ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

J
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI BANGSAL ANGGREK RSUD WONOSARI
Disusun Sebagai Tugas Stase Medical Program Profesi Ners

Di Susun Oleh :

NUR FATIMAH
NIM. P140124

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN
2014

I.

Hari / Tanggal

: Senin, 8 Desember 2014

Jam

: 14.15 wib

Ruang

: Anggrek

Pengkaji

: fatma

IDENTITAS
A. PASIEN
Nama

: Ny.J

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 64 tahun

Agama

: Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: Tani

Pendidikan terakhir : Sekolah Rakyat

Alamat

: Pampang, Playen

No CM

: 611 857

Tanggal masuk

: 4 Desember 2014

Diagnosa medik

: CHF,HT gr II, dispesia

B. PENANGGUNG JAWAB

II.

Nama

: Nn.W

Umur

: 20 tahun

Pendidikan

:SLTA

Pekerjaan

: SWASTA

Alamat

: Pampang, Playen

No telp

:-

RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami sesak, perut kembung seperti penuh, mbesesek. Sesak
dirasakan sudah seminggu sebelum masuk RSUD. Terakhir pasien berobat di
Rs.Nur Rohman 1 bln yang lalu. Dan pasien rutin kontrol ke dokter penyakit
dalam, kontrol terakhir pasien dianjurkan untuk mondok di RSUD Wonosari.
Pasien merasa lemah tak berdaya karena penyakit yang diderita , pasien merasa
sangat terganggu dalam ADL sehari-hari. Pasien berharap dengan adanya
perawatan di Rumah Sakit, pasien sembuh dan kembali seperti semula.
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien tidak mempunyai penyakit masa anak-anak. Riwayat imunisasi ada namun
paham/lupa lengkap tidaknya. Riwayat Alergi tidak ada. Dirawat terakhir 1 bulan
yang lalu di Rs.Nur Rohmah dengan penyakit yang sama.
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :
: Laki- Laki
: Perempuan
: Laki- laki atrau perempuan meninggal
: pasien

------------

: tinggal serumah

Tidak ada anggota keluarga yangmenderita penyakit serupa. Tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun. Bila salah satu
anggota keluarga sakit, maka anngota keluarga yang lain ikut sakit dan berusaha
mendampingi di rumah sakit secara bergantian.
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum dan selama dirawat di RS pasien tidak menjalari nyeri.
2.

Pola istirahat dan tidur

a. Aktivitas
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai petani. Selama Beraktivitas tidak
pernah menggunakan alat bantu apapun. Gangguan dalam aktivitas ada pada
saat pasien merasa kelelahan dan nafsu makan menurun. Pasien mulai
berladang pada jam 07.00 WIB- 17.00 WIB dan beristirahat sebentar pada
jam 12.00 WIB-13.00 WIB dan kembali beraktivitas selama sakit . aktivitas
pada pasien hanyalah makan berganti pakaian dan eliminasi serta istirahat di
TT. Adanya gangguan dalam aktivitas dikenakan oleh penyakit yang diderita.
Adanya pemenuhan ADL dengan bantuan karena prosedur pemasangan
infuse dan proses penyakit yang diderita. Aktivitas yang memerlukan bantuan
yaitu mandi, berpakaian, berpindah dari TT dan pada saat ke kamar mandi.
Mobilisasi di TT dapat dilakukan pasien secara mandiri.
b. Istirahat
Sebelum sakit pasien tidur selama 8 jam perhari. Kegiatan menonton tv
dilakukan pasien untuk mengisi waktu luang. Tidak ada waktu khusus dalam
istirahat hanya saja pada siang hari. Pada saat sakit, pasien tidur 6-7 jam
perhari. Kegiatan yang dilakukan tidak ada selain tidut dan mobilisasi di TT
mengingat sesuai anjuran dokter bahwa pasien harus bedrest.
c. Tidur
Pasien tidur selama 8 jam perhari. Pasien dapat tidur nyenyak, tidak ada
penggunaan obat penenang, tidak ada gangguan tidur,kualitas tidur baik.

Pasien terbangun sekali pada malam saat pasien merasa ingin berkemih.
Selama sakit, pasien tidur selama 6-7 jam, adanya gangguan karena hasrat
ingin berkemih pada malam hari dan kondisi rumah sakit yang menjadi
stresor tersendiri bagi pasien.
3.

