Comportamiento y alimentacin | 30 SEP 13

Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles

Tendencias de los factores de riesgo conductuales y alimentarios en las enfermedades no transmisibles y efectos pasados y futuros
sobre la salud de la poblacin mundial.
Autor: Dres. Majid Ezzati, Elio Riboli N Engl J Med 2013;369:954-64.

Introduccin:
En la mayora de los pases, excepto en el este de Europa y algunas partes de frica, la mortalidad de los adultos ha ido disminuyendo durante
dcadas, principalmente por la disminucin de las muertes por enfermedades infecciosas. Sin embargo, no ha habido una mejora similar en la
mortalidad por enfermedades cardiovasculares y algunos cnceres.
Tambin se observan tendencias importantes en varios cncerespor ej., el aumento y la posterior disminucin de la incidencia y mortalidad del
cncer de pulmn en los hombres de muchos pases de altos ingresos, la disminucin de la incidencia y mortalidad del cncer de estmago en los
pases en desarrollo y, el aumento mundial de la incidencia de cncer de mama.
A partir de los resultados de estudios prospectivos de cohorte y ensayos clnicos aleatorizados se han establecido los efectos peligrosos de los
factores de riesgo conductuales y alimentarios de las enfermedades no transmisibles, y las condiciones metablicas y fisiolgicas que intervienen en
esos efectos. Este conocimiento, junto con los datos de la vigilancia de los factores de riesgo ha permitido establecer la carga de mortalidad y
morbilidad atribuible a los factores de riesgo, tanto en el nivel global como por regin y pas.
Existe menos informacin sobre las tendencias de los factores de riesgo, lo cual hace que sea difcil evaluar cmo afectaron la salud de la poblacin
en el pasado o cmo pueden hacerlo en el futuro. Los factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo de alcohol, el exceso de peso y los
factores alimentarios son responsables de una gran parte de la carga mundial de morbilidad, directamente o a travs de condiciones como la
hipertensin arterial, la hiperglucemia y la hipercolesterolemia.

Tabaquismo
Desde hace dcadas se conocen los efectos nocivos del hbito de fumar y su influencia sobre la mortalidad por cncer, enfermedades
cardiovasculares y respiratorias. Lo mismo se puede decir de los efectos sobre la mortalidad a nivel mundial de otras enfermedades importantes
como la diabetes y la tuberculosis. Paralelamente, la evidencia de los peligros del consumo de tabaco en los pases asiticos ha permitido establecer
que se trata de un problema mundial.
Por otra parte, la exposicin pasiva de las mujeres embarazadas, los nios y las mujeres adultas no embarazadas en el hogar y los lugares pblicos
se asocia con resultados adversos al nacer, enfermedades respiratorias en la infancia, y muchas de las mismas enfermedades que se asocian con
los fumadores activos.
En la primera mitad del siglo XX, la mayora de los pases occidentales de altos ingresos tena una prevalencia de tabaquismo ms elevada entre los
hombres y alcanz su punto mximo en las dcadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial, cuando el 80% de los hombres haba fumado en algn
momento de su vida adulta. Posteriormente, el tabaquismo disminuy en la poblacin masculina de los pases de habla inglesa y del norte de Europa,
con la consiguiente disminucin de la mortalidad estandarizada por la edad del cncer de pulmn y otras enfermedades atribuibles al cigarrillo, lo que
sucedi durante ms de dos dcadas.
Durante la segunda mitad del siglo XX, la prevalencia del tabaquismo en las mujeres aument, primero en los pases de habla inglesa y del norte de
Europa, luego en Japn y pases de Amrica Latina y el centro y sur europeo. La disminucin ms recientemente observada en el Reino Unido,
Norteamrica y Australia ha comenzado a traducirse en una disminucin en las mujeres de la mortalidad por cncer de pulmn y otras enfermedades
atribuibles al cigarrillo. Sin embargo, la mortalidad por cncer de pulmn contina aumentando entre las mujeres de Europa continental.
La mayora de los ms de mil millones de fumadores en todo el mundo ahora viven en pases de ingresos bajos y medios. La prevalencia del
tabaquismo ha cado por debajo del 20% Australia y Canad pero permanece en una meseta en los hombres y mujeres de elevados ingresos en
Europa central y del este, las mujeres de algunos pases de Europa del este y del sur y entre los hombres del este Asitico.
Se calcula que el 60% de los hombres de algunos pases del este europeo y Asia son fumadores. La prevalencia del tabaquismo en las mujeres
todava es elevada en las sociedades occidentales, alcanzando aproximadamente el 40% en algunos pases europeos. La prevalencia del
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tabaquismo sigue siendo relativamente baja en el frica subsahariana, donde los fumadores tienden a fumar menos cigarrillos que los fumadores
occidentales y asiticos.
La prevencin y la cesacin de fumar siguen siendo las nicas medidas de salud pblica efectivas para reducir los efectos peligrosos del
tabaquismo.
Adems de los cambios en los patrones de prevalencia del tabaquismo, se han producido cambios en el tipo de cigarrillos disponibles, como los
cigarrillos de bajo contenido de alquitrn y suaves (light). Una revisin reciente concluy que las 5 dcadas de evolucin del diseo de cigarrillos
no redujo el riesgo de enfermedad general de los fumadores. La prevencin y la cesacin de fumar siguen siendo las nicas medidas de salud
pblica efectivas para reducir los efectos peligrosos del tabaquismo.
Fumar tabaco y la exposicin al humo son responsables de casi 6,3 millones de muertes anuales en todo el mundo y del 6,3% de la carga global de
enfermedad, principalmente en los pases de ingresos bajos y medios. El nmero de muertos por el cigarrillo es notablemente elevado en los pases
del este de Europa, donde la prevalencia del tabaquismo y de otros factores de riesgo cardiovasculares es elevada; este nmero de muertes est
aumentando en las grandes poblaciones de Asia y lentamente est declinando en los pases occidentales. Por otra parte, el uso de tabaco oral y de
chicles de nuez de betel es muy comn en Asia y son responsables de un gran nmero de casos de cncer oral y de muertes por esta enfermedad.

