Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.

Popa,Iai

Prezentare de caz chirurgical

-noiembrie 2011-

1.Datele personale ale bolnavului

Nume i prenume: Drago Vasile
Sexul: M
Vrst: 53 ani
Domiciliu: Oneti, Bacu
Grup sangvin: B Rh: pozitiv
Loc de munc: Ministerul Administraiei si Internelor
Alergii: Data internrii: 15.11.2011 n condiii de PROGRAMARE pentru:
- tratament chirurgical angina pectorala instabila(leziuni tricoronariene)

2.Anamneza
Antecedente heredo-colaterale: Antecedende personale, fiziologice si patologice:
-2008 colecistectomie
-08.2011 cordiopatie ischemica cronica (leziuni tricoronariene)
-2011 diabet zaharat tip 2
-HTA diagnosticata in urma cu aproximativ 9 luni
Conditii de viata si de munca: bune
Comportamente:
consumator de alcool (ocazional)
fumtor, sevrat de aproximativ 4 ani
Medicaia de fond administrat naintea internrii: Bisogamma 5mg
Aspenter 75mg
Mononitron 60mg
Crestor 10 mg
Prestarium 5mg
Clopidogrel 75mg
Istoricul bolii
Conform relatrii pacientului, boala a debutat n luna iulie 2011, manifestndu-se prin urmtoarele
simptome: durere localizat la mijlocul toracelui,retrosternal, cu durata de cteva minute( pana la 5
minute) , cu iradiere pe membrul superior stng. Durerea creeaz senza ia unei constric ii toracice
puternice(ghear) si apare la efort, dispare la repaus.De asemenea, pacientul a fost diagnosticat cu
HTA n urm cu 9 luni.
Durerile anginoase au continuat,fiind resimite i n contextul altor circumstan e: frig, emo ii
puternice.La acestea se adaug dispneea, anxietatea, tahicardia, fatigabilitatea. Pe 19 august,
pacientul se prezint la spital n Oneti unde este internat pentru investiga ii i tratament. Dup 10 zile
este externat. La 2-3 zile, pacientul ajunge la Urgen e n urma unui episod de anxietate. Se
recomand investigaii mai amnunite i pe 3 septembrie este trimis la Spitalul Clinic
Dr.C.I.Parhon,Iai. In urma examenelor clinice, pacientului i se recomand tratament chirurgical
pentru care este internat n prezent.

3.Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afec iuni a aparatului
cardiovascular.
4.Examenul clinic general pe aparate si sisteme
Constitutie: normostenic
Pozitie:decubit lateral, decubit dorsal
Mers: normal
Tegumente si mucoase: normal colorate
Tesut musculoadipos: normoton, normokinetic
Sistem osteoarticular:aparent integru
Sistem limfatic: periferic nepalpabil
Aparat respirator
torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice, transmitere normal a vibraiilor vocale,
sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic.
Aparat digestiv
abdomen mobil cu micrile respiratorii, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic, scaun de
aspect normal, ficat la rebord, splin nepalpabil, zgomote timpanice.
Aparat uro-genital

loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice.
Aparat neuro-endocrin
orientare temporo-spatial prezent, reflexe osteo-tendinoase prezente.

5.Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am

constatat urmtoarele:
Inspectie
nu prezint deformri ale regiunii precordiale, tulburri ale circulaiei colaterale venoase sau arteriale.
Palpare
ocul apexian palpabil n spaiul V intercostal stng, pe linia medio-clavicular
Percuie
matitate cardiaca normala:-zon central mat
-zon periferic submat
Ascultaie
Dedublare a zgomotului cardiac z2
Prezenta unui zgomot cardiac z3

6.n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am

orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de: angina pectoral instabil
7.Pentru stabilirea diagnoticului am avut nevoie de o serie de analize
paraclinice si de laborator astfel:
Analize pentru diagnostic pozitiv
Coronarografia a evideniat leziuni tricoronariene cu indicaie de revascularizare miocardic
chirurghical (CS: stenoz ulcerat 70 % LAD I, urmat de stenoz lung infiltrativ 80-90% LAD IIIII, ocluzie cronic LCX. CD: stenoz 60-70^ segmentul II, 80% la crux cordis)

Analize pentru diagnosticul difereial:

