Cdigo da empresa:

SEDE:
Rua Morais e Silva n 40, parte - Maracan - RJ - CEP: 20271-904
CNPJ: 01.518211/0001-83

FILIAIS:
Av. Emlio Menezes s/n Q11, L17, Jd. Primavera - Duque de Caxias - RJ - CEP: 25215-255
CNPJ: 01.518.211/0005.07
Av. Chile, n 230, 26 andar, Centro - RJ - CEP: 20031-170
CNPJ: 01.518.211/0004.26
Rua do Paraso,41 Lj - Paraso - So Paulo - CEP: 04103-000
CNPJ: 01.518.211/0008.50

VISITA DE QUALIDADE EMPRESARIAL

Quantidade de vidas
Empresarial - 03 a 29 vidas

Empresarial - 50 a 99 vidas

Empresarial - acima de 99 vidas

Fator moderador
Sem coparticipao

Com coparticipao
Dados do Proponente

Razo Social
Nome Fantasia
Endereo correto?
CNPJ

Sim

No

Inscrio Municipal

Inscrio Estadual
Ramo de atividade
Industrial
Comercial

Servios
Outros Qual?
Representante legal do proponente

Nome
Email do representante
Cargo
DDD Telefone

DDD Fax
Dados contratuais

Empresa Contributria?

Sim

No

Percentual ou valor de contribuio no prmio

Proponente
Compulsrio?

Sim

Beneficirio

No

Quantidade total de funcionrios - FGTS:

Dependentes so permitidos? (Se a resposta for no, informar o motivo)

Sim

No

Quantidade total de dependentes:

Quantidade de prestadores:
Quantidade de beneficirios: (Se no for a totalidade, informar o motivo)
Contrata Golden Med?
Sim
No
Tem conhecimento da iseno de mensalidades do Golden Med por 9 meses?(Somente Empresarial 03 a 29 vidas)
Sim
No
Contrata Goldental?
Sim
No
Tem conhecimento da gratuidade do Goldental por 12 meses? (Somente Empresarial 03 a 29 vidas)
Sim
No
Deseja receber seu boleto de pagamento via email?
Sim
No
Email do responsvel:
Importante: Ao fazer a opo de envio da boleta via email, a mesma deixar de ser postada via correio.

Perfil do grupo
H beneficirios internados ou em Home Care?
No
Se sim, quantos?
Sim
H beneficirios em tratamento crnico (cncer, enfisema, cirrose, insuficincia renal, doena cardaca ou
outras)?
No
Sim
Se sim, informar:
H beneficirio(s) em perodo de gestao?
No
Se sim, quantos?
Sim
H beneficirio(s) com quadro de obesidade?
Sim
No
Se sim, quantos?
H beneficirios com programao cirrgica (coluna, joelho, ombro, mandibula ou outros)?
Se sim, informar:
Sim
No
H beneficirio(s) com hepatite ou outros?
Se sim, informar:
No
Sim
H beneficirio(s) afastado(s) do trabalho por motivo de doena?
Se sim, qual?
Sim
No
A empresa possuia anteriormente contrato com outra operadora?
Sim
No
Se sim, qual?
Qual o motivo da sada?
Preo
Reajuste
Rede referenciada
Outros? Qual?
H beneficirio(s) advindos de outra operadora?
Se sim, qual operadora?
Sim
No
Porque optou pela Golden Cross?

Nota do atendimento prestado pelo corretor:

Observaes/sugestes:

Todas as informaes prestadas neste documento so verdadeiras, completas, de meu inteiro conhecimento
e responsabilidade, inclusive as relacionadas aos nmeros de afastados, gestantes e hospitalizados em
tratamento, no tendo sido omitidas. Fico, ainda, ciente que de acordo com as normas vigentes, se forem
constatados dados falsos inverdicos ou incompletos, o contrato ser rescindido.

__________________,_____ de_____________________20_____.

Assinatura do visitador

Assinatura do responsvel