ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NL DENGAN DIABETES

MELLITUS TIPE II DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH

TANGGAL 7 10 DESEMBER 2014
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Desember 2014 pada pukul 20.00 WITA
di ruang ICU Timur (bed 4) RSUP Sanglah Denpasar. Sumber informasi berasal dari
keluarga pasien dan catatan medis pasien. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 6
Desember 2014 dengan No CM : 14070797
DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN

PENANGGUNG

Nama

: NL

: SR

Tanggal lahir

: 31 Januari 1966

:-

Umur

: 48 tahun

:-

Jenis kelamin

: Laki-laki

: Perempuan

Pendidikan

: S1

:-

Suku / Bangsa

: Indonesia

: Indonesia

Agama

: Hindu

: Hindu

Status

: Menikah

: Menikah

Pekerjaan

: TNI AL

: IRT

Alamat

: Jalan Halmahera III Rumidis TNI AL Tabanan

Hubungan dengan klien

: Istri Pasien

Sumber Biaya

: BPJS

Diagnosa medis

: Ensefalopati Uremicum, CKD St IV ec Susp

DKD, DM Tipe II, Epilepsi Sindrom Khusus
(metabolik).

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a.
Keluhan Utama
1)
Saat MRS
: Penurunan Kesadaran.
2)
Saat Pengkajian: Pasien mengalami penurunan
kesadaran.
b.

Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Keluarga mengatakan 2 hari yang lalu (tanggal 4 Desember 2014), pasien
dikatakan mengeluh kaki pasien sakit dan bila makan selalu muntah,

sehingga pasien dibawa ke RSAD untuk diperiksa oleh dokter. Setelah

diperiksa, pasien dikatakan memiliki gula darah yang tinggi dan diberikan
insulin injeksi. Awalnya kontak pasien masih baik, namun jam 19.00
WITA (tanggal 5 Desember 2014)

pasien dikatakan bicara tidak

nyambung. Pasien juga dikeluhkan sempat kejang , dikarenakan demam,

saat kejang kedua mata mendelik ke atas, seluruh tubuh kaku dan
kemudian menghentak-hentak, keluar busa dari mulut pasien , saat kejang
pasien tidak sadar, kejang berhenti dengan pemberian Diazepam. Pasien
dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran secara perlahan-lahan sejak 1
hari yang lalu (tanggal 5 Desember 2014). Pasien sudah tidak ada respon,
bila dipanggil pasien seperti orang mengerang. Berdasarkan pemeriksaan
laboratorium ,fungsi ginjal pasien dikatakan abnormal sehingga pasien
dirujuk ke RSUP Sanglah. Saat pemeriksaan, pasien tidak mengalami
demam, tidak nyeri kepala, tidak ada trauma kepala, tidak ada kelemahan
separuh tubuh.
Setelah dilakukan pemeriksaan dan perawatan

di triage IRD, pasien

dipindahkan ke ruang ICU Timur RSUP Sanglah tanggal 7 Desember 2014

pukul 03.00 wita.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a.

Penyakit Yang Pernah Dialami

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus (DM) sejak 5 tahun
yang lalu. Namun, pasien tidak berobat secara teratur. Riwayat penyakit
asam urat sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat penyakit Hipertensi (-), batu
saluran kencing (-), infeksi saluran kencing (-), sakit jantung (-), asma (-),
kanker (-).

b.

Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
debu, obat-obatan , makanan ataupun bahan lainnya.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarga ayah menderita hipertensi dan gagal
ginjal, dan ayah pasien meninggal karena gagal ginjal. Riwayat penyakit lain
dalam keluarga : sakit jantung (-), asma (-), DM(-), kanker (-).

Genogram :

Keterangan :

Penjelasan Genogram :
Istri pasien mengatakan ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang
sama (diabetes mellitus) dengan pasien, yaitu bapak pasien.

4. Diagnosa Medis dan Therapy Sekarang

Diagnosa Medis :
CKD Std V ec. Susp DKD
Enselopati Uremicum
DM Tipe II KAD
Selulitis-Sepsis
Therapy :
IVFD NaCl 0,9 % Balance
NaCl 3 % 33 cc/jam
Asam folat 2 x 2 mg
Allopurinol 1 x 100 mg
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Midazolan 1 x 5 mg

Fentanyl 1 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Amiodane 600 mg / 24 jam