CAIRAN
Pasien minum kurang lebih 4 gelas sehari. Minuman yang paling disukai adalah

teh manis hangat. Tidak ada minuman pantangan. Pasien tidak pernah mengkonsumsi
alkohol. Selama sakit pasien minum 4 gelas belimbing setiap hari. Minuman berupa
air putih dan teh / sirup dari RS.
4.

NUTRISI
Sebelum sakit pasien biasa makan nasi sayur dan lauk pauk. Pola pemenuhan
nutrisi masih kurang karena pasien seharian berada di ladang. Sesekali pulang pada
jam 12.00 WIB untuk istirahat makan dan sholat kemudian jam 13.00 WIB pasien
kembali beraktivitas. Tidak ada alergi makanan atau makanan pantangan. Tidak
terdapat kesulitan menelan. Selama sakit pasien makan makanan yang diberikan
oleh Rumah Sakit. Program diet oleh RS yaitu diet jantung. Pembatasan
penggunaan natrium.

5.

ELIMINASI
a. Eliminasi Feser
Sebelum dan selama sakit pasien bia BAB 1x dalam sehari. Tidak ada riwayat
penggunaan pencahar. Tidak ada kesulitan dan tidak menggunakan alat bantu.
b. Eliminasi urine
Sebelum dan selama pasien sakit BAK pasien teratur, pasien buang air kecil
5-6 kali sehari, warna kuning jernih bau normal. Tidak ada riwayat
pembedahan dan tidak menggunakan alat bantu miksi. Jumlah urine dalam
sehari.

6.

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. Pernafasan

Pasien mengalami kesulitan bernafas yaitu sesak nafas. Bunyi nafas

vedsikuler. Pasien menggunakan kanul O2 hasal. Posisi nyaman klien pada
saat semifowler. Tidak ada riwayat merokok dan menggunakan alkohol.
Tidak ada alergi dalam penggunaan obat-obatan. Tidak ada riwayat dirawat
karena gangguan pernafasan dan tidak ada riwayat gangguan pernafasan.
b. Kardiovasikuler
Selama pasien mengalami sakit, pasien merasa cepat lelah , dada berdebardebar,tidak ada nyeri dada maupun nyeri ulu hati. Tidak ada penggunaan alat
pacu jaunting. Pasien mendapat obat-obatan jantung.
7.

PERSONAL HYGIENE
Pasien mandi 2x sehari sebelum sakit. Selama sakit pasien hanya sibin saja 2x
sehari. Sebelum sakit pasien mencuci rambut 3 hari sekali dan selama sakit
pasien mencuci rambut 1 minggu sekali. Pasien membutuhkan bantuan dalam
melakukan personal hygiene..

8.

SEX
Pasien tidak melakukan hubungan seksusal selama / semenjak alm.suami tidak

ada.
D. PENGKAJIAN PSIOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
a. Status emosi
Suasana pasien ssat ini sedih dan pasien hanya bisa pasrah dan berdiam
diri.
b. Konsep diri
Menurut pasien dirinya pribadi yang baik dan sangat disayang keluarga.
Hal yang paling disukai adalah berladang dan berkumpul bersama
keluarga.
2. Hubungan sosial
Orang yang terdekat pasiean adalah keluarga dan keluarga yang sangat
dipercaya. Pasien aktif dalam kegiatan masyarakat. Sebelum sakit pasien
adalah petani dan selama sakit tidak ada kegiatan.
3. Spiritual
Pasien beragama islam. Sebelum sakit pasien beribadah dengan sholat,
berdo`a dan dzikir. Selama sakit pasien hanya bisa berdo`a dan dzikir.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran
: kompos mentis
2. Kondisi umum: Baik
3. Vital sign
: TD : 150/60 mmHg, N : 100 x/mnt, S: 38c, RR: 21 x/mnt
4. Pertumbuhan fisik
: TB = 140 cm, BB = 38 cm, postur tubuh = sedang
5. Keadaan kulit : warna kulit sawomatang, tekstur sedang, tidak kelainan
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
Bentuk simetris, keadaan kulit lembab, pertumbuhan rambut merata hitam
beruban. Mata bersih, penglihatan tidak berkurang, reflek berkedip baik, skela
tidak ikterik, hongtungtuatidak anemis. Hidung bersih, nyeri (-), fungsi
penghindu baik. Mulut bersih, gigi berlibang (+), selaput mokosa lembab,
warna lidah merah muda, kemampuan bicara baik.
Leher
Bentuk normal, tidak ada pambesaran thyroid dan kelenjar getah bening tirsil

2.

