin
de la complejidad de las exploraciones que se han de realizar
y la frecuencia de presentacin de las causas de la tos. Otras
instituciones han propuesto algoritmos similares16.
La fase I de estudios bsicos se debe plantear siempre en
la primera evaluacin. Las fases II y III, ms complejas, deberan realizarse en centros de especialidades y mbito hospitalario.
Fase I: diagnstico de causas frecuentes con
exploraciones convencionales
La anamnesis recoger datos de las caractersticas de la tos,
existencia de pirosis, regurgitacin alimentaria, rinorrea, estornudos, disnea, sibilancias, sndrome constitucional o txico, hemoptisis, antecedentes psiquitricos, tabaquismo y tratamiento habitual (por ejemplo, IECA). La exploracin
fsica incluir al menos rinoscopia anterior, faringoscopia
simple y auscultacin cardiopulmonar. Si tras ello no hay
orientacin diagnstica y el paciente es fumador o toma
IECA, se aconsejar el abandono del hbito tabquico y se
sustituir el frmaco por un antagonista de los receptores de
la angiotesina II. Si tras 4 semanas persiste la tos, se realizarn: 1) estudios radiogrficos (Rx posteroanterior y lateral
de trax), y 2) estudios de funcin pulmonar: espirometra
con prueba broncodilatadora y opcionalmente variabilidad
diaria del flujo espiratorio mximo (peak flow domiciliario)
durante 2 semanas.
Estos resultados orientarn hacia asma o bronquitis eosinoflica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), goteo
nasal posterior y RGE. Si no se encuentra causa o hay sospecha
de carcinoma broncopulmonar y enfermedades intersticiales difusas pulmonares, se pasar a la fase II del diagnstico.
Irwin5 valor el diagnstico de asma en pacientes con tos
crnica y encontr que la espirometra con prueba broncodilatadora positiva tena un valor predictivo positivo del 42%a
debido a una alta tasa de falsos positivos (33%), con resultados similares para el test de metacolina.
El test de provocacin con metacolina para inducir broncoespasmo tendra una menor tasa de falsos positivos (22%),
con un valor predictivo positivo mayor (50%). Ambas pruebas confirman el asma si los resultados son positivos, aunque
un resultado positivo debe ser confirmado posteriormente por

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una respuesta al tratamiento antiinflamatorio con corticoides.

En el caso de que las pruebas funcionales sean normales pero
haya respuesta a los corticoides inhalados, deberemos sospechar el diagnstico de bronquitis eosinoflica.
El diagnstico de reflujo esofgico es ms difcil de hacer
en ausencia de sntomas tpicos. Los antecedentes de pirosis
tienen un valor predictivo mayor del 90% para RGE, aunque
su ausencia no lo descarta.
La monitorizacin de pH esofgico en 24 h ha demostrado ser la prueba ms eficaz para el diagnstico del reflujo
esofgico en pacientes con tos crnica. En un estudio sobre
su eficacia, la prueba tuvo un valor predictivo positivo de
ms del 90%7.
Una alternativa a la monitorizacin es la terapia con un
inhibidor de la bomba de protones. Sin embargo, pueden ser
necesarios de 1 a 2 meses de tratamiento para demostrar una
reduccin definitiva de la tos. Por lo tanto, la monitorizacin
del pH puede ser el medio ms rpido para el diagnstico de
la tos inducida por reflujo. Los pacientes con sntomas de reflujo no necesitan ms estudios radiolgicos o endoscpicos,
a menos que se considere la posibilidad de cncer o de obstruccin.
Fase II: diagnstico de causas frecuentes con
exploraciones especiales
Su objetivo es encontrar enfermedades frecuentes que causan tos que no han podido determinarse con las exploraciones bsicas de la fase I:
1) Valoracin otorrinolaringolgica especializada, que determinar la posibilidad de sinusitis latente mediante fibroscopia/tomografa computarizada craneal.
2) Test de broncoprovocacin inhalado y recuento de eosinfilos en esputo, que orientar hacia la existencia de asma
o bronquitis eosinoflica.
3) Acidimetra esofgica de 24 h, que orientar a RGE.
Una vez realizadas estas exploraciones, puede que no se
haya podido establecer la causa, o que haya fracasado el tratamiento realizado durante 1-3 meses. En ese caso, debe considerarse una causa posinfecciosa, o etiologa multifactorial, en
cuyo caso habr que tratar todas las causas involucradas.
Fase III: diagnstico de causas infrecuentes con
exploraciones especiales
Su objetivo es determinar el diagnstico de una causa infrecuente de tos, una vez descartadas las ms habituales. Ello
implicar considerar:

aEl

valor predictivo depende de la prevalencia de la causa de la enfermedad, y esta es diferente entre atencin primaria (baja) y el paciente que acude al neumlogo (alta).

