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INTRODUCCIN
El autismo abarca un grupo heterogneo de nios con deficiencias conductuales en la cognicin social y la comunicacin, y
que presentan un abanico restringido de intereses y conductas
repetitivas [1]. Una gran variedad de deficiencias cognitivas,
adems de una serie de conductas y condiciones mdicas, se
asocian al autismo. A pesar de la complejidad de este trastorno,
los datos procedentes de las investigaciones neurobiolgicas
sugieren que es posible identificar redes especficas que desempean un papel esencial en la comunicacin social [2,3]. Se
espera que si se identifican las deficiencias sociales en las etapas tempranas, ser posible poner en prctica intervenciones
educativas y conductuales que atiendan a estas deficiencias y
que tengan la especificidad suficiente para maximizar el potencial de cada nio [4-7]. Sin embargo, la ausencia de un marcador biolgico para el autismo dificulta la comprensin de los
factores determinantes del pronstico y la evaluacin del
impacto de las intervenciones. Entre los padres existe un elevado grado de satisfaccin con los tratamientos, pero ejemplos de
recuperacin son difciles de encontrar en la bibliografa y la
mayor parte de los nios con autismo manifiestan una dependencia continuada de una terapia y de unos entornos educativos
estructurados [8].
La Psicofarmacologa del autismo se obstaculiza por la
ausencia de instrumentos fiables para medir los efectos de los
medicamentos, la falta de estudios con ocultacin doble (double
blind) y la corta duracin de los ensayos farmacolgicos [9].
Asimismo, no se ha demostrado que los tratamientos conductuales, pedaggicos o farmacolgicos modifiquen de forma directa ni significativa las deficiencias sociales que constituyen el
ncleo del autismo [10]. Ha habido una falta evidente de cooperacin entre la comunidad mdica y la pedaggica con respecto
Aceptado: 30.01.05.
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un componente de instruccin fundamental y ampliamente reconocido para nios con TEA [29].
El PRT, una intervencin naturalista basada en los principios del anlisis conductual aplicado, identifica ciertas conductas centrales como objetivos del tratamiento. Las conductas
centrales se consideran esenciales para muchos aspectos del
funcionamiento y los cambios positivos realizados en estas conductas; en teora, influyen ampliamente sobre muchas otras
conductas. El PRT aprovecha la motivacin del nio respecto a
los objetos o las actividades para desarrollar aptitudes importantes, como son la adquisicin del lenguaje, la interaccin
social y el juego. Aspectos importantes del entrenamiento incluyen: la toma de turnos, el refuerzo de los intentos de responder
correctamente, variacin frecuente en las tareas, ofrecer al nio
una seleccin de actividades, intercalar tareas de mantenimiento y la utilizacin de consecuencias naturales. El PRT se dise
especficamente para poder integrarse en la vida cotidiana de
modo que facilitase la generalizacin y el mantenimiento de los
cambios en la conducta. El PRT ha demostrado ser eficaz en la
mejora de las habilidades sociales, de comunicacin y de juego,
aunque la mayor parte de las investigaciones se basan en diseos con mltiples lneas de base y un solo sujeto o en diseos
con un tratamiento reducido [4,7,30,31].
Al contrario del enfoque conductual tradicional que se centra en destrezas o conductas aisladas, los facilitadores de intervencin en el desarrollo (developmental interventionists) dan
prioridad a los procesos del desarrollo (p. ej., referenciacin
social, autorregulacin) que hay detrs de sntomas concretos y
que sirven de base para el futuro crecimiento cognitivo, social
y afectivo. Con frecuencia los defensores de las terapias del
desarrollo critican el carcter excesivamente estructurado y
mecnico de algunas de las estrategias conductuales, que, segn ellos, pueden intensificar antes que remediar las dificultades que experimenta el nio a la hora de desarrollar las habilidades sociales, afectivas y cognitivas de una manera espontnea y flexible.
Dos de las terapias del desarrollo ms notables son la terapia
de juego conocida como el tiempo de suelo (Floor Time) y la
intervencin para el desarrollo de relaciones (RDI, del ingls
Relationship Development Intervention). El modelo basado en el
desarrollo, las diferencias individuales y las relaciones (DIR, del
ingls Developmental Individual-Difference, Relationship-Based
Model, habitualmente llamado tiempo de suelo) es un modelo
orientado por el nio y llevado a cabo por los padres, que utiliza
los principios de la terapia del desarrollo para ayudar a los nios
a elaborar sus aptitudes sociales, comunicativas y afectivas [32].
