Antipsicoticos PDF

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Captulo 4
Antipsicticos
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Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
En 1952 se sintetiz el que ms tarde se convertira en el primer

antipsictico, la clorpromazina, como un frmaco que, gracias a sus
efectos sobre el sistema nervioso autnomo, deba proteger al organismo de sus excesivas respuestas compensatorias durante procedimientos de ciruga mayor. Sin embargo, pas del mbito de la anestesiologa
al de la psiquiatra a raz de un informe clnico previo de Delay y cols.
(1952), en el que se demostraba su perfil favorable de efectos secundarios y su eficacia contra la psicosis aguda. Posteriormente, se realizaron numerosos estudios doble ciego que, bsicamente, confirmaron
unas propiedades que para los mdicos franceses que las descubrieron
eran ya evidentes.
Hoy en da se conocen mucho mejor los efectos secundarios y las
limitaciones de los frmacos antipsicticos o neurolpticos disponibles,
as como su mecanismo de accin. Adems, estamos empezando a conocer sus relaciones dosis-respuesta y contamos con una generacin de
neurolpticos atpicos que han modificado considerablemente el tratamiento de los pacientes psicticos.
Los antipsicticos atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona,
quetiapina y ziprasidona) prcticamente han sustituido a los antipsicticos tpicos como la clorpromazina y el haloperidol. Las ventajas de los frmacos atpicos residen ms en su perfil favorable de
efectos secundarios que en una mejora sustancial de la eficacia. Por
ejemplo, el riesgo de sntomas extrapiramidales (SEP), entre ellos el
de discinesia tarda, es mucho menor con los antipsicticos atpi-
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cos. Algunos mdicos, especialmente los que trabajan en servicios de

asistencia primaria, creen errneamente que no existe riesgo de acatisia, distonas y discinesia tarda asociado al tratamiento con los atpicos. No obstante, aunque el riesgo de SEP es pequeo en comparacin con el asociado a los antipsicticos tpicos, debe tenerse en
cuenta.
Los antipsicticos atpicos presentan, adems, otras ventajas. Al
parecer, controlan con mayor eficacia los sntomas negativos de la
esquizofrenia, que son considerablemente ms incapacitantes que los
sntomas positivos como las alucinaciones o el delirio. Por otra parte, tratan con mayor eficacia la anhedona, el aplanamiento afectivo y
la abulia que presentan muchos pacientes. Otra de las ventajas respecto a los frmacos tpicos es que parecen estabilizar el estado de
nimo, e incluso elevarlo. La olanzapina fue recientemente aprobada
por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el
tratamiento de la mana aguda, y es probable que se apruebe asimismo para tratar la depresin bipolar y como terapia de mantenimiento
del trastorno bipolar. Tanto la olanzapina como la risperidona se estn
utilizando cada vez ms como frmacos coadyuvantes y potenciadores para tratar la depresin unipolar. El papel de los antipsicticos atpicos en el tratamiento de los trastornos del estado de nimo est
todava empezando a ser definido (v. cap. 5, Estabilizadores del estado de nimo).
El antipsictico atpico ms recientemente disponible es la ziprasidona (Geodon), que apareci en el mercado estadounidense en el ao
2000. Este frmaco presenta algunas ventajas respecto al resto del
grupo; por ejemplo, reduce considerablemente el problema del aumento de peso caracterstico de muchos antipsicticos atpicos (y tambin de
los antipsicticos de menor potencia). Adems, la ziprasidona ser uno
de los primeros atpicos disponible en inyectable. Los antipsicticos atpicos no se utilizan tanto como los neurolpticos clsicos para tratar a
pacientes con agitacin aguda. En parte, esto se debe a que hasta la aparicin de la ziprasidona no exista una forma rpida de administrarlos. Es
probable que en breve est disponible el aripiprazol, un modulador de
dopamina (un atpico atpico).
Manual de
PSICOFARMACOLOGA CLNICA
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ANTIPSICTICOS
PRINCIPIOS GENERALES DEL USO

DE LOS ANTIPSICTICOS
Frmacos
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En el momento en que preparamos esta edicin, existen 19 neurolpticos disponibles en Estados Unidos: 14 antipsicticos tpicos y 5 atpicos (tabla 4-1 y fig. 4-1). Uno de ellos, la pimozida, slo ha sido aprobada por la FDA para tratar el sndrome de Gilles de la Tourette, pero
como antipsictico no es eficaz. Otro, el droperidol, se ha aprobado
solamente para su uso parenteral en anestesia. Todos los antipsicticos,
excepto la clozapina, son bloqueantes razonablemente potentes de los
receptores dopaminrgicos postsinpticos (antagonistas dopaminrgicos). Aunque podra pensarse que los efectos antipsicticos de estos
frmacos pueden explicarse mediante otros mecanismos, esta hiptesis
es poco plausible. Slo los antipsicticos atpicos, como la clozapina, la
risperidona y la olanzapina, podran actuar por mecanismos distintos, ya
que tambin bloquean los receptores de serotonina 5-HT2.
Todos los neurolpticos eficaces, excepto la clozapina, actan sobre
el sistema nigroestriado de forma predecible, ocasionando SEP. En
general, para que un antipsictico sea eficaz es necesario que ejerza un
antagonismo del orden del 60 % al 80 % de los receptores dopaminrgicos D2. Cuando este antagonismo es menor no suelen producirse
efectos antipsicticos, y cuando es superior los SEP son ms intensos.
Los estudios recientes de tomografa por emisin de positrones (PET)
indican que con dosis de entre 2,5 y 6,0 mg/da de haloperidol, la ocupacin de los receptores D2 es entre el 60 % y el 80 % (Remington y
Kapur, 1999). Estos estudios indican tambin que, con las dosis teraputicas estndar de olanzapina (de 10 a 20 mg/da) y risperidona (de
2 a 6 mg/da), estos frmacos ocupan entre un 60 % y un 80 % de los
receptores D2. Tan slo la clozapina no presenta, a dosis teraputicas,
una afinidad inferior al 60 % por estos receptores. En cuanto a los antipsicticos atpicos, las dosis superiores a stas no mejoran claramente
la psicosis, pero aumentan el riesgo de SEP (Kapur y cols., 1999). La
ausencia de efectos secundarios antiparkinsonianos puede indicar tambin que estos frmacos ocupan los receptores dopaminrgicos durante un tiempo limitado.
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Clozarila, b
Prolixin Decanoatea
Haldol Decanoatea
Inapsinea
Prolixina
Haldola
Clozapina
Decanoato de flufenazina
Decanoato de haloperidol
Droperidol
Flufenazina
Haloperidol
(Contina)
Comprimidos: 10, 25, 50, 100 y 200 mg

Concentrado: 30 mg/ml (frasco de 120 ml), 100 mg/ml
(frasco de 240 ml)
Jarabe: 10 mg/5 ml (frasco de 120 ml)
Inyectable: 25 mg/ml (ampollas y frascos monodosis de
1 ml y 2 ml; multidosis de 10 ml)
Comprimidos: 25 y 100 mg
Inyectable: 25 mg/ml (multidosis de 5 ml)
Inyectable: 50 mg/ml (ampolla y monodosis de 1 ml),
100 mg/ml (multidosis de 5 ml)
Inyectable: 2,5 mg/ml (ampolla y jeringa precargada de
2 ml)
Comprimidos: 1, 2,5, 5 y 10 mg
Concentrado: 5 mg/ml (frasco de 120 ml)
Elixir: 2,5 mg/5 ml (frascos de 60 ml y 473 ml)
Inyectable: 2,5 mg/ml (multidosis de 10 ml)
Comprimidos: 0,5, 1, 2, 5, 10 y 20 mg
Concentrado: 5 mg/ml (frascos de 15 ml y 120 ml)
Inyectable: 5 mg/ml (ampolla y monodosis de 1 ml; multidosis de 10 ml)
Presentaciones*
y potencias
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Thorazinea
Nombre
comercial*
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Clorpromazina
Denominacin
comn
Tabla 4-1. Antipsicticos: denominacin comn, presentaciones* y dosis
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Manual de
Serentil
Mobana
Zyprexa
Zydisc
Trilafona
Orap
Seroquel
Risperdal
Mellarila
Mesoridazina
Molindona
Olanzapina
Perfenazina
Pimozida
Quetiapina
Risperidona
Tioridazina
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(Contina)
Cpsulas: 5, 10, 25 y 50 mg
Comprimidos: 10, 25 y 100 mg
Inyectable: 25 mg/ml (ampolla de 1 ml)
Comprimidos: 5, 10, 25, 50 y 100 mg
Comprimidos: 2,5, 5, 7,5, 10, 15 y 20 mg
Comprimidos: 5, 10, 15 y 20 mg
Concentrado: 16 mg/5 ml (frasco de 120 ml)
Comprimidos: 0,25, 0,5, 1, 2, 3 y 4 mg
Solucin oral: 1 mg/ml (frasco de 30 ml)
Comprimidos: 10, 15, 25, 50, 100, 150, 200 mg
Concentrado: 30 mg/ml, 100 mg/ml (frascos de 120 ml)
Presentaciones*
y potencias
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Loxitanea
Nombre
comercial*
Loxapina
Denominacin
comn
Tabla 4-1. Antipsicticos: denominacin comn, presentaciones* y dosis (cont.)
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ANTIPSICTICOS
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Stelazine
Geodon
Trifluoperazina
Ziprasidona
Disponible en especialidad genrica.

En Estados Unidos, debe registrarse el uso de clozapina en el banco de datos nacional de seguimiento del laboratorio fabricante (v. subapartado Clozapina, en este captulo).
c
Comprimidos bucodispersables.
* N. del T.: en Estados Unidos.
Comprimidos: 20, 40, 60, 80 mg
Inyectable: 2 mg/ml (frascos multidosis de 10 ml)
Cpsulas: 1, 2, 5 y 10 mg
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Navanea
Tiotixeno
Presentaciones*
y potencias
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Nombre
comercial*
Denominacin
comn
Tabla 4-1. Antipsicticos: denominacin comn, presentaciones* y dosis (cont.)
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Manual de
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ANTIPSICTICOS
A. Fenotiazinas
1. Alifticas
S
2. Piperidinas
S
N
N
CH3
CH3
(CH2)3 N
S CH2
CH2CH2
Promazina
CH3
S
Tioridazina
CI
CH3
CH3
N
(CH2)3 N
Clorpromazina
S
N
S CH3
CH2CH2
CH3
N
(CH2)3 N
CF3
CH3
CH3
Mesoridazina
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Trifluopromazina
3. Piperazinas
S
S
CF3
(CH2)3 N
N (CH2)3 OH
(CH2)3 N
N CH3
Proclorperazina
Flufenazina
S
N
CI
CF3
(CH2)3 N
Trifluoperazina
N CH3
N
(CH2)3 N
Perfenazina
Fig. 4-1. Estructura qumica de los antipsicticos.
CI
N (CH2)2 OH
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Manual de
B. Butirofenonas
F
OH
O
C(CH2)3N
CI
Haloperidol
CCH2CH2CH2N
O
Droperidol
O
F
CHCH2CH2CH2N
NH
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F
Pimozida
C. Tioxantenos
S
C
H H
HCCCN
H H
CI
CH3
CH3
S
H3C CH3
C
CHCH2CH2
SO2N
N
NCH3
Tiotixeno
Fig. 4-1. Estructura qumica de los antipsicticos (cont.).
Clorprotixeno
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ANTIPSICTICOS
D. Indol
O
CH2CH2
NCH2
N
H
CH3
Molindona
E. Dibenzazepinas
CH3
N
NCH3
N
NCI
CI
CI
N
O
H
Clozapina
Loxapina
F. Benzisoxazol
N
N
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CH3
N
CH2CH2N
O
F
Risperidona
G. Tienobenzodiazepina
CH3
N
N
N
O
S
H
Olanzapina
CH3
CI
Ziprasidona
Fig. 4-1. Estructura qumica de los antipsicticos (cont.).
N
H
H. Otros
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A pesar del riesgo de agranulocitosis, desde hace ms de 30 aos se

sabe que la clozapina es especialmente eficaz contra las psicosis y que
est relativamente exenta de SEP. Hasta hace poco, a pesar de los esfuerzos de numerosos laboratorios farmacuticos no se haba descubierto
ningn frmaco con una eficacia comparable que pudiera sustituirla.
Adems de la olanzapina, cuyos efectos farmacolgicos son bastante
similares a los de la clozapina, existen nuevos neurolpticos con propiedades potencialmente distintas a ella que actualmente se estn sometiendo a pruebas clnicas avanzadas.
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Todos los antipsicticos disponibles son claramente ms eficaces

que el placebo para el tratamiento de la esquizofrenia, tanto aguda
como crnica. Gran parte de los amplios ensayos realizados hace varios
aos con neurolpticos clsicos utilizaron alguna variante de los criterios del DSM-II (American Psychiatric Association, 1968). Algunos de
los participantes en estos estudios (probablemente un buen nmero
de ellos) eran pacientes agudos que, de acuerdo con los patrones del
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), padecan en realidad
trastornos esquizofreniformes, bipolares o esquizoafectivos. Por tanto,
es clnicamente lgico pensar que estos frmacos pueden tratar todos
estos trastornos del DSM-IV e incluir tambin la mana como indicacin
comprobada. En cambio, los estudios sobre los antipsicticos atpicos utilizaron ya los criterios del DSM-III-R y el DSM-IV para la esquizofrenia.
En muchos aspectos, la naturaleza y la evolucin temporal de la respuesta clnica con los antipsicticos no acaban de ser satisfactorias. En
grandes ensayos controlados con placebo de 6 semanas de duracin,
en los que se incluy a pacientes hospitalizados, el 75 % de los tratados
con frmacos presentaron mejoras como mnimo moderadas, mientras
que slo el 25 % de los tratados con placebo evolucionaron favorablemente, y algunos empeoraron. Sin embargo, muchos pacientes nunca llegan a alcanzar la remisin completa y pocos consiguen, al salir
del hospital, recuperar un funcionamiento social satisfactorio. Los anti-
Eficacia
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ANTIPSICTICOS
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psicticos atpicos parecen ser mejores que los tpicos en cuanto a la

mejora del funcionamiento social. Se han llevado a cabo estudios sobre
la calidad de vida en los que se administr clozapina a pacientes con
esquizofrenia resistente al tratamiento; en ellos se observ, en ocasiones, una mejora considerable de las actividades laborales y una reduccin sustancial de la frecuencia de nuevas hospitalizaciones. Aproximadamente el 30 % de los pacientes que no responden al tratamiento con
neurolpticos clsicos mejoran si se sustituyen stos por clozapina en
ensayos de 12 semanas. Adems, entre el 15 % y el 30 % del resto de
pacientes que no responden en los primeros meses s lo hacen ms
tarde, entre el sexto y el doceavo mes (Meltzer, 1997; Meltzer y cols.,
1989).
Los neurolpticos tienden a actuar de manera lenta y gradual.
Algunos pacientes presentan una respuesta rpida y excelente, pero
muchos de ellos van mejorando poco a poco y algunos no responden
en absoluto o lo hacen slo muy lentamente. En ocasiones, la respuesta es tan lenta y variable que los mdicos, adoptando una medida comprensible y sin embargo desencaminada destinada a acelerar la respuesta clnica, prescriben dosis muy elevadas poco despus de haberse iniciado el tratamiento. En estudios recientes, as como en algunos
realizados hace 20 aos, los beneficios teraputicos aumentan con relativa rapidez entre la primera y la sexta semana de administracin del frmaco. A continuacin, entre la sexta y la decimotercera semanas, la
mejora es slo moderada, y en torno a la vigesimosexta pueden apreciarse tambin mejoras, aunque ms leves. Obviamente, estos cambios
deben entenderse como promedios; algunos pacientes evolucionan
mejor y otros peor, unos ms temprano y otros ms tarde. Del mismo
modo, una vez que se ha obtenido cierta remisin, es difcil establecer
de forma fiable la dosis mnima eficaz de mantenimiento. Podra suponerse que el mdico puede reducir gradualmente la dosis partiendo de
la utilizada para conseguir la recuperacin del paciente. Sin embargo,
cuando el antipsictico que toman pacientes estabilizados se sustituye
por un placebo, algunos presentan una recada en un perodo relativamente corto, mientras que otros la sufren de forma paulatina y totalmente imprevisible al cabo de meses o incluso aos. Slo en algunos
casos la recada es tan rpida que se puede establecer fcilmente una
dosis mnima de mantenimiento.
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Las revisiones de la literatura sobre la interrupcin del tratamiento

con neurolpticos realizadas por Baldesarini y Viguera (1995) y Gilbert y
cols. (1995) muestran que la frecuencia de recadas es mayor durante
los primeros 3 meses posteriores a la suspensin brusca de los neurolpticos. Asimismo, se observa que con la reduccin lenta de las dosis
de neurolpticos (o la interrupcin del tratamiento con neurolpticos
depot, cuya semivida es considerablemente larga) no slo se logra disminuir sustancialmente la frecuencia de recidivas inmediatas, sino que se
permite disfrutar a un mayor nmero de pacientes de un funcionamiento social estable al cabo de 2 aos que si se suspende de forma brusca el tratamiento neurolptico. Al parecer, esta interrupcin rpida del
tratamiento, ya sea decidida por el mdico o, unilateralmente, por el
paciente, es casi tan perjudicial para los pacientes con esquizofrenia crnica como la del carbonato de litio para los que sufren trastornos bipolares (Suppes y cols., 1993).
Esta nueva interpretacin de datos antiguos, corroborada en un estudio de Green y cols. (1990), cuestiona las valoraciones de muchos de
estos informes acerca de las diferencias entre frmacos y placebos
observadas en estudios de seguimiento destinados a evaluar la eficacia
relativa del tratamiento de las psicosis crnicas con unos y otros. Si la
interrupcin brusca del tratamiento farmacolgico aumenta la frecuencia
de recidivas de forma artificial, es necesario reevaluar o repetir gran parte
de estos trabajos.
Asimismo, es preciso considerar ms positivamente la eficacia del
tratamiento prolongado de las psicosis crnicas con preparaciones
depot (Glazer y Kane, 1992). Anteriormente, los mdicos que utilizaban estrategias de tratamiento antipsictico intermitente con pacientes
aquejados de esquizofrenia crnica alegaban que la identificacin de
los signos de recidiva inminente peculiares de cada paciente (p. ej.,
alteraciones del sueo, caminar de un lado para otro, temores o preocupaciones particulares) permita reinstaurar rpidamente el tratamiento y evitar de este modo que se produjera un episodio psictico completo (Carpenter y Heinrichs, 1983; Herz y cols., 1982). Puede ser
muy til que tanto los pacientes como sus familiares aprendan a identificar estos signos y sntomas de alerta precoces y estn atentos a su
posible reaparicin. Esa tcnica podra aplicarse tambin a las estrategias de reduccin gradual de la dosis. Para que funcione correctamen-
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ANTIPSICTICOS
te, es necesario el seguimiento atento por parte tanto de los familiares

o cuidadores como de los profesionales de salud mental. Por desgracia, los resultados de los estudios que han intentado demostrar la eficacia de este mtodo no han sido positivos. En repetidas ocasiones, las
estrategias de tratamiento intermitente han sido menos eficaces que la
administracin de dosis bajas, fijas y constantes (Carpenter y cols.,
1990; Herz y cols., 1991). Adems, un ensayo reciente indic que las
dosis elevadas de mantenimiento de haloperidol depot eran ms eficaces para prevenir las recadas que las dosis menores (Kane y cols.,
2002). Sin embargo, las dosis ms bajas son claramente mejor toleradas que las altas, y ms eficaces que el placebo para la prevencin de
recadas.
Aunque existan diferencias entre los antipsicticos tpicos en cuanto
a sus efectos secundarios, en lo relativo a la eficacia clnica stas no son
suficientes como para afirmar que uno de ellos es mejor que el resto. Sin
embargo, s parece haber diferencias ms claras entre los antipsicticos
atpicos y los tpicos. Debido a sus efectos sobre el estado de nimo, los
frmacos atpicos pueden ser ms eficaces para tratar la mana y depresin concomitantes y, tal vez, para disminuir el riesgo de suicidio que
otros frmacos como el haloperidol (Tollefson y cols., 1998). Adems,
los atpicos parecen ser mejores que los neurolpticos clsicos para tratar los sntomas negativos. Por ltimo, hay pruebas de que la clozapina
y, tal vez, la olanzapina, pueden ser de utilidad para tratar la esquizofrenia resistente al tratamiento.
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La eleccin del antipsictico que debe utilizarse en un primer brote

psictico o en servicios de urgencias es ms complicada desde que se
dispone de los neurolpticos atpicos. En general, los antipsicticos de
primera eleccin para el tratamiento de la mayora de los episodios psicticos son actualmente los atpicos. Dada su eficacia tanto para los sntomas positivos como para los negativos, as como la relativa ausencia de
SEP durante su administracin, no estara justificado emplear un antipsictico tpico como frmaco de primera eleccin. Sin embargo, existen
Tratamiento antipsictico agudo
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varias situaciones en que todava se usan de forma habitual los antipsicticos tpicos. Una de ellas es el control de pacientes psicticos con agitacin aguda. La ausencia de preparaciones intramusculares de los neurolpticos atpicos ha impedido hasta el momento la administracin
rpida de estos frmacos. Aunque se estn desarrollando preparaciones
intramusculares para todos ellos, excepto para la clozapina, en los servicios de emergencia sigue utilizndose la administracin intramuscular de
neurolpticos tpicos y benzodiazepinas para tranquilizar con rapidez al
enfermo. Con todo, si se dispone en breve de olanzapina intramuscular,
la situacin podra cambiar.
Para elegir un antipsictico atpico es necesario evaluar atentamente las caractersticas del paciente y los perfiles de efectos secundarios
de los distintos frmacos. Actualmente, para realizar un ajuste rpido
de la dosis oral del paciente psictico agudo las mejores opciones son
la risperidona y la olanzapina. Existe un debate abierto en torno a si los
frmacos como la olanzapina y la risperidona son tan tiles como los
antipsicticos tpicos para el tratamiento de pacientes psicticos con
agitacin aguda en servicios de urgencias. Nuestra experiencia al respecto es que la olanzapina y la risperidona son tan eficaces como cualquier otro antipsictico, y que adems son bastante tiles para tratar
la agitacin. En ocasiones administramos haloperidol por va intramuscular en situacin de emergencia y, simultneamente, empezamos a
administrar frmacos atpicos por va oral para iniciar un tratamiento
ms prolongado.
En cambio, con la administracin de quetiapina y clozapina la respuesta teraputica es ms lenta que con el resto de antipsicticos atpicos, por lo que pueden no ser tan valiosas para los casos agudos.
Como hacemos en situaciones de emergencia, en ocasiones utilizamos un antipsictico de alta potencia como el haloperidol por va oral,
aumentando al mismo tiempo la dosis de clozapina o quetiapina.
A continuacin, pasadas entre 2 y 4 semanas, reducimos gradualmente la dosis de haloperidol y continuamos ajustando el antipsictico atpico.
En la seleccin de un antipsictico tpico se aplican los mismos
principios: debe encontrarse el frmaco cuyos posibles efectos
secundarios sean menos perjudiciales para cada paciente en particular. Por ejemplo, el mdico puede juzgar que un frmaco sedante
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ANTIPSICTICOS
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como la clorpromazina puede ser ms adecuado para un paciente

ansioso, excitado y con psicosis aguda, o tal vez que es preferible
emplear un frmaco menos sedante pero tambin menos hipotensor,
como el haloperidol, ya que el paciente tolerar probablemente dosis
relativamente mayores. Ambas opciones pueden ser vlidas. Una serie
limitada de estudios llevados a cabo por Van Putten (1978) mostr
que si un paciente consideraba que la primera dosis de un antipsictico haba resultado beneficiosa, aunque slo fuera ligeramente, responda bien a un tratamiento de 4 semanas con el mismo frmaco. En
cambio, si la primera dosis resultase desagradable para el paciente
debido a una sedacin excesiva o a signos inmediatos de acatisia, el
paciente evolucionaba mal en ese mismo perodo, aunque se utilizasen frmacos antiparkinsonianos y se ajustase la dosis lo mejor posible.
Es posible, pese a que nadie ha conseguido probar este planteamiento poco ortodoxo, que deba darse a los pacientes agudos un frmaco
diferente cada da, hasta encontrar el que toleren mejor. El planteamiento inverso es consultar la anamnesis del paciente en busca de
frmacos que haya tomado con buenos resultados, si es posible, y no
utilizar frmacos que le hayan causado efectos secundarios desagradables en el pasado.
Las preparaciones y las dosis de los distintos antipsicticos disponibles son variables. La tioridazina y la pimozida no estn disponibles
en formas parenterales. En el mercado existen ya genricos, que son
ms baratos, de clorpromazina, trifluoperazina, haloperidol y tioridazina, entre otros. Sin embargo, no hay genricos disponibles para ninguno de los frmacos atpicos. Hasta el momento, no se ha probado
que los genricos de frmacos antipsicticos sean significativamente
diferentes a la especialidad de referencia, pero algunos pacientes prefieren no arriesgarse. El haloperidol ofrece la ventaja de estar disponible en forma de gotas incoloras e inspidas, mientras que las de clorpromazina y tioridazina tienen un marcado sabor a medicamento. En
la tabla 4-1 se pueden consultar las formulaciones, presentaciones y
potencias de los antipsicticos disponibles en Estados Unidos (v. tambin el apndice A).
Varios especialistas han intentado comparar las potencias de los distintos antipsicticos. En la tabla 4-2 ofrecemos nuestra valoracin de sus
potencias, basada en su unin a los receptores D2.
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Manual de
Tabla 4-2. Potencia de los antipsicticos

