CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

La actuacin principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la

supervivencia y disminucin de secuelas del paciente, siendo la actuacin de Enfermera
imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, as
como para realizar una buena actuacin integral del paciente
Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las
urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es
el respira?, tiene pulso?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario
reanimacin Cardiopulmonar
(RCP) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las
constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsoximetra y
monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno
capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel de conciencia.
Esta primera fase se denomina valoracin 1. En ella se identifican y valoran los problemas
que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata.
Es el ABC:
A.- Control de va area y control cervical
B.- Respiracin.
C.- Circulacin con control de hemorragia.
D.- Discapacidad.-Estado neurolgico.
E.- Exposicin / Entorno.
Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser:

Aplicacin del Collarn.

Aplicacin de Oxgeno.
Monitorizacin electrocardiogrfica (ECG) y pulsoximetra.
Canalizar vas perifricas.
Extraer muestra de sangre para determinaciones.
Control de hemorragias de consideracin.
Desnudar al paciente.

VALORACIN PRIMARIA
A.- Control de la Va area y Cervical.
La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar. En un individuo
inconsciente hay que comprobar su va area, en el sujeto que tiene disminuido su nivel de
conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o una bronco aspiracin
La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilizacin de
la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin para la apertura de
la va area.
Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su
defecto valorar la puncin cricotiroidea. Valorar tambin la intubacin orotraqueal si fuese
necesario, y la cnula de Guedell.

B.- Respiracin.
Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las
causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin
orotraqueal, drenaje torcico,
C.- Circulacin y Control de Hemorragias.
La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos
a valorar:

Nivel de Conciencia.
Coloracin de la Piel.
Pulso.
Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder
administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vas de acceso venoso
perifrico en el adulto son:

Vena antecubital.
Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vas
de Eleccin:

Yugular interna.
Vena femoral.
Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para
canalizar la Yugular interna debemos quitar el Collarn cervical y movilizar el cuello. Otra
posibilidad son las vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas
centrales, en los nios menores de seis aos.
D.- Evaluacin neurolgica.
Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de conciencia y
pupilas:

Valorar traumatismos craneoenceflico (TCE), traumatismo facial y cervical.

Respuesta pupilar y movimientos oculares.
Escala de Glasgow.

E.- Exposicin / Control Ambiental

El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes
existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas.

VALORACIN SECUNDARIA
La valoracin secundaria consiste en un anlisis pormenorizado de posibles lesiones desde
la cabeza a los pies, mediante la vista, el odo y el tacto. El examen secundario no se inicia
hasta que no se halla realizado la valoracin inicial y resuelto los problemas vitales. En esta
fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y vesical, si sospechamos posible
lesin de la lmina cribiforme la sonda nasogstrica la colocaremos por la cavidad bucal.
A.- Historia.Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente;
patologa previa, medicacin habitual y ltima comida.
Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesin en base a la
direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En caso de existir
quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesin, exposicin a
productos qumicos, txicos, radiaciones.
B.- Examen Fsico.

Cabeza y cara.
Columna cervical y cuello.
Trax y espalda.
Abdomen y Pelvis.
Perin, recto y vagina.
Msculo esqueltico.
Neurolgico.

C.- Monitorizacin.

Frecuencia respiratoria.
Pulsioximetra.
Presin arterial.
Monitorizacin cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son
detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

PROCESO DE ENFERMERA
Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario,
la divisin de sus funciones vendrn determinadas por el nmero de sus componentes, su
estructura, su formacin y la experiencia de cada uno de ellos.
Las emergencias Prehospitalarias, es uno de los campos donde el trabajo en equipo es
ms intenso. Las funciones de Enfermera respecto a otros miembros del equipo es un
campo dinmico, mezclndose funciones de Medicina y tcnicos de transporte.
Esta situacin no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesin.
Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparacin profesional
de cada uno de los componentes del equipo sanitario.
Centrndonos nica y exclusivamente en Enfermera, para precisar y resolver de manera
eficaz cada una de las necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas
cuyo conjunto se denomina proceso de atencin de enfermera. Este es un proceso
continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lgicamente, que cumple la
misin de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las
etapas estn relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las
siguientes fases:
Valoracin.
Diagnstico.
Planificacin de cuidados.
Ejecucin.
Evaluacin.
1.-Valoracin.
De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar
en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboracin con los restantes miembros. A
travs de la observacin y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas
y preocupaciones de cada paciente.
La obtencin de toda esta informacin vendr determinada tambin por las caractersticas
de cada accidente. La valoracin viene determinada por los datos que nos facilita el
paciente, el resto de los acompaantes y / o testigos y por las caractersticas del entorno.
2.- Diagnsticos y Problemas de Colaboracin.
Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnsticos de Enfermera y
Problemas de Colaboracin. Los ms usuales que nos podemos encontrar ante un
paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1.

