A descentralizao do

sistema de sade no Brasil1

RSP
Revista do
Servio
Pblico
Ano 50
Nmero 3
Jul-Set 1999

Nilson do Rosrio Costa

Pedro Lus Barros Silva
Jos Mendes Ribeiro

1. Introduo
Os efeitos imprevistos do processo de descentralizao da proviso de ateno sade, ocorrido na dcada de 90, tm gerado um grande
nmero de estudos de avaliao de poltica pblica e anlises indutivas de
polticas setoriais das organizaes internacionais. Esses trabalhos apresentam como trao comum o uso, excessivamente abrangente, do conceito
de descentralizao, que tem sido utilizado para nomear qualquer poltica
de flexibilizao da gesto pblica promovida pelos governos centrais.
Os diferentes modos de flexibilizao da gesto central aparecem nas
polticas de desconcentrao, devoluo e delegao de proviso de servios sociais para nveis subnacionais e alm do processo de privatizao.
As iniciativas de delegao, devoluo ou desconcentrao podem,
em certas circunstncias, ser includas no processo de descentralizao.
O mesmo no ocorre com relao poltica de privatizao, tanto pela
sua singularidade macroeconmica como pelo seu impacto sobre a reforma
do Estado, merecendo assim um tratamento analtico especfico (Via i
Redons & McDonagh, 1999).
Considerando-se essas questes, utiliza-se nesse texto o conceito
de descentralizao como processo de transferncia de autoridade ou poder
decisrio no financiamento e gesto do nvel nacional para nveis
subnacionais. Esse processo chega a definir a responsabilidade pela tomada
de deciso ao menor nvel organizacional possvel. Nesse sentido, pode-se
afirmar, para a experincia brasileira, que os processos de flexibilizao
administrativa e terceirizao tambm fazem parte do processo de
descentralizao. Esses processos oferecem um amplo campo de anlise

Nilson do
Rosrio Costa,
socilogo,
doutor em
planejamento
urbano e
pesquisador
titular da ENSP/
FIOCRUZ/RJ.
Pedro Lus
Barros Silva,
administrador
pblico, doutor
em cincia
poltica,
professor do
Instituto de
Economia
e coordenador
do NEPP/
UNICAMP/SP.
Jos Mendes
Ribeiro,
mdico, doutor
em cincias e
pesquisador
adjunto da
ENSP/
FIOCRUZ/RJ

32

da mudana das funes pblicas que no sero abordados neste texto,

que est focado no aspecto da descentralizao diretamente associada s
relaes intragovernamentais.
A rpida difuso da agenda da descentralizao da ateno sade
no Brasil tem uma relao direta com a percepo generalizada sobre o
dficit de efetividade e de responsabilizao da poltica social, agravado
pela baixa definio dos papis para os nveis de governo que atuam no
setor (Unio, estados e municpios).
A descentralizao tem como meta a definio precisa desses papis,
pressupondo, ademais, que a proviso direta e exclusiva, ao nvel da gesto
municipal, permite maior controle de qualidade pelo cidado/cliente dos
servios prestados e/ou contratados pelo setor pblico.
Embora os indicadores sociais tenham apresentado importantes
progressos no Brasil ao longo das dcadas de 80 e 90, em razo da queda
da mortalidade infantil, da expanso do consumo de gua potvel e da
ampliao do acesso na ateno sade (PNUD, 1996), permanece em
debate o problema da baixa efetividade das polticas sociais.
A situao social brasileira bastante crtica se comparada a pases
com renda per capita semelhante (World Bank, 1988). Essa percepo
tem exigido, alm da sustentabilidade dos gastos pblicos e melhor padro
de distribuio da renda interna, a melhoria especfica de desempenho do
sistema de proteo social.
O processo de descentralizao da proviso dos servios de sade,
motivado por essa percepo do dficit de efetividade, tem gerado mudanas importantes na configurao do subsistema pblico universalista, denominado pela Constituio de 1988 como Sistema nico de Sade (SUS),
redefinindo os papis da Unio (Governo Federal), estados e municpios
na oferta de ateno sade.
A rapidez da descentralizao da poltica de sade tem sido um
resultado bem sucedido das demandas dos gestores locais e regionais por
autonomia decisria e responsabilidade pela proviso direta de servios
sociais, originadas no processo de redemocratizao das dcadas de 70 e
80. Entre os pontos crticos do desenho institucional da proviso de proteo social foram assinalados:
a centralizao decisria em nvel federal, mediante a desapropriao dos instrumentos de ao social de estados e municpios;
bloqueio participao social e poltica no processo decisrio,
com a supresso das formas de controle social;
a fragmentao institucional que impossibilitava a constituio de
uma poltica social integrada;
fechamento dos canais de acesso da populao aos bens e servios sociais.

RSP

33

A agenda da redemocratizao tem buscado, na ampliao das responsabilidades da gesto local, uma alternativa para o desenvolvimento de
mecanismos de controle sobre o gasto pblico e de ampliao do acesso
s polticas sociais.
A Constituio de 88 fortaleceu as demandas localistas, promovendo
uma repartio do bolo fiscal, que favoreceu os interesses locais e regionais
em detrimento do governo central (Unio). Como mostra a Tabela 1, de
1980 a 1993, os municpios e os estados passaram de 31% para 42% de
participao nas receitas disponveis pela federao. No mesmo perodo, os
municpios registraram um crescimento especfico de participao de 9%
para 16% das receitas pblicas.

RSP

Tabela 1: Evoluo da receita disponvel por esfera

de governo (em porcentagem). Brasil, 1980/88/93
Ano

Unio (%)

Estados (%)

Municpios (%)

1980
1988
1993

69
62
58

22
27
26

9
11
16

Fonte: Afonso & Silva (1995).

Essa repartio das receitas nacionais sustentou o crescimento relativo da gesto municipal, tanto na administrao pblica nacional como
em relao execuo da maioria dos programas sociais. O aumento de
responsabilidade municipal motivou tambm o crescimento da arrecadao tributria prpria dos municpios, apresentando um incremento mdio
anual duas vezes maior que os tributos estaduais e cerca de trs vezes o
dos federais aps a Constituio de 88, como mostra a tabela abaixo.
Tabela 2: Desempenho da arrecadao tributria por
nvel de governo (em porcentagem). Brasil, 1988 a 1997
Ano

Unio (%)

Estados (%)

Municpios (%)

1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997

100
106
121
101
101
110
122
129
137
144

100
119
130
128
117
108
133
148
163
165

100
102
130
189
162
144
155
215
284
290

Fonte: Afonso, J.R.R. et al. Municpios, Arrecadao e Administrao Tributria: Quebrando

Tabus, Rio de Janeiro, BNDES, 1999, p.6. No perodo 1988/1997 no foram consideradas as
transferncias federais.

