INTRODUCCIN - Los pacientes con gastrointestinal (GI) superior hemorragia aguda

comnmente presente con hematemesis (vmitos de sangre o material caf tierracomo) y / o melena (negro, alquitranadas). La evaluacin inicial de los pacientes con
hemorragia digestiva alta aguda implica una evaluacin de la estabilidad
hemodinmica y la reanimacin en caso de necesidad. Los estudios de diagnstico (por
lo general la endoscopia) siguen, con el objetivo tanto de diagnstico, y cuando sea
posible, el tratamiento del trastorno especfico.
El enfoque teraputico de diagnstico e inicial para pacientes con clnicamente
significativo (es decir, el paso de ms de una escasa cantidad de sangre) hemorragia
aguda del tracto gastrointestinal superior ser revisado aqu. Este enfoque es
coherente con una declaracin internacional multidisciplinario consenso actualizado en
2010, una directriz 2012 emitido por la Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal, y una gua de 2012 emitido por el Colegio Americano de
Gastroenterologa [1-4]. Las causas de sangrado gastrointestinal superior, el manejo
endoscpico de la hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior, y el manejo
de la hemorragia por varices activo se analizan por separado. (Ver "Las principales
causas de la hemorragia digestiva alta en los adultos" y "Visin general del tratamiento
de la lcera pptica sangrante" y "principios generales de la gestin de la hemorragia
por varices" y "Mtodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda
por varices".)
Una tabla que describe la gestin de emergencias de la hemorragia digestiva alta
aguda grave se proporciona (tabla 1).
EVALUACIN INICIAL - La evaluacin inicial de un paciente con sospecha clnica
significativa hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior incluye una historia
clnica, examen fsico, pruebas de laboratorio, y en algunos casos, lavado nasogstrico.
El objetivo de la evaluacin es determinar la gravedad de la hemorragia, identificar
fuentes potenciales de sangrado, y determinar si existen las condiciones actuales que
pueden afectar a la gestin posterior. La informacin recopilada como parte de la
evaluacin inicial se usa para guiar las decisiones relativas triage, reanimacin,
tratamiento mdico emprico, y las pruebas de diagnstico.
Los factores que son predictivos de una hemorragia procedente de una fuente
gastrointestinal superior identificado en un meta-anlisis incluyeron una historia de
melena (cociente de probabilidad [LR] 5.1 a 5.9), heces melnicas en el examen (LR
25), la sangre o el caf informado por el paciente motivos detectados durante lavado
nasogstrico (LR 9.6), y una proporcin de urea en sangre de creatinina srica superior
a 30 (LR 7.5) [5]. Por otro lado, la presencia de cogulos de sangre en las heces hizo
una fuente GI superior menos probable (LR 0.05). Los factores asociados con
hemorragias graves incluyen sangre roja detectada durante lavado nasogstrico (LR
3.1), taquicardia (LR 4.9), o un nivel de hemoglobina inferior a 8 g / dl (LR 04.05 a
06.02).
Manifestaciones de sangrado - La hematemesis (ya sea de sangre roja o emesis caftierra) sugiere hemorragia proximal al ligamento de Treitz. La presencia de la emesis
francamente hemtico sugiere sangrado moderado a grave que puede ser permanente,
mientras que la emesis caf-tierra sugiere un sangrado ms limitado.
La mayora de melena (negro, heces alquitranadas) origina proximal al ligamento de
Treitz (90 por ciento), aunque tambin puede originarse en el intestino delgado o el
colon derecho [6]. Melena puede ser visto con grados variables de prdida de sangre,
siendo visto con tan poco como 50 ml de sangre [7].

