N

DESCRIPCIN

1 Se escribe el nombre de la persona que realiza la inspeccin de seguridad.

2 Ao, mes, da de realizacin de la inspeccin.
3 Consecutivo de la condicin encontrada.
4 Foto con fecha del da en que se tomo, mostrando la evidencia de la condicin encontrada.
5 Descripcin de la condicin subestndar
6 Cuantificacin del riesgo de la condicin subestndar*
7 Nombre de la oficina donde se realiza la inspeccin
8 Nombre del rea y piso donde se realiza la inspeccin
9 Observaciones referentes a la inspeccin.

* Para realizar la valoracin se utiliza la siguiente tabla.

A cada condicin subestandar se le asigna una letra (A, B C), de acuerdo con el potencial de prdidas de la
misma. Esta misma letra corresponde al tiempo que requiere la accin correctiva que debe tomarse (inmediata,
pronta o posterior), como se puede ver en la tabla

Clase

Potencial de prdidas de la condicin o acto subestndar identificado

Grado de
accin.

Podra ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o prdida de

alguna parte del cuerpo, o daos de considerable valor

Inmediata

Podra ocasional una lesin o enfermedad grave, con una incapacidad

temporal, o dao a la propiedad menor al de la clase A

Pronta

Podra ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o dao

menores.

Posterior

Inspecciones Planeadas
Aspectos por inspeccionar

Superficies de trabajo: pisos, tapetes, escaleras,

cintas antideslizantes, rejillas, muebles, etc.
Vias de acceso: carreteras, pasillos, etc.
Instalaciones Locativas

Instalaciones elctricas
Maquinas y equipos

Sistemas de ventilacin
Aire acondicionado
Calefaccin
Tuberas
Bodegas de almacenamiento
Cableado, cordones, tomas, puestas a tierra,
enchufes, conexiones, cajas de interruptores,
paneles, tranasformadores, fusibles, equipo para
Bombas, calderas, equipos para calentar o
iluminar
enfriar, cilindros de gas comprimido, etc.

Productos qumicos

Sitios de almacenamiento, manejo, transporte

Herramientas

Manuales, de potencia (tornos, taladros, etc).

Desechos (slidos, liquidos reas de basuras, piscinas de tratemiento,

o gaseosos)
chimeneas, desages
Todos los objetos (fijos o porttiles) para colocar
Recipientes
materiales como cajones, cajas, barriles, tarros,
canecas,
Equipos para atencin de
Extintores,dispensadores
hidrantes, gabinetes, camillas,
emergencias

alarmas, rociadores, botiquines de emergencias

Factores de riesgo fisicos

Iluminacin, ruido, temperatura, radiaciones

Equipos tipo ascensores

Plataformas mecnicas, montacargas,

ascensores

Fuentes de energa

Todas las fuentes elctricas, neumticas,

hidrulicas y a vapor

adas

ionar

Derrames, obstaculos, defectos,

desniveles, cintas deslizantes
Accesabilidad, demarcacin,
dimensiones, iluminacin
Estado, funcionamiento,
mantenimiento, ubicacin
Cdigo de colores, estado,
materiales, aislamiento
Ubicacin, segregacin, controles,
diseo, sealizacin, normas
Ubicacin, protecciones,
sealizacin
(RETIE),
extintores
Guardas, bordes
cortantes,
partes
rotatorias, engranajes,puestas a
tierra
Etiquetas, normas, empaques,
separaciones, localizacin,
ventilacin, estado de tuberias,
derrames,
fugas guardas,
Manejo, limpieza,
mantenimiento, sitio de
almacenamiento
Acmulacin, remocin,
almacenamiento, eliminacin,
Material,
producto que contiene,
tratamiento
fisuras, apilamiento, cercana de
Instalacin,
cobertura,
espacio,
fuentes de agua,
cercana
a
sealizacin,
funcionamiento,
fuentes de ignicin
codificacin de colores,
cumplimiento de normas
Niveles

Conexiones elctricas, ventilacin,

sistema de alarma, luces, frenos
Contactos, fuente emisora,
receptores

INFORME INSPECCIN DE SEGURIDAD

Nombre quien realiza inspeccin (1):

Cargo:
Empresa:
Ciudad:
Fecha de la Inspeccin (2):

No.
(3)

CONDICIN REPORTADA (4) (foto)

AAAA/MM/DD

CONDICIN ENCONTRADA (5)

VALOR
(6)

OFICINA (7)

REA/ PISO
(8)

OBSERVACIONES (9)

No.
(3)

CONDICIN REPORTADA (4) (foto)

CONDICIN ENCONTRADA (5)

VALOR
(6)

OFICINA (7)

REA/ PISO
(8)

OBSERVACIONES (9)

No.
(3)

10

11

12

13

CONDICIN REPORTADA (4) (foto)

CONDICIN ENCONTRADA (5)

VALOR
(6)

OFICINA (7)

REA/ PISO
(8)

OBSERVACIONES (9)

No.
(3)

14

15

16

17

18

CONDICIN REPORTADA (4) (foto)

CONDICIN ENCONTRADA (5)

VALOR
(6)

OFICINA (7)

REA/ PISO
(8)

OBSERVACIONES (9)

No.
(3)

19

20

21

22

23

CONDICIN REPORTADA (4) (foto)

CONDICIN ENCONTRADA (5)

VALOR
(6)

OFICINA (7)

REA/ PISO
(8)

OBSERVACIONES (9)

No.
(3)

24

25

26

CONDICIN REPORTADA (4) (foto)

CONDICIN ENCONTRADA (5)

VALOR
(6)

OFICINA (7)

REA/ PISO
(8)

OBSERVACIONES (9)