34

2. A descentralizao da sade na
Constituio de 1988 e a responsabilidade
municipal na proviso dos servios
A Constituio Federal de 1988 foi um momento inaugural da orientao descentralizadora para o setor sade como uma alternativa aceitvel
para a reverso da baixa qualidade da gesto pblica na rea social, para
a redefinio das prioridades das aes estatais destinadas ao atendimento das necessidades da populao e para a ampliao da autonomia de
gesto das autoridades pblicas locais.
O captulo referente sade consolidou as tendncias na gesto
pblica setorial de:
reconhecimento da sade como direito social, assegurado pelo
acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e
preveno da sade (Art. 196);
estabelecimento de um novo paradigma para a ao estatal na
rea, ao determinar o atendimento integral, a descentralizao polticoadministrativa e a participao comunitria (Art.198, I, III);
comprometimento financeiro pela criao de um oramento pblico
da seguridade social que sustenta um conjunto integrado de aes capaz
de assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia
social (Art.194);
unificao da ao pblica pela definio do SUS como instncia
nica da gesto pblica responsvel pela proviso universal, gratuita e
integral de aes e servios de sade para a promoo , proteo e recuperao da sade (Art. 196 e 198).
A tendncia descentralizao setorial, mediante o processo de
redistribuio de capacidade decisria e de recursos entre esferas de
governo, traduzida pela definio do municpio como o nico ente federativo ao qual atribudo a misso constitucional de prestar servio de
atendimento sade da populao. Unio e aos estados cabem prover
a cooperao tcnica e financeira necessria ao exerccio desse encargo
(Art. 30, VIII).
A lei no 8.080 de setembro de 1990 ratifica as diretrizes constitucionais ao atribuir direo municipal do SUS a competncia de planejar,
organizar, controlar e avaliar as aes de sade, e gerir e executar os
servios de sade, bem como participar do planejamento, programao
e organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulao
com sua direo estadual (Art.18, I e II).
Essas mudanas de titularidade da gesto municipal induziram ao
crescimento do papel dos governos locais na proviso da ateno, reduzindo
ao longo da dcada de 80 as funes da Unio na oferta direta de servios
de ateno sade, e ampliando as suas atividades de negociao na

RSP

35

alocao de recursos e regulao de desempenho. Essa redefinio de

funes indica que o SUS tem implementado, de modo acelerado, a separao entre financiamento e proviso, pelo menos nas relaes entre os
nveis de governo (World Bank, 1998).
Os dados da Tabela 3 sugerem que o incentivo maior autonomia
na gesto administrativa e financeira local resultou em expressivo crescimento de estabelecimentos sob gesto municipal: essa evoluiu, entre os
anos 81 a 92, de 22% para 69%, enquanto os estabelecimentos sob gesto
federal regrediram de 28% para apenas 5%, e os sob gesto estadual de
50% para 26%.

RSP

Tabela 3: Evoluo do nmero de estabelecimentos

do setor pblico de sade por esfera administrativa.
Brasil, 1981/88/92
Ano

Federal

Estadual

Municipal

Total

1981

3.764 (28%)

6.890 (50%)

2.961 (22%)

13.615 (100%)

1988

1.978 (9%)

10.643 (50%)

8.851 (41%)

21.472 (100%)

1992

1.387 (5%)

7.043 (26%)

18.662 (69%)

27.092 (100%)

Fonte: IBGE/AMS (1981/88/92).

O aumento da responsabilidade municipal na proviso de servios

de sade tambm comprovado segundo os critrios regionais, como indica
a Tabela 4. A evoluo da responsabilidade municipal especialmente
evidente nas regies Sul e Sudeste, comprovada pela proporo de 82,7%
e 84,9% do total de estabelecimentos pblicos, enquanto a gesto federal
(2,2% e 2,5%) e a gesto estadual (15,7% e 12,7%), respectivamente,
tornaram-se quase residuais.
Tabela 4: Distribuio percentual dos
estabelecimentos do setor pblico de sade por
grandes regies (em porcentagem). Brasil, 1992

Brasil e grandes regies

Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil

Federal (%) Estadual (%) Municipal (%) Total (%)

11,5
7,4
2,5
2,2
4,8
5,1

35,5
41,5
12,7
15,1
32,2
26,0

53,0
51,1
84,8
82,7
63,0
68,9

100
100
100
100
100
100

Fonte: IBGE-AMS (1992).

36

A mesma tendncia ao fortalecimento municipal ratificada pela

evoluo do emprego no setor pblico da sade no perodo 1980-92, que
registrou a inverso de papis entre os nveis federal e municipais.
O municpio oferece, em 1992, 43,7% dos empregos na sade, apesar de
possuir apenas 14,9% em 1988. O nvel federal decresceu de 42,6%, em
1988, para 14, 9%, em 1992, conforme tabela abaixo.

RSP

Tabela 5: Evoluo e participao relativa

do emprego no setor pblico de sade,
por esfera administrativa. Brasil, 1981/92
Municipal

Total

Ano

Federal

Estadual

1981

113.297 (43%)

109.373 (41%)

43.086 (16%)

265.956 (100%)

1992

80.298 (15%)

222.139 (41%)

235.321 (44%)

537.688 (100%)

P%

-2,6%

13,9%

6%

5,6%

Sendo P% = taxa mdia de crescimento geomtrico anual.

Fonte: IBGE-AMS (1981/92).

Os dados comparativos da distribuio de estabelecimentos de sade

entre prestadores federal, estadual, privado e municipal indicam
que o crescimento do setor pblico (SUS), vis--vis o dinamismo do setor
privado de seguro-sade e contratado pelo setor pblico na dcada de 80,
deveu-se ao crescimento do papel do municpio no contexto nacional e do
nvel estadual no Norte, Nordeste e Centro-Oeste (IBGE, 1993).
Como mostra a Tabela 6, enquanto a participao de estados e da
Unio diminuiu, os municpios fortaleceram a participao na gesto direta
de estabelecimentos de sade de 32%, em 88, para 38%, em 92, acompanhando, em parte, a impressionante evoluo do setor privado, que
aumentou a participao de 22% para 45%, entre esses anos.
Tabela 6: Evoluo dos estabelecimentos de
sade por natureza jurdica (em porcentagem).
Brasil, 1988/92

Pblicos

1988 (%)

1992 (%)

77,7

44,5

Federal

7,2

2,8

Estadual

38,5

14,2

Municipal

32,0

37,6

Privados

22,3

45,5

Totais

100

100

Fonte: IBGE-AMS (1988/92).