C. DATA BIO PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Bernafas
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami sesak napas.
b. Pada saat pengkajian kesadaran pasien dalam pengaruh obat. Pola nafas
pasien dalam control kardiovaskuler labil. RR : 12x/mnt.
2. Makan dan Minum
a. Sebelum MRS Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 x
sehari dengan nasi, lauk, sayur dan habis 1 porsi. Pasien juga mengatakan
biasa minum 1000 cc.
b. Pada saat pengkajian pasien baru minum 250 cc susu melalui NGT,
terpasang infus RL dengan 20 tpm.
3. Eliminasi
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien BAB biasa 1 x sehari
dengan konsistensi lembek, warna dan bau khas feses dan biasa BAK 3x
sehari dengan warna kekuningan dan bau khas urine.
b. Pada saat pengkajian pasien menggunakan kateter dengan volume urine
100 cc dengan warna kuning, dan bau khas urine.
4. Gerak dan Aktivitas
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien belum biasa melakukan
aktivitas secara mandiri, dibantu oleh anggota keluarganya.
b. Pada saat pengkajian kesadaran pasien dalam pengaruh obat, pasien hanya
berbaring di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat,
N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

0
-

1
-

2
-

3
-

Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung Total
5. Istirahat dan Tidur
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien hanya tidur 6 - 7 jam.
b. Saat pengkajian pasien tampak tertidur karena masih dalam pengaruh obat.
6. Pengaturan Suhu Tubuh
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mampu
menyesuaikan diri dengan lingkungan, suhu pasien 36,50C.
b. Pada saat pengkajian pasien suhu tubuh pasien 370C.
7. Kebersihan Diri
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien biasa mandi 1 2 x
sehari dibantu oleh anggota keluarganya.
b. Pada saat pengkajian pasien hanya di lap oleh perawat 2x sehari. Rambut
pasien kotor, karena pasien tidak pernah keramas sejak MRS, kebersihan
mulut pasien kurang, karena pasien tidak pernah sikat gigi sejak MRS.
8. Rasa Nyaman
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien kurang nyaman ketika
kejangnya kambuh.
b. Pada saat pengkajian pasien tampak tenang karena pengaruh obat.
9. Rasa Aman
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien merasa aman dalam
menjalani kehidupan sehari-hari karena selalu ditemani oleh keluarganya.
b. Pada saat pengkajian pasien tampak tenang karena dalam pengaruh obat.
10. Sosialisasi
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien biasa bersosialisasi
dengan keluarga dan teman-temannya yang menjenguk ke rumah.
b. Pada saat pengkajian keluarga pasien tampak berbicara dengan pasien
walaupun pasien masih belum sadar karena masih dalam pengaruh obat.
11. Pengetahuan
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien telah
mengetahui kalau pasien mempunyai riwayat penyakit DM tipe II dan
CKD.
b. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan mengetahui kondisi
penyakit pasien dan yakin akan pengobatan yang dilakukan oleh tim
medis.

12. Prestasi
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bekerja sebagai
TNI AL.
b. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bekerja
sebagai TNI AL
13. Rekreasi
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien berekreasi
terkadang berjalan-jalan dengan keluarga.
b. Pada saat pengkajian pasien hanya menghabiskan diri di tempat tidur.
14. Spiritual
a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa berdoa ke
pura dan di rumah.
b. Pada saat pengkajian pasien hanya tampak tertidur.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesan Umum
: Lemah
b. Kesadaran
: DPO ( Dalam Pengaruh Obat )
c. GCS
: ExVxMx
d. Bentuk Tubuh
: Gemuk
e. Postur Tubuh
: Tegak
f. Warna Kulit
: Sawo matang
g. Turgor Kulit
: Tidak Elastis
h. Berat badan
: 70 kg
i. Tinggi badan
: 170 cm
2. Gejala Kardinal
a. Suhu
: 370 C
b. Nadi
: 166 x/menit
c. TD
: 110/60 mmHg
d. RR
: 12 x/menit
3. Keadaan fisik
a. Kepala
Bantuk simetris, rambut tampak kehitaman, benjolan (-), lesi (-), nyeri
tekan (-).
b. Wajah
Bentuk simetris, lesi (-), udema (+),nyeri tekan (-).
c. Mata
Bentuk simetris, tampak konjungtiva anemis +/+, icterus -/-, reflek pupil +/
+, udema palpebra -/-.
d. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, kebersihan telinga baik, serumen (-),
luka (-), nyeri tekan (-).
e. Hidung
Bentuk simetris, tampak kesulitan dalam bernafas, pernafasan cuping
hidung (-), sekret (-), lesi (-), nyeri tekan (-), tampak terpasang NGT.

f. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir kering, kebersihan gigi dan mulut kurang
bersih, gusi berdarah (-), lidah kotor, stomatitis (-), gigi berlubang (-).
g. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembendungan vena jugularis (-), dan
pembengkakan kelenjar limfe (-).
h. Thorax
Bentuk dada simetris, lesi (-), nyeri tekan (-), penggunaan otot bantu
pernafasan ; retraksi interkostal (-), ronchi (-), murmur(-), wheezing (-),
gargling (-)
i. Abdomen
Bentuk simetris, nyeri (-), distensi (-), bising usus (-).
j. Integumen
Turgor kulit tidak elastis.
k. Ekstermitas
:
- Atas
: lesi (-), udema (-)
- Bawah : lesi (+) pada kaki kiri tetapi sudah mengering, udema (+)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Kimia Klinik
Tanggal
: 6 Desember 2014
Pukul
: 15.52 Wita
PARAMETER
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

