Exames Laboratoriais para Doena Heptica Crnica

Rosngela Passos de Jesus

Lucivalda Pereira Magalhes Oliveira
Rosana Cardoso
Ceclia Santos Rios
Matheus Cortes
Nvea Almeida Case

Introduo
A adequada assistncia nutricional do paciente com doena heptica crnica (DHC)
requer compreenso e monitoramento constante de vrios exames laboratriais, no
somente daqueles que demonstram alterao da funo ou leso heptica, mas tambm
sobre marcadores virais, marcadores de inflamao, resistncia insulnica e ndices
prognsticos compostos.
Uma das grandes dificuldades experimentadas pelos profissionais de sade o
reconhecimento da doena heptica em indivduos com testes de funo heptica
normais devido a grande amplitude de variao dos limites de normalidade das provas
hepticas. importante destacar que as provas de leso heptica so erroneamente
interpretadas como provas de funo heptica. Alm disso, as medidas da funcionalidade
heptica so relativamente pouco sensveis e as alteraes nestas medidas somente so
visualisadas aps uma leso heptica avanada ou instalao da doena heptica
(Hassanein T, 1995) (1).

Avaliao da Funo Heptica

A sntese heptica avaliada pela dosagem de albumina e de protrombina, duas

importantes protenas produzidas exclusivamente no fgado. A atividade da protrombina
reduzida e a hipoalbuminemia confirmam a disfuno hepatocelular. Se a funo
hepatocelular estiver comprometida devido perda da integridade dos hepatcitos, a
1

sntese normal dessas protenas fica comprometida, indicando presena de doena

heptica. A maior intensidade da reduo da sntese de albumina e atividade da
protrombina evidencia leso hepatocelular importante, traduzindo doena grave do fgado
(Mazza, RPJ et al, 2009) (2).
Na Tabela e figura 01, esto apresentados os exames laboratriais que podem ser
utilizados como marcadores de leso e de funo heptica. No quadro 1 esto descritos
os principais exames laboratriais utilizados no diagnstico diferencial das principais
doenas hepticas.

Tabela 01: Parmetros de funo e leso heptica

Nome

Abreviatura

Marcador

Alanina Aminotransferase

ALT / TGP

Leso Heptica

Aspartato Aminotransferase

AST / TGO

Leso Heptica

Fosfatase Alcalina

FA

Leso Heptica

Gama Glutamil Transpeptidase

GT

Leso Heptica

Tempo de Protrombina

TP

Funo Heptica

Albumina

Alb

Funo Heptica

Bilirrubina Direta

BD

Funo Heptica

Amnia

NH3

Funo Heptica

Quadro 1: Exames laboratoriais relacionados com a etiologia da doena heptica crnica

ETIOLOGIAS

Hepatite autoimune

ASPECTOS LABORATORIAIS

Hipergamaglobulinemia e auto-anticorpos
sricos especficos

Obstruo biliar
Cirrose biliar primria

Hipergamaglobulinemia, anticorpo antimitocndria

Colangite esclerosante primria

VHS elevada e p-anca positivo

Fibrose cstica

Teste de suor

Doenas Metablicas
Doena de Wilson

CuS e ceruloplasmina sricos, excreo de Cuu

nas 24 horas, concentrao de Cobre no fgado

Hemocromatose hereditria

Ferro, transferrina, ndice de saturao da

transferrina, ferritina

Deficincia de -1-AT

Nvel srico de -1-AT, fentipo Pi

Cus = cobre srico; Cuu = cobre urinrio.

Coleta
Sangunea

Idade
Rastreamento
para Hepatite

HBsAg
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HCV

Perfil Heptico

Avaliao da
Funo e leso
heptica
Funo:
TP
FA
Albumina
Leso:
AST
ALT
GT
BT
BD

Gnero
Rastreamento
para CHC

-AFP

Figura 1: Anlise dos exames laboratoriais para raciocnio clnico das principais
doenas hepticas crnicas (adaptado: Lin RH, 2009) (3).

Marcadores das hepatites virais e sua interpretao

Geralmente a infeco aguda causada pelo contgio com o vrus da hepatite A e B,
ocorre associada com evidncia bioqumica de leso heptica, principalmente aumento
das transaminases: alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase ( AST)
(Hoofnagle JH 1985, Chitkara, YK 1999) (4;5).
Na hepatite aguda, outros marcadores como a desidrogenase ltica (DHL) e
fosfatase alcalina (FA) esto moderadamente elevados e nesta condio, ser necessrio
realizar testes de marcadores sorolgicos para confirmao e categorizao da etiologia
viral. Estes testes incluem imunoensaios para identificao antgeno de superfcie para
hepatite B (HBsAg), anticorpo IgM para hepatite B (anti-HBc IgM) e anticorpo IgM para
hepatite A (anti-HAV IgM). Geralmente observa-se anormalidade nas transaminases
associada com marcadores sorolgicos para o vrus da hepatite A (VHA) e hepatite B
(VHB). Mas ocasionalmente pode ocorrer infeco pelo VHC sem associao com
aumento das transaminases e, portanto, so necessrios testes sorolgicos para
diagnstico da hepatite C, mesmo na presena de valores normais dessas enzimas
(Gholson et al. 1997; Hoofnagle 1997) (6;7). Em situaes especficas de suspeita
diagnstico de hepatite, necessrio realizao de testes sorolgicos para outros tipos de
vrus de forma a confirmar a etiologia da hepatite viral.
Na hepatite sintomtica aguda, observa-se aumento das transaminases no perodo
prodrmico ou pr-ictrico (Spearman 1994) (8). Na hepatite aguda viral, os valores
plasmticos de ALT so usualmente mais elevados que a AST e geralmente esto
elevados 10 vezes acima do valor de normalidade. Em alguns casos esta elevao pode
chegar at 100 vezes o limite da normalidade (Hoofnagle JH 1985) (5).
Estudo realizado para testar se a elevao das transaminases pode ser usada como
mtodo de triagem para hepatite viral pelo VHA e VHB, antes da solicitao de testes
sorolgicos para confirmao de diagnstico, identificou que de 1.226 pacientes testados

para anticorpos HBsAg, anti-HBc (IgM) e anti-VHA (IgM), 9,2% obteve diagnstico de
hepatite aguda, sendo 6% portador do vrus da hepatite A, 3% era infectado com VHB e
0,16% co-infectado com VHA e VHB. Nesta populao os nveis de transaminases
estavam elevados em 97,2% e nos trs pacientes portadores de hepatite viral aguda que
apresentavam valores normais de transaminases (AST e ALT), ou leve aumento da AST
(2,5 o limite da normalidade), possuam histria pregressa de hepatite viral e no
apresentavam sinais clnicos compatveis com hepatite aguda. Alm disso, os resultados
demonstraram que quando os valores plasmticos de ALT e AST eram iguais ou menores
que 20 UI/L a sensibilidade era de 100% para ALT e 81% para AST. Portanto, a elevao
das transaminases acima dos valores da normalidade foi considerada um bom marcador
para indicao dos testes sorolgicos para confirmao do diagnstico de hepatite viral
aguda por VHA ou VHB (Chitkara YK, 1999) (4).
Os testes de perfil heptico, especialmente os nveis sricos da ALT/TGP e
AST/TGO, apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no
so especficos para diagnstico das hepatites virais. Os exames especficos para o
diagnstico do tipo de infeco viral so os sorolgicos e os de biologia molecular. O
manual de orientaes sobre hepatites do Ministrio da Sade apresenta de forma
esquemtica os principais marcadores de infeco viral, os quais sero comentados a
seguir (Ministrio da Sade, 2005) (9).

Marcadores de infeco pelo vrus da Hepatite A (VHA):

A contaminao pelo vrus A da hepatite (VHA) ocorre principalmente por via oralfecal sendo mais prevalente em reas de baixo nvel scio econmico onde no existam
prticas adequadas de saneamento e de higiene favorecendo a disseminao da infeco.
Podem ocorrer tambm por contato intrafamiliar e institucional, transmisso percutnea
(inoculao acidental) e parenteral (transfuso) que so raras, devido ao perodo curto de
viremia. uma doena viral aguda, auto-limitada, com curso geralmente benigno e
raramente leva hepatite fulminante. No curso da hepatite fulminante pelo VHA,
geralmente devido associao com outra doena heptica de base, particularmente a
infeco heptica crnica por vrus da hepatite C (Cheney CP, 2001) (10).

O perodo mdio de incubao duas a seis semanas e os indivduos infectados

so fontes de contgio durante o perodo de incubao at a primeira semana aps o
aparecimento da ictercia. O diagnstico da VHA aguda realizado pela deteco de
anticorpos anti-VHA em pacientes com sintomatologia. O anti-VHA IgM o padro-ouro
para a deteco da infeco aguda. A presena de anti-VHA IgM em adultos sem
sintomatologia de hepatite viral no necessariamente indica infeco aguda. Estes
pacientes podem ter tido uma infeco prvia por VHA com presena prolongada de antiVHA IgM, uma resultado falso-positivo ou infeco assintomtica. O anti-VHA est positivo
na presena dos sintomas, tem um pico durante a fase aguda ou no incio da
convalescncia da doena e mantm-se positivo por aproximadamente quatro a seis
meses. Anti-VHA IgG aparece na fase inicial da convalescncia e mantm-se detectvel
por dcadas (Cheney CP, 2001) (10).
Quadro 2: interpretao dos dados sorolgicos para Hepatite A
Anti-VHA Total

Anti- VHA IgM

Interpretao

(+)

(+)

Infeco recente pelo vrus da hepatite A

(+)

(-)

Infeco passada pelo vrus da hepatite A

(-)

(-)

Ausncia de contacto com o vrus da

hepatite A, no imune

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hepatites_virais_brasil_atento.pdf

Marcadores de infeco pelo vrus da Hepatite B (VHB):

Antgeno de superfcie da hepatite B - AgHBs: aparece em torno de 30 a 45 dias

aps a infeco. o primeiro marcador sorolgico a aparecer na infeco aguda e
est presente como marcador sorolgico nas infeces agudas e crnicas,
indicando a presena do vrus.

