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GUION
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
1. Aproximacin histrica y sociolgica a los trastornos de la
conducta alimentaria
2. Modelos familiares en anorexia y bulimia
3. Niveles posibles de intervencin
4. Trabajo con subsistemas. El vnculo fraterno en la anorexia
TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
1. Desarrollo psico-biolgico
2. El nio y el adolescente en la familia: pasado y presente
3. Ciclo vital familiar: papel del nio y del adolescente
4. Subsistemas: comunicacin, funciones, identificaciones y
autonoma
5. Patologa infantil y patologa adolescente
6. Caractersticas especficas de la entrevista
7. Tcnicas activas con nios y adolescentes: esculturas, juego
de roles y psicodrama
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situaciones.
Un ejemplo es el hecho de que en la prctica clnica actual se tiende a abandonar la
idea de realizar una categorizacin estricta en comportamientos estancos para
muchos de estos pacientes, y algunos autores (Vendrereycken, Castro, Vanderlinde
1991) sostienen que los trastornos del comportamiento alimentario forman parte de
un continuum en el que trazar una lnea divisoria se muestra muy difcil sobre todo si
se tiene en cuenta la dimensin temporal. Este continuum ira desde las anorexias
nerviosas de tipo restrictivo, pasando por las de tipo compulsivo/purgativo, hasta la
bulimia de tipo purgativo y las de tipo no purgativo y explicara el viraje de algunos
pacientes de algunas categoras a otras.
En la literatura existe variada informacin respecto a los factores desencadenantes y
de mantenimiento de estos trastornos, sin embargo, los planteamientos suelen ser
contradictorios, lo cual dificulta acuar una definicin nica de los TCA.
Probablemente influye tambin el que se trate de clasificaciones diagnsticas
relativamente nuevas, y por lo mismo, con agrupaciones sintomticas an no
determinadas con claridad.
En general, los TCA son considerados una enfermedad psicosomtica y pueden ser
entendidos como trastornos del comportamiento alimentario, multicausados, de
naturaleza compleja y que afectan de un modo total al individuo que los padece.
Sus consecuencias se pueden evidenciar tanto en el organismo (llegando incluso al
riesgo de muerte), como tambin en las relaciones familiares, sociales y laborales,
entre otras.
La prevalencia de los TCA ha sido descrita mayoritariamente en adolescentes y en
mujeres, siendo menor los casos detectados en hombres y en personas adultas.
Sin embargo, durante los ltimos aos, ha sido progresivamente reconocido que este
trastorno se presenta en mujeres mayores y la edad promedio de inicio parece haber
aumentado gradualmente.
Las mltiples lneas de investigacin sobre los posibles factores etiopatognicos en
los TCA llevan a la consideracin multicausal de estos trastornos. Se han
considerado factores socioculturales, familiares, neuropsquicos y endocrinos, e
incluso genticos. Seguramente nos encontramos ante una gama de fenmenos de
amplia y diversa categora, y tambin ante una patogenia polifactorial. No conviene,
pues, caer en la simplificacin en la atribucin de relaciones simples causa-efecto.
Factores socioculturales
Su gran influencia parece clara si se tiene en cuenta las diferencias en prevalencia
halladas en diferentes grupos sociales y las peculiaridades de la cultura occidental
moderna en relacin con el comer y con la apariencia del cuerpo. Los estudios de
prevalencia, en efecto, evidencian mayores tasas de AN en clases sociales altas y
medias, de hbitat urbano. Es conocida tambin la asociacin de determinadas
profesiones (gimnastas, bailarinas) en las que adems se observan a menudo
casos subclnicos o atpicos. No obstante, como estas tendencias epidemiolgicas
son considerablemente cambiantes, parece que en los ltimos aos tiende a
equilibrarse su distribucin entre las clases sociales.
El anhelo por adelgazar o por mantenerse delgado se ha convertido en uno de los
valores clave de nuestra cultura. Seis de cada diez jvenes entre los 15 y 29 aos
estn preocupadas por el peso y se sienten obesas con mayor o menor intensidad,
mientras que en el caso de los varones esta preocupacin la tienen 3 de cada 10. La
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PSICOFISIOLGICO
Nutricional
Farmacolgico
PSICLGICO INDIVIDUAL
Conductual Cognitivo
Dinmico TIP
PSICOLGICO INTERACCIONAL
Familiar
Grupal
Identificacin
Informacin
Intervencin
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Nivel 4
Terapia intensiva
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compartir las funciones parentales con el otro progenitor, sin embargo son familias
que pueden llevar a cabo el desarrollo de hijos con toda normalidad.
Tambin en la actualidad existen familias menos frecuentes pero que emergen cada
vez ms, como son las formadas por parejas del mismo sexo. Existen pocos datos al
respecto de estas familias, pero los estudios realizados en otros pases, son
indicativos de que no existen grandes diferencias con respecto al desarrollo de los
hijos ni tan siquiera en los aspectos de identificacin sexual.
