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HISTORIA CLNICA
I. DATOS DE FILIACIN:
Nombre y Apellido:..................................................................................................................
Edad : .Sexo : .Fecha de Nac : /./. H.C. N :........................
Nacionalidad :.E. Civil :.. Doc. Identidad (tipo y N): ......................
Escolaridad:.. S. Militar:............................... Ocupacin: ..................................
Domicilio :Tel : Obra Social : SI - NO .......................
F. Ingr: ../../...... Hora: ............................
F. Egr:../../.

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

HBITOS FISIOLGICOS:
Sed : Sueo : ..Vida Sexual :...................................................
Diuresis : .Catarsis :.......................................................
Apetito :Dieta: ..........................................................................
Peso Habitual : Variaciones de peso : ............................

HBITOS TXICOS:
Tabaco : ...Alcohol : . Drogas : Otros : .........................

PATOLGICOS:
ENF. Infancia y Adolescencia: Sarampin:.. Coqueluche:.. Varicela :.. Parotiditis:. . .
Rubola :.. Escarlatina :. F. Reumtica:. Otros :..................................................
A. CLNICOS:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

A. Cardiov.:
A. Respirat.:
A. Digest.:
A. Genito-Urinarios :
A. Piel y Faneras:
Enf. Psiquitricas :
Enf. Endcrinas y Metablicas:
Enf. Inmuno-Hematolgicas :
Enf. Sist. Nervioso :

A. QUIRRGICOS .....................................................................................................................
A. TRAUMTICOS:.....................................................................................................................
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A. ALRGICOS:.........................................................................................................................
A. GINECO-OBSTTRICOS: Menarca: ..FUM: .././.Rtmo :.................
Emb. : ...Cesreas: .....Abortos: ... FUP: ././. FUA: ././.
Peso R.N. Lactancia : Menopausia : Mtodos
anticonceptivos :.......
A. SOCIOECONMICOS: ..........................................................................................................
A. EPIDEMIOLGICOS: Chagas : ..TBC : ..Ornitosis : ..............................
Brucelosis: ....Hidatidosis: Toxoplasmosis: .........................
Hepatitis: .Tifoidea: ..SIDA: ................................
Enf. Venreas: ................................................................................................................
A. TRANSFUSIONES: ................................................................................................................
INTERNACIONES PREVIAS: .......................................................................................................
INMUNIZACIONES: ...................................................................................................................
EXMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: ( Fechas ) ..............................................................
MEDICACIN RECIENTE Y ACTUAL: ..........................................................................................

V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: Madre: Hijos : ...........................................
Hermanos:Cnyuge : ......................................................................................
Otros : ....................................................................................................................................

VI. EXAMEN FSICO:

Estado General BMI................................................................
Peso : Kg. Talla : m. Facies : Hbito : ..................
E. Nutricin : ..E. Hidratacin : .. Decbito : ...............
T Axilar : ..Rectal : ..Bucal : ..........................
PIEL : color : cianosis : ................................................
humedad : ..turgor : . elasticidad . .......................
lesiones : ................................................................................................................................
MUCOSAS : .............................................................................................................................
TCS : Edemas : Circulacin colateral : ....................................
Adenomegalias : .....................................................................................................................
Enfisema : ...Mixedema : .....................................................
Panculo adiposo : Abdominal : .Tricipital : ..................
FANERAS: Cuero cabelludo : ..vello corporal : ....................................
vello pubiano : .vello axilar : ...............................................
CABEZA: Crneo :..Cara : Ojos : ..............................
Narinas : ..Odos : ...................................................
Partidas : ...............................................................................................................................
Boca : .....................................................................................................................................
CUELLO: Tiroides : .................................................................................................................
Ing. Yugular: Latidos.. - Soplos : .......................................................
TRAX : configuracin : ..Tiraje :....................................................................................
Mamas ....................................................................................................................................
Ap. RESPIRATORIO :
Frec : Tipo : .......................................................................
Expansin de bases : ..............................................................................................................
V. Vocales : .............................................................................................................................
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Percusin : ..............................................................................................................................
M. Vesicular :...........................................................................................................................
Otros : ....................................................................................................................................
Ap. CARDIOVASCULAR :
F.C. ...Pulso : ...........................................
T.A. Acostado : ..T.A. de pie : ..................................................
T.A. Brazo derecho: ..T.A. Brazo izquierdo: T.A. Miembros inferiores: .............
Pulsos perifricos: ...................................................................................................................
Apex :.. Dressler :.........................................................................
Ruidos cardacos: 1er R: 2do R:.. 3er R:.. 4to R:.................
Frotes: Soplos Sistlicos Soplos Diastlicos. ..........................Frmitos .................................................................................................................................
Sistema venoso: .....................................................................................................................
ABDOMEN : Inspeccin : .........................................................................................................
Palpacin:................................................................................................................................
Percusin: ...............................................................................................................................
Auscultacin: ..........................................................................................................................
GENITO - URINARIO : Puntos Dolorosos : ..................................................................................
Palpacin renal : Puo Percusin : ( + ) ( - ) ( D - I ) ..........................
Genit. Ext. :Tacto Vaginal: .............................................................
Tacto Rectal : ..........................................................................................................................
NEUROLGICO : Conciencia : ..Glasgow : O :..V : ...M .......
Motilidad : ...............................................................................................................................
Sensibilidad : ..........................................................................................................................
P. Craneales : ..........................................................................................................................
Reflejos : .................................................................................................................................
Meningismo : ..........................................................................................................................
Taxia : ..Fasia : .....................................................
Praxia : .Gnosia : .................................................
PSIQUIS : Test Minimental : .....................................................................................................
Esfera Afectivo - Volitiva : ........................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR : ...........................................................................................................
...............................................................................................................................................
FONDO DE OJO : .....................................................................................................................
...............................................................................................................................................

VII . DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS :

...............................................................................................................................................

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VIII . EXMENES COMPLEMENTARIOS :

LABORATORIO:
Hemograma- VSG- Glucemia- Uremia-Creatininemia-Ionograma- GOT-GPT-FAL-GGT-BT/BD/I-LDHCPK-TnT,TnI, AMILASA
OrinaOtros
RX:........................... ECG:.......................Ecografa :........................Centellografa .....................
T.A.C:.... RMN:..................................................................................

IX . TERAPUTICA:
Dieta:......................................................................................................................................
Oxigenoterapia.: FIO2: Flujo: . NBL :..............................................
HP:................................................................................ Profilaxis Antitrombtica:........................
Frmacos :...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Control de Signos Vitales: DiuresisCatarsis... T.otros......................
Informacin Paciente/Familiar / Solitud Donantes de sangre:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Firma y Sello

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