Denominacin
comn
Equivalencia
con clorpromazina
Thorazine
Taractan
Clozaril
Prolixin Decanoate
Haldol
Prolixin
Loxitane
Serentil
Moban
Zyprexa
Trilafon
Compazine
Risperdal
Mellaril
Navane
Stelacine
Vesprin
100 mg
100 mg
50 mg
0,25 ml/mes
2 mg
2 mg
10 mg
50 mg
10 mg
~5 mg
10 mg
15 mg
0,5 mg
100 mg
4 mg
5 mg
25 mg
Tratamiento hospitalario inicial

Con la aplicacin de los sistemas integrados de salud se han reducido los perodos de hospitalizacin, y existe una presin considerable
para que se conceda el alta en un tiempo breve a pacientes con psicosis aguda. Por desgracia, como hemos visto, todos los antipsicticos
actan de forma lenta y gradual. No se dispone de pruebas que indiquen que el aumento de las dosis por encima de las que ocasionan una
unin a entre un 60 % y un 80 % de los receptores D2 acelere la respuesta. En los estudios controlados sobre tratamiento farmacolgico
agudo no se encuentra, en general, una dosis de antipsictico tan baja
que no ejerza efectos teraputicos, pero, al mismo tiempo, las dosis
muy elevadas son a menudo menos eficaces que las ms bajas. Hasta
el momento no se dispone de ningn estudio con pacientes hospitali-
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Clorpromazina
Clorprotixeno
Clozapina
Decanoato de flufenazina
Haloperidol
Hidrocloruro de flufenazina
Loxapina
Mesoridazina
Molindona
Olanzapina
Perfenazina
Proclorperazina
Risperidona
Tioridazina
Tiotixeno
Trifluoperazina
Triflupromazina
Nombre
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ANTIPSICTICOS
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zados con psicosis aguda en el que se haya administrado una dosis

demasiado baja para ser eficaz. El psiquiatra que se enfrenta con un
paciente alterado y un personal de enfermera preocupado o incluso
asustado, que utiliza normalmente dosis altas de antipsicticos y las
administra con frecuencia, puede tener dificultades para mantener una
pauta de administracin baja y constante, por sensata que sea. Creemos firmemente que esta ltima alternativa es la mejor. Adems, el uso
de una benzodiazepina oral o parenteral como el lorazepam puede ser
ms til que la administracin de dosis mayores de neurolpticos, y
resultar ms adecuada tanto para el paciente como para el equipo que
lo atiende. En realidad, puede resultar muy difcil, e incluso irrelevante,
encontrar el frmaco adecuado para cada paciente, pues todos los
antipsicticos disponibles son bsicamente equivalentes en cuanto a
su eficacia media. No obstante, si el paciente ya ha tomado un antipsictico anteriormente, vale la pena preguntarle por los tratamientos
previos a los que se ha sometido, y consultar tambin a sus familiares
y mdicos anteriores. Lo importante es saber los frmacos que el paciente tom, a cules respondi y con cules sufri reacciones adversas o no toler, e intentar elegir un frmaco al que el paciente responda con un mnimo de efectos secundarios.
Si el paciente no mejora con una dosis adecuada de un antipsictico puede procederse de varias formas, aunque las razones para escoger uno u otro planteamiento son confusas. Es posible, lgicamente,
probar a cambiar de antipsictico, pero si con el primero no se han producido efectos secundarios molestos, es difcil tener la certeza de que
utilizar dosis ms o menos equivalentes de otro frmaco va a ser mejor
que continuar utilizando el mismo neurolptico durante un perodo ms
prolongado. En la prctica, puede afirmarse que es necesario considerar la sustitucin del frmaco cuando, para pacientes con sntomas agudos, han pasado 2 semanas de tratamiento sin que se observe una respuesta; para pacientes con sntomas ms leves o mejoras detectables
pero no suficientes, este perodo es de 5 a 6 semanas. De nuevo, en la
eleccin del segundo frmaco deben considerarse ms las reacciones
adversas que el paciente haya presentado anteriormente a otros antipsicticos que cualquier estrategia racional basada en su patrn psicopatolgico. Algunos mdicos acaban seleccionando el ltimo frmaco que
utilizaron con buenos resultados para un paciente que presenta un tras-
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torno similar que no responde al tratamiento. Dado que ya se ha probado a administrar a pacientes que no respondan al tratamiento dosis
mayores del mismo antipsictico sin obtener resultados satisfactorios,
es mejor, en este perodo de cambio, intentar reducir considerablemente la dosis del nuevo frmaco. Si ste es bien tolerado, debe mantenerse el tratamiento durante varias semanas. La nica situacin en
que la sustitucin del frmaco puede ser complicada es el paso a la administracin parenteral o depot cuando el paciente no tomaba el tratamiento oral que se le haba prescrito. En cierta ocasin, Donald Klein
afirm: Lo primero que debe hacerse cuando un frmaco no funciona
es comprobar que el paciente lo est tomando! Si el paciente toma una
dosis elevada de antipsictico sin que se observe una mejora, es posible que ello sea consecuencia de la acinesia, la acatisia o la confusin
mental debidas a los efectos anticolinrgicos de los antiparkinsonianos.
En estos casos, se puede disminuir rpidamente la dosis, tras lo cual
puede producirse una agitacin de rebote, seguida en ocasiones de
mejoras significativas.
Todava se desconoce si la determinacin de las concentraciones
plasmticas de los antipsicticos puede ayudar al ajuste posolgico. Se
ha afirmado en varias ocasiones que algunos antipsicticos tienen una
ventana teraputica definida y que el mdico puede utilizar las concentraciones plasmticas, siempre con precaucin, como indicadores
de la respuesta clnica de los pacientes que no estuviesen presentando mejoras. Excepto el haloperidol y, tal vez, la clozapina, los antipsicticos no poseen intervalos teraputicos, pero los laboratorios pueden proporcionar los intervalos de concentraciones sanguneas
observados habitualmente. Si la concentracin sangunea del frmaco
es demasiado elevada o prcticamente indetectable 12 h despus de
una dosis oral o 1 semana despus de una inyeccin de tipo depot, se
pueden realizar las alteraciones necesarias. Si ya se estn administrando dosis altas de neurolptico y el laboratorio encuentra una cantidad
muy pequea del frmaco en la sangre del paciente, debe cambiarse
de frmaco (o de laboratorio), o bien comprobar que el problema no
sea el incumplimiento del tratamiento. Por nuestra parte, no recomendamos aumentar la dosis de antipsictico basndose slo en las pruebas de laboratorio, a menos que se trate de una institucin de reconocido prestigio.
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Hasta el momento, el nico frmaco con el que se ha demostrado

que existe una relacin bien definida entre las concentraciones plasmticas y la respuesta clnica es el haloperidol. La grfica de concentraciones sanguneas de haloperidol y la respuesta clnica puede ser
incluso curvilnea, de tal modo que las concentraciones inferiores a
4 ng/ml o superiores a 26 ng/ml se asocian a una respuesta clnica
peor que las concentraciones que estn dentro de la ventana teraputica (de 4 a 26 ng/ml). Sin embargo, no todos los estudios coinciden, y los mdicos que deseen guiarse por estos parmetros deben
determinar por s solos si es adecuado utilizar estas concentraciones
como orientacin. El otro frmaco que probablemente tiene una ventana teraputica clnicamente til es la clozapina. Algunos estudios
indican que la respuesta teraputica puede correlacionarse con las
concentraciones sricas de clozapina superiores a 350 ng/ml (Liu y
cols., 1996; Van der Zwaag y cols., 1996). Puede confiarse en que se
debe usar la ventana teraputica cuando un paciente que no responda al tratamiento mejora al ajustar la dosis para que la concentracin
del frmaco se encuentre dentro de la ventana teraputica, si antes
del ajuste no lo estaba.
Si el paciente no responde al tratamiento, es necesario reevaluar
detenidamente los efectos secundarios evidentes y los ocultos. Puede
ser til aadir (o retirar) frmacos antiparkinsonianos u otras medicaciones para reducir algunos efectos secundarios, o bien cambiar de antipsictico. Incluso puede ser recomendable que el paciente tome la totalidad de la dosis al acostarse para disminuir la sedacin o la inactividad
diurnas. Tambin puede ser necesario reconsiderar el diagnstico. Para
algunos pacientes inicialmente diagnosticados de esquizofrenia, un diagnstico de depresin psictica o mana puede acabar siendo ms correcto, por lo que podra estar indicada la adicin de un antidepresivo o de
litio. Algunos pacientes con esquizofrenia (segn el DSM-IV) resistente al
tratamiento que presenten pocos o ningn sntoma afectivo pueden mejorar con la adicin de litio al antipsictico, aunque ello raramente resulte en una remisin completa. Otra opcin es la potenciacin mediante la
combinacin de dos antipsicticos (v. cap. 9, Estrategias de potenciacin
para trastornos resistentes al tratamiento).
Si la psicosis de un paciente no remite, el paciente no mejora en
absoluto o incluso empeora durante el tratamiento con un antipsictico,
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es preciso interrumpir la administracin de todos los neurolpticos para

averiguar si este agravamiento no se debe al propio tratamiento farmacolgico. Adems, el uso de antipsicticos cuando la respuesta es poco
evidente debe justificarse, pues existe siempre un riesgo de discinesia.
Por desgracia, puede resultar muy difcil seguir este consejo en muchas
situaciones clnicas.
Es preciso recordar tambin que la terapia electroconvulsiva (TEC)
trata eficazmente la catatonia y con frecuencia es adecuada, al menos
para tratar un episodio, para pacientes con esquizofrenia resistente a los
frmacos. Asimismo, es recomendable realizar pruebas de orina y determinar las concentraciones sanguneas de fenciclidina para estar seguros de que el paciente hospitalizado no est tomando ningn tipo de
droga.
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No se conoce bien durante cunto tiempo debe mantenerse el tratamiento farmacolgico cuando el paciente se ha recuperado de un primer
episodio psictico. Es probable que la interrupcin del tratamiento 2 das
despus de que el paciente se encuentre aparentemente mucho mejor
d lugar a la reaparicin de la psicosis, pero la mayora de pacientes
(aproximadamente el 85 % de ellos) tolera una reduccin gradual de
la dosis al cabo de 3 meses sin que se produzca automticamente una
recidiva. No obstante, la esquizofrenia es una enfermedad crnica,
caracterizada por exacerbaciones y remisiones, de modo que el tratamiento farmacolgico de mantenimiento es casi siempre necesario. En
algn momento, la accin del frmaco deja de ser directamente antipsictica para pasar a prevenir la recidiva. En principio y, en general, en la
prctica, los pacientes esquizofrnicos alcanzan un nivel de remisin
estable, a menudo con sntomas psicticos residuales que no mejoran
con el aumento de la dosis y que pueden no empeorar tras la interrupcin del tratamiento. De hecho, cuando dejan de tomar el frmaco, algunos pacientes se sienten mejor, ms lcidos y llenos de energa. Sin
embargo, el riesgo de recidiva es mucho mayor cuando se ha retirado el
tratamiento.
Tratamiento de mantenimiento
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Los antipsicticos previenen con eficacia las recidivas de la esquizofrenia. Por desgracia, entre el 25 % y el 50 % de los pacientes sufren una
recidiva durante los 2 aos posteriores al episodio esquizofrnico, a
pesar de cumplir escrupulosamente con el tratamiento. En un amplio
ensayo, la mitad de los pacientes esquizofrnicos tratados con antipsicticos haba sufrido una recidiva al cabo de los 2 aos de estudio. En
ese mismo perodo, este porcentaje para los pacientes que tomaron placebo ascendi al 85 %. Los estudios recientes sobre el tratamiento de
mantenimiento con olanzapina indican que aproximadamente el 20 %
de los pacientes sufren una recidiva durante el primer ao, mientras que
cerca del 70 % la presentan tomando placebo (Tran y cols., 1998). La
frecuencia de recidivas en estos estudios fue menor con olanzapina
(20 %) que con haloperidol (30 %) durante el mismo perodo de tiempo.
Lo que s queda claro es que los antipsicticos son ms eficaces que el
placebo, pese a que muchos pacientes sufran recidivas aun con el tratamiento farmacolgico adecuado.
En la actualidad, los antipsicticos atpicos son generalmente el tratamiento de eleccin para la fase de mantenimiento del tratamiento de la
esquizofrenia crnica. A ello han contribuido su menor riesgo de discinesia tarda, la mejora relativa de la funcin cognitiva y una eficacia probablemente mayor contra los sntomas negativos. Sin embargo, la mayor
desventaja de los antipsicticos atpicos en la fase de mantenimiento es
su mayor propensin a ocasionar un aumento de peso significativo en
comparacin con los antipsicticos clsicos (Allison, 1999). El aumento
de peso es muy problemtico durante el tratamiento con clozapina u
olanzapina. Hasta el momento, la risperidona y la ziprasidona son los
antipsicticos atpicos que causan aumentos de peso con menor frecuencia. Por otro lado, algunos pacientes responden mejor a los antagonistas tpicos de los receptores dopaminrgicos que a los atpicos. En
estos casos puede ser preferible un mantenimiento con la menor dosis
eficaz de un antipsictico tpico.
Aproximadamente una quinta parte de los pacientes estabilizados con
antipsicticos presentan signos de exacerbacin de la psicosis cuando se
reduce la dosis del frmaco; esto demuestra claramente la necesidad del
tratamiento. Para un paciente cuyo primer episodio est ya en remisin
completa no est indicado el tratamiento antipsictico prolongado, aunque en general se ha considerado prudente que contine tomando el fr-
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maco, reduciendo muy gradualmente la dosis. Esta disminucin debe realizarse a lo largo de un perodo no inferior a 3 meses a partir del alta mdica o del momento en que la mejora es mxima. Si el paciente va a pasar
por una situacin potencialmente estresante durante los 6 a 9 meses posteriores (p. ej., porque termina sus estudios, se incorpora a un nuevo
empleo o va a divorciarse), recomendamos mantener el tratamiento hasta
que hayan pasado tales acontecimientos y el paciente se est se adaptando a ellos adecuadamente. Se dispone de datos recientes que indican
que el mantenimiento del tratamiento puede mejorar considerablemente
el pronstico de la esquizofrenia, incluso tras el primer episodio. Por esta
razn, la terapia de mantenimiento est empezando a utilizarse ms precozmente, incluso aunque se trate de un primer episodio.
Para los pacientes que presentan en su anamnesis dos o ms episodios psicticos que parezcan haber sobrevenido tras la interrupcin del
tratamiento con antipsicticos (prescrita por el mdico o decidida unilateralmente por el paciente), la fase de mantenimiento debe ser prolongada. Sin embargo, actualmente se estn realizando amplios estudios sistemticos que pueden modificar todos estos planteamientos. El trabajo de
Kane indica que la administracin de una cantidad muy pequea (2,5 mg
o 0,1 ml) de decanoato de flufenazina cada 2 semanas (el 10 % de la
dosis del frmaco con la que el paciente estaba clnicamente estable) previene las recidivas con mayor eficacia que el placebo, aunque es menos
eficaz que la dosis completa (100 %) (Karie y cols., 1983). Este porcentaje tan bajo (10 %) ilustra los problemas actuales para encontrar un equilibrio entre los riesgos y los beneficios del uso de dosis bajas para el mantenimiento. Por un lado, el paciente se siente bien e incluso mejor que los
pacientes que toman el 100 % de la dosis, y sus familiares suelen opinar
que la enfermedad ha remitido considerablemente. Adems, los movimientos discinticos son mucho menores. Sin embargo, el riesgo de
recidiva psictica es mayor. En definitiva: esta evolucin general debe
considerarse mejor o peor? Algunos estudios indican que un mantenimiento con el 20 % de la dosis (es decir, unos 5 mg cada 2 semanas)
previene con la misma eficacia las recidivas durante el primer ao que la
dosis completa. En el segundo ao, no obstante, el grupo que tomaba el
20 % de la dosis sufri ms recidivas que el que tomaba la dosis integral.
En este momento recomendamos para los pacientes esquizofrnicos un
perodo prolongado de mantenimiento con la dosis completa de antipsi-
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ctico, siempre que sea posible. Si la dosis normal de un antipsictico tpico no se tolera, debe sustituirse por la dosis normal de un antipsictico
atpico. Con los pacientes que no toleran estas dosis normales, recomendamos reducirlas gradualmente en un perodo de 6 a 9 meses hasta que
se obtenga la menor dosis posible que controle los sntomas.
En Estados Unidos, slo la flufenazina y el haloperidol estn disponibles en inyectables depot de accin prolongada. Sin embargo, actualmente se estn preparando tambin para la mayora de antipsicticos atpicos, como la olanzapina, la risperidona y la ziprasidona. La inyeccin
depot de risperidona, que en breve puede estar disponible en el mercado estadounidense, se administra cada 2 semanas, es eficaz y parece ser
bien tolerada. La risperidona de accin prolongada debera estar disponible en 2003. En Europa y, en algunos casos, en Canad, se dispone de
otros medicamentos antipsicticos de tipo depot (fluspirileno, flupentixol
y perfenazina), as como un comprimido oral de penfluridol cuya accin
dura 1 semana. La flufenazina depot est disponible como enantato y
como decanoato, aunque no se dispone de pruebas que demuestren
que existen diferencias notables entre ambos. En cuanto al haloperidol,
est disponible nicamente como decanoato.
Teniendo en cuenta que una de las principales razones del fracaso
del tratamiento con antipsicticos es que el medicamento tiene un sabor
desagradable y algunos pacientes no cumplen el tratamiento, los neurolpticos de tipo depot presentan la gran ventaja de que se administra de
forma fiable una cantidad conocida del frmaco y que el equipo sabe
inmediatamente cundo se ha dejado de dar una inyeccin. No obstante, en ningn estudio controlado se ha conseguido demostrar que con la
administracin depot de flufenazina se previenen con mayor eficacia las
recidivas psicticas despus del alta mdica que con la administracin
oral del mismo frmaco. En nuestra opinin, para entender este aparente contrasentido es preciso tener en cuenta que, durante la realizacin
de los estudios, el personal de enfermera presta mayor atencin al
paciente, la cobertura es excelente, se lleva a cabo un seguimiento semanal del tratamiento y, con todos los pacientes, la buena atencin postratamiento es muy buena, todo lo cual garantiza el cumplimiento teraputico (tanto si se trata de comprimidos como de inyectables). En los
programas de atencin postratamiento ms habituales, que a menudo
adolecen de falta de personal, es fcil controlar las inyecciones depot de
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flufenazina, pero no ocurre lo mismo con la toma de los comprimidos. Si

los estudios se realizasen en condiciones ms cercanas a la realidad, sus
resultados indicaran probablemente que la administracin depot previene con mayor eficacia las recidivas, especialmente las de pacientes que
en el pasado hubieran cumplido sus respectivos tratamientos. No es
extrao ver que un paciente que ha dejado de tomar el tratamiento antipsictico oral repetidas veces despus de recibir el alta mdica y se ha
negado rotundamente a tomar cualquier tipo de medicacin colabore
fielmente con un tratamiento de tipo depot, presentndose para que se
le d la inyeccin en el da convenido durante meses. La razn de este
cumplimiento teraputico repentino no es del todo clara. Una de las posibles explicaciones es que los pacientes que dejan de tomar un antipsictico por va oral se sienten mejor durante algunos das debido a la
desaparicin de los efectos secundarios. Algunos pacientes sienten incluso una euforia transitoria antes de presentar una fuerte recidiva psictica. La interrupcin del tratamiento oral, por tanto, puede ser un
refuerzo para el paciente, lo cual no ocurre con las inyecciones depot.
En general, los pacientes esquizofrnicos no deben tomar antipsicticos
de forma intermitente. Como se ha comentado previamente, es probable que en breve se disponga de un inyectable depot de risperidona.
Pero el tratamiento antipsictico de mantenimiento presenta tambin otros problemas. En primer lugar, previene las recidivas de slo el
50 %-75 % de los pacientes. En segundo lugar, a menudo es muy difcil
determinar si el paciente ha sufrido una recidiva porque ya no toma el
frmaco por prescripcin mdica o si ha sido l mismo quien lo ha abandonado porque estaba empezando a presentar la recidiva. Por ltimo,
muchos pacientes esquizofrnicos crnicos con un buen funcionamiento
social durante perodos superiores a 5 aos recelan de los cambios de tratamiento, y cuando stos se les imponen se muestran muy contrariados y
pueden sufrir una recidiva. Recientemente hemos observado que varios de
nuestros pacientes en fase de postratamiento que haban estado tomando
neurolpticos desde haca ms de 5 aos sufrieron una recidiva tras una
reduccin de slo un 40 % de la dosis. En otro estudio, los investigadores
interrumpieron el tratamiento de pacientes esquizofrnicos que se haban
mostrado estables durante 5 aos, y al cabo de un ao la frecuencia de
recidivas era del 80 %; esto indica que puede ser necesario mantener el
tratamiento farmacolgico con dosis bajas durante un perodo prolongado
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Uso en otros trastornos psiquitricos

