c2013 Ceh S Sec04

ORGANIGRAMA: ACTUACIN DEL CEH ANTE UNA EMERGENCIA MDICA
Notificacin
Obtener informacin sobre
el paciente (usar hlc-7)
No intervenir
(informar a ancianos)
Intervenir indirectamente
Intervenir directamente
(colaborar con los ancianos)
(mediante familia o ancianos)
Obtener informacin
sobre el problema mdico
Obtener informacin
sobre el mdico y el hospital
Ir al hospital
Sin conviccin:
no intervenir ms
Confirmar conviccin del paciente

Plan de tratamiento del mdico
Pedir ayuda
a la sucursal
para asuntos
mdicos, legales
o relacionados
con los medios
de comunicacin
Mdico colaborador
Mdico no colaborador
Ayuda del CEH
Razonar con el mdico para

fomentar la cooperacin
Estrategias y alternativas
Consulta entre mdicos
Artculos mdicos
Solicitar traslado
Documentar resultados
y dar seguimiento
Archivar hoja hlc-7 para revisin
hlc-6-S 8/11
HOJA DE TRABAJO PARA EMERGENCIAS MDICAS

NOTIFICACIN
Fecha/Hora de la llamada:
Persona que llam:
Paciente solicita ayuda del CEH
Relacin con el paciente:
Informacin de contacto:
Tel.:
Cel.:
INFORMACIN SOBRE EL PACIENTE/HOSPITAL

Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Nm. de afiliacin:
Estn los ancianos enterados e interviniendo?

S
No
Los ancianos aprueban la intervencin del CEH?
S
No
Se anex su DPA al expediente?
S No
Bautizado?
S
No
Es firme su postura?
S
No
Familiares apoyan postura?
S
No Algunos
DPA completo?
S
No
Si el paciente es un menor o recin nacido, llene tambin

est seccin
Nombre del padre:
Bautizado
S No
Nombre de la madre:
Bautizado
S No
Comentarios (situacin familiar, reputacin, etc.):
Nombre del hospital/institucin:

Especialidad:
Recin nacidos
Piso/cama:
Nombre del director:
Peso al nacer:
Congregacin:
Edad gestacional (semanas):

Fecha de nacimiento:
Nombre de los ancianos contactados:
Puntuacin APGAR
____________
La puntuacin APGAR debe estar entre 0 y 10.

Un neonato normal estar entre 8 y 10.
Telfono de contacto de los ancianos:
INFORMACIN SOBRE EL PROBLEMA MDICO

Problema especfico: (Cul es el diagnstico mdico? Por qu se plantea la cuestin de la sangre: hemorragia, prematuro, anemia, etc.?)
Historial mdico relevante: (A qu se debe la crisis actual?)
RESULTADOS DE LOS ANLISIS DE LABORATORIO

Fecha/Hora en que se realiz:
Hemoglobina (Hgb g/dL):
Hematocrito (Hct %):
Hematocrito (Hct %):
Plaquetas (Plts /L):
Otros:
Otros:
Valores normales de laboratorio
Referencia: Blood (2a edicin). El embarazo y la edad alteran estos valores
Hematcrito (Hct %)
Otros:
Hombres
Mujeres
Nios
Bebs
Hemoglobina (Hgb)
13.5-18 g/dL
12-16 g/dL
11-13 g/dL
15-24 g/dL
Hematocrito (Hct)
42-52%
38-46%
30-40%
55-68%
INFORMACIN SOBRE EL MDICO

Mdico a cargo:
Especialidad:
Postura:
Otro mdico:
Especialidad:
Postura:
PLAN DE TRATAMIENTO DEL MDICO

(Anlisis, procedimientos o tratamientos propuestos por el mdico tratante)
Se ha comunicado al personal mdico que el paciente ha solicitado la ayuda del CEH? S No
hlc-7-S 1/12
Plaquetas (Plts)
150.000-450.000/L
150.000-450.000/L
150.000-450.000/L
200.000-400.000/L
ESTRATEGIAS/ALTERNATIVAS
(Especificar modalidades, protocolos o tcnicas para proponer a los mdicos)
ARTCULOS MDICOS
(Especificar artculos que puedan entregarse al personal mdico como documentacin de apoyo sobre las estrategias o alternativas sugeridas)
Tras revisar artculos de apoyo, est el mdico dispuesto a colaborar?
No
CONSULTA ENTRE MDICOS

(Est el mdico a cargo dispuesto a consultar con un especialista de experiencia en el tratamiento sin sangre?)
Nombre del mdico a consultar:
Mtodo de contacto preferido por el mdico a consultar:
Especialidad:
Informacin adicional:
SOLICITUD DE TRASLADO
Planes de traslado confirmados
(Deben decidirlo el paciente o su familia. Describa el mtodo de traslado)

Se contact con la Seccin de Informacin sobre Hospitales (si el traslado es a un lugar fuera del rea atendida por el CEH local)
Hospital al que se traslada al paciente:

Mdico que lo atender en el hospital al que se le traslada:
Nmero de contacto del hospital al que se le traslada:
Informacin adicional:
RESULTADOS/SEGUIMIENTO
(Describa los resultados y detalles del seguimiento)
Ancianos locales contactados para seguimiento
APOYO DE LA SUCURSAL
(Si necesitan apoyo por lo complejo del caso o por una posible accin legal comunquense de inmediato a la SIH y enven este formulario debidamente rellenado)
Han utilizado los mdicos las alternativas a las transfusiones? S No
Con quin se ha entrevistado el CEH?
Mdico tratante
Trabajo social
Anexan resumen clnico reciente del paciente? S No

Anestesilogo
Jefe del servicio
Subdirector del Hospital

Director del Hospital
Explique los resultados de cada entrevista (si el espacio no es suficiente escriba los detalles en una hoja aparte):
Han contactado a algn mdico cooperador u hospital en la zona que pueda dar una segunda opinin, presentar un presupuesto o incluso atender el caso sin sangre en un hospital privado? S No
Ha intervenido alguna autoridad? S No
En caso de que el paciente (o sus familiares) contrate los servicios de un abogado Desean
que se les asesore? S No
Si as fue, escriba el nombre del funcionario. Tom declaraciones a los familiares? Dej nmero de expediente, citatorios, direccin o telfono?
Incluya fechas, lugares y modo en que ocurrieron las cosas, as como los nombres de las personas que intervinieron (mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, testigos, etc.). Si el espacio no es suficiente escriba los detalles en una hoja aparte.
hlc-7-S 1/12
Pgina 2
ESTRATEGIAS CLINICAS PARA EVITAR Y CONTROLAR LA HEMORRAGIA
Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES DE SANGRE EN PACIENTES QUIRURGICOS*

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SIN SANGRE
1.
2.
3.
4.
Formular un plan de tratamiento clnico detallado e individualizado
para minimizar la perdida de sangre y tratar la anemia. La planificacion
minuciosa debe aprovechar al maximo una combinacion de metodos

para impedir o tratar la hemorragia o la anemia. Los programas de ahorro
de sangre no pueden depender de un solo metodo.

Obtener el consentimiento informado para todo procedimiento previsto
o posible. Analizar con el paciente o los familiares los riesgos y los
beneficios (tanto a corto como a largo plazo) de las intervenciones que
se proponen.
Teniendo presentes los riesgos de las transfusiones y las opciones
disponibles para el manejo de la sangre, trasladar al paciente a otra
institucion si esta cuenta con mejores recursos.

Recurrir a una labor de equipo interdisciplinaria a fin de encontrar la
estrategia mas adecuada para el manejo de la sangre. Comunicar el plan

a todos los miembros del equipo y asignarles claramente sus funciones.
Mantener continua comunicacion tocante al tratamiento del paciente,
en especial si lo estan atendiendo diferentes doctores por diversos
problemas medicos.
5.
6.
7.
8.
9.
Mantener al paciente bajo vigilancia para detectar hemorragias o
deterioro fisiologico. Es fundamental que se reconozca cuanto antes el
problema y que el personal especializado actue sin demora para evitar o

controlar el sangrado anormal. El umbral para intervenir debe ser inferior
al de los pacientes que aceptan transfusiones de sangre alogenica.

En el caso de un paciente con hemorragia activa que rechaza
las transfusiones de sangre, actuar sin demora para conseguir la
hemostasia puede salvarle la vida. Si se utilizan pruebas diagnosticas

que permitan obtener los resultados con rapidez y se minimizan las
demoras, se reducira la perdida de sangre. En general, ante una
hemorragia ha de evitarse la actitud de esperar a ver que sucede.
Con el debido juicio clnico, hay que estar preparado para modificar la
manera de proceder habitual cuando las condiciones cambian.
Si surgen complicaciones, consultese enseguida a especialistas con
experiencia en el tratamiento precoz sin transfusion de sangre
alogenica.
Si es necesario, una vez estabilizado, trasladese al paciente a un centro

hospitalario especializado antes de que empeore su estado.
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES
1.
2.
3.
1.
Adoptar una estrategia proactiva que abarque prevision, preparacion y
tratamiento para impedir la perdida incontrolada de sangre, y en la que
se utilice una combinacion de intervenciones.
Realizar un estudio diagnostico preoperatorio meticuloso. A fin de
facilitar la planificacion perioperatoria, una evaluacion integral debe
englobar anamnesis y exploracion fsica metodicas, y pruebas
diagnosticas acertadas. Deben identificarse las alteraciones de la
coagulacion y todo tratamiento previo que pueda incrementar el riesgo

de hemorragia.
Establecer las estrategias adecuadas para optimizar el estado del
paciente antes de la intervencion quirurgica. Las medidas preventivas
adoptadas para crear un ambiente fisiologico favorable tienen mas

posibilidades de producir un resultado ventajoso que las que se adoptan
posteriormente como tratamiento con efecto retroactivo.
4.
5.
6.
7.
Limitar la flebotoma diagnostica. Hacer solo las pruebas esenciales
y utilizar menos sangre para los analisis.
Combinar tecnicas anestesicas y quirurgicas de ahorro de sangre:
hemostasia quirurgica meticulosa y minimizacion de la perdida de

sangre, junto con un riguroso manejo intraoperatorio de la sangre que
utilice estrategias adecuadas de obtencion de sangre autologa.
Optimizar el aporte de oxgeno y analizar medidas para minimizar su

consumo.
En el caso de pacientes con traumatismos o recien operados que

experimenten una hemorragia activa, debe llevarse a cabo de inmediato
la investigacion concomitante y el diagnostico, y hay que intervenir con

prontitud para controlar cuanto antes la hemorragia. Ante una
hemorragia incontrolada considerese la hiporreposicion moderada de
lquidos.
EVALUACION CLINICA Y PLANIFICACION PREOPERATORIA

A.
Anamnesis y exploracion fsica1

1.
2.
3.
4.
5.
Antecedentes de anemia
Antecedentes de sangrado anormal (antecedentes personales y familiares)2
a. Trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos3,4 (conocidos desde el
nacimiento; moretones que salen espontaneamente o con facilidad; hemorragia
prolongada con epistaxis o traumatismos leves; antecedentes obstetricos
o ginecologicos, p. ej.: menometrorragia, embarazo)
Enfermedades o lesiones coexistentes (renales, hepaticas, cardacas

o pulmonares)
Antecedentes personales patologicos o quirurgicos
a. Tipos de procedimiento y cantidad de sangre perdida (p. ej.: circuncision;
amigdalectoma; extraccion dental, particularmente de una muela)

b. Tratamientos previos o factores que pueden incrementar el riesgo de
hemorragia (p. ej.: reintervenciones en el campo operatorio propuesto,
adherencias considerables conocidas o sospechadas, radioterapia)
Identificar la medicacion actual que pueda tener un efecto adverso en la

hemostasia5-7
a. Acido acetilsalic lico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
anticoagulantes, inhibidores de la agregacion plaquetaria (p. ej.: abciximab,
ticlopidina), antibioticos (p. ej.: beta-lactamicos como la penicilina o la ticarcilina)
b. Farmacos de venta con receta y sin receta que contengan AAS o AINE8,9
Suplementos dieteticos o herbarios que pueden afectar la coagulacion10-14
Exploracion fsica (p. ej.: hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, purpura,
equimosis, hemartros, indicios de anomalas del colageno vascular, telangiectasia,

indicios de otra enfermedad relacionada con trastornos de la hemostasia)
c.
6.
B.
Evaluacion selectiva de las pruebas

1.
2.
Diagnostico de la anemia15-17
a. Recuento sanguneo completo (RSC)
b. Ferritina serica
c. Vitamina B12 serica18
d. Folato serico
e. Frotis de sangre periferica
Pruebas adicionales juiciosas (si as lo aconsejan la anamnesis, los datos clnicos
anormales, la medicacion actual y el grado de alteracion hemostatica)19
a. Pruebas de coagulacion
1) Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), tiempo
de sangra
2) Pruebas de funcion, adhesion y agregacion plaquetaria
3) Concentracion de fibrinogeno
4) Productos de degradacion de la fibrina (PDF)/dmero D
5) Analisis de factores especficos de la coagulacion
6) Analisis de la actividad del cofactor de la ristocetina
* Este texto se ha preparado para que se utilice como documento informativo y de consulta practica con el fin de ayudar a formular planes de
tratamiento que permitan evitar las transfusiones de sangre alogenica. Ademas de respetar los deseos del paciente, los facultativos deberan
manifestar buen juicio clnico, consultar a especialistas con experiencia e individualizar el tratamiento segun las circunstancias clnicas especficas y
sobre la base de los recursos disponibles. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan el conocimiento clnico
y cientfico de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.
Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova
8/01

Pruebas funcionales hepaticas
Pruebas funcionales renales
Notas:
1. Si cierto procedimiento conlleva una importante perdida de sangre, sera
aconsejable efectuar un estudio diagnostico detallado.
2. Si las pruebas analticas preoperatorias no salen normales, se debe considerar
el aplazamiento de la intervencion quirurgica hasta que se atiendan las
anomalas corregibles.
3. Si hay antecedentes de hemorragia anormal o excesiva, o se sospechan
trastornos de la funcion plaquetaria, hay que considerar la posibilidad de
consultar a un hematologo.
Identificar y tratar factores relacionados con una respuesta disminuida a

la rHuEPO:
1) Ferropenia. Debe considerarse un tratamiento de prueba con hierro por va

intravenosa
2) Deficiencias hematnicas. Debe considerarse la administracion de

suplementos de folato y de vitamina B12 45 (especialmente en el caso
de ancianos y de pacientes que han sido sometidos a ciruga gastrica46)

3) Hiperparatiroidismo
4) Presencia de un proceso infeccioso, inflamatorio o maligno
4. Si se observa una mala respuesta a la rHuEPO pese a haberse aumentado la do
sis o si no hay rHuEPO disponible, hay que considerar el tratamiento androgenico47
Nota: Utilizar el tratamiento androgenico con precaucion en el caso de pacientes
con cardiopatas, nefropatas o hepatopatas.

5. Soporte nutricional
b.
d.
c.
C.
Medicacion y coagulacion20
1.
2.
3.
4.
D.
Evitar las coagulopatas medicamentosas
a. Analgesicos. Se debe considerar la posibilidad de suspender la administracion
de farmacos que contribuyan al aumento de las complicaciones hemorragicas
(de tres a catorce das antes de la operacion) y sustituirlos temporalmente con

tratamientos alternativos (p. ej.: AINE de semivida corta):
1) Aspirina/acido acetilsaliclico y compuestos que contengan aspirina
(suspender su uso por lo menos siete das antes de la intervencion quirurgica)

2) AINE de semivida larga (p. ej.: tenoxicam, fenilbutazona) (suspender su uso
de tres a catorce das o mas antes de la intervencion quirurgica)

Nota: Las semividas de los AINE pueden aumentar en el caso de los ancianos.
b. Antibioticos (p. ej.: beta-lactamicos como las dosis altas de penicilina

o ticarcilina)
Administracion de anticoagulantes
a. Se debe considerar la posibilidad de suspender o sustituir la administracion de
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios antes de la intervencion
quirurgica (p. ej.: heparina en lugar de warfarina). Hay que considerar tambien
la indicacion medica del anticoagulante, la urgencia de la intervencion, as como
el tipo de procedimiento quirurgico y anestesico planificados
b. Posponer la intervencion quirurgica que no sea urgente en el caso de pacientes

que tomen anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (algunos pueden
inhibir irreversiblemente la funcion plaquetaria durante un plazo de hasta catorce
das)
c. Para una operacion de urgencia, hay que normalizar la coagulacion con
agentes adecuados21-24 (p. ej.: vitamina K, factores de coagulacion VIIa

y IX recombinantes o concentrados)
d. Considerar la terapia sustitutiva de los factores de coagulacion que sea
adecuada (vease 4.F)

Examinar otros medicamentos que tome el paciente
a. Identificar y suspender los suplementos dieteticos o herbarios que puedan
afectar la coagulacion o la funcion plaquetaria (vease 1.A.5)
b. Examinar las reacciones adversas y las interacciones farmacologicas (p. ej.:
trastornos de la funcion plaquetaria, trombocitopenia, hemorragia, inhibicion de

la eritropoyesis, anemia)
Tratamiento de trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos25
(Vease 4.F. Mejora farmacologica de la hemostasia)
E.
Optimizar la produccion preoperatoria de eritrocitos

1.
2.
3.
F.
Planificacion preoperatoria adicional59-63

1.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento de la anemia
Identificar y tratar posibles causas de anemia26
a. Controlar la hemorragia ginecologica importante con manipulacion hormonal

preoperatoria
2. Tratar la ferropenia27 (por va oral o parenteral)
a. El hierro por va intravenosa puede reponer las reservas de hierro con mayor
rapidez y eficacia que por va oral o intramuscular.28,29 Hay que considerar la
posibilidad de administrarlo mediante una infusion de solucion salina30
b. Debe considerarse la posibilidad de administrar hierro por va intravenosa

en el caso de pacientes con reservas bajas de hierro, intolerancia al hierro oral
o malabsorcion, o en casos de incumplimiento terapeutico o de pacientes con

hemorragia prolongada o intensa.31,32 Hay que administrar una dosis de prueba33
c. La biodisponibilidad del hierro oral puede mejorarse con la administracion
concomitante de acido ascorbico34
Nota: Dado que la administracion parenteral de un farmaco o un agente (p. ej.:
hierro dextran) puede producir una reaccion alergica o anafilactica, deben

tomarse las debidas precauciones. Es preciso reconocer cuanto antes los
signos y los sntomas de las reacciones farmacologicas adversas, y administrar

el tratamiento oportuno.
3. Tratamiento con eritropoyetina recombinante (rHuEPO)35,36
a. La respuesta a la rHuEPO depende de la dosis y vara de un paciente a otro.37
Para mejorar la respuesta hay que aumentar la dosis o cambiar la va de
administracion38
b. Con el tiempo, practicamente todos los pacientes necesitaran suplementos de
hierro para aumentar o mantener la saturacion de transferrina a niveles que

sostengan adecuadamente la eritropoyesis potenciada por la rHuEPO39-41
c. Hay informes del empleo de rHuEPO en lactantes y ninos sin ninguna reaccion
42-44
adversa importante
1.
2.
Determinar el hematocrito postoperatorio calculando el volumen sanguneo del
paciente y la perdida de sangre prevista (tomando en consideracion el estado
del paciente, el diagnostico, el tipo de intervencion quirurgica, as como la habilidad
del cirujano y el anestesiologo)
Si se esta pensando en recurrir a la hemodilucion, se puede determinar el volumen
sanguneo que debe extraerse (V) o el hematocrito inicial optimo (Hto.i) con la
siguiente formula: V 6 VSE x (Hto.i - Hto.f) / Hto.pr (en la que VSE corresponde
al volumen sanguneo estimado, Hto.f es el hematocrito mnimo y Hto.pr es el
hematocrito promedio [(Hto.i 2 Hto.f)/2])
Si la perdida de sangre prevista va a tener un efecto adverso grave en el
hematocrito del paciente, se sugiere:
a. Considerar la posibilidad de modificar el tratamiento quirurgico. Las tecnicas
y estrategias quirurgicas son factores importantes que determinan la perdida

64
de sangre
b. Establecer combinaciones adecuadas de estrategias preoperatorias para
optimizar el nivel de hemoglobina, la coagulacion y el estado del paciente
durante el perodo perioperatorio65
c. Seleccionar combinaciones adecuadas de metodos de ahorro de sangre
intraoperatorios y postoperatorios y de manejo de la sangre autologa

Tratamiento para enfermedades coexistentes (p. ej.: tratamiento de
enfermedades cardiopulmonares66,67)
Optimizar el peso y el estado fisiologico. Hay que considerar la posibilidad de
posponer una operacion programada para optimizar el estado del paciente
MINIMIZAR LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA

A.
Limitar la flebotoma diagnostica68-70

1.
2.
3.
4.
5.
Limitar la flebotoma a las pruebas diagnosticas necesarias
Reducir el volumen de sangre extrada para los analisis (utilizar tubos de tamano
pediatrico para adultos)
Realizar multiples analisis por muestra
Tecnicas de extraccion de micromuestras y de microanalisis
Considerar la gasometra arterial y la instrumentacion no invasivas
B.
Minimizar la hemorragia iatrogenica no diagnostica71,72
C.
Evitar la hemorragia digestiva

1.
3.
Administrar suplementos de hierro para sostener la eritropoyesis postoperatoria,

incluso a pacientes con reservas de hierro normales48,49
En el caso de pacientes ligeramente anemicos que vayan a ser sometidos a
intervenciones que conlleven una perdida de sangre considerable, utilcese rHuEPO
para aumentar el hematocrito y as facilitar la obtencion intraoperatoria de sangre
autologa y minimizar la anemia postoperatoria50-56
En caso de cardiopata isquemica se debe considerar la posibilidad
de utilizar rHuEPO para aumentar la concentracion de hemoglobina preoperatoria
y as reducir los riesgos relacionados con la isquemia miocardica57,58
Considerar la profilaxis de ulceras de estres en pacientes de riesgo73,74
a. Alimentacion por sonda

b. Sucralfato
c. Antagonistas de los receptores H2
d. Inhibidores de la bomba de protones
MANTENER EL APORTE DE OXIGENO

A.
Optimizar el gasto cardaco y la volemia

1.
Mantener el volumen circulante

a. Cristaloides
1) Lactato de Ringer
2) Solucion salina normal
3) Solucion salina hipertonica75-81
Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos
Coloides
1) Pentastarch (tambien llamado pentaalmidon) (y almidones de bajo peso

molecular)
2) Almidon hidroxiet lico82,83 (puede tener efectos adversos en la coagulacion
[vease la nota 4])
3) Dextran84 (afecta la coagulacion [vease la nota 4])

85,86
4) Gelatina
Notas:
1. La reposicion de la volemia debe ser inmediata y juiciosa en lo tocante al tipo
de solucion elegida y al volumen, velocidad y ritmo de su infusion.87-89
2. En caso de hemorragia, el restablecimiento intensivo de la tension arterial hasta
los niveles normales antes de controlar el sangrado puede aumentar la perdida
de sangre.90 Considerese la hiporreposicion moderada de lquidos y la hipoten
sion tolerada, as como medidas concomitantes para detener la hemorragia.91-93
3. Evitar la hipervolemia.94 Evitar la dilucion innecesaria de la masa eritrocitaria y los
factores de coagulacion. Para controlar la reposicion de la volemia, considerar
el cateterismo de la arteria pulmonar o la lnea de presion venosa central. Otra
posibilidad para considerar es la de tecnicas de control no invasivas.95

4. Evitar lo que pueda ocasionar una interferencia negativa en la hemostasia y la
coagulacion, a saber, dextranos y hetaalmidones (hetastarch) de alto peso

molecular.96-101 Considerar el empleo de hetaalmidones de bajo peso molecular
o de pentastarch.102-104
5. La desmopresina puede neutralizar parcialmente los efectos antitromboticos de
los almidones hidroxiet licos105,106 y los dextranos107,108 (vease tambien 4.F ).
6. Los calculos del nivel de hemoglobina pueden ser enganosos, pues en
ellos influyen las tecnicas de obtencion de muestras, as como variables in vivo

e in vitro.109
1) Los hematocritos pueden verse reducidos debido a alteraciones pasajeras
del volumen intravascular causadas por la administracion de coloides y

cristaloides, por insuficiencia renal, etc.
c. Sustitutivos de los eritrocitos transportadores de oxgeno (si pueden
conseguirse para uso clnico)
1) Perfluoroqumicos
2) Transportadores de oxgeno a base de hemoglobina
2. Inotropicos
3. Vasoactivos
b.
B.
1.
2.
3.
C.
Minimizar la demanda de oxgeno

1.
2.
3.
4.
5.
4.
Hipotermia controlada (vease 4.G.2)
Sedacion
Relajacion muscular
Ventilacion mecanica
Analgesia suficiente y adecuada
AHORRO INTRAOPERATORIO DE SANGRE
Y TRATAMIENTO CON SANGRE AUTOLOGA

A.
Estrategia de multiples metodos

1.
2.
B.
Cuanto mayor sea la perdida de sangre prevista, mas indicado sera recurrir a mul
tiples metodos de ahorro de sangre adaptados a las circunstancias clnicas123-129
La combinacion adecuada de tecnicas tiene un efecto sinergico en la reduccion
de la perdida de sangre130-133
Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia

1.
4)
2.
3.
C.
Hemostasia y tecnica operatoria meticulosas
a. Hemostasia rigurosa utilizando una combinacion de tecnicas134-142
1) Recurrir a la estrategia quirurgica menos traumatica (p. ej.: considerar
una va de acceso que no obligue a atravesar adherencias conocidas o
sospechadas). Planificar bien el acceso al campo operatorio a traves de

planos tisulares avasculares143,144
2) Manipulacion de tejidos no traumatica
Embolizacion angiografica profilactica

1.
D.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
E.
Electrocauterio y electrociruga180,181
182,183
Bistur ultrasonico
Coagulador de rayo argon184-188
Instrumento de ablacion termica por radiofrecuencia189-191
Instrumento de diseccion por chorro de agua192-194

Instrumentos de microondas195-197
Laser198,199
Procedimientos mnimamente invasivos

1.
2.
3.
4.
F.
Embolizacion preoperatoria171-179
Instrumentos quirurgicos hemostaticos

1.
Optimizar la ventilacion y la oxigenacion
Aumentar la fraccion inspirada de oxgeno (FiO2)110,111
a. Para tratar la anemia, considerese una elevada FiO2 e intervenciones

concomitantes112,113
1) La hipoxemia plantea mayores riesgos que la toxicidad por oxgeno

2) Considerar un tratamiento antioxidante concomitante
b. Considerar la posibilidad de controlar los factores responsables de la afinidad
de la hemoglobina por el oxgeno (el pH, la presion parcial del dioxido de carbono
[PCO2], la temperatura)
Individualizar el funcionamiento del respirador para minimizar el dano pulmonar
114
que este provoca (p. ej.: modalidad de ventilacion, posicion de decubito prono,115
monoxido de nitrogeno inhalado116)
Nota: El empleo de monoxido de nitrogeno para mejorar la oxigenacion puede
tener un efecto clnico importante en la hemorragia debido a la inhibicion
pasajera de la agregacion plaquetaria.
Tratamiento con oxgeno hiperbarico117-122
Conocimiento de la vasculatura aberrante comun
Control rapido y meticuloso de la hemorragia
5) Oclusion mecanica (ligadura, grapas, pinzas, tachuelas, globos)145-151

