ANAMNESIS

FECHA:_____________ DATOS APORTADOS POR:____________________________

NOMBRE ENTREVISTADOR:_______________________________________________
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN.
Nombre:________________________________________

Sexo_______________

Fecha de Nacimiento___________________________________Edad___________________
Direccin___________________________________________________________________
Telfono___________________________________________________________________
Establecimiento___________________________________Curso______________________
Escolaridad_________________________________________________________________
Con quien vive el nio________________________________________________________
__________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR.
MADRE (vive si -no).
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: _________________________
Actividad:__________________________________________________________________
PADRE (vive si - no).
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: __________________________
Actividad: __________________________________________________________________
HERMANOS (si -no). N_________ Lugar que ocupa:_____________
Nombre

Sexo

Edad

Ocupacin

RELACIONES FAMILIARES:
Cmo es la relacin entre los miembros de la familia (Ej. Tranquila, tensa,
etc)_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cmo es la relacin padres-hijo?________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cmo es la relacin padre-madre?_______________________________________________
___________________________________________________________________________

Quin entrega las normas?_____________________________________________________

Cmo se demuestran el cario?_________________________________________________
Existen problemas para manejar la conducta del nio? Qu conductas?_________________
___________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Cul es el problema y cmo lo describe ?_____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desde cundo est, cuando se present por primera vez?, evolucin en el tiempo: _________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Qu soluciones han intentado?__________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Qu teoras explicativas tienen al respecto, por que se cree que sucede?_________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Qu los ha llevado a consultar ahora, porqu ahora, quin los enva?___________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cules son sus expectativas al consultar?_________________________________________
__________________________________________________________________________
2.- ANTECEDENTES PERSONALES.

a) HISTORIA PRENATAL:
Edad de la madre:_______________________Control Mdico________________________
Preeclampsia Eclampsia_________________________________________________
Antecedentes como:
Sntomas de aborto_____________ Cadas traumatismos___________________________

Ingestin de Frmacos: ___________________

Cules:__________________________

Ingestin de sustancias txicas (drogas) Cules:_____________________________________

Rubela__________________diabetes_________________Anemia_____________________
intoxicaciones______________Convulsiones________________Operaciones_____________
Irradiaciones ____________________Desnutricin__________________________________
Otros_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Trastornos emocionales y estado emocional de la madre en el embarazo:
depresin,

trastornos

alimenticios

de

la

( Ansiedad,
madre,

etc)_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Soluciones intentadas en caso de trastorno:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hijo deseado una vez informado el embarazo?

b) HISTORIA PERINATAL:
b.1.- Parto
Prematuro_____________post- maduro___________normal___________ lento___________
rpido___________frceps______________inducido __________cesrea________________
placenta previa___________ sufrimiento fetal________________asfixia_________________
color: normal / azulado/ amarillo/ rojizo. aspiracin de lquido amnitico:_______________
Otros problemas al nacer:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

b.2.- Recin nacido:

Meses de gestacin:__________Peso:_______

Talla________

Prematuro: ________________De trmino:_____________

Permanencia en el hospital:____________________ Apgar:__________________
Antecedentes mrbidos: (Asfixia, convulsiones, hemorragias, parlisis, traumatismos,
ictericia,:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b.3.-Lactancia:

Inicio y termino de lactancia materna:_____________________________________________

Duracin: __________________________________Succin___________________________
Alimentacin artificial__________ Causas:________________________________________
c) HISTORIA POSTNATAL.
c.1.- Antecedentes mrbidos significativos :
Poliomielitis: ___________Meningitis:____________Convulsiones-Febriles______________
Epilepsia_______________Encefalitis______________Escarlatina_____________________
Varicela ( peste cristal)______________ Sarampin ___________Rubola__________
Paperas______________ Tos convulsiva______________ Otitis_______________________
T.E.C

________________Ausencias___________

Asma

bronquial________________

Lipotimia________________ Afecciones cardiovasculares (Precisar):___________________

Trastornos de la visin (Precisar) ________________________________________________
Trastornos de la audicin (Precisar) ______________________________________________
Otras:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Exmenes neurolgicos, psicolgicos y mdicos
Precisar: Nombre del especialista, fecha de diagnstico y tratamientos
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________

c.3.- Alergias:
- Antibiticos: ____________________ Otros medicamentos (precisar)_____________
- Alimentos_____________________ Otros___________________
c.4.- Antecedentes actuales:
Estado de salud actual_________________________________________________________
Algn tratamiento?:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Sigue tratamiento?:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cul?:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c.5.- Antecedentes significativos en areas del desarrollo:
1.- Psicomotor:

Edad en que:

