REFERAT GENERAL

ARTERIOPATIA OBLITERANT A MEMBRELOR

INFERIOARE O CENUREAS A
CARDIOLOGIEI. UN REVIEW A 910 CAZURI
Chronic peripheral arterial disease a Cinderella of cardiology
Drd. Dr. D. Tesloianu1, Dr. Marilena Spiridon2, Conf. Dr. L. orodoc2, Dr. C. Moroanu3,
Dr. E. Roat3
1
Clinica a IV-a Medical, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, UMF Gr. T. Popa, Iai
2
Clinica a IV-a Medical, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai
3
Clinica Chirurgie General, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai

REZUMAT
Premise. Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare se redescoper ca patologie, att datorit incidenei
crescnde, ct i corelrii pozitive cu restul afeciunilor cardiovasculare severe.
Obiective. Susinerea rolului benefic semnificativ al terapiei cu prostaglandine i.v. n abordarea pacienilor
arteriopai, n condiiile n care ghidurile actuale amintesc doar aceast terapie, fr a-i stabili ns indicaii concludente.
Metod. Studiu nerandomizat, deschis, de cohort, cu lot placebo (terapie clasic) de control, pe un numr de
910 pacieni arteriopai (stadiile IIA-IV), abordai terapeutic n perioada 2003-2011, mprii n 4 loturi: terapie
clasic, terapie clasic + iloprost, terapie clasic + alprostadil, terapie chirurgical; fiind analizate datele demografice, prezena factorilor majori de risc cardiovascular, stadiul AOMI, frecvena stabilirii corecte a acestui
diagnostic per primam, ca i sursele de eroare diagnostic, prezena trombangeitei obliterante i gradul de
explorare angiografic; prelucrarea statistic a rezultatelor a fost efectuat utilizndu-se clasicele teste (chi ptrat
i t-student), folosindu-se att analiza univariant, ct i tabelele de analiz multivariante.
Rezultate. Dominana net a sexului masculin si vrsta medie mai naintat a persoanelor arteriopate de sex
feminin (p 0,001); rolul major al fumatului ca factor dominant de risc att n cazul brbailor, ct i raportat la
numrul total de pacieni (p < 0,0001); dominana stadiilor III i IV n momentul diagnosticului la ambele sexe, mai
evident chiar n cazul persoanelor de sex feminin (p = 0,01); ntrziere a diagnosticului la un numr important de
pacieni, riscul de eroare fiind evident superior la sexul feminin (p = 0,03), diagnosticele eronate dermatologice i
reumato-balneologice distanndu-se clar drept surs de diagnostic eronat i ntrziere a tratamentului n AOMI
(p = 0,02); trombangeita obliterant a fost afirmat la un numr de 36 de brbai (4,4% din totalul persoanelor de
sex masculin); 416 pacieni au efectuat explorare angiografic.
Concluzii. Efectul benefic suplimentar al asocierii la terapia medicamentoas clasic a tratamentului cu
prostaglandine i.v.; efectele prostaglandinelor i.v. sunt asemntoare la ambele sexe; efectele prostaglandinelor
i.v. nu sunt major influenate de prezena/absena diabetului zaharat; efectele prostaglandinelor i.v. se pstreaz
i n cazul pacienilor cu trombangeit obliterant, n general inabordabili chirurgical; se remarc o superioritate a
alprostadilului versus iloprost.
Cuvinte cheie: arteriopatie obliterant, prostaglandine, iloprost, alprostadil

ABSTRACT
Premises. Chronic peripheric arterial disease (CPAD) seems to be a reentry pathology while it is strongly
correlated with other significant cardiovascular disorders.
Objectives. To sustain a real benefit from treatment with prostaglandins i.v. in CPAD patients.
Methods. Open, nonrandomized cohort study, with placebo group (classical therapy) reviewing 910 CPAD pts.
with therapeutic approach during 2003-2011 period, divided in 4 subgroups: classical therapy; classical therapy
+ iloprost; classical therapy + alprostadil; surgical therapy; multiple factors analysis with statistical results
inserted.