37

3. As Normas Operacionais
Bsicas e a nova estrutura da
gesto pblica na sade
A descentralizao na dcada de 90 foi impulsionada e regulamentada
atravs das Normas Operacionais Bsicas (NOB), que so orientaes
especficas e pactuadas, emanadas pelo Ministrio da Sade (MS) e aceitas
pelas representaes nacionais dos secretrios municipais e estaduais de
sade, visando a repartio oramentria entre nveis de governo, a atribuio de titularidade para a gesto e a organizao do modelo assistencial.
A primeira norma vigorou em 1991, estabelecendo regras de transferncias
de recursos entre a Unio, a habilitao para a proviso direta dos servios
de sade e as competncias entre os trs nveis de governo da federao
brasileira (Unio, Estados e Distrito Federal, e Municpios).
A NOB 1/91 introduziu o conceito de municpios e estados habilitados
ao SUS, mediante comprometimento com a gesto direta de servios.
Nesse sentido, previa a formao de um fundo setorial e o funcionamento
de conselhos comunitrios.
A NOB 1/93 representou um instrumento mais efetivo de induo
do processo de descentralizao poltica ao criar as Comisses Intergestoras Bipartites (CIB) nos estados (por representao paritria entre
estados e municpios) e as Comisses Intergestoras Tripartites (CIT), compostas por representantes dos governos federal, estaduais e municipais.
Alm disso, essa norma introduziu uma escala aplicvel a estados e
municpios habilitados municpios com condio de gesto incipiente,
parcial ou semiplena segundo nveis de comprometimento e de estrutura
administrativa , que definiu o modo como as transferncias dos recursos
da Unio ocorreram no binio 93/94.
A NOB 1/93 produziu uma modulagem institucional do processo de
descentralizao e de responsabilizao das instncias de governo em
relao sade. Representou, assim, um divisor de guas na poltica social
brasileira dos anos 90 ao formatar um processo de normalizao das relaes intragovernamentais, criando regras de transferncias de recursos,
mecanismos de controle e avaliao, e definio de etapas no-seqenciais
de transferncia para a gesto local de servios.
A NOB 1/93 desenhou trs situaes transacionais para a gesto
do sistema de sade nas esferas sub-nacionais j mencionadas: situao
transacional incipiente, transacional parcial e transacional semiplena, representando etapas progressivas de titularidade governativa.
Para ter condies de assumir um desses status na gesto setorial,
os governos locais deveriam atingir uma capacidade estatal associada a
variveis de responsabilizao e controle externo das suas decises. Por
exemplo, na situao transacional de gesto semiplena, foram demandados

RSP

38

compromissos inusitados nas relaes intragovernamentais, historicamente

orientadas por relaes de baixa responsabilizao e dficit de auditagem.
Para obter a situao de gesto semiplena na sade, os municpios assumiram os compromissos de:
ampliar a capacidade gerencial de planejamento, avaliao e controle dos servios de sade;
instituir conselho de sade;
criar um fundo de sade;
desenvolver um plano de sade;
elaborar relatrio de gesto para efeito de auditagem contendo os
balancetes do Fundo de Sade, as atas das reunies do Conselho Municipal
de Sade, os dados sobre os gastos fiscais prprios destinados sade;
informar sobre os recursos organizacionais locais para auditar os
gastos com servios ambulatoriais e hospitalares contratados.
O prmio para a capacidade de responder a esses requisitos foi a
obteno de autonomia governativa municipal em relao a aes e servios
de sade. As secretarias municipais de sade ganharam:
a titularidade sobre autorizao de credenciamento, descrendeciamento, controle e avaliao dos servios ambulatoriais e hospitalares
privados e filantrpicos;
a gesto da totalidade das cotas de Autorizao de Internao
Hospitalar (AIH);
gerenciamento da rede ambulatorial;
a incorporao das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria
rede de servios.
Esse aumento de responsabilidade incentivado pela NOB 1/93 serviu
como mecanismo de acelerao da adeso municipal s novas funes
propostas do SUS, gerando o seguinte quadro:
de um total de 4.973 municpios existentes em 1996 no Pas,
65,05% enquadravam-se em uma das modalidades de gesto proposta
pelo SUS: 49,38% estavam habilitados em gesto incipiente; na modalidade
de gesto parcial enquadravam-se 12,85% dos municpios; e na habilitao
semiplena, 2,86%;
para os municpios que assumiram a condio de gesto semiplena
transferiram-se, direta e automaticamente, aproximadamente 25% dos
recursos financeiros do Fundo Nacional de Sade para a assistncia
ambulatorial e hospitalar;
11 capitais exercem a gesto semiplena da assistncia sade:
Regio Norte: Belm; Regio Nordeste: Natal, So Lus, Joo Pessoa,
Recife, Teresina; Regio Centro-Oeste: Campo Grande, Cuiab; Regio
Sudeste: Belo Horizonte; Regio Sul: Curitiba e Porto Alegre;
nos estados onde os municpios-capitais esto na condio de
gesto semiplena ocorreu um substancial deslocamento no controle dos

