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PROYECTO DE INVESTIGACION
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO EN
ADULTOS JOVENES: PREVALENCIA Y FACTORES DE
RIESGO EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO EN
EL PERIODO 2010 - 2015
Presentado por El Bachiller
Mar Valer, Carlos
Para optar al Ttulo Profesional de
Mdico Cirujano General
Asesor:
Doctor Pablo Fidel Grajeda Ancca
CUSCO PERU
2015
CONTENIDO
Pg.
CONTENIDO....i
INTRODUCCIN.....ii
RESUMEN...........iii
ABSTRACT......iii
CAPITULO I:
1.1. Fundamentacin del problema.
1.2. Antecedentes tericos
1.3. Formulacin del problema....
1.4. Objetivos de la investigacin
1.5. Justificacin de la investigacin..
1.6. Limitaciones de la investigacin..
1.7. Consideraciones ticas.
CAPITULO II: REVISIN DE LA LITERATURA.
2.1. Marco Terico.
2.2. Definicin de trminos bsicos
CAPITULO III: HIPOTESIS, VARIABLES Y DEFINICIONES OPERACIONALES
3.1. Hiptesis..
3.2. Variables..
3.3. Definiciones operacionales...
CAPITUO IV: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION.
4.1. Tipo de investigacin..
4.2. Diseo de la investigacin.
4.3. Poblacin y muestra
4.4. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos.
4.5. Plan de anlisis de datos
PRESUPUESTO .
CRONOGRAMA..
RERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
APNDICES.
INTRODUCCION
RESUMEN
ABSTRACT
CAPITULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACION
primeros tres das. La razn hombre/mujer fue 1,09; la edad promedio 64,1 17,2
aos y la mediana del tiempo de hospitalizacin fue de nueve das. Las condiciones
asociadas ms frecuentes fueron hipertensin arterial, fibrilacin auricular y diabetes
mellitus tipo 2 (4).
Segn la tesis presentada por el medico Jos Juan Vera Raggio, residente de
neurologa de la Universidad Mayor de San Marcos, titulada enfermedad vascular
cerebral en adulto jvenes, en el Hospital Nacional Guillermo Almenara 1999-2002
segn este estudio se identificaron 1969 pacientes con ECV isqumica de los cuales
7.9% estaban en el grupo etario de 15 45 aos con una edad promedio de 36.5 aos
(DS +/- 6.43 aos). El 51% de adultos jvenes fue del sexo femenino. Los factores de
riesgo ms comunes fueron: dislipidemias (46.9%) y las cardiopatas (42.9%). La
etiologa ms comunes fueron: el embolismo cardiaco (47%) e indeterminado (28.6%)
(5)
Jos Varona (Madrid Espaa, 2003) en su tesis sobre Ictus en el paciente adulto
joven: etiologa y pronostico a largo plazo, cuyo objetivo fue determinar en los
pacientes adultos jvenes que padecen un ictus cerebral: mortalidad y factores
predictores de mortalidad, la recurrencia de nuevos ictus y las secuelas fsicas y psicoemocionales. Se efectu un estudio de tipo observacional de cohorte histrica, en un
grupo de 317 pacientes con diagnstico de ictus cerebral, para la recoleccin de datos
se utiliz un cuestionario protocolizado, los datos fueron procesados mediante el
paquete estadstico SAS v.12.1 mediante anlisis bivariante de los factores
potencialmente implicados.
En los resultados la incidencia de ictus en adulto joven represento el 9.2%, entre los
factores de riesgo el riesgo vascular constituyo el 64.6%, los antecedentes familiares
de ictus el 8.6% as como el consumo de txicos representando el 3.6%, en la
etiologa el 36% fue representado por
cardioembolica, 17%
atereoembolia, 17%
de naturaleza
(9)
desconocida.
Se concluy que el estudio seala la alta incidencia de eventos cardioembolicos en
dicha localidad adems concluyo la falta de neurlogos, bajo la cobertura de la
poblacin y la subestimacin de los mdicos son factores que pueden explicar por qu
el accidente cerebrovascular isqumico en adultos jvenes permanecen sin
diagnosticar (11).
8
Jos
isqumico, 49
Martinez
(Cusco-Per
2002),
en
su
tesis
titulada
Enfermedad
represento el 26.7%, entre los factores de riesgo para el ECV isqumico con mayor
prevalencia tenemos la HTA con 63.3%, cardiopatas 58.3% y las dislipidemias con
50%. Se concluy que el tipo EVC isqumico es el ms comn que los factores de
riesgo con mayores prevalencias fueron la HTA y cardiopatas para ambos tipos de
ECV, que existe un 26% de casos en pacientes menores de 55 aos
(7)
10
11
isqumico.