Consumo de alcohol
El consumo de alcohol se asocia con numerosas enfermedades y daos. El consumo moderado de alcohol se asocia inversamente con el riesgo de
enfermedades cardiovasculares y diabetes, aunque los beneficios pueden ser mayores para las personas con factores de riesgo cardiovasculares
existentes que para aquellos sin esos factores de riesgo. Los estudios epidemiolgicos que han medido la cantidad y el patrn del consumo de
alcohol han mostrado que el elevado consumo episdico de alcohol (o borrachera) no solo aumenta sustancialmente el riesgo de lesiones sino que
tambin puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares o hepticas o exacerbar las ya existentes.
Aunque los factores culturales son determinantes importantes del consumo de alcohol, incluyendo el consumo peligroso, la censura social y las
intervenciones a nivel social y la adopcin de determinadas polticas han modificado las conductas en cuanto al consumo de alcohol. Por ejemplo,
durante las ltimas dcadas, el consumo de alcohol por persona ha disminuido en casi la mitad de los pases tradicionalmente productores y
bebedores de vino, como son Italia y Francia; durante el mismo perodo, el consumo se ha duplicado en el Reino Unido y Dinamarca, por lo que los
niveles de consumo en los dos grupos de pases se han aproximado. El consumo de alcohol ha aumentado constantemente en Japn, China y
muchos otros pases asiticos, donde antes era bajo.
El consumo de alcohol es responsable de unos 2,7 millones de muertes anuales y del 3,9% de la carga global de enfermedad. Los contribuyentes
ms importantes para la carga de enfermedad atribuible al alcohol son los cnceres, las hepatopatas crnicas, las lesiones involuntarias, la violencia
relacionada con el alcohol, las enfermedades neuropsiquitricas y, en algunas regiones (especialmente en el este de Europa) que tienen una
prevalencia elevada de borracheras y consumo de alcohol peligroso, un gran nmero de muertes por enfermedades cardiovasculares.
El papel del consumo de alcohol en las lesiones y la violencia entre los adultos jvenes y en las enfermedades neuropsiquitricas no fatales hace que
su contribucin a la carga de la enfermedad sea mayor que su contribucin a la mortalidad, en relacin a otros factores de riesgo de enfermedades
no transmisibles. La principal causa de carga de enfermedad en Europa del este es el consumo de alcohol. En muchos pases latinoamericanos, es
uno de los 3 factores de riesgo principales, junto con la hipertensin arterial y el sobrepeso o la obesidad, superando al cigarrillo.
Los efectos del alcohol sobre la salud de la poblacin son mayores en Rusia y algunas otras ex repblicas soviticas. Aunque en Rusia el consumo
de alcohol es el mismo o un poco ms elevado que en los pases de Europa occidental, los efectos sobre la salud son mucho mayores. La mayor
parte del alcohol consumido por la mayora de los habitantes de los pases tradicionalmente productores de vino se hace durante las comidas y
menos que durante el da. Por el contrario, en Rusia y los pases vecinos, los hombres (especialmente los de bajo nivel econmico) consumen
grandes cantidades diarias de bebidas espirituosas o beben hasta emborracharse. Una gran parte del alcohol consumido no tiene un origen
registrado o no es apto para el consumo, como el etanol medicinal o industrial.
En Rusia, el consumo de alcohol puede ser responsable entre un tercio a la mitad de las muertes de hombres jvenes y de mediana edad. En
contraste con la enorme cantidad de muertes que hay en la actualidad, en la dcada de 1980, la mortalidad haba disminuido temporariamente como
resultado de la poltica introducida por Mikhail Gorbachev para reducir el consumo de alcohol a la mitad.