RSP

39

recursos da sade transferidos pela Unio esfera municipal. Nos estados

com capitais habilitadas, os gestores municipais em semiplena executaram
em torno de 40% das transferncias globais para os estados, excluindo-se
25%, fator de reajuste repassado sobre os tetos globais (MS, 1997c).
O processo de descentralizao atravs da NOB 1/93 foi descontinuado pela proposta da NOB 1/96, que tem como horizonte estratgico
ampliar a responsabilidade do gestor municipal e estadual e induzir a um
conjunto de mudanas no modelo assistencial, pelo fortalecimento da ateno bsica e primria e das aes de sade coletiva.
A NOB 1/96 simplificou o processo de responsabilizao municipal
proposto pela NOB 1/93, reduzindo as condies de habilitao a duas modalidades Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do
Sistema Municipal (GPSM). Os principais objetivos da NOB 1/96 so:
promover e consolidar a funo municipal na gesto do poder
pblico na ateno sade e redefinir as responsabilidades de estados,
Distrito Federal e Unio;
estabelecer um novo pacto federativo em relao responsabilidade sanitria;
reorganizar o modelo assistencial, dando ao municpio a responsabilidade pela gesto e execuo direta da ateno bsica sade;
assegurar que as transferncias intragovernamentais sejam fundo
a fundo, reduzindo as transferncias para remunerao de servios
produzidos;
fortalecer a gesto compartilhada entre os trs nveis de governo
atravs das CIT e CIB;
estabelecer a direo nica em cada nvel de governo;
fortalecer a funo gestora das secretarias estaduais, com redefinio de responsabilidades para a coordenao do SUS em mbito
estadual;
regulamentar as relaes entre os sistemas municipais e desses
com as instncias estaduais e federais, destacando-se, como principal
instrumento das relaes entre governos, a Programao Pactuada e
Integrada (PPI).
Em relao s transferncias intragovernamentais, a NOB 1/96
cria um conjunto de instrumentos indutores de modelo assistencial2 , onde
se destacam:
Piso Ambulatorial Bsico (PAB), que o montante de recursos
financeiros destinados ao custeio dos procedimentos da ateno bsica de
responsabilidade tipicamente municipal: vacinao, consultas mdicas, prnatal e atendimento ambulatorial. O valor das transferncias calculado
pela multiplicao da populao do municpio por um valor per capita nacional.
Em maro de 1999, o PAB garantia um mnimo de R$ 10,00 e um mximo
de R$ 18,00 per capita/ano para os municpios que investiram em aes de

RSP

40

atendimento bsico em sade. O PAB transferido diretamente, de forma

regular e automtica, ao municpio habilitado. Quando o municpio no
habilitado, o PAB transferido diretamente ao respectivo estado. Para
aqueles municpios que j apresentam gastos per capita superiores ao
PAB/per capita nacional, a NOB/96 prev um fator diferenciado de ajuste
sua implantao;
o incentivo adoo do Programa de Sade da Famlia (PSF) e
Programa de Agentes Comunitrios (PACS) proporciona um adicional de
transferncia intragovernamental por grupo de populao. O PSF assegura um recurso extra por equipe de profissionais da rea mdica implantada pelo municpio. As equipes so responsveis pelo atendimento
permanente de 3,5 mil pessoas;
Frao Assistencial Especializada (FAE) um montante de recursos definidos pela PPI, aprovada na CIB, referente a procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade, medicamentos excepcionais, rteses e
prteses ambulatoriais e tratamento fora do domiclio. A FAE transferida,
diretamente, aos municpios habilitados e fundo a fundo aos estados habilitados na Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE);
ndice de Valorizao de Resultados sobre as condies de sade
da populao, transferidos para os estados;
Piso Bsico de Vigilncia Sanitria e ndice de Valorizao do
Impacto em Vigilncia para remunerar servios produzidos nas aes de
mdia e alta complexidade em vigilncia sanitria e em programas
desconcentrados.
Quando enquadrado na GPAB, o municpio passa a ser responsvel pela ateno primria, ou seja, pela proviso, por intermdio de suas
prprias unidades e/ou contratando servios com o setor privado, de uma
lista de atividades que incluem aes de alcance coletivo (como execuo
das aes bsicas de vigilncia sanitria) e procedimentos individuais de
carter ambulatorial, nas especialidades j referidas: clnica mdica, ginecologia, obstetrcia, pediatria e pequenas cirurgias ambulatoriais.
Como exigncia para atingir essa condio de gesto, o municpio
deve comprovar, entre outras exigncias formais:
funcionamento do Conselho Municipal de Sade;
operao do Fundo Municipal de Sade;
existncia do Plano Municipal de Sade;
capacidade administrativa para contratao, pagamento, controle
e auditoria dos servios sob sua gesto;
comprometimento oramentrio com as contrapartidas previstas em lei;
capacidade de desenvolvimento de aes de vigilncia sanitria e
epidemiolgica.

RSP

41

Para o municpio demandar a condio de GPSM, alm dos requisitos anteriores para a habilitao na GPAB, deve apresentar: Plano
Municipal de Sade e relatrio de gesto do ano anterior, aprovados pelo
Conselho Municipal de Sade.
Quando enquadrado na condio de GPSM de sade, o gestor
municipal tem autonomia para editar normas sobre o pagamento de servios
em seu territrio, inclusive alterando os valores de procedimentos mdicos,
tendo, contudo, a tabela nacional como referncia mnima. A Tabela 7, a
seguir, representa o balano da descentralizao at fins do ano de 1988.
O municpio torna-se responsvel pela programao, controle e remunerao dos servios produzidos localmente, seja qual for o provedor.

RSP

Tabela 7: Modalidades de incentivo do

Fundo Nacional de Sade aos fundos
estaduais e municipais (incluses na NOB 1/96)
Modalidades de incentivo
fundo a fundo da NOB 1/ 96

Implementado

PAB per capita (GPSM)

Teto financeiro global de municpio (GPSM)

PAB per capita dos municpios no-habilitados acrescidos

de Frao Assistencial Especializada (Gesto Avanada do
Sistema Estadual GASE)

Teto financeiro global de estado (GPSE)

Incentivo financeiro do PACS/PSF

Teto financeiro de epidemiologia e controle de doenas

(estados e municpios habilitados)
Piso Bsico de Vigilncia sanitria per capita
(estados e municpios habilitados)

Noimplementado

ndice de Valorizao de Impacto em Vigilncia Sanitria

(estados habilitados)

ndice de Valorizao de Resultados (estados habilitados)

Incentivo de combate s carncias nutricionais per capita

(municpios habilitados situados abaixo da linha
de pobreza definida pelo IPEA)

Incentivos para farmcia bsica (municpios habilitados

com populao inferior a 21.000 habitantes)

Fonte: Levcovitz, E. Seminrio Separao Financiamento/Proviso de Servios. Ministrio da Sade/

Banco Mundial. Rio de Janeiro, Abril 1999.