3.

tidak membesar, JVP (-), nyeri telan (-)

Dada
a. Inspeksi
: bentuk dada simetris, retraksi otot dada (-), pernafasan
b.
c.

normal.
Palpasi

: dada simetris, nyeri tekan(-), massa(-), RR:21 x/ mnt IC

teraba di bagian intercosta IV/V kiri/sinistra

Perkusi
: paru, suara: sonor
Jantung: batas jantung : kanan atas : IC II para sternalis

d. Auskultasi

dextra.
Kanan bawah : IC IV linea para sternalis dextra
Kiri atas: IC II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah: IC IV linea media aksileris sinistra
: suara nafas veskuler, wheezing (-), ronkhi(-), bunyi

jantung S1 S2 reguler.
4. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, contour lunak, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus : 8 x/mnt
Perkusi : suara timpani, cairan (-), massa/ tumor (-)
Palpasi : tonus otot baik , kenyal , massa (-) , hernia (-)
5. Genetalia
Anus
Warna normal, tidak ada kelainan
Alat reproduksi
Bersih, tidak ada penumpukan urine , tidak terpasang alat bantu

IV.

6. Ekstremitas
Atas : lengkap, tidak ada kelainan jari , simetris
Bawah : lengkap, edema perifer (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Lab / Diagnostik

Tanggal
4 Desember
2014
Jam 21.30

Test
Hematologi
HB

Hasil

Hasil Normal

11,2

A.Leukosit

4400

Trombosit
HCT / HMT

323000
34

Gol. Darah
Kimia Darah
Cholestrol HL
LDL Chlorest
Urea
Creatinine
Glukosa Darah
Glukosa Sesact

A
214

Lk : 14 - 18 gr %
Pr : 12 16 gr %
Lk : 4700 10300
Pr : 4300 11400
150000 450000
Lk : 44 %
Pr : 37 %
A / B /AB / O
50 220 mg / dl

110
70
0,7

< 150 mg / dl
15 45 mg / dl
0,6 1,3 mg / dl

KET

110
76 110 mg / dl

V.

TERAPI YANG DIBERIKAN

- CPG : 1 x 1 tablet
- ISDN : 3 x tablet
- Captrofil : 3 x 25 mg
- Ranitidin : 2 x 1 amp

VI.

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS: pasien mengatakan dada berdebar- Respon fisiologi

Penurunan curah

debar

otot jantung

jantung

DS: pasien mengatakan sesak nafas.

Penurunan volume

Pola nafas tidak

DO: retralisi dinding dada (+)

paru

efektif

DS : pasien mengatakan lemas dan

Kelelahan atau

Intoleransi aktivitas

tidak bisa beraktivitas

dypsnea akibat

DO : Terlihat lemah , lemas

turunnya curah

DO:TD:150/60mmHg
Hsil LAB : HMT :
terlihat lemas dan lemah

Terpasan O2 kanul : 3 ltr/mnt

RR : 21 x /mnt

Anjuran untuk badrest

VII.

jantung

DS : Pasien mengatakan takut jika ia

Kesulitan nafas dan

tidak bisa sembuh.

kegelisahan akibat

DO: terlihat cemas ,bingung tidak

oksigenisasi yang

paham penyebab penyakit.

tidak adekuat

Ansietas

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI KEPERAWATAN

Penurunan curah

HASIL
NOC : Cardiac pump

jantung b.d respon effectiveness.

visiologis otot

Sirculation status.

jantung.

Vitalsign status.
Kriteria hasil :
- Tanda vital dalam rentang
normal.
- Dapat mentoleransi
aktifitas,tidak ada kelelahan.
- Tidak ada edemaparu.
- Tidak ada penurunan
kesadaran.

1. Evaluusi

adanya

nyeri

dada

(intensitas,lokasi,durasi.
2. Catat adanya disritmia jantung.
3. Catat

adanya

tanda

dan

gejala

penurunan cardiac output.