Hematoquecia (sangre roja o marrn en las heces) es generalmente debido a

hemorragia digestiva baja. Sin embargo, puede ocurrir con sangrado gastrointestinal
superior masiva [8], que se asocia tpicamente con hipotensin ortosttica. (Ver "El
examen fsico 'a continuacin.)
Antecedentes mdicos - deben preguntar a los pacientes acerca de episodios previos
de hemorragia digestiva alta, ya que hasta un 60 por ciento de los pacientes con
antecedentes de una hemorragia digestiva alta son el sangrado de la misma lesin [9].
Adems, los antecedentes mdicos del paciente debe ser revisado para identificar
condiciones comrbidas importantes que pueden dar lugar a una hemorragia digestiva
alta o pueden influir en la posterior gestin del paciente.
Fuentes potenciales de sangrado sugeridas por los antecedentes mdicos del paciente
incluyen:
Las vrices o gastropata por hipertensin portal en un paciente con antecedentes de
enfermedad del hgado o el abuso del alcohol
fstula aorto-entrica en un paciente con una historia de un aneurisma artico
abdominal o un injerto artico
La angiodisplasia en un paciente con enfermedad renal, estenosis artica o
telangiectasia hemorrgica hereditaria
La lcera pptica en un paciente con antecedentes de Helicobacter pylori,
medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) utilizar o fumar
La malignidad en un paciente con antecedentes de tabaquismo, el abuso del alcohol,
o infeccin por H. pylori
lceras marginales (lceras en un lugar de la anastomosis) en un paciente con una
anastomosis gastrointestinal
Enfermedades comrbidas pueden influir en el manejo del paciente en el contexto de
una hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. Enfermedades comrbidas
pueden:
Asegrese de pacientes ms susceptibles a la hipoxemia (por ejemplo, enfermedad
de las arterias coronarias, enfermedad pulmonar). Estos pacientes pueden necesitar
ser mantenida a niveles ms altos de hemoglobina que los pacientes sin estos
trastornos. (Consulte "transfusiones de sangre" ms abajo.)
predisponer a los pacientes a la sobrecarga de volumen en el entorno de
reanimacin o transfusiones de sangre de lquidos (por ejemplo, enfermedad renal,
insuficiencia cardaca). Estos pacientes pueden necesitar un monitoreo ms invasiva
durante la reanimacin. (Ver "apoyo general" a continuacin.)
El resultado de sangrado que es ms difcil de controlar (por ejemplo, coagulopatas,
trombocitopenia, disfuncin heptica importante). Estos pacientes pueden necesitar
transfusiones de plasma fresco congelado o plaquetas. (Consulte "transfusiones de
sangre" ms abajo.)
predisponen a la aspiracin (por ejemplo, la demencia, la encefalopata heptica). La
intubacin endotraqueal debe considerarse en estos pacientes. (Ver "apoyo general" a
continuacin.)
Historial de medicamentos - Una historia de la medicacin a fondo se debe obtener,
con especial atencin a las drogas que:
predisponen a la formacin de la lcera pptica, como la aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ver "AINEs (incluyendo aspirina): Patognesis
de la toxicidad gastroduodenal")
estn asociados con esofagitis pldora (ver "esofagitis inducida por Medicamentos")
Promover el sangrado, tales como agentes antiplaquetarios (por ejemplo,
clopidogrel) y anticoagulantes

 Puede alterar la presentacin clnica, tales como bismuto y hierro, que puede
convertir el negro heces
Evaluacin de Sntomas - Los pacientes deben ser preguntado por sntomas como parte
de la evaluacin de la severidad de la hemorragia y como parte de la evaluacin de las
fuentes potenciales de sangrado. Los sntomas que sugieren la hemorragia es severa
incluyen mareos ortosttica, confusin, angina de pecho, palpitaciones severas, y las
extremidades fra / hmeda.
Las causas especficas de sangrado gastrointestinal superior pueden ser sugeridos por
los sntomas del paciente [6]:
La lcera pptica: dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho
lcera de esfago: odinofagia, reflujo gastroesofgico, disfagia
Mallory-Weiss: emesis, nuseas o toser antes de hematemesis
hemorragia por varices o gastropata por hipertensin portal: ictericia, debilidad,
fatiga, anorexia, distensin abdominal
La malignidad: Disfagia, saciedad precoz, prdida de peso involuntaria, caquexia
El examen fsico - El examen fsico es un componente clave de la evaluacin de la
estabilidad hemodinmica. Los signos de hipovolemia incluyen [6]:
leve a moderada hipovolemia: taquicardia en reposo
prdida de volumen de sangre de al menos 15 por ciento: hipotensin ortosttica
(una disminucin en la presin arterial sistlica de ms de 20 mmHg y / o un aumento
de la frecuencia cardaca de 20 latidos por minuto cuando se mueve de decbito a de
pie)
prdida de volumen de sangre de al menos el 40 por ciento: hipotensin supina
El examen del color de las heces puede proporcionar una pista sobre la localizacin de
la hemorragia, pero no es un indicador fiable. En una serie de 80 pacientes con
hematoquecia grave (rojo o marrn de sangre en las heces), 74 por ciento tena una
lesin de colon, 11 por ciento tena una lesin del tracto gastrointestinal superior, 9 por
ciento tena una fuente de intestino delgado presunta, y ningn sitio fue identificado en
6 por ciento [8]. Lavado nasogstrico puede llevarse a cabo en caso de duda en cuanto
a si una hemorragia se origina en el tracto gastrointestinal superior. (Ver 'lavado
nasogstrico' a continuacin.)
La presencia de dolor abdominal, sobre todo si es grave y se asocia con dolor de rebote
o vigilancia involuntario, plantea riesgos para la perforacin. Si cualquier seal de un
abdomen agudo estn presentes, se requiere una evaluacin adicional para excluir una
perforacin antes de la endoscopia. (Consulte "Enfoque diagnstico de dolor abdominal
en adultos", seccin "abdomen quirrgico".)
Por ltimo, al igual que con la historia clnica, el examen fsico debe incluir la bsqueda
de pruebas de enfermedades comrbidas significativas. (Ver "Antecedentes mdicos"
arriba.)
Los datos de laboratorio - pruebas de laboratorio que deben ser obtenidos en pacientes
con hemorragia digestiva alta aguda incluyen un hemograma completo, bioqumica
srica, pruebas de funcin heptica, y estudios de coagulacin. Adems,
electrocardiogramas seriados y enzimas cardiacas pueden estar indicados en pacientes
que estn en riesgo de sufrir un infarto de miocardio, como los adultos mayores,
pacientes con antecedentes de enfermedad de la arteria coronaria, o pacientes con
sntomas como dolor torcico o disnea. (Consulte la seccin "Criterios para el
diagnstico de infarto agudo de miocardio".)

