DOCENTE:

ALUMNA:

ESCUELA -PROFESIONAL
ENFERMERA
2014

ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

I.

VALORACIN:
1. Eleccin del caso:

1.1 Datos de afiliacin:

1.2

Edad: 54 aos

Sexo: Femenino

Grado de instruccin: Secundaria completa

Estado civil: Casada

Religin: Catlico

Idioma: Castellano

Motivo de ingreso:

Paciente refiere que presenta cada, posterior a mareo, mientras se encontraba

en escaleras, cayendo de tercero a segundo piso, posicin de cubito ventral,
lateral izquierdo, golpendose hemicara izquierda y hemicuerpo izquierdo y
regin occipital izquierda. Ingresa refiriendo dolor en hemicara, regin torcica
izquierdo y miembro superior e inferior izquierdo, niega prdida de conciencia
no nauseas, no vmitos, motivo por el cual acude a emergencia.
Signos y sntomas principales: dolor hemicara izquierda regin trax
izquierdo.
Tiempo de enfermedad: 7 das.
Forma de inicio: brusco.
Curso: estacionario.

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

Servicio: Neurociruga 8 B
Modo de ingreso: Emergencia

1.3 ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Personales:

Hipertensin arterial: captopril 25 mg: 01 tableta c/ 8 hs.

Diabetes mellitus tipo 2.
Ciruga: cesara iterativa (3 veces).
FUR: hace 2 aos.
Tabaco: ocasionalmente.

1.4

DIAGNOSTICO MEDICO:
o Policontusa,

Traumatismo

Encfalo

Craneano

Traumatismo

Vertebro Medular.
1.5

TRATAMIENTO MDICO:
Frmaco
Ketoprofeno
Codeina
Ranitidina
Captopril
Orfenadrina
Amlodipino
Cefuroxina

Dosis
100 mg V.O.
60 mg E.V.
300 mg V.O.
50 mg V.O.
100 mg V.O.
50 mg V.O.
500 mg V.O.

Ciprofloxacino oftalmolgica
Insulina escala mvil:
150 200

2UI

201 250

3UI

251 300

5UI

>300
7UI
DB + LAV

Tiempo
C/8 hs.
C/ 8 hs.
C/24 hs.
C/ 8 hs.
C/ 12 hs.
C/24 hs.
C/ 12 hs.
C/4L

II.

PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

1.
2. PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
3. ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

5. Grupo de

6.

datos

4. DIAGNOSTICO

8.

7. Base terica

ETIOLGICO
11.
13.

9.

Anlisis e

10. P

12. Fac

significativo

interpretacin

tor

14.

s por

de datos

rela

Evi

cio

den

nad

cia

do

dominios

por

a
15. Paciente

20. La asociacin internacional para el estudio del

defini

como

aquella

experiencia

de 54 aos se

27.

29.

31.

28. D

30. Age

32. Infor

mujer de 54

dolor

aos

displacenteras sensorial y afectiva, asociada a

encuentra

ol

ntes

me

diagnostico

dao tisular real o potencial, o descriptiva en

intranquila por

lesi

verbal

medico:

trminos de tales daos.

presentar

vos

del
dolor.

con

lo

26. Paciente mujer

Policontusa,

21. Puede ser clasificado en:

dolor

en

fsic

TEC y TVM

22. Dolor Agudo: es un acompleja constelacin de

ambos odos,

os

cervical.
16. En

sensacin
la

displacenteras

expresiones

en

el

ojo

emocionales asociadas al dao tisular, y por

izquierdo,

en

intervencin

estimulacin

el cuello y la

paciente

directa (ruptura mecnica o estiramiento). El dolor

espalda

refiere

agudo se asocia a respuestas autonmicas,

debido

cefalea, dolor

psicolgicas

golpe

en

provocadas por estmulos nocivos a nivel de la

originado

odos, en el

piel,

la

ojo izquierdo,

profundas y viscerales. Su fisiopatologa es bien

en el cuello y

comprendida hay una injuria tisular activacin de

la espalda.