4. Monitor status cardiovascular.
5. Monitor status pernafasan.
6. Monitor abdomen sebagai penurunan
perfusi.
7. Monitor adanya perubahan tekanan
darah.

NOC : Respiratus status :

Pola nafas tidak

ventilation

efektif

Respiratori status : Airway

beruhubungan

patency.

dengan penurunan

Vital sign.

volume paru.

Kriteria hasil :

8. Monitor toleransi aktifitas pasien.

9. Atur

latian

dan

istirahat

untuk

menghindari kelelahan.
10.

Anjurkan menurunkan stress.

- Mendemonstrasikan batuk
efektif,adasianosis dan
dypsnea.
- Menunjukan jalan nafas yang
paten.
- Tanda tanda vital dalam
rentan normal.

1. Observasi TTV.
2. Posisikan

pasien

memaksimalkan

ventilasi.
3. Monitor respirasi dan status O2.
4. Pertahankan posisi pasien.

5. Pertahankan jalan nafas paten.

NOC : Anxiety self control
Anxiety control
Ansietas

Coping

berhubungan

Kriteria hasil :

dengan kesulitan

- Pasien mampu

nafas dan

mengidentifikasi dan

kegelisahan akibat

mengungkapkan gejala

oksigenasi yang
tidak adekuat.

cemas.
- Mengidentifikasi dan

6. Observasi

adanya

tanda

tanda

hipoventilasi.
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi.
8. Monitor kualitas nadi.
9. Monitor frekuensi.

mengungkapkan serta
menunjukan tehnik untuk

10.

Monitor suara paru.

mengontrol cemas.
- Vital sign dalam batas
normal.
- Poster tubuh,ekspresi
wajah,bahasa tubuh dan
tingkat aktifitas menunjukan
berkurangnya kecemasan.
NOC : Energy conversation.
Activity tolerance.
Self care : ADLS
Intoleransi
aktifitas

- Berpatisipasi dalam aktifitas

fisik tanpa disertai

dengan

peningkatan tekanan

dipsnea akibat
turunnya curah
jantung.

pendekatan

yang

menenangkan.
2. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur.
3. Dorong keluarga untuk menemani
pasien.
4. Identifikasi tingkat kecemasan.

Kriteria hasil :

berhubungan
kelelahan /

1. Gunakan

darah,nadi dan RR.

- Mampu melakukan aktifitas
sehari hari (ADLS) secara
mandiri.
- Tanda tanda vital normal.
- Energy Psikomotor.

5. Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan,ketakutan,persepsi.
6. Gunakan tehnik relaksasi.

- Level kelemahan.
- Mampu berpindah dengan /
tanpa bantuan alat.
- Status kardiopulmonal
adekuat.
- Status sirkulasi baik.
- Status repirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktifitasyang mampu dilakukan.
2. Bantu

untuk

mengidentifikasi

aktifitas yang disukai.

3. Bantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan.
4. Monitor respon fisik,emosi,sosial dan
spiritual.
5. Anjurkan keluarga untuk membantu
dalam aktifitas pasien.

VIII.

IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/tanggal
Kep
I

Senin, 8 Desember
2014

Implementasi
1. Mengukur tanda tanda vital
klien

14.30 WIB

Evaluasi Tindakan
TD = 150/60 mmHg
N = 100 x/menit
S = 36,3 C
RR = 21 x/menit

2. Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
3. Memonitor respirasi dan
status O2

Posisi semi fowler, pasien

nyaman
RR 21x/mnt, O2 nasal
kanul 3ltr/mnt

II

4. Memonitor Kualitas nadi

Nadi kuat kec. sedang

5. Mengevaluasi adanya nyeri

Nyeri dada (-)

dada (intensitas, lokasi,

durasi)
6. Mencatat adanya tanda gejala
penurunan cardiac output
7. Memonitor aktivitas yg bisa

TD 150/60mmHg,
berdebar-debar, sesak (+)
Aktivitas diatas TT

ditoleransi oleh pasien

8. Menganjurkan menurunkan

stress
III

9. Menggunakan pendekatan

Pasien kooperatif

yang menenangkan
10. Mengidentifikasi tingkat

Tingkat kecemasan ringan

kecemasan
IV

11. Membantu pasien untuk

mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
12. Kolaborasi pemberian obat