Adresa de coresponden:
Dr. Dan Tesloianu, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, B-dul Independenei Nr. 2, Iai
e-mail: dan_tesloianu@yahoo.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013

11

12

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013

Results. Clear domination of male gender pts. with older female gender pts. (p 0,001); smoke like major risk
factor in male and in all pts (p < 0,0001); III and IV stage disease dominant at the time of diagnosis; risk of
diagnostic error greater in female pts.
Conclusions. A real improvement in clinical status in patients receiving prostaglandin i.v. therapy with no
differences between genders, diabetic and nondiabetic patients; significant improvement even in Burger disease
pts; alprostadil seems better than illoprost.
Key words: peripheric arterial disease, prostaglandins, iloprost, alprostadil

Mult timp considerat o Cenureas a cardiologiei, din acest motiv fiind i major neglijat, arteriopatia obliterant a membrelor inferioare se
redescoper ca patologie, att datorit incidenei
crescnde, ct i corelrii pozitive cu restul afeciunilor severe cardiovasculare. Astfel, Bhatt i colaboratorii demonstreaz c peste 60% dintre
pacienii cu AOMI au afectare polivascular (coronarian i/sau cerebrovascular) (1), riscul de AVC,
infarct miocardic i deces de cauz cardiovascular
fiind de 2-3 ori, 4 ori i respectiv de 6 ori mai mare
la aceti pacieni. (2,3)
Cu toate acestea, recenta publicare a ghidurilor
de diagnostic i tratament a arteriopatiei obliterante
a membrelor inferioare (AOMI) nu aduce date noi
semnificative comparativ cu ghidurile anterioare,
noile posibilitai de abordare non-invaziv a suferinei arteriale distale fiind doar n sfera de cercetare.
Astfel, conform ghidurilor din 2011 (21):
terapia clasic apeleaz tot la naftidrofuril,
pentoxifilin, L-carnitin (buflomedilul pare
a nu confirma, fiind n curs de retragere din
multe state europene), rezultatele acestor
arhicunoscute terapii fiind cu att mai bune
cu ct stadiul arteriopatiei este mai puin
avansat;
este ncurajatoare dispariia contraindicaiilor
betablocantelor n terapia asociat;
statinele aduc un plus de efect pe mbuntirea
perimetrului de mers, de asemenea, invers
proporional cu severitatea claudicaiei;
terapia antiagregant are mai degrab un rol
de reducere a riscului cardiovascular asociat
dect de cretere concludent a perimetrului
de mers;
prostaglandinele i.v. sunt doar amintite (alturi de inositol i proteoglicani) la alte terapii,
fr rezultate concludente.

OBIECTIVE
n contextul descris am decis publicarea experienei personale pe un numr de 910 pacieni

diagnosticai i tratai de/pentru AOMI (stadiile

IIA-IV) n Clinica a IV-a Medical a Spitalului
Clinic de Urgen Iai/Clinica de Chirurgie Vascular a aceluiai spital, n perioada 2003-2011, cu
scopul de a susine rolul benefic semnificativ al terapiei cu prostaglandine i.v. n abordarea acestor
pacieni.

MATERIAL I METOD
Studierea datelor a fost prospectiv, studiul fiind
nerandomizat, deschis, de cohort, cu lot placebo
(terapie clasic) de control.
Prelucrarea statistic a rezultatelor a fost efectuat utilizndu-se clasicele teste (chi ptrat i
t-student), folosindu-se att analiza univariant, ct
i tabelele de analiz multivariante.
Protocolul standard de diagnostic i tratament al
pacienilor cu AOMI este simplu i include: evaluarea clinic, urmat de explorare angiografic la
pacienii cu AOMI stadiul III-IV (excepie fac pacienii cu comorbiditi severe asociate sau cei ce
refuz investigaia) i facultativ la cei cu AOMI
stadiul IIB (la aceti pacieni preferm iniierea tratamentului medicamentos i efectuarea angiografiei
doar dac evoluia la o lun este nefavorabil).
Postangiografie se decide atitudinea terapeutic:
chirurgie de bypass sau terapie conservatoare medicamentoas simpatectomie (pacienii fr posibiliti de abordare chirurgical sau care refuz intervenia).
Protocolul terapeutic clasic: asocierea dintre
calciu-blocante (amlodipin 5-10 mg/zi sau diltiazem 120-240 mg/zi), antiagregant plachetar (acid
acetilsalicilic 75-150 mg/zi i/sau clopidogrel 75
mg/zi) anticoagulant s.c. (pacienii din stadiile III
i IV), pentoxifilin retard (1.200 mg/zi), statin
(simvastatin 40-80 mg/zi, atorvastatin 40-80 mg/zi
sau rosuvastatin 20-40 mg/zi) IECA n funcie
de nivelul TA (ramipril 5-10 mg/zi, perindopril
5-10 mg/zi, quinapril 5-20 mg/zi) (17,18,19,20).
Soluia non-chirurgical este rezervat pacienilor cu arteriopatie stadiul IIA, celor aflai n
stadiul IIB cu evoluie favorabil sub tratament

