Guia de tratamento antirretroviral e infecções oportunistas

Ficha Tcnica
Ttulo: Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces

Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Dr. Alexandre Jaime L. Manguele
Ministro da Sade
Dr. Antnio Guilherme Mujovo, Dr. Antnio A. A. Assane
Direco Nacional de Assistncia Mdica
Autores Drs:
Comit Nacional de Tratamento Antiretroviral:
Rui Bastos
Rolanda Manuel
Sam Patel
Aires Fernandes
Elisabete Nunes
Nafisa Osman
Paula Vaz
Eugenia Macassa
Tatiana Fonseca
Co-autores Drs:
Aleny Couto
Angels Prieto
Armando Bucuane
Ausenda Domingos
Beatriz Simone
Bernardina Sousa
Catarina Mboa
Eduarda Gusmo
Egidio Langa
Florbela Bata
Hlia Catine
Joseph Lara
Magdalena Bravo
Maria GraziaLain
Maria Ruano
Palmira de S
Pilar Martinez
Serena Brusamento
Slvia Mikusova
Tatiana Bocharnikova
Teena Sebastian
Vnia Macome
Redaco e Reviso Tcnica Drs:
Rui Bastos
Rolanda Manuel
Eugenia Macassa
Eduarda Gusmo
Maria Ruano
Pilar Martinez
Tatiana Bocharnikova
Layout : Daniela Cristofori
ndice
Prefcio............................................................................................................................... 11
PARTE I: TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL NO ADULTO, ADOLESCENTE,
GRVIDA E CRIANA....................................................................................................... 13
1. Introduo..................................................................................................................... 15
2. Aconselhamento e Testagem do HIV............................................................................ 16
3. Estadiamento da Infeco pelo HIV OMS (2006)....................................................... 22
4. Frmacos Anti-Retrovirais Disponveis em Moambique.............................................. 34
5. Critrios para Iniciar o TARV em Moambique e Regimes Teraputicos....................... 50
6. Tratamento Antiretroviral em Doentes com Tuberculose.............................................. 54
7. Apoio Psicossocial e Adeso ao TARV........................................................................... 57
8. Nutrio e HIV............................................................................................................... 67
9. Preveno da Transmisso Vertical do HIV: Cuidados da Mulher Grvida
HIV+ e da Criana Exposta........................................................................................... 75
10. Seguimento Clnico e Laboratorial................................................................................ 89
11. Efeitos Adversos dos Anti-Retrovirais........................................................................... 99
12. Falncia Teraputica...................................................................................................... 113
13. Monitoria e Avaliao do Programa de TARV................................................................. 119
PARTE II: TRATAMENTO DA INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO,
ADOLESCENTE, GRVIDA E CRIANA.......................................................................... 125
1. Manifestaes Gastrointestinais no Paciente com HIV................................................ 127
2. Manifestaes Respiratrias no Paciente com HIV...................................................... 132
3. Tuberculose................................................................................................................... 143
4. Manifestaes Neurolgicas Associadas Infeco por HIV........................................ 153
5. Febre no Paciente HIV+................................................................................................ 171
6. Malria.......................................................................................................................... 173
7. Manifestaes Cutneas Associadas Infeco por HIV............................................. 183
8. Abordagem Sindrmica das Doenas de Transmisso Sexual...................................... 197
9. Reaco Medicamentosa.............................................................................................. 206
PARTE III: PROFILAXIA DAS INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO
E CRIANA........................................................................................................................ 209
1. Recomendaes para Profilaxia de Doenas Oportunistas em Adultos
e Crianas Infectados pelo HIV..................................................................................... 211
PARTE VI: PREVENO APS VIOLNCIA SEXUAL E PROFILAXIA
PS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV...................................................................... 217
1. Violncia Sexual e Infeces Transmitidas Sexualmente (ITS)...................................... 219
2. Preveno e Profilaxia Ps Exposio Ocupacional ao HIV........................................... 224
Referncias Bibliogrficas.................................................................................................. 230
Anexos
1. Pacote Pr-TARV (Adultos)..............................................................................................233
2. Pacote Pr-TARV para Crianas e Adolescentes infectadas por HIV...............................234
3. Ficha de Seguimento de HIV para Adultos......................................................................235
4. Ficha de Seguimento de HIV para Crianas....................................................................237
5. Aconselhamento e testagem em sade; Registo dirio de actividades.........................239
6. Avaliao de Edemas......................................................................................................240
7. Manejo da Desnutrio Aguda (Criana dos 0-15 Anos).................................................241
8. Manejo da Desnutrio Aguda Quando o ATPU Estiver Disponve para Adultos............243
9. Quantidades de ATPU durante Fase de Reabilitao Nutricional para
Crianas Entre 6m e 15 Anos.........................................................................................245
10. Quantidade de ATPU (saquetas) para Suplementao Alimentar para
Crianas com Idade Entre 6m e 15 Anos........................................................................245
11. Tabela de ndice de Massa Corprea (parte 1)................................................................246
12. Tabela de ndice de Massa Corprea (parte 2)................................................................247
13. Algoritmo do Diagnstico Precoce em Crianas Expostas.............................................248
14. Diagnstico Presuntivo em Crianas Expostas...............................................................249
15. Ficha de Notificao de Reaces Adversas aos Medicamentos...................................250
16. Formulrio de Solicitao de Mudana de Esquema Teraputico...................................252
17. Ficha Clnica de Sarcoma de Kaposi................................................................................253
18. Ficha Clnica de Seguimento de Sarcoma de Kaposi......................................................254
19. Ficha de Resumo Mensal dos Casos de Sarcoma de Kaposi.........................................255
20. Ficha de Registo de Sarcoma de Kaposi.........................................................................256
21. Algoritmo de Sfilis Congnita.........................................................................................257
22. Folha de Trabalho.............................................................................................................259
23. Ficha de Notificao de Casos de Violncia....................................................................260
24. Profilaxia Ps Exposio ao HIV......................................................................................261
Algoritmos
1. Algoritmo Nacional de Testagem do HIV com Testes Rpidos........................................20
2. Fluxo de Trabalho do ATS................................................................................................21
3. Incio TARV......................................................................................................................51
4. Apoio Psicossocial..........................................................................................................61
5. Uso da Carga Viral do HIV Perante Suspeita de Falncia Teraputica em
pacientes adultos e crianas...........................................................................................116
6. Tratamento da Candidase Oral e Esofgica no Paciente HIV+.......................................128
7. Abordagem da Diarria Aguda no Paciente HIV+ Adulto................................................130
8. Diarria Crnica...............................................................................................................131
9. Manifestaes Respiratrias Agudas..............................................................................133
10. Manifestaes Respiratrias Crnicas (1).......................................................................134
11. Manifestaes Respiratrias Crnicas (2).......................................................................135
12. Diagnstico de Tuberculose em Crianas Menores de 14 Anos.....................................149
13. Cefaleia Intensa e Persistente........................................................................................154
14. Febre Prolongada Sem Sinal Focal..................................................................................172
15. Diagnstico e Tratamento Adequado dos Casos de Malria...........................................180
16. Diagnstico e Tratamento Adequado dos Casos de Malria em Grvidas......................181
17. Corrimento Uretral..........................................................................................................200
18. lcera Genital no Homen e na Mulher...........................................................................201
19. Corrimento Vaginal..........................................................................................................202
20. Dor no Baixo Ventre........................................................................................................204
21. TPI para Crianas Infectadas pelo HIV............................................................................214
22. Abordagem da Violncia Sexual no adulto......................................................................223
Quadros
1. Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes
(2006) Detalhada..........................................................................................................22
2. Classificao do Estadiamento da OMS Peditrico (2006) Detalhada.........................28
3. Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)..............................................35
4. Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa................................................................39
5. Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR)....................................40
6. Inibidores da Protease (IP)..............................................................................................41
7. Inibidores da Integrase...................................................................................................43
8. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais
importantes dos Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa..............................44
importantes do Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa......................................45
importantes dos Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa.......................46
importantes dos Inibidores da Protease.........................................................................47
importantes Inibidor da Integrase...................................................................................49
13. Critrios para o incio de TARV em Moambique............................................................50
14. Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambiqueem Adultos e
Crianas 5 Anos...........................................................................................................52
15. Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em Crianas < 5 Anos..................52
16. Classificao do estado nutricional para crianas dos 6 meses at aos 14 anos............72
17. Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas e lactantes
usando o PB....................................................................................................................72
18. Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas usando o
ganho de peso na gestao...........................................................................................72
19. Classificao do estado nutricional para indivduos adultos (> 18 anos).........................73
20. Critrios de Suspenso da Suplementao ou Reabilitao Nutricional.........................74
21. Opes de PTV disponveis em Moambique................................................................78
22. Incio TARV nas mulheres grvidas em US a oferecer Opo A......................................80
23. Seguimento clnico e laboratorial da mulher grvida e lactante em TARV.......................82
24. Dosagem de Cotrimoxazol..............................................................................................86
25. Dosagem de Nevirapina..................................................................................................87
26. Dosagem de Zidovudina.................................................................................................87
27. Seguimento Clnico e Laboratorial pre-TARV (para adulto e criana 5 anos).................91
28. Controlo Clnico Laboratorial do adulto aps incio TARV.............................................92
29. Controlo Clnico Laboratorial da criana aps incio TARV............................................93
30. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para mulheres..............................95
31. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para homens................................96
32. Toxicidade mais comum dos ARVs.................................................................................100

33. Alteraes clnico-laboratoriais dos ARVs.......................................................................101
34. Efeitos adversos dos ARVs e sua abordagem................................................................103
35. Parmetros virolgicos no plasma..................................................................................115
36. Escolha da 2 Linha em Adultos e Crianas 5 anos......................................................117
37. Escolha da 2 Linha em Crianas < 5 Anos.....................................................................118
38. Escolha da 3 Linha em Adultos e Crianas....................................................................118
39. Sistemas de Rotina.........................................................................................................120
40. Inquritos e Pesquisas Baseadas na Populao e Estatsticas Vitais..............................121
41. Instrumentos do TARV e Pr-TARV para recolher e reportar informao........................124
42. Esquema de tratamento da TB infantil em Moambique................................................150
43. Tratamento de TB infantil em Moambique, dosagem de medicamentos
segundo o peso..............................................................................................................150
44. Tratamento da Tuberculose Pulmonar Caso Novo...........................................................150
45. Tratamento da Tuberculose Pulmonar previamente tratados..........................................151
46. Tratamento da Meningite Tuberculosa no adulto............................................................162
47. Parmetros do LCR e Diagnstico Diferencial................................................................164
48. Parmetros utilizados e quantidades necessrias no exame do Lquor..........................165
49. Tratamento de eleio da malria no complicada..........................................................174
50. Tratamento alternativo da malria no complicada.........................................................174
51. Dose de quinino a ser administrada por via oral.............................................................177
52. Dose de quinino a ser administrada por via IM...............................................................177
53. Tratamento da malria na gravidez..................................................................................178
54. Escala de graduao da toxicidade do Cotrimoxazol para adultos
e adolescentes................................................................................................................206
55. Dessensibilizao do Cotrimoxazol.................................................................................207
56. Recomendaes para a preveno a exposio a patgenos oportunistas....................212
57. Indicao para Profilaxia Primria....................................................................................213
58. Dosagem de CTZ profilctico nas crianas.....................................................................214
59. Recomendaes para a descontinuao do Cotrimoxazol (OMS)..................................215
60. Preveno de ITS em casos de violncia sexual.............................................................221
61. Prevena do HIV em casos de violncia sexual............................................................221
62. Recomendaes para a PPE...........................................................................................226
Prefcio
A pandemia do HIV/SIDA constitui um enorme desafio para o Pas em geral e
para o Servio Nacional de Sade (SNS) em particular. Vrias medidas tm vindo a
ser tomadas nos ltimos anos pelo Ministrio da Sade de Moambique (MISAU)
para minimizar o impacto negativo da infeco pelo HIV que atinge predominantemente a populao em idade produtiva e reprodutiva, com todas as consequncias futuras que isso implica. Dentre essas medidas, salienta-se a rpida expanso
imprimida nos ltimos anos ao acesso ao tratamento antiretroviral, paralelamente
ao reforo, imprescindvel, das medidas preventivas.
A complexidade do tratamento antiretroviral e das infeces oportunistas,
acrecidas do desafio que a expanso do TARV levanta, requer que os profissionais
da sade envolvidos no tratamento dos pacientes atingidos pelo HIV/SIDA estejam
cada vez mais e melhor capacitados para lidar com essa patologia, propiciando aos
doentes uma teraputica racional, segura e eficaz e minimizando as complicaes
inerentes mesma.
neste mbito que se insere a publicao do presente Guia, elaborado por especialistas moambicanos tomando em conta os avanos e consensos na cincia mais
recente neste domnio.
Espero que este Guia constitua um instrumento de grande utilidade para os profissionais de sade envolvidos no tratamento dos pacientes infectados pelo HIV,
permitindo assegurar, ao nvel do SNS, uma abordagem padronizada dos pacientes
infectados pelo HIV, por forma a garantir o uso racional e cientiificamente fundamentado dos escassos meios disponveis.
Maputo, aos 14 de Fevereiro de 2014
O Ministro da Sade
Dr Alexandre J.L.Manguele
11
PARTE I
Tratamento Antiretroviral
no Adulto, Adolescente,
Grvida e Criana
CONTEDOS
1. Introduo........................................................................................... 15
2. Aconselhamento e Testagem do HIV............................................ 16
3. Estadiamento da Infeco pelo HIV OMS (2006)..................... 22
4. Frmacos Anti-Retrovirais Disponveis em Moambique........ 34
5. Critrios para Iniciar o TARV em Moambique e
Regimes Teraputicos...................................................................... 50
6. Tratamento Antiretroviral em Doentes com Tuberculose....... 54
7. Apoio Psicossocial e Adeso ao TARV........................................... 57
8. Nutrio e HIV.................................................................................... 67
9. Preveno da Transmisso Vertical do HIV: Cuidados
da Mulher Grvida HIV+ e da Criana Exposta............................ 75
10. Seguimento Clnico e Laboratorial.............................................. 89
11. Efeitos Adversos dos Anti-Retrovirais........................................ 99
12. Falncia Teraputica....................................................................... 113
13. Monitoria e Avaliao do Programa de TARV........................... 119
1. Introduo
A eficcia do tratamento antiretroviral transformou a infeco pelo HIV numa
doena crnica, permitindo s pessoas infectadas e sob tratamento terem a perspectiva de vida prolongada e com qualidade.
PARTE I
Introduo
O conhecimento cientfico sobre o vrus e sobre a resposta imunolgica do ser humano

evolui constantemente. A cada ano, h novos aspectos reveladores dessa interaco
vrus-homem. Paralelamente, o advento de novos frmacos antiretrovirais tem sido
contnuo, quer das classes j existentes, quer de novas classes de medicamentos de
inibio do ciclo de vida do HIV, levando ao impedimento da sua replicao ou da
sua entrada nas clulas que possuem a molcula de CD4+ na superfcie.
O seguimento dos doentes sob TARV complexo, justificando uma familiarizao do
manejo por equipas de profissionais motivados e bem formados. Alm dos aspectos
imunovirolgicos e de resistncia, o seguimento deve ter em conta os aspectos
psicossociais que tm habitualmente um grande peso na adeso ao tratamento.
Este aspecto de importncia vital para o sucesso da teraputica, e, por isso, deve
constituir uma das preocupaes maiores no controlo dos doentes.
No actual guio foram introduzidos novos contedos e algumas alteraes, das quais
se salientam:
1. A utilizao de um nico esquema optimizado que ser introduzido de forma
faseada, para a o adulto e a criana acima de 5 anos. Assim seria substitudo de
forma gradual o esquema actual (AZT/3TC/NVP) que no cobre todos os grupos
alvo e mais complexo, por um esquema mais abrangente e simplificado.
2. O tratamento de toda mulher grvida positiva para toda a vida independentemente do valor de CD4 ou do estadio clinico (Opo B + ou TARV Universal)
3. O tratamento de toda criana menor de 5 anos com diagnstico confirmado independentemente do valor de CD4 ou do estadio clinico
4. Integrao de vrios aspectos tais como estadiamento em conjunto, infeces
oportunistas, cuidados e tratamento para adultos e crianas
5. Abordagem clnica das ITS
6. Um captulo sobre a monitoria e avaliao do programa de TARV
Este um documento dinmico que ser revisto periodicamente, conforme a
ocorrncia de avanos significativos no conhecimento mdico cientfico sobre
a doena e o seu tratamento. Pela complexidade e extenso do assunto, este guia
no pretende esgotar o tema, mas sim, fornecer uma orientao prtica acerca dos
aspectos mais relevantes e de seguimento obrigatrio em relao aos cuidados do
doente seropositivo.
PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana
15
2. Aconselhamento e Testagem do Hiv

2.1. Introduo
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
Em Moambique so reconhecidos os seguintes tipos de testagem para o HIV:

Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Utente - ATIU
1. Aconselhamento e testagem voluntria
Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Provedor - ATIP
1. Aconselhamento e testagem como parte da rotina dos cuidados
2. Aconselhamento e testagem diagnstica
2.2. Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Utente (ATIU)

O Aconselhamento e Testagem Voluntria aquele iniciado pelo utente que procura
a US para conhecer o seu estado em relao ao HIV para planificar sua vida. Nesta
modalidade o teste solicitado pelo indivduo e no pelo profissional de sade e os
resultados so utilizados pelo indivduo para a tomada de deciso sobre a sua vida.
Este tipo de testagem oferecido no contexto das UATS Unidades de Aconselhamento e Testagem em Sade, no qual o modelo de ateno ampliado no sentido
de englobar orientao, educao e aconselhamento para malria, sade ambiental e
sade reprodutiva, alm do despiste para hipertenso, diabetes rastreio da tuberculose e infeces de transmisso sexual.
2.3. Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Provedor (ATIP)

O Aconselhamento e Testagem como parte da rotina de cuidados iniciado pelo
provedor e realizado como parte de um pacote de cuidados dos servios de sade. O
AT oferecido a todos os utentes que acorrem aos servios da sade.
Na Testagem diagnstica para o HIV, o teste solicitado pelo profissional de sade
como parte da avaliao diagnstica a pacientes que apresentam sintomas ou sinais
atribuveis a doenas relacionadas com o HIV. Na presena destes sintomas ou sinais,
deve-se realizar o teste diagnstico de HIV a fim de prestar cuidados mdicos apropriados.
A principal finalidade da testagem diagnstica , portanto, rastrear o HIV nos
pacientes, para que possam receber o quanto antes os cuidados que sejam adequados
sua situao de sade.
Quais so os benefcios do ATIP em contexto clnico?
Permite o diagnstico precoce do HIV e a incluso do paciente no TARV,

Permite que os pacientes conheam o seu seroestado e assim reduzam sua
exposio ao risco de re-infeco e infeco.
16
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Quem pode fazer o ATIP no contexto clnico?
O ATIP deve ser assumido como parte da rotina dos profissionais de sade das
Unidades Sanitrias. Todo o provedor de sade previamente capacitado em aconselhamento e testagem para o HIV (Mdico, Tcnico de Medicina Geral, Agente de
Medicina, Tcnico do Laboratrio, Enfermeiro Geral, Enfermeira da SMI, Parteira)
pode realizar aconselhamento e oferecer o teste do HIV aos utentes.
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
Onde realizar o ATIP no contexto clnico?
O aconselhamento e testagem deve ser disponibilizado nos seguintes servios de sade:

Triagem
Consulta de Medicina Geral
Servios de TB
Consulta Pr-Natal
Maternidade (Parto e Ps Parto)
Consulta Interna (Enfermarias masculinas e femininas)
Consulta da Criana de Risco
Enfermaria e consultas de Pediatria
Banco de Sangue
Laboratrio
O Aconselhamento e Testagem no contexto clnico deve ser fornecido tambm s
pessoas com suspeita de exposio infeco pelo HIV por violao sexual. Se for
HIV negativo, o teste deve ser repetido aps trs meses, mas sem descurar a profilaxia
com ARV.
O ATIP deve ser disponibilizado ainda aos profissionais de sade que tenham sido
expostos ao risco de infeco em seus locais trabalho, permitindo desta forma o
acesso aos cuidados, incluindo o tratamento profiltico.
2.4. Princpios ticos do Aconselhamento e Testagem

O Aconselhamento e Testagem para o HIV segue os princpios universais aconselhamento, consentimento informado e confidencialidade de forma a garantir, a
todos os utentes, o direito sade em consonncia com os Direitos Humanos.
Aconselhamento
Como princpio tico orientador da testagem para o HIV, o aconselhamento refere-se

ao modo como o profissional de sade estabelece a relao de cuidado com o utente.
O aconselhamento volta-se para as necessidades de sade do utente atravs do estabelecimento de uma relao de confiana entre ele e o profissional de sade. Ele est
baseado no respeito e na tica do cuidado em sade. Um dos objectivos do aconselhamento para a testagem do HIV consiste em ajudar o utente a compreender a
importncia do conhecimento do seu estado serolgico para a tomada de decises em
relao sua sade.
O Aconselhamento acompanha todo o processo de testagem: aconselhamento
pr-teste, durante o teste e no aconselhamento ps-teste.
17
No aconselhamento, o conselheiro/profissional de sade destaca os seguintes pontos:

encoraja activamente a testagem e outros procedimentos diagnsticos, preventivos, de promoo de sade e de tratamento;
envolve o utente como parte integrante no processo de aconselhamento;
centra a discusso nas situaes de risco e circunstncias particulares pedindo ao
utente que estabelea metas especificas na reduo do risco e dos danos;
informa/orienta o utente de modo a melhorar a sua qualidade de vida;
ajuda a construir estratgias que promovam a sade, aumentem a proteco frente
a situaes de exposio a factores de risco e alterem modos de viver/hbitos que
tragam prejuzos e/ou que contribuam para a doena.
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
Consentimento informado
O consentimento informado o princpio tico mestre no AT pois aquele que garante

a autonomia da deciso do utente respeitando-o como sujeito e cidado de direitos.
O consentimento estabelece-se atravs de um processo de dilogo entre o utente e o
provedor de sade em que o paciente informado acerca das questes sobre o HIV e
testagem, para ento tomar a deciso de fazer o teste. Na Repblica de Moambique,
o teste do HIV no obrigatrio. No aconselhamento e testagem iniciada pelo profissional de sade, em regime opt-out, o utente tem o direito de recusar o teste. O
provedor de sade dever estar habilitado para mostrar os benefcios da testagem e os
riscos do no conhecimento da sua serologia.
O utente deve receber informaes relativas a:
Deciso para fazer o teste do HIV e o direito de recusa da oferta feita pelo provedor
de sade - na abordagem opt-out, o indivduo deve verbalmente recusar o teste de
HIV aps o recebimento de informaes que antecedem o teste, caso no queira
ser testado;
O facto do utente declinar o teste no afectar o acesso do paciente a servios que
no dependem do conhecimento do estado serolgico;
O processo de testagem e as implicaes;
A importncia da comunicao dos resultados aos parceiros sexuais.
Os provedores de sade devem obter o consentimento verbal do utente antes de
prosseguir com a testagem.
Confidencialidade
Entende-se por confidencialidade o facto de se manter sigilo acerca das informaes

reveladas pelo utente durante o aconselhamento, bem como aquelas fornecidas para
o utente e aquelas referentes ao seu estado serolgico. Este um dos pontos essenciais
para que a populao confie na qualidade do aconselhamento e testagem do HIV e
nos servios oferecidos pelo sistema de sade. A garantia da confidencialidade do
teste a ser realizado primordial para a tomada de deciso segura do utente.
princpio do AT o compromisso de sigilo sobre qualquer informao trocada no
processo de aconselhamento e testagem, assim como de anonimato do utente, ou
seja, de que ele no seja identificado pelo seu nome completo, mas sim por um cdigo.
18
2.5. Directrizes para o Aconselhamento e Testagem

O protocolo de Aconselhamento e Testagem para o HIV se faz atravs do aconselhamento:

PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
Pr-teste a fim de assegurar informaes claras e o consentimento do utente

Aconselhamento enquanto o teste decorre
o Informao geral sobre o HIV
o Abordagem da situao individual e avaliao dos factores de risco
Ps-teste apresentao do resultado, encaminhamento, plano de reduo de
riscos, suporte clnico e psicossocial.
Acompanhamento do Paciente em Cuidados (sem critrios para o TARV)
No caso dos Cuidados e Tratamento para o HIV/SIDA, o AT permite:

Diagnstico precoce, fundamental para a preveno entre os casais discordantes
e o acesso profilaxia ou TARV para gestantes HIV positivas;
Acesso a cuidados e tratamentos das pessoas com resultado positivo;
Testagem em contexto clnico, especialmente para TB, hospitais e triagem para
identificao das pessoas HIV+;
Aumento do acesso a cuidados e tratamento adequado;
Algumas informaes devem ser reforadas ao utente HIV negativo:
A entrega do do resultado negativo do teste deve incluir informaes sobre o
perodo de janela e recomendaes para uma retestagem principalmente para as
pessoas que tenham sido recentemente expostas ao risco de infeco;
As mulheres grvidas negativas para o HIV devem refazer o teste no ltimo
trimestre da gravidez, ou na hora do parto; e,
Informaes bsicas sobre os mtodos de preveno do HIV.
Os servios de AT no contexto clnico devem sempre disponibilizar preservativos aos
utentes e instrues sobre como fazer uso deste importante recurso de preveno.
Sistema de Referncia
Todos os utentes com diagnstico positivo para o HIV devero ser encaminhados
para os servios de cuidados e tratamento antiretroviral (consulta de medicina).
As mulheres grvidas com diagnstico positivo para o HIV devem ser prontamente referidas para os servios de Sade Materno Infantil (SMI).
As crianas recm-nascidas de mes seropositivas devem ser encaminhadas para
a consulta da criana em risco (CCR), at que tenha o seu diagnstico esclarecido, seja pelo PCR, ou por testes rpidos segundo o protocolo vingente no pas
referente ao diagnstico precoce do HIV.
19
Algoritmo 1. Algoritmo Nacional de Testagem do HIV com Testes

Rpidos
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
ACONSELHAMENTO
SEROPOSITIVO
INDETERMINADO
SEROPOSITIVO
20
SERONEGATIVO
INDETERMINADO
HIV(+) com
sintima de
TB
CONSULTA DE MEDICINA
HIV(+) com ou
sem sintoma de
ITS
RESULTADO DE HIV
Continuao do
aconselhamento para
o HIV
ACEITOU FAZER
TESTE PARA HIV
NO ACEITOU FAZER
TESTE PARA HIV
Aconselhamento
pr-teste HIV,
Despiste de ITS
Despiste de TB
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
SALA DE
ACONSELHAMENTO
Algoritmo 2: Fluxo de Trabalho do ATS
PARTE I
21
3. Estadiamento da Infeco Pelo Hiv

Oms (2006)
PARTE I
Definio de SIDA em frica segundo a OMS
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
A infeco pelo HIVpara adultos e crianas com idade acima de 18 meses pode ser reconhecida por 2 testes rpidos positivos (Determine e Unigold) para o HIV, associado
a qualquer um dos critrios clnicos abaixo mencionados.
Nota: A informao sobre diagnstico pelo HIV nas crianas com idade menor de 18
meses pode encontrar no captulo de diagnstico.
O estadiamento clnico, segundo a OMS, faz parte da consulta clinica, e deve ser
refeito a cada consulta. O doente s pode avanar do estadio I aos estadios mais
avanados (II,III,IV) e nunca pode voltar a um estadio anterior.
A classificao a seguir a utilizada em Moambique, em quadros diferentes para os
adultos(includas as mulheres grvidas) e crianas, j que existem algumas condies
clnicas que variam no que diz respeito definio de estadio para cada faixaetria
Quadro 1: Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e
Adolescentes(2006) Detalhada
Estadio I (Adultos e Adolescentes)

Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Assintomtico
Sem queixa de sintomas relacionados

ao HIV e ausncia de sinais clnicos ao
exame fsico.
No se aplica
Linfadenopatia
Generalizada
Persistente (LGP)
Aumento de gnglios linfaticos(>1 cm) em

2 ou mais cadeias no contguas (excluda
cadeia inguinal) persistente por 3 meses
ou mais, sem dor, sem causa conhecida.
Histologia (bipsia).
Estadio II (Adultos e Adolescentes)

Manifestao Clnica
22
Diagnstico Clnico
Perda de peso inexplicada e moderada

(<10% do peso
corporal total)
Histria de perda de peso involuntria

e inexplicada. Durante a gravidez, no
ganho de peso.
Infeces recorrentes
das vias respiratrias
superiores (episdio
actual +1ou mais nos
ltimos 6 meses)
Diagnstico sintomtico: dor facial

unilateral com rinorreia (sinusite);
membrana timpnica inflamada e
dolorosa (otite media); faringo-amigdalite
sem sinais de infeco viral (por exemplo,
tosse ou rinorreia).
Herpes zster
Erupo cutnea dolorosa, com vesculas

de contedo lquido e distribuio por
dermtomos, frequentemente ultrapassa
a linha mdia.
Perda de peso documentada

< 10%.
Estudos de laboratrio
quando disponveis, como
cultura de amostras de fluidos
(normalmente no disponvel
em Moambique).
Diagnstico clnico.
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Fissuras no ngulo da boca com despigmentao, no relacionadas com

deficincia de ferro ou vitaminas e que
usualmente responde ao tratamento
antifngico.
Diagnstico clnico.
Ulceraes orais
recorrentes (2 ou mais
episdios em 6 meses)
Ulcerao aftosa, tipicamente dolorosa

e com um halo de inflamao e pseudomembrana amarelo-acinzentada.
Diagnstico clnico.
Erupo papulo-pruriginosa (Prurigo)
Leses papulo-pruriginosas cronico-recidivantes que geralmente deixam

pigmentao posterior.
Diagnstico clnico.
Dermatite seborreica
Dermatite pruriginosa e descamativa que

afecta a zonas seborreicas, como a face,
couro cabeludo, axilas, parte superior do
tronco e virilha.
Diagnstico clnico.
Infeces fngicas do
leito ungueal
Paronquia fngica (leito ungueal

doloroso, eritematoso e edemaciado)
ou oniclise (separao no dolorosa
da unha do leito ungueal). Colorao
branca na poro proximal das unhas com
engrossamento e separao da unha do
leito ungueal.
Cultura para fungos de

material do leito ungueal
(normalmente no disponvel
em Moambique)
Queilite angular
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Estadio III (Adultos e Adolescentes)

Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Histria de perda de peso involuntria e

inexplicada, >10% com emagrecimento
Perda de peso severa e
visvel da face, cintura e membros com
inexplicada (> 10% do
caquexia visvel ou IMC< 18,5 kg/m2,
peso corporal total)
durante a gravidez a perda de peso pode
no ser evidente.
Perda documentada de > 10%

do peso corporal, sem outra
explicao.
Histria de fezes amolecidas ou aquosas,

3 ou mais vezes ao dia durante mais
de 1 ms, sem resposta ao tratamento
sindrmico com antibiticos.
3 ou mais deposies de
consistncia reduzida documentadas e dois ou mais
amostras de fezes analisadas
sem evidncia do patgeno
(precisa de culturas de fezes,
que geralmente no so disponveis em Moambique).
Febre ou suores nocturnos (intermitentes

ou constantes) por mais de um ms, sem
resposta a antibiticos nem a antimalricos, sem foco de doenaevidente no
exame fsico.
Febre>37,5C com hemocultura negativa (exame

normalmente no disponvel
em Moambique), teno de
Ziehl-Nielsen (BK) negativa,
lmina para malria negativa,
Rx de trax normal e sem
outro foco de febre evidente.
Placas esbranquiadas pequenas,

cremosas, que podem ser descamadas
(pseudo-membranosas), ou manchas
vermelhas em lngua, palato ou assoalho
da boca, geralmente dolorosas ou
sensveis (forma eritematosa)
Diagnstico clnico.
Diarreia crnica inexplicada por mais de

1 ms
Febre persistente e
inexplicada (intermitente ou constante)
por mais de 1 ms
Candidase oral
23
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Leucoplasia pilosa oral
Pequenas leses lineares nas bordas

laterais da lngua, geralmente bilaterais,
que no podem ser removidas.
Diagnstico clnico
TB Pulmonar
Sintomas crnicos (> 2-3 semanas) como:

tosse, hemoptise, dispneia, dor torcica,
perda de peso, febre, suores nocturnos,
sem evidncia de doena extrapulmonar
(alm de TB ganglionar, que considerada
uma manifestao menos severa de TB
extrapulmonar).
Isolamento do M.
tuberculosis na cultura
de escarro, Rx trax com
mudanas tpicas de TB.
Infeces bacterianas
severas (por exemplo:
pneumonia, meningite,
empiema, pio miosite,
infeces dos ossos
ou articulaes,
bacteriemia e doena
inflamatria plvica
severa).
Febre acompanhada de sinais e sintomas

especficos de infeco localizada e que
respondem aos antibiticos apropriados.
Isolamento de bactrias
de locais especficos
(geralmente est]ereis) [teste
em Moambique].
Gengivite ou estomatite
ulcerativa necrotizante
aguda, ou periodontite
necrotizante aguda
Dor intensa, ulcerao das papilas

gengivais, perda dos dentes, sangramento
espontneo, mau cheiro, e perda rpida de
tecido sseo e/ou partes moles.
Diagnstico Clnico
Sem diagnstico clnico; preciso fazer

hemograma ou hemoglobina.
Diagnstico a partir de
hemograma. Sem explicao
por outra doena no
relacionada com HIV. Sem
resposta a suplementao
com ferro e vitaminas, antimalricos e antiparasitrios
(segundo protocolos nas
guias nacionais e outros).
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Anemia inexplicada
(< 8 g/dl), neutropenia
(< 500 cels/mm3) ou
plaquetopenia crnica
(< 50.000 cels/mm3) por
mais de 1 ms
Estadio IV (Adultos e Adolescentes)

Manifestao Clnica
Sndrome de caquexia
24
Diagnstico Clnico
Perda de peso involuntria e inexplicada (>

10% do peso corporal basal) com emagrecimento evidente ou IMC<18,5 kg/m2
COM
diarreia crnica inexplicada (fezes
amolecidas ou aquosas, 3 ou mais vezes ao
dia) durante mais de 1 ms
OU
febre ou suores nocturnos por mais de 1
ms sem outras causas e sem resposta
a antibiticos e antimalricos. Nas reas
endmicas, a malria deve ser excluda.
Perda de peso documentada

de >10% do peso corporal
COM
Duas ou mais amostras
de fezes analisadas sem
evidncia do patgeno
OU
Febre>37,5C com
hemocultura negativa,
tino de Ziehl-Nielsen
(BK) negativa, lmina para
malria negativa, Rx de
trax normal e sem outro
foco de febre evidente.
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Citologia ou imunofluorescncia de amostra

de escarro induzido
ou lavagem bronco
alveolar, ou histologia
de tecido pulmonar.
(Testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Pneumonia bacteriana
severa e recorrente
Episdio actual mais um ou mais episdios

nos 6 meses anteriores; incio agudo (< de
2 semanas) de sintomas severos (como
febre, tosse, dispneia ou dor torcica)
COM consolidao pulmonar nova no
exame fsico ou Rx trax; resposta aos
antibiticos.
Cultura positiva ou teste

anticorpos positivo
para germe compatvel
(testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Infeco crnica por

Herpes simplex (oro
labial, genital ou ano
rectal) de mais de 1 ms
de durao ou visceral
de qualquer durao)
Ulcerao progressiva e dolorosa oro

labial ou ano-genital; leses causadas por
infeco recorrente por herpes de >1 ms
de evoluo. Histria de episdios prvios.
A infeco visceral por herpes no pode
ser diagnosticada clinicamente; requer
diagnstico laborarorial.
PCR para DNA de

VHS ou citologia/
histologia compatveis.
(testes normalmente
no disponveis em
Moambique).
Candidase esofgica
Incio recente de dor retro esternal ou

dificuldade para engolir (slidos e lquidos)
junto com candidase oral.
Aspecto macroscpico
na endoscopia ou
broncoscopia, microscopia
de espcime ou histologia.
(testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Tuberculose extrapulmonar
Doena sistmica (por exemplo, com febre,

suores nocturnas, fraqueza ou astenia,
perda de peso); Outra evidncia de TB
extrapulmonar ou disseminada dependeria
do stio da infeco (pleura, pericrdio,
meninges, abdmen). A TB ganglionar
(especialmente nos gnglios cervicais) e
considerada uma forma menos severa de
TB extrapulmonar.
Isolamento de M.
tuberculosis ou histologia
compatvel de amostra
correspondente ou evidncia
radiolgica de TB miliar (Rx
trax com infiltrado uniforme
e difuso de tipo miliar ou
microndulos).
Sarcoma de Kaposi
Aspecto tpico na pele ou orofaringe de

leses persistentes, inicialmente planas
de colorao rsea ou arroxeada, que
geralmente evoluem para placas ou
ndulos.
Aspecto macroscpico na
endoscopia ou broncoscopia
ou histologia.
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Pneumonia por
Pneumocistis Jirovecii
(PCP)
Dispneia com exerccio ou tosse seca de

incio nos ltimos 3 meses, taquipnia e
febre
COM
Rx trax com infiltrado intersticial bilateral
E
sem evidncia de pneumonia bacteriana;
(crepitaes bilaterais na auscultao com
ou sem diminuio do murmuro vesicular).
25
Manifestao Clnica
Histologia ou demonstrao
do CMV no lquor por
cultura ou PCR-DNA. (teste
em Moambique).
Toxoplasmose em
Sistema Nervoso
Central
Sinais neurolgicos focais de incio recente

ou diminuio do grau de viglia COM
resposta a teraputica especfica para
toxoplasmose em <=10 dias.
Serologia positiva para

Toxoplasma E leses
de massas nicas/
mltiplas visveis em
Tomografia ou Ressonncia
Nuclear Magntica
(quando disponvel)
(testes normalmente
no disponveis em
Moambique).
Encefalopatia pelo HIV
Perda de habilidades intelectuais e/

ou dfice motor que interfere com as
actividades dirias; progressivo em
semanas ou meses; sem evidncia e outra
condio que explique a doena.
Diagnstico de excluso e
(se disponvel) Tomografia
ou Ressonncia Nuclear
Magntica
Criptococose extrapulmonar incluindo

meningite
Meningite: geralmente subaguda, febre

com cefalia progressiva mas intensa,
meningismo, confuso, alteraes de comportamento que respondem a tratamento
especfico para criptococo.
Isolamento do Cryptococcus
neoformans de stios extrapulmonares (por exemplo,
teste de tinta da China do
LCR positivo) ou teste de
antgeno criptoccico no
lquor ou sangue.
O diagnstico clnico no possvel.
Microbiologia por cultura

de microbactrias atpicas
em amostra de fezes,
sangue, fluidos corporais ou
outros tecidos corpreos,
excluindo o pulmo.
(Testes normalmente
no disponveis em
Moambique).
Sem diagnstico clnico presuntivo
Alterao neurolgica
progressiva (cognitiva,
linguagem, modo de andar,
debilidade dos membros,
perdas visuais e paresias
dos nervos cranianos)
associada a leses em
substncia branca na
neuroimagem ou PCR
positivo para poliomavirus
JC no liquor.
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Infeco disseminada
por Mycobacterias no
tuberculosas
Leucoencefalopatia
multifocal progressiva
(LEMP)
26
Retinite a nica manifestao de citomegalovirus que pode ser diagnosticada

clinicamente: pode ser diagnosticada
por clnicos experientes: leses oculares
tpicas ao exame fundoscpico; reas
esbranquiadas com bordas definidas na
retina, expandindo-se centrifugamente,
geralmente seguindo vasos sanguneos,
associadas a vasculite retiniana,
hemorragia e necrose.
Infeco por citomegalovirus (diferente da

infeco no fgado, bao
ou gnglios linfticos)
PARTE I
Diagnstico Clnico
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Cistos identificados
na colorao de Ziehl-Nielsen modificada. (Teste
em Moambique).
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Isosporiose crnica
Identificao de
isspora nas fezes (teste
em Moambique)
Micose disseminada
(coccidiomicose, histoplasmose peniciliose)
Histologia; Deteco
de antgenos no tecido
afectado; cultura ou
microscopia de espcime
clnico ou hemocultura.
(Testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Bacteriemia recorrente
por Salmonella no
typhi
Hemocultura
Linfoma no-Hodgkin
cerebral ou de clulas B
Neuroimagem
compatvel; histologia;
(testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Carcinoma do colo do
tero invasivo
Citologia ou histologia
Leishmaniose visceral
Histologia (amastigotes
visveis) ou cultura de
amostra correspondente
Nefropatia associada
ao HIV
Bipsia renal
Cardiomiopatia
associada ao HIV
Cardiomegalia e evidncia
de disfuno ventricular
esquerda confirmada por
ecocardiograma
Fstula rectovaginal
associada ao HIV
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Criptosporidiose crnica
(com diarreia por mais
de 1 ms)
27
Quadro 2: Classificao do Estadiamento da OMS Peditrico (2006)

Detalhada
Estadio I (Crianas)
Manifestao Clnica
PARTE I
Diagnstico Clnico
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Assintomtico
Sem queixa de sintomas relacionados

ao HIV e ausncia de sinais clnicos ao
exame fsico.
Linfadenopatia
Generalizada
Persistente (LGP)
Aumento de gnglios linfaticos(>1 cm)

em 2 ou mais cadeias no contguas
(excluda cadeia inguinal) persistente,
sem causa conhecida.
No se aplica
Diagnstico Clnico
Estadio II (Crianas)
Manifestao Clnica
28
Diagnstico Clnico
Hepatoesplenomegalia
persistente inexplicada
Aumento de bao e fgado sem causa

bvia.
Diagnstico Clnico
Prurigo
Leses ppulo-vesiculares pruriginosas.
Diagnstico Clnico
Infeces fngicas do leito

ungueal
Paronquia fngica (leito ungueal

doloroso, eritematoso e edemaciado)
ou oniclise (separao no dolorosa
da unha do leito ungueal). Onicomicose
subungueal proximal de colorao
branca rara na ausncia de imunodeficincia.
Diagnstico Clnico
Queilite angular
Rachaduras no ngulo da boca com despigmentao, que usualmente responde

a tratamento antifngico, mas pode
recorrer.
Diagnstico Clnico
Eritema gengival linear
Linha eritematosa que segue o contorno

da linha livre da gengiva (entre a gengiva
e os dentes); pode estar associada a
sangramento espontneo.
Diagnstico Clnico
Infeco viral por HPV

extensa da pele (verruga
plana)
Leses dermatolgicas papulares,

planas, ocupando mais de 5% da
superfcie corporal, incluindo a face,
tronco, membros.
Diagnstico Clnico
Extensa infeco por

molusco contagioso
Leses caractersticas da pele:

elevaes de cor da pele, perladas
ou rseas, umbilicadas, profusas, de
tamanho maior do que o MC no imunocompetente. Podem estar inflamadas
ou hiperemiadas,ocupando mais de 5%
da superfcie corporal, incluindo a face,
tronco, membros. o Molusco gigante
pode indicar imunodeficincia avanada.
Diagnstico Clnico
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Ulceraes orais
recorrentes (2 ou mais
episdios em 6 meses)
Ulcerao aftosa, tipicamente com um

halo de inflamao e pseudomembranaamarelo-acinzentada.
Aumento das partidas

sem outra causa aparente
Aumento bilateral das partidas,

assintomtico, que pode se resolver espontaneamente e recorrer, na ausncia
de outra causa conhecida; geralmente
indolor.
Diagnstico Clnico
Herpes Zster
Erupo cutnea dolorosa com vesculas

de contedo liquido, distribuio por
dermtomos; podem ser hemorrgicas
sobre base eritematosa, podem se
tornar maiores e conflurem. Frequentemente ultrapassa a linha mdia.
Diagnstico Clnico
Infeces recorrentes
das vias respiratrias
superiores
Evento actual com ao menos um episdio

nos ltimos 6 meses. Complexo de
sintomas: febre com dor facial unilateral
e rinorria (sinusite) ou membrana
timpnica inflamada/dolorosa (otite
mdia), dor de garganta com tosse
produtiva (bronquite), dor de garganta
(faringite) e tosse crupe (laringotraqueobronquite) ,otorria persistente ou
recorrente.
Diagnstico Clnico
Diagnstico Clnico
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Estadio III (Crianas)

Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Malnutrio moderada sem

outra causa aparente
Peso/Estatura 3 < 2 DP, no

explicado por ingesta pobre ou
inadequada e/ou outras infeces,
que no responde adequadamente
ao tratamento habitual
Perda de peso documentada, falncia

de ganho de peso em tratamento
habitual sem outra causa identificada
durante investigao.
Diarria persistente sem

Diarreia (fezes amolecidas ou

aquosas, 3 ou mais vezes ao dia)
persistente (14 ou mais dias)
sem outra causa aparente, no
responsiva a tratamento habitual.
Observao e documentao das fezes

amolecidas. Cultura e microscopia no
revelam patgenos.
Febre persistente sem

(intermitente ou constante
por > 1 ms)
Queixa de febre ou suores nocturnos

por mais de 1 ms, intermitente
ou constante, no responsiva a
antibiticos ou antimalricos.
O exame fsico no revela outro
foco de doena. Malria deve ser
excluda em reas endmicas.
Febre documentada superior a 37,5C

com hemocultura negativa, plasmdio
negativo ou Rx inalterado, e ausncia
de outro foco bvio de doena.
Candidase oral (aps os

1os 6 meses de idade)
Placas esbranquiadas pequenas,

cremosas, que podem ser
descamadas (pseudo-membranosas), ou manchas vermelhas em
lngua, palato ou assoalho da boca,
geralmente dolorosas ou sensveis
(forma eritematosa)
Microscopia ou cultura.
29
Manifestao Clnica
Leucoplasia oral pilosa
Pequenas leses lineares

nas bordas laterais da lngua,
geralmente bilaterais, que no
podem ser descamadas.
Diagnstico clnico
TB ganglionar
Aumento frio, no agudo dos

linfonodos , geralmente confluentes,
localizados em uma regio. Podem
fazer fstulas de drenagem.
Resposta a tratamento habitual
anti-TB em 1 ms.
Histologia ou aspirado por agulha fina

para colorao de Ziehl Nielsen (BK).
Cultura.
TB Pulmonar (histria de
contato com adulto com BK
positivo)
Sintomas inespecficos (ex: tosse

crnica, febre, suores nocturnos,
anorexia e perda de peso. Em
crianas maiores, tosse produtiva e
hemoptise tambm.
Isolamento do M. tuberculosis na
cultura de escarro, Rx trax alterado.
grave recorrente
Tosse com taquipnia, retraco

torcica, adejo nasal, sibilncia.
Fervores ou consolidao
auscultao. Responde a antibioticoterapia. Episdio actual mais 1 ou
mais nos 6 meses anteriores.
Isolamento da bactria em espcimes

clnicos adequados - expectorao
induzida, lavado bronco-alveolar (LBA),
aspirado pulmonar (PAAF).
Gengivite ou estomatite
aguda, ou periodontite
aguda
Dor intensa, ulcerao das papilas

gengivais, perda dos dentes,
sangramento espontneo, mau
cheiro, e perda rpida de tecido
sseo e/ou partes moles.
Diagnstico Clnico
LIP sintomtica
Rx trax: infiltrado pulmonar

intersticial reticulo-nodular presente
por mais de 2 meses sem resposta a
antibioticoterapia e sem a identificao de outro patgeno. Saturao de
oxignio persistentemente < 90%.
Pode se apresentar com cor pulmonale
e cursar com fadiga induzida pelo
exerccio aumentada. Histologia caracterstica.
Doena pulmonar crnica

associada ao HIV (inclui
bronquiectasia)
Histria de tosse produtiva com

grandes quantidades de escarro
purulento (bronquiectasia isolada),
com ou sem hipocratismo digital,
halitose e crepitaes e/ou
sibilncia auscultao.
Rx trax: pode mostrar padro em favo

de mel (cistos pequenos) e/ou reas
persistentes de opacificao e/ou
destruio pulmonar generalizada, com
fibrose e perda de volume.
Anlises laboratoriais, no explicadas

por outras condies no associadas
ao HIV, ou no responsivas a
teraputica habitual com hematnicos,
antimalricos ou antihelmnticos.
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Anemia sem outra causa

aparente (<8g/dL) ou
neutropenia (<0,5x 109/ L)
ou trombocitopenia crnica
(<50x109/ L)
30
Diagnstico Clnico
Estadio IV (Crianas)
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Malnutrio aguda
ou crnica grave, ou
malnutrio grave que no
responde a teraputica
habitual.
Perda persistente de peso no explicada

por ingesto insuficiente ou inadequada
ou outras infeces, sem resposta
adequada a duas semanas de tratamento
habitual. Caracterizada por perda
muscular grave e visvel, com ou sem
edema dos ps, e/ou P/E < 3DP, conforme
definio do AIDI.
Perda de peso documentada de >

3 DP +/- edema.
Pneumonia por
Pneumocistis (PCP)
Tosse seca, dificuldade respiratria

progressiva, cianose, taquipnia e
febre; retraco torcica ou estridor.
(Pneumonia grave ou muito grave
segundo o AIDI). Geralmente de incio
abrupto especialmente em lactentes <6
meses de idade. Responde a doses altas
de cotrimoxazol +/- prednisolona.
Rx trax, infiltrado tpico perihilar

difuso bilateral; microscopia de
expectorao induzida ou LBA
ou PAAF.
Infeco bacteriana grave

recorrente, por exemplo
empiema, piomiosite,
infeco ssea ou articular,
meningite; excluda
pneumonia.
Febre acompanhada de sintomas ou

sinais especficos que localizam infeco.
Responde a antibioterapia. Episdio
actual mais 1 ou mais nos 6 meses
anteriores.
Cultura de espcime clnico

adequado.
Infeco crnica por

Herpes simples (oral ou
cutnea de mais de 1 ms
de durao ou visceral em
qualquer stio)
Leses causadas pela infeco pelo HSV

graves e progressivas, dolorosas, orais,
genitais ou anorretais por mais de 1 ms.
Cultura e/ou histologia
Candidase esofgica (ou

candidase da traquia,
brnquios ou pulmes)
Dor torcica e disfagia (dificuldade para

engolir), odinofagia (dor para engolir
comida ou lquidos) ou dor retroesternal
pior deglutio (comida ou lquidos).
Responde a tratamento especfico. Em
crianas pequenas suspeitar particularmente na presena de candidase oral e
recusa alimentar e/ou dificuldade/choro
alimentao.
Aspecto macroscpico na
endoscopia, microscopia de
espcime tissular ou aspecto
macroscpico na broncoscopia ou
histologia.
TB disseminada/ extrapulmonar
Doena sistmica geralmente com

febre prolongada, suores nocturnos,
perda de peso. Sinais clnicos de
envolvimento orgnico, por ex, piria
estril, pericardite, ascite, efuso pleural,
meningite, artrite, orquite.
Microscopia positiva para BAAR

ou cultura do M. tuberculosis
do sangue ou outro espcime
clnico relevante com excepo
de expectoracao o e LBA. Bipsia
e histologia.
Sarcoma de Kaposi
Aspecto tpico na pele ou orofaringe de

leses persistentes, inicialmente planas
de colorao rsea ou arroxeada, que
geralmente evoluem para ndulos.
Aspecto macroscpico ou
histologia.
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
31
Manifestao Clnica
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Retinite por CMV ou

infeco por CMV
afectando outro rgo, de
incio em idade superior
a 1 ms.
Retinite isolada: pode ser diagnosticada

por clnicos experientes: leses oculares
tpicas ao exame fundoscpico; reas
esbranquiadas com bordas definidas na
retina, expandindo-se centrifugamente,
geralmente seguindo vasos sanguneos,
associadas a vasculites retinianas,
hemorragia e necrose.
Histologia ou demonstrao do
CMV no lquor por cultura ou
PCRDNA.
Toxoplasmose em Sistema
Nervoso Central com incio
em idade superior a 1 ms
Febre, dor de cabea, sinais neurolgicos

focais, convulses. Geralmente responde
a teraputica especfica em 10 dias.
Sorologia positiva para

