Enxerto sseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar

Bovine Bone Graft as an Alternative in Sinus Lift Procedures

Jlio Maciel Santos de ArajoI
Thiago Candeia QuintansII
Suennya Dantas dos SantosII
Caroline DFtima SousaII
Andra Sarmento QueirogaIII
Francisco Limeira JniorIV

Recebido em 16/07/2008
Aprovado em 14/11/2008

RESUMO
A falta de osso pode ser um problema para quem deseja reabilitar a arcada dentria em um tratamento que
envolva implantes dentais. A anatomia maxilar coloca o assoalho do seio maxilar em ntima relao com a
crista alveolar, podendo ser um dos problemas da falta de osso. Diante desse quadro, o implantodontista
pode realizar o levantamento do seio maxilar e o preenchimento dessa poro inferior do seio com um enxerto sseo que possa conduzir a uma neoformao ssea mais eficaz. Existem vrias opes de enxertos
sseos disponveis para o implantodontista, desde o osso do prprio paciente, chamado de autgeno, a
materiais hetergenos, xengenos e sintticos, que podem incrementar o processo de neoformao ssea.
Este trabalho tem como propsito proceder a uma reviso de literatura sobre os resultados clnicos obtidos
com a utilizao dos enxertos de origem autgena e xengena (bovino) nas cirurgias de levantamento de
assoalho de seio maxilar.
Descritores: Seio Maxilar. Enxerto sseo. Implante Dentrio.
ABSTRACT
Bone loss can be a problem for people who wish to have their tooth arcade rehabilitated using dental implants. One of the causes of bone loss lies in a maxillary anatomy that shows the maxillary sinus floor in close
relationship with the alveolar crest. In this case, the implantodontist can perform the sinus lift procedure,
filling the inferior portion of the sinus with bone grafts, which may lead to a more effective neoformation of
bone. There are many kinds of bone grafts available for the implantodontist, such as the autologous, from
the patients own bone, the xenogeneic and those made of synthetic materials, which can accelerate the
neoformation of bone. The aim of this study was to make a literature review of the clinical results obtained
with the use of autogenous and xenogeneic grafts in the sinus lift procedure.
Keywords: Maxillary Sinus. Bone Transplantation. Dental Implantation.
INTRODUO

tecido sseo. Dessa forma, a busca por tcnicas de

Uma das constantes preocupaes de profis-

tratamento que possam recuperar a perda de tecido

sionais como cirurgies-dentistas e ortopedistas a

sseo tem sido uma constante entre os pesquisadores

perda ssea ocorrida aps procedimentos cirrgicos,

e cirurgies. Nesse contexto, o uso de biomateriais

traumas sobre o esqueleto e leses que acometam o

substitutos sseos tem sido preconizado, em funo

Cirurgio-Dentista, Aluno do curso de Especializao em Implantodontia da Fundao Bauruense de Estudos Odontolgicos USP/Bauru.
Alunos do curso de graduao em odontologia da UFPB.
III
Doutoranda em Estomatologia pela UFPB.
IV
Professor Adjunto do Departamento de Morfologia do CCS/UFPB.
I

II

ISSN 1679-5458 (verso impressa)

ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe

v.9, n.3, p. 89 - 96, jul./set. 2009

ARAJO et al.

ARAJO et al.

de vrias pesquisas realizadas que comprovaram a

indicada a cirurgia de levantamento de assoalho

Enxerto Autgeno

gias de levantamento de assoalho de seio maxilar

sua eficcia para estimular o reparo sseo1.

