Prctica basada en la

evidencia en Psicologa clnica:

Qu es? Por qu es importante? Qu necesitamos saber?

Por qu importa: Razones de la PBE:

-

Mejora la calidad y la responsabilidad en la prctica sanitaria. (IOM,

2001, Crossing the Qualitiy Chasm).
Comparte vocabulario y conceptos para la comunicacin
transdisciplinaria, la investigacin biopsicosocial, la prctica y para la
poltica sanitaria.
Estimula el desarrollo de los tratamientos conductuales basados en la
evidencia.

Por qu es importante: Infraestructura potencialmente til:

-

Guas de prctica clnica:

o Cada vez ms basadas en la continua revisin sistemtica de
las investigaciones (esp. RCTs) (e.g., USPTF, Cochrane,
CDC/AHRQ)
o Directrices para la presentacin de los informes de
investigacin (CONSORT, TREND, QUOROM).
o Pruebas de clasificacin y conocimiento de los sistemas de
sntesis (e.g. GRADE, AHRQ)
o Poltica, a menudo con implicaciones de cobertura/reembolso
(VA/DOD, CMS, NICE) (P4P?)
Prctica basada en la evidencia: (aprendizaje a lo largo de la vida)
o Formulacin de preguntas, estrategias de investigacin,
evaluacin crtica
o SUMSEARCH
o Evidencia clnica, primera consulta, actualizacin BMK, mejor
evidencia de los tpicos, CATCRAWLER, CATBACK escenarios
clnicos y resultado final.

(ejemplo de clase: guasalud.es)

Orgenes de la prctica basada en la evidencia.

Emergencia de la medicina basada en la evidencia
1910 Informe flexner: 155(31!) (1915) 76 (1930)
1972 Archie Chochrane epidemiologa, investigacin de servicios de
sanitarios Efectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios
sanitarios.
1973 Jhon Wennberg variacin de la prctica generalizada

1982 determinantes clnicos epidemiolgicos y consecuencias de las

decisiones sanitarias.
1985 IOM: 15% de las prcticas mdicas basadas en la evidencia.
1990 Medicina basada en la evidencia, Brian Haynes y Ann Mckibbon estrategias de investigacin.
1992-3 Colaboracin de Cochrane
2000 Sackett Cmo practicar y ensear la medicina basada en la
evidencia.

Definiciones alternativas de prctica basada en la evidencia

Nomottico: Leyes generales (normas) aplicables a fenmenos objeto de
estudio
-

Guas: (salud pblica, medicina) centradas en problemas/trastornos

y el nivel de evidencia de las prcticas (basadas en revisiones
sistemticas) (ej. NICE, VA, APA).
o Tratamientos con apoyo emprico: (psicologa) centrados en la
intervencin (y trastornos).
PBE: (psicologa, medicina, enfermera, trabajo social) centrados en la
toma de decsiones sobre pacientes individuales.

Idiogrfico: estudio de los fenmenos individuales (Aplicacin individual).

Todo basado en aprendizaje continuado (formacin continuada).

APA: Declaraciones polticas adoptadas en agosto 2005

-

La prctica basada en la evidencia en psicologa es la integracin

de la mejor investigacin disponible con la experiencia clnica en el
contexto de las caractersticas, cultura y preferencias del paciente.
adaptado de IOM, 2001 y Sackett, 2000.

Mejor evidencia disponible de

Valores,
caractersticas y
investigaciones
Experiencia
clnica
circunstancias del paciente

* Hacerlo como en clase

Proyecto Syllabus
-

Pregunta: Hay alguien en la lista que imparta un curso sobre la

prctica basada en la evidencia (PBE)? En concreto, estoy buscando
programas de estudios que cubren una o ms patas del taburete de
tres patas: una PBE que se base en a) la investigacin, b) la
experiencia clnica y c) los valores, las preferencias y las clnicas
caractersticas del paciente. Noviembre, 2006.
Es
decir,
combinar
la
mejor
evidencia
clnica,
la
mejor
Toma de decisiones
experiencia y las preferencias
culturales de cada paciente (idiosincrasia)

Prctica basada en la evidencia

Modal
-

Ttulo del curso: CBT, EST, EVT, Psychological interventions,

Psychotherapy research.
Textos: Barlo, Handbook Psychologic disorders, Bergen & Garfield
Handbook of psychotherapy and behavior change.
Contenido: estudios empricos

