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REGISTRO NACIONAL DE DECLARACIN DE

COMPROMISOS

1. DATOS GENERALES
1.11NFORMACIN GENERAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .

N REGISTRO DE INGRESO:

4355221

REGIN:

APURIMAC

N RNC: 030001813

FECHA DE RECEPCIN EN LA
1810612012
DREM:
FECHA DE FIRMA DEL .
18/06/2012
DECLARANTE:
22/04/2014
FECHA DE VENCIMIENTO:
DIRECTOR DREM:

ESTADO: VIGENTE
PLAZO:

624

JUAN DANILO CARBAJAL MONTESINOS

2. DATOS DEL DECLARANTE

2.1 . TIPO DE PERSONA DEL DECLARANTE
[

TIPO DE PERSONA: Natural

---------------

..

. . . .___ j

- - - ----------..--....- ..

2.2. NOMBRE DEL DECLARATE (PERSONA NATURAL)

- - - - - - - - - - - - - - - ,,

APELLIDO PATERNO: ALLCCA

,,

.:.-

APELLI>O MATERNO: FERNANDEZ

NOMBRES:
DOLORES
No DE DNI :
No DE RUC:

J
l

31174720
.

---

..

..----..--

2.3. DIRECCIN DEL DECLARANTE - - - - - - - -

DIRECCIN :

COMUNIDAD HUANCABAMBA

~~-~~-:~~~-~-~ -~~~~~~: ~~-~~~~~:-~-~~-~-~~-~~~-~:-~-~~-~~-~ -~-~~~~-- - - - - -- - ... .... . . . . . .__

3. DATOS DEL REP RESENTANTE LEGAL

3.1. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL - - - -- - - -- - - - -- - - - - - .

APELLIDO PATERNO: ALLCCA

APELLIDO MATERNO : FERNANDEZ
NOMBRES:
_ N_o

DOLORES

_D~_o_N_I :_________ ---=~~~-4_7_2~------------ . - _ . . ___ . . . . . . . .-------------------------------------. _____. ___j

11 .

http:// intranet.minem.gob.pe/Pione/SfMEM/DGM/DPDM/DECOM/i ...

' 13.2.

DIRECCION DEL REPRESENTANTE

DIRECCIN :
COMUNIDAD HUANCABAMBA
UBICACIN UBIGEO: APURIMAC- ANDAHUAYLAS- ANDAHUAYLAS

1 ------- --- -------------- - - - - ---------- - - ----------

-------------- - - - -- - - -- - - -----

4. AUTORIZACIN DE INICIO/REINICIO DE ACTIVIDADES

DE EXPLOTACIN, EXPLORACIN O BE NEFICIO
4.1. DERECHO MINERO N 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - --

--,

4.1.1. INFORMACIN DE AUTORIZACIN - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - ,

No DE OPERARIOS:

TITULARIDAD:

OTROS
CONCESION/PETITORIO: PETITORIO

010005500

CDIGO NICO:
DERECHO MINERO:

___________________

JOSNITORO 4

______

________

----------......
___: ___
................
..........________________ .......................... ---------------..- - 4.1 .2. UBICACIN - - - - - - - - - - - - - - - -----------,
,

,_,

PARAJE 1 CASERIO 1 ANEXO : PARAJE

UBICACIN UBIGEO :

saccamalla, huancabamba
APURIMAC- ANDAHUAYLAS- TUMAY HUARACA

---------------------..---------------------------....-------------------.................................
4.1 .3. UBICACIN GEOGRFICA DEL DESA RROLLO DE SUS ACTIVIDADES

________________

DATUM: PSAD 56
ZO NA:

18

NORTE :
ESTE :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -..- - - - - - - - - - - - - - -..-------4>c:-._ _ _ __

. -.=. . =--.-=-=--=---========--~
_j

--------F:"R-~rt:r.i?lN.========================
~~
-======

[ 4. 3. OBSE-RV
_A_C_I_N_ _ _ _ _ _

___j

--

5. ADJ UNTAR ARC HIVO

5.1. ADJUNTAR ARCHIVO ESCANEA DO

1.- DOLORES ALLCCA FE RN ANDEZ0001.pdf

2.- DOLORES ALLC CA FE RNANDEZ0002 .pdf

[
-----

_....__

__________________ -- - - - - - - - - - -

28
de 2

06/08/2012 15: 28

ANEXOS - DECRETO LEGISLATIVO

N1105
(El Decreto Legislativo de la referencia fue publicado en la edicin del da 19 de abril de 2012)
ANEXO N 1
FORMATO
DECLARACIN DE COMPROMISOS