de seio maxilar, quando houver de 3 a 5 milmetros

O primeiro trabalho sobre a utilizao dos

em 61 pacientes e observaram a diferena no grau

Na rea odontolgica, os procedimentos de

de altura ssea vertical presentes entre a crista do

enxertos sseos no seio maxilar foi publicado no ano

de mineralizao de enxertos autgenos provenien-

reabilitao com implantes dentais em pacientes com

rebordo e o assoalho sinusal, e a largura ssea dis-

de 1980 pelos autores Boyne e James, utilizando

tes de 3 stios doadores: regio de mento, regio

a maxila edntula e com insuficincia de altura ssea

ponvel for maior que 5 milmetros19. Quando a altura

o enxerto autgeno de crista ilaca25. Do ponto de

anterior da crista ilaca e regio posterior da crista

estimularam o desenvolvimento de tcnicas e mate-

for menor que 3 mm, comprometendo a estabilidade

vista da aceitao biolgica, o melhor enxerto o

ilaca. No primeiro estgio cirrgico, foram coletados

riais para a reconstruo e adequao de rebordos

e o paralelismo dos implantes, mais aconselhvel

autgeno, pois promove uma osteognese precoce

os enxertos dos stios doadores e enxertados no seio

alveolares atrficos. Tendo em vista que o sucesso

que sejam utilizados enxertos em bloco ao invs dos

e demonstra uma formao ssea mais exuberante,

maxilar, no segundo tempo cirrgico, foram instala-

deste tratamento est diretamente relacionado

enxertos particulados .

demonstrando sua maior capacidade de osteoindu-

dos os implantes. Nos dois tempos cirrgicos, foram

qualidade e quantidade ssea presentes nas regies

Os materiais para enxerto sseo podem ser

o26. Porm, as fontes do material so limitadas e

coletadas amostras e foi observado um maior grau de

de implantao, na regio posterior de maxila, o

classificados como osteognicos, osteoindutores e

faz-se necessria uma segunda interveno cirrgica

mineralizao do enxerto da regio de mento, apesar

cirurgio pode lanar mo de enxertos sseos que

osteocondutores. Os osteognicos referem-se aos

para retirada deste27.

da reduo de aproximadamente de 1/3 no grau de

iro preencher e estimular a neoformao ssea no

materiais orgnicos capazes de estimular a neoforma-

O enxerto autgeno pode ser obtido por meio

mineralizao comparado com sua mineralizao

seio maxilar2.

o ssea a partir de osteoblastos. Os osteoindutores

de vrios stios doadores, como: crista ilaca, tbia,

inicial. Os enxertos da regio anterior e posterior de

Vrios materiais tm sido utilizados para

so capazes de induzir a diferenciao de clulas

costela, tuberosidade, palato, snfise mandibular,

crista ilaca podem ser considerados dois materiais

preencher e estimular a neoformao ssea na rea

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos,

ramo mandibular9,23,25,28,29,30.

de enxertia distintos por causa das suas caracters-

receptora, destacando-se os enxertos aloplsticos3-5,

estimulando a formao ssea no local ou mesmo em

Stricker e colaboradores16 realizaram 66 cirur-

ticas histolgicas que diferem, devido s condies

os enxertos algenos , os enxertos xengenos

um stio heterotpico. Os materiais osteocondutores

gias de levantamento de assoalho de seio maxilar em

fisiolgicas a que so expostos. O da regio posterior

os enxertos autgenos8-10,12-17.

(geralmente inorgnicos) permitem a aposio de um

41 pacientes e o material enxertado foi o autgeno

apresenta uma maior quantidade de osso esponjoso

Considerando a grande disponibilidade de

novo tecido na sua superfcie, requerendo a presena

proveniente da crista ilaca. Foram instalados 183

com maiores propriedades osteoindutivas j o da

materiais que podem ser utilizados na reabilitao

de tecido sseo pr-existente como fonte de clulas

implantes, destes, 43 foram colocados simultane-

regio anterior apresenta uma maior quantidade de

de rebordos alveolares atrficos, o objetivo deste

osteoprogenitoras

amente ao enxerto sseo, e 135 foram instalados

osso cortical apresentando, assim, uma menor pro-

estudo foi o de fazer uma reviso de literatura sobre

Critrios foram propostos para o enxerto

em um segundo tempo cirrgico com um tempo de

priedade osteoindutiva, por isso talvez o enxerto da

os resultados clnicos obtidos com a utilizao dos

ideal: 1) Habilidade de produzir osso atravs da pro-

espera mdio de 4,9 meses da cirurgia de enxerto

regio posterior mostrou um grau de mineralizao

enxertos de origem autgena e xengena (bovino)

liferao celular de osteoblastos transplantados ou

cirurgia de instalao dos implantes. Depois de um

5% maior em todo curso da pesquisa.

nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio

atravs da osteoconduo celular sobre a superfcie

ano de acompanhamento clnico e radiogrfico, a

maxilar.

do enxerto; 2) Habilidade de produzir osso atravs da

taxa de sucesso foi de 99,5%. Apenas um implante

gias de levantamento de assoalho de seio maxilar

osteoinduo de clulas mesenquimais recrutadas;

foi perdido e a perda ocorreu durante a conexo do

para avaliar histomorfometricamente a neoformao

REVISO DE LITERATURA

3) Capacidade de remodelar o osso imaturo em osso

pilar prottico.

ssea obtida atravs da enxertia de osso autgeno

O seio maxilar o maior de todos os seios

lamelar maduro; 4) Manuteno do osso maduro

Iturriaga e Ruiz29 apresentaram em seu tra-

proveniente da calvria e da crista ilaca. Dez pa-

paranasais, possui um formato piramidal e mede apro-

sem perda da funo; 5) Habilidade para estabilizar

balho a experincia de 10 anos no uso de osso de

cientes foram enxertados com partculas de osso

ximadamente 20 mm de largura, 40 mm de altura e 30

implantes quando colocados simultaneamente com

calvria em cirurgia de levantamento de assoalho do

de calvria, e seis pacientes foram enxertados com

mm de profundidade . O envelhecimento e a perda

o enxerto; 6) Baixo risco de infeco; 7) Eficaz; e 8)

seio maxilar. Das 79 cirurgias realizadas, 77 obtive-

partculas de osso de crista ilaca. Cinco meses aps

dentria fazem com que o seio se expanda, podendo

Alto nvel de segurana23.

ram sucesso (97,4%). As duas perdas (2,6%) foram

a cirurgia, bipsias foram realizadas com o intuito de

haver unio entre o assoalho sinusal e a crista do re-

Para que o material enxertado se incorpore

causadas por uma doena sinusal crnica; houve

analisar o osso neoformado. O estudo comprovou

bordo alveolar residual18,19, expanso esta relacionada

com sucesso ao stio, quatro condies so necess-

infecco, fstula oroantral e perda total do enxerto,

que o enxerto obtido do osso de calvria apresentou

com a altura e largura do seio e no, com a profun-

rias: (1) osteoblastos devem estar presentes no stio,

necessitando de um novo procedimento cirrgico

um volume sseo e um volume sseo vital significan-

didade . H uma diminuio de 25% do volume do

(2) o suprimento sanguneo do stio deve ser suficiente

para fechar o defeito. O osso de calvria dispe de

temente maior que o osso obtido do osso da crista

rebordo durante o primeiro ano e de 40% a 60% da

para suprir o material enxertado, (3) o material tem

um excelente material de enxerto, com excelente

ilaca.

largura nos primeiros trs anos aps a exodontia .

que estar estvel durante o reparo, e (4) o retalho

quantidade e qualidade.

Enxerto Bovino

mucoperistico deve estar suturado sem tenso24.

7-11

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20

19

90

Na regio posterior da maxila edntula,

21,22

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Schlegel e colaboradores14 realizaram cirur-

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Crespi e colabroadores31 realizaram 16 cirur-

Como sabida, a fonte de material autgeno

91

ARAJO et al.