Fij la cabeza____________ Se sent__________Gateo____________Camin___________

Se par____________Se visti solo_____________Control esfinter___________________
Esfinter diurno_____________ Esfinter nocturno______________________
Actividad motora: normal ______/ hipercativo _______/ hipoactivo_________
Estereotipias motoras________________ Cules___________________________________
Reacciones

de

la

familia

nio

frente

las

alteraciones

motoras_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dificultades actuales__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.-Lenguaje:
Gorgeo_________________Balbuceo_________________________Jerga_______________
Edad de primeras palabras____________________Palabras frase______________________
Lenguaje contextualizado______________________________________________________
Dificultades actuales_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Actitud de los padres ante dificultades____________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Alimentacin Hbitos- Sueo - Vigilia.

Hbitos

alimenticios

(horarios,

cantidad

de

comida)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Trastornos

alimenticios

anorexia,

vmitos,

bulimia,

conductas

de

pica)________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Problemas

con

texturas

de

alimentos

momentos

de

alimentacin_________________________________________________________________
Se queja o presenta: Dolor de cabeza_________ Mareos__________ Vmitos____________
Estitiquez________Urticarias_________ Cada del pelo_______ Hipocondraco___________
Manchas en la piel__________________Episodios de diarrea___________________
Hbitos control de esfnter:
Enuresis: Diurna ___________Nocturna_________ Ocasional_________ Peridica________
Encopresis: Diurna___________Nocturna_________Ocasional_______ Peridica________
Sueo: Tranquilo________________Alterado___________Con luz encendida___________
Terror nocturno______________ Duerme demasiado_______________Insomnio__________
Pesadillas___________________Despertar precoz_____________ Sonambulismo_________
Otros: ______________________________________________________________________
4.- Emocional - Social:
nimo adecuado____________ Viscosidad afectiva___________Negativista____________
Sociable___________Nervioso-irritable_______Dependiente__________Temeroso________
Cambios bruscos de nimo___________________________ Agresiones_______________
Mitomana______ Vagancia___________ Fobias______________Meticuloso____________
Temor a ridculo___________ Poca tolerancia a frustraciones_________________________
Tmido________________ Llora mucho______________ Aprensivo___________________
Onicofagia_____________ Tendencia a la fuga_______________ Destructivo____________
Obsesivo______________ Sensible_______________ Aptico________________________
No se concentra_______________________ No quiere ir al colegio____________________
Se aisla________________ Fantasas excesivas______________
Obedece facilmente?_________________________________________________________
Cuida y ordena sus cosas?____________________________________________________
Comparte con los dems por su propia iniciativa?_________________________________
Tiene amigos?, tipo de relacin________________________________________________
__________________________________________________________________________
Demuestra sus emociones y cmo?_____________________________________________
Si han habido dificultades Cmo fueron resueltas?_________________________________
___________________________________________________________________________
d) ANTECEDENTES RELEVANTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES
Epilepsia__________________________________________________________________
Alcoholismo_______________________________________________________________
Enfermedades neuropsiquitricas_______________________________________________

Dificultades de lenguaje y habla________________________________________________

Dificultades para aprender a leer______________________________________________
Torpeza motora________________Otros______________________________________

ENTREVISTA A LOS PADRES

1.- Establece contacto ocular con la madre, con las personas que le hablan y adems
con los objetos con los cuales interacta.
S______

No______

2.- Establece un tipo de respuesta a estmulos tales como: comida, juguetes

motivantes, expresiones de afecto.
S______

No______

Cules?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________
3.- Mueve la cabeza cuando alguien le habla o en direccin al sonido.
S______

No______

4.- Us sonidos voclicos, consonnticos y luego la combinacin de slabas.

S______

No______

5.- Comprende rdenes simples. (cierra la puerta, dame, toma, etc.).

S______

No______

6.- Cundo emiti las primeras palabras con sentido? Despus dej de emitirlas de
este modo? Cmo fue el proceso?
S______

No______
Observaciones

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.- El nio seala y nombra objetos de inters de manera espontnea.

S______

No______

8.- Dice frases simples de dos palabras. Ej. mi zapato, mi papa.etc.

S______

No______

9.- Dice frases complejas de ms de dos palabras.

S______

No______

10.- Se expresa con oraciones que contengan artculo - sustantivo - verbo y

conectores.
S______

No______

11.- Cuando el nio juega:

- Emite ruidos.

S______

No______

- Acompaa el juego con vocalizaciones.

S______

No______

- Realiza monlogos.

S______

No______

- presenta ecolalias

S______

No______

- juego imaginativo y funcional o apila, ordena, mira solamente los juguetes?

S______

No______

OBSERVACIONES
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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