ASUHAN KEPERAWATAN

PERIODE INC
DATA UMUM
Nama

: Ny. TW

Nama Suami

: Tn D

Umur

: 30 Tahun

Umur

: 32 Tahun

Alamat

: Rawa bokor

Pekerjaan

:Swasta

Pendidikan Terakhir

: S1

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Indonesia

Status perkawinan

: Kawin

Pendidikan terakhir

: D3

Tanggal Masuk RS

: 11 Februari 2015

NO. RM

: 17-91-37

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan

: 165 cm/ 60 kg

2. Berat badan sebelum Hamil

:(-)

3. Masalah kesehatan khusus

:(-)

4. Obat-obatan

:(-)

5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu)

:(-)

6. Diet Khusus

:(-)

7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan/kaca mata/alat dengar,lain-lain

:(-)

8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah

:(-)

9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah

:(-)

10. Kebiasaan waktu tidur

: Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam

11. Masalah gangguan tidur

:(-)

DATA UMUM
1. Kehamilan ini direncanakan

: Ya

2. Status Obstetricus

: G2 P1 A0

3. Usia Kehamilan

: 38-39 minggu

4. HPHT

: 06 05 - 2014

5. Jumlah anak di rumah

: 1 orang

No

Jenis

Cara

Tempat

BB

Komplikasi

Keadaan Umu

kelamin

Lahir

Persalinan

lahir

Selama

saat ini

Sehat

4 thn

1.

Laki-laki

Spontan

Dan

proses

penolong
Di RS

persalinan
(-)

2700g
r

2.

Hamil ini.

7. Mengikuti kelas prenatal

: Tidak dikaji

8. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini

: 7 kali

9. Masalah kehamilan yang lain :

1. Trimester I : mual ( + ),muntah ( + ),tekanan darah tinggi ( - ),oedema tungkai ( - )
2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( - )
3. Trimester III : ( - )
10. Masalah Kehamilan Sekarang
Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir darah
sudah keluar, air ketuban ( - ).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan
alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2
tahun dan disertai PASI .

11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : ( - )

12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga
lainnya.
13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )
Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 11 Februari 2015, kontraksi belum
teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( - ). Selanjutnya pagi harinya tanggal 11 Februari
2015 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah
( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat,
KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 C, pasien mengeluh nyeri,
merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak
memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ),
letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3 kali dalam 10
menit lamanya 40 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib).
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.
4. Pemeriksaan fisik:

Tanda vital

: TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 C , P = 20

x/m

Kepala/ Leher

: Oedema (-),kelenjar tiroid (-),vena jugularis(-),bekas operasi (-)

Mata

: conjungtiva anemis (-),sclera (-)

Dada ( Jantung )

: Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.

Paru-paru

: Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)

Payudara

: Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.

Abdomen

: Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.

Kontraksi

: His kuat, teratur, DJJ : ( + )

Ekstremitas

: Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)

Refleks

: ( + /+ )

5. Pemeriksaan Dalam
Jam

Dilakukan Oleh

Hasil

Pemeriksaa
n
06.30

Bidan R

KU : Tenang, Pembukaan 2 3 cm,portio

lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala ,
kepala masuk panggul, H1 H2,lendir darah
( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm

10.30

persalinan kala I fase laten

His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan

Dokter

8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H2,

lender darah
( + ), air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.
6. Ketuban Utuh, pecah ( - )
7. Laboratorium
Tanggal dan jenis

Hasil pemeriksaan

pemeriksaan

normal

Interpretasi

Tidak dilakukan ( - )

(-)

pemeriksaan
8.Therapi yang diberikan

Tanggal
11 Februari

Jenis therapi
Pospargin

Rute therapi
IM

Dosis
1 amp

Indikasi therapy
kontraksi His

IM

1 juta Ui

Mencegah infeksi

2015
PP
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan :

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa

kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Bahagia dengan kehamilan
sekarang.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : baik
1. Kala I ( Di status Pasien)
Tanggal
11 Februari
2015

Jam
Jam.07.30

Hasil Observasi
His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,

Jam 09.00

kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt,

Jam 10.30

lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut

Jam 11.45

dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,

merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1
H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R :
24 x/m, SB : 36,5 C.
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik.
Kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital
sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m,
SB : 36,4C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.