13

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013

medicamentos iniial i pacienilor aflai n stadiile

III i IV, n prezena contraindicaiilor absolute sau
relative de bypass (comorbiditi severe asociate;
leziuni inabordabile chirurgical/cu risc operator
prezumat ce depete beneficiul; refuzul pacientului de a efectua angiografie i/sau intervenie chirurgical, indiferent de stadiul arteriopatiei).
Avnd n vedere costurile terapiei cu iloprost/
alprostadil, administrarea prostaglandinelor i.v. a
fost rezervat cazurilor:
n stadiul II B i III cu evoluie nefavorabil
sub terapie clasic;
de prim intenie ( simpatectomie) n cazurile de AOMI stadiul IV pentru iloprost;
n stadiul II B cu evoluie nefavorabil sub
terapie clasic;
de prim intenie ( simpatectomie) n cazurile de AOMI stadiul III i stadiul IV
pentru alprostadil.
Terapia medicamentoas clasic poate fi iniiat i urmat n spital sau la domiciliu. Terapia cu
prostaglandine i.v. se va iniia n condiii de spitalizare; continuarea terapiei dup primele 5-7 zile se
poate face n spital sau la domiciliu.
Iloprostul i alprostadilul sunt analogi sintetici de
prostaglandine (PGI2, respectiv PGE1) cu administrare i.v. i efecte vasodilatatorii i de ameliorare a
disfunciei endoteliale exprimate att la nivel macro,
ct i microvascular. La femei trebuie exclus posibilitatea unei sarcini nainte de nceperea tratamentului. Dup diluare (SF sau SG 5%), iloprostul se
administreaz zilnic, doza crescndu-se la fiecare 30
de minute, cu cte 0,5 g/kgc/min, de la 0,5 g/kgc/
min la 2 g/kgc/min. Alprostadilul se administreaz
2 fiole (40 g) de dou ori n 24 de ore sau 3 fiole (60
g) n perfuzie unic zilnic, diluat n 500 ml ser,
durata perfuziei fiind de o or per fiol dizolvat.

REZULTATE
A. TABELUL 1. Date demografice
Nr. total
Vrsta medie

Brbai
822
62,7+/-11,2

Femei
88
65,6+/-10,2

p
0,0001
0,0008

B. TABELUL 2. Prezena factorilor majori de risc

cardiovascular
Factor de risc
Fumat
Diabet
Hiperlipoproteinemie
HTA
Vrsta 55/65 ani
Istoric familial/personal
de boal cardiovascular

Brbai
775 (94,3%)
390 (47,5%)
407 (49,5%)
426 (52,6%)
512 (62,3%)

Femei
p
56 (63%) 0,0001
69 (78,2%)
0,02
36 (41%)
ns
43 (48,7%)
ns
50 (56,4%)
ns

560 (68,1%)

79 (89,8%)

0,03

5 pacieni (2 brbai si 3 femei) nu au ca factor

de risc prezent fumatul i/sau diabetul.
C. TABELUL 3. Stadializarea AOMI conform clasificrii
Leriche-Fontaine
Stadiu
IIA
IIB
III
IV

Brbai
174 (21,1%)
205 (24,9%)
304 (36,9%)
139 (16,9%)

Femei
10 (11,3%)
15 (17%)
43 (48,8%)
20 (22,7%)

p
0,065
0,075
0,055
0,08

D. TABELUL 4. Prim diagnostic corect de AOMI

Prim diagnos c corect
Prim diagnos c eronat

Brbai
586
236

Femei
35
53

p
0,02
0,03

E. TABELUL 5. Sursele de eroare diagnostic

Diagnos c eronat
Dermatologic
Balneologic/reumatologic
Neurologic
Defecte cutanate abordate prin
chirurgie plas c
Alte suferine (inclusiv manifestri de suferin venoas)

Brbai
Femei
p
92 (38,9%) 21 (39,6%) ns
74 (31,3%) 15 (28,3%) ns
16 (6,7%)
5 (9,5%) ns
15 (6,4%)
4 (7,5%) ns
39 (16,6%)

7 (13,2%)