La hemoglobina inicial en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda ser a

menudo en la lnea base del paciente porque el paciente est perdiendo sangre entera.
Con el tiempo (por lo general despus de 24 horas o ms) la hemoglobina disminuir a
medida que la sangre se diluye por la afluencia de fluido extravascular en el espacio
vascular y por lquido administrado durante la reanimacin. Se debe tener en cuenta
que la sobrehidratacin puede conducir a un valor falsamente baja de hemoglobina. El
nivel de hemoglobina inicial es monitoreado cada dos a ocho horas, dependiendo de la
severidad de la hemorragia.
Los pacientes con hemorragia aguda deben tener los glbulos rojos normoctica.
Glbulos rojos microcticos o anemia por deficiencia de hierro sugieren sangrado
crnico. Dado que la sangre es absorbido a medida que pasa a travs del intestino
delgado y pacientes puede haber disminucin de la perfusin renal, los pacientes con
hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior tpicamente tienen un nitrgeno
de urea en sangre elevado (BUN) -a-creatinina o urea y creatinina proporcin (> 20: 1
o> 100: 1, respectivamente) [10,11]. Cuanto mayor sea el ratio, ms probable es que
el sangrado es de una fuente gastrointestinal superior [10].
Lavado nasogstrico - Si todos los pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta
aguda requieren tubo (NGT) colocacin nasogstrica es controvertido, en parte porque
los estudios no han podido demostrar un beneficio con respecto a los resultados
clnicos [12]. A modo de ejemplo, un estudio retrospectivo analiz si haba beneficios
clnicos de NGT lavado en 632 pacientes ingresados con sangrado gastrointestinal [13].
Los pacientes que se sometieron a NGT lavado fueron comparados con los pacientes
con caractersticas similares que no se sometieron NGT lavado. NGT lavado se asoci
con un tiempo ms corto de la endoscopia. Sin embargo, no hubo diferencias entre los
que se sometieron a NGT lavado y los que no lo hicieron con respecto a la mortalidad,
la duracin de la estancia hospitalaria, ciruga, o la necesidad de transfusin.
Ms a menudo, NGT lavado se utiliza cuando no est claro si un paciente tiene una
hemorragia en curso por lo que podran beneficiarse de una endoscopia temprana.
Adems, el lavado sonda nasogstrica puede utilizarse para eliminar la materia en
partculas, sangre fresca, y la formacin de cogulos en el estmago para facilitar la
endoscopia. (Consulte "nasogstrica y tubos nasoentricas", seccin "Colocacin de un
tubo '.)
La presencia de sangre roja o material molido de caf en el aspirado tambin confirma
una fuente GI superior de sangrado y predice si el sangrado es causado por una lesin
en mayor riesgo de sangrado en curso o recurrente [13,14]. Sin embargo, el lavado
puede no ser positivo si la hemorragia ha cesado o se plantea ms all de un ploro
cerrado. La presencia de lquido bilioso sin sangre sugiere que el ploro est abierta y
que no hay sangrado GI superior distal activa para el ploro [8].
Sugerimos que los pacientes slo se someten a NGT lavado si se observan partculas,
sangre fresca, o cogulos deben ser eliminados desde el estmago para facilitar la
endoscopia.
GERENCIA GENERAL
Triage - Todos los pacientes con inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin
ortosttica) o sangrado activo (manifestada por hematemesis, sangre de color rojo
brillante por sonda nasogstrica, o hematoquecia) debe ser ingresado en una unidad
de cuidados intensivos para la reanimacin y observacin estrecha con seguimiento
automatizado de la presin arterial, monitoreo electrocardiograma y oximetra de
pulso.