His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 100

mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm,
selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis ,
pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H
2, lender darah ( + ), air ketuban ( - ).
His ( + ) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40-45
detik,kekuatan His

: kuat, ibu tampak ingin

mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +),

pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan.

Analisa data :
1.

DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.

DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kenceng-kenceng, rasa tak nyaman pada
pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat
DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.

DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : Ibu mengatakan tidak mengerti adanya resiko infeksi
DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II ( Di status Pasien)

Tanggal
11 Februari
2015

Jam
Jam.11.45

Hasil Observasi
Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,

Jam 11.50

perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 3

menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT
: Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 ,
presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk
mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50
cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 9 , Bayi Normal ,
tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan

: 2855 gram

Panjang badan

: 50 cm

Lingkar kepala

: 30 cm

Lingkar dada

: 30 cm

Lingkar perut

: 28 cm

APGAR SCORE ;
NO.
1.

Tgl/Jam
Tgl 11 Februari
2015

Karakteristik yg dinilai
Denyut jantung

1 menit
2

5 menit
2

Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit

2
1
2
1

2
1
2
2

,jam

11.50

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9

Kesimpulan : AS Baik.
Analisa Data :
1. DO

: Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.

DS : ( - )
DX Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan proses Fisiologis selama Proses persalinan
3. Kala III
Tanggal
Jam
11 Februari Jam.12.40

Hasil Observasi
Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan

2015

secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral,

perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign :
TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang,perut dan vagina
DX Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
2. DO : terdapat luka episiotomi

DS : DX Keperawatan : Risiko infeksi berhubungan dengan Trauma jalan lahir (luka episiotomi)
4. Kala IV :
Tanggal
Jam
11 Februari Jam 13.35

Hasil Observasi
Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat,

2015

perdarahan pervagina 50 CC, luka epis baik. Vital

sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB :
36,4 C.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes
DX Keperawatan : Fatigue berhubungan dengan Proses persalinan.
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL
KALA I
No Jam

Dx. Kep

Tujuan

Intervensi

Implementasi

11

Nyeri b.d.

Setelah 6 jam

1. Managemen nyeri

08.30

02-

Fisiologis:

tindakan

2015

his dan

keperawatan

nyeri secara

ibu mampu

komprehensif yang

kepala ke

beradaptasi

meliputi lokasi,

lingkungan yang

panggul.

dengan

karakteristik, awitan,

nyaman:

DO : pasien

nyerinya

durasi, frekuensi,

* Menyarankan

tampak

Kriteria:

kualitas, intensitas atau penunggu satu

07.30 penurunan

- Lakukan pengkajian - Mengkaji nyeri

klien: PQRST.
- Mengatur

meringis dan Ibu mampu

berat dan faktor

orang

merintih saat melakukan

presipitasi

bergantian,

kontraksi.

pursed lip

DS : pasien

breathing.

penerimaan tentang

tempat tidur ibu,

mengatakan

Tidak

nyeri

menjaga ibu

nyeri pada

mengejan

saat

sebelum

dengan meluruskan

kenceng-

waktunya.

setiap misinformasi

kenceng,

- Ekspresikan

- Kurangi rasa takut

membersihkan

tetap kering.
10.00
- Mengajarkan

rasa tak

2. Manajemen

ibu untuk

nyaman

lingkungan

melakukan nafas

pada

- Implementasikan

dalam ketika his

pinggang,

tindakan untuk

timbul.

menjalar

kenyamanan fisik

keperut dan

seperti menciptakan

ibu untuk

terus

suasana yang nyaman,

merubah posisi

meningkat

meminimalkan

tidur miring-

stimulasi lingkungan

miring.