6) Aislamiento vascular152-156 (p. ej.: maniobra de Pringle)
7) Derivacion venovenosa157
b. Posicionamiento intraoperatorio del paciente158,159
1) Evitar la compresion venosa

c. Torniquetes160,161
Reducir al maximo la duracion de la intervencion
a. Acortar el tiempo de la operacion puede disminuir la perdida de sangre

intraoperatoria162,163
b. Considerar la posibilidad de ampliar el equipo quirurgico

164
c. Examinar y ensayar los procedimientos
d. Asegurarse de que se disponga de las maquinas y el instrumental necesarios
para llevar a cabo el procedimiento rapidamente y para solventar contingencias

Dividir las intervenciones complejas en varias fases165-169
a. Reintervencion planificada (p. ej.: intervencion que conlleva una gran perdida de
170
sangre, traumatismo)
b. En caso de hemorragia no quirurgica hay que considerar el taponamiento

provisional y el cierre temporal de la herida
3)
Ciruga endoscopica y laparoscopica200-204
Tecnicas endoluminales205-207
Criociruga208-210
Radioterapia de precision
a. Radiociruga estereotactica211 (p. ej.: acelerador lineal)

b. Radioterapia conformada y radioterapia de intensidad modulada212
c. Braquiterapia213
Mejora farmacologica de la hemostasia214,215
Agentes hemostaticos sistemicos
216-223
a. Acido tranexamico
b. Aprotinina224-231
Nota: Administrar una dosis de prueba.232
c. Acido epsilon aminocaproico233

d. Vasopresina234,235
e. Estrogenos conjugados (por va intravenosa)236-238
239-241
f. Octreotido (somatostatina)
Notas:
1. En el caso de pacientes con alto riesgo de hemorragia o con hemorragia
postoperatoria excesiva se puede recurrir a la administracion profilactica de
antifibrinolticos.242
2. Hay informes de que la aprotinina reduce la hemorragia en el caso de pacientes
tratados con aspirina antes de una intervencion quirurgica.243-245
3. En el caso de pacientes recien operados o con traumatismos debera
considerarse el empleo de agentes hemostaticos farmacologicos cuando la

hemorragia es generalizada o la zona de la hemorragia no es accesible.
No debe postergarse la intervencion quirurgica si la hemorragia activa no puede
controlarse con farmacos.
2. Aumentar la actividad de los factores de coagulacion

246-252
a. Desmopresina
Notas:
1. Hay informes de que la desmopresina reduce la hemorragia en el
caso de pacientes tratados con aspirina o AINE antes de una intervencion
quirurgica.253,254
2. La desmopresina intraoperatoria o postoperatoria puede reducir la perdida
de sangre en pacientes que, por lo demas, tienen una funcion hemostatica
normal, pues aumenta la concentracion serica del factor VIII y del factor
de Von Willebrand, y tambien produce un incremento de la adhesion

plaquetaria subordinado a la dosis.255-258
3. La desmopresina tambien se utiliza para controlar el tiempo de sangra
prolongado y tratar los trastornos de la funcion plaquetaria relacionados

con la uremia, pues ayuda a mantener la hemostasia durante los
procedimientos quirurgicos y en el postoperatorio.259

1.
La desmopresina provoca un aumento transitorio, subordinado a
la dosis, de la actividad de los activadores del plasminogeno. Evitar una
dosis excesiva. Ademas, la respuesta tiende a disminuir cuando se vuelve

a administrar en menos de 48 horas.
5. La desmopresina se ha administrado con acido epsilon aminocaproico
o acido tranexamico sin efectos adversos.260
b. Vitamina K261,262 (administracion profilactica)

Notas:
1. La administracion profilactica preoperatoria de vitamina K aumenta la con
centracion de los factores de coagulacion dependientes de la vitamina K.
2. Ha de considerarse la administracion postoperatoria de vitamina K

parenteral.263
3. La administracion de antibioticos puede tener efectos adversos en la
absorcion de la vitamina K oral.

c. Factor VIIa recombinante (rFVIIa)264-269
Notas:
1. Debe considerarse el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes con
trastornos hemorragicos congenitos o funcion plaquetaria anormal.270-272
2. Tambien hay que considerar el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes
con trombocitopenia o defectos plaquetarios adquiridos que, por lo demas,
tienen los mecanismos de coagulacion normales, pero sangran en zonas
con posibilidades limitadas de hemostasia mecanica.273-279

3. Igualmente se debe considerar el empleo de rFVIIa en el caso de pacien
tes con hemorragia debida a coagulacion intravascular diseminada (CID).280
d. Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion
1) Los factores de coagulacion VIIa, VIII, IX estan disponibles como productos

recombinantes
e. Crioprecipitado281
Agentes hemostaticos topicos y locales

282-284
a. Adhesivos tisulares
b. Cola de fibrina285-293
c. Gel de fibrina o gel de plaquetas294,295 (vease tambien 4.K)
d. Agente hemostatico de colageno (Avitene, Instat)296,297
e. Trombina topica o compresa empapada en trombina298,299
f. Agente hemostatico de celulosa oxidada (Surgicel, Oxycel)

g. Espuma o esponjas de gelatina (Gelfoam, Surgifoam)
h. Alginato de calcio300-303 (Algosteril, Kaltostat)
Nota: Los agentes hemostaticos topicos pueden detener o reducir el sangrado

capilar cuando la zona de la hemorragia es identificable y accesible.
Vasoconstrictores topicos o locales
a. Inducir la vasoconstriccion local mediante la infiltracion de epinefrina304,305
o de aminas simpaticomimeticas
b. Fenilefrina306
c. Cocana topica307,308
4.
3.
4.
G.
Normotermia y coagulacion
1.
2.
3.
H.
Mantener la normotermia
a. La hipotermia puede aumentar la perdida de sangre debida a trastornos de la
funcion plaquetaria y a la disfuncion de las protenas de la coagulacion309-314

b. Mantener elevada la temperatura ambiental de la sala. Recurrir al calentamiento
del paciente antes de la induccion de la anestesia y durante los perodos
intraoperatorio y postoperatorio. Mantener tapado al paciente lo maximo

posible. Tener presente la necesidad de controlar su temperatura central315
c. Considerar el calentamiento con aire a presion (aplicado a la cabeza, el cuello

y los hombros) para mantener la temperatura central y disminuir la necesidad
de vasodilatacion316,317
d. Calentar todos los fluidos intravenosos y la sangre procedente de la unidad de
autotransfusion318
e. La hipotermia puede predisponer a la coagulopata y la hemorragia, y esta re
lacionada con la vasoconstriccion y la hipertension, el deterioro de la respuesta
inmunitaria a las infecciones, la dehiscencia, la inestabilidad hemodinamica y los
escalofros (relacionados con un mayor consumo de oxgeno)319-323
Considerar la hipotermia terapeutica controlada en ciertos campos clnicos (p. ej.:
ciruga cardaca, neurociruga) para reducir la necesidad tisular de oxgeno y brindar
proteccion contra la isquemia cerebral o miocardica324-326
Individualizar y optimizar la heparinizacion y la neutralizacion con protamina para las
intervenciones cardacas; evitar la dosificacion estandar327,328
a. Los protocolos de dosificacion de la heparina basados en el peso suelen

ser poco fidedignos debido a la variable respuesta a la heparina por parte de
los pacientes, la variable velocidad de aclaramiento durante la intervencion
quirurgica y las interacciones farmacologicas
b. Considerar el empleo de circuitos de circulacion extracorporea

heparinizados329-333
Anestesia hipotensora controlada

1.
Inducir y controlar el nivel optimo de hipotension deliberada334-338 (p. ej.: ciruga
339,340
341
342,343
hepatica,
ortopedica, pediatrica,
espinal,344 urologica345)
2.
3.
4.
5.
I.
Otras consideraciones anestesicas

1.
2.
3.
4.
J.
Recuperacion intraoperatoria de sangre363-374
a. La recuperacion de sangre permite disponer de inmediato de sangre autologa
en el caso de una rapida perdida de sangre375,376
b. En la ciruga oncologica con recuperacion de sangre377 se debe considerar
el empleo de filtros de reduccion leucocitaria378-380 por s solos o combinados
con irradiacion381,382
c. Si existe riesgo de contaminacion bacteriana (p. ej.: lesion intestinal), se debe
considerar la profilaxis antibiotica sistemica preoperatoria o postoperatoria.
Hay que tener en cuenta tambien la opcion de anadir antibiotico a la solucion
anticoagulante o a la solucion salina383
d. Si se toman las debidas precauciones cuando se recurre a la recuperacion de
sangre en la ciruga obstetrica, el riesgo de embolia de lquido amniotico es poco
comun384
Secuestro de componentes
1.
2.
3.
L.
La anemia normovolemica suele tolerarse bien (vease 7)
En el caso de pacientes con limitaciones en el transporte de oxgeno se debe

considerar una FiO2 elevada y continua
Anestesia regional y epidural355-360
Nota: No se ha observado una constante reduccion de la perdida de sangre con

el empleo de anestesia regional o general. Sea cual sea la anestesia que se
escoja (regional, narcotica, etc.), la tecnica anestesica debe planificarse bien
y ejecutarse de manera que se minimice la perdida de sangre (p. ej.:
posicionamiento, ventilacion, hipotension controlada).
Controlar la tension arterial intraoperatoria y evitar la hipertension intraoperatoria,

especialmente en las intervenciones vasculares361,362
a. Los pacientes con compromiso cardiovascular pueden tolerar una reduccion
moderada de la tension arterial. Hay que asegurarse de mantener la volemia

adecuada para conservar el flujo coronario
Recuperacion de sangre y autotransfusion

1.
K.
Cuanto mayor sea la perdida de sangre prevista, mas indicado sera recurrir a la
hipotension controlada en combinacion con otras tecnicas de ahorro de sangre (p.
ej.: eritropoyetina, recuperacion de sangre)346-350
Individualizar la estrategia segun el tipo de intervencion quirurgica que se realice

y la presencia de afecciones previas
a. Entre las relativas contraindicaciones a la hipotension controlada figuran las
siguientes: hipertension, arteriopata coronaria, enfermedad cerebrovascular,
neumopata grave, nefropata, hepatopata, embarazo e hipovolemia

La anestesia hipotensora epidural se ha utilizado sin peligro en pacientes ancianos
con comorbilidad, incluso en los que presentan bajo gasto cardaco debido a
disfuncion ventricular351,352
Algunos agentes utilizados para inducir la hipotension (p. ej.: nitroglicerina,
nitroprusiato sodico) pueden inhibir pasajeramente la agregacion plaquetaria,353,354
pero las consecuencias clnicas puede que no sean importantes en pacientes
con una funcion plaquetaria normal
Aferesis y secuestro intraoperatorios de uno o mas componentes de la sangre
autologa385-388
Plasma rico en plaquetas389,390
Plaquetaferesis391,392
Hemodilucion intraoperatoria
1.
2.
Hemodilucion normovolemica (isovolemica) aguda (HNA)393-399
a. La eficacia de la HNA es proporcional a la cantidad de sangre extrada. La HNA
puede ser mas eficaz cuando se extraen 1.000 ml o mas de sangre autologa
al comienzo de la intervencion quirurgica (vease 1.F.2)
b. Si se mantiene el volumen intravascular, la tension arterial y la frecuencia
cardaca permanecen casi inalteradas400,401
c. La sangre extrada al comienzo de la intervencion quirurgica se reinfunde
durante esta o despues, segun la necesidad, para mantener la concentracion

de hemoglobina post-HNA deseada
d. Se ha utilizado la HNA en pacientes preseleccionados con
cardiopatas,402-405 pero debe tenerse cuidado si se utiliza junto con anestesicos
que produzcan un efecto inotropico negativo.406,407 Pueden requerirse vigilancia
y control adicionales en el caso de pacientes con disfuncion hepatica o renal,
o con enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o neumopata
408-410
e. La HNA es segura y eficaz en los ninos pequenos
Hemodilucion hipervolemica aguda (HHA)411-415
a. Durante la HHA, se infunde un fluido no sanguneo al comienzo de la intervencion
quirurgica para reducir el hematocrito
b. La HHA supera a la HNA en la capacidad para transportar oxgeno y en el aporte
periferico de oxgeno, y se tolera bien416

c. Aunque la HHA tal vez sea menos eficaz que la HNA en lo que a ahorro de
sangre se refiere, puede suministrar un mayor margen de seguridad en el caso
de pacientes quirurgicos ancianos417-419
Notas:
1. La hemodilucion puede utilizarse sola o junto con otros metodos de ahorro de
sangre como la eritropoyetina preoperatoria, la hipotension controlada o la
420,421
Para optimizar el ahorro de sangre, la
recuperacion de sangre.
hemodilucion debe formar parte de un programa quirurgico coordinado de

422
manejo de sangre.
2. Durante la hemodilucion quirurgica, la anemia moderada suele tolerarse

bien porque se controla la volemia. Las recomendaciones que hace la literatura
medica sobre los niveles de hemoglobina mnimos corresponden generalmente

al contexto de la hemorragia aguda.
3. Hay evidencia de que, en la ciruga cardaca, pueden disminuirse
considerablemente las transfusiones de sangre alogenica con un volumen de
cebado reducido en la maquina de circulacion extracorporea, tubos de calibre
reducido y una hemodilucion limitada.423,424 Para mantener un hematocrito
425
intraoperatorio mas alto se debe considerar la bomba sin cebado. Otra
posibilidad para tener en cuenta es la de la ultrafiltracion (vease 4.M).

M.
3.
C.
Recuperacion postoperatoria de sangre438-446

Nota: En el caso del paciente que sangra con rapidez se debe considerar la
recuperacion de sangre como una medida temporal hasta que, cuanto antes, se
le pueda llevar de regreso al quirofano y proceder a la hemostasia quirurgica.
D.
Hemostasia y coagulacion447
1.
2.
Hemofiltracion y hemoconcentracion
1.
2.
3.
Para conservar las plaquetas, los factores de coagulacion y las protenas
plasmaticas hay que considerar el empleo de aparatos ultrafiltradores en lugar

de centrifugadores426-428
a. Para no desechar el plasma procedente del equipo de recuperacion de sangre
se debe considerar la ultrafiltracion ademas de la recuperacion de sangre429
Tras un proceso de circulacion extracorporea, se aconseja concentrar el contenido

residual del oxigenador y reinfundirlo al paciente
En la ciruga cardaca de lactantes y ninos, considerese combinar circuitos
de circulacion extracorporea mas cortos, recuperacion de sangre intraoperatoria,
antifibrinolticos, una mayor tolerancia a la anemia y ultrafiltracion modificada430
3.
E.
1.
2.
Vigilancia cuidadosa para detectar hemorragias

1.
2.
3.
4.
B.
Detencion inmediata de la hemorragia

1.
2.
Controlar el estado del paciente con frecuencia para identificar y cuantificar
cualquier hemorragia o cambio en la coagulacion a fin de facilitar una rapida
intervencion
Algunos signos y sntomas de hemorragia:431
a. Dolor, tumefaccion de la herida o endurecimiento del campo operatorio y las

zonas circundantes
b. Inestabilidad hemodinamica
c. Volemia
Nota: Una causa comun de la mala respuesta a la fluidoterapia es la hemorragia
continua. Mantengase un elevado ndice de sospecha de hemorragia cuando el
paciente presenta signos de hipovolemia pese a una hidratacion razonable.

d. Signos vitales y exploracion fsica (p. ej.: mareos, nauseas, sed, disnea,
taquicardia, taquipnea, diaforesis, cambio del estado mental, shock)
e. Niveles decrecientes de hemoglobina y hematocrito en pruebas sucesivas
(individualizar los analisis segun las circunstancias clnicas; muestras de sangre
mnimas)
f. Niveles decrecientes de presion venosa central (PVC) en mediciones sucesivas

g. Tubos de drenaje
Diagnostico de hemorragia432,433
a. Examinar la(s) zona(s) de la hemorragia:
1) La hemorragia que procede de una sola zona (p. ej.: la herida quirurgica)
obedece probablemente a un fallo en la hemostasia quirurgica
2) La hemorragia difusa puede ser indicio de un problema hemostatico

generalizado (p. ej.: sangrado lento procedente de las mucosas o de las
zonas de infusion intravenosa, petequias extendidas, purpura, grandes

equimosis, hematuria)
Notas:
1. El que los resultados de las pruebas de hemostasia salgan relativamente
normales durante una hemorragia excesiva es indicio de que esta es de
origen quirurgico y no obedece a una coagulopata.
2. El sangrado lento puede obedecer a un problema con la formacion del
tapon hemostatico (p. ej.: debido a trastornos de la funcion plaquetaria o a
trombocitopenia por hemodilucion).
b. Examinar el historial reciente de ingestion de farmacos (p. ej.: aspirina

y compuestos que contengan aspirina, AINE, anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios, algunos antibioticos, automedicacion)
Una continua perdida de sangre leve (p. ej.: sangrado lento) podra llegar a ser
significativa si se permite por un perodo de tiempo prolongado
Intervenciones hemostaticas farmacologicas
434-436
a. Agentes hemostaticos sistemicos
(vease 4.F.1)
b. Incremento de los factores de coagulacion (vease 4.F.2)
c. Agentes hemostaticos topicos y locales (vease 4.F.3)
Embolizacion angiografica437 (vease 6.A.8)
Fluidoterapia activa y rigurosa inmediatamente despues de la intervencion
para minimizar la hemodilucion, mantener la perfusion adecuada y la funcion de
los organos vitales; evitar la hipertension451-453 (vease 3.A)
a. La perfusion tisular puede evaluarse mediante la gasometra arterial, el estado

de alerta del paciente y el gasto urinario
Mantener la normovolemia en el paciente hemodinamicamente estable454
Controlar la tension arterial y evitar la hipertension
F.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
A.
Neutralizacion individualizada de la heparina448-450
Se debe tener en cuenta la necesidad de controlar la coagulacion y la
funcion plaquetaria haciendo un analisis de viscoelasticidad en el lugar de atencion

del paciente (point of care testing) (p. ej.: tromboelastograma, Sonoclot) con el fin
de optimizar el tratamiento hemostatico, evaluar la funcion plaquetaria, diferenciar
entre la hemorragia mecanica y la hemostatica, determinar si el paciente tiene
hipercoagulabilidad y si es resistente a la heparina, y detectar hiperfibrinolisis
Mantener la normotermia (vease 4.G)
Fluidoterapia juiciosa
1.
5.
Regreso inmediato al quirofano para controlar la hemorragia
a. La experiencia clnica y la consideracion de las circunstancias clnicas permiten
que el anestesiologo, en interconsulta con el cirujano, evalue y diagnostique si la
hemorragia postoperatoria es excesiva y requiere una reintervencion inmediata
2.
Considerar la posibilidad de tolerar una hipotension moderada en el caso de
un paciente con hemorragia (p. ej.: paciente normotenso con una presion arterial
media (PAM) de 60-70 mm Hg) mientras se toman las medidas para detener la
hemorragia

Emplear el posicionamiento adecuado y las tecnicas de ventilacion optimas
Tratamiento con eritropoyetina (vease 1.D.3)

H. Profilaxis juiciosa de la tromboembolia
G.
1.
2.
3.
Uso juicioso de analgesicos
I.
1.
2.
J.
K.
L.
6.
Con juicio clnico, individualizar el ritmo, la dosificacion y la duracion del tratamiento

anticoagulante de acuerdo con el riesgo de hemorragia y de tromboembolia.455,456
Evitar la profilaxis sistematica
a. Para reducir el riesgo de hemorragia, mantengase un cuidadoso control clnico
y analtico de todo paciente bajo tratamiento anticoagulante

b. Se debe considerar el empleo de dosis bajas de heparina de bajo peso
molecular
c. Los pacientes con alto riesgo de hemorragia y de trombosis, y que tal
vez requieran una operacion de urgencia, deben recibir tratamiento con
anticoagulantes de accion corta que puedan controlarse con los metodos

convencionales (p. ej.: heparina, lepirudina)
Si hay indicios de hemorragia en curso, se debe suspender, sustituir o reducir
la dosis de anticoagulante o de antiagregante plaquetario
En el caso de pacientes con elevado riesgo de hemorragia y trombosis
para quienes la heparina este contraindicada, se debe considerar el empleo de
instrumentos de compresion, bombas de pie o filtros para la vena cava457-459

Hay que considerar los efectos adversos de los medicamentos y las interacciones
farmacologicas (p. ej.: trastornos de la funcion plaquetaria, trombocitopenia)
Algunos AINE son mas propensos a aumentar la hemorragia postoperatoria tras

ciertos procedimientos460
Profilaxis de la infeccion
Profilaxis de la hemorragia digestiva alta (vease 2.C)

Soporte nutricional461
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Y EL SHOCK

En el caso de un paciente con traumatismos y hemorragia activa, lo prioritario
debe ser detener la hemorragia externa e interna. Luego se puede recurrir
a la hiporreposicion moderada de lquidos ante una hemorragia incontrolada.

No perder tiempo ni en el lugar ni en el servicio de urgencias. Deben movilizarse
rapidamente los recursos adecuados (p. ej.: personal quirurgico, instrumentos de
autotransfusion). Con el personal suficiente, es posible realizar simultaneamente la
evaluacion, el control de la hemorragia y la reposicion de lquidos. Se debe considerar
el empleo de una combinacion de medidas para detener la hemorragia (p. ej.:
farmacologicas y mecanicas). Hay que evitar las demoras en el tratamiento
mediante una buena planificacion y organizacion, ademas de protocolos de
tratamiento sistematicos bien ensayados.

A.
Detener la hemorragia
1.
2.
3.
Presion directa, elevacion, puntos de presion, apositos compresivos

Considerar el empleo de torniquetes
Agentes hemostaticos farmacologicos462-464 (vease 4.F)
Emplear metodos diagnosticos que permitan obtener los resultados con rapidez
(p. ej.: ecografa)465-470 y faciliten la toma de decisiones oportunas
5. Tolerar la hipotension (vease 6.B)
6. Ciruga inmediata para pacientes con hemorragia activa471,472 (vease 4.B.3)
a. Estrategias quirurgicas modificadas para el control rapido de la hemorragia473-478
b. Estrategia de control de danos479-486 (veanse las notas)
c. En el caso de fracturas pelvicas se debe considerar la estabilizacion precoz
(p. ej.: fijacion externa)487-489 o el empleo de prendas antishock (efecto de

taponamiento)490
d. Procedimientos mnimamente invasivos (p. ej.: endoscopia para la hemorragia

digestiva)491-493
7. Autotransfusion y recuperacion de sangre494-500 (vease 4.J)
a. La sangre que se acumula en la cavidad toracica o abdominal tras un

traumatismo contuso o penetrante puede recuperarse con instrumentos
de drenaje y utilizarse para la autotransfusion

b. Se han llevado a cabo, con las debidas precauciones y sin secuelas,
autotransfusiones de sangre contaminada por el contenido intestinal501,502
8. Embolizacion arterial de emergencia503-510
a. Considerar la embolizacion angiografica precoz en el caso de pacientes
con hemorragia en los que la reparacion quirurgica pudiera debilitar el efecto

de taponamiento y posiblemente ocasionar una hemorragia intensa511
b. Considerar la embolizacion angiografica como parte del tratamiento
no operatorio en el caso de pacientes con hemorragia que estan
hemodinamicamente estables
Notas:
1. Evitar las demoras. El primer objetivo debe ser el control inmediato de la
hemorragia.512
2. Para multiples lesiones relacionadas con compromiso hemodinamico debe con
siderarse la estrategia de control de danos: laparotoma inicial breve y control
rapido de lesiones vasculares importantes, control de contaminacion, empleo de

medidas para tratar de ganar tiempo (p. ej.: taponamiento) a fin de restablecer
una fisiologa que permita la supervivencia, y reintervencion planificada para la
reparacion quirurgica definitiva efectuada en varias fases. Dicha estrategia
requiere el reconocimiento precoz de los lmites fisiologicos del paciente y la
inmediata modificacion de la duracion y el alcance de la intervencion quirurgica.