ARAJO et al.

limitada. Levando em considerao as diferenas

com, no mximo, 6 mm de altura que se mostraram

no stio, apenas 7 foram perdidos, 3, devido infec-

uma tcnica adequada, respeitando-se os princpios

individuais no volume do seio maxilar e a reabsoro

completamente osseointegrados aps 12 meses.

o ps-cirrgica, e 4, devido micromovimentaes

de tcnica cirrgica e de manipulao do enxerto,

do osso enxertado, so necessrios 4,74 cm ou mais

Hallman e colaboradores9 no acharam dife-

que impediram a osseointegrao deste no alvolo.

resultados satisfatrios so encontrados a despeito

para levantamentos de 15 mm, e 7,37 cm ou mais

rena histomorfomtrica entre 3 grupos de enxerto:

A taxa de sucesso foi de 97,8%, observando uma

da origem do enxerto utilizado. O profissional deve

para levantamentos de 20 mm20. Como no enxerto de

osso autgeno (regio do mento), hidroxiapatita

maturao ssea excelente aps 3 meses (anlise

avaliar cada caso especfico e decidir, junto com seu

palato, o volume de osso de 2 a 2,4 cm 30, no de

bovina e uma mistura de 80:20 de hidroxiapatita

radiogrfica e tomogrfica), ao invs dos 6 a 9 meses

paciente, o enxerto que melhor venha a satisfaz-lo.

ramo mandibular o volume de 2,36 cm

e no de

bovina e osso autgeno, indicando que o enxerto de

requisitados normalmente.

Podemos encontrar pacientes que no aceitem um

snfise mandibular, de 4,7 cm 32. Em determinadas

osso autgeno pode ser substitudo por enxerto de

Serra e Silva e colaboradores15 constataram

enxerto de origem bovina, aqueles que no querem

situaes, faz-se necessrio o uso de associaes de

hidroxiapatita bovina 80% ou 100%, quando usados

que a matriz orgnica bovina associada s protenas

se submeter a um novo procedimento cirrgico, uns

enxertos xengenos e autgenos ou o completo pre-

em cirurgia de levantamento de assoalho do seio

morfogenticas sseas (BMPS) obteve um padro

que tenham mais pressa de terminar seu procedi-

enchimento da cavidade com enxertos xengenos.

maxilar. Nesse estudo, em um ano de espera, houve

clnico de formao ssea aqum da formao con-

mento reabilitador do que outros, somando-se a isso

Dentre os possveis enxertos xengenos,

taxa de sucesso de 82,4% nos implantes colocados

seguida pelo osso autgeno, porm esse resultado

a quantidade de material que ser necessrio para

encontram-se disponveis comercialmente os enxer-

sobre o osso autgeno; 94,4% no grupo onde os

no interferiu no sucesso clnico dos implantes ins-

o completo preenchimento da cavidade. Ento tudo

tos bovinos em vrias formas de apresentao, como

implantes foram colocados sobre a mistura de 80:20

talados.

isso deve ser levado em considerao, quando se

aqueles que contm a frao mineral do osso, os inor-

de hidroxiapatita bovina e osso autgeno e de 96%

gnicos ou desproteinizados; os que contm apenas

no grupo em que os implantes foram colocados sobre

DISCUSSO

cirurgia possa atender todas as suas expectativas.

a frao orgnica, os orgnicos ou desmineralizados

o enxerto de hidroxiapatita 100%.

e os compostos ou mistos que apresentam, em sua

Sartori e colaboradores avaliaram, no seu

estudado e buscado materiais de preenchimento que

mento reabilitador mais rpido, o enxerto de escolha

composio, as fraes mineral e orgnica do osso.

estudo, a neoformao ssea em um seio maxilar

venham atingir patamares semelhantes ao do enxerto

o autgeno, pois permite uma melhor neoformao

Todos eles apresentam excelente biocompatibilidade,

enxertado com osso inorgnico bovino (BioOss ).

autgeno. O enxerto autgeno continua sendo o

ssea, porm esse paciente ter que se submeter a

agem favorecendo o processo de osteoconduo e

Uma paciente foi acompanhada durante 10 anos, e

padro ouro dos materiais, ou seja, aquele que

um outro procedimento cirrgico. Agora o profissional

no desencadeando respostas imunolgicas desfa-

por meio da histomorfometria, foi observada a quan-

consegue os melhores resultados, muito prximos do

dever analisar a quantidade de material necessria

vorveis1,27,33.

