ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Y

DENGAN EDH
DI BANGSAL CEMPAKA RSMS PURWOKERTO

Oleh
Kiki Andryani, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009

1.

PENGKAJIAN

Tanggal

: 2 Juli 2009

Jam

: 08.30 WIB

a.

b.

Identitas
Nama

: Ny. Y

Umur

: 43 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Wanadadi 2/3

No. Reg

: 775646

Diagnosa medis

: CKR dengan EDH

Tanggal Masuk RS

: 28 06 2009

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran.

RPS

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran post kecelakaan. 20 menit

stetelah masuk RSMS pasien langsung pingsan satu setengah jam kemudian sadar
penuh. Pasien mengeluh lemas, pusing, dan nyeri kepala. Dari telinga pasien
keluar darah segar yang terus menerus.
RPD

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami

kecelakaan atau cedera kepala.
RPK

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

ataupun penyakit menular.
c.

Pola Kesehatan fungsional

Pemeliharaan Kesehatan :
Keluarga pasien mengatakan cara memelihara kesehatan keluarga selama dirumah
yaitu dengan menjaga kebersihan badan dan lingkungan serta makan secara

teratur dengan makanan yang cukup gizi. Selama dirawat di RS pasien mengikuti
program terapi yang diberikan.
Nutrisi Metabolik
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3x sehari dengan
nasi, sayur, dan laukpauk. Minum 5-6 gelas/ hari. Selama dirawat pasien
diberikan makanan diit 3x sehari.
Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat BAB pasien normal 1x sehari,
BAK 4-5 kali sehari, tidak ada keluhan seperti nyeri saat BAB/BAK, dsb.
Selama dirawat di RS pasien belum pernah BAB. BAK tidak ada masalah, 4-5
kali sehari. Pasien tidak terpasang kateter.
Aktivitas
Selama dirawat aktivitas pasien hanya diatas tempat tidur.
No. Kemampuan perawatan diri
1.
Makan/minum

Skore
2

2.

Toileting

3.

Berpakaian

4.

Mobilitas di tempat tidur

5.
Ambulasi/ROM
Ket.

0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
Pola Persepsi Kognitif
Pasien dan keluarga tidak mengerti penyakit yang diderita.
Pola Istirahat
Keluarga mengatakan sebelum pasien biasa tidur 6-8jam per hari. Selama sakit
pasien lebih banyak tidur 10 jam sehari.

Konsep Diri
-

Gambaran diri : Pasien adalah seorang istri. Yang mempunyai 1 suami dan 3
anak. Pasien juga seorang ibu rumah tangga.

Identitas diri : Pasien sebagai seorang istri dengan 3 anak.

Peran

: Ny Y adalah seorang wanita dan seorang istri..

Ideal diri

: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat

pulang.
-

Harga diri

: Pasien tidak memiliki harga diri rendah, terbukti selama di

rumah pasien senang bergaul denga ibu-ibu di komplek rumahnya.

Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit hubungan pasien keluarganya baik,
tidak ada hambatan dalam komunikasi, pasien tinggal serumah dengan suami dan
ketiga anaknya. Selama dirawat pasien ditunggui oleh suami, anak dan saudara
kandungnya yang lain. Pasien masih bisa berkomunikasi namun agak terhambat
dikarenakan telingan pasien yang selalu mengeluarkan darah dan maka dari itu
telinga pasien di sumbaut menggunakan kapas. Suara pasien terdengar masih lirih
karena pasien merasa lemes.
Pola Reproduksi dan Seksual
Ny. Y adalah seorang wanita dan seorang istri. Pasien juga memiliki 3 orang anak.
Pola Pertahanan dan Koping
Pasien merintih jika merasa kesakitan, dan merasa cemas jika akan dilakukan
tindakan medis. Keluarga mengatakan cemas dengan keadaan istrinya, untuk
mengatasi cemas keluarga banyak bertanya kepada perawat tentang penyakit
istrinya.
Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu taat beribadah. Selama sakit
pasien tidak dapat menjalankan ibadahnya.
d.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V4M6

TTV

: TD = 130/90, N=80 x/menit, S=36,6oC, RR=20x/menit

Head to toe

Kepala : terdapat luka tertutup balutan, terdapat rembesan cairan pada balutan.
Terdapat pembengkakan sepanjang luka.
Mata

: mata kanan bengkak, mata kanan tidak dapat membuka

sempurna, konjungtiva anemis (+),sclera ikterik (-), reaksi pupil terhadap

cahaya : mata kanan lebih lambat

Telinga

: mengeluarkan darah segar.