DO L O R E ~ A L L C e A. E E R tJ A N .DE?...
con DNI/RUC N 3/ Jl l( j 2.. 0
, con domicilio en C O rl U N {' OA O t)u A t--JC(.\ ~A 01 !3AJistrito de
)AN OAHU A~ LAS". provinciaAt-Jl:) AHVA 'iLAS , departamento de Apv R.1 nA. c. , debidamente representado por
Yo,

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' c o n Documento Nacional de Identidad N _ _ _ _ _ _ __

(1) en el procedimiento de iniciar/continuar mi proceso de formalizacin para la obtencin de la Autorizacin para Inicio/Reinicio
de Actividades de Exploracin, Explotacin y/o Beneficio de Minerales desarrollada con
concesin/petitorio denominado

J ()$N l T O RO Y

ubicado(a) en (paraje, casero,

con Cdigo nico

anexo, distrito, provincia, departamento)

J:lu f\Ntf\(31H18A- AN'-0 A\!{v-A yl AS~ A(Jue 1 hA~ del (la) cual soy titular (

SA

O j_ operarios en
o---:l;oo 55 O O

ce A n

la

p._ L L fJ...

), he suscrito acuerdo o contrato de

explotacin ( ), he suscrito un contrato de cesin minera ( ), otro~ me comprometo:

- Al cumplimiento y ejecucin de todas las medidas dispuestas en el instrumento de gestin ambiental que se apruebe como
parte del proceso de formalizacin.
- A adoptar medidas y buenas prcticas para prevenir, controlar, monitorear, mitigar, restaurar, rehabilitar o reparar, segn
corresponda, los impactos y efectos negativos generados por la actividad que desarrolle antes y luego de concluido el proceso
de formalizacin.
-A desarrollar actividades mineras en los trminos en que sea otorgada la autorizacin de inicio, cumpliendo con las cond iciones
establecidas en el artculo 91 del Texto nico Ordenado de la Ley General de Minera, aprobado por Decreto Supremo N 01492-EM y dems disposiciones establecidas en la legislacin vigente.
Asimismo, declaro lo siguiente:

a) Que las maquinarias que se utilicen para el desarrollo de las actividades mineras a mi cargo estn registradas en la
Superintendencia Nacional de Registros Pblicos- SUNARP, de conformidad con el artculo 12 del Decreto Legislativo N 11 OO.
b) Que me comprometo a presentar dentro del plazo establecido para el Programa de Formalif:acin, los requisitos establecidos
en la legislacin vigente para el otorgamiento de autorizacin de inicio/reinicio de actividades de explotacin minera .
e) Que conozco la legislacin en materia minera y ambiental que regula las actividades que pretendo desarrollar; en tal sentido,
me someto a las acciones de fiscalizacin que se generen por el incumplimiento de dichas normas.
La presente Declaracin tiene carcter de Declaracin Jurada.
El gobierno Regional o el Ministerip de Energa y Minas podrn verifica r de oficio la autenticidad de las declaraciones, de los
documentos y de la informacin proporcionadas por el administrado.
En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el interesado se
perder el beneficio de la formali zacin, sin perjuicio de las acciones legales que correspondan.
FIRMA

1 En caso sea persona jurdica

el solicitante debe precisar en este punto la acreditacin de su rep resentacin indicando

el poder inscrito en la Partida N

del Reg istro de Personas Jurdicas de

GOBIERNO REGIONAL nE APURIMAC

GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO ECONMICO
DIRECCIN REGIONAL SECTORIAL DE ENERGA Y MINAS

CERTIFICADO

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OTORGADO A :

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'f'f"Z'

En Calidad de:

ASf STENTE
Al "TALLER DE CAPACITACIN MINERA" realizado en el Auditrium MICAELA
BASTIDAS del Gobierno Regional de Apurimac
Abancay, Martes 10 de Diciembre del 2013

El presente certificado 1credita la capacitacin bsica requerida en aspectos legales, para el ejercicio de la actividad miner_a en
materia de formalizacin.

P 111oc: u'u Or u llltOllO P o ,uu ~t

. . .., . PCM!, =... .