Otro tipo de familias que tambin aumentan su frecuencia son las formadas por
personas pertenecientes a culturas muy distintas. En estos casos, las diferencias
culturales pueden favorecer las discrepancias entre los padres respecto a la
educacin de sus hijos, pero tampoco por si mismas parecen ser indicativas de mayor
disfuncionalidad.
4.- Ciclo vital familiar: El nio y su papel.
En el modelo de ciclo vital el momento del nacimiento de los hijos, inicia una etapa de
puesta en marcha de nuevas funciones. Es una etapa en la que los miembros de la
familia se involucran entre s de manera estrecha y las fuerzas familiares son de tipo
centrpeto, es decir, los miembros de la familia se orientan principalmente hacia
dentro y los esfuerzos se revierten en la propia familia y sus necesidades. Es una
etapa en la que la familia practica principalmente la intimidad y la involucracin en las
tareas de crianza. Despus de esta primera etapa, los aos de la edad escolar, es
decir, durante la primera y segunda infancia de los hijos, suelen coincidir con una
etapa de asentamiento que facilita la estabilidad.
Durante estas primeras etapas en las que los hijos estn presentes, si la pareja tiene
dificultades de relacin y cuestiones de conflicto, o que provocan disfuncionalidad,
existe el peligro de que sean utilizadas y confrontadas a travs de la relacin con el
hijo, y ste se convierta en portador y excusa para los nuevos y viejos problemas.
Estas etapas del ciclo vital, suelen coincidir con el crecimiento y desarrollo
profesional de los padres. En la sociedad actual, la realizacin profesional es un
medio de alcanzar la realizacin personal tanto en hombres como en mujeres. Tanto
padres como madres, no sienten que su realizacin como personas pase solamente
por la paternidad y el cuidado de los hijos puede provocar frustracin, incomprensin
y grandes dificultades, pues es una etapa marcada por el aislamiento de la vida
adulta y de dedicacin al mundo infantil.
5.- La ptica familiar en la Salud mental
En la etapa infantil tanto en la primera como en la segunda infancia, el abordaje
familiar, se lleva a cabo siempre que surge algn tipo de problema tanto si se
enmarca en el rea de la salud mental, como si los problemas detectados se
encuentran en el rea del aprendizaje. Sin embargo, el abordaje que se hace con la
familia no tiene por qu hacerse desde un modelo sistmico, sino que a menudo se
realiza dentro de la fase de exploracin para obtener informacin acerca de cmo los
padres realizan sus funciones o acerca del clima familiar, o simplemente para obtener
informacin sobre el problema que presenta el hijo, pero no se aborda a la familia
desde una perspectiva relacional sistmica, es decir desde las relaciones, la
circularidad, el anlisis del funcionamiento del sntoma, la estructura, las reglas,
las creencias, los flujos de informacin, los lmites, las alianzas, etc.. Las escuelas o
grupos de padres, son formas de abordaje familiar que tienen como misin compartir
experiencias, conocer otras formas de llevar a cabo la funcin parental, e
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incluso asociarse en funcin de la problemtica que presenta el hijo, pero este tipo de
intervenciones, facilita no abordar el tema ms all de lo individual, y la
estigmatizacin y cristalizacin de los problemas.
Desde la ptica sistmica centrar la observacin en las relaciones, permite que ante
disturbios emocionales del nio, podamos en realidad observar problemas de tipo
matrimonial o de pareja, o simplemente problemas en cuanto al poder de los padres
y en como poder llevar a cabo sus funciones.
Tambin observar como intervienen en la crianza y educacin de los hijos, otras
personas de las familias de origen que a veces tienen mayor influencia, significado o
credibilidad que los propios padres.
La ptica sistmica permite tambin poner la atencin en el macro- contexto de la
familia, como es la escuela u otros estamentos sociales y observar la interaccin de
stos con los nios y con la familia.
6.- Subsistema infantil, subsistema parental: Comunicacin, funciones,
identificaciones y autonoma:
Tal como se ha comentado con anterioridad, el subsistema parental se hace cargo de
la crianza de los hijos, es el que da afecto y nutre emocionalmente a los hijos y lleva a
cabo las funciones normativas y de socializacin. El subsistema parental que es el
formado por los padres ocasionalmente puede incluir a los abuelos o a algn
hermano que de forma no natural realiza funciones parentales. Este subsistema se
modifica y se adapta a las necesidades de los hijos ya que estos crecen y sus
necesidades cambian.
El subsistema infantil y filial, adems de las funciones de tipo filial, se dan las
relaciones entre hermanos que constituyen para el nio su primer grupo de iguales.