- Menganjurkan

- Ibu bersalin biasanya - Menganjurkan

merasa panas dan

ibu untuk tidak

banyak keringat atasi

mengejan

dengan cara: gunakan

sebelum

kipas angin/AC, Kipas

dianjurkan.

biasa dan
menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
3. Edukasi
prosedur/perawatan
- Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/ non
farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman.
* Jika ibu tsb tampak
kesakitan
dukungan/asuhan yang
dapat diberikan;

- lakukan perubahan
posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan
sebelum pembukaan
lengkap
- Anjurkan ke keluarga
untuk mendampingi
dan melakukan
massage pada
punggung atau paha
2

ibu
1.Kontrol infeksi

11-

Resiko

Setelah 3 jam1.

02-

infeksi b.d.

tindakan, ibu - Terapkan pencegahan - Mengukur tanda

2015

pemeriksaan

menunjukkan

08.00 dalam

kontrol

universal

08.30
vital.

- Berikan hygiene yang - Mencuci tangan

sebelum dan
baik.

berulang.

terhadap

DO : pasien

infeksi.

2. - Proteksi infeksi

sesudah

dilakukan

Kriteria:

- Monitor tanda dan

melakukan

pemeriksaan

Ibu bebas

gejala infeksi

tindakan

dalam (VT)

dari tanda

lokal/sistemik

- Menganjurkan

stiap 4 jam.

dan gejala

DS : Ibu

infeksi.

mengatakan

Ibu mampu

tidak

menjelaskan

mengerti

tanda dan

adanya

gejala

resiko

infeksi.

infeksi

- Cuci tangan sebelum

dan sesudah
melakukan tindakan.
- Gunakan sarung
tangan steril dalam
tindakan pemeriksaan
dalam.
- Pertahankan kesterilan
selama melakukan

agar orang
terdekat saja
yang menunggui
ibu
11.00
- Mengukur tanda
vital.
- Mencuci tangan
sebelum dan

tindakan

sesudah

3. - Monitor tanda vital

melakukan

- Pantau suhu tubuh dan

tindakan.

denyut nadi tiap 8 jam - Menggunakan

4. - Managemen

sarung tangan

lingkungan

steril saat

- Jaga kebersihan

melakukan

tempat tidur,

pemeriksaan

lingkungan

dalam.

5. - Pendidikan kesehatan
- Berikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko
infeksi, tanda dan
gejala infeksi
6. - Administrasi
medikasi
- Berikan antibiotik
sesuai program
KALA II
No Jam

Dx. Kep

11-

Nyeri b.d.

Setelah 15

02-

Fisiologis:

menit

15

Proses

tindakan

dengan meluruskan

mensupport

Jam

persalinan.

keperawatan

setiap misinformasi

tungkai.

11.45

DO
Pasien

ibu mampu - Berikan bantal pada

beradaptasi
bawah punggung dan

tampak

dengan

Bantu support kedua

merintih dan

nyerinya

tungkai ibu.

menangis

Kriteria:

saat

Ibu mampu

Tujuan

Intervensi
1. Managemen nyeri
- Kurangi rasa takut

- Bantu memimpin pola

nafas ibu.

Implementasi
11.45
- Membantu ibu

- Membantu
memimpin
meneran.
- Menganjurksn
ibu untuk
merilekskan otot

 - Anjurkan ibu utk

mengejan.

mengatur

dasar pelvis

DS : ( - )

pola nafas

merilekskan otot dasar - Memberikan

ketika

pelvis.

dukungan pada

meneran.

2. Manajemen

ibu dengan

Ibu mampu

lingkungan

memberikan

meneran

- Implementasikan
dengan tepat tindakan untuk

semangat.
- Melibatkan suami

dan benar.

kenyamanan fisik

dalam proses

Tidak terjadi

seperti menciptakan

kelahiran

ruptur di

suasana yang nyaman,

(menemani ibu).

perineum.

meminimalkan stimulasi

Menganjurkan ibu

lingkungan

mengatur

3. Edukasi

nafasnya: selalu

*prosedur/perawatan

mengambil nafas

- Demonstrasikan pereda

dalam untuk

nyeri non invasif/ non

mengisi awal dan

farmakologis : massage,

akhir kontraksi

distraksi/imajinasi,

dan keluarkan

relaksasi, pengaturan

perlahan-lahan,

posisi yang nyaman.

mengejan panjang

- Anjurkan ibu mengatur

dan kuat, ketika

pola nafas :sebelum

diminta menahan

meneran tarik dua kali

tidak mengejan

nafas dlm lalu baru

dulu

meneran, ulangi lagi

menganjurkan ibu

sampai berakhirnya

untuk berusaha

kontraksi dan berhenti

rileks kepala

meneran

bagian belakang

- Anjurkan pada ibu

untuk konsentrasi saat
meneran

bersandar.