Anticorpo contra o antgeno de superfcie da hepatite B - Anti-HBs: significa

imunidade contra o VHB. Detectado geralmente entre uma e dez semanas aps o
desaparecimento do AgHBs e encontrado isoladamente em indivduos vacinados.

Antgeno da parte central (core) do VHB-HBc - AgHBc pode ser identificado nos
hepatcitos (infeco aguda ou crnica). No encontrado no sangue.

Anticorpo contra o antgeno da parte central (core) do VHB - Anti-HbcIgM

(anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do VHB): o marcador da
infeco aguda pelo VHB e pode persistir por at seis meses aps a infeco. AntiHBc IgM negativo junto com AgHBs positivo identifica infeco crnica pelo VHB.

Anticorpos da classe IgG contra o antgeno do ncleo do VHB - Anti-HBc

detectvel durante a fase aguda e na fase crnica da doena. Aparece logo em
seguida ao anti-HBc IgM. um marcador sorolgico detectado no perodo de janela
imunolgica e um marcador de contato prvio com o vrus. Permanece por toda a
vida nos indivduos que tivera, a infeco pelo vrus da hepatite B. Aparece somente
aps a infeco natural pelo VHB e no existe nas pessoas que foram imunizadas
pela vacina contra hepatite B.

Antgeno do envelope do vrus da hepatite B - VHB-AgHBe: indicativo de replicao

viral e aparece na fase aguda, aps o AgHBs.

Anticorpo contra o antgeno e do VHB - anti-HBe: marcador de bom prognstico na

hepatite aguda. Aparece nos casos de soroconverso do AgHBe. Quando ocorre a
soroconverso em portadores crnicos, pode ser indicativo de aparecimento de
mutao pr-core e no cura.
Nos quadros 3 a 6 encontram-se sistematizados os principais marcadores

sorolgicos da hepatite B, aguda e crnica de acordo com os textos bsicos de sade

publicados pelo Ministrio da Sade (2005) (9).

Quadro 3: Significado dos marcadores sorolgicos para Hepatite B aguda

Marcador
HBsAg

Significado
o primeiro marcador que aparece no curso da
infeco pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a
nveis indetectveis em at 24 semanas

Anti-HBc IgM

marcador de infeco recente, encontrado no soro at

32 semanas aps a infeco

Anti-HBc IgG

marcador de longa durao, presente nas infeces

agudas e crnicas. Representa contato prvio com o
vrus.

HBeAg

marcador de replicao viral. Sua positividade indica

alta infecciosidade.
7

Anti-HBe

Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o fim

da fase replicativa.

Anti-HBs

o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV.

Est
presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg,
sendo
indicador de cura e imunidade. Est presente
isoladamente
em pessoas vacinadas.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hepatites_virais_brasil_atento.pdf

Quadro 4: Significado dos marcadores sorolgicos para Hepatite B crnica

Marcador
HBsAg

Significado
Sua presena por mais de 24 semanas indicativa de
hepatite crnica

HBeAg

Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer

replicao viral

Anti-HBe

Sua presena sugere reduo ou ausncia de

replicao viral, exceto nas cepas com mutao prcore (no produtoras da protena e)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hepatites_virais_brasil_atento.pdf

Quadro 5: Interpretao dos resultados sorolgicos para Hepatite B *

Interpretao
Susceptvel
Incubao
Fase aguda
Fase aguda final
ou hepatite
crnica
Incio fase
convalescente
Imunidade,
infeco passada
recente
Imunidade,
infeco passada

HBsAg HBeAg
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)

Anti-HBc
IgM
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)

Anti-HBc
IgG**
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Anti-HBe

Anti-HBs

(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)

(+)

Imunidade,
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
infeco passada
Imunidade,
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
resposta vacinal
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hepatites_virais_brasil_atento.pdf

(-)***
(+)

*Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais
circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (hepatologista ou infectologista).
**Devido indisponibilidade comercial deste marcador, utiliza-se o anti-HBc total como teste de
triagem.
***Com o passar do tempo, o anti-HBs pode estar em nveis indetectveis pelos testes de
laboratrios

Marcadores sorolgico e virolgico da infeco pelo vrus da Hepatite C (VHC):

O diagnstico laboratorial da infeco pelo VHC pode ser dividido em duas
categorias: o sorolgico com pesquisa de anticorpos e o virolgico que permite a deteco
e a quantificao do genoma viral, utilizando tcnicas de biologia molecular.
Anti-VHC, ou anticorpo contra o vrus da hepatite C detectado na infeco aguda
e no portador crnico, portanto no diferencia as infeces agudas, crnicas ou a cicatriz
sorolgica. Pode demorar entre 8 a 12 semanas para aparecer no sangue.
HVC-RNA, ou RNA do vrus da hepatite C primeiro marcador a aparecer no
decorrer da infeco pelo VHC. Aparece entre uma ou duas semanas aps a infeco.
importante para identificar os indivduos portadores crnicos. Utilizado para monitorar a
resposta ao tratamento. Marcador utilizado para a determinao de transmisso vertical.
Genotipagem do VHC: utilizada para identificar o gentipo do vrus e definir o
esquema de tratamento.
Quadro 6: Significado do marcador sorolgico para Hepatite C
Marcador

Significado

Anti-HCV reagente

Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas

no define se recente ou tardio. O diagnstico de
infeco aguda s pode ser feito com a viragem
sorolgica documentada
Individuo susceptvel, orientar maneiras de transmisso
e preveno da doena
9

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hepatites_virais_brasil_atento.pdf

Leso dos ductos biliares

As protenas canaliculares, Gamaglutamiltransferase (GT) e fosfatase alcalina (FA)

apresentam valores alterados em processos de envolvimento do sistema biliar, tal como
ocorre na cirrose biliar primria e colangite esclerosante primria. A elevao isolada da
gama glutamiltransferase (GT) pode indicar consumo ativo de etanol, mas se ocorrer
aumento associado da fosfatase alcalina (FA) e bilirrubina direta, provavelmente indicam
dano hepatocelular, principalmente das clulas ductais, caracterizando colestase (Marsano
LS et al, 2003) (11).
Comumente os pacientes com cirrose cursam com nvel plasmtico de bilirrubina
direta ou conjugada aumentada, valores que se relacionam ao grau de reserva
parenquimatosa e pode ocorrer com associao de ictercia. Nos pacientes com ictercia,
geralmente observa-se aumento da bilirrubinria e urobilinria. As principais causas do
aumento da bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase ou gamaglutamiltransferase (GT) so as doenas hepatocelulares e de vias biliares como hepatite,
cirrose, colangite, obstruo biliar intra ou extra-heptica, neoplasia de fgado ou vias
biliares (2).
A GT uma enzima transferase presente nas fraes microssmicas das clulas
hepticas, principalmente nas clulas ductais que formam os canalculos biliares e
participa do transporte de aminocidos pelas membranas celulares. Apresenta-se
freqentemente elevada em indivduos com alto consumo de etanol, mesmo sem
apresentar hepatopatia ou uso de medicaes com detoxificao heptica (2).

10

Estudo recente realizado com modelo bem controlado para anlise e compreenso
da cintica dos componentes e substratos da GT, comprovou que esta enzima est
relacionada com o metabolismo de drogas e estresse oxidativo, j que metaboliza a
glutationa reduzida aps conjugao aos compostos txicos no parnquima heptico
(Wickham S et al, 2011) (12).
O nvel srico de gama-glutamiltransferase elevado geralmente considerado
marcador de leso de clulas ductais. No entanto, tambm pode ser marcador de
necroinflamao heptica associada a estresse oxidativo e maior risco de desenvolvimento
de vrias outras doenas, alm de ser preditor de mortalidade. Em um estudo prospectivo,
de base populacional, realizado com 14.950 participantes adultos com sorologia negativa
para hepatites virais B e C, a elevao da GT se associou com maior risco de mortalidade
especfica para vrias doenas. Neste estudo se considerou GT elevada, valores
superiores a 51 U/L para homens ou superiores a 33 U/L para mulheres. A mortalidade
cumulativa foi de 13,9% de todas as causas, incluindo 4,2% de doenas cardiovasculares,
4,2% das neoplasias, de 0,44% de diabetes, e 0,13% de doena heptica. Todas as
causas de mortalidade aumentaram com a GT elevada, principalmente doenas
hepticas, neoplasias e diabetes (Ruhl CE, 2009) (13).
A famlia da enzima fosfatase alcalina est distribuda praticamente em todos os
tecidos. Esta isoenzima heptica encontrada principalmente nos canalculos biliares e
na superfcie sinusoidal dos hepatcitos e, portanto, tambm pode ser utilizada para
identificar danos nos canalculos biliares. Mesmo quando a fosfatase alcalina encontra-se
dentro dos valores normais, essa possibilidade no afasta dano hepatobiliar e outros
parmetros so requeridos.

cido rico

O cido rico o produto final da oxidao do metabolismo das purinas em seres

humanos (Petta S et al., 2011) (14). A quantidade de urato no organismo o resultado do
balano entre a ingesto diettica, a sntese endgena e a taxa de excreo (Pinheiro
GRC, 2008) (15).