3. Tomar las precauciones necesarias para que al retirar el taponamiento no se
produzca una hemorragia como secuela.513,514
4.
B.
2.
C.
2.
3.
G.
Posicion de Trendelenburg (paciente en decubito supino con la cabeza mas baja

que las piernas)
Reposicion de lquidos juiciosa y reposicion individualizada de la volemia
(vease 3.A)
a. Ante una hemorragia incontrolada considerese una hiporreposicion moderada de
lquidos (PAM de 55-70 mm Hg) que sea suficiente para mantener la perfusion
tisular hasta que se consiga la hemostasia515-525 (no emplear esta medida en
pacientes con traumatismo craneal)
1) Ante una hemorragia incontrolada, la reposicion de lquidos intensiva o el
empleo de prendas antishock para elevar la presion arterial o venosa hasta

los niveles normales pueden aumentar la velocidad del sangrado y desalojar
un trombo efectivo526-530
2) La reposicion de lquidos con una solucion coloidal puede corregir de manera
mas rapida y eficaz la insuficiencia de volumen intravascular y evitar el edema
periferico
b. Evitar las velocidades de infusion rapidas531
c. Utilizar lquidos calentados
1) La infusion de lquidos no calentados puede ocasionar hipotermia y
coagulopata
d. Si resulta difcil establecer de inmediato una va de acceso intravenosa en
pacientes pediatricos o adultos, considerese la va intraosea532,533
2.
H.
I.
A.
B.
2.
F.
Tratamiento de la anemia aguda grave550

1.
Maximizar el aporte de oxgeno (vease 3)
Gasto cardaco aumentado (frecuencia cardaca y volumen sistolico)
2. Redistribucion del riego sanguneo para aumentar la perfusion coronaria y cerebral
(organos vitales)
3. Mayor extraccion de oxgeno tisular555,556
4. Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
a. Incremento del aporte de oxgeno a los tejidos debido a una desviacion a la
derecha de la curva de disociacion de la oxihemoglobina como resultado de un

aumento en los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)
Notas:
1. Los mecanismos de adaptacion en la anemia aguda y en la cronica varan.
2. En condiciones de anemia normovolemica, la disminucion de la viscosidad
sangunea conduce a una disminucion de la resistencia vascular y a un aumento
del retorno venoso y el gasto cardaco.
3. La disminucion de la viscosidad sangunea puede reducir el riesgo de trombosis.
Tolerancia a la anemia normovolemica
Los pacientes en estado crtico con enfermedades coexistentes toleran bien
niveles moderados de anemia normovolemica557-560
2. Hay informes de ninos que han tolerado bien la hemodilucion normovolemica

intraoperatoria profunda561
3. Hay informes de pacientes adultos anestesiados que han tolerado bien la
hemodilucion hasta un hematocrito del 15%562-564

4. Estudios efectuados con adultos sanos en reposo indican un buen aporte
de oxgeno y tolerancia a la anemia normovolemica hasta niveles de hemoglobina

de 4,5 g/dl565,566
Notas:
1. En un estudio efectuado entre 8.787 pacientes ancianos con fractura de
cadera sometidos a reparacion quirurgica, no parecio que una anemia de
8 g/dl tuviera ningun efecto en la mortalidad ni siquiera entre los que padecan
enfermedad cardiovascular.567
2. El umbral de transfusion 10/30 es arbitrario y anticuado. La eficacia de la
transfusion de eritrocitos no se ha demostrado en ningun estudio prospectivo
y debidamente controlado.568-570 Los datos descartan toda conclusion cientfica
en apoyo de la existencia de una concentracion de hemoglobina segura o de un
desencadenante que senale la necesidad de administrar una transfusion.571,572

3. Los mecanismos compensadores que permiten la tolerancia de la anemia
normovolemica pueden verse afectados por diversos factores y hacer
necesario el empleo de otras medidas para garantizar un aporte de oxgeno

adecuado. Algunos de esos factores son:
1) disfuncion ventricular izquierda y tratamiento farmacologico
(p. ej.: bloqueantes betaadrenergicos o antagonistas del calcio);
2) ciertos agentes farmacologicos, como anestesicos, hipnoticos y bloqueantes

neuromusculares;
3) condiciones intraoperatorias (p. ej.: hipotermia).
1.
Calentamiento activo del paciente534-537 (vease 4.G)
2. Calentamiento de los fluidos intravenosos, los lquidos de lavado de la cavidad
corporal y las vas respiratorias
Nota: La hipotermia terapeutica puede estar indicada en casos excepcionales.538

1.
Mecanismos compensadores554
1.
Mantener la normotermia
Dosis altas de eritropoyetina recombinante (rHuEPO) para reducir la duracion

de la anemia539-543
a. Los pacientes en estado crtico tal vez no puedan ofrecer una respuesta
eritropoyetica a la anemia aguda o responder a la EPO endogena544,545
546-549
Suplementos de hierro por va intravenosa
Si no se cuenta con el personal especializado y el equipo adecuado, considerese
la posibilidad de tramitar el traslado con antelacion
REACCION FISIOLOGICA A LA ANEMIA
Tratamiento de las vas respiratorias, administracion de oxgeno, tratamiento de
lesiones pulmonares (vease 3)
Tratamiento precoz con eritropoyetina
En el caso de pacientes con multiples traumatismos y alto riesgo de
tromboembolia (para quienes los anticoagulantes estan contraindicados debido
a la hemorragia y no es posible la profilaxis mecanica por causa de las lesiones),

hay que considerar los filtros para la vena cava inferior y la cuidadosa vigilancia
a fin de detectar cualquier senal de hemorragia
Traslado rapido cuando sea necesario

1.
7.
Las decisiones tocante a la administracion profilactica de antibioticos deberan
tomar en consideracion el numero de organos lesionados, el grado de
contaminacion y la presencia de lesion de colon551,552
Tratamiento inmediato y adecuado de las heridas para evitar la infeccion553
(especialmente por contaminacion fecal)
Prevencion de la tromboembolia
1.
1.
E.
Profilaxis antibiotica
1.
Maximizar la oxigenacion de la sangre circulante

1.
D.
b.
Tratar el shock
1.
Mantener la normovolemia (vease 7.B)
Asegurarse de que el gasto cardaco sea adecuado
Minimizar la hemorragia iatrogenica (vease 2.A)
Minimizar la demanda de oxgeno (vease 3.C)

a.
C.
Efectos del almacenamiento en los eritrocitos

1.
2.
3.
Deficiencia en la capacidad de la hemoglobina para transportar oxgeno debido a
niveles eritrocitarios de 2,3-DPG mas bajos. La situacion puede ser reversible en
un perodo de entre 24 y 48 horas573,574
Disminucion de la capacidad de deformacion eritroctica. Puede afectar
adversamente el aporte de oxgeno en casos de sepsis y de shock septico575,576
Disminucion del aporte de oxgeno debido a la insuficiencia del flujo microvascular
o a la formacion de microagregados en la sangre almacenada. Puede trastornar
la oxigenacion microcirculatoria en casos de sepsis y de shock577

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2003 Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Todos los derechos reservados. Printed in U.S.A.
14
ESTRATEGIAS CLINICAS PARA EVITAR

Y CONTROLAR LA HEMORRAGIA
Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA*
I
NDICE
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
SIN SANGRE EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Formular un plan de tratamiento individualizado que facilite la toma rapida
de decisiones. Manifestar buen juicio clnico, estar preparado para modificar el
tratamiento habitual (p. ej.: control rapido del sangrado, uso precoz de farma
cos oxitocicos, terapia con eritropoyetina). La planificacion, la prevencion y la
minimizacion de las hemorragias, mediante el uso de intervenciones multiples
adecuadas, constituyen los fundamentos basicos del tratamiento sin transfu

sion de sangre.
Analizar con la paciente los riesgos y beneficios de las intervenciones
previstas o posibles.
Asegurarse de la disponibilidad de personal bien preparado, farmacos y
equipo para la prevencion y control rapido de las hemorragias. Teniendo presentes las opciones disponibles para el manejo de la sangre, trasladar a la pa
ciente a otra institucion si esta cuenta con mejores recursos.
Adoptar un enfoque de equipo, organizado y multidisciplinario. El recono
cimiento precoz de las complicaciones y la intervencion inmediata de los espe
cialistas correspondientes (p. ej.: en ciruga obstetrica, ginecologica, vascular
o general, anestesiologa, hematologa, cuidados intensivos, medicina interna,
neonatologa o perinatologa, enfermera, radiologa o urologa) con experiencia
en el tratamiento clnico sin sangre pueden resultar esenciales.

Comunicar el plan de tratamiento a todo el personal, incluido el equipo de
apoyo quirurgico, para evitar retrasos innecesarios. Cuando una paciente sufre diferentes afecciones, es de suma importancia que se mantenga una co
municacion continua entre los diferentes especialistas que la tratan.
Vigilar constante y atentamente la aparicion de signos y sntomas de
hemorragia posparto o postoperatoria a fin de facilitar una intervencion precoz. El reconocimiento de los factores de riesgo antes y durante el parto ayu
dara al personal medico a determinar en que casos se requieren medidas preventivas adecuadas y vigilancia especial. No obstante, pueden presentarse
complicaciones repentinas e inesperadas en cualquier paciente, incluso en
aquellas consideradas de bajo riesgo.
La intervencion rapida y habil para prevenir o controlar hemorragias pue

de salvar vidas. Puede que la urgencia clnica de una hemorragia persistente
de baja intensidad no se reconozca hasta que los mecanismos compensado
res fallen y baje la presion sangunea. En general, en el caso de una paciente
hemorragica conviene evitar la actitud de esperar a ver que sucede.
Si fuera necesario, se trasladara a la paciente, una vez estabilizada, a un centro hospitalario especializado antes de que empeore su estado.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

La anamnesis,
la exploracion fsica y las pruebas de laboratorio juiciosas
mejoran el calculo de riesgos y facilitan la planificacion y la preparacion a fin

de prevenir y controlar la hemorragia.
Optimizar la masa eritrocitaria preoperatoriamente, as como durante

el embarazo. Establecer un tratamiento precoz e intensivo de la anemia
postoperatoria o posparto.
La interrupcion rapida de la hemorragia debe ser un objetivo prioritario. En caso

de hemorragia
obstetrica
grave, es vital tomar con urgencia medidas
quirurgicas u obstetricas definitivas para controlar la hemorragia.
Ante una hemorragia incontrolada,
evitar la reposicion intensiva de fluidos

para restablecer la presion sangunea a niveles normales hasta que se haya
controlado la hemorragia.
Prevenir o tratar rapidamente las coagulopatas.
Utilizar tecnicas adecuadas de ahorro de sangre intraoperatorio.
Minimizar
la cantidad de sangre extrada para pruebas de laboratorio durante
el perodo perinatal o perioperatorio.
Las pacientes
hemodinamicamente estables toleran bien la anemia
normovolemica.
1. EVALUACION CLINICA Y PLANIFICACION

PREOPERATORIA
A) Anamnesis y exploracion fsica
B) Analisis clnicos pertinentes
2. OPTIMIZAR LA MASA
ERITROCITARIA
Y LA COAGULACION
A) Corregir las deficiencias hematnicas

B) Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
(rHuEPO)
C) Minimizar la hemorragia iatrogenica

D) Tratar las enfermedades coexistentes relacionadas
con la hemorragia
E) Controlar la coagulacion
3. TRATAMIENTO DE LA MENORRAGIA
A) Tratamiento farmacologico de la menorragia aguda
B) Tratamiento quirurgico de la menorragia
C) Farmacoterapia de la menorragia cronica
4. HEMORRAGIA OBSTETRICA
A) Hemorragia antes del parto
B) Factores de riesgo de la hemorragia posparto (HPP)
C) Manejo activo de la tercera etapa del parto
D) Control de la hemorragia posparto
E) Otras urgencias hemorragicas

5. AHORRO PERIOPERATORIO DE SANGRE
A) Planificacion preoperatoria
B) Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia
C) Embolizacion angiografica
D) Procedimientos mnimamente invasivos

E) Anestesia espinal, epidural o general
F) Hemodilucion intraoperatoria
G) Recuperacion de sangre
H) Anestesia hipotensora controlada
I) Actuacion en caso de hemorragia quirurgica o shock
6. EXPANSORES NO HEMATICOS DE LA VOLEMIA

A) Cristaloides
B) Coloides
C) Hemosustitutos portadores de oxgeno
7. MEJORA FARMACOLOGICA DE LA HEMOSTASIA
A) Agentes hemostaticos topicos
B) Agentes hemostaticos sistemicos

8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA GRAVE
A) Detener cualquier hemorragia
B) Limitar la flebotoma diagnostica
C) Maximizar el aporte de oxgeno
D) Minimizar el consumo de oxgeno

E) Estimular la eritropoyesis
* Nota: Este es un documento informativo y de consulta dirigido a obstetras y ginecologos con el proposito de ayudarles a formular planes de tratamiento que permitan evitar las transfusiones
de sangre. No se trata de presentar un unico tipo de tratamiento. No todas las estrategias incluidas resultaran adecuadas o aceptables para todas las pacientes. A la vez que respetan los
deseos de la paciente, conviene que los facultativos empleen su buen criterio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias medicas
especficas. Igual que en cualquier otra situacion clnica, deben consultarse en las monografas pertinentes la posologa o los efectos adversos de los farmacos, en especial si el farmaco o
procedimiento es poco conocido o de uso infrecuente. Aunque el empleo de algunos tratamientos no sea general o haya poca documentacion al respecto, la informacion existente puede ser util a
la hora de tratar a las pacientes sin administrarles transfusiones de sangre. Si bien las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos clnicos y cientficos
de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.
Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales de los testigos de Jehova
Correo electronico: hisjw.org
12/02
CLINICA Y PLANIFICACION
1. EVALUACION
PREOPERATORIA
1, 2
A)

Anamnesis y exploracion fsica
2. Trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos3-5

a) Antecedentes personales y familiares de hemostasia
o sangrado anormal
1) Aparicion facil o espontanea de equimosis
2) Frecuentes epistaxis o gingivorragias de etiologa

desconocida
3) Hemorragias tras extracciones dentales
4) Historia quirurgica, que incluya cualquier hemorragia
postoperatoria (p. ej.: despues de una adenoidectoma)
5) Historia ginecologica, que aporte datos sobre la
menstruacion, especialmente en caso de menorragia
6) Historia obstetrica, que indique cualquier complicacion
6
y hemorragia antes y despues del parto
3. Enfermedades coexistentes
a) Identificar patologas coexistentes que podran influir en
la coagulacion, la hematopoyesis
o el tratamiento clnico
(p. ej.: renales, hepaticas, cardacas o pulmonares)
4. Medicacion
a) Averiguar la medicacion actual e identificar los farmacos con

o sin receta que pudieran perjudicar la hemostasia
(p. ej.:
anticoagulantes, inhibidores de
la
agregacion
plaquetaria,
compuestos que contengan acido acetilsaliclico [AAS] o

antiinflamatorios no esteroideos [AINE], antibioticos
y fitoterapia)7, 8
b) Alergias farmacologicas

5. Exploracion fsica
a) Buscar sntomas de enfermedades indicativas de disfuncion
hemostatica (p. ej.: purpura, petequias, equimosis,

hepatomegalia, esplenomegalia)
LA MASA
ERITROCITARIA
2. OPTIMIZAR
Y LA COAGULACION
A)
Hierro17-23 (oral o parenteral)
2. Acido folico 24
3. Vitamina B1225, 26
1.
1.
Notas:
1. Debe considerarse la administracion profilactica de hematnicos. 27-31
2. La administracion concomitante de acido ascorbico mejora la biodispo
nibilidad
del hierro oral.32, 33 La
ingestion
simultanea de productos
lacteos,
yema
de
huevo,
cafe,
te,
antiacidos
o
fibra
disminuye la ab
sorcion del hierro por va oral.34
3. La administracion intravenosa de una dosis total de hierro diluida en
suero fisiologico reabastece

los depositos de hierro con mayor rapidez
y eficacia que por va oral.35-40
4. Debera considerarse la administracion de hierro por va parenteral a las
pacientes con pocas reservas, intolerancia

al
hierro
oral
o malabsorcion
y en los casos de incumplimiento terapeutico o de pacientes con hemorragia

o intensa. 41 Con miras a reducir el riesgo de
prolongada
reaccion anafilactica,
convendra
emplear sacarosa de hierro, comple
jo de gluconato ferrico (u otros derivados parenterales
del hierro) en
vez del hierro dextrano. Si se emplea este ultimo, administrar una dosis de prueba.
B)
Optimizacion preoperatoria de la masa eritrocitaria
a) Considerar la administracion preoperatoria de rHuEPO

para optimizar la masa eritrocitaria de las mujeres que vayan
a someterse a intervenciones quirurgicas programadas que
conlleven el riesgo de hemorragia significativa 42-46
2. Tratamiento con eritropoyetina durante el embarazo
a) Se ha administrado rHuEPO a pacientes durante el tercer
trimestre de embarazo a fin de aumentar la masa eritrocitaria
sin que se hayan producido efectos adversos en madres, fetos
o neonatos47-54
Notas:
1. La velocidad de respuesta a la rHuEPO depende de la dosis y vara
segun las pacientes. Puede mejorarse la respuesta aumentando la

dosis.55, 56
2. La ferropenia (o cualquier otra deficiencia hematnica) puede reducir o
57-59 Practicamente
retrasar la respuesta al tratamiento
con
rHuEPO.
todas las pacientes deberan recibir suplementos de hierro para mantener adecuadamente
la eritropoyesis estimulada por el tratamiento
con dosis multiples de rHuEPO. Conviene sopesar los pros y los contras de la administracion de rHuEPO junto con
hierro intravenoso en el
caso de pacientes con anemia grave.60 (Veanse las notas de 2.A)
3. Controlar la hipertension y establecer o reforzar su tratamiento.
Analisis clnicos pertinentes 10-14
Investigacion de la anemia
a) Recuento hematico completo (especialmente los ndices

eritrocitarios y el recuento reticulocitario)
b) Niveles de hierrro15 (p. ej.: ferritina serica, receptor
de transferrina serica)
2. Evaluacion del riesgo de hemorragia
a) La anamnesis, los datos clnicos, la medicacion actual o el grado
de agresion a la hemostasia pueden indicar si existe riesgo

de hemorragia
1) Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial
(TTP), tiempo de sangra
2) A fin de identificar trastornos de la coagulacion, conviene
realizar estudios mas detallados que incluyan

analisis
especficos de los factores de coagulacion (p. ej.:

enfermedad de von Willebrand)
1.
Notas:
1. En funcion de la anamnesis y del grado previsto de agresion a la
hemostasia
(p.
ej.:
ciruga
mayor,
parto),
quiza
sea
recomendable
la
realizacion de algunas pruebas especficas de laboratorio.
2. Las mujeres que presentan ligeras anomalas de coagulacion en las

primeras etapas del parto corren mayor riesgo de hemorragia
puerperal.16
3. Cuando hay enfermedades que incrementan los riesgos de complica
ciones, conviene enviar rapidamente a la paciente a un especialista con
experiencia en el tratamiento sin transfusiones de sangre.
2
Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante

(rHuEPO)
1.
Nota: Debe sospecharse la existencia de un trastorno hemorragico en los

casos de menorragia persistente que provoque ferropenia o si hay
antecedentes de hemorragia despues de agresiones a la hemostasia. 9

B)
Corregir las deficiencias hematnicas
C)
Minimizar la hemorragia iatrogenica

Realizar solamente las pruebas de laboratorio esenciales61, 62
2. Coordinar y combinar los analisis de sangre
3. Reducir el volumen de la flebotoma diagnostica

1.
D)
Tratar las enfermedades coexistentes relacionadas

con la hemorragia
Menorragia y hemorragia uterina disfuncional

a) Anamnesis, exploracion fsica y estudio sistematico de las

posibles causas63, 64
b) Tratamiento adecuado65, 66 (vease 3.C)
2. Sangrado no ginecologico
a) Tratar otras patologas relacionadas con el sangrado de baja

intensidad (p. ej.: hemorroides,
lesiones gastrointestinales) que
puedan
resultar clnicamente importantes en algunas pacientes
quirurgicas
1.
Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones sanguneas en Obstetricia y Ginecologa
E)
Controlar la coagulacion 67
Medicacion
a) Descontinuar la administracion de medicamentos asociados a
complicaciones hemorragicas (p. ej: AAS o AINE) o sustituirlos

por otros
b) Posponer las intervenciones quirurgicas que no sean urgentes
en el caso de pacientes
sometidas
a medicacion anticoagulante
o antiplaquetaria (vease tambien 7.B.9)
2. Tratamiento de los trastornos de la coagulacion congenitos

68,
69
o adquiridos
3. Trombocitopenia durante el embarazo 70
a) Materna
1) Trombocitopenia durante la gestacion
C)
1.
i)
2)
i)
iii)
Corticosteroides
Dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa (IG i.v.)
Combinar dosis elevadas de esteroides
(p. ej.: metilprednisolona) con IG i.v.
ii)
Controlar el aporte de lquidos y la volemia

73-75
Corticoterapia
Notas:
1. Las indicaciones obstetricas determinaran la modalidad del parto.
Se ha demostrado que la cesarea solo reduce el riesgo de hemorragia intracraneal en los casos de neonatos de muy bajo peso.76
2. Aunque los datos que existen son limitados, respaldan la idea de
que la anestesia epidural es segura en pacientes con recuentos
plaquetarios superiores a 100.000/$L.
b) Perinatal
Trombocitopenia aloinmune77 (fetal y neonatal)

i)
ii)
4.
Considerar la administracion de IG i.v. a la paciente antes del

78
parto
Corticoterapia79
Tratamiento preventivo de la coagulacion

a) Ante un caso claro de tromboembolismo, o alto riesgo de sufrirlo,
ha de considerarse
la posibilidad de tratar a la paciente obstetri
ca o quirurgica con dosis bajas de heparina para reducir el riesgo
de hemorragia, efectuar un seguimiento
clnico y de laboratorio
continuo o utilizar la profilaxis mecanica. 80 Considerar

el uso de
heparina de bajo peso molecular81-83 (vease tambien 7.B.9)
b) A causa del riesgo de complicaciones tromboembolicas, se reco

mienda la interrupcion de los anticonceptivos
orales por lo menos
un mes antes de una intervencion programada de ciruga mayor
3. TRATAMIENTO
DE LA MENORRAGIA
A)
Tratamiento farmacologico de la menorragia aguda 84-88

1.
B)
Combinacion de medicamentos utilizados simultaneamente
a) Estrogenos conjugados (i.v.)

b) Dosis elevadas de anticonceptivos orales
1) Combinacion de estrogeno y progestina
c) Acido tranexamico
Tratamiento quirurgico de la menorragia 89

Histeroscopia y legrado de urgencia
Taponamiento uterino
a) Considerar el uso de la sonda de Foley
3. Ablacion endometrial con balon90, 91
4. Histerectoma (veanse tambien 5.A a 5.H)

1.
2.
3.
4.
Anticonceptivos orales combinados

Dispositivo intrauterino liberador de progesterona99-101
Nota: Debido a su mecanismo de actuacion, algunas pacientes quizas

no lo consideren aceptable como anticonceptivo.
Danazol102-104
6. Analogo de la GnRH105, 106 (tratamiento preoperatorio)

5.
4. HEMORRAGIA
OBSTETRICA
Es necesario estar preparado para utilizar una combinacion de

intervenciones adecuadas para impedir o detener la hemorragia.
Identificarla a tiempo y actuar con

decision (p. ej.: histerectoma)
es esencial
para
reducir
la
perdida
de
sangre.
Las
urgencias
hemorragicas requieren un esfuerzo coordinado de equipo en el que

cooperen
estrechamente obstetras, anestesiologos, pediatras,
hematologos y otros especialistas.
Comprobar que medicamentos se estan administrando

(p. ej.: heparina, quinina, quinidina, sulfonamidas)
Preeclampsia y sndrome
de HELLP72 (hemolisis, elevacion
de las enzimas hepaticas y trombocitopenia)

i)
1)
Nota: Los AINE pueden causar hemorragia gastrointestinal (GI).
Purpura trombocitopenica idiopatica71 (PTI)

ii)
4)
Acido tranexamico93-95 (solo o con desmopresina96, 97)

2. Inhibidores de la prostaglandina y AINE98
1.
Medicamentosa
i)
3)
Controlar los recuentos plaquetarios; no se indica ningun
tratamiento especfico
Farmacoterapia de la menorragia cronica 92
A)
Hemorragia antes del parto 107

Tratamiento general108
a) Evaluacion clnica (evitar el examen pelvico hasta que se haya
descartado
el diagnostico de placenta previa). Evaluar el perfil
hemodinamico materno y la salud fetal
b) Reposicion juiciosa de fluidos en caso de hipovolemia (vease 6)
c) Pruebas inmediatas que faciliten el diagnostico (p. ej.: ecografa
para confirmar la placenta previa) y evaluacion del estado

fetal109, 110
d) El tratamiento debera ser adecuado a la gravedad, al estado

de salud materno y fetal, y a la edad gestacional del
feto,
estableciendo un umbral inferior para
la
intervencion
en
pacientes que rechazan la transfusion de sangre
e) Considerar la administracion prenatal de corticoides a las

gestantes ante el riesgo de un parto prematuro111 (para la
maduracion pulmonar del feto)
f) Considerar la administracion profilactica de inmunoglobulina Rh
a madres en situacion de riesgo
g) Si estuviera indicada la monitorizacion de la sangre fetal,
considerar el empleo
de
medidas
diagnosticas
de la sangre fetal
no invasivas o mnimamente invasivas a fin de reducir o evitar

pruebas que pudieran provocar hemorragia accidental materna,
fetal o placentaria112-115
h) Si se esperan complicaciones o un parto prematuro, consultar
a un neonatologo
con experiencia en el tratamiento clnico
sin transfusion y continuar el tratamiento

adecuado
segun
se
indique (p. ej.: profilaxis antibiotica, farmacos tocolticos)
2. Embarazo ectopico (extrauterino) 116
a) Tratamiento medico117-120
b) Tratamiento quirurgico
1) Asegurarse de la disponibilidad del equipo de ahorro
de sangre121-123
2) La histerectoma puede estar indicada en ciertos tipos
de embarazo ectopico (p. ej.: intersticial, cervical)
124
3. Aborto espontaneo
a) Aborto inevitable e incompleto
1) Evacuacion inmediata del utero
2) Administracion de un oxitocico (vease 4.C.6)
3) Considerar la embolizacion angiografica profilactica125

b) Aborto diferido
1) Tratamiento habitual tomando las precauciones adecuadas
para facilitar el control rapido de la hemorragia

4. Placenta previa
a) Tratamiento precoz e intensivo con eritropoyetina (antes
y despues del parto) (vease 2.B)

1.

En vez de esperar a ver que sucede, iniciar un tratamiento activo en caso de que haya hemorragia persistente,
se inicie el parto
o la paciente haya alcanzado las 37 o 38 semanas de gestacion

c) Asegurarse de la disponibilidad de equipo para ahorro de sangre
en casos de parto por cesarea (vease 4.E.1)

5. Abruptio placentae
a) En casos leves o moderados (grado I/II), administrar el
tratamiento mas conveniente

b) En casos de desprendimiento grave de la placenta (grado III)
1) Administracion de oxgeno suplementario
2) Reposicion juiciosa de fluidos
3) Amniotoma inmediata para inducir o acelerar el trabajo de
parto, seguida de infusion de oxitocina cuidadosamente

controlada
4) Considerar la utilizacion precoz de aprotinina para tratar la
inercia uterina,
acelerar el parto y prevenir
la aparicion de
coagulopatas126-129 (veanse tambien 4.E.3 y 7.B.5)

5) Prever la hemorragia posparto
Notas:
1. Tomar precauciones al administrar carboprost a pacientes asmaticas.

2. Tomar precauciones al administrar derivados del cornezuelo del centeno a pacientes hipertensas.
3. En los climas tropicales, el misoprostol puede resultar mas estable que
otros farmacos oxitocicos.
b)
Nota: El parto por cesarea esta indicado en raras ocasiones (p. ej.:
sufrimiento fetal, inmadurez
del
cuello uterino que impida la amniotoma,
fracaso de la induccion).
Examinar la placenta para asegurarse de que esta completa

a) Inspeccionar la placenta en busca de indicios de tejido retenido
o anomalas placentarias
8. Vigilancia estrecha despues del parto164
a) Vigilancia estrecha, palpacion uterina, evaluacion del sangrado
y signos vitales
secuenciales,
como
mnimo,
durante
dos o tres
horas despues del parto

9. No dejar nunca sola a una paciente con hemorragia posparto
7.
D)
Control de la hemorragia posparto 165-170

1.
Masaje uterino continuo
Notas:
1. El masaje del fondo uterino puede realizarlo algun asistente o la propia mujer.
2. La elevacion del utero mejora el drenaje venoso.
Compresion aortica transabdominal171, 172

3. Masaje uterino bimanual
4. Estimular manualmente los pezones o amamantar al
bebe173, 174
2.
B)
Factores de riesgo de la hemorragia posparto (HPP)
130-135
Hemorragia obstetrica previa
P. ej.: antecedentes de hemorragia puerperal, extraccion manual

de la placenta o de restos de la misma
2. Anomalas de las contracciones uterinas
P. ej.: utero hiperdistendido

multiple,
(asociado a gestacion
polihidramnios, macrosoma), paciente multpara, parto rapido

o prolongado
3. Placentacion anomala
P. ej.: placenta previa, placenta accreta, increta o percreta,
abruptio placentae
4. Retencion de productos de la concepcion
P. ej.: ciruga uterina previa, paciente multpara, anomalas
placentarias observadas prenatalmente por ecografa, placenta

incompleta en el momento del parto
5. Traumatismos del tracto genital
P. ej.: ciruga uterina

previa,
de
en especial cesarea, presentacion
nalgas, extraccion con forceps

medio o rotacion con forceps,
laceraciones durante una cesarea
6. Coagulopatas
P. ej.: trastornos hemorragicos congenitos

o adquiridos (como
PTI, HELLP, CID), anticoagulacion terapeutica

7. Otros factores
Parto por cesarea

de urgencia o programado,
preeclampsia
o hipertension gestacional, paciente nulpara y obesidad

1.
C)
Manejo activo de la tercera etapa del parto 136-141

1.
Treinta segundos para extraer el hombro anterior
Nota: La extraccion pausada del bebe, que permita una retraccion uterina
lenta, puede facilitar que la placenta se separe facilmente.
2.
Administracion profilactica inmediata de un analogo de la

142,
143
(i.v.)
oxitocina
Nota: Si en las primeras etapas del parto se administra oxitocina, la

frecuencia de hemorragia posparto sera menor que si se administra
tras la tercera etapa.144
Treinta segundos para extraer el hombro posterior

Extraer el feto lentamente, boca abajo
5. Extraer la placenta mediante traccion controlada del cordon 145
a) Empujar el utero hacia arriba mediante presion suprapubica
6. Volver a administrar el farmaco oxitocico

a) Oxitocina (o sintometrina)146-148 (i.v.)
b) Derivados del cornezuelo del centeno 149-152
(i.m., intramiometrial, i.v.)
c) Analogo de la prostaglandina (solo o despues de otro oxitocico)
1) Carboprost153, 154 (inyeccion intramiometrial, i.v.)