El tiempo de suelo se basa en la teora que sostiene que los nios
con TEA tienen un procesamiento biolgico deficiente que impide la conexin entre el afecto y la intencin y las habilidades de
secuenciacin y planificacin motora y las capacidades de procesamiento auditivo y del lenguaje [32]. El tiempo de suelo moviliza la expresin y la intencin de los nios para facilitarles el progreso a travs de seis etapas distintas: la autorregulacin, la intimidad, la comunicacin bidireccional, la comunicacin compleja, las ideas afectivas y el pensamiento afectivo.
La RDI es un programa de tratamiento clnico basado en
los padres que se fundamenta en la investigacin del desarrollo
afectivo social realizado en lactantes y nios con un desarrollo
normal. La RDI se basa en la teora que mantiene que los nios
con TEA tienen un dficit en la va prefrontal-lmbica que impide el desarrollo de su capacidad para compartir las experien-
cias y el pensamiento flexible. La intervencin incluye actividades semiestructuradas que ponen nfasis en el lenguaje declarativo, la flexibilidad cognitiva, la previsin y la retrospeccin, la coordinacin social y las aptitudes para la referenciacin afectiva.
Hasta la fecha, las terapias del desarrollo como la RDI y el
tiempo de suelo no han recibido mucho apoyo como mejores
prcticas por falta de datos empricos que las respalden. No se
ha publicado ningn estudio revisado por pares sobre la eficacia
del DIR/tiempo de suelo. Sin embargo, puesto que estas terapias se centran en las habilidades sociales, comunicativas y cognitivas flexibles y espontneas, pueden complementar de manera muy provechosa la terapia conductual tradicional. Por otra
parte, al concentrarse en el nivel actual de funcionamiento del
nio, las terapias del desarrollo permiten a los cuidadores plantear objetivos de tratamiento apropiados que realmente puedan
cumplirse, y de este modo infundir en los padres y los hijos un
sentimiento de competencia.
Los principios de la enseanza estructurada (Structured
Teaching) pueden atribuirse a Eric Schopler, Gary Mesibov et
al a la Division TEACCH de Carolina del Norte. Division
TEACCH, un modelo de la distribucin de servicios, es un programa de ayuda, servicios especiales de asistencia pblica,
evaluacin y servicios de intervencin [33-37]. Tambin han
desarrollado una perspectiva muy particular respecto a la educacin y el tratamiento de personas afectadas por el autismo.
Aunque la metodologa TEACCH tiene una predileccin clara
por la teora de aprendizaje y los procesos implicados en el
desarrollo, los conceptos de cultura y estructura ocupan un
lugar central en su filosofa. Los defensores del TEACCH apoyan la idea de la existencia de una cultura del autismo y que,
dentro de esta cultura, la necesidad de tener una estructura es
primordial.
Se presta una especial atencin a la correccin de deficiencias en las aptitudes, pero los defensores del TEACCH tambin
subrayan la importancia de comprender y reforzar los puntos
fuertes del individuo con autismo. Luego, las estrategias empleadas para promover el funcionamiento independiente se adaptan a esos puntos fuertes en funcin de las necesidades particulares de cada individuo. Para esto, es fundamental reconocer la
aptitud visual, la atencin a los detalles, la memoria prodigiosa
y la dependencia de las rutinas manifestadas por el aprendiz con
autismo. Las estrategias que probablemente vamos a encontrar
en un programa de intervencin TEACCH incluyen horarios
visuales, sistemas de trabajo independientes, tiras que ilustran
las tareas con imgenes y otros mtodos y apoyos instructivos
presentados de forma visual. Adems, como se podra esperar,
una parte fundamental de la filosofa es la existencia de un
entorno de aprendizaje fsico muy organizado.
Los defensores del TEACCH han hecho unas contribuciones clnicas significativas. Adems del desarrollo de instrumentos diagnsticos, medidas de evaluacin, programas de
estudios y mtodos de intervencin, la influencia del TEACCH
puede observarse tambin en la proliferacin de sistemas y
ayudas visuales para mejorar la conducta, las aptitudes sociales
y la comunicacin [38-40]. El impacto del sistema TEACCH
que tiene presencia en todo el estado sobre otros sistemas de
distribucin de servicios, tambin se hace patente p. ej., los
Centros para el Autismo y Discapacidades Relacionadas de Florida (CARD), el Centro de Recursos para Autismo de Indiana
(IRCA). No obstante, comparado con otras metodologas, los
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