11

Nveis acima do normal pode ser resultado da reduo da excreo de cido rico
(85% a 90%), do aumento da produo (10% a 15%) e anormalidades no metabolismo das
enzimas envolvidas na sntese de nucleotdeos purnicos (menos de 10%). Outras
doenas como anemia hemoltica, psorase, sndrome metablica, doena cardiovascular,
armazenamento de glicognio e doena heptica crnica, alm da ingesto excessiva de
purinas na dieta, em especial carnes e derivados, e bebidas alcolicas, so algumas das
causas conhecidas de hiperurecemia (Petta S et al., 2011; Pinheiro GRC, 2008) (14;15)
O desenvolvimento de doena heptica crnica associada ao cido rico srico
elevado tem sido investigado em muitos estudos. O aumento da uremia j foi relatado
como um fator de risco independente para a doena heptica gordurosa no alcolica,
com a evoluo para cirrose e com a elevao das enzimas hepticas (Ji H, Shen I, 2010)
(16).
Evidncias recentes apontam que como os nveis de cido rico podem estar
relacionados ao estresse oxidativo, inflamao e resistncia insulina, alteraes
envolvidas com a sndrome metablica, podem contribuir para o desenvolvimento de
DHGNA (Ryu S et al., 2011) (17). Sugere-se, ainda que o cido rico possa atuar como
antioxidante ou pr-oxidante dependendo, da disponibilidade de hidroperxidos lipdicos e
presena de componentes metablicos relacionados com o desenvolvimento da DHGNA
como a resistncia insulina (Lee JW et al., 2011) (18).
Coorte realizada com 5.741 homens adultos da Coria, acompanhados durante seis
anos, sem evidncia de DHGNA ao ultra-som e fatores de risco para a doena heptica,
demonstrou que mesmo aps ajuste de IMC, tabagismo, ingesto de lcool, e exerccio, a
taxa de risco para DHGNA foi significativamente maior na populao com cido rico mais
elevado em comparao com a populao que apresentou menor valor deste metablito.
Assim, os autores concluram que o cido rico srico parece ser um preditor
independente para o desenvolvimento de esteatose, mesmo em homens com peso normal
e que sua associao com a DHGNA e outras anormalidades metablicas pode ser
particularmente importante nas fases iniciais da doena, funcionando como uma
ferramenta clnica til para detectar ou intervir em indivduos em risco de futuras doenas
(Ryu S et al., 2011) (17).
A relao temporal entre hiperurecemia e DHGNA foi investigada numa coorte
retrospectiva de 4.954 indivduos, tambm demonstrou relao positiva entre a
12

concentrao de cido rico srico basal e a incidncia de esteatose heptica (Quadro

09), sendo mais evidente na populao com IMC 25kg/m. Alm disso, foi verificado que
o grupo com maior concentrao sricas de cido rico mostrou significativamente maior
concentrao sricas de glicose, ALT, triglicrides, colesterol total e LDL-C, bem como
uma relao inversa com o nvel de HDL-C (Lee JW et al. 2011) (18).

Quadro 09: Incidncia e risco de doena heptica gordurosa no alcolica em relao ao

nvel srico de cido rico por quartil aps 5 anos.
cido rico (mg/dL)

DHGNA

OR

(%)

(95% IC)

Q1 (0,6-3,9)

5,6

Q2 (3,9-4,8)

9,8

1,56 (1,09-2,16)

0,014

Q3 (4,8-5,9)

16,2

1,69 (1,17-2,44)

0,005

Q4 (5,9-12,6)

20,9

1,84 (1,25-2,71)

0,002

Fonte: Lee JW et al., 2010 (18)

DHGNA: Doena heptica gordurosa no alcolica; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiana;
Q1: quartil referncia.
*Teste qui-quadrado

Outro trabalho de acompanhamento (coorte) realizado com 166 pacientes com

DHGNA diagnosticada por bipsia, avaliou a associao entre os nveis sricos de cido
rico e dano histolgico ao fgado, demonstrou que a inflamao lobular e o maior grau de
esteatose apresentaram associao significativamente independente com a hiperuricemia
(Petta S et al., 2011) (19)
Estas evidncias indicam que a hiperuricemia deve ser considerada como um fator
direto na patognese da doena heptica crnica, podendo participar na progresso e
gravidade da leso heptica e, finalmente, no desenvolvimento da cirrose, promovendo e
ampliando a inflamao do parnquima heptico (Ryu S et al., 2011) (17). O mecanismo
de associao entre os nveis sricos de cido rico e doena heptica crnica ainda no
esto bem elucidados, mas sugere-se a utilizao da hiperuricemia como um novo alvo
teraputico para intervenes futuras em pacientes com doena heptica crnica, em
especial naqueles com doena heptica gordurosa no alcolica (Petta S et al., 2011) (19).

13

Homocistena
A homocistena (Hcy) um produto intermedirio da degradao da metionina, um
aminocido essencial para o organismo. Co-fatores como folato, vitamina B12 e vitamina B6
so requeridos nesse processo. Determinantes demogrficos (idade, sexo e origem
tnica), fatores genticos (defeitos enzimticos em vias metablicas da Hcy) e fatores
modificveis (estado nutricional e estilo de vida) so condies que interferem nas
concentraes sricas de homocistena (Remkov A, 2009) (20).
A hiperhomocisteinemia frequente na populao caucasiana (mais de 15%) e seu
papel como fator de risco independente para a doena vascular j claramente
estabelecida. Entretanto, parece que a elevao da homocistena plasmtica est
envolvida tambm com o desenvolvimento de muitas outras doenas, entre elas, doenas
do fgado (Roblin X, 2007) (21).
O fgado desempenha um papel central na sntese e metabolismo da Hcy, uma vez
que, a maioria de metionina da dieta metabolizada nesse rgo. Assim, concebvel que
em situaes de dano heptico, alteraes deste marcador podem ocorrer (Remkov A,
2009) (20).
Sugere-se que a funo heptica pode ser um fator determinante no
desenvolvimento de hiperhomocisteinemia, e que fatores extras nutricionais podem afetar
as concentraes de Hcy (Ferr N et al., 2002) (22). Alm disso, os estudos mostram que,
possivelmente, o aumento dos nveis de Hcy em pacientes com doena heptica crnica
possa levar disfuno endotelial (Remkov A, 2009) (20).
A hiperhomocisteinmia comum em alcolatras crnicos, principalmente naqueles
com leses hepticas, sugerindo que, apesar da deficincia de folato e vitamina B12
contriburem para a instalao, a insuficincia heptica, por meio de alteraes no
metabolismo da metionina, o mecanismo mais importante para a elevao plasmtica da
Hcy plasmtica nestes pacientes (Remkov A, 2009) (20).
Evidncias demonstram que concentrao elevada de Hcy em pacientes com
cirrose heptica est relacionada com a etiologia de sua doena e gravidade da
insuficincia heptica (Ferr N et al., 2002) (22).

14

Os mecanismos patolgicos de leso heptica decorrentes da elevao srica de

homocistena no so completamente conhecidos, mas sabe-se que pode causar
diretamente dano tecidual por meio de suas propriedades oxidativas, capacidade de gerar
espcies reativas de oxignio e da ativao de fatores pr-inflamatrios. Estudos tm
demonstrado relao da Hcy condies hepatotxicas por meio da verificao de
correlao positiva entre a hiperhomocisteinemia e atividade das

aminotransferases

plasmticas em estudos clnicos e experimentais (Matt C et al., 2009) (23).

Em ensaio experimental, o qual investigou os efeitos da elevao srica crnica da
homocistena sobre as defesas antioxidantes enzimticas e no-enzimticas do fgado,
mostrou que os ratos tratados com Hcy apresentaram reduo significativa da capacidade
antioxidante, enzimtica (17%) e no enzimtica (20%). Os autores demonstraram
tambm que queles animais tratados com Hcy apresentaram, a partir de avaliao
morfolgica, aumento do nmero de clulas inflamatrias no tecido conjuntivo presente no
espao portal, bem como elevao significativa de fibras de colgeno em torno dos
hepatcitos e tecido conjuntivo, quando comprados ao grupo controle (Matt C et al.,
2009) (23).
A homocisteinemia capaz de alterar a funo das clulas estreladas do fgado
(clulas de Ito) e ativar a secreo de citocinas inflamatrias e molculas de adeso,
acelerando o recrutamento de mais clulas inflamatrias, responsveis pela infiltrao
inflamatria observada nestes pacientes, favorecendo assim, a fibrose heptica (Distrutti E
et al. 2008) (24).
Dados experimentais em camundongos tambm demonstraram a presena de
esteatose heptica associada hiperhomocistenemia, e ensaios clnicos j comprovaram
uma correlao entre homocistena e esteatose ou mesmo esteatohepatite no alcolica
(NASH). Na hepatite C, dados preliminares tm evidenciado que a elevao plasmtica da
Hcy um fator de risco independente para esteatose ou at mesmo fibrose heptica.
Embora o mecanismo fisiopatolgico ainda no esteja totalmente compreendido, acreditase que h uma forte relao entre a homocistena e a resistncia insulina, condio
metablica envolvida com estas alteraes patolgicas do fgado (Roblin X, 2007) (21).
O efeito direto da Hcy sobre as clulas hepticas envolve os seguintes mecanismos:
1. Aumento da expresso de SRBP-1, o que favorece acmulo de gordura no fgado e
esteatose; 2. Estimulo de citocinas pr-inflamatrias via NF kappa B, aumentando o risco
15

da esteatose evoluir para NASH; 3. Estmulo do Inibidor Tissular de Metaloproteinase,

contribuindo para a evoluo de fibrose (Roblin X, 2007) (21).
Os resultados atuais fornecem um conhecimento adicional sobre os mecanismos de
toxicidade heptica da homocistena, e pode contribuir para explicar os fatores complexos
envolvidos na leso heptica exibido por pacientes com hiperhomocisteinemia (Matt C et
al., 2009) (23). Estes achados indicam ainda que a dosagem de homocistena possa, a
partir de mais estudos, ser uma importante ferramenta para avaliao e diagnstico de
NASH, alm do possvel e favorvel impacto do tratamento nutricional para reduo
plasmtica de Hcy na infeco pelo vrus C e, tambm na esteatohepatite (Roblin X, 2007)
(21).