A meta da NOB 1/96 para o final de 1998 era a transferncia ao

total de 3.300 municpios da responsabilidade pela assistncia bsica,
bem como habilitar 700 outros na gesto plena dos respectivos sistemas
42

locais de sade. No primeiro caso, a meta foi ultrapassada em 41% j

no fim do segundo semestre de 1998. No segundo caso, o grau de
comprometimento da meta alcanava 67% em novembro de 1998, o que
significa que 93% (cerca de 5.136) dos municpios brasileiros passaram
a exercer o comando de seus servios de sade, principalmente os de
ateno primria, conforme pode ser visto na tabela abaixo:

RSP

Tabela 8: Municpios habilitados segundo a

condio de gesto por regio. Brasil, 1998
Estados

Total
de
Municpios

Pleitos aprovados por condio de gesto

GPAB*

387

86,2

1.548

97

1.645

92,1

1.304

267

1.571

94,3

446

425

19

444

99,8

1.159

1.047

42

1.085

94,0

5.506

4.665

471

5.136

93,3

341

Nordeste

1.787

Sudeste

1.666

Centro-Oeste
Sul
Brasil

Total

46

449

Norte

GPSM**1

Fonte: MS Secretaria de Polticas de Sade/Coordenao de Implementao da

Descentralizao.
*Gesto Plena da Assistncia Bsica.
**1 Gesto Plena do Sistema Municipal, posio em 31.12.98

Nos primeiros seis meses de 1998, o MS j havia transferido para

4.664 municpios, habilitados nas duas formas de gesto descentralizada,
recursos correspondentes a cerca de 30% do dispndio federal com
assistncia mdico-ambulatorial no mesmo perodo, conforme demonstrado na tabela abaixo:
Tabela 9: Recursos repassados
pelo MS, por modalidade de gesto
descentralizada. Brasil
Recursos transferidos
Modalidades de gesto
Em R$ 1.000,00

Gesto Plena da Assist. Bsica

328.263

32,3

Gesto Plena do Sistema de Sade

690.335

67,7

1.018.598

100

Total

Fonte: MS Secretaria de Polticas de Sade/Coordenao de Implementao da

Descentralizao.

Tomando-se apenas os 471 municpios habilitados na GPSM, a

Tabela 10 mostra que, no ano de 1998, eles executaram 41% do oramento
do MS para prestao de servios.
43

Tabela 10: Execuo do oramento

federal, segundo o tipo de prestador.
Brasil, 1998
Tipo de prestador

Valor executado (R$ 1,00)

RSP

Participao (%)

Federal

50.278.419

0,60

Estadual

791.308.254

9,5

Municipal

633.932.312

7,6

Privado Contratado

1.218.124.590

14,7

Filantrpico

1.185.557.009

14,3

997.898.260

12,1

6.561.368

0,09

Gesto Plena Municipal

3.389.946.195

41,0

Total

8.273.606.410

100

Universitrio
Sindicato

Fonte: MS Datasus, 1999.

Esse processo acelerado de adeso descentralizao, ocorrido no

ano de 1998, explicvel pela natureza distributiva da NOB 1/96 ao propor,
inicialmente, a mdia do PAB per capita de R$ 1,00 nova dinmica de
habilitao, produziu a seguinte situao:
66% dos municpios (3.243) tinham o PAB per capita menor que
R$ 1,00 e, portanto, ganharam recursos financeiros com o PAB de R$ 1,00;
22% dos municpios (1.078) tinham um PAB per capita entre
R$ 1,00 e R$1,50; portanto, no perderam nem ganharam recursos
financeiros, porque se habilitavam a receber o fator diferenciado
de ajuste implantao do PAB, no valor mximo de at R$ 0,50
por habitante;
12% dos municpios (573) tinham um PAB per capita acima de
R$ 1,50 e, portanto, tiveram perdas no valor que excedia a esse valor.
Os gestores dos estados de maior capacidade de arrecadao de
recursos do oramento da sade pelo critrio de capacidade instalada,
especialmente So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Rio Grande do
Sul vetaram, inicialmente, a proposta distributiva da NOB 1/96, porque
essa favoreceu os estados e municipalidades do Norte e Nordeste. Esse
ponto de veto uma explicao plausvel para a demora de implementao
da NOB1/96 e para a paralisao da descentralizao ao longo do ano de
1997 (MS, 1997a).
44

A proposta de distribuio pura e simples dos recursos do PAB

per capita altera a lgica de distribuio territorial ainda vigente de
financiamento de internao hospitalar e assistncia ambulatorial, baseada
na capacidade de oferta j instalada. A mudana do critrio distributivo
para um critrio populacional coloca recursos do SUS em municpios
sem oferta ou rede estruturada. Esse esforo distributivo pode tanto
resultar em uma poltica pulverizadora de recursos, como tambm um
efeito indutivo e virtuoso de maior responsabilizao das municipalidades
beneficiadas.
A NOB 1/96 introduz, como inovao relevante, uma lista de
estmulos financeiros adoo de programas de ateno bsica municipal
e incentivos aos PSF e PACS, buscando mudar o enfoque clnico da ateno
sade centrado na doena e no indivduo, para um enfoque centrado no
ambiente social e familiar, recorrendo estratgia de promoo da sade.
Alm do que, a NOB 1/96 oferece o PAB como uma oferta mnima homognea ou cesta bsica para todo o pas.
Ao contrrio do que tem se verificado para os municpios, ainda
pouco significativa a adeso dos estados ao novo papel que lhes foi reservado no SUS. O papel dos governos estaduais foi revisto pela NOB 1/96,
que prev, para essas instncias duas modalidades de gesto:
Gesto Avanada do Sistema Estadual (GASE);
Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE).
Para a habilitao das secretarias de sade a essas duas condies
de gesto so demandadas, entre outras exigncias:
Plano estadual de sade;
Programao pactuada integrada;
Plano estadual de prioridade de investimentos;
Plano de gerncia de unidades estatais de hemorrede e de laboratrio de referncia para controle de qualidade, vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica;
Proposta de organizao de sistemas de referncia e de cmara
de compensao de autorizaes de internao hospitalar, procedimentos
especializados e de alto custo ou alta complexidade.
Para o estado obter a condio inicial de GASE, exige-se que
disponha de 80% dos municpios em condies de habilitao em uma
das duas das condies da NOB 1/96. Em dezembro de 1998, apenas os
Estados do Acre, Amaznia, Amap e Roraima no preenchiam esse
requisito, conforme tabela a seguir.