Trastorno bipolar
Todos los estudios a gran escala sobre el tratamiento preventivo de
pacientes con trastorno bipolar se han realizado con litio o cido valproico. Sin embargo, cada vez se dispone de ms datos procedentes
de clnicas que atienden a estos pacientes que indican que a muchos de
ellos se les prescribe un tratamiento antipsictico prolongado para man-
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(Hogarty y cols., 1995). De nuevo, los frmacos ms recientes son ms eficaces y presentan un riesgo menor de discinesia tarda. Considerando que
se ha probado suficientemente que la interrupcin brusca del tratamiento
oral con neurolpticos puede desencadenar recidivas de pacientes con
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, deberan utilizarse con mayor
frecuencia la administracin depot de antipsicticos.
En casos de esquizofrenia recidivante, no es recomendable interrumpir el tratamiento con el fin de demostrar su necesidad. Sin embargo,
estas pruebas pueden ser necesarias si se trata de justificar un tratamiento antipsictico de mantenimiento para pacientes con retraso mental,
depresin psictica u otros trastornos depresivos, demencia (en pacientes ancianos) y trastorno lmite de la personalidad (TLP) u otros trastornos
de la personalidad. Cada vez parece ms claro que algunas terapias
psicosociales pueden disminuir la frecuencia de recidivas (o, mejor dicho,
retrasar su aparicin) de pacientes esquizofrnicos crnicos que tambin
estn tomando frmacos en la fase de mantenimiento. Sin embargo, ninguna de estas terapias consigue reducir sustancialmente las carencias del
funcionamiento interpersonal caractersticas de los pacientes con esquizofrenia crnica, independientemente de si toman o no antipsicticos.
Por otra parte, estas terapias funcionan mejor durante el primer ao de
los estudios de larga duracin y no tan bien con el paso del tiempo. Al
menos una parte del problema es que los pacientes se sienten mejor y
se obligan a s mismos a participar (o se les incita a hacerlo) en programas
de rehabilitacin, sociales o laborales que suponen unas exigencias que
superan su capacidad de adaptacin y desencadenan la recidiva (Hogarty
y cols., 1995).
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tenerlos estables, y que probablemente lo requieren (Sernyak y Woods,

1993; White y cols., 1993). Sachs y cols. (1994) hicieron una observacin semejante en un nmero de la revista Psychiatric Annals.
La clozapina se ha demostrado eficaz en ensayos tanto abiertos como
controlados del tratamiento del trastorno esquizoafectivo y el trastorno
bipolar resistente al tratamiento (Frye y cols., 1998; Green y cols., 2000;
Mahmood y cols., 1997; Suppes y cols., 1999). En una amplia revisin
de pacientes que haban estado en tratamiento con clozapina en el Hospital McLean, se observ que los pacientes que presentaban sntomas
manacos evolucionaban mejor que los que presentaban depresin.
Los datos con respecto a la risperidona son confusos, pues si bien en
algunos casos el tratamiento mejor la mana, en otros desencaden episodios manacos. A pesar de todo, es de esperar que constituya un avance respecto a los frmacos ya existentes para pacientes con trastorno
esquizoafectivo de tipo depresivo o pacientes bipolares con caractersticas depresivas psicticas. La adicin de risperidona al tratamiento con
estabilizadores del estado de nimo se mostr no hace mucho significativamente ms eficaz que la de placebo (Vieta y cols., 2001).
La FDA ha aprobado el uso de olanzapina como tratamiento de la
mana aguda (v. cap. 5, Estabilizadores del estado de nimo). Este frmaco es al parecer tan eficaz como el litio para esta indicacin (Berk y
cols., 1999) y se dispone de pruebas que indican que la risperidona y la
quetiapina tambin pueden ser tiles. Recientemente se ha demostrado
que la olanzapina puede prevenir de forma eficaz la mana y la depresin
de pacientes bipolares. Este frmaco puede ser una opcin relativamente segura y bien tolerada para el tratamiento de mantenimiento, aunque
existe un cierto recelo en cuanto al posible aumento de peso que puede
acarrear. Con todo, por el momento parece claro que la olanzapina y
otros antipsicticos tpicos pueden ser tiles para tratar la mana aguda.
Depresin
Existen pruebas slidas de que la combinacin de perfenazina y amitriptilina para el tratamiento de la depresin psictica es superior a cualquiera de estos dos frmacos por separado. No hay ninguna razn para
creer que esta asociacin tiene algo especial que la hace ms eficaz; pro-
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bablemente, asociando cualquier antipsictico a cualquier antidepresivo

se obtendran resultados similares. Existen asimismo algunas pruebas de
que el tratamiento slo con amoxapina puede ser til para tratar la depresin psictica. Por otra parte, la TEC es sin duda eficaz contra este tipo de
depresin, tal vez ms que la combinacin de un antidepresivo tricclico
y un neurolptico. Las dosis de neurolptico empleadas para la depresin
psictica son con frecuencia bastante elevadas (p. ej., de 48 a 72 mg de
perfenazina); no est claro, sin embargo, si son necesarias estas dosis tan
altas. En un estudio doble ciego realizado recientemente (Shelton y cols.,
2001), la asociacin de fluoxetina y olanzapina fue significativamente ms
eficaz que el placebo.
Si se quieren administrar antipsicticos tpicos para tratar la depresin,
es preciso justificarlo suficientemente mediante la historia clnica del paciente. Es necesario tener en cuenta el riesgo de discinesia que conlleva un
tratamiento de varios meses, por lo que debe haber una base slida para
administrar neurolpticos en el marco de un tratamiento de mantenimiento. En Estados Unidos ya ha habido varios pacientes deprimidos que han
presentado discinesia tarda durante el tratamiento con antipsicticos tpicos y han denunciado a sus psiquiatras por error mdico. En el Hospital
McLean, los pacientes con depresin unipolar o bipolar, tanto los psicticos como los no psicticos, han presentado discinesia con el doble de
antelacin y con la mitad de exposicin a frmacos que los pacientes
esquizofrnicos. Entre los neurolpticos disponibles, slo la tioridazina ha
recibido la aprobacin de la FDA para el tratamiento de la depresin, de
moderada a grave, con ansiedad o agitacin. Algunos pacientes deprimidos son extraordinariamente sensibles a los antipsicticos y no mejoran al
tomar antidepresivos ms clsicos. Algunos mdicos aaden al tratamiento con un antidepresivo convencional dosis bajas de un antipsictico como
coadyuvante, en un intento de provocar la respuesta de un paciente que
hasta entonces no responda al tratamiento farmacolgico, ms o menos
del mismo modo que se aade litio o frmacos tiroideos. No existen estudios clnicos slidos que confirmen la validez de tales prcticas, pero parece lgico pensar que debe mantenerse la administracin del antipsictico
mientras proporcione al paciente beneficios sustanciales.
El uso de antipsicticos atpicos para tratar la depresin es cada vez
mayor. Existen pruebas suficientes de que la olanzapina reduce los sntomas depresivos de los pacientes esquizofrnicos probablemente con
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mayor eficacia que el haloperidol (Tollefson y cols., 1998). Adems, otro

estudio doble ciego demostr que la olanzapina potencia mejor que el
placebo los efectos antidepresivos de la fluoxetina en el tratamiento de
la depresin mayor unipolar (Potenza y cols., 1998). Por nuestra parte,
acostumbramos a usar la olanzapina como frmaco coadyuvante del tratamiento de la depresin para ayudar a mejorar el sueo y reducir la
ansiedad, la agitacin y los sntomas anorxicos. La adicin de 5 a 10 mg
de olanzapina a un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
(ISRS) o a un antidepresivo activador al acostarse puede ser bastante til.
194
Aunque la administracin de dosis muy bajas de un frmaco antipsictico (25 mg de clorpromazina, 0,5 mg de haloperidol o 2,5 mg de
olanzapina) dos o tres veces al da o en cantidades equivalentes al acostarse para inducir el sueo sea ocasionalmente eficaz en el trastorno de
ansiedad generalizada, esta prctica no se ha estudiado suficientemente.
Como se ha expuesto en el cap. 3 (Antidepresivos), los ADT, los ISRS y
la venlafaxina tienen un riesgo menor y, probablemente, son como mnimo tan eficaces como los antipsicticos. stos deben utilizarse slo para
estados ansiosos cuando no se han obtenido los resultados esperados
con frmacos ms apropiados.
Una situacin en la que puede ser particularmente til administrar un
antipsictico para tratar un trastorno de ansiedad es la de los pacientes
que presentan trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y personalidad esquizotpica o esquizofrenia. Se dispone de informes que indican que, en
esos casos, la respuesta de los pacientes con TOC a los frmacos convencionales o las terapias de conducta es dbil o inexistente. Se ha indicado tambin que algunos pacientes responden favorablemente a la adicin de risperidona o un antipsictico tpico a su tratamiento, pero la
situacin es todava confusa. Algunos pacientes esquizofrnicos pueden
presentar sntomas de TOC cuando toman antipsicticos, tal vez debido
al antagonismo 5-HT2. Por otro lado, con el uso coadyuvante de pimozida y otros antipsicticos se reducen considerablemente los tics asociados
al TOC y el sndrome de Gilles de la Tourette, y la adicin de olanzapina o
risperidona al tratamiento con un ISRS ha sido beneficiosa para algunos
Trastornos de ansiedad
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pacientes con TOC. Segn los datos disponibles, la risperidona es el

mejor frmaco potenciador del tratamiento del TOC, mientras que la olanzapina ha reducido los sntomas de TOC en algunos casos y en otros los
ha exacerbado (Koran y cols., 2000; Mottard y De la Sablonnire, 1999;
Weiss y cols., 1999).
Nuestro equipo ha usado ocasionalmente antipsicticos atpicos para
tratar a pacientes con trastorno de angustia. Ya se ha informado de la utilidad de la olanzapina para esta indicacin, y tenemos constancia de
pacientes que no conseguan tolerar un ISRS o la venlafaxina ni respondan a estos frmacos cuyos sntomas de angustia disminuyeron durante la monoterapia con olanzapina (Mandalos y Szarek, 1999). Sin embargo, slo debe considerarse el uso de olanzapina u otros antipsicticos
atpicos cuando fallen otros frmacos.
Hace ya un tiempo considerable que se administran antipsicticos
atpicos a pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Sin
embargo, no hay pruebas de que contribuyan excesivamente a reducir
los principales sntomas de este trastorno como las ideas intrusas y la
hipervigilancia. Con todo, los antipsicticos pueden ser tiles como coadyuvantes para el tratamiento de la agitacin, la agresividad, la ansiedad
y las alteraciones del sueo de algunos pacientes. La risperidona es el
frmaco atpico cuya aplicacin en el tratamiento del TEPT est ms bien
estudiada, y a menudo se utiliza como frmaco coadyuvante a dosis de
1 a 3 mg/da, en combinacin con un antidepresivo o un estabilizador
del estado de nimo (Monnelly y Ciraulo, 1999).
195
Algunos estudios sobre el uso de antipsicticos en el tratamiento del

trastorno lmite de la personalidad (TLP) o el trastorno esquizotpico de la
personalidad han demostrado que proporcionan beneficios cuando se
administran a dosis bajas. Por otro lado, en el nico ensayo publicado
sobre la fase de continuacin del tratamiento del TLP con antipsicticos,
las dosis bajas de haloperidol no fueron ms eficaces que el placebo
(Cornelius y cols., 1993). Los estudios disponibles abarcan un perodo de
slo algunos meses y han utilizado haloperidol, tiotixeno, tioridazina, trifluoperazina, clozapina y flupentixol depot (un estudio por cada frmaco).
Trastornos de la personalidad
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Una interpretacin lgica de estos resultados es que los antipsicticos tienen un efecto estabilizador sobre la irritabilidad, la labilidad del
estado de nimo y la impulsividad, y que disminuyen la ansiedad. Estos
frmacos pueden ser de utilidad en las etapas iniciales de un programa
de tratamiento ms amplio para pacientes con TLP. No obstante, debido al riesgo de discinesia, el tratamiento prolongado (es decir, superior
a 6 meses) con un antipsictico tpico slo debe llevarse a cabo si tanto
el paciente como el mdico tienen la certeza de que proporciona un
beneficio importante. Una vez ms, es absolutamente necesario justificar
el uso del neurolptico al principio del tratamiento y, peridicamente, en
etapas posteriores del mismo.
No se ha estudiado suficientemente el uso de antipsicticos atpicos
en el tratamiento de enfermos de TLP, pero todo parece indicar que pueden constituir una buena alternativa a los antipsicticos clsicos. Algunos
datos muestran que la risperidona y la clozapina son tiles para el tratamiento de las conductas de automutilacin y agresividad de estos
pacientes (Benedetti y cols., 1998; Chengappa y cols., 1999; Frankenburg y Zanarini, 1993). La risperidona tambin controla con eficacia
dichos sntomas en pacientes con TLP (Khouzam, 1997; Szigethy, 1997).
Aunque hay pocos datos acerca del uso de olanzapina para el tratamiento del TLP, hemos comprobado que es un buen coadyuvante para
pacientes con este trastorno, pues reduce la inestabilidad afectiva y la
autoagresividad y, tal vez, potencia los efectos antidepresivos de los
ISRS. Probablemente, es tan eficaz como la risperidona o la clozapina y
no presenta ni los SEP de la primera ni los efectos secundarios de la
segunda. Sin embargo, muchos pacientes con TLP que presentan considerables problemas de identidad se quejan de que aumentan de peso
debido al tratamiento con olanzapina. La ziprasidona puede acabar siendo una buena alternativa en estos casos, gracias a que el tratamiento prolongado es menos perjudicial y tambin a sus efectos de estabilizacin y
elevacin del estado de nimo.
Otros trastornos
Los antipsicticos se emplean ampliamente para tratar trastornos
orgnicos en los que el paciente presenta agitacin, como el estado
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ANTIPSICTICOS
ANTIPSICTICOS ATPICOS
Clozapina
En el momento en que se edita esta cuarta edicin del manual se
cumplen 10 aos de la aprobacin en Estados Unidos de la clozapina
(Clozaril) para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia resistente al
tratamiento o de pacientes que no consiguen tolerar los efectos secun-
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confusional, la demencia senil y el retraso mental, aunque no se ha

demostrado, en general, que sean realmente eficaces. A veces, debido
a sus efectos secundarios, son incluso perjudiciales, y su uso es estrictamente emprico; es decir, se utilizan slo cuando aportan algn beneficio (v. cap. 12). Cuando se trata de enfermedades como la depresin, los trastornos de la personalidad, la ansiedad y el sndrome orgnico cerebral, en las que no se ha demostrado suficientemente la eficacia
de los antipsicticos, es recomendable emplear antes otro tipo de tratamiento farmacolgico o incluso ninguno en absoluto. El uso de los antipsicticos nunca debe ser sistemtico y sus efectos y eficacia en cada
paciente deben estar siempre documentados con todo detalle en la
anamnesis.
Desde que se dispuso de los antipsicticos atpicos, stos se han venido empleando de forma creciente para tratar la demencia. Varios estudios
doble ciego han demostrado la utilidad de la risperidona en el tratamiento de la agitacin y los trastornos de la conducta (De Deyn y cols., 1999;
Katz y cols., 1999). Las dosis bajas de risperidona (1 mg/da) son como
mnimo tan eficaces como 1 mg de haloperidol y son ms bien toleradas
por los pacientes ancianos con demencia. Se dispone de informes
preliminares que adjudican un papel semejante a la olanzapina en el tratamiento de la agitacin y la psicosis asociadas a la enfermedad de
Alzheimer (Stoppe y cols., 1999; Wolfgang, 1999). Hemos comprobado
que la administracin de entre 2,5 y 5 mg de olanzapina al acostarse es
frecuentemente til para tratar la agitacin y el insomnio de pacientes con
demencia. En nuestra opinin, este frmaco no es tan eficaz cuando se
administra para obtener una reduccin rpida de la agitacin segn la
pauta necesaria.
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Eficacia
Esquizofrenia (aprobados por la FDA)

Esquizofrenia resistente al tratamiento (clozapina)
Mana (olanzapina aprobada por la FDA)
Depresin/ansiedad/agitacin (eficacia demostrada,
pero no han sido aprobados por la FDA para estas
indicaciones)
Efectos
secundarios
Aumento de peso
Sedacin
Acatisia
Hipotensin ortosttica
Mareos
Triglicridos
SEP, SNM (raro)
Agranulocitosis (clozapina) (rara)
Convulsiones (clozapina)
Seguridad en
sobredosis
Convulsiones con sobredosis de clozapina. Depresin

respiratoria en combinacin con otros depresores
del SNC. Alteraciones del intervalo QT. Debe
realizarse un lavado gstrico y controlar los signos
vitales
Posologa y
administracin
Clozapina: 12,5-25 mg; despus se aaden 25-50 mg

cada semana, segn pautas y segn se necesite
y tolere, hasta los 300-600 mg/da
Risperidona: dos tomas diarias de 0,5-1 mg a 3 mg
hacia el final de la primera semana, segn se tolere
Olanzapina: 2,5-5 mg justo antes de acostarse; se aaden
5 mg cada semana, hasta los 20 mg antes de acostarse
Quetiapina: dos tomas diarias de 25 mg; se aumenta
la dosis total diaria en 50 mg, segn se necesite
y tolere, hasta los 300-600 mg/da
Ziprasidona: 20 mg diarios o dos veces al da; se aaden
20-40 mg cada semana, hasta una dosis mxima
de 80 mg dos veces al da
Aripiprazol: 15 mg todos los das; se aaden 30 mg/da
al cabo de 1 semana
Beneficios totales en 4 semanas-6 meses
(Contina)
Antipsicticos atpicos (antagonistas dopaminrgicos-serotoninrgicos):

perspectiva general
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ANTIPSICTICOS
Antipsicticos atpicos (antagonistas dopaminrgicos-serotoninrgicos):

perspectiva general (cont.)
Interrupcin
Rebote colinrgico dbil, recidiva rpida
del tratamiento La reduccin debe ser tan lenta como el aumento
Interacciones
Fluvoxamina (inhibidores 1A2): concentraciones
farmacolgicas
farmacolgicas de antipsicticos atpicos
EtOH: sedacin y ortostasis
Antihipertensivos: pueden ortostasis
Carbamazepina: concentraciones sricas de olanzapina; contraindicada con clozapina
Depresores SNC: sedacin
EtOH, etanol; FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos; SEP, sntomas extrapiramidales; SNC, sistema nervioso central; SNM, sndrome neurolptico
maligno.
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darios de los neurolpticos clsicos. La clozapina constituye, en varios

aspectos, el avance ms importante en el tratamiento de la esquizofrenia
desde el descubrimiento de la clorpromazina. Es cierto que no est exenta de problemas y riesgos, que no es eficaz en todos los casos y que los
pacientes que la toman no consiguen alcanzar un estado de salud totalmente satisfactorio, pero hasta el momento es el nico antipsictico para
el que se ha demostrado claramente en estudios controlados que es ms
eficaz que los antiguos neurolpticos tpicos. Por tanto, hoy en da es el
nico antipsictico que no causa prcticamente sndrome parkinsoniano
o distona y con el que el riesgo de discinesia tarda es aparentemente
escaso.
En Europa, la clozapina se viene empleando en el contexto clnico
desde hace ms de 30 aos. Fue retirada del uso general a mediados de
la dcada de 1970, despus de que varios pacientes fallecieran como
consecuencia de agranulocitosis en Finlandia. Posteriormente, no se ha
encontrado ningn antipsictico con propiedades semejantes, tal vez
porque la clozapina posee una mezcla singular de efectos farmacolgicos: acta ms sobre los receptores D1 que sobre los D2, sus efectos
sobre los sistemas dopaminrgicos corticales y lmbicos son mayores
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que sobre los ganglios basales, y su actividad serotoninrgica (5-HT2),