Toxoplasma E leses de massa
nicas/ mltiplas visveis em
Tomografia ou Ressonncia
Nuclear Magntica
Criptococose extrapulmonar incluindo meningite
Meningite: geralmente subaguda, febre

com cefalia progressiva mas intensa,
meningismo, confuso, alteraes
de comportamento que respondem a
tratamento especfico para criptococo.
Isolamento do Cryptococcus
neoformans de stios extrapulmonares ou teste de antgeno
criptococo no lquor ou sangue.
Encefalopatia pelo HIV
Ao menos um dos seguintes, progredindo

por pelo menos 2 meses na ausncia de
outra doena:
- falncia na aquisio, ou perda de
aquisies neuropsicomotoras, perda de
habilidade intelectual;
ou
- alterao progressiva do crescimento
cerebral demonstrada por estagnao do
permetro ceflico (PC);
ou
- dfice motor simtrico adquirido
acompanhado por 2 ou mais dos
seguintes: paresias, reflexos patolgicos,
ataxia, distrbios.
Neuroimagem demonstrando
atrofia e calcificao dos gnglios
basais, excludas outras causas.
Histologia: geralmente formao

de granulomas
Isolamento: deteco de antgeno
no tecido afectado; cultura ou
microscopia de espcime clnico
ou hemocultura.
Infeco por micobactria

no tuberculosa
disseminada
Sintomas clnicos inespecficos incluindo perda de peso

progressiva, febre, anemia,
suores nocturnos, fadiga ou
diarreia; e cultura de bactrias
atpicas nas fezes, sangue,
fluidos corporais ou outros
tecidos corpreos, excluindo-se
o pulmo.
Criptosporidiase crnica
(com diarreia)
Cistos identificados em colorao

ZN modificada.
Isosporiase crnica
Identificao de Isspora.
Micose disseminada (coccidiomicose, histoplasmose, peniciliose)
32
Diagnstico Clnico
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Neuroimagem: ao menos 1
imagem com efeito de massa;
histologia de espcime relevante.
Leucoencefalopatia
multifocal progressiva
(LMP)
Alterao neurolgica
progressiva associada a leses
em substncia branca na
neuroimagem ou PCR positivo
para poliomavirusJC no lquor.
Nefropatia sintomtica
associada ao HIV
Bipsia renal
Cardiomiopatia sintomtica
associada ao HIV
Cardiomegalia e evidncia de
disfuno ventricular esquerda
confirmada por ecocardiograma
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Linfoma no-Hodgkin
cerebral ou de clulas B
33
4. Frmacos Anti-Retrovirais Disponveis

em Moambique
PARTE I
Frmacos AntiRetrovirais Disp.

em Moambique
4.1. Classes dos Frmacos Antiretrovirais Segundo os

Mecanismos de Aco
Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)
Zidovudina (AZT)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)
Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa
Tenofovir (TDF)
Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR)
Nevirapina(NVP)
Efavirenz (EFV)
Inibidores da Protease (IP)
Ritonavir (RTV)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Inibidor da transferncia de cadeia da Integrase (ITCI)
Raltegravir (RAL)
4.2.Associaes de Frmacos em Dose Fixa Combinada (DFC)

Disponveis em Moambique
TDF/3TC/EFV
TDF/3TC
AZT/3TC/NVP
AZT/3TC
D4T/3TC/NVP
D4T/3TC
ABC/3TC
34
Sigla
ABC
Nome
Genrico
ABACAVIR
ABC300+3TC150
ABC60+3TC30
Em associao esto
disponveis os seguintes
comprimidos:
Comprimido dispersvel
60mg
Comprimido
300mg
Apresentao
De 25 a
29,9
24h
*Refere se a comprimidos dispersveis

em 10ml de gua pura
De a 17 24,9
De 10 a 13,9
12h
De 6 a 9,9
24h
De 14 a 16,9
12h
Doses de
Doses de
comprimidos comprimidos
Peditricos* para
adolescentes/
adultos
De 3 a 5,9
Intervalo
de Peso
(kg)
Posologia para crianas:
Adulto: 300mg 12/12h

Criana: 8mg/kg,12/12h (Dose mxima 300
mg/dia)
Posologia
1.5h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
No necessita de ajuste na
posologia
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*

em Moambique
Quadro 3: Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)
4.3. Descrio dos Antiretrovirais: Apresentao, Posologia e Interao com os Alimentos

Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos
PARTE I
35
Sigla
d4T
ESTAVUDINA
- d4T6+3TC30+NVP50
- d4T6+3TC30
- d4T30+3TC150+NVP200
Em associao esto
comprimidos:
- d4T30+3TC150
Apresentao
De 25 a 29,9
Em associao: 1cp 12/12h

em 10ml de gua pura
De a 17 24,9
De 10 a 13,9
De 6 a 9,9
De 14 a 16,9
24h
12h
12h
24h
Doses de
comprimidos
para
adolescentes/
adultos
Doses de
comprimidos
Peditricos*
De 3 a 5,9
Intervalo
de Peso
(kg)
Crianas com <30 kg - 1mg/kg, 2 x dia

Crianas com 30 kg- 30mg, 2 x dia
Adulto: 30mg 12/12h
Posologia
1,4h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
20mg
24/24h
10-25
15 mg
24/24h
15mg
12/12h
<60kg
Doentes em Hemodilise:
usar a mesma dose da Dep.
Cr (ml/min). Dose aps
dilise no dia da dilise.
20mg
12/12h
>60kg
Dose diria
26-50
Dep
Cr.(ml/
mim)
Posologia na
heptica*

em Moambique
36
Nome
Genrico
Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos.
PARTE I
Sigla
3TC
LAMIVUDINA
Adulto:
150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia
Criana: 4mg/kg 2x/dia
Em associao:
(Veja d4T, AZT, TDF)
Posologia
Comprimido
150mg
Apresentao
5-7h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
150mg na 1
dose e a seguir
100mg 1xdia
150mg na 1
dose e a seguir
50mg 1xdia
50mg na 1 dose
e a seguir 25mg
1xdia
10-29
<10
<5
Doentes em Hemodilise:
200mg a cada 96horas (dar
a dose aps a dilise se
estiver no dia da dose)
150mg a cada
24h
Dose
30-59
Dep Cr.
(ml/
mim)
Posologia na
heptica*

em Moambique
Nome
Genrico
Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos.
PARTE I
37
Sigla
AZT
ZIDOVUDINA
AZT300+ 3TC150
AZT300+ 3TC150+
NVP200
AZT60+ 3TC30
AZT60+ 3TC30+ NVP50
Em associao esto
comprimidos:
Cpsula 300mg
Suspenso de 10mg/ml
Apresentao
1
1
De 25 a 29,9

em 10ml de gua pura
Em associao: 1cp 12/12h
De a 17 24,9
De 10 a 13,9
De 14 a 16,9
De 6 a 9,9
24h
12h
24h
12h
1
Doses de
comprimidos
para
adolescentes/
adultos
Doses de
comprimidos
Peditricos*
De 3 a 5,9
Intervalo de
Peso
(kg)
Dose teraputica:
4-9kg 12mg/kg 12/12 horas
9-30kg 9mg/kg 12/12 horas
Criana:
Dose profilctica:
4mg/kg 12/12 horas durante 6 semanas
Prematuro <34semanas: 1,5mg/kg, de
12/12horas,2 semanas depois passar a 2
mg/kg.
Adulto: 300mg12/12h
Posologia
1,2h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
Dose
300mg 12/12h
300mg 12/12h
300mg 1xdia
Dep
Cr.
(ml/
mim)
30-59
10-29
<10
Posologia na
heptica*

em Moambique
38
Nome
Genrico
Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos.
PARTE I
Sigla
TDF
Nome
Genrico
TENOFOVIR
Adulto: 300 mg 1x/dia

Criana: 8mg/kg 1x/dia
Em associao:
TDF300+ 3TC300+ EFV600
TDF300+3TC300
Posologia
Comprimidos 300 mg
Apresentao
17h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
300mg 2x
semana
10-29*
Sempre que houver sinais

de nefrotoxicidade aps
a introduo do TDF,
este deve ser suspenso
imediatamente, pois a
toxicidade relacionada com
o TDF no reversvel. O
TDF no recomendado no
caso de Dep. Creatinina <30
ml/min
300mg a cada
48h
Dose
30-49
Dep Cr.
(ml/
mim)
Posologia na
heptica*

em Moambique
Quadro 4: Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa

Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos
PARTE I
39
40
Sigla
EFV
NVP
Nome
Genrico
EFAVIRENZ
NEVIRAPINA
Suspenso de 10mg/ml
Comprimido 200mg
Cpsulas de 600mg,
200mg, 50mg
Apresentao
Dose de manuteno:
- Crianas > 2meses aos 8 anos: 7mg/kg/
dia, 2x dia
- Crianas > 8anos: 4mg/kg/dia, 2x dia
Dose mxima: 400mg/dia
Na criana:
Dose de induo: 4mg/kg/1xdia (14 dias)
No adulto:
Dose de induo: 200mg/dia (14 dias)
Dose de manuteno: 200mg 12/12h
Se interrupo > 7 dias, reiniciar com
200mg/dia
Crianas:
10 a <15 kg - 200 mg, 1 x dia
15 kg a < 20 kg - 250 mg, 1 x dia
20 kg a < 25 kg - 300 mg, 1 x dia
25 kg a 32,5 kg - 350 mg, 1 x dia
32,5 kg a 40 kg - 400 mg, 1 x dia
> 40 kg - 600 mg, 1 x dia)
Adulto: 600mg 1x/dia
Posologia
25-30h
4055h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
No necessita de ajuste
(no dialisvel)
(dialisvel)
Posologia na
heptica*

em Moambique
Quadro 5: Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR)

Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos,
evitando
somente
refeies muito
gordurosas
PARTE I
RITONAVIR
LOPINAVIR/r
Nome
Genrico
RTV
LPV/r
Sigla
Cpsula gelatinosa
100mg
Comprimido 100mg
Suspenso de
80/20mg/ml
Comprimidos de
100mg/25mg
Comprimidos de
200mg/50mg
Apresentao
Quadro 6: Inibidores da Protease (IP)
Criana:
Ritonavir 100mg (com lopinavir)
10-13,9kg 1cp-1cp
14-24,9kg 2cp-1cp
25-29,9kg 2cp-2cp
Adulto: Associado com outro IP: vide IP em

questo + RTV 100mg 2x/dia
De 7-15kg: 12mg/kg LPV/3mg/kg RTV

dose 2x/dia
De 15-40kg: 10mg/kg LPV/2.5mg/kg RTV
dose 2x/dia
> 40kg: igual que no adulto
Criana:
Associado com EFV ou NVP: ajustar a

dose do LPV/r para 3 comprimidos 12/12h
Adulto:400/100mg (2comp 12/12h).
Posologia
35h
56h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
Insuficincia heptica:
evitar uso
Insuficincia renal:
(no dialisvel)
(no dialisvel)
Posologia na
insuficincia renal ou
heptica*

em Moambique
Administrar,
preferencialmente, com
alimento para
melhorar a
tolerncia
Administrar
com alimentos
Interaco
com
alimentos
PARTE I
41
42
DRV
DARUNAVIR
Adulto:
Associado com RTV: DRV/r 600mg 2x/dia +
RTV 100mg 2x/dia
Criana: (para crianas com idade > 3 anos)
10-20mg/kg 12/12 horas
Criancas 20-30kg: 375mg darunavir 2x/dia
Crianas 30-40kg: 450mg darunavir 2x/dia
Crianas > 40kg: 600mg 2x/dia
Comprimido 75mg e
150mg
Adulto:
Associado com RTV: ATV 300mg 1x/dia +
RTV 100mg 1x/dia
Criana:
15-20kg 8,5mg/kg
>20kg
7mg/kg
15-25kg 150mg ATV/ 80mg RTV
25-32 kg 200mg ATV/100 mgRTV
32-39kg 250mg ATV/ 100mg RTV
Posologia
Comprimidos
revestidos de 300
mg
150mg
300mg
Cpsula de 100 mg
Apresentao
Insuficincia renal: No
necessita de ajuste
usar com precauo em
casos ligeiros a moderado
e no usar em doentes com
afeo heptica grave
necessita de ajuste
(mas no recomendado
em pacientes a fazer
hemodilise)
usar com precauo em
casos ligeiros e no usar
em doentes com afeo
heptica moderada a grave
Posologia na
heptica*
Administrar
com alimento
Administrar
com alimento
Interaco
com
alimentos
Nota: Ritonavir usado como potenciador dos outros IP (LPV, ATV, DRV entre outros), j que este medicamento inibe as enzimas do
Citocromo P4503A4 e age tambm na absoro e metabolismo de primeira passagem. Sendo assim, aumenta as concentraes sricas dos
outros IPs co-administrados, proporcionando nveis sricos destes mais elevados, estveis e por tempo mais prolongado, alm de proporcionar menor risco de mutaes que confiram resistncia viral.
15 h
12 h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
* Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso
ATV
ATAZANAVIR
Sigla

em Moambique
Nome
Genrico
PARTE I
RAL
Sigla
Comprimidos
revestidos de
400mg
Apresentao
Criana:
16-18 anos- 400mg 12/12 horas
Adulto:
400 mg 2x/dia
Posologia
(140 idade em anos) x peso (kg) x (0,85)

72 x Creatinina srica (mg/dl)*
MULHER
(140 idade em anos) x peso (kg)

72 x Creatinina srica (mg/dl)*
HOMEM
Frmula para o clculo da depurao da creatinina endgena estimada

atravs da medida da creatinina srica:
9h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
necessita de ajuste
Insuficincia heptica: usar
com precauo em casos
graves
Posologia na
heptica*
Administrar
com ou sem
alimentos
Interaco
com
alimentos
Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente

(em mol/L) por 88,4. O resultado corresponder medida da
creatinina srica do doente em mg/dl.
Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da

creatinina, preciso converter o valor da creatinina srica do
doente (que dado em mol/L) para mg/dl, antes de se aplicar
a frmula acima.
* Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica

mol/L, que corresponde Unidade do Sistema Internacional.
IMPORTANTE:
*Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso
RALTEGRAVIR
Nome
Genrico
Quadro 7: Inibidores da Integrase

em Moambique
PARTE I
43

em Moambique
44
ABACAVIR
Raramente associado a efeitos adversos. Embora,

como todos ITRN, possa potencialmente causar
acidose lctica com esteatose heptica, parece
estar entre os mais seguros quanto a estes efeitos.
EFEITOS ADVERSOS
Sem interaco.
INTERAO COM ARV
LAMIVUDINA
Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais

como isoniazida, etambutol, etionamida, fenitina, hidralazina,
glutetimida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo.
Zidovudina: potencial reduo da

actividade anti-retroviral por antagonismo.
Contra-indicado uso concomitante.
Didanosina: embora haja evidncias de
que a combinao com ddI aumenta o risco
de neurotoxidade, pancreatite, acidose
lctica e lipoatrofia, a combinao no
contra-indicada. Entretanto deve ser
evitada em gestantes.
Neuropatia perifrica, pancreatite, acidemia assintomtica, lipoatrofia.

Raro: acidose lctica, com esteatose heptica
(grave, pode ser fatal).
Cotrimoxazol (3TC). No h necessidade de ajuste de dose
OUTRAS INTERAES
Metadona (d4T). No h necessidade de ajuste de dose.
OUTRAS INTERAES
ESTAVUDINA
Etanol aumenta em 41% nveis sricos de ABC (significado clnico

desconhecido). ABC clearance de metadona em 22%.
OUTRAS INTERAES
INTERAO COM ARV
Nenhuma descrita
INTERAO COM ARV
EFEITOS ADVERSOS
Reaco de hipersensibilidade com sintomas

sistmicos, respiratrios e/ou gastrointestinais,
em geral com febre e sem acometimento de
mucosas.
Apresentao inicial pode ser confundida com
virose. Aps reexposio pode ser grave
(casos fatais foram descritos). Por isso no
recomenda-se a sua reintroduo nesses casos.
EFEITOS ADVERSOS
Quadro 8: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores
Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
PARTE I
Estavudina: potencial reduo da

actividade anti-retroviral por antagonismo.
Contra-indicado uso concomitante.
Mielossupresso, particularmente anemia e

neutropenia. Nusea e vmito. Astenia, mal-estar
geral, cefalia, insnia, hiperpigmentao
cutnea,ungueal e de mucosas.
Raro: acidose lctica, com esteatose heptica
(grave, pode ser fatal).
O uso prolongado de ZDV foi associado com
miopatia sintomtica.
nveis do AZT: Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona,

atovaquona, cido valprico. Monitorar.
risco de toxicidade hematolgica: Ganciclovir, Anfotericina B,

fluocitosina, Cotrimoxazol , dapsona, pirimetamina, citostticos,
sulfadiazina e Interferon. Monitorar anemia e neutropenia.
OUTRAS INTERAES
Didanosina: aumenta os nveis sricos

deste frmaco em 40%(reduzir dose ddI
para 250mg/dia se >60kg ou 200mg/dia
se <60kg).
IP: TDF pode aumentar o nvel srico de
alguns IPs, entretanto no h recomendao
de ajustar doses. Atazanavir: reduz-se os
nveis sricos deste frmaco quando usado
com Tenofovir. Usar tenofovir somente com
ATV/r (300mg/100mg).
Embora em geral bem tolerado e pouco associado

a efeitos adversos, deve-se prestar ateno
insuficincia renal (sindrome de Fanconi), que
o efeito adverso mais importante. Outros efeitos
adversos: acidose lctica e esteatose heptica,
astenia, cefalia, diarria, nuseas, vmitos e
flatulncia;
Ganciclovir, cidofovir: monitorar toxicidade renal.
OUTRAS INTERAES
Nota: A leso renal produzida por Tenofovir tem uma frequncia desconhecida, e os mecanismos pelos quais acontece so vrios, nomeadamente, necrose tubular aguda, nefrite intersticial, tubulopatia proximal aguda e outras. frequente a apresentao como emergncia
hipertensiva. O controlo da tenso arterial nos doentes em tratamento com Tenofovir deve ser encorajado.
INTERAO COM ARV
EFEITOS ADVERSOS
TENOFOVIR
Quadro 9: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes do Inibidor
Nucleotdeo da Transcriptase Reversa
INTERAO COM ARV
EFEITOS ADVERSOS
ZIDOVUDINA

em Moambique
PARTE I
45

em Moambique
46
Uso concomitante contra-indicado: astemizol, terfenadina, midazolam,
triazolam, cisaprida, derivados de ergotamina e claritromicina, Hiprico (fitoterapia)
Rifampicina ( EFV), mas no se recomenda ajuste da dose do EFV.
Rifabutina ( Rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina para 450mg /dia.
Anticonvulsivantes: podem diminuir nveis do EFV e do fenobarbital, fenitona e
carbamazepina. Considerar alternativas teraputicas.Metadona ( metadona).
Considerar ajuste da dose de metadona
Etinilestradiol: nveis sricos.
Indinavir: diminui o IDV . Aumentar a

dose de IDV para 1000mg de 8/8h.
Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose
de LPV/r para 3cp 12/12h.
INNTR: Potencial interaco. Contra-indicada associao
Exantema, sndrome de Stevens-Johnson.

Sintomas neuropsiquitricos: distrbios
do sono (sono agitado, insnia,
sonolncia, pesadelos, sonhos bizarros)
tonturas, vertigens, irritabilidade,
agitao, depresso, euforia, dificuldade
de concentrao
Elevao de transaminases.
Dislipidemia. Teratogenicidade (em
macacos).
OUTRAS INTERAES
Uso concomitante contra-indicado: rifampicina, ketoconazol, cpsula de alho,

erva de so Joo, ginseng, echinacea e gingko biloba.
Metadona: metadona, considerar ajuste de dose.
Ateno: A NVP etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo ou
adicional.
INTERAO COM ARV
Indinavir: IDV. Considerar ajuste da

dose de IDV para 1000mg 8/8h.
Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose
de LPV/r para 533/133mg 12/12h.
Ritonavir: diminui RTV. Na h
necessidade de ajuste de dose.
EFEITOS ADVERSOS
Exantema, Sndrome de Stevens-Johnson, Hepatite medicamentosa, elevao

de transaminases (txica ou no contexto
de reaco de hipersensibilidade grave).
NEVIRAPINA
OUTRAS INTERAES
INTERAO COM ARV
EFEITOS ADVERSOS
EFAVIRENZ
No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
PARTE I
Uso concomitante contra-indicado: meperidina, piroxicam, propoxifeno, amiodarona,

encainida, flecainida, propafenona, quinidina, beperidil, derivados do ergot, sinvastatina,
lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida, bupropriona, closapina, pimozida, clorazepato,
alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem, cpsula de
alho.
Rifampcina ( RTV). No h necessidade de ajuste de dose.
Rifabutina ( Rifabutina). Ajustar dose de Rifabutina.
Ketoconazol ( ketoconazol). No exceder a dose de ketoconazol de 200mg/dia.
Desipramina ( desipramina). Considerar a reduo da dose de desipramina.
Teofilina (diminui teofilina). Monitorar teofilina
Metadona (diminui metadona). Considerar aumento de dose da metadona.
Fenobarbital, fenitoina e carbamazepina: possveis alteraes da AUC das drogas. Monitorar
os anticonvulsivantes.
Metronidazol, tinidazol, secnidazol e dissulfiram (efeito antabuse com o contedo de lcool da
preparao de Ritonavir).
Suplementos a base de alho aumentam toxicidade do RTV. Evitar o uso.
Sildenafil (aumenta sildenafil). No exceder a dose de 25mg/48h.
Aciclovir (maior risco de nefrolitiase).
Didanosina: absoro de
RTV.
Administrar com intervalo
mnimo de 1 hora.
Nevirapina: RTV. No h
necessidade de ajuste de doses.
Indinavir: IDV.
Ajustar as doses para: IDV
800mg + RTV 100mg, ambos de
12/12h.
Intolerncia gastrointestinal
(Diarria, nusea e vmito,
flatulncia, alterao do paladar,
anorexia).
Parestesia (perioral e de
extremidades).
Cefalia, astenia, tonturas, insnia.
Elevao do CPK e cido rico.
Possvel aumento de sangramento
em hemoflicos.
Aumento das transaminases,
hepatite clnica.
Dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.
Ateno: O RTV etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.
OUTRAS INTERAES
INTERAO COM ARV
EFEITOS ADVERSOS
RITONAVIR
da Protease

em Moambique
PARTE I
47
48
OUTRAS INTERAES
Uso concomitante contra-indicado: sinvastatina ou lovastatina.

Se a utilizao de atorvastatina for considerada estritamente necessria, deve ser
administrada a menor dose possvel com monitorizao clnica cuidadosa.
No se recomenda a utilizao concomitante com fluticasona ou outros glucocorticoides que so
metabolizados pelo CYP3A4 nem com inibidores da bomba de protes.
A utilizao concomitante com salmeterol pode resultar no aumento de acontecimentos
adversos cardiovasculares associados ao salmeterol.
No foi estudada a coadministrao com outros contracetivos hormonais ou com contracetivos
orais contendo outros progestagnios para alm do norgestimato, pelo que deve ser evitada.
(Se um contracetivo oral for administrado com ATV/r, recomenda-se que o contracetivo oral
contenha, pelo menos, 30 g de etinilestradiol e que a doente seja recordado para seguir rigorosamente a posologia deste regime contracetivo)
INTERAO COM ARV
Efavirenz ou Nevirapina: no
recomendada co-administrao.
Em combinao com EFV
considerar o aumento de ATV
para 400mg 1x/dia e RTV
200mg 1x/dia
EFEITOS ADVERSOS
Frequentes:
cefaleia; ictercia ocular; vmitos,
diarreia, dor abdominal, nuseas,
dispepsia; erupo cutnea;
sndrome de lipodistrofia, fadiga
Uso concomitante contra-indicado: rifampicina, flecainida, propafenona, derivados de

ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, triazolam, lovastatina, sinvastatina, midazolam, erva
de So Joo, cpsula de alho, echinacea, gingseng e giko-biloba.
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital ou dexametasona (diminui LPV). Usar com precauo.
Atorvastatina ou cerivastatina ( inibidores da HMG-coA redutase). Considerar uso de drogas
alternativas.
Rifabutina ( Rifabutina). Reduzir a dose de Rifabutina a 75% da dose usual recomendada.
Medicamentos com potencial interaco que requerem estreito monitoramento ou ajuste
de dose: amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica), quinidina, ciclosporina, rapamicina,
felodipina, nifedipina, nicardipina, metadona, ketoconazol, itraconazol.
Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg x48h.
Ateno: O RTV etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.
Didanosina: a absoro.
Administrar com intervalo
mnimo de 1h.
Efavirenz ou Nevirapina:
LPV. Aumentar a dose de LPV/r
para 533/133mg 2x/dia.
Intolerncia gastrointestinal
(Diarria, nusea e vmito).
Parastesia (perioral e de
extremidades).
Possvel aumento de sangramentos
em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia,
hiperglicemia e diabetes.
ATAZANAVIR
OUTRAS INTERAES
INTERAO COM ARV
EFEITOS ADVERSOS

em Moambique
LOPINAVIR/r
PARTE I
Lopinavir/r: no se recomenda
a co-administrao.
Tenofovir: Se for utilizada,
sugere-se monitorar
a toxicidade do tenofovir com
mais rigor.
Frequentes:
Vmitos, diarreia, nuseas, dor
abdominal, obstipao, flatulncia,
indigesto, perda de apetite.
Cefaleias, tonturas, perda ou falta de
fora, fadiga, insnia.
Erupes cutneas. A erupo
cutnea geralmente ligeiro a
moderado.
Uso concomitante contra-indicado: astemizol ou terfenadina, midazolam ou triazolam,

cisaprida, pimozida ou sertindol, amiodarona, bepridil, quinidina, lidocana sistmica,
lovastataina e sinvastatina, rifampicina.
Anticidos: intervalo mnimo de 2 horas entre as drogas.
Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol: precauo com uso prolongado e dose > 200mg/dia.
Etinilestradiol: reduo da concentrao do etinilestradiol em 50% (usar outro mtodo contraceptivo).
OUTRAS INTERAES
Frequentes:
Apetite reduzido, dificuldade em
dormir, pesadelos, dor abdominal,
diarreia, flatulncia, mal-estar,
vmitos, erupo cutnea (mais
frequente quando utilizado em
associao com darunavir),
cansao, febre, aumento dos
valores relacionados com a funo
do fgado nas anlises ao sangue,
glbulos brancos anormais, aumento
dos valores de gordura no sangue,
aumento dos valores de enzimas das
glndulas salivares ou pncreas.
EFEITOS ADVERSOS
No foram observadas
interaes significativas
INTERAO COM ARV
OUTRAS INTERAES
No necessrio ajuste posolgico para o RAL ou para os contracetivos hormonais (baseados

em estrognio e/ou progesterona).
A rifampicina reduz os nveis plasmticos do RAL.

A coadministrao de inibidores da bomba de protes ou outros medicamentos antiulcerosos
pode aumentar os nveis plasmticos de raltegravir.
RALTEGRAVIR
Quadro 12: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes Inibidor da
Integrase
INTERAO COM ARV
EFEITOS ADVERSOS
DARUNAVIR

em Moambique
PARTE I
49
5. Critrios para Iniciar o Tarv em

Moambique e Regimes Teraputicos
PARTE I
Critrios para In.

o Tarv e Regim s
Teraputicas
5.1 Critrios Para Incio de TARV Segundo o Protocolo Nacional

Quadro 13: Critrios para o incio de TARV em Moambique
CRITRIOS PARA O INCIO DE TARV NO ADULTO E CRIANA 5 ANOS

Estadio Clnico da OMS
I
II
III
IV
CD4 disponvel
CD4 no disponvel
Tratar se CD4 350 cel/mm3
No tratar
Tratar independentemente da
contagem de CD4
Tratar
GRUPOS ESPECIAIS
Todas as crianas < 5 anos com diagnstico confirmado devem iniciar TARV independentemente do estadio
clnico e contagem de CD4
Todas as mulheres grvidas e lactantes HIV+ devem iniciar TARV independentemente do estadio clnico e da
contagem de CD4
Todos os pacientes com co-infeco VHB-HIV e HTLV-HIV devem iniciar TARV com independncia do estadio
clnico e da contagem de CD4
Todos os pacientes com diagnstico de HIV e TB em qualquer localizao devem iniciar TARV com
independncia da contagem de CD4
Todos os pacientes com cancro invasivo (qualquer) e HIV devem iniciar TARV com independncia de qualquer
outra condio
Todos os parceiros HIV+ das mulheres grvidas e/ou lactantes seronegativas
E
APS PREPARAO DO DOENTE PARA GARANTIR ADESO ADEQUADA AO TARV
IMPORTANTE:
1. Na impossibilidade de acesso contagem de Linfcitos T CD4+, a terapia antiretroviral e
as profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes adultos com menos de 1.200
linfcitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se Hemoglobina <10g/dl,
pela grande probabilidade da contagem de Linfcitos T CD4+ ser < 200cel/ mm3. (J Acquir
Immune Defic Syndr. 2005. 99: 620-625). Pode-se ainda estimar a contagem de linfcitos T CD4+
com a seguinte frmula:
Linfcitos T= 80% dos linfcitos totais;
Linfcitos T CD4+: 25 a 30% dos linfcitos T (confiabilidade de 80%);
2. O TARV no uma emergncia, mas deve ser iniciado assim que possvel e que as condies
propiciarem. O tratamento das infeces oportunistas prioritrio. No caso de doentes com
imunossupresso avanada (CD4 < 200 cel/mm3) e doena oportunista activa, recomendado o
incio do TARV 15 dias aps o incio do tratamento da infeco oportunista;
3. Sempre que possvel, o TARV e a profilaxia com CTZ no devem ser iniciados em simultneo.
Em adultos, iniciar CTZ o mais precocemente possvel e no mnimo 2 semanas antes do incio
do TARV, para que, caso ocorra alguma reaco medicamentosa, seja possvel melhor definir o
frmaco responsvel;
4. Boa adeso e preveno com o uso de preservativos a associao ideal para o sucesso teraputico!
50
Algoritmo 3: Incio TARV
PARTE I
Critrios para In.

o Tarv e Regim s
Teraputicas
5.2 Regimes Teraputicos

O regime recomendado o de tripla terapia. A escolha do esquema a ser seguido
tem em conta a condio clnica, laboratorial e idade do doente e a farmacologia dos
medicamentos ARV disponveis.
51
Quadro 14: Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em

Adultos e Crianas 5 Anos
1as LINHAS:
TDF 1 + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
PARTE I
Critrios para In.

o Tarv e Regim s
Teraputicas
ALTERNATIVA S 1asLINHAS:
Alternativa 1 linha com TDF/3TC/EFV
- Se Insuficincia Renal ou Diabetes Mellitus ou HTA 2 : AZT + 3TC + EFV
- Se antecedentes psiquitricos graves 3 :
- AZT + 3TC + NVP: no caso de pacientes que iniciam TARV com CD4 350 cels/mm 3
- TDF + 3TC + LPVr: para pacientes que iniciam TARV com CD4 ainda elevados e que por
tanto tm elevado risco de hepatotoxicidade com o uso de NVP
Alternativa 1 linha com AZT/3TC/NVP
- Se anemia com Hgb 8g/dl: TDF + 3TC + EFV ou ABC + 3TC + EFV
- Se intolerncia a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evoluo do quadro. Se persistir ao final
de 2 semanas, trocar NVP por EFV
- Se intolerncia a NVP Grau 3 ou 4, trocar para AZT + 3TC + LPVr
- Se gravidez: ver captulo especfico
Com os comprimidos disponveis actualmente (TDF 300 mg) s possvel administrar TDF a crianas 35 Kg
de peso
2
Insuficincia renal: Depurao de creatinina60 ml/min (vide tabela para clculo de Depurao de Creatinina
na unidade sobre Seguimento Clnico e Laboratorial)
2
HTA: PA 145/95 mmHg comprovada no mnimo em 3 medies
2
DM: Glicmia em jejum 7.7 mmol/l ou 140 mg/dl
3
Antecedentes psiquitricos: Mudanas severas do humor, psicose, alucinaes
Quadro 15: Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em

Crianas < 5 Anos
1as LINHAS:
AZT +3TC+NVP
AZT+3TC+LPV/r: Para crianas infectadas e que iniciam TARV com menos de 2 anos
de idade, em casos em que a me tenha feito TARV com NVP ou EFV ou a criana/
me tenham feito PTV com Nevirapina
ALTERNATIVA S 1as LINHAS:
Alternativa 1 linha com AZT/3TC/NVP
d4T +3TC+NVP: para crianas com anemia (Hgb 8g/dl)
ABC+3TC+NVP: Se anemia com Hgb 8g/dl e neuropatia perifrica
Alternativa 1 linha com AZT/3TC/LPV/r
d4T +3TC+LPV/r: para crianas com anemia (Hgb 8g/dl)
ABC+3TC+ LPV/r : Se anemia com Hgb 8g/dl e neuropatia perifrica
52
A primeira linha com TDF+3TC+EFV para adultos, grvidas, lactantes e crianas

ser introduzida de forma faseada, iniciando nas US que renam condies laboratoriais para a avaliao da funo renal. Nas US onde essas condies laboratoriais no
estejam reunidas, mantm-se a actual primeira linha com AZT+3TC+NVP (no caso
de grvidas ver captulo especfico).
PARTE I
Critrios para In.

o Tarv e Regim s
Teraputicas
Os grupos prioritrios que iro receber a nova primeira linha so:

Novos incios, incluindo as grvidas
Pacientes em TARV h menos de 6 meses com outra primeira linha
Co-infeo TB-HIV em paciente nave para TARV e/ou pacientes que desenvolvem TB nos primeiros 6 meses de TARV
Co-infeco HIV-VHB
Casos de intolerncia ao esquema actual
A anemia causada directamente pelo AZT no muito frequente (alguns estudos
indicam aproximadamente 5%), sendo o motivo mais comum de anemia nos doentes
seropositivos a depresso medular causada pelo prprio vrus HIV. Nesses casos, a
terapia anti-retroviral tende a reverter essa situao e o AZT pode e deve ser usado.
Nos casos de anemia clnica (onde no h laboratrio) ou Hgb inferior a 8g/dl, deve-se
tratar a anemia com sal ferroso +acido flico+complexo B e/ou transfuso sangunea
(se indicado) e substituir o AZT por d4T para incio do TARV. Logo que haja melhora
clnica/laboratorial da anemia, substituir o d4T por AZT e monitorar o doente
durante os primeiros 2 meses aps a troca.
LEMBRAR QUE
1. Existe maior risco de reaco adversa grave (alergias e/ou hepatotoxicidade) com o uso de Nevirapina, principalmente em mulheres com CD4
>250 cel/mm3 e em homens com CD4 > 400 cel/mm3. Para o adequado
manejo, ver Captulo 11.
2. Alguns estudos demonstram que a toxicidade heptica da Nevirapina

pode ocorrer no primeiro ano de tratamento, tendo como factor de
risco a hepatopatia crnica viral do tipo C ou B, bem como nos usurios
de drogas endovenosas e alguns medicamentos tradicionais. Nesses
casos, no h relao com o valor de CD4, e, sendo assim, devemos
manter uma vigilncia com maior periodicidade da funo heptica.
3. Os contedos relativos ao tratamento anti-retroviral em mulheres
grvidas e pacientes adultos e crianas com Tuberculose so abordados
em unidades especficas.
53
6. Tratamento Antiretroviral em Doentes

com Tuberculose
PARTE I
Tratamento Antiretroviral em
Doentes com TB
6.1. Tratamento Antiretroviral No Adulto Com Tuberculose

O TARV deve ser prescrito para todos os doentes adultos co-infectados TB/HIV. Os
regimes que podem ser utilizados em pacientes adultos que recebem tratamento para
Tuberculose so os seguintes:
ESQUEMA ARV INDICADO:
TDF/AZT/ABC + 3TC + EFV
OU
TDF/AZT/ABC + 3TC
+ LPVr hiperpotenciado
IMPORTANTE
1. O tratamento da TB prioritrio em relao ao incio do TARV;

2. Os pacientes que desenvolvem TB e j recebem TARV com NVP devem
ser trocados para um regime que no contenha NVP (substituio de
NVP por EFV ou por LPV/r hiperpotenciado, dependendo do caso). Se
estes pacientes vinham recebendo TARV h mais de 1 ano, no podero
ser trocados para a linha TDF/3TC/EFV, para permitir a preservao do
TDF para a segunda linha de TARV.
Se houver insuficincia renal deve ser escolhido o AZT no lugar do
TDF.
Se insuficincia renal e hemoglobina< 8 g/dl deve ser escolhido o ABC
no lugar do TDF ou AZT.
3. Associar sempre piridoxina 50mg/dia em todos os pacientes em
tratamento para TB para prevenir o risco de neuropatia perifrica
associado ao uso de isoniazida;
4. Dever-se- utilizar o esquema com LPVr em doses maiores durante o
perodo de uso da Rifampicina, nos casos em que o EFV esteja contra-indicado (doente com intolerncia ao EFV ) ou nos casos de resistncia
ao EFV. No fim do tratamento da TB o LPVr dever ser ajustado dose
normal.);
5. Indicao do uso de corticosteride no tratamento da Tuberculose:
o TB pericrdica
o TB SNC
54
Recomendaes do Uso dos ARV com a Rifampicina
INIBIDORES DA PROTEASE
Associaes Possveis com a Rifampicina:
Lopinavir 200mg/ritonavir50mg 3 comp 12/12h + Ritonavir 100 mg 1
comp 12/12h. Usar com cautela e monitorizao clnica e laboratorial
regular devido ao alto risco de hepatite txica
PARTE I
Doentes com TB
NO associar com a Rifampicina nenhum outro IP excepto o descrito

acima.
INIBIDORES NO NUCLEOSIDIOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA
Associaes Possveis com a Rifampicina:
Efavirenz
6.2. Tratamento Anti-Retroviral Na Criana Com Tuberculose

Todas as crianas co-infectadas com TB e HIV devem tambm receber TARV.
As crianas co-infectadas com TB/HIV, devem iniciar o TARV nas primeiras oito
(8) semanas de tratamento da TB, logo que seja tolerado, independentemente da
contagem do CD4 e do estdio clnico.
Crianas sem TARV no momento em que desenvolvem Tuberculose
Para diminuir eventual toxicidade e interaces medicamentosas, deve-se iniciar
com os esquemas do TARV do seguinte modo:
Idade/ peso
Regime
< 3 anos ou < 10kg
AZT/D4T+3TC+ABC1
3 anos e 10kg
AZT/D4T+3TC+EFV
5 anos
TDF+3TC+EFV
55
Crianas infectadas pelo HIV em TARV e que desenvolvem TB

Para todas as crianas infectadas pelo HIV, a terapia anti-TB deve ser iniciada imediatamente aps o diagnstico da TB, devendo continuar com o TARV. Deve-se ajustar
os esquemas do TARV do modo seguinte:
PARTE I
Doentes com TB
Idade/ peso
Regime TARV inicial
Regime TARV modificado
< 3 anos ou < 10 Kg
AZT/D4T+3TC+NVP
AZT/D4T+3TC+ABC1
3 anos e 10 Kg
AZT/D4T+3TC+NVP
AZT/D4T+3TC+EFV
5 anos
TDF+3TC+EFV
TDF+3TC+EFV
AZT/D4T+3TC+LPV/RTV
AZT/D4T+3TC+ABC1
Qualquer idade/peso
1. Para as doses de ABC consulte o Quadro 4 no captulo 4 (Frmacos ARVs disponveis em Moambique)
ou a Roda de dosagem de ARVs peditricos.
2. Com os comprimidos disponveis actualmente (TDF300 mg) s possvel administrar TDF a crianas
35 Kg de peso
Nota: Para crianas recebendo o regime AZT/D4T+3TC+NVP, caso a substituio de NVP no seja
possvel, garantir que a NVP administrada na dose mxima de 200mg/m/dia 2 x dia. Para isso, deve ser
aumentada em 30% a dose de Nevirapina normal
Exemplo: Criana com 18 Kg, em TARV com AZT/3TC/NVP (3DFC Adulto, 1 comp de manh e mdio a
noite). No caso de esta criana precisar de iniciar tratamento para TB e no houver outras alternativas
(ABC ou EFV), o clnico dever adicionar mais 30%, isto , mais 90 mg de NVP. O acrscimo de NVP dever
ser feito em xarope, adicionando 9 ml de xarope por dia (5 de manh e 4 noite), ao tratamento em
comprimido que a criana j tomava. Nestes casos dever ser cuidadosamente monitorada a ocorrncia de
toxicidade heptica.
Uso de Corticosterides nos casos de Tuberculose

Os corticosterides podem ser usados na abordagem de algumas formas complicadas
de TB em crianas, ex: a meningite TB, complicaes devidas obstruo das vias
areas provocadas por gnglios linfticos e TB do pericrdio. Nos casos de meningite
TB, os corticosterides melhoram a sobrevivncia e diminuem a morbilidade, e
so por isso recomendados em todos os casos de meningite TB. O medicamento
usado com mais frequncia a Prednisolona, na dose de 2 mg/kg/dia, podendo nos
casos mais graves ser aumentada at 4 mg/kg/dia, com dosagem mxima de 60 mg/
dia durante 4 semanas. A dose dever ser ento reduzida gradualmente (desmame)
durante 1 2 semanas antes de ser suspensa.
Piridoxina
Recomenda-se a administrao de 5-10 mg/dia de Piridoxina (vitamina B6) s
crianas em tratamento para Tuberculose.
56
7. Apoio Psicossocial e Adeso ao Tarv

7.1. Apoio Psicossocial (APSS)
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Como principal ferramenta de todas as actividades de apoio psicossocial para as

doenas crnicas, em particular o HIV, o aconselhamento um processo de escuta
activa, centrado no paciente, respeitando as suas especificidades.
Este aconselhamento pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana
entre o conselheiro e o paciente com o objectivo de resgatar os recursos internos da
pessoa para que ela mesma tenha possibilidade de se reconhecer como agente da sua
prpria sade.
Aconselhamento :
Aconselhamento no :
Estabelecer uma relao de ajuda.

Escutar activamente.
Ajudar o paciente a falar sobre as suas histrias de
vida e experincias.
Dar informao correcta e apropriada.
Ajudar o paciente a conhecer suas habilidades e
capacidades.
Ajudar o paciente a desenvolver uma atitude
positiva diante dos desafios de viver com HIV/SIDA.
Dizer o que o paciente deve fazer.

Tomar decises pelo paciente.
Julgar o paciente.
Culpar o paciente.
Fazer sermo.
Fazer promessas que no pode cumprir.
Impor a sua opinio ao paciente.
Requisitos importantes para um conselheiro

Habilidades de Comunicao
Conhecimento Tcnico
Livre de juzo de valor
Postura tica
Sensibilidade s questes scio-culturais e emocionais
Sensibilidade s demandas singulares de cada paciente
Atitude emptica
O Aconselhamento TARV tem como

componentes o aconselhamento PrTARV, Seguimento TARV e Monitoria
da Adeso, sendo sempre dinmico e
depende da situao emocional, clnica
e psicossocial do paciente abarcando o
apoio emocional, avaliao de risco e
provendo informao educativa.Em
cada seso de aconselhamento um ou
outro componente pode ser mais valorizado.
FigURA 1: Diagrama das

Componentes do Apoio Psicossocial
Educativa
Emocional
Avaliao
do Risco
57
7.2. Preveno Positiva (PP)

A preveno Positiva visa aumentar a auto-estima, confiana e capacidade das pessoas
seropositivas protegerem a sua prpria sade e evitarem a transmisso do HIV para
outras pessoas.
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
A PP integra sete (7) componentes, nomeadamente:

1. Comportamento Sexual: Fornecer mensagens relevantes sobre riscos que advm
do comportamento sexual e oferecer preservativos;
2. Testagem do parceiro: Informar-se sobre o seroestado do parceiro do utente e
oferecer testagem ou referir, caso seja necessrio;
3. Adeso ao TARV: Avaliar a adeso ao TARV, oferecer aconselhamento e referir
em caso de necessidade;
4. ITS: Avaliar possveis sinais de ITS, oferecer tratamento ou referir.
5. Planeamento familiar e PTV: Identificar necessidades de planeamento familiar e
Preveno da Transmisso Vertical e referir, caso seja necessrio;
6. Consumo do lcool e drogas: Avaliar o comportamento do utente em relao ao
consumo do lcool e drogas, apoi-lo e referi-lo em caso de necessidade;
7. Referncia aos servios de apoio comunitrio: Identificar necessidades de apoio
adicional e referir para aos grupos de apoio comunitrio caso seja necessrio
7.3. Directrizes Para o Processo de Aconselhamento

7.3.1 Pr-TARV
As sesses de aconselhamento desde a preparao para o incio do TARV bem como
todo o seguimento posterior para monitoria e reforo da adeso seguem por via de
regra o algoritmo do Apoio Psicossocial do MISAU. Contudo, o contedo de cada
sesso bem como os critrios para os diferentes encaminhamentos so flexveis e
dependem muito da demanda de cada paciente.
Lembre-se: que em cada sesso importante dar ateno aos 3 componentes

do aconselhamento: apoio emocional, educao/informao e avaliao do risco
dando maior enfoque ao que for necessrio e prioritrio para o paciente em cada
momento.
Nas diferentes sesses do Aconselhamento Pr-TARV devem ser seguidas as seguintes
directrizes:
Ouvir como o paciente se sente com relao a ter sido encaminhado ao Servio
TARV
Identificar o que o paciente compreendeu sobre o diagnstico
Dar informaes explicativas o HIV e SIDA (reforo do ps-teste)
Avaliar como o paciente se sente face ao resultado
Avaliar a rede de apoio do paciente (familiar e comunitrio)
Iniciaravaliaopsicossocial
Informar o resultado do CD4
Pesquisar possveis dificuldades para adeso (factores de risco)
Fornecer informaes sobre os ARVs, incluindo os efeitos secundrios
58
Desenvolver do plano individual de tratamento (escolha do horrio das tomas)

Apresentao do confidente (se desejo do paciente)
Oferecer a possibilidade de participao nos grupos de apoio
ATENO: O Aconselhamento Pr-TARV em grupo tem um carcter mais informativo. Por ser destinado a vrias pessoas em simultneo, a componente apoio
emocional deve ser dada de forma indirecta procurando valorizar a percepo de
que existem mais pessoas na mesma situao.
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
7.3.2 Seguimento do TARV

O Seguimento do TARV inicia 15 dias aps o incio do tratamento e deve ser
monitorado no mnimo a cada 30 dias dependendo da reaco do paciente ou
seguindo o algoritmo do APSS. Este deve seguir as seguintes directrizes:
Ouvir como o paciente est neste momento
Pesquisar como tem sido seu tratamento (dificuldades, dvidas, efeitos colaterais,
doses perdidas, estratgias desenvolvidas)
Trabalhar as demandasidentificadas
Reforar a oferta de participao no grupo de apoio
Apoiar no seguimento do plano de toma dos medicamentos
Identificar necessidades e encaminhar para apoio alimentar, jurdico ou psicolgico
7.3.3 Monitoria da Adeso
A monitoria da adeso fundamental para identificar precocemente aqueles doentes
em risco de no adeso, ou aqueles que j esto com dificuldades, a fim de planear
intervenes de apoio ao tratamento de acordo com cada caso.
Recomenda-se que a monitoria da adeso seja incorporada na rotina e como responsabilidade de toda a equipa da unidade sanitria e a combinao de dois ou mais
mtodos seja adoptada para auxiliar no processo de seguimento e apoio a adeso.
fundamental que seja desenvolvida uma estrutura de seguimento e apoio psicossocial para o paciente ao longo da sua vida em tratamento, uma vez que a adeso tende
a diminuir aps longos perodos de tratamento tendo o clnico um papel central na
definio e na implantao das estratgias de apoio aos cuidados e tratamento que
sero adoptadas pela equipa.
Algumas aces que podem fazer a diferena na melhoria da adeso:

Grupos de apoio
Actividades na sala de espera
Implantar a avaliao da adeso na rotina da unidade sanitria (conversa com o
paciente, instrumentos de aferio da adeso)
Discusso de casos com a equipa
Melhorar a qualidade do acolhimento e do aconselhamento oferecido na unidade
sanitria
Organizar o sistema de registo na recepo e farmcia
Implementar o sistema de identificao dos faltosos e abandonos*
Estabelecer parcerias para realizao de visitas domicilirias
59
DEFINIO DE ABANDONO E CONDUCTA

Segundo o Programa Nacional de Controlo de ITS/HIV/SIDA de Moambique, a definio de
ABANDONO e FALTOSO ,
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
1)Para doentes em TARV:

a)
FALTOSO: Paciente que atrasa menos de 2 meses no levantamento dos ARVs (entre
dia X* at 2 meses seguintes).
Conduta: Tirar FILA do ficheiro mvel na farmcia; escrever nome do paciente como faltoso no
Livro de Faltosos e Abandonos na farmcia; activar o processo de busca activa.
b)
ABANDONO Paciente que atrasa mais de 2 meses no levantamento de ARVs (depois

de 2 meses):
Conduta: Classificar o paciente como abandono no Livro de Faltosos e Abandonos na farmcia; tirar
processo clnico do paciente do cacifo dos activos TARV e colocar no cacifo dos abandonos; mudar o estado
de permanncia do paciente no Livro de Registo TARV na recepo (paciente deve ser classificado agora
como Abandono); registar a comunicao do abandono recepo no Livro de Registo de Faltosos e
Abandonos na farmcia; assegurar a notificao do abandono atravs do Relatrio Mensal (SIS-H04); fazer
a busca activa se no tiver sido feita aquando da identificao como faltoso. Se o paciente abandono for
recuperado, o processo clnico deve ser actualizado e rearquivado nos cacifos dos pacientes activos em
TARV; o estado de permanncia do paciente no Livro de Registo TARV deve ser actualizado de novo a ser
Activo; o Livro de Faltosos e Abandonos na farmcia deve ser actualizado para reflectir a volta do paciente;
a FILA do paciente rearquivado no ficheiro mvel; e o prximo Relatrio Mensal (SIS-H04) feito contando
o paciente como Activo de novo.
2) Para doentes sem TARV:
a)
FALTOSO: Paciente que no comparece consulta clnica marcada (entre dia X** at
2 meses seguintes)
Conduta: busca activa;

b)
ABANDONO: Paciente que no comparece consulta clnica marcada (depois de 2

meses)
Conduta: Tirar processo clnico do paciente do cacifo dos activos Pr-TARV e colocar no cacifo dos abandonos
Pr-TARV; mudar o estado de permanncia do paciente no Livro de Registo pr-TARV na recepo (paciente
deve ser classificado agora como Abandono); assegurar a notificao do abandono atravs do Relatrio
Mensal (SIS-H04); fazer a busca activa se no tiver sido feita aquando da identificao como faltoso. Se o
paciente abandono for recuperado, o processo clnico deve ser actualizado e rearquivado nos cacifos dos
pacientes activos em pr-TARV; o estado de permanncia do paciente no Livro de Registo pr-TARV deve
ser actualizado de novo a ser Activo; e o prximo Relatrio Mensal (SIS-H04) feito contando o paciente
como Activo de novo em pr-TARV.
O controlo das agendas na recepo deve ser um requisito imprescindvel em cada US do SNS
para a monitorizao da adeso e o seguimento clnico dos doentes seropositivos.
*Dia previsto de levantamento dos ARV
**Dia previsto de consulta
60
7.4. Algoritmo 4: Apoio Psicossocial
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Nota: O paciente deve ser referido sempre que tiver necessidade de reforar a adeso
61
7.5. Apoio Psicossocial No TARV Peditrico