nociceptores, una serie de eventos relacionados a

ambos

nociva

estructuras

(inflamacin),

conductuales
somticas,

en

por

lesin

conjunto

superficiales

17.

la liberacin neuromediadores, el mensaje de

18.

mecanismos

19.

antinociceptivos y conduccin de la informacin a

homeostticos

endgenos

travs de vas neurales hacia centros nerviosos

superiores. En definitiva constituye los procesos
de percepcin, transduccin, modulacin perifrica
y modular y procedimiento central
23. Dolor Crnico:
24. Respuesta inflamatoria local: es la respuesta

al
por
cada

presentada.

coordinada del organismo al dao o lesin tisular

producido

por

agentes

fsicos,

qumicos

biolgicos: traumatismo, intervencin quirrgica,

quemaduras, irritacin por sustancias toxicas,
invasin por un agente infeccioso.
25.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

50. Grupo de

47. PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

48. ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
51.
53.

datos

52. Base terica

54. Anlisis e

significativos

interpretacin

por dominios

de datos

61. Paciente mujer

de 54 aos con
Diagnostico

69. Estas
64. Dficit de autocuidado: es el
"estado en el que el individuo

necesidades
encuentran

49. DIAGNOSTICO ETIOLGICO

55.
57.
59.
56. Probl

58. Factor

ema

relacio

viden

nado

ciado

71. Dfici
se

t de
autoc

72. debilida
d

60.

por
73. incapaci
dad para
acceder

medico:

alteradas
experimenta un deterioro de la

62. Policontusa,
TEC

TVM

completar

cervical.
63. El paciente se
encuentra

con

la

del

bata

hospital,

por

actividades

de

mismo

las

bao/higiene

personal".
65. Las necesidades bsicas es el
conjunto de actividades primarias
de la persona, encaminadas a su

necesita ayuda
para realizarse
la

habilidad para llevar a cabo o

higiene

personal.

autocuidado y movilidad, que le

dotan

de

autonoma

independencia elementales y le
permiten vivir sin precisar ayuda
continua de otros; entre ellas se
incluyen actividades como: comer,
controlar esfnteres, usar el retrete,
vestirse,

baarse,

trasladarse,

deambular.
66. La incapacidad para la vida diaria
es un estado en que las personas,
debido a la prdida de autonoma

en

la

uidad

al cuarto

paciente ya que

de bao

tiene limitaciones

bao

en su cuidado por
falta

de

incapacidad para
acceder al cuarto
de bao.
70. En el caso del
paciente presenta
una debilidad y
requiere

ayuda

del personal para

satisfacer

sus

necesidades
bsicas.

Por

lo

que se concluye
con el siguiente
diagnstico:

74.

fsica,

psicolgica

intelectual,

necesitan algn tipo de ayuda y

asistencia

para

desarrollar

sus

actividades diarias.
67. La discapacidad precise ayuda,
tcnica

personal,

realizacin

(o

rendimiento

para

mejorar

funcional)

de

la
el
una

determinada actividad.
68. La

esencia

misma

de

la

dependencia radica en no poder

vivir

de

manera

autnoma

necesitar de forma duradera la

ayuda de otros para las actividades
de la vida.

III.

FASE DE PLANEACIN
a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros (Mencionar los
diagnsticos de enfermera identificados en la fase diagnstica en
forma PRIORIZADA)
IV.
1. Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos e/p informe verbal del dolor.
V.

VI.
1. Dficit del autocuidado bao r/c debilidad e/p incapacidad para
acceder al cuarto de bao.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

XIV.

b) Plan de atencin de enfermera:

XV.
XVI.

XXI.

DIAGNO XVII. OBJETIV

XVIII. INTERVENCION DE
XIX. FUNDAMENTACION CIENTIFICO
XX. CRITER
STICO
OS
ENFERMERIA
IO DE
DE
GENERA
EVALU
ENFER
LES Y
ACION
MERIA
ESPECIF
ICOS
XXIV.
1. Control de funciones vitales 1. El control de funciones vitales nos indica el estado XXXIV.