histamnica y bloqueante -adrenrgica es mayor que la del resto de
neurolpticos disponibles. Tras estudiar los resultados de los ensayos
multicntricos iniciales (anteriores a 1978), que muestran que la clozapina es ms eficaz que el haloperidol o la clorpromazina, el laboratorio
Sandoz comercializ de nuevo el frmaco en algunos pases europeos,
con ciertas restricciones. En Estados Unidos, la FDA insisti en que se
comprobase que la clozapina poda tratar con eficacia la esquizofrenia
resistente a otros tratamientos. Esto se demostr en un ensayo realizado
por Kane y cols. (1988), que incluy a pacientes esquizofrnicos crnicos que no haban respondido a un mnimo de tres neurolpticos eficaces y en los que no haban presentado remisiones en un perodo de
5 aos. Aproximadamente un tercio de los pacientes mejor despus
de tomar clozapina durante 4 semanas, en comparacin con el 2 % que
lo hicieron tras tomar clorpromazina durante el mismo perodo (Kane y
cols., 1988).
La clozapina se distingue de los antipsicticos tpicos en que reduce
los sntomas negativos (p. ej., el retraimiento y la falta de motivacin).
Sigue discutindose si los neurolpticos tpicos causan sntomas negativos o si estos sntomas son parte integrante de la esquizofrenia. La clozapina claramente los reduce, al igual que el resto de antipsicticos atpicos.
Debido al riesgo de agranulocitosis, que afecta al 1,2 % de los
pacientes tratados en Estados Unidos, la clozapina se comercializa en
este pas bajo condiciones especiales: cualquier paciente que empiece a
tomar el frmaco debe registrarse en un banco de datos nacional, el
Clozaril Patient Management System, y tanto el mdico como la farmacia
se responsabilizan de realizar semanalmente recuentos leucocitarios del
paciente, prcticamente durante el resto de su vida. Con ocasin de la
extraccin de sangre, se dispensan las dosis semanales de clozapina.
Estas precauciones encarecen considerablemente un tratamiento que,
de por s, no es barato: el precio anual de los comprimidos propiamente dichos es prcticamente el mismo que dosis comparables de risperidona (400 mg de clozapina frente a 6 mg de risperidona). La aparicin
de un genrico de la clozapina redujo considerablemente el gasto en
comprimidos. Sin embargo, como el inicio de la agranulocitosis es
imprevisible algunos pacientes presentan reducciones lentas y cons-
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tantes en el recuento leucocitario, mientras que, en otros, la agranulocitosis aparece tras una cada brusca de leucocitos, el objetivo es detectar rpidamente todos los casos nuevos y tomar de inmediato las medidas necesarias para evitar las muertes observadas en Europa antes de
que se conociese este efecto adverso. Tambin en Estados Unidos fallecieron algunos pacientes a los que se realizaban controles semanales. La
agranulocitosis asociada al uso de clozapina se considera una reaccin
autoinmune, no un efecto txico directo sobre la mdula sea, y no depende de la dosis. Muchos casos se presentan del segundo al cuarto
mes de tratamiento, pero algunas reacciones ocurren ms tarde, incluso
18 meses despus de su inicio. Los pacientes que han presentado este
efecto secundario lo presentan de nuevo en cuanto se reinstaura el tratamiento.
La clozapina est disponible en comprimidos ranurados de 25 y de
100 mg. Aunque la dosis inicial es de 25 mg y se toma al acostarse, el
laboratorio fabricante recomienda la administracin dos veces al da. De
todos modos, muchos pacientes acaban tomando la totalidad de la dosis
al acostarse. El ajuste posolgico debe realizarse de forma lenta y con
precaucin. Debe pasarse de 25 mg/da a 200 mg/da en el transcurso
de las primeras 2 a 3 semanas de tratamiento; a continuacin, puede
mantenerse esta dosis durante algunas semanas, con incrementos adicionales si el paciente los tolera. Muchos pacientes responden bien a
dosis de entre 300 y 500 mg/da. Si los beneficios teraputicos no son
evidentes, puede aumentarse gradualmente hasta 900 mg/da. Sin embargo, debido a que el frmaco ocasiona crisis tnico-clnicas generalizadas con bastante frecuencia (cerca del 15 % de los pacientes), si la
dosis es superior a 550 mg/da es recomendable aadir anticonvulsivos
al tratamiento. En el Hospital McLean se ha empleado fenitona o valproato con este fin, a dosis anticonvulsivos normales.
La sedacin es un efecto secundario importante que limita los
aumentos de la dosis. Muchos pacientes llegan a presentar tolerancia,
aunque no todos. Al principio del tratamiento pueden aparecer tambin
efectos secundarios cardiovasculares, como la hipotensin ortosttica
grave y una taquicardia pronunciada (hasta 130-140 ppm). Este tipo de
efectos secundarios obligan a que los incrementos de la dosis sean muy
lentos y, en ocasiones, a la administracin de frmacos que los contrarresten. Algunos pacientes presentan un desagradable malestar gstrico y
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sntomas gripales al inicio del tratamiento y se niegan a seguir tomando el

frmaco. Tambin puede aparecer fiebre (en torno de 38 C) de origen yatrgeno al empezar a tomar el frmaco, pero es pasajera y no tiene consecuencias graves. Es preciso realizar hemogramas, pero en nuestra experiencia con ms de 300 pacientes, siempre fueron normales o
elevados. La hipersalivacin nocturna es habitual, segn puede detectarse por las marcas de humedad en la almohada; la clonidina puede ser til
para combatir este efecto. Ocasionalmente, los pacientes presentan enuresis.
Aunque el laboratorio fabricante insiste en recomendar la interrupcin de cualquier tratamiento con neurolpticos antes de iniciar el de
clozapina, es difcil seguir este consejo con muchos pacientes psicticos.
Casi siempre aadimos dosis bajas de clozapina a un tratamiento antipsictico ya instaurado y, a continuacin, reducimos gradualmente la
dosis del antipsictico anterior cuando se han alcanzado dosis de clozapina de 200 mg/da. Hemos combinado la clozapina, en general sin
incidentes, con benzodiazepinas, litio, cido valproico, antidepresivos tricclicos (ADT), trazodona, fluoxetina e incluso con TEC. Las concentraciones de clozapina de algunos pacientes que la combinan con ISRS
pueden ser elevadas, y tambin puede aparecer sedacin. Recomendamos comprobar peridicamente las concentraciones de clozapina durante la administracin concomitante. La fluvoxamina puede ser particularmente problemtica, debido a que inhibe con mayor potencia la
isoenzima 1A2 del citocromo P450. Ya hemos visto varios casos de sndrome neurolptico maligno (SNM) durante el tratamiento con clozapina, especialmente con el uso concomitante de litio. Como se ha expuesto, el litio predispone en ocasiones al SNM. El SNM asociado a clozapina puede ser atpico y no se caracteriza por la rigidez, la fiebre y las
elevaciones de la creatn-fosfocinasa observadas con los antipsicticos
clsicos. Las manifestaciones iniciales del SNM en pacientes tratados
con clozapina son estado confusional, inestabilidad autnoma y SEP ms
leves (Hasan y Buckley, 1998; Karagianis y cols., 1999). Est contraindicado en estos casos cualquier frmaco que pueda causar agranulocitosis, como por ejemplo la carbamazepina.
El pronstico de la enfermedad durante el tratamiento con clozapina
es imprevisible. Los pacientes que muestran mejoras sustanciales de los
sntomas psicticos pueden hacerlo en las primeras semanas del trata-
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miento o ms tarde, incluso de 3 a 6 meses despus. En algunos pacientes (en un tercio o ms segn nuestra experiencia), las mejoras son pronunciadas, aunque pueden estar acompaadas de sntomas psicticos
residuales. Los pacientes esquizoafectivos pueden presentar mejoras
ms completas que los esquizofrnicos, aunque tambin presentan
mejores remisiones antes del tratamiento con clozapina. Los pacientes
psicticos y no psicticos con mana resistente al tratamiento tambin
suelen responder a la clozapina. El tratamiento durante 1 ao o ms con
el frmaco puede proporcionar beneficios graduales y continuos. Incluso
en los pacientes psicticos en los que se observan pocos beneficios
puede disminuir la ira impulsiva, la violencia y la tendencia a la discusin,
y no observarse acatisia, sndrome parkinsoniano ni acinesia, sntomas
todos ellos que pueden resultar muy perturbadores. En el Hospital
McLean contina administrndose clozapina a muchos de estos pacientes porque reduce la angustia con relacin a los sntomas y facilita mucho
el control del paciente, pese a que siga presentando claros sntomas psicticos.
Inicialmente, el tratamiento con clozapina puede no alterar la discinesia tarda, pero a menudo sta va disminuyendo con el tiempo hasta
casi desaparecer. La mejora de algunos pacientes se produce en seguida, mientras que otros slo mejoran muy lentamente. Se desconoce si la
clozapina ayuda a contrarrestar la discinesia o si simplemente sta va
desapareciendo del modo que lo hara cuando se interrumpe el tratamiento con antipsicticos.
Tampoco se sabe si la terapia de mantenimiento con clozapina puede
ocasionar efectos secundarios a largo plazo, si bien en Estados Unidos
varios pacientes vienen tomando el frmaco de forma continuada desde
hace ms de 20 aos sin presentarlos (ni siquiera discinesia tarda). La
mayora de los pacientes gana peso durante el tratamiento prolongado
con clozapina, aunque algunos pierden un poco. Sigue discutindose si
la clozapina puede causar diabetes y cetoacidosis. Se han notificado ya
diversos casos, pero no se ha dilucidado si se debieron a los efectos del
frmaco.
El principal problema del seguimiento durante el tratamiento prolongado con clozapina es la necesidad de prestar atencin a las posibles
disminuciones del recuento leucocitario. Nuestra experiencia nos dicta
que en un buen nmero de pacientes se registran regularmente o de
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forma ocasional, durante algunas semanas recuentos leucocitarios de

entre 3.000 y 4.200 clulas/mm3. En otros casos, las reducciones son
muy acusadas, por ejemplo, de 8.000 a 5.000 clulas/mm3 de una semana a la siguiente. Cuando el tratamiento con clozapina es beneficioso
para el paciente o cuando no se ha prolongado un tiempo suficiente para poder saber con certeza si va a serlo, realizaremos hemogramas
completos dos veces por semana hasta que el recuento se eleve de nuevo. Tambin puede ser adecuado realizar varios hemogramas completos
con periodicidad semanal antes de iniciar el tratamiento con clozapina;
de esta forma puede identificarse a los pacientes cuyos recuentos podran ser bajos incluso sin tomar el frmaco. Cuando estos niveles bajos
de leucocitos son una caracterstica conocida del paciente, hay menos
motivo para preocuparse. En cualquier caso, si la agranulocitosis es evidente o el recuento es inferior a 3.000 clulas/mm3, es preciso interrumpir el tratamiento.
Cuando se evale a un paciente que no responda al tratamiento con
clozapina y haya dejado de tomarla debido a la leucopenia que ocasiona,
es necesario saber exactamente qu ha ocurrido. En ocasiones, los
mdicos retiran el tratamiento con clozapina porque el recuento leucocitario ha sido temporalmente bajo (de 3.000 a 3.999 clulas/mm3). Sin
embargo, estos pacientes nunca llegaron a presentar agranulocitosis, y a
menudo responden a un segundo perodo de tratamiento con clozapina
sin que aparezca este efecto secundario. En casos complejos, puede ser
til consultar a otros profesionales antes de reiniciar el tratamiento con
clozapina. En nuestra opinin, la clozapina puede ser til para tratar a
todos los pacientes que necesitan tomar antipsicticos y no responden
a otros neurolpticos, as como a los que presentan discinesia tarda o
SEP graves y difciles de tratar, especialmente acatisia.
Si se suma el gasto que supone realizar semanalmente los recuentos
leucocitarios al del propio frmaco, el coste del tratamiento es relativamente alto. Sin embargo, en Estados Unidos los programas Medicaid,
Medicare o los seguros de enfermedad privados pueden cubrirlo en
parte o en su totalidad; ya se ha determinado la relacin coste-beneficio
para pacientes en instituciones sanitarias pblicas o privadas, y los resultados indican que el uso de clozapina es rentable. En la actualidad,
muchos programas comunitarios de salud mental estn utilizando en
Estados Unidos clozapina genrica, lo que representa un ahorro consi-
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derable respecto a la marca comercial. Hay una variabilidad sustancial

entre los distintos estados estadounidenses en cuanto a las polticas de
sus instituciones psiquitricas y la aplicacin de los programas Medicaid,
en el sentido de que tanto se recomienda como se desaconseja la utilizacin de clozapina.
Risperidona
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La risperidona (Risperdal) fue el primer antipsictico atpico que apareci en Estados Unidos despus de que se aprobara el uso mdico general de clozapina. Se trata de un frmaco que ejerce un antagonismo D2
relativamente mayor que D1, y que tiene tambin efectos antagonistas
sobre los receptores 5-HT2 y, posiblemente, los 5-HT1. Varios estudios
doble ciego en los que colaboraron distintos equipos han documentado
la eficacia aparente de la risperidona en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos y su singular relacin dosis-respuesta: 6 mg/da son ms eficaces y ocasionan menos efectos secundarios que las dosis mayores,
mientras que 2 mg/da son ineficaces. La dosis de 6 mg (dos tomas diarias de 3 mg) es como mnimo tan eficaz como 20 mg de haloperidol. Sin
embargo, los datos de los estudios doble ciego relativos a los efectos
secundarios son engaosos. Aunque la risperidona no parece inducir SEP
excesivos en comparacin con el placebo, en ambos casos los SEP son
mayores que lo que cabra esperar. Adems, para que los ensayos fueran
ms realistas deberan comparar la administracin de 3-6 mg de risperidona con la de 3,5-7,0 mg de haloperidol, pues stas son las concentraciones a las que estos frmacos bloquean los receptores D2 con una eficiencia del 60 % al 80 %. Con estas dosis menores, no queda claro si la
risperidona es ms ventajosa que el haloperidol respecto a la frecuencia
de SEP.
En estudios doble ciego relativamente cortos con pacientes sanos en
tratamiento slo con risperidona, la dosis se aument de 1 mg dos veces
al da a 2 mg y luego a 3 mg dos veces al da en el transcurso de varios
das, sin que se presentasen efectos adversos. En la prctica clnica
puede ser necesario realizar estos incrementos ms lentamente. En el
Hospital McLean, la risperidona era considerada el frmaco idneo como
tratamiento de primera eleccin para pacientes psicticos, hasta que em-
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pezaron a presentarse efectos secundarios problemticos: SEP, hipotensin ortosttica, agitacin y sedacin excesiva, entre otros. La ortostasis
ha sido particularmente perjudicial para algunos pacientes y ocasionalmente da lugar a sncopes y cadas. De acuerdo con nuestra experiencia,
las distonas son un poco ms infrecuentes con la risperidona que con los
antipsicticos clsicos. Sin embargo, durante el tratamiento con risperidona son frecuentes la bradicinesia y la acatisia. Algunos de estos eventos adversos podran haberse evitado si la dosis se hubiera elevado ms
lentamente o si se hubiese prestado una atencin mayor a las interacciones farmacocinticas con otros frmacos, especialmente con los ISRS.
Hemos visto que la combinacin de un ISRS con risperidona puede
potenciar los efectos secundarios ortostticos del frmaco. Por otro lado,
la risperidona parece elevar en mayor grado las concentraciones de prolactina que la olanzapina. En general, las expectativas respecto al tratamiento con risperidona han disminuido un poco en Estados Unidos, aunque el frmaco sigue usndose habitualmente en este pas.
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que la proporcin de
pacientes que evolucionan claramente mejor tomando risperidona que
neurolpticos tpicos es mucho menor que la que se observa con el tratamiento con clozapina. En nuestra opinin, todava se desconoce la mejor forma de utilizar teraputicamente la risperidona. Parece sensato empezar con una dosis baja e ir aumentndola siempre lentamente, y para
pacientes ancianos o que tomen tratamientos concomitantes iniciar el
tratamiento con dosis muy bajas e incrementarlas mucho ms paulatinamente. Con los pacientes ancianos, es recomendable empezar con
0,5 mg una o dos veces al da y aumentar esta dosis lentamente; nosotros tendemos a mantenerla por debajo de 1 o 2 mg/da durante las
primeras 2 semanas para prevenir los efectos secundarios.
La clozapina siempre se ha considerado mucho mejor que los neurolpticos ms antiguos. De la risperidona puede decirse que es un haloperidol mejorado: es igual de eficaz pero tiene menos efectos secundarios que los normalmente asociados al haloperidol, siempre que se mantenga razonablemente baja. Nuestra impresin es que los mdicos que
prueban a sustituir la clozapina por la risperidona no quedan satisfechos
con los resultados obtenidos. Sin embargo, al menos un estudio indic
que, en un perodo de 1 ao, la risperidona fue tan eficaz como la clozapina y mucho mejor tolerada (Azorin y cols., 2001).
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Cuando es necesario aumentar la dosis de risperidona porque el

paciente no mejora con la rapidez que marcan los patrones del hospital
o la institucin sanitaria donde es atendido, el frmaco pierde sus propiedades teraputicas. El tratamiento con risperidona puede ser ms eficaz para la depresin de pacientes psicticos afectivos y tiene un riesgo
mayor de mana, mientras que la clozapina es ms eficaz en estados
maniformes y puede ser eficaz para tratar la depresin.
Si se utiliza con buen sentido clnico, la risperidona puede acabar
siendo el antipsictico de primera eleccin idneo, pues controla mejor
tanto los sntomas positivos como los negativos y causa menos discinesia tarda y SNM. Sin embargo, no conocemos ningn artculo que proporcione pautas concluyentes a los mdicos en cuanto a la mejor manera de utilizarla y evitar los efectos adversos. Por ltimo, cabe mencionar
algunas consideraciones con respecto del uso de risperidona:
Olanzapina
La olanzapina (Zyprexa) apareci en el mercado estadounidense en
1996. Al igual que otros antipsicticos atpicos, tiene un afinidad mucho
mayor por los receptores 5-HT2 que por los D2. La afinidad de la olanzapina por los receptores es menor que la de la clozapina, que tiene un
perfil de unin a receptores muy amplio, y mayor que la de la risperidona, cuya unin a receptores es ms limitada. Como la clozapina, la olanzapina es un antagonista de los receptores dopaminrgicos (D1-D4) y del
207
1. Al sustituir un neurolptico ms antiguo (o clozapina) por risperidona, no debe interrumpirse la administracin del primero, sino esperar
2 semanas y despus empezar el tratamiento con risperidona. Lo conveniente para disminuir la posibilidad de recidiva es ir introduciendo
lentamente el nuevo frmaco al tiempo que se retira el anterior.
2. La adicin de risperidona al tratamiento con clozapina ya se ha realizado con buenos resultados, especialmente cuando el paciente no
responda por completo y/o presentaba una sedacin excesiva con
clozapina sola.
3. Las dosis de 6 mg/da o menos tienden a prevenir los SEP mejor que
las dosis mayores.
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receptor 5-HT2. Adems, es antihistamnica, anticolinrgica y bloquea

los receptores 1-adrenrgicos. Es metabolizada principalmente por la
isoenzima 1A2 del citocromo P450 y, en menor grado, por la 2D6. La
olanzapina es como mnimo tan eficaz como el haloperidol para el tratamiento agudo de la esquizofrenia, y puede ser superior a ste en la
mejora de los sntomas negativos, la depresin y las tendencias suicidas
concomitantes, as como de la cognicin. Adems, en estudios de precomercializacin, la administracin de 10-20 mg/da de olanzapina dio
lugar a mejoras significativas de los sntomas positivos como los delirios,
las alucinaciones y los trastornos del pensamiento.
En la actualidad se estudian los efectos del frmaco sobre otros trastornos. Al parecer, es til para tratar los trastornos del estado de nimo
y ya ha sido aprobada por la FDA para tratar la mana aguda. Varios estudios indican que la olanzapina es ms eficaz que el placebo para este
trastorno. Sin embargo, algunos informes apuntan a que, al igual que
otros antipsicticos atpicos, puede inducir mana en algunos pacientes.
Recientemente se ha aprobado el uso de olanzapina para el tratamiento
agudo de la agitacin en varios trastornos.
Algunos informes de casos indican que la olanzapina puede ser eficaz como monoterapia para la depresin psictica; parece lgico que un
frmaco con propiedades antipsicticas y que, adems, eleva el estado
de nimo sea til para tratar la depresin delirante. Los resultados de un
amplio estudio doble ciego reciente indican que la combinacin de olanzapina y fluoxetina es significativamente ms eficaz que el placebo en
el tratamiento de este trastorno (Tollefson, 2001). La monoterapia con
olanzapina fue tambin ms eficaz que el placebo, pero la diferencia no
fue estadsticamente significativa. El ndice relativamente alto de abandono del tratamiento pudo haber disminuido la capacidad de detectar estas
diferencias.
Cada vez son ms numerosas las pruebas de que la olanzapina proporciona ventajas evidentes respecto a los frmacos tradicionales en el
tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Gracias a la estabilizacin y la
estimulacin del estado de nimo que proporciona, la olanzapina puede
convertirse en un tratamiento ms sencillo y menos txico del trastorno
esquizoafectivo que la combinacin de un antipsictico convencional
con un estabilizador del estado de nimo o un antidepresivo. Por ltimo,
segn se ha expuesto anteriormente, tambin se dispone de pruebas de
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que la olanzapina puede ser un buen coadyuvante o potenciador del tratamiento de la depresin unipolar.
Todava no se ha estudiado si la olanzapina es tan til como la clozapina para tratar la esquizofrenia resistente al tratamiento. La olanzapina
es un frmaco bastante sucio, en el sentido de que afecta a varios sistemas neurotransmisores, pero no tanto como la clozapina. Esta caracterstica de la clozapina es un inconveniente, ya que ocasiona ms efectos secundarios, pero tambin puede ser importante para aumentar la
eficacia del frmaco en casos difciles. Los ensayos que han comparado la olanzapina y la risperidona indican que, probablemente, son igual
de eficaces, pero que difieren en cuanto a sus perfiles de efectos secundarios. La olanzapina se asocia ms al aumento de peso y la sedacin,
mientras que con la risperidona las concentraciones de prolactina aumentan con mayor frecuencia y los SEP son ms habituales. A pesar de
que la olanzapina es ms sucia que la risperidona, es muy bien tolerada por los pacientes. Una ventaja clara de la olanzapina sobre los antipsicticos tpicos como el haloperidol es que el tratamiento se asocia en
menor grado a SEP. El nico de estos sntomas del que puede afirmarse
que aparece con mayor frecuencia que con el placebo es la acatisia, y su
incidencia aumenta con la dosis. Como mnimo el 10 % de los pacientes
presentan acatisia en perodos agudos de 6 semanas de tratamiento con
entre 10 y 15 mg/da. Hemos comprobado que la administracin de dos
o tres tomas diarias de 10 mg de propranolol puede ayudar a prevenir este efecto secundario. Pese a todo, algunos pacientes experimentan
un aumento significativo de la hipotensin ortosttica incluso tomando
dosis bajas de -bloqueantes, de modo que aconsejamos extremar las
precauciones. Las reacciones distnicas y las discinesias son muy infrecuentes con las dosis habituales de olanzapina. Con todo, los pacientes
refieren sntomas parkinsonianos ms graves a medida que se aumentan
las dosis del frmaco, entre ellos una sensacin de rigidez y lentitud.
Cerca del 20 % de los pacientes refieren sntomas de tipo parkinsoniano
con dosis superiores a 10 mg/da. En casos de sndrome parkinsoniano
puede ser de gran utilidad la administracin de frmacos anticolinrgicos.
La posibilidad de que aparezca discinesia tarda durante el tratamiento con olanzapina, pese a ser mucho menor que con los antipsicticos tpicos, no debe desdearse, como ocurre con la clozapina.
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Esta frecuencia es inferior al 0,5 % por ao de tratamiento: de 10 a