Tomografa computarizada torcica y fibrobroncoscopia

para descartar neumopatas, mediastinopatas, cuerpo extrao inhalado, malformaciones broncovasculares y carcinoma
broncopulmonar o tumores de la va area superior; la primera es una prueba accesible en atencin primaria.
Finalmente, hay que realizar una ecocardiografa para
descartar cardiopatas, o estudios con bario para descartar
trastornos de la deglucin silentes asociados a enfermedades
neuromusculares.
En caso de ausencia de diagnstico tras una revisin
exhaustiva se puede considerar la tos como psicgena, especialmente en adolescentes y jvenes con antecedentes de
alteraciones psicolgicas. En este caso, se necesitara valoracin por un equipo de salud mental17.
El diagnstico definitivo se establecer cuando el tratamiento aplicado sea efectivo y produzca la desaparicin de la
tos o una importante mejora. Para aplicar el trmino de tos
idioptica, deben excluirse las causas incluidas en la tabla 3, y
se deben considerar las precauciones indicadas en la tabla 4.
Existen experiencias de diagnstico mediante cuestionarios
on-line. As, Dettmar18 estudi en el Reino Unido una cohorte
de 8.546 pacientes con tos crnica que acudieron a una web
donde a partir de un cuestionario autocumplimentado y la aplicacin de un algoritmo diagnstico, se facilitaban orientaciones
de manejo. La mayora padecan de reflujo (46,1%), asma
(38,7%) o rinitis (15,2%). Los participantes encontraron til y
manejable el cuestionario y las orientaciones aportadas, que facilitaban la incorporacin de los consejos proporcionados y la
comunicacin posterior con sus propios mdicos generales.

Tratamiento
La aplicacin de protocolos o algoritmos diagnsticos facilitar que se identifique una causa y se resuelva en el 90% de
los pacientes que presentan tos subaguda y crnica1.
La aplicacin que se plantea en el algoritmo de la figura 1
es secuencial y da respuesta de forma emprica a las causas
ms frecuentes de tos. Es preferible iniciar con una sola lnea de tratamiento y actuar progresivamente con otra posteriormente si la primera no fue eficaz. En aquellos pacientes
en los que se sospeche de forma inicial ms de una causa o
exista una tos incapacitante, se pueden aplicar varias lneas
de tratamiento a la vez. Cuando la tos haya desaparecido, los
tratamientos se suspendern de forma progresiva, retirando
primero los que hayan sido menos efectivos14.
En ocasiones, la tos es un sntoma que no va a desaparecer, aunque puede ser controlado, por ejemplo en un paciente con EPOC y fenotipo exacerbador. El tratamiento de la
tos mejora aspectos valorados en los test de calidad de vida.
Y estos, a su vez, se pueden utilizar para monitorizar la evolucin del sntoma19.
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TABLA 3. Causas poco frecuentes de tos crnica

Enfermedades inmunolgicas: arteritis de la temporal, sndrome
Sjgren
Insuficiencia cardaca izquierda
Masa o cuerpo extrao inhalado
Bronquitis por exposicin txica laboral
Poliposis nasal. Rinolitos
Otras alteraciones del conducto auditivo externo, la faringe, la
laringe, el diafragma, la pleura, el pericardio, el esfago o el
estmago
Neuralgia occipital
Traqueobroncomalacia
Enfermedades mediastnicas: linfoma de Hodgkin
Obstruccin de la va area superior: tumores traqueales,
larngeos, tiroideos, malformaciones vasculares
Enfermedades del sistema nervioso central
Miopatas
Sndrome de Gilles de la Tourette
Divertculo de Zenker
Tumor carcinoide
Hipertiroidismo
Colapso traqueobronquial
Tomado de normativa SEPAR para la tos crnica, referencia 1.