RSP

45

Tabela 11: Distribuio dos

municpios habilitados por estado
segundo a NOB 1/96. Brasil

RSP

Total de
municpios

% Gesto
Plena da
Ateno Bsica

AC

22

68,18

4,55

72,73

AL

101

90,10

9,90

100,00

AM

62

62,90

1,61

64,52

AP

16

43,75

0,00

43,75

BA

415

87,23

1,93

89,16

CE

184

78,80

14,67

93,48

ES

77

36,36

55,84

92,21

GO

242

95,45

4,13

99,59

MA

217

75,58

15,21

90,78

MG

853

88,86

5,74

94,61

MS

77

89,61

10,39

100,00

MT

126

99,21

0,79

100,00

PA

143

67,83

19,58

87,41

PB

223

87,89

0,90

88,79

PE

185

96,22

3,78

100,00

PI

221

83,26

0,45

83,71

PR

399

96,74

3,26

100,00

RJ

91

80,22

19,78

100,00

RN

166

92,77

5,42

98,19

RO

52

76,92

23,08

100,00

RR

15

60,00

0,00

60,00

RS

467

85,22

1,50

86,72

SC

293

89,76

7,51

97,27

SE

75

98,67

0,00

98,67

SP

645

68,99

24,34

93,33

TO

139

96,40

2,88

99,28

5506

84,73

8,55

93,28

Estado

Brasil

% Gesto Plena % de municpios

do Sistema
habilitados
Municipal
pela NOB 1/96

Fonte: MS/SPS - Secretaria de Polticas de Sade/Coordenao da Implantao da

Descentralizao.
Posio em 15/12/1998.

46

Apesar dos indicadores de desempenho municipal demonstrados,

apenas o Estado de Alagoas obteve a habilitao na condio plena do
sistema estadual at 31 dezembro de 1998.3 No primeiro trimestre de
1999, demandaram a habilitao na condio de GPSE os Estados de
Minas Gerais, Paran e Santa Catarina. Os Estados da Bahia, Rio Grande
do Sul e So Paulo apresentaram pleito para obter a condio de GASE.
Esse processo retardatrio e desigual sinaliza as dificuldades dos
estados em definirem um papel claro na estrutura do sistema pblico de
sade brasileiro, dominada ainda, na dcada de 90, pelas demandas e
orientaes localistas. Essa situao tem sido comprovada por concluses
oriundas de pesquisa emprica. Assim, por um lado, o gestor estadual o
que sofre o maior impacto do processo de descentralizao ao ter seu
papel original de executor de aes, voltadas para o atendimento da populao e de contratante de servios privados e filantrpicos, substitudo por
uma funo de coordenao, apoio e regulao do sistema estadual de
sade. Por outro, as prerrogativas das secretarias estaduais de sade em
termos de coordenao, articulao e estruturao do sistema de sade
intermunicipal ou regional apresentam uma baixa institucionalidade (MS,
1997b: Relatrio de gesto). Da mesma forma, a ausncia de parceria entre
gestores municipais e as secretarias estaduais de sade para o desenvolvimento de aes de cooperao tcnica tem levado as secretarias municipais
contratao dessas nas universidades e organizaes no-governamentais, para suprir necessidades de treinamento e de desenvolvimento de novos
mtodos de gesto (Instituto de Sade, 1998: 64).
O Banco Mundial sugere um conjunto de aes em nvel estadual
que podem fortalecer as suas funes regionais, hoje eclipsadas pela
capacidade de formulao e organizao da agenda das instncias federal
e municipais, e que so as seguintes:
desenvolver um modelo eqitativo de distribuio entre municipalidades, ajustando-as aos modelos de distribuio per capita e de capacidade de produo de servio;
fortalecer a utilizao compartilhada de servios e especializaes
de referncias entre municpios, promovendo economia de escala e estimulando as oportunidades de especializao municipal; as iniciativas dos consrcios intermunicipais de sade seriam exemplos desse esforo regional;
estimular a definio de prioridades nas intervenes de sade;
estabelecer combinao de preos, oramento global e outros
instrumentos para a definio de prioridades pelos gestores locais, considerando que as transferncias intragovernamentais tendem a ser de
fundo a fundo;
estudar a ineficincia alocativa devido a ausncia de estratgias
de tratamento preventivo;

RSP

47

 planejar os investimentos futuros em incorporao tecnolgica e

RSP

equipamentos, de acordo com as novas funes na gesto de custos do

Governo Federal e estados;
estimular as organizaes e servios pblicos a serem mais autnomos e responsabilizveis (accountable), introduzindo mecanismos de
flexibilidade nas relaes de trabalho, contratos de gesto e competio
para a prestao de servios especficos demandados pelo gestor (World
Bank, 1999).
O MS tem sinalizado, desde os primeiros meses de 1999, que, em
decorrncia do aumento da autonomia de gesto municipal, cobrar
resultados baseados em metas da ateno bsica sade. Pela proposta
aprovada pela CIT, todos os 5.136 municpios habilitados pela NOB 1/96
devero apresentar resultados em 17 itens de desempenho associados
proviso de ateno bsica, que incluem cobertura vacinal, mortalidade
infantil, nmero de hospitalizaes por ttano, sarampo, difteria, etc.
Os estados e municpios tiveram prazo at 30/05/99 para definirem as metas a serem atingidas em cada atividade. Os resultados propostos devero ser atingidos at dezembro, quando sero analisados pelo
Governo Federal. O MS desenvolver mecanismos de recompensa para
quem melhorar seus ndices e punio para aqueles que no conseguirem
cumprir os objetivos estabelecidos. Por esse instrumento, o MS poder
reconhecer que a descentralizao foi implantada com deficincia na
fiscalizao e no controle da aplicao dos recursos. O Governo Federal
ainda no teve sucesso na elaborao de um sistema preciso de informaes estatsticas sobre sade associado ao desempenho da gesto
pblica (Gazeta Mercantil, 05/03/1999).

4. Concluses: balano e perspectivas

So poucas as evidncias de que a descentralizao setorial tenha
afetado de modo negativo a qualidade dos servios de sade, negligenciando o desenvolvimento de mecanismos de responsabilizao dos
governos locais, ou at mesmo que tenha gerado um processo descoordenado, catico e/ou produzido uma crise de legitimidade do sistema
pblico de sade.
Como tambm so poucas as evidncias de que a crescente responsabilizao pblica local pela gesto da poltica de sade seja apenas um
resultado direto da barganha federativa, segundo a definio de Arretche
(1998). Segundo esse autor, dadas as dimenses da pobreza brasileira e,
portanto, da populao-alvo dos programas sociais, a gesto de polticas
sociais tenderia a ser, simultaneamente, cara e inefetiva, na medida em