2) Misoprostol155-163 (rectal u oral)
3.
4.
Nota: Sirve para estimular la liberacion

de oxitocina
endogena en caso
de que no se disponga de farmacos oxitocicos.

5.
Repetir o continuar la administracion de oxitocicos

175
a) Oxitocina
(o sintometrina) (i.v.)
b) Derivados del cornezuelo del centeno (i.v.)
c) Analogos de la prostaglandina
1) Carboprost176-180 (intramiometrial, i.v.)
2) Misoprostol181, 182 (rectal)
Nota: Se ha de considerar el uso de analogos de la prostaglandina en

pacientes que no respondan a la oxitocina ni al cornezuelo del centeno
(o sintometrina).
Reposicion juiciosa de fluidos
a) Emplear expansores no hematicos de la volemia, calentarlos
si es posible (vease 6)
7. Drenar la vejiga con cateter
8. Extraccion inmediata de la placenta o fragmentos

placentarios retenidos
a) Exploracion y extraccion manual (vease la nota 2 abajo)

9. Reparar laceraciones
P. ej.: en utero, cuello uterino, vagina o perineo

10. Taponamiento uterino
a) El taponamiento no debe retrasar la preparacion para
intervenciones quirurgicas definitivas (vease la nota 3 abajo)
1) Balon intrauterino 183 (cateter de Rusch 184 o sonda de

185,
186
)
Sengstaken-Blakemore
2) Taponamiento uterino187-189 (vease tambien 5.I.6)
11. Embolizacion angiografica rapida
a) Si se puede acceder con rapidez a servicios de angiografa,
considerar la embolizacion en casos de perdida de sangre lenta

y persistente que no
suponga una amenaza inmediata para la
paciente hemodinamicamente estable190-194
12. Ligadura de los vasos mayores
a) Ligadura bilateral de los tramos superior e inferior de las
arterias uterina y ovarica195-197

1) Considerar la ligadura de la arteria iliaca interna 198
6.
Nota:
La ligadura de la arteria iliaca interna tiene un porcentaje de
exito inferior a otras opciones quirurgicas para el control de la HPP.

La ligadura de las arterias, en
particular de la arteria hipogastrica,
puede impedir la embolizacion.
13. Histerectoma subtotal o total 201-207
b) Desvascularizacion uterina en una sola etapa199, 200
14.
Taponamiento
de la cavidad pelvica208, 209 o embolizacion
210-212
angiografica
a) Considerar la posibilidad de hemorragias tras la histerectoma
(vease tambien 5.I.6)
controles
clnicos
seriados.
Evaluar el hematocrito,
el perfil de coagulacion, la presion sangunea, el pulso, la frecuencia

respiratoria, la temperatura central, la diuresis, la volemia (p. ej.: mediciones seriadas de la presion venosa central, si estuvieran indicadas).
En pacientes cuyos signos vitales no son estables y en las que el
sangrado es muy escaso o nulo, sospechar la existencia de una hemorragia uterina oculta o de un hematoma pelvico.220
6. No retrasar la intervencion (o la reexploracion) en casos de

hemorragias
posparto
o
postoperatorias
que
se
puedan controlar qui
prontamente
una
histerectoma
puede salvar
rurgicamente.221 Realizar
vidas. La histerectoma
subtotal se realiza en menos tiempo, con lo
que se reduce la perdida de sangre.
7. Si hay que esperar antes de la intervencion quirurgica o del traslado,
considerar el uso temporal de un tapon uterino, la utilizacion de una

prenda
antishock
(MAST)
para
mantener
temporalmente
una
circula
cion moderada, la compresion aortica externa, la presion directa en

caso
de laceraciones en el perineo, cuello uterino o vagina, y la reposicion juiciosa de fluidos. 222
8. Si se utiliza un tapon de gasa, deben tomarse precauciones para re
llenar el fondo del utero completa y sistematicamente a fin de no dejar

espacios donde pudiera acumularse la sangre.223
9. Aunque se ha informado del uso intrauterino de la sonda de Foley para
224 el taponamiento puede
controlar la hemorragia tras parto vaginal,
ser ineficaz dado el excesivo tamano del utero.
10. Considerar la profilaxis con antibioticos.

11. Considerar el uso de heparina de bajo peso molecular para la profilaxis
tromboembolica.
5. Realizar frecuentes
Notas:
1. Ante la sospecha de hemorragia posparto, llevar a la paciente al qui
rofano y prepararla
para ciruga. Conseguir ayuda, p. ej.: un segundo
obstetra, ginecologo o cirujano general,
un anestesiologo
y personal
auxiliar. Realizar una exploracion sistematica bajo anestesia con

buena iluminacion, empezando por los genitales externos, seguida de
las paredes vaginales y el cuello uterino,
y suturar toda laceracion
independientemente de su tamano, sea que sangre o no.
2. Si se sospecha la retencion de fragmentos placentarios, considerar el

uso de nitroglicerina intravenosa para lograr un relajamiento uterino
transitorio que facilite la extraccion manual de la placenta.213-216 Debe
corregirse la hipovolemia con fluidos intravenosos antes de administrar
nitroglicerina.
Es preciso realizar una monitorizacion hemodinamica, in
fusion intravenosa continua y disponer inmediatamente de efedrina.217
3. Las medidas conservadoras o para tratar de ganar tiempo que se
tomen a fin de reducir las perdidas sanguneas

o preservar el ute
ro no deberan retrasar la intervencion quirurgica definitiva para

detener la hemorragia.218 La presencia inmediata de un cirujano obstetrico experimentado es importante a la hora de decidir si operar o no a
la paciente antes de que su estado empeore.
4. Es vital localizar y reducir rapidamente la fuente del sangrado. La eleccion

del procedimiento para detener la hemorragia depende de las instalaciones,
el personal, el alcance de la hemorragia y el estado de la paciente.219
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO SIN SANGRE DE LA HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)
Sangrado excesivo o inestabilidad hemodinamica?
No
S
Buscar ayuda inmediata
/
Laceraciones de la vagina o del cuello uterino?
Inversion o rotura uterina?
Aparicion
de hematoma
pelvico posparto?
Continuo o reiterado:
Farmacos oxitocicos
Masaje uterino
Atona uterina prolongada?
Administracion
de prostaglandina
Masaje bimanual
No
Persiste la hemorragia?
Histerectoma subtotal
&
HPP grave en paciente inestable

Hb 80 g/L
PA
90/70 a pesar de una
administracion
adecuada de fluidos
Hipotension postural
Cambios en TP y TTP
Fibrinogeno
2,5 g/L
Buen juicio en la
fluidoterapia de reposicion
No
/
Controlar:
Estado hemodinamico
Nivel hemoglobnico
TP, TTP, fibrinogeno
Extraccion
manual o
instrumental
/
Tratamiento
adecuado
&
/
Ligadura masiva de los
vasos sanguneos uterinos,
ovaricos y cervicouterinos
con suturas absorbibles
No
Retencion
de fragmentos
placentarios?
&
/
Persiste
el sangrado No
excesivo?
HPP moderada en paciente estable
Hb 100 g/L
PA estable 90/70
/
Los cambios posturales no alteran la PA

Evaluacion clnica:
Valores del TP, TTP y fibrinogeno

HPP leve en paciente estable
cercanos a lo normal
o
/
HPP grave en paciente
Embolizacion angiografica
inestable?
&
No
No
)
)
S
/
Extirpacion del cuello uterino
o embolizacion angiografica
No
)
/
)
Vigilancia estrecha
y
cuidados posparto
&
E)
Otras urgencias hemorragicas

1.
Parto por cesarea
Nota: El parto por cesarea se asocia a un aumento del riesgo de HPP en
comparacion con el parto vaginal, y, por tanto, debe sopesarse

cuidadosamente en los casos de mujeres que rechazan transfusiones
de sangre.
Hacer preparativos
para contar con personal experimentado
y equipos y farmacos adecuados
b) Tecnica quirurgica adecuada225-229

1) Misgav Ladach (Cohen-Stark modificado)230-236
2) Pelosi237-240
c) Ahorro de sangre intraoperatorio (autotransfusion)241-244
(veanse tambien 4.E.2.g y 5.G)
1) Emplear lavado celular y filtracion adecuados245-247
d) Hemodilucion normovolemica aguda248 (HNA)
e) Tratamiento activo y energico de la HPP (vease 4.D)
1) Farmacos oxitocicos 249-251

f) Mantenimiento de la normotermia252
g) Prevencion y tratamiento inmediato de la infeccion 253
2. Placentacion anomala254, 255

(Placenta previa o placenta accreta, increta o percreta)
a) Planificacion meticulosa
1) El tratamiento optimo incluye una planificacion detallada y
la colaboracion de un equipo operatorio multidisciplinar

preparado
y equipado para prevenir y tratar las urgencias
hemorragicas256, 257
b) Deteccion antenatal precoz de las anomalas de la placentacion
1) Emplear la ecografa o la resonancia magnetica nuclear258-265
c) Emboloterapia profilactica266-270 u oclusion con balon

271-273
intraarterial
d) Considerar la terapia con eritropoyetina (vease 2.B)
e) Parto programado y presencia de especialistas, as como
de aparatos y farmacos adecuados
f) Hemodilucion normovolemica aguda274

g) Ahorro intraoperatorio de sangre275-277
(veanse tambien 4.E.1.c y 5.G)
3. Coagulacion intravascular diseminada (CID)278, 279
a) Prevision y preparacion
1) Entre las causas obstetricas de la CID figuran abruptio
placentae,
muerte fetal intrauterina, embolia del lquido
amniotico, infecciones por gramnegativos y eclampsia

2) La hipotermia o hipovolemia prolongadas pueden
desencadenar o exacerbar la CID
b) Consulta medica y hematologica urgente

c) Identificar y tratar inmediatamente el proceso subyacente que
desencadeno
la coagulopata (p. ej.: evacuacion precoz del
utero a consecuencia
del desprendimiento prematuro de la
placenta) (vease 4.A.5.b)

d) Considerar el uso del factor VIIa recombinante (r-FVIIa)280 o
de concentrados del factor de coagulacion

e) Considerar el uso de crioprecipitados
a)
PERIOPERATORIO
5. AHORRO
DE SANGRE
281-285
A)
Planificacion preoperatoria
1.
2.
Tolerancia a la anemia
a) Las pacientes hemodinamicamente estables toleran bien
niveles moderados de anemia normovolemica286-290
b) La regla del valor mnimo de hemoglobina y el hematocrito
10/30 no tiene base cientfica 291, 292
B)
Optimizacion preoperatoria de la masa eritrocitaria
a) Si se calcula que la hemorragia quirurgica provocara una
anemia importante en la paciente, pensar en la optimizacion

preoperatoria de la masa eritrocitaria
como
parte
de
un
plan
conjunto de conservacion hematica (veanse 1 y 2)
Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia
Hemostasia y tecnica operatoria meticulosas293-295
a) Reducir al mnimo la duracion de la intervencion y aumentar el
personal del equipo quirurgico

b) Repasar y ensayar los procedimientos para el tratamiento de
hemorragias masivas
c) Asegurarse de contar con el instrumental necesario para casos
de emergencia
d) Considerar la combinacion de tecnicas para lograr la hemostasia
2. Instrumental quirurgico para la hemostasia
a) Electrociruga y electrocauterio 296-298
b) Laser
c) Instrumental por microondas299-301
d) Bistur ultrasonico302-305
3. Oclusion mecanica de los vasos sanguneos
a) Uso profilactico de ligaduras, grapas vasculares y pinzas306, 307

1.
C)
Embolizacion angiografica 308-316

a)
D)
Procedimientos mnimamente invasivos318, 319

1.
E)
Considerar la embolizacion profilactica

de pacientes con riesgo
317
elevado de hemorragia (veanse tambien 4.E.2.c y 5.I.7)
Reseccion o ablacion endometrial 320-322
a) Electrocoagulador quirurgico de bola323-325
b) Laser326, 327
c) Balon termico328-331
Anestesia espinal, epidural o general 332-336

Nota: Independientemente de la anestesia que se utilice (general o
regional), se debe calcular y aplicar bien para minimizar la hemorragia.
Hemodilucion intraoperatoria 337-340
G) Recuperacion de sangre 341-347
(Veanse tambien 4.E.1.c y 4.E.2.g)

F)
1.
Ciruga oncologica348, 349
a) En caso de ciruga oncologica con riesgo de hemorragia elevada,
considerar el uso de maquinas recuperadoras

de sangre
dotadas de filtros de desleucocitacion350, 351 o la irradiacion

intraoperatoria de la sangre352
H)
Anestesia hipotensora controlada 353
I) Actuacion en caso de hemorragia quirurgica o shock 354
Detencion inmediata de la hemorragia355
a) Aplicar presion directa. Pedir ayuda
2. Elevar las piernas y aplicar manguitos de presion sangunea
3. Administrar oxgeno
4. Considerar la hipotension controlada

a) Hasta que se haya controlado la hemorragia, considerar
el empleo de hipotension controlada (fluidoterapia

moderada
suficiente para mantener una perfusion

mnimamente
aceptable) para
evitar la normalizacion de la presion
sangunea,
356,
357
(vease tambien 6.C
lo que podra acelerar la hemorragia
nota 2)
b) Comprobar el estado de la volemia mediante la valoracion de los
signos
presion arterial media,
frecuencia
clnicos, por ejemplo:
cardaca y diuresis,
as como la monitorizacion
adecuada
(p. ej.: de la va venosa central, cateter en la arteria pulmonar)
5. Laparoscopia, ciruga y ligadura vascular rapidas

1.
6.
Taponamiento pelvico358-360 (vease tambien 4.D.14)
Nota: Tanto el tapon como el cateterismo con globo pueden utilizarse
temporalmente mientras se prepara una intervencion quirurgica rapida

que detenga el sangrado o tapone una hemorragia postoperatoria
persistente. No taponar prematuramente en casos de grave dano

vascular reparable.
7.
A)
6.
A)
Adhesivos tisulares, p. ej.: cola de fibrina 376-378
2. Colageno hemostatico (p. ej.: Avitene , Instat )

3. Celulosa oxidada (p. ej.: Oxycel , Surgicel )
4. Espuma o esponjas de gelatina (p. ej.: Gelfoam , Surgifoam )
5. Vasopresina379-381
a) Infiltracion o tapon uterino empapado de vasopresina 382, 383
(vease tambien 5.I.6)

6. Trombina384
B)
Acido tranexamico387-389
3. Acido epsilon-aminocaproico390
4. Desmopresina391-394
5. Aprotinina395, 396 (emplear dosis de prueba)
2.
EXPANSORES NO HEMATICOS
DE LA VOLEMIA
Notas:
1. Se puede emplear desmopresina o aprotinina para el control de la
hemorragia debida a disfuncion plaquetaria

inducida por farmacos
(p. ej.: debida a AAS, AINE, betalactamicos, y antitromboticos).397, 398

2. Hay informes sobre el uso de aprotinina para el tratamiento de he
morragias obstetricas como resultado de fibrinolisis asociada a

desprendimiento grave de la placenta.399, 400
Cristaloides
Lactato de Ringer
Solucion salina isotonica
3. Solucion salina hipertonica
Estrogenos conjugados401, 402

7. Factor VIIa recombinante (r-FVIIa)403-405 (p. ej.: eptacog alfa
[activado], NovoSeven , NiaStase )
8. Tratamiento restitutivo del factor de coagulacion406
a) Considerar la utilizacion de preparados recombinantes de los

factores VIIa, VIII, IX407,408
9. Concentrado del complejo de protrombina 409
6.
Coloides
Pentalmidon366, 367o hetalmidon368, 369

2. Gelatina
3. Dextrano (vease nota 7)

1.
Nota: Se han utilizado

concentrados del complejo de protrombina y
vitamina K por va intravenosa
para contrarrestar
urgentemente los
410, 411 Considerar

efectos de la anticoagulacion en pacientes quirurgicos.
la protamina para contrarrestar la anticoagulacion heparnica.
Hemosustitutos
portadores de oxgeno
(cuando esten disponibles para uso clnico)

1.
2.
Soluciones perfluorocarbonadas
Portadores de oxgeno a base de hemoglobina
Notas:
1. Tomar medidas inmediatas para detener todo sangrado activo de mayor o menor intensidad.
2. En la paciente con hemorragia activa, la hiperreposicion de fluidos pue

de acelerar el sangrado
al diluir los factores de coagulacion o provocar
la rotura de los coagulos.

En
la
hemorragia
no
controlada,
se puede lo
grar una perfusion

adecuada con una hiporreposicion moderada y una
ligera hipotension controlada (en pacientes que no hayan sufrido traumatismos craneales graves).370
3. Evitar la sobrecarga circulatoria, sobre todo en pacientes con anemia
grave. Vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos y los signos vitales.

4. No dejar de sospechar la existencia de una hemorragia cuando la pa
ciente presenta hipovolemia a pesar de una hidratacion razonable. Una
mala respuesta a la fluidoterapia puede indicar que la hemorragia persiste.
5. El pentalmidon y los almidones de bajo peso molecular o los almido
nes en soluciones electrolticas equilibradas

quiza sean mas efectivos
para optimizar la macro y la microcirculacion
que los cristaloides y otros
coloides. Los almidones hidroxietlicos de elevado peso molecular

pue
den aumentar el riesgo de hemorragia
que
en pacientes quirurgicas
padezcan trastornos de la coagulacion, ya sean congenitos o adquiridos. 371, 372
6. La administracion de grandes volumenes de fluidos salinos se asocia
con anomalas
de
la
coagulacion,
disminucion
de la diuresis y acidosis
metabolica hipercloremica que podran ser relevantes desde el punto

de vista clnico.373, 374
7. Debe evitarse el uso de dextranos en obstetricia debido a sus efec
tos anticoagulantes
y al riesgo de reacciones anafilacticas. En las
pacientes quirurgicas, los efectos anticoagulantes de los dextranos

pueden ser parcialmente compensados por la desmopresina.375
Vitamina K385, 386
Nota: Considerar el tratamiento profilactico con vitamina K antes de

recurrir a procedimientos invasivos.
2.
C)
Agentes hemostaticos sistemicos

1.
1.
B)
Agentes hemostaticos topicos

1.
7. Embolizacion arterial angiografica361-363
Notas:
1. Antes de realizar una ciruga mayor, insertar dos cateteres intravenosos de gran calibre y calentar
los
fluidos
intravenosos
para evitar la
hipotermia y las coagulopatas.364
2. La ciruga laparoscopica debe efectuarla un cirujano experimentado
que haya ensayado una plan de actuacion para el control inmediato de

la hemorragia.
3. Durante las primeras horas del postoperatorio, permitir que la presion
sangunea
vuelva
de
forma
lenta
y
gradual
a
los
valores
normales
des
pues de que se haya controlado la hemorragia.365
4. Considerar el control postoperatorio seriado de los signos vitales, la
diuresis y la relacion hemoglobina-hematocrito para facilitar el reconocimiento clnico precoz de una hemorragia en proceso.
5. La embolizacion angiografica ha de efectuarla un radiologo intervencionista experto si la hemorragia no pone en peligro la vida de forma
inmediata.
MEJORA FARMACOLOGICA
DE LA HEMOSTASIA
10.
Crioprecipitado
8. TRATAMIENTO
DE LA ANEMIA GRAVE
A)
412-416
Detener cualquier hemorragia
Hipotension controlada ligera
a) Evitar la normalizacion intensiva de la presion sangunea en la
paciente hemorragica
2. Control quirurgico de la hemorragia
a) Si se puede controlar quirurgicamente la hemorragia activa,
no retrasar la intervencion
operatoria, aunque la paciente se
encuentre anemica
3. Mantener o restaurar la normotermia
1.
Limitar la flebotoma diagnostica 417
C) Maximizar el aporte de oxgeno

B)
1.
2.
D)
Optimizar el volumen circulante
Tratamiento con oxgeno suplementario o hiperbarico418, 419
Minimizar el consumo de oxgeno
Analgesia y sedacion
2. Ventilacion mecanica
1.
E)
Estimular
la eritropoyesis 420-426
(Veanse 2.A y 2.B)

Bibliografa
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ESTRATEGIAS CLINICAS PARA

TRATAR
LA HEMORRAGIA Y LA ANEMIA
SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS EN PACIENTES EN ESTADO CRITICO*

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Con buen juicio clnico, estar preparado para modificar el tratamiento
habitual (p. ej.: extremar la vigilancia, detener rapidamente el sangrado).
Elaborar un plan de tratamiento clnico individualizado para facilitar
la rapida toma de decisiones y no demorar el tratamiento. La planificacion
abarca el pronostico, la prevencion, la pronta deteccion y el tratamiento de
la hemorragia y la anemia mediante multiples intervenciones terapeuticas.

Analizar con el paciente o su representante los procedimientos
previstos o posibles y sus riesgos y beneficios.
Adoptar un enfoque interdisciplinario y colaborador entre las especiali
dades clnicas correspondientes (medicina, ciruga, radiologa, hematologa,
enfermera, farmacia) con la direccion activa del clnico principal.
Mantener constante comunicacion sobre el tratamiento del paciente

entre los miembros del personal de cuidados intensivos y los especialistas, particularmente durante los cambios de turno del personal. Cuando di
ferentes facultativos atienden diversos problemas medicos, es especial
mente importante que entre ellos exista colaboracion y coordinacion.
Consultar a especialistas con experiencia en tratamientos sin trans

fusiones de sangre alogenica. El reconocimiento de los factores de riesgo
de hemorragia o anemia ayudara a los clnicos a determinar si han de tomar

medidas preventivas o de control.
Mantener una vigilancia constante y atenta para detectar la aparicion
de signos o sntomas de hemorragia o empeoramiento. Si los signos cl

nicos o los resultados analticos hacen sospechar la presencia de hemorra
gia, iniciar inmediatamente el diagnostico y el tratamiento adecuado.
La pronta actuacion para lograr la hemostasia y el mantenimiento

acertado de la volemia salvan vidas. Puede que no se reconozca la ur
gencia clnica de una hemorragia leve y persistente hasta que los mecanis
mos compensadores fallen y la tension arterial descienda. Ante una fuerte
hemorragia, es de suma importancia que se tomen con urgencia medidas
definitivas para detenerla. En general, frente a estos casos ha de evitarse
la actitud de esperar a ver que sucede.

Si es necesario, una vez estabilizado, trasladar al paciente a un centro
hospitalario especializado antes de que empeore su estado.

EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prevenir y detener rapidamente toda hemorragia actuando de inmediato
y con decision (p. ej.: ciruga, agentes hemostaticos farmacologicos).

Evitar demoras.
Minimizar la hemorragia iatrogenica (p. ej.: limitar la flebotoma diagnosti

ca, profilaxis tromboembolica prudente).
Optimizar el soporte cardaco y respiratorio lo antes posible (p. ej.: admi
nistracion precoz de oxgeno suplementario, fluidoterapia individualizada
para una perfusion tisular adecuada, farmacos vasoactivos).
Minimizar el consumo de oxgeno (analgesia, sedacion).