Transaminases e Doena Heptica Crnica

As aminotransferases, representadas pela alanina-amino-transferase (ALT ou TGP)

e aspartato-aminotransferase (AST ou TGO), so enzimas intracelulares, sendo a pirvica
(TGP) exclusiva do citoplasma, enquanto a oxalactica (TGO) produzida 70% no
citoplasma e 30% nas mitocndrias. Portanto, a alterao dessas enzimas caracteriza
comprometimento ou leso hepatocelular (Pratt DS, 2000) (25).
Nos pacientes que apresentam elevao das transaminases AST e ALT, com
valores entre 5-300 U/L e ALT> AST, o diagnstico pode ser hepatite crnica, que
tambm um exemplo de adaptao clnica do diagnstico feito pelo hepatologista (Lin
RH, 2009) (3).
Elevaes de at 08 vezes o valor limite normal no especfico de doena
heptica e pode ser encontrado em variadas desordens, como Infeces, Falncia
Cardaca Aguda ou Crnica e Carcinoma Metasttico. Elevaes superiores ocorrem em
desordens associadas com extenso dano hepatocelular, a exemplo da hepatite viral
aguda, hepatite isqumica e leso heptica induzida por toxinas ou drogas (Kaplan MM,
2010) (26). No entanto, paciente com cirrose poderemos encontrar valores flutuantes nos
quadros de agudizaes da doena, porm, de maneira geral, permanece elevada 3 a 5
vezes o limite superior de normalidade, predominando valores de AST sobre ALT.
Mesmo na presena de elevaes inespecficas das transaminases, o nutricionista
deve considerar esse resultado durante o planejamento nutricional, preferindo a incluso
16

de alimentos mais naturais possveis e com restrio de produtos alimentcios,

principalmente aqueles contendo grandes teores de gordura saturada, transaturada,
sacarose, corantes, glutamato monossdico, perxido de benzola e outros aditivos
qumicos, que possam atuar como xenobiticos e superativar o complexo de isoenzimas
citocromo p450 com conseqente aumento da produo de espcies de radicais livres
(EROs) no parnquima heptico.
No quadro de insuficincia hepatocelular avanado com necrose celular e reduo
significativa do parnquima heptico, as enzimas citoplasmticas AST e ALT podem
apresentar-se dentro dos valores normais, ou mesmo reduzidas, provavelmente devido
falncia orgnica e perda do tecido funcionante (Kaplan MM, 2010) (26).
Atualmente existem diversos marcadores indiretos de fibrose heptica disponveis
na prtica clnica, incluindo nveis plasmticos das aminotransferases (AST e ALT),
presena de coagulopatias e a contagem total de plaquetas. As pesquisas realizadas para
identificar marcadores indiretos de fibrose heptica, tem se concentrado no diagnstico de
fibrose, mas estudos mais recentes tem procurado identificar marcadores capazes de
diagnosticar estgios mais precoces de fibrose e desenvolver ndices com combinao de
marcadores para ampliao do poder diagnstico (Manning DS; 2008) (27).
A utilizao da ALT ou AST de forma isolada para diagnostico de fibrose no
utilizada na prtica clnica. A razo da AST / ALT tende a elevar com o avano do quadro
de fibrose, se afastando cada vez mais do valor de 0,8 caracterstico dos indivduos com a
funo heptica normal. O valor desta relao superior a um (>1,0) pode ser considerado
um bom indicador no invasivo de cirrose. Nos quadros de esteatohepatite no alcolica
(NASH) e viral a razo AST/ALT maior que um tambm est associada com fibrose
avanada e cirrose. A GT aumentada e o ndice de protrombina reduzido so marcadores
de fibrose heptica progressiva e podem ser utilizados para predizer fibrose mais
avanada.

No

entanto,

esses

biomarcadores

indiretos

simplesmente

refletem

anormalidades na funo ou estrutura heptica e no refletem alteraes na matriz

extracelular. A razo AST/ALT maior que um tambm pode ser encontrada em pacientes
com uso ativo de etanol, podendo interferir no diagnstico ocasionando resultado falso
positivo (Manning DS; 2008) (27).

17

Marcadores de fibrose na Doena Heptica Crnica (DHC)

Estudo foi realizado com pacientes portadores de doena heptica gordurosa no
alcoolica (DHGNA), para determinar se os nveis sricos de adipocinas, incluindo a relao
de adiponectina srica e leptina (A/L) poderiam predizer a gravidade da leso heptica.
Para tanto, os autores selecionaram 57 indivduos com diagnstico de NASH, 17 com
esteatose simples diagnsticados por bipsia heptica, os quais foram comparados com
10 controles saudveis. Aps identificao dos nveis sricos de triglicerdios, protena C
reativa ultrasensvel, leptina, adiponectina, TNF-a, Il-6 e HOMA (Homeostasis Assessment
Method Model) e avaliao antropomtrica em todos os pacientes, observou-se que o
ndice de massa corporal (IMC) e HOMA foram positivamente correlacionados com os
nveis de leptina e negativamente com a relao A/L. Parmetros independentes
associados com maior risco para NASH foram HOMA superior a trs e relao A/L inferior
a 1,4, o que aumentava quase sete e cinco vezes o risco de evoluo da esteatose para
NASH, respectivamente. Observou-se que a IL-6 se apresentou como parmetro
independente associada com aumento de quase duas vezes no risco de evoluo para a
fibrose. Os autores concluram que pacientes com DHGNA, a combinao do HOMA com
a relao A/L pode ser um mtodo no invasivo para identificar indiretamente a gravidade
da leso heptica (Lemoine M et al, 2009) (28).
O ndice composto PGA obtido por meio dos valores de Protrombina, -Glutamil
transferase e Apolipoprotena A1. Apesar de ter sido idealizado originalmente como ndice
indireto de fibrose heptica em pacientes com doena heptica alcolica, j foi validado
para diversas doenas hepticas crnicas, atingindo acurcia para detectar cirrose em
torno de 66% a 72%. No entanto, sabe-se que o padro ouro para o diagnstico de cirrose
a bipsia heptica, avaliada pela classificao METAVIR que diferencia a fibrose
heptica em trs estgios com poucos falsos negativos: Fibrose heptica ausente ou de
leve intensidade, METAVIR F0F1; fibrose moderada a avanada, F2F3; e cirrose,
METAVIR F4 (Manning DS; 2008) (27).
Marcadores diretos de fibrose incluem marcadores plasmticos e urinrios de
protenas relacionadas degradao da matrix extracellular (MEC) e que avaliam
alteraes qualitativas e quantitativas da MEC. Esses marcadores diretos podem refletir

18

progresso ou regresso da fibrose e, portanto, permitem realizar avaliao dinmica da

atividade da MEC. Os potenciais marcadores diretos de fibrose em estudo so produtos da
sntese ou degradao de colgeno, enzimas envolvidas na biossntese ou degradao da
matriz, glicoprotenas da MEC e proteoglicanos/glicosaminoglicanos (Manning DS; 2008)
(27).
Outros

parmetros

bioqumicos

geralmente

so

necessrios

para

avaliar amplamente a evoluo clnica do paciente com DHC e identificar complicaes ou

outras disfunes orgnicas consequentes doena heptica primria, como medidas dos
eletrlitos plasmticos, o nvel de creatinina e uria, eletroforese de protenas, parmetros
hematolgicos como a contagem de glbulos brancos, plaquetas e glbulos vermelhos.
Adicionalmente, outros marcadores sorolgicos como imunoglobulinas, anticorpos anti
vral, carga viral, ceruloplasmina, -1 antitripsina e -fetoprotena possibilitam o
conhecimento

amplo

sobre

etiologia

evoluo

clnica

da

doena heptica.

Marcadores de inflamao na Doena Heptica Crnica (DHC)

Ceruloplasmina

A ceruloplasmina uma ferroxidase srica sintetizada no fgado que contm mais

de 95% do cobre encontrado no plasma sanguneo e alm de ser utilizada para
diagnstico diferencial da Doena de Wilson, utilizada como marcador de inflamao
(Hellman NE, 2002) (29). A ceruloplasmina a principal metaloprotena cprica, composta
por seis tomos de cobre por molcula (Dani R, 1998) (30). Quando a absoro de cobre
proveniente da dieta excede as quantidades dirias necessrias, ocorre sua excreo
pelos hepatcitos por meio da bile, o que essencial para a manuteno da homeostase
deste metal.
Apesar de ser cobre-dependente para sua atuao, a ceruloplasmina possui ao
antioxidante e, juntamente s protenas superxido dismutase e metalotionena
eritrocitria, confere proteo antioxidante intra e extracelular (Gaetke LM 2003) (31),

19

porque evita o acmulo dos ons de cobre livre, os quais so altamente reativos e
provocam estresse exidativo.
A ceruloplasmina srica apresenta valores reduzidos na Doena de Wilson (DW).
Pacientes que apresentam tal erro inato exibem um defeito na excreo biliar do cobre,
fazendo com que o metal se acumule em lisossomos hepticos. Assim, no paciente com
doena heptica crnica, a concentrao de ceruloplasmina encontra-se abaixo de 20
mg/dl. Apenas 5 a 17% dos pacientes com DW apresentam nvel srico de ceruloplasmina
entre 20-30 mg/dl (Dani R, 1998) (30), podendo ainda evoluir com reteno hepatocelular
em excesso (>30 mg/dl) e cupremia baixa.
Estudo preliminar sobre marcadores inflamatrios em pacientes portadores de
esteato-hepatite no alcolica (NASH) observou nveis sricos aumentados de
ceruloplasmina. No entanto, a participao deste marcador nas reaes de fase aguda
ainda no est totalmente esclarecida. Uma hiptese de que a reao de oxidao do
ferro catalisada pela ceruloplasmina importante para ligao do ferro transferrina.
Nveis aumentados de ceruloplasmina em pacientes com NASH e doena arterial
coronariana (DAC) so atribudos provavelmente a nveis aumentados de ferritina com
saturao de transferrina normal (Priya MT, 2010) (32).