48

que consumiria um elevado volume de recursos com baixos nveis de proteo efetiva. Nesse caso, nas situaes em que os custos polticos e/ou
financeiros da gesto de uma dada poltica forem avaliados como muito
elevados, a barganha federativa consiste em buscar atribu-los ou imputlos a um outro nvel de governo (op.cit.: 36).
Os primeiros balanos sobre o impacto da implementao da NOB
1/93, especialmente nos municpios habilitados na condio semiplena, indicam que essa condio de gesto:
projeta as secretarias municipais de sade na esfera dos governos
municipais;
amplia a capacidade de gesto em funo das novas responsabilidades;
aumenta a fora de trabalho na sade;
gera aumento na oferta de servios ambulatoriais e aes de
sade coletiva;
induz a um maior comprometimento de recursos do oramento
municipal com o setor sade (Instituto de Sade, 1998).
A pesquisa da Unicef/Gallup (1996) destinada a medir a satisfao
com o nvel dos servios pblicos de atendimento sade da populao
foi tambm favorvel aos gestores locais, em situao de gesto semiplena.
A pesquisa entrevistou indivduos da populao adulta (18 anos ou mais),
residentes em rea urbana, de 42 municpios discriminados em com e sem
gesto semiplena. As respostas dos usurios dos servios de sade
favoreceram os municpios em situao de gesto semiplena em comparao aos demais:
pela maior satisfao na melhoria nos servios;
pela maior percepo de soluo dos problemas;
pela maior aprovao da qualidade dos servios;
pela atribuio de notas mais elevadas aos servios;
pela maior presteza no atendimento;
pela menor falta de mdicos e equipamentos;
pela melhor imagem pblica dos servios.
Esses resultados parciais favorveis ao processo de descentralizao
tambm foram ratificados pela pesquisa geral em amostra domiciliar realizada pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade, Fundao Nacional de Sade e Ibope, em 1998, que inquiriu sobre a satisfao
dos brasileiros com os servios pblicos de sade. Os resultados foram:
76% dos usurios de estabelecimento pblico de sade afirmam
que foram bem atendidos;
75% consideram o atendimento mdico satisfatrio na rede pblica;
59% consideram satisfatria a rede pblica em geral.
No deixa de ser ainda um assunto relevante para o processo de
descentralizao a criao de mecanismos de avaliao autnomos e

RSP

49

sistemticos da reforma descentralizadora do setor sade, em funo de

um conjunto de riscos:
a baixa capacidade administrativa dos municpios na rea de sade;
o uso das transferncias SUS como simples reforo para o oramento municipal ou para outros fins que no a sade;
a atomizao e a pulverizao dos servios de sade decorrentes
da tendncia dos municpios procurarem ter seu prprio hospital ou servios;
a ausncia de cultura de gesto orientada para a economia de
escala ou pela utilizao de sistema de referncia apropriado (World Bank,
1999: 51; Lucchese, 1996).
Vianna e Piola sugerem, numa perspectiva otimista sobre o impacto
da descentralizao, que um dos efeitos relevantes introduzidos pela NOB
1/96 foi a ampliao da responsabilidade dos gestores estaduais e locais
em relao aos recursos federais que lhes so transferidos. As antigas
modalidades incipientes e parciais da NOB 1/93, embora incentivassem o
aumento da produo de servios, criavam expectativas e presses por
mais recursos federais ao fortalecer, nas instncias subnacionais, a cultura
do provedor privado remunerado segundo a quantidade e densidade
tecnolgica de procedimentos.
Ao contrrio, quando enquadrado em quaisquer das duas modalidades de gesto plena pela NOB 1/96, ficam bem evidentes os limites dos
repasses federais face s necessidades de financiamento do sistema local,
o que gera ...um incentivo natural conteno de custos, ao uso de recursos prprios e uma maior responsabilidade pela gesto dos servios(Vianna
& Piola, 1999:12).
Muitas das interrogaes dos autores sobre os efeitos da descentralizao valeriam como motivao para um segundo movimento de
reforma do setor sade e das funes do Estado brasileiro na proviso de
servios sociais.
As incertezas sobre eficincia e efetividade da descentralizao
aparecem associadas a dois problemas centrais: a) o papel das instncias
mesorregionais; b) a reduzida capacidade de controle dos cidados/usurios
sobre as decises dos administradores pblicos.
Em relao ao primeiro problema, as incertezas sinalizadas estimulam a busca de modelos centrados no fortalecimento da autoridade governamental estadual ou de associaes regionais livres entre municpios de
pequeno porte. A percepo dos problemas ocasionados pela municipalizao sob baixa regulao gerou a proposta de correo da perda de
capacidade de coordenao, mediante a criao de sistemas microrregionais de servios de sade (Vilaa Mendes, 1998). O problema central
nessa abordagem est em descartar a livre associao entre os municpios,
por meio dos consrcios, que so considerados como um modelo ineficiente

RSP

50

e de baixa sustentabilidade. A proposta desconsidera, totalmente, os ganhos

que a cooperao entre gestores traz para a governabilidade da coordenao supralocal.
Outra soluo experimentada no passado destacou as funes das
secretarias estaduais. A regionalizao coordenada pela esfera estadual
consistiu em um modelo organizacional composto de diversas secretarias
estaduais de sade, nos anos 80, reunidas em escritrios regionais que
geravam alta subordinao autoridade municipal. O prprio Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), criado
em 1974, apresentava, atravs das superintendncias estaduais, um modelo
centralizado baseado na padronizao dos procedimentos, porm com
elevado grau de autoridade regional. O modelo regionalizado da ateno
pblica envolvia relaes baseadas em convnios estabelecidas caso a
caso entre Unio e/ou estados com os municpios.
O terceiro modelo em disponibilidade para a coordenao mesorregional os consrcios intermunicipais de sade apresenta algumas
vantagens comparativas:
pertence tradio recente do SUS e se disseminou por todo
o Pas;
oferece expressivo ganho em escala com relao utilizao de
leitos hospitalares e servios mdicos especializados, alm da utilizao
de recursos diagnsticos de alto custo;
exibe experincias exitosas de elevada sustentabilidade;
gera parcerias no-compulsrias;
estimula relaes cooperativas que transcendem a poltica de sade;
estabelece cooperao com as secretarias estaduais cada vez
mais freqentes;
pode permitir alta flexibilidade na gesto sem perda do carter
pblico, caso a sociedade civil criada seja regulada por um conselho curador;
permite a implementao da descentralizao por agncias regionais.
As desvantagens usualmente observadas nos consrcios decorrem
das condies locais, na medida em que o sucesso da associao fortemente dependente da capacidade poltica de desenvolver parcerias e redistribuir o bnus da cooperao:
muitos consrcios objetivam, simplesmente, dotar a rede de determinados especialistas mdicos;
a cooperao poltica envolve muitas vezes elevados custos de
transao;
muitas parcerias, especialmente as decorrentes de induo ou
determinao estadual, mostraram baixa sustentabilidade;
o objetivo de regular a ateno sade na regio pouco compartilhado, mostrando baixa utilizao dos ganhos potenciais da parceria;