Tratamiento precoz e intensivo de la anemia (p. ej.: estimulantes de la
eritropoyesis, hierro, nutricion).
Mantener la normovolemia en el paciente anemico. Ante una hemorragia
no controlada, considerar la hipotension permisiva moderada y la reposi
cion controlada de lquidos hasta la pronta detencion de la hemorragia.
INDICE
PAGINA
1. PREVENCION Y DETENCION
DE LA HEMORRAGIA
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
Vigilancia estrecha para detectar hemorragias
Diagnostico y detencion rapidos de la hemorragia
Embolizacion angiografica expeditiva
Hipotension permisiva moderada durante

la hemorragia
Control de la tension arterial
Autotransfusion o recuperacion de sangre
Calentamiento rapido o mantenimiento

de la normotermia
Hemostasia o anticoagulacion
Profilaxis de la hemorragia digestiva alta
Profilaxis y tratamiento de la infeccion
Ahorro de sangre en el tratamiento

de quemaduras
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA IATROGENICA

A)
B)
C)
D)
Limitar la flebotoma diagnostica
Reducir la hemorragia no diagnostica
Profilaxis tromboembolica prudente
Prevision de los efectos adversos

de los medicamentos
5
5
5
5
3. OPTIMIZAR EL APORTE DE OXIGENO
A) Evaluar la perfusion y oxigenacion tisular
B) Aumentar el gasto cardaco
C) Mejora precoz de la oxigenacion
4. MINIMIZAR EL CONSUMO DE OXIGENO

A)
B)
C)
D)
Analgesia adecuada
Sedacion y relajantes musculares
Tratamiento termico
7
7
7
7
5. OPTIMIZAR LA ERITROPOYESIS
A) Tratamiento precoz para estimular la eritropoyesis
B) Reposicion de hierro y aporte de hematnicos
C) Nutricion
6. TOLERANCIA A LA ANEMIA
A) Mecanismos compensadores
en la anemia normovolemica
B) Aceptacion de la anemia normovolemica
9
C) Efectos del almacenamiento en los eritrocitos
* Nota: Este documento informativo y de facil consulta esta dirigido a intensivistas, anestesiologos y otros especialistas. Las opiniones aqu expuestas no se circunscriben a un unico tipo
de tratamiento. No todas las estrategias mencionadas resultaran adecuadas o aceptables para todos los pacientes. Ademas de respetar los deseos del paciente, es conveniente que los
facultativos empleen buen juicio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias clnicas especficas. Al igual que en cualquier otra situacion
clnica, se ha de consultar en las monografas correspondientes la posologa adecuada y los posibles efectos adversos, particularmente en el caso de farmacos o procedimientos poco conocidos
o raras veces utilizados. Aunque haya poca documentacion sobre algunos tratamientos, merece la pena tenerlos presentes cuando ya se han adoptado otras medidas para tratar al paciente sin
transfusiones de sangre y no han resultado eficaces. Los nombres comerciales que aparecen en este documento solo se incluyen para fines de identificacion e informacion, y esto no significa
que se recomienden. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos clnicos y cientficos de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.
hisjw.org
10/04
1. PREVENCION
Y DETENCION DE LA HEMORRAGIA
para detectar hemorragias1,2
1. Diagnostico clnico de la hemorragia
A) Vigilancia estrecha
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Dolor, tumefaccion de la herida o endurecimiento

del campo operatorio (p. ej.: hematoma)
Saturacion de los vendajes quirurgicos; exudacion;

drenaje
Hematemesis, aspiracion nasogastrica sanguinolenta,

melena o hematoquecia (rectorragia)
Inestabilidad
hemodinamica; descenso espontaneo
de la tension arterial

Exploracion fsica (p. ej.: palidez, equimosis, disnea,
taquicardia, taquipnea, diaforesis, disminucion del nivel
de consciencia, oliguria)
Signos de perfusion y variables metabolicas (vease 3.A)

Disminuir los recuentos seriados de hemoglobina
o plaquetas
Estado de la volemia (cuando el paciente presenta
signos de hipovolemia a pesar de una hidratacion

razonable, debe sospecharse que tiene hemorragia)
Notas:
1. Recurrase a una vigilancia estrecha y frecuentes exploraciones
fsicas seriadas
por parte de
la misma persona a fin de no demorar
la identificacion o localizacion del sangrado.3
2. El protocolo de observacion debe incluir frecuentes controles
seriados de los signos vitales, diuresis, hematocrito y gasometra

arterial.
3. Puede que no se reconozca la urgencia clnica de una hemorragia
leve y persistente (p.

ej.:
sangrado
de
vasos
pequenos, capilares),
posiblemente en multiples puntos,

hasta
que
los
mecanismos
compensadores fallen y la tension arterial descienda.
B) Diagnostico y detencion rapidos de la hemorragia4-7
2)
3. Intervencion
inmediata para detener

la hemorragia
a)
b)
c)
d)
de control de danos
24
para la hemorragia intensa
a)
un elevado
ndice
de sospecha clnica
b)
Estar en alerta ante la posibilidad de hemorragias

1) Debe examinarse con urgencia todo descenso de
la hemoglobina, el hematocrito o el recuento
de plaquetas
Adoptar un umbral de intervencion

mas bajo
(i.e., considerar la exploracion o reexploracion

quirurgicas ante indicaciones menos claras)
2. Pruebas sistematicas de deteccion
o diagnostico de la hemorragia
a)
b)
c)
Repasar
incluidos los
los antecedentes patologicos,
far
macologicos, y realizar un examen
fsico
acompanado
de pruebas rapidas y sistematicas

de diagnostico por
imagen, as como analticas
Usar metodos de deteccion

o diagnostico bien selec
cionados,
p. ej.: ecografa (FAST),
lavado peritoneal
diagnostico (LPD), tomografa axial computarizada (TAC)

o angiografa, pues los resultados se obtienen
rapidamente, lo que facilita la oportuna intervencion8,9
Determinar si la hemorragia
esta circunscrita
o se debe
a una anomala sistemica de la coagulacion
1) Las causas mas comunes de sangrado despues de
una operacion
quirurgica
o
un
traumatismo
son
de ori
gen tecnico (p. ej.: hemostasia quirurgica incompleta

debido a un vaso no ligado, o a una lesion arterial
incontrolada o no identificada). No suponer que
el
sangrado excesivo se debe a una coagulopata
Detener el sangrado lo mas deprisa posible con cualquier metodo necesario. Las medidas para tratar de
ganar tiempo no deben demorar las intervenciones
definitivas 12
Considerar el empleo de procedimientos menos invasi
13,14 (p. ej.: angiograficos,
vos para detener la hemorragia
farmacologicos, endoscopicos)
Aunque el paciente este anemico, la exploracion quirurgica precoz es preceptiva si hay indicios de hemorragia
en curso
o de posible hemorragia
que pueda detenerse
quirurgicamente.
Tambien
es
preceptiva
si las tecnicas
de diagnostico por
imagen son infructuosas o pueden
demorar el diagnostico preciso y conducir a una hemorragia prolongada15-19
Optar
por tecnicas que puedan emplearse
rapidamente.20,21 Utilizar una combinacion

de estas
22,23
estrategias
(p.
ej.:
inmovilizacion
de
la
pelvis, ciruga
de control de danos, taponamiento,
fijacion externa,
angiografa y embolizacion, y traccion esqueletica)
4. Estrategia
1. Mantener
a)
Algunas causas
de las anomalas sistemicas de la
coagulacion
son trombocitopenia,
trastornos de
la
funcion plaquetaria, fibrinolisis excesiva, dilucion
de los
componentes
de los factores de la coagulacion, anticoagulacion excesiva,
neutralizacion inadecuada de la
heparina, coagulacion
intravascular
insufi
diseminada,
ciencias congenitas (p. ej.: protena C, protena S,

factor V Leiden)10,11
b)
El control de danos como procedimiento terapeutico

ha de preverse
a cabo lo antes posible.
y llevarse
La intervencion quirurgica deber ser sencilla, rapida

25
y bien realizada. La laparotoma
de control de danos
comprende una
intervencion
limitada
(p. ej.: grapas, pin
zas, cosido
rapido)
para
controlar
la
hemorragia
o la
infeccion, taponamiento, cierre temporal del abdomen,

reanimacion en la unidad
de cuidados intensivos y pos
terior reintervencion para la reparacion definitiva 26-28
Considerar la embolizacion angiografica complementaria
5. Controlar
a)
b)
otras fuentes de sangrado
Tratar de detectar fuentes de hemorragia

oculta
y lesiones que pudieran sangrar mas tarde

Considerar
el control de hemorragias
leves como las
ginecologicas (p. ej.: menstruacion, menorragia), las

hemorroides y las lesiones gastrointestinales
6. Tratamiento
precoz de la sepsis
y el shock septico29
a)
b)
c)
d)
e)
Reposicion de lquidos juiciosa30
Iniciar cuanto antes el tratamiento antibiotico

31
adecuado
Control adecuado de la fuente32
Administracion de glucocorticoides a pacientes

con insuficiencia suprarrenal33,34
Tratamiento insulnico intensivo o control riguroso

35,36
de la glucemia
Notas:
1. No se ha visto que las transfusiones de sangre mejoren el
consumo de oxgeno en los pacientes con shock septico.37-40
Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico
2.
La drotrecogina alfa (protena C recombinante activada) se asocia a

un importante riesgo de hemorragia.
2. Evitar
inmediato de la coagulacion
intravascular diseminada (CID)
a)
7. Tratamiento
a)
b)
Identificacion precoz y neutralizacion urgente de la enfermedad subyacente

o del proceso que desencadena
la coagulopata41,42 (p. ej.: tratamiento antibiotico, drenaje de abscesos en casos de bacteriemia)

Considerar el uso del factor VII recombinante activado
(rFVIIa) o de crioprecipitados 43-46
angiografica expeditiva 47-50
1. Detencion inmediata de la hemorragia
C) Embolizacion
a)
Si hay sospechas de hemorragia pero se desconoce
la fuente, recurrir
51,52 cuanto antes a la angiografa y la
embolizacion
2. Embolizacion
a)
presintomatica
Considerar
la evaluacion
radiografica precoz y la emboli
zacion angiografica
preventiva para lesiones que tal vez
no esten sangrando en el momento pero tengan posibilidades de empeoramiento o de hemorragia tarda53,54
D) Hipotension
permisiva moderada durante

la hemorragia55,56
1. En casos de hemorragia no controlada, la
normalizacion de la tension arterial puede ser

perjudicial
a)
b)
Hay indicios de que

elevar la tension arterial a los niveles
previos a la lesion (p. ej.: mediante reposicion de lquidos, medicamentos hipertensores) antes de detener por
completo la hemorragia puede ocasionar progresivos y
repetidos sangrados de puntos hemorragicos
incontro
lados
espontanea o romper el
al inhibir la hemostasia
coagulo protector inicial59,60
No se ha visto
permisiva que ocasio que la hipotension
na una presion de perfusion cerebral entre baja y normal

sea perjudicial cuando no hay traumatismo craneal61,62
a)
F)
Para mantener la tension arterial del paciente con hemorragia, detener el sangrado
c)
Acido tranexamico70-72 (p. ej.: Cyklokapron )
Acido epsilon aminocaproico73-75 (p. ej.: Amicar )

Aprotinina76,77 (p. ej.: Trasylol )
d)
Desmopresina 80,81 (p. ej.: DDAVP )
a)
b)
Nota: En pacientes quirurgicos, la aprotinina o la desmopresina puede
reducir la hemorragia debida a trastornos adquiridos de la funcion

78,79
plaquetaria.
Notas:
1. En pacientes que, por lo demas, tienen una funcion hemostatica

normal, la desmopresina puede reducir la hemorragia al mejorar la
82,83 y aumentar los
adhesion plaquetaria en las lesiones vasculares
niveles de los factores de la coagulacion VIII y FvW en el plasma.84
2. La infusion de desmopresina provoca un aumento transitorio,

subordinado
a la dosis, de la actividad de los activadores del
plasminogeno. Considerar
la posibilidad
de usar al mismo tiempo
un antifibrinoltico de acido tranexamico en caso de fibrinolisis

clnicamente significativa. 85,86
e)
f)
Estrogenos conjugados87-89 (p. ej.: Premarin )

Vitamina K90,91 (phytonadione)
Notas:
1. Considerar la administracion profilactica de vitamina K.92,93

2. La deficiencia de vitamina K puede producirse debido a
malabsorcion y a la administracion de antibioticos de amplio

espectro, anticoagulantes y otros farmacos (p. ej.: salicilatos,
quinidina, quinina).
g)
En pacientes con hemorragia aguda potencialmente
mortal, considerar la tolerancia de hipotension

ligera a
moderada, i.e., tension arterial

lo
mas
baja
posible
que
permita mantener la perfusion tisular (p. ej.: paciente

normotenso sin traumatismo craneal grave con una TAM
de 50-70 mm Hg)63-65
de la tension arterial
1. Normalizar lenta y gradualmente la tension

arterial tras detener la hemorragia
E) Control
La hipotension
postoperatoria moderada (tension arterial
sistolica de 80-90 mm Hg en un paciente normotenso)

basta para mantener la perfusion de los organos
vitales
e impide que se produzca una hipertension de rebote

que pudiera desencadenar otra hemorragia66
de la hipotension
Mejora farmacologica de la hemostasia69
1. Farmacos sistemicos para aumentar

la hemostasia y la actividad de los factores
de la coagulacion
Notas:
1. La TAM (tension arterial media) indica mejor la perfusion organica
que la tension arterial sistolica.
2. Los pacientes con hipertension cronica grave pueden estar

relativamente hipotensos aun con una TAM superior a los
70 mm Hg.
3. Para minimizar el riesgo de hemorragia, se puede mantener por
cortos perodos
una perfusion adecuada de los organos vitales
(perfusion cerebral,
coronaria, renal) con una hiporreposicion
moderada de lquidos.
a)
Considerar la estabilizacion farmacologica

de la tension
arterial para evitar la hipertension y la posibilidad de que

se vuelva a producir una hemorragia67,68
3. Tratamiento
2. Reposicion de lquidos controlada o limitada

a)
la hipertension
h)
Factor VII recombinante activado (rFVIIa)

(p. ej.: NovoSeven , NiaStase )
1) El uso precoz de rFVIIa puede salvar la vida a pacien
tes sin coagulopata
preexistente que sangran por
lugares de difcil acceso para conseguir una hemostasia mecanica94-96

2) Hay informes de que el FVIIa recombinante reduce la
perdida de sangre en pacientes no hemoflicos con

97-99
100-102 hetraumatismo, hemorragia postoperatoria,
morragia obstetrica,103 hepatopata,104,105 insuficiencia

108-110 trastornos de la
renal,106,107
trombocitopenia,
funcion plaquetaria
congenitos
o adquiridos,111-113 ten
114 y otras situaciones
dencias
hemorragicas
adquiridas
clnicas (vease 1.I.2 para el rFVIIa y las coagulopatas

medicamentosas)
3) Hay casos publicados de pacientes no hemoflicos tra

tados con exito empleando dosis de entre 60 $g/kg
y 212 $g/kg. Con
pacientes hemoflicos se han empleado dosis mas elevadas sin complicaciones.115
Es posible que tanto
la dosis como el intervalo
de administracion deban modificarse116,117
4) Aunque parezca que ciertas caractersticas del rFVIIa

vayan a aumentar
el riesgo de trombosis, el examen
de los datos clnicos existentes apunta a un perfil de

inocuidad y eficacia muy favorable118
Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion
119
(concentrados) (los factores VIIa, VIII y IX estan disponibles como productos recombinantes120)
hisjw.org
i)
j)
2. Agentes
a)
b)
c)
d)
e)
Nota: En algunos pacientes, los antihistamnicos H2 se asocian a la

trombocitopenia.
Concentrados de complejo de protrombina (CCP)121

(p. ej.: Autoplex )
Crioprecipitados122
c)
Inhibidores de la bomba de protones 163,164

(p. ej.: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)
Nota: Los estudios preliminares indican que los inhibidores de la bomba

de protones son muy eficaces y tienen pocos efectos adversos.
2. Alimentacion
tratamiento de la infeccion
1. Profilaxis antibiotica juiciosa167,168

a)
o recuperacion de sangre
2. Prevencion
infecciones
2. Postoperatoria136-138
a)
rapido o mantenimiento
de la normotermia
1. Emplear estrategias de calentamiento activo
y pasivo139,140
H) Calentamiento
Los pacientes
pierden calor por conveccion, radiacion y
evaporacion. Procurar
controlar o minimizar los posibles
mecanismos de perdida de calor. Considerar tambien la

posibilidad de elevar la temperatura ambiental
2. Calentamiento
de los fluidos intravenosos141
Notas:
1. La hipotermia puede aumentar la perdida de sangre al alterar
la funcion plaquetaria y la funcion de las protenas de la

coagulacion.142,143
2. El restablecimiento de la normotermia tambien puede reducir el

144
riesgo de infeccion.
I) Hemostasia o anticoagulacion
1. Tratamiento individualizado con protamina
o heparina cuando se recurre a la circulacion

extracorporea
2. Tratamiento de los trastornos
de la coagulacion
a)
b)
c)
J)
Los trastornos de la coagulacion o de la eritropoyesis

que no se identifican en una fase temprana o no se tratan debidamente desde el principio pueden conducir a
situaciones irreversibles
Considerar
la posibilidad de realizar las pruebas de coa
gulacion junto al paciente145
Para la neutralizacion urgente de la anticoagulacion:

1) Vitamina K (fitonadiona) 146,147
2) Concentrados de complejo de protrombina 148-150
3) Factores VIIa recombinante 151-154 o
IX recombinante155,156
4) Considerar el empleo de desmopresina (vease 1.F.1.d)
Profilaxis de la hemorragia digestiva alta157,158
1. Farmacos
a)
Precision diagnostica y tratamiento antibiotico optimo
1) Monoterapia o politerapia antibiotica adecuada169,170
1. Intraoperatoria133-135
a)
Antihistamnicos H2159-161 (p. ej.: ranitidina)
por sonda165,166
K) Profilaxis y
Nota: En casos
de hemorragia
difusa o cuando el punto sangrante
no esta accesible, debera considerarse el empleo de farmacos

hemostaticos.
G) Autotransfusion
Agentes citoprotectores 162 (p. ej.: sucralfato)
Nota: El sucralfato parece ser menos eficaz que los antihistamnicos

H2, pero tiene asociados menos efectos secundarios, como la
neumona hospitalaria.
El sucralfato puede reducir la biodisponibilidad
de otros farmacos si se administra simultaneamente.
hemostaticos topicos
Adhesivos tisulares, cola de fibrina, sellador de

fibrina123-125 (p. ej.: Beriplast , Hemaseel , Tisseel )
Colageno126,127 (p. ej.: Avitene , CoStasis , Instat )
Hemostaticos a base de gelatina, matrices de gelatina y trombina128-130 (p. ej.: FloSeal , Gelfoam ,
Surgifoam )
Celulosa oxidada131 (p. ej.: Oxycel , Surgicel )
Trombina, compresa empapada en trombina132
(p. ej.: Thrombogen , Thrombostat )
b)
b)
Infecciones
del torrente sanguneo relacionadas con
171,172
los cateteres
1) Tecnica aseptica, suspension oportuna 173
2) Cateteres impregnados de antibiotico 174,175
Infecciones de las heridas o del campo quirurgico 176,177
1) Evitar la infeccion secundaria (p. ej.: colon, recto)
3. Higiene
L)
y tratamiento precoz de
de las manos178,179
Ahorro de sangre en el tratamiento de quemaduras

1. Meticulosidad en la hemostasia
y la tecnica quirurgica180,181
2. Tratamiento juicioso de las heridas
a)
b)
c)
Desbridamiento precoz de la herida182-184

Desbridamiento gradual o limitado 185
Considerar alternativas al autoinjerto 186,187
3. Torniquetes
arteriales durante el
desbridamiento en las extremidades 188,189
4. Farmacos hemostaticos (vease 1.F)

a)
b)
c)
d)
e)
Vasoconstrictores topicos190-193 (p. ej.: epinefrina)

Vasopresina o terlipresina (i.v.)194-196 (p. ej.: Pitressin )
Factor VII recombinante activado (rFVIIa)197
Agentes hemostaticos topicos198-201 (p. ej.: sellador de

fibrina, trombina)
Alginato de calcio202
normovolemica aguda203
6. Recuperacion de sangre204,205
7. Hipotension intraoperatoria controlada206
8. Control estricto de la hipertension

en la etapa inicial del postoperatorio
5. Hemodilucion
a)
Reposicion de lquidos juiciosa207
de la hipotermia (vease 1.H)

10.Tratamiento precoz para estimular
la eritropoyesis208-211 (vease 5.A)

9. Prevencion
a)
Soporte nutricional para estimular la eritropoyesis 212-214
Nota: Emplear una estrategia multimodal de ahorro de sangre para el

tratamiento de quemaduras215-218

2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA IATROGENICA
A) Limitar
1.
Realizar solo las pruebas esenciales221

a)
2.
la flebotoma diagnostica219,220
Eliminar las flebotomas sistematicas multiples y diarias. Prescribir solo aquellas pruebas o procedimientos
que pudieran llevar a modificar el tratamiento222
Coordinar y combinar los analisis de

sangre223,224
Minimizar la frecuencia
de extraccion de muestras
225
con fines diagnosticos
b) Realizar multiples analisis por muestra226
1) Considerar la posibilidad de hacer los analisis utilizando muestras de sangre almacenadas

a)
3.
Minimizar el volumen
de muestras extradas
con fines diagnosticos
profilaxis
de compresion
mecanica (p. ej.: dispositivos
neumatica
intermitente, medias elasticas de compre-
sion creciente, filtros para la vena cava inferior) por s

sola o combinada
con dosis bajas de anticoagulantes
farmacologicos244-248
d) En pacientes con riesgo bajo o moderado de hemorragia y tromboembolia,
considerar
la posibilidad de
utilizar profilaxis mecanica por s sola o combinada con

anticoagulantes de potencia reducida (p. ej.: dosis bajas de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso
molecular o alternativas de semivida
corta). Se re-
quiere un cuidadoso control clnico de la dosificacion

para mantener
la INR en el lmite inferior del margen
terapeutico249
e) Considerar la fragmentacion mecanica para los casos

250
de embolia pulmonar masiva
Nota: Cuando se retiene la administracion de anticoagulantes, no se

Utilizar tubos de tamano
pediatrico
(de
poco
volumen)
debe
operar
al
paciente
tan
pronto
como
la INR o el TTP se hayan
para las flebotomas de los adultos227,228

normalizado, pues estas
pruebas pueden salir normales cuando los
factores de coagulacion alcanzan del 30 al 40% de las concentraciones

b) Micromuestras de sangre y tecnicas
normales.251
microqumicas229-232
c) Control mnimamente invasivo (p. ej.: oximetra de pulD) Prevision de los efectos adversos
so, oximetra
transcutanea, capnometra
sublingual,
de los medicamentos
medicion del CO2 al final de la espiracion)233,234
1. Anemia, trombocitopenia, coagulopata252

d) Restringir el uso de sondas permanentes; retirarlas lo
antes posible235,236
a) Considerar el ambito clnico (medicacion administrada,
trastorno subyacente, tiempo de estancia en la unie) Sistema cerrado para la extraccion de sangre a traves
dad de cuidados intensivos y momento de aparicion

de un cateter central dotado de un reservorio; eliminar
del trastorno)253-255
el paso de desechar el volumen de purgado237,238
b) Los siguientes farmacos pueden estar asociados a la
trombocitopenia, los trastornos de la funcion plaqueB) Reducir la hemorragia no diagnostica

taria o la hipoprotrombinemia:
AINE (p. ej.: ketorolaco),
1. Procedimientos medicos invasivos

inhibidores de la agregacion plaquetaria, anticoagulan
tes, antibioticos, betabloqueantes, antagonistas del
a) Minimizar el sangrado al insertar un cateter arterial
calcio y furosemida
o venoso central, as como durante
procedimientos
como la hemofiltracion, la dialisis o el cateterismo

c) Los siguientes farmacos pueden estar asociados a la
239,240
cardaco
anemia iatrogenica
y la trombocitopenia: antibioticos
(p. ej.: beta-lactamicos, rifampicina), sulfamidas, antib) Realizacion juiciosa de procedimientos invasivos en
neoplasicos y quinidina 256
pacientes tratados
con
anticoagulantes
o
inhibidores
de la agregacion plaquetaria
2. Polifarmacia e interacciones farmacologicas
a) Ciertos farmacos (p. ej.: AINE, salicilatos, antibioticos
C) Profilaxis tromboembolica prudente

de los grupos de las cefalosporinas
o las penicilinas,
farmacos reductores de lpidos, corticoesteroides,

1. Considerar alternativas a los anticoagulantes
preparados herbarios) pueden potenciar los efectos
y los antiagregantes plaquetarios
de los anticoagulantes257-259
a) Como las consecuencias de la hemorragia no se limib) Los AINE y otros medicamentos pueden alterar la
tan a la morbilidad asociada con las complicaciones

actividad plaquetaria, renal o de la medula
osea, u
tromboticas, los anticoagulantes deben utilizarse con

obstaculizar la respuesta eritropoyetica
sumo cuidado, especialmente en situaciones de ele
241-243
c) Considerar la opcion de reducir la dosis, descontinuar
vado riesgo de hemorragia.
En los pacientes
la administracion del farmaco o sustituirlo (p. ej.: susrecien operados o que acaban de sufrir traumatismos
tituir antihistamnicos H2 por sucralfato o por un
se debe conseguir primero la hemostasia (p. ej.: desinhibidor de la bomba de protones). En la polifarmacia,
pues de 36 a 72 horas)
considerar medicamentos con menos posibilidades

b) El riesgo de hemorragia esta muy relacionado con
de interacciones farmacologicas
la intensidad del tratamiento
anticoagulante,
la efi
3. Minimizar los errores de administracion

cacia del control
clnico de la dosificacion,
la va de
administracion, la farmacoterapia
simultanea, la edad
de los farmacos260,261
del paciente y el estado clnico subyacente

a) Considerar con sumo cuidado la dosificacion y el ritmo
c) En pacientes con alto riesgo de tromboembolia venode administracion de los farmacos nuevos o poco cosa y hemorragia, considerar la posibilidad de utilizar
nocidos
a)
hisjw.org

3. OPTIMIZAR EL APORTE DE OXIGENO
A) Evaluar la perfusion
1.
y oxigenacion tisular
Incluso durante una relativa hipotension, la oxigenacion y

el riego sanguneo microcirculatorios no siempre dependen
de
la tension arterial.278-280 Se aconseja el empleo

de farmacos
vasoactivos para mejorar la hipoperfusion. Elevar la tension

arterial con vasoactivos hasta un nivel arbitrario puede cerrar
lechos microcirculatorios en lugar de mejorar la perfusion
g) En el caso de pacientes con shock septico y baja resistencia
vascular sistemica (RVS), considerar la posibilidad de anadir

un medicamento hipertensor
con
el
fin
de
mejorar
el
tono
vascular y el aporte de oxgeno tisular281

f)
Determinar los ndices de perfusion general
signos de hipoperfusion
son oliguria, disminucion
del
sensorio, acidosis lactica,

taquicardia
y exceso o deficit de
bases.
Evaluar tambien
de
los parametros de transporte
oxgeno: aporte de oxgeno (DO 2), consumo de oxgeno

(VO2),
saturacion venosa mixta de oxgeno (SvO2), presion del CO2

en los tejidos (PCO2)
a) Algunos
2.
Determinar los ndices de perfusion regional
eficacia de la perfusion regional
se puede evaluar determinando los signos de

la
funcion
organica. Por ejemplo: indicios
de isquemia
miocardica (anormalidades
del segmento ST),
de
disfuncion renal (disminucion del gasto urinario y elevacion de
la urea a los niveles de la creatinina), de hipoxia de la mucosa
gastrica
y de disfuncion del sistema nervioso central (altera
cion del estado mental)
a) La
2.
a) Cristaloides
Solucion salina normal
2) Soluciones electrolticas equilibradas (solucion de lactato
282-284
de Ringer o solucion de Hartmann)
3) Suero salino hipertonico 285-287

288
b) Coloides
1) Soluciones de almidon289 (en soluciones salinas o solucio

nes electrolticas equilibradas)
290,291 (almidon
i. Almidones
de alto peso molecular
hidroxietlico, p. ej.: Hespan , Hextend )

ii. Almidones de mediano peso molecular292,293
(pentaalmidon, p. ej.: Pentaspan , HAES-Sterile )
294,295
iii.Almidones de
bajo peso molecular
(tetraalmidon, p. ej.: Voluven )
2) Gelatina296-298 (p. ej.: Haemaccel , Gelofusine )
3) Dextrano299
c) Oxigenoterapia300-302 (si puede conseguirse para uso clnico)