Hidung

: simetris, tidak ada rinorhea

Mulut

: gigi patah (-), gigi palsu (-), caries (-), mukosa bibir lembab

Leher

: tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP (-), tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid (-)

-

Thorax

: simetris, retraksi dinding dada (-), bunyi jantung reguler

Suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan

Abdomen : tidak ada massa, teraba supel, distensi (-), peristaltic 6x/menit

Punggung : tidak ada lesi

Genitalia : jenis kelaminwanita, terpasang DC

Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : tangan kanan terpasang infus, ROM kurang aktif
Ekstrimitas bawah : ROM kurang aktif, oedem (-)
Kekuatan otot :
5
5

e.

Kulit

5
5

: Turgor kulit lembab, elastisitas baik, capillary refill < 1 detik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 28 Juni 2009
-

Ureum darah

: 12,0 (N= 15-36,4 mg/dl)

Kreatinin darah

: 0,67 (N= 0,7-12 mg/dl)

Glukosa sewaktu : 116 (N=< 200 mg/dl)

Px. Elektrolit
Natrium

: 140 mmol/l (N= 137-145 mmol/L)

Kalium

: 3,3 mmol/l

(N= 3,5-5,1 mmol/L)

Klorida

: 107 mmol/l (N= 98-107 mmol/L)

Kalsium

: 8 mg/dl

(N)

Px. Darah Lengkap

HB

: 14,1 g/dl

(N= 12-16 g/dl)

Lekosit : 10.900 ul

(N= 4800-10800/ul)

Hemotokrit : 39 %

(N= 37-47%)

Eritrosit : 4,66 juta/ul

(N= 4,2-5,4 juta/ul)

Trombosit : 312.000 /ul (N= 150000-400000/ul)

MCV

: 83,9 fl

(N= 79-94-97 fl)

MCH

:30,3

(N= 27-31 pgr)

MCHC : 36,1
-

(N= 33-37%)

HItung Jenis
Segmen

: 75 %

(N= 40-70%)

Limfosit

: 21%

(N= 25-40%)

Monosit

: 4%

(N= 2-8%)

PT

:13,6 (N= 10,8-14,4 dtk)

APTT

: 31,6 (N= 24-36 dtk)

Px. CT Scan : CKR dengan EDH

Pemeriksaan tanggal 3 Juli 2009
-

Px. Elektrolit
Natrium

: 144 mmol/l (N= 137-145 mmol/L)

Kalium

: 3,6 mmol/l

Klorida

: 109 mmol/l (N= 98-107 mmol/L)

Kalsium

: 8,4 mg/dl

(N= 3,5-5,1 mmol/L)

(N)

Px. Darah Lengkap

HB

: 12,0 g/dl

(N= 12-16 g/dl)

Lekosit : 10.600 ul

(N= 4800-10800/ul)

Hemotokrit : 36 %

(N= 37-47%)

Eritrosit : 4,15 juta/ul

(N= 4,2-5,4 juta/ul)

Trombosit : 293.000 /ul (N= 150000-400000/ul)

MCV

: 86,5 fl

(N= 79-94-97 fl)

MCH

:28,9

(N= 27-31 pgr)

MCHC : 33,4
-

f.

(N= 33-37%)

HItung Jenis
Segmen

: 85 %

(N 40-70%)

Limfosit

: 10%

(N 25-40%)

Monosit

: 5%

(N 2-8%)

Therapi
Manitol 4x 125 cc
Fenitoin 3x100 gr
Ranitidine 2x1 amp
Torasix 2x1 amp
Brain act 2x1 amp
Ampicilin 3x1 gr
Infus RL 20 tpm

B. ANALISA DATA
No. Tanggal
. 1. 2/7/09

Data
Problem
DS : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut

Etiologi
Discontinuitas

di kepalanya

jaringan

DO :

peningkatan

Pasien

tampak

merintih
-

Pasien lebih sering

tidur

Terdapat

luka

tertutup balutan di kepala

pasien
-

Area luka tampak

bengkak

P : nyeri berasal

TIK

dan

dari luka, nyeri meningkat

bila banyak bergerak
-

Q : nyeri tumpul,
dengan skala 7

S
mengganggu

nyeri
aktivitas,

pasien terlihat lebih sering

tidur menghadap ke kiri
untuk menghindari nyeri
-

T : nyeri dirasakan
terus-menerus

dan

tidak

dirasakan bila pasien tidur

-

TTV :
TD = 130/90

2.

2/7/09

N =80 x/menit

Kecemasan

Kurang

S =36,6oC

keluarga

pengetahuan

RR =20x/menit

mengenai
kondisi

dan

DS :

kebutuhan

Suaminya mengatakan cemas

pengobatan

dengan keadaan istrinya.

pasien

DO :
Keluarga dan suaminya sering
3.