Una tabla que describe la gestin de emergencias de la hemorragia digestiva alta

aguda grave se proporciona (tabla 1).
Otros pacientes pueden ser admitidos en una sala mdica regular, aunque se sugiere
que todos los pacientes ingresados con la excepcin de los pacientes de bajo riesgo
reciben monitorizacin electrocardiogrfica. Manejo ambulatorio puede ser apropiado
para algunos pacientes de bajo riesgo. (Ver "La estratificacin del riesgo 'a
continuacin.)
Apoyo general - Los pacientes deben recibir suplementos de oxgeno por cnula nasal y
deben recibir nada por la boca. Dos de gran calibre (calibre 16 o mayor) catteres
venosos perifricos o de una va venosa central deben ser insertados y la colocacin de
un catter en la arteria pulmonar deben considerarse en pacientes con inestabilidad
hemodinmica o que necesitan una vigilancia estrecha durante la reanimacin.
(Consulte "cateterizacin de la arteria pulmonar: Indicaciones y complicaciones".)
Intubacin endotraqueal electiva en pacientes con hematemesis curso o respiratoria
alterada o estado mental puede facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de
aspiracin.
La reanimacin con lquidos - reanimacin y estabilizacin es esencial antes de la
endoscopia para minimizar las complicaciones asociados al tratamiento [15]. Los
pacientes con hemorragia activa deben recibir lquidos por va intravenosa (por
ejemplo, 500 ml de solucin salina normal o solucin de Ringer lactato ms de 30
minutos) mientras se escribe y cross-emparejados por transfusin de sangre. Los
pacientes con riesgo de sobrecarga de lquidos pueden requerir un seguimiento
intensivo con un catter en la arteria pulmonar.
Si la presin arterial no responde a los esfuerzos de reanimacin inicial, la velocidad de
administracin de fluido se debe aumentar.
Las transfusiones de sangre - La decisin de iniciar las transfusiones de sangre deben
ser individualizados. Nuestro enfoque es el de iniciar las transfusiones de sangre si la
hemoglobina es <7 g / dl (70 g / L) para la mayora de los pacientes (incluidos aquellos
con enfermedad coronaria estable), con el objetivo de mantener el nivel de
hemoglobina 7 g / dl (70 g / L) [4,16-18]. Sin embargo, nuestro objetivo es mantener
el nivel de hemoglobina de 9 g / dl (90 g / L) en los pacientes con mayor riesgo de
sufrir eventos adversos en el entorno de la anemia significativa, tales como aquellos
con enfermedad arterial coronaria inestable. No tenemos un lmite de edad para
determinar qu pacientes deben tener una hemoglobina objetivo de 9 g / dl (90 g / L),
y en lugar de basar la decisin en condiciones de comorbilidad del paciente. Sin
embargo, los pacientes con hemorragia activa e hipovolemia pueden requerir
transfusin de sangre a pesar de una hemoglobina aparentemente normal. (Ver "Datos
de laboratorio" arriba.)
Es particularmente importante evitar sobretransfusin en pacientes con sospecha de
hemorragia varicosa, ya que puede precipitar empeoramiento de la hemorragia [17,1922]. La transfusin de pacientes con sospecha de hemorragia por varices a una
hemoglobina> 10 g / dl (100 g / l) se debe evitar. (Ver "Principios generales del manejo
de la hemorragia por varices", seccin "reanimacin hemodinmica '.)
Un ensayo aleatorio sugiere que el uso de un umbral de hemoglobina inferior para
iniciar la transfusin mejora los resultados. En el ensayo, se asignaron 921 adultos con
hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior, ya sea a una estrategia

restrictiva de transfusin (transfusin slo cuando la hemoglobina se redujo a <7 g / dl