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4-'(~lWjo
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...._

fiW

IV CONGRESO NACIONAL DE MINEROS ARTESANALES YPEQUENOS

PRODUCTORESMINEROSDELPERp
~ ~[!
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Das: 5y6de Junio 1 Sede - Lima

CJlJdilinl ~.. :

jj

0 !)/e;res;
A-ecc<c e r Y?avt dt'z
--- -~ _ / .. ~ -~

Base: ................................ _.. Departamento: ........ _,..................... .

Ha participado en el histrico IV Congreso Nacional de Mineros Artesanales y Pequeos
Productores Mineros del Per, realizado los das 5y 6 de Junio del2013 en la ciudad de Lima

. . . !~L. . .:... ..

'

---------

VICTOR -JAYPE OLIVARES

Federacin nica de Mineros
Artesanales y Pequeos
Productores de Arequipa.

MARCIAL RIVERA SAYRE

Federacin Re~nal de Pequeos
Productores ineros y Mineros
Artesana s de Puno.

Federacin Departa~ental de Mineros

Artesanales y Pequ~os Productores
Mineros de Apurmac.

Federacin Regional de Mineros

Artesanles y Pequeos Productores
Mineros de Ayacucho

Federacin Regional de Mineros

Artesanales y Pequeos Productores
Mineros de La Libertad.

=e ~~

.
=~~

IVIINC:OR ~- --C:

N? 000 357

Planta de Bene#lc:lo de Cobre

"LOS CHANCAS"

CERTIFICADO
DE ENSAYO
---------------- -
- DE ANALISIS QU.IMICO
~

. DoLo~ES AlLCCA f f:C.tvAND.z.

..1"'"\\ESTRA DE LOS SEORES

. HvES.~~ vE tr/N ' AA L

. 28 O' A6osro
P. G -zo ;' )
....................
.....................................................................................................
..
:..?!.?... .t?.lf-. ~.~~?.~.?P... 9.~~...?.9..(;?;; :.............................................................

'

MATERIAL
FECHA DE RECEPCIN

FECHA DE ENSAYO
MUESTRA

LEY Cu/TOTAL

CABEZA-MINA

tfUt. STt.A

j
1

LEY- Ag

5,!8 .
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OBSERVACIONES

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Huaraccopa ta , ..~ .. de ..~~t~Sfo. ... .del

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lng. Respon sa ble

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DmECCIf..! REGIONAl DEI:NERC;.~ V MINAS

Ai~O D.F. LA /NfEGflACION NA ClONA! t' El. Rf:CO.V(..'C'IM!ENTO

10

DE NUEJT FIA

DJVERi!iJ:! D~

;;R{ lGf{A MA DE CAPACJTAClN PAr(A El. PROCESO DE FORM AU ZACi(m DE

~.:\ r~qU Er~A !VHNERA Y 1\UNl-:l(AARTESANAL EN LA REGI(l ! 1r\PURIM AC'
EN

CtiMPLIMI ~:N TO

A l.:

IJ!lCiliiTO I.EG ISLA'fi\10 N rw5 y IUiSOLUCH)N i!//I:IS'/'t'li!AL N" .:190 2o u li! t'M / D IH

!~ ICI-11\

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- -- -

DE REGISl'RO

Fecha: __ 2__-l_ j__L 0 __

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Nu m bre(S): ___j) O

!lATOS GE NE HALES
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}_g_~_5:.__L ________ _

-: \pd lidos: ____ .t_ LL__c_c_r:a_ __ J2-lL~~cLcz

--:: No Je DNI: _ ___i_/ ) L____?_ -:z__o_ ______ _____ _

PWJC'l~DENCJA :
-:S

i}-:}tf'i~~:---~~~__4'(.,{ ~la ~y~~_J___._ __________ ---

~~ Provincia :__!_L{ da..lu_y _ .(_Q___r - ______

j2

- =------- ----

~ Hegin :___ J u r I MCJ..c _______ ...~e,~~~~:_,~, . _

:i: t'.Jmeto de registro d e f01 m,lli z ;:z: <: ?______ _ -~-.
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Flr ;Ha de l s ujeto de fonua li L..lt:in

Nulo: ?c;rd u/Jtc: nt~ r

e l L'crtiji._:,hlo pre:;; entur /u jh fto d.: lyi~tro dd ll t. /ulu

de !Jn!JCI Jl()l" llt:n:clt (J de Crnllte.

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