Electrocardiograma: RS 60/min, AQRS 15 . rS n DIII i aVF urmate de unde T negative
Electrocardiografie: DTDVS 44 mm, DTSVS 31 mm, SIV 14 mm, PPVS 14 mm, FS 30%, FE 60%,
AS 33/45/34 mm, AD 42/30mm, VD 30 mm, Ao asc 24mm, E/A>1, SOM 4,58 cm2, PHT 48 ms, TDE
160, HVS concentric, predominant apical cu aparent obliterare a apexului n sistol. VS
hiperdinamic, fr tulburri de kinetic segmentar. Funcie sistolic i diastolic normale. Valva
aortic tricuspa, cuspe suple. Fr valvulopatii. Fr semne de HTP. Fr trombi intracavitari. Fr
lichid pericardic.

Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului

operator:
Hemoleucogram:
Hematii: 4620000 (5400000/mm3800000)VN
Hb:13,99(16g/100ml2)VN
Htc: 40,14 (472%)V sczut
Numrul hematiilor este corespunztor, la fel i hemoglobina ns hematocritul este uor sczut.
Scderea hematocritului se observ n anemii, n pierderea de snge sau cnd se consum multe
lichide nainte de recoltarea sngelui. Hematocritul, alturi de numrtoarea globulelor ro ii i de
dozarea hemoglobinei, ajut la punerea unui diagnostic mai precis de anemie.
L: 10200 (4000-11000/mm3)
GN nesegm.: 67,4(1-4%) VN; creterea numrului de neutrofile se intlne te n bolile
infecioase acute, de obicei atunci cnd crete i numrul de leucoc ite.
Limfocite: 26,1(25-30%)VN;limfocitele n procent mare se ntlnesc n bolile cronice,
n bolile virale i bolile de sange;

Monocite:5,2(4-8%)VN;
Eosinofile:1,1 (1-3%)VN; cresc n infec iile produse de parazi i
Basofile:0,20 (0,5-1%) V sczut dar nu are semnifica ie n diagnostic( basofilia este
ntlnit n strile de stres, reacii alergice, etc);
Trombocite:231000 (150000-400000/mm3)VN; scderea trombocitelor sub 80 000- 100 000 pe 1
mmc predispune la sngerarea vaselor sanguine, chiar dup leziuni foarte mici. De aceea, nainte de
operaie, se recomand numrtoarea trombocitelor; creterea numarului de trombocite, peste
400.000 poate predispune la coagularea accentuat a sangelui, mpiedicand circulaia in vase, cu
producerea de cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale.
Coagulare:
APTT: 30,7 (25-35)VN
TQ:12,8 (9-13)VN
IP:116 (>80%)VN
INR:0,92 (0,81-1,15)VN; este important de investigat la cei care au protezri valvulare
Fibrinogen:345(180-400)VN
Aceste analize se fac pentru a investiga posibile tulburri de coagulare n cazul unor interven ii
chirurgicale
Ionogram
Na:139(135-148mmol/l)VN
K:4,4(plasm:3,5-4,5mmol/l)VN
Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care poate afecta i activitatea
elecric a inimii.
Urocultur: piurie absent, <1000 UFC/ml. Este util pentru identificarea bacteriilor care determin o
eventual infecie urinar
Urina ar trebui examinat pentru a cuta semne de diabet zaharat(pacientul n discu ie are diabet
zaharat tip2)
O radiografie toracic este important, ntruct ea poate eviden ia unele conseci e ale
cardiopatiei ischemice, cum ar fi mrirea cordului, anevrism ventricular sau semne de insuficien
cardiac. Calcificarea arterelor coronare poate fi identificat uneori prin fluoroscopie toracic. Aceste
semne pot susine diagnosticul de boal coronarian i sunt importante pentru evaluarea gradului
deteriorrii cardiace i a eficacitii tratamentului insuficien ei cardiace.
TA:130/80mmHg
FC:70/min ritmic
(Unele analize se afl n lucru)

8.n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am

stabilit diagnosticul pozitiv de: angina pectoral de novo(leziuni tricoronariene)
9.Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discu ie a
unor diagnostice difereniale:
Infarct miocardic acut:
-iradierea durerii: pe ambele membre superioare, epigastru, submandibular, retroauricular,
laterocervical;
-caracterul durerii:transfixiant, lovitur de pumnal;
-apariie:repaus
-durata:>30 minute
-cedeaz la administrarea de morfin;
-aspect EKG diferit fa de angina pectoral(modif. seg.ST i undei T) ;
Pericardita:
-durere ascuit, febr uoar, umflarea abdomenului
-foiele pericardului ngroate, uneori acumulare de lichid n sacul pericardic
-EKG, radiografia, ecografie diferite fa de angina pectoral