2/7/09

bertanya apakah Ny. Y baik- Intoleransi

Kelemahan

baik saja?, jika Ny. Y sedang aktivitas

fisik

kesakitan.
DS :
Pasien mengatakan badannya
lemas.
DO :

Pasien lebih banyak tidur

ditempat tidur
ADL dibantu oleh orang lain.
Pasien belum mampu duduk
secara mandiri.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d discontinuitas jaringan dan peningkatan TIK.
2. Kecemasan keluarga b.d kurang pengetahuan mengenai kondisi dan
kebutuhan pengobatan pasien.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan.
1. NCP
Tanggal
2/7/2009

No DP
1

Setelah
keperawatan

Tujuan
dilakukan
selama

diharapkan nyeri

tindakan
3x24

1.

jam

berkurang atau

hilang dengan kriteria hasil :

1.

Mampu

mengontrol

2.

nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi
mengurangi

untuk

nyeri,

mencari
4.

bantuan)
2.
nyeri

3.

Melaporkan

bahwa

berkurang

dengan

5.

menggunakan manajemen nyeri

3.
nyeri

Mampu

mengenali

(skala,

intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

6.

Intervensi
Lakukan
pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Bantu
pasien
dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri

4.

Menyatakan

rasa

nyaman setelah nyeri berkurang.

5.

2/7/2009

Skala nyeri 1-2

Setelah

dilakukan

keperawatan
diharapkan

(farmakologi,
non
farmakologi dan inter
personal)
7.
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
8.
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9.
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat

tindakan

selama

3x24

kecemasan

jam

1.

keluarga

dapat berkurang dangan kriteria

Bina hubungan saling

percaya

2.

hasil :

Dengarkan dengan aktif

dan empati.

2.

Ekspresi

3.

Beri penjelasan tentang

wajah tidak menunjang adanya

semua prosedur dan

kecemasan

tindakan yang akan

3.

Keluarga
mengerti

cara

berhubungan

dengan pasien

dilakukan pada pasien.

4.

Berikan dorongan
spiritual untuk keluarga.

4.

Pengetahua
n keluarga mengenai keadaan,

2/7/2009

pengobatan

dan

tindakan

meningkat.
Setelah

dilakukan

keperawatan

selama

tindakan
3x24

jam

diharapkan kebutuhan dasar pasien

dapat

terpenuhi

secara

adekuat

dangan kriteria hasil :

1.

Berpar

1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong anak untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan.
3. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
4. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan

tisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2.

Mamp
u melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

5. Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
7. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social

5. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam
2/7/2009
09.30

No DP
1

Implementasi

Respon

Mengukur TTV
Mengkaji
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi nyeri
Mengkaji skala nyeri

DS : ps. mengatakan
kepalanya sakit, dan
dirasakan terus-menerus,
nyeri tidak dirasakan
kalau sedang tidur.
DO :Pasien kooperatif,
TD = 130/90 mm/hg
N =80 x/menit
S =36,6oC
RR =20x/menit
Skala nyeri 6

Paraf

09.45

Mengjarkan tehnik relaksasi nafas

dalam

DO : pasien melakukan
latihan nafas dalam

10.10

Kolaborasi
teraphi injeksi ssp

DO : ps. kooperatif
Injeksi ssp (+)

12.30

Menganjurkan keluarga
untuk memberi dukungan pasien
dan mengurangi stimulus

DS:suami pasien
mengatakan
akan menemani
istrinyanya bergantian
dengan kakak atau adik
dari istrinya.
DO: keluarga dan pasien
dapat bekerjasama

13.00

DS : suaminya
mengatakan khawatir
dengan keadaan istrinya
saat ini
DO : pasien tampak
terbaringlemas.

13.30

Membina
hubungan
saling percaya dengan pasien dan
keluarga
Dengarkan dengan aktif
dan empati keluhan pasien dan
keluarga.
Memberikan dorongan
spiritual untuk keluarga.

DS : suaminya
mengatakan selalu
Memotivasi
dan membantu istrinya dan
membantu pasien dan keluarga agar mau mencoba untuk
sering menggerak-gerakan kaki dan latihan menggerakan kaki
tangan pasien.
dan tangan istrinya
perlahan-lahan.
DO : pasien tampak
terbaring lemas.