[70 g / L]) o una estrategia liberal transfusin (transfusin cuando cay la hemoglobina
a <9 g / dl [90 g / L]) [17].
Los pacientes fueron excluidos si tenan una hemorragia masiva exanguinante, un
sndrome coronario agudo, la vasculopata perifrica sintomtica, accidente
cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, la transfusin dentro de los ltimos 90
das, traumatismo o ciruga reciente, una puntuacin de Rockall 0 con un nivel de
hemoglobina superior a 12 g / dl (120 g / L, los pacientes con bajo riesgo de sangrado
posterior), o si el mdico que atiende previamente decidi que un paciente debe evitar
un tratamiento mdico especfico. La edad avanzada no fue un criterio de exclusin, y
la edad media de los pacientes fue de 64 aos en el grupo restrictivo y 66 aos en el
grupo liberal. Adems, la cirrosis no fue un criterio de exclusin (31 por ciento de los
pacientes en el estudio tenan cirrosis). La mayora de los pacientes en los grupos de
transfusin restrictivas y liberales tuvo sangrado debido a una lcera pptica (51 y 47
por ciento, respectivamente), seguido de sangrado variceal (23 y 24 por ciento,
respectivamente).
Los pacientes en el grupo restrictivo eran ms propensos que los del grupo liberal para
evitar la transfusin (51 frente a 14 por ciento) y recibieron menos unidades de sangre
(media de 1,5 frente a 3,8 unidades). La mortalidad fue menor en el grupo de
estrategia restrictiva (5 frente a 9 por ciento, razn de riesgo ajustada 0,55; IC 95%
0,33-0,92). Los pacientes en el grupo restrictivo tambin eran menos propensos a tener
el sangrado o de sufrir complicaciones. Entre los pacientes con cirrosis, el riesgo de
muerte y las nuevas hemorragias fueron menores con la estrategia restrictiva para los
pacientes con Child A o B cirrosis, pero fueron similares en los pacientes con cirrosis
Child C.
Es importante sealar, sin embargo, que todos los pacientes de este estudio fueron
sometidos a endoscopia superior emergente con una duracin media de la admisin a
la endoscopia superior de 5 horas. El tratamiento endoscpico fue dado a aquellos con
sangrado activo, un vaso visible no sangrantes, un cogulo adherente, o hemorragia
por vrices esofgicas. No est claro si los resultados similares se observaron en los
pacientes que no reciben una endoscopia digestiva alta y la terapia endoscpica tan
rpidamente como los pacientes incluidos en este estudio. En teora, los pacientes
tratados con una estrategia restrictiva de transfusin pueden tener peores resultados
en el contexto de retraso endoscopia con sangrado continuo.
Un estudio retrospectivo tambin sugiri que los resultados pueden ser peores en los
pacientes que reciben transfusiones de sangre. El estudio incluy a 1.677 pacientes
con hemorragia digestiva alta no varicosa [23]. Aunque no asociado con la mortalidad,
la transfusin de sangre dentro de las primeras 24 horas de presentacin se asoci
independientemente con un mayor riesgo de resangrado despus de ajustar por
factores tales como la inestabilidad hemodinmica, el tratamiento endoscpico,
estigmas de alto riesgo de hemorragia recurrente, valor inicial de hemoglobina, y la
presencia de sangre en el examen rectal o en el aspirado sonda nasogstrica (OR 1,8,
IC 95% 1.2 a 2.8).
Los pacientes con hemorragia activa y una coagulopata (tiempo de protrombina
prolongado con INR> 1,5) o bajo recuento de plaquetas (<50.000 / microlitro) deben
ser transfundidos con plasma fresco congelado (PFC) o plaquetas, respectivamente.
Siempre que el paciente est hemodinmicamente estable, endoscopia urgente por lo
general puede proceder simultneamente con la transfusin y no debe ser pospuesto
hasta que se corrija la coagulopata. Sin embargo, en pacientes con un INR 3,
intentamos corregir el INR a <3 antes de iniciar una endoscopia, con FFP adicional que

se da despus de la endoscopia si se encontrara estigmas de alto riesgo de recidiva