En el subsistema fraterno, se aprende a negociar, cooperar y competir. Este tipo de
pautas ayuda al nio a establecer relaciones en su grupo de iguales fuera de la
familia como es en la escuela. Dentro de las funciones filiales estn tambin las
relacionadas con el respeto a los padres y el acercamiento a ellos. La comunicacin
entre subsistemas, tiene que preservar ciertas diferencias y relaciones de intimidad y
sobre todo no mezclar funciones que corresponden a la pareja con funciones de tipo
paterno. La comunicacin entre subsistemas es necesaria y debe ser fluida, pero
manteniendo los lmites adecuados entre padres e hijos, evitando alianzas
disfuncionales entre subsistemas y no mezclando funciones.
Los procesos de identidad y de autonoma, requieren como se citar ms
adelante de procesos de diferenciacin y de unin a la vez.
7.- Patologa infantil: Diagnstico. Indicacin y eleccin teraputicas
La forma en que se expresan los sntomas, son diferentes en los nios en
referencia a los adultos. En ellos estn muy influidos por la edad y por la manera en
cmo se organiza su comportamiento. Desde el punto de vista sistmico, los
trastornos estn en relacin a las diferentes etapas del ciclo vital y a los mecanismos
relacionales dentro de la familia.
Durante la crianza de los hijos, las parejas pueden distanciarse dando lugar a una
dinmica relacional trianguladora en la cual se alienta a un hijo hacia un
problema emocional al que entonces se pueda dedicar la atencin. La triangulacin,
est definida como una sobreinvolucracin de los hijos en los conflictos conyugales
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Una pareja enzarzada en una relacin simtrica poco compensada con dificultades
para armonizar y unificar sus problemas relacionales, involucra a sus hijos. El nio
triangulado recibe mensajes contradictorios en el ncleo de las funciones
sociabilizantes. La informacin desconcertante que el nio recibe y que no sabe
elaborar, le genera angustia y una inseguridad en patrones de relacin muy bsicos,
todo ello ingredientes de los trastornos neurticos (Linares 1996) Esta definicin es
indicativa de que la triangulacin de un hijo como medio de compensar los
problemas conyugales es una de las disfunciones familiares generadoras de
patologa en los hijos.
Las situaciones facilitadoras de coaliciones o alianzas entre miembros de
generaciones diferentes en las que el paciente identificado, se ala con el padre o
con la madre contra el otro cnyuge, manteniendo a este en una posicin perifrica,
son un ejemplo de triangulacin.
Cuando los hijos crecen, en la edad escolar los lmites familiares deben adaptarse
para que los hijos puedan adems relacionarse con otras personas y con otros
sistemas, como es la escuela y los patrones de triangulacin no son facilitadores de
estos procesos. Las crisis pueden observarse en la escuela, pero son derivadas de
la disfuncin familiar.
Cancrini (1996), describe un esquema que relaciona el tipo de patologa expresada
con la interaccin con el ambiente.
Circuito
Modalidad
Predominante
de interaccin
Comportamiento
del nio
Reaccin de los
padres
Neurtico
Aglutinada
(emmeshed)
Comportamiento
de sufrimiento o
de rechazo del
nio
Psicosocioptico
Desligada
(disengaged)
Comportamiento
agresivo y/o de
reclamo del nio
Es incitado en
demasa por un
padre que vive a
travs de sus
tendencias y/o
un padre muy
unido a l, que
vive como suyas
emociones del
nio per no
puede aceptarlas
Es ignorado o
infravalorado en
la familia
Psictico
Desconfirmacin
del self
Los
comportamientos
de nio en
general
Son
interpretados
como si no
fuesen suyos
Forma de la
emergencia
subjetiva
Desarrollando
comportamientos
transgresivos y/o
rasgos o sntomas
neurticos
asociados a la
interiorizacin del
conflicto
Es
(progresivamente)
dramatizado por
el nio
Determinando
una dificultad de
definicin del self
Cancrini (1996) describe tambin una clasificacin de los trastornos psquicos del
nio, en funcin del ciclo vital que engloba adems de los trastornos concretos en el
nio, otros posibles en los padres.
Emergencias
subjetivas
Fase de ciclo vital
Primera individuacin
(0-4 aos) del nio.
a) Dificultad de
individuacin dentro de
circuitos neurticos
b) Dificultades de
individuacin con
padres que no han
superado la fase de
desvinculacin
Segunda individuacin
(4-10 aos) del nio
a)Dificultades de
individuacin dentro de
circuitos neurticos
b)Dificultades de
individuacin con
padres que no han
superado la fase de
Alternativas en el
plano de uno de los
padres
Emergencia subjetiva
en la fase del nio
Carencia afectiva
temporal o parcial
Trastornos de rea
neurtica en uno de los
padres o en la pareja
Carencia afectiva
temporal o parcial
trastornos de rea
neurtica en uno de los
padres o en la pareja
Brote psictico o
desarrollo paranoide de
uno de los padres
Las entrevistas con nios, requieren a veces de una duracin mayor de la sesin,
pues debe tenerse en cuenta su acomodacin y tambin de un conocimiento por
parte del terapeuta de las caractersticas de los nios de la edad en cuestin, pues
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Emergencia subjetiva
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La indicacin y eleccin del tratamiento difiere segn los autores y las tendencias
teraputicas. La intervencin individual, trata de modificar a travs de la relacin
teraputica las imgenes interiorizadas del paciente y sus modalidades defensivas.