RSP

51

 em regies mais pobres, o xito na ampliao do escopo dos consrcios e seu impacto depende de investimentos da esfera estadual.
A reestadualizao do sistema no aparece como uma forte tendncia no SUS, apesar da presena de diversos secretrios estaduais com
tradio setorial e compromissos de governadores com vigorosa ampliao dos gastos estaduais em sade. Podemos esperar que, assim como o
MS, que representa o principal financiador do sistema, os governos estaduais devam ampliar a sua capacidade regulatria sobre o desempenho
municipal, conforme maior comprometimento de seus recursos financeiros.
Um desfecho possvel a regionalizao desenhada a partir dos estados,
sendo esperadas reaes dos municpios perda de autonomia e o crescimento das solues definidas localmente em resposta aos problemas de
eficincia sistmica, mediante a adoo de modelos de livre associao
os consrcios.
Quanto ao problema da reduzida capacidade de controle dos
cidados/usurios sobre as decises dos administradores pblicos, cabe
assinalar que o insulamento burocrtico, o formalismo e a alta autonomia
tm contribudo para a estagnao da administrao pblica bastante reativa
s novas formas de gesto essa continua voltada ao controle de procedimentos e no de resultados, e pouco sensvel ao julgamento dos usurios
sobre a qualidade dos bens e servios produzidos.
Essa combinao pode ameaar a boa implementao dos programas
de sade, por no inibir as condutas oportunistas. Nesse modelo de gesto
esto ausentes os mecanismos de responsabilizao (accountability) sobre
as decises e escolhas dos gestores. A agenda orientada para a qualidade
e responsabilidade na gesto pblica, no contexto da descentralizao,
tem como desafio responder por um novo desenho institucional baseado
na contratualizao vis--vis a autonomia de gesto no plano
organizacional.
certo que os avanos verificados na ampliao do federalismo
sanitrio estaro sob alto risco, caso os custos de transao gerados pela
descentralizao (aumento do nmero de contratantes e agentes) no
assegurem, pelo contrrio, dissipem recursos e no apresentem benefcios
sustentveis para o cidado/usurio do sistema pblico, como verificado
em pases com trajetria similar, sendo a Itlia o melhor exemplo (Borgovoni
& Pintus, 1996).
A experincia internacional de reforma do setor sade oferece
alternativas organizacionais considerveis para transformar a capacidade do Estado em situaes de elevada incerteza, face aos resultados de
uma reorientao de poltica pblica, como o caso da descentralizao.
O ambiente de incerteza permite, principalmente, inovar frente os modelos
de gesto centrados no insulamento e na baixa responsabilizao dos agentes pblicos. Uma dessas alternativas a proposta de contratualizao,

RSP

52

que diversifica e amplia os mecanismos de responsabilizao das organizaes pblicas. Nesse sentido, o contrato de gesto, como uma orientao
estratgica para toda a administrao pblica, pode apontar para a
institucionalizao de mecanismos negociados de regulao e orientao
para a qualidade.

RSP

Notas

1 Este trabalho foi desenvolvido no Projeto Configurao Econmica do Setor Sade

Nepp/Unicamp e Instituto de Economia Unicamp, junho de 1999.

2 Mantendo os demais instrumentos de pagamento para os prestadores de ateno hospi-

talar Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (AIH/SUS); e de transferncia para

os municpios e estados de recursos para pagamento de cuidado ambulatorial Sistema
de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS).
3 O Distrito Federal, por razes peculiares, obteve a habilitao na GASE ainda no ano de
1998.

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RSP

54

Resumo
Resumen
Abstract

A descentralizao do sistema de sade no Brasil

Nilson do Rosrio Costa, Pedro Lus Barros Silva e Jos Mendes Ribeiro

RSP
Revista do
Servio
Pblico
Ano 50
Nmero 3
Jul-Set 1999

Os autores abordam a experincia brasileira de descentralizao do sistema pblico de

sade, representada pela criao do Sistema nico de Sade (SUS), a partir da Constituio
de 1988, e a sua operacionalizao mediante as Normas Bsicas Operacionais ((NOBs).
Foram redefinidos radicalmente os papis da Unio, dos estados e municpios no que se
refere oferta de servios de ateno sade, e, por meio da anlise de um conjunto variado
de dados, so feitas no s a descrio do sistema em funcionamento, como a verificao de
vantagens e desvantagens ocorridas, alm de sugestes que podero contribuir ao aperfeioamento do modelo implantado.

La descentralizacin del sistema de salud en Brasil

Nilson do Rosrio Costa, Pedro Lus Barros Silva y Jos Mendes Ribeiro
Los autores abordan la experiencia brasilea de descentralizacin del sistema pblico
de salud, representada por la creacin del Sistema nico de Salud (SUS) a partir de la
Constitucin de 1988, y su operalizacin mendiante las Normas Bsicas Operacionales
(NOBs). Se redefinieron radicalmente los roles de la Federacin y de los estados y municipios
en lo que se refeiere a la oferta de servicios de atencin en el rea de salud y, a travs del
anlisis de un amplio conjunto da datos, se describe el sistema en funcionamiento, se
definen las ventajas y desventajas verificadas, y se presentan sugerencias que podran
contribuir con el perfeccionamiento del modelo implantado.

Decentralisation of the health system in Brazil

Nilson do Rosrio Costa, Pedro Lus Barros and Jos Mendes Ribeiro
The authors address the Brazilian experience in decentralisation of the public health
system, represented by the establishment of the Single Health System (SUS), as from the
enactment of the 1988 Constitution, and by its operationalisation by means of the Basic
Operational Norms (NOBs). The roles of the Union, of the States and Municipalities
were radically redefined as far as the supply of health-care services is concerned and, by
means of the analysis of a varied set of data, they carry out not only the description of
systems in operation, but also the verification of advantages and disadvantages incurred, in
addition to making suggestions that may contribute to the improvement of the model put
in place.

Contato com o autor: nilsonrc@unisys.com.br

pbar@nepp.unicamp.br
jmribeiro@ax.apc.org

Nilson do
Rosrio Costa,
socilogo,
doutor em
planejamento
urbano e
pesquisador
titular da ENSP/
FIOCRUZ/RJ.
Pedro Lus
Barros Silva,
administrador
pblico, doutor
em cincia
poltica,
professor do
Instituto de
Economia
e coordenador
do NEPP/
UNICAMP/SP.
Jos Mendes
Ribeiro,
mdico, doutor
em cincias e
pesquisador
adjunto da
ENSP/
FIOCRUZ/RJ

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