1.6. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIN
12
1. 7. CONSIDERACIONES TICAS
CAPITULO II
13
REVISION DE LA LITERATURA
2.1. MARCO TERICO
La ECV es, en la actualidad, una entidad de gran prevalencia con un enorme impacto
socioeconmico. Es la segunda causa de muerte en el mundo (2). En trminos
globales, se calcula que en el mundo existen ms de 9 millones de personas
supervivientes de eventos cerebrovasculares (con la consiguiente carga econmica y
social que ello supone) y que se producen unos 4,5 millones de muertes anuales a
consecuencia de la ECV. Es difcil determinar la incidencia del accidente
cerebrovascular, habindose cifrado el riesgo de padecer un ictus por un individuo de
45 aos en los 20 aos siguientes en 0.3%, siendo el riesgo mucho mayor por encima
de 65 aos. La tasa cruda de incidencia del primer episodio de ictus en el grupo de
edad de 45 a 84 aos se sita entre 100 y 600 casos por 100.000 habitantes/ao (3,4).
Estas tasas difieren en los distintos pases de modo significativo, de manera que son
relativamente bajas en Francia (Dijon, 238 casos por 100.000) o Alemania (Erlanden,
310 casos por 100.000) y altas en Suecia (Sderhamn, 484 casos por 100.000) o
Rusia (Novosibirsk, 627 por 100.000) (3). La tasa de mortalidad anual en pases
desarrollados
oscila
entre
(Estados
Unidos,
Canad)
25
(Portugal,
Checoslovaquia) muertes por ictus por cada 100.000 habitantes/ao (5). En Espaa,
14
segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica (6), se producen cada ao
aproximadamente 100.000 casos nuevos de ictus, siendo esta patologa la primera
causa de mortalidad en la mujer (14% del total de defunciones en mujeres) y la
segunda en el hombre (11%), por detrs de la cardiopata isquemia. La prevalencia del
accidente cerebrovascular se estima en torno a 80-50 casos por cada 10.000
individuos.
En los pases industrializados, la enfermedad vascular cerebral aguda es responsable
de ms de un 10% de todas las muertes, ocurriendo el 88% de ellas en mayores de 65
aos, con una media de edad en torno a los 75 aos (7). En cuanto a los aos de vida
perdidos como consecuencia del accidente cerebrovascular, se estima un promedio de
28 aos de vida por cada 10.000 habitantes. La tasa de mortalidad (porcentaje de
pacientes fallecidos en un periodo de tiempo especfico) al mes de padecer un ictus se
estima de forma global en un 19%, pero vara considerablemente dependiendo del
subtipo de ictus: 10% para el infarto cerebral, 50% para la hemorragia intracerebral
primaria y 46% para la hemorragia subaracnoidea. La tasa de mortalidad global al ao
de padecer un ictus es del 34-41%.
La enfermedad vasculocerebral es, adems, la primera causa de discapacidad grave
en el adulto, y la segunda causa de demencia, por detrs de la enfermedad de
Alzheimer. Se debe distinguir entre deterioro (signos y sntomas residuales),
discapacidad (consecuencias negativas en la conducta y en las funciones y
actividades personales significativas del individuo) y minusvala (cambio en la posicin
social y laboral), siendo estas dos ltimas de mayor importancia a la hora de significar
el impacto social de la enfermedad cerebrovascular, ya que se manifiestan como la
dependencia de otras personas y/o de adaptaciones del entorno. Se estima que ms
del 30% de pacientes que sufren un ictus quedan con discapacidad importante, de
manera que un ao despus de sufrir un accidente cerebrovascular slo el 65% de los
supervivientes son funcionalmente independientes. Las afectaciones residuales ms
frecuentes son el deterioro cognitivo (35%), los problemas motores de las
extremidades inferiores (30%) y las dificultades del lenguaje (27%).
Los costes de la enfermedad cerebrovascular han sido evaluados en varios estudios.
Globalmente, el ictus consume ms del 2-4% de los recursos sanitarios. Se estima que
la cuanta de los costes directos invertidos en el cuidado de pacientes supervivientes a
un primer episodio de ictus es superior a 40.000 dlares/euros por paciente (unos 7
millones de pesetas), siendo mayor en el caso de las mujeres (44.000 dlares/euros)
que en el de los hombres (37.000 dlares / euros).