7.5.1 O Aconselhamento criana
As crianas infectadas ou afectadas pelo HIV, tm necessidades psicolgicas prprias,

que so muitas vezes negligenciadas. As necessidades, percepes, respostas e
reaces das crianas so diferentes das dos adultos.
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
O aconselhamento de crianas inclui o estabelecimento de relaes de ajuda, a

tomada de decises informadas, o reconhecimento e o aumento das suas capacidades,
o desenvolvimento de atitudes positivas perante a vida, a escuta atenta e fornecer
informaes correctas e apropriadas criana.
O aconselhamento tem como objectivos ajudar a criana a lidar com as emoes
e desafios que enfrenta quando directamente afectada pelo HIV ou SIDA, ou indirectamente atravs de um membro da famlia e a optar por escolhas correctas,
participar na tomada de decises para o prolongamento e melhoria da sua qualidade
de vida sempre que possvel.
No aconselhamento, a comunicao a base do relacionamento entre o conselheiro e
a criana. importante encontrar formas prticas e eficazes para esta comunicao. O
conselheiro deve usar mtodos adequados para ultrapassar as barreiras de comunicao
e ser capaz de se reunir com as crianas segundo o seu nvel, usando mtodos criativos
como por exemplo, desenho, contar histrias, drama ou pea teatral, brincadeira, para
explorar questes sensveis e ajudar as crianas a expressarem os seus sentimentos.
7.5.2 A Revelao do Diagnstico Criana
Trata-se de um processo em que a criana informada sobre a doena que tem e

inclui a informao sobre o diagnstico, a educao para o tratamento, e para a
preveno (para aqueles em idade de iniciao sexual), assim como o suporte para
que a criana ou o adolescente e seus cuidadores possam compreender o significado
de ser seropositivo/a e tambm possam aprender a conviver com a doena.
importante garantir que a criana beneficie de apoio, quer do hospital, quer da
famlia para realizar um confronto adequado com a doena.
O momento para revelao do diagnstico apropriado quando ela:
Demonstrar curiosidade em relao a doena (brincadeiras, jogos, desenhos)
Apresentar sintomas sugestivos de que o segredo esta a interferir negativamente
no seu comportamento(fobias, nervosismo, etc.)
Apresentar dificuldades de adeso
Possuir capacidade de guardar segredo
62
NOTA: No h uma idade estipulada para incio da revelao do diagnstico.

necessrio negociar o processo de revelao com os pais ou cuidadores da criana,
de modo a que todos assumam a responsabilidade de prestar todo o apoio emocional
necessrio para o bem dela.
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Formas de revelao do diagnstico para a criana
Devero ser tomados em considerao dois tipos de revelao nomeadamente:

Revelao do diagnstico
Revelao Parcial
Revelao Total
A Revelao Parcial do Diagnstico
feita parcialmente, ou seja, a criana/adolescente informada que portador/a de

uma doena: explica-se que esta doena crnica, o significado de ser portador de
uma doena crnica, que no tem cura e s a toma regular de medicamento a pode
controlar.
Nota: Na revelao parcial no se diz o nome da doena que a criana tem.
A preparao para a revelao, mesmo que parcial deve acontecer em todas as
consultas, a equipa deve sempre avaliar o nvel de conhecimento que a criana/adolescente tem sobre seu estado de sade e as razes porque ela vai ao hospital ou tem de
tomar medicamentos. (sem mencionar o HIV).
Ateno: Temas a serem abordados neste processo:
Importncia da Higiene
O que so consultas mdicas e o que se faz no Hospital?
O corpo humano e a defesa contra as doenas
O que estar doente?
O que fazem os medicamentos?
Tipos de doenas
Importncia de seguir com as recomendaes de sade
63
A Revelao Total do Diagnstico
Processo no qual o objectivo final da interveno termina na revelao total do diagnstico. Todo o processo depende do grau de preparao da criana/adolescente
e dos pais/cuidadores. A avaliao do grau de preparao para a revelao total do
diagnstico depende por fim, do seguimento do processo de revelao parcial do diagnstico. Sendo assim, certo dizer que a revelao parcial no obriga que haja uma
revelao total, mas que a revelao total obriga que haja uma revelao parcial.
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
A Revelao Total deve acontecer de forma educativa, positivista, mobilizando o

paciente a saber mais sobre a doena, assim como a se envolver de forma activa em
actividades que proporcionem esta aprendizagem sobre si mesmo.
Recursos individuais da criana
Aps a revelao do diagnstico (parcial ou total) a criana poder reagir de diversas

formas. necessrio conhecer as estratgias que esta geralmente usa para confrontar
estas situaes. Podero ser, entre outras:
Agressividade pode ser fsica ou verbal
Aco directa a criana lida directamente com a situao adversa para eliminar
ou modificar.
Reavaliao positiva o doente esfora-se para modificar a avaliao cognitiva
da situao ou problema.
Suporte moral necessidade, desejo ou pedido de ajuda a nvel instrumental ou
afectivo.
Confronto o doente enfrenta os seus sentimentos.
Afastamento tendncia para se isolar do mundo exterior e refugiar-se no
mundo imaginrio para no pensar no problema ou dificuldades para descrever
emoes ou sentimentos.
Aceitao da responsabilidade auto-crtica. A criana submete-se situao.
Fuga- Esquiva age como se o problema no existisse.
Auto-Controlo o doente tenta controlar a situao, dando-se tempo para tomar
decises relacionadas.
Inaco Bloqueio afectivo e consequente ausncia de reaco fsica e/ou intelectual.
Directrizes para a revelao do diagnstico
Dependendo da demanda da criana e do seu nvel de maturidade, as sesses de

revelao do diagnstico devero seguir as seguintes directrizes:
Incluso de outros membros da famlia que conheam a situao da criana e que
possam prestar apoio aos pais/cuidadores;
Explorao dos aspectos scio-culturais ligados revelao (percepo,
pensamento e opinio dos cuidadores em relao revelao);
64
Desfazer com a criana a ideia assustadora do Hospital criando um vnculo ldico;

Preparao para lidar com a questo de estigma e discriminao tendo ateno
aos aspectos do desenvolvimento (idade cronolgica, idade mental, aspectos comportamentais e psicolgicos);
Explorar junto dos pais os comportamentos mais relevantes da criana;
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Encorajamento para identificao de padrinhos de tratamento (confidentes)

pessoas que sirvam de apoio famlia e criana;
Muita ateno com o que a criana/adolescente j sabe ou no.
Reforar os vnculos de comunicao entre me e filho;
Assegurar que a criana est confortvel, segura e acarinhada pela me;
Comear a inculcar nos pais a importncia da revelao diagnstica e os seus
benefcios para o desenvolvimento psicolgico da criana.
Preparar a criana quando for para a consulta no hospital intercalando a
abordagem com os pais e a interaco dos profissionais directamente com a
criana (sem a presena dos pais/cuidadores tambm);
Estabelecer durante as sesses uma rotina nos procedimentos para que a criana
se sinta segura atravs da previsibilidade das actividades;
Criar um ambiente onde a criana possa brincar e privilegiar actividades ldicas
(histrias educativas, jogos e actividades de socializao, etc.) que promovam o
vnculo e a confiana da criana com o profissional;
Ter em conta a expresso dos sentimentos da criana (explorando as suas atitudes
e motivao em relao s idas para o hospital). Avaliar tambm a sua linguagem
corporal;
Tomar em conta as diferenas existentes entre as crianas no aspecto cultural,
econmico, educacional e propriamente emocional e em funo disso, adaptar a
abordagem;
importante trabalhar a questo do segredo, e com ela identificar as pessoas em
quem ela pode confiar e recorrer no caso de necessidade;
Para os adolescentes:
Focar sobre o comportamento preventivo (preferencialmente abstinncia ao sexo,

mas tambm sexo protegido);
Dar informao clara sobre o diagnstico pois bastante provvel que o adolescente j tenha ouvido dizer que tem HIV o que pode causar alguma confuso;
Avaliar as formas como o adolescente percebe o HIV e suas crenas sobre a
doena e o tratamento. Assim, possvel avaliar at que ponto a revelao foi feita
e procurar formas de reajustar as informaes
No caso de adolescentes que no tm ideia sobre a doena ou no caso daqueles
cujos pais/cuidadores tenham escondido ou atrasado a revelao, necessrio
envolver os cuidadores na revelao e apoiar para que o adolescente se sinta
protegido e no enganado pelos mesmos;
65
Mensagens de Revelao do Diagnstico dirigidas crianas

de 4 5 anos de idade
No teu sangue, tem um bichinho (ou vrus dependendo da percepo da

criana) que te pode pr doente se no o fazemos dormir com os tratamentos. por isso que tens de tomar os remdios.
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
importante tomares os medicamentos todos os dias para que fiques forte e

possas estudar e brincar como as outras crianas.
Mensagens de Revelao do Diagnstico dirigidas

crianas em Idade escolar:
Um vrus algo que entra no teu corpo, no teu sangue e te faz ficar
doente. Como uma constipao. A constipao um vrus. O HIV tambm
um vrus (em caso de revelao total: o vrus do HIV est no teu corpo e
por isso precisas fazer seguimentos de sade).
Tu nasceste com o vrus HIV porque ele passou do sangue da mam para
o teu quando estavas na barriga dela.
Ter o HIV no significa que haja algo errado contigo. um
vrus/bichinho (depende da maturidade e escolaridade da criana)
que est no teu sangue. H muitos vrus diferentes que as pessoas podem
apanhar.
HIV o nome do vrus que est no teu sangue. SIDA o nome da doena
que aparece se o HIV no for tratado. Tu tomas remdios para tratar o
vrus HIV e para no ficares doente.
Mensagens de Revelao do Diagnstico dirigidas ao

Adolescente jovem:
Saber sobre a existncia do HIV e t-lo no sangue, d-te uma responsabilidade especial de no passares o vrus a outras pessoas. Podes evitar apanhar
o vrus outra vez ou transmiti-lo aos outros atravs de (explicar, tendo
por base a situao actual de risco do adolescente e a maturidade sexual);
Muitos adolescentes com o HIV em todo o mundo descobriram que ter o
vrus lhes d um tipo especial de fora fora para educar os outros sobre
o HIV, para impedir que o vrus se espalhe; e para mudar a informao
errada e os preconceitos das pessoas. Podes decidir que queres usar a tua
condio
66
8. Nutrio e HIV
8.1. Relao entre a Nutrio e o HIV/SIDA
PARTE I
Nutrio e HIV
Existe uma relao bem directa entre a nutrio e o HIV. Uma boa Nutrio ajuda
a manter o peso e previne a perda da massa muscular, ajuda a repr os nutrientes
perdidos, fortalece o sistema imunolgico, ajudando assim a recuperao das
infeces, reduz os efeitos secundrios dos medicamentos, melhora o bem estar
geral da pessoa, mantendo-a activa por mais tempo e atrasa o incio dos sintomas da
doena (SIDA).
A desnutrio e o HIV/SIDA so dois grandes problemas de sade em Moambique,
os quais esto inter-ligados; se por um lado o HIV agrava o estado de desnutrio,
atravs do seu impacto no consumo, digesto, absoro, e utilizao dos nutrientes,
por outro a desnutrio acelera a progresso do estado de infeco para doena.
Para a manuteno de um estado nutricional adequado, as pessoas infectadas
precisam de receber uma alimentao adequada que satisfaa as necessidades nutricionais do organismo em todas as fases de infeco pelo HIV (fases assintomtica e
sintomtica).
Para combater qualquer infeco, o organismo necessita de mais nutrientes e energia,
o que significaque a pessoa precisa de aumentar o consumo alimentar em quantidade e
qualidade, mas ao mesmo tempo uma pessoa doente tem falta de apetite, o que poder
resultar num dfice nutricional. No caso do HIV/SIDA a situao no diferente.
Est tambm comprovado que os alimentos contribuem para uma maior tolerncia e
adeso ao tratamento com os anti-retrovirais (ARV).
A alimentao no o remdio milagroso e no vai impedir que se morra de SIDA,
maspode ajudar os doentes a viverem melhor e durante mais tempo, e a continuarem a
ser produtivos (William Clay, FAO)
Alimentao Saudvel
Uma boa nutrio significa consumir alimentos que fornecem ao corpo todos os
nutrientes (macro e micronutrientes) necessrios diariamente, de modo a este
funcionar bem. Isto ter uma alimentao saudvel: consiste em consumir um
alimento de cada grupo de alimentos, respeitando sempre as preferncias e valores
culturais, esta no deve ser necessariamente cara para ser saudvel. Nenhum alimento
contm todos os nutrientes que o corpo precisa, por isso se recomenda que se coma
uma variedade de alimentos ( pelo menos um alimento de cada grupo por dia).
tambm importante o consumo de lquidos (8 copos por dia, no mnimo) e muito
mais quando o doente tiver diarrea ou febre ou suores nocturnos
67
8.2. Orientaes nutricionais para as pessoas vivendo com HIV/

SIDA
Orientaes Gerais
De salientar que durante a fase assintomtica, o paciente seropositivo tem uma necessidade energtica acrescida em 10% da sua necessidade habitual e na fase sintomtica
a necessidade de 20-30% em relao a sua necessidade normal. A OMS recomenda
que um portador de HIV tenha um aumento de 10-30% no consumo energtico (o
que equivale a 2420 kcal 2860 kcal, assumindo que uma pessoa s consuma 2.200
kcal/dia).
PARTE I
Nutrio e HIV
Nas pessoas vivendo com HIV, a actividade fsica melhora o apetite, desenvolve
os msculos, reduz o stress, aumenta a energia e ajuda a manter a sade fsica e
emocional no geral. As pessoas devem ser encorajadas a manter as suas actividades
dirias, como caminhar, limpar, ir buscar gua, procurar lenha e outras, desde que
elas sejam capazes de o fazer.
Sempre que possvel, recomenda-se que faam movimentos regulares simples dos
braos e pernas durante pelo menos 10 a 15 minutos por dia. Caso estejam de cama,
devem pedir ajuda para fazer o movimento dos membros. Os exerccios ajudam a
prevenir dores corporais.
Suplementao com Micronutrientes
A OMS recomenda que a suplementao com multi-micronutrientes s seja feita

caso se comprove a existencia de deficincia dos mesmos, como no caso de uma
pessoa no portadora de HIV. Os suplementos de multi-micronutrientes, quando
prescritos ao paciente, no devem substituir uma alimentao equilibrada, podem
sim complement-la.
Higiene dos alimentos
tambm importante ter cuidados com a higiene alimentar (conservao e

preparao adequada dos alimentos para prevenir intoxicaes alimentares que
podero provocar diarreias), pessoal e do ambiente.
8.3. Alimentao Infantil no Contexto do HIV

Prticas de amamentao e sua durao em mulheres seropositivas
As mes seropositivas (e cujos filhos no estejam infectados pelo HIV ou se desconhece

o seu estado serolgico) devem fazer aleitamento materno exclusivo aos seus bebs
nos primeiros 6 meses de vida.
Depois dos 6 meses, a me deve introduzir alimentos complementares adequados, e
68
continuar a amamentao durante os primeiros 12 meses de vida, em vigncia de uso

de profilaxia ARV.
A partir dos 12 meses, o aleitamento materno deve cessar, assegurando que uma dieta
adequada e segura sem o leite materno pode ser oferecida.
PARTE I
Nutrio e HIV
As mes devem ser orientadas a no interromper bruscamente a amamentao;

o desmame deve ser gradual, ao longo de um ms. As crianas que tenham sido
submetidas a profilaxia anti-retroviral durante a amamentao devem continuar com
a profilaxia at uma semana aps o desmame completo.
Importante:
No aconselhvel terminar bruscamente a amamentao
No caso de o beb ser seropositivo
Se os bebs forem seropositivos, aconselha-se s mes a amamentarem exclusivamente

durante os primeiros 6 meses de vida, introduzirem a alimentao complementar aps
este perodo e a continuarem com a amamentao at aos dois anos ou mais.
Mensagens chave sobre alimentao da criana
Crianas de 0 a 6 meses
1. Iniciar amamentao logo aps o parto, sem exceder a primeira hora aps o parto,
dando o colostro (o primeiro leite do peito da me).
Isto inclui a promoo do contacto pele-a-pele logo aps o parto, no excedendo a
meia hora aps o parto, e durante pelo menos uma hora.
2. Assegurar o aleitamento materno exclusivo at aos 6 meses (no dar lquidos nem
outros alimentos a menos que prescrito por mdicos).
3. Amamentao deve ser livre demanda, ou seja, amamentar a criana sempre que
ela quiser (de dia e de noite pelo menos 8 vezes por dia)
Crianas de 6 aos 24 meses
1. Antes de a criana atingir os 6 meses de idade, todos os pais devem ser aconselhados sobre quando e como introduzir alimentos complementares apropriados.
2. Os alimentos complementares promovidos devem estar disponveis localmente e
devem ser acessveis para famlias de baixa renda, nutricionalmente balanados,
e culturalmente aceitveis.
3.
Amamentar a criana sempre que ela quiser (de dia e de noite pelo menos 8 vezes
por dia)
4.
Introduzir alimentos complementares a partir dos 6 meses de idade. Para mais

detalhes veja manual da CCR, consulta da criana exposta
5.
A partir dos 12 meses, o aleitamento materno deve cessar, assegurando que uma
dieta adequada e segura sem o leite materno pode ser oferecida.
69
Crianas de 2 anos em diante

1. Manter as orientaes para crianas dos 12 a 24 meses
2. Pode-se oferecer tambm o leite artificial completo 1 a 2 vezes por dia
NB: Crianas de 6 aos 59 meses devem ser suplementadas com vitamina A de 6 em

6 meses e desparasitadas tambm de 6 em 6 meses a partir dos 12 meses.
PARTE I
Nutrio e HIV
Alimentos a dar aos bebs aps o desmame
Quando as mes infectadas pelo HIV decidem deixar de amamentar em qualquer

momento, os bebs devem receber alimentao de substituio segura e adequada
para permitir o seu crescimento e desenvolvimento normais.
N.B O uso de substitutos do leite materno deve ser recomendado, temporria ou
permanentemente, APENAS na existncia de razes mdicas aceitveis para tal, ou
para crianas orfs que no possam beneficiar de uma ama-de-leite.A sua administrao deve ser atravs do copo e NO BIBERO.
Manejo de complicaes do HIV atravs da dieta
1. Perda de peso
A perda de peso em PVHS (perda de 10% do peso corporal ou cerca de 6-7 kg durante
um ms diminui ainda mais a imunidade, aumentando a morbimortalidade do
paciente. Portanto, devera ser aconselhado sobre oque se deve fazer quando a pessoa
comea a registar perda de peso:
Aumentar a quantidade de alimentos e de refeies, e incluir na dieta alimentos
energticos enriquecendo as preparaes com leo, amendoim pilado e/ou
torrado, azeite, sementes (melancia, pepino, gergelim, abobora, girasol), leite em
p, gema de ovo e casca de ovo pilada e etc.
2. O que fazer, sempre que possvel, quando a pessoa tem perda de apetite?
Comer junto com a famlia e amigos, quando a pessoa tem vontade; alimentos
que a pessoa goste, evitar o consumo de lcool, Tomar bebidas energticas, usar
temperos que realcem o sabor da comida, Fazer actividade fsica;
Comer pequenas pores mais vezes ao dia;
As mudanas no paladar podem ser causadas pelos efeitos dos medicamentos,
por uma nutrio deficiente, ou pelas infeces;
Nestes casos, melhorar o sabor dos alimentos ou substitui-los, praticar uma
boa higiene oral, e consumir lquidos ao longo do dia assim como umedecer os
alimentos antes de consumir podem ser medidas a aconselhar.
3. Feridas na boca e/ou garganta (candidase ou herpes)
Quando isto acontecer dever
Comer alimentos leves, macios ou hmidos. Evitar comer alimentos cidos;
Prefira bebidas a temperatura ambiente ou geladas suaves;
70
Mastigar pequenos pedaos de papaia para aliviar a dor;

Lavar a boca frequentemente ( para alm de lavar a boca, deve bochechar com
gua salgada ou bicarbonato) e quando suportvel beba sumos ricos em vitamina
C( Laranja, lima, tangerina), ajudam na cicatrizao das feridas.
PARTE I
Nutrio e HIV
4. Diarria
A diarria pode levar desidratao e desnutrio, caso os lquidos e nutrientes

perdidos no sejam repostos.
O doente devera tomar muitos lquidos, entre as refeies e aps cada evacuao;
repor os sais minerais; comer alimentos a base de cereais , fruta e legumes descascados cozidos e evitar determinados tipo de fibras, leite e lacticnios, reduzir o
consumo de gorduras e de acares durante o episdio de diarreia, e evitar alimentos
formadores de gases.
Comer pequenas pores, mas com maior frequncia assim como lavar e cozinhar
bem os alimentos so conselhos importantes assim como consumir ao longo do dia
gua de Arroz ou soro de Rehidratao Oral
8.4. Avaliao, Aconselhamento e Suporte Nutricional

As diferentes formas de desnutrio podem aparecer isoladas ou de forma combinadae
incluem:
Desnutrio aguda, que se manifesta atravs de perda recente de peso e/ou edema
bilateral;
Desnutrio crnica ou emagrecimento estvel, que se manifesta atravs da perda
no recente de peso ou perda de peso de longa durao;
Deficincia de micronutrientes, que incluem mais comumente as deficincias de
ferro, vitamina A, iodo e das vitaminas do complexo B.
A desnutrio aguda pode ser classificada em Desnutrio Aguda Grave (DAG) e
Desnutrio Aguda Moderada (DAM). A DAG por sua vez manifesta-se atravs das
seguintes condies clnicas:
Marasmo (emagrecimento grave)
Desnutrio edematosa (denominada kwashiorkor em crianas, acompanhada
de edema bilateral)
Kwashiorkor marasmtico (emagrecimento grave com edema bilateral)
Nota: Nas crianas, a desnutrio crnica identificada atravs da avaliao da
estatura para a idade.
71
Avaliao Nutricional
A avaliao nutricional detalhada e completa dos pacientes HIV positivos deve ser
feita em todas as consultas para adultos, grvidas, lactantes e crianas e deve incluir
os seguintes:
PARTE I
Nutrio e HIV
Avaliao Antropomtrica
Nas crianas menores de 5 anos a avaliao feitaatravs da medio do Permetro

Braquial (PB) e da avaliao do peso para a estatura (P/E). Nas crianas acima dos 5
anos aos 14 anos a avaliao feita atravs da medio do PB e da avaliao do IMC/
Idade, Quadro 17.
Quadro 16. Classificao do estado nutricional para crianas dos
6 meses at aos 14 anos
Indicadores Nutricionais
P/E ou IMC/Idade
Permetro Braquial (PB)
Desnutrio aguda grave (DAG)
< -3 DP
6-59 meses:< 11,5 cm

510 anos:< 13,0 cm
11-14 anos:< 16,0 cm
Desnutrio aguda moderada

(DAM)
-3 e < -2 DP
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm

510 anos: 13,0 e < 14,5 cm
11-14 anos: 16,0 e < 18,5 cm
Desnutrio aguda ligeira
-2 e < -1 DP
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nurtricional Volume I
Nas mulheres grvidas deve-se fazer medio do Permetro Braquial e avaliao do

ganho de peso mensal. A classificao feita de acordo com a tabela, respectivamente.
Quadro 17. Classificao
do estado nutricional das
mulheres grvidas e lactantes
usando o PB
Quadro 18. Classificao

do estado nutricional das
mulheres grvidas usando o
ganho de peso na gestao
PB
Classificao
Ganho de peso
Classificao
< 21 cm
Desnutrio grave
< 1kg/ms
Desnutrio moderada
21 cm a < 23 cm
Desnutrio moderada
1-2 kg/ms
Normal
23 cm
Normal
> 2kg/ms
Excesso de peso
Fonte: Adaptado de Manual de PRN Volume II
Fonte: Adaptado de Manual de PRN Volume II
No adulto no geral deve-se fazer a medio do peso e altura e de seguida o clculo do

ndice de Massa Corporal (IMC). Se o adulto estiver acamado, o PB oferece uma boa
alternativa. A classificao do estado nutricional feita de acordo com a tabela
72
Quadro 19.Classificao do
estado nutricional para
indivduos adultos (> 18 anos)
Classificao
< 16,0
Desnutrio grave
16,0 a < 18,5
Desnutrio moderada
18,5 a < 25,0
Normal
PARTE I
Nutrio e HIV
IMC
Fonte: Adaptado de WHO. 1999. Management of

Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other
Senior Health Workers.Geneva.
Avaliao Clnica
Em todos os grupos etrios deve-se fazer a pesquisa da presena de edema

bilateral,veja instrues para sua pesquisa e avaliao da gravidade (Anexo 6). Nas
mulheres grvidas muito importante fazer o diagnstico diferencial com outras
causas de edema bilateral. Deve-se tambm fazer a pesquisa de anemia e de sintomas
que podem afectar a ingesto de alimentos. A existncia ou complicaes mdicas
deve fazer parte da avaliao clnica.
Avaliao Laboratorial
Hemoglobina
Plasmdio
Albumina
Mantoux (para crianas),
RX trax (excepto nas grvidas),
VS
Fezes a fresco
Urina II
Educao Nutricional e Aconselhamento
A educao nutricional e aconselhamento so parte integrante dos cuidados e
suporte das pessoas HIV positivas e devem enfatizar:Necessidade de pesagem e
medio da estatura regular (deve ser feita a cada visita clnica);
Necessidade de ter uma dieta adequada e aumentar o consumo energtico e
mantendo a ingesto recomendada de protenas e micronutrientes;
Necessidade de tratar as doenas oportunistas precocemente (pessoas com HIV
positivo so susceptveis a infeces que podem afectar a ingesto de alimentos e
do estado nutricional):
Importncia da higiene pessoal, dos alimentos e segurana da gua;
Efeitos do lcool, cigarros e abuso de drogas na ingesto de alimentos, absoro
e utilizao.
73
Tratamento/Suporte para Pacientes com Desnutrio Aguda (Anexos 7 a 10)
O tratamento/suporte nutricional dos pacientes com desnutrio aguda feito

atravs da administrao de produtos teraputicos (leites teraputicos e ATPU) e de
produtos suplementares (MAE/CSB+). Para alm do tratamento nutricional deve-se
tambm providenciar um tratamento de rotina (para mais informaes, por favor,
vide protocolos do Programa de Reabilitao Nutricional, Vol. I e II).
PARTE I
Desnutrio Aguda Grave e com edema bilateral, complicaes mdicas ou falta de

apetite
Independentemente da idade, todos pacientes diagnosticados com Desnutrio
Aguda Grave e que tenham complicaes mdicas, edema bilateral ou com falta de
apetite devem ser tratados no internamento:
a. Internar e tratar inicialmente com leites teraputicos (F-75 seguido de F-100)
b. De seguida, aps a estabilizao do paciente e retorno do apetite, reabilitar com
ATPU, podendo ser no internamento ou no ambulatrio.
Desnutrio Aguda Grave e sem complicaes (edema bilateral, complicaes mdicas,
falta de apetite)
a. Tratar no ambulatrio com ATPU (Plumpy`Nut) dose de acordo com peso. A
prioridade na distribuio do APTU sempre dada as crianas, os adultos apenas
recebero ATPU, se a Unidade Sanitria tiver estoque suficiente para as crianas.
b. Educao nutricional e aconselhamento
Desnutrio Aguda Moderada
a. Suplementao Alimentar com MAE (CSB+),
b. Se MAE no existir dar ATPU (Plumpy`Nut) dose fixa diria.
c. Educaonutricional e aconselhamento
Quadro 20: Critrios de Suspenso da Suplementao ou
Reabilitao Nutricional
Grupo populacional
Critrios de Alta
Crianas e Adolescentes
at aos 14 anos
P/E -1 DP ou IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens sucessivas com

intervalo mnimo de 1 ms.
Adolescentes dos 15 aos

18 anos
IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens sucessivascom intervalo mnimo

de 1 ms.
OU
PB 23,0 cm
Adultos
IMC 18.5 kg/m2 ou PB 23,0 cm
Mulheres grvidas e
lactantes
PB 23,0 cm OU
Criana amamentada ter completado 6 meses
Nota: Para alm dos critrios apresentados na tabela, todos os pacientes devem ter bom apetite e no ter
nenhuma complicao mdica.
Nota 2: O paciente aps a suspenso do alimento teraputico dever ser seguido adequadamente de modo a
prevenir o retorno a situao anterior.
74
9. Preveno da Transmisso Vertical

do Hiv: Cuidados da Mulher Grvida e
Lactante Hiv+ e da Criana Exposta
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
9.1. Introduo
A transmisso do HIV de me para filho pode acontecer em momentos diferentes,
sendo a seguinte, a distribuio do risco de transmisso:
Gravidez (intra tero): 10-25%
Trabalho de parto: 25-50%
Aleitamento materno: 35-40% (dependendo do tempo de exposio ao aleitamento materno)
Factores de risco: infeco aguda pelo HIV durante a gravidez (primoinfeco/re-infeco), infeco por HIV avanada (carga viral elevada, CD4 baixo), ruptura de
membranas por >4h, episiotomia e tcnicas invasivas durante o trabalho de parto,
ITS durante a gravidez ou parto, aleitamento misto, entre outros.
9.2. Cuidados Oferecidos Mulher em Idade Reprodutiva na SMI

Como forma de prevenir a transmisso vertical (TV) do HIV, um pacote de cuidados
deve ser oferecido a toda mulher grvida e seu filho. O pacote de cuidados deve ser
oferecido no Servio de Sade Materno Infantil (SMI), na Consulta Pr-Natal (CPN),
Maternidade, Consulta ps-parto (CPP), Consultade Planeamento Familiar (CPF) e
Consulta de Criana em Risco (CCR) (descrita no item 9.5 deste captulo), Consulta
da Criana Sadia(CCS) e consiste na oferta de:
Na consulta pr natal (CPN):
Preveno positiva: Recomendao de uso de preservativos em todas as relaes
sexuais; Aconselhamento em relao a viver positivamente com o HIV: participao de grupos de apoio; Desencorajar o uso do lcool, cigarro e outras drogas
Pacote de cuidados
Aconselhamento e testagem para HIV para toda mulher grvida com

seroestado desconhecido na primeira CPN (nunca testada anteriomente ou
testada negativa h mais de 3 meses)
Novo teste para HIV de 3 em 3 meses para todas as mulheres testadas negativas
A oferta de tratamento antiretoviral ou alternativamente de profilaxia com

ARVs para a mulher grvida
A oferta de cotrimoxazol para toda mulher grvida HIV+ (independentemente do seu CD4, estadio OMS e idade gestacional) o Tratamento Intermitente Profiltico para malria (TIP) no deve ser oferecido para a
mulher grvida HIV positiva em uso de cotrimoxazol. contra-indicada a
administrao em simultneo de cotrimoxazol e sulfadoxina-pirimetamina
(Fansidar)
75

Rastreio de Tuberculose em todas as consultas e oferta de Isoniazida por 6
meses para as MG HIV + com critrios (ver os critrios no captulo 1 da
parte III: Recomendaes de profilaxia)
Rastreio e tratamento de ITS,segundo protocolo
Avaliao estado nutricional e suplementao/reabilitao

segundo as normas
PARTE I
nutricional
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Colheita de anlises laboratoriais (CD4, hemograma/Hb, bioqumica

heptica e renal)
Aconselhamento pr-TARV, e para adeso
Testagem familiar (parceiros, filhos)
Entrega de Sal ferroso com acido flico
Entrega de Suplemento com multivitaminas
Entrega de Mebendazol a partir do 2 trimestre (o uso do albendazol contra-indicado em qualquer perodo da gravidez)
Oferta de redes mosquiteiras

Na Maternidade/Parto:
Oferta de aconselhamento e testagem a todas as gestante admitidas na maternidades cujo estado serologicopara HIV seja desconhecido (nunca testada ou testada
negativa h mais de 3 meses). O teste deve ser feito antes do parto se for possvel
ou o mais cedo possivel aps o parto (preferencialmentedentro dasprimeiras 72
horas)
No primeiro estadio do trabalho de parto (fase de dilatao): evitar a rotina de
rapao dos plos do pbis pelo aumento do risco de infeco; manter monitorizao do bem estar fetal; evitar a rotura de membranas; evitar o trabalho de parto
prolongado; limitar o nmero de toques vaginais
No segundo estadio do trabalho de parto (fase de expulso): fazer a lavagem
cuidadosa do perneo e vulva com clorexedina antes e aps a expulso do beb;
a expulso do beb deve ocorrer da forma mais natural possvel, evitando a
compresso do fundo do tero; evitar a episiotomia e o uso de ventosa
No terceiro estadio do trabalho de parto (fase de dequitadura): laqueao imediata
e corte do cordo umbilical, administrar oxitocina para auxiliar o desprendimento da placenta, contrair o tero e evitar a hemorragia ps parto;
Uso sistemtico do partograma de forma universal, particularmente importante
nas mulheres HIV+ para evitar partos prolongados que aumentam o risco de
transmisso vertical
Administrar ARVsde acordo com as normas nacionais
Ao Recm nascido:
Precaues universais a todos os recm-nascidos
Imediatamente aps o parto, o beb deve ser bem seco e limpo das secrees e
sangue materno, envolvido num pano seco e mantido aquecido junto me;
No realizar suco do recm-nascido com sonda nasogstrica a no ser que haja
lquido meconial;
76
Deve-se administrar a Vitamina K, o antibitico oftlmico e a vacina do BCG

como habitualmente;
Iniciar profilaxia com ARVs segundo as normas
Iniciar o aleitamento materno dentro da primeira hora de vida se a me decidiu
amamentar
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
NB:
Mesmo que a me decida no amamentar, deve-se manter o contacto pele a

pele do beb com a me dentro dos primeiros 30 minutos de vida e manter por
ao menos 1h.
Na Consulta ps-parto e Planeamento familiar:

Deve-se enfatizar no aconselhamento os seguintes aspectos:
Dupla proteco (preservativo e outro mtodo de PF),
Risco de infeco para o parceiro no infectado,
Risco de re-infeces para ela,
Risco de transmisso vertical,
Medidas para diminuir os riscos
Oferta de aconselhamento e testagem para HIV a todas as mulheres cujo estado
serolgico seja desconhecido (nunca testada ou testada negativa h mais de 3
meses). Oferta de novo teste para HIV de 3 em 3 meses para todas aquelas testadas
negativas; referenciamento ou seguimento segundo as normas para todas aquelas
testadas positivas;
Rastreio e tratamento de ITS, segundo o protocolo;
Rastreio de carcinoma de colo uterino e mama (CACUM) e conduta segundo o
protocolo;
Oferta do mtodos anticonceptivos: preservativo masculino/femenino com Plula
progestnica ou combinada, Injectveis: medroxiprogesterona (Depoprovera),
Dispositivo Intra Uterino, implante, laqueao tubar, vasectomia.
Importante:
independentemente do mtodo de planeamento familiar escolhido, o uso de

preservativos deve ser sempre encorajado!
77
9.3. Regimes Disponveis para a Preveno da Transmisso

Vertical (PTV)
O TARV Universal para mulheres grvidas e lactantes HIV positivas (Opo B+) ser
oferecido em todas as US que esto a oferecer TARV e a sua expanso dever seguir a
expanso dos servios de TARV.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Em Moambique duas opes de profilaxia estaro a ser oferecidas concomitantemente:

TARV universal nas US que oferecem TARV (Opo B+)
Profilaxia com ARVs (Opo A) nas US que ainda no oferecem TARV
Mais detalhes sobre os regimes de PTV existentes e oferecidos nos dois tipos de
servios, podem ser vistos na tabela abaixo e no texto a seguir.
Quadro 21: Opes de PTV disponveis em Moambique
Me
Opo A
Opo B+
CD4 350 cel/mm3

AZT 14 sem. IG.
NVP du entregue as 14 sem IG para tomar
no incio do trabalho de parto.
AZT +3TC- trabalho de parto, at 7 dias
aps o parto.
TARV incio assim que diagnosticada HIV

+ durante a gravidez, continuar para toda
a vida.
Independentemente do CD4, estadio
clnico ou idade gestacional
TARV para ETV
ou
TARV universal
CD4 <350 cel/mm3

TARV assim que diagnosticada HIV+,
continuar para toda a vida.
Criana
Me em profilaxia ARV
criana amamentada
NVP 2mg/kg de peso dirio
at 1 semana aps o fim da
amamentao.
criana no amamentada NVP 2mg/kg de peso dirio do
nascimento e durante 6 semanas.
Independente do tipo de aleitamento

AZT 2x/dia do nascimento at 6 semanas
de vida.
Importante:
Toda criana exposta deve receber xarope de ARV profilctico. Na ausncia

de xarope de AZT dever ser oferecido xarope de NVP.
78
9.3.1 US COM TARV
TARV UNIVERSAL para todas as MG e lactantes HIV positivas.

Todas as MG e lactantes testadas positivas na CPN devero iniciar TARV para toda a
vida independentemente do seu estadio clnico ou contagem de CD4.
O aconselhamento pr-TARV dever ocorrer no mesmo dia do diagnstico. A
paciente dever iniciar TARV logo que o clnico (Enfermeira de SMI) se assegure que
a mulher esteja preparada para uma boa adeso (pode ocorrer na primeira consulta).
Se a mulher grvida no aceitar a fazer TARV deve-se oferecer profilaxia.
O aconselhamento para adeso dever acompanhar todas as consultas seguintes.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Esquemas Teraputicos para a Mulher Grvida e Lactante
I. TDF+3TC+EFV
a. Gradualment e at 2015 todas as US com TARV estaro a oferecer regime
com TDF.
II. Esquemas alternativos:
a. AZT+3TC+EFV
i. Este regime teraputico ser implementado nas US a oferecerem
TARVe que ainda no esto contempladas no esquema com TDF. Este
regime tambm poder ser oferecido no caso de contra-indicao do
uso de TDF (vide quadro 15).
b.
D4T+3TC+EFV
i. Nos casos descritos no item a, com anemia (Hb8g/dl), as MG devem
iniciar TARV com este esquema teraputico.
c.
TDF+3TC+LPV/r
i. No caso de pacientes psiquitricos no deve-se utilizar o EFV, este
frmaco deve ser substitudo por LPV/r.
ii. O EFV dever ser suspenso e substitudo por LPV/r nas pacientes que
desenvolvem alteraes de comportamento com o uso de EFV.
Importante:
Estudos internacionais no demonstram aumento do risco de teratogenicidade

para mulheres grvidas recebendo EFV no 1 trimestre. A prevalncia de teratogenicidade para mulheres expostas a EFV no 1 trimestre similar s mulheres
expostas a linhas teraputicas com ARVs sem EFV e na populao em geral
(2%, 2.9% e 6% respectivamente). A incidncia de defeitos do tubo neural se
manteve baixa (0.07%).
A publicao da OMS de Junho de 2012 WHO Technical update on treatment
optimization - Use of efavirenz during pregnancy: a public health perspective, mostra que os benefcios do uso de EFV so maiores que os riscos, alm
de esquemas contendo EFV apresentarem uma eficcia maior que esquemas
contendo NVP e um menor risco de reaes adversas graves (hepatotoxicidade
e reaes cutneas).
79
Profilaxia ARV para crianas expostas

Oferta de AZT diria (4 mg/kg de peso 12/12 horas) por 6 semanas para todos os
recm nascidos de mes em TARV, independente do tipo de aleitamento.
PARTE I
9.3.2 US com PTV, sem TARV
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Nas US onde no h servios TARV, todas as MG testadas positivas para HIV devem
ser avaliadas para elegibilidade para o TARV em todas as consultas atravs do estadiamento clnico e do resultado de CD4, de acordo com os critrios no quadro abaixo.
Quadro 22: Incio TARV nas mulheres grvidas em US a oferecer
Opo A
Estadio Clinico da OMS
CD4 no disponvel
CD4 disponvel
No iniciar TARV
II
No iniciar TARV
Iniciar TARV se CD4 350cel/

mm3
III
Iniciar TARV
IV
Iniciar TARV
Iniciar TARV independentemente da contagem de CD4
As MG HIV+ no elegveis para receberem o TARV devero receber a profilaxia com

ARVs como forma de Preveno da Transmisso Vertical (PTV). O AZT o frmaco
de eleio na PTV, devido a sua alta permeabilidade pela placenta e melhor fosforilao intraplacentria.
Portanto, a profilaxia com AZT est indicada para mulheres grvidas, a partir da 14
semana de gestao, ou o mais cedo possvel no caso da mulher grvida se apresentar
com idade gestacional mais avanada.
Tratamento ARV para MG elegvel
A MG identificada como elegvel, dever ser encaminhada para a US de referncia
mais prxima que oferea TARV.
O esquema teraputico que ser oferecido a esta MG dever ser aquele disponvel na
US e de acordo com otem 9.3.1deste captulo.
Profilaxia ARV para MG no elegvel ao TARV
Oferecer AZT cp 12/12h a partir da 14 semana gestacional;

Oferecer NVP dose nica para ser tomada no momento do incio do parto
Oferecer AZT+3TC 12/12h durante o trabalho de parto e manter at 7 dias
aps o parto (s no caso das MG que receberam NVP du).
No caso de trabalho de parto falso e a mulher j tiver tomado NVP em casa,
se esta mulher entrar em trabalho de parto verdadeiro at 72h aps a toma
deste compirmido, no h necessidade de repeti-lo. Entretanto se a mulher
80
inicia o trabalho de parto verdadeiro aps 72h da toma do comprimido, deve

ser oferecida uma nova dose de NVP.
No caso de cesariana electiva a NVP dose nica e AZT+3TC profilcticos
devem ser adminsitrados 4 horas antes da interveno.
Nos casos de mulheres que chegam em perodo expulsivo ou com dilatao
8 cm, no se deve administrar NVP dose nica e AZT+3TC profilcticos, dado que os ARVs no iro atingir atempadamente os nveis sricos
requeridos para conferir proteco. No entanto a criana dever receber a
profilaxia de acordo com as normas.
PARTE I
Nos casos de morte fetal intra-uterina no se deve administrar NVP dose

nica e AZT+3TC profilcticos.
Profilaxia ARV para crianas expostas:
No caso de me em profilaxia ARV

Criana em aleitamento materno, dever receber NVP dose nica diria at
1 semana aps o desmame
Criana em aleitamento artificial, dever receber NVP emdose nica diria
por 6 semanas.
9.4. Seguimento Clnico e Laboratorial da Mulher Grvida e

Lactante em TARV
A mulher grvida e lactante HIV positiva dever ser seguida nos servios de SMI
durante a gravidez e aps parto at ter o seroestado definitivo para o HIV de seu beb.
Em US que implementam a opcao B +, o TARV para as mulheres gravidas e lactantes
oferecido pelas ESMI, sendo o TARV integrado no sector de SMI (paragem nica).
Portanto todas as etapas desde o aconselhamento e testagem at a colheita de anlises
e prescrio e dispensa dos ARVs so providenciadas pela ESMI no sector de SMI.
Quadro 23 apresenta o calendrio do seguimento em TARV da mulher grvida e
lactante.
81
Quadro 23: Seguimento clnico e laboratorial da mulher grvida e

lactante em TARV
MESES DE TRATAMENTO 1 ano de TARV

GESTAO
PARTE I
LACTNCIA
7
dias
Atendimento
clnico
Aconselhamento
Sempre que
necessrio
Levantamento
ARVs e outros
mensalmente
Hemograma
Contagem de
Linfcitos T CD4+
Carga viral (se for

possvel)
ALT
Glicemia
Creatinina
x4
Colesterol total e
triglicridos
x3
10
11
12 6/6m
x2
12/
12m
x
x
x4
x4
x
x
x4
x3
Urina II
Amilase
x5
x5
x5
x3
x
x5
Para os regimes contendo Nevirapina

A carga viral ir ser introduzida de forma faseada e passar a ser o teste de referncia para monitorar a resposta
ao TARV. At a introduo da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referncia para monitorar a resposta
ao TARV.
3
Nos esquemas contendo IPs
4
Nos esquemas contendo TDF
5
Nos esquemas contendo d4T
1
2
IMPORTANTE
O tratamento anti-retroviral nas grvidas, dever ser iniciado independentemente da idade gestacional.
Nas mulheres que fazem profilaxia ARV, se tiverem anemia clnica
durante o trabalho de parto, (onde no h laboratrio) ou Hb inferior a
8 g/dl, substituir AZT/3TC por d4T/3TC (1 comp 12/12h), que deve ser
mantido por 7 dias.
Segundo as recomendaes actuais, no indicado fazer monoterapia
com NVP na grvida como profilaxia da transmisso vertical (PTV).
82
CASOS PARTICULARES
1.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
2.
No caso da me iniciar TARV durante o aleitamento, a criana deve

manter a toma da NVP dose nica diria por mais 6 semanas aps a
data de incio do TARV da me.
No caso de parto fora da maternidade:
Me em TARV, beb em aleitamento materno: iniciar profilaxia
at 72h de vida do beb, caso o beb chegue aps este perodo a
profilaxia no deve ser iniciada.
Me em TARV, beb em aleitamento artificial: iniciar profilaxia
at 72h de vida do beb, caso o beb chegue aps este perodo a
profilaxia no deve ser iniciada.
Me fez profilaxia ARV, beb em aleitamento artificial: iniciar
profilaxia at 72h de vida do beb, caso o beb chegue aps este
perodo a profilaxia no deve ser iniciada.
Me fez profilaxia ARV, beb em aleitamento materno: iniciar
profilaxia em qualquer idade no primeiro contacto com a US.
9.5. Seguimento da Criana Filha de Me Seropositiva

O seguimento das crianas expostas ao HIV na CCR inicia a partir do primeiro ms
de idade, mas qualquer criana filha de me seropositiva que aparea consulta deve
ser registada e atendida segundo os protocolos.
As crianas expostas ao HIV nessa consulta recebem os devidos cuidados at o diagnstico definitivo para o HIV, que incluem o controle do crescimento ponderal, do
desenvolvimento psicomotor, profilaxia com CTZ e ARV (Nevirapina ou Zidovudina)
e os testes diagnsticos para a confirmao ou excluso da infeco pelo HIV (teste
virolgico - PCR DBS ADN de HIV e teste rpido para o HIV - Determine e Unigold),
segundo o calendrio previsto.
9.5.1 Avaliao e Conduta:
Histria clnica da me: profilaxia para PTV, TARV; estadiamento OMS;
Histria clnica recente da criana, incluindo informaes sobre alimentao
infantil, cumprimento do calendrio de vacinas, contactos com TB e internamentos recentes;
Exame fsico completo com avaliao do peso, estatura, peso para estatura,
permetro craniano, edemas, desenvolvimento psicomotor e reconhecimento
de patologias que constituem sinais de alarme (Pneumonia grave, Desnutrio,
Candidiase oro-esofgica, Dermatite crnica, Otite crnica, Diarreia persistente,
Linfadenopatia persistente e generalizada);
Aconselhamento me/cuidador;
83
Testagem para a confirmao do estado serolgico da criana (Anexo 6: Algoritmo

de diagnstico precoce da criana exposta);
Preenchimento do livro da CCR, livro da PCR, livro do PRN e ficha individual
da criana.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Diagnstico de HIV nas crianas menores de 18 meses:
1.
Todos os lactentes com o estado de exposio para o HIV desconhecido

tm que ter a confirmao da exposio ao HIV no primeiro contacto com a
unidade sanitria, na altura em que a me recebe o carto da sade da criana
na maternidade ou na primeira consulta ps parto nos casos de partos fora
da maternidade.
2.
Todas as crianas expostas ao HIV devem fazer o teste virolgico (PCR ADN
HIV) entre o 1 e o 9 ms de vida. Recomenda-se fazer este teste ao 1 ms
de vida ou na primeira oportunidade que se apresenta na Unidade Sanitria.
3.
Todas as crianas com teste PCR ADN HIV positivo devem ter um 2 teste
PCR ADN HIV para confirmar o diagnstico. Recomenda-se fazer o 2 teste
PCR ADN HIV na altura da entrega do resultado do primeiro teste.
Nota: Inciar o tarv, sem esperar o resultado do 2 teste pcr adn hiv.
4.
Todas as crianas expostas ao HIV com idade igual ou superior a 9 meses,

que no fizeram o PCR ADN HIV antes ou que tiveram o teste PCR ADN
HIV negativo devem fazer o teste rpido aos 9 meses. As crianas com
resultado de teste rpido positivo devem fazer o teste PCR ADN HIV para
confirmar o diagnstico:
a. Se a criana assintomtica deve continuar seguimento na CCR at a
recepo do resultado da PCR
b. Se a criana sintomtica, deve seguir o algoritmo de diagnstico
presuntivo (a seguir)
5.
Em crianas com teste rpido para HIV negativo aos 9 meses e que no
esto em aleitamento materno h mais de 2 meses e sem nenhum sintoma
sugestivo de HIV, exclue se a infeco por HIV e, recomenda-se:
99
parar a profilaxia com Cotrimoxazol
99
dar alta da CCR
6.
No caso de crianas com teste rpido para HIV indeterminado com menos de
18 meses, deve-se oferecer a colheita de PCR DNA HIV na mesma consulta
para o diagnstico da criana
Para consultar o algoritmo de diagnstico precoce da criana exposta, vide o

anexo n 13.
84
Crianas com resultados de testes discordantes
Os lactentes que tiveram resultados de PCR positivo devem colher a segunda

amostra de PCR DNA HIV (teste confirmatrio) e iniciar TARV o mais rapidamente possvel, sem esperar o resultado do teste confirmatrio.
2.
No caso de criana em TARV apresentar teste PCR DNA HIV confirmatrio negativo, deve continuar o TARV, manter o seguimento no Servio de
Doenas Crnicas, e colher nova amostra de PCR DNA HIV.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
1.
No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se positiva, a

criana deve continuar TARV para toda a vida.
No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se negativa, a
criana deve ser avaliada individualmente, levando em considerao sua
evoluo clnica e imunolgica:
Caso a criana tenha se apresentado incialmente sintomtica, com

melhora clnica e imunolgica aps o incio do TARV; deve-se avaliar
o caso com clnico com mais experincia em TARV.
Caso a criana tenha se apresentado inicialmente assintomtica,

sem evidncia de imunodeficincia e evoluido da mesma maneira;
o TARV deve ser suspenso e a criana deve ser seguida por mais 6
meses pelo clnico para seguimento clnico e avaliao do surgimento
de sinais e sintomas sugestivos de HIV.
3.
A mesma conduta deve ser seguida no caso de crianas maiores com histria
de PCR DNA HIV positivo e testa rpido negativo aos 18 meses.
Diagnstico Presuntivo para HIV em crianas menores de

18 meses:
Para as crianas expostas ao HIV menores de 18 meses que apresentam a

infeco sintomtica por HIV podemos fazer o diagnstico presuntivo e
iniciar o TARV. O diagnstico presuntivo pode ser feito atravs da suspeita
diagnstica (1 ou mais dos seguintes diagnsticos: PCP, Pneumonia grave,
Desnutrio Aguda Grave, Sarcoma de Kaposi, candidase oro-esofgica)
e um teste rpido para HIV positivo. A criana apresentando estes
critrios deve iniciar TARV e ter a confirmao do seu diagnstico o mais
rapidamente possvel (PCR ADN HIV ou teste rpido aos 18m). (algoritmo
diagnstico presuntivo da infeco em Anexo 7).
85
9.5.2 Tratamento de rotina:

Esquema de profilaxia ARV recomendado no recm nascido para a Profilaxia
da Transmisso Vertical.
PARTE I
9.5.2.1 Nas US a oferecer Opo A
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Nos casos em que a me no est em TARV:

Nos recm nascidos que estejam em aleitamento materno: administrao
diria de Nevirapina ( 2mg/kg de peso 1 vez por dia) desde o nascimento
at 1 semana aps ter terminado toda e qualquer exposio ao leite materno;
Nos recm nascidos que no estejam em aleitamento materno: administrao diria de Nevirapina ( 2mg/kg de peso 1 vez por dia) desde o nascimento
at 6 semanas de vida.
Nos casos em que a me est em TARV:
Os recm nascidos independente do tipo de aleitamento devem receber
Nevirapina (2mg/kg de peso) diria desde o nascimento at 6 semanas de
vida;
9.5.2.2 Nas US a implementar Opo B+
Os recm nascidos independente do tipo de aleitamento devem receber AZT
(4 mg/kg de peso 12/12 horas) diria desde o nascimento at 6 semanas de
vida;
Profilaxia com Cotrimoxazol a partir de 1 ms de vida (ver quadro 25)

Vitamina A de 6/6 meses de 6 at 59 meses de idade e
Mebendazol de 6/6 meses de 12 at 59 meses de idade.
Quadro 24: Dosagem de Cotrimoxazol
Dosagem de CTZ: DOSE NICA por dia
86
PESO (kg)
xarope 40mg/200mg para 5 ml
Comprimido nico para adulto 80mg/ 400mg
<7
2.5ml
Comprimido
7-10
5ml
Comprimido
10-15
7,5ml
1 Comprimido
15-20
10ml
1 Comprimidos
Quadro 25 : Dosagem de Nevirapina
Dosagem de Nevirapina: DOSE NICA por dia

Idade
Dosagem em mg
Xarope 10mg / ml
10 mg
1ml
15 mg
1,5 ml
1-6 meses
20 mg
2 ml
6-9 meses
30 mg
3 ml
>9 meses
40 mg
4 ml
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Peso nascena 2000-2499g

Peso nascena > 2500g
Quadro 26: Dosagem de Zidovudina
Dosagem de Zidovudina: 2x por dia

Peso
Dosagem em mg
Dosagem xarope 10mg/ml
< 2500g
10mg 2x por dia ( 12/12 horas)
1ml 12/12 horas
>2500g
15mg 2x por dia ( 12/12 horas)
1,5ml 12/12 horas
9.5.2.3 Periodicidade da consulta

Mensal at 12 meses de idade e depois bimensal (2 em 2 meses) at alta do
tratamento.
9.5.2.4 Critrios de referncia para a consulta Mdica ou consulta de doena crnica
Presena de sinais de alarme para HIV (Pneumonia grave, Desnutrio
aguda moderada/ grave ou desnutrio que no responde ao tratamento,
Candidase oro-esofgica, Dermatite crnica, Otorreia.) ou qualquer outra
complicao (AIDI)
9.5.2.5 Critrios de alta:
Alta para o Servio TARV/ doena crnica

PCR positivo em qualquer idade
Teste rpido para HIV positivo em crianas com idade > 18 meses de idade
Alta para o seguimento na CCS

Teste rpido negativo aos 9 meses em crianas que no estejam em aleitamento materno h mais de 2 meses e no tenha nenhum sintoma sugestivo
de infeco por HIV
Teste rpido para HIV negativo em crianas com idade > 18 meses e/ou 2
meses depois do desmame
Antes de dar alta a uma criana, deve perguntar-se sempre me quando parou
de amamentar.
87
9.5.3 Poltica Nacional de Alimentao da criana filha de me seropositiva:

Aleitamento materno EXCLUSIVO durante 6 meses
Manter aleitamento materno, com introduo de alimentos complementares a
partir dos 6 meses em vigncia de uso de ARV durante a amamentao (TARV
para me ou ARV para o beb)
Se possvel oferecer alimentao segura e saudvel a criana, o desmame deve ser
realizado aos 12 meses e oferecer alimentao da famlia.
Deve-se garantir um seguimento adequado da me e do beb de modo a assegurar
a proteo da transmisso vertical durante o perodo da amamentao.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
9.5.4 Aconselhamento
A me/cuidador de uma criana exposta deve receber em cada consulta um aconselhamento abrangente com os seguintes contedos:
Necessidade de um seguimento peridico da criana at aos 18 meses de idade
Aleitamento materno exclusivo e boas prticas de aleitamento materno
Nutrio e cuidados gerais da me e da criana
Opes de alimentao infantil e boas prticas de alimentao
Significado do Teste de PCR- ADN HIV e teste rpido para HIV como preparao
dos pais/cuidadores a receber o resultado
Importncia da Profilaxia com Cotrimoxazol e Nevirapina
Calendrio de vacinao
Transmisso do HIV; sade da me no geral e em particular a sua sade reprodutiva; PF e uso do preservativo
Envolvimento do pai e outros membros da familia na sade da criana
Ligao com outros servios de sade e com grupos de apoio comunitrio.
88
10. Seguimento Clinico e Laboratorial

10.1. Pacote de Cuidados do Paciente HIV+
Em todas as consultas clnicas para seguimento de pacientes HIV+ importante a
abordagem dos seguintes pontos:
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
Anamnese e Exame objectivo geral:

Medio da TA, T, Peso, estatura
Permetro ceflico at os dois anos de idade
Avaliao do desenvolvimento psicomotor nas crianas
Observao mucosas, Gnglios, Pele,
Auscultao pulmonar e cardaca
Palpao abdominal
Aparelho genital
Rastreio de infeces oportunistas
TB, ITS, SK, etc.
Diagnstico e Tratamento das IOs
Avaliao do estado nutricional Desvio Padro do Peso/Altura ou IMC
(peso/altura2) dependendo da idade
Estadiamento clnico OMS
Profilaxia de I.Os
Verificao da desparasitao/ suplementao da Vitamina A
Calendrio de vacinao
Avaliao de critrios para incio de TARV
Aconselhamento, abordando os seguintes:
Preveno de novos casos (preveno positiva, ver captulo especfico)
Adeso aos cuidados e tratamento (ver captulo especfico)
Promoo duma vida saudvel (parar de fumar, dieta, exerccio, abstinncia ao lcool e drogas)
Aconselhamento nutricional
Revelao diagnstica s crianas
Aps o incio do TARV, alm dos pontos acima, tambm incluir
Avaliao da toxicidade e de efeitos secundrios
Avaliao da adeso
89
10.2. Exames Laboratoriais Recomendveis para o Diagnstico,

Introduo e Seguimento do Tratamento Antiretroviral
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
Hemograma completo*: se no disponvel, pedir Hgb
Contagem de Linfcitos T CD4* nmero absoluto e percentual
Carga viral** RNA HIV quantitativo e Logaritmo da carga viral
Transaminases*: ALT (GPT)
Fosfatase alcalina e GGT (Gama Glutamil Transferase)
Glicemia
Ureia e creatinina*
Colesterol e Triglicridos
Amilase
Teste de gravidez
RPR*
Hepatite A, B e C
Urina II*
Rx torax
* altamente recomendados
** A carga viral passa a ser um exame disponvel em Moambique, em alguns laboratrios de
Unidades Sanitrias a selecionar. A introduo deste exame tem como objetivo, por um lado,
monitorar a resposta ao tratamento e a adeso ao 6 ms e, por outro, a deteco precoce de
falncia teraputica, assim como para evitar o uso de esquemas de segunda linha desnecessariamente. Ver algoritmo do uso da carga viral no Captulo 11.
90
10.3. Periodicidade do Controlo Clnico-Laboratorial do Doente

antes de Iniciar o TARV
Quadro 27: Seguimento clnico e laboratorial pre-TARV (para
adulto e criana 5 anos)
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
Depois de
1 Ano de
Seguimento
MESES DE SEGUIMENTO
PARTE I
10
11
12
3/3m*
6/6m
Atendimento
Clnico
Aconselhamento
Hemograma
Contagem de
Linfcitos T
CD4+
ALT
Urina II
* As crianas 5 anos devero manter um seguimento clnico de 3/3 meses.