Metabolismo do Ferro, Ferritina e Saturao de transferrina

A regulao do metabolismo do ferro envolve mltiplos rgos incluindo o duodeno,

fgado e medula ssea. No entanto, trabalhos recentes tem demonstrado que o fgado
desempenha importante funo para a manuteno da homeostase do ferro, por meio de
novos mecanismos de regulao.
A hepcidina, protena sintetizada no fgado que exerce efeito hormonal,
fundamental para a regulao da homeostase do ferro intra-orgos, associada a
hemocromatose gentica, sendo modulada pelo lcool, por protenas do vrus da hepatite
C, inflamao, estresse oxidativo, hipxia e obesidade. Sintetizada primariamente nas
clulas do parnquima heptico e posteriormente liberada para a circulao, onde regula
o metabolismo do ferro, controlando o transporte deste mineral no duodeno e a
exportao do ferro nos macrfagos e hepatcitos, por meio da ligao ao ferro sua

20

protena exportadora, a ferroportina, induzindo sua internalizao e degradao (HarrisonFindik DD, 2010) (33).
Constitutivamente, em pacientes saudveis, a produo heptica de hepcidina
regulada por feedback induzido pelos nveis circulantes de ferro. Baixa concentrao
sangunea de hepcidina favorece a liberao do ferro pela ferroportina com conseqente
aumento do ferro na corrente sangunea. Enquanto altas concentraes de hepcidina
agem efetivamente reduzindo a absoro de ferro no entercito por meio da inibio da
liberao do ferro da ferroportina para o sangue (Lemos AR et al, 2010) (34).
A hepcidina considerada um regulador negativo tanto da absoro intestinal como
da liberao de ferro pelas clulas reticuloendoteliais (Girelli D et al, 2009) (35), e portanto,
quando a concentrao de hepcidina se eleva, ocorre acmulo de ferro no interior dos
hepatcitos, resultando em inflamao e estresse oxidativo no parnquima heptico.
Em condies fisiolgicas, se a taxa de saturao de transferrina estiver normal ou
aumentada no sangue perifrico, o ferro absorvido nos entercitos pode ser armazenado
como ferritina. Caso os valores da saturao da transferrina estiverem abaixo do normal
no sangue perifrico, o ferro pode ser transportado por meio da membrana basolateral via
ferroportina e passar para a circulao sangunea. A hepcidina regula a funo da
ferroportina, inibindo a exportao de ferro. Portanto, quando ocorre maior concentrao
de hepcidina no plasma, a maior parte do ferro absorvido ser retida como ferritina no
entercito e esfoliada na luz intestinal com as fezes (Santos PCJL et al, 2009) (36). Esse
mecanismo observado na ferroportina presente nos entercitos funciona distintamente da
ferroportina presente nos macrfagos ou hepatcitos (Lemos AR et al, 2010) (34).
O ferro que chega circulao sangunea transportado principalmente para as
mitocndrias celulares para sntese do grupo heme, com objetivo de sntese de
hemoglobina, o ferro adicional armazenado como ferritina e hemossiderina. Os
macrfagos reticulo endoteliais realiza a reciclagem do ferro, fagocitando os eritrcitos que
perderam a flexibilidade ou que apresentem defeitos intrnsecos, digerindo-os e
degradando a hemoglobina, liberando o ferro do grupo heme. O ferro proveniente dos
eritrcitos armazenado como ferritina ou exportado pela ferroportina e oxidado a ferro
inorgnico (Fe3+) pela ceruloplasmina, a fim de facilitar a ligao ferro-transferrina. Uma
quantidade considervel de ferro liberada do macrfago como ferritina ou hemoglobina,
mas este mecanismo no bem elucidado (Moura et al, 1998) (37). J o ferro nos
21

hepatcitos armazenado como ferritina e hemossiderina ou exportado pela ferroportina.

A forma circulante da hepcidina reduz a exportao de ferro para o plasma pela sua
interao com a ferroportina na superfcie de entercitos e macrfagos (Santos PCJL et al,
2009) (36).
Em uma srie de pacientes avaliados com transaminases elevadas secundaria a
esteatose ou NASH, o nvel plasmtico de hepcidina estava significativamente elevado,
em relao a controles saudveis. O aumento da hepcidina se correlacionou positivamente
com o nvel de ferritina e inflamao heptica avaliada por bipsia em todos os pacientes
com esteatose ou NASH. No entanto, no apresentou correlao com o IMC, PCR e
nveis sricos de ferro, transferrina ou saturao de transferrina (Zimmermann A et al,
2011) (38).
Diante das evidncias, a determinao das concentraes da hepcidina pode ser
utilizada para diferentes diagnsticos de anemia, como a anemia por deficincia de ferro,
bem como as dosagens de hepcidina poderiam complementar os indicadores mais
utilizados de reservas corporais de ferro total, como o ferro e a ferritina sricos e saturao
de transferrina (Lemos AR et al, 2010) (34).
O ferro essencial para as funes celulares, mas em quantidades excessivas,
txico para as clulas, promovendo aumento do estresse oxidativo e produo de espcies
reativas de oxignio, com conseqentes danos oxidativos a lipdios, protenas e cidos
nuclicos (Alla V, 2005) (39).
A principal doena relacionada com a sobrecarga de ferro a hemocromatose, que
uma alterao gentica mais prevalente em indivduos de origem caucasiana e o
excesso de ferro pode causar fibrose do parnquima de vrios rgos como o fgado,
corao e pncreas. Esta doena est relacionada com mutaes no gene HFE induzindo
sobrecarga primria de ferro devido a absoro acima do normal de ferro pelo intestino,
com consequente acmulo de ferro e leso hepatocelular (Harrison-Findik DD, 2010) (33).
No entanto, observa-se que a sobrecarga de ferro heptica comum em muitas
doenas do fgado, sendo que o excesso de ferro apresenta-se como um fator de risco
para progresso destas doenas (Alla V, 2005) (39). Pacientes com doenas hepticas
crnicas no associadas com hemocromatose gentica, como a doena heptica
alcolica, hepatite C ou esteatohepatite no-alcolica, freqentemente apresentam nveis

22

sricos de ferro, ferritina e saturao de transferrina elevados, alm de sobrecarga leve a

moderada de ferro heptico (Harrison-Findik DD, 2010) (33).
Considerando que atualmente no existe nenhum exame laboratorial ou tecnica de
imagem, especfico para diagnosticar NASH ou para selecionar pacientes para a bipsia
heptica, um estudo avaliou os nveis de ferritina srica, presena inflamao ou fibrose
histolgica em 111 pacientes com DHGNA. A anlise dos resultados demostrou que as
concentraes sricas de ferritina e AST foram independentemente associados com
NASH. A concentrao de ferritina tambem apresentou associao positiva com fibrose,
inflamao portal e lobular.

Portanto, a ferritina elevada pode ser considerada como

marcador potencial para selecionar pacientes para realizao de bipsia heptica e est
associada com inflamao e fibrose heptica (Manousou P et al, 2011) (40).

Alfa-1-antitripsina

A alfa-1-antitripsina (A1-AT) uma glicoprotena (alfa-1-globulina) sintetizada

predominantemente nos hepatcitos pela influncia de dois alelos co-dominantes,
herdados autossomicamente. A principal funo da A1-AT a inibio da elastase
neutroflica, da catepsina G e da proteinase 3 que so proteinases liberadas por neutrfilos
ativados. Alm disso, a A1-AT promove inibio de enzimas proteolticas (tripsina e a
elastase), das proteases dos leuccitos polimorfonucleares e das proteases cidas dos
macrfagos alveolares (Gayotto, LCC, 2001) (41). Os valores normais dessa protena
em torno de 88 e 174 mg/dL.
Em situaes em que h inflamao ou leso tecidual, as concentraes sricas de
A1-AT podem se elevar de trs a quatro vezes por se tratarem de protenas de fase aguda.
Estudos sugerem que isto se deve a liberao interleucina-6 que responsvel pela
resposta aguda de A1-AT (Gayotto, LCC, 2001) (41). O diagnstico da deficincia de alfa-1
antitripsina realizado pela dosagem da A1AT no sangue, onde observa-se valores
anormalmente baixos (menos de 0,4mg de tripsina inibida por ml de soro) (Silva, AO,
1986) (42).
A deficincia de A1-AT traduz-se pelos nveis baixos de alfa-1-globulina
eletroforese de protenas. Para o diagnstico da doena relacionada deficincia de alfa23

1-antitripsina, alm da dosagem dos nveis sricos da A1-AT, pode-se realizar fenotipagem
para esta deficincia (Dani, R.1998) (30).
A deficincia inata de A1-AT est associada ao desenvolvimento da doena
heptica por meio de mecanismos responsveis pela reteno de A1-AT no retculo
endoplasmtico do hepatcito, causando citotoxicidade e consequentemente dano
heptico (Gayotto, LCC, 2001) (41). acompanhada de estresse qumico, disparador de
um ataque imunolgico, conduzindo assim necrose hepatocelular (Dani, R.1998) (30).
Os indivduos que cursam com deficincia inata de A1-AT, podem permancer com leso
tecidual mnima, mas na presena de alteraes bioqumicas como hiperbilirrubinemia,
elevao de trasaminases e tempo de protombina prolongado, pode significar evoluo
para doena heptica crnica, cirrose heptica e muito raramente evoluo para
carcinoma hepatocelular (Gayotto, LCC, 2001) (41).