1)
Notas:
1. Observar las tendencias en una combinacion de ndices de
perfusion tisular o hipoxia 262, particularmente como reaccion a las

intervenciones.
2. Signos de perfusion como SvO2, lactato en sangre, PCO 2 (p. ej.:
tonometra gastrica o sublingual) o exceso o deficit de bases

pueden indicar que el paciente se encuentra en
un estado de shock
compensado, i.e., hipoperfundido, pero todava con los signos
vitales relativamente normales.
B) Aumentar
1.
el gasto cardaco
Optimizar el volumen circulante263-265
optimizar el gasto cardaco y la volemia, hace falta

entender
los procesos fisiopatologicos activos y saber la
funcion cardaca
del paciente.
Debe evaluarse la PAM, la fre
cuencia cardaca,
el
patron
respiratorio,
el gasto urinario y el
equilibrio hdrico
b) La reposicion de lquidos debe individualizarse segun pa
rametros fisiologicos,
lo cual requiere la continua
reevaluacion
de la perfusion
y
oxigenacion
tisular,
as
como
de
la
funcion
hemodinamica utilizando una combinacion de ndices en lugar
de criterios de valoracion predeterminados

como la tension
arterial o la frecuencia cardaca
c) Si la reposicion de la volemia se realiza correctamente, el
gasto cardaco del paciente anemico aumentara como con266

secuencia de los lquidos administrados. El hecho de que
deje de aumentar puede ser indicio de que la expansion del
volumen intravascular ya es adecuada
d) Si hay dudas sobre la volemia o el gasto cardaco de un
paciente anemico, debe
realizarse la evaluacion que sea pertinente

a
la
situacion
clnica,
p. ej.: sobrecarga juiciosa de
lquidos, tecnica de dilucion de litio (p. ej.: LiDCOTM),267 ecocar

diografa esofagica Doppler,268 tecnica de termodilucion
TM
269
) o cateterismo
de la arteria
transpulmonar (p. ej.: PiCCO
pulmonar.
Dicha evaluacion permitira optimizar el manejo de
lquidos270-272
a) Para
1)
2)
Las
variaciones entre la presion arterial sistolica o la presion arterial diferencial
y
el
ciclo
respiratorio
del
paciente
con ventilacion mecanica pueden ser indicio de

hipovolemia273,274
Si con metodos de control no invasivos

se observa
una
reaccion
adecuada
a la intervencion,
se seguira con dichos
metodos.
Pero si la reaccion no fuese adecuada, entonces
estaran justificados ciertos metodos de control invasivos
e) Evitar
la sobrecarga circulatoria, especialmente en pacientes
con
anemia
grave.275-277 Debe evitarse la administracion de
lquidos siguiendo estrictamente

un protocolo sin adaptar
progresivamente el juicio clnico
Expansores
no hematicos del volumen
282
sanguneo
3.
Reposicion de lquidos juiciosa

a) Estrategia
1)
2)
En un paciente hipovolemico, la estrategia de reposicion

de
la volemia
(cantidad,
velocidad
y
ritmo
de
la
infusion)
puede
ser mas importante que el tipo de lquido administrado.306

Hay que sopesar el riesgo de hipovolemia
leve a moderada
y el riesgo de provocar
mas perdida de sangre
(debido a
una hemodilucion
desmedida y una elevacion excesiva de la

tension sangunea)
El control juicioso de la volemia ante niveles reducidos
de
hemoglobina puede
optimizar el flujo y la oxigenacion micro
vasculares, as como aumentar la tolerancia a la anemia307,308
b) Problemas
1)
2)
3)
4)
para el control de la volemia303-305
de coagulacion
En cantidades moderadas, los cristaloides no estan asociados a efectos secundarios importantes, particularmente
en la hemostasia.
Hay datos de laboratorio que indican que
la infusion de cristaloides puede provocar un estado de

hipercoagulabilidad.309-311 Cuando los cristaloides se administran en gran cantidad, hay mas posibilidades de que
ocasionen edema e insuficiencia
pulmonar,
y de que con
duzcan a coagulopata por hemodilucion
Segun la dosis que se utilice, los almidones hidroxietlicos

de alto peso molecular (HES) (p. ej.: 450 kDa) y alto grado
de sustitucion (DS: 0,7), otros compuestos de HES de alto
grado de sustitucion y los dextranos pueden aumentar el
riesgo de hemorragia
en pacientes con alteraciones de la
coagulacion congenitas o adquiridas312-315
El pentaalmidon y almidones de bajo peso molecular y baja

tasa de sustitucion
se asocian con menos efectos
en la
coagulacion que los HES de primera generacion316-319

Aunque todos los coloides y cristaloides
diluyen las plaquetas y los factores de la coagulacion, los dextranos se
asocian con una elevada
tendencia a la hemorragia pues
inhiben la agregacion plaquetaria,

la activacion del
reducen
320
factor VIII y fomentan la fibrinolisis
5)
c)
La desmopresina
puede compensar parcialmente el efecto
antitrombotico y el elevado
riesgo de hemorragia asociados
a los almidones hidroxietlicos y los dextranos321,322
2.
Problemas de microcirculacion
1)
Los almidones
de mediano y bajo peso molecular pueden
ser mas eficaces

en optimizar la macrocirculacion y la mi
crocirculacion que los cristaloides
y otros coloides.323-326
En los pacientes en estado crtico con riesgo de sndrome

de extravasacion capilar, los almidones de mediano peso
molecular pueden ser mas eficaces que
otros coloides en
evitar la sobrecarga corporal total de lquidos y el
edema327,328
d) Otros
1)
2)
3)
4)
5)
3.
4.
3.
problemas
la respuesta a otras medidas

para mejorar la oxigenacion
es insuficiente (i.e.,
correccion del volumen
circulante, va
soactivos, inotropicos), emplear sedacion y soporte

ventilatorio (p. ej.: CPAP, IPPV, PEEP)
b) Considerar el uso de una combinacion de tecnicas su

plementarias o auxiliares para mejorar la oxigenacion
en
pacientes
graves
(p.
ej.:
posicionamiento
en
decubito
prono
o
rotacion,349,350 inhalacion de oxido ntrico

o prostaciclina,351,352
353
354
hipercapnia
tolerada, administracion de un tensioactivo,
ventilacion oscilatoria de alta frecuencia355,356)
1)
2)
c)
precoz de la oxigenacion338,339
1. Oxgeno suplementario
(aumento de la FiO2)340-344
2. Optimizacion precoz del gasto cardaco345
4.
357 puede ocasionar una inhibicion

El oxido ntrico
pasajera de
la adhesion plaquetaria. Vigilar estrechamente la hemostasia,

sobre todo en el caso de pacientes con riesgo de hemorragia
La hipercapnia
puede provocar hiperventilacion, vasocons
triccion y hemorragia
Considerar la posibilidad de colocar al paciente

en posicion
reclinada
para
reducir el riesgo de neumona asociada a ventilacion mecanica (NAV)
Tratamiento con oxgeno hiperbarico (OHB)358-362

a) Indicaciones
del tratamiento con OHB en casos de anemia
grave:
1)
a) Optimizar la precarga, poscarga y contractilidad cardaca
(optimizacion hdrica, tratamiento con inotropicos, vasodilatadores o vasopresores)

1)
a) Si
La administracion
de soluciones salinas en gran
cantidad
esta asociada a alteraciones de la coagulacion o hemorragia, disminucion
de la diuresis y acidosis metabolica
hipercloremica, que en algunos pacientes puede ser clnicamente relevante329,330
La infusion de lactato de Ringer en gran cantidad

esta
331
asociada a la hiponatremia y la alcalosis metabolica
Los dextranos y las soluciones de gelatina estan asociados

a reacciones alergicas potencialmente mortales
Los dextranos332 y los almidones hidroxietlicos de alto peso

333
molecular pueden asociarse a efectos adversos en la
actividad renal de pacientes con insuficiencia renal334
Ni la reposicion de la volemia con

solucion de albumina ni el
aporte complementario de albumina han resultado
ser beneficiosos en el caso de pacientes en estado crtico con
hipoalbuminemia335-337
C) Mejora
En casos de anemia grave, la cantidad

de oxgeno disuelto
en
el plasma, normalmente un pequeno porcentaje del oxgeno

transportado,
puede contribuir considerablemente a la
concentracion de oxgeno y por tanto mantener
temporalmente con
vida al paciente. Como la hipoxemia
entrana mayores riesgos

inmediatos que la toxicidad del oxgeno o la hipercapnia, la situacion
de tales pacientes
pudiera
justificar
el
riesgo
concomitante
de
las
fracciones de oxgeno inspirado superiores a lo normal. 347,348
El empleo de ventilacion
mecanica o del tratamiento con OHB para
conseguir una presion parcial de oxgeno en la sangre arterial (PaO 2)

muy elevada puede salvar la vida del paciente con anemia grave.
Asegurarse de que la humidificacion y el calentamiento de las vas

respiratorias sean adecuados.
Los efectos de los farmacos vasoactivos varan de un paciente a otro. Vigilar la reaccion y ajustar el tratamiento
2)
b) En casos de anemia grave, cuando el transporte de oxgeno

no puede mejorarse lo suficiente mediante el posicionamiento del paciente, la oxigenoterapia y el aumento del gasto
cardaco, tal vez haya que reducir

la demanda de oxgeno au
mentando las dosis de sedacion o de analgesia, o recurriendo
a otras medidas como la hipotermia
No se consigue la adecuada
oxigenacion mediante el uso
simultaneo de multiples
oxgeno al 100%, au tecnicas, i.e.,
mento del
de las estrategias
de
gasto cardaco, adaptacion
ventilacion
del consumo de oxgeno
mecanica y reduccion
(sedacion profunda y paralisis)

Se determina
la existencia de hipoxia tisular mediante eva
luacion clnica
y examen de las tendencias de los signos de

perfusion (vease 3.A)
los perodos de descanso intermitentes estipulados

por el protocolo del OHB363-365
c) Considerar el tratamiento complementario con
antioxidantes366,367 (p. ej.: tocoferol)
1) Vigilar cuidadosamente al paciente para determinar la
dosis adecuada de OHB y la aparicion de reacciones

adversas (p. ej.: actividad pulmonar o del SNC)
b) Incluir
Notas:
1. Cuanto antes se detecte y corrija la hipoxia tisular, mayores son las
posibilidades de mejora. 346
4. MINIMIZAR EL CONSUMO DE OXIGENO

adecuada368-370
A) Analgesia
B) Sedacion
1.
y relajantes musculares371-375
Administrar la dosis eficaz

mas baja para que
la analgesia y la sedacion dure lo menos posible
cuidadosa y ajuste de las dosis de los farmacos
b) Si la sedacion profunda esta justificada, garantizar un
aporte de oxgeno adecuado para evitar la hipoxia tisular376
c) Uso juicioso de farmacos asociados a la depresion

respiratoria
mecanica
D) Tratamiento termico
C) Ventilacion
1.
a) Considerar
tratamiento de prueba con AINE cuando estos
no esten contraindicados
a) Vigilancia
2.
Considerar el bloqueo neuromuscular 377-379
el consumo de oxgeno disminuyendo

el ndice me
tabolico y previniendo escalofros, agitacion y ansiedad380,381
a) Reducir
Calentamiento activo para pacientes hipotermicos.

382
Enfriamiento para pacientes febriles
2.
Considerar la hipotermia terapeutica (32-33 C)
informes del empleo de enfriamiento terapeutico en

pacientes con anemia grave internados en cuidados intensi
vos343,379,383 (para reducir la demanda de oxgeno tisular y
disminuir el ndice metabolico), y en subgrupos de pacientes
para proteger el cerebro.384-386 Con

buen juicio clnico, el facultativo debe tomar en consideracion el riesgo de hemorragia
a) Hay
hisjw.org
5. OPTIMIZAR LA ERITROPOYESIS
A) Tratamiento
precoz para estimular

1. Posologa
Fuera del ambito de la insuficiencia renal cronica, hay informes

de que para acelerar la recuperacion de la anemia aguda se ha
empleado eritropoyetina
recombinante (rHuEPO) en dosis de en
tre 150 y mas
de 1.000 U/kg/sem, con diversos intervalos de
391,392
administracion
b) Un ensayo aleatorio y controlado realizado con 160 pacientes
medicos y quirurgicos en cuidados intensivos demostro

que la
rHuEPO
a una
dosis de 300 U/kg diarias
durante 5 das y des
pues en das alternos durante

un mnimo de
2 semanas redujo
considerablemente el ndice de transfusion 393
c) Algunos pacientes necesitan dosis de rHuEPO mas altas para
lograr una respuesta favorable.

Con
relacion
a
los
que se en
cuentran en estado crtico, hay datos que indican que la administracion de rHuEPO con un intervalo
de entre 24 y 72 horas (p.
ej.: 150-300 U/kg) puede ser mas eficaz que la administracion

de una sola dosis semanal (p. ej.: 600 U/kg). Si no se puede
identificar o corregir la causa de la mala respuesta
a la rHuEPO,
considerar la posibilidad de emplear una dosis mas alta394-399
d) En casos de anemia grave, la administracion simultanea
de hierro por
va
intravenosa
puede
potenciar
la
respuesta
a los
eritropoyeticos. 400-402 No se debe esperar a que la hemoglobina

baje hasta niveles crticos para empezar el tratamiento intensivo contra la anemia403
e) Se ha empleado eritropoyetina con lactantes y ninos sin ningu
na reaccion adversa importante. 404,405 La administracion de hasta 2.000 U/kg diarias de

rHuEPO en dosis fraccionadas ha sido
bien tolerada por los ninos y no ha tenido complicaciones406
f) El ndice de respuesta a los eritropoyeticos en dosis multiples
depende de las dosis y vara de un paciente a otro
g) El tratamiento simultaneo con esteroides androgenos anaboli

zantes puede potenciar la respuesta
a
los
eritropoyeticos,
pues
aumenta la sensibilidad de las celulas madre eritroides407-410

a)
2. Va de administracion
a) Para la anemia aguda grave, considerar la posibilidad de empe
zar la administracion
de
por va
eritropoyetina
intravenosa y
seguir despues por va subcutanea.
Por la va intravenosa se
consiguen concentraciones
plasmaticas de eritropoyetina mas
altas y por la va subcutanea se mantienen los niveles mas

411-415
constantes
b) En los pacientes en estado crtico, la lenta absorcion subcu

tanea (p. ej.: debido a edema o a alteraciones en el riego
sanguneo) puede reducir la respuesta al tratamiento
con
eritropoyetina.416,417 Considerar la administracion por va intravenosa de media dosis de eritropoyetina cada 12 horas418
3. Anemia del paciente en estado crtico
a) El estado crtico de un enfermo se asocia a la produccion deficiente de eritropoyetina

y a una respuesta defectuosa a la
eritropoyetina endogena419-422
b) Independientemente del nivel de EPO serica, el sistema eri
tropoyetico de los pacientes en estado crtico continua respondiendo a los tratamientos con altas dosis de estimulantes de la
eritropoyesis 423,424
4. Otras consideraciones
a) La administracion precoz de estimulantes de la eritropoyesis
compensara el tiempo que se demora la medula osea en responder satisfactoriamente

b) La eritropoyetina puede aumentar los niveles eritrocitarios
de 2,3-DPG, con lo que mejora el aporte de oxgeno425

c) La eritropoyetina recombinante puede ocasionar un aumento
moderado y pasajero de la reactividad y el recuento plaqueta-
rios, dentro de unos margenes normales. Dicho aumento esta
subordinado a la dosis y remite durante el proceso del tratamiento continuo 426-428
8
Aparte de la ferropenia, otros factores asociados a la mala respuesta al tratamiento estimulante de la eritropoyesis son, por
ejemplo, procesos infecciosos,
inflamatorios o malignos,
hemorragia oculta y hemopatas429,430,
e) En pacientes con insuficiencia renal cronica o hipertension, los eri
tropoyeticos se asocian a un aumento de la hipertension. Estar

alerta por si esta se
eleva y considerar la posibilidad de comenzar la administracion de antihipertensores o aumentar la dosis

f) Segun ultimos informes, la administracion sistemica de eritropoyetina recombinante puede tener un efecto neuroprotec
tor en los pacientes con traumatismo craneal o apopleja,431 as

432,433
como efectos cardioprotectores y nefroprotectores,
independientemente del nivel de hemoglobina
g) La aplasia eritrocitaria pura es una complicacion rara restringida
principalmente a pacientes con insuficiencia renal cronica

bajo
un tratamiento prolongado con eritropoyetina subcutanea

434
(i.e., pacientes sometidos a dialisis)
d)
de hierro y aporte de hematnicos
1. Reposicion de hierro
B) Reposicion
La ferropenia funcional o absoluta se debe en muchos casos a

una escasa respuesta a la eritropoyetina
b) Practicamente todos los pacientes necesitaran suplementos de
hierro para maximizar

la
respuesta
al
tratamiento
eritropoyetico
435,436
en dosis
multiples.
Considerar
la administracion de hierro
por va parenteral si por va oral no se consigue acelerar

a)
Notas:
1. Hay datos que parecen indicar que a los pacientes en estado crtico
que reciben eritropoyeticos para estimular la eritropoyesis se les pue441-443 Los pacientes con alto riesgo de
de administrar
hierro sin peligro.
infeccion bacteriana ya deberan estar recibiendo los antibioticos adecuados en dosis suficientes.
2. En pacientes en estado crtico, el metabolismo del hierro esta alterado

(p. ej.: bajos niveles de hierro, niveles normales o elevados de ferritina
serica); el recuento de reticulocitos
puede
ser un mejor indicativo de
ferropenia o de estimulacion eritropoyetica.

3. Considerar la posibilidad de emplear hierro sacarosa, hierro sacarato,
hierro sorbitol o complejo de hierro de gluconato (u otros compuestos
de hierro por va parenteral)
en
lugar de hierro dextrano para reducir el

riesgo de una reaccion anafilactica.444,445 Si se utiliza hierro
dextrano,
considerar el empleo de una estrategia de premedicacion.446
4. La inflamacion sistemica (p. ej.: postoperatoria) disminuye la absorcion
447 En cambio, el
del hierro oral
y
la
liberacion
del
hierro
almacenado.
hierro por va intravenosa se puede utilizar rapidamente.448

5. Si se emplea hierro dextrano, administrar una dosis de prueba. Si el
paciente esta recibiendo simultaneamente tratamiento vasoactivo
(epinefrina), el resultado de la prueba puede ser nulo o enganoso.
6. Despues de la dosis de prueba, administrar hierro dextrano diluido
en solucion salina normal (p. ej.: 500 ml) mediante infusion intravenosa
lenta (p. ej.: de 1 a 8 horas) para reducir el riesgo de una reaccion

adversa.449-451
la administracion de acido folico

y vitamina B12452,453
2. Considerar
C) Nutricion
por sonda lo antes posible,
segun se tolere 454,455
1. Alimentacion
a)
Considerar la posibilidad de elevar la cabecera de la cama, si es

posible hasta unos 45
el riesgo de regur grados, para reducir
gitacion gastroesofagica y de aspiracion pulmonar456
2. Nutricion
parenteral para pacientes que

no pueden ser alimentados por sonda 457
3. Suplementos protenicos para reforzar

458
la eritropoyesis
A)
Mecanismos compensadores en la anemia normovolemica 459

1.
2.
Gasto cardaco aumentado

(volumen sistolico
y frecuencia cardaca)
Redistribucion del riego sanguneo

a)
3.
4.
Alteraciones en la distribucion del riego sanguneo para aumentar la
perfusion coronaria y cerebral (organos vitales)
El aumento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) produce
la desviacion a la derecha de la curva de disociacion de la oxihemo

globina y, a su vez, el incremento del aporte de oxgeno a los tejidos.
Se necesita tiempo para que tenga lugar esta adaptacion
B) Aceptacion
4.
Notas:
1. Un ensayo aleatorio y controlado efectuado con 838 pacientes normovolemicos
en estado crtico demostro que la aplicacion de una estrategia restrictiva a la

hora de transfundir eritrocitos (nivel de hemoglobina de entre 7 y 9 g/dl) daba
como resultado tasas de mortalidad considerablemente inferiores. En cuanto a
seguridad era por lo menos igual o probablemente superior a la de la estrategia
li
beral (nivel de hemoglobina de entre 10 y 12 g/dl), incluso en la mayora de los
464
casos de enfermedad cardiovascular.
2. En un estudio preliminar, prospectivo, aleatorio y doble ciego sobre los efectos
de la transfusion de eritrocitos frescos o almacenados

en pacientes anemi
cos (concentracion
de
hemoglobina
9
g/dl),
normovolemicos,
en
estado
crtico
y
con ventilacion mecanica, se observo que, 5 horas despues de administrarse,

ninguno de los dos tipos de transfusion aumentaba la oxigenacion tisular.465
Aumento del gasto cardaco

y disminucion
de la viscosidad sangunea466
a)
En condiciones de anemia normovolemica, la disminucion de la vis

cosidad sangunea conduce a una disminucion de la resistencia
vascular sistemica y a un aumento del retorno venoso y el gasto car
daco. La disminucion de la viscosidad sangunea tambien puede redu467

cir el riesgo de trombosis
Para pacientes con sndromes coronarios inestables, considerar el

empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA), 471 betabloqueantes472 y otros farmacos.473-475 En pacientes con riesgo de hemorragia debe emplearse con cuidado el tratamiento con heparina, antiagregantes plaquetarios o aspirina
El umbral
de transfusion 10/30 no tiene base
476-480
cientfica
a)
de la anemia normovolemica
Los pacientes hemodinamicamente estables en estado crtico con

enfermedades coexistentes toleran bien los niveles moderados de
anemia normovolemica460-463
1) La hemodilucion puede tener efectos beneficiosos. P. ej.: menos
problemas de insuficiencia organica debido al aumento del aporte
de oxgeno a nivel microcirculatorio y menos complicaciones trom
boticas en vista de la menor agregacion plaquetaria
La transfusion de eritrocitos
almacenados puede reducir el
gasto cardaco y la perfusion tisular al aumentar la viscosidad
sangunea468,469
Tratamiento de pacientes con enfermedad

cardiovascular 470
a)
Los niveles moderados de anemia normovolemica

se toleran bien
a)
2.
3.
Mayor extraccion de oxgeno tisular
Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno

a)
1.
b)
b)
c)
Los estudios realizados con adultos sanos en reposo indican
que existe un buen aporte de oxgeno y tolerancia a la anemia nor

movolemica hasta niveles de hemoglobina de 4,5 g/dl481,482
Los pacientes adultos anestesiados toleran bien la hemodilucion

hasta un hematocrito del 15%483-485
En ningun estudio prospectivo y controlado se ha demostrado que
la transfusion de eritrocitos sea eficaz.486 Los datos descartan
toda conclusion cientfica en apoyo de un umbral de transfusion

487-489
fijo
C) Efectos
1.
Disminucion de la capacidad de deformacion

a)
2.
La disminucion de la capacidad de deformacion eritroctica puede
ocasionar oclusion microcirculatoria e isquemia tisular en algunos
organos491-494
Deficiencia en la capacidad para liberar oxgeno

a)
3.
del almacenamiento en los eritrocitos 490
Deficiencia en la capacidad de la hemoglobina para liberar ox

geno (mayor afinidad por el oxgeno) debida a niveles inferiores de
2,3-DPG. Esta deficiencia puede ser reversible en un plazo de 24
a 48 horas495,496
Otras consecuencias clnicas adversas

a)
b)
La transfusion de sangre alogenica esta asociada a un mayor
497-500
riesgo de infeccion
y a una estancia hospitalaria mas
501
larga, y esta independientemente asociada a una mortalidad
mas elevada502-506
La transfusion de sangre alogenica en pacientes en cuidados in
tensivos tambien esta asociada a ventilacion mecanica prolon 509
507,508
gada,
problemas de cicatrizacion, inflamacion510 y lesion
511,512
pulmonar aguda postransfusional (TRALI)
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OXIGENACION

Modulado por
Factor
Tratamiento
Gasto cardaco
Volumen sanguneo circulante o intravascular
Funcion cardaca
Inotropicos negativos
Control de la volemia y reposicion de lquidos
Farmacos vasoactivos
Apoyo inotropico
Oxigenacion arterial
Funcion pulmonar
Fraccion de oxgeno inspirado (FiO2)
Oxgeno suplementario
Posicionamiento del paciente
Afinidad por el oxgeno
La liberacion de oxgeno hacia los tejidos mejora al

aumentar la temperatura, el CO2, la
acidosis y la concentracion de 2,3-DPG
(desviacion a la derecha de
la curva de disociacion de la oxihemoglobina)
Flujo sanguneo regional
Permeabilidad vascular
Microcirculacion
Viscosidad sangunea
Control de la volemia y reposicion de lquidos
Farmacos vasoactivos
Consumo de oxgeno
Activacion
simpatica (dolor, agitacion, ansiedad, escalofros)
Indice metabolico
(aumentado por fiebre, infeccion, respuesta
inflamatoria sistemica, quemaduras, traumatismos, intervencion quirurgica, etc.)
Analgesia, sedacion o paralisis

Termoterapia
Temperatura
Nivel de CO2 (PCO2)
pH
2,3-DPG
hisjw.org
Referencias
Bases de datos:
PMID: Identificador unico de Medline6/PubMed6
EMBASE: Numero de acceso de Embase6
ISI: Numero de identificacion del Institute for Scientific Information
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ESTRATEGIAS CLINICAS PARA TRATAR LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

AGUDA
Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS*
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
Elaborar un plan de tratamiento clnico integral combinando varios
metodos de ahorro de sangre para facilitar la rapida toma de decisiones

y no demorar el tratamiento.
2. Con buen juicio clnico, estar preparado para modificar el tratamiento habi
tual (p. ej.: detener rapida y activamente la hemorragia, permitir la hipotension

moderada durante una hemorragia no controlada).
1.
3.
Analizar con el paciente o sus representantes los procedimientos

previstos o posibles y sus riesgos y beneficios.
4. Asegurarse de contar con personal capacitado y experto, as como
con los farmacos y el equipo necesarios para la prevencion de hemorragias
y su rapida detencion.
5.
Adoptar un enfoque interdisciplinario y colaborador entre las especialida
des correspondientes (gastroenterologa, medicina interna, radiologa, ciruga,
anestesiologa, cuidados intensivos, hematologa) con la direccion activa del
clnico principal.
6. Mantener constante comunicacion sobre el tratamiento del paciente.
Cuando diferentes facultativos atienden diversos problemas medicos, es
especialmente importante que entre ellos exista colaboracion y coordinacion.

