Warfarina

La warfarina es un medicamento anticoagulante oral que se usa para prevenir la formacin

de trombos y mbolos. Inhibe la produccin defactores de coagulacin dependientes de
la vitamina K y as reduce la capacidad de la sangre de coagular. Su mtodo de accin ms
lenta hace que generalmente se requiera ms de un da para notar su efecto despus de
primera dosis.1 Hay algunos riesgos asociados con terapia con warfarina, incluyendo sangrado
excesivo, interacciones con otros frmacos, y malformaciones congnitas, as que los
pacientes que la toman deben ser vigilados con cuidado por sus mdicos. 2 Se pueden dar
altas dosis de vitamina K para contrarrestar los efectos de la warfarina, aunque a menudo la
inhibicin completa ocurre solo hasta 12-24 horas despus la administracin. 3
La warfarina se deriva de la micotoxina anticoagulante natural dicumarol, que se encuentra en
el trbol dulce putrefacto y que causa la muerte por sangrado excesivo de los animales que
comen la planta.1

Uso mdico
La warfarina se usa principalmente para reducir el riesgo de trombosis y tromboembolismo en
pacientes predispuestos a formar estos cogulos peligrosos. Por su desarrollo lento de los
efectos antitrombticos y su mtodo de administracin oral, se emplea a menudo en terapia a
largo plazo.4

Indicaciones
Se administra para prevenir trombosis venosa y embolia pulmonar en pacientes de alto riesgo,
como los que ya han padecido este tipo de cogulo aberrante o los que se han sometido a
ciertos procedimientos quirrgicos.5 6 Otras indicaciones incluyen afecciones cardacas
como fibrilacin auricular y la presencia de una vlvula mecnica, que tambin aumentan el
riesgo de formar un cogulo que puede causar un derrame.5 Tambin se usa en la prevencin
de ataques de corazn en pacientes con infartos previos, a veces en conjunto con la aspirina.5

Posologa y supervisin
La dosificacin especfica que mantiene el nivel de anticoagulacin teraputico depende de
factores como edad, dieta, predisposicin gentica e interacciones con otros frmacos, as
que se determina empricamente.7 Por eso, se realizan exmenes de sangre con frecuencia
para que la dosis se pueda cambiar cuando sea necesario. La prueba ms usada es la razn
normalizada internacional (INR, por sus siglas en ingls), que mide de una manera

estandardizada la actividad de las vas extrnseca y comn de coagulacin. Cambios en los

niveles de 3 de los 4 factores dependientes de la vitamina K (II, VII, y X) se reflejan en la INR.
El valor normal es de 1,0, pero durante terapia anticoagulante la INR debe ser mayor. Para los
pacientes que toman warfarina, frecuentemente la INR ptima es entre 2,0 y 3,0, pero puede
ser entre 3,0 y 4,0 en pacientes con un riesgo mayor de coagulacin. 5
Cuando se empieza terapia con warfarina, el efecto antitrombtico del frmaco no se
desarrolla completamente hasta unos das despus de la primera dosis. 8 Generalmente se
administraheparina, un frmaco anticoagulante que tiene un efecto casi inmediato, durante al
menos 5 das al comienzo de la terapia, hasta que la INR se estabilice a un nivel
adecuado.9 Anteriormente se usaban dosis altas al iniciar la terapia con warfarina. Sin
embargo, esas dosis de carga se asociaban con un riesgo mayor de hemorragia, y
paradjicamente, podan causar un estado hipercoagulante por la inhibicin de protenas C y
S, promoviendo el desarrollo de necrosis cutnea.10 6 El American College of Chest Physicians
y el American College of Cardiology recomiendan una dosis inicial entre 5 y 10 mg. 7 5

Complicaciones
Hemorragia[editar]
El tratamiento con warfarina reduce los niveles plasmticos de factores de coagulacin claves
en la hemostasis. Por eso, la sangre de los pacientes que toman warfarina no puede coagular
tanto como lo normal. La anticoagulacin oral se asocia con un riesgo elevado de hemorragia
severa, que puede ocurrir externamente o en sitios internos como el crneo y el tubo
digestivo.11 Este riesgo aumenta con edad, la presencia de otras enfermedades y el
tratamiento simultneo con aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, o drogas
antiplaquetarias.5 La terapia con warfarina debe ser reducida o suspendida hasta que la
prdida de sangre se controle. En casos ms serios se puede administrar la vitamina K 1,
plasma fresco congelado, o soluciones de factores de coagulacin para que la sangre
coagule.10
Necrosis cutnea inducida por warfarina[editar]
La necrosis cutnea inducida por warfarina (NCIW) es una complicacin poco comn pero
seria. Los sntomas empiezan de 3 a 6 das tras la administracin inicial de warfarina. Los
primeros sntomas son generalmente cambios de sensacin.12 Luego, aparecen petequias,
ampollas hemorrgicas, y finalmente, lesiones necrticas. La patogenia de esta condicin an
no se conoce con certeza, pero se ha propuesto que la reduccin en el nivel de protena C por
la accin de la warfarina contribuye a su desarrollo. Los niveles de protena C caen
rpidamente en la etapa temprana del tratamiento, antes de que el efecto anticoagulante

