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Universidade de Braslia
Faculdade de Educao
Coordenao do Programa de Ps-Graduao em Educao
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE BOLSA DE ESTUDO CAPES
IDENTIFICAO:
Nome: ADONIS CRISTINA ALVARADO LUYO
Curso:
( X ) Mestrado
( ) Doutorado
Linha de Pesquisa: _________________________ Eixo de Pesquisa:_____________________
Matrcula:_______________________________ Semestre________________________________
Data de nascimento:_20_/_06_/_1988 Sexo: ( ) M ( X ) F
CPF: ____/____/____-___
Naturalidade: PERUANA
Nacionalidade: PERUANA
Nome do orientador:________________________________________________________
Disciplinas matriculadas no perodo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pode se dedicar integralmente ao curso: ( X ) Sim
( ) No
SITUAO PROFISSIONAL E DE RENDA DO ESTUDANTE:
Voc trabalha?
( ) Sim
( ) com vnculo empregatcio
( ) sem vnculo empregatcio
( X ) No
Est licenciado?

( ) No
( ) Sim, com remunerao
( ) Sim, sem remunerao

Voc possui algum tipo de renda? ( ) Sim

( X ) No

Se sim, que tipo? ( ) salrio ( ) penso ( ) aposentadoria ( ) consultoria

( ) outro: ______________
Contribui para renda familiar? ( )Sim

( X ) No

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Recebe alguma bolsa de estudo ou apoio financeiro de agncia de fomento nacional ou
internacional (PET, PEC, PIBIC, REUNI, UAB, PNUD, PNUMA, entre outros)?
( ) Sim
( X ) No
Se sim, qual? __________________________Valor R$__________ Vigncia: _______
Em caso negativo, existe a possibilidade de vir a receber bolsa de outra agncia ou organismo, sem
ser a CAPES?
( X ) Sim, ainda neste semestre
( ) Sim, no prximo semestre
( ) No. Por qu? ____________________________________________________

SITUAO ATUAL DE MORADIA DO ALUNO

Endereo no DF:___________________________________________________________
________________________________CEP ____________Quanto tempo no DF?_______
Telefone residencial _________ Telefone celular ___________Telefone recados ________
Endereo eletrnico_________________________
Endereo de origem, para aluno de outro Estado ou Pas: ASOCIACION DE VIVIENDAS LAS
FRESAS MZ Z LOTE 11A
Telefone: (51)(1)5483774
Como reside atualmente:
( X ) Com a famlia.
( ) Individualmente, em residncia mantida pela famlia. R$___________
( ) Individualmente, em residncia mantida pelo aluno R$ ____________
( ) Residncia alugada com outras pessoas. R$ _________
( ) Em vaga, pensionato, entre outros. R$ _____________
( ) Com parentes.
( ) Mora de favor, provisoriamente. Com quem? ___________________
H quanto tempo? ___________
( ) Outra situao. Especifique: ____________________

ESTADO CIVIL
Indique a sua situao civil:
( ) Casado(a), com companheiro(a) com filho(s)
( ) Casado(a), com companheiro(a) sem filho.
( ) Solteiro(a) com filho(s)
( X ) Solteiro(a) sem filho
( ) Vivo(a), separado(a), divorciado(a) com filho(s).
( ) Vivo(a), separado(a), divorciado(a) sem filho.

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Caso voc seja mantido (a) pelos seus pais, responda os itens abaixo:
DADOS DA FAMLIA
SITUAO FAMILIAR
Seus pais so: ( X ) casados ( ) separados ( ) pai falecido ( ) me falecida ( ) outro
PAI Nome: MAX HERBERT ALVARADO ROSALES_____________________________
Profisso: TECNICO DE DISENHO
Renda mensal R$ 750________________
ME - Nome: ROSA HERLINDA LUYO PAIPAY_________________________________
Profisso: DONA DE CASA
Renda mensal R$___________
Se voc for casado (a) ou tiver companheiro (a) responda os itens abaixo.
Nome do (a) companheiro (a): ______________________________________________________
Profisso:___________________________ Renda mensal R$__________________
Se voc mora com a famlia, indique o nmero de membros de sua famlia: 3______
Qual a renda mensal da famlia? R$_1600__________________
MORADIA DA FAMLIA
Como reside a sua famlia?
( X ) Imvel prprio quitado
( ) Imvel sob financiamento. Valor da prestao do financiamento R$________________
( ) Imvel funcional
( ) Imvel alugado. Valor do aluguel R$: _________________
( ) Imvel cedido por necessidade. Por quem?__________________________________
( ) Outro. Especifique: ______________________________________________________
BENS PERTENCENTES FAMLIA
IMVEIS
PROPRIEDADE
ALUNO
FAMLIA