15
EPIDEMIOLOGA.
de
riesgo,
especialmente
hipertensin
arterial
antecedente
de
cardioembolismo. Por su parte en pacientes mayores de 75 aos estos riesgos son del
3.5% y del 8.1 (4.7-14%) respectivamente.
f.2) la cardiopata isqumica y la presencia de ateromas articos, que elevan el riesgo
de ictus con una Odds ratio de 2.2 y 7.1 respectivamente.
f.3) la insuficiencia cardiaca
f.4) la arteriopata perifrica
-
ETIOPATOGENIA.
17
PRONSTICO.
La mortalidad del ictus es alta, siendo menor en los casos de ictus menor o accidente
isqumico transitorio. La tasa de mortalidad al ao oscila sensiblemente dependiendo
del tipo de ictus (principal predictor de mortalidad). Se estima en el 10% para ictus
isqumico lacunar y en el 60% para ictus isqumico con afectacin total de la
circulacin carotidea.
La mortalidad del ictus cerebral (considerado globalmente, tanto isqumicos como
hemorrgicos) en el primer mes se cifra en un 5-28% (para pacientes con una media
de edad de 70-75 +/- 10 aos), de manera que una dcima parte (4%-14%) de los
pacientes ingresados en un hospital a consecuencia de un ictus fallecern en los
primeros 30 das. Al ao del padecimiento de un primer episodio de ictus, una tercera
parte (16-41%) de los pacientes han fallecido, lo que implica que el riesgo de muerte
aumenta hasta 10 veces al sufrir un ictus. Entre el primer y el quinto ao tras el
padecimiento del ictus, el riesgo anual de muerte es del 10% por ao, dos veces
mayor que el esperable para la misma poblacin que no ha padecido un ictus. La
mortalidad acumulada llega hasta el 35-60% a los 5 aos.
18
ictus
20
Etiologa
Ictus isqumicos.
En el adulto joven y a diferencia de lo que ocurre en el paciente de ms edad, la
proporcin de ictus isqumicos respecto a hemorrgicos es menor. En el estudio de
Leno et al, el ictus isqumico represent el 48% del total de los ictus en pacientes
entre 15 y 45 aos, correspondiendo el 64% a infartos cerebrales no embolgenos y el
36% a infartos cerebrales embolgenos. Algunos estudios, no obstante, presentan una
incidencia muy superior de infartos cerebrales (57-81%) respecto a hemorragias (1943%) en los pacientes adultos jvenes.
Como ya se ha referido, el lmite superior de edad para el grupo de ictus en jvenes se
establece en 45 aos de forma arbitraria. Por encima de esta edad, la incidencia de
ictus (tanto isqumico como hemorrgico, pero mucho ms los primeros) se dispara y
el espectro de etiologas se reduce enormemente de manera que la ateroesclerosis es
la causa protagonista y dominante en la mayora de casos. Sin embargo, por debajo
de 45 aos el ictus isqumico suele ser manifestacin de patologas diversas,
amplindose notoriamente el espectro etiolgico, a la par que se reduce la importancia
de la arteriosclerosis. De esta manera, el abordaje del ictus isqumico en estos casos
requiere un manejo modificado (con estudio ms extenso), para establecer de forma
precisa la causa, ya que tiene importante implicacin teraputica y pronstica (debido
a que en muchas ocasiones se trata de etiologas especficas tratables).
21
Desde el punto de vista etiolgico (tabla 3), en los ictus isqumicos de los pacientes
menores de 45 aos destaca una mayor proporcin de embolismos cerebrales de
origen cardiaco (20-30%, siendo la principal causa de ictus isqumico en el joven) y de
ictus de causa inhabitual, siendo, no obstante, frecuente no llegar a conocer la
etiologa a pesar de estudio exhaustivo. Se debe, en primer lugar, ante todo evento
isqumico cerebral en el paciente joven, tratar de discriminar entre: a) enfermedad de
vaso cerebral de tamao grande (arteriosclerosis precoz, diseccin de arterias
carotideas o vertebrales, enfermedad de Takayasu...); b) enfermedad de vaso pequeo
(infarto migraoso o migraa complicada, vasculopata asociada a hipertensin
arterial); c) cardioembolismo cerebral; d) estado de hipercoagulabilidad o trombofilia
(ya sea primaria o secundaria; e) vasculitis (asociada a conectivopatas, consumo de
drogas...); f) causa gentica; o g) infarto venoso.
En el abordaje de estos pacientes hay que considerar diversos aspectos tanto en el
contexto clnico de presentacin como en los exmenes complementarios a realizar.