Sobrepeso y obesidad
Muchos estudios de observacin de poblaciones occidentales y asiticas han asociado diferentes grados de adiposidad y exceso de peso con la
mayor mortalidad total y el mayor riesgo de enfermedad o muerte por diabetes, cardiopata isqumica y accidente cerebrovascular isqumico,
cnceres, nefropata crnica y artrosis. Los riesgos de diabetes y cardiopata isqumica aumentan en paralelo con el aumento del ndice de masa
corporal (IMC), comenzando en los IMC <20.
Por el contrario, la asociacin con el accidente cerebrovascular hemorrgico, que es ms comn en los asiticos que en otras poblaciones, se ha
observado en personas con un IMC 25. En la actualidad, el exceso de peso es responsable de casi 3,4 millones de muertes anuales y un 3,8% de la
carga global de enfermedad, con enfermedades que tienen una mortalidad baja y largos perodos de discapacidad, como la diabetes y las
enfermedades musculoesquelticas.
En las ltimas dcadas, los hombres y mujeres de algunos pases han aumentado de peso, con un aumento promedio del IMC estandarizado por la
edad de ms 2 unidades por dcada en algunas islas del Pacfico. En las regiones de mayores ingresos, el IMC es ms elevado en los pases de
habla inglesa que en los pases de Europa continental y regiones del Pacfico asitico, en especial entre las mujeres.
La prevalencia global de obesidad (definida por un IMC 30) se duplic entre 1980 y 2008, siendo del 9,8% en los hombres y 13,8% en las mujeres
equivalente a ms de la mitad de los mil millones de obesos existentes en todo el mundo (205 millones de hombres y 297 millones de mujeres).
Otros 950 millones de adultos tienen un IMC entre 25 y 30.
Estados Unidos ha tenido el aumento absoluto ms elevado del nmero de obesos desde 1980, seguido por China, Brasil y Mxico. Actualmente, el

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IMC medio estandarizado por la edad oscila entre <22 en algunas zonas de frica subsahariana y Asia hasta 30 a 35 en algunas islas del Pacfico y
pases del Oriente Medio y norte de frica. La prevalencia de obesidad oscila entre <2% en Bangladesh a >60% en algunas islas del Pacfico.