3/7/09
21.30

1
-

pemberian

DS : pasien mengatakan
masih merasa pusing tapi
Mengukur TTV
sudah berkurang.
Mengkaji
lokasi, Pasien mengatakan
karakteristik, durasi, frekuensi, tengkuknya terasa pegal.
kualitas dan faktor presipitasi nyeri
DO :
Mengkaji skala nyeri
Pasien tidur terus setelah
Mengobservasi luka post operasi
operasi
TD = 120/90 mm/hg
N = 80x/mnt
S = 36,9oC
R = 22x/mn

Skala nyeri 5
23.00

06.30

06.45

4/4/2009
22.00

DS : pasien masih
merintih menahan nyeri
post op.
DO : ps. kooperatif
Injeksi ssp (+)

Kolaborasi pemberian analgetik :

Rantin 1amp, Kutoin 100 mg,
Toraxic 30 mg, Brain act 1 amp,
Piracetam 3gr
DS : suaminya
mengatakan khawatir
dengan keadaan istrinya
Membina
hubungan saat ini
saling percaya dengan pasien dan DO : pasien tampak
keluarga
terbaring lemas.
Dengarkan dengan aktif
dan empati keluhan pasien dan DO : pasien tampak
keluarga.
sangat lemas.
Memberikan dorongan
spiritual untuk keluarga.
-

23.00

06.30

06.45

4
-

Membantu pasien untuk DS : pasien mengatakan

menggerak-gerakan
kaki
dan pusingnya berkurang.
tangannya
DO :
TD = 120/100 mm/hg
N = 82x/mnt
S = 36,6oC
Mengukur TTV
R = 24x/mn
Mengkaji
lokasi, Skala nyeri 5
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi nyeri
Mengkaji skala nyeri
Mengobservasi luka post DO : ps. kooperatif
operasi
Injeksi ssp (+)

Kolaborasi
pemberian
analgetik :
Rantin 1amp, Kutoin 100 mg,
Toraxic 30 mg, Brain act 1 amp,
Piracetam 3gr
Dengarkan dengan aktif
dan empati keluhan pasien dan

DS : suaminya
mengatakan sudah agak
lega setelah melihat
perkembangan istrinya.
DO : pasien sudah dapat
sedikit menggerakan
kaki dan tangannya.

keluarga.
-

Memberikan
spiritual untuk keluarga.

dorongan

Memotivasi
dan
membantu pasien dan keluarga agar
sering menggerak-gerakan kaki dan
tangan pasien.

6. EVALUASI
Tanggal/Jam
2/7/2009
13.45 wib

No DP
1

Evaluasi
S : pasien mengatakan kepalanya sakit, dan
dirasakan terus-menerus, nyeri tidak dirasakan
kalau sedang tidur.
O: skala nyeri 6
TTV : TD = 130/90 mm/hg
N =80 x/menit
S =36,6oC
RR =20x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1.
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
2.
Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
3.
Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
4.
Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
5.
Meningkatkan istirahat
S : keluarga dan suami pasien mengatakan khawatir
dengan keadaan istrinya saat ini.
O : keluarga pasien tampak cemas dan banyak
bertanya kepada perawat
A : Masalah kecemasan keluarga belum teratasi

Paraf

3/7/09
07.00 wib

P : Lanjutkan intervensi :
1.
Memberi penjelasan tentang semua
prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
pada pasien.
2.
Memberikan dorongan spiritual
untuk keluarga.
S : suaminya mengatakan selalu membantu istrinya
dan mau mencoba untuk latihan menggerakan kaki
dan tangan istrinya perlahan-lahan.
O : pasien tampak terbaring lemas.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.
2.
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social.
S : pasien mengatakan masih merasa pusing tapi
sudah berkurang.
Pasien mengatakan tengkuknya terasa pegal.
O:
Pasien tidur terus setelah operasi pasien masih
merintih menahan nyeri post op.
TD = 120/90 mm/hg
N = 80x/mnt
S = 36,9oC
R = 22x/mn
Skala nyeri 5
Injeksi ssp (+)
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
6.
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
7.
Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
8.
Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
9.
Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
10.

Meningkatkan istirahat
3

4/7/09
06.45 wib

S : suaminya mengatakan khawatir dengan keadaan

istrinya saat ini
O : pasien tampak terbaring lemas.
A : Masalah kecemasan keluarga belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Memberi penjelasan tentang semua prosedur
dan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien.
2. Memberikan dorongan spiritual untuk
keluarga.
S:O : pasien tampak terbaring lemas.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan.
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social.
S : pasien mengatakan pusingnya berkurang.
O:
Pasien kooperatif dan Injeksi ssp (+)
TD = 120/100 mm/hg
N = 82x/mnt
S = 36,6oC
R = 24x/mn
Skala nyeri 5
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Mengontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
2. Melakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
3. Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
5. Meningkatkan istirahat
S : suaminya mengatakan sudah agak lega setelah
melihat perkembangan istrinya.
O:A:

Masalah kecemasan keluarga teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :
1. Memberi penjelasan tentang semua prosedur
dan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien.
2. Memberikan dorongan spiritual untuk
keluarga.
S:O : pasien sudah dapat sedikit menggerakan kaki
dan tangannya
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan.
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social.