hemorrgica o si se realiz tratamiento endoscpico y el INR es an> 1.5. Este enfoque
se basa en datos que sugieren que la endoscopia es seguro en pacientes que estn
ligeramente a moderadamente anticoagulada [24]. Adems, debido a los glbulos rojos
empaquetados no contienen factores de coagulacin, la transfusin de una unidad de
FFP debe considerarse despus de cada cuatro unidades de glbulos rojos
empaquetados [25].
Las transfusiones de plaquetas tambin deben considerarse en pacientes con
hemorragia que amenaza la vida que han recibido agentes antiplaquetarios como la
aspirina o clopidogrel [26]. Si el paciente est tomando los medicamentos debido a una
reciente (menos de un ao) la colocacin del stent vascular o sndrome coronario
agudo, cuando sea posible, un cardilogo debe ser consultado antes de la detencin
del agente o dar una transfusin de plaquetas.
Medicamentos
La supresin de cido - Los pacientes ingresados en el hospital con una hemorragia
digestiva alta aguda se tratan normalmente con un inhibidor de la bomba de protones
(IBP). Sugerimos que los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda iniciarse
empricamente en una va intravenosa (IV) PPI (por ejemplo, omeprazol 40 mg IV dos
veces al da). Puede iniciarse en la presentacin y continu hasta la confirmacin de la
causa del sangrado. Una vez que la fuente de la hemorragia ha sido identificado y
tratado (si es posible), la necesidad de la supresin de cido en curso puede ser
determinada. (Consulte "Descripcin general del tratamiento de la lcera pptica
sangrante", seccin "supresin cida".)
Varios estudios han examinado el papel de la supresin cida dado antes o despus de
la endoscopia (con o sin la intervencin teraputica) [27]. En el ajuste de GI superior
activa el sangrado de una lcera, la terapia de supresin cida con antagonistas de los
receptores H2 no se ha demostrado que reduce significativamente la tasa de lcera
resangrado [28-30]. Por el contrario, la dosis alta tratamiento antisecretor con una
infusin intravenosa de un IBP reduce significativamente la tasa de resangrado en
comparacin con el tratamiento estndar en pacientes con lceras sangrantes [31]. El
tratamiento oral e intravenosa PPI tambin a disminuir la duracin de la estancia
hospitalaria, la tasa de nuevas hemorragias, y la necesidad de transfusin de sangre en
pacientes con lceras de alto riesgo tratados con la terapia endoscpica. (Consulte
"Descripcin general del tratamiento de la lcera pptica sangrante", seccin
"supresin cida".)
IBP tambin puede promover la hemostasia en pacientes con lesiones distintas de las
lceras. Esto probablemente se debe a que la neutralizacin del cido gstrico conduce
a la estabilizacin de cogulos de sangre [32].
Procinticos - Tanto la eritromicina y metoclopramida se han estudiado en pacientes
con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. El objetivo de la utilizacin
de un agente procintico es para mejorar la visualizacin gstrico en el momento de la
endoscopia en la limpieza del estmago de la sangre, cogulos, y los residuos de
comida. Sugerimos que la eritromicina considerarse en pacientes que son propensos a
tener una gran cantidad de sangre en el estmago, tales como aquellos con
hemorragia severa. Una dosis razonable es 3 mg / kg por va intravenosa durante 20 a
30 minutos, de 30 a 90 minutos antes de la endoscopia.
Eritromicina promueve el vaciado gstrico en base a su capacidad para ser un agonista
de los receptores de motilina. El uso de la eritromicina para mejorar la visualizacin

gstrico se ha estudiado en al menos cuatro ensayos controlados aleatorios [33-36].