Alfa-Fetoprotena

alfa-fetoprotena

(AFP)

um

marcador

tumoral

sintetizado

no

retculo

endoplasmtico rugoso dos hepatcitos largamente utilizado na deteco de pacientes

portadores de carcinoma hepatocelular (CHC) (Zhou L, 2006) (43). Embora apresente baixa
sensibilidade (Malaguarnera G, 2010) (44) e no seja especfico para tal diagnstico, possui
valor prognstico nos processos agudos de acometimento heptico (Silva, AO, 1986) (42).
Em adultos normais, esto presentes no soro em baixas concentraes (4 a 10,5
ng/ml). As tcnicas empregadas para medir a AFP so por imunodifuso radial e
radioimunoensaio, 1.000 vezes mais sensvel que a primeira. Em pacientes com Hepatite
B viral avanada e com carcinoma hepatocelular, os nveis sricos encontram-se elevados,
cerca de 10 a 10.000 ng/ml (Silva, AO, 1986) (42).
O transplante de fgado para indivduos com cirrose ou carcinoma hepatocelular
(CHC) associado com menor sobrevida em pacientes com alteraes histolgicas
avanadas. Um estudo que avaliou 153 pacientes com cirrose ou CHC com indicao de
transplante heptico, demonstrou que a elevao da AFP em relao ao valor obtido no
pr-transplante, poderia ser um indicador prognstico do transplante heptico. O

24

acompanhamento destes pacientes transplantados, demonstrou que a sobrevida global de

5 anos e sobrevida livre de recidiva foi de 72% e 69%, respectivamente, sendo que
aqueles pacientes com elevao da AFP, apresentaram menor sobrevida, em relao aos
pacientes com nvel de AFP estvel . A elevao da AFP acima de 15 mcg/L por ms no
perodo pr-transplante, pode ser utilizado como marcador prognstico relevante de baixa
sobrevida de pacientes submetidos ao transplante heptico, e portanto, prediz a
agressividade da doena antes da realizao da cirurgia (Vibert E, 2010) (45).
Pacientes com cirrose ocasionada por hepatite B avanada e elevao dos nveis
de AFP apresentam risco aumentado para desenvolvimento de CHC. O monitoramento
frequente deste marcador, associado ao exame de tomografia computadorizada, pode
detectar leses hepticas precocemente (Luo K, 2010) (46).
Estudo observacional investigou os preditores da elevao srica da alfafetoprotena em pacientes com CHC e sua alterao aps terapia combinada com
interferon peguilado e ribavirina. Demonstraram que pacientes idosos portadores do vrus
da hepatite C, cursando com plaquetopenia, nveis elevados de AST e fibrose heptica
avanada apresentarem nveis aumentados de AFP. Aps a terapia combinada os nveis
sricos de AFP reduziram principalmente no grupo com resposta viral sustentada (Chen
TM, 2007) (47).
No Quadro 07 encontram-se sistematizados os principais indicadores para avaliar e
acompanhar o curso das doenas hepticas crnicas, com seus respectivos valores
normais e ideais.

25

Quadro 07: Exames Laboratoriais utilizados para diagnstico e acompanhamento das doenas hepticas crnicas.
Indicador

AST / TGO (26)

Kaplan, 2010

Consideraes Gerais

Valores Normais

Valores ideais

Presente no citoplasma e nas mitocndrias do fgado, msculos esqueltico e

cardaco, rins, pncreas e eritrcitos. Sua elevao geralmente indica

Interpretao Clnica quando a alterao est relacionada

doena heptica
Os valores de AST e ALT se apresentam elevados quando

At 37U/L

At 33U/L

comprometimento celular mais grave.

ocorre

leso

hepatocelular

com

necrose.

Alteraes

significativas so consideradas a partir de duas vezes os

valores normais. Valores acima de 1000 U/L so vistos na
Hepatite Viral Aguda, Hepatite Isqumica e no dano heptico

Encontrada em altas concentraes quase exclusivamente no citoplasma dos

ALT / TGP (26)

hepatcitos, o que torna o seu aumento mais especfico de leso heptica; no

Kaplan, 2010

entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias

agudo induzido por drogas ou toxinas. Reduo nos nveis

At 41U/L

At 35U/L

sricos das aminotransferases pode ser sinal de recuperao

da doena heptica, mas tambm pode sinalizar a destruio

severas.

macia dos hepatcitos viveis, indicando leso heptica

avanada e pior prognstico
Relao AST/ALT maior que 1 indica a presena de cirrose em

Relao
AST/ALT (48)
Chopra, 2010

indivduos com hepatite viral crnica. J a relao AST/ALT

A relao entre as enzimas tem valor diagnstico. Tanto a AST quanto a ALT
costumam estar alteradas (elevadas ou diminudas) na mesma proporo, no
entanto, em algumas situaes esta tendncia pode ser diferente.

maior que 2, desde que o valor de ambas isoladamente esteja

0,8

0,8

menor que 300 U/L, pode indicar doena heptica de origem

alcolica, pois nestes casos h maior leso mitocondrial do que
em outras hepatopatias ocasionando elevao mais acentuada
de AST.

Derivada do fgado, rins, pncreas, intestino, bao, corao, pulmo, crebro

e prstata. um marcador sensvel de doena heptica, estando alterada na
GT (49)
Kaplan, 2011

maioria dos portadores de doena hepatobiliar. No entanto apresenta baixa

especificidade, pois sua elevao tem sido associada a uma variedade de
condies clnicas, incluindo doena pancretica, infarto do miocrdio,

H: 15 - 85U/L

H: 50U/L

M: 5 - 55U/L

M: 30U/L

Valores elevados de GT so encontrados na Colestase intraheptica, Obstruo biliar extra-heptica e nos processos
infiltrativos.

insuficincia renal, doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes, alcoolismo e

nas terapias com algumas drogas como a fenitona e os barbitricos.
FA (50;51)

Trata-se de uma famlia de isoenzimas, presentes em praticamente todos os

Lemos, 2010;

tecidos, principalmente no heptico e sseo. encontrada tambm na

Herselman,

placenta, assim, nveis sricos elevados de FA podem ser vistos durante a

2007
Relao GT/FA

FA de origem heptica pode estar moderadamente elevada (at

duas vezes o valor normal) em algumas leses hepticas, como
50 - 136U/L

93U/L

normal) so encontradas nas obstrues extra-hepticas das

gravidez, sem comprometimento heptico.

A elevao da GGT tem sido associada ao uso do lcool. Para este propsito

hepatite e cirrose. Elevaes mais severas (dez vezes o valor

vias biliares, na colestase intra-heptica e na cirrose biliar.

< 2,5

< 2,5

Sugere-se que uma relao GGT/FA superior a 2,5 indica uso

26

(50)

apresenta sensibilidade de 52 a 94%

abusivo de lcool.

Herselman,
2007
A elevao da Bilirrubina total deve-se a uma superproduo da
Bilirrubina Total

mesma ou absoro, conjugao e/ou excreo prejudicada

(49)

0,2 1,2mg/dL

Kaplan, 2011

0,7mg/dL

pelo fgado. O primeiro passo ao se avaliar um indivduo com

Bilirrubina Total elevada realizar o fracionamento da bilirrubina
e determinar se a hiperbilirrubinemia predominantemente
direta ou indireta.

Bilirrubina direta

A bilirrubina o produto final da destruio da poro "heme" da hemoglobina

(49-51)

e outras hemoprotenas. Constitui-se no principal componente dos pigmentos

Kaplan, 2011;

biliares, sendo subdividida em Bilirrubina Direta (ou Conjugada) e Bilirrubiba

Lemos, 2010;

Indireta (ou No Conjugada). A dosagem das bilirrubinas um exame que

Herselman,

pode avaliar ao mesmo tempo: Leso hepatocelular, Fluxo biliar e Funo

2007

Encontra-se elevada na disfuno do parnquima heptico e

At 0,3mg/dL

At 0,2mg/dL

dos ductos biliares e na obstruo dos ductos biliares, em que

h obstruo do fluxo da bile, com refluxo para o sangue.

de sntese do fgado.

Bilirrubina
indireta (49;49-

Hiperbilirrubinemia indireta pode ser observada em uma srie

51;51)

de desordens relacionadas a superproduo de bilirrubina,

Kaplan, 2011;

At 0,9mg/dL

At 0,5 mg/dL

Lemos, 2010;

como a hemlise e eritropoiese deficiente; ou desordens

associadas a reduo na absoro ou conjugao heptica,

Herselman,

como nas leses intensas dos hepatcitos.