O Levantamento de medicamentos profilcticos (CTZ, INH) deve ser feito de acordo com as normas descritas
neste guia.
NOTA: O intervalo das consultas, analises ou levantamento da profilaxia

poder ser menor quando for necessrio
NOTA: Se infeces intercorrentes, a contagem de Linfcitos T D4+ pode ser

avaliada antes do perodo acima estimado
91
10.4. Periodicidade do Controlo Clnico-Laboratorial do Doente

aps o Incio do TARV
10.4.1 Seguimento Clnico e laboratorial do Adulto aps o Incio de TARV
PARTE I
Quadro 28: Controlo Clnico Laboratorial do adulto aps incio TARV
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
1 ano de
TARV
Meses de tratamento
1/21
1 ou
1 1/21
Atendimento
clinico
Aconselhamento
Farmcia
Hemograma
Contagem de
Linfcitos T CD4+2
Carga viral (se for

possivel)
ALT
10
11
12
6/6m
Sempre que
necessrio
trimestralmente
Creatinina4
Colesterol total e
triglicridos 3
Urina II
Glicemia
Amilase
12/12m
x
x
x
Os pacientes que iniciam TARV com a linha TDF+3TC+EFV so reavaliados 1 ms aps o incio de tratamento. Os
pacientes que iniciam TARV com AZT+3TC+NVP so reavaliados aos 15 dias e aos 45 dias
2
A carga viral ir ser introduzida de forma faseada e passar a ser o teste de referncia para monitorar a resposta ao
TARV. At a introduo da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referncia para monitorar a resposta ao TARV.
3
Nos esquemas contendo IPs
4
Nos esquemas contendo TDF
5
Nos esquemas contendo d4T
1
10.4.2 Seguimento Clnico e laboratorial em Crianas HIV+
10.4.2.1 Crianas em Pre-TARV 5 anos: Frequncia mnima das consultas de 3 em

3 meses
10.4.2.2 Crianas em TARV
Crianas 5 anos, estveis em TARV, consulta de 3/3 meses depois de 1 ano de
tratamento se apresentar os seguintes critrios
Boa adeso consulta e s profilaxias
Estvel clnica e imunologicamente
92
Crianas < 5 anos:

No primeiro ms ter consulta a cada 15 dias;
A partir do segundo ms at 12 meses aps o incio do TARV, deve
ter consulta mensal.
Para criana ter consulta clnica com intervalo de 2/2 meses dever se
encaixar em todos os seguintes critrios:
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
Criana > 12 meses de vida,

H mais de 12 meses em TARV,
Boa adeso ao TARV e s consultas,
Boa resposta clnica e imunolgica.
Quadro 29: Controlo Clnico Laboratorial da criana aps incio TARV
MESES DE TRATAMENTO 1 ano de TARV
1/2
Atendimento
clinico
Aconselhamento
x3
Farmcia
Hemograma
10
11
12
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
Contagem de
Linfcitos T CD4+
Carga viral
2/2
meses*
6/6 meses
x6
Sempre que
necessrio
x6
x4
x4
x4 (ms 18
e de 12/12
meses)
ALT
Glicemia
x1
x1
x1
x1
Creatinina
x5
x5
x5
x5
Colesterol total e
triglicerdio
x1
x1
x1
Urina II
Amilase
x2
* As crianas 5 anos que iniciam TARV podem ser submetidas a avaliao clnica de 3/3 meses
1
Nos esquemas com IPs
2
Nos esquemas com d4T
3
Onde possvel, encaminhar o paciente para o aconselhamento em cada visita Unidade Sanitria
4
Ver abaixo algoritmo da carga viral
5
Nos esquemas com TDF
6
Para crianas com boa adeso ao TARV e as consultas e com boa resposta clnica e imunolgica
93
10.4.3. Monitoria da toxicidade renal por Tenofovir
A avaliao da funo renal para a introduo e monitoria de Tenofovir feita a

partir do clculo da depurao de creatinina (Clearance de Creatinina). Por sua vez, a
depurao de creatinina estimada a partir do valor de creatinina srica. Este clculo
pode ser feito de vrias maneiras (Frmula de Crockcroft-Gault ou frmula MDRD
em adultos, outras frmulas em crianas)
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
Avaliao da depurao de creatinina em crianas

Nas crianas, recomenda-se o clculo da depurao de creatinina manualmente,
a partir da frmula modificada de Cournahan Barratt:
40 x altura (cm)
Depurao de Creatinina em crianas = ------------------------------------------------
Creatinina srica (mol/L)
O valor aceitvel de depurao de creatinina nas crianas 60 mol/L.

Se for < 60 mol/L:
No iniciar esquema com TDF e referir para clnico de referncia
Se criana est em TARV-suspender TDF e referir para clnico de referncia.
Avaliao da depurao de creatinina nos adultos
Nos adultos, pode-se utilizar a frmula de Cockcroft e Gault para o clculo manual
da depurao de creatinina, com base na idade, peso e creatinina srica do paciente:

Depurao de creatinina (homem) =
(140 Idade (em anos) )x peso (kg)

--------------------------------------------------72 X creatinina srica (mg/dl)*
Para as mulheres deve-se multiplicar o resultado por 0,85
Avaliao da toxicidade renal em mulheres grvidas

Devido as alteraes fisiolgicas caractersticas da gravidez, com aumento da
taxa de filtrao glomerular em 40%, a depurao de creatinina no uma
medio especfica para avaliao da toxicidade renal nestas pacientes. Deste
modo deve ser usado valor absoluto da creatinina srica, com ponto de corte
de 85mol/L.
Avaliao da toxicidade renal em mulheres aps o parto
As mulheres aps o parto devem utilizar os mesmos critrios dos adultos.
*Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica mol/L, que corresponde
Unidade do Sistema Internacional.
Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da creatinina, preciso converter o valor
da creatinina srica do doente (que dado em mol/L) para mg/dl, antes de se aplicar a frmula
acima. Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente (em mol/L) por 88,4. O
resultado corresponder medida da creatinina srica do doente em mg/dl.
94
Idade (anos)
83,7
81,1
30
35
97,2
69,0
68,6
78
80
62,4
69,7
69,3
74
70,1
72
76
62,8
70,5
70
61,5
61,8
62,1
63,2
63,5
63,9
71,3
64,3
70,9
64
64,7
65,2
68
71,8
62
65,6
66,1
66
72,7
72,3
60
73,2
58
67,1
74,9
73,8
52
56
68,2
76,1
48
69,4
68,8
77,5
76,8
44
70,1
70,7
72,7
75,0
77,8
81,4
86,3
46
79,0
86,9
25
78,2
90,9
20
42
96,4
40
88,4
15
Creatinina ( mol/l)
55,6
55,9
56,2
56,5
56,8
57,1
57,5
57,8
58,2
58,5
58,9
59,3
59,8
60,7
61,7
62,2
62,8
63,4
64,0
65,7
67,8
70,4
73,7
78,1
106,1
50,7
50,9
51,2
51,5
51,8
52,1
52,4
52,7
53,0
53,4
53,7
54,1
54,5
55,3
56,2
56,7
57,2
57,8
58,3
59,9
61,9
64,2
67,2
71,2
114,9
46,5
46,8
47,0
47,3
47,5
47,8
48,1
48,4
48,7
49,0
49,3
49,7
50,0
50,8
51,6
52,1
52,5
53,0
53,6
55,0
56,8
58,9
61,7
65,4
123,8
43,0
43,2
43,4
43,7
43,9
44,2
44,4
44,7
45,0
45,3
45,6
45,9
46,2
46,9
47,7
48,1
48,5
49,0
49,5
50,8
52,4
54,4
56,9
60,4
132,6
39,9
40,1
40,3
40,5
40,7
41,0
41,2
41,5
41,7
42,0
42,3
42,6
42,9
43,5
44,2
44,6
45,0
45,5
45,9
47,2
48,7
50,5
52,8
56,0
141,4
37,2
37,4
37,6
37,8
38,0
38,2
38,4
38,7
38,9
39,2
39,4
39,7
40,0
40,6
41,3
41,6
42,0
42,4
42,8
44,0
45,4
47,1
49,3
52,2
150,3
34,8
35,0
35,2
35,4
35,6
35,8
36,0
36,2
36,4
36,7
36,9
37,2
37,4
38,0
38,6
39,0
39,3
39,7
40,1
41,2
42,5
44,1
46,1
48,9
159,1
32,7
32,9
33,1
33,2
33,4
33,6
33,8
34,0
34,2
34,4
34,7
34,9
35,2
35,7
36,3
36,6
36,9
37,3
37,7
38,7
39,9
41,4
43,3
45,9
168,0
30,8
31,0
31,2
31,3
31,5
31,7
31,9
32,1
32,3
32,5
32,7
32,9
33,1
33,6
34,2
34,5
34,8
35,1
35,5
36,5
37,6
39,0
40,9
43,3
176,8
Quadro 30: Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para mulheres
29,1
29,3
29,4
29,6
29,8
29,9
30,1
30,3
30,5
30,7
30,9
31,1
31,3
31,8
32,3
32,6
32,9
33,2
33,5
34,5
35,6
36,9
38,6
40,9
185,6
27,6
27,8
27,9
28,1
28,2
28,4
28,5
28,7
28,9
29,1
29,3
29,5
29,7
30,1
30,6
30,9
31,2
31,5
31,8
32,7
33,7
35,0
36,6
38,8
194,5
26,2
26,4
26,5
26,7
26,8
27,0
27,1
27,3
27,5
27,6
27,8
28,0
28,2
28,6
29,1
29,4
29,6
29,9
30,2
31,0
32,0
33,2
34,8
36,9
203,3
24,6
24,5
24,3
25,7
25,5
24,1
24,0
23,8
25,2
25,1
25,0
24,2
24,8
26,0
25,8
25,4
25,1
24,9
26,1
25,3
26,3
26,5
25,6
25,4
27,7
26,7
28,0
26,0
26,7
26,4
28,2
27,3
26,9
28,5
26,9
27,4
27,2
28,8
29,1
31,6
28,2
31,6
30,2
33,1
30,5
33,5
35,1
29,5
221,0
212,2
Para simplificar o trabalho dos clnicos, a depurao de creatinina pode ser encontrada nas tabelas que se seguem, a partir dos valores de
creatinina srica dos pacientes (expressada em mol/l) e da idade. Estas tabelas so aplicveis a partir dos 15 anos de idade (Adultos).
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
PARTE I
95
104
103
103
101
99
99
44
46
48
52
56
58
95
94
94
93
93
92
68
70
72
74
76
78
80
83
83
84
84
85
85
86
86
87
85
88
88
89
90
92
93
94
94
95
105
110
75
75
76
76
77
77
77
78
78
77
79
80
81
82
83
84
85
85
86
89
91
95
99
105
106,1
68
69
69
69
70
70
71
71
71
70
72
73
73
75
76
76
77
78
79
81
83
87
91
96
114,9
63
63
63
64
64
64
65
65
66
64
66
67
67
68
70
70
71
71
72
74
77
79
83
88
123,8
58
58
59
59
59
60
60
60
61
59
61
62
62
63
64
65
65
66
67
68
71
73
77
81
132,6
54
54
54
55
55
55
56
56
56
55
57
57
58
59
60
60
61
61
62
64
66
68
71
76
141,4
50
50
51
51
51
51
52
52
52
51
53
54
54
55
56
56
57
57
58
59
61
63
66
70
150,3
47
47
47
48
48
48
48
49
49
48
50
50
50
51
52
53
53
53
54
55
57
59
62
66
159,1
44
44
45
45
45
45
46
46
46
45
47
47
47
48
49
49
50
50
51
52
54
56
58
62
168,0
42
42
42
42
42
43
43
43
43
42
44
44
45
45
46
46
47
47
48
49
51
53
55
58
176,8
39
39
40
40
40
40
41
41
41
40
42
42
42
43
44
44
44
45
45
46
48
50
52
55
185,6
37
37
38
38
38
38
38
39
39
38
39
40
40
41
41
42
42
42
43
44
45
47
49
52
194,5
35
36
36
36
36
36
37
37
37
36
37
38
38
39
39
40
40
40
41
42
43
45
47
50
203,3
34
34
34
34
34
35
35
35
35
34
36
36
36
37
37
38
38
38
39
40
41
43
45
47
212,2
Esta tabela aplicvel a pacientes de raa negra. Para outros grupos, o valor obtido a partir da tabela deve ser dividido por 1.21 (factor
de correco)
96
96
66
97
105
42
64
106
98
109
35
40
94
113
30
60
98
117
25
62
101
123
20
116
130
97,2
88,4
15
Creatinina ( mol/l)
Quadro 31:Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para homens
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
96
Idade (anos)
PARTE I
32
32
32
33
33
33
33
33
34
33
34
34
35
35
36
36
36
37
37
38
39
41
43
45
221,0
Exemplo:
Um paciente masculino de 42 anos de idade e com uma creatinina srica de

106 mol/l ter uma depurao estimada a partir da tabela de 85 ml/min. Se
ele for de raa branca, o valor de depurao ser de 70.2 ml/min.
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
LEMBRE-SE: Podemos introduzir Tenofovir nos pacientes com uma depurao

de creatinina acima de 60 ml/min. Nos pacientes com Creatinina inferior a
88.4 mol/l (1 mg/dl), o valor da depurao de creatintina permite sempre a
introduo de Tenofovir.
Avaliao da depurao de creatinina nas grvidas:
Devido as alteraes fisiolgicas caracteristicas da gravidez, com aumento da
taxa de filtrao glomerular em 40%, a depurao de creatinina no uma
medio especifica para rastreio para estas pacientes. Deste modo sugerimos
que seja usada creatinina srica, com corte de 85 mol/l .
ATENO
Garantir a linha de base de creatinina dentro do 1o ms em todos os

pacientes que iro iniciar o TDF.
Priorizar a creatinina para as mulheres grvidas
A ausncia da creatinina no dever concidicionar o incio do TARV NAS
GRVIDAS E NOS ADULTOS;
Fazer o controlo semestral das leses renais (proteinria e glicosria)
atravs do uso de fitas de urina.
IMPORTANTE
Controlo dos efeitos secundrios dos ARVs durante todo o tratamento;

Sindrome da Imuno-reconstituio (SIR), sobretudo nos primeiros 3 a 6
meses aps incio TARV;
Controlo da adeso, mesmo quando aparentemente o doente est a evoluir
bem;
Consulta clnica e prescrio mdica regular: aps os primeiros 12 meses,
deve ser feita de 6/6 meses, tanto para os ARVs quanto para o CTZ;
O doente deve comparecer mensalmente farmcia durante os 6 primeiros
meses para levantar o TARV e as profilaxias para IOs. Aps este perodo
todo doente clinicamente estvel poder comparecer farmcia trimestralmente. Porm, podem haver algumas excepes que devem ser consideradas
entre o clnico, o doente e a farmcia da Unidade Sanitria.
97
10.5 Exame de Carga Viral

A introduo da carga viral do HIV representa um dos melhores indicadores da
eficcia do TARV (verificao da falncia virolgica e teraputica). Neste contexto,
a carga viral pode ser usada como instrumento para a avaliao da adeso ao TARV,
assim como um dado preditivo do sucesso teraputico.
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
IMPORTANTE:
importante salientar que a carga viral no pode substituir o esforo no

trabalho de adeso ao TARV!
O teste da carga viral deve ser pedido e interpretado com a assistncia de um clnico
treinado.
A carga viral do HIV deve ser utilizada Sempre que se suspeitar de falncia
imunolgica e/ou clnica ao TARV ver captulo de falncia teraputica.
98
11. Efeitos Adversos dos Anti-Retrovirais

Os ARVs so associados a uma srie de efeitos adversos, variando o grau de toxicidade
e de intolerncia, podendo ser leve, geralmente passageiro e mesmo sem necessitar
de tratamento, at efeitos secundrios graves e fatais, necessitando de interrupo e
substituio do tratamento anti-retroviral.
PARTE I
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
11.1. Diagnstico e Conduta

Alguns princpios a observar em caso de aparecimento de um efeito adverso:
1. Assegurar-se que o efeito adverso devido a um ARV ou a outra medicao;
2. Se houver necessidade de interromper o TARV, todos os medicamentos ARV
devem ser interrompidos em simultneo, excepto os esquemas contendo
Nevirapina;
3. Nas reaces adversas a NVP, deve-se interromper primeiro este ARV e manter
por mais 7 dias os outros 2 ARVs, devido a meia-vida longa da Nevirapina; evitar-se- assim uma monoterapia com a Nevirapina;
4. O TARV deve ser mantido se o efeito adverso for Grau 1 ou 2, exceptuando a
neuropatia por estavudina, a toxicidade renal por TDF e a acidose lctica por
INTR.
5. Em caso de efeito adverso Grau 3, dever-se- considerar a interrupo do TARV, e
este ser obrigatoriamente interrompido se a reaco for de Grau 4;
6. Os efeitos adversos devem ser registados e de comunicao obrigatria regular para:
Centro de Informao sobre Medicamentos (CIMed)
Sector de Farmacovigilncia. Departamento Farmacutico
Av. Salvador Allende/ Agostinho Neto, Maputo, Moambique
E-mail: farmacovigilanciacimmocambique@gmail.com
Comit Nacional de TARV
E-mail: comitetarv.dnam@misau.gov.mz
Tel: (21) 32 08 31 ou cel: 82 318 4200
As informaes so confidenciais, por isso prefervel fazer a notificao via email.
Quando esta via no estiver disponvel e a alternativa o fax, dever-se- em primeiro
lugar prevenir telefonicamente as pessoas supracitadas sobre a chegada do fax. A ficha
de notificao encontra-se disponvel no Anexo15 deste Guia.
99
11. 2. Estabelecimento da Graduao do Efeito Adverso

Para facilidade do controlo dos efeitos adversos, definiram-se 4 graus de sinais e
sintomas clnicos e biolgicos:
GRAU 1 LIGEIRO
Mal estar ligeiro ou transitrio; no limitao das actividades; no requer tratamento
mdico;
PARTE I
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
GRAU 2 MODERADO
Limitao ligeira a moderada na actividade alguma assistncia pode ser necessria;
nenhuma ou mnima interveno teraputica requerida;
GRAU 3: SEVERO
Marcada limitao na actividade alguma assistncia habitualmente necessria;
requer tratamento mdico e possvel hospitalizao;
GRAU 4 RISCO DE VIDA
Extrema limitao na actividade que requer assistncia importante; requer cuidados
mdicos sob hospitalizao e eventualmente em servio de urgncia. Sero considerados eventos clnicos graves ou pondo em risco de vida, portanto grau 4, os seguintes:
apoplexia, coma, tetania, cetoacidose diabtica, coagulao intravascular disseminada, petquias difusas, paralisia, psicose aguda, sndrome de Stevens Johnson,
sndrome de Lyell, etc.
Quadro 32: Toxicidade mais comum dos ARVs
Toxicidade hematolgica
Supresso da medula ssea, com AZT: anemia, neutropenia, trombocitopenia
Disfuno mitocondrial
Geralmente com NRTIs: acidose lctica, toxicidade heptica,

pancreatite, neuropatia perifrica, lipodistrofia, miopatia
Reaces alrgicas
Reaces cutneas e reaces de hipersensibiliidade
Nefrotoxicidade
Vrios mecanismos: necrose tubular aguda, nefrite intersticial,

tubulopatia proximal aguda e outras
Toxicidade ssea
Desmineralizao ssea
Outras anormalidades
metablicas
Geralmente com IPs: hiperlipidemia, acumulao de gordura,

resistncia insulina, diabetes
Nos quadros seguintes so definidas as graduaes das anomalias biolgicas e clinicas:
100
70 340 U/L
20-180 U/l
0.5 1.2 mg/dl

45 110 mmol
Amilase
(d4T, ddI)
Lpase
(d4T, ddI)
Creatinina
(TDF)
ALN: Acima dos Limites Normais
11 45 U/L
ALT- sexo masculino

(NVP)
126-434 x 10/mm
Plaquetas
(AZT)
11 35 U/L
1600 - 6900/mm
Neutrfilos
(AZT, d4T, CTX em alta
dose)
ALT sexo feminino

(NVP)
9.9 - 13.6 g/dl
REFERNCIA
Hemoglobina
(AZT, CTX)
PARMETRO
>1.0 - 1.5 x ALN
>1.0 - 1.5 x ALN
>1.0 - 1.5 x ALN1
56.25 112.5 U/L
43.75 87.5 U/L
75- 99 x 10/mm
1000 1500/mm
8.0 - 9.4 g/dl
GRAU 1
LEVE
>1.5 - 3.0 x ALN
>1.5 - 2.0 x ALN
>1.5 - 2.0 x ALN
113 225 U/L
88 175 U/L
BIOQUIMICA
5074 x 10/mm
750 999/mm
7.0 - 7.9 g/dl
HEMATOLOGIA
GRAU 2
MODERADO
>3.0 - 6.0 x ALN
>2.0 - 5.0 x ALN
>2.0 - 5.0 x ALN
225.5 450 U/L
175.5 350 U/L
2049 x 10/mm
500 749/mm
6.5 - 6.9 g/dl
GRAU 3
SEVERA
>6.0 x ALN
>5.0 x ALN
>5.0 x ALN
> 450 U/L
> 350 U/L
<20 x 10/mm
<500/mm
<6.5 g/dl
GRAU 4
RISCO DE VIDA
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
Quadro 33: Alteraes clnico-laboratoriais dos ARVs
PARTE I
101
<190 mg/dL
3.9 - 6 mmol/L
< 150 mg/dl

0.55 - 1.90 mmol/L
Colesterol
(IP)
Triglicrides
(IP)
GRAU 1
265 400 mg/dl

3 - 4.51 mmol/L
1.01.3 ALN
GRAU 2
400 - 750 mg/dl

4.52 - 8.48 mmol/L
1.3- 1.6 ALN
161 - 250 mg/dl

8.9 13.75 mmol/L
PROCEDIMENTO
116 - 160 mg/dl

6.38 8.8 mmol/L
ALT elevado: suspeitar de hepatite viral.
Anemia suspeitar de Tuberculose e Malria.
importante sempre excluir outros diagnsticos que possam provocar tais

alteraes. Por exemplo:
Repetir os testes 2 semanas mais tarde e reavaliar.
Para os restantes parmetros, alteraes de grau 1 e 2: Continuar TARV.
Toxicidade renal por uso de TDF: Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade por TDF este deve ser suspenso imediatamente pois a toxicidade
relacionada com TDF irreversvel
70 110 mg/dl
3.85 - 6.05 mmol/L
Repetir as anlises semanalmente e reavaliar.

Substituir o ARV especfico causador do quadro por
outro ARV aps normalizao das anlises.
GRAU 4
>1200 mg/dl
>13.56 mmol/L
>2.0 ALN
>500 mg/dl
> 27.6 mmol/L
Suspender TARV imediatamente.
GRAU 3
751 - 1200 mg/dl

8.49 - 13.56 mmol/L
1.6- 2.0 ALN
251 - 500 mg/dl

13.76 27.5 mmol/L
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
102
Glicemia
(IP)
PARTE I
Mal estar leve e transitrio: <4

episdios/dia ou < 1 semana.
Tranquilizar o doente.
Dar mistura oral.
Conduta
Sinais e sintomas
Grau
Metoclopramida 10 mg antes
de cada refeio
Pedir ALT + amilase, lipase se
possvel.
Mal estar moderado ou

persistente: > 4 episdios/dia
ou > 1 semana.
VMITOS
Encorajar pequenas refeies.

Pedir ALT + amilase, lipase se
possvel.
Mal estar moderado

Alimentao diminuda durante
<3 dias.
Todos ARVs, principalmente d4T e ddI
No precisa de tratamento.
Conduta
Agente
Mal estar leve e transitrio

Alimentao mantida.
Todos ARVs, principalmente d4T e ddI
Sinais e sintomas
Grau
Agente
3
Considerar internamento.
Suspender tratamento oral.
Passar para medicamentos IV.
Pedir ALT, amilase, lpase e
acido lctico se possvel.
Referir para internamento.
Mal estar severo, hipotenso

ortosttica. Vmitos de todos
alimentos/fluidos em 24h.
Considerar internamento.
Pedir ALT, amilase, lipase e
cido lctico se possvel.
Mal estar severo

Refeies mnimas durante>
3 dias.
NUSEAS E/OU DORES ABDOMINAIS
EFEITOS SECUNDRIOS, GERALMENTE NO SEVEROS
Quadro 34. Efeitos adversos dos ARVs e sua abordagem
Suspender os antiretrovirais.
Referir para internamento
urgente.
Choque hipotensivo.
Doente muito debilitado.
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
103
104
Tonturas.
Sinais e sintomas
Conduta
EFV
Agente
Grau
Dar mistura oral.
Conduta
Tranquilizar o doente. Dar
mistura oral e loperamida
2cp na 1 evacuao diarreica
e depois 1cp aps cada
evacuao. Mximo de 6cp/dia.
Mal estar moderado:

> 4 dejees/dia ou > 1
semana.
Sonhos vvidos.
Clorpromazina 50 mg noite.
Mudanas severas de humor.

Sonhos vividos persistentes,
sem febre associada.
Mal estar severo, Hipotenso

ortosttica
Diarrias com sangue ou > 7
dejees/dia.
NEUROPSIQUITRICO / COMPORTAMENTO
Mal estar leve e transitrio:

<4 dejees/dia ou ligeira
diarreia h < 1 semana.
Todos ARVs, principalmente LPV/r, ddI, AZT
Sinais e sintomas
Grau
Agente
4
Fazer puno lombar para
excluir meningite.
Psicose aguda, alucinaes,

comportamento confuso.
urgente.
Choque hipotensivo.
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
DIARRIAS
PARTE I
Clorfeniramina 4mg 2xdia,
se necessrio. Monitorar a
evoluo do quadro. Se persistir
ou piorar ao final de 2 semanas,
trocar para EFV.
Conduta
Eritema, prurido.
NVP, EFV,ATV
Sinais e sintomas
Grau
Agente
Clorfeniramina 4mg 2xdia,

se necessrio. Monitorar a
evoluo do quadro. Se persistir
ou piorar ao final de 2 semanas,
trocar NVP para EFV (sem
suspender o TARV).
Erupo mculo-papular difusa

ou descamao seca.
Suspender todos os antiretrovirais at reverter ao Grau 0 ou 1.

Clorfeniramina 4mg 3xdia.
Aps estabilizao reiniciar
TARV trocando NVP por LPVr.
Manter observao contnua
do doente.
Vesiculao, decamao
hmida ou ulceraes, urticria
generalizada, angioedema.
ERUPO CUTNEA / DERMATITE (REACO ALRGICA)
Mudanas na sensibilidade ou
parestesia, causando severo
desconforto e impossibilidade
de fazer actividades normais.
Suspender todos os antiretrovirais.

urgente (s vezes requer
cirurgia).
Aps estabilizao reiniciar
TARV trocando NVP por LPVr.
Manter observao contnua
do doente
Dermatite esfoliativa,
envolvimento de mucosas
com ou sem febre, eritema
multiforme, suspeita de
Sndrome de Stevens-Johnson
ou necrlise epidrmica txica,
anafilaxia, doente em choque.
Desconforto incapacitante,
causando impossibilidade de
fazer actividades bsicas para
o auto-sustento.
Suspender d4T, trocar para TDF ou AZT ou ABC, Piridoxina 25-50 mg, 1x dia, Amitriptilina 25-75 mg, noite.
Incomodo moderado.
Conduta
Incomodo leve.
d4T, ddI
Sinais e sintomas: sensao

de queimadura, formigueira,
sobretudo nos membros
inferiores
Grau
Agente
NEUROPATIAPERIFRICA
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
105
Dieta
Exerccio fsico
Se glicemia de jejum>140 mg/dl ou 7,7 mmol/l: Metformina
Conduta
Inibidores de Protease (IPs)
Sinais e sintomas:
no h sintomas clnicos
testes laboratoriais
Mudanas de comportamento:
Fazer ginstica ou desporto, pelo menos, 5 vezes por semana durante 30 minutos
Alimentao equilibrada com aumento de peixe (se possvel 2 vezes por semana), 200 gramas de verduras ou legumes/dia, 2 frutos por
dia, diminuio de gorduras e de sal
Controlar outros fatores de risco:
Parar de fumar
Diminuir o uso de lcool at no mximo 2 copos/dia
Tratar diabetes mellitus, se indicado
Tratar hipertenso se indicado
Diminuir o peso at IMC <de 25 kg/mm2
Drogas antilipmicas:
Triglicride >500-750 mg% : Bezafibrato 400-600mg/dia ou Fenofibrato 160 mg/dia
Colesterol LDL>130-160 mg%: Pravastatina 20-40 mg/dia ou atorvastatina 10-40mg/dia
Agente
Sinais e sintomas
Conduta
DISLIPIDEMIA
Sinais e sintomas:
Poliria, nictria
Polifagia, polidipsia
Perda de peso no explicada
Fatores de risco:
pessoas idosas
IMC alto (sobrepeso e obesidade)
Histria familiar de diabetes
Sinais e sintomas
HIPERGLICEMIA
Inibidores de Protease (IPs)
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
106
Agente
PARTE I
Conduta (aps excluso de

outras causas de anemia/
leucopenia)
Continuar TARV.
Dar sal ferroso com cido
flico.
8.0 - 9.4 g/dl
1000 1500/mm
Hemoglobina
Neutrfilos
Anemia 1-4%
Neutropenia 2-8%
Sinais e sintomas
Grau
AZT
Considerar tratamento esttico e exerccios fsicos.

Substituio do(s) ARV(s) suspeito(s): d4T por outro ITRN e IP por ITRNN
Conduta
Agente
Partes onde gordura pode acumular:

no abdmen
na regio dorso-cervical
nas mamas (tambm nos homens)
lipomas
Partes onde gordura pode diminuir:
na face (nas bochechas, na parte temporal da cabea)
gordura subcutnea dos membros inferiores e superiores
Sinais e sintomas
7.0 - 7.9 g/dl
6.5 - 6.9 g/dl

500 749/mm
Trocar para um ARV com baixo risco de toxicidade medular (TDF ou

d4T). Dar sal ferroso com cido flico.
750 999/mm
CITOPENIA
EFEITOS SECUNDRIOS SEVEROS
ITRN (d4T > AZT, ddI, EFV), Inibidores de Protease (IPs), Raltegravir (RAL)
Agente
LIPODISTROFIA
<6.5 g/dl
Trocar para um ARV com baixo

risco de toxicidade medular
(TDF ou d4T). Transfuso de
sangue, ou uso de Eritropoetina
(EPO), ou Filgrastima (GCS-F).
<500/mm
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
107
108
d4T, ddI
Sinais e sintomas:
Intensa dor abdominal na zona superior do abdmen mdio, em barra; muitas vezes, a dor irradia para as costas, acompanhada com
nuseas e vmitos.
A dor pode piorar com a tosse, com os movimentos bruscos e com a respirao profunda, e pode ser aliviada em parte, sentando-se e
inclinando-se para frente.
No exame fsico: os msculos da parede abdominal esto rgidos.
A amilase e a lpase no sangue aumentam.
Fatores de risco:
Alcoolismo
Interromper TARV.
Jejum e hidratao abundante. Sondagem nasogstrica para os casos de vmitos e distenso abdominal
Tratamento de suporte, analgesia e monitorao laboratorial.
A dieta pode ser reintroduzida, logo que o paciente apresente melhora clnica, cesse a dor abdominal e o leo paraltico, geralmente em
menos de 5 a 7 dias.
Reiniciar TARV com ITRN sem toxicidade pancretica: ABC ou AZT .
Agente
Sinais e sintomas
Conduta
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PANCREATITE
PARTE I
Conduta
Sinais e sintomas:
No h sintomas clnicos
Depurao da Creatinina alterada
Sinais e sintomas
Sexo masculino:
(140 idade em anos) x (peso em kgs)
72 x serum creatinine em mg/dl
Para cada doente em uso de TDF, a depurao estimada de creatinina deve ser calculada, a cada 6 meses.
Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade aps a introduo do TDF, este deve ser suspenso imediatamente, pois a toxicidade
relacionada com o TDF no reversvel.
uma contra-indicao absoluta para o uso de TDF uma depurao de creatinina <30 ml/min. No recomendado administrar TDF aos
pacientes com depurao de creatinina <60 ml/min
* Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica mol/L, que corresponde a Unidade do Sistema Internacional.
Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da creatinina, preciso converter o valor da creatinina srica do doente (que dado
em mol/L) para mg/dl, antes de se aplicar a frmula acima.
Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente (em mol/L) por 88,4. O resultado corresponder a medida da creatinina srica
do doente em mg/dl.
Sexo feminino:
(140 idade em anos) x (peso em kgs) x 0.85
72 x serum creatinine em mg/dl
Formula da depurao de creatinina (Cockroft Gault):
Fatores de risco:
doente idoso
Hipertenso
Diabtico
IMC baixo
CD4 baixo
TDF
Agente
NEFROTOXICIDADE
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
109
110
113 225 U/L
56.25 112.5 U/L
Continuar TARV.
Repetir os testes 2 semanas mais tarde e reavaliar.
importante sempre excluir outros diagnsticos que podem estar
provocando tais alteraes. Por exemplo:
Anemia suspeitar de Tuberculose e Malria
ALT elevado: suspeitar de hepatite viral
Sexo Masculino
Conduta
88 175 U/L
43.75 87.5 U/L
Sexo Feminino
> 450 U/L
> 350 U/L
Suspender TARV imediatamente.

Repetir as anlises semanalmente e reavaliar. Substituir o ARV
especfico causador do quadro por outro ARV aps normalizao
das anlises.
225.5 450 U/L
175.5 350 U/L
Hepatite viral (Hepatite A, B, C)

Toma de medicamentos (Tuberculostticos, ARVs, Amoxicilina+cido Clavulnico, Fluconazol, Paracetamol em alta dosagem, etc.)
Uso de lcool
Malria
Outros (TB, EBV, CMV, sfilis, hepatite auto-imuno, etc.)
Diagnstico diferencial
Os sinais e sintomas variam de acordo com o grau de dano ao fgado e incluem:

nusea, vmitos, dor abdominal
perda de apetite
diarrias
fraqueza ou fadiga
ictercia
hepatomegalia
Sinais e sintomas
Grau
NVP, EFV, LPV/r, RTV
Agente
HEPATITE
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
EFEITOS SECUNDRIOS COM RISCO DE VIDA
PARTE I
Geralmente durante as primeiras semanas do TARV, com febres, mialgia.

Dermatite exfoliativa com envolvimento de mucosas.
Suspender todos os antiretrovirais. Referir para internamento urgente (as vezes requer cirurgia).
Substituir o ARV especfico causador do quadro por outro ARV aps a recuperao do paciente (INNTR por IP)
Sinais e sintomas
Conduta
ABC, RAL
Sinais e sintomas:
febres altas
erupo da pele
cefalia
nuseas, dor abdominal, diarria
artralgia
dispnia
Apresentao inicial pode ser confundida com manifestaes clnicas de infeco viral.
90% dos casos aparecem dentro das primeiras 6 semanas de incio do uso do ABC.
Interromper definitivamente ABC e substituir por outro ARV.

Tratamento sintomtico.
A reexposio pode levar a quadro grave, inclusive fatal.
Agente
Sinais e sintomas
Conduta
HIPERSENSIBILIDADE
NVP, EFV, ATV, DRV
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
Agente
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON/NECRLISE EPIDRMICA TXICA
PARTE I
111
112
Aparecimento dos sintomas pode variar de 3-4 meses at mais de 1 ano aps o incio TARV.
Sinais e sintomas:
nuseas, vmitos, e dores abdominais persistentes
anorexia e/ou perda de peso no explicada
fadiga no explicada
sintomas respiratrios: taquipnia, dispnia
Fatores de risco:
Sexo feminino
IMC alta
Gravidez
Uso prolongado de INRTs
a) Lactato entre 2 5 mmol/l: avaliar o doente.

Se assintomtico: continuar os ARVs.
Se sintomtico: suspender todo o TARV at normalizar o nvel do lactato. Re-introduzir o esquema TARV com ITRN de menor risco: ABC
ou TDF no lugar do d4T ou AZT.
Sinais e sintomas
Conduta
Encaminhar o caso para discusso com o Comit Nacional TARV.

A normalizao dos nveis do lactato pode levar vrios meses at 1 ano.
Na prtica a avaliao do lactato srico nem sempre est disponvel. Em caso de forte suspeita clnica o TARV deve ser suspenso at
melhoria clnica e reintroduzido posteriormente um esquema substituindo o INTR suspeito por TDF ou ABC.
Reintroduzir o esquema TARV com ITRN de menor toxicidade: ABC ou TDF no lugar do d4T ou AZT.
c) Lactato acima 10 mmol/l: urgncia, risco de morte. Parar imediatamente o TARV. Tratamento de suporte e monitorao laboratorial.
b) Lactato entre 5 mmol/l e 10 mmol/l:suspender todo o TARV at normalizar o nvel do lactato. Tratamento de suporte e monitorao
laboratorial.
ITRN, especialmente d4T,ddI, AZT
Agente
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
ACIDOSE LCTICA, ESTEATOSE HEPTICA COM HIPERLACTEMIA
PARTE I
12. Falncia Teraputica

Premisa aceite: no-adeso leva ao desenvolvimento de HIV resistente s drogas.
PARTE I
Falncia
Teraputica
12.1. Definio de Falncia Teraputica

Existem trs elementos que podem ser utilizados para caracterizar uma falncia
teraputica, segundo a definio da OMS:
1. Falncia virolgica. Traduz um inadequado controlo da replicao viral, isto ,
uma carga viral detectvel aps 6 meses de incio do tratamento antiretroviral, ou:
a)
Aumento de 1 log de carga viral em relao a carga viral prvia, confirmado

por 2 medidas repetidas (com intervalo de 60 dias) ou
b) Carga viral detectvel >1000 cpias/ml1, confirmado por 2 medidas repetidas
(com intervalo de 60 dias), na presena de boa adeso, havendo sido indetectvel previamente, e sem vacinao ou infeco concomitante actual (ou nos
ltimos 30 dias).
A carga viral indetectvel nem sempre conseguida nas crianas a curto
prazo. A diminuio persistente de 1,5 a 2 log, associada a boa evoluo
clnica e boa resposta imunolgica aceitvel e no justifica mudanas.
Uma carga viral muito elevada (>100.000 cpias/ml) sugestiva de no adeso ou
mesmo abandono do tratamento, tratando-se provavelmente de vrus virgem;
Uma carga viral baixa e isolada (< 5.000 cpias/ml numa nica determinao)
sugestiva de um blip ou escape viral de vrus sensvel, que temporrio
e geralmente retorna ao limite inferior de deteco em poucas semanas, no
necessitando de mudana do TARV.
2. Falncia Imunolgica:
Adultos:
a) Queda na contagem de linfcitos T CD4+ a limites inferiores a sua contagem
pr-tratamento, ou
b) Queda em 50% em relao ao pico da contagem de linfcitos T CD4+ aps
incio do tratamento (nas crianas mudana de categoria imunolgica para
categoria inferior; ou no resposta ao tratamento)
c) Contagem de linfcitos T CD4+ persistentemente abaixo de 100 clulas/
mm3 aps 12 meses de terapia anti-retroviral.
Crianas maiores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 100 cels/mm3
Crianas menores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 200 clulas/
mm3 (onde no estiver disponvel CD4 percentual) ou CD4 < 10%.
1
A OMS define o ponto de corte de 1.000 cpias/ml para diagnosticar falncia virolgica. Contudo, o uso de um
limiar superior ao das 1.000 cpias/ml (3.000-5.000) para o diagnstico de falncia virolgica recomendado
quando forem usadas tcnicas DBS para a avaliao da carga viral de HIV.
113
Para todos os casos importante considerar a excluso de infeces concomitantes que podem causar diminuio transitria dos valores do CD4.
PARTE I
Falncia
Teraputica
a) H estudos que demonstram que a mdia de aumento na contagem de

linfcitos T CD4+ de 150 cels/mm3 no primeiro ano de TARV em
doentes sem histria prvia de tratamento;
b) Existem situaes em que a resposta imunolgica muito lenta, especialmente nas pessoas que iniciam TARV com contagem de linfcitos
T CD4+ muito baixas. Isto pode ser resultado do comprometimento
da matriz produtora celular parasitada pelo prprio HIV. Nesses casos,
a carga viral pode ser um instrumento de avaliao da resposta ao
tratamento. Considerar tambm a hiptese de co-infeco pelo HIV-2.
3. Falncia Clnica
Adultos:
Recorrncia ou aparecimento de condio que indica imunodepresso severa
(condies definidoras de estadio 4 da OMS) aps 6 meses de tratamento eficaz.
Crianas:
Recorrncia ou aparecimento de condio que indica imunodepresso severa
(condies definidoras de estadio 3 e 4 da OMS, com a excepo de TB) aps 6
meses de tratamento eficaz.
No entanto, na ausncia de falha virolgica, a ocorrncia de doenas oportunistas
no indica falha do tratamento antiretroviral, mas sim reflecte, na maior parte dos
casos, reconstituio imune parcial e insuficiente. Deve-se tambm sempre excluir a
Sndrome de Imuno-reconstituio.
IMPORTANTE
Normalmente, as falncias virolgica, imunolgica e clnica no surgem

simultaneamente;
A falncia virolgica a mais precoce, tem impacto imunolgico e aumenta
o risco de progresso da doena, alm de levar emergncia de resistncia
viral, o que, por sua vez, diminui as opes teraputicas posteriores. Consequentemente, a falncia virolgica deve ser o principal parmetro actual
para a definio de falncia da terapia anti-retroviral, particularmente da
terapia inicial.
114
Para se chegar a uma suspeita de falncia teraputica, necessrio que:

O doente esteja em TARV h pelo menos 6 meses
A adeso ao TARV tenha sido cuidadosamente revista
Seja descartada a presena de infeces oportunistas em curso que justifiquem a queda ou a no recuperao da contagem de CD4
A Sndrome de imuno-reconstituio (SIR) tenha sido excluda
PARTE I
Falncia
Teraputica
As principais causas de falncia teraputica podem ser devidas a:

Insuficiente adeso: causa mais comum
Interrupo dos ARVs devido a toxicidade ou efeitos adversos
Problemas de farmacocintica das medicaes ARVs (interaces medicamentosas, problemas de absoro)
Nas crianas, mau ajuste das doses dos ARVs a medida que elas vo
aumentando de peso
Presena de mutaes que conferem resistncia aos frmacos (resistncia
primria ou secundria aos medicamentos em uso).
Parmetros a serem avaliados na presena ou suspeita de falncia teraputica:
Histria clnica do doente
Avaliao dos parmetros imunolgicos e virolgicos e sua evoluo no
tempo
Avaliao da adeso do doente terapia ARV
Nmero de opes teraputicas que restam
Quadro 35:Parmetros virolgicos

no plasma
CARGA VIRAL
LOGARITMO
CORRESPONDENTE
300 (3 x 10 2)
2,5
500 (5 x 10 )
2,7
800 (8 x 10 )
2,9
1.000 (1 x 10 3 )
3.000 (3 x 10 3 )
3,5
10.000 (1 x 10 )
30.000 (3 x 10 )
4,5
100.000 (1 x 10 )
300.000 (3 x 10 )
5,5
1.000.000 (1 x 10 6 )
115
12.2. Avaliao de Falncia Teraputica

Algoritmo 5: Uso da carga viral do HIV perante suspeita de
falncia teraputica em pacientes adultos e crianas
PARTE I
Falncia
Teraputica
*A OMS aconselha o uso de um limiar superior ao das 1.000 cpias/ml (3.000-5.000) para o diagnstico de falncia
virolgica quando forem usadas tcnicas DBS para a avaliao da carga viral de HIV.
12.3. Conduta Perante um Caso de Falncia Teraputica

Uma vez tomada a deciso de modificar o tratamento e, em face das opes disponveis, recomendado nunca substituir um nico frmaco e no acrescentar apenas
mais um frmaco ao regime que est a perder a sua actividade antiviral. sempre
prefervel alterar, pelo menos, dois frmacos e, possivelmente, substituir completamente o regime teraputico.
116
Em Moambique, e at que sejam criadas condies para a descentralizao,a

deciso da alterao do TARV por falncia teraputica cabe ao Comit
Nacional de TARV. Assim, toda a suspeita de falha teraputica deve ser encaminhada ao Comit, utilizando o Formulrio de solicitao de mudana
de regime anti-retroviral, o qual se encontra disponvel no Anexo 16 desde
Guio, para os seguintes endereos:
PARTE I
Falncia
Teraputica
comitetarv.dnam@misau.gov.mz
Tel: 21-32 08 31 ou cel 82-318 4200
Assim, em presena de uma primeira falncia teraputica confirmada, o clnico deve

submeter o caso para a aprovao da mudana de linha. As possveis escolhas para
segundas e terceiras linhas so as seguintes:
Quadro 36: Escolha da 2 Linha em Adultos e Crianas 5 anos (e

com peso 35Kg)
Nos adultos:
Se o esquema em falncia TDF + 3TC + EFV, muda para:
1 opo: AZT + 3TC+ LPVr
2 opco: ABC + 3TC + LPVr para situaes de intolerncia a AZT
3 opo: AZT/ABC + 3TC + LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB necessitando de 2 linha, durante o tempo que dure o tratamento especfico)
Se o esquema em falncia AZT (ou d4T) + 3TC + NVP (ou EFV), muda para:
1 opo: TDF + 3TC + LPV/r
2 opo: ABC + 3TC + LPV/r: para situaes de contra-indicao de TDF
3opo: TDF/ABC + 3TC + LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB necessitando de 2 linha, durante o tempo que dure o tratamento especfico)
Nas crianas 5 anos:
Se o esquema em falncia AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para:
TDF + 3TC+ EFV
Se o esquema em falncia AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV) muda para:
TDF + 3TC+ LPVr
117
Quadro 37: Escolha da2 Linha em Crianas < 5 Anos