Los estudios sugirieron que una sola dosis de eritromicina intravenosa da 20 a 120
minutos antes de la endoscopia puede mejorar significativamente la visibilidad, acortar
el tiempo de endoscopia, y reducir la necesidad de segunda exploracin endoscopia. El
tratamiento parece ser segura.
Un meta-anlisis examin cinco ensayos con 316 pacientes que fueron asignados a la
eritromicina, la metoclopramida, o placebo [37]. El anlisis encontr que el uso de un
agente procintico disminuy la necesidad de segunda exploracin endoscpica, pero
no afect el nmero de unidades de sangre transfundidas, duracin de la estancia en el
hospital, o la necesidad de ciruga. En los anlisis de subgrupos, eritromicina continu
mostrando un beneficio en cuanto a la necesidad de una segunda exploracin
endoscpica, pero la metoclopramida no lo hizo.
Una segunda meta-anlisis examin cuatro ensayos con 335 pacientes que fueron
asignados a eritromicina o un grupo de control [38]. El meta-anlisis encontr que los
pacientes que recibieron eritromicina fueron significativamente ms propensos a tener
un estmago vaco en el momento de la endoscopia en comparacin con los pacientes
en el grupo control (69 frente a 37 por ciento). Los pacientes tratados con eritromicina
tambin tuvieron reducciones significativas en la necesidad de una segunda
endoscopia, el volumen de sangre transfundida, y la duracin de la estancia
hospitalaria. Por ltimo, hubo una tendencia hacia ms cortos tiempos de
procedimiento endoscpico y la disminucin de la mortalidad en los pacientes tratados
con eritromicina.
La eritromicina tambin ha sido comparado con lavado nasogstrico. Un ensayo
aleatorio con 253 pacientes que compar la eritromicina sola con lavado nasogstrico
solo y lavado nasogstrico ms eritromicina encontr que la calidad de la visualizacin
no difiri significativamente entre los tres grupos [39]. Adems, no hubo diferencias
entre los grupos con respecto a la duracin del procedimiento, tasas de nuevas
hemorragias, necesidad de segunda endoscopia, el nmero de unidades transfundidas
de sangre, y la mortalidad.
La somatostatina y sus anlogos - somatostatina, octreotida o su anlogo, se utiliza en
el tratamiento de la hemorragia varicosa y tambin puede reducir el riesgo de
sangrado debido a causas no varicosa [40]. En los pacientes con sospecha de
hemorragia varicosa, octreotide se administra como un bolo intravenoso de 20 a 50
mcg, seguido por una infusin continua a una velocidad de 25 a 50 mcg por hora. (Ver
"Mtodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda de las
vrices", seccin "La somatostatina y sus anlogos".)
Octreotida no se recomienda para uso rutinario en pacientes con hemorragia digestiva
alta no varicosa aguda, pero puede ser utilizado como terapia coadyuvante en algunos
casos. Su papel se limita generalmente a entornos en los que la endoscopia no est
disponible o como un medio para ayudar a estabilizar a los pacientes antes de la
terapia definitiva se puede realizar. (Consulte "Descripcin general del tratamiento de
la lcera pptica sangrante", seccin "La somatostatina y octretido '.)
Los antibiticos para los pacientes con cirrosis - Infecciones bacterianas estn
presentes en hasta el 20 por ciento de los pacientes con cirrosis que son hospitalizados
con hemorragia digestiva; hasta un 50 por ciento adicional de desarrollar una infeccin
mientras est hospitalizado. Estos pacientes han aumento de la mortalidad.
Numerosos estudios clnicos que evalan la efectividad de los antibiticos profilcticos
en pacientes cirrticos hospitalizados por sangrado sugieren una reduccin global de