tidade de tecido sseo presente no stio, no perodo

ideal23. Apesar de tais resultados ainda no terem sido

para o completo preenchimento da cavidade, para

Block e colaboradores8 comprovaram a me-

de oito meses, dois anos e 10 anos aps a cirurgia.

alcanados, os enxertos bovinos se apresentam como

que possa propor ao paciente o uso de enxertos

lhor ao do enxerto sseo autgeno de crista ilaca

Aos oito meses, pde ser observado 30% de tecido

uma alternativa para o uso no seio maxilar, alcan-

sseos extra e intra-orais. Uma maior morbidade e

quando comparado com a associao do osso aut-

sseo (70% de BioOss); aos dois anos, o montante

ando resultados clnicos que possibilitam seu uso na

uma tendncia a complicaes no uso do enxerto

geno com osso desmineralizado bovino em cirurgias

de tecido sseo aumentou para 70%, estando em

clnica odontolgica7,9,11. interessante o profissional

autgeno extraoral tm sugerido o uso dos enxertos

de levantamento de assoalho de seio maxilar. Apesar

87% na avaliao de 10 anos. O estudo comprovou

sempre observar a quantidade e a qualidade ssea

intraorais com despeito da limitao de material que

da diferena estatstica significante, clinicamente no

o grande aumento da neoformao ssea associado

necessrias antes do procedimento cirrgico para que

pode ser obtido desses stios34. Dessa forma, vrios

houve diferena, j que os pices dos implantes es-

reabsoro do enxerto aos oito meses, dois e 10

possa lanar mo de uma tcnica e de um material

autores tm conseguido excelentes resultados com

tavam todos cobertos por osso, sugerindo o sucesso

anos.

eficiente para o caso em questo . O primeiro ponto

os enxertos intraorais, diminuindo a morbidade, fa-

do uso da associao e, ainda, poupando o paciente

Mannai10 mostrou a eficcia da associao de

a ser observado a distncia entre a crista ssea

cilitando o procedimento, j que o stio doador est

de uma interveno cirrgica extraoral.

enxertos autgenos intraorais (tuberosidade, mento e

residual e o assoalho do seio maxilar; caso haja, no

muito prximo do stio receptor9,14,15. Caso o paciente

Artzi e colaboradores7 testaram um bloco

rea retromolar), xengenos (osso bovino) e plasma

mnimo, 5 mm de distncia entre essas estruturas, o

prefira no passar pelo inconveniente de uma nova

de hidroxiapatita bovina esponjosa (BioOss, B-SB)

rico em plaquetas (PRP). Uma pequena quantidade

procedimento de enxertia poder ser realizado simul-

etapa cirrgica, pode-se utilizar o completo preen-

como substituto sseo nos procedimentos de cirurgia

de osso autgeno (25%) disponibilizaria clulas in-

taneamente instalao dos implantes. Definido isso,

chimento da cavidade com o enxerto xengeno7,9,11,

de levantamento de assoalho do seio maxilar. Em

diferenciadas necessrias, uma maior quantidade de

o profissional poder escolher o material que ser

porm a espera para reabertura ser adiada, pois

10 pacientes, foi enxertado o B-SB com colocao

osso xengeno (75%) serviria de arcabouo, e um

utilizado. Na cirurgia de levantamento de assoalho

esse material necessita de um maior tempo para ne-

simultnea de implantes osseointegrveis, e uma

concentrado de plasma autgeno (7mL) disponibili-

do seio maxilar, encontramos um defeito de cinco

oformao ssea. Alm disso a cirurgia ser onerosa

membrana de colgeno reabsorvvel fechou o de-

zaria fatores de crescimento necessrios para uma

paredes que proporciona uma excelente condio de

para o paciente devido ao custo desse material. O

feito. Foram colocados 36 implantes em rebordos

formao ssea tima. Dos 314 implantes colocados

nutrio ao enxerto, portanto, quando se utilizada

profissional ainda dispe das associaes de materiais

92

28

11

deve enxertar o seio maxilar do paciente, para que a

Ao longo dos tempos, pesquisadores tm

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Para um paciente que deseje um procedi-

93

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