TABLA 4. Posibles causas de persistencia de la tos tras haberse

aplicado correctamente el algoritmo 1, y a pesar de haber
realizado un tratamiento especfico adecuado
Baja adhesin y/o seguimiento inadecuado de la prescripcin
teraputica
Error en la realizacin o interpretacin de una exploracin
diagnstica
Ms de una causa productora de la tos, que adems no est
siendo tratada
Supresin del tratamiento inicial de una causa conocida, cuando
se inicia el tratamiento de una segunda causa de tos
Incremento de la tos por administracin de frmacos por va
inhalatoria
Empleo de frmacos supuestamente eficaces (por ejemplo,
administracin de frmacos anti-H1 de nueva generacin para
el tratamiento de algunas de las causas de goteo nasal
posterior)
Evaluacin de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo
relativamente corto. No todas las causas de tos mejoran en el
mismo perodo de tiempo; as, pueden transcurrir meses hasta
que mejore la tos por reflujo gastroesofgico, tras haber iniciado
su tratamiento
Tratamiento insuficiente (por ejemplo, el empleo de frmacos
anti-H2 solos a veces no consiguen controlar el reflujo
gastroesofgico). Incluso, en ocasiones, los inhibidores de la
bomba de protones no son eficaces, debindose plantear una
alternativa quirrgica
Tomado de normativa SEPAR para la tos crnica, referencia 1.

La metodologa aplicada en investigacin para conocer

la eficacia de los tratamientos realizados y la respuesta clnica conseguida respecto de la tos utiliza diferentes mto-

dos: cuestionarios de calidad de vida, escalas analgicas y

diarios de sntomas ya mencionados, o bien otros, como
el registro de la tos de 24 h por mtodos computarizados y
los test de provocacin de la tos con capsaicina o cido ctrico20.

Tratamiento especfico
Sndrome de la va area superior o goteo nasal
posterior
El tratamiento ms eficaz son los glucocorticoides intranasales de 2 semanas a 3 meses, tanto en la rinitis no alrgica como alrgica. En la rinitis alrgica, cuando se identifique un
desencadenante ambiental, hay que tomar las medidas necesarias para evitar su exposicin. Pueden aadirse antihistamnicos por va oral o nasal, vasoconstrictores y antagonistas de los receptores de leucotrienos administrados por va
oral en funcin de la intensidad del cuadro. Son ms eficaces los antihistamnicos de primera generacin (clorfeniramina, clemastina, bromfeniramina) que los nuevos (cetirizina, loratadina) porque son anticolinrgicos ms potentes,
aunque producen mayor sedacin que puede condicionar la
suspensin del tratamiento. Cuando se sospeche origen no
alrgico del goteo posnasal, pueden usarse por va intranasal: azelastina, glucocorticoides y el bromuro de ipratropio6.
Si no hay evidencia de rinitis alrgica pero existe una alta
probabilidad, es correcto aplicar un antihistamnico de primera generacin, solo o combinado, por va oral. Si no aparece mejora despus de 2 semanas de tratamiento, es muy
probable que el origen de la tos no est en la va area superior, pero mientras persistan los sntomas, estara indicado
descartar otras causas como sinusitis o anomalas de las vas
respiratorias superiores. En la sinusitis crnica infecciosa,
debe considerarse la posibilidad de aadir un antibitico21.
El tratamiento durante 10 das disminuye la probabilidad de
persistencia de los sntomas.
Tos asociada a asma
Es una presentacin poco habitual en adultos, ms frecuente
en pediatra. Se puede evidenciar obstruccin reversible al
flujo areo o hiperreactividad bronquial tras la provocacin
con metacolina o histamina. El tratamiento no es diferente
del resto de casos de asma. Los esteroides inhalados son los
frmacos ms eficaces asociados a agonistas 2 a demanda.
El beneficio mximo se produce a las 6 u 8 semanas de iniciado el tratamiento22. No est bien establecido cunto tiempo debe prolongarse su uso, pero se recomienda retirarlos al
desaparecer la tos, ya que normalmente son formas leves de
asma. En ocasiones, cuando la tos es incapacitante, puede
aadirse prednisona 30 mg/da durante 7-14 das. Los antagonistas de leucotrienos son una alternativa para los pacientes que no hayan respondido a los glucocorticoides inhalados o no quieran utilizarlos.