F. Trombangeita obliterant, pe baze anamnestice, clinice i paraclinice (probe biochimice i

aspect angiografic) a fost afirmat la un numr de
36 de brbai (4,4% din totalul persoanelor de sex
masculin, dar 9,5% din totalul celor care au efectuat
angiografie).
G. Angiografie periferic au efectuat 378 B
(46% din total i 58% din cei aflai n stadiile IIBIV) i 38 F (43% din total i 48% din cele aflate n
stadiile IIB-IV).
H. Evoluia posibilitilor de terapie medicamentoas a generat urmtoarele rezultate:
a. tratament clasic iniial au primit 292 de
pacieni:
184 (174B/10F) pacieni n stadiul IIA au avut
evoluie favorabil (agravnd n timp simptomatologia, doar 6 au necesitat explorare
angiografic, 4 fiind supui cu succes interveniei
de bypass, 2 revenind la stadiul II A dup piv cu
alprostadil, ntr-un caz combinat cu simpatectomie
i amputaie de haluce);
60 pacieni n stadiul II B (56B/4F): 39 au
trecut n stadiul II A, 15 au pstrat stadiul II B, 16
au prezentat n timp o agravare a suferinei,
impunnd la 6 pacieni amputaie total sau parial
de membru (5 n era prealprostadil i.v.), 5 au
acceptat, dup refuz iniial, explorarea angiografic

14

si intervenia chirurgical de revascularizare; 5 au

primit terapie cu alprostadil (2 combinat cu simpatectomie) cu evoluie ulterioar favorabil;
34 de pacieni n stadiul III(28B/6F): 16 se afl
n stadiul II B, 9 au necesitat amputaie deasupra
obstruciei arteriale (toi n era prealprostadil); 9 au
beneficiat dup agravare de terapie cu alprostadil
( simpatectomie n 6 cazuri), n 3 situaii
recurgndu-se i la amputaii limitate (falange
antepicior);
cei 14 pacieni n stadiul IV(11B/3F): 12 au
necesitat amputaie deasupra obstruciei arteriale
(toi n perioada prealprostadil); 2 au beneficiat de
adugarea alprostadilului n terapie, cu limitarea
major a amputrii (combinat cu simpatectomie).
b. tratament cu iloprost au primit 60 de pacieni:
34 pacieni n stadiul II B(31B/3F): rezultate
imediate spectaculoase, cu o cretere medie a
perimetrului de mers cu 162 56 metri dup 15-20
zile de tratament (p = 0,008 versus clasic);
19 pacieni n stadiul III (15B/4F): 17 cu evoluie favorabil, cu dispariia durerilor de repaus i
perimetru de mers de 138 42 metri (n 7 cazuri s-a
asociat i simpatectomie); 2 cazuri au necesitat
simpatectomie de necesitate, cu evoluie ulterioar
bun (p = 0,04 versus clasic);
7 pacieni n stadiul IV(6B/1F) (toi cu simpatectomie asociat): 2 pacieni au necesitat amputaie nalt de coaps/gamb (practic evoluia nu a
fost influenat de terapie); 5 au avut o evoluie favorabil, cu delimitarea unei zone de necroz uscat
(3 cazuri) ce a beneficiat de necrectomie i diminuarea important a amplitudinii interveniei
chirurgicale (amputaie de gamb cu cicatrizare
corect n locul amputaiei nalte de coaps 1 caz;
amputaie de antepicior n locul amputaiei de
coaps 1 caz i amputaie de 3 degete n locul
amputaiei de gamb 1 caz) sau vindecarea leziunilor fr necesar de amputaie 1 caz (p = 0,065
versus clasic).
Pe termen lung, de 18-30 de luni, evoluia pacienilor a fost tot favorabil, 2 pacieni ajungnd la
amputaie (unul n stadiul III i unul n stadiul IV);
6 au necesitat repetarea de necesitate, la 4-6 luni a
curelor de prostaglandine pentru a se menine rezultatele terapiei iniiale; 52 de pacieni i-au meninut
(18 cazuri) sau mbuntit (34 de cazuri) performanele obinute iniial; pe baze empirice toi
pacienii aflai iniial n stadiul III sau IV de AOMI
au urmat o nou cur de prostaglandine i.v. la 6-12
luni.
n ceea ce privete efectele adverse ale terapiei
cu iloprost, cea mai suprtoare a fost cefaleea,