2007
Desidrogenase
Ltica (26;50)

Enzima presente no citoplasma dos tecidos em todo o corpo. Menos sensvel

Kaplan, 2010

e especfica que as aminotransferases sricas para avaliao da doena

Herselman,

A elevao da Desidrogenase Ltica observada em leses

100 - 190U/l

150U/L

hepatocelulares

de modo

geral

em

neoplasias

com

heptica. Mais til como marcador de Infarto do Miocrdio e Hemlise

comprometimento heptico

Quantitativamente a mais importante protena plasmtica. Sua sntese pode

A concentrao srica tende a ser normal em algumas doenas

ser dobrada em situaes nas quais h rpida perda ou baixa concentrao

hepticas, como a Hepatite Aguda e a Ictercia obstrutiva. A

2007

Albumina (52)
Kaplan, 2011

srica, sendo regulada por uma variedade de influncias. A hipoalbuminemia

3,5 - 5,0g/dL

4,3g/dL

nem sempre reflete disfuno heptica, podendo ser ocasionada por

fgado (Ex. Cirrose), fornecendo uma estimativa da gravidade

desnutrio, resposta inflamatria e sndrome nefrtica.

Globulina (50)

Sintetizada no fgado ou pelas clulas do sistema imune, atua no processo de

Hipoalbuminemia mais comum nas desordens crnicas do

da doena.
1,5 - 3,0mg/dL

2,3mg/dL

Comumente encontrado nveis elevados na Hepatite crnica,

27

Herselman,

coagulao, transporte de hormnios e na resposta a inflamatria.

na Cirrose Biliar primria e na Hepatite Autoimune.

Ceruloplasmina

Atua transportando mais de 90% do cobre plasmtico para a eliminao na

Na insuficincia Heptica e na Doena de Wilson comum se

(50)

bile. til como critrio diagnstico da Doena de Wilson, no entanto, pode

Herselman,

estar alterada em outras situaes como: Resposta de fase aguda, na qual

2007

2007

21 - 53mg/100 ml

30mg/100 ml L

estar elevada; e Aceruloplasminemia familiar, sendo encontrada reduzida.

contraste, na Ictercia Obstrutiva pode-se observar elevao

desta protena.

Transferrina e

A Transferrina necessria ao transporte de ferro e responde com mais

Saturao de

rapidez a situaes que afetam sua sntese, como por exemplo desnutrio,

Transferrina

insuficincia heptica, insuficincia cardaca congestiva e inflamao.

Trans. 200 - 4000mg/dL

300mg/dL

Herselman,

Normalmente cerca de um tero da Transferrina circulante saturada de ferro;

Sat. de Trans. 20 - 50%

35%

2007 (53)

sua concentrao aumenta nas deficincias e reduz nas sobrecargas por este

Dantas, 2001

encontrar valores de Cerulosplasmina inferiores ao normal. Em

Elevao na Saturao de Transferrina altamente sugestivo

de Hemocromatose.

metal, ocorrendo o inverso quanto saturao.

til para monitorar indivduos com hemocromatose, sobrecarga crnica de

Ferritina (50;51)

ferro ou terapia com quelantes de ferro. Necessria tambm para diferenciar

Sua elevao pode estar relacionada Hemocromatose,

Lemos, 2010;

pacientes anmicos por deficincia de ferro de pacientes com anemia por

H: 7 - 273ng/mL

H: 140ng/mL

Doena

Herselman,

doena crnica. Pode estar elevada em processos inflamatrios, infeces e

M: 5,0 - 227ng/mL

M: 116ng/mL

Hemocromatose contribui para acelerar o processo de fibrose

2007

cncer. A reduo associa-se com hemorragias, situaes que predispe m

Heptica

Crnica

Carcinoma

Heptico.

em pacientes com Doena Heptica Alcolica.

absoro (gastrectomia, diarria) e menstruao excessiva.

O Tempo de Protrombina (TP) a prova de escolha para a investigao do

O TP estar elevado na Doena Heptica Avanada, e a

sistema extrnseco da coagulao sangunea, permitindo revelar deficincias

magnitude da sua elevao se correlaciona com o prognstico

Tempo de

dos fatores que atuam neste sistema. O fgado o principal stio de produo

Protrombina (26)

dos fatores de coagulao e a deficincia destes ocorre no curso da doena

em algumas condies. Sugere-se que elevao superior a 05

Kaplan, 2010

heptica, com elevao do TP. No entanto, a elevao do TP tambm pode

da doena heptica em indivduos com Hepatite Aguda Viral,

ocorrer devido ao consumo dos fatores de coagulao (ex. hemorragia

Txica ou Alcolica; j uma elevao acima de 100 segundos

gastrointestinal), certas drogas e na deficincia de vitamina K.

indica transplante heptico.

10 - 12seg.

11seg.

segundos do valor de referncia associa-se ao curso fulminante

A RNI frequentemente utilizada para exprimir o grau de anticoagulao em

indivduos em terapia com Varfarina. Sua determinao til, pois padroniza a
RNI (26)
Kaplan, 2010

medio do tempo de protrombina com base nas caractersticas do reagente

tromboplastina,

eliminando

as

eventuais

diferenas

secundrias

02 - 03

2,5

At 10ng/mL

At 10ng/mL

Elevado na Doena Heptica avanada.

sensibilidade dos vrios reagentes disponveis no mercado. A RNI

necessria ao Clculo do MELD e substitui o Tempo de Protrombina no ndice
Child-Pugh.

Alfa-

A Alfa-fetoprotena uma -1-globulina plasmtica encontrada em altas

A Alfa-Fetoprotena pode estar elevada na grande maioria dos

28

Fetoprotena

concentraes no plasma fetal. Seu nvel srico diminui gradualmente aps o

pacientes com Carcinoma Hepatocelular, sendo valores acima

(54)

nascimento, atingindo os valores normais do adulto entre os 8 a 12 meses de

de 500ng/mL bastante sugestivos deste agravo. No entanto, sua

idade.

dosagem isolada tem valor limitado, pois tambm est

Romo, 2009

aumentada na Hepatite Crnica em atividade. Recomenda-se a

associao da dosagem de Alfa-Fetoprotena e exame de
imagem para o diagnstico precoce de cncer heptico
Baixa concentrao sangunea de hepcidina favorece a
Fundamental para a regulao da homeostase do ferro intra-orgos,
Hepcidina (35)

associada a hemocromatose gentica, sendo modulada pelo lcool, por

Girelli, 2009

protenas do vrus da hepatite C, inflamao, estresse oxidativo, hipxia e

liberao do ferro pela ferroportina com conseqente aumento

76,1108,4ng/mL*

92,25ng/mL

obesidade

do ferro na corrente sangunea; estando relacionada

Hemocromatose Hereditria. Sua elevao associa-se ao
acmulo de ferro no interior dos hepatcitos, resultando em
inflamao e estresse oxidativo no parnquima heptico.
Nveis acima do normal pode ser resultado da reduo da
excreo de cido rico e

cido rico

Produto final da oxidao do metabolismo das bases purnicas, formado

srico (15)

principalmente no fgado a partir da xantina pela ao da xantina oxidase. A

Pinheiro, 2008

quantidade de urato no organismo o resultado do balano entre a ingesto

do aumento da produo

Anormalidades no metabolismo das enzimas envolvidas na

Homens: 3,5-7,2 mg/dL

sntese de nucleotdeos purnicos. Defeito no armazenamento

Mulheres: 2,6-6,0 mg/dL

de glicognio e doena heptica crnica, alm da ingesto

diettica, a sntese endgena e a taxa de excreo.

excessiva de purinas na dieta so outras possveis causas de

hiperurecemia. Est relacionado ainda ao estresse oxidativo,
inflamao e resistncia insulina.
Nveis elevados tm sido associado ao maior risco de eventos

Homocistena
(23;55)

Produto intermedirio da degradao da metionina, um aminocido essencial

Andriolo, 2005

para o organismo. Formada exclusivamente a partir da desmetilao da

Matt, 2009

metionina, localizada principalmente no fgado, proveniente da dieta ou de seu

catabolismo.

aterotrombticos.

Atualmente

interrelao

entre

hiperhomocisteinemia e maior risco de doena heptica vem

5 a 14 mM/L

10 mM/L

sendo

demonstrada,

esteatose,
reduo

como

esteatohepatite,
da

capacidade

associao

elevao

das

antioxidante

positiva

com

transaminases,
heptica

desenvolvimento de fibrose.
Legenda: AST = Aspartato AminoTransferase; ALT = Alanina AminoTransferase; GT = Gama Glutamiltransferase; FA =Fosfatase Alcalina; RNI = Razo Normalizada Internacional; H = Homem; M = Mulher.
*Ainda no h padronizao para o valor de referncia

29

Classificao da DHC e ndices Prognsticos

A realizao da avaliao e diagnstico nutricional do paciente com DHC de forma
adequada fundamental para o efetivo planejamento e acompanhamento clinico e
nutricional. Determinar o prognstico dos pacientes que cursam com cirrose
imprescindvel para identificar quais os pacientes que teriam indicao ou maiores
benefcios com o transplante heptico ou outras terapias atuais para complicaes da
cirrose avanada, uma vez que a indicao precoce destas teraputicas melhora o
resultado e reduz os custos dos procedimentos (Cholongitas et al, 2005) (56). Para tanto,
torna-se necessrio realizar a classificao da gravidade da doena heptica crnica pelo
ndice de Child-Pugh e pelo Modelo para Doena Heptica Terminal (Model for End-Stage
Liver Disease ou MELD), usados classicamente como ndices prognsticos, mas que
tambm podem ser usados como norteadores da teraputica nutricional a ser implantada
pela Equipe de Terapia Nutrio Enteral e Parenteral (Ritter & Gazzola, 2006) (57).