15 veces menor que la que se observa con haloperidol. Por nuestra
parte, seguimos evaluando peridicamente a los pacientes en tratamiento con olanzapina para descartar los posibles signos de discinesia tarda, y aconsejamos que este examen se lleve a cabo al menos
una vez al ao.
El SNM durante el uso de olanzapina es infrecuente, pero no imposible. Varios pacientes ya lo han presentado, entre ellos algunos que ya lo
haban sufrido con anterioridad durante el tratamiento con antipsicticos
tpicos. Nuestra limitada experiencia con el SNM en pacientes que toman
olanzapina indica que, como ocurre con la clozapina, las manifestaciones
iniciales pueden ser atpicas, con menos SEP, y de menor gravedad que
las observadas con los antipsicticos clsicos.
Entre el 5 % y el 10 % de los pacientes que toman dosis teraputicas
de olanzapina presentan efectos secundarios anticolinrgicos, como
estreimiento y sequedad bucal. Al igual que la risperidona y la clozapina, la olanzapina ejerce un bloqueo -adrenrgico, que tiene como
resultado un aumento dependiente de la dosis de la ortostasis y los mareos. Recomendamos tomar peridicamente la presin arterial estando
el paciente de pie, especialmente la de pacientes de edad ms avanzada
o con antecedentes de hipotensin ortosttica. Las medias elsticas pueden ser de utilidad para los pacientes ancianos. A pesar de todo, estos
efectos son mucho menos pronunciados que los asociados al tratamiento con clozapina.
Los efectos secundarios ms problemticos durante la administracin prolongada de olanzapina son el aumento de peso y la sedacin.
Como mnimo el 29 % de los pacientes ganan ms de un 7 % de peso
corporal en un perodo de 6 semanas, y el aumento de peso medio
debido al uso prolongado del frmaco es de 5,4 kg (Allison y cols.,
1999). Sin embargo, ya hemos tenido algunos pacientes que han
engordado 20 kg o ms en un ao. Estos aumentos tan acusados pueden resultar angustiosos para muchos pacientes. Adems, frecuentemente estn acompaados de alteraciones de las concentraciones sanguneas de glucosa y triglicridos, una razn de ms para controlar el
aumento de peso durante el tratamiento. Este efecto secundario parece deberse al aumento del apetito, algo de lo que avisamos siempre a
nuestros pacientes cuando prescribimos el frmaco. Para limitar este
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aumento puede ser de utilidad contar las caloras de la dieta o participar en grupos de autoayuda para el control de la dieta, como el programa Weight Watchers en Estados Unidos, al igual que realizar de
forma regular un ejercicio fsico apropiado. Desde el punto de vista farmacolgico, cabe considerar tres estrategias: en primer lugar, el topiramato parece ser til como inhibidor del apetito, a dosis de 50 a
100 mg/da; en segundo lugar, el laboratorio Eli Lilly descubri que la
administracin de 600 mg/da de famotidina, un antagonista H2, limita
hasta cierto punto el aumento de peso. Por ltimo, los datos de modelos animales indican que la amantadina tambin puede ayudar a perder
el peso que se gana al tomar olanzapina. Los datos clnicos a este respecto son limitados.
La olanzapina puede tener un efecto muy sedante para muchos
pacientes, que deben tomarla al acostarse, si es posible. Cerca del 40 %
de los pacientes refieren somnolencia diurna con dosis de 15 mg/da. Si
se toma el frmaco con el estmago vaco cerca de 1 h antes de acostarse puede aumentarse la sedacin nocturna y reducirse la somnolencia diurna.
No se han notificado casos de agranulocitosis, por lo que no es necesario realizar hemogramas del paciente. Sin embargo, algunos animales
tratados con olanzapina han presentado neutropenia y anemia hemoltica reversibles. Aproximadamente en el 2 % de los casos se detecta una
elevacin significativa de las transaminasas hepticas (hasta ms del triple del lmite superior normal), mientras que en el 5 % o ms de los pacientes las elevaciones son menos pronunciadas. No conocemos ningn
caso de problemas hepticos graves asociados al tratamiento con olanzapina, por lo que tampoco est indicado el control de las enzimas hepticas.
La olanzapina parece ser bastante segura en sobredosis. Un paciente
tom la cantidad de frmaco necesaria para todo el mes (300 mg), sin
efectos perjudiciales, aparte de somnolencia y un trastorno del habla consistente en arrastrar las palabras. Debido a que las sobredosis suelen ser
de varios frmacos y tambin de alcohol, puede producirse una sinergia
entre todos ellos, ocasionando una depresin intensa y grave del SNC.
Por el momento, no se ha notificado ningn caso.
La dosis inicial habitual de olanzapina es de 2,5 a 5 mg/da, que se
suele aumentar hasta 10 mg/da durante la primera semana. Algunos
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pacientes se quejan de somnolencia y estreimiento incluso con 5 mg/da.

Muchos de ellos parten en dos los comprimidos, pese a que el laboratorio fabricante indica que al hacerlo se rompe la pelcula que protege
al principio activo de los efectos oxidativos del ambiente, causando una
prdida de su potencia si no se toma el comprimido a las pocas horas.
En Estados Unidos, la olanzapina est disponible en comprimidos de
2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg y 20 mg. Algunos pacientes necesitan tomar la dosis mxima, que es de 20 mg/da, aunque sabemos de
algunos casos en los que se administraron dosis de 30-40 mg/da con
resultados satisfactorios. Lieberman ha recogido una serie de casos de
pacientes que no respondan al tratamiento y que slo lo hicieron con
dosis de entre 60 y 80 mg. Actualmente se est preparando un inyectable intramuscular de accin prolongada del frmaco. Esta preparacin debe posibilitar la administracin una vez al mes a pacientes que
no cumplen el tratamiento.
Quetiapina
La quetiapina (Seroquel) apareci en el mercado estadounidense en
1998. Al igual que la clozapina, tiene una baja afinidad por los receptores D1 y D2, pero relativamente alta por los D4 (Seeman y Tallerico,
1999). Tanto la clozapina como la olanzapina y la quetiapina actan ms
sobre la actividad dopaminrgica mesolmbica que sobre las vas nigroestriadas, una caracterstica que explica su baja propensin a producir
SEP. Como ocurre con otros frmacos atpicos, la quetiapina parece
tener gran afinidad por los receptores 5-HT2. Adems, no tiene efectos
anticolinrgicos o antihistamnicos significativos, pero, en un cierto grado, bloquea eficazmente los receptores 1-adrenrgicos. Una desventaja potencial de la preparacin actual de quetiapina es su semivida muy
corta (de apenas 2 a 3 h), que hace necesario administrarla como mnimo dos veces al da. Con los pacientes que padecen psicosis crnica
esto puede representar un problema y causar incumplimientos del tratamiento. Actualmente se est preparando una formulacin de liberacin
sostenida del frmaco.
Ya se ha estudiado la accin de la quetiapina con amplios grupos de
pacientes esquizofrnicos en comparacin con el placebo, la clorproma-
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zina y el haloperidol. En general, es ms eficaz que el placebo y al menos

tanto como estos dos frmacos para el control de sntomas positivos
(Gray, 1998). Al cabo de varias semanas de tratamiento, pueden mejorar tambin los sntomas negativos. Aunque al parecer es un antipsictico generalmente eficaz y bien tolerado, no se ha estudiado ni comercializado con el mismo inters que la risperidona o la olanzapina. Por esta
razn, se utiliza en la actualidad con una frecuencia mucho menor que
estos dos frmacos, aunque recientemente su uso est aumentando de
forma significativa.
Como ocurre con otros antipsicticos atpicos, hay algunos informes
que indican que la quetiapina puede ser til para tratar el trastorno bipolar (Ghaemi y Katzow, 1999). Se ha probado asimismo a utilizarla para
tratar el autismo infantil, pero no es bien tolerada ni eficaz en este grupo
de edad. Estn en marcha varios estudios con el fin de determinar la utilidad de la quetiapina en el tratamiento de la depresin psictica y la
agresividad impulsiva.
Comparada con el placebo, los efectos secundarios ms comunes de
la quetiapina son la somnolencia y los mareos. Puede producir hipotensin ortosttica a aproximadamente el 7 % de los pacientes, y un 1 % presentan sncope si se aumenta la dosis con demasiada rapidez. Con los
pacientes ambulatorios, por tanto, solemos usar una dosis inicial de 25 a
50 mg/da, que vamos aumentando en incrementos de 25 mg, con el fin
de alcanzar una dosis teraputica superior a 400 mg/da al final de la
segunda semana de tratamiento. Con los pacientes hospitalizados, empezamos con dos tomas diarias de 25 mg y aumentamos la dosis ms rpidamente, hasta 50 mg dos veces al da, llegando hasta 400-800 mg/da
en torno al sptimo da de tratamiento con pacientes esquizofrnicos. Es
recomendable tomar diariamente la presin arterial ortosttica si el ajuste
posolgico es rpido.
Al menos el 18 % de los pacientes que toman quetiapina en ensayos
clnicos de 6 semanas de duracin presentan somnolencia, pero segn
nuestros datos este porcentaje asciende hasta el 50 % con dosis superiores a 400 mg/da. Debido a que muchos pacientes esquizofrnicos
necesitan tomar dosis diarias totales superiores a 300 mg, la somnolencia puede ser problemtica. Para prevenirla, puede tomarse la mayor
parte de la dosis por la noche, dividiendo una dosis diaria total de
400 mg en una toma de 100 mg por la maana y otra de 300 mg por la
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noche. Esto funciona con muchos pacientes sin disminuir la eficacia del
frmaco.
El aumento de peso asociado a la quetiapina es menor que el que
ocasionan la olanzapina y la clozapina y mayor que el observado con la
ziprasidona y la risperidona. Cerca de un cuarto de los pacientes presenta un aumento de ms del 7 % del peso corporal en perodos de tratamiento de 3 a 6 semanas. Al igual que con otros antipsicticos atpicos, las claves para el control del peso durante el tratamiento con quetiapina son el seguimiento y el control de la ingestin de alimentos.
La preocupacin respecto al riesgo de cataratas debidas al tratamiento con quetiapina es probablemente exagerada. No se dispone de
ningn indicio en humanos de la formacin de cataratas que puedan
asociarse claramente a la quetiapina, aunque s se hayan producido en
perros. Con todo, mientras la FDA no afirme lo contrario, es recomendable que los pacientes que toman quetiapina se sometan a un examen
con lmpara de hendidura o a otro tipo de prueba cada 6 meses para
descartar la formacin de catarata. En nuestra consulta, examinamos los
ojos de los pacientes mediante oftalmoscopio al cabo de 6 meses de iniciado el tratamiento, y les aconsejamos que acudan a un oftalmlogo
para someterse a un examen con lmpara de hendidura cada ao, cuando tenemos alguna duda tras realizar nuestro examen o cuando el paciente se queja.
Un pequeo porcentaje de pacientes tratados con quetiapina presenta aumentos transitorios y asintomticos de las enzimas hepticas.
Hasta el momento no se dispone de ningn informe de alteraciones
hematolgicas, pero se ha producido con frecuencia taquicardia sinusal
reversible.
Los SEP no son habituales durante el tratamiento con quetiapina.
Como ocurre con la olanzapina, se han notificado un nmero muy limitado de casos de discinesia tarda, aunque es probable que aumenten a
medida que un nmero mayor de pacientes tome el frmaco durante perodos ms prolongados. Aunque no se dispone de estimaciones claras de
la frecuencia de discinesia tarda debida a la quetiapina, es poco probable
que sea mayor que la que se observa con olanzapina (0,5 % por ao).
El riesgo de complicaciones graves debidas a la sobredosificacin de
quetiapina es reducido. No conocemos ningn caso de muerte con sobredosis de hasta 10 g.
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En suma, la quetiapina es mucho menos utilizada que otros frmacos

atpicos; su utilizacin se extender a medida que aumente la experiencia con sta.
Ziprasidona
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En 2000 apareci en el mercado estadounidense la ziprasidona

(Geodon), otro antipsictico atpico. El frmaco ya es considerablemente utilizado en Suecia, donde se empez a usar en 1998, y su eficacia
y perfil de efectos secundarios pueden asegurarle un papel cada vez
ms importante dentro del abarrotado mercado estadounidense de
antipsicticos atpicos. Como otros antipsicticos atpicos, la ziprasidona tiene una farmacologa compleja. Al parecer, acta como agonista
del receptor 5-HT1A y antagonista de los receptores 5-HT1D y 5-HT2C.
Estimula la liberacin de dopamina en la corteza prefrontal dorsolateral e inhibe la recaptacin tanto de noradrenalina como de serotonina
(Markowitz y cols., 1999). Gracias a estas propiedades, debera ser un
buen antidepresivo y ansioltico, adems de un antipsictico eficaz. Su
afinidad por los receptores muscarnicos y -adrenrgicos es relativamente dbil.
En estudios sobre el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno
esquizoafectivo, la ziprasidona fue tan eficaz como 15 mg de haloperidol en la mejora de los sntomas psicticos positivos, segn la Escala
breve para valoracin psiquitrica y la Escala para sntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia (Goff y cols., 1998). En cambio, super al
haloperidol en cuanto a los efectos sobre los sntomas negativos y la
depresin. Como era de esperar, la ziprasidona redujo sustancialmente
los sntomas depresivos de pacientes con esquizofrenia y trastorno
esquizoafectivo, segn la Escala para la depresin de Montgomery y
Asberg. La farmacologa de la ziprasidona indica que sus efectos antidepresivos y ansiolticos deberan beneficiar tambin a pacientes no
psicticos.
La ziprasidona es en general bien tolerada. Adems, es el nico antipsictico atpico que no causa aumentos de peso significativos (Allison,
1999). Por s sola, esta caracterstica debera justificar la utilizacin regular del frmaco, ya que tanto la clozapina como la olanzapina presentan
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muchos problemas a este respecto. Como ocurre con otros antipsicticos atpicos, la incidencia de SEP es baja durante el tratamiento con
ziprasidona; es similar a la que se observa con olanzapina y probablemente menor que la que ocasiona la risperidona, aunque todava no han
concluido los ensayos comparativos.
Los efectos secundarios de la ziprasidona ms habituales en ensayos
clnicos son somnolencia, dispepsia, mareos, estreimiento y nuseas.
Parece haber tambin un aumento del bloqueo -adrenrgico dependiente de la dosis, que puede ocasionar mareos e hipotensin ortosttica. De todos modos, este bloqueo de los receptores -adrenrgicos es
mucho menos frecuente que con la clozapina y probablemente similar al
observado con la risperidona y la olanzapina. La ziprasidona puede ocasionar prolongaciones de leves a moderadas del intervalo QTC a entre el
4 % y el 5 % de los pacientes que toman el frmaco. Se desconoce si
esto es clnicamente significativo, y tambin si es o no conveniente realizar electrocardiogramas (ECG) a algunos pacientes. Los problemas relativos a los efectos sobre la conduccin han limitado su adopcin como
frmaco de primera eleccin en Estados Unidos. En general, no solemos
realizar un seguimiento del ECG de los pacientes que tratamos con ziprasidona. Sin embargo, si se encuentran arritmias en la anamnesis, debe
realizarse un ECG antes de iniciar el tratamiento, y repetirlo durante su
transcurso.
La ziprasidona tiene una semivida corta (5 h) que hace necesaria
la administracin del frmaco dos veces al da. El intervalo de dosis
que parece ms eficaz en los estudios clnicos es entre 60 y 80 mg
dos veces al da o entre 120 y 160 mg/da (Keck y cols., 1998). Otra
gran ventaja de la ziprasidona sobre otros antipsicticos atpicos es
que pronto estar disponible en inyectable intramuscular. Como se ha
mencionado, en situaciones de urgencia no suelen usarse frmacos
atpicos porque con la administracin oral los beneficios teraputicos
mximos se obtienen ms tarde. En cambio, la ziprasidona puede administrarse de forma rpida y cmoda a travs de la va intramuscular.
Los informes preliminares indican que la ziprasidona intramuscular es
tan eficaz como el haloperidol contra las psicosis agudas y la agitacin, y que tiene menor propensin a causar SEP. Adems, se espera
que en 2003 la FDA apruebe una preparacin de accin prolongada
del frmaco.
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Aripiprazol
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El aripiprazol (Abilify) es un antipsictico atpico con un perfil farmacolgico particular, ya que es un agonista parcial en los receptores D2 y
5-HT1A y tambin posee las propiedades 5HT2 que presentan otros
antipsicticos atpicos. Entre las propiedades farmacolgicas del aripiprazol cabe destacar su afinidad como agonista por los autorreceptores
presinpticos D2, que hace que, dependiendo del rea cerebral, estimule o inhiba la liberacin de dopamina. El perfil farmacolgico del aripiprazol debera indicar que tiene propiedades antipsicticas, antimanacas
y antidepresivas. De hecho, esto es lo que confirman los resultados de
los ensayos de fase III.
El aripiprazol tiene una semivida larga, de entre 50 y 80 h, por lo que
las concentraciones estables no aparecen sino al cabo de 2 semanas de
tratamiento. Por otro lado, la semivida larga posibilita la administracin
una vez al da. En la actualidad se est preparando un inyectable depot
de accin prolongada del frmaco que podr usarse en la fase de mantenimiento del tratamiento de la esquizofrenia, as como un inyectable
intramuscular de accin corta para la agitacin aguda.
Al menos en cuatro ensayos controlados se han confirmado los
efectos del aripiprazol en el tratamiento de la esquizofrenia. Los resultados de un metaanlisis de ensayos controlados con placebo con un
total de 1.545 pacientes indicaron que el aripiprazol es ms eficaz que
el placebo y como mnimo tanto como la risperidona y el haloperidol
(Carson y cols., 2002). Adems, fue superior al haloperidol en el tratamiento de los sntomas negativos, y previno con la misma eficacia que
este mismo frmaco las recidivas en estudios de 1 ao de duracin con
pacientes esquizofrnicos, con una frecuencia menor de abandono del
tratamiento gracias a su mejor perfil de efectos secundarios. Ya se han
puesto en marcha ensayos con el fin de evaluar su eficacia en el tratamiento de las psicosis asociadas a la esquizofrenia y a la enfermedad
de Alzheimer; parece lgico pensar que tambin ser eficaz en estos
casos.
En el tratamiento de la mana aguda, los efectos del aripiprazol fueron superiores a los del placebo y se observaron en 4 das (Keck y
cols., 2001). El aripiprazol redujo de forma significativa la irritabilidad,
la labilidad del estado de nimo y la agresividad asociadas a la mana
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Eficacia
Esquizofrenia (sntomas positivos) (indicacin aprobada

por la FDA)
Sndrome de Gilles de la Tourette (pimozida; indicacin
aprobada por la FDA)
Mana (indicacin aprobada por la FDA slo para
clorpromazina)
Depresin psictica (en asociacin con antidepresivos)
Psicosis yatrgena
Agitacina, nuseas, hipo (no aprobados por la FDA para
estos sntomas; no aparecen en el prospecto)
Efectos
secundarios
SEP (ms comunes con los frmacos de alta potencia)

SNM (raro)
Sequedad bucal, estreimiento, retencin urinaria,
sedacin, aumento de peso (ms usuales con los
frmacos de baja potencia)
Prolongacin del intervalo QT (tioridazina)
Posologa y
pautas de
administracin
Debe individualizarse la dosis

Equivalentes a 50-150 mg de clorpromazina
(tabla 4-2) para empezar, con una dosis diaria
total mxima equivalente a 300-600 mg de
clorpromazina (6-12 mg de haloperidol)
Seguridad en
sobredosis
Depresin del SNC, hipotensin, alteraciones en el ECG,

SEP. Tratamiento de sostn para los signos vitales
y lavado gstrico. No inducir el vmito secundario
al riesgo de aspiracin
Interacciones
farmacolgicas
Depresores del SNC: sedacin

Anticidos: absorcin de antipsicticos
Carbamazepina: concentraciones de antipsicticos
ISRS: concentraciones de antipsicticos
Nicotina: concentraciones de antipsicticos
Meperidina: sedacin, hipotensin
-bloqueantes: hipotensin; pueden
concentraciones de antipsicticos y -bloqueantes
ADT: pueden concentraciones de antipsicticos
y ADT
(Contina)
Antipsicticos tpicos (antagonistas D2): perspectiva general
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Antipsicticos tpicos (antagonistas D2): perspectiva general (cont.)