HASIL

SATUAN
10e3/uL
%
%
%
%
%
10e6/uL
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
10e3/uL
fL

9.96
7.53
.695
.387
1.31
.042
3.46
10.1
30.6
88.5
29.3
33.1
13.0
161.
8.32

LIMIT SET
4.10-11.0
2.50-7.50
1.00-4.00
.100-1.20
0.00-.500
0.00-.100
4.50-5.90
13.5-17.5
41.0-53.0
80.0-100.
26.0-34.0
31.0-36.0
11.6-14.8
150.-440.
6.80-10.0

2. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
: 29 November 2014
Pukul
: 09.43 Wita
PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI

REMAKS

RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Natrium (Na)
Kalium (K)
Analisa Gas Darah (AGD)
pH
pCO2
pO2
BEecf
HCO3SO2c
TCO2

129
5.2
7.22
35
146
-13.4
14.3
99
15.4

mmol/L
mmol/L

136-145
3.50-5.10

Rendah
Tinggi
Rendah

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L

7.35-7.45
35.00-45.00
80.00-100.0
-2-2
22.00-26.00
95%-100%
24.00-30.00

Tinggi
Rendah
Rendah

3. Pemeriksaan Gula Darah

Tanggal
: 6 Desember 2014
Pukul
: 15.54 Wita @24 Jam
Kadar Gula Darah
Sewaktu

Hasil
190 mg/dL

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa data
No
1.

Hari/Tgl/Pukul
Minggu, 7
Desember 2014
Pukul 20.00 Wita

Data Fokus
DS : DO :
1. GDS
mg/dL,

Etiologi
Penurunan insulin

Tertinggi
pasien

lemas
S : 37C
N : 166x/mnt
RR: 12x/mnt
TD : 110/60 mmHg

Keperawtan
Resiko
Ketidakstabilan

190

tampak

Masalah

Glikogenolisis/glukosa
menjadi glikogen terganggu

Kadar Glukosa
Darah

Hiperglikemia
Resiko ketidakstabilan

2.

Minggu, 7

DS: DO:
Desember 2014
1. Pasien tampak lemas
Pukul 20.00 Wita
2. Pasien hanya berbaring
di tempat tidur
3. Semua aktivitas pasien

kadar guloksa darah

Gagal jantung kiri
Atrium gagal memompa ke
ventrikel
Tekanan atrium kiri

Intoleransi
Aktivitas

dibantu oleh perawat

N : 166x/mnt
RR: 12x/mnt
TD : 110/60 mmHg

meningkat
Hambatan aliran masuk dari
vena pulmonal
Suplai O2 turun

3.

Minggu, 7
Desember 2014
Pukul 20.00 Wita

Intoleransi aktivitas
Kelemahan dan keletihan

DS: DO:
1. Rambut pasien kotor,
karena pasien tidak
pernah keramas sejak

Intoleransi Aktivitas

Defisit
perawatan diri

Ketergantungan
Defisit Perawatan Diri

MRS, kebersihan mulut

pasien kurang, karena
pasien tidak pernah
sikat gigi sejak MRS
2. Pasien hanya di lap 2x
sehari oleh perawat
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah behubungan dengan penurunan
insulin ditandai dengan GDS : Tertinggi 190 mg/dL, pasien tampak lemas, S :
37C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan
dan suplai oksigen ditandai dengan pasien tampak lemas, pasien hanya
berbaring di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat, S

37C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg..

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan
rambut pasien kotor, karena pasien tidak pernah keramas sejak MRS,
kebersihan mulut pasien kurang, karena pasien tidak pernah sikat gigi sejak
MRS, pasien hanya di lap 2x sehari oleh perawat.
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Prioritas Diagnosa
1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah behubungan dengan penurunan
insulin ditandai dengan GDS : Tertinggi 190 mg/dL, pasien tampak lemas, S :
37C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan

dan suplai oksigen ditandai dengan pasien tampak lemas, pasien hanya
berbaring di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat, S

37C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg...

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan
rambut pasien kotor, karena pasien tidak pernah keramas sejak MRS,
kebersihan mulut pasien kurang, karena pasien tidak pernah sikat gigi sejak
MRS, pasien hanya di lap 2x sehari oleh perawat.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NL DENGAN DIABETES
MELLITUS TIPE II DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 7 10 DESEMBER 2014

OLEH :
PUTU AYU SINTYA SANDRINA
P07120012043
III.2 REGULER

KEMENTERIAN KESEHATAN R I

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
DENPASAR
2014