Adicional
-

Textos adicionales: persons, case, conceptualizacin

Sintentizador
Investigador
Localizar
Evaluacin crtica
Meta-anlisis
Analizar

Disear
Dirigir

Dibujo
de los
circulos

Informar

Paciente
Comprendiendo acceso
Comunicar la
A sus preferencias
al

Clnico

evaluacin
Paciente.
Realizar PBE

1 Mejor evidencia de investigacin disponible.

2 Valores, caractersticas y circunstancias del paciente
3 Experiencia clnica. (izqda. A dcha).

Formacin en investigacin en psicologa vs. Medicina

-

Psicologa
o Diseos correlacional (conveniencia de clases), experimental
(derivados de los estudios animales)
o Dirigir
Breve, control riguroso
Pocos datos desaparecidos
Sustitucin de casos
o Anlisis
o Informar

Medicina clnica
o Diseo: Observacional (poblacin), ensayo clnico poltica de
test aplicado a la poblacin.
o Dirigir
Largo, acontecimientos intercurrentes
Datos desaparecidos.
o Anlisis ITT
o Informe al consorcio para ensayos aleatorios

Formacin en Anlisis del investigador, Sintetizador, Consumidor

Psicologa = ANOVA/regresin
Medicina Clnica = Odds Ratios
Terminologa epidemiolgica:
-

Riesgo absoluto (p[enfermedad] en una poblacin determinada)

Riesgo
relativo
(p[enfermedad/exposicin]/p[enfermedad/no
exposicin)
Riesgo atribuible (p[enfermedad/exposicin] p[enfermedad/no
exposicin)
Nmero necesario de daos (1/riesgo atribuido)
Oddsratio (odds[enfermedad/expos.]/odds[enferm./no expos.])

Informe: diagrama de flujo del CONSORT (Consolidated Standards of

Reporting Trials). www.consort-statement.org

Sintetizador:
Revisor sistemtico explcito, sistemtico, transparente para evitar sesgos.
-

Preguntas especficas de investigacin (PICO): P (patients

asignacin de los pacientes, aleatoria) I (interventions control y
experimental) C (comparations comparar un grupo con otro, mtodo
estadstico) O (output resultados, tamao del efecto).

Buscar protocolos en los artculos seleccionados palabras clave.

o Revisin sistemtica de la literatura (EMBASE, CINAHL,
Cochrane Controlled Trial register, DARE)
o Criterios explcitos de inclusin y exclusin
Porcentaje explcito y transparente de la cualidad metodolgica
Extraccin de datos
Anlisis: cualitativo o cuantitativo
Conclusin
Discusin de las fortalezas y limitaciones

Toma de decisiones clnicas

-

Disciplina de la informtica sanitaria. La infraestructura, recursos,

dispositivos, estructuras (ej. Algoritmos, guas) necesarias para
almacenar, recuperar, gestionar y utilizar la informacin sanitaria en
el tiempo y lugar que se necesite tomar una decisin.
Apoyo a la toma de decisiones.

Evidencia secundaria sintetizada (AKA capitulacin basada en

la evidencia)
-

La investigacin ha proliferado de forma rpida. Aumenta la exigencia

de la ejecucin clnica. Los clnicos estn demasiado ocupados para

utilizar todos los pasos de la prctica basada en la evidencia con

todos los pacientes.
Se ha prestado mayor atencin a las guas de prctica clnica
escuetas, a las sinopsis y a los resmenes estructurados.
o MD Consult
o ACP Journal Club
o Cochrane Database os Systematic Reviews
o Up-to-date
o InfoPOEMS (Patient Oriented Evidence that Matters)

Preferencias del paciente

-

Toma de decisiones compartida: requiere informacin solo disponible

para el paciente (ej. Valoracin de daos/molestias, resultados y
tratamientos alternativos).
Utilidad de la evaluacin: todos los resultados posibles asignados a un
valor entre 0 (muerte) y 1 (salud total).
Enfoque del tiempo de compensacin. La proporcin de vida en un
estado de salud particular (ej. Depresin grave) que puedes alcanzar
con respecto al estado de salud pleno (ej. 30%). La utilidad de ese
estado de salud es 1 30%= 70.
Enfoque de la apuesta estndar. El punto en el que son indiferentes a
la posibilidad de elegir entre pasar el resto de su vida en el estado de
salud de que se trate y una apuesta entre la salud perfecta y muerte
instantnea donde la probabilidad de perfecta salud representa la
utilidad del estado de salud.

La pirmide de la evidencia para las preguntas sobre la

efectividad del tratamiento.
1. Systematic Reviews and Meta-Analyses 2. Randomized Controlled Double Blind Studies Estudios aleatorizados
controlados a doble ciego.
3. Cohort Studies Estudios de cohorte (epidemiologa)
4. Case Control Studies Estudios de caso control
5. Case Series Serie de casos
6. Case Reports Informe de casos
7. Ideas, Editorials, Opinions
8. Animal research
9. In vitro (test tube) research
*Utilizar la mejor evidencia disponible.