Interacciones
cido valproico: la carbamazepina puede
farmacolgicas concentraciones de cido valproico
ADT, antidepresivos tricclicos; ECG, electrocardiograma; FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina;
SEP, sntomas extrapiramidales; SNC, sistema nervioso central; SNM, sndrome neurolptico maligno.
a
Agitacin asociada a la psicosis: indicacin aprobada por la FDA slo para la olanzapina intramuscular.
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aguda. Adems, gracias a sus buenas propiedades antidepresivas,

debera ser til para el tratamiento de la fase depresiva del trastorno
bipolar y, tal vez, para el tratamiento de mantenimiento de este mismo
trastorno.
El perfil de efectos secundarios del aripiprazol es considerablemente mejor que el de otros antipsicticos atpicos. Al cabo de 1 ao de tratamiento, en general no se observa aumento de peso de los pacientes,
como ocurre con la ziprasidona; sin embargo, a diferencia de sta, el
intervalo QTC no se ve afectado de forma significativa. En cuanto a los
SEP, para saber con exactitud si el aripiprazol puede tener mayor tendencia a causar acatisia debe esperarse a los resultados de los ensayos
comparativos. Los efectos secundarios ms habituales del aripiprazol en
ensayos de fase III fueron nuseas, temblor, insomnio, cefalea y agitacin.
Aparentemente, el aripiprazol podra presentar ventajas respecto a la
olanzapina, el atpico ms utilizado hoy en da. Su estrecho intervalo teraputico y la ausencia de alteraciones del QTC y de aumento de peso pueden favorecer su adopcin por parte de los psiquiatras. Una cuestin
clave es saber si su farmacologa singular puede ser particularmente
beneficiosa en el tratamiento de otros trastornos. Es probable que pueda
utilizarse para potenciar el tratamiento de las depresiones unipolar y
bipolar, la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar, los trastornos
de la personalidad del grupo B y otras enfermedades en cuyo tratamiento ya estn siendo aplicados los antipsicticos atpicos.
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En el mercado estadounidense hay unos 15 antipsicticos tpicos

disponibles, de los cuales el ms prescrito es el haloperidol. Estos neurolpticos, tambin denominados convencionales o clsicos, difieren de
los atpicos, que los han ido desplazando de forma progresiva, en que su
antagonismo D2 es considerablemente mayor que el 5-HT2. Adems,
ocupan durante ms tiempo los receptores dopaminrgicos.
Los antipsicticos tpicos continan presentando algunas ventajas respecto a los atpicos; una de ellas es que son ms baratos, un aspecto que
puede ser importante. Casi todos los antipsicticos tpicos estn disponibles como genricos a un precio mucho menor que los neurolpticos
ms nuevos. Otra ventaja es que, como se ha mencionado anteriormente, hasta el momento de esta edicin slo existen inyectables intramusculares y de tipo depot de los antipsicticos. Por ltimo, el aumento de
peso es mucho menos frecuente con los frmacos de alta potencia que
con la mayora de antipsicticos atpicos. Vale la pena mencionar este
aspecto porque, para algunos pacientes, el aumento de peso y sus complicaciones pueden suponer un riesgo mayor a largo plazo que los SEP.
Con todo, la relativa ausencia de SEP y la eficacia algo superior contra los sntomas negativos y cognitivos de los frmacos atpicos hacen de
ellos los frmacos de eleccin para el tratamiento prolongado de las psicosis. A pesar de estas ventajas de los neurolpticos atpicos, muchos
pacientes esquizofrnicos toman todava antipsicticos clsicos, y probablemente esta situacin no cambiar durante un tiempo.
Aunque no se ha probado que ningn antipsictico tpico funcione
mejor que otro, algunos pacientes se adaptan mucho mejor a un determinado frmaco. Como ocurre con otras clases de psicofrmacos, la
seleccin de un antipsictico tpico tiene que ver ms con el perfil de sus
efectos secundarios que con otros factores. Los frmacos menos potentes como la clorpromazina tienen la ventaja de causar SEP menos intensos, pero ocasionan ms sedacin, aumento de peso e hipotensin ortosttica que los de mayor potencia. En cualquier caso, los antipsicticos ms
potentes, como el haloperidol y la flufenazina, se prescriben con mayor
frecuencia, a pesar de su mayor tendencia a ocasionar SEP. Los efectos
antihistamnicos y anticolinrgicos de los frmacos de baja potencia pue-
ANTIPSICTICOS TPICOS
(CLSICOS O CONVENCIONALES)
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den ser ms problemticos para el funcionamiento cotidiano de muchos

pacientes. Para utilizar de la mejor forma posible esta clase de antipsicticos es necesario elegir el frmaco correcto y controlar sus inevitables
efectos secundarios.
Efectos secundarios
Sedacin
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Frecuentemente acompaada de cansancio, la sedacin puede ser

til al principio, pero cuando el paciente se encuentra mejor puede constituir un problema teraputico importante. Todos los antipsicticos pueden provocar sedacin a algunos pacientes y en determinadas dosis,
aunque la clorpromazina es generalmente el ms sedante de todos. Sus
efectos sedantes se consideran con frecuencia muy desagradables por
parte de los voluntarios sin enfermedad psiquitrica a los que se administra una nica dosis de 25 mg o 50 mg del frmaco, pero en ocasiones son aceptados e incluso resultan agradables a los pacientes con psicosis o trastornos de la personalidad. La tioridazina, el clorprotixeno y la
loxapina tambin pueden ser relativamente sedantes, mientras que el
resto de antipsicticos de alta potencia lo son en menor grado o no lo
son en absoluto. Una de las pautas de administracin aguda es elevar
gradualmente la dosis del frmaco hasta controlar la psicosis y, a continuacin, reducirla para disminuir la sedacin. Con la administracin crnica, a la sedacin y el cansancio se aade la acinesia, un efecto secundario caracterizado por inercia, inactividad y falta de espontaneidad. La
acinesia disminuye con frecuencia cuando se aade un frmaco antiparkinsoniano al tratamiento; en ocasiones, desaparece ms lentamente al
reducir la dosis.
Aunque se busque reducir la psicosis, probablemente el principal
efecto de la administracin oral o parenteral de las dosis necesarias de
antipsicticos es la sedacin. Como se ha expuesto anteriormente, esto
puede lograrse mejor con una benzodiazepina (p. ej., 1 o 2 mg de lorazepam). No obstante, nunca se ha estudiado seriamente la utilidad de la
administracin prn (cuantas veces sea necesario) de corta o larga duracin.
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Efectos autnomos
Efectos endocrinos
El efecto directo de los antipsicticos tpicos es el aumento de las
concentraciones sanguneas de prolactina. Este efecto est amplia y
detalladamente documentado en la literatura mdica, ya que se ha propuesto que la concentracin de prolactina puede servir de indicador de
las concentraciones sanguneas de antipsictico. Todava no se ha confirmado la validez de la determinacin de estas concentraciones como
gua para establecer las dosis adecuadas en el caso de pacientes recin
hospitalizados, pero un estudio indica que el ndice de recidivas en fase
de postratamiento es mayor en pacientes con concentraciones bajas de
prolactina. La hiperprolactinemia puede ocasionar un aumento del tamao de la mama y galactorrea a pacientes tanto del sexo femenino como
del sexo masculino, y adems puede contribuir a causar la impotencia en
hombres y la amenorrea en mujeres, que se observan ocasionalmente
222
Todos los antipsicticos pueden causar hipotensin ortosttica, aunque con los frmacos de baja potencia (al menos con la clorpromazina y
la tioridazina) este problema es ms frecuente y presenta mayor gravedad. Por otro lado, resulta ms peligroso para los pacientes ancianos o
con enfermedades mdicas. Todos los antipsicticos tpicos ejercen tambin efectos anticolinrgicos, en especial la tioridazina, aunque tambin
los causan habitualmente la clorpromazina, la mesoridazina y la trifluoperazina y, en menor grado, el resto del grupo. Puede producirse sequedad bucal, estreimiento y retraso en el inicio de la miccin, as como
visin borrosa. Al combinar un antipsictico con otros frmacos anticolinrgicos antiparkinsonianos o ADT puede producirse un estado confusional o hipomotilidad intestinal. Una forma ms leve de este efecto
secundario es el estreimiento. La eyaculacin retrgrada es bastante
usual durante el tratamiento con tioridazina y puede ocurrir con otros
frmacos de esta clase; este efecto puede causar impotencia. Es conveniente preguntar al paciente acerca de los efectos sexuales, pues en ocasiones pueden estar presentes pero el paciente no se anima a mencionarlos.
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durante el tratamiento con antipsicticos tpicos. Para reducir las concentraciones de prolactina pueden administrarse frmacos dopaminrgicos como la amantadina (de 200 a 300 mg/da) o la bromocriptina (de
7,5 a 15 mg/da).
Todos los antipsicticos pueden causar un aumento de peso del
paciente, a menudo muy pronunciado. Todava se desconoce si este
incremento es consecuencia del aumento del apetito o de la disminucin
de la actividad. Se considera que la molindona tiene menor tendencia a
causar aumento de peso, e incluso que puede disminuirlo ligeramente,
aunque de nuevo se desconoce la causa de este efecto. Por ltimo, aunque todos los antipsicticos, excepto la tioridazina, son buenos antiemticos, a veces ocasionan nuseas y vmitos por razones todava desconocidas.
Alteraciones cutneas y oculares

223
Los antipsicticos, como cualquier otra clase de frmacos, pueden

ocasionar erupciones cutneas de origen alrgico, en especial la clorpromazina. La administracin prolongada de dosis altas de clorpromazina puede causar pigmentacin de zonas de la piel expuestas a la
luz y depsitos de pigmentos en el ojo, principalmente en la superficie posterior de la crnea y la corteza anterior del cristalino. Estos
depsitos casi nunca afectan a la visin y no exigen la realizacin de
exmenes regulares mediante lmpara de hendidura. Sin embargo, los
pacientes que presenten una pupila opaca al proyectar luz sobre el ojo
deben someterse a un examen oftalmolgico. Probablemente, estos
depsitos slo se producen con la clorpromazina, pero podan ocurrir
con otros frmacos. La retinopata pigmentaria es caracterstica del
tratamiento con tioridazina (aunque hasta el momento no se ha producido con la mesoridazina, un metabolito del frmaco), y slo causa
efectos graves e irreversibles sobre la visin si se mantienen las dosis
de 800 mg/da o ms. La clorpromazina causa frecuentemente fotosensibilidad, que se manifiesta como quemaduras solares graves en
reas de la piel expuestas durante un perodo relativamente breve
(de 30 a 60 min) a la luz solar directa. Para prevenir este efecto puede
usarse un protector solar con cido p-aminobenzoico (PABA), que fil-
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tra los rayos ultravioleta. El resto de antipsicticos tambin pueden

causar fotosensibilidad, por lo que se recomienda a todos los pacientes que usen protectores solares. La mejor manera de determinar la
sensibilidad a la luz solar es exponerse a ella durante perodos cada
vez mayores. En muchos casos, la luz solar se tolera con normalidad.
De todos modos, si el paciente va a pasar una temporada larga al aire
libre, ya sea por motivos laborales o de ocio, no es recomendable que
tome clorpromazina. Cuando el tratamiento con clorpromazina es
prolongado, puede aparecer en las zonas de la piel expuestas a la luz
solar una pigmentacin de griscea a prpura, que probablemente
desaparecer poco despus de interrumpir la administracin del frmaco.
224
El tratamiento con clorpromazina o tioridazina se ha asociado a

agranulocitosis; presumiblemente, otros antipsicticos tpicos tambin
pueden ocasionarla. La incidencia de este efecto secundario es baja, tal
vez de 1 por cada 5.000 pacientes, y suele producirse durante los primeros 3 meses de tratamiento. El seguimiento para detectar una posible agranulocitosis no exige la realizacin de hemogramas de forma
regular, pero si el paciente presenta inflamacin en la garganta y fiebre
durante los primeros meses de tratamiento debe llevarse a cabo un
recuento leucocitario de emergencia, para descartar esa complicacin
que, pese a ser rara, cuando se presenta es grave. Tambin pueden producirse leucopenias en el intervalo de 3.000 a 4.000 clulas/mm3 que
generalmente no son graves, mientras que la agranulocitosis, que suele
definirse como un recuento inferior a 2.000 clulas/mm3, con menos
de 500 clulas/mm3 de leucocitos polimorfonucleares, es muy grave y
obliga a la intervencin inmediata de un hematlogo. Huelga decir que
debe considerarse seriamente la interrupcin de cualquier tratamiento
farmacolgico cuando el recuento leucocitario es inferior a 3.000 clulas/mm3. Para ms informacin acerca de la agranulocitosis asociada a
clozapina, consltese el subapartado Clozapina, en este captulo.
Cuando se empez a utilizar la clorpromazina, se notific con relativa
frecuencia una forma de hepatitis obstructiva de origen alrgico, con una
Otras alteraciones o alteraciones raras
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incidencia de entre el 2 % y el 3 %, aunque en los ltimos aos ha disminuido considerablemente. Incluso cuando apareca con mayor frecuencia, se trataba de un trastorno relativamente leve y transitorio, que
no causaba necrosis heptica ni lesiones hepticas permanentes. Los
efectos secundarios hepticos son muy infrecuentes durante el tratamiento con otros antipsicticos; de hecho, cuando se observan alteraciones en las pruebas de funcin heptica de pacientes que toman un
antipsictico, se deben a algn frmaco o suceso concomitante. Si no
presentan gravedad ni evolucionan desfavorablemente, estas alteraciones no son motivo de interrupcin del tratamiento con un antipsictico
eficaz cuando el paciente necesita el frmaco, pese a que los mdicos
internistas atribuyan con frecuencia al antipsictico las anomalas en
estas pruebas.
El tratamiento con antipsicticos tambin puede dar lugar a convulsiones, aunque slo la promazina, que ya no se utiliza, las ocasionaba con cierta frecuencia. No disponemos de datos fiables que comparen los efectos de todos los antipsicticos sobre el umbral convulsivo, pero creemos que la loxapina y la clorpromazina estn implicadas en las raras convulsiones relacionadas con el tratamiento con
neurolpticos observadas en el Hospital McLean, y presumimos que
el riesgo es ciertamente menor con los frmacos de alta potencia. Por
otro lado, hay pacientes con antecedentes de epilepsia en tratamiento con anticonvulsivos que toman antipsicticos sin que por ello aumente la frecuencia de crisis convulsivas. Las convulsiones asociadas al tratamiento con clozapina se han expuesto anteriormente en este captulo.
Se han notificado tambin muertes sbitas de adultos jvenes sanos
debidas al uso de antipsicticos. Los mecanismos propuestos son la prolongacin del intervalo QTC, la fibrilacin ventricular y la aspiracin de alimentos o vmitos durante una crisis convulsiva generalizada, aunque la
etiologa sigue sin esclarecerse. Tambin se han producido muertes sbitas de pacientes en cuartos de aislamiento durante los meses de verano,
que podran haberse debido al efecto de los neurolpticos sobre la regulacin de la temperatura corporal. En cualquier caso, estas muertes sbitas e imprevisibles de pacientes psiquitricos jvenes ya ocurran antes
del descubrimiento de los antipsicticos, por lo que no puede afirmarse
con suficiente base que se asocien al tratamiento. Durante los ltimos
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30 aos se han notificado ms muertes asociadas a la tioridazina (cuatro)

que a cualquier otro neurolptico, pero incluso con este frmaco son
muy infrecuentes. En 2000, la FDA emiti un aviso en forma de tarjeta
negra para la tioridazina y su metabolito mesoridazina (Serentil) respecto a la prolongacin del intervalo QTC. Por esta razn, es poco probable
que dichos frmacos se sigan empleando con regularidad.
Efectos neurolgicos
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Distona. Una de las primeras formas de SEP, la distona, que a

menudo se manifiesta como contracciones musculares tnicas de la lengua, la mandbula y el cuello, aparece generalmente durante las primeras
horas o das de tratamiento con antipsicticos. En ocasiones se presenta como un alarmante opisttonos en todo el cuerpo, con rigidez extensora, o slo como una leve rigidez de la lengua. En un estudio con pocos
pacientes se observ que la distona apareca cuando caan las concentraciones sanguneas del neurolptico y no cuando aumentaban, lo que
llev a pensar que poda haberse producido un efecto rebote debido a la
disminucin del bloqueo dopaminrgico. La distona se presenta raramente con la tioridazina y es ms frecuente en hombres jvenes, pero
puede afectar a ambos sexos y a cualquier edad. De cualquier modo,
puede prevenirse mediante la administracin de antiparkinsonianos.
Una vez presente, puede aliviarse rpidamente mediante la administracin endovenosa de un antiparkinsoniano (de ellos, slo la difenhidramina, la berztropina y el biperideno estn disponibles para uso
parenteral) o, con menor rapidez, mediante la administracin intramuscular. No obstante, se ha informado que frmacos tan distintos como el
diazepam, el amobarbital o la cafena y el benzoato de sodio pueden ali-
Aunque habitualmente se postula que el mecanismo por el que se

producen todos los efectos secundarios neurolgicos de los frmacos
antipsicticos es el bloqueo de los receptores dopaminrgicos del estriado y, en consecuencia, el tratamiento habitual para contrarrestarlos sean
frmacos antiparkinsonianos con efectos anticolinrgicos, es probable
que el supuesto desequilibrio colinrgico-dopaminrgico explique slo
en parte tales efectos.
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viarla, e incluso que puede conseguirse mediante hipnosis. Una vez el

problema de la distona se ha resuelto y se ha protegido al paciente
mediante la administracin oral de un antiparkinsoniano, se puede continuar el tratamiento con el antipsictico sin temor a que vuelva a aparecer. A pesar de todo, a menudo los pacientes se tranquilizan ms si se
les cambia de antipsictico. La administracin repetida de inyecciones
depot de flufenazina puede dar lugar a recidivas de la distona.
Las crisis oculgiras, que consisten en una rotacin forzada del ojo,
generalmente hacia arriba, se suelen incluir en las clasificaciones de las
distonas, aunque en realidad se producen (y recidivan) con bastante frecuencia en etapas ms avanzadas del tratamiento, cuando la distona ms
convencional es rara.
Acinesia. La acinesia es una reduccin de los movimientos espontneos o voluntarios que pueden presentar pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento con antipsicticos sin signos de sndrome parkinsoniano. Tambin puede aparecer un temblor tosco regular en
ausencia de otros signos parkinsonianos. En ambos casos, los pacientes
227
Sndrome parkinsoniano. En algn momento de las etapas iniciales del tratamiento, generalmente entre los 5 das y las 4 semanas de
haberlo iniciado, pueden aparecer signos de sndrome parkinsoniano. A
diferencia de la enfermedad de Parkinson idioptica, la flexoextensin de
la mueca que recuerda a la accin de contar monedas es muy infrecuente, pero la rigidez muscular, la rigidez en rueda dentada, la postura
encorvada, la facies de mscara e incluso el babeo son bastante frecuentes. La micrografa es un sntoma caracterstico del temblor inducido por antipsicticos que puede ayudar a diferenciarlo del que causa el
litio. Los pacientes afectados raramente presentan una rigidez parkinsoniana tan grave que les incapacite o inmovilice. No obstante, cuando
eso ocurre, en ocasiones se les diagnostica errneamente de catatonia.
Cuando la rigidez es tan intensa, el paciente no responde rpidamente ni
siquiera a dosis muy altas de antiparkinsonianos, y los sntomas pueden
no remitir hasta 2 semanas despus de la interrupcin del tratamiento
antipsictico. Tambin pueden producirse grados ms leves de sndrome
parkinsoniano durante largos perodos de tratamiento de mantenimiento, que pueden contribuir a aumentar la inactividad del paciente.
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Acatisia. La acatisia, una sensacin de inquietud que puede aparecer debido al tratamiento con antipsicticos, es el menos comprendido
y el ms problemtico de los efectos secundarios neurolgicos de estos
frmacos. Puede variar entre una sensacin subjetiva desagradable de
malestar muscular o una agitacin ms acusada en la que el paciente
deambula de un lado para otro, con desesperacin, marcada disforia,
agitacin de manos y lloro. Entre ambos extremos, puede presentarse
una incapacidad para permanecer sentado durante mucho tiempo, con
necesidad de estar de pie y moverse o cambiar continuamente de posicin. La acatisia puede confundirse con una agitacin psictica; en este
caso, se trata de forma incorrecta incrementando la dosis de antipsictico. Puede producirse incluso con la primera dosis del frmaco, pero
puede constituir un problema clnico en cualquier momento durante las
primeras semanas de tratamiento.
228
responden a la administracin de antiparkinsonianos o a la reduccin de

la dosis del neurolptico.
Como ocurre con el sndrome parkinsoniano y la depresin, la acinesia puede confundirse con los sntomas negativos de la esquizofrenia.
Para distinguir la apata y la alogia debidas a la psicosis y los efectos neurolgicos yatrgenos puede instaurarse un tratamiento de 2 semanas
con un frmaco como el biperideno. Si los sntomas negativos desaparecen, probablemente eran un efecto secundario del neurolptico y no
se deban al trastorno psictico. En caso de sospecha de sntomas depresivos, puede realizarse una prueba teraputica con un antidepresivo
con el mismo objetivo.
En el Hospital McLean se han realizado recientemente estudios que
indican que la selegilina (Eldepryl), el inhibidor de la monoaminooxidasa B (MAO-B) usado habitualmente para tratar el sndrome parkinsoniano, tambin es eficaz, en dos tomas diarias de 5 mg, para pacientes
esquizofrnicos con sntomas negativos en tratamiento con neurolpticos. Si la dosis de selegilina no supera los 10 mg/da, no es necesario
contemplar la dieta especial exigida durante el uso de inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). En un ensayo controlado con placebo se ha
demostrado que la selegilina puede funcionar, aunque es difcil determinar si su eficacia proviene de que alivia los sntomas parkinsonianos,
reduce la depresin o mejora directamente los sntomas negativos.
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Uso de antiparkinsonianos
Durante dcadas, se mantuvo candente el debate a favor y en contra
del uso profilctico de antiparkinsonianos (Stanilla y Simpson, 1995).
Muchos mdicos con amplia experiencia afirman que los pacientes aceptan mejor el tratamiento y que se previene la aparicin de efectos secun-
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La acatisia aparece con la tioridazina y la olanzapina, al igual que con

otros frmacos ms antiguos, y puede producirse incluso con la clozapina y la risperidona. Responde menos a la administracin de antiparkinsonianos que otros efectos secundarios neurolgicos y es un inconveniente durante la fase de mantenimiento del tratamiento que a menudo
es motivo suficiente para que el paciente se niegue a tomar el frmaco. Segn algunos estudios, el propranolol, a dosis de 30 a 120 mg/da,
puede tratar la acatisia cuando no funcionan ni los antiparkinsonianos ni
las benzodiazepinas como el lorazepam. La eficacia del propranolol puede indicar que el mecanismo subyacente de este efecto secundario
puede no ser el bloqueo de los receptores dopaminrgicos.
Otra reaccin adversa que a menudo pueden presentar los pacientes
en tratamiento con antipsicticos es el movimiento regular y rtmico de
las piernas (arriba y abajo o, con menor frecuencia, de un lado a otro).
Probablemente, aunque no pueda afirmarse con seguridad, se trata de
una variante de la acatisia, si bien podra considerarse una forma de temblor. Los pacientes que presentan este fenmeno muchas veces no lo
perciben o no se sienten incomodados por l.
El mejor mtodo para el diagnstico diferencial de la acatisia es preguntar al paciente si la inquietud es una sensacin muscular o mental: en
el primer caso, se tratara de acatisia, y en el segundo, de ansiedad. Si
an persisten dudas, es ms seguro suponer que es acatisia, porque la
administracin de dosis excesivas de neurolpticos es ms frecuente
que la de dosis insuficientes.
El tratamiento farmacolgico de la acatisia exige con frecuencia utilizar varios frmacos, como antiparkinsonianos, bloqueantes -adrenrgicos o benzodiazepinas; con uno de ellos puede bastar, pero algunos pacientes pueden necesitar una combinacin de estos frmacos. Se debe
considerar tambin la reduccin de la dosis de antipsictico.
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darios desagradables mediante la administracin sistemtica de frmacos