7.
Consultar a especialistas con experiencia en tratamientos sin transfusiones
de sangre alogenica. El reconocimiento de los factores de riesgo de hemorra
gia o anemia ayudara a los clnicos a determinar si han de tomar medidas preventivas o de control.
8. Mantener una vigilancia constante y atenta para detectar la aparicion de
signos o sntomas de hemorragia o empeoramiento. Establecer un umbral
mas bajo para la intervencion precoz de los pacientes que no aceptan trans
fusiones de sangre alogenica.
9. La detencion de la hemorragia y el mantenimiento acertado de la volemia

salvan vidas. En los casos de pacientes con hemorragia activa y que no pueden ser transfundidos, no se debe esperar a que la hemorragia digestiva remi
ta espontaneamente. Hay que optimizar todo tratamiento disponible para re
ducir el sangrado y mantener el riego sanguneo. Ante una fuerte hemorragia,
es de suma importancia que se tomen con urgencia medidas definitivas para
detenerla.
10.
Si es necesario, una vez estabilizado, trasladar al paciente a un centro hospitalario especializado antes de que empeore su estado.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reposicion de lquidos juiciosa. Ante una hemorragia no controlada, consi
derar la hipotension permisiva moderada y la reposicion controlada de lquidos
hasta la pronta detencion de la hemorragia para no agravar la hemorragia en
curso. Mantener la normovolemia en el paciente anemico una vez controlada

la hemorragia.
Entre los procesos dinamicos que se pueden llevar a cabo simultaneamente
estan la anamnesis, el examen fsico, las medidas de reanimacion, los proce

dimientos diagnosticos y el lavado.
Un diagnostico rapido y la pronta localizacion y detencion de la hemorragia,
as como la prevision y profilaxis contra posteriores hemorragias, son la base
del tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda sin transfusion
sangunea.
Emplear intervenciones diagnosticas que puedan localizar lo mas deprisa

posible el foco, o focos, de la hemorragia.
Detener enseguida la hemorragia activa mediante el tratamiento rapido
y especfico, sea endoscopico o quirurgico, por parte de especialistas

capacitados y expertos.
Utilizar farmacos para reducir la secrecion de acido gastrico, mejorar
la coagulacion y fomentar la hemostasia.
INDICE
PAGINA
1. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL

A) Antecedentes del paciente
B) Reanimacion inicial
C) Pruebas selectivas de evaluacion o deteccion
D) Diagnostico y localizacion del foco de sangrado
E) Intervenciones diagnosticas
F) Mantener un alto nivel de sospecha clnica de hemorragia
2
2
2
2
2
4
2. DETENCION INMEDIATA DE LA HEMORRAGIA
A) Diagnostico y tratamiento rapidos
3. REPOSICION JUICIOSA DE LA VOLEMIA
A) Expansores no sanguneos de la volemia
B) Evitar la administracion excesiva de fluidos
4. MEJORA FARMACOLOGICA DE LA HEMOSTASIA
A) Aumentar la actividad de los factores de coagulacion
B) Neutralizar la anticoagulacion
C) Tratamiento antiacido (elevar el pH gastrico)
D) Inducir la vasoconstriccion visceral
E) Otros agentes hemostaticos
5
5
5
5
5
F) Modificar o descontinuar el empleo de antiinflamatorios

no esteroideos (AINE)
G) Inhibir la fibrinolisis
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
A) Ulcera gastroduodenal hemorragica
B) Varices gastroesofagicas sangrantes
C) Desgarros de Mallory-Weiss
D) Lesion de Dieulafoy
6
E) Angiomas gastrointestinales y otros trastornos
6. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
A) Tratamiento medico
7
B) Hemorragia diverticular
7
C) Angiodisplasias (aneurismas, malformaciones arteriovenosas)
7
D) Hemorragia anorrectal
E) Lesion sangrante tras una polipectoma
7
F) Enfermedad intestinal inflamatoria
(como colitis o enfermedad de Crohn)
G) Lesion de Dieulafoy
H) Divertculo de Meckel
7. EVITAR LA ANEMIA IATROGENICA
A) Flebotoma diagnostica limitada
8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
A) Tratamiento precoz para estimular la eritropoyesis
B) Tratamiento con hierro y aporte de hematnicos
A) La anemia normovolemica moderada se tolera bien
B) Mecanismos compensadores en la anemia normovolemica
C) Efectos de la transfusion de eritrocitos almacenados
* Nota: Este documento informativo y de facil consulta esta dirigido a gastroenterologos, medicos de cabecera, cirujanos, anestesiologos, hematologos y otros especialistas. Las opciones
aqu expuestas no se circunscriben a un unico tipo de tratamiento. No todas las estrategias mencionadas resultaran adecuadas o aceptables para todos los pacientes. Ademas de
respetar los deseos del paciente, es conveniente que los facultativos empleen buen juicio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias
clnicas especficas. Al igual que en cualquier otra situacion clnica, se ha de consultar en las monografas correspondientes la posologa adecuada y los posibles efectos adversos, particularmente
en el caso de farmacos o aparatos poco conocidos o raras veces utilizados. Aunque haya poca documentacion sobre algunos tratamientos, merece la pena tenerlos presentes cuando ya se
han adoptado otras medidas para tratar al paciente sin transfusiones de sangre y no han resultado eficaces. Los nombres comerciales que aparecen en este documento solo se incluyen
para fines de identificacion e informacion, y esto no significa que se recomienden. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos
clnicos y cientficos de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.
hisjw.org
10/06

1. EVALUACION
Y TRATAMIENTO INICIAL
1-7
Puntos para tener en cuenta:

Los pacientes con hemorragia digestiva activa, sea alta o baja, corren
un alto riesgo, por lo que necesitan tratamiento intensivo inmediato.
Las prioridades son mantener la circulacion al mismo tiempo que se

localiza el foco de la hemorragia y se detiene el sangrado.
Para determinar la gravedad de la hemorragia hay que basarse en
la magnitud estimada de la hemorragia inicial y la velocidad actual del sangrado. Estos datos
pueden obtenerse
los antecedentes del
averiguando
paciente,
haciendole
una exploracion fsica y fijandose en
su estado
hemodinamico, sus sntomas y los resultados de la exploracion endoscopica.
Si el paciente
esta
sangrando, la evaluacion inicial puede hacerse durante
la reposicion de lquidos.
A) Antecedentes
1.
b)
c)
d)
e)
b)
b)
5.
1.
a)
2.
a)
b)
Foco, comienzo y duracion de la hemorragia, color y aspecto de la sangre

(i. e., hematemesis, melena o hematoquecia [rectorragia])
Cantidad de sangre perdida y velocidad percibida del sangrado (p. ej.: estado
del paciente al llegar: mareo, desmayo, angina de pecho)
Ulcera
gastroduodenal
(infeccion por Helicobacter pylori), varices gastroeso
fagicas, sndrome de Zollinger-Ellison (ZE), esofagitis

erosiva,
malformaciones
arteriovenosas (MAV), telangiectasia hemorragica

hereditaria (sndrome de
Rendu-Osler-Weber), poliposis intestinal (sndrome de Peutz-Jeghers), etc.
Operacion gastrointestinal previa
c)
Antecedentes personales y familiares
1) Hepatopata, canceres gastrointestinales, etc.
2) Puede que ya se sepa de trastornos hemorragicos, congenitos o adquiridos, sea desde el nacimiento
de
la
persona
o
con
posterioridad,
debido
a hemorragias nasales, la facil aparicion de moretones,

amigdalectoma,
extracciones dentales, menorragia, operacion previa, embarazo, etc.

3) Otras enfermedades hereditarias asociadas a hemorragias, como el
sndrome de Rendu-Osler-Weber o el sndrome de Bean (hemangioma

cavernoso)
b)
c)
Uso reciente de anticoagulantes o de inhibidores de la agregacion

plaquetaria13,14
Uso reciente de medicamentos asociados
a hemorragias
o erosiones
de
las ulceras gastroduodenales (p. ej.: acido acetilsaliclico [AAS], farmacos que
contienen AAS, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), particularmente en
el caso de pacientes de edad avanzada15-18
Identificar otros medicamentos recientes o interacciones medicamentosas
que puedan perjudicar
la hemostasia (p. ej.: esteroides,
inhibidores selectivos
de la recaptacion de serotonina [ISRS], antibioticos)19,20
B) Reanimacion
inicial
Mantener abiertas las vas respiratorias
2. Oxgeno suplementario
1.
a)
Considerar el suministro de oxgeno de alto flujo para compensar la perdida
de globulos rojos
3. Controlar la administracion de lquidos y la volemia (vease 3.B)

Hemograma completo
2. TP(INR), TTP, tiempo de sangra con plantilla (segun se indique)
Indicadores de una importante perdida de sangre:24-26
1) La hipotension y la taquicardia ortostaticas apuntan a una disminucion

de la volemia de un 10-20%27
2) La hipotension, palidez y taquicardia en reposo puede indicar una disminu

cion de la volemia de un 30-40%
3) Acidosis
4) La hematoquecia puede significar que estan entrando en el tubo digestivo
alto un mnimo de 1.000 ml de sangre
5) Un nitrogeno ureico en sangre de 25 mmol/l en el caso de pacientes
sin nefropata
previa es un signo de importante perdida de sangre
(quizas 1.000 ml)28
Indice de nitrogeno ureico y creatinina en la sangre29,30
1) Un ndice elevado de BUN y creatinina (36) apunta a una hemorragia

digestiva alta
Hematemesis, hematoquecia y melena
1) La hematemesis o las aspiraciones nasogastricas sanguinolentas apuntan

a una hemorragia digestiva alta y son base para una endoscopia de emergencia
2) La melena puede ser indicio de hemorragia digestiva tanto alta como baja
3) La hematoquecia apunta a una hemorragia digestiva baja, pero algunas
veces obedece a una fuerte hemorragia digestiva alta
4) La hematemesis con sangre manifiesta o materia parecida a los posos
de cafe apunta a una hemorragia digestiva alta
5) La hematemesis roja simultanea con hematoquecia (heces de color grana
te o eliminacion de coagulos frescos por el recto) apunta a una hemorragia

digestiva alta fuerte e impetuosa
Otros indicadores de la presencia de lesiones
1) Antecedentes de ardor de estomago, disfagia o regurgitacion pueden
ser indicio de reflujo gastroesofagico, el cual puede ocasionar una esofagitis erosiva grave que propicie la hemorragia
2) Pacientes con ulcera gastroduodenal previa a los que no se les ha erradi

cado la bacteria Helicobacter pylori y pacientes con hipertension portal que
han dejado de golpe los betabloqueantes
3) Los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos (particularmen
te acido acetilsaliclico) tienen

mas probabilidades de desarrollar una ulcera
gastrica o duodenal, as como lesiones en el intestino grueso y delgado
4) Antecedentes de tos, vomitos o arcadas antes del comienzo de la hemorragia apuntan a un desgarro de Mallory-Weiss
5) Los pacientes con varices esofagicas previas tienen mas probabilidades

de que estas les
vuelvan a sangrar o de sufrir una hemorragia a causa de
una gastropata hipertensiva portal
6) El dolor puede ser indicio de ulcera gastroduodenal o alguna otra lesion

mucosa
7) Ante una hemorragia recurrente procedente de un foco desconocido
pese a una evaluacion diagnostica previa, conviene considerar la posibilidad

de que haya malformaciones arteriovenosas o lesiones de Dieulafoy
E) Intervenciones
diagnosticas
En el tratamiento sin transfusion de sangre alogenica es imperativo

encontrar y detener toda hemorragia. Se requieren exploraciones
exhaustivas y tratamiento intensivo.
Puede que no se reconozca la urgencia clnica de una hemorragia

leve pero continua hasta que los mecanismos compensadores fallan
y la tension arterial desciende.
1.
Lavado nasogastrico o aspiracion nasogastrica 31-33

a)
C) Pruebas selectivas de evaluacion o deteccion

1.
y localizacion del foco de sangrado21-23
Indicadores del foco de la hemorragia
Antecedentes farmacologicos
a)
Cantidad de sangre perdida
del paciente8-12
Inestabilidad hemodinamica (p. ej.: descenso brusco de la tension arterial,

taquicardia persistente, taquipnea, mareo, hipoperfusion)
1) Los antecedentes cardacos pueden ayudar a evaluar la reserva

cardiorrespiratoria
Tratamientos recientes de quimioterapia
o radioterapia
que afectaron el abdo
men o el recto (p. ej.: cancer ginecologico o de prostata)
Enfermedad concomitante (p. ej.: hepatica, renal) o coagulopata
Ulceras gastroduodenales, varices, gastritis, divertculos o polipos

en el colon,
enfermedad inflamatoria intestinal,

hemorroides,
hepatopata, consumo de alcohol, traumatismo, lesion o estres reciente, vomitos
Ictericia, ascitis u otros signos de hepatopata,

masa tumoral, ruido de
una lesion vascular abdominal, lesiones purpuricas, petequias, equimosis,
telangiectasias, esplenomegalia
Pruebas funcionales hepaticas

Pruebas funcionales renales
Pruebas de coagulacion (si se sospecha un trastorno hemorragico)
D) Diagnostico
Antecedentes de enfermedades
gastrointestinales
o trastornos hemorragicos
a)
6.
c)
Antecedentes de hemorragia digestiva

a)
4.
b)
Caractersticas de la hemorragia
a)
3.
a)

Antecedentes personales patologicos y exploracion fsica
a)
2.
Perfil bioqumico sanguneo (incluidos el nitrogeno ureico [BUN]

y la creatinina)
4. Pruebas adicionales (segun se indique)

3.
2.
Si tras
digestiva alta,
hemorragia
la aspiracion nasogastrica hay sospecha de

realcese una endoscopia de urgencia; la aspiracion nasogastrica sistematica
es un tema controvertido
Exploracion anorrectal 34
a)
Tono del recto, naturaleza de las heces y presencia de alguna masa
Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO SIN SANGRE DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Hemorragia gastrointestinal
/
/
Evaluacion inicial
Antecedentes de hemorragia
gastrointestinal

Exploracion fsica
Evaluacion del factor de riesgo
Pruebas analticas
Reanimacion
Reposicion juiciosa de lquidos
Oxgeno suplementario
Tratamiento antiacido
Mejora farmacologica
de la hemostasia
Taponamiento temporal con globo
Pronta localizacion
del foco de la hemorragia
Salio positiva la esofagogastroduodenoscopia (EGD)?
(Hemorragia digestiva alta)

/
Esta el paciente estable?
S
/
Gravedad de la hemorragia
Riesgo
moderado
o bajo
Tratamiento endoscopico
precoz
de emergencia
/
Hemorragia recurrente?
No
S
/
Repetir tratamiento endoscopico

o farmacologico
Tratamientos angiograficos
&
&
No
(Hemorragia digestiva baja)
No
Riesgo
grave
o alto
/
S
/
Ciruga inmediata &
/
No
S
/
Repetir tratamiento farmacologico
Repetir tratamiento endoscopico, angiografico o quirurgico
Capsula endoscopica
Taponamiento temporal con globo
/
) Vigilancia cuidadosa y tratamiento de la anemia
/
Tratamiento para evitar la recurrencia
No
No
Riesgo grave o alto

Hb 110 g/l o
descendiendo
Edad 60
Perdida de sangre
750 ml
Sospecha de varices
Alto riesgo de que
vuelva a sangrar
Deterioro
hemodinamico
Comorbilidad
Esta el paciente estable?
S
/
Gravedad de la hemorragia
Riesgo
moderado
o bajo
Riesgo
grave
o alto
/
Considerar la interconsulta
con un cirujano
/
Colonoscopia
/
) Ciruga
inmediata
RM, TAC/Localizacion angiografica

Colonoscopia
Enteroscopia
Gammagrafa
Capsula endoscopica
Ciruga
/
No
S
/
Repetir tratamiento farmacologico
Repetir tratamiento endoscopico, angiografico

o quirurgico
/
Vigilancia cuidadosa y tratamiento de la anemia
&
Este algoritmo indica los pasos basicos para el cuidado de los pacientes. El procedimiento dependera de la situacion clnica, los recursos locales, el personal y su pericia.
hisjw.org
3.
Endoscopia precoz 35-42

a)
b)
c)
4.
Considerar
la purga rapida del paciente. Hay mas posibilidades de una per
foracion u otras complicaciones cuando la visibilidad no es buena debido a que
el colon no esta limpio
a)
b)
c)
7.
Resonancias magneticas o tomografas helicoidales

72-75
computarizadas
Enteroscopia de doble balon79,80

81-84
Enteroscopia por pulsion
Enteroscopia intraoperatoria85
11. Gammagrafa 86-88

a)
b)
Eritrocitos marcados con tecnecio 99m89,90

Azufre coloidal marcado con tecnecio 99m91
F) Mantener
1.
b)
2.
Nota: El empleo
de una capsula endoscopica inalambrica
en las primeras fases del estudio
diagnostico
permite
llegar mas deprisa al diagnostico y atender mejor al enfermo.
Tambien podra reducir los gastos vinculados a las hemorragias de origen oscuro.71
un alto nivel de sospecha clnica de hemorragia
Controles sucesivos de los niveles de hemoglobina

a)
Nota: En el caso de pacientes

estables con hemorragia de origen oscuro recurrente,
las pruebas de provocacion de hemorragia para mejorar el rendimiento diagnostico se

deben hacer con sumo cuidado.61-63 Si se llevan a cabo, deben tomarse las debidas
precauciones, i. e., asegurarse
de que, si hace falta, se pueda reanimar de inmediato
al paciente mediante farmacos,

hidratacion
intravenosa
y tratamientos para controlar
la hemorragia (angiograficos, endoscopicos o quirurgicos).
Videoendoscopia por capsula inalambrica64-70
Nota: Los siguientes procedimientos diagnosticos generalmente se llevan a cabo

en el ambito de las operaciones programadas.
Enteroclisis 77,78
10. Enteroscopia
Angiografa y embolizacion rapidas55-60
6.
Laparotoma precoz y operacion exploradora 76
9.
Colonoscopia precoz 48-54

a)
5.
8.
Se llama endoscopia
precoz o urgente a la que se efectua menos de doce
horas despues de la admision del paciente. Se ha observado que la endoscopia precoz reduce la incidencia de posteriores hemorragias y eleva las tasas de
supervivencia. Algunos investigadores recomiendan que, particularmente en
el caso de pacientes con hemorragia,
se haga la endoscopia antes (menos de
cuatro horas despues de la admision),

para reducir el tiempo de hospitalizacion
36,39,41,43,44
y los costes
(vease tambien 2.A.1.b)
El descubrimiento de una ulcera sangrante u otros estigmas mediante una

endoscopia sirve para determinar el pronostico y dirigir el tratamiento43,45
Considerar la administracion preendoscopica de eritromicina para mejorar

la visualizacion46,47
Para los descensos

en el nivel de hemoglobina hay que encontrar una rapida
explicacion
Los descensos en el hematocrito retrasan la evolucion clnica y no son indicadores confiables de la magnitud de la hemorragia aguda, pero pueden servir para
detectar una hemorragia en curso
Establecer un umbral mas bajo para la intervencion

del paciente
a)
En el caso de los pacientes a los que no se les puede transfundir, considerar la posibilidad
de basarse
en otros
indicadores
no tan obvios para recurrir
a la intervencion endoscopica, radiologica o quirurgica a fin de localizar y detener la hemorragia lo antes posible
2. DETENCION
INMEDIATA DE LA HEMORRAGIA
A) Diagnostico
y tratamiento rapidos
provisional con una dosis alta por va intravenosa

de un
inhibidor de la bomba
de protones o el tratamiento farmacologico simultaneo con octreotido
o somatostatina
1. Recurrir de inmediato al tratamiento endoscopico
92,93
y farmacologico
a)
b)
c)
2.
A los pacientes con alto riesgo de sufrir otra hemorragia o de morir se les debe
hacer una endoscopia tan pronto como pueda efectuarse sin peligro94
El tratamiento endoscopico
rapido facilita la pronta toma de decisiones y ayu
da a reducir la perdida de sangre, la estancia hospitalaria, los costes y el riesgo
de hemorragia
recurrente
y de tener
que practicar una intervencion
quirurgica38,41,44,48,95-98 (vease tambien 1.E.3.a)
En los casos graves de ulcera

o de varices sangrantes, mientras se espera
la endoscopia o la intervencion quirurgica conviene considerar el tratamiento
Ciruga inmediata
a)
b)
c)
Si la hemorragia
activa no se puede controlar con tratamiento farmacologi
co, endoscopico o angiografico,
o
si
se
trata
de
una
hemorragia
exanguinante,
el paciente necesitara una operacion de urgencia99,100
Si se decide operar, habra que limitar la intervencion a lo estrictamente necesario para controlar la hemorragia
En vez de retrasar la operacion, considerar la intervencion quirurgica inmediata

100-103 particularmente en el caso de pay definitiva para
detener
la
hemorragia,
cientes de mas de 60 anos
3. REPOSICION
JUICIOSA DE LA VOLEMIA
2.
En el caso de pacientes
hemodinamicamente inestables,
la rapida pero
juiciosa reposicion de lquidos
y
la
administracion
de
oxgeno
suplemen
tario optimizan la circulacion de los eritrocitos que quedan y mejora
el aporte de oxgeno.
La causa mas comun de mala respuesta a la reposicion de lquidos es

la hemorragia continua.
En el caso de los pacientes anemicos sin hemorragia, conviene
mantener la normovolemia y el aporte suplementario de oxgeno.

A) Expansores
1.
no sanguneos de la volemia
Cristaloides
a)
b)
Solucion salina normal

Lactato de Ringer
Nota: Los cristaloides, en cantidades moderadas, no producen graves efectos secundarios,

particularmente en la hemostasia. Hay datos de laboratorio que indican que
la infusion de cristaloides provoca hipercoagulabilidad. 104,105 Si se administran cantidades
grandes de cristaloides, aumentan las posibilidades de que ocasionen

la formacion de
edemas, alteren la funcion pulmonar y conduzcan a una coagulopata por hemodilucion.

2.
Oxigenoterapia 109,110 (cuando esta disponible para uso clnico)

Notas:
1. Evitar la sobrecarga circulatoria, especialmente en el caso de pacientes con anemia
grave.111,112 Debe evitarse la administracion

de
lquidos siguiendo estrictamente un
protocolo y sin ir realizando una evaluacion clnica.
2. Hasta en casos de una relativa hipotension, el flujo microcirculatorio y la oxigenacion
no siempre dependen de la tension arterial.113,114
B) Evitar
1.
b)
c)
Pentaalmidon o hetaalmidon
Gelatina
Dextran
Notas:
1. Los almidones hidroxietlicos (HES) de alto peso molecular (p. ej.: 450 kDa) con
elevados grados de sustitucion (DS: 0,7), otros compuestos de HES altamente

sustituidos y tambien los dextranos pueden aumentar, dependiendo de la dosis,
el riesgo de hemorragia en pacientes con alteraciones de la coagulacion congenitas

o adquiridas.106,107
la administracion excesiva de fluidos
La normalizacion de la tension arterial puede agravar

la hemorragia
a)
b)
Coloides
a)
3.
Mientras que todos los coloides y cristaloides diluyen las plaquetas y los factores
de coagulacion,
los dextranos tienden a ocasionar
hemorragias porque inhiben la
agregacion plaquetaria, reducen la activacion del factor VIII y estimulan la fibrinolisis. 108
c)
Hay pruebas de que en casos de hemorragia

no controlada, elevar la tension
arterial (p. ej.: mediante reposicion de lquidos o medicamentos hipertensores) antes de controlar definitivamente
el sangrado puede hacer que se
produzcan gradualmente mas hemorragias115-118
La documentacion actual indica que la rapida administracion de lquidos

mientras hay una hemorragia en curso
puede
restablecer
temporalmente
los signos vitales

la perdida de la vasoconstriccion autorregu pero ocasionar
ladora y una perdida

mas
rapida
de
sangre
en
el
foco,
o
focos,
de la
hemorragia, as como una

de coagulacion.
perdida mas rapida de factores
El aumento de la tension arterial

y del riego sanguneo en el foco, o focos,
de la hemorragia se llevara los coagulos y los trombos blancos119,120

Los datos obtenidos
de los estudios
efectuados en el campo de la
gastroenterologa y la traumatologa indican que hasta que se pueda controlar definitivamente una hemorragia aguda
potencialmente mortal se
debe
considerar la posibilidad de una reposicion moderada y controlada de lquidos
y permitir
una hipotension entre leve y moderada,
i. e., una tension arterial
lo
mas baja
tension arte posible que mantenga la perfusion tisular (p. ej.: una
115,120-123
rial sistolica de 90-100 mm Hg en un paciente normotenso)

4. MEJORA FARMACOLOGICA
DE LA HEMOSTASIA
A) Aumentar
la actividad de los factores de coagulacion
Desmopresina 6,124-127 (p. ej.: DDAVP , Octostim , Stimate )

2. Vitamina K128-130
1.
Nota: La carencia
de vitamina K puede deberse a una dieta desequilibrada,
desnutricion,
malabsorcion (p. ej.: pacientes debilitados),131 obstruccion biliar, antibioticos o
anticoagulantes (p. ej.: nicoumalone, warfarina).
3.
1.
b)
c)
d)
El uso precoz del rFVIIa puede salvar la vida a pacientes no hemoflicos

sin trastornos hemorragicos hereditarios
que
sangran
por
lugares
de
difcil
acceso para una hemostasia endoscopica132
El rFVIIa se ha empleado en pacientes

no hemoflicos como tratamiento
complementario para reducir la perdida de sangre

en casos de hemorragia
133
134-136 o divertculos
137
ocasionada
sangrantes;
138-142por ulcera, varices
143-146
ciruga; hemorragia postoperatoria;
coagulopata asociada a
154-158
renal;145,152,153
hepatopata;147-151 insuficiencia
trombocitopenia;159-161
trastornos de la funcion plaquetaria, congenitos o adquiridos;
tendencia adquirida al sangrado,162-164 y otras situaciones clnicas
Considerar el uso del rFVIIa en casos de coagulacion intravascular

diseminada165,166
Aunque, teoricamente, algunas caractersticas

del rFVIIa pueden aumentar
el riesgo de trombosis, los datos clnicos existentes indican un alto grado

de tolerabilidad y eficacia.167 Hay informes de episodios tromboticos
en
pacientes con predisposicion

a complicaciones
tromboembolicas.168
Considerar dosis mas bajas del farmaco para los pacientes de riesgo
2.
a)
b)
Crioprecipitados
Estrogenos conjugados 178-183 (p. ej.: Premarin )
Eritropoyetina recombinante (p. ej.: Procrit , Eprex )

Notas:
1. Hay informes de que la eritropoyetina favorece la hemostasia en casos de hemorragia
procedente de lesiones
difusas del tubo digestivo (p. ej.: angiodisplasias, proctitis
[rectitis] por radiacion, adenocarcinoma).184

2. La eritropoyetina recombinante puede producir durante el tratamiento un aumento
moderado y pasajero (dentro de los margenes normales y dependiente de la dosis)

en la reactividad plaquetaria y en el recuento de plaquetas. Este remite durante el
transcurso del tratamiento continuo. 185,186
3.
Considerar el tratamiento estimulante de

la trombocitopoyesis
a)
o descontinuar el empleo de antiinflamatorios

no esteroideos (AINE)188-190
1.
Suspension o sustitucion del tratamiento, o reduccion

de la dosis
a)
b)
Nota: Los factores VIIa, VIII y IX estan disponibles como productos recombinantes.
B) Neutralizar
1.
la anticoagulacion
Tratamiento farmacologico
a)
b)
c)
Vitamina K (fitonadiona)169
Concentrado de complejo de protrombina170-172 (p. ej.: Autoplex , Beriplex )
Factor de coagulacion VIIa recombinante173-175 o IX176,177 (p. ej.: BeneFix ,

Proplex T )
C) Tratamiento
1.
1.
fibrinolisis
1. Acido tranexamico 191-198 (p. ej.: Cyklokapron )

Notas:
1. Se ha demostrado que en una hemorragia aguda del tubo digestivo alto existe una
relacion entre la elevada actividad fibrinoltica y el aumento de sangrado.199
2. Aunque ciertos informes anecdoticos han mencionado la posibilidad de que los
antifibrinolticos aumenten el riesgo de trombosis, no hay ningun estudio controlado

que lo respalde.
3. Dado que la hemorragia comporta riesgos mas graves e inmediatos que la morbilidad
asociada
a las complicaciones
tromboticas, debera considerarse el uso a corto plazo
del acido tranexamico, tal vez en combinacion con un antagonista de los receptores H2.
antiacido (elevar el pH gastrico)
la vasoconstriccion visceral
Somatostatina, octreotido, vasopresina, etc. (veanse