Se o esquema em falncia AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV), muda para:
ABC + 3TC + LPV/r
PARTE I
Falncia
Teraputica
Se o esquema em falncia AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para:

3 anos: ABC + 3TC + NVP
3 anos (e 10 Kg) : ABC + 3TC + EFV
Se o esquema em falncia ABC+3TC+NVP, muda para:
AZT+3TC+LPV/r
Quadro 38: Escolha da 3 Linha em Adultos e Crianas

Para pacientes com falncia da 2 linha, muda para:
TDF/AZT + 3TC + RAL + DRV + RITONAVIR
IMPORTANTE
Em casos de falncias mltiplas, os doentes podem necessitar de regimes

alternativos particularmente agressivos (mais de 3 ou 4 frmacos
combinados, incluindo a utilizao de novo IP ou at 2IPs) para obter uma
resposta virolgica satisfatria. No mbito deste regime, foram observadas,
algumas vezes, respostas significativas, num nmero limitado de doentes,
reutilizando frmacos utilizados anteriormente.
Luz do conhecimento cientfico actual, no se recomenda a utilizao

da batata africana (Hypoxis hemerocallidea) concomitantemente com o
TARV, particularmente nos esquemas contendo INNTR e IP, em virtude de
possveis interaces no metabolismo destas drogas.
118
13. Monitoria e Avaliao do Programa

de Tarv
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
13.1. Conceitos Bsicos da M&A

Monitoria e Avaliao (M&A) envolve duas disciplinas diferentes mas interligadas. A primeira monitoria que a colheita rotineira, anlise e uso de informaes
para duas finalidades: 1) Prestao de contas dos insumos e resultados atingidos; e
2) Tomada de decises no que diz respeito a planificao das futuras intervenes.
A segunda disciplina de M&A chama-se avaliao e envolve a avaliao peridica
dum programa em andamento ou que foi concludo. O objectivo da avaliao de
possibilitar declaraes sobre a relevncia, eficcia, eficincia, impacto e sustentabilidade do programa. importante lembrar que a monitoria e a avaliao so disciplinas complementarias. Enquanto a monitoria de dados rotineiros traa a evoluo do
programa, a avaliao nos diz se tal evoluo est a produzir os impactos desejados.
NOTA: Como avaliaes so tipicamente realizadas a partir de uma equipe externa
e como o grupo alvo deste guio principalmente o pessoal que trabalha nas
unidades sanitrias o contedo M&A deste mdulo ser, na maioria, virado aos
conceitos da monitoria.
Uma condio necessria da M&A a produo de informao que, em grande
medida, acontece ao nvel da prestao dos servios. Por isso, importante que todo o
pessoal que trabalha com fichas ou registos de informao tenha cuidado a fazer um
preenchimento completo, legvel e fidedigno. Desde o provedor da sade (que faz a
primeira recolha) at o administrativo (que ajuda a elaborar os resumos) e os gestores
e directores (que controlam a qualidade da informao), todos tm um papel critico
no processo de M&A.
A monitoria utiliza diferentes tipos de informao incluindo dados, variveis e
indicadores.
Dados so as informaes mais bsicas que ainda no foram transformadas em
nenhuma forma. Eles tm a dupla funo de documentar o seguimento clnico do
paciente e de alimentar o sistema de monitoria. Um exemplo de um dado o X
que colocado na ficha de seguimento de HIV para indicar a proviso de Cotrimoxazol ao paciente.
Variveis, por outro lado, fazem referncia a dados prioritrios que so reportados
nos resumos. O nmero mensal de mulheres grvidas testadas para o HIV na
primeira consulta pr-natal um exemplo de um varivel.
Finalmente, indicadores so ferramentas que ajudam a medir a evoluo e a
qualidade dos servios prestados. Um exemplo de um indicador a percentagem
de novos incios TARV que foram rastreados para TB. O conjunto destes trs tipos
de informao representa uma cadeia de informao pois as variveis dependem
dos dados e por sua vez os indicadores dependem das variveis.
119
Para cumprir com a sua finalidade prevista de usar informao para a melhoria dos
servios da sade, a monitoria depende da qualidade da informao recolhida e
reportada. Se os dados, variveis e indicadores no so fidedignos, podemos chegar
a concluses erradas quanto ao funcionamento dos programas. De igual forma, se
perdemos confiana na qualidade da informao, menos provvel que havemos de
usar a informao para a gesto dos programas. H vrios desafios que actualmente
afetam a qualidade da informao reportada incluindo fichas no preenchidas correctamente ou no na sua totalidade, falhas nos clculos das variveis dos relatrios, e
atrasos ou falta de envio dos relatrios de um nvel para outro. O pessoal ao nvel das
unidades sanitrias tem um papel muito importante em termos de conservao da
qualidade da informao. So eles que fazem a primeira colheita e que tm a primeira
oportunidade de identificar e corrigir provveis erros. Todos os clnicos e gestores
devem tomar a liderana no processo de garantir estatstica de boa qualidade. Isto
pode ser feito facilmente com revises peridicas das fichas de seguimento e livros de
registo bem como uma anlise crtica dos relatrios mensais.
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
13.2. Recolha de Dados e Fontes de Informao

Um sistema de M&A precisa de ser alimentado por informao proveniente duma
variedade de fontes de acordo com a natureza de cada dado e indicador. A fonte
principal de informao de rotina o Sistema de Informao da Sade (descrito em
detalhe abaixo da tabela 17), mas alm disto existe uma grande variedade de fontes que
proporcionam informaes de uma forma regular (ex., trimestral, semestral, anual,
bianual). Por exemplo, informao adicional consumida pelos programas emitida
rotineiramente de estratgias de melhoria de qualidade, actividades de vigilncia e
de registo, e sistemas de informao logstica e laboratorial. Os pormenores de cada
Sistema de Rotina de informao esto detalhados na Tabela abaixo.
Quadro 39: Sistemas de Rotina
120
Fonte
Frequncia
Principais Responsveis
SIS/Mdulo Bsico
Mensal
DPC/DIS; PNC ITS-HIV/SIDA; PTV
Sistema de Informao da Qualidade

dos Servios (CLINIQUAL)
Anual
DNAM; PNC ITS-HIV/SIDA; PTV
Vigilncia Sentinela do HIV
Bienal
INS; PNC ITS-HIV/SIDA; PTV
HIV DR-TS
Bienal
INS; PNC ITS-HIV/SIDA; PTV
Sistemas de Vigilncia Demogrfica
Bienal
INS; PNC ITS-HIV/SIDA
Registo dos bitos Hospitalares

(SIS-ROH)
Mensal
DPC/DIS (com apoio tcnico da M-OASIS)
Sistema de Informao de
Medicamentos e Artigos Mdicos
(SIMAM)
Mensal
CMAM
Sistema de Informao Laboratorial

(SIL)
Mensal
Programa de Laboratrio
Dados fiveis sobre a prevalncia do HIV, a existncia de factores de risco na populao,

e o desempenho dos programas de sade so essncias para avaliar o percurso da
epidemia e as maiores vias de transmisso. Estes dados tambm permitem a optimizao das intervenes relacionadas ao HIV/SIDA e traar progresso das metas
previamente estabelecidas. Em Moambique, existem vrios inquritos, pesquisas e
estadsticas que se realizam com menor frequncia (ex., bienal e quinquenal) complementam as fontes rotineiras e permitem a triangulao e calibrao de dados. A
Tabela 17 apresenta os detalhes de cada uma destas fontes, a maioria das quais so
baseadas na populao.
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
Quadro 40: Inquritos e Pesquisas Baseadas na Populao e

Estatsticas Vitais
Fonte
Frequncia
Aproximada
ltima
Realizao
Principais
Responsveis
Inqurito Demogrfico de Sade

(IDS)
Cada 4-5 anos
2010/2011
INE
Inquritos Agregados de
Indicadores Mltiplos (MICS)
Cada 3-5 anos
2008
INE; UNICEF
Inqurito Nacional sobre Causas

de Mortalidade (INCAM)
Deanal (cada 10
anos) - ligado ao
censo nacional
2007/2008
INE em colaborao
com MISAU
INSIDA
Quinquenal (cada
5 anos)
2009
INS; INE
Inqurito Nacional da alerta

precoce do Surgimento de HIV
Resistente aos Medicamentos
Anti-retrovirais (EWI)
Bienal (cada 2 anos)
2008
Projeces epidemiolgicas /
Modelagem Estatstica (EPP e
Spectrum)
2010
INE; INS; PNC ITS-HIV/

SIDA; CNCS
Avaliaes Nacionais TARV
Cada 4 anos
2007
Avaliaes Nacionais PTV
2011
PTV
Censo Populacional
Deanal (cada 10
anos)
2007
INE
O Sistema de Informao da Sade (SIS) o sistema de informao nuclear do

MISAU e do Servio Nacional de Sade e inclui vrios subsistemas ou aplicaes informatizadas. Sua misso produzir, elaborar e disseminar informao, para avaliar
o estado de sade da populao, monitorar a proviso dos servios de sade e facilitar
a tomada de deciso baseada em evidncia.
A maior parte das ferramentas de recolha de informao de HIV/SIDA ao nvel do
paciente e da unidade sanitria ainda em papel. Os dados correspondentes aos
121
indicadores de cada programa so agregados e reportados rotineiramente (mensalmente ou trimestralmente) numa ficha que serve como um resumo de dados do
perodo. Tais resumos so elaborados ao nvel das unidades sanitrias pelos pontos
focais de HIV e SMI para o envio aos Servios Distritais de Sade e Mulher e Aco
Social (SDSMAS) na sede distrital. A este nvel, os dados do perodo so compilados,
arquivados e enviados para as Direces Provinciais de Sade (DPS) onde se repete
o processo de compilao e armazenamento. Dai, os resumos provinciais so
elaborados pelo supervisor e gestor provincial de HIV/SIDA e a responsvel de SMI
para o posterior envio ao rgo central.
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
PRAZOS PARA O ENVIO DOS RESUMOS

Um dos instrumentos chave do SIS
MENSAIS
utilizado pelos programas de HIV/
US ao SDSMAS
Dia 25 do ms
SIDA um aplicativo electrnico de
agregao e reporte da informao
SDSMAS DPS
Dia 30 do ms
de rotina, designado por Mdulo
DPS
ao
MISAU:
Dia
10 do ms seguinte
Bsico. O Mdulo Bsico (MB)
uma simples base de dados de automatizao e agregao das variveis das fichas em papel. Os resumos em papel so
transferidos para os SDSMAS onde so introduzidas no Modulo Bsico por tcnicos
que trabalham nos Ncleos Estatsticos Distritais (NED). A seguir, uma cpia electrnica da estatstica distrital do Modulo Bsico transferida para a DPS onde ser
consolidada e arquivada no Ncleos Estatsticos Provinciais (NEP). A seguir, o
ficheiro electrnico contendo a estatstica provincial transmitido ao Departamento
de Informao de Sade (DIS) do MISAU onde so globalizados e armazenados mais
uma vez numa nica base de dados nacional.
Figura 1. Fluxo de Informao do SIS/Mdulo Bsico
Relatrio Mensal
Unidade
Sanitria
Introduzidos no MB
Agregao Distrital
Distrito
(SDSMAS-DDPC)
Enviado em papel
Enviado por flash/email
Provncia
(DPS-DPPC)
Central (DIS)
122
Importados e/ou
Introduzidos no MB
Importados no MB
13.3. Melhoria de Qualidade (MQ)

Melhoria de Qualidade (MQ) uma abordagem sistemtica para
a anlise do desempenho de um determinado processo e
a busca constante por forma a tornar algo a fazer, sempre melhor.
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
Na sua forma tradicional, MQ composta de Ciclos de Melhoria de Qualidade que

so modelos para a melhoria contnua da qualidade. O principal modelo em uso
pelo MISAU o ciclo PDSA (planear, fazer, estudar e agir) - um mtodo padro de
trabalho que proporciona processo eficaz de experincia e aprendizagem.
O ciclo PDSA pode ser utilizado em quase todas as actividades, principalmente
quando necessrio colectar informao para responder s dvidas sobre um determinado problema. A primeira etapa Planear define-se os indicadores que iro
medir a qualidade, o perodo da reviso dos servios, as responsabilidades dos intervenientes envolvidos no ciclo e o plano de reviso dos indicadores. Na segunda etapa
Fazer executa-se o plano e se observa quaisquer eventos no previstos que possam
afectar a interpretao dos indicadores. Esta etapa tambm d incio ao processo de
anlise e poder contribuir compreenso dos problemas que esto a ter impacto
na qualidade dos servios. A terceira etapa Estudar exige que seja dedicado um
tempo para a anlise dos indicadores da qualidade. Ferramentas de anlise (por
exemple grficos ou fluxogramas) podem ajudar nesse processo. Concluda a anlise,
torna-se possvel comparar os resultados e as metas preconizadas. Na etapa final
Agir decide-se o que fazer a seguir, com base no novo aprendizado. A equipe da
US elabora uma matriz de melhoria de qualidade, ou seja, um plano de aco, que
pretende responder s causas dos problemas analisados na etapa anterior. No seguinte
ciclo de PDSA, os resultados do plano de aco sero revelados e sero utilizados para
guiar o prximo ciclo.
Estratgias de MQ no s so aplicveis na melhoria dos servios clnicos seno
tambm na melhoria da qualidade de informao recolhida e reportada. Neste caso,
primeiro feito uma avaliao de qualidade de dados (AQD) que visa medir a fiabilidade das variveis reportadas nos resumos mensais. Est AQD feita para definir
se algo na rea de estatstica tem qualidade e se existe coerncia da informao nas
fontes e nveis de reporte (por exemplo se a informao do livro de registo coincide
com aquilo que foi reportado no resumo mensal da US e se esta informao por sua
vez coincide com a estatstica disponvel aos nveis superiores no Modulo Bsico.
Uma vez feita esta avaliao, segue-se com os outros passos do ciclo nomeadamente
o estudar e o agir.
13.4. Cuidados e Tratamento

Os servios de cuidados e tratamento (alternativamente conhecido como TARV e
pr-TARV) recolhem e reportam informao usando um pacote de fontes primrias
e secundrias. Este pacote composto de 6 principais instrumentos detalhados na
tabela abaixo:
1. Ficha de Seguimento (Adulto e Peditrico)
2. Livros de Registo (TARV e Pr-TARV)
3. Ficha Individual de Levantamento de ARVs
4. Livro de Registo dos Faltosos e Abandonos
5. Resumo Mensal
6. Resumo Anual
123
124
Reportar mensalmente a estatstica

rotineira do programa TARV e pr-TARV
Reportar anualmente a estatstica

dos indicadores de coorte (ou seja
indicadores de grupo)
Resumo Mensal
Resumo Anual
Feito pela equipa da US e revisto pelo director

clnico
Feito pela equipa da US e revisto pelo director
clnico
Feito aps o fecho do ms estatstico com base

no contedo dos Livros de Registo TARV e
pr-TARV
Feito aps o fecho do ano estatstico com base
no contedo dos Livros de Registo TARV e
pr-TARV
Preenchido pelo tcnico da farmcia com base na

deteco de faltosos e abandonos (feito atravs
do ficheiro mvel)
Utilizado para controlar e reportar os

pacientes faltosos e abandonos do TARV
Livro de Registo dos

Faltosos e Abandonos
Livro actualizado quando por um lado o tcnico

da farmcia detecta um faltoso o abandono
atravs o ficheiro mvel (aplicado s FILAs) ou
por outro lado quando o faltoso ou abandono
volta ao tratamento
A FILA deveria ser preenchida pelo tcnico da

farmcia na hora do aviamento dos ARVs
Preenchida na farmcia quando o tcnico da

farmcia avia os ARVs ao pacientes. O contedo
da FILA em termos dos aviamentos deve coincidir
com a receita. Caso o paciente esteja no fluxo
rapido, a receita deve ser agrafada FILA
Usado para controlar os aviamentos dos

ARVs na farmcia e por outro a adeso
aos levantamentos dos ARVs pelo
paciente em TARV
Ficha Individual de
Levantamento de
ARVs
Livros de Registo
(TARV e Pr-TARV)
Dependendo dos recursos da US, o preenchimento dos Livros de Registo pode ser feito pelos
administrativos (i.e. recepcionistas) ou por outro
lado pelos clnicos e enfermeiros
Tm duas finalidades principais.

1) Conservar o historial do paciente
para o futuro seguimento clinico; e 2)
Alimentar os Livros de Registo TARV e
pr-TARV com informao prioritria
Ficha de Seguimento
(Adulto e Peditrico)
Preenchido com base no contedo da ficha de

seguimento. Isto tipicamente feito depois da
consulta clinica quando o processo clinico j ter
sido actualizado
PREENCHEDOR
So fontes secundarias que so

utilizadas para facilitar o controlo de
qualidade dos servios prestados na US.
Os Livros tambm constituem as fontes
para o preenchimento do resumo mensal
e anual
DESCRIO DO PREENCHIMENTO
O preenchimento da ficha de seguimento

principalmente feito pelo clinico no momento
da consulta clinica. Entretanto, os psiclogos,
conselheiros e restantes trabalhadores podem
tambm adicionar alguma informao importante
UTILIDADE
Fazem parte do processo clnico do paciente e
devem ser preenchidos durante o atendimento
feito pelos provedores da sade
INSTRUMENTO
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
Quadro 41: Instrumentos do TARV e Pr-TARV para recolher e reportar informao
PARTE I
PARTE II
Tratamento das Infeces

Oportunistas no Adulto,
Adolescente, Grvida e
Criana
CONTEDOS:
1. Manifestaes Gastrointestinais no Paciente com HIV.......... 127
2. Manifestaes Respiratrias no Paciente com HIV.................. 132
3. Tuberculose....................................................................................... 143
4. Manifestaes Neurolgicas Associadas Infeco
por HIV............................................................................................... 153
5. Febre no Paciente HIV+.................................................................. 171
6. Malria............................................................................................... 173
7. Manifestaes Cutneas Associadas Infeco por HIV........ 183
8. Abordagem Sindrmica das Doenas de
Transmisso Sexual......................................................................... 197
9. Reaco Medicamentosa............................................................... 206
1. Manifestaes Gastrointestinais no
Paciente com Hiv
1.1. Introduo
As manifestaes gastrointestinais so frequentes na populao geral no contexto moambicano, sendo ainda mais frequentes no paciente seropositivo. Nestes pacientes,
alm das causas infecciosas, alguns medicamentos anti-retrovirais tambm podem
produzir diarreia e outras manifestaes gastrointestinais. Nesta unidade vo ser
abordados as seguintes patologias que afectam ao paciente HIV+:
Candidiase orofarngea e esofgica
Diarreias agudas e crnicas
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
1.2. Candidase
Definio
Candidase orofarngea manifesta-se habitualmente pela presena de placas esbranquiadas na mucosa orofarngea, parcial ou total. Por vezes, as leses so erosivas.
Candidase esofgica est quase sempre associada a candidase orale; uma complicao relativamente tardia, manifestando-se habitualmente com disfagia (dificuldade para deglutir) e/ou odinofagia retroesternal (dor deglutio). considerada
doena definidora de SIDA (OMS IV).
Agente
etiolgico
Candida sp sendo a mais comum a Candida albicans
Diagnstico
Clnico
Endoscopia
Laboratorial
Estomatite
cremosa
Placas esbranquiadas cobrindo a mucosa

orofarngea,
Mucosa subjacente eritematosa, hmida,
brilhante e hemorrgica,
Dificuldade na alimentao.
---
Microscopia
directa
Cultura
Candidiase
atrfica
Mucosa oral muito hiperemiada, Perda de

papilas da lngua
---
---
Esofagite
Tratamento
No adulto
Candidase oral: Nistatina 5ml VO 4 vezes /dia, 10 14 dias;
Candidase oral e esofgica:
Fluconazol 200 mg: 1cp x 14 dias
Anfotericina B: 0.5 mg/kg/dia, IV 1x/dia, infuso de 4 a 6 horas, s para
casos resistentes de candidiase esofgica
Na criana
Candidiase oral: Nistatina, 1ml VO 4 vezes /dia, 10 14 dias;
Candidiase oral e esofgica:
Fluconazol, 3-6 mg/kg/dia, VO 1x/dia, 14 -28 dias.
Anfotericina B: 1mg/kg/dia, IV 1x/dia, infuso de 4 a 6 horas, s para casos
graves ou resistentes aos frmacos anteriores.
Dificuldade para engolir (disfagia),

EsofagosAnorexia,
copia
Perda de peso,
Pode estar associada ou no a candidase oral
Biopsia da
mucosa
PARTE II: Tratamento da Infeces Oportunistas no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana
127
A candidase causada principalmente pela Candida albicans, mas tambm

espcies como Candida kruseii,Candida tropicalis e outras podem estar envolvidas.
Geralmente, estas ltimas esto associadas a falncias do tratamento antifngico
devido existncia de uma resistncia natural aos antifngicos imidazlicos.
Algoritmo 6: Tratamento da candidiase oral e esofgica no
paciente HIV+
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
IMPORTANTE
1. Para todos os casos, fundamental a higiene buco-dentria rigorosa e

constante.
2. A candidase orofarngea caracteriza-se por um elevado ndice de recidivas.
3. Na maioria dos casos o diagnstico de candidase esofgica clnico e a
endoscopia s excepcionalmente indicada.
4. Outras possveis causas de esofagite so: a infeco pelo CMV, pelo herpes
simples e, excepcionalmente, neoplasias malignas (Sarcoma de Kaposi, Linfoma,
carcinoma) ou ulceraes da mucosa. Quando no tratadas, as leses esofgicas,
pelo desconforto que provocam, podem modificar os hbitos alimentares e
prejudicar ainda mais o estado nutricional do doente, j bastante precrio.
5. As leses esofgicas apresentam cicatrizao lenta, exigindo muitas vezes, um
tratamento prolongado at que se instale a remisso, embora a resposta sintomtica seja habitualmente imediata.
6. Nos casos de candidase resistentes ao Fluconazol, considerar o uso de Anfotericina B.
128
1.3 Diarreias
Definio
Fala-se de diarreia quando houver 3 ou mais episdios de fezes lquidas ou pastosas

ao dia por mais de 2 dias.
Nos adultos a diarreia classificada como aguda se tem durao inferior a 2 semanas
e crnica se tem durao maior de 2 semanas.
Nas crianas a diarreia classificada como aguda se tem durao inferior a duas
semanas, persistente quando tem durao de 2 a 4 semanas e crnica quando for
superior a 4 semanas.
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
A diarreia aguda frequente nos indivduos seropositivos; os agentes etiolgicos so

os que geralmente afectam os indivduos sem HIV, sendo a abordagem semelhante.
A diarreia crnica ou persistente mais frequente nos indivduos imunodeprimidos (tanto adultos como crianas), especialmente naqueles com imunodepresso
avanada, e complica-se com frequncia com malnutrio e desidratao. Qualquer
enteropatgeno pode causar diarreia prolongada nos indivduos imunodeprimidos e
pode estar presente mais de um agente.
Os princpios da gesto da diarreia aguda em crianas infectadas pelo HIV so
iguais aos das outras crianas e devem seguir as orientaes da Ateno Integrada s
Doenas da Infncia (AIDI):
Gesto e correco da desidratao,
Gesto nutricional para minimizar a ocorrncia de diarreia persistente e malnutrio,
Aconselhamento nutricional, incluindo a reviso das prticas de preparao de
alimentos para a criana.
Etiologia, diagnstico e tratamento da diarreia no paciente HIV+
Na tabela e algoritmos seguintes aparecem resumidas as informaes sobre as causas,
o diagnstico e abordagem sindrmica da diarreia.
129
Principais factores etiolgicos da diarreia no paciente com HIV,

diagnstico e tratamento:
Agentes
Bacterianos
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
Agentes
Parasitrios
Agentes Virais
Agentes
Fngicos
Outros
-Salmonela sp
-Shigella
-Campilobacter sp
-Mycobacterium
tuberculosis/avium
-E.coli
-C. difficile
-Y. Enterocolitica
-A. Hydrophylia
-Malria
-Cryptosporidium
-Isospora belli
-Microsporidium
-Girdia lamblia
-Entamoeba
histolytica
-S. stercoralis
-Cyclospora
-Herpes
-Rotavirus
-Citomegalovirus
-HIV
-Adenovirus
-Astrovirus
-Calicivirus
-Histoplasma
Diagnstico
Clnico
-Caracterizar a diarreia e fazer avaliao nutricional

Durao
Com ou sem febre
Com ou sem sangue ou outros produtos
Com ou sem dor
Laboratorial
- Coprocultura (2 amostras)
- ELISA (por exemplo: rotavrus, adenovrus)
- Microscopia das fezes (pesquisa de leuccitos, sangue, ovos, parasitas)
- Hemoculturas
Tratamento
- Restaurar e manter o balano hidroelectroltico

- Cuidados nutricionais (dieta sem lactose)
- Tratamento segundo os algoritmos seguintes.
-Neoplasias:
sarcoma de
Kaposi, Linfoma
-Medicamentoso:
ARV, antibiticos.
-Tratamentos
tradicionais
Algoritmo 7: Abordagem da Diarreia Aguda no paciente HIV+ Adulto
130
Algoritmo 8: ABORDAGEM DA DIARREIA CRNICA NO PACIENTE HIV+ ADULTO
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
IMPORTANTE
1. Preveno das diarreias: medidas de higiene, lavagem das mos e isolamento

das fezes dos doentes.
2. No tratamento da diarreia, considerar sempre:
o reequilbrio hidroeletroltico
os antidiarricos (loperamida, difenoxilato de atropina ou codena): a
loperamida deve ser administrada iniciando com uma dose de 2cp e, em
de dejeco (dose mxima diria de
seguida, 1cp aps cada episdio
6cp), difenoxilato de atropina (5mg 4xdia), codena (10mg 3xdia).
suporte nutricional
nos casos de diarreia com desidratao grave que necessite de reidratao
venosa contnua, referir ou internar
3. Os antidiarricos so contra-indicados na presena de diarreia sanguinolenta.
4. A Ciprofloxacina (500mg 12/12h de 3 a 7 dias) pode ser uma alternativa ao
Cotrimoxazol nos casos de diarreia grave, com febre e/ou sangue
5. Afastar sempre a possibilidade de diarria por malria
6. Gestantes: se possvel, EVITAR metronidazol e albendazol no primeiro
trimestre da gravidez. Para os processos infecciosos entricos, a escolha
cotrimoxazol, azitromicina (500mg/dia por 3 dias) ou eritromicina (500mg
de 6/6h por 7 dias). Est contra-indicado o tratamento com ciprofloxacina nas
grvidas, purperas e nas crianas.
7. No esquecer da profilaxia secundria das infeces oportunistas com
cotrimoxazol (2cp 1xdia) ou dapsona (100mg/dia).
131
2. Manifestaes Respiratrias no
Paciente com Hiv
2.1. Introduo
As manifestaes respiratrias em pacientes infectados pelo HIV incluem causas infecciosas, imunolgicas, neoplsicas e cardiolgicas.
PARTE II
2.2. Causas de manifestaes respiratrias em adulto e crianas
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
As causas mais comuns so:

A. INFECCIOSAS
Tuberculose pulmonar e pericrdica
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Infeces respiratrias fngicas (histoplasmose, criptococose, coccidioidomicose, etc)
Infeces respiratrias por Micobacterias atpicas
Outras: Pneumonia por CMV, Toxoplasmose
Em crianas tambm so frequentes as infeces das vias respiratrias
superiores
Otites bacterianas
Sinusites bacterianas
B. NEOPLASIAS MALIGNAS
Sarcoma de Kaposi pulmonar
Linfoma de Hodgkin
Outros Linfomas
Carcinomas broncognicos
C. OUTRAS PNEUMOPATIAS
Pneumonia intersticial no especifica
Pneumonia intersticial
Sarcoidose
132
Algoritmo 9: Manifestaes respiratrias agudas nos adultos e

adolescentes
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
133
Algoritmo 10: Manifestaes Respiratrias Crnicas nos adultos e

adolescentes (1)
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
134
Algoritmo 11: Manifestaes Respiratrias Crnicas nos adultos e

adolescentes (2)
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
*Define-se insucesso como a ausncia de resposta ao tratamento para PCP aps 7-10 dias
135
2.3. Manifestaes respiratrias em Paciente HIV+

2.3.1 Manifestaes respiratrias de etiologia infecciosa
As Pneumonias em indivduos com HIV/SIDA, so causadas pelos mesmos agentes

etiolgicos que afectam os indivduos no infectados por HIV. Nas crianas, a causa
varia de acordo com a idade.
Nas Tabelas a seguir so apresentadas de forma resumidas as infeces respiratrias,
os agentes etiolgicos, o diagnstico e o tratamento em cada caso.
Infecesdas vias respiratrias superiores(S crianas)
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Otite mdia aguda

(OMA)
Otite mdia crnica
Sinusite
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Staphyloccoccus aureus e
species
Proteus species
Escherichia coli
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Moraxella catarhalis
Diagnstico
A. Clnico
Otalgia,
febre ou irritabilidade,
Otoscopia: membrana
timpnica hiperemiada,
opaca, abaulada, otorreia
purulenta.
Otorreia serosa, mucide

ou purulenta no ouvido,
por mais de 3 meses.
Otalgia leve
diminuio da acuidade
auditiva
Otoscopia: membrana
timpnica opaca, otorreia
purulenta.
Cefaleia e dor nos pontos

de projeco dos seios
paranasais,
tosse seca ou produtiva,
rinorreia com secreces
purulentas,
febre +/halitose,
gotejamento ps-nasal.
B.
Radiolgico
---
---
RX seios paranasais:
opacidade dos seios
Tratamento
Tratar durante 10 dias

com um dos seguintes:
Tratar como OMA

durante 14 dias,
usando de preferncia
Amoxicilina+c
clavulnico ou
Azitromicina.
Se no melhora: aspirao
do ps, associada a :
Ciprofloxacina, 30mg/kg/
dia de 12/12h, ou Claritromicina, 15mg/kg/dia de
12/12h, ou
Casos graves, tratar
durante 14-21 dias com:
Oxacilina, 150-200mg/kg/
dia IV, 6/6h, ou
Ceftriaxona, 80 -100mg/
kg/dia IV, 12/12h
Tratar como a OMA

durante 4-8 semanas e
manter o tratamento por
mais 1 semana aps a
resoluo dos sintomas.
Agente
Etiolgico
Amoxicilina, 40-50 mg/

kg/dia, 8/8h
Amoxicilina+c
clavulnico, 50mg/kg/
dia de 8/8 h
Cefaclor, 40mg/kg/dia
de 8/8h,
Azitromicina 10mg/
kg/dia
136
Bacterias anaerbicas
Mycobacterium
tuberculose
Se h suspeita de etiologia
fngica: Fluconazol: 3-6
mg/kg ou Anfotericina B
(0,7-1 mg/kg/dia.
NB: para sinusite crnica,
pesquisar alteraes
anatmicas
Infeces das vias respiratrias inferiores: Pneumonias

Bacterianas
Pneumonias bacterianas
Crianas
Agente
Etiolgico
0-2 meses: Bacilos gram negativos,

Estreptococo do grupo B, S. aureus.
2 meses-5 anos: S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus.
Adultos
S. pneumoniae, H. influenzae,
Micoplasma,Clamydia pneumoniae,
Bacilos Gram negativos, S. aureus
>5 anos: S pneumoniae, S. aureus,

Micoplasma pneumoniae
B. Radiolgico
RX Trax:
pode apresentar padro lobar, bronco-alveolar ou intersticial.
derrame +/-
C. Laboratorial
Hemograma: leucocitose com neutrofilia e por vezes leucopenia (sinal de

gravidade)
Microbiologia (colorao Gram) de amostra de escarro
Tratamento:
Na criana
varia com
idade
0 - 2 meses: Durao 10-14 dias

Penicilina Cristalina 100 000 UI kg/dia,
EV,6/6 h
ou
Ampicilina 100 mg kg/dia, EV, 6/6 h,
10 das + Gentamicina 5mg/kg/dia,
12/12h7 dias
Incio agudo com febre e tosse

Ao Exame fsico:
FRrespeito ao normal por idade
Dispneia com ou sem tiragem,
Macicez, murmrio vesicular
diminudo, fervores crepitantes,
sopro tubrico.
>2 meses: Durao 10-14 dias com um

dos seguintes:
Pen Procaina 50 000 UI kg/dia , IM
12/12h
Amoxicilina 40 mg kg/dia , VO , 8/8 h
Amoxi/c clavulnico, 50mg/kg/dia
VO, 8/8 h
Cloranfenicol 100 mg kg/dia, EV, 4/4 h
Oxacilina150 mg kg/dia, EV, 6/6 h
Eritromicina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h
Ceftriaxona100 mg, EV kg/dia, IM,
12/12
Cefalexina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h,
PARTE II
Incio agudo com febre e tosse

Dor torcica
Ao Exame fsico:
FR respeito ao normal
dispneia com ou sem tiragem,
macicez, murmrio vesicular
diminudo, fervores crepitantes,
sopro tubrico
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Diagnstico
A. Clnico
Sem sinais de gravidade

Amoxicilina500mg: 2+2+2 10 dias ou
Amoxi (500mg) + c Clavul (125mg)
8/8h: 10d
Alergias: macrlidos (Eritromicina
500mg 6/6h)
Com sinais de gravidade
1 opo: Amoxi (500mg) + c
Clavul. (125mg) 8/8h + Macrlido
(Azitro 500mg 1xdia, Claritro 500mg
12/12h ou Eritro 500mg 6/6h): 10 dias
2 opo: Amoxicilina + c. Clavul.
1cp 8/8h + Doxiciclina (100mg
12/12h): 10 dias
3 opo: Amoxi/c Clavul 1cp
8/8h + Ciprofloxacina: 500mg 12/12h
10 dias
137
Infeces das vias respiratrias inferiores:Pneumonia por CMV

Pneumonia por Citomegalovrus
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Agente
etiolgico
Citomegalovrus
Diagnstico
Em Moambique o diagnstico complexo pela limitao de recursos. Geralmente

um diagnstico de excluso (ausncia de resposta a outros tratamentos empricos)
Diagnstico
A. Clnico
Incio insidioso com tosse, dispneia e febre
B. Radiolgico
RX do trax: infiltrado intersticial difuso
C. Laboratorial
Exame citopatolgico na amostra de lavado bronco-alveolar ou biopsia
Tratamento
Ganciclovir, 10mg/kg/dia, EV, 2 x dia

14-21 dias,
Foscarnet, 180mg/kg/dia, EV, 8/8
horas, 21 dias
Valganciclovir 900 mg 2xdia VO, 21-28

dias
Ganciclovir 5 mg/kg 2xdia EV, 14 dias.
Depois 5mg/kg/dia mais 14 dias
Foscarnet 60 mg/kg 3xdia EV ou 90 mg/
kg 2xdia EV, 14 dias. Depois 90-120 mg/
kg 1xdia por mais 14 dias
Infeces das vias respiratrias inferiores: Pneumonia fngica
Pneumonias Fngicas
Crianas
138
Adultos
Agente
etiolgico
Cryptococcus
Histoplasma capsulatum
Cndida
Aspergillus
Diagnstico
Em Moambique o diagnstico complexo pela limitao de recursos. Geralmente

um diagnstico de excluso (ausncia de resposta a outros tratamentos empricos)
A. Clnico
Febre
Tosse produtiva e dispneia de inicio insidioso
Dor torcica, hemoptise
Sintomas de infeco disseminada (hepato-esplenomegalia, adenopatias, leses
cutneo-mucosas)
B. Radiolgico
Padro radiolgico varivel dependendo do fungo:

Criptococo, Histoplasma e outras: Infiltrado difuso e/ou nodular com padro em
flocos de algodo.
Aspergilose pulmonar: cavitaes pulmonares no Rx
C. Laboratorial
Aspirado broncoalveolar, lavado broncoalveolar
Tratamento
Fluconazol, 3 - 6 mg/kg/dia, 6-10

semanas
OU
Anfotericina B, 0,7- 1mg/kg/dia, EV,
1xdia, 4 - 8 semanas
Fluconazol 400-800 mg/dia

Anfotericina B, 0.7-1 mg/kg/dia, 8-10
semanas
Pneumonia por Pneumocistis jiroveci

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Infeco oportunista comum, de curso rpido, geralmente fatal sem tratamento.

Nas crianas a faixa etria de maior risco entre o 3 a 6 ms de vida. Nelas, pode acontecer com
qualquer contagem de CD4. Nos adultos acontece geralmente com contagens de CD4 menores de 200
cels/mm3. O cotrimoxazol profilctico protege contra a PCP
Agente
Etiolgico
Pneumocistis jiroveci (fungo)
Diagnstico
Baseia-se na suspeita clnica + RX trax sugestivo. O diagnstico definitivo faz-se

pela identificao do fungo nas amostras de secrees respiratrias
Diagnstico
A. Clnico
Criana
Incio agudo com:
febre moderada < 38c
tosse seca ou produtiva
taquipneia e/ou dispneia moderada a grave,
apneia nos lactentes
cianose.
Auscultao pulmonar pouco reveladora.
B. Radiolgico
Inicialmente infiltrado intersticial peri-hilar, que evolui para infiltrado bilateral

difuso e, pode progredir para processo alveolar ou padro alveolar com
broncograma ereo.
Com o evoluir da doena: opacificao completa do pulmo, por derrame pleural ou
por condensaes lobares ou ndulos parenquimatosos
Pode haver: Pneumotrax, Pneumomediastino
Adenopatias hilares ou mediastnicas
C. Laboratorial
Identificao do fungo nas amostras de secrees brnquicas recolhidas por

fibroscopia (LBA sensibilidade > 90%), induo da expectorao (55-88% sensibilidade), bipsia trans-brnquica (BTB 95-100%).
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Adulto
Geralmente incio insidioso, com
tosse seca, dispneia progressiva,
febre, perda de peso.
Auscultao pulmonar pouco
reveladora.
O lavado gstrico pode aumentar a rentabilidade da prova (em relao recolha de

escarro) em crianas e adultos.
Aumento da LDH:Os valores elevados, acima de 500 U/l (N:210-425 U/l)
so sugestivos de leso parenquimatosa, mas continua a ser um parmetro
inespecfico
Continua
139
Tratamento
Tratamento de escolha:
Cotrimoxazol, oral ou EV, 20 mg/kg/
dia, do componente TMP, dividido em
4 doses, 14 a 21 dias
Oxignio, se disponvel
Associar Prednisolona nos casos
graves:
1mg/kg/dia 12/12h nos primeiros
5 dias,
0,5mg/kg/dia 12/12h do 6 ao
10 dia,
0,25mg/kg/dia 1 vez dia at
21 dia
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Tratamento Alternativo:
Dapsona, 1mg/kg/dia + TMP 20 mg/kg/
dia, VO, 4xdia, 21 dias
ou Pentamidina, 4mg/kg/dia, 1 x dia,
EV, por 3 semanas
Tratamento de escolha:
Cotrimoxazol (Sulfametoxazol 400mg
+ Trimetropim 80mg): 15mg do
componente TMP/kg/dia, dividido
em 3 ou 4 doses dirias, durao de
21 dias:
Peso
Comp/dia (deve
ser dividido)
30 a 45 kg
8cp/dia
45 a 60 kg
12cp/dia
>60 kg
16/dia
Oxignio se necessrio (paO2 <

60 mmHg ou se SO2 for < 92%)
O tratamento adjuvante com
corticoides diminui a evoluo para
insuficincia respiratria aguda e
morte; vital em doentes com PO2
< 70mmHg. Comear os corticides
nas primeiras 24-72 h do inicio do
CTZ.
Prednisolona 40mg per os
12/12h por 5 dias, seguidos de
40mg 1xdia por 5 dias e aps,
20mg 1xdia por 10 dias.
Tratamento alternativo:
durao de 21 dias
Para doena severa: Primaquina
15-30 mg por dia + Clindamicina
600-900 mg cada 8 horas
Para doena moderada: Dapsona
100mg per os 1xdia + Trimetropim
15mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses
140
2.3.2 Manifestaes respiratrias por outras causas no infecciosas

Pneumonia intersticial linfide (PIL)
Pneumonia intersticial linfoide
uma doena pulmonar intersticial de progresso lenta, crnica, com perodos de agudizao, que
frequente em crianas com infeco pelo HIV com idade superior a 1 ano. No adulto menos
frequente, mas tambm pode acontecer.
O clnico deve suspeitar sempre de uma PIL, na presena de sintomas sugestivos e de um Rx com
infiltrado reticulonodular intersticial e bilateral. Deve ser feito o diagnstico diferencial com TB
pulmonar e PCP.
Etiologia
um processo reactivo do sistema imunolgico infeco pelo HIV que

manifesta-se com hiperplasia linfoide pulmonar
Tosse crnica seca com ou sem sibilos
Dispneia +/Linfadenopatia generalizada
Parotidite: aumento do volume das parotidas, geralmente bilateral
Hipocratismo digital (dedos em baqueta de tambor)
Hepatoesplenomegalia
Frequente sobreposio de infeco bacteriana
B. Radiolgico
RX do trax:
infiltrado intersticial difuso e/ou micronodular de predomnio nas bases
aumento do mediastino
C. Laboratorial
LDH aumentada
Tratamento
Se assintomtica: nenhum tratamento

Se sintomatica com tosse e dispneia deve-se pensar em sobreinfeco
bacteriana e tratar como uma pneumonia (ver tabela relativa a pneumonia)
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Diagnstico
A. Clnico
PARTE II
141
2.3.3 Doena cardiovascular relacionada infeco por HIV

Cardiomiopatia associada ao HIV
Principais alteraes cardiovasculares no paciente com HIV
Miocardiopatia dilatada associada ao HIV

Cor pulmonale
Arritmias
Pericardite bacteriana ou tuberculosa
Endocardite infecciosa.
Cardiomiopatia associada ao HIV
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Definio
Patologia miocrdica de causa no esclarecida, acontece na imunodepresso

avanada. uma condio denifidora de estadio 4 da OMS em adultos e crianas
Diagnstico
A. Clnico
Dispneia no explicada
Cianose
Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
Auscultaocardaca-pulmonar:
Sopro cardaco, ou alteraes no sopro pr-existente,
Arritmias
Ritmo em galope
Crepitaes secundrias congesto pulmonar
B. Radiolgico
RX do trax: Cardiomegalia (aumento do tamanho cardaco) e congesto

pulmonar
Seguimento
1 consulta:
- Avaliao clnica detalhada (RX do trax PA e perfil esquerdo, ECG e ecocardiografia)
Semestralmente:
- Repetir, se o paciente estiver no grupo C (CDC Atlanta)
Anualmente:
- repetir, se o paciente estiver no grupo A e B (CDC Atlanta)
Tratamento
Incio de TARV (define estadio 4 da OMS em crianas e adultos)

Correco dos factores agravantes (anemia, HTA)
Tratamento sintomtico da insuficincia cardaca congestiva:
digitlicos
diurticos
nitratos
Melhoria das condies nutricionais
Uso de anticoagulantes na presena de trombos
142
3. Tuberculose
3.1. Introduo e Epidemiologia
A Tuberculose a infeco oportunista mais frequente e a principal causa de morte
nas pessoas infectadas pelo HIV. Uma pessoa com TB activa no tratada infecta uma
mdia de 10 a 15 pessoas por ano.
O HIV acelera a progresso da TB latente para TB activa.
O risco de uma pessoa seronegativa desenvolver TB activa ao longo da vida de 5
a 10%, mas numa pessoa HIV+ esse risco de 50% ao longo da vida e de 10 a 15% a
cada ano.
PARTE II
Tuberculose
Em Moambique, a prevalncia do HIV nos doentes com TB elevada, cerca de 61%

de acordo com o Relatrio anual 2012, PNCT, MISAU. Deles 55% esto em TARV
segundo o mesmo relatrio.
O impacto do HIV no controlo da TB reflecte-se no seguinte:
Aumento da mortalidade
Reduo da taxa de cura
Aumento de recadas que condicionam um risco maior de transmisso da TB
nosocomial e na comunidade
Surgimento de estirpes resistentes (aumento de casos de TB-MDR e de TB-XDR)
As formas de apresentao da tuberculose pulmonar nos indivduos HIV+ so um
verdadeiro desafio para o diagnstico pois normalmente estes casos no apresentam
expectorao ou so pouco bacilferos, portanto com baciloscopia negativa. Por
outro lado so frequentes as formas de TB extra-pulmonar.
Tendo em vista a estreita relao entre a Tuberculose e o HIV, bem como o peso
de ambas as doenas no mesmo doente, a Organizao Mundial de Sade (OMS)
recomendou, em 2004, a implementao de actividades colaborativas TB/HIV as
quais foram adoptadas por Moambique.
Em 2007 o Pas definiu a Resposta Nacional para Acelerar a implementao das
Actividades Colaborativas TB/HIV, que engloba os seguintes componentes:
A. Estabelecimento de Mecanismos de Colaborao:
A1. Estabelecimento de um corpo coordenador de TB/HIV
A2.Realizao peridica da vigilncia epidemiolgica da prevalncia do HIV/
incidncia da TB.
A3. Planificao conjunta das actividades TB/HIV
A4. Monitorizao e avaliao das actividades
143
B. Reduzir o peso da Tuberculose nas Pessoas Vivendo com HIV/SIDA (PVHS)

B1. Estabelecer um sistema de rastreio precoce e intensificado da Tuberculose
B2. Introduzir o tratamento preventivo com Isoniazida (TPI)
B3. Assegurar o controlo da transmisso nosocomial da infeco por TB nas
Unidades Sanitrias e em conglomerados
C. Reduzir o peso do HIV nos doentes com Tuberculose
C1. Providenciar o aconselhamento e testagem voluntria a todos os casos de
Tuberculose
C2. Introduzir mtodos de preveno do HIV (preservativos, IEC)
C3. Introduzir o tratamento preventivo com cotrimoxazol (TPC)
PARTE II
Tuberculose
C4. Assegurar os cuidados e apoio aos pacientes com HIV/SIDA

C5. Introduzir o TARV aos doentes com TB/HIV
Estratgia Stop TB-2006-2015 da OMS em seguimento no pas,
berculose:
os3 i da Tu-
- Tratamento profilctico com Isoniazida nas PVHS sem TB activa (TPI)

- Controle de Infeco
- Intensificao da deteco de casos de TB
Em Moambique, dentro das actividades colaborativas TB/HIV, prioritrio:
I. Rastreio da Tuberculose a todas as PVHS: nas consultas gerais, triagens,
gabinetes de aconselhamento e testagem em sade (ATS), nas enfermarias e
no mbito da comunidade. Intensificar a administrao de Isoniazida s
PVHS sem TB activa
II. Melhorar a ligao entre o Servio de TB e o Servio de HIV:
Uso da ficha de referncia/contra-referncia disponvel nos anexos
deste guia, aplicvel para aquelas unidades sanitrias que no
dispensam TARV (em anexo neste guia)
Implementao da estratgia de paragem nica, que consiste no
seguimento e dispensao de ARVs nas consultas de TB para os
pacientes co-infectados com TB e HIV que fazem tratamento da TB.
Esta Estratgia deve comear a funcionar nas US que dispensam TARV.
A expanso dos stios TARV ser acompanhada desta estratgia, o que
significa que qualquer US que comece a prover TARV deve automaticamente implementar a paragem nica TB/HIV
Pacientes co-infectados TB/HIVque finalizaram o tratamento de TB:
Uma vez finalizado o tratamento para TB, a referncia para o servio de
TARV acompanha-se de 2 sesses de aconselhamento para adeso:
144
No sector TB-Sesso de aconselhamento de preparao para a sada

do servio de paragem nica: reforo da importncia da adeso ao
TARV, explicando que embora o tratamento de TB tenha terminado,
o TARV dever continuarno servio de HIV.
No sector TARV-Sesso de seguimento do aconselhamento para

reforar a importncia da adeso ao TARV
III. Melhorar a qualidade do Aconselhamento e Testagem

IV. Assegurar o controlo da infeco nosocomial da TB com o objectivo de
reduzir a transmisso da TB s PVHS.
PARTE II
Tuberculose
3.2. Abordagem de Pacientes Adultos e Crianas Seropositivos

com Tuberculose
3.2.1. Diagnstico da TB Pulmonar
A suspeita de um caso de tuberculose pulmonar deve ser feita com base em critrios
clnicos, laboratoriais e radiolgicos. A confirmao de um caso de TB pulmonar
feita pelo exame bacteriolgico da expectorao (exame directo ou cultura).
Diagnstico Clnico
Os sintomas e sinais suspeitos de TB pulmonar (TBP) so tosse com durao de
2 ou mais semanas (com ou sem expectorao), febre de predomnio vespertino,
emagrecimento, suores nocturnos, astenia (F.E.S.T.A) assim como hemoptise,
dor torcica e por vezes dispneia.
O diagnstico da TB em crianas complexo e constitui um desafio para os
clnicos. Na maior parte dos casos, o diagnstico clnico, sobretudo nas
crianas mais pequenas. Este baseia-se num quadro clnico sugestivo associado
evidncia de contacto com paciente com TB, e quando for possvel a realizao
de RX e BK
Contudo, estas manifestaes no so especficas da TB, pois muitas patologias
respiratrias podem apresentar sintomatologia semelhante e, por isso, devem
fazer parte do diagnstico diferencial da Tuberculose.Perante um doente que
apresente estas manifestaes obrigatria a realizao de 2 baciloscopias da expectorao realizadas em 2 dias, sendo a primeira amostra colhida no momento
da 1 consulta (amostra imediata) e a segunda na manh seguinte, em casa ao
acordar (amostra matinal).
Diagnstico Laboratorial
A. Exame directo (baciloscopia)
O exame directo da expectorao (baciloscopia), usando a colorao de Zielh-Nielsen, o meio de diagnstico mais usado nos casos de TB pulmonar.
A sua tcnica simples, rpida e barata.
145
A sensibilidade do exame directo da expectorao apenas de 50-60% pois

necessrio haver no mnimo 10 mil bacilos/ml de expectorao para o
resultado ser positivo. Os casos paucibacilares com baciloscopia negativa,
esto mais associados aos doentes co-infectados com o HIV e crianas.
Uma forma de aumentar a rentabilidade da baciloscopia atravs da
obteno de amostras de melhor qualidade, em relao expectorao.
Estas tcnicas podem ser realizadas tanto nos adultos como nas crianas,
sendo que nestas ltimas tem grande interesse, devido fraca capacidade
de expectorar, particularmente nas mais novas:
Aspirado gstrico
O aspirado gstrico pode ser utilizado nas crianas pequenas (<5
anos) que no sejam capazes ou no queiram expectorar. O aspirado
gstrico deve ser enviado para baciloscopia e cultura. O aspirado
gstrico deve ser obtido em duas manhs consecutivas e com a criana
em jejum.
PARTE II
Tuberculose
Induo da expectorao
Vrios estudos recentes demonstraram que a induo da expectorao
segura e eficaz nas crianas de todas as idades e que a rentabilidade diagnstica melhor do que o aspirado gstrico. Contudo, para a
realizao adequada deste procedimento, so necessrios a formao
do pessoal e equipamento especializado (aparelho para aerossol).
B. Cultura
A cultura da expectorao d-nos o diagnstico de certeza de um caso de
TB. A sensibilidade de 80-85% pois requer que haja apenas 10 bacilos por
ml de expectorao. Contudo, exige uma tcnica muito mais complicada,
dispendiosa e o resultado s obtido ao fim de 3 a 12 semanas. Cerca de
30% de casos de TB pulmonar com baciloscopia negativa sero positivos
cultura.
O produto para cultura deve ser guardado na geleira at ao seu processamento. O tempo entre a colheita e a realizao da cultura no deve ser
superior a 5 dias.
C. Teste cutneo de sensibilidade Tuberculina (Teste de Mantoux) apenas
nas crianas
Um Teste de Mantoux positivo indica a existncia de imunidade contra o
bacilo da tuberculose, isto , a presena de infeco pelo bacilo, mas no
indica necessariamente a doena. Contudo, o teste de Mantoux pode ser
tambm usado como um auxiliar no diagnstico da TB nas crianas com
sintomas e sinais de TB, que no tm histria de contacto com um paciente
com TB, usado em conjunto com outros meios de diagnstico. O teste de
Mantoux dever ser considerado como positivo:

146
Em crianas imunodeprimidas (crianas infectadas com o HIV e
crianas com desnutrio grave): indurao> 5 mm de dimetro

Em todas as crianas (quer tenham sido ou no vacinadas com o BCG):

indurao>10 mm de dimetro
D. Novos testes: GeneXpert

Teste de diagnstico rpido que permite:
I. Detectar sequncias de DNA especficas para M. Tuberculosis a
partir de amostras de expectorao.
II. Detectar a resistncia do bacilo Rifampicina atravs da reaco em
cadeia da polimerase (PCR).
um teste rpido que permite obter resultados numa mdia de 2 horas. O
teste de GeneXpert apresenta uma sensibilidade maior que os testes diagnsticos convencionais como a baciloscopia. Foi encontrada uma sensibilidade de 80% em populao HIV+ numa reviso de estudos feitos em
contextos com elevada carga de TB1.
PARTE II
Tuberculose
Critrios para solicitar GeneXpert

a)
Diagnstico para casos de baciloscopia negativa

Indivduos HIV+;
Outras causas de imunodepresso, incluindo diabticos;
Crianas menores de 5 anos que no conseguem expectorar,
somente para amostras de expectorao induzida e/ou aspirado
gstrico em jejum.
b) Suspeito de TB resistente (TB-MDR): fazer GeneXpert em paralelo

com a baciloscopia

c)
Retratamento;
Caso novo, BK+ sem converso da baciloscopia depois de dois
meses de tratamento;
Contacto com um paciente com TB-MDR;
Trabalhador de sade, mineiro, prisioneiro;
Paciente HIV+ grave dever realizar o GeneXpert em paralelo com

baciloscopia.
O teste GeneXpert no esta disponvel em todo o pas. A disponibilidade actual (2013) do GeneXpert a que mostra o mapa na pgina
seguinte.
Xpert MTB/RIF assay for pulmonary TB and rifampicine resistance in adults
147
Diagnstico Radiolgico
No h nenhuma imagem radiolgica patognomnica da TB pulmonar, mas apenas
algumas imagens altamente sugestivas de
TB. Nos doentes seropositivos as imagens
tpicas so mais raras. Com a progresso
da immunodepresso pelo HIV, o padro
radiolgico apresenta-se com formas no
clssicas de TB. Por outro lado, o padro
militar do Raio X um quadro altamente
sugestivo de TB e comum nos immunodeprimidos e nas crianas.
PARTE II
provncias que usam

Gene-xpert
Tuberculose
Encontram-se no diagnstico diferencial

as pneumonias, bronquiectasias, abcessos
pulmonares, Linfoma No Hodgkin,
doenas ocupacionais, doenas difusas do
parnquima, S. Kaposi pulmonar etc. A
histria clnica e o exame bacteriolgico
da expectorao so as bases para um diagnstico correcto.
Padro Clssico
(imunidade mantida)
Cavitao
Infiltrados nos lobos superiores.
Infiltrados bilaterais
Fibrose pulmonar
Padro no Clssico
(imunidade alterada)
Infiltrados intersticiais basais
Ausncia de cavitao
Adenopatias intratorcicas
Derrame pleural
Padro miliar
Em crianas infectadas pelo HIV, as imagens radiolgicas podem sugerir ou coexistir

com outras doenas pulmonares relacionadas ao HIV, como por exemplo Pneumonia
intersticial linfoide (LIP). As imagens radiolgicas mais frequentes esto descritas a
seguir:
Aumento da densidade na regio hilar e/ou alargamento de mediastino, devido
presena de linfonodos aumentados no mediastino;
Compresso de vias areas devido ao acometimento de linfonodos hilares.
A ocluso parcial pode causar uma hiperinsuflao lobar ou segmentar, a ocluso
completa pode causar colapso do lobo pulmonar;
A TBP em crianas pode apresentar envolvimento do parnquima como complicao do envolvimento das vias areas ou devido disseminao e doena miliar;
Derrame pleural geralmente acontece em crianas com idade superior a 5 anos.
148
Algoritmo 12: Diagnstico de Tuberculose em crianas menores

de 14 anos
PARTE II
Tuberculose
3.2.2. Tuberculose Extra-Pulmonar
No paciente imunodeprimido so frequentes as formas de tuberculose extra-pulmonares e disseminadas. A pesquisa de sintomas respiratrios e a realizao de Rx de
trax so importantes perante suspeita de TB extra-pulmonar, devido a frequente
associaocom manifestaes clnicas e/ou radiolgicas de TB pulmonar .
A tabela a seguirapresenta os locais de acometimento onde pode acontecer a TB e as
opes para diagnstico. A realizao de testes microbiolgicos no apresenta uma
elevada rentabilidade mas mesmo assim encorajada:
Local
Opes diagnsticas
Ndulos linfticos perifricos
Bipsia de ndulos linfticos ou aspirao com agulha fina
Miliar/disseminada
Rx do trax e puno lombar
SNC (meningite)
Puno lombar (TAC se disponvel)
Derrame pleural
Rx do trax, toracocentese
Abdominal
Ecografia abdominal e puno do fludo peritoneal
Osteoarticular
RX, puno articular ou biopsia sinovial
Pericrdica
Ecografia e pericardiocentese
149
3.2.3. Tratamento da TB
Crianas
O tratamento anti-tuberculose deve ser administrado diariamente.
Quadro 42: Esquema de tratamento da TB infantil em Moambique.
Tratamento
Definio
I
PARTE II
Tuberculose
II
Fase intensiva
Fase de manuteno
Crianas com suspeita ou confirmao de TB

pulmonar ou ganglionar,
Todas formas EPTB com excepo menngea
e osteoarticular
2HRZE
4HR
Tuberculose menngea, osteoarticular
2HRZE
10HR
Quadro 43 :Tratamento de TB infantil em Moambique, dosagem de

medicamentos segundo o peso
Fase de
Manuteno
Fase Intensiva
Kg
RHZ (60/ 30/ 150)
E 100
RH (60, /30)
4- 6,9
7-10,9
11-14,9
15-19,9
1 comprimido de E 400
20-24,9
Para crianas acima de 25 Kg, utilizar os comprimidos dos adultos

25-29.9
2 (4DFC)*
2 (2DFC)**
Adultos
Quadro 44: Tratamento da Tuberculose Pulmonar Caso Novo
PESOPR-TRATAMENTO EM KG
Fase Inicial de tratamento
dirio durante 2 meses com
4DFC*
Fase de Manuteno dirio
durante 4 meses com
2DFC**
30-39
40-54
55-70
71
*4DFC: Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg), Pirazinamida (400mg), Etambutol (275mg)

**2DFC: : Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg)
150
Quadro 45: Tratamento da Tuberculose Pulmonar previamente

tratados
PESO PR-TRATAMENTO EM KG
Fase Inicial de tratamento

2 S (HRZE)/1 (HRZE)
40-54
55-70
71
0,5
0,75
(75mg + 150mg+ 400mg+ 275mg)
Fase de Manuteno dirio durante 5

meses com
3DFC- (HRE)
(75mg + 150mg+275mg)
(HRZE)
PARTE II
Tuberculose
30-39
S* (frasco 1g) dirio durante 2 meses
* Nos doentes com idade superior a 45 anos a dose de estreptomicina no deve ultrapassar os 750 mg.
IMPORTANTE
1. A Tuberculose a infeco pulmonar oportunista mais comum no
indivduo HIV+.
2. Em Moambique, prioritria a excluso do diagnstico de TB, sobretudo
em doentes com FESTA que no respondem ao tratamento clssico com
antibiticos.
3. Numa pessoa HIV+ a TB pode apresentar-se de uma forma no clssica,
sendo o diagnstico sugestivo se apresentar uma clnica de FESTA e um RX
trax com imagens de: gnglios linfticos hilares, padro miliar, derrame
pleural ou pericrdico.
4. Medidas gerais no tratamento da Tuberculose:
Reabilitao nutricional quando indicado
Analgsicos e antipirticos
Oxignio se o doente apresentar cianose, dispnia em repouso, ou insuficincia respiratria.
Etiqueta da tosse e ventilao adequada.
5. Iniciar o TARV nos doentes com TB e HIV segundo as normas do MISAU.
6. TB multi-resistente (TB-MDR) define-se como casos com bacilos resistentes no mnimo Isoniazida e Rifampicina. O seu manejo vem indicado no
respectivo manual especfico de TB-MDR do MISAU.
7. A TB extremamente resistente (TB-XDR) so os casos de bacilos resistentes
a Isoniazida, Rifampicina + 1 Fluoroquinolona + 1 droga injectvel (Ka/
Ca/Am).
Para uma leitura mais abrangente sobre a Tuberculose Pulmonar sugerimos a

consulta do Manual Clnico Nacional de Tratamento da Tuberculose, disponvel em
todo o pas.
151
3.3. Infeco por Micobacterium Avium Complex (MAC)

Inclui as espcies Mycobacterium avium e o Mycobacterium intracellulare. So
organismos comuns na natureza e so contrados por inalao e ingesto de gua
ou alimento contaminado, localizando-se posteriormente no tracto respiratrio ou
gastrointestinal. Disseminam-se por via hematognica.
Infeco por MAC
PARTE II
Mycobacterium Avium + Mycobacterium Intracellulare
Diagnstico:
A. Clnico
Febre prolongada,
sudorese nocturna,
perda de peso ou dificuldade em ganhar peso,
sintomas gastrointestinais,
linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia,
anemia.
B. Laboratorial
Isolamento de MAC em amostras (baciloscopia ou cultura) de diversas

localizaes (expectorao, lquido pleural ou peritoneal, PAAF ou biopsia de
gnglios, aspirado de medula ssea, hemoculturas).
Tratamento:
Adulto:
Claritromicina 500 mg 2v/dia ou Azitromicina 250 mg 1v/dia
+ Etambutol 25 mg/Kg/dia durante 2 meses +/- Rifabutina 300
mg/dia ou Rifampicina 600 mg/dia
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Agente
etiolgico
Criana:
Claritromicina, 15mg/kg/dia, VO, 2 x dia, 500 mg no mximo +
Rifabutina, 5mg/kg/dia, VO, 1 x dia, 300 mg no mximo
Profilaxia
secundria
Adulto:
Claritromicina 500 mg 2v/dia ou Azitromicina 250 mg 1v/dia
+ Etambutol 15 mg/Kg/dia .
Criana:
Claritromicina, 15mg/kg/dia, VO, 2 x dia (dose mxima 500 mg) +
Etambutol 20mg/kg/dia, VO, 1 x dia
A profilaxia secundria pode ser suspensa apenas quando o paciente:
Apresentar uma contagem de CD4 100 cels/mm3 durante 6 meses
consecutivos aps incio de TARV
Tiver completado 12 meses de tratamento para MAC
No tiver sinais nem sintomas de doena MAC activa
152
4. Manifestaes Neurolgicas
Associadas Infeco por Hiv
4.1. Introduo
O acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) pode ser causado diretamente
pelo HIV ou pode resultar da infeco por agentes oportunistas.
As manifestaes neurolgicas que atingem o SNC mais frequentes nos pacientes
HIV positivos so:
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
A. PROCESSOS INFECCIOSOS:
Malria
Meningite por Criptococo
Toxoplasmose do SNC
Meningite Tuberculosa
Neurossfilis
Meningites Bacterianas
Processos Virais: HIV, CMV, Herpes, JC vrus Leucoencefalopatia Multifocal
Progressiva (LEMP), HTLV
B. NEOPLASIAS
Linfoma primrio do SNC
C. EFEITOS COLATERAIS DE MEDICAMENTOS
ARV
D. OUTRAS
Encefalopatia por HIV (crianas) e Demncia associada ao HIV (adultos)
Neuropatia perifrica
Recomenda-se sempre:
1. Fazer um exame neurolgico completo;
2. Pesquisar sinais neurolgicos que compreendem:
Alteraes de comportamento (eventualmente discretas), incluindo falta
de concentrao, modificaes da personalidade (de discretas a psicticas),
confuso mental, distrbios cognitivos, demncia;
Manifestaes neurolgicas focais: parsias, paralisias de nervos cranianos,
distrbios sensitivos, ataxia e afasia;
Convulses;
Sinais de irritao menngea ou de hipertenso intracraniana (rigidez de
nuca, hipertenso arterial e bradicrdia na presena de febre).
153
Algoritmo 13: Cefaleia intensa e persistente
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
IMPORTANTE
Este algoritmo deve ser aplicado em pacientes HIV+ com imunodepresso

avanada e que apresentem cefaleia persistente ou que no responde ao
tratamento habitual, uma vez excludas as causas comuns de cefaleia.
4.2. Toxoplasmose do SNC

a causa mais frequente de doena cerebral focal nos doentes com HIV.
O agente, Toxoplasma gondii, transmite-se de diversas maneiras: ingesto de carne
ou alimentos contaminados com fezes de gato, transmisso congnita, transfuso
sangunea, transplante de rgos.
A Toxoplasmose congnita no incio da gestao leva a abortos ou leses oftalmolgicas e neurolgicas graves no nado. A infeco no 2 e 3 trimestre de gestao resulta
em doena subclnica.
154
Toxoplasma gondii
Factores de risco para

Toxoplasmose do SNC
Contacto prvio (IgG anti-toxoplasma positivo), ausncia de profilaxia com

Cotrimoxazol, CD4 <100 cels/mm3.
Manifestaes
clnicas
Varia desde um estado confusional agudo at um processo gradual

subagudo que progride em algumas semanas.
As principais manifestaes clnicas so: confuso mental, cefalia,
febre (50%), convulses, hemiparesia e hemiplegia. Os sinais de irritao
menngea ou hipertenso intracraniana so raros.
Forma abcedada localizada: 80%
Forma encefaltica: 20%
A Toxoplasmose congnita apresenta-se com febre,
hepatoesplenomegalia,ictercia, calcificao intracraniana, rash maculopapular, microcefalia.
Diagnstico:
Clnica e epidemiologia,
Serolgico: IgG positiva, IgM aumentada na fase aguda
PCR
ELISA
Imunofluorescencia indirecta
LCR xantocrmico com eosinofilia
RX do crnio: calcificaes dispersas
TAC com leses hipodensas com captao de contraste perifrico e
efeito de massa
Criana
Tratamento (durao
de 6 semanas)
Sulfadiazina, 80-100mg/kg/
dia, VO, dividido em 2 a 4 tomas
dirias, mximo de 3g/dia, +
Pirimetamina, 1mg/kg/dia, VO,
mximo de 25mg/dia com dobro
da dose nos primeiros 2 dias, +
Acido Folnico, 5-10 mg, VO, 1x
dia, a cada 3 dias.
O esquema deve ser feito por
4-6 semanas
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Agente Etiolgico
Adulto
1 opo:
Sulfadiazina (100mg/kg/dia, dividido
em 4 tomas) + Pirimetamina (100mg/
dia no primeiro dia, e depois 50mg,
em toma nica diria) + cido folnico
15mg, em toma nica diria;
2 opo:
Cotrimoxazol (50/10mg/kg/dia
dividido em 2 ou 4 doses dirias, por
4 semanas) pode ser considerada
a associao da Pirimetamina a este
esquema.
3 opo:
Para os casos de alergia ao
Cotrimoxazol, considerar o tratamento
com Clindamicina 600 mg 6/6 horas+
Pirimetamina (100mg/dia no primeiro
dia, e depois 50mg/dia) + cido folnico
15mg, em toma nica diria.
Nas grvidas, pela gravidade da
doena, recomenda-se manter o
mesmo esquema teraputico. No
primeiro trimestre da gestao,
considerar a interrupo da gestao,
pela possibilidade de transmisso para
o feto, com complicaes neurolgicas
graves e pelo risco terico do
tratamento da toxoplasmose durante
a gravidez.
Continua
155
Profilaxia secundria:
Criana:
-Sulfadiazina 75mg/kg /dia VO
de 12/12 horas + primetamina
1mg/kg por dia e cido folnico
5 - 10 mg VO 3 por semana
Adulto:
- Sulfadiazina (50mg/kg dividido em 4
tomas dirias) + Pirimetamina (25mg/
dia) + cido folnico (15mg/dia).
A profilaxia secundria deve ser suspensa apenas quando:

- A contagem de linfcitos T CD4+ for > 200 cels/mm3 durante 6 meses
consecutivos, e
- O tratamento inicial estiver completo, e
- Ausncia de sintomas relacionados com a Toxoplasmose aguda
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
IMPORTANTE
O uso de corticides para o tratamento da toxoplasmose cerebral desaconselhado duma forma rotineira. Os corticides actuam reduzindo o
edema cerebral que acompanha a diversos quadros neurolgicos (inclundo
toxoplasmose, linfoma primrio do SNC, tuberculose). O diagnstico de
Toxoplasmose cerebral confirmado a partir da boa resposta ao tratamento
emprico, pelo que o uso de corticoides pode levar a engano. Neste contexto
o uso de corticides nos quadros neurolgicos com sinais focais deve-se
limitar para os casos com comprometimento vital.
4.3. Criptococose Menngea

A Criptococose uma infeco disseminada causada por Cryptococcus neoformans.
A contaminao se faz por via area, causando, inicialmente, uma pneumopatia e
posterior difuso sistmica com localizao em diversos rgos: meningo-enceflica,
bao, fgado, pele, rins, prstata e gnglios.
156
Agente
Etiolgico
Cryptococcus neoformans, nica espcie patognica do gnero Cryptococcus.
Manifestaes
clnicas
Meningite de evoluo subaguda, sendo os sintomas mais comuns: cefaleia intensa, febre,
alterao do nvel de conscincia, confuso mental, convulses. Os sinais de hipertenso
intracraniana podem estar presentes em mais de 50% dos pacientes, sendo um sinal de
gravidade.
Diagnstico
- Clnica
- Puno lombar: presso de sada do LCR elevada (>200 mm H 2O) em mais de 75% dos casos
- Visualizao do fungo no LCR atravs da colorao tinta da China (sensibilidade de 75 a
85%)
- Deteco de Antgeno especfico para Criptococo pelo teste de aglutinao em ltex no LCR
(sensibilidade 93%)
- Hemocultura e cultura de fungo no LCR
Tratamento:
Adultos
1 Opo:
a) Tratamento de ataque (2 semanas): Anfotericina B 0,7 mg/kg/dia, EV, diludo em500ml de
soro glicosado ou fisiolgico, 1xdia, administrado em 6 horas + Flucitosina 100mg/kg/dia VO
(dividido em 4 doses). Na ausncia de Flucitocina, poder-se- utilizar somente a Anfotericina
B.
b) Manuteno (8-10 semanas): Fluconazol 400-800mg/dia
2 Opo: (na ausncia de Anfotericina ou de capacidade para monitorar toxicidade renal e
nveis de K+):
a) Tratamento de ataque (2 semanas): Fluconazol 600mg 12/12h, VO ou EV (se doente
inconsciente), Flucitosina 100mg/kg/dia VO por 2 semanas. Monitorar a funo heptica.
b) Manuteno (8-10 semanas): Fluconazol 800mg/dia.
A 1 opo de tratamento (Anfotericina B) superior, pelo que sempre que possvel deve
ser escolhida. Na ausncia de Anfotericina ou de capacidade para monitorar toxicidade,
poder-se- utilizar a 2 opo, de preferncia com flucitosina, por ter mostrado maior eficcia
que o Fluconazol s.
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Crianas
1 Opo
Anfotericina B 0,4 a 1mg/kg/dia EV.
Tratamento de ataque (2 semanas):
Iniciar com 0,1mg/kg(Max 1mg) em perfuso durante 2 a 4 horas, aumentando 0,25 mg/kg/
dia at a dose desejada de 1mg/kg/dia.
Nos recm nascidos iniciar com0,2mg/kg/dia.
Diluir em soro fisiolgico na proporo de 0,1mg/ 1ml
Uma vez alcanada a dose desejada, o tratamento continua com Anfotericina B 1 a 1,5mg/
kg/dia em dias alternados, at completar 2 semanas de tratamento.
Manuteno (at 12 semanas depois da normalizao do liquor): Fluconazol 6 mg/kg/dia VO
ou EV
2 Opo:
Tratamento de ataque (6-10 semanas):
Fluconazol 12 mg/kg 1 v/diaVO ou EV
Tratamento de manuteno (at 12 semanas depois da normalizao do liquor):
Fluconazol 6 mg/kg/dia
No caso da Anfotericina B:
Fazer hidratao prvia.
A nefrotoxicidade e a hipocalemia so efeitos adversos frequentes com o uso deste
medicamento, que requerem acompanhamento.
Grvidas
O tratamento de escolha nesses casos Anfotericina B, j que os anti-fngicos azlicos
(fluconazol, itraconazol, ketoconazol) so contra-indicados no primeiro trimestre da gestao
devido ao risco de teratogenicidade. Considerar a interrupo da gravidez, pela possibilidade
de transmisso para o feto, com complicaes neurolgicas graves pelo uso da medicao.
Profilaxia
secundria:
A profilaxia secundria da Criptococose neuromenngea obrigatria; sem esta, a recidiva

ocorre em 100% dos casos:
Adulto
Medicamento de escolha: Fluconazol 200mg/dia
Deve ser iniciada logo aps o tratamento, se a evoluo for favorvel.
A profilaxia secundria podedeve ser suspensa apenas quando:
- A contagem de linfcitos T CD4 + for >200 cel/mm 3por mais de 6 meses, e
- O tratamento inicial estiver completo, e
- Ausncia de sintomas relacionados a Criptococose.
Criana
Fluconazol 3 mg/kg/dia.
A profilaxia secundria pode deve ser suspensa apenas quando:
- criana 6 anos e assintomtica e tendo recebido profilaxia por mais de 6 meses
- contagem de CD4 >200 cel/mm 3 por mais de 6 meses,
- em TARV por mais de 6 meses
157
Pacote mnimo para a preveno da toxicidade por Anfotericina B, Monitoria e Manejo
Hidratao prvia administrao de Anfotericina B e suplementao com electrlitos

Adultos e Adolescentes:
1 litro de soro salino contendo 1 ampola de KCL (20 mmol) em 2-4 horas, antes da infuso de
Anfotericina B +1 ou 2 comprimidos orais (8 mEq) de KCL duas vezes por dia
Crianas menores de 5 anos:
At 1 litro de soro salino contendo 1 ampola de KCL (20 mmol) a um ritmo de 10-15 ml/Kg de peso,
ao longo de 2-4 horas, antes da infuso de Anfotericina B. Pode ser usado alternativamente soro
lactato de Ringer se o soro salino no estiver disponvel
No deve ser administrado potssio aos pacientes com insuficincia renal ou hipercalemia prvias.
Monitoria:
Potssio srico e creatinina (de base e 2 vezes por semana), especialmente ao longo da segunda
semana de tratamento com Anfotericina
Hemoglobina (de base e semanalmente)
Monitoria do balano hdrico e do peso dirios
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Tratamento da toxicidade por Anfotericina B:

Se hipocalemia importante (K+3.3 mmol/l) aumentar os suplementos de KCL:
2 ampolas de KCL (40 mmol) ou 1-2 comprimidos orais (8 mEq) 3 vezes por dia
Monitoriar o potssio diariamente
Se a creatinina se eleva em 2 vezes do valor de base, deve-se suspender uma dose de
Anfotericina B ou aumentar a hidratao prvia (1 litro de 8/8 horas). Aps a melhoria, reiniciar,
considerando a administrao a cada 48 horas. Se a creatinina mantm-se elevada, deve-se
considerar a interrupo do tratamento para continuar com Fluconazol 1200 mg/dia e monitorar a
creatinina diariamente
Manejo da Hipertenso Intracraniana na menigite por Criptococo

Nesses casos, indicados puno lombar teraputica diria, com cuidados de asspsia,
com retirada de 20 a 30 ml de lquor, at resoluo da hipertenso intracraniana, ou
at melhoria da sintomatologia.
IMPORTANTE
1. A Criptococose neuromeningea uma urgncia teraputica e o seu
tratamento inicial deve ser feito em meio hospitalar;
2. Perante uma forte suspeita de meningite por Criptococo, sem a confirmao
pelo exame da Tinta da China ou outros testes no LCR, recomenda-se iniciar
tratamento;
3. O Itraconazol menos eficaz que o Fluconazol no tratamento da Criptococose neuromenngea, devido a sua menor difuso no LCR; sendo assim, a sua
utilizao no recomendada.
158
4.4. Meningites Bacterianas

Definio
Infeco das meninges causada por bactrias. Mais comum na populao

seropositiva
Agente
Etiolgico
Adulto:
Meningococo, Pneumococo, Haemophilus e Bacilos gram negativos (principalmente
nos diabticos).
Crianas:
0-3 meses: Bactrias entricas Gram negativas, Listeria monocytogenes, Streptococcus do grupo B, S. agalatiae, E. coli, Haemophilus influeanzae.
3 meses-5 anos: Neisseria menigitidis, Haemophilus B, Pneumococo e Meningococo
>5 anos: Meningococo e Pneumococo
Incio agudo, febre alta, cefaleia e presena de sinais menngeos (rigidez de nuca),
podendo evoluir para a forma severa, com coma, convulso e prpura.
RN e lactentes: semelhante a septicmia, com sinais e sintomas inespecficos
Sintomas derivados dos provveis focos envolvidos: sinusite, otite, pneumonias,
mastoidite, endocardite
Diagnstico
Clnico. Confirmao atravs das alteraes do LCR obtido a partir da puno

lumbar:
Pleocitose (PMN), glicose diminuda, protenas elevadas, bacteriologia
(colorao e/ou cultura positivas)
Tratamento
Adulto:10 a 14 dias
1 Opo: Ampicilina (3g EV 6/6h) + Cloranfenicol (1g EV 6/6h)
2 Opo: Penicilina G cristalina 4 milhes EV 4/4h + Cloranfenicol (1g EV 6/6h)
3. Opo: Ceftriaxona 2g EV 12/12h
Gravidez: est indicada a Ceftriaxona 2g EV 12/12h. No caso de no estar
disponvel, usar Ampicilina (4g EV 6/6h).
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Manifestaes
clnicas
Crianas:
0 - 7 Dias:Ampicilina 200mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima 100mg/
kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias + Gentamicina 5mg/kg/
diadividido de 12/12 horas at 7 dias
8-28 dias: Ampicilina 200mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima 100mg/
kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias + Gentamicina 7,5mg/kg/
29 Dias - 2 Meses: Ampicilina 400mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima
100mg/kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias + Gentamicina 7,5mg/kg/
2 Meses - 5 Anos:Ampicilina 400 mg/kg/dia dividido de 6/6 horas 14 21 dias
+ Cefotaxima 100mg/kg dividido de 6/6h ou Ceftriaxona a 100mg/kg dividido de
12/12 horas;
5 anos: Ampicilina 400 mg/kg/dia ou Penicilina cristalina 500.000 UI/ kg/dia,
EV, dividido de 6/6 h 14 21 dias ou +Cloranfenicol 100mg/kg/dia, EV, dividido de
6/6h ou Ceftriaxona 150 mg/dia, dividido de 12/12 horas, 10 dias
- Se apresentar sinais de hipertenso intracraneana: Manitol 10%, 1ml/kg, EV,
6/6h, ou Furosemida, 1-2 mg/kg/dia + Dexametasona 0,15mg/kg/dose de 6 /6h
mximo 4 dias
159
4.5. Meningites/Encefalites Virais

Definio
Infeco das meninges ou do encfalo causada por diferentes agentes virais, entre
eles o prprio HIV
Agente
Etiolgico
HIV (meningite assptica durante a primo-infeco em 25% dos casos)

- Herpes simplex 1 e 2 (VHS 1 e 2)
- Herpes zoster (VVZ)
- Citomegalovrus (CMV)
Manifestaes
clnicas
Uma meningite viral assptica ou uma encefalite devida ao prprio vrus do HIV,
pode manifestar-se durante a seroconverso ou pode apresentar-se como uma
recorrncia, ou ainda tornar-se crnica.
Os doentes com meningite assptica apresentam inicialmente cefaleia, a qual
pode estar em associao com alterao do estado mental ou neuropatias
cranianas.
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
1) Encefalite por VHS

Incidncia no aumentada no paciente HIV+
Manifesta-se por cefaleia, febre e convulses
Nos doentes com HIV tem um incio insidioso e uma evoluo crnica
A encefalite herptica muito agressiva, causando efetivamente necrose do
encfalo, por vezes extensa e fatal. A localizao preferencial no lobo temporal,
uni ou bilateral. O lobo afectado torna-se edemaciado e hiperemiado, podendo a
leso simular um infarto ou abcesso
2) Meningoencefalite por VVZ
- Geralmente apresenta-se acompanhada de paralisias dos nervos cranianos,
mielite, leucoencefalopatia, ependimite ou vasculite cerebral que leva a AIT
(acidente isqumico transitrio) ou AVCs, e resulta do envolvimento dos pequenos
vasos
- Pode ou no estar associada a uma erupo vesicular disseminada, bem como
ocorrer antes ou depois desta.
3) Encefalite por CMV
-Apresenta-se como um quadro clnico de demncia, ventriculoencefalite ou poliradiculomielopatia ascendente
- Pacientes com demncia normalmente apresentam letargia, confuso e febre,
mimetizando a demncia pelo HIV, enquanto a ventriculoencefalite tem um curso
mais agudo, com sinais neurolgicos focais, podendo ocorrer paralisia dos nervos
cranianos e nistagmo, e rpida progresso.
-Poliradiculomielopatia pelo CMV apresenta-se com uma paralisia flcida
ascentente e dolorosa
Diagnstico
160
Apesar dos doentes apresentarem um LCR com uma predominncia linfocitria e

uma elevao modesta das protenas, a elevada incidncia de anomalias do LCR
em doentes HIV+ independentemente da sintomatologia faz com que o diagnstico
de meningite viral seja de excluso.
- O teste PCR do LCR para os diferentes virus ajuda ao diagnstico.
Tratamento
Encefalite por VHS:

Adulto: Aciclovir 10 mg/kg 8/8h IV por 21 dias
Na ausncia de aciclovir EV, dever-se- administrar por VO na dose de 800 mg, 5
vezes por dia
Crianas < 3 meses:Aciclovir 30- 60 mg/kg/dia dividido em 8/8h IV por 21 dias
Crianas> dos 3 meses - 14 Anos: 30mg /kg /diadividido em 8/8 horas por 21
dias
Meningoencefalite por VVZ: 7 a 10 dias
Adulto: Aciclovir 10 mg/kg 8/8h IV.
Na ausncia de aciclovir EV, dever-se- administrar por VO na dose de 800 mg, 5
vezes por dia
Foscarnet 40 mg/kg IV de 8/8h ou 60 mg/kg IV 12/12h por 14 a 21 dias
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Encefalite por CMV:

Adulto:
-Ganciclovir (5 mg/kg 2xdia IV, 14 dias para continuar com 5mg/kg 1xdia IV em
infuso > 1 hora) + Foscarnet (60mg/kg 8/8h IV ou 90mg/kg 12/12h IV por 14 dias
para continuar com 90-120mg/kg 1xdia IV);
Manuteno: Foscarnet IV+ valganciclovir VO indefinidamente
Criana:
Opo 1: Inicial: Ganciclovir: dose de induo - 5mg/kg/dose, EV, 2 x dia, 14 - 21
dias, (infuso >1 hora)
Manuteno: Ganciclovir, 6 mg/kg/dia, EV, 1 x dia, 5 dias por semana, diludo em
soro fisiolgico a 0,9% em 1 hora.
Opo 2: Inicial: Foscarnet 60 mg/kg/, EV, de 8/8h.
Manuteno:Foscarnet, 90 a 120 mg/kg/dia, EV, 1x dia.
Precauo
O ganciclovir pode produzir toxicidade medular, pelo que deve ser monitorado o
hemograma.
Os antivirais como ganciclovir e aciclovir podem produzir toxicidade renal.
Para prevenir este efeito adverso deve ser feita uma administrao lenta do
medicamento, e assegurar uma hidratao adequada.
161
4.6. Meningite Tuberculosa
PARTE II
Infeco disseminada pelo bacilo tuberculoso que atinge as meninges

causando sintomas. Pode evoluir para a forma abcedada (tuberculoma)
Agente Etiolgico
Mycobacterium tuberculosis
Manifestaes
clnicas
Evoluo subaguda (2-3 semanas) associada ou no a outros sintomas de

tuberculose (febre, sudorese, tosse)
Alteraes do nvel de conscincia
Sinais neurolgicos focais
Alteraes de comportamento
Crises convulsivas
Sinais sugestivos de hipertenso intracraniana
Diagnstico:
Clnico- epidemiolgico
Hemograma: linfocitose
VS aumentada
LCR opalescente ou amarelo-citrino
Alteraes liquricas: pleocitose com linfocitose, glicorraquia diminuda e
elevao de protenas
Baciloscopia no LCR com sensibilidade baixa
Cultura para BK: sensibilidade de 25-86%
ADA (Adenosina Deaminase): sensibilidade de 60 a 100% no LCR
Mantoux nas crianas : 7 mm apoia o diagnstico
Tratamento:
O tratamento deve ser realizado de acordo com o Protocolo Nacional para a

Tuberculose (no quadro a seguir)
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Definio
Tratamento de Meningite Tuberculosa

O incio do tratamento deve ser baseado na presena de suspeita clnica e
alteraes liquricas
O tratamento no deve ser adiado at a obteno de culturas ou provas microbiolgicas positivas
Quadro 46: Tratamento da Meningite Tuberculosa no adulto
O Tratamento dividido em duas fases:
1. Fase Intensiva: 2 meses de tratamento dirio com dose fixa combinada (4DFC): Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol
Peso pr tratamento (em Kg)
Nmero de
comprimidos de 4DFC*
30-39 kg
40-54 kg
55-70 kg
71 kg
2. Fase de Manuteno: 7 meses de tratamento dirio com dose fixa combinada (2DFC): isoniazida
e rifampicina
Peso pr tratamento (em Kg)
Nmero de
comprimidos de 2DFC*
30-39 kg
40-54 kg
55-70 kg
71 kg
* 4DFC: Isoniazida (75mg), rifampicina (150mg), pirazinamida (400mg) e etambutol (275mg)

** 2DFC: Isoniazida (75mg), rifampicina (150mg)
162
No caso de Meningite Tuberculosa, o uso de corticosteride no adulto est indicado:

prednisolona 1mg/kg/dia ou Dexametasona 0.5-2 mg/kg/dia (Max 24 mg/dia)
Tratamento de Meningite Tuberculosa nas crianas:
Fase intensiva 2HRZE

Fase de manuteno 10HR
Os corticosterides (normalmente a Prednisolona) esto recomendados em
todas as crianas com meningite numa dosagem de 2 mg/kg/dia durante 4
semanas. Depois, a dosagem deve ser gradualmente reduzida (desmame)
durante 12 semanas at finalizar. A dosagem de prednisolona pode ser
aumentada at 4 mg/kg/dia (mximo 60 mg/dia) nos casos de crianas
gravemente doentes pois a Rifampicina diminui a concentrao de corticosterides; contudo, doses maiores acarretam um maior risco de imunodepresso.
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
4.7. Neurossfilis
A prevalncia da neurossfilis maior em pacientes HIV positivos.
Tem-se sugerido que o HIV acelera e modifica o curso clnico da neurossfilis e que a
co-infeco com HIV eleva a incidncia das complicaes neurolgicas. A neurossfilis pode ocorrer independentemente do valor do CD4.
Definio
Neurosifilis Sfilis do Sistema Nervoso Central
Agente etiolgico
Treponema pallidum
Manifestaces
clinicas
Meningite assptica e sintomas como cefalia, rigidez de nuca e fotofobia,

comprometimento de nervos cranianos (VII e VIII), afasia, convulses e
sintomas neuropsiquitricos
Diagnstico
Clnico- epidemiolgico
LCR leucocitose com linfocitose
VDRL ou RPR no lquor positivo: baixa sensibilidade e alta especificidade
Tratamento
Penicilina G Cristalina 18 24 milhes UI/dia, administrado em 3 a 4 milhes de

unidades, EV, a cada 4horas, por 10 a 14 dias.
Para crianas: Penicilina cristalina 50 mil UI/Kg/dose IV 12/12h, por 10 dias
OU
Penicilina G Procana 50 mil UI/Kg/dose IM 1 x dia, por 10 dias (Somente usar
em crianas com mais de 1 ms de vida)
IMPORTANTE
Paciente com histria de sfilis no passado, alterao comportamental e com
alterao liqurica, mesmo com teste serolgico para sfilis no LCR negativo
e excludas outras infeces, deve ser considerado neurossfilis como diagnstico presuntivo e iniciar tratamento padro.
163
4.8. Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR)

Quadro 47: Parmetros do LCR e Diagnstico Diferencial
Celularidade
(cel/ml)
PARTE II
Predomnio
Glicose
(mg/dl)
Protenas
(mg/dl)
Presso
(mm H 2O)
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Normal
0-5
linfomoncitos
45-85 (dois
teros da
glicemia)
15-45
(liquor
lombar)
70-200
Meningite
bacteriana
200-20.000
neutrfilos
<40
<150
Meningite
parcialmente
tratada
10-2.000
linfomoncitos
Baixa ou
normal
<100
Normal a
Meningite viral
10-2.000
linfomoncitos
Normal
<100
Normal a
Meningite
tuberculosa
100-1.000
linfomoncitos
<40
>150
Neurossfilis
25-2.000
linfomoncitos
Normal ou
baixa
>50
Normal a
Toxoplasmose
<200
linfomoncitos
Normal
>50
Normal a
Meningite por
Criptococos
Aumentada
linfomoncitos
Normal ou
baixa
>50
Normal a
Meningite carcinomatosa
5-1.000
linfomoncitos
Normal a
baixa
>500
Normal a
IMPORTANTE
Meningite tuberculosa: a sensibilidade do diagnstico microbiolgico
aumenta quando so obtidas quantidades de LCR maiores (cerca de 40 a
50 ml), solicitando pesquisa directa de BK, cultura e PCR para TB quando
disponvel;
Criptococose: identificado na maioria das vezes a presena de elementos
fngicos na preparao da Tinta da China e pesquisa de teste de aglutinao
em ltex no LCR (sensibilidade de 93%);
Neurossfilis: VDRL pouco sensvel no LCR; FTA-ABS sensvel (95%) e
especfico. TPI (imobilizaao do Treponema pallidum) o teste mais sensvel
e mais especfico, mas tambm o mais caro;
O teste PCR no LCR muito til no diagnstico das meningites, sendo particularmente importante nas meningites virais. considerado o padro-ouro
no diagnstico de meningite por herpes simples e o CMV;
O nvel de protenas, assim como a celularidade, pode variar de acordo
com a presena de hemcias no LCR: subtrai-se 1mg de protena para cada
1.000 hemcias no LCR.
164
Quadro 48: Parmetros utilizados e quantidades necessrias no

exame do Lquor
- Gram/Cultura: no mnimo 7 gotas
- Pesquisa/cultura de BK: 3ml (quanto maior a quantidade, maior a
sensibilidade)
- Pesquisa de fungos: 0,3 a 0,5ml
- Pesquisa de antgeno para Criptococo: 0,3ml
Citolgico
( 1 ml de Lquor)
- Diferencial de clulas: escolher o ltimo frasco, com

menos possibilidade de puno traumtica
- Pesquisa de hemcias
- Pesquisa de blastos (s nos casos de diagnstico de leucemia)
Imunologia
( 1 ml de Lquor)
- PCR
Bioqumica
(6 ml de Lquor)
- Glicose, protenas totais: 1ml

- Proteinograma: 3 a 5 ml
- LDH, cloro, lactato: 0,2ml para cada on adicionado
Anatomia patolgica
(6 ml de Lquor)
- Citologia: mnimo 1-2ml; o ideal 4ml
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Microbiologia
(5 ml de Lquor)
OBSERVAAO: 1ml = 20 gotas
165
4.9. Polineuropatia Perifrica

Definio
A polineuropatia perifrica uma sndrome caracterizada pela disfuno

sensitiva dos nervos perifricos.
Etiologia
Manifestaes
clnicas
Parestesias (sensao de queimadura nas extremidades, formigueiro nos

dedos e plantas dos ps), disestesia (dor, impossibilitando de calar sapatos e
cobrir com os lenis, perda de sensibilidade).
Apenas nas formas severas pode apresentar-se uma diminuio da fora
muscular. A alterao da marcha est mais relacionada com a afectao da
sensibilidade profunda do que com a perda de fora muscular. Os reflexos
esto afectados desde o incio da sintomatologia (diminuio/abolio dos
ROT)
mais prevalente na doena por HIV avanada (CD4 baixo e carga viral alta).
Diagnstico
Clnico
Exame fsico: neuropatia distal simtrica e ascendente, diminuio da sensibilidade, com dor ao toque, diminuio/abolio dos reflexos e modificao
da marcha.
A neuropatia em crianas mais difcil de diagnosticar e est menos bem
descrita do que em adultos. O diagnstico baseia-se em apresentaes
clnicas como dor ou dormncia nas extremidades.
Tratamento
Adulto
Piridoxina (B6): 50mg VO 3xdia
Vitamina B12: 1mg IM 3xsemana durante 2 semanas
Amitriptilina: 25 a 75mg VO a noite (at 200mg/dia): iniciar com 12,5mg
noite e ir aumentando progressivamente.
Carbamazepina: comear com 100mg 1 a 2xdia, aumentando-se progressivamente at obter resposta clnica. Mximo de 1200mg/dia
TARV se ainda no tiver em uso e se preencher critrios
Nos casos dos doentes em TARV em uso de Estavudina, substituir por
Zidovudina (AZT) ou por Tenofovir (TDF).
PARTE II
Deficincia nutricional (Vitamina B6 e B12)

lcool
Medicamentos: Isoniazida, Estavudina, Vincristina, Didanosina
Diabetes
Causa Infecciosas: HIV, CMV, HTLV 1
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Crianas:
Piridoxina(Oral)
Dose inicial 5 50mg/dia , 1 vez dia
Manuteno: 1,5 2,5mg/dia
Vitamina B12 (I.M):
Dose inicial: 1mg ,3dias/semana, totalizando 14 dias
Manuteno :1mg de 3/3 meses
Carbamazepina
Dose inicial: 5 10mg/kg( aumentar 2,5mg de 3 em 3 dias) at atingir a
dose mxima de 30mg/kg, 2 tomas por dia (vigiar a funo heptica)
Suspender a Estavudina, substituir por Zidovudina
IMPORTANTE
Casos de neuropatia ascendente com CD4 alto, deve-se afastar possibilidade
de infeco por HTLV-1 associada.
166
4.10. Demncia Associada ao HIV

Complexo demencial associado ao HIV, acontece em 15 a 20% de pacientes sem
TARV: alto nvel de replicao do HIV nos macrfagos e clulas da microglia.
Definio
Perda ou reduo progressiva das capacidades cognitivas, de forma parcial

ou completa, permanente ou momentnea e espordica, suficientemente
importante a ponto de provocar uma perda de autonomia do indivduo,
relacionada com HIV
Factores de risco
Aproximadamente 10% dos pacientes com HIV avanado (CD4 < 200 cl/
mm3 )
Idade avanada
Disfuno neurocognitiva prvia (lcool e/ou drogas)
Na doena ligeira: dficits cognitivos/motores menores associados ao HIV.
Na doena avanada: complexo demencial do SIDA, encefalopatia por HIV
ou demncia associada ao HIV (DAH)
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Manifestaes
clinicas
PARTE II
No incio da doena a avaliao do estado mental (mini-exame ou mini-mental)

habitualmente normal.
Os sintomas desenvolvem-se de forma subaguda em semanas a meses:
Anomalia das funes motoras:
Andar instvel
Descordenao motora
Tremor
Fraqueza nas pernas (mais que nos braos)
Incapacidade de escrever
Alteraes do comportamento:
Isolamento social
Apatia
Alteraes da personalidade
Agitao
Alucinaes
Outras:
Cefalias
Convulses generalizadas
Paraparesia (10% dos doentes tm uma mielopatia vacuolar ou afectao
medular por HIV associada)
Deve-se ter sempre em conta a possibilidade de depresso associada.
Estadiamento
Classificao
Estadio 0 normal:Funes motoras e mentais normais

Estadio 0,5 subclnico: Sintomas normais ou equvocos sem incapacidade
de realizar o trabalho ou as actividades dirias. Pode apresentar sinais
neurolgicos de fundo como lentido nos movimentos finos dos dedos ou
reflexos primitivos
Estadio 1 ligeiro:Dfices cognitivos que comprometem a realizao do
trabalho ou das actividades dirias
Estadio 2 moderado:Dfices cognitivos que impedem o trabalho ou as
actividades dirias. Pode necessitar de assistncia para andar
Estadio 3 severo:Dfices cognitivos que impedem a realizao das tarefas
mais rudimentares. No consegue sustentar uma conversa e necessita frequentemente de ajuda para andar
Estadio 4 terminal:Perda de conhecimento do meio ambiente, praticamente
mudo, paraparsico ou paraplgico e frequentemente com dupla incontinncia
167
Diagnstico
Frequentemente de excluso
Puno Lombar: deve ser realizada. Os achados do LCR so em geral inespecficos e servem, sobretudo, para excluir outras doenas
TAC revela habitualmente uma atrofia cerebral
RMN revela uma atrofia difusa e hiperintensidades difusas ou em placas na
substncia branca periventricular
EEG: inespecfico; serve sobretudo para excluir outras doenas.
Diagnstico
Diferencial
Tratamento
Sem TARV a sobrevida mdia aps o diagnstico est estimada em 6 meses

O TARV pode deter a progresso e at melhorar o quadro, especialmente em
casos leves
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Toxoplasmose
Linfoma
Encefalite por CMV
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Meningite TB/Criptoccica
Neurossfilis
Efeitos secundrios de medicamentos
Uso de drogas
Depresso/outra patologia psiquitrica
Dfice de B12/hipotiroidismo
IMPORTANTE
Sendo a demncia do HIV um diagnstico difcil de se fazer e de se obter
confirmao, considerar iniciar o tratamento para as patologias que entram
no diagnstico diferencial, principalmente Toxoplasmose e Tuberculose do
SNC.
A Toxoplasmose geralmente responde bem nas primeiras duas semanas de
tratamento.
168
4.11. Encefalopatia por HIV nas Crianas

Encefalopatia HIV - uma doena no inflamatria do crebro, provocada
pelo HIV, que consiste em alteraes distrficas do tecido cerebral, levando a
perturbao da sua funo.
Agente Etiolgico
A encefalopatia HIV uma encefalopatia causada pela infeco HIV do

crebro
Manifestacoes
clnicas
Clnicamente tem manifestaes ao nivel do desenvolvimento cerebral,

nas funes cognitivas e motoras e em anomalias do comportamento. A
doena pode seguir uma de trs trajectrias: (1) uma forma esttica em que o
potencial de desenvolvimento geral est um pouco reduzido, (2) uma forma em
que ocorre a paragem do desenvolvimento cerebral resultando em acentuado
atraso de desenvolvimento neurolgico, e (3) uma forma regressiva (a forma
mais severa da doena) cujas principais catactersticas so acentuado
atraso mais a perda de marcos de desenvolvimento neurolgico j atingidos
(regresso).
Diagnstico
O diagnstico sobretudo clnico e depende da presena de pelo menos dois

dos seguintes sinais durante, no mnimo, dois meses:
Falncia em atingir, ou perda, de marcos de desenvolvimento e das
habilidades intelectuais
Fraco crescimento do crebro ou microcefalia adquirida
Dfices motores simtricos adquiridos: paresia, reflexos patolgicos, ataxia
ou perturbao da marcha
O LCR normal ou tem alteraes inespecficas e a tomografia cerebral (TC)
mostra uma atrofia difusa do crebro
Tratamento
O TARV possivelmente a nica maneira de reverter os efeitos da infeco

HIV no sistema nervoso central e permitir restaurar o crescimento e desenvolvimento. Dependendo da gravidade, a criana precisar de um sistema de
apoio que inclui fisioterapia, assistncia social e cirurgia para minimizar as
contraturas
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Definio
169
4.12. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

Definio
uma doena neurolgica desmielinizante, de curso progressivo e evoluo

rapidamente fatal. uma condio definidora de estadio 4 (SIDA) que acontece em
pacientes com imunodepresso avanada (geralmente CD4 < 100 cels/mm 3 )
Agente
Etiolgico
Est associada reactivao do vrus JC (poliomavirus humano).
Manifestaes
clnicas
Incio subagudo:
distrbios da fala e da viso
dificuldades na marcha, descoordenao motora
hemiparesia
alteraes cognitivas nas fases avanadas
convulses (20%)
Em geral os pacientes so conscientes do deterioro neurolgico e o quadro
acompanha-se frequentemente de sintomas depressivos.
Deve-se suspeitar de LEMP em qualquer doente HIV+ com sinais neurolgicos
focais, sendo a sintomatologia clssica: sintomas neurolgicos variveis sem
febre, ausncia de sinais de encefalite ou hipertenso intracraniana, dfices
neurolgicos focais, progresso para a demncia, eventualmente coma e morte.
Diagnstico:
A prova mais sensvel a ressonncia nuclear magntica (RNM), que mostra

leses geralmente mltiplas, localizadas na substncia branca cerebral,
confluentes e sem efeito de massa.
A Tomografia computadorizada (TAC) revela leses solitrias ou mltiplas,
confluentes, hipodensas, no realveis pelo contraste, predominantemente
localizadas na substncia branca.
No LCR os achados so inespecficos (alteraes como pleocitose ligeira e
protenas elevadas)
PCR para JC: se positivo, confirma; se negativo, no exclui.
Evoluo e
Prognstico
Sem TARV a sobrevida de 2-4 meses.

O TARV pode deter a progresso da doena.
A LEMP pode-se apresentar como sndrome de imuno-reconstituio, com
aparecimento dos sinais e sintomas nas semanas-meses que seguem ao incio do
tratamento. Neste caso o prognstico mais favorvel.
Mesmo nos casos que sobrevivem, as sequelas neurolgicas so frequentes.
Tratamento
No existe tratamento especfico.