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013

aprut n special la doza maxim (n 8 cazuri

inpunnd reducerea dozei) 18 pacieni. La 4 din
cele 8 cazuri n care a fost necesar reducerea dozei,
aceast decizie a fost temporar, n 4 cazuri ns a
fost necesar plafonarea dozei la 1g/kgc/min (2
pacieni) i 1,5 g/kgc/min (2 pacieni). Un efect
advers mai rar, ce a impus reducerea permanent a
dozei administrate (2 pacieni) la 1 g/kgc/min sau
ntreruperea tratamentului (1 pacient) a fost reprezentat de vrsturi i crampe abdominale semnificative. Un alt fenomen suprtor flebitele superficiale afectnd venele cateterizate i impunnd
schimbarea frecvent a cateterului, a fost prezent la
23 de pacieni pe parcursul perfuziei. Frison au prezentat 2 pacieni. Cel mai frecvent efect advers (50
din 60 de pacieni) a fost rush-ul cutanat al extremitii cefalice, aprut la doze maxime, ce a impus
ns reducerea dozei doar la 2 pacieni.
Chiar dac, teoretic, prin inhibarea funciilor
plachetare, administrarea concomitent cu heparin
i/sau antiagregantele plachetare poate crete riscul
hemoragic, nu am remarcat acest efect la pacienii
tratai.
c. tratament cu alprostadil au primit 244 de pacieni:
20 pacieni n stadiul IIB (15B/5F): rezultate
imediate spectaculoase, cu creterea medie a perimetrului de mers cu 250+/-40 metri dup 20-30 zile
de tratament (p 0,005 versus iloprost);
162 (153B/9F) de pacieni n stadiul III: 135 cu
evoluie favorabil, cu dispariia durerilor de repaus si
perimetru de mers de 189 +/- 35 metri (n 20 de cazuri
s-a asociat i simpatectomia) (p = 0,01 versus iloprost);
12 au necesitat simpatectomie de necesitate cu evoluie ulterioar favorabil; 15 pacieni cu evoluie nefavorabil (10 au acceptat angiografia, ce a evideniat
ocluzii nalte, 8 au fost revascularizai, la 2 revascularizarea a fost imposibil, ajungndu-se la amputaie de coaps/gamb; 5 pacieni ce nu au efectuat
angiografie au evoluat spre necroz distal, impunnd
amputarea de coaps 2 pacieni, gamb 2 pacieni,
antepicior 1 pacient). Astfel, practic, 7 din cei 162
pacieni n stadiul III au suferit amputaie de membru
(p = ns vs. iloprost).
Un fenomen demn de remarcat, mult mai evident
dect n cazul iloprostului, att la pacienii n stadiul
III, ct i la cei in stadiul IV, este ceea ce am denumit
delimitarea clar a viabilitii sub perfuzia cu
alprostadil. Astfel, dup primele perfuzii, se produce
o clar delimitare, cu rol prognostic cert, a zonelor
de esut neviabil (dac acesta exist), delimitare
care se completeaz ca fenomen i se pstreaz cert
pe toat durata perfuziei. Putem spune consecutiv
c rspunsul pacientului n primele zile de perfuzie

15

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013

(uneori dup prima zi) prezice cu acuratee prognosticul acestuia.

62 de pacieni n stadiul IV(59B/3F): 14 pacieni cu vindecarea leziunilor (de notat c vindecarea a fost cu att mai bun cu ct leziunile erau
mai puin ntinse), fr necesar de amputaie; 20 au
necesitat asocierea simpatectomiei, cu evoluie favorabil n 10 cazuri i vindecarea leziunilor (p =
0,055 versus iloprost), 10 cazuri au evoluat spre
amputare deasupra locului de ocluzie vascular; la
10 pacieni s-a produs delimitarea unei zone de
necroz cu amputare limitat; 18 pacieni au acceptat i efectuat angiografie de necesitate din cauza
evoluiei nefavorabile (10 au putut fi revascularizai,
asocierea alprostadilului la revascularizare fcndu-se de rutin; 8 nu au putut fi revascularizai i au
evoluat spre amputare deasupra zonei de obstrucie
arterial 4 coaps, 4 gamb).
Pe termen lung (12-24 luni), evoluia pacienilor
a fost favorabil, doar 4 pacieni evolund negativ
amputare (2 pacieni n stadiul III iniial i 2 n stadiul IV iniial). 26 de pacieni au necesitat repetarea
de necesitate la 4-6 luni a curei de alprostadil pentru
a se menine rezultatele terapiei iniiale; 214 pacieni i-au meninut (58 cazuri) sau mbuntit
(156 de cazuri) performanele obinute iniial. Pe
baze empirice, toi pacienii aflai iniial n stadiul
III i IV au repetat o nou cur de alprostadil i.v., de
durat mai scurt (14-21 zile), la 6-12 luni.
n ceea ce privete efectele adverse, acestea sunt
mult mai reduse comparativ cu ale iloprostului:
cefalee semnificativ au prezentat doar 2 pacieni
(p = 0,0002), rezolvat prin prelungirea cu aproximativ 20% a timpului de perfuzie; disconfort abdominal semnificativ, care a impus i ntreruperea
tratamentului 1 pacient (p = 0,001); flebite superficiale reale 4 pacieni, impunnd schimbarea
frecvent a cateterului (p = 0,004). n schimb, trebuie notat efectul de evideniere a reelei venoase
subcutanate de drenaj a perfuziei, pe perioada de
perfuzare, ntlnit la aproape 15% dintre pacieni,
dar neimpunnd schimbarea cateterului sau reducerea ritmului perfuziei. Frisoane au prezentat 4
pacieni (p = 0,01); un pacient a prezentat hipotensiune sever, rezolvat prin prelungirea cu 50%
a timpului de perfuzie i asocierea, n paralel, a unei
p.i.v. cu ser fiziologic 9. Rush-ul cutanat al
extremitii cefalice a fost mult mai rar ntlnit (22
de pacieni, p < 0,0001) dect n cazul iloprostului.
La fel ca i n cazul iloprostului, nu s-a remarcat o
cretere a riscului hemoragic prin administrarea
concomitent cu heparin i/sau antiagregante plachetare.