5 y 6)
Reducir la dosis o suspender el tratamiento con aspirina, farmacos que

contienen aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y
otros medicamentos y preparados herbarios asociados a la hemorragia
(p. ej.: ajo, ginkgo biloba, ginseng)
En el caso de pacientes que necesitan analgesicos y tienen

un riesgo
moderado de volver a sangrar, considerar la sustitucion del tratamiento

por analgesicos no esteroideos, antiinflamatorios no esteroideos con
menos efectos adversos en el tubo digestivo (p. ej.: etodolac, salicilatos
no acetilados), tratamiento combinado con gastroprotectores
(p. ej.: inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, dosis
dobles
de antagonistas de los receptores

H2) o inhibidores especficos de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), tambien llamados coxibs
G) Inhibir la
Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los
receptores H2, etc. (veanse

5 y 6)
D) Inducir
Interleuquina-11 humana recombinante187 (p. ej.: Neumega )
F) Modificar
Tratamiento para los trastornos hemorragicos congenitos

o adquiridos
Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion
agentes hemostaticos
Nota: Los estrogenos

conjugados activan la va de la coagulacion, reducen los tiempos
de sangra
prolongados
y
detienen
la
hemorragia
en
pacientes
con trastornos de la
funcion plaquetaria ocasionados por uremia.
Factor VII activado recombinante (rFVIIa) (p. ej.: NovoSeven ,

NiaStase )
a)
4.
E) Otros
2.
Acido epsilon aminocaproico 200-203 (p. ej.: Amicar )
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Los principios fundamentales, generales y terapeuticos

presentados
al principio de este documento deben aplicarse tambien al tratamiento
clnico de la hemorragia digestiva alta.
Si no se cuenta
con
personal especializado en
endoscopia, considerar la
intervencion quirurgica o bien administrar farmacos (p. ej.: dosis elevadas de antiacidos, octreotido, terlipresina), emplear el taponamiento con
balon y trasladar al paciente.
Si con tratamiento endoscopico (p.

de inyeccion,
ej.: metodo termico,
mecanico
o politerapia), farmacologico o angiografico no se puede dete
ner rapidamente una hemorragia grave o resistente
al tratamiento, debe
practicarse de inmediato una intervencion quirurgica. En general,

frente
a estos casos ha de evitarse la actitud de esperar a ver que sucede.
Si el caso requiere tratamiento

quirurgico, consultese tambien el do
cumento Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la
anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos.204
A) Ulcera gastroduodenal hemorragica94,205,206

1.
c)
2.
Tratamiento endoscopico 217-219

a)
b)
Inhibidores de la bomba de protones 207-211 (p. ej.: omeprazol [Losec ],

pantoprazol [Panto ])
Antihistamnicos H2212,213 (p. ej.: cimetidina [p. ej.: Tagamet ],

ranitidina [p. ej.: Zantac ])
Metodos termicos y de electrocoagulacion

214,220-222
1) Sonda de termocoagulacion
2) Electrocoagulacion monopolar y multipolar223-227
i. Inyeccion Gold ProbeTM (inyeccion y cateter de electrohemostasia)228,229
3) Coagulacion con plasma de argon230-232
4) Coagulacion por microondas233
5) Tratamiento laser218,234,235
Nota: Vease mas adelante Politerapia.
b)
Tratamiento farmacologico antiacido (combinado con endoscopia)

a)
Antiacidos
Notas:
1. El tratamiento farmacologico se puede combinar con el endoscopico. Esta
documentado que el uso de inhibidores de la bomba de protones antes y despues

del tratamiento endoscopico mejora los resultados, especialmente si la endoscopia
se retrasa.214-216
2. Los inhibidores de la bomba de protones son mas eficaces que los antihistamnicos
H2 y los antiacidos.
c)
Inyeccion de escleroterapia
1) Epinefrina236-238
2) Epinefrina mas trombina239,240
3) Epinefrina mas polidocanol241-243

4) Cola de fibrina244,245 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )
Hemostasia mecanica u oclusion mecanica
246-248
1) Ligadura de banda elastica
hisjw.org

Hemostasia con clips endoscopicos (endoclips o hemoclips)242,249-252
3) Considerar el taponamiento con balon como una medida temporal
para controlar
la
hemorragia
hasta
que
se practique la intervencion
hemostatica definitiva253,254
Politerapia
1) Inyeccion de epinefrina y termocoagulacion215,228,229,238,255-259
2) Tratamiento con inyeccion endoscopica y hemostasia mecanica260,261
b)
2)
d)
5.
b)
c)
Notas:
1. Para las ulceras sangrantes activas, ulceras con vasos visibles no sangrantes
y ulceras
con coagulos adherentes no sangrantes
es mejor la politerapia (p. ej.:
inyeccion de epinefrina seguida de hemostasia termica o mecanica).256,258,259
2. La inyeccion inicial de epinefrina administrada en la base de las ulceras sangrantes

activas reduce la hemorragia
y
permite
ver
mejor
el
foco
de
la
hemorragia
para
realizar la coagulacion termica.

En el caso de ulceras con coagulos adherentes
no sangrantes, la inyeccion de epinefrina ayuda a impedir el sangrado mientras

se guillotina el coagulo y se limpia la zona.255
3.
4.
Tratamiento angiografico o radiologico

a)
5.
Embolizacion angiografica268
Minimizar el riesgo de hemorragia recurrente

a)
b)
c)
d)
Empleo
selectivo de una endoscopia de revision con fines exploratorios o
terapeuticos269,270
Administracion
de inhibidores de la bomba de protones o antihistamnicos H2
despues del tratamiento endoscopico209,271-274
Tratamiento endoscopico combinado selectivo255,275
Pruebas para determinar si hay infeccion por Helicobacter pylori y erradicar

la bacteria276-278
Nota: Evitar la hemorragia recurrente en los pacientes de alto riesgo que toman
AINE. 279-281
B) Varices
1.
gastroesofagicas sangrantes282,283
Farmacoterapia
precoz
endoscopico 285-287
a)
284
junto con tratamiento
c)
b)
c)
d)
e)
f)
C) Desgarros
D) Lesion
b)
E) Angiomas
1.
c)
2.
d)
Politerapia
1) Ligadura de banda elastica (o escleroterapia) y somatostatina
u octreotido92,291,293
2) Ligadura de banda elastica (o escleroterapia) y coagulacion con plasma
de argon313,314
3) Escleroterapia e inyeccion de cianocrilato315,316

317-321
Taponamiento con balon
a)
b)
c)
b)
c)
d)
e)
f)
Nota: Aunque la colocacion de balones hemostaticos

puede controlar inmediatamente
la hemorragia en casi todo tipo de varices, este procedimiento debe verse como
una
medida estabilizadora temporal, pues hay un alto riesgo de recidiva hemorragica.

No debe demorarse el control definitivo de la hemorragia.
3.
d)
Tratamiento endoscopico de inyeccion309,323

324-327
1) Cianocrilato
(p. ej.: Dermabond , Glubran , Histoacryl )
2) Cola de fibrina o trombina328,329 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )
Ligadura con banda elastica330,331
Combinacion de asa descartable e inyectoterapia332
Taponamiento con balon317,321,333,334
a)
Derivacion esplenorrenal, portacava o portosistemica335-339
a)
b)
c)
4. Tratamiento quirurgico
b)
c)
d)
5.
b)
7.
Coagulacion con plasma de argon396-398
Electrocoagulacion termica o multipolar399
Terapia fotodinamica con laser400,401
Reseccion quirurgica
Fstula aortoenterica
a)
6.
Descontinuar los antiinflamatorios no esteroideos
Antihistamnicos
H2, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato
y antiacidos
Si hay infeccion por Helicobacter pylori, iniciar tratamiento antibiotico
Somatostatina u octreotido
Vasopresina
Considerar la gastrectoma subtotal o total
Cancer de esofago (y tambien esofago de Barrett)

a)
Tratamiento de las varices gastricas 305,309,322
Tratamiento farmacologico181-183,193,201,203
393,394
Termocoagulacion
Considerar la embolizacion angiografica395
Gastritis hemorragica aguda

a)
4.
392
Tratamiento laser
Tratamiento farmacologico179,193
Telangiectasia,
angiodisplasia o malformaciones vasculares
hemorragicas hereditarias
298-300
3.
gastrointestinales y otros trastornos
Ectasia vascular antral gastrica (estomago de sanda)388

b)
Nota: En todos
los casos
graves, incluidos los de hemorragia recurrente, la ligadura
endoscopica de varices ha dado mejores resultados que la escleroterapia.

c)
de Dieulafoy
Ligadura de banda elastica 379-382

2. Uso de hemoclips 382-385
3. Combinacion de inyeccion de epinefrina y sonda

384,386
de termocoagulacion
4. Considerar el taponamiento temporal con balon 387

1.
a)
Ligadura de banda elastica305-308
Inyeccion de escleroterapia309-312
de Mallory-Weiss
Ligadura de banda elastica 369-372
2. Tratamiento con inyeccion endoscopica de epinefrina 373-375

373,376
3. Uso de hemoclips
4. Electrocoagulacion multipolar 377
5. Taponamiento con balon 378

1.
Tratamiento de las varices esofagicas

a)
Tratamiento antibiotico profilactico364,365
Derivacion portosistemica
transyugular intrahepatica366,367 sola o con
tratamiento angiografico complementario368
Trasplante de hgado204
Nota: Se puede prevenir la primera hemorragia digestiva por rotura de varices
esofagicas (profilaxis primaria) empleando betabloqueantes

no
cardioselectivos
(p. ej.: propranolol, nadolol), ligadura endoscopica
de banda
elastica, una combinacion

de betabloqueantes
y ligadura de banda elastica (para varices grandes), una
combinacion de betabloqueantes y mononitrato de isosorbida, o escleroterapia.
Terlipresina
sola o con nitroglicerina
Vasopresina301,302 sola o con nitroglicerina303,304
295-297
Ligadura de banda elastica351-353

354-356
Escleroterapia
Tratamiento con betabloqueantes357
1) Propranolol358,359
2) Nadolol360,361
Nota: Para la profilaxis de las

a sangrar, una combinacion
varices que vuelven
de tratamientos endoscopicos y farmacologicos puede ser mas eficaz que

la monoterapia.360-363
Somatostatina u octreotido288-291
Nota: Esta documentado que el tratamiento con octreotido combinado con metodos
endoscopicos e iniciado tan pronto como ingresa
en el hospital un paciente que
pudiera tener
ulceras sangrantes contribuira al inmediato control de la hemorragia
e impedira que vuelvan a sangrar enseguida.292-294
2.
b)
Intervencion quirurgica de urgencia

1) Sobresutura de los vasos sangrantes99,101,264-266
2) Vagotoma supraselectiva
3) Gastrectoma267
Notas:
1. Se recurrira a la intervencion quirurgica si no se puede controlar la hemorragia
endoscopicamente
o si tras la hemostasia endoscopica hay una recidiva
hemorragica.
2. Sera preciso determinar que tipo de procedimiento quirurgico permitira controlar la
hemorragia mas deprisa. Considerar

la
posibilidad
de
realizar
las
operaciones
largas
en etapas.6 En el caso de ulceras pequenas suele bastar

con la sobresutura o el
desbridamiento de
puede
necesitarse
la ulcera. En el caso de ulceras mas grandes
una
gastrectoma para conseguir la hemostasia. La ciruga debera reducirse al
mnimo necesario para detener la hemorragia.
Derivacion portosistemica transyugular intrahepatica341-344
Obliteracion transvenosa retrograda con oclusion-balon345-348
Escleroterapia transcateter349,350
Prevencion
de la hemorragia digestiva recurrente por rotura
de varices esofagicas
a)
Tratamiento quirurgico204,262,263
a)
Tratamiento radiologico
a)
6.
Seccion transversal o desvascularizacion340
Oclusion temporal402,403
Tratamiento angiografico, quirurgico o endovascular404,405
Hemobilia
a)
Embolizacion arteriografica406
a)
Tratamiento endoscopico407-409
Tratamiento quirurgico410,411
Hemangioma cavernoso (sndrome de Bean)

b)
6. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
412
Los principios fundamentales, generales y terapeuticos

presentados
al principio de
este documento deben aplicarse

tambien al tratamiento clnico de la hemorragia digestiva baja.
La experiencia indica que antes de que el paciente pierda
demasiada sangre hay que hacer todo lo posible para localizar
el foco de la hemorragia.
Los pacientes
que no responden al tratamiento endoscopico
o angiografico deben ser operados sin demora. En casos de

hemorragia intensa, una colectoma de urgencia, subtotal o total,
puede salvar la vida del paciente.
Si el caso
requiere una intervencion quirurgica,
conviene remitirse
tambien al documento Estrategias clnicas para evitar y controlar

la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en
pacientes quirurgicos.204
D) Hemorragia
1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
2.
b)
c)
Descontinuar o suspender el tratamiento con aspirina,

antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y otros
medicamentos
2. Tratamiento con somatostatina u octreotido 413-415
d)
1.
B) Hemorragia
1.
f)
b)
c)
d)
Coagulacion termica durante la colonoscopia
1) Sondas termicas de contacto54,418
2) Electrocoagulacion bipolar54,419,420
3) Tratamiento laser418,421
Inyectoterapia418,422,423
Hemostasia mecanica u oclusion mecanica
1) Ligadura de banda elastica424

2) Hemoclips425,426
Politerapia
1) Politerapia o hemostasia mecanica e inyeccion

de escleroterapia54,427
b)
c)
d)
e)
b)
Embolizacion angiografica428,429
Infusion de vasoconstrictores
1) Terlipresina o vasopresina430,431
Notas:
1. Para controlar temporalmente la hemorragia a fin de operar al paciente se
puede administrar
una infusion de terlipresina o vasopresina. La embolizacion
angiografica evita los efectos vasoconstrictores

de
la
vasopresina
en
pacientes con isquemia miocardica, hipertension, etc.
2. Cuando la hemorragia es de origen oscuro, las pruebas de provocacion
de hemorragia se deben hacer con sumo cuidado en los pacientes anemicos

que no aceptan transfusiones de sangre.
1.
b)
c)
d)
2.
b)
b)
c)
2.
F) Enfermedad
intestinal inflamatoria (como colitis o

enfermedad de Crohn)
1.
b)
c)
d)
e)
(aneurismas, malformaciones
Somatostatina u octreotido414,415
Estrogenos conjugados178
Factor VII activado recombinante (rFVIIa)164
Considerar el acido tranexamico193,194

Considerar el tratamiento con talidomida438
Tratamiento angiografico439,440
4. Ciruga
3.
Diagnostico y localizacion de la hemorragia

b)
c)
2.
Colonoscopia480
TAC o angiografa481
Endoscopia por capsula inalambrica482-484 (para hemorragias

del intestino delgado)
Tratamiento hemostatico
a)
b)
c)
a)
Disminuir o suspender el tratamiento anticoagulante479

Considerar el factor VII activado recombinante (rFVIIa)149
Tratamiento angiografico440,471
4. Ciruga
a)
Coagulacion termica o electrocoagulacion durante

434,435
la colonoscopia
Inyectoterapia436
Ligadura de banda elastica437
Electrocoagulacion o electrocoagulacion termica

durante
la colonoscopia, bien sola, bien con inyeccion endoscopica

de epinefrina471-473
Ligadura de banda elastica474,475

Hemoclips o asas descartables476,477
Cola de fibrina478 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )
3.
a)
sangrante tras una polipectoma
a)
arteriovenosas)
1.
a)
3. Ciruga432,433
C) Angiodisplasias
Coagulacion con plasma de argon466
Ligadura con banda elastica467,468
Inyeccion endoscopica de cianocrilato469 (p. ej.: Dermabond ,
Glubran o Histoacryl )
Derivacion portosistemica transyugular intrahepatica470
Ciruga
E) Lesion
Tratamiento angiografico
a)
Tratamiento con
formalina455-457 (i. e., solucion acuosa
de formaldehdo al 4%)

461
Electrocoagulacion
Tratamiento laser462
Tratamiento quirurgico463,464
Crioterapia465
Varices anorrectales
a)
diverticular
Tratamiento endoscopico416,417
a)
2.
e)
3.
Ligadura de banda elastica441,442 sola o con escleroterapia443
Hemorroidectoma y hemorroidopexia con grapas444,445
Reseccion quirurgica446
Electrocoagulacion o coagulacion termica447-451
Bistur ultrasonico452,453
Otras tecnicas hemostaticas454
Proctitis o colitis por radiacion

a)
A) Tratamiento medico
anorrectal
Hemorroides externas o internas
d)
e)
Inyeccion de escleroterapia485
Factor VII activado recombinante (rFVIIa)146,486
Considerar la embolizacion angiografica487

Considerar el tratamiento con infliximab488,489 (p. ej.: Remicade )
Reseccion quirurgica490-492
G) Lesion
1.
de Dieulafoy
Asa endoscopica descartable (endoloop)493
H) Divertculo
de Meckel
Gammagrafa o endoscopia por capsula inalambrica494,495
2. Reseccion quirurgica mnimamente invasiva496,497

1.
hisjw.org

7. EVITAR LA ANEMIA IATROGENICA
A) Flebotoma diagnostica limitada498

1. Realizar solo las pruebas esenciales 499
2. Coordinar y combinar los analisis de sangre500
a) Minimizar la frecuencia de extraccion de muestras con fines
diagnosticos501
b) Realizar multiples analisis por muestra502
3.
Minimizar
el volumen de muestras extradas con fines
diagnosticos
a) Utilizar tubos de tamano pediatrico (de poco volumen) para
las flebotomas de los adultos503
b) Micromuestras de sangre y tecnicas
microqumicas504,505
8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
e)

Es prioritario localizar y controlar
la hemorragia lo antes posible, de ma
nera intensiva
y sistematica, en lugar de esperar a que se produzca una
gran perdida de sangre y entonces tener que administrar un tratamiento para la anemia grave.
Si el paciente
necesita recibir cuidados
intensivos, conviene remitirse

tambien al documento Estrategias
clnicas para tratar la hemorragia
y la
anemia sin transfusiones sanguneas en pacientes en estado crtico.506
En casos de anemia aguda, se han utilizado con exito los

siguientes
tratamientos
combinados
del aporte
con otros (p. ej.: optimizacion
de oxgeno, minimizacion de la demanda de oxgeno).

A) Tratamiento
1.
precoz para estimular la eritropoyesis
Esta documentado que para acelerar la recuperacion en casos de

anemia aguda, se han administrado dosis de eritropoyetina
recombi
nante (rHuEPO) de entre 150 y mas de 600 U/kg/da36,109,507-511
b)
Un ensayo aleatorio
y controlado llevado a cabo con 160 pacientes
medicos y quirurgicos en cuidados intensivos mostro

que la rHuEPO
en dosis de 300 U/kg diarias durante cinco das y despues en das

alternos
durante
un
mnimo
de
dos
semanas
redujo
significativamente
el ndice de transfusiones sanguneas512
c)
En un ensayo
aleatorio y controlado llevado a cabo con treinta pacien
tes anemicos debido a hemorragia digestiva, el empleo de rHuEPO
junto con hierro
por va intramuscular acelero significativamente mas
la recuperacion de la anemia que el empleo de hierro solo513
Algunos pacientes necesitan dosis mas

altas de rHuEPO para lograr
una respuesta
favorable.
Con
relacion
a los que se encuentran en
estado crtico,
hay datos de que la administracion de rHuEPO a in-
tervalos mas frecuentes (p.
ej.: 150-300 U/kg/da) puede ser mas
eficaz que la administracion de una sola dosis semanal (p. ej.:
507
600 U/kg). Si no se puede identificar o corregir la causa de la
mala respuesta
a la rHuEPO, considerar la posibilidad de emplear
una dosis mas alta508,514-518
d)
f)
Para la anemia
aguda grave, considerar
la posibilidad de empezar la
administracion
por va intravenosa y seguir despues
de eritropoyetina
por va subcutanea.
Por la va intravenosa
se consiguen concentracio
nes plasmaticas de eritropoyetina

mas altas y por la va subcutanea
se mantienen los niveles mas constantes509,523-525
g)
En el caso de pacientes con enfermedad

inflamatoria intestinal (EII),
se ha calculado que la dosis terapeutica de darbepoetina alfa equivalente a 400-900 U/kg/sem de rHuEPO es de 2,0-4,5 $g/kg/sem526
Notas:
1. La administracion precoz de estimulantes de la eritropoyesis compensara el tiempo que
se demora la medula osea en responder satisfactoriamente.

2. Aparte de la ferropenia, otros factores asociados a la mala respuesta al
tratamiento estimulante de la eritropoyesis son, por ejemplo,
procesos infecciosos, in
flamatorios o malignos, hemorragia oculta y hemopatas.527,528
3. En pacientes con insuficiencia renal cronica o hipertension, los estimulantes de la eritro

poyesis se asocian a un aumento de la hipertension. Conviene estar alerta por si esta
se eleva y considerar la posibilidad de comenzar la administracion de antihipertensores
o de aumentar la dosis.
4. Segun informes recientes, la administracion sistemica de eritropoyetina recombinante

puede tener efectos cardioprotectores y nefroprotectores,529,530 independientemente
del nivel de hemoglobina.
5. La aplasia eritrocitaria pura es una complicacion rara restringida principalmente a
pacientes con
prolongado con eritropoye insuficiencia renal cronica bajo un tratamiento
tina subcutanea (i. e., pacientes sometidos a dialisis renal).531
Eritropoyetina o darbepoetina alfa

a)
En casos
de anemia grave, la administracion simultanea de
hierro
por va intravenosa potencia la respuesta a los eritropoyeticos.519-521
No se debe esperar a que la hemoglobina baje hasta niveles crticos

para empezar el tratamiento intensivo contra la anemia522
B) Tratamiento
1.
con hierro y aporte de hematnicos532
Hierro por va intravenosa 526,533-535 (utilizar una dosis de prueba)

Notas:
1. La va de administracion intravenosa mejora la biodisponibilidad, aumenta rapidamente
los depositos de hierro y evita la posible malabsorcion o irritacion gastrica (p. ej.: hierro
oral).
2. Despues de la dosis de prueba, para reducir el riesgo de una reaccion adversa convie
ne administrar
hierro
dextran
diluido
en
solucion
salina
normal
(p.
ej.:
500 ml) mediante
infusion intravenosa lenta (p. ej.: de 1 a 8 horas).536-538
2.
Acido folico
3.
Vitamina B12
1.
Neutralizacion de la hipercoagulabilidad provocada por

la hemorragia
A) La anemia normovolemica moderada se tolera bien
Los pacientes hemodinamicamente estables con

enfermedades coexistentes toleran bien los niveles
moderados de anemia normovalente 539-543
2. El umbral de transfusion 10/30 no tiene base cientfica 544-546

1.
a)
B) Mecanismos compensadores en la anemia
normovolemica547
2.
Aumento del gasto cardaco
2. Redistribucion del riego sanguneo
3. Mayor extraccion de oxgeno tisular

4.
Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
C) Efectos de la transfusion de eritrocitos almacenados

8
Deficiencia en la capacidad para liberar oxgeno

a)
1.
3.
Hay pruebas
de que la hemorragia digestiva alta provoca respuestas
fisiologicas locales
la hemostasia:
que protegen al paciente fomentando
inhibe la secrecion de acidos548 e induce

la aparicion de un estado de
549
hipercoagulabilidad. La transfusion de sangre almacenada (conservada
con citrato empleado como anticoagulante) neutraliza el estado de
hipercoagulabilidad y vuelve a producirse una hemorragia115,117,550
Los eritrocitos almacenados

tienen menos capacidad para liberar oxgeno
(mayor afinidad por el oxgeno) debido a niveles inferiores de 2,3-DPG.

Esta deficiencia puede ser reversible en un plazo de 24 a 48 horas551-553
Otras consecuencias clnicas adversas

a)
La transfusion
de sangre alogenica esta asociada
a un mayor riesgo
558 una recidiva del

de infeccion,554-557 una estancia hospitalaria
563 mas larga,
559-562
cancer
y problemas de cicatrizacion,
y
esta
independientemente
asociada a una mortalidad mas elevada115,564-569
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ORGANIGRAMA: ACTUACIN DEL CEH ANTE UNA EMERGENCIA MDICA

(mediante familia o ancianos)

Confirmar conviccin del paciente

Ayuda del CEH

Razonar con el mdico para

Consulta entre mdicos

Archivar hoja hlc-7 para revisin

HOJA DE TRABAJO PARA EMERGENCIAS MDICAS

Persona que llam:

Paciente solicita ayuda del CEH

Relacin con el paciente:

INFORMACIN SOBRE EL PACIENTE/HOSPITAL

Estn los ancianos enterados e interviniendo?

Si el paciente es un menor o recin nacido, llene tambin

Nombre del hospital/institucin:

Nombre del director:

Edad gestacional (semanas):

Nombre de los ancianos contactados:

La puntuacin APGAR debe estar entre 0 y 10.

Telfono de contacto de los ancianos:

INFORMACIN SOBRE EL PROBLEMA MDICO

Historial mdico relevante: (A qu se debe la crisis actual?)

RESULTADOS DE LOS ANLISIS DE LABORATORIO

Fecha/Hora en que se realiz:

Hemoglobina (Hgb g/dL):

Hematocrito (Hct %):

Hemoglobina (Hgb g/dL):

Hematocrito (Hct %):

Plaquetas (Plts /L):

Plaquetas (Plts /L):

Valores normales de laboratorio

Fecha/Hora en que se realiz:

Referencia: Blood (2a edicin). El embarazo y la edad alteran estos valores

Hemoglobina (Hgb g/dL):

Plaquetas (Plts /L):

INFORMACIN SOBRE EL MDICO

PLAN DE TRATAMIENTO DEL MDICO

Tras revisar artculos de apoyo, est el mdico dispuesto a colaborar?

CONSULTA ENTRE MDICOS

(Deben decidirlo el paciente o su familia. Describa el mtodo de traslado)

Hospital al que se traslada al paciente:

Anexan resumen clnico reciente del paciente? S No

Subdirector del Hospital

ESTRATEGIAS CLINICAS PARA EVITAR Y CONTROLAR LA HEMORRAGIA

Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES DE SANGRE EN PACIENTES QUIRURGICOS*

Formular un plan de tratamiento clnico detallado e individualizado

para minimizar la perdida de sangre y tratar la anemia. La planificacion

minuciosa debe aprovechar al maximo una combinacion de metodos

de sangre no pueden depender de un solo metodo.

institucion si esta cuenta con mejores recursos.

estrategia mas adecuada para el manejo de la sangre. Comunicar el plan

Mantener continua comunicacion tocante al tratamiento del paciente,

en especial si lo estan atendiendo diferentes doctores por diversos

Mantener al paciente bajo vigilancia para detectar hemorragias o

deterioro fisiologico. Es fundamental que se reconozca cuanto antes el

problema y que el personal especializado actue sin demora para evitar o

al de los pacientes que aceptan transfusiones de sangre alogenica.

hemostasia puede salvarle la vida. Si se utilizan pruebas diagnosticas

demoras, se reducira la perdida de sangre. En general, ante una

hemorragia ha de evitarse la actitud de esperar a ver que sucede.

Si surgen complicaciones, consultese enseguida a especialistas con

experiencia en el tratamiento precoz sin transfusion de sangre

Si es necesario, una vez estabilizado, trasladese al paciente a un centro