las complicaciones infecciosas y la mortalidad posiblemente disminuido. Los

antibiticos tambin pueden reducir el riesgo de hemorragia recurrente en pacientes
hospitalizados que sangr por vrices esofgicas. Una conclusin razonable a partir de
estos datos es que los pacientes con cirrosis que presentan hemorragia digestiva alta
aguda (por vrices u otras causas) deben recibir antibiticos profilcticos, de
preferencia antes de la endoscopia (aunque efectividad tambin ha sido demostrada
cuando se administra despus de la endoscopia). (Ver "Principios generales del manejo
de la hemorragia por varices", seccin en 'La infeccin y el uso de antibiticos
profilcticos.)
El cido tranexmico - El cido tranexmico es un agente antifibrinoltico que se ha
estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta. Un meta-anlisis que incluy
ocho ensayos aleatorios de cido tranexmico en pacientes con hemorragia digestiva
alta encontr un beneficio en cuanto a la mortalidad, pero no con respecto a
hemorragias, cirugas o la necesidad de transfusin [41]. Cuando slo se incluyeron los
estudios que utilizaron medicamentos antiulcerosos y / o terapia endoscpica, no hubo
ningn efecto beneficioso. Esto sugiere que no existe un papel para el cido
tranexmico en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, ya que el actual
estndar de tratamiento es tratar a los pacientes con inhibidores de la bomba de
protones y la terapia endoscpica (si est indicado).
Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios - Cuando sea posible, anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios deben realizarse en pacientes con hemorragia digestiva
alta. Sin embargo, el riesgo trombtico de la anticoagulacin revertir debe sopesarse
contra el riesgo de sangrado continuado sin inversin, y por lo tanto la decisin de
interrumpir la medicacin o administrar agentes de reversin debe ser individualizado.
En algunos casos (por ejemplo, la detencin de un medicamento antiinflamatorio no
esteroideo en un paciente que est tomando para el dolor articular leve), la decisin de
poner fin a estos agentes puede ser sencillo. Sin embargo, en casos ms complicados,
la consulta con el mdico que le recet el medicamento anticoagulante / antiagregante
plaquetario debe ser considerado. (Ver "El uso teraputico de la warfarina y otros
antagonistas de la vitamina K", seccin "La reanudacin de la warfarina despus del
sangrado" y "Gestin de anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos
endoscpicos", seccin "Procedimientos de urgencia en pacientes anticoagulados" y
"procedimientos endoscpicos en pacientes con trastornos de la hemostasia "y"
Gestin de agentes antiplaquetarios en pacientes sometidos a procedimientos
endoscpicos ", seccin en" procedimientos de urgencia en pacientes tratados con
agentes antiplaquetarios ').
Al reanudar estos medicamentos una vez que la hemostasia se ha logrado tambin
depender de los riesgos del paciente para la trombosis y hemorragias recurrentes.
(Consulte la seccin "Gestin de anticoagulantes en pacientes sometidos a
procedimientos endoscpicos", seccin "La reanudacin de los anticoagulantes" y
"Visin general del tratamiento de la lcera pptica sangrante", apartado de los
"factores de riesgo para la hemorragia persistente o recurrente.)
Consultas - consulta de Gastroenterologa, debe realizarse en todos los pacientes con
sospecha de hemorragia digestiva alta aguda clnicamente significativa. La decisin de
obtener consultas de radiologa quirrgicos y de intervencin antes de la endoscopia
debe basarse en la probabilidad de sangrado persistente o recurrente, o riesgos /
complicaciones derivadas de la terapia endoscpica (perforacin, la precipitacin de
una hemorragia masiva).
Como regla general, se obtiene la consulta de radiologa intervencionista y quirrgico si
es poco probable la terapia endoscpica para tener xito, si el paciente se considera en

alto riesgo de resangrado o complicaciones asociadas con la endoscopia, o si existe la

preocupacin de que el paciente puede tener una aorto-entrica fstula. Adems, un
cirujano y un radilogo intervencionista deben ser notificados sin demora de todos los
pacientes con severa hemorragia gastrointestinal superior aguda [42].
ESTUDIOS DE DIAGNSTICO - Algoritmos que proporcionan una visin general del
enfoque diagnstico de pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta se
proporcionan (algoritmo 1 y el algoritmo 2).
La endoscopia superior - La endoscopia superior es la modalidad diagnstica de
eleccin para GI superior hemorragia aguda [43,44]. La endoscopia tiene una alta
sensibilidad y especificidad para la localizacin e identificacin de lesiones sangrantes
en el tracto gastrointestinal superior. Adems, una vez a la lesin sangrante ha sido
identificado, la endoscopia teraputica puede lograr la hemostasia aguda y prevenir
hemorragias recurrentes en la mayora de los pacientes. Se recomienda la endoscopia
temprana (dentro de las 24 horas) para la mayora de los pacientes con hemorragia
gastrointestinal superior aguda, aunque si la endoscopia temprana afecta a los
resultados y la utilizacin de recursos no est resuelta. (Ver 'endoscopia temprana "a
continuacin y" Mtodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda
de las vrices ", seccin" Manejo inicial "y" Visin general del tratamiento de la lcera
pptica sangrante ", seccin" La terapia endoscpica'.)
Los hallazgos endoscpicos en pacientes con lceras ppticas pueden describirse
utilizando la clasificacin Forrest [45]. Los hallazgos incluyen spurting hemorragia
(clase Ia) (foto 1), rezuma hemorragia (clase Ib), un vaso visible no sangrantes (clase
IIa) (foto 2), un cogulo adherente (clase IIb) (figura 3), una mancha pigmentada plana
(clase IIc), y una base de la lcera limpia (clase III). La apariencia endoscpica ayuda a
determinar cules lesiones requieren tratamiento endoscpico. (Consulte "Descripcin
general del tratamiento de la lcera pptica sangrante", seccin "La terapia
endoscpica '.)
Puede ser til para regar el estmago antes de la endoscopia para ayudar a eliminar
restos de sangre y otros contenidos gstricos.