Nevralgii parietale
-durerea localizat intercostal
Pneumonii
-aspectul radiografiei diferit
-examenul sputei poate evidenia etiologia pneumoniei
Afeciunile digestive
-prezena melenei, hematemezei, etc
-scderea apetitului
-scderea n greutate
-caracterul diferit al durerii

10.n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de angin pectoral de

novo (leziuni tricoronariene)
Simptomul principal este durerea retrosternal care apare la efort, iradiaz n braul stng, la baza
gtului, cedeaz la repaus i nitroglicerin.
Tabloul clinic este dominat de durerea anginoas cu urmtoarele caractere: localizarea durerii
este,retrosternal (n partea inferioar, mijlocie sau superioar i, mai rar, precordial). Sediul durerii
este indicat cu palma ntreag sau cu ambele palme.
Iradierea tipic a durerii este n umrul stng, faa intern a braului, antebraului, ultimele 2 degete;
trebuie subliniat ca exist iradieri atipice ale durerii anginoase: interscapuovertebral, n mandibul, n
epigastru, n umeri, n ambele brae.
Intensitatea durerii este perceput ca o senzaie de presiune, apsare, zdrobire, arsur, lips de aer.
Durata crizei anginose este medie de 2-5, maxim 15 minute, Tipic pentru angina pectoral spre
deosebire de infarctul acut de miocard, n care durerea depete 20-30 de minute. ntre crize,
bolnavii pot s nu prezinte simptome.
Factori declanatori ai durerii anginoase sunt: efortul fizic de orice fel i dispare la ntreruperea lui.
n general, crizele anginoase pot fi produse i de ali factori precipitani: emoii, digestie laborioas,
efort de defecaie, act sexual, exces de cafea, medicamente (hormoni tiroidieni de substituie n
hipotiroidii, alfa adrenergice, efedrin a), frig, stres .
Poate s apar i n alte condiii dect efortul fizic: anemie sever, tulburri rapide de ritm,
hipertiroidiile, stenoza sau insuficiena aortic etc.
Dispariia i diminuarea durerii din angina pectoral se produce rapid la ntreruperea efortului
declanator sau la nitroglicerina administrat sublingual, n 1-3 min, (este considerat test diagnostic).
Dac nu cedez se administreaz nc o tablet la interval de 5 minute i dac nici atunci nu cedeaz
sugereaz faptul c angina are un substrat organic sever (angina istabil sau infarctul acut de
miocard) sau c nu este durere anginoas.
Fenomenele asociate crizei dureroase anginoase sunt anxietatea, nelinitea, paloarea, transpirile,
care nsoesc aproape ntotdeauna crizele anginoase.

11,12.Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut iar netratata se va

complica cu: insuficienta cardiocirculatorie, tulburari grave de ritm si de
conducere, inclusiv moartea subita, complicatii trombembolitice ( in special
pulmonare si cerebrale) ,anevrisme cardiace
13. Tratamentul bolii este medico-chirurgical.
14. Pregtirea preoperatorie const din pregtirea general care trebuie s aib n
vedere meninerea principalelor echilibre ale organismului cele care condiioneaz supravieuirea
acestuia i rezistena la agresiuni. Umplerea patului vascular este aceea care condiioneaz presiunea
arterial a sngelui.
Umplerea corect a patului vascular se verific prin msurarea tensiunii arteriale n decubit i
ortostatism sau prin msurarea diurezei pacienilor, variaiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare
a bunei umpleri vasculare. n cazul n care este necesar o umplere rapid se folosesc soluii ionice
de tipul serului fiziologic, a soluiei Ringer sau glucozei n diferite diluii. n cazul acestui pacient care

prezint valori normale ale ionogramei i hipertensiune nu este necesar reechilibrarea electrolitic ci
o ajustare a tensiunii arteriale care s permit desfurarea interveniei chirurgicale.
Prevenirea infeciilor se face nc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregtirea
diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizeaz apariia
acestora. Cei mai importani ar fi aceia care scad rezistena organismului la infecie: vrsta naintat,
obezitatea sau malnutriia, cetoacidoza i orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul
corticosteroid acut sau cronic, medicaia imunosupresoare, infecia sincron cu intervenia. Se face
preoperator i-un tratament profilactic cu antibiotice.
Prevenirea apariiei trombozei sau trombemboliilor se face prin administrare profilactic de
anticoagulante.