antiparkinsonianos a todos los pacientes que empiezan a tomar un antipsictico o repiten un tratamiento antiguo. Otros, sin embargo, opinan
que la asociacin de dos frmacos (un antipsictico y un antiparkinsoniano) puede causar ms reacciones adversas que un antipsictico solo
y que slo se debe aadir un antiparkinsoniano si aparecen efectos
secundarios neurolgicos.
Por nuestra parte, creemos que se dispone de pruebas suficientes de
que los frmacos antiparkinsonianos previenen los efectos secundarios
neurolgicos como para administrarlos de forma sistemtica a la mayora de los pacientes psicticos agudos de edades inferiores a 45 aos
que estn empezando a tomar un neurolptico tpico, a no ser que deban
evitarse los efectos secundarios anticolinrgicos. En la situacin menos
frecuente, en la que se administran con precaucin dosis muy bajas de
antipsicticos (p. ej., de 1 a 3 mg/da de haloperidol), la profilaxis con
antiparkinsonianos no es necesaria. En caso de que no se aplique la
administracin preventiva de antiparkinsonianos para el tratamiento
agudo, deberan prepararse recetas para el paciente indicando que se
administren estos frmacos con la pauta que sea necesaria. Al cabo de
entre 4 semanas y 6 meses de tratamiento antipsictico de mantenimiento, en vez de administrar los antiparkinsonianos con regularidad
puede hacerse slo cuantas veces sea necesario, o incluso interrumpir
por completo su administracin.
Si se mantiene el tratamiento antiparkinsoniano, algunos pacientes
(en torno al 15 %) presentan de nuevo claros efectos secundarios neurolgicos, y un nmero mayor (aproximadamente el 30 %) se sienten
mejor (menos ansiosos, deprimidos o apticos). En ciertos casos, los
pacientes con esquizofrenia crnica se sienten reconfortados cuando
dejan de tomar los neurolpticos, pero exigen seguir tomando los antiparkinsonianos (Wojcik, 1979). Muy raramente, los pacientes toman
trihexifenidilo u otros frmacos antiparkinsonianos para drogarse, pero
un nmero mucho mayor de pacientes en tratamiento con antipsicticos
mejoran ms cuando toman antiparkinsonianos que cuando no los toman. En casos contados, los pacientes presentan un estado confusional
anticolinrgico o hipomotilidad intestinal durante el tratamiento con antiparkinsonianos, aunque los efectos secundarios ms usuales son sequedad bucal y visin borrosa.
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Los intervalos teraputicos de los frmacos antiparkinsonianos disponibles pueden consultarse en la tabla 4-3. Es probable que si se determinasen las concentraciones sanguneas del propio frmaco o de los anticolinrgicos por anlisis de radiorreceptores se ajustara la dosis con
mayor fundamento. Actualmente, si los efectos secundarios neurolgicos
y la sequedad bucal no disminuyen con los antiparkinsonianos, puede
considerarse un aumento cauteloso de sus dosis, incluso por encima de
las mximas recomendadas por el Physicians Desk Reference, aunque lo
ms prudente puede ser disminuir la dosis del neurolptico.
Supuestamente, la mayor parte de antiparkinsonianos funcionan gracias a sus efectos anticolinrgicos y es probable que sean igualmente eficaces entre s, aunque ya hemos visto, muy ocasionalmente, sndromes
que responden nicamente a la difenhidramina, un anticolinrgico antihistamnico, o a la etopropazina. No se ha realizado ningn estudio comparativo controlado de estos frmacos que pueda orientar al mdico. Es
probable que la difenhidramina sea ms sedante, el trihexifenidilo ligeramente ms estimulante, y el biperideno ms neutro en ese aspecto (tabla 4-3). La amantadina, cuyo mecanismo de accin es, presumiblemente, el agonismo de los receptores dopaminrgicos, puede administrarse
a dosis de 200-300 mg/da. Probablemente, es tan eficaz como los antiparkinsonianos anticolinrgicos, pero no se ha demostrado que presente ventajas sobre ellos y, adems, puede causar ms problemas de tolerancia a los efectos antiparkinsonianos. Con todo, puede ser til en presencia de galactorrea, pues reduce las concentraciones sanguneas de
prolactina. Aunque podra esperarse que un agonista de los receptores
dopaminrgicos tenga propiedades estimulantes, en ocasiones los
pacientes experimentan sedacin cuando toman amantadina. Se dispone tambin de la bromocriptina, otro agonista de los receptores dopaminrgicos, cuyo uso en la enfermedad de Parkinson idioptica se ha
estudiado ampliamente. Puede ser de utilidad para tratar el sndrome
parkinsoniano yatrgeno y es poco probable que agrave la psicosis de
pacientes que toman una dosis estable de neurolptico. En cambio, no
se ha estudiado de forma sistemtica el uso de levodopa para el tratamiento del sndrome parkinsoniano. Probablemente, sus efectos teraputicos son muy lentos, y en ocasiones puede agravar la psicosis. Por
lo general, los antiparkinsonianos convencionales no afectan a la psicosis; no obstante, los resultados de los ensayos controlados que han ana-
Kemadrin
Artaneb
Prociclidina
Trihexifenidilo
Comprimido y cpsula: 100 mg
Jarabe: 50 mg/5 ml (frasco de 480 ml)
Comprimidos: 0,5 y 1, 2 mg
Comprimido (HCl): 2 mg
Comprimido: 25 mg
Cpsulas: 25 y 50 mg
Elixir y jarabe: 12,5 mg/5 ml (frascos de 120 ml y
480 ml)
Inyectable: 50 mg/ml (vial monodosis de 1 ml; vial
multidosis de 10 ml; jeringa precargada de 1 ml)
Comprimido: 5 mg
Elixir: 2 mg/5 ml (frasco de 480 ml)
Comprimidos disponibles slo en especialidad genrica.

Disponible en especialidad genrica.
Symmetrelb
Akineton
Benadrylb
Cogentina
Bsicamente anticolinrgicos
Benztropina
Presentaciones*
y potencias
100-300
10-20
4-15
2-8
50-300
2-6
Intervalo teraputico
habitual (mg/da)
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Biperideno
Difenhidramina
Nombre
comercial*
Denominacin
comn
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Dopaminrgicos
Amantadina
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Discinesia tarda
Algunos pacientes que toman antipsicticos presentan movimientos
coreiformes o atetoides anormales, involuntarios e irregulares. Estos mo-
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lizado el tratamiento antipsictico con y sin la adicin de antiparkinsonianos dejan margen a la duda.
Los efectos anticolinrgicos de los antiparkinsonianos pueden causar
alteraciones cognitivas en individuos que no padecen enfermedades psiquitricas o pacientes con esquizofrenia. Se desconoce la magnitud y la
importancia clnica de este efecto, pero es posible que los ligeros problemas de memoria causados por los frmacos anticolinrgicos puedan
pasar desapercibidos si el paciente ya presenta alteraciones cognitivas o
sedacin. Debe recordarse que los pacientes con sndrome parkinsoniano idioptico pueden presentar ideas delirantes con cualquier antiparkinsoniano (inclusive con la amantadina) si se administra a dosis elevadas. Es preciso en estos casos estudiar los posibles signos de organicidad si se aumentan las dosis de antiparkinsoniano.
Debemos mencionar dos nuevos antiparkinsonianos: el pramipexol
(Mirapex) y el ropinirol (ReQuip), que representan una nueva clase de
agonistas de los receptores dopaminrgicos. Del pramipexol se han
estudiado sus efectos sobre la depresin y la psicosis, pero su nica indicacin aprobada por la FDA es el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson. Aunque nuestra experiencia con esos frmacos es limitada,
algunos de nuestros pacientes esquizofrnicos responden a sus efectos
antiparkinsonianos y, aparentemente, no presentan sntomas psicticos
con las dosis ms bajas (< 1 mg/da de pramipexol). Se dispone de algunas pruebas de que estos agonistas de los receptores dopaminrgicos
tambin pueden ayudar a reducir los sntomas negativos de la esquizofrenia. Un problema del pramipexol y el ropinirol es que son muy caros,
y en Estados Unidos los programas como Medicare no los sufragan para
tratar el sndrome parkinsoniano inducido por neurolpticos. Otro problema que presentan los agonistas de los receptores dopaminrgicos es
que algunos pacientes pueden presentar alucinaciones visuales; en
torno al 3 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson las experimentan durante el tratamiento con estos frmacos.
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vimientos son habitualmente hiperactividad de la lengua (salida hacia

fuera, retorcida o repetidamente en protrusin) y de los dedos (movimientos coreiformes o puos cerrados). Pueden presentarse tambin
otros movimientos, en varias combinaciones: movimientos de masticacin o laterales de la mandbula, protrusin de los labios, gesticulacin
facial, torticolis o retrocolis, contorsin del cuerpo, movimientos plvicos impelentes, respiracin estridulosa, movimientos atetoides de brazos y hombros y diversos movimientos de los dedos de los pies, los tobillos y las piernas. A veces es difcil distinguir estos movimientos de los
manierismos asociados a la esquizofrenia; basndose nicamente en la
fenomenologa, es prcticamente imposible distinguirlos de la discinesia
originada por otras causas menos frecuentes.
Todava sigue considerndose que un paciente que presenta los movimientos citados padece discinesia tarda; cuando el cuadro es de movimientos distnicos atetoides pronunciados y posturas mantenidas de la
cara, cuello, brazos o tronco se denomina distona tarda, que a menudo
es ms grave e incapacitante. Los movimientos distnicos atetoides coexisten frecuentemente con los movimientos de la lengua y los labios ms
tpicos de la discinesia tarda. Es ms probable que la distona tarda
mejore con la administracin de antiparkinsonianos que la discinesia tarda convencional. Tambin puede aparecer acatisia tarda, un sndrome
caracterizado por una inquietud motora forzada que persiste mucho
tiempo despus de haber retirado todos los antipsicticos. Es todava
ms rara que la distona tarda. Por ltimo, se han notificado tambin
casos de sndrome de Gilles de la Tourette tardo.
La gravedad de la discinesia tarda es variable; va de movimientos
mnimos de la lengua y los dedos hasta movimientos muy pronunciados, incapacitantes, deformantes. Muchos de los casos identificados son
leves y ni el paciente ni sus familiares perciben los sntomas, que se
toman por tics menores o inquietud. Incluso las discinesias claramente
visibles acarrean a menudo pocas consecuencias, pero en aproximadamente el 3 % de los casos la discinesia es lo suficientemente grave para
causar problemas sociales o funcionales. Muchos pacientes y familias
que acuden a la Tardive Dyskinesia Clinic del Hospital McLean muestran
una preocupacin mucho mayor por las posibles consecuencias de una
discinesia en principio leve que por los movimientos de menor gravedad
que presenta el paciente y que han motivado la consulta.
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No es posible actualmente predecir qu pacientes van a presentar

discinesia, ni cundo, ni tampoco su posible gravedad. Los mejores datos disponibles indican que su incidencia es de entre un 2 % y un 4 %
por ao durante los primeros 7 aos de tratamiento con los frmacos
habituales y que el riesgo es mayor para los pacientes mayores de
55 aos o con trastornos del estado de nimo (Cole y cols., 1992; Jeste
y cols., 1995). La prevalencia de discinesia entre pacientes psicticos
institucionalizados de forma crnica es probablemente del orden del
20 % al 40 %. En el peor de los casos, algunos pacientes presentan una
discinesia persistente despus de slo algunas semanas de tratamiento,
pero, en general, se considera que la administracin de antipsicticos
durante perodos inferiores a 6 meses es segura. De acuerdo con nuestra experiencia, aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan una discinesia evidente estn tomando dosis de mantenimiento estables del neurolptico, mientras que en torno a una cuarta parte la manifiesta al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento (discinesia oculta).
En algunos casos, este efecto secundario desaparece al dejar de tomar
antipsicticos, o al cabo de semanas, meses o aos. En otros casos lo hace
mientras se mantiene una dosis de mantenimiento estable. Entre el 1 % y
el 5 % de las discinesias aparecen en individuos que nunca han tomado
neurolpticos (con mayor frecuencia los de edad avanzada); por tanto, no
siempre debe atribuirse a los antipsicticos en pacientes que los toman.
Sin embargo, no es posible diferenciar los casos idiopticos de los yatrgenos, ni tampoco existe una pauta de administracin que claramente d
lugar a ms casos de discinesia. Slo puede afirmarse que est ms relacionada con la duracin del tratamiento que con la dosis oral total.
No se dispone de pruebas que indiquen claramente que la discinesia
tarda sea menos habitual con uno u otro antipsictico tpico. Parece ser
que con la clozapina es mucho menos habitual, y todava se desconoce
su frecuencia con la risperidona. Se han empleado los datos de investigacin sobre la proliferacin de receptores dopaminrgicos como consecuencia de la administracin de neurolpticos en animales de laboratorio para afirmar que la tioridazina o la molindona tienen menor tendencia a causar discinesia tarda que otros antipsicticos. Sin embargo,
conocemos algunos casos de pacientes que la han presentado tras
tomar nicamente (o casi exclusivamente) tioridazina y, en dos casos,
principalmente molindona. Un paciente que tom diversos neurolpticos
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durante aos present discinesia tarda al cabo de 1 ao de tomar slo

risperidona. De acuerdo con nuestra experiencia, los perodos de retirada de neurolpticos no se asocian a la discinesia tarda, y la exposicin
al litio no parece retardar su aparicin.
El papel de los antiparkinsonianos en el inicio de este efecto
secundario es una cuestin ms complicada. En un estudio de cohortes con 100 pacientes realizado en el Hospital McLean sobre la discinesia tarda se observ, en ambos grupos, que exista una relacin
significativa entre la duracin del tratamiento con antiparkinsonianos
y el inicio ms lento del trastorno. Por otro lado, Jeste y cols. (1995)
comprobaron que el uso de antiparkinsonianos aumentaba el riesgo
de discinesia tarda en una poblacin de edad ms avanzada, a la que
normalmente se intenta no administrar estos frmacos. Kane (1995)
observ que los pacientes que presentaban graves efectos secundarios neurolgicos debido al tratamiento con neurolpticos tenan una
mayor propensin a presentar discinesia tarda. Lo que s se sabe es
que los antiparkinsonianos pueden exacerbar una discinesia preexistente. Ante estos datos discordantes, cabe concluir que la administracin profilctica de antiparkinsonianos a pacientes ms jvenes es
segura y que puede prevenir la discinesia tarda, mientras que los
efectos secundarios neurolgicos graves y la edad ms avanzada son
factores de riesgo si se toman estos frmacos. Por tanto, el mdico
debe considerar seriamente los riesgos y los beneficios de prescribir
un tratamiento para un perodo superior a varios meses a cualquier
paciente que ya est tomando antipsicticos. Debe tratarse esta cuestin con el paciente y sus familiares, a menos que haya razones clnicas que justifiquen no hacerlo. En cualquier caso, es necesario incluir
todas estas circunstancias en la historia clnica del paciente, y rehacer
el proceso si se detectan signos de discinesia tarda (para ms informacin, v. cap. 1, Principios generales del tratamiento psicofarmacolgico).
Hasta el momento, los estudios de seguimiento prolongado (de 2 a
10 aos) indican que la discinesia tarda no suele ser una enfermedad
progresiva y que puede mejorar o desaparecer con el tiempo, incluso
durante el tratamiento con antipsicticos. Si la psicosis es crnica, la
mejor decisin clnica puede ser mantener el tratamiento antipsictico,
aunque deben consultarse los datos disponibles en cada caso.
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No hay ningn tratamiento eficaz o estandarizado para la discinesia

tarda. Se suele recomendar la reduccin lenta y gradual de la dosis de
antipsictico. A menudo se aade litio al tratamiento, y algunos profesionales aconsejan el uso de reserpina. Otra opcin es cambiar de antipsictico. Los resultados de una serie de estudios con pocos pacientes
indican que la vitamina E (400 UI tres veces al da) puede disminuir gradualmente la discinesia, especialmente si ha aparecido menos de 5 aos
antes (Adler y cols., 1993; Gardos y Cole, 1995). Las dosis mayores de
vitamina E acostumbran a causar diarrea.
Se ha probado con otros frmacos menos usuales para tratar este
trastorno, en ocasiones en pequeos estudios individuales. Uno de los
ms interesantes es la buspirona, que se administra a dosis altas (Moss
y cols., 1992). El nico frmaco del que existen suficientes estudios (dos
controlados y un amplio estudio abierto) acerca de su eficacia contra la
discinesia tarda es la clozapina (Gardos y Cole, 1995). A pesar de todos
estos trabajos, no se puede predecir qu pacientes se beneficiarn del
tratamiento ni en qu plazo se apreciarn estas mejoras. Se desconoce
tambin si el supuesto efecto beneficioso de la clozapina no se debe a la
interrupcin del tratamiento con el frmaco convencional. La gabapentina tambin puede ser una opcin interesante. Un estudio indic que la
administracin de 900 a 1.800 mg de gabapentina atenu la discinesia
tarda de un grupo de pacientes con trastornos del estado de nimo que
haban sido tratados con antipsicticos clsicos (Hardoy y cols., 1999).
La respuesta a los tratamientos farmacolgicos de la discinesia tarda es muy heterognea. Aunque la enfermedad sea supuestamente
consecuencia de la hiperactividad dopaminrgica y, por tanto, debera mejorar con bloqueantes dopaminrgicos y empeorar con antiparkinsonianos anticolinrgicos, la respuesta de algunos pacientes es
exactamente la contraria y, a menudo, el sndrome parkinsoniano coexiste paradjicamente con la discinesia. A menudo, las benzodiazepinas alivian ligeramente los movimientos discinticos. Se han probado
tambin muchos otros frmacos de accin central, en ocasiones con
buenos resultados. Afortunadamente, numerosos casos de discinesia
no son lo bastante graves como para justificar un tratamiento especfico para contrarrestarla. En caso de que sea necesario instaurar un
tratamiento, la clozapina puede ser el frmaco ms eficaz, aunque su
administracin supone un cierto riesgo; la vitamina E, en cambio, est
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exenta de l y tambin puede ser de utilidad. La olanzapina necesita

ser ms estudiada. Aparte de estos tratamientos, el mdico y el paciente pueden colaborar para elaborar una pauta especfica que, con
el tiempo, se muestre adecuada.
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El SNM es una complicacin del uso de antipsicticos que puede comprometer la vida del paciente. Las estimaciones de su incidencia varan
segn el estudio, pero puede afirmarse que se presenta en el 1 % de las
admisiones psiquitricas en que se instaura un tratamiento con neurolpticos, aunque se ha informado de frecuencias mucho menores (hasta un
0,07 %) y tambin superiores (hasta el 2,4 %). Aunque los criterios para el
diagnstico del SNM puedan ser distintos, en general se acepta que todos
los pacientes con SNM presentan hipertermia, SEP graves y disfuncin
autnoma. La tabla 4-4 muestra los criterios operativos para el diagnstico de SNM empleados actualmente en el Hospital McLean; en ella se
menciona toda la gama de signos y sntomas que pueden estar presentes
(v. tambin cap. 10, Tratamiento en servicios de urgencias).
Obviamente, puede diagnosticarse errneamente de SNM a un paciente que presenta fiebre debida a la infeccin y sndrome parkinsoniano,
pero la intensa rigidez muscular que frecuentemente caracteriza al SNM es
muy poco habitual en infecciones accidentales. Por otra parte, las concentraciones sricas de creatn-cinasa pueden aumentar tras una inyeccin
intramuscular o como consecuencia de una agitacin fsica intensa, pero
raramente hasta 1.000 UI/ml. Los neurolpticos pueden afectar a los centros reguladores de la temperatura y, por tanto, pueden asociarse a golpes
de calor, especialmente en climas clidos o cuartos de aislamiento en los
que la temperatura es elevada, en ausencia de otras manifestaciones de
SNM. Los neurolpticos pueden inducir tambin catatonia, que en realidad
es una grave rigidez parkinsoniana, en ausencia de fiebre.
Los sntomas van apareciendo en 1-3 das durante el tratamiento con
antipsicticos. Muchos casos se presentan en la primera semana, y la
mayora de ellos durante el primer mes de tratamiento. Se dispone de
indicios poco concluyentes de que el tratamiento concomitante con litio
puede ser un factor predisponente. Ya se han notificado SNM con prc-
Sndrome neurolptico maligno
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Tabla 4-4. Criterios operativos para el diagnstico del sndrome

neurolptico maligno (SNM)
Es necesaria la presencia de los tres criterios siguientes para la confirmacin del
diagnstico:
1. Hipertermia: temperatura oral de al menos 38,0 C en ausencia de otra etiologa conocida.
2. Efectos extrapiramidales graves, caracterizados por dos o ms de los siguientes sntomas: rigidez muscular crea, signo de la rueda dentada, sialorrea,
crisis oculgiras, retrocolis, opisttonos, trismos, disfagia, movimientos coreiformes, marcha festinante y posturas flexoextensoras.
3. Disfuncin autnoma caracterizada por dos o ms de los siguientes sntomas:
hipertensin (aumento de un mnimo de 20 mm de la presin diastlica
sobre la determinada antes de iniciar el tratamiento), taquicardia (como mnimo 30 ppm), diaforesis pronunciada e incontinencia.
ticamente todos los neurolpticos usados habitualmente, aunque el riesgo con la tioridazina es probablemente menor. La dosis no parece ser un
factor importante, aunque cuando es baja puede ser ms segura. Los
neurolpticos de tipo depot no causan con mayor frecuencia SNM pero,
debido a su larga accin, el sndrome puede durar aproximadamente el
doble (Glazer y Kane, 1992).
El mejor tratamiento del SNM es la identificacin inmediata, la interrupcin del neurolptico y, en los casos de moderados a graves, el traslado rpido a un centro mdico. En muchos casos, la administracin de
5 mg cada 4 h del agonista dopaminrgico bromocriptina puede aliviar la
rigidez muscular y reducir la fiebre. El dantroleno se emplea en unidades
de cuidados intensivos para reducir el espasmo muscular. Probablemente, los antiparkinsonianos anticolinrgicos no son tiles en estos
casos, pero s puede serlo el tratamiento sintomtico (p. ej., rebajar la
temperatura corporal).
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En diagnsticos retrospectivos, si uno de los tres criterios no estuviese documentado, podra diagnosticarse el sndrome si los dos criterios restantes estuviesen
claramente presentes y el paciente hubiese presentado uno de los siguientes
signos caractersticos: 1) perturbacin de la conciencia evidenciado por confusin mental, mutismo, estupor o coma; 2) leucocitosis (> 15.000 leucocitos/mm3),
y 3) concentraciones sricas de creatn-cinasa superiores a 1.000 UI/ml
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El sndrome puede reaparecer despus de estar aparentemente bajo