Dieta y nutricin
La epidemiologa nutricional ha establecido la asociacin de determinados alimentos o nutrientes, o patrones de alimentacin generales, con los
cnceres, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, y con resultados intermedios como la ganancia de peso, la hipertensin arterial y la
resistencia a la insulina y la hiperglucemia.
La gran cantidad de estudios de observacin se est complementando ahora con ensayos aleatorizados muy bien diseados que han comprobado,
por ejemplo, los beneficios provenientes de la menor ingesta de sal, el reemplazo de las grasas saturadas por las grasas polinsaturadas y los
patrones de alimentacin saludable.
La poca ingesta de frutas, vegetales, granos enteros o frutas secas o semillas, o el elevado consumo de sal son individualmente responsables del
1,5% a ms del 4% de la carga global de enfermedad.
Hasta ahora se han hecho pocos anlisis en la poblacin sobre los factores de riesgo alimentarios especficos. Los datos administrativos, como los
de los formularios del balance dietario de la United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) brindan un amplio panorama de los patrones de
alimentacin y las tendencias basadas en la disponibilidad de diferentes tipos de alimentos para el consumo humano. Los datos de la FAO muestran
que el consumo de grasa animal y alimentos hipercalricos est aumentando en pases del Mediterrneo como Grecia, pero est disminuyendo un
poco en los pases nrdicos y Nueva Zelanda, convergiendo en niveles de consumo similares en esos pases.
Estos cambios tambin pueden explicar en parte las tendencias en los niveles del colesterol srico, los cuales han disminuido ms rpidamente en
los pases nrdicos y Nueva Zelanda que en el sur de Europa, con niveles de colesterol srico ahora ms bajos en Suecia y Finlandia que en Italia.
Los cambios en la alimentacin han sido aun ms drsticos en ciertas zonas de AsiaChina adopt rpidamente la alimentacin occidental, con una
dieta basada en alimentos de origen animal y con el ms grande aumento de los niveles de colesterol en todo el mundo.
En paralelo con esta tendencia hacia la occidentalizacin, en los pases occidentales nrdicos y de habla hispana como tambin en Asia ha
aumentado la disponibilidad de las frutas, verduras, frutas secas y cereales, en parte debido a que los desarrollos tecnolgicos y econmicos han
aumentado la disponibilidad anual de esos alimentos, por la expansin de su produccin, importacin y capacidad de almacenamiento. Del mismo
modo, ha habido un leve aumento de la disponibilidad de pescados y otros productos marinos en algunos pases occidentales y asiticos.
Los datos de la FAO -basados en la produccin agrcola y estadsticas comerciales- no contemplan los residuos alimentarios o la produccin de
alimentos ni tienen en cuenta los alimentos procesados. Por ejemplo, esos datos no incluyen informacin especfica acerca del consumo de harinas
refinadas versus granos enteros, bebidas edulcoradas con azcar y aceites vegetales parcialmente hidrogenados (y por lo tanto el consumo de
grasas trans), los cuales constituyen factores de riesgo alimentarios importantes.
La base de datos de la FAO tampoco registra el consumo de sal, la cual es comn en las dietas de pases con cualquier nivel de desarrollo
socioeconmico. La ingesta elevada de sal es un factor de riesgo para el cncer de estmago y tambin de hipertensin arterial, la que a su vez
aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares, otras enfermedades cardiovasculares, nefropata crnica y cncer de rin.
En Japn y Finlandia, pases que tenan una ingesta de sal >20 g/da en algunas zonas, una disminucin de la sal en la dieta se asoci con una
disminucin de las tasas de cncer de estmago y accidente cerebrovascular hemorrgico.

Actividad fsica
Los estudios sobre los efectos beneficiosos de la actividad fsica para la salud comenzaron a hacerse en la dcada de 1950 y han sido replicados en
grandes cohortes.
La actividad fsica en el trabajo, la caminata y, el uso de la bicicleta en algunas poblaciones, facilitan enormemente el gasto energtico, pero esas
actividades han disminuido notablemente en las sociedades industrializadas y en las zonas urbanas.
Junto con este cambio, ensayos epidemiolgicos ms recientes realizados en pases de altos ingresos han estudiado ms la actividad en el tiempo
libre que la desarrollada en el trabajo, y los mtodos locales de transporte, muy importantes en los pases en desarrollo.
Solo recientemente se ha prestado atencin a la medicin de la actividad fsica en la poblacin de pases con todos los niveles de urbanizacin y
desarrollo econmico. Sin embargo, los pocos datos disponibles muestran que en los pases industrializados y de elevado nivel econmico se
observan niveles de actividad en algunas poblaciones, y perodos prolongados de sedentarismo, y mayor nivel de actividad en las poblaciones rurales
dedicadas a la agricultura y que se trasladan en bicicleta a travs de largas distancias, todos los das.

Transicin de los factores de riesgo globales

Hasta ahora, la transicin epidemiolgica ha sido considerada como un proceso a travs del cual la proporcin de las enfermedades no transmisibles
como causa de muerte aumenta con la disminucin de la mortalidad y la mayor longevidad.
Como hoy en da se dispone de ms datos sobre las causas mdicas de muerte basados en la poblacin y los factores de riesgo, se est teniendo
un panorama ms completo de la transicin epidemiolgicaen el cual la interaccin entre los factores de riesgo y la atencin mdica conduce a
distintos patrones de enfermedad en diferentes poblaciones, con variantes an entre las enfermedades no transmisibles.
A pesar de esta diversidad, una caracterstica cada vez ms notable de la transicin de los factores de riesgo es que muchos riesgos provocados por
la conducta y la alimentacin y sus mediadores metablicos y fisiolgicos, importantes en los pases de altos ingresos, se hallan tambin ahora en
niveles similares o superiores en los pases de ingresos bajos y medios. Estos patrones equilibran la mayor prevalencia de la mayora de los factores
de riesgo y la mayor mortalidad por enfermedades no transmisibles en los grupos socioeconmicos ms bajos que en los grupos de nivel
socioeconmico ms elevado en los pases de altos ingresos.