15.Momentul operator nu este optim. Se ateapt regularizarea TA.

16.Risc operator pe scara ADRIANI MOORE 4
17.Anestezia propus este anestezie general prin intuba ie oro-traheala
deoarece prezint unele avantaje:
-menine larg deschise cile aeriene superioare, mpiedicnd epiglota i baza
limbii s astupe orificiul laringian;
-mpiedic inundaia traheo-broic prin vrsturi;
-permite controlul permanent al respiraiei;
-absoria secreiilor bronice;
-intervenii chirurgicale prelungite;
-folosirea n deplin siguran de medicamente curarizante.
Complicaii posibile ale anesteziei:
-leziuni de corzi vocale;
-edem glotic;
-infecii nosocomiale.

18.Operaia propus este revascularizare coronarian prin bypass cu grefon . Ar

mai fi posibil i angioplastia coronarian transluminal percutan(PTCA) sau alte operaii
bazate pe catetere, dar avnd n vedere c pacientul sufer de diabet zaharat tip 2 i are afectate
mai multe artere coronare(leziuni tricoronariene), chirurgia de bypass are rezultate semnificativ mai
bune i supravieuire crescut. n plus, recurena anginei i a stenozei i necesitatea unei
revascularizri adiionale au fost mult mai frecvente n grupul cu angioplastie (aproximativ 50%) dect
n grupul supus chirurgiei (cam 10%).

19.Tehnica operatorie
By- passul Aorto Coronarian Clasic : Operaia se face prin abord mediam, sternotomie cu ajutorul
CEC i folosind drept conduct, artera mamar interna stnga, dreapt, vena safen sau artera radial
n funcie de particularitile pacientului i preferina chirurgului. Principiul este de a duce snge n
zona distal de stenoz sau obstrucie (by-pass, pontage, punte) . Un by-pass clasic, deobicei
const n plasarea de trei grafturi, a. mamar intern stnga (LIMA-left mamary artery) pe a.
interventricular anterioar (LAD), i dou segmente de ven safen intern inversat, unul pe a.
coronar dreapt i altul pe a. circumflex.
Se apreciaz c LIMA are cea mai bun permeabilitate pe termen (95% la 15 ani postoperator),
urmat de artera radial si vena safen care sufer se pare acela i proces patologic de
ateromatoza (permeabilitate la 15 ani, doar de 65%) ca si a. coronare.
Riscul operator de deces este n funcie de starea cordului i a celorlate organe. In opera iile elective
cu FE peste 40%, fiind de 1-2 %. Complicaiile chirurgiei coronariene sunt multiple, de la cele
comune ale operaiilor pe cord, sangerrii postoperatorii, insuficen renal, pulmonar, hepatic,
infecii la cele specifice; infarctul miocardic acut postoperator, tulburri de ritm. Trainingul i
colaborarea echipei chirurgicale complexe n care intr chirurgul, anestezistul, cardiotechnicianul,
terapia intensiv sunt cele care asigur rezultatele performant.
By-pass-ul coronarian fara pompa:acest tip este similar cu cel tradiional n aceea ca toracele este
deschis pentru a avea acces la inim. Totui, inima nu este oprit i nu se folose te aparatul cordpulmon artificial. Se opereaza n timp ce inima continu s bat. Acest tip de interven ie poate reduce