I. Cei 314 pacieni revascularizai chirurgical

per primam (106 stadiul IIB-102B/3F; 132 stadiul
III-108B/24F-;76 stadiul IV-62B/14F-) au avut o
evoluie favorabil, n 9 cazuri (7 stadiul IV/2 stadiul III) fiind necesar amputarea post-bypass cu o
rat de mortalitate foarte sczut (0,3%) un singur
deces periprocedural. Posibilitatea asocierii la terapia chirurgical a perfuziei cu prostaglandine a
adus un plus important n recuperarea pacienilor,
n special n cazul celor cu leziuni trofice caracteristice stadiului IV, permind o diminuare semnificativ a amputaiilor pariale (de curare) postbypass.
J. n ceea ce privete categoria aparte a pacienilor cu trombangeit obliterant, din totalul celor
36 de brbai diagnosticai, 28 au beneficiat de p.i.v.
cu prostaglandine (6 cu iloprost, 22 cu alprostadil),
iar 8 pacieni au beneficiat doar de terapie medicamentoas clasic i simpatectomie (din cauza
leziunilor tipice, nici un pacient nu a putut beneficia
de revascularizare chirurgical); din cei 28 de pacieni care au beneficiat de terapie cu prostaglandine
(cure repetate), 2 au suferit amputaii de coaps, 2
amputaii de gamb, 12 amputaii reduse (deget,
antepicior), iar 12 nu au suferit amputaii pe o perioad de urmrire de 12-36 de luni; toi au efectuat
i simpatectomie; din cei 8 pacieni ce nu au primit
terapie cu prostaglandine, toi au evoluat cu necesar
de amputare (5 coaps, 3 gamb) pe o perioad de
urmrire de 14-32 luni (p = 0,003).

DISCUII
Rezultatele prezentate ridic o speran (este
adevrat costisitoare material) pentru pacientul cu
arteriopatie, inabordabil chirurgical i cu rspuns
nefavorabil la terapia medicamentoas clasic,
ansele de reuit ale terapiei cu prostaglandine i.v.
fiind cu att mai mari, cu ct AOMI este surprins
mai precoce. Pentru pacienii aflai n stadiul IV de
AOMI, rezultatele relativ ncurajatoare prezentate
nu pot s ne fac s uitm de numrul nc mare de
amputaii; asocierea de rutin simpatectomie-prostaglandine i.v. pare a aduce maximul de beneficii
pentru aceti pacieni.
Un mare semn de alarm este reprezentat de
ceea ce ne-am permis s denumim fenomenul btturii/unghiei ncarnate, avnd n vedere realitatea
ngrijortoare n care 72 B i 13 F cu stadiul IV de
AOMI au obinut aceast clasificare n urma
abordrii inadecvate/inoportune a unei btturi/
unghii incarnate, n condiii de suferin arterial
distal ne/subdiagnosticat.