completo se logre. Por eso, la actividad coagulante de la sangre se aumenta, produciendo

oclusiones en los vasos sanguneos de la piel que provoca necrosis. 13 La deficiencia gentica
de protena C y otros estados hipercoagulantes hereditarios incrementan la probabilidad de
desarrollar NCIW.13 Para prevenir esta complicacin, se recomienda que no se administren
dosis de carga altas y que se administre heparina hasta que la warfarina reduzca los niveles
de los factores de coagulacin adecuadamente.13Tratamientos para la necrosis ya severa
incluyen la suspensin de la warfarina, la administracin de heparina, vitamina K, y plasma
fresco congelado, e intervenciones quirrgicas.12
Interacciones dietticas[editar]
La vitamina K inhibe la accin de la warfarina, as que los pacientes que consumen alimentos
ricos en vitamina K a menudo requieren dosis ms altas del frmaco. 10 Se sugiere que los
pacientes deben mantener una dieta con un contenido estable de vitamina K, para que sus
niveles de anticoagulacin no cambien radicalmente. 2 El alcohol tambin afecta el
metabolismo de la warfarina.10
Interacciones con otros frmacos[editar]
Las interacciones medicamentosas de warfarina son complicadas y numerosas. Otros
frmacos pueden aumentar o disminuir la actividad de enzimas hepticas, afectando el
metabolismo de la warfarina. Por ejemplo, frmacos como los barbitricos, la carbamazepina,
y la rifampicina hacen la eliminacin de la warfarina ms rpida, mientras la amiodarona,
la cimetidina, y elmetronidazol impiden su eliminacin.6 Tambin otros medicamentos pueden
interferir con el metabolismo de la vitamina K o ocupar sitios en las protenas plasmticas que
se unen a la warfarina, desplazando a esta y aumentando sbitamente la concentracin de
warfarina en el plasma.

Tratamiento durante el embarazo[editar]

A diferencia de la heparina, la warfarina puede cruzar la placenta y entrar al torrente
sanguneo del feto.5 Aumenta la tasa de aborto espontneo en un 24% e interfiere con el
desarrollo normal del feto.14 La warfarina impide la formacin de los huesos fetales y causa
malformaciones congenitas.5 Por estos riesgos, no se recomienda que se use la warfarina en
el primer trimestre, sino que la sustituya por la heparina.14 El tratamiento con warfarina debe
interrumpirse en las semanas anteriores al parto anticipado, porque sus efectos
anticoagulantes pueden causar hemorragia cerebral en el feto. A veces se administra heparina
durante todo el embarazo en vez de warfarina, aunque esta terapia conlleva tasas ms altas

de trombosis, trombocitopenia, y osteoporosis.14La warfarina no se encuentra en la leche

maternal.10

Farmacologa[editar]

Mecanismo de accin[editar]
La warfarina impide la accin de la enzima heptica que reduce el 2,3 epxido de vitamina K,
un paso clave en la formacin de ciertos factores de coagulacin.10 La vitamina K reducida es
un cofactor esencial en la carboxilacin de ciertos residuos glutamatos a carboxiglutamatos (Gla) en la produccin de los factores II, VII, IX, X y las protenas
anticoagulantes C y S.3 Este proceso qumico oxida la vitamina, dejndola en la forma
de epxido. Para seguir carboxilndose los glutamatos, se necesita reducir el epxido a la
forma activa. Esta reduccin se realiza en dos pasos. Primero, el epxido se convierte en la
quinona de vitamina K (vitamina K1), una reaccin catalizada por la epxido reductasa de
vitamina K (VKOR). Luego, una quinona reductasa reduce la vitamina K 1 a la forma
hidroquinona, que puede participar en la carboxilacin de nuevo. 10 La accin de la warfarina
inhibe la primera enzima, as previniendo la formacin de la quinona e interrumpiendo el
reciclaje necesario de vitamina K. Sin los residuos de -carboxiglutamato sintetizados con la
ayuda de vitamina K, los factores II, VII, IX, y X no pueden unirse a calcio divalente, un catin
necesario para su activacin normal.10 La vitamina K1 contrarresta los efectos de la warfarina,
y se puede administrar en casos de sobredosis, sangrado, o riesgo elevado de sangrado
peligroso.

Farmacocintica[editar]
La warfarina se absorbe fcilmente por el tubo digestivo, ayudada por su solubilidad alta en
lpidos, y tiene una vida media entre 36 y 42 horas.15 7 Esta misma hidrofobicidad hace que
cruce la barrera placentaria. La mayora (99%) de la warfarina encontrada en la plasma est
unida a albumina.6 Se excreta en el bilis y la orina.10
Generalmente se administra en una mezcla racmica de dos enantimeros, con la forma S
siendo la ms activa.5 10 Sin embargo, la forma S se elimina ms rpidamente que la R.10