riscul de apariie al unor complicaii atunci cand este folosit aparatul de cord-pulmon artificial i poate
face ca recuperarea dupa operaie sa fie mai rapid.
Operaia tradiionala de bypass coronarian
Acest tip de operatie de obicei dureaz ntre 3 i 5 ore, n func ie de numrul de artere care ar trebui
sa fie operate. Exist mai muli pai de urmat n timpul acestei interven ii.
Anestezia este facut pentru a adormi pacientul i pentru a nu sim i durere. In timpul opera iei,
anestezistul monitorizeaza batile inimii, tensiunea arterial, nivelul de oxigen din snge i respira ia.
Un tub pentru respirat este introdus n plmni, prin laringe si trahee i este conectat la un ventilator.
Incizia se face pe mijlocul toracelui. Apoi sternul este tiat i cutia toracica este deschis pentru ca
medicul chirurg s poat ajunge la inima.
Se folosesc medicamente pentru a opri inima, lucru care i permite chirurgului s opereze pe o inim
care nu bate. Un aparat care se numete cord-pulmon artificial men ine circula ia sngelui bogat n
oxigen n interiorul corpului. O arter sau o ven este recoltat dintr-o alt parte a corpului, cum ar fi
toracele sau membrul inferior, si este pregatit pentru a fi folosit la bypass.
In operatia n care se fac mai multe bypass-uri, se folosesc n mod obi nuit o combina ie de artere i
vene.
Cand operaia este ncheiat, inima va fi pornit cu ajutorul unor ocuri electrice de intensitate mic.
Pacientul este deconectat de la aparatul cord-pulmon i se introduc tuburi de drenaj n interiorul
toracelui, pentru a colecta lichidul ce se va forma dupa nchiderea toracelui.
Chirurgul va folosi fire de sutur care vor ramane permanent n corpul pacientului pentru a nchide
cutia toracica i capse sau fire mai subiri pentru suturile la piele. Tubul de intuba ie va fi indeprtat
cnd pacientul este capabil sa respire singur.

20.ngrijiri postoperatorii, complicaii postoperatorii precoce

Dup operaie, pacientul va petrece una sau dou zile n secia de terapie intensiv. Vor fi
monitorizate continuu pulsul i tensiunea arteriala n tot acest timp. De obicei se administreaz
medicatie intravenoasa pentru a regla circulaia sngelui i tensiunea arterial. Apoi pacientul va fi
mutat ntr-o alta secie a spitalului pentru 3-5 zile nainte de a fi externat.
Recuperarea la domiciliu
Medicul va oferi pacientului instruciuni specifice n ce prive te recuperarea la domiciliu:
- cum s ngrijeasc inciziile pentru a se vindeca far complica ii,
- cum s recunoasc simptomele de infecie sau alte complicaii,
- cnd s solicite ajutor medical de urgen,
- cnd s se programeze la control.
De asemeni, pacientul va primi instruciuni despre cum s fac fa efectelor adverse ale operaiei.
Aceste efecte pot dispare n 4-6 sptmni dup operaie i pot include:
- disconfort sau mancrimi la locul inciziei,
- tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosit pentru grefare,
- durere muscular sau senzaie de strngere la nivelul umerilor sau al parii superioare al spatelui,
- oboseala, modificri ale dispoziiei sau depresie,
- dificultai de adormire sau pierderea apetitului,
- constipaie,
- dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul interven iei traditionale).
Recuperarea compet dup bypassul tradiional se realizeaz n 6 pn la 12 sptmni sau chiar
mai mult. Un timp de recuperare mai scurt este necesar n cazul folosirii tehnicilor netradi ionale.
De asemeni, medicul va oferi instruciuni i n ce privete reluarea activit ii fizice. Aceasta variaz n
funcie de pacient, dar exist i niste termene prestabilite. Majoritatea pacien ilor i i pot relua
activitatea fizic dup 4 sptmni, iar sofatul dupa 3 pana la 6 sptmni.
Reluarea serviciului se realizeaz de obicei dup 6 sptmni, cu excep ia situa iilor n care serviciul
implic activitate fizic intens. Unii pacieni au nevoie sa gaseasc servicii care implic efort fizic mai
mic i s aib pentru nceput un program mai scurt.
Ingrijirea continu
Ingirjirea dup operaie poate include controale medicale repetate. In timpul acestor controale este

posibil s fie efectuate diverse teste pentru a vedea cum func ioneaza inima. Testele pot fi ECG, teste
de stres si ecocardiografia.

21.Complicaii posoperatorii tardive:

-inflamaii pulmon, pericard;

22.Prognostic
-qvo ad vitam - boala netratat chirurghical prezint risc de IMA;
-qvo ad sanationem-starea de sntate va fi afectat, bolnavul va trebui sa in regim i s respecte
tratamentul;
-qvo ad laborem capacitatea de munc va fi afectat doar daca pacientul are o munc intens

23.Particulariatatea cazului: Pacientul este hipertensiv, diabetic.