16

Se remarc att dominana stadiilor III i IV n

momentul diagnosticului la ambele sexe, mai evident chiar n cazul persoanelor de sex feminin (41
de brbai i 3 femei s-au prezentat dup o amputare
prealabil, mai mult sau mai puin extins 18 amputaii de coaps, 14 amputaii de gamb, 12
amputaii de antepicior/degete), ct i o ntrziere a
diagnosticului la un numr important de pacieni,
riscul de eroare fiind evident superior la sexul
feminin (p = 0,03), probabil datorit suspiciunii
mai reduse pentru acest diagnostic la femei; diagnosticele eronate dermatologice i reumato-balneologice se distaneaz clar drept surs de diagnostic
eronat i ntrziere a tratamentului n AOMI
(p = 0,02).
O situaie particular este cea a unei paciente
diabetice, cu manifestri de AOMI stadiul IV (gangrena tegumentar fa anteroextern gamba dreapt), expresie a microangiopatiei diabetice (ax arterial iliofemuropopliteotibial permeabil pn n
periferie la angiografie), cu evoluie excelent postsimpatectomie i perfuzie cu iloprost, cu cicatrizarea
leziunii tegumentare i perimetru de mers de aproximativ 200 de metri. Se poate cel puin specula consecutiv influena benefic a prostaglandinelor n
tratamentul microangiopatiei diabetice i al piciorului diabetic n general, precum i n variate alte
forme de manifestare a microangiopatiei diabetice.
O a doua situaie este reprezentat de pacienii
cu trombangeit obliterant. Este posibil ca afectarea particular a arterelor medii i a arteriolelor s
reduc efectul benefic al prostaglandinelor (rezultate
evident inferioare la aceast categorie de pacieni);
cu toate acestea, putem constata i aici influena favorabil, att timp ct toi cei 8 pacieni cu trombangeit care nu au primit tratament cu prostaglandine au evoluat nefavorabil, cu necesar de amputaie,
n ciuda simpatectomiei, chiar dac 2 s-au prezentat
iniial n stadiul IIB.
Avnd n vedere evoluia favorabil a pacienilor
sub perfuzie cu prostaglandine, nu s-a efectuat de
rutin angiografie de control, explicaia cea mai
plauzibil a efectului benefic al prostaglandinelor
i.v. fiind dezvoltarea circulaiei colaterale.
Datele obinute n prezenta lucrare sunt n general concordante cu cele deja publicate, numrul
de cazuri abordat, att per total, ct i defalcat pe
grupuri, permind att comparare statistic, ct i
comparare cu alte lucrri publicate (19,21-30).
Studiul nostru pledeaz pentru efectul superior al
alprostadilului n comparaie direct cu iloprostul
la pacienii arteriopai, susinnd totodat superioritatea net a prostaglandinelor i.v. versus terapie
clasic la pacientul arteriopat. Aceste afirmaii sunt

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013

validate i de concordana datelor generale ale cazuisticii prezentate cu literatura de specialitate:

dominana net a sexului masculin i vrsta
medie mai naintat a persoanelor arteriopate
de sex feminin;
rolul major al fumatului ca factor dominant
de risc att n cazul brbailor, ct i raportat
la numrul total de pacieni (p < 0,0001); la
femei, pe primul loc se situeaz antecedentele
personale/heredocolaterale cardiovasculare
i diabetul zaharat, fumatul ocupnd poziia a
doua.

CONCLUZII
1. Toate cele prezentate pledeaz pentru efectul
benefic suplimentar al asocierii la terapia medicamentoas clasic a tratamentului cu prostaglandine i.v.
2. Efectele prostaglandinelor i.v. sunt asemntoare la ambele sexe.
3. Efectele prostaglandinelor i.v. nu sunt major
influenate de prezena/absena DZ.
4. Efectele prostaglandinelor i.v. se pstreaz i
n cazul pacienilor cu trombangeit obliterant, n
general inabordabili chirurgical.
5. Se remarc o superioritate a alprostadilului
versus iloprost, concluzie susinut de urmtoarele:
efect superior asupra perimetrului de mers;
efect instalat mai rapid;
uurina administrrii (ritm constant al perfuziei);
efecte adverse mai reduse;
efect benefic superior pe vindecarea leziunilor
trofice;
efectul de delimitare a viabilitii (vezi n
lucrare).
6. Asocierea simpatectomiei la perfuzia cu prostaglandine i.v. pare a fi soluia maximal la pacienii
cu AOMI stadiul III, IV i fr posibiliti de abordare chirurgical (includem aici i pacienii cu
trombangeit obliterant n stadiile IIB-IV de
AOMI);
7. Asocierea la intervenia chirurgical de bypass
a perfuziei cu prostaglandine crete ansa de reuit,
reducnd riscul de fenomene de non-reflow n
interveniile pe vase gracile, grbete vindecarea i
diminueaz amputaiile pariale (de curare)
post-bypass la pacienii aflai n stadiul IV de AOMI.
8. Concluzie indirect bazat pe experiena negativ a pacienilor: se amputeaz nc prea muli
(pacieni) i prea mult (anatomic), frecvent fr o
explorare angiografic prealabil.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013