Casa ou apartamento alm do que reside

Chcara(s) ou stio(s)
Fazenda.
Terreno/lote
Imvel comercial/industrial

QUANTIDADE

0
0
0
0
0

FIRMA COMERCIAL E/OU INDUSTRIAL

Proprietrio

COMERCIAL

INDUSTRIAL

VECULO(S)
Finalidade
Proprietrio

Marca/Modelo

Ano

Passeio

Txi

Carreta

Transporte
Escolar/Alternativo

OUTRAS INFORMAES
Qual o tipo de sua moradia? ( X ) casa ( ) apartamento (
Caractersticas de sua moradia:
QUANTIDADE
NO TEM
Quarto
Sala
Banheiro
Cozinha
rea de servio
X
Dependncia de empregada
X
Varanda
X
Garagem
X
rea externa (ptio, jardim, entre outros)
Piscina
X

Assinale os bens que existem em seu local de moradia:

QUANTIDADE
BENS
NO TEM
Acesso a internet
Aparelho de som (excluindo o do carro)
Blu-Ray/ DVD
Computador
Celular/smartphone
Freezer (da geladeira ou independente)
X
Geladeira
Home Theater
X
Mquina de lavar roupa
MP3/MP4/IPOD
Notebook/netbook/tablet
X
Televisor (Tela Plana, LCD, LED, PLASMA,
entre outros)
TV por assinatura
X
Na sua casa tem empregados domsticos? ( ) sim ( X ) no
Em caso afirmativo, discrimine abaixo:

) outro:_________________

2 3
X

6 OU +

1 2 3
X
X
X
X
X

6 OU +

X
X
X

X
X
X
X

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BENS
Bab
Caseiro
Empregada mensalista
Empregada diarista
Jardineiro

QUANTIDADE
NO TEM

2 3

6 OU +

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Justifique o seu pedido (preenchimento obrigatrio) e complemente com informaes
que no puderam ser feitas no questionrio e que voc julgue importantes para melhor
anlise de sua situao.

grato apresentar-me atravs desta justificativa para o mestrado em

educao na Universidade de Braslia. Meu nome Adonis Alvarado sou
estudante estrangeira e gostaria muito de poder realizar meus estudos de
mestrado. Durante meu perodo de graduao demostrei ser uma estudante
capaz de superar desafios e atingir metas acadmicas planejadas atravs da
organizao das minhas atividades de pesquisa e consegui resultados
positivos em meu rendimento acadmico. Tenho a habilidade de trabalhar em
grupo e se for possvel trabalhar sob presso com a finalidade de superao.
Sou uma estudante dedicada e persistente por meus objetivos, e poder
participar no mestrado dar-me uma grande oportunidade em obter novas
ferramentas que me ajudaram a desenvolve-me e continuar com minha
formao acadmica em educao, ganhar conhecimentos e experincias
novas e atividades cotidianas scias onde aplicara-as. por isto que desejo
estudar meu mestrado e logo continuar com meu doutorado.

GRUPO FAMILIAR
O quadro abaixo deve ser preenchido com informaes referentes aos dependentes legais de sua famlia (irmos, filhos e demais).
Irmos casados que no residem com o grupo familiar, outros parentes e empregados domsticos no devem ser referenciados.
NOME
(1 nome)

Idade

Parentesco em
relao ao aluno

Cidade onde reside

Escolaridade

Profisso

Salrio

Mensalidade
escolar

Declaro sob as penas da lei, para fins de prova junto ao Programa de Ps Graduao em Educao, que as informaes prestadas so completas,
verdadeiras e pelas quais me responsabilizo. Autorizo a UnB a utiliz-las em qualquer poca, respeitando o sigilo de minha identidade.
Braslia - DF,_____ de __________________ de 2015.
________________________________________________
(Assinatura do aluno)