Tabla 1: Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin en el Politraumatizado.

Patrn de respiracin ineficaz.

Riesgo de limpieza ineficaz de la va area.
Trastorno del intercambio gaseoso.
Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso.
Riesgo de Aspiracin.
Riesgo de disminucin del gasto cardiaco.
Disminucin del gasto cardiaco.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
Perfusin tisular alterada: cerebral, general,

Riesgo disfuncin neurovascular perifrica.

Alteracin sensorial / de la percepcin.
Riesgo de alteracin de la eliminacin
urinaria.
Eliminacin urinaria alterada
Incontinencia fecal.
Integridad cutnea alterada.
Integridad tisular alterada.

Alteracin de la mucosa oral.

Alteracin de la denticin.
Riesgo de infeccin.
Deterioro de la movilidad fsica.
Movilidad fsica alterada.
Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.
Dficit de cuidados.
Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la
situacin.
Alteracin del patrn de comunicacin.
Sndrome post-traumtico.
Dolor.
Nauseas.
Ansiedad.
Ansiedad ante la muerte.
Riesgo de respiracin ineficaz.

No nos debemos olvidar que en los diagnsticos y problemas deben reflejarse la etiologa
presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politraumatismo estos sern el
traumatismo, derivados de actitudes teraputicas y de tcnicas realizadas.
Recordemos adems que un paciente no es slo una cadera, una columna, un TCE, todos
los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden
aadir otros diagnsticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los
existentes.
3.- Planificacin de Cuidados.
Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento
farmacolgico, el tratamiento diettico, la teraputica fsica y el apoyo emocional.
En la Enfermera de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento diettico queda casi
excluido. No por ello debemos obviar la identificacin de necesidades o problemas de
nutricin y / o alimentacin y la realizacin de Educacin Sanitaria al respecto.
En la Enfermera de Emergencias el tratamiento farmacolgico es el que tiene ms
predominio, determinados por la gravedad de la situacin, no por ello es menos importante
para nuestro paciente el apoyo emocional y la teraputica fsica.
En el campo prehospitalario la planificacin de cuidados y la ejecucin de estos son casi
inmediatos enumerados segn la prioridad que nos determina la situacin de emergencias.
En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo
siempre debemos hacer una planificacin ms o menos global cuando la situacin lo
permite.

Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos,
exploraciones y rutinas de funcionamiento.
Los cuidados ms frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados
en la Tabla 2.

Tabla N 2 Cuidados ms frecuentes en pacientes politraumatizados

Inmovilizacin completa de columna cervical o columna completa.

Aspiracin cavidad bucal.

Oxigenoterapia

Aspiracin broncopulmonar.

Intubacin orotraqueal

Inmovilizacin fracturas.

Va venosa y sueroterapia

Hiperventilacin

Obtencin de muestras sangunea

Drenajes torcicos

Administracin de analgesia.

Curas locales de heridas.

Colocacin de sonda vesical y nasogstrica.

Medidas de reanimacin.

Vigilancia del nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia

Aseo del paciente.

cardiaca y respiratoria, pulsioximetra, alteraciones motoras / sensoriales

Taponamiento compresivo de hemorragias.

Diuresis, ECG y otros signos.

Apoyo emocional.

Administracin de medicacin pertinente.

Abrigar al paciente. Control de temperatura externa.

Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler

Registro de aportes y prdidas.

Evitar situaciones que aumenten la presin intracraneal.

Educacin Sanitaria.

EVALUACIN
Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado
de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados.
Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando nuevos datos, para
determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reaccin del
paciente, as como el anlisis crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar
lugar a nuevas necesidades o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos obliga al
enunciamiento de nuevos objetivos, diagnsticos y cuidado
En la Enfermera de Emergencias Prehospitalaria este proceso cclico y continuo de
retroalimentacin debe ser constante. Las caractersticas de los pacientes
politraumatizados nos obligan a la realizacin, evaluacin y modificaciones constantes de
cuidados derivados del proceso de atencin de enfermera. Resultando todo ello un
proceso dinmico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.