control, de modo que es preciso mantener a los pacientes bajo observacin durante el mes posterior a su inicio. En este perodo no deben
administrarse neurolpticos.
Nuestro grupo ha utilizado la TEC con resultados satisfactorios para
tratar a pacientes con mana persistente que haban sufrido recientemente un episodio de SNM.
Con muchos pacientes, aunque no con todos, puede retomarse el
tratamiento neurolptico, con precaucin y dosis mucho menores, sin
que se produzcan recidivas del SNM. No se sabe con seguridad si puede
ser ms seguro administrar tioridazina que un cuarto de la dosis del frmaco que caus el sndrome. Parece sensato no administrar antipsicticos de tipo depot a pacientes con historial de SNM.
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El haloperidol depot es una alternativa a la flufenazina depot. Se ha

postulado que la semivida del haloperidol del tipo depot es lo suficientemente larga para que pueda administrarse cada 4 semanas. El decanoato de flufenazina suele administrarse cada 2 o 3 semanas, pero no se dispone de ningn estudio que demuestre que la administracin de haloperidol depot cada 4 semanas sea ms eficaz que la de flufenazina depot
cada 4 semanas, un intervalo entre inyecciones que no es inhabitual
con este ltimo frmaco. Considerando que una dosis oral de entre 60 y
70 mg de haloperidol no se degrada en el tubo digestivo y el hgado y,
por tanto, puede ser biodisponible, la inyeccin del frmaco podra ser
mensual, con una dosis de 20 veces la dosis oral diaria. Si el paciente
toma 10 mg/da de haloperidol, pueden administrarse 200 mg al mes
de decanoato de haloperidol. Para la flufenazina, en cambio, la escala de
conversin es mucho menor: a un paciente que toma 10 mg/da de flufenazina oral se le podran administrar 12,5 mg (0,5 ml) del decanoato.
En nuestra opinin, es posible que una dosis menor de decanoato de
haloperidol depot pueda acabar siendo suficiente.
Los estudios sobre el intervalo teraputico del decanoato de haloperidol indican que la frecuencia de recidivas de pacientes que reciben
50 o 100 mg cada 4 semanas es slo un poco mayor que la observada
Decanoato de haloperidol
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en pacientes a los que se administran 200 mg cada 4 semanas. Claramente, la dosis de 25 mg no era suficiente para controlar los sntomas
psicticos. Los resultados de los escasos estudios controlados que comparan los dos frmacos de tipo depot indican que el haloperidol es un
poco ms eficaz y ocasiona una frecuencia ligeramente menor de SEP.
En los estudios que comparan el haloperidol oral al de tipo depot se ha
observado que la administracin depot ocasiona menos efectos secundarios; con la flufenazina, en cambio, los resultados fueron los inversos.
Probablemente, el mdico que trabaje en un contexto en el que se utilizan habitualmente neurolpticos de tipo depot debe probar con el haloperidol depot en algunos pacientes y decidir entonces con respecto a su
utilidad y aceptacin basndose en la respuesta de los pacientes.
Las concentraciones sanguneas de haloperidol pueden ser clnicamente tiles, y las registradas en estudios con haloperidol oral, que pueden generalizarse para pacientes a los que se administra haloperidol
depot, adjudican a este ltimo una ventaja terica respecto a la flufenazina depot. Sin embargo, debido a la amplia experiencia de estudios sobre
las dosis de mantenimiento de decanoato de flufenazina necesarias para
mantener a pacientes esquizofrnicos razonablemente estables, el tratamiento con este frmaco de tipo depot ms antiguo se conoce mucho
mejor (Kane, 1995).
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Los sntomas negativos o deficitarios contribuyen significativamente a aumentar la morbilidad asociada a la esquizofrenia. Sntomas como
el aplanamiento afectivo, el retraimiento social, la anhedona y el empobrecimiento del habla y del contenido del pensamiento son como
mnimo tan incapacitantes para los pacientes esquizofrnicos como los
sntomas positivos. Aunque algunos investigadores argumentan que
los sntomas negativos pueden deberse, de hecho, a los efectos de los
antipsicticos tpicos, tales sntomas aparecen en la literatura desde
hace 80 aos, cuando todava no se utilizaban neurolpticos para tratar a estos pacientes.
Todava se desconoce la fisiopatologa de los sntomas negativos. Una
teora bastante aceptada en los ltimos aos es la de que estn relaciona-
Alternativas para el tratamiento de los sntomas negativos
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dos con una deficiencia relativa de dopamina en la corteza prefrontal. Se

dispone de informes que indican que la levodopa, la anfetamina, la
amantadina y la bromocriptina pueden ser tiles para tratar los sntomas
negativos de la esquizofrenia. Por otro lado, algunos investigadores consideran que estos agonistas dopaminrgicos no son eficaces (Silver y
Geraisy, 1995). Un problema potencial de estos enfoques es la posibilidad de que empeore la psicosis de algunos pacientes. Sin embargo,
durante aos se han empleado dosis bajas de estimulantes para combatir la sedacin y el malestar asociados a los antipsicticos clsicos y a la
clozapina, sin que se produjera la exacerbacin de la psicosis con la frecuencia que caba esperar. Otra opcin es utilizar un frmaco como la
selegilina para aumentar la disponibilidad de dopamina, al tiempo que se
administra un antipsictico tpico. Bodkin y cols. (1996) comprobaron
que la administracin de dos tomas diarias de 5 mg de selegilina durante 6 semanas alivi de forma significativa los sntomas negativos y extrapiramidales de un grupo de 21 pacientes esquizofrnicos y esquizoafectivos, sin afectar a los sntomas positivos. No es de esperar que, con
estas dosis bajas, se produzcan interacciones significativas con los antipsicticos atpicos serotoninrgicos, pero es preciso extremar las precauciones. Por ltimo, las dosis bajas de antipsicticos clsicos pueden
aumentar eficazmente la disponibilidad de dopamina en la sinapsis, ya
que estimulan los autorreceptores dopaminrgicos presinpticos, que
liberan una mayor cantidad de neurotransmisor. Se han notificado casos
tanto de agravamiento de los sntomas positivos como de mejora de los
sntomas negativos con dosis bajas de antipsicticos. Los resultados de
un estudio controlado con placebo indican que las dosis bajas de amisulprida, una benzamida antipsictica todava no disponible en Estados
Unidos que acta bloqueando los receptores dopaminrgicos, reduce de
forma significativa los sntomas negativos de la esquizofrenia (Boyer y
cols., 1995). A dosis altas, la amisulprida y los antipsicticos clsicos
pueden empeorar los sntomas negativos al disminuir el tono dopaminrgico en la corteza prefrontal.
A raz de los buenos resultados obtenidos con la clozapina, se est
dedicando una atencin considerable al papel de la serotonina en la fisiopatologa de los sntomas positivos y negativos. Como se ha expuesto
anteriormente, todos los antipsicticos atpicos tienen una afinidad por
los receptores 5-HT2 mayor que por los D2, en proporcin mayor que los
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ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO ANTIPSICTICO

No existe actualmente ningn tratamiento farmacolgico fiable, seguro y eficaz para la esquizofrenia y otros trastornos psicticos que pueda
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antipsicticos clsicos. Ciertos agonistas 5-HT2, como la dietilamida del

cido lisrgico (LSD), pueden producir alucinaciones y otros sntomas
psicticos, mientras que los antagonistas 5-HT2 parecen mejorar la psicosis. Aunque los efectos de la serotonina sobre la dopamina puedan
explicar sus propiedades sobre los sntomas positivos y el ocasional
agravamiento de los SEP, los frmacos serotoninrgicos tambin parecen reducir los sntomas negativos. Todos los antipsicticos atpicos tienen en comn la capacidad de mejorar sntomas negativos, y se cree que
esta accin se debe en parte a su antagonismo 5-HT2. Adems, varios
estudios indican que los ISRS pueden mejorar los sntomas negativos
presentes en pacientes esquizofrnicos. Por ejemplo,en un estudio controlado con placebo que incluy a 34 pacientes esquizofrnicos, Spina y
cols. (1994) comprobaron que la adicin de 20 mg/da de fluoxetina al
tratamiento con antipsicticos clsicos mejor considerablemente los
sntomas negativos. Sin embargo, los ISRS tambin pueden aumentar la
toxicidad de los antipsicticos tpicos y atpicos debido a la inhibicin
competitiva de la isoenzima 2D6 del citocromo P450. Hemos empleado
ocasionalmente dosis de 50-100 mg/da de sertralina como coadyuvantes para el tratamiento de los sntomas negativos, con resultados
moderadamente satisfactorios. Un antagonista 5-HT2 bastante especfico
como la nefazodona podra ser un buen coadyuvante de los antipsicticos clsicos, pero no conocemos ningn artculo sobre la utilidad de este
tratamiento. En un caso se aadi mirtazapina al tratamiento con haloperidol, obtenindose una mejora de los sntomas negativos (Berk y
cols., 2000).
En general, recomendamos utilizar antipsicticos atpicos como primera eleccin para los sntomas negativos de pacientes esquizofrnicos.
Sin embargo, si el paciente no responde al tratamiento con antipsicticos atpicos o no consigue tolerarlos, el uso de un ISRS, un antagonista
5-HT2 o un agonista dopaminrgico como coadyuvante puede estar justificado.
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sustituir a los neurolpticos bloqueantes dopaminrgicos. La TEC puede

tratar satisfactoriamente la excitacin psictica y el estupor catatnico,
pero no previene la aparicin de nuevos episodios psicticos. La reserpina tiene un efecto antipsictico dbil que se inicia lentamente; incluso
con dosis de 10 a 15 mg/da, las mejoras importantes pueden tardar
hasta 2 meses en apreciarse, y los pacientes esquizofrnicos pueden
pasar por un etapa de inestabilidad antes que se alivien los sntomas.
Aun siendo optimistas, el panorama es clnicamente poco alentador. En
los estudios iniciales cuyos resultados han sido ms positivos se administraron 10 mg/da de reserpina intramuscular durante el primer mes.
En la actualidad, las dosis orales elevadas pueden resultar poco adecuadas; una dosis de 10 mg/da de reserpina significa que el paciente debe
tomar cuarenta comprimidos de 0,25 mg. Por si fuera poco, en algunos
casos la reserpina indujo discinesia. El litio puede mejorar los sntomas
de la esquizofrenia o eliminar los episodios de violencia de pacientes
esquizofrnicos, pero casi nunca es un tratamiento farmacolgico suficiente por s solo. La carbamazepina tambin mejora los sntomas de
algunos pacientes con psicosis resistente al tratamiento cuando se aade
a un neurolptico, como mostr un estudio doble ciego realizado en
Israel (Klein y cols., 1984), pero tampoco basta como monoterapia para
la esquizofrenia. En un ensayo reciente con pacientes esquizofrnicos se
demostr que la adicin de valproato a la risperidona o a la olanzapina
era significativamente ms eficaz que la de placebo (Casey y cols., 2001).
Un grupo canadiense y otro alemn han indicado que con la administracin de entre 70 y 400 mg/da de diazepam como nico frmaco se controlaron rpidamente los sntomas psicticos de un pequeo nmero de
pacientes esquizofrnicos con rasgos paranoides (el grupo alemn us
comprimidos de 50 mg). Segn se afirma en estos estudios, la sedacin
no fue un problema despus del primer da y la mejora se mantuvo
durante 4 semanas. En ninguno de los estudios se incluyen datos de
seguimiento. En otro ensayo, las dosis elevadas de diazepam agravaron
los sntomas esquizoafectivos. Los resultados de estos estudios pequeos y de corta duracin son interesantes, pero no proporcionan una
alternativa farmacolgica eficaz y til a los antipsicticos clsicos.
Se han notificado como mnimo siete casos en lo que se administr
alprazolam a pacientes esquizofrnicos que tomaban neurolpticos. En
dos de ellos, los pacientes presentaban claramente crisis de angustia
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adems de psicosis crnica, y se consider que el alprazolam fue til

para los episodios de angustia. En otros estudios reducidos, sobre todo
con pacientes hospitalizados, el alprazolam tambin fue de utilidad. La
hiptesis original era que el alprazolam deba ser particularmente eficaz
contra los sntomas negativos, pero los estudios demostraron que, en
algunos pacientes, ejerca efectos tanto sobre los sntomas negativos
como sobre los positivos. En el nico ensayo a gran escala controlado
con placebo que incluy a pacientes esquizofrnicos ambulatorios, los
resultados fueron muy negativos (Csernansky y cols., 1988): el diazepam y el alprazolam no fueron ms eficaces que el placebo durante las
8 semanas de estudio. Los datos de otros estudios no son concluyentes,
pero parece lgico pensar que el alprazolam podra ser de utilidad como
coadyuvante del tratamiento neurolptico para pacientes con crisis de
angustia u otros sntomas ansiosos significativos.
Desde hace muchos aos se viene estudiando el tratamiento de la
esquizofrenia aguda y crnica con dosis muy altas de propranolol (de
600 a 2.000 mg/da), solo o junto con un neurolptico. Aunque Yorkston y cols. (1978) han informado que es eficaz en estudios controlados,
los resultados de otros investigadores no son tan convincentes, pues
slo proporcion beneficios a algunos pacientes. Adems, dos pacientes fallecieron cuando estaban tomando esta asociacin de frmacos
(uno debido a una lcera pptica hemorrgica silenciosa; en cuanto al
otro caso, no se logr determinar la causa de la muerte sbita), esta
combinacin no est en general recomendada. Con todo, estudios clnicos posteriores con dosis de hasta 400 mg/da que incluyeron a pacientes psiquitricos con trastornos orgnicos y rasgos violentos y de
agresividad impulsiva indicaron que el propranolol ayud a controlar los
episodios de ira, aunque no afect a otros dficit orgnicos conductuales subyacentes. Cuando se desee aplicar este tratamiento, es preciso
revisar los artculos ms relevantes, aumentar lentamente la dosis y
controlar la presin arterial y el pulso antes de administrarla, hasta que
el paciente est bien estabilizado con una dosis constante y eficaz. Se
ha informado de que el propranolol aumenta las concentraciones sanguneas de clorpromazina y puede incrementar tambin las de otros
antipsicticos.
Es posible que la carbamazepina, el valproato y el litio puedan ser de
mayor utilidad para tratar el comportamiento alterado de pacientes con
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lesiones cerebrales, demencia o retraso mental que los antipsicticos clsicos, pero todava es pronto para establecer recomendaciones especficas al
respecto. Lo que s es cierto es que los mdicos que prescriban antipsicticos clsicos a estos pacientes no esquizofrnicos corren el riesgo de ser
criticados o, incluso, denunciados por error mdico si no consiguen documentar de modo convincente la base lgica que fundamenta el tratamiento
ni que el antipsictico fue clnicamente til para el paciente.
246
En Europa se prescriben varios antipsicticos, algunos de ellos hace

aos, que nunca han estado disponibles en Estados Unidos. En algunos
casos, el frmaco no super el anlisis de cardiogenicidad de la FDA;
creemos que ste es el caso de la sulpirida, la amisulprida y el penfluridol. El problema con el fluspirileno, un frmaco inyectable de accin
prolongada, es que la sustancia que lo mantiene en suspensin no est
aprobada por la FDA.
Al igual que el aripiprazol y la ziprasidona, la iloperidona (Zomaril)
parece causar un aumento de peso menos pronunciado que otros antipsicticos atpicos. Se trata de un antagonista D2-5-HT2 que puede salir
al mercado hacia finales de 2003 o 2004. Adems, se estn estudiando
muchos otros antipsicticos atpicos, entre ellos algunos a los que todava no se ha puesto nombre (p. ej., el ORG 5222) y frmacos como el
Clozaprexin (con la intencin de mejorar el perfil de efectos secundarios
de la clozapina), la ampakina (que puede ayudar, adems, a mejorar la
memoria) y muchos otros. No se sabe con seguridad cul de estos frmacos atpicos acabar estando disponible en el mercado estadounidense ni qu ventajas proporcionarn con respecto a los frmacos utilizados actualmente.
Otro antipsictico atpico utilizado desde hace tiempo tanto en Europa como en Japn es la zotepina, un antagonista D2/5-HT2 que ejerce
tambin efectos significativos sobre otros receptores serotoninrgicos
como los 5-HT6 y los 5-HT7 y que inhibe asimismo la recaptacin de noradrenalina. Tiene una estructura qumica tricclica y, al parecer, es un
antidepresivo razonablemente bueno. Es eficaz para algunos casos de
esquizofrenia resistente al tratamiento, y ocasiona muy pocos SEP. En
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contrapartida, tiene dos grandes inconvenientes: el aumento de peso y

la sedacin. Como mnimo un tercio de los pacientes gana peso de forma
significativa con dosis de 75-450 mg/da, y muchos pacientes no toleran
bien la somnolencia asociada al frmaco. Debido a estos efectos secundarios, es poco probable que se apruebe la salida de zotepina para el
mercado estadounidense.
Es posible que algunos neurolpticos nunca sean estudiados en
Estados Unidos. Uno de los frmacos ms interesantes es el penfluridol,
un antipsictico de accin muy prolongada que puede administrarse por
va oral con periodicidad semanal. En varios aspectos, un frmaco de
estas caractersticas sera particularmente til para consultas particulares,
y podra sustituir a los neurolpticos inyectables que se administran cada
2-4 semanas. Otro frmaco que podra ser muy til es el enantato de perfenazina, como mnimo como alternativa a las formulaciones depot de flufenazina y haloperidol. Segn nuestros datos, los dos laboratorios que inicialmente detentaban las patentes de la perfenazina y los radicales enantato y decanoato no han conseguido ponerse de acuerdo para fabricarlo.
El fluspirileno y el palmitato de pipotiazina, otro neurolptico de tipo depot disponible en Europa, son semejantes al decanoato de flufenazina.
El decanoato de flupentixol es tal vez el inyectable de accin prolongada ms interesante. Se cree que las propiedades antidepresivas del flupentixol son mayores que las de otros neurolpticos y, como mnimo en
un estudio doble ciego de 6 meses de duracin con pacientes deprimidos ambulatorios que mostraban repetidas conductas suicidas, el flupentixol fue ms eficaz que el placebo. Este frmaco puede adquirirse en
Canad en comprimidos de 0,5 mg e inyectables de accin prolongada.
La dosis antidepresiva oral es inferior a 3 mg/da, y la antipsictica es de
ms de 3 mg/da.
La sulpirida es un antipsictico claramente atpico, pues su farmacologa es muy distinta a la de los neurolpticos ms antiguos. Sin embargo,
puede ocasionar sndrome parkinsoniano, acatisia, galactorrea y discinesia tarda con una frecuencia tal que no est claro que presente ventajas
sobre otros neurolpticos ms fcilmente disponibles en Estados Unidos.
En Europa se emplean frmacos con caractersticas clnicas y farmacolgicas similares a la sulpirida. Uno de ellos, la metoclopramida (Reglan),
se comercializa en Estados Unidos para enfermedades gastrointestinales,
pero probablemente es eficaz en el tratamiento de las psicosis. No obs-
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BIBLIOGRAFA
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tante, puede causar los tpicos efectos secundarios neurolgicos y discinesia tarda. La mayora de los frmacos similares a la sulpirida son buenos antiemticos y aceleran el peristaltismo y el vaciado gstrico, por lo
que se emplean contra la dispepsia.
La levomepromazina (metotrimepraxina) es una fenotiazina muy antigua ampliamente usada en Europa. Se trata de un neurolptico muy sedante que suele tomarse al acostarse y puede causar menos efectos secundarios neurolgicos. Adems, tambin tiene propiedades analgsicas, por
lo que est disponible en Estados Unidos solamente como inyectable para
el dolor.
La razn por la que estamos mencionando esos frmacos en un
manual de psicofarmacologa es que la actual poltica aduanera estadounidense y la poltica de la FDA, influenciadas por las presiones de los
pacientes portadores de SIDA, permiten la importacin de una cantidad
de frmacos suficiente para tratar durante 3 meses a pacientes con enfermedades resistentes al tratamiento, cuando estos frmacos no estn
disponibles en Estados Unidos. No est claro que sean tan diferentes y
superiores a los que actualmente se emplean en Estados Unidos (como
ocurri claramente con la clomipramina para el TOC) como para que
muchos psiquiatras de este pas quieran importarlos, pero en determinados casos puede valer la pena hacerlo.
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En 1952 se sintetiz el que ms tarde se convertira en el primer

cos. Algunos mdicos, especialmente los que trabajan en servicios de

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PRINCIPIOS GENERALES DEL USO

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Comprimidos: 10, 25, 50, 100 y 200 mg

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Tabla 4-1. Antipsicticos: denominacin comn, presentaciones* y dosis

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Tabla 4-1. Antipsicticos: denominacin comn, presentaciones* y dosis (cont.)

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Disponible en especialidad genrica.

Comprimidos: 20, 40, 60, 80 mg

Inyectable: 2 mg/ml (frascos multidosis de 10 ml)

Concentrado: 5 mg/ml (frasco de 120 ml)

Tabla 4-1. Antipsicticos: denominacin comn, presentaciones* y dosis (cont.)

Fig. 4-1. Estructura qumica de los antipsicticos.

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Fig. 4-1. Estructura qumica de los antipsicticos (cont.).

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Fig. 4-1. Estructura qumica de los antipsicticos (cont.).

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A pesar del riesgo de agranulocitosis, desde hace ms de 30 aos se

Todos los antipsicticos disponibles son claramente ms eficaces

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psicticos atpicos parecen ser mejores que los tpicos en cuanto a la

Las revisiones de la literatura sobre la interrupcin del tratamiento

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te, es necesario el seguimiento atento por parte tanto de los familiares

La eleccin del antipsictico que debe utilizarse en un primer brote

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Tratamiento antipsictico agudo

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como la clorpromazina puede ser ms adecuado para un paciente

Tabla 4-2. Potencia de los antipsicticos

* N. del T.: en Estados Unidos.

Tratamiento hospitalario inicial

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zados con psicosis aguda en el que se haya administrado una dosis

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Hasta el momento, el nico frmaco con el que se ha demostrado

es preciso interrumpir la administracin de todos los neurolpticos para

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flufenazina, pero no ocurre lo mismo con la toma de los comprimidos. Si

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Uso en otros trastornos psiquitricos

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tenerlos estables, y que probablemente lo requieren (Sernyak y Woods,

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bablemente, asociando cualquier antipsictico a cualquier antidepresivo

mayor eficacia que el haloperidol (Tollefson y cols., 1998). Adems, otro

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pacientes con TOC. Segn los datos disponibles, la risperidona es el

Algunos estudios sobre el uso de antipsicticos en el tratamiento del