ndice de Child-Pugh

A classificao da doena heptica para avaliar o risco de pacientes cirrticos

submetidos cirurgia para implantao de shunt porto-sistmico (TIPS) foi publicada
inicialmente por Child e Turcotte em 1964. Em 1973, Pugh e colaboradores publicaram
uma nova verso da Classificao de Child & Turcott, incluindo o tempo de protrombina
em substituio do diagnstico nutricional para pacientes submetidos cirurgia de
correo de varizes esofgicas (Cholongitas et al, 2005) (56). Desde ento a classificao
ficou conhecida como Child-Pugh.
importante classificar a hepatopatia, considerando o grau de disfuno do fgado
de acordo com os parmetros de Child-Pugh, para direcionar a terapia nutricional e melhor
dimensionar as cotas dirias de energia e protena necessrias para os pacientes
avaliados.
O Quadro 08 apresenta a classificao de Child-Pugh, com os parmetros utilizados
durante avaliao clnica e bioqumica dos pacientes. Aps a identificao dos parmetros

30

clnicos, realiza-se a soma dos pontos obtidos classificando o grau da doena heptica de
acordo com escore obtido.
Quadro 08: Critrios para Classificao de Child-Pugh
Encefalopatia Heptica

Ausente

Grau I-II

Grau III-IV
Moderada,

Ascite

Ausente

Leve

Grave ou
Refratria

Albumina

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

Bilirrubina total

< 2,0

2,0-3,0

> 3,0

<4

4-6

>6

< 1,7

1,7 a 2,3

> 2,3

Child A:

Child B:

Child C:

5-6 pontos

7-9 pontos

10-15 pontos

Tempo de protrombina
ou INR
Pontuao

Resultado da
Classificao

Heidelbaugh JJ, et al. 2006 (58).

INR = International Normalized Ratio.

Modelo para doena heptica crnica em estgio final

O Modelo para doena heptica crnica em estgio final ou escore de MELD (Model
for End-Stage Liver Disease) um sistema de avaliao da gravidade da doena heptica
crnica, proposto inicialmente por Kamath et al (2001) (59). um ndice prognstico,
baseado no risco de um paciente morrer aguardando o transplante de fgado, considera
dados laboratoriais usados rotineiramente na pratica clnica. A interpretao dos
resultados baseia-se no valor numrico total, que pode variar entre seis, critrio de menor
gravidade, a quarenta, que define gravidade mxima da doena heptica. Este modelo
matemtico usado para quantificar a urgncia de transplante de fgado em candidatos
com idade igual ou superior a 12 anos e estima o risco de bito se o paciente no fizer o
transplante heptico nos prximos trs meses. Atualmente, para inscrio do paciente na
31

lista de transplante heptico, necessrio que o valor do MELD seja igual ou superior a
seis.
Os quatro nveis adotados para determinar o MELD so:

Maior ou igual a 25 Exames laboratoriais devem ser repetidos a cada sete dias;
Entre 24-19 Exames laboratoriais devem ser repetidos a cada 30 dias;
Entre 18-11 Exames laboratoriais devem ser repetidos a cada 90 dias;
Menor ou igual a 10 Exames laboratoriais devem ser repetidos a cada ano;
O escore de MELD j foi validado para avaliar o prognstico e risco de mortalidade
precoce dos pacientes com doena crnica heptica por vrus B, C, por ingesto excessiva
de etanol e para transplante heptico (Luca et al, 2007) (60).
O clculo do escore realizado pela seguinte frmula: MELD = 10 x [0,957 x Log e
(creatinina mg/dl) + 0,378 x Loge (bilirrubina mg/dl) + 1,120 x Loge (RNI) + 0,643]. O valor
atribudo de um o valor mnimo aceitvel para qualquer uma das trs variveis. Se o
paciente faz hemodilise duas vezes por semana, nos ltimos sete dias, considerar valor
mximo de quatro para a creatinina plasmtica. RNI significa Relao Normalizada
Intenacional e mede a atividade da protrombina varivel, que avalia a funo heptica
relacionada produo de fatores de coagulao.
O MELD foi avaliado em 2.073 pacientes com DHC, e destes, 363 pacientes
hospitalizados por complicaes da hepatite B crnica, foram acompanhados por dois
anos e dois meses. Aps esse perodo de acompanhamento, 134 pacientes morreram e
14 receberam transplante heptico. Pacientes com pontuao do escore de MELD entre
11-20, 21-30 e maior que 30 tiveram mortalidade duas, cinco ou oito vezes maior que os
pacientes com MELD inferior ou igual a dez, respectivamente. Os autores concluram que
este escore de classificao vlido para predizer mortalidade na populao de pacientes
com doena crnica do fgado (Wong W S et al, 2007) (61). Outro estudo demonstrou que
a idade e o nvel plasmtico de sdio dos pacientes com cirrose, so importantes
preditores de mortalidade independente da classificao de MELD e a incorporao destas
variveis no protocolo original de MELD pode melhorar a acurcia para predizer tempo de
sobrevida (Luca et al, 2007) (60).
O escore MELD possui vantagens em relao ao critrio de Child-Pugh, por ser
baseado apenas em critrios objetivos, como medidas laboratriais disponveis na prtica
32

clnica, e avaliar de forma contnua e progressiva o dano hepatocelular. Apresenta como

desvantagem a necessidade de calculadora ou internet para realizao dos clculos,
enquanto a classificao de Child-Pugh pode ser obtida facilmente beira do leito
(Cholongitas, 2005) (56).
Estes critrios de gravidade da doena heptica, tambm podem ser usados na
prtica clnica para tomada de deciso relacionada implantao ou no da terapia
nutricional artificial. Alguns sites disponibilizam programa para clculo do MELD:
http://www.unos.org ou da Aliana Brasileira pela Doao de rgos e Tecidos,
http://www.adote.org.br/meldpeld.htm#pergresp, que facilita a obteno deste ndice
prognstico.

Parmetros laboratoriais usados como prognsticos

Parmetros laboratoriais como albumina plasmtica e tempo de protrombina so

muito utilizados como indicadores isolados para identificao do prognstico durante o
acompanhamento dos pacientes com cirrose heptica.
No entanto, trabalho realizado no Brasil que acompanhou 50 pacientes portadores
de cirrose alcolica por 18 meses, com objetivo de avaliar o valor prognstico da
fibronectina plasmtica em relao classificao de Child-Pugh, bem como dos
parmetros

bioqumicos

individuais

utilizados

na

prtica

clnica.

Os

resultados

demonstraram que os pacientes que foram a bito apresentavam funo heptica, medida
por valores plasmticos de albumina, bilirrubinas totais e tempo de protrombina,
significantemente mais comprometidos do que os pacientes que sobreviveram durante
todo o perodo de acompanhamento (Parise et al, 2004) (62). Os autores avaliaram o risco
relativo (RR) de bito dos pacientes e identificaram como preditores de bito por ordem
decrescente de significncia:
1. Classificao de Child- Pugh >10 RR = 11,33;
2. Bilirrubina >2,5mg/dL RR=9,47;
3. Fibronectina < 165mg/L RR=6,59
4. Atividade de Protrombina RR=6,19

33

A determinao da fibronectina na prtica clnica apresenta limitaes referentes ao

custo do mtodo, que oneroso. Os autores ressaltaram que a acurcia diagnstica desta
glicoprotena apresentou sensibilidade e especificidade superiores s outras medidas
laboratoriais. A mdia dos valores de fibronectina obtida no grupo de pacientes que foi a
bito durante o perodo de acompanhamento, foi significantemente menor em relao ao
grupo de sobreviventes (Parise et al, 2004) (62). Baseados nesses resultados, os autores
indicam a utilizao da fibronectina devido boa acurcia diagnstica desta glicoprotena
em relao s demais.
Trabalho recente realizado para identificar preditores da descompensao clnica da
cirrose, definida como presena de ascite, varizes hemorrgicas ou encefalopatia hepatica
demonstrou por anlise multivariada que os ndices de MELD, de Child-Pugh e a albumina
so capazes de predizer de forma independente o risco de decompensao clinica (Ripoll
et al, 2007) (63).

Indice Prognstico Glasgow Heptico (IPGH)

Recentemente foi apresentado um indicador prognstico de fcil execuo, para

predizer risco de mortalidade aps cirurgia para resseco de CHC primrio. Trata-se do
IPGH obtido por meio da avaliao associada dos nveis de protena C Reativa (PCR) e
albumina.
No estudo original que avaliou este ndice, 300 pacientes submetidos a resseco
heptica por CHC foram avaliados e distribudos em trs grupos, a depender dos nveis
de PCR e albumina. Pacientes com PCR elevada foram alocados em duas categorias
distintas, a depender da ausncia ou presena de hipoalbuminemia. O grupo de pacientes
sem PCR elevada e com valores adequados de albumina receberam outra denominao.
Os resultados demonstraram que a o grupo definido como IGPH 2 (PCR>0,3 mg/dl e
albumina <3,5 g/dl) apresentou significativamente alta taxa de mortalidade em relao aos
grupos IGPH 1 (PCR>0,3 mg/dl e albumina 3,5 g/dl) ou IGPH 0 (PCR<0,3 mg/dl e
albumina 3,5 g/dl). A mdia de sobrevida aps a cirurgia, foi de 4, 8 e 9,7 anos para os
grupos IGPH 2, IGPH 1 e IGPH 0, respectivamente. Analise comparativa com outros
escores prognsticos, demonstrou que o IGPH foi superior na capacidade de predizer

34

mortalidade aps reseco heptica por HCH e os autores concluram que a adoo deste
ndice na pratica clnica vivel e pode ser um importante preditor de mortalidade psoperatria (Ishizuka M et al, 2011) (64).

Agradecimento:
Rafaella Cajaiba S. Cruz, Residente de Nutrio Clnica da Escola de Nutrio da UFBA,
pela realizao da pesquisa cientifica inicial.

35

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