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El conocimiento de la tendencia de los factores de riesgo brinda un panorama ms completo de la transicin epidemiolgica como as de las
lecciones acerca del modo en que los factores de riesgo pueden reducirse y manejarse en los pases de todos los niveles de desarrollo econmico,
con el uso de diversas estrategias de prevencin.
Desde la perspectiva de la salud pblica, el cigarrillo es actualmente el factor de riesgo conductual que ms responde a las polticas preventivas,
con mayor xito en el control del tabaco en muchos pases de ingresos elevados y medios pero con una carga ms elevada de reciente aparicin en
los pases de ingresos bajos.
El consumo peligroso de alcohol se ha frenado en algunos pases occidentales pero sigue siendo un problema de salud pblica importante o muy
grave en otros, en especial en el este de Europa y Latinoamrica. La prioridad actual, entonces, es frenar el consumo daino de alcohol y prevenir su
incremento en Asia y otras regiones en desarrollo, mediante el uso de intervenciones cuya eficacia ya ha sido comprobada.
Aunque los patrones alimentarios estn influenciados por patrones culturales, ambientales, tecnolgicos y socioeconmicos, tambin pueden ser
modificados mediante mecanismos que oscilan desde polticas amplias sobre alimentos y agricultura hasta la accin directa sobre los precios y
normas regulatorias que influyen especficamente sobre los componentes beneficiosos o peligrosos de la dieta.
La disponibilidad de intervenciones en el nivel poblacional o individual para el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y la hipertensin o la
hiperlipidemia, ha hecho del sobrepeso, la obesidad, la hiperglucemia y la hiperlipidemia el caballito de batalla de los riesgos globales de
enfermedades no transmisibles.
Algunos han argumentado que la obesidad epidmica puede contrarrestar el aumento de la expectativa de vida ganada en los pases de altos
ingresos. Al mismo tiempo, la presin arterial y los niveles de colesterol, que son parcialmente mediados por los efectos peligrosos del exceso de
peso sobre las enfermedades cardiovasculares, han declinado en la mayora de los pases de altos ingresos y en ciertas zonas de Amrica Latina.
Esto probablemente ayud a disminuir o retrasar los efectos de la ganancia de peso sobre las enfermedades cardiovasculares, las cuales han
disminuido enormemente en los pases industrializados.
Sin embargo, en la actualidad hay pocas medidas efectivas contra los peligros del sobrepeso y la obesidad con respecto a la hiperglucemia, la
diabetes y los cnceres, haciendo que la epidemia actual de diabetes sea un problema de salud pblica a nivel mundial.
Ensayos aleatorizados de cambios en la alimentacin (en algunos casos combinados con el ejercicio) han mostrado beneficios moderados del
adelgazamiento durante 2 aos, pero todava no se ha establecido cul es la eficacia a largo plazo y gran escala de tales intervenciones.
Asimismo, los estudios han modelado o evaluado cualitativamente los beneficios potenciales de las intervenciones sobre la actividad fsica, pero la
evidencia emprica de su efectividad en la poblacin sigue siendo limitada. Como resultado, las opciones polticas y las recomendaciones para el
control del peso y el aumento de la actividad fsica siguen siendo profusas y no probadas, pero necesarias para evitar un retardo o an una inversin
del progreso de la reduccin de la mortalidad.
Aunque la conductas de los individuos tienen una influencia importantes sobre los patrones de los factores de riesgo de enfermedades no
transmisibles, los resultados exitosos de los esfuerzos para reducir el tabaquismo, el consumo de alcohol y, ms recientemente, el consumo de
grasas trans y sal muestra el alcance que tienen las acciones colectivas a travs de la formulacin de polticas y su implementacin.
Las polticas que han mostrado buenos resultados, como la aplicacin de impuestos y las restricciones al tabaco y el alcohol deben ser aplicadas a
todas las poblaciones. Tambin se requieren polticas audaces y creativas dirigidas al consumo peligroso de alcohol, el mejoramiento de la
alimentacin y el aumento de la actividad fsica.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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