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Fase I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales

Anamnesis
Exploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopia
radiografas trax posteroanteriores-perfil
y senos nasales
Espirometra (con prueba broncodilatadora)
FEM diario domiciliario

Diagnstico probable

Tratamiento
no efectivo

Tratamiento
efectivo

No diagnstico

Fase II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales

Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales
Recuento de eosinfilos en esputo
Test de broncoprovocacin inhalado
acidimetra esofgica (24 h)

Diagnstico probable

Tratamiento
no efectivo

No diagnstico

Tratamiento
efectivo

Considerar otra causa

asociada

Fase III. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales

TAC torcica
Fibrobroncoscopia
Consulta psicolgo-psiquiatra
Ecocardiografa-videofluoroscopia

Diagnstico

Figura 1. Algoritmo para el diagnstico secuencial de la tos crnica (tomado de normativa SEPAR para la tos crnica, referencia 1).
FEM: flujo espiratorio mximo: peak flow; ORL: otorrinolaringologa; TAC: tomografa axial computarizada.

Bronquitis eosinoflica
El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce de forma
importante el nmero de eosinfilos y la tos. Asimismo, disminuye de forma significativa el umbral de sensibilidad de los receptores de capsaicina que estn previamente disminuidos. La dosis
ptima y la duracin del tratamiento no se han determinado.
Reflujo gastroesofgico
En la enfermedad por RGE, las opciones de tratamiento incluyen:

1) Cambios en el estilo de vida: prdida de peso si hay sobrepeso, reduccin del consumo de grasas, elevacin de la cabecera
de la cama, abandono del hbito tabquico y evitar circunstancias favorecedoras del reflujo como el consumo de chocolate, el
exceso de alcohol, o acostarse antes de 2 h despus de comer.
2) Frmacos antisecretores: los inhibidores de la bomba
de protones a dosis moderada constituyen el tratamiento
conservador del RGE administrados durante 2 meses 14.
Cuando no se resuelve la tos, se puede realizar monitorizacin de pH esofgico, cuyos resultados demuestran el tiemFMC. 2013;20(1):13-2119

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po prolongado con un pH esofgico inferior a 4, tiempo en

el que se produce la tos.
3) Ciruga antirreflujo: la tcnica ms utilizada es la funduplicatura mediante acceso abdominal por va laparoscpica. Est indicada en un grupo reducido de pacientes jvenes
en los que no es posible el control de los sntomas a pesar
del uso de inhibidores de la bomba de protones6.
Posinfecciosa
Los casos de tos posinfecciosa suelen ser autolimitados, resolvindose casi siempre de forma espontnea en pocas semanas.
Si existen sntomas sugestivos de hiperreactividad bronquial o
una prueba de provocacin bronquial significativa, es recomendable el uso de broncodilatadores o esteroides, de forma
similar al tratamiento de la tos asociada al asma. Por otra parte, en aquellos pacientes con tos posviral que no tienen hiperreactividad de la va area, puede ser til el bromuro de ipratropio inhalado. Cuando el agente infeccioso tiene un
tratamiento especifico, este debe instaurarse desde el principio. En infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Clamydia
pneumoniae y Bordetella pertussis (B. pertussis), el frmaco
de eleccin es un macrlido23 (B. pertussis puede ser responsable del 20% de los casos de tos prolongada en adolescentes
y adultos). El trimetoprim-sulfametoxazol es de segunda eleccin. Sin embargo, existe evidencia limitada de la eficacia
cuando la antibioterapia tiene lugar ms all de las 2 primeras
semanas desde el inicio de la enfermedad.
Tos asociada a inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina
Se produce en 3-30% de los pacientes. El tratamiento definitivo es la retirada del frmaco. La desaparicin de la tos se
produce en las primeras 4 semanas despus de suspenderlo14, aunque en ocasiones puede durar hasta 3 meses. Una
alternativa es la utilizacin de antagonistas de los receptores
de la angiotensina II.
Tos psicgena
Mejora con la sugestin y el tratamiento psiquitrico. Puede
reforzarse su resolucin con frmacos antitusgenos durante
un corto perodo de tiempo.