A introduo de TARV pode causar a remisso do quadro, apesar que geralmente os
pacientes com LEMP apresentam agravamento inicial como manifestao de SIR.
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
IMPORTANTE
Devido dificuldade de se realizar o diagnstico definitivo de LEMP e o
grande leque de possveis diagnsticos diferenciais, o tempo de evoluo dos
sintomas pode auxiliar na determinao do diagnstico mais provvel. A
LEMP geralmente um quadro de evoluo de meses e progressivo. Destaca-se
a hipertonia generalizada que acompanha o quadro motor, os problemas
de deglutio e fala e a perda precoce de controlo dos esfncteres. As funes
cognitivas esto preservadas nas primeiras fases da doena, ainda que possa ser
de difcil avaliao. A depresso e a labilidade emocional esto frequentemente
associadas. Alm disso, eventualmente, a LEMP pode ser acompanhada de febre,
de origem central ou devido s frequentes infeces respiratrias como consequncia da falta de controlo da deglutio.
170
5. Febre no Paciente Hiv+

5.1. Introduo
A febre aguda definida como uma temperatura corporal superior a 38.2 C por um
perodo curto de tempo.
Particular ateno deve ser dada febre com durao maior que 2 semanas como
nica manifestao clinica, sendo assim considerada febre prolongada.
5.2. Etiologia
As causas mais comuns de febre em adultos e crianas com HIV incluem:
PARTE II
Febre no
Paciente Hiv+
A. Procesos infecciosos frequentes:

Malria
Tuberculose
HIV
Doena inflamatria plvica, (s em mulheres adultas)
Criptococose
Toxoplasmose
PCP
Infeces bacterianas: Salmonella sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus Beta hemolticoem
crianas
Infecoes virais (CMV, Herpes, EBV)
Infeces respiratorias viricas em crianas : Coxackie virus, Adenovirus,
Influenza e paraInfluenzae virus, Virus Respiratorio Sincitial
Micobacterioses atpicas (M. Avium complex)
B. Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
C. Causa medicamentosa
171
Algoritmo 14: Febre Prolongada sem sinal focal
PARTE II
Febre no
Paciente Hiv+
IMPORTANTE
Considerar sempre o tratamento antimalrico, antes de se proceder a
quaisquer exames para fins diagnsticos.
172
6. Malria
As notas deste captulo foram retiradas das Normas de de Tratamento da Malria em
Moambique, disponvel em todas as Unidades Sanitrias do SNS. Para informaes complementares, este Guio deve ser consultado.
6.1. Malria No Complicada

Malria sintomtica sem sinais de gravidade ou evidncia (clnica ou laboratorial) de
disfuno de rgo vital
Quadro Clnico
Os principais sinais e sintomas da malria no complicada so: febre (temperatura axilar
37.5C), cefalia, dores articulares, mialgias, anemia, tosse (em crianas), arrepios de
frio, anorexia, vmitos e/ou diarreia e dor abdominal.
PARTE II
Malria
Diagnstico
A malria no complicada diagnostica-se em qualquer doente que tenha um sndrome
febril agudo e um teste positivo numa amostra de sangue para microscopia ou teste de
diagnstico rpido (TDRs).
Diagnstico diferencial
Sndrome gripal, otite mdia, amigdalite, infeces respiratrias altas, sarampo,
pneumonia, infeco urinria e outras.
Os doentes com malria confirmada por teste rpido ou por esfregao de sangue e outra
causa de febre associada (p. ex. infeco do tracto respiratrio) devem ser tratados para
as duas condies.
Tratamento da malria no-complicada
6.1.1. Tratamento de eleio da Malria no complicada: Artemether-Lumefantrina (AL)
Apresentao: comprimidos contendo 20 mg de Artemether e 120 mg de
Lumefantrina
Posologia: o tratamento com Artemether-Lumefantrina tem a durao de 3
dias e deve ser administrado de acordo com o peso ou idade, em toma nica
imediatamente aps o diagnstico (Hora 0) e depois, de 12 em 12 horas (duas
vezes por dia) em cada um dos dois dias que se seguem. importante que o
doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento.
Contra-indicaes do Artemether-Lumefantrina: 1 trimestre de gravidez,
histria de alergia a Artemter-Lumefantrina ou derivados de Artemisina
(Artesunato, Artemeter, Artemether), malria grave, criana com peso <5kg.
173
Quadro 49: Tratamento de eleio da malria no complicada

Nmero de Comprimidos
PESO
(Kg)
IDADE
(anos)
DIA 1
0 horas
DIA 2
12 horas
<5
PARTE II
24 horas
DIA 3
36 horas
48 horas
60 horas
NO RECOMENDADO
5 - 15
<3
16 - 25
3 - <9
26 - <35
9 - < 15
35
15
Malria
6.1.2. Tratamento alternativo da malria no complicada: Artesunato (AS) +

Amodiaquina (AQ)
Apresentao: comprimidos contendo 25 mg/67.5 mg (crianas), 50 mg/135
mg (adolescentes) e 100 mg/270 mg (adultos) de artesunato e amodiaquina base,
respectivamente.
Posologia: as doses tericas da co-administrao de AS e AQ so de 4 mg/kg e
10 mg/kg de peso/dia respectivamente, durante 3 dias. O regime posolgico da
combinao fixa de AS + AQ foi adaptado tendo em conta as variaes do peso
e a idade do doente, por isso, as doses variam de 2 a 10 mg/kg de peso para o
artesunato e 7.5 a 15 mg/kg de peso para a amodiaquina.
Quadro 50: Tratamento alternativo da malria no complicada
Nmero de Comprimidos
PESO
(Kg)
IDADE
(anos)
Formulao
AS+AQ (mg)
5 - <9
<1
25 /67.5 mg
9 - <18
1 - <6
50mg/135mg
18 - <36
6 - <14
100mg/270mg
36
14
100mg/270mg
DIA 1
<5
DIA 2
DIA 3
NO RECOMENDADO
Contra-indicaes da Artemisinina: hipersensibilidade conhecida a derivados

de artemisinina (artesunato, artemether, arteether), 1 trimestre da gravidez,
crianas com peso inferior a 5 Kg, malria grave.
Contra-indicaes da Amodiaquina: hipersensibilidade conhecida
Amodiaquina, alteraes hepticas, profilaxia.
174
6.1.3.Falncia teraputica primeira linha de tratamento (AL ou AS+AQ)

Febre ou persistncia dos sintomas por mais de 3 dias aps o incio do
tratamento e presena de parasitas da malria no sangue.
Causas comuns de falncia: vmitos, diarreia, no cumprimento do tratamento,
dose insuficiente, resistncia aos medicamentos
Se o tratamento tiver sido incorrecto (no cumprimento ou dose insuficiente)
dever se repetir a mesma linha.
Em caso de resistncia ao tratamento sem sinais de gravidade dever ser tratado
com Quinino oral (tratamento de segunda linha por malria resistente)
Em caso de resistncia ao tratamento com sinais de gravidade: ver a seguir
PARTE II
Malria
6.2. Malria Complicada

Num doente com parasitemia por P. falciparum e sem outra causa obvia para os
sintomas, define-se como malria grave a presena de um ou mais dos seguintes:
Manifestaes clnicas:
Prostrao
Alterao de conscincia ou coma
Incapacidade para se alimentar
Respirao acidtica
Convulses repetidas (mais de 2 episdios em 24horas)
Colapso circulatrio/choque
Edema pulmonar (radiolgico)
Hemorragia espontnea anormal
Ictercia clnica e evidencia de disfuno de outro rgo vital
Anemia grave
Hiperpirexia (temperatura axilar 39,5 C)
Hemoglobinria (urina escura)
Achados laboratoriais:
Hipoglicemia
Hiperparasitmia (Pf ++++)
Anemia normoctica grave (Hb<5g/dl ou hematcrito <15%)
Hemoglobinria
Hipoglicmia (glicmia <2.2 mmol/l ou 40mg/dl)
Acidose metablica (bicarbonato plasmtico<15 mmol/l)
Hiperlactatmia (lactato>5mmol/l)
Insuficincia renal (creatinina srica >265 mol/l)
175
6.2.1. Tratamento da malria grave com Artesunato injectvel

Posologia (adultos e crianas): 2.4 mg/Kg de peso corporal EV ou IM na
admisso (hora 0). A segunda dose deve ser administrada 12 horas depois da
primeira, seguida da terceira 24 horas aps a primeira.
O tratamento parenteral inicial deve ser administrado por um perodo
mnimo de 24 horas. Logo que o paciente tolere a medicao oral:
a.
Iniciar a administrao da primeira linha (AL ou AS+AQ) ou
b.
Iniciar tratamento oral com Quinino (10mg/kg de 8 em 8 horas)

e completar 21 doses
Se o artesunato injectvel no estiver disponvel o Quinino injectvel uma

alternativa aceitvel para o tratamento da malria grave.
PARTE II
Malria
Contra-indicaes do Artesunato injectvel:primeiro trimestre da gravidez,

alergia, peso 5Kg
6.2.2. Tratamento de Malria grave e/ou complicada com Quinino
Apresentao: comprimidos de 300mg de sulfato de quinino, ampolas de
300mg/1ml ou 600mg/2ml de dicloridrato de quinino.
Posologia (Adultos e crianas):
Dose de ataque: 20 mg/kg de dicloridrato de quinino diludos em 10 ml/
kg de dextrose a 5% por via intravenosa, durante 4 horas (mximo de
1200 mg). S deve ser usada em situaes de mxima gravidade e em US
com capacidade para monitorar o paciente
Dose de manuteno: 10 mg/kg de quinino (mximo de 600 mg) diludos
em 10 ml/kg de dextrose a 5% durante 4 horas a iniciar 8 horas aps a
dose de ataque e repetida de 8 em 8 horas at o doente poder tomar o
medicamento por via oral (ver quadros 51 e 52).
Se o tratamento intravenoso continuar por mais de 48 horas, reduza a dose de
quinino para 5-7 mg/kg, para evitar toxicidade.
Logo que o estado geral do doente melhore:
mude para tratamento oral com comprimidos de quinino, 10mg/kg
de 8 em 8 horas, para completar 7 dias de tratamento (21 doses), ou
administre o esquema completo da 1 linha.
Se o doente j tiver apresentado falha com alguma das opes de
primeira linha, o tratamento dever ser completado com a segunda
linha (quinino)
176
Quadro 51: Dose de quinino a ser administrada por via oral*

Peso
Idade(anos)
Comprimidos*
< 10 kg
<1
11-15 kg
1-5
16-25 kg
6-8
26-35 kg
9-12
> 35 kg
>12
*Dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, durante 7 dias, comprimidos de 300 mg sulfato de quinino.

PARTE II
Malria
Quadro 52:Dose de quinino a ser administrada por via IM**

Idade
Peso Kg
Quinino por via IM**
2 - 3 meses
4-6 kg
1 ml
4 - 12 meses
>6- 10 kg
1,5 ml
>12 24 meses
>10-12kg
2 ml
>12-14 kg
2,5 ml
>14 19 kg
3 ml
>24 36 meses
>36 meses
**Dose aps diluio (ver notas e precaues). Diluir 600 mg (1 ampola de quinino) em 8 ml de gua
destilada para fazer uma concentrao final de 600mg/10 ml (60mg/ml) ou no caso de ampolas de
300mg/1ml diluir em 4 ml de gua destilada para fazer uma concentrao final de 300 mg/5ml (60mg/ml).
Contra-indicaes
Hipersensibilidade conhecida ao quinino,
Arritmias,
Miastenia gravis (risco de apneia).
177
6.3. Malria na Gravidez

Durante a gravidez, a malria mais frequente e mais grave. As mulheres grvidas,
em particular as primigestas, tem maior risco de evoluir para as formas graves da
malria.
Malria no complicada
No primeiro trimestre: Quinino oral e tratamento sintomtico

No segundo e terceiro trimestres: usar Artemether-Lumefantrina (AL) e
tratamento sintomtico
Malria grave e/ou complicada:
PARTE II
Malria
No primeiro trimestre: Quinino injectvel

No segundo e terceiro trimestres: artesunato injectvel
Devido ao maior risco de hipoglicemia durante a gravidez recomenda-se a administrao de 30 ml de dextrose 30% por via ev lenta, durante a administrao
do quinino.
Apos a melhoria clnica e se a grvida no tiver vmitos deve-se passar a Quinino
oral na dose de 10mg/kg de 8 em 8 horas at completar 7 dias de tratamento (total
de 21 doses) ou Artemether-Lumefantrina (AL), se no houver contra indicaes.
O tratamento antimalrico endovenoso (artesunato injectvel ou quinino) deve
ser administrado com a maior urgncia, sempre que possvel, na mulher grvida
com malria grave.
Quadro 53: Tratamento da malria na gravidez
Tipo de
malria
No
complicada
Complicada/
grave
Idade
gestacional
Medicamento
Posologia
1 trimestre
Quinino oral
10mg/kg (2 comprimidos de 300 mg) de 8 em

8 horas por 7 dias
2 e 3
trimestre
Artemter +
lumefantrina
(coartem)
Semelhante ao do tratamento da malria no

complicada no adulto
1 trimestre
Quinino EV
Semelhante ao descrito na quinino EV. Deve

acrescentar-se 30 ml de dextrose a 30%
2 e 3
trimestre
Linha de
Eleio
Artesunato
EV/IM
Semelhante ao do tratamento de malria

grave do adulto
Linha
Alternativa
Quinino EV
178
6.4. Malria e HIV/SIDA

O impacto da interaco entre malria e o HIV/SIDA mais evidente nas reas de
epidemia generalizada do HIV/SIDA e malria estvel. Na frica SubSahariana, coexiste
a alta prevalncia de ambas as doenas e, portanto, a co-infeco muito comum.
Nas reas de malria estvel, o HIV aumenta o risco de malria infeco e malria
clnica em adultos, especialmente nos doentes com imunodepresso associada.
Em locais de malria instvel, adultos infectados pelo HIV e com SIDA apresentam
risco aumentado de malria severa e morte.
Alm disso, a falncia do tratamento antimalrico pode ser mais comum nos doentes
seropositivos com contagem de Linfcitos T CD4+ baixos, em relao aos doentes que
no so infectados pelo HIV.
PARTE II
Malria
Episdios agudos de malria causam aumento temporrio da replicao viral do

HIV e, portanto, aumento plasmtico da carga viral. Entretanto, at ento, no h
evidncias suficientes de que a malria tenha um efeito substancial na progresso
clnica da infeco pelo HIV, na transmisso ou na resposta ao tratamento anti-retroviral em reas onde a malria e HIV coexistem.
Na gravidez, tambm h evidncias substanciais da interaco entre o HIV e a malria.
A infeco pelo HIV parece dificultar a capacidade da mulher grvida de controlar a
infeco pelo Plasmodium falciparum. A ocorrncia de malria clnica e malria placentria mais comum, alm de ser mais frequente a deteco de parasitemia, por
haver maior densidade de parasitas no sangue perifrico. A co-infeco HIV e malria
na gravidez tambm aumentam o risco de anemia, nascimentos prematuros e atraso
de crescimento intrauterino. Sendo assim, as crianas nascidas de mes seropositivas e
com malria associada, tm um risco aumentado de baixo peso ao nascimento e morte
durante a infncia.
At o momento, no existem dados suficientes de como a infeco pelo HIV modifica
a resposta ao tratamento antimalrico. Entretanto, o aumento na quantidade de
parasitas e a reduo na imunidade do hospedeiro, que ocorrem ambos na infeco
pelo HIV, esto associados ao aumento dos casos de falncia ao tratamento da malria.
No h actualmente interaco clinica ou farmacolgica bem documentada e definida
entre os antimalricos e os antiretrovirais. Entretanto, algumas interaces farmacocinticas entre alguns antimalricos e os inibidores no nucleosidios da transcriptase
reversa (INNTR) e os inibidores da protease (IP) so teoricamente possveis e podem
levar toxicidade. Existem tambm relatos de que essa interaco entre os antimalricos e os ARVs, sobretudo os INNTRs, possa estar relacionada com falncia do
tratamento da malria, por reduo da concentrao de alguns antimalricos.
Mesmo assim, at o momento, no existem dados suficientes que justifiquem a mudana
nas recomendaes gerais do tratamento da malria nos pacientes com HIV/SIDA.
As recomendaes actuais da OMS/UNAIDS de profilaxia para as infeces oportunistas com Cotrimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetropim) permanecem inalteradas.
Dependendo da rea de transmisso da malria, os indivduos seropositivos tm um
risco aumentado de parasitemia assintomtica, malria clnica e malria complicada ou
severa. Portanto, fundamental a necessidade de um aumento das medidas de controlo
da malria nos doentes seropositivos.
179
Algoritmo 15. Diagnstico e tratamento adequado dos casos de

malria
PARTE II
Malria
Adaptado das Normas de tratamento da Malria em Moambique. PNCM 2011
180
Algoritmo 16. Diagnstico e Tratamento adequado dos Casos de

Malria em Grvidas
PARTE II
Malria
181
6.5. Tratamento de Suporte na Malria

Complicao
Tratamento de suporte
Febre
Hipoglicmia
0.3-0.5 g dextrose/kg de peso corporal na prtica 20ml dextrose a

30% via EV lenta
Em falta de dextrose administrar agua aucarada /sumos por via oral
ou sonda nasogstrica
Convulses
Diazepam 10 a 20mg via EV lenta e repetir se necessrios aps 30-60

minutos
Anemia severa
Se descompensada, transfuso de concentrado de eritrcitos 15ml/

kg.
Deve-se administrar antes da transfuso 1 mg/kg de furosemida EV
Desidratao grave
30ml/kg de soro fisiolgico EV em 30 minutos.

Reavaliar para determinar o grau de desidratao e tratar de acordo
com os protocolos vigentes
Choque
Suspeitar septicemia e tratar com antibiticos via EV de acordo com

o protocolo vigente
Corrigir distrbios hemodinmicos
Acidose metablica
Oxigenoterapia
Corrigir hipovolemia e anemia
Referir / Transferir para nvel de ateno superior
Edema agudo do pulmo
Colocar paciente na posio semi-sentada 45

Oxigenoterapia
Insuficincia renal
aguda
Avaliar o balano hidroelectroltico

Hemorragias
espontneas e
coagulopatia
Transfundir com sangue fresco

Dar vitamina K, EV ou IM
Coma (malria cerebral)
Manter permeabilidade das vias areas

Colocar o doente em decbito lateral
Excluir outras causas tratveis de coma (hipoglicemia e meningite
bacteriana)
Evitar corticoides, heparina e adrenalina
PARTE II
182
arrefecimento corporal,
Se temperatura 38.5C
paracetamol oral 500-1000mg 6/6 horas
acetil salicilato de lisina (aspegic): adultos ou 1 ampola de 900
mg IM, EV
7. Manifestaes Cutneas Associadas

Infeco por HIV
7.1. IOs dermatolgicas em pacientes infectados por HIV (adultos
e crianas)
Introduo
A maioria das pessoas infectadas pelo HIV ter sinais cutneos em qualquer momento
da infeco e a frequncia das manifestaes aumenta com o dficit imunitrio.
Observam-se em todos os estadios da infeco e frequentemente com uma evoluo
crnica, prolongada ou rebelde ao tratamento.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
A maior parte das manifestaes de origem infecciosa ; as neoplasias jogam tambm

um papel importante, sendo elas muitas vezes de origem infecciosa como por ex:
Carcinomas genitais (Papilomavrus ), linfomas (vrus Epstein-Barr), Sarcoma de
Kaposi (Herpes vrus humano de tipo 8).
As IOs da pele nos indivduos infectados pelo HIV so causadas pelos mesmos agentes
etiolgicos que afectam o resto da populao. Contudo podem existir particularidades em relao aos seguintes aspectos:
As manifestaes clnicas podem ser mais graves e extensas ou disseminadas e
podem ser persistentes, dependendo em particular do grau de imunodepresso
Algumas condies podero requerer internamento dos pacientes, especialmente
nos casos de leses muito extensas ou que precisem de tratamento injectvel.
Nas tabelas a seguir esto resumidas as manifestaes dermatolgicas mais comuns
em crianas e adultos com HIV, sua etiologia, manifestaes clnicas, diagnstico e
tratamento.
183
Infeces bacterianas da pele
PARTE II
Agentes
etiolgicos
Cocos piognicos: Estafilococus aureus e/ou Streptococcus. Klebsiella e outras

bactrias gram negativas e anaerbicas so frequentes nos doentes imunodeprimidos.
Manifestaes
clnicas
Vrios graus de quadros clnicos segundo o local da infeco e o estado do

organismo (imunodepresso subjacente): Imptigo, Foliculite, Hidrosadenite
supurutiva, Abcessos subscutneos, Erisipela, Celulite e Piomiosite. A extenso,
evoluo rpida e recidivas frequentes so caractersticas destes doentes
Diagnstico
Clnico
Exame bacteriolgico quando disponvel, sobretudo nas formas severas e nas
mais rebeldes ao tratamento.
Tratamento
Criana
Adulto
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Limpeza com gua e sabo e desinfeco das leses com anti-sptico, 2x/dia.
Aconselhar a me/cuidador para cortar as unhas, higiene corporal e mudana
de roupa.
Leses pouco extensas:
Aplicao de creme/pomada antibitica: Bacitracina, Fucidine, Mupirocina
2-3x/dia
Leses extensas:
Criana: Eritromicina oral: 30-50 mg/kg/dia divididos em 4 tomas, durante 10
dias, ou
Amoxiclina + cido Clavulnico 250/125mg: 50mg/Kg/dia em 3 tomas durante
10 dias
Adulto: Eritromicina, ou Azitromicina, ou Amoxiclina + cido Clavulnico, ou
Doxiciclina, Tetraciclina ou Cotrimoxazol, durante 10 dias.
Infeces complicadas, nomeadamente abcessos, fleimo e piomiosite,
considerar drenagem cirrgica e antibioterapia parenteral.
Dermatofitose ou Tinha
Infeces cutneas superficiais causadas por fungos com afinidade por estruturas ceratinizadas como
a epiderme e os anexos.
Agente etiolgico
Fungos Dermatfitos
Manifestaes
clnicas
Formas clnicas:
Tinha capitis ( sobretudo em crianas );
Tinha corporis;
Tinha das virilhas;
Tinha manu;
Tinha pedis;
Tinha das unhas (Onicomicose), habitualmente com acometimento inicial no
bordo proximal das unhas.
Formas profusas ou atpicas so observadas, sobretudo quando a imunodepresso acentuada
Diagnstico
184
- Clnico
- Laboratorial quando disponvel:
Exame micolgico directo (presena de filamentos septados)
Cultura (identificao do dermatfito responsvel).
Tratamento
-Desinfeco diria com anti-spticos

-As dermatofitoses frequentemente se sobreinfectam com bactrias e, neste
caso, necessrio instituir antibioterapia (ver infeces bacterianas)
Criana
Tinha capitis:
Corte de cabelo,
Griseofulvina: 15 25 mg/kg/
dia durante 8 semanas; se no
responder, considere Fluconazol
3-6mg/Kg/dia por 4-6 semanas
Clotrimazol/ketoconazol em creme
2x dia, durante 4 a 6 semanas
Tinha das unhas:

Fluconazol 200 mg/dia durante
3 a 6 meses nas onicomicoses
das mos e 6 a 12 meses nas
onicomicoses dos ps (controlo da
funo heptica)
desgaste metdico da unha com
lima ou ureia a 40% em creme
Clotrimazol em soluo ou creme,
2 x/ dia at final do tratamento.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Outras formas clnicas:

Se leses escassas e evoluo <2
meses, Clotrimazol, creme: aplicar 2
vezes ao dia por 3 a 4 semanas;
Se leses extensas e evoluo >2
meses, acrescentar o tratamento
oral com Fluconazol ou Griseofulvina
durante 4-6 semanas.
Adulto
Outras formas clnicas:

Se leses escassas e evoluo <2
meses, Clotrimazol, creme: aplicar 2
vezes ao dia por 3 a 4 semanas;
Se leses extensas e evoluo >2
meses, acrescentar o tratamento
oral com Fluconazol ou Griseofulvina
durante 4-6 semanas.
185
Herpes Simplex
Agente Etiolgico
Herpes Simplex Virus 1, Herpes Simplex Virus 2
Histria natural
e Manifestaes
clnicas
Tem uma sequncia particular:

Primo-infecolatnciarecorrncias multiplas
Agrupamento de vesculas rotura leses ulcerosas cutneo-mucosas
extensas, necrticas e persistentes* em qualquer localizao, mas,
sobretudo:herpes labial, herpes nasal, estomatite herptica, querato-conjuntivite
herptica, herpes genital e perianal.
Complicaes: infeco bacteriana secundria, disseminao visceral
(esofagite, pneumonia, hepatite, encefalite, insuficincia renal), persistncia*
*O carcter persistente e a propenso para a extenso, acentuada destruio e
necrose so caractersticas do Herpes no indivduo imunodeprimido.
As leses por herpes com durao> 1 ms definem o Estadio IV da OMS da
infeco por HIV.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
# Considerar o diagnstico de herpes genital em caso de lceras genitais de

longa evoluo, pela associao frequente deste vrus com o HIV. Pesquisar
sempre na histria clnica o caracter de recorrncia desta doena.
Diagnstico
Geralmente clnico, pela histria e carcter recorrente.
Tratamento
Cuidados Gerais:
Informar e tranquilizar o doente ou os pais sobre a infeco viral e sua
evoluo;
- Lavagem regular do local afectado com gua e sabo;
- Antibioterapia, se infeco secundria: Eritromicina ou Amoxiclina+ c
Clavulnico ou Cotrimoxazol. No adulto tambm pode-se utilizar tetraciclina ou
doxiciclina.
- Analgsicos se necessrio.
Tratamento
Especfico
Diagnstico
diferencial
186
Criana
Adulto
-Gengivoestomatite, forma
moderada ou grave: Aciclovir
IV 510 mg/kg 8/8h; passar para
o aciclovir oral quando as leses
comeam a melhorar e continuar at
a cura completa
-Gengivoestomatite, forma leve:
Aciclovir oral para as leses na regio
orolabial
-Infeco disseminada: Aciclovir
10mg/Kg EV, 8/8h, durante 21 dias

-Infeco neonatal: Aciclovir
IV 20mg/Kg/dose 3 vezes por dia
durante 21 dias em caso de doenca
disseminada e do SNC e durante 14
dias se for interessados somente
pele, olhos e boca.
- Infeco muco-cutnea: Aciclovir

400 mg VO de 8/8 horas, durante
7 a 10 dias, ou at cicatrizao das
leses.
- Recomendar hidratao oral.
Grvida: a presena de herpes
genital (leso activa) no momento
do parto constitui uma indicao de
cesariana, pelo risco de infeco
neonatal
Nos casos de leses persistentes aps o tratamento adequado para o herpes

com Aciclovir e o tratamento de possveis infeces associadas, considerar o
diagnstico diferencial de CMV. Nestes casos, bipsia est indicada.
Varicela
Definio
Doena infecto-contagiosa causada pelo vrus varicela-zster (famlia herpes).

uma doena exantemtica da infncia. Geralmente leve nas crianas, pode
ser grave nos adultos e nos imunodeprimidos.
Agente Etiolgico
Vrus Varicela-zster
Manifestaes
clnicas
Perodo de incubao: 14 dias

Erupo de mculas que rapidamente evolui para ppulas, vesculas, pstulas
e crostas; as leses so pruriginosas desde o incio. Coexistem leses em
diferentes fases de evoluo.
Distribuio centrpeta (inicia na face e tronco e dissemina-se para os
membros). Raramente atinge regies palmo-plantares.
Febre em geral 38 a 39 C, podendo atingir os 40 C;
cefaleias, mal estar geral, dor de garganta e anorexia;
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Os imunodeprimidos podem desenvolver formas graves, necrticas e

extensas com afeco visceral mltipla (pulmo, fgado e SNC).
Complicaes:
Sobreinfeco bacteriana;
Pneumonia;
Manifestaes neurolgicas: Convulses, Encefalite, Meningite linfocitria,
Mielite;
Hepatite;
Glomerulonefrite aguda;
Pancreatite.
Diagnstico
Clnico
Tratamento
Cuidados Gerais:
Limpeza e desinfeco local com anti-spticos
Antipirticos: Paracetamol
Antihistamnicos: Clorfeniramina, Loratadina
Hidratao abundante
Tratamento
Especfico
Criana
Na ausncia de imunodepresso
ou moderada:
-Aciclovir oral: 20mg/Kg/dose (max
800mg/dose) de 6/6h durante 7-10
dias ou at no aparecerem novas
leses
Em caso de imunodepresso
severa:
-Aciclovir IV: 10mg/kg/dose de 8/8
horas, durante 7-10 dias, ou at no
aparecerem novas leses; diluir em
100ml de dextrose 5% durante 1h.
Adulto
Aciclovir 800 mg, VO de 4/4 horas (5

vezes ao dia: 6h, 10h, 14h, 18h, 22h)
durante 7 a 10 dias.
Se as leses forem muito extensas

ou em caso de imunodepresso grave
internar.
Ateno: Hidratao abundante (nefrotoxicidade do Aciclovir)
187
Herpes zster ou Zona
Definio
Doena produzida pela reactivao do vrus latente Varicela-zoster nos neurnios

dos gnglios nervosos, afectando um ou vrios dermtomos. um bom marcador
clnico da infeco pelo HIV e tem um elevado valor preditivo positivo (90%) em
frica. com frequncia a primeira manifestao da infeco pelo HIV e uma
condio definidora de estadio II da classificao da OMS.
Agente
etiolgico
Virus Varicela-zoster
Manifestaes
clnicas
Erupo de vesculas, bolhas e pstulas, normalmente unilateral, linear e seguindo

o trajecto de um dermtomo; acompanhada de dor local, de intensidade varivel
que pode ser de difcil controlo no doente com imunodepresso avanada.
A apresentao normalmente ultrapassa a linha mdia corporal, pode ser
multi-metamrica e/ou disseminar-se pelo tegumento cutneo, por vezes
com envolvimento visceral; estas caractersticas clnicas so tpicas nos
indivduos infectados pelo HIV
Localizao mais frequente: regio intercostal, mas tambm Zona oftlmico, Zona
do nervo facial e formas raquidianas crvico-occipital, crvico-braquial, dorsolombar, lombo-abdominal, lombo-femoral.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Complicaes:
Infeco bacteriana secundria;
Ulcerao, necrose;
Nevralgia ps-herptica;
Paralisia facial (sndrome de Ramsey Hunt), oftamoplegia, paralisias radiculares;
Disseminao para o pulmo, SNC, rins ou fgado.
Diagnstico
Clnico
Tratamento
Cuidados Gerais:
Limpeza e desinfeco local com agua e sabo e anti-spticos.
Analgsicos:
Paracetamol, associado a Diclofenac ou Ibuprofeno
Se dor intensa e sem alvio com as medidas acima, considerar o uso de Codena.
Tratamento
Especfico
Tratamento da
nevralgia
ps-herptica
188
Criana
Na ausncia de imunodepresso ou
moderada:
-Aciclovir oral: 20mg/Kg/dose (max 800mg/
dose) de 6/6h durante 7-10 dias ou at no
aparecerem novas leses
Em caso de imunodepresso severa:
-Aciclovir IV: 10mg/kg/dose de 8/8 horas,
durante 7-10 dias, ou at no aparecerem
novas leses; diluir em 100ml de dextrose 5%
durante 1h.
Se as leses forem muito extensas ou em caso
de imunodepresso grave internar.
Ateno: Hidratao abundante (nefrotoxicidade do Aciclovir)
Adulto
Aciclovir 800 mg VO, de 4/4

horas (5 vezes ao dia: 6h, 10h,
14h, 18h, 22h) durante 7 a 10
dias.
Casos de dor contnua: Amitriptilina no adulto (12,5mg noite nos primeiros 3

dias, e depois 25mg noite) at melhoria.
Dor paroxstica: Carbamazepina no adulto400-1200mg/dia (100-200 mg 2x/dia
e aumentar a dose em 100-200 mg / semana at obter resposta clnica ou at
dose mxima).
Molusco Contagioso
Doena cutnea de etiologia vrica. No exclusiva do HIV mas mais

comum e extensa nos indivduos com imunodepresso
Agente etiolgico
Vrus Poxvrus
Manifestaes
clnicas
Leses papulosas com umbilicao central (dimetro 1-2mm), assintomticas

Localizao preferencial: face ao redor dos olhos, tronco, regio genital,
perianal e membros
Tendncia recidiva.
Diagnstico
Clnico
Tratamento
Nos casos de imunodepresso, o incio de TARV melhora o quadro, com

remisso das leses.
Em alguns casos pode ser necessria a eliminao atravs de:
Curetagem
Electrocauterizao
Crioterapia com azoto lquido
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Definio
189
Escabiose ou Sarna
Definio
Ectoparasitose altamente contagiosa transmitida pelo contacto directo

inter-humano
Agente
etiolgico
Sarcoptes Scabiei
Manifestaes
clnicas
Perodo de incubao 3 a 4 semanas; reinfestao 1 a 3 dias.

- Prurido generalizado, de predomnio nocturno;
- Erupo ppulo-vesicular extensa com afeco preferencial das pregas praxilares, regio peri-umbilical, ndegas, face ntero-interna das coxas, face
anterior dos punhos, espaos interdigitais das mos e ps.
- caracteristica a presena de ndulos escabiticos nos genitais externos
masculinos e afeco mamilar na mulher.
- A face, a regio palmo plantar e o couro cabeludo, so regies habitualmente
poupadas no adulto, mas no na criana.
- Uma forma particular no imunodeprimido a Sarna Norueguesa que florida,
generalizada, com afeco tambm na face, couro cabeludo e regies palmo-plantares, com leses ppulo-escamosas, hiperqueratsicas e proliferao parasitria
importante.
Diagnstico
- Clnico
- Pesquisa directa do caro nas leses.
Tratamento
Cuidados Gerais:
Banho com gua e sabo
Lavar a roupa pessoal e da cama com agua quente e sabo e passar a ferro ou pr
ao sol
Tratamento Especfico:
Tratamento do doente e de todos os cohabitantes com ou sem sintomas.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Criana
Adulto
Benzoato de benzilo 20% a 30%:

diluir 1/10 no 1 ano de vida e 1/5
depois de 1ano e aplicar aps o banho
durante 3 noites.
OU
Hexacloreto de benzeno: aplicar
3 noites depois do banho (repetir
depois de 1 semana)
- Banho quente seguido de aplicao

de loo ou soluto de Benzoato de
benzilo em todo o corpo ainda hmido,
com excepo da face,(no secar com
a toalha). Prximo banho 12 24 horas
depois.
- 2 a 3 dias de tratamento. Repetir a
aplicao 1 semana depois.
- Sarna Norueguesa: Ivermectina, dose
nica de 12 a 16 mg (comprimidos de 3
ou de 6mg), repetindo 1 semana depois.
Na falta deste frmaco, recomenda-se a
aplicao generalizada de Benzoato de
benzilo e durante 5 a 7 dias seguidos.
IMPORTANTE:
A infeco bacteriana , com muita frequncia, uma complicao e deve tambm ser tratada.
A Eczematizao uma complicao que pode acompanhar o quadro clnico e deve ser tratada com
emolientes e eventualmente corticoides tpicos.
O prurido da sarna pode permanecer ainda alguns dias aps o tratamento.
Na Sarna Norueguesa devem-se associar agentes queratolticos como o cido saliclico a 5 10%
para as leses hiperqueratsicas.
Insistir sobre a higiene corporal.
Ivermectina contra-indicada na gravidez.
190
Dermatite seborreica
com freqncia uma das primeiras manifestaes da infeco pelo HIV.

Multifactorial, incluindo fungos do gnero Pityrosporum ovale.
Manifestaes
clnicas
Erupo eritematosa descamativa, com prurido ligeiro,

Localizao: couro cabeludo, regio retroauricular, canal auditivo, regio
interescapular, pr-esternal, axilas e virilhas
Frequentemente recidivante.
Diagnstico
Clnico
Tratamento
Vaselina salicilada a 5% - para remoo das crostas, 2 x dia, 5 dias, ou

Champ com enxofre no caso de leso do couro cabeludo, ou
Antifngicos tpicos 2xdia 10 14 dias, Clotrimazol, Miconazol ou
Ketoconazol ou
Se no houver resposta:
Associar esterides tpicos de baixa potncia (Hidrocortisona 1%)
durante 5 dias.
Considerar uso de Fluconazol no adulto, 200mg/dia por 14 a 20 dias.
Considerar TARV se ainda no estiver em tratamento.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Etiologia
Prurigo ou Erupo Papular Prurtica (EPP)
Definio
Dermatose muito pruriginosa, de carcter crnico, recidivante.

Evoluem normalmente com cicatriz hiperpigmentada residual.
com frequncia uma das primeiras manifestaes da infeco pelo HIV.
Etiologia
Multifactorial. Padro reaccionalde hipersensibilidade cutnea. Pensa-se que

possa ser devido a uma reaco exagerada pela imuno-desregulao, entre
outras causas.
Manifestaes
clnicas
Erupomuito pruriginosa de ppulas, centradas por vescula, ou ndulos,

eroso ou crosta, que se localizam simetricamente nos membros, dorso e, por
vezes, face.
Carcter crnico e recidivante.
Diagnstico
Clnico
Tratamento
Adulto:
- Anti-histamnicos orais: Clorfeniramina 4mg VO 8/8h,
- Corticide tpico (Betametasona 0,1%), apenas sobre as leses, at o seu
desaparecimento
- Loo de Calamina para aplicao na pele.
- Se infectado secundariamente, antibioterpia.
Criana:
- Anti-histamnicos orais. Clorfeniramina: 0,4 mg/kg/dia divididos em 3-4
tomas;
1 a 2 anos: 1 mg (2,5 mL) 4-6 x/dia (mximo 6 mg/dia);
6 a 12 anos: 2 mg (5 mL) 4-6 x/dia (mximo 12mg/dia);
- Tratamento tpico: Corticide tpico (Betametasona 0,1%), apenas sobre as
leses, durante 1 semana. Loo de cnfora e mentol, ou Loo de calamina:
3 vezes por dia
Se infectado secundariamente, antibioterpia.
191
Psoriase
Definio
uma dermatose eritematodescamativa de evoluo crnica, errtica, e na

qual existe uma perturbao epidrmica quanto proliferao e diferenciao
dos ceratincitos.
Etiologia
uma doena multifactorial assente em base de determinao gentica com

envolvimento ambiental simultneo. Frequentemente o desencadeamento e/
ou agravamento das crises, se relaciona com factores como, doenas gerais,
sobretudo infeces, frmacos, estmulos emocionais e lcool.
Manifestaes
clnicas
Placas eritematodescamativas, mais ou menos circulares, bem delimitadas;

as escamas so esbranquiadas e espessas, pouco aderentes, comparveis
a fragmentos de cera. Localiza-se preferencialmente e, de maneira simtrica,
nas superfcies de extenso dos membros, articulaes (cotovelos, joelhos),
couro cabeludo, regio lombo-sacra e unhas. muitas vezes acompanhada
de prurido. Evolui na maior parte dos casos com perodos de exacerbao e
pocas de remisso.
Nos doentes com imunodepresso, a psorase apresenta-se frequentemente
nas suas formas mais extensas e severas, incluindo a eritrodermia (forma
generalizada com afeco de mais 90% do tegumento cutneo)
Diagnstico
Clnico
Exame histopatolgico atravs de bipsia cutnea
Tratamento
Tratamento:
Associao de cido Saliclico a 5% + Dipropionato de Betametasona
0,05%, pomada: aplicar na rea afectada 1-2 vezes ao dia; ou,
Associao de cido Saliclico a 5% pomada, 2 aplicaes dirias; ou,
leo de Cade - aplicar noite;
Helioterapia: exposio das leses ao sol durante 30-45 minutos dirios,
em perodo de sol no muito intenso, pelo menos 3 x/ semana;
O TARV melhora o quadro.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
IMPORTANTE:
Evitar a aplicao dos medicamentos tpicos sobre a pele com eroses
ou inflamada.
As formas mais severas da Psorse, como a forma eritrodrmica, devem
ser referidas a especialista em Hospital Central ou provincial.
7.2. Sarcoma de Kaposi

O Sarcoma de Kaposi uma neoplasia multicntrica e polimorfa de origem vascular,
causado por uma infeco pelo vrus HHV-8, e que aparece com frequncia associado
ao HIV.
Caracteriza-se por leses que podem ser nicas ou mltiplas, manchas, ppulas,
ndulos de cor violcea a negra e que comeam, normalmente, nas extremidades dos
membros inferiores, mas que podem ter localizao varivel; associam-se frequentemente a um edema infiltrativo e que por vezes aparece como primeira manifestao.
No raro as leses evolurem com ulcerao, necrose e infeco secundria.
192
Pode ter uma evoluo rpida e agressiva, apangio das formas de doena de Kaposi
ligadas infeco por HIV, progredindo rapidamente para a disseminao sistmica
com envolvimento de rgos internos, nomeadamente, pulmo, tracto gastrointestinal e outras vsceras ou mucosas.
Em cerca de 15% dos casos, a manifestao apenas visceral, sem envolvimento
cutneo.
Particularidades na criana: O Sarcoma de Kaposi acomete raramente crianas,
excepo das infectadas pelo HIV e particularmente em frica. a doena maligna
mais frequente nas crianas com SIDA, aparecendo mais no sexo masculino ( 4:1 ) e
em menores de 5 anos.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Classificao Clnica
Forma clssica
Forma endmica
Forma iatrognica
Forma associada a SIDA
Estadiamento das leses
T 0 (leses reduzidas) confinadas pele, e/ou gnglios linfticos e/ou doena
oral limitada.
T 1 (leses extensas) Com edema ou ulcerao, SK oral extensivo, SK gastrointestinal, SK de outras vsceras
Estadiamento dos Sintomas
S 0 (sem sintomas) Sem histria de I.O., sem histria de candidase oral,
ndice de Karnofsky 70, sem sintomas B.
S 1 (com sintomas B) Com histria de I.O., com histria de candidase
oral, ndice de Karnofsky 70, doena relacionada com HIV.
B febre inexplicvel, suores nocturnos, perda de peso>10% ou diarria >2 semanas.
Resumo do Estadiamento
Bom prognstico
- T 0 S 0 sobrevida superior a 3 anos - 88%;
- CD4 200 cel/mm3
Prognstico reservado:
- T 1 S 1: sobrevida superior a 3 anos - 53% (77% se no existirem
leses pulmonares e 46% com leses pulmonares);
- CD4 200 cel/mm3
193
Tratamento do Sarcoma de Kaposi (no adulto)
Recomendaes Especficas do Tratamento: SK associado ao HIV

Iniciar TARV em todos os casos, independentemente do CD4.
Se SK com estadiamento T0 S0/T0 S1: Iniciar apenas TARV se leses limitadas,
e tratamento de I.O. quando indicado;
Se SK com estadiamento T0 S0/T0 S1 que no responde em 6 meses ao TARV
e/ou mltiplas leses :
Qt: Doxorubicina 60 mg/m 2 + Vincristina 2Mg, Cada 3-4 Semanas
Se SK com estadiamento T1 S0/T1 S1:
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
QT Regime ABV: Doxorubicina 60 mg/m 2 + Bleomicina 15 U E.V.

+ Vincristina 2 mg, cada 3-4 semanas
Tratamento do Sarcoma de Kaposi (na criana)

TARV (Remisses tem sido descritas aps terapia com TARV)
Quimioterapia:
Taxol ou Vincristina + Doxorrubicina + Bleomicina
Doses:
- Taxol, 75 mg/m2
- Vincristina, <10Kg ou rea de superficie corporal <1m2 :0,05mg/kg/
semana
>10Kg ou rea de superficie corporal >1 m2 :1-2mg/ m2 /semana
- Doxorrubicina, 20mg/m2 /cada 2 a 3 semanas
- Bleomicina , 10 U E.V/ m2 / 1-2 vezes /semana
Radioterapia
Recomendaes Gerais
Limpeza e desinfeco das leses;
Antibioterapia se infeco secundria;
Analgsicos eficazes;
Evitar corticosterides: estes devem ser utilizados somente em situao de
comprometimento respiratrio grave, trombocitopenia imune severa ou
em situao de outras infeces oportunistas associadas, nomeadamente:
meningite ou pericardite tuberculosa. O corticide de escolha a prednisolona 60 80 mg/dia em curtos cursos (10 a 15 dias) mensais.
Os ciclos de QT devero ser efectuados at:
- Alvio da obstruo e melhoria funcional;
- Alvio sintomtico, incluindo dor;
- Regresso das leses cutneo-mucosas (nem sempre se consegue uma
194
remisso total;na maioria das vezes observa-se uma alterao da tonalidade

das leses, passando de violceas a acastanhadas ou acinzentadas, diminuio
da infiltrao e do tamanho das leses);
- Ter o cuidado de NO ultrapassar a dose cumulativa mxima dos seguintes
agentes:
-> Doxorubicina 550 mg/m,
-> Bleomicina - 440 UI dose.
Recomendaes quanto Preparao e Administrao da QT
Recomenda-se a administrao prvia de Hidrocortisona 100mg IV e de Metoclopramida 1 ampola IV, para controlar/minimizar os efeitos secundrios
dos citostticos.
PARTE II
A Doxorubicina administrada da seguinte maneira:
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
- Diluir em soro fisiolgico a 0,9% ou glicosado a 5% por forma a atingir

uma concentrao de 2mg/mL em infuso lenta 20 minutos.
A Vincristina administrada da seguinte maneira:
- Diluir em soro fisiolgico a 0,9% ou glicosado a 5% (1 ampola de 2mg em
10 ml) e administrada por via IV rpida.
A Bleomicina administrada da seguinte maneira:
- Diluir em soro fisiolgico a 0,9% (1 frasco de 15 UI em 10 mL) ou em gua
destilada e nunca em soro que contenha glicose e tambm deve ser administrada por via IV rpida.
Ateno aos efeitos colaterais mais importantes
Depresso medular: anemia (Hgb <10g/dl), leucopenia (Neutrfilos < 1,000/
mm), trombocitopenia (Plt<75,000/mm), sobretudo com a Doxorubicina;
Toxicidade cardaca: dose dependente e cumulativa (Doxorubicina);
Toxicidade neurolgica: neuropatia sensitivo motora (Vincristina - ateno
associao com d4T);
Nuseas e vmitos;
Hipertermia e tremores;
Alopcia.
Segunda linha de tratamento para Sarcoma de Kaposi
Se o SK no responde ao tratamento de 1 linha, e aps atingir as doses cumulativas
dos frmacos clssicos, deve ser administrada alguma das seguintes monoterapias:
Doxorubicina Lipossomal 20mg/m de 3 em 3 semanas;
Daunorubicina Lipossomal 40mg/m de 3 em 3 semanas;
O modo de preparao e administrao destes 2 frmacos semelhante ao da Doxorubicina simples.
Docetaxel 25 mg/m2 em 250 ml de soro Dextrose 5% ou NaCl 0.9% em 1 hora,
1 ciclo por semana (mximo 8 ciclos)
Paclitaxel (1 frasco 30mg/5ml) 135mg/m EV, em 3h, de 3 em 3 semanas;
195
Diluir em soro fisiolgico a 0,9% ou soro dextrose a 5% de forma a atingir uma concentrao de 1mg/ml.
Etoposide (100mg/5ml) Fazer 50-100mg/m/dia em soro fisiolgico ou
dextrose a 5% por forma a atingir uma concentrao de 0,4mg/ml, em via EV
em 30 60 minutos, no 1, 3 e 5 dias e repetir de 3 em 3 semanas.
Previamente administrao do ciclo, deve-se avaliar a PA e monitorar o hemograma
e as transaminases. Os valores que permitem a administrao do seguinte ciclo so:
hemoglobina 10 g/dl; Neutrfilos 1000/mm3; plaquetas 50.000/mm3
Para todos eles recomenda-se a administrao prvia de Dexametasona 8 mg ou Prednisolona 50 mg (iniciar 24 horas antes e manter durante 3 dias) e de Metoclopramida
1 ampola IV, para controlar/minimizar os efeitos secundrios dos citostticos.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
IMPORTANTE
1.
O Sarcoma de Kaposi uma doena definidora de SIDA, e por isso o

seu tratamento deve incluir sempre os ARVs desde o incio, independentemente do valor de CD4.
2.
Antes de cada ciclo de QT, deve ser solicitado ao doente um hemograma

completo, pois frequente a ocorrncia de citopenias em doentes com
Sarcoma de Kaposi; entretanto, as citopenias tambm podem ser secundrias aos medicamentos citostticos.
3.
No se deve fazer administrao de citostticos quando:

a) Hgb <10gr/dl. Poder-se- avaliar a possibilidade de sua administrao, seguida imediatamente de transfuso sangunea se Hgb
<10> 8gr/dl.
b) Contagem absoluta de neutrfilos < 1.000/mm3
c) Plaquetas < 75.000/ mm3;
nestes casos:
Atrasar o prximo ciclo de quimioterapia at que estes valores
estejam acima dos limites referidos
4.
A preparao dos citostticos deve ser efectuada num espao limpo,

bem ventilado e por pessoal treinado
5.
Os profissionais que esto a manusear os citostticos devem sempre calar

luvas e usar mscaras durante todo o tempo de exposio aos frmacos. O
perodo de exposio no deve ser superior a 20 minutos, pelo que dever
efectuar intervalos a cada 20 minutos fora da sala de preparo.
As Fichas de Registo Nacionais a serem utilizadas nos doentes com Sarcoma de

Kaposi encontram-se na parte dos Anexos desde Guio.
196
8. Abordagem Sindrmica das Doenas

de Transmisso Sexual
8.1. Introduo e Prevalncia
Os resultados do estudo realizado pelo Ministrio da Sade em 2003 para validar
os algoritmos mostraram que dos homens com corrimento uretral, 65% tinham
gonorria, 15% clamdia, 12% tricomonas, e 10% M. genitalium. Dos homens e
mulheres com lceras genitais, os testes efectuados sugeriram sfilis em 8%, cancride
em 7%, herpes em 64%, e no foi identificado o agente etiolgico em 26% dos casos.
Das mulheres com corrimento vaginal, 17% tinham gonorria, 11% clamdia, 34%
tricomonas, 10% M. genitalium, 72% vaginose bacteriana, e 14% candidase.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Embora tenhamos que levar em conta os problemas de cobertura do sistema de notificao e as limitaes para generalizao dos resultados do estudo realizado em
clnicas de planeamento familiar, podemos, a partir da, entender a grande importncia do controle adequado das ITS neste pas.
8.2. Relao Entre ITS e HIV
Os pacientes com HIV frequentemente contraem outras ITSs

Muitas ITSs aumentam o risco de infeco/transmisso do HIV
As manifestaes clnicas e a resposta ao tratamento das ITS podem ser diferentes
nas pessoas infectadas pelo HIV
8.3. Sndromes Comuns nas ITS e Agentes Etiolgicos

SNDROME
AGENTES PRIMRIOS
Corrimento Uretral
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium
Escroto Inchado
N. gonorrhoeae, C. trachomatis
Corrimentos Vaginais
N. gonorrhoeae, C.trachomatis, M. genitalium, T. Vaginalis*

C. albicans, bactrias associadas Vaginose Bacteriana**
Dor no Baixo Ventre
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bactrias associadas VB
lceras Genitais
HSV-2, HSV-1, T. pallidum, H. ducreyi, C. trachomatis

(variedades LGV)
Verrugas genitais e anais
Papilomavrus humano (tipos genitais)
Escabiose/sarna
S. scabiei
Fitirase
P. pubis
Abreviaes: HSV= virus do herpes simples, LGV = linfogranuloma venreo

VB= Vaginose Bacteriana
*Transmitidas sexualmente
** No transmitidas sexualmente
197
Directrizes da componente das ITS do Programa Nacional de

ITS-HIV/SIDA:
Preveno e controle das ITS-HIV na comunidade;

Insero da assistncia pessoas com ITS na rede bsica;
Manejo adequado de casos atravs da abordagem Sindrmica;
Suprimento de medicamentos;
Vigilnciaepidemiolgica;
Eliminao da sfilis congnita;
Uso racional dos recursos laboratoriais;
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Treinos e pesquisas.
8.4. Preveno das ITS

A preveno a estratgia bsica para o controle da transmisso das ITS e da infeco
pelo HIV e deve ser realizada em qualquer oportunidade de contacto do indivduo
com o servio de sade. As principais actividades de preveno incluem a informao
constante para a populao, a oferta de preservativos e as actividades educativas
visando:
A percepo do risco de contrair uma ITS;
Mudanas no comportamento sexual;
Promoo e adopo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada
do preservativo.
NO CASO DE DIAGNSTICO DUMA ITS, QUEM DEVE SER CHAMADO?
ITS
CONTATOS
TEMPO
Corrimento uretral
Parceiros sexuais
At 90 dias (3 meses) antes do incio

dos sintomas
Sfilis RPR positivo
Parceiros sexuais
At 1 ano antes da data do exame
Oftalmia neonatal
Me e seus parceiros sexuais actuais
lceras genitais
DIP
Corrimento vaginal
Sfilis congnita
198
Infeco pelo HIV
Parceiros actuais
Considerar os parceiros desde o incio da(s) actividade(s) de risco
Condiloma
Convocar parceiros sexuais actuais para aconselhamento
8.5. Abordagem Sindrmica das ITS

A abordagem sindrmica se fundamenta no facto de que as ITS, apesar dos diversos
agentes causais conhecidos, costumam-se manifestar de forma semelhante, podendo
ser agrupadas nas seguintes sndromas principais:
corrimento vaginal
corrimento uretral masculino
lcera genital
desconforto ou dor no baixo ventre
escroto inchado
bubo inguinal
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Cada uma dessas sndromas tem um algoritmo especfico que deve ser seguido pelo
profissional de sade que adoptar o tratamento ali especificado.
Vantagens da Abordagem Sindrmica:
Rapidez no atendimento;
Maior cobertura na rede bsica;
Oportunidade de introduo de medidas preventivas;
Padronizao do tratamento;
Satisfao da clientela;
Proporcionar abordagem diagnstica e tratamento racional em locais de acesso
laboratorial restrito.
199
Algoritmo 17. Corrimento Uretral
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
No retorno, em caso de persistncia das queixas ou recidiva, investigar:

Se o diagnstico foi correcto;
Se usou correctamente a medicao;
Se os parceiros/as foram tratados/as;
No teve novo parceiro sexual;
Se alguma das respostas for NO, repetir o tratamento
Se todas as respostas forem SIM, possvel que o paciente esteja infectado com
gonorreia resistente ao medicamento usado. Sendo assim, tratar o paciente com
Cefixime 400 mg via oral em dose nica
200
Algoritmo 18. Ulcera Genital no homem e na mulher
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
*As gestantes com histria comprovada de alergia Penicilina, devem ser dessensibilizadas.
Na impossibilidade, deve ser administrado Eritromicina 500mg VO 4 x dia por 4 semanas
201
Algoritmo 19. Corrimento Vaginal
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
202
O primeiro passo excluir a presena de um quadro mais grave (Doena inflamatria

plvica, a travs da avaliao da existncia de dor no baixo ventre)
A realizao de exame com espculo pode vir a reduzir os tratamentos administrados, j que permite excluir ou confirmar a presena de cervicite.
Com corrimento amarelo, ou com cheiro anormal ou com sinais de corrimento
cervical:
a. Tratar para Gonorreia (Ciprofloxacina 500 mg em DU). Em caso de
gravidez use Cefixime400mg VO em DU em lugar de Ciprofloxacina
b. Tratar para Clamdia (Azitromicina 1 gr em DU)
c. Tratar para Vaginose bacteriana e Tricomoniase (Metronidazol 2 gr em DU)
PARTE II
Sem os anteriores e com queixa de prurido vaginal:
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
a. Tratar para Vaginose bacteriana e Tricomoniase (Metronidazol 2 gr em DU)

b. Tratar para Candidase (Clotrimazol 500 mg via vaginal DU)
Sem os anteriores e sem prurido vaginal:
Na ausncia de exame especular deve ser feito o exame externo dos genitais.
Na presena de corrimento e prurido:
a. Tratar para Gonorreia (Ciprofloxacina 500 mg em DU)
b. Tratar para Clamdia e outros (Azitromicina 1 gr em DU)
d. Tratar para Candidase (Clotrimazol 500 mg via vaginal DU)
Na presena de corrimento sem prurido:
a. Tratar para Gonorreia (Ciprofloxacina 500 mg em DU)
b. Tratar para Clamdia e outros (Azitromicina 1 gr em DU)
A primeira causa de corrimento vaginal na mulher a vaginose bacteriana

VB (72% dos casos).
A VB no uma infeco de transmisso sexual.
frequente a ocorrncia em simultneo de vrias infeces, e com base
na abordagem sindrmica devemos tratar todas as possveis causas em
simultneo.
A avaliao com espculo permite reduzir o nmero de tratamentos desnecessrios ao permitir avaliar a presena de cervicitee (infeco do colo,
mais frequentemente associada a infeco por gonorreia e/ou clamdia).
A prtica de duches vaginais (lavagens com ou sem produtos diversos do
interior da vagina) muito comum e predispe ao desenvolvimento da
VB. Deve ser avaliada e
203
Algoritmo 20: Dor no Baixo ventre
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
A Porta de entrada no algoritmo a dor no baixo ventre.