Obat masuk, reaksi (-)

CPG 1x1 tab, ISDN 3x tab,

I

Selasa, 9
Desember 2014
11.00 WIB

Captrofil 3x25 mg
1. Mengobservasi tanda-tanda
vital pasien
2. Mempertahankan posisi
pasien
3. Memonitor respirasi dan
status O2
4. Mempertahankan jalan nafas
paten
5. Memonitor kualitas nadi
6. Memonitor status
kardiovaskular dan status

II

TD = 150/60 mmHg
N = 98x/menit
RR= 20x/menit
S= 36 C
RR20x/mnt, O2 nasal
kanul 2ltr/mnt
Nadi kuat, kec.sedang

Berdebar- debar dan sesak

pernafasan
7. Mengatur istirahat dan latihan nafas berkurang

untuk menghindari kelelahan

8. Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
9. Mendorong keluarga untuk

III

Menganjurkan pasien
mengurangi aktivitas,
pasien kooperatif
Pasien paham, kooperatif

menemani pasien
10. Memonitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
Keluarga paham,
11. Menganjurkan keluarga untuk
kooperatif
membantu dalam aktifitas
Respon baik
pasien
12. Kolaborasi pemberian obat
CPG 1x1 Tab, ISDN 3x
tab, Captrofil 3x25 mg
Inj. Radin 2x1 amp.

IV

Rabu, 10

1.

Desember 2014

Mengobservasi tanda-tanda

Obat masuk, reaksi (-)

TD = 140/70mmHg

vital pasien

N = 96x/mnt

09.00

RR = 20x/mnt
2.
3.

Mempertahankan posisi pasien

Memonitor respirasi dan status

4.

O2
Mempertahankan kepatenan

5.

jalan nafas
Memonitor status

S = 36 C
Posisi semi fowler
RR = 20x/mnt
penggunaan O2 bila perlu
-

kardiovaskuler dan status

II
6.

pernafasan
Mengatur istirahat dan latihan

Bedebar-debar (-) sesak

terkadang

untuk menghindari kelelahan

7.

Menganjurkan menurunkan

Menganjurkan untuk

stress
Menganjurkan keluarga untuk

bedrest dan miring kanan

8.

mengawasi dan membantu

dalam aktifitas pasien

kiri
-

9.

Kolaborasi pemberian obat

ISDN 1x tab, Captrofil

3x25mg, inj. Radin 2x1amp

Obat masuk, rekasi (-)

IX.

EVALUASI

TGL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN
S : Pasien mengeluh sesak nafas, berdebar-debar (+)
O : batuk tdk efektif (+), TD = 150/60mmHg
N = 100x/mnt RR = 21x/mnt
S = 36,3 C
O2 nasal kanul 3ltr/mnt
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV
- Monitor Respirasi, Status O2 , kualitas nadi
- Catat tanda gejala penurunan cardiac output
- Anjurkan menurunkan stress
- Monitor aktivitas
- Kolaborasi pemberian obat
S : Pasien mengeluh sesak nafas (+), berdebar-debar
berkurang
O : batuk efektif (+), TD = 150/60mmHg
N = 100x/mnt RR = 21x/mnt
S = 36 C
O2 nasal kanul 2ltr/mnt, nadi kuat kec.sedang
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV
- Monitor Respirasi, status O2, kualitas nadi
- Pertahankan jalan nafas paten
- Anjurkan keluarga membantu aktifitas pasien
- Kolaborasi pemberian obat
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, berdebar-debar

(-)
O : batuk efektif (+), TD = 140/70mmHg
N = 96x/mnt RR = 20x/mnt
S = 36 C
O2 nasal kanul 2ltr/mnt bila perlu
nadi kuat kec.sedang
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-

Observasi TTV
Monitor Respirasi, status O2, kualitas nadi
Pertahankan jalan nafas paten
Anjurkan keluarga membantu aktifitas pasien
Kolaborasi pemberian obat

Wonosari, Desember 2014

Mengetahui,

Mahasiswa

Pembimbing Akademik

Nur Fatimah

Fitri Suciana S.Kep.,Ns

Pembimbing Klinik

Anita Widiawati, AMK