Tratamiento inespecfico
El tratamiento sintomtico de una tos crnica se plantea en
pocas ocasiones, dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento especfico eficaz ocurre entre
un 92-96% de los pacientes. Estara indicado en los casos en
los que la causa no es conocida o cuando la tos no desaparece
con tratamiento especfico. El objetivo ir dirigido a la prevencin de las complicaciones que pueden resultar de los golpes de tos o de la tos prolongada, como son el insomnio, el
dolor msculo-esqueltico, fracturas costales, el agotamiento,
neumotrax, neumomediastino, sncope tusgeno o la rotura

de las venas conjuntivales. La aparicin de cualquiera de estas

complicaciones puede ser un motivo para tratar la tos de un
paciente que no haya sido completamente diagnosticado.
La codena, antitusgeno opioide de accin central, se considera el frmaco de eleccin. Debe administrarse en dosis de
8 a 15 mg en intervalos de 3 a 4 h, de acuerdo con las necesidades del paciente (dosis mximas de 60 mg cada 3-4 h). El
dextrometorfano es otro antitusgeno central no opioide que
tiene un efecto inhibidor leve.
Los simpaticomimticos son de poca utilidad, salvo en
pacientes con tos secundaria a rinitis vasomotora crnica.
Los antihistamnicos son ms tiles para los pacientes con
enfermedad alrgica de va area superior, y para inducir el
sueo cuando se toman antes de acostarse.
Los expectorantes, que son muy consumidos, por s mismos no tienen ningn efecto demostrado y representan un
gasto innecesario. Suelen administrarse cuando el paciente
insiste en su demanda pero no hay indicacin clara para la
supresin de la tos. Tambin es un asunto controvertido en
EPOC: en el estudio BRONCUS no se objetiv una clara
mejora24,25.

Educacin para el paciente

El medio ms eficaz para detener la tos es identificar y tratar
la causa subyacente.
La primera medida es eliminar o reducir los irritantes. En
pacientes fumadores es muy importante el cese del hbito de
fumar y la exposicin pasiva al humo del cigarrillo, lo que
elimina la tos en el 77% de los casos y la reduce en otro
17% al mes19. En segundo lugar, debe mantenerse una humedad ambiental adecuada. Si se usa el humidificador, este
debe mantenerse limpio, ya que puede llegar a ser colonizado por bacterias u hongos causando infeccin o neumonitis
por hipersensibilidad. En tercer lugar, se debe mantener una
hidratacin adecuada, que se consigue con el consumo de
1.500 ml de lquido al da26.
En pacientes con EPOC, bronquitis crnica o bronquiectasias, el esputo debe ser expectorado utilizando tcnicas como
el drenaje postural antes de las comidas y antes de acostarse.
Los agentes ms eficaces para suprimir la tos son los antitusgenos narcticos, que actan sobre el centro de la tos para suprimirla.
Cuando la tos provoca complicaciones, pueden usarse antitusgenos opioides durante un tiempo limitado.

Aspectos diferenciales de la
tos crnica en edad peditrica
Los algoritmos de manejo de la tos crnica en edad peditrica, aun con algunas similitudes, difieren de los adultos. En

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primer lugar, se considera tos crnica a partir de 4 semanas

de evolucin, aunque algunos autores establecen lmites entre 3 y 12 semanas. A diferencia de los adultos, hay caractersticas de la tos tpica de ciertos cuadros, como ocurre con
la tos pertusoide (accesos de 5-10 toses secas, irritativas,
seguidas de inspiracin y gallo final).
En una revisin sistemtica, la tos relacionada con infeccin respiratoria de vas altas se resolva entre 1 y 3 semanas, y en un estudio de cohortes prospectivo realizado en
preescolares, se observ que el 10% todava segua tosiendo
25 das despus del inicio del proceso27,28.
El manejo de la tos en edad peditrica debe estar basado
en la etiologa del cuadro, pero se pueden aplicar algoritmos
como los propuestos por la American College of Clinical
Pharmacy29. Si no existe enfermedad aparente, se puede iniciar el primer escaln, que incluye Rx y espirometra (realizable tcnicamente en mayores de 6 aos). Si la tos persiste
ms all de las 2 semanas y no hay datos de causa especfica, se puede plantear reevaluar de nuevo al paciente o hacer
un ensayo teraputico. En este caso, si la tos es seca, se trata
con corticoides inhalados y revisin a las 2-3 semanas o con
antimicrobianos si la tos es productiva reevaluacin en 1-2
semanas. Si no hay resolucin del cuadro, se puede replantear la existencia de causas especficas con estudios ms intensivos (test del sudor, Mantoux, anticuerpos antinucleares,
ecocardiografa, broncoscopia...).
Se desaconseja el uso de los antitusgenos en nios con
tos crnica. No existen evidencias de su utilidad y existe
riesgo en su uso29.
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