O primeiro passo excluir uma potencial emergncia mdica. A doena inflamatria
plvica pode ser um quadro grave, com morbilidade e mortalidade importantes.
204
Perante suspeita de doena inflamatria plvica (dor no baixo ventre ou na regio

lombar, febre que quando presente pode ser intermitente e secreo vaginal anormal,
sem outras possveis causas como a infeco urinria ou a clica menstrual), deve
ser realizada uma avaliao que inclua o toque vaginal, e se possvel um exame com
espculo.No caso de dor no baixo ventre com corrimento amarelo, ou corrimento
com cheiro anormal, ou dor mobilizao no toque vaginal:
Tratamento para Gonorria, Clamdia e Agentes Anaerbios
a. Kanamicina 2g IM Dose nica
b. Doxiciclina 100mg VO 2 x dia/14 dias
c. Metronidazol 500mg VO 2 x dia/14 dias
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Na ausncia dos anteriores, a paciente dever ser aconselhada para a reduo

do risco e para a realizao de testes como HIV
No retorno, em caso de persistncia das queixas ou recidiva, investigar:
Se o diagnstico foi correcto;
Se usou correctamente a medicao;
Se o parceiro/a foi tratado;
No teve novo parceiro sexual;
Se alguma das respostas for NO, repetir o tratamento
Se todas as respostas forem SIM, referir a paciente
IMPORTANTE
O que fazer perante o diagnstico de ITS?

Informar o paciente do diagnstico de ITS
Aconselhamento para reduo do risco
Tratar sindromicamente segundo o caso
Avaliar/tratar os parceiros sexuais dos ltimos 90 dias
Notificar o caso
Abstinncia at que o paciente/os parceiros completam o tratamento,
e os sintomas desaparecem
Avaliar de novo se no h melhoria
205
9. Reaco Medicamentosa
Os doentes infectados pelo HIV apresentam, com freqncia, reaces cutneas de
intolerncia a certos medicamentos.
Estas reaces podem ser desde simples rash at reaces mais graves como a
Sndrome de Stevens-Johnson, e at aSndrome de Lyell, neste ltimo caso, sempre
com mau prognstico.
Os medicamentos freqentemente implicados so:
1) Sulfamidas: Cotrimoxazol, Fansidar;
2) Antiretrovirais: Nevirapina, Efavirenz, Abacavir
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
3) Antiinflamatrios no esterides (AINES)

4) Em menor grau, alguns medicamentos anti-Tuberculose
5) Outros antibiticos
Quadro 54: Escala de graduao da toxicidade do Cotrimoxazol

para adultos e adolescentes
206
Toxicidade
Descrio Clinica
Recomendao
GRAU 1
Eritema
Continuar com a profilaxia com o cotrimoxazol

com precauo, observao clnica frequente
e seguimento do doente. Prescreva tratamento
sintomtico, como por exemplo clorfeniramina,
se disponvel
GRAU 2
Rash maculopapular difuso,

descamao seca
Continuar com a profilaxia com o cotrimoxazol

com precauo, observao clnica frequente
e seguimento do doente. Prescreva tratamento
sintomtico, como por exemplo clorfeniramina,
se disponvel
GRAU 3
Vesiculao, ulcerao de mucosa
Suspender o cotrimoxazol permanentemente ou,

nos locais onde hajam condies, suspender o
uso do cotrimoxazol at que os efeitos adversos
estejam completamente resolvidos (geralmente
2 semanas); e depois, considerar a dessensibilizaao (ver protocolo abaixo)
GRAU 4
Dermatite esfoliativa, Sndrome

de Stevens-Johnson ou eritema
multiforme, descamao hmida
Suspender o cotrimoxazol permanentemente
Tratamento
Suspender o medicamento, conforme o grau da reaco medicamentosa;
Rever a necessidade de medicao e considerar medicamentos alternativos, se
necessrio;
Anti-histamnicos orais e/ou parentricos. Em casos graves, hidratao IV e
manuteno de equilbrio hidroelectroltico;
Anti-sepsia eficaz e preveno de infeco secundria;
Nos casos mais graves, o manejo deve ser similar ao dos grandes queimados;
Cuidar as mucosas, principalmente os olhos: mant-los fechados, hidratados,
limpeza com soro fisiolgico a cada hora e pomada de Cloranfenicol ou Tetraciclina;
Usar Prednisolona nos casos graves com precauo;
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Protocolo de Dessensibilizao do Cotrimoxazol, Adultos e Adolescentes (OMS,

2006)
Pode ser realizado aps 2 semanas de uma reao no severa ao Cotrimoxazol
(Grau 3 ou menor) que resultou na interrupo temporria deste medicamento;
Geralmente, tem bons resultados na maioria dos indivduos com hipersensibilidade prvia ao ctz e raramente causa reao severa;
Dessensibilizao no deve ser realizada em doentes com histria prvia de reao
medicamentosa Grau 4 ao Cotrimoxazol ou a outro medicamento derivado da
sulfa;
recomendado iniciar no dia anterior ao incio da dessensibilizaao com anti-histamnicos e permanecer em uso at a sua concluso;
Durante a dessensibilizao, se uma reao grave ocorrer, dever-se- suspender
o protocolo;
Se ocorrer reao menor, repetir o mesmo passo por mais um dia: se a reaco ceder,
prosseguir no protocolo e avanar para o prximo
Quadro 55: Dessensibilizao do Cotrimoxazol
Passos
Dose
Dia 1
80mg de Sulfametoxazol + 16mg de Trimetropim (2ml de suspenso oral)*
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Dia 5
1comprimido simples de Cotrimoxazol (400mg de Sulfametoxazol + 80 de

Trimetropim)
Dia 6 em
diante
2 comprimidos simples de Cotrimoxazol (800mg de Sulfametoxazol + 160mg de

Trimetropim)
* Cotrimoxazol suspenso oral: 200mg de Sulfametoxazol + 40mg de Trimetropim/5ml
207
PARTE III
Profilaxia das Infeces

Oportunistas no Adulto
e Criana
CONTEDOS
1. Recomendaes para Profilaxia de Doenas
Oportunistas em Adultos e Crianas Infectados
pelo HIV.............................................................................................. 211
1. Recomendaes para Profilaxia de

Doenas Oportunistas em Adultos e
Crianas Infectados pelo Hiv
A preveno de infeces oportunistas em indivduos infectados pelo HIV uma
interveno de grande efectividade e que proporciona reduo significativa da morbi-mortalidade. Essa preveno tem diversos aspectos:
a) Preveno da exposio: uma estratgia que reduz o risco do aparecimento de
infeces oportunistas, consistindo no desenvolvimento de atitudes e estilo de
vida capazes de diminuir o contacto com patgenos oportunistas e agentes de
co-infeces (ver Quadro 56);
b) Profilaxia primria: visa evitar o desenvolvimento de doenas em pessoas com
exposio prvia estabelecida ou provvel. A sntese dos critrios de incio da
profilaxia primria e os esquemas esto no Quadro57;
c)
PARTE III
de Doenas
Oportunistas
PARTE III: profilaxia das Infeces Oportunistas no Adulto e Criana
211
Rec. para Profilaxia
Profilaxia secundria: tem como objectivo evitar a recidiva de uma infeco

oportunista que j tenha ocorrido. As recomendaes da profilaxia secundria,
incluindo os critrios de interrupo, encontram-se na seco das infeces oportunistas. Por vezes profilaxia secundria tambm expressada como terapia de
manuteno
1.1. Recomendaes para a Preveno da Exposio a Patgenos

Oportunistas
Quadro 56: Recomendaes para a preveno Da exposio a
patgenos oportunistas
Agente
Infeccioso
Recomendaes
Malria
Usar redes mosquiteiras

Usar repelentes
Tuberculose
Pneumocystis
jirovecci (PCP)
Evitar contacto directo com pessoas com pneumonia por Pneumocystis (PCP)
Utilizao de filtros especiais na nebulizao com pentamidina (se aplicvel)
Diarrias
Lavagem frequente das mos

Evitar ingesto directa de gua de lagos e rios
Evitar contacto domiciliar com animais domsticos, especialmente se adquiridos
de criadores comerciais ou que tenham sido anteriormente de rua
Lavar bem (e utilizar hipoclorito) as verduras e legumes
Cozer bem as carnes
Beber gua fervida ou tratada
Toxoplasma
gondii
Criptococcus
Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas, limpar galinheiros

Evitar exposio a fezes de pssaros
Cytomegalovirus
Evitar transfuso de sangue de doador IgG+ para CMV, caso o receptor seja
seronegativo
Histoplasma
capsulatum
Em reas endmicas, evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas,

limpar galinheiros
Evitar exposio a fezes de pssaros silvestres
HPV e Herpes
Usar preservativos nas relaes sexuais
PARTE III
Evitar contacto directo com doente com Tuberculose activa

Os profissionais de sade, usar mscara N95
Nas Unidades Sanitrias, ter salas de espera amplas e arejadas
Orientar a etiqueta da tosse nos doentes com TB
de Doenas
Oportunistas
Evitar carne vermelha mal passada

Evitar contacto com gatos que se alimentam na rua
Evitar limpar caixas de areia de gatos
Lavar bem (e utilizar hipoclorito) verduras e legumes
Beber gua fervida ou tratada
Lavar as mos aps mexer na terra/areia (machamba ou jardinagem)
As doenas oportunistas que frequentemente afectam os doentes infectados pelo

HIV e que podem ser prevenidas atravs da profilaxia, so:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
212
Pneumonia por Pneumocistis jirovecii (PCP)

Malria
Pneumonias bacterianas
Sndromes disenteriformes (Isospora Belli)
Tuberculose
Toxoplasmose
Meningite criptoccica
TPC: Tratamento
Profiltico com
Cotrimoxazol
2 comp/dia (adulto)
Criana: 25 mg/kg do SMX dirio (tabela de dosagem por kg de
peso a seguir)
Adultos e crianas 5 anos:

Baseado apenas no Estadio Clnico da OMS (quando o exame
de CD4 no estiver disponvel): HIV positivo Estadios II, III
ou IV;
Baseado no Estadio Clnico da OMS e contagem de CD4:
- CD4 350 cels/mm3 independentemente do Estadio da OMS;
- Estadio III e IV independentemente do CD4;
Crianas menores de 5 anos: todas, com independncia do
estadio clnico e contagem de CD4
Mulheres grvidas, independentemente da idade gestacional.
Doentes HIV+ com TB
Doente HIV+ adulto (includas as grvidas) e criana 12 meses,

sem nenhum sintoma/sinal de TB pulmonar ou extra-pulmonar
activa, independentemente do resultado da reaco de Mantoux
Crianas HIV+ com menos de 1 ano e histria de contacto com TB
Contra-indicao /excluso;
Tuberculose activa (qualquer forma)
Doena heptica aguda ou crnica
Paciente com doena aguda grave, pela dificuldade para excluir
TB activa
Neuropatia perifrica
Alcoolismo
M adeso
Intolerncia isoniazida
Procedimento:
Avaliao mensal
Entrega mensal de medicamentos
Doente HIV+ adulto (> 15 anos) excludas as grvidas, com

contagem de CD4 100cels/mm3 e com resultado do teste de
antigenio para criptococo em soro positivo (CrAg +)
Pneumocistis
jiroveci (PCP)
Malria
Pneumonias
bacterianas;
Sndromes
disenteriformes;
Toxoplasmose
Tuberculose
(TB)
Meningite
criptoccica
213

de Doenas
Oportunistas
Profilaxia da meningite criptoccica:

Fase induo com Fluconazol 800 mg/dia durante 2 semanas
Fase consolidao com Fluconazol 400mg/dia durante 8 semanas
Fase manuteno com Fluconazol 200 mg/dia ate atingir CD4 > 200
cel/mm3 por, pelo menos 6 meses (2 medidas consecutivas).
Crianas: 10 mg/kg/dia (Max 300 mg/dia)

Durante seis meses
Adulto: 5 mg/kg/dia
(Max 300mg/dia)
TPI: Tratamento
Profilctico com
Isoniazida (INH)
Dapsona 100 mg/dia (s til para profilaxia de PCP, deve iniciar com
CD4 200 cels/mm3 )
Alterativa (nos casos de alergia a CTZ)
PROFILAXIA
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
INFECO
Quadro 57: Indicao para Profilaxia Primria
1.2. Indicao de Uso da Profilaxia Primria
PARTE III
Algoritmo 21: TPI para Crianas InfectadAs pelo HIV
PARTE III
de Doenas
Oportunistas
Quadro 58: Dosagem de CTZ profilctico nas crianas

Xarope (40/200mg/5ml)
Peso (kg)
214
Comprimidos (80/400mg)
DOSE/ml
DOSE/comprimidos
< 7 Kg
2,5
1/4
7-10 kg
1/2
10-15 kg
7,5
15-20 kg
10
RECOMENDAES
O tratamento preventivo com isoniazida deve fazer parte de um pacote de

cuidados de sade a oferecer a uma pessoa infectada pelo HIV;
O tratamento preventivo de TB deve ser realizado em locais designados para o
efeito, com periodicidade regular e com pessoal qualificado para o rastreio activo
de tuberculose, monitorizao da adeso ao tratamento e adequado manejo da
toxicidade;
O tratamento preventivo de TB deve ser imediatamente interrompido se surgirem
sintomas de TB activa. Os doentes que apresentarem toxicidade aos frmacos
devem ser de imediato avaliados. Em caso de abandono do tratamento profilctico, devem ser investigadas as causas que conduziram a tal atitude;
fundamental o controlo regular do stock de medicamentos, para que no haja
rupturas.
1.3. Recomendao para a Descontinuao do Uso de

Cotrimoxazol na Profilaxia Primria em Crianas 5 Anos e
Adultos
PARTE III
de Doenas
Oportunistas
RECOMENDAO
Exame de Cd4 no
disponvel
No descontinuar a profilaxia primria com CTZ, principalmente em locais

onde as infeces bacterianas e a malria so eventos comuns.
Exame de Cd4
disponivel
Em pases com alta incidncia de infeces bacterianas e malria, deve-se

descontinuar o uso da profilaxia primria com CTZ apenas quando houver
evidncia de reconstituio imunolgica relacionada aos anti-retrovirais, ou
seja, contagem de linfcitos T CD4+ > 350 cel/mm3 por, pelo menos 6 meses
(2 medidas consecutivas).
O CTZ profilctico deve ser mantido nas mulheres grvidas e nas crianas
com menos de 5 anos, independentemente do estadio clnico e/ou a
contagem de CD4
215
Quadro 59: Recomendaes para a descontinuao do

Cotrimoxazol (OMS)
PARTE VI
Preveno Aps Violncia

Sexual e Profilaxia Ps
Exposio Ocupacional
ao Hiv
CONTEDOS
1. Violncia Sexual e Infeces Transmitidas
Sexualmente (ITS)............................................................................ 219
2. Preveno e Profilaxia Ps Exposio
Ocupacional ao HIV......................................................................... 224
1. Violncia Sexual e Infeces

Transmitidas Sexualmente (ITS)
Estupro a cpula vaginal, por meio de seduo, com mulher virgem menor de
dezoito e maior de doze anos.
Atentado ao pudor todos os actos impdicos praticados em indivduos de ambos os
sexos, exceptuando o estupro ou violao que so entidades jurdicas bem definidas,
exercidos em menores de dezasseis anos ou com violncia depois daquela idade, com
o fim de satisfazer um prazer venreo, lascvio, por curiosidade, vingana, depravao
ou distrbios de instinto sexual.
Violao sexual a cpula vaginal com menor de doze anos ou com qualquer mulher
de idade superior a doze anos, contra sua vontade.
Os critrios mdico-legais para o diagnstico ou estabelecimento de violao so:
Cpula por via vaginal com uma mulher de idade igual ou inferior a doze anos,
independentemente do consentimento ou no da vtima.
Que nas mulheres com idade igual ou inferior a doze anos no imprescindvel
que a cpula por via vaginal a penetrao do pnis seja completa, basta que haja
sinais de cpula vestibular ou vulvar.
Que nas mulheres com idade superior aos doze anos a cpula vaginal deve ser
contra a vontade da vtima, a verificao do elemento veemente intimidao,
constrangimento ou violncia fsica diagnosticada pelas repercusses nas reas
psicolgica, psquica e fsica que a vtima apresenta, isto , pelo quadro sindrmico
de stress ps traumtico ou ps emocional com ou sem leses extragenitais.
Que a mulher esteja privada do uso da razo ou dos sentidos.
PARTE VI
Violncia Sexual e
Infeces Transmitidas Sexualmente
1.1. Abordagem dos Casos de Violncia Sexual

Os crimes contra a honestidade que sob ponto de vista mdico legal constituem
urgncia so o estupro, a violao sexual e o atentado ao pudor que deixa sinais
fsicos, psicolgicos e psquicos ou com repercusses nestas reas da vtima.
No h dvidas sobre as vantagens quer sob ponto de vista clnico quer sob ponto de
vista mdico legal que o atendimento as vitimas destes crimes seja efectuado o mais
rpido possvel.
Sob ponto de vista clnico:
Atendimento urgente permite identificar e tratar o trauma fsico e leses que
eventualmente possa a vtima apresentar que dependendo da gravidade algumas
podem pr em risco a vida.
Permite a realizao de profilaxia de ITS/HIV bem como a contracepo de
emergncia.
Sob ponto de vista Mdico Legal:
O exame urgente permite a observao de leses genitais e extra-genitais,
dependendo da gravidade em alguns casos passados dois ou mais dias podem
no ser observadas invalidando deste modo a prova pericial
PARTE VI: Preveno aps Violncia Sexual e Profilaxia ps Exposio Ocupacional ao Hiv
219
Permite a colheita de espermatozoides quando presentes, que tambm ajudam

na identificao do agressor atravs do exame de D.N.A
Permite avaliao da situao psicolgica da vtima.
Histria e Exame Fsico
fundamental a realizao da histria clnica do utente interrogando-o sobre:

A data e hora aproximada da agresso
A histria dos contactos sexuais recentes (nmero de parceiros, uso do preservativo, prticas sexuais)
Antecedentes de ITS
Data da ltima menstruao
Avaliar a possibilidade de gravidez prvia
O exame fsico sempre deve incluir:
Inspeco da regio genital: examinar a genitlia externa, afastar os lbios
vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina
Avaliar sinais e evidencias de penetrao vaginal e/ou anal e a extenso das
leses. Inspeccionar perneo e nus.
Ocorrncia h menos de 72 ou 120 Horas
Deve-se investigar o tempo decorrido desde a agresso at o momento actual da

avaliao clinica.
Se a agresso ocorreu h menos de 72 horas, deve-se providenciar quimioprofilaxia
para o HIV por um ms. A contracepo de emergncia nas mulheres aconselhavel
fazer quanto antes mas pode-se fazer at o prazo de 120 horas (5 dias). Se a agresso
ocorreu h mais de 72 horas dever-se- realizar tambm a profilaxia para as ITS.
PARTE VI
Violncia Sexual e
Colheita de secrees vaginais, serologia para HIV e Sfilis
A colheita deste material para efeitos de avaliao mdico-legal. A colheita de

material dever ser feita imediatamente na 1 observao. Deve-se realizar exame
vaginal com espculo e com uma zaragatoa e colher as secrees vaginais.Colocar
a zaragatoa em frasco contendo soro fisiolgico, para posterior envio ao laboratrio
de anlises clnicas para pesquisa de ITS, se houver disponibilidade laboratorial. A
colheita e armazenamento do material biolgico do contedo vaginal tambm devem
ser realizados para a pesquisa de espermatozides. Deve-se fazer teste rpido de HIV
e teste de sfilis.
Profilaxia de ITS
As ITS constituem uma grande preocupao nos casos de abuso sexual, e portanto,
deve ser indicado a profilaxia medicamentosa das ITS enquanto se aguarda o
resultado dos exames laboratoriais colhidos. importante fazer-se a observao
directa da toma de medicamentos.
220
Quadro 60: Preveno de ITS em casos de violncia sexual

Adulto
Criana
Penicilina Benzatnica
2.4 milhes UI IM em Dose nica *
Ciprofloxacina 500 mg em Dose nica
Metronidazol 2g VO em Dose nica
Azitromicina 1G VO em Dose nica
Penicilina Benzatnica IM em Dose nica:

< 10kg: 300.000UI
10 27kg: 600.000UI
27kg-50 kg 1.2 milhes UI
50 kg : 2.4 milhes UI
Ceftriaxona: 80 mg|kg EV/IM Dose nica
ou
Ciprofloxacina VO Dose nica:
<15 kg :20 30mg/kg;
15 kg -500 mg
Metronidazol 30 mg/kg VO Dose nica
Azitromicina 30mg/kg VO Dose nica
Nota: Ciprofoxacina contra-indicada no 1

trimestre de gravidez, deve substituir pela
Ceftriaxona
1 gr IM em Dose nica
*Em caso de alergia Penicilina, use Eritromicina 500mg, 4 vezes por dia durante 4 semanas
Quimioprofilaxia do HIV
A quimioprofilaxia deve ser recomendada de acordo com o algoritmo abaixo, sendo

os medicamentos utilizados nas doses indicadas durante 1 ms.
Quadro 61: Preveno do HIV em casos de violncia sexual
Preveno do HIV
AZT+3TC +LPV/r
Dosagem Adultos
300 mg+150 mg 1 cp 12/12h

+200/50 2cp 12/12 horas
D4T+3TC +LPV/r
30 mg +150 mg de 1 cp 12/12h
+200/50 2cp 12/12 horas
AZT+3TC+LPV/r. Vide Quadros 4

e 7 no captulo 4 (Frmacos ARVs
disponveis em Moambique) ou
consultar Roda de dosagem de
ARVs peditricos.
PARTE VI
Violncia Sexual e
ou
Dosagem Criana
Contracepo de Emergncia
A contracepo de emergncia s deve ser realizada em mulheres aps a menarca

(aquelas que j tiveram a primeira menstruao).
1. Microgynon 4 comp 12/12h, 1 s dia
ou
2. Lo-feminal 4 comp 12/12h, 1 s dia
221
Profilaxia da HEPATITE B
Deve ser aplicada a primeira dose da vacina de Hepatite B. Se houver disponibilidade

de Imunoglobulina, esta tambm deve ser aplicada (HBIG 0,06-0,08 mg/Kg, IM)
1. Vacina hepatite B (Engerix) 1 dose IM adulta. Na criana at a idade de 11 anos, aplicar

metade da dose.
IMPORTANTE
Encaminhar para providncias legais

Encaminhar para o apoio psicolgico
Retornar para reavaliao aps 1 semana para verificar toma e
tolerncia aos medicamentos e controlo aos 1 e 3 meses par a o teste
de hiv. Considerar outros controlos dependendo do estado fsico e
emocional
Aps o atendimento imediato da vtima, deve-se proceder aos encaminhamentos

legais decorrentes do crime, conforme previsto no cdigo penal. Lembrar que o
trauma emocional do abuso sexual resulta da violncia em si e tambm do medo de
gravidez ou de ter adquirido uma ITS, inclusive o HIV. A reaco imediata de medo
persistente, perda de auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os efeitos psicolgicos crnicos do abuso sexual enquadram-se no distrbio de stress ps-traumtico.
Aps trs meses da agresso a paciente dever retornar para novo exame ginecolgico
completo e realizao dos testes de HIV e sfilis. No retorno, deve-se tratar a ITS diagnosticada, se for o caso, de acordo com o algoritmo especfico.
PARTE VI
Violncia Sexual e
222
Algoritmo 22:.Abordagem da violncia sexual
PARTE VI
Violncia Sexual e
223
2. Preveno e Profilaxia Ps Exposio

Ocupacional ao Hiv
A profilaxia ps exposio (PPE) ao HIV um tratamento de curta durao com medicamentos antiretrovirais (ARVs) com o objectivo de reduzir o risco de infeco pelo
HIV aps uma exposio ocupacional. A PPE deve ser parte de um Programa mais
abrangente de segurana no ambiente de trabalho (sade ocupacional).
As notas deste captulo foram retiradas do Guio Nacional para a Preveno e
Profilaxia Ps Exposio Ocupacional ao HIV, disponvel em todas as Unidades
Sanitrias do SNS. Para informaes complementares, este Guio deve ser consultado.
Critrios para considerar uma exposio ocupacional em trabalhadores de sade
Trabalhadores de Sade (TS): inclui todo o pessoal clnico, administrativo,
limpeza, meio ambiente, manuteno, estudantes e voluntrios, com actividades
que envolvem contacto directo ou indirecto com doentes, ou com sangue, tecidos
ou outros fluidos corporais dos utentes de uma Unidade Sanitria
Exposio ocupacional ao HIV: so as leses percutneas (por exemplo, picada de
agulha, corte com objectos prfuro-cortantes, etc.) ou o contacto de membranas
mucosas ou pele no intacta (como feridas, queimaduras, eczemas, dermatites,
etc.) com o sangue, tecidos ou outros fluidos corporais potencialmente infectados.
Relevncia da PPE
Em pases com uma prevalncia elevada de HIV/SIDA, como o caso de
Moambique e outros pases da frica sub-sahariana, os doentes seropositivos
ocupam mais da metade das camas nos hospitais.
O risco mdio de transmisso ocupacional depois de uma exposio a uma fonte
infectada de aproximadamente:
HIV: 0,3%
HCV: 1,8%
HBV: 23 a 37%
PARTE VI
Preveno e
Profilaxia ps
Exposio ao Hiv
O risco de contrair uma infeco pelo HBV entre TS 10 vezes maior que na
populao geral. O HBV pode sobreviver em sangue seco, a temperatura ambiente,
em superfcies, por pelo menos 7 dias. Por essa razo, prope-se de forma complementar ao PPE para o HIV, implementar a vacinao preventiva contra Hepatite B
como precauo bsica aos TS devido ao seu alto risco ocupacional.
Elementos da PPE para o HIV em Moambique
1. Preveno das Exposies Ocupacionais:
o elemento mais importante de um programa de segurana no ambiente de
trabalho.
224
2. Manejo da Exposio
Uma vez ocorrida uma exposio ocupacional, esta deve ser manejada imediatamente, incluindo os seguintes passos:
2.1 Tratamento imediato da ferida

o TS deve ser orientado a tratar a ferida da seguinte forma:
Se for uma exposio percutnea
Limpar a ferida imediatamente aps o acidente

com gua e sabo
Se for uma projeco mucosa
Realizar lavagem prolongada da mucosa

envolvida com soro fisiolgico ou gua
IMPORTANTE
No h evidncia de benefcios da aplicao de anti-spticos ou desinfectantes na ferida, to pouco o facto de espremer o stio da picada ou ferida;
Deve-se evitar o uso de solues contendo hipoclorito de sdio ou outros
agentes custicos na pele ou membranas mucosas.
2.2 Avaliao do risco de infeco para a tomada de deciso

sobre a necessidade ou no de PPE:
PARTE VI
Preveno e
Profilaxia ps
Exposio ao Hiv
Idealmente a deciso de incio de PPE dever ser feita com base na avaliao da ferida,
no resultado do teste de HIV e na histria clnica do doente-fonte e do TS que sofreu
a exposio.
A testagem rpida para o HIV dever seguir o Protocolo Nacional do Ministrio da
Sade de Moambique, consistindo em:
Teste de rastreio: Determine
Teste confirmatrio: Unigold
IMPORTANTE
Se o TS for HIV positivo ou recusa-se a ser testado, no se deve iniciar a

PPE; deve-se somente tratar a ferida e registar o acidente;
Se o teste para o HIV no estiver disponvel, inicia-se a PPE, conforme
indicao abaixo, e refere-se o TS para a US de referncia para posterior
avaliao. Neste caso, sempre que possvel, o TS deve levar consigo uma
amostra de sangue e um relatrio clnico o mais completo possvel sobre
o doente-fonte.
225
O quadro abaixo resume as possveis situaes e as respectivas recomendaes:

Quadro 62: Recomendaes para a PPE
Tipo e Severidade da
exposio: definido atravs da
avaliao da ferida
Condio do doente-fonte:
definido atravs da histria
clnica, sintomas e/ou testagem
Recomendaes
Exposio Massiva: picada

profunda, dispositivo intravascular, agulha perfurada de grande
calibre, produto de laboratrio
concentrado
Seropositivo com ou sem

SIDA, ou status serolgico
desconhecido
Iniciar PPE com regime triplo
Exposio Intermediria: corte

com bisturi atravs das luvas,
picada superficial com agulha
em bisel
Seropositivo com SIDA
Iniciar PPE regime triplo
Seropositivo sem SIDA, ou

status serolgico desconhecido
Iniciar PPE com regime duplo
Exposio Mnima: simples

eroso epidrmica com agulha
de sutura ou de pequeno calibre
Seropositivo com ou sem

SIDA, ou status serolgico
desconhecido
No se recomenda o incio
da PPE
2.3 Registo e Notificao do Acidente

Assim que possvel, recomenda-se que o acidente seja registado e notificado
instncia pertinente.
A ficha de registo deve conter pelo menos as seguintes informaes sobre a
exposio:
PARTE VI
Preveno e
Profilaxia ps
Exposio ao Hiv
Identificao do TS
Data e hora da avaliao da ferida
Detalhes do acidente: o que, onde, como, com que instrumento
Detalhes da exposio: tipo e severidade da exposio
Informaes sobre o doente-fonte e a pessoa exposta: estado serolgico e/ou clnico
Detalhes do manejo da exposio
O modelo da ficha de notificao encontra-se no Anexo 23 deste Guio.
2.4 Reduo do Risco de Futuros Acidentes

Recomenda-se que a pessoal responsvel pela PPE na US analise as circunstncias (falta de EPI, falta de conhecimento do TS, falta de materiais de PCI) em que
a exposio ocorreu, com o objectivo de identificar formas de prevenir acidentes
similares no futuro
226
2.5 Tratamento Profilctico

Deve ser indicado a PPE como resultado de uma avaliao do risco da exposio e de
acordo com os seguintes passos
2.5.1 Incio da profilaxia
Aps indicada a PPE, seja ela com um regime duplo ou triplo, esta deve ser iniciada
o mais rpido possvel aps o acidente, preferivelmente dentro das primeiras 4
horas, mas podendo ser iniciado at 72 horas aps o ocorrido.
Regime duplo: indicada principalmente nos casos onde a exposio intermediria. um esquema bem tolerado e com pouca toxicidade. Dever ser utilizado
durante 4 semanas.
AZT 300mg + 3TC 150mg: comprimido de dose fixa combinada (AZT + 3TC): 1cp 12/12h
Regime triplo: recomendado para os casos onde o risco de transmisso do HIV

elevado. Dever ser utilizado por 4 semanas.
AZT + 3TC (dose fixa combinada): 1cp 12/12h
+
Lopinavir/r (200mg/50mg): 2cp 12/12h
PARTE VI
Tratamento
Profilctico
Quando o Lopinavir/r no estiver disponvel, utilizar o Efavirenz.

Recomendaes importantes para o incio do tratamento profilctico:
Orientar o TS sobre o risco de adquirir o HIV numa exposio ocupacional, de
acordo com o tipo e severidade da exposio;
Verificar contra-indicaes aos ARVs e possveis interaces medicamentosas;
Manejar os casos de interaces medicamentosas;
Investigar outras necessidades associadas a esta situao, como a contracepo e
o uso de preservativos durante pelo menos 6 meses;
Suspender o aleitamento materno durante o PPE;
Explicar detalhadamente o modo de uso (dose, horrios e requerimentos especiais
conforme o regime a ser utilizado na PPE);
Explicar os possveis efeitos secundrios e como manej-los;
Explicar a importncia da adeso ao PPE e o risco de desenvolver resistncia aos
ARVs em caso contrrio;
227
Explicar como ser o seguimento da PPE;

Confirmar que o TS entende a informao e est disposto a iniciar a PPE;
Informar onde o TS deve ir em caso de dvidas ou complicaes;
Completar a ficha de registo para o PPE (disponvel no Anexo 24 desde Guio).
2.5.2 Seguimento
Os TS que iniciam a PPE devero ser acompanhados da seguinte forma:
Depois da serologia inicial para o HIV, repetir a serologia para o HIV na 6
semana e no 3 e 6 ms;
Hemograma completo e transaminases no Dia 0, 2 e 4 semana de tratamento;
Serologia inicial das hepatites (Hepatite B e Hepatite C) e conforme o risco do
acidente, ao 1, 3, 6 e 9 ms;
Aconselhamento adicional, de acordo com a necessidade;
Os TS que no receberam a PPE segundo as recomendaes do quadro acima, ou
por opo pessoal, devero ser acompanhados da seguinte forma:
Aps a serologia inicial para o HIV, repetir na 6 semana e no 3 e 6 ms;
Transaminases e serologia inicial das hepatites e conforme o risco, ao 1, 3,
6 e 9 ms;
Aconselhamento adicional, de acordo com a necessidade.
PARTE VI
Tratamento
Profilctico
228
PARTE VI
Tratamento
Profilctico
229
Referncias Bibliogrficas
Bibliografia Parte 1
Unidade nutrio
MISAU, Repartio de Nutrio, Guio de Orientao Nutricional para
Pessoas vivendo com o HIV/SIDA: dirigido aos gestores de programas,
Maputo, 2003
Outras Fontes de informao z Pronut-hiv@healthnet.org z www.unicef.org
www.who.int
www.aed.org
www.basics.org
www.linkagesproject.org
www.fantaproject.org
Unidade PTV
OMS de Junho de 2012 WHO Technical update on treatment optimization Use of efavirenz during pregnancy: a publichealth perspective,
Unidade seguimento clnico e laboratorial
Tablas para la estimacin del filtrado glomerular a partir de la creatinina
plasmtica. C. Canal, R. Pellicer, C. I. Rocha, F. Calero, S. Gracia, R. Montas,
J. Ballarn y J. Bover. Servicio de Nefrologa. Fundacin Puigvert. Universidad
Autnoma de Barcelona FP/UAB. Barcelona. Nefrologa 2008; 28 (3) 317-324
http://www.senefro.org
Evaluacin y tratamiento de la nefropata en el paciente con infeccin por VIH-1.
Una revision prctica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):185198
Normas de de Tratamento da Malria em Moambique. MISAU 2011
Guio de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto,
Adolescente e Grvidas.MISAU 2009
Manual de Tratamento da Criana com Infeco pelo HIV/SIDA em
Moambique. MISAU. 2a edia; 2011
Manual Clnico de Tuberculose e TB/HIV para Clnicos. Ana Paula Perdigo,
Moambique 2012
Manual de TB infantil. Moambique 2013. MISAU
Guia para Tratamento e Controle de ITS. MISAU 2006
Rastreio de Criptococose. Manual de Referncia para Provedores de Sade.
MISAU 2013
Guia para a Preveno e Profilaxia Ps-exposio Ocupacional ao HIV.
MISAU, Abril 2011
230
ANEXOS
Anexo 1: Pacote Pr-TARV (Adultos)
Anexos
233
Todas as criancas com idade <5 anos devem iniciar TARV
Anexo 2: Pacote Pr-TARV para Crianas e

Adolescentes Infectados por HIV
234
Anexo 3: Ficha de Seguimento de HIV para

Adultos
Anexos
235
Anexo 3: Reverso
236
Anexo 4: Ficha de seguimento de HIV para crianas
Anexos
237
Anexo 4: Reverso
238
Anexo 5: Aconselhamento e testagem em sade.

Registo dirio de actividades
Anexos
239
Anexo 6: Avaliao de Edemas
240
ACS ou brigada mvel:

Observar e Referir Edema e PB
Consulta da Criana Sadia, Consulta Criana de Risco ou Consulta de Doenas Crnicas :
Avaliar e Confirmar - PB, P/E, grau de edema bilateral, complicaes mdicas, teste do apetite
Desnutrio Aguda GRAVE com complicaes
mdicas
Desnutrio Aguda
GRAVE sem complicaes
mdicas
Desnutrio Aguda
MODERADA
Edema bilateral(+) ou (++) ou (+++)
P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
P/E
6-59 meses: 3 e <
2 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: 3 e <
2 DP
ou
PB
6-59 meses: 11,5 e <
12,5 cm
510 anos: 13,0 e <
14,5 cm
11-15 anos: 16,0 e <
18,5 cm
Critrios de Referncia
Avaliao
Anexo 7: Manejo da desnutrio aguda (Crianas

dos 0-15 anos)
E
Um dos seguintes sinais e sintomas:
Convulses
Inconscincia
Letargia, no alerta
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao severa
Infeco respiratria baixa
Febre elevada
Anemia severa
Sinais de deficincia de Vitamina A
Vmito intratvel
Anorexia ou sem apetite
Descamao da pele
Plano de
Tratamento
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Crianas < 6 meses e crianas 6 meses

com peso < 4 kg:
Edema bilateral
ou
Emagrecimento acentuado
ou
Crianas que correm maior risco de
DAG devido ingesto de alimentos
inadequada
Tratamento da Desnutrio no Internamento

Dar leite teraputico
Seguimento diario
Tratamento da
Desnutrio em
Ambulatorio
Dar ATPU
Seguimento cada 7 dias
Dar educao nutricional
com demonstrao
culinria
Suplementao Alimentar
Dar MAE ou ATPU
Seguimento cada 15 dias
Dar educao nutricional
com demonstrao
culinria
Anexos
241
Critrios de Alta
Crianas > 6 meses:

Passar para o Tratamento em Ambulatoro
quando a criana:
Tem apetite: Consome pelo menos 80% da
rao diria de ATPU
No tem edema durante 7 dias
Est alerta
Est clinicamente bem
Para crianas que no passam a TDA, alta com
F100 ou ATPU, mas continuar seguimento por
3 meses na CCR quando a criana:
Tem P/E 1 DP em 2 pesagens sucessivas
No tem edema bilateral durante 7 dias
Pode comer a comida da famlia
Alta com ATPU quando a

criana:
Tem P/E ou IMC/Idade
1 DP em 2 pesagens
sucessivas
E
Tem apetite
Pode comer a comida da
famlia
Continuar seguimento, se
a criana mantiver P/E ou
IMC/ idade 1 DP por
3 meses
Alta com MAE ou ATPU

quando a criana:
Tem P/E ou IMC/Idade
1 DP em 2 pesagens
sucessivas
Continuar seguimento, se
a criana mantiver P/E ou
IMC/ idade 1 DP por
3 meses
Crianas <6 meses:

Alta com leite teraputico, mas continuar
seguimento por 3 meses na CCR quando a
criana:
Crianas com aleitamento materno: mnimo
de 20 g de ganho de peso/dia com o leite
materno durante 5 dias
Crianas sem aleitamento materno: aumento
de peso em 15% e pode consumir outros
alimentos adequados para idade
No tem edema durante 2 semanas
Est alerta
Est clinicamente bem
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I
242
Critrios de Referncia
Avaliao
Anexo 8: Manejo da Desnutrio Aguda Quando o

ATPU Estiver Disponveis para Adultos
ACS, APE ou brigada mvel:
Observar e Referir Edema, sinais de magreza ou perda rpida de peso, e PB
Consulta na Unidade Sanitria:
Avaliar e Confirmar PB, ganho de peso, IMC/Idade, IMC, grau de edema bilateral, complicaes mdicas,
teste do apetite
Desnutrio
Aguda GRAVE com
complicaes mdicas,
edema bilateral ou sem
apetite
Desnutrio
Aguda GRAVE sem
complicaes mdicas,
edema bilateral nem
falta de apetite
Desnutrio Aguda
MODERADA com
gravidez, lactao, HIV
ou TB
Desnutrio Aguda
MODERADA sem
gravidez, lactao, HIV
ou TB
15 -18 anos:
IMC/Idade < 3 DP
ou PB < 21,0 cm
15 -18 anos:
IMC/Idade < 3 DP
ou PB < 21,0 cm
19 - 55 anos:
IMC < 16 kg/m2
ou PB < 21,0 cm
19 - 55 anos:
IMC < 16 kg/m2
ou PB < 21,0 cm
15 - 18 anos:
IMC/Idade 3 e <
2 DP
ou PB 21,0 e <
23,0 cm
15 - 18 anos:
IMC/Idade 3 e <
2 DP
ou PB 21,0 e < 23,0 cm
Idosos (> 55 anos)

IMC < 18,0 kg/m2
Idosos (> 55 anos)

IMC < 18,0 kg/m2
Grvidas ou mulheres
nos 6 meses aps o
parto:
PB < 21,0 cm
Grvidas ou mulheres
nos 6 meses aps o
parto:
PB < 21,0 cm
E
Sem apetite
Com complicaes
mdicas
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
19 - 55 anos:
IMC 16 e < 18.5
kg/m2
ou PB 21,0 e <
23,0 cm
Idosos (> 55 anos)
IMC 18,0 e < 21
kg/m2
Grvidas:
PB 21,0 e < 23,0 cm
ou Ganho de peso <
1kg/ms
19 - 55 anos:
IMC 16 e < 18.5 kg/m2
ou PB 21,0 e < 23,0 cm
Idosos (> 55 anos)
IMC 18,0 e < 21kg/m2
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Mulheres no ps -parto
PB 21,0 e < 23,0 cm
Plano de Tratamento
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Tratamento da
Desnutrio no
Internamento (TDI)
Dar leites teraputicos
Seguimento dirio
Tratamento da
Desnutrio em
Ambulatorio (TDA)
Dar ATPU
Seguimento a cada
7 dias
Dar educao
nutricional com demonstraes culinrias
Suplementao
Alimentar (SA)
Dar MAE ou ATPU
Seguimento a cada
15 dias
Dar educao
nutricional com demonstraes culinrias
Referir o paciente
aos servios sociais
existentes na
comunidade.
Convidar o paciente
a aparecer para uma
segunda avaliao 3 a
4 semanas depois, ou
mais cedo no caso do
seu estado nutricional
deteriorar.
Anexos
243
Critrios de Alta
Alta para o TDA (se

ATPU existir)
Sem complicaes
mdicas
Sem edema
Apetite restaurado
Alta para SA quando:

15 -18 anos:
IMC/Idade 3 e <
2 DP
ou PB 21,0 e <
23,0 cm
19 - 55 anos:
IMC 16 e < 18.5
kg/m2
ou PB 21,0 e <
23,0 cm
Idosos (> 55 anos)
IMC 18,0 a < 21kg/m2
Grvidas:
PB 21,0 e < 23,0 cm
Mulheres no ps-parto
PB 21,0 e < 23,0 cm
E
Tem apetite
Pode comer a comida
da famlia
Alta quando:
15 -18 anos:
IMC/Idade 1 DP
ou PB 23,0 cm
19 - 55 anos:
IMC 18.5 kg/m2
ou PB 23,0 cm
Idosos (> 55 anos)
IMC 21 kg/m2
Grvidas:
PB 23,0 cm
ou Ganho de peso 1-2
kg/ms
Mulheres no ps-parto
PB 23,0 cm ou
Mulher tiver alta da
CPP (aos 6 meses)
E
Tem apetite
Pode comer a comida
da famlia
Continuar seguimento
por mais 2-3 semanas
para garantir que o
paciente no tem
recada.
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I
244
Anexo 9: Quantidades de ATPU durante fase de

reabilitao nuricional para crianas - 6m e 15 anos
Anexo 10: Quantidades de ATPU (saquetas) para

suplementaco alimentar para crianas - 6m e 15 anos
Anexos
245
Anexo 11: Tabela de ndice de massa corporea
246
Anexo 12: Tabela de ndice de massa corporea
Anexos
247
Anexo 13: Algoritmo de diagnstico precoce em

crianas expostas
248
Anexo 14: Diagnostico Presuntivo em crianas

expostas
Anexos
249
Anexo 15: Ficha de notificao de reaces adversas

aos medicamentos
250
Anexo 15.1: Orientao para o preenchimento
Anexos
251
Anexo 16: Formulrio de solicitao de mudana

de esquema teraputico
252
Anexo 17: Ficha clnica de Sacroma de Kaposi
Anexos
253
Anexo 18: Ficha clinica de seguimento de Sacroma

de Kaposi
254
Anexo 19: Ficha de resumo mensal dos casos de

Sacroma Kaposi
Anexos
255
Anexo 20: Ficha de registro de Sacroma de Kaposi
256
Anexo 21: Sfilis Congnita
Anexos
257
Anexo 21.1: Sfilis Congnita
258
Anexo 22:
Anexos
259
Anexo 23: Ficha de notificao de casos de

violncia
260
Anexo 24: Profilaxia ps exposio ao HIV
Anexos
261
Anexo 24.1: Profilaxia ps exposio ao HIV
262

Guia de tratamento antirretroviral e infecções oportunistas

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Guia de tratamento antirretroviral e infecções oportunistas

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Ficha Tcnica

Ttulo: Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces

32. Toxicidade mais comum dos ARVs.................................................................................100

O conhecimento cientfico sobre o vrus e sobre a resposta imunolgica do ser humano

PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana

2. Aconselhamento e Testagem do Hiv

Em Moambique so reconhecidos os seguintes tipos de testagem para o HIV:

2.2. Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Utente (ATIU)

2.3. Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Provedor (ATIP)

Permite o diagnstico precoce do HIV e a incluso do paciente no TARV,

Quem pode fazer o ATIP no contexto clnico?

Onde realizar o ATIP no contexto clnico?

O aconselhamento e testagem deve ser disponibilizado nos seguintes servios de sade:

2.4. Princpios ticos do Aconselhamento e Testagem

Como princpio tico orientador da testagem para o HIV, o aconselhamento refere-se

PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana

No aconselhamento, o conselheiro/profissional de sade destaca os seguintes pontos:

O consentimento informado o princpio tico mestre no AT pois aquele que garante

Entende-se por confidencialidade o facto de se manter sigilo acerca das informaes

2.5. Directrizes para o Aconselhamento e Testagem

Pr-teste a fim de assegurar informaes claras e o consentimento do utente

Acompanhamento do Paciente em Cuidados (sem critrios para o TARV)

No caso dos Cuidados e Tratamento para o HIV/SIDA, o AT permite:

PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana

Algoritmo 1. Algoritmo Nacional de Testagem do HIV com Testes

Algoritmo 2: Fluxo de Trabalho do ATS

PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana

3. Estadiamento da Infeco Pelo Hiv

Definio de SIDA em frica segundo a OMS

Estadio I (Adultos e Adolescentes)

Sem queixa de sintomas relacionados

Aumento de gnglios linfaticos(>1 cm) em

Estadio II (Adultos e Adolescentes)

Perda de peso inexplicada e moderada

Histria de perda de peso involuntria

Diagnstico sintomtico: dor facial

Erupo cutnea dolorosa, com vesculas

Perda de peso documentada

Fissuras no ngulo da boca com despigmentao, no relacionadas com

Ulcerao aftosa, tipicamente dolorosa

Erupo papulo-pruriginosa (Prurigo)

Leses papulo-pruriginosas cronico-recidivantes que geralmente deixam

Dermatite pruriginosa e descamativa que

Paronquia fngica (leito ungueal

Cultura para fungos de

Estadio III (Adultos e Adolescentes)

Histria de perda de peso involuntria e

Perda documentada de > 10%

Histria de fezes amolecidas ou aquosas,

Febre ou suores nocturnos (intermitentes

Febre>37,5C com hemocultura negativa (exame

Placas esbranquiadas pequenas,

Diarreia crnica inexplicada por mais de

PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana

Leucoplasia pilosa oral

Pequenas leses lineares nas bordas

Sintomas crnicos (> 2-3 semanas) como:

Febre acompanhada de sinais e sintomas

Dor intensa, ulcerao das papilas

Sem diagnstico clnico; preciso fazer

Estadio IV (Adultos e Adolescentes)

Perda de peso involuntria e inexplicada (>