As, es fundamental descartar patologa desmielinizante y valorar la presencia de
datos que pueden orientar a etiologas especficas: a) factores de riesgo
cardiovascular, habitualmente ausentes en jvenes, pero cuya presencia hace
asimilable el ictus en estos pacientes al de aquellos con ms edad; b) antecedentes de
coagulopatas; c) signos o sntomas sugerentes de enfermedad conectivovascular; d)
antecedentes familiares relevantes (trombofilia hereditaria, vasculopata metablica);
e)consumo de drogas.
De igual manera, las investigaciones complementarias especficas se deben orientar
segn el marco clnico del paciente. En casos en los que no se llega a conocer la
etiologa tras la realizacin de las pruebas complementarias de primera lnea
(neuroimagen e imagen vascular cerebral no invasiva, ecocardiograma...), el estudio
etiolgico debe ampliarse e incluir, segn la sospecha clnica, pruebas menos
rutinarias como estudio completo de hipercoagulabilidad, estudio inmunolgico y
serolgico para les y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), estudio
toxicolgico, examen de lquido cefalorraqudeo, arteriografa cerebral convencional y
otras pruebas (biopsia muscular, biopsia menngea, estudio gentico.
Segn los datos de los estudios disponibles hasta la fecha, las principales etiologas
de ictus isqumico en el adulto joven son:
22
23
Pronstico
El pronstico de los pacientes adultos jvenes que sufren un ictus cerebral est
escasamente estudiado. Hasta la fecha hay muy pocas series recogidas que sigan la
evolucin a largo plazo de este tipo de pacientes. En general, el pronstico es
favorable y suele estar relacionado con la causa subyacente, la existencia de factores
de riesgo vascular, la afectacin inicial y la mejor capacidad de recuperacin funcional
de los jvenes respecto a los ancianos. No obstante, el riesgo de mortalidad de los
pacientes jvenes que sufren un ictus est notablemente incrementado respecto a la
poblacin general y se mantiene a lo largo del tiempo tras el padecimiento del ictus.
Un aspecto importante a resear es que los estudios descritos en la literatura mdica
(tabla 5) no son homogneos ya que, por un lado, unos tan solo reflejan la mortalidad
inicial mientras que otros llevan a cabo un seguimiento evolutivo que oscila desde
unas pocas semanas hasta varios aos. Por otro lado, mientras que algunos estudios
incluyen todos los pacientes jvenes con ictus, otros slo incluyen ictus isqumicos, e
incluso algunos solo incluyen ictus isqumicos establecidos, excluyendo los accidentes
isqumicos transitorios.
Las series existentes hasta el momento cifran la mortalidad inicial (durante los 12
primeros meses, pero fundamentalmente acontece durante el primer mes) entre el 1.57.5% (con mayor incidencia en el caso de enfermedad oclusiva de vaso grande).
Algunas series presentan mayor mortalidad inicial, llegando al 10-11% (a expensas de
la mayor mortalidad 36-44% - de los ictus hemorrgicos respecto a los isqumicos
0-5% -) o hasta el 23-25% (68,60). Un estudio del Hospital General Universitario de
24
Valencia observ la evolucin a corto plazo de 167 pacientes entre 15 y 45 aos con
ECV ingresados entre 1986 y 1993, con una mortalidad inicial (durante el ingreso
hospitalario) de 4,2% para los ictus establecidos (3% si se consideran tambin los
accidentes isqumicos transitorios).
En cuanto a la mortalidad y las secuelas funcionales a largo plazo en los pacientes
adultos jvenes afectados por un ictus, son an menos los estudios disponibles (tabla
5). La mayora de estos trabajos son antiguos, incluyen pocos pacientes y el
seguimiento es por un espacio de tiempo menor de 6 aos. Kappelle et al. y Marini et
al. Han descrito las series con ms amplio nmero de pacientes (296 y 330) y con
ms largo seguimiento (tiempo medio de 6 y 8 aos, respectivamente).
En el primer estudio (79) se realiz el seguimiento de los pacientes adultos jvenes
con un ictus isqumico recogido en el registro de Iowa.
Durante el seguimiento tras el episodio inicial (con una media de 6 aos de
seguimiento), se describi una mortalidad del 14% (sin incluir el 7% de mortalidad
resultante del ictus inicial). La mortalidad fue notablemente ms alta en los pacientes
mayores de 25 aos y en los que presentaban arteriosclerosis, mientras que fue
mucho ms baja en los ms jvenes y en aquellos con ictus de causa desconocida.
Slo el 49% de pacientes vivos estaban libres de recurrencia, de necesidad de ciruga
vascular y de discapacidad significativa al completar el periodo de seguimiento. No
obstante, hasta el 75% de los pacientes que sobrevivieron al episodio inicial no
presentaban discapacidades o stas eran leves, aunque slo el 42% de pacientes
volvieron a trabajar.