4.

*proses penyakit

- Berikan penjelasan
tentang penyebab
timbulnya nyeri
KALA III
No

Jam

Dx Kep

11-

Nyeri

02-

Fisiologis:

tindakan 15 - Monitor pelepasan

2015

Involusi

menit ibu

12.40 uterus,

Tujuan

Intervensi

b.d. Setelah

Implementasi

1. Managemen nyeri

12.40
- Melakukan
monitor pelepasan

plasenta.

luka mampu

episiotomi.

- Lakukan pemijatan pada plasenta.

beradaptasi fundus uteri.
- Memberitahu ibu

DO : Pasien

dengan

tampak

nyerinya.

perawatan/memperbaiki

meringis

Kriteria:

perineum.

Tampak

keadaan bayinya.
- Melakukan
masase fundus

- Anjurkan ibu untuk

DS : Pasien

tenang.

mengatakan

Menyatakan

nyeri pada

dapat

bagian

menahan

pinggang,per

nyeri.

ut dan vagina

jenis kelamin dan

- Lakukan

uteri.

menggunakan tehnik
nafas dalam untuk

- Melakukan
observasi

mengurangi rasa nyeri

perineum.

- Anjurkan
suami/keluarga untuk

- Memimpin ibu

menemani ibu.

melakukan nafas

2. Manajemen

dalam.

lingkungan

- Menganjurkan

- Implementasikan

keluarga untuk

tindakan untuk

menemani ibu.

kenyamanan fisik

- Menganjurkan

seperti menciptakan

suami untuk

suasana yang nyaman,

melakukan masase

meminimalkan stimulasi

pada putting ibu.

lingkungan
3. Edukasi :

- Mengatur suhu
ruangan

prosedur/perawatan

(menghidupkan

- Demonstrasikan pereda

kipas angin) dan

nyeri non invasif/ non

membatasi

farmakologis : massage,

penunggu ibu.
- Mengukur tanda-

distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan

tanda vital.

posisi yang nyaman

- Anjurkan pada ibu
untuk konsentrasi saat
meneran
- Beri dukungan pada ibu
untuk beradaptasi
dengan bayi.
KALA IV
No Jam

Dx Kep

Tujuan

11-

Fatigue b.d.

Ibu mampu

02-

Proses

melakukan

2015

persalinan.

konservasi

13.35

DO :

energi stelah

Pasien

tindakan 6

Intervensi
1.Konservasi
energi
- Monitor tingkat
kelemahan ibu.

Implementasi
113.50
- Mengukur tanda
vital.
- Memonitor tingkat
kelemahan.

tampak

- Monitor tandajam. Kriteria: tanda vital ibu.

- Membersihkan ibu

lemes

Ibu

dan

DS : pasien

menyatakan

mengatakan lelah
badan

berkurang.

terasa

Ibu mampu

lemes

mengatur

- Berikan periode
istirahat yang

mengembalikan ke

cukup.

ruang istirahat.

- Fasilitasi ibu
untuk istirahat.

- Berikan
pola istirahatmakanan/nutrisi
aktivitas.
pada ibu.
- Berikan
tambahan

- Menganjurkan ibu
untuk mencona
istirahat.
- Menganjurkan ibu
untuk makan dan
minum.
13.35

minuman peroral

- Menjaga

pada ibu

ketenangan

- Berikan suplai

ruangan.

oksigen yang

- Menganjurkan

cukup bagi ibu.

kepada ibu untuk

- Ciptakan
lingkungan yang
tenang.
- Batasi aktivitas
ibu.
- Libatkan
keluarga untuk
memberikan
support.

tidak banyak
bergerak dulu.