Es frecuente que despus de este tipo de intervencin, la familia se descompense y
aparezcan nuevos pacientes identificados, ya que la familia en su globalidad no
puede aceptar el cambio. En la ptica familiar, sin negar los problemas de tipo
intrapsquico, la psicopatologa se desfocaliza del individuo y se sita en el entorno
familiar y en los mecanismos de retroalimentacin entre individuo y contexto.
6.- Caractersticas especficas de la terapia familiar con adolescentes
El adolescente que se constituye como paciente, nos indica la presencia de
sufrimiento en todos los miembros de la familia. La terapia familiar tratar de abordar
a toda la familia con el fin de construir hiptesis explicativas del malestar familiar y de
la sintomatologa desencadenada.
Cuando se realiza un abordaje familiar, uno de los factores a tener en cuenta con el
fin de elaborar hiptesis explicativas, adems de observar patrones relacionales y
comunicacionales, es la evaluacin del grado de diferenciacin y de autonoma. En
el caso de adolescentes valorar en esta lnea es imprescindible por las
caractersticas especficas del periodo. Las hiptesis permitirn reconocer si la crisis
mostrada en el momento de la autonoma del hijo, se inscribe sobre una evolucin
anterior o es una dificultad derivada de situaciones actuales, relacionadas con la no
aceptacin de las diferencias.
La intervencin con adolescentes, es especialmente dificultosa, pues por sus
caractersticas se oponen fcilmente a la participacin en las terapias. En este
sentido, la implicacin de todos los miembros de la familia permite desmarcar al
adolescente como nica fuente de la problemtica familiar y se facilita la colaboracin
de ste.
7.- Tcnicas activas con adolescentes: Escultura familiar, juego de roles y
psicodrama.
Dentro del marco de la terapia familiar son tiles las tcnicas de tipo activo tanto en
los casos de nios como en casos de adolescentes pues son tcnicas que ayudan a
vencer resistencias.
En el juego psicodramtico se suma el lenguaje verbal y el lenguaje corporal. En este
sentido las terapias psicodramticas son interesantes en el trabajo con adolescentes
pues se facilita que las defensas de las palabras se desmoronen. La dramatizacin,
consiste en poner en accin la historia del sujeto mediante una escenificacin
que provoca resonancias emocionales.
La escultura, permite trabajar la situacin actual y cmo la ve cada uno de los
miembros de la familia y el trabajo con la escultura deseada facilita el trabajo de
pasaje de la situacin actual al futuro. El role-playing por otro lado, permite poner a
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las personas en el lugar de los otros y es muy til como facilitador de la comprensin
y el entendimiento.
Bibliografa recomendada:
Bolwby, J: La prdida afectiva Paids, 1980.
Cancrini, L., La Rosa, C. La caja de Pandora: Manual de psiquiatra y
psicopatologa PAIDOS 1996 Barcelona.
di Caprio, N.S.: Teora de la personalidad Nueva Editorial Interamericana
Mxico 1976.
Haley, J.: Terapia no convencional Amorrortu Editores, 1973.
Haley, J.: Terapia para resolver problemas Amorrortu Editores, 1981.
Linares, J.L.: Identidad y narrativa: La terapia familiar en la prctica clnica
PAIDOS 1986.
Minuchin, S.: Familias y terapia familiar Gedisa 1972.
Minuchin, S.: Calidoscopio Familiar: Imgenes de violencia y curacin PAIDOS 1984
Musen, P.H., Conger, J.J., Kagan, J.: Desarrollo de la personalidad en el nio. Ed.
Trillas, 1982 Mxico.
Navarro Gngora,J.: Parejas en situaciones especiales PAIDOS, 2000.
Piaget, J.: Seis estudios de psicologa. Ariel, 1981.
Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Selvini, M., Sorrentino, A.M.: Muchachas anorxicas
y bulmicas. Barcelona, Paids, 1999.
Vandereycken, W., Castro, J. y Vanderlinden, J.: Anorexia y Bulimia: La familia en su
gnesis y tratamiento. Barcelona, Martnez Roca, 1991.
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Nardone, G., Verbitz, T., Milanese, R.: Las prisiones de la comida. Barcelona,
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