En el estudio de Marini et al. (80), los pacientes adultos jvenes con un ictus
isqumico incluidos en el registro de LAquila fueron seguidos por un tiempo medio de
8 aos. Como era esperable, se registr mayor mortalidad en los ictus isqumicos
establecidos (13.5%) que en los AIT (2.9%). Tambin fue mayor la mortalidad en el
primer ao (4%; 6.3% para los ictus y 0.7% para los AIT) que en los sucesivos. Al final
del seguimiento, el 56% de los pacientes haban vuelto a trabajar, el 28% presentaban
limitaciones laborales residuales o mantenan la situacin previa de desempleo y el
16% restante eran dependientes de otras personas.
La mayora de los adultos jvenes supervivientes de un ictus, mantienen una situacin
de independencia (84-94%), aunque en muchos casos se describen problemas
psicosociolaborales, como cambio de humor, divorcio o desempleo a pesar de no
presentar mermas fsicas.
El riesgo de recurrencia anual del ictus en el paciente adulto joven se estima en 1-3 %,
siendo, no obstante y al igual que la mortalidad, muy variable dependiendo de la causa
25
CAPITULO III
HIPTESIS, VARIABLES Y DEFINICIONES OPERACIONALES
3.1. HIPTESIS
3.1.2 HIPOTESIS GENERAL
La prevalencia La prevalencia del accidente cerebro vascular en el grupo atare de los
adultos jvenes ser cercana al 10% en el Hospital Regional del Cusco.
Las dislipidemias, las cardiopatas, la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensin arterial,
el consumo de tabaco, el consumo de alcohol y el consumo de cocana y el
antecedente familiar de accidente cerebro vascular son factores de riesgo para el
accidente cerebro vascular isqumico en pacientes adultos jvenes.
3.1.2 HIPOTESIS ESPECFICAS
La prevalencia del accidente cerebro vascular isqumico en pacientes adultos
jvenes ser cercana al 10% de todos los casos de accidente cerebro vascular
en el Hospital Regional del Cusco.
El factor de riesgo con mayor frecuencia en los en pacientes adultos jvenes
con accidente cerebro vascular en el Hospital Regional del Cusco sern las
dislipidemias.
Las dislipidemias son factores de riesgo para el accidente cerebro vascular
isqumico en pacientes adultos jvenes del Hospital Regional del Cusco.
Las cardiopatas son factores de riesgo para el accidente cerebro vascular
isqumico en pacientes adultos jvenes del Hospital Regional del Cusco.
La diabetes mellitus tipo 2 es un factor de riesgo para el accidente cerebro
vascular isqumico en adultos jvenes en el Hospital Regional del Cusco.
27
3.2. VARIABLES
3.2.1 VARIABLES IMPLICADAS
VARIABLES INDEPENDIENTES
DISLIPIDEMIAS
Cardiopatas
Diabetes mellitus tipo 2
Hipertensin arterial
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo de cocana
Antecedente familiar de accidente cerebro vascular
VARIABLES DEPENDIENTES
Accidente cerebro vascular isqumico.
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Edad
Sexo
Condicin socio econmica
Grado de instruccin
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CAPITULO IV
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
Retrospectivo,
Analtica
Tipo Casos y controles
30
Referencias
1. Texas Heart Institute [internet]. Texas. U.S.A; 2002[actualizado sep. 2013;
citado
20
feb.
2015].
Disponible
en:
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfm
2. Juan J. Zarrans. Neurologia. 5 edicin. Madrid: Harcout publicaciones
internacional; 2008. Pg 332-333.
3. Jos Felipe Varonaa, Juan Manuel Guerraa y Flix Bermejo. Ictus en el adulto
joven. Elsevier. 2010; 122(2): 40-44.
4. Ana Castaeda-Guarderas, Guillermo Beltrn-Ale, Renzo Casma-Bustamante,
Paulo Ruiz-Grosso, Germn Mlaga. Registro de pacientes con accidente
cerebro vascular en un hospital pblico del Per, 2000-2009. Revista Peru Med
Exp Salud Pblica. 2011; 28(4):623-27.
5. Jos Juan Vera Raggio, enfermedad vascular cerebral en adulto jvenes, en el
Hospital Nacional Guillermo Almenara 1999-2002 Lima (Per). Universidad
Mayor de San Marcos. 2002, 54 p.
6. Leonel Martnez Cevallos, Redy Velasco Delgado, enfermedad cerebro
vascular: perfil clnico epidemiolgico del HNSE- EsSALUD Cusco durante
1999-2001. Cusco (Per). UNSAAC. 2002, 107 p.
31
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