XXII. Dolor
agudo
XXIII. R/c
agentes
lesivos
fsicos
E/p
Informe
verbal
del
dolor.
XXXVI.

XXV. Paciente

cada 4 horas.
fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, XXXV. Pacient
XXVI.
disminuir
corazn, pulmn) del paciente.
e
se
2. Valorar el grado de dolor con
2. Para medir la intensidad del dolor y actuar de
el dolor
encuent
la escala de dibujos faciales.
inmediato.
durante
XXVII.
ra
3. Administracin de analgsicos
XXXII.
su
tranquil
segn prescripcin mdica.
3. Analgsico que inhibe la sntesis prostaglandina a
hospitaliz
o,
XXVIII.
nivel central predominante pero tambien acta al
acin
XXIX.
descans
XXX.
nivel perifrico su potencial es similar a la AAS a
ando,
XXXI.
nivel perifrico generacin del impulso doloroso.
4. Reevaluacin del grado del
se logr
XXXIII.
dolor.
disminui
4. Verificar que el dolor ha disminuido para evitar
r
el
posibles complicaciones.
dolor.

XXXVII.
XXXVIII.
XXXIX.

XL.
DI

XLI.

XLII.

OBJETIVOS

XLIII. INTERVENCION

AGNOS

GENERALES Y

TICO

ESPECIFICOS

XLIV.

XLVI.

XLV. FUNDAMENTACION CIENTIFICO

XLVII. CRITER

DE ENFERMERIA

IO DE
EVALU

DE

ACION

ENFER
MERIA
XLVIII.

LIII.

XLIX. Dficit

LIV.

1. Realizar el bao de
La

paciente

del

mantendr un buen

autocuid

esponja

en

el

disminuye

el

nmero

de

se

microorganismos. Acumulados en la

evidenci

estado de higiene y LVI.

piel, mejora el aspecto personal del

ado

un buen estado de LVII.

paciente,

un buen

bao r/c

salud durante

fresco, relajado y cmodo.

debilidad

hospitalizacin.

e/p

su LVIII.
2. Realizar la higiene

ayudara

mantenerlo

2. Para conservar la cavidad oral limpia

libre

incapaci

esptula

mantener la humedad en la mucosa LXXIII.

dad para

(agua hervida tibia).

de boca y labios.

acceder

LIX.

LXIX.

de bao.

gasa

3. Realizar el lavado
de cabello

de

olores

desagradable

con

estado

bucal con ayuda de

al cuarto

LV.

paciente.

1. mediante, el bao de esponja se LXXII. Pacient

3. Permite obtener una mejor apariencia

en el estado del cabello, ya que las

de
higiene.

L.

LX.
LXI.
LXII.
LXIII.
LXIV.
LXV.
4. cambiar

LI.
LII.

glndulas sebceas presentes en el

cuero cabelludo tiende a ser un medio
adecuado para el depsito de polvo y
microorganismos.

ropa LXX.
4. Mejora el aspecto personal, la ropa
personal y de cama
del paciente y de cama alberga
del paciente
grmenes que podran ocasionar
LXVI.
irritacin de la piel.
5. Educar al paciente
LXXI.
y familiar sobre la
5. es importante que la familia del
importancia de la
paciente tenga conocimientos sobre la
higiene
higiene y su importancia y poder
LXVII.
lograr la aceptacin y practica
LXVIII.
adecuada de hbitos de higiene.
LXXIV.
LXXV.
LXXVI.

la

5. FASE DE EVALUACIN:
Paciente se encuentra tranquilo, descansando, se logr disminuir el
dolor.
Paciente se evidencia con un buen estado de higiene.
Paciente no presento signos de perfusin tisular cerebral ineficaz.
Paciente no presento deterioro de la integridad cutnea.
El paciente mantiene la eliminacin intestinal dentro del patrn normal
LXXVII.
LXXVIII.
LXXIX.
LXXX.
LXXXI.
LXXXII.
LXXXIII.
LXXXIV.
LXXXV.
LXXXVI.
LXXXVII.
LXXXVIII.