17

BIBLIOGRAFIE
1. Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of PAD. TASC Working
Group, J. Vasc. Surgery 31: S1, 2000.
2. Zipes P.D., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E. Braunwalds Heart
Disease a Textbook of Cardiovascular Medicine, 7 Edition, Elselvier
Saunders, 2005
3. Criqui M.H., Gallal W. Peripheral arterial disease epidemiological
aspects. Vasc Med 6 (suppl 1): 3, 2001.
4. Beckman J., Creager M.A. Risk factors in Creager M (ed):
Management of PAD. London, ReMEDICA Publishing 2000, 19 42.
5. Lu I., Creager M.A. The relationship of cigarette smoking to peripheral
arterial disease, Rev. Cardiovascular Medicine, 279, 2005.
6. Murabito J.M., Evans J.C. Prevalence and clinical correlates of PAD in
the Framingham offspring Study, Am Heart J 143: 961, 2002.
7. Dayle J., Creager M.A. Pharmacotherapy and behavioral intervention
for PAD, Rev Cardiovasc Med 4: 18, 2003.
8. ACC/AHA Guidelines for the Management of Peripheral Arterial
Disease; JACC, 2005.
9. Libby P. Cholesterol and atherosclerosis, Biochim Biophys Acta 1529:
299, 2000.
10. Stamler J. Relationship of baseline serum cholesterol levels in 3large
cohorts of younger man to long-term coronary, cardiovascular and all
cause mortality and to longevity; JAMA 284: 311, 2000.
11. Tesloianu D., Tesloianu A., Mihescu T. et all. Smoke and chronic
obstructive peripheric arterial disease of lower limbs, ERJ, supl 2, 2008.
12. Beckman J.A., Creager M.A., Libby P. Diabetes and atherosclerosis:
Epidemiology, pathophysiology and management, JAMA 287 2570, 2003.
13. Jude E.B. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic
patients: A comparison of severity and outcome, Diabetes Care 24: 1433,
2001.
14. Gallal W. The obesity paradox in patients with PAD, Chest, 2008, 134,
896-898.
15. Doll R. Mortality in relation to smoking: a 40 years observations on
male British doctors, Br. Med. J., 1994, 309(6959):901-911.
16. ICAI Study Group Prostanoids for chronic critical leg ischemia: A
randomized, controlled, open-label trial with prostaglandin E1, Am. Intern.
Med, 1999,130: 412-417.
17. Gherasim L., Dimulescu D. Bolile arterelor periferice, n Gherasim L.
(sub redacia) Medicina intern, vol. II, Bolile cardiovasculare i
metabolice, Ed. Medical, Bucureti 1996, 1013-1023.

18. Olin J.W. Buergers disease: in Rutherford RB(ed): Vascular Surgery 4

ed., Philadelphia, WB Saunders, 2000: 350-364.
19. Fiessinger J.N., Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment
for critical limb ischemia of trombangiitis obliterans. The TAO study,
Lancet 1990, 335:555-558.
20. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of PAD document
covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral,
mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries The Task Force
on the Diagnosis and Treatment of PAD of the ESC: EHJ, doi:10.1093eurheartj-ehr211.
21. Heidrich H. Are there predictors for the outcome of a PGE1 treatment
in peripheral arterial disease with critical limb ischaemia? Vasa 34(2),
2005, 101-107.
22. Mlekusch W. Effects of intravenous prostaglandin E1 on arterial
compliance: a randomized controlled trial., Vasa 33(3), 131-136, 2004.
23. Gruss J.D. Effects of adjuvant PGE1 therapy following profundaplasty
in patients with severe limb ischaemia. Early and long-term results. Vasa
26(2), 117-121, 1997
24. Reisin L. Safety of prostaglandin E1 for the treatment of peripheral
arterial occlusive disease in patients with congestive heart failure. The
Alprostadil Investigators., Am J Ther 4(11-12), 365-374, 1997
25. Occhionorelli S. Use of PGE1 in severe ischemia of the lower
extremities. Clinical study, Minerva Cardioangiol 43(6), 247-256, 1995
26. Stiegler H. Placebo controlled, double-blind study of the effectiveness
of i.v.prostaglandin E1 in diabetic patients with stage IV arterial occlusive
disease, Vasa Suppl 35, 164-166, 1992
27. Davidovic L.B. Intraarterial perfusion of prostaglandin E1 after lumbar
sympathectomy or reconstruction on femoropopliteal segment, Int Angiol
10(3), 178-181, 1991
28. Amendt K. PGE1 and other prostaglandins in the treatment of
intermittent claudication: a meta-analysis., Angiology 56(4), 409-415,
2005
29. Cesarone M.R. Treatment of severe intermittent claudication:
ORACLE-PGE1 short term study. A randomized 40-week study.
Evaluation of efficacy and costs, Minerva Cardioangiol 50(6), 683-690,
2002
30. Cachovan M., Rogatti W. Improvement of peripheral and
cardiopulmonary performance after a short-term exercise program with
additive prostaglandin E1., Angiology 52(6), 381-391.