EXACERBACION ASMTICA CIE-10 J45.

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Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos

caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos
(disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del
flujo espiratorio (PEF o FEV1).

En trminos de evolucin temporal, existen dos escenarios patognicos diferentes

en la progresin de la exacerbacin asmtica. Cuando el factor predominante es la
inflamacin de la va area, los pacientes presentan un deterioro clnico y funcional
lentamente progresivo (medido en horas, das y an en semanas) que constituye la
crisis asmtica tipo I o de evolucin lenta. El factor desencadenante ms frecuente
est constituido por las infecciones respiratorias altas; estos pacientes presentan
una respuesta teraputica lenta y ms dificultosa. En el segundo escenario, el
broncospasmo es el mecanismo predominante; los pacientes presentan una crisis
asmtica tipo 2 o de evolucin rpida, tambin denominada asma asfctica o
hiperaguda, caracterizada por una evolucin menor a las 3-6 h tras el comienzo de
los sntomas, aunque rara vez de minutos. Los alrgenos respiratorios, el ejercicio y
el estrs psicosocial son los desencadenantes habituales. A pesar de la mayor
gravedad inicial, estos pacientes muestran una respuesta ms rpida al tratamiento
y necesitan hospitalizacin de forma menos frecuente. 2
Las agudizaciones asmticas, generalmente temidas por los pacientes, tienen
tambin un pronstico muy variable: de leves a con peligro de que el enfermo
muera y la causa vara desde pacientes en los que no se ha hecho el diagnstico de
la enfermedad, hasta la exacerbacin propia de la enfermedad ya diagnosticada,
incluso en tratamiento3.
Adems de los factores que se saben aumentan el riesgo de exacerbaciones
asmticas, algunas manifestaciones estn asociadas de manera especfica a un
aumento del riesgo de muerte relacionada con el asma. La presencia de uno o
varias de estos factores de riesgo debe ser rpidamente identificable en la historia
clnica, y a estos pacientes se les debe recomendar que soliciten asistencia mdica
urgente de manera temprana en el curso de una exacerbacin.
EVALUACION CLINICA Y DIAGNSTICO

Anamnesis
La anamnesis debe incluir lo siguiente:

Momento de inicio y causa ( si se conoce ) de la exacerbacin actual

Gravedad de los sintomas asmticos ,incluida cualquier limitacin del

ejercicio o alteracin del sueo

Cualquier sntoma de anafilaxis
Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma
Todas las mediciones sintomticas y controles actuales,incluidas las dosis y
dispositivos prescritos,el patrn de adherencia,cualquier cambio reciente de

la dosis y la respuesta al tratamiento actual

Exploracin fsica
La exploracin fsica debe evaluar lo siguiente>
Sigos de gravedad de la exacerbacin y constantes vitales (por ejemplo ,nivel
de conciencia,temperatura,frecuencia de pulso,frecuencia resiratoria,presin

arterial,capacidad de completar frases,uso de la musculatura accesoria

Factores de complicacin (por ejemplo

,anafilaxis,neumona,atekectasias,neumotrax o neumomediastino)
Signos de otros transtornosalternativos que pudieran explicar la dificultad
respiratoria aguda(por ejemplo,insuficiencia cardiaca,disfuncin de vas
areas,inhalacin de cuerpo extra;o o embolia pulmonar)

Evaluaciones objetivas
Tambien son necesarias evaluaciones objetivas ya que la exploracin fsica por si
sola puede no indicar gravedad de la exacerbacin.Sin embargo,es en los pacientes
y no en sus valores analticos en lo que debe centrarseel tratamiento
Medicin de la funcin pulmonar: se recomienda vivamente su uso. Si es
posible y sin que ello se retrase indebidamente el tratamiento, debe registrarse el
PEF o el FEV1 antes de iniciar el tratamiento, si bien la espirometra puede no ser
posible en nios con asma aguda. Debe determinarse la funcin pulmonar al cabo
de una hora y luego intervalos hasta que se haya alcanzado una respuesta clara al
tratamiento o se haya producido una estabilizacin
Saturacin

de

oxigeno:

debe

ser

objetivo

de

una

vigilancia

estricta,

preferiblemente mediante pulsioximetra. Esto resulta especialmente en los nios

que no son capaces de realizar la determinacin del PEF
Radiografa de Trax: La radiografa de trax en el contexto de una crisis o
exacerbacin de asma raramente aporta informacin adicional a la que aporta una

adecuada historia clnica y examen fsico, y por lo tanto no est indicado realizarla
de rutina
Gases arteriales: No son necesarias determinaciones sistemicasde la gasometra
arterial solo se justifica en el asma que amenaza la vida y que adems no mejora
con el tratamiento instaurado. Se pueden obtener muestras confiables para
medicin de pH y de PaCO2 . Valores de PaCO2 normales o en aumento son
indicativos de un asma que est empeorando.

Oxgeno
Para alcanzar una saturacin de oxigeno arterial de 95-98%, debe administrase
oxigenoterapia mediante cnulas nasales o mascarilla. Una vez estabilizado el
paciente, se evala la retirada del oxgeno utilizando la oximetra como gua de la
necesidad de mantenimiento de la oxigenoterapia.
Broncodilatadores Agonistas b2-adrenrgicos. Las dosis repetidas de
agonistas b2-adrenrgicos administradas de forma temprana por va INH son la
primera lnea de tratamiento, independientemente de la edad del paciente y su

nivel de gravedad.
Se administra en dispositivo de dosis medida (MDI) con espaciador esperando 1 a 2
min entre una y otra inhalacin. Su uso en nebulizacin (NBZ) se debe considerar
en crisis graves.

En general de 2 a 4 inhalaciones de salbutamol de 100mcg administrados

cada 10 a 20 minutos pueden ser suficientes para exacerbaciones leves,
aunque se pueden llegar a requerir hasta 10 puff para exacerbaciones ms
severas.
Dosis
Inhalacin:
1era fase: 4-10 puff c/20 min x 3 veces
2da fase: 4-10 puff c/30 min x 4 veces
Nebulizacin
0.10-0.15 mg/kg/dosis completar con solucin salina hasta 4 ml .Dosis
mxima 5mg .1era fase: c/20 min x 3veces y 2da fase c/30 min x4 veces
Comparando el salbutamol con el fenoterol se vio que este ltimo es ms eficaz,
pero el 2 es 10 veces ms selectivo que el fenoterol. En todos los consensos de
asma figura el salbutamol de eleccin. El fenoterol tiene ms efectos adversos. El
fenoterol permite mayor prdida de K, ms trastorno del ECG y ms arritmias. Por lo
tanto se prefiere el uso del salbutamol.
Bromuro de ipratropio. Anadir dosis frecuentes de bromuro de ipratropio durante
las dos primeras horas en los casos de crisis asmtica grave o en los casos de crisis
moderada que no responda al

tratamiento inicial con agonistas 2 adrenergicos se ha mostrado eficaz y seguro

con un menor numero de hospitalizaciones y una mejoria superior del PEF y FEV1 .
Glucocorticoides sistmicos. Han mostrado su beneficio cuando se usan
precozmente, siendo la va oral la de eleccin frente a la endovenosa. Deben
administrarse en todas las crisis moderadas
y graves, y en las crisis leves si con la administracin de broncodilatadores no se
consigue una mejora mantenida (necesidad de agonistas 2 adrenrgicos de accin
corta antes de 4 horas) o el nio tiene antecedentes de crisis graves. Los
corticosteroides orales e intravenosos han demostrado tener una eficacia similar
Glucocorticoides inhalados
No hay suficiente evidencia que soporte el uso de corticosteroides inhalados como
una formaalternativa o una terapia adicional a la administracin de corticosteroides
orales para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma . Sin embargo
pacientes con asma persistente que no
estn recibiendo terapia controladora se beneficiarn del inicio de corticosteroides
inhalados como parte del manejo crnico de su enfermedad. No hay evidencia de
que el aumento de la dosis de corticosteroides inhalados en pacientes que ya los
estn recibiendo, sea eficaz para el tratamiento agudo de los sntomas.

Sulfato de magnesio Se puede utilizar en casos graves, en servicio de

urgencia con respuesta incompleta a la terapia convencional y en
hospitalizados en UPC. Su uso puede mejorar la funcin respiratoria y reducir la
tasa de hospitalizacin. Se utiliza por va intravenosa en dosis de 20-50 mg/kg a
pasar en 20 min, mximo 2 g. Es importante monitorizar posibles efectos adversos
como bradicardia e hipotensin.
Aminofilina y teofilina
No debe usarse una administracin intravenosa de aminofilina o teofilina en el
manejo de las exacerbaciones asmticas,dado su perfi desfavorable de eficacia y
seguridad, y la mayor efectividad y seguridad relativa que muestran los SABA. El
empleo de aminofilina intravenosa se asocia a efectos secundarios graves y
potencialmente mortales,sobre todo en pacientes que